Quito, 19 de Enero Del 2016

Seores
Universidad San Francisco de Quito
Yo_________________________________, mayor de edad, identificado con cdula
de
ciudadana
No._____________________
y
estudiante_____________________________ de la
Escuela de Odontologa de la Universidad San Francisco de Quito, manifiesto
conocer las siguientes circunstancias y me comprometo a cumplir los
siguientes compromisos:
Que conozco con anterioridad el itinerario de la actividad acadmica
programada como Vinculacin a la Comunidad a la ciudad de Santo
Domingo y las condiciones en las que se realizar, la misma entre los das
21 y 22 de enero del 2016. Declaro, as mismo, haber hecho participes de
esta informacin a las personas con quienes vivo o quienes estn
legalmente a mi cargo.
Dejo constancia de haber tomado voluntariamente la decisin de asistir a la
salida de campo sin obligacin ni presin alguna por parte de mis profesores
o de terceras personas y de haberme comprometido a respetar las reglas de
comportamientos previamente establecidas durante la actividad, al igual
manifiesto dar cumplimiento al Reglamento Acadmico y el Rgimen
Disciplinario.
Me comprometo a mantener una conducta de diligencia y cuidado, as como
un comportamiento comprendido dentro la tica, la moral y las buenas
costumbres, en cumplimiento de los deberes como estudiante, a asumir
igualmente conductas de diligencia y cuidado en proteccin a m mismo y
los dems, con el fin de no colocarme ni colocar a otros en situaciones de
riesgo que comprometan la seguridad, salud y bienestar
Me comprometo a utilizar el transporte destinado por la Universidad para la
salida de campo, y en su defecto, declaro que cualquier decisin de
transportarme por mis propios medios queda bajo mi entera responsabilidad
y cuidado.
Exonero de toda responsabilidad moral o legal a la Universidad San
Francisco de Quito, por los eventuales daos o perjuicios que puedan
afectarme durante la salida y asumo expresamente todos los riesgos que se
generen en relacin con mi participacin voluntaria en esta salida de
campo y en el conjunto de actividades acadmicas
que en ella se
desarrollen
Con la presente constancia renuncio y descargo cualquier reclamacin o
demanda contra la Universidad San Francisco de Quito, sus funcionarios y/o
profesores, por los daos, riesgos o resultados que originados por causas y
situaciones ajenas a la actividad acadmica y el itinerario de la misma, en
desarrollo de la salida de campo programada.

______________________________________
Firma del alumno
Cdigo: _______________________________