ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN By.Ny.

N USIA 5 HARI DENGAN

GASTROSCHIZIS DAN BBLR
DI RUANG BEDAH ANAK KEMUNING Lt. II
RUMAH SAKIT Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh :
RANI DWI AGUSTIN

220112150027

NABILAH

220112150070

FAKULTAS KEPERAWATAN
PROFESI KEPERAWATAN ANAK ANGKATAN XXX
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.NH USIA 1 BULAN (INFANT)
DENGAN GANGGUANSISTEM PENCERNAAN HIRSCPRUNGS DISEASE
DI RUANG BEDAH ANAK KEMUNING Lt.IIRSHS BANDUNG
I. PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama
Tanggal Lahir
Umur
Agama
Kultur
Diagnosa Medis
Diagnosa Tambahan
No Medrec
Nama Ayah/ Ibu
Pekerjaan Ayah/ Ibu
Alamat
Tgl. Dikaji
Tgl. Masuk RS

: By. Ny. N
:11 Januari 2016
:5 hari
: Islam
:Sunda
:Gastroschizis
: Preterm Infant, BBLR, imbalance elektrolit
:0001506757
: Tn. T/ Ny. N
: Buruh/ Ibu Rumah Tangga
: Kp. Gunung Geulis RT 01 RW 15, Kutawaringin, Kab.
Bandung
:15 Desember 2016
:11 Januari 2016

2. Keluhan Utama
Bayi lahir dengan keadaan usus di luar perut.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak lahir usus berada di luar perut, tidak ada selaput yang menutupinya. Bayi
lahir di bidan 11 januari 2016 (01.15), lahir spontan dengan usia kandungan 32
minggu, BB lahir 1350 gr, langsung menangis. Muntah (-), demam (-), BAK (+),
BAB (+). Bayi langsung di rujuk ke RSHS
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal

Ibu dengan P1A0. Mengalami mual muntah pada awal kehamilan. Tidak ada
riwayat darah tinggi selama kehamilan. Klien merupakan anak pertama.Ibu
klien mengatakan rutin memeriksakan kandungannya ke bidan terdekat
setiap satu bulan sekali, ibu klien mengaku tidak pernah melakukan
pemeriksaan USG selama kehamilan Tablet besi dikonsumsi saat usia
kehamilan 3 bulan. Riwayat merokok, minum dan alkohol, obat-obatan
disangkal ibu.
b. Natal
Klien dilahirkan di bidan melaluipersalinan normal pada tanggal 11 Januari
2016 pukul 01.15, lahir spontan dengan usia kehamilan 32 minggu, langsung
menangis. Berat lahir 1350 mg, Panjang Badan 40 cm, dengan keadaan usus
berada di luar perut tanpa berselaput. Klien segera di rujuk ke RSHS
c. Postnatal
Tidak ada perdarahan dan infeksi setelah persalinan. Klien selanjutnya di
rujuk ke RSHS untuk mendapatkan penanganan dan langsung dilakukan
tindakan modifired silo
5. Riwayat Imunisasi
Sejak lahir klien belum mendapatkan imuniasi apapun dikarenakan kondisi klien
yang tidak memungkinkan dilakukan imunisasi
6. Riwayat Masa Lalu
Ibu klien tidak pernah memeriksakan USG saat bayi dalam kandungan, ibu klien
mengetahui kondisi klien setelah klien dilahirkan. Setelah persalinan, segera
klien di rujuk ke RSHS dan di diagnosa Gastroschizis selanjutnya dilakukan
tindakan modifired silo

7. Riwayat Keluarga
Menurut ibu klien tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami kejadian
yang sama. Selama hamil ibu klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit
yang parah. Penyakit keturunan seperti Hipertensi, Jantung, Diabetes Melitus di
sangkal oleh ibu klien.
8. Riwayat Sosial

Klien merupakan anak pertama. Ibu klien merasa bingung dan sedih dengan
kondisi anaknya.
9. Genogram

Keterangan:
= Laki- laki

= Tinggal Serumah

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

10. Kebutuhan Dasar

Kebutuhan

Setelah masuk RS

Dasar
a. Makan dan

Klien dipuasakan karena terdapat dekompresi lambung,

Minum
b. Istirahat

keluaran berwarna hijau

Malam hari 8 jam

c. Eliminasi

Siang hari 4 jam

Tidak ada gangguan dalam eliminasi BAK. Klien BAK 4-5 kali

BAK
d. Eliminasi

dalam sehari
BAB 1-2x/hari. BAB berwarna kecoklatan

BAB
e. Personal

Klien hanya diseka dan tidak dimandikan

hygiene
11. Pemeriksaan Fisik

TTV

: N= 134 x/menit
R= 37 x/ menit
S= 370 C

Keadaan Umum

: Compos Mentis, Klien tampak lemah

BB sekarang
PB

: 1350 kg
: 40 cm

Status Nutrisi

Penilaian status gizi By. Ny. N berdasarkan standar World Health Organization:
BB/PB : <-3 SD

Sangat Kurus

BB/U : < -3 SD

BB sangat Kurang

PB/U : < -3 SD

Sangat Pendek

Saat ini pasien dipuasakan karena terdapat dekompresi lambung berwarna hijau.

Kebutuhan Kalori

Untuk kebutuhan kalori pada klien By. Ny. N, yaitu:

Kebutuhan kalori berdasarkan usia (untuk usia 0-1 tahun) adalah 100-120
kcal/ kg BB/ hari
Jadi, kebutuhan kalori By. Ny. N = 100 x 1,35 = 135 kcal
a. Sitem Integumen
Distribusi rambut merata, rambut dan kulit kepala bersih, tidak terdapat
ketombe, rambut tidak rontok, warna rambut hitam, turgor kulit kembali dalam 3
detik, suhu 37C, kuku pasien tampak bersih.
b. Sistem Pengindraan
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis (-) , sklera tidak ikterik, pupil isokor,
reflek mata baik menutup secara spontan. Pada hidung bentuk simetris, tidak
terdapat deviasi septum, tidak terdapat sekret tidak terlihat penggunaan cuping
hidung. Pada bibir bentuk simetris, mukosa kering, tidak terdapat pembesaran

tonsil, terpasang OGT terdapat keluaran berwarna hijau. Pada telinga bentuk
pinna bergelombang baik, membalik seketika dan sejajar dengan mata.
c. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasai septum, tidak terdapat sianosis
pada bibir serta jari tangan, tidak terdapat pernafasn cuping hidung, bentuk dada
simetris, frekuensi nafas 24x/menit, pergerakan dada normal.
d. Sitem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa kering, tidak terdapat pembesaran tonsil. Bentuk
abdomen dengan usus diluar abdomen tanpa selaput, dibungkus dan digantung.
BAB sedikit, dengan frekuensi 1-2x/haru.

e. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tanemis, tidak terdapat peningkatan JVP, akral teraba hangat,
pulsasi denyut nadi teraba kuat dengan frekuensi 134x /menit, CRT kembali
dalam waktu <dari 2 detik, bunyi jantung normal murmur reguler.
f. Sitem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada kelainan pada genitalia, tampak
edema di area genitalia, tidak ada keluhan warna kuning jernih, hematuria (-).
g. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid
h. Sitem muskuloskeletal
- Ekstremitas Atas
Bentuk ukuran simetris, pergerakan / ROM kanan/kiri bebsa bergerak ke
-

segala arah
Ekstremiatas Bawah
Bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat deformitas ataupun kontraktur
sendi, ROM ekstremitas bawah kanan dan kiri bebas bergerak ke segala
arah, terdapat edema dikedua ekstremitas

12. Data Psikologis Pada Ibu Klien :

Ibu klien tampak bingung, ibu juga mengatakan cemas dan khawatir dengan
kondisi anaknya saat ini.

13. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium tanggal 13 November 2015
Pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil
10,7

Nilai Rujukan
13,5 ~ 21,5

Satuan
g/dL

36

46 ~ 62

Leukosit

6500

9400 ~ 34000

/mm3

Eritrosit

3,37

4,76 ~ 6,95

Juta/uL

411000

150000 ~ 450000

/mm3

MCV

105,9

85 ~ 123

fL

MCH

37,7

28 ~ 40

pg

MCHC

35,6

29 ~ 37

Masa Protombin

15,1

9,4 ~ 13,4

Detik

INR

1,29

0,84 ~ 1,16

APTT

59,5

15 ~ 35

Detik

Natrium (Na)

123

135 ~ 145

mEq/L

Kalium (K)

3,6 ~ 5,5

mEq/L

Klorida (Cl)

116

98 ~ 108

mEq/L

Kalsium

4,79

4,7 ~ 5,2

mg/dL

Magnesium (Mg)

1,8

1,70 ~2,55

mg/dL

Albumin

1,6

2,8 ~ 4,4

g/dL

Protein Total

3,5

6,6 ~ 8,7

g/dL

CRP Kuantitatif

58,5

<5

mg/L

Hematrokit

Trombosit

14. Terapi
albumin 20% 1 x 6,5 cc (3 hari berturut-turut)

Cefotaxim

2 x 67,5 mg (IV)

Metronidazole 3 x 1,5 mg (IV)

Paracetamol

3 x 13,5 mg (IV)

Ranitidin

3 x 13,5 mg (IV)

(terapi elektrolitnya)
15. Analisa Data
Data

Etiologi

Masalah

Ds:
Ibu klien mengatakan klien
belum mendapatkan asupan
sejak lahir.
Do:
BB : 1350 mg

Nutrisi kurang

PB : 40 cm

dari kebutuhan

BB/PB : <-3 SD (Sangat

Kurus)
BB/U : < -3 SD ( BB sangat
Kurang)
PB/U : < -3 SD (Sangat
Pendek)
Ds:

Ketidak
seimbanganan

Do:

cairan dan

Mukosa bibir kering

elektrolit

Edema di area ekstremitas

bawah dan genitalia
Natrium (Na) (123 mEq/L)
Klorida (Cl) (116 mEq/L)

DS:
Ibu klien mengatakan bayi

Resiko tinggi
Infeksi

lahir dengan kondisi usus

berada di luar perut
Do:
Kondisi usus berada di

luar abdomen
Terpapar lingkungan luar
HB 10,7 gr/dL

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
2. Ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO
1.

PERENCANAAN

KEPERAW

TUJUAN
ATAN
Ketidakseimb NOC

INTERVENSI
1. Kolaborasi dengan ahli

angan nutrisi

Setelah

gizi dalam menentukan

kurang dari

dilakukan

jumlah kalori dan nutrisi

kebutuhan

tindakan

tubuh

keperawatan
3x24 jam

yang dibutuhkan
2. Berikan informasi
tentang kebutuhan

Nutritional

nutrisi
3. Kaji kemampuan pasien

Status :

untuk mendapatkan

food and

nutrisi yang dibutuhkan

4.
Monitoring adanya
Fluid intake

RASIONAL
1.

NO

DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAW
Weight
control
Kriteria Hasil:
Adanya
peningkatan

PERENCANAAN
INTERVENSI
penurunan BB
5. Monitor turgor kulit
6. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht

berat badan
sesuai
dengan
tujuan
Berat badan
ideal sesuai
dengan
tinggi badan
Mampu
mengidentif
ikasi
kebutuhan
nutrisi
Tidak terjadi
penurunan
berat badan
yang berarti

2.

Ketidak
seimbangan
cairan
elektrolit

dan

NOC :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam
Fluid

1. Monitor status hidrasi

(kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortistatik)
2. Kolaborasi

pemberian

cairan IV
3. Dorong masukan oral
4. Kolaborasi
dengan

1.

RASIONAL

NO

DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAW
balance
Hydration
Nutritional
status L

PERENCANAAN
INTERVENSI
dokter : pemberian
koreksi elektrolit dan
albumin

food and
fluide
Intake
Kriteria hasil:
Mempertahan
kan urine
output
sesuai usia
dan BB, HT
normal
Tidak ada
tanda tanda
dehidrasi,
elistisitas
turgor kulit
baik,
membran
mukosa
lembab,
tidak ada
rasa haus
yang
3.

berlebihan
Resiko tinggi NOC
1. Pertahankan teknik
Immune
Infeksi
isolasi
status
2. Batasi pengunjung
Knowledge 3. Instruksikan mencuci
: infection
tangan
sebelum

RASIONAL

NO

DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAW
control
Risk
control
Kriteria Hasil:
Klien bebas
dari tandatanda
infeksi
Mendeskripsi
kan proses
penularan
penyakit,
factor yang
mempengar
uhi
penularan
serta
penalataksa
naannya
Jumlah
leukosit
dalam batas
normal

PERENCANAAN
INTERVENSI
memasuki lingkunan,
menyentuh pasien
4. Pertahankan lingkungan
aseptik selam memberi
tindakan
5. Ajarkan keluarga cara
menghindari infeksi
6. Kolaborasi
Pemberian
terapi
antibiotik
7. Monitor

infeksi

tanda gejala

RASIONAL

III.

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal
15 Januari

No
Diagnosa
3

Waktu
08.30

IMPLEMENTASI
-

EVALUASI

Melakukan pengkajian

Ibu klien menjelaskan permasalahan

2015

yang terjadi pada anaknya

-

Melakukan

Klien tampak menangis dan muka

abdomen klien (mengganti balutan)
Mempertahankan teknik aseptik kemerahan. Selama tindakan

dan antiseptik
Mengukur tinggi modifired silo

Pemberian terapi antibiotik

Klien sudah terpasang IV line

Pemberian albumin 20 %
Pemberian koresi elektrolit

09.00

09.30
2

12.30

pada

mempertahankan steril, modifired silo

7,5 cm.

Klien tampak edema di ekstremitas

10.00
-

perawatan

bawah dan genitalia dengan derajat

Mengkaji BB dan TB klien
Menentukan status nutrisi
edema +1
Menghitung kebutuhan nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
BB : 1350 gr, PB 40 cm. Klien
pemenuhan nutrisi klien

PARAF

Tanggal

No
Diagnosa

Waktu

IMPLEMENTASI

EVALUASI
dipuasakan dikarenakan terdapat
dekompresi lambung dengan keluaran
berwarna hijau.

PARAF

IV.

CATATAN PERKEMBANGAN

No
DX

Tgl / Jam

CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF