TEXTOS eee Ortodoncia Josep M. Ustrell Torrent Josep Duran von Arx CY. pee dE feiNDICE capiTULOL 1, Bases de la asignatura 5 LLCredito Objetivos educ: 6 1.3. Programa teorico .. 6 La Bvaluacidn CAPITULO I Lintradnceiin 2 1.1. Introduceién y concepto de ortodoncia 9 Terminologia en ortodoncia essere sissses oon - 12 1.3. Funcién y equilibrio muscular en ortodoncia ~ ~ 17 2.1. Crecimiento y desarrollo. Conceptos generales. 31 2.2. Crecimicnto prenatal .. 36 2.3. Crecimiento postnatal .... 2 39 3 Bindinimicn de Ins estrusiums Aaens del crdnes 2.5. Erupeiin y cambios en la oclusion . . 47 6. Biodinimica de la erupeiin dentaria y su influencia sobre 2.7. Oclusion ideal y clusion normal 37 3. Dingndstico en ortodoncia .... se i aus 61 31 Historia clinic: él 2 Anilisis facial 62 3.3. Estudio de los modelo: 6 3.4. Estudio fotogrifico : n 3.5, Estudio radiogrifica B 3.6, Anatomia telerradiogrifica del crineo : 74 3.7. Cefalograma de Steiner 7 78 3.8. Cofalograma de Ricketts nn . suns 84 9 Cefulometria frontal 9: 3.10 Prediceidn de crecimiento sin tralamicnt 99 3.11, Objetivos terapéutieos ou 102 3.12, Diagndstico y plan de tratamiento. son 104 4. Etiopatogenia de las maloclusiones 7 109 AL Clasifi de las maloclusione: 109 HW ng ng4 ixpice LL Biomeciinioa de los my 12 Reuceiones tiswlares dh 1.3. Anclaje en ortodoncia 2. Ortodoneia interceptiva 2.1. Ontodoneia preco? 2.2. Eximeciones terapEuticas 133 3. Aparatologia ortodénciea vo co cou 157 1 Generalidades. 1s: 3.2, Aparatologia removible 160 3.3. Aparatologia funcional 168 3.4, Aparatologia fija 174 41 Sindrome de clase L 183 indrome de clase Hl stn nnn 187 ede 2 3 44. Sindrome de clase UL 19: 46 Alt ticales de la oclusié >or 47 Prediccidn de cmeimiento con tratamient it 4.8, Estrategia biomecdmied 209 4.9. Retencidn y recidiva .. 217 Otras terapéuticas .... 221 Logopedia y ortodoneia 5.2. Cirugia y ortodoncia nnn nnn - co $3. Provencién en ontadancia 230CAPITULO 1, BASES DE LA ASIGNATURA Las actividades docentes que se impartirin en el Ambito de la ortodoncia, deberdn estructurarse de forma que su desarrollo en la prictica académica sea coherente y factible. Baséndonos en los abjetivos educativos especificos para Ia ensefianza de la ortodoncia, se han preparado unos temas cuyes contenidos tedrieos analizaremos por eur La asignatura Ontodoncia T es la que se imparte en tercer curso, justo al iniciarse el segundo ciclo de la licenciatura en Odontologia. En este punto, el alumna ha de tener una serie de conocimientos te6ricos y pricticos previos, que Ie habrin sido ensefindos durante el primer ciclo, Estos conocimientos ya se han tenido en cuenta al elaborarse los objetivos y contenidos, con la finalidad de evitar duplicar enseitanzas, La asignatura Ortodoncia I corresponde al segundo nivel de la ensefianza de la Ontodoncia, ¥ s imparte en cuurto curso, En este punto, el alumno ha de tener los conocimientos tedricos suficientes que se le habrin ensefiado en tercer curso. En este mismo sentido, el alumno también habrit adquirido Ia habitidad necesaria en las préeticas preclinicas, para poder ser aplicadas en la clinica que se realizard en cuarto curso. Por todo ello se impartirin una serie de enseitanzas tedricas que deberin servir para que, junto con los conocimientos adquiridos, el alumno pueda iniciar la prictica clinica Estos conocimientos serin los minimos fundamentales para quién desee ampliar la ensefianza de la Ortodoncia en los estudios de tercer cielo, el Master de Ortodoncia, y para el profesional que debe realizar su fFormacién continusda Finalmente, deberemos tener en cuenta la relacidn que la Ortodoncia tendré con otras disciplinas de la Odontologia: Cirugia bucal y maxilofacial, Materiales dentales, Odontopediatria, Clinica Odontol6gica Integrada Infantil, Periodoncia y Protesis 1.1. Créditos Los eréditos y su distribueién que comresponden a Ortodonecia I, serin de ~ 6 eréditos tebricos = 60 horas lectivas ~ 6 créditos preclinicos = 90 horas pricticas Los eréditos y su distribucién que corresponden a Ortodoncia I, serin de: = 4°5 eréditos tesricos = 45 horas lectivas = 7'5 eridites clinicos = 150 horas pricticas6 TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA 1.2. Objetivos educativos 1.2.1, Area afectiva ~ Wentificar precozmente las maloclusiones ya necesarias. ~ Fomentar la atencién ortodéncica, especialmente la infantil ~ Fomentar una actitud cientifica y ertica. - Fomentar el irabajo en equipo y aplicar los principios de la Ortodoncia al resto de especialidades odontologicas. interceptivas 1.2.2, Area cognoseitiva Obtener conocimientos suficientes sobre: = Crecimiento craneofacial para interpretar las condiciones de normalidad y anormalidad, - _Btiopatogenia de las diferentes maloclusiones esqueléticas y dentarias. = Diagnéstico de las maloclusiones. = Plan de tratamiento, segin fa maloclusién, = Tratamiento intereeptivo, ~ Tratamiento de las maloclusiones y tipos de eparatologia a utilizar. = Retencién de los tratamientos realizados, para evitar la recidiva. 1.2.3, Area psicomotriz, = Obtener los diversos registros necesarins para el diagndstico artodéncico, = Dominar las tenicas elementales de la aparatologia removible o fija, fitiles para el tratamiento preventive e interceptiva. = Saber obtener una buena colaboracién del paciente. 1.3. Programa teérico Las actividades educativas de pregrado deberin ser consideradas en el contexto general de formacién del alumno de segundo ciclo de la licenciatura de Odontologia, De acuerdo con este criterio, hemos planificado el signiente programa tedrico, en forma de bloques temiticos: Introduccion Crecimiento eraneofacial Diagndstico en ortodoncia Etiopatogenia de las maloclusiones Biomecinica ortodoncica ‘Ortodoncia interceptiva Aparatologia ortodéncica ‘Tratamiento ortodéncico comrectivo Otras terapéuticas Al finalizar estos temas presentamos las fuentes bisicas de informacién de la ortodoncia.BASES DELA ASIONATURA 7 1.4. Evaluacién 1.4.1. Ambito cognoscitive La evaluacién tedrica del alumno se realizar con cl examen de la convocatoria ordinaria, de la materia explicada, a final de curso, en la forma que se indicaré al iniciarlo, 1.4.11. Tipo de evaluacin El tipo de examen final constari, como mi clinico, imo, de las comespondientes preguntes tebricas y un caso 1.4.1.2, Convocatoria extraordinaria Al finalizar el curso académico, se especificarin la normativa y el tipo de examen para esta convocatoria. 1.4.2, Ambito sensomotor La evaluacién de las pricticas clinicas serd realizada de forma continuada. Se hari una pricba practica final a todos aquellos alunos que no hayan superado unos minimos necesarios.Material protegido por derechos de autorCAPITULO I 1, INTRODUCCION 1.1. Introduceién y concepto de ortodoneia Aunque en origen, ortodoncia es una palabra griega que significa diente recto (ortho: recto / odonto: diente), a lo largo del tiempo se han utilizado otros términos en funcién de los diferentes autores: Lefouton (1839): Desirabode (1843): Harris (1849): Case (1893): Gaillard (1924): Chiavaro (1928): Izard (1930): Carrea (1933): Y segian las escuclas: Escuela inglesa: Escuela france Ortopedia dentaria y ortodoncia Ontopedia dentofucial Ortopedia dental Ortopedia facial dental Ortodontopedia Ortodontoiatria Ortopedia dento-mixilo-fa Ortodontologi cial Ortodoncia (busca una relacibn dental amoniosa) Ortopedia dento-facial (propone una interrelacion entre los efectos esqueléticos, dentales y estéticos) Escuela alemana: efectos ortopédicos) Ortopedia de los maxilares (busca una verdadera localizacién de los 1.11, Periodos evolutivos de ta ortodoncia Pragmitico: Pre-mecanicista: Etiopatogénico: Antropométrico: Mecanicista’ Radiogtatico: Biolégico: Funeionalist Informitico: Presidn digital (Celso) Luxacién dento-alveolar Extraecién y abrasion (Abuleasis) Primer aparato de ortodoncia (Fauchard) Factor ctiolégico de la enfermedad. Indices antropométricos — Tipos craneales Aplicacién de nuevos materiales Estudio de los movimientos dentarios (Farrar) Telerradiografia Cefilometria ~ Estudio del crecimiento Reacciones histoldgicas en los movimientos dentarios Musculatura ~ Erupcidn dentaria Informitica aplicada — — Cefslometria10 TEXTO-GUIA DE ORTODONCIA ~ Otras téenicas de valoracién estética mejorando el diseito de los aparatos o Busca la oclusi Integrador de conceptos’ ~ Diagndstico Tratamiento Filosofia (planteamiento que el profesional hace segiin sus conocimientos) + Bstético: Objetivos del paciente — Cirugia ~ Estética Esterilizacion 1.1.2, Ortodoncia como ciencia y arte 1.1.21, Pilares del conocimiento de la ortodoncia La Ortodoncia suele aplicarse sobre individuos en edad infantil, por ello deber consideracién los siguientes factores: + Crecimiento y desarrollo facial ipcion dentaria + Maduracién neuromuscular = Desarrollo de ls ATM = Patrones psicologicos + Materiales (metalurgia) 1.1.2.2. Vertiente artistica de la ortodoncia + Experiencia clinica, Repeticién de determinadas situaciones y hechos clinicos que nos llevan a otorgar un valor causa-efecto. Este efecto sera el desarrollo de un diagndstico y un tratamiento, ‘+ Intuicién a la respuesta biotégica, Basindose tanto en los conocimientos cientificos como en la experiencia clinica, obtendremos lo que es la intuicién en la respuesta biologica, de acuerdo con + Eldisefio personal de la actuacién, = Lareaccién individual del sujeto a quign se aplica. + Manejo psicalégico del paciente. En este aspecto seri importante ta motivacién del paciente, que segin Young es el conjunto de variables capaces de suscitar, mantener y ditigir una conducta. + Habilidad sensomotora. Necesaria para el manejo de los aparatos amovibles y la realizacién de arcos y resortes ~ Fase de aprendizaje. - Fase de diseto. + Fase de aplicacién, - Fase de reconacimiento de Ios resultados obtenidos. = Fase globalizada. + Valoracién psicoestética. Es importante evalua - Los resultados ortodéncicos obtenidos en el paciente. - Los cambios estéticos que comportan unos efectos psicoldgicos sobre el paciente ya su vez una adaptacion propia y al entorno, Valoracion psicosocial. Los cambios estéticos conjuntamente con el entorno social, constituyen factores de madurez en la integracion con la sociedad, 1.1.3. Definicion A muestro entender, Ia ortodoncia es una ciencia, especialidad de la odontologia, que basa sus objetivos en la correccién, Osea y dental, de las estructuras faciales, tendiendo a conseguir aquellasINTRODUCCION u normas estétieas que deciden los padres, el paciente y el profesional, con su mejor criterio, para rehabilitar social y psicolégicamente al propio paciente 1.1.4, Objetivos de ta ortodoncia La ortodoncia naci6, como especialidad, en 1906 cuando Edward Angle, en EUA, sienta las bases dl diagnéstico y tratamiento de las maloclusiones que siguen siendo vélidas en la actualidad y estin dirigidas hacia unos objetivos funcionales (Ia oclusién), estéticos y psico-sociales (que el paciente se sienta satisfecho con él mismo y con la sociedad). 1.14.1. Obligaciones y limitaciones del odontilogo generat Son obligaciones Realizar campaias informativas en su dmbito comunitario, Atender a la poblacion infantil de su comunidad, Motivar al paciente a realizar controles periédicos y hacer campaias informativas, Ser capaz de aplicar los conocimientos ortodéncicos. Realizar actuaciones preventivas (informacion), Realizar actuaciones interceptivas (control de los habitos), Hacer tratamientos correctivos en los siguientes casos: = Casos detectados precozmente, = Con moderado grado de intensidad = Que presenten buen pronéstico. ~ A tratar con aparatologia sencilla Son limita jones * Hacer tratamientos en los siguientes casos: = Maloclusiones tardias, en pacientes adultos (a partir de 14 ~ 15 aitos) = Alteraciones ortopédicas, combinadas con cirugia o extracciones. ~ Pacientes con mal patrin de crecimiento. - Maloclusiones dentales asociadas a otras patologias odontoligicas. 1.1.5, Epidemiotogia renciaremos entre maloclusiones o malposiciones dentarias y problemas funcionales o estéticos. Juntos se presentan en un 70-75 % de la poblacién. Las maloclusiones pueden ser: ~ Extremas: 4 % (fisura palatina), = Intensas: 12 % (alteraciones ortopédicas). = Moderadas: 21 % (sin alteraciones ortopédicas). = Leves: 38 % (malpasiciones con problemas estiticos). = Notmochusiones: 25%. Segiin las clases de Angle, tenemos los siguientes tipos de maloclusiones: = Clase 1: 60°66 % (normoclusi = Clase 11/1: 27°66 % ~ Clase 11/2: 6 % (hereditaria) = Clase IIL: 5°66 % (hereditaria) no problemas leves)2 TEXTO-GUIA DE ORTODONCIA 1.2. Terminologéa en ortodoncia 1.2.1. Notaciones dentarias El objetivo de las notaciones dentarias es el recanocimiento y Ia ubicacién de los dientes. Para ello se toma la linea media como referencia y se determina: - _ Posicién: primero/segundoltercero (molares y premolares) y centraV/iateral (incisivos). - Tipo: incisivos, caninos, premolares 0 molares. - Areada: superior o inferior. = Lado: izquierdo 0 derecho, + Denticién: temporal o permanent La Tinea media es una linea imaginaria que pasa verticalmente entre los dos incisivos eentrales. Existe una linea media para la arcada superior y otra para la arcada inferior. Lo deseable es que ainbas coincidan en una iinica linea media. y que ésta coincida con la linea media facial, ya que ello le confiere a Ja cara simetria y armonia. 1.2.2, Sistemas de nomenclatura 1.2.2.1. Sistema de Hadenup ‘Se emplea con frecuencia en ortodoncia. A cada diente permanente sc le adjudica un digito, del 1 al 8, empezando por el incisive central y terminando en el teteer molar. El signo (+) indica la linea media de la areada superior y el signo (-) la de la arcada inferior. Si el signo (+) 0 (-) se encuentra a Ia derecha del digito, es que se trata de un diente de Ia hemiarcada derecha, Por el contrario, si el signo se encuentra a la izquierda del digito, nas referimos a un diente de la hemiarcada izquierda. En el easo de dientes temporales, se nombran con letras maytisculas de la A (para Jos incisivos centrales temporales) a la E (para los segundos molares temporales), Los signos (+) y (-) se utilizan de ta misma manera que en el caso de los dientes permanentes. 87654321 + 12345678 EDCBA + ABCD! 87654321 - 12345678 EDCBA - ABCDE Ejemplo: “4+” : primer premolar permanente superior derecho “-£": segundo molar temporal inferior izquierdo 1.2.2.2. Sistema de la FDI El sistema de la FDI utiliza una cif de dos digitos para nombrar a los dientes. El primero se refiere a la hemiarcada a la que pertenes zando por el primer cuadrante (superior derecho) y nombrindose en sentido horario. Asi, 1, 2, nan hemiarcadas de denticion permanente, y 5, 6, 7 y 8 de denticion temporal. El segundo digito nombra cada uno de los dientes de forma similar al sistema anterior: del 1 (incisive central) al 8 (lereer molar) para los permanentes y para los temporales del Iincisivo central) al 5 (2° molar temporal). Cuadrantes: 1 2 45 6 Digitos_87654321 [12345678 4 3 8 7 87654321] 12345678 Ejemplo: “26”: primer molar permanente superior izquierdo “83°: canino temporal inferior derechoINTRODUCCION Il 1.2.2.3. Sistema de los dngulos rectos Este sistema utiliza la misma notacién dentaria que el sistema de Hadenup, pero Ia situacién del diente en la correspondiente arcada dentaria se hace mediante un Angulo recto que, dependiendo de su orientacion, nos indica la hemiarcada a la que pertenece. Si Ia Hinea horizontal (que representa el plano oclusal) se encuentra por debajo del digito, es que el diente pertenece a la arcada superior; si esté por encima, a la inferior. Si la linea vertical (que representa {a lines media) se sitta a la derecha del digito, se trata de la hemiarcada derecha, y si esté a la izquierda, de la izquierda. a notacidn de los dientes se hace de forma similar al sistema Hadenup. Hemiarcada superior derecha Hemiareada inferior derecha ‘Hemiarcada inferior izquierda Ejemplo: _2): Incisivo lateral permanente superior derecho [FF Incisive central temporal inferior izquierdo Este sistema, aunque de muy clara representacién grifica, presenta muchos problemas para la comunicacién verbal y por esa ra26n no se utiliza habitualmente, 1.2.2.4, Sistema americano Se trata de una manera muy simple de nombrar a los dientes, pero difieil de recordar. Consiste en caracterizar a cada diente con un niimero sucesivo en diteceién horaria, que va del 1 (tercer molar superior derecho) al 32 (tereer molar inferior derecho). Los diemtes temporales se corresponderian con los nimeros del 33 al ribuyéndose de igual 12345678 | 9101112131415 1633 3435 36.37 [3839.40.41 42 32 31 30 29 28 27 26.25 [24.23 2221 20 19 18 1752 51 5049 48 [47.46.45 44.43 Permanente ‘Temporal 1.2.3. Nomenclatura ortodéncica (prefijos y lexemas) Las palabras que utilizamos frecuentemente en ortodoncia, estin formadas por prefijos y lexcmas que unidos entre si nos designan los movimientos o posiciones de los dientes y el esqueleto crancofacial. Los prefijos se colocan delante del lexema para completar su significado, Algunos de los prefijos as utilizados so in- hacia dentro Vestibulo - en hacia zona vestibular Ex- hacia fuera Labio- en! hacia los labios Pro- hacia delante Buco- en / hacia el interior de la cavidad oral Retro ~ hacia atris Palato- en! hacia el paladar (superior) Supra en exceso / por encima Lingo ~ en. hacia la lengua (inferior) Infra~ en defecto / por debajo ‘Mesio- en / hacia mesial (linea media) Disto~ en / hacia distal (alejandose de la linea media) Neutro - en la posicién / estado ideal © medio Liitero ~ en / hacia un lado (sin especificar)4 TEXTO-GUIA DE ORTODONCIA Los lexemas contienen el propio significado de la palabra, pero a menudo requieren ser complementados por los prefijos que hemos mencionado anteriormente, 1.2.3.1. Gnatismo Es un concepto dseo-ortopédico, que hace referenci sus vecinas en sentido anteroposterior y transversal, De sti com! a la posicién de una estructura dsea respecto a acidn con prefijos obtenemos: Prognatismo: estructura 6sea hacia delante (maxilar 0 mandibulat) Retrognatismo: estructura dsea hacia atris (maxilar o mandibular) Laterognatismo: desplazamiento lateral de estructuras dseas (ma izquierda) Ortognatisma: huesos en posi lar, mandibular) (dere 1.2.3.2. Trustn Indica el sentido de un movimiento o la posicién relativa de los dientes. Utilizaremos un prefijo para indicar hacia dnde se realiza el movimiento (no se emplea para desplazamientos transversales) Intrasién: movimiento dentario hacia el interior del hueso (0 diente poco erupcionado) Extrusién: movimiento de los dientes hacia el exterior del hueso (diente sobre erupcionado) Protrusién: dientes que se desplazan hacia delante (diente més adelantado) Retrusién: dientes que se desplazan hacia atrés, hacia el interior de la cavidad oral (diente mas posterior) 1.2.33. Version Movimiento de Ia corona dental, mientras el pice permanece fijo. Por tanto da lugar a un cambio en la inclinacién del eje dentario. Labioversién: (sector anterior) movimiento de ta corona hacia los labios, Vestibuloversién: (sector lateral y anterior) movimiento de la corona hacia la zona vestibular, Linguoversion: (dientes inferiores) movimiento de Ia corona hacia la lengua. Patatoversién: (dientes superiores) movimiento de la corona hacia paladar. Mesioversién: movimiento de la corona hacia mesial Distoversién: movimiento de la corona hacia distal. 1.2.3.4, Gresin Desplazamiento “en blog pudiendo mantener la “version” y adem: 1c" 0 “en masa! del diente; es decir, tanto de corona como de Apex, in dental original. Se emplean los mismos prefijos que en el caso de Ingresién: movimiento del diente en masa hacia el interior de! hueso (intrusién). Egresién: movimiento del diente en masa hacia el exterior del hueso (extrusién). La diferencia entre “trusion” y “gresién” radica en que mientras el concepto de “trusién” puede ser estitico y/o dindmico, el concepto de “gresion” siempre implica movimiento (dindmico). 1.2.3.5. Torque o torsion Al contrario de version, implica un movimiento del apex sin movimiento coronario. Se acompaiia, por tanto, de un cambio de la inclinacion axial.INTRODUCCION Is 1.2.3.6, Rotacién Rotacién dental axial: giro del diente alrededor de su eje longitudinal (0 central), Puede ser: - Mesiolingual o distovestibular (la eara mesial rota hacia lingual) - Distolingual o mesiovestibular (la cara distal rota hacie lingual). Rotacién denial no axiak: gio del diente alrededor de un eje no central que contleva desplazamiento dentario. También puede ser: ~ Mesiolingual 0 distovestibular (la cara mesial rota hacia lingual). = Distolingual o mesiovestiblar (Ia cara distal rota hacia lingual). Rotacién ortopédica mandibular; el centro de giro se sitia a nivel del condilo. Hablaremos de ‘sentido horario o antihorario” (para unificar critetios se ha establecido por convencién que el paciente mira hacia su izquierda), Esta rotacion puede producirse durante el tratamiento o el erecimiento. Rotacién ortopédica det maxitar: también de sentido horario y antihoratio, pero en este caso. podemos tomar como centro de giro diferentes puntos (zona de contacto vomer/apotisis ptetigoides y/o zonas de crecimiento), 1.2.4, Nomenclatura de la octusién Oclusidn cs la relacién que se establece cntre la arcada superior y la inferior, tomando como base interdigitacién entre los dientes de las dos arcadas. Describiremos las diferentes relaciones entre la arcada superior y la inferior cuando las observamos en conjunto, 1.2.4.1. Oclusion en sentido longitudinal o anteroposterior Angle clasifics las maloclusiones en tres grupos, tomando como referencia Ia posicién del primer molar superior respecto a la del inferior. Partia de la hipdtesis de que los primeros molares superiores eran inamovibles y aunque esta premisa no es correcta, 1a clasificaciin ha persistida hasta ahora por su simplicidad y claridad, * Clase J (nonmoctusién molar): la cis corresponde con el surco vestibular del primer molar inferior, La rel incisivos sucle presentar un resalte y sobremordida normales. '* Clase 11 (distoclusién molar): el surco vestibular de los primeros molares inferiores se sitia por distal de la cispide mesiovestibular de los primeros molares superiores. La relacién entre los incisivos puede ser: - Divisién 1; incisivos centrales superiores protruidos (resalte excesivo) - Divisién 2: incisivos centrales superiores verticalizados e incisivos laterales protruidos (se acompaita de sobremordida aumentada) + Clase HI (mesioclusion molar): el surco vestibular de los primeros molares inferiores se sitia por mesial de la eéspide mesiovestibular de los primeros molares superiores. Ls incisivos inferiores pueden situarse por delante de los superiores (mordida cruzada anterior) o bien en una situacién de borde a borde. le mesiovestibular del primer molar superior se ‘on entre los A nivel de caninos distinguimos las mismas tres clases (aitadiendo siempre el adjetivo “canina”) seqiin la relacion entre las cuispides caninas sea: = Clase F; Cispide del eanino superior sobre punto de contacto interdentario entre los dientes inferiores canino y primer premolar. + Clase II: Cispide del eanino superior por mesial de dicho punto de contacto. = Clase IIf: Cispide del canino superior por distal de ese punto.16 TEXTO-GUIA DE ORTODONCIA A nivel de incisivos hablaremas de: - Resalte (overjet): espacio existente, en sentido anteroposterior, entre los bordes incisales superiores e inferiores (normalidad: 1-2 mm.), Podemos encontrar: 1242. - _ Resalte aumentado: cuando es superior a 2 mm, - Mordida borde a borde: cuando este resalte esti comprendido entre 0 y +2 mm. - — Motdida eruzada anterior: cuando este resalte es < 0 mm, Oclusién en sentido transversal En el sector anterior debvemos observar las desviaciones de la linea media, En los sectores posteriores, la normalidad corresponde a la oclusién de las cispides vestibulares superiores por fuera de las vestibulares inferiores en ambos lados. Las alteraciones se dan por contraccién o expansién de las, arcadas; 1.243. = Oclusién cruzada uni o bilateral (mordida cruzada lateral): las cispides. vestibulares feriores oclyen por fuera de las vestibulares superiores. = Oclusién en tijera o en caja: las cispides palatinas superiores de una hemiarcada ocluyen por fuera de tas vestibulares inferiores. + Sindrome de Brodie: oclusién en tijera bilateral = Oclusién en tiyera invertida: las cspides linguales inferiores ocluyen por fuera de las vestibulares superiores. Oclusién en sentido vertical jento vertical entre incisivos superiores & s oclusales de los ~ Entrecruzamienta (overbite): grado de solapa inferiores (normalidad: 1-2 mm). A nivel lateral y posterior, las superfi dientes han de estar en contacto con sus antagonistas - Mordida borde a borde: cuando el solapamiento es nulo (puede ir acompafiada 0 no de resalte cero). - Sobremordida (mordida cerrada 0 supraoclusion): cuando el entrecruzamiento incisive es superior a2 mm. En el sector lateral s6lo aparece en alteraciones graves, como el sindrome de Brodie. A nivel lateral, lo que resulta mas ficil es observar un grado mas o menos importante de erupeion dentaria, ~ Mordida abierta anterior (infraoclusién): fata de contacto vertical entre los incisivos. ~ Mordida abierta lateral 0 posterior: ausencia de contacto entre dientes laterales @ posteriores 1.2.5. Otros conceptos 125.1. Apiiiamiento Solapamiento mesiodistal de los dientes vecinos dentro de una misma arcada, Es la expresién de una diserepancia entre la masa dentaria y la masa ésea de una arcada en La que dientes > hueso. Equivale a discrepancia negativa 1.2.5.2. Diastema ida dentaria). EI mas conocido es el diastema 1s centrales superiotes) libre entre dos dientes veeinos (no por pé imente referido al diastema entre iINTRODUCCION 7 Cuando en una arcada tenemos predominancia de diastemas, estaremos frente a una discrepancia entre Ia masa dentaria y la masa dsea de una arcada en la que “hueso > dientes”. Equivale a diserepancia positiva. 1.2.5.3, Alteracién funcional Alteracion en la oclusién debida a una disfuncién general o local del drea bucofacial (alte una o mis funciones o de algin movimiento mandibular). Existe discrepancia entre la posi relacién céntrica y la de maxima inercuspidacién de la arcada dentaria inferior. 1.3. Funciin y equilibrio muscular en ortodoncia Estudiamos en conjunto las distintas estructuras crancofaciales y sus correspondientes funciones dada la importante relacién existente entre estructura y funcién, ESTRUCTURAS: FUNCIONE! = Huesos = Dientes ATM — = Deglucion = Masculos: ~ Fonacién = Vasos = Mimica = Nervios = Soporte de érganos Por ello, 1a presencia de alteraciones funcionales pueden dar lugar a cambios en algunas de las estructuras craneofaciales. 1.3.1, Estructuras craneofaciales Aunque intimamente relacionadas entre si, las deseribiremos por separado y nos basaremos silo en Jas cuatro primeras: huesos, dientes, articulacién temporomandibular y musculatura, 1.3.1.1. Arquitectura ésea A) Zonas funcionales crancofaciales Aunque el crinco se compone de multitud de huesos, funcionalmente se comporta como una unidad. Asi, las trayectorias de tension muscular no obedecen a limites Oseos anat6micos, sino que responden a Jas exigencias de las fuerzas funcionales. Por tanto, funcionalmente podemos hablar de dos unidades dseas: ~ El esqueleto crancofacial: bove wxilar superior, ~ El maxilar inferior (ianico hueso movil del erineo), ja craneal, base del crineo, zona nasomaxilar y 1 1B) Pilaces de fuerzas Entre los misculos que rodean el crineo, los mis potentes se localizan en el tercio inf cara, y ejercen sus fuerzas sobretodo alrededor de los siguientes huesos: Huesos temporales Maxilar superior Malar ——————J} Aseos zigomiticos MandibulaIs TEXTO-GUIA DE ORTODONCIA A lo largo de estas zonas, y como consecuencia de la absoreién de las fuerzas generadas por Ia musculatura, se crean unos pilares de firerzas. Del maxilar superior salen tres columnas o pilares de fuerza verticales, que nacen del reborde alveolar superior y en sentido ascendente aleanzan zonas de refuerzo horizontales, como son las eminencias supra & inffaorbitarias, los contrafuertes cigomticos, ef paladar duro, las paredes de las Srbitas o las alas menores del esfenoides: - Arbotante cigomitico o malar. = Arbotante camino. = Arbotante pierigoideo. En el maxilar inferior destaean unas lineas de fuerza que, partiendo del reborde alveolar inferior, ‘van a unirse en un pilar de tensién comin que desemboca en el cdndilo. Coexistiendo con él, existen unos pilares descendentes que, originados a nivel de la apofisis coronoides, se dirigen hacia Ia sinfisis mentoniana y el angulo goniaco: = Arbotantes alveolares, que dan lugar al arbotante mandibular, = Arbotante coronoides. C) Circuitos de tensiéa muscular Los miisculos generan una fuerza poderosa, Tneluso en reposo tienen la funcién de mantener la postura mandibular y relacionar las arcadas dentarias. Las fuerzas que transmiten a través de las estructuras éseas han de equilibrarse de alguna forma. Por ello, podemos considerar a los circuitos de tensiém muscular como aquellos trayectos por los que se distribuyen y se equilibran las fuerzas generadas por [a musculatura. a energia necesaria para mover la mandibula y permitir asi la masticacién, esté proporcionada, principalmente, por cuatro pares de misculos insertados en fa mandibula que son los responsables de los movimientos de clevacién, protrusién, retrusién y de las excursiones laterales de la mandibula © Cierre mandibular: masetero, temporal, pterigoideo interno * Apertura mandibular: pterigoideo externo, digastrico (vientre anterior). Derivan todos ellos, igual que las estructuras dseas fuciales, del primer arco faringeo (mandibular) ¥ estdn, por tanto, inervados por el nervio de este arco embrionatio, la 3* rama (mandibular) del trigemino (V par craneal), La irrigacién proviene de la arteria maxilar, rama de la arteria carotida externa, Existen otros mésculos que, aunque no se les considera propiamente masticatorios, tienen un papel importante en esta funcidn: el digdstrico, los misculos suprahioideos e infrahioideos y los de Ia parte posterior de la columna cervical. MASETERO Probablemente es el masculo més potente de entre los de este grupo. Esta formado por dos vientres: el superficial, que contiene fibras con trayecto posterior y descendente, se origina en el borde inferior de los dos tercios anteriores del arco cigomiitico; el profundo, formado principaimente por fibras es, se origina en el borde inferior del tercio posterior del mismo arco. Su forma es rectangular y se extiende hacia abajo hasta el lado extemo del borde inferior de Ia rama mandibular. Se inserta a este hhueso desde la regién del segundo molar hasta el Angulo goniaco. Su accién es elevar la mandibula, a fin de cerrar la boca y que los dientes se pongan en contacto.INTRODUCCION 19 Miisculo masetero: A (apertura): B (ciere): PP (porcién profunda); PS (poreién superficial) TEMPORAL, Masculo que se extiende en forma de abanico a partir de su origen en toda la fosa temporal. Se puede dividir en tres zonas: la porcién anterior esta formada por fibras en direccién casi verticals la poreién media contiene fibras con trayecto oblicuo; en 1a porcidn posterior las fibras tienen un trayecto praeticamente horizontal. Todas sus fibras se redinen, en el trayecto descendente, para formar un tendén que se inserta en la apdfisis coronoides y en el borde anterior de la rama ascendente mandibular. Si el misculo se contrac en conjunto, su accion global es la de traccionar la apéfisis coronoides hacia arriba, clevando ta mandibula y cerrando 1a boca. Si sélo se contraen las fibras posteriores se produce una retrusién mandibular. Misculo temporal: A (abertura); B (cicrre); PA (porcidn anterior); PM (porcién media); PP (porcién posterior) PTERIGOIDEO INTERNO (MEDIAL) Tiene dos origenes, el mas amplio, que es el principal, se encuentra en la cara medial de la Kamina. pterigoidea lateral, en la fosa pterigoidea y en una pequeiia fea del hueso palatino (apéfisis piramidal del hueso palatino); el origen mas reducido se encuentra en la tuberosidad maxilar, justo por detrds del tercer molar. Todas las fibras se dirigen hacia abajo y ligeramente hacia detris y afiera, para insertarse en Ia superficie intema del dngulo mandibular. Cuando se contrac eleva Ia mandibula, cerrando Ia boca. También parece active en la protrusién de Ja mandibula. La contraccién unilateral de este miisculo produce un movimiento de medioprotrusién mandibular.20 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA Prerigoideo intemo: A (abertura): B (cite) PTERIGOIDEO EXTERNO (LATERAL) Posee dos origenes independientes y claramente diferenciados: uno inferior y otro superior. El inferior se origina en la superficie externa de la lamina pterigoidea extema, y se extiende hacia detras, hacia arriba y hacia afuera, hasta insertarse en el cuello del edndilo, Cuando esta poreidn se contrac de forma simultinea los condilos son traccionados desde las eminencias articulares hacia abajo, produciendo abertura y protrusién mandibular. Si se contrae unilateralmente se produce un movimiento de medioprotrusién del eéndilo, moviendo la mandibula lateralmente hacia el lado contrario. Prerigodeo extemo: A (repos0: B (aecién) La porcién superior es mis pequeiia que la inferior. Se origina en la cresta infratemporal del ala mayor del esfenoides, y se extiende casi de forma horizontal hacia detris y hacia fuera, hasta insertarse en a capsula articular (30-40% de las fibras) y en la cara anterior y medial del cuello del eéndilo (60-70% de las fibras). Esta porcién actiia juntamente con los miisculos elevadores. Ademds guia el movimiento posterior del disco y del céndilo cuando va a posicion céntrica.INTRODUCCION 21 Puerigoideo extemo Perigoideo exiemo, poreién superior SUPRAHIOIDEOS DIGASTRICO El cuerpo posterior presenta su origen en la escotadura digistrica de la apéfisis mastoides. Sus fibras se dirigen hacia delante y abajo, hasta el drea del tend6n intermedio, que se inserta al hueso hioides El cuerpo anterior se origina en la fosa digastrica mandibular (borde inferior cerca de Ia linea media de la mandibula), sus fibras van hacia abajo y hacia detris hasta insertarse en el mismo tendén donde va el ‘cuerpo posterior. La porcién anterior de este misculo esté inervada por la tercera rama del nervio trigémino, mientras que 1a posterior lo esté por el nervio facial. Este miisculo hace una doble funcién: por un lado al contraerse puede producir una retrusién mandibular; por otto, si la boca esti cerrada eleva el hueso hioides y sube la laringe (accién necesaria para la deglucién).2 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA Vision lateral de Jos misculos del cucllo. Visidn anterior de fos miisculos del euello MILOHIOIDEO Forma cl suelo de la boca. Se origina en la linea milohioidea, en la cara medial de la mandibula, y se dirige hacia abajo hasta insertarse en el hueso hioides. Los misculos izquierdo y derecho se fusionan cen Ia linea media (rafe). Su accién es deprimir la mandibula o clevar el hueso hioides. Su inervacién proviene de la tereera rama del trigémino. GENIHIOIDEO Se origina en las apéfisis geni inferiores. Va hacia abajo y hacia detnis para insertarse en el hueso hioides en la linea media, Actia deprimiendo la mandibula 0 elevando el hueso hioides. Su inervacién proviene del primer nervio cervical ESTILOHIOIDEO. Presenta su origen en la apéfisis estiloides. Se dirige hacia abajo y hacia delante para insertarse en la parte posterior del hueso hioides. A este nivel lo atraviesa el misculo digistrico. Su accion es traccionar el hueso hivides hacia detris y hacia arriba, La inervacién le proviene de ramas del nervio facialINTRODUCCION Aunque todas los misculos se encuentran interrelacionados entre si ¢ integrados como un cireuita Ainico, podemos elasificar a los circuitos de tensién muscular segiin los distintos planos del espacio: Enel plano antero-posterior: circuito cigomatica-mandibular. La oclusion genera unas fuerzas que se distribuyen por el arco cigomatico y el maxilar inferior y que van a confluir en la articulacién temporo-mandibular, que es un amortiguador de la tension muscular, + Enel plano transversal: circuito méxilo-mandibular. Desde una visién frontal, las fuerzas oelusales también se distribuy todo el cuerpo mandibular en por la boveds palatina y por ‘* Enel plano vertical: cireuito dento-alyeolo-temporal, Las fuerzas de la oclusidn también Hegan a conectar, a través de las arcadas, con la base del erineo. (peiiascos del temporal y cuerpo del esfenoides).. D) Amortiguadores de tensién muscular (J. Durin von Arx) Como su nombre indica, estas estructuras se encargan de amortiguar las fuerzas musculares que llegan hasta ellas. Se encuentran integradas dentro de los eircuitos de tension muscular y absorben parte de las tensiones que reciben, ayudando al equilibrio de las fuerzas masticatorias. Forman parte de los amortiguadores de tensién muscular: + Lasarticulaciones alveolo-demtarias: amortiguan las fuerzas creadas entre alveolo y diente + Las articulaciones temporo-mandibulares: sitven de elemento de reajuste de la posicién de la mandibula respecto del resto del craneo. = Las zonas de crecimiento: no solo permiten el crecimiento de la cara sino que actéian tambien como factor compensatorio de estimulos musculares vecinos. F) Controladores espaciales (J. Burin von Arx) Son aquellas estructuras que, influidas de forma directa 0 indirecta por los misculos, controlan la arquitectura craneofacial. * Controtadores espaciales primarios Sobre estas estructuras se insertan los miisculos mas importantes de la masticacién. Por lo tanto, estén sujetas @ una influencia muscular directa y son los encargados de controlar la distribucién de las otras estructuras craneales, Tenemos aqui: Mandibula. Huesos temporale ‘Toda ta musculatura de la masticacion se inserta en estos dos huesos. Los temporales, a diferencia de la mandibula, ocupan una posicién fija (dejando aparte cambios dle crecimiento y desarrollo) y transmiten las fuerzas masticatorias a nivel de la base del erineo por medio de los dos peftaseos, implicados en las estructuras de la base craneal. Entre ambos pefiascas se sittia el4 TEXTO-GUIA DE ORTODONCIA cuerpo del esfenoides (estructura central de la base del créneo) que, aunque se le considera un controlador espacial secundario, en cierto sentido podria incluirse en el grupo de los primarios ‘© Controladores espaciales secundarios Estructuras que estin influenciadas de forma indirecta por la musculatura y que se encuentran adyacentes a los controladores primarios e influidos por ellos. Se trata del resto de estructuras dseas que no se consideran controladores principales. Los mis importantes son; etmoides, esfenoides, occipital, maxilar superior, zigomatico o malar y frontal. F) Morfologta Osea y facial Las tensiones musculares también actian sobre Ia morfologia intrinseca de los huesos, provocando procesos de remodelacién ésea que influyen sobre el crecimiento de la cara y que acaban confiriendo un perfil facial determinsdo. Esta influencia muscular sobre ef crecimiento y el desarrollo dseo caracteristicas diferenciales existentes, por ejemplo, entre la mandibula de individuos con dist muscular: s Ia responsable de tas nto patron + La mandibula sometida a unos tirantes musculares potentes (patron braquivefélico) presentan condilo y upéfisis coronoides mis desarrollados, angulo mandibular mas cerrado, rama ascendente mis proporcionada con el cuerpo mandibular, sinfisis més mareada, En general, mwestran un crecimiento mis horizontal - Enel caso de la mandibula con patrén muscular débil (patron dolicoeefilico) la apéfisis coronoides estd menos desarrollada, el cuello condilar es més largo y estrecho, et angulo goniaco es més abierto, presentan una escoladura antegonial mas marcada (sinfisis alargada, en forma de “gota de agua”) y el crecimiento general del hueso es mis vertical En resumen, aunque los huesos sean estructuras “duras” su diseflo y arquitectura intema se adapta a las necesidades funcionales (funciones de las vias agreas, fuerzas de Ia masticaci6n, etc.). 1.3.1.2. Arcadas dentarias A) Equilibrio dentario Los dientes ocupan un lugar determinado en el espacio, en ef que, mientras no aparezea ningin factor externo, su posicidn es fija y estable. En este equilibrio dental participan diferentes grupos musculares, ¥ se da en los tres planos del espacio: En sentido vestibulo-lingual ‘+ Musculatura lingual (que tiende a expandir las arcadas) + Anillo del buccinador (efecto retentivo de la arcada), Estd constituido por los masculos: + Orbicular de los labios. = Buceinador, Rafe pterigo-mandibular. Constrictor faringeo. ‘Tubéreulo faringeo.INTRODUCCION 25 ‘Todos estos componentes tienden a comprimir o expandir las arcadas, Hegando a una situacién estable 0 de equilibrio. Por ejemplo, una musculatura labial gruesa y laxa ejercerd poca presién sobre el sector incisivo, y los dientes tenderin a estar mas protruidos, mientras que unos labios finos y tensos ‘mantendran los dientes en una posicion mis retrusiva. Graber (1987) En sentido vertical: ‘+ Fuerzas de erupcin dentaria: ya que los dientes tienen un potencial de erupeién y de crecimiento vertical continuo. ‘+ Fuerzas masticatorias: que contrarrestan las fuerzas de erupcién. El equilibrio entre ambos vectores determina el grado de erupcién de los diemtes y éstos, a su vez, la dimensién vertical correspondiente, Esta dimension es mucho més estable en el sector posterior que en el anterior (al ser mayores las superficies oclusales posteriores). En sentido mesio-distal: + Vectores de mesiati stos cuando e continuidad en la are: acién 0 protrusién (mas manif ida), iste una pe Los dientes de la arcada superior ¢ inferior no estin sobre el mismo eje, sino que presentan una cierta angulacién entre si. Al ocluir, las fuerzas axiales de la masticacién se descomponen en dos vectores: uno vertical y otro mesial, y éste sera mis evidente si aparece un espacio libre que le permita expresarse. Por tanto, la tendencia natural de los dientes de los sectores laterales es la de desplazarse hacia mesial, lo que se potencia ademas por la accién de las fibras mas verticales del temporal y sobretodo las del masetero, y por la tendeneia hacia mesial que imprime el propio erecimiento maxilar y dentoalyeolar (hacia delante y hacia abajo). + Vectores de distalamiento o retrusién: Este factor se expresa con mayor potencia sobre el sector anterior de las areadas dentarias, En é intervienen sobre todo los musculos del anillo del buccinador y las fibras internas del masetero y temporal B) Forma de la arcada La variada morfologia de las arcadas dentarias viene determinada por: = Morfologia intrinseca de las bases seas que las soportan. = Tipo de patron muscular intraoral = Tipo de patrin muscular extraoral o perioral26 TEXTO-GUIA DE ORTODONCIA Existe una estructura ésea basal que viene determinada por los genes de cada individuo, sobre todo en el caso de la mandibula. Pero este diseiio bisico puede adaptarse a las diferentes tensiones tanto intraorales como periorales. Por tanto, la forma de las arcadas dentarias estard muy influenciada por las fuerzas musculares gjercidas por Ia lengua (intraoral) y por el anillo del buceinador (extraoral), Al espacio enire ambos grupos museulares se le conoce como Pasillo de Tomes. C) Equilibrio octusal El equilibrio entre Ia arcada dentaria superior e inferior se encuentra controlado por factores intra merarcada, \ctores intraareada + Tamaiio dentario (micro/macrodoncias), La correcta alineacién dental depende de fe relacion centre el espacio habitable (tamaio de las bases Oseas) y el espacio necesario (suma de los didmetros mesio-distales de los dientes), Entre otras, la existencia de macro 0 microdoncias puede ser una causa de alteracién de este equilibria. + Ausencia de dientes. Las agenesias dentales sumentan el espacio habitable para el resto de dientes y pueden dar lugar a grandes diastemas. + Puntos de contacto interproximal incorrectos. Alteran el equilibrio de las fuerzas interdentarias, Por ejemplo, un molar temporal anquilosado provocard la existencia de un punto de contacto infraecuatorial, lo que permite Ia mesioversion del diente distal vecino que a su vez favorece aun mis el hundimiento del molar anquilosado. + Desequilibrio muscular o presencia de hibitos musculares. Cualquier hibito muscular, camo la protraccién lingual o la suecién labial, introduce una nueva fuerza en el sistema que actuard eomo tun factor de desequilibrio, + Estructuras éseas deficitarias. Esto generara una con ello la consiguiente diserepancia oseo-dentaria. + Tensiones por erupeién ectopica. La alteracién de la direccion de erupeién de un diente puede provocar presiones andmalas sobre las raices de los dientes vecinos y alterar el equilibrio. falta de espacio habitable para los dientes y Factores interareada + Intercuspidacién dentaria incorrecta que producira mihiples interferencias oclusales, + Desequitibrio ortopédico de las bases que soportan las arcadas. Es imposible tener una posicidn dental ideal si el maxilar y Ia mandibula estén en total disarmonia. + Desequilibrias musculares por modificacién de las tensiones oclusales (suceién, diapneu bruxismo, etc.) D) Armonia facial Es el equilibrio facial altima que se establece a partir de miltiples agentes. Entre ellos encontramos factores ortopédicos (mandibula y maxilar) que influyen en la regién nasolabial y en el mentén; fos dientes (incisivos superiores e inferiores) que condicionarin Ia forma de los labios: y la musculatura facial en general. Depende del equilibrio de todo el resto de estructuras: huesos, dientes, oclusion, musculatura 1.3.13. Articulacién temporomandibular (ATM) Es una de las dos articulaciones anatémicas mayores del area crancofacial (junto con la articulacién oceipito-atlanto-axoidea), y la iinica interna al conjunto.INTRODUCCION 27 Oclusi6n a SNC Los tres componentes del sistema estomatognitico (a ATM, la musculatura masticatoria y el complejo periodontal) estén estrictamente interrelacionados, tanto directamente como a través del sistema nervioso central (SNC), lo que permite realizar los ajustes pertinentes a las distintas necesidades funcionales. La posicién de maxima intercuspidacién es un ejemplo de ello. La alteracién de los contactos oclusales (defectos, desviaciones, ete.) pueden modificar la posicién de la arcada mandibular respecto a la maxilar (ajuste muscular) y llevar a un desplazamiento del condilo mandibular. Si este proceso dura lo , Se producira incluso un remodelamiento de las superficies articulares de la ATM. Arcadas dentarias y ATM tienen una serie de puntos en comin: puntos de contacto entre la mandibula y sus estructuras vecinas. Asi, mientras la articulacién temporo-mandibular pone en contacto la mandibula con el hueso temporal; las arcadas dentarias la relacionan con ef maxilar superior. = Son amortiguadores de tensién muscular. = Son sensibles a los cambios en el tono muscular, ya que al ser amortiguadores suften las consecuencias de la dinimica muscular de forma directa. Una articulacién sometida a una gran presién suftird una compresién de sus estructuras, del mismo modo que unos potentes, tirantes musculares se opondrin a la erupeién de los dientes. 1.3.2, Funciones craneofaciales 1.3.2.1. Respiracién No es una funcién propia de la cavidad oral, pero sus alteraciones, como la respiracién oral, pueden dar lugar a modificaciones de las estructuras implicadas, como por ejemplo la lengua que esta Petmanentemente en posicion baja, lo que favorecerd la protaccién lingual y la postero-rotacion de kk mandibula. 43.2.2. Masticacion Es una funcidn estrictamente bucal y de gran importancia, Consta de einco fase + Incisién: el alimento es cortado. + Tritteracién: el alimento se reduce pequeiios trozos, + Insativacién: e1 alimento se mezela con saliva. + Masticacién: el alimento se reduce a papilla (bolo alimenticio). + Deglucién: el bolo alimenticio es conducido de la cavidad oral al esdfago.28 TEXTO-GUIA DE ORTODONCIA En el acto de Ja masticacién se emplean una gran cantidad de misculos que generan toda una serie de tensiones oclusales que, a través de los pilates dseos, transmiten sus fuerzas a lo largo de la estructura craneofacial y por tanto afectan su arquitectura Fisiologia de la masticaciGn La masticacién es una de las funciones principales de la cavidad oral (juntamente con la deglucién y la fonacién). La cavidad oral posee, aclemis, otras fnciones secundarias que son la respiracion y In 1 de las emociones. icacién es el proceso por el cual los alimentos ingeridos son fragmentados y triturados, mezelandose con la saliva (primera fase de la digestion) hasta llegar a formar el bolo alimenticio. Otra funcién es la de facilitar la digestibilidad de los alimentos mediante la disminucién del tamaiio de las particulas (por tanto se aumenta el arca sobre la que pueden actuar los enzimas), y el estimulo reflejo de Ta seerecién de jugos digestivos. Ademas, Ia masticacién estimula el crecimiento y el correcto desarrollo de los tejidos bucofaciales La masticacidn se lleva a cabo mediante movimicntos ritmicos, bien controlados (de gran precision para evitar generar traumas al sistema masticatorio), de poca amplitud, 2 gran velocidad, con desplazamientos simulténeos en los tres planos del espacio, Se encuentra bajo el control del generador de patrones centrales del tronco encefilico, Cada movimiento de abertura y cierre constituye un movimiento de masticacién La fuerza de mordida maxima presenta variaciones segtin los individuos, siendo casi siempre superior en los varones. Esta fuerza parece incrementarse con la edad hasta llegar a la adolescencia, Otro factor que puede modificar la intensidad de este parémetro es la relacién esquelético-facial. Las personas con divergencias notables entre el maxilar y la mandibula pueden aplicar a sus dientes fuerzas menores Durante Ia masticacién, la mayor eantidad de fuerza se aplica en la regién del primer molar, seguida del segundo molar. L 2.3. Deglucion Esta funcidn se realiza durante las 24 horas del dia entre 500 y ide en tres tapas: oral (voluntaria), faringea (refleja) y esofiigica (autonoma). 000 veces y se di A) Deglucién normal y madura ue una secuencia caracteristica + Para poder tragar es necesario primero fijar la mandibula. Esto se consigue poniendo los dientes en contacto y produciendo un seliado labial. + A continuacion se eleva la lengua y el hioides, sobre todo por el miisculo hioglose, dando lugar una reduecién del volumen (espacio libre) de la cavidad oral. + El paladar blando contacta con la pared posterior de la faringe, cerrando las vias aéreas superiores. + La glotis y Ia epiglotis cierran las vias aéreas inferiores, de manera que el tubo digestivo queda aislado de! tubo respiratorio. + La punta de la lengua asciende para colocarse contra la papila.interincisiva y, al realizar el primer movimiento peristaltico voluntario, se desencadenan por un mecanisio reflejo el resto de movimientos peristilticos involuntarios. inalmente la lengua deseiende generando un vacio © presidn negativa intraoral que favorece la ‘én del bolo alimenticio hacia el es6fago. E} peristaltismo lingual acompaia también al movimiento del bolo alimentario.INTRODUCCION 29 B) Degli La morfologia de la cavidad oral del recién nacido es distinta a la del adulto y, por lo tanto, también presenta una deglucion con caracteristicas diferentes a la del adulto: + El reeién nacido no tiene incisives, de manera que para fijar la mandibula deberia hacer contactar [os rodetes entre si, pero esta posicién no es fisioldgica. Para fijar Ia mandibula, el neonato debe colocar Ia lengua entre ambos rodctes, manteniendo asi la dimensién vertical (que es también la posicién normal intrauterina). De esta manera queda un espacio anterior que se cierra con el pezin o el biberdn cuando el bebé se alimenta, y eon el labio inferior en la deglucién simple. + El nifio entonces inicia unos movimiemtos en sentido antero-posterior de la mandibula y Ia lengua, Se trata de un movimiento de suecién, y no se observan movimientos peristilticos como ocurre en la deglucién adult, A medida que los dientes erupcionan y se instaura el mecanismo de la masticacién, la deglucién debe evolucionar hacia una deglucién madura y normal ya que la retencién profongada del mecanismo de Ja deghucién infantil puede contribuir & la creacién de maloclusiones, 1.3.24, Fonacién Las estructuras craneofaciales (junto con la cavidad nasal) tienen un papel tanto como estructuras basicas para las distintas valvulas, como de caja de resonancia de la voz. Las 8 vdlvulas fonatorias son: 1. Lubio inferior ~ Inc: vos superiores 2. Labio superior ~ Labio inferior Importantes en Ortodoncia 3. Punta lengua ~ Incisivos superiores 4. Punta lengua ~ Borde alveolar 5. Lengua - Paladar duro ————— 6, Lengua ~ Velo del paladar [———_Importantes en pacientes con 7. Dorso lengua ~ Faringe - Velo del paladar fisuras palatinas 8. Glotis - Si alguna de las estructuras que intervienen en la fonacién es anormal, como un paladar hendido 0 un frenillo lingual corto, los sonidos aparecerin alterados. Para intentar compensar esta pronunciacién anémala surgirin fuerzas musculares de compensacién que pueden provocar malposiciones dentarias Las zonas de influencia del tratamiento ortodoncico son: = Incisivos superiores, = Zona alveolar interincisiva. + Paladar duro, - Equilibrio muscular de los labios. 8 ortodoncia puede influir fundamentalmente en las tres primeras valvulas fonatorias y, en menor medida, también en las dos segundas. Asi, sila fonacién incorrecta de nuestros pacientes es consecuencia de una alteracién a este nivel, la correccién ortodéneica permitird una mejoria de la pronuneiacién. 1.3.2.5. Mimica in mimica es fundamental para Ia comuicacién de! paciente con los demis. Esta influenciada por la ortodoncia, ya que ésta permite el establecimiento de un La expresi funcidn esté indirectamente30 TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA correcto equilibria muscular, ademas de generar cambios en el gesto de origen emocional (sonrisa mis abierta par mayor satisfaccién con Ia propia imagen, etc.) 2.6. icién antigravitatoria beza, sostenida sobre la columna vertebral, tiene una tendencia a caer hacia adelante que se contrarresta por los misculos prevertebrales y postveriebrales, Por otro lado, en el sector anterior tenemos Lun conjunto de masculos antagonistas que se encargardn de mantener en equilibrio la posicidn correcta de la cabeza. ety im Pd .2,7. Funcién inmunolégica Se realiza a través del tejido linfoide del anillo de Waldeyer, compuesto por las amigdalas palatinas, faringeas, linguales y tubdricas. Es normal observar un tejido linfoide hipertrofiado hasta cerea de los siete afios. Sin embargo, la hipertrofia excesiva de las amigdalas faringeas y ling puja mecdinicamente Ia lengua hacia delante con la consiguiente alteracién del equilibrio intra y extra arcad: El tejido adenoide a su vez puede llegar a reducir considerablemente el flujo aéteo a nivel de las vias altas, con lo que facilitard la respiracién oral, rales et2. CRECIMIENTO CRANEOFACIAL 2.1, Crecimiento y desarrollo, Conceptos generales, 21.1. Definicién Crecimiento: aumento de tamaio. A nivel celular puede deberse a hiperplasia, a hipertrofia o a seerecién de substancias intercelulares. Desarrollo: cambio en las proporciones y en ta forma, A nivel orginico incluye los procesos de maduracién. A nivel celular se expresa como diferenciacién. 2.1.2, Etapas del crecimiento y desarrollo Crecimiemto prenatal. - Blastogénesis: (desde la concepeiin hasta el dia 14) ~ Embriogénesis (hasta el final de la 8* semana) = Etapa fetal: hasta el momento del parto, Crecimiento postnatal: Infancia: ~ I etapa: desde reeién nacido hasta los 3 afios. = 2° etapa: hasta los 6 alios, = 3 etapa: hasta los 11 afios ( Adotescencia: = Etapa prepuiberal: de 11 a 13 afios (nifias), de 13 a 15 afos (nits) - Etapa puberal: de 13 a 15 aiios (nifias), de 15 a 17 aitos (niios) ~ Etapa postpuberal: de 15 a 18 aiios (nias), de 17 a 20 aiios (nifios) = Juventud. de los 18-20 aitos hasta los 25 aiios. Edad adulta: de los 25 a los 60 afios Senilidad: a partir de los 60 aiios, 8) y 13 afos (nifos) 2.1.3. Nociones epidemiotégicas sobre el crecimiento ién de Ia talla con Ia edad. Curva de crecimiento total: re Tasa de crecimiento 0 curva de incremento del crecimiento: relacién entre la cuantia del crecimiento y un espacio de tiempo determinado (equivaldria a la “velocidad” de crecimiento durante una etapa). Esta medida nos indica los periodos de mayor crecimiento general del individuo (primera etapa de la infancia y época prepuberal). ‘También nos permite diferenciar entre crecedores precoces y crecedores tardios (sutelen acabar creciendo lo mismo en cantidad-, aunque alcancen la meta en distintos momentos). Hay que tener en cuenta que no todos los tejidos del organismo erecen por igual ni al mismo tiempo. El tejido newral tiene su crecimiento maximo en el periodo fetal, El tejido gonadal (genital) tiene el maximo crecimiento en fa pubertad. © El tejido dinfético tiene su crecimiento maximo en las primeras etapas de la infancia ¢ involuciona a partir de Ia pubertad, + El esquetético (equivalente al crecimiento general) tiene dos picos de crecimiento: en la época perinatal (inmediatamente antes y después del nacimiento) y en la época prepuberal. Pico intermedio det crecimiento esquelético: es un tereet pico de crecimiento mencionados, poco constante y de expresién variable. Aparece entre 6 y 8 afios en las aitos en los nifios, Interesa porque acostumbra a coineidir con la época de denticion mixta tre los dos ya fas y entre 7 y 9 recambio32 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA dentario y puede usarse para la deteceién precoz de las maloclusiones ortopédicas (euando ain podremos recurrir a la aparatologia removible o funcional). El pico prepuberal, por el contrario, suele sefialar la limitacién a tratamientos de ortodoncia fija, ya que corresponde cronologicamente al final del recambio dentario (denticién permanente), 2.14, Evatuacién del desarrollo eraneofacial Edad cronolégica: es la edad civil, es decir, la edad que coresponde segin la fecha de nacimiento. Sin embargo, desde el punto de vista bioldgico, slo es una medida aneedotica, por lo que nos da més informacion hablar de la edad bioldgica del individuo. Edad biolégica: se puede caracterizar de diferentes maneras: Edad estatural: equivale a la altura, Es ficil de medir, guardar y controlar (usando medidas seriadas de un individuo podemos saber en qué punto de la curva de crecimiento esti). Segin Bjérk iste sineronismo entre las curvas de crecimiento estatural, condilar y sutural de la cara, Para Hunter se trata de una correlaci6n entre crecimiento facial y tall. Edad 6sca: es muy fable, Se estudia por medio de radiografias de la columna cervical y/o earpo /tarso, comparando Ia imagen de la placa con unas tablas estindar. - Indice vertebral de Bench: valorable en ta telerradiogratia lateral de pacientes entre 10 y 16 afios. Se basa en la aparicién de una concavidad en los cuerpos vertebrales que va progresando con fa edad, en direecién craneo-caudal. (A mis vértebras con cuerpos vertebrales eéneavos, mas edad) = Indice carpatharsal: su indicador més importante es la calcificacién del sesamoideo del pulgar justo antes del pico de crecimiento puberal, Incluye también la valoracién de las epifisis del radio, falange media del tercer dedo y falange proximal de! pulgar. Edad morfolégiea: se trata de indices pedidtricos mis especializados, Edad sexual: muy unida al desarrollo biolégico, pero limitada ya que solo podemos conocer los datos después de la aparicién de los signos elinicos (telarquia, pubarquia, ete.). Cuando aparece la menarquia, la paciente ya ha pasado el pico maximo de crecimiento puberal. Adem‘is es mis evidente en las niffas que en los nifios y existe un ligero retraso del pico puberal respecto al pico estatural. Edad dental: podemos determinar la etapa de erecimiento por medio de los periodos de erupeién dentaria. El método més usado es el estudio de los estadios de Nolla, diente por diente, a partir de una ortopantomografia. 2.1.5, Métodos de estudio del crecimiento Una vez conocidas las distintas medidas de una serie de individuos (talla, perimetro craneal, peso, etc.) podemos estudiarlas para extraer conclusiones al respecto. * Métodos estadistico: = Transversales: estudio realizado en un momento puntual a muchos individuos distintos distribuidos por sexo, edad, ete. - Longitudinales: estudio realizado a una serie de tapas de su crecimiento. \dividuos escogidos a lo largo de diferentes * Métodos directos: - Implantes metilicos en zonas en erecimiento (Fstudio de Hunter).CRECIMIENTO CRANEOFACIAL DEL NINO 33 - Isbtopos radiactivos. - Histologi - Experimentacién animal. - Tinciones de tetraciclina y alizarina. + Métodlos indirectos - Impresiones de las arcadas, - Fotografias, ~ Radiogratias. 2.1.6, Mecanismos dle crecimiento del tejido seo 2.1.6.1. Componentes del tejido bseo El hueso se origina a partir del tejido conjuntivo laxo, Esté formado por una sustancia intercelular yun grupo de células, indiferenciadas en su origen, que acaban dando lugar a: - Ostcocitos: eélulas maduras integrantes de las trabéculas Oseas. + Ostcoblastos: células generadoras de hueso. = Osieoclastos: células encangadas de 1a reabsorcién ésea, 2.1.6.2. Osteogenesis Existen dos tipos bisicos de formacién ésea: * Osteogénesis endocondral A partir del tejido conjuntivo indiferenciado se forma un tejido cartta substitucién paulatina (inducida por una vascularizacién progresi formacién ésea se da en zonas expuestas a fuerzas de presién. Se da inoso (condrocitos) que por ) pas a tejido dseo. Este tipo de - Baye del erineo. = Superficies articulares, - Epifisis de huesos largos. # Osteogénesis intramembranosa Partiendo de células indiferenciadas de tejido conjuntivo se genera directamente un tejido osteoide primitivo que tras trasformarse en un tejido osteoide secundario, da lugar por calcificacién al tejido 6seo. Este tipo de osteogénesis se ve estimulado por fuerzas de tensiGn, Se da a nivel de: - Suturas, - Periostio. - Alveolo dentatio. Zonas de aposicion Osea n general, 2.1.6.3. Crecimiento del créneo Se diferencia en condrocrineo y desmocraneo, Condrocrineo (crecimiento endocondral): comprende fundamentalmente las estructuras de la base del erineo:34 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA - Etmoides - Esfenoides. = Mastoides y pefiasco del temporal. - Apofisis basilar y parte inferior de la concha del occipital ~ Cipsula dtica ‘abique nasal. - Cartilago condilar mandibular * Desmocrineo (crecimiento intramembranoso): comprende biisicamente las estructuras de la boveda eraneal: - Frontal. - Parietales. - Concha del temporal ~ Mitad superior de la concha del occipital = Huesos membranosos de la cara (malar, maxilar. - Mandibula, © Huesos de crecimiento mixto: Osteo; {tramembranosa esis en parte endocondral yen parte = Temporal. = Occipital. = Mandibula, 2.1.7, Mecanismos de crecimiento de las estructuras éseas 2.1.7.1. Remadelamiento Se trata del efecto final de Ia suma de procesos de aposicién (formacion de hueso) y reabsoreién (climinacién de hueso) que operando a la vez sobre una estructura ésea pueden modificar su forma segiin In cuantia y zonas en la que operen cada uno de ellos, 2.1.7.2. Desplazamiento primario y secundario Primario: cambio de posicion del hueso en el espacio (0 respecto a sus vecinas) por su propio crecimiento. Secundario: una estructura Osea se desplaza por el crecimiento/desplazamiento de otra estructura vecina El desplazamiento final de una estructura ¢s la suma de ambos. 21.7.3. Principio de la “V” de Enlow En el caso de crecimiento por aposicién/reabsorcion, cuando el area en crecimiento tiene forma de “V" puede darse un crecimiento por aposicién en el interior de la V, y reabsorcion en la zona externa, Jo que Hevara a una forma final (remodelacién) no sélo mis larga sino también més expandida, a la que acompaiia un “desplazamiento” hacia arriba, 2.1.7.4, Cree niento suturat Las suturas (sineondrosis) se comportan como zonas de crecimiento que ademés controlan la arquitectura del conjunto de estructuras crancofacisles, Ademis de actuar como amortiguadores tensionales son también zonas de inflexién de las fuerzas musculares transmitidas a través suyo.CRECIMIENTO CRANEOFACIAL DEL NINO 35 2.1.8. Centros de crecimiento crancofacial - Suturas = Tabique nasal - Tuberosidad del maxilar. - Cartilago condilar mandibular. ~ Rama ascendente mandibular. + Tuberosidad lingual de la mandibuta, = Procesos alveolares. ~ Las miltiples zonas de aposieién/reabsoreién. 2.1.9. Factores de control del crecimiento crancofacial (controladores del crecimiento) Factores genéiicos inwinsecos (P Ineo. JI): factores heredados. Carga genética propia de los tejidos del Factores epigenéticos locates (FEL): factores determinados genéticamente pero que ejercen su accién sobre ef crecimiento de una estructura de un modo indireeto ya que se otiginan en estructuras adyacentes (cerebro, ojos, lengua...) Factores epigentticos generales (FEG): factores determinados genéticamente pero que tienen una accién indirecta y mas general sobre el crecimiento. Se originan en estructuras distantes del lugar en el que ejercen su accién, y son en su mayor parte de eardcter hormonal, Factores anbientales locales (FAL): influencias generales, no genéticas, que se originan en el ambiente externo vecino (fuerzas musculares, funciones: de respiracién, deglucion...). Factores ambientales generates (FAG): influencias generales, no genéticas, que se origi ambiente externo (aalimentacién, patologias gencrales...) .10. Teorias sobre el crecimiento Teoria elasiea: 1 nivel del condrocrineo existe un predominio absoluto de los factores genéticas, intrinsecos (seria un ereeimiento totalmente predeterminado) Teoria de Sicher 0 del predominio sulural: las suturas tienen un importante papel en el control del crecimiento, a través de su efecto sobre el cartilago y el periostio. Por tanto, actiian tanto a nivel de condrocraneo como de desmocraneo mediante factores genéticos intrinsecos y también, aunque en menor medida, por los factores ambientales locales. Teoria de Scott: el condroerineo domina al desmoerineo, y en los tltimos periodos del crecimiento es el vémer el que acaba dirigiendo el crecimiento del maxilar superior ( y de la cara en conjunto), Los centros primarios de crecimiento (cartilago y periostio) estarin influenciados por factores genéticos intrinsecos, mientras que los centros secundarios (suturas) estardn influenciados por factores epigensticos y ambientales locales. Teoria de Moss o de la Matriz funcional: Moss llama “matriz” al tejido blando funcional (cerebro, ojo, via aérea, lengua, musculatura masticatoria, etc.) contenido/asociado a una estructura sea. Sera el crecimiento/expansién de la matriz funcional lo que hard crecer la cdpsula dsea (capsula neurocraneal, cipsula bucofacial, etc,), La forma del hueso estard relacionada con su funcién, Por tanto, el crecimiento se veri influenciado por factores epigenéticos y ambientales locales.36 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA 1 CLASICA: 2. SICHER: Teoria integradora de Van Limborgh: la boveda eraneal (desmocrineo) estari influida principalmente por factores locales, tanto epigenéticos como ambientales y, en menor medida, también ‘estar bajo la influencia de todos los demas factores. La base eraneal (condrocrimeo) se vera afectada fundamentalmente por los factores genéticos intrinsceos y por los factores generales (epigenéticos y ambientales). A nivel de mandibula participardn los factores locales: epigenéticos (lengua) y ambientales (fuerzas musculares). 2.2, Crecimiento prenatal El desarrollo y diferenciacién del esqueleto craneofacial tiene lugar basicamente en los tres primeros meses de gestacién. 2.2.1, Periodo embrionario aa cabeza y Ia cara proceden de las vesiculas cerebrales primitivas que se originan a partir del tubo neural. Yaa los 25 dias puede verse el estomodeo que dara origen mas tarde a la hendidura oral. En la quinta semana tenemos tres procesos: el frontonasal y los dos maxilares es por encima de la hendidura oral. Por debajo de la misma, aparecen ya los areos branquiales, de los cuales nos interesarin mis los dos primeros: el arco mandibular (bilateral) y el arco hioideo, separados entre si por el primer surco branquial. En la sexta semana se han diferenciado ya las vesiculas oculares (muy distalizadas entre sf) y las placas olfatorias ya han dado lugar a los procesos nasales (uno medio y dos laterales). Al proceso nasal medio se irin uniendo los procesos maxilares, al mismo tiempo que empieza a formarse el paladar imitivo. También va desapareciendo el primer surco branquial dejando sélo tras de si el conducto ‘0 extemo, alrededor del cul van apareciendo las eminencias auriculares, n la séptima semana se inicia la formacién de los pirpados, aparece el septum nasal y comienzan a distinguirse la forma de los labios y la promineneia del mentén, En Ja octava semana ta estructura bisiea de la cara esti ya completada y a partir de abt se inin acabando de remodelar sus estructuras y proporciones,CRECIMIENTO CRANEOFACIAL DEL NINO 7 2.2.2, Periodo fetal La cara se va alargando en sentido vertical siguiendo un gradiente crineo-caudal. En este sentido: - Los ojos se acercan a Ja linea media, - La nariz se alarga alejando las fosas nasales de Ia linea orbitaria. ~ Los parpados, labios, pabellin auricular y oido intemo completan su diferenciacién. - Fl maxilar inferior erece para dar cabida a la lengua. 2.2.3. Anéilisis det desarrollo prenatal 2.2.3.1. Base del eréneo Formada por los huesos frontal, etmoides, esfenoides, occipital y pefiasco del temporal, En el feto Jn base crancal es una kimina continua de cartilago en la que, hacia ta 12* semana, se van diferenciando unos centros de osificacién (osificacién endocandral) separados entre si por franjas de cartilage 0 sincondrosis (algunos autores también las Haman suturas aunque son diferentes a las que veremos en la boveda}: # Sincondrosis fronto-esfeno-etmoidal: esta sutura guia el crecimiento anteroposterior de la base crancal anterior y sus alteraciones influyen, adem, en la posicién espacial det frontal y del maxilar superior. * Sincondrosis imeresfenoidat: su osificacién 0 cierre se produce justo después del nacimiento, + Sincondrosis esfeno-oceipital: es la sutura ms importante del crecimiento basilar prenatal Da lugar a un crecimiento vertical no sélo craneal, sino con repercusion sobre las dimensiones verticales del tercio inferior facial, A lo largo de ta gestacidn su éngulo se va cerrando. Simultineamente al ct reabsorcién). jento sutural, también se dari por remode! 2.2.3.2, Béveda craneal Formada por el frontal, los dos parietales, las dos escamas del tempora el occipital Cada uno de estos huesos esti formado originalmente por unas matrices membranosas, a partir de las cuales se va formando una matriz dsea por la interveneién de los osteoblastos que van osificando directamente el tejido conjuntivo (osificacién intramembranosa), Entre cada una de esas estructuras quedan amplios espacios membranosos de tejide conjuntivo laxo Hamados fonianelas. Estas permiten que la béveda eraneal del feto se acomode a las reducidas dimensiones del canal del parto, y son: = Fontanela anierior 0 Bregmdtica: se cierra a lo largo del primer aio de vida completindose alrededor de los 12-18 meses. = Fontanela posterior o Lambdoidea: se cierra en el primer mes postnatal. - Fontanela lateral-anterior 0 Esfenoidea (bilateral): s¢ cierra a los 3 meses postparto, - Fontanela lateral-posterior 0 Mastoidea (bilateral): se osifica a los 2 ais. Aunque estos grandes espacios se cierran ripidamente, los huesos siguen estando separados muchos afios por delgadas suturas recubiertas de periostio que acaban de fusionarse en la edad adulta, A38 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA pesar de su pequefio tamafo, la aposicién de hueso a nivel de estas suturas es el principal mecanismo de crecimiento de I boveds eraneal, junto con la remodelacion por mecanismos de aposicin-reabsorcion (aposicion externa, en los bordes / reabsorcién interna, en la zona central) que van aplanando paulatinamente Ia curvatura inicial de estos huesos. El crecimiento general de In boveda esta influenciado por el crecimiento del sistema nervioso central que se aloja en ella (neuroerineo) 2.2.3.3. Zona nasomaxilar En Ia época prenatal no intervendran estimulos musculares en la direccién del crecimiento de la zona nasomaxilar. Este estard dirigido por las suturas entre maxilar y huesos veeinos, asf como por los centros de crecimiento, de ellos el mas importante es el del tabique nasal-vomer que dirige el crecimiento maxilar hacia abajo y hacia delante, El crecimiento en sentido transversal dependerd bisicamente de Ia actividad a nivel de Ia sutura imtermaxilar e interpalatina, 2.2.3.4, Mandibula La mandibula deriva basicamente del primer arco branguial cariilago de Meckel. Pero su osificacién no es de tipo cartilaginoso sino intramembranoso, ya que el mesénquima inmediatamente lateral a éste va substituyendo paulatinamente la zona ocupada por el cartilago que va desapareeiendo. Sin embargo Ia osificacién total de la mandibula es de tipo mixto, ya que en ella interviene ademés el cartilago condilar. Este es un cartilago secundario que en una primera etapa se desarrolla de forma independiente al cuerpo de la mandibula y que sélo mis tarde (& 4" mes prenatal) se incorpora al mismo. En cf embridn existen dos hemimandibulas, unidas por un cartilago medio (en lo que después seri la sinfisis mandibular) que permite el crecimiento transversal, pero que poco después del nacimiento iniciard su osificacién hasta soldarse definitivamente entre el 6° y el 8° mes postnatal. 2.2.3.5. Paladar duro y lengua En un plano horizontal, el paladar resulta de Ia unin de tres esboz0s embrionatios: * El proceso palatine anterior medio: que constituira ta premaxila, es decir, Ia zona que ‘comprende los cuatro incisivos, + Los dos procesos palatinos laterales: provenientes cada uno de la cara interna del mamnel6n maxilar superior (procesos palatinos). Estos dos procesos palatinos tienen primero un crecimiento en vertical que sigue después con un crecimiento transversal hacia la linea media, de delante hacia atris, que acaba soldindolos primero al esbo70 palatino medio anterior y més tarde entre si, Debido a esta direceién delante-atris se fusiona primero el paladar duro y después el paladar blando. esta unin falla en alguno de los distintos momentos del desarrollo, dard lugar a las fisuras latinas de distinta gravedad, desde Ja tivula bifida hasta la fisura labio-alveolo-palatina completa (FLAP) que pueden ser uni o bilaterales. La lengua también influye en la forma que tendré el paladar y sigue un desarrollo paralelo al mismo (también crece primero verticalmente y més tarde transversalmente). El descenso que sufte a lo largo de su desarrollo permite crear espacio para el crecimiento vertical del tabique nasal y el paladar, al mismo tiempo que su contacto con la mandibula estimulara el crecimiento de ésta.CRECIMIENTO CRANEOFACIAL DEL NINO 39 2.2.3.6. Area facial ‘Su crecimiento esta determinado por la unién de todos los procesos: nasales (medial y laterales), ‘maxilares y mandibular. Las alteraciones en la fusién entre ellos (sobre todo entre el proceso nasal medio y los procesos maxilares) pueden dar lugar a malformaciones de mayor 0 menor gravedad, como el labio leporino, 2.3. Creeimienta postnatal 2.3.1, Cambios generates en ta cara La cara de un bebé no es 1a miniatura de un adulto, sino que presenta caracteristicas pro} - Frente elevada (abombada), sin arcos supraciliares. = Ojos grandes y aparentemente separados, = Nariz respingona y pequefia, de puente nasal bajo. = Maxilar pequeiio con carrillos lenos - Boca pequeiia y paquetes adiposos vestibulares. = Muy poca barbilla ~ Proporciones generates: anchas y cortas. Ho de las estructuras crancofuciales no se da en la misma medida, ni en la mo momento, ni guardando las mismas proporciones: Ademis, el crecimi misma direccion, ni en el mi ~ El crecimiento vertical es mayor que el transversal. - El erecimiento del crineo se enlentece a partir de! 4° afo, la eara no. - La cara (tercio medio ¢ inferior) crece mas que la frente (tercio superior). = Maxilar y huesos nasales erecen mas y mas rapido que la orbita, ~ Eltercio inferior facial desciende mas que el medio (las orejas parecen més altas). - La mandibula, alineada en el recién nacido con el meato auditivo, desciende y se adelanta ~ La distancia entre los ojos se mantiene pero, por el crecimiento vertical, parecen mis cercanos, - El perfil mas plano del revién nacido pasa a una cara mxis prominente en el adulto. Principios generales Durante el petiodo prenatal predomina el crecimiento del neurocrineo, mientras que durante el periodo postnatal el crecimiento del neurocrineo se mantiene, pero ¢] erecimiento del tereio medio y del inferior de la cara van ganando terreno. En general, tanto en la zona crancofacial como en el esqueleto en conjunto, se da un “gradiente de erecimiento eéfalo-caudal”, es decir, las estructuras mas eaudales serén las que mis y mas tardiamente crezean (la mandibula en fa cara, las extremidades inferiores en el esqueleto) Lo mismo ocurre en Ia cara. En el periodo prenatal predomina el crecimiento del arco zigomatico hacia arriba, tendencia que se invierte en el periodo postnatal, en el que predomina el crecimiento del tercio medio y del tercio inferior. Este predominio se debe a la puesta en marcha de las funciones de la zona: respiracion, deglucion, masticacidn, fonacion (es decir, la musculatura) y seran estas funciones las que diriginin el crecimiento postnatal. El predominio de las caracteristicas prenatales de crecimiento (dominio del neurocrineo) se prolongara hasta los 5 afios, y a partir de ahi lo sera ¢] desarrollo bucofacial que se haré mas patente al Megat la pubertad,40 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA 2.3.3. Crecimiento de la boveda crancat ‘Ya que el crecimiento del cerebro es el director del crecimiento de la biveda eraneal, la evolucién de ambos seri muy paralela Se dan aqui dos tipos de crecimiento: suiuraf a nivel de las sincondrosis, y por aposicién / reabsorcién que dan lugar al remodelamiento de las tablas dseas (externa ¢ interna) tal como oeurria en el periodo prenatal. En esta zona apenas hay influencia de Ia musculatura, por tanto crece sometida a condicionantes pricticamente idénticos a los prenatales. Por ello, la boveda craneal se va reajustando al crecimiento de las estructuras neurales gracias a la presencia de las distintas suturas y fontanelas que funcionan como “articulaciones” entre los huesos del craneo. A los 5 aos se ha producido ya el 90% del crecimiento neural (sistema nervioso central) y, por tanto, el 90% del crecimiento de la boveda craneal. A partir de aqui se darn slo pequefios reajustes por remodelamiento a nivel de las suturas, por lo que a partir de los 5 afios podemos hablar de una estabilidad casi definitiva de la zona 2.3.4, Crecimiento de la base del erdineo La base del erdneo esti formada por los huesos: frontal, etmoides, esfenoides y occipital, Entre ellos se locatizan las sincondrosis - Fronto-etmoido-esfenoidal. ~ Interestenoidal. ~ Esfeno-occipital = Intraoceipital Tienen el mismo papel que en el estadio prenatal: favorecer el crecimiento y desarrollo anteroposterior de las dos zonas (anterior/horizontal y posterior/clivus), de la base craneal. a angulacidn existente entre estas dos zonas (una adaptacién filogenética a Ia bipedestacién) puede ser mis o menos abierta, lo que dari su orientacion general en el espacio y repercutira en la posicion mas o menos adelantada/retruida de los huesos faciales. El crecimiento de la base de craneo presenta un dimorfismo sexual, que se acentia en la pubertad. En el hombre, a zona basocraneal anterior crece 6 veces més que en Ia mujer, lo que dara lugar a la marcada glabela frontal masculina. La mujer, por el contrario, tiene un mayor desarrollo posterior, lo que ademés de la diferencia a nivel de base de crineo nos dara también un perfil distinto (mds plano) Dado que las sincondrosis interesfenoidal ¢ interoccipital no tendrén apenas importancia en el crecimiento del conjunto basocraneal postnatal, eonsideramos que el crecimiento basocraneal estar dirigido basicamente por las sincondrosis fronto-etmoido-esfenoidal y esfeno-occipital 14.1. Fronto-etmoido-esfenoidal Existe una gran diserepancia entre los distintos autores sobre el momento de su cietre (5 -25 a), por ello es importante saber que el maximo crecimiento se da a los 6 afias (altima oportunidad de adaptacién de esta zona al crecimiento de la béveda). A partir de este momento sigue creciendo pero s6lo de forma residual Esta sutura esta situada encima de la fosa pterigomaxilar (en realidad un espacio virtual), que seri por tanto pricticamente su prolongacién y por eso ejercera de rompe-fuerzas entre los sectores craneal y facial.CRECIMIENTO CRANEOFACIAL DEL NINO 41 2.3.4.2, Imeresfenoidal En cl momento de nacer ya esti pricticamente soldada, de ahi su escaso © nulo papel en el crecimiento postnatal de esta zona. 2.3.4.3. Esfeno-occipital Tiene un crecimiento muy importante hasta la pubertad, y el crecimiento residual (no pequetio) se ‘mantiene hasta la edad adulta (hasta los 20 aftos), lo que da una gran eapacidad de ajuste a tas estructuras vecinas. Representa la zona de compensacion de crecimiento de la zona posterior basocraneal; de hecho, es el ditector de crecimiento mas importante de la cara, sobre todo por la duracién de su actividad. 2.3.44, Intravecipital ‘Termina su actividad antes de que se produzca la inversidn entre el crecimiento del tercio superior y el del tercio medio e inferior (3-5 Muchos autores nila mencionan, ya que el crecimiento anterior basocraneal estari controlado por la fronto-etmoido-esfenoidal, mientras que el crecimiento posterior lo controlara la esfeno-occipital El crecimiento transversal de la base de crineo tiene poco interés. Basta saber que este crecimiento esta condicionado al desplazamiento transverso de los condilos mandibulares, en funcion del efecto de os tirantes musculares (patron facial) 2.3.5. Crecimiento de ta zona nasomaxitar (tercio medio) 1.5.1. Crecimiento anteroposterior y vertical Este crecimiento esti dirigido por las stituras que unen al maxilar superior con las otras estructuras faciales (6rbita, frontal y zigomatico o malar). La orientacién de estas suturas genera, en conjunto, un desplazamiento hacia abajo y hacia adelante, Pero también existen otros directores del erecimiento, como el vomer que da su Gltimo empujén En el maxilar también tenemos unas zomas de aposieiéin y reabsorcién. Las zonas de aposicién dependen de genera la propia musculatura. Entre las zonas asociadas a estimulos funcionales tenemos en primer lugar la zona de la arcada dentaria que presentard gran cantidad de aposicién y remodelamiento a consecuencia de la erupeién/oclusion dentaria, Otra zona corresponde a la apéfisis piramidal, mediante la cual se articula con el malar al que corresponde el arco zigomético en el que inserta el masetero. Este missculo tiene una accién tan potente que ejerce un poderoso estimulo sobre esta zona y las Vecinas. También se da un gran fendmeno de aposicién en Ia zona de ta tuberosidad que hace erecer el maxilar hacia atris, Sin embargo, este crecimiento esti limitado por la presencia de las apofisis plerigoides y por tanto acabari favoreciendo el desplazamiento hacia delante del maxilar. Este crecimiento posterior, que es de | mnvafio a lo largo del periodo de crecimiento postnatal, genera ademas el espacio habitable necesario para el 2° y 3° molares definitives. En resumen, tendremos aposicidn: en el borde posterior (tuberosidad), inferior (zona alveolar) ¥ anterior (parte del borde anterior del maxilar); y reabsorcidn: en la zona media del borde anterior (punto A) que es muy plana en el recién nacido y que va ganando concavidad a lo largo del crecimiento. AL mismo tiempo, se produce un desplazamiento primario de los maxilares, sobretodo por aposicién a nivel de la tuberosidad -> desplazamiento42 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA Pero también existe un desplazamiento secundario por crecimiento de las estructuras vecinas, sobre todo de las suturas y del vomer -+ desplazamiento hacia abajo, La resultame hacia adelante-abajo puede set mis horizontal (cara corta 0 braquificial) o mis vertical (cara larga 0 dolicofacial). 2.3.5.2. Crecimiento transversal Se produce sobretodo a nivel de Ja béveda palatina gracias a 1a preseneia de ta sutura intermaxilar 6 palatina que no cierra hasta la adolescencia. Esta zona sigue en bastante medida 1a "V" de Enlow para inse ajustando al crecimiento transversal de la base de crineo. 2.3.6. Crecimiento de la mandibula Principalmente corresponde a Ja zona del cartilago de Meckel que va del extremo condilar al extremo anterior de la sinfisis. Pero la mandibula no crece de forma proporcional, sino que sufre una diferenciacién segin sus distintas zonas (rama ascendente, cuerpo, reborde alveolar) que le dard una morfologia diferente de 1a neonatal, a medida que aparecen las funciones orales, sobre todo las ‘masticatorias (suaves en denticién temporal y mas intensas en denticién definitiva), La mandibula es un hueso mixto porque presenta zonas procedentes del condrocrineo y zonas de crecimiento intramembranoso. Y, aunque no se corresponden exactamente, en la mandibula podriamos hablar, de dos tipos de hueso: ~ Hueso primario: el derivado de la zona del primer arco branquial = Hueso secundario: el debido al estimulo de las inserciones musculares (apétisis coronvides y ingulo goniaco) y la crupeién dentaria (zona alveolar). A nivel de las estructuras que representan al primer arco branguial (hueso primario) tiene lugar un importante cambio de orientacion: su eje, que es pricticamente recto en el recién nacido, en el adulto muestra una curva marcada, Por ello en el crecimiento mandibular se habla de "crecimiento enn arco” 0 “crecimiento arcial”. Ademas cl radio de este arco se va acortando progresivamente por la accién de los tirantes musculares que segiin zeneren = tensign reducirin + el arco: = Cara corta: misculos potentes -~ arco cerrado, = Cara larga: museulatura Taxa --- arco mis abierto. EI hueso secundario corresponderia a: ~ Angulo goniaco — por insercién de! masetero ~ Apdfisis eoronoides -- por el temporal - Reborde alveolar —- por la erupeién dent y fiuerzas oclusales masticatorias. 2.3.6.1. Crecimiento segiin las distintas zonas Céndito Es el centro de crecimiento mis importante de la mandibula. El céndilo crece, a partir del cartilago condilar, hacia atrés y hacia arriba, lo que provoca un desplazamiento en sentido contrario (abajo‘adelante), En este crecimiemto tambien se sigue el principio de la "W". En el neonato (edéntuto) Ia cavidad glenoidea y el céndilo son muy planos. Tras la erupcién de los temporales el estimulo oclusal va subiendo gradualmente en intensidad pero es atin pequefio ya que las caras oclusales de éstos son poco acusadas. Con la aparicién de la denticion permanente, la interdigitacién de las caras oclusales es mayor, lo que generaré un estimulo oclusal mas potente sobre la forma y funcionamiento condilar.CRECIMIENTO CRANEOFACIAL DEL NINO 4B ‘También hay que tener en cuenta que la direceién de crecimiento del céndilo depende en buena ‘medida del patron muscular (Bjérk): = Hacia arriba y hacia delante > Braquicefilico (musculatura potente / arco de crecimiento mis cerrado), ~ Hacia arriba > Mesocefilico. = Hacia arriba y hacia atras > Dolicocefilico (musculatura laxa / arco mas plano / radio mayor). A excepcién de esta zona relativamente “independiente”, en el resto de la mandibula se da un remodelamiento condicionado por los tirantes musculares, no s6lo en direccidn sino también en cuantia, Rama ascendente E| borde anterior se ira reabsorbiendo a medida que simultineamente se va produciendo aposicién en el reborde posterior. Esto genera un vector de retrasién de la rama que en su desplazamiento “hacia tris” va ereando el espacio necesario para los 2" y 3° molares. La apéfisis coronoides crece en vertical por el estimulo de Ia insercién det masculo temporal Cuerpo mandibular Considerado de dngulo goniaco a sinfisis, tiene un crecimiento polarizado de modo que a nivel del Angulo goniaco se da una aposicién mayor que en el resto del reborde mandibular debido al estimulo que genera la insereidn a ese nivel del masetero, A nivel del rodete alveolar se da también un mecanismo de aposicién debido al fuerte estimulo que representa la erupcién dentaria y el establecimiento de la oclusién. El patrén muscular también influye sobre la erupeién dentaria. Cuando el diente erupeiona en un entorno tnico tiende a mesia por el componente en sentido mesial que ef potencial muscular crea a través de la oclu paciente mesocefalico hay una erupcion mas verticalizada. En un paciente délicofs crupcionan casi sin componente mesial por lo que lo hacen verticalizados y hacia distal los dientes En la sinfisis vernos que mientras que en el neonato es recta, en el adulto tiene forma de “S” itdlica debido a una progresiva reabsorcion a nivel anterosuperior asociada @ una aposicion anteroinferior muy intensa (menos intensa a nivel inferior), 2.3.6.2, Desplazamiemo mandibular Gracias al crecimiento del céndilo y de la rama ascendente, la mandibula, que erece hacia arriba y hacia atris, se desplazard hacia delante y hacia abajo. 2.3.6.3. Crecimiento transversal Vista desde el plano oclusal, la mandibula crece hacia atrés y hacia afuera. No existe un crecimiento real en sentido transversal de la parte anterior (sinfisis), ya que esta sincrondrasis se osifica precozmente. Por tanto el crecimiento hacia atris y hacia afuera genera un aumento progresivo de la distancia intergoniaca (los dngulos goniacos se desplazan hacia atrés y hacia fuera), mientras que la distancia intercanina permanece constamte, 2.3.6.4. Cronologia del crecimiento La mandibula, como los otros huesos de la cara, presenta un pico prepuberal/puberal, pero tiene también un pequefio brote, casi residual, a los 20 aftos, Este pequetio crecimiento remanente puede dar problemas, sobre todo en algunas Clases THI, que tras ser tratadas con éxito, recidivan afios més tarde por lun nuevo “avance” mandibular debido a este brote.44 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA 2.3.7, La cara en conjunto Al hablar de Ja cara en conjunto hay que tener en cuenta el patrén de crecimiento y su desarrollo facial. Este patrén nos indica la direecién y el tipo de crecimiento adaptado a los pairones rai También existe un patron regional por zonas, un patron familiar y finalmente un patron individual Hay que contar con los cinones estétivos (que dependen de in‘luencias culturales), es decir, Io que en un momento es normal o deseable en otro puede considerarse fuera de la norma. Por tanto, antes de empezar un tratamiento hay que tener en cuenta las expectativas del paciente. Podemos dividir el crecimiento de la cara en dos fases, que se dividen a los 7 fos: Del nacimiento hasta los 7 afos, el cree chndilo, el septum nasal y las suturas faciales. nto esti guiado por la sincondrosis esfeno-occipital, el A partir de los 7 aos queda ain crecimiento de la sincondrosis esfeno-occipital, y sigue creciendo el céndilo (hasta los 20 aiios aproximadamente) y por aposicién superficial. Equivatentes del crecimiento de Enlow Corresponde al concepto de patrén, tipo 0 modelo facial, que dependeri de la raza, la herencia familiar y las caracteristicas propias del individuo, con unas variables como pueden ser Ia nuticién, las enfermedades, el elima y el ejercicio, Este concepto sostiene que cuando hay crecimiento en una zona, hay también un crecimiento equivalente en las demés zones relacionadas con el anterior. Ello nos mantendra la proporcién, Los equivalentes de crecimiento son en definitiva, la suma de erecimientos parciales, 2.4, Biodindmica de las estructuras 6seas del crneo (J. Durin von Arx) 24.1. Biodindmica de la base del eriineo Vamos a considerar el erineo como un puzzle para asi comprender mejor los mecanismos que influyen sobre su crecimiento, Aqui el esfenoides va a ser el director de orquesta, ya que se comporta como un controlador primario que va a dirigir el desarrollo de toda Ia base de crineo. Durante el crecimiento sufre una rotacién en sentido horario que seri directamente proporcional a la intensidad del patron muscular. Esta rotacién se debe a su relacién con los huesos temporales. A nivel de fos temporales y del malar (escama del temporal y arco zigomético) se insertan los misculos temporal y masetero cuya contraccin generari un vector de giro a ese nivel en sentido horario, Como los huesos temporales se localizan cada uno a cada lado del esfenoides articukindose intimamente con él, arrastraran a éste a la misma rotacién (efecto muy limitado en la realidad), Esta rotaeién horaria del hueso temporal se veri acompafiada o intensificada por el desplazamiento hacia arriba y hacia atras del céndilo que, a su vez, iri ocupando el espacio que va creando el temporal en este giro, El eje de rotacién del hueso temporal sera el pefiasca. Como el temporal es bilateral tendremos dos ejes de rotacién que se acompaiiardn ¢ interrelacionarin con Ia rotacién del cuerpo del esfenoides, de modo que este efecto intemo se sumard al efecto extemo que el mismo temporal ejeree sobre las alas mayores del esfenoides. Es decir, cuando esta rotacién se transmite al interior (pefiasco y alas mayores esfenoidales) genera a ese nivel un vector de giro horario que actia en el centro geométrico de Ia base de erineo (cuerpo del esfenoides).CRECIMIENTO CRANEOFACIAL DEL NINO 45 Por contigiiidad, esta rotacién temporal y esfenoidal deberia generar una rotacion horaria del occipital pero debido a la presencia de la zona bisagra que representa la sutura esfenoccipital, y al predominio posterior de Ia musculatura paravertebral, lo que se transmite al occipital es una rotacién antihoraria ta rotacion antihoraria occipital genera una angulacién entre los ¢jes de estas dos estructura que afecta sobre todo al clivus, Debido a estas rotaciones en sentido opuesto se cierra el angulo entre zona anterior y posterior de la base de erineo con lo que el craneo se mantiene en mejor relacisn respecto a la columna vertebral (adaptacién a la bipedestacién), 2.4.2, Biodinémica del rea nasomaxitar En Ia zona anterior del conjunto eraneofacial, tenemos en sui parte superior al etmoides y al vmer {asi como al frontal y a los huesos nasales) y en la inferior al maxilar y los huesos palatinos. En todos ellos influye Ia rotsci6n horaria del esfenoides. En primer lugar, gracias a In presencia de la sutura etmoidoesfenoidal, puede darse una rotacién antihoraria del conjunto del etmoides que se traducir en un desplazamiento infero-anterior de la lamina perpendicular del mismo. Esta rotacién antihoraria del etmoides se acompafia mis que de una rotacién, de un desplazamiento anterosuperior del frontal y también del nasal (independiente del erecimiento propio de las estructuras nnasales), Mientras, el giro horario del esfenoides arrasira también a sus apdfisis pterigoides. Estas, deseribirin un arco de giro de posterorrotacién que libera la zona posterior del vomer y del maxitar. La ‘descompresién™ de ambos permitiri el crecimiento inferior del vomer y el crecimiento posterior de la tuberosidad maxilar y de los palatinos. Los huesos palatinos también cambian su orientacién espacial, pero aq) amtihoratio, sera por un descenso mayor de la zona posterior respecto a Ia anterior. Por el contrario, en el ‘maxilar superior se da un mayor descenso de la zona anterior que de la zona posterior (lo que equivaldria una rotacién horaria del maxilar). Este giro inverso de maxilar y palatinos va a ir aumentado la concavidad, en sentido anteroposterior, del paladar. ‘Toda esta biodindmica, trasladada a la zona posterior del maxilar superior, influiré sobre todo en la dimensién transversal del maxilar, donde se producira una rotwcion externa de la tuberosidad maxilar debida por un lado al crecimiento en "V" de esta zona como al crecimiento propio de la sutura intermaxilar. Como Ia expansidn a nivel de esta sutura es-mayor en la zona posterior que en Ia anterior desplazard las tuberosidades hacia el exterior. Esta diferencia dard lugar a un aumento considerable de la distancia intermolar y escaso de la intercanina, Todos estos procesos nos llevardn a un descenso hacia delante y hacia abajo en conjunto de todo el hueso palatino y maxilar y en consecuencia también de Ia areada dentaria. A este descenso se afiade al crecimiento vertical en sentido inferior que genera la erupeién dentaria. Sin embargo el palatino (zona posterior de la arcada) desciende mas que el maxilar superior, 1o que arrastra a la arcada a descender mas en la zona posterior que en la anterior. Esto dard lugar a una reorientacidn del plano oclusal en sentido antihoraria. Este cambio del plano oclusal superior obligard @ un ajuste de fa arcada inferior que debe acompafarlo para mantener una buena relacién intermaxilar. Por tanto, la areada inferior también suftira una traslacién inferior (descenso) combinada con una rotacién antihoraria, La adaptacién de ambas arcadas entre si, se da gracias a la funcién muscular. Ademés, estin formadas por distintas unidades individuales (dientes) por lo que la capacidad de ajuste entre amba mucho mayor que Ta de los distintos huesos entre si ya que éstos son "bloques” mas extensos.46 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA 24.3. Biodinémica de la articulacién temporomandibular El cambio del plano oclusal se acompaia de un descenso de la zona correspondiente a la ATM (recordar que esta estructura esté en Ia zona de giro inicial del hueso temporal). Ademis el arco Zigomitico, que también forma parte de la articulacién, presenta por si mismo cambios durante el crecimiento que lo Tlevan a una posicién cada vez mis horizontal con el consiguiente descenso de la ATM. 2.4.4, Biodindmica de la mandibula 2detsL. Dimension vertical de la rama asceadente (de apifisis coronvides « ingulo goniace) La direeeién del eje se mantiene pero aumenta considerablemente su tamaito por Ia influencia de la tensién muscular. La rama ascendente del neonato tiene el céndilo mucho mas cerca del plano oclusal de lo que acaba estando en la edad adulta, Asi, en el recién nacido la rama aseendente es mas ancha que alta, mientras que en el adulto esta relacidn se invierte. 2.4.4.2. Longitud del cuerpo mandibular En el neonato el euerpo mandibular esti mas desarrollado que la rama ascendente. Pero durante el crecimiento sera mas importante el desarrollo de la rama, con lo que la desproporcién inicial entre medidas de la rama y el cuerpo mandibular iri desapareciendo segin nos acercamos a la edad adult, en que ambas medidas Se asemejan. 2.4.4.3. Direccién det eje condilar Muy horizontal en el recién nacido, casi una prolongacién del eje del cuerpo mandibular. En el adulto, en cambio, existe una angulacién muy acusada por el erecimiento mis vertical del céndilo. 2.4.4.4, Dimension vertical de ta zona alveolar Zona por encima del plano comprendido entre ta espina de Spix y el punto Pm. A pesar del importante crecimiento inducido por la erupeidn, es relativamente més alto en el neonato debide a que es ain mayor la del borde inferior mandibular, En el adulto, ademas, se intensifica fa polarizacién: es menor en Ia zona posterior y mayor en la zona anterior. 244.5. Apéfisis coronvittes Mucho mayor y mas vertical en el adulto por la accién del misculo temporal. 2.4.4.6, Efecto final ‘Tenemos por un lado un crecimiento propio del céndilo, hacia arriba y hacia atrés, que desplaza la mandibula hacia delante y hacia abajo. Al mismo tiempo se da un desarrollo vertical de la rama ascendente mandibular y la angulacién del eje condilar. La suma de estos fendmenos permite Ix adaplacion al cambio antihorario del plano oclusal maxilar. Esta rotacién se origina en los propios tirantes musculares cuyas inserciones superiores se pueden comportar como centro de giro de las estructuras en las que se Esta aceion muscular es el origen del erecimiento arcial y # través del mismo induciré un giro mandibular (y del plano oclusal inferior) en sentido antihorario,CRECIMIENTO CRANEOFACIAL DEL NINO 47 2.4.3, Biodindmica del tercio inferior de la cara Aunque se pueda estudiar cada estructura ésea por separado, en la cara (sobre todo en el tercio inferior y medio) estas estructuras funcionan por bloques o zonas funcionales, cuyos controladores serin por tanto los tirantes musculares: + Zona maxilomalar. = Zona dentoalveolar. - Zona mandibular. Asi, uno de los tirantes musculares mas importantes, el masetero. se inserta por un lado a nivel del rea maxilomalat (arco zigomético) y por el otto a la zona mandibular. Entre los dos puntos de accién queda la zona dentoalveolar a la que imprimiri un efecto de compresin, + marcado, al que las areadas se ‘opondrin por su. papel amortiguador, El equilibrio resultante determinaré las caracteristicas de la ‘clusion de un individuo. La fuerza de la accién del masetero controla sobre todo la dimensién vertical posterior (los sectores posteriores presentan caras oclusales, los dientes anteriores no). Esta dimensién vertical hace referencia al grado de erupcidn/extrusion de las coronas dentarias que a accion muscular intenta inhibit ‘en mayor o menor medida (si no existiese la musculatura, se iria produciendo una erupcion continua y prolongada de los dientes que irian aumentando la dimension vertical sin mas limite que el del tamaito de los dientes y la eapacidad de apertura de la ATM). En consecuencia, mientras que la fuerza generada por Ja erupcién dentaria tiende a aumentar la dimension vertical, la fuerza ejercida por los tirantes musculares tiende a reducirla, Este equilibrio entre ambos efectos determinard también el patrén de crecimiento del tercio inferior de la eara, como refleja la “altura facial inferior” (ngulo que mide fa dimensién vertical del tercio inferior de la cara). Asi, una dimension vertical reducida (tercio inferior corto o ingulo cerrado) seiala una musculatura potente (braquifacial), mientras que una dimensién vertical aumentada (tercio inferior largo y dngulo abierto) corresponde a una musculatura laxa (dolicofacial). Una dimensién vertical media seri el reflejo de una musculatura normoténica y por tanto tendremos un tercio medio y un Angulo normales. 2.5. Erupeién y cambios en la oclusion 2.5.1. Demicién prenatal En el periodo prenatal los dientes estin en situacién pre-eruptiva, Las caracteristicas de esta denticién son: - Curva en zig-zag de OOE, = Apiitamiento generalizado. = Incisivos inferiores hacia lingual, = Incisivos centrales superiores hacia vestibular. ~ _ Incisivos laterales superiores hacia palatino, + Espacio central interincisivo superior por la sutura intermaxilar, = Caninos superiores ¢ inferiores hacia vestibular. = Primeros molares superiores ¢ inferiores hacia lingual o palatino, = Segundos molares superiores e inferiores hacia vestibular. SUPERIOR INFERIOR ¥% Fe48 TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA 2.5.2, Denticién postnatal |. Cronologia de fa erupcién de ta denticién temporal y definitiva Denticién temporal Incisivos centrales inferiores: 6-7 meses. Incisivos centrales superiores: 8 meses. Incisivos laterales inferiores: 9 meses Incisivos laterales superiores: 10 meses. Primeros molares inferiores: 12 meses. Primeros molares superiores: 14 meses. Caninos superiores e inferiores: 18 meses Segundos molares superiores e inferiores: 24 meses, Denticién definitiva Primeros molares superiores ¢ inferiores: 6 aitos. Incisivos superiores e inferiores: 7-8 aftos. Caninos inferiores: 9 afios. Primeros premolares superiores: 9 aos. Primeros premolares inferiores: 10 afos. Segundos premolares superiores: 10 aftos, Segundos premolares inferiores: 1 Caninos superiores: 11 atios, Segundos molares superiores ¢ inferiores: 12 Terceros molares: 18 aiios 0 mas. Fases de ta evolucion Denticién temporal 1. Fase activa de erupeidn (0 ~2.5 aos) El neonato no tiene dimensién vertical y la lengua es la que mantiene ta separacién entre los rodetes gingivales. Posteriormente, el hueso alveolar se iré remodelando, los dientes erupcionarin y se establecerd una oclusién temporal definitiva. 2. Fase de reposo aparente (2.5 ~ 6 aiios): No hay cambios aparentemente importantes. En el interior del maxilar y la mandibula se va formando y calcificando progresivamente la denticién permanente. La areada se vuelve amplia, abierta yCRECIMIENTO CRANEOFACIAL DEL NINO 49 Denticlén mixta 1. Fase de recambio anterior (6 ~ 8 aios): crean diastemas entre los incisivos temporales; éstos se mueven porque su raiz se va reabsorbiendo y por la presiGn de los incisivos permanentes. 2. Fase de reposa ( 8 —9 aiios): Se prepara la erupeiin de los sectores laterales, Observamos el “sindrome del patito feo": se abanican las coronas de los incisivos permanentes por la presién de los eaninos @ nivel de sus raices, 3. Fase de reeambio lateral (9 — 12 aos): Se produce el recambio de los dientes laterales y la erupeién de los segundos molares. Denticién permanente De los 12 afios en adelante. A veces Jos terceros molares y, esporddicamente los segundos, no erupeionan correctamente y pueden acentuar un apiitamiento anterior. .3. Caracteristicas det desarrotio de ta denticién Los dientes permanentes son de mayor tamailo y nlimero que los temporales. mecanismos que favorecen la erupeién de los definitivos. sien cuatro 5.3.1. Crecimieuto antero-posterior de las arcadas La mandibula erece pot aposicién y reabsorci6n de la rama ascendente mandibular. £1 mexilar crece por aposicién de la tubecosidad del moxilar. 2.5.3.2, Presencia de espacios interdemarios Espacios simiescos o de primate (filogenéticos): expacios por mesial de los caninos superiores y por distal de los inferiores. Favorecen la erupcisn de los primeros molares permanentes, mesializando los primeros y segundos molares temporales. Este mecanismo se denomina “impulso mesial precoz" Espacios de crecimiento (diastemas de Bogue): entre los tres y los cinco afios de edad se produce el crecimiento transversal de los maxilares y, con él, aparecen diastemas entre los incisives temporales para dejar sitio a las incisivos permanentes que son mis grandes. 2.5.3.3. Disposicién de los dientes permanentes Los incisivos permanentes erupcionan mas vestibulizados, formando un angulo interincisivo mis ilo, Esta protrusién aumenta la longitud de ar cerra 2.5.34, Espacio de deriva Se debe a la diferencia de tamaiio mesio-distal entre los dientes temporales del sector lateral y los definitivos. El canino y los molares temporales son de mayor tamaiio que el canino y los premolares definitivos, de forma que: 3> C,4= D,5 transversales, ~ Mesocefiilica: equilibrio entre ambos ejes. ~ Braquicefilico: ejes transversales > longitudinales. ‘Segiin la forma de la eara = Leptoprosopo (dolicofacial): cara lan - Mesoprosopo (mesofacial): cara intermedia, - Eurisoprosopo (braquifacial): cara corta. 3.21.2, Altura faciat La cara puede dividirse en tres tercios (superior, medio ¢ inferior) por medio de las lineas supereiliar, subnasal y submentoniana, Las proporciones varian con la edad: en ls primera infancia predomina el tercio superior mientras que al egar a la edad adulta son similares (proporciones aur ‘Valoraremos sobre todo el tercio inferior porque es el que tiene mas repereusion estétiea y es el Ainieo sobre el que se puede actuar ortodéneicamente. Asi por ejemplo si el tervio inferior es largo solemos estar frente a una cara larga, 3.2.1.3. Simetrta facial Para estudiatla se recurte al eje medio sagital o eje longitudinal de ta cara que va del punto intermedio entre el angulo interno de los ojos a Is espina nasal anterior. En condiciones normales esta Jinea pasa por el centro del mentén, pero en desviaciones funcionales mandibulares (y en asimetrias verdaderas del tercio inferior) podemos encontrar que el tramo espina nasal-mentén forma un sngulo con el gje longitudinal. ‘A csta se aiaden otras lineas de referencia horizontales, como la bipupilar y la comisural (a través de las comisuras labiales). En caso de normalidad son paralelas entre si y forman un angulo de 90° (cada tuna) con el eje longitudinal Todos los humanos tenemos un cierto grado de asimetria ya presente en el desarrollo perinatal, Sin embargo la “asimetria normal” es muy poco evidente, de hecho sélo las asimetrias faciales mayores a wnt 3% son clinicamente idemificables, mientras que Ia “asimetria anormal” es bastante manitiesta y debe estucliarse en los casos de tratamiento combinado de ortodoncia y citugia. ele U Proporeiones durivasen la cara arméniea64 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA 3.2.2, Andlisis det perfil 3.2.21. Tipo de perfil Para su valoracién podemos trazar una linea de glabela frontal a labio superior y de éste a mentin, ‘encontraremos 3 tipos: = Céncavo = Recto = Convexo Estos perfiles bisicos varian con la edad (més convexo en la infancia, recto en los adultos y mas eéneavo entre los ancianos), sexo (las mujeres suelen tener perfiles mais convexos) y raza (incluso entre a raza blanca los mediterrineos son de perfiles ms convexos que los anglosajones). 3.2.2.2. Plano estético Descrito por Ricketts, se traza entre los puntos més prominentes de la nariz y el mentén blando. Los labios deben situarse por detris de él, con el labio inferior més cereano a este plano que el superior (como varia con la edad, en los nifios el labio inferior esta a 2 mm del plano mientras que en los adultos suele estara 4mm), 3.2.2.3. Linea de las mejillas Es la que va del punto mis prominente de los tejidos blandos que punto mas prominente del mentén blando. Entre esta linea y el plano est bisectriz sefiala In posicidn ideal de los labios. cubren el arco zigomitico al ico se forma un angulo, cuya 3.2.3, Armonia labial 3.2.3.1. jensiones de los labios ‘Transyersales Los limites labiales (comisuras) deben estar entre 1a perpendicular tangente al ala de ta nariz y la perpendicular a la pupila. Se pueden “medir” segin una escala del 1 al 5 (1: labio a 1a altura del ala nasal; 5: a la altura de la pupila). Verticales Los labios pueden ser finos (ms frecuente en adultos y en varones) 0 gruesos (mas frecuentes en nifios y en mujeres) y, en general, el labio inferior es algo mas grueso que el superior. Con la edad, la pérdida de tono muscular conlleva una cierta flaccidez labial que comporta cambios en la arcada dentaria visibles al sonreir: se hace mas visible la areada inferior y menos la superior. En contacto oclusal a linea labial queda a nivel del 1/3 inferior del ineisivo superiorDIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 65 3:2,3.2. Leyes de la retacién labial o de ta armonia tabiat Los labios en condicién de reposo deben: + Estar contenidos en el plano estético. = Tener contomos suaves, - Estar cerrado. El labio inferior esti mas proximo al plano estétice que el superior. Si esta no se cumple tendriamos una relacién labial alterada: + Protrusién labial bilateral: feecuente en labios gruesos. # Protrusién labial superior: asociada a grandes resaltes + Protusién labial inferior: presente en mordidas cruzadas anteriores, clases III y fisuras labio- alveolo-palatinas operadas (tanto leves como graves). © Retrusién labial: se acentia con la edad y las pérdidas dentarias (sobretodo las anteriores). © Labios cortos: (© Solo superior (labios en “tienda de campaiia”), inferior o ambos. © Absolutos (tejidos labiales pequefios) o relativos (labios normales pero insuficientes para una denticién grande o muy protruida) * Esfuerzo fabiat: labios incompetemtes en reposo que requieren contraccién voluntaria para lograr el cierre. © Conraceién mentoniana: semejante al anterior pero mas severo (han de intervenir més grupos musculares para lograr el cierre). © Contraccién perioral: Ia deglucién requiere sellado labial activo (se ve contraceién de los mésculos periorales en cada deglucién). + Suecién labial: el labio inferior contacta con la lengua por debajo del aumentado, deglucién atipica), 10 superior (resalte © Contraceiin subtabiat: son los tejidos del surco sublabial los que contactan con los incisivos superiores o con la lengua (frecuente cn clase II-2). Se acentiia en la deglucién, © Sonrisa gingivat: aunque los labios sean competentes en reposo, al sonreir e! labio superior deja ala vista parte de la apfisis alveolar. 4.3. Estudio de los modelos Los modelos de estudio son un pilar bisico en el diagndstico y establecimiento del plan de tratamiento en ortodoncia, formando parte de la rutina diagnéstica . Andilisis individual de tas dientes 3.3.11. Nimero Patologia directamente observable en los modelos. Podemos encontrar: agenesias, supemumerarios, dientes ausentes por pérdida prematura, diemtes retenidos, etc. Para el estudio final, este ito tendri que cotejarse con Ia ortopantomogratia para idemtificar los elementos no presentes en la cavidad oral.66 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA 3.3.1.2. Tamaiio Podemos encontrar macrodoncias © microdoncias (generalizadas 0 localizadas en ciertos dientes, con frecuencia en el grupo incisal superior. 3.3.h3. Forma de ta corona dentaria Anotaremos Ia presencia de cingulos hipertrificos, eiispides supemumerarias, dientes conoides, fusionados, molarizacién de premolares, displasias graves que afeecten a la morfologia de la corona, ete. 33.Te4, Patologia Caries, fracturas dentarias, reconstrucciones, prétesis, ete. 3.3.2, Anélisis de las arcadas dentarias 3.3.2.1. Forma de ta arcada En V (estrecha), en U (ancha), 6 intermedia / normal (parabéliea). 3.3.2.2, Anomalias sagitales ~ Protrusién (vestibutizacién) o retrusion (ingualizacién) de los dientes anteriores. ~ Mesializacién 0 distalizacion de las piezas dentarias posteriores. 1. Anomatias transversales ~ Compresién: deficiente dimensidn transversal. ~ Dilatacién: excesiva dimension transversal. jeden ser unilaterales (asimétricas) o bilaterales (simétricas). Se valora midiendo la distancia del rafe palatino o de la linea media inferior (frenillo lingual) al centro de arcada alveolar de ambos lados. También puede usarse una plantilla cuadriculada transparente (simetrografo) centrada en la linea media superior y/o inferior, Se anotan también las alteraciones de los dientes de forma individual y en relacidn al conjunto: - Lingualizadas (palatinizadas) o vestibulizadas en el sector posterior, - Mesializadas 0 distalizadas en el sector anterior. Pueden incluirse aqui desviaciones evidentes de la linea media (superior / inferior) 4. Anomalias verticales = Intrusién y/o retencién, - Extrusidn y/o elongaci6n. ~ Curva de Spee: normal, ntuada, plana, invertida, 3.3.2.5. Rotaciones Especificar los dientes rotados, y en qué sentido, No olvidar la frecuente rotacién distovestibular de los primeros molares permanentes superiores. Perspectiva oclusal de la arcada superior: uniendo Ia eispide mesiolingual y distovestibular del primer molar, su prolongacién debe quedar por distal del vértice cuspideo del canino opuesto y por mesial del primer premolar,DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 67 3.3.2.6, Inelinaciones axiales ~ En sentido mesiodistal - En sentido vestibulo-lingual: torque. 3.3.3, Andlisis de la oclusién (retacién de ambas arcadas entre si) (3.3.3.1, Anomalias sagitales © Molares: en condiciones normales, la ciispide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en ef surco del primer molar inferior, denomingndose en este caso Clase I de Angle. Cuando esta relacion esti mesializada sera una Clase Il y cuando esta distalizada serd una Clase IIL ings: la espide del canino superior ha de ocluir con el punto de contacto del primer bicispide y el canino inferior. Se anota como Clase de Angle Canina (1, I, Ill). * Incisivos: se valora aqui el Resalte u Overjet. Serd positivo si el superior est por delante del inferior, y negativo si esta por detris. El valor normal es +1 0 3.3.3.2. Anomalias transversales 2 posicidn normal en sentido transversal es tal que la areada superior sobrepasa en una edspide a la inferior. Podemos ver * elusién eruzada: la arcada inferior sobrepasa a la superior. + Oclusion en tijera 0 caja: la arcada superior sobrepasa en dos céispides a la inferior. Cuando es bilateral se denomina Sindrome de Brodie, © Inoclusién uw oclusién en tijera invertida: ta arcada supe! dentro de la inferior. (o parte) esti totalmente El primer signo clinico sera la desviacion de la linea media superior respecto a ta inferior (o viceversa) 3.3.3.3, Anomalias verticales Estudiamos el Overbite 0 Sobremordida (entrecruzamiento vertical de la parte anterior de las areadas), Podemos tener: * Supraoclusién 0 mordida cerrada: exceso de entrecruzamiento (> 1/3) + Infraoclusién 0 mordida abierta: insuficiencia de entrecruzamiento (se puede dar también en la zona lateral) 3.3.4. Céleulo de la discrepancia oseodemaria Diferencia entre el espacio del que disponen las arcadas para contener los dientes (bases dseas) y el espacio que necesitariamos para alinear cortectamente dichos dientes (material dentario). Diserepancia oseodentaria = Espacio disponible ~ Espacio necesario68 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA '* Espacio disponible: también se le denomina longitud de areada clinica, Es la medida del perimetto del arco alveolar, desde mesial del primer molar hasta mesial de su homonimo contralateral, Se puede caleular por dos métodos: ~ Método del alambre de laton: se contomnea un alambre de laton a Ja forma de ta arcada, sobre los puntos de contacto de los dientes presentes entre los primeros molares. La longitud del alambre (una vez enderezado) nos da el espacio disponible. ~ Método de medicién por seciores: dividimos la areada en cuatro sectores (de mesial de primer molar a distal de incisivo lateral; de aqui a linea media interincisal, y Io mismo del otto lado). Con un calibrador o un compas, medimos estos sectores a nivel de los puntos de contacto y la suma de ellos nos da el espacio disponible. + Espacio necesario: suma de los didmetros mesiodistales de todas los dientes situados por mesial de los primeros motares permanentes. Se calcula segimn el tipo de denticion: Denticién permanente. Medimos con un calibrador con un compas de puntas los didmetros mesiodistales de cada uno de los dientes a nivel de su punto de contacto anatémico, y sumamos todas las medidas. Para que éstas sean lo mas exactas posible, se debe colocar el compéis perpendicular al plano oclusal. Denticién mixta, Puede calcularse de dos maneras: = Método radiogrifico: tomamos una radiografia (ortopantomografia 0 periapical) en Ia que veamos los dientes ya erupcionados y los no crupcionados. Para eliminar el error de a magnificacién radiogrifica establecemos una relacién entre el tamafo radiogrifico y el real de un diente erupefonado. Con esa relacién averiguamos el tamaito probable del diente a conocer. ~ Método estadistico: se usan tablas de valores extraidas de estudios de grandes series de pacientes. En ellas, a partir de In suma de los didmetros mesiodistales de los incisivos inferiores definitivos, se determina estadisticamente la dimension de la suma de premolares y canino de una hemiarcada, diferenciado para maxilar y para mandibula, Basta multiplicar el valor obtenido por dos y afiadirlo a la suma de los incisivos correspondientes. Se toma como referencia la suma de los cuatro incisivos inferiores, por su erupeiin mis precoz y por tener menos variacién de tamatio y forma que los incisivos superiores. 3.3.5, Armonia del tamaiio dentario En algunos pacientes no existe una adecuada correlacién entre el tamatio de los dientes superiores ¢ inferiores. Esto dificulta el adecuado resalte y sobremordida a pesar de una correcta oclusién molar y canina, Si los dientes superiores » inferiores: se compensaria con mayor sobremordida y resalte incisivo, 0 con pequeiios diastemas entre los incisivos inferior Si los incisivos inferiores > superiores: requerin’ diastemas compensatorio entre los dientes superiores, 0 bien sera necesario reducir el material dentario mandibular con desgastes interproximales yio extracciones. La valoracién de los tamafios proporcionales entre dientes maxilares y mandibulares se realiza mediante el indice de Bolton, Para calcularlo: 1, Medimos incisives) y se suman (superiores e inferiores por sepa anchura mesiodistal de cada uno de los 6 dientes anteriores definitives (caninos & ado)DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 69 2. Consultamos las tablas de Bolton, y comparamos el valor que deberia tener la suma de tos inferiores de acuerdo # la medida de la suma de los superiores. Si la desproporcién entre ambos valores es > +2 mm hablaremos de discrepancia de Bolton, Medida mesiodistal proporcional de la suma de los seis dientes anteriores superiores, segiin las tablas de Bolton (1958) Tamaio total | Tamaio total Tamaio total [Tamatio total Tamaio total [Tamano total de los seis|de los seis de los seis|de los seis de los seis|de los seis dientes dientes dientes diemtes dientes dientes anteriores anteriores | anteriores anteriores [anteriores superiores _| inferiores superiores _| inferiores superiores | inferiores 40 309 45.5 35.1 30.4 40.5 313 46 35.5 30.8 al 3L7 46.5 35.9 40.1 a5 32 a7 363 40.5 R 324 475 36.7 40.9 42.5 8 37.1 a3 a3 3 485 374 aLT 43.5 33.6 9 378 a1 a4 4 49.5 38.2 42.5 45 Ma 30 38.6 5 347 505 39 dentarias, Si hay rotacién de un diente incisivo necesitaremos mis espacio. Si hay rotacién de premolares, al recolocarlos ganaremos espacio. Ademis, deberemas tener en cuenta el espacio disponible/necesario con relacién a las rotaciones70 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA ANALISIS DE LA OCLUSION Nombre: DIENTES Néimero: - ARCADA DENTARIA SUPERIOR Forma de areada Anomalias sagitales ~ Anomalias transversales Rotaciones Inclinaciones axiales - OCLUSION Anomalias sagitales Molares Premolares Caninos Incisivos Anomalias transv Anomalias verticales CALCULO DE LA DISCREPANCIA: Tamato de los dientes: ‘Tama de la arcada: SUPERIOR Tamaiio / forma; DERECHA Edad: ARCADA DENTARIA INFERIOR Anomalias transversales Rolaciones Inclinaciones a IZQUIERDA INFERIOR Discrepancia INDICE DE BOLTON ‘Suma de los scis dientes superiores: Medida adecuada de la suma inferior: ‘Suma de los seis dientes inferiores; —.. Hay discrepancia de Bolton: S1/NODIAGNOSTICO EN ORTODONCIA a 3.4, Estudio fotografico 3.4.1. Fotografias extraorales Las fotografias extraorales que realizaremos serin, principalmente, de frente y perfil, Ademés seri til tomar Fotografias de sonrisa y de %, que nos ayudaran en el completo andlisis Facial del paciens B41. Frente Esta fotografia ha de tener las siguientes earaeteristicas: = Los margenes superior ¢ inferior de la fotografia irin desde el extremo superior de Ia cabeza hasta el hueso hioides. - Los margenes derecho e izquierdo estarin por fuera de ambas orejas, linea pupilar sera paralela al plano horizontal = La distancia del canto externo del ojo a la insercidn superior de la oreja debe ser igual a ambos lados y paraleta al plano horizontal. = El tubo del objetivo sera paralelo al suelo y el centro del visor se situard entre los ojos del paciente. = El objetivo estard a 100 - 105 mm. (cuando la cdmara no es estdndar) 0 a 1.8 - 1.10 de escala (en camaras estindar. Analizaremos: = Tipo de cara: corta, media, larg. = Simetri: - Equilibrio entre los tres tercias faciales (superior, medio e inferior). - Presencia o no de cicatrices. = Analisis funcional: aspecto de fa nariz, contravcién labial, seliado labial, orejas, Perfil Esta fotografia ha de tener las siguientes caracteristicas: = Los margenes de la fotografia deben incluir el perfil completo desde el extremo superior de Jn cabeza al hueso hioides y oreja correspondiente. = La linea que va del canto externo del ojo a la inservion superior de la oreja debe ser paralela al plano horizontal - La camara estard en posicién vertical, el tubo del objetivo paralelo al suelo y el centro del visor en el canto externo del ojo. ~ Lareatizaremos a la misma escala que la foto frontal, Analizaremos’ Angulacién general del perfil: céneavo, normal o convexo. = Mejillas: planas, Hens. = Ojos: © Presencia o no de ojeras. © Tipo: hundidos, normales, pro: © Presencia o no de pliegue mongélico. = Nariz: © Tamafo: pequefia, normal, grande (© Narinas: elevadas, normales. normal, abierto ~ Labios © Tipo: Hens, normales, finos. © Situacién en reposo: con / sin contacto,nR ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA ~ Memin: © Posicién: retruido, normal, © Signos de tension / reposo funcional = Orejas (© Implantacién: normal, baja. © Angulacién: normales, evertidas, 3.4.2. Fotografias intraorales Las fotografias intraorales que realizaremos seri; frente, lateral derecha e izquierda y arcadas En estas fotografias, Ia informacién obtenida seri: - Higiene: buena, eseasa, mala. - Estado de la mucosa vestibular: normal, presenta patologias. = Estado de las encias: normal, hiperplisica, gingivitis, periodontitis + Patologia dentaria visible: caries, reconstrucciones, pérdidas prematuras, hipoplasias, alteraciones del color, e + Prablemas de maloclusio apifiamientos, ete. = Clase molar y canina de Angle (en las fotogratias laterales).. visibles: alteraciones de nimero por exceso o por defecto, 3421, Frente La realizaremos bajo una serie de caracteristicas coneretas: ~ Paviente sentado, plano oclusal paralelo al suelo. + Bl objetivo de la camara estard paralelo al suelo, y el visor entre inci inferiores, a nivel de la linea media. - Auna escala de 1.2, 1.56 18. Jos superiores © 34.2.2, Laterales Cuando tomemos estas fotografias tendremos en cuenta que: = Los mirgenes deben quedar entre los incisives y los primeros molares. = Elplano oclusal paralelo al suelo, al igual que él objetivo de la camara, y el visor entre el primer y el segundo premolar. - Las realizaremos a Ia misma escala que la fotografia frontal. ~ Podemos usar un espejo o hacerlas eon vision directa 3.4.2.3. Arcadas = Usaremos espejos que colocaremos hasta el altimo molar presente en boca. ~ El visor de la cdmara estar en el punto medio entre Ia linea media de la arcada y la linea que une et 1° 6 2" premolar. - _ Laescala empleada seri de 2.5. 34.24, Otras fotografias = De hibitos: succidn digital, estuerzo labial, ete. = Localizadas en algiin factor caracteristico: diastemas, caries, desgastes, ete. - Funcionales: amigdalas, frenillos labiales y linguales. = Del montaje: articulador, de los modelos, de las radiografias, ete,DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 2B 3.5. Estudio radiogratico 3.5.1. Estudio de la ortopantomografia Mediante 1a ortopantomografia, obtenemos informacién radiogrifica completa sobre el aparato masticatorio con una sola exposicién. Esta informacién seri de tipo general Para conseguir una buena image: se deben tomar una serie de precauciones - Retirar cualquier objeto del paciente que impida ver con claridad (sobre todo metilicos). = Situar el erineo correcta y simétricamente, orientado segiin el plano dle Frankfurt = Que el paciente Hleve su oclusin a posicién borde a borde, para que no haya superposiciones. El plano oclusal debe situarse en la horizontal - Que el paciente no se mueva durante la exploracién (produciria artefuctos).. Los objetivos del estudio de la ortopantomografia serdn identificar las diferentes estructuras duras y blandas, y determinar: - Tipo de denticién: temporal, mixta (1? / 2 fase), permanente. ~ Agenesias: si no, eudle = Presencia de cordates: si / no. én mandibula / cordales: buena / mala posicién, espacio para la erupeién. = Supernumerat no, en qué zona. ~ Cronologia del recambio: retrasada, normal, adelantada, = Secuencia del recambio: normal, alterada, retenciones. = Patologia dentaria: caries, obturaciones, endodoncias, patologia apical, pérdidas prematuras ~ Patologia dsea: pérdida alveolar por periodontitis, quistes, tumoraciones, - ATM: © Simétricas: si/ no. © Patologia: si /no. 3. Estudio de ta telerradiografia lateral del erdineo Se trata de una exploracién radiogrifica a distancia, en la que estudiamos cara y crineo en posicién lateral. En ella podemos ver el perfil del paciente, ya que esta realizada de modo que puedan apreciarse no sélo los tejidos éseos de la cara, sino también parte de los tejides blandos. Para que Ia telerradiografia sea valorable, ha de haber sido estandarizada ira conseguir los menos artefactos posibles en Ia placa: muiendo unas reglas - Posicién de la placa y el foco emisor respecto a la cabeza: el principio bisico de la telerradiografia se basa en reducir al minimo Ia distancia cabeza-placa (en contacto con el Jado izquierdo de 1a cabeza), y aumentaremos en Io posible Ia distancia foco emisor-cabeza (entre 1.5 my 4m) = Posicién de la cabeza en cl cefalostato: las guias serdn las olivas que colocaremos a nivel de los CAF. Ademés situaremos al paciente de pie, con el plano de Frankfurt paralelo al suelo, Jos ojos mirando al frente y ambos CAE a la misma altura = Rotaciones y desdoblamientos: si la cabeza ha sido colocada correctamente respecto a la placa, no deben existir rotaciones. Sin embargo, podemos ver desdoblamientos, Estos se deben a las diferencias de magnificacion entre estructuras bilaterales. Por tanto, tendremos mas posibilidades de encontrar desdoblada una estructura cuanto mas lejos esté de la Tinea media (pe, las marinas raramente estin desdobladas, mientras que los céndilos con frecuencia)14 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA 3.5.3. Estudio de la telerradiografia frontal det crineo La cefalometria frontal permite valorar la presencia de alteraciones transversales y verticales, asi como alteraciones y patologfa oseodentaria del macizo craneofacial ‘Su_indicucion bisica se orienta al estudio de las asimetrias craneofaciales (identificacion, localizacion y cuantificacién). Si se realiza ademis un estudio correlative podemos comparar los datos obtenidos de la proyeceién frontal con los datos equivalentes del estudio lateral. Actualmente afin limitada por ta eseaser de estudios, la diffeil estandarizaci relativa falta de puntos de referencia est de referencia ampliamente aceptada. n de la técnica y una ibles y sobre todo por la falta de una norma cefalométrica frontal Recordar que en una cara “normal” existe un cierto grado de asimetria que se ha asociado a la diferencia de funcionamiento entre los dos hemisferios cerebrales junto con un desarrollo muscular facial asimétrico (masticatorio, gestual, ete), mas evidente en el caso de lesiones nerviosas 0 musculares unilaterales, Sin embargo, la “asimetria normal” es poco evidente y sélo las asimetrias faciales > 3% son clinicamente idemtificables El estudio de la asimetria tiene gran valor sobre todo en el caso de los pacientes que precisan tratamientos combinados de ortodoncia y cirugia. 4.6. Anatomia tel radiogrifica del erineo Para la localizacién exacta de los distintos puntos utilizados en cefalometria, es necesario poser un conocimiento de la anatomia radiolégica de los huesos del erdineo y de sus relaciones con estructuras adyacentes. El objetivo es precisar la localizacién exacta de los puntos utilizados en cefulometria gracias a un reconocimiento riguroso de las estructuras anatémicas que los definen, 3:6.1, Anatomia lateral del créneo Zona superior anterior Cortical extema del frontal nea cutdnea del frontal. Sutura nasofrontal Hueso nasal. Fosa craneal anterior. Cortical interna del frontal (porciéa vertical). 7. Cortical interna del frontal (porcién horizontal) 8. Seno frontal, 9, Pared anterosuperior de las fosas nasales 10, Lamina cribosa del etmoides. 1, Sutura frontoesfenoetmoidal, 12. Cara superior del cuerpo del (fosa pterigomaxilar), 13, Cara anterior del cuerpo del esfenoides. 14, Fosa pterigomayilar. aeeene ssfenoidesDIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 75 Zona superior posterior 1, Cara anterosuperior del peiiasco. 2. Cara endocraneal de la escama del temporal. 3. Techo de la cavidad glenoidea. 4. Cara posterior del pefasco. 5. Céndilo del temporal. 6. Suelo de la cavidad glenoidea. 7. Céndilo mandibular. 8. ApOfisis mastoides 9. Apofisis estiloides. 10. CAI (Conducto auditivo intemo). IL. CAE (Condueto auditivo extemo). 12. Po (Punto Porion). Zona media ¢ inferior 1. Reborde orbitario externo. 2. Pared posterior de la ap6fisis orbitaria de! malar. 3. Pared posterior de la apofisis piramidal del maxilar superior. 4. Pared anterior de la ap6fisis piramidal. 3. Cortical interna de la sinfisis. 6. 1. 8. . Cortical externa de la sinfisis Borde inferior del cuerpo mandibular. Borde posterior de la rama ascendente. 9. Céndilo mandibular. 10. Espacio interarticular 11. Apofisis eoronoides. 12. Condito del temporal. 13, Escotadura sigmoidea. 14. Espina de Civini 15. Borde anterior de la rama ascendente, 16. Canal mandibular. 17. Entrada del canal mandibular (zona de ta espina de Spix). ~ _ Enp (Espina nasal posterior). - Ena (Espina nasal anterior), En el extremo opuesto del maxilar.16 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA 3.6.2, Anatomia frontal del eréneo Las estructuras que se deben localizar, para el estudio frontal, son las siguientes: ~ Boveda craneal - Hueso temporal. = Orbitas, - Esfenoides. - Etmoides, Fosas nasales. - Zigomiitico y sutura frontozigomiitica, = Maxilat superior. ~ Mandtbuta, - Dientes. En Ia cefalometria frontal, las nociones de derecha / izquierda se toman respecto al observador, es decir, al hablar del trazado de Ia érbita derecha los distintos autores se reficren a la que que queda a mano derecha del observador, no a la derecha del paciente. Boveda craneal Constituida por la cortical externa de ambos parietales. Se ve con claridad la sutura sagital entre ambos, Hueso temporal Situado a continuacién de la anterior. ‘Trazaremos en contorno de las escamas de ambos temporales, y formando un gancho hacia mesial se dibujan las apéfisis mastoides. Orbitas Recordar que su imagen, mis que un cireulo, se trata de un trapecio irregular de bordes redondeados. Trazamos el reborde extemno de dicha orbita con cuidado porque es una zona de mucha superposicidn de imagenes y aunque suele ser muy clara puede prestarse a error en mis de un punto del trazado: Borde superior de las mismas, teniendo cuidado de diferenciarla del ala menor del estenoides (un poco més eaudal) y del techo de la drbita (paralela justo por eraneal). En Ia esquina superior distal hemos de distinguirla del reborde zigamatico, La esquina inferior distal es a veces borrosa. Suele ser la més abierta y redondeada de las cuatro, En Ia cara inferior la puede prestarse a confusién con el techo del seno maxilar, que aunque en realidad se trata del fondo de la cavidad orbitaria no corresponde al reborde orbitario que es el que hemos de dibujar. En las caras mesiales hemos de diferenciarla de las estructuras etmoidales, Esfenoides Jus estructuras conviene reconocerlas para evitar confusiones con otras estructuras pero no son necesarias para el trazado cefalométrico: El contomo de sus alas menores forma las Srbitas en sti mitad superior. nea horizontal de concavidad superior que atraviesaDIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 7 Las alas mayores se verin como dos diagonales que se cruzan con esta linea en la mitad distal de las Orbitas. Etmoides un hueso Gnico, central y muy neumatizado por lo que puede enmasearar o dificultar la localizacién de las estructuras cereanias a a linea media del tercio superior facial. Para el trazado nos interesa el perfil de su apdfisis superior, la Crista Galli, que resulta muy util para Ia localizacién del plano media facial . Fosas nasales AL igual que en las orbitas, interesa el trazado del reborde extemo de las mismas. Los puntos mis conflictivos suelen estar en las zonas superior ¢ inferior: ~ En Ia zona superior el etmoides puede dificultar su localizacién. Conviene utilizar los huesos nasales como referencia y empezar en el borde inferior de éstos. - En la zona inferior puede verse un par de lineas dobles por superposicidn con el suelo de las fosas nasales. El reborde extemo es el mas superior de los dos, También se traza el septo nasal y la espina nasal anterior que suele localizarse caudalmente al septo y que puede tener forma de “V", normal o invertida segin la orientacion de la cara en el momento de la radiografia, Zigomitico y sutura frontozigomitica El zigomnitico forma parte de los huesos constitutive de la érbita ocular, Se encuentra por debajo del frontal y en Ia zona distal de la érbita. ~ Empezaremos dibujando Ia sutura frontozigomitica que se localiza inmediatamente por debajo del angulo superoextero de la Orbita. Podemos buscarlo en la orbita derecha en la posicion de las 10h, y cn la orbita izquierds en la posicién de las 2 h, ~ Seguiremos el resto de su trazado hasta el borde mis extemo del arco zigomatico donde veremos luna estructura pequeiia, triangular y claramente dibujada que corresponde a la seeciin del arco Zigomitico vista por delante, Maxilar superior Se traza su reborde externo, Partiremos de la zona zigomatica en direccidn descendente hacia los molares. Forma una curva de concavidad exterior ficilmente diferenciable. ‘Mandibula Se ha de trazar todo el contorno externo, localizando bien la sinfisis y las escotaduras antegoniales. Si la apéfisis geni es lo suficientemente marcada conviene trazarla, sino es asi conviene sefalar en el trazado el refuerzo medio de la sinfisis que es facilmente localizable, La zona de mayor dificultad reside a nivel de eéndilos y apofisis coronoides: = Para localizar el céndilo mandibular se toma como referencia el arco zigomatico. El céndilo suele encontrarse inmediatamente por mesial y practicamente a la misma altura si la Rx se ha realizado con el planio de Franfurt paralelo al suelo. El borde interno del céndilo se localiza muy proximo, y en ocasiones sobrepuesto, a Ia esquina infervexterna de la drbita,78 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA - Mayor dificultad presenta la apofisis coronoides ya que suele estar en el mismo plano de la rama mandibular, Para localizarla buscaremos una estructura en forma de “U” invertida y estrecha inmediatamente por debajo del céndilo y por mesial de éste. Cuando se ve por dentro de la rama mandibular st localizacién es mas sencilla Dientes A nivel anterior no hay dificultad alguna en localizar incisivos y caninos, aunque nos limitaremos a trazar el perfil de los incisivos centrales superiores e inferiores, asi como los caninos inferiores. bien, conviene dibujar la cresta alveolar intermedia (tanto en superior como en inferior), sobre todo si Més dificil resulta situar los primeros molares superior © inferior. Para ello lo mejor es it localizando con calma las distintas estructuras dentarias, ya sea desde la parte posterior o anterior. Ayuda mucho tomar como referencia, obturaciones, cordales no erupcionados, etc. 3.6.3. Cefalometria: trazado y diagnéstico Puesto que la telerradiografia es un registro estandarizado de la cara en conjunto, nos permite estudiar la relacidn que las distintas estructuras faciales tienen entre si, y de ahi poder inferir datos para el diagndstico y el tratamiento del paciente, asi como realizar comparaciones con otros registros dentro de una poblacidn dada, La cefalometria permite obtener informacién sobre las estructuras esqueléticas, dentales y sobre los tejidos blandos dle! paciente, El trazado cefalométrico es un elemento de partida para poder realizar un correcto diagndstico y una previsién de los efectos del crecimiento, un método de valoracién de Ia mecinica ortodéneica a utilizar y una base de trabajo para enlazar el diagndstico con el tratamiento. 4.7. Cefalograma de Steiner Este sistema de diagndstico cefalométrico fue ereado por Steiner en 1953, 3.7.1, Puntos ~ Nasion (N): punto més anterior de la sutura fronto-nasal. - Expina Naval Anterior (ENA}: limite amerior del suelo nasal. - Espina Nasal Posterior (ENP): limite posterior y medio de los huesos palatinos. - Punto A: punto mas profundo de la concavidad anterior del maxilar superior. ~ Punto B: punto més profundo del borde anterior de la sinfisis mandibular. - Pogonion (Pg): punto més prominente del borde anterior de la sinfisis mandibular, = Punto Mentoniano (MM): punto més inferior del reborde de la sinfisis, - Punto D: es un punto geométrico localizado en el centro de la sinfisis, = Punto Sella (S): punto geométrico situado en el centro de la silla tures del esfenoides = Gnation (Gn): punto del ingulo mentoniano localizado entre My Pg. Se sitiia en la bisetriz del ingulo formado por el plano tangente al borde inferior mandibular y el N-Pg.DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 79 - Gonion (Ga): punto del dngulo goniaco a nivel de la biseetriz del dngulo formado por el plano tangente al borde inferior mandibular y el plano tangente al borde posterior de la rama ascendente, - Basion (Ba) mis distal (0 mas anteroinferior del agujero occipital. También se define como el punto - Punto E: se encuentra en la unién de una perpendicular desde el punto mas distal del eondilo con la prolongacién del plano S-N - Punto L: en 1a union de una perpendicular desde Pg al plano S-Na. 3.7.2, Planos = Plano Sella-Nasion (S-N): plano de referencia para Steiner. Bje de ta zona anterior de la base de craneo, = Plano Oclusal (OCL): pasa por los entrecruzamientos dentales entre primeros molares y entre incisivos anteriores - Plano Mandibular (Go-Gn). une los puntos Go y Gn, ~ Plano Patatino (SP): une los puntos ENA y ENP. - Plano estético: desde el punto medio de la " que forma el borde inferior de la nariz hasta el Pg cutneo (punto mas prominente del menton blando). Los labios deben ser tangentes a él30 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA - Plano Nasion-punto A (N-A): tras unir estos puntos se prolonga hasta el borde incisal de los incisivos superiores. = Plano Nasion-punto B (N-B): tas unit estos puntos se prolonga hasta el borde inferior de In sinfisis. = Plano facial (N-Ps): une los puntos Nasion y Pogonion (N y Pg). Limite anterior del macizo facial dseo. - Plano Seila-Basion (S-Ba): representa el eje de la base de erineo posterior. - Plano Seila-Gnation (S-Gn) 0 eje ¥: eje de crecimiento general de la cara respecto a base de eréineo. - Plano Nasion-Basion (N-Ba): representa el eje del conjunto de la base de exine ~ Eje del incisivo superior: se extiende del punto mas inferior del borde incisal al punto mis superior del dpice radicular. - Eje del incisivo inferior: desde el punto mis superior del borde incisal al punto mas inferior del pice radicular, 3.7.3, Valores + Angulo SNA angulo posteroinferior entre planos S-N y N-A. Sita al maxilar superior, en ido sagital, respecto a la base de erineo. Igual funcién que la profundidad maxilar de Ricketts. Norma: 82° Desviacidn: #2" Si esté aumentado: protrusién maxitar. Si est disminuido: retrusién maxilar. = Angulo SNB: Angulo posteroinferior entre planos S-N y N-B. Ubica la mandibula en sentido anteroposterior respecto a la base de erineo, Medida comparable a la profundidad facial de Ricketts Norma: 80° Desviacidn: +2". Si esté aumentado: protrusién mandibular Si esté disminuido: retrusion mandibular. ~ ANB: diferencia entre las dos medidas anteriores. Relacién de maxilar y mandibula entre sien sentido anteroposterior, Es uno de los indicadores para el diagndstico diferencial de clase esquelética/dentaria. Equivalente aI Norma: 2 Desviaci 0-4°: Clase Hesquelética >4°: Clase IL. <0°: Clase HL. + angulo de la base de crineo (entre parte anterior y posterior) Norma: 129 Desviacién: 4° Si esti aumentado: Base de erineo mis abierta. Basion mas posterior. Si est disminuido: Base de créneo mas cerrada. Basion mas anterior. - Angulo ¥: Angulo posteroinferior entre el Plano S-Gn y el Plano N-Ba. Nos da la direceién del crecimiento general de la cara respecto a la base de erdneo. Comparable al angulo del eje facial de Ricketts Norma: 3° (equivale a 93°, tras simplificar 90°-0°)._Desviacién: Si est aumentado: Braquicefilico (crecimiento horizontal). Si esta disminuido: Dolicocefilico (crecimiento vertical).DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 81 - Anguto S-N al Plano Palatino: se mide con sus prolongaciones. Expresa la inelinacién del plano palatino respecto de la base de erineo. Norma: 12" Des Si esté aumentado: rotacidn horarin del plano patatino. Si esté disminuido: rotacién antihoraria del plano palatino. - Angulo S-N al Plano Oclusal: incliv Norma: 14° Desviacién: +3 Si esté aumentado: rotacidn horaria del plano oclusal Si esté disminuido: rotacion antihoraria del plano oclusal mn del plano oclusal respecto a la base de crineo. - Angulo S-N al Plano Mandibular: relacién del plano mandibular respecto a la base de craneo. Indica el tipo de patrén de crecimiento del tercio inferior. Equiparable al ingulo de plano mandibular de Ricketts Norma: 32° Si esta aumentado: dol Si esti disminuido: braquicefilico, - Distancia det incisivo superior al Plano N-A: distancia entre punto mis vestibular de la corona del incisive superior al plano Norma: 4mm Si esta aumentado: protruido (vestibulizado). Si esté disminuido: retruido (palatinizado). = Angulo del incisivo superior al plano N-A: el angulo menor de los formados por el eje axial del incisive superior y el plano N-A. Inclinacién del incisivo superior respecto a su base Osea. Norma: 2 Si esté aumentado: vestibuloversion, Si esté disminuido: palatinoversion, = Distancia det incisiva inferior at Plano N-B: distancia entre punto mis vestibular de la corona del incisive inferior al plano N-B. Norma: 4 mm. Si esté aumentado: protruido (vestibulizado). Si esté disminuido: retruido (ingualizado). = Angulo del incisive inferior al plano incisive inferior y el plano N-B, Inclinaeién del Norma: 25° Si esté aumentado: vestibuloversién. Si est disminuido: linguoversién, B: el angulo menor de los formados por el eje axial del incisivo inferior respecto a su base ésea, - Distancia Pogonion-NB: situacion anteroposterior de la sinfisis mandibular. Norma: 4 mm. Si est aumentado: sinfis Si esta disminuid prominente (braquicetilica). sitfisis poco marcada (dolicocefélica). - Distancia Pg y -I a N-B 6 relacién de Holdaway: diferencia entre 1a distancia de Pg a N-B y la del incisivo inferior ai mismo plano. Segtin Ia “relacién de Holdaway", Pg e incisivo inferior deben estar a la misma distancia del plano N-B, para que el perfil sea agradable (relacién 1/1), Norma: 0 mm, U/1: Relacién ideal. 1/2: Relacién aceptable. 1/3: Relacion tolerable. 1/4 0 mas: Relacién intolerable.82 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA - Angulo interincisivo: el mayor angulo formado entre el eje incisive superior e inferior. Norma: 131° Si esté aumentado: incisivos verticalizados entre si Si est disminuido: ineisivos horizontalizados entre si. - Distancia del incisive inferior at plano A-Pg (plano deniario): desde punto mas vestibular del incisivo inferior a A-Pg. Posicion del incisivo inferior respecto al plano dentario. Norma: 0.5 mm. Desviacién: 2.5mm. Si esté aumentado: protruido, Si esti disminuido: retruido. ~ Angulo S-N-D: posiciin de la mandibula respecto a base de crineo (en el eje sagital). Norma: 76° Si esti aumentado: protruida, Si esti disminuido: retruida, - Distancia de 6 a N-A: desde punto mesial de la corona del primer molar superior al plano N-A. ‘Norma: 27 mm. Solo se usa para valoraciones post-tratamiento, ya que varia mucho (segin tamafio mesiodistal de los dientes). - Distancia de -6 a N-B: desde punto mesial de Ia corona del primer molar inferior al plano N-B. Norma: 23 mm, (Utilidad similar al valor anterior) - Distancia S-L: localizacién de la sinfisis respecto a la base de criineo. Norma: 51 mm. Si esté aumentada: sinfisis protrusiva. Si esté disminuida: sinfisis retrusiva. - Distancia S-E: localizacién del eéndilo respecto a ta base de erineo. Norma: 22 mm. Si esta aumentado: cdndilo retruido. Si esté disminuido: condilo adelantado, 3.7.4. Objetivas terapéuticos Steiner fue el primero en elaborar un plan de tratamiento mediante la cefalometria, Hasta entoces se realizaban solo con modelos y exploraciones clinicas. Steiner se bas6 sobre todo en dos valores: 1. Angulo ANB. Para él, ef tratamiento de una maloclusién pasaria primero por la correccion de este Angulo, lo que conlleva un cambio en la posicién de los incisivos. Para ello compuso una tabla de “compromisos o soluciones aceptables", mediante un diagrama del incisivo superior (+1) y el incisivo inferior (-1). 2. Posicion de Pg. Segan la relacion de Holdaway, Pg e incisive inferior deben equidistar del plano N-B. 3.7.4.1. Seenencta del plan de tratamiento 1. Problema, En el diagrama in sitdan los valores cefalométricos del caso, A partir de él, se hace la prediccién ane ee saMA fond r ana 8 ” Ob Jane on) fc . sane oem FoDIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 83 2. Prediceidn. Se basa en los valores de dngulo ANB y de Pg, mediante dos diagramas. Angulo ANB: para determinar cudl puede ser el {ngulo ANB al final del tratamiento, se toma en cuenta tipo facial y patrén de crecimiento. Un buen tratamiento puede corregir el valor del ngulo pero sélo hasta la mitad de la diferencia que presente con el valor normal, teniendo en cuenta que los limites son mids amplios en tipos faciales meso 0 braqui, ¥ mas reducidos en los d6licos (ya que en éstos el crecimiento es vertical por lo que apenas podremos moditicar alteraciones sagitales), Primer diagrama de prediccion: A= BI nuevo ANB que podemos llegar a conseguir B y C= Se obtienen a partir de A aplicando las soluciones aceptables Posicidn de Pg. El Pg es una estructura sea que depende de: + Edad: (mis joven —+ més potencial de erecimiento + mayor modificacién posible) + Sexo: mayor posibilidad de correccién en varones. + Valor: mis facil aumentarlo en mandibulas protrusivas y/o braquicefiilicas (distancia de Pg a ANB > 0) ‘Segundo diagrama de prediccion: = Es el nuevo Pg que queremos obtener E =D. Segiin la relacién de Holdaway F = B-(C-E), siendo C-E la diferencia entre las dos posiciones del incisive que tenemos hasta el momento 3. Resuelto 0 solucién. Promedio de los dos diagramas anteriores (la media entre las dos predicciones que hemos hecho) A=ANB nuevo D=Pgmuevo G=B+E H=C+E Ly J: los obtendremos a partir de las soluciones aceptables, 4. Objetivo del tratamiento individualizado, Los valores obtenidos en la resolucién se ajustan usando los datos de la exploracién clinica, musculature del paciente, anailisis de modelos, etc. Para ello, a partir del anailisis terapéutico de la discrepancia, se realiza un estudio de los movimientas ortodéncicos que pensamos hacer mediante el Cajetin de Steiner. En él se valoran los diferentes factores que influyen en la posibilidad de ganariperder espacio, Esta dividido en dos columnas: la izquierda para los valores de la arcada superior, y la derecha para la inferior. En ambas, los valores se definen como: + si podemos F espacio / - si podemos perder espacio. Superior + [Superior— Inferior + [Inferior - Discrepaneia Reposicion -1 Curva de Spee Reposicion — 6 Expansion Espacio E Tntermaxilar Extraoral Extraccion TOTALES: NETO84 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA En las arcadas se valoran varias medidas 1. Discrepancia oseodentaria: diferencia entre el espacio disponible y el necesario, falta espacio. +: sobra espacio. no falta ni sobra espn 2. Reposiciin det incisivo inferior / superior: interesa mis Ja del incisivo inferior. Asi, se mide la diferencia entre la posicidn del incisivo inferior segin el cefalograma y Ia nueva posicién a consegui (este valor se multiplica por dos para ver su efecto en la totalidad de ia longitud de la areada). A esta medida también se le lama discrepancia cefalométrica. Sumada 3 la discrepancia oseodentaria, nos dara Ja discrepancia total: +: si el cambio adelanta el incisive inferior (gana espacio) incisivo inferior (pierde espacio) 3. Curva de Spee: si esti muy acentuada, interesa aplanarla, Esto aumenta Ia necesidad de espacio en la arcada (se pierde espacio). Generalmente se pierden 0.5 mm. de arcada total 4. Reposiciin del primer molar inferior: en tworia, los molares inferiores no pueden distalarse. Slo se considerari posible cuando se ha dado una exfoliacién prematura del segundo molar temporal acompafiada de una mesioversidn del primer molar permanente. F'sta puede enderezarse, dando asi * 0.5 ‘mm por hemiarcada, 5. Expansién: en general, se gana s6lo 1a mitad del aumento conseguido en Ia longitud de arcada {por la marcada limitacién que tiene Ia expansién, sobre todo en Ia arcada inferior). La maxima expansidn posible es de 4 mm, y eso silo en pacientes con denticién mixta. Por tanto, de esos 4 mm, silo se ganan 2mm. 6. Espacio Eo de deriva: s6lo lo podremos ganar si ain presenta los dientes temporales posteriores. Se coloca en + y se consiguen 1.62 mm, por hemiarcada 7. Intermaxilar: aparatologia que se apoya en una arcada para mover la otra (ejemplo: eldsticos de clase I), La arcada de apoyo casi siempre perder longitud de arcada (hasta - 2 mm, dependiendo del tiempo y tipo de aparatologia), aE frecuene! raoral: aparatologia que se apoya en la zona craneal y ejerce su fuerza, con mayor en la arcada superior, No suele conllevar una pérdida de longitud de arcada, 9. Euraccién: si suprimimos un diente permanente, ganamos varios milimetros de longitud. Si son los premolares nos dan 7.5 mm cada uno (si la extraceibn es doble: 15 mm por arcada). Sin embargo, en realidad serin 10 mm, porque se pierde un 30% por la mesializacién espontinea del primer molar que se inicia inmediatamente después de la extraccién, 10, Totates: se debe procurar que Ios valores * y - coincidan, Sino es asi, se revisan los distintos factores analizados hasta conseguirlo. El resultado se coloca en el neto. 3.8. Cefalograma de Ricketts + Para realizar el anilisis de Ricketts, se necesita la determinacién de una serie de puntos Basion (Ba): punto mas distal y posteroinferior del clivus de la base del eranco, también definido como el punto més anterior del agujero occipital - orion (Po): punto mas superior del conducto auditivo externo.DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 85 Suborbitario (Or: punto mis inferior del reborde orbitario. Se determina a nivel del entreeruzamiento enire el reborde orbitario y el limite anatémico del suelo de la oxbita, Nasion (Na): punto limite anterior de la sutura fronto-nasal. Espina Nasal Anterior (ENA): limite anterior del paladar duro que corresponde a Ia espina nasal anterior anatomica Espina nasal posterior (ENP): limite posterior del paladar duro, A: punto mas profimdo del borde anterior del maxilar superior. Pogonion (Pg): punto més protrusivo del reborde de la sinfisis mandibular. Menton (Me): punto mas inferior del reborde de la sinfisis mandibular. Gnation (Gn): punto mis anterior o inferior de la sinfisis mandibular. Antegonial (Ag): punto mas posterior de la escotadura antegonial, Gonion (Go): punto mas posterior ¢ inferior del Angulo goniaco mandibular. Existen ademas dos puntos que no son anatémicos sino espaciales: Gnation espacial (Gn espacial): punto geométrico determinado mediante la interseccién del plano facial y el plano mandibular. Gonion espacial (Go espacial); punte de interseccién entre el plano mandibular y la tangente al borde posterior de la rama ascendente mandibular. 3.8.2. Puntos cefalométricos de Ricketts Prerigoideo (PQ): punto mais superior de! agujero redondo mayor, localizado a nivel de! punto mais posterior y superior de Ia fosa pterigomaxilar. Suprapogonio (Pm): localizado en la convergencia de la kimina cortical externa con la interna del ment6n dseo, a nivel del plano sagital medio de la sinfisis mandibular. Condilar (DC): punto medio del céndilo mandibular a nivel del plano basocraneal. EN: punto mas prominente de la punta de la nariz, trazado en el perfil blando, DT: punto més prominente del mentén, trazado en el perfil blando. EM: punto medio de contacto a nivel de la comisura labial de los labios, LL: punto més protrusivo del reborde labial inferior. Ar: punto apical del ineisivo central superior. A1: punto correspondiente al borde incisal de los incisivos centrales superiores. B1: punto correspondiente al borde incisal de los incisivos centrales inferiores, Br: punto apical de los ineisivos mandibulares. A3: extremo de la etispide de los canin superiores, B3: extremo de la cispide de los caninos inferiores, AG: limite distal de la corona anatémica de los primeros molares permanentes superiores, BG: limite distal de 1a corona anatémica de los primeros molares permanentes inferiores. Existen también puntos de determinacién geométrica:86 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA CF: punto correspondiente a ta interseccién del plano de Frankfurt con la vertical plerigoidea, Ce: punto correspondiente a la interseccién de los planos Ba-Na con el ee facial. Centroide mandibular (Xi): es ef punto localizado en el centro geométrico de la rama ascendente mandibular, Gnation (Gn): determinado por la interseceidn del Plano fa y el Plano mandibular. Gonion (Go): determinado por la interseccin del Plano mandibular y ta tangente al borde posterior de la rama ascendente mandibular. De: punto central det cuetlo del cdndilo. 3.8.3, Planos utilizados en el cefalograma de Ricketts Plano de Frankfurt: (FH): formado por la unién de los puntos Po y Or. Es la referencia horizontal det cefalograma de Ricketts Plano basocraneal (Ba-Na): formado por la unién de los puntos Basion y Nasion. Eje facial (PCGn espacial): formado por la unin de los puntos Pterigoideo y Gnation espacial. Vertical Pterigoidea (PTV): perpendicular al plano de Frankfurt y tangente al borde posterior de la fosa pterigomaxilar.DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 87 = Plano facial (Na-Pg): determinado por la unién de los puntos Nasion y Pogonion = Plano mandibular (Me-Ag): formado por la unin de los puntos Menton y Antegonial. = Plano dentario (A-Pg): formado por la unién de los puntos A y Pogonion. = Eje condilar (DC-Xi): trazado desde el punto centroide mandibular hasta el punto DC, = Eje del cuerpo mandibular (Xi-Pm): se traza desde el punto centroide mandibular hasta el Suprapogonion, = Plano estético (DI-EN): formado por la unién del punto mas prominente de la nariz y el mis prominente del menton en el perfil blando. = Plano Na-A: determinado por la uniGn de los dos puntos que lo definen: Nasion y A. = Plano Palatal (ENA-I posterior. NP): se traza uniendo Ia espina nasal anterior y la espina nasal ~ Plano Oclusal: Ricketts utiliza el Hamado plano oclusal funcional que es el que representa la orientacion en el espacio del sector funcional de las arcadas, Pasa por el punto medio entre AG-B6 y A3-B3. - Plano posterior mandibular: representado por la tangente al borde posterior de la rama ascendente mandibular. ~ _Bje del incisivo superior: eje axial longitudinal del incisivo central superior (Ar-A1). ~ _Bje del incisivo inferior: eje axial longitudinal del incisive central inferior (Br-B1). = Plano CF-Na: formado por los puntos que lo deseriben, CF y Nasion. = Plano CF-A: formado por los puntos CF y A que lo describen, = Plano CF-Xi: formado por los puntos CF y Xi que lo deseriben, = Plano Xi-ENA: establecido por la unién del centroide mandibular y la 3.8.4, Medidas del cefalograma de Ricketts pina nasal ante Ricketts utiliza en la cefalometria de la telerradiografia lateral de crineo un total de 32 medidas agrupadas en 6 campos: 3.8.4.1. Campo I: problema dentario 1 A: Relacién molar: distancia desde la superficie distal del primer molar permanente inferior (B6) hasta el superior (A6) medida lo largo del plano oclusal. Norma elinica: = 3 mm Desviacidn clinica: +/- 3 mm Interpretacién: determina el tipo de oclusién molar en sentido mesiodistal, segin Angle. Clase I molar: desde - 6 mm hasta 0 mm Clase HI molar: mayor de 0 mm Clase 11] molar: menor de - 6 mm 1 B: Relacién eanina: distancia entre la ctspide del canino inferior (B3) hasta la eéispide del canino superior (A3), medida a lo largo del plano octusal: Norma clinica; - 2mm Desviacién clinica: +/- 3 mm Intcepretacién: determina el tipo de oclusién canina en sentido mesiodistal segin Angle, Clase I canina: desde - $ mm hasta 1 mm Clase IT canina: mayor de 1mm38. ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA Clase II canina: menor de - 3 mm. IC: Overjet (Resalte): distancia entre el borde incisal del incisivo inferior (BI) hasta el borde incisal del incisivo superior (A1) medida a lo largo del plano octusal Norma clinica: +2,$ mm Desviacibn clinica: +/-2.5 mm Interpretacidn: valora la posicion de los incisivos en sentido mesiodistal Clase I anterior: desde a mm Clase I anterior: mayor de § mm Clase IIT anterior: menor de 0 mm 1D: Overbite (Entrecruzamiento): distancia desde el borde incisal del incisivo superior (A1) hasta el borde incisal de! incisivo inferior (B1) medida perpendicularmente al plano oclusal Norma cliniea: + 2.5 mm. Desviacion elinica: */-2 mm Interpretacion; evalia la relacién de los incisivos en sentido vertical, Entrecruzamiento normal: entre 0.5 y 4.5 mm Sobremordida: mayor de 4.5 mm Mondida abierta: menor de 0.5 mm IE: Extrusién del incisive inferior: distancia més corta medida desde ef plano oclusal hasta el bore incisal del incisivo inferior. Norma clinica: + 1.25 mm Desviaci6n clinica: +/- 2 mm Interpretacion: valora si el problema de entrecruzamiento anterior es debido al incisivo inferior, al superior 0 a ambos. Incisivo inferior normal: entre - 0.75 mm y + 3.25 mm Incisivo inferior extruido: mayor de 3.25 mm Incisive inferior intruido: menor de - 0.75 mm 1F: Angulo interincisivo: nguto entre los ejes axiales de los incisivos centrales superior e inferior, ‘medio por lingual. Norma clinica: 130° Desviacibn clinica: +/- 6" Interpretacidn: evaltia fa relacién axial de ambos incisivos en funcidn del patrén muscular. Angulo interincisive normal: entre 124° y 136° Angulo interineisive abierto: mayor de 136" Angulo interincisive cerrado: menor de 124° 3.8.4.2. Campo II: problema artopédico 2 A: Convexidad: distancia mas corta medida desde el plano facial (Na-Po) hasta el punto A. Norma clinica: + 2 mma los 9 afios de edad, -0.2 mmiaiio. Desviacién clinica: +/-2 mm Intexpretacién: valora en sentido anteroposterior la relacion mixito-mandibular Clase | esquelética: de 0a 4 mm Clase Il esquelética: mayor de 4 mm ‘Clase III esquelética: menor de 0 mm. 2.B: Altura facial inferior: dngulo formado entre los planos Xi-ENA (referencia maxilar) y Xi-Pm (referencia mandibular). Norma Desviacién elinica: +/-4° Interpretacion: representa el patron muscular del tercio fi Patron mesocefalico del tercio inferior: entre 43° y 51° Patron braquicefilico del tercio inferior: menor de 43°DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 89) Patron dolicocefalico del tervio inferior: mayor de 51° 3.8.4.3. Campo II: problema dseo-dentario 3 A: Posicién del molar superior: distancia més corta medida desde la vertical pterigoidea (PTV) hasta el punto distal coronal del primer molar superior (AG). Norma clinica: edad en aiios + 3 Desviacién clinica: +/- 3 mm Interpretacién: determina [a posicidn del primer molar superior en sentido mesiodistal y el espacio disponible para segundos y terceros molares. Molar normal: de (edad) a (edad + 6 mm) Molar adetantado: mayor de (edad + 6 mm) Molar distalado: menor de (edad) 3 B: Protrusién del incisivo inferior: distancia més corta medida desde el plano dentario (A-Po) hasta el borde incisal del incisive inferior. ‘Norma clinica: + | mm Desviacién clinica: +/- 2.3 mm Interpretacion: determina el grado de protrusién de los incisivos inferiores. Incisive inferior normal: de = 1.3 hasta + 3.3 mm. Incisivo inferior protruido: mayor de + 3.3 mm Incisivo inferior retruido: menor de - 1.3 mm 3 C: Protrusion del incisive superior: distanci borde incisal del incisive superior. Norma clinica: + 3.5 mm Desviacién elinica: +/- 2.3 mm Interpretacién: determina el grado de protrusion incisiva superior. Incisivo superior nommal: de 1.2 mm a 5.8 mm Incisivo superior protruido: mayor de 5.8 mm, Incisive superior retruido: menor de 1.2 mm is eorta descle el plano dentario (A-Po) hasta el 3 D: InclinaciGn del incisive inferior: dngulo menor formado por el plano dentario (A-Po) y el eje axial del incisivo inferior. ‘Norma clinica: 22° Desviacién clinica: +/- 4° Interpretacion: determina el grado de incli vestibulo-lingual, Inclinacién normal del incisivo inferior: entre 18° y 26° Inelinacién del incisivo inferior labial: mayor de 26" Inelinaci6n del incisivo inferior lingual: menor de 18° 1cidn del eje axial del incisivo inferior en sentido 3 E: Inelinacién del incisivo superior: angulo menor formado por el plano dentario (A-Po) y el ee axial del incisivo centeal superior. Norma clinica: 28° Desviacidn clinica: +/- 4° Interpretacidn: determina el grado de inclinacién del eje axial del incisive central superior en sentido vestibulo-lingual, Inclinacién normal del incisivo superior: de 24” a 32° Inclinacién del incisivo superior labial: mayor de Inclinacién det incisive superior lingual: menor de 24°90 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA 3 F: Plano oclusal-Rama ascendente: distancia mis corta medida desde el plano oclusal hasta el punto Xi. Norma clinica: © mm a los 9.5 aftos de edad, +0.5 mm por aio. Desviacién elfnica: +/- 3 mm Interpretacién: valora la posici6n del limite posterior del plano oclusal en sentido vertical. Limite posterior del plano oelusal normal: de - 3 mm a+ 3 mm Limite posterior del plano oclusal descendido: mayor de + 3 mm Limite posterior del plano oclusal ascendido: menor de - 3 mm 3 G: Inclinacién del plano oclusal: angulo mis pequetio formado por el plano oclusal y el eje del cuerpo mandibular (Xi-Pm), Norma clinica: 22° a los 8 aiios de edad, +0.5° por aio. Desviaeibn clinica: +/- 4” Interpretacién: valora la posible rotacién en sentido horario o antihorario del plano oclusal Posicion normal del plano oclusal: de 18° a 26" Rotacién antihoraria del plano oclusal: mayor de 26° Rotacién horaria del plano oclusal: menor de 18° 3.8.4.4, Campo IV: problema estético 4 A: Protrusién labial: distancia mis corta medida desde el plano estético (EN-DT) hasta el punto mais protrusivo del labio inferior (LL). Norma clinica: -2 mm a los 8.5 aftos de edad, - 0.2 mm por aio. Desviacién clinica: +/- 2mm Interpretacién: determina el grado de protrusion o retrusién del labio inferior. Labio inferior normal: entre - 4 mm y 0 mm Labio inferior protruido: mayor de 0 mm Labio inferior retruido: menor de -4 mm 4B: Longitud del labio superior: distancia mas corta medida desde Ia espina nasal anterior (ENA) hasta el limite sub-inferior del labio superior (EM). Norma clinica: 24 mm a los 8.5 aiios de edad, +0.3 mm por aio. Desviacién clinica: +/-2 mm Interpretacion: indica la capacidad funcional del labio superior. Labio superior normal: de 22 mm a 26 mm. Labio superior largo: mayor de 26 mm Labio superior corto: menor de 22 mm. 4-C: Comisura labial-plano oclusal: distancia mas corta medida desde le comisura labial (EM) sta el plano oclusal ‘Norma clinica: - 3.5 mnt a los 8.5 aflos, + 0.1 mm por aio, Desviacién clinica: +/- 2mm Interpretacién: determina estéticamente el tipo de sonrisa, Sonrisa normal: entre - 1.5 mm y-- 5.5 mm Sonrisa incisiva inferior: mayor de ~ 1.5 mm Sonrisa gingival: menor de - 5.5 mm. 3.8.4.5. Campo V: relacién crineo-facial 5 A: Profundidad facial: medida angular posteroinferior entre el plano de Frankfurt (FH) y el plano facial (Na-Po). Norma clinica: 87° alos 8 afios de edad, + 0.3° por aio. Desviacién clinica: +/~ 3° Imerpretacién: determina la localizacién de la sinfisis mandibular en sentido anteroposterior. Posicién mandibular normal: de 84° a 90° Posicién mandibular protruida: mayor de 90° Posicion mandibular retruida: menor de 84”DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA oO 5 B: Angulo del gje facial: medida angular posteroinferior entre el eje facial (PT-Gn*) y el plano, Basion-Nasion (Ba-Na), ‘Norma clinica: 90° Desviacion clinica: +/- Interpretacién: indica el patrin general de crecimiento del conjunto de la cara, Patrdn general mesocefalico: entre 86.5° y 93.5" Patron general braquicefalico: mayor de 93.5" Patrén general dolicocefilico: menor de 86.5" 5 C: Congo mengua facial: angulo posterosuperior entre el plano facial y el plano mandibular. Norma clinica: 68° Desviacion clinica: +/- 3.5° Interpretaci6n: valora las caracteristicas anteroinferiores del eonjunto méxilo, Tipo normal: entre 64.5° y 71.3 Tipo abierto: mayor de 71.5” ‘Tipo cerrado: menor de 64.5° al 5D: Angulo del plano mandibular: medida del angulo menor entre el plano de Frankfurt (FE) y ¢l plano mandibular. Norma clinica: 26° a los 8 Desviacion clinica: +/- 4.5° Interpretacién: valora la orientacién espacial del cuerpo mandibular. Tipo mesocefilico (a los 8 afios): entre 21.5° y 30.5° Tipo dolicocefilico (a los 8 silos): mayor de 30.5° Tipo braquicefilico (a los 8 atios): menor de 21,5° fios de edad, - 0.3" por aiio. 5 B: Profuundidad maxilar: ngulo posteroinferior entre el plano de Frankfurt (FH) y el plano de referencia maxilar (Na-A). Norma clinica: 90° Desviacion clinica: +/- 3° Interpretacién: valora en sentido anteroposterior Ia pos Maxilar normal: entre 87° y 93° Maxilar protruido: mayor de 93° Maxilar retruido: menor de 87° jén del maxilar. 5 F: Altura maxilar: dngulo delimitado por los puntos Na, CF y A. Norma clinica: 53° a los 8 aiios, + 0.3° por aii. Desviacion clinica: +/- 3 Interpretacion: valora el patron de crecimiento del tercio medio de la cara Tercio medio mesocefiilico: de 50° a 56° ‘Tercio medio dolicocefilico: mayor de 56° Tercio medio braquicefalico: menor de 50° 5 G: Inclinacién del plano palatino: medida angular entre el plano de Frankfurt (0 su paralela) y el plano palatino. ‘Norma clinica: Desviacién clinica: +/- 3.5” Imerpretacion: define la orientacién espacial del plano palatino, Plano palatine nornal: de - 2.5° hasta 4.5" Plano palatino rotado en sentido antihorario: mayor de 4.5" Plano palatino rotado en sentido horario: menor de - 2.5°0 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA 3.8.4.6. Campo Vi: estructura interna 6 A: Deflexion craneal: valor del angulo menor entre el plano de Frankfurt (FH) y el plano Basion Nasion (Ba-Na), Norma clinica: 27° Desviacién clinica: +/- 3° Interpretacion; determina la orientacién espacial de la base del craneo. Base craneal normal: entre 24° y 30° Rotacidn antihoraria de Ba-Na: mayor de 30° Rotacién horaria de Ba-Na: menor de 24° 6 B: Longitud craneal anterior: distancia medida desde el punto CC hasta el punto Na a lo largo del plano Basion-Nasion. Noma clinica: 55 mma los 8.5 aiios de edad, + 0.8 mm por afio, Desviacién clinica: +/- 2.5 mm Interpretacion: valora el grado de desarrollo del tercio medio de la cara en sentido anteroposterior. Maxilar normal (a los 8.5 afios de edad): de $2.2 mm a 57.5 mm. Maxilar hiperplasico ( a los 8.5 aftos de edad): mayor de $7.5 mm Maxilar hipoplasico (a los 8.5 aiios de edad): menor de 52.2 mm 6: Altura facial posterior: distancia medida desde el punto CF hasta el punto Gonion espacial, Norma clinica: 5S mm a los 8.5 aflos, + 0.8 mm por aio, Desviacidn clinica: +/-3.3 mm Interpretacion, Valora el grado de desarrollo vertical de la rama ascendente mandibular. Rama ascendente normal (a los 8.5 aos de edad): entre $1.7 mm y $8.3 mm Rama ascendente aumentada (a 10s 8.5 afios de edad): mayor de $8.3 mm. Rama ascendente disminuida (a los 8.5 aiios de edad): menor de 51.7 mm 6 D: Posicidn de la rama ascendente: medida angular posteroinferior entre el plano de Frankfurt (FH) y el plano CF-Xi. Norma clinica: 76° Desviacién clinica: +/- 3° Interpretacién : determina la posicién del punto Xi en sentido anteroposterior. Rama ascendente normal: entre 73° y 79° Rama ascendente adelantada: mayor de 79° Rama aseendente retruida: menor de 73° 6 E: Localizacién del porion: distancia medida a lo largo del plano de Frankfurt desde la vertical pteriogoidea (PTV) hasta el punto porion (PR). Nonna clinica: ~ 39 mm a los 9 aitos de edad, + 0.4 mm por aio, Desviacion clinica: +/- 2.2 mm ion: determina la posicién de la ATM en sentido anteroposterior, Implantacién condilar normal: de - 36.8 mm a- 4 Implantacidn condilar anterior: mayor de - 36.8 mm, Implantacién condilar posterior: menor de - 41.2 mm Interpi 6 F: Arco mandibular: medida del sngulo menor formado entre el eje condilar (DC-Xi) y el eje del cuerpo mandibular (Xi-Pm), ‘Noma clinica: 26° a los 8.5 afios, + 0.6 mm por aft. Desviacion clinica: +/- 4° Interpretacion: determina el patrén de crecimiento mandibular. Mandibula mesocefilica (a los 8.5 afios de edad): de 22° a 30° Mandibula braquicetilica (a tos 8.5 aiios de edad): mayor de 30° Mandibula dolicocefilica (a los 8.5 afios de edad): menor de 22"DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 93 6G: Longitud del cuerpo mandibular: distancia medida desde el punto Xi hasta el punto Pm. Norma clinica: 65 mm a los 8.5 afios de edad, + 1.6 mm por ato. Desviacién clinica: +/- 2.7 mm Interpretacién: determina el grado de desarrollo del cuerpo mandibular en sentido anteroposterior. ‘Cuerpo mandibular normal (a los 8.5 afios de edad): entre 62.3 mm y 67.7 mm ‘Cuerpo mandibular aumentado {a los 8.5 afios de edad): mayor de 67.7 mm ‘Cuerpo mandibular disminuido (a los 8.3 afios de edad): menor de 62.3 mm 3.9. Cefalometria frontal 3.9.1. Andlis cefalomeétrico frontal Aunque existen varios (Langlade, Sassouni, Grummons y Kapeyne, etc), nos centraremos en el estudio resumido del analisis de Ricketts ya que, al igual que el lateral, esté también dividido por campos. Puntos cefalométricos = ZLIZR: — Frontozigométicos - ZAIAZ: — Zigomiticos - ENA: spina nasal anterior = TLAR: —Yugales = AGIGA: —Antegoniales - Me: Menton - AL Interincisivo superior - BI Interineisivo inferior Planos cefalométricos + Plano medio sagital o linea media facial (CG-ENA) = Plano medio intermaxilar (ENA-ME) - Plano Z. o frontozigomtico 0 zigomitico superior (ZL-ZR) = Plano bizigomitico (ZA-AZ) = Plano yugal 0 dentario frontal o maxilomandibular frontal JL-AG / JR-GA) = Plano frontofacial o facial frontal (ZL-AG /ZR-GA) = Plano zigomiticomandibular (ZA-AG / AZ-AG) = Plano oclusal = Plano interdentario superior Plano interdentario inferior 3.9.1.1, Puntos cefaloméricos = Puntos Fronto-Zigomiticos (ZL/ZR), En la interseccién de Ia sutura frontozigomitica con el94 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA 3.9.12. reborde orbitario. ZL = izquierdo; ZR = derecho. + Puntos Zigomiticos (ZA/AZ). Localizados sobre la proyeccin de la raiz del arco cigomatico, en el centro del borde externo del trazado, ZA = izquierdo; ZR = derecho ~ _ Espina nasal anterior ENA (ANS). Corresponde al centro de la espina nasal anterior. - Puntos Yugales o Maxilares (JL/JR). En Ia interseccién de tuberosidad maxilar con raiz del Zigomitico. Punto mas profundo de la concavidad zigomético-alvealar. JL = izquierdo; JR derecho = Puntos amtegoniales (AG/GA), Se localizan sobre el reborde externo de fa mandibula, a nivel de la pequefia depresion antegonial. AG = izquierdo; GA= derecho ~ Punto Menton (ME). Punto medio del borde inferior de la sinfisis sobre el reborde externo mandibular, + Punto interincisivo superior (A). Se localiza en el punto central de la interseccion de las coronas incisivas superiores con la cresta dsea inlerdentaria. En caso de diastema se sittia directamente en el centro de la cresta alveolar interineis = Punto interincisivo inferior (B1). Similar al caso anterior pero a nivel de incisivos centrales inferiores. Planos cefalométricos - Plano medio sagital 6 Linea media facial. Eje vertical que pasa por el centro de la ap6tisis, crista galli y por la ENA. Se puede encontrar también deserita como la perpendicular al plano bizigomatico que pasa por ENA, ya que en la mayoria de los easos es pricticamente perpendicular a este plano. Sin embargo es preferible trazarla basindose en las estructuras medias anatémicas lo que nos permitiri un estudio més objetivo de las desviaciones de la misma. = Plano medio intermaxilar ENA-ME. Eje vertical que une ENA. y ME, Puede coincidir 0 no con Ia prolongacién de Ia Linea media facial, segiin la simetria del caso a estudio. ~ Plano Z, frontozigomitico 6 zigomitico superior ZL-ZR. Plano que une los puntos de la sutura frontozigomatica, Es el plano de referencia horizontal para la relacidn de la estructuras oseodentarias faciales. ~ Plano bizigomitico ZA-AZ. Plano que une ambos puntos zigomaticos. Es uno de los planos base de referencia horizontal - Plano yugal, dentario frontal 6 maxilomandibular frontal (izq y der) JL-AG/ JR-GA. Son los planos de referencia para el estudio de la relacién de Ia dentadura respecto a los maxilares = Plano frontofacial 6 facial frontal (Izquierdo y derecho) ZL-AG / ZIR- GA. Son dos planos bilaterales que nos pecmiten estudiar la longitud transversal de las bases demtarias (superior & inferior) + Plano zigomatico-mandibular (izquierdo y derecho). ZA-AG / AZ: referencia para cl estudio de la simetria del tercio inferior, A. Se emplea como = Plano oclusal. Plano determinado por los puntos medios de la interseccién entre las caras oclusales de molares superiores e inferiores, izquierdos y derechos.DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 95 ~ Plano interdentario superior. Se trata del plano que se traza paralelo a los ejes de los incisivos superiores, pasando por la crests interdentaria, Si uno de ellos no es paralelo al otro, se toma como referencia el mejor situado, Si ambos son convergentes o divergentes se tomar como referencia Ia biseciriz del angulo que formen. ~ Plano interdentario inferior. Su trazado y difteultados son similares a los del caso anterior irasladados al caso de los incisivos centrales inferiores. El otro problema que se puede encontrar a este nivel es Ia superposicién de ambos incisivos, en ese caso se hace pasar el eje por el centro de la superficie de interseeciGn entre ambos incisivos 3.9.3, Estudio de las variables Al igual que en el caso de la cefalometria lateral, estin agrupadas por campos. En este caso se distinguen 3 campos: Campo I, Problema dentario (relaciones oclusales) = Relacién molar (izquicrda y derecha), = Distancia intermolar. - Distancia intereanina = Linea media dentaria. Campo I. Problema esquelético (relaciones maxilo-mandibulares) ~ Distancia méxilomandibular (izquierda y derecha) ~ Linea media mixilomandibular. Campo IIL. Problema dentoesquelético (relaciones dentoesqueléticas). - Relacién molariconjunto maxilomandibular (izquierda y derecha). - Relacién linea media dentaria / linea media maxilomandibular. = Inclinacién del plano oclusal. Campo IV. Relacién eraneofacial imetria postural. Campo V. Relacion estructural profunda (caracteristc = Anelura nasal - Altura nasal = Anchura maxilar. = Anchura mandibular, = Anchura facial. internas) En otras fuentes los 4 dltimos valores del S° campo son reemplazados por medidas de “proporciones”. Por su interés las estudiaremos tal como las describe Langlade: - Proporcién nasal. ~ Proporeién maxilar. - Proporcién mandibular. - Proporcién facial. ‘Campo 1, Problema dentario 1.- Relacién molar (izquierda y derecha). Distancia entre los puntos mas extemos de las superficies vestibulares de los primeros molares superior e inferior, proyectadas sobre el plano oclusal. Norma: Molar superior a 1.5 mm por distal del molar inferior (+ 1.5 mm) Expresa la relacion molar en el plano transverso, = Si mide 0 mm; relacidn ctispide a euspide96 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA - <0 mm (valores negativos): mordida eruzada ->3mm: tendencia hacia (0 la presencia de) una mordida en tijera. 2.- Distancia intermolar. Distancia entre los puntos mas extemos de fas caras vestibulares de los primeros molares inferiores, proyectada a nivel del plano oclusal Norma: 55 mm en varones y $4 mm en mujeres (#2 mm) a los 9 aiios. Es_un valor bastante estable a lo largo de la vida. Aunque varia con Ia edad (se va redueiendo) los cambios sélo se ven tras amplios periodos ce tiempo (y no existen valores estandarizados). Se usa en el estudio del origen de las alteraciones de la relacion intermolar. 3.- Distancia intereanina, Distancia entre las cispides de ambos caninos inferiore: el plano oclusal, proyectada sobre ‘Norma: 22.7 mm a los 7 ailos (caninos ain no erupeionados) + 3.2 mm. Varia considerablemente con la edad, por ello mientras la norma aumenta 0.8 al aio hasta los 13 aiios, la desviaciOn estandar se reduce 0.2 mnvatio (hasta la misma edad)sa los 13 afios seri: 27.5 mm A partir de ahi su valor se va reduciendo lentamente a lo largo de toda la vida (pero su variacién no esta estandarizada). Ayuda en el estudio y pronéstico de la discrepancia oseodentaria, sobre todo a nivel anterior de la ada. 4.- Linea media di cntre lineas medias dentarias superior aria, Medicién del decalaj Norma: 0 mm # 1.5 mm. Mide la existencia 0 no de desviaciones a este nivel. Pueden coincidir © no con las otras lineas. medi Campo II. Problema esquelético iaxilomandibular (izquierda y derecha), Distancia medida desde el punto maxitar I (ZLIAG, ZR/AG). Aumenta 0.2mm con la edad, pero en las mujeres el valor definitivo se aleanza a los 15 afos, mientras que en los varones se prolonga hasta los 20 aiios. Estudia el desarrollo transversal del maxilar y nos ayuda en el diagnéstico diferenciel de la eausa (dentaria o esquelética) de las mordidas eruzadas. 6. Linea media maxilomandibular. Angulo formado por el plano medio sagital (Crista galli-ENA, 6 la perpendicular a plano érbitofrontal ~ZL/ZR- por crista galli) y el plano medio intermaxilar (ENA- ME). Norma: 0? + 2° Estudia las desviaciones de la linea media, (sobre todo a nivel mandibular) y permite diferenciar (junto a otras medidas) su origen esquelético, dentario (diserepancia oscodentaria), o funcional,DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 7 Campo III. Problema dentoesquelético J+ Relacién molar ~ conjunto maxilomandibular (izquierda y derecha). Distancia entre el punto mis prominente de la cara vestibular del primer molar inferior y el plano yugal (ILAG, IR/GA), Norma: 6,3 mm + 1.7 mm a los 8 % aflos. ‘Varia uniformemente con la edad asta los 14 aiios (en ambos sexos): 0.8 mm/aiio, ‘A partir de ahi, ya no varia en mujeres y en varones lo hace de forma irregular (con picos de crecimiento y ralentizacion progresiva hasta los 19 aftos - valor final 15 mm-). Nos indica la capacidad de expansidn de Ja arcada inferior en sentido vestibular. Si es normal 0 aumentada puede hacerse expansin. Si esté redueida apenas sera posible. 8. Linea media dentaria a plano sagital medio intermaxilar. Distancia existente entre Ia linea ‘media interincisiva inferior y el. plano sagital medio maxilomandibular, Norma: 0mm + 1.5 mm Relaciona ambas lineas entre si y valora si la linea media interdentaria se desplaza con las desviaciones mandibulares, Un valor aumentado sefiala una desviacién de la linea media inferior de origen dentatio. 9. Inclinaci6n del plano oclusal. Diferencia entre los valores de las distancias izquierda y derecha del plano orbitofrontal (ZL/ZR) al plano oclusal medidas a la altura de la cara vestibular de los primeros molares superiores Norma: 0 mm +2 mm Debe ser paralelo al plano érbitofrontal. Si no es asi sefiala un importante factor de asimetria esquelétiea que puede tener a su ve7 repereusién sobre la anatomia y/o funcién de las ATM izquierda y derecha. ‘Campo IV. Relacién crancofacial 10.- Simetria postural. Diferencia entre los valores de los dngulos, izquierda y derecho, que forma l plano fronto-faeial (ZL/AG, ZR/GA) y el plano zigomatico-mandibular (ZA/AG, AZ/GA), Norma: 0° + 2° emplea para el diagndstico de las asimetrias aunque es un valor poco fiable ya que se distorsiona con facilidad con las pequeiias rotaciones faciales que se pueden dar en el momento de registrar Ia radiografia Campo V. Relacién estructural profunda I~ Anchura nasal. Medida del diémetro transversal de las fosas nasales a nivel de la zona mis ancha, Norma; 25 mm + 2mm a los aiios. Aumenta 0.7 mm/aio hasta los 15-18 afos (segim los scxos), momento a partir del que se enlentece ripidamente. Estudia fa capacidad de las vias aéreas complementando los datos de la telerradiografia lateral y de la misma telerradiografia frontal (posicidn del tabique nasal y del grado de desarrollo de los comnetes).98, ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA Cuando esti reducido suele relacionarse con una obstruceién nasal, con una desviacion del tabique que reduce drasticamente el flujo (y el desarrollo) de una de las fosas nasales, 0 su dependencia de un hipodesarrolio transversal del maxilar, como seria en el caso de un paladar hen: o. 12.- Altura nasal, Mide la distancia entre la ENA y el plano zigomiticofrontal (ZL/ZR) Norma: 44.5 mm +3 mm a los 9 aiios, Aumenta [ mavatio hasta las mismas edades de la medida anterior. de la cavidad nasal aunque da menos informacién Se emplea para el estudio de Ia eapacidad que en el caso anterior. 13.- Anchura maxilar, Mide ta distancia entre ambos puntos J. (JL y JR). Norma; 62 mm 3 mma los 9 aios, Aumenta 0.6 mmvaiio hasta el final del crecimiento craneofacial. Valora el grado de desarrollo transversal del maxilar. Se emplea en el estudio de las hipoplasias maxilares ¥ nos permite el seguimiento y evaluacién de un tratamiento con disyuncién palatina, 14, Anchura mandibular. Mide la distancia entre ambos puntos antegoniacos ( AG y GA). Norma: 76 mm + 3mma los 9 aiios, Aumenta 1,4 mm/atio hasta el final del crecimiento craneofacial Se emplea en el estudio del desarrollo y morfologia mandibulares. No resulta tan itil como en el caso anterior ya que es una medida que no puede apenas modificarse con el tratamiento ortodéncico, 15.- Anchura facial. Mide la distancia entre los puntos zigomiticos (ZA y AZ) Norma: 116 mm 3mm los 9 aiios, Aumenta 2.4 mm/aiio hasta el final del crecimiento craneofacial. Se emplea en el estudio del des rallo y morfologia de la cara en conjunto. 3.9.4. Proporciones craneofaciales Existen cuatro de ellas, que se expresan como valores angulares. Proporeién nasal Se traza la caja nasal dibujando las perpendiculares al plano frontozigomatico (plano Z) que sean tangentes al punto mas externo del borde distal de lus fosas nasales. EI lado superior ¢s el mismo plano frontozigomatico y el inferior la paralela a éste que pasa por el ENA. La proporei6n nasal seri el Angulo inferior de las diagonales que forma el rectingulo nasal Norma: 60° + 5° alos 9 aiios, Su valor varia con el crecimiento, Nos informa acerca de Ia forma de la caja nasal e indirectamente de su capacidad para el flujo aéreo,DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 9 Proporeién maxilar Se traza el rectingulo maxilar que tiene como limites el plano Z, las perpendiculares al mismo que pasan por los puntos yugales, y Ia horizontal que une éstos dos puntos (JL/IR). ‘Se toma como valor el ngulo inferior de las diagot les de dicho reetingulo, Norma: 103° + 5° a los 9 aitos. Muy estable a lo largo del crecimiento, tan slo presenta una variacién de 3° en 10 aiios (por tanto, 106° = 5° al finalizar la adolescencia), ‘Nos da informacién sobre Ia forma transversal y vertical del maxilar superior. - Patrén meso-maxilar: 98° a 108" (a los 9 aiios) ~ Patron braqui-maxilar: >108° ~ Patrén délico-maxilar: < 98° Proporeién mandibular Se traza el reetingulo mandibular tomando come limites el plano Z, las perpendiculares al mismo que pasan por los puntos antegoniales y Ia horizontal que une estos puntos (AG/GA). La medida corresponde al dngulo inferior de los formados por las diagonales de dicho rectingulo, Norma: 89° + 4° a Jos 9 aitos. (Practicamente estable a 10 largo de todo el crecimiento) Nos da idea de la forma y desarrollo de la mandibula en los planos transversal y vertical. ~ Patrn meso-mandibular: 85° a 93° (a los 9 aiios) - Patrdn braqui-mandibular » 93° ~ Patron dlico- mandibular: < 83° Proporeién facial Se traza el rectingulo facial tamando como limites el plano Z, las perpendiculares al mismo que pasan por los puntos zigomiticos (ZA/AZ) y la paralela al plano Z que pasa por el punto menton, Se toma como medida el angulo inferior de los formados por las diagonales de dicho rectingulo, Norma: 98° + 3° a los 9 afios. (B tun ngulo estable ato largo del e miento).. Nos da una idea general de las proporciones frontales de la cara: ~ Mesofuacial: mgulos entre 95° y 101°. ~ Braguifacial: > 101° - Dolicofacial: < 95° 3.10. Prediccién de crecimicnto sin tratamiento Entre otras aportaciones realizadas por Ricketts, destacamos los métodos de prediceion de crecimiento con o sin tratamiento, desarrollados a partir de la ordenacion lgica y secucncial de resultados obtenidos por diferentes profesionales y por él mismo. Mediante la prediceiGn de crecimiento, se analiza el crecimiento normal previsible en un es} io de tiempo determinado, su cantidad y direccidn, y los cambios observables en las distintas dreas del complejo maxilo-facial100 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA Las predieciones de crecimiento desarrolladas por Ricketts son tres: - La prediccién areial, de confeccién compleja, es ta indicada para estudios a largo plazo (de cuatro a die? afios), aunque diversos autores le dan una fiabilidad del 70 %, disminuyendo en los easos de clase III esquelética. ~ La prediccién de crecimiento normal, con una mecinica mis asequible, tiene su aplicacion en predicciones de dos a tres aftos. - La prediccién de crecimiento simplificada. Partiendo de la base de l normal, se reduce alguno de los pasos en la confeecién del nueva trazado, prediceién de erecimiento 3.10.1. Secuencia de ta prediccién de crecimiento Se confecciona usando dos papeles de acetato; en uno se dibuja el trazado cefalométrico original, y en el otro se irin caleando las diferentes estructuras segiin su crecimiento en milimetros por ait. A, Prediccién de crecimiento de la base det créneo 1. Se coloca el papel de acetato sobre el trazado original y se calea el plano basocraneal, marcando los puntos Ba, Na, y 2. Se hace “crecer” la base del craneo prolongando {a linea Ba-Na Imnvaito a partir de Basion, y Imnvaio a pani de Nasion. Se marcan los nuevos puntos Na y Ba. 3. Se desliza el trazado sobre el plano basocraneal, haciendo coincidir Nasion original y Nasion nuevo, y se ealea el hueso nasal 4, Se desliza el trazado sobre el plano basocran nuevo, y se calea el Clivus. haciendo coincidir Basion original y Basion B. Prediccién de crecimiento mandibular 1. Se superponen los planos basocraneales en Basion y se calca el punto De. 2, Se traza el nuevo eje condilar y se hace “crecer” 1.5 mmvaio por debajo del punto Xi ori ‘Se marca el nuevo punto Xi. En esta posicidn se ealcan la apétisis coronoides y el céndilo. 3. Se superponen los dos ejes condilares en Xi, y se traza el nuevo eje del cuerpo mandibular alargindolo 2mm¥aio desde Pm original, Se marca el nuevo punto Pm. En esta posicion se calcan la rama ascendente, Gonion, y el borde inferior del cuerpo mandibular. 4, Se superponen los dos ejes del cuerpo mandibular y se calea la sinfisis ‘Trazar los nuevos planos mandibular, facial y el eje facial G. Prediccién de crecimiento maxitar 1. Se superponen los planos faciales en Nasion y se divide la distancia entre el Menton original y el nuevo en tres partes iguales mediante dos marcas. El primer tercio cortesponderi al erecimiento del tercio medio de la cara, el segundo al crecimiento vertical de Ia arcada superior, y el tercero al crecimiento vertical de la arcada inferior. 2. Manteniendo superpuestos los plano original con la marca superior. En esta posicién se calca cl maxilar superior y se traza el nuevo plano palatino. 3. Trazar el nuevo plano dentario (A-Po), D. Posicién det plano oclusal hacer coincidir ¢l Me 1, Manteniendo superpuestos los planos faciales, se destiza cl acetato ha original con la marca inferior. En esta posicién se calea el plano oclusal. E, Prediccién de ta denticién 1. Se superponen los planos oclusales a nivel de la interseccién con los planos dentarios y se caleaDIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 101 ‘0 y el molar inferior. 2. Se superponen los ejes fa F. Prediccién del perfil blando el inci es y los planos oclusales y se calca ef molar ¢ incisive superior. 1. Se superponen los planos faciales en Na y se ealea la silla de ta nariz. 2. Se superponen los planos palatinos a nivel de su entrecruzamiento con ef plano facial, y se desliza la prediccién hacia atris Immo. En esta posicién se dibuja Ia punta de la nariz, y se une arménicamente con la silla de la nariz, anteriormente dibujada 3. Superponiendo los puntos A y los planos faciales, se calca el érea subnasal. 4. Superponiendo los planos ociusales a nivel de su interseccién con los planos faciales, se dibujan Ios labios. 5. Se superponen los ejes del cuerpo mandibular en Pm y se traza el peril blando del mentén, 6, Se superponen los planos faciales y los puntos B y se dibuja la susco sublabial. 7. Travar el nuevo plano estético. Tenemos asi cul serd el perfil del puciente, después de un nimero determinado de aiios, y la posicion que tendrin entre si las estructuras craneales y dentarias dibujadas. Los datos numéricos que figuean cn este tema estan estandarizados pero las cantidades originales variaran en funcién de la edad, sexo y patron ficial del paciente 5.10.2. Superposiciones y evaluaciones del crecimiento La comparacién entre el trazado original y la predicciin de crecimiento se realizari mediante cinco superposiciones y siete evaluaciones, SI. Primera superposicién: Na-Ba en Ce Enellas evalia el crecimiento del mentén, que seri de 3mm.Jaiio. 1" Evaluacién, E1; en el crecimiento normal, el menton crece a Lo largo del eje facial; los molares. superiores también crecen en esta diteccién, siguiendo el eje facial $2. Segunda superposicién: Na-Ba en Na Evalia evalu cambio en el maxilar superior. 2 Evaluacion, £2: en el crecimiento normal del maxilar superior se produce un de: hacia abajo del plano palatino, sin que varie el dngulo Ba-Na punto A, con la edad, 83. Tercera superpos Eje del cuerpo en PM Se evalia cualquier cambio que se produzca en la denticién inferior. Durante el crecimiento normal, fa denticién se mantiene constante respecto al plano A-Po, Las evaluaciones se dividen en: 3* Evaluacién, E3: posicién del incisivo infe 4° Evaluaci6n, E4: posicidn del molar inferior. ‘S4. Cuarta superposicién: Plano palatino en ENA Se evalian los cambios producidos en 1a denticién superior. En el crecimiento normal, tos incisivos y molares superiores crecen siguiendo su ¢je polar. Las evaluaciones se dividen en: 5 Evaluacion, E5: posicién del molar superior, 6 Evaluacion, E6; posicién de los incisivos superiores.102 ‘TEXTO.GUIA DE ORTODONCIA fs Ss! . Quinta superpasicién: Plano estético en la superpasicién con el plano octusal En ella se evalian los cambios en el perfil blando. 7 Bvaluacién, E7: en el crecimiento normal, la cara se hace menos protrusiva respecto al plano estético, 3.11, Objetivos terapéuticos Debemos establecer unos objetivos terapéuticos antes de iniciar el tratamiento ortodéneico. Cuando realizamos un tratamiento en un paciente con crecimiento tenemos que predecir el crecimiento normal del paciente y las influencias que se prevean por parte del tratamiento, Por otro lado, el plan de tratamiento debe aprovechar los aspectos benéficos del crecimiento y minimizar cualquier defecto indeseable que éste presentara, si es posible, Cuando establecemos unos objetivos visuales de tratamiento, tendremos en cuenta: 1. Si queremos reducir o no la convexidad. 2. Bl cilculo de la discrepancia. 3. Si decidimos hacer 0 no extracciones y la posicion de | 4. Los cambios del eje facial con el tratamiento. S primeros molares inferiores.DIAGNOSTICO EN ORTODONCIA 103 3.111. Convexidad Los cambios maximos que se producen en el punto A, usando diferentes aparatologias, son APARATOLOGIA CAMBIO MAXIMO = 8.0 mm. Los cambios esperados, segin la aparatologia aplicada, dependerin de: ~ El crecimiento. ~ La respuesta del tejido dseo. + Las horas que el paciente Hleve la aparatologi ~ El patrén muscular. 3.11.2. Céleuto de la diserepancia Discrepancia de los modelos: es \a diferencia entre el espacio disponible (bases seas) menos el espacio necesstrio (material dentario). Discrepancia cefalométrica: ¢s ta distancia en milimetros para la reposiciOn correcta del incisivo inferior respecto al plano A-Pg, multiplicada por dos, Discrepancia tonal: es la suma de la discrepancia de los modelos y la cefalométrica, Correccién det A-Pg: ¢s la distancia que se reduciré el punto A por el efecto de la terapéutica aplicada. Discrepancia total terapéutica: es la suma de la discrepancia total mas la correccion del A-Pg. 3.11.3. Decision de extraceiones y posicién de tos primeros molares inferiores Existen diferentes factores que nos van a determinar Ia necesidad © no de las extracciones y, por tanto, la posicion de los primeros molares permanentes inferiores. tos factores = Diserepaneia total terapéutica - Distalizacion de los primeros molares inferiores: por cada 0.5 milimetros de distalizacion molar, ganamos un milimetro de longitud de arcada, = Curva de Spee. - _ Expansién. Se gana un milimetro de fongitud de areada por cada © Timm, de expansién canina. © 2mm. de expansion del primer premolar. ‘© 3mm. de expansién del segundo premolar. © dmm. de expansién molar. - _ Extracciones. Para decidir qué diente extraer debemos tener en cuenta: - Patrén facial del paciente. - CAM: Caries, Agenesias y Malformaciones (hipoplasias, conoideo: = Mesializacién de los primeros molates inferiores: por cada 0.5 mil molar, perdemos un milimetro de longitud de arcada. icin