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Orientador: Prof. Dr. Rogrio Frauendorf de Faria Coimbra - IEM/UNIFEI
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Avaliador 2 instituio
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Avaliador 3 - instituio
Agradecimentos
Agradeo a Deus pelo dom da vida com a qual pude conviver e aprender com todas
as pessoas envolvidas neste curso de especializao.
Aos meus pais Jos Benedito e Maria Cecilia e minhas irms Carolina e Camila pela
fora e por acreditarem sempre em mim e no meu potencial.
minha av Maria de Lourdes por todo o apoio e suporte que ela tem dado em todos
esses anos que estou com ela e a mesma a responsvel por eu ser quem sou e qual serei
eternamente grato por tudo o que fez por mim.
Agradeo a minha noiva Marcela e a Ana Clara pela parceria e pela compreenso de
no poder estar presente com elas por diversas vezes, pois tinha como prioridade os estudos
para esse curso.
Agradeo a todos os meus familiares e amigos pela compreenso durante o perodo
do curso.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Rogrio Coimbra pelo apoio e dedicao incondicional
que me deu desde o perodo da graduao, ao qual serei eternamente grato por tudo.
Ao Ten. Cel. Raul Moreira Neto, chefe do SERIPA IV onde fui muito bem recebido
por toda a equipe e agradeo-os por todo material que a mim foi disponibilizado e a Janaina
Guzzardi da AVIANCA que tambm disponibilizou muito material para pesquisa.
RESUMO
De forma simplista conforme definio do CENIPA, a Segurana de Vo pode ser
definida como a ausncia de acidentes no emprego da aeronave, mas, quando entendida
como uma atividade tcnico-profissional, o termo passa a abranger conceitos variados que
se expandem a partir de mtodos ou aes destinadas preveno de acidentes, para um
estado de conscincia operacional, uma doutrina ou uma filosofia para emprego do meio
areo.
A estreita relao entre homem e maquina sempre estiveram presentes em nosso
contidiano, assim como os incidentes e tambm os acidentes. A anlise do fator humano nos
acidentes se faz necessrio para determinar-se o que ocorreu e o que pode ser feito neste
sentido para que no mais ocorra. A fisiologia humana complexa e demanda muitos
estudos no que tange ao que pode interferir em nossa tomada de deciso.
de suma importncia para aqueles que ocupam os cargos de gerente, supervisor e
inspetor de manuteno saber, entender e reconhecer os fatores humanos que cercam a
oficina e as pessoas que trabalham nela, para que possam reduzir o risco de uma falha em
seu sistema.
Palavras-chave
Fatores humanos, Manuteno, Aviao, Gerenciamento de Risco, Acidente
Aeronutico.
ABSTRACT
In a rather simplistic way as definition of CENIPA, the Flight Safety can be defined as
"the absence of accidents in employment of aircraft", but, when understood as a "technicalprofessional activity", the term becomes cover varying concepts that expand from methods or
actions aimed at the prevention of accidents, to a state of consciousness, operating a doctrine
or a philosophy for employment of air environment.
The close relationship between man and machine were always present in our daily life,
as well as the incidents and also the accidents. The analysis of the human factor in accidents if
it is necessary to determine what has happened and what can be done in this regard for which
no longer occur. The human physiology is complex and demand many studies related to that
can interfere in our decision-making.
It is of utmost importance for those who occupy the positions of manager, supervisor
and maintenance inspector know, understand and recognize the human factors that surround
the workshop and the people who work there, so that they can reduce the risk of a failure in
your system.
Keywords
Human factors, Aviation, Mananging the risk, Aeronautic accident.
viii
SUMRIO
SUMRIO..............................................................................................................viii
LISTA DE FIGURAS...............................................................................................ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.............................................................. X
1. INTRODUO................................................................................................... 11
2.1. REVISO DA LITERATURA........................................................................ 12
3. REGULAMENTAO DA MANUTENO AERONAUTICA
BRASILEIRA..........................................................................................................13
4. O SIPAER............................................................................................................ 15
4.1. ESTRUTURA......................................................................................................16
4.1.1. CENIPA...........................................................................................................16
5. O ACIDENTE AERONUTICO E O FATOR HUMANO NA
MANUTENO AERONAUTICA.......................................................................17
5.1. OS PROBLEMAS DE DESEMPENHO HUMANO NA MANUTENO......21
5.2. ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-120 BRASLIA ....................... .......36
5.3. ACIDENTE COM A AERONAVE EMB-110 BANDEIRANTES....................37
5.4. INCIDENTE GRAVE COM A AERONAVE ATR 72-212A............................39
5.5. ACIDENTE COM A AERONAVE AGUSTA 109C.........................................40
6. SUGESTES DE PROCEDIMENTOS PARA MANUTENO..................43
7. CONCLUSO E SUGESTES PARA TRABALHOS FUTUROS................45
7.1. CONCLUSO..................................................................................................45
7.2. SUGESTES PARA TRABALHOS FUTUROS..............................................46
REFERNCIAS.....................................................................................................47
APENDICE A - PROPOSTA DE CONTROLE DE SERVIO..........................49
APENDICE B - PROPOSTA DE 5S INDIVIDUAL............................................50
APENDICE C - CONTROLE DA CALIBRAO DE FERRAMENTAS E
APENDICE D - PROCEDIMENTO PADRO DE MONTAGEM..................52
APENDICE E - UTILIZAO DO SOFTWARE REDMINE PARA O
CONTROLE DE NO CONFORMIDADE.......................................................53
ix
LISTA DE FIGURAS
FAA
RBAC
CENIPA
NTSB
UNIFEI
CFIT
ICAO
IFSD
In Flight Shutdown;
RBAC
RBHA
BAC
TBO
NDT
Nondestructive Test;
AAIB
P/N
Part Number;
S/N
Serial Number.
11
1. INTRODUO
Desde os primrdios da aviao era necessrio que se fizesse a manuteno das
referidas aeronaves, porm no comeo no se possua um conhecimento profundo da
manuteno e nem seu efeito na segurana de voo tendo em vista que a aviao era utilizada
em guerras.
Com o passar do tempo e o aprimoramento das maquinas, principalmente no psguerra, as aeronaves comearam a ser utilizadas para o transporte de passageiros em linhas
areas de uma forma mais ampla e dinmica, com isso comeou-se de uma forma embrionria
a ser realizada uma manuteno mais focada na segurana.
A manuteno das aeronaves se faz necessrio, pois como qualquer maquina, a mesma
apresenta desgaste, sendo assim necessrio que seja feito um constante acompanhamento em
seus componentes a fim de se evitar uma falha e tambm um acidente por menor que seja.
O trabalho aqui apresentado tem como objetivo analisar quatro acidentes aeronuticos
da qual tiveram como fator decisivo para o acidente, a manuteno deficiente das aeronaves;
entender o que so os fatores humanos, como eles podem influenciar nas tomadas de decises
e propor meios para que sejam reduzidas as possibilidades de falhas nas mesmas
circunstancias e para que sejam ampliadas para outras tarefas de manuteno de aeronaves.
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2. REVISO DA LITERATURA
Diversas empresas esto trabalhando para se reduzir os custos de operao; uma
dessas frentes de trabalho o lado pessoal dos funcionrios. O fator humano na manuteno
algo relativamente novo no contexto aeronutico, pois antigamente eram observados somente
os pilotos e os controladores de voo, porm com o passar do tempo e com os acidentes que
foram ocorrendo, observou-se a necessidade de se olhar o fator humano tambm na
manuteno como um fator contribuinte para o acidente.
Autores como James Reason (10) e Allan Hobbs (10) publicaram trabalhos que tratam
desse tema e concluem que ainda h muito a ser feito. A natureza humana complexa e difcil
de ser compreendida, todavia cincia de modo geral, atravs de pesquisas, apresenta meios
para que se torne possvel cercar as diversas variveis deste problema, a fim de amenize as
no conformidades.
A ICAO possui algumas publicaes sobre esse assunto. Para esse rgo, apesar da
evoluo tecnolgica aplicada nas aeronaves, s mesmas ainda so operadas e mantidas por
seres humanos e os mesmos esto sujeitos a erros e violaes. Os pases membros da ICAO
como o Brasil e os Estados Unidos, esto trabalhando para que as suas regulamentaes
tratem deste assunto de extrema importncia para a segurana.
No Brasil o CENIPA (Centro de Investigao e Preveno de Acidentes
Aeronauticos), possui um trabalho muito interessante para a conscientizao das pessoas que
trabalham com a aviao. Um grande obstculo que est sendo gradativamente superado para
a segurana operacional, so os prprios proprietrios e as empresas que comeam a perceber
o quanto importante investir em treinamento, reciclagem e ferramentas de controle. Esse
investimento, que est sendo feito em longo prazo, retorna em forma de reduo dos gastos
decorrentes da reduo dos ndices de acidente ou incidente.
Este assunto ainda demanda de muitas pesquisas e trabalhos; o mais importante
entender que a mudana comea pelas pessoas que esto em contato direto ou indireto com a
aeronave diariamente, e so responsveis pela integridade deste componente.
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3. REGULAMENTAO
DA
MANUTENO
AERONUTICA BRASILEIRA.
Segundo a Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC) que o rgo brasileiro
responsvel pela regulamentao e fiscalizao das atividades aeronuticas civis no pas, os
regulamentos RBAC (Regulamentos Brasileiros de Aviao Civil) aplicveis para a
manuteno aeronutica so:
- RBAC 43
- RBAC 121
- RBAC 135
- RBAC 145
- RBHA 65
- RBHA 91
Os regulamentos brasileiros fazem uma serie de explanaes sobre o que um artigo
aeronutico, bem como, o que e quem autorizado a realizar os servios de inspeo,
manuteno, reparo e aprovao para retorno ao servio.
No RBAC 43 apresentado quem so as pessoas que podem realizar a manuteno,
reparos e modificaes nas aeronaves com prefixo brasileiro bem como, apresenta como deve
ser efetuada a identificao e segregao das peas, sejam elas novas, reparadas ou
condenadas. Neste regulamento tambm h um pargrafo referente aos registros dos servios
e que se por ventura for utilizado de m f, como por exemplo, fraude, o mesmo ter sua
licena suspensa ou at mesmo cassada pela ANAC e isto aplicvel para mecnicos,
tripulantes, despachantes operacial de vo e at mesmo para operadores, organizaes de
manuteno e de produo.
No RBAC 121 em sua subparte L, no RBAC 135 subparte J e no RBHA 91 referem-se
manuteno de aeronaves utililizadas comercialmente, sejam elas de empresas areas de
transporte regular ou de taxi areo, estabelecem os requisitos que devem ser atendidos pelos
detentores destes certificados. O detentor o responsvel primrio pelo conjuto de recursos,
instalaes e contratao de terceiros para efetuar o servio de manuteno. O mesmo
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4. O SIPAER
Para entender-se o que o SIPAER deve-se voltar na histria do Brasil, pois o primeiro
acidente aeronutico registrado no pas foi em 20 de maio de 1908, quando o ento Tenente
de Cavalaria Juventino do Exrcito Brasileiro, pilotava um balo de observao cativo,
quando o cabo que o prendia se rompeu. Na tentativa de limitar sua ascenso, o militar tentou
operar a vlvula de controle do gs, mas esta acabou por apresentar mal funcionamento,
levando perda acelerada do gs e violenta queda do aerstato. .
O Estado Brasileiro define as diretrizes para a preveno de acidentes atravs da Poltica
Nacional de Aviao Civil (PNAC) e do Programa Brasileiro para a Segurana Operacional
da Aviao Civil (PSO-BR). A Autoridade Aeronutica, com base na PNAC e no PSO-BR,
emite o Programa de Segurana Operacional Especfico do Comando da Aeronutica (PSOECOMAER).
O PSOE-COMAER estabelece as diretrizes para os provedores de servios de
navegao area no mbito do Sistema de Gerenciamento da Segurana Operacional SGSO
(Safety Management System SMS). Alm disso, estabelece as orientaes para o
planejamento da preveno de acidentes aeronuticos no mbito do Sistema de Investigao e
Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER).
O FCA 58-1 Panorama Estatstico da Aviao Civil Brasileira o documento que
complementa as orientaes do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes
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4.1. ESTRUTURA
Conforme estabelece o Decreto que o institui, o SIPAER um conjunto de rgos e
elementos relacionados entre si por finalidade especfica, ou por interesse de coordenao,
orientao tcnica e normativa, no implicando subordinao hierrquica, com a finalidade de
planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigao e preveno
de acidentes aeronuticos.
Integra o sistema, o CENIPA (Centro de Investigao e Preveno de Acidentes
Aeronauticos), a ANAC (Agncia Nacional de Aviao Civil), o DECEA (Departamento de
Controle do Espao Areo, organizaes militares que operam aeronaves, administraes
aeroporturias, fabricantes de aeronaves, motores e componentes aeronuticos, operadores de
servios areos, organizaes prestadoras de servios de manuteno de aeronaves, motores e
componentes aeronuticos, organizaes de natureza civil, provedoras de servios de
telecomunicaes e controle do espao areo e outros envolvidos direta ou indiretamente com
a atividade aeronutica no territrio brasileiro.
Um fato interessante e pouco conhecido que o Brasil atravs do SIPAER sugeriu
Organizao de Aviao Civil Internacional (OACI), em coerncia com o conceito que j
empregava desde 1965, a substituio do termo inqurito por investigao, para
identificar o processo investigativo que teria objetivos exclusivamente voltados para a
preveno de acidentes, evitando a sua associao a processos judiciais ou policiais. A
proposta foi aceita e adotada pela OACI a partir de 1974.
4.1.1. CENIPA
O CENIPA (Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos) o rgo
que tem por finalidade, planejar, gerenciar, controlar e executar atividades relacionadas com a
preveno e investigao de acidentes aeronuticos e dispe, basicamente, em uma chefia,
uma vice-chefia, seis divises e cinco assessorias. Cabe acrescentar que o centro conta, ainda,
com uma Biblioteca Tcnica dotada de excelente literatura sobre temas afins, um
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5. O
ACIDENTE
AERONUTICO
FATOR
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O que se sabe que nem o acidente e nem o incidente ocorrem de uma forma isolada.
Todos eles possuem diversos fatores que convergem para o fato. Comumente conhecida como
trajetria de oportunidade, (exemplificada abaixo na Figura 03), tal teoria mostra que, se por
ventura no houver uma barreira ou um sistema que impessa que uma falha ocorra,
certamente ocorrer um incidente ou mesmo um acidente. No decorrer do trabalho sero
mostradas algumas dessas condies latentes e as falhas que podem ser cometidas e que
devem ser evitadas.
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O ser humano uma espcie complexa e que interage com diversas outras espcies,
com o meio ambiente e com as ferramentas que ele desenvolveu para sua sobrevivncia. Essa
interao homem-meio-mquina extremamente delicada e requer um cuidado especial, pois
um reflete e interfere no outro, conforme mostrado na Figura 4 abaixo:
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exemplificado pelo Grfico 01 nos ltimos dez anos, a aviao civil totalizou 1.026 acidentes,
com perda de 299 aeronaves e 983 vidas em 250 acidentes fatais.
Esse mesmo estudo estatstico aponta quais foram os fatores que mais contriburam
para a ocorrncia de acidentes aeronuticos, conforme demonstrado no Grfico 02 abaixo:
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pelo fato de que todo acidente e incidente possuem antecedentes. O problema do erro na
manuteno pode ser gerenciado do mesmo modo que um emprendimento de risco muito bem
definido pode ser gerenciado.
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de falha tenha consequncias danosas. Tais reaes so naturais e esperadas, porm elas
podem levar o gerente de manuteno a concluses errneas de como resolver o problema; o
gerenciamento do erro propenso ao erro.
Existem dois importantes pontos sobre o erro humano segundo Reason (10), que so:
1 - os erros so inevitveis - todos cometem erros, mais ningum tem razo para comet-los.
2 - erros so consequncias, e no somente causa - os erros no ocorrem de maneira isolada
na mente das pessoas. Antes eles so formados por circunstancias locais: pela tarefa em si,
pelas ferramentas, pelos equipamentos e pelo local de trabalho. Entender o significado desses
fatores contextuais entender-se- o que se passou na cabea de quem cometeu o erro e ento,
ser considerada a natureza do sistema como um todo.
Conforme Reason (10), os erros so iguais aos mosquitos: pode-se tentar mat-los um
por um, golpeando-os ou jogando veneno, mais eles continuaram a vir. S existem duas
medidas efetivas para combat-los: a primeira, secar o pntano onde eles se reproduzem; a
segunda, usando vrios meios de defesa repelente, vacina e rede mosquiteiro. No caso dos
erros de manuteno, os pntanos so as tarefas, a equipe, o local de trabalho e os fatores
organizacionais que promovem o erro. A defesa so os sistemas de segurana e barreiras que
detectam e restauram os erros antes que eles possam apresentar resultados danosos.
No que se refere ao ser humano, entender o lado psicolgico e fisiolgico muito
importante, pois esclarece muitas questes que no so observadas rotineiramente na oficina
em relao s relaes interpessoais, atitudes e comportamentos, e da qual ser abordado a
seguir.
5.1.3 Fadiga
Sua definio est coberta de vrios de efeitos. Eles incluem sentimentos de cansao,
mudanas fisiolgicas e mudana no desempenho relacionado ao perodo do dia e a
quantidade de horas trabalhadas; est relacionado com o ritmo circadiano, conforme o Figura
07 abaixo:
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5.1.4 Estresses
Termo muito comum na atualidade, mas que possui efeitos complexos. Existem vrios
tipos de estresses que so geralmente encontrados no servio de manuteno e que podem ter
efeitos adversos no desempenho do trabalhador:
- Estress fsico: Calor, humidade, espaos confinados, rudo e vibrao;
- Estress social: Ansiedade, presso do grupo, quadros de incentivo e ao disciplinar;
- Droga: lcool, nicotina e medicamentos;
- Ritmo de trabalho: Tdio, fadiga, interrupes e exigncia no cronograma;
- Fatores pessoais: Preocupaes domsticas e doenas/dor.
O estress resultante de eventos significativos na vida particular, como divrcio ou as
preocupaes financeiras podem de uma maneira geral reduzir o bem-estar e incrementar a
suscetibilidade para algumas doenas. Os efeitos desses problemas podem afetar o local de
trabalho; pessoas que esto passando por essa experincia podem se distrair por pensamentos
intrusivos, principalmente quando a carga de trabalho est baixa. As pessoas apresentam
maior risco de acidente quando esto sob estress emocional, quando afetadas por problemas
no casamento ou financeiros.
5.1.5 Excitao
Excitao uma reao do organismo para o estress e para as influncias
motivacionais. A excitao varia de muito baixa (sono, sonolncia) at muito alta (agitao,
forte emoo e pnico). Conforme Figura 08 abaixo:
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5.1.7 Violaes
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5.1.11 Documentao
Os servios de manuteno tipicamente tm inicio e termino com a documentao da
atividade. Essas documentaes no possuem somente instrues a cerca do que dever ser
realizado, mas uma importante ferramenta de comunicao para registrar o que foi realizado
com toda a extenso da no conformidade do sistema.
Um estudo realizado por uma empresa area constatou que os mecnicos gastavam
muito mais tempo trabalhando com a documentao, como por exemplo, fichas, log cards,
cartes de tarefa, manuais e assinando as tarefas do que realizando a manuteno em si.
Quanto menos familiar a tarefa a ser executada, maior o tempo que se gasta com a
documentao envolvida. A documentao utilizada para guiar em uma nova tarefa ou em
uma tarefa no usual, porm as pessoas com o passar do tempo acabam se acostumando com a
tarefa o que a torna familiar. Sendo assim no costumam mais olhar a documentao para se
referenciar tornado isso um risco em potencial, particularmente quando ocorre alterao nos
procedimentos.
importante dar-se a ateno aos documentos em papel na manuteno, pois no
surpresa que documentos pobres de informaes so as causas de diversos incidentes.
Procedimentos que so ambguos, fracos ou repetitivos, so causadores de erros. Os que no
so possveis de se realizar so promotores de violaes. Como regra geral, ao se reescrever
os documentos de uma empresa, deve-se utilizar termos curtos e objetivos, tornando a
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seja executado. Claramente a defincia de equipamentos em uma empresa gera violaes, pois
existem vrias alternativas para que o servio seja executado. Se os mecnicos parassem o
servio quando algum equipamento estivesse indisponvel, o problema seria mais obvo para a
gerncia, mais a atitude do posso fazer previne de uma forma pejorativa o sistema, pois os
riscos aumentam consideravelmente. Uma forma de se efetuar uma manuteno adequada em
ferramentas e dispositivos efetuar inspees peridicas nas mesmas, e em alguns casos at
mesmo inserir as ferramentas mais crticas na planilha de controle de ferramentas calibrveis.
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mostrou que os procedimentos dos cartes de tarefas que no estavam claros ou vagos, foram
as principais causas de desvio de procedimento na manuteno.
As violaes so atos deliberados, sendo que as pessoas pesam os custos e os
benefcios em um no cumprimento de uma tarefa; Se perceberem que os benefcios exedem
os custos certamentes iro viol-los.
O desafio do gerenciamento no para aumentar os custos da violao com penas
mais duras, mais sim aumentar a percepo dos benefcios da observncia.
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pista de pouso. Sem eles no seria possvel aprender nem adquirir as habilidades para um
servio seguro e eficiente.
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ataque do profundo. O resultado dessa falha foi perda em vo do profundor esquerdo o que
acarretou em severos danos em todo o estabilizador horizontal, bem como parte do
estabilizador vertical, impossibilitando o controle da aeronave pelos tripulantes.
Durante as investigaes do NTSB, ficaram claras as falhas de procedimentos
encontradas na Continental, sendo que a falha de cominucao e a poltica de reporte de
falhas eram deficientes, alm do que, no havia o costume de registrar nos documentos das
aeronaves, que tipo de manuteno a mesma realizou. Se isso tivesse ocorrido os tripulantes
poderiam solicitar a verificao do estabilizador, porque a inspeo visual no a contempla, e
no caso deste acidente, os parafusos que no foram torqueados estavam na parte superior da
superfcie de controle impossibilitando qualquer verificao visual pelos tripulantes.
5.3
ACIDENTE
COM
AERONAVE
EMB-110
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40
leves na parte interna da carenagem, danos superficiais na rea externa do motor e evidncia
de fogo nas cablagens e montante do motor. A nica evidncia encontrada no motor foi uma
indequao da conexo do bico injetor numero 02 do motor esquerdo. Os sistemas primrios e
secundrios de distribuio foram enviados ao fabricante do motor da aeronave da qual foi
constatado que o bico injetor 02 no estava conectado corretamente e o anel de vedao do
referido bico possua danos de toro.
Quando a aeronave passou por uma inspeo semanal no dia 03 de janeiro, a oficina de
manuteno da empresa possua apenas um nico kit de instalao dos bicos injetores, e o
mesmo no estava disponvel para se verificar a correta fixao do sistema dos bicos injetores.
Alm do que, devido ao posicionamento do motor na aeronave, a instalao dos bicos
injetores possui um acesso restrito o que dificulta a instalao e inspeo, o que pode
ocasionar a falsa impresso de que o torque correto foi aplicado ao bico na fixao.
Foi verificado junto com o fabricante do motor que havia vrios reportes de vazamento
nesse modelo de motor, devido ao fato da instalao errnea das porcas-B nos bicos injetores.
Quando o anel de vedao atingia um determinado grau de dano, ocorria o vazamento.
A fabricante do motor emitiu um Service Information Letter (SIL) com numero PW100098R3 que dava a cincia da devida instalao dos bicos injetores no motor, inclusive nesse
documento era comentado a incidncia de vazamentos de combustvel aps a instalao
inadequada do componente. Nessa carta, o fabricante informava tambm da necessidade de se
utilizar as ferramentas e dispositivos apropriados, afim de, confirmar a correta instalao dos
bicos injetores.
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conseguiu reter suas partes internamentes, devido a energia, e atingiram o motor 01 que parou
de funcionar imediatamente.
Segundo o laudo do DCTA a falha ocorreu, provavelmete, por fadiga em flexo rotativa
devido ao desalinhamento das cargas impostas ao componente, o que pode ter sido decorrente
de um desalinhamento acima da capacidade de absoro do Coupling, em consequncia a uma
montagem inadequada do motor. Pesquisas no encontraram evidencias para uma montagem
inadequada, porm essa foi uma das hipteses.
A segunda hiptese foi que esse componente foi importado do Reino Unido em 2005.
Segundo o manual da RRC esse componente sofre um overhaul a cada 3.500 horas e sendo
aprovada, pode ser usada por mais 3.500 horas. Verificou-se junto a AAIB e a empresa
inglesa os registros dessa reviso, e o mesmo apontou que esse componete sofria durante a
reviso, uma inspeo dimensional e por NDT. A AAIB apontou que no se pode descartar a
possibilidade de que a falta de percepo de uma trinca nos testes no destrutivos, tenha
permitido que uma pea retornasse ao servio de forma inadequada. No entanto durante a
investigao no foi possvel encontrar qualquer evidncia de que a trinca j existisse na pea
na poca da reviso.
As investigaes no conseguiram determinar qual das duas hipteses a mais provvel
para o acidente, entretanto caso ocorresse um desalinhamento do motor suficiente para induzir
a fadiga do Coupling, haveria uma modificao no nvel de vibrao do motor, e como esse
teste no foi realizado em 2007 no foi possvel verificar a ocorrncia de um desalinhamento
excessivo, o que poderia influenciar na fadiga do item.
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6. SUGESTES
DE
PROCEDIMENTOS
PARA
MANUTENO.
Em todos os relatrios anlisados, a no observncia de procedimentos bsicos,
acarretaram em despesas e mortes.
No caso que ocorreu com a aeronave EMB-120 Braslia de propriedade da empresa
Continental Express, e que pode evitar que ocorra em outras empresas, a criao, por parte
dos inspetores, de verificaes documentadas e assinadas das tarefas que foram realizadas na
aeronave em um determinado turno, sendo que a mesma somente poder ser manuseada por
outra equipe de manuteno, quando houver a cincia do novo inspetor do que foi realizado e
o que ainda falta fazer, conforme exemplificado no apndice A.
A implementao de procedimentos padres, juntamente com as ordens de servio em
operaes no rotineiras, que sejam demonstrados atravs de figuras, e que indiquem de
forma clara, quais as ferramentas utilizadas, quantidades de parafusos, arruelas a serem
retirada/recolocadas, o posicionamento correto de cablagens e os valores de torques a serem
aplicados, conforme exemplo no apndice D. As revises desses procedimentos ficariam a
cargo do controle de manuteno, conforme novas revises dos manuais de manuteno dos
fabricantes fossem editados.
No caso da aeronave EMB-110 Bandeirantes com prefixo PT-TAF operado pela
empresa Transporte Aereo Fortaleza, h a necessidade da criao de uma lista de verificao
(check list) de recebimento de novos itens, seja aeronaves ou componente, onde so
observados os documentos, o formulrio segvoos, o P/N, e o S/N. Caso algum item no
contemple essas caractersticas a mesma deve ser enviada para um local segregado
(quarentena) para que o fique estocado at que todas as no conformidades sejam
solucionadas. A utilizao de softwares, como mostrado no apndice E, pode reduzir a
quantidade de no conformidade, bem como melhorar o respectivo gerenciamento.
No caso do programa de manuteno, o mesmo deve ser constantemente reavaliado e
conferido com as normas aplicveis dos fabricantes dos compoentes e da agncia reguladora,
que no caso do Brasil, a ANAC.
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As empresas que realizam a manuteno dos componentes devem estar atentas para
cumprir com todos os itens mencionados nos procedimentos dos manuais, para que nenhum
deixe de ser verificado.
Solicitar ao fornecedor toda a documentao pertinente ao componente que foi reparado,
bem como os relatrios dos ensaios realizados.
Treinar os mecnicos na observncia dos procedimentos de aplicao de torques nos
componentes, para que a pea no sofra desalinhamento durante a montagem.
7.1 CONCLUSO
Os fatores humanos observados influnciaram sobremaneira a qualidade da mauteno
nos caso abordados. A conscientizao dos limites fsicos e psicolgicos do ser humano, bem
como sua identificao e entendimento por parte dos gestores, so extremamente importantes
no que se refere segurana operacional para que possa mitigar a incidncia de condies
latentes para um acidente aeronutico dentro de uma organizao.
As organizaes devem trabalhar para que sejam compreendidas as perspectivas e os
anseios de seus funcionrios, de modo a criar um ambiente profquo para a relao de
confiana entre funcionrios e organizao. No que se refere aos funcionrios, uma
autoavaliao se faz necessria para o processo de autoconhecimento, para entender a
profisso que exerce em uma viso mais ampla. Atitudes pr-ativas como as apresentadas,
auxiliam para que as pessoas assumam suas vunerabilidades.
Como o erro um sintoma de um sistema como um todo, anlise dos acidentes
abordados mostram que em algum momento deixou-se de cumprir com algum procedimento
ou prtica considerada como mnima para a segurana operacional.
46
A relao das atitudes das lideranas com os resultados obtidos pelos subordinados;
aeronutica;
47
REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
(1) - ANDRADE, ANTNIO IVALDO MACHADO DE; Et al. Fatores humanos na
manuteno de helicpteros da aviao Offshore no Brasil. 2010. 71 p. Trabalho de
Concluso de Curso em Segurana de Aviao e Aeronavegabilidade Continuada. Pr-reitoria
de Extenso e Cooperao, Instituto Tecnolgico de Aeronutica, Departamento de Cincia e
Tecnologia Aeroespacial, So Jos dos Campos, 27 de novembro de 2010.
(2) - CENIPA Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos. Relatrio
final
A
n
122/CENIPA/2012.
Disponvel
em:
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maio 2013.
(3) - CENIPA Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos. Relatrio
final
A
n
100/CENIPA/2012.
Disponivel
em:
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de setembro de 2013.
(4)- CENIPA Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos. Relatrio
final
I
n
004/CENIPA/2011.
Disponivel
em:
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http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/pp_pto_10_01_10.pdf>.
Acesso
em 13 de setembro de 2013.
(5) - FILHO, JOS POMPEU DOS MAGALHES BRASIL. Apostila do Curso Bsico
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(6) - LEO, MARCELO SOARES. A Human Factors Perspective Towards Functional
Hazard Assessment In Aircraft Systems Safety.2012. 69 p. Thesis of Master in Science
Instituto Tecnolgico de Aeronutica, Departamento de Cincia e Tecnologia Aeroespacial,
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(7) - COMANDO DA AERONUTICA. Panorama Estatistico da Aviao Civil Brasileira
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Defesa, Braslia, 2013.
(8) - NOVATO, SRGIO. Fator Humano na Manuteno de Aeronaves. TAM Safety
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http://inseer.ibict.br/sipaer/index.php/sipaer/article/download/33/40 . Acesso em: 25 maio
2013.
48
49
1 Turno
2 Turno
3 Turno
No
-----------------------------------Fulano Beltrao
Cod ANAC xxxxx
Inspetor
50
Facilitador:
Persistindo
Total
Pontos do
grupo *
Soma
Domingo:
Autodisciplina
Sbado:
Autodisciplina
Sexta:
Autodisciplina
Quinta:
Sade
Quarta:
Limpeza
Tera:
Ordenao
Segunda:
Utilizao
Domingo:
Autodisciplina
Sbado:
Autodisciplina
Sexta:
Autodisciplina
Quinta:
Sade
Quarta:
Limpeza
Tera:
Ordenao
Segunda:
Utilizao
Monitores
Domingo:
Autodisciplina
Senso do
dia
Dia do
ms
Utilizao:
Ordenao:
Limpeza:
Sade:
Autodisciplina:
Extra:
Melhorias feitas
Objetivos destas
anotaes dirias:
motivar a realizao diria;
descobrir quem precisa de
estmulo e apoio.
A partir de
Conceito
Comeando
15
30
40
60
Regular
Bom
timo
Excelente
S para a instituio
As duas melhorias do dia
Recomendaes:
registrar diariamente a pontuao;
lanar estes dados em planilha prpria no arquivo Quinzena 5S - Gesto.xls do CD PPV5S.
Solues Criativas em Comunicao Ltda. - Telefax: (31)3421-9070 - www.5s.com.br
Conceito
P ontos
S para a pessoa
Mdia geral:
51
52
53