nooye Retry Declaracion de Accidente Seguro de Accidentes Colectivos ees: Sucrit LJ. Nedadic 1 Cabot 1 rerian 33 254-3°F creado , Fechadel Accidente (1). 1111115 Tomador . ApclidosoRuxénSecl FEDERAL CATRLAWA BE VOLUN TARIAT SOCIAL tombe Domictio_c: RASSOT, 3B 2: cscaainaaa onycr © - 5 7706823 CrotlO8O2 5" roplecon _"_ BARCELONA Prova BARCEL OWA Lesionado Apelidos SE Seer eee os Fechadenacineno LL SLL JL L114) Profesin omic _ = es ova Postal Poblacén Provincia emai Web “elefono Fax Datos del Accidente Explique con la mayor claridd posible cémo ocurtié el aerdentey qué actividad dsarrllaba en ese momento Siharecibid atencién médica, indique datos del Centro 1 Facultative, asicomo pruebas y dagnéstico Otros datos ntewnoa Auras? Dig ily de qué localdad ae ‘Tiere omadoro@Lesionade algura cra Pliza de Seguro que garantie et accident? Ce as eae dels prsona que furentestgoe Paral prestacion sanitara, cuando se realice a traves de a cobertura de Cuadro Médico Alianz,deberscontactar en ls teléfonos: {902 102 687 Para atencién médicaen Catalufa, Comunidad Valenciana y Murcia. + 902 108509 _Paraatencisa médica en el resto delteritori espanol Ley Orgnica sobre Proteceién de Dato de cardcter personal ‘an Cone de seen eng de dca palin ont der ci dear rede leimy Agee (tund wegrat pg tensceomngurs miei ete anne es cnr ate secogeacen sp carers enews 31 isetnacect onounetde bcompton sa ace anol etme abajo firmante declara que los datos que figuran en a presente declaracin son verdaderos. : ae « pean ct latcacicapmoin Allianz @) = ccd ‘Allen, Cornpetia de Seguros y Reasequeas, SA. ER Scents ‘Sede Socal-C/Tarragore, 109 - 08014 Barcelon -wwwallenz.es = roar a acgee rae a