Tratamentul cu insulina in diabetul zaharat

Principalele tipuri de insulina disponibile actual pentru tratamentul

diabetului zaharat sunt

urmatoarele (farmacocinetica est e pentru administrarea subcutanata) :

1. Rapida umana. Debut in 30', varf la 3h, durata 6h. Produse comerciale disponibile :
a.

Humulin R (DCI: insulina umana regular).

b. lnsuman rapid (DCI: insulina umana regular).

2. Analog rapid. Debut in 10', varf la lh, durata 3h. Produse comercia le disponibile :
a.

Novorapid (DCI: insulina aspart).

b. Humalog (DCI: insulina lispro) .

c. Apidra (DCI: insulina glulisine).
3. Intermediara umana. Debut in lh , varf la 6h, durata 12h. Produse comerciale disponibile :
a. Humulin N (DCI: insulina umana isofana).
b. lnsuman bazal (DCI: insulina umana isofana).
4. Analog lent. Produse comerciale disponibile:
a.

Levemir (DCI: insulina detemi r). Debut in 3h, fara varf, durata 18h.

b. Lantus (DCI: insulina glargine). Debut in 3h, fara varf , durata 24h.
5. Premixata umana. Produse comerciale disponibile:
a. Mixta rd30: 30% insulina rapida+ 70% insulina intermediara.
b. Humulin M3: 30% insulina rapida+ 70% insulina intermediara .
c. lnsuman Comb25: 25% insulina rapida+ 75% insulina intermediara .
d. lnsuman Comb50: 50% insulina rapida+ 50% insulina intermediara.
6. Premixata cu analog rapid:
a. Novomix30: 30% analog rapid + 70% insulina intermediara.
b. HumalogMix25: 25% analog rapid+ 75% insulina intermediara.
c.

HumalogMix50: 50% analog rapid+ 50% insulina intermediara.

Insu/inele umane rapide se pot administra si pe urmatoarele cai alternative:

1. Intramuscular . Debut in 20', varf la 2h, durata 4h.
2. Intravenos. Debut imediat, varf imediat, durata 45 minute.
Principalele 2 modalitati de insu!inoterapie in diabetul zaharat tip 1 sunt urmatoarele:
1. fnsulinoterapie bazal bolus in 4 prize:
a. Detemir si analog rapid dimineata + analog rapid pranz + analog rapid seara +
Detemir la culcare.
b. Analog rapid dimineata + analog rapid pranz + analog rapid seara + glargine la
culcare.
2. Pompa de insulino: infuzie continuo subcutanata cu analog rapid.

Principalele modolitoti

de insulinoteropie in dia be tul de tip 2 sunt urm oto arele (in ordine a estima to o

eficocitotii) :
1.

Metformin x3/zi + insulino umano intermedia ro/ analog lent searo sulfonilureic dimineo to .

2.

Metformin x3/zi + premixoto umano x2/zi.

3.

Metformin x3/zi + premixoto cu analog x2/zi .

4.

Metformin x3/zi + prem ixata cu ana log x3/z i.

5.

Metformin x3/zi + insulina umana rapido

umano intermediaro

6.

anal og rapid la maso principalo (pronz) + insulino

I ana log lent searo.

Metformin x3/zi + insulino umano rapido x3/zi + insulino umano intermediaro

analog lent

seara.

7. Metformin x3/zi + analog rapid x3/zi + analog lent seara .

Metforminul

se

odougo

Io

insulinoterapie

in

limitele

tolerantei

digestive

si

in

absento

contraindicotiilor.
Principalele modolitoti

de insulinoteropie in sarcino sunt urmotoorele:

I
I

detemir seara .

1.

Insulino intermediara

2.

Insulina intermediara

3.

Insulin a premixata umana dimineata + seara .

4.

Insulina umana rapida

detemir dimineato + seara.

Novorapid la masa principalo + insulino intermediaro

detemir

dimineata + seara .
5.

Insulino umano rapida

Novorapid x3 + insulina intermediara/

detemir dimineata + seara .

Urmatoarele optiuni de insulinoterapie nu sunt autorizate pentru folosire in timpul sarcinii:

I Apidra.

1.

Humalog

2.

Premixatele cu analogi .

3.

Insulina glargine.

Desi neautor izate oficial (in prospect), analogii rapizi si insulina glargine sunt larg utilizate in practica
de zi cu zi in timpul sarcinii, nsa, in lipso obt inerii unui consimtamant informat

din partea pacientei,

toata raspunderea medico-legala o rezultatelor apartine medicului.

Principalele optiuni de insulinoterapie perioperator sunt urmatoarele :

l.

Insulina umana rapida in 4 prize, orele 7 - 13 -19 - 02, in general cu un raport al dozelor de
4:3:4:2 . De exemplu 8U ora 7 - 6U ora 13 - 8U ora 19 - 4U ora 2.

2. Tratament bazal-bolus cu analogi, cu administrarea analogului lent in seara de dinaintea

operatiei si omiterea analogului rapid in ziua operatiei, pana la reluarea alimentatiei. Nu se
fo loseste in Romania din lipsa de experienta si de insulina alta decat umana rapida in spitale.
Atunci cand se doreste administrarea glucozei n perfuzie la un pacient cu diabet zaharat (de
exemplu postoperator) se vor adauga in punga de perfuzie o unitate de insulina umana rapida
pent ru fiecare 2 grame de glucoza. De exemplu 250 ml G10% + 12U insulina umana rapida. Pentru
persoanele fara diabet corectia este de 1:4.

Cea mai buna optiune de insulinote rapie n diabetul zaharat este sistemul bazal-bolus cu analogi de
insulina. Raportul intre cantitatile totale de insulina prandiala (analogi rapizi) si cea bazala este in
general 1:1 la femei si 4:3 la barbati.
Principiile insulinoterapiei functionale

bazal-bolus cu analogi de insulina, exemplifi cate pentru

combinatia de analog rapid Apidra" si analog lent Lantus" sunt urmatoarele :

1. Alimentele permise se import in 3 mese pr incipale si o gustare n jurul orei 22.
2. Nu se recomanda folosireo suplimentelor pe pacursul zilei deoarece nu sunt acoperi te de
insulina prandialo (durat a de actiune 3h}.
3. Se estimeaza necesarul pe 24h al pacientului :
a. Control metabolic slab pe alta schema de insulina => se face sumo dozelor existente,
Io care se poate adauga eventual inco 20%.
b. Control metabolic slab sub insulina + sulfonilure ice => se adauga 20 96la doza totalo
de insulino existento.
c.

Pacient netrotat anterior cu insulina => 0,4U/Kg corp {0,2-0, 6U/Kg n functie de
rationamentul clinic individual).

4. Se administreoza 5096 din necesarul insu/inic estimat pe 24h sub formo unei prize unice de
Lontus, in jurul orei 22, inoin te sau dupo supliment.
5. Se odministreoza restul de 5096din necesarul insu/inic sub formo o 3 prize egale de analog
rapid, administrat nainte de maso si prin exceptie imediat dupa masa.
6. Automonitorizarea glicemico cu ajustarea continua a dozelor.
Principiile de ajustare a dozelor de insulina bazala sunt urmatoarele:
l.

Analogul bazal actioneaza 24h si se considera antidot " ol glucozei produsa de ficat si rinichi,
ovond drept consecinte:
o. Nu se opreste si chiar nu se modifica doza in functie de aportul alimentar.
b. Se odministreaza nentrerupt si fora schimbori in sistemul de ajustare a dozelor chior
in conditii de repaos digestiv complet pentru moi multe zile.
c.

Dupa administrarea

insulinei bazale nu este obligatorie

ingestia

alimentara,

deoarece intr a in actiune dupa 3h.

d.

Rolul suplimentul ui este de o preveni o hipoglicemie la oro 3 dimineota, permitond

astfel o doza mai more de analog bazal seara.

2. Daco glicemia o jeun (de dimineota) este < 100 mg/dl sau pe parcursul noptii a fost o
hipoglicemie se reduce doza cu 2U.
3. Oaca glicemia a jeun este > 130 mg/dl sinu a fost o hipoglicemie peste noapte se creste doza
cu2U.
4. Daco glicemia o j eun este 100-130 mg/dl se pastreozo oceeosi doza.
5.

Oazo de analog bazal nu se schimba zilnic, ci la 3 zile, daco paternul

ce genereoza

schimbarea se pastreazo.

6. Tintele glicemiei o jeun pot

fi scazute sau crescute in functie

cazului.

de judecata clinica individuala a

Principiile de ajustare a dozelor de insulina prandiala analog rapid sunt urmatoare le:
Insulina analog rapid actioneaza 3h si se considera 11 antidot " al glucozei de or igine prandiala,

1.

avand drept consecinte:

a. Insulina nu se administreaza daco pacientul nu mananca . De exemplu, pacientul nu
mananca de dimineata, nu foca insulina de dimineata, mananca direct la pranz, cu
administrarea insulinei de pranz .
b.

Fiecare ingestie alimentara de carbohidrati este insotita de o administrare de analog

rapid, cu exceptia suplimentului de la ora 22.

c.

Ingestia alimentara nu mai are un orar fix". De exemplu pranzul poate fi luat
oricand intre 11-17, insotit de insulina.

2.

Daco glicemia creste zilnic semnificativ intre 2 mese se creste doza de la prima masa cu o
unitate .

3.

Daco glicemia scade zilnic semnificativ intre 2 mese se scade doza de la prima masa cu o
unitate .

4. Daco glicemia fluctueaza neregulat intre 2 mese se pastreaza doza actuala.

5.

Daco glicemia este intamplator > 200 mg/dl nainte de o masa se adauga temporar (nu si a
doua zi) 2-6U la doza actuala. Unitatile astfel administrate suplimentar se numesc doza de
corectie si se adauga la doza de baza.

Principalele complicati i ale insulinoterapiei sunt urmatoarele :

1.

Hipoglicemia .

2.

Cresterea in greutate.

3.

Lipohipertrofia insulinica.

4.

Reactii alergice locale :

5.

a.

Eritem.

b.

Nodul subcutanat.

c.

Lipoatrofia insulinica .

Mici hematoame subcutanate.

Hipoglicemiile

Definitie . Hipoglicemia reprezinta scaderea concentratie i glucozei in plasma venoasa sub pragul de
70 mg/dl. Astfel definita, simptomele nu sunt obligatorii pentru diagnostic. ln absenta lor, se pune
diagnosticul de hipoglicemie asimptomatica daca valoarea glicemiei este~ 70 mg/d l.
Creierul este responsabil pentru 50% din consumul periferic de glucoza. Preluarea glucozei este
insulino-independenta . Creierul nu poate folosi eficient alti combusti bi li, iar in conditiile defi citulu i
de glucoza apare rapid o insuficienta functionala cerebrala.
Principalii factori de risc pentru aparitia hipoglicemiei sunt urmatorii :
l.

Aport alimentar insuficient de carbiohidrati.

2. Supradozarea medicatiei antidiabetice (insulina, sulfonilureice) .

3. Efort fizic inten s si prelungit.
4. O hipoglicemie recenta.
5. Sindromul de nerecunoastere a hipoglicemiilor (hypoglycemia unawareness).
6. Tratamentul intensiv antidiabetic, mai ales fara automonitorizarea glicemii lor.
Evenimente asociate cu scaderea glicemiei sub pragul hipoglicemiei :
1.
2.

Glicemia < 70 mg/d l duce la descarcarea hormonilor de contrareglare.

Glicemia < 60 mg/dl duce la aparitia simptomelor date de neurotransmitatorii

sistemului

nervos vegetativ. Hormonii de contrareglare nu intervin semnificativ in aparitia acestor

simptome.
3.

Glicemia < 50 mg/dl duce la aparitia simptomelor date de neuroglicopenie .

4.

Glicemia < 30 md/dl duce la apartia convulsiilor si comei. Persistenta pentru mai multe ore a
acestor valori glicemice poate duce la leziuni cerebrale definitive sau deces.

Principalele simptome si semne date de neurotransmitatorii sistemului nervos vegetativ sunt

urmatoarele :
l.

Parasimpatic:
a. Foame.
b. Parestezii.
c. Cresterea motilitatii gastrice.

2. Simpatic:
a. Palpitatii.
b. Tremor.
c.

Hiperhidroza. Este o reactie adrenergica mediata prin exceptie prin descarcarea de

acetilcolina.

d. Anxietate.
e. Paloare.
f.

Vasoconstrictie cutanata .

g. Cresterea debitului cardiac.

h. Cresterea perfuziei cerebrale.
1

Principalele simptome neuroglicopenice sunt urmatoarele:

1. Scaderea performantelor cognitive.

2. Tulburari de comportament.
3. Agitatie psihomotorie.
4. Convulsii.
5. Coma.
ln functie de gravitate, hipoglicemiile pot fi:

1.

Usoare: persoana afectata poate sa iasa din hipoglicemie prin propriile puteri.

2. Severe: persoana afectata nu poate interveni singura, fiind nevoie de ajutorul unei alte
persoane pentru tratarea hipoglicemiei.
Clasificarea etiologica a hipoglicemiilor adultului cuprinde urmatoarele afectiuni :
1.

Hipoglicemii a jeun :
a.

Cu nivel neadecvat de insulina:

Iatrogen .
Autoinduse pe ascuns de pacient.
Tumori secretante de insulina .
Hipoglicemia autoimuna.

b.

Cu nivel adecvat de insulina:

Insuficienta hepatica severo.
Insuficiento renala severa.
lnanitio.
Hipocorticismul.
lntoxicatia cu alcool.
Tumori nonpancreatice.

2.

Hipoglicemii nelegate de postul alimentar :

a.

Postprandiale.

b.

Functionale.

c. Sindromul

hipoglicemie

pancreatogen

noninsulinomic

Noninsulinoma

pancreatogenous hypoglycemic syndrome (NIPHS).

d.

Diabet inca nediagnosticat.

e.

Ingestia de etanol combinat cu alte zaharuri (cocteiluri).

f.

Hipoglicemia autoimuna.

Hipoglicemia datorata sulfonilureicelor este mai periculoasa decat cea indusa de insulina atat prin
profunzime cat mai ales prin durata mai lunga. Tratamentul se prelungeste in acest caz mult dupa
revenirea pacientului, iar nevoia internarii in spital este mai frecventa.
lnsulinomul este o tumora cel mai adesea pancreatica, ce secreta insulina in mod autonom si are
punct de plecare celula beta pancreatica . Diagnosticul se pune prin testul de post de 72 de ore. Testul
se ntrerupe daco se indeplineste una din urmatoarele conditii:
1.

Glicemia din plasma venoasa este< 45 mg/dl, indiferent de prezenta sau nu a simptomelor.

2. Simptome severe neuroglicopenice, indiferent de valoarea glicem iei.

3.

Trecerea a 72 de ore de post.

Diagnosticul de insulinom se pune prin prezenta urmatoar elor rezultate concomitente de

laborator la momentul intreruperii testului de post [Masharani 2011 }:

1. Glicemia plasmatica < 45 mg/dl .

2.

Insulina plasmatica (RIA} ~ 6 microu/ml. Daco metoda de analiza este ICMA prag ul scade la~
3 microu/ml.

3.

Peptidul C ~ 200 pmol/1.

4. Suplimentar , in mas ura in care se pot determina :

a.

Testare negativa pentru sulfonilureice (urinar sau sanguin) .

b.

Proinsulina ~ 5 pmol/1.

c. Beta hidroxibutirat sanguin < 2, 7 nmol/1.

Tratamentul hipoglicemiei presupune urmatoarele masuri:
1.

Ingestia de catre pacientul constient a 20 g hidrati de carbon rapid absorbabili , de exemplu

din fructe, suc de fructe, bomboane, prajituri sau zahar. Ingestia se repeta dupa 15 mi nute
daca hipoglicemia persista (preferabil verificat prin automonitorizare glicemica) .

2. Administ rarea la pacientul inconstient a unui gel special cu glucoza, aplicat intre buza si
arcada dentara . Este interzisa administrarea per os de alimente solide sau lichide car e
trebuie inghitite, datorita riscului foarte mare de aspiratie pulmonara.
3. Administrarea

la pacientul inconstient a 20 g glucoza intravenos rapid, cu repetarea

administrarii n functie de evolutia starii de constienta si a valorilor glicemie i.

4.

Administrarea la pacientul inconstient a 1 mg glucagon intramuscular sau intravenos, daca

hipog licemia nu a fost data de sulfonilureice. Glucagonul agreaveaza hipog licemia data de
sulfonilureic prin stimularea secretiei de insulina endogena. Glucagonul nu va avea efect in
conditiile in care depozitele hepatice de glicogen sunt consumate (de exemplu dupa un post
prelungit).

Lipsa de sesizare a hipoglicemiei (hypoglycemia unawerness) se corecteaza prin ridicarea tintelor

glicemice si evitarea completa a hipoglicemiilor pentru 2 saptamani. Ulterior, tintele glicemice pot fi
scazute treptat.

2. Simptome severe neuroglicopenice, indiferent de valoarea glicemiei.

3.

Trecerea a 72 de ore de post.

Diagnosticul de insulinom se pune prin prezenta urmatoarelor

rezult ate concomitente

de

laborator la momentul intreruperii testului de post [Masharani 2011) :

1. Glicemia plasmatica< 45 mg/dl.

2.

Insulina plasmatica (RfA).? 6 microu/ml. Daco metoda de analiza este fCMA pra gul scade la :i!
3 microu/ml .

3.

Peptidul C.? 200 pmol/1.

4. Suplimentar, in masura in care se pot determina :

a.

Testare negativa pentru sulfonilureice (urinar sau sanguin).

b. Proinsulina.? 5 pmol/1.
c.

Beta hidroxibutirat sanguin < 2, 7 nmol/1.

Tratamentul hipoglicemiei presupune urmatoarele masuri:

1.

Ingestia de catre pacientul constient a 20 g hidrati de carbon rapid absorbab ili, de exemplu
din fructe, suc de fructe, bomboane, prajituri sau zahar. Ingestia se repeta dupa 15 minute
daca hipoglicemia persista (preferabil verificat prin automonitorizare glicemica).

2. Administrarea la pacientul inconstient a unui gel special cu glucoza, aplicat intre buza si
arcada dentara. Este interzisa administrarea per os de alimente solide sau lichide care
trebuie inghitite , datorita riscului foarte mare de aspiratie pulmonara.
3.

Administrarea la pacientul inconstient a 20 g glucoza intravenos rapid , cu repetarea

administrarii in functie de evolutia starii de constienta si a valorilor glicemiei.

4.

Administrarea la pacientul inconstient a 1 mg glucagon intramuscular sau intravenos, daca

hipoglicemia nu a fost data de sulfonilureice. Glucagonul agreaveaza hipoglicemia data de
sulfonilureic prin stimularea secretiei de insulina endogena. Glucagonul nu va avea efect in
conditiile n care depozitele hepatice de glicogen sunt consumate (de exemplu dupa un post
prelungit).

Lipsa de sesizare a hipoglicemiei (hypoglycemia unawerness) se corecteaza prin ridicarea tintelor

glicem ice si evitarea completa a hipoglicemiilor pentru 2 saptamani. Ulterior, tintele glicemice pot fi
scazute treptat.

Tulburarile echilibruluihidro-electroliticsi acido-bazic

Complicatiile acute ale diabetului zaharat sunt urmatoarele:

1. Cetoacidoza diabetica .
2. Coma hiperosmolara hiperglicemica.
3. Acidoza lactica.
4.

Hipoglicemiile .

Pentru a in telege complicatiile acute asociate cu hiperglicemia vom studia mai intai fiziopatologia
echilibrului acido-bazic .
Acizii sunt donori de ft. Bazele sunt acceptori de ft.
pH este doar o modalitate mai usoara de exprimare a concentratiei

de H+ si rezulta din formule

matematice.
pH = -Log10{1i]
pC0 2 = presiunea partiala sanguina a C02
Conform formulei, pH scade cand Hco 3 scade si pC0 2 creste.
pH neutru pentru sange inseamna 6,8. pH normal pentru sange inseamna 7,36-7,44, adica usor bazic.

Cele 3 modalitati de corectie a unui dezechilibru acido-bazic sunt urmatoarele

(in ordinea vitezei de

interventie):
1.

Sisteme tampon.

2.

Modificarea eliminarii pulmonare a C02

3.

Modificarea eliminarii renale a HC03.

Hiperventilatia pulmonara creste eliminarea de C02 si duce la scaderea sanguina a pC0 2, cu o

crestere consecutiva a pH. Hipoventilatia pulmonara face exact opusul. Valoarea pC0 2 normala este
de 40 mmHg, iar modificarea ei arata ca sistemele tampon sanguine au fost deja depasite de
agresiunea acido-bazica.
Valoarea normala a bicarbonatului este de 22-30 mmol/1.
Acidoza reprezin ta o situatie

patologica

ce scade pH-ul sanguin

in absenta

mecanismelor

compensatorii . Acidoza este insotita de acidemie (pH<7,36} daco mecanismele compensatorii sunt
depasite .
Alcaloza reprezinta o situatie

patologica

ce creste pH-ul sanguin

in absenta

mecanismelor

compensatorii. Alcaloza este insotita de a/colemie (pH>7,44} daco mecanismele compensatorii sunt
depasite.

Principalele 4 tulburari acido-bazice simple sunt urmatoarele (bold - mecanismul principal; italic mecanismul compensator):
1. Acidoza metabolica: pH,J.,,HC03.,J.,,pC0 2 ,J.,

2. Acidoza respiratorie : pH,J.,, HC0/ 1' , pC0 2 1'

3. Alcaloza metabolica: pH1' , HC0 3"1', pC0 2 1'
4. Alcaloza respiratorie: pH1', HC03.,J.,,pC0 2 ,J.,
Daco mecanismul compensator reuseste sa normalizeze pH-ul se odauga la denumirea tulb urarii
termenul compensato " urmat de mecanismul compensorii. De exemplu : ,,Acidoza metabol ica
compensata respirator ".
Gaura anionica (AG - anion gop) reprezinta concentratio anionilor plasmatici neevaluati in mod
curent. AG = {Na] + [K] - {crj - {HC03 }. Valorile normale sunt 10-20 mEq/1. Acidoza metabolica
poate fi cu:
1.

Gaura onionico more (de ex. >30 mEq/1). Apare in prezento unor concentrotii mari de anioni
organici cum or fi corpii cetonici din cetoacidoza diabetica .

2.

Gauro anionica normala. Oe exemplu acidozo metabolica hipercloremico, fie de cauza

intestinala (diaree severo}, fie de cauzo renala. Gauro onionica poate fi scozuto in prezento
hipoalbuminemiei .

Osmolar itoteo reprezinta numarul de osmoli ai unui solvit Io litru de solutie.

Osmolalitateo reprezinta numarul de osmoli ai unui solvit la un kilogram de solutie.
Osmololitoteo plasmatica efectiva= 2 x (Na'+ K) + glicemio/18.
Ureea nu este prezenta in calcul deoarece trece liber tronsmembranar , contribuind in mod egal Io
osmolalitatea extra si intracelulara. Valorile normale ole osmolalitatii sunt 280-300 mosm/1.

Cetoacidoza diabetica

Definitie . Cetoacidoza diabetica este o urgenta metabolica a diabetului zaharat rezultata din
deficitul absolut sau relativ de insulina si caracterizata prin glicemi e > 250 mg/dl, acidemie
cu pH < 7,3 si corpi cetonici plasmatici > 5 mEq/1. Suplimentar, aceasta acidoza metabolica
mai cuprinde bicarbonat seric < 18 mmol/1, pC02 < 35 mmHg (mecanism compensator) si
gaura anioni ca mare . Ea poate complica evolutia atat a diabetului zaharat tip 1, cat si tip 2.
Principalii factori precipitanti ai cetoacidozei diabetice sunt urmatorii:

1. Diabet zaharat tip 1 nou descoperit prin cetoacidoza inaugurala.

2. lnfectii.
3. Oprirea insulinoterapiei.

Principalele modificari hormonale in cetoacidoza diabetica sunt ur matoare le:

1. Scaderea:
a. Insulinei.
2. Cresterea:
a. Glucagonului.
b. Catecolamine lor .
c. Cortizolului.
d. Hormonului de crestere .
Principalele consecinte metabolice ale modificarilor

hormonale din cetoacido za diabetica

sunt urmatoarele :

1. Cresterea:
a. Lipolizei.

b. Cetogenezei.

c. Glicogenol izei.
d. Gluconeogenezei.
e. Productiei hepatice de glucoza.

f.

Proteolizei .

2. Scaderea:
a. Lipogenezei.
b. Glicogenogenezei.
c. Glicolizei .
d. Proteogenezei.
Principala anomalie metabolica in cetoaci doza diabetica este in metabolismul

lipidic, cu

lipoliza adipocitara , betaoxidare hepatocitara a acizilor grasi liberi si genera rea consecutiva
de corpi cetonici.

Principalii corpi cetonici sunt urmatorii :

1. Acetoace tat.
2. 3 hidroxibutirat.
3. Acetona.
Acetona este un acid volatil si se elimina rapid pulmo nar/ rezultand mirosul de mere verzi a
respiratiei . Acumularea plasmat ica a acetoacetatului si 3 hidroxibutiratului
acidozei me tabolice.

duce la aparitia

Principalele consecinte ale (ceto)acidozei metabolice sunt urmatoarele :

1. Scaderea:
a. Bicarbonatului seric.
b. pC0 2 (mecanism compensator) .
c. Afinitatii Hb pentru 0 2 .
d. Tensiunii arteriale.

2. Cresterea :
a. Stimulului

respirator . Respiratia

Kussmaul are fr ecven ta usor crescuto,

amplitudine more si miros de mere verzi.

b. Gaurii onionice .
c.

Vasodilatatiei perife rice.

d. Frecvente i card iace.

e. Potasiului seric prin iesire lui din celule.

Principalele consecinte ale cresterii glicemiei sunt urmatoarele :

1. Glucozurie, cu diureza osmot ica hiperglicemica.

2. Cresterea osmolaritatii plasmatice.

3. Deshidratare intracelulara.
4 . Natr idil utie, cu falsa scadere a natremiei cu 1,6 mEq/1 pentru fiecare 100 mg/dl peste
valoarea de 100 mg/dl a glicemiei.
Principalele consecinte ale diurezei osmotice hiperglicemice sunt urmatoarele:
1. Poliurie

2. Deshidratare .

3. Polidipsie.
4. Pierdere a urinara de:
a. Glucoza.
b. Corpi cetonici.

c. Ioni: Na, K, CI, Ca, Mg, P.

d. 4 calorii pentru fiecare gram de glucoza urinara.
5. Scadere n greutate.
Principalele simptome ale cetoacidozei diabetice sunt urmatoarele :

1. Poliurie.
2. Polidipsie.
3. Deshidratare.
4. Respiratie Kusmaull (cu miros de acetona).
5. Oboseala.
6. Scadere in greutate .
7. Crampe musculare.
4

8. Slabiciune musculara.
9. Scaderea acuitatii vizuale.
10. Greata.
11. Varsaturi.
12. Durere abdominala difuza .
13. Confuzie.
14. Somnolenta .
15. Coma.

Diagnosticul diferent ial cuprinde :

1. Cetoza de inanitie.

2. Cetoacidoza alcoolica.
3. Acidoza lactica.

4.
5.
6.
7.

lntoxicatie cu salicilat i, metanol , etilen glicol (antigel}, paraldehida.

Abdomenul acut.
Starea hiperosmolara hiperglicemica.
Coma hipoglicem ica.

Principiile de tratament ale cetoacidozei diabetice sunt urmatoarele:

1. Rehidratare cu ser f iziologic 1 Lin prima ora, apoi 500 ml/ora.
2. Monitorizarea atenta a valorilor ASTRUP, ionograma si glicemie initial, la 2 ore, 6
ore, 10 ore si mai departe daco acidoza persista.
3. Admin istrarea de KCIin pev. astfel incot K seric sa fie in zona 4-5 mmol/1. Potasiul
seric scade rapid din urmatoare/e motive:
a. Corectia acidozei.
b. lnsulinoterapia .
c. Rehidratarea.

4. lnsulinoterapie subcutan si intravenos in debite care sa asigure o scadere a glicemiei

de aproximativ 75 mg/dl pe ora.
5. Bicarbonat intravenos 50-100 mmol, doar la pH<7.
6. Nu se administreaza bicarbonat sau insulina daco K < 3,5 mmol/1.
7. Adm inistrarea de glucoza 10% tamponata cu insulina (1U pentru fiecare 2 g de

glucoza) atunci cand glicemia scade sub 250 mg/dl.

8. Antibioterapie in prezenta infectiei. lnfectia in cetoacidoza diabetica este cu normo
sau hipotermie, iar cresterea moderata a numarului de leucocite nu este semn de
infectie (hemoconcentratie) .
9. Corectia cetoacidozei si a osmolaritatii plasmatice se face lent, pentru a evita aparitia
edemului cerebral si a mielinolizei centrale pontine.
Principala cauza de mortalitate in cetoacidoza diabet ica necomplicata de o alt a afectiune

grava cum ar fi infarctul de miocard este hipopotasemia severa.

Starea hiperosmolara hiperglicemica

Definitie . Starea hiperosmolara

hiperglicemica este o urgenta metabo lica a di abetului

zaharat rezultata din deficitul relativ de insulina si caracteriz ata prin glicemie > 600 mg/dl,
osmo lalit ate serica efectiva > 320 mOsm/Kg, pH > 7,3 si bicarbo nat seric > 15 mmol/1.
Suplim entar, starea hiperosmolara hiperglicemica mai asociaza deshidratare severa, usoara
ketonemie si ketonurie. Ea poate complica evolutia diabetului zaharat tip 2, ce pastrea za
inca suficienta insulino secretie pentru a inhiba eficient cetogen eza hepatica. Mult mai rar,
poate apare si in diabetul de tip 1.
Starea hipero smolara hip erglicemica si cetoacidoza diabetica sunt doua afectiuni distin cte,
dar

cu

etiopatogenie

comuna

in

care

poate

predomina

fie

ceto geneza,

fie

hiperosmolaritatea . Pana la o treime din cazuri prezinta grade similare de cetogeneza si

hiperosmolaritate,

adica

atat

cetoacidoza

diabetica

cat

si

stare

hipero smolara

hiperg licemica .
ln continuare vor fi prezentate aspectele particulare ale star ii hiperosmolare comparat iv cu
cetoacidoza diabetica.
Factorii precipitanti ai star ii hipero smolare hiperglicemice sunt urmatorii:
1. Scaderea aport ului de apa.
2. Cresterea pierderilor de apa.
3. lnfectii si alte boli concomitente severe.
Princip alele consecinte metabolice ale modificarilor hormonale, consecintele hiperglicemiei
si diurezei osmotice, investigatiile , diagnosticul diferential si tratamentul

din cetoacidoza

diabetica sunt valabile si in starea hipero smolara hiperglicemica.

Comparativ cu cetoacidoza diabetica, starea hiperosmolara se asociaza cu urmatoarele:
1. Varsta mai naintata.
2. Comorbiditati mai serioase.
3. Principala anomalie metabo lica este in metabolismul

glucidic, cu acumularea

excesiva intravasculara a glucozei, responsabila pentru hiperosmolaritate.

4. Lipsa respiratiei Kusmaull.
5. Instalare mai lenta , treptata , uneori in 2-3 saptamani.
6. Deshidratare mai severa.
7. Pierderile ionice mai severe.
8. Hormon antidiuretic mai crescut.
9. Activarea sistemului reni na - angiotensina - aldosteron este maxima.
10. Insuficienta renala acuta pana la anurie .

11. Afectare mentala mai importanta , pana la coma.

12. Hipoten siune mai severa, pana la soc hipovolemic.

13. Mortalitate mult mai mare, de pana la 20%.

14. Tratament cu durata mai mare, cu necesar mai mare de flui de intravenos.
15. Antibioterapia este necesara aproape intotdeauna .

Acidoza lactica
Definitie . Acidoza lactica este o urgenta metabolica r ezul tata din acumular ea lactatului
plasmatic si caracterizata pr in pH < 7, 25 si acid lactic > 5 mmol/1. Suplimentar , acidoza
metabolica moi cuprinde bicarbonat seric < 18 mm ol/1, pC02 < 35 mmHg (mecanism
compensator) si gaura anionica mare. Corpii cetonici pot lipsi compl et sau po t fi prezen ti in
grade variate , atunci cand se asociaza s/ cetoa cidoza diabetica . Acido za lactica po at e
complica evolutia atat a diabetului zaharat tip 1, cot si tip 2.
Ciclul Cari prezinta urmatoarele etape :
1. Glicoliza anaeroba perifer ica (glucoza => 2 piruvat => 2 lactat).

2. Product ia perifer ica a lactatului .

3. Trecerea lactatulu i intravascular .
4. Transportul lactatului la ficat.

5. Metabolizarea hepatica a lactatului cu retransformare in piruvat.

6. Gluconeog eneza hepatica din piruvatul obtinut din lactat.
7. Stocare intermediara sub forma de glicogen sau deversare directa in sange.

8. Transportul glucozei la periferie.

9. Captarea si metabolizarea periferica a glucozei.
ln Ciclul Cori se produc si se metabolizeaza aproximativ 150 g acid lactic zilnic. Efortul fizic
stimul eaza putern ic ciclul Cori.
Spr e deosebire de cetoacidoza diabetica si starea hiperosmolara hiperglicemica,
lactica nu este specifica diabetului zaharat. Ea poate complica evolutia

acidoza

multor star i

pato logice, ce intamplator evolueaza in mediul diabetic.

Spre deosebire de cetoacidoza diabetica si starea hiperosmolara hipergl icemica, acidoza

lactica are urmatoarele elemente particu lare:
1. Hipotensiune mai mare fata de gradul de deshidratar e.
2. Gaura anionica mai mare fata de nlvelul cetonemiei.
3. pH mai mic, frecvent sub 7.
4. Valori glicemice mai mici fata de nivelul acidozei metabolice.
5. Admin istrarea de bicarbonat este regula, nu exceptia.
6. Hipoten siunea severa necesita mai frecvent suport inotrop pozitiv (dopamina) .
Mortalitatea este foarte mare, putand ajunge pana la 50%.
7