Faculdade de Medicina de Lisboa

Maria Lusa Figueira, Daniel Sampaio, Marco Paulino, Diogo Telles-Correia, 2011

Psiquiatria I e Sade Mental

Modelo de Histria Clnica Psiquitrica e Glossrio de

Psicopatologia
1 - Identificao
Data.
Iniciais , sexo, data de nascimento, idade, estado (situao de facto), profisso
(actividade profissional, se diferente). Se no autnomo, actividade profissional
de quem depende. Naturalidade. Provenincia, local da 1 entrevista.
Informadores.
2 Motivo da consulta/Internamento
Sintomas, sinais e comportamentos que no entender do entrevistador
motivaram a consulta/internamento.
3 - Histria da doena actual
Prdromos. Como e quando apareceram as primeiras queixas. Descrio
objectiva das vivncias, (citando as prprias palavras do entrevistado).
Caracterizao psicopatolgica de cada sintoma ou comportamento. Factores
desencadeantes

ou

concomitantes.

Evoluo

temporal

dos

sintomas.

Consultas e teraputicas.
Repercusses da doena sobre a vida pessoal (relacional e profissional) e
familiar.
NOTA: sempre que se usarem termos tcnicos (ex. humor depressivo, ideias
delirantes, alucinaes, etc.) necessrio que o fenmeno tenha sido descrito
em palavras do doente que devero ser transcritas.
4 - Histria biogrfica
4.1 Histria pessoal
Gravidez. Parto e estado ao nascer. Amamentao. Desenvolvimento psicomotor, marcha, fala, controlo dos esfncteres. Primeiras recordaes da

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infncia (o que recorda no momento da entrevista). Temperamento na infncia
(Por ex. criana doce, feliz, afectuosa, colrica, oposicionista, indiferente,
instvel, astnica, etc.). Sintomas psicopatolgicos infantis (Por ex. Terrores
nocturnos, problemas com a alimentao, enurese, ecoprese, sonambulismo,
onicofagia, hiperactividade, ranger de dentes, tiques, terrores nocturnos,
gaguez, ambivalncia, etc.).
Idade escolar. Conduta e aprendizagem. Rendimento escolar. Relao com
professores e colegas, sociabilidade. Adaptao pessoal (por ex. tmido,
isolado, agressivo, etc.).
Adolescncia. Caractersticas e adaptabilidade s mudanas. Perturbaes
psquicas durante o perodo da puberdade. Menarca (idade, reaco,
informao prvia, atitude dos pais). Regularidade. Tenso pr-mestrual.
Comportamento

social,

grupos,

filiaes

religiosas

polticas..

Desenvolvimento sexual (Escolaridade, trabalho).

Vida adulta. Habilitaes. Adaptao socio-econmica e profissional. Idade em
que iniciou o trabalho, cronologia dos empregos, motivo das mudanas,
satisfao profissional. Data da independncia econmica em relao famlia.
Vida social, adaptao, estatuto, papis, participao. Amizades, facilidade em
fazer amigos. Servio militar (se aplicvel).
Sexualidade: Atitude e adaptao sexual. Experincias sexuais
Casamento: Idade. Idade e profisso do cnjuge, personalidade do cnjuge.
Tipo de relacionamento
Filhos: nmero e idades. Atitude em relao aos filhos. Personalidades, sade,
tipo de relao.
Hbitos txicos (tabgicos, consumo de substncias)
Histria mdica (doenas e intervenes cirrgicas)
4.2 Histria familiar
Dados referentes a: pai, me, irmos, avs, outros parentes ou figuras
significativas: Idade, profisso, estatuto econmico e social, personalidade (e
seus desvios), doenas, etc..
Ambiente familiar. Vivncia da relao com cada familiar Estatuto econmico,
social e cultural. Inter-relaes familiares. Atitude emocional geral.
Genograma.

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5 - Personalidade prvia doena actual
Breve descrio do entrevistado, combinando a informao proveniente da
histria biogrfica (educao, trabalho e vida afectiva) com a informao
colhida directamente sobre as relaes sociais, as actividades de lazer, o
humor prevalente, o carcter, as atitudes e os hbitos. Adaptao global.

6 - Exame do estado mental actual

Corte transversal no momento da observao.
6.1 Apresentao e comportamento geral
Descrever como exteriormente a pessoa, a forma como entra, aperta a mo.
Aparncia geral cuidada, descuidada, excntrica, bizarra, pretensiosa,
amaneirada.
Postura natural, postia, teatral. Expresso facial alegre, triste, calma, tensa,
ansiosa,

medrosa,

hostil.

Mmica

natural,

pobre,

expressiva,

bizarra.

Gesticulao viva, expressiva, limitada, rgida. Marcha incaracterstica,

insegura, lenta, rpida, estereotipada. Fala. Resposta emocional psicomotora.
Bitipo (morfologia corporal): leptossmico, pcnico, atltico, hipoplsico,
hiperplsico, normoplsico.
6.2 Contacto
Ausente, parcial, total. Continuidade/variaes.
6.3 Actividades psicolgicas
Conscincia
Orientao
Tempo, espao, auto e alo-psquica.
Ateno
Distractibilidade, hiperprosexia, hipoprosexia, aprosexia, concentrao.
Memria
Remota, recente, imediata.
Percepo
Distores e erros Sensoriais
Discurso
Alteraes do discurso
Pensamento
Curso, forma, contedo e posse do pensamento

Vivncia do Eu
Alteraes da vivncia do eu
Humor e afectos
Humor, Alteraes dos afectos.
Vontade
Hipobulia, abulia, hiperbulia.
Motricidade
Movimentos Adaptativos, Movimentos No Adaptativos, Alteraes da Postura
Vida Instintiva
Comportamentos auto-lesivos, sono, comportamentos alimentares,.
Inteligncia
Conscincia da doena
7 Exames objectivo sumrio e neurolgico
8 Exames complementares ( ex: Rotinas analticas, ECG, perfil tiroideu,
marcadores infecciosos, TAC, Testes psicolgicos, etc.)
9 Hipteses diagnsticas e discusso
10 Diagnsticos
Sindromtico, personalidade, nosolgico.
Classificaes internacionais.
11 Teraputicas
Biolgicas, psicolgicas e sociais. A teraputica pertence ao programa do 5
ano.
12 Evoluo
11 Prognstico
12 - Resumo