Secretara del Trabajo y Previsin Social

Aviso de accidentes de trabajo

Homoclave del formato

Fecha de publicacin en el DOF

Este documento deber llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas despus de ocurrido el accidente de la Direccin General de
Investigacin y Estadsticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, Mxico D.F., o en el interior de
la Repblica Mexicana, en la Delegacin, Subdelegacin u Oficina Federal del Trabajo ms cercana. De no ser as, se aplicarn las sanciones
correspondientes de acuerdo con las disposiciones legales vigentes.

I. Identificacin de la empresa

Registro Federal de Contribuyentes (RFC)

Nombre, denominacin o razn social

Cdigo postal

Calle

Colonia

Municipio o delegacin

Entidad Federativa

No. de trabajadores de la empresa

Giro o actividad

Registro patronal del IMSS

Telfono (con clave lada)

No. exterior

No. interior

Correo electrnico

Datos del centro de trabajo

Nombre del centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, etc.)

Cdigo postal

No. de trabajadores en el centro de trabajo

Calle

No. exterior

No. interior

De conformidad con los artculos 4 y 69-M, fraccin V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trmites y servicios debern
publicarse en el Diario Oficial de la Federacin (DOF)

Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
siaat@stps.gob.mx

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Colonia

Municipio o delegacin

Entidad Federativa

Registro patronal del IMSS

Telfono (con clave lada)

Correo electrnico

II. Datos generales del accidentado

RFC

CURP

Nombre(s)

Primer apellido

Cdigo postal

Calle

Colonia

Municipio o delegacin

Entidad Federativa

Sexo

Edad

Telfono (con clave lada)

Hombre

Segundo apellido

No. exterior

No. interior

Mujer
Situacin conyugal

Casado

Soltero

Divorciado

Viudo

Unin libre

Sociedad de convivencia

No especificado

Nivel mximo de estudios

Nmero de personas que dependen econmicamente del trabajador

Antigedad en el puesto (aos, meses)

Antigedad en la empresa (aos, meses)

Ocupacin o puesto habitual del accidentado

Ocupacin o puesto que desempeaba durante el accidente

Contacto:
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Col. Tabacalera, Del. Cuauhtmoc,
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Sitio, rea o departamento en que ocurri el accidente

Clase de trabajador
Planta

Eventual

Confianza

Honorarios

Subcontrato

No especificado

Institucin de seguridad social a la que est afiliado

IMSS

ISSSTE

PEMEX

Seguros estatales y/o municipales

Nmero de afiliacin

Seguro Privado

Ninguno

Salario diario (pesos)

III. Lugar y tiempo del accidente

Entidad Federativa

Municipio o delegacin

Lugar del accidente

Lugar habitual del trabajo

Otro lugar dentro del centro de trabajo

En otro centro de trabajo

Otro

En viaje o traslado por

motivo de trabajo

En trayecto del domicilio al trabajo

En trayecto del trabajo

al domicilio

No especificado

Fecha en que ocurri el accidente

DD

MM

Hora exacta en que ocurri el accidente (hh:mm)

AAAA

Turno durante el cual ocurri el accidente

Diurno

Nocturno

Mixto

Horas continuas de trabajo antes del accidente

No
especificado

Lugar donde recibi atencin mdica el accidentado

(especifique el nombre de la clnica, hospital u otro)

Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)

1.

2.

Contacto:
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IV. Caractersticas del accidente

Tipo de riesgo
Accidente de trabajo

Accidente de trayecto

Enfermedad de trabajo

Causa del accidente

Acto inseguro

Condiciones inseguras

Factor personal de inseguridad

Actitud
Inapropia
da

Falta de
conocimient
os

Defectos orgnicos o psquicos

Ninguno

No especificado

Cansado

No especificado

Estado en el que se encontraba el accidentado

Normal

Enfermo

Ebrio

Drogado

Equipo de proteccin que usaba el trabajador al momento del accidente

Complet
o

Parcial

No llevaba

No especificado

Describa la forma en que ocurri el accidente

V. Dao del accidente

Tipo de incapacidad o consecuencia

Temporal

Parcial
permane
nte

Total permanente

Muerte

Importe de daos materiales en el centro de trabajo

Sin incapacidad

No especificado

(pesos)

Naturaleza de la lesin

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Das de incapacidad a consecuencia del accidente

Importe estimado de la curacin (pesos)

Importe de salarios recibidos por el accidentado durante los das que dejo de trabajar

(pesos)

Aplica en el caso de incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte

Indemnizacin pagada por

La empresa

El seguro

Importe de indemnizacin (pesos)

No especificado

Beneficiarios de la indemnizacin (en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)
1.

2.

Importe de los servicios funerarios (pesos)

Datos del responsable del aviso

Nombre(s)

Primer apellido

Segundo apellido

Cargo o puesto

Fecha de elaboracin
DD

MM

AAAA

Firma

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