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LA OPININ DE
FERNANDO GONZLEZ-TORRALBA
Facultativo especialista de rea. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario del Tajo. Aranjuez (Madrid).

La broncodilatacin dual (LABA/LAMA) frente


a la terapia combinada (LABA/CI) en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
El tratamiento del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en fase estable
est sufriendo un cambio de paradigma en los ltimos tiempos. Las nuevas evidencias demostradas
respecto a la superioridad de la broncodilatacin
dual en combinacin fija (LABA: long acting beta2
agonist/LAMA: long acting muscarinic antagonist)
comparada con la de LABA/CI en determinados
grupos de pacientes ha desplazado el uso de corticoides inhalados (CI) a fenotipos concretos.
La piedra angular del tratamiento del paciente
con EPOC estable son los broncodilatadores de larga duracin (BDLD)1. Combinar dos BDLD con
diferente mecanismo de accin farmacolgica
(LAMA + LABA) aumenta la eficacia de la broncodilatacin sin incrementar los efectos secundarios, respecto a aumentar la dosis de un solo broncodilatador2. Actualmente, segn la gua GesEPOC,
solo se beneficiarn de tratamiento con combinaciones fijas de LABA/CI aquellos pacientes con un
volumen espiratorio mximo en el primer segundo
(FEV1) < 60 % con exacerbaciones frecuentes (dos
o ms en el ao previo) o los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, independientemente del nivel

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de gravedad3. Del mismo modo, en la actualizacin 2015 del documento GOLD no se recomienda
el tratamiento con CI en los grupos A y B (pacientes
con un FEV1 > 50 %, con 0-1 exacerbaciones en el
ao previo, sintomticos o no). Sin embargo, en la
prctica clnica real y en todos los niveles asistenciales, existe una prescripcin no adecuada de CI
que difiere de las recomendaciones actuales de las
guas4,5. Este hecho es an ms importante si tenemos en cuenta los efectos secundarios ya demostrados de los CI: disfona, candidiasis orofarngea,
neumona, infecciones por micobacterias u osteoporosis, entre otros6,7.
La base del tratamiento del fenotipo no agudizador, segn GesEPOC, son los BDLD, inicialmente en monoterapia. Los resultados del estudio
ILLUMINATE8 avalan la recomendacin de
GesEPOC de asociar BDLD con diferente mecanismo de accin farmacolgica sin CI en pacientes con fenotipo no agudizador como segundo escaln de tratamiento.
La broncodilatacin dual con la combinacin
fija LABA/LAMA ha demostrado beneficios frente

PubEPOC. 2015;10:12-15

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PUBEPOC - LA BRONCODILATACIN DUAL (LABA/LAMA) FRENTE A LA TERAPIA COMBINADA (LABA/CI)


EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

a LABA/CI en los pacientes con EPOC y fenotipo


no exacerbador (0-1 exacerbaciones en el ao previo). Estos beneficios han sido avalados por los
resultados de mltiples estudios con las diferentes
combinaciones de dosis fija LABA/LAMA ya comercializadas o en desarrollo.

Combinacin de dosis fija


de indacaterol y glicopirronio
El primer estudio publicado en el que se comparaba la combinacin fija de LABA/LAMA frente a
LABA/CI fue el ILLUMINATE8. La broncodilatacin dual de indacaterol (IND)/glicopirronio (GLI)
demostr superioridad significativa en funcin pulmonar (FEV1, capacidad vital forzada), mejora de
la disnea y disminucin del uso de la medicacin
de rescate frente a salmeterol/fluticasona (SFC)
(fig. 1), en pacientes con EPOC moderada-grave

(80 % > FEV1 30 %) sin ninguna exacerbacin


en el ao previo. Los resultados en mejora de la
calidad de vida fueron clnicamente significativos
en ambos grupos de tratamiento sin que se objetivara diferencia entre ambos. Una tercera parte de
los pacientes incluidos en ambos grupos reciba tratamiento continuado con CI antes de su inclusin
(a pesar de no estar indicados en el fenotipo no agudizador). Debido al diseo del estudio, a los pacientes del brazo de tratamiento con IND/GLI que tomaban previamente de forma crnica CI se les
interrumpi este tratamiento. A pesar de esta retirada de los CI, no se observaron diferencias en el
nmero de agudizaciones entre ambos grupos, lo
que apoya la recomendacin de GesEPOC de no
administrar CI en pacientes con fenotipo no agudizador y tambin sugiere que la retirada de los CI
en pacientes en los que no estn indicados, cuando
se sustituyen por IND/GLI en combinacin de dosis

Salmeterol/fluticasona
Indacaterol/glicopirronio

1,7

FEV1 (l) valle predosis

= 90 ml, p < 0,001

= 100 ml, p < 0,001

1,6

1,5

1,4

1,52

1,61

1,50

1,60

n = 235

n = 230

n = 216

n = 212

Semana 12

Semana 26

Figura 1. Estudio ILLUMINATE: efecto de mejora significativa de la combinacin fija de indacaterol/glicopirronio


una vez al da en la funcin pulmonar (FEV1 valle predosis) comparado con salmeterol/fluticasona en las semanas 12
y 26.
Elaborada a partir de datos extrados de Vogelmeier8.

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fija, es segura y no resulta un riesgo aumentado de


exacerbaciones.
Posteriormente, en el estudio LANTERN9 la combinacin de IND/GLI proporcion de nuevo superioridad significativa en funcin pulmonar (FEV1
valle) y redujo significativamente la tasa anual de
exacerbaciones moderadas o graves frente a SFC
en un 31 % en pacientes con EPOC moderada-grave (80 % > FEV1 30 %) y con 0 o 1 exacerbacin
moderada-grave en el ao previo.

dual LABA/LAMA frente a LABA/CI en el paciente con EPOC y fenotipo no exacerbador (60 % de
la poblacin con EPOC en Espaa). Asimismo, esta
evidencia refuerza el concepto de que no existe riesgo significativo de exacerbacin debido a la retirada de CI en esta poblacin concreta. Por tanto, deberamos evaluar la retirada de CI en aquellos pacientes
con EPOC no exacerbadores sin fenotipo mixto
EPOC-asma y elegir el tratamiento correcto para
cada paciente concreto.

Combinacin de dosis fija


de vilanterol y umeclidinio

Bibliografa
1. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,
Almagro P, Quintano JA, et al. Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC): tratamiento farmacolgico de la EPOC
estable. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic
Surgery. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247-57.

La combinacin de vilanterol (VI)/umeclidinio


(UMEC)10 ha demostrado un incremento significativo de la funcin pulmonar (FEV1 valle y medio)
frente a SFC en pacientes con EPOC moderadagrave (80 % > FEV1 30 %), sin exacerbaciones
en el ao previo (0 exacerbaciones) y sintomticos
(mMRC 2). Tanto UMEC/VI como SFC demostraron mejora clnicamente significativa en disnea
y calidad de vida, pero sin diferencias entre ambos
tratamientos.

3. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,


Almagro P, Quintano JA, et al. Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):
1-16.

Combinacin de dosis fija


de formoterol y aclidinio

4. Price D, West D, Brusselle G, Gruffydd-Jones K, Jones


R, Miravitlles M, et al. Management of COPD in the
UK primary-care setting: an analysis of real-life prescribing patterns. Int J COPD. 2014;9:889-905.

La combinacin de dosis fija de formoterol


(FORM)/aclidinio (ACL)11 ha demostrado incremento significativo en funcin pulmonar (FEV1
pico) comparada con SFC en pacientes con EPOC
no exacerbadores y sintomticos (CAT 10). Los
beneficios objetivados en control de sntomas y
reduccin del riesgo de exacerbaciones fueron similares en ambos grupos de tratamiento.

Conclusiones
La evidencia cientfica existente en la actualidad
demuestra la superioridad de la broncodilatacin

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2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


(GOLD). Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease. 2015. Disponible en: http:://www.goldcopd.
org

5. Vestbo J, Vogelmeier C, Small M, Higgins V. Understanding the GOLD 2011 Strategy as applied to a realworld COPD population. Respir Med. 2014;108(5):
729-36.
6. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, Ernst P. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia.
Thorax. 2013;68:1029-36.
7. Rachelefsky GS, Liao Y, Faruqi R. Impact of inhaled
corticosteroid-induced oropharyngeal adverse events:
results from a meta-analysis. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2007;98(3):225-38
8. Vogelmeier C, Bateman ED, Pallante J, Alagappan
VKT, DAndrea P, Chen H, et al. Efficacy and safety of
once-daily QVA149 compared with twice daily salmeterol-fluticasone in patients with chronic obstructive
pulmonary disease (ILLUMINATE): a randomised,

PubEPOC. 2015;10:12-15

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EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

double blind, parallel group study. Lancet Respir Med.


2013;1:51-60.
9. Zhong N, Wang C, Zhou X, Zhang N, Humphries M,
Wang L, et al. LANTERN: a randomized study of
QVA149 versus salmeterol/fluticasone combination in
patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon
Dis. 2015:10;1015-26.
10. Singh D, Worsley S, Zhu C-Q, Hardaker L, Church A.
Umeclidinium/vilanterol (UMEC/VI) once daily (OD)

PubEPOC. 2015;10:12-15

vs fluticasone/salmeterol combination (FSC) twice


daily (BD) in patients with moderate-to-severe COPD
and infrequent COPD exacerbations. Eur Resp J. 2014;
44(Suppl 58):290S.
11. Vogelmeier C, Paggiaro PL, Dorca J, Sliwinski P, Mallet
M, Kirsten AM, et al. The efficacy and safety of aclidinium/formoterol fixed-dose combination compared
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results from a Phase III Study. Am J Respir Crit Care
Med. 191;2015:A3974.

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