PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

MANUAL DE PATOLOGA
QUIRRGICA
Versin Web

Pame Chomal

2010

GENERALIDADES

Preparacin preoperatoria
Toda intervencin quirrgica ya sea por el procedimiento anestsico o por el trauma quirrgico mismo, debe ser considerada una agresin al
organismo lo que desencadenar una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente depender de su reserva funcional la que en
gran parte estar determinada por sus patologas asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO).
Los mtodos existentes para valorar el RO estn diseados para ser aplicados a un gran nmero de personas, deben ser sencillos de realizar y
fcilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual (no hay enfermedades sino enfermos). Los factores de riesgo
se pueden dividir en tres grupos:
Aquellos que presenta el paciente sin tener relacin con la operacin a practicar (patologas asociadas).
Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovolmico, etc.).
Los derivados del acto quirrgico: anestesia, intervencin quirrgica, recuperacin, etc.).
Factores derivados de la patologas asociadas del paciente
Una escala fcil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) que selecciona a los pacientes de acuerdo a sus patologas
asociadas:
ASA
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Paciente sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica y psiquitrica

Paciente con una alteracin sistmica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (diabetes,
hipertensin, obesidad mrbida)
Paciente con una grave alteracin sistmica que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (angina, infarto
miocrdico en los ltimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.)
Paciente con una alteracin sistmica que es imprescindible tratar independiente de la ciruga. (insuficiencia cardaca descompensada,
insuficiencia respiratoria)
Paciente moribundo con baja opcin de sobrevida (embolia pulmonar masiva).
Paciente requiere ciruga de emergencia.

EDAD:
Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologas
asociadas en este grupo de la poblacin. En relacin a una posible contraindicacin quirrgica, debemos sealar no existe un lmite de edad. Al
respecto, hoy en da son operados pacientes que hace algunos aos se consideraban fuera del alcance quirrgico. Debe destacarse el concepto
de la edad cronolgica y biolgica. Es decir hay pacientes de 80 aos que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.
OBESIDAD:
Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y
cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis
venosa profunda, etc.
PATOLOGA CARDACA:
Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El riesgo de reinfarto es alto
cuando una operacin electiva no cardaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto. Un paciente con mala funcin ventricular (fraccin
de eyeccin) tendr una mala respuesta de adaptacin al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre sntomas
cardacos (angor, sncope, disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiolgicos estn tomando
ac. acetilsaliclico. Para una operacin electiva ser aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 das antes.
PATOLOGA PULMONAR:
Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crnicos del flujo areo. Muchas veces ser
necesario evaluar con una espirometra, especialmente si la intervencin ser en el trax. Esta comprobado que medidas de educacin respiratoria,
kinesiterapia, y un control farmacolgico de la infeccin realizados en las semanas previas a la intervencin, pueden mejorar los resultados.
DAO HEPTICO CRNICO:
La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la poblacin general. Las mismas drogas anestsicas y situaciones
de hipovolemia pueden afectar la funcin heptica. Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaucin con los trastornos de
coagulacin (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfuncin plaquetaria) y la cicatrizacin. Dependiendo de la reserva funcional heptica, estos
pacientes pueden tener una grave hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclnica. Una
buena anamnesis y un acucioso examen fsico, nos darn la clave para diagnosticar a estos pacientes.
INSUFICIENCIA RENAL:

Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistmicas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es mas frecuente con un
clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolticos, equilibrio cido-base, anemia,
hipertensin arterial y en algunos casos trastornos de la coagulacin.
DIABETES:
La mortalidad operatoria del diabtico es 2 o 3 veces superior al no diabtico y la morbilidad est claramente aumentada. En pacientes mayores de
50 aos es frecuente la asociacin de lesiones vasculares, cardacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves.
DESNUTRICIN:
Este factor ha sido analizado durante varias dcadas pero ha cobrado gran importancia en los ltimos 20 aos. Se ha sealado que las prdidas de
peso de un 20% se acompaan de una mortalidad de hasta un 20% en comparacin a una mortalidad de un 3-4% cuando la prdida de peso es
menor. Esta prdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestin (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias).
Todo esto lleva a una prdida marcada de las protenas musculares y un descenso en las plasmticas que se manifestarn en trastornos de
cicatrizacin, alteracin de la inmunidad y prdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional
Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento quirrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el
mejor balance costo/beneficio ser optimizar los parmetros nutricionales previo a la intervencin.
PATOLOGA PPTICA:
Las patologa pptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra poblacin, especialmente en los grupos jvenes. Dado el stress que
significa una intervencin quirrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales como analgsicos, no es infrecuente la reactivacin de una
lcera durante el perodo perioperatorio, que puede manifestarse a travs de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos
puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscpico previo a la intervencin. Todos estos pacientes sern protegidos
profilcticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole).
Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de
la salud. Sin duda que un chequeo completo que permita cubrir todas los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias
dar un mayor respaldo al cirujano y seguridad al paciente, sin embargo, esto traer en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De
este modo, la evaluacin preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un
hemograma, perfil bioqumico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 aos, ASA I, que ser operado de una apendicitis aguda. En el
Departamento de Ciruga Digestiva se ha estado utilizando en los ltimos aos un protocolo de estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II.
FACTORES ESPECFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR
Un buen ejemplo es la preparacin para una ciruga de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones ser elevado en aquellos
pacientes que se operan sin una preparacin adecuada. El esquema actual incluye, rgimen hdrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo
soda) o solucin de polietilenglicol y antibiticos profilcticos el da anterior a la ciruga.
Otro aspecto importante lo constituye la evaluacin del riesgo de infeccin de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervencin a realizar. Las
operaciones se dividen en:
Riesgo de infeccin Profilaxis antibitica
1. Limpia
Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin penetracin de va area, digestiva o genitourinaria.
1 - 4%
No (con excepciones)
2. Limpia-contaminada
Apertura de cavidades area, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Apendicectoma, colecistectoma.
5 - 15%
Si (salvo excepciones)
3. Contaminada
Incisin sobre tejidos inflamados, sin pus. Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido. Heridas accidentales recientes.
Grave transgresin de la tcnica asptica.
16 - 25%
Si (en todos los casos)
4. Sucia
Heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraos, contaminacin fecal, etc. Perforaciones viscerales, incisin sobre tejidos
inflamados con pus.
25 - 40%
Si (*) (ms bien tratamiento)

Figura 1.
Esquema seguido por el equipo de Ciruga Digestiva para el estudio preoperatorio de sus pacientes

Nutricin en ciruga
Introduccin
La evaluacin y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirrgicos. Esto es especialmente importante en
pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y tambin en aquellos que tienen una patologa hipercatablica por
trauma o infeccin. Estos ltimos cursan con un Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica que conduce a una desnutricin proteica acelerada,
deterioro del sistema inmune, mala capacidad de cicatrizacin y con riesgo de falla multiorgnica.
Evaluacin nutricional
La evaluacin del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluacin clnica (Evaluacin Subjetiva del Estado
Nutricional, ESEN) y una evaluacin objetiva por antropometra y laboratorio
La ESEN consiste en una anamnesis y examen fsico dirigidos a los siguientes puntos:
Historia clnica:
Ha bajado de peso en las ltimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado
Ha tenido sntomas gastrointestinales como dolor, vmitos, diarrea que limiten su alimentacin?
Cmo ha sido su ingesta alimentaria en los ltimos 10 a 15 das?
Est cursando con una enfermedad hipermetablica e hipercatablica que supone mayores requerimientos nutricionales?
Cmo es el estado general del paciente? Estaba activo o postrado?
Examen fsico:
Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en Kg) por la talla (en m2), siendo lo normal de 18,5 a
25
Estimar el tejido adiposo subcutneo en pliegue tricipital
Estimar las masas musculares en deltoides y cudriceps femoral
Evaluar si hay edema o ascitis
Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas
Diagnstico nutricional:
Mediante la ESEN (que no toma ms all de 10 minutos), el paciente puede ser clasificado en:
Bien nutrido
Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutricin
Desnutrido
La Evaluacin Objetiva que demanda mayores recursos, debe reservarse a los pacientes en categoras 2) y 3). Ella comprende una determinacin
antropomtrica (masa grasa por pliegues cutneos), masa muscular (circunferencias musculares) y funcin (por dinamometra de la mano) y
exmenes de laboratorio relacionados a protenas viscerales(albmina, prealbmina, recuento de linfocitos). Estos datos que son cuantitativos,
permiten un seguimiento de los pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales.
Plan de Manejo Nutricional
Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutricin se debe elaborar un plan teraputico nutricional que contempla analizar 4
elementos: el Cundo, el Cunto, el Por Dnde y el Cmo.
El Cundo
En el preoperatorio los pacientes desnutridos que sern sometidos a una ciruga electiva deben recibir un apoyo nutricional por no menos de 7 a 10
das, siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. Cuando la ciruga es de relativa urgencia ella no se debe posponer, como
tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte nutricional tericamente suficiente el paciente no alcanza ndices de mejora nutricional.
En estos casos en muy importante evaluar el balance nitrogenado (ver ms adelante) de tal manera que si ste contina siendo negativo como
consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales, colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no mejorar su condicin y
ms an ella empeorar si no se resuelve la causa.
El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias, pero ello no
ocurre en pacientes con buen estado nutricional.
En el potoperatorio, los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos, este debe plantearse cuando
no puedan realimentarse por un perodo mayor a 7 das
El Cunto
Determinacin de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes

Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional(recuperacin o mantencin del estado nutricional) y
la tolerancia individual a los aportes. As, las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en protenas (insuf. heptica o renal),
carbohidratos (diabticos) o lpidos (dislipidemias).
Caloras: El gasto energtico en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en
presencia de edema). En pacientes hipercatablicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. Para mantencin debe administrase esa cantidad y si se
pretende un balance calrico positivo, aumentar un 50 % adicional. Los pacientes y especialmente los desnutridos, toleran mal las sobrecargas
calricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al da. Ellas se deben administrar en forma balanceada, un 15
a 20 % como protenas (o aminocidos), un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lpidos. Recordar que las equivalencias calricas son:
Protenas (o aminocidos) = 4 Cal/g
Carbohidratos = 4 Cal/g
Glucosa (IV) = 3,4 Cal/g
Lpidos = 9 Cal/g
Emulsiones de lpidos (IV) al 10% = 1,1 Cal/ml; y al 20% = 2,1 Cal /ml
Protenas (o aminocidos): Como una aproximacin inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1,5 g/kg de peso al da. Los pacientes
hipercatablicos tienen mayores prdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN)
equilibrado. En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/da. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de
masa magra al da.
El BN = N ingresado - Prdidas de N
El N ingresado = protenas o aminocidos (g) : 6,25
Las prdidas de N = N ureico urinario de 24 h (g) + 4;
o tambin = N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr. parenteral)
+ 2 (en nutr. oral o enteral)
Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorizacin. Las frmulas
de nutricin enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutricin parenteral se debe administrar calcio, magnesio, fosfatos,
oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles,
K, Mg, P y Zn por prdidas aumentadas o en la fase de recuperacin nutricional.
El Por Dnde
La(s) va(s) para el apoyo nutricional dependen de la funcin gastrointestinal. Si el paciente puede ingerir por boca un 70 % de las
recomendaciones, se debe optimizar esa va con suplementos orales (ADN, Ensure, Enterex y otros). Si ello no es suficiente, se indica
nutricin enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en estmago, duodeno o yeyuno con comprobacin radioscpica. La ubicacin del extremo distal
postpilrica es indispensable en pacientes con riesgo de aspiracin bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda.
La nutricin parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutricin completa por va perifrica o
central (catter en v. cava superior): La va perifrica se puede usar sin necesidad de catteres centrales en pacientes sin grandes demandas
nutricionales, sin restriccin de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se necesitar por no ms de 10 das. En caso contrario, el paciente
deber recibir una nutricin parenteral central.
Es muy importante reconocer las ventajas de la nutricin oral-enteral sobre la parenteral. No slo tienen menores costos, sino tambin tienen un
efecto sobre el tracto digestivo y su funcin de barrera y sobre el sistema inmunocompetente. Por ello siempre debe preferirse el uno de la va oral o
enteral y si ella es insuficiente, agregar suplementos o nutricin endovenosa completa. Las tcnicas son complementarias, se pueden usar
simultneamente o en tiempos sucesivos.
En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la va digestiva, pero puede ser aconsejable indicar suplementos orales o incluso IV si el
paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentacin aceptable. En el postoperatorio, el apoyo parenteral se puede
mantener, pero tambin es posible realizar nutricin enteral, ms an si se ha realizado una yeyunostoma de alimentacin. Esta ciruga adicional
es muy conveniente cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado.
El Cmo
Las etapas del manejo nutricional son:
Evaluacin nutricional y decisin de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es
conveniente retrasar la ciruga
Estimacin de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados segn la evolucin clnica y nutricional.
Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) va(s) el que debe ser progresivo y monitorizado.
La nutricin enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa da a da. En pacientes estables o que puedan recibir alimentos
durante el da, la nutricin enteral puede indicarse durante la noche.

Algunas frmulas para nutricin enteral

ADN
(22 %)

OSMOLITE HN PERATIVE ALITRAQ

ADN Diab
(3 1/3 sobres) (22 %)

GLUCALBOTT

Polimrica Polimrica
(con ms N)

Oligomrica Oligomrica
+ arginina + arginina
(con ms N) + glutamina
(con ms N)

Polimrica
Polimrica
(para diabticos) (para diabticos)

1025

1060

1300

1000

1070

1000

Protenasg/L 36

44

67

53

45

42

H de C g/L

132

141

177

165

86

94

Lpidos g/L

40

36

37

35

83

56

Sodio g/L

0,7

0,9

1,0

1,0

0,3

0,9

Potasio g/L

1,3

1,5

1,7

1,2

0,6

1,6

mOsm/L

297

300

425

575

305

375

Caloras /L

La nutricin parenteral perifrica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminocidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con
glucosa al 5 %, 1500 ml + lpidos al 20 %, 500 ml). Adicionando electrolitos, minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas
perifricas (< 600 mOsm/L).
La nutricin parenteral central se puede realizar con glucosa hipertnica (hasta 50 %), cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de
peso al da. En esta preparaciones se debe cautelar la concentracin de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsin de
lpidos.
En el caso de los diabticos en apoyo nutricional, es muy importante mantener un buen control con glicemias < 200 mg/dl. Para ello debe
controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs, administrando insulina cristalina subcutnea o en las bolsas de nutricin.
Optimizacin del apoyo nutricional: Excesos o dficit de aporte de nutrientes, vas de administracin inadecuadas y no bien manejadas o una
falta de monitorizacin aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta teraputica. Las evaluaciones diarias comprenden la situacin clnica, de
las vas, la condicin metablica y tambin una monitorizacin nutricional. En este ltimo aspecto es necesario evaluar los cambios en balances
nitrogenados(determinar N en orina 1 a 2 veces por semana), niveles de prealbmina y de albmina(1/semana) y de la antropometra cada 10 a
15 das.

Esterilizacin
ASEPSIA Y ANTISEPSIA

ASEPSIA: Es evitar los contagios con grmenes patgenos, eliminando de lugares objetos o cosas, suciedad capaz de producir
enfermedad.
ANTISEPSIA: Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar grmenes y tener asepsia. Ej: desinfeccin - descontaminacin esterilizacin.
DESINFECCIN: Es la destruccin de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminacin de formas vegetativas y no as
la eliminacin de esporas bacterianas. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos tres niveles: alto,
intermedio y bajo.
DESCONTAMINACIN: Es la remocin mecnica de microorganismos de los objetos dejndolos seguros para su manipulacin. Esto es
aplicable a los artculos contaminados durante la atencin a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos orgnicos. La
manipulacin de estos artculos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminucin de la carga microbiana previa a su
desinfeccin o esterilizacin.
ESTERILIZACIN: Es la eliminacin completa de toda forma de vida microbiana. Puede conseguirse a travs de mtodos qumicos,
fsicos y gaseosos.

Instrumental para atencin directa al paciente:

1. Crticos: Son objetos que entran a cavidades normalmente estriles del organismo. Estos objetos representan un riesgo alto de infeccin
si estn contaminados con cualquier microorganismo, por lo que deben ser siempre estriles. Ejemplo: instrumental quirrgico, sondas
cardacas o urinarias y artculos de uso intramuscular o endovenoso, etc.
2. Semicrticos: aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Deben estar libre de toda forma vegetativa de los
microorganismos y de preferencia deben estar estriles. En caso que la esterilizacin no sea posible deben recibir, al menos un
procedimiento de desinfeccin de alto nivel. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria, anestesia y equipos endoscpicos.
3. No Crticos: estos slo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. En general solo requieren limpieza,
secado, y en ocasiones desinfeccin de bajo nivel. Ejemplo: esfingomanmetro, muebles en general.

Nota: El calor hmedo proporcionado por autoclave a vapor es el mtodo de esterilizacin ms efectivo, econmico y rpido disponible en la
actualidad, por lo tanto, debe ser la primera opcin si el material lo permite.
Esterilizacin por Medios Fsicos:
1. Vapor saturado a presin: Autoclave
Es el mtodo ms efectivo y de menor costo para esterilizar la mayora de los objetos de uso
hospitalario. El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma rpida, con cortos tiempos de
esterilizacin y no dejar residuos txicos en el material. La presencia de materia orgnica o suciedad en el material interfiere con la accin
del vapor caliente por lo que, si el material est sucio, despus del proceso, no se puede garantizar su esterilidad. Los microorganismos
son eliminados por desnaturalizacin de las protenas, proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayora de las
reacciones qumicas. Se logran temperaturas de 134C.
2. Calor seco: Pupinel
Este sistema elimina microorganismos por coagulacin de las protenas de stos. Su efectividad depende de la
difusin del calor, la cantidad de calor disponible, y los niveles de prdida de calor. La buena accin microbicida del calor seco depende
de que los elementos a esterilizar estn limpios, en presencia de materia orgnica, por ejemplo: aceite o grasa, el microorganismo es
protegido de la accin del calor.
Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se requiere largos perodos de
exposicin. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos, es inapropiado para algunos materiales como lquidos, gomas y
gneros. Por otra parte daa el material porque reduce el temple de acero. Se utiliza para aceites, vaselina, petrleos y polvos.

Resumen de un ciclo de esterilizacin en autoclave

1. Se abre la vlvula de admision de vapor de la camisa precalentando la cmara.
2. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa, se abre la vlvula que comunica camisa y cmara permitiendo la entrada de vapor a
la cmara.
3. Al terminar la salida del conensado y el aire de la cmara por su drenaje y marcar el temmetro 121C empieza el ciclo de esterilizacin.
4. Al teminar el ciclo deber expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso:
Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresin rpida.
Rpidamente si se trata de otras cargas.
5. Despus de abrir la vlvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla convergente (y con la atmsfera) y producida la presin
negativa se realiza el secado por medio de la succin de la cmara
Esterilizacin por Medios Qumicos:
1. Oxido de etileno (ETO): Este es un producto qumico con alto poder desinfectante, su presencia es en forma lquida y se volatiliza
formando un compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilacin de la pared celular del microorganismo. El ETO puro es
inflamable y explosivo. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como fren.
La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no daar los artculos termolbiles, es necesario conocer la
compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrlicos, algunos lentes, artculos elctricos y otros que son
afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivacin.
El ETO puede absorberse por materiales porosos, por lo que requiere de aireacin para eliminar el gas residual antes de su uso clnico o
de laboratorio. Este punto es muy importante, ya que, puede producir dao a los pacientes. Los perodos de aireacin son variables
dependiendo del tipo de material y de los equipos.
Los artculos no se pueden ventilar a temperatura ambiente, porque se requieren largos perodos para lograrlo, esto aumenta el xido de
etileno ambiental.
El fren es un producto qumico que destruye la capa de ozono. En 1987 entre 122 pases del mundo a travs de un programa de las
Naciones Unidas se firma un tratado, donde se comprometen a cesar la produccin de sustancias que afectan la capa de ozono. Por esto
Chile debe suspender el uso del fren al ao 2.006.
El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. Se le considera un producto txico para la piel, mucosas y aparato
respiratorio.
Etapas en la esterilizacin por ETO son cinco:
Acondicionamiento y humidificacin.
Ingreso del gas.
Exposicin al gas.
Evacuacin.
Aireacin.
2.

Perxido de Hidrogeno: El perxido de hidrogeno es un agente qumico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y
esterilizante qumico por imersion. Recientemente, se ha desarollado tecnologa que utiliza este agente para esterilizar a baja
temperatura, esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de perxido de hidrgeno.

3.

cido Peractico: Este cido es conocido desde hace aos como agente desinfectante de alto nivel. Es esporicida por lo tanto
esterilizante en tiempos menores al glutaraldehido. Hay dos formas de esterilizacin por este agente: liquido y plasma.

4.

Radiaciones ionizantes: La esterilizacin se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones, puede utilizarse
rayos gamma o cobalto. Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad, adems requiere
infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios.

Desinfeccin de Alto Nivel: Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o cido paractico en equipos especiales. (CIDEX-Bandeja
Glutaldehido)
Consideraciones
1. El material debe estar completamente libre de materia orgnica y seco, pues la humedad provoca dilucin del desinfectante y la materia
orgnica interfiere en el proceso.
2. La solucin de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en perodo vigente (consignar fecha de preparacin y vencimiento en el
contenedor).
3. Las soluciones se deben manipular con proteccin adecuada para evitar la exposicin del personal que las manipula.
4. El tiempo de desinfeccin de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del desinfectante. Para el glutaraldehido al
2%, el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos.
5. En caso de agentes qumicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben sumergirse completamente. Si los
materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe llenarlos y contactar todas las superficies.
6. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporacin y vapores txicos en el ambiente.

7.
8.
9.

Cumplido el tiempo de exposicin se deben sacar los articulos manipulandolos con tcnica asptica (guantes estriles) y enjuagarlos con
agua destilada o esteril cuidando no contaminarlos. Si no sern utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido.
Deben utilizarse controles qumicos de desinfectante para medir la concentracin del desinfectante.
La desinfeccin de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposicin del personal a los vapores producidos por
el agente qumico.

Controles de Esterilizacin:
En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilizacin, sino que adems se requiere cierto grado de seguridad en la
eficiencia del procedimiento.
Los controles de esterilizacin se pueden clasificar en tres grupos:
1. Monitores fsicos: Son elementos incorporados al esterilizador como termmetros, manmetros de presin, sensores de carga, vlvulas
y sistemas de registro. Estos monitores fsicos son de gran utilidad, pero no son suficientes como indicadores de esterilizacin. Deben ser
calibrados peridicamente.
2. Indicadores qumicos: Son productos comerciales consistentes en sustancias qumicas que cambian de color si se cumple un elemento
clave del proceso de esterilizacin como por ejemplo la temperatura necesaria. Algunos indicadores requieren ms de un parmetro como
cierto tiempo de exposicin y humedad para cambiar de color. Pueden ser fabricados de papel especial, cintas autoadhesivas o consistir
en tubos de vidrio con lquidos especiales. Todos estos indicadores tienen la desventaja que pueden reaccionar cambiando de color an
cuando no se han dado los parmetros necesarios para obtener la esterilizacin. Los indicadores qumicos son diferentes de acuerdo al
proceso utilizado (calor seco, hmedo o gas).
3. Indicadores biolgicos: Es el mejor mtodo para determinar la eficiencia de un proceso de esterilizacin. Estn diseados para
confirmar la presencia o ausencia de microorganismos viables despus de la esterilizacin. Consisten en esporas de microorganismos de
prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al mtodo de esterilizacin utilizado. Es importante destacar que an cuando
se demuestre la muerte de microorganismos, esto no necesariamente significar estabilidad de los artculos en esa carga debido a las
otras variables del proceso que deben cumplirse, especialmente la presencia de materia grasa. Por ese motivo el solo uso de indicadores
biolgicos es insuficiente para la monitorizacin de los procesos de esterilizacin.
Almacenamiento y Duracin del Material Estril
Los artculos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia de la esterilizacin.
La duracin de la proteccin de los elementos estriles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del mtodo de empaquetamiento.
Las reas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Hay algunos factores como cambios en la temperatura, humedad, corriente de
aire y ruptura del envase, que pueden contribuir a la contaminacin. El artculo permanece estril mientras el empaque se mantiene cerrado,
indemne y seco.

Drenajes en ciruga
HISTORIA
El empleo de los drenajes se remonta a la poca de Hipcrates quien describi el empleo de las cnulas. En 1895 Kellog describi el precursor del
drenaje aspirativo. Tres aos despus Heaton aplic aspiracin constante a un drenaje en sifn. A comienzos de siglo, Yates lleg a la conclusin
de que el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiolgico y que la nica funcin era peritonealizar
adicionalmente la zona afectada. Para citar un hecho local, por mucho tiempo se utiliz de regla el drenaje al lecho vesicular despus de
practicada una colecistectoma. Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica, ste drenaje se utiliz en forma muy selectiva y en la actualidad es
una rareza que se use un drenaje despus de una colecistectoma tanto clsica como laparoscpica.
Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son muy variadas y la seleccin depender en gran parte de los
medios locales con que se cuente y de la escuela quirrgica.
CARACTERSTICAS DE LOS DRENAJES
En relacin a las caractersticas del drenaje, ste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no debe irritar los tejidos ni
descomponerse en contacto con el lquido a drenar. Segn sus indicaciones se eligen modelos laminares(Penrose) o tubulares que en
cualquier caso tendrn algn elemento colector que permita cuantificar los exudados. El drenaje puede ser activo o pasivo en relacin a la
aplicacin de aspiracin. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la posibilidad de succionar algn tejido u rgano vecino. Una alternativa para
evitar esta complicacin es usar un drenaje Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplicndose la presin negativa al interno.
Otra variante de los drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en el caso
de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad abdominal se tiende a utilizar
drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su accin los drenajes pueden dividirse en profilcticos o teraputicos. La mayor parte de los drenajes
son profilcticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el desarrollo de una coleccin (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la
presencia de una complicacin.
OBJETIVO
DRENAJES TERAPUTICOS
El objetivo de un drenaje teraputico es drenar una coleccin lquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. El
hecho de contar con estudios de imgenes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de drenajes en los ltimos 20 aos. Como ejemplo
podemos citar los drenajes percutneos para la evacuacin de colecciones subfrnicas, colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una
diverticulitis, abscesos hepticos, etc. Segn las caractersticas de las colecciones, la efectividad de un drenaje percutneo puede llegar a un 8090%. La gran ventaja para el paciente es evitar una laparotoma, la cual de acuerdo a la patologa de base, se puede acompaar de riesgo de
enterotomas, infeccin de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria.
En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumotrax espontneos o la nefrostoma percutnea en la
piohidronefrosis.
DRENAJES PROFILCTICOS
Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un punto de controversia ya que
para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados sern reabsorbidos por el propio organismo. La duda se origina con los contenidos
hemticos, biliosos, etc, los cuales sern muy buenos medios de cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entender que los
drenajes profilcticos se indicarn en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar:
Drenaje tubular a cada libre:
 Anastomosis esfago-yeyunal
 Anastomosis biliares
 Anastmosis pancretico-yeyunal
 Anastomosis gastro-yeyunal
 Anastomosis colo-rectales
 Reseccin heptica
 Diseccin pelviana
Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt):
 Disecciones extensas en el tejido celular subcutneo
Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock):
 Necrosis peri pancretica infectada
 Extensas disecciones pelvianas
PERMANENCIA DE LOS DRENAJES
Esta es nuevamente un rea de controversia ya que depender en gran parte del cirujano responsable. Los criterios que se deben tomar en cuenta
en la visita diaria del paciente son:
1. Calidad del exudado:

2.

 Seroso
 Serohemtico
 Hemtico franco
 Bilioso
 Purulento
 Fecalodeo
Dbito: En relacin al dbito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es esperable
que una sonda nasogstrica drene ms de 500 ml en un paciente con una obstruccin intestinal o que una sonda T drene entre 200 y 400
ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraern por orden del cirujano responsable en un perodo entre
3 y 7 das. En el caso de haberse establecido una filtracin (biliar, anastomtica, etc.), el retiro se efectuar una vez constatado un bajo
dbito y establecido el trayecto fistuloso.

En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostoma) , el retiro se efectuar una vez constituido el
trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 4 semanas.
RIESGO DE LOS DRENAJES
Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una tcnica quirrgica adecuada. El drenaje no compensa las transgresiones de los principios
quirrgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una comunicacin entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este
modo es posible que se desarrolle una infeccin retrgrada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollar
contaminacin e infeccin en el sitio de su insercin en la piel. Por otra parte el drenaje podra comprimir estructuras vecinas comprometiendo su
vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En
este caso, una maniobra descuidada puede acompaarse de la ruptura del drenaje y quedar parte de l en la cavidad. En algunas oportunidades al
momento del retiro, se ha visto la exteriorizacin de estructuras fijas al drenaje (epipln, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos
casos que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.

MANEJO DE HERIDAS Y
QUEMADURAS

Manejo de heridas
El tratamiento de las heridas forma parte de la prctica diaria de todo mdico, y el conocimiento acabado de la fisiologa de la cicatrizacin as como
las tcnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el mtodo ms eficaz y rpido de curacin.
En este breve captulo discutiremos sus caractersticas, clasificaciones y formas de tratamiento.
Definicin: Herida es la interrupcin de la continuidad normal de un tejido, ya sea piel, hgado, cerebro, etc.
Clasificacin:
Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la
literatura. Esto tambin permite evaluar la calidad de atencin en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentacin acerca de su
gestin.
Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de produccin:
MICROORGANISMOS
Ejemplos
Limpia Hernia, biopsia
Limpia-Contaminada Apendicetoma
Contaminada Refeccin intestinal
Sucia Peritonitis, absceso

MECANISMO
Ejemplos
Cortantes Vidrio, bistur
Contusas Piedra, mazo
Punzantes Agujas, estoque
Quemaduras, Erosiones Abrasiones, etc..
Trauma cerrado Atricin, atropello

En la evaluacin inicial de una herida el tratante deber tenerse en consideracin estas clasificaciones, ya que el tipo de herida dictar la conducta
ms adecuada a seguir, a continuacin definiremos cada una de estas:

Clasificacin de heridas segn contacto con microorganismos.
i. Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas, esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirrgicas), se
producen sin corrupcin de la tcnica asptica, en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y
digestivo, habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes, sin necesidad del uso de drenajes en forma
primaria y su posibilidad de infeccin es cercana al1%.
ii. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por
microorganismos, as es como la herida de la colecistectoma es catalogada como LC debido a que al seccionar la va biliar litisica,
la flora bacteriana se contacta con ella. Tambin se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital, de la cavidad oral, de
la cavidad nasal, etc. La probabilidad de infeccin de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%, siendo estas las que ms se
benefician con el tratamiento antibitico profilctico.
iii. Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumtico, por ejemplo accidentes automovilsticos, heridas de bala, etc. Incluyen
adems aquellas heridas en las que se viola la tcnica asptica, se transgrede alguna barrera (tracto urogenital, cavidad oral,
cavidad nasal, etc) y el contenido toma contacto con la herida, Ej. Rotura de intestino, de va biliar, etc. Invariablemente estas
heridas estarn infectadas en un plazo de 6 horas, si se las deja sin tratamiento.
iv. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente estn infectadas, contienen abundantes
desechos, restos inorgnicos, tienen pus, tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como
las deposiciones).

Clasificacin por mecanismos de produccin.
i. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos, que producen bordes netos, poco traumatizados.
ii. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energa con objetos romos, con bordes irregulares, muchas veces
traumatizados, desvitalizados y en mltiples direcciones.
iii. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fcilmente, dejan heridas pequeas y muchas veces el elemento
filoso permanece dentro de la herida, el grado de contaminacin depender del objeto que produjo la herida.
iv. Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos, fuego, qumicos y calor. Producen grados
variables de compromiso cutneo (en profundidad), son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado,
generalmente son exudativas, es decir se produce gran eliminacin de fluidos corporales.
v. Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas, puede o no haber prdida de la continuidad cutnea. El
grado de dao no es evidente en la primera evaluacin, por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. Algunas de estas
lesiones pueden evolucionar a escaras. No son contaminadas si no hubo prdida de la continuidad cutnea.
Fisiologa de la cicatrizacin normal
La cicatrizacin es un proceso de evolucin continua y es la tendencia normal de toda herida. ste proceso se inicia en el instante que se produce
la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrizacin normal con
el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposicin de las
etapas.

Fases de la cicatrizacin:
i. Inflamacin
ii. Proliferacin celulaR
iii. Epitelizacin
iv. Formacin de matriz
v. Remodelacin colgeno
vi. Contraccin de la herida
vii. Fuerza de la herida
Inflamacin:
La inflamacin es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo, al desencadenarse la cascada de la coagulacin. Esta cascada
desata una respuesta local y sistmica mediada por factores quimiotcticos que promueven la aparicin de macrfagos y linfocitos en la herida.
sta etapa perdura por la primera semana.
Esquema explicativo de la fase de inflamacin

Proliferacin Celular:
sta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad:

Proliferacin Fibroblstica: En la herida los Fibroblastos son las clulas predominantes, que estimulados por los factores de la cascada
del complemento, son inducidos a la formar colgeno. Los Fibroblastos migran a la herida, se adhieren a la malla de fibrina y cruzan
tapizando la herida; su actividad es de alto requerimiento energtico por lo que son muy dependientes del O2
Proliferacin de capilares (angiognesis): Se inicia a fines de la primera semana (4 da) y su objetivo es restaurar el aporte sanguneo
a la herida y el proceso cicatricial. Es estimulada a partir de los macrfagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver
Esquema arriba)
Los vasos de neoformacin se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les
permite invadir el lecho cicatricial y formar, al contactarse con otras yemas, una red capilar. stos capilares involucionan al terminar el
proceso de cicatrizacin

Epitelizacin:
El proceso de epitelizacin se inicia a las pocas horas del traumatismo, es dependiente del estmulo de los factores plaquetarios y de los
macrfagos que inducen, en las clulas epiteliales basales, la prdida de su polaridad, la emisin de seudpodos y la produccin de colagenasa
que les permite avanzar bajo el cogulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. El contacto entre estos polos
migratorios desata las mitosis y la estratificacin (engrosamiento) (Fig. 2)
La epitelizacin depender entonces del tamao del defecto, del medio adecuado para la supervivencia de las clulas que estn
migrando (humedad), de la cantidad de clulas basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona.

Formacin de la matriz de colgeno:

La matriz de colgeno es el elemento fundamental en la cicatriz, de ste depender la fuerza y resistencia final de la herida, su formacin proviene
de los fibroblastos, que se multiplican rpidamente para producirlo y son stos los que lo remodelarn y modificarn durante la maduracin posterior
de la cicatriz.
La produccin de colgeno alcanza el mximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colgeno depositada ser detenida alrededor
de la cuarta semana, cambios que son clnicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas.
Remodelacin del colgeno:
sta constituye la fase final de la cicatrizacin, se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase
de "adaptacin", en que el colgeno recientemente sintetizado madura y se orienta, creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia.
Disminuye tambin la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la produccin y la destruccin del material depositado.
Contraccin de la herida:
En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colgena y producen una contraccin
centrpeta disminuyendo el defecto.
Fuerza de la herida:
La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colgeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas, por lo tanto aumenta
progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana.
La mxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal.
Tratamiento de las heridas:
El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". Es as como, al evaluar una herida
se deber tener en cuenta: las condiciones de sta (clasificaciones), lo que nos dar un pronstico sobre la evolucin de la herida, en lo que
respecta a posibilidades de infeccin, cantidad de tejido desvitalizado, etc.; la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones.
Pasos a seguir:
Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extrao al organismo con tcnicas mecnicas, tales como usar una pinza y retirar los
trozos mayores, una gasa para los trozos menores y suero abundante a presin (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una
aguja cortada de 19G), hasta que el tejido se vea limpio. No deben usarse antispticos locales (povidona, agua oxigenada, alcohol),
por que estos as como destruyen bacterias destruyen clulas que son precursoras de la cicatrizacin. Se retirar todo el tejido necrtico
evidente en sta etapa, con un bistur.
Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa, procurando no producir ms dao a los tejidos, se puede usar coagulacin bipolar,
monopolar, ligaduras o simple compresin.

Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el dao sobrepase la dermis, utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles, de
la numeracin ms alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensin; de aguja atraumtica cortante y monofilamento),
las sutura debe hacerse respetando los planos anatmicos, existen opciones ms modernas pero no proporcionan un ptimo resultado
son de resorte del especialista.
Curaciones: las curaciones debern realizarse de acuerdo al tipo de herida, en todo momento se intentar mantener la herida hmeda
con la intencin de favorecer la cicatrizacin, sin agregar antispticos ni antibiticos locales. Existen mltiples apsitos comerciales que
pretenden ste fin (Duodermr, Convatecr, Nugelr, etc), stos debern ser usados solo si la herida no est evidentemente infectada. Las
escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas.
Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican, as las heridas faciales son susceptibles de tratar de
forma ms conservadora, debido a su abundante irrigacin que permite la recuperacin de tejidos que en otra localizacin no
sobreviviran.
Las mordidas de animales o humanas son otra situacin especial, todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y
abundante, en este tipo de heridas se debe tratar con antibiticos.
Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 das a seguir de una herida, en la cara estos deben retirarse a los 5-7 das, con
el fin de dejar menos rastros, todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias.

Quemaduras
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fisicos, qumicos o biolgicos y dependiendo su extensin y profundidad
requieren slo manejo local o tambin general.
AGENTES FSICOS: Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiacin solar, radioactividad, fro (congelacin).
AGENTES QUMICOS: Acidos , lcalis, derivados del petrleo ( 12 %).
AGENTES BIOLGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).
Tipos de quemaduras:
A
1 er. grado = eritema (sol)
AB
2do. Grado (superficial) = Flictena (lquidos calientes)
2do. Grado (profundo) = escara parcial (fuego exposicin corta)
B
3er. grado = escara completa (fuego exposicin prolongada - elctricas)
La distincin de los tipos de quemaduras es importante por su semiologa local, evolucin y secuelas, las de tipo A son dolorosas, epidermizan y
dejan secuela esttica mnima; las de tipo B prcticamente no duelen, requieren injerto y dejan secuelas estticas importantes y funcionales
dependiendo de su ubicacin, en ocasiones requieren amputaciones.
En las quemaduras AB o intermedias, depender su evolucin segn el grado de compromiso de los elementos de reparacin de la piel y su
tratamiento; la maceracin e infeccin favorecen la profundizacin y la evolucin ser de una quemadura de tipo B; en cambio aquellas que no se
maceran ni infectan evolucionarn como tipo A; depende tambin la localizacin y el grosor de la piel, as por ejemplo las quemaduras del dorso del
tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo.
La extensin de la quemadura es tambin un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje de superficie corporal
quemada, universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello, trax anterior, trax posterior, abdomen anterior, abdomen
posterior, miembro superior derecho, miembro superior izquierdo, miembro inferior derecho anterior, miembro inferior derecho posterior, miembro
inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior, genitales y perin 1%.
La suma da 100% de la superficie corporal.

Este clculo conocido como regla de los 9 es vlida para el adulto, en los nios los porcentajes son diferentes y varan con la edad, la cabeza es
mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son ms reducidos y aumentan con la edad especialmente el
muslo. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18 en el menor de un ao 17 al ao, 16 a los 5, 11 a los 10 y 9 a los 15; el tronco y
las extremidades inferiores sube el porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente.

OTROS FACTORES A CONSIDERAR:

La edad del paciente, en las edades extremas, en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carcter mas grave por sus
repercusiones generales; as por ejemplo en un paciente mayor de 70 aos una quemadura de 10% de superficie corporal puede ser
crtica e incluso mortal.
Enfermedades asociadas: Diabetes, cncer, renales, cirrosis.
Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares, infecciosas, lcera de stress.
Localizacin de las quemaduras, cara, pliegues, comisuras, perin, genitales, injuria respiratoria.
Relacionando la edad del paciente con la extensin y profundidad de las quemaduras se logra tener una evaluacin pronostica de la gravedad y
posibilidad de sobrevida, de donde se desprende el Indice de Gravedad que se obtiene mediante la frmula siguiente:

I.G.= (%QAxl) + (%QABx2) + (%QBx3) + Edad (Mnimo 20).

En menores de 20, se suma a 20 los aos que faltan para alcanzar esta edad base; Por ejemplo un paciente de 14 aos tendr un factor de edad
de 26 puntos y en un infante de 4 su factor ser de 36 puntos.
Adems de la gravedad vital debe tambin evaluarse la gravedad funcional, dada principalmente por la localizacin y profundidad; la gravedad
esttica la que tambin est determinada por estos dos factores y la gravedad psquica que no puede desconocerse, es un aspecto muy personal
de cada paciente en cuanto a su edad personalidad, medio que lo rodea, familia, apoyo psquico; no es posible establecer parmetros para evaluar
este aspecto.
FISIOPATOLOGA:
Siendo la quemadura una lesin inflamatora constante con muerte celular por la accin directa del agente que produce coagulacin
protoplasmtica y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulacin intravascular, la superficie quemada sufre alteraciones que
afectan el espacio vascular, liberndose sustancias vasoactivas que ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados
mximos coagulacin intravascular; estos fenmenos marcan las caractersticas semiolgicas de la quemadura, su evolucin y su curso destructivo
o reversible.
Las sustancias vasoactivas entran a la circulacin general que se suma al desequilibrio coloido-osmtico por la fuga de protenas, favoreciendo el
edema en el resto de los territorios; la fuga plasmtica y consecuente contraccin del volumen circulatorio determina, si no hay una reposicin
adecuada, estados de shock por falta de microcirculacin; se suma la hemoconcentracin entorpeciendo la circulacin capilar, favoreciendo la
coagulacin intravascular que agrava el dficit circulatorio. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteracin de la membrana
celular provocado salida de potasio y entrada de sodio, si la hipoxia es muy intensa hay desintegracin enzimtica con paralizacin de la actividad
metablica celular traducindose en falla orgnica funcional mltiple.
TRATAMIENTO
Local:
Como norma general debe evitarse la contaminacin, por lo que est contraindicado la colocacin de polvos, cremas, ungentos, aceites y
cualquier otro tipo de material; el aseo con chorro dbil de agua fra puede ser empleado, tiene su limitacin para quemaduras por cal en polvo u
otros qumicos que pueden provocar con el agua una reaccin con aumento de calor que pueda agravar la quemadura; las quemaduras ms
frecuentes por fuego y lquidos calientes pueden asearse con agua fra consiguiendo adems de la Iimpieza cierto grado de vasoconstriccin y en
parte alivio del dolor, a continuacin cubrir la quemadura con un patio limpio que puede ser planchado previamente. Posteriormente se efectuar la
curacin definitiva en el lugar de atencin hospitalaria.
Si la curacin es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos, pudiendo emplearse gasa esterilizada con Furacin en
solucin no muy empapada y cubrir sta con apsito grueso esterilizado.
En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades est indicado realizar escarotoma longitudinal hasta la fascia con el fin de
evitar la isquemia distal, esto debe realizarse en el medio hospitalario.
Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algn tpico como Furacin en solucin.
Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectoma precoz y curaciones
adecuadas; la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cadver) o htero-injerto (cerdo) como tambin colgeno en hojas, fibrina, otros
sintticos, piel artificial; esta cobertura es transitoria y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de
superficie quemada y porcentaje de superficie dadora. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis.
General:
En el quemado grave debe mantenerse una va area permeable, con intubacin si hay sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia
trauma cervical o torcico asociado.
La analgesia y sedacin debe realizarse slo por va intravenosa en dosis pequea segn necesidad y en lo posible evitando el uso de
opiceos.
Reposicin lquida intravenosa: debe tenerse va venosa profunda central en el paciente que exija aporte de volumen importante y
controles hemodinmicos seriados. Es obligatorio para todo paciente con ms de 20% de superficie corporal quemada.
El aporte de lquido segn frmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pblica es el siguiente:
- % Quemadura tipo Ax4 = ml
- % Quemadura tipo ABx3 = ml

- % Quemadura tipo Bx2

= ml
Suma igual volumen parcial = ml
Volumen parcial por kg/peso = vol. total 24 hrs. (mximo 150ml por kilo de peso)

El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y el 50% restante en las 16 hrs. siguientes.
Si la reposicin se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe recuperarse en el mnimo tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales
calculados con el fin de retomar el ritmo del primer da, debe tenerse presente que esta frmula constituye un esquema bsico de manejo y debe
ser ajustado mediante estrictos controles hemodinmicos y de laboratorio, especialmente presin venosa central, hematocrito, gases en sangre,
electrolticos plasmticos, diuresis horaria y peso del paciente.
El volumen de reposicin del segundo da es en general el 50% del calculado para el primer da con un mnimo de 50 ml por kilo de peso.
Es habitual el aporte de soluciones colodeas para reponer el poder onctico intravascular y provocar una mayor reentrada de lquido extravasado,
la cantidad de solucin colodea empleada depender del estado cardiocirculatorio y renal del paciente.
En algunas frmulas de reposicin se usa como solucin electroltica Ringer Lactato, en el Servicio de Quemados de la AP se usa solucin
fisiolgica de cloruro de sodio y aportes de bicarbonato de sodio, de acuerdo al pH y gases sanguneos.

Intubacin nasogstrica: Se indica en caso de vmitos o distensin o si las quemaduras comprometen ms del 20% de la superficie
corporal, lo que supone leo-paraltico, dilatacin gstrica, regurgitacin y riesgo de neumona aspirativa.
Medidas suplementarias: Profilaxis tetnica en quemaduras contaminadas especialmente con tierra de potreros y dependiendo del
estado de inmunizacin del paciente.
Es conveniente el empleo de anticidos por el riesgo de lcera gstrica.
No es rutinario como profilctico el uso de antibiticos, salvo penicilina en quemaduras elctricas para proteccin de clostridios;
posteriormente se usan antibiticos segn cultivo y antibiograma.
El uso de diurticos inicialmente no se consideran, puede indicarse manitol o similares con el fin de lograr diuresis osmtica.
La Kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio, muscular general y evitando posiciones viciosas.
La rehabilitacin psquica y fsica corresponde a todo un captulo dentro del tratamiento general del paciente quemado.

PREVENCIN DE LAS QUEMADURAS:

Quizs el aspecto ms importante en relacin con las quemaduras es evitarlas; si se considera que en el hogar se producen ms o menos el 70%
de las quemaduras, seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%, accidentes de trnsito 5% y otras 5%, la accin de su prevencin con
campaas de educacin para evitar su produccin, tiene un rol prioritario.
Deben tambin considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad, drogadiccin, negligencia frente a factores de riesgo y dos
factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia.

TEMAS DE CABEZA, CUELLO Y

ONCOLOGA

Ndulo y masa cervical

El Ndulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Las razones de esto obedecen a que en el cuello se ubican
diversas estructuras y rganos, es una zona de trnsito entre la cabeza y el trax y es de fcil palpacin.
El NC, en cuanto a su etiopatogenia, puede ser clasificado principalmente de dos formas:

Ubicacin:
 Ndulos caractersticamente de la lnea media.
 Ndulos caractersticamente laterales.
 Ndulos sin ubicacin precisa.
Naturaleza:
 Congnitos
 Adquiridos
 Inflamatorios y/o infecciosos.
 Traumticos
 Tumorales benignos
 Tumorales malignos

Como veremos, estas dos formas de clasificacin son complementarias. La mayor informacin clnica se obtiene a travs de la anamnesis y el
examen fsico acucioso.
La anamnesis prxima debe incluir aspectos como:
TIEMPO, FORMA Y MOMENTO DE APARICIN (EVOLUCIN): El hecho que un NC aparezca bruscamente, en relacin a un cuadro
infeccioso comn del aparato respiratorio alto, hacen suponer que se trata de una adenopata secundaria a este cuadro. Un NC con
signos inflamatorios de larga evolucin y persistente, fistulizado a la piel, hace suponer una infeccin crnica (Ejemplo: TBC). Grandes
ndulos asintomticos o masas cervicales congnitas orientan hacia entidades como higromas qusticos, hemangiomas cavernosos,
quistes branquiales o del conducto tirogloso, etc.
COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL: Sntomas y signos como fiebre, decaimiento, anorexia, astenia, sudoracin, palpitaciones,
temblor, etc., pueden hacer de un NC una manifestacin de una enfermedad sistmica (cncer, sarcoidosis, septicemia, etc.) o local, de
mayor gravedad (hipertiroidismo, tiroiditis subaguda, absceso cervical, etc.)
PRESENCIA DE DOLOR: El dolor, siendo un sntoma inespecfico, se asocia con ms frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. Las
lesiones tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan.
NMERO DE NDULOS CERVICALES: NC mltiples corresponden habitualmente a adenopatas, las que pueden ser manifestacin de
enfermedades inflamatorias, infecciosas o tumorales malignas.
SINTOMAS AGREGADOS: minados rganos cervicales originado por diferentes patologas. La disfonia puede ser secundaria a algn NC
que comprima el o los nervios recurrentes larngeos (adenopata metastsica, absceso cervical, bocio, etc.) o a un cncer larngeo. Un
cncer esofgico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatas.
La anamnesis remota personal y familiar y los hbitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen antecedentes como:
Tabaquismo, alcoholismo, malnutricin, enfermedad neoplsica maligna, ciruga cervical antigua o reciente, patologa dentaria, algunas
enfermedades neoplsicas de herencia familiar (cncer medular de tiroides o hiperparatiroidismo por adenoma paratirodeo), etc.
Al examen fsico son orientadores aspectos como:
LA UBICACIN DEL NC: En la lnea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso, adenopatas
submentonianas, ndulos tirodeos, abscesos, etc. Los NC laterales ms caractersticos son el quiste branquial, el tumor del cuerpo
carotdeo y las adenopatas de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal.
DOLOR: Al igual que como sntoma, como signo es ms frecuente en un NC inflamatorio, infectado o infiltrativo. Un bocio doloroso es
signo sugerente de tiroiditis subaguda.
ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS: Clsicamente los NC que se acompaan de infiltracin de estructuras vecinas (hueso,
nervios perifricos, piel, va areo-digestiva) son catalogados como neoplsicos malignos. Una masa cervical inflamatoria puede tambin
presentarse con infiltracin de piel y msculos, pero estn presentes los signos inflamatorios.
NMERO Y TAMAO DEL NC: Si se detectan mltiples NC, estos correspondern con mayor probabilidad a adenopatas, debindose
asociar a otros sntomas y signos para acercarse a una hiptesis diagnstica. En relacin al tamao, es un signo inespecfico. Tanto
enfermedades neoplsicas malignas como de otra ndole, pueden presentar diversos tamaos e incluso variaciones de ste en el tiempo.
SIGNOS AGREGADOS: Signos sistmicos de hipertiroidismo (bocio), signos sistmicos del Linfoma (adenopatas), signos sistmicos de
enfermedades infecciosas (adenopatas).
Existen diversos exmenes y procedimientos de apoyo clnico que ayudan en el diagnstico de un NC. Estos pueden ser radiolgicos, algunos
utilizan radioistopos, otros son invasivos (aspiracin, drenajes y biopsias por puncin o quirrgicas). Los ms utilizados, y por lo tanto de mayor
rendimiento, son:

PUNCIN: Puede ser un elemento muy til para diferenciar rpidamente lesiones slidas de qusticas. Debe realizarse con precaucin y
conocimiento. En general, la puncin va acompaada de la obtencin de una muestra para citologa, biopsia y/o cultivos. Es en ocasiones
fundamentalmente orientadora (una adenopata puncionada y biopsiada de esta forma, podra sugerir el diagnstico de linfoma u otro
tumor maligno, pero no permite un adecuado diagnstico histolgico.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibir un
paciente (puncin de un ndulo tirodeo.). Finalmente puede ser diagnstica (de un absceso o de una adenopata tuberculosa). Este tipo
de punciones pueden ser realizadas con o sin apoyo radiolgico, dependiendo de su accesibilidad.
ECOTOMOGRAFA: Es un examen no invasivo, no irradiante, de fcil disponibilidad y de relativo bajo costo. Es insustituible en el estudio
de un bocio. Entrega gran informacin en el estudio de adenopatas mltiples o patologas inflamatorias o neoplsicas de las glndulas
salivales. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. En un NC de mayor tamao o con invasin de estructuras vecinas,
es menos eficaz. Es muy til en diferenciar un flegmn de un absceso cervical, que se expresan como masas cervicales.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA: Es el examen radiolgico de mayor utilidad en el estudio de un ndulo o masa cervical compleja.
No corresponde realizarlo en un paciente con una adenopata nica, demostrada as clnica y ecogrficamente. Alcanza mayor
rendimiento en la evaluacin del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio preoperatorio de stas, en
la bsquedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluacin de masas secundarias a procesos abscedados o flegmones.
RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA: Es un examen no invasivo, utilizado con menos frecuencia que la tomografa axial computada,
bsicamente por su mayor costo. Es utilizada en tumores de la base del crneo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis
postquirrgica o postradiacin.
EXMENES EN BASE A RADIOISTOPOS: Poca utilidad en el diagnstico habitual de un NC. Su mayor utilidad es en la evaluacin del
ndulo tirodeo (tecnecio y yodo) y en linfomas (galio).
BIOPSIA QUIRRGICA: Es un elemento diagnstico y eventualmente teraputico en el manejo del NC. Existen biopsias incisionales (
que obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Su indicacin, por ser una tcnica invasiva, debe ser
meditada, a pesar que la mayora de las veces termina siendo utilizada. Sigue frecuentemente a una biopsia por puncin, que evidenci
clulas atpicas o que sugiri un linfoma. Es claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades congnitas, como
el quiste branquial o del conducto tirogloso, o a ndulos tirodeos.

Los NC ms frecuentes y sus caractersticas se detallan a continuacin:

NDULO TIRODEO: Es el NC de la lnea media y zona paramediana inferior ms frecuente, junto a las adenopatas. En general se
sospecha con facilidad slo con la palpacin al estar ubicado en relacin a la glndula tiroides y al ascender al deglutir. La ecotomografa,
la puncin biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo), completan los elementos diagnsticos. Su tratamiento ser mdico o quirrgico
dependiendo de sus caratersticas.
QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO: Es el NC congnito ms frecuente. Es caractersticamente de la lnea media habitualmente bajo
el hueso hioides. Su evaluacin es en base a ecotomografa y su tratamiento quirrgico (operacin de Sistrunk).
QUISTE BRANQUIAL: Es congnito, de expresin tarda, se ubica en la lnea que se corresponde con el borde anterior de msculo
esternocleidomastodeo. Por esta razn, es una masa o NC lateral. La ecografa lo caracteriza como qustico o de contenido
hipoecognico. Su tratamiento es quirrgico.
TUMOR DEL CUERPO CAROTDEO: Es un tumor habitualmente benigno, originado en los baroreceptores de la bifurcacin carotdea.
Por ello es lateral y se palpa en estrecha relacin con este vaso. A la ecografa es slido y ante la sospecha, debe estudiarse con
arteriografa. Su tratamiento es quirrgico.
ADENOPATAS CERVICALES: Son causa muy frecuente, y posiblemente la ms prevalente, de NC. Su estudio debe realizarse
principalmente de acuerdo a su caractersticas clnicas (anamnesis y examen fsico). Una adenopata cervical de larga evolucin,
acompaada de sntomas generales persistentes, en pacientes con antecedentes de patologa neoplsica, con caractersticas como
adherida, ptrea, fistulizada a la piel, etc, merece ser estudiada con los diferentes mtodos ms arriba sealados, de acuerdo a cada caso
en particular. Las adenopatas cervicales con inflamacin inespecfica, que son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o
inflamatorios regionales (va areo-digestiva alta, dentadura), son blandas y mviles, con frecuencia mltiples. En estos casos una biopsia
por puncin, permite descartar un origen neoplsico maligno (linfoma o metstasis) o infeccin granulomatosa (tuberculosis). Las
adenopatas cervicales con caracteres malignos, semiolgicamente o por una biopsia por puncin sospechosa, requerirn de una biopsia
quirrgica, incisional en masas grandes o excisional en pequeas. Las metstasis cervicales ganglionares son con mayor probablilidad
secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras ms altas sean (submandibulares, yugulares superiores o medias). Las metstasis
ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son ms probablemente secundarias a tumores extracervicales ( pulmn, abdomen).
ABSCESO CERVICAL: Patologa que puede expresarse semiolgicamente como un NC o, ms bien, masa cervical. Sus signos
inflamatorios son caractersticos. Su diagnstico es bsicamente clnico. Es de utilidad eventual la ecotomografa, para confirmar y
localizar una coleccin de pus, y la tomografa axial computada, para evaluar su extensin. Su tratamiento es mdico-quirrgico.

Ndulo mamario
El ndulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlnico especializado de patologa mamaria. La patologa mamaria constituye
hasta un 25% de las consultas en un servicio de ciruga general. El uso cada vez ms masivo de la mamografa de screening para la deteccin
precoz del cncer mamario, ha aumentado tambin el hallazgo de un mayor nmero
de ndulos mamarios no palpables, los que requieren de mejores recursos
tecnolgicos para el diagnstico diferencial. La mejora continua en las tcnicas de
imgenes y la aparicin de nuevas tcnicas de biopsia mamaria han producido
algunas modificaciones en el manejo del ndulo mamario. El objetivo principal del
estudio de un ndulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un cncer, lo
que frecuentemente requiere de una confirmacin histolgica. De los ndulos
mamarios biopsiados, un 25% resulta ser un carcinoma.
Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un ndulo
mamario se le pasar inmediatamente por la mente la posibilidad de que ste sea
maligno, por lo que en estas circunstancias ser fundamental un buen manejo psicolgico apoyado en una buena comunicacin con la paciente. No
existe un algoritmo estndar para el manejo de todos los ndulos mamarios y ste depender de la sospecha diagnstica inicial para lo que se
requiere de cierta experiencia. Lo ideal es tener un diagnstico lo ms certero posible con un mnimo de procedimientos. Existen algunos exmenes
de imgenes como la mamografa y la ecotomografa y algunos procedimientos de puncin para toma de muestra para estudio citolgico o
histolgico que pueden ser guiados utilizando las tcnicas de imgenes. En la decisin del tipo de exmen o de algn tipo de procedimiento
influyen: la experiencia y preferencia del mdico tratante, la edad de la paciente, las caractersticas clnicas del ndulo y la disponibilidad local de
tcnicas de diagnstico por imgenes y citolgico. Mencionaremos algo sobre los ndulos mamarios ms frecuentes que son el fibroadenoma, el
quiste, los cambios fibroqusticos y el cncer, realizando primero una descripcin de algunos aspectos semiolgicos y posteriormente describiremos
las principales tcnicas de imgenes que nos ayudarn a plantear nuestra hiptesis diagnstica.
Fibroadenoma
El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un ndulo mamario sea benigno o maligno es la edad de la paciente. Entre
los 15 y los 30 aos de edad la aparicin de un ndulo mamario tiene una alta probabilidad de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor
benigno, que habitualmente mide entre 1 y 3 centmetros, que tiene una superficie lisa y es bastante mvil a la palpacin. Mamogrficamente se
observa como un ndulo de contornos bien delimitados Su contenido es slido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografa o de
una puncin con aguja fina y especialmente aguja gruesa (tru-cut o core) cuyo material puede enviarse a estudio citolgico o histolgico idealmente,
para tener una mayor aproximacin diagnstica. Un fibroadenoma que mida ms de 1 cm. es poco probable que involucione y ste puede ser
detectado en la vida adulta por una mamografa realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se
desarroll en la juventud pero que se mantuvo asintomtico hasta la vida adulta. Aqu es importante tener presente que existe un tipo de cncer de
mama, como el carcinoma medular, el cual es muy similar clnica y radiogrficamente a un fibroadenoma.
Macroquistes
El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad, pero su
mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 aos de edad.
Frecuentemente pueden ser mltiples. El tamao es variable
desde algunos milmetros hasta varios centmetros, y su
hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de
la ecotomografa, ya que habitualmente se hacen palpables
cuando miden ms de 2 cm. Las caractersticas clnicas a la
palpacin dependen del tamao, la profundidad, la tensin
intraqustica y la consistencia del tejido vecino, pero
habitualmente son menos mviles que los fibroadenomas,
pueden ser algo fluctuantes y son ms blandos y de superficie
menos irregular que un carcinoma. Mamogrficamente pueden
verse como ndulos de tejido mamario ms denso, de contornos
relativamente bien delimitados por lo que pueden confundirse
con un fibroadenoma. Por este motivo, la puncin con aguja
fina o la ecotomografa son importantes en el diagnstico diferencial.
Cambios fibroqusticos
Los cambios fibroqusticos son la principal causa de dolor mamario, el cual es habitualmente cclico de predominio premenstrual, de unos pocos
das hasta un par de semanas de duracin, con irradiacin hacia el hombro y brazo. Estos cambios fibroqusticos son generalmente localizados en
los cuadrantes spero-externos y simtricos. A la palpacin se encuentran reas de mayor densidad, formando cordones o placas, sin un contorno
claramente demarcado . En las mamas de pacientes jvenes existe a la palpacin una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo

refieren como una masa. En mujeres de edad se puede palpar una zona ms indurada, alargada y simtrica hacia los cuadrantes inferiores e
internos dado por la compresin de la grasa producida por el peso de la mama.

Cncer mamario
La incidencia de cncer mamario aumenta progresivamente con la edad. Es infrecuente antes de los 30 aos. La curva de incidencia comienza a
aumentar despus de los 30 aos, con un mximo entre la sexta y sptima dcada, para posteriormente decaer despus de los 75 aos Un 20%
de los cnceres de mama se producen entre los 40 y 50 aos, y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 aos. Las
recomendaciones de screening mamogrfico para deteccin de cncer mamario es la realizacin de una mamografa anual despus de los 40
aos. Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografa antes de los 40 aos y la relativa baja incidencia del cncer mamario antes de esta
edad.
Existen factores de alto riesgo para desarrollar un cncer de mama como son: el antecedente personal de un cncer de mama previo, una biopsia
previa con hiperplasia epitelial atpica, o la historia familiar directa de cncer de mama (madre o hermana), quienes tienen una mayor probabilidad
de tener una alteracin gentica de los genes BRCA-1 yBRCA-2 , los que se encuentran alterados en un 5-10% de las pacientes que desarrollan
un cncer de mama. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad, el primer embarazo de trmino despus de los 35 aos, la menarquia
antes de los 12 aos, la menopausia despus de los 55 aos, la exposicin a radiacin ionizante, la obesidad, el uso de estrgenos exgenos, el
ambiente urbano y el alcohol. Habitualmente el cncer de mama se presenta en forma clnica como un ndulo duro, irregular, adherido al plano
vecino. En ciertas ocasiones puede estar adherido al plano profundo o superficial, con compromiso cutneo dado por retraccin, edema, eritema y
ulceracin. Mamogrficamente el cncer de mama puede manifestarse tpicamente como un ndulo denso de contornos irregulares con forma
estrellada o espiculada. Tambin puede presentarse como una zona de densificacin asimtrica o una distorsin de la arquitectura glandular. La
presencia de microcalcificaciones agrupadas, de distinto tamao y densidad con formas irregulares, que pueden asociarse a un ndulo, son ms
frecuentemente la manifestacin de un cncer de mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ, pero que tambin puede
observarse en los carcinomas infiltrantes.

Evaluacin diagnstica, Anamnesis y examen fsico

El estudio de una paciente portadora de un ndulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una anamnesis y examen fsico.
La historia clnica debe establecer el tiempo de evolucin del ndulo, aparicin de sntomas y signos asociados y la presencia de los factores de
riesgo de cncer de mama ya enunciados. La eficacia del examen clnico mamario mejora con el aprendizaje y la prctica. El examen fsico
mamario tiene un valor predictivo positivo de 73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas.
Mamografa
Dado que las pacientes jvenes tienden a tener un tejido mamogrficamente denso, la mamografa entrega poca informacin til en pacientes
menores de 35 aos. La mamografa aumenta su sensibilidad despus de los 35 aos y por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el
estudio de un ndulo mamario despus de esta edad. Su sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un cncer de mama palpable
y seguramente es mucho menor en pacientes premenopusicas. As como una mamografa sospechosa puede aumentar la probabilidad de que un
ndulo sea maligno, la mamografa que es informada como normal no excluye la posibilidad de un cncer cuando existe la sospecha clnica.
Existen categoras de las posibles anormalidades radiolgicas que estiman el riesgo de cncer de mama. Estas categoras son tiles para hacer
recomendaciones de tratamiento como la clasificacin propiciada por el Colegio Americano de Radilogos (BI-RADS) que se expone a
continuacin.
0 Evaluacin incompleta, requiere de imgenes adicionales
1 Hallazgo negativo
2 Hallazgo benigno
3 Hallazgo probablemente benigno. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6 meses). La probabilidad de cncer es menor de un 2%. (fig 20)
4 Hallazgo sospechoso. La biopsia debe ser considerada. La probabilidad de cncer es de un 2% a un 90%, (en promedio 20 - 40%) (fig 21)
5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Se debe tomar una accin adecuada. La probabilidad de cncer es mayor de un 90%

Ecotomografa mamaria
El principal valor de la ecotomografa mamaria es diferenciar entre un ndulo slido y qustico constituyendo un mtodo alternativo a la puncin con
aguja fina. Su valor es fundamental en los ndulos mamarios no palpables que aparecen como un hallazgo mamogrfico, los que se han hecho
mucho ms frecuentes con el uso masivo de la mamografa. Tambin se considera un complemento importante a la mamografa o al examen fsico
en pacientes menores de 35 aos en que el tejido mamario es ms denso. En el estudio de un ndulo slido permite sospechar si se trata de un
ndulo benigno o maligno, observando la ecogenicidad del contenido y la regularidad de los bordes . Si el ndulo detectado es un quiste simple,
no requerir de mayor estudio ni tratamiento adicional.
Resonancia magntica
La resonancia magntica mamaria es un mtodo muy sensible, detecta prcticamente el 100% de las lesiones mamarias, pero es poco especfico.
Se estn desarrollando protocolos que permiten caracterizar las lesiones ya sea por su morfologa o por su comportamiento al inyectar medio de
contraste. Su principal indicacin es en el estudio de probables recidivas locales, el estudio de tumores multifocales o multicntricos y en protocolos
de investigacin en pacientes de alto riesgo con alteraciones genticas de los genes BRCA-1 y BRCA-2 y claramente es el mejor examen para
evaluar pacientes con prtesis mamaria y sus complicaciones.
Puncin con aguja fina
La puncin con aguja fina es un procedimiento barato, fcil de realizar, prcticamente indoloro y que puede ser realizado en cualquier oficina de
consulta sin la necesidad de anestesia local. Cuando se obtiene un lquido amarillo, caf o verdoso, sin masa residual y no se reproduce
inmediatamente, se trata con seguridad de un quiste simple que slo requerir de un control en una o dos semanas para evaluar si hay recidiva. No
es necesario enviar el lquido a estudio citolgico, dada la muy baja probabilidad de cncer en estos casos. Si el quiste recidiva, ste se deber
volver a puncionar, lo que es ms frecuente en quistes grandes en que se obtienen ms de 20 cc de lquido, en el que las punciones repetidas
finalmente lo hacen desaparecer. Si al puncionar un quiste el contenido es hemtico y/o queda masa residual post puncin, deber enviarse la
muestra para estudio citolgico y muy probablemente deber realizarse biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar
intraqustico.
Si el ndulo puncionado es de tipo slido, se puede enviar el material que se obtiene a citologa, para lo cual se extiende el material sobre un
portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. La citologa es operador dependiente, y la adecuada interpretacin depender de un citlogo
entrenado. Los resultados falsos positivos para cncer son menores de 1% y los falsos negativos alrededor de un 15%.
Biopsia histolgica con aguja gruesa y biopsia con mamtomo (Mammotome)
La biopsia histolgica con aguja gruesa (Tru-cut) es una alternativa a la biopsia quirrgica abierta. Este procedimiento permite obtener cilindros de
tejido de 1 x 20 mm, con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Adems es posible obtener muestra
suficiente para receptores estrognicos y marcadores tumorales. La aguja gruesa permite tomar muestra de tumores palpables, como tambin de
tumores no palpables guiados por ecotomografa o por estereotaxia.
La biopsia con mamtomo utiliza una aguja que obtiene cilindros de 2 x 10 mm. Se introduce a travs de un trcar que se mantiene fijo por debajo
de la lesin, utilizando un sistema de aspiracin que permite recolectar los cilindros de tejido seccionado sin la necesidad de retirar el trcar, y por lo
tanto es posible resecar tumores de hasta 1 cm. Este tipo de aguja se utiliza para la extirpacin de lesiones no palpables bajo visin ecogrfica o
estereotxica. Si la lesin extirpada es maligna, obviamente requerir de operacin abierta para obtener mrgenes negativos.
La biopsia estereotxica puede utilizar la aguja tru-cut o la aguja de mamtomo. El equipo de estereotaxia permite localizar una lesin mamogrfica
no palpable en las 3 dimensiones, con una gran precisin, ya que puede calcular la profundidad de la lesin. Esta tcnica est especialmente
indicada en cierto tipo de microcalcificaciones (BI-RADS 4) y en algunos tumores no palpables. Cuando se trata tumores no palpables, visibles a la
ecotomografa, es ms sencillo y barato realizar la biopsia con el mamtomo bajo visin ecogrfica. Dado que la biopsia estereotxica es una
tcnica nueva, est disponible en pocos centros y tiene an un costo elevado.
Biopsia quirrgica abierta
La biopsia quirrgica abierta constituye la etapa final del estudio de muchos ndulos mamarios especialmente los de tipo slido. Permite la
confirmacin histolgica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagnstica de un determinado ndulo. Si las caractersticas clnicas e
imagenolgicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un ndulo benigno, es posible realizar una tumorectoma con un mnimo de tejido
sano alrededor. Si por el contrario, hay alguna sospecha de que el ndulo pueda ser maligno, se debe realizar una mastectoma parcial, con un
margen de tejido sano mayor de un centmetro, lo que es preferible corroborar con una biopsia rpida por congelacin, para proceder al tratamiento
definitivo del cncer.Los ndulos no palpables deben marcarse con una gua de alambre, que se introduce a travs de una aguja dejando una punta
del alambre que contiene un gancho, lo ms cercano posible al ndulo, guiado por ecotomografa, mamografa o estereotaxia.
GENERALIDADES PARA EL MANEJO DEL NDULO MAMARIO.
Como mencionamos previamente no existe un algoritmo estndar para el manejo del ndulo mamario y ste depender de la edad de la paciente,
los factores de riesgo de cncer, y las caractersticas clnicas e imagenolgicas del ndulo, lo que finalmente nos indicar el grado de sospecha de
benignidad o malignidad.

Ndulo mamario no palpable

El ndulo mamario no palpable, se detecta generalmente por mamografa el que deber tener la categora de la clasificacin de BI-RADS, con lo
cual tenemos el grado de sospecha de malignidad.
En los grados 3 y 4 de BI-RADS, es til solicitar una ecotomografa, con lo cual eliminamos todos los ndulos qusticos simples que no requerirn
de estudio adicional y continuarn con las recomendaciones de screening habitual con mamografa anual despus de los 40 aos.
En los ndulos slidos no palpables BI-RADS 3, es posible plantear 3 alternativas de manejo cuya decisin se tomar con la paciente:
Seguimiento mamogrfico y ecotomogrfico en 6 meses. Si crece: a ciruga.
Biopsia bajo ecotomografa o estereotxica con aguja fina, gruesa o mamtomo.
Biopsia quirrgica abierta.
En los ndulos slidos no palpables BI-RADS 4, es posible plantear 2 alternativas de manejo cuya decisin se tomar con la paciente:
Biopsia bajo ecotomografa o estereotxica con aguja fina, gruesa o mammotome.
Biopsia quirrgica abierta con marcacin radio-quirrgica.
En los ndulos slidos no palpables BI-RADS 5, es indispensable realizar biopsia con marcacin radio-quirrgica.
Ndulo mamario palpable
El ndulo mamario palpable, se detecta al examen fsico, con lo cual tenemos el grado de sospecha clnica. Aqu se pueden tomar dos opciones de
manejo:
1.- Puncin con aguja fina, con lo cual sabremos si se trata de un quiste o de un ndulo slido. En este ltimo caso se enva el material aspirado a
citologa y se solicita la mamografa para la caracterizacin mamogrfica del ndulo.
2.- Estudio con mamografa y ecotomografa, con lo cual conoceremos las caractersticas radiolgicas y sabremos si se trata de un ndulo slido o
qustico. Si es un ndulo qustico es preferible puncionarlo y vaciarlo, con lo cual queda tratado.
Si se trata de un ndulo slido palpable, en general es preferible realizar la biopsia quirrgica abierta, con un margen de tejido sano, adecuado al
grado de sospecha de cncer.
En algunos casos, los ndulos slidos palpables de aspecto benigno, con categora mamogrfica de BI-RADS 3, con citologa negativa para clulas
neoplsicas, es posible mantenerlos en seguimiento cada 6 meses, de acuerdo a las preferencias de la paciente, pero habitualmente ellas mismas
optan por la reseccin quirrgica.
Aspectos generales del tratamiento quirrgico del cncer de mama
El tratamiento quirrgico del cncer de mama requiere de la confirmacin histolgica del diagnstico por mtodos de puncin percutneos o en el
mismo acto quirrgico mediante biopsia por congelacin.
La reseccin de la lesin se hace mediante una mastectoma parcial, con un margen de tejido sano idealmente mayor de un cm. Si la lesin es
menor de 5 cms., ser posible intentar un tratamiento conservador (mastectoma parcial) y radioterapia postoperatoria. Si la lesin es mayor de 5
cms., requerir de una mastectoma total. Si la lesin es un carcinoma in situ, no requiere de diseccin linftica axilar. Si la lesin es infiltrante, se
debe agregar al tratamiento local una diseccin de los linfonodos de la axila.

Sarcoma de partes blandas

Definicin
Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterogneos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos, tendones, msculos, tejido
adiposo y vaina de Schwann.
Incidencia
Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatologa; pueden presentarse en cualquier lugar del
cuerpo, sin embargo el 50% se localiza en las extremidades.
Los STB constituyen el 1% de cncer humano y es ms frecuente sobre los 50 aos.
El diagnstico en estados iniciales es curable, no as cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metastsica.
Etiologa
La mayora de los STB no tienen una etiologa clara, se han descrito factores asociados predisponentes como radiacin ionisante, exposicin a
qumicos clorados y/o arsenicales y en los ltimos aos a mutaciones genticas como alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en
sarcomas; el linfoedema crnico se ha relacionado tambin con la etiologa de algunos sarcomas.
El trauma, quemaduras, fracturas, cicatrices son ms discutibles como agentes etiolgicos y no ha sido comprobado, en varias ocasiones el trauma
puede llamar la atencin de la presencia de un tumor.
Clasificacin
Los STB estn clasificados de acuerdo al tejido mesenquimtico con el que tiene mayor semejanza histolgica y se distinguen ms de 50 diferentes
subtipos histolgicos.
Tumores de origen fibroso o histioctico
 Dermatofibrosarcoma protuberans
 Fibrohistiocitoma maligno, fibrosarcoma
Fibromatosis
 Superficial
 Tumor desmoides
Sarcomas de msculo estriado
 Rabdomiosarcoma
 Embrionario
 Alveolar
 Pleomrfico
Sarcomas de tejido adiposo
 Liposarcoma bien diferenciado
 Liposarcoma mixoide
 Liposarcoma de clulas redondas
 Liposarcoma pleomrfico
Sarcomas de endotelio y linfticos
 Hemangiosarcoma
 Epiteliodeo
Sarcoma de Kaposi
 Hemangiopericitoma
Sarcomas de nervios perifricos
 Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma)
 Tumor primitivo neuroepitelial
 Tumor maligno Triton
Sarcomas de tejido sinovial
 Sinovio sarcoma
Sarcomas de hueso
 Osteosarcoma extraesqueltico
Sarcoma de cartlago
 Condrosarcoma
Sarcomas mixtos
 Mesenquimoma maligno
 Sarcomas de tejido originario desconocido
 Sarcoma de Ewing
 Sarcoma alveolar de partes blandas
 Sarcoma epiteliodeo
 Sarcoma clulas claras o melanoma de partes blandas

Presentacin Clnica
Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor, aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar sntomas de obstruccin o plenitud y en
las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas.
Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas, incluyendo vasos, nervios, hueso y vsceras.
Las metstasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes, especialmente el sarcoma epiteliodeo, el rabdomosarcoma y el
sarcoma de clulas claras. Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen metstasis a distancia en el momento del diagnstico, siendo
el pulmn el sitio ms frecuente para sarcomas de extremidades, tronco, cabeza y cuello; los sarcomas retroperitoneales, dan metstasis hepticas
y pueden tambin haber metstasis en el esqueleto y cerebro.
Etapificacin
- Tumor primario (T)
Tx tumor primario no evaluable
T0 sin evidencia de tumor primario
T1 < 5 cm.
T1a tumor superficial
T1b tumor profundo
T2 > 5 cm.
T2a tumor superficial
T2b tumor profundo
- Linfonodos regionles (N)
Nx linfonodos regionales no evaluables
N0 sin linfonodos regionales
N1 metstasis en linfonodos regionales
- Metstasis a distancia
Mx Metastasis a distancia no evaluables
M0 sin metstasis a distancia
M1 metstasis a distancia
- Grado histopatolgico
Gx grado no evaluable
G1 Bien diferenciado
G2 Moderamente diferenciado
G3 Pobremente diferenciado
G4 Indiferenciado
Etapa I
A - (bajo grado, pequeo, superficial y profundo) G1 -2, T1a - 1b, N0, M0
B - (bajo grado, grande, superficial) G1 -2, T2a, N0, M0
Etapa II
A - (bajo grado, grande, profundo) G1 -2, T2b, N0, M0
B - (alto grado, pequeo, superficial y profundo) G3-4,T1a - 1b, N0, M0
C - (alto grado, grande, superficial) G3-4, T2b, N0, M0
Etapa III
- (alto grado, grande, profundo) G3-4, T2b, N0, M0
Etapa IV
- (Cualquier metstasis)
Cualquier G, cualquier T, N1, M0
Cualquier G, cualquier T, N0, M1
Diagnstico
La Resonancia nuclear magntica (RNM) da una excelente definicin y muestra la relacin del tumor con tejidos vecinos, especialmente con
msculos y vsceras, superior a las imgenes que pueden obtenerse con tomografia computada (TC).
Es importante determinar la presencia de metstasis de pulmn con TC una vez establecido el diagnstico y de hgado en pacientes con sarcoma
visceral o retroperitoneal. La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la
cicatriz no perjudique la reseccin definitiva y pueda ser incluida fcilmente, la muestra debe ser adecuada para que el patlogo pueda hacer un
diagnstico confiable y asignar un grado de malignidad objetivo.

Se recomienda las incisiones longitudinales por ser ms fciles de afrontar los bordes, ms fciles de resecarlas y tener menor riesgo de edema
secundario a la RT.
La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. y con un margen de tejido sano de 2 cm.
Tratamiento
El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidisciplinaria con el fin de optimizar las acciones del grupo participante. Las
lesiones pequeas, superficiales y de bajo grado pueden manejarse slo con ciruga, pero la mayora de los tumores de partes blandas no llegan en
esta situacin y se requiere el concurso de la radioterapia y quimioterapia coadyuvante.
En general, en tumores de ms de 5 cm. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional diagnstico seguida de
radioterapia para continuar con la ciruga resectiva, idealmente con mrgenes libres de tumor, 1 a 2 cm. En los tumores retroperitoneales puede
realizarse el diagnstico por puncin biptica bajo TAC, radioterapia y ciruga amplia.
La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de clulas pequeas (sarcoma de Ewing) tumores
neuroectodrmicos primitivos y rabdiomiosarcoma, en otros tumores, especialmente retroperitoneales, la quimioterapia coadyuvante debe
plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos cooperativos.

TEMAS DE CIRUGA DE TRAX

Neumotrax
Se define al neumotrax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesin en el parnquima pulmonar, lo que
con lleva un colapso de este parnquima en mayor o menor grado segn sea la cuanta del neumotrax. Por su parte el grado de colapso pulmonar
y la reserva funcional respiratoria determinarn el compromiso respiratorio del paciente. As tenemos que puede presentarse en un paciente con
funcin pulmonar normal y con un neumotrax pequeo, lo que determinar que el paciente sea asintomtico o muy oligosintomtico. En el otro
extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la funcin respiratoria (ej. Pacientes con Limitacin Crnica al Flujo Areo avanzada), en los
cuales un pequeo neumotrax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa.
Los neumotrax pueden ser clasificados segn su causa y forma de presentacin. Ellos pueden ser catalogados como Espontneos (primarios o
secundarios), Traumticos (Abiertos o cerrados) o Iatrognicos. Los espontneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes
pulmonares, y una vez que se reexpande el pulmn, ste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. de trax. Los espontneos secundarios son
aquellos en los cuales el neumotrax se debe como complicacin de una enfermedad preexistente a nivel de parnquima pulmonar, ej. Enfisema
pulmonar, presencia debulas, infecciones, etc. Los traumticos pueden verse en relacin a traumatismo cerrado o abierto y en estos ltimos se
distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Los iatrognicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalacin de vas venosas
centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnsticos o teraputicos.
NEUMOTRAX ESPONTNEO
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres jvenes de consistencia fsica del tipo ectomrfico La gran mayora de los pacientes con
neumotrax refieren dolor de tipo pleural de instalacin sbita que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en
ejercicio. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y slo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una
inspiracin profunda. Adems se puede agregar disnea la que se relacionar con la reserva funcional respiratoria.
La magnitud de los hallazgos en el examen fsico pueden ser mnimos en un neumotrax pequeo, pudindose encontrar en otros cuadros de
mayor cuanta disminucin del murmullo pulmonar, aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusin del hemitrax afectado, al igual que
una leve disminucin de la expansin torcica ipsilateral, todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. A esto se
debe agregar que en el neumotrax espontneo secundario, se agregaran todos los sntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base.
En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar, los pacientes con neumotrax se pueden dividir en: mnimos, que son los que el colapso pulmonar
representa menos del 15% , moderados, en los cuales el colapso pulmonar se encuentra entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos, donde el
porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. En los pacientes con neumotrax mnimo y sin antecedentes de patologa pulmonar y que estn
estables uno puede ser conservador en su tratamiento, ya que su neumotrax se reabsorver una cantidad equivalente al 1,25% del neumotrax.
Otros con igual porcentaje y con Limitacin Crnica al Flujo Areo (LCFA), requerirn de pleurostoma. Los moderados y extensos requerirn
siempre de una pleurostoma. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotrax es lo engorroso que resulta este clculo, ya que a
pesar de existir varios frmulas, ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso.
MTODOS DE ESTUDIO:
La forma ms fcil de confirmar la sospecha de un neumotrax es mediante el uso de Rx de trax. Se usa la proyeccin en espiracin para hacer
evidentes un neumotrax pequeo, que aparezca dudoso en la placa postero anterior convencional. La Rx, adems sirve para catalogar al
neumotrax en Mnimo, Moderado o Extenso.
Tambin se puede usar en algunos casos especficos, la Tomografa Axial Computarizada de trax (TAC torcica), sobre todo en pacientes
politraumatizados o con trauma torcico severo, donde la radiografa convencional en ocasiones no es suficiente.
TRATAMIENTO:
Como hemos mencionado, en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios, que tiene un neumotrax mnimo y que se encuentran estables y
tienen pocos sntomas, se puede indicar reposo relativo y observacin, sabiendo que el neumotrax se reabsorve a razn de 1,25%diario, por lo
que se debe observar con radiografa seriada por 24 a 48hr. Si persiste un neumotrax estable o disminuye de tamao en los controles
radiolgicos, se sigue el tratamiento en el domicilio, con control ambulatorio a los 15 das.
En pacientes sintomticos, o con insuficiencia respiratoria, se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostoma. Este tiene por objetivo el eliminar el
neumotrax al reexpandir el parnquima pulmonar y permitir que la zona daada se ponga en contacto con la pared torcica, lo que lleva a
detenerse la fuga de aire.
En aquellos pacientes que la pleurostoma es efectiva, esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotrax espontneo primario, ya
que una vez solucionado el episodio, estos pacientes tienen slo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotrax.
En aquellos pacientes que tengan un 2 episodio de neumotrax, se debe tratar mediante ciruga, ya que la posibilidad de recidiva de un 3er
episodio es cercano al 70%. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se presentan con neumotrax a tensin, si persiste fuga de

aire a pesar de tratamiento efectivo ms all de 4 das, tambin por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales est sometido a
grandes presiones (ej. Pilotos de aviones, buzos, etc.), o a condiciones especiales (ej. Andinistas, veleristas, etc.)
TCNICA QUIRRGICA:
En relacin a la tcnica quirrgica a efectuar, hoy en da el acceso mediante videotoracoscopia, con reseccin endoscpica de la zona daada y
escarificacin pleural es nuestra indicacin de rutina. Esto consigue excelentes resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva, como del
punto de vista funcional y esttico de los pacientes, en comparacin a la toracotoma que tiene mayor estada hospitalaria, mayor dolor y una
cicatriz de mayor tamao.
En el neumotrax espontneo secundario, debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los primarios, se considera
siempre la indicacin de ciruga siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el primer episodio.
NEUMOTRAX HIPERTENSIVO:
Esta es una forma especial de presentacin en la cual debido al mecanismo de produccin de la lesin pulmonar se produce un efecto de vlvula
que perdura la entrada de aire al espacio pleural, elevando la presin del espacio pleural lo que comprime ms el pulmn afectado. Adems se
produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral, lo que adems de comprimir el pulmn contralateral, desva las estructuras
vasculares, lo que con lleva a una disminucin de la ventilacin, aumenta el shunt V/Q, disminuye la oxigenacin, disminuye el gasto cardaco y
puede llevar a un colapso hemodinmico brusco, por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria, en la cual se debe puncionar el espacio
pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presin intrapleural con la atmosfrica, con lo que se compensa la parte
hemodinmica y se procede a tratar al paciente con una pleurostoma como si fuera un neumotrax abierto.
NEUMOTRAX TRAUMTICO Y IATROGNICO
En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo, el que en los casos de trauma cerrado, el neumotrax se puede deber al aumento
brusco de la presin en el parnquima pulmonar o ms frecuentemente como complicacin de fracturas costales, las que rompen el parnquima
pulmonar.
En los traumatismos abiertos, ya sean por arma blanca o de fuego, el neumotrax se debe a la accin directa sobre el parnquima pulmonar.
Los sntomas sern igual que en el neumotrax espontneo, mas los que tengan relacin con las lesiones asociadas al traumatismo.
Desde el punto de vista del tratamiento, es igual que en los espontneos, con la salvedad de que todo neumotrax por pequeo que sea en los
cuales el paciente tenga indicacin de ventilacin con presin positiva (Anestesia General o Ventilacin mecnica), debe ser drenado mediante
pleurostoma por el riesgo de convertirse en neumotrax hipertensivo.
Igual consideraciones pueden hacerse en relacin al neumotrax iatrognico.

Drenajes pleurales
La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema hermtico y que cuente con alguna forma de vlvula unidireccional, que permita drenar
el contenido del espacio pleural, pero que a la vez impida que entre a este espacio aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue
aceptado en el mbito de la ciruga torcica hasta principios de este siglo, cuando con relacin a la alta mortalidad (30%), ocurrida en el tratamiento
de los empiemas pleurales con el sistema de drenaje abierto, se decidi en USA formar una comisin que estudiara este hecho: Comisin de
Empiema, dirigida por E. Graham. Esta comisin recomend el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases tempranas del empiema y este solo
hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%.
Se sabe que el espacio pleural est formado por la pleura parietal, la que cubre la cara interna de la pared torcica, diafragma y mediastino y a nivel
de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral, recubriendo completamente al pulmn, producindose de esta manera el espacio pleural
entre ambas hojas, el cual contiene aproximadamente 5 a 15cc de lquido pleural que tiene como funcin lubricar estas capas durante los
movimientos respiratorios.
Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que fundamentalmente debido a la disposicin anatmica, principalmente del
diafragma y a la forma de las costillas, durante la inspiracin, gatillada por la contraccin diafragmtica, hacen que este msculo descienda y a su
vez las costillas adoptan una posicin horizontal Estos dos hechos permiten que aumenten los dimetros internos del trax, producindose una
presin negativa en los espacios pleurales. De esta forma entra aire, que distiende el tejido elstico del pulmn, el cual al final de la inspiracin
comienza a contraerse producindose de esta manera la espiracin. Esta presin negativa debe mantenerse cada vez que se altere el espacio
pleural, ya sea por ocupacin por lquidos o aire o bien cuando producto de una ciruga se altera la hermeticidad anatmica de esta zona.
INDICACIONES DE PLEUROSTOMA
Neumotrax: Espontneo (Primario o Secundario) Hipertensivo
Traumtico: (Abierto o Cerrado)
Iatrognico: (Puncin Venosa Central, Toracocentesis, Biopsia pulmonar percutnea, Ventilacin Mecnica)
Hemotrax
Derrames Pleurales: Exudados
Transudados
Quilotrax
Post Ciruga: Toracotomas
Esternotomas
Por las condiciones fisiolgicas antes mencionadas, cada vez que se instala una pIeurostoma, con el
fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se debe conectar el extremo distal a un sistema de
vlvula unidireccional, el cual facilita la eliminacin desde el espacio pleural, pero a su vez impide la
entrada de aire en l. En nuestro medio utilizamos para este efecto el Sello de Agua.
Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo distal est sumergida 2
cm. bajo solucin fisiolgica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector, al
tubo de pleurostoma. La funcin de esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el lquido
acta como una vlvula, logrando nuestro objetivo de drenar slo en una direccin. Una segunda varilla
comunica la cmara del sello de agua con el exterior, lo que facilita la equiparacin de presiones,
haciendo ms eficiente el sistema.
Este es el sistema ms simple que existe, ya que el sello de agua sirve como vlvula unidireccional y
como cmara de recoleccin a la vez. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio
de insercin de la pleurostoma (aprox. 80 cm.), con lo que se usa tanto a la mecnica respiratoria
como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural.
Cuando se debe drenar gran cantidad de lquido, el sello de agua es insuficiente, ya que en la medida
que aumenta la distancia que se sumerge la varilla, de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. De igual forma si adems se
drena aire, se forma una solucin espumosa que dificulta su medicin. En estos casos se usa un sistema de dos botellas, interponiendo un frasco
drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que tiene dos varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al
sello de agua. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio.

Este frasco acumula todo el lquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y adems facilita la identificacin del
lquido a drenar y su medicin.
Cuando las condiciones clnicas y/o radiolgicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansin pulmonar adecuada, se debe
considerar usar un tercer frasco, que denominamos Frasco de Aspiracin.
Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en solucin fisiolgica y que tiene como funcin regular la presin a la cual aspirar el
sistema (la presin de aspiracin ser igual a la distancia que esta varilla esta bajo el lquido, expresada en cms. de Agua). Tiene adems
otras dos varillas, la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiracin. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya
que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada, entrar aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre est en contacto con el medio
ambiente. Esto producir un burbujeo en este frasco, creando una presin igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo lquido, la cual se
traspasar al frasco sello de agua, la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de agua, deber restarse esta ltima a la presin del frasco de
aspiracin, para as tener la presin final que es la que se aplica al espacio pleural.

HERNIAS

Hernias
"Tumor blando, elstico, sin cambio de color en la piel producido por la dislocacin y salida total o parcial de una vscera u otra parte
blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". De la lectura de la definicin de hernia que da el diccionario de la lengua
espaola en su 21 primera defecto de 1992 se desprende que una hernia consta de dos elementos. En primer lugar un defecto en la pared,
adquirido o por relajacin de los tejidos y en segundo lugar de un contenido que protruye a travs del efecto previamente mencionado. No se
requiere que el contenido est fuera, para que se diagnostique una hernia. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su
sitio de origen se habla de una hernia reductible, cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o encarcerada. Ocasionalmente se
puede asociar a la encarceracin compromiso de la irrigacin de la vscera o tejido que est fuera de su lugar, en ese caso se habla de una hernia
estrangulada. En toda hernia se reconoce el anillo herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco, que es un recubrimiento peritoneal que
envuelve al tejido que protruye. Cuando parte de este saco peritoneal est constituido por ciego, colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por
deslizamiento.
La gran mayora de las hernias se ubican en la zona inguinal, pudiendo ser el trayecto de protrusin el canal inguinal, en esta situacin se trata de
una hernia inguinal, propiamente tal, o por el anillo crural o femoral tratndose en este caso de una hernia crural. Las hernias ventrales son aquellas
que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y comprende la umbilical y la incisional, que aparece en relacin a la cicatriz de
una laparotoma, la hernia epigstrica aparece en la lnea blanca entre el ombligo y el xifodes. Otras hernias ventrales, mucho menos frecuentes
que las previamente citadas, son la hernia de Spigel, que aparece en la unin de la lnea semicircular con el borde lateral del recto abdominal, zona
potencialmente dbil, las hernias lumbares de las cuales la ms frecuente es la hernia lumbar post quirrgica, (post lumbotoma) y la hernia de Petit
que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el oblicuo por delante, por la cresta ilaca abajo y por el latissimus dorsi por atrs. El
oblicuo menor forma el suelo de este tringulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente.
Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas, todas ellas relativamente infrecuentes en las cuales el
intestino entra a una abertura congnita o adquirida. En general pueden protruir a travs del hiato de Winslow, alrededor del ciego o colon
sigmoideo acompaando una rotacin intestinal anmala o incompleta, a travs de una brecha mesentrica post quirrgica o congnita.
Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces ms frecuentes en los varones que en las mujeres y en poblacin adulta masculina tiene una
prevalencia global de alrededor del 5%. La hernia ms frecuente en ambos sexos es la hernia inguinal indirecta, las hernia directas son raras en la
mujer. Las hernias crurales son ms frecuentes en mujeres que en varones.
A continuacin revisaremos brevemente las hernias ms frecuentes:
HERNIA INGUINAL:
El testculo en su migracin desde el retroperitoneo al escroto pasa a travs de la pared abdominal por el conducto inguinal. Un saco peritoneal, el
proceso vaginal lo acompaa normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la lactancia precoz. Queda entonces el cordn espermtico que
atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de cada una de ellas. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusin de
contenido intestinal por ste y la aparicin de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. En cambio cuando
hay un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada tringulo de Hesselbach, limitado por fuera por los vasos
epigstricos, por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos se habla de una hernia directa. En las
hernias directas el saco protruye desde atrs y no ingresa entre las tnicas del cordn sino mas bien est adyacente a l y es inhabitual que se
proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al escroto.
En la hernia crural el defecto primitivo est tambin a nivel del tringulo de Hesselbach , pero en este caso el saco herniario en vez de hacer
protrusin hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el tringulo femoral, estructura limitada por el ligamento de
Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral.
HERNIA UMBILICAL:
En el desarrollo embrionario normalmente hay herniacin del contenido intestinal por la zona del ombligo. A partir de la dcima semana del
desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona est solamente ocupada por los vasos umbilicales. Despus de cicatrizar
el ombligo hay una fusin de la pared abdominal cicatrizando piel, aponeurosis y peritoneo. Por esta zona potencialmente dbil puede aparecer un
saco herniario posteriormente.
HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIN:
Es una hernia que aparece en relacin a la cicatriz de una laparotoma abdominal, generalmente se desarrollan en el perodo post operatorio
alejado.
Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala tcnica quirrgica del cierre de los planos de la laparorotoma, infeccin
de la herida operatoria que debilita los planos anatmicos, aumento de la presin intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes
tosedores, presencia de ascitis, pacientes operados por obstruccin intestinal.

En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotoma sospecha que puede existir en el post operatorio la posibilidad del desarrollo
de una evisceracin o eventracin (pacientes desnutridos, portadores de neoplasias, grandes obesos, etc.), debe tomar precauciones para asegurar
una muy buena contencin de los planos. Es por ello que se recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales".
La gran diferencia entre evisceracin y eventracin o hernia incisional es que, en la primera hay ausencia de peritoneo y la evisceracin se produce
en el perodo post operatorio inmediato. En estos casos las asas intestinales no estn en un saco peritoneal, sino que estn solamente contenidas
por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la sospecha de una evisceracin no debemos retirar ningn punto de la piel, ya que
si lo hacemos las asas intestinales saldrn en forma espontnea y esta situacin obliga a realizar una ciruga de extrema urgencia para reparar la
pared.
Muchas veces la evisceracin se produce en pacientes graves, spticos, desnutridos, etc. Una reintervencin quirrgica agravara la situacin, es
mejor tratarla en forma ortopdica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en forma muy tarda (30 - 40 das).
FACTORES ETIOLGICOS:
An se menciona frecuentemente la asociacin entre traumatismos o fuerzas y la aparicin de hernias, esto no es claro y la mayora de los autores
est de acuerdo en que existira en todas ellas un trastorno congnito de menor resistencia de los tejidos, o ausencia de algunos haces musculares.
Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones fsico-qumicas del colgeno que pudieran estar relacionadas con la aparicin de las hernias. Es
importante recalcar que el aumento de la presin intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia, por eso que tos
crnica, sntomas de uropata obstructiva baja o de obstruccin mecnica digestiva pueden asociarse a su aparicin. Otros factores causales son la
cirrosis heptica con ascitis as como el crecimiento uterino durante el embarazo, ambas patologas que aumentan la presin intraabdominal.
SNTOMAS:
Con frecuencia las hernias son asintomticas y se descubren en forma accidental en un examen fsico de rutina. La hernia reductible no produce
sntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia est con su contenido. En general al reducirse el contenido
el dolor cede. Aquellas hernias no reductibles pueden ser particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. En esta situacin
se observa adems cambios de la coloracin de la piel, que aparecen tardamente. Estas hernias no constituyen mayor problema diagnstico. Por
el contrario, hernias pequeas en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difcil la palpacin del saco que
protruye. Para facilitar sto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser, pujar) con lo cual se puede sentir la protrusin o el
choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan. En realidad no tiene mayor utilidad la identificacin de una hernia como directa o
indirecta ya que ambas son de tratamiento quirrgico. Y la tcnica no se modificar sustancialmente. Interesa diferenciar hernia crurales de las
inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por va preperitoneal, sin ingresar el conducto inguinal, debilitndolo. Todo paciente con
sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya que en la posicin decbito dorsal simple la hernia se reduce en forma espontnea cuando
es reductible.
Las complicaciones ms frecuentes de las hernias son la encarceracin y la estrangulacin del saco herniario. Esta ltima puede ser
particularmente grave y llevar a compromiso isqumico de un asa de intestino con perforacin, peritonitis, sepsis y muerte. Es por eso que estas
dos situaciones constituyen una indicacin quirrgica urgente. Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado, sino solamente una
porcin del borde antimesentrico, esta condicin se conoce con el nombre de hernia de Richter. Aqu no hay una obstruccin intestinal completa,
pero puede ocurrir gangrena y perforacin con las complicaciones ya previamente mencionadas. El tratamiento de las hernias es quirrgico, ya que
una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tamao espontneamente, sino solamente crecen. Por ello se recomienda la reparacin
quirrgica electiva en hernias de tamao relativamente chico. La reparacin de hernias voluminosas se acompaa de una tasa significativamente
ms alta de recidiva ya que se trabaja con tejidos debilitados. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se
fijan con correas, fajas o cintas (bragueros). En la actualidad prcticamente no se usan.
Cuando los tejidos estn muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio, porque no alcanza a cerrarse
el defecto se usan elementos protsicos, autlogos (fascia lata o duramadre), o prtesis sintticas de prolene o marlex. El problema de estas
ltimas es la infeccin, que desgraciadamente requiere de su extirpacin.

TEMAS DE PATOLOGA INTESTINAL

Cncer de Esfago
En nuestro pas, los cnceres digestivos de mayor incidencia son el cncer de estmago, el cncer de vescula biliar, el cncer colorrectal y luego el
cncer de esfago y el cncer de pncreas. As como se ha observado una incidencia decreciente para el cncer gstrico, se ha hecho ltimamente
evidente un aumento en la frecuencia del cncer de vescula y del cncer colorrectal. El cncer esofgico ha mantenido una incidencia
relativamente estable en los ltimos aos. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias tambin presenta una frecuencia en claro aumento en todo el
mundo. Si bien el cncer de cardias es una entidad patolgica distinta, frecuentemente se trata en comn con el cncer de esfago,
fundamentalmente porque sus manifestaciones clnicas pueden ser indistinguibles.
ANATOMA PATOLGICA
El cncer de esfago puede ser del tipo espinocelular, con mayor o menor diferenciacin o un adenocarcinoma. Mientras ms alto se localiza el
tumor en el esfago, con mayor probabilidad se trata de un cncer espinocelular, en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esfago
distal. El cncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio econmicos ms bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. Su frecuencia por
sexos es semejante. El adenocarcinoma del esfago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofgico
crnico y se instala en mucosa esofgica con metaplasia y displasia (esfago de Barrett). Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esfago
distal del cncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patognico comn) y del cncer gstrico subcardial. Estos tambin
pueden tener como se seal presentacin clnica semejante.
Desde un punto de vista prctico es conveniente separar a los tumores del esfago en aquellos que son supra bifurcales (por sobre o hasta la
bifurcacin traqueal) de los infrabifurcales, es decir los que estn bajo la bifurcacin y en consecuencia no crecen en contigidad con el rbol
respiratorio.
SINTOMATOLOGA Y DIAGNSTICO
El cncer de esfago tiene por sntoma comn (independiente del tipo histolgico) la disfagia de tipo progresivo o lgica (a diferencia de los
trastornos motores en que esta es intermitente). Desgraciadamente esto representa prcticamente siempre un tumor avanzado. Junto con estos
sntomas existe frecuentemente baja de peso. La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estmago) y ocasionalmente hay dolor
dorsal o retroesternal, sobre todo despus de la deglucin.
El examen fsico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral
diseminada. (Adenopatas, hepatomegalia, etc.).
El diagnstico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endoscpico alto y con la biopsia endoscpica. El estudio radiolgico del
esfago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes, para definir mejor la altura del tumor, la longitud del mismo, la relacin con el rbol
respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofgico que constituye un signo clsico de enfermedad avanzada.
ESTUDIO Y MANEJO TERAPUTICO
El cncer de esfago tiene entre otros, dos factores que contribuyen a agravar su pronstico: - su contigidad con el rbol respiratorio - y la
diseminacin linftica precoz y multidireccional. Las metstasis linfticas se hacen frecuentes a partir de la invasin de la submucosa por la rica red
linftica que se encuentra en esta capa.
Aparte del estudio diagnstico, la evaluacin de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa
de la enfermedad. La evaluacin de las condiciones generales es semejante a la que se efecta con cualquier paciente que enfrenta decisiones
teraputicas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cncer de esfago. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio
endoscpico es til: un tumor obstructivo, estenosante representa enfermedad avanzada, en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con
conservacin de la elasticidad y distensibilidad del esfago representa enfermedad ms localizada. En estos ltimos casos, desgraciadamente los
menos frecuentes, es particularmente til la endosonografa, recurso an no disponible en nuestro pas. La endosonografa puede contribuir a
precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metstasis linfticas. Sin embargo, en los casos avanzados que siguen
siendo los ms frecuentes el estudio se completa con una tomografa de trax y abdomen. Esta define la existencia de metstasis pulmonares,
hepticas, ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasin traqueal. Si sta es sospechosa se corfirma por medio del examen
endoscpico del rbol respiratorio.
La tendencia teraputica actual incluye una etapificacin lo ms acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad, combinando ciruga
con quimio y radioterapia. Se ha discutido muchsimo acerca del mejor esquema teraputico para estos pacientes, sin que exista consenso. Sin
embargo, mientras mas localizado y ms distal el tumor, mayor sitio para la reseccin quirrgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es
la tendencia a la quimio-radioterapa neoadyuvante o como tratamiento exclusivo, especialmente para los cnceres del esfago cervical. Es
necesario definir bien los objetivos teraputicos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente disminuye drsticamente y
debe buscarse para ellos la mejor paliacin posible, en tanto que en aquel paciente relativamente joven, con enfermedad localizada el esfuerzo
teraputico combinado es el que ofrece mejores perspectivas. En caso de indicarse quimio-radioterapia, la tendencia predominante actual es hacia
la neoadyuvancia, aunque este punto tambin requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta en
estos pacientes.

No es el objetivo de este resumen detallar las tcnicas quirrgicas. Sin embargo, en el cncer de esfago lo habitual es la esofagectoma torcica
total y la reconstruccin con estmago o colon en el esfago cervical. Para los cnceres de los extremos la esofaguectoma puede hacerse sin
toracotoma, mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la diseccin transtorcica. La video ciruga transtorcica o
transmediastnica se est abriendo camino en esta direccin. La ciruga con perspectivas curativas debe incluir la diseccin de los grupos
ganglionares de trax y abdomen.
Se ha demostrado que la quimio-radioterapia tambin tiene indicacin para el adenocarcinoma distal e incluso, en forma protocolizada, en el cncer
de cardias, indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta terapia no dependen del tipo histolgico del tumor.
Para pacientes con enfermedad muy avanzada, con grave compromiso de su estado general, existen otras tcnicas de paliacin, destinadas
principalmente a aliviar o resolver la disfagia. Estas incluyen la colocacin de prtesis endoscpica, la dilatacin de los tumores mecnica o con
laser y la gastrostoma entre otros. Sin embargo, en general estas tcnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicacin
debe hacerse caso a caso.
PRONOSTICO
El pronstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad:
Un tumor mucoso sin adenopatas tumorales, con reseccin completa, tiene excelente pronstico.
Un paciente con tumor localizado, incluyendo metstasis linfticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal, incluyendo
ciruga. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. Sin embargo, la persistencia de nidos celulares en el esfago o en los
ganglios, hace que en ellos la ciruga mantenga su indicacin. En estos casos la sobrevida a 5 aos puede llegar al 30 40%.
Los pacientes con tumor ms avanzado, con metstasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 aos.
En general para los pacientes con cncer de esfago, la probabilidad de estar vivo a los 5 aos del diagnstico es de aproximadamente el
10% al 20% en la actualidad.

ACALASIA DEL ESFAGO

Entre la patologa motora del esfago, una de las entidades ms frecuentes es la que se conoce como acalasia esofgica. Los trastornos motores
del esfago, incluyendo la acalasia tienen como sntoma comn la disfagia intermitente o ilgica, que diferencia a este conjunto de enfermedades
de aquellas en que el esfago se obstruye mecnicamente.
La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patognico poco claro, o secundaria formando parte de la enfermedad de Chagas. En nuestro pas
predomina la forma primaria. La acalasia puede verse desde pacientes jvenes hasta sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito, al que
frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal, especialmente al comer.
En pacientes con disfagia de cualquier tipo, el examen endoscpico es mandatorio: en los casos ms iniciales la endoscopa puede ser normal o
puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfnter gastroesofgico, en tanto que en casos ms avanzados puede encontrarse un
esfago dilatado, tortuoso y con restos alimentarios en su interior, llamando la atencin la ausencia de un obstculo mecnico para acceder al
estmago. Estos casos de megaesfago abandonado son difciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un cncer
de esfago.
El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometra esofgica: sta consiste en medir las presiones de contraccin del esfago,
incluyendo el esfnter esofgico distal. El hallazgo caracterstico es la relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior. Frecuentemente se
encuentra tambin hipertona esfinteriana y desorganizacin o ausencia de peristalsis del cuerpo del esfago. Si a este cuadro manomtrico se
agrega presin positiva intra esofgica, se completa el espectro funcional de la enfermedad.
El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas:
Dilatacin neumtica, procedimiento simple, ambulatorio, pero de duracin limitada y que requiere de repeticiones ms o menos
frecuentes.
Inyeccin local de toxina butolinica por va endoscpica. Este mtodo bloquea la liberacin local de acetil colina y por esta va alivia
los sntomas por perodos variables de tiempo. En algunos casos se mantienen las anomalas manomtricas y tambin presenta
recidivas, con perodos asintomticos de duracin variable.
Miotoma quirrgica: consiste en la seccin de las fibras musculares del esfago distal hasta el cardias. La seccin debe tener una
longitud no inferior a 5 cms. y debe llegar hasta la mucosa, respetando su integridad. Esta tcnica se utiliza desde hace dcadas, con
resultados ya establecidos, constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. Actualmente se puede efectuar de manera simple
por va laparoscpica con excelentes resultados. Entre sus complicaciones est la posibilidad de que el paciente quede con reflujo
gastroesofgico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento antirreflujo y/o tomando las medidas mdicas pertinentes. Hay que
tener presente que la miotoma resuelve solo el problema del esfnter esofgico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste
por algn tiempo sintomatologa derivada de la peristlsis irregular y alterada del esfago. Por otra parte, aquellos pacientes con
megaesfago crnico son muy difcil de aliviar y en ellos el cncer esofgico es un riesgo real. Para estos casos extremos algunos
centros, sobre todo en Brasil, han preconizado la esofagectoma transhiatal con ascenso gstrico al cuello como nica solucin til para el
alivio de estos pacientes.

DIVERTCULOS ESOFGICOS
En el esfago puede haber divertculos en cualquiera de sus segmentos. Sin embargo tiene relevancia clnica en la prctica el divertculo faringo
esofgico (llamado divertculo de Zenker). Este es un divertculo que surge por protrusin progresiva de la mucosa en la pared posterior de la
faringe, por encima del esfnter esofgico superior, a travs de una zona ms dbil de la musculatura farngea conocida como tringulo de Leimer.
Se atribuye a una discoordinacin entre la contraccin de la faringe y la relajacin del esfnter esofgico superior. Es mas frecuente en personas
mayores de 60 aos y suele manifestarse por disfagia alta intermitente, regurgitacin de alimentos, sntomas respiratorios y en algunos casos
halitosis por acumulacin de alimentos. El diagnstico es radiolgico, debiendo por norma estudiarse todo el esfago, radiolgica y, si es posible,
endoscpicamente. Confirmado el diagnstico, el tratamiento es quirrgico. Entre las diversas alternativas tcnicas, la diverticulectoma con
miotoma parcial mantienen vigencia. El uso de instrumentos de sutura mecnica facilita la operacin, cuyos resultados son generalmente muy
satisfactorios.
En el tercio medio pueden verse tambin divertculos de toda la pared esofgica que suelen ser secundarios a patologas mediastnicas (por
traccin) y que normalmente no requieren tratamiento especial. En el tercio distal est descrito el divertculo epifrnico, que responde tambin al
mecanismo de pulsin (al igual que en el tercio superior) y que puede alcanzar gran tamao. Se puede presentar con diversos sntomas incluyendo
disfagia y regurgitacin de alimentos. Es el menos frecuente y su tratamiento es quirrgico.

Cncer gstrico
A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estmago, hablamos de cncer gstrico para referirnos a los
adenocarcinomas gstricos, excluyendo otras neoplasias como el linfoma gstrico y los sarcomas. En nuestro pas el cncer gstrico ocupa un
importante lugar en las muertes por cncer, siendo la primera causa de muerte por cncer en hombres. En las ltimas dcadas ha habido
importantes variaciones en la epidemiologa del cncer gstrico a nivel mundial y en nuestro pas, con una disminucin significativa en su incidencia
global, pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 aos) y en determinadas localizaciones (cardias y unin
gastroesofgica).
Desafortunadamente, a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro pas el diagnstico sigue siendo tardo, con menos del
10% de los casos diagnosticados como cncer incipiente, lo que explica la casi nula sobrevida a 5 aos en la poblacin general de pacientes con
cncer gstrico. La ciruga radical sigue siendo la nica opcin teraputica con intencin curativa. Adems, procedimientos quirrgicos menores
pueden ser importantes en la paliacin de sntomas en pacientes con enfermedad ms avanzada.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de cncer gstrico vara en forma importante en diferentes pases. Es as como Japn, Chile, Costa Rica y Singapur tienen las ms
altas incidencias. A su vez, en nuestro pas la distribucin por regiones no es uniforme. Regiones como la sptima, sexta y RM tienen la ms alta
incidencia. Sin embargo, hay que considerar que la incidencia en nuestro pas no se obtiene del registro de los casos por 100.000 habitantes, sino
ms bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad.
La incidencia de cncer gstrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad, pero en los ltimos aos ha
habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 aos.
El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconmicos bajos, sexo masculino, raza negra y puede aumentar discretamente en parientes
de primer grado de pacientes con cncer gstrico. La ingestin de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados
o ahumados aumentaran el riesgo de cncer gstrico. Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores de la industria metalrgica, en
gomas o expuestos a asbesto y aserrn tambin pueden tener un riesgo mayor.
Otras asociaciones con mayor riesgo de cncer gstrico lo constituyen el Helicobacter Pylori, los adenomas gstricos, el grupo sanguneo A, la
anemia perniciosa, gastritis atrfica, la enfermedad de Menetrier, los pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gstricos y los
pacientes sometidos a una gastrectoma por lo menos 15 aos antes.
PATOLOGIA
El 95% de las neoplasias malignas del estmago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos dan
cuenta del 5%.
Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los ms frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su
grado de diferenciacin histopatolgica en G1 a G4.
G1: tumor bien diferenciado.
G2: tumor moderadamente diferenciado.
G3: tumor poco diferenciado
G4: tumor indiferenciado.
Lauren estableci hace tiempo dos tipos histolgicos diferentes, cada uno con caractersticas histopatolgicas, clnicas y epidemiolgicas propias.
Tipo intestinal: Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cncer gstrico (forma epidmico), en pacientes de edad
mayor y depende ms de factores ambientales. Se caracteriza patolgicamente por la tendencia a formar glndulas con clulas similares
a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, ms compactos, de formacin papilar o tubular, asociado con
gastritis crnica y su diseminacin es de preferencia hematgena.
Tipo difuso: Tiene una incidencia algo ms constante (forma endmica) y parece estar ms determinado por factores individuales. Este
tipo de tumores se ve ms en pacientes jvenes, sin historia de gastritis y est formado por clulas poco cohesionadas, tiene lmites poco
definidos y su diseminacin preferente es linftica.
Desde el punto de vista histolgico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasin de la pared. Esto tiene gran relevancia teraputica
y quirrgica.
Cncer gstrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa)
Cncer intramucoso: tiene un riesgo de metstasis ganglionares de 3%.
Cncer submucoso: el riesgo de metstasis ganglionares vara entre 15 a 20%.
Cncer gstrico avanzado: aquel que infiltra ms all de la muscularis mucosae. (El riesgo de metstasis ganglionares es de 40% o ms)

La frecuencia de cnceres incipientes vara enormemente en diferentes series. En Japn se alcanzan cifras de 50%, gracias a polticas de
diagnstico precoz, mientras que en nuestro pas estos no superan el 10% o menos.
Desde el punto de vista macroscpico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentacin en diferentes
tipos.
Cncer incipiente

Cncer avanzado (Clasificacin segn Borrman)

La frecuencia de compromiso ganglionar vara de acuerdo a la profundidad de invasin en la pared (figura)

La diseminacin del cncer gstrico puede seguir las diferentes vas conocidas: hematgena, por vecindad, linftica y celmica. Cerca del 70% de
los tumores tienen metstasis ganglionares al momento del diagnstico y cerca del 15% tienen metstasis hepticas.
La va hematgena da metstasis con mayor frecuencia al hgado y tambin a pulmn, suprarrenales,etc. Esta es la va de diseminacin preferente
de los tumores de tipo intestinal segn Lauren. La va celmica es la que usaran clulas tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios
(Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. La va linftica es la va de diseminacin preferente de los tumores de tipo difuso segn Lauren y
est directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ah la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gstricos del tercio
superior y del tercio inferior del esfago. Adems de la diseminacin a grupos ganglionares perigstricos los tumores del fondo gstrico se
comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraarticos izquierdos y del hilio renal izquierdo.

Con el fin de sistematizar el anlisis de los ganglios linfticos del estmago y hacer comparables los resultados teraputicos se han creado
sistemas de clasificacin y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos.
Compartimento I: Incluye los ganglios perigstricos (grupos ganglionares 1 a 6)

Compartimento II: Incluye los ganglios linfticos en relacin a arterias regionales, hilio heptico e hilio esplnico (grupos 7 a 12).

Compartimento III: Incluye los ganglios linfticos retropancreticos y de la raz mesentrica (grupos 13 -16).

CLASIFICACION Y ETAPIFICACION
La clasificacin del cncer gstrico puede hacerse en base a su tipo histolgico (Lauren-Jarvi), a su localizacin (tercios superior, medio e inferior) y
de acuerdo a la extensin del tumor primario, compromiso ganglionar linftico y presencia de metstasis.
Clasificacin TNM para cncer gstrico (segn UICC)
Tumor primario (T)
Tx: el tumor primario no puede ser investigado.
T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia)
T1: el tumor compromete la lmina propia o submucosa.
T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa.
T3: el tumor penetra la serosa.
T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.

Compromiso linftico regional (N)

Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.
N1: metstasis en 1-6 linfonodos.
N2: metstasis en 7-15 linfonodos.
N3: metstasis en ms de 15 linfonodos.

Metstasis a distancia (M)

Mx: las metstasis no se pueden investigar.
M0: no hay metstasis a distancia.
M1: hay metstasis.

ESTADIAJE
Estadio 0
Estadio IA
Estadio IB
Estadio II

Estadio IIIA

Estadio IIIB
Estadio IV

Tis
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T2
T3
T4
T3
T1,T2,T3
T4
Cualquier T

N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N3
N1,N2,N3
Cualquier N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

En el diagnstico es esencial una buena historia clnica, un prolijo examen fsico y un alto ndice de sospecha, especialmente en pases o regiones
con alta incidencia de la enfermedad. Sin embargo, los sntomas iniciales que presentan los pacientes con cncer gstrico son inespecficos o
pueden estar ausentes, especialmente en las formas ms incipientes. He ah la importancia de programas de deteccin precoz de la enfermedad en
pases de alta incidencia como los desarrollados en Japn, con el uso masivo de endoscopas y estudios radiolgicos contrastados. Esto permite la
deteccin de tumores incipientes, lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curacin.
En los casos ms avanzados las formas de presentacin son diversas y en general consisten en plenitud precoz, vmitos, dolor abdominal, baja de
peso, masa abdominal y anemia ferropriva.
La forma de presentacin vara en forma importante de acuerdo a la localizacin del tumor y el compromiso de otros rganos.
Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unin
gastroesofgica.
Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamao debido a que el estmago es muy distensible. En general consultan tardamente y
se manifiestan de las formas antes descritas.

Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos ms distales pueden presentarse como un sndrome pilrico, con vmitos de retencin (con
alimentos ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y explosivos.
Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastsica al momento del diagnstico. Los ms comunes son
adenopatas supraclaviculares (ganglio de Virchow), engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal, un ndulo
periumbilical, ascitis, ictericia, etc.
En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gstrico desde el punto de vista clnico el examen fundamental es la endoscopia
digestiva alta. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gstrico, tomar muestras para biopsia, definir su localizacin, extensin en la cara
mucosa del estmago y la eventual extensin a esfago , ploro o duodeno. La incorporacin de un transductor ultrasonogrfico de gran resolucin
en el extremo de endoscopios diseados especialmente (endosonografa), puede ampliar la capacidad de examen del instrumento, permitiendo
investigar la profundidad de la infiltracin en la pared (categora T) con gran exactitud (aprox. 85%). Esto es de especial utilidad en tumores
incipientes para dirigir terapias menos invasivas.
Los estudios radiolgicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exmenes anteriores. Sin
embargo, en ocasiones son tiles para definir la extensin del tumor apreciando reas de poca distensibilidad o la anatoma en pacientes con
ciruga gstrica previa.
En la determinacin de la extensin, etapificacin y/o resecabilidad de las lesiones son tiles la ecografa abdominal, la tomografa axial computada
(TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magntica. La ecografa de superficie permite buena visualizacin del parnquima
heptico en busca de metstasis y la presencia de adenopatas regionales en pacientes de contextura delgada. La tomografa axial, especialmente
las de mejor resolucin, permiten una buena definicin de la extensin locorregional y a distancia. Lesiones hepticas o peritoneales pequeas
pueden pasar inadvertidas en estos exmenes.
En pacientes seleccionados como aquellos con lquido libre abdominal o ecografa en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis
plstica) puede ser til una laparoscopa diagnstica con el fin de evitar una laparotoma innecesaria en aquellos casos con pequeas metstasis
hepticas o peritoneales no detectadas por los otros mtodos de examen. Esta situacin se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos
a una laparoscopa. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotoma.
Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clnica para el tamizaje (screening) o el diagnstico de pacientes con cncer gstrico.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
El tratamiento quirrgico es hasta ahora la nica terapia potencialmente curativa para el cncer gstrico. En general la ciruga es electiva, ya que la
ciruga de urgencia en pacientes con cncer gstrico se reserva para casos muy ocasionales (perforacin, hemorragia masiva).
En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cncer gstrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy
seleccionados y bajo ciertas condiciones. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasin en la pared mediante la
endosonografa. Sin embargo, sta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia
de metstasis ganglionares puede llegar a 20%). Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor
frecuencia de metstasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones ms limitadas.
Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imgenes sugerentes de adenopatas pueden ser candidatos a reseccin
endoscpica o laparoscpica (en cua) con buenos resultados si cumplen con algunas caractersticas:
Lesiones deprimidas: el dimetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas.
Lesiones solevantadas: el dimetro no debiera ser superior a los 2 cm.
Cualquier falla en cumplir con las caractersticas antes descritas, la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparicin de otros signos histolgicos
de mal pronstico obligan a una reseccin ms radical. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a
definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiaran de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a ciruga radical.
En el tratamiento quirrgico de tumores ms avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a ciruga paliativa (por hemorragia,
intolerancia a la alimentacin oral, dolor, etc,) de aquellos sometidos a ciruga con intencin curativa (sin tumor residual).
En aquellos pacientes sometidos a ciruga paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento,
especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastsica o diseminada. En ellos el tratamiento est orientado a mejorar la calidad de vida
y en ese sentido deben orientarse las decisiones, evitando procedimientos con utilidad marginal, que en ocasiones resultan en hospitalizaciones
prolongadas y de alto costo.
En los pacientes sometidos a ciruga con intencin curativa, el objetivo de la ciruga es lograr mrgenes de reseccin macroscpica y
microscpicamente negativos (reseccin R0). Para esto se incluye en la reseccin el estmago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el
territorio de drenaje linftico. El lmite distal de seccin est ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al ploro. El lmite proximal de seccin depende
de la localizacin del tumor y de algunas caractersticas histolgicas. En ocasiones, luego de una reseccin puede haber enfermedad residual
microscpica (reseccin R1) o macroscpica (reseccin R2).

En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estmago requieren de una gastrectoma total para lograr mrgenes seguros y
los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectoma parcial distal. En tumores de tipo intestinal el margen proximal
debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso segn la clasificacin de Lauren (aprox. 10 cm).
Independiente del tipo de reseccin y del tipo histolgico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. Esto
permite mejorar la calidad de la etapificacin y podra permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. Con el fin de
categorizar a los pacientes en una determinada categora pN (compromiso ganglionar en el estudio histolgico) se requiere de la evaluacin de por
lo menos 15 ganglios. El valor de la linfadenectoma en trminos teraputicos es aun tema de controversia.
Una vez completada la reseccin es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual se puede lograr usando diferentes tcnicas. En
los paciente sometidos a u a gastrectoma total las tcnicas ms usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa
interpuesta o asa de Henley. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple; la segunda podra tener algunas ventajas
metablicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. Sin embargo, hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a
estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos tcnicas.

En los pacientes sometidos a una gastrectoma subtotal las tcnicas de reconstruccin del trnsito ms usadas son la gastroyeyunoanastomosis
laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
Para evaluar los resultados de la ciruga en pacientes con cncer gstrico hay que distinguir los resultados inmediatos en trminos de
morbimortalidad , estada hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en trminos de sobrevida libre de enfermedad, sobrevida total y calidad
de vida.
La morbilidad global de una gastrectoma total es de 30%, con una mortalidad por debajo del 5% en la mayora de las series. Una de las
complicaciones importantes es la filtracin de la anastomosis esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de
impacto sistmico. En grupos con experiencia y con una tcnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el
7%. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la ciruga permiten el
manejo mdico de muchos de estos pacientes.
En el esquema a continuacin se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a ciruga como
tratamiento nico:

Otros tratamientos
El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinacin de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es
an motivo de estudio con resultados variables en diversas series. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios
han mostrado resultados promisorios en trminos de sobrevida, comparado con los resultados en el grupo placebo. Futuros estudios permitirn
evaluar nuevas terapias y establecer esquemas teraputicos y grupos especficos de pacientes que se beneficien de ellos.

Hemorragia digestiva alta

La hemorragia digestiva alta es una emergencia mdico quirrgica que continua teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances
teraputicos de los ltimos aos.
Su incidencia vara en los distintos pases. Sin embargo, se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil
habitantes. El aumento de la esperanza de vida de la poblacin ha significado que en la actualidad esta situacin se presente ms frecuentemente
en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con mayor nmero de patologas asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de
trabajo a buscar nuevas alternativas teraputicas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afeccin. A continuacin se exponen los
conceptos generales con los cuales esta patologa es tratada en el Hospital Clnico de P. Universidad Catlica de Chile.
MANEJO INICIAL
Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente:
En la historia es importante tener claro si el paciente vomit o no sangre, si esta sangre era fresca o antigua, si el vmito con sangre fue la primera
o nica manifestacin o apareci despus de vmitos repetidos; entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos
en especial aspirina, antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos ms relevantes del examen fsico general son el color y temperatura de la piel, la
frecuencia de pulso y la presin arterial. Dentro del examen fsico general y segmentario debe buscarse signos de dao heptico crnico, masas
abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal.
MEDIDAS INICIALES DE REANIMACIN
Todos estos pacientes deben tener una va venosa perifrica gruesa, ojal en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopa ellos van
a tener que recostarse sobre el lado izqdo. y por lo tanto pueden ocluir la va). Inicialmente se debe reponer volumen en la forma que clnicamente
(sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen bsico como el hematocrito
MOMENTO DE LA ENDOSCOPA
La endoscopa digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Sin embargo, el
mejor momento para realizarla debe ser definido clnicamente de modo de obtener no solamente la posibilidad de un adecuado diagnstico, sin
tambin una adecuada accin teraputica si est indicada. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una
hemorragia digestiva alta de causa no variceal, se detiene espontneamente. Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de
cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente; si en las prximas horas se observa que el paciente se estabiliza hemodinmicamente, ser
muy til darle agua por boca, de manera que lave su estmago y la endoscopa podr ser realizada dentro de las prximas 8 12 hrs, si por el
contrario pese a las medidas de reanimacin el paciente se mantiene inestable hemodinmicamente, dependiendo de volumen, con tendencia a la
hipotensin o presenta sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinmica, ese
paciente requerir una endoscopa inmediata.
Es necesario considerar que la posibilidad de visualizacin del punto sangrante en una endoscopa intrahemorrgica es mucho menor que si uno
logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido.
Cules son las causas ms frecuentes de una hemorragia digestiva alta?
En nuestro Hospital Clnico las causas ms frecuentes son:
Ulcera duodenal.
Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas mltiples de la mucosa gstrica).
Vrices esofgicas.
Ulcera gstrica.
Mallory-Weis.
Causas raras:fstulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, lceras de boca anastomtica, ca. gstrico.
QU PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSCPICAMENTE?
Existen elementos clnicos y endoscpicos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a recidivar su hemorragia
digestiva alta.
Entre los elementos clnicos los ms importantes estn:
1.

2.

3.

Magnitud del sangramiento al momento de la consulta: Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al
Servicio de Urgencia y que ingresan con gran hipotensin o signos de shock tienen ms posibilidades de seguir sangrando o de volver a
sangrar que los que no han tenido sangramiento de tanta magnitud.
Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simultneamente: Este es un elemento clnico similar al anterior y que indica
magnitud del sangramiento, y por lo tanto tambin se asocia a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que contine
sangrando.
Patologas asociadas: Los pacientes que tienen dao heptico crnico e insuficiencia renal crnica asociada, alteraciones de la
coagulacin o enfermedades hematolgicas tienen tambin menos posibilidades de detener su sangramiento.

4.

Sangramiento intrahospitalario: Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo
(Unidad de Cuidados Intensivos, por infarto del miocardio, dilisis, conectados respirador mecnico, etc.), tienen ms posibilidades de no
detener su sangramiento, o seguir sangrando.

FACTORES ENDOSCPICOS DE PREDICCIN DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO

Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endoscpicos con posibilidad de sangramiento
recidivante o detencin espontnea de este. Los criterios ms importantes a utilizar son:
1.

2.

3.

4.

Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial: Este tipo de situacin se asocia a un 90% o ms de posibilidades de que el
sangramiento contine, por lo tanto tiene indicacin absoluta de tratamiento endoscpico si al momento de la endoscopa el que esta
practicando el procedimiento tiene la capacidad tcnica y el instrumental necesario para realizarlo.
Sangramiento difuso al momento de la endoscopa: Este tipo de sangramiento tiene ms posibilidades de detenerse que el anterior,
sin embargo, igual es un sangramiento activo y tambin tiene indicacin de tratamiento endoscpico para detener el sangramiento. Desde
un punto de vista pronstico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el sangramiento producto del
contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesin ulcerada, sin embargo en ambos casos hay acuerdo en la
actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes.
Presencia de un cogulo sobre la lcera: Cuando se encuentra un cogulo sobre una lcera es signo inequvoco de que de ah ocurri
el sangramiento, lo que se recomienda es hacer un intento de movilizacin de ese cogulo, si esto se logra lanzando agua, se va a
observar la base de la ulcera con claridad, si se observa que la lcera esta limpia, sin ningn signo en su superficie, no hay ninguna
terapia endoscpica necesaria. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad, debe dejrselo en posicin y
controlar al paciente dentro las prximas 48 horas. Si el cogulo es removido pueden aparecer en el fondo de la lcera distintos tipos de
lesiones que tienen distintos significados pronstico, y por lo tanto distintas implicancias teraputicas.
Vaso visible: Se llama as a un solevantamiento rojo o violceo en el fondo de una lcera, (esta lesin no corresponde a un vaso
propiamente tal visible en el fondo de la lcera), sino que corresponde a un pequeo cogulo que est ocluyendo en forma de un tapn,
un orificio de una arteriola que est pasando por el fondo de la lcera. Cuando se encuentra este hallazgo y tiene las caractersticas que
se han descrito tiene indicacin de tratamiento endoscpico porque tiene posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar.

OTROS HALLAZGOS ENDOSCPICOS

Lesin solevantada blanquecina: Eso significa un cogulo ms antiguo, que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en
estas condiciones debe considerarse el contexto clnico del paciente. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clnico descrito
como de alto riesgo de resangramiento, esta lesin tiene indicacin teraputica, si se trata de una persona joven sin antecedentes
mrbidos de importancia, es posible de observar esta lesin.
Mculas planas: Las mculas planas ya sean rojas o violceas, son lesiones que tienen posibilidades de sangramiento del menos 50%
por lo tanto su indicacin teraputica va a depender del contexto clnico que est presentando.
RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSCPICA
La terapia endoscpica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del ao 1989, y a la fecha se ha acumulado una
importante experiencia.
Existen distintas alternativas para terapia endoscpica:
Mtodos Trmicos: Heat Probe, Bicap, Lser, entre estos tres mtodos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a
efectividad, el lser es ms costoso, menos til, puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el procedimiento y
tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones.
Inyeccin: Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes, lo que constituye un mtodo sencillo y que tiene
una alta eficiencia.
Comparacin entre ambos mtodos:
Se han realizado nmeros estudios prospectivos randomizados comparando los mtodos trmicos y los mtodos de inyeccin y la conclusin es
que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el mtodo ms disponible o con que se tenga mayor experiencia en el centro en
cuestin.
En nuestro Hospital Clnico usando el Heat Probe, se obtuvo una detencin del sangrado en el 84,5% de los paciente con sangramiento activo; de
estos recidivaron el 15%, de estos pacientes recidivados, la mayora (10% de la casustica total), fueron susceptibles de ser controlados con nuevos
tratamiento endoscpico y solamente el 5% del total no pudo ser controlado con tratamiento endoscpico y fue necesario para ellos el tratamiento
quirrgico.
Alternativas de tratamiento quirrgico para la hemorragia digestiva alta:
Como se ha sealado, en la actualidad llegan al tratamiento quirrgico por una hemorragia digestiva alta, aquellos pacientes en los cuales la terapia
endoscpica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la reanimacin ni terapia endoscopa lo que es
extremadamente infrecuente), o aquellos en los cuales el tratamiento endoscpico no ha sido capaz de controlar esa situacin. En la experiencia de
nuestro Hospital al igual que en la mayora de los centros internacionales que manejan este tema, este porcentaje no es mayor que el 5%. Si se
compara la experiencia en nuestro hospital entre los ao 1985 y 1989, se puede observar que de un total de 621 pacientes con hemorragia
digestiva alta que ingresaron a la institucin se operaron el 8,4% de ellos. En el periodo que va entre 1989 y 1995, que corresponde a aquel en el

cual se dispuso de la terapia endoscpica para el tratamiento de esta afeccin de un total de 1.113 pacientes que ingresaron por hemorragia
digestiva alta se oper el 2,22% solamente.
Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicacin el objetivo de la intervencin quirrgico es detener la hemorragia, de manera que
las alternativas de tcnica quirrgica son las siguientes:
Sutura del punto sangrante: Se hace una gastrotoma amplia, se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una
vez que se encuentra. Esta tcnica puede ser complementada por una vagotoma y/o una piloroplasta dependiendo de la localizacin de
la ulcera. Es la tcnica ms sencilla, se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado, pero su inconveniente es que tiene
aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad es muy alta (cercano al 50%).
Otras alternativas: Son la reseccin del segmento comprometido, vale decir una reseccin gstrica antral y duodenal incluyendo la
lcera sangrante, reconstituyendo al trnsito con un Billroth I II y agregando una vagotomia troncal o selectiva segn se trate de una
ulcera gstrica o duodenal. Como se ha mencionado los pacientes que estn llegando a esta situacin son escasos y son los que
acumulan el mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras tcnicas.
La arteriografa y posterior embolizacin de un punto sangrante: Es una alternativa teraputica valida en caso de hemorragia
digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la terapia endoscpica y el tratamiento quirrgico tampoco, en ese tipo de
situaciones o para localizacin del sitio sangrante sta puede ser una alternativa vlida.
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VRICES ESOFGICAS
Este es un grupo de pacientes que merece una consideracin especial puesto que constituye una grupo especialmente riesgoso. En primer lugar es
necesario considerar que de todos los pacientes con un dao heptico crnico que sangran, un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis
aguda alcohlica o lceras ppticas, que se ven con mayor frecuencia en este grupo que en la poblacin general.
Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de dao heptico crnico o con estigmas visibles que permiten suponer esta afeccin,
debe ser manejado en forma atenta, por que como se ha mencionado tiene ms posibilidades de seguir sangrando o de resangrar.
Igualmente debe procederse a su reanimacin inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en este grupo de pacientes ser
til junto con su evaluacin inicial general tener una informacin sobre sus niveles de protrombina, hematocrito, electrolitos y tener una apreciacin
clnica del nivel de Child con que el paciente estaba previamente y con el que esta al momento de su hospitalizacin.
Realizada la endoscopa digestiva de urgencia, puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como frecuentes como son: las
lesiones aguda de la mucosa gstrica antral, o de la lcera pptica en cuyo caso corren los mismos criterios que ya se han mencionado.
Cuando se encuentra vrices esofgicas existen varias alternativas de hallazgos:
Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyeccin inmediata de este paquete varicoso con una
substancia esclerosante (histoacril), la cual es altamente eficiente para lograr la detencin del sangramiento.
Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones, o sea signos de sangramiento reciente o de riesgo de sangramiento en los vrices
esofgicos; estos pueden ser:
El tapn de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera pptica y corresponde a un pequeo cogulo violceo o
blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el varice, tambin este paciente tiene indicacin de esclerosis de ese punto
sangrante o ligadura de l.
Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o mculas rojas sobre los vrices los que son tambin signos predictores de sangramiento. Este
hallazgo es discutible en cuanto si requiere terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra.
Otros elementos generales a considerar en la descripcin de los vrices esofgicos es el tamao de ellos, cuan tortuoso son y que porcentaje de la
superficie del esfago ocupan. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profilctico de vrices esofgicos, en nuestra institucin no se practica.
De los mtodos de tratamiento electivo o de erradicacin de vrices esofgicos las alternativas son la inyeccin de sustancias esclerosantes como
las que se han mencionados o la ligadura. La experiencia mundial y tambin de nuestra institucin los ltimos aos ha demostrado que la ligadura
de los vrices esofgicos como mtodo de erradicacin es un mtodo, efectivo, seguro y que tiene menos porcentaje de resangramiento que la
escleroterapia.
En conclusin: frente a un paciente con dao heptico crnico que sangra es necesario optimizar su estado general, al igual que cualquier paciente
con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo ms adecuadamente posible el grado de reserva heptica que tiene. Decidido el
momento de la endoscopa de acuerdo a los criterios universales de manejo que una hemorragia digestiva, si se encuentra un sangramiento
evidente o inminente el mtodo de eleccin es la inyeccin, de una substancia esclerosante que detenga rpidamente el procedimiento. Si hay
signos de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicacin de vrices que no esta sangrando en ese momento la terapia electiva de
eleccin es la ligadura.
Si ninguno de estos mtodos es posible, una alternativa es el uso de una sonda de Sungstaken-Blackmore, mientras se elige la terapia definitiva.
Para los vrices del fondo gstrico o en localizaciones difciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una excelente alternativa es el uso de
un TIPS, que permite descomprimir rpida y significativamente la presin del sistema portal.

Peritonitis
INTRODUCCION: EL PERITONEO, BASES ANATOMICAS.
El peritoneo es una membrana serosa, constituida por un epitelio de clulas mesoteliales aplanadas del mismo origen embriolgico que las clulas
endoteliales de los vasos sanguneos. Este mesotelio descansa sobre una membrana basal y un estroma de tejido conectivo laxo en donde se
disponen vasos sanguneos, nervios, fibras elsticas y abundantes mastocitos y macrfagos. Constituye la serosa ms extensa del organismo, con
una superficie aproximada de 1,8 m2, que prcticamente iguala la superficie cutnea del mismo individuo. Delinea todas las paredes internas de la
cavidad abdomino-plvica y cubre la mayor parte de las vsceras abdominales. Esta membrana es un continuo que pasa desde las paredes del
abdomen a las vsceras formando de esta manera los llamados ligamentos. Aquella parte que recubre el interior de las paredes del abdomen se
denomina peritoneo parietal, y la parte que cubre las vsceras se llama peritoneo visceral. Es similar en prcticamente toda su extensin, salvo
sobre la superficie inferior del diafragma, donde las clulas mesoteliales se disponen con espacios intercelulares que fueron descritos ya en 1863
por Von Recklinghausen. Son los denominados estomas. Toda esta membrana encierra as una cavidad, normalmente virtual, denominada cavidad
peritoneal.
La disposicin de las vsceras del abdomen dan origen a una serie de repliegues del peritoneo que constituyen los omentos o epiplones y los
mesos. El epipln menor es el ligamento que une la superficie inferior del hgado con la curvatura menor del estmago, y est formado por una
doble capa de hojas peritoneales con variable cantidad de tejido adiposo entre ellas. Ambas hojas se continan cubriendo ambas caras del
estmago y luego se vuelven a juntar en su curvatura mayor para formar el epipln mayor. Este es una doble capa peritoneal con abundante tejido
adiposo que desciende en la cavidad peritoneal, tapando anteriormente al intestino delgado, y luego se repliega sobre si mismo hacia atrs para ir a
cubrir el colon transverso. De esta manera se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epipln menor: la transcavidad
de los epiplones o bursa omentale. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow, limitado anteriormente por el borde
libre del epipln menor con el pedculo heptico, hacia posterior por la vena cava inferior, superiormente por la superficie inferior del hgado y hacia
abajo por la primera porcin del duodeno. Normalmente estas cavidades peritoneales solo contienen una pequea cantidad de lquido seroso que
acta como lubricante entre las vsceras abdominales adyacentes.
Los mesos son tambin repliegues peritoneales que unen el intestino a la pared abdominal posterior y que permiten la llegada y salida de vasos
sanguneos, nervios y linfticos, los cuales son conducidos entre una doble capa peritoneal a la vscera. Si sta es el intestino delgado, el meso se
denomina mesenterio. Cuando es el colon, se llama mesocolon.
El peritoneo parietal esta inervado tanto por fibras nerviosas somticas como viscerales siendo, entonces, muy sensible respondiendo a una
variedad de estmulos a semejanza de la piel. El peritoneo parietal anterior, que cubre la pared abdominal anterior, es el mas sensible y el peritoneo
parietal pelviano es el menos sensible. Por el contrario, el peritoneo visceral recibe solamente una inervacin aferente de los nervios del sistema
nervioso autnomo y es, entonces, relativamente sensible.
FISIOLOGIA DEL PERITONEO

La sensibilidad del peritoneo y su funcin de alerta

La diferente inervacin del peritoneo parietal y visceral permite explicar los mecanismos de alerta del organismo cuando hay algn problema en la
cavidad abdominal. De la sensibilidad del peritoneo parietal anterior depende nuestra capacidad de diagnosticar clnicamente la mayor parte de los

cuadros abdominales agudos. Es responsable de la percepcin del dolor como una sensibilidad exquisita localizada y del dolor de rebote o signo de
Blumberg. En la pelvis, sin embargo, al ser el peritoneo parietal menos sensible, esta capacidad de alerta es mas escondida lo que explica la
relativa poca reaccin de los procesos spticos peritoneales de origen pelviano. Adems, es responsable de la contractura muscular involuntaria
como respuesta a noxas o inflamacin localizada del peritoneo parietal.
La inervacin autnoma del peritoneo visceral responde mas bien a estmulos como la traccin o distensin, y menos bien a la presin.
Normalmente no permite la discriminacin del dolor ni de las noxas trmicas. Su estimulo es percibido como una "molestia" vaga, poco localizada, o
como un discreto "malestar". Excepcin a esta regla es la inervacin del peritoneo de la raz del mesenterio y del rbol biliar, que responden en
forma de dolor ms intenso y localizado a la estimulacin de estas reas. La respuesta visceral refleja a la inflamacin o irritacin del peritoneo es el
leo paraltico, y la estimulacin mxima del peritoneo visceral puede ocasionar bradicardia e hipotensin.
La funcin del transporte del peritoneo

En circunstancias normales existe una pequea cantidad de lquido en la cavidad peritoneal. Este tiene las mismas caractersticas de la linfa y
facilita la movilidad de los rganos intra-abdominales. Es secretado por la serosa peritoneal visceral en forma pasiva y se absorbe principalmente
por la serosa peritoneal parietal y a travs del diafragma, para llegar en un 80% a la circulacin general va los linfticos torcicos.
Como otras membranas serosas biolgicas, el peritoneo transporta agua, electrolitos, molculas pequeas y algunas macromolculas en forma
bidireccional. De su superficie total solo alrededor de un 50% es superficie absortiva, localizada principalmente en el peritoneo parietal. En cambio,
el paso de liquido hacia la cavidad peritoneal por transudacin es por la superficie del peritoneo visceral. Normalmente hay un equilibrio entre estos
flujos hdricos y el transporte diafragmtico del cual hablaremos mas adelante. Los electrolitos, protenas y variados materiales, tanto exgenos
como endgenos, se absorben sin mediar un mecanismo de transporte activo y aparentemente tampoco dependen del flujo sanguneo del
peritoneo. Si bien actualmente hay algunas evidencias de la existencia de mecanismos activos de transporte, estos representan una muy pequea
proporcin de la funcin absortiva del peritoneo.
Las macromolculas tales como las protenas se absorben principalmente a travs de linfticos terminales denominados lacunae que estn
localizados bajo el mesotelio, en directo contacto con los estomas (4-12 um) de la superficie peritoneal de la porcin muscular del diafragma. A
travs de estos "poros" microscpicos diafragmticos, el liquido peritoneal es bombeado hacia los linfticos torcicos por un mecanismo valvular
causado por los movimientos respiratorios. Durante la inhalacin, el diafragma se contrae y desciende, lo cual resulta en el cierre de los estomas y
en un aumento de la presin intraabdominal. En la exhalacin, el diafragma se relaja, los estomas se abren y a causa de la presin negativa que se
genera por el movimiento hacia arriba del diafragma se produce una "succin" de las partculas y lquido hacia las lacunae diafragmticas y
linfticas torcicos . Partculas de tinta y glbulos rojos marcados son encontrados en algunos minutos en los linfticos torcicos luego de una
inyeccin en la cavidad peritoneal. Incluso, en unas pocas horas mas de la mitad de los productos inyectados han sido barridos por este mecanismo
absortivo. Si bien el tamao de estos estomas es hasta 12 um, las partculas movilizadas pueden ser de mayor tamao, si bien el paso es bastante
mas lento. Adems de los movimientos diafragmticos, la presin intra torcica negativa y la presin intraabdominal positiva favorecen este flujo de
lquido y partculas hacia el trax y la circulacin general, haciendo que este mecanismo de transporte sea bastante rpido y efectivo. Se ha
calculado un flujo en el hombre entre 1 y 3 litros diarios a travs del conducto torcico izquierdo, lo que representa una capacidad de transporte de
aproximadamente 0,5-1 mg/kg/da. Este mecanismo de clearance peritoneal es importante en la comprensin de la fisiopatologa de la peritonitis
aguda, explicando sus precoces manifestaciones sistmicas. Muy pronto, luego de la contaminacin del peritoneo con bacterias u otras partculas,
estas son rpidamente transportadas a la circulacin general. Incluso mas, se ha comunicado un aumento en la sobrevida posterior a peritonitis
aguda experimentales, bloqueando este mecanismo de absorcin transdiafragmtica. Este mismo proceso permite que los medicamentos aplicados
en la cavidad peritoneal estn prontamente biodisponibles en el organismo.

No esta claramente demostrado que estas lacunaes linfticas diafragmticas sean responsables de los derrames pleurales simpticos a un proceso
sptico infradiafragmtico vecino, o del derrame pleural izquierdo rico en amilasas de la pancreatitis aguda.
Entre otros factores que parecen influir en esta funcin absortiva del peritoneo estn tambin la temperatura corporal, el estado de hidratacin o
deshidratacin del organismo, los cambios en la presin portal y el grosor (cicatricial) del peritoneo.
El conocimiento de la funcin de membrana del peritoneo se ha visto enriquecido por el estudio de pacientes sometidos a dilisis peritoneal.
Claramente hay un mecanismo de transporte bidireccional entre la cavidad peritoneal y el plasma. El transporte de pequeos solutos a travs de la
membrana peritoneal es por difusin que responde a las diferencias de concentracin de estos en ambos sistemas (la cavidad peritoneal y el
plasma), que estn separados por la membrana. Este mecanismo es muy importante en el transporte del sodio y el potasio. El transporte de
macromolculas a travs de la membrana peritoneal no diafragmtica tambin existe, si bien es incierto si ocurre a travs de las uniones
intercelulares, o bien va el proceso de endocitosis-exocitosis a travs de vesculas intracelulares que desplazan las partculas de un borde al otro
de la clula mesotelial.
La funcin defensiva del peritoneo
El transporte transdiafragmtico descrito anteriormente tendra una primera funcin de defensa cuando hay contaminacin de la cavidad peritoneal,
al permitir exponer los grmenes invasores y sus toxinas a los mecanismos defensivos generales. Paradojalmente, sin embargo, cuando se
bloquean los estomas peritoneales diafragmticos en peritonitis agudas experimentales la sobrevida de los animales es mayor. As, algunos autores
pusieron en duda que este mecanismo de transporte fuera realmente un mecanismo defensivo. Probablemente, este transporte diafragmtico se
transforma en deletreo cuando ocurren infecciones clnicas con grados de contaminacin bacteriana que sobrepasan los mecanismos normales de
respuesta defensiva, con el desencadenamiento de los mecanismos de respuesta inflamatoria sistmica que pueden a su vez terminar con la vida
del sujeto. Hoy se acepta que normalmente existen pequeos inculos bacterianos a partir del lumen intestinal que son fcilmente barridos por este
mecanismo, manteniendo la cavidad peritoneal libre de contaminacin.
Otro factor muy importante en la funcin defensiva del peritoneo son sus mecanismos de defensa celulares. La cavidad peritoneal alberga un gran
numero de clulas que son importantes en el desarrollo de las peritonitis aguda. En primer lugar, existe una gran poblacin de macrfagos, los
cuales son renovados a partir del pool de monocitos circulantes. Su capacidad antibacteriana se demuestra por la presencia de receptores para la
fraccin Fc de las inmunoglobulinas G y para el factor C3 del complemento, por su capacidad fagoctica, y por su participacin como clulas
presentadoras de antgenos a los linfocitos T citotxicos. Adems, los macrfagos son capaces de secretar citoquinas que son capaces de
desencadenar y participar en otros mecanismos humorales de defensa. Otras clulas que forman parte de la funcin defensiva del peritoneo son los
eosinfilos, los basfilos y los mastocitos. Ellas son capaces de secretar grandes cantidades de mediadores de respuesta inflamatoria local que
conducen a un gran flujo plasmtico hacia la cavidad peritoneal.
Las clulas mesoteliales peritoneales son tambin importantes en los mecanismos defensivos celulares por su capacidad fibrinoltica. Normalmente
estas clulas son ricas en activadores del plasmingeno, los cuales convierten el plasmingeno en plasmina, que a su vez es responsable de
catalizar la fibrina e inhibir la formacin de cogulos. Esta es la razn por la cual la sangre en el peritoneo normal no traumatizado no coagula. La
formacin de fibrina permite en un primer momento atrapar las bacterias y localizar la infeccin. En un segundo momento se requiere de la actividad
fibrinolitica para poder permitir a los macrfagos llegar a las bacterias y as eliminarlas.
FISIOPATOLOGA DEL PERITONEO
Respuesta local del peritoneo a la noxa e inflamacin: LA PERITONITIS AGUDA
Cuando una noxa agrede al peritoneo, por ejemplo, en una perforacin intestinal, se produce una degranulacin de los mastocitos peritoneales con
liberacin de histamina y de otros factores que aumentan la permeabilidad vascular. El incremento de la permeabilidad vascular causa una
importante exudacin de lquido plasmtico rico en protenas, especialmente fibringeno, hacia la cavidad abdominal. El peritoneo mismo puede
secuestrar una importante cantidad de lquido; as un incremento de 1 mm en el grosor del peritoneo puede potencialmente secuestrar 18 litros de
lquido, lo que se ha homologado a la respuesta cutnea frente a las quemaduras. Adems, se produce una activacin del complemento que
favorece por chemotaxis la llegada de una variedad de clulas inflamatorias, particularmente de polimorfonucleares y macrfagos, que entran a la
cavidad peritoneal por diapedesis a eliminar la noxa. En esta fase precoz de la inflamacin peritoneal, o peritonitis, el peritoneo acta como una va
en ambos sentidos. As, tambin hay un proceso de absorcin, de manera que toxinas y otras substancias llegan rpidamente al torrente sanguneo
conduciendo a sntomas sistmicos como fiebre y otros.
La exudacin de fibringeno y otras protenas plasmticas en gran cantidad permiten un proceso de coagulacin con la formacin de fibrina y
adherencias entre las asas intestinales, otras vsceras y particularmente con los epiplones en el lugar de la noxa inicial, de manera de delimitar la
fuente de contaminacin.
Los cambios metablicos en el peritoneo inflamado son similares a la inflamacin cutnea, aunque se producen ms rpido. Hay un incremento en
la sntesis de glicoprotenas y proteoglicanos y, en estadios ms tardos, de glicoaminoglicanos por la activacin de fibroblastos y otras clulas
mesoteliales. Inicialmente, el aumento de sntesis proteica es de tipo no - colgena, es decir, protenas mediadoras de inflamacin, para
posteriormente incrementarse la sntesis tipo colgena, con protenas estructurales de reparacin que en el peritoneo forman las adherencias
fibrosas y el engrosamiento cicatricial del peritoneo. Existe, adems, un aumento del consumo de oxigeno y de glucosa del peritoneo y una mayor
produccin de lactato. Tambin aumenta el metabolismo anaerobio debido a la gliclisis. Este proceso metablico, que disminuye la presin parcial

de oxigeno, determina un ambiente hipxico en la cavidad peritoneal que favorece el desarrollo de colonias bacterianas anaerbicas y el proceso de
adherencias. Todos estos cambios metablicos vuelven a la normalidad con el tiempo, siempre y cuando el factor nocivo y el exudado peritoneal
sean removidos. Cuando la noxa es pequea o autolimitada en el tiempo, estos mecanismos de respuesta local del peritoneo, junto con la movilidad
del epipln mayor y la formacin de adherencias fibrinosas son capaces de localizarla. Desde ah, las bacterias y toxinas son llevadas a la
circulacin general por va transdiafragmtica para ser eliminadas por los mecanismos inmunitarios y defensivos sistmicos.
La cicatrizacin del peritoneo es muy rpida. Al contrario de la cicatrizacin de la piel, en que el crecimiento del nuevo epitelio va desde los bordes
en forma centrpeta, las heridas peritoneales son pobladas por clulas mesoteliales del estroma subyacente al mesotelio que vuelven a formar la
membrana mesotelial del peritoneo. Experimentalmente, produciendo defectos peritoneales se ha estudiado la regeneracin del mesotelio
peritoneal, que se completa en alrededor de 8 das.
El peritoneo normal cicatriza sin formar adherencias. Las adherencias y bridas se desarrollan por otros factores diferentes al proceso de reparacin
peritoneal. La hipoxia tisular y la isquemia son los factores que ms estimulan la formacin de adherencias. Otros factores son los cuerpos
extraos, la infeccin peritoneal bacteriana y el dao de otros tejidos subperitoneales (vsceras). Es por esta razn que la cicatrizacin peritoneal
despus de una peritonitis aguda siempre deja adherencias intra-abdominales. La conversin del fibringeno en fibrina, mediada por la
tromboplastina, es esencial en la formacin de adherencias en la peritonitis aguda. Durante sus primeras fases las adherencias formadas son
fibrinosas, las que posteriormente son lisadas por fibrinolisinas liberadas por las clulas mesoteliales. La actividad fibrinoltica de las clulas
mesoteliales tiene un efecto mnimo a los 3 das posterior a la noxa inicial. Esta se incrementa llegando a un mximo a los 8 das, cuando ya se ha
llevado a cabo la reparacin de la membrana peritoneal misma. As, si la noxa es autolimitada en la presencia de una completa regeneracin del
peritoneo, el proceso fibrinoltico continuar y las adherencias fibrinosas desaparecern. Cuando la noxa es importante o persistente, con una
importante inflamacin peritoneal, y con una infeccin intra-abdominal mantenida, se produce hipoxia e isquemia tisular que favorecen la formacin
de adherencias y que dificultan la actividad fibrinoltica. Las adherencias fibrinosas as formadas son invadidas por fibroblastos y vasos capilares
con sntesis de colgeno, lo que lleva a la formacin de adherencias fibrosas o bridas. Adherencias fibrosas ya plenamente formadas se han visto a
los 10 das de la noxa inicial. Afortunadamente, estas tambin disminuyen con el tiempo en la mayor parte de los pacientes.
Efectos sistmicos en la respuesta del peritoneo a la noxa e inflamacin en la peritonitis aguda.
La hipovolemia: Esta es el resultado de la masiva respuesta inflamatoria del peritoneo. Existe un rpido secuestro de lquido desde el
espacio extracelular, intracelular e intravascular hacia la cavidad peritoneal y al estroma peritoneal. Adems, el leo paraltico reflejo es
responsable del secuestro de lquido en el lumen de las vsceras abdominales. Todo lo anterior puede secuestrar grandes cantidades de
lquidos (10-20 litros) lo que, de no mediar una agresiva resucitacin hidroelectroltica, conduce rpidamente al shock hipovolmico.
Habitualmente, este efecto sistemtico es generado por un importante inoculo bacteriano.
El aumento de la presin intrabdominal: El atrapamiento de volumen en la cavidad peritoneal y en el lumen intestinal aumentan
considerablemente la presin intrabdominal(PIAB). Este efecto no solo es deletreo para las funciones respiratoria, cardaca y renal, sino
tambin afecta la perfusin heptica e intestinal. Estas disfunciones van a potenciar la progresiva instalacin del sndrome de distress
respiratorio del adulto (SDRA) y de la falla orgnica mltiple (FOM). La descompresin abdominal ayuda a revertir estos efectos (10,11).
El incremento en la PIAB puede acompaarse de un aumento en la presin intratorcica por la anestesia inhalatoria o el uso de
ventilacin mecnica. Estos factores combinados aumentan la presin venosa central (PVC), la presin de capilar pulmonar (PCP) y la
resistencia vascular pulmonar con disminucin del retorno venoso al corazn y disminucin de la compliance ventricular, lo que lleva a
una depresin miocrdica. Un incremento de la PIABde mas de 20cm H2O aumenta la presin arterial y la resistencia vascular perifrica
con disminucin del retorno venoso de la vena cava inferior y disminucin del dbito cardiaco. Este aumento de la PIAB causa una
disfuncin renal moderada. Una PIAB de 51 cm H2O resulta en un dbito urinario de menos de 10 ml/h (11).
Los efectos cardacos: El efecto de la peritonitis aguda sobre la funcin cardiaca es el resultado de la disminucin del volumen
extracelular e hipovolemia y de la progresiva acidosis metablica. La disminucin de la volemia disminuye el retorno venoso y
consecuentemente el dbito cardaco. La frecuencia cardaca aumenta en un intento de mejorar el dbito, pero la compensacin es
habitualmente incompleta. La disminucin de la perfusin tisular, cuando afecta al corazn, lleva a anomalas en el metabolismo cardaco
con acidosis intramiocardaca, la cual junto con la acidosis sistmica ocasionan una disminucin de la contractibilidad miocrdica que
potencia la disminucin del dbito con la consecuente hipoperfusin tisular. Estos efectos pueden ser rpidamente corregidos con una
resucitacin hdrica agresiva de manera de restablecer la volemia.
Los efectos metablicos sistmicos: El metabolismo basal se incrementa, lo que se revela en el aumento de la extraccin de oxigeno
en los tejidos perifricos. Paralelamente, la capacidad de los pulmones y del sistema cardiovascular para entregar este oxgeno comienza
a disminuir. Esta discrepancia entre la oferta y la demanda de oxgeno produce un desplazamiento del metabolismo aerbico hacia el
anaerbico en los msculos y en otros tejidos perifricos, lo que resulta en una acumulacin de los productos terminales del metabolismo
de los carbohidratos con la instalacin de una progresiva acidosis lctica.
En circunstancias normales, la perfusin tisular normal est controlada por los requerimientos metablicos locales. Cuando se acumulan productos
finales del metabolismo anaerbico, se produce una vasodilatacin arteriolar. Este efecto de incremento en la capacitancia vascular perifrica
conlleva, en ausencia de hipovolemia, a un incremento del dbito cardaco para mantener la homeostasis circulatoria. As, la perfusin perifrica
aumenta, con un efectivo barrido de los productos metablicos txicos finales, con un regreso al metabolismo aerbico de los tejidos.
Sin embargo, en la peritonitis aguda la hipovolemia secundaria al secuestro hdrico masivo hace que este mecanismo homeosttico falle. As, el
dbito cardaco suele ser frecuentemente insuficiente para mantener una presin de perfusin tisular adecuada. El organismo, entonces, para
mantener una adecuada perfusin cardaca y cerebral, responde con una vasoconstriccin perifrica lo que provoca que la piel, los msculos, el
lecho esplcnico y los riones queden con una perfusin muy disminuida. Este mecanismo perpetua en estos tejidos perifricos el metabolismo

anaerbico al recibir menos aporte de oxgeno, lo que conduce a una progresiva mayor acumulacin de cido lctico y otros productos metablicos
cidos. Por otro lado, la simultanea disminucin del clearence renal de solutos cidos, por su menos perfusin, contribuye a perpetuar la acidosis
metablica sistmica. El organismo tiende a compensar con un incremento en la excrecin de cido bajo la forma deCO2, con un aumento del
trabajo respiratorio, lo que a su vez provoca un aumento de la demanda de oxigeno por parte de los msculos respiratorios a su ya inadecuada
perfusin, generando mas productos metablicos cidos.
La observacin de acidosis lctica en ausencia de hipotensin en algunos pacientes con peritonitis aguda hizo plantear la hiptesis de una noxa
celular perifrica directa responsable de la incapacidad de la clula para utilizar el oxgeno disponible. Experiencias de laboratorio en modelos de
mitocondrias de hepatocitos aisladas, luego de la induccin de peritonitis en animales por ligadura cecal, no confirmaron esta hiptesis. En estos
experimentos se detect hipoxia tisular heptica aun en ausencia de hipotensin y con una adecuada oxigenacin perifrica. Sin embargo, el
estudio de la cadena respiratoria mitocondrial mostr que este mecanismo metablico celular, principal responsable de la utilizacin del oxgeno en
la clula, estaba intacto. La hipoxia perifrica estaba dada por mecanismos vasculares regionales. Otro factor responsable de la acumulacin de
cido lctico en la peritonitis aguda es la contribucin del metabolismo bacteriano de los grmenes causantes de la peritonitis. Efectivamente, estas
bacterias suelen producir D y L ismeros del lactato, los cuales se absorben rpidamente desde el peritoneo. El ser humano puede metabolizar
fcilmente los L-ismeros del lactato, pero no los D-ismeros, los cuales se acumulan en los lquidos corporales contribuyendo as a la acidosis
lctica.
En la respuesta ante el aumento en la demanda de fuentes energticas, los depsitos de glucgeno heptico son rpidamente utilizados; sin
embargo, existe una relativa resistencia a la insulina en el tejido muscular que da cuenta de una utilizacin de la glucosa sub-ptima, con
persistencia de un dficit energtico. La liplisis tambin esta incrementada, aun cuando su utilizacin como fuente energtica tambin esta
disminuida. As, el organismo recurre precozmente al catabolismo proteico para su utilizacin como fuente energtica. Algunas observaciones han
sealado que en la peritonitis aguda la sntesis de protenas plasmticas esta incrementada en trminos de concentracin y turn-over. As, el
catabolismo proteico es bsicamente de las protenas estructurales del msculo lo que explica una perdida del 25-30% de la masa magra cuando el
cuadro de peritonitis aguda se prolonga.

La respuesta inflamatoria sistmica: Cualquier noxa, como trauma, bacterias, endo y exotoxinas pueden iniciar una serie de
mecanismos mediante los cuales todos los componentes del sistema inmunitario son reclutados hacia los sitios donde est la noxa. Esta
serie de eventos se han incluido en el termino de *sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Esta respuesta del sistema inmune
involucra componentes solubles y componentes celulares.

Entre los componentes solubles se incluyen las inmunoglubinas, el sistema del complemento, el sistema de activacin de contacto, los leucotrienos,
los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda.
Las inmunoglobulinas son anticuerpos dirigidos contra antgenos especficos de bacterias o toxinas. Son importantes en el inicio y en la
perpetuacin de la reaccin inflamatoria.
El sistema del complemento esta compuesto de 20 protenas plasmticas que constituyen una parte esencial de la respuesta inflamatoria
sistmica. Esta organizado en 2 vas de activacin: la va clsica y la va alterna. Su objetivo final es la destruccin de membranas, que lleva a la
muerte bacteriana. La va clsica es activada por un antgeno unido a un anticuerpo especifico. En cambio, la va alterna no requiere de la
presencia de un complejo antgeno-anticuerpo para su activacin. Los lipopolisacaridos bacterianos, ciertas clulas humanas y agregados de
inmunoglobulinas pueden activarla. Algunos componentes del sistema del complemento tienen un fuerte poder chemotactico sobre los leucocitos,
atrayndolos hacia el sitio de la noxa y actuando como molculas de presentacin para la funcin de fagocitosis de los macrofagos.
El sistema de activacin de contacto es uno de los 4 principales sistemas proteicos plasmticos de activacin en cascada (sistema de la
coagulacin, sistema fibrinolitico, sistema del complemento ya citado y el sistema de activacin de contacto).Est compuesto por el factor de
Hageman (factor XII de la coagulacin), la precalicreina plasmtica, en ciningeno de alto peso molecular (HMWK) y el factor XI de la
coagulacin. Tiene una funcin defensiva y participa en la respuesta inflamatoria sistmica. La activacin de este sistema tiene marcadas
repercusiones hemodinmicas al activar el sistema calicreina-bradicinina.
Los leucotrienos, los autacoides inflamatorios y las citoquinas de fase aguda son protenas secretadas por los leucocitos y otras clulas en la
respuesta inflamatoria sistmica. Entre ellos estn el factor de necrosis tumoral (TNF), el factor activador de las plaquetas, las interleuquinas y el
interfern. Una descripcin detallada de la accin de cada uno de ellos en la respuesta inflamatoria sistmica escapa al objetivo de este captulo.
Entre los componentes celulares que participan en la respuesta inflamatoria sistmica estn los macrfagos y otras clulas fagocticas, los
mastocitos, los basfilos, los linfocitos, las clulas endoteliales, las plaquetas, los leucocitos y las clulas mesoteliales. Su objetivo final es la
destruccin bacteriana, eliminar elementos extraos y restablecer la fisiologa y anatoma normal. La funcin citotxica celular puede ser dividida en
dependiente o independiente de oxgeno. La produccin de radicales libres (O2-) y de oxido ntrico (NO2-/NO3-) son parte de la funcin citotxica
dependiente de oxgeno, en cambio la secrecin de catepepsina G, lactoferrina, lisozima, lipohidrolasas, nucleasas entre otras, forman parte de la
funcin citotxica independiente de oxgeno.
En el desencadenamiento y perpetuacin de la respuesta inflamatoria sistmica tambin participan las endotoxinas, que estn constituidas por un
lipopolisacarido de la pared celular externa de las bacterias Gram negativas y que son liberadas cuando las bacterias son destruidas. Muchas de las
manifestaciones clnicas observadas en la peritonitis aguda pueden ser directamente atribuidas a las endotoxinas. Una vez que se produce el

inoculo bacteriano, la respuesta local del peritoneo destruye algunas de ellas, liberando endotoxinas que son barridas va transdiafragmtica a la
circulacin general donde activan los efectores sistemticos de respuesta inflamatoria. Las manifestaciones clnicas de las endotoxemia son fiebre,
coagulopatia de consumo, hiperglicemia y luego hipoglicemia, leucopenia, trombocitopenia y disminucin de las reservas de fierro. En grandes
concentraciones pueden ocasionar dao vascular irreversible, hipoxia tisular, shock y muerte. Otro factor que perpetua la respuesta inflamatoria,
aun en ausencia del foco infeccioso original, es la flora intestinal que es capaz de traslocar desde el lumen intestinal hacia la circulacin portal y
general. Esto, a causa, entre otros factores, de la insuficiente perfusin visceral asociada a la atrofia de la mucosa y de sus factores defensivos,
proceso que se ha denominado traslocacin bacteriana.
El gran objetivo de la respuesta inflamatoria sistmica es la destruccin de los grmenes y el restablecimiento de la homeostasis normal. Sin
embargo, la propia respuesta inflamatoria puede generar destruccin de sistemas y funciones del organismo que llevan a la FOM y eventualmente a
la muerte del paciente.
Existen as 4 desenlaces posibles a esta batalla contra la infeccin en la peritonitis aguda:
1. Los mecanismos defensivos locales y sistmicos son capaces de eliminar los microorganismos y restablecer la fisiologa normal. El
paciente sobrevive.
2. El paciente es capaz de confinar y localizar la infeccin sin eliminarla, constituyndose un absceso y con control de la respuesta
inflamatoria. El paciente sobrevive, aun
requiriendo de un tratamiento adicional.
3. El enfermo es capaz de controlar y eliminar las bacterias, pero no puede controlar la respuesta inflamatoria sistmica. El paciente fallece.
4. Los mecanismos defensivos locales y sistmicos no son capaces de eliminar los microorganismos ni de controlar la respuesta inflamatoria
sistmica. El paciente fallece.

Los efectos respiratorios: La distensin abdominal, secundaria a la exudacin peritoneal y tambin al leo adinmico, se asocia a la
restriccin de los movimientos diafragmticos e intercostales ocasionados por el dolor, causando una disminucin en los volmenes
ventilatorios y la aparicin de atelectasias precozmente en la evolucin. Tambin existe un incremento en la frecuencia respiratoria
estimulada por la hipoxia tisular perifrica y por la disminucin del volumen corriente. Posteriormente, esta taquipnea estar determinada
principalmente por la acumulacin de productos metablicos cidos.

Una alteracin de la relacin ventilacin-perfusin se establece con la perfusin de reas alveolares no ventiladas, producindose un shunt venoso
intrapulmonar con paso de sangre no oxigenada a la periferia, ocasionando una mayor hipoxemia tisular, lo que a su vez provoca una
hiperventilacin compensatoria pudiendo llegar a la alcalosis respiratoria. Existe, adems, una apertura adicional de shunts arteriovenosos
perifricos y pulmonares secundaria a una excesiva estimulacin B-adrenergica. Se ha comunicado tambin una perdida de la respuesta
vasoconstrictora de los capilares pulmonares ante la hipoxia, lo que incrementa la sangre venosa poco oxigenada que pasa a la periferia.
Otro factor de importante disfuncin pulmonar es la perdida de la integridad endotelial vascular pulmonar, la que conduce al paso de liquido al
espacio intersticial y alveolar del pulmn sin necesariamente un aumento de la presin hidrosttica capilar pulmonar. La acumulacin de liquido en
el pulmn resulta en una disminucin de la compliance pulmonar e incremento en la resistencia vascular pulmonar. El edema intersticial acta,
adems, como barrera al paso del oxigeno desde el alveolo al glbulo rojo en el capilar pulmonar, incrementando as la hipoxemia. A medida que el
edema pulmonar progresa, comienza a acumularse liquido rico en protenas en el espacio alveolar y se pierde la integridad del surfactante alveolar,
lo que conduce al colapso alveolar y a la consolidacin pulmonar progresiva. Este proceso conduce al SRDA, el cual se caracteriza por una grave
hipoxemia con una radiografa pulmonar con abundantes infiltrados algodonosos bilaterales.

Los efectos renales: La hipovolemia, la disminucin del dbito cardiaco, el aumento en la secrecin de hormona antidiurtica (ADH) y
aldosterona en la peritonitis aguda actan sinergicamente sobre el rin. Hay una disminucin de la perfusin renal, con disminucin de la
filtracin glomerular y del flujo tubular. En la forma compensatoria se produce un incremento en la reabsorcin de agua y sodio con
perdida simultanea de potasio. Todo lo anterior lleva a una disminucin del dbito urinario y a una falla en la capacidad del rin para
manejar el exceso de solutos, incluyendo a los solutos cidos, lo que conlleva a que la tendencia a la acidosis metablica este
aumentada.

Las clulas tubulares, que son muy sensibles a la hipoperfusin, caen en hipoxia lo que, junto a la acumulacin de productos nefrotoxicos como, por
ejemplo, por ejemplo, los antibiticos aminoglicosidos, lleva a la necrosis tubular aguda.
La disminucin de la perfusin y filtracin glomerular secundaria a la hipovolemia en la peritonitis aguda esta reforzada por el efecto directo de las
endotoxinas sobre la red capilar arteriolar a nivel corticomedular, con apertura de shunts intraarteriales. Este efecto de las endotoxinas desva la ya
menoscabada perfusin renal hacia las reas centrales medulares del rin con una cada importante de la circulacin cortical, afectando as la
zona donde se encuentran los glomrulos y disminuyendo aun mas su perfusin. Este fenmeno se denomina la desconexin cortico medular. Todo
lo anterior se traduce en una insuficiencia renal aguda con oligoanuria e incremento de la acidosis metablica.
En algunos casos, un estado sptico prolongado puede acompaarse de una glomrulonefritis proliferativa, que puede conducir a la insuficiencia
renal crnica en los sobrevivientes.

La respuesta del intestino: La respuesta inicial del intestino ante la noxa peritoneal es una hiperperistalsis transitoria que, luego de un
corto intervalo, se deprime llevando al tpico leo adinmico o paraltico. El intestino, tanto delgado como grueso, se distiende y acumula

aire y liquido. La fuente del aire es fundamentalmente aerofagia. El liquido se acumula por un aumento en la secrecin intestinal y por una
disminucin de la reabsorcin. Esto contribuye al secuestro hdrico de la peritonitis aguda con disminucin del volumen extracelular.
Por otro lado, la disminucin del volumen extracelular e intravascular llevan a una drstica cada de la perfusin visceral, con una isquemia relativa
del intestino que incrementa su distensin y menoscaba su aporte energtico dado por la glutamina. Este insuficiente aporte energtico, sumado al
ayuno prolongado comn en el tratamiento de la peritonitis aguda, conducen a un quiebre de los sistemas defensivos del intestino con aumento de
la permeabilidad de la mucosa a grmenes y endotoxinas que comienzan as a ser traslocados a la circulacin portal y general, perpetuando de
esta manera la respuesta inflamatoria sistmica.

La respuesta endocrina: La peritonitis aguda acta como un estmulo para muchos rganos endocrinos. Existe una respuesta casa
inmediata a la noxa peritoneal de parte de la medula suprarrenal, con un aumento muy importante en la secrecin de adrenalina y
noradrenalina, produciendo una vasoconstriccin sistmica, taquicardia y sudoracin. La corteza suprarrenal, por otro lado, aumenta la
secrecin de glucocoticoides, aldosterona y otras hormonas corticales durante los primeros 2 a 3 das de la noxa peritoneal inicial. Antes
se pensaba que esta mayor respuesta cortical persista mientras duraba la peritonitis, explicando as la mayor excrecin nitrogenada
persistente en estos pacientes. Hoy, se ha demostrado que el incremento en la secrecin de hormonas adrenocorticales solo persiste en
las primeras 72 horas. Sus niveles vuelven a lo normal, independiente de la mayor excrecin nitrogenada que es el reflejo del aumento del
catabolismo proteico. La secrecin de ADH tambin esta incrementada la cual, junto con la mayor secrecin de aldosterona, es
responsable del incremento en la reabsorcin de agua y sodio en el rin.

El metabolismo del tiroides, sin embargo, esta notoriamente disminuido en la peritonitis aguda, existiendo un marcado hipotiroidismo en los cuadros
spticos prolongados.
La relacin entre los grmenes y el peritoneo en la peritonitis aguda.
Del amplio espectro de microorganismos presentes en la flora intestinal, solo unos pocos son capaces de causar una infeccin en el hombre y aun
menos son los que participan en las infecciones intra-abdominales polimicrobianas. La comparacin de los grmenes habituales encontrados en el
lumen intestinal con aquellos obtenidos a partir de infecciones intra-abdominales, revela la existencia de una seleccin de microorganismos dada
por la capacidad de ciertas bacterias de sobrevivir fuera del lumen intestinal.
El 99% de la flora intestinal esta compuesta por bacterias anaerbicas estrictas. Inmediatamente posterior a una perforacin, la mayora de estos
anaerobios pueden ser aislados bajo condiciones especiales. Si embargo, ellos mueren rpidamente despus de estar fuera de su ambiente
natural. En la medida que la contaminacin peritoneal progresa se produce una seleccin de patgenos que incluyen especies de bacteroides y
principalmente la Escherichia Coli, la cual normalmente representa menos del 0,06 % de la flora intestinal. Esta ltima se encuentra en sobre
el 60% de las infecciones intra-abdominales. Se ha expresado como factor de patogenicidad de un determinado microorganismo a esta relacin
relativa entre su frecuencia en los procesos spticos intra-abdominales y su presencia normal en su ambiente habitual. As, la E. Coli tiene un factor
de patogenicidad de 850. Para las especies de bacteroides, esta relacin es 1/3, encontrndose normalmente en un 37% de la flora intestinal
normal. Sin embargo, para uno de ellos, el Bacteroides fragilis, este factor es de 40, ya que su patogenicidad esta aumentada por sobre las otras
especies de bacteroides gracias a su cpsula de polisacrido que favorece la formacin de abscesos.
Afortunadamente, no toda presencia de bacterias en el peritoneo conduce a una peritonitis aguda. Por el contrario, los mecanismos de defensa
locales del peritoneo logran erradicar o contener la mayor parte de los inculos bacterianos que llegan a el. En ocasiones el proceso es solo
confinado y limitado, lo que conduce a los abscesos y supuraciones localizadas. Cuando este proceso no es posible, entonces el proceso continua
evolucionando a la peritonitis aguda supurada.
En esta forma de peritonitis aguda existe un inoculo polimicrobiano a partir de la flora gastrointestinal, habitualmente masivo. Adems de los bacilos
coliformes aerbicos y bacteroides se incluyen tambin enterococos, clostridios y especies aerbicas y anaerbicas de estreptococos. Todos ellos
son altamente patgenos para el hombre. En experiencias de laboratorio se pudo demostrar que la letalidad y evolucin de la peritonitis aguda es
dosis dependiente y que existe un sinergismo entre las diferentes especies patgenas. As, la inyeccin en el peritoneo de grandes cantidades de
uno de 2 grmenes inyectados en forma aislada no llevan a la muerte de sus respectivo animales, en cambio la mezcla de los 2 microorganismos,
dando la misma dosis total en un solo animal, provoca una infeccin intraabdominal siempre letal. Particularmente, la mezcla de aerobios con
anaerobios es especialmente virulenta. Los grmenes aerobios aumentan la virulencia de los organismos anaerbicos al disminuir en la cavidad
peritoneal el potencial redox, determinando un ambiente anaerbico y otorgndoles nutrientes esenciales. Por otro lado, los grmenes anaerbicos
aumentan la virulencia de los aerobios al destruir los antibiticos.
Estudios experimentales muestran que algunas cepas bacterianas aumentan su patogenicidad porque se adhieren al mesotelio del peritoneo. Entre
ellas la E. Coli y el Bacteroides fragilis, entre otras bacterias, son algunas de sus principales exponentes. Ellas no son removidas por el simple
lavado con solucin salina y requieren de tratamiento antibitico especifico adems de la intervencin quirrgica de aseo y drenaje.
Entre otros factores que determinan la progresin de una infeccin intra-abdominal a una peritonitis supurada estn: (1) la virulencia del germen
agresor, (2) la extensin y duracin de la contaminacin, (3) la presencia o ausencia de factores coadyuvantes, como sangre, contenido alimentario,
cuerpos extraos, orina, etctera, y (4) lo apropiado o no de la terapia inicial.

La respuesta del peritoneo a otras noxas no bacterianas

El contenido gstrico: El jugo gstrico es altamente irritante para el peritoneo, principalmente por el cido clorhdrico. La presencia de
mucina y otras enzimas digestivas tambin contribuyen al dao peritoneal. La perforacin de una ulcera pptica duodenal, por ejemplo,
implica un alto contenido de cido. Esta acidez, en general, mata a las bacterias, as la peritonitis aguda por ulcera perforada es
inicialmente una peritonitis estril. Sin embargo, cuando hay contenido alimentario que pasa a la cavidad peritoneal, este suele cobijar
grmenes provenientes de la cavidad oral y entonces, en estos casos, la peritonitis qumica se acompaa rpidamente de infeccin
bacteriana. Tambin en las perforaciones gstricas por cncer, en las cuales generalmente hay una hipo o anaclorhidria, la contaminacin
peritoneal es masiva por microorganismos que han proliferado en el estomago en ausencia de la barrera cida, conduciendo a una
peritonitis supurada.
El contenido biliar: La bilis por si misma tiene un bajo efecto irritante sobre el peritoneo, aunque puede ser un factor coadyuvante en una
infeccin bacteriana intra-abdominal. Si posterior a una lesin de la va biliar, por ejemplo, entra bilis no infectada al peritoneo, se
desarrolla un bilioma o ascitis biliosa, el cual es de evolucin benigna mientras no se sobreinfecte. Sin embargo, si se considera que
aproximadamente entre un 30-40% de los pacientes portadores de patologa biliar presentan una bactibilia, es frecuente encontrar que
posterior a una lesin de la va biliar se desarrolle una peritonitis biliar bacteriana. Dado lo pequeo que es en general el inoculo inicial,
este tipo de peritonitis aguda es de lenta instalacin y, por ende, difcil de diagnosticar, con una alta mortalidad asociada.
El jugo pancretico: La secrecin pancretica puede iniciar tambin una peritonitis qumica posterior a un trauma del pncreas, a una
pancreatitis aguda o a un seudoquiste pancretico roto. El jugo pancretico es altamente irritante para el peritoneo. El contenido alcalino
produce saponificacin de la grasa intraabdominal, preferentemente del epiplon, mesos y retroperitoneo, lo cual causa depsitos
blanquecinos-amarillentos en el peritoneo, denominados clnicamente calcificaciones. Este proceso es inicialmente estril, sin embargo,
gradualmente suele infectarse a partir de grmenes traslocados por los macrofagos que salen desde el colon e intestino delgado ante el
nuevo estimulo chemotactico dado por este tipo de noxa peritoneal.
La sangre: La sangre intraperitoneal no es muy irritante. Cuando existe lisis de los glbulos rojos, la hemoglobina acta como un irritante
moderado. En todo caso, el peritoneo puede ser utilizado para realizar transfusiones de sangre, aunque la velocidad con la cual los
glbulos rojos entran en la circulacin general es muy lenta. Solo entre las 48 y 96 horas despus la fraccin de glbulos rojos que entre a
la circulacin iguala a la transfusin por va intravenosa. As, la sangre propiamente tal no es preocupante como noxa peritoneal, sino en
la presencia de bacterias en que la hemoglobina y el hierro ferroso actan como coadyuvantes en el proceso infeccioso peritoneal. La
ruptura espontanea de una arteria visceral, mas frecuentemente la esplnica, o de una vscera maciza como el bazo o el hgado por
trauma, suelen dar un hemoperitoneo masivo en el cual el dolor esta dado por distensin de estructuras y no por irritacin peritoneal. En
los hemoperitoneos autolimitados la conducta conservadora no quirrgica es adecuada, a menos que exista un compromiso
hemodinmica o sospecha de contaminacin por rotura de una vscera hueca.
La orina: La orina estril es moderadamente irritante para el peritoneo. El dao qumico inicial es frecuentemente seguido de una
infeccin secundaria. En estos uroperitoneos, la orina irrita por su hiperosmolaridad y, adems, contribuye a la acidemia y uremia por la
reabsorcin de sus desechos metablicos. En presencia de contaminacin bacteriana acta como un coadyuvante al proceso de infeccin
peritoneal.
El meconio: Las perforaciones intestinales intrauterinas con meconio estril producen una peritonitis qumica que resulta en la formacin
de adherencias, las que suelen obliterar la cavidad abdominal. Si la perforacin intestinal no es detectada despus del nacimiento del
infante, se produce una sobreinfeccin que requiere de una urgente intervencin quirrgica.
Los cuerpos extraos y el bario: Los cuerpos extraos como contenido alimentario y deposiciones son cofactores importantes en la
infecciones intraabdominales mas graves. El bario, en particular, que puede llegar a la cavidad peritoneal producto del estudio
preoperatorio de un paciente, es extremadamente irritante para el peritoneo y tambin acta sinergicamente con el contenido intestinal en
potenciar la infeccin bacteriana. Adems, la noxa qumica del bario incrementa mucho la permeabilidad peritoneal y es capaz de activar
al sistema de la coagulacin por la va intrnseca. Lo anterior conduce a una gran produccin de fibrina, resultando en una de las mas
graves peritonitis agudas, en una forma fibrinosa y supurada.
Este capitulo ha querido ser una revisin fisiopatolgica que ayude a la comprensin de los cuadros clnicos mas frecuentes a los que se ve
enfrentado el cirujano y clnico, para una mejor aproximacin a su tratamiento mdico y quirrgico, tratando de dar algunas luces sobre los
mecanismos de funcin normal de este rgano menos conocido que es el peritoneo.

Apendicitis aguda
La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes jvenes y puede tener una representacin clnica muy
variada, lo que muchas veces puede confundir al mdico tratante y lo lleva a tornar una conducta inadecuada. De all que con cierta frecuencia los
pacientes son sometidos a apendicetomas en blanco o bien ser operados tardamente ya con un apndice perforado.
Diagnstico
El diagnstico de apendicitis aguda es esencialmente clnico basado en sntomas y signos; es el dolor el principal elemento clnico de esta
patologa. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen Y junto a ste hay elementos que hacen de este dolor, un
sntoma a favor de este diagnstico.
Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carcter sordo Y que luego se localiza en la fosa ilaca derecha despus
de algunas horas nos orienta al diagnstico de apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa llaca derecha y ms
sobre todo es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda.
Dolor focal: es en la fosa llaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes aosos el dolor puede ser ms vago, pero
menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo clico, pero se hace constante en la mayora de los casos.
Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor
se exacerba.
Existen otros sntomas como la anorexia, nuseas o vmitos que acompaan el cuadro de apendicitis aguda en ms de la mitad de los casos, sin
embargo hay que tomar en cuenta que estos sntomas tambin se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis, clico biliar, etc.), El
vmito cuando est presente es posterior al dolor. Cuando el vmito precede al dolor abdominal se debe dudar del diagnstico de apendicitis
aguda. El cambio del hbito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un elemento clnico a favor o en contra del diagnstico de apendicitis aguda.
Signos
Desde muy antiguo en los tratados de ciruga se han descrito gran gama de signos que fueron considerados patognomnicos para apendicitis
aguda, incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng, etc.). Estos pueden ser detectados con frecuencia en esta patologa, pero no
aportan mayormente al diagnstico.
En el examen fisico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin embargo cualquier cuadro de irritacin peritoneal puede dar un pulso
acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal.
Aqu el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos:
1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen es casi inequvoco de una apendicitis
aguda simple o perforada.
2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes prcticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. El hecho que al
presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor, significa que estamos frente a una irritacin peritoneal.
Es aconsejable en esta maniobra observar la expresin facial del paciente que va a acusar el dolor.
El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas all del 20%. Sin embargo, no hay que
olvidar que la gran mayora de los pacientes son jvenes, y que ya el tacto rectal es una verdadera agresin de parte del mdico y el paciente se
defiende de esta maniobra. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo.
En un gran nmero de pacientes estos signos sealados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la duda del diagnstico de
apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observacin clnica y evolucin. Siendo aconsejable no utilizar analgsicos a fin de
no enmascarar el cuadro clnico. Por otra parte esta observacin y reevaluacin siempre es preferible que sea realizada por el mismo mdico que
recibi al paciente.
En los casos en que el diagnstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos exmenes de laboratorio o por imgenes que
pudieran ayudar al diagnstico. Los ms utilizados son:
1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15.000 por mm3 la probabilidad de una apendicitis aguda
es de alrededor de un 70%, sin embargo no necesariamente significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia
de leucocitosis no descarta el diagnstico.
2. Ecografa abdominal: slo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagnstica, es una ayuda ms que el cirujano
puede tener. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clnica. A la ecografa se le ha atribuido
una alta sensibilidad y especificidad, pero al revisar estas series la gran mayora de los pacientes tenan apendicitis perforada y
flegmonosa.
3. Sedimento urinario: ste tiene importancia en el diagnstico diferencial con el clico nefrtico y/o infeccin urinaria. Para
interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis y el examen fsico.

En la actualidad el uso de la laparoscopa diagnstico debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados, especialmente en mujeres jvenes
en las cuales persiste la duda diagnstica despus de haber efectuado una completa evaluacin clnica. Esto ha permitido disminuir el porcentaje
de laparotomas en blanco.
Algunas consideraciones para tomar en cuenta:
Cuando persiste la duda de un diagnstico certero, es el cirujano quien debe tomar la decisin de la intervencin quirrgica. Hay que
tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de abdomen, como en la mujeres embarazadas
en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el apndice son desplazados y el dolor se ubica ms bien en el flanco o hipocondrio
derecho. En los pacientes de edad avanzada y en mujeres en el perodo puerperal presentan un abdomen ms bien flcido lo que hace
que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes, esto tambin se observa con cierta frecuencia en los diabticos y en
pacientes inmunodeprimidos. En los obesos tambin existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. En algunos pacientes
la posicin del apndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean muy caractersticos y muchas
veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar, de all que el juicio clnico y experiencia del cirujano sean muy importantes.
Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un apndice perforado ms peritonitis y un apndice no perforado, frente a la
dudad del diagnstico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir el abdomen para ver, que esperar
a ver".
Plastrn Apendicular
Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con sntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardamente (5
a 7 das). Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilaca derecha. Al realizar este hallazgo se plantea
el diagnstico de un plastrn apendicular, sin embargo no es posible definir si estamos frente a un plastrn apendicular o bien se trata de un
absceso apendicular.
La presencia de fiebre, la ecografa y la respuesta al tratamiento mdico (reposo digestivo y antibitico), nos van a orientar ya sea a un
diagnstico u otro.
Tratamiento
La apendicitis aguda es de resorte quirrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza diagnstico clnica. La mortalidad
de la apendicectoma es baja (1.3%), pero esta cifra se eleva cuando el apndice est perforado, porque surgen las complicaciones spticas.
La tcnica quirrgica ms empleada es la ciruga abierta, ya sea a travs de una laparotoma pequea en la zona paramediana derecha
infraumbilical o bien a travs de una laparotoma de Mc Burney.
Existen centros donde se emplea la ciruga laparoscpica, pero esta tcnica consume ms tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las
tcnicas clsicas. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta tcnica.
Frente a una apendicitis aguda con apndice perforado o absceso apendicular la ciruga debe ser siempre abierta.
Nuestra conducta frente al plastrn apendicular es tratarlo con reposo fisico, digestivo y antibiticos; si existe buena respuesta como en la mayora
de los casos preferimos realizar una apendicectoma electiva dentro de 2 meses del episodio. Al realizar ciruga con el plastrn apendicular, hemos
observado una mayor morbilidad, ya que tcnicamente es ms difcil realizar la apendicectoma.
La complicacin ms frecuente de la apendicectoma es la. infeccin de la herida operatoria, de all que para disminuir la incidencia de sta, se
debe realizar una tcnica quirrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicacin el uso de profilaxis antibitica.

Obstruccin intestinal
La obstruccin intestinal es la detencin del trnsito o de la progresin aboral del contenido intestinal debido a una causa mecnica. Se habla
tambin de ileo mecnico y debe diferenciarse de la detencin del trnsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paraltico, sin una obstruccin
mecnica, generalmente secundaria a una irritacin peritoneal o a otras causas ms infrecuentes.
Las causas de obstruccin intestinal se resumen en la Tabla. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstruccin del
intestino delgado y las hernias la segunda. En nuestro pas el ileo biliar es tambin una causa frecuente, especialmente en mujeres mayores. La
causa ms frecuente de obstruccin de colon es el cncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada, los vlvulos
y las hernias.
Tabla: Causas de obstruccin mecnica del intestino
1. Estrechez intrnseca del lumen intestinal:
Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones.
Adquiridas: enteritis especfica o inespecfico, actnica, diverticulitis.
Traumticas.
Vasculares.
Neoplsicas.
2. Lesiones extrnsecas al intestino:
Adherencias o bridas: inflamatorias, congnitas, neoplsicas.
Hernias: internas o externas
Otras lesiones extraintestinales: tumores,abscesos, hematomas,otras.
3. Vlvulos: El ms frecuente en Sismoides.
4. Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas, otros.
5. Miscelneos.
La obstruccin intestinal se puede clasificar tambin en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la
circulacin del intestino y complicada con estrangulacin en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigacin del segmento intestinal
comprometido, con necrosis isqumica y gangrena. En algunos casos la obstruccin puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstruccin
incompleta y no de suboclusin intestinal, que parece ser un mal trmino.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas principales son el dolor, los vmitos y la ausencia de expulsin de gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de carcter clico
en forma inicial y caracterstica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Segn la evolucin, en algunos casos el dolor puede disminuir,
ya sea por alivio de la oclusin o por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritacin peritoneal como signo de
compromiso vascular del intestino.
El vmito caracterstica es de aspecto de retencin intestinal y puede ser francamente fecalodeo, segn el tiempo de evolucin y el nivel de la
obstruccin en el intestino.
Los signos ms importantes al examen son la distensin abdominal, el timpanismo y la auscultacin de los ruidos intestinales aumentados de
frecuencia y de tono. La magnitud de la distensin tambin puede ser variable y depender del nivel de la obstruccin y del tiempo de evolucin. La
auscultacin de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulacin de lquido en las asas intestinales.
En la obstruccin simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratacin es variable, pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es
depresible, poco sensible, sin signos de irritacin peritoneal. En la obstruccin complicada con estrangulacin, el dolor es ms intenso y
permanente, en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratacin, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la
hipotensin. En el exa@n abdominal se agrega signos de irritacin peritoneal, mayor distensin, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote,
silencio abdominal, a veces palpacin de masa de asas, etc..
DIAGNOSTICO
El diagnstico es esencialmente clnico y el examen ms importante para confirmarlo es laradiografa simple de abdomen, la que debe ser tomada
en decbito y en posicin de pies. En ella se observa la distensin gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstruccin y en la placa
tomada con el enfermo en posicin de pies se pueden ver los caractersticos niveles hidroareos dentro de las asas intestinales distendidas. Este
examen adems de confirmar el diagnstico, da informacin acerca del nivel o altura de la obstruccin, si es intestino delgado o de colon, puede
aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecnico de un ileo
paraltico. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exmenes de imgenes. En casos especiales puede ser til una tomografa
computada, en particular en la bsqueda de lesiones causales de la obstruccin, como tumores, diverticulitis, intususcepcin u otras. En el estudio
radiolgico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administracin de algn medio de contraste, el que en general
est ms bien contraindicado. Slo en casos muy escogidos es necesario administrar algn contraste oral o por va rectal.

En el caso de un Ileo Biliar, adems de observar en la radiografa simple de abdomen, asas de intestino dilatadas y niveles hodroaereos, se puede
observar la imagen del clculo cuando es calcificado y la presencia de aire en la va biliar. La operacin consiste en extraer el clculo del intestino y
la patologa vesicular postergar para una ciruga electiva en el futuro. Los exmenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a
corregir la deshidratacin y las alteraciones electrolticas, pero todos son inespecficos para fines diagnsticos, como tampoco son fieles para el
diagnstico de compromiso vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomnica, y
debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clnico.
La endoscopia digestiva baja, rectosigmoidoscopa o colonoscopa flexible, puede ser necesaria y de utilidad diagnstica en algunos casos de
obstruccin de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos enfermos con vlvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresin
por va endoscpica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la obstruccin intestinal es esencialmente quirrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales
no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstruccin ceda con "tratamiento mdico". En este grupo
se incluye en general a enfermos con obstruccin simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repeticin, o
enfermos con obstruccin secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento mdico, como por ejemplo una
diverticulitis aguda.
El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubacin nasogstrica para la descompresin del tubo digestivo alto, en especial si los
vmitos son abundantes. Si la sonda gstrica, bien manejada, no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vmitos, puede retirarse o
incluso no instalarse. Junto a la descompresin intestinal, es muy importante el aporte de lquidos y electrolitos por via endovenosa para corregir la
deshitracin y los desequilibraos hidroelectrolticos y cido bsicos que pueden ser muy graves. Los antibiticos tienen clara indicacin teraputica
en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profilctico tambin se recomienda en los casos de obstruccin
simple que van a la ciruga.
Si se ha optado por el tratamiento mdico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolucin
es favorable y aparecen signos de desobstruccin, como el comienzo de la expulsin de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, an cuando
no haya signos de estrangulacin, se debe proceder al tratamiento quirrgico.
La intervencin quirrgica en los casos de obstruccin de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la seccin o
liberacin de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difcil en casos en los cuales el abdomen est lleno de adherencias y la liberacin
del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de dao accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena
intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la reseccin del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.
En el tratamiento quirrgico de la obstruccin de colon, la ciruga puede ser ms compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas
teraputicas, en especial en los casos de obstruccin de colon izquierdo. Debe tener presente que en la mayora de los enfermos debe intervenir
sobre un colon no preparado, factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la reseccin del segmento comprometido.
En el tratamiento del ileo biliar, el procedimiento est destinado a liberar la obstruccin intestinal, lo que se consigue con una enterotoma que
permite la extraccin del clculo ocluyente. La fistula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiempo.

Hemorragia digestiva baja

En este captulo se describir el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relacin con sus etiologas ms probables y se analizar
especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagnstico y teraputicos. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes
a quienes nos referiremos es necesario definir los trminos de: "baja" y "masiva". Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas
originadas distales al ngulo de Treitz. Son masivas, cuando requieren de transfusin de sangre de ms de un litro en las primeras 24 hrs. de
hospitalizacin para mantener hemodinmicamente estable al paciente.
ETIOLOGA
Ante el paciente con una HDB masiva es ms importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiologa. Sin embargo debe tenerse
en cuenta que el conocer la etiologa permite tambin conocer algunas caractersticas clnicas de esa enfermedad y seleccionar as oportunamente
los medios teraputicos ms efectivos y de menor riesgo. As por ej., la identificacin de una angiodisplasia del colon permite adoptar con
tranquilidad las medidas teraputicas ya que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesin, son autolimitados y raras veces
violentos. Por esto, el tratamiento definitivo quirrgico o endoscpico se puede decidir en forma electiva.
En la discusin sobre la probable etiologa de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los pacientes segn grupos de
edad ya que las etiologas son muy diferentes en nios, adultos y ancianos. En la tabla se destacan las causas ms frecuentes en estos tres grupos
de pacientes. En los nios, la causa ms frecuente es el divertculo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceracin pptica de la mucosa ileal
adyacente a la mucosa gstrica ectpica del divertculo, la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. Los sangramientos de este
origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. Otras causas de hemorragia digestiva baja en nios son los plipos
juveniles del colon o recto; la reduplicacin intestinal que, al igual que el divertculo de Meckel tiene con frecuencia mucosa gstrica ectpica y las
enfermedades inflamatorias del intestino, especialmente la colitis ulcerosa. En estas ltimas, sin embargo raras veces la hemorragia tiene carcter
masivo.
En el adolescente el divertculo de Meckel continua siendo la causa ms frecuente de HDB masiva y a medida que los pacientes alcanzan la edad
adulta las enfermedades inflamatorias intestinales - enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa - hacen su aparicin. Estas ltimas, no obstante dan
lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. En nuestra experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones
operatorias en alrededor de 180 pacientes intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. En la colitis ulcerosa, la hemorragia masiva es
habitualmente una complicacin de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. El cncer de colon, tanto en el adulto
como en el anciano es causa frecuente de rectorragia, pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva.
El diagnstico etiolgico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 aos es ms difcil de establecer, porque en ellos existen con
frecuencia dos tipos de lesiones anatmicas suceptibles de sangrar: los divertculos del colon y la angiodisplasia. Su frecuencia es tal que pueden
coexistir en el mismo paciente. Hasta hace una dcada se afirmaba que los divertculos del colon era la causa ms frecuente de sangramiento en
este grupo de edad. Sin embargo los fundamentos de esta afirmacin eran dbiles por cuanto se basaban en diagnsticos hechos por exclusin al
no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertculos. La angiografa selectiva ha permitido observar que el estudio del colon
derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 aos presenta con cierta frecuencia malformaciones vasculares. Estas seran una causa de
sangramiento tanto o ms importante que los divertculos. En un anlisis de 99 pacientes mayores de 65 aos con HDB masiva se comprob que
43 de ellos fueron dados de alta con el diagnstico de hemorragia diverticular; en 20 el sangramiento se atribuy a angiodisplasia del colon; en 11
no se determin el origen de la hemorragia; 9 presentaban un cncer o plipos del colon; 6 una proctitis actnica y 2 una colitis isqumica. En todos
los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostracin angiogrfica de las lesiones localizadas en el colon derecho. En cambio - y ste es el
hecho ms importante del estudio - solo 8 de 43 pacientes con diagnstico de sangramiento diverticular tuvieron demostracin angiogrfica de
extravasacin del medio de contraste. En los 35 pacientes restantes, el diagnstico se bas exclusivamente en la comprobacin de la presencia de
divertculos. Debe destacarse que aunque el diagnstico de la angiodisplasia se formul en 20 pacientes, slo en dos de ellos se observ
estravasacin del medio contraste a nivel de la malformacin. Por lo tanto, no hubo certeza del origen de la hemorragia en la mayora de los
enfermos, tanto con divertculos como con angiodisplasia.
No obstante, las caractersticas clnicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un sangramiento diverticular de uno
derivado de angiodisplasia. La hemorragia originada en divertculos es de origen arterial y por lo tanto es habitualmente violenta, en paciente en
muchas veces hipertensos, a menudo produce compromiso hemodinmico y frecuentemente se necesitan ms de 1.500 cc. de sangre en las
primeras 12 horas de hospitalizacin para mantener estable al paciente. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares y
vnulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce compromiso hemodinmico. Son
habitualmente de carcter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes, pero auto limitadas y que requieren menos de 1.500 cc. en las
24 horas siguientes al ingreso hospitalario.
La hemorragia de origen diverticular se detiene espontneamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser recurrente. El sangramiento
se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos. Curiosamente, ocurre en divertculos sin inflamacin.
En general puede afirmarse con bastante certeza clnica la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 aos es
la enfermedad diverticular. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano
sera la angiodisplasia.

Llama la atencin que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre tifoidea. Esto es comprensible en
publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea en esos paises. En Chile, vale la pena hacer algunas
consideraciones de sus caractersticas. En general la fiebre tifoidea no plantea problema de diagnstico a diferencias de las otras afecciones
analizadas. La hemorragia ocurre en la 2da. o 3era. semana en un cuadro infeccioso caracterstico en que el tiempo transcurrido antes de la
complicacin ha permitido en la mayora de los casos tener el diagnstico. En una serie de 29 pacientes operados por perforacin o enterorragia
tficas, se encontr la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. La mayora haba recibido tratamiento mdico
adecuado. El 80 % de la muestra de pacientes sufri el accidente hemorrgico o la perforacin en la 2da. o 3era. semana de evolucin.
El diagnstico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la laparotoma. En la fiebre
tifoidea segn autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes. Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %.
Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a los hombres entre 10 y 40 aos. Las lesiones entricas sangrantes se ubican
en el ileon terminal en relacin con las placas de Peyer, y en el ciego y colon ascendente en relacin con los ndulos linfticos submucosos.
DIAGNSTICO
La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ngulo de Treitz se detiene espontneamente en alrededor del 80 % de los casos. Esto
permite que su exploracin diagnstica pueda practicarse en forma prcticamente electiva en la misma hospitalizacin.
En los adultos, la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente asintomticos. Esta
circunstancia exige el estudio diagnstico expedito y seguro. Sin embargo estas condiciones son difciles de cumplir ya que la exploracin
endoscpica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce prcticamente a la exploracin del colon por medio de una colonoscopa la
que se ve dificultada por la presencia de sangre y cogulos.
El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimacin, obtencin de muestras de sangre para
estudio de coagulacin, que incluyen recuento de plaquetas, protrombinemia y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA). Simultneamente se
practica una proctosigmoidoscopa con el rectocospio rgido convencional para descartar alguna lesin sangrante del canal anal, recto o parte distal
del sigmoides. Dado que es poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayora de las
veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. La primera, sera introducir el colonoscopio para explorar
los segmentos ms proximales del colon. Sin embargo la presencia de cogulos y la falta de preparacin del colon hace que este examen en estas
condiciones sea de bajo rendimiento. Por eso es preferible tomar la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la unin
duodeno yeyunal para descartar que el sangramiento que se est interpretando como de origen bajo sea en realidad, una manifestacin de una
lesin gstrica o duodenal. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagnstico y por consiguiente variar radicalmente la conducta
teraputica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenan una HDB masiva cuando en realidad sufran una lcera
duodenal sangrante. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos autores quienes, en 40 casos de rectorragia masiva y
aspiracin de contenido gstrico sin sangre se encontraron que 5 (12 %) tenan una lcera pptica sangrante.
La practica de instalar una sonda nasogstrica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del lquido aspirado tiene valor solamente
cuando la aspiracin demuestra lquido bilioso sin sangre. En nuestra experiencia dadas las facilidades de nuestra unidad de endoscopa
preferimos practicar una esfago gastro duodenoscopa. Si con este examen se descarta una lesin sangrante proximal al ngulo de Treitz, el
prximo paso a seguir est determinado por la estabilidad hemodinmica del paciente. Si el paciente, se encuentra hemodinmicamente estable es
preferible iniciar en l una preparacin de colon para que as la colonoscopa tenga su mximo rendimiento. Si el paciente por el contrario se
encuentra hemodinmicamente inestable y el sangramiento continua, en estas condiciones, la colonoscopa, aunque es posible practicar ser de
bajo rendimiento. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo est indicado practicar una angiografa con cateterizacin
selectiva de la arteria mesentrica superior, inferior y tronco celiaco. La arteriografa permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que sta sea
igual o superior a 0,5 ml. por minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasacin del medio de contraste. Mientras mayor es
la velocidad de sangramiento mayor ser el rendimiento de este examen. Sin embargo debe tenerse presente que los sangramientos del tubo
digestivo son caractersticamente intermitentes. Esto hace que, a veces la angiografa no demuestre extravasacin del medio de contraste an en
pacientes que clnicamente pareciera que estn sangrando. Como la angiografa es un examen invasivo, costoso, y que puede presentar algunas
complicaciones es importante tener certeza que el sangramiento est activo para que la arteriografa lo demuestre. En este sentido la cintigrafa
abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que efectivamente estn sangrando
para lograr una localizacin exacta por medio de la angiografa. La cintigrafa abdominal puede detectar sangramiento hasta de 0,5 ml. por minuto y
tambin puede ayudar a localizar el sangramiento demostrando el rea en que este se produce, pero sin la exactitud con que lo logra la angiografa.
La angiodisplasia tiene algunas caractersticas angiogrficas que permiten su diagnstico an en ausencia de extravasacin, sin embargo, el mrito
fundamental de la angiografa en la HDB masiva es el localizar el sitio de sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos.
Cuando la HDB es cataclismica o torrencial, luego de practicar la reanimacin inicial y una rectoscopa es preferible no intentar la colonoscopa y
proceder de inmediato a la angiografa habiendo descartado previamente un sangramiento gastroduodenal.
La situacin clnica ms frecuente como se mencion en un comienzo es que el sangramiento se detenga espontneamente y el paciente pueda
ser estudiado en forma electiva. En estas condiciones no es infrecuente que un paciente se demuestre endoscpicamente que no tiene lesiones en
el esfago, estmago y duodeno y tampoco en el colon. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. En
los adultos es muy infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesin del intestino delgado. En los adolescentes y en general
menores de 30 aos el divertculo de Meckel es la causa ms frecuente. Actualmente en el diagnstico de esta lesin puede contribuir la cintigrafa

abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las clulas parietales de la mucosa gstrica ectpica presente en los divertculos de
Meckel sangrantes. Es tambin oportuno destacar que la radiografa de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento
para conocer la causa de una hemorragia a este nivel y adems la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una
angiografa si sta fuera despus necesaria para la localizacin del sangramiento porque radiolgicamente no se podr distinguir lo que es
extravasacin de medio de contraste de una mancha residual de Bario en algn segmento del intestino. La localizacin de sangramientos en el
intestino delgado habitualmente se logra con la combinacin de el uso de la endoscopa, cintigrafa con glbulos rojos marcados, la angiografa y en
algunos casos excepcionales incluso la enteroscopa intraoperatoria practicada con un colonoscopio, por via anal y guiado por el operador
abdominal quien lo gua a travs del ileon hasta segmentos ms proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones pequeas no
palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia.
TRATAMIENTO
El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente, localizar el sitio del sangramiento y detener
la hemorragia. Hasta hace poco ms de una dcada se consideraba que, cuando la hemorragia no se detena espontneamente, era indispensable
la intervencin quirrgica. Esto significaba muchas veces una colectoma a ciegas, procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. Esta
circunstancia fue un estmulo para el desarrollo de la infusin arterial mesentrica de vasopresina, la que se ha demostrado efectiva para el control
de la hemorragia y ha permitido que la intervencin quirrgica sea electiva o, muchas veces, innecesaria. La infusin selectiva intraarterial de
vasopresina, aprovechando el mismo catter de la angiografa, logra detener el sangramiento en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se
demuestra extravasacin del medio de contraste.
Otra alternativa de tratamiento, en casos que no han respondido a la perfusin de vasopresina y que son de alto riesgo quirrgico, es de
embolizacin superselectiva del vaso sangrante a travs del catter de angiografa. Este recurso teraputico, que ha dado resultados satisfactorios
en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas, no ha tenido la misma difusin en pacientes con sangramiento intestinal bajo, ya que, al
menos tericamente, puede provocar necrosis de la pared intestinal.
El uso teraputico de la colonoscopa se limita la electrocoagulacin de lesiones como la angiodisplasia y la reseccin de plipos. La experiencia
acumulada es escasa, porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia autolimitados, que raramente requieren un procedimiento
endoscpico con el fin de cohibirla. Adems, como la angiodisplasia es difcil de reconocer endoscopicamente, aun cuando el sangramiento es
activo, su electrocoagulacin es infrecuente. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulacin endoscpica para el
tratamiento de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. De estas series se puede concluir que ste es un procedimiento de baja
morbilidad, pero el seguimiento por 2 - 36 meses mostr recurrencia de la hemorragia en un tercio de los casos.
Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias, el prximo paso es el tratamiento quirrgico.
Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertculos de Meckel, tumores del intestino delgado, reduplicacin intestinal,
cncer de colon, enteritis actnica, malformaciones arteriovenosas congnitas o enfermedad de Crohn, la reseccin segmentaria es el tratamiento
de eleccin. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon, slo la
proctocolectoma asegura el control de la hemorragia.
Mucho ms frecuentes, y tambin difciles, son los problemas que surgen en relacin a las indicaciones del tratamiento quirrgico en pacientes
mayores de 50 aos con hemorragia digestiva baja de origen colnico. El reconocimiento de la angiodisplasia y los divertculos como las causas
ms frecuentes de HDB y que a menudo coexisten, ha obligado a considerar crticamente las indicaciones de colectomas ciegas, totales o
segmentarias. La alta mortalidad (30-40 %) y recurrencia de hemorragia (33 %) despus de colectomas segmentarias ciegas, y la elevada
mortalidad operatoria de la colectoma total (ms de 10 %), han constituido un estmulo para limitar la reseccin slo al segmento de colon en que,
segn la arteriografa, se localiza la lesin sangrante, ya sea divertculo o angiodisplasia. Esta posicin puede ser discutible cuando el divertculo
sangrante se ubica en el colon derecho, como sucede a menudo en pacientes con sangramiento de origen diverticular, ya que si todo el resto del
colon presenta divertculos, especialmente en el colon izquierdo, stos tambin pueden ser causa de hemorragias posteriores. Sin embargo la
experiencia acumulada ha demostrado que la reseccin segmentaria del colon que incluye el divertculo sangrante, raramente se complica de
recurrencia del sangramiento.
Finalmente, es necesario analizar si los procedimientos de diagnsticos y tratamiento actualmente en uso (colonoscopa, arteriografa, infusin de
vasopresina, cintigrama abdominal y colectoma segmentaria o subtotal) han logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. La respuesta a
esta interrogante no es fcil, y la que se obtenga en la actualidad puede no ser exacta, ya que la comparacin se hace con cifras de mortalidad de
series que incluyen muchos pacientes sin estudio angiogrfico y, por lo tanto, el sangramiento que ha sido atribudo a divertculos puede, en
realidad, haber correspondido al de una angiodisplasia. As y todo, la mortalidad de la HDB masiva supuestamente diverticular era, hasta hace una
dcada, de alrededor del 12 %. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la
angiografa. Si el manejo de estos pacientes se considera en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional, del que oportunamente
surja el procedimiento teraputico adecuado, la mortalidad puede ser an ms baja, como se ha demostrado recientemente.
Finalmente, pese al uso de modernos procedimientos diagnsticos, siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de pacientes en quienes no
es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva.

Tabla: Causas ms frecuentes de hemorragia digestiva baja

Nios Adolescentes Adultos Ancianos (> 65 aos)
Div de Meckel
Div de Meckel
Enf. inflamatoria (colitis ulcerosa - enf. de Crohn)
Enf. diverticular de colon
Plipos juveniles
Enf. inflamatoria (colitis ulcerosa)
Enf. diverticular de colon
Angiodisplasia
Cncer colorrectal
Reduplicacin intestinal
F. tifoidea
Cncer colorrectal
Malformaciones vascular
Malformaciones vasculares
Fiebre tifoidea
Angiodisplasia

Cncer de colon y recto

Magnitud del problema y aspectos epidemiolgicos
El cncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por cncer en EEUU y cada ao se diagnostican ms de 130.000 nuevos casos. En Chile
no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. Sin embargo, a travs de datos indirectos (egresos hospitalarios
y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su prevalencia va en aumento. Cada ao fallecen alrededor de 800 personas por cncer de colon y
recto en Chile. Las mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del pas (XI y XII regin). En la regin metropolitana se observa
una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. La distribucin por sexo es mas o menos similar y la edad promedio al
momento del diagnstico es la sexta dcada de la vida.
Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los genticos y ambientales. Entre estos ltimos se han mencionados a las dietas
ricas en protenas, lpidos y pobre en fibra vegetal. Como ejemplo se debe destacar la baja incidencia de cncer de colon en pases africanos en los
cuales una parte importante de su dieta proviene de los vegetales. Por otra parte, en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU, se observa
que el CC desplaza al cncer gstrico. De este modo se estima que en pases en vas de desarrollo como el nuestro, los cambios dietarios
copiados de los pases del hemisferio norte nos conducirn a una mayor incidencia de CC.
Con relacin a los factores genticos, se ha avanzado bastante en los ltimos 10 aos pudindose caracterizar el sustrato molecular del cncer de
colon espordico y de algunos sindromes hereditarios. Al respecto, los pacientes con poliposis adenomatosa familiar(enfermedad autosmica
dominante) presentan una mutacin en el gn APC ubicado en el cromosoma 5q. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de ms de 100
plipos adenomatosos en el colon y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prcticamente el 100% de los pacientes
antes de los 50 aos. Tambin ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC (Cncer colorrectal no
asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutacin en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1, hMSH2, etc.). Se
estima que entre un5% a un 15% de los pacientes con CC corresponderan a un HNPCC. Desde el punto de vista clnico estos pacientes
desarrollan habitualmente el CC antes de los 50 aos, se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de
desarrollar un tumor metacrnico (30%-50%). Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos
especialmente de endometrio, tracto urinario, etc. De este modo, el mdico tratante tiene la obligacin de sugerir un estudio a los familiares y
evaluar la necesidad de algunas conductas quirrgicas especficas para estos pacientes (colectoma total, panhisterectoma profilctica en
pacientes postmenopusicas que sern operadas de un cncer de colon, etc.)
Los pacientes con cncer colorrectal espordico presentan deleciones parciales de loscromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC). La edad
promedio de deteccin del cncer en estos pacientes es la sexta dcada de la vida.
Del total de pacientes con CC, la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%,HNPCC a un 5%-15% y el resto son los llamados
espordicos (sin patrn hereditario demostrado). Sin embargo, debe destacarse que en el ltimo tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un
patrn hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro se caractericen otros subgrupos.
Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis crnicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn), la presencia de plipos
adenomatosos (adenoma tubular, adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en personas menores de 40 aos y la radioterapia
pelviana. En relacin a ste ltimo punto debe sealarse que la mayor parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos
antiguos por lo que su asociacin en la actualidad es ms controvertida.
Diagnstico
En el diagnstico de CC, los signos y sntomas ms frecuentes son la hematoquezia intermitente, el cambio del hbito intestinal prolongado (> 4
semanas), cambio en la forma de las deposiciones, presencia de mucosidad intermitente en las deposiciones. Otros elementos dignsticos menos
frecuentes son la anemia de causa no explicada, el compromiso del estado general, distensin y dolor abdominal persistente. La presencia de masa
palpable es mas bien infrecuente (no mas all del 10-15% de los pacientes). Evidentemente que la mayora de estos sntomas y signos se
manifiestan cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha clnica y las conductas orientadas al diagnstico precoz nos podran permitir
detectar pacientes en etapas ms tempranas. Es cierto que en relacin al paso de sangre fresca en las deposiciones, en la mayor parte de los
pacientes se encontrar una causa proctolgica (hemorroides internos o fisura anal especialmente cuando se acompaa de dolor). Posiblemente el
elemento ms caracterstico de la patologa hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar, especialmente en gente
joven y constipados. Sin embargo, se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 aos que no haban sangrado en
forma previa, independiente que se encuentren hemorroides al examen proctolgico. Por otra parte, el cncer de recto puede adems acompaarse
de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter de dolor anal.
Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente de plipos o CC, o que han
sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones". Dado que un CC hereditario(PAF, HNPCC) puede
diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 - 30 aos), es muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente
consignados los antecedentes familiares de cncer de colon, endometrio, urotelio, etc. Por otra parte en el estudio de una anemia ferropnica de
causa no aparente, debe efectuarse un estudio endoscpico alto y bajo. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para descartar
un foco digestivo como causa de la anemia. Este es un error frecuente en la practica mdica y que puede retardar el diagnstico del CC.
Considerando costo-efectividad, el mejor examen para diagnosticar un CC es la colonoscopa completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar

el cncer, tomar biopsias y resecar lesiones premalignas (plipos adenomatosos). Con menos frecuencia el CC puede debutar como una
obstruccin intestinal baja (15-20% de todos los CC) o con una perforacin y peritonitis aguda (1-5%).
Etapificacin
El mtodo de etapificacin ms aceptado en la actualidad es el TNM que considera parmetros clnicos, radiolgicos y de anatoma patolgica. En
CC, una adecuada etapificacin nos permitir definir conductas teraputicas y determinar pronstico.
Etapa I
 T1 N0 M0
 T2
Etapa II
 T3 N0 M0
 T4
Etapa III Cualquier T N1,2 M0
Etapa IV Cualquier T N3 M+
T1: Invasin hasta la submucosa
T2: Invasin parcial de la muscular propia
T3: Invasin hasta la subserosa o tejidos pericolnicos en reas desperitonizadas.
T4: Compromiso de serosa y/o invasin de rganos vecinos
N1: 1-4 ganglios positivos
N2: >4 ganglios positivos
N3: Metstasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con nombre (mesentrica inferior, clica derecha etc.)
M+: Metstasis a distancia (hgado, peritoneo, pulmn, cerebro, huesos)
Se define como ciruga con intencin curativa cuando no queda tumor residual macroscpico despus de realizada la intervencin. Adems la
ciruga se clasifica como:
R0: Sin tumor macroscpico residual
R1: Sin tumor macroscpico residual pero con mrgen histolgico positivo
R2: Tumor macroscpico residual
Estudio de etapificacin
En el estudio de etapificacin se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a:
Colon
 Antgeno carcinoembrionario
 Rx. de torax (A-P y lateral) o TAC de trax
 Tomografa computada de abdomen
Recto: A los exmenes antes sealados, se agrega:
 Scanner pelviano
 Endosonografa rectal
Debe sealarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon preferentemente a travs de
una colonoscopa completa. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de encontrar un tumor sincrnico del colon(1-5%) y/o plipos
adenomatosos que determinen un cambio en la conducta resectiva (30-50% de los pacientes)
Tratamiento
Ciruga
Paciente electivo: El tratamiento del CC es quirrgico y cumple un doble rol (evitar la obstruccin e intentar la curacin). Es evidente que
la mejor calidad de vida se obtiene con la reseccin del tumor dado que se evita el dolor, la infeccin y el sangrado crnico con anemia.
La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difcil manejo. Por otra parte, en caso de desarrollarse una
obstruccin completa, existe una alta probabilidad de terminar en una ciruga de urgencia debindose dejar una ostoma. El tratamiento
mdico paliativo, se puede plantear en pacientes de alto riesgo quirrgico y que presenten una enfermedad diseminada masiva (mltiple
metstasis hepticas, metstasis cerebrales) con un pronstico vital corto. De este modo se puede ver que la edad per se no es un
criterio de rechazo a una ciruga electiva sino la condicin general del paciente. Desde el punto de vista oncolgico, el objetivo de la
ciruga es la reseccin del tumor junto con el lecho linftico, el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen
relacin con el tumor. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon transverso proximal, se realizar la
misma tcnica quirrgica (Hemicolectoma derecha). En el colon izquierdo y sigmoides, se practica una hemicolectoma izquierda. En el
colon transverso distal se puede optar por una hemicolectoma derecha extendida o una hemicolectoma izquierda. En pacientes con un
tumor sincrnico o en pacientes jvenes con un HNPCC, de preferencia se opta por una colectoma total con anastomosis ileorrectal.

En el recto, deben considerarse dos elementos fundamentales; primero la dificultad anatmica(profundidad y estrecha relacin con
estructuras vecinas tales como vejiga, tero, ureteres, arterias ilacas, plexos autonmicos etc.) y segundo la relacin del tumor con el
esfnter anal que determinar el eventual sacrificio de ste ltimo y subsecuente colostoma definitiva. En relacin a la dificultad
anatmica debe sealarse que producto de una reseccin inadecuada, los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que
oscila entre un 4% y 50%. Esta amplia dispersin se explica predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de
los grupos quirrgicos. En la actualidad la Ciruga de Colon y Recto es una subespecialidad de la Ciruga General y se ha observado que
los resultados obtenidos por los especialistas son ms favorables. La tasa de recidiva local despus de una reseccin con intencin
curativa debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). La decisin de
realizar una Reseccin abdominoperineal (Op. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto depender de su cercana con el
esfnter y de la experiencia del grupo quirrgico. En la actualidad, la reseccin abdominoperineal se plantea bsicamente en los tumores
bajo 5 cms. del margen anal. En casos muy seleccionados de pacientes con tumores pequeos y ubicados en el tercio inferior del
recto (ltimos 7 cms.) es posible plantear la reseccin local transanal. Con el advenimiento de la endosonografa rectal ha sido posible
una mejor seleccin de estos pacientes. En el resto de los pacientes, la alternativa quirrgica es la reseccin anterior baja con reseccin
del mesorrecto y preservacin de los plexos autnomos. Para poder practicar la anastomosis se realiza un descenso del colon.
Considerando este aspecto y el criterio oncolgico, se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria mesentrica inferior y el
descenso del ngulo esplnico del colon. Dado que la anastomosis colorrectal baja (ltimos 7 cms.) tiene un alto riesgo de filtracin,
habitualmente procedemos con una ileostoma en asa para su desfuncionalizacin transitoria. Esta ileostoma se cierra regularmente
entre 2 y 3 meses despus.

Paciente de urgencia: En el CC complicado por obstruccin debe destacarse que el factor clave que determinar la conducta quirrgica
es la preparacin del colon. El grado de obstruccin no siempre es 100%por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs sumado a una
preparacin retrgrada(enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon limpio. Frente a la sospecha de un CC
obstructivo no se debe utilizar una preparacin antergrada (fleet oral o solucin colon). El cuadro clnico se puede sospechar en un
paciente con un ileo mecnico bajo, sin laparotomas previas, con o sin anemia y/o con antecedentes familiares. Las causas ms
frecuentes de ileo mecnico bajo son: Cncer de colon, enfermedad diverticular y vlvulo de colon.
En relacin a la conducta quirrgica se debe distinguir la obstruccin proximal o distal al ngulo esplnico. En el tumor proximal es posible
resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtracin respecto a los casos electivos. En el tumor distal el
riesgo de filtracin si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo (15-20%). Las alternativas dependern de la condicin
del paciente (riesgo quirrgico, condiciones nutricionales, estabilidad hemodinmica, etc.) y de la experiencia y asistencia del cirujano.
Debe recordarse que el primer objetivo es tratar la obstruccin, por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo, probablemente lo ms
aconsejable es una colostoma en asa proximal al tumor y dejar la reseccin para un segundo tiempo. Si el paciente se encuentra estable
y el grupo quirrgico tiene experiencia, lo ms aconsejable es la reseccin inmediata del tumor ms una colostoma terminal (Op. de
Hartmann). Estos pacientes podrn ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). En equipos altamente especializados se puede
plantear la preparacin del colon intraoperatoria seguida de una reseccin y anastomosis primaria o una colectoma total ms
anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). En tumores de la unin rectosigmoidea y ms distales se puede proceder con un
tratamiento endoscpico (endoprtesis autoexpandible) que permitira descomprimir el colon y complementar algunos das depus con
una ciruga con un colon preparado.
La perforacin tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley de Laplace). Esta
situacin es una emergencia y se acompaa de un mal pronstico (alta probabilidad de carcinomatosis peritoneal). Habitualmente no se
realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminacin difuso dado el alto riesgo de filtracin. Las alternativas ms
adecuadas son una operacin de Hartmann o una reseccin ileocecal ms una ileostoma con fstula mucosa.

Laparoscopa
La ciruga laparoscpica del colon fue iniciada el ao 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en las cuales se muestra la
experiencia inicial de laparoscopa en el cncer de colon y recto. En los primeros trabajos hubo mucho temor al implante de tumor en los sitios de
los trocares, sin embargo, en grandes series publicadas recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la ciruga convencional. El
principio de la ciruga laparoscpica es realizar la misma operacin que se realizara con la tcnica abierta. Es decir el nico cambio es el acceso al
abdomen. Mirado desde este punto de vista, la ciruga laparoscpica no debiera agregar un riesgo mayor ni tampoco se debieran comprometer los
principios oncolgicos. Hasta el momento se han publicado dos series prospectivas-randomizadas de ciruga laparoscpica oncolgica de colon vs.
convencional en las cuales la morbilidad ha sido comparable y el pronstico no se ha comprometido. La pregunta que debe hacerse es respecto a
cual es su real ventaja. Las mayores ventajas son un menor dolor(menor uso de opiaceos postoperatorios), una estada hospitalaria ms abreviada,
una reintegro ms precoz y naturalmente cosmtica. De este modo, para un paciente en que se realizar una ciruga con intencin
paliativa (sobrevida corta), la alternativa laparoscpica es muy atractiva. Tambin en un paciente de alto riesgo, el acceso laparoscpico producira
un menor impacto metablico. Desde este punto de vista hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habra comprometido menos
despus de una ciruga laparoscpica. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 aos) nos darn una respuesta ms
definitiva en relacin al rol de la laparoscopa en el CC.
Tratamiento adyuvante
Cncer de colon: El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la ciruga. En el cncer de colon, las metstasis a
distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. La recidiva local es muy infrecuente despus de una ciruga con
intencin curativa en cncer de colon (< 4%). El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III, reduce en un30% la muerte por
cncer. El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo + Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses.

Criterios de seleccin para quimioterapia postoperatoria segn TNM

ETAPA I: Solo ciruga
ETAPA II:
Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo:
Condicin clnica desfavorable:
Tumor localmente avanzado (*)
Tumor perforado
Tumor obstructivo
Pacientes < 40 aos
Histologa desfavorable:
Tumores mucinosos
Tu pobremente diferenciados
Invasin linftica, perineural, vascular
ETAPA III:
A todos, salvo contraindicacin formal para quimioterapia
ETAPA IV:
Si la reseccin del tumor primario ha sido con intencin curativa se debiera actuar igual que en etapa III
(*) A este grupo de pacientes se les dar radioterapia dirigida al lecho tumoral
Esquema de quimioterapia:
5-Fu 425 mg/m2 x da x 5 das
Leucovorina 20 mg/m2 x 5 das
Se repite cada 28 das x 6 meses
Nota: Se comenzar entre 4 a 6 semanas despus de la ciruga

Cncer de recto: La recidiva local (RL) es el mayor problema despus de realizada una ciruga con intencin curativa en el cncer de
recto. Para disminuir el desarrollo de RL, se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. El mejor momento para aplicar la radioterapia
es previo a la operacin. De este modo la etapificacin debe realizarse preoperatoria y la endosonografa rectal es en la actualidad el
mejor examen de etapificacin para decidir el uso de la terapia neoadyuvante. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilizacin del
tumor por lo que se aplica en conjunto con la radioterapia.
 Criterios de inclusin: Los mismos que para el uso de quimioterapia en el cncer de colon

QUIMIOTERAPIA:
5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 das
5-Fu 200 mg/m2 x d (infusin continua) x 28 das
RADIOTERAPIA: (2 semana)
Dosis: 4.500 rads
Fracciones: 25
Campos: 3
Lmite superior: L5-S1
(*) Nota: La intervencin quirrgica se programar entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia.
Pronstico
Entre los tumores del tubo digestivo, probablemente el CC sea el de mejor pronstico. La reseccin del tumor es posible en la mayora de los
casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una ciruga con intencin curativa (85%-90%). En los pacientes operados
con carcter paliativo, el pronstico es variable pero en general entre 6 meses y un ao. En los pacientes operados con intencin curativa,
un 60% estar vivo a los 5 aos. Si se analiza etapa por etapa, la sobrevida a 5 aos es:
Etapa I
90%
Etapa II 70%
Etapa III 40%
Etapa IV 20%

Seguimiento
El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz(idealmente asintomtica) que sea susceptible de tratamiento y
que permita rescatar al paciente. Adems debe permitir diagnosticar en forma precoz un tumor metacrnico o posiblemente evitarlo si es que en
forma rutinaria se resecan plipos adenomatosos. De este modo, el seguimiento se focalizar a los rganos blancos de metstasis (hgado, pulmn,
pelvis en el cncer de recto) y al estudio del colon por lesiones metacrnicas. Por otra parte el seguimiento se intensificar en los pacientes con
tumores ms avanzados y en el perodo de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 aos). Desde el punto de vista costo-efectividad, el antigeno
carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopa. En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles
cada 3 meses durante los primeros aos con CEA a los pacientes etapa III. Adems complementamos con tomografa computada de
abdomen cada 6 meses y RxTx. En los pacientes con cncer de recto efectuamos adems un TAC de pelvis y endosonografa. A pesar de todo
este esfuerzo, el rescate de pacientes es muy reducido.

Enfermedad diverticular
DEFINICIN
La ED del colon se define como la presencia de divertculos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares.

ETIOLOGA
La mayora de los divertculos .son adquiridos y se originan por pulsin debido a un aumento de la presin intraluminal. La anomala
muscular (engrosamiento de la capa muscular) sera secundaria a la disminucin de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las
deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo largo del colon, ste debe realizar poderosos movimientos de segmentacin que generan
zonas de alta presin intraluminal, produciendo as la pulsin de la mucosa a travs de las capas musculares en sus puntos dbiles que
corresponden a la penetracin de los vasos sanguneos que irrigan la mucosa.

DISTRIBUCION ANATMICA DE LOS DIVERTCULOS EN EL COLON

El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides, pero no es infrecuente el compromiso de todo el colon, El recto nunca est
comprometido. Existen tambin divertculos aislados del colon derecho o ciego, stos generalmente son congnitos y estn constituidos por todas
las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde est ausente la capa muscular.

INCIDENCIA
Se observa en el 10% de las autopsias. Poco frecuente en pacientes menores de 35 aos y la incidencia aumenta con la edad, a los 85 aos
alrededor del 70% de los pacientes tienen divertculos.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La mayora de los pacientes portadores de divertculos son asintomticos y el diagnstico es incidental. La ED en pacientes jvenes adquiere un
curso mas agresivo. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carcter inflamatorio, la hemorragia digestiva
sin embargo se origina en divertculos del colon y en su mayor parte del lado derecho. Se estima que entre el 10 - 25% de los pacientes con ED
presentan inflamacin peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicacin aumenta con el tiempo.

La ED asintomtica no presenta sntomas y el diagnstico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada o colonoscopa por otros
motivos. La ED sintomtica simple presenta sntomas tales como constipacin y/o diarrea, meteorismo y dolor en la fosa ilaca izquierda. Sin
embargo son sntomas inespecficos y son a veces, en un anlisis superficial, errneamente atribuidos a una ED, en circunstancias que a menudo
corresponden a un trastorno funcional coexistente del colon. De alli que no es posible reconocer sntomas propios y caractersticos de la ED del
sigmoides, con excepcin de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda.
En la diverticulitis aguda los sntomas van a de depender de la magnitud del proceso inflamatorio, plastrn o absceso peridiverticular. El paciente
presenta dolor en la fosa ilaca izquierda, cambio del hbito intestinal, taquicardia y alza trmica. El examen fsico revela dolor en la fosa ilaca
izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La perforacin puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los sntomas que el paciente
presenta son aquellos propios de una peritonitis de carcter purulento (grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo).
La perforacin libre, sin absceso (peritonitis estercracea), es poco frecuente, pero de alta mortalidad. Desgraciadamente en ambos tipos de
perforacin los sntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad avanzada.
La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete rpidamente la hemodinamia del paciente y
aparece como el nico problema y rara vez acompaa a la ED de carcter inflamatorio. En el 80% de los casos cede en forma espontnea con las
medidas mdicas habituales (reposo, transfusiones).
La fstula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones urinarias crnicas recidivantes. Es
sorprendente que la mayora de las veces el paciente no relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis.
En cuanto a la obstruccin su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagnstico diferencial con una neoplasia del colon. Sin embargo es
frecuente en pacientes que presentaron una o ms crisis de diverticulitis aguda como resultado de esto, el segmento de colon comprometido se

deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa laca
izquierda y distensin abdominal.
DIAGNSTICO
La ED es una de las patologas de la Gastroenterologa donde la clnica tiene un rol fundamental en el diagnstico propio de la enfermedad y en
establecer el diagnstico diferencial con otras patologas ya sea en la ED simple o complicada.
La enema baritada o la colonoscopa muchas veces certifica la presencia de divertculos en el colon en pacientes asintomticos muchos
autores han definido esta condicin como Diverticulosis.
El diagnstico se plantea en la ED complicada. En la Diverticulitis Aguda el diagnstico es fundamentalmente clnico basado en la anamnesis y el
examen fsico, ya que exmenes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopa estn contraindicados en la etapa aguda.
Sin embargo la introduccin de la ecografia y el scanner han constituido elementos importantes para confirmar el diagnstico y establecer el
compromiso anatmico del segmento de colon afectado. En el caso de un absceso peridiverticular el scanner adems de confirmar el diagnstico,
permite en algunos casos realizar un drenaje percutneo de la coleccin a fin de diferir la ciruga.
En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertculos no significa necesariamente que el paciente sangra de los
divertculos, sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de producir sangramiento. De all la importancia de la
angiografia.
La fstula colovesical puede ser demostrada a travs de una enema baritada o citoscopia, sin embargo no siempre es posible.
TRATAMIENTO
En la ED asintomtica o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condicin. El aumento de la fibra natural en la dieta al parecer
podra disminuir las posibilidades de complicacin, esto tambin vale para la ED sintomtica simple.
La diverticulitis debe ser siempre tratamiento mdico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo, antibiticos) sin embargo, cuando a
pesar del tratamiento mdico no es posible controlar el problema local debe surgir el tratamiento quirrgico. La tcnica quirrgica empleada
depende de varios factores: condiciones generales del paciente, compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la
experiencia del equipo quirrgico.
Cuando el cirujano se ve enfrentado a solucionar la diverticulitis en forma quirrgica, la tcnica ms empleada es la deseccin del segmento
comprometido, colostomia proximal y cierre del cabo distal (Operacin de Hartmann).

El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento Debe ser operado en forma
electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50 aos) debe operarse en forma electiva ya que la morbi
mortalidad quirrgica tiene un riesgo muy razonable (l%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de
urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patologa asociada (HTA, diabetes,
patologa coronara), se debe ser mas prudente y el tratamiento quirrgico se plantea slo frente a las complicaciones. En el caso de una fstula
colovesical siempre el tratamiento debe ser quirrgico al igual que una perforacin.
En la hemorragia digestiva la ciruga se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia recurrente, pero siempre es
necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para as definir el tipo de tcnica quirrgica a realizar.

Urgencias de colon
Las urgencias colnicas son derivadas de todos aquellos cuadros clnicos o condiciones capaces de producir obstruccin, perforacin, alteraciones
vasculares o rupturas del colon.
OBSTRUCCIN
La obstruccin del intestino grueso puede resultar de la progresin de numerosas enfermedades colnicas. La causa ms comn en el adulto es el
carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el vlvulo, el fecaloma y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente
aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso extrnseco por tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar,
invaginaciones, entre otros.
El diagnstico se hace en base a sntomas y signos propios del cuadro clnico de que se trate; sin embargo, estarn presente la distensin
progresiva, el dolor, la falta de expulsin de gases y deposiciones, la aparicin tarda de vmitos y la repercusin sobre el intestino delgado de
acuerdo a la competencia o incompetencia de la vlvula ileo-cecal.
Al examen fsico encontramos distensin abdominal, timpanismo y alteracin de los ruidos hidro-areos junto a dolor ms o menos intenso o signos
de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal.
CARCINOMA
El cancer de colon es la causa ms frecuente de obstruccin de colon, sin embargo, no es su cuadro clnico ms frecuente. La forma obstructiva no
alcanza el 20%, son ms frecuentes sntomas como el cambio del hbito intestinal y los sangramientos. La obstruccin es ms propia en tumores
que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos tumores tienden a ser anulares y la deposicin en este tramo del intestino es ms slida.
La obstruccin de los tumores de colon derecho donde la deposicin es lquida ocurre cuando existe compromiso de la vlvula ileo-cecal.
El diagnstico surge de la historia clnica, los hallazgos fsicos, la radiologa y estudios como el enema baritado, colonoscopa o rectoscopa y en
algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor.
El tratamiento para toda obstruccin intestinal es quirrgico, y ser diferente segn la ubicacin del tumor. Con mayor frecuencia una
hemicolectoma derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho; colostoma proximal en asa o colectoma
asociada a colostoma y fstula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo y colostoma proximal o reseccin colnica con colostoma tipo
Hartmann en tumores sigmodeos.
En el caso de colostoma se hace la reseccin tumoral en un segundo tiempo luego de preparacin adecuada del paciente y el colon.
En el caso de resecciones con colostoma y fstula mucosa u operacin de Hartmann se reconstituir el trnsito no antes de 6 semanas posteriores
al primer acto quirrgico.
VLVULO
Vlvulo es la torsin de un rgano sobre su pedculo. El vlvulo de colon es la torsin de alguno de sus segmentos sobre su mesenterio.
Produce sntomas derivados de la obstruccin del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de ambos.
El vlvulo de sigmoides es el ms frecuente alcanzando un 75%; menos frecuentes son el vlvulo de ciego, colon transverso y ngulo esplnico.
En muchos paises el vlvulo de colon es menos frecuente como causa de obstruccin intestinal que el cancer y la diverticulitis; sin embargo, en
otros como el nuestro, Brasil e India, ocupa el segundo lugar.
En extensas revisiones bibliogrficas de obstrucciones intestinales por vlvulo, su incidencia vara entre el 4% (Estados Unidos) y el 54%
(Etiopa).
El factor ms importante en la gnesis del vlvulo sigmodeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal larga con meso largo y libre y
extremos cercanos; en el caso del vlvulo de ciego es la incompleta fijacin al retroperitoneo. El vlvulo de sigmoides es ms frecuente en
hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y sexta dcada de la vida. El vlvulo de ciego es levemente ms frecuente
en mujeres y en pacientes francamente ms jvenes.
Condiciones precipitantes o factores asociados al vlvulo de colon son la constipacin crnica, la enfermedad de Hirschsprung, el Chagas, el
Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes.
El tratamiento de los vlvulos puede ser por descompresin endoscpica o quirrgica. Se prefiere inicialmente intentar el procedimiento
endoscpico porque tiene alta eficiencia de resolucin (80%) y baja mortalidad (2%). Adems permite posteriormente preparar al paciente
adecuadamente para una ciruga electiva.

El tratamiento definitivo ms aceptado es la reseccin el segmento volvulado ya que la descompresin endoscpica se asocia a corto plazo a un
elevado ndice de recidiva.
DIVERTICULITIS
Grados variables de obstruccin colnica ocurren en ms de la mitad de los pacientes con diverticulitis. Esta obstruccin parcial se debe a la
inflamacin el edema y el espasmo de la pared colnica. Obstruccin completa por diverticulitis ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la
formacin de abscesos peri-colnicos o a los cuadros repetidos de diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis.
En presencia de una obstruccin parcial el tratamiento indicado sera el reposo intestinal y terapia antibitica. En el caso de obstruccin completa lo
indicado sera la reseccin del segmento comprometido asociado a una colostoma y cierre del mun rectal. (Hartmann).
FECALOMA
El fecaloma es la impactacin de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Ocasionalmente y dependiendo de su
tamao pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido).
Esta situacin ocurre por la falta de preocupacin en pacientes postrados por traumatismos o patologa neurolgica que van acumulando las
deposiciones hasta la formacin del fecaloma. Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o
Chagas.
El diagnstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la presencia de dolor rectal intenso y sensacin permamenente de pujo
doloroso.
Fcilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopa. En algunas oportunidades, especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden
diagnosticarse por masa abdominal hipogstrica y fosa ilaca izquierda. Otra caracterstica del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce
del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatacin permanente del esfnter interno.
Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o ambos. Ocasionalmente se hace necesario el uso de
proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a travs de una sonda rectal). Rara vez es necesario el
tratamiento quirrgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectoma con el fecaloma
incluido y colostoma ms cierre del mun rectal.
PSEUDO-OBSTRUCCIN DEL COLON
Esta condicin que aparece como una obstruccin adinmica del colon, se debe a la dilatacin masiva y significativa sin una aparente obstruccin
mecnica. El mecanismo no est claro, pero aparentemente se debe a una disfuncin del plexo sacro parasimptico. Se asocia a patologas
diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes orgenes. El tratamiento es mdico con descompresiones
colonoscpicas o quirrgicas con la realizacin de una cecostoma.
PERFORACIN
La perforacin libre del intestino grueso secundaria a enfermedades colnicas es una condicin poco comn, gravsima, asociada a una alta
mortalidad (30%) y que requiere de una operacin de emergencia.
Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Las patologas que pueden producir este cuadro son la enfermedad
diverticular, el carcinoma, la colitis ulcerosa, el Crohn de colon y el megacolon txico. El motivo de la operacin es extirpar el segmento intestinal
perforado y realizar aseo peritoneal. El cuadro clnico se caracteriza por intenso dolor abdominal difuso, de comienzo brusco acompaado de
defensa muscular involuntaria o blumberg. Radiolgicamente se ver aire libre sub-diafragmtico (50% de los casos). No es recomendable la
realizacin de procedimientos endoscpicos.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
La perforacin en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo que dan origen a un absceso
peri-colnico o un flegmn. Sin embargo, en forma muy inhabitual se producen perforaciones de divertculos hacia la cavidad abdominal dando
origen a una peritonitis estercorcea difusa.
CARCINOMA
La perforacin de un cancer de colon es infrecuente y ocurre segn varias series revisadas en alrededor del 9%. La perforacin puede ocurrir en
relacin al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensin.
COLITIS ULCEROSA
La perforacin del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon txico es inusual (0.3%) y ocurre en el colon sigmoides
preferentemente y al inicio de una crisis grave.
COLITIS DE CROHN: La perforacin libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor del 1%.

MEGACOLON TXICO: El megacolon txico es una grave condicin en la cual el colon inflamado se dilata significativamente produciendo
distensin abdominal y severo compromiso del paciente. Si no es tratado precozmente conduce a la perforacin intestinal. Se asocia a la colitis
ulcerosa, la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa.
COLONOSCOPA
La perforacin del colon en el curso de una colonoscopa es una complicacin conocida del procedimiento. Su incidencia aumenta si se realiza
polipectoma o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon sobretodo en fase aguda o en presencia de mltiples orificios
diverticulares. La incidencia vara entre 0.1% para las endoscopas de estudio hasta1% en las polipectomas.
En caso de presentarse esta complicacin la ciruga y sutura intestinal son el procedimiento ms seguro y la evolucin posterior es excelente dada
la preparacin de colon realizada antes de la colonoscopa.
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COLNICO
La hemorragia masiva colnica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodinmicamente al paciente y que requiere de 2.000 cc.
de sangre o su equivalente en glbulos rojos para compensar al paciente.
Si bien no es fcil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografa, la cintigrafa y la colonoscopa de urgencia permiten un
diagnstico mucho ms preciso y no pocas veces la terapia inmediata.
Se asocian a hemorragias de origen colnico la angiodisplasia, el carcinoma, la enfermedad diverticular, la colitis isqumica y las enfermedades
inflamatorias del colon.
A diferencia de otras patologas que causan urgencias colnicas, las hemorragias en general son autolimitadas y rara vez llegan a la ciruga de
urgencia. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la reseccin del segmento comprometido y otras veces una
colectoma sub-total.
ANGIODISPLASIA
Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. Su diagnstico surge de la historia,
arteriografa y colonoscopa. De repetirse los sangramientos por esta causa debe realizarse una hemicolectoma derecha.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Aproximadamente un 50% de la poblacin mayor de 60 aos es portador de divertculos. Un 20% de ellos va a sangrar leve a moderadamente
durante su vida, 5% de ellos presentar una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos resangrar si no se reseca el colon comprometido. La
enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides, por lo que ante la eventualidad de tratamiento quirrgico ser ese el
segmento a resecar. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicacin ser una colectoma sub-total.
CARCINOMA
El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso, escaso o moderado. Rara vez es causa de una hemorragia masiva; sin embargo, esto
ocurrira en aproximadamente un 10%segn grandes revisiones.
PLIPOS: Los plipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y ms raramente hemorragia masiva.
COLITIS ISQUMICA
La colitis isqumica se caracteriza por una disminucin del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta ms frecuente a esta situacin es la
hemorragia masiva. Rara vez la colitis isqumica llega a la gangrena. Los cuadros clnicos que ms se asocian a ella son el shock, uso de
estrgenos y ciruga vascular con ligadura de la arteria mesentrica inferior.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un sndrome disentrico; sin embargo ocasionalmente puede presentar una
hemorragia masiva (1% a 2%). De las colectomas hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10% son por hemorragia masiva. La incidencia de
hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente; sin embargo espordicamente hay casos publicados.
TRAUMATISMO DEL COLON
Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden daar algn segmento del colon. El diagnstico precoz y su reparacin disminuyen
significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas.
Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es pequea y nica estamos autorizados a suturarla. De existir heridas transfixiantes a
mltiples es preferible practicar una reseccin del colon comprometido.
Las heridas del colon izquierdo es cambio, es preferible suturarlas y acompaarlas de una colostoma proximal.
El colon sigmoides es el segmento colnico que se compromete ms frecuentemente en la contusin abdominal. La indicacin para esta situacin
es sutura y colostoma proximal.

Ostoma
DEFINICIN
Ostoma es una apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal, pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o
el urinario. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominacin que reciben. Ejemplos de ostomas digestivas: Colostoma, lleostoma,
Esofagostoma, Gastrostoma y Yeyunostoma.
COLOSTOMIA
Colostoma es definida como la creacin quirrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propsito es desviar el trnsito
intestinal y/o descomprimir el intestino grueso.
Las primeras colostomas fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describi la tcnica de la colostoma en
asa sobre un vstago. En 1908, E. Miles describe la colostoma sigmoidea terminal con reseccin abdominoperineal y Hartmann en 1923 populariz
el procedimiento quirrgico de reseccin del colon sigmoides con colostomia terminal y cierre del mun rectal para obstruccin del colon sigmoides
o recto superior, procedimientos quirrgicos que an se realizan en la actualidad.
Las indicaciones para realizar una colostoma son variadas, entre ellas las ms importantes son:
1) La obstruccin de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patologa maligna o benigna como lo son la
enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis del colon post-radioterapia o de
origen isqumico.
2) La perforacin de colon como resultado de patologa benigna o maligna, se acompaa de peritonitis localizada o generalizada, lo
que hace no aconsejable efectuar resecciones y anastomosis inmediata. En tales situaciones una colostomia es lo
recomendable, adems de la reseccin del segmento patolgico comprometido.
3) Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creacin de colostomas. Heridas pequeas (que comprometen menos
del 25% del permetro del colon) con poca contaminacin fecal intraabdominal, pacientes hemodinmicamente estables y
operados dentro de las primeras 6 horas de ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. Sin embargo, dao
tisular severo, grandes laceraciones, zonas con desvascularizacin, shock prolongado, asociado con lesiones de otros rganos
requieren ser tratadas con colostoma, que puede ser en las siguientes modalidades:
- Exteriorizacin del segmento lesionado a modo de colostoma
- Reparacin primaria de la lesin y colostoma proximal (habitualmente en heridas de recto).
- Reseccin del segmento de colon lesionado, con colostoma proximal y fstula mucosa (colon distal exteriorizado)
- Reseccin del segmento de colon lesionado, con colostoma y cierre del mun distaI (Operacin de Hartmann).
Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de
precolostomas que consiste en el cierre primario de la lesin y la exteriorizacin de este segmento suturado. n aproximadamente un 50% de
estos pacientes, el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 das. El resto de los pacientes, en que las suturas cede, la
exteriorizacin se transforma en una colostoma formal.
4) Otras razones para efectuar colostoma son intervenciones quirrgicas. La reseccin del recto en su totalidad en continuidad con
el aparato esfinteriano requiere de la confeccin de una colostomia terminal y permanente, generalmente en colon descendente
o sigmoideo. Una reseccin anterior de recto baja o una anastomosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomas
transversas en asa (colostoma de Wangensteen) que son a su vez colostomas temporales y que no desvan el trnsito en su
totalidad.
TIPOS DE COLOSTOMAS
COLOSTOMA TERMINAL
Que una colostoma sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patolgico por la cual se realiz. Es importante definir esto
al realizarla ya que un gran nmero de colostomas que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes en la medida que el cuadro
clnico de base no logre resolverse. Si la colostoma va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el trnsito) realizada en un
lugar de fcil manejo para el paciente y lo ms distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. El lugar mas adecuado para este tipo de
colostoma es en el cuadrante inferior izquierdo, por debajo del ombligo, 3-4 cm. lateral a la lnea media y transrectal, fijando el peritoneo a la serosa
del colon y tambin el mesocolon a la pared lateral del abdomen, evitando as una serie de complicaciones que analizaremos ms adelante. En
aquellos pacientes que requieren de reconstruccin del trnsito intestinal, esta debe realizarse a travs de una laparotoma a lo menos 8 semanas
de efectuada la colostoma, para dar tiempo que se resuelva la inflamacin generada por el acto quirrgico.
COLOSTOMA EN ASA
Es un procedimiento que permite desviar el trnsito intestinal en firma temporal, sin desviarlo en forma completa. Se usa para proteger anastomosis
difciles de realizar. Por ejemplo reseccin anterior baja, anastmosis coloanales, en traumatismo de recto para proteger la reparacin, desviar el
trnsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (Sndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de perin). Su
confeccin es muy sencilla, se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a travs de una apertura en la pared abdominal a travs del msculo
recto abdominal. Esta exteriorizacin se asegura con un vstago de vidrio o plstico en el mesoclon, el que se mantiene por 7 - 10 das, lo cual

permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vstago. En
general estas colostomas se maduran en forma inmediata, es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal.
Tiene la ventaja sobre otras colostomas que es de fcil cierre ya que solo requiere una ciruga local y no una laparotoma formal lo necesita una
colostoma termina. Hay nuevas tcnicasquirrgicas que permiten efectuar colostomas en asa de tipo terminal, que se confeccioan con suturas
mecnicas dejndole cabo distal adherido a la colostoma a manera de fstula mucosa.
CECOSTOMA
Es un procedimiento descompresivo que est destinado a drenar gas y lquido, pero no sirve para material particulado: En general se realiza a
travs de una sonda tipo Petzer, Malecot o Foley calibre 32 French. Una cecostoma abocando el ciego a la piel es de dificil manejo ya que el
contenido ileal es lquido y dificil de controlar en una ostoma plana como generalmente lo es la cecostoma.
En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostoma, un vlvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite reseccin, se
puede tratar con una cecostoma con sonda en fosa ilaca derecha, esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia.
Otra patologa que puede ser tratada con una cecostomia es la pseudo-obstruccin de colon o sndrome de Ogilvie, tambin esta patologa se
puede solucionar realizando colonoscopa seriadas y de esta manera evitar el estallido de la regin cecal.
Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. Si las condiciones locales o generales
del paciente no lo permiten, es recomendable efectuar una ileostoma y fistula mucosa con el colon distal a la reseccin.
ILEOSTOMA
Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. Esta ciruga es mas exigente en su confeccin que una colostomia debido a que el
contenido ileal es mas lquido y muy rico en enzimas proteolticas que daan la piel al estar expuestos a ella, de manera que esta ostoma debe ser
siempre protruida, 2-3 cm. sobre el plano de la piel. La eleccin del sitio donde efectuarla es de vital importancia. en general cuadrante inferior
derecho del abdomen por debajo del ombligo a travs del msculo recto abdominal, alejado de prominencias seas, de pliegues de la piel y
cicatrices.
El flujo diario a travs de una ileostoma es de 500 a 800 ml, con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio alrededor de 115 mEq. La
descarga ileal es continua, aumentando levemente despus de la comidas, transgresiones alimentarlas, episodios de gastroenteritis, obstrucciones
parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias.
Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidratacin lo que hace que tengan niveles sricos de
aldosterona alta como respuesta a esta situacin. Otras alteraciones metablicas que presentan estos pacientes son las formaciones de clculos
urinarios debido al estado permanente de deshidratacin por lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de lquido. La prdida de sales biliares a
travs de la ileostomia y la interrupcin de la circulacin entero-heptica ya sea por reseccin o inflamacin del ileon hace que un grupo importante
de estos pacientes presenten una colelitiasis.
Las indicaciones para efectuar una ileostoma permanente han ido en franca disminucin n la actualidad, pacientes con colitis ulcerosa y poliposis
familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con anastomosis ileoanales. Lo habitual es que estos pacientes
requieran de una ileostoma temporal mientras el reservorio se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana, En general en estos casos se construye
una ileostoma en asa, que requiere de una ciruga local para reconstruir el transito. (8) semanas despus de construida. La ileostoma en asa de
fcil construccin, se extrae un asa de intestino delgado a travs de una apertura en la pared abdominal, que puede realizarse con o sin vstago.
Este vstago se deja por 7 das hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al celular y a la aponeurosis. Para que la ileostoma quede
protruida, se efecta un porte en el borde antimesentrico de la porcin distal de intestino delgado y se evierte sobre la porcin proximal quedando
protruida 2 a 3 cm., posteriormente se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostoma. Este tipo de ileostoma ha reemplazado a la
colostoma en asa para proteger anastomosis cabo-distales bajas.
La construccin de una ileostoma terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores de una colitis de Crohn
extensa en que la decisin teraputica sea realizar una proctocolectoma total. Se confecciona con una porcin de ileon distal de 6-8 cm. de largo,
con buena irrigacin, y se extrae a travs de una apertura en la pared abdominal. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio
aponeurtico con suturas permanentes. la porcin exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostomia. Esta ostoma
debe quedar protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostoma evitando el contacto con la piel.
COMPLICACIONES DE LAS OSTOMAS
ISQUEMIA 0 NECROSIS
De una ostoma es una situacin grave que ocurre muy cercano a la ciruga (primeras 24 horas). Lo comn es que se produzca en pacientes con
pared abdominal gruesa y/o en ostomas de tipo terminal. En caso de resecciones tumorales del colon sigmoides, debe efectuarse ligadura de la
arteria mesentrica inferior en su salida de la aorta, esto puede hacer que la colostoma fabricada con colon descendente sea lmite en cuanto a
irrigacin y necrosarse. La confeccin de una ileostoma terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms., conservando su
irrigacin para extraerlo a travs de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. Cuando este segmento se torna inqumico, se reconoce porque
cambia de coloracin y sus bordes no sangran.

Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas all de la aponeurosis, la indicacin es efectuar en forma urgente una nueva ostoma, por el
riesgo de perforacin hacia la cavidad peritoneal
PROLAPSO
De una colostoma ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confeccin defectuosa al dejar un orificio aponeurtico
demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. Los prolapsos de ileostoma se originan por razones similares, en caso de
ileostomas terminales la falta de fijacin del mesenterio a la pared abdominal, es la causante del prolapso. En ocasiones el prolapso puede tener
compromiso vascular, lo que requiere de reparacin inmediata.
Los prolapsos que ocurren en ostomas temporales se resuelven al reanudar el trnsito intestinal, en cambio los que se presentan en ostomias
permanentes, requieren de correccin quirrgica local o la fabricacin de una nueva ostomia.
HERNIAS PARAOSTMICAS
Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostoma por fuera del msculo recto abdominal, tienen en
general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostoma. La
reparacin puede ser local, reparando el orificio herniario colocando una malla alrededor de la colostomia o simplemente reubicando la colostoma
en otro sitio. la hernias alrededor de la ileostomia son raras.
Retraccin de la ostoma: Ocurre por inadecuada movilizacin del colon, pared abdominal gruesa, o mesenterios cortos, esto hace que la
colostoma sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostoma. Requiere de cuidados de la piel prolijos o
simplemente fabricar una nueva ostomia.
Las retracciones de una ileostoma ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay que rehacer una ileostoma.
Se originan por la utilizacin de un segmento de ileon demasiado corto, por compromiso vascular isqumico del segmento exteriorizado o por
aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio.
ESTENOSIS
Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis, Aparecen despus de isquemia del segmento exteriorizado, infeccin local o una apertura
en la piel demasiado pequea. Si la estenosis est a nivel de la piel se puede reparar en forma local, en cambio si est a nivel de la aponeurosis
puede repararse localmente o a travs de una laparotoma.
ALTERACIONES DE LA PIEL
No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostoma ha sido mal confeccionada, en especial
una ileostoma ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamacin, infeccin y dolor en la zona.
Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano, realizando la ostoma en un lugar de fcil acceso y visibilidad para el
paciente, practicando una ostoma a travs del msculo recto abdominal, en un lugar de la piel que permite el uso de aparatos protsicos que
pueden ajustarse con facilidad.
Debemos considerar que una ostoma, sea temporal o permanente produce trastornos sicolgicos en estos pacientes tales como ansiedad,
depresin, problemas sexuales y finalmente aislamiento social. Por estas razones, frecuentemente requieren de apoyo sicolgico, o bien ser
integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. La presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomas
es de gran ayuda para estos pacientes.
ESOFAGOSTOMAS CERVICALES
Estn indicadas en lesiones agudas, por patologa benigna, tales como ingestin de cuticos con necrosis transmural del esfago o en
perforaciones esofgicas que cursan con mediastinitis importante. En estos casos se efecta un esofagostoma cervical, con reseccin esofgica y
colocacin de drenajes en mediastino y pleuras, adems de una yeyunostomia de alimentacin. La reconstruccin del trnsito se realiza con
segmento de colon o intestino delgado una vez que las condiciones del paciente lo permitan.
GASTROSTOMA
En la actualidad la indicacin para efectuar una gastrostoma es alimentar al paciente que no lo puede hacer por via oral, por ejemplo AVE con
disfuncin de la deglucin. Esto se realiza a travs de sondas que comunican el lumen gstrico al exterior. La sonda puede instalarse por
laparotomia o generalmente en forma percutnea con ayuda de un endoscopio.
YEYUNOSTOMIA
Las yeyunostomas pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal, por ejemplo traumatismo
duodenal o reparacin de un mun duodenal complejo, Siempre se utiliza una sonda que comunica el lumen intestinal al exterior. Las tcnicas
quirrgicas para confeccionar una gastrostomia o una yeyunostomia son similares. La tcnica de Stamm preferentemente utilizada en estmago
crea un manguito alrededor de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. La tcnica de Witzel ms usada en yeyuno, realiza un tnel con
intestino de aproximadamente 6 cm., lo que proporciona una proteccin de tipo valvular a la apertura yeyunal, lo que permite ingresar grandes
volmenes de alimentacin sin que ste refluya al exterior.

Problemas proctolgicos en la atencin primaria

Tres son los sntomas ms frecuentes de consulta en patologa proctolgica. Estos son: DOLOR, SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL.
Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar y el dolor espontneo permanente que no tiene relacin con la
defecacin. En la gnesis del dolor anal el esfnter interno juega un rol fundamental. La funcin de ste es mantener un tonus del canal anal,
impidiendo que en perodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma espontnea.

El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfnter externo (contribuyendo as a "estrujar" el recto); el esfnter interno, que es de
musculatura lisa (involuntario), se relaja. De esta forma ocurre la expulsin fcil del bolo fecal. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la
regin anal (fisura anal, trombosis hemorroidal, absceso perianal), el esfnter interno presenta una contraccin permanente de sus fibras (espasmo).
Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta el acto de la defecacin ya que el esfnter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto implica que los
pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente, dificultad y temor al obrar, y por lo tanto tienden a la
constipacin.
En el caso de existir una fisura anal, l dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal). El paciente queda con dolor
post evacuacin debido al espasmo del esfnter. Cuando se trata de un hemorroide externo trombosado el dolor coincide con un aumento de
volumen en la regin perianal. En este caso el dolor es permanente, no tiene relacin con la defecacin y se exacerba al estar de pie o al sentarse.
En el caso de un absceso perianal el dolor es permanente en dicha regin, aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecacin.

El diagnstico de estas tres patologas se basa en la anamnesis del sntoma dolor y en la inspeccin de la regin perianal. Frecuentemente no es
posible efectuar un tacto rectal o una endoscopa, ya que por la hipertona del esfnter interno del paciente no tolera el examen.

Absceso perianal

De all que la experiencia ha demostrado que el nico mtodo para relajar el esfnter interno con la finalidad de disminuir el dolor anal es el CALOR
LOCAL HUMEDO, aplicado en forma de baos de asiento con agua caliente, antes y despus de obrar, para as impedir la contractura del esfnter
anal.
Es de todo el mundo conocido la profusin y utilizacin de cremas, ungentos y supositorios con fines proctolgicos (fisura, hemorroides, etc.) Estos
contienen mezclas de productos diversos. No existe ningn trabajo cientfico serio que demuestre la verdadera utilidad de estos productos, y por lo
dems, as tambin lo seala nuestra experiencia. Si bien el uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca
relajacin del esfnter interno y no por la accin directa del frmaco que contiene el supositorio.

El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente mdico y est orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfnter interno. Sino mejora al cabo
de un tiempo adecuado (15 a 20 das) se debe recurrir a la esfinterotomia quirrgica a fin de terminar con el tpico circulo vicioso de la fisura anal
(fisura - espasmo esfinteriano - dolor - temor y dificultad para obrar - estitiquez - fisura).

Cuando se trata de un absceso perianal, ste debe ser drenado siempre en forma quirrgica. Es un error tratarlo con antibiticos, que slo van a
entorpecer y complicar la evolucin natural del absceso. Los antibiticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio.
El hemorroide externo trombosado se trata en forma mdica semejante a la fisura anal, agregando el reposo en cama. Slo se debe realizar ciruga
local (trombectoma) cuando existe un trombo organizado, doloroso y/o ulceracin de la piel por encima del trombo.
En la gran mayora de los casos slo es necesario realizar una trombotoma, es decir, infiltrar con anestesia local y abrir la piel para as provocar el
"parto" del trombo o coagulo.
La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. Este sntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al mdico en el sentido que puede ser
la expresin de una neoplasia de colon y/o recto. Frente a este hecho se debe completar el estudio con un examen endoscpico (rectoscopia o
colonoscopa). Si descartamos las causas de sangramiento anal por lesiones de colon y/o recto (cncer, plipos, rectitis actnica, etc.), las causas

ms frecuentes de sangramiento anal se deben a hemorroides internos o a una fisura. En el caso de esta ltima, el sangramiento rectal que se
produce al obrar va acompaado de dolor.

Drenaje
Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. Por su ubicacin anatmica los sntomas de los
hemorroides son distintos. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la lnea pectinea, estn cubiertos de mucosa rectal y no tienen
inervacin sensitiva. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar, pero sin dolor. En
cambio los hemorroides externos se encuentran ubicados por debajo de la lnea pectinea, estn cubiertos de tegumento anal y poseen una rica
inervacin sensitiva cutnea, de all que los sntomas son el dolor y el ardor. El sangramiento slo se produce cuando existe un hemorroide externo
trombosado y con ulceracin de la piel.

En la gnesis de los hemorroides existen predisponentes (herencia, profesin, embarazo) y factores desencadenantes (malos hbitos higinicos,
dietticos y la estitiquez). Ahora bien, la presencia de hemorroides en un paciente no necesariamente significa que deba tener sntomas. Cuando
existe algn traumatismo local, la posibilidad de aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la
diarrea y/o estitiquez.
En mi experiencia me atrevera a decir que el 90% de los sntomas derivados de los hemorroides son a causa de la estitiquez. De all que el mdico
debe tratar de solucionar este problema. Una vez resuelto, los sntomas derivados de los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad.
La estitiquez es la gran causante de problemas proctolgicos y el mdico tiene la obligacin de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo
a travs de medidas naturales (fibra, lquidos, educacin), sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio.

Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espontneo que se manifiesta manchando la ropa interior. Esta
situacin se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y erosionados, o bien a un hemorroide externo trombosado en
etapa de ulceracin. En el primer caso no existe dolor; en el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la regin anal.
Respecto a la consulta por secrecin anal, sta se manifiesta por sensacin de ano hmedo, manchando la ropa interior. La secrecin puede ser
sanguinolenta seropurulenta. Las causas ms frecuentes son la presencia de hemorroides internos en prolapso, la descarga de una fstula
perianal y los condilomas acuminados perianales. En estas situaciones el diagnstico se realiza por la simple inspeccin anal. En los pacientes de
edad avanzada esta consulta es frecuente, junto a una incontinencia parcial a los gases, debido a una hipotona del esfnter anal, propio de la edad.
Tambin el cncer anal produce adems dolor, secrecin de mal olor. Frente a la sospecha de una neoplasia se debe realizar siempre estudio
histolgico.
El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espontneo y permanente, se efecta con ciruga, ya que la ligadura hemorroidal est
reservada para grados menores de prolapso. La fstula perianal siempre se resuelve a travs de la ciruga. Los condilomas acuminados cuando son
pequeos se tratan con aplicaciones locales de podofilina 5-Fluororacilo en crema (EFUDIX). Como estos productos se absorben, nunca se
deben aplicar durante el embarazo, por el riesgo del efecto teratognico.
Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas lneas el manejo de pacientes con problemas proctolgicos. La proctologia es
considerada una especialidad dentro de la gastroenterologa.
Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos crticos, que si bien es cierto son simples, son a su vez muy importantes para lograr
comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes.

Urgencias proctolgicas
Los pacientes que consultan por una urgencia proctolgica el sntoma ms relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma
invariable en las siguientes patologas proctolgicas: la trombosis hemorroidal, la fluxin hemorroidal, la fisura anal aguda, el absceso anorrectal y el
fecaloma rectal. Pasaremos a detallar cada una de estas patologas.
Trombosis hemorroidal
Es propia y slo del hemorroide externo, se constituye un trombo o cogulo dentro del lumen venoso. En general su inicio es brusco; el paciente
relata aumento de volumen y dolor en forma permanente, el cual se exhacerba con las maniobras de Valsalva o al sentarse, no hay relacin con el
acto mismo de la defecacin. Respecto al dolor no hay relacin entre el tamao de la tumefaccin y la intensidad del dolor.
La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y tambin se asocia a esfuerzos fsicos exagerados y existe estrecha relacin con la
ingesta de alios, condimentos y alcohol.
Signos
La inspeccin anal confirma el diagnstico al revelar una tumefaccin subcutnea azulada(trombo) que es firme y dolorosa a la presin. Tambin
puede existir, inicialmente, un edema severo ocultando el cogulo. Esta tumefaccin est situada en el borde del ano y no prolapsa a travs del
canal anal.
Evolucin
En la gran mayora es favorable, desapareciendo el dolor en 2 a 7 das. La tumefaccin disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).
El saco cutneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis, en estos casos se produce una evacuacin espontnea del cogulo
acompaado de un alivio inmediato, el paciente relata sangrado y alivio del dolor, sin embargo la evacuacin espontnea es usualmente
incompleta.
Cuando hay regresin espontnea del trombo queda la piel como un colgajo cutneo, a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que
muchas veces es considerado errneamente como un hemorroide externo. Es asintomtico.
Tratamiento
Mdico: Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamao moderado y en las trombosis
acompaadas de edema.
Cuatro son los pilares bsicos del tratamiento: reposo, calor local hmedo (baos de asiento), analgsicos y ablandadores de las
deposiciones. El uso tan difundido del cido brico en el bao de asiento, ungentos y supositorios no han demostrado tener ningn
efecto favorable.
Quirrgico: Est indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible. El procedimiento es muy simple, con anestesia local se infiltra
la zona de piel peritrombtica y se realiza una incisin vertical y con compresin digital se produce la evacuacin del cogulo. Se deja una
compresin con apsito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 das.
Fluxin hemorroidal
Se llama as al prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. Se caracteriza por trombosis mltiples dentro de este prolapso y
acompaado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos. El comienzo es brusco, generalmente despus de un esfuerzo
excesivo durante la defecacin. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. El sangrado es
posible. La mantencin de este prolapso irreductible est relacionada con la gran hipertonia del esfnter interno que impide la reduccin del
prolapso. El diagnstico es obvio, existe un prolapso rojo, oscuro y doloroso. La palpacin es muy dolorosa. Los trombos son visibles en la mucosa.
La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceracin, sangrado y mal olor.
Tratamiento
Siempre se requiere un tratamiento de urgencia, el paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto, calor local
hmedo, analgsicos y ablandadores intestinales para permitir una defecacin fcil. El uso de antibiticos es discutible. En estos casos la ciruga no
es necesariamente la solucin ms apropiada, ya que el procedimiento se hace difcil debido al edema y va asociado con el riesgo de dao cutneo
mucoso ms grande que los realmente necesarios. En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatacin forzada del
esfnter anal interno bajo anestesia (mtodo de Lord), con resultados a veces muy satisfactorios.
Fisura anal aguda
Es otra consulta de urgencia que se caracteriza por gran dolor rectal al obrar. El dolor puede presentar diversos grados de intensidad, en los casos
extremos puede provocar lipotimia. El dolor coincide con el momento de obrar y en ocasiones persiste varias horas despus de la defecacin. A
veces el paciente relata sangrado escaso al obrar.
En la gran mayora de los casos la fisura se produce por una evacuacin dificultosa en la estitiquez, en raras ocasiones la fisura se origina en
cuadros de diarrea. En respuesta a la fisura el esfnter interno (de musculatura lisa e involuntario), responde con gran hipertona, esta condicin
produce dolor per se (proctalgia), provoca un fenmeno de isquemia local que impide una cicatrizacin natural de la fisura y adems dificulta la

defecacin, ya que el esfnter interno en esta situacin no se relaja. Es por ello que el paciente cae en un circulo vicioso (dolor al obrar - temor de
obrar - estitiquez - fisuracin - dolor ... ).
La fisura anal traumtica se ubica de preferencia en la comisura posterior (74%). En general cuando la fisura se ubica en otros cuadrantes se debe
realizar el diagnstico diferencial con otras patologas (Crohn, tuberculosis, cncer, prurito anal crnico, etc). El diagnstico es simple, basta la
inspeccin anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo ste se encuentra la fisura. El tacto rectal y la endoscopa estn contraindicados por el
dolor. En ciertas circunstancias el dolor es tan intenso que impide cualquier examen y de all que se hace necesario realizar el examen bajo
anestesia general o de conduccin.
El tratamiento mdico consiste en calor local hmedo, analgsicos y ablandadores de las deposiciones, si al cabo de 7 - 10 das no hay una
respuesta adecuada se indica ciruga.
En la actualidad la esfinterotoma interna (seccin de las fibras del esfnter interno), es la tcnica ms utilizada y la que demuestra mejores
resultados.
Absceso anorrectal
El absceso anorrectal se origina en una cripta anal, la cual se traumatiza e infecta y por los canales anales llega al espacio interesfinteriano y de all
se propaga a los diferentes espacios perirrectales dando lugar al absceso, el cual puede ser isquioanal, submucoso, supraelevador y perianal,
siendo este ltimo el ms frecuente (75 - 80%).
El cuadro clnico de un absceso anorrectal se caracteriza por dolor local intenso, constante y progresivo. Generalmente es de carcter pulstil que
se acenta al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofro, fiebre y cierto grado de retencin urinaria.
Al examen fsico se observa una zona de tumefaccin con los signos propios de la inflamacin; rubor, calor, inflamacin y dolor. El tacto rectal
demuestra hipotona esfinteriana y la palpacin dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefaccin visible. En
abscesos pequeos, retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpacin bidigital.
Tratamiento
El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el
diagnstico.
Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabelln ya sea con anestesia general o de conduccin. La anestesia local es insuficiente e
inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente.Los antibiticos slo deben ser utilizados en el
momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.
Cuando se est frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formacin, se debe indicar reposo, calor local, analgsicos y control muy estricto
de la evolucin. En estos casos no se debe utilizar antibiticos ya que estos pueden enmascarar la evolucin del absceso.
Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fstula anorrectal en el control alejado.
En resumen, dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal:
Vaciamiento precoz, tan pronto se hace el diagnstico.
Incisiones amplias, en cruz con reseccin de la piel, que permitan un buen drenaje y un mejor debridamiento digital de la cavidad del
absceso.
Fecaloma rectal
Consiste en la acumulacin de deposiciones duras en la ampolla rectal, constituyendo as un verdadero tumor de deposiciones. Esta situacin se
produce generalmente en pacientes de edad que por diversos motivos han estado periodos largos de reposo en cama y con ingesta pobre en fibras.
El paciente presenta sensacin de pujo y tenesmo rectal muy intenso, acompaado de dolor rectal propiamente tal. Muchas veces presenta
incontinencia con prdida espontanea de deposiciones, incluso el paciente obra pequeas cantidades, pero persiste con la sintomatologia. El
diagnstico se realiza en base a la sintomatologa, pero es fundamental el examen rectal; en la inspeccin se puede observar relajacin espontnea
del esfnter interno (canal entreabierto) y el tacto rectal comprueba una masa dura, ptrea, que no es posible fragmentarla en forma digital.
Tratamiento
En estos casos se debe indicar una proctoclisis, la cual siempre debe ser instalada por el mdico. Consiste en colocar una sonda rectal en lo
posible impactarla dentro del fecaloma e instilar una solucin de agua tibia con vaselina y bicarbonato de sodio. Este ltimo al contacto con el
material orgnico produce la fragmentacin del fecaloma. La instilacin se debe realizar en 4 - 6 horas y posteriormente la evacuacin total de las
deposiciones se obtiene con lavados intestinales. La formula utilizada es 1000 cc de agua, 100 cc de vaselina y 10 gr de bicarbonato de sodio.
Si este procedimiento fracasa se debe realizar el vaciamiento manual en pabelln y bajo anestesia. Cuando el fecaloma se complica con
perforacin por escara de decbito, la operacin de Hartmann es la indicada.

TEMAS DE PATOLOGA HEPTICA,

BILIAR Y PANCRETICA

Ictericia obstructiva
La ictericia obstructiva es un sndrome clnico de presentacin frecuente. En Chile la causa ms frecuente es la obstruccin por clculo. Otras
causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por cncer vesicular avanzado y cncer de cabeza de pncreas. Los tumores de la
va biliar y de la papila de Vater son ms infrecuentes.
En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen clculos en la vescula pueden tener adems clculos en el coldoco. Un nmero
pequeo de estos tienen sntomas dados por la obstruccin mecnica del clculo en el coldoco. Los sntomas ms habituales son dolor, el que se
localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiacin hacia el dorso, como una clavada. Puede ser clico. Al dolor se agrega ictericia y coluria,
los que son transitorios y pueden ser oscilantes. La presencia de clculos en la va biliar se acompaa en alrededor del 80% de los casos de
contaminacin. Cuando hay obstruccin esto puede desencadenar una infeccin de la va biliar, la colangitis aguda. Esta infeccin puede ser
rpidamente progresiva y ser muy grave, incluso comprometer el hgado con microabscesos hepticos. A diferencia de esto las obstrucciones
neoplsicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa), progresiva, rara vez intermitente. An cuando los enfermos con coledocolitiasis
de larga evolucin pueden presentar baja de peso y compromiso del estado general, esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas.
DIAGNSTICO
El examen fsico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. Debe, buscarse de masas abdominales que puedan
corresponder a la vescula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cstico en el heptico comn (signo de Curvoisieur
Terrier), compromiso del hgado por una masa tumoral neoplsica, y adems lesiones de la piel por rasquido gratage, ictericias de ms larga
evolucin presentan prurito.
Los exmenes de laboratorio certificarn la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarn alza de las fosfatasas alcalinas. En las obstrucciones
agudas de la va biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil-transferasa las que en general regresan
precozmente.
La ecografa abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrar la anatoma heptica y de la va biliar. Es importante en el estudio
considerar la visualizacin directa de la va biliar ya que de esta forma se podr establecer el diagnstico y planificar el tratamiento. Esto se puede
hacer por puncin transheptica o en forma retrgrada endoscpica. Esta ltima alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento
diagnstico, el tratamiento, ya que luego de abrir la papila de Vater, se pueden extraer clculos o instalar prtesis endoscpicas retrgradas para
sobrepasar zonas estenticas. La colangiografa transparieto-heptica tiene un discreto mayor riesgo que la va retrgrada, pero es particulamente
til en el diagnstico de obstrucciones malignas proximales. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el sndrome de Mirizzi,
fstula colecisto-coledociana en la cual el clculo en trnsito obstruye la va biliar principal. Este diagnstico se puede sospechar con la imagen
ecogrfica y en general se diagnstica claramente con la colangiografa.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ictericia obstructiva depender fundamentalmente de la causa que la ocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso
teraputico ms importante es la resucitacin del enfermo, es decir la rehidratacin, el inicio del tratamiento antibitico, el que en general controla el
cuadro sptico con la hipotensin. Un recurso teraputico muy til en estas circunstancias es el drenaje endoscpico de la va biliar cuyo objetivo es
precisamente ese, no tanto la extraccin definitiva de los clculos. Para ello se hace una colangiografa retrgrada, una papilotoma y se instala una
sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la va biliar evitando el enclavamiento del clculo en caso de que la extraccin inmediata no
sea posible por gravedad del enfermo o por el tamao de los mismos. Los clculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo
en condiciones mas estables.
En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformacin se trata en forma electiva idealmente tambin en forma
endoscpica, evitndose as una nueva intervencin sobre la va biliar. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en
forma combinada retrgrada y laparoscpica o en forma quirrgica convencional. Ambas tcnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. En las
obstrucciones malignas de la va biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de
acuerdo a ello. Ictericias obstructivas secundarias a cnceres de la cabeza del pncreas o de la ampolla de Vater o del coldoco distal deben ser
tratados idealmente en forma quirrgica si se puede ofrecer ciruga curativa. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados
localmente o con metstasis hepticas se benefician fundamentalmente de las prtesis endoscpicas o percutneas. Hay un grupo de enfermos en
condiciones intermedias de avance de la enfermedad, a los cuales no se les puede ofrecer una ciruga resectiva curativa, pero sus condiciones
generales son an satisfactorias. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirrgicos que incluyen derivaciones internas.
As los tratamientos endoscpicos y percutneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una
expectativa de vida en general inferior a los 4 6 meses.

Patologa biliar litisica

La alta prevalencia de patologa biliar en nuestro pas hace que sta sea una causa frecuente de consulta mdica por dolor abdominal. El factor
comn presente en la gran mayora de las enfermedades de la va biliar es la colelitiasis. Es imprescindible para todo mdico en formacin conocer
las bases tericas y lograr un buen manejo prctico de las distintas formas de manifestacin de esta enfermedaded. En el presente captulo se
exponen algunas generalidades acerca de la patologa biliar litisica con el propsito de ordenar y aclarar conceptos.
Fisiopatologa
La bilis es la mezcla de productos de secrecin de los hepatocitos y de clulas epiteliales de los canalculos biliares. Luego de ser producida es
almacenada por la vescula biliar de donde es liberada hacia el lumen intestinal a intervalos de tiempo variable, participando en la digestin,
absorcin de vitaminas, alcalinizacin del contenido duodenal y excrecin de la bilirrubina soluble.
La bilirrubina excretada por el hgado proviene principalmente del catabolismo de la hemoglobina (80%) y de la eritropoyesis inefecitva (20%). El
paso limitante para la excrecin de la bilirrubina es su conjugacin con cido glucurnico, paso llevado a cabo en el retculo endoplsmico del
hepatocito.
La concentracin de electrolitos de la bilis es similar a la del plasma. El total de sales biliares del organismo es de alrededor de 2g a 5g, que
circulan unas ocho veces al da durante el ayuno y ms rpidamente al alimentarse. Las sales biliares secretadas son reabsorbidas en el leon
terminal.
La bilis almacenada en la vescula biliar sufre fenmenos de concentracin que durante el ayuno puede llegar a ser mayor de 15 veces la normal.
Los factores que participan en la formacin de clculos vesiculares no son completamente entendidos. Si bien los clculos generalmente son
denominados cmo clculos de colesterol o pigmentados, rara vez estn compuestos de un solo componente. De echo, los clculos pigmentados
pueden agruparse en clculos de pigmento negro o caf. Los primeros compuestos de polmeros de bilirrubina con un importante componente de
glicoprotenas. Los ltimos compuestos de bilirrubinato de calcio. En general los factores ms determinantes de la formacin de clculos son:
nucleacin, funcin vesicular y solubilidad de sales biliares.
Hoy en da se reconoce la importancia de los factores que participan de la nucleacin de los clculos, por ejemplo el tipo de secrecin vesicular, la
presencia de bacterias y las protenas contenidas en la bilis.
El vaciamiento incompleto de la vescula (obesos, vagotomizados, embarazadas) es un factor de riesgo para la formacin de clculos.
La estabilidad de los solutos en la bilis es un rea de estudio intenso en cuanto a la formacin de clculos. Al existir un desequilibrio entre las
partculas en suspensin se produce agregacin de los distintos componentes de la bilis y con ello formacin y crecimiento de clculos
Colelitiasis
Como fue enunciado anteriormente, la incidencia de colelitiasis en nuestro pas es una de las ms altas en el mundo. En USA la prevalencia es de
10% a 15% de la poblacin. Esta incidencia aumenta con la edad, entre 3 y 5% cada 5 aos en mayores de 40 aos. La colelitiasis es ms
frecuente en mujeres, usuarias de anticonceptivos orales, baja de peso rpida, edad avanzada y algunos grupos tnicos (mapuches, orientales).
Las complicaciones como la coledocolitiasis y el cncer de vescula se ven en pacientes mayores que han tenido clculos por ms tiempo. Gran
nmero de pacientes puede permanecer asintomtico por aos, y tal vez nunca tener sntomas (40%). El 60% restante desarrolla sntomas tpicos,
sin embargo la gama de posibilidades de presentacin de esta enfermedad va desde el clico biliar simple hasta la pancreatitis grave o el cncer de
vescula. La posibilidad de hacerse sintomtico es de 10% a los 5 aos de hecho el diagnstico y contina en aumento, siendo de 20% a los 20
aos.
La colelitiasis asintomtica ocurre como hallazgo incidental en pacientes que se realizan ecografas por chequeo rutinario. El uso amplio de la
ecografa permite el diagnstico precoz de la colelitiasis, detectando la presencia de clculos de hasta 1 a 2 mm.
Para simplificar el manejo de los pacientes con dolor abdominal de origen biliar se ha clasifica ste en clico biliar simple y complicado. El clico
biliar simple se caracteriza por dolor abdominal de tipo clico ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio, irradiado al dorso, que aparece unas dos
o tres horas despus de una comida, generalmente rica en grasas. Puede asociarse a nuseas y vmitos, y se alivia en forma espontnea en
tiempo variable (15 minutos a algunas horas), o con el uso de antiespasmdicos. Al examen fsico puede haber dolor en el hipocondrio derecho,
pero sin signos de irritacin peritoneal y no se palpa masa. El clico biliar simple es la manifestacin del dolor producido por la impactacin temporal
de un clculo en el bacinete.
El clico biliar complicado es ms duradero, responde parcialmente al uso de antiespasmdicos o analgsicos y no cede espontneamente.
Frecuentemente se acompaa de nuseas, vmitos intensos y anorexia. Puede asociarse a fiebre e ictericia. Al examen fsico es posible encontrar
sensibilidad en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) que se hace ms dolorosa con la inspiracin. A veces se puede palpar el fonde de la
vescula en replecin teniendo efecto de masa en el hipocondrio. Puede haber resistencia muscular o signos de irritacin peritoneal. El clico biliar
complicado es la manifestacin semiolgica de enfermedad vesicualar o de la va biliar en la que existe un componente inflamatorio importante,
infeccin, necrosis o compromiso de rganos vecinos, como en la colecistitis aguda, la colangitis, pancreatitis, etc.

Colecistitis Aguda
La colecistitis aguda es el compromiso inflamatorio brusco de la vescula. Lo ms frecuente es que la colecistitis aguda sea secundaria a una
colelitiasis (95%). En estos casos se produce obstruccin del cstico por un clculo. La vescula se distiende, disminuye primero el retorno venoso
(hiperemia y edema) y luego el arterial (isquemia y necrosis), lo que se acompaa adems de sobreinfeccin bacteriana. En la vescula litisica se
pueden encontrar grmenes frecuentemente, y en la colecistitis aguda hasta en un 60% de los casos. Estos corresponden a grmenes entricos,
anaerobios o incluso Clostridium Perfringens, en el caso de la colecistitis enfisematosa (aire en la pared de la vescula)
La colecistitis aguda alitisica es un cuadro poco frecuente (5% de las colecistitis agudas), que se da en pacientes graves o aosos,
hospitalizados por perodos prolongados, manejados en unidades de cuidados intensivos, que recibien Nutricin Parenteral, o son sometidos a
intervenciones quirrgicas de magnitud. Este cuadro es ms frecuente en hombres que en mujeres y la razn no se conoce.
La colecistitis aguda puede presentarse en pacientes con historia de patologa biliar previa(80%), o ser la primera manifestacin de sta(20%). El
cuadro clnico corresponde el de un clico biliar complicado. Puede haber fiebre e ictericia. Se palpa la vescula distendida y el signo de Murphy es
positivo.
El diagnstico es clnico y su confirmacin ecogrfica. En la sta se visualiza una vescula litisica, distendida, de paredes engrosadas (>4mm), con
clculo enclavado en bacinete e imagen de doble halo producida por edema de la pared.
El tratamiento de eleccin de la colecistitis aguda es la colecistectoma. La indicacin quirrgica no es urgente: se debe completar la evaluacin del
paciente, iniciar tratamiento antibitico y lograr una adecuada hidratacin. Sin embargo no se debe dejar pasar ms tiempo del estrictamente
necesario, sobre todo en pacientes con signos de gangrena vesicular, con patologa grave asociada (diabetes mellitus, uso de corticoides,
inmunodeprimidos).
En casos en los que el paciente se encuentra gravemente comprometido se considera prudente realizar una colecistostoma, procedimiento que
incluso puede ser llevado a cabo con anestesia local o por va percutnea guiada por ecografa.
En los pacientes que presentan alteraciones anatmicas importantes, que dificultan tcnicamente la colecistectoma debido al compromiso
inflamatorio de la vescula, se puede aconsejar la colecistectoma parcial o la colecistostoma.
La colecistitis aguda no resuelta puede complicarse de diversas maneras.
Colecistitis Crnica
La colecistitis crnica es una alteracin histopatolgica frecuente de la vescula. Su evolucin puede ser silenciosa o presentarse en pacientes con
historia de mltiples episodios agudos de dolor de origen biliar. El hallazgo macrscopico intraoperatorio de una vescula escleroatrfica, vescula
en porcelana el hidrops vesicular representan formas particulares de presentacin de la colecistitis crnica. Es relevante destacarlas debido a su
asociacin con el cncer de vescula, especialmente de la vescula escleroatrfica y en porcelana.
Cncer de Vescula
El cncer de vescula, la primera causa de muerte por cncer en la mujer chilena, se asocia fuertemente a la colelitiasis. El riesgo de presentar
cncer es directamente proporcional al tiempo que el paciente ha sido portador de una colelitiasis y al tamao de los clculos. La vescula en
porcelana y la vescula escleroatrfica tienen riesgo elevado de presentar un cncer (hasta 20%). Probablemente la inflamacin crnica de la
vescula inducira cambios que provocaran la transformacin progresiva del epitelio, comenzando con lesiones premalignas (displasia, hiperplasia
atpica, adenoma) hasta el cncer avanzado.
Coledocolitiasis
La coledocolitiasis es la presencia de clculos en el coldoco. Se puede encontrar clculos a lo largo de toda la va biliar. La migracin de clculos
desde la vescula es la causa ms frecuente de coledocolitiasis, aunque tambin existen clculos primarios de la va biliar. La demostracin de
clculos biliares en las deposiciones de poblaciones estudiadas apoya el argumento que al paso de clculos desde la vescula hacia la va biliar y
de ah al intestino es ms frecuente de lo que uno pudiera pensar. La coledocolitiasis se presenta hasta en un 5%de los pacientes sometidos a
colecistectoma laparoscpica que tienen va biliar fina y pruebas hepticas normales, en un 10% de los pacientes con colelitiasis asintomtica en
general y en un 15% de los pacientes con colecistitis aguda. La incidencia de coledocolitiasis aumenta con la edad.
La coldocolitiasis puede ser asintomtica, presentarse como un clico biliar despus de una colecistectoma (clico coledociano), o debutar
como una complicacin grave (colangitis o la pancreatitis).
Existen varias alternativas de tratamiento que se abordaran en los captulos correspondientes.
Colangitis Aguda
La colangitis es la infeccin de la va biliar, frecuentemente secundaria a una coledocolitiasis. El espectro de la colangitis va desde la infeccin
transitoria de la va biliar secundaria a la presencia de clculos hasta la colangitis supurada y la sepsis secundaria a infecciones graves de la va
biliar. En general la colangitis es una enfermedad grave que requiere tratamiento antibitico, resucitacin vigorosa y descompresin oportuna de la
va biliar con la tcnica ms adecuada para el paciente dependiendo del centro donde se encuentre.

Pancreatitis
En nuestro pas la pancreatitis de origen biliar es la ms frecuente (80%). El paso de un clculo a travs del esfnter de Oddi producira un aumento
brusco de presin dentro del Wirsung que sera el inicio de la cascada inflamatoria que provoca la pancreatitis. El tema de las pancreatitis est
revisado en el captulo correspondiente del manual.
Fstulas biliodigestivas - Ileo Biliar
Otra de las complicaciones de la colelitiasis que con cierta frecuencia se ve en mujeres mayores son las fstulas bilio digestivas. En stas, un
clculo ha horadado la pared de la vescula y la pared del intestino adyacente, ms frecuentemente el duodeno, produciendo una fstula colecisto
entrica. Las fstulas se pueden producir hacia colon y estomgo, pero esto es ms raro. Cuando el tamao del clculo es grande puede llegar a
producir una obstruccin mecnica del intestino, es decir, un leo biliar. El leo biliar es la tercera causa ms frecuente de leo en los adultos
mayores, luego de las adherencias y las hernias. Estas obstrucciones generalmente son incompletas y los pacientes suelen estar tan
comprometidos que es difcil obtener una buena historia de patologa biliar. El diagnstico se sospecha por la radiografa de abdomen en que se
visualizan niveles hidroareos por el leo y aire en la va biliar (neumobilia) por la fstula. Incluso a veces es posible ver el clculo si est lo
suficientemente calcificado.La mortalidad de este cuadro suele ser elevada, llegando al 20%, debido a las malas condiciones generales de los
pacientes y lo avanzado de su edad. Adems junto a este cuadro puede coexistir un cncer de vescula. El tratamiento quirrgico apunta
principalmente al manejo del leo. El clculo debe ser removido a travs de una enterostoma o empujado hasta el colon donde se espera que
pase. La fstula biliar suele cerrar espontneamente, no requiriendo tratamiento quirrgico. La colecistectoma se debiera realizar en forma
diferida, cuando las condiciones del paciente lo permitan. De esta forma se minimiza el riesgo quirrgico y se evita exponer al paciente a cirugas
prolongadas y tcnicamente complejas en los momentos en los que el paciente est grave.
Fstula Colecisto Biliar - Sndrome Mirizzi
Otra de las complicaciones de la colelitiasis es la formacin de fstulas entre la vescula y parte de la va biliar.
La descripcin original de Mirizzi en 1948 daba cuenta de la obstruccin extrnseca del conducto heptico comn por un clculo impactado en el
cstico, en un paciente ictrico.
En 1982 Mc Sherry sugiere una sub clasificacin del sndrome de Mirizzi en dos tipos: el tipo I, en el que slo existe compresin extrnseca del
conducto heptico comn por un clculo impactado en el cstico o en el bacinete, y el tipo II, en el que un clculo ha horadado hacia la va biliar
produciendo una fstula colecisto biliar o colecisto coledociana, en estos casos el cstico desaparece como tal. El compromiso de la va biliar puede
llegar a ser importante comprometiendo gran parte o casi toda su circunferencia.
De esta forma el sndrome Mirizzi representa distintas etapas en la evolucin natural de una enfermedad que comienza con la compresin
extrnseca de la va biliar y termina con la formacin de fstula colecisto coledocianas con compromiso extenso de la pared de la va biliar.
La incidencia de las fstulas biliares es baja, alrededor de 0,1% a 0,5% de los pacientes sometidos a ciruga por clculos de la va biliar. Sin
embrago el reconocimiento precoz es fundamental para asegurar un tratamiento ptimo y evitar lesiones iatrognicas sobre la va biliar. En los
pacientes con fstulas colecisto coledocianas la diseccin de la vescula y del hilio vesicular resultan tcnicamente difciles debido al edema y
fibrosis presente en la zona. De esta forma si no se cuenta con el diagnstico preoperatorio y no se tiene el debido cuidado durante la ciruga se
puede seccionar parte de la va biliar hacia la que se ha constituido la fstula sin tener la posibilidad de realizar una reparacin primaria de la zona,
teniendo que recurrir a derivaciones biliodigestivas (p.ej. Colecistoyeyuno anastomosis en Y de Roux) y otros procedimientos ms complejos,
pues de lo contrario se podran producir estenosis sobre la va biliar.
Colecistectoma Laparoscpica
El tratamiento de eleccin de la colelitiasis es la colecistectoma laparoscpica. Durante muchos aos ha existido controversia acerca del
tratamiento de los pacientes portadores de una colelitiasis asintomtica. Sin embrago, con el advenimiento de la colecistecotma laparoscpica,
cuya morbimortalidad es extremadamente baja, y la alta incidencia de patologa biliar, especialmente de cncer de vescula en nuestro pas, hoy en
da todo paciente con colelitiasis asintomtica debera ser operado.
Indicaciones de Colecistectoma
Espectativa de vida > 20 aos
Calculo >2cm o < de 3mm.
Calculos radiopacos
Calculos calcificados
Polipos vesiculares
Vesicula no funcionante
Vesicula en porcelana
Diabetes
Enfermedad cronica concomitante grave
Mujer < 60 aos
Zonas con alta prevalencia de cancer de vesicula.
La primera colecistectoma laparoscpica fue realizada por Mouret en 1987, desde entonces su indicacin se ha masificado alrededor del mundo
siendo avalada por cientos de estudios clnicos. En USA el 90% de las colecistectomas se realizan con esta tcnica. En nuestro pas la cifra es

menor estando entre el 60% y 70%. Existen algunas contraindicaciones para la ciruga laparoscpica que deben ser consideradas al momento de
indicar la ciruga.
Para poder llevar a cabo la colecistectoma laparoscpica es necesario producir un neumoperitoneo que permita tener el espacio suficiente para
poder operar. Actualmente se utiliza CO2 que es un gas incoloro, no combustible, de bajo precio y de rpida absorcin a travs del peritoneo,
siendo ideal para esta tcnica. La insuflacin del CO2 se puede realizar en forma ciega a travs de una aguja especial (aguja de Verres) que no
daa el intestino subyacente durante la puncin, o en forma abierta a travs de una pequea laparotoma utilizando un trcar especial (trcar de
Hassan) que se fija a la aponeurosis.
Posteriormente se introduce el resto de los trcares. La cmara se introduce a travs del trcar umbilical, variando la posicin de los dems
trcares segn la tcnica utilizada. Se comienza con la diseccin del tringulo de Calot identificando la arteria y conducto cstico que se clipan y
seccionan. Posteriormente se diseca la vescula en forma retrgrada (de baciente a fondo). La extraccin se puede hacer dentro de una bolsa si la
vescula est rota o ha signos de infeccin, o directamente si est indemne.
Las tasa de complicaciones de la colecistectoma laparoscpica son bajas y la mortalidad es comparable con la ciruga abierta. Desde el punto del
posoperatorio la colecistectoma laparoscpica ofrece ventajas en cuanto a un menor tiempo de recuperacin, estada hospitalaria, deambulacin
precoz, normalizacin de la los parmetros ventilatorios y menor riesgo de infeccin.
La posibilidad de convertir durante una ciruga va desde un 5% en las cirugas electivas y llega hasta el 75% en la ciruga de urgencia por colecistits
aguda.
Tabla 16 - complicaciones Colecistectoma Laparoscpica
Hemorragia: 2,5 - 3,5%,
Rotura vesicular: 5 - 15%
Biliperitoneo: 0,2% - 2%.
Lesion de la via biliar: 0,1 - 0,5%
Infecciones: < 1%.
Complicaciones secundarias al neumoperitoneo

Tumores periampulares
Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogneo de tumores que se ubican en la regin anatmica que les da su nombre. De
acuerdo a su origen stos pueden ser tumores de la cabeza del pncreas, de la va biliar distal, de la ampolla de Vater o tumores duodenales. El
cncer de pncreas es el ms frecuente, sin embargo otras neoplasias pancreticas (tumores de los islotes, tumores qusticos, carcinoide,
metstasis, etc.), lesiones inflamatorias (pancreatitis, lcera penetrante), adenopatas regionales e incluso clculos biliares enclavados pueden
simular el cuadro clnico y confundir el diagnstico.
Estos tumores comparten ciertas caractersticas clnicas en cuanto a su forma de presentacin, pero tienen diferencias en cuanto a su
comportamiento biolgico, factores de riesgo, distribucin geogrfica, frecuencia relativa y pronstico.
Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia. Entre los factores de riesgo hay algunas diferencias.
En el cncer de pncreas la raza negra, algunos productos qumicos, una dieta rica en grasa y protenas y el tabaquismo aumentan el riesgo. Para
los tumores de va biliar la presencia de clculos y la ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas, as como enfermedades como la colitis
ulcerosa idioptica y colangitis esclerosante, aumentan su frecuencia. La asociacin de los tumores de origen en el duodeno periampular con
adenomas originados en la mucosa, confirma la secuencia adenoma-carcinoma, con grandes avances en su comprensin desde el punto de vista
histolgico y de las alteraciones genticas involucradas. Los adenomas de la ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con
sndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la poblacin
general y representa una importante causa de muerte, despus de la colectoma, en estos pacientes. A pesar de estas diferencias, comparten
algunas caractersticas como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino.
La forma de presentacin clnica es comn a stos tumores siendo los sntomas y signos predominantes ictericia, coluria, prurito, baja de peso y
dolor abdominal. El estudio preoperatorio es suficiente, en la mayora de los casos, para diferenciarlos entre s y de otras patologas que se
confunden con los tumores periampulares. Sin embargo, hay un porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciacin se logra slo al momento de
la exploracin quirrgica. En manos experimentadas el diagnstico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/- 95 %) Sin embargo, la
capacidad de precisar su origen es menor (+/- 85 %). En una pequea fraccin de pacientes es el patlogo quien deber informarnos sobre el
origen del tumor y la naturaleza de ste, siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. Por otra parte cabe destacar que en
muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotoma, a pesar del estudio previo. Es importante tener presente las limitaciones
de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad. As por ejemplo, el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por
angiografa o TAC y el 8 % de los considerados con invasin vascular por ultrasonografa endoscpica resultan finalmente resecables. Tambin,
hasta un 20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia, son resecables en centros expertos.
El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no slo a lograr la curacin, sino a la paliacin ms efectiva para aquellos pacientes en los
cuales la ciruga con intento curativo no sea posible. Para esto deben considerarse conceptos de sobrevida, calidad de vida, riesgos y costoefectividad para definir objetivos y plantear terapias.
Presentacin clnica
La regin periampular representa, desde el punto de vista anatmico, una regin compleja. La vecindad de estructuras ntimamente relacionadas en
su funcin digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigacin sangunea y el drenaje linftico, permite que las enfermedades que la
afectan tengan manifestaciones clnicas y muchas veces enfrentamientos diagnsticos y teraputicos similares.
Las manifestaciones clnicas de los tumores periampulares estn dadas bsicamente por compromiso local y, menos frecuentemente, por
compromiso a distancia. El compromiso de la va biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta instalacin y que puede llegar a ser muy intensa.
Se asocian a ella prurito marcado, que puede llegar a ser invalidante y coluria acentuada. Algunos pacientes refieren hipo o acolia.
La gran mayora de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. Entre un 30 y un 50 % de los pacientes
refieren nuseas y vmitos, sin embargo la obstruccin mecnica demostrable por mtodos radiolgicos es menos frecuente. En caso de existir,
sta puede deberse a la infiltracin de la segunda porcin del duodeno o por extensin de la enfermedad neoplsica a la tercera porcin o ngulo
de Treitz.
El dolor es un sntoma frecuente. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante, sumado a otro 30 % que refiere dolor algo menos
intenso. Este puede ser causado por infiltracin del plexo celaco o por obstruccin biliar y pancretica. Es causa de mucha ansiedad en el paciente
y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante.
Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o sta se encuentra en el examen fsico. Esta puede reflejar la
distensin indolora de la vescula biliar, que puede alcanzar grandes proporciones (signo de Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable.
Otras manifestaciones clnicas que pueden acompaar a las anteriores o que pueden constituir la presentacin inicial son la diabetes de reciente
comienzo en los tumores de pncreas, que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de los pacientes, las manifestaciones
psiquitricas (depresin), vasculares (trombosis venosa profunda, especialmente la trombosis migrante de extremidades superiores) y
menos frecuentemente las manifestaciones hemorrgicas por dficit de vitamina K debido a la colestasia con disminucin de los factores que de

ella dependen (II, VII, IX, X). Algunos pacientes pueden sangrar en forma crnica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. La
colangitis, presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstruccin neoplsica de la va biliar, pero aumenta en forma
importante una vez que sta es instrumentalizada, sea con fines diagnsticos y/o teraputicos.
Estudio diagnstico y de etapificacin
Con el advenimiento de nueva tecnologa aplicada a los exmenes de laboratorio, estudios radiolgicos y tcnicas endoscpicas y percutneas se
abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con ictericia u otras manifestaciones clnicas atribuibles o
compatibles con la presentacin antes descrita. Sin embargo, su uso racional y ordenado puede permitir el mximo beneficio a un costo equilibrado.
Con este fin, es imprescindible el conocimiento acabado de las posibles patologas subyacentes, conocer el rendimiento y limitaciones de los
diferentes mtodos diagnsticos y tener muy claras las interrogantes que stos pretenden responder y el objetivo teraputico a lograr. Para los
procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada, idealmente en una experiencia local.
Sin lugar a dudas una buena historia clnica y un prolijo examen fsico son fundamentales, pues permiten evaluar la condicin general del paciente y
una seleccin de l o los mtodos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestacin clnica predominante (ictericia, mal vaciamiento gstrico,
masa palpable, etc.).
Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentacin inicial, as como los diagnsticos diferenciales inherentes, la evaluacin del
paciente ictrico en una forma ordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa un punto fundamental en el primer enfrentamiento de
estos pacientes.
En la evaluacin clnica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos generales a evaluar. A la
evaluacin de los sntomas y signos del sndrome colestsico (ictericia, prurito, acolia, coluria) hay que agregar elementos como cirugas previas,
particularmente sobre la va biliar, antecedentes de tumores y sntomas de estasia gstrica (vmitos, saciedad precoz, etc.). Otras
manifestaciones como enfermedad litisica biliar conocida, anemia, diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal
tambin deben ser considerados.
Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de peso, carencias selectivas),
funcional, familiar y social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalacin de la enfermedad.
En general, la caracterizacin de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clnica, examen fsico, las alteraciones de la bioqumica
heptica (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas, aumento de transaminasas y eventualmente
aumento del tiempo de protrombina) y las caractersticas de la va biliar en los mtodos de imagen. Los tumores periampulares producen
obstruccin distal de la va biliar con marcada dilatacin de la va biliar intra y extraheptica y de la vescula biliar, evidenciables en la ecografa
y TAC abdominal.
Los exmenes usados para diagnosticar los procesos neoplsicos que afectan la regin periampular, aportan adems la mayor parte de la
informacin necesaria para su etapificacin. Estos definen las caractersticas y extensin del tumor primario, la presencia de adenopatas regionales
o a distancia y localizaciones secundarias en el hgado o peritoneo. Tambin permiten la deteccin de ascitis y definir si existe invasin directa de
estructuras vasculares, principalmente invasin de la vena porta. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar
aquellos pacientes que se beneficiarn de las diferentes medidas teraputicas, sean estas con intento curativo o paliativo.
El uso inicial de la ecografa abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de la ictericia, detectando
dilatacin de la va biliar intra y extraheptica y eventualmente dilatacin marcada e indolora de la vescula biliar. En pacientes constitucionalmente
ms delgados y sin meteorismo marcado, es posible visualizar tumores de la cabeza del pncreas o regin periampular e incluso evaluar la
presencia de adenopatas regionales. Asimismo, otorga informacin sobre la presencia de lesiones hepticas focales y/o lquido libre
intraabdominal. Estas razones, asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografa en un buen mtodo de estudio inicial del
paciente que se presenta ictrico. Una desventaja de la ecografa es su fuerte dependencia del operador.
En pacientes con sospecha de obstruccin neoplsica de la va biliar, la tomografa axial computada (TAC) puede agregar las ventajas de ser
menos operador-dependiente, lograr una mejor visualizacin de las estructuras retroperitoneales y adenopatas regionales. En especial
la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e intravenoso, permite una buena evaluacin de las metstasis hepticas y del compromiso
vascular local, junto a evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. Especficamente, hay pequeas lesiones en la superficie heptica y
en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografa axial. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que son considerados no resecables
por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC helicoidal se constituye como un buen mtodo para la evaluacin de
pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplsico, tanto desde el punto diagnstico, como para la etapificacin. Una mencin especial amerita
la utilidad de la resonancia magntica nuclear en la evaluacin de pacientes con ictericia obstructiva por patologa benigna o maligna. Sin embargo,
sta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografa axial computada helicoidal y agrega un costo an elevado en el estudio de estos
pacientes. En pacientes seleccionados puede resultar til como un estudio "todo en uno", evitando procedimientos variados, algunos de ellos
invasivos.
Entre los mtodos menos invasivos y que aportan gran cantidad de informacin a un costo razonable cabe mencionar la endoscopa digestiva alta,
la cual permite, mediante un procedimiento simple y rpido, no slo hacer el diagnstico de tumores periampulares originados primariamente en el

duodeno y ampolla, sino tambin ayudar en la evaluacin de la extensin a duodeno y compromiso de ste por tumores primarios de la cabeza del
pncreas y va biliar distal. De esta manera permite el diagnstico precoz de lesiones neoplsicas malignas no identificadas en la ecografa o
tomografa axial y de lesiones neoplsicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla de Vater).
Adems permite obtener muestras histolgicas en forma rpida y con baja morbilidad asociada y evaluar la extensin de los defectos de campo
asociados a sndromes como la poliposis familiar.
El uso de la colangiografa, sea endoscpica o percutnea es til en pacientes en los cuales el estudio con ecografa o tomografa axial presenta
dudas diagnsticas, especialmente en aquellos con va biliar no dilatada y en los cuales en la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la
obstruccin y en aquellos pacientes en los cuales se consideran otros diagnsticos como pancreatitis crnica o tumores papilares intraductales del
pncreas. En los pacientes con masa en la cabeza del pncreas diagnosticada mediante la tomografa axial helicoidal, en los cuales se representa
bien la va biliar extraheptica, aporta poca informacin adicional para la toma de decisiones, agrega costos y eventualmente morbilidad y
mortalidad. Por otro lado, el drenaje preoperatorio de la va biliar en los pacientes ictricos, no parece indicado en forma rutinaria, sino ms bien en
pacientes con desnutricin avanzada, sepsis o condiciones mdicas corregibles. Los procedimientos invasivos de la va biliar debieran evitarse en
pacientes en los cuales no se planea el drenaje de sta, ya que la contaminacin e infeccin producida pueden ser causa de morbilidad significativa
con el consiguiente deterioro de la calidad de vida.
La biopsia percutnea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un paciente que puede ser
candidato a reseccin con fines curativos. Por otro lado, de ser negativa, en la mayora de los casos no cambia la conducta. De hecho, los tumores
ms pequeos y, por lo tanto, mejores candidatos para ciruga curativa, son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la puncin
percutnea. Adems la puncin no est exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y agrega costos. Parece til en los pacientes irresecables que sern
paliados por mtodos no quirrgicos, con el fin de certificar el diagnstico, y en aquellos con sospecha de linfoma pancretico, en los cuales puede
cambiar radicalmente el tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia.
Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensin de la enfermedad en el retroperitoneo, compromiso peritoneal difuso,
metstasis heptica y compromiso vascular visceral por tumor.
El uso de la ultrasonografa endoscpica en el diagnstico y etapificacin de los tumores de la cabeza del pncreas y otros periampulares est
siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones pequeas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros mtodos. Su exactitud para etapificacin
tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatas regionales de solo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace menos
reproducibles sus resultados. En tumores originados en la ampolla de Vater, su exactitud para etapificacin local es de solo el75 % y
frecuentemente sobreestima la extensin tumoral. Asimismo, en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla, si bien es til para
evaluar su extensin hacia la va biliar y conducto pancretico, no reemplaza el estudio histolgico de la lesin para descartar malignidad.
La laparoscopa puede detectar metstasis pequeas en la superficie heptica, peritoneal y en el omento que, por su tamao, no son detectadas en
los otros exmenes mencionados. Si el paciente tiene retencin gstrica importante, obstruccin biliar en la que no se puede colocar un stent (p.ej.
divertculo duodenal, fracaso previo), carencia de apoyo endoscpico para manejar la oclusin del stent, etc. la laparoscopa puramente
diagnstica no se justifica. Cuando es usada, el agregar ultrasonografa laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la reseccin. Sin
embargo, cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasin vascular en el eco laparoscpico son resecables.
Desde la descripcin original hecha por Whipple y colaboradores de la tcnica para la reseccin de carcinomas periampulares en 1935, sta ha
sufrido numerosas modificaciones. En el ltimo tiempo diversas series han reportado mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin
mortalidad. La morbilidad, aunque an elevada, se ha mantenido en cifras aceptables, la mayor parte complicaciones menores y con estadas
intrahospitalarias entre 15 a 20 das. Luego de la seleccin apropiada de los pacientes candidatos a ciruga con fines resectivos la preparacin
incluye el reposo del tracto digestivo y la preparacin mecnica del colon, para lo cual se pueden usar soluciones en base a polietilenglicol o
fosfatos. Usamos tambin antibiticos preoperatorios, con espectro para grmenes entricos habituales (ej. Cefazolina) y profilaxis para trombosis
venosa profunda. Con este fin se pueden usar la compresin neumtica intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso
molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso individual. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los
hallazgos intraoperatorios.
La reseccin incluye la cabeza del pncreas, segunda porcin del duodeno y tejido graso o linftico adyacente. En la reseccin clsica se incluye la
mitad distal del stmago, pero se puede preservar el ploro y la primera porcin del duodeno. Luego de completada la etapa resectiva corresponde
reconstituir la continuidad del trnsito gastrointestinal. Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la ms clsica las anastomosis
pancreatoyeyunal terminoterminal, invaginando el mun pancretico en el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal
trminolateral (mucosa a mucosa), seguido de las anastomosis hepticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En el ltimo tiempo ha ganado
popularidad la anastomosis pancreaticogstrica terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de filtraciones anastomticas.
La preservacin del antro y ploro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e infrapilricos no ha significado un deterioro de los resultados
en trminos de sobrevida.
La extensin a una pancreatectoma total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multicntrica, diseminacin por continuidad o
intraductal al mun pancretico o permeacin linftica y de eliminar la anastomosis pancretica, orgen de gran parte de la morbilidad
postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para aquellos pacientes con evidencias histolgicas de compromiso del mrgen pancretico o

evidente enfermedad multicntrica, debido a que no hay evidencia que confirme la disminucin de la morbimortalidad o la mejora de la sobrevida y
obliga a los pacientes al uso permanente de insulina.
Resultados
Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quirrgicas en pacientes oncolgicos. Los resultados, en trminos de morbilidad y
mortalidad, pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a la calidad de vida y sobrevida. Separar
completamente los resultados, eliminando la morbilidad y mortalidad perioperatoria del anlisis final, puede resultar engaoso al momento de
ofrecer el tratamiento a un paciente determinado.
Inicialmente, en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectoma con preservacin de ploro, una complicacin frecuente fue el retardo del
vaciamiento gstrico con frecuencia entre 30 y 50 %. Su causa precisa es desconocida. Sin embargo, la optimizacin de la irrigacin antropilrica,
evitar el dao del nervio de Latarget y minimizando las fstulas pancreticas ha disminudo su incidencia. Una vez descartada la obstruccin
mecnica mediante endoscopa o radiologa el manejo se basa en la descompresin gstrica y nutricin parenteral o enteral. El uso de cisaprida o
eritromicina puede ser de utilidad. La mayora de los casos son autolimitados, pero resultan en una prolongacin de la estada intrahospitalaria, la
que est alrededor de 15 a 20 das en pacientes sometidos a pancreatoduodenectoma.
El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en trminos de sobrevida de pacientes con tumores periampulares es el sitio de
origen de stos, siendo el cncer de pncreas el ms frecuente y con peor pronstico. En pacientes resecados por cncer de pncreas, la
sobrevida global alcanza cerca de 5 %, que contrasta con el 30 a 50 %reportado para pacientes resecados por cncer de ampolla, va bliar distal y
duodeno. Asimismo, la resecabilidad vara notablemente de acuerdo al origen del tumor. Por ejemplo, la resecabilidad para tumores originados en
la cabeza del pncreas oscila entre 15 y 20 %, mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre 21 y56 %,
superior a lo reportado por cncer de pncreas. La presencia de tumor residual se asocia a mal pronstico.
Otro factor pronstico importante es el compromiso ganglionar por tumor. Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de tumores que el cirujano
estima como cncer ductal del pncreas, resultan ser otros tumores periampulares en el anlisis final de la pieza operatoria. Otros factores a
considerar como la ploida del tumor y las transfusiones en el perioperatorio parecen tener un impacto menor.
Hay varios estudios prospectivos que muestran mejora de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los cuales se les da tratamiento
adyuvante con quimio y radioterapia.
La reseccin de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectoma o mediante una ampulectoma.
Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla, los carcinoides son los ms frecuentes. Ms del 50 % de ellos presentan metstasis
ganglionares al momento del diagnstico, incluso en tumores de menos de 2 cm. La reseccin ganglionar completa tiene implicancias en la
sobrevida, lo que inclina a la PD en estos pacientes. La mayor parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y
somatostatinomas, que cumplan con los criterios tcnicos, pueden ser candidatos a reseccin local.
Terapia paliativa
A pesar de los avances tcnicos y la disminucin notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectoma y los progresos en trminos
de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares, el panorama sigue siendo poco alentador para la mayora. Es as como menos del 20
% de los pacientes con cncer de pncreas sobrevive un ao despus del diagnstico y la sobrevida a cinco aos es menor al 5 % en el grupo
general. Slo un 15 %de ellos es resecable con intento curativo. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados
primariamente en la ampolla de Vater.
De esta manera la paliacin en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con tumores periampulares con el fin
de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para ciruga con intento curativo.
As como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentacin clnica, tambin comparten las metas de la paliacin como
son la ictericia obstructiva, el dolor y la obstruccin duodenal.
El tratamiento paliativo puede ser quirrgico (resectivo o de derivacin) o no quirrgico(endoscpico o percutneo), cuya orientacin y seleccin
debe ajustarse a la condicin general del paciente y el compromiso local, encausados en un marco de equilibrio costo-efectividad y acorde a la
experiencia, disponibilidad y capacidad tcnica locales. La informacin y el apoyo psicolgico y social del paciente y su familia tambin deben ser
responsabilidad del equipo encargado de la atencin y sern un factor importante en las decisiones a tomar.
Ictericia obstructiva
Esta es la manifestacin ms frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores periampulares y est presente en cerca
de 70-90% de ellos. La obstruccin de la va biliar persistente y no tratada lleva a disfuncin heptica progresiva, llegando a la falla heptica y
muerte. Adems produce anorexia marcada, nuseas, prurito que puede ser intenso e invalidante, malabsorcin y desnutricin y, menos
frecuentemente colangitis, sndromes hemorragparos y disfuncin renal. El paciente intensamente ictrico frecuentemente evita presentarse en
sociedad y eventualmente puede sufrir rechazo.

Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e stos y que la ictericia no es por
sustitucin heptica extensa, punto generalmente aclarado durante el estudio de estos pacientes. Por lo tanto, se excluyen de procedimientos
invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve, en los cuales se prefiere el tratamiento farmacolgico.
Paliacin quirrgica
Dentro de las opciones quirrgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas (pancreatoduodenectoma) y
aquellas que pretenden desviar el flujo biliar, descomprimiendo la va biliar obstruida. Entre stas, las opciones son variadas pero bsicamente
puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno(anastomosis colecistoentricas y coledoco o hepaticoentricas ).
La derivacin externa mediante una sonda T no nos parece una buena opcin con fines paliativos porque, si bien alivia la ictericia, crea una fstula
biliar externa de alto flujo con prdida de volumen y alteraciones hidroelectrolticas.
La anastomosis coldoco o hepticoduodenal ha sido utilizada con xito en pacientes con patologa benigna y tambin neoplsica. Sin embargo, las
tcnicas ms utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales.
Paliacin endoscpica
La tcnica para la intubacin endoscpica de la va biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de origen maligno fue descrita en
1980. En centros con vasta experiencia el porcentaje de xito flucta entre 85-90 %. La seleccin de pacientes es similar a la hecha para paliacin
quirrgica, en trminos generales. Sin embargo, en aquellos pacientes con obstruccin duodenal se prefiere la doble derivacin quirrgica.
Las complicaciones relacionadas a la instalacin de prtesis por va endoscpica pueden ser precoces y ms bien relacionadas a la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica(CPRE) como colangitis, pancreatitis y perforacin de la va biliar o tardas como colecistitis,
perforacin duodenal y migracin, fractura y oclusin de la prtesis. En diferentes series la morbilidad reportada vara entre 0 y 35%, con morbilidad
mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 das entre 10 y 20 %, siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. La obstruccin duodenal por
progresin tumoral vara entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. La migracin proximal o distal de la prtesis se produce
en un 5 %de los casos, sin embargo la mayor complicacin, en relacin a la paliacin es la oclusin de la prtesis, con ictericia recurrente y
colangitis como consecuencia. Esto puede ocurrir das o aos despus de la insercin, con una media de 6 a 8 meses. Sin embargo, el recambio es
necesario slo en un 20 a 30 % de los sobrevivientes, ya que muchos pacientes fallecen antes.
Los pacientes en los cuales se ha insertado una prtesis plstica requieren de control clnico estrecho, con el fin de detectar precozmente signos y
sntomas sugerentes de obstruccin del stent con el fin de cambiarlo precozmente.
Un campo interesante se abre con la aparicin de prtesis metlicas autoexpandibles. La tasa de complicaciones es similar a las prtesis plsticas,
pero la duracin de la permeabilidad a largo plazo es superior, lo que balancea su mayor costo inicial. Otra consideracin es que las prtesis
metlicas deben ser consideradas permanentes, lo que obliga a una determinacin precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su insercin.
La paliacin quirrgica y endoscpica son complementarios y la seleccin final se ajusta al caso individual de acuerdo a las posibilidades de
reseccin estimadas por mtodos menos invasivos, la cantidad de tumor (tumor localmente avanzado, carcinomatosis,etc.), el riesgo quirrgico,
la disponibilidad de los mtodos, la experiencia y capacidad tcnica local y la preferencia del mdico tratante y del paciente.
En general, se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento acorde a su condicin. De esta
manera, para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de metstasis hepticas, carcinomatosis) o en pacientes aosos
o de alto riesgo quirrgico se prefiere el drenaje endoscpico, reservando el tratamiento quirrgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas
proyectadas y con menor riesgo para enfrentar la ciruga (pacientes ms jvenes, irresecabilidad por extensin local).
Obstruccin duodenal
Para los tumores periampulares la obstruccin duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la ubicacin inicial de la
neoplasia. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento local. Para los tumores pancreticos un 30 a 50
% de los pacientes presentan nuseas y vmitos al momento de la consulta, pero la obstruccin mecnica demostrable es menos frecuente.
En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostoma en la ciruga inicial la frecuencia de obstruccin duodenal vara entre 4 y 44
% en diferentes series, estando la mayora alrededor de 20 %. A su vez, la morbilidad asociada aumenta en forma importante si sta se realiza en
una segunda ciruga. A pesar de esto, la morbilidad variable en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma
profilctica. En centros con vasta experiencia, esto no representa problemas, ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la
gastroyeyunostoma asociada a la coledocoyeyunostoma son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostoma sola), con
estadas intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endoscpicamente.
No se recomienda la vagotoma asociada al procedimiento de drenaje gstrico con el fin de disminuir la frecuencia de lceras perianastomticas,
puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el vaciamiento gstrico.
Dolor
El dolor es uno de los sntomas ms incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar hospitalizacin en etapas
terminales slo para controlarlo. En pacientes con cncer de pncreas, 30 a 40% presentan dolor significativo al momento del diagnstico. Los

factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias malignas periampulares son variados. Entre ellos se incluyen la infiltracin
neural tumoral, aumento de presin parenquimatosa por obstruccin distal de los conductos biliar y pancretico e inflamacin peritumoral.
Existen diferentes mtodos para su control desde el uso adecuado de analgsicos por va oral o parenteral y eventualmente por va peridural o
intratecal, hasta la ablacin quirrgica o qumica del plexo celiaco. Cabe mencionar adems el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de
la radioterapia externa en el control del dolor por invasin tumoral.
La alcoholizacin intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean significativamente menores y en
aquellos pacientes sin dolor preoperatorio, se logra un retardo o prevencin en la aparicin del dolor. Esta tcnica tambin puede hacerse por va
percutnea, por va laparoscpica o toracoscpica en aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quirrgico y que no responden a los
analgsicos habituales.
Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicolgico y social de estos enfermos y sus familiares durante su enfermedad. El uso de
antidepresivos, psicoterapia y la disponibilidad de su mdico tratante son factores de apoyo importantes.
Cada vez se reconoce ms la importancia del concepto de calidad de vida, siendo responsabilidad nuestra el evitar tratamientos de beneficios
mnimos, marginales o no probados, que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son de alto costo. As, cobra pleno significado la frase de
tratar a los dems como nos gustara ser tratados.

Pancreatitis
DEFINICIN Y ETIOPATOGENIA.
La Pancreatitis Aguda es una enfermedad del pncreas que compromete diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y
periglandular de magnitud variable, que se asocia a diferentes y diversas etiologas.(ver tabla1)
Su curso clnico, caracterizado por dolor abdominal y elevacin de los niveles de amilasa y lipasa srica, comprende cuadros de evolucin benigna
de tratamiento esencialmente mdico, hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo
quirrgico.
Desde el punto de vista anatomopatolgico y macroscpico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial, de curso
clnico en general favorable y otra forma necrtica-hemorrgica, que suele cursar con complicaciones y de evolucin en general ms grave.
Tiene una incidencia comunicada de hasta 38 casos por 100.000 habitantes y estudios recientes muestran un aumento sostenido.
Asociaciones Etiolgicas:

En nuestro medio el 75% de las pancreatitis agudas estn asociadas a la presencia de litiasis biliar y un 10 % se asocian a la ingesta exagerada
de alcohol. La pancreatitis aguda post-quirrgica (posterior a alguna ciruga biliopancretica, gstrica o post papilotoma endoscpica), ha
disminuido su incidencia a menos del 5%. La hiperlipidemia preexistente, o alteraciones en el metabolismo de los lpidos, en la medida que se
investiga, ha aumentado su presencia como asociacin etiolgica (5-10%), superando a las post- quirrgicas. En una cifra similar (10%) no se
identifica un claro factor causal.
En las formas graves de esta enfermedad, estas asociaciones etiolgicas tienden a cambiar sus proporciones. En una experiencia de nuestro
servicio con 63 pancreatitis aguda graves hasta 1988, las asociaciones etiolgicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38,1%);
transgresin alcohlica-alimentaria (33,3%); post- quirrgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras miscelneas (9,5%). Entre estas
ltimas deben recordarse la pancreatitis aguda urleana, ms frecuente en los nios, causada por el virus de la parotiditis (y en asociacin a ella), la
pancreatitis aguda post traumtica, tambin ms frecuente en los nios, y la pancreatitis aguda asociada al hiperparatiroidismo.
Tabla 1: Causas de Pancreatitis Aguda por Frecuencia
Causas frecuentes
Causas ocasionales
Causas infrecuentes
Litiasis biliar
Post-quirrgicas
Cncer pancretico
Transgresin
CPRE
Cncer periampular
OH-alimentaria
Trauma abdominal
Fibrosis qustica
Hiperlipidemias
Parotiditis
Vasculitis
Idiopticas
Drogas
Ulcera pptica
Microlitiasis vesicular Azatioprina
Su curso clnico, caracterizado por dolor abdominal y elevacin de los niveles de amilasa y lipasa srica, comprende cuadros de evolucin benigna
de tratamiento esencialmente mdico, hasta enfermedades graves (15-25%) con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo
quirrgico. Desde el punto de vista anatomopatolgico y macroscpico existen 2 formas de pancreatitis aguda: una forma edematosa o intersticial,
de curso clnico en general favorable y otra forma necrtica-hemorrgica, que suele cursar con complicaciones y de evolucin en general ms
grave. Tiene una incidencistectoma y/o la papilotoma endoscpica, reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de pancreatitis
aguda. Ellos son portadores de microlitiasis biliar que se puede demostrar con un sondeo duodenal. En la ecografa se demuestra slo una imagen
de barro biliar.
En los pacientes portadores de colelitiasis, la pancreatitis aguda es ms frecuente en aquellos con clculos vesiculares pequeos, y/o
coledocolitiasis, y/o conducto cstico ancho y/o conducto biliopancretico distal comn largo.

La pancreatitis aguda se inicia por la obstruccin del conducto pancretico por un clculo en la ampolla de Vater, aunque sea una obstruccin
transitoria, con aumento de la presin intraductal, reflujo biliar a los conductos pancreticos y eventual contaminacin bacteriana por este
mecanismo.

PANCREATITIS AGUDA y Alcohol

La ingesta alcohlica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de pancreatitis aguda a repeticin, que si bien el primer episodio
puede ser de gravedad, las crisis posteriores son clnicamente menos importantes y conducen a la enfermedad de la Pancreatitis Crnica
recurrente.
Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohlica-alimentaria(que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda), se
presentan con una pancreatitis aguda de evolucin muy grave, sin recurrir posteriormente. Las teoras para explicar la pancreatitis aguda por
alcohol son diversas.
Se han postulado:
(1) Un efecto txico directo e hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol.
(2) Obstruccin de los conductos pancreticos secundarios por acumulacin de tapones
(3) Anormalidades de la motilidad del esfnter de Oddi.

proteicos.

En la mayora de estos casos de pancreatitis aguda, sta se produce 24 a 48 horas despus de la ingesta, siendo poco frecuente el encontrar
niveles altos de alcoholemia simultneamente al evento clnico del dolor abdominal inicial.

PANCREATITIS AGUDA y trauma pancretico:

Hay que destacar que diversas cirugas abdominales pueden acompaarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de pancreatitis
aguda. La Pancreatitis Aguda post quirrgica ocurre por compromiso directo del pncreas o de su irrigacin, en cirugas extrabiliares, pancreticas y
en trauma, y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancretico, en cirugas biliares o post-CPRE (1-3% de las papilotomas por
CPRE).
PANCREATITIS AGUDA e hipertrigliceridemia:
Con las altas prevalencias de litiasis biliar y el consumo alcohlico de nuestro pas, se debera tener una mayor incidencia de pancreatitis aguda.
Existe una poblacin susceptible a las pancreatitis aguda. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los

pacientes que han tenido una pancreatitis aguda presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipdica, an con valores basales normales.
Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad, son slo un extremo de esta poblacin
susceptible.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Sntomas:
El sntoma capital es el dolor abdominal presente en ms del 90% de los enfermos. Habitualmente es de inicio rpido, intenso, constante, ubicado
en el hemiabdomen superior, clsicamente irradiado "en faja", de difcil control. Irradiacin al dorso presentan el 50% de los pacientes.
Otro sntoma importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes, es el vmito y estado nauseoso. La distensin abdominal, el leo paraltico, la
ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar tambin presentes, en especial en aquellos casos ms graves.
Examen Fsico:
Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiracin superficial, en ocasiones agitacin psicomotora; tambin puede haber fiebre e
ictericia. El dolor puede llevar al paciente a la posicin "en plegaria del mahometano", en un intento de aliviarlo.
En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una hipoventilacin en las bases pulmonares.
El examen del abdomen puede encontrar una distensin abdominal, sensibilidad en el hemiabdomen superior, aunque frecuentemente blando, si
bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigstrico, y/o signos de irritacin peritoneal. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson
(dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equmosis periumbilical), en las formas ms graves y de
ominoso pronstico
LABORATORIO.
A) Amilasa Srica: Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevacin es fugaz y el examen se tome tarde, o
porque existen niveles de triglicridos muy elevados o si se trata de una nueva crisis aguda de una pancreatitis crnica recurrente con
insuficiencia pancretica. No es especfica. Puede estar elevada en otros cuadros intra-abdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis,
lcera perforada, accidente vascular mesentrico, etc.).
B) Amilasa Urinaria: Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hr. Es
ms sensible que la amilasa srica.
C) Amilasa en Lquido Peritoneal o Pleural: Su especificidad es similar a la amilasa srica.
D) Lipasa Srica: Es de gran utilidad porque es ms especfica y su elevacin es ms prolongada que aqulla de la amilasa srica.
E) Calcio Srico: Es un parmetro indirecto y no especfico la presencia de hipocalcemia.
F) Exmenes Generales: Para evaluar el compromiso sistmico de la enfermedad y determinar su pronstico: Hemograma, glicemia,
pruebas de funcin renal, pruebas hepticas, gases arteriales, etc.
ESTUDIO DE IMGENES.
Radiologa Convencional: La Rx simple de abdomen es til realizarla en el
momento del ingreso para orientar en el diagnstico diferencial de otros
cuadros agudos abdominales. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en
el hipocondrio izquierdo y signos de leo. La Rx trax puede mostrar
atelectasias basales, elevacin del diafragma y un derrame pleural izquierdo.
Ecografa Abdominal: La visualizacin de la glndula pancretica no es fcil.
Las formas "edematosas" suelen verse mejor. Su utilidad radica en la
evaluacin y diagnstico de la patologa biliar asociada y en el seguimiento de
algunas de sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.). Un examen
negativo no excluye el diagnstico de pancreatitis aguda.
Tomografa Axial Computarizada: Es el mtodo de imgenes de mejor
rendimiento en el diagnstico de pancreatitis aguda y en el seguimiento de su
evolucin. Entrega informacin anatmica y puede tener un valor
pronstico (Criterios de Balthazar- Ranson).
Colangiopancreatografa Retrgrada (ERCP): Su principal valor es en las
etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en que puede cambiar la
evolucin de la enfermedad. Ms controvertida es su indicacin y papilotoma
en pancreatitis agudas no biliares. Puede tener ms complicaciones que en otras indicaciones. Tambin es til en el tratamiento de
algunas complicaciones de la pancreatitis aguda: pseudoquistes pancreticos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: lcera pptica perforada, patologa biliar aguda, infarto mesentrico, ileo mecnico,
peritonitis, etc. El infarto miocrdico de cara diafragmtica puede ser tambin un diagnstico diferencial de pancreatitis aguda
PRONSTICO.
La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clnico muy amplio. La mayor parte de los pacientes (75-80%) respondern a un
tratamiento mdico convencional con una evolucin clnica favorable y generalmente con pocas o ninguna complicacin.

El determinante principal en la evolucin de una pancreatitis grave es la extensin de la necrosis pancretica y el riesgo de infeccin de este tejido.
Una evaluacin adecuada con sistemas tiles de prediccin de la gravedad y la obtencin de una TAC de abdomen con contraste debiera permitir
seleccionar un grupo de pacientes que se benefician de una monitorizacin estricta y cuidados intensivos y de la eventual utilizacin de otros
recursos teraputicos incluyendo a la ciruga.
Distintos autores propusieron as criterios pronsticos (Ranson, Imrie, Osborne). Entre estos, los ms utilizados en nuestro medio en las ltimas 3
dcadas son los Criterios Pronsticos de Ranson. Este autor en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determin sus criterios pronsticos,
correlacionndolos con la estada en la UCI y con la mortalidad. No pretenden establecer una correlacin con el dao anatomopatolgico de la
enfermedad. Desde un punto de vista clnico se considera Pancreatitis Aguda Grave > 3 criterios de Ranson. La mortalidad se incrementa a mayor
nmero de criterios de Ranson
Criterios Pronsticos de Gravedad de Ranson .
En el ingreso:
Edad > 55,
Leucocitos > 16.000/mm3
Glicemia > 200 mg/dl
LDH > 350 IU/litro
SGOT > 250 IU/litro
En las primeras 48 horas:
Cada hematocrito > 10%
Aumento del BUN > 5 mg/dl
Calcemia < 8 mg/dl
Pa02 < 60 mm Hg
Dficit de base > 4 mmol/litro
Secuestro de volumen > 6 litros
Criterios Pronsticos de Ranson y Mortalidad .
N de Criterios de Mortalidad Serie U.C. (1)
Ranson
<3
0,9% 3-4
18%
16,7%
5-6
39%
36,8%
>6
91%
62,5% (p < 0,05)
Otro sistema de evaluacin pronstica utilizado en Pancreatitis Aguda es el puntaje Apache II (Acute physiology and Chronic Health Evaluation),
desarrollado para evaluar objetivamente la gravedad de los pacientes que ingresan a una UCI. Actualmente es el sistema de eleccin, ya que tiene
la ventaja de ser calculado al ingreso y en cualquier momento de su evolucin. Adems considera otros factores importantes en la evaluacin de un
paciente como son la edad y la patologa asociada. Se considera una Pancreatitis Aguda Grave con un puntajeAPACHE II > 8 puntos. Su
desventaja es su complejo clculo.
Otros elementos de gravedad de una pancreatitis aguda son la Falla Orgnica, Escala SOFA (Sepsis organ failure assessment) y la Necrosis
pancretica mayor al 30% (de acuerdo a TAC con contraste)(Comparar figuras 10a: necrosis > 50% y 10b: necrosis < 30%)
Puntaje de Evaluacin Fisiolgica de Gravedad APACHE II .
PUNTAJE DE ENFERMEDADES CRNICAS
Insuficiencia orgnica avanzada o estado inmunocomprometido debe ser evidente antes del actual ingreso. Se evalan: Funcin heptica,
cardiovascular, respiratoria, renal e inmunocompromiso
Para pacientes no quirrgicos o post-operatorio de urgencias: 5 puntos
Para pacientes en post-operatorio electivo: 2 puntos
En un estudio reciente en nuestro hospital sobre 334 pacientes con Pancreatitis Aguda, ambos tipos de estratificacin de acuerdo a criterios
pronstico de Ranson y APACHE II, se asociaron a una mayor mortalidad, no as la etiologa biliar, la presencia de necrosis no infectada, ni los TAC
de Abdomen Balthazar D y E por s solos.
Factores asociados a Mortalidad en Pancreatitis Aguda
Serie U. C. 1985-1999 (334 pacientes) (Boza et al.)
Anlisis univariado % (+) %(-) p
Ranson > 3 12,7 1,8 0,0001
APACHE II > 8 36,6 4,5 0,0001
Necrosis asptica 7,6 4,6 ns

Causa Biliar 4,6 6,0 ns

Balthazar D - E 9,8 5,1 ns
EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
Las complicaciones de la pancreatitis aguda se pueden clasificar en sistmicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o
precoz (hasta el 4 da), una fase intermedia (5 da hasta la segunda semana) y una fase tarda (desde la 3 semana). En general las
complicaciones sistmicas ocurren en la primera fase de la enfermedad, en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases
intermedias y tarda de la enfermedad.
Complicaciones Sistmicas: La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria
sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a los vmitos y particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad
abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y falla
orgnica mltiple (FOM). Otras complicaciones sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulacin y el leo
paraltico.
Complicaciones Locales: Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Ellas son: la
obstruccin duodenal, la obstruccin de la va biliar, y en particular las complicaciones de la necrosis pancretica.
Una vez instalada la necrosis pancretica y peri pancretica ella puede evolucionar como una necrosis estril (antiguo flemn
pancretico), que se resolver hacia el pseudoquiste de pncreas o a la resolucin espontnea. Una grave complicacin es la infeccin
de la necrosis (necrosis infectada), que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancretico que deber
ser drenado.
Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, el pseudoaneurisma de la arteria esplnica, las colecciones
peripancreticas agudas, la trombosis de la vena esplnica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la fstula pancretica, etc.

TRATAMIENTO.
Aspectos Bsicos:
El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente mdico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la enfermedad y que
no presenten complicaciones graves. No se dispone de medicamentos especficos para esta enfermedad. La ciruga se reserva para el tratamiento
de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas ms graves.
Tratamiento Mdico:
 Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro.
 Reposicin adecuada del volumen.
 "Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de
sonda nasogstrica.
 Ayuno por boca.
 Eventual uso de somatostatina. (En protocolos de estudio)
 Nutricin Parenteral y/o Enteral.
 Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de la funcin cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar criterios pronsticos
y signos de complicaciones e infeccin.
 Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados especiales: Intermedio, UCI.
 El uso de antibiticos profilcticos es an discutido. Pueden ser indicados especficamente en las pancreatitis aguda biliares.
Ante la hiptesis de infeccin de la necrosis pancretica, tomar hemocultivos, puncin bajo TAC de la necrosis e iniciar
tratamiento antibitico. (Infeccin por traslocacin bacteriana).

Tratamiento Quirrgico: Sus indicaciones son bsicamente 2:

 Correccin de la patologa biliar asociada. En este punto actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicacin.
Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se prefiere una ciruga diferida luego del episodio de pancreatitis
aguda.
 Tratamiento de las complicaciones locales:
Necrosis infectada.
Necrosectomas y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomas.
Absceso pancretico.
Drenaje quirrgico o, cada vez ms frecuente, drenaje percutneo con tcnicas de radiologa intervencionista.

Pseudoquiste pancretico (Ver en "complicaciones locales").

Representa la evolucin de una pancreatitis aguda tipo necrohemorrgica sin infeccin de la necrosis. Muchos se resuelven espontneamente.
Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicacin al sistema excretor pancretico) deben ser drenados ya sea
percutneamente, va endoscpica o por va quirrgica realizndose un drenaje interno al estmago o al yeyuno por medio de un asa
desfuncionalizada en "Y de Roux".
Tratamiento de la pancreatitis aguda grave
Reconocimiento de pancreatitis aguda grave.
Evaluacin pronstica: Ranson, APACHE II, SOFA
Tratamiento mdico intensivo
 Soporte orgnico
 Antibiticos en necrosis segn TAC
 CPER en pancreatitis biliar con ictericia o colangitis
 Soporte nutricional con sonda enteral distal al ngulo de Treitz
Identificacin de la necrosis infectada: Puncin por aguja fina
Tratamiento quirrgico
 Necrosis infectada o estril con falla a tratamiento mdico
 Otras complicaciones locales
 Litiasis biliar asociada
Existen algunos procedimientos quirrgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. Sin embargo, en grupos de
pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. Entre estos se cuentan:
El lavado peritoneal precoz: Su utilidad se mostr en la fase precoz de la pancreatitis aguda de curso grave, disminuyendo las complicaciones
cardiovasculares y respiratorias(Distress), sin embargo la mortalidad no cambi.
El drenaje del conducto torcico: Misma indicacin que el lavado peritoneal, tambin til en la fase precoz de la pancreatitis aguda.
La ciruga resectiva precoz (pancreatectoma subtotal y necrosectoma): Preconizada por algunos autores para modificar la evolucin de la
pancreatitis aguda de curso grave, que debe estar reservada para centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. Su indicacin ha sido
polmica, sin embargo en aquellos pacientes con las formas ms graves de la enfermedad (7 o ms criterios de Ranson), o aqullas de curso
fulminante pudieran beneficiarse de esta conducta dada su alta mortalidad an actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI, nutricional, etc.

Trasplante heptico
"Los trasplantes son una gran conquista de la ciencia al servicio del hombre y no son pocos los que en nuestros das sobreviven gracias al
trasplante de un rgano. La tcnica de los trasplantes es un instrumento cada vez ms apto para alcanzar la primera finalidad de la medicina: el
servicio a la vida humana." (s.S. Papa Juan Pablo II, 29 de Agosto del 2000, XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes, Roma.)
DEFINICIONES
El trasplante heptico es una intervencin quirrgica que permite el reemplazo definitivo o eventualmente transitorio de la funcin heptica terminal
o de un dficit metablico mediante la implantacin de un hgado sano o parte de l en un paciente gravemente enfermo.
El trasplante heptico puede ser:
1. Heterotpico, en el cual el rgano enfermo se conserva en el receptor y el rgano injertado se implanta en un sitio
extraanatmico
2. Ortotpico, en el cual el rgano enfermo debe ser reemplazado por el nuevo injerto en su misma posicin anatmica. Se
requiere de la extirpacin del hgado nativo enfermo(hepatectoma total).
El trasplante heptico ortotpico (THO), ha sido la variante tcnica que impuso sus mejores resultados, siendo actualmente la intervencin
standard, cada vez que se requiere del reemplazo de las funciones hepticas desfallecientes o inexistentes.
Desde el punto de vista de la relacin gentica entre el donante y el receptor el trasplante de cualquier rgano o tejido es descrito de acuerdo a los
siguientes trminos:
 Trasplante Singnico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos genticamente idnticos, como entre los hermanos
gemelos univitelinos.
 Trasplante Alognico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos genticamente diferentes de la misma especie. La
mayor parte de los THO son alotrasplantes.
 Trasplante Xenognico: se refiere a cuando el trasplante ocurre entre 2 individuos de especies diferentes. En trasplante heptico hay
experiencias iniciales de xenotrasplante sin mayor xito trasplantando un hgado del mono mandril en el hombre.
Autotrasplante se refiere al trasplante de un rgano o tejido en un mismo individuo de un lugar a otro de la anatoma. Por ejemplo los
autotrasplantes de piel, de colgajos libres o de rin.
La donacin de rganos, suprema generosidad.
El trasplante heptico, al igual que todo transplante de rganos, requiere de un acto de suprema generosidad: la donacin que engrandece al ser
humano. As, el xito de este tratamiento y la esperanza que genera, requieren de pasar por un momento de dolor: la muerte de un ser querido, en
general de gente joven. Toda la complejidad de esta rea de la medicina se inicia en un momento profundamente humano y esto debe tenerse
siempre presente al continuar leyendo este captulo.
Para la obtencin de rganos adecuados para ser trasplantados, stos deben estar idealmente perfundidos. Esta situacin se genera cuando se
produce una muerte "especial": la muerte enceflica, la que se produce cuando se detiene el flujo sanguneo hacia el encfalo en forma completa,
de manera que el encfalo queda desprovisto de toda funcin vital y coordinadora en forma irreversible. Este estado de muerte irreversible con
mantencin artificial de la funcin cardio-respiratoria, crea un temor natural a la donacin.
La muerte enceflica, es una verdadera muerte ?
Es normal que las personas se planteen ciertas interrogantes en relacin con este punto. Por milenios se ha asociado la muerte a los signos ms
comunes y fciles de constatar: la detencin de la funcin cardio-respiratoria. Actualmente entendemos que la muerte es biolgicamente un proceso
en donde en algn punto se llega a una situacin de irreversibilidad, pese a que existan algunos tejidos que sigan vivos por horas o das despus
de la constatacin de muerte. Con los progresos de la medicina, actualmente sabemos que la detencin de la funcin cardio-respiratoria no es
necesariamente el punto de irreversibilidad en este proceso, sino ms bien lo que ocurre temporalmente despus, que es la detencin de las
funciones integradoras del encfalo, por el cese de sus funciones y detencin absoluta de su capacidad vital al no recibir ms flujo sanguneo.
En este sentido, toda muerte pasa a su irreversibilidad en la muerte enceflica.
En los traumatismos encfalo-craneanos, o en cualquier situacin que genere una hipertensin intracraneana, lo que sucede es que sta llega a
superar la presin arterial media, ocasionando la detencin de la circulacin hacia el encfalo con posterior detencin de sus funciones vitales e
integradoras por una isquemia enceflica. El tejido enceflico es altamente sensible a la hipoxia y ste tipo de dao es irreversible. La muerte
enceflica se produce cuando este proceso es completo. De hecho, al realizar una angiografa carotdea bilateral lo que se observa en estos
pacientes, es una amputacin de la imagen carotdea a la entrada de la bveda craneana. En esta particular situacin, lo que ocurre es un cambio
en la temporalidad del punto irreversible, precediendo la muerte enceflica a la detencin de la funcin cardio-respiratoria, slo gracias al soporte
artificial de la ventilacin mecnica. De hecho, si no existe la ventilacin mecnica, la detencin cardio-respiratoria sigue rpidamente a la muerte
enceflica.

Finalmente, desde el punto de vista antropolgico y religioso, el Papa Juan Pablo II nos ha sealado recientemente:
conviene recordar que existe una sola "muerte de la persona", que consiste en la total desintegracin de ese conjunto unitario e integrado
que es la persona misma. ..." y " en este sentido primario, es un acontecimiento que ninguna tcnica cientfica o mtodo emprico puede
identificar directamente.
En este sentido, los "criterios" para certificar la muerte, que la medicina utiliza hoy, no se han de entender como la determinacin tcnicocientfica del momento exacto de la muerte de una persona, sino como un modo seguro, brindado por la ciencia, para identificar los signos
biolgicos de que la persona ya ha muerto realmente.
desde hace tiempo, diversas motivaciones cientficas para la certificacin de la muerte han desplazado el acento de los tradicionales
signos cardio-respiratorios al as llamado criterio "neurolgico", es decir, a la compro-bacin, segn parmetros claramente determinados
y compartidos por la comunidad cientfica internacional, de la cesacin total e irreversible de toda actividad cerebral (en el cerebro, el
cerebelo y el tronco encfalo). Esto se considera el signo de que se ha perdido la capacidad de integracin del organismo individual como
tal
Frente a los actuales parmetros de certificacin de la muerte- sea los signos "enceflicos", sea los ms tradicionales signos cardiorespiratorios-, la Iglesia no hace opciones cientficas."... "Desde esta perspectiva, se puede afirmar que el reciente criterio de certificacin
de la muerte antes mencionado, es decir, la cesacin total e irreversible de toda actividad cerebral (N.A. enceflica), si se aplica
escrupulosamente, no parece en conflicto con los elementos esenciales de una correcta concepcin antropolgica
(Extractos del discurso de s.S. Papa Juan Pablo II pronunciado en Roma el 29 de Agosto del 2000, durante el XVIII Congreso Internacional de la
Sociedad de Trasplantes).
HISTORIA
Para entender el trasplante heptico es necesario conocer parte de la historia de los trasplantes en general y en particular la historia del trasplante
renal. En los comienzos del siglo XX los pioneros trabajos en un laboratorio de ciruga experimental por un cirujano austraco ULMANN permitieron
realizar los primeros trasplantes renales en perros y en caprinos. Junto con el perfeccionamiento de las tcnicas de suturas vasculares hacia 1902
por, entre otros, Alexis CARREL (Premio Nobel de Medicina, 1912), condujo a la aplicacin del trasplante renal en el hombre.
El primer trasplante renal en humanos fue realizado en 1933 por un mdico ruso VORONOY. Varios trasplantes renales fueron efectuados
posteriormente durante los aos '40 y comienzos de los aos '50 sin gran xito.
Paralelamente en Gran Bretaa, durante la 2 Guerra Mundial, el problema de las grandes quemaduras de los pilotos britnicos llev a intentar
trasplantar piel a partir de otros individuos para salvar a estos pacientes. Estos intentos fueron infructuosos dado que la piel trasplantada al cabo de
varios das se necrosaba y volva a caerse. Este fenmeno hizo que varios investigadores, entre otros Sir Peter MEDAWAR (Premio Nobel de
Medicina, 1960), se abocaran a trabajar en este fenmeno, lo que culmin con los conceptos biolgicos actuales que rigen los trasplantes de
rganos. Sus trabajos en colaboracin con GIBSON establecieron los conceptos de rechazo inmunolgico e inmunotolerancia.
Los primeros trasplantes renales medianamente exitosos fueron hechos en Pars en 1951. Con estas primeras experiencias en trasplante renal, los
mdicos confirmaron que el traspaso de un tejido humano a otro ser humano provocaba reacciones inmunolgicas que destruan el rgano
trasplantado: el rechazo inmunolgico descrito por MEDAWAR. Entonces, no se dispona de inmunosupresores eficaces.
Otro hito en la historia de los trasplantes en los aos 50 fue un descubrimiento fundamental realizado en Pars por entre otros, Jacques
DAUSSET (Premio Nobel de Medicina, 1980). l identific los antgenos de histocompatibilidad leucocitaria (HLA) que son protenas de membrana
de autoreconocimiento especficas de cada ser humano. Tericamente, el trasplante de rganos sera ideal entre 2 hombres que tengan el mismo
patrn de antgenos de histocompatibilidad.
Slo en 1954 se obtiene una sobrevida a largo plazo de un injerto renal, con el trasplante de rin entre dos hermanos gemelos
idnticos (trasplante singnico) en Boston, USA; intervencin realizada por el cirujano plstico Joseph MURRAY (Premio Nobel de Medicina, 1990),
en colaboracin con HUME y JP. MERRIL.
Desde ese momento, la evolucin de los trasplantes de rganos no cesar de desviarse de esta situacin ideal, genticamente idntica y sin
rechazo, pero muy escasa. A partir de los aos '60 los trasplantes de rganos entre gemelos no idnticos, luego de donante y receptor
emparentados, y finalmente entre donante y receptor no emparentados tuvieron sucesivamente xito, gracias a las terapias inmunosupresoras.
En 1955 en los E.E.U.U., se inicia la historia de los trasplantes de hgado cuando C. Stuart WELCH realiza en Albany, New York el
primer THO exitoso en un modelo de experimentacin en el perro. Posteriormente, y luego de una serie de trasplantes en animales, en Marzo de
1963 en Denver, Colorado, se inician los trasplantes hepticos en el hombre, cuando Thomas E. STARZL realiza su primer THO en un nio de 3
aos con una atresia de las vas biliares. Este primer paciente, desgraciadamente falleci en pabelln. El 5 de Mayo de ese mismo ao, STARZL
realiza su segundo trasplante de hgado, esta vez en un adulto con un gran carcinoma hepatocelular, quin logr sobrevivir 22 das, falleciendo de
complicaciones.
Pasaron 4 aos y en 1967 insiste STARZL trasplantando otro nio con atresia de vas biliares quin logr una sobrevida mayor de 1 ao (1). En las
dcadas de los '60 y de los '70, los trabajos pioneros de STARZL y Sir Roy CALNE, en Cambridge, Inglaterra establecieron las bases de los
aspectos tcnicos y de inmunosupresin del THO.
Se debi finalmente esperar 20 aos para que esta terapia se desarrollara en forma creciente. Por un lado la introduccin de la Ciclosporina A como
nuevo inmunosupresor en 1980 y por otra, la aprobacin de esta terapia en la Conferencia de Consenso en Bethesda, E.E.U.U. en Junio de 1983,
dan el empuje al desarrollo de esta rea de la medicina de los trasplantes.

Historia de los THO en Chile.

La historia de los THO en nuestro pas se inicia fuera de los hospitales universitarios. As, en 1985 en el Hospital Militar de Santiago un equipo
encabezado por el Dr. Juan HEPPrealiza el primer THO en un chileno con un hepatocarcinoma; este paciente desdichadamente fallece a las 2
semanas de operado por complicaciones. En esa experiencia inicial se realizaron 10 trasplantes hasta 1991, de los cuales actualmente sobrevive
slo una paciente. Estos resultados, al igual que en la historia inicial de STARZL, llevaron a una moratoria en el desarrollo de esta terapia en
nuestro pas. En 1993, se re-inicia el impulso de los THO, con el comienzo casi paralelo de 3 programas: En la Clnica Las Condes, dirigido por
el Dr. Erwin BUCKEL, en la Clnica Alemana, con el mismo equipo del Hospital Militar, y en nuestra Universidad Catlica por el Dr. Sergio
GUZMN en Marzo de 1994.
Este re-impulso llev a una serie de eventos en nuestro pas:
1) Creacin de la LEY 19.451, publicada en 1996 sobre la donacin de rganos, criterios de muerte enceflica y trasplantes de
rganos y tejidos, que modific el D.S. 240 de 1983.
2) Redaccin de un reglamento normativo, que enmarca la LEY 19.451, publicado en 1997.
3) La creacin de la Corporacin Nacional de Fomento de Trasplante, cuyo objetivo es promover la donacin de rganos y
profesionalizar la obtencin de ellos, procuramientos y traslados.
4) La creacin en 1995 de la Comisin Nacional de Trasplantes de rganos, en el Ministerio de Salud Pblica de Chile, que apoya
a la Corporacin Nacional de Fomento de Trasplante y coordina, organiza y administra la actividad de trasplante en los
Hospitales Pblicos del pas.
5) El financiamiento por parte del Fondo Nacional de Salud (FONASA) de un nmero restringido de THO, preferentemente nios, a
partir de 1996.
ASPECTOS TCNICOS
La ciruga del THO tiene las siguientes etapas:
La ciruga del donante:
 Examen de los rganos y diseccin de los grandes vasos abdominales.
 Perfusin in-situ y cooling (enframiento del cadver). Se utilizan soluciones especiales de preservacin para conservar los
rganos por algunas horas fuera de los cuerpos. En elTHO, la solucin ms utilizada es la Solucin de la Universidad de
Wisconsin (U.W. o Viaspn )
 Procuramiento del hgado en el donante.
La preparacin del injerto a implantar (Back-Table).
 Ciruga de Banco.
 Evaluacin final del injerto.
La ciruga del receptor con 3 fases:
 La hepatectoma total del hgado enfermo en el receptor.
 La fase anheptica.
 La implantacin del nuevo rgano.
El orden de las anastmosis de la implantacin es el siguiente:
1) Vena Cava, venas suprahepticas.
2) Vena Porta (Reperfusin Portal).
3) Arteria Heptica (Reperfusin arterial).
4) Va Biliar.
Variaciones Tcnicas en el THO peditrico:
1.- Hgado reducido (de donante adulto). Se trasplanta slo una porcin de un hgado adulto en el nio ante la falta de rganos de donantes nios.
La ciruga de banco es ms prolongada.
Tiene los pedculos vasculares completos de tamao "adulto".
Los resultados son comparables a hgados enteros de donantes peditricos.
2.- Split (de 1 donante adulto, se obtienen 2 injertos: 1 peditrico y 1 adulto).
Requiere de una meticulosa ciruga de banco.
Frecuentemente se debe realizar una colangiografa y eventualmente una arteriografa en el banco.
3.- Donante vivo (segmentos II y III, + IV?, que se obtienen de un adulto sano y vivo en general emparentado con el receptor)
Tiene el inconveniente tcnico de tener los pedculos vasculares ms cortos.
Va biliar fina (15-20% de complicaciones biliares).
Se justifica someter al riesgo quirrgico al adulto slo cuando los nios comienzan a fallecer en la lista de espera sin poder obtener un
hgado a partir de un donante cadavrico.
INDICACIONES DEL THO
Indicaciones generales:
Toda enfermedad que lleve a la insuficiencia heptica en forma aguda o crnica, en forma global o de algunas funciones especficas, puede llegar a
ser indicacin de este tratamiento. Hay indicaciones que son ms frecuentes en los adultos y otras que son ms propias de los nios

Tabla 1: Indicaciones ms frecuentes del THO en el adulto

Insuficiencia heptica Crnica
Cirrosis heptica
 Origen Viral: Hepatitis C, Hepatitis B (en Chile con Reparos)
 Alcohlica. (Luego de cuidadosa evaluacin y abstinencia de 6 meses)
 Colestsicas: Cirrosis Biliar Primitiva, Colangitis Esclerosante, Cirrosis Biliar Secundaria.
 Autoinmune
 Criptognicas
 Metablicas: Hemocromatosis, dficit de 1 antitripsina, Enf. de Wilson, etc.
Insuficiencia heptica Aguda (Fuminantes y Sub-fulminantes)
Origen Viral : Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis E, Hepatitis C, CMV, Herpes Simple, Coxsaquie B, EBV, etc.
Drogas:
 Por sobre dosis: Acetaminofeno (Paracetamol)
 Idiosincrtico: Muchos medicamentos: Imipramina, amitriptilina, rifampicina, isoniacida, ketokonazol, carbamazepina, cido
valproico, fenobarbital, halotano, enflurano, amiodarona, quinidina, disulfiram, propiltiouracilo, etc.
Otras:
 Hgado graso agudo del embarazo
 Linfoma
 Budd-Chiari Agudo
 Enfermedad de Wilson
Neoplsicas
Carcinoma hepatocelular (Con criterios precisos y restringidos)
Metstasis de tumores neuroendocrinos (Con tratamiento curativo del tumor primario)
Tabla 2: Indicaciones ms frecuentes del THO en el nio
Insuficiencia heptica Crnica
 Cirrosis heptica
- Colestsicas: Atresia de vas biliares
- Metablicas: Hemocromatosis, dficit de 1 antitripsina, Enf. de Wilson, etc.
- Autoinmune
- Criptognicas
Insuficiencia heptica Aguda (Fuminantes y Sub-fulminantes)
 Origen Viral : Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis E, Hepatitis C, CMV, Herpes Simple, Coxsaquie B, EBV, etc.
 Drogas:
- Por sobre dosis: Acetaminofeno (Paracetamol)
- Idiosincrtico: Muchos medicamentos : Imipramina, amitriptilina, rifampicina, isoniacida, ketokonazol, carbamazepina,
cido valproico, fenobarbital, halotano, enflurano, amiodarona, quinidina, disulfiram, propiltiouracilo, etc.
 Otras:
- Linfoma
- Budd-Chiari Agudo
- Enfermedad de Wilson
Elementos a considerar para la indicacin de un THO
Situaciones Clnicas: complicaciones de la enfermedad: ascitis refractaria, peritonitis bacteriana espontnea, hemorragia digestiva
recurrente no controlada por terapia endoscpica o TIPS.
Indicaciones Bioqumicas: deterioro de la funcin sinttica: protrombina <50%, albmina < 3.0.
Situaciones Relacionadas a la calidad de vida: ej: prurito intratable
Criterio mnimo de enlistamiento*
Categora "B " segn Child-Pugh
Sobrevida < 60% al ao en pacientes con enfermedades hepticas colestsicas empleando modelos pronsticos
*American Association for the Study of Liver Diseases criteria. Liver transplantation and Surgery 1997;3:628-637
Indicaciones especficas por Enfermedad
Enfermedades colestsicas:
 Bilirrubina srica de 6 mg% (sobrevida promedio 25 meses)
 Prurito intratable.
 Osteopenia
 Colangitis recurrente
Enfermedad heptica alcohlica
 Validez de criterio general (Categora "B" de Child)
 Perodo de abstinencia (6 meses)

 Evaluacin psiquitrica exahustiva

 Consideraciones psicosociales
Dao Heptico Crnico de etiologa viral
 Aplicacin de criterio general de enlistamiento (Categora "B" de Child)
 Considerar Estrategias preventivas (recurrencia de la enfermedad es casi universal)
Cncer Hepatocelular
 Tu nico < 5 cm
 3 lesiones < 3 cm
 Considerar estrategias preventivas de recurrencia.

CONTRAINDICACIONES DEL THO

Absolutas
 HIV (+)
 Neoplasia maligna extraheptica
 Infeccin no controlada
 Colangiocarcinoma
 Adiccin activa
 Incapacidad de adherencia a Inmunosupresin
 Enfermedad cardiaca o pulmonar avanzada
 Sndrome Hepato-pulmonar con PAP > 50 mmHg
 ICP > 50 mmHg o EEG tipo IV (plano) en Insuficiencia Heptica Fulminante

Relativas
 Hepatitis B [(antigeno e y DNA (+)]
 Trombosis venosa portal
 Edad avanzada (65 aos)
 Cncer hepatocelular > 5 cm.
 Ciruga biliar compleja previa

COMPLICACIONES DEL THO

Las principales se pueden clasificar como sigue:
Complicaciones Quirrgicas:
- Hemorrgicas: hemorragia intraoperatoria, hemoperitoneo, sangrado de las anastmosis vasculares, hematoma de la herida,
etc.
- Vasculares : trombosis portal, trombosis arterial, problemas de vaciamiento (Budd-Chiari), etc.
- Biliares: fstula biliar, bilioma, estenosis anastmosis, estenosis por isquemia, colangitis, etc.
Complicaciones Mdicas:
- Inmunolgicas: rechazo agudo vascular (muy infgecuente en THO), rechazo agudo celular (40-70%), rechazo crnico (2-5%)
- Infecciosas: infecciones bacterianas (sepsis, neumonias, ITU, etc.), infecciones por virus (citomegalovirus, herpes simple, reinfecciones por virus de hepatitis B y C), infecciones por hongos (candidiasis, aspergiloma, etc.)
- Neurolgicas: temblores, convulsiones, AVE, otras
- Hematolgicas: leucopenia, trombocitopenia, etc
- Renales: insuficiencia renal aguda, dao renal crnico (relacionado a IS)
- Respiratorias: distress respiratorio, atelectasias, neumonia, etc.
- Derivadas del tratamiento inmunosupresor: hipertensin arterial, diabetes mellitus, sindrome de Cushing, hipertricosis,
temblores, convulsiones, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, etc.
RESULTADOS DEL THO
Actualmente en los centros de experiencia se obtienen tasas de sobrevida al ao en THO electivo superiores al 75 %. Esta cifra es algo menor en
aquellos trasplantes realizados en indicaciones de urgencia. Otros factores que tambin influyen en los resultados obtenidos son la experiencia del
centro, la curva de aprendizaje y, por otro lado, la indicacin del THO y el momento del mismo.
Indicaciones electivas versus indicaciones de urgencia:
Actualmente las indicaciones por enfermedades crnicas del hgado en etapa de Child-Pugh B o C inicial, tienen una tasa de xito temprano (< 3
meses) superiores al 85% y al ao de alrededor de 80%. En indicaciones de urgencia, por Insuficiencia Heptica Aguda fulminante o subfulminante, estado crtico de un enfermo crnico hospitalizado o en la UCI, o en el caso de un re-trasplante, las espectativas de sobrevida a los 3
meses es inferior al 70% y dependiendo de la experiencia del centro un retrasplante tiene un porcentaje de xito de alrededor del 60%. Esto por las
ms numerosas complicaciones derivadas de la condicin clnica del paciente, de la aceptacin de injertos menos ptimos, dada que estas
indicaciones son de vida o muerte.

CIRUGA EN OBESIDAD MRBIDA

Ciruga en obesidad mrbida

La obesidad es un sndrome que se caracteriza por el aumento de la masa corporal al punto que constituye un riesgo para la salud. Es un problema
de etiopatogenia compleja y multifactorial, incluyendo un componente gentico, aspectos metablicos, sicolgicos y sociales. Su prevalencia en el
mundo y en Chile ha aumentado progresivamente hasta constituir un problema de salud pblica.
El diagnstico es simple: consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto.En la actualidad se utiliza el Indice de Masa Corporal (IMC),
que se calcula dividiendo el peso (en kg) por la talla (en metros al cuadrado). A esta relacin simple, se le puede agregar para mayor precisin
medicin de pliegues cutneos, y otras determinaciones como la bioimpedanciometra entre otros. Utilizado el IMC, se considera normal un valor
de18.5 a 24.9 kg/ m2. Un valor entre 25 a 29.9 se considera actualmente como pre-obesidad; obesidad clase I cuando el IMC va de 30 a 34.9; clase
II entre 35 y 39.9, y clase III u obesidad mrbida si el IMC supera los 40. Sujetos que tienen un IMC de 50 o ms son considerados como "mega"
obesos o "super" obesos.
PATOLOGA ASOCIADA: RIESGOS DE LA OBESIDAD MRBIDA
A mayor IMC ms riegos presentan los pacientes. Los riesgos derivan de la patologa asociada, cuya mxima expresin se alcanza en los obesos
mrbidos. La patologa asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1. En la patologa asociada es particularmente frecuentemente la
diabetes, la hipertensin, la patologa coronaria y las dislipidemias, todo lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de muerte por
enfermedad cardiovascular en ellos. Adems los pacientes tienen frecuentemente limitaciones fsicas derivadas de problemas osteoarticulares.
Finalmente en ellos existe prcticamente siempre un fuerte componente de ansiedad y de lucha por su autoestima, lo que contribuye a agravar su
condicin y a dificultar su manejo.
Tabla 1: Patologa asociada en el Obeso Mrbido
Frecuencia aproximada
1. Hipertensin Arterial 25 - 30%
2. Cardiopata Coronaria 5%
3. Insuficiencia Respiratoria 5 - 10%
4. Dislipidemia 30%
5. Gota - Hiperuricemia 20%
6. Problemas Osteoarticulares 30 - 40%
7. Otros
La patologa asociada de tipo metablica es claramente ms frecuente en pacientes con obesidad central o toraco abdominal en contraste con
aquellos que presentan una distribucin pelviana o ginoide de su obesidad.
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MRBIDA
El tratamiento de la obesidad es en general mdico, incluyendo a los obesos mrbidos. El tratamiento mdico incluye tratamiento diettico y
medicamentoso, apoyo sicolgico o siquitrico y tratamiento conductual buscando la creacin de nuevos hbitos de actividad fsica y de
alimentacin entre otros aspectos. Si bien en los pacientes con grados menores de obesidad el tratamiento mdico tiene un porcentaje de xito
aceptable, ste es excepcional en el obeso mrbido, an considerando que para definir el xito del tratamiento mdico las metas propuestas son
relativamente modestas: baja del 10% del exceso de peso y control adecuado de la patologa asociada. Dados los pobres resultados que se
obtienen con las ms diversas alternativas de tratamiento mdico en los obesos mrbidos es que desde hace 2 3 dcadas se consider para
estos pacientes el tratamiento quirrgico. En la practica, todos los pacientes llegan o son referidos a ciruga despus de un largo y variado historial
de tratamiento mdico, de xito parcial y fugaz que les produce frecuentemente una desilusin mayor y un acentuado pesimismo.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga en los obesos puede ser de dos tipos:
1. Aquella destinada a extirpar tejido graso (lipectomias o liposucciones), cuya indicacin es principalmente cosmtica. Esta ciruga no se
discute en esta presentacin.
2. Ciruga gastrointestinal destinada a que el paciente baje de peso. En esto se distinguen claramente 3 tipos distintos de procedimientos: a)
restrictivos, cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta alimentaria. b) Productores de mala absorcin, que consiguen su objetivo
generando mala absorcin y esteatorrea. c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restriccin de la ingesta mas un grado de mala
absorcin parcial, especialmente de lpidos.
PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
En este grupo estn incluidas todas las formas de gastroplasta y tambin otros procedimientos en franco desuso como la oclusin bucal o el baln
intragstrico. Las gastroplastas reducen la capacidad gstrica creando una bolsa pequea (30 a 50 ml) y dejando una comunicacin al resto del
estmago de un dimetro no mayor de 10 mms. Se utiliz durante algn tiempo la gastroplasta horizontal; sin embargo hoy se utiliza cada vez
menos por sus malos resultados. Otra variante en uso actualmente es la gastroplasta vertical con banda que crea una bolsa vertical paralela al
ngulo de Hiss, y que limita la pasada de la comida al resto del estmago a un orificio de salida de 10 mms, rodeado por una banda de material
sinttico que impide su dilatacin. Esta variante mantiene vigencia hasta hoy. Sin embargo es cada vez ms evidente que sus resultados son

inferiores al de otros procedimientos que combinan restriccin con mala absorcin. Adems el uso rutinario de material protsico tambin puede
tener complicaciones, lo que constituye otro inconveniente.
Otra alternativa, en evaluacin actual es la banda inflable que se coloca en torno al fondo gstrico por va laparoscpica creando una estrechez
gstrica o reloj de arena a ese nivel. Este procedimiento acta por mecanismos parecidos a los de la plasta horizontal. Sus resultados preliminares
no son alentadores. Una complicacin de estos procedimientos y de las gastroplastas horizontales es que se asocia a reflujo gastroesofgico,
ocasionalmente intenso y mortificante.

PROCEDIMIENTOS PRODUCTORES DE MALA ABSORCIN

Estos procedimientos tambin estn actualmente en desuso. Sin embargo fueron los primeros en ser utilizados masivamente, en la dcada de los
aos 60 y 70. La idea surgi casualmente al efectuar una reseccin intestinal mayor en un paciente obeso, que por esta va normaliz su peso.
Para evitar la reseccin y crear un procedimiento reversible, se describi el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. Este procedimiento
desfuncionalizaba el intestino, al seccionarlo a nivel del yeyuno alto, haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del estmago
al ileon terminal, abandonando el cabo excluido. Este procedimiento acta generando mala absorcin: en trminos de disminucin de masa corporal
los resultados fueron adecuados. Sin embargo, sus complicaciones son variadas: litiasis renal, dficit de vitaminas, patologa perianal y sobre todo
cirrosis heptica progresiva y de curso fatal. El dao heptico se produca probablemente por proliferacin y translocacin bacteriana con sepsis
portal a partir del asa excluida, una variante de estos procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vescula biliar previene esta
complicacin. Sin embargo, las complicaciones propias de la esteatorrea persisten, por lo que su uso es prcticamente experimental.
PROCEDIMIENTOS QUE COMBINAN RESTRICCIN CON MALA ABSORCIN PARCIAL
Existen fundamentalmente dos procedimientos que actan de esta forma: - el by pass gstrico y - el by pass bilio pancretico (tcnica de
Scopinaro). El primero es uno de los procedimientos mas usados y considerado el "Gold'Standard", de esta ciruga contra el que comparan su
eficacia todos los dems: consiste en ocluir el estmago en el fondo, dejando una bolsa muy pequea y comunicar esta bolsa a un asa en Y de
Roux. Hay numerosas alternativas o variantes tcnicas de esta operacin. Sin embargo dos son importantes:
1. el estmago puede ser ocluido (con sutura mecnica) o seccionado para crear la bolsa. Nosotros preferimos la 2 alternativa porque
minimiza el riesgo de que se abran los corchetes;
2. el asa en Y de Roux puede ser corta (60 cms) o larga (150 cms o ms). Mientras mas larga el asa mayor mala absorcin, por cuanto la
mezcla entre la comida y la bilis y jugo pancretico se produce ms distante en el intestino. Nosotros preferimos la 2 alternativa porque
ofrece resultados mas consistentes.
El by pass bilio pancretico es una tcnica preconizada por Scopinaro en Europa: combina una reseccin gstrica con un asa en Y de Roux an
ms larga, dejando como longitud efectiva de digestin y absorcin slo los 50 cms finales de intestino. Esta tcnica tiene el inconveniente de la
reseccin gstrica que aumenta los riesgos y la hace irreversible, por lo que su uso ha sido limitado.

Bypass bilio pancretico

XITO DE LA OPERACIN
Si se define como xito la prdida de ms del 50% del exceso de peso, la tcnica que mejores resultados ofrece, consistentemente, es el by pass
gstrico. Con ella, aproximadamente el 80% de los pacientes o ms tienen xito. En las plastas exclusivas la prdida es menor y la mejora de la
patologa asociada tambin es menor. Otro aspecto importante es la mejora progresiva de la diabetes, la hipertensin y la insuficiencia respiratoria
que acompaa a algunos obesos. En este sentido, el by pass gstrico tambin ha mostrado superioridad, que en el caso de la diabetes puede llegar
a ser espectacular, quedando el paciente euglicmico.
Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de un programa multidisciplinario para mayor garanta de xito
y para prepararse a las restricciones propias de la operacin. Nosotros incluimos, aparte de los estudios metablicos y generales, una endoscopa
alta con test de ureasa y una ecotomografa abdominal en todos los pacientes. La experiencia actual del Departamento de Ciruga Digestiva de la
Universidad Catlica incluye 287 pacientes, sin mortalidad, baja morbilidad y con un porcentaje de xito superior al 90% en el seguimiento a 6
meses.

CIRUGA CARDACA Y VASCULAR

Accidente vascular mesentrico

INTRODUCCIN
El Accidente Vascular Mesentrico (AVM) es un trastorno agudo de la circulacin del intestino, que de no ser reconocido a tiempo y tratado en
forma eficaz, lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente. El AVM puede ser causado por variadas patologas que comprometen a
circulacin visceral sea en forma focal o difusa, a nivel arterial, capilar o venoso. El principal desafo para el mdico es detectar el AVM antes de
que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo.
El diagnstico del AVM contina siendo fundamentalmente clnico. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8.8 casos de AVM/1000
operaciones de urgencia, UC 1983-89), para mejorar el pronstico ominoso de esta emergencia el mdico debe considerar el AVM como
diagnstico diferencial, ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. Slo as podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad,
histricamente do 50-100%.
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA CIRCULACIN VISCERAL
El territorio esplcnico se irriga a travs de 3 vasos: el tronco celaco (TO), la arteria mesentrica superior (AMS) y la arteria mesentrica inferior
(AMI), que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12, Li y L3 respectivamente. Existen conexiones anatmicas normales entre los
tres troncos, que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral, ante la eventual oclusin de uno de ellos.
El tubo digestivo recibe la irrigacin en el borde mesentrico, desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde antimesentrico. Luego, atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie
mucosa.
La repercusin clnica de la oclusin de la AMS depende del punto en que ocurre su obstruccin, debido a la existencia de una profusa red colateral
yeyuno ileal (esquema con zonas 1, 2 y 3 de irrigacin).

El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del dbito cardaco, principalmente a travs de la AMS. El flujo basal aumenta en ms del doble a los
pocos minutos de la ingesta alimentaria. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento
metablico, el resto del flujo perfunde las tnicas musculares encargadas de la propulsin del contenido intestinal.
EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL
Interrumpida la perfusin tisular, se desencadena el dao intracelular con activacin de enzimas lisosomales. Se produce hemorragia submucosa y
edema parietal. El aumento de la permeabilidad y la desintegracin de la mucosa facilitan la contaminacin y proliferacin bacteriana. La capa
muscular, ms resistente a la isquemia, inicialmente desarrolla hipertonicidad; al prolongarse la isquemia, la hipoxia causa atona, dilatacin gradual
y finalmente se completa la necrosis transmural.
CUADRO CLNICO
El accidente vascular mesentrica se puede originar por:
A. La obstruccin arterial (Isquemia Oclusiva, por trombosis o embolia).
B. La vasoconstriccin difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva).
C. La oclusin del retorno venoso visceral.

La causa ms frecuente de AVM es la obstruccin emblica. La oclusin sbita de la AMS se acompaa de dolor abdominal, generalmente de
carcter clico, localizado en la regin peri o supraumbilical. El paciente refiere nuseas, y la hipertonicidad intestinal desencadena vmitos
profusos y diarrea. Paradjicamente, en el examen fsico, el abdomen slo revela aumento de los ruidos intestinales. La deshidratacin producto de
vmitos y diarres, agrava la isquemia. A las pocas horas, por la atona intestinal, hay alivio transitorio del dolor, hasta que por dao transmural,
aparecen los signos de irritacin peritoneal y el dolor se hace permanente.
El 6.3% de las embolias perifricas afecta la AMS. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciacin
brusca, vmitos y/o diarrea profusas, que tiene una historia de cardiopata y/o arritmia en el examen fsico, ms an si refiere el antecedente de
embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la
embolia (puede ser portador de fibrilacin auricular paroxstica, trombo intracavitario post infarto del miocardio, tumor intracardiaco, etc.). El cuadro
clnico puede ser confundido con gastroenteritis, leo mecnico, pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo.
La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen, tambin por diseccin artica y otras causas menos
frecuentes.
Si la obstruccin ha dada tiempo al crecimiento de la circulacin colateral, la oclusin puede ser asintomtica como vemos en algunos casos de
arteritis de Takayasu. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentrica, prdida de peso
importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares.
La trombosis venosa mesentrica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM, es generalmente segmentaria, produce edema de la mucosa,
congestin hemorrgica tanto de la pared como del mesenterio, y sangramiento luminal. La presentacin clnica se caracteriza por fiebre, dolor
abdominal intermitente a veces tipo clico, de varios das de duracin, con conservacin del trnsito intestinal. Los vmitos, la diarrea y el
sangramiento aparecen tardamente. Al examen hay distensin abdominal, y en el alguno de los casos hay irritacin peritoneal. Sobre el 80% de los
pacientes tiene un factor predisponente o asociado, entre los que destacan: ciruga abdominal reciente, patologa inflamatoria visceral, hipertensin
portal, estados de hipercoagulabilidad, neoplasias y el uso estrgenos.
El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstruccin vascular mecnica. Por lo general se presenta por dbito bajo en pacientes
cardipatas o post-operados crticos. Cualquier trastorno que requiera redistribucin del dbito cardaco puede inducir vasoconstriccin esplcnica,
y al prolongarse, puede desencadenar AVM no oclusivo.
ESTUDIO DIAGNSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTRICO
Los exmenes de laboratorio no muestran alteraciones especficas. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. Los gases arteriales muestran
acidosis metablica. Por ltimo, se observan elementos de deshidratacin como hemoconcentracin y uremia pre-renal. El sitio de obstruccin de la
AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: mientras ms proximal es la oclusin, mayor es la superficie intestinal
comprometida, los cambios sern ms precoces y severos.
La radiografa simple es inespecfica, revelando los niveles hidroareos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnstico.
Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. El examen diagnstico
por excelencia en el AVM es la angiografa, la que debe incluir una visin lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales. La
trombosis venosa se demuestra fcilmente en la tomografa computada de abdomen.
TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTRICO
Las primeras medidas teraputicas en el AVM incluyen:
1. Va venosa central para monitorizacin y correccin de la hipovolemia.
2. Anticoagulacin endovenosa (bolo de heparina 5000 UI).
3. Terapia antibitica de amplio espectro.
4. Suspensin de drogas vasoactivas que afectan la circulacin esplcnica y correccin de factoros emboligenos o que reducen el dbito cardaco
(por ej. arritmias).
Confirmado el diagnstico, la ciruga es el tratamiento de eleccin y consiste en la embolectoma a revascularizacin, dependiendo de la causa del
AVM. Si al momento de la operacin ya hay necrosis o gangrena, ser necesaria una reseccin intestinal. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de
algn segmento intestinal, es preferible postergar la decisin de reseccin para una nueva exploracin ("second look"), la que debe ser efectuada
dentro de las horas siguientes.
La ciruga obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural, que no requieren reseccin intestinal. En nuestro hospital entre
1983-98, en 28 pacientes con AVM emblico confirmado con angiografa, la mortalidad en el grupo sin reseccin intestinal alcanza a 5.3 %. Sin
embargo, en el grupo con reseccin, el riesgo de muerte sube a 22.2%. Los factores predictivos de mortalidad son edad, tiempo de evolucin
preoperatorio, necesidad de reseccin de second look y las embolias mltiples.

Tratamiento quirrgico actual de la enfermedad coronaria

La enfermedad coronaria consiste en depsitos de lpidos en la pared de las arterias en forma de placas arteriosclerticas, las cuales reducen el
lumen disminuyendo el flujo sanguneo. Esto produce isquemia y eventualmente infarto del miocardio. La ciruga de puentes aortocoronarios
revierte este fenmeno, mejorando la perfusin miocrdica tanto en reposo como en ejercicio. La indicacin ms comn para la ciruga coronaria es
la angina que no se alivia con tratamiento mdico y le impide al paciente realizar una vida activa. La coronariografia permite identificar con precisin
las obstrucciones coronarias criticas (> 70% de estenosis del lumen arterial) responsable de la angina.
Pacientes con Test de Esfuerzo que demuestren isquemia miocrdica importante y lesiones coronarias de mal pronstico vital como estenosis del
tronco de la arteria coronaria izquierda, lesiones de 3 los vasos coronarios principales (arteria descendente anterior, coronaria derecha y
circunfleja) o compromiso importante de la funcin del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin al < 40%) tambin deben ser considerados
candidatos quirrgicos. La ciruga coronaria en estos pacientes no solo mejora los sntomas si no que mejora la sobrevida.
La angina inestable es otra indicacin importante de ciruga. El tratamiento actual incluye la hospitalizacin en una Unidad Coronaria, monitorizacin
electrocardiogrfica continua y terapia farmacolgica intensiva en bases a nitritos, betabloqueadores, antagonistas del calcio, anticoagulantes e
inhibidores de la funcin plaquetaria. Desaparecida la angina y normalizado el ECG, se realiza la cine coronariografia. La operacin esta indicada si
se demuestra lesiones criticas de arterias coronarias principales.
La primera etapa de la ciruga de revascularizacin miocrdica consiste en la obtencin de un injerto de vena o la diseccin de la arteria mamaria
interna para la realizacin de un puente. En la secuencia siguiente se muestra como se obtiene y se prepara un injerto de vena safena para
la ciruga. Posteriormente se selecciona el sitio donde se realizarn las anastomosis distales sobre las arterias coronarias que han sido
previamente estudiadas con angiografa. Para realizar estas anastomosis se utilizan suturas de calibre pequeo y punto corrido. Al realizar
puentes con arteria mamaria quedan listos en este punto. Los puentes con injerto de vena deben anastomosarse proximalmente a la aorta en su
segmento ascendente, completndose as el procedimiento.

Cuando las secuelas de la enfermedad coronaria (infarto miocrdico o fibrosis por isquemia crnica) produce insuficiencia cardaca congestiva,
acompaada de disnea importante sin angina de pecho, la ciruga coronaria es poco eficaz y puede estar contraindicada. En general esto ocurre en
pacientes con una fraccin de eyeccin menor al 20%. En estos pacientes el test de esfuerzo y los radisotopos no demuestran isquemia miocrdica.
Sin embargo cuando existe isquemia importante demostrada, la ciruga de puentes aortocoronarios podra mejorar la sobrevida de estos pacientes
en etapa avanzada de su enfermedad coronaria. La otra alternativa puede ser el trasplante de corazn. La presencia de enfermedad coronaria
difusa con malos lechos vasculares tambin puede ser una contraindicacin quirrgica. La edad del paciente por si sola no es considerada una
contraindicacin absoluta, sin embargo no cabe duda que la edad sobre 80 aos conlleva un mayor riesgo quirrgico. La presencia de patologa
concomitante es ms frecuente y la resistencia biolgica del paciente a eventuales complicaciones cardiacas, pulmonares, infecciosas etc., es
menor.
Existen numerosos estudios que analizan los resultados de la ciruga coronaria a 10 y 20 aos de seguimiento. En ellos se demuestra que el alivio
sintomtico es muy evidente cuando se le compara con el tratamiento mdico actual, independientemente del nmero de vasos comprometidos y
del estado funcional del ventrculo izquierdo. En el seguimiento a largo plazo de nuestros pacientes se observ que la sobrevida 10 aos despus
de la operacin fue de 82%; a los 15 aos 62%, y a los 20 aos 41%, muy similar a la de la poblacin normal del mismo sexo y edad que los
operados.
Para analizar objetivamente los efectos de la ciruga coronaria sobre la angina y la sobrevida, se realizaron tres estudios multicntricos prospectivos
y randomizados: el estudio de los Hospitales de Veteranos en EE.UU., el Estudio Cooperativo Europeo y el Estudio de Ciruga de EE.UU. como
conclusin de estos estudios, se recomienda ciruga a pacientes que tienen lesiones de 2 vasos cuando corresponden a lesiones proximales de la
arteria descendente anterior sumada a una arteria coronaria derecha dominantes o a una circunfleja de gran desarrollo. En pacientes con lesiones
de una solo vaso se indica ciruga frente a obstrucciones proximales de la arteria descendente anterior asociada a una respuesta isqumica durante
el test de esfuerzo. En estos paciente se utiliza la arteria mamaria interna para asegurar una permeabilidad a largo plazo satisfactoria. No existe
evidencia que sugiera que el tratamiento quirrgico de lesiones aisladas de la arteria coronaria derecha o de la arteria circunfleja, mejore la
sobrevida comparada con el tratamiento mdico en pacientes con funcin ventricular normal.
A pesar de los buenos resultados que tiene la ciruga coronaria, este es un tratamiento paliativo La arteriosclerosis es progresiva y los puentes
aortocoronarios, especialmente de vena safena, pueden enfermarse y nuevamente obstruirse revirtiendo el ciclo de angina e isquiemia miocrdica.
Esto ha sido mejorado en los ltimos aos por la introduccin de puentes aortocoronarios con conductos arteriales, tales como la arteria mamaria
interna y la arteria radial. Estos puentes especialmente el de arteria mamaria interna, tiene una demostrada mayor longevidad y se ha visto en
pacientes hasta 20 aos de evolucin sin aparicin de lesiones arteriosclerticas en ellos.
La introduccin hace 10 aos de la angioplastia percutnea ha significado una nueva alternativa para revascularizar el corazn. Su principal rol es
la angioplastia primaria del infarto con menos de 6 horas de evolucin, donde realmente ha modificado su historia natural, disminuyendo
significativamente su mortalidad y sus complicaciones. Su limitacin principal es la re-estenosis que puede llegar al 50% en estos casos de urgencia
y que en los casos electivos actualmente es de 20% en casos bien seleccionados.
En el tratamiento de la angina crnica la angioplasta coronaria puede estar indicada en pacientes con lesiones cuyo pronstico de complicaciones
inmediatas y re-estenosis sea bajo. Son poco atrayentes las lesiones obstructivas totales antiguas, lesiones largas y calcificadas, lesiones ostiales y
en bifurcacin y estenosis del tronco coronaria izquierda. Los pacientes diabticos tienen resultados malos con angioplastia por lo que la ciruga es
preferible en lesiones que podran ser plastiables en no diabticos.
Despus de varios estudios multicntricos se ha concluido que las principales indicaciones de la angioplastia son obstruccin de un vaso coronario
con lesin susceptible de plastia o enfermedad de mltiples vasos con contraindicacin operatoria o cuando el riesgo quirrgico es
desproporcionadamente alto. El problema principal de esta tcnica es la re-estenosis, que en pacientes con lesiones estables alcanza al 30% el
primer ao de seguimiento. Esto ha disminuido actualmente con la introduccin de stent intracoronarios que se colocan despus de la angioplastia y

que se ha demostrado disminuyen la reaccin inflamatoria y cicatrizal posterior a este procedimiento. La colocacin de estos stent disminuye el
porcentaje de re-estenosis en forma significativa.
En resumen la ciruga coronaria permite revascularizar el miocardio de pacientes con enfermedad coronaria grave con morbimortalidad operatoria
alrededor de 1-2%, y el progreso en la tcnica quirrgica, especialmente la posibilidad de revascularizar con conductos arteriales incluyendo las
arterias mamarias y radial, permite esperar en el futuro que los resultados clnicos y la permeabilidad a largo plazo mejoren an ms.

URGENCIAS UROLGICAS

Urgencias urolgicas
CUADROS DE URGENCIA ESPECFICOS
CLICO RENAL
Sntoma de la obstruccin aguda de la va urinaria alta y la manifestacin ms comn de la litiasis urinaria. Es un dolor intenso, localizado en la fosa
lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. Con frecuencia se presentan nuseas y
vmitos y, ocasionalmente hematuria macroscpica. La localizacin e intensidad del dolor dependen de la localizacin y rapidez de la obstruccin.
Aunque el clico renal se asocia a la presencia de clculos en la va urinaria tambin puede verse en otras causas (hematuria, tumores,
compresin extrnseca ureteral, infartos renales). Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin clicos. Alrededor del 90% de todos los
clculos urinarios se expulsan en forma espontnea, dependiendo del tamao y localizacin inicial. Clculos < a 5 milmetros tienen un 50% de
posibilidades de expulsin. En contraste clculos > 6 milmetros tienen solo menos del 5% de paso espontneo.Estas medidas no son
absolutas y tambin dependen de la localizacin inicial y las caractersticas de la va urinaria. Como regla general mientras ms proximal se
encuentre el clculo al momento del diagnstico menor ser la posibilidad de expulsin espontnea. Cualquiera sea el caso, en general el tamao
del clculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. Clculos pequeos pueden ser muy sintomticos y grandes clculos renales dar muy
pocas molestias.
Es muy caracterstico del clico renal litisico:
La presencia de agitacin psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor.
El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puo-percusin.
A diferencia de otros dolores clicos abdominales, el clico renal es relativamente constante.
Evaluacin diagnstica:
En ms de un 90% de los casos lo ms caracterstico de los exmenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario; los exmenes
de funcin renal son generalmente normales. La pielografa es el estudio de eleccin y permite localizar la obstruccin y determinar el tamao del
clculo. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. La pielografa se recomienda como examen diferido durante las
primeras 48 hrs, ya que en el perodo ms doloroso no es posible realizar una preparacin adecuada y adems, ocasionalmente puede presentarse
exclusin renal. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con funcin renal
deteriorada, mieloma mltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. La radiografa simple efectuada como examen aislado es de poco
rendimiento y en general se utiliza solo como control. Actualmente, se recomienda en algunos centros la pielografa-TAC helicoidal, que no requiere
preparacin. Tiene un costo ms elevado y es til en la evaluacin de clculos radiotrasparentes. La ecografa tiene un rendimiento bajo en la
deteccin de clculos. Se utiliza ms en cuadros dudosos como examen para diagnstico diferencial(especialmente patologa biliar).
Tratamiento de la crisis dolorosa:
El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratacin.
Medidas fsicas de analgesia: los baos en tina caliente o el calor local son tiles pero engorrosos y de beneficio transitorio.
Analgsicos no narcticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuanta por va oral. Son la
primera lnea de analgesia. No existen grandes diferencias entre ellos. Los ms usados son: ketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco y
metamizol o combinaciones. Se recomiendan en general por perodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotxicos y gastrointestinales.
Antiespasmdicos: efectivos por va parenteral y oral (Buscapina , Baralgina , Valpn). No deben administrarse en pacientes con
glaucoma y utilizarse con precaucin en los casos de hipertrofia prosttica benigna ya que pueden precipitar una retencin urinaria aguda.
Su uso est limitado por sus efectos gastrointestinales, especialmente distensin abdominal por leo paraltico. Por su efecto sobre la
musculatura lisa ureteral podran retardar la expulsin espontnea de un clculo. Se recomiendan en forma aislada y alternada con
analgsicos no narcticos.
Analgsicos narcticos: en general reservados para el paciente hospitalizado. Se utilizan morfina o meperidina en pequeos bolos
endovenosos. Uso limitado por depresin respiratoria.
Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria.
En la mayora de los casos el manejo es ambulatorio. El especialista decidir el tratamiento definitivo y la prevencin en cada caso en particular.
Entre las indicaciones de hospitalizacin se consideran:
Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual
Infeccin urinaria asociada
Insuficiencia renal previa o sospechada
Paciente con clico renal y anuria (monorreno congnito?)
Antecedentes de nefrectoma
DISURIA
Corresponde a la miccin dolorosa y es referida como sensacin urente en la uretra posterior. Es una causa muy comn de consulta de urgencia y
esta relacionada a la inflamacin aguda de la vejiga, uretra o prstata. Aunque generalmente es asociada a infeccin tambin puede aparecer en
cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la va urinaria baja.

Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. En los hombres jvenes (excluyendo los nios) la causa mas
frecuente es la uretritis. A su vez en los viejos y las mujeres la infeccin del tracto urinario representa el cuadro ms comn
Tabla 1: Evaluacin de causas comunes de disurias

En la aproximacin inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o
vaginal, fiebre, dolor lumbar, orinas de mal olor y otros sntomas "irritativos" vesicales.
Evaluacin diagnstica:
Examen de secrecin uretral o genital: Una tincin de Gram de una muestra de secrecin permite una rpida aproximacin diagnstica
en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnstico. Si
se identifican adems diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. Tambin permite distinguir vaginitis
micticas, parasitarias o inespecficas.
Sedimento de orina: Muy til en la urgencia para orientar el diagnstico de infeccin del tracto urinario por la presencia de piocitos,
placas piocitarias y bacterias. Asociado a masaje prosttico ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.
Cultivos: Orientan el tratamiento antibitico y permiten identificar el germen causal.
Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de lceras genitales. Algunas causas se resumen en la tabla 2.
Tabla 2: Ulceras genitales

ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIN URINARIA

La disminucin o ausencia de emisin de orina tiene varias causas. Se tratarn aqu solo las causas obstructivas o postrenales.
Obstruccin de la va urinaria alta: Ocasionalmente la obstruccin de la va urinaria alta afecta el volumen urinario. En estos casos se
necesita de una obstruccin bilateral. La causa ms frecuente es la infiltracin tumoral del trgono por cncer pelviano
avanzado (prstata, vejiga, cuello uterino). Una excepcin es el paciente que se presenta con clico renal unilateral y anuria. Se debe
considerar la posibilidad de un monorreno congnito (incidencia reportada 1:1.500).
Tratamiento:
En los casos que lo requieran incluye la derivacin urinaria interna (catter ureteral) o externa (nefrostoma percutnea, ureterostoma).La
decisin de derivacin es generalmente difcil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional.

Obstruccin de la va urinaria baja: Frecuencia Historia y examen fsico Evaluacin diagnstica

 Hipertrofia ++++ Uropata obstructiva previa.
Predisponentes:
alcohol y drogas (antiespasmdicos, antigripales, -bloqueadores).
Prstata aumentada de volumen
Cateterizacin uretral en general fcil.
Ecografa confirma agrandamiento prosttico
Estrechez uretral ++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral Cateterizacin difcil o imposible. Uretrocistografa, uretroscopa confirman
diagnstico
Tumor vesical Clculos vesicales + Asociada a hematuria
Tabaquismo frecuente
Obstruccin intermitente
Antecedentes de uropata obstructiva baja o litiasis urinaria. Cateterizacin sin dificultad
Ecografa, cistografa o cistoscopa apoyan el diagnstico
Vejiga neurognica +/- Inicio gradual, indoloro. Pueden verse dficit de reflejos sacros. Comn en pacientes ancianos, diabticos o
postrados. Cateterizacin sin dificultad

Urodinamia diagnstica
Es el cuadro ms comn de anuria obstructiva. Entre las causas ms frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cncer
de prstata, vejiga neurognica, clculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. En la mayora es posible obtener historia o antecedentes
previos que permitan orientar el diagnstico etiolgico. Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscpica con
cogulos y la disfuncin vesical por drogas. Cuando la obstruccin ocurre en forma brusca se denomina retencin urinaria aguda. El diagnstico se
confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). En los casos difciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensin
vesical por ecografa.
Tabla 3: Elementos diagnsticos de retencin urinaria

Tratamiento:
El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayora de los casos ser recomendable mantener la sonda vesical hasta que el
paciente pueda ser evaluado por el especialista.

Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estril y atraumtica. Las recomendaciones son:
Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricacin local con
vaselina o glicerina estriles sola o en combinacin con lidocana. Tambin pueden ser tiles los geles preparados para uso uretral con
anestsico local (Endogel . Instillagel ).
En el caso de hematuria con cogulos es recomendable proceder inicialmente extraccin de la sangre coagulada y el lavado vesical con
una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 22).
Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retencin urinaria crnica (evitar la hematuria por vaco).
Si el cateterismo no tiene xito considerar la microtalla por puncin. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario
para la puncin y la instalacin de un catter suprapbico permanente. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse
con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. En los casos difciles se recomienda efectuarlo bajo ecografa.
HEMATURIA MACROSCPICA NO TRAUMTICA
La hematuria es una manifestacin mayor que debe ser estudiada. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de
sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftalena) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). Estos
casos se descartan por la ausencia de glbulos rojos en el sedimento urinario. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como
manifestacin de una hemlisis.
Hematuria macroscpica asociada a otros sntomas: El caso ms tpico es el dolor clico. Esto representa casi siempre la presencia de
una litiasis urinaria, aunque un cogulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. Cuando la hematuria se
asocia a sntomas irritativos vesicales y/o fiebre, generalmente corresponde a una infeccin urinaria, en especial en mujeres jvenes
donde las manifestaciones pueden ser muy intensas.
Hematuria sin otros sntomas o hematuria silente: Debe ser considerada como manifestacin de un tumor de la va urinaria hasta
demostrar lo contrario.
Evaluacin diagnstica:
Corresponde al especialista determinar es estudio ms adecuado. La relacin de la hematuria a la miccin puede ocasionalmente orientar la
localizacin del sangramiento. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de miccin a la
vejiga.
Tratamiento:
El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratacin abundante. Esto ltimo permite mantener la sangre diluida y evitar la
formacin de cogulos en la va urinaria.
En los pacientes que estn tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender.
Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. Se debe considerar suspender temporalmente la
anticoagulacin.
Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulacin (Espercil ), sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada.
Cuando la hematuria se asocia a una infeccin urinaria deben indicarse los antibiticos adecuados.
En la mayora de los casos es posible manejar una hematuria macroscpica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. El cateterismo
vesical solo est indicado en los casos en que se presenta retencin urinaria por cogulos. Despus de efectuar un lavado vesical y extraccin de
cogulos se instala una sonda de triple lumen para irrigacin vesical continua. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados.
BALANITIS, FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
Balanitis:
Infeccin superficial del rea del glande y prepucio. Se presenta con frecuencia como complicacin de:
Traumatismo local.
Fimosis (que dificulta un aseo adecuado).
En pacientes diabticos (favorecida por la glucosuria).
Tratamiento:
Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicticas locales.
La fimosis:
Es la constriccin generalmente anular y fibrosa del prepucio. La manifestacin ms comn es la dificultad en exponer completamente el glande y
frecuentemente la presencia de balanitis que tambin empeoran la estrechez . Es una complicacin frecuente en el paciente diabtico como
consecuencia de balanitis a repeticin.
La fimosis sin balanitis puede ser indicacin de circuncisin electiva pero no es una urgencia.

La parafimosis:
Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrs del surco balnico. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el
caso extremo puede gangrenarse. Con frecuencia se presenta tambin retencin urinaria.
Tratamiento:
Debe intentarse primero la reduccin manual:
Expresin del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamao.
Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reduccin completa del anillo
estentico.
Si la reduccin manual no es exitosa el siguiente paso es la incisin dorsal del prepucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en
seccionar el anillo fimtico lo que permite su reduccin y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una
circuncisin formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infeccin frecuentemente asociados.
TORSIN TESTICULAR
Constituye una de las pocas urgencias reales en Urologa. El factor predisponente ms comn es el descenso tardo o criptorqudea del testculo.
Con frecuencia se presentan tambin anomalas congnitas en el cordn espermtico o en la fijacin del testculo a la tnica vaginal. La
interrupcin del flujo sanguneo es la causa del dolor de tipo isqumico. Si la irrigacin no se restablece en un lapso de pocas horas se produce
infarto testicular.
El paciente caracterstico es un nio adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testculos de inicio brusco, intenso, que aparece
generalmente mientras est durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos.
Evaluacin diagnstica:
En la tabla se describen otros cuadros a considerar en el diagnstico diferencial.
Tabla 4: Diagnstico diferencial del dolor escrotal agudo

Cuando el diagnstico o el examen fsico no es claro, la evaluacin puede incluir:

Examen con anestesia del cordn espermtico que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Un elemento clave es la posicin del
testculo (horizontal) y el epiddimo de caractersticas normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente).
Ecografa doppler color muestra ausencia de flujo arterial. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o
epididimarias.
Cintigrafa testicular con 99mTc-pertecnetato, permite un diagnstico certero en ms del 90% de los casos. Muy til en nios donde puede
ser difcil el examen o conseguir una historia adecuada.

En la mayora de los casos dudosos la mejor evaluacin diagnstica es la exploracin quirrgica, especialmente si se considera que el
perodo de tiempo en que el testculo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs).

Tratamiento:
Ciruga de urgencia:
Destorsin y pexia (fijacin) testicular si el testculo es viable
Orquiectoma en caso de infarto testicular
En ambos casos se recomienda la pexia del testculo contralateral
PRIAPISMO:
Ereccin prolongada, dolorosa y no relacionada a estimulacin sexual. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. Al
examen es caracterstico la tumefaccin de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. En la mayora de los casos es
primario o ideoptico. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia, infeccin pelviana y
hemoglobinopatas (sickle cell). Tambin se ha descrito en relacin a medicamentos antipsicticos (clorpromazina) o como complicacin de
tratamientos intracavernosos de la disfuncin erctil (papaverina, prostaglandina).
El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce dao irreversible del tejido erctil.
Tratamiento:
Debe ser precoz para evitar el dao del cuerpo cavernoso:
Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio, ya que la recurrencia precoz es comn.
Sedacin y analgesia.
Ocasionalmente pueden responder a enemas de solucin fisiolgica fra.
Inyeccin de simpaticomimticos (epinefrina, efedrina) intracavernosos. Solo til si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes
con antecedentes cardiovasculares.
Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirrgico. La operacin consiste en procedimientos de shunt (por puncin o
abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena.
TRAUMATISMO DE LA VA URINARIA
Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. Hay que considerarlo en particular en:
Pacientes con traumatismo en reas topogrficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas.
La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia.
En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalacin de una sonda vesical.
La aparicin de hematuria macro o microscpica en cualquier paciente con traumatismo abdominal.
Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son:
La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del dao. Traumatismos mnimos pueden causar lesiones graves en
riones con condiciones patolgicas preexistentes (hidronefrosis, tumores).
La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesin. Traumas mayores pueden verse con hematurias
leves o microscpicas.
La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la va urinaria. Hasta un 30% de los casos con lesiones
vasculares mayores del rin no se asocian a hematuria.
Evaluacin diagnstica:
En la tabla 5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la va urinaria y en el esquema se muestra el proceso de evaluacin
del traumatismo cerrado
Pielografa eliminacin:
Examen clsico en la evaluacin inicial de la va urinaria alta. Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos
que requieren una evaluacin de emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografa de infusin, que consiste en la inyeccin de
un bolo de medio de contraste durante la administracin de fluidos en el perodo inicial de resucitacin y puede realizarse mientras el paciente se
encuentra en el pabelln quirrgico.
TAC abdominal y/o pelviano:
Es el examen ms utilizado, especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Es muy efectivo en diferentes niveles
de la va urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste.

Arteriografa:
Indicada cuando se quiere evaluar el dao vascular renal. Tambin permite la embolizacin selectiva de los vasos comprometidos en fstulas
arteriovenosas traumticas o en hemorragias persistentes.

Tabla 5: Indicadores para evaluacin diagnstica en traumatismo genitourinario

Esquema: Evaluacin traumatismo cerrado de tracto urinario

Uretrografa:
La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. En estos casos no debe intentarse pasar una sonda
vesical. Es recomendable efectuar primero un estudio radiolgico de la uretra. Se instala una sonda Foley pequea (Fr 12) en el meato externo la
que se mantiene en posicin inflando el baln hasta 3 ml con solucin salina. Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente
bajo visin de radioscopa. Este examen permite evaluar en forma rpida la gravedad de la lesin uretral y la presencia de extravasaciones de la va
urinaria baja. En algunos casos, tambin puede guiar el paso de una sonda vesical a travs de la uretra.
Cistografa:
Se efecta en casos de sospecha de ruptura vesical. Despus de instalar una sonda en la vejiga, esta se rellena con medio de contraste y se toman

radiografas durante la distensin y despus del vaciamiento vesical. Se busca la presencia de extravasacin. Tambin puede realizarse durante y
como complemento de un TAC pelviano.
Ecografa:
Su valor esta en la evaluacin de las lesiones traumticas testiculares.
TRAUMATISMO RENAL
Es el traumatismo ms comn de la va urinaria
Etiologa:
Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es causado por accidentes automovilsticos, cadas o golpes. Se
incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleracin brusca, producidos en choques o cadas a alta velocidad que puede producir
lesiones del pedculo o grandes vasos renales por traccin.
Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Generalmente est
asociado a compromiso de otras vsceras abdominales.
Tratamiento:
Determinado por la condicin general del paciente, las lesiones asociadas y la etapificacin radiolgica de la lesin. Antes de cualquier decisin
debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congnito 1:1500).
Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operacin. La hemorragia se detiene en forma espontnea con hidratacin y reposo. El
manejo de la hematuria es similar a las no traumticas. Considerar tratamiento quirrgico en: hemorragia persistente, extravasacin
urinaria, evidencia de un rea significativa de parnquima renal no viable y traumatismos del pedculo renal. Tambin en complicaciones
tardas como: urinomas o hematomas infectados perirrenales, deformidades pieloureterales, hipertensin secundaria.
Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicacin quirrgica, especialmente por la presencia de lesiones viscerales
asociadas. La operacin se considera parte de la etapificacin en este tipo de traumatismos.
TRAUMATISMO URETERAL
Poco frecuente. El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiolgicos.
Etiologa:
Traumatismo externo
- cerrado: traumatismo por desaceleracin brusca que compromete la unin pieloureteral (avulsin)
- abierto: mas comn que el anterior, producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes
Traumatismo quirrgico: es la causa mas comn de trauma ureteral, como complicacin en ciruga ginecolgica, oncolgica
retroperitoneal o pelviana, o manipulacin endoscpica del urter.
Evaluacin diagnstica:
Pielografa , TAC, ureteropielografa retrgrada (UPR) en pacientes estables.
Tratamiento:
Quirrgico: La tcnica depende de la gravedad de la lesin y nivel comprometido (cateterismo ureteral, reanastmosis uretero-pilicas,
uretero-ureterales o uretero-vesicales).
TRAUMATISMO VESICAL
Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas.
Contusin vesical: Traumatismo sin prdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales.
Roturas vesicales: Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral.
Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilsticos o pedestres. Fragmentos seos en el sitio
de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal)
Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana.
Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilsticos o pedestres. Fragmentos seos en el sitio
de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal)
Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana.
Mecanismo comn: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida.
Evaluacin diagnstica:
Cistografa o TAC en los casos indicados.
Tratamiento:
Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis
Reparacin quirrgica precoz de la rotura vesical

En caso de contusin vesical o rotura extraperitoneal mnima considerar sonda vesical por tiempo prolongado.

TRAUMATISMO URETRAL
Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres.
Etiologa:
Traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma
inicialmente puede no ser evidente. Prstata desplazada al examen rectal.
Traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del perin (cada a horcajadas) o instrumentacin uretral (cistoscopa,
cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Prstata no desplazada al examen rectal.
Evaluacin diagnstica:
Uretrografa: indicada ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral, o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma
perineal o pelviano
Tratamiento:
Manejo inicial del shock y la hemorragia.
No insistir en instalar sonda vesical.
Derivacin urinaria por microtalla vesical o cistostoma.
El especialista decidir si es conveniente la reparacin uretral inmediata o diferida.
TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS
FRACTURA PENEANA
Mecanismo:
rotura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en ereccin. Se produce durante la relacin sexual o con
mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje
puede encontrarse desviado, con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura.
Evaluacin diagnstica:
Se recomienda efectuar uretrografa ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado.
Tratamiento:
Quirrgico y precoz: sutura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos.
TRAUMATISMO TESTICULAR
Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Con frecuencia producen grandes equmosis y hematomas escrotales haciendo el examen
testicular difcil. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugnea testicular.
Evaluacin diagnstica:
El estudio mas til es la ecografa.
Tratamiento:
Traumatismo sin rotura de la albugnea: reposo, suspensin testicular y analgsicos-antiinflamatorios
Si existe rotura testicular el tratamiento es quirrgico.