Republica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la educacin superior

Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Clnica Quirrgica: Ciruga Plstica

Tratamiento Medico
de las quemaduras
Integrantes:
Adolfo Labarca
Valeria Lander
Alberto Lopez
Maria Jose Marcano
Maracaibo, Junio 2015.

Quemaduras
Las quemaduras son lesiones de la piel causadas
por el calor, sustancias qumicas, electricidad o
radiacin fundamentalmente, que puede variar
segn la profundidad y extensin.
Mortalidad por Quemaduras en
Venezuela

Sociedad Espaola de Ciruga Plstica Reparadora y Esttica

Aon Soulie C, Briceo-Iragorry L, editores. Estado actual de la salud en Venezuela. Coleccin Razetti. Volumen X. Caracas: Editorial Ateproca;2010.p.87-124.

EPIDEMIOLOGIA

Urdaneta Lima, Eleazar. CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS Y ETIOLGICAS DE LAS QUEMADURAS EN PACIENTES ADULTOS. Maracaibo 2011

Clasificacion
QUEMADURAS
TRMICAS

QUEMADURAS
QUMICAS

QUEMADURAS
ELCTRICAS

Urdaneta Lima, Eleazar. CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS Y ETIOLGICAS DE LAS QUEMADURAS EN PACIENTES ADULTOS. Maracaibo 2011

Clasificacin segn

Profundidad

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO

SUPERFICIALES

INTERMEDIAS

PROFUNDAS

Afecta la
Se afecta
Afecta la
QUEMADURAS
DE TERCER GRADO
epidermis
y
epidermis,
epidermis y las
QUEMADURAS
DE PRIMER GRADO
dermis
dermis papilar y
capas ms
papilar
Afecta la totalidad
de la piel. En ocasiones
Signo
cardinal:
dermis reticular.
No
producen secuelas
histolgicas profundas de la
msculos,
tendones,
huesos
Ampollas
y
dermis
Color rojoperiostio y/o
permanentes
Indolora, color
negro o marrn
(por
flictenas
Exposicin
oscura
No dolorosas
Signo cardinal;
Eritema de
fuego), plateado
blanco (por electricidad)
Dolorosa
terminaciones
Deben
Sntoma Cardinal;
Dolor
el
Apergaminada,
correosa
Al halar
pelo,
nerviosas,
muye inelstica
reepitelizar en

Curacin
espontnea
en
5
das
este levanta
una de dolorosas
un perodo <21
Requiere
escarotomas

No
secuelas
seccin
piel requerir de amputaciones das
de
Puede
Remisin en un
Deformidades y
perodo < de 2
retracciones
semanas
cicatriciales
groseras
Hipertrofias
cicatriciales
Pseudoescaras

Clasificacin segun

Profundidad BENAIM
Tienen la caracterstica de evolucionar
segn el grado de destruccin de la
dermis como: ABA (quemaduras
intermedio-superficiales) en las cuales la
piel se regenera a partir de los restos
epidrmicos de las faneras; o como ABB
(quemaduras intermedio-profundas) que
por la mayor destruccin de la dermis
evolucionan con profundizacin de las
lesiones y requieren autoinjerto de piel
para su curacin.

Se
presenta
como
un
enrojecimiento de la piel (eritema)
sin ruptura de la misma; se
acompaa de hipersensibilidad. Si
afecta la membrana basal pueden
aparecer flictenas y ser muy
dolorosas

la lesin se extiende
hasta la hipodermis,
con lesin de todas
las capas de la piel.
Solamente puede ser
reparada con el
autoinjerto de piel.

Clasificacin segn

Extensin
REGLA DE LOS NUEVE

Clasificacin segn

Severidad

SEVERIDAD SEGN AMERICAN BURN ASSOCIATION (ABA)

Quemadura
Menor

15% de SCQ o
menos de 1 o 2
grado en adultos
10% de SCQ o
menos de 1 o 2
grado en nios
2% SCQ o menos
de 3 grado en
nios o adultos

Quemadura
Moderada

15-25% de SCQ de 2
grado en adultos
10-20% de SCQ de 2
grado en nios
2-10% de SCQ de 3
grado en nios o
adultos

(Que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Tratamiento:
Ambulatorio, en nios
o ancianos es posible
hospitalizacin para
observacin por 48
horas

Tratamiento: Admitir a
un hospital general.
Puede necesitar centro
especializado

Quemadura Mayor

> 25% de SCQ de 2 grado en adulto

> 20% de SCQ de 2 grado en nios
> 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, odos,
orejas, cara, mano, pies, perin y genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras elctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes,
embarazo, EPOC, cncer, etc.
Pacientes psiquitricos

Tratamiento: Ingresar a un Centro Especializado de

Quemaduras

Calculo Indice
Indice Gravedad (Indice Baux)

Gravedad = Extensin en % de SCQ x Profundidad + Factor de Correccin

Interpretacin
de los resultados
Factor de Correccin;
Puntos por del
rangos de
de edad*
ndice
Baux*
PUNTOS
0 a 40
41 a 70

Rangos de Edad
TIPO
DE
QUEMADURA
0-16 aos

Leve
17-27 aos
28- 38 aos

Moderada

39-49 aos

Puntos

TIPO DE SECUELA
10

Ligera
20 secuela esttica
30 esttica con leve
Secuela
alteracin
funcional
40

71 a
100
101 a
150

Crtica
Prdida70de parte anatmica
71 - 82 aos

> 151

83 - 93 aos
Mortal

80

ms de 94 aos

90

50-60 aos
Grave
61 - 71 aos

Alteraciones
funcionales
50
severas
60

Profundidad =
Superficial o 2 grado
Superficial x 1
Intermedia o 2 grado
Profundo x 2
Profunda o 3 grado x 3
EJEMPLO: Quemadura de
40% SCQ de 3 grado y
edad 24 aos (factor de
correccin edad = 20
puntos)
Indice de Baux = 40 x 3 +
20 = 140 Puntos
(Quemadura Crtica)

Indice Sobrevivencia
Edad/
Puntos
Sexo
aos
Masculino - 0 punto
- 20
1
Puntaje Amenaza de Muerte %0 de
Sobrevivencia
% Riesgo de Mortalidad
Femenino - 1 punto
21-40
2
2 -3
Baja
> 99% 3
< 1%
41 - 60
61 - 8098% 4
% SCQ 2% Puntos
4-5
Mediana
81 - 100
5
1 - 10
1
6-7
Mediana Seria
80 - 90%
10 - 20%
11 - 20
2
21 - 30
8-9
Severa
50 - 70%
30 - 50% 3
31 - 40
4
10 - 11
Grave
20 - 40%
60 - 80% 5
41 - 50
51 - 60> 90% 6
12 - 13
Muy Grave
< 10
61 - 70
7
71 - 80
8
Lesin Inhalatoria
1 punto
81 - 90
9
Quemaduras de Espesor Total (3 grado) 1 punto
91 - 100
10

Criterios de Hospitalizacin
1. ndice de Gravedad mayor de 100 puntos.
2. Quemaduras por electricidad o por rayo, de cualquier magnitud.
3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un rgano.
4. Quemaduras por inhalacin.
5. Problemas asociados, como maltrato, intento de suicidio y similares.
6. Quemaduras oculares.
7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello, manos, pies,
genitales y reas de flexin.
8. Nios o ancianos (<5 >50 aos) con quemaduras profundas de ms de 5%.
9. Nios o ancianos (<5 >50 aos) con quemaduras superficiales de ms del
10%.
10. Adultos con quemaduras profundas de ms del 10% o superficiales de ms
del 20%

Criterios de Transferencia

Manejo Inicial

Estudios Laboratorio
Hemograma completo
Urea y Creatinina
Calcio Srico
Gases Arteriales
Mioglobina urinaria

Electrolitos Sricos
Glucosa
Protenas Plasmaticas
Perfil de Coagulacin TP, TPT

Fluido Terapia
Formula
de
Parkland

4 ml X Kg X

Ringer
Lactato

%SCQ

1er 50 % se administra las en las primeras 8 hrs

2do 50% se administra en las 16 horas siguiente.
*El ritmo de infusin se ajusta a cada hora para asegurar una
diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en
nios. Los niveles sricos de albmina se reponen luego de
las 24 horas post-quemadura utilizando albmina baja en sal
al 5% a razn de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.

Luego de las
1eras 24 horas,
la hidratacin
se calcula:
A 1ml/kg/da.

Fluido Terapia

Generalmente, la alimentacin enteral se inicia en las 6

horas postquemadura y se incrementa gradualmente. Los
lquidos EV se reducen en la medida en que aumenta
la tolerancia enteral.

Antibioticoterapia
Flora normal:
Cocos gram positivos aerobios
S. Aureus.
S. Epiderminis.
Bacilo gram negativo aerobios
Acinetobacter.
Calcoaceticus.
Bacilo gram positivos ae/facultativos
Corynebacterium
Propionibacterium.

Flora patogena
transitoria:
Streptococcus grupo A
Streptococcus pyogenes.
S. Aureus.
Enterobacteriaceae.
Candida albicans.

Antibioticoterapia
Factores predisponentes a infeccion de la herida
quemadura
Dependientes del huesped:

SCQ mayor de 30% de 3er grado.

Edades extremas.
Enfermedades preexistentes.
Resequedad de la herida.
Calentamiento y/o enfriamiento de la
herida.
Hipoxia local.
Acidosis.

Dependientes del agente:

>10 bacterias por gramo de tejido.

Movilidad del agente infeccioso.
Metabolitos toxicos del agente.
Factores de permeabilidad del agente.
Resistencia del agente.
Ileo prolongado-translocacion
bacteriana y/o microbiologica.

Antibioticoterapia
Signos locales de infeccion en la herida quemadura:

Area de decoloracion local o color caf oscuro.

Aceleracion del desprendimiento de la escara necrotica.
Conversion de la herida de 2do grado a 3er grado.
Decoloracion purpurea.
Presencia de estigma gangrenoso.
Presencia de pus por debajo de la herida.
Decoloracion hemorragica del tejido subcutaneo.
Abscesos de tamano variable.

Antibioticoterapia
Antibioticos topicos
Sulfadiazina de plata (crema): 1 v/dia mediante guantes esteriles.
Espectro antimicrobiano amplio.
Limita el crecimiento de la escara de S. aureus resistente a la meticiclina
asi como la colonizacion muscular.
Prevencion de diseminacion sistemica de Acinetobacter baumannii.
Disminuye la incidencia de celulitis en las quemaduras.
Como desventaja tiene irritacion, formacion de seudoescaras, necesidad
de recambio.

Antibioticoterapia
Cefalosporia de 3er generacion:
Ceftriaxona 1g EV c/12 h.
Aminoglicosido
Amikacina 15 mg/kg/dia EV c/8 a 12 h.
Inhibidor de la betalactamasa
Piperacilina/tazobactam 4g/500mg EV c/8 h.

Antibioticoterapia
Indicaciones para aplicacin de
inmunoglobulina tetnica humana:

Herida contaminada con excremento, suelo o saliva.

Heridas por material punzantes.
Avulsiones de tejido superficial.
Heridas por misiles.
Quemaduras.
Congelacin.
Y en aquellos que no hayan recibido nunca inmunizacin previa o se
desconozca.

250-500 UI via IM

Toxoide tetanico
0.5 mL dosis unica por via SC profunda.

Manejo del dolor

Deben soportar los cuidados rutinarios de las
zonas lesionadas que involucra una serie de
procedimientos agresivos.
que estimulas las fibras
aferentes nociceptivas

Fibras C y A-delta

La probabilidad de dolor crnico a lo largo de la vida

puede reducirse con una analgesia apropiada

Inflamacin: inicia minutos despus de la

lesin y conlleva a la liberacin de muchos
irritantes qumicos.

1. En reposo: Continuo y de moderada

intensidad que se presenta en el reposo,
requiere manejo inmediato.
2. Dolor derivado de procedimientos:
Aparece durante las curaciones es agudo,
intenso, de corta duracin.
3. Dolor postoperatorio: Mayor intensidad
que el previo pero de caractersticas
tendientes a limitarse.
4. Dolor crnico: ste se presenta despus
de la cicatrizacin de las quemaduras; tiene
como caracterstica ser de tipo neuroptico

Manejo del dolor

1. Quemaduras poca extension y estables:
AINES, aetaminofen, paracetamol
0.5-1g cada 4 horas DM: 4gramos
Tramadol 1,5 mg/Kg/da EV
(dividido en 3 4 dosis)
1. Quemaduras extensas sin compromiso hemodinamico
- Opioides: Morfina 0.1mg/kg cada 3-4horas
Dosis nicas de 4 a 10 mg Infusion continua
- Sedacion con Lorazepam VO c 12h
1. Quemaduras extensas con inestabilidad hemodinamico
-Fetanilo IV o perfusion continua 1-4ug/kg/h
-. Sedacion Midazolam IV 0.5-4mg/kg/h
-. Propofol 1-5mg/kg/h

Manejo del dolor

Se asemeja al enfermo en el periodo
postoperatorio

muy evolutivo y con el tiempo va

involucrando diversas estructuras
tisulares

Terapia analgsica multimodal

Horarios fijos
Sakallioglu y Haberal
20 pacientes, 20-50% de superficie corporal

2mg/kg Ketamina

1mg/kg Tramadol + 1ug/kg

dexmedetomidina y
ketamina

1mg/kg Tramadol + 0.05kg

midazolam y ketamina

Dolor neuropatico: Agregar anticonvulcivantes, la ketamina, antidepresivos y tramadol

Proteccin Gstrica
Antagonistas
del H2

Inhibidor de la
bomba de
portones

Ranitidina
300 mg OD

Omepazol 40 mg OD
Esomeprazol 40 mg
OD
Pantoprazol 80 mg
OD

Nutricin del paciente

Alto grado de estrs metablico, hipercatabolismo proteico, y en
consecuencia, elevados requerimientos energticos, todo lo cual repercute en su
estado nutricional, en el resultado teraputico y en la evolucin

Valorar el estado de nutricion:

- Talla
- Peso acutual
- Peso Habitual
- Perfil Bioquimico: Hemograma,
Glucosa, Creatinina, Colesterol,
Proteinas.
- Excresion urinaria
Determinar el estado:
- Perdida peso antes del accidente
- IMC <18.5
- Peso < P25

Determinar requerimiento
energetico:
- Calorimetria Indirecta
- Harris Benedict (estima
gasto energetico
- Curreri
- Galvestron

Mujeres
: (655.1+ 9.56
P) + (1.85 x T) (6.68 x E)
25KCal/kg/dia
+x+40KCal/%SCQ/dia
1500
kcal/m2
Hombres : (66.47+13.7 x 1500
P) + (5 xkcal/m2
T) (6.76 x E)

Nutricin del paciente

Determinar requerimiento
Proteico:
1.5 2g/kg al dia

RECOMENDACION

A medida que aumente la

superficie de la quemadura se
necesitar progresivamente ms
cantidad de protenas para lograr
el balance positivo de nitrgeno

Nutricin enteral precoz

6 horas posquemadura
Protege la mucosa intestinal
Mantiene el aporte calrico en
periodo de reanimacin
Reduce grado de respuesta
hipermetabolica

Recomendaciones dietticas
1. El uso precoz de la via oral: previene a la
translocacion, el SRIS y la sepsis
2. Examinar que no existan lesiones y si existen
administrar nutricion por sonda
3. En caso de Disminucion Conciencia
administrar por sonda
4. Evaluar aparato digestivo
-. Ofrecer alimentos via oral
-. Evaluar concurrencia vomito (suspender VO 34H)
-. Administrar 3 claras de huevo por los niveles de
albumina
-. Ofrecer Aceite de pescado, soya : SRIS
-. Probioticos: Platano verde, yogurt: SEPSIS

Vitaminas

Vit. E

Vit. K

Zinc

Higado,
zanahoria, huevo,
vegetales verdes

10,000
Unidades EV
OD

Propiedades
antioxidantes
favorecen
integridad
membranas
celulares

Germen de trigo,
aceite vegetal,
nueces

Tocoferol
15mg/dia

Coagulacion
(cicatrizacion)
Cofactor en
sistemas
enzimaticos,
(sintesis proteinas,

DOSIS

Incrementa la
regeneracin
tisular, ayudando
en la sntesis de
glucoprotenas.

FUENTES

Vit. A

FUNCION

Nutrientes fundamentales para la cicatrizacion

Carne, huevo,
cereales, frutas
Higado, habas,
cerdo

Fitomenadiona
10 mg (1 ampolla)
IM
200 mg VO OD

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!