Consentimiento Informado para Participantes de Investigacin

El propsito del presente documento es proveer a los participantes en esta investigacin, una clara
explicacin de la naturaleza de la misma, as como de su rol en ella como participantes.
La presente investigacin es conducida por
..

., alumnos de
tercer ao de la Facultad de Medicina de la Universidad San Martin de Porres. Los objetivos de este
estudio son

............................................................................................................................................................
Si accede a participar en este estudio, se le pedir responder preguntas en una entrevista (o completar una
encuesta, o lo que fuera segn el caso). Esto tomar aproximadamente ________ minutos de su tiempo.
Lo que conversemos durante estas sesiones se grabar, de modo que el investigador pueda transcribir
despus las ideas que usted haya expresado.
Su participacin es estrictamente voluntaria. La informacin que se recoja ser confidencial y no se usar
para ningn otro propsito fuera de los de esta investigacin. Sus respuestas al cuestionario y a la
entrevista sern codificadas usando un nmero de identificacin y por lo tanto, sern annimas. Una vez
trascritas las entrevistas, las grabaciones, y/o cuestionarios , stos se destruirn.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su
participacin en l. Igualmente, puede negarse a participar o retirarse del proyecto en cualquier momento
sin que eso lo(a) perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas le parecen incmodas, tiene
usted el derecho de hacrselo saber al investigador o de no responderlas.
Desde ya le agradecemos su participacin.

Acepto participar voluntariamente en esta investigacin, conducida por___________. He sido informado

(a) de que los objetivos de este estudio son: ..
.

.
Me han indicado tambin que tendr que responder cuestionarios y preguntas en una entrevista, lo cual
tomar aproximadamente .. minutos.
Reconozco que la informacin que yo provea en el curso de esta investigacin es estrictamente
confidencial y no ser usada para ningn otro propsito fuera de los de este estudio sin mi
consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier
momento y que puedo retirarme del mismo cuando as lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno
para mi persona. De tener preguntas sobre mi participacin en este estudio, puedo contactar a
. al telfono .
Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me ser entregada, y que puedo pedir informacin
sobre los resultados de este estudio cuando ste haya concluido. Para esto, puedo contactar a
al telfono anteriormente mencionado.

Nombre del Participante

Firma del Participante
Fecha
(en letras de imprenta)

Nombre del Investigador

Firma del Investigador
Fecha

(en letras de imprenta)