José M? Llena Plasencia
Protesis completa
oa
ARCE VARKS
T ABQ Prefacio
En las escuelas dentales, el alumno adquiere la base de los conocimientos que
necesitard para tratar al paciente desdentado. Después, el dentista incrementa sus
conocimientos gracias al estudio de libros y trabajos originales, Ia asistencia a
cursos posgraduados, la lectura de comunieaciones y, sobre todo, con su propia
experiencia.
La forma en que el dentista aconseje, guie y trate al paciente desdentado
puede contribuir a la habilidad de éste para llevar y soportar su dentadura
completa durante el resto de su vida. Esto es muy importante para no formar
pacientes dificiles.
Uno de los propdsitos de este libro es el de ofrecer los principios que debemos
tener en cuenta en el diagnéstico y tratamiento de estos pacient 1 dentista
puede poner en practica cualquiera de las teorias existentes para conseguir su
propdsito, pero sin olvidar que lo importante no es la teoria, sino el resultado que
se consiga. Por esto, fa mayorfa de los dentistas suelen tener predileccidn por una
iécnica, que aplican a la mayor parte de sus pacientes. Para conseguir buenos
resultados es preciso comprender los principios en que se apoya la técnica que se
emplea. Deben tenerse en cuenta las limitaciones y ventajas no sélo de una
técnica determinada, sino también las de otras aceptadas con el fin de conseguir
los mejores resultados en cada paciente.
A muchos portadores de dentaduras completas les es dificil controlarlas con
éxito. La causa mas comin suele consistir en errores fundamentales en su
disefio. Asi pues, en cada capitulo aportaremos los principios mas importantes en
que se basa aquél y, después, cémo aplicarlos en los procedimientos clinico-
practicos. we
A lo largo de la historia se han ido introduciendo distintas técnicas, cada una
de las cuales ha aportado soluciones a problemas hasta entonces no resuelto:
este sentido, incluimos aqui el concepto de zona neurra, publicado por primera vez
en el afio 1933 por el doctor Wilfred Fish y posteriormente por otros autores que
lo han ido perfeccionando a Io largo de los afios. PREFACIO
INTRODUCCION
we
Indice
El entorno oral
PRIMERA PARTE,
PASOS PREVIOS
Exploracion . .
Estudio sicoldgico del paciente
Exploracion anatémica
Diagnéstico y prondstico
Educacién del paciente .
‘Tratamiento preprotésico ‘
Tratamiento preprotésico no. quirurgico .
Tratamiento preprotésico quirirgico
SEGUNDA PARTE
CONSTRUCCION DE LA DENTADURA COMPLETA
Primera superficie. Base de la dentadura
A. Impresién inferior
B. Impresién superior Heat a toy shoe Ae
C. Comprobacién de fa impresion 2.0.2.0... 000.000
Segunda superficie. Caras externas... .
Zona neutra . . i
Localizacién de la zona neutta y plano oclusal ...
Dimension vertical .
Estética
Fonética. Indices
mone>
a4
..
20
24
29
29
33
43
49
63
72
78
90
98
103
119 Vill INDICE
Tercera superficie, Cara oclusal spies
A. Traslado de los modelos al articulador
B. Primera prueba
C. Oclusién
D. Articulacién
FE. Segunda prueba
TERCERA PARTE
COLOCACION Y MANTENIMIENTO
7. Colocacion inicial 4 1 Bs seat
Fase de laboratorio de la colocacién inicial
Fase de insercién sobre el paciente
Cuidado y uso de las dentaduras completas
8. Problemas posinsercién iin ps
Dolor Pe
Inestabilidad de la dentadura
Otros problemas
CUARTA PARTE
OTROS TRATAMIENTOS
9. Dentadura provisional inmediata . . .
10. Sobredentaduras
Razones bioldgicas
Ventajas
Desventajas
Indicaciones Rete
Principios de las sobredentaduras
Seleccién de las raices
Métodos de tratamiento
Il. Rebase
Defin' Sp
Diagndstico
Material de impresién
Técnica “
2. Implantes “ *
Biocompatibilidad
Diagnéstico
Exploracién .....
Tratamiento
BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIA. .
126
126
136
142
146
159
169
169
17
180
181
181
183
186
191
194
194
195
196
196
197
197
200
203
203
203
204
204
207
207
208
209
2ul
215
227 Introduccion
El tratamiento del desdentado total consiste en reemplazar por dentaduras
completas los dientes y tejidos vecinos perdidos.
En el esquema siguiente se ofrece una panordmica de la protesis bucal:
PROTESIS
REMOVIBLE
_ PARUIAL
La dentadura completa contribuye a que el paciente desdentado conserve 0
recupere su salud general, manteniendo el sistema estomatognitico en condicio-
nes de normalidad. EI sistema ha sido mutilado considerablemente, y nuestra
mision es reconstruirlo en la medida de lo posible para que recupere su funcisn y
su comodidad, En realidad, esta preocupacién viene de antiguo, del mismo
comienzo de nuestra profesion.
Hay muchas técnicas para hacer buenas prétesis completas. De todas ellas han
quedado conceptos validos que ayudan a resolver cada vez mejor los problemas
(fig. 0-1).
A medida que el individuo crece, la posicién de las piezas dentarias en Ia
cavidad oral se regula, en gran parte, por la musculatura de esta zona. En el
desdentado total se ha perdido gran parte de la anatomia, pero quedan intactos los,
miisculos y la ATM (articulacién temporomandibular), La exposicion que hare-
mos aqui para la construccion de la dentadura completa se basa en el concepto de
que la forma y la posicién de las estructuras artificiales, que hemos de colocar en
una cavidad oral vacia, deben estar determinadas por estos mismos musculos
tanto en reposo como en funcion.
Asi, si construimos una prétesis que no se interfiera con la actividad muscu-
lar, sera funcionalmente estable y cémoda para el paciente. Para conseguirlo
expondremos una serie de guias biolégicas y biométricas que seran de gran
utilidad en nuestro empeno.
MAXILOFACIAL
IMPLANTE! 2 PROTESIS COMPLETA
E1G. 0-1. 4, B.C) Muelle que impacta ambas dentaduras contra el maxilar y ta mandibula, Lleva mis
de diez afios en boca y funciona correctamente,
Aunque muchas aspectos de la protesis completa cambian continuamente,
permanccen inalterables sus principios basicos que son:
— permitir una buena funeién;
—satisfacer los requisitos estéticos;
—ayudar a una pronunciacion correcta;
— proporcionar comodidad y sensacién de bienestar oral.
La consecucién de estos objetivos esta limitada por el estado sicoldgico y
anatémico del paciente. Lo mds importante para el éxito del tratamiento es su
colaboracion consciente e inconsciente.
EL ENTORNO ORAL
Para la construccién de una protesis completa interesa conocer el entorno
oral, o sea, los tejidos blandos sobre los que descansa la dentadura, el hueso que
soporta estas estructuras, la saliva, los mtisculos que lo rodean y de éstos, sobre
todo, la lengua. Estos musculos se analizardn en las distintas fases de construc-
cién de la dentadura. _ INTRODUCCION 3
Mucosa, submucosa, hueso y misculos
Su caracter y distribucién determinan la extensién de la base de la dentadura,
que dependera principalmente del grosor y tipo de células de la mucosa y
submucosa, Los miisculos influiran.en la posicion de las piezas dentarias.
Para soportar las fuerzas de la protesis y proporcionar una base mas estable es
esencial que el epitelio esté bien queratinizado y que la submucosa permanezca
fija al hueso subyacente. Los problemas de irritacion y ulceracién se presentan
sobre todo en casos de mucosas poco queratinizadas y méviles. Dividiremos,
pues, la mucosa de la boca en tres tipos:
a) smucosa queratinizada, que es gruesa, densa y firme. Se encuentra en
rebordes alveolares y paladar duro;
h) mucosa con una capa delgada de epitelio, que est poco queratinizada
Este tipo de mucosa se localiza en los labios, mejillas, cara inferior de la
lengua, suelo de la boca y paladar blando;
©) mucosa del dorso de la lengua, que no influye en la dentadura completa.
Parece que el hueso compacto es el mas adecuado para soportar las fuerzas
transmitidas por las prétesis. Este tipo de hueso se localiza en las superticies
externas de los maxilares, con excepcidn de la cresta de los bordes residuales. Asi
pues, las zonas apropiadas para soportar la presién de las dentaduras son la zona
bucal posterior de la mandibula y las superficies laterales de los rebordes alveo-
lares.
La lengua tiene gran capacidad de adaptacién. Al perderse los molares, ocupa
todo el espacio que éstos han dejado, por lo que, al colocarla prétesis completa. el
paciente tiene sensacidn de boca lena y se la muerde. Esta sensacién desaparece-
ria los pocos dias, al cabo de los cuales volvera a sentirse confortable. Por otra
parte, esta capacidad de adaptacién hard que la lengua se acomode a la protesis y
ayude a estabilizarla.
La forma y el tamajio de la lengua desempefian un cometido muy importante
en relacion con el éxito final de las dentaduras completas. Una lengua retraida
crea serios problemas para la estabilidad y retencién de Ia completa inferior. Por
ejemplo, impide el sellado periférico, y en este caso el dentista debe advertirlo al
paciente, explicandole todas las consecuencias.
Saliva
Por Ultimo, la saliva ayuda a la retencién gracias a sus propiedades de
cohesién, tensién superficial, adhesion y viscosidad. Si su cantidad disminuye se
presentan problemas, ya que disminuye también su accién protectora y la muco-
sa esta roja, inflamada, seca y fisurada; la retencién es menos efectiva, la mastic:
cién se hace mas dificil y aparecen zonas dolorosas. PRIMERA PARTE
PASOS PREVIOS ARCE WORKS:
1
Exploracion
El éxito en el tratamiento del desdentado total muchas veces esta mas en lo
que hagamos antes de empezar la construccién de su protesis que en la técnica
misma que usemos.
En el presente capitulo se estudia la exploracién, el diagndstico y el plan de
tratamiento, la fase més olvidada, que en el desdentado total deben ser, como
minimo, tan meticulosos como en cualquier otra especialidad médica.
Al construir una dentadura completa se han de perseguir los objetivos de
comodidad, funcion, estética y fonética, pero es evidente que no se pueden
conseguir en el mismo grado en todos los pacientes; dependera de sus condicio-
nes anatémicas y orales generales y de su estado sicolégico. Asi pues, hay que
tener en cuenta que el dentista no es responsable del estado oral y sicoldgico del
paciente. Si la situacién es desfavorable, el éxito de la dentadura estara compro-
metido. Pero si antes de empezar el trabajo se explica al paciente todo lo que se
refiere a su problema y lo que puede esperar de su protesis, lo entendera y su
criterio serd més realista, a la vez que colaborard mucho mejor. Sino se le informa
yal final se intenta una explicacién de la causa de sus problemas, lo mas probable
es que piense que intentamos justificar nuestro fracaso © nuestra incompetencia
Es muy importante, pues, establecer un diagndstico para poder dar un pronds-
tico al paciente, y esto sdlo puede hacerse con una exploracién previa que debe
constar de dos partes: el estudio sicoldgico del paciente y la exploracién oral
propiamente dicha.
ESTUDIO SICOLOGICO DEL PACIENTE
La primera visita es de capital importancia. Hay que dejar hablar al paciente,
que explique sus problemas, temores, necesidades y deseos. Debemos ayudarle
manteniendo una actitud de atencién, comprensién e interés, haciéndole, si
acaso, alguna pregunta para que se dé cuenta de nuestra posicién y aumente su
confianza en nosotros. Hay que dedicar todo el tiempo necesario para producir
una corriente de comprensién entre el médico y el paciente.
EI dentista debe descubrir la personalidad del paciente antes de mirar el
interior de su boca. El paciente debe poder decir lo que quiera antes de que
el dentista le diga lo que necesita.
Para descubrir la personalidad odontolégica del paciente, lo primero que nos
interesa es: PROTESIS COMPLETA
)) reunir informacién para juzgar cémo se adaptaré a la dentadura
completa:
saber lo que piensa acerca de perder todos sus dientes;
saber lo que opina respecto a llevar dentadura postiza.
En este sentido hay una serie de factores favorables 0 desfavorables que nos
ayudaran a clasificar a estos pacientes
Factores favorables:
—confianza en los dentist
—experiencias odontoldgicas previas positivas
—capacidad de aceptar el cambio de su situacién oral;
— buenas condiciones fisicas (edad y salud);
— buena capacidad de adaptacion;
—comprensidn de las limitaciones de una protesis;
— buena coordinacién fisica;
—capacidad de llevar a cabo su papel en el tratamiento que va a recibir.
Factores desfavorables:
—poca confianza en Ja odontologia;
—poca comunicacién paciente-profesional;
—experiencias previas negativas;
— resistencia al cambio oral con ansiedad, depresion, etc.;
— poca tolerancia a los problemas posinsercién;
—allos niveles de ansiedad;
—poca coordinacién muscular 0 nerviosa.
Asicomo en protesis fija el juez que determina la bondad del tratamiento es el
periodonto, en el desdentado total lo es el propio paciente, pues una vez termina-
da la construccién de la dentadura completa y colocada en su sitio, de él de-
penden los pasos siguientes:
— debe aceptar el cambio en 1a situacién cavidad oral y hacer un esfuerzo
consciente para manejar y controlar su dentadura completa;
— no debe quitarse la protesis de la boca. Como es obvio, ambos aspectos
estin bajo el exclusivo control del paciente. Pero si éste no realiza este
esfuerzo inicial todo sera un rotundo fracaso, sin que importe lo bien que
se haya llevado a cabo el trabajo clinico. Asi pues, es muy importante,
como se decia anteriormente, captar la personalidad del paciente y hacerle
comprender qué significa ser portador de una dentadura completa.
Veamos un ejemplo: si un paciente nos pide una protesis nueva porque la que
leva no es satisfactoria, lo primero que hay que determinar es:
a) sila que lleva es realmente inadecuada;
b) sila protesis esta bien y el problema consiste en la falta de adapt
paciente. EXPLORACION
Preguntas que podemos hacer
—iCémo le han ido hasta ahora sus dentaduras?
—iPor qué necesita nuevas dentaduras?
—iQué espera de estas nuevas dentaduras?
Respuestas positivas:
~Me han ido bien.
~A\ principio tuve problemas, pero después todo fue bien.
—Se han desgastado y necesito otras.
Respuestas desfavorable:
—Tuve problemas desde el principio y nunca me han ido bien
—Cambian mi aspecto.
—No puedo comer de todo.
—Siempre la noto suelta.
En estos casos se ha de ver si los problemas son ciertos o si la protesis es
correcta. Si es buena, hay que descubrir cual es la causa de esta mala adaptacion y,
si esta en nuestra mano, corregirla.
Factores que ayudaran a encontrar la causa de estas Ultimas dudas:
—éPor qué viene a nuestra consulta?
Porque él mismo lo desea.
Porque le hace venir un pariente proximo (cényuge, hijo, ete.
—iQué espera de su dentadura?
Sus deseos estin dentro de los limites reales.
Pide imposibles: el aspecto de sus veinte afios.
Espera poder comer de todo.
Otros factores:
—Fdad: con ella se pierde la capacidad de adaptacién.
— Sexo: la mujer suele pedir mas estética que el hombre.
—Salud general: si hay poca salud, habrd mas problemas, peor adaptacién,
dolor, reabsorciones.
—Ocupacién:
notaria: buena pronunciacion.
dependiente: sobre todo, estética.
cocinero: han de notar el sabor y temperatura de fos alimentos.
— Aspecto general:
persona bien arreglada: sera cuidadosa con sus protesis.
persona desalifiada: tampoco cuidard sus dentaduras.
EXPLORACION ANATOMICA
La segunda parte de la exploracién es el estudio anatémico, aunque en fa
prictica se hacen los dos conjuntamente. 10 PROTESIS COMPLETA
Salud general
Un paciente con buena salud general puede aceptar la dentadura completa y
adaptarse mejor a ella que otro cuyo estado de salud sea mas precario.
Para determinar las posibilidades de éxito de la dentadura es precisa una
evaluacion completa y profunda dél estado de salud general del paciente. Los
pacientes con poca salud encontrarén muchas dificultades para acoplarse a las
nuevas protesis.
Este estudio médico previo comienza con la observacién del aspecto general
del paciente, como, por éjemplo, el estado de la piel, los ojos, temblor de las
manos, etc. Luego se sigue con un cuestionario médico, que puede ser una hoja
impresa con algunas preguntas sobre su estado de salud general,
Algunas de las enfermedades que tienen repercusién en la cavidad oral son:
— Diabetes: las heridas tardan en curar 0 cicatrizar y, por lo tanto, los periodos
de posinsercién son mis largos. Reabsorcién ésea mas rapid
—Discrasias sanguineas: pueden presentar tejidos débiles y friables
Balance hormonal inadecuado: reabsoreién ésea mas ripida en la meno-
pausia, posibilidad de sequedad y quemazon.
También debe investigarse la conducta dietética del paciente y variarla si es
necesatio 0, si es preciso, mandarlo a un especialista.
Otro aspecto de la salud general es el de la medicacion que toma el paciente.
Como es sabido, los medicamentos de tipo endocrino a menudo causan tenden-
cia al dolorimiento en los tejidos bucales del desdentado total; los tranquilizantes
pueden provocar sequedad en la boca
HISTORIA DENTAL
Investigar los habitos orales tales como bruxismo, masticar chicle, fumar en
pipa, movimientos nerviosos de la boca o de la lengua, etc. Algunos de estos
habitos pueden ser modificados si se hacen notar al paciente. El bruxismo
dificilmente puede eliminarse, pero se le debe hacer ver al paciente que se
trata de un problema suyo y no del dentista.
Es preciso anotar el tiempo que el paciente lleva desdentado y también el que
ha transcurrido sin llevar dentadura, pues ello influird en los problemas de
adaptacién que el paciente sufta con una nueva protesis.
Andtense el ntimero de dentaduras completas previas que el paciente tenga
almacenadas en su casa y las causas de insatisfaccion que han motivado su
fracaso.
Es importante averiguar sila pérdida de los dientes es debida a la caries oa un
proceso de tipo periodontal. Si es por caries, el proceso alveolar suele ser mas
estable, mientras que en el caso de enfermedad periodontal suele haber una
reabsoreién mucho mas rapida del reborde. EXPLORACION
EVALUACION MEDICA
NOMBRE: DAD... | FECHA,
¢ALGUN TRATAMIENTO MEDICO EN LOS ULTIMOS 12 MESES?
*ALERGIAS
PROBLEMAS CON LOS ANESTESICOS LOCALES
CORAZON
PRESION ARTERIAL ALTA
DIABETES EPILEPSIA
HEPATITIS ALTERACION HORMONAL OTROS
¢TOMA MEDICAMENTOS ACTUALMENTE?
éESTA EMBARAZADA?
ANTECEDENTES FAMILIARES
OBSERVACIONES
PULSO. PRESION ARTERIAL MAX. MIN.
MEDICO DE CABECERA 12 PROTESIS COMPLETA
ACTIVIDAD NEUROMUSCULAR
Obsérvese el grado de coordinacién que muestra el paciente: cémo anda, se
mueve y acta. Compruébese su pronunciacién y hdganse las observaciones
Oportunas, pues Ia prdtesis no mejorard sus defectos de pronunciacién
ASPECTO DE LA CARA
La forma de la cara suele ir correlacionada con la de la arcada dental y la de los
incisivos, Una queilosis angular suele indicar una disminucién de la dimension
vertical.
Las arrugas de la edad no pueden corregirse con Ia dentadura, Si las que se
deben aunadimensién vertical disminuida o.aun soporte deficiente de los labios.
La longitud de los labios varia considerablemene de un paciente a otro,
Pueclen ser gruesos 0 delgados y también cortos o largos, requiriendo en cada
caso un montaje diferente de los dientes artificiales:
— los labios largos dejarén ver poco diente;
~los labios cortos ensefardn encia al sonreir,
Evaluacién clinica
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
Es necesario efectuar una palpacién para comprobar si existe el dolor, que
suele ser provocado por una dimensién vertical aumentada o disminuida,
MOVIMIENTOS MANDIBULARES
Pidase al paciente que abra la boca lentamente e investiguese si existen des-
viaciones laterales de la mandibula, las cuales pueden ser causadas por problemas
de la ATM 0 por contracciones musculares,
A continuacién, desde la posicién de Teposo, obliguese al paciente a mover la
mandibula hacia los lados y adelante. Hay pacientes que pueden hacer todos
estos movimientos con facilidad y en ellos esta indicada una oclusién balanceada.
No estard tan indicada en los pacientes que practicamente sdlo hacen movimien-
tos de apertura y cierre.
TONO MUSCULAR
Normal. Sedaen personas que no han suftido cambios degenerativos en los
musculos de la expresin o de la masticacién. En el desdentado tol! esto no
geurre casi nunca, ya que siempre habré habido un cambio degencrativo en
mayor o menor grado. EXPLORACION 13
Subnormal incipiente. Se observa en pacientes que ya llevan dentadura
completa, pero que mantienen una dimensién vertical apropiada
Disminuido, Se observa en individuos con poca salud, en portadores de
dentaduras completas en malas condiciones 0 en los desdentados que no Hlevan
dentadura completa.
Las dos primeras divisiones son favorables, mientras que en Ia tercera el
prondstico no es tan bueno y, como minimo, se necesitard mas tiempo para
recuperar su tono muscular.
t i
MUSCULOS DE LA MASTICACION Y EXPRESION
La fuerza muscular puede ser:
Normal. Con suficiente control muscular para llevar bien la dentadura, pero
sin sobrepasar la tolerancia de los tejidos de soporte frente a las fuerzas oclusales.
Aumentada. Con mucha fuerza al masticar 9 en bruxdmanos. Los dos casos
provocan problemas. Aqui se sobrepasa la tolerancia de los tejidos de soporte
Disminuida. E) paciente no puede controlar su dentadura completa. Se
queja de que su dentadura no tritura bien los alimentos.
E| primer apartado (normal) es de buen prondstico, pero los dos tiltimos
tienen un pronéstico peor.
TAMANO RELATIVO ENTRE MAXILAR Y MANDIBULA
Tipo I: El maxilar y la mandibula son del mismo tamajio.
—Tipo II: La mandibula es menor que el maxilar.
Tipo III: La mandibula es mayor que é1 maxilar.
La division mds favorable es el tipo I; le sigue el tipo III, y la ms desfavorable
es el tipo II, pues aqui la mandibula realiza grandes desplazamientos, y ademas
ofrece menos soporte y retencién cuanto mds pequefia es.
ALTURA DE LOS REBORDES ALVEOLARES,
Normal. Conservan una altura adecuada para dar soporte a la dentadura
completa y resistir sus movimientos laterales.
Reabsorbidos. Aun conservan alguna resistencia al desplazamiento lateral
de la dentadura.
Pianos. Estén completamente reabsorbidos.
Es evidente que la eficiencia va de mas a menos, desde el normal a reabsorbi-
doy plano, que es ef de peor prondstico. 14 PROTESIS COMPLETA
FORMA DEL REBORDE RESIDUAL EN SENTIDO VERTICAL
En forma de U. Si es ancho y plano por encima, ofrece gran resistencia
vertical.
En forma de V. Atin puede ofrecer cierta resistencia vertical
En borde de cuchillo. O sea, de borde muy estrecho, afilado, sin ningin
soporte vertical.
El de mejor pronéstico para nuestros propésitos es el de forma en U, y el de
peor pronéstica es el de borde de cuchillo. Lo ideal es que como minimo haya de
8.a 12 mm de encia adherida.
FORMA ANTEROPOSTERIOR DEL REBORDE.
La forma del reborde en sentido anteroposterior puede ser cuadrada, en V 0
en forma de ovoide semicircular.
La cuadrada es la més favorable para resistir los movimientos de rotacion de la
prétesis, La forma de V la hace en menor grado que Ja anterior y la oval 0
semicircular es la que ofrece menos resistencia y, por lo tanto, la de peor
pronéstico.
PALADAR DURO
Su forma ayuda a la retencién y soporte vertical de la completa superior.
Puede ser plano, en U u ojival. El plano es el de mejor prondstico; la forma en Uo
semicircular puede ofrecer suficiente soporte y retencidn, y la ojival es la de peor
prondstico.
PALADAR BLANDO: '
Su unién con el paladar duro determina la longitud posterior de la dentadura
superior y sirve para dar cl sellado posterior.
Lo que determina el prondstico es el angulo que forma con el paladar duro. Si
uno es continuacién del otro, angulo de 180°, entonces hay varios milimetros en
los que se puede colocar el sellado periférico posterior. Este es el de mejor
pronéstico.
El paladar blando puede ir inclindndose y cerrando el angulo, por ejemplo a
120°, lo que hace que cada vez la zona de sellado posterior sea mas limitada y mas
dificil de localizar.
Si el paladar blando cae verticalmente, por ejemplo cerca de 90°, la zona de
sellado posterior es critica y dificil de localizar. Suele ser un paladar blando que se
mueve mucho cuando el paciente habla o deglute, lo cual hace que tenga un
prondstico malo para conseguir el sellado posterior (fig. 1-1). EXPLORACION 15
Fig. 1-1. A) Maxilar superior con el proceso alveolar normal, paladar en forma de U. Eneia adherida
suficiente. 8) Maxilar superior. Proceso alveolar poco reabsorbido. Frenillo bucal de insercién baja.
Paladar en U aplanada, Paladar blando poco inclinado, Suficiente encia adherida. C) Maxilar superior.
Paladar duro de forma plana. Paladar blando a 180°. Gran reabsorcién alveolar. Poco vestibule. D)
‘Mandibula, Reborde alto en forma de U, Lengua normal. Espacio sublingual pequefio. E) Mandibula.
Rebordes algo reabsorbidos. Forma vertical en U. Forma anteroposterior semicircular. Espacio
sublingual pequeiio. Lengua normal. F) Mandibula. Muy reabsorbido. Forma anteroposterior ser
circular. Mal prondstico.
RELACION DE LOS REBORDES EN SENTIDO HORIZONTAL
El reborde superior esta encima del reborde inferior y es el de mejor pro-
néstico.
El reborde inferior es mas estrecho y mas corto que el superior. Aqui el 16 PROTESIS COMPLETA
Fic. 1-2. Mucosa del paladar patolégica.
trogia papilar debida a la existencia de zona
succidn en la prdtesis vieja.
prondstico es malo y es necesario- que haya una articulacién muy bien balan-
ceada.
La mandibula es mayor que el maxilar superior. Aqui suele haber pocas
excursiones mandibulares y casi slo hay apertura y cierre, Mejor prondstico que
en el apartado anterior.
PARALELISMO DE LOS REBORDES.
Si los rebordes no son paralelos, las dentaduras tienden a deslizarse de su
soporte al aplicarseles las fuerzas oclusales. Si son paralelos tienen buen pronésti-
co, y en caso contrario el prondstico es malo.
DISTANCIA ENTRE LOS ARCOS
Espacio suficiente: buen pronéstico,
Espacio disminuido: problemas para colocar los molares artificiales. Indica-
cion de triturantes metiélicas.
El espacio aumentado es el de peor pronéstico.
RETENCIONES OSEAS
Son un problema para la estabilidad de la dentadura, y hay que plantearse la
posibilidad de tratamiento quirirgico.
Fig.1-3. Inserciones musculares altas en el ma-
xilar superior, EXPLORACION 7
Torus
Sison pequefios, no presentan problemas, pero hay que efectuar alivios para
no sobrecargar el tejido delgado que cubre los torus.
Sison de buen tamajfio, la cirugia preprotésica seré el tratamiento de eleccién.
Sise dejan torus importantes debido a que la cirugia no esta indicada (estado
general), el éxito de la completa estard seriamente comprometido.
TEJIDOS BLANDOS
Los de mejor prondstico tienen un mucoperiostio de | mm de grosor y firme
pero no tenso,
Si el mucoperiostio es delgado, se irritard ficilmente. Si es firme, pero mas
gtueso de | mm, la dentadura tender a deslizarse con facilidad.
Lo peor es que el mucoperiostio sea grueso y suelto, pendular. En este caso el
tratamiento indicado es el quirurgico, con el fin de eliminarlo.
En cuanto a la mucosa, como pronéstico también puede ser normal, irritada y
patoldgica. Aqui el prondstico es evidente, Otro aspecto de los tejidos blandos es
la insercion 0 la cantidad de tejido blando insertado. Lo ideal es que haya 12 mm
de encia adherida, pero esto depende de la cantidad de reabsorcién de la cresta.
Menos de & mm se considerara de mal prondstico (fig. 1-2).
INSERCIONES DE MUSCULOS Y FRENILLOS,
Cuanto mis alejadas de la cresta estén estas inserciones, mas favorable es el
prondstico. En los casos de insercién muy alta debe efectuarse cirugia preproté-
sica (fig. 1-3).
ESPACIO RETROMILOHIOIDEO
Cuanto mas alto es este espacio, mejor prondstico tiene la dentadura inferior
en cuanto a retencion.
Si el repliegue del suelo de la boca esta al mismo nivel que la insercidn del
milohioideo, la retencién sera casi imposible (fig. 1-4).
ESPACIO SUBLINGUAL
Con frecuencia nos indica el posible éxito en la dentadura inferior. Si no
existe 0 es muy pequeno, el prondstico sera muy malo en cuanto a retencion y
estabilidad.
Este espacio esta limitado en la parte delantera por el reborde alveolar
anterior, 0 lo que quede de él, hasta la zona de bictispides de cada lado, y detris,
por el repliegue sublingual. Debe rellenarse por completo con la dentadura, con
s6lo una limitacién: que no debe obstruir los orificios excretores de los conductos
de Wharton, estan situados en el borde del repliegue sublingual (fig. 1-5). 18 PROTESIS COMPLETA
Fig. 1-4. A) Fosa retromitohioidea. 8) Espejo
en la fosa con la lengua en reposo, para ver su
profundiciad. C) Lo mismo que en B, pero con Ia
Jengua en protrusion, demostrando la altura apro-
vechable de fa fosa,
SENSIBILIDAD DEL PALADAR
Cuanto mayor la sensibilidad, mayor la produccién de néuseas. Se explora
palpando el paladar con el dedo.
TAMANO DE LA LENGUA
La lenguaes el factor mas importante en cuanto a la retencion de la dentadura
inferior. Si el tamafio es normal, el prondstico es bueno. Si es pequefio, habra
problemas con el sellado anterior en la zona lingual anterior; mal pronéstico.
Fia, 1-5. 4) Espacio sublingual muy pequeiio, lo que compromete el éxito de la completa.
8) Espacio sublingual ancho, mejor pronéstico en este sentido, pero hay que valorar también la gran
reabsorcidn y la forma anteroposterior semicircular del reborde. EXPLORACION 19
Fig. 1-6, A) Lengua pequefia, con la punta roma, desaparecida, Jo que le da un aspecto de lengu
bifida o bilobulada. &) Lengua normal, que tapa casi todo cl suelo de la boca, con fa punta redonceads
y lateralmente llega a los rebordes.
Una lengua grande erea problemas de toma de impresion. La estabilidad es
muy dificil en la dentadura inferior, y cualquier movimiento de la lengua tiende a
desestabilizar ésta (fig. 1-6).
POSICION DE LA LENGUA
La posicién de la lengua tiene un papel muy importante en la toma de
impresién y en la posterior habilidad del paciente para manejar la dentadura
inferior, Una lengua en posicién retraida proporciona una estabilidad muy pobre.
SALIVA
Buen pronéstico si es normal en cantidad y consistencia.
Si hay mucha cantidad de saliva fluida, complica la toma de impresién
Si es espesa y cuantiosa, se forman verdaderos panes de saliva que no dejan
asentar bien la dentadura; mal pronéstico.
Si hay poca saliva, se disminuye la capacidad retentiva y puede haber dolor ¢
irritacién; mal pronéstico.
EXAMEN RADIOGRAFICO
‘Ayuda a examinar los huesos de soporte y ver si hay algin proceso patoldgico
(quistes, raices, dientes retenidos, espinas seas, etc.)
MODELOS DE DIAGNOSTICO
Sirven para comprobar muchos de los apartados citados y para montarlos en
elarticulador y ver la distancia entre trigono retromolar y tuberosidad del maxilar
superior, También sirven para hacer un montaje previo y ayudar al paciente a
darse cuenta de lo que se puede lograr estéticamente con la dentadura completa. 20 PROTESIS COMPLETA
eal
Anatomi:
De todo Io que llevamos dicho sobre exploracién, podemos deducir las
condiciones éptimas de cada maxilar para conseguir los mejores resultados con
las protesis:
Maxilar superior
~ Reborde de forma cuadrada recubierto de una membrana mucosa sana. No
debe haber retenciones éseas,
— Tuberosidades bien definidas sin tejido fibroso mavil o pendular
—Forma del paladar plano sin existoncia de torus,
—Debe haber un vestibulo bucal y labial bien definido.
—El paladar blando debe ser de tipo horizontal,
—Insereiones musculares bajas
Maxilar inferior
Forma del arco cuadrado con mucosa sana y sin torus.
—El espacio sublingual anterior debe ser ancho.
— Debe haber encia adherida de 8 mm como minimo.
~Trigono retromolar firme y bien definido.
— Fosa retromolar alta.
—Inserciones musculares bajas.
Estas son las condiciones éptimas para obtener los mejores resultados en las
protesis completas,
DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO
La fase siguiente es la explicacién al paciente de todo lo que se haya descu-
bierto en su boca. Hemos estudiado bien su anatomia y sicologia y estamos listos
para discutirlo con él. Es aconsejable que algun pariente cercano acompaiie
al interesado durante esta visita; él servird de testigo fiel de nuestro plan de
tratamiento,
Se han de explicar al paciente los descubrimientos y problemas que existen en
su boca y, en consecuencia, lo que puede hacerse y conseguirse. Es importante
que el paciente comprenda lo que puede esperar en su caso particular, Hay que
presentarle su caso lo mas recta y honestamente posible. También debemos
comentarle los problemas posinsercién que sin duda surgiran.
Antes de que expliquemos todo esto al paciente debemos decidir qué tipo
de tratamiento necesita, 0 sea, tener ya un diagndéstico. Los tipos de tratamiento
que podemos hacer es una persona desdentada total son los siguientes:
—no tratarle en absoluto;
—hacerle una dentadura completa nueva;
~hacerle una dentadura inmediata provisional;
— sobredentadura;
—rebase;
— implantes, EXPLORACION 21
Fic. 1-7. Maxilar superior con una anatomia
favorable.
La decision de poner en practica uno o varios de estos tratamientos es del
dentista, a la vista de los datos de la exploracién. Veamos cada una de estas
indicaciones.
NO TRATARLE EN ABSOLUTO
Hay situaciones en que es mejor no hacer nada:
® Vicjos con algiin diente fuerte con el que se defienden bien, y presumimos
que les sera dificil adaptarse a la dentadura completa.
Paciente que sicologicamente rechaza la dentadura completa.
Condiciones anatomicas muy desfavorables.
Si ha habido radiacién terapéutica de la zona.
Si se piden cosas imposibles
Si no podemos mejorar Ia que ya lleva.
HACERLE UNA DENTADURA COMPLETA NUEVA
Cuando ya no hay otra alternativa posible. Este tratamiento consta de:
* Diagndstico racional apropiado.
© Sanar los tejidos intraorales.
© Obtener impresiones precisas.
Fic. 1-8. Mandibulacon muy buen pronéstico. 22 PROTESIS COMPLETA
Fis. 1-9. Maxilar superior con la tuberosidad
pendutar, candidata a cirugia preprotésica.
Localizar la zona neutra,
Registrar las relaciones intermaxilares.
Curidar fa estética y Ia fonética
Proporcionar una buena oclusién.
Hacer los ajustes posinsercion.
Mantenimiento.
DENTADURA INMEDIATA PROVISIONAL
Se usa este procedimiento cuando un paciente con dientes va a transformarse
en desdentado total
Las ventajas de una completa inmediata son:
Sicoldgica. El paciente no va sin dientes.
La dentadura es un vendaje de las heridas que cicatrizan.
Se mantiene mejor la estética. y
El registro de dimensién vertical y relacion céntrica es mas facil.
Sus objetivos son: primero, conseguir acondicionamiento y curacién de Ios te-
jidos de soporte; segundo, alcanzar una buena estética anterior, y tercero, lograr
comodidad oclusal posterior.
FiG. 1-10. Reborde alveolar inferior en forma
de V vertical; proporeiona poco soporte ¥ la esta
bilidad es dificil EXPLORACION
0
A B
1G. 1-11, A) Estructuras de la mandibula: 1) trigono retromolar; 2) zona bucak: 3) reborde alveolar
posterior; 4) reborde alveolar anterior; 5) frenillo lingual; 6) frenillo labial; 7) frenillo bucal:
8) vestibuilo labial; 9) vestibulo bucal; 19) zona del masetero; 1) vestibulo lingual. 2) Estructuras del
maxilar; 1) tuberosidad; 2) proceso zigomitico; 3) reborde posterior; 4) reborde anterior: 5) surco
hamular; 6) frenillo labial; 7) frenillo bucal; 8) vestibulo labial; 9) vestibulo bucal; 10) papila incisiva:
11) sutura palatina media: 12) rugosidades palatinas; 13) zona del torus; 14) rafe pterigomandibular:
15) foveas palatinas,
SOBREDENTADURA
Este sistema ofrece al paciente distintas ventajas sicolégicas, biomecanicas y
anatomicas, que no se tienen en cuenta en la completa convenciona
Cuando un diente no es apto para soportar una protesis parcial o fija, antes de
proceder a su extraccién hay que pensar en la posibilidad de que sea apto para una
sobredentadura,
REBASE
Veamios algunos casos en que es indicado alargar la vida de una dentadura
completa:
© Pacientes que sufren enfermedades erdnicas.
® Pacientes muy viejos, seniles.
© Pacientes disminuidos sicolégicamente.
* Pacientes con poca capacidad econémica.
IMPLANTES
Sobre todo, usarlos en aquellos pacientes en que, por el motivo que sea
(icolégico 0 anatémico), el éxito de la dentadura completa esté seriamente
comprometido. 2
Educacion del paciente
Insiruir al paciente sobre el uso y cuidado de las dentaduras completas es un
componente esencial del tratamiento, si se quieren cumplir los objetivos pri-
marios:
— Preservacin de las estructuras residuales orales.
— Restauracién de la masticacién, de la fonética y de la estética.
~ Sensacién de comodidad oral.
El paciente que comprende su responsabilidad puede usar mejor sus denta-
durante més tiempo y con mayor comodidad que aquel que considera al
a como tinico responsable del éxito o fracaso.
La educacidn del paciente debe empezar con Ia primera visita y continuar
todo el tiempo que dure la construccidn de las protesis. Hay que dedicar tiempo
en explicar los «qué», «cdmo» y «por qué» en la fase de presentacion del plan de
tratamiento. Esta es la ocasion de predecir los problemas y limitaciones. Las
preguntas deben contestarse con paciencia y con légica, y pueden usarse ayudas
visuales, si se dispone de ellas, a fin de que el paciente comprenda sus proble-
mas orales.
- Suele suponerse que el paciente ya sabe cémo cuidar su boca y su dentadura:
se trata de una suposicin errdnea, por lo que nuestra obligacidn es instruir a los
pacientes en relacién con las siguientes facetas:
—limitaciones de las dentaduras completas;
—naturaleza de los tejidos de soporte;
—condiciones orales y generales que influyen en las dentaduras completas;
~— problemas del periodo de ajuste;
—uso eficiente de la dentadura;
~—necesidad de revisiones periddicas;
—limpieza y cuidado de las dentadura
—necesidad de periodos de descanso para los tejidos:
—necesidad de una dicta adecuada;
— propaganda y sus consecuencias. EDUCACION DEL PACIENTE, 25
ciones de las dentaduras completas
Equivocadamente, mucha gente cree que la dentadura completa significa el
final de los problemas orales y que las prdtesis durardn siempre. Nada tan lejos de
la verdad, ya que necesitaran reajustes, rellenos, rebases y correcciones ochusales,
y todo esto se producir’ cuando haya cambios tisulares que provoquen la
inestabilidad de la dentadura completa
‘También debemos informar al paciente de que ninguna sustitucién artificial,
comprendidas las bucales, es tan confortable y eficiente como las estructuras
sanas a las que reemplaza,
Naturaleza de los tejidos que soportan Ia dentadura
Es necesario explicar el fenémeno de la reabsorcidn dsea debido a la excesiva
presion de las dentaduras. Esta reabsorcién ésea sera mas intensa en pacientes
enfermos que en pacientes sanos, pero habra cierta cantidad incluso en las
condiciones mas favorables.
Si hay exceso de tejidos blandos entre la dentadura y el hueso de soporte, la
dentadura seré inestable y se producirin presiones que rebasen la tolerancia
fisiologica de los tejidos, lo que provocara mas reabsorcién y un aumento de
tgjidos blandos, con lo que se cierra el circulo vicioso.
Condiciones generales y orales que dificultan el uso de las dentaduras completas
Entre otras, pueden considerarse las siguientes:
— casos en que se necesita cirugia preprotésica, pero que esté contraindicada:
— pacientes que no pueden controlar el movimiento de la mandibula y de la
lengua;
cuando hay reabsorcién vertical y horizontal excesiva de los rebordes
alveolares:
—cuando ha habido cirugia maxilofacial;
— pacientes cuyos deseos no son realizables;
—pacientes que sicolégicamente no pueden adaptarse a las dentaduras com-
pletas;
— pacientes mentalmente disminuidos;
~ pacientes que tocan instrumentos de viento.
Problemas del periodo de ajuste
Suelen consistir en dolor, secrecion excesiva de saliva y sensacién de pleni-
tud. Se ha de explicar al paciente que la lengua se sentira incémoda con la
dentadura inferior y el labio superior distendido. Esta sensacién suele pasar a los
pocos dias.
La secrecion de saliva volvera a la normalidad cuando los tejidos orales se
adapten a la dentadura artificial. 26 PROTESIS COMPLETA
Lo mis probable es que se sufra algtin do'or al colocar una dentadura nueva,
que exigira algunos retoques durante las dos primeras semanas. El paciente, que
suele aceptarlo si se le avisa anticipadamenic, nunca debe intentar ajustar las
prétesis por si mismo,
Uso eficiente de las completas
Es un proceso de aprendizaie dirigido especialmente a la masticacion y a la
fonética. Si la dentadura es estable, este proceso es mas facil. La lengua es un
elemento importante en la estabilizacidn de la dentadura inferior; el paciente
debe aprender a colocarla, tocando con Ia punta la cara lingual de los incisivos
inferiores, de forma que al abrir la boca sdlo sean visibles las caras incisa-
les inferiores y la oclusal de los molares inferiores.
Un metodo sencillo para conseguirlo consiste en colocar una pequefia bola de
resina autopolimerizable fija en el flanco lingual anterior de la dentadura inferior,
instruyendo al paciente para que la toque con la punta de la lengua; una vez
adaptado a esta posicién puede retirarse la bola de resina,
‘Aprender a comer con la dentadura completa requiere tiempo y perseveran-
cia, Debe advertirse al paciente que primero coma alimentos blandos y evite los
pegajosos y duros; en general, los dificiles de tragar. Se ha de evitar la masticacién
unilateral, ya que haciéndolo bilateralmente se estabilizan ambas dentaduras. El
truco para lograrlo consiste en cortar los alimentos en trozos pequefios, poner dos
en la boca y con la lengua colocar uno a cada lado.
Cuando se lleva dentadura completa debe evitarse morder con los dientes
anteriores. La cresta del reborde anterior resiste mal la presin que sufre al
morder con los incisivos y se reabsorben mas répidamente. Es mejor morder
sobre los caninos que sobre los incisivos.
Los problemas de pronunciacidn suelen resolverse en poco tiempo con la
prictica.
Necesidad de perfodos de descanso
Los tejidos que han de soportar cargas mayores de las que soportan con
dientes naturales reaccionan mejor si no soportan estas fuerzas constantemente.
Las completas deben retirarse de la boca de seis a ocho horas diarias para que los
tejidos de soporte descansen. La mayoria de los pacientes suele efectuar este
descanso durante la noche, pero también puede hacerse a lo largo del dia en
periodos de tiempo mas cortos.
Limpieza y cuidado de las dentaduras
Después de cada comida hay que limpiar la dentadura y enjuagarse bien la
boca,
Para limpiarla, se sujeta con seguridad encima de una bandeja lena de agua
para evitar su rotura en caso de caida.
Cuando las dentaduras no estin colocadas en la boca deben guardarse en EDUCACION DEL PACIENTE 27
agua 0 en una solucién limpiadora, pues sufren cambios dimensionales si se seca
la resina.
Importancia de las revisiones
Se ha de explicar al paciente la importancia de las revisiones y citarle una vez
al afio, por lo menos, aunque lo ideal seria dos veces al afio. La deteccién precoz
de cualquier deterioro no sdlo preserva la salud oral, sino que también alarga la
vida de las dentaduras
Necesidad de una dieta bien equilibrada
Es necesario avisar al paciente en el caso de que tome una dicta inadecuada y
remitirle a un especialista.
Propaganda y sus consecuencias
Recomendar al paciente que s6lo busque informacién en su dentista
Algunos fabricantes de articulos dentales usan los medios de comunicacion
social, como televisiGn, radio, prensa y otros, para anunciar sus productos directa-
mente a los portadores de dentaduras completas, En general van dirigidos 2
corregir dentaduras que ya no funcionan bien, Esto, que a veces puede suponer un
engaiio, en muchos casos es causa de que el portador retrase su visita al dentista, y
entonces la solucién es mis dificil.
También hay que informarles de que sus amigos portadores de dentadu-
ras completas pueden darles informaciones equivocadas. Cada individuo tie-
ne sus propios problemas, y lo que sirve para uno no necesariamente ira bien
a otro,
Una de las formas de hacer llegar esta informacion a nuestros pacientes es
dérsela por escrito y hacérsela leer en nuestra consulta, De esta manera, si algo no
comprenden o desean una informacién més amplia, podemos contestar a sus
preguntas.
Programa de revisiones periddicas
Uno de Ios fallos en el tratamiento del desdentado total es dejarle creer que
sus dentaduras completas son permanentes y que no necesita mas cuidados.
Por un lado, la resina y la porcelana se desgastan, y por otro, también los
tejidos blandos y duros de soporte cambian con el tiempo. El paciente no se da
cuenta de estos cambios faciales externos, por lo que muchas veces estos defectos
no se pueden corregir y deben hacerse dentaduras nuevas.
Se debe advertir al paciente que la vida de una dentadura completa alcanza de
cinco a ocho afios y que entonces puede necesitar rebases, reajustes oclusales,
etcétera, o deben ser reemplazadas, pero que bien cuidadas y con Pequefias correc-
ciones mas frecuentes pueden alargar su vida util. 28
PROTESIS COMPLETA
También se les debe decir que necesitan una visita anual de comprobacién
para seguir un programa preventivo, que consiste en:
a)
b)
9
a)
°
Poner al dia la historia clinica y ver si la medicacién y el estado general
actuales pueden, ahora, afectar a la boca del paciente.
Hacer una buena exploracién local por si hubiera patologia, Pueden
encontrarse [esiones de tipo inflamatorio, papilar, hipertrofico, tlceras,
lesiones de tipo blanco, de las cuales el paciente no se habr dado cuenta,
Evaluar la estabilidad, retencidn, oclusién y dimensién vertical y corregir-
las si es necesario,
Revisar la higiene del paciente, tanto de la cavidad oral como de la
protesis,
Indicar al paciente cudndo debe volver para su préxima revision
Un personal auxiliar bien entrenado puede realizar parte de estas revisiones, ccr nc
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3
Tratamiento preprotésico
Aveces existen en la boca una serie de condiciones anormales que requieren
correccién antes de construir la dentadura nueva.
tamiento preprotésico se divide en quinirgico y no quinirgico y, a su vez,
gico se divide en cirugia de tejidos duros y cirugia de tejidos blandos. En
cuanto al tratamiento quirtirgico, el protesista no suele estar preparado para
realizarlo por si mismo, pero ha de responsabilizarse de diagnosticar los posibles
problemas existentes que puedan comprometer el éxito de la dentadura comple-
ta, y en todo caso enviar el paciente al especialista de cirugia maxilofacial para que
realice este tipo de tratamiento. Citemos algunos ejemplos: raices incluidas,
dientes retenidos, frenoplastias, reduccién de la tuberosidad maxilar, alveolo-
plastias, torus, exostosis, tejidos moviles pendulares, frenillos, etc.
TRATAMIENTO PREPROTESICO NO QUIRURGICO
Se reduce a solucionar las alteraciones de los tejidos blandos provocadas por
una disarmonia oclusal, bases poco extendidas, no quitarse la dentadura de Ja
boca unas horas al dia, bases poco adaptadas a los tejidos subyacentes, etc. Fl
dentista ha de advertir al paciente sobre estos cambios, de los cuales el interesado
no suele darse cuenta, por qué se producen y la necesidad de corregirlos.
EI método mas corriente es sacar las dentaduras de la boca mientras se curan
estos trastornos de los tejidos blandos, o bien modificar las dentaduras si la
alteracién es mas importante. Es aconsejable que el paciente se saque las denta-
duras de la boca hasta que los tejidos estén sanos. Llevando a cabo este sencitlo
procedimiento, en muchas ocasiones se elimina la necesidad de la cirugia.
El estado de los tejidos blandos determinara el margen de tiempo que las
dentaduras deberdn estar fuera de la boca.
Es esencial que el paciente no se ponga las dentaduras durante las veinticua-
tro horas anteriores a la toma de impresion final, Para los pacientes que no se
pueden quitar las dentaduras durante largos periodos de tiempo (varios dias)
hay otras alternativas, como modificar las actuales o bien colocar materiales
acondicionadores de tejidos (fig. 3-1). 30 PROTESIS COMPLETA
Fic, 3-1, Dentadura inferior con viscose, para
conseguir el acondicionamiento de los tejidos,
antes de [a toma de impresion.
Modificacién de las dentaduras existentes
Hay dos maneras de corregirlas: colocando acondicionadores de tejidos, 0
bien corrigiendo la oclusién y ajustando la base de la dentadura existente.
Uso DE MATERIALES ACONDICIONADORES DE LOS TEJIDOS
Es cl tratamiento de eleccién para pacientes que no quieren sacarse las
dentaduras de la boca durante largos periodos de tiempo. Los acondicionadores
también tienen otras indicaciones:
~—rebase temporal después de la cirugia oral:
— como material de impresion para relleno de dentaduras completas;
— como material de impresin para dentaduras completas nueva
— como relleno temporal de dentaduras inmediatas a medida que van desa-
justindose.
Caracteristicas
Estos materiales acondicionadores consisten en un liquido de tipo plastico,
sin color, de tacto oleoso y un polvo de resina acrilica pulverizado muy fino. Una
vez mezclado se gelifica ripidamente hasta formar una masa resiliente y cohesi-
va. Mantiene su fluideza la presion durante varios dias. Para obtener los mejores
resultados debe cambiarse cada setenta y dos horas.’ Después de estar en da
dentadura mas de dos semanas, se hace granuloso y se decolora. Se trata de un
material que no irrita los tejidos. Con la polimerizacion s6lo desarrolla muy
pequefias cantidades de calor y el paciente no nota ninguna sensacion de quema-
26n. No se adhiere a la mucosa htimeda, pero lo hace con facilidad y rapidez ala
resina acrilica seca, a la piel y a acondicionadores viejos.
Técnicas de colocacion
a) Supongamos que la oclusion es correcta y los bordes de fa dentadura
tienen una longitud adecuada. Pasos:
ig
he COC COCCOOCOCE CO CT OCLC CECE CECT SCC CC er ee
TRATAMIENTO PREPROTESICO 31
1, Rebajar la base unos 2 mm para dejar espacio al material acondicionador.
Dejar stops, no rebajar la aleta vestibular posterior en la dentadura inferior y los
puentes que van de bucal a lingual, en la zona bicispides, En la dentadura
superior se deja la zona de sellado posterior y la de rugosidades palatinas. Estos
stops sitven para mantener Ja dimension vertical y orientar adecuadamente la
dentadura.
2. Mezclar el material acondicionador segiin las instrucciones del fabrican-
ie, y hacerlo tanto més fluido cuanto mas blandos sean los tejidos.
3. Colocar el material acondicionador en el interior de las dentaduras.
4, Colocar las dentaduras en la boca del paciente y que éste haga «tap-tap»
ligeramente, con cuidado de no ejercer excesiva presion.
5. Alcabo de varios minutos efectuar movimientos para ajustar los bordes.
6. Dejar el material en la boca para que fragiie y no se distorsione al sacar la
dentadura. Esperar el tiempo necesario.
7. Sacar las dentaduras y recortar los excesos de pasta acondicionadora.
8. Eliminar la parte de los stops que sobresalgan, rugosidades y otras imper-
fecciones y poner otra vez acondicionador en los defectos. Seguidamente, volver
a poner la dentadura en la boca repitiendo los pasos 4, 5, 6 y 7.
9. Despedir al paciente hasta 72 horas después. Advertirle que no use
cepillo ni agua caliente y que no beba nada de alcohol.
10, Cuando vuelva, examinar y corregir los defectos que pueda haber.
11. Cuando los tejidos hayan sanado se puede efectuar la impresién de la
dentadura completa.
b) Supongamos que ahora la oclusién y los bordes de la dentadura completa
no son correctos. Antes de colocar el acondicionador hay que corregir la oclusion
y ajustar los bordes.
CORRECCION DE LA OCLUSION
Los fallos de la clusion suelen estar presentes en las dentaduras defectuosas.
Se manifiestan por enrojecimiento o pérdida de hueso, con formacién de hiperpla-
sias. Como estas dentaduras sirven ahora para normalizar los tejidos y mantener-
los sanos durante el tratamiento, es imprescindible corregir cualquier discrepan-
cia oclusal. Un tratamiento de este tipo no puede tener éxito si la oclusién es
defectuosa. Aunque pongamos pasta acondicionadora, los tejidos blandos conti-
nuardn siendo maltratados.
Técnica:
|. Hacer registros de céntrica y tomar un registro con arco facial de trans-
porte.
2. Montar Ja dentadura en articulador semiajustable.
3. Ajustar el articulador con registros intraorales.
4, Corregir la oclusién.
Muchas veces, en portadores de dentaduras viejas, hay gran contacto anterior
y no lo hay posteriormente debido a cambios en los tejidos de soporte y en la 32 PROTESIS COMPLETA
dimensién vertical por desgaste de los n\ Jares. Deben eliminarse los contactos
anteriores que destruyen el reborde ant~ or,
En este caso la técnica consiste en — ‘ocar resina autopolimerizable sobre
toda la tabla oclusal inferior y colocar las dentaduras en la boca:
1. Resina autopolimerizable en caras oclusales de molares inferiores.
2. Cerrar la boca en posicién de relacién céntrica, con cuidado, sin apretar, y
parar al notar que empieza a haber coniacto en los incisivos.
3. Una vez fraguada la resina, las superficies oclusales resultantes se dejan
planas, de forma que s6lo haya una fila de contactos oclusales en ambos lados,
Esto, ldgicamente, en el inferior,
Asi, habremos conseguido una articulacién plana que actiia de forma pareci-
da a una placa de descarga, y nos sirve para eliminar posibles contracturas
musculares y para que la mandibula vaya colocandose en su posicién normal al
conseguir la relajacién muscular. Cada semana debe vigilarse y, si es necesario, se
corrige la superficie oclusal plana afiadiendo 0 eliminando més resina autopoli-
merizable.
CORRECCION DE LA EXTENSION DE LOS BORDES
La mayoria de las dentaduras viejas tienen bordes cortos. Fs necesario
alargarlos para que sean iguales a los de la dentadura definitiva. Con esto
conseguimos mejor retencidn y estabilidad y cl paciente empieza a acostumbrar-
se al tamaiio de las definitivas.
Técnica:
I. Rebajar el interior de la dentadura dejando los stops que hemos mencio-
nado para colocar el acondicionador de tejido.
2, Hacer con el acondicionador una mezcla mds espesa que las de las
instrucciones del fabricante, de forma que sea pastosa y se pueda modelar con los
dedos y con los muisculos de la boca.
3. Se le da forma de cordén alargado y se coloca en el borde lingual de la
dentadura.
4. Ladentadura que lleva este rodete de pasta acondicionadora, asi como la
dentadura antagonist, se colocan en la boca del paciente y se le dan a éste dos
trozos pequefios de gomaespuma algo dura para que mastique, trague saliva
durante quince minutos y, de esta forma, con los musculos de la lengua y suelo de
fa boca ira modelando el borde lingual de la dentadura inferior.
5. Se hace lo mismo en el borde bucal de la dentadura inferior.
6. Se eliminan todos los sobrantes que hayan quedado en el interior de
la base.
7. En el interior de esta base se afiade acondicionador, pero mezclado
siguiendo las instrucciones del fabricante, es decir, mucho mis fluido.
8. Se coloca en Ia boca y se pide al paciente que la cierre sin apretar muy
fuerte, y se le deja en esta posicién el tiempo necesario para que al quitar la
dentadura el acondicionador no se deforme (diez a quince minutos). ~“
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TRATAMIENTO PREPROTESICO 33
9. Se quita de la boca, se recortan los sobrantes y, si hay algtin defecto, se
afiade un poco mas de acondicionador y se vuelve a poner en la boca.
10. Si es satisfactorio, se manda el paciente a su casa dandole las instruccio-
nes correspondientes (no cepillar ni usar agua caliente y nada de alcohol).
Siesta modificacién debe estar en la boca poco tiempo, no es necesario hacer
nada mas, pero si calculamos que estard varias semanas 0 meses, debemos
transformar el acondicionador en resina acrilica.
En el caso de un paciente con dientes al que vamos a transformar en un
desdentado total, el tratamiento preprotésico adecuado es la construccién de una
dentadura provisional inmediata a las extracciones.
RESUMEN
El tratamiento preprotésico no quirurgico consiste en:
Sacar la dentadura de la boca.
. Colocar pastas acondicionadoras de tejidos.
Ajustar la oclusién y adaptar los bordes.
Dentaduras provisionales después de extracciones si la dentadura vieja
no puede aprovecharse.
feae
TRATAMIENTO PREPROTESICO QUIRURGICO
Como en el tratamiento preprotésico no quirtirgico, hay que plantearse la fase
de diagnostico y prondstico, y aqui es importante, ademas, tener en cuenta la
historia clinica y la exploraci6n oral y, si es necesario, consultar con el médico de!
paciente.
Una vez decidida la necesidad de emplear cirugia, deben quedar bien claros
los resultados que deseamos. El objetivo es crear la situacién oral mas favorable
para la dentadura. Igualmente es importante entender los limites del tratamiento
quirtirgico.
Desde el punto de vista protésico, parece que lo mis adecuado es confiar este
aspecto al cirujano maxilofacial. En cualquier caso, parece mas a nuestro aleance
la cirugia de tejidos blandos. Por lo tanto, de la cirugia de tejidos duros solo
citaremos los problemas que necesitan tratamiento.
Cirngia de tejidos duros
El caso més corriente de aplicacién de Ja cirugia de tejidos duros es la
extraccin de las tiltimas piezas dentarias existentes en fa boca. He aqui una lista
de otros tratamientos quirurgicos:
— Alveoloplastia.
— Eliminacion de exostosis.
— Procesos alveolares en borde de cuchillo. Fic. 3:2. Eliminacién quirurgica del tejido fibroso.
—Torus maxilar y mandibular.
= Osteotomias.
Girngia de Tos tejidos blandos
Meunas de las situaciones que requieren correeeidn quirdrgica: rebordes
fibrosos, tuberosidad pendular, hiperplasia papilar, inserciones musculares altas, ~
tejidos blandos sobrantes, profundizacién del surco vestibular y lingual.
REBORDE FIBROSO (fig. 3-2)
Es blando, inestable y sin hueso que lo soporte.
Debe eliminarse, tras lo cual puede disminuir el fondo vestibular.
La tecnica consiste en hacer dos incisiones en forma de cufta hasta Hegar al _
hueso, desde bucal y lingual de la zona que debe eliminarse, y entonces acercar
los bordes resullantes para cubrir cl hueso.
TUBEROSIDAD PENDULAR (fig. 3-3)
Debe climinarse el tejido fibroso cuando ocupe el espacio que necesita la s
dentadura.
Aqui también hay que eliminar una cuiia de este tejido fibroso y adelgazar los
bordes bucal y palatal. Luego se adapta el tejido blando sobre el hueso. c
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Fia.3-3, Reduceién de Ia altura vertical de la tuberosidad: A) Incisiones sobre el ti
elimina una cuiia de tcjido ibroso. C) Vista oclusal de la incision. D) Esta misma incisi6n, que permite
climinar todo ef tejido fibroso conectivo que sea necesario. Fy F) Los colgajos vestibular y palatino se
recortan, se adelgazan y se suturan.
HIPERPLASIA PAPILAR (fig. 3-4)
Es un proceso inflamatorio que se observa predominantemente en el paladar,
producido por dentaduras con alivios demasiado grandes y también cuando se
llevan las veinticuatro horas del dia, sin periodos largos de descanso.
Fic, 3-4. Hipertrofia papilar. Fig. 3-5. Tejidos blandos sobrantes.
El paciente debe prescindir de las dentaduras durante dos 0 tres semanas; de
este modo se elimina el componente inflamatorio. Si esto no es posible, poner~
acondicionadores de tejidos tal como hemos descrito.
La hiperplasia fibrosa debe climinarse quirtirgicamente. Puede hacerse con
curetas y, al terminar, hacer hemostasia y colocar la dentadura vieja con acondi-—
cionador de tejido. Es muy importante que el paciente se quite la dentadura por__
las noches (descanso de ocho horas).
TEMDOS BLANDOS SOBRANTES (EN FORMA DE REPLIEGUES) (fig. 3-5)
La causa suele estar en dentaduras mal adaptadas. Va acompafiada de infla~_.
macién.
Empezar por quitar la causa irritante, es decir, la dentadura. En este caso suele~
bastar con una semana. &
Si la lesion es pequeiia, se puede eliminar con electrobisturi. Si es mayor,
disecar dos colgajos submucosos, eliminar el tejido conectivo fibroso que hay
debajo y suturar los dos colgajos. w
INSERCIONES FIBROSAS DESFAVORABLES (fig. 3-6)
El frenillo labial anterior es el que mas comunmente se interviene. Suele ser
facil de recolocar. Se corta la base del frenillo que esta insertada a lo largo del~
proceso alveolar y se deja al nivel que se desea. Por debajo se diseca la insercion_ CEC CCE er Cec oe
C
CC De en Oe
C
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c
Cf
C
TRATAMIENTO PREPROTESICO. 37
Fic. 3-6, Frenillo fingual, que dificulta fos mo-
vimientos linguales.
muscular y del tejido conectivo, Con tijeras, se separa la mucosa de forma que
permita la relajacion de la porcién del labio en que esta el frenillo con objeto de
suturar la incision inicial.
VESTIBULOPLASTIA
Sirve para aumentar Ja superficie de soporte de la dentadura, mejorando su
pronéstico, sobre todo en la dentadura inferior.
Parece que Ia técnica que actualmente da mejores resultados consiste en
colocar un injerto epitelial sobre el periostio.
Aumentar la profundidad del surco, elevando la cresta por medio de injertos
6seos, de cartilago o de siliconas, es una técnica practicamente en desuso por sus
pobres resultados.
La técnica de injerto epitelial se utiliza en la zona lingual inferior para conse-
guir bajar el nivel del suelo de la boca. LOTT COC TL TOTO OCC COCO OO TTT Te
SEGUNDA PARTE
CONSTRUCCION
DE LA DENTADURA COMPLETA
La estabilidad es el factor que define cl éxito de una dentadura completa. Se
considera como estabilidad el que la dentadura colocada en Ia boca no se mueva
en absoluto, ni cuando el paciente est en reposo ni cuando la cavidad oral estd en
funcidn, masticando, tragando, hablando, silbando 0 tosiendo.
Unica forma de conseguir esta meta consiste en lograr que no haya
interferencias entre la dentadura y los musculos orofaciales, ya sea cuando estén
en reposo o cuando estan en actividad funcional. Esto resume toda la técnica que
describiremos en este libro.
La estabilidad depende de tres factores:
—retencion;
—equilibrio muscular;
—equilibrio oclusal.
a) RETENCION, Es la resistencia dela base a moverse encima de los tejidos
que la soportan. Al tomar la impresion de la base, lo que hacemos es registrar las
fuerzas verticales de las inserciones musculares que rodean la dentadura. Debe-
mos colocar los bordes de esta dentadura en aque! punto en que nos proporcio-
nan un buen sellado periférico, sin que la desplacen y la hagan inestable.
6) EQUILIBRIO MUSCULAR. Se consigue cuando la fuerza de los labios y
mejilla, por fuera, y la fuerza de Ia lengua, por dentro, no desplazan la dentadura
cuando no haya contacto oclusal. Es preciso localizar la zona neutra para registrar
las fuerzas horizontales desarrolladas por el musculo propiamente dicho.
©) EQUILIBRIO OCLUSAL. Igual que en el apartado anterior, pero con los
dientes en contacto. Aqui la fuerza muscular es transmitida por los planos
inclinados de las superficies oclusales, con lo que las fuerzas que intervienen son
horizontales y verticales.
Si al confeccionar la dentadura cumplimos estos tres requisitos, aquélla sera
eslable, pero un solo fallo en uno de ellos la hard inestable. 40 PROTESIS COMPLETA
A
——
A
Fic. II-1. Las dentaduras ticnen tres superficies: 4) Superficie de la base: retencién. B) Superficies
externas: equilibrio muscular. C) Superlicie oclusal: equilibrio oclusal,
Una vez terminada la dentadura, lo dificil es saber cual de los tres factores
falla, Para eliminar esta dificultad en la técnica de la construccién, se busca en
primer lugar la retencidn y se comprueba si este primer paso es correcto, de forma
que si después algo va mal no sea necesario repetir esta fase. La segunda parte
consiste en lograr el equilibrio muscular y comprobar que es correcto. En la tercera
y tiltima fase se buscar el equilibrio oclusal, con lo que habremos terminado la
dentadura completa con la seguridad de que existe estabilidad.
SUPERFICIES DE LA DENTADURA (fig. II-1). La profesion dental sdlo ha
tenido en cuenta las fuerzas verticales que se producen sobre la cara oclusal y que
soporta la base, pero ha ignorado las fuerzas horizontales que actttan sobre las
superficies externas.
Para la construccion de la dentadura completa, la dividiremos en tres super-
ficies,
Primera superficie. Es | parte de la dentadura que establece contacto con los
tejidos de soporte, sobre los que descansa. La retencin depende de esta superficie.
Segunda superficie. Es la cara externa, constituida por el resto de la dentadu-
ra que no forma parte de las otras dos, o sea la superficie externa de la dentadura y
la de los dientes y molares que no forma parte de la superficie oclusal.
Tercera superficie. Es la superficie oclusal. Recibe las fuerzas de los musculos
de la masticacidn y las dirige hacia los tejidos que soportan la base o primera
superficie de la dentadura. La estabilidad de la dentadura con Jos dientes en
contacto esté determinada por la precisién de la impresién en relacién con los
tejidos y el ajuste de las dos superficies oclusales entre sf. COO OCOL OC COCO COC COCO COE OCC OOH
{
r
CLOCOLOCE
¢
{
CONSTRUCCION DE LA DENTADURA COMPLETA, 4l
La superficie bucal y lingual de los molares y la labial y lingual de los
anteriores inferiores no forman parte de la superficie oclusal, sino de la segunda
superficie. Los dientes anteriores superiores pertenecen a las dos superficies, la
segunda y la tercera, Cuando los dientes estan en contacto, la superficie lingual de
los superiores forma parte de la superficie oclusal, y cuando los dientes estan
separados, al hablar y en descanso, de la superficie externa.
La superficie externa esié en contacto con las mejillas, labios y lengua. Puede
apreciarse a simple vista que la superficie externa es tan larga o mas que la
superficie oclusal y la base combinadas, dependiendo de las estructuras anaté-
micas. cctyYT CC LCC Ee CeCe Ce UNS err ec Cet Ce Ye ee
CCC rc C
C
C
4
Primera superficie. Wie, Artdors arise aaa ¢
Base de la dentadura SRUaNO oeuriera
La construccién de la dentadura completa empieza con la impresién, que
consiste en efectuar un registro negativo de toda el 4rea de soporte, tanto en el
maxilar superior como en la mandibula, por medio de un material plistico que se
endurece mientras est en contacto con los tejidos. Después, la impresion se
utiliza para obtener un modelo positivo de los tejidos registrados.
El objetivo mis importante de la impresién es la retencién, pero ademis debe
contribuir a la estética y a la estabilidad, proporcionar soporte y evitar la destruc~
cién de los rebordes aiveolares.
Retencién
La base de la dentadura proporciona la retencién, es decir, la resistencia de la
dentadura a separarse de los tejidos que la soportan. La retencidn se comprueha
asentando bien la dentadura y tratando de desplazarla con tracciones de sentido
vertical.
La retencién depende principalmente de tres factores:
—extensidn de la base;
—adaptacién de la base a la mucosa oral;
—sellado periférico.
EXTENSION DE LA BASE (fig. 4-1)
La retencion de la dentadura varia en relacion directa con el area cubierta
por ella.
En cuanto a la superficie de soporte, uno de los cambios que experimentan
ambos maxilares es que el drea de mucosa insertada se reduce mucho después de
las extracciones, particularmente en la mandibula. Cuando ha habido gran
reabsorcién de los rebordes alveolares, puede ser dificil conseguir una buena
retencién. Habitualmente, esto es debido a que no se utiliza toda el area de
soporte disponible.
Una dentadura debe utilizar el hueso que esta situado debajo de la mucosa
movil, al menos como parte de su area de soporte, para lo cual debemos
comprender la relacién entre la mucosa movil y las inserciones de los musculos
que la mueven. Una zona de estas caracteristicas que debe aprovecharse es la 44 PROTESIS COMPLETA
Fic.4-1. Dentadura vieja del paciente en la que
no se ha tenido en cuenta ningtin concepto, y la ~
dentadura nueva con una extensidn correcia de
fa base. ~
bucal de los molares inferiores. La figura 4-2 ilustra este punto y muestra la
relacién entre mtisculo y encia libre en varias zonas de la boca. ~
Si se usan cubetas pequefias para tomar impresiones de rebordes atroficos,
tendremos bases tan estrechas que dificilmente podremos conseguir un buen
sellado periférico. =
Una consecuencia de todo lo que acabamos de decir es que la extensién dela —
base y un sellado periférico eficiente estan intimamente relacionados.
v
ADAPTACION A LA MUCOSA
we
Los tejidos de soporte de la dentadura son ekisticos, es decir, estan formados _
de liquidas y solidos, Si apretamos en un punto, deformaremos la mucosa, pero
en realidad provocamos el desplazamiento de los liquidos de este punto a las ~
zonas vecinas; cuando retiramos la presién, los liquidos vuelven a ocupar su —
posicion anterior, y la mucosa adquiere su forma natural. A esta propiedad de des-
plazamiento de liquidos y recuperacién de la forma previa se le lama resiliencia. ~
‘Si tomamos una impresién de la mucosa usando un material que no compri- ~
ma los tejidos, el resultado es la maxima adaptacién de la dentadura a los tejidos
soporte.
Por otro lado, si usamos un material de impresién espeso, 0 alguna técnica de ~
impresién con presidn (a boca cerrada), en el momento de la toma de impresion.
los tejidos sufren una deformacién por la accién de la resiliencia de estos tejidos,
y, cuando cese Ia accion de presién, los tejidos recuperaran la forma que tenian
previamente, perdiéndose la adaptacién de Ia base de la dentadura a los tejidos,_.
con lo que desapareceri el principal factor de retenci6n, o sea, la presin negativa
Asi pues, la impresion debe reproducir los tejidos de soporte en su forma ~
pasiva. La base de la dentadura tocard en todos sus puntos la mucosa de soporte, y
cuando haya presién oclusal no podra producirse ningtin desplazamiento ni
deformacién de la mucosa. Si se toma la impresién comprimiendo la mucosa,
Ia base de la dentadura solo se ajustaré a los tejidos cuando haya presién —
oclusal, que recuperarin su forma inicial cuando deje de haberla, y, por consi-
guiente, la dentadura rebotard, tocard sélo en algunos puntos la mucosa y no~
tendra tetencién si el paciente no mantiene los dientes apretados permanen-—
temente (fig. 4-3). e TREC Tt
L
L
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