Reflejos espinales.

Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple
involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre
ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del msculo (que previamente
se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con
neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de
la mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y
al llegar a la unin neuromuscular se estimula el msculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del
bceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan
estimulando la piel.
Las vas motoras.
Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas
anteriores: tractos corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.

Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos

voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro.
Las fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan
hasta la regin ms baja del bulbo raqudeo en donde la
mayora de las fibras cruzan hacia el lado contralateral y
continan hacia abajo por los tractos corticoespinales
laterales hasta hacer sinapsis con clulas del asta anterior
o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que
viajan por estas vas se generan los movimientos
voluntarios, incluyendo aquellos ms complejos,
delicados, y que implican destreza. Esto se logra
estimulando determinados grupos musculares e
inhibiendo a otros. Tambin existen impulsos que inhiben
el tono muscular, que es una tensin leve que se mantiene
sobre los msculos normales, incluso cuando estn
relajados (es importante tener esto presenta ya que cuando
se daan las vas piramidales aparece hipertona despus
de un tiempo). Las fibras de la corteza motora que
conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios
craneales forman los tractos corticobulbares (o
corticonucleares).

El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy

complejo que incluye vas motoras entre la corteza
cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la
mdula espinal, y que acta separado de los tractos
corticoespinales. Ayuda a mantener el tono muscular y a

controlar los movimientos del cuerpo, especialmente

movimientos gruesos automticos como caminar.

El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin

sensorial y motora y coordina la actividad muscular,
mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.

Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas
motoras inferiores, la llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se
inicie voluntariamente en la corteza, "automticamente" en ganglios basales, en forma
refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente traducirse en accin por la va de
las clulas de las astas anteriores.
Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por
debajo del nivel de la injuria. Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y
movimientos complicados o delicados se efectan en forma deficiente. El tono muscular
aumenta y los reflejos tendneos profundos se exageran. Si el tracto se daa por debajo
de la decusacin en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del
cuerpo (ipsilateral). Si el dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre
en el lado opuesto (contralateral). Si la lesin es en el troncoencfalo y afecta tractos
corticoespinales y ncleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer una
parlisis alterna (p.ej.: parlisis facial ipsilateral y hemipleja contralateral).
El dao de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral, pero
en estos casos el tono muscular y los reflejos estn disminuidos. Adems se produce
atrofia muscular y pueden aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de
pequeos grupos de fibras musculares).
Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parlisis, pero
son invalidantes. El dao al sistema extrapiramidal (especficamente los ganglios
basales) produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentndolo),
alteraciones de la posicin y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos
espontneos y automticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos
involuntarios. El dao del cerebelo altera la coordinacin, la marcha, el equilibrio y
disminuye el tono muscular.
Las vas sensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio, pero
tambin participan en las sensaciones conscientes.
Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos externos,
la posicin del cuerpo, procesos internos como la presin arterial. Fibras sensitivas
registran sensaciones como dolor, temperatura, posicin, tacto. Viajan por los nervios
perifricos y entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los impulsos llegan a
la corteza sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las
columnas posteriores.

Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen
sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y
suben por los tractos espinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a
las columnas posteriores de la mdula y suben hasta el bulbo raqudeo en dnde hacen
una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado
opuesto y se dirigen al tlamo.
Las fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de dos vas.
Algunas fibras conducen tacto fino (que permite localizar y discriminar en forma
precisa). Estas fibras viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan
la sensacin de posicin y vibracin. Un segundo grupo de fibras transmiten el tacto
grueso (que permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta). Estas
fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo.
Como los impulsos tctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados
de la mdula espinal, la sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un dao parcial
de la mdula.
A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe (p.ej.: dolor, fro, algo
agradable o desagradable), pero no se logra una distincin fina. Para una percepcin
completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis
en el tlamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efecta la
localizacin y discriminacin fina.
Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de prdida de
la sensibilidad. Una lesin en la corteza sensorial puede no alterar la percepcin del
dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la discriminacin fina (por ejemplo no
puede identificar un objeto usando el tacto solamente). Un dao en las columnas
posteriores produce una prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Una lesin
transversal y completa de la mdula espinal lleva a la prdida de todas las sensaciones
desde el cuello, o la cintura, hacia abajo, junto con parlisis en las extremidades.
Los dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la raz sensitiva de un
determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos del
cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos que conviene recordar son:

pezones D4

ombligo D10

regiones inguinales L1

Otros dermtomos:
En manos:

En piernas:

pulgar e ndice

C6 rodilla

L3

anular y meique

C8 ortejos 1, 2 y 3

L5

ortejos 4, 5 y taln

S1

El examen neurolgico.
Introduccin.
En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender
cubrir todas las alternativas que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas.
Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se
integre al procedimiento global. Es as como la investigacin del examen mental y del
lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente
se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar
mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen neurolgico de las extremidades
se efecta concomitantemente con el de los pulsos perifricos y el sistema
musculoesqueltico.
De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y
describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden.
Esquema general:
El examen neurolgico se divide en las siguientes partes:
I.

Conciencia y examen mental.

II.

Nervios craneanos.

III.

El sistema motor.

IV.

El sistema sensorial.

V.

Signos de irritacin menngea.