INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA CIVIL

FICHA TCNICA DE INFORME DE EJECUCIN DE ACTIVIDAD DE EMERGENCIA

(Esta Informacin tiene carcter de Declaracin Jurada)

INFORMACIN RELACIONADA CON LA EJECUCIN DE ACTIVIDADES APROBADAS POR INDECI

I. ENTIDAD RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD
II. NMERO DE CONVENIO SUSCRITO CON INDECI
III. DENOMINACIN DE LA ACTIVIDAD

IV. UBICACIN DE LA ACTIVIDAD

Segn la Ficha Tcnica de Actividad por Emergencia
Departamento
Provincia
Distrito (s)
Localidad (s)
Nota: Se deben considerar la totalidad de las localidades atendidas

V. DOCUMENTOS MEDIANTE LOS CUALES SE APRUEBA LA EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD

Fecha

5.1. Documento remitido por el INDECI

Oficio N

Fecha

5.2. Nmero de la Resolucin Jefatural del INDECI para Transferencia de Fondos

R.J. N

Fecha

5.3. Documento con el cual el INDECI remiti el cheque

Oficio N

Fecha

5.4. Resolucin que aprueba el Expediente Tcnico de la Actividad

Resolucin N

Fecha

Fecha

5.5. Resolucin que aprueba la liquidacin de la ejecucin de la Actividad

Resolucin de Liquidacin Final N
la misma que deber estar adjunta a la presente al momento de remitirse al INDECI.

Nota: Si no corresponde Resolucin, indicar el documento que aprueba la actividad a ejecutar as como el documento con el cual se declara la culminacin de la actividad.

VI. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD

6.1 Breve Descripcin de la Actividad ejecutada

6.2 Metas consideradas en la Ficha Tcnica de Actividad por Emergencia (Transcribir lo indicado en la Ficha Tcnica por Actividad de Emergencia)

6.3 Metas de la Actividad por Emergencia considerados en el Expediente Tcnico

6.4 Metas alcanzadas al finalizar la ejecucin de la Actividad por Emergencia

6.5 Periodo de Ejecucin de la Actividad

a) Indicado en la Ficha Tcnica por Actividad

Das

b) Duracin real de la ejecucin de la Actividad

Das

c) Fecha de Inicio de la Ejecucin

Das

6.6 Costos de la Actividad - Principales Rubros (en Nuevos Soles)

a) Costos Considerados en la Ficha Tcnica (Copiar textualmente lo indicado en la Ficha Tcnica por Actividad de Emergencia aprobada)
Rubros / Sub Actividades

Unidades Fsicas

Cantidad

Costo Unitario

Sub Total

COSTO TOTAL
b) Costos ejecutados al finalizar la ejecucin de la Actividad (Copiar textualmente como se detalla en el expediente tcnico)
Rubros

Unidad Fsicas

Cantidad

Costo Unitario

Sub Total

COSTO TOTAL
6.7 Aspectos de la Ejecucin
a) Entidad que recibi los recursos
b) Cdigo de la Unidad Ejecutora
c) Entidad que ejecut la Actividad
En el caso que fuera una entidad diferente a la que suscribi el convenio con INDECI indicar la
documentacin sustentatoria que autoriza la transferencia de los recursos, la misma que se deber adjuntar a la presente.

b) Modalidad de Ejecucin

Contrato
Administracin Directa

6.8 Avance alcanzado al finalizar la ejecucin de la Actividad

Avance Fsico

Avance Financiero

VII. INVERSIN RELACIONADA CON LA ACTIVIDAD

7.1 Inversin Total Autorizada en la Ficha Tcnica Aprobada x INDECI

Nuevos Soles

7.2 Inversin Total Transferida para la actividad

Nuevos Soles

7.3 Inversin ejecutada por la entidad gubernamental

Nuevos Soles

VIII. POBLACION BENEFICIADA

8.1 Poblacin beneficada segn la Ficha Tcnica aprobada

Habitantes

8.2 Poblacin beneficada luego de la ejecucin de la actividad

Habitantes

IX. ADJUNTAR FOTOGRAFIAS DEL ESTADO EN QUE QUEDO LA EJECUCIN DE LA ACTIVIDAD (OBLIGATORIO)

X. PRINCIPALES DIFICULTADES U OBSERVACIONES DURANTE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

XI. INDICAR EL N DE DOCUMENTO QUE AUTORIZA LA MODIFICACIN

XII. FUNCIONARIOS RESPONSABLES DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

12.1 Mxima Autoridad de la Unidad Ejecutora, responsable del adecuado uso de los recursos (Entidad Pblica que recibio los recursos)
NOMBRE
CARGO
ENTIDAD
TELEFONO

Correo Electrnico

12.2 Jefe de la Oficina de Administracin de la entidad responsable que suscribi el Convenio con INDECI
NOMBRE
CARGO
TELEFONO

Correo Electrnico

Nota: Todas las hojas que forman parte del formulario deben estar firmadas por los funcionarios que se mencionan en los acpites 12.1 y 12.2

XIII. FECHA DEL REPORTE

Ciudad y fecha: __________________

_______ de _________ del ___________