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  • Gerschman, S. Las Reformas Del Estado Pp. 293 - 302

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    Javier Marmolejo
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    Gerschman, S. Las reformas del Estado, de las políticas sociales y de salud. Un balance al final del milenio. Cadernos de Saúde Pública, Brasil, 15(2):293-302.

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    Gerschman, S. Las Reformas Del Estado Pp. 293 - 302

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    Silvia Gerschman fm Said. Eola Nace fr Sande Pusice Reade tance RE Gerschman, S. 1999. Las reformas del Estado, de las politicas sociales y de salud. Un balance al final de milenio. Cadernos de Satide Publica 15(2):293-302. Las reformas del Estado, de las politicas sociales y de salud. Un balance del final del milenio Public sector and social and health policy reforms An inventory on the eve of the new millennium Abstract This study reflects on reforms in health systems and social policies within the frame- work of the so-called public sector reforms. The point of departure is a review of various expll nations for the crisis in the Welfare Srate, present in the literature from the 1990s. Social policies. at the heart of the crisis, are heavily challenged. What we intend to demonstrate is that this ar- gument plays a specific role. tha: of introducing neoliberal changes into economic policy, in which the economic tools used generate abstention by the state from the social sphere. deregula- tion of national economies in favor of the free market, and the furcdamentally oversized role of the international financial marke: Within this context we analyze the social security and health system reforms. The final part of tte article deals with eurrent difficulties in social policies, fo- cusing the debate on a mapping of possible alternatives for developing social and health policies. Key words Health System: Heal: Public Poticy Resumen El presente rrabajo se propone reflexionar sobre las reformas de los sistemas de salud ide politicas sociales ext el marco de las asi llamadas reformas del Estado. Com esta finatidad. se busca como punto de partida condensar distintas visiones explicativas de la crisis del Estado de Bienestar, presentes en la bibliografia produzida en la década de los 90. En el corazén de la cri- ran profundamente cuestionadas. Lo que pretendemos mos- deca: sis, las politicas sociates se encuew trar es que este argumento posee wna funcion especifica. que es ta de tneroducir mudanzé récter neoliberal eu Ia potitica ecoudmica y para las cuales los instrumentos econdmicos w: dos van a generar la abstencidn de! Estado ex el plano social. la desregulacién de las econo: nacionales en favor del libre mercado y. fundamencalmente, el papel sobredimensionado de. ‘mercado financiera internacional. En este contexto. son analizadas las reformas de la seguridac social y de los sistentas de salud. La tiltima parte del trabajo tuvo por objetivo enfrentar las difi ‘cultades que las politicas sociaies presentan en el contexto- actual, trayendo al centro del debat un mapeamiento de las alternativas posibles para el desarrollo de las politicas sociales y de salud. Palabras clave Sistemas de Said: Politicas de Salud: Politicas Sociales fas Je tapers, 15:25 293.202. are 294 Tes en poderosas deuda: La crisis del Estado de Bienestar feflexionar al respecto de las reformas de los sistemas de salud y de polticas sociales en los paises del continente nos exge un esfuerzo de fontextualizariasen ef marco de las asi lama- das teformas del Estado. Con esta fnalidad. se hace necesario comenzar el trabajo por una discusién que nos permita comprender como surge y qué sé entiende por Reforma del Es- inde Ge rata de una idea historicamente fecha- cuando sucesvas crisis ifaTismo mundial. resultan: merias' externas da fines de los afo econamicas da taps acompaiadas de Ia pei das fuertes en los paises cenivales y del ereci- sen la mayo- ‘Thiento de proc Tas conquistas Ge clase petaia la ascension de los part os socal-demacratas que sustensaron el Sve Bienestar Social europeos, A: {fare State se vieron considerablemente amena: zadas. de una parte. por las tencencias econd- ‘micas pragmaticas de salida de las condiciones adversas de las economias mundiales: y. de ‘otra, por el avance de ideologias neoliberales que atribuyen al erecience papet del Estado en la regulacién economica y en las politicas de seguridad social el motivo principal de los ma- les que aquejan al capitalismo. La bibliografia sobre la Reforma del Estado en los afios 90 refleja y busca explicar la crisis del Estado de Bienestar y las salidas de la mis ma sobre diversas perspectivas. Los enfoques que abordan la crisis det Estado. como el resul- tado de las dificuleades que se presentan para ig Gobernabilidad” del mismo. enfauzan ia in Gapacided del Estado para administrardeman Ge ios benelicios sociales a :0da le poblacion se ‘Transformo en un derecho de los ciudadanos. en cuanto los recursos se tormarnn cada vez Gin embargo. entre los autores que explican la crisis del Welfare Stare por el crecimuento del papel social del Estadu. algunos merpretan que la crisis del Estade eS una eri Ge erect fe posiina\ em este, el Estado sin que esto signifique un achica- cuerdo con el papel Gu le cabs, eebicade Gabsiensie Geintervent enfosocial va.que cade indisiduo debe ser bioveeds? av su pro Bio Bienestaz En los enfoques que consideran que le cri- sis del Estado se debe. principalmente, al in- cremento de los gastos sociales que resultan en el crecimiento desmesurado de las deudas pui- blicas, las consideraciones que se tejen sobre este fendmeno divergen considerablemente, segin el lugar del espectro politico en el cual los autores se situan. Para algunos de estos au ores que se encuadran en una VISION Tas 50" Cietaria, se origina una crisis de legitimidad del Estado de Bienestar impuesrog que resultan onerosos alos cluda: anos, sin una conttapartida en término de las rias en Ta Cantidad \ calidad de los benef ibidOs“Dentre de esta Nnea de pensa- iografia existente, se miento desmedido del ‘no tieipa que sé cred una nueva casta social de tecnécratas y burdcratas, cuya sobreviven- cia depende de un Estado enfermo de gigantis moe inmovilismo. nde progra- ezmenores de tado en el pago iGFIOS publicos, Para uones de car eoliberal este seria elma: iio para acabar con el Fetado de Bienestar, Guitandole cuaiguiecfuncién socialy cransfox: mundolo en un orgeno minima. A propésito de las politicas sociales: politica vs economia en el contexto de la globalizacién papel regulador del Estado en Ja economia uicentivando el crecimiento econdmico, el ple- nw empleo, el consumo y la demanda de bie- nies, sustentado por e! kevnesianismo, y el ere- Cente intervencionismo por Ia via de imple- mentaciéa de politicas sociales que neutrali con las desigualdades sociales que el mercado naturalmente” crea, fueron los ejes centeales ue la politica economica que originé los Esta- debido al aumento de los dos de Bienestar europeos, sin alterar estructu~ faimente el modo de produccién capitalista. Mas. al volver la mirada para Marx en su Crit toa la Economia Politica, constatamos que es pen el proceso de produccion de mercancias Ww’ Gue se genera el valor excedente. el lucro del | capital que es capaz de ampliar y reproducir el oS proceso de produccisn capitalist, siendo, por jo tanto, el pilar que sustenta la modalidad de produccién capitalists eco, 4qué ocuzte cuando el lucro del capi- cal coe Sabon Ts edueei comenma ate ‘Fertases Gecrecientes, sea por los avances e- ‘HolOgICOS. Sea por les conquistas de los raba~ jadores & partir de les luchas sociales creeieh- eae Tay Wltinias decades? Se produce un des- ‘plazamiento del capitel productive paralasin- ‘Yeilones financiers: que garanticen lucros mavores y mas rapidos La sobrevaloracion del naiedo linaneiero ria concentracidn fabulo~ sa del capital. como pilares de las economias capitalistas de las dos ultimas décadas, adqui- rieron alas docttinarias. con el liberalismo tar- dio transformandose en la filosofia econémica y politica del fin del milenio En verdad. es en el mercado que se realiza Ja plusvalia. va que. si bien en el proceso de produccion se concrete la apropiacion del tr baja excedente, esta apropiacin se torna efec- tivamente lucto en e: meteado, Pero, sgué ocu: se cuando en el mezcadio no se reaiza ellucro Gue deviene del trabajo excedente en el proce fo productivor Ocras formas complementarias Ela produccion y alincercambio de mercancias tala partir delos anos 70. ~ Ta creacion progresiva de instrumentos G& politica economics tornd el propio dinero en 3 cana de generar luctos cre Clientes no comparables @ los lucros obtenidos en la estera productive. Dando 2 los mercados financieros un lugar privilegiado en las econo- mias capitalistas ¢ incentivando instrumentos de politica economica. generadores de econo: mias centradas en la especulacion financiera y en el tavorecimiento de la asdciacién trasna~ clonal del capital - la globalizacion dela eco: nomia ~ por la via d2 la desregulacion de las La creciente disminucign del papel regula: dof dal Estada sobre los lucros del capital se expreso a raves de medidas de liberalizacion ‘Economica, encre las cuales vale mencionar el Ge Tas tases de inceres para el capital fue entra en el cireuito financiero. sin que papel especifico. va see creando incentivos especiales u otros estimy: version producuve. Em los para promover iz Sadas. un papel politico de condensar y/o sin- (eizar relaciones entre diversas fuerzas econé- cas asi ejercia un papel decisorio en el ar- bizaie entte intereses sociales en pugna; en el presente. el Estado pierde ésta y cualquier fun cin que signifique algin tipo de interferencia con los movimientos del capital globalizado Una cita de Francois Chesnais. sobre las afirmaciones, en un debate puiblico. de uno de los mayores grupos econémicos europeos, ilus- trade manera elocuente la discusién enfrenta- da encima: “a mundializacién del capital da libertad 2 los grupos econémicos de implantarse donde prefieran, para producir lo que prefieran. abas- teciéndose y vendienda donde prefieran. como asi también soportando el niinimo posible de obligaciones en materia de derechos de trabajo 1yde seguridad social” (Chesnais, 1997:9) En este sentido. al analizar la globalizacién econémiea. Delcourt (1992) afirma que. en la medida que estos conjuntos de emprendimien- jos y recursos se transnacionalizan, escapan 2 {as normas nacionales v se sustraen al control politico y democratico tales como formas na- cionales de concertacion y de negociacion en ire partes o interlocutores soctales ‘En una misma direccion. aungu 1e dentro de una visin politica del papel del Estado en el ‘Tontexto Ge [a sloBalizacion, Diniz (1998) des- tacz que la valoracion de la dimensién politica ts fundamental para a eficacia de Ta accion eS- igual, Le actuacion estatal no depende sola- ‘Tnente de la capacidad de tomar decisiones, pero sobretodo de las estrategias politicas de impiementacion de las decisiones. El éxito de las politicas gubernamentates requiere, ademas de Tos instrumentos institu- Clonalesy den recursos financieros controla- dos por #1 Estado, la mobilizacion de los mé- ‘Gilidad polities: ex10 significa tomar en cuens Ia capacidad de articular ahianzas cualicion: que den sustentabilidad a las politicas guber- namentales. cualquiera aute sea el regimen po- litico que este en vigor (Grindle & Thomas. 1991: Silva. to Si bien Diniz pone el énfasis en la valora~ cion de la dimension politica, el problema resi- ce en que la construceién de alianzas entre in- tereses diversus ¥ consecuentemente confic~ tuantes implica eeder una parte del poder de- cisorio y de execucion para aquellas represen- taciones politicas sociales y/o partidarias) que ino se enguadran en las modalidades tradicio- ales del ejercicio del poder politico por parte de las élites locales. En el caso de los estados 151g) 293:202, seen, 197 296 cinowsin.s tas Suase ie latinoamericanos, es precisamente aqui que se frena cualquier propuesta de avance democré- tico. En este sentido, las trabas para elejercicio de la accién politica al interior del Estado en ‘América Latina se apoyan sobre un tripé con- Tormado por: el movimiento del capital trans- nacionalizado, los principios que rigen las eco- ‘omias y las afencias econdmicas mundiales v fae rayertaras polices nacionales. sas ul ‘as. en el caso de América Latina, sonprofun: Samente-marcedas. de una parte, porla ausen FadeTeciudadania y la presencia d= diferes- Tassociales euremas. de ota, porla perms- Tata de un poder poliicaautocrstico en ma- nos de las ites locales Sui el Estado pasta ser el objetivo de le lobalizacion econdmnice en el continente, pe Sando a ser la Reforma dei Estado - lease Esta ‘Go mininvo ~Ta unica politica plausible a ser sequida por lis dines locales pare ATSMTAUITEA dalict fiscal, en acuerdo con la exigencia sine anon dels agencias internacionales ~FMI/ Sanco Mundial = con los pates del oni para apoyar el relinarciamniento de Tos Pagos de Tas deudas externas de estos paises. junio als perdida de un papel mis decisivo det Estado. se esiuma también cualquier espe- ranaa de cozreccidn de las enormes desigual- dades sociales: las yo existentes més aquellas que la propia politica econémiea erea através de a ecesion y del desempleo. Al mismo tiem po. sedifunde yse extiende Ia idea de la inope- ‘ancia del Estado para encaminar poliicas so- ciales, ya que este no es su papel y precisa mente porque. por haberse desviado del mis- mo, erecig en numero de funcionarios y en el monto de los gastos, Af, siel Estado estd con Genado a ser ineficiente la salida “natural” es su paulatina desaparicion y no la manera de tomar eficiente Consecuentemente, se trata deuna discu- sida que, lamentablemente, como vimos. no se Srigind en las enormes difcultades Ristoricas Ge ios estados lavinoamericanos de satisfacer “Termanera resolutiva y equivativa las necesida- Gs de salud. vivienda, saneomien- “oniginadas por la pobreza creciente de iras sociedades, Por el contrario, de lo que se {fata es de tornarlo cada vez mas ineficiente. Si el Estado se ranstorma en una maquina sobre- dimensionada, cara e ineficiente. los argumen. tos que consideran al Estado como um espacio. primordial para a distribucién de la justicia social dejan de tener credibilidad. Digo lamen:ablemente porque, en los go- biernos latinoamericanos, si el esfuerzo de re- fexionar sobre e! papel del Estado estuviese puesto en las posibilidades. que no se presen- tan con facilidad. pero que habria que indagar. a través de las brechas del proceso de globali- zacién de la economia, tal vez, se podria alcan- zat un diagnéstico més preciso de los proble- mas, de las intervenciones politicas y de los re- ‘cursos necesarios para ser disponibilizados p los érganos gubernamentales - Ministerios de Prevision Social, Trabgjo, Salud, Educacién. Vi- ienda, etc. ~ de una manera mas apropiada que aquella que el “ajuste” neoliberal propone. Hov. en lugar de subsanar los males que la pobreza crea en nuestras sociedades, el proble- ma central se desplazé para las dificultades de Tisanctamlento para el drea social, indepen dientemente del crecimiento de las necesid2- des que las formas tradicionales de pobreza Presentan, sumadas ala marginalizacion y ala ‘eiglusion social, resultanes de las politicas de ‘juste. Asi, la reduccién del Estado se presensa Gomo Ta unica manera de resolver las crecien. (es deudas fisealesy externas, manteniendo la estabilidad de Tas moneda. Das cuestiones se colbcan como ejes de andlisis del contexto actual dela reformas: a) 2 enorme deuda social de las iltimas dé cadas fue resultado de politicas no redistributi vas de la riqueza produzida por la sociedad y de la responsabilidad atribuible alos gobiernos latinoamericanos por la dinémica imprimi¢a en el ejercicio de la politica publica La modalidad prevaleciente de actuacion del Estado generé un crecimiento desmedido del mismo, creando una burocracia ineficiente y mal remunerada. transformando la esfera pu- blica en dominio privado, favoreciendo secto. res histéricamente privilegiados de la socie- Gad. con el predominio de pracitas de client lismo politico y corrupcion. Esta opcion politica distante de la sociedad fue acompafada de las crisis econémicas que se hicieron sentir desde los comienzos de los 80. Asi pueden detectarse serios problemas de gobernabilidad del Estado. Entendemos que los problemas de gobernabilidad del Estado se situan en le dificultad de gerenciar las propias funciones del gobierno. En el momento que és- enfrentan el crecimiento del desempleo. de la pobreza y de la marginalizacién social, junto al aumento de demandas sociales por politicas mas ecuanimes. en un contexto adverso d2 cre cimiento de la deuda publica interna y externa, Podriamos caracterizar este praceso como um movimiento endogeno y vicioso del Estado en América Latina. en las tltimas décadas. ‘b) El segundo aspecto que es necesario considerar podriamos denominario exdgeno y se relaciona con el proceso de glo- balizacion que hoy ocurre a nivel planetario, pero que tuvo su origen en los paises desarro- llados. De hecho, se trata de un factor exégeno en la medida que fos estados latinoamericanos fo tuvieron influencia en su sutgimiento, nila tienen en los rumbos de la globalizaciOn, al Tnenos hasta el momento. Lo que se puede ob- servar al respecto es un acoplamiento reciente 3 as expectativas mundiales en torno de este proceso, sufriendo América Latina las conse- cuencias de adaptacion y distante de recrear nuevas formas de comprensiOn y de actuacion que partan de las realidades nacionales o con- tinentales. A no ser la acomodacién al proceso de globalizacion a través de la formacion de bloques regionales que permitan la integracién econdmica de modo a aprovechar las ventajas comparativas entre los paises de la region. ta- les como Mercosul e Alea Tal vez un enfoque més especifico 0 propio de los estados latinoamericanos ayudaria a rencauzamientos y/o readecuaciones de! p: ceso de globalizacion y acrecentaria alguna originalidad saludable alas politicas gubecna mentales y 2 los acugrdos entre los paises lati- noamericanos, Las preguntas que. a mi enten- der, deberian ser consideradas serian: jEs la misma cosa el proceso de globalizacion cue le globalizacion dels economia? yComo pensar la cWestion Racional en el marco de a glodaliza- “Tion? jLas politicas sociales, en cuanto Gerecho TOUS crudadano al bienestary consecuence: mente, Obligacion Gal Estado de proveerias. son iizompatibles con la globalizack meramente de una visign economicista de este Broceso, pero no necesariamente la Unica’ Consideraciones sobre las reformas de la seguridad social y de los sistemas de salud Las reformas de la seguridad social y de los sis temas de salud que €n algunos parses estan ‘cuentran en su fase terminal. son guides por fF vestriccion del gasto mas que por la decision aE readecuar fos sistemas alas necesidades en urs0. No quiero decir qué las necesidadesnp GSIET consideradas, lo estan, aunque en un se: nisteativo-financieras, en la logica de operar los sistemas de salud de manera alcancar una mayor eficiencia y efectividad de ls mismos, en lugar de acrecentar inequidadesen el usu- fructo de la salud Si pasamos ahora a considerarlas reformes de Tos sistemas de salud en las décadas de los Soy 80, podremos constatar que éstas fueron Implemencadas de acuerdo a parametros de Tacionalizacion financiera v administrativa, Salvo escases excepciones en Europa yen Amé- rica Latina, de las cuales apenas pueden men- cionarse Espafa y Brasil. Estas reformas ocu- rrieron en otro contexto politico-social y eco- némico: en Italia, la reforma se produjo a fines de la décads de los 60, en el marco del Welfare State europeo, En el caso de Bras aunque fue ados de los 70, latansfo ade salud nace coal crisis dal regimen militar y las reivindicaciones sociales por una liberalzacién politic, unto a mejores condiciones de vida y especialmente de salud para la poblacién En ambos eas0s se produje ciones de ia bs mas de s2l de la salud. 2 cambio de perspectiva vision de Ia selacion entre el Estado yla socie- dad sobre iz optica de los derechos de dania ya transformaciones en las modaiidace: de gestidn ce los servicios. produccién. a:en- cidn y finenciamiento de los mismos. La pre- ponderanci2 del sector publico de la salud. el acceso universal alos servicios. la descentrali- zacién. la acién social. & contro! social nismos fueron los 9: dores de estas reformas. Estas en en la sociedad ¥no cons: nificativos en su impleme :adamentalmente. alas tenden: 2s arriba en relaciun al cas clas iden del Estade crisis econcmicas de los Tv deloshU En este 4 contexto. Iz: -eformas de lovsntemas desalud | gundo plano, o sea, a posteriori dela definicion del cuantum de recursos a ser alojados en el rea social: en este sentido. las polit gondicionadas alos recursos. Es impor falar que esta noes una cuestidn sec: va que tenerla en cuenta, al reflexiona: sobre s. podria facilitar 1¢0-admi: las retormas o al pianific la ineorporacion de alternativas po defendian Opa ¥ en le stauin tInicios, sin pretense: mencionarlas wt todo. con 2. 2djetivo de ey zadores que losturacterwzan, LASPOUTIEAS SOCINES YOESAWWD 997 298 Eltlcketmoderador. que bislcamentees un mecanismo de coparticipacién del paciente silos bates de los terdclon La apbearcla ‘Gee ddminfrage, que buses conTaar la We ‘Jacion de los servicios a través dela oferta y de te demadiaran It ellos mic eines acid ies a autngidas ax opclanes‘ie ee: viral gic yet prtedoral us los ened ae eirgn dar Satna navoual de ey to de sad basado en la “libre” eleccion de Se eeck cnt per naraaton El wise de compencidn pabuci'gue fis engencea'un Seer radieal ena acct poblcn desl: Sass a ahid oust promicvel afclencla ins Erna itis dea reducelan de lacantves Gr ets ta (aden? publica dete a Dasher. enlorpalses de vielen Li tina, propuestas de reformas de los sistemas dé SR ri erlaconstveclondessternas ‘Thixtos publico privados, con aranceles dite- Fenciagos libre eleccion Ge [os serviCi08 por SS oa neTOnaenese Res de salu refuerzan la exclusién social, en la medida gi ies sociales Tiempo. cualquier accién focali zada crea su propia demanda. como varios au- ores han comprobado al analizar la crisis de los Welfares States europeos. en los cuales acciones sociales para categorias sociales res- trietivas acapan mulkiplicando recursos aden rativos y financieros. Este tipo de acciones contribuye, también. ala corrosion de la soli- daridad social, susteatadora de los principios del SNelfare. va que el conjunto de Ia sociedad no se vé beneficiado con intervenciones di reccionadas a grupos pablacionales especifi os y, en cambio, es afectado por impuestos recientes sustentadores de estas acciones. Mas, principalmente, ceformas de este tipo, al quebrar con la universalidad en el usufructo del derecho a la salud, poseen un sentido Con: irario al cardcter de inclusion de las politicas SocTales en las cuales el derecho inalienable al Sienestarse constiwuve en un DairimONO GETS sociedad como un todo. En ls medida que estas propuestas libera lizantes ganaron espacio en América Latina, ‘apovadas por las agencias internacionales. don: Ge, especificamente. el Banco Mundial y el BID (Banco Interamericano de Desenvolvimiento) Te avencion pasa a ser diferenciada’ tuvieron un papel singulac, las reformas de los sistemas de salud, que consiaeraron la salud en cuanto derecho universal de los ciudadanos yun deber del Estado el proveerla ~ y cuya ex- presion mas desarrollada la encontramos en el caso de la llamada “reforma sanitaria” en Brasil ~suftiecon setios reveses. La implementacién de estas politicas exigia la valorizaci6n y la tea- decuscién del sector puiblico como prestador principal de servicios, asi como los recursos fi- nancieros necesarios para alcanzar beneficios de salud para toda la poblacidn. otorgando al Estado un papel principal y diferenciado en es- te proceso. Laimplementacién de reformas de esta na- turaleza permite su efectivizacién en el campo Gea accién politica, en la medida que nego- ciaciones y acuerdos entre diferentes actores e intereses afectados se tornan mecanismos in- sustituibles en la conduccidn de un proceso que. siz lugar a dudas. es eminentemente poli- tico, Nos referimos @ la construceién de un sis- tema unificado de salud bajo la drbica del Esta- do cue contemple la cobertura de salud uni- la poblacién. operacionalizado a tra- vés a2 la descentralizacién de los servicios de atencion ala salud en las provincias y muni pios con niveles jerarquizados en las funcio. nes ce salud - sean preventivas o curativas - con un comando unico localizado en el nivel central del sistema y recursos financiero’ defi- nidos por le Lo que ocurrid es que los avances en elte- reno juridico consticucional no tuvieron co; frespondencia con la ejecuci6n de la politica y esto ‘endamentalmente por la manera en que el gobierno, en el caso brasileno. actud para obs:3culizar el buen encaminamiento de las relormas, Lo que se puede observar en el nivel feder2i. instancia decisoria central de ia imple- menacién dela reforma dal sistema de salud (Gerschman, 1993). es el papel secundario ad- judicado @ la politica de salud que se expresé enls ausencia del papel regulador del Ministe- rio de ia Salud y del Consejo Nacional de Salud, sgano de representacién de la sociedad en la impi¢mentacion de la politica de salud La eusencia de un Plano Nacional de Salud que contuviese las directrices bisicas para guizs [2 efectivacion del sistema nico de sa- lud. descentralizado ¥ con un comando unico federal. ievd a una descentralizacién adminis- 2 del sistema de salud. en la cual no exis- centives politicas ni financieros para uns efecuva autonomia politica y administrati va 62 ios municipios. Por un lado, apesar de! scentralizacién, la estera federal faba adjudicando recursos pars las es {eras provincial y municipal, como si estas es- feras de gobierno fuesen simplemente presta- doras de servicios. Por otro lado, vez tras otra, los recursos dejaban de ser repasados por el gobierno federal o, si éste lo hacia, los atrasos en los repartos eran tan grandes que el sistema entraba en falencia, De esta manera, le omisi6n del papel regu- lador central, por parte del Estado, que se fun- daba en los presupuescos neoliberalés, que re- gian la conducci6n de la politica nacional, en- traban en colisin con las reformas progresivas del sistema de salud, definidas constitucional- mente en 1982. De cualquier manera, cabe re- saltar que, aunque los embates al Sistema Uni co de Salud fueron significativos y. en et perio do que va de comienzos de le década hasta la mitad de los $0. crecid el sector privado. no se consiguid el desmantelamiento del mismo, de- bido al grado de articutacion y resistencia pro- pia del sector de salud Pensando alternativas politicas en el campo de la politica social y de las politicas de salud ‘Tomando en consideracién la discusi6n efec- wads arriba. la ultima parte de este trabajo ten- dra por objetivo enfrentar las dificultades que las politicas sociales presentan en el contexto actual. trayendo al centro del debate un ma- peamiento de las alternativas posibles para el desarrollo de poltticas sociales y. dentro de es- tas, especificamente, de las politicas de salud en cuanto instrumentos generadores de equ! dad y de justicia social En los paises del tercer mundo. se observa ” que'los resultados de las politicas de ajusie ‘economico incidieron negativamente en la po- breva esruciarary ene ESOT ST generar desempleo creciente y un mercado Ty Formal de abajo nioelados actividades ic {@5, tales como contrabando, robo. comerciai zacion de drogas. prostitueign, ete..en france ‘competicion con el trabajo formal. Al mismo tiempo que el Estado se revrae de su fanciOn = Fegulacién economica v de intervencion en él Gampo social. estas funciones se tornan cade Sezmis necesaiiaee Taree nas necesarias e imprescinttbtes pare Te Breservacion del ieiidn snsial. Las cuestio relativas @ la pobreza estructural de estos pai ses. en décadas pasadas. quedaban restrictas a las fronteras nacionales: en las Ultimas déce- das, la pobreza v las actividades iliciias 3e 18 Termacionalizaron, Abide los fujos migrate os de los paises pobres para los paises “ricos creando tambieh. en esios MtimOs, BOISE Ls reronuas ot tsrab0 92 us PaShicas soe! de pobreza, y debido también a queuna parte significativa de las economias internacionales e sustentan sobre los ingresos de actividades ilicitas En los paises europeos que desarrollaron poderosos Estaclos de Bienestar fundados en la ciudadania plena y apoyados en politicas so- ciales concebidas como derechos adquiridos por ley, con Ia crisis de los afios 80 y 30. el Esta~ do se retrae de sus funciones de proveedor, al tiempo que la pobreza exportada de los paises subdesarrollados, sumada a la pobreza genere- da por el crecimento del desempleo yla desle- gitimacién del Welfare, genera profundas dis- rupciones en la base solidaria sobre la cual se fundamentan los Estados de Bienestar, afec- tando profundamente la propia idea de irre- nunciabilidad de los derechos de ciudadania. Por este camino, las politicas sociales sufr ron, en estas dos décadas, retrocesos conside- rabies, Sin embargo, a partir de lz mitad de los $0 y como resultado de las politicas econémicas ajuste, los paises industrializados de Europa. América v Asia entran en una crisis social y po- lice tan aguda que la misma incitaa una ad2 filosdfico/ética sobre los valores que meen la existencia y la sobrevivencia humana enel fin de este siglo. que no pueden ser recu- cidos a un “enfoque unidimensional de ta ec rnomia’. En este contexto, resurgen valores de solideridad social y la necesidad de volver # pensar la ciudadania plena como conquis ircenunciable de las sociedades v Estados mo. dernos. este sentido, vale la pena aproximar al debate de les politicas sociales alternatives conceptuales, para pensar la sociedad y Iz po! tice en el fin dei milenio. junto a al concretas para el retorno de Ia ciudania social Algunas consideraciones al respecto de la vide en sociedad y del ejercicio de la politica en las democracias de fin del milenio podrian aproxi matnos a recrear instrumentos conceptual mas apropiados para la comprension de los procesos de desapropiacion de las identidades individuales. sociales e historieas Las ditimas décadas se caracterizaron p: una profunda desintegracion del tejido social. Esta desintegracion recuerda la idea durkhei- miana de la anomia social como una caracie- ristica constitutiva de aquellas sociedades qu manifiestan una perdida en la normatividad y enila regulacion de la vida social El ejercicio de Ia politica se agota en democracias “proced ies’. en las cuales no existen formas de parti- cipacion ¥ de representacin politica de Ia so- ciedad fuera de Is eleccion de autoridades gu Gas Saar asics Roe ie: 299 300. Stiscmman.s aa Sauae Aioice Sepienielohiclkperilante bsasbiceren tn miquinas electorales bien aeetadas pot marketing dinero y medios de comunicacton iperrmren age e angen alla oa Tos cuales las personas no ereen. excepto pat los benetcios personales «dinero y poder ~ gue los poitegs obtienen a caves de los ca gos parities. (nor eal iandieloraitanatpaaitta: senipleo crecienie por om nian del Eade profundiza todavia mas las brechas existentes pertenencia y de identidad social refuerza el Individualismo, que impide la formacién de identidades colectivas mas amplias. Sin em- argo, otras tendencias comienzan a proliferas, ‘ocupando espacios sociales y politicos subjeti- vos. que Giddens (1991) caracteriza como “po- litica de vida’, que trae al escenario politico problemas ligados con cuestiones filos6ticas. de derechos humanos y de moralidad La politica de vida presume un cierto nivel de emancipacién. tanto de la tradicién cuant de la dominacion jerarquica. Guiddens define {a politica emancipacoria como una perspecti va general que se ocupa fundamentaiment la liberacién de los individuos y grupos ce aquellos impedimentos que afectan negaciva- mente les oportunidades de vida de las perso- nas, En este sentido, la politica de vida envu: ? ve derechos y obligaciones, el Estado conti nia siendo la principal instancia administra a dentro de la cual estas cuestiones pueden ser solucionadas dentro ce la ley Consecuentemente. en el ambito de las po- liticas sociales, interesa recuperar la relacior ‘znure lo expansion y la difusidn de las poliicas sociafes conTa existencia de los derechos auas “Gludadania social plena, ba efectivacion de po Tiucas sociales de carscter universal profunci ‘20 y alianzo el papel central dal Estado en Ts ‘Hemuacion de las diferencias sociales. alms iaurar un proceso GF Fedistribuicion de renta> poblacion, Esta cuestion. précticamente aban donada durante las dos ultimas decadas. {ur transformada en asunto secundaria en lame Gida que, pata e:Reolibaralismo, Ia pobreza es {Un estimulo para el trabajo v los indiwiduos ce ben responsebilizarse por su propio bienesta siaaoweegm ie cianmenne, Cabe asi. en esta ultima parte del trabajo tear part el debate de las politicas sociales

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