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Bei direkter Anlieferung im Labor:

Trichinenuntersuchung:
6,00 Euro bar bezahlt am: ________________________
enthlt 19% Mwst.

Antrag auf Trichinenuntersuchung gem. EG VO NR. 2075/2005 (Wild)


Besitzer / Rechnungsempfnger:
(falls abweichend)

Entnahmeberechtigter:

Name:

Name:

Strae:

Strae:

PLZ/Ort:

PLZ/Ort:

E-Mail
Befund per:

Post

Fax

(6,- Euro inkl. Mw.St.)

(7,- Euro inkl. Mw.St.)

Zustndiges Landratsamt / Vet.Amt:


Tierart:

Wildschwein

Sonstige:

Probenart:

Zwerchfell

Zunge

Sonstiges:

Identifikation des Tieres (Wildmarke):


Tag des Erlegens:
Entnahme der Proben am ........................... um ................... Uhr durch ..................................

Ort, Datum und Unterschrift


(mit meiner Unterschrift besttige ich, dass die Entnahme durch einen Berechtigten gem der gesetzlichen
Bestimmungen durchgefhrt wurde)

LABORBEFUND
Probeneingang:
Ergebnis:

Mitgeteilt am .................. um .................... Uhr per ............................ durch

Ort, Datum und Unterschrift


Die Untersuchung erfolgte gem. EG VO NR. 2075/2005
Unser Labor ist akkreditiert gem. DIN EN ISO/IEC 17025 (AKS-PL-20922)

Stempel
LB 011-040/01/10-04