TRATAMIENTOFARMACOLGICOYPSICOESTIMULANTES

LainvestigacinenTDAHporvariasdcadassehaorientadoalograrlamejoradesus
sntomascentrales.Sinembargo,desdehacealgunosaos,sehadirigidoadesarrollarestrategias
para mejorar el funcionamiento acadmico global y especfico, en los dominios sociales, y otros
aspectosqueimpactanlavidadelosniosysuentorno.Conesto,sebuscanoslocontrolarsino
mejorarlossntomashastalaremisin,pesealocualnoexistenalafechaestudiosestandarizados
queestablezcanconclaridadelconceptoderemisinenniosconTDAH.

Si bien, la teraputica del TDAH depende de un abordaje multidisciplinario que incluye

temticas conductuales, acadmicas, sociales, familiares y de autoestima; el eje central del
tratamiento es el farmacolgico donde los psicoestimulantes son el grupo ms estudiado,
efectivoyseguro(91,92).
Noenvano,laprescripcindestossehaincrementadoenlosltimos20aos,ydesde
1971enadelantesuusoenDAHsehaduplicadocada4a7aos:de1.7%enescolaresdurantela
dcadadelos80,aaproximadamente4%durantelosaos90(93,94).

Tanto la alta prescripcin actual como el notable incremento observado en los ltimos
aospuededeberseavariosfactores(94).

1.LaaltaprevalenciadelTDAHenlapoblacininfantojuvenil(5a7%);
2.Un mayor reconocimiento del TDAH por parte del clnico con una precoz y mejor
derivacinalespecialista;
3.Un mejor reconocimiento del dficit atencional de predominio inatentivo como parte
delsndrome;
4.El reconocer que el TDAH es una entidad no exclusiva de los nios sino propia del
adulto;
5.La confianza en la farmacoterapia dado la rpida y dramtica mejora del paciente, la
alta efectividad, el buen perfil de seguridad y el escaso nmero de efectos secundarios que se
observaconlospsicoestimulantes;
6.Lamenortoleranciadelmedioalossntomasyelaumentodelajornadaescolarcada
vezmsexigenteydemandante;y
7.Elbuencontrolsobrelosaspectosconductualesasociados(desmotivacin,impulsividad
sindificultadatencional,agresividad,etc.).

ElefectopositivonoserestringealossntomasdelTDAHsinoabarcaalaautoestima,los
procesos cognitivos, la adaptacin social y familiar. Al respecto, la mayora de los estudios con
psicoestimulantescentransusefectosclnicosentresreasdiferentes(94).

1.Sntomascentralesdeltrastornocomolaatencin,lahiperactividadyelcontroldelos
impulsos;
2.Aprendizajeyrendimientoenactividadesacadmicas,conmejoraenelreacognitiva,
alerta,vigilancia,tiempodereaccin,memoriaacortoplazo,aprendizajedeinformacinverbaly
no verbal, y con ello del rendimiento escolar. La respuesta frente al rendimiento cognitivo y
conductual,alserdosisdependienterequieretitularlasdosissegnrespuesta/tolerancia;
3.Relacionesinterpersonalesoestilosderelacin.Enesteltimoaspecto,lamedicacinal
producir cambios positivos en la conducta del nio, mejora su relacin con el entorno familiar
generndose un crculo virtuoso en que se potencian los aspectos sociales, afectivos y
comportamentales.

Garcia R (2003) (95), cita el esquema categorial de Hunt como esquema de tratamiento,
dondesepostulansubgruposdepacientesconDAHdeacuerdoalposiblesustratoneurobiolgico
alteradoyconlaconsiguientecorreccinpsicofarmacolgicaparaesossistemasalterados:

1.Dficit en sistemas de procesamiento cognitivo [relacionado con hipoactividad del

sistema dopaminrgico, ncleo accumbens, hipocampo y corteza prefrontal. Psicofrmaco
recomendado:psicoestimulantes.
2.Sistemadearousalexcesivo:relacionadoconhiperactividaddelsistemanoradrenrgico,
locus ceruleus, sistema reticular activante, antagonistas noradrenrgicos 2 receptores.
Psicofrmacosrecomendados:antidepresivastricclicos,noradrenrgicos.
3.Alteracin del sistema inhibicin conductual: relacionado con disfuncin del sistema
serotoninrgico y dopaminrgico, corteza prefrontal, regiones subcorticales (ncleo caudado,
tlamo). Psicofrmacos recomendados: combinacin psicoestimulantes con inhibicin de
recaptacindeserotonina,venlafaxina,IMAO.
4.Dficiente sistema de recompensa: relaciondo con defectos en el sistema lmbico,
defectos en la corteza, rea asociativa prefrontal, ncleo accumbens. Psicofrmacos
recomendados:psicoestimulantesconefectodopaminrgico(anfetamina).

Larespuestaatratamientoestimulantetendraunxitoteraputicocercanoal7080%,
mientrasqueaplacebofluctaentreel2a39%.Lamayoradelosestudiosdeeficaciaprovienen
de lo observado en educacin bsica y media (87% de ellos incluye nios con edades de 6 a 12
aos) (96);sinembargo,existemarcadaevidenciadelautilidaddedichosfrmacosalolargodela
vida[incluyendopreescolares,adolescentesyadultos,respondiendodemejorformalosnioscon
unDAHseverosincomorbilidadasociada(94).Losestudiosenpreescolaressonescasos,ysuusono
serecomendaraenmenoresde67aosporunamayorprevalenciadeefectossecundariosyuna
menor eficacia teraputica (96). Pese a lo anterior, estudios clnicos respaldan su utilidad en el
cumplimientodetareasyactividades,yenmejorarlacapacidadatencional(96)
El25a35%delosnios,adolescentesyadultosconDAHnorespondenadecuadamentey
sibienlaraznnohasidoclaramenteestablecidasepostulaquelosnorespondedoresseran
un tipo particular de TDAH o podran influir negativamente determinados patrones de
comorbilidad(94).

Tradicionalmente,estosmedicamentoshanincluidoladextroanfetamina,elmetilfenidato
y la pemolina de magnesio. Recientemente, molculas ms modernas, con mezclas de agentes
(combinacindelevoydextroanfetamina),ymedicamentosqueincorporansistemasdeliberacin
innovadoresdemetilfenidato(ensusformulasdeaccinprolongadaobifsica)vanhaciendocada
vezmspopulares,segurosyefectivoselusodelospsicoestimulantes,desplazadoalapemolinaa
terceralneadetratamientonosloporlademoraenellogrodelaaccinteraputicasinoporlos
riesgosdetoxicidadsobrelafuncinheptica,cuyatoxicidadpuedeserpotencialmentemortal(58).
Pesealusodelaanfetamina,entreladcadadelos50y60,hubounreducidonmero
deestudiosligadosaltema,situacinquetiendearevertirconeldesarrollodelmetilfenidatoyla
validacin de escalas clnicas estandarizadas que avalan objetivamente la eficacia de estos
frmacosenhiperactividad.

Actualmente,lospsicoestimulantesmsutilizadossonmetilfenidato(Ritalin),compuestos
de anfetamina (Adderall), danfetamina (Dexedrine), y pemolina (Cylert); y si bien se han
masificado en su uso, hay datos confiables que sugieren que el TDAH contina siendo sub e
insuficientementetratado(94).

En la tabla 14 se observan los efectos clnicos de los psicoestimulantes segn diferentes

reas(conductual/motor,cognitivoyacadmico/escolar).

Tabla14.Efectosclnicosdelospsicoestimulantes.

EfectosClnicosdelosPsicoestimulantes
EfectosConductualesyMotores
Disminucinenlospuntajesenlassubescalasdeactividad
Mejoradelasconductasagresivo/impulsivasydedesobedienciaendiversosambientes
Reduccindelasconductasperturbadorasydelainquietudmotora
Reducelaagresividadfsicayverbal
Puedereducirlaagresividadencubierta(vandalismo,robos)
Mejoralaescritura

EfectosCognitivos
Mejoradelacapacidadatencional:vigilancia,atencinsostenida(mantenida)yatencinselectiva
Aumentodelniveldeautocontrol
Mejoraeneltiempoderespuestaoreaccin
Mejoraenlasestrategiasderesolucindeproblemasyenelprocesamientodelainformacin
Reducelaimpulsividad
Mejoralamemoriaacortoplazo

EfectosAcadmicosyenelAula
Mejoraenlaeficaciayelrendimientoacadmico
Mejoraeltrabajorelacionadocontareasqueserealizansentado
Disminuyelaconductaajenaalatareaindicada
Disminuyenlasverbalizacionesinadecuadas
Mejoraelcumplimiento
Mejoralarelacinconloscompaerosytiendeanormalizarla

EfectossobrelasHabilidadesSociales
Mejoradelasinteraccionesparentofiliales,comoentreparesyprofesorado
Aumentaeltratocariosomaterno/paterno
Disminuyenlascrticasporpartedelamadre/padre
Aumentanlosintercambiosverbales,mejoralacapacidaddedialogar
Sepotencianlasinteraccionesfamiliarespositivas
Incrementoenlacapacidaddeobedecerycumplirconrequerimientos
Modulacinenlaintensidaddelasrespuestasconductuales,mejoraenlacomunicacinydisminucindelnmerode
interaccionesnegativas.
*ModificadodeCozzaycols.(2004)(58);yGarcaycols.(1998)(96).

Algunasconsideracionesdelaeficaciaestimulanteenadultos
Nohaydudadelaaltaeficaciadelospsicoestimulantesenpoblacininfantojuvenil,sin
embargo,losresultadosenedadesposterioresresultanprcticamentedesconocidos.Alrespecto,
en dcadas pasadas, y ante la escasa evidencia en adultos, la indicacin del uso de
psicoestimulantesconsisticasiexclusivamenteenextrapolardatosobtenidosennios.

En2002,AdleryChuapublicanunarevisinrespectolosensayosrealizadosentre1976y
2001conestimulantesenadultos(N=300),obteniendotasasderespuestamenosconsistentesa
las reportadas en nios. Encuentran adems que los estudios iniciales utilizan dosis bajas de
estimulantes, situacin que se corrige en estudios posteriores. De los 11 ensayos revisados, 6
fueron realizados con MFD (n=187), 5 de los cuales correspondieron a estudios dobleciego,
placebo controlados, entrecruzados y slo 1 correspondi a un estudio abierto. Las tasas de
respuestavariarondesdeun25%a78%(estaltimaobtenidacondosisptimade1mg/kg/da).
Porsuparte,dosensayosconsalesdeanfetaminasmuestrantasasderespuestasimilaralMFD,
hechonocorroboradoparalapemolina(97).
Recientemente, la Asociacin Britnica de Psicofarmacologa (BAP) ha recomendado que
todos los tipos de anfetaminas, MFD y atomoxetina (ATX) son efectivos en DAH y su indicacin
deberbasarsemsenrecomendacionessegncaractersticasfarmacolgicasyperfilesdeseados
querespectoadiferenciasdeeficacia(98).
Un reciente Metaanlisis publicado a fines del 2007 por el grupo de Oregon Health &
ScienceUniversity,Prtland,USA,queevalumedicacionesenadultosconTDAHencuentraqueel
MFDdeliberacininmediata,siguesiendoeltratamientodeprimeralneaparaeltratamientode
adultosconTDAH.Enestapublicacin,LasformasdecortaaccindeMetilfenidatoyAnfetaminas,
muestran mayores beneficios en la eficacia que las formas de accin prolongadas tanto de
estimulantes como de Bupropion. Por otra parte, dichas diferencias de eficacia se mantienen
cuandoseevalalaeficaciaencomorbilidadconabusodesustancias.Nohubodiferenciasenlas
tasasdediscontinuacinajustadasporladuracindelestudio,tampocosedetectarondiferencias
respecto a los efectos colaterales entre las distintas medicaciones utilizadas para el TDAH
(reduccindeapetito,alteracionesdelsueo)Porelescasonmerodereportesdeansiedadcomo
efecto adverso, no fue posible establecer diferencias entre las diferentes medicaciones. No se
reportaroncasosdemuertesbitaenningunodelos2203adultosincluidosenelanlisis,yslose
describieron 3 casos de discontinuacin debido a evento cardiovascular serio (2 casos de
taquicardiay1dehipertensinarterial),todosloscasosocurrieronenelestudiodeAdderallXL
(Sales Mixtas de Anfetaminas de Accin Prolongada). No se encontraron tampoco mayores
beneficiosentrelasformasdeliberacinprolongadadelosestimulantessobrelasformasdecorta
accinrespectoalasventajasquesonsealadasenlacomercializacin(menorriesgodeabusoy
diversin,mejoradherenciayperfildetolerabilidadsuperior).Seenfatizaademsqueunfactor
importante a evaluar, como es la efectividad no slo sobre los sntomas del TDAH, sino sobre
ajusteacadmicouocupacionalysobreelfuncionamientosocialolareduccindeconductasde
riesgo,esdecir,resultadossobrelavidarealnohansidoconsignadoscomoinvestigacinalargo
plazo(p.ej.,elestudiomsprolongadofuedeslo20semanasconestimulantesdecortaaccin
(98)
.

Farmacologageneral

Elconceptopsicoestimulanteseacuaporlapropiedaddeestosfrmacosdeelevarel
niveldeactividad,vigilanciaoalertadelSNC(arousal).Comomolcula,sonsimilaresalasaminas
simpaticomimticas como las catecolaminas noradrenalina y dopamina. Como grupo, por su
perfillipoflicotiendenaunarpidaycompletaabsorcinanivelgastrointestinal,aunqueparael
casodelapemolinasumenorsolubilidadlipdicayacuosahacendesuabsorcinunproceso
mslentoeincompleto(94).
Sibienexistenpreparacionesdecorta,intermediaylargaduracin,eliniciodelaaccin
tantoparadextroanfetaminacomometilfenidatoesde20a60minutospostadministracinoral,
mantenindose la actividad teraputica durante 3 a 6 horas para las preparaciones
convencionales. Por su corta vida media, los estimulantes de accin corta [de liberacin
inmediata] (metilfenidato y dextroanfetamina) se administran en intervalos de 4 a 6 horas, con
dosistotalesdiariasqueoscilanentre0.3a2.0mg/kg(paradextroanfetamina:0.3a1.0mg/kg)(96).
En la tabla 15 se observan la vida media srica y conductual de los estimulantes ms
comnmente utilizados en TDAH. En la tabla 16 se observan aspectos farmacocinticas del
metilfenidato,dextroanfetaminaypemolina.

Tabla15.TipoyPreparacionesdePsicoestimulantesyVidaMediaSricaConductual.

Cortaaccin

Largaaccin

Srica

Conductual

Rango
dosis/da

5mg

10,15,20,30mgs
(Adderall)

1220

36

0.11.5mg/kg

5mg

5,10,15mg

1220

26

0.11.5mg/kg

36

26

0.32.0mg/kg

210

1014

0.32.0mg/kg

714

612

0.32.0mg/kg

Medicacin

D,Lanfetamina
(Adderall,
Benzedrina,
Biphetamine)
Danfetamina
(Dexedrina)
Metilfenidato
(Ritalin)
Metilfenidato
(Concerta)
Pemolina
(Cylert)

DosisyPreparacin

5,10,20

10,20mg
(liberacinsostenida)
18,54
(preparacinOROS)
18.75,37.5,75mgs

VidaMedia

OROS:Oralosmoticreleasesystem.Modificado:Wilensycols(2003)(94).

Tabla16.Aspectosfarmacocinticasdelmetilfenidato,dextroanfetaminaypemolina.

Concentracinmxima
Liberacinregular
Liberacinsostenida
Vidamedia
Sitiodeeliminacin
%excretadocomodrogalibre
Comienzodeefectosclnicos
Duracindelefecto
Liberacinregular
Liberacinsostenida
Rangoenlasdosis
Porkilo(mg/kg)
Porda(mg/da)
ModificadodeWaisburgycols.(2005)(4).

Metilfenidato

1a3horas
3a8horas
2a4horas
Hgado
10a20%
15a30minutos

2a4horas
3a8horas

0,3a0,7
10a40

Dextroanfetamina

2a3horas
8a10horas
4a7horas
Hgado

15a30minutos

3a5horas
4a6horas

0,15a0,5
5a40

Pemolina

2a3horas

7a13horas
Hgado
40%
1a2horas

6a9horas

0,5a2,5
18,75a112,5

Acontinuacinsedescribenalgunascaractersticasespecficassegntipodemedicacin.

Anfetamnicos

Sintetizada en 1887 y prescrita como tabletas de benzedrina para el asma bronquial, la

anfetamina fue el primer psicoestimulante til en DAH, cuando Bradley en 1937 observa una
dramticamejoraconductualyacadmicaennioscondificultadatencionalehiperactividad(94).
Como molcula corresponde a una fenilsopropilamina derivada de la feniletilamina. La
vidamediadeeliminacinesde12a20horas,ysupickplasmticosealcanzaen2a3horas.Los
efectos conductuales alcanzan su mxima efectividad al cabo de 1 a 2 horas postingesta y se
disipanluegode4a6horas(94).
Elmetabolismoesvaheptica,sinvariacionespostadministracinagudaocrnicaysu
eliminacin es principalmente por orina sin mayores cambios en aproximadamente el 80% (el
restocomometabolitosdevariableactividadfarmacolgica(94).
LavelocidaddeeliminacinsevemodificadasegnpHurinario(96).Porejemplo,unaorina
cida (por ingestin de cido ascrbico, jugo de naranjas o infeccin urinaria) resulta en un
acortamiento en la vida media plasmtica con incremento del clearance de anfetamina, que
podra ser til en condiciones de toxicidad (94). As, los tiempos de vida media seran de 7 a 14
horasenorinascidasyhastade30horasenorinasalcalinas(96).
Con los aos, se han ido sintetizando otros compuestos anfetamnicos de gran utilidad.
As, la anfetamina existe como dextroanfetamina (Dexedrine), como levoanfetamina (Adderall y
Biphetamine) y como metaanfetamina (Desoxyn) [compuesto anfetaminico metilado de larga
accinperomenorpotenciacomparadoconotrasanfetaminas] (94).ElAdderall(unaformulacin
conmezcladesalesdeanfetamina)tendraunaaccinqueseprolongadurantelajornadaescolar,
aunqueparaunacoberturadiariapuedeadministrarsedosvecesenelda,oscilandoladosis/da
entre 0.5 a 1.5 mg/kg (99). Las sales compuestas de anfetamina [compuestos de anfetamina que
incluyen4tiposdesales],tienenuniniciodeaccinenmenosde1hora,conefectosconductuales
ycognitivosdemsde6horasdeduracin(94).
ElAdderallXRsecomercializaenEstadosUnidoscomocpsulasconunaproporcin1:1de
grnulos IR (inmediaterelease, liberacin inmediata) y de grnulos de liberacin retardada,
ofreciendodeestamanerauntratamientoanfetamnicoeficazdurante10a12horas.ElAdderall
XRsecomercializaencpsulasde10,20y30mgsqueequivalenaproximadamentealasdosisde
5,10y15mgsdeAdderalladministradasdosvecesalda(alas0yalas4horas)(99).

Metilfenidato

ElMFDeselpsicoestimulantedeeleccinyelfrmacomsprescritoparaelmanejodel
TDAH (100). En clnica, ha demostrado ser efectivo en una amplia gama de condiciones. que
incluyen:cumplimientoyrendimientoacadmico,mejoradelainquietudehiperactividadmotora
delosparmetrosdeconductaconsignadosporpadresyprofesores,agresinyotrasconductas
antisocialesyfuncionamientosocialyrelacinconpares(61).
Comomolcula,MFDesunaaminasecundariaderivadadelapiperidinacuyaestructura
essimilaralaanfetaminayquedalugaracuatroismerospticos:Dthreo,Lthreo,Derythro,L
erythro. El preparado estndar es la forma racmica D,Lthreo, que sera la clnicamente til;
aunquemsespecficamentesecreequelaformaactivaenelSNCeselismeroDmetilfenidato
(99)
.
Talcomoocurreconotrosestimulantes,laingestadecomidatieneunbajoimpactoenel
perfilfarmacocinticodelMFD,porloqueserecomiendaadministrarconeldesayuno(94).

TrasserabsorbidoelMFDsufreunsignificativoefectodeprimerpasoantesdealcanzarla
circulacin.Losnivelesplasmticossonmsaltosanivelcerebralqueanivelsistmico,ysuefecto
teraputicotieneunrpidoinicioconunavidamediarelativamentecorta(96).
La eficacia teraputica alcanza al 70 a 80%, y si bien no se han descrito formalmente
efectos de tolerancia, puede ocasionalmente observarse una disminucin en su eficacia al
prolongarse el tratamiento. Al respecto, se cree que podran influir factores tales como: efecto
autoinductorheptico;aumentodepesoy/otalla(conellodelIMC);incumplimientodeladosis
prescrita; o existencia de factores de estrs ambiental (como cambio de domicilio, disfuncin
familiar, escaso apoyo del profesorado, mal manejo por parte de adultos, etc.) cuya respuesta
adaptativapuededesajustarpatronesdeconductay/ohbitosdeestudio(96).

TiposyPresentacionesdeMetilfenidatodisponibles

Dado que parte importante de la informacin referida a los estimulantes en general y a

MFD en particular est contenida en pginas anteriores, slo se incluir en esta seccin
informacinquepuedaseratingentealasformulacionesenformaparticular.

RITALNYRITALNSR(RETARD)

Ritaln 20 Mgs SR es absorbido ms lentamente, pero ms extensamente que la

presentacin tradicional (RITALN [IR: inmediate release, liberacin inmediata]). La
BiodisponibilidaddelapresentacinSReslevementesuperiorcomparativamentealaIR;yel
tiempo promedio al pico de concentracin en nios es de 4, 7 hrs. (rango 1,3 a 8,2 hrs.) para
RitalnSRy1,9hrs.(rango0,3a4,4hrs.)paraRitaln(101).
Ladosisdebeserindividualizadasegnlasnecesidadesylarespuestadecadapaciente.En
adultosdebeadministrarse2a3vecesalda(Ritaln)preferentemente30a45minutosantesde
lascomidas.Algunospacientespuedenrequerir40a60mg/da(101).

RITALINLA

LascpsulasdeRitalinLA,tienenunaproporcinentregrnulosliberacininmediata(IR)y
deliberacinretardada(ER)de1:1.ELRitalinLAsecomercializaencomprimidosde20,30y40
mgs, que equivalen aproximadamente a dosis de 10, 15 y 20 mgs de MFD IR administrados dos
vecesalda(99,102).
Con un perfil de accin bimodal, es considerado uno de los estimulantes de accin
prolongadadesegundageneracinyutilizaunatecnologadenominadaSODAS(SpheroidalOral
Drug Absorption System), y por su composicin provee una liberacin inmediata de MFD y una
segundaliberacinretardada(103).
ElprimerpicodeconcentracinplasmticadeRitalnLAessimilarensusparmetrosa
lastabletasdeRitaln.ElsegundopicoplasmticodeRitalnLAseproducealmismotiempo(T
max2)que2tabletasdeRitalndivididasen2dosiscon4horasdediferencia.Eltiempomnimo
entrepicostambinessimilar,perolasconcentracionesmximasalcanzadasenelsegundopico
sonmayoresalcompararlascon2dosisdeRitaln(IR).
La eliminacin de Ritaln LA y Ritaln en adultos tiene una vida media de
aproximadamente3,5horas(rangode1,3a7,7hrs.)Lavidamediaenniosesmenoralosadultos
[2,5 hrs. (rango de 1,5 a 5,0 hrs.). La vida media del cido ritalnico es de 3 a 4 hrs. No hay
acumulacindeMetilfenidatocondosisrepetidasdiariasdeRitalnLA.


Cuandoesadministradoenadultosjuntoaundesayunoricoengrasas,seretrasanambos
picosplasmticosyseincrementaeltiempomnimoentrepicos.Laconcentracindelprimerpico
nofuealterada,peroelsegundopicofue25%msbajocuandoseadministrenconjuntoconun
desayunoricoengrasas.
RitalnLAnohasidoestudiadoenpacientesconInsuficienciaRenal;sinembargo,nose
deberan esperar diferencias en la farmacocintica del MFD en insuficiencia renal, esto ya que
menosdel1%esexcretadoinalteradoporexcrecinrenal.
Tampoco ha sido estudiado en pacientes con insuficiencia heptica, y no se espera un
efecto mayor en la farmacocintica del MFD en pacientes con Insuficiencia Heptica ya que la
esterificacindelMFDencidoritalnicoesrealizadaporesterasasnomicrosomales,distribuidas
portodoelcuerpo(104).
Debido a que la liberacin de la preparacin LA es modificado por cambios del pH, la
coadministracindeanticidososupresoresdelcidogstricopuedealterarsuliberacin.
RitalnLAseencuentradisponibleenChileendosisde20,30y40mg.Porcpsula(se
encuentratambindisponibleenotrosmercadosenunadosisde10mg).
Lasdosisrecomendadas debeniniciarsecon20 mg/da,conincrementosde10mg/da
unavezporsemanahastaunmximode60mg/da,tomadosunavezalda.Lascpsulaspueden
ser desarmadas para la extraccin de su contenido sin afectar los parmetros farmacocinticos.
(Usoencasodedificultadparaladeglucindelacpsula)
Noexisteningntipodeevidenciaqueavalelaprcticatancomnennuestromediode
indicarlasuspensindeltratamientodurantelosfinesdesemanaodurantelasvacaciones,esta
indicacin no est presente en ninguna de las guas clnicas ms utilizadas en la actualidad. No
existen an datos de certeza que avalen que la medicacin estimulante sea la causante de las
menorestasasdecrecimientoobservadasenlapoblacinpeditricaconTDAH(sehasugeridoque
la menor estatura encontrada podra tener relacin con el trastorno mismo como un rasgo, de
todasformasestashiptesis,debenansercomprobadas).Detodasformas,estaprcticadepor
s, con escaso fundamento en poblacin peditrica, no tendra de esta forma ninguna razn en
poblacinadulta.

CONCERTA

ConcertaesuntipodeformulacindeMetilfenidatodeliberacinprolongadatambin
incluidodentrodelasdesegundageneracin(aligualqueRitalnLAyAdderallXR).
Disponible desde agosto del 2000, Concerta es una presentacin que se administra
una vez por da, encapsulada en un sistema que utiliza un proceso de bomba osmtica (OROS)
paraentregarunamezclaracmicamixta50:50delosismerosdyldemetilfenidatoclorhidrato.
En su mecanismo, el agua del tracto gastrointestinal ingresa por un orificio en un extremo del
comprimidorealizadoporlaser,ycomolosexcipientespolimricossonosmticamenteactivosse
expandenyelmetilfenidatoseliberaatravsdelorificio(porpresindelaguadesdesuinterior),
lo que permite controlar la velocidad de entrega. Los componentes biolgicamente inertes del
comprimido (cscara del comprimido y los componentes insolubles del ncleo), permanecen
intactosduranteeltrnsitogastrointestinalysoneliminadosenlasheces.

Las presentaciones de Concerta vienen de 18, 36 y 54 mg de metilfenidato HCI, y

tendranunefectode12horasdeduracin,conloqueseprolongaelefectoclnicoysereduceel
sndromederetirada.(105)Elcomprimidode18mgsOROS,proveeunaentregainicialenbolode
4mgs,luegosuliberacinadicionalesascendente,siendohomologablealaentregaqueproveen
comprimidosconvencionales(deliberacininmediata)de5mgsdeMFDadministradostresveces
alda.Laspresentacionesde36mgsseranhomologablesalasde10mgs(administradasendosa
tresdosis);ylade54mgs,alasde20mgs(dosatresvecesda)(105).
EstudioscontroladosconMFDOROSclarificanelefectosobrelossntomasdelTDAH.Stein
ycols,encuentranqueindependientedelpesocorporallossujetosquepresentanunTDAHde
predominioinatentivomuestranlamayordisminucinsintomticaalincrementarladosisdesde0
a18mgsquecuandoseincrementade18a36mgsode36a54mgs(106).Porsuparte,sujetoscon
un TDAH tipo combinado mostraron una reduccin significativa en los sntomas de inatencin e
hiperactividad / impulsividad cuando la dosis de MFDOROS se incrementa de 36 a 54 ms que
cuandoseincrementade0a18ode18a36mgs.

OtraspresentacionesnodisponiblesenChile.

EnlascpsulasdeMetadateCD(metilfenidatoMR),contienedostiposdegrnulos,uno
de MFD de liberacin inmediata (IR) y otro de liberacin retardada, en una relacin 30:70. Se
comercializaencomprimidosde20mgs,diseadoparareemplazarladosisde10mgsdeMFDIR
dosvecesalda.Los20mgsdelacpsulaMFDMRconsisteen6mgdeMFDIRy14mgsdeMFD
ER con un peak de su concentracin srica inicial luego de 1.5 horas post administracin, y un
segundopeakqueocurreconlaformulacinretardadaaproximadamente4.5horasdespusdela
dosis(99,107).
Otro compuesto, Focalin, tiene una estructura conformada por lo que sera el ismero
activo (Dmetilfenidato), obviando en su preparacin el ismero L. Si bien tendra una eficacia
similar a la forma racmica, las dosis utilizadas seran la mitad de la dosis convencional,
comercializndose en comprimidos de 2.5, 5 y 10 mgs (similares a los 5, 10 y 20 mgs de la
estructurad,lmetilfenidato)(99).
Es importante destacar que tanto las formulaciones en cpsulas (grnulos) tanto de
metilfenidatocomoanfetamina(aexcepcindelConcerta)puedenutilizarseespolvoreadasenlos
nioscondificultadoresistenciaatragarcpsulas,loquefacilitalateraputicaenesoscasos(99).

Pemolina

La pemolina, es una oxazolidinona sin mayor actividad simpaticomimtica, de

metabolizacin heptica y excrecin renal (94). Su mecanismo y tiempo de accin son poco
conocidos, aunque la vida media en adultos es de 9 a 14 horas (promedio: 11 a 13 horas), y en
niosde2a12horas(promedio:7a9horas),incrementndoseenestosltimosamedidaquese
prolongasuuso(96).
El pick plasmtico se alcanza 1 a 4 horas postingesta, por lo que se recomienda dar a
primerahoradelamaana,ysusefectossuelendurartodalajornadaescolar,aunqueparacubrir
el da completo pueden administrarse dos veces en el da (p.ej., 07 am y 14 am) con una dosis
diariavariablede1a3mgs/kg(94,99).

MecanismodeAccin

LamejoradelatriadasntomticadelTDAH(atencin,impulsividadyactividadmotora)
denotan el compromiso de varios circuitos neuro anatmicos y de ms de un sustrato neuro
qumico(96).

Anivelneuronal,losestimulantesactuaranbloqueandolarecapturadedopamina(DA)y
norepinefrina (NE) a nivel presinptico, ayudando tambin a la sntesis y liberacin de
monoaminas al espacio interneurona (94,96). En contraste, el efecto sobre el metabolismo
serotoninrgico est mnimamente relacionado con la eficacia clnica de los estimulantes (108).
Desde la perspectiva anatmica, en la funcin ejecutiva motora estaran involucrados el crtex
parietal inferior y temporal superior junto con ciertas estructuras del cuerpo estriado (como el
caudado, putamen y globo plido). En la codificacin de estmulos y memoria intervendran
algunas zonas del hipocampo. La zona prefrontal estara a cargo de trasladar la atencin de un
estmulosignificativoaotro;ylaatencinsostenidadependeradeestructurascomolaformacin
reticularmesopntina,tectumyncleostalmicosreticularymedio (96).Precisamentesobreesas
zonasejerceransuefectolospsicoestimulantes.

Enestudiosdeneuroimagenseevidenciaunahipoperfusinenlazonadelestriadoyuna
hiperperfusin en zonas corticales sensoriomotoras y sensoriales primarias. Al respecto, el MFD
aumentaraelmetabolismoenlazonaestriadayenlareginperiventricularposterior(96).

El modelo propuesto para explicar los efectos de los estimulantes en el DAH incluyen la
influencia inhibitoria de la actividad cortical frontal, predominantemente noradrenrgica,
actuando sobre estructuras estriatales que se relacionan directamente con agonistas
dopaminrgicos(108).

Se ha atribuido a los psicoestimulantes una disminucin del umbral de respuesta al

reforzamiento, al aumentar la activacin del sistema de recompensa del SNC dando lugar a una
mayor persistencia de la respuesta. Las tareas resultaran ms placenteras y la respuesta se
prolongara;ellonoimplicaqueelorigendelTDAHestdadoporunadisminucindelsistemade
recompensa(96).

Cuando se compara MFD con tratamiento de refuerzo conductual en nios DAH se

encuentra que la atencin sostenida que ambas intervenciones mejoran la capacidad
discriminativa,perosloMFDmejoraraelcontroldelesfuerzo/atencinalolargodelatarea(96).

PosologayFormadeAdministracin

Encuantoalasdosisylaformadeadministracin,enniospequeossuelecomenzarse
con5mgsdosotresvecesalda,paraincrementarcada3a7dassegnlarespuestateraputica
observada. En nios mayores o adolescentes, puede utilizarse 10 mgs dos o tres veces diarias y
ajustarsegnnecesidadcada3a7das.Ladosispuedeestimarseapartirdelpesocorporal,sin
embargo, debe ajustarse segn el efecto. Por ello, se sugiere aumentar la dosis lentamente y
observarrespuestaantesdevolveraincrementar.Porpeso,entrminosgenerales,secalculala
dosisdiariaen1a2mgs/kg,repartidoen2a3tomas.Msdetallesentabla17y18.

Tabla17.TeraputicayPsicoestimulantes

Metilfenidato

Precaucinenmenoresde6aos.
En nios mayores de 6 aos, iniciar con 5 mgs dos veces al da y aumentar 5 a 10 mgs/semana hasta una dosis
mximade60mgs.
Dosisptimade0.3a0.7mg/kg23vecesda.Dosistotalesde0.9a2.1mg/kg/da.
Nosuperardosisde1mg/kg(porcadatoma).
Dextroanfetamina

Enniosde3a5aos,iniciarcon2.5mgs/dayaumentar2.5mgs/semanahastadosisptima.
Enniosmayoresde6aos,iniciarcon2.5mgsdosvecesaldayaumentar5mgs/semanahastalograr40mgscomo
dosismxima.
Dosisptimade0.15a0.50mgs/kg/23vecesalda.Dosistotalesde0.3a1.5mg/kg/da.

Pemolina

En mayores de 6 aos, iniciar con 37.5 mgs/dia y aumentar 18.75 mgs/semana hasta una dosis maxima de 112.5
mgs/da.

*ModificadodeGarcaycols.(1998)(96).
.

Tabla18.Predictoresderespuestaapsicoestimulantes

PredictoresdeBuenaRespuestaaPsicoestimulantes
Pacientesenedadescolar(mejorrespuestaamenoredad)
Altofuncionamientointelectual
NiveleselevadosdeInquietudmotoraeInatencin
Torpezamotora
Ausenciadesintomatologaafectiva
Bajosnivelesdeansiedad
Laagresividad,impulsividadydesobediencianoseranpredictoresderespuesta
*ModificadodeGarcaycols.(1998)(96).

PrescripcindeMFD(Ritaln)enNios(>6aos)segnpresentacin(104):

1.Comprimidosconvencionales(liberacininmediata):Ladosisiniciales5mgunaodos
vecesalda(p.ej.,coneldesayunoyelalmuerzo)conaumentossemanalesde5a10mg.Ladosis
diariatotalsedebeadministrardivididaenvariastomas.Nosobrepasarlos60mg/da.
2.Comprimidos SR: el efecto de los comprimidos de RITALIN SR dura aproximadamente
ocho horas. Por consiguiente, estos comprimidos son ideales cuando se requiere un efecto de
mayor duracin que el de los comprimidos de RITALIN convencionales. Los comprimidos de
RITALIN SR se deben ingerir enteros, nunca se deben aplastar ni masticar, y se deben ingerir
despusdeunacomida,depreferenciadespusdeunabundantedesayuno.Nosobrepasarlos60
mg/da.
3.Cpsulas LA: RITALIN LA (cpsulas de liberacin modificada de clorhidrato de
metilfenidato) se administra por va oral una vez al da, por la maana. La dosis inicial
recomendadadeRITALINLAes20mg.

Las cpsulas de RITALIN LA se pueden administrar con o sin alimentos. Las cpsulas se
pueden ingerir enteras y tambin se puede esparcir su contenido sobre una pequea racin de
alimentos. Ni las cpsulas de RITALIN LA ni el contenido de stas deben triturarse, masticarse o
fragmentarse.
Las cpsulas se pueden abrir con cuidado y las microesferas se pueden diseminar sobre
algn alimento blando (p. ej., pur de manzanas). No debe calentarse el alimento porque ello
afectara a las propiedades de liberacin modificada de la formulacin. La mezcla de frmaco y
alimento debe ser consumida de inmediato y en su totalidad. Esta mezcla no puede guardarse
paraconsumoposterior.
CambiodetratamientoporRITALINLA(VerTabla19)(104).

Dosisdemetilfenidatoanterior

DosisaconsejadadeRITALINLA

10mgdemetilfenidatodosvecesaldao
20mgdemetilfenidatoSR

20mgunavezalda

15mgdemetilfenidatodosvecesalda

30mgunavezalda

20mgdemetilfenidatodosvecesaldao
40mgdemetilfenidatoSR

40mgunavezalda

30mgmetilfenidato2vecesalda60mgmetilfenidatoSR.

60mgunavezalda

PrescripcindeMFD(Ritaln)enAdultossegnpresentacin(104):

1.Comprimidos convencionales (liberacin inmediata): la dosis diaria media es de 20 a

30mgyseadministraen2o3tomasseparadas.
Algunospacientespuedenrequerirentre40y60mgdiariosyotrosde10a15mgalda.
Lospacientesquenopuedandormirsitomanelmedicamentoalanochecerdebentomarlaltima
dosisantesdelas6delatarde.
2.Comprimidos SR: el efecto de los comprimidos de RITALIN SR dura aproximadamente
ocho horas. Estos comprimidos podrn usarse, pues, cuando se requiera un efecto de mayor
duracinqueeldeloscomprimidosdeRITALINconvencionales.LoscomprimidosdeRITALINSRse
deben ingerir enteros, nunca deben aplastarse ni masticarse, y deben tomarse despus de la
comida,preferentementedespusdeunabundantedesayuno.

TratamientoyComorbilidades

Comohemossealado,lospacientescomrbidostendranmenorrespuestaatratamiento.
No es claro si los subgrupos de pacientes con TDAH y comorbilidad asociada (con trastornos
conductuales, abuso de sustancias, alteraciones del nimo y trastorno por tics) responden
preferentementeadiferentespsicotrpicosoaunacombinacinenparticular.

Tabla20.MedicacionesalternativasoasociadasaMFDenelmanejodelacomorbilidaddelTDAH.

Comorbilidad
MedicacinAlternativaoAsociada
Ansiedad
Tricclicos,ISRS
TrastornoObsesivoCompulsivo
ISRS
Depresin
Tricclicos,ISRS
Tics
Clonidina,Guanfacina
Agresividad
Clonidina,Carbamazepina
TrastornosdelSueo
Clonidina,Guanfacina
(109)
ModificadodeMasseiycols.(2005) .

EfectosAdversosyPolmicaenTornoalosPsicoestimulantes

La mayora de los estudios sealan que los efectos secundarios de los psicoestimulantes
son transitorios y dosis dependiente, con una importante variabilidad individual. Por lo general,
aparecendesdelasprimerashorashasta6horaspostingesta,cediendoensumayora2semanas
luego de iniciado el tratamiento; siendo necesario disminuir la dosis o con menor frecuencia
suspendereltratamiento(96).
Barkleyycols(1990)estudiaronlaprevalenciadelosefectossecundariosdelMFDen82
nios hiperactivos. Usaron dos dosis diferentes de MFD (0.3 mg/kg y 0.5 mg/kg, en dos tomas
diarias) comparndolo contra placebo; encontrando que aproximadamente el 50% de los nios
conambasdosispresentabanefectossecundariostalescomo:disminucindelapetito,insomnio,
ansiedad,irritabilidadollantofcil(96).

Paradeterminarsiunsntomatienerelacinonoconelfrmaco,serecomiendaconsignar
los sntomas observados en forma basal para evitar que errneamente puedan atribuirse como
efectoadversoalpsicoestimulante.


Tabla21.EscaladeEvaluacindelosEfectosSecundariosdePsicoestimulantes

Insomnio
Pesadillas
Miradafija/ensoacin
Hablamenosconlosotros
Desinteresadoporlosotros
Disminucindelapetito
Irritabilidad
Dolorabdominal(estmago)
Cefalea
Somnolencia
Tristeza
Llantofacilitado
Ansiedad/Nerviosismo
Semuerdelasuas
Eufrico/Inusualmentefeliz
Vrtigo
Ticsomovimientosnerviosos
AumentodelNiveldeActividad

AusenteMuyIntenso
0
1
2
3
4
5
6
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1
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9

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10

ModificadodeGarcaycols(1998)(96).

Los efectos adversos de los estimulantes de corta duracin incluyen cefalea y molestias
abdominales (aparecen habitualmente antes de los 14 das de tratamiento), irritabilidad o
sntomasdepresivos,leveaumentodelapresinarterialsistmicaydelpulso(porlogeneral,sin
significacinclnica),inapetenciaytrastornosdelsueo(4).
El nerviosismo y el insomnio son reacciones adversas muy frecuentes al comienzo del
tratamientoconMFD,quesepuedencontrolarconlareduccindelaposologaolaomisindela
dosisvespertinaonocturnadelmedicamento.
La prdida de apetito es asimismo frecuente, aunque usualmente pasajera. Son
frecuenteslosdoloresabdominales,lasnuseasylosvmitos;porlogeneralocurrenalcomienzo
deltratamientoypuedenaliviarsemediantelaingestinsimultneadealimentos.
Lasreaccionesadversasdelatabla22sehanordenadoporordendefrecuencia,de
acuerdoconlasiguienteconvencin:muyfrecuente,10%,frecuente,de1%a<10%;
infrecuente,de0,1%a<1%;rara,de0,01%a<0,1%;muyrara,<0,01%.

Tabla22Efectosadversossegnfrecuenciadeaparicin.

Trastornosdelaparatocirculatorioydelsistemalinftico

Muyraras

Leucopenia,trombocitopenia,anemia.

Trastornosdelsistemainmune

Muyraras

Reaccionesdehipersensibilidad.

Trastornosdelmetabolismoydelanutricin

Raros

Aumento de peso moderadamente reducido en los nios que utilizan el

medicamentoporlargosperodos.

Trastornospsquicos

Muyraras

Hiperactividad, psicosis (algunas veces con alucinaciones visuales y tctiles),

estadodenimodepresivo.

Trastornosdelsistemanervioso

Frecuente

Cefalea,somnolencia,mareo,discinesia.

Muyraras

Convulsiones, movimientos coreoatetoides, tics o exacerbacin de los tics

existentes y del sndrome de Gilles de la Tourette, hemorragias cerebrales y
accidentescerebrovasculares.

Trastornosdelavista

Raros

Trastornosdeacomodacinvisual,vistaborrosa.

Trastornoscardacos

Frecuente

Taquicardia, palpitaciones, arritmias, variaciones en la tensin arterial y la

frecuenciacardiaca(porlogeneralunincremento).

Raros

Anginadepecho.

Trastornosgastrointestinales

Frecuente

Abdominalgia,nuseas,vmitos,bocaseca.

Trastornoshepatobiliares

Disfuncinheptica,desdeaumentodetransaminasashastacomaheptico.

Muyraras
Trastornosdelapielydelostejidossubcutneos

Frecuente

Exantema,prurito,urticaria,fiebre,artralgia,alopecia.

Muyraras

Prpuratrombocitopnica,dermatitisexfoliativa,eritemamultiforme.

Trastornosdelaparatolocomotorydeltejidoconectivo
Frecuente

Artralgia.

Muyraras

Calambresmusculares.

Trastornosgeneralesyprocesosenelsitiodeadministracin

Ligeroretrasodelcrecimientoconelusoprolongadoporpartedelosnios.

Raros
(104)

*Fuente:LaboratorioNovartis

La inapetencia en algunos nios puede concretarse en un descenso del peso corporal

(especialmente al inicio del tratamiento), requiriendo ajustar dosis y horario de administracin
(duranteodespusdelascomidas),conincorporacindecolacionesadicionales(4).
Si bien, muchos pacientes hiperactivos por si mismo tendran dificultad o resistencia
para ir a la cama y conciliar el dormir, quienes ingieren una dosis estimulante por la tarde
puedenreforzarestasdificultades.Porello,elproblemadelospsicostimulantesyelsueoesun
temacomplejo,alserestoltimoobservablecomopartedeltrastorno.Elinsomnioporlotanto
debeevaluarseparadeterminarsucontexto,descartandosielproblemaesprimario,secundario
a otra patologa, o bien como efecto directo del medicamento (tanto por la accin estimulante
como por el efecto rebote) (58). En este ltimo caso, el desorden observado corresponde a un
retraso en el inicio del sueo, que suele asociarse a la administracin de la medicacin a media
tarde.

La irritabilidad puede ser un efecto secundario a corto plazo, y muchas veces es difcil
distinguir de la irritabilidad que acompaa al TDAH. En este aspecto, habra que evaluar la
evolucindelairritabilidad,ysihaocurridoalgncambiotantoensuscaractersticascuantitativas
como cualitativas. No olvidemos que la irritabilidad del TDAH es en su mayora respuesta a la
frustracin,encambio,comoefectoafrmacopodraseguiruncursodemayorpersistenciacon
independenciaalasvivencias.Ensteltimocaso,nohayqueolvidarlahipo/manadisfricapor
virajefarmacolgico;especialmente,cuandoexistenantecedentesfamiliaresdedesordenbipolar,
y cuando el paciente recibe paralelamente antidepresivos (en especial, de la familia de los
tricclicos).
Lasalteracionesdelestadodenimodetipodepresivoseobservanconpocafrecuencia,
pudiendoirdesdeepisodiosdellantohaciasndromessimilaresaladepresinmayor(110).
Elefectoconductualderebote(cuyaprevalenciaesaproximadamente15%)consisteen
un aumento de la excitabilidad, la actividad, la locuacidad, la irritabilidad y el insomnio, y que
aparece generalmente entre 4 a 15 horas despus de tomar la dosis psicoestimulante, cuando
desapareceelefectodelaltimadosisdeldaoalgunosdasdespusdelaretiradasbitadeuna
dosis elevada utilizada diariamente, pudiendo confundirse con un empeoramiento de los
sntomasiniciales(58).
El rebote, puede manejarse administrando una pequea dosis adicional de
psicoestimulante durante las primeras horas de la tarde (siempre cuando no induzca prdida
significativa de apetito o insomnio), o bien, puede reducirse la dosis del medioda. En ltima
instancia, se indica el cambio de estimulante. Otros autores sugieren en casos complejos de
retirada,agregarclonidina(0.025a1mg)antesdedormiraprovechandosuefectosedante(109).
Larepercusinsobreelpesoylatallasoncondicioneslargamenteconocidasynoajenade
polmica. Tanto el peso como la curva de crecimiento seran motivo de preocupacin
(principalmente al administrarse el medicamento en preescolares). Aunque el retraso en el
crecimiento y el peso pueden ser significativos del punto de vista estadstico, desde la clnica
podra no ser relevante. La magnitud de ambos efectos sera dosis dependiente, mayor con
anfetaminaqueconMFDypemolina (58).Elefectosobreelcrecimientonoparecerasermediado
por la hormona del crecimiento y se debera a la prdida de peso corporal o bien a un efecto
asociadoconlainmadurezinherentedelTDAH,restandoresponsabilidaddirectaalpsicofrmaco
(58,111)
.
Aparentemente,losperodoslibresdepsicoestimulantes(finesdesemana,vacacionesde
inviernooverano)servirancomopaliativosdecualquierefectonegativosobrelatalla(109).

En cuanto al abuso de estimulantes, no existen pruebas que orienten a dicho riesgo en

nioscorrectamentediagnosticadosquerecibentratamiento.Sinembargo,loshiperactivostienen
mayor riesgo de consumo de sustancias probablemente por su impulsividad y la constante
bsqueda de gratificacin y sensaciones. En estos, la sustancia de abuso no son los
psicoestimulantessinodrogascomop.ej.,lamarihuana(110).Porotraparte,yaludiendoasuefecto
sobre los impulsos y la bsqueda de placer, se ha confirmado que pacientes con DAH en
tratamiento estimulante disminuyen de forma significativa el riesgo de aparicin posterior de
trastornosrelacionadosconsustancias.(109).
El 23 a 31%de los adolescentes y adultos jvenes que abusan de drogas tienen un DAH
como patologa asociada. En dos estudios longitudinales hasta la adolescencia y cinco estudios
hasta la adultez, se observ que quienes presentan un DAH de origen peditrico tratado con
estimulantesnoincrementanelriesgodedrogadiccin,inclusodisminuiraconsiderablementela
incidenciaalpuntoquelamagnituddelriesgo(p.ej.,50%)seacercaaldelapoblacingeneralsin
TDAH(109).
Larelacinentrelostics,particularmentesndromedelaTouretteypsicoestimulanteses
controversial. La informacin actual indicara que los tics se produciran en la poblacin
susceptibleadesarrollarticosis,yquestosseranreversiblesalsuspenderlamedicacin(109).
Algunos especialistas sugieren evitar psicoestimulantes en pacientes con tics o
antecedente familiar positivo (112). Sin embargo, en trminos generales, los psicoestimulantes no
estarancontraindicadosenniosoadolescentesconhistoriapreviadetics(motoresovocales)o
con una historia familiarde tics o de Gilles de la Tourette; pese a ello deben ser monitorizados,
aunqueengenerallosbeneficiossuperaranlosefectosnegativos.Alrespecto,muchospacientes
consndromedeTouretteestnmsdiscapacitadosporeldficitdeatencin,eldescontroldelos
impulsos,laescasatoleranciaalafrustracinylaconductaoposicionistadesafiantequeporlos
mismostics.
Denckla el ao 1976 publica uno de los primeros estudios que relacionan
psicoestimulantescontics.Enuntotalde1520sujetoscondisfuncincerebralmnima(ahora
TDAH),encontrque1%delosniostodossinantecedentesparaticsexperimentarondicho
trastornoluegodelmetilfenidato.Enquienes,losticsprecedanlafarmacoterapia,13%(6de45)
exacerbdichacondicin.Sinembargo,losticstendieronamejoraroadesapareceren13de20
nios(65%) cuandoelpsicoestimulanteeradiscontinuado (113).Porsuparte,secreequelostics
motores y vocales emergentes con MFD pueden ser exitosamente tratados con frmacos
comnmenteutilizadosparaticosis(comotioridazina,haloperidoloclonidina).
Castellanos y cols (1999) condujeron un estudio a 9 semanas, doble ciego, cruzado,
placebocontrolado,paradeterminarelefectodelospsicoestimulantesenlaseveridaddelostics
enportadoresdeGillesdelaTouretteencomorbilidadconDAH(n=20).Elloscompararonlastasas
de tics observados a varias dosis de MFD (promedio de 0.43, 0.67 y 1.2 mg/kg BID),
dextroanfetamina(promedio0.2,0.41y0.64mg/kgBID)yplacebo.Adosisbajas,(ejemplo,15mg
BID de MFD) los tics en el grupo estudiado, en promedio, no empeoraron para ambos
estimulantes. A dosis altas, se increment significativamente la severidad de los tics con ambas
medicaciones(21%deincrementoconelusodelMFDy25%conladextroanfetamina)comparado
con placebo. Para quienes recibieron MFD, la severidad de los tics para la mayora de los casos
retornanivelessimilaresaplaceboalcabodeunaatressemanas,mientrasquesolounnioque
recibidextroanfetaminadeclinlaseveridaddelticsalsuspenderelestimulante(112).
Otros autores, no han encontrado algn efecto de la dosis o de la duracin del
tratamiento,sugiriendoquelosticsapareceranenindividuosbiolgicamentevulnerablesobien
podrannoestarrelacionadosconeltratamientoestimulante(114).

Finalmente,esimportanteconsiderarlaexistenciaprobablederespuestasindividuales,ya
quealgunospacientesempeoranyotrosmejoransustics(88).
Enconclusin,pesealarelacinusodepsicoestimulantescondesrdenesportics,los
datosdisponiblesseraninsuficientesparaconfirmarsilosfrmacossonresponsablesdirectosde
lostics.

Encuantoalaseguridadcardiaca,duranteelao2005hubounapolmicaenCanadque
relacionlassalesdeanfetaminaconmuertesbita,sinembargo,dicharelacinfuedescartaday
secomercializnuevamente(Adderall)enfarmacia.
UnapolmicasimilarseprodujoenEstadosUnidosduranteel2006;sinembargo,laFDA
no logr confirmar la existencia de una relacin psicoestimulante / muerte cardiovascular. De
hecho, las tasas de muerte sbita con anfetaminas se calcula en 0.3 x 100.000 y con MFD 0.2 x
100.00, similares a lo observado en poblacin general (0.25 a 0.6 x 100.000) (5). Referente a los
efectoscardiovasculares,frenteauncambioenlasdosis(incremento)sesugiereelcontroldela
frecuenciacardacaydelapresinarterial.
Lapsicosis,sibienesunefectocolateralqueinvolucraatodoslospsicoestimulantes,los
fenmenospsicticosnosehanevaluadorigurosamenteenniosyadolescenteshiperactivos.Un
estudiorealizadoporCherlandyFitzpatrick(1999) (58)reportanun6%desintomatologapsictica
entre 98 nios hiperactivos tratados con MFD. Se cree que muchos de estos sntomas podran
estar presentes previo al tratamiento, aunque no hay que olvidar la comorbilidad con trastorno
bipolar y el viraje farmacolgico a hipo/mana, cuyas tasas si bien son desconocidas se creen
bastantemenoresaloobservadoconantidepresivosISRSytricclicos(110).

Tabla23.EfectosSecundariosdelosPsicoestimulantesporSistemas.

EfectosSecundariosdelosPsicoestimulantesporSistemas
SistemaCardiovascular
Aumentodelafrecuenciacardaca
Aumentodelapresinarterialdiastlica
SistemaGastrointestinal
Nuseas
Vmitos
Estreimiento
Alteracindelafuncinheptica(conpemolina)
Sistemadermatolgico
Rashcutneo
SistemaVegetativo
Insomnio
Prdidadelapetito
Letargo,fatiga
SistemaNerviosoCentral
Vrtigo
Pesadillas
Hormigueo
Hiperacusia
Estereotipiasomovimientoscoreiformes
Ticsmotores
Efectossecundariosdetipopsiquitrico
Disforia,irritabilidadoaislamientosocial
Empeoramientodelaconductaoefectorebote
Deteriorocognitivo,focalizacinexcesivadelaatencinodisminucindelaflexibilidadenlaresolucindeproblemas
Ansiedad(ambosefectoscondosissuperiora1mg/kg).
Psicosisparanoide
Abuso/dependencia
SistemaEndocrino
Retrasoenlacurvadecrecimiento

(58)
(110)
ModificadodeCozzaycols.(2004) ;Waslik(2006)

Tabla24.Efectossecundariosdelosestimulantessegnfrecuenciayetapadetratamiento.

EfectosSecundariosdelosEstimulantessegnFrecuenciayEtapadeTratamiento

EfectosSecundariosInicialesHabituales(intentardisminuirlasdosis)

Anorexia
Prdidadepeso
Irritabilidad
Dolorabdominal
Cefaleas
Hipersensibilidademocional,llantofcil

EfectosSecundariosMenosFrecuentes

Insomnio
Disforia(enespecialcondosisaltas)
Interssocialdisminuido
Incapacidadparaejecutartareascognitivas(enespecialcondosismuyaltas)
Aumentodepesoinferioralesperadoparalaedaddedesarrollo
Hiperactividadeirritabilidadderebote(amedidaquedesapareceelefectodeladosis)
Ansiedad
Hbitosnerviosos(pellizcamientodelapiel,tirarseelcabello)
Hipersensibilidadcutnea(erupciones),conjuntivitisourticaria

EfectosalRetirarelMedicamento

Insomnio
SntomasderebotedelTDAH
Depresin(pocofrecuente)

EfectosSecundariospocoFrecuentesperoPotencialmenteGraves

Ticsmotoresovocales
GillesdelaTourette
Depresin
Retrasoenlacurvadecrecimiento
Taquicardia
Hipertensin
Psicosisconalucinaciones
Actividadesestereotipadasocompulsiones

EfectosconUsodePemolina

Movimientoscoreiformes
Discinesias
Terroresnocturnos
Chuparseomorderseloslabios
Hepatitisfarmacolgica(potencialmentemortal)

(58)
(110)
ModificadodeCozzaycols.(2004) ;Waslik(2006) .

Tabla25.InteraccionesMedicamentosas

InteraccionesFarmacolgicasdelMetilfenidato
InhibeodisminuyeelMetabolismode:
Anticoagulantes
Anticonvulsivos
Fenilbutazonas
Antidepresivosheterocclicos
IMAOs
DisminuyeelefectohipotensordelaGuanetidina

EncombinacinconImipramina:
Confusin
Labilidademocional
Agresin
Agitacin
Psicosis
*probablementeporvirajefarmacolgicoahipo/manadisfrica.
PotencialosefectosdecualquiersimpaticomimticocomoEfedrinaoPseudoefedrina

(96)
*ModificadodeGarcaycols.(1996) .

Tabla26.InteraccionesfarmacolgicasdelaDextroanfetamina.

InteraccionesFarmacolgicasdelaDextoanfetamina
InhibelosBetabloqueadorescomopropanolol

EncombinacinconIMAO,antidepresivosynarcticos:seincrementanlosefectosdeambosmedicamentos

Retrasalaabsorcinde:fenitona,fenobarbital,etosuccimida

DisminuyeelefectohipotensivodelaGuanetidina

Disminuyesuabsorcinconagentesgastrointestinalescidos
Aumentasuabsorcinconagentesgastrointestinalesalcalinos

Disminuyesueliminacinconagentesurinariosalcalinos
Aumentasueliminacinconagentesurinariocidos

Aumentaelnivelplasmticodeloscorticoides

Puedealterarelrequerimientodeinsulina

*ModificadodeGarcaycols.(1996)(96).

ContraindicacionesenelUsodelMFD(104).

Hipersensibilidadalmetilfenidatooacualquieradelosexcipientes.
Ansiedad,tensin.
Agitacin.
Hipertiroidismo.
Arritmia.
Anginadepechograve.
Glaucoma.
Feocromocitoma.
Diagn sticodeticsmotoresodeticsenhermanosomediohermanos.
DiagnsticooantecedentesfamiliaresdelsndromedeGillesdelaTourette.
TratamientoconcomitanteconIMAOobienantesde14dasdediscontinuadoeltratamientoconellos.

Advertenciasyprecaucionesespecialesdeuso(104).
Cardiovascular
Anomalascardacasestructuralespreexistentes:Sehannotificadocasosdemuertesbita
enasociacinconelusodeestimulantesdelsistemanerviosocentralalasdosisusualesennios
con anomalas cardacas estructurales. Pese a ello, no se ha establecido ninguna relacin causal
entreestimulantesydichasmuertesdadoquealgunasanomalascardacasestructuralesdepors
tienen un elevado riesgo de muerte sbita. Por precaucin, no se deben utilizar productos
estimulantesenpacientesquepresentananomalascardacasestructurales.
Patologa cardiovasculares: Por lo general, MFD no debe utilizarse en pacientes con
hipertensinarterialimportante,yaque(comosehasealado)aumentalafrecuenciacardacayla
presinarterialsistlicaydiastlica.Porconsiguiente,serecomiendacautela;contraindicndose
arritmiacardacayanginadepechograves.
Acontecimientos cardiovasculares y por uso indebido: La utilizacin indebida de
estimulantes del sistema nervioso central puede asociarse con muerte sbita y otros
acontecimientosadversoscardiovascularesgraves
Cerebrovascular
EnfermedadesCerebrovasculares:PacientesconanormalidadespreexistentesenelSNC,
por ejemplo aneurisma cerebral u otras anormalidades vasculares tales como vasculitis o un
accidentecerebrovascularprevionodeberansertratadosconMF

Psiquitrico
Deben tomarse en cuenta la comorbilidad cuando se prescriban psicoestimulantes. No
deberan utilizarse en pacientes con psicosis aguda, mana aguda o tendencias suicidas agudas.
Estascondicionesagudasdeberansertratadasycontroladasantesdeconsiderareltratamiento
deADHD.
Enelcasodesntomaspsiquitricosemergentesoexacerbacindesntomaspsiquitricos
preexistentes, MFD no debera ser dado a los pacientes a menos que el beneficio sobrepase el
riesgopotencial.
Comportamiento Agresivo: Se ha reportado comportamiento agresivo emergente o una
exacerbacin del comportamiento agresivo basal durante la terapia estimulante. La asociacin
causalconeltratamientoesdifcildeevaluartodavezquedeporsenpacienteconDAHpuede
tenerstetipodeconductas.
Tendenciasuicida:Lospacientesconideasycomportamientosuicidaemergentedurante
eltratamientoporDAHdeberaserevaluadoinmediatamenteporsumdico.Elmdicodebera
iniciaruntratamientoapropiadodelacondicin psiquitricasubyacenteyconsiderarunposible
cambioenelrgimendetratamientodeDAH.

Sobredosis(104).
Signosysntomas
Los signos y sntomas de la intoxicacin aguda por sobreestimulacin de los sistemas
nerviosos central y simptico son: vmitos, agitacin, temblor, hiperreflexia, contracciones
musculares, convulsiones (posiblemente seguidas de coma), euforia, confusin, alucinaciones,
delirio, sudor, rubefaccin, cefalea, hiperpirexia, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardacas,
hipertensin,midriasisysequedaddemucosas.
Tratamiento
Al tratar la sobredosis, los mdicos deben tener presente que formulacin de MFD fue
ingerida,yaqueporejemplolasegundaliberacindemetilfenidatodeRITALINLA(cpsulasde
liberacin modificada de clorhidrato de metilfenidato) ocurre aproximadamente cuatro horas
despusdelaadministracindelacpsula.
Se deben proporcionar medidas de apoyo, as como un tratamiento sintomtico de los
acontecimientospeligrosostalescomolascrisisdehipertensin,lasarritmiasolasconvulsiones.
Encasodeintoxicacinporvaoralysielpacienteestconsciente,sedebeprocederal
vaciado gstrico por induccin del vmito y luego a la administracin de carbn activado. Si el
paciente es hiperactivo, est inconsciente o sufre de depresin respiratoria, debe practicarse el
lavadogstricoconproteccindelasvasrespiratorias.Sesuministrarnloscuidadosintensivos
quehaganfaltaparamantenerlacirculacinyelintercambiorespiratorioenunniveladecuado;
puede que sea necesario recurrir a mtodos de enfriamiento externo para disminuir la
hiperpirexia.
Laeficaciadeladilisisperitonealodelahemodilisisextracorpreaenlaintoxicacinpor
MFDannohasidodeterminada.

Interaccionesfarmacolgicas(104).

Lospsicoestimulantestiendenadisminuirelmetabolismodelosantidepresivostricclicos
otetracclicos,warfarina,primidona,fenobarbital,fenitoinaofenilbuazona,elevndoselosniveles
plasmticos de los frmacos sealados. Disminuiran el efecto de algunos antipertensivos,
particularmente de laguanetidina. Nuncadebenadministrase psicoestimulantes (principalmente
MFD)conIMAOs,amenosquehayantranscurridomsdedossemanasdesdesususpensin.
ElalcoholpuedeexacerbarlosefectosadversosqueMFDejercenenelsistemanervioso
central. Por este motivo, se recomienda a los pacientes que se abstengan de tomar bebidas
alcohlicasduranteeltratamiento.
MFDcomoinhibidordelarecaptacindedopamina,puedeestarasociadoainteracciones
farmacodinmicas cuando se coadministra con agonistas directos e indirectos de dopamina
(incluyendo antidepresivos tricclicos y DOPA) como tambin antagonistas dopamnicos
(antipsicticos, como por ejemplo haloperidol). La coadministracin de MFD con antipsicticos
deberaevaluarseconcautelayaqueelmecanismodeaccintericamentesecontrarresta.
AlgunosreportesdecasossugierenuninteraccinpotencialdeRitalinconanticoagulantes
cumarnicos, algunos anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona, primidona), fenilbutazona y de
losantidepresivostricclicosperonoseconfirmaronlasinteraccionesfarmacocinticascuandose
estudiaron en muestras de tamao ms grandes. La dosificacin de estos frmacos quizs deba
reducirse.
Otrasinteraccionesfarmacolgicasseobservanenlatabla27.

Tabla27.InteraccionesfarmacolgicasconlosestimulantesdelSNC.

InteraccionesFarmacolgicasconlosEstimulantesdelSNC(anfetamina/metilfenidato)
Interaccin/
Mecanismo/
efecto
Comentario
Anticoagulanteoral
Puedeaumentarefecto
MFDpuedeinhibirelmetabolismodeldicumarol
(dicumarolconMFD)
anticoagulante
Resultadocontradictorioentreestudios
(>tiempoprotrombina)
controlados
Anticonvulsidantes
Puedeaumentarlosnivelessricos
Estudiosinvitro:MFDpuedeserinhibidor
(fenitona,primidonay
defenitona(?)
competitivodelmetabolismohepticode
MFD)
fenitona
Estudiosclnicossugierenqueasociacinsera
inocua
Guenetidina
Puededisminurefectohipotensorde
Mecanismocontrovertido
anfetamina/MFD
guanetidina
Sehanobservadoarritmiaseninformedecasos
Puedenolograrseuncontroladecuadode
presinarterialconestaasociacin;cambiarpor
antihipertensivoalternativooaumentardosisde
guanetidina
Litioanfetaminas
Puedeinvertirlareduccindelpeso
Mecanismo?
delosanfetamnicos
Sloinformedecaso
IMAOsanfetamina/
Reaccionespotencialmentemortales:
Probablementeaumentalanorepinefrinaen
MFD
crisishipertensivas,hiperpirexia,
espaciosinptico
hemorragiacerebral,convulsiones,
Evitarasociacin
etc.
Puedehaberreaccionesdehipertensinhasta
variassemanasdespusdeinterrumpirlos
IMAOs
Metildopacon
Disminuyeefectoantihipertensivode
Anfetaminaspuedenactuarindirectamente
anfetaminas
metildopa
desplazandolanorepinefrinaallugardeaccin
Metildopapuedeaumentarefectos
Evitarcombinacin
presoresdeaminas
simpaticomimticas
Norepinefrina
Puedepotenciarlarespuestapresora
Mecanismo?
anfetaminas
alanorepinefrina
Aparentementeenpersonasconconsumode
grandescantidades(nosesabesiseproduceen
personascontratamientocrnicoendosis
normales)
Anticonceptivosorales/
Puedeincrementarlaacciny
Disminuyemetabolismoheptico,tantodelos
MFD
efectoscolateralesdelanticonceptivo
componentesestrognicoscomo
oral(p.ej.,retencindelquidos,
progesternicos
accindiabetognica,efecto
hipertensor,riesgode
tromboembolismo)
Fenotiacinas,
Anfetaminaspuedenreducirlos
Mecanismo?
haloperidol
efectosantipsicticosdefenotiacinas
Evitarasociacin
anfetaminas
yhaloperidol

Antidepresivotricclicos
Disminuyelosnivelessricosde
Inhibemetabolismodeantidepresivo
MFD
tricclicos
Laasociacinpuedeexhibirmejoradelos
sntomasclnicosdelosefectosadversos
Acidificantesurinarios
Aumentaeliminacindeanfetaminas
EldescensodelPHurinarioevitalareabsorcin
(clorurodeamonio,
condescensoconcomitantedela
tubularrenaldeanfetamia
fosfatocidodesodio)/
duracindelaaccin
anfetaminas
Alcalinizantesurinarios
Prolongaefectodeanfetaminas
Disminuyeeliminacinurinariadeanfetaminas
(bicarbonatodesodio,
noionizadas.
acetatodesodio,citrato
Evitaragentesalcalinizantesdeorina,
potsico)/anfetaminas
especialmenteencasosdesobredosis

(115)
ModificadoGuzeycols(1993) .
Asociacin

Importancia
clnica
?

Si

?
Si

Si

Si

Si

Embarazoylactancia(104).
Embarazo
Nosehanefectuadoestudiosparadeterminarlainocuidaddelmetilfenidatoenmujeres
embarazadas;porlotanto,MFDnodebeadministrarseduranteelembarazo,salvosilosposibles
beneficiosjustificanelriesgoalquepuedeversesometidoelfeto.
Lactancia
SedesconocesielprincipioactivodeMFDoalgunodesusmetabolitospasanalaleche
materna;porrazonesdeseguridad,lasmadreslactantesnodebenconsumirlo.
Efectossobrelacapacidadparaconduciryutilizarmquinas
MFD puede causar mareos y somnolencia. Por consiguiente, conviene proceder con
cautelacuandoseconduzcanomanejenmquinasyemprendanactividadesdeciertoriesgo.

MedicacionesNoEstimulantes

Aproximadamenteun10a30%delosniosyadolescenteshiperactivosnorespondena
psicoestimulantes o no los toleran por sus efectos secundarios. La disminucin del apetito, las
alteraciones del sueo, el efecto rebote, la labilidad emocional, el empeoramiento de los tics
comrbidos,elestigmasocialdeunamedicacincontrolada,ylapreocupacindelospadrespor
el potencial abuso; hacen que los mediamentos no estimulantes sean una buena opcin
teraputica.
Pesealalargamenteconfirmadautilidaddelospsicoestimulantes,haciafinesdeladcada
delos90,el50%delosniosconDAHrecibanunamedicacinnoestimulantecomopartedel
tratamientoparasutrastornodebase(100).
Si bien, por su efecto noradrenrgico y dopaminrgico, se han utilizado antidepresivos
tricclicos,bupropion,agonistas2,venlafaxina,IMAOs;lanicamedicacinnoestimulantepara
DAH que tienen respaldo suficiente con estudios a doble ciego, placebo controlado es la
atomoxetina(Strattera)(5).Enlatabla28seobservanalgunasmedicacionesnoestimulantestiles
enTDAH.

Tabla28.MedicacionesNoPsicoestimulantesyUtilidadenTDAH

UtilidadClnicaenTDAH
TipodeFrmaco
Comprobadamenteefectivo
Atomoxetina,tricclicos,bupropin
Eficazperopocoaconsejable
Antipsicticosclsicosyatpicos,carbamezepina,IMAOs[incluyemoclobemida]
Probablementeefectivo
Agonistas2adrenrgicos(clonidina),Venlafaxina
Posiblementeefectivo
BloqueadoresBadrenrgicos
Dudoso(estudiosinsuficientes)
Modafinilo,Reboxetina,Anticonvulsivantes
Probablementeinefectivos
ISRS,yerbadeSanJuan,cafena
Potencialmentedeletreos
Litio,benzodiacepinas
ModificadodeSoutulloycols(2007)(5).

Laatomoxetina,disponibledesdeel2003,eselprimerfrmaconoestimulanteaprobado
para TDAH, y la primera medicacin aprobada para el DAH del adulto. Su mecanismo de accin
radica en su potente accin como inhibidor selectivo del transportador presinptico de
noradrenalina, por lo que inhibe su recaptura. Como a nivel prefrontal, el transportador de NA
recaptaademsDA,elevalosnivelesdeambosneurotransmisores.Tericamentenoafectaralos
nivelesdeNAniDAenelnucleoaccumbensnienelestriado,zonasrespectivamenterelacionadas
conelpotencialdeabusoyconelcontroldelmovimientos(tics).Porello,noproduciraefectos
euforizantesderecompensanitampocoincrementaraelriesgodetics.
Tras ser absorbida, la atomoxetina se metaboliza va heptica por el sistema citocromo
P4502D6yseexcretaporlaorina.Suvidamediaenplasmaesaproximadamentede4horasen
metabolizadoresyde19horasenmetabolizadoreslentos,conunamediade10a12horaspara
poblacingeneral.Losmedicamentosconpotencialinhibitoriodelcitocromocomolafluoxetina,
paroxetina y quinidina pueden incrementar la vida media de la atomoxetina, siendo necesario
reducirlasdosis.
Ladosismnimaes0.5mgs/kg/da,debiendoaumentarsetranscurridounos10a14das
para ajustar segn necesidad. Con ello, se evitan efectos secundarios, principalmente de tipo
gastrointestinal como dolor abdominal y nauseas o vmitos. Preferentemente su uso se
recomienda por la maana como monodosis, aunque puede repartirse en una dosis AM y PM
(peroconmenoreficacia).Engeneral,dosisde0.5,1.2y1.8mgs/kg/da,obtendranunamejora
del 62, 78 y 85% respectivamente sobre los sntomas basales, lo que indica una respuesta dosis
dependiente. La dosis de ms utilidad sera 1.2 mg/kg/da, y la dosis mxima recomendada a la
fechaesdehasta2.0mgs/kg/da (5).Ademsdeserunabuenaherramientaenpacientesqueno
han respondido a psicoestimulantes la atomoxetina sera una excelente opcin en aquellos
casosdecomorbilidadconticsopatologadeansiedadimportante(5).Losantidepresivostricclicos
(ATC)comoladesipramina,imipramina,clomipraminaynortriptilinahandemostradosuutilidad
en DAH; aunque se reservan como segunda por su efecto cardiovascular inductor de arritmias y
por sus efectos colinrgicos. Su uso probablemente sea razonable en pacientes resistentes, que
hayan fracasado al uso de uno o dos psicoestimulantes y de atomoxetina. Estos medicamentos
actuaran sobre los sistemas noradrenrgicos y serotoninrgicos, inhibiendo la recaptura de los
neurotransmisores y evitando su reingreso y degradacin. Por otra parte, la unin a receptores
presinpticosincrementanlaconcentracindeNAenelespacio.Anivelpostsinptico,seunenal
receptor1,quesetraduceenunaumentodelaactividaddelosreceptorespostsinpticos.Algo
similarocurreconserotonina,quenotendraunrolrelevanteenTDAH(5,110).
El efecto positivo de los tricclicos se centra en el manejo de la hiperactividad e
impulsividad;ysehaceextensivoalascomorbilidadescontrastornosdeansiedad,tics,depresin,
y a condiciones como enuresis, bulimia nerviosa; patologas que no afectaran los efectos de los
tricclicossobreelTDAH(116).Enlatabla29seobservaelusodelosATCenTDAH.

Tabla29.UsodeAntidepresivosTricclicosenTDAH.

UsodeAntidepresivosTricclicosenTDAH
Fracasoenresponderapsicoestimulantesobienintoleranciaporefectosadversos
Altoriesgodeabusootrficodedrogasestimulantes
ExacerbacindeundesordendeticsoGillesdelaTouretteporusodeestimulante
Presenciadecomorbilidadpsiquitrica:trastornodepresivo,ansioso,bulimia
Enuresis
ComopreferenciaporcubrirenformacontinualossntomasdelTDAHsinefectorebote
Bajoriesgodecardiotoxicidad(porantecedentespersonalesyfamiliares)

(58)
ModificadodeCozzaycols.(2004) .

Seadministranunavezaldaporsuvidamediaprolongada(12horas),sinnecesidaddeun
refuerzoduranteelda(5).Losmsestudiadoshansidolaimipraminaydesipramina,contasasde
respuestaquesegnreportesquefluctanentreel60a90%.Lasdosistilesvaranentre2a5
mgs/kg/da para las aminas terciarias (amitriptilina, protriptilina, imipramina y clomipramina) y
entre 1 a 3 mg/kg/da para las secundarias (desipramina y nortriptilina). Para el caso de la
imipramina,unadosisadecuadaesde1a1.5mgs/kg/da (5,117).Lostricclicosencombinacincon
psicoestimulantesparaeltratamientodelTDAHpodranserunabuenaestrategiaparaelmanejo
delaprdidadepesoydelinsomniosecundarioaestimulantes (116).Losefectosadversossonun
factor en contra los tricclicos. Particularmente la condicin cardiovascular debe ser evaluado y
monitorizado. Si bien los reportes de muerte sbita son anecdticos, existe evidencia de
hipotensin postural, arritmias y de reduccin de la velocidad de conduccin elctrica con
prolongacin del segmento QTc. Por otra parte, el efecto histaminrgico inducira sedacin; y el
efectocolinrgicobocaseca,visinborrosayestreimiento)(5).
Porsuparte,laintoxicacintantoaccidentalcomovoluntaria(intentodesuicidio)puede
serdealtoriesgoporlacaridiotoxicidad,situacinquedebeserevaluadaencadapacienteantes
deprescribirtricclicos(116).
LoscambiosdelECGsehacenevidentesapartirdela5tasemanadetratamiento.Porlo
tanto,debeevaluarselospacientesantesdeiniciartratamiento,conmayornfasistranscurridas
las primeras 5 semanas y cada vez que se incrementen las dosis. Hay quienes son incluso ms
estrictos y sugieren controles cada 3 a 4 meses como monitorizacin rutinaria. Un ECG normal,
debetenerunQTcmenora450mseg,unPRmenorde200mseg,yelpulsomenorde110a130x
minuto (5). Otras condiciones secundarias a tricclicos son el compromiso cognitivo leve como
efecto anticolinrgico central neurotxico, con dificultad para retener y olvido frecuente de
algunaspalabrasdifciles,yelvirajefarmacolgicoamana(116).
Entrelosantidepresivosnotricclicos,elmsutilizadoeselbupropin(Wellbutrin)(110).
Comomolculahasidotilendepresin,bulimia(aunqueelriesgodeconvulsinlimiten
suuso)(118),entratamientoantitabquico(119),yendependenciaalacocana(116).
El efecto agonista dopaminrgico y noradrenrgico del bupropion seran de utilidad en
DAH.Secomercializaencomprimidosde150mgs.Suvidamediade20horasysemetabolizapor
vaheptica(5,116).
El uso de bupropin debe evitarse junto a carbamazepina y cimetidina (incrementa sus
niveles), con IMAOs (por crisis hipertensiva), con levodopa (por confusin, alucinaciones y
discinesias)conlitio(alteraralosnivelesdelestabilizador),yconfluoxetina(sehandescritocasos
dedeliriumyconvulsiones)(5).

Aunque la eficacia es menor que el MFD, se han realizado estudios con resultados
favorables en nios como en adultos. La dosis por peso para el caso de los nios es de 3 a 6
mg/kg/da(mediade3.3mg/kg/da),mejorandotantolahiperactividadcomolaagresividad,con
unefectoposiblesobrelocognitivoyatencional(peroenmenorgradoquelospsicoestimulantes).
Sueleadministrarsedosvecesalda,yelefectosehaceevidentealcabode6a8semanas(5).
En general, el bupropin es bien tolerado. No tiene efecto sobre la presin arterial ni
producira somnolencia o sedacin durante el da (como los tricclicos). Los efectos secundarios
ms frecuentes son nerviosismo, temblor, dolor de cabeza, nuseas, disminucin del apetito e
insomnio(losdosltimosporefectodopaminrgico;porello,ladosisdelatardesesugierealas
17horasynoporlanoche).TambinsehaobservadoenGillesdelaTouretteexacerbacindelos
tics(5).
Debeevaluarseelriesgodeconvulsiones,efectoqueseobservaenaproximadamenteel
0.4%delospacientes.Dichoriesgoesdosisdependiente(dosissuperioresa450mgs/daoa150
mgsporcadatoma).Delmismomodo,elefectoseramayorenpacientesconhistoriapreviade
convulsionesyentrastornosdelaalimentacin(queinduzcanvmitos).Porsuparte,elriesgode
convulsionesdisminuyesiladosisseincrementalentamenteysiseevitaadministrardosdosiscon
menos de 4 horas de diferencia (5). Otros antidepresivos utilizados son venlafaxina y reboxetina,
particularmenteporelefectonoradrenrgico.LosISRSnoserandeutilidadenDAH (5).Entrelos
estabilizadores del nimo, la carbamazepina ha demostrado su eficacia (120), probablemente por
mejorarsntomascomolaimpulsividadylaagresividad(extensibleacualquiertipodepatologa
deexpresinconductual)(116).
Los antipsicticos clsicos y atpicos tambin han sido de utilidad, aunque los efectos
extrapiramidales pueden complicar el tratamiento (116). Estudios de fines de los aos 60 y 70
demostraron que la clorpromazina era til en reducir sntomas de hiperactividad motora, sin
superioridadporsobrelospsicoestimulantes.Conhaloperidolsehaobservadomejorasuperiora
placebo y similar a MFD en hiperactividad motora, aunque dosis superior a 0.05 mg/kg/da
interfera en los procesos cognitivos. La asociacin MFD y tioridazina lograra reducir las
puntuaciones de hiperactividad evaluadas por los padres ms que el MFD o la tioridazina en
monoterapia,sinmejoraenlosaspectoscognitivosyatencionales.Probablementeestaasociacin
seaespecialmenteefectivaporelefectomsprolongadodelantipsicticoquecubrirahorariosde
la tarde perodo de observacin de los padres. Sin embargo, en el estudio aparecieron efectos
secundarioscomoenuresis,hiperfagiaysedacin (121).EnChile,sehanutilizadoconfrecuenciala
tioridazida,elneuleptilydesdehacealgunosaoslarisperidona;particularmenteenpreescolares,
paraelcontroldelahiperactividad,agresividad,desobedienciaeimpulsividad,aprovechandolas
garantasdelaspresentacionesengota.
Comofrmacodeterceralnea,laclonidina,esunagonista2noradrenrgicoutilizado
comoantihipertensivo,cuyaaccinen psiquiatrasesustentadesdelaliberacindeNA.Suvida
mediavarasegnlaedad[14horasenadultos,10horasenadolescentes,5horasennios];y
su efecto conductual dura entre 3 a 6 horas, debiendo administrarse 3 a 4 veces al da, lo que
afectadirectamentesuadherencia.EnDAHsuaccinesdbil,disminuyelahiperactividad,mejora
la tolerancia a la frustracin, disminuye la agresividad y por su efecto sedante facilita la
conciliacin del sueo. La dificultad atencional mejorara en menor cuanta, y el efecto sobre el
dficitmotivacionalolosproblemasdeorganizacin(partedelafuncinejecutiva)seramnimo
(116)
.Suutilidadradicaenpacientescuyacomorbilidadescontrastornosdelaconductaodesorden
detics.Susefectossecundariosson:sequedaddelaboca(40%),somnolencia(33%),mareospor
hipoencinortosttica(16%),sedacin(10%),debilidad(10%),fatiga(4%).
EnChilesecomercializaconelnombreCatapresan,debiendoutilizarse0.05mgsxnoche
alcomenzareltratamiento,condosisfinalesentre0.15a0.30mgs/daen2a3dosis(5,110).

UsodesupuestasPruebasDiagnsticasoTeraputicasenelTDAH

Tal como existe el gravsimo error conceptual de medir niveles plasmticos de Litio
(Litemia)enpacientesquenoutilizandichofrmaco,paraasestablecerunsupuestodiagnstico
deBipolaridadbasadoenlosnulosnivelesplasmticosencontrados,enelcasodelMetilfenidato
seproduceotroerrorfrecuentedesimilarmagnitud:esfrecuentelaindicacindeunadosisnica
odeunpardedosisparaestablecerocomprobareldiagnsticoopredecirunaeventualrespuesta
basadoenunasupuestapresenciaoausenciaderespuestaaunaounaspocasdosis.Dadotodolo
expuesto, el diagnstico del TDAH es clnico (no existen dichas pruebas diagnsticas o
teraputicas),elmecanismodeaccindetodaslasmedicacionesutilizadasenlaactualidadparael
tratamiento del TDAH requiere el uso constante y prolongado de la medicacin (pese a que
algunos efectos, especialmente los relativos al control inhibitorio motor, pueden ya observarse
conunaoescasasdosisenespecialdeMetilfenidato,sonlosefectosalargoplazolosquetiene
habitualmente un mayor impacto en la vida de los pacientes (beneficios a nivel del
funcionamiento acadmico, social y laboral, o sea no slo evaluar la mejora sindromtica o
sintomtica, sino que evaluar la mejora funcional, esta ltima muchsimo ms cercana los
problemasrealesdelaspersonasafectadasporestacondicin).