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Revista de

Hematologa

Rev Hematol Mex 2014;15: Suplemento 1


volmen 9

Libro educativo

Nacional
55 Congreso
Agrupacin Mexicana
de la

para el

Estudio de la Hematologa, A.C.


30 de abril al 4 de Mayo 2014, Guadalajara, Jalisco

S1

PROGRAMA EDUCATIVO

TRABAJOS LIBRES
S91

Casos clnicos

S116 Fisiologa y fisiopatologa de los eritrocitos


S120 Gamapatas monoclonales
S123 Hematopoyesis
S126 Hemostasia y trombosis
S141 Leucemias agudas
S166 Leucemias crnicas
S173 Linfomas
S184 Medicina transfusional
S189 Sindromes mielodisplsicos y neoplasias mieloproliferativas
S191 Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas
S201 Varios

Publicacin de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C. | ISSN-0001-2001

S1

2014

Revista de

Hematologa
Rev Hematol Mex 2014;15:Suplemento 1

PRESIDENTE

EDITOR
Guillermo J. RUIZ-ARGELLES. Puebla, Mxico

Dr. Xavier LPEZ-KARPOVITCH


VICEPRESIDENTE

COMIT EDITORIAL

Dr. Ramn Rivas Llamas

lvaro AGUAYO. Ciudad de Mxico, Mxico


Javier BOLAOS-MEADE. Baltimore, EUA
Jorge CORTS. Houston, EUA

SECRETARIA
Dra. Herminia Bentez Aranda
TESORERO

Aurora DE-LA-PEA. Ciudad de Mxico, Mxico


Sergio GIRALT. Nueva York, EUA
David GMEZ-ALMAGUER. Monterrey, Mxico
Renn A. GNGORA-BIACHI. Mrida, Mxico
Bertha IBARRA. Guadalajara, Mxico
Jos Carlos JAIME-PREZ. Monterrey, Mxico
Francesco Lo COCO. Roma, Italia
Xavier LPEZ-KARPOVITCH. Ciudad de Mxico, Mxico
Alejandro MADRIGAL. Londres, Inglaterra
Carlos MARTNEZ-MURILLO. Ciudad de Mxico, Mxico
Hctor MAYANI. Ciudad de Mxico, Mxico
Rubn A. MESA. Scottsdale, EUA
Jos Mara MORALEDA. Murcia, Espaa
Rubn NIESVIZKY. Nueva York, EUA
Guillermo J. RUIZ-DELGADO. Puebla, Mxico
Arlette RUIZ-de-SAEZ, Caracas, Venezuela
Jess F. SAN-MIGUEL. Salamanca, Espaa
Luz del Carmen TARIN-ARZAGA. Monterrey, Mxico
Enrique TORRE-LPEZ. San Luis Potos, Mxico
Jos Francisco TOMAS. Madrid, Espaa
Jorge VELA-OJEDA. Ciudad de Mxico, Mxico
Luis A. VILLELA. Monterrey, Mxico

Dr. Salvador Silva Lpez


VOCAL DE ACTIVIDADES CIENTFICAS
Dr. Erick Crespo Sols
VOCAL DE MEMBRESA
Dr. Ignacio J. AGUIRRE-AGUIRRE
Coordinadora Acadmica
Q.F.B.Josefa Piedras Ross
Coordinadora administrativa
Mayra OVIEDO PELL
Revista de Hematologa es una publicacin trimestral, rgano oficial de la Agrupacin Mexicana para el Estudio
de la Hematologa, AC, calle San Francisco 1626-406,
colonia Del Valle, Mxico 03100, DF. Telfono: (55) 55
241112. sitio web: http://amehac.org. Registros de ttulo y licitud de contenido, en trmite. Editada, producida y comercializada por: Edicin y Farmacia, SA de CV
(Grupo Nieto Editores), Calle Jos Mart Nm. 55, colonia
Escandn, Mxico 11800, DF. Telfono: (55) 56782811.
www.nietoeditores.com.mx. Ventas: Georgina Gonzlez T y Alejandra Nieto S. Diseo y formacin: Elid Morales R. Toda la correspondencia relacionada con el contenido editorial debe dirigirse al editor:
Dr. Guillermo J RUIZ-ARGUELLES, 8B Sur 3710 - Puebla
72530, Pue. Correo electrnico: gruiz1@clinicaruiz.com. Impresa en Mxico.

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Volumen 15, Suplemento 1, 2014

CONTENIDO
PROGRAMA EDUCATIVO

S1


S3

S5

S7

S11

S12

S16

S20

S24

S26

S27

S29

S32

S32

S37

ANORMALIDADES MOLECULARES Y CITOGENETICAS EN LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA


(LMA) Y SUS APLICACIONES EN LAS DECISIONES
TERAPEUTICAS ACTUALES
Aguayo Alvaro
Membrane receptors in haemostasis and
thrombosis
Angles-Cano Eduardo
DOSIS INTERMEDIAS DE CITARABINA EN EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIEOLOBLASTICA
AGUDA
Best Aguilera Carlos, Garca Balderrama Jos Abelardo, Fernndez Figueroa Yvonne Magaly
Novel Therapies in CLL
Brown Jennifer R
POLICITEMIA VERA
Cervantes Francisco
LABORATORY CONTROL OF NEW ANTICOAGULANTS
Jacqueline Conard, Meyer-Michel Samama
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS: PROFILCTICA
VERSUS TERAPUTICA
del Pozo Ana Emilia
Anemia de los procesos crnicos
Delgado Lamas Jos Luis, Delgado Chvez Ral
La anemia por deficiencia de hierro en
los pases en vas de desarrollo: Retos y
oportunidades
Dillmann Eric
Anemia de Fanconi. Fenotipo clnico,
celular y molecular
Frias Sara
El trasplante en leucemia aguda, es la
mejor opcin de curacin?
Gmez-Almaguer David
LEUCEMIA LINFOBLASTICA EN NIOS
Gonzlez Llano Oscar
Resultados del tratamiento de la leucemia linfoide aguda peditrica en Cuba
tras 10 aos de aplicacin del protocolo ALLIC-BFM 2002
Gonzlez-Otero A, Machn-Garca S, FernndezNodarse R, Cedr-Hernndez T, Hernndez JL, PrezGarca S, Jaime-Fagundo JC, Menndez-Veita A,
Arencibia-Nez A, Gutirrez-Daz A, Campos-Daz
M, Martnez-Crdenas L, Rosell E, Mrquez-Hernndez E, Macas-Abraham C, Marzn V, Amor-Vigil AM,
Labaut-Snchez K, Guerchicov-de Svarch E.
Linfoma no Hodgkin primario de sistema
nervioso central
Gutirrez Aguirre Cesar Homero
Papel del ruxolitinib en pacientes con
mielofibrosis primaria: presente y perspectivas futuras
Guzmn Uribe Patricia

www.nietoeditores.com.mx

S43

s44

S54

s56

S63

S68

s73

S77

S77

S78

S81


S82

S203

Experiencia en el manejo de pacientes con


Leucemia Promieloctica con Trixido
de Arsnico (Arsenin). Instituto de Hematologa e Inmunologa. La Habana,
Cuba
Hernndez-Padrn C, Dorticos-Balea E, GonzlezOtero A, Cano-Izquierdo L, Machn-Garca S, vila-Cabrera O, Serrano-Mirabal J, Menndez-Veita
A, Espinosa-Estrada E, Simn-Pita A, Amor-Vigil
A, Lavaut-Snchez K, Lam-Daz R, HernndezRamrez P.
Monoclonal B-cell Lymphocytosis: Update on Diagnosis, Clinical Outcome, and
Counseling
Kay Neil E. , Tait D. Shanafelt, Sameer A. Parikh
La Terapia Celular; entre la panacea y la
charlatanera
Lomeli Guerrero Abel
Leucemia mielomonocitica cronica
Prez Ramrez Oscar de Jess
MANEJO DE TROMBOCITEMIA ESENCIAL EN LA
ERA DE JAK2
Ramos Blas Gustavo Jony
LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS
Rivas Llamas Jos Ramn
Actualizacin de radioterapia en Linfoma de Hodgkin Cmo y cuando?
Rosales-Prez S, Flix-Leyva JA, Flores-Balczar CH,
Poitevin-Chacn A
Estudios de laboratorio para el diagnstico y seguimiento de pacientes con
amiloidosis primaria generalizada
Ruiz- Argelles Alejandro
Amiloidosis primaria generalizada de
cadenas ligeras (APG)
Ruiz-Argelles Guillermo J, Ruiz-Delgado Guillermo J
El futuro de la medicina transfusional
Snchez Guerrero Sergio Arturo Snchez Guerrero,
Zapata Canto Nidia Paulina
Tratamiento de la leucemia promieloctica aguda Es la combinacin trixido
de arsnico y ATRA el nuevo tratamiento
estndar?
Sanz Miguel A.
Algoritmos de tratamiento para linfoma
difuso de clulas grandes B
Villela Luis, Scott-Sartini Sean, Fajardo-Ramirez
Oscar, Lpez-Snchez Carmen, Herrera-Gamboa
Jessica Giselle, Wah-Surez Martn, HernndezHernndez Jos Ascencin
RESULTADOS DE RESPUESTA A TRATAMIENTO Y
SUPERVIVENCIA EN PACIENTES ADULTOS CON
LPA TRATADOS CON EL PROTOCOLO DEL INTERNATIONAL CONSORTIUM ON APL (IC-APL)
MODIFICADO
Crespo-Solis E.

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

TRABAJOS LIBRES

S97

CASOS CLNICOS
PRESENTACIN ORAL

S91

S91

A1090 BORTEZOMIB EN PACIENTES CON SINDROME DE UPSHAW-SCHULMAN


Vsquez Daz JE, Barrera Chairez E, Zuno Reyes EE,
Prez Becerra E, Ron Magaa AL, De La Mora Lpez
PA, Pineda Palma JI, Ruz Morales TC, Padilla Ortega
JA, Chamorro Morales NH, Villalobos De La Mora
LO, Martnez Ayn C.
A1172 HEMOFILIA ADQUIRIDA TRATADA CON
RITUXIMAB/MICOFENOLATO DE MOFETILO.
REPORTE DE UN CASO
Prez Lozano U, Audelo Guzman M, Ruiz Ovalle JL,
Limn Flores JA, Lobato Tolama R, Audelo Guzman M.


S98

S98

PRESENTACIN CARTEL

S99

S92


S93


S93

S94

S95

S95


S96


S96

A1002 MANIFESTACIONES HEMORRGICAS EN


PACIENTE CON LA PRESENCIA ANTICOAGULANTE LPICO
Ayala-Haro N, Amador-Medina LF.
A1006 XITO DEL USO DE MESILATO DE
IMATINIB E INFUSIN DE LINFOCITOS DEL
DONADOR EN LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
EN FASE BLSTICA EN RECAIDA POST-ALOTRASPLANTE
Tuna-Aguilar E, Barrera-Lumbreras G, Galvn-Lpez
I, Couary-Aguilera P, Barrales-Bentez O, AguayoGonzlez A.
A1017 MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO 1 HURLER
SCHEIE, EXPERIENCIA EN HGZ/UMAA #48 AZCAPOTZALCO DF. IMSS
Castellanos Sinco HB, Mendiola R Berenice G, Badillo De La Pea S, lvarez Cruz R, Morales Tardos
G, Cartagena Sandoval JA, Cabrera Rayo A.
A1021 LEUCEMIA DE CLULAS PELUDAS VARIANTE, UNA ENTIDAD POCO FRECUENTE, REPORTE
DE UN CASO DE DIFICIL DIAGNSTICO
Galvn-Lpez I, Couary-Aguilera P, Barrera-Lumbreras G, Guadarrama-Beltrn E, Tuna-Aguilar E,
Lome-Maldonado C.
A1023 ANEMIA PERNICIOSA. REPORTE DE CASO
CLNICO PEDITRICO
Cruz Blanquel A.
A1038 MOVILIZACIN DE CLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS CD34+ CON
PLERIXAFOR Y FACTOR ESTIMULANTE DE
GRANULOCITOS EN PACIENTES PEDITRICOS
CON CNCER
Reyes Morales DM, Loeza Oliva JDJ, Jaimes Reyes
EZ, Silva Martnez JF, Vzquez Meraz JE.
A1039 AUTOTRASPLANTE EN EL TRATAMIENTO
DE LEUCEMIA PROMIELOCITICA DESPUES DE
RECAIDA MOLECULAR Y A SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL. REPORTE DE CASO
Prez Lozano U, Reyes Perez EN, Ruiz Ovalle JL,
Limn Flores JA, Lobato Tolama RD.
A1061 SNDROME DE EVANS. PRESENTACIN
DE UN CASO
Gonzalez Rodrguez K, Romero Tecua S, Meja San
Martn R.

S99

S100

S100


S101

S102

S102

S103

A1062 LEUCEMIA DE CELULAS PLASMATICAS


IgG LAMBDA PRIMARIA: REPORTE DE CASO Y
REVISION DE LA LITERATURA
Ramos Blas GJ, Martnez Pozos DGE, Neme Yunes
DY.
A1065 RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE ANEMIA APLASICA SEVERA Y MUY SEVERA A 10 AOS
EN UN HOSPITAL INSTITUCIONAL
Ortiz Zepeda SM, Lopez Hernandez MA, Briones
Cerecero R.
A1068 POLICITEMIA VERA, PRESENTACIN DE
UN CASO CLNICO CON UN NMERO INUSUAL
DE ERITROCITOS
Saldaa Lpez RV, Vargas Ruiz DAG, Terrazas Marin
DRA, Espinoza Macias DGA, Valencia Martnez
QAA, Rojas Maya QS, Torres Jimnez B MD, Len
Moreno QE, Barrales Benitez EOV, Jaimes Hernndez
LVM.
A1071 HEMOTRANSFUSIN MASIVA EN PEDIATRA
Tapia Castro G, Guevara Reyes DR, Vzquez Merz
DJE, Domnguez Prez DST.
A1077 TRATAMIENTO DEL LINFOMA T/NK TIPO
NASAL EN EL HOSPITAL CARLOS MAC GREGOR
SANCHEZ NAVARRO EN 2013
Ledesma De La Cruz C, Silva Ruacho R, Garcia
Barboza E.
A1080 LEUCEMIA DE CLULAS PLASMTICAS
TRATADA CON CYBOR-D Y LENALIDOMIDA.
PRESENTACIN DE UN CASO
Padilla Ortega JA, Barrera Chairez E, Martnez Ayn
C, Chamorro Morales N, Villalobos De La Mora LO,
Zuno Reyes EE, Ron Magaa AL, De La Mora Lpez
PA, Pineda Palma JI, Ruiz Morales TC, Vsquez Daz
JE, Prez Becerra E.
A1083 ANEMIA APLSICA SECUNDARIA A
INFECCIN POR INFLUENZA H1N1, REPORTE
DE UN CASO PEDITRICO Y REVISIN EN LA
BIBLIOGRAFA
Meja Martnez JC, Castillo Martnez ID, Velzquez
Marmolejo L, Moreno Gonzlez M.
A1086 LEISHMANIASIS VISCERAL EN UN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO. REPORTE DE UN
CASO
Alvarez Vera JL, Donis Hernandez J, Renteria Diaz
F, Serrano Ortiz H.
A1089 LEUCEMIA MIELOCITICA AGUDA DE
PRESENTACION ATIPICA
Vsquez Daz JE, Barrera Chairez E, Zuno Reyes
EE, Jurez Lpez GE, Prez Becerra E, De La Mora
Lpez PA, Pineda Palma JI, Ruz Morales TC, Padilla
Ortega JA, Chamorro Morales NH, Villalobos De La
Mora LO, Martnez Ayn C.
A1091 LINFOMA INTRAVASCULAR: REPORTE DE
UN CASO
De La Mora Lopez Lpez PA, Barrera Chairez E, Lome
Maldonado C, Zuno Reyes EE, Chamorro Morales
NH, Villalobos De La Mora LO, Ron Magaa AL,
Vsquez Daz JE, Pineda Palma JI, Ruiz Morales T,
Padilla Ortega JA, Martinez Ayon C, Juarez Lopez
GE.
A1097 LEUCEMIA DE CLULAS DENDRTICAS
SECUNDARIA A LINFOMA NK. REPORTE DE UN
CASO

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Contenido

S104

S104

S105


S106

S107

S107

S107

S108


S108

S109

S109

Ruiz Morales TC, Barrera Chairez E, Chamorro


Morales NH, Zuno Reyes EE, Villalobos De La Mora
LO, Martnez Ayn C, Jurez Lpez G, Prez Becerra
E, Pineda Palma JI, De La Mora Lpez PA, Vsquez
Daz JE, Padilla Ortega JA.
A1099 LINFOMA LINFOPLASMOCITICO ESPLENICO PRIMARIO CON EXPRESION DE PARAPROTENA IgG LAMBDA; UN CASO REPORTE
Best Aguilera CR, Robles Rodrguez A, Garca Balderrama JA, Fernndez Figueroa YM, Rojas Sotelo
R M, Lomel Guerrero A, Prez Banuet Saucedo D,
Prez Escamilla G.
A1107 LEUCEMIA LINFOMA LINFOBLSTICO
B: RECADA A MAMA. REPORTE DE 1 CASO Y
REVISIN DE LA LITERATURA
Grimaldo Gomez FA, Terrazas Hoyos A, Lpez
Navarro OG, Zapata Canto NP, Pavn Hernndez
CM, Labardini Mndez JR.
A1112 LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA EN FASE
BLSTICA DE FENOTIPO HBRIDO CON INFILTRACIN EXYTRAMEDULAR Y CROMOSOMA
PH VARIANTE
Bourlon De Los Rios C, Tuna Aguilar E.
A1115 DERRRAME PLEURAL MALIGNO BILATERAL Y POLINEUROPATA COMO PRESENTACIN
CLNICA INICIAL DE MIELOMA MLTIPLE
Lacayo Leero D, Aguayo Gonzalez A, Garca Vera
JA, Lome Maldonado C, Martnez Baos D
A1118 EXPRESIN INTENSA Y GENERALIZADA
DE CD20 EN CLULAS PLASMTICAS DE MIELOMA MLTIPLE: REPORTE DE UN CASO
Espinoza Macias GA, Aguayo A, Viramontes Aguilar
L, Lome Maldonado C, Martnez Baos D
A1119 HEMARTROSIS COMO PRESENTACIN
CLNICA DE LA DEFICIENCIA DE PROTROMBINA
Corolla Salinas MM, Lpez Miranda A, Ramrez Czares AC, Santacruz Esparza E, Ros Sols JE, Villarreal
Martnez L, Mancas Guerra C, Gmez Almaguer D,
Gonzlez Llano O.
A1122 TRASPLANTE HAPLOIDENTICO EN HEMOPATIAS BENIGNAS EN NIOS: REPORTE DE
DOS CASOS
Reynolds Ocampo L, Ovilla Martnez R, Calles Payn
DI, Miranda Madrazo MR, Ruiz Reyes G.
A1123 ESTENOSIS VALVULAR ARTICA; MANEJO
DE UN PACIENTE CON HEMOFILIA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGA IGNACIO
CHVEZ
Coronel Ayala OF, Nez Toscano M, Cortina De La
Rosa E, Ramrez Hernandez A, Izaguirre vila R.
A1126 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LINFOMA Y TUBERCULOSIS, UN RETO CLNICO
Maldonado Lpez CDJ, Rentera Castillo E, Rivas
Vera MS, Labardini Mndez JR.
A1128 LINFOMA COMPUESTO. REPORTE DE
CASO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA MXICO
Renteria Castillo E, Maldonado Lpez CDJ, De La Torre
Lujn AHF, Avils Salas A, Labardini Mndez JR.
A1133 TROMBOCITOPENIA REFRACTARIA Y
PERSISTENTE ENMASCARANDO UNA INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA: REPORTE DE CASO
Scheffler Mendoza SC, Montero Ponce DI, Gonzlez Serrano DE, Espinosa Padilla DSE, Hernndez
Moreno DAL.

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S110

A1142 ABORDAJE DIAGNSTICO DE HIPOPLASIA MEDULAR SEVERA CON CITOPENIASLEVES


ENSNDROMEMIELODISPLSICO.REPORTE DE
UN CASO

Padilla Ortega JA, Zuno Reyes EE, Barrera Chairez
E, Chamorro Morales NH, Villalobos De La Mora
LO, Martnez Ayn C, Pineda Palma JI, De La Mora
Lpez PA, Ruiz Morales TC, Vsquez Daz JE, Jurez
Lpez GE, Prez Becerra E.
S111 A1145 SNDROME DE UPSHAW SCHULMAN:
PRESENTACIN DE 3 CASOS EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE PEDIATRA

Nemi Cueto J, Paredes Aguilera RA, Gonzlez Pedroza MDL, Tavera Rodrguez MG.
S111 A1149 SERIE DE CASOS DE SNDROME DE PEARSON EN EL SERVICIO DE HEMATOLOGA DEL
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

Goldbard Rochman D, Gonzalez Pedroza MDL,
Paredes Aguilera RA.
S112 A1152 LINFOMA INTRAOCULAR, REPORTE DE
UN CASO

Garca Castillo JA, Tenorio Guajardo G, Moreno D,
Rivas Vera S.
S113 A1157 LINFOHISTOCITOSIS HEMOFAGOCTICA
EN UN PACIENTE CON SNDROME DE GRISCELLI
TIPO 2 DE PRESENTACIN ATPICA

Cabrera Garcia A, Balderas Delgado C, Aldape Mora A,
Alvarez Avila F, Ladines WJ, Zazueta Pozos JF, Trejo R,
Barragan Ibaez G, Martinez JL, Barranco Lampon GI,
Aveces G, Reyes Atrisco S, Cabrera Osuna S, Cabrera
Osuna S, Ventura Y, Garcia A, Ramos Peafiel CO.
S113 A1159 TERAPIA DE COMBINACIN DE ALEMTUZUMAB CON DOSIS BAJAS DE RITUXIMAB EN
UNA PACIENTE CON HEMOFILIA A ADQUIRIDA

Gonzlez Lpez EE, Herrera Reyes M, Vazquez
Mellado De Larracoechea A, Gonzlez Leal XJ,
Gmez Almaguer D.
S114 A1181 PERFIL DE ALTERACIONES MOLECULARES
DIAGNOSTICADAS POR RT-PCR EN PACIENTES
PEDITRICOS CON LEUCEMIA AGUDA

Parra Ortega I, Lopez Martinez B.
S114 A1193 TRATAMIENTO DE LA HPN CON ECULIZUMAB. LECCIONES APRENDIDAS A PROPOSITO
DE UN CASO

Gonzalez Martinez P, Gngora Biachi RA, Alonzo
Salomn G, Quintal Ortiz I, Rosado Paredes P, Moguel
Rodrguez W, Rivero Crdenas NA, Lara Perera DM.
S115 A1197 SNDROME MIELODISPLSICO EN PACIENTES PEDITRICOS. REPORTE DE CASOS

Reyes Zepeda NC, De Diego Flores-chapa J, Flores
Villegas V, Mar Aldana R.
S116 A1198 LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA EN PEDIATRA. REPORTE DE CASOS

Reyes Zepeda NC, De Diego Flores-chapa J, Flores
Villegas V, Mar Aldana R.
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LOS ERITROCITOS
PRESENTACIN ORAL
S116 A1143 INCIDENCIA DE DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA EN UN
PROGRAMA DE TAMIZ NEONATAL EN MXICO

Villarreal Martinez L, Martnez Garza LE, Gonzlez
Llano O, Mancas Guerra C, Garza Osoria CA, Torres

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Seplveda R, Ruiz Herrera C, Pea Cabrera A, Arredondo Vzquez P, Gmez Almaguer D*, Villarreal Prez JZ.
PRESENTACION CARTEL
A1049 EVOLUCIN Y COMPLICACIONES POST
ESPLENECTOMA EN PACIENTES CON ESFEROCITOSIS HEREDITARIA EN EL HOSPITAL INFANTIL
DE MXICO FEDERICO GMEZ

Luna Silva NC, Castillo Martnez ID.
S118 A1076 EXMENES DE LABORATORIO Y SU
IMPACTO EN EL DESARROLLO DE ANEMIA NOSOCOMIAL. ESTUDIO RETROSPECTIVO EN UN
HOSPITAL UNIVERSITARIO

Cant Rodrguez OG, Hawing Zarate JA, De La Cruz
Cruz R, Gutirrez Aguirre CH, Gonzlez Llano O,
Mancias Guerra MDC, Herrera Rojas MA, VzquezMellado De Larracoechea A, Gmez Almaguer D.
S118 A1081 PLASMAFRESIS Y RITUXIMAB EN DOSIS
BAJAS COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA
EN PACIENTES CON PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA Y SNDROME URMICO
HEMOLTICO TPICO

Vazquez Mellado De Larracoechea A, Pequeo
Luvano M, Gmez Almaguer D, Gmez De Len A,
Gonzlez Lpez E, Gonzlez Leal XJ, Herrera Rojas
M, Jaime Prez JC.
S119 A1158 FERUMOXYTOL (HIERRO IONIZADO)
INTRAVENOSO COMO TRATAMIENTO DE LA
DEFICIENCIA DE HIERRO CON Y SIN ANEMIA

Ovilla Martnez R, Calles Payn DI, Reynolds
Ocampo L, Miranda Madrazo MR, Ruiz Reyes G,
Montesinos Ovilla A.


S122

S117

GAMAPATAS MONOCLONALES
PRESENTACION ORAL
S120 A1040 FRECUENCIA DE ALTERACIONES CROMOSMICAS EN UNA SERIE DE 160 PACIENTES
CON MIELOMA MLTIPLE (MM) DE NOVO; ALTA
INCIDENCIA DE ALTERACIONES DEL CROMOSOMA 1

Arana Trejo RM, Aguilar E, Del Castillo Moreno A,
Madrid Cedillo V, Pahlmayer Garduo H, Saldivar
Saldaa I, Castellanos Galan J, Hernandez MP, Solis
Anaya L, Ignacio Ibarra G.
PRESENTACION CARTEL
S121 A1035 ES LA CUANTIFICACIN DE CADENAS
LIGERAS EN SUERO MS SENSIBLE QUE LA
INMUNOFIJACIN PARA EL DIAGNSTICO Y
EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON MIELOMA MLTIPLE?

Gonzalez Ramirez MP, Martagon Herrera NA, Hernandez Reyes J, Velzques De Cima S, Zamora Ortiz G, Ruiz
Delgado GJ, Ruiz Argelles A, Ruiz Argelles GJ
S121 A1064 ESTUDIO PILOTO PARA EVALUAR LA
ADICIN DE METFORMIN A UN RGIMEN DE
CICLOS SEMANALES DE BORTEZOMIB SUBCUTNEO EN PACIENTES PORTADORES DE MIELOMA
MLTIPLE DE NOVO


S122

Ramos Peafiel CO, Olarte Carrillo I, Martnez Tovar


A, Aguilar Mateos AM, Fajardo Jimnez A, Collazo
Jaloma J.
A1174 PRINCIPALES CARACTERISTICAS CLINICAS
AL MOMENTO DEL DIAGNSTICO EN PACIENTES PORTADORES DE MIELOMA MULTIPLE DE
NOVO Y SU IMPACTO EN LA MORTALIDAD TEMPRANA. EXPERIENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO
Atrisco Ma Del Socorro R, Ramos Peafiel C, Guitirrez M, Ramos Peafiel C.
A1195 PREVALENCIA DE DISCRASIAS DE CELULAS PLASMATICAS EN PACIENTES MENORES DE
45 AOS. EXPERIENCIA DE UN CENTRO DEL
NORESTE DE MEXICO
Cuervo Sierra J, Gomez Almaguer D, Tarin Arzaga
LDC, Martinez Hernandez RA, Jaime Perez JC, Pequeo Luevano MP.
HEMATOPOYESIS

PRESENTACIN ORAL
S123 A1044 EFICACIA DE LA ADICIN DE ANDRGENOS AL RGIMEN INMUNOSUPRESOR EN
PACIENTES PORTADORES DE ANEMIA APLSTICA. ACTUALIZACIN DE LA COHORTE DEL
HOSPITAL GENERAL DE MXICO
Ramos Peafiel CO, Ferrer Argote V, Len Gonzlez

G, Trejo Antonio R, Collazo Jaloma J.
PRESENTACIN CARTEL
S124

A1019 CORRELACIN ENTRE EL NIVEL DE FERRITINA SRICA Y EL RIESGO DE PREECLAMPSIA



Gutirrez Aguirre CH, Garca Lozano JA, Trevio Montemayor OR, Iglesias Benavides JL, Cant Rodrguez
OG, Gonzlez Llano O, Gmez De Len A, Mancas
Guerra C, Jaime Prez JC, Gmez Almaguer D.
S124 A1060 USO DE FACTORES DE CRECIMIENTO EN
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y DEMENCIAS
VASCULARES

Hernndez Ayala LG, Gutirrez Vzquez DFJ, Hanon
Esqueda DJT, Bermdez Borja LC, Reyes Maldonado
DE, Vela Ojeda DJ.
S125 A1151 EFICACIA DE LA GLOBULINA ANTIMOCITO DE CONEJO MAS CICLOSPORINA Y FACTOR
ESTIMULANTE DE COLONIAS GRANULOCITO
EN NIOS CON ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA

Jimnez Hernndez E, Martnez Villegas O, Dueas
Gonzlez M, Marn Palomares T, Ortiz Fernndez A,
Berges Garca A, Prez Casillas R, Tiznado Garca
H, Jaimes Reyes E, Snchez Jara B, Ortiz Torres G,
Martnez Villegas O.
S126 A1165 BAD BUGS: ALTERACIONES MORFOLGICAS EN MDULA SEA EN PACIENTES
PORTADORES DE INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Y NEUMONA
ATPICA DURANTE LA PANDEMIA DE INFLUENZA
DEL 2013

Ramos Peafiel CO, Garca Arroyo A, Salcedo Roldn M, Galvan Flores F, Cabrera Garca , Balderas
Delgado C, Collazo Jaloma J, Rozen Fuller E.

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Contenido

HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
PRESENTACIN ORAL
S126 A1022 NUEVOS FACTORES DE RIEGO PARA
EL DESARROLLO DE PRPURA TROMBTICA
TROMBOCITOPNICA EN PACIENTES CON LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO

Merayo Chalico J, Demichelis Gmez R, Gmez
Martn D, Aparcio L, Rajme S, Alcocer Varela J.
S127 A1058 TROMBOFILIA PRIMARIA EN MXICO X:
ESTUDIO PROSPECTIVO DEL TRATAMIENTO DEL
SNDROME DE LAS PLAQUETAS PEGAJOSAS

Gonzalez Ramrez MP, Martagn Herrera NA,
Hernndez Reyes J, Labastida Mercado N, Galindo
Becerra LS, Ruiz Delgado GJ, Ruiz Argelles GJ.
S127 A1124 NIVELES DE FvW Y SU ASOCIACIN
CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL EN
ADULTOS MAYORES DE 50 AOS

Gomez Avila VM, Zavala Hernndez C, Rosales Cruz
E, Hernandez Zamora E, Nieto Gomez C, Gutierrez
Mendoza C, Ramirez Flores C, Saldaa Garcia M,
Cervera Bustamante M, Reyes Maldonado E.
S128 A1135 SINOVIORTESIS QUMICA CON OXITETRACICLINA EN PACIENTES CON ARTROPATA
HEMOFLICA Y/O SINOVITIS CRNICA, EXPERIENCIA EN UMAE PEDIATRA CMNO

Hurtado Llamas RM, Soto Padilla JM, Toro Castro JL,
Jaloma Cruz AR, Ortega R, Troyo R.
S129 A1168 DETERMINACIN DE JAK2V617F EN UNA
MUESTRA ANIDADA EN UNA COHORTE DE PACIENTES ALTAMENTE TROMBOGNICOS

Ignacio Ibarra G, Arana Trejo R.
S129 A1170 GENERACIN DE TROMBINA Y CINTICA DE INHIBICIN COMO PARMETROS DE
RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y ASOCIACIN
DE MARCADORES GENTICOS CON EL DESARROLLO DE INHIBIDORES EN PACIENTES CON
HEMOFILIA A GRAVE

Luna Zizar H, Jaloma Cruz AR, Esparza Flores MA,
Bergs Garca A, Soto Padilla JM, Aguilar Lpez LB,
Rodrguez Zepeda MDC, Pompa Garza MT, Gonzlez Ramos IA, Beltrn Miranda CP.
PRESENTACIN CARTEL
S130

S131

S131

S132

A1003 EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA


PRPURA TROMBOCITOPNICA INMUNE EN EL
CMN 20 DE NOVIEMBRE.
Lopez Hernandez MA, Medina Guzman L, Alvarado
Ibarra M, lvarez Vera JL.
A1028 DABIGATRN VERSUS ACENOCUMARINA
EN EL TRATAMIENTO DE LA TROMBOFILIA PRIMARIA
Morales Maravilla A, Herrera Olivares W, Perez
Figueroa C, Juan Lien Chang LE.
A1032 NIVELES DE HOMOCISTENA Y SU ASOCIACIN CON HIPERTENSION ARTERIAL EN
ADULTOS MAYORES
Gomez vila VM, Rosales Cruz E, Gonzales Espinosa
L, Zavala Hernandez C, Hernandez Zamora E, Reyes
Maldonado E.
A1055 HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNA EN MXICO: EXPERIENCIA DE 30 AOS
EN UNA SOLA INSTITUCIN

www.nietoeditores.com.mx

Gonzalez Ramirez MP, Martagn Herrera NA, Hernndez Reyes J, Rosales Durn AD, Ruiz Delgado
GJ, Labastida Mercado N, Galindo Becerra LS, Ruiz
Argelles GJ.
S132 A1056 LA TROMBOCITOPENIA DE LOS PACIENTES CON ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHLICA

Gonzalez Ramrez MP, Martagn Herrera NA,
Hernndez Reyes J, Velazquez Sanches De Cima
S, Zamora Ortiz G, Labastida Mercado N, Galindo
Becerra LS, Ruiz Delgado GJ, Ruiz Argelles GJ.
S133 A1078 COMPORTAMIENTO DE PRUEBAS DE HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CON SEPSIS (SP) Y SU
PROBABLE VALOR PREDICTIVO DE MORTALIDAD

Mariscal Ibarra I.
S133 A1088 BUSQUEDA DE TROMBOFILIA EN UN
GRUPO DE PACIENTES DE LA CLINICA DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS DE UN HOSPITAL DE
REFERENCIA DE TERCER NIVEL

Lacayo Leero D, Vargas Ruiz DAG, Hernndez
Hernndez QD, Martnez Valencia QA, Barrales
Bentez EOV.
S134 A1106 CORRELACIN CLNICO-LABORATORIAL
EN EL DIAGNSTICO DE PACIENTES CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
DEL OCCIDENTE DE MXICO

Ibarra Hernandez A, Aguilar Lpez LB, Jaloma Cruz
AR, Padilla Romo MGZ.
S134 A1109 EXPERIENCIA EN EL CURSO CLNICO EN
TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA EN EL
CENTRO ONCOLOGICO ESTATAL ISSEMyM EN
EL PERIODO 2008 2012

Lugo Alferez LA, Hardy Prez AE, Daz Vargas G,
Armenta San Sebastian JA, Gutirrez Serdn R.
S135 A1127 CARACTERISTICAS DE PACIENTES CON
ANTICOAGULANTE LUPICO COMO ALTERACION
DE LABORATORIO, SIN EVENTOS DE TROMBOSIS

Martnez Ramrez MA, Ocejo Rodrguez A, Muoz
Leal MDLPN.
S136 A1137 PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA: EXPERIENCIA DE DOS AOS EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DE CENTRO MEDICO
NACIONAL DE OCCIDENTE IMSS

Palacios Ramos A, Aguilar Lopez L, Borjas Gutirrez
C, Rubio Jurado B, Vega Ruiz A, Garces Ruiz OM.
S136 A1140 DETECCION DE ENFERMEDADES HEMORRAGICAS EN UNA POBLACION PEDIATRICA

Ramirez Cazares AC, Rios Solis JE, Lopez Miranda A,
Gonzalez Llano O, Marfil Rivera L, Villarreal Martinez
L, Corola Rivera MM, Gomez Almaguer D.
S137 A1150 EFICACIA DEL USO DE ESTEROIDES COMO
TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA EN PACIENTES
PORTADORES DE TROMBOCITOPENIA INMUNE
PRIMARIA. EXPERIENCIA DEL DEPARTAMENTO DE
PEDIATRIA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

Barranco Lampon GI, Ramos Peafiel CO, Bolea
Murga V, Espinosa Elizondo RM, Ramirez Garcia
MA, Gonzlez Hernndez AY.
S137 A1178 VARIACIONES EN LOS ALELOS 677 C>T
Y 1298 A>C EN GEN QUE CODIFICA PARA LA
ENZIMA 5,10 METILENTETRAHIDROFOLATO
REDUCTASA (MTHFR) EN NIOS CON TROMBOSIS

Lpez Martnez B, Barrera Dvila L, Castillo Gonzlez I, Martnez Arias M, Snchez Huerta JL, Vilchis
Ordoez A, Jurez Barreto V, Parra Ortega I.

Revista de Hematologa

S138

S139

S139


S140

S140

A1180 CARACTERISTICAS GENERALES Y TIEMPO


DE RESPUESTA CLINICA EN PACIENTES CON
TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA
Aceves Castillo G, Martnez Murillo C, Serrano Ostoa
B, Len Gonzlez G.
A1183 EVALUACIN DEL DESEMPEO ANALTICO DEL EQUIPO ACL TOP 500 EN UN HOSPITAL
PEDITRICO DE TERCER NIVEL
Parra Ortega I, Lpez Valladares K, Reyna Prez F,
Medina Snchez D, Hernndez Reyes H, Martnez
Arias M, Vilchis Ordoez A, Lpez Martnez B.
A1184 BSQUEDA DE LAS MUTACIONES LEIDEN
DEL FACTOR V Y G20210A DE LA PROTROMBINA
EN PACIENTES PEDITRICOS CON HEMOFILIA A
GRAVE
Parra Ortega I, Lopez Martinez B, Barrera Dvila L,
Snchez Huerta JL, Martnez Aras M, Reina Prez F.
A1187 VARIACIONES EN LOS ALELOS 677 C>T
Y 1298 A>C EN GEN QUE CODIFICA PARA 5,10
METILENTETRAHIDROFOLATO REDUCTASA
(MTHFR) Y EL AUMENTO DE HOMOCISTEINA
Parra Ortega I, Martinez Arias M, Lopez Valladares
K, Barrera Dvila L, Sanchez Huerta JL, Sanchez
Huerta JL, Vilchis Ordoez A, Castillo Martinez ID,
Jurez Barreto V, Lopez Martinez B.
A1194 TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA:
EXPERIENCIA DE UNA INSTITUCIN
Flores Jimenez JA, Zambrano Velarde MA, Olivares
Guzman LO, Madrigal Gmez AM, Navarro Prez
KA, Preciado Figueroa FM.
LEUCEMIAS AGUDAS

PRESENTACIN ORAL
S141 A1004 SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECADA EN
PACIENTES CON LEUCEMIA AGUDA LINFOBLSTICA CON RETRASO EN EL CUMPLIMIENTO DEL
PROGRAMA DE QUIMIOTERAPIA

Lopez Hernandez MA, Guajardo Leal ML, Alvarado
Ibarra M, lvarez Vera JL.
S141 A1007 FACTORES PRONOSTICOS QUE INFLUYEN
EN LA SOBREVIDA LIBRE DE RECAIDA Y SOBREVIDA GLOBAL DE LOS ENFERMOS CON LEUCEMIA
MIELOIDE AGUDA

Alvarado-Ibarra M, Lopez-Hernandez M, lvarezVera JL, Ortiz-Zepeda SM.
S142 A1027 EFICACIA DE LA ADMINISTRACIN PARACETAMOL ENDOVENOSO (TEMPRA) PARA LA
DISMINUCIN DEL DOLOR DURANTE LA TOMA
DE MDULA SEA POR ASPIRACIN. ESTUDIO
RANDOMIZADO NO CEGADO

Trejo Ayala RA, Bauelos Jorge-Armando L, Jaloma
Juan C.
S142 A1043 EFICACIA DE LA ADICIN DE CLORHIDRATO DE METFORMIN A UN RGIMEN DE QUIMIOTERAPIA ESTNDAR SOBRE LAS RECADAS
TEMPRANAS EN PACIENTES PORTADORES DE
LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA (LLA) DEL
ADULTO

Ramos Peafiel CO, Martnez Tovar A, Olarte Carrillo
I, Zamora Domnguez J, Len Gonzlez G, Kassack
Ipia J, Collazo Jaloma J.
S143 A1073 CUAL ES EL ROL DE LAS DOSIS BAJAS
DE ATRA EN EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

PROMIELOCTICA AGUDA? EXPERIENCIA EN UN


CENTRO UNIVERSITARIO

Jaime Prez JC, Pinzn Uresti MA, Gmez De Len
A, Gonzlez Leal XJ, Gutirrez Aguirre H, Cant
Rodrguez OG, Herrera Garza JL, Gmez Almaguer
D.
S143 A1075 TRATAMIENTO HCVAD EN PACIENTES
ADULTOS CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA
AGUDA

Zagoya Martinez P, Limn Flores JA, Lobato Tolama
RD, Vidal Vidal JA, Zagoya Martinez J, Rodriguez
Castillo P, Solis Poblano JC, Perez Lozano U.
S144 A1082 REALMENTE TIENE IMPACTO NEGATIVO
EN LOS RESULTADOS TERAPEUTICOS LA PRESENCIA DE GLICOPROTEINA P EN ENFERMOS CON
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA?

Alvarado Ibarra M, Salazar Ramrez O, Lopez Hernandez M, Vera Jose Luis A.
S145 A1093 LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA NO
M3, SOBREVIDA GLOBAL Y SOBREVIDA LIBRE
DE LEUCEMIA TRATADAS CON EL PROTOCOLO
AMED EN EL HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTE
SSJ

Best Aguilera CR, Garca Balderrama JA, Fernndez
Figueroa YM, Rojas Sotelo R M, Robles Rodrguez A,
Lomel Guerrero A, Prez Banuet Saucedo D, Prez
Escamilla GA.
S145 A1100 MICROAMBIENTE PRO-INFLAMATORIO
MEDIADO POR CITOCINAS EN LA MDULA SEA
DE LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA

Vilchis Ordez A, Contreras Quiroz A, Dorantes
Acosta E, Mayani Viveros H, Ortiz Navarrete V, Lpez
Martnez B, Pelayo Camacho R.
S146 A1188 PERFIL DE ALTERACIONES MOLECULARES
DIAGNOSTICADAS POR RT-PCR EN PACIENTES
PEDITRICOS CON LEUCEMIA AGUDA

Lpez Martnez B, Dorantes Acosta EM, Grajeda
Galaviz A, Snchez Huerta JL, Zapata TarresM***,
Ramos Len D, Parra Ortega I.
PRESENTACIN CARTEL
S147 A1000 FACTORES PRONSTICOS DE LA LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA EN PEDIATRA.
SEIS AOS DE EXPERIENCIA DE UN HOSPITAL
PEDITRICO

Romero CA, Castillo M, Martin L, Arbesu G.
S147 A1009 LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA E
HIPERLEUCOCITOSIS EN NIOS. EXPERIENCIA
EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO

Lopez Miranda A, Rios Solis J, Ramrez Cazarez C,
Villarreal Martinez L, Mancias Guerra C, Gonzalez
Llano O, Gomez Almaguer D, Santacruz Esparza E,
Corolla Salinas MM.
S148 A1026 ANALISIS DE LA EXPRESION DE LOS
TRANSPORTADORES DE DROGAS (ABC-B1, ABCC1 Y ABC-G2) EN PACIENTES CON LEUCEMIA
AGUDA

Martinez Tovar A, Olarte Carrillo I, Tllez Snchez G,
Mendoza Salas I, Ramos Peafiel CO, Collazo Jaloma J, Gutirrez Romero M, Kassack Ipia JJ, Rozen
Fuller E, Miranda Peralta E, Zamora Domnguez JA,
Esquivel Alemn B, Nacho Vargas K.
S149 A1031 ASOCIACIN ENTRE LA PUNCIN LUMBAR TRAUMTICA DURANTE EL TRATAMIENTO

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Contenido

DE LOS PACIENTES CON LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Y SU RELACIN CON INFILTRACIN A SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Barranco Lampon GI, Ramos Peafiel CO, Collazo
Jaloma J, Rozen Fuller E, Gutirrez Romero M, Zazueta Pozos JF.
S149 A1033 NIVELES DE EXPRESION DEL TRANSPORTADOR DE DROGAS ABCB1 EN PACIENTES CON
LEUCEMIA AGUDA Y SU IMPACTO CLINICO

Olarte Carrillo I, Balderas Delgado C, Mendoza Salas
I, Ramos Peafiel CO, Zamora Domnguez JA, Rozen
Fuller E, Esquivel Alemn B, Collazo Jaloma J, Kassack Ipia JJ, Miranda Peralta E, Gutirrez Romero
M, Nacho Vargas K, Martnez Tovar A.
S150 A1037 EFECTO DE LA METFORMINA EN LINEAS
CELULARES HEMATOLGICAS MALIGNAS

Zamora Domnguez J, Olarte Carrillo I, Zamora
Domnguez JA, Ramos Peafiel C, Ruiz Ramos R,
Collazo Jaloma J, Gutirrez Romero M, Miranda
Peralta EI, Martinez Tovar A.
S151 A1045 EFICACIA DEL USO DE HYPER-CVAD
COMO RGIMEN DE PRIMERA LNEA PARA EL
TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA LINFOBLSTICA
AGUDA DEL ADULTO. COMPARACIN CON EL
PROTOCOLO INSTITUCIONAL HGMLAL07

Ramos Peafiel CO, Cabrera Garca , Balderas Delgado C, Rozen Fuller E, Len Gonzlez G, Kassack
Ipia JJ, Martnez Murillo C, Gutirrez Romero M,
Martnez Tovar A, Olarte Carrillo I, Collazo Jaloma J.
S151 A1046 RELACIN ENTRE LOS PARMETROS HEMTICOS AL MOMENTO DEL DIAGNSTICO Y
DURANTE LA RECADA EN PACIENTES PORTADORES DE LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA DE
NOVO Y SU IMPACTO SOBRE LA SUPERVIVENCIA

Ramos Peafiel CO, Cabrera Osuna S, Rozen Fuller
E, Len Gonzlez G, Gutirrez Romero M.
S152 A1047 PRINCIPALES ALTERACIONES ELECTROLTICAS AL DIAGNSTICO EN PACIENTES CON
DIAGNSTICO DE LEUCEMIA LINFOBLSTICA
AGUDA DE NOVO Y SU RELACIN CON LA CIFRA
DE LEUCOCITOS

Ladines Castro WJ, Zazueta Pozos JF, Ramos Peafiel
C, Castellanos Sinco B.
S152 A1048 EXPERIENCIA EN EL USO DE UNA PLATAFORMA COMERCIAL DE RT-PCR MLTIPLE PARA
EL DIAGNSTICO DE 28 TRANSLOCACIONES
CROMOSMICAS ASOCIADAS CON LEUCEMIA
AGUDA EN PACIENTES ADULTOS MEXICANOS

Crespo Sols E, Segura Kato Y, Tussie Luna I, Cerrillo
Hinojosa M, Rosas Lpez A, Uribe Patricia G, Tussie
Luna MT.
S153 A1057 ESTUDIO PROSPECTIVO DE LA IDENTIFICACIN Y DEL TRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS
EN CLULAS DEL DONADOR: EXPERIENCIA EN
UNA SOLA INSTITUCIN

Gonzalez Ramrez MP, Martagn Herrera NA, Hernndez Reyes J, Garces Eisele J, Ruiz Argelles A,
Gonzlez Cortes A, Labastida Mercado N, Galindo
Becerra LS, Ruiz Delgado GJ, Ruiz Argelles GJ.
S153 A1059 GENERACIN DE UN SISTEMA DE COCULTIVO TRIDIMENSIONAL PARA EL ESTUDIO
DE LA HEMATOPOYESIS LEUCMICA

Balandrn Jurez JC, Enciso Garca J, Espinoza Snchez NA, Pia Snchez P, Vadillo Rosado E, Purizaca

www.nietoeditores.com.mx

S154

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Bazn J, Jimnez Hernndez E, Mayani Viveros H,


Ortiz Navarrete V, Guzman ML, Pelayo Camacho R.
A1063 PRINCIPALES CARACTERSTICAS DE LAS
LEUCEMIAS AGUDAS Y SU RELACIN CON LA
TEMPORADA DEL AO
Santoyo Snchez A, Ramos Peafiel C, Palmeros
Morgado G, Mendoza Garca E, Olarte Carrillo I,
Martnez Tovar A, Collazo Jaloma J.
A1067 EXPERIENCIA DEL TRATAMIENTO DE LA
LEUCEMIA PROMIELOCTICA AGUDA EN EL HOSPITAL GENERAL DE MXICO. ACTUALIZACIN
DE LA COHORTE HGMLAP01
Zazueta Pozos JF, Montao Figueroa E, Collazo Jaloma J, Olarte Carrillo I, Leon Gonzlez G, Kassack
Ipia JJ, Ramos Peafiel C.
A1069 DESARROLLO DE UN MODELO DINMICO DE REGULACIN INTERCELULAR EN LA
MDULA SEA DE LA LEUCEMIA LINFOBLSTICA
AGUDA
Enciso Garcia J, Mendoza Sierra LA, Pelayo Camacho R.
A1087 POLIMORFISMO EN PROTENAS ACTIVADORAS DE SEALES INTRACELULARES EN
LEUCEMIA AGUDA
Filio Briseo LA, Martnez lvarez JC, Vzquez
Gonzlez WG, Contreras Serratos MM, Martnez
Gutierrez CR, Arrazola Garca A, Fuentes Landa R,
Martnez Murillo C, Prez Rodrguez M.
A1094 LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA:
SOBREVIDA GLOBAL Y SOBREVIDA LIBRE DE
LEUCEMIA. TRATADA CON EL PROTOCOLO
AMED EN EL HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTE
SSJ
Best Aguilera CR, Garca Balderrama JA, Fernndez
Figueroa YM, Rojas Sotelo R M. Robles Rodrguez A,
Lomel Guerrero A, Prez Banuet Saucedo D, Prez
Escamilla G.
A1102 SIGNIFICADO CLNICO DE LA EXPRESIN
DE MIR-24 EN LEUCEMIA AGUDA MIELOBLSTICA
Gmez Gmez Y, Organista Nava J, Illades Aguiar B,
Alarcn Romero LDC, Saavedra Herrera MV, Rivera
Ramrez AB, Garzn Barrientos VH, Leyva Vzquez
MA.
A1104 ASOCIACIN DEL POLIMORFISMO A22G
EN EL GEN DE LA FOLILPOLIGLUTAMATO SINTETASA CON LA SOBREVIDA DE LOS PACIENTES
CON LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA
Organista Nava J, Gmez Gmez Y, Rangel Rodrguez CA, Illades Aguiar B, Alarcn Romero LDC,
Leyva Vzquez MA.
A1114 EL RETRASO EN EL DIAGNSTICO COMO
FACTOR PRONSTICO EN LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA EN NIOS
Lopez Miranda A, Ramirez Cazares C, Rios Solis J,
Corolla Salinas MM, Santacruz Esparza E, Villarreal
Martinez L, Mancias Guerra C, Gonzalez Llano O,
Gomez Almaguer D.
A1120 RELACIN ENTRE LA CONCENTRACIN
DE INTERLEUCINAS EN EL LQUIDO CEFALORRAQUDEO Y RECADA AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN NIOS CON LEUCEMIA LINFOBLSTICA
AGUDA SOMETIDOS A UNA PUNCIN LUMBAR
Jaime Prez JC, Gamboa Alonso CM, Gmez De
Len A, Lpez Silva LJ, Gonzlez Llano O, Gmez
Almaguer D.

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

S159

A1121 ASOCIACIN DE LOS POLIMORFISMOS


CT60 A/G Y CTLA-4 49 A/G DEL GEN CTLA-4
CON EL DESARROLLO DE LEUCEMIA AGUDA
EN PACIENTES PEDITRICOS DEL ESTADO DE
ZACATECAS

Sotelo Ham EI, Jasso Jasso CA, Torres Orozco R, Ayala
Lujn JL, Barrales Baranda M, Zapata Sosa I, Godina
Gonzlez S.
S160 A1125 EFICACIA DEL PROTOCOLO TCNICO DEL
SEGURO POPULAR VERSIN 2005 PARA EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
DEL NIO DE RIESGO ALTO Y HABITUAL, EN
PACIENTES DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO
DR. EDUARDO LICEAGA EN EL PERIODO DE
2007 A 2012

Ventura Enroquez J, Bolea Murga V, Ramos Peafiel
C, Espinoza Elizondo RM, Gutirrez Romero M.
S160 A1136 ASOCIACIN ENTRE LOS PORCENTAJES
DE EXPRESIN CD MEDIANTE INMUNOFENOTIPO Y LA PRESENCIA DE VACUOLAS EN PACIENTE
CON LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA DE
NOVO

Barragan Ibaez G, Barragan Ibaez G, Palmeros
Morgado G, Morales Hernandez M, Roman Nuez
C, Ramos Peafiel C, Rozen Fuller E, Collazo Jalomo
J, Garcia Emma M.
S161 A1139 CORRELACIN PRONSTICA ENTRE LA
CUENTA ABSOLUTA DE LINFOCITOS Y LA ENFERMEDAD MNIMA RESIDUAL EN NIOS CON
LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA

Santacruz Esparza E, Gonzalez Llano O, Corolla
Salinas MM, Ramirez Cazares AC, Lopez Miranda
A, Gomez Almaguer D.
S161 A1141 MANTENIMIENTO INTERMITENTE EN
PACIENTES PEDIATRICOS CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

Ramrez Cazares AC, Rios Solis J, Lopez Miranda A,
Villarreal Martinez L, Gonzalez Llano O, Mancias
Guerra C, Gomez Almaguer D.
S162 A1146 CARACTERSTICAS CLNICAS, BIOLGICAS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON
PROTOCOLO AIDA MODIFICADO EN PACIENTES
PEDITRICOS CON LEUCEMIA PROMIELOCTICA
AGUDA

Jimnez Hernndez E, Perla Posada R, Snchez Jara
B, Ortiz Torres G, Nez Villegas N, Balam Canul A,
Martnez Villegas O, Lpez Hernndez M, Martnez
Martell A, Herver Olivares A, Arellano Galindo J,
Bekker Mndez C, Meja Arangur J.
S163 A1156 ESTUDIO COMPARATIVO DE 30 PACIENTES ANALIZADOS CON LOS CRITERIOS DE LA
EGIL PARA LEUCEMIA BIFENOTPICA CONTRA
LOS CRITERIOS DE LA OMS 2008 DE LEUCEMIA
DE FENOTIPO MIXTO

Solis Solis JC, Limn Flores A, Lobato Tolama RD,
Prez Lozano U, Alarcn Rodriguez M, Espinoza
Vazquez CF, Huerta Moreno A, Pavn Vargas A.
S163 A1166 INCIDENCIA DE LEUCEMIAS EN PACIENTES PEDITRICOS DEL HOSPITAL GENERAL
CENTRO MDICO LA RAZA

Reyes Huesca S, Escamilla Gonzlez JR, Aguilera
Caldera JW, Carpio Mireles N, Herver Olivares AN,
Nuez Villegas NN, Robles Espinosa LA.
S164 A1169 EFICACIA DE LAS ESTRATEGIAS TERAPUTICAS ESTABLECIDAS PARA EL TRATAMIENTO DE

LAS LEUCEMIAS AGUDAS DEL ADULTO MAYOR


EN EL DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIA DEL
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

Galindo Lopez MP, Ramos Peafiel C, Del Olmo Gil E.
S164 A1182 EFICACIA DE DIVERSAS ESTRATEGIAS
TERAPUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LEUCEMIAS DEL ADULTO MAYOR: EXPERIENCIA
DEL DEPARTAMENTO DE HEMATOLOGIA DEL
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

Ramos Peafiel CO, Galindo Lpez MP, Montao
Figueroa E, Len Gonzlez G, Gonzlez Chvez A.
S165 A1186 TIMIDINA KINASA MARCADOR DE PROLIFERACION TUMORAL EN LEUCEMIAS AGUDAS

Parra Ortega I, Lopez Martinez B, Dorantes Acosta E,
Morales Balcazar I, Herrera Mucio I, Parra Ortega I.
S165 A1192 FRECUENCIA DE OBESIDAD Y SINDROME
METABOLICO EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA EN EL HOSPITAL DEL IMSS GINECOPEDIATRIA No.48

Alatoma Medina NE AM, Peralta Cortzar C, Sosa
Bustamante GP, Rojas Rodriguez YA.
LEUCEMIAS CRNICAS
PRESENTACIN ORAL
A1074 TERAPIA CON INHIBIDORES DE TIROSIN
CINASA EN PACIENTES CON LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA

Urrutia Alvarado JF, Garca Salas JJ, Esquivel Molina
CG, Garca Marn AY.
S166 A1098 PREDICCIN DE LA RESPUESTA CITOGENTICA MEDIANTE LA ESCALA EUTOS EN PACIENTES CON LMC EN FASE CRNICA TRATADOS
CON IMATINIB EN EL HOSPITAL GENERAL DE
OCCIDENTE

Best Aguilera CR, Fernndez Figueroa YM, Garca
Balderrama JA, Robles Rodrguez A, Rojas Sotelo
RM, Lomel Guerrero A, Prez Banuet Saucedo D,
Prez Escamilla G, Lozano Valdivia J.
S167 A1148 VALIDEZ Y SEGURIDAD DE LA CITOMETRA DE FLUJO COMO PRUEBA DIAGNSTICA
PARA LA DETECCIN DE LA PROTENA BCR-ABL
EN PACIENTES CON LEUCEMIA AGUDA Y MIELOIDE CRNICA EN EL HOSPITAL JUREZ DE
MXICO (HJM). ESTUDIO PILOTO

Cruz Rico J, Verdejo Hernndez B, Hernndez Caballero ME.
S166

PRESENTACIN CARTEL
S168 A1001 EL TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS EN LEUCEMIA
MIELOIDE CRNICA CONTINA SIENDO TIL
EN LA ERA POST-IMATINIB. EXPERIENCIA EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MDICAS
Y NUTRICIN SALVADOR ZUBIRN (INCMNSZ)

Tuna-Aguilar E, Galvn-Lpez I, Couary-Aguilera P,
Barrales-Bentez OV, Guadarrama-Beltrn E, LenRodrguez E, Aguayo-Gonzlez A.
S168 A1005 MESILATO DE IMATIIB COMO TERAPIA
DE PRIMERA LINEA EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA.
EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE
CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICIN SZ

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Contenido

Tuna-Aguilar E, Prez-Jacobo F, Garca-lvarez E,


Cazarez-Ordoez Y, Guadarrama-Beltrn E, CouaryAguilera P, Galvn-Lpez I, Saldaa-Lpez, TerrazasMarin R, Aguayo-Gonzlez A.
S169 A1008 LEUCEMIA CRNICA MIELOIDE Ph NEGATIVO. EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL INSTITUCIONAL

Lopez Hernandez MA, Ramos Leon EM, Alvarado
Ibarra M, Ortiz Zepeda M, Alvarez Vera JL.
S170 A1029 IMPLICACIN DE LAS VAS PI3K, RAF-1 Y
MEK 1/2 EN LA EXPRESIN DE LOS GENES BCRABL, MDR-1 Y ABC-G2 EN LA LNEA CELULAR K562

Esquivel Alemn BT, Olarte Carrillo I, Salas Iveth M,
Sanchez Guadalupe T, Peralta Enrique M, Domnguez Jorge Z, Vargas N, Tovar Adolfo M.
S170 A1041 ANLISIS DE LA EXPRESIN DE GENES
ASOCIADOS A PROGRESIN (SSX-1, PRAME) Y
RESPUESTA AL TRATAMIENTO (ABC-B1, ABC-G2)
EN LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA

Mendoza Salas I, Olarte Carrillo I, Esquivel Alemn
B, Rozen Fuller E, Kassack Ipia JJ, Collazo Jaloma
J, Gutirrez Romero M, Miranda Peralta E, Martinez
Tovar A.
S171 A1085 IMPACTO DEL RITUXIMAB ASOCIADO A
CICLOFOSFAMIDA-FLUDARABINA VS CICLOFOSFAMIDA-FLUDARABINA EN EL TRATAMIENTO DE
LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA

Alvarez Vera JL, Alvarado Ibarra M, Ortiz Zepeda
SM, Lopez Hernandez MA.
S171 A1095 PROFUNDIDAD DE LA RESPUESTA MOLECULAR EN LA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
TRATADA CON IMATINIB, MEDIDA EN CUALQUIER MOMENTO DEL TRATAMIENTO Y SU
CORRELACION CON LA SUPERVIVENCIA LIBRE
DE PROGRESION Y GLOBAL

Best Aguilera CR, Fernndez Figueroa YM, Garca
Balderrama JA, Robles Rodrguez A, Rojas Sotelo
RM, Lomel Guerrero A, Prez Banuet Saucedo D,
Prez Escamilla G.
S172 A1110 EXPERIENCIA EN PACIENTE CON LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMC) TRATADOS
CON INHIBIDORES DE TIROSINA-QUINASA EN
UN HOSPITAL DE REFERENCIA

Aguilar Luna JC.
S172 A1154 EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE IMATINIB
COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA EN 145
PACIENTES CON LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

Cabrera Garcia A, Balderas Delgado C, Ramos
Peafiel CO, Collazo Jaloma J, Martinez Murillo C,
Castellanos Sinco H, Leon Gonzalez G, Montao
Figueroa E, Gallardo Trillanes E, Rivas Vera S, Gutirrez Romero M, Rozen Fuller E, Aguilar E, Martinez
Tovar A, Kassack Ipia JJ.
LINFOMAS
PRESENTACIN ORAL
S173 A1092 AUSENCIA DE EXPRESIN DEL GEN DE
FACTOR TISULAR (F3) EN CLULAS DE REED
STERNBERG PURIFICADAS DE PACIENTES CON
LINFOMA DE HODGKIN

Cesarman Maus G, Reichel J, Roshal M, CesarmanRaisbaum E.

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S174 A1108 IMPACTO EN LA SOBREVIDA DE PACIENTES AFECTOS DE LDCGB TRATADOS CON


R-CHOP Y QUE PRESENTARON UNA MUTACIN
PUNTUAL EN LOS GENES DEL RITMO CIRCADIANO. UN NUEVO BIOMARCADOR MOLECULAR?

Villela Martnez LM, Gutirrez Monrreal MA, Baltazar S, Cardin G, Hernndez Hernndez JA, Lpez
Snchez RDC, Scott Sartini SP.
S174 A1117 ALTA ASOCIACIN ENTRE ENFERMEDAD
VOLUMINOSA CERCANA A CRNEO Y NEUROEJE
CON INFILTRACIN A SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PACIENTES CON LINFOMA DIFUSO DE
CLULAS GRANDES-B

Ignacio Ibarra G, Huerta Guzmn J, Sierra Ramrez
JA.
S175 A1167 VALOR PRONSTICO DEL NDICE LINFOCITOS/MONOCITOS ABSOLUTOS EN LINFOMA
DE HODGKIN CLSICO. EXPERIENCIA EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA

Acosta Maldonado BL, Grimaldo Gmez FA, De La
Torre Lujan AHF, Gmez Perdomo G, Hernndez
Redondo HM, Urbalejo Ceniceros VI, Maldonado
Lpez CDJ, Rentera Castillo E, Terrazas Hoyos A, Cruz
Escamilla KA, Escamilla Illescas D, Martnez Cardona
JA, Ramrez Ibarguen A, Oate Ocaa LF, Lozano
Zavaleta V, Labardini Mndez JR, Rivas Vera S.
S176 A1171 PREVALENCIA DE ANEMIA EN PACIENTES
CON LINFOMA Y SU VALOR PRONSTICO AL
DIAGNSTICO, ESTUDIO PILOTO. EXPERIENCIA
EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGA, MXICO

Acosta Maldonado BL, Fernndez Salazar F, Ramrez
Ibargen A, Rivas Vera S.
PRESENTACIN CARTEL
S176

A1011 LINFOMA NO HODGKIN E INFECCIN


POR VIH/SIDA. VARIEDADES HISTOLGICAS
Y SITIOS DE INFILTRACIN. EXPERIENCIA DEL
HOSPITAL GENERAL DE MXICO

Castellanos-Sinco H, Ramos-Peafiel Ch, Rivas-Vera S,
Kassack-Ipia JJ, Martinez-Murillo C, Collazo-Jaloma J,
Rozen-Fuller E, Len-Gonzlez MG, Gallardo-Trillanes
E, Gutirrez-Romero M, Montao-Figueroa E.
S177 A1012 VARIEDADES HISTOLGICAS DE LINFOMA NO HODGKIN (LNH) EN EL HOSPITAL
GENERAL DE MXICO

Castellanos-Sinco H, Ramos-Peafiel Ch, Rivas-Vera
S, Martnez-Murillo C, Kassack-Ipia JJ, CollazoJaloma J, Rozen-Fuller E, Len-Gonzlez MG,
Montao-Figueroa E, Gallardo-Trillanes E.
S177 A1013 LINFOMA NK-T, TIPO NASAL: EXPERIENCIA TERAPUTICA EN EL HOSPITAL GENERAL DE
MXICO (HGM)

Castellanos-Sinco H, Ramos-Peafiel Ch, Rivas-Vera S,
Martnez-Murillo C, Kassack-Ipia JJ, Collazo-Jaloma J,
Rozen-Fuller E, Len-Gonzlez MG, Montao-Figueroa
E, Gutirrez-Romero M, Gallardo-Trillanes E.
S178 A1014 INFILTRACIN DE LA MDULA SEA POR
LINFOMAS NO HODGKIN (LNH) AL DIAGNSTICO EN EL HOSPITAL GENERAL DE MXICO (HGM)
Castellanos-Sinco H, Ramos-Peafiel Ch, Rivas-Vera S,

Kassack-Ipia JJ, Martnez-Murillo C, Collazo-Jaloma
J, Rozen-Fuller E, Lon-Gonzlez MG, MontaoFigueroa E, Gallardo-Trillanes E, Gutirrez-Romero M.

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

A1015 ESQUEMA DEP DE SEGUNDA LNEA PARA


EL TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKIN
(LNH) REFRACTARIO O EN RECADA EN EL HOSPITAL GENERAL DE MXICO (HGM)

Castellanos-Sinco H, Ramos-Peafiel Ch, CollazoJaloma J, Rozen-Fuller E, Zazueta-Pozos, TrejoAyala, Martnez-Flores, Ladines-Castro, BarragnIbaez, Barranco-Lampn, Reyes-Atrisco, Garca,
Aceves.
S179 A1016 CARACTERSTICAS CLNICO-EPIDEMIOLGICAS Y DE LABORATORIO DE LOS LINFOMAS
NO HODGKIN EN EL HOSPITAL GENERAL DE
MXICO (HGM)

Castellanos-Sinco H, Ramos-Peafiel Ch, Rivas-Vera
S, Kassack-Ipia JJ, Martnez-Murillo C, Collazo-Jaloma J, Rozen-Fuller E, Lon-Gonzlez MG, MontaoFigueroa E, Gallardo-Trillanes E, Gutirrez-Romero
M.
S179 A1018 IMPACTO DEL CICLO FARMACOLGICO
INICIAL SOBRE BIOMARCADORES DE COAGULACIN, INFLAMACIN y LISIS TUMORAL EN
PACIENTES CON LINFOMA NO HODGKIN

Rubio Jurado B, Gonzlez Snchez AG, Cardona
Muoz EG, Guerra Soto A, Nava Zavala AH.
S180 A1034 PRESENTACIN CLNICA, TRATAMIENTO
Y EVOLUCIN DE LINFOMA NO HODGKIN EN
EL NORESTE DE MXICO: EXPERIENCIA EN UN
SOLO CENTRO

Gamboa Alonso CM, Jaime Prez DJC, Gutirrez
Aguirre DCH, Cant Rodrguez DOG, Marfil Rivera
DLJ, Gmez Almaguer DD.
S181 A1053 IMPACTO DEL IMC EN LA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON LINFOMA

Cant Rodrguez OG, Hawing Zarate JA, De La Cruz
Cruz RA, Gutirrez Aguirre CH, Herrera Rojas MA,
Gonzlez Llano O, Mancias Guerra MDC, De La
Torre Salinas A, Gmez Almaguer D.
S181 A1101 BUENA INDUCCIN DE RESPUESTA CON
EL ESQUEMA ABOD EN PACIENTES CON LINFOMA DE HODGKIN CLSICO: EXPERIENCIA EN 5
CASOS

Gonzlez Lpez EE, Herrera Rojas M, Vazquez
Mellado De Larracoechea A, Gonzlez Leal XJ, Jaime
Prez JC, Gmez Almaguer D.
S182 A1103 SEGUNDAS NEOPLASIAS EN LINFOMA
NO HODGKIN (LNH) EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA MEXICO
De La Torre Lujan AH, Candelaria Hernandez MG,
Labardini Mendez JR.
S182 A1162 TERAPIA DE MANTENIMIENTO EN LINFOMAS NO FOLICULARES EN ETAPA AVANZADA
CD20 POSITIVOS. INFORME DE CASOS

Gonzalez Acosta JC.
S183 A1164 CARACTERSTICAS CLNICO-BIOLGICAS
DE LA ENFERMEDAD DE CASTLEMAN: EXPERIENCIA EN CENTRO MDICO NACIONAL DE
OCCIDENTE

Jimnez Ochoa MA, Borjas Gutirrez C, Garcs Ruiz
OM, Aguilar Lpez L, Vega Ruiz A, Rubio Jurado B,
Miranda Ruvalcaba C, Palacios Ramos A, Prez Mar
NP.

MEDICINA TRANSFUSIONAL

S178

PRESENTACIN ORAL
S184 A1096 PREVALENCIA DE SNDROME METABLICO EN UNA MUESTRA DE PREDONANTES Y
DONANTES DE SANGRE EN ZACATECAS

Sotelo Ham EI, Rodrguez Monreal ME, Chvez
Amaya R, Dvila Mota M, Rojo Medina J.
S184 A1179 INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS EN
EL DONADOR DE AFERESIS PLAQUETARIA CON
LA MODALIDAD DOBLE COSECHA, EN EL BANCO
DE SANGRE CENTRAL DEL CENTRO MDICO
NACIONAL DE OCCIDENTE

Jimnez Ochoa MA, Torres Torres O, Carrasco Martinez IL, Garcs Ruiz OM, Aguilar Lpez L, Borjas
Gutirrez C, Rubio Jurado B, Vega Ruiz A, Miranda
Ruvalcaba C, Palacios Ramos A, Prez Mar NP,
Sandoval Evaris MDR.
PRESENTACIN CARTEL
A1111 DETERMINACIN DE LOS NIVELES SRICOS DE FERRITINA COMO UN MARCADOR DE
SOBRECARGA DE HIERRO POSTRANSFUSIONAL
EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC) SOMETIDOS A MULTITRANSFUSIN
DE HEMOCOMPONENTES, EN EL SERVICIO DE
NEFROLOGA DEL HOSPITAL GENERAL DE ZONA
NO. 1 DEL IMSS EN LA CIUDAD DE DURANGO
DGO

Gonzalez Acosta JC, Mercado Suarez MF.
S186 A1132 PRODUCTIVIDAD DEL BANCO DE CLULAS HEMATOPROGENITORAS Y LABORATORIO
DE CRIOPRESERVACIN DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL NORTE DEL PAIS

Mancias Guerra MDC, Gonzlez Llano , Villarreal
Martnez L, Cant Rodrguez OG, Gutirrez Aguirre
CH, Osorno Rodrguez KL, Aguirre Fernndez GC,
Garza Bedolla A, Mndez Ramrez N, Cepeda Cepeda MG, Mayagoitia Fragoso MT, Salazar Riojas R,
Gmez Almaguer D.
S186 A1155 COMPARACIN DE LA CITOMETRA HEMTICA OBTENIDA MEDIANTE TOMA CAPILAR
VS. VENOSA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES
HEMATOLGICAS

Herrera Rojas MA, Gmez De Len A, Tarn Arzaga
LDC, Valds Galvn MJ, Salazar Riojas R.
S187 A1163 CORRELACION ENTRE RECUENTO PLAQUETARIO Y VALOR DE CD 34+/KG DE PESO,
COMO PREDICTORES DE XITO EN COSECHAS
DE CELULAS PROGENITORAS HEMATOPOYETICAS EN MIELOMA MULTIPLE Y LINFOMAS

Alexander Alfaro M, Acosta Maldonado BL, Sanchez
Guerrero SA.
S188 A1177 EFECTO DE LAS TRANSFUSIONES EN
LA SOBREVIDA DE PACIENTES CON LEUCEMIA
AGUDA INFANTIL

Saavedra Herrera MV, Rivera Ramirez AB, Rodriguez
Ramirez AP, Morales Flores EM, Gomez Gomez Y,
Organista Nava J, Hernandez Morales JR, Estrada
S185

www.nietoeditores.com.mx

Contenido

S188

Brito JS, Villanueva Flores F, Ibarra Sierra E, Diaz


Gonzalez SDM, Jimenez Lopez MA, Reyes Navarrete
S, Garzon Barrientos VH.
A1196 CLASIFICACIN SANGUNEA EN PREDONANTES Y DONANTES EN LA UNIDAD MDICA
DE ALTA ESPECIALIDAD UMAE CLNICA 21 DEL
IMSS: QU TAN FRECUENTES SON LOS DONADORES RH NEGATIVO?
Cuervo Sierra J, Cobos Ayala C, Domnguez Aguirre A.

SINDROMES MIELODISPLSICOS Y NEOPLASIAS


MIELOPROLIFERATIVAS

PROGENITORES HEMATOPOYTICOS DESPUS


DE UN RGIMEN DE INTENSIDAD REDUCIDA?

Jaime Prez JC, Villarreal Villarreal CD, Salazar Riojas
R, Mndez Ramrez N, Garza Vzquez E, Gmez
Almaguer D.
S193 A1190 MDULA SEA ESTIMULADA (MOE)
COMO FUENTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS (PH) EN TRASPLANTE ALOGNICO
PARA ENFERMEDADES HEMATOLGICAS MALIGNAS Y NO MALIGNAS

Len Rodrguez E, Guzmn Uribe P, Deffis Court M,
Prez lvarez SI, Rivera Franco M.

PRESENTACIN ORAL

PRESENTACIN CARTEL

S189

S194

A1084 REGISTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES


HEMATOLGICAS (REMEDEH): UN ESTUDIO
MULTICNTRICO DE CASOS CON SNDROMES
MIELODISPLSICOS (SMD) EN ADULTOS
Rodriguez Gonzlez MG, Montao Figueroa E, Hernndez Perez CR, Martnez Ibarra Y, Zamora Prez E,
Ramos Peafiel CO, Meilln Garca LA, Xolotl Castillo
M, Neme Yunes Y, Crespo Solis E, Lpez Karpovitch X.

PRESENTACIN CARTEL
S190


S191

A1129 PRINCIPALES CARACTERSTICAS CLNICAS


Y MOLECULARES AL MOMENTO DEL DIAGNSTICO EN PACIENTES PORTADORES DE MIELOFIBROSIS PRIMARIA (MFP). EXPERIENCIA EN EL
HOSPITAL GENERAL DE MXICO
Garca Castillo JA, Ramos Peafiel C, Gallardo Trillanes E, Olarte Carrillo I, Mendoza Garcia E, Kassack
Ipia JJ.
A1191 ESTUDIO CITOGENTICO COMO FACTOR
PRONSTICO EN LA SUPERVIVENCIA GLOBAL
EN UNA POBLACIN DE PACIENTES MEXICANOS
ADULTOS CON SNDROMES MIELODISPLSICOS
(SMD)
Rodriguez Gonzlez MG, Martnez Ibarra Y, Xolotl
Castillo M, Robledo Pascual J, Vela Ojeda J.
TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORAS
HEMATOPOYTICAS

PRESENTACIN ORAL
S191

A1010 TRASPLANTE AUTOLOGO EN LEUCEMIA


LINFOBLASTICA AGUDA CON RECAIDA AISLADA
A SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Prez Lozano U, Jurez Lara J, Ruiz Ovalle JL, Limn
Flores JA, Lobato Tolama RD.
S192 A1054 MEDICIN DE LOS NIVELES SRICOS
DE CICLOSPORINA A EN NIOS SOMETIDOS
A UN TRASPLANTE DE CLULAS HEMATOPOYTICAS DONDE LAS MUESTRAS SE OBTIENEN
DE TRES DIFERENTES SITIOS DE MANERA
SIMULTNEA

Gamboa Alonso CM, Gonzlez Llano O, Mancas
Guerra C, Ros Sols JE, Gutirrez Aguirre CH, Cant
Rodrguez OG, Villarreal Martnez L, Gmez De Len
A, Gmez Almaguer D.
S193 A1116 ES LA IRRADIACIN DE HEMOCOMPONENTES INDISPENSABLE EN UN TRASPLANTE DE

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A1020 RECOLECCIN DE CLULAS HEMATOPOYTICAS DE SANGRE PERIFRICA EN PACIENTES


PEDITRICOS DE 20 KG O MENOS PARA TRASPLANTE AUTLOGO O ALOGNICO

Gutirrez Aguirre CH, Garca Lozano JA, Salazar Riojas
R, Valds Galvn M, Cant Rodrguez OG, Gonzlez
Llano O, Gmez De Len A, Gmez Almaguer D.
S194 A1030 INMUNOFENOTIPO DE CLULAS MESENQUIMALES DERIVADAS DE TEJIDO DE CORDN
Y PULPA DENTAL, COMO CONTROL DE CALIDAD
DEL PROCESAMIENTO EN BANCO DE CRDN
UMBILICAL

Martnez De La Cruz B, Sosa Hernndez A, Silva
Martinez J, Hernndez Nevrez A, Flores Meja P,
Rodrguez Vargas W, Kleiman Keller I, Pier Gary D,
Vzquez Meraz E.
S195 A1050 FLUDARABINA ORAL VERSUS INTRAVENOSA COMO PARTE DEL ACONDICIONAMIENTO DE INTENSIDAD REDUCIDA PARA
TRASPLANTE DE CLULAS HEMATOPOYTICAS
ALOGNICAS

Gonzalez Ramrez MP, Martagn Herrera NA,
Hernndez Reyes J, Velzquez Snchez De Cima S,
Zamora Ortiz G, Rosales Durn AD, Ruiz Delgado
GJ, Ruiz Argelles GJ.
S195 A1051 LOS PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTES DE CLULAS HEMATOPOYTICAS
ALOGNICAS CON ESQUEMA DE INTENSIDAD
REDUCIDA TIENEN UN MEJOR COMPONENTE
MENTAL EN CALIDAD DE VIDA RELACIONADA
CON LA SALUD QUE UN GRUPO CONTROL

Gonzalez Ramrez MP, Martagn Herrera NA,
Hernndez Reyes J, Gmez De Len A, Lagunes
Miravete K, Tenorio Rojo AP, Gomez Almaguer D,
Ruiz Delgado GJ, Ruiz Argelles GJ.
S196 A1052 EL GNERO COMO FACTOR PRONSTICO
DE LA SUPERVIVENCIA POSTRASPLANTE DE CLULAS HEMATOPOYTICAS TOTIPOTENCIALES:
EXPERIENCIA EN UNA SOLA INSTITUCIN

Gonzalez Ramrez MP, Martagn Herrera NA, Hernndez Reyes J, Zamora Ortiz G, Morales Floranes
R, Velzquez Snchez De Cima S, Garca Villaseor
A, Ruiz Delgado GJ, Ruiz Argelles GJ.
S196 A1105 RESULTADOS DEL PROGRAMA DE TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS: 15 AOS DE EXPERIENCIA EN EL INCMNSZ

Len Rodrguez E, Guzmn Uribe P, Deffis Court M,
Prez lvarez SI, Castro Snchez A, Rivera Franco
M, Espinosa Poblano I, Velzquez Gonzlez A.

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

S197 A1130 COMPARACIN DE PEGFILGRASTIM VS


FILGRASTIM EN LA RECUPERACIN HEMATOLGICA DESPUS DE DOSIS ALTAS DE QUIMIOTERAPIA Y TRASPLANTE AUTLOGO DE CLULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS

Martnez Miranda M, Rivera Fong L, Valero Saldaa
LM.
S198 A1134 BAJA INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS
AGUDOS DEL FILGRASTIM EN PACIENTES NO
HEMATOLOGICOS

Mancias Guerra MDC, Villarreal Martnez L, Cant
Rodrguez OG, Osorno Rodrguez KL, Morales
Mancillas NR, Aguirre Fernndez GC, De La Cruz
Cruz RA, Garza Bedolla A, Gutirrez Aguirre CH,
Gonzlez Llano O, Gmez Almaguer D.
S198 A1144 CARACTERIZACION DE UN PATRON DE
RECONSTITUCION INMUNOLOGICA EN PACIENTES PEDIATRICOS POST-TRASPLANTADOS
CON CELULAS PROGENITORAS HEMATOPOYETICAS OBTENIDAS DE FUENTE DE SANGRE
PERIFERICA Y SANGRE DE CORDON UMBILICAL

Mujica Guzman F, Prez Garca M, Romero Guzmn
LT, Medina Torres EA, Mendoza Gonzlez F, Romero
Lpez V, Monsivais Orozco AC, Olaya Vargas A.
S199 A1176 PAPEL REGULADOR Y CITOTXICO DE
LAS CLULAS T CD8+ EN EL DESARROLLO DE
EICH EN PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE
ALOGNICO DE CLULAS HEMATOPOYTICAS

Gutirrez Hoya A, Vela Ojeda J, Lpez Santiago R,
Montiel Cervantes L, Montiel Cervantes L, Rodrguez
Cortes O, Moreno Lafont M.
S200 A1185 ALOTRASPLANTE HEMATOPOYETICO
MIELOABLATIVO CON IRRADIACION CORPO-


S200

RAL TOTAL Y CICLOFOSFAMIDA EN LEUCEMIA


LINFOBLASTICA AGUDA DE RIESGO ALTO
Prez Lozano U, Ruiz Ovalle JL, Limn Flores JA,
Lobato Tolama R.
A1199 PROGENITORES DETECTADOS EN CULTIVO DE UNIDADES TRASPLANTADAS DE SANGRE
DE CORDN UMBILICAL, SU CORRELACIN
CON EL INJERTO Y POSIBLE INFLUENCIA EN
LA SOBREVIVENCIA DE PACIENTES. BANCO DE
CLULAS DE SANGRE DE CORDN UMBILICAL.
CMN LA RAZA
Luna-Bautista F, Romero-Jurez Y, Jurez-Corts E,
Franco-Gutirrez E, Arellano-Ocampo S, GuerraMrquez A, Gasca-Leyva.
VARIOS

PRESENTACIN CARTEL
S201

S201

A1079 PRINCIPALES MOTIVOS DE INTERCONSULTA A HEMATOLOGIA EN LA SALA DE MEDICINA


INTERNA EN UN HOSPITAL DE CONCENTRACIN
Flores Jimenez JA, Lpez Hernndez JC, Zambrano
Velarde M, Preciado Figueroa FM, Madrigal Gmez
AM, Navarro Prez CA, Bedolla Barajas M.
A1147 EVALUACION DEL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO NEUTROFILICO COMO UN INDICADOR
DE SEPSIS EN PACIENTES PEDIATRICOS DEL INP
Mujica Guzman F, Padilla Valdez JM, Mendoza
Gonzalez F, Medina Torres EA, Farfan Becerril C,
Rodriguez Hernandez R, Jaloma Avendao RE, Navarro Alegria IA, Romero Lopez V, Paredes Aguilera
R, Romero Guzman LT.

Nota
El contenido de este Suplemento se transcribe tal como se recibi por parte de sus autores, razn por la
que los editores no son responsables de las fallas u omisiones de ningn tipo.

Notice
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Programa educativo
Rev Hematol Mex 2014;15 (Supl. 1):S1-S90.

ANORMALIDADES MOLECULARES Y CITOGENETICAS EN LA


LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
(LMA) Y SUS APLICACIONES EN
LAS DECISIONES TERAPEUTICAS
ACTUALES
Dr. Alvaro Aguayo
Instituto Nacional de Ciencia Mdicas y Nutricin SZ
Vasco de Quiroga 15, Colonia, Seccin XVI, CP: 014000, Mxico, D.F.
alvaroaguayo@hotmail.com
La leucemia mieloide aguda (LMA)
representa un grupo heterogneo
de enfermedades. Cada uno de los
subtipos de LMA tiene caractersticas epidemiolgicas y biolgicas
que se traducen, muchas veces, en
tratamientos y pronstico diferentes.1 La diseccin y entendimiento
cada vez mas profundo de todos
los factores de pronstico conocidos hasta hoy, que necesariamente
incluyen muchos asociados a la
biologa de la LMA, ha permitido
el diseo de estrategias mas racionales de tratamiento, incorporando
ya nuevos agentes de los llamados
biolgicos o de blancos moleculares en los diferentes tipos de LMA.
Hemos aprendido, durante ya algn
tiempo, que las translocaciones,
eliminaciones y las inversiones
cromosmicas se observan con
mayor consistencia en aproximadamente dos tercios de todos los
casos de LMA y se han asociado
de una manera mucho mas clara
a la evolucin y pronstico que
otras co-variables 2. Con el entendimiento mas profundo y detallado
de la biologa molecular que se ha
producido durante las ltimas dos
dcadas, estas anormalidades citogenticas estructurales han dado
pistas valiosas sobre la ubicacin de
genes que se sabe, o se sospecha,
son responsables de la induccin
y/o sostenimiento de la leucemia.
En la mayora de los casos, la LMA
es el resultado de una caprichosa
combinacin de genes, por ejem-

plo, cuando segmentos de dos


genes diferentes se fusionan para
dar lugar a una estructura quimrica
que consiste en el extremo 5 de un
gen y el extremo 3 de otro dando
lugar a protenas con actividad desordenada que afectan la maquinaria
celular en su totalidad.
Las excepciones a este concepto, sin embargo, existen. En
los casos de LMA que carecen
de anomalas citogenticas (CG)
obvias por estudio de cariotipo de
bandas G convencional, llamados
de citogentica normal o diploide
se estn ahora empezando a caracterizar los genes implicados en la
transformacin maligna. En conjunto, estas observaciones apoyan la
idea de que la LMA es heterognea
a nivel molecular y sugieren que, si
bien los clnicos tendrn que seguir
tomando en cuenta las caractersticas citogenticas, debern ahora
que considerar ya las alteraciones
moleculares para optimizar el tratamiento de los pacientes.
Tradicionalmente se reconocen
4 grupos de pronstico 2 basados en
el cariotipo deacuerdo al estudio de
grupo del SWOG.2
1. Riesgo bajo o CG favorable (20% de los pacientes
con LMA): t(15;17), inv(16),
t(16;16), del 16q, t(8;21).
2. Riesgo intermedio (46%): +8,
-Y, +6, del(12p) cariotipo
normal.
3. Alto riesgo o CG desfavorable
(30%): -5/del(5q), -7/del(7q),
inv(3q), anormalidades de 11q,
20q, del (9q), t(6;9), t(9;22), anormalidades del 17p y cariotipo
complejo definido por la presencia de > 3 alteraciones CG.
4. Riesgo desconocido (4%): No
se renen lo criterios de metafases analizables.
RIESGO ALTO o CG DESFAVORABLE. La consistencia de los
estudios en relacin a la LMA con
citogentica de alto riesgo es muy
clara desde un punto de vista prc-

tico, el pronstico de este grupo es


muy malo independientemente de
la alteraciones moleculares asociadas. Por ejemplo un paciente con
-5, -7 o CG compleja tendra un
pronstico similar que un paciente
con CG normal o de bajo riesgo
pero con la presencia de FLT3-ITD.
As que uno trata al paciente a la
luz de esta informacin y quiz no
espere los resultados moleculares
que probablemente no den mas informacin o cambien el manejo que
seguramente incluir dosis altas de
citarabina seguido de un trasplante
alognico de clulas progenitoras
hematopoyticas, si esta disponible
(a menos que se tenga disponible un
protocolo de investigacin con un
inhibidor de FLT3, por ejemplo).3
La respuesta completa en pacientes con LMA de riesgo CG
desfavorable se ha calculado en
55% o menor con un riesgo relativo
de muerte mayor cuando se compara con el grupo de RG favorable,
de 3.3 (95% CI 2.43-4-55). Los
pacientes con -5/5q-; -7/7q- y cariotipo complejo tienen aun peores
perspectivas con RC de 37% y peor
supervivencia que el resto del grupo
con CG desfavorable.
RIESGO BAJO O CG FAVORABLE. En este grupo se empez
a sospechar que haba algo mas
all del rearreglo estructural o
numrico de los cromosomas. Aqu
se incluye a la t(15;17) conocida
por su excelente pronstico. Otras
traslocaciones de bajo riesgo
incluidas en este grupo, en principio, tienen buen pronstico. Como
la t(8;21) y la t(16;16), inv(16) y
del(16q) conocidas como portadoras del core-binfing factor (CBF).
Pero por qu no todos los pacientes
se benefician de tener estas traslocaciones?. Existe un subgrupo de
pacientes que evolucionan menos
bien cuando son portadores de
estas alteraciones cromosmicas.
Schnittger y cols, estudiaron el
papel de las mutaciones de KIT en

S1

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

el codn D816. La presencia de la


mutacin en KIT en pacientes con
la t(8:21) tuvo un impacto negativo
en la supervivencia global (mediana
de 304 vs 1836 das, P=.006) y en
la supervivencia libre de progresin
(244 vs 744 das, P.003). 4 Estos
hallazgos han sido confirmados
y ampliados por Paschka y cols.
quienes analizaron las mutaciones
en los exones 17 y 8 de KIT en una
cohorte de pacientes con LMA con
Inv(16)(p13q22) y t(8;21)(q22;q22).
Las mutaciones en el exn 17 de
KIT se asociaron con un mayor
riesgo de recada, en tanto que
las mutaciones en los 2 exones,
17 y 8, afectaron negativamente
la supervivencia global y libre de
enfermedad sobre todo en pacientes
con inv(16).5 De confirmarse estos
datos en grupos grandes multicntricos internacionales, existira
un grupo de pacientes con estas
modificaciones moleculares en
presencia de CG de riesgo favorable
que quiz deban ser considerados
para consolidaciones mas agresivas,
incluso con trasplante de clulas
progenitoras hematopoyticas.
RIESGO INTERMEDIO. Este
es, quiz, el grupo mas interesante
de esta monografa. Incluye a los
pacientes que se presentan con
CG diploide o normal. Desde el
punto de vista molecular, existe una
heterogeneidad de comportamientos biolgicos que pueden ayudar
al clnico en la toma de decisiones
trascendentales para sus pacientes,
por lo que su entendimiento se
vuelve indispensable.
En este sentido se han reportado
varias alteraciones moleculares con
impacto en el pronstico de los pacientes como FLT3, NPM1, CEBPA,
TET2, ASXL1, IDH1-2, DNMT3A,
PHF6, WT1, TP53, EZH2, RUNX1,
PTEN, KIT y la familia RAS. 6,7
Un estudio reciente evalu un
extenso anlisis mutacional de 18
genes en 398 pacientes menores de
60 aos con LMA. Casi todos los

S2

pacientes en este grupo tuvieron


una alteracin somtica (97.3%). La
mayor heterogeneidad de alteraciones moleculares fue encontrada en
el grupo de riesgo intermedio. De
ellas la duplicacin en tndem (ITD)
de FLT3, ASXL1, PHF6 y TET2 se
asociaron con menor supervivencia
global. La mutacin en R140Q de
IDH1 tuvieron mejor supervivencia.
El anlisis multivariado, como ha
sido demostrado en otros estudios,
mostr que FLT3-ITD es el principal predictor de mala evolucin
en pacientes con LMA de riesgo
intermedio. Cuando se analizaron
los pacientes con FLT3-ITD de
tipo silvestre, TET2, ASXL1, PHF6
y MLL-PTD se asociaron independientemente con mal pronostico.
Por otro lado los pacientes con LMA
de riesgo intermedio con mutaciones de NPM1 combinado IDH1
IDH2 mutados demostraron una
mejor supervivencia global a 3 aos
comparado con el grupo de NPM1,
tambin mutado pero combinado
con IDH1 IDH2 de tipo silvestre.8
Estos datos son extraordinariamente relevantes ya que el uso del
perfil mutacional diseca subgrupos
dentro del grupo de pacientes
con LMA de riesgo intermedio
definido por CG. Con el anlisis
de mutaciones estos pacientes se
pudieron re-clasificar en cuanto a
su pronstico.
La supervivencia a 3 aos del
grupo de riesgo favorable fue de
85%, el de riesgo intermedio de
42% y el de riesgo desfavorable
de 13%, mejor que la clasificacin
CG sola: 58%, 36% y 11% respectivamente. Al final del estudio,
mezclando riesgo definido por CG
mas anlisis mutacional el grupo
de CG favorable se increment de
19% a 26% con una SG a 3 aos
del 64%, el grupo de CG intermedia
baja de 63% a 35% con una SG a
3 aos de 42% y el de alto riesgo
aumenta del 18% al 39% con una
SG del 12%.8

Todo lo anterior tiene un aspecto muy prctico ya sugiere que


podemos ofrecer tratamientos mas
agresivos, como dosis altas de antraciclenos, dosis altas de citarabina
en induccin o trasplante de clulas
progenitoras hematopoyticas, de
una manera mucho mas racional
y exacta. De hecho este estudio
mostr que el subgrupo de pacientes con mutaciones en DNMT3A,
NPM1 o MLL se beneficiaron del
uso de dosis altas de antraciclenos
en induccin con SG a 3 aos de
44% comparado con 25% cuando
se dieron dosis estndar de antraciclenos a este grupo.8,9
Otros estudios, por ejemplo, han
mostrado la utilidad de combinaciones de drogas como el estudio de
Schlenk et al. en pacientes con LMA
y citogntica diploide. Los pacientes portadores de la combinacin
de NPM1 con FLT3 de tipo silvestre
se benefici significativamente del
uso de cido trans-retinoico (ATRA)
combinado en la induccin con
daunorrubicina, citarabina y etopsido comparado con aquellos con
la misma firma molecular pero que
no recibieron ATRA en induccin.10
Finalmente, Neubauer et al,
reportaron recientemente una
tendencia hacia una mejor supervivencia en pacientes con LMA y
RAS mutado cuando se compar
con el grupo de RAS mutado, pero
que no recibieron dosis altas en la
consolidacin.11
Los datos anteriores revelan
que el anlisis mutacional en las
LMAs puede proporcionar un mayor
conocimiento del proceso leucmico en s mismo, pero desde el
punto de vista mas prctico puede
desmenuzar y re-distribuir de una
manera mas detallada, y por lo
tanto eficiente, a los pacientes a
tratamientos mas razonables y
que, con el solo anlisis de CG,
hubieran tenido una evolucin mas
desfavorable que lo esperado con el
conocimiento actual.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

REFERENCIAS
1.

Dhner H, Estey E, Amadori S, et.


al. Diagnosis and management of
acute myeloid leukemia in adults:
Recommendations from an international expert panel, on behalf of
the European LeukemiaNet. Blood
2010;115(3):453-474.
2. Slovak M, Kopecky KJ, Cassileth PA,
et al. Karyotypic analysis predicts
outcome of preremision and postremision therapy in adulta cute
myeloid leukemia: A Southwest
Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group. Blood
2000;96(13):4075-83.
3.
Estey E. Treatment of acute myeloid leukemia. Haematologica
2009;94(1):10-15
4. Schnittger S, Kohl TM, Haferlach T,
et al. KIT-D816 mutations in AML1ETO-positive AML are associated
with impaired event-free and overall
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Membrane receptors in haemostasis and thrombosis


Eduardo ANGLES-CANO, M.D.,
Sc.D.
Inserm UMR_S1140 Innovative
Therapies in Haemostasis
Faculty of Pharmaceutical and
Biological Sciences, Paris Descartes
University
Eduardo.Angles-Cano@inserm.fr
The concept of the cell membrane
as a fluid mosaic model matching the existence of dispersed
monomeric proteins floating in
the hydrophobic dimension of the
lipid bilayer has evolved over the
last 40 years since its original description by Singer and Nicolson.1
Current concepts indicate that the
cell membrane is constituted by an
asymmetric lipid bilayer that varies
considerably in thickness due to its
content in many species of proteins,
lipids and other molecules. Their
spatial organization is imposed
by electrostatic interactions. Some
proteins display large structural
domains outside the transmembrane region and create thereby steric
hindrance and interaction outside
the bilayer.2
Receptors and effectors are
localized in membrane domains.
Because of the fluidity of the lipid
bilayer, the components of membranes can form nonhomogeneous
ordered structures or membrane
domains that differ in lipid and/or
protein composition from the surrounding membrane. A large variety
of biochemical stimuli may generate these ordered structures called
rafts having highly differentiated
molecular composition and supermolecular architecture. The size of
these evanescent structures in intact
cells varies considerably from the
nanometre to the micrometre range
and their short-term lifespan ranges
from microseconds to milliseconds
or seconds. 3 These domains serve
as scaffold for molecular interac-

tions that are dynamic in time and


space. For instance, ligands in the
surrounding milieu may match specific receptors that transduce signals
and couple events in the outer or
the inner membrane leaflets. Thus,
in addition to boundary, biological
membranes play multiple functional
roles. As indicated above, membrane molecules are organized in
protein complexes forming regions
of functional specialization. In the
vascular tree and circulating blood
these properties are intrinsic to the
functioning of the haemostatic system and to the physiopathology of
thrombosis.4
Cell surface receptors in haemostasis. Membrane proteins that
capture specific proteins from the
surrounding milieu and trigger
thereby intracellular signals are
considered as membrane receptors.
Ligands to these receptors may have
an effector function or may behave
as signalling molecules that trigger changes in the function of the
cell. This process is called signal
transduction. Protease-activated
receptors (PARs), the protein C receptor and the urokinase receptor
uPAR are well-known examples and
will be the object of a brief account
in this chapter.
Protease-activated receptors.
A significant number of serine
proteases of the hemostatic system
display a signaling function besides
their functionning in clot formation
and lysis. This signaling activity
is exercised by their interaction
with proteinase-activated receptors (PARs). The family of PARs
include four members: PAR1, PAR2,
PAR3 and PAR4, that are members
of the G-protein-coupled seventransmembrane domain receptor
family. As with other G proteincoupled receptors, activated PARs
induce G protein-mediated signal
transduction, stimulating intracellular calcium mobilization, and
cell particular functions (spreading,

S3

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

migration, mediators secretion).


PARs mediate hemostasis, thrombosis, inflammation, embryonic
development and progression of
certain malignant cancers. PARs
harbor a cryptic ligand sequence
within their N-terminus that is
exposed following proteolytic
cleavage. 5 PARs are cleaved by
serine proteinases within the extracellular N-terminus, allowing the
new N terminus to bind and activate
the receptors themselves. The newly
formed PAR N-terminus functions
as a tethered ligand that binds
intramolecularly to the receptor to
trigger transmembrane signalling.
This sequence acts as a ligand that
binds to a receptor sequence and
thereby triggers transmembrane
signaling. This unique mechanism
of activation suggests that PAR activation by serine proteases would
induce a similar signalling response.
However, this is not the case.
The most well known and prototype activation of PARs is the
thrombin activation of PAR-1. It
has recently been reported that
activated protein C (APC) factor Xa,
and high concentrations of plasmin transduces signalling through
PAR-1 on the cell surface. PAR-1
activation by thrombin results in cell
migration, wound healing and an
angiogenic response. Interestingly,
thrombin at high concentrations
may disrupt the endothelial barrier
via PAR-1 activation, whereas APC
appears to improve endothelial barrier function. Activation of PAR-1
by APC requires formation of a complex with the endothelial protein C
receptor (EPCR).
The affinity of plasmin for PAR1 is 10-fold lower than that of
thrombin. Thus, the activation of
PAR-1 would be possible only when
plasmin is concentrated on the cell
surface. Increased plasminogen
activation on the cell surface may
increase the cell surface plasmin
concentration and may lead to

S4

plasmin-mediated PAR-1 activation and subsequent cell signaling


and cell actions: spreading, stress
fibre formation and migration of
endothelial cells. This activity of
plasmin requires its lysine-binding
sites in kringle domains and the
catalytic activity of plasmin.6
Endothelial protein C receptor.
The protein C pathway provides
useful effector function in haemostasis and inflammation.4 The
endothelial protein C receptor
(EPCR) is required to allow transformation of protein C into activated
protein C (APC). EPCR is therefore
a key receptor that regulates APCs
diverse activities. As an anticoagulant activated protein C regulates
coagulation, maintains blood fluidity and prevent thrombosis; as an
anti-inflammatory activated protein
C is cytoprotective, anti-apoptotic,
stabilizes the endothelial barrier
and prevents vascular damage.
Based on this knowledge, potential
therapeutic strategies have been
developed in thrombosis, inflammation and ischemic stroke.7,8
EPCR was originally described as
an endothelial receptor. However, it
has been detected in other blood
cell types, placental throphoblast
and bone marrow stem cells. EPCR
has a molecular mass of around 46
kDA, representing 238 amino acids.
including a small cytoplasmic end,
the transmembrane domain and a
large extracellular region. EPCR is
able to bind both protein C and APC
with a high affinity (Kd = 30 nM)
in a calcium-dependent manner.
The EPCR/PC complex is adjacent
to the thrombomodulin-thrombin
complex so that a high local APC
generation is achieved. APC cleaves
and inactivates cofactors Va and
VIIIa, in interaction with protein S,
and thereby shuts down coagulation. Occurrence of thrombosis in
patients with partial deficiencies
in protein C or thrombomodulin
and in carriers of a factor VLeiden

that is poorly degraded by APC,


underscores the pathophysiological
relevance of this pathway. Recent
evidence indicates que factor VII
is also a ligand for EPCR. 9 Membrane localization of PAR-1 with
EPCR in caveolae (a form of lipid
raft) is required for selective PAR1
signaling by APC. Cytoprotection
of brain endothelium by APC in
vitro required endothelial protein
C receptor (EPCR) and proteaseactivated receptor-1 (PAR-1).10
Urokinase-type plasminogen
activator receptor (uPAR). The
urokinase plasminogen activator
(uPA) is a serine protease originally
isolated from human urine. It is
expressed and released by the leukocytes, epithelial cells and tumor
cells. Urokinase is secreted as a
single-chain molecule (sc-uPA) that
must be activated in order to display
full protease activity in its two-chain
form (tc-uPA). The epidermal growth
factor-domain of uPA contains an
interaction sequence for binding to
the receptor uPAR.
The uPAR receptor is a glycoprotein of 55 kDa consisting of 3
homologous cysteine-rich domains
(D1, D2 and D3). The receptor for
urokinase has no transmembrane domain. It is anchored to the
membrane via a glycosylphosphatidylinositol. The uPAR receptor is
not only involved in the activation
of plasminogen to plasmin via uPA
but is also capable of modulating
various processes such as adhesion, migration, differentiation, or
cell proliferation.11 To this purpose,
uPAR can transmit an intracellular
signal by interacting with integrins,
receptors coupled to G proteins,
caveolin (and lipid rafts) or vitronectin. Thus, several intracellular
signaling pathways can be activated
by the uPAR/uPA complex alone
or in contact with vitronectin and
can coordinate together proteolysis, adhesion and cell signaling.12
Furthermore, uPAR acts as a potent

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

regulator of tumour cell migration


and invasion and can also promote
proliferation and survival. Clinical
applications of uPAR for diagnosis
and follow up of cancer patients
have been the object of several
studies. 13
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DOSIS INTERMEDIAS DE CITARABINA EN EL TRATAMIENTO DE


LA LEUCEMIA MIEOLOBLASTICA
AGUDA
Carlos Best Aguilera, Jos Abelardo
Garca Balderrama, Yvonne Magaly
Fernndez Figueroa
Hospital General de Occidente SSJ
carlosbest@gmail.com
Resumen: Las evidencias clnicas y
bsicas acumuladas respecto al rol
de las dosis intermedias de Ara C en
la Leucemia Mieloblstica Aguda,
no son nuevas, sin embargo los
ensayos clnicos ms recientes con
mayor nmero de sujetos y mejor
diseo experimental soportan la
nocin de que esta modalidad teraputica es igual de eficaz y menos
txica respecto a las dosis altas de
Ara C, que corresponden a la dosis
mxima tolerada. Aqu se revisan
estos conceptos y se anotan datos
no publicados en poblacin mexicana utilizando esta aproximacin
teraputica.
Summary: The clinical and basic
evidence accumulated regarding
the role of the intermediate-dose
Ara-C in acute myelogenous leukemia, are not new, however the
most recent clinical trials with larger
numbers of subjects and better
experimental design, support the
notion that this therapeutic modality
it is equally effective and less toxic
compared to the high dose Ara C,
corresponding to the maximum
tolerated dose. Here these concepts
are reviewed and unpublished
Mexican population data using this
therapeutic approach are noted.
Optimizacin de la dosis de Ara
C y fundamentos farmacolgicos.
La Citarabina (Ara C) se introdujo
en el tratamiento de la Leucemia

Mieloblstica Aguda (LMA) desde


1968 y todava constituye el agente
ms activo en el tratamiento de la
enfermedad.1 Sin embargo, a pesar
de estar disponible desde hace ms
de cuatro dcadas y ser objeto de
mltiples ensayos clnicos y bsicos
la forma de administracin y las
dosis ptimas de esta droga siguen
evolucionando constantemente y
no han sido del todo dilucidadas.
Los regmenes utilizados difieren
ampliamente en el rango de dosis
utilizada que va de los 10 mg/m2 a
3000 mg/m2. Lo mismo ocurre con
los intervalos de tiempos y duracin
de la infusin en diferentes contextos y ensayos clnicos. Respecto a
esto ltimo, el intervalo de 12 horas
que es usual en la administracin de
las dosis altas de Ara C constituye
una ventana de escape para que las
clulas madre leucmicas, cuya fase
S del ciclo celular sea menor a este
tiempo, escapen de la exposicin a
la pro droga.2
Dada la amplia variedad de
dosis para el Ara C an carecemos
de una definicin universal para
los rangos que denotan dosis bajas, dosis convencionales, dosis
intermedias y dosis altas. No obstante los siguientes rangos suelen
ser referidos de la siguiente manera:
10-25 mg/m2 se refiere a dosis
bajas, 100-400 mg/m2 son dosis
convencionales, 500-1000 mg/m2
dosis intermedias y 2000-3000 mg/
m2 dosis altas.
Estudios farmacolgicos que
datan de varias dcadas atrs y
otros ms recientes, han establecido que dosis de 500 a 1000 mg/
m2 saturan la enzima intracelular
deoxicitina cinasa activadora del
Ara C. De acuerdo a estas investigaciones, un incremento mayor
no conduce a una mayor actividad
anti leucmica, solamente a una
ms pronunciada toxicidad. Uno de
estos estudios evalu tres grupos de
dosis 3000, 1500 y 750 mg/m2 y no
encontr cambios significativos en

S5

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

la acumulacin intracelular del metabolito activo del Ara C (AraCTP).


Se not, que esta concentracin
es tambin dependiente del tiempo
de infusin. No obstante que comparativamente los niveles de Ara C
en plasma fueron menores en las
infusiones inferiores a 3 gramos,
la acumulacin del metabolito
activo en las clulas leucmicas
no cambio respecto a las dosis
altas de Ara C.4 Sin embargo, los
mecanismos celulares responsables
de la resistencia a la droga, como
un incremento en la enzima neutralizante del metabolito activo del
Ara C, la inhibicin del ingreso del
Ara C a la clula por una alteracin
en la capacidad del sistema de
transporte transmembranal, la disminucin en la incorporacin del
metabolito activo de la droga en la
molcula del ADN o una reparacin
ms rpida y efectiva del dao al
ADN,1 pueden requerir incrementos
adicionales en las dosis
La tradicional induccin a la
remisin en sujetos jvenes basada
en el esquema de 7 das de citarabina a dosis de 100 a 200 mg/m2
y 3 das de antraciclinicos ha sido
retada por varios ensayos clnicos
basados en dosis altas de Ara C3.
No obstante el mayor nfasis de la
utilidad de las dosis altas de Citarabina 3000 mg/m2 (que es la dosis
mxima tolerada) ha sido hecho en
la consolidacin y en los casos de
recada o enfermedad refractaria.
Por otra parte, en lo que no
existe controversia es en el principio general de obtener el mayor
beneficio teraputico con la menor
toxicidad posible. Adems, una
menor toxicidad permite una mejor continuacin del tratamiento,
lo que hace posible una mayor
exposicin a travs del tiempo de
las clulas leucmicas a las drogas
activas. Posiblemente, el mejor
ejemplo en este sentido lo tenemos
con el posicionamiento en marcha
de las dosis bajas de dexametasona

S6

vs las dosis altas en el tratamiento


del Mieloma Mltiple.
Uno de los ensayos clnicos
ms significativos por el nmero
de pacientes y diseo experimental
compar la efectividad en la induccin a la remisin en dos ciclos,
basada en dos esquemas de dosis
de Ara C, estableciendo un grupo de
dosis intermedias (ciclo 1: 200mg/
m2 en infusin continua de 24
horas das 1-7 y ciclo2: 1000 mg/
m2 en infusin de 3 horas cada 12
horas das 1-6) contra un grupo de
dosis altas de Ara C (ciclo1: 1000
mg/m2 en infusin de 3 horas cada
12 horas das 1-5 y ciclo 2: 2000
mg/m2 en infusin de 6 horas cada
12 horas das 1, 2, 4 y 6). No se encontraron diferencias significativas
entre el grupo de dosis intermedias
y dosis altas de Ara C respecto a la
tasa de remisin completa (80%
y 82% respectivamente), probabilidad de recada, sobrevida libre
de evento a 5 aos (34% y 35%),
o sobrevida global (40% y 42%).
El grupo con dosis altas de Ara C
tuvo mayor incidencia de efectos
txicos grado 3 y 4, hospitalizacin
prolongada y retraso de la recuperacin en la cuenta de neutrfilos
y plaquetas.5
La evidencia recopilada, indicara que las dosis altas de Ara C
a niveles de 2000-3000 mg/m2 se
sitan por encima de la curva de
mximo efecto teraputico y agregan toxicidades serias sin aportar
efectos anti leucmicos adicionales
demostrables.6
Otros ensayos clnicos recientes
que involucran nmeros significativos de pacientes han llegado a
conclusiones similares.7,8
En relacin a la duracin de la
terapia post remisin, los estudios
han comparado un nmero limitado
de ciclos de dosis altas de Ara C
contra la extensin del tratamiento
post remisin, pero basada en dosis
habituales de la misma y demostraron la superioridad de las primeras.

Aunque a la luz de la farmacologa


de la droga esto resulta una comparacin injusta y podra contar para
las limitaciones en los resultados
de los tratamientos actuales sustentados en una terapia post remisin
limitada y confinada usualmente a
un promedio de tres ciclos de dosis
altas de Ara C.9
Dosis intermedias de Ara C en
el tratamiento de LMA: Experiencia
de una sola institucin mexicana.
Como se ha descrito anteriormente,
existe suficiente evidencia clnica
y bsica para desalentar la utilizacin de las dosis altas de Ara C en
favor de las dosis intermedias. Paralelamente y desde hace 19 aos,
nuestro grupo ha implementado un
plan de tratamiento que descansa
en dos premisas: la utilizacin de
dosis intermedias de Ara C y la extensin de la terapia post remisin
basada en una columna vertebral
de Citarabina a dosis intermedias.
En relacin al ltimo punto este
plan de tratamiento denominado
con el acrnimo AMED no debe
ser entendido como terapia de mantenimiento, sino ms bien como
una terapia intensiva, extendida y
sustentada en dosis de Ara C farmacolgicamente optimizadas, que
otorga mayor tiempo de exposicin
y menor toxicidad que la exhibida
por las dosis altas de Ara C.
Brevemente el plan de tratamiento involucra: Ara C 500 mg/
m2 en infusin de 12 horas por 3
das, asociado de forma alternativa
y cclica a doxorrubicina, etoposido
y dosis altas de 6MP por va oral.
En la ltima actualizacin de los
resultados que comprende de Enero
de 1997 a Abril de 2013 se haban
tratado 34 pacientes con LMA no
M3, con una mediana de edad de
32 aos y un promedio de ciclos
de AMED administrados de 8.3
(planeado a 9 ciclos). La sobrevida
global documentada fue de 59% a
una media de 57 meses y un rango
de 6 a 182 meses. La superviven-

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

cia libre de leucemia es de 65%


con mediana de 47.5 meses y un
rango de 5 a 172 meses (figura 1).
Notablemente no se documentaron
muertes en relacin a la extensin
con el esquema AMED (datos no
publicados en extenso).
Estos resultados son notoriamente contrastantes respecto a los
informados en las grandes series publicadas. No obstante la mayora de
los ensayos suelen concluir con la
consolidacin sustentada en dosis
altas de Ara C o bien con trasplante
de medula sea cuando est disponible. Los escasos estudios que
han abordado el mantenimiento
en LMA han adoptado regmenes de la Leucemia Linfoblstica
Aguda y stos se fundamentan en
dosis bajas de antimetabolitos.
Contrariamente, nuestro plan de
tratamiento utiliza dosis intermedias
de Citarabina capaces aprovechar al
100% los mecanismos enzimticos
de activacin de la pro droga y
expone durante un mayor intervalo
de tiempo a la poblacin de clulas
leucmicas, lo que disminuye el
nmero de clulas fuera de la fase
S, susceptibles de escapar a la exposicin al frmaco. Lo anterior se
logra sin tener niveles plasmticos
demasiado elevados de la droga y

por ende menor toxicidad. Optimizando as el uso de la Citarabina.


Conclusiones. Suficiente evidencia clnica y farmacolgica se
ha acumulado hasta la fecha, favoreciendo el uso de dosis intermedias
de Ara C, lo cual constituye un uso
ms racional del frmaco respecto
a la cuestionada administracin de
las dosis mximas toleradas de Ara
C (3000 mg/m2).
La experiencia en nuestro grupo,
con pacientes mestizos mexicanos
apoya la utilizacin de las dosis
intermedias de Ara C sobre las dosis
altas. Posiblemente el incremento
en la dosis de Ara C por arriba de la
necesaria para saturar la maquinaria
metablica intracelular responsable
de la activacin de la pro droga,
solo se justifique en los casos de
enfermedad refractaria o resistente.
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2.

3.

4.

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Novel Therapies in CLL


Jennifer R Brown MD PhD
Dana-Farber Cancer Institute
Associate Professor of Medicine,
Harvard Medical School
Email: jbrown2@partners.org
Historically CLL has been thought
of as a chronic disease best treated
palliatively with little hope of disease modifying therapy that might
alter survival. The observation that
rituximab improved overall survival
in combination with fludarabinecyclophosphamide in the German
CLL Study Group CLL8 study was
the first hint of more powerful
therapy that might truly improve
outcomes. Now, within the last
year, multiple clinical trials in CLL
have been reported that showed an

S7

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

overall survival benefit for a novel


agent as compared to or in combination with standard therapy, and
the excitement about these agents
is palpable. These include small
molecule inhibitors of key pathways
involved in the pathogenesis of
CLL, specifically the B cell receptor (BCR) pathway (especially BTK
and PI3K), and the anti-apoptotic
pathway (especially BCL-2), as well
as the antibody obinutuzumab
(GA-101). We will consider each,
focusing on the molecules most
advanced in clinical development.
BCR Pathway Inhibition. Constitutive activation of the BCR pathway
is quite common in CLL, even
though activating somatic mutations
are rare1, and kinases within this
pathway, particularly BTK and PI3K,
have been very successfully targeted
in the clinic. Earlier studies looked
at dasatinib as an inhibitor of LYN,
fostamatinib as an inhibitor of SYK,
and everolimus as an inhibitor of
mTOR.1 These agents typically had
nodal response rates of about 50%
and progression free survivals (PFS)
of about 6 months. An unusual
pattern of response was initially
noted in these early studies and
subsequently abundantly confirmed with idelalisib and ibrutinib.
Specifically, soon after initiation
of the drug, patients have rapid
improvement in clinical well-being
and reduction in lymphadenopathy,
yet with a similarly rapid increase in
lymphocyte count. The lymphocyte
count often continues to rise for
the first 1-2 months before leveling
off and then slowly coming down.
This phenomenon is thought to represent redistribution of cells from
lymph nodes and bone marrow
into peripheral blood, and has led
to a revision of the CLL response
criteria such that isolated increase
in lymphocyte count is not considered disease progression, and
patients who meet all criteria for
partial response (PR) except for a

S8

still elevated lymphocyte count are


considered PR with lymphocytosis
(PR-L). At present the significance
of the ongoing lymphocytosis is
unclear, but early data suggest that
these PR-L responses are as durable
as PRs by standard IWCLL criteria.2
BTK Inhibition. The importance
of the Brutons tyrosine kinase (BTK)
in B cell biology is underscored by
the human disease X-linked agammaglobulinemia, which is caused
by mutations in BTK and results in
an absence of B cells. Covalent BTK
inhibitors that bind to cysteine 481
irreversibly are showing excellent
activity in CLL, with approval of
ibrutinib expected in early 2014,
and two other molecules in clinical
trials.
Ibrutinib. Ibrutinib is an irreversible inhibitor of BTK that is not
particularly specific, with the capacity to inhibit 19 other kinases with
low IC50, but is quite potent against
BTK, with IC50 0.5 nM.3 Ibrutinib
induces modest apoptosis in CLL
cells in vitro in addition to inhibiting
their homing and migration. The
phase 1 clinical study of ibrutinib
included all B cell malignancies
and demonstrated complete BTK
occupancy 24 hours post-dose at
recommended phase 2 doses. In
addition, 11 CLL patients out of 16
showed response, including two
complete responses. The phase
1b/2 program in CLL was therefore
initiated and included cohorts of
relapsed refractory CLL patients
treated at 420 mg (n=51) or 840 mg
daily (n=34) as well as a previously
untreated older cohort treated primarily at 420 mg daily (n=31).4,5
IWCLL response rates were high,
as most patients resolved their
lymphocytosis, and PFS was 75%
in the relapsed refractory cohort at
26 mos4, and 96% in the untreated
cohort at 22 mos.5 Most of the
relapses thus far have been in the
higher risk 17p and 11q deletion
patients, however, with 26 mo

PFS 57% and 73%, respectively.4


Ibrutinib was well-tolerated with
diarrhea, nausea and rash being
some of the most common side
effects. The most concerning side
effect is the potential for bleeding
especially when combined with
warfarin, but so far this has proven
manageable. In early January 2014,
Pharmacyclics announced that the
RESONATE registration trial comparing ibrutinib to ofatumumab in
relapsed CLL met its primary PFS
endpoint as well as its secondary
OS endpoint and was stopped early.
A MD Anderson combination
study of ibrutinib with rituximab
in high risk relapsed CLL has reported a similar 18 month PFS of
78%, while in a phase 1b study of
ibrutinib with BR or with FCR, the
combinations were well tolerated
and the 15 month PFS in the BR
arm was 78%. It is of interest that
the PFS is similar for the single
agent as for the combinations with
rituximab or BR. These are of course
relatively small phase 2 studies that
cannot be directly compared, and
the similarity could be entirely due
to differences in patient selection,
yet this observation does raise the
question of how much the rituximab
or the BR is adding to single agent
ibrutinib. It is particularly interesting in light of data reported at ASH
2013, suggesting that ibrutinib may
inhibit ADCC through its ability to
inhibit ITK and could therefore interfere with rituximabs mechanism
of action.
Other BTK Inhibitors. CC-292
is a more specific inhibitor of BTK
than ibrutinib and is currently finishing up its phase 1 study, with a
recommended phase 2 dose of 500
mg BID6. Response rates at that
dose are high, 50-70%, but median
follow-up is still short. ONO4059 is
the other BTK inhibitor in phase 1,
with 19 patients enrolled and accrual
ongoing. Additional BTK inhibitors
are in preclinical development.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

PI3K Inhibitors. The catalytic


subunit of PI3 kinase has four
different class 1 isoforms which
show different cell type specificity. The alpha and beta isoforms
have broad expression and their
knockout phenotype is embryonic
lethal in mice, while delta and
gamma have expression limited to
hematopoietic cells, with knockout
mouse phenotypes that are mostly
due to impaired B cell function in
the case of delta, and impaired T
cell and neutrophil function in the
case of gamma. As a result the
PI3K inhibitors most studied in CLL
to date have been targeted at the
delta isoform, with limited data in
pan-PI3K inhibitors.
Idelalisib. Idelalisib, previously
known as CAL101 or GS1101, is
a potent specific inhibitor of the
delta isoform and the first PI3K
inhibitor to enter clinical trials in
CLL. In a very large phase 1 study
in hematologic malignancies, the
recommended phase 2 dose was
selected to be 150 mg BID. 54
heavily pretreated CLL patients
with a median of 5 prior regimens
were enrolled in this study and
showed a nodal response rate of
81%, IWCLL PR rate of 39%, and
PR-L rate of 33%. The relatively
high PR-L rate reflects that in this
study the redistribution lymphocytosis did not resolve quickly in
many patients. PFS in the entire
study population was 15.8 months,
and 32 months in those treated at
150 mg BID or higher.7 A phase 2
study of idelalisib with rituximab
in 64 previously untreated CLL
patients including 9 patients with
17p deletion showed a 97% ORR
with 19% complete remissions
and PFS 93% at 24 months. The
primary toxicities with idelalisib
have included increase in hepatic
transaminases, usually readily manageable by interrupting the drug,
rash and diarrhea including colitis
in a subset of patients.

The first registration trial


of idelalisib was also stopped early
for efficacy. In this study, idelalisib
with rituximab was compared to
placebo with rituximab in comorbid
CLL patients with historically short
remission durations.8 The idelalisibrituximab arm showed an ORR of
81% and the hazard ratio for PFS
was 0.15 (p<0.0001). 44% of patients had high risk 17p deletion and
this subset had equivalent responses
to the remaining study population.
Overall survival was also significantly improved, with 3 deaths on
the idelalisib arm vs 9 on the placebo arm. These results have been
submitted for FDA consideration,
and two other registration trials in
relapsed CLL are ongoing, assessing
idelalisib ofatumumab vs ofatumumab alone, and idelalisib-BR vs
BR alone.
Other PI3K Inhibitors. The other
PI3K inhibitor most advanced in
clinical trials in CLL is IPI-145, a
potent inhibitor of both the delta
and gamma isoforms. Whether
inhibition of gamma in addition to
delta will enhance efficacy, toxicity
or both is not clear. The maximum
tolerated dose of IPI-145 is 75 mg
BID but the dose moving forward
in CLL is 25 mg BID, since high
efficacy has been seen even at 25
mg BID and the delta isoform is fully
inhibited at that dose.9 Nodal response rates are very high, 90-98%,
with PR rates 47%, likely due to
ongoing lymphocytosis in many of
the patients at this early follow-up.
Early results however suggest that
lymphocytosis may resolve more
quickly with IPI-145 than with idelalisib. A registration trial comparing
IPI-145 to ofatumumab in relapsed
refractory CLL has been initiated.
Experience with other PI3K
inhibitors is currently quite limited. Our group has led a phase
1b expansion cohort of a pan-PI3K
inhibitor, SAR245408, at the solid
tumor maximum tolerated dose

(MTD), 600 mg. The same pattern


of response with lymphocytosis was
observed, and the PR rate was 40%,
with four patients showing PFS
greater than 15 months. Additional
work with other agents will likely be
needed to determine whether inhibiting the alpha or gamma isoforms
adds to delta inhibition in CLL.
BCL-2 Inhibition: ABT199.
BCL-2 is nearly universally overexpressed in CLL and has been
recognized for some time as an
excellent therapeutic target in CLL.
Targeting this molecule with inhibitors has proven more challenging
than targeting kinases however. The
first generation inhibitor had activity
but was limited by thrombocytopenia that was an on target effect
of inhibiting BCL-XL in platelets.
Currently a second generation
inhibitor which is specific solely
for BCL2 is completing its phase
1 study. This drug, ABT199, is
extremely potent, and the primary
toxicity in the phase 1 study thus far
has been tumor lysis syndrome that
has resulted in a couple deaths on
these studies. The current dosing
scheme now involves slow weekly
escalation of dose in an inpatient
setting up to 400 mg daily as the
maximum dose for CLL. ABT-199
has been very effective, with ORR
84% with 23% complete remissions and 43 of 67 patients still on
study at a median of 11 months.
This drug shows the ability to clear
bone marrow resulting in complete
remissions and even MRD negative
complete remissions, which is very
exciting. However, the safety issues
around its administration are still
being sorted out, and registration
trials are delayed.
Anti-CD20 Antibody: Obinutuzumab. Obinutuzumab (GA101)
is the newest CD20 antibody to be
approved in CLL. As a humanized,
glycoengineered type II IgG1 antibody against CD20, obinutuzumab
causes more direct cell killing,

S9

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

likely through a lysosomal mediated


mechanism, and confers enhanced antibody-dependent cellular
cytotoxicity (ADCC), with reduced
complement dependent cytotoxicity
(CDC). Obinutuzumab very rapidly
clears B cells from peripheral blood
in patients, and also caused neutropenia in early studies.
Obinutuzumab in combination
with chlorambucil was recently approved for the initial therapy of CLL
by the US FDA on the basis of the
stage 1 results of the CLL11 study of
the German CLL Study Group. In
stage 1, chlorambucil with obinutuzumab (G-clb) was compared to
chlorambucil alone.10 The overall
trial enrolled 781 previously untreated CLL patients with comorbidities
and randomized them 1:2:2 to chlorambucil alone, chlorambucil with
rituximab (R-clb), or G-clb. G-clb
improved ORR, CR, PFS and OS
compared to clb alone (9% deaths
vs 20% for clb, HR 0.41, p=0.002).
The direct comparison of G-clb
to R-clb is likely of greater interest
however. This comparison showed
that G-clb improved ORR, CR, and
molecular response compared to
R-clb, and resulted in a marked
increase in PFS, from 16.3 months
with R-clb to 26.7 mos with Gclb.10 The large difference in PFS
between these anti-CD20 antibodies is impressive, and suggests that
the difference in molecular mechanism between obinutuzumab and
rituximab is likely significant in
CLL. The safety of obinutuzumab
was largely similar to rituximab,
with the exception of an increased rate of (manageable) infusion
reactions during the first dose and a
small increase in neutropenia (33%
with G-clb vs 28% with R-clb).
Also recently reported in abstract form are the results of a phase
1b parallel cohort safety study of
obinutuzumab in combination with
fludarabine-cyclophosphamide and
in combination with bendamustine,

S10

both in previously untreated patients. The bendamustine-GA101


arm enrolled 20 patients, seventeen
of whom completed six cycles of
therapy with side effects as expected
including neutropenia and infusion
reactions. The ORR was 90% with
20% CR and 25% CRi and no patients have relapsed with a median
followup of 13.6 months. The FC-G
arm enrolled 21 patients, 14 of
whom finished all six cycles of therapy. Most discontinuations were
for cytopenias, although the overall
rate of cytopenias was similar to
the G-benda arm. Infections and
elevation in hepatic transaminases
were more frequent on the G-FC
arm. The ORR on G-FC was 62%
with 10% CR and 14% CRi; these
results were somewhat confounded
by four patients included in the denominator who either had missing
data or were not evaluable. To date
no patients have progressed with a
median follow-up of 10.7 months.
Overall these results suggest that
additional combination studies
of obinutuzumab are warranted,
including with either chemoimmunotherapy or other novel agents.
Summary: The Future of CLL
Therapy. The current time is extremely exciting in CLL, given these
highly potent novel agents. It is
anticipated that within three years,
three new drugs will be approved
by the FDA for CLL: obinutuzumab
(with chlorambucil) for upfront
therapy, ibrutinib likely in early
2014 for relapsed therapy and
idelalisib (with rituximab) likely
in later 2014. Many questions remain about how best to use these
agents, much less all the additional
agents that will be following on
their heels, likely including IPI-145
and ABT-199 among many others.
We do not yet know whether
these agents would be best used
as sequential single agents, in
combinations with antibodies or
each other, or in combination with

chemoimmunotherapy. Although
much interest has focused on removing chemoimmunotherapy from
CLL therapy, it remains possible
that novel agents together with our
most potent chemoimmunotherapy, FCR, might prove curative in a
subset of patients. However such
regimens would likely be too toxic
for elderly patients or those with
comorbidities, who may be better
served either by single agents or
antibody combinations. An additional unknown issue is whether an
optimal sequence exists for these
drugs; the answer to that question
likely depends on resistance mechanisms which are just beginning
to be elucidated. Ultimately we
may wish to combine multiple
novel agents in an effort to achieve complete remissions and MRD
negativity without the side effects
of chemoimmunotherapy. As we
strive to answer these questions in
the coming years, the excitement
of the leaps and bounds in CLL
therapy is likely to continue, to the
great benefit of our patients.
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in Patients with CLL and Coexisting
Conditions. N Engl J Med, 2014

POLICITEMIA VERA
Francisco Cervantes
Servicio de Hematologa, Hospital
Clnic, Barcelona, Espaa
FCERVAN@clinic.ub.es
La policitemia vera (PV) es una
neoplasia mieloproliferativa crnica caracterizada por una intensa
proliferacin eritroide asociada
en la mayora de los pacientes a
la presencia de la mutacin adquirida V617F del gen JAK2. Con
tratamiento adecuado, la supervivencia de los sujetos con PV es
de ms de 15 aos. Sin embargo,
las complicaciones trombticas
constituyen una causa frecuente
de morbilidad, siendo los factores
de riesgo fundamentales para el
desarrollo de las mismas la edad >
60 aos y la historia de trombosis
previa. Adems, existe una cierta
tendencia a la hemorragia. Por
tanto, el objetivo principal del
tratamiento de la PV es prevenir

Policitemia vera

Edad < 60 aos

Edad > 60 aos

No historia trombosis

Historia trombosis

Sangras hastaHto 45%


+ AAS 100 mg/da 2
+ correccin fact. riesgo vascular3

Hidroxiurea1
+ AAS 100 mg/da2
+ correccin fact. riesgo vascular 3

Continuar sangras para mantener


Hto bajo control

Mala tolerancia a sangras


Esplenomegalia sintomtica
Trombocitosismarcada
Trombosis
Hemorragia

Hto< 45%
Plaquetas < 400 x10 9/L
Leucocitos < 10 x10 9/L

1: En pacientes <40 aos o embarazadas: interfern


2: Si no existe contraindicacin
3: Hipertensin arterial, diabetes, tabaquismo e hipercolesterolemia

Figura. Algoritmo teraputico de la policitemia vera

las complicaciones trombohemorrgicas evitando, en lo posible,


la administracin de frmacos con
potencial leucemgeno. De manera general, el tratamiento de la
PV se basa en las flebotomas para
mantener el hematcrito por debajo del 45% y en la aspirina a dosis
bajas como antiagregante plaquetario. En los pacientes con alto
riesgo de trombosis se recomienda
administrar asimismo tratamiento
citorreductor, siendo la hidroxiurea el agente de primera lnea. En
caso de resistencia o intolerancia
a la hidroxiurea puede administrarse busulfn en sujetos de
edad avanzada (por encima de los
65-70 aos). El interfern- sera
una opcin no quimioterpica a
considerar en pacientes jvenes
con necesidad de citorreduccin.
El tratamiento citorreductor se administra tambin a los individuos
con requerimientos frecuentes de
sangras o que presentan sntomas
por la PV, como prurito resistente
al tratamiento sintomtico, sntomas constitucionales o por la
esplenomegalia. El tratamiento de
la PV debe, pues, individualizarse

segn la edad de los pacientes y


sus manifestaciones clnicas actuales o previas. La figura muestra
un algoritmo teraputico de la
PV basado en estas premisas. En
todos los casos es obligado un
control estricto de los factores
de riesgo vascular, tales como la
hipertensin arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia y el
tabaquismo. En la actualidad se
estn ensayando nuevos frmacos
para la PV en pacientes con alto
riesgo de trombosis y resistencia
o intolerancia a la hidroxiurea. El
interfern pegilado se ha mostrado
eficaz en la obtencin de respuestas hematolgicas y es capaz de
conseguir respuestas moleculares.
Otros frmacos actualmente en
fase de ensayo son los inhibidores
de JAK2. As, ruxolitinib obtuvo
un 59% de respuestas completas
y un 38% de respuestas parciales
en un estudio que incluy 34 pacientes resistentes o intolerantes
a la hidroxiurea. Aunque se trata
de resultados preliminares, estos
datos sugieren que ruxolitinib
podra ser una buena opcin de
segunda lnea para la PV.

S11

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Referencias

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Annual Meeting 2012; 120: 804.

LABORATORY CONTROL OF
NEW ANTICOAGULANTS
Jacqueline Conard1,2, Meyer-Michel
Samama1,3
1
Biological Hematology, Hotel-Dieu
hospital, Rene-Descartes University,
Paris
2
Department of Vascular Medicine,
Saint Joseph hospital, Paris
3
Biomnis Clinical Research Laboratory, Ivry
New oral anticoagulants (NOACs)
are direct anticoagulants which
specifically inhibit Thrombin (FIIa)
(dabigatran) or Factor Xa (FXa) (rivaroxaban, apixaban, edoxaban).1
Some other anti-Xa drugs are coming soon, such as betrixaban.2
These agents have been administered for prevention of venous

S12

thrombosis in orthopedic surgery (hip and knee replacement),


for prevention in medicine, for
treatment of deep vein thrombosis
(DVT) or pulmonary embolism
(PE) and for prevention of stroke in
non-valvular atrial fibrillation (AF).
They have been shown to have a
favourable benefit-risk ratio since
they were at least as efficacious
as classical anticoagulants with
less intra-cranial bleeding and
low propensity for food and drug
interactions than vitamin K antagonists.1 However, since they induce
hypocoagulability,bleeding cannot
be excluded. Increased risk of gastro-intestinal risk has been observed
and uncontrollable bleedings and
deaths have been reported.3
Thousands of patients have been
included in the different clinical
trials and no biological monitoring
was required, that was considered
as an advantage. However, in the
real life, it is clear that some laboratory control might be useful in
some clinical situations: in case of
bleeding, recurrent stroke, before
an invasive procedure or emergency
surgery or to verify compliance. In
addition, a control of coagulation
performed from time to time might
be questioned to improve the benefit-risk ratio of long-term treatments
with these agents.
IMPACT OF NOACs ON COAGULATION TESTS. Direct FIIa or
FXa inhibitors influence routine
coagulation tests such as Prothrombin time (PT) and Activated Partial
Thromboplastin Time (APTT) and
specific tests have been developed.
Available data have been obtained
in normal plasmas spiked with
increasing concentrations of the
different agents or from plasmas of
volunteers who received the agents
or of treated patients.
A recommendation concerning
coagulation assays that can be used
in patients with NOACs has been
delivered by the Subcommittee

on Control of Anticoagulation of
the Scientific and Standardisation
Committee of the International
Society on Thrombosis and Haemostasis.4
Impact of the different NOAC
on common coagulation tests is
summarized in Tables 1 and 2.
1. Dabigatran etexilate
Dabigatran is mainly excreted
by the kidney (80%). In patients
with a normal renal function, peak
levels are observed after 2 to 3 hours
and the half-life is 12-14 hours. Potential drug interactions exist with
P-gp inhibitors and inducers. In patients with abnormal renal function,
the half-life is longer and may be
responsible for accumulation of
the drug and bleeding, especially
in elderly. Thus, the dose of dabigatran is decreased when patients
are older than 75 and when there
is a moderate renal insufficiency.
When dabigatran is prescribed for
long periods, a deterioration of a
moderately abnormal to a severe
renal function may lead to accumulation and potential bleeding.
It is not prescribed when Cockroft
Creatinine clearance is less than
30 ml/min.
1.1 Global tests
Prolongation of PT is dosedependent but it depends on the
thromboplastin reagent used for the
test.5,6,7 However, INR (International
Normalized Ratio) calculated for
VKA is not suitable and should not
be used because the mechanism
of action of direct anticoagulants
is different: it does not induce a
decrease in vitamin-K dependent
factors but a direct inhibition of a
specific factor.
APTT is more prolonged with
dabigatran than with other NOACs.
All factors of the extrinsic (II, V,
VII, X) and of the intrinsic coagulation pathway (VIII, IX, XI, XII) are
influenced by dabigatran.
Tests based on thrombin clottability are prolonged with dabigatran:

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

Table I. Potential influence of NACOs on routine coagulation tests.


TEST

DABIGATRAN
Anti-IIa

RIVAROXABAN
Anti-Xa

APIXABAN
Anti-Xa

PT prolongation
+
INR
not applicable
APTT prolongation
++
Thrombin time
+
Ecarin time
+
Fibrinogen clotting time
+
Coagulation factors
FII, V, VII, X
+
FVIII, IX, XI, XII
++

++
not applicable
+
0
0
0

not applicable

0
0
0

+
++

+
++

Table 2. Potential influence of NACOs on coagulation tests performed for thrombophilia screening.
Thrombophilia

Assay

Antithrombin activity

Protein C activity

Protein S activity
Lupus anticoagulant
DRVVT
APC resistance

Amidolytic + FIIa
Amidolytic + FXa
Clotting
Amidolytic
Clotting
Clotting
Clotting
Clotting

thrombin time, fibrinogen by chronometric method, anti-IIa assay


used for heparins. In addition, tests
based on thrombin inhibition for the
screening for thrombophilia are influenced too. Antithrombin activity
by amidolytic assay when performed in the presence of thrombin
results in an overestimation of the
AT level while assay based on FXa
inhinition is not influenced. Protein
C and protein S activity assays using
clotting methods as well as APC
resistance test cannot be used in
patients treated by dabigatran. In
contrast, PC amidolytic ssays for
PC and genetic assays for FV Leiden
and FII G20120A are appropriate.
A normal result of PT or APTT
at trough means the absence of an
overdose for dabigatran.
1.2 Specific tests
Thrombin time is very sensitive
to dabigatran but too sensitive to
measure plasma levels in treated

Dabigatran
IIa inhibitor

Rivaroxaban
Xa inhibitor


No influence
No influence


No influence
No influence



partients. APTT is not sensitive


enough. Ecarin clotting time and a
modified clotting time, Hemoclot
TT, were found to be good candidates for this purpose.6,8 Results should
be expressed in ng/mL. Concentrations of dabigatran at Cmax depend
on indication and dose administered; they were 10585 ng/ml after
orthopedic surgery.5
Values of coagulation tests associated with an increased bleeding
risk during dabigatran treatment for
atrial fibrillation have been proposed at trough: Hemoclot > 60 sec
(normal 28-34 sec), APTT > 80 seconds (baseline x by 2 to 3), ecarin
clotting time: baseline x by 3 to 4.9
Hemoclot is the best choice as
demonstrated by the positive correlation with dabigatran 220 mg/day
administered to normal volunteers.6
In addition, APTT and Hemoclot
have been compared to Liquid
chromatography- tandem mas (LC-

MS/MS) spectrometry in patients


treated with dabigatran.10 A good
correlation was found between
LC-MS/MS and Hemoclot and this
latter test has been recommended
for concentrations of dabigatran >
50 ng/ml. For lower concentrations,
LC-MS/MS was preferred.
2. Factor Xa inhibitors: rivaroxaban, apixaban.
Rivaroxaban and apixaban are
associated with lower renal excretion than dabigatran (respectively
67 and 25% vs 80%) and half-lives
are slighly shorter (7-13 and 8-13
hours). Potential drug interactions
have been observed with CYP 3A4
and P-gp inhibitors and inducers.
2.1 Global tests
PT is prolonged and results vary
with the thromboplastin used.11-14
INR (International Normalized
Ratio) calculated for VKA is not
suitable and should not be used. A
modification of the INR adapted for
rivaroxaban has been proposed but
is not validated.15
APTT is more prolonged with
rivaroxaban and the response is
curvilinear meaning a steep increase
at low concentrations followed by a
plateau at concentrations higher than
400 mg/ml. In contrast, PT and APTT
are not sensitive enough to detect
apixaban in spiked plasmas.16Thus,
a normal APTT at trough in a patient
treated with apixaban cannot exclude an overdosage.
Screening for thrombophilia
should also take into consideration
the drug administered and the type
of the assay.17(Table 1 and 2).
Routine Anti-Xa assay used for
Low Molecular Weight Heparins is
calibrated with LMWH and should
not be used as such, for evaluation
of direct oral FXa inhibitors.
Thrombin generation has been
performed after in vitro addition of
different amounts of rivaroxaban.18
Results were dose-dependent but
the method used is not avalable in
any laboratory.

S13

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

2.2 Specific tests


A new modified anti-Xa amidolytic activity assay has been
developed using plasma calibrators
with known amounts of rivaroxaban
or apixaban.16-19 Results at Cmax
(2 to 3 hours) and trough (before
a new intake) may be able to detect a drug accumulation and the
responsiveness of the patient to
the treatment. They vary with the
different doses administered in the
different indications.
Liquid chromatography- tandem
mas (LC-MS/MS) spectrometry
has also been used to measure
rivaroxaban in plasma from treated patients.20 A linear correlation
was observed between this test
and the amidolytic anti-Xa assay
from Biophen.PT performed using
Innovin did not correlate well with
the LC-MS/MS method. The authors
recommend use of the amidolytic
assay for concentrations > 30 ng/
ml and LC-MS/MS for low concentrations (< 30 ng/ml.
WHAT IS THE RELEVANCE OF
A BIOLOGICAL CONTROL DURING NOACs
Pharmacokinetic and pharmacodynamic studies have suggested
reliable predictive responses to
NOACs.13,21,22 Thus, they are administered at fixed dose. However,
biological tests show inter-individual variability. Important variations
of dabigatran plasma concentrations have been observed after
orthopedic surgery when measured
at 4, 8, 12, 16 and 24 hours. In
addition, half-life of these NOACs
is short (7 to 14 hours), with a peak
activity after 2 to 4 hours after ingestion. Thus, the time of the assay
is very dependent on the time the
agent is administered.23
The detection of an overdose
may predict a severe bleeding. It
can result from an excessive dose
depending on the age and low
weight of the patient (more than
75, below 60 kg) or an abnormal

S14

or deteriorating renal function since


these agents have a renal excretion.
To evaluate the usefulness of a
biological control, different questions have to be answered: what are
the expected values in a treatment
with a favourable benefit-risk ratio?
What are the values showing an
excess of the drug and an increased
risk of bleeding? What should be the
resulting strategy: change the dose,
change the anticoagulant?
Expected values in the different
indications in patients treated with
dabigatran, rivaroxaban, apixaban
have been determined.21, 22
Values in some patients with
severe bleedings have been published.3
A recent study has shown that
control of coagulation may be
useful in some patients. In the
RELY-study where 2 doses of dabigatran etexilate were compared
to warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrilation, the higher
dose was associated with a greater
reduction of stroke (39%) at the
cost of an increase risk in major
bleeding (16%).24 In a sub-study,
the concentration of dabigatran
has been measured by a validated
high performance liquid chromatography tandem mass spectrometry
method and compared with the risk
of stroke and the risk of bleeding.25
Dose-response relationships for
stroke prevention and bleeding
were observed. A more than 5-fold
variation of plasma concentrations
were observed, indicating a wide
therapeutic range. The risk of stroke
was inversely correlated to trough
concentrations of dabigatran (collected 10 to 16 hours after the
previous dabigatran dose) and the
bleeding risk was increased. Renal
function was the predominant characteristic that determined plasma
concentration. The conclusion of
the authors is that a subset of AF
patients with age > 75 and/or with
poor renal function an individual

adjustement of dabigatran dose


might improve benefit risk balance. Thus, it is the first time that a
biological control is recognized as
a useful tool for tailoring the dose
in some patients.
Next step should be the comparison of stroke or bleeding events in
patients with or without any control
and the therapeutic strategy when
results of NOACs concentrations are
not in the expected range.
CONCLUSION. Impact of
NOACs on blood coagulation is
now well known. Routine tests
such as PT or APTT are more or
less influenced by NOACs. These
tests are available in all laboratories
at any time day or night but there
interest is limited for dabigatran
or rivaroxaban and they can be
misleading with apixaban since
high levels of this latter agent may
be associated with normal results.
Specific coagulation tests for anti-IIa
and anti-Xa direct anticoagulants
are now available and will probably
soon be available in many laboratories. In addition, in the future,
drug levels could also be measured
directly by noncoagulation tests
such as high-performance liquid
chromatography-tandem mass
spectrometry.
So, specific tests are available
and expected values at trough or
at Cmax have been determined in
different indications for the different
drugs. It might be anticipated that a
biological control at trough once in
a while ( every 3 month for instance)
could be useful to detect an excess
concentration of the drug It could be
associated with the Cockroft creatinine clearance to check the renal
function, and maybe determination
of hemoglobin to detect a gastrintestinal silent bleeding.
The selection of the most appropriate clotting assays will be based
on the drug used and the availability
of the tests. The clinical relevance of
these tests is still not well clarified

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

and no guidelines for adjustment of


the treatment are available. Thus, at
present, the general use of a biological control is refrained because the
strategy to be followed if a result is
above or below the expected values
is unknown: dose change or drug
change.
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Volumen 15, Suplemento 1, 2014

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TRANSFUSIN DE PLAQUETAS:
PROFILCTICA VERSUS TERAPUTICA
Dra. Ana Emilia del Pozo
Mdica Especialista en Hematologa
Mdica Especialista en Hemoterapia e Inmunohematologa
Asesora del Centro Regional de
Hemoterapia y Banco de Sangre de
Cordn Umbilical
De Referencia Nacional Garrahan.
Buenos Aires, Argentina
HISTORIA. El rol de las plaquetas
como causa de la hemorragia
aparece descripto en la publicacin de Duke WW en la revista
JAMA, en el ao 1910. sta, segn mi bsqueda, result ser la
primera comunicacin escrita
que establece esa relacin; en ella
tambin se describe el mtodo
para evaluar el tiempo de sangra
y el de coagulacin.1 Realizando,
en el mismo estudio, el conteo de
plaquetas con el mtodo de Wright
and Kinnicutt: Tr assn. Am Phys,
May, 1910. Para ese mtodo el
recuento normal de plaquetas era
de 225.000 a 325.000 plaquetas
por cm3; lo cual muestra lo cercano a la precisin de ese antigua
mtodo.

S16

Sin embargo, es importante


tener en cuenta que a la sazn
no existan los bancos de sangre
y las plaquetas transfundidas eran
las que formaban parte de la sangre
entera; la transfusin de plaquetas
solo fue posible como tal, cuando
se introdujeron la bolsas de plstico
para coleccin y almacenamiento
de sangre las que permitieron la
preparacin de los diferentes componentes de la sangre. Esto sucedi
en el ao 1950 y sus creadores fueron Carl Walter y WP Murphy, Jr.2
Cuando estas bolsas se disearon como mltiples, hicieron
posible preparar los componentes
en circuito cerrado. En 1953 el
desarrollo de las centrfugas refrigeradas produce un notable avance
en la calidad de lo concentrados
de plaquetas. De all en ms todos
ustedes conocen la evolucin que
nos llev a la situacin actual en
que las plaquetas se producen con
diferentes mtodos, a saber: a partir
de plasma rico en plaquetas, por
afresis de donantes nicos, y de
Buffy coat (manual o automatizado)
Todos ellos brindan excelentes productos si se realizan bajo programas
de garanta de la calidad.
Esta brevsima resea tiene
la intencin de hacer notar que,
as como la transfusin de sangre
tiene ya cien aos de historia de
demostrada su eficacia para mejorar el transporte de oxgeno, la de
plaquetas se remonta a la dcada
de 1950. Si bien esa descripcin
de Duke en 1910 seal la relacin
entre trombocitopenia y sangrado,
mostrando que los pacientes con
trombocitopenia cesaban su hemorragia al recibir transfusiones,
el primer estudio controlado fue
el que realizaron Gaydos LA y
colaboradores en 1962 cincuenta
aos mas tarde sobre la relacin
entre el nmero de plaquetas y el
sangrado en pacientes con Leucemia; en este estudio de cohorte, los
pacientes fueron seguidos desde su

diagnstico de Leucemia Mieloide


o Linfoide Aguda hasta su muerte;
los autores encontraron que la hemorragia se asociaba a un recuento
de plaquetas menor de 20.000/L y
concluyeron que cuando menor era
el nmero de plaquetas mayor era
la frecuencia del sangrado.3
Fue relevante tambin la
comunicacin de Hersh y colaboradores en su publicacin enm
1965, en la que analizan retrospectivamente las causas de muerte
en Leucemia Aguda4 Los estudios
mencionados y algunos subsiguientes no tuvieron en cuenta el efecto
de la aspirina sobre las plaquetas,
resultado que qued establecido
luego de los trabajos de John R.
Vane de 1971 sobre la funcin de
las prostaciclinas y la interrupcin
de la produccin de prostaglandinas y tromboxanos mediante el
cido acetil saliclico.5 Algo que ya
haba sido advertido por AJ. Quick
en una publicacin previa, aunque
no fue tenido en cuenta.6
ANTECEDENTES Y EVOLUCIN DE LA TERAPUTICA. Dos
estudios fueron clave en el
inicio del concepto de transfusin profilctica de plaquetas,
en 1974 Highby respald el
uso de tratamiento profilctico
para prevenir la hemorragia, 7 y
en 1979 Murphy y colaboradores
publicaron un estudio aleatorizado
en el que dividieron a la poblacin
de pacientes con leucemia en dos
ramas, en una de ellas se transfunda a los pacientes cuando tenan
hemorragias y en la otra cuando
el recuento plaquetario era menor
de < 20.000/L. El incremento de
plaquetas en los pacientes del
grupo profilctico fue significativamente mejor (p < 0.00001);
sin embargo la mortalidad fue igual
en ambos grupos. Finalmente los
autores concluyen que los datos
obtenidos no les permitieron sacar
conclusiones acerca de los diferentes abordajes.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

Todos los estudios reportados


hasta ese momento tuvieron factores de confusin como la fiebre, el
tipo de sangrado, el uso de antibiticos u otras drogas cuya inclusin
es indispensable para sacar conclusiones en estos pacientes.
Si bien no se contaba con evidencia para establecer un umbral
de tratamiento profilctico con
transfusin de plaquetas, estuvo
muy difundido hasta avanzada la
dcada de 1990 que un conteo de
20.000/L, deba ser el disparador
de una solicitud de transfusin.
Cuando ya se conoca que
la aspirina inactivaba la funcin
plaquetaria, y por lo tanto no se
utilizaba en pacientes con plaquetopenia, Slichter y Harker
pudieron mostrar, midiendo la prdida de sangre por materias fecales
en pacientes con diferentes conteos
plaquetarios que el umbral de sangrado en pacientes estables estaba
en 5.000/L y no en 20.000/L.8
Un trabajo esencial para los que
prescriben transfusiones es el publicado
por Gmur J y colaboradores en 1991
en pacientes con Leucemia Aguda en
el cual mostraron que los pacientes
estables con un recuento de 5000
plaquetas excepcionalmente sangraba.
Dado que una de las circunstancias en
las que el sangrado puede dar lesiones
irreversibles es el del SNC, los pacientes fueron controlados en forma muy
cercana y diariamente se les realiz
fondo de ojo.9
En 1986 los Institutos Nacionales de la Salud de EEUU (NIH)
convocaron a una Conferencia de
Consenso sobre el uso teraputico
de plaquetas a las que asistieron
los mas destacados investigadores
del campo. All se discutieron con
mucha crudeza los aspectos relacionados con el uso inapropiado
de este componente y se expusieron
las reacciones adversas que estas
pueden provocar en los pacientes.
Los resultados del consenso fueron
publicados en 1987 en JAMA10

En la seccin Perspectiva de
la revista Blood11 Ernest Beutler
analiza el tema de la transfusin
de plaquetas, la validez de los
umbrales establecidos y las dificultades que haba que enfrentar para
romper con paradigmas establecidos por notables hematlogos.
Toma las publicaciones de Gmur y
Slichter como puntos de partida de
la evidencia disponible hasta ese
momento y hace una fuerte crtica
a las interpretaciones errneas del
trabajo de Gaydos.
Desde 1993 hasta el presente
han aparecido numerosos estudios
controlados sobre la utilizacin
de plaquetas, su uso profilctico
versus teraputico, en diferentes
condiciones clnicas en pacientes
hematolgicos y no hematolgicos.
En 1997, Heckman y colaboradores presentaron los estudios
de un trabajo aleatorizado en el
que compararon los efectos de los
efectos del uso de transfusin de
plaquetas con umbrales de 10.000/
L Vs 20000/L, encontrando solo
pequeas diferencias entre los dos
grupos no estadsticamente significativas. En ninguno de los grupos
hubo muertes por hemorragia.12
Las evidencias obtenidas hasta
ese momento fueron suficientes para
establecer un umbral de 10.000/L
para indicar tratamiento profilctico.
DISCUSIN Y LAS PREGUNTAS ACTUALES. Si bien es muy
importante el avance en el conocimiento acerca del uso de las
plaquetas para tratar a los pacientes
con sangrado por trombocitopenia
producida por quimioterapia o por
enfermedades hematolgicas u oncolgicas, las preguntas crticas son
an respondidas de diferente forma
y con diversas aproximaciones:
1. Es necesario o no establecer
polticas de transfusiones profilcticas para evitar el sangrado?
2. Cual es la dosis ptima de
plaquetas para prevenir el sangrado?

3. Cul es el recuento de plaquetas ptimo para realizar


la profilaxis en las diferentes
situaciones clnicas?
Recientemente se han publicado
los resultados de estudios multicntricos aleatorizados y controlados,
en pacientes adultos y peditricos,
que otorgaron mayor evidencia clnica y, sin embargo la controversia
an contina en lo que hace a cual
sera la mejor dosis, a la utilizacin
de soluciones aditivas, al tipo de
producto, entre otros aspectos aun
no resueltos.
Las transfusiones de plaquetas
pueden ser prescriptas en forma
profilctica, con la intencin de
reducir el riesgo de hemorragia en
ausencia de sangrado, o bien para
tratar el sangrado activo. Algunos
autores opinan que las transfusiones profilcticas son innecesarias
pero nadie puede oponerse a una
transfusin en presencia de hemorragia, aunque es indispensable
que se establezca qu es sangrado
activo o hemorragia activa, y qu
rol juegan en ese sntoma el nmero
de plaquetas; as como cul podra
ser la eficacia de la transfusin para
corregirlo. Algunos autores opinan
que la indicacin debera restringirse a pacientes con hemorragias
activas, teniendo en cuenta el grado
2 de la escala de sangrado de la
OMS (WHO bleeding scale).
Uno de los estudios desarrollados es uno de los que se encuadr
dentro del Biomedicalfo Safer
Transfusion Collaborative BEST
13 para evaluar la utilizacin de
diferentes dosis de plaquetas en
pacientes hemato-oncolgicos; otro
de los estudios se hizo para recabar
informacin de 126 centros de 14
pases acerca del uso de plaquetas
ABO incompatibles y la presencia
en esos concentrados de aglutininas anti A y anti B14; hallazgos
recientes mostraron la asociacin
entre la incompatibilidad ABO
mayor o menor y el acortamiento

S17

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

de los intervalos transfusionales.15


Sin embargo se insiste en la falta
de evidencia de un mejor resultado al utilizar componentes ABO
compatibles.
El estudio PLADO (Prophylactic
PLAtelet DOse Study) public sus
resultados en Blood en 201216 Los
pacientes hematolgicos y oncolgicos, y/o sometidos a trasplante
de CPH fueron tratados con 3 diferentes dosis de terapia profilctica
utilizando un umbral de 10.000//
L. Los resultados mostraron que
si bien se mostraron tendencias
no hubo diferencias significativas
en los resultados basadas en las
caractersticas de los productos y
las dosis empleadas. Sin embargo se insiste en la necesidad de
continuar la investigacin en este
sentido. Como parte de los datos
del estudio PLADO, fue publicado
un trabajo en el que se mostr que
los riesgos de sangrado en nios,
sometidos a tratamientos que inducen trombocitopenia, fue mayor
que en adultos, sin embargo los autores concluyen que es probable
que ese sangrado se debiera a
otras causas diferentes del conteo
plaquetario.17
Otro estudio, llamado TOPPS
(Trial of Prophylactic Platelets Study)
realizado en el RU y Australia, liderado por Simon J Stanworth, evalu
si las transfusiones teraputicas
eran tan efectivas y seguras como
las profilcticas, utilizando para la
medida del sangrado, el grado 2 o
mayor de la escala de medicin
de hemorragia de la OMS, la cual
es universalmente reconocida para
esa medida. Los resultados fueron
muy recientemente publicados en
el NEJM18.
Los autores concluyen que habra respaldo para continuar con el
uso profilctico de plaquetas para
la prevencin del sangrado. Sin
embargo un significativo nmero de
sujetos del estudio presentan hemorragia a pesar de la profilaxis, acerca

S18

de lo cual los autores estiman que


son necesarios estudios dedicados
a su anlisis.
Es clara entonces la indicacin de productos plaquetarios
en el tratamiento de los procesos
hemorrgicos asociados a plaquetopenias, la discusin que persiste
es acerca de: la utilizacin de la
teraputica con concentrados de
plaquetas como medida profilctica para evitar el sangrado, las
caractersticas que debe tener el
componente, as como las dosis
necesarias o la mejor dosis eficaz
con ese propsito.
La indicacin de plaquetas debido a consumo solo es apropiada
cuando el sangrado es muy importante, y la indicacin en la PTI solo
es adecuada cuando la hemorragia
est localizada en el SNC, sangrado
ocular o del aparato digestivo.
Existen guas clnicas para el uso
de plaquetas basadas en la evidencia
clnica disponible19 20 para solo dar
algunas citas; sin embargo, como
ya vimos, lo cierto es que no se
tiene an de toda la evidencia
necesaria para establecer, definitivamente, umbrales o criterios para
cada tipo de patologa en diferentes
pacientes. Para ello siempre deber
primar la visin clnica del mdico
que prescribe el producto ya que no
se debe transfundir para modificar
un nmero de plaquetas, sino la
condicin clnica de un paciente,
la que est rodeada de numerosas
variables como las particularidades
de la enfermedad de base (Ej.: tipo
de leucemia), la actividad pro-
coagulante en algunas leucemias,
la hipercelularidad, el tipo de drogas
que se utilizan en su tratamiento
(l-asparaginasa) el tipo de sangrado,
la temperatura corporal, la presencia
de infecciones concomitantes, el
nivel de hemoglobina, el antibitico
u otros medicamentes utilizados, la
edad del paciente, entre otros.
En el Hospital de Pediatra Prof.
Dr. JP Garrahan, se utilizan desde

1997 los umbrales de profilaxis de


10.000/L para pacientes estables
y, desde 2007 se tiene una tabla
basada en evidencia clnica (Guas
Nacionales para el Uso Apropiado
de la Sangre y sus Componentes) en
la que se establecen umbrales para
diferentes situaciones en caso de
procedimientos invasivos (Puncin
Lumbar, tipo de ciruga, entre otros),
que en el ao 2011 fueron publicadas en la pagina de Internet
dentro de las Guas de Atencin
Peditrica (GAP) del hospital,
aprobadas por el comit de transfusiones del hospital21. En ningn
caso se comunic deceso de pacientes por hemorragia debido a las
polticas establecidas, ya que en los
casos hematolgicos con complicaciones, ya sea por trasplante de
CPH, por infecciones refractarias,
por refractariedad de plaquetas
asociada a drogas o inmunolgica,
se estableci un tratamiento basado
en la clnica.
Por otra parte los componentes
plaquetarios tienen particularidades
que exigen un estricto programa de
calidad para la preparacin de los
concentrados de plaquetas, desde
la captacin del donante, hasta la
conservacin y la preparacin del
componente; es por ello que todo
estudio que se realice para estimar
eficacia en el incremento del nmero de plaquetas circulantes o
en la efectividad del control de la
hemorragia, la fuente del producto
tambin debe considerarse una
variable fundamental.
No pueden soslayarse los
aspectos relacionados con la disponibilidad del componente y
los problemas en ese sentido vinculados con el corto tiempo de
almacenamiento que toleran las
plaquetas. Slichter y colaboradores
acaban de publicar en Blood un
excelente trabajo de investigacin
acerca de la potencialidad y viabilidad de las plaquetas obtenidas por
diferentes sistemas de afresis.22

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

En los resultados se confirman


hallazgos previos que establecen
que la heterogeneidad y sobrevida
de las plaquetas 23 , la reproducibilidad de la recuperacin en fresco y
la sobrevida en el mismo sujeto. 24
El estudio muestra que es probable que haya diferencias en
la sobrevida y viabilidad de los
productos dependiendo del tipo
de procesamiento que utilizan las
diferentes mquinas de afresis,
en especial al procedimiento de
elutriacin que utilizan algunas de
ellas, as como en el tipo de bolsas
de colecta que emplean.
Finalmente si la duracin en el
banco de los productos plaquetarios
pudiera alargarse, la disponibilidad
aumentara, sin embargo persiste el riesgo transfusional de
infecciones y otros problemas consecuentes, como la sensibilizacin
a anticuerpos de las plaquetas y del
sistema HLA. Es posible que en un
futuro se obtengan productos mas
seguros con las tcnicas de inactivacin viral, cuya utilizacin no
incluye hoy todos los componentes
de la sangre.
Si bien esta tecnologa est parcialmente disponible, an no llena
todos los requisitos para resolver
los problemas que involucra un
componente seguro.
Nuevos estudios y nuevas
evidencias son necesarios para
responder todas las preguntas que
aun carecen de respuesta.
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Ph.D., Gail Jones, M.D., Kavita Raj,
M.D., Ph.D., David A. Westerman,
M.B., B.S., Jeffrey Szer, M.B., B.S.,
Nicholas Jackson, M.B., B.S., M.D.,
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S19

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

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Anemia de los procesos


crnicos
Dr. Jos Luis Delgado Lamas, Dr.
Ral Delgado Chvez.
delgadojoseluis54@live.com.mx
Definicin. Es la anemia que
ocurre como consecuencia o complicacin, aguda o crnica de la
respuesta inmune natural y adquirida, a travs del despliegue de
citoquinas sobre la homeostasis
del hierro.1,2.
La inflamacin es el denominador comn y se le ha llamado
tambin anemia de la inflamacin,
de las enfermedades crnicas o anemia arregenerativa con secuestro
de hierro o anemia con disfuncin
del hierro.2,3
Causas. Se observa en nios y
adultos4en padecimientos infecciosos: bacterianos, parasitarios,
micticos, virales (VIH) o granulomatosos, en cualquier parte de
la economa, por intrascendentes
que parezcan; en las 120 enfermedades autoinmunes, como la
artritis reumatoide, la enfermedad
de Still, el Sjgren, las vasculitis
Takayasu o la arteritis temporal, la
de pequeos vasos: vascultis leucocitoclstica o el Churg-Strauss,
el Lupus Eritematoso Generalizado,
la espondilitis anquilosante, la polimialgia, la enfermedad de Crohn,
enfermedad inflamatoria intestinal,
los sindromes de activacin macrofgica, la linfohistiocitosis.1,3,5 En las
neoplasias hematolgicas, como el
Linfoma de Hodgkin, el Mieloma

S20

Mltiple, en tumores slidos, en


carcinomatosis5 y en otros padecimientos donde la inflamacin e
hipoxia (hipoxia<>inflamacin) o
sus mecanismos son protagonistas,
como en la obesidad, el envejecimiento, la arterioesclerosis, la
insuficiencia cardiaca congestiva crnica, el alcoholismo, el
sndrome metablico, la Diabetes, la Neumona, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, la
Insuficiencia Renal Crnica etc.6-10
Epidemiologa. Ocurre hasta en
el 52 % de pacientes hospitalizados no deficientes de hierro1,3,5,7,10
en el 60 % de los pacientes con
neoplasias no hematolgicas antes
de quimioterapia o radioterapia1,8
para algunos autores correlaciona
en forma inversa con la respuesta
y con la supervivencia1,26 aunque
siendo multifactorial no es posible
discernir con claridad todos los
factores. Aparece en el 30 % de
pacientes con Artritis Reumatoide
sin causales pero con marcadores de inflamacin: elevacin de
Protena C Reactiva, la velocidad
de sedimentacin globular o los
niveles de IL-6; 10,27 si se asocia a
pobre ingesta o sangrado crnico
se eleva al 70%.
Es la primera causa de anemia
en pacientes hospitalizados y la
segunda causa despus de la deficiencia de hierro en Mxico y en
otros pases en poblacin abierta11-13. En EUA la encuesta nacional
de salud mostr que un 1/3 de los
pacientes adultos de mas de 60
aos cursan con esta variedad de
anemia, pero otro tercio como de
causa desconocida.14 En Mxico la
encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2012 encontr que 7 millones
de personas entre nios, escolares,
adultos y mujeres cursaban con
anemia, sabiendo que la deficiencia
de hierro es prevalente y que por
cada sujeto deficiente hay al menos 2 con deficiencia de hierro sin
anemia, la magnitud del problema

es enorme y se asocia a que 14 de


las 32 entidades federativas tienen
al 30 y 50% de sus habitantes con
inseguridad alimentaria.12
Metabolismo del hierro. Se ha
reconocido siempre que el hierro
debe ser estrictamente regulado, se
requiere como elemento esencial
para el transporte y conservacin de
oxigeno y su restriccin para evitar
su estado libre y la formacin de
radicales que daen los lpidos, las
membranas, los cidos nucleicos y
lesionen a rganos blanco hgado,
corazn, pncreas.
El balance de hierro se logra
limitando la absorcin y reciclando
el hierro celular. Se requieren 20 mg
de hierro diarios para producir 2
millones de eritrocitos por segundo
y solo dispone de 1 mg al da por
absorcin, por lo que el hierro se
recicla de los almacenes del reticuloendotelio de los macrfagos
del hgado, bazo, mdula sea,
peritoneo, pulmn, piel y placenta;
la transferrina d 200 ciclos de ida
y vuelta en 8 das de su vida media,
recambiando el hierro cada 3 hs,
enfatizando que el mayor abasto
de hierro para eritropoyesis es por
esta va.1-9
El hierro sirve en mltiples funciones metablicas y enzimticas
(Ciclo de Krebs, Hemoglobina,
mioglobina, citocromos, catalasas,
peroxidasas) como catalizador y
como nutriente celular y bacteriano.
El hierro inorgnico de la dieta
se absorbe del enterocito duodenal
hipxico a pH 4, as: se reduce de
hierro frrico a ferroso por el citocromo B duodenal o DCYTB, lo
toma el transportador divalente de
metales o DMT-1(protena de 531
aa); en dietas con carne, el hierro se
absorbe como Hem y se libera por
una oxidasa HO-1, ambos quedan
en la poza lbil de hierro, controlado por las protenas reguladoras
IRP-1 e IRP-2, van a mitocondrias, a
ferritina o al otro lado del enterocito
a su base lateral, al DMT-1, se oxida

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

por la Hefaestina membranal (150


kd) o la ceruloplasmina circulante
(130 kd) para ser llevado de la protena membranal Ferroportina (FPN,
el nico exportador celular de hierro, del gen SLC40 A1, cromosoma
2q32)) al receptor-1 y 2 (TfR-1 TfR2) y luego a la transferrina difrrica.
Asi circula unido a la transferrina a
los sitios de depsito macrofgico,
capturando la transferrina por sus
receptores, a endosomas donde la
clatrina en medio cido reduce el
hierro y va a la poza lbil de cada
compartimiento. (Figuras 1 y 2).
Fisiopatologia. Para controlar la
absorcin y distribucin del hierro,
existe un pptido pequeo de 84
aminocidos unido por 4 puentes
disulfuro, producido en el hgado,
conocido como pro-hepcidina degradada por furina a hepcidina (HP)
de 25 aminocidos 2.7 kd y determinada por el cromosoma 19 en el
gen conocido como HAMP (hepatic

Figura 1. Captura de hierro por la clula


duodenal.

Figura 2. Flujo de hierro en el Macrfago

Cuadro 1. Algoritmo diagnostico.

Anemia
Evidencia clnica de enfermedad inflamatoria, VSG, PCR, IL-6,
Hepcidina, Insuficiencia renal, Neoplasia
Saturacin de transferrina <15%
Excluir otras causas de anemia

Ferritina <30ng/ml

Ferritina >30 <100

Ferritina>100

Cuantificar receptor soluble


de transferrina
sTf R/log Ferritina >1.5

Anemia deficiencia
de hierro

sTf R/log Ferritina <1

Anemia mixta def


Fe y enf crnicas

Anemia de proceso
crnico

New Engl. J. Med 2005;352:1011-1023

antimicrobial peptide); su nombre


se debe a que fue descubierto
mientras se estudiaba en la orina,
una beta defensina (pptido antimicrobiano), su RNAm fue encontrado
altamente expresado en el hgado,
y menos en macrfagos alveolares,
corazn, clulas beta del pncreas
y tejido graso 9 se identific que
es excretado en la orina hasta 100
veces ms en enfermos spticos,
uniendo inflamacin e inmunidad
natural.9.16 Es el regulador negativo
del metabolismo del hierro.
La HP aumenta por varios
estmulos:(Cuadro: 2) el aumento
en la concentracin de hierro
plasmtico y tisular, el aumento de
ferritina, la normoxemia, la actividad eritropoytica, la obesidad, el
envejecimiento, los traumas graves,
quemaduras y las enfermedades
inflamatorias.9,16-20,24,28,32 Por lo tanto disminuye en las anemias por
deficiencia de hierro, la hipoxia, la
flebotoma, la terapia con eritropoyetina, la deficiencia de cobre, la

matriptasa (proteasa de serina, que


degrada la Hemojuvelina) y la hematopoyesis ineficaz en Talasemia,
Mielodisplasia y anemias sideroblsticas, por la liberacin del factor
GF-15 del eritroblasto.9,16-20,24,25,37
Una carga oral de hierro de 65
mg. a voluntarios sanos produce
aumento de la hepcidina en suero
5 veces arriba de su valor previo
a las 4 hs y permanece 2 h, causa
hipoferremia tarda a las 24 h. 9,19,20
Su nivel es mayor en la tarde
que en la maana, en hombres que
en mujeres, circula libre o unida a
albmina y alfa 2 macroglobulina,
su vida media es de un par de
horas y se excreta por el rin. La
HP se une a la FPN y en minutos
internaliza a la molcula que es
degradada por lisosomas y ubiquitina, as impide la movilizacin de
hierro del enterocito, del hgado,
de los macrfagos, del eritroblasto
y del sinciciotrofoblasto que da a la
circulacin fetal, cesando la exportacin celular de hierro.1-11

S21

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

endotelio de sinusoides hepticos


por su receptor, BMPR y su co-receptor la Hemojuvelina-Neogenina,
para introducirla al parnquima
heptico y estimular la va SMAD1,5,8-SMAD-4 (son-mother against
decapentaplegic) se fosforilan las
protenas para activar en el ncleo
los genes de la HP y aumentar su
sntesis. La falta de via SMAD en
ratones homocigotos mueren de
sobrecarga de hierro por falta de
HP. La transferrina difrrica (holotransferrina) y los receptores TfR1 y

El exceso de hepcidina durante


la vida fetal causa grave deficiencia
de hierro y produce muerte perinatal en ratones. Su ausencia, como
en mutaciones heterocigotas de
FPN confirman el papel crtico de
la interaccion HP-FPN, causando
sobrecarga de hierro.11,15,19-25
Existen 2 vas de activacin de la
sntesis de Hepcidina en el hgado:
1.- La captura de la Protena
Morfogentica del hueso (BMP6
de la superfamilia del factor transformador del crecimiento)) en el

Cuadro 2. Resmen de los mecanismos y endgenos que facilitan la formacin


de hepcidina
Exceso de hierro

Inflamacin

Infeccin

Dao Tisular

Hierro/Transferrina Hierro Heptico




BMP HJV HFE TfR2

IL-6, IL-22, IFN-Tipo I

SMADs

STAT 3

Aumento de Hepcidina

GDF-15
TWSG
Aumento eritropoyesis

Reticulo
endoplsmico

TOLL-4

HIF-2
Matriptasa
Hipoxia

Supresin de Hepcidina

supresin de BMP
Matriptasa
Deficiencia de hierro

TfR2 potencian la sealizacin de


esta via.18,19,20
2.- La inflamacin por medio de
la IL-6, liposacridos y leptinas a travs de receptores Toll-4 estimulan la
produccin de HP a travs de la via
Janus kinasa - STAT3 (transduccin
de seales y activador de transcripcin ) aumentan a 7 veces el valor
de la HP y otras citoquinas como
IFN, FNTa, IL-1, IL-2, IL-10, IL-22 y
coincide con reduccin del hierro
plasmtico en voluntarios humanos.
Los dos mecanismos se potencian y
uno no es pleno sin el otro.21
En la anemia de los procesos
crnicos, hay aumento en los
niveles de HP (reactante de fase
aguda tipo II) que restringe la
disponibilidad del hierro, como
protector de alarma, que limita el
crecimiento bacteriano, lo que es
exagerado para el husped, ya que
el hierro permanece secuestrado en
macrfagos y hepatocitos y no es
disponible para eritropoyesis a pesar de otros mecanismos, como los
Factores inducibles por hipoxia 1 y
2-alfa y la eritropoyetina (EPO) que
estimulan los receptores intestinales
y los propios.16,17,18,21
En algunas condiciones predomina una citoquina sobre otra
por ejemplo en la enfermedad de
Crohn y en la insuficiencia cardaca predomina el factor de necrosis
tumoral, el uso de monoclonales

Mecaninsmos fisiopatolgicos de la clnica y bioqumica de las anemias en los procesos crnicos


Autoinmunidad local y general. Dao renal.

Anemia enf. Crnicas

Quemaduras, Sepsis,virus,hongos parsitos choque

Edad obesidad ICCV


Inflamacin<> Hipoxia

Cascada de citoquinas

eritropoiesis

retis, Fe+

S22

Padecimientos agudos: Trauma, Alergia.

<30+STf

Destruccion

<25+Ferritina

Fe*disponible

>200/normal

%HRC

Absorcin

CHr

Hepcidina

Secuestro Fe*

ndice:sTfR/logF

Epo

Hemosider

Sensibilidad

Siderobsicos

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

modulan este factor (Infliximab,


Humira), en el Mieloma Mltiple
sin insuficiencia renal, predomina
las BMP-2 y la IL-6 y correlacionan con la HP en suero/orina;
en el Linfoma de Hodgkin, en la
enfermedad de Castleman, en autoinmunidad y el envejecimiento,
la IL-6 correlaciona con los valores
de hepcidina, protena C reactiva y
ferritina; y de ah el uso del Tocilizumab , el inhibidor del receptor
de IL-6.27,28,31,36
Otros mecanismos paralelos y
simultneos a la liberacin de citoquinas proinflamatorias son:
a).- La reduccin de la vida
media de los eritrocitos, hasta 2.5
veces, por IFN-g que estimulan la
eritrofagocitosis; la sepsis misma
altera la reologia y la oxidacin ertroctica; en ratones transgnicos el
IFN-g del estroma medular, reduce
la formacin de brotes eritroides(
UFB-E), lo que sucede tambin en
la inyeccin peritoneal de brucela
abortus, destruida por calor.1,3,6,11
b).- La reduccin en la sntesis
de hemoglobina en desproporcin
al grado de anemia: en el cocultivo
de unidades formadores de colonias
eritroides (UFC-E) con suero de
pacientes con artritis reumatoide
anmicos, se bloquea su proliferacin, pero no sucede si no estn
anmicos, lo que ocurre si se agregan monocitos de sangre perifrica;
efecto del FNT y la IL-6. En arteritis de clulas gigantes el estroma
medular produce menos factor de
clulas tronco y de Factor estimulante de granulocitos y macrfagos
(FEC-GM) que en controles.1,5,7-11
c.- La insuficiente produccin
de EPO: en 80 pacientes con
anemia de la insuficiencia renal,
con hemoglobina menor de 10 g/
dl, los niveles de EPO fueron mas
altos que los controles sin anemia,
pero 50% mas bajos que los deficientes de hierro, con hematocritos
comparables, lo mismo sucede en
diabticos, en VIH con anemia y en

40 % de sujetos con hepatopatas


crnicas, se reconoce como efecto
del FNT.1,19,20,26
d).- La pobre respuesta eritropoytica, por falta de hierro
disponible, secuestrado en los depsitos, la supresin de citoquinas
a la eritropoyesis y el bloqueo de IL1b, IL-1b IFN-g, IFN-a y FNT-a a la
poca cantidad de eritropoyetina.3-9
Diagnstico. El diagnstico ocurre al excluir causas nutricionales,
deficiencias y prdidas por otras
vas, identificando cuando se superponen.38,39 La anemia es de tipo
arregenerativo, sin reticulocitos,
normoctica normocrmica entre 7
y 11 g/dl. de hemoglobina, a veces
la cronicidad las hace hipocrmicas
en un 10 a 20%. Cursan con hierro
srico bajo, transferrina baja y poca
saturacin, ferritina alta o normal,
receptor soluble de la transferrina
normal, la relacin entre el receptor
soluble de transferrina y el log de la
ferritina mayor de 1.5 es por dficit
de hierro y si es menor de 0.8 es por
inflamacin, (Cuadro 1) hepcidina
alta, ausencia de sideroblastos en
mdula sea y aumento del hierro
en los macrfagos 22,29,31-33. Los
equipos modernos, determinan el
porcentaje de eritrocitos hipocrmicos, mas del 6% con menos de
18 pg/ml sugiere dficit de hierro
asociado y el contenido de hemoglobina de los reticulocitos menor de
25 pg.,tiene 75% de sensibilidad y
mayor valor predictivo que la ferritina y la saturacin de transferrina
en el diagnstico de deficiencia y
mas de 25 pg en la anemia crnica
33,34,40
. La fraccin de reticulocitos
inmaduros tambin revela la reciente eritropoyesis, tienen mayor
RNA, aumentan antes que la cuenta
total de reticulocitos, pero no hay
rangos de referencia y no est estandarizada.
Tratamiento. Aunque la mejora
de la enfermedad que origina el
proceso, facilitara la recuperacin
de la anemia, la gran mayora de

las condiciones sern crnicas y


se acompaaran de este trastorno
del hierro. Se han hecho estudios
cooperativos para usar EPO en diferentes modalidades, con hierro oral
o intravenoso o nada, y aunque se
ha observado mejora en los valores
de hemoglobina y reduccin de HP,
tambin se han identificado riesgos
indeseables como trombosis venosa
perifrica, infartos del miocardio y
crecimiento de algunos tumores,
al parecer no tanto por los valores
de hemoglobina conseguidos, sino
por el uso mismo de la EPO, adems del riesgo de causar aplasia de
serie roja y mayor sobrecarga de
hierro txico26,30,34,35 Hay en proceso productos sintticos anti-HP
que cursan aun fases preclnicas,
y otros que actan en diferentes
etapas del metabolismo del hierro,
facilitando su liberacin del SRE
como anticuerpos contra los iniciadores de las vas de activacin antes
descritas. 31,35,36
Sin embargo no conocemos las
implicaciones clnicas de bloquear
mecanismos ancestrales de la inmunidad natural, en procesos de
respuesta protectora.
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La anemia por deficiencia


de hierro en los pases en
vas de desarrollo: Retos y
oportunidades
Dr. Eric Dillmann
Universidad de Calgary, Canad
En el ao 2006 la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) estim
que aproximadamente 2 billones
de personas en el mundo padecan
algn grado de anemia habiendo
definido esta por una concentracin
de hemoglobina por debajo de los
niveles aceptados por la OMS como
normales.1,2
La anemia nutricional causada
por la deficiencia de hierro, contina siendo en la actualidad una
de las deficiencias nutricionales
de mayor prevalencia en todo el
mundo. La mayor incidencia de esta
condicin se presenta en los pases
con un bajo nivel de desarrollo
socio-econmico. La OMS considera que en trminos generales
al menos la mitad de los casos de
anemia corresponden a deficiencia
de hierro aun cuando estos no se
hayan documentado con pruebas
de laboratorio especficas para medir los niveles de hierro.1,3
Si bien la mayora de los estudios epidemiolgicos realizados se
han enfocado en mujeres y nios
los reportes de la OMS indican
que todos los grupos de edad en

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

ambos sexos se ven afectados


y por lo tanto esta condicin es
causa de una carga de morbilidad
ostensible principalmente en los
pases econmicamente ms vulnerables, En estos pases ms de la
mitad de las mujeres embarazadas
padecen anemia y una proporcin
aun mayor son deficientes de hierro. En este grupo poblacional las
consecuencias son entre otras un
mayor riesgo de hemorragias e infecciones puerperales, una mayor
mortalidad materna y perinatal y
tambin bajo peso en los recin
nacidos.4,5
Adems de lo anteriormente
mencionado, a nivel de poblacin
general, la deficiencia de hierro
con o sin anemia trae consigo
consecuencias muy negativas para
la salud de las personas y particularmente afecta negativamente el
desarrollo fsico y mental de los
nios y adolescentes.6
La prevalencia de anemia por
deficiencia en forma endmica
tambin limita severamente el
desarrollo de los pases y se estima
que casi un 30% del total de las
causas que limitan la capacidad de
trabajo de las personas en el mundo
son atribuibles a esta condicin. En
varios estudios realizados en diversas partes del mundo desde hace
ms de tres dcadas se ha visto que
la suplementacin con hierro ha
permitido revertir este fenmeno.7,8
Existen en la literatura mdica
numerosos reportes vinculando
diversas alteraciones metablicas
a la deficiencia de hierro a nivel
tisular aun en ausencia de anemia.
Estas alteraciones se expresan en
sntomas que ahora se reconocen
como parte del espectro clnico de
la enfermedad.9
Aun cuando la etiologa y tratamiento de la anemia por deficiencia
de hierro son bien conocidos ya
por muchos aos, y a lo largo de
este tiempo se han identificado soluciones simples y accesibles para

su prevencin el problema persiste


casi de manera inmutable. Parte una
parte este fracaso estriba en que
regularmente se subestima la magnitud de la incidencia de anemia
en la poblacin, adems de que la
deficiencia de hierro sin anemia no
se ha abordado sistemticamente
como un problema importante de
salud. La otra parte podra atribuirse
a un enfoque equivocado de las
estrategias de prevencin de la
anemia nutricional.
La anemia por deficiencia de
hierro, al igual que la mayora de
las deficiencias nutricionales que
preocupan a la salud pblica, es
consecuencia de la pobreza. Aun en
los pases altamente desarrollados
esta condicin afecta a los grupos
poblacionales ms vulnerables
desde el punto de vista econmico.
Ante esta perspectiva es de
esperarse que las soluciones al
problema sean de caractersticas
multidisciplinarias. La experiencia
prctica en el trabajo de desarrollo
de programas de salud ha permitido
observar una y otra vez que las intervenciones de prevencin ligadas
nicamente a la administracin de
hierro tienen solamente un efecto
limitado y pasajero. As pues, las
estrategias destinadas a prevenir la
anemia por deficiencia de hierro
para ser exitosas debern de ser
amplias y sustentables. Por amplitud se entiende la participacin de
diversos sectores de la sociedad
especialmente incluyendo en forma
igualitaria a las comunidades locales. La sustentabilidad se alcanza
solamente con esfuerzos conjuntos
enfocados a la reduccin de la
pobreza, a mejorar el acceso a alimentos diversificados, a promover
la educacin en prcticas alimentarias y sanitarias adecuadas y desde
luego a mejorar los servicios de
atencin primaria de la salud.
Para planear intervenciones
efectivas en la lucha para disminuir
sustancialmente la deficiencia de

hierro tambin se necesita urgentemente contar con informacin


confiable sobre el estado nutricional de la poblacin. Solamente as
se podrn implementar las acciones
adecuadas y se podr contar con los
indicadores precisos para monitorear su eficacia e impacto.
Especialmente cuando la deficiencia de hierro tiende a ser de
caractersticas endmicas, resulta
necesario implementar programas
relacionados a la fortificacin de
alimentos y a la suplementacin
con hierro. Estas dos iniciativas
representan en s mismas retos difciles. Por otra parte la identificacin
y seguimiento de casos mediante
tcnicas de laboratorio simples,
confiables y econmicas representa
todava un escollo que aun no ha
sido superado.
La experiencia prctica indica
que las iniciativas ms exitosas
para el control de la anemia por
deficiencia de hierro han ocurrido
en aquellos pases en los que el
problema se ha abordado en forma
multisectorial y en donde se han
llevado a cabo estudios de investigacin aplicada a las intervenciones
nutricionales. Esta colaboracin
conjuntamente con las investigaciones han aportado los elementos
necesarios para desarrollar, evaluar
y refinar los programas de deteccin
de la anemia y en caso necesario disear e implementar estrategias de
suplementacin y de fortificacin
de alimentos efectivas.
Para pases como Mxico, en
donde an prevalecen discrepancias
a nivel de desarrollo socio-econmico resulta importante disponer
de informacin epidemiolgica
amplia, actualizada y confiable en
relacin a la anemia nutricional.
Esta informacin har posible
que las instancias de salud pblica del pas, conjuntamente con
grupos y organizaciones ligadas
al cuidado de la salud, vean que
las estrategias orientadas a dis-

S25

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

minuir esta condicin se dirijan


de una forma apropiada, efectiva
y dentro de parmetros costoeficaces.
De manera no menos importante tambin proveer una
oportunidad valiosa a los profesionistas de la salud para continuar
investigaciones y desarrollar modelos de estrategias novedosos y
eficaces que sin duda tendrn un
efecto positivo muy significativo en
la salud del pas.
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clnico, celular y molecular
Dra. Sara Frias
La anemia de Fanconi (AF), es una
enfermedad recesiva, los individuos
afectados son homocigotos o doble
heterocigotos para mutaciones en
uno de los 16 genes responsables de
la enfermedad. Se presenta en todas
las razas y grupos tnicos; la frecuencia estimada para homocigotos
es aproximadamente de 1/200 000
nacimientos y la de heterocigotos
es de 1/300.
Es un trastorno que implica una
falla en la mdula sea, que afecta
la produccin de todo tipo de clulas sanguneas, esta pancitopenia
tiene consecuencias graves en la
salud del paciente. La disminucin
en los glbulos blancos predispone
a infecciones, la de glbulos rojos
produce anemia y la de plaquetas
puede causar coagulacin deficiente. Otras caractersticas clnicas
frecuentes son: hiperpigmentacin
generalizada en la piel o bien manchas obscuras o de color caf con
leche; talla baja y malformaciones
en miembros superiores como, radio ausente o hipoplsico, pulgares
ausentes o malformados, clinodactilia, polidactilia y dedos cortos o
ausencia de huesos en los mismos.
Pueden tener tambin alteraciones
oculares, gentiales y renales, entre
otras y una muy alta predisposicin
a cncer, sobre todo leucemia y
tumores de cabeza y cuello. Por
estas caractersticas, los pacientes
tienen una esperanza de vida de 20
aos en general.
A nivel celular, presentan inestabilidad cromosmica espontnea.
Las clulas de los pacientes con
AF presentan una frecuencia de
aberraciones cromosmicas (AC)
espontnea promedio de 0.3 aberraciones por clula, mientras que
los individuos normales presentan
0.04 aberraciones. Una caracters-

tica nica es su hipersensibilidad


a agentes inductores de enlaces
cruzados en el DNA, como la mitomicina C , diepoxibutano, cisplatino
entre otros; la frecuencia inducida
de AC aumenta hasta 10 veces
ms que la espontnea en clulas
AF, mientras que en las normales
slo se duplica ante estos agentes.
Este comportamiento celular se ha
convertido en el estndar de oro
que permite el diagnstico citogentico de esta enfermedad. En la AF
existe tambin hipersensibilidad al
oxgeno y a las especies reactivas
del metabolismo del oxgeno que a
concentraciones normales elevan el
nmero de AC, disminuyen la tasa
de proliferacin y detienen el ciclo
celular en la fase G2.
En las clulas AF, se han detectado baja concentracin de
interleucina 6 y la del factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-) es
ocho veces mayor a la normal. Estas
alteraciones, sobre todo en el TNF-
se ha relacionado con una apoptosis incrementada en las clulas AF,
principalmente a nivel de clulas
hematopoyticas. Generalmente
los pacientes AF tienen una mdula
sea con marcada hipocelularidad.
A nivel molecular, la principal
caracterstica es su deficiencia
en la reparacin del DNA, especficamente se puede asociar la
inestabilidad cromosmica en AF
con deficiencias en la reparacin
de rupturas de doble hebra y de enlaces cruzados del DNA, mediante
recombinacin homloga. La va
de reparacin deficiente en estos
pacientes, se le ha denominado
FA/BRCA, debido a que posee e
interacta con protenas identificadas en pacientes con cncer de
mama. La va FA/BRCA consta de
16 protenas codificadas por los 16
genes AF, llamados FANCA, FANCB,
FANCC, FANCD1, FANCD2, FANCE, FANCF, FANCG, FANCI, FANCJ,
FANCL, FANCM, FANCN, FANCO,
FANCP y FANCQ. El gen FANCD1

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

es el mismo gen BRCA2 identificado


paralelamente en cncer de mama y
de hecho otros 4 genes AF, se identifican como genes de susceptibilidad
a desarrollar cncer de mama y
ovario. La va FA/BRCA acta en
la reparacin de enlaces covalentes
cruzados (ECC) del DNA, mediante
la formacin de un complejo core
de 8 protenas AF y 2 protenas asociadas: FAAP20 and FAAP24. Este
primer complejo rio arriba se activa por la protena sealizadora ATR,
en presencia de ECC y enseguida
ubiquitiniza a otras dos protenas
AF, las FANCD2 Y FANCI. Una vez
se ubiquitina el complejo I-D2, se
activa la accin de las protenas
rio abajo, que activa 4 protenas
AF y otras ms que se encargan
de realizar la reparacin del DNA
daado, primordialmente mediante
recombinacin homloga, que es
libre de error.
Cuando alguno de los genes
FANC est mutado biallicamente,
se presenta la anemia de Fanconi,
por lo que se presume que esta
va FA/BRCA, est implicada en
diversas funciones vitales, como
la estabilizacin de las horquillas
de replicacin, la reparacin del
DNA, la proteccin contra procesos cancergenos (por lo cual
se consideran estos genes como
supresores de tumor) y finalmente
como genes guardianes de la integridad y mantenimiento de clulas
troncales hematopoyticas. A pesar
del gran cmulo de conocimientos
generados recientemente sobre los
defectos moleculares de la AF, hasta
ahora hay poco conocimiento sobre
la asociacin entre la va FA/BRCA
y el fenotipo clnico y celular sobre
todo a nivel de clulas troncales y
progenitoras hematopoyticas.
El trasplante en leucemia
aguda, es la mejor opcin
de curacin?
David Gmez-Almaguer
Servicio de Hematologa, UANL,

Hospital Universitario Dr Jos E.


Gonzlez , Monterrey, N.L.
dr_gomezalmaguer@gmail.com
INTRODUCCION. Las leucemias
agudas constituyen un grupo heterogneo de enfermedades que se
caracteriza por la infiltracin de la
medula sea con clulas neoplsicas del sistema hematopoytico, su
etiologa sigue siendo desconocida.1,2 En Mxico la incidencia anual
de LA en la poblacin general fue
alrededor de 2/100 000 habitantes/
ao con una tasa de mortalidad de
3/100 000 habitantes/ao.3
La LLA es la variedad ms
comn en menores de 15 aos,
representando un 30% de todos
los canceres diagnosticados en
este grupo de edad. Su incidencia
varia de 3 a 4/100 000 nios, con
un pico de incidencia entre los de
2 y 5 aos en EUA a 5.6/100 000
nios en Costa Rica,4,5 en Mxico se
encuentra en 4.95/100 000 nios;2
en la actualidad la tasa de supervivencia en este grupo es del 80% en
pases desarrollados.6
En los adultos la LLA representa
el 20% de todas las leucemias, con
un pico a los 65 aos de edad y una
incidencia en los EUA reportada
en 1.5/100 000 habitantes/ao,
en nuestro pas no se encuentra
disponible esta informacin actualizada. A pesar de la adaptacin
de los protocolos peditricos para
el tratamiento de LLA de adulto,
que han llevado a obtener mejores
resultados, todava hay una brecha
significativa en la tasa de xito entre
los dos grupos, la sobrevida en el
adulto es tan solo de un 30-40%7 y
por ello es el grupo mas susceptible
a someterse a un trasplante de clulas hematopoyticas (TCH).
Los factores pronsticos en
nios y adultos se utilizan para la
estratificacin del riesgo y sirven
para decidir si el trasplante es la
mejor opcin de tratamiento;8 la
edad es un factor de mal prons-

tico que acta como una variable


continua,9 la cuenta elevada de
glbulos blancos al momento del
diagnstico se asocia a una respuesta desfavorable al tratamiento; otro
factor de riesgo es el inmunofenotipo, el cual se establece segn los
parmetros antignicos detectados
por medio de la citometra de flujo;
en los nios el inmunofenotipo de
clulas B corresponde a un 85% y
el Pre-B a un 20%,1 mientras que
en adultos un 70% corresponde a
LLA de clulas B , 25% es de clulas
T y 5 % es de clulas B maduras (
Burkitt).1 En comparacin con los
adultos jvenes la LLA de clulas
T es menos comn en ancianos,
20% vs 10 % respectivamente, en
este ltimo grupo de edad la hiperleucocitosis y la invasin al sistema
nervioso central (SNC) al momento
del diagnstico es menos frecuente
que en el nio y el adulto joven, el
TCH parece ser muy importante en
este tipo de leucemia. Con respecto
a la citogentica y marcadores moleculares, el cromosoma Filadelfia
positivo (Ph+) en menores de 20
aos es encontrado en un 5% y en
el adulto es la anormalidad ms
frecuente y clnicamente significativa, ocurriendo en un 30% a 40%
de estos pacientes, la presencia
del cromosoma Filadelfia positivo
incrementa con la edad, pero algunos estudios han encontrado que
despus de los 65 aos el cromosoma Ph+ disminuye;9 a pesar del
advenimiento de los inhibidores de
la cinasa de tirosina, el TCH sigue
siendo la mejor opcin para aspirar
a la curacin en estos pacientes sin
importar la edad. La presencia de
enfermedad mnima residual (EMR)
tambin se considera un factor de
mal pronstico, ya que un porcentaje >0.1% despus del periodo
de tratamiento inicial se asocia
a una mayor tasa de recada;10 la
tendencia actual sugiere que estos
pacientes deben ser considerados
como candidatos para un TCH antes

S27

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

de que la carga tumoral sea mayor.


La LMA es un grupo heterogneo de leucemias que surgen de
los precursores de las clulas mieloides, eritroides, megacarioctica
y monocticas. Esta LA es la ms
comn en los adultos, principalmente en los mayores de 65 aos.11
La incidencia se incrementa con la
edad, con una media de 67 aos.
La incidencia anual en los EUA es
3.7/ 100 000 habitantes/ao; en
Mxico se report en 0.9/100 000
habitantes/ao.22 De acuerdo con
la FAB hay ocho tipos de LMA,
desde M0 hasta M7; slo la M3
(promielocitica) tiene caractersticas
clnicas, pronstico y modalidad
de tratamiento distintos.13
TRASPLANTE. El trasplante de
clulas hematopoyticas (TCH) si es
la modalidad teraputica mas eficaz
para curar a la leucemia aguda,
sin embargo, existen dificultades
diversas y obstculos para su uso
generalizado, a saber: 1) Disponibilidad de clulas hematopoyticas
suficientes y adecuadas, 2) Origen
o donador de estas clulas, 3) La
eleccin del momento ideal para
el trasplante, 4) Rgimen de acondicionamiento ideal, 5) Personal y
unidad especializada, 6) Costo y
toxicidad del procedimiento
ORIGEN Y DISPONIBILIDAD
DE CELULAS HEMATOPOYETICAS.
El TCH habitual es aquel en el cual
obtenemos una cantidad adecuada
de clulas CD34 de un donador relacionado, usualmente un hermano
HLA idntico en 10 antgenos ( ABC,
DR,DQ) . La cifra ideal de clulas
es igual o mayor a 3 x 10(6) por Kg,
en nuestra experiencia infundir una
cifra mayor de 5 millones por Kg es
an mejor para minimizar riesgos,
toxicidad y mejorar supervivencia a
largo plazo.14 Elegir a un varn como
donador, puede ser importante para
aminorar el riesgo de enfermedad
del injerto vs husped.
En casos de alto riesgo, como seran leucemias en segunda remisin

S28

o refractarias, el contar con clulas


de un donante no relacionado,
cordn umbilical o haploidnticas
puede aumentar la posibilidad de
obtener un efecto del injerto vs la
leucemia, incrementando de este
modo la posibilidad de curacin.
Actualmente, el uso de clulas de
origen haploidntico tiene un papel
cada vez ms relevante y particularmente til en nuestro contexto,
por su amplia disponibilidad de
donadores. Esta alternativa de trasplante es cada vez menos peligrosa;
se est identificando con mayor
precisin el proceso de rechazo al
injerto y desarrollo de EICH. En el
caso de este ltimo, las clulas T
alorreactivas responsables de parte
de su desarrollo, han sido propuestas como aquellas portadoras de las
cadenas en el receptor de clulas
T, y en contraparte, aquellas con
cadenas como linfocitos con efecto
injerto vs. tumor. La utilidad de este
descubrimiento se esta investigando
clnicamente por el grupo originado en la ciudad de Perugia, Italia
depletando magnticamente estas
clulas antes de la infusion, con
excelentes resultados preliminares.15 Otro enfoque relevante a los
trasplantes haploidenticos ha sido
el descubrimiento de la utilidad de
la ciclofosfamida como un agente
que limita la respuesta agresiva
contra el hospedero, disminuyendo
radicalmente clulas T alorreactivas
in vivo cuando se utiliza en el tercer
y cuarto da despus de su infusin,
a diferencia del otro grupo utilizando deplecin ex vivo, no obstante,
con resultados alentadores y de una
manera mucho ms econmica.16
Adicionalmente, las clulas NK
alorreactivas y la compatibilidad de
su receptor KIR (Killer immunoglobulin-like recetor, el cual reconoce
alelos HLA clase I) han demostrado
tener un rol importante por su capacidad para reconocer y eliminar
clulas neoplsicas en el receptor.
Recientemente se ha descubierto

un mayor efecto injerto vs. tumor


a mayor incompatibilidad en KIR y
HLA clase I (o ligando KIR) clnicamente.17 Estos descubrimientos,
ademas de reflejar lo poco que se
sabe de estas complejas interacciones celulares, tienen el potencial
de cambiar la panormica en los
trasplantes haploidnticos, aumentando su seguridad y efectividad,
acercando esta poderosa arma
teraputica a ms pacientes en un
mejor momento.
LA ELECCION DEL TRASPLANTE Y EL REGIMEN DE
ACONDICIONAMIENTO. El momento ideal para llevar a cabo el
TCH es cuando la enfermedad se
encuentra en su mnima expresin,
es decir en remisin completa. Si
bien el TCH es la modalidad de
tratamiento mas eficaz en la LA,
la toxicidad potencial y muerte
relacionada al procedimiento nos
indican que se debe de elegir cautelosamente al paciente ideal. En el
caso de la leucemia aguda mieloblstica el trasplante es ideal para
los pacientes con riesgo intermedio
y alto. Pacientes con inversin del
cromosoma 16, translocacin 8:21
o variante M3 solo se trasplantaran
en caso de recada. En casos de
alto riesgo el trasplante debe de ser
considerado al momento de obtener
remisin completa. No es necesario
esperar, ni administrar varios ciclos
de consolidacin , usualmente
un ciclo de consolidacin basta
para ganar tiempo y proceder a
la bsqueda del donador. En el
caso de la LA linfoblstica se debe
de considerar el trasplante en la
mayora de los pacientes adultos en
buen estado fsico que cuenten con
donador. En nios y adolescentes
solo en pacientes con enfermedad
mnima residual positiva al final de
la induccin a remisin o en casos
de muy alto riesgo.18,19
En relacin al rgimen de acondicionamiento, no existe diferencia
importante entre el de intensidad

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

reducida o el convencional mieloablativo. Por ello es ideal en nuestro


medio utilizar el de intensidad
reducida por su menor toxicidad
y menor costo. Para casos de leucemia activa y refractaria, que son
los pacientes de mayor riesgo, ha
emergido la utilizacin de quimioterapia combinada con radioterapia
restringida a mdula sea y tejido
linfoide, con ello evitamos dao a
otros tejidos y aumentamos notablemente la posibilidad de curacin.20
Esta modalidad la hemos utilizado
con xito en casos que anteriormente no se consideraban para un
trasplante
OTROS FACTORES. Ciertamente existen otros factores que
inciden en el resultado final para
curar a un paciente con leucemia
que es sometido a un trasplante. La
experiencia del centro en cuestin
es importante, a mayor nmero
de pacientes trasplantados suele
aumentar la eficacia. el trasplante
ambulatorio tiene ventajas interesantes, ya que al parecer se asocia
a mejor supervivencia y menos
injerto vs husped. El costo es importante, especialmente en nuestro
pas, cualquier idea que disminuya
costos sin afectar calidad en resultados debe ser bienvenida.
CONCLUSION. El TCH es la
opcin teraputica mas eficaz para
obtener la curacin en pacientes
con leucemia aguda, especialmente
en pacientes adultos. En nios con
enfermedad residual positiva al
trmino de la quimioterapia inicial,
el TCH tambin es la mejor opcin.
La referencia temprana de estos pacientes a un TCH es muy importante
por no decir indispensable. A pesar
de los avances en este campo , los
resultados en pacientes mas all de
una primera remisin completa son
todava desalentadores.20
Referencias
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17.

18.

19.

20.


LEUCEMIA LINFOBLASTICA EN
NIOS
Dr. Oscar Gonzlez Llano
Experiencia de un Hospital Universitario
Hospital Universitario, UANL
ogzzll25@hotmail.com
La leucemia linfoblstica aguda
(LLA) es la neoplasia ms frecuente
en pediatra y tambin una de las
enfermedades malignas en las que
se ha logrado un mayor avance

S29

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

en el pronstico de los enfermos.


Existen para su atencin mltiples
protocolos de quimioterapia diseados principalmente por los ms
importantes grupos mdicos que
atienden a nios con cncer.
A partir de febrero del 2010,
decidimos en la atencin de nuestros pacientes peditricos con LLA
emplear un rgimen de tratamiento
basado en el protocolo publicado
en la revista Pediatric Blood and
Cancer en el ao 2009 con el
ttulo Treatment Strategies and
Regimens of Graduated Intensity
for Childhood Acute Lymphoblastic
Leukemia in Low-Income Countries:
A Proposal.
Nuestro objetivo principal
era mejorar resultados previos,
empleando un protocolo que pudiramos seguir de acuerdo a las
caractersticas de nuestro hospital.
Siempre hemos pensado que no
obstante existir protocolos de manejo que ofrecen resultados realmente
muy impresionantes, stos son
logrados con nios, hospitales y
recursos diferentes a los nuestros.
Los pacientes se separaron en
dos grupos, riesgo habitual y riesgo
alto, los criterios para definir riesgo
habitual fueron: tener edad al
diagnstico entre 12 y 120 meses,
leucocitos menor de 50 x 109/L, sin
evidencia de blastos en el lquido
cefalorraqudeo inicial y sin presentar en el anlisis citogentico,
hipodiploidia o cualquiera de las siguientes translocaciones: 9:22, 1:19
y 4:11. Al final de la induccin, a
todos los pacientes se les determin la enfermedad mnima residual
(EMR) por citometra de flujo, los
nios de riesgo habitual con EMR
positiva (>0.01%), fueron tratados
desde entonces con el protocolo
de riesgo alto.
Dos de las caractersticas ms
importantes de este protocolo son
la administracin de solo dos dosis
de antraciclinas (casi cinco meses
despus del diagnstico) en los ni-

S30

os de riesgo habitual y la exclusin


de las dosis altas de metotrexato
(DAM) tanto en los nios de riesgo
alto como en los de riesgo habitual.
Desde febrero del 2010 y hasta
enero de este ao han sido diagnosticados 107 pacientes, cinco
de ellos fueron excluidos por haber
sido trasladados a otro hospital
durante la induccin a la remisin.
Para el anlisis se incluyeron 102
enfermos, 53 varones y 49 mujeres), con una mediana de edad de
5 aos, la mediana de leucocitos
fue de 10 x 109/L. Al diagnstico,
el 52% de los pacientes correspondan al riesgo alto, el 54% de ellos
tena > 50 x 109/l leucocitos; seis
pacientes (6.1%) fallecieron durante
el primer mes de tratamiento. La
mediana de seguimiento fue de 16
meses (rango 0.2 45.8).
Al final de la induccin se
evaluaron 90 pacientes, el 25%
de los nios de riesgo habitual y
el 67% del grupo de riesgo alto
tuvieron una EMR positiva. Veintitrs pacientes recayeron con una
mediana de 10.7 meses. En relacin
con la EMR, recay el 35% de los
nios que tenan una EMR positiva
contra un 18% de los que la tenan negativa. Encontramos como
algo inusual, que el 47.8% de las
recadas ocurrieron en el sistema
nervioso central (SNC) y 39.1%
en la mdula sea. El 57% de las
recadas a mdula sea ocurrieron
en nios con EMR positiva contra
el 11% cuando la prueba fue negativa; sin embargo, con respecto
a la recada en SNC, el 55.6% de
stas ocurrieron en pacientes con
EMR negativa contra el 42.9% de
EMR positiva.
Dieciocho de los noventa
pacientes que fueron evaluados
fallecieron, 39% de ellos por sepsis,
33% por enfermedad refractaria y el
resto por otras causas.
La mediana de supervivencia
global (SG), no fue alcanzada. La
probabilidad de SG calculada por

el mtodo de Kaplan-Meier fue de


73% a 36 meses; cuando se separ
por riesgo, los nios del grupo de
riesgo habitual tenan 81% contra
el 64% en aquellos de riesgo alto.
Esta diferencia fue ms marcada y
estadsticamente significativa al separarlos de acuerdo a la EMR, aqu
fue del 89.8% con la prueba negativa y 66.1% para los que tenan
la EMR positiva. El mejor grupo de
enfermos corresponde por lo tanto
a aquellos nios de riesgo habitual
con EMR negativa, con una SG a
tres aos del 87%, mientras que su
contraparte, aquellos en riesgo alto
y con EMR positiva es del 64.8%.
Por otro lado, la mediana de
supervivencia libre de recada
(SLR), ocurri a los 43.7 meses (IC
95%, 34.4-53), los pacientes de
riesgo habitual presentaron a los
36 meses una SLR de 73.9% y los
de riesgo alto de 40.2%. Igual que
en el caso de la SG, el factor ms
importante fue la EMR, se estim
en 73.4% para aquellos con EMR
negativa y 40.3% para los casos
con EMR positiva, sin embargo esta
diferencia no fue estadsticamente
significativa como si sucedi en la
SG. Con respecto a SLR, los mejores
casos, es decir, aquellos de riesgo
habitual y EMR negativa tuvieron
a los 3 aos un 74.4 % y el grupo
ms desfavorable, riesgo alto y EMR
positiva un 37.4 %.
Finalmente, la SG de los pacientes que sufrieron una recada,
independientemente del riesgo, del
sitio y de la EMR, fue de 50.6% a
3 aos contra el 87.7% de los que
no recayeron.
Nosotros observamos con la informacin obtenida tres situaciones
importantes, primera, el inusual
porcentaje de nios de riesgo alto
de acuerdo a los criterios aceptados, poco ms de la mitad de los
pacientes de este grupo lo fueron
por la cifra de leucocitos al diagnstico, pensamos que este dato
puede estar relacionado con un

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

retraso en el referimiento a nuestro


hospital por el mdico de primer
contacto. Presentamos tambin en
este congreso los primeros datos
de una encuesta prospectiva realizada a los padres de los ltimos
24 pacientes diagnosticados con
LLA, donde reportamos que la
mediana del tiempo transcurrido
desde los primeros sntomas hasta
el diagnstico fue de 24 das y el 45
% de los enfermos acudieron ms
de 30 das despus de los primeros
sntomas, ms de la mitad de los
casos haban sido valorados por dos
o ms mdicos.
Otra consideracin tiene que
ver con el valor predictivo que
tuvo en este grupo de pacientes la
determinacin de la EMR, valor que
ya ha sido demostrado en muchas
publicaciones, tal vez la mayor
trascendencia se muestre en el
pequeo grupo de nios de riesgo
habitual con una EMR positiva,
donde su identificacin sera muy
importante para tomar la mejor
decisin teraputica.
La exclusin de las DAM en
nuestro protocolo es la ms importante diferencia al compararnos
con otros protocolos, por ejemplo
el del seguro popular que se utiliza
en nuestro pas. Es probable que
la tasa alta de recadas en el SNC
observada en nuestro grupo est
relacionada al hecho de no aplicar
este esquema en nuestros pacientes. Para nosotros, logsticamente
resulta muy complicado administrar
este esquema de quimioterapia al
menos de la manera en la que ms
se reporta su uso. Es conveniente
mencionar tambin que el concepto
de DAM es al menos, muy variable,
la dosis y el nmero de aplicaciones
del metotrexato, el tiempo de infusin, las horas transcurridas para el
inicio del rescate, la dosis y la va
de administracin del cido folnico
son muy diversas, de tal suerte que
una tarea a desarrollar sera la de
determinar cul de las diferentes

opciones debera ser la utilizada


de acuerdo a las caractersticas de
cada hospital.
Finalmente, podemos concluir
entonces que debe ser muy importante continuar insistiendo en
la comunidad mdica, los que
podemos hacerlo en escuelas de
Medicina por ejemplo, en lo trascendente que resulta el sospechar
tempranamente el diagnstico de la
enfermedad neoplsica ms comn
en nios. Creemos tambin que la
determinacin de la EMR al final
de la induccin debe ser un estudio
que debe ser practicado de manera
rutinaria por el importante valor

pronstico que igual que en nuestro


grupo ya ha sido establecido. En
cuanto a la administracin de la
DAM en los protocolos de los nios
con LLA, la intencin de cada uno
de los grupos tal vez debiera ser la
de documentar la mejor opcin para
aplicarla de acuerdo a las caractersticas de cada uno de los hospitales
donde estos nios son atendidos.
Referencias
1.

2.

3.

4.

Figura 1. Supervivencia global de 90


pacientes de acuerdo a su enfermedad
mnima residual.

5.

6.

7.

Figura 2. Supervivencia libre de recada


de 90 pacientes de acuerdo a su enfermedad mnima residual.

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S31

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Resultados del tratamiento


de la leucemia linfoide aguda peditrica en Cuba tras
10 aos de aplicacin del
protocolo ALLIC-BFM 2002
Gonzlez-Otero
A 1,
Machn-Garca S 1 , FernndezNodarse R2, Cedr-Hernndez T3,
Hernndez JL 4, Prez-Garca S 5,
Jaime-Fagundo JC 1, MenndezVeita A 1, Arencibia-Nez A 1,
Gutirrez-Daz A1, Campos-Daz
M 4, Martnez-Crdenas L 3, Rosell E 2, Mrquez-Hernndez E 6,
Macas-Abraham C1, Marzn V1,
Amor-Vigil AM1, Labaut-Snchez
K1, Guerchicov-de Svarch E1.
1
Instituto de Hematologa e Inmunologa, Habana, Cuba. 2Hospital
Juan Manuel Mrquez, Habana,
Cuba. 3Hospital Jos Luis Miranda, Villa Clara, Cuba. 4Hospital
Pepe Portilla, Pinar del Ro, Cuba.
5
Hospital Paquito Gonzlez,
Cienfuegos, Cuba 6Hospital Peditrico de Centro Habana, Habana,
Cuba.
otero@infomed.sld.cu
Introduccin El protocolo ALLICBFM 2002 incluye ms de 20
pases en varios continentes y
toma en consideracin las caractersticas clnicas, moleculares
y la respuesta teraputica para
establecer los grupos de riesgo.
El tratamiento aplicado fue similar al esquema BFM 2000 sin
deteccin de enfermedad mnima
residual
Este trabajo presenta
los resultados tras 10 aos de
aplicacin.
Material y Mtodos Se realiz
un estudio prospectivo, multicntrico, que incluy 251 nios con
leucemia linfoide aguda procedentes de cinco hospitales del
occidente y centro del pas. Todos
los pacientes recibieron tratamiento
de acuerdo al protocolo ALLICBFM 2002 durante el perodo
comprendido entre enero de 2002
y diciembre de 2011. La mediana

S32

de tiempo de seguimiento de los


sobrevivientes fue 5,5 aos (0,5 10,2 aos); la edad fue 4,9 aos;
y predomin el sexo masculino
(58,8 %).
Resultados y Discusin La leucemia de precursores B represent
el 81,1 % y la alteracin molecular
ms frecuente fue la TEL-AML1
(23,7 %). La remisin se alcanz
en el 91 % de los enfermos, de
ellos 22 % present una recada
(medular: 15,7 %; SNC: 5,2 %;
testicular: 3 %). La recada ocurri
antes de los 18 meses de iniciado el
tratamiento en 48,9 % de los casos.
Falleci el 27,5 % de los pacientes; 5,6 % durante la induccin;
5,2 % en primera remisin y 16,3
% en recada. Al momento de la
evaluacin el 67 % se encontraba
en remisin continua y 5,5 % en
segunda remisin. La sobrevida
global a los 5 y 10 aos fue 71,9 %
y 66,6 % respectivamente; mientras
la sobrevida libre de eventos fue de
64,5 % y 63,3 %. La supervivencia
global a los 3 aos de los pacientes en recada fue de 26,2 %. La
supervivencia fue superior en los
pacientes con leucocitos menor
de 20 x 109/L; inmunofenotipo B;
ausencia de reordenamientos de los
genes BCR-ABL y MLL; y respuesta
favorable a la prednisona y al tratamiento de induccin. Los resultados
del tratamiento fueron comparables
a los obtenidos en el resto del grupo
y a lo descrito internacionalmente.
Se deben mejorar los resultados
durante la etapa de induccin y
tener alternativas para los pacientes
en recada.
Linfoma no Hodgkin primario de sistema nervioso
central
Dr. Cesar Homero Gutirrez Aguirre
Servicio de Hematologa del Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio
Gonzlez U.A.N.L., Monterrey,
N.L., Mxico.
hematohu@yahoo.com

Introduccin
El sistema nervioso central (SNC)
puede ser afectado por linfoma no
Hodgkin (LNH) de 2 formas, en
forma secundaria como involucro
del cerebro por enfermedad diseminada de otra parte del organismo o
en forma primaria sin evidencia de
enfermedad sistmica.
El linfoma no Hodgkin primario
del sistema nervioso central (LNHPSNC) fue descrito inicialmente por
Bailey en 1929 como sarcoma histioctico del SNC y fue hasta 1974
cuando se describi el origen linfoide de esta neoplasia.1 Es un tumor
maligno potencialmente curable,
poco frecuente, que se caracteriza
por tener un curso clnico agresivo
y puede afectar cerebro, mdula
espinal, meninges y ojos, representa
el 3% de todos los tumores de cerebro y el 2% de todos los casos de
LNH.2 Esta enfermedad se observa
ms frecuentemente entre los 60 y
65 aos de edad,3 aunque se puede
presentar en nios y adultos jvenes
inmunocompetentes o inmunocomprometidos.4
Etiologa e histologa. Como
ocurre en el LNH que afecta otros
sitios del cuerpo, la etiologa del
LNH-PSNC es desconocida, sin
embargo se han descrito como
principales factores de riesgo los
estados de inmunosupresin congnitos o adquiridos. El uso de
micofenolato mofetil en pacientes
que han recibido un trasplante de
rin, pulmn, hgado o corazn
aumenta el riesgo de LNH-PSNC
entre 1% y 7%5. Una caracterstica
importante es que la infeccin por
virus de Epstein Barr se observa
en prcticamente el 100% de los
casos de LNH-PSNC en pacientes
con SIDA en contraste con solo el
20% de los casos de LNH sistmico
en pacientes con SIDA.
La variedad histolgica del
LNH-PSNC corresponde en 95%
de los casos a un LNH difuso de
clulas B grandes CD20+, MUM-

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

1positivo en 95%, BCL-6 en 80%


y CD 10 en 10% de los casos. Este
linfoma ha sido reconocido por la
OMS como un subtipo histolgico
nico debido a las caractersticas
genticas y teraputicas del tumor.6 Otras variedades histolgicas
menos frecuentes que se pueden
presentar como linfoma primario
de SNC son el linfoma de clulas
T, linfoma linfoblstico, linfoma de
la zona marginal, Burkitt, linfoctico
de clulas pequeas e incluso el
linfoma de Hodgkin.3
Manifestaciones clnicas. Las
manifestaciones clnicas del LNHPSNC dependen del sitio anatmico
afectado, lo ms comn es que se
observe una tumoracin nica periventricular o en los ganglios basales
en 60% de los casos.7 En pacientes
inmunocomprometidos se pueden
observar varias tumoraciones al
momento del diagnstico.1 Los sntomas ms comunes son disfuncin
cognitiva, cambios de personalidad,
desorientacin, cefalea, letargo,
confusin, hemiparesia o sntomas
de focalizacin. Otras manifestaciones clnicas menos frecuentes
incluyen crisis convulsivas en 20%
de los casos, disfuncin de pares
craneales y sntomas oculares. Los
ojos son afectados solo en el 10%
de los casos de LNH-PSNC, generalmente se manifiesta como visin
borrosa, dolor ocular, fotofobia y
cuerpos extraos en el campo visual. La afeccin a mdula espinal
es poco frecuente.
Diagnstico. Como ocurre en
otras presentaciones del LNH, las
clulas del LNH-PSNC son altamente sensibles a esteroides por
lo que estos debern ser evitados
en pacientes en los que se sospecha esta neoplasia hasta tener
un diagnstico histolgico, con
excepcin de aquellos pacientes
con hipertensin intracraneal en
donde a juicio del mdico sea
urgente iniciar tratamiento. El
diagnstico temprano favorecer

el pronstico general del paciente,


esto es importante ya que algunos
estudios han encontrado que el
diagnstico puede retrasarse incluso hasta 3 meses despus de que
iniciaron los primeros sntomas1. La
evaluacin inicial del paciente con
diagnstico probable de LNH-PSNC
debe incluir una revisin clnica
completa con exploracin oftalmolgica, estudios de imagen como
resonancia magntica de cerebro
contrastada con gadolinio, TAC
de trax, abdomen y pelvis, eco
testicular y estudios de laboratorio
como anlisis citolgico de lquido
cefalorraqudeo, serologa para HIV,
hepatitis B y C, deshidrogenasa
lctica, funcin renal y heptica y
aspirado de mdula sea.
La resonancia magntica con o
sin gadolinio es el estudio de imagen ms til. En 60% de los casos
la resonancia demuestra una lesin
nica homogneamente isointensa
o hipointensa en T1 e hiperintensa
en T2, de bordes bien definidos o
irregulares acompaada en el 90%
de los casos de edema a su alrededor. La tumoracin capta de manera
homognea el gadolinio administrado en forma intravenosa. Desde
el punto de vista radiolgico no es
posible distinguir el LNH-PSNC
de otros procesos neoplsicos o
infecciosos que afectan el cerebro.
Finalmente el diagnstico histolgico se establece mediante
una biopsia estereotxica que se
considera el procedimiento diagnstico de eleccin. Con la biopsia
estereotxica se obtiene el diagnostico hasta en 90% de los casos
generalmente sin complicaciones.1
Una vez obtenido la biopsia
es importante realizar el anlisis
morfolgico e inmunofenotipo
del tumor. Microscpicamente el
LNH-PSNC se caracteriza por crecimiento angiocntrico, difuso de
clulas grandes con escaso citoplasma basfilo, ncleo con cromatina
fina y varios nuclolos prominentes.

El inmunofenotipo se caracteriza
por la expresin de marcadores de
clulas B maduras (CD19, CD20,
CD79a, PAX5). En la mayora de los
casos las clulas tumorales tambin
expresan BCL6, MUM1 y con menor frecuencia CD10.
El anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) idealmente debe ser
incluido en la evaluacin general
del paciente con LNH-PSNC, a
menos de que este contraindicada
la puncin lumbar debido a hipertensin intracraneal. El anlisis de
LCR debe incluir la concentracin
de protenas y glucosa, conteo celular, citologa, citometra de flujo y
en algunos casos la cuantificacin
de cadenas ligeras libres kappa o
lambda.
El anlisis citolgico e inmunofenotipo por citometra de
flujo (CD20, CD10, BCL6, MUM1
y MIB1) de las clulas obtenidas
del LCR son tiles para determinar
si hay involucro de leptomeninges,
sin embargo esto no substituye la
biopsia de la tumoracin en el diagnstico de LNH-PSNC. De hecho
aun utilizando citometra de flujo,
solo en el 24% de los pacientes se
pueden identificar las clulas neoplsicas en LCR.8
En el diagnstico diferencial
se incluyen patologas benignas
y malignas como el involucro
secundario del SNC por linfoma,
tumores neuroepiteliales como
glioma y glioblastoma multiforme,
carcinoma metastsico, procesos
autoinmunes como la esclerosis
mltiple, vasculitis y procesos infecciosos como la toxoplasmosis
entre otros.
Factores pronsticos. El LNHPSNC es clasificado como estadio
IE de acuerdo a la escala de AnnArbor, sin embargo para estimar el
pronstico del paciente se utiliza
la escala descrita por el Grupo
Internacional para el Estudio del
Linfoma Extranodal que incluye
5 parmetros de mal pronstico:

S33

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

edad mayor de 60 aos, ECOG


mayor de 1, deshidrogenasa lctica
elevada, protenas elevadas en LCR
y localizacin del tumor en reas
profundas del cerebro (periventricular, ganglios basales, cerebelo o
tallo cerebral). La supervivencia a
2 aos es de 80% para pacientes
con 0 a 1 factor de riesgo, 48%
para pacientes con 2 a 3 factores
y 15% para pacientes con 4 a 5
factores.9 Otra escala pronostica
es la desarrollada en base a un
estudio realizado en el Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center, en
donde se observ que 2 variables,
la edad y el estado funcional (Karnofsky) influyen en el pronstico
del paciente, clasificando a los
pacientes en clase 1 (< 50 aos),
clase 2 ( 50 aos, Karnofsky 70)
y clase 3 ( 50 aos, Karnofsky
70) con una mediana de supervivencia general en aos de 8.5, 3.2
y 1.1 respectivamente.10
Tratamiento. Uno de los principales problemas en el tratamiento
del LNH-PSNC es sin duda la barrera hematoenceflica que impide
el libre paso de los medicamentos
administrados de manera sistmica
hacia la tumoracin. Algunas de las
caractersticas de los medicamentos que permiten su paso por esta
barrera son el peso molecular, su
lipofilia y falta de ionizacin. Los
medicamentos que tienen actividad
contra las clulas neoplsicas del
LNH-PSNC los podemos dividir en
3 grupos de acuerdo a su capacidad
de penetrar la barrera hematoencefalica: 1) medicamentos que
tienen poca penetracin a cerebro
pero que pueden administrarse
a dosis mayores para lograr una
concentracin adecuada en el
tumor cerebral como la citarabina
y el metotrexate, 2) medicamentos
que tienen poca penetracin a
cerebro y que no pueden administrarse a dosis elevadas debido a su
toxicidad como las antraciclinas,
agentes alquilantes y alcaloides de

S34

la vinca y 3) medicamentos que


tienen penetracin adecuada a
cerebro y pueden alcanzar niveles
teraputicos adecuados en el tumor
como ifosfamida, temosolamida y
nitrosoureas.3 Debido a esta barrera, a lo largo de la historia se han
utilizado diferentes modalidades
teraputicas, incluyendo reseccin
quirrgica, radioterapia, quimioterapia con diferentes combinaciones
de medicamentos, quimioterapia
intratecal y trasplante de clulas
hematopoyticas. En la actualidad
el tratamiento de eleccin del LNHPSNC es la quimioterapia sistmica
combinada o no con radioterapia o
quimioterapia intratecal.
Reseccin quirrgica. Tradicionalmente la opinin general ha sido
que la reseccin quirrgica no es
el tratamiento de eleccin para el
LNH-PSNC ya que no aumenta la
supervivencia debido a la naturaleza infiltrativa del tumor, adems
cuando se localiza en regiones
anatmicas profundas del cerebro,
el procedimiento quirrgico puede
dejar secuelas neurolgicas irreversibles. Sin embargo un estudio
realizado por el GPSG-1 (German
PCNSL Study Group-1) analiz de
manera retrospectiva el beneficio
de la ciruga en 526 pacientes con
LNH-PSNC tratados con dosis altas
de metotrexate, 411 de esos pacientes recibieron adems radioterapia
cerebral total. El procedimiento
quirrgico haba sido realizado
para biopsia diagnstica en 379
pacientes, reseccin subtotal en
70, reseccin total en 67 y desconocido en 10 pacientes. El estudio
encontr que los pacientes que
fueron solo biopsiados tuvieron
una supervivencia menor que los
que pacientes con reseccin parcial
o total del tumor11 (18 meses vs
32 meses). De cualquier forma, el
paciente siempre debe ser evaluado
en forma individual y el tratamiento
quirrgico se reserva para casos
seleccionados con enfermedad deli-

mitada, superficial y con importante


efecto de masa intracraneal.
Radioterapia. La radiacin
cerebral total o parcial como monoterapia fue el tratamiento de eleccin
para pacientes con LNH-PSNC
por mucho tiempo, sin embargo
debido a la pobre supervivencia
que se logra y alto ndice de recadas esta modalidad teraputica ha
sido paulatinamente reemplazada
por esquemas de quimioterapia
combinada. Los efectos tardos de
la radiacin cerebral total pueden
dejar secuelas que afectan el estado
funcional y cognitivo adems de la
calidad de vida de los pacientes.
La neurotoxicidad relacionada a
radiacin cerebral total se observa
en prcticamente todos los pacientes
mayores de 60 aos y hasta en 63%
de los pacientes menores de 60 aos.
En un estudio de 80 pacientes con
LNH-PSNC tratados con quimioterapia basada en metotrexate se
compar la neurotoxicidad en los
pacientes que recibieron consolidacin con radiacin total de cerebro
contra los que no la recibieron, se incluyeron solo pacientes que lograron
remisin y tenan una supervivencia
de al menos 2 aos. En este estudio
se observ que los pacientes que
recibieron radiacin tenan ms alteraciones funcionales en la atencin,
habilidades motoras y desempeo
neurosicolgico que aquellos tratados sin radiacin, concluyendo que
el uso de radiacin incrementa el
riesgo de neurotoxicidad.12 Por otra
parte, es controversial si el uso de
dosis reducidas de radiacin cerebral
tienen tambin efectos neurotxicos13 aunque esto se ha relacionado
con alto ndice de recadas.
En la actualidad el uso de radioterapia como monoterapia se limita
ms a pacientes que no pueden
recibir quimioterapia sistmica debido a enfermedades coexistentes
o mal estado fsico3 o que tienen
mala respuesta por enfermedad
quimioresistente.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

Quimioterapia. La quimioterapia es actualmente el tratamiento


de eleccin para LNH-PSNC, principalmente aquellos esquemas que
incluyen dosis altas de metotrexate,
ya que esta neoplasia es altamente
sensible a metotrexate, incluso ms
sensible que el LNH ganglionar de
la misma histologa.6 El metotrexate
se ha administrado solo o combinado con otros medicamentos o
radiacin, en dosis que vara de
1gr/m2 hasta 8 g/m2 ya que no existe
una dosis teraputica bien definida,
sin embargo algunos autores han
encontrado que con dosis 1 g/m2
es suficiente para alcanzar niveles
citotxicos de metotrexate en el
parnquima cerebral. 2,14 Generalmente durante la induccin se
administran 4 a 8 ciclos de dosis
altas de metotrexate de acuerdo al
esquema que se est utilizando y
a la respuesta observada. En estos
pacientes es importante vigilar
estrechamente la funcin renal,
antes de administrar cada ciclo
de metotrexate el paciente debe
ser hidratado y evitar la combinacin de sustancias nefrotxicas
incluyendo medicamentos y el
medio de contraste intravenoso
utilizado en estudios de imagen,
adems no se debe olvidar utilizar
el rescate con leucovorin a las 24
hrs de administrado el metotrexate. En un estudio donde se utiliz
metotrexate como monoterapia se
logr remisin completa en 52%
de los pacientes que recibieron
induccin con metotrexate 8g/m2
cada 15 das con un mximo de 8
ciclos.15 Sin embargo debido a que
la supervivencia libre de enfermedad utilizando metotrexate como
monoterapia en muchos pacientes
no es mayor de 12 meses, se desarrollaron esquemas combinados de
quimioterapia con el objetivo de
curar o prolongar la remisin. Un
estudio publicado por DeAngelis
en el 2002 fue pionero en analizar
un esquema teraputico combina-

do de dosis altas de metotrexate (5


ciclos quincenales de 2.5 gr/m2)
con vincristina y procarbacina (100
mg/m2/d/7das) en la induccin y
radioterapia cerebral total (45 Gy)
seguida de dosis altas de citarabina
(3 gr/m2/d/2 das) en la consolidacin logrando una respuesta de
94% y mediana de supervivencia
libre de enfermedad de 24 meses.16
Debido a estos resultados, el esquema de DeAngelis ha sido uno de
los ms utilizados en el tratamiento
del LNH-PSNC. En la actualidad,
tratando de evitar la neurotoxicidad
de la radiacin cerebral, se han
desarrollado diferentes esquemas
de quimioterapia combinados sin
radiacin. Rubenstein y colaboradores publicaron los resultados
del estudio CALGB 50202 de quimioterapia sin radiacin en 44
pacientes con diagnstico reciente
de LNH-PSNC17. En el estudio los
autores utilizaron un esquema
de induccin con metotrexate,
rituximab y temozolamida con respuesta completa del 66% seguido
de consolidacin con etopsido y
citarabina con supervivencia libre
de enfermedad a 2 aos de 57%.
Estos resultados son comparables
con estudios previos en donde se
utiliz radiacin cerebral.
Quimioterapia intratecal. La
administracin de metotrexate
intratecal en el tratamiento del
LNH-PSNC es controversial. La infiltracin menngea por LNH-PSNC
ocurre en el 37% de los pacientes,
funcionando como un santuario
para las clulas tumorales, lo que
incrementa el riesgo de recada.
Cuando se administra metotrexate
intravenoso, la concentracin entre
plasma y LCR es de 100:1. La vida
media del metotrexate es diferente cuando se administra por va
intravenosa (4 horas) que cuando
se administra por va intratecal
(48 horas). Sin embargo a pesar de
todo esto, los estudios realizados
comparando el tratamiento con y

sin quimioterapia intratecal no han


encontrado beneficio de su administracin. Las guas de tratamiento
actuales no recomiendan la quimioterapia intratecal como parte del
tratamiento del LNH-PSNC aunque
algunos mdicos la utilizan cuando
la citologa del LCR es positiva para
LNH-PSNC.3
Rituximab. El Rituximab es
un anticuerpo monoclonal IgG,
quimrico murino/humano con
actividad anti-CD20 cuyo uso ha
sido aprobado para el tratamiento
de varios subtipos de LNH. Estudios
previos han demostrado mejora en
la supervivencia de pacientes con
LNH de clulas B grandes sistmico
cuando este anticuerpo se combin
con CHOP pero sin disminuir la
incidencia de recadas en SNC,
probablemente debido a que menos
del 1% del rituximab administrado
por va intravenosa penetra a cerebro. Sin embargo se ha observado
que el rituximab intravenoso si
presenta actividad antitumoral en
las lesiones cerebrales ya existentes
de LNH probablemente debido a
alteracin de la barrera hematoenceflica. Un estudio demostr que
la administracin intraventricular
de 10 a 25 mg de rituximab es bien
tolerada y presenta respuesta adecuada cuando hay infiltracin en
LCR, compartimentos intraoculares
y en pequeas lesiones del cerebro
presentando adems efecto sinrgico al combinarlo con metotrexate.
Este procedimiento teraputico ha
sido recomendado principalmente
para pacientes con enfermedad
menngea manifestada con ms de
20,000 clulas/mL de LCR.2
Un estudio multicntrico que
incluy 52 pacientes con LNHPSNC demostr remisin completa
en 60% de los pacientes y supervivencia libre de enfermedad de 77%
al utilizar 5 a 7 ciclos de R-MPV
(Rituximab 500 mg/m2, Metotrexate 3.5 g/m 2, Vincristina 1.4 mg/
m2, procarbacina 100 mg/m2/d),

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Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

como consolidacin utilizaron


radiacin cerebral total (Pacientes
en remisin: 23.4 Gy, Pacientes sin
remisin: 45 Gy) y posteriormente
2 ciclos de dosis altas de citarabina
(3 g/m2/d/2 das). Actualmente el
grupo RTOG conduce un estudio
(RTOG 1114) comparando R-MPV
con y sin dosis reducida de radiacin cerebral.18
En conclusin, aun no se encuentra bien definida la utilidad
del rituximab administrado por va
intravenosa o intratecal en el tratamiento de LNH-PSNC por lo que se
requiere de ms ensayos clnicos.
Trasplante autlogo de clulas
hematopoyticas. Existen poca
informacin sobre la utilidad del
trasplante autlogo en el tratamiento de LNH-PSNC ya que la
mayora de los estudios publicados
son no randomizados. El principio
del autotrasplante es el mismo que
en otras enfermedades, administrar dosis altas de quimioterapia
para alcanzar niveles teraputicos
en el tejido tumoral. Esta opcin
teraputica ha sido utilizada como
consolidacin despus de un esquema de induccin con dosis
altas de metotrexate o bien como
tratamiento de rescate en pacientes
con recada o enfermedad refractaria. El esquema de consolidacin
con BEAM (carmustina, etopsido,
citarabina y melfalan) seguido de
autotrasplante ha sido poco efectivo
ya que estas drogas tienen poca
penetracin a SNC. Los mejores
resultados se han obtenido al utilizar esquemas de consolidacin,
y recate con autotrasplante, que
incluyen ciclofosfamida, carmustina, tiotepa, etopsido, citarabina
y busulfan, con supervivencia a 3
aos de 50 a 77%.
Tratamiento de recada. En
los meses siguientes al trmino
de su tratamiento entre un 30%
y un 50% de los pacientes con
LNH-PSNC presentan recada. Sin
tratamiento estos pacientes tienen

S36

una supervivencia de solo 2 meses


y con tratamiento la mediana de
supervivencia se eleva a 14 meses.
Los pacientes que la primera vez
respondieron adecuadamente a
dosis altas de metotrexate pueden
responder hasta en 90% de los
casos al mismo esquema de quimioterapia. Existen mltiples esquemas
empleados en ensayos clnicos
que incluyen medicamentos como
temozolamida, VP16, Ifosfamida,
Citarabina, rituximab, radioterapia,
etc, sin embargo la supervivencia
libre de enfermedad en muchos
de estos pacientes generalmente es
solo de 2 a 10 meses.
Conclusin. El LNH-PSNC es
una neoplasia maligna que tiene
un curso clnico agresivo pero es
potencialmente curable. Actualmente el tratamiento estndar es
la administracin de dosis altas de
metotrexate con o sin radioterapia
cerebral. Con los esquemas actuales de quimioterapia se logra una
supervivencia del 40% al 50% y
muchos de estos pacientes estarn
curados de su enfermedad, por lo
que es importante definir cul es
el tratamiento ms efectivo y menos neurotxico con la finalidad
de disminuir las secuelas a largo
plazo. Se requieren estudios randomizados para evaluar el papel
de la quimioterapia intratecal,
el trasplante autlogo de clulas
hematopoyticas y otras alternativas teraputicas como el uso de
rituximab, sin embargo el nmero
reducido de pacientes con esta patologa dificulta desarrollar grandes
estudios.
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Papel del ruxolitinib en pacientes con mielofibrosis


primaria: presente y perspectivas futuras
Dra. Patricia Guzmn Uribe
Clnica de Neoplasias Mieloproliferativas Crnicas, Departamento de
Hematologa y Oncologa, Instituto
Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn (INMCMNSZ), Mxico, DF.
pgu29@hotmail.com
RESUMEN. El descubrimiento de
la mutacin JAK2V617F en 2005
y su asociacin con las neoplasias
mieloproliferativas ha impulsado
el desarrollo de nuevas estrategias
de tratamiento que incluyen a los
inhibidores de JAK. Un mayor
entendimiento de la fisiopatologa

de la mielofibrosis ha demostrado
que una gran variedad de protenas reguladoras (diferentes a JAK)
participan tambin en la gnesis de
estas neoplasias. Ruxolitinib, el primer inhibidor de JAK1/2 aprobado
por la FDA y actualmente disponible para su uso clnico, es efectivo
en la reduccin de la esplenomegalia, mejora de los sntomas y
calidad de vida, con un perfil de
toxicidad aceptable. Asimismo, se
empieza a dilucidar una ventaja en
la supervivencia de los pacientes
tratados con ruxolitinib, resultados
que habrn de ser confirmados
con un seguimiento ms largo. Sin
embargo, la mielofibrosis contina
siendo a la fecha una enfermedad
incurable para aquellos pacientes
no candidatos a trasplante, por lo
que el uso de combinaciones con
frmacos que poseen mecanismos
de accin diferentes parece prometedor.
ABSTRACT. The discovery of
the JAK2V617F mutation in 2005
and its association with myeloproliferative neoplasms has prompted
the development of new treatment
strategies that include JAK inhibitors. A better understanding of the
pathophysiology of myelofibrosis
has shown that a variety of regulatory proteins (other than JAK)
are also involved in the genesis of
these neoplasms. Ruxolitinib, the
first FDA approved JAK1/2 inhibitor
currently available for clinical use,
its effective in reducing splenomegaly, improving symptoms and
quality of life with an acceptable
toxicity profile. Also, an advantage
in survival for these patients seems
to be related to the use of the JAK
inhibitor. However, results must be
confirmed with a longer follow-up.
To date, myelofibrosis remains an
incurable disease for non transplant
eligible patients, so the use of drug
combinations that have different
mechanisms of action seems promising.

INTRODUCCIN. Desde el
descubrimiento del gen de fusin
BCR-ABL1 en LGC (Bartram et
al, 1983), se han identificado
mltiples tirosin cinasas con potencial oncognico de inters para
una gran variedad de neoplasias
hematolgicas con componente
mieloproliferativo (FIP1L1-PDGFRa, KIT-D816V, etc).1
En las neoplasias mieloproliferativas (NMP) clsicas BCR-ABL1
negativas (Policitemia Vera, Trombocitemia Esencial y Mielofibrosis
Primaria), el descubrimiento e identificacin de la mutacin de JAK2
V617F en 2005 como parte de
su patognesis, desencaden una
avalancha de estudios clnicos con
el objeto de esclarecer su participacin en los eventos fisiopatognicos
de tales enfermedades y a la vez
desarrollar nuevas molculas dirigidas especficamente para inhibir
dicha mutacin.
ALTERACIN DE LA VIA JAK/
STAT Y FAMILIA DE RECEPTORES
JAK. La familia de cinasas tipo Janus
(JAK) es de vital importancia para la
sealizacin de diversos factores de
crecimiento y citocinas (Eritropoyetina, Factor estimulante de colonias
de granulocitos, trombopoyetina,
IL-3, IL-5)2 Dicha sealizacin se
lleva a cabo a travs de la va STAT
(signal transducers and activators
of transcription) que incluye varios
factores de transcripcin que cuando
son fosforilados por las cinasas tipo
JAK, regulan la expresin de genes
involucrados en la proliferacin,
apoptosis, migracin, diferenciacin,
as como la produccin de protenas
angiognicas e inflamatorias.1
Cada miembro de la familia JAK
desempea funciones especficas,
sin embargo, es de hacer notar
que existe cierta actividad cruzada
entre ellas. En 2005, diversos grupos identificaron una mutacin
somtica altamente recurrente en
pacientes con NMP, que afectaba
el dominio pseudoquinasa del gen

S37

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

JAK2, especficamente en la posicin 617 (V617F), ocasionando


un incremento en la proliferacin
y/o disminucin en la apoptosis de
clulas neoplsicas de forma independiente a la unin del ligando
con su receptor.3-5
En Mielofibrosis primaria (MFP),
la frecuencia de la mutacin se
ha reportado hasta en 60% de los
pacientes,6 y aunque en modelos
murinos la mutacin V617F es suficiente para reproducir un fenotipo
mieloproliferativo, in vivo esto no
es completamente cierto. Se sabe
que otras alteraciones moleculares
(W515 L/K de MPL, LNK o CBL) que
participan en la va STAT pueden
contribuir al desarrollo y progresin de este tipo de neoplasias,7-9
lo cual sugiere que la inhibicin
exclusiva de JAK es insuficiente
para modificar la historia natural
de la enfermedad y eventualmente
producir su curacin.1
CONSIDERACIONES PRE-TRATAMIENTO EN MIELOFIBROSIS
PRIMARIA. Dentro de las NMP,
la MFP se caracteriza por la participacin de diversas citocinas
(IL-6, TGF-B, TNF-a, VEGF, etc)
que favorecen el estado inflamatorio, el desarrollo de fibrosis y
son responsables de los sntomas
clsicos (fiebre, prdida de peso,
diaforesis nocturna) y caquexia.
La produccin de tales citocinas
est ligada a diversas vas de sealizacin, incluidas JAK1 y JAK210,11
por lo que el uso de frmacos que
inhiban la cascada inflamatoria,
especialmente en las clulas neoplsicas que albergan la mutacin
V617F ha sido objeto de mltiples
estudios clnicos.
En MFP, la decisin acerca de
cundo y qu tratamiento iniciar depende de la evaluacin cuidadosa
de diversos factores: establecimiento del riesgo (D-IPSS-P), edad,
desempeo fsico, comorbilidades,
tipo de sintomatologa presente (sntomas B, esplenomegalia,

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citopenias), meta de tratamiento


(paliativo vs curativo) y perfil de
seguridad de las estrategias disponibles.12 La posibilidad de cura en
pacientes con mielofibrosis sigue
estando limitada a un pequeo grupo que se considera candidato a un
trasplante alognico de progenitores
hematopoyticos, especialmente si
son catalogados con un riesgo
intermedio-2 o alto.1 Cuando los
sntomas constitucionales son la
principal queja del paciente, los
tratamientos convencionales incluyen el uso de hidroxiurea, agentes
inmunomoduladores, por mencionar algunos, con efectos marginales
y transitorios.
INHIBIDORES DE JAK DE USO
CLNICO Y EN DESARROLLO.
Debido al alto nmero de pacientes
que no son candidatos a trasplante
alognico y que permanecen sintomticos a pesar de los tratamientos
convencionales, se abri un espacio
de oportunidad para el desarrollo
de nuevos tratamientos con mayor
eficacia y que fueran dirigidos
contra las principales vas presuntamente implicadas en la gnesis
de la enfermedad, especficamente
inhibidores de la va JAK-STAT.10
(Tabla 1)
Sin embargo, a pesar del entusiasmo inicial, es importante
mencionar que la evidencia ms
reciente sugiere que aunque las
mutaciones de JAK2 en conjunto
con otras anormalidades epigenticas pueden contribuir al inicio
y progresin de las NMP, ninguna
de ellas por si misma puede ser
considerada como el evento causal.
RUXOLITINIB (INCB018424)
Descripcin general y efectos
clnicos. Es el primer inhibidor de
JAK2 aprobado por la FDA para el
tratamiento de la mielofibrosis. Se
considera un inhibidor potente y
selectivo contra JAK1 y JAK2, con
excelente biodisponibilidad va
oral y que ha sido extensamente
probado en estudios clnicos fase III.

Los estudios pivote que han


dilucidado la efectividad y los
efectos adversos de ruxolitinib son
el estudio COMFORT-I (Controlled
Myelofibrosis Study with oral JAK
inhibitor treatment) que fue diseado para evaluar la actividad de
ruxolitinib a dosis de 15 o 20 mg
dos veces al da en 309 pacientes
con MFP o post-PV o TE,13 mientras
que el estudio COMFORT-II compar la actividad de ruxolitinib en 219
pacientes con MF tanto primaria
como post-PV o TE contra la mejor
terapia disponible.14
La proporcin de pacientes con
al menos una reduccin del 35% en
el volumen esplnico detectado por
imagen a la semana 24 en el estudio
COMFORT-I fue de 41.9% en el
brazo de ruxolitinib vs 0.7% en el
grupo placebo, mientras que a la semana 48 en el estudio COMFORT-II
fue de 28% vs 0% en el grupo con
la mejor terapia disponible.
En relacin al control de los
sntomas, de acuerdo la escala
de evaluacin de los sntomas en
MF (MFSAF)15 o en el caso de los
estudios COMFORT mediante la
escala total de sntomas (TSS, una
versin modificada del MFSAF) fue
posible determinar la reduccin y
en algunos casos la desaparicin
completa de los sntomas comnmente asociados a la enfermedad.
En el COMFORT-I 45.9% de los
pacientes en el brazo de ruxolitinib
reportaron una reduccin 50%
en la TSS a la semana 24 de seguimiento, comparados con slo 5.3%
en el grupo placebo (p<0.001)13.
Es interesante mencionar que el
grado de reduccin en el volumen
esplnico correlacion con la
mejora de los sntomas evaluados
durante el estudio16 y mejor an el
impacto positivo en la calidad de
vida se mantuvo a 96 semanas de
seguimiento.17
La magnitud de la reduccin en
el tamao del bazo y los cambios en
los sntomas reportados no fueron

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

Tabla 1. Descripcin general de los inhibidores de JAK disponibles o en estudio clnico.


INHIBIDOR

ACTIVIDAD ANTI-JAK

OTROS BLANCOS
TERAPUTICOS

ESTADO ACTUAL

Ruxolitinib
(INCB018424)

JAK2, JAK1, JAK3

Uso clnico
COMFORT-I y II

Fedratinib (SAR302503)

JAK2, JAK1, JAK3

FLT3

JAKARTA (III), estudio Fase II, Fase I/II (escalamiento de dosis)

Momelotinib (CYT387)
Pacritinib (SB1518)
Lestaurtinib (CEP701)

JAK2, JAK1, JAK3


JAK2, JAK1, JAK3
JAK3, JAK2

JNK1, CDK2
FLT3
FLT3

Fase III vs Ruxolitinib


Fase III (PERSIST-1, PERSIST-2)
Fase I/II

diferentes entre los pacientes con


y sin la mutacin JAK2V617F.13,14
Eventos adversos. En relacin
a los eventos adversos, la anemia
y trombocitopenia se consideran
efectos esperados de las terapias
dirigidas a inhibir JAK2, debido a la
dependencia tanto del receptor de
eritropoyetina como de trombopoyetina hacia la va de JAK2.
En el estudio COMFORT-I los
eventos adversos ms comunes
de cualquier grado observados
en >20% de los pacientes fueron
trombocitopenia grado 3/4 (12.9%
vs 1.3%), fatiga (25.2% vs 33.8%),
anemia grado 3/4 (45.2% vs 19.2%),
diarrea (23.2% vs 21.2%) y edema
perifrico (18.7% vs 22.5%). De forma relevante, tanto la anemia como
la trombocitopenia fueron manejables y rara vez se asociaron con la
suspensin definitiva del frmaco
(11% en el grupo de ruxolitinib vs
10.6% en el grupo con placebo).13
En el estudio COMFORT-II el
evento adverso no hematolgico
de cualquier grado ms frecuentemente reportado en el brazo con
ruxolitinib fue diarrea (24% vs
11%), mientras que la anemia y
trombocitopenia se presentaron de
forma ms frecuente en el grupo de
ruxolitinib comparado con la mejor
terapia disponible.14
En ambos estudios, la toxicidad hematolgica se manej con
reduccin de la dosis, suspensin
temporal del medicamento y transfusiones de paquetes globulares en

los casos severos. (Tabla 2)


De forma interesante, otros
eventos adversos que han llamado
la atencin han sido las infecciones,
particularmente las ocasionadas
por herpes virus y micobacterias,
que aunque poco frecuentes, por
lo general llevan a la suspensin
temporal del frmaco y la implementacin oportuna del tratamiento
apropiado. (Tabla 3)
Posologa. De la informacin
obtenida con los estudios previos, ahora se sabe que la dosis
recomendada para el inicio de la
terapia con ruxolitinib depende
de la cuenta plaquetaria, y se ha
establecido que aquellos pacientes con cuentas > 200,000/mm3
pueden iniciar con 20mg dos
veces al da, para aquellos con
cuentas entre 100,000 - 200,000/
mm 3 la dosis es de 15mg dos
veces al da y para pacientes con
cuentas plaquetarias entre 50,000
a 100,000/mm3 la dosis no debe
exceder de 5mg cada 12 horas.
Asimismo, se recomienda realizar
estudios de control (que incluya
una biometra hemtica con diferencial) cada 2 a 4 semanas hasta
que se haya alcanzado una meseta
con la dosis especificada. Existe
poca informacin en relacin a
la seguridad del ruxolitinib en
pacientes con trombocitopenia
severa, dado que los estudios fase
III que llevaron a su aprobacin
no incluyeron pacientes con estas
caractersticas.18 (Tabla 4)

De forma general, se recomienda


no realizar incrementos a la dosis
inicial durante las primeras 4 semanas
de tratamiento y posterior a ello, si
la cuenta plaquetaria lo permite y se
considera que no se ha obtenido un
beneficio en relacin al tamao del
bazo o la presencia de sntomas, es
posible realizar incrementos de 5mg
cada dos semanas, teniendo como
dosis mxima 25 mg por va oral
cada 12 horas. Se sugiere continuar el
tratamiento tanto como se mantenga
el beneficio obtenido en relacin a
la esplenomegalia o la disminucin
de la sintomatologa. Sin embargo, si
despus de 6 meses de tratamiento
con ruxolitinib no se ha obtenido
una respuesta objetiva en cualquiera
de los dos parmetros mencionados
anteriormente, es posible considerar
la suspensin del mismo.18
Uso de Ruxolitinib en poblaciones especiales. Para pacientes
con insuficiencia renal con depuraciones de creatinina por debajo
de 40ml/min, se sugiere reducir la
dosis inicial al 50% y en aquellos
que se encuentran en hemodilisis,
la dosis se debe administrar de
acuerdo a la cuenta de plaquetas
y preferentemente despus de la
sesin de dilisis. En insuficiencia
heptica, se recomienda asimismo
reducir la dosis inicial al 50% y
mantener una vigilancia estrecha de
las pruebas funcionales hepticas.
Al momento, no hay estudios
controlados que justifiquen el uso de
ruxolitinib en mujeres embarazadas.

S39

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Tabla 2. Eventos adversos hematolgicos ms frecuentemente reportados en los estudios COMFORT.


Parmetro

Anemia
Trombocitopenia

COMFORT-I
Ruxolitinib
N=155

Placebo
N=151

Ruxolitinib
N=146

COMFORT-II
Mejor Terapia Disponible
N=73

Todos los
grados

Grado 3

Todos los
grados

Grado 3

Todos los
grados

Grado 3

Todos los
grados

Grado 3

83.2
71.0

44.5
13.5

43.7
21.2

15.9
2.0

81.5
68.5

40.4
8.9

49.3
28.8

20.5
6.8

Tabla 3. Otros eventos adversos reportados con el uso de Ruxoltinib.


COMFORT-I

Ruxolitinib
N=155

Todos los
grados

Infecciones
%
Infecciones del tracto
urinario

Placebo
N=151

Grado 3

%
9.7

Herpes zoster
1.9
Alteraciones metablicas
Aumento de peso
9.0
Alteraciones del sistema nervioso
Mareo
19.4
Cefalea
15.5

%
0

Todos los
grados
%
5.3

Ruxolitinib
N=146

Grado 3
%

Todos los
grados

Todos los
grados

Grado 3

%
15.1

%
2.1

6.8

1.3

0.7

6.8

0.7

0.6

1.3

0.7

11.0

2.1

1.4

0.7

0.6
0

7.9
6.0

0
0

10.3
11.6

0
1.4

9.6
5.5

2.7
0

Cuenta plaquetaria al inicio del


tratamiento

Dosis recomendada de
Ruxolitinib

Mayor de 200,000/mm3
100,000 to 200,000/mm3
50,000 to 100,000/mm3

20 mg oral dos veces al da


15 mg oral dos veces al da
Mximo 5 mg oral dos veces al da

Modificado de Referencia 18.

S40

Grado 3

1.3

Tabla 4. Dosis recomendada para el inicio de la terapia con Ruxolitinib de acuerdo


a la cuenta plaquetaria.

En estudios preclnicos, se observ


que ruxolitinib fue embriotxico
en roedores, con incremento en las
prdidas fetales y retraso en el crecimiento intrauterino. El potencial
teratognico de ruxolitinib en humanos es desconocido. De tal forma, su
uso debe evitarse durante el embarazo y /o lactancia. En mujeres en edad
reproductiva, se recomienda el uso
de mtodos de planificacin familiar.

COMFORT-II
Mejor terapia
disponible
N=73

En adultos de 65 aos o ms,


no existen recomendaciones en
relacin a ajuste de dosis y en poblacin peditrica se desconoce la
seguridad y eficacia del frmaco.18
Beneficio potencial y modificacin de la supervivencia con el
uso de Ruxolitinib. En el estudio
COMFORT-I, al momento del
primer anlisis la mortalidad en el
brazo de ruxolitinib fue de 6.5%

comparado con 9.1% en el brazo de


placebo (HR 0.67, p=0.33). Aunque
esta diferencia no fue estadsticamente significativa, al extender el
perodo de seguimiento 4 meses
ms (mediana de seguimiento 51
semanas) se observ que la mortalidad en el brazo de ruxolitinib era
de 8.4% comparado con 15.7%
en el brazo del grupo placebo
(HR=0.5, p=0.04). Esta ventaja en la
supervivencia persisti despus de
2 aos de seguimiento,17 e incluso
con extensin del seguimiento a 3
aos.19 Lo mismo se observ en la
fase de extensin de tratamiento
del estudio COMFORT-II en el que
con una mediana de seguimiento
de 112 semanas, la mortalidad en
el brazo de ruxolitinib fue de 14%
vs 22% en el brazo del grupo con la
mejor terapia disponible (HR=0.51,

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

P=0.041) sugiriendo una ventaja en


la supervivencia global a favor de
ruxolitinib.20
Ms an, en la actualizacin a
3 aos del estudio COMFORT-II, se
demostr que la ventaja en la supervivencia en el brazo de ruxolitinib
persiste con una reduccin en el
riesgo de muerte del 52% comparado con la mejor terapia disponible
(p=0.009). La probabilidad de estar
vivo a 144 semanas fue de 81% en
el brazo de ruxolitinib vs 61% en el
brazo de mejor terapia disponible.20
Estos datos sugieren que la ventaja en supervivencia con el uso de
ruxolitinib parece estar asociada
con la reversin del estado catablico propio de la mielofibrosis,
mejora en el desempeo fsico
asociado a la reduccin de la esplenomegalia as como en los sntomas
constitucionales (incremento de
peso y modificacin de los perfiles
metablicos).
Impacto del ruxolitinib en la historia natural de la MFP. De la mano
con la mejora en la supervivencia
global, recientemente se present
un estudio de 450 pacientes comparando la supervivencia global de los
pacientes tratados con ruxolitinib
en el COMFORT-II vs pacientes
obtenidos de la base de DIPSS. El
anlisis de supervivencia mostr un
mejor pronstico para los pacientes
de la cohorte del COMFORT-II comparados con el control histrico de
acuerdo al DIPSS. La probabilidad
de supervivencia acumulada a 10
aos desde el diagnstico inicial
fue de 28.6% en el COMFORT-II vs
11.2% en la base de DIPSS, observando que aquellos pacientes que
se les iniciaba ruxolitinib en algn
punto de su evolucin tenan una
mejor supervivencia que aquellos
que continuaban con tratamientos
considerados estndar durante todo
el seguimiento.21 (Tabla 5)
Efectos del Ruxolitinib sobre
la morfologa de la mdula sea
en MFP. Existen pocos datos con-

Tabla 5. Impacto de Ruxolitinib en la historia natural de la MF. Estudio comparativo.


Cohorte COMFORT-2

Cohorte DIPSS

100
30 (30%)
29.3
(14.4-45.9)

350
258 (86%)
9.8%
(6.5-14)

Pacientes
Muertes (%)
Probabilidad de supervivencia a
10 aos (95% CI)
Prueba de logrank
Hazard ratio
(95% CI)

fiables disponibles que evalen el


cambio en la morfologa de la mdula sea en pacientes con MF. En
un estudio del MDACC en el que
se examinaron los efectos a largo
plazo del ruxolitinib en relacin
a la mejora o empeoramiento
del grado de fibrosis, se observ
una mejora y/o estabilizacin del
grado de fibrosis comparado con
los pacientes tratados con la mejor
terapia disponible. Sin embargo,
se requieren estudios prospectivos
con seguimientos ms largos para
poder establecer conclusiones en
este rubro. (Figura 1)
Empleo de Ruxolitinib previo a
trasplante. Existe poca informacin
con respecto al uso de ruxolitinib como puente al trasplante
alognico. Tres reportes recientes
demostraron buena tolerancia, buenas tasas de injerto y mejora del
estado funcional de los pacientes
previo al trasplante, sin embargo,
se requieren estudios ms grandes,
prospectivos que establezcan el
papel del ruxolitinib en este escenario.23-25
Suspensin del Ruxolitinib y
recidiva de los sntomas. Al suspender ruxolitinib se ha reportado el
regreso de los sntomas en un lapso
aproximado de una semana, algo
que los pacientes refieren como
empeoramiento del estado funcional. En un estudio de la Clnica
Mayo 11% (5/51) de los pacientes
experimentaron el regreso de los
sntomas al suspender el frmaco,
incluyendo la esplenomegalia y en

P=0.0148
0.61 (0.4-0.91)

algunos casos descompensacin


hemodinmica.26
Ruxolitinib en combinacin
con otros frmacos. Recientemente
se ha iniciado el estudio de ruxolitinib asociado a otros frmacos
con diferentes mecanismos de
accin.27 Existe evidencia in vitro y
en modelos murinos que sugieren
que la combinacin de diversos
frmacos puede ser potencialmente
benfica. Uno de los estudios ms
comentados es la combinacin de
un inhibidor de desacetilasa de histonas (panobinostat) con ruxolitinib,
que ha demostrado efectos sinrgicos in vitro en lneas celulares con
la mutacin JAK2V617F as como
en modelos murinos. De lo anterior
se han derivado estudios clnicos
que se encuentran en marcha y que
han arrojado resultados preliminares que demuestran un perfil de
toxicidad aceptable, sin embargo
es necesario esperar estudios fase
III que permitan determinar el papel
de esta combinacin en pacientes
con MF.28 (Tabla 6)
Conclusiones. Mucho tiempo ha
transcurrido desde la descripcin
original de las neoplasias mieloproliferativas y sin embargo la MF sigue
siendo una enfermedad incurable.
El descubrimiento de la mutacin
JAK2V617F y el desarrollo de los
inhibidores de JAK lidereado por
Ruxolitinib son considerados pasos
importantes en el tratamiento de
la MF. Ruxolitinib ha demostrado
mejorar la esplenomegalia, los
sntomas constitucionales, la cali-

S41

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Modificado de Referencia 22.


Figura 1. Cambios en la fibrosis medular con Ruxolitinib.

dad de vida e inclusive a mostrado


una ventaja en supervivencia tanto
comparado con placebo como con
la mejor terapia disponible. Sin embargo, se requiere un seguimiento
ms largo para poder establecer
conclusiones definitivas en esta
rea. Asimismo, un conocimiento
ms profundo de la fisiopatogenia
de la MF en conjunto con la utilizacin de frmacos que actan
a diferentes niveles conducir al
desarrollo de uno o varios agentes
que permitan finalmente cambiar la
historia natural de la enfermedad.
Referencias
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S42

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Tabla 6. Ruxolitinib en combinacin con otros frmacos.


Combinacin

Estudio

Lenalidomida
Pomalidomida

Ruxolitinib y Lenalidomida para pacientes con MF


Ruxolitinib y Pomalidomida. Terapia combinada en pacientes
con MF primaria y secundaria (POMINC)

Danazol

Ruxolitinib y Danazol en el tratamiento de anemia en pacientes


con MF

Panobinostat

Panobinostat y Ruxolitinib en MF (PRIME trial)

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Experiencia en el manejo
de pacientes con Leucemia
Promieloctica con Trixido de Arsnico (Arsenin).
Instituto de Hematologa
e Inmunologa. La Habana,
Cuba
Hernndez-Padrn C, DorticosBalea E, Gonzlez-Otero A,
Cano-Izquierdo L, Machn-Garca
S, vila-Cabrera O, Serrano-Mirabal
J, Menndez-Veita A, EspinosaEstrada E, Simn-Pita A, Amor-Vigil
A, Lavaut-Snchez K, Lam-Daz R,
Hernndez-Ramrez P.
Instituto de Hematologa e Inmunologa. La Habana, Cuba
chdezp@infomed.sld.cu
Desde el ao 2000 en nuestro
Instituto se comenz a utilizar el
trixido de arsnico en los pacientes que tenan una recada de la
Leucemia Promieloctica, debido a
los excelentes resultados obtenidos,
en que en el 80% de stos enfermos
se logr una nueva remisin molecular y en los resultados sealados
en la literatura internacional con el
trixido de arsnico como droga

de primera lnea en el tratamiento


de la leucemia promieloctica, al
inicio de la enfermedad, es que nos
motivamos a la realizacin de esta
investigacin.
Entre los aos 2008 y 2011
en el Instituto de Hematologa
e Inmunologa de La Habana se
trataron 51 pacientes con Leucemia Promieloctica de reciente
diagnstico, el objetivo fue evaluar la efectividad del trixido de
arsnico (Arsenin) como droga de
primera lnea en el tratamiento de
esta enfermedad, estudiar el comportamiento clnico-hematolgico
de los enfermos, identificar las
principales reacciones adversas
y complicaciones, determinar el
tiempo promedio para la remisin
hematolgica y comparar los
resultados con los del protocolo
LPM-2003 (ATRA + Antraciclina).
Las principales reacciones adversas fueron hepatotoxicidad y
cardiotoxicidad; solo 3 enfermos
suspendieron definitivamente
el medicamento y pasaron al
esquema anterior, el LPM-2003.
Hubo 5 muertes precoces. Los 43
pacientes que cumplieron el tratamiento alcanzaron la remisin
hematolgica a los 42.8 das. No
hubo diferencias significativas en
el tiempo para lograr la remisin
hematolgica, en la sobrevida
global ni en la libre de eventos
con el protocolo LPM-03. Todos
los pacientes que completaron
el tratamiento con Arsenin han
suspendido el tratamiento y no
ha habido que lamentar recadas.
La sobrevida global de los 51
pacientes a los dos aos es del
90.1% y la de los que cumplieron
el tratamiento con el Arsenin es
del 100%. Se concluy que el
Arsenin es eficaz como droga de
primera lnea en el tratamiento
de la enfermedad de reciente
diagnstico. Este tratamiento se ha
generalizado a centros de varias
provincias del pas.

S43

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Monoclonal B-cell Lymphocytosis : U pdate on


Diagnosis, Clinical Outcome, and Counseling
Neil E. Kay, Sameer A. Parikh, M.D.,
M.D., Tait D. Shanafelt, M.D.
Division of Hematology, Department of Medicine, Mayo Clinic,
Rochester, MN
Corresponding Author:
Tait Shanafelt, MD
Division of Hematology, Department of Medicine Mayo Clinic
Email: shanafelt.tait@mayo.edu
ABSTRACT. Monoclonal B-lymphocytosis (MBL) is defined as a
clonal B-cell disorder characterized
by <5x109/L B-lymphocytes in the
peripheral blood with a characteristic immunophenotype, and no
lymphadenopathy or organomegaly.
The vast majority of MBL express
the immunophenotype of chronic
lymphocytic leukemia (CLL, CLLlike MBL), although non-CLL MBL
also exists. CLL-like MBL, which is
the focus of this review, is divided
into low-count MBL (median B-cell
count 0.001 x 109/L, typically identified in population-based screening
studies using highly sensitive flow
cytometry assays) and high-count
MBL (clinical MBL, median B-cell
count of 2.9 x 109/L, typically identified during the workup of low-level
lymphocytosis). Low-count MBL
has an exceedingly small risk of
progression to CLL and these individuals do not require any specific
follow-up. In contrast, individuals
with high-count MBL have a 1-2%
per year risk of progression to CLL
requiring therapy, and have a higher
risk of infectious complications and
secondary malignancies. Although
the overall survival of high-count
MBL patients collectively is similar
to the age- and sex-matched general population, 5-year survival for
CD38-positive high-count MBL is
approximately 10-20% lower than
the general population. This review

S44

summarizes the key concepts in the


classification, diagnosis, and biology of CLL-like MBL and addresses
several important issues in clinical
management.
BACKGROUND AND DEFINITIONS. The 1996 National
Cancer Institute-Working Group
(NCI-WG) criteria defined chronic
lymphocytic leukemia (CLL) as a
clonal lymphoproliferative disorder
characterized by >5x10 9/L lymphocytes in the peripheral blood
that co-express CD19, CD5 and
CD23, and have weak expression
of CD20, CD79b, and surface
immunoglobulin.1,2 In the past 25
years, widespread use of three- and
four-color flow cytometry has made
it possible to detect monoclonal Bcells at very low levels in apparently
healthy individuals. In a public
health study conducted by the US
Center for Disease Control in the
1990s, 11/1926 (0.6%) individuals
in the general population aged
4076 years were identified with
a clonal population of B-cells with
a CLL phenotype. 3,4 Subsequent
studies also identified clonal Bcell populations with a non-CLL
phenotype, such as in other lowgrade Non-Hodgkin lymphoma
(e.g. marginal zone lymphoma) in
the general population.5 Using bio
specimens from the prostate, lung,
colon and ovary observational cohort study, investigators were able
to demonstrate the presence of an
MBL clone in virtually all (44 out
of 45) patients who subsequently
developed CLL.6 This study convincingly demonstrated that almost
all patients with CLL are preceded
by MBL. In 2005, a subcommittee
of the International Familial CLL
consortium proposed the term monoclonal B-lymphocytosis (MBL)
in order to classify and permit the
study of individuals with a low-level
circulating clonal B-lymphocytosis
that does not meet the definition
of CLL.7

In alignment with this proposal,


the 2008 International Working
Group of CLL (iwCLL) revised the
diagnostic criteria for CLL and also
formally recognized MBL as a separate entity.8 In contrast to the 1996
NCI-WG criteria which defined
CLL as >5x109/L lymphocytes in
the peripheral blood with a characteristic immunophenotype, the
2008 iwCLL guidelines revised it to
>5 x 109/L B-lymphocytes. Patients
with <5x109/L B-lymphocytes in the
peripheral blood were considered
to have the small lymphocytic
leukemia (SLL) variant of CLL if
pathologic lymphadenopathy was
present, and MBL if there was no
lymphadenopathy, splenomegaly,
hepatomegaly or cytopenias. Individuals with a clonal B-cell process
consistent with MBL but without a
CLL immunophenotype were classified as non-CLL phenotype MBL
if they were CD5+, or CD5-ve MBL
if they did not express CD5. The
natural history and management of
non-CLL phenotype MBL and CD5ve MBL are distinct from CLL-like
MBL but are beyond the focus of this
review. The current diagnostic criteria for MBL are shown in Table 1.
PREVALENCE . The size of the Bcell clone has an important impact
on its clinical relevance making it
important to distinguish between
low-count MBL (typically identified
through population-screening) and
high-count MBL (recognized during
the evaluation of low-level lymphocytosis). Early population-based
screening studies using 2-color flow
cytometry identified a monoclonal
B-cell population in 0.1-3% of the
general population.4,9,10 Subsequent
studies using 4- to 8-color flow cytometry identified MBL in up to 6% of
the general population.11-13 A large
population-based study utilizing
8-color flow cytometry to examine
5 x 106 B-cells per individual found
73/608 (12%) individuals over the
age of 40 to have CLL-phenotype

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

MBL.14 A summary of all the studies


reporting on the prevalence of MBL
to date can be found in Table 2.
The median B-cell count in the
peripheral blood of individuals
with low-count MBL is only 0.001
x 109/L.15 This is in contrast to the
median B-cell count of 2.9 x 109/L
observed in high-count MBL.16,17
Over 95% of individuals with
high-count MBL have an absolute
B-cell count more than 0.45 x 109/L.
Given these facts and the important differences in the biology and
outcomes of individuals with lowcount MBL and high-count MBL,
a 0.5 x 109/L threshold has been
proposed to discriminate between
these conditions.15 Prospective studies following individuals with both
low- and high-count MBL for an extended period of time are needed to
confirm the biologic and prognostic
importance of this threshold.
The change in the lower boundary of what constitutes CLL from an
ALC >5x109/L to B-cells >5x109/L
redefined many patients previously
classified as CLL to high-count MBL.
A population-based study in Olmsted County, Minnesota evaluated

the incidence of CLL and high count


MBL from 2000-2010. The incidence of high count MBL was 3.5
per 100,000 individuals according
to the iwCLL2008 criteria. Of the
123 patients who were classified
as Rai stage 0 CLL by the NCI1996
criteria, 36 were reclassified as MBL
by the iwCLL2008 criteria.18 This
reclassification also shifted the stage
distribution at diagnosis for those
who remained in the CLL category
with an increased proportion of
patients with Rai I/II stage disease
at diagnosis. Reclassifying some of
the lowest risk patients from Rai 0 to
MBL also changed the natural history of those patients who remained
in the Rai stage 0 category under
iwCLL2008, resulting in a shorter
time to first treatment.18
RISK FACTORS FOR DEVELOPING MBL. Few risk factors for
development of MBL or CLL have
been identified. Consistent with
the fact that CLL has the strongest
family history of any hematologic
cancer, the prevalence of MBL in
families where at least two first
degree relatives are affected by CLL
(e.g. familial CLL; MBL prevalence

Table 1. Diagnostic criteria for monoclonal B-cell lymphocytosis


1. Documentation of clonal B-cell population by one or more of the following:
a. Light chain restriction kappa:lambda ratio >3:1 or <0.3:1 or >25%
B-cells lacking or expressing low-level surface immunoglobulin
b. Heavy chain monoclonal IGHV rearrangements
2. Absolute B-cell count < 5 x 109/L
3. Presence of a disease-specific immunophenotype*
4. No other features of a lymphoproliferative disorder or autoimmune/infectious
condition:
a. Normal physical exam (no organomegaly or lymphadenopathy)
b. Absence of B-symptoms such as fatigue, night sweats or weight loss
c. No evidence of an underlying autoimmune/infectious disease
*: CLL-like phenotype MBL cells co-express CD5, CD19, CD23, CD20 (dim) and
surface immunoglobulin (dim).
Atypical-CLL phenotype MBL cells express CD5 with CD19, but are either CD23
negative or express CD20 (bright) or surface immunoglobulin (bright).
Non-CLL phenotype MBL cells do not express CD5, but are CD20 positive, and
express surface immunoglobulin (bright)
It is important to exclude mantle cell lymphoma which characteristically has
t(11;14).
Abbreviations used: IGHV: immunoglobulin heavy chain gene

12%-18%) is 2-3 fold higher than


the general population.19-21 Studies
suggest that relatives of patients with
sporadic CLL also have an increased
prevalence of MBL.22 Increasing
age and male gender are both associated with an increased risk of
developing MBL. Several groups
have identified, heritable germline
gene polymorphisms associated
with increased risk of CLL,23,24 and
initial studies suggest these single
nucleotide polymorphisms may
confer this risk by increasing the
likelihood of developing MBL.25
Recent studies have shown
that up to a third of patients with
CLL will demonstrate stereotyped
B-cell receptors (BCR) characterized by non-random combinations
of immunoglobulin heavy-chain
variable (IGHV) genes.26 Structural
similarity of these BCR suggests
that these receptors may bind to a
similar yet unidentified antigen(s)
with potential relevance to disease pathogenesis. Approximately
25% of CLL patients demonstrate
stereotyped complementarity determining region 3 (CDR3) sequences
as compared to <5% of individuals
with low-count MBL.13 One recent
study found CDR3 stereotypy in
5.5% individuals with low-count
MBL compared to 22% in highcount MBL and 20% in Rai 0 CLL.27
Chronic infections may also contribute to the risk of developing CLL
in some patients. In a populationbased study of 4249 CLL patients
conducted in Denmark from 1977
to 1997, prior history of pneumonia
was associated with significantly increased CLL risk (odds ratio [OR] =
1.4) compared to 15,690 frequencymatched controls.28 Analysis from
the Surveillance, Epidemiology
and End Results (SEER) database
also suggested patients with CLL
(n=10,171) were at increased risk
for sinusitis, pharyngitis, bronchitis,
pneumonia, influenza, cellulitis,
and herpes zoster (OR ranging from

S45

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Table 2. Prevalence of monoclonal B-cell lymphocytosis


Reference

Study
Population

Median Age,
years

Flow Cytometry
No. of Markers assessed No. of cells
colors
exami-ned

CLL-like MBL Non-CLL-like


phenotype MBL phenotype
prevalence
prevalence

Frequency of MBL among healthy residential population and blood donors


Shim et al
20074

US general
population

1926

53 (40-78)

CD19 or CD20,
CD45, CD3, CD5

NR

0.6%

NR

Rachel et al
20079

US blood
donors

5141

45 (18-79)

CD19, CD5
In select samples:
CD2, CD3, CD4,
CD7, CD8, CD10,
CD14, CD20,
CD23, ,

NR

0.14%

NR

Italy general 1725


population

55 (18-102)

CD5, CD19,
CD20, ,

5x105

5.2%

2.3%

Spain outpatient clinic

62 (40-97)

CD3, CD5, CD8,


CD10, CD19,
CD20, CD23,
CD45, CD56, ,
, Bcl2

5x106

12%

2.3%

Dagklis
et al
200913
Nieto et al
200914

608

Frequency of MBL among outpatient clinic patients, excluding familial CLL patients
Rawstron et UK outpatient 910
al 200210
clinic
Ghia et al
200411
Rawstron
et al
200812

>40

CD20, CD76b,
CD19, CD5, , ,
CD5

2x105

3.5%

1.0%

500

74 (65-98)

2x105

4.4%

2%

UK outpatient 1520
clinic

74 (60-80)

CD5, CD19, ,
or CD5, CD20,
CD79b, CD19
CD19, CD5, ,

5x105

5.1%

1.8%

Italy outpatient clinic

Frequency of MBL among clinically unaffected relatives of CLL patients


Rawstron et Healthy first
al 200221 degree relatives of 21 CLL
families
Marti et al
200320

First degree
relatives of 9
kindreds of
familial CLL

59

NR (23-86)

CD20, CD76b,
CD19, CD5, , ,
CD5

NR

13.6% in
first-degree
relatives

NR

33

NR

CD19 or CD20,
CD45, CD3, CD5

NR

18%

NR

NR (18-84)

CD20, CD79b,
CD19, CD5

3x105

3.6%

0.6%

Matos et al First degree 167


200922 relatives of 42
families with
sporadic CLL

Abbreviations Used: NR: not reported

1.08-1.24) relative to 122,531 frequency-matched controls.29 A link


between infection and risk of CLL
was also observed in a nationwide
analysis of 4 million adult males

S46

admitted to the Veterans Affairs


Hospitals.30 In a recent study, MBL
was identified in 35/123 individuals
with chronic hepatitis C (HCV)31:
significantly higher than would be

expected in the general population.


Interestingly, 16/35 had atypical
CLL-MBL, 13/35 had CLL-like MBL
and 6/35 had CD5-ve MBL. The
authors concluded that persistence

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

of the HCV antigen may signal


through the BCR chronically, and
lead to an expansion of clonal B-cell
population. Further work is ongoing
to determine which specific antigenic stimuli can lead to MBL and
should provide clues on the stimuli
that lead to CLL.
BIOLOGIC INSIGHTS.
Although both CLL-like MBL and
CLL share the same immunophenotypic markers, there are limited
studies that describe the underlying
biologic differences. It was initially
thought that low-count MBL was
always a monoclonal process;
however, single-cell analytic studies
have showed that low-count MBL
can be oligoclonal or polyclonal.32
A recent study identified constitutive activation of lymphoid enhancer
binding factor-1 (LEF-1) and the Wnt
pathway in both CLL patients and
MBL patients (absolute B-cell count
of 0.7-2.4 x 109/L), but not in normal
B-cells suggesting a role for that
pathway in the pathogenesis of MBL
and CLL.33 The IGHV gene usage
profile and genetic abnormalities
detected by fluorescence in-situ
hybridization [FISH] risk category
are generally similar between highcount MBL and Rai 0 CLL (Table 3),
although they are markedly different in individuals with low-count
MBL. 12,16,34,35 In low-count MBL,
both IGHV 4-34 and IGHV 3-23
genes are under-represented, and
IGHV 1-69 usage is absent whereas
these IGVH gene families are much
more common in CLL.13,14
In addition to the known common recurrent genetic alterations
identified by FISH,36 recent genetic
studies in CLL using massively parallel sequencing has identified novel
mutations in NOTCH1, SF3B1,
MYD88, ZMYM3, MAPK1, FBXW7,
and DDX3X genes. 37 Of these,
NOTCH1 (present in approximately
10-15% of CLL patients) and SF3B1
(present in approximately 10-15%
CLL patients) have been shown to

be independent predictors of poor


outcomes in CLL patients.38,39 In a
small study of 63 high-count MBL
patients, SF3B1 mutation was detected in only 1 (1.5%) patient, and 2
(3.2%) patients harbored NOTCH1
mutations.40,41 A recent study compared the IGHV gene repertoire
and FISH risk category between
low-risk MBL, high-risk MBL and
CLL. Investigators demonstrated
that low-count MBL clones appear
to display a much lower frequency
of chromosomal alterations that are
restricted to del13q and trisomy 12,
with a high prevalence of IGHV
mutated cases. In contrast, del11q
was seen more often in high-count
MBL, and del17p and NOTCH1
mutations were only found in CLL.42
This data supports the notion that
evolution from low-count MBL to
high-count MBL and subsequently
CLL occurs in a stepwise fashion,
with gradual acquisition of high-risk
genetic abnormalities.
GENERAL APPROACH TO THE
WORK-UP OF LYMPHOCYTOSIS
A general approach to evaluate
an individual with lymphocytosis is
shown in Figure 1. It is important
for clinicians to recognize that
individuals found to have non-CLL
phenotype MBL require a complete evaluation for an underlying
lymphoproliferative disorder appropriate for the histologic profile
of the clonal B-cells. For most
cases of non-CLL phenotype MBL,
this involves the typical non-Hodgkin lymphoma staging evaluation
including computed tomography
scans of the chest, abdomen and
pelvis, and bilateral bone marrow
biopsy.
Before classifying individuals as
CLL phenotype MBL, it is important
to consider whether they may have
SLL (Table 1 and Figure 1). One study
examined the clinicopathological
features of 36 patients incidentally
found to have extramedullary tissue
biopsies containing CLL-type cells

and who had <5109/L peripheral


blood monoclonal B cells.43 Lymph node biopsies were performed
to evaluate lymphadenopathy in
20 patients and for staging of a
non-hematologic neoplasm in 16
patients. After a median follow-up
of 23 months, 21 untreated patients
had no or stable lymphadenopathy,
3 had regressed lymphadenopathy,
and 12 had developed progressive
lymphadenopathy and/or received
therapy for CLL/SLL. Features associated with progression included
lymph nodes >15 mm in size and
presence of proliferation centers in
the biopsied tissue.
It is well recognized that computed tomography (CT) scans at
the time of diagnosis will upstage ~25% of patients with newly
diagnosed, Rai stage 0 CLL.44 One
recent study of 240 patients with
Binet Stage A CLL according to the
1996 NCI-WG criteria evaluated the
effects of whole-body CT on disease
classification.45 Of the 240 cases of
Binet A CLL, 69 patients had highcount MBL when classified using
2008 iwCLL guidelines. CT scans
identified a lymph node >1.5 cm
in 29 individuals with high count
MBL resulting in re-classification to
SLL. After a median follow-up of 35
months, however, only 5/66 of the
patients with high count MBL had
progressed to CLL requiring therapy
with no difference observed based
among the individuals with MBL
patients who were re-classified to
SLL based on imaging. Collectively
these studies suggest that there may
be a nodal equivalent of MBL, but
indicate that there is no current clinical justification for routine CT scans
in patients with CLL phenotype MBL.
There are limited data on the
clinical management of patients
with MBL. Ideally, these individuals
should be seen by a hematologist/
oncologist at least once, with
particular attention to a thorough
family history, review of systems

S47

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Table 3. IGHV Mutation Analysis, IGHV gene usage and FISH analysis in high-count monoclonal B-cell lymphocytosis
Reference

Median B-cell
count,
x 109/L,(range)

IGHV mutation status

FISH Results

Mutated IGHV Gene Usage 13qdel (%) Trisomy 12 11qdel (%) 17pdel (%)
IGHV (%)
(%)

Rawstron et al
200812

309

3.3 (0.01-4.9)

90

3-07, 3-23, 4-34

58

21

Shanafelt et al
200935

302

2.8 (0.02-4.9)

77

3-07, 1-69,
4-34, 3-23

44

18

Rossi et al
200916

123

2.8 (0.2-4.9)

80

4-34, 3-23,
1-69, 3-30

35

18

Molica et al
201134

105

3.9 (1.0-4.9)

70

3-23, 4-34,
1-69, 3-30

70

15

Henriques et al
201342

51

2 (0.3-4.9)

73%

3-23

31

20

Abbreviations Used: IGHV: immunoglobulin heavy chain gene; FISH: fluorescence in-situ hybridization

Clinically identified lymphocytosis, ALC >5000/L

Peripheral Blood Flow Cytometry

Work up for an infectious or


autoimmune condition

Clonal B-cell population present

Non-CLL phenotype

Phenotype* consistent with CLL


Absolute Bcell count
<5000/L

5000/L

Lymphadenopathy,
splenomegaly or
hepatomegaly

CLL

No
High-count
MBL

Complete staging for non-Hodgkin lymphoma with bilateral


bone marrow biopsy and imaging studies as indicated

Treat underlying disorder if


present
Yes

SLL

Manage according
to the 2008 iwCLL
guidelines

: Treat the underlying infectious and autoimmune condition appropriately, if lymphocytosis does not resolve, consider peripheral blood flow
cytometry
*: Phenotype of CLL cells is as follows: positive for CD19, CD5 and CD23, and weak expression of CD20, CD79b, and surface immunoglobulin.
Abbreviations Used: MBL: monoclonal B-lymphocytosis; SLL: small lymphocytic leukemia; CLL: chronic lymphocytic leukemia; ALC: absolutelymphocyte count; iwCLL: International working group of CLL

Figure 1. A schematic approach to incidentally discovered lymphocytosis

S48

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

and physical examination. A bone


marrow aspirate and biopsy is not
required at the time of diagnosis.
Additionally, there are no formal
recommendations to test for various
prognostic markers available to
predict time to treatment and overall
survival (as are available in CLL) for
individuals with MBL, outside of a
research setting. Individuals who
have low-count MBL have an exceedingly low risk of progression to
CLL requiring therapy, and therefore
could be followed by their regular
primary care physician for routine
medical care. For individuals with
high-count MBL, patients should be
educated about B-type symptoms
including fevers, night sweats,
weight loss, fatigue, and counsel
about the risks of progression to
CLL requiring therapy (which is
approximately 1-2% per year). Annual follow-up by a hematologist/
oncologist is generally advised to
monitor the B-cell clone size, and
assess for clinical progression of
disease. General recommendations
for follow-up of MBL are summarized in Table 5.
KEY QUESTIONS REGARDING
THE NATURAL HISTORY AND
CLINICAL Management of
Patients with MBL
I. What is the Natural History
of MBL?
Since the prevalence of lowcount MBL is at least 100 times
more than CLL, it is apparent that
only a subset of patients with lowcount MBL progress to overt CLL.
Few studies have longitudinally
studied progression of low-count
MBL. After a median follow-up of
34 months, Fazi et al evaluated
76 low-count MBL individuals
with 5-color flow cytometry and
demonstrated that 90% of MBL
were stable over time.46 In another
study of 78 individuals with lowcount MBL, expansion of CLL cells
occurred in 7.5% (3/40 for whom
data was available) after a median

follow-up of 65 months. No patient with low-count MBL had yet


experienced a progression to CLL
requiring therapy.47
A larger number of studies have
evaluated clinical outcomes in patients with high-count MBL. Given
that the threshold to distinguish
high-count MBL from Rai 0 CLL was
somewhat arbitrarily selected, rather
than focusing on what proportion of
individuals with MBL progress to
meet criteria for a CLL diagnosis;
a more appropriate and clinically
relevant question is what is the
rate of progression of high-count
MBL to CLL requiring therapy?.

Several studies 12,16,34,35,48-50 have


reported the rate of progression of
high-count MBL to CLL requiring
treatment and are summarized in
Table 4. The median duration of
follow-up in these studies ranged
from 1.5-6.7 years. The rate of progression to CLL requiring treatment
was heterogenous and ranged from
0% to 5% per year. The vast majority
of these studies were retrospective,
where accurate determination of
clinical features in some patients
is not always possible. Also, in a
few studies, it appeared that the
rate of progressive CLL requiring
treatment was higher in the first few

Table 4. Progression of high-count monoclonal B-cell lymphocytosis to CLL requiring treatment


Reference

Rawstron et al 200812
Shanafelt et al 200935
Rossi et al 200916

Molica et al 201134
Fung et al 200748
Kern et al 201149
Xu et al 200950

Median follow-up, Rate of progression


years (range)

185, UK
302, USA
123, Italy

6.7 (0.2-11.8)
1.5 (0.3-7.9)
3.6 (NR)

1.1% per year


1.4% per year
4% per year in the
first 7 years, and then
0%

124, Italy
46, Canada
298, Germany
20, China

2.8 (0.2-10)
2.5 (0.1-10)
NR
3.8 (1.5-11.3)

2.5% per year


0%
5% per year
4% per year

Abbreviations used: NR: not reported


Table 5. General recommendations for follow-up of monoclonal B-cell lymphocytosis
Factors to consider

Low-count MBL

High-count MBL

Risk of progression requiring therapy

Extremely low

1-2% per year

Patient counseling
History and physical
examination

Yes
no modification to general medical care

Yes
Annually

CBC with differential


Screen for second nonhematologic malignancies

Routine
Age appropriate cancer
screening

Annually
Age appropriate cancer
screening; consider whole
body skin exam for skin
cancer screening

Follow-up of infectious
complications

No

Yes

S49

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

years after diagnosis. Based on the


number of patients and follow-up
of the series described in Table 4,
current knowledge suggests that
the best estimate of high-count MBL
progressing to CLL requiring therapy
is approximately 1-2% per year.51
II. What are the risk factors of
progression from MBL to CLL requiring therapy?
Whereas the risk factors for
disease progression in CLL (such
as non-del13q14 FISH abnormality, unmutated IGHV, positive
expression of CD38, ZAP-70 and
CD49d) have been well defined,
there are limited studies examining
the role of these risk factors on
the natural history of high-count
MBL. In a retrospective study from
Mayo Clinic of 302 high-count
MBL patients, expression of CD38
was associated with faster progression, but there were insufficient
events to assess the impact of IGHV
mutation, ZAP-70 expression or
chromosomal abnormalities.17 Rossi
et al studied the impact of several
prognostic markers among 123
patients with high-count MBL, and
found that IGHV mutation analysis,
CD38 and CD49d expression and
FISH analysis predicted for a faster
time to progression on univariable
analysis.16 However, on multivariable analysis, only high-risk FISH
category (trisomy 12 or del17p)
remained significant. Kern et al
showed that among 298 high-count
MBL patients, ZAP-70 expression,
unmutated IGHV, and trisomy 12
or del11q were associated with
progression on univariable analysis.
However, on multivariable analysis
only unmutated IGHV status remained significant (median time to
CLL requiring therapy in unmutated
IGHV was 1.9 years vs. not reached,
p-value=0.02).49
Several studies have also reported on overall survival in patients
with high-count MBL.12,52 In the
UK series of high-count MBL,

S50

62/185 (34%) died after 6.7 years of


follow-up. However, only 4 deaths
(2%) were attributed to progressive
CLL.12 In a retrospective study of
312 individuals with high-count
MBL seen at Mayo Clinic, overall
survival was not significantly different from age- and sex-matched
general population.52 This is in contrast to individuals with Rai 0 CLL
whose OS was significantly inferior
to the general population. Notably,
however, the survival of individuals
with high-count MBL relative to
the population was influenced by
biologic characteristics of the B-cell
clone. Individuals with high-count
MBL who were CD38 negative had
a survival identical to the general
population, but 5-year survival for
CD38-positive high-count MBL was
approximately 10-20% lower than
the general population. Together
these findings lend support to considering both the B-cell count27,28
and biologic characteristics of the
clone in future efforts to better
determine the exact association of
the diagnostic criteria for MBL to
clinical outcome.
Bennett et al reported on the
outcomes of individuals with lowcount MBL detected during routine
screening of normal 60-80 year old
patients seen in the clinic.47 They
identified 78 individuals with lowcount MBL and 126 age-matched
controls that did not have any abnormal circulating B-cells. Among
individuals for whom follow-up
data were available, 9/40 deaths
(23%) were recorded in the MBL
group compared to 36/126 (29%)
deaths among controls, after a
median follow-up of 5.5 years.
This report suggests that individuals
with low-count MBL have no significant difference in overall survival
compared to age- matched general
population.
III. Are Patients with MBL at
Increased Risk of Other Complications Associated with CLL?

Infections and MBL. Infections


are a major source of morbidity and
mortality in patients with CLL, and
are directly or indirectly related to
the cause of death in 30-50% of CLL
patients.53,54 In addition to hypogammaglobulinemia that is thought
to occur from defective functioning
of the non-malignant B-cells, abnormalities in T-cell function, and
neutrophil and monocyte function
have also been reported.55,56 Recent
studies evaluating the risk of infection in high-count MBL suggest that
these individuals are at a higher
risk for infectious complications.
In a case control study from Mayo
Clinic, infection risk was compared
among local cohorts of individuals
with high-count MBL (n=154),
newly diagnosed CLL (n=174) and
adult patients seen in the general
medicine clinic (n=689). After a
median follow-up of 4 years for
patients with MBL and CLL, and 3
years for controls, hospitalization
due to serious infections was noted
to occur more among individuals
with MBL (16%) and CLL (18%)
than controls (2.6%). On Cox proportional hazards analysis of all
1017 patients (controls, MBL and
CLL), male sex (hazard ratio [HR]
=2.3), major co-morbid health
problems (HR=1.7), the presence
of CLL (HR=3.2), treatment for
progressive CLL (HR=2.4) and the
presence of MBL (HR=3.0) were
independently associated with risk
of hospitalization for infection.57 In
contrast, individuals with low-count
MBL do not seem to have a higher
risk for developing infections compared to the general population.47
MBL and Second Malignancy.
An association between CLL and
increased risk of second cancers
has long been recognized. In a
large retrospective study of 16,367
CLL patients enrolled in the SEER
program followed for 5.2 years,
11% developed a second solid
tumor. This rate was significantly

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

higher than that for the general


population (OR:1.20).58 In a more
recent study of more than 2.3
million patients with various solid
malignancies in the SEER database,
overall survival was compared in
patients with and without preexisting CLL. After adjusting for
age, sex, race, and disease stage,
patients with cancers of the breast,
colorectum, kidney, prostate and
lung had an inferior overall survival if they had pre-existing CLL
compared to patients without a
diagnosis of CLL.59
Whether patients with highcount MBL are at increased risk for
second malignancy has also been
explored. A recent study from the
Mayo Clinic evaluated the risk of secondary non-hematologic cancers
among locally dwelling individuals
with MBL (n=125), CLL patients
(n=153) and controls (n=596) seen
in the general medicine clinic at
Mayo Clinic from 2004 to 2009.60
After a median follow-up of 4.2
years, 16% of individuals with MBL
developed non-hematologic malignancy as compared to 4% controls
(HR=5.0). The MBL cohort had a
higher incidence of cancer of the
breast, lung, and nervous system
than that of the control cohort. In
contrast to these findings in individuals with high-count MBL, 78
individuals with low-count MBL
identified in a hospital outpatient
clinic did not suggest a higher risk
of developing a secondary nonhematologic malignancy.47
Collectively, these observations
regarding risk for serious infection
and second malignancy suggest that
there is a clinical phenotype to highcount MBL that goes beyond their
risk for progression to CLL. Indeed,
the findings suggest that the risk of
hospitalization for infection and/or
second malignancy may be higher
than the likelihood of progression
to CLL requiring treatment. Further
follow-up and validation of these

preliminary findings will hopefully


allow us to derive more insight into
the risk of non-hematologic malignancy and infection in individuals
with both high-count MBL and
low-count MBL.
IV. Can Individuals with MBL Serve as a Stem Cell Transplant Donor?
Allogeneic transplant is now a
well-established therapy for patients
with CLL. For CLL patients who
meet the International consensus
criteria for transplant,61 a matched
sibling is the preferred donor source. As discussed above, CLL has a
strong genetic predisposition with
~10% of patients having one or
more first degree relative affected
by CLL. Moreover, ~15-18% of
patients from CLL families19-21 and
15% of relatives over the age of 60
with sporadic (i.e, non-familial)
CLL have MBL.22 Accordingly ~1
out of every 7 relatives undergoing
HLA typing to serve as a sibling
donor may have unrecognized
MBL if evaluated using sensitive
screening assays.62 A number of
cases of transfer of MBL donor
clones to CLL patients undergoing
transplant have been reported.63-65
While identifying an MBL clone
in a given donor among patients
with multiple matched siblings
may allow more optimal selection
among multiple suitable donors,
the more difficult and important
question of whether it should
preclude a sibling donor in favor
of an unrelated donor in a patient
who has only one matched sibling
(or preclude transplant altogether)
are complex and as yet unresolved
questions. Cases of transfer of a
CLL-like clone to unrelated donors
to children undergoing SCT have
also been documented raising the
broader question of whether all
patients preparing to donate stem
cells (including unrelated donors)
should be screened for MBL.66
CONCLUSION. The formal
recognition of MBL as a separate

diagnostic entity in the 2008 iwCLL


guidelines has made it important for practicing hematologists/
oncologists to be familiar with
MBL. Two distinct types of MBL
exist one that is detected using
highly-sensitive flow cytometry
assays in population screening and
the other detected in a health-care
setting due to lymphocytosis. New
evidence suggests that the clonal B
cell biologic characteristics (such
as IGHV mutation status, chromosomal abnormalities detected
by FISH and IGHV gene usage)
of high-count MBL closely mirror
those of Rai 0 CLL, whereas lowcount MBL has a distinct clinical
and biologic profile. Patients with
high-count MBL progress at a rate
of 1-2% per year to CLL requiring
therapy, whereas individuals with
low-count MBL have a very low
risk of progression. Recent studies
suggest that the risks of serious infection and/or second malignancy
among individuals with high-count
MBL are greater than the likelihood
they will progress to CLL requiring
treatment. Additional studies are
needed to better understand the
risks of infection, second malignancies, and appropriate clinical
management of patients with MBL.
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La Terapia Celular; entre la


panacea y la charlatanera
Dr. Abel Lomeli Guerrero
Abel.lomeli@gmail.com
Existe en la actualidad un consenso
general acerca de la importancia
y el papel que desempean las
clulas tronco (stem cells) en la
plasticidad y reparacin tisular, as
como sobre el hecho de que sin
estas clulas, la vida no es posible.
Sin embargo, en la ltima dcada,
la aplicacin de estas clulas, as
como la regulacin, o falta de la

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

misma, en estrategias teraputicas


en una gran variedad de patologas
y enfermedades frecuentemente
terminales o con muy pocas y pobres posibilidades de tratamiento,
ha sido objeto de discusiones,
revisiones crticas y un torrente de
publicaciones, tanto cientficas,
como de tipo propagandstico,
puramente comercial en donde no
se identifica la frontera entre ensayo
clnico y tratamiento pagado.
Las clulas tronco se encuentran y pueden obtenerse de tejido
embrionario, de cordn umbilical
y de tejidos adultos como: sangre
perifrica, mdula sea, hgado,
tejido graso, etc. Estas clulas no
se encuentran especializadas en
ningn tipo celular y comparten la capacidad de reproducirse
indefinidamente, as como de diferenciarse hacia cualquier tipo de
clula especializada.1 Lo primero
ofrece la posibilidad de expansin
y lo segundo constituye el inters
principal por su capacidad de diferenciarse en varios tipos celulares.
En el embrin incipiente, en la
fase de blstula o blastmera, durante las cuatro primeras divisiones
celulares, las clulas son Totipotenciales, es decir, son capaces de
diferenciarse en cualquier tipo de
clula necesaria para formar un
cuarpo humano, es decir, pueden
diferenciarse hacia cualquiera de
las tres capas germinales: Ectodermo, mesodermo y endodermo, as
como hacia clulas extraembrionarias, como el tejido del cordn
umbilical. Despus de las cuatro
primeras divisiones, pierden su
capacidad totipotencial y se convierten en Pluripotenciales, pueden
diferenciarse hacia cualquiera de
las tres capas germinales, pero ya
no hacia tejido extraembrionario;
ms tarde, durante el desarrollo
embrionario, estas clulas pueden
diferenciarse solo en clulas de dos
de las capas germinales, y luego,
solo hacia una de ellas (clulas

Multipotenciales) y, finalmente,
al formarse, en la etapa final de
la diferenciacin, las diferentes
lineas celulares, ya no pueden
diferenciarse hacia otro tipo de
clula (Nulipotenciales, clulas
especializadas).
La aplicacin de clulas capaces de diferenciarse en clulas
altamente diferenciadas, por supuesto parece muy atractiva en
el tratamiento de enfermedades
por ejemplo, neurodegenerativas,
en las que hay prdida progresiva
de clulas funcionales, o en otras
patologas con prdida aguda o
progresiva de clulas funcionales
como en el infarto del miocardio,
lesiones traumticas medulares,
daos por isquemia, lesiones degenerativas osteocondrales, etc. En
las que no hay una terapia efectiva.
Sin embargo, no todas las clulas
tronco parecen buenos candidatos
para su aplicacin en humanos.Las
clulas Totipotenciales derivadas de
embriones vivos, antes de la 5 divisin celular en la fase de blstula,
son las que tienen mayor capacidad
de diferenciarse, mayor capacidad
de expansin (indefinidamente),
pero tienen la desventaja de su alta
capacidad para desarrollar tumores
y su alta inmunogenicidad, que
requiere de inmunosupresin para
evitar el rechazo, sin mencionar los
aspectos ticos de usar embriones
vivos como fuente de recoleccin.
El uso de clulas pluripotenciales derivadas de cordn umbilical,
parece ms atractivo, y su recoleccin y conservacin para futuros
tratamientos, se limita al propio
nio o a sus padres; se consideran
libres de la la posibilidad de la
eventual formacin de tumores y no
requieren de inmunosupresin para
prevenir rechazo en la reaplicacin
al propio donador. Su viabilidad
no se altera con la conservacin
en congelacin con aditivos como
el dimetilsulfxido, despus de
perodos de 18 a 20 aos.

Las clulas tronco adultas


(ASCs) autlogas, sobre todo mesenquimales y hematopoyticas,
son las mas promisorias, ya que
no conllevan el riesgo de la gnesis de tumores, son fcilmente
recolectadas de la cresta ilaca del
paciente y pueden ser aplicadas
sin medicacin inmunosupresora
para prevenir el rechazo. Estudios reciente muestran que
estas clulas multipotenciales
pueden diferenciarse hacia todos
los tipos celulares, sugiriendo
pluripotencialidad; 2 ;pueden ser
reprogramadas a un estado pluripotencial forzando la expresin de
factores de transcripcin embrionarios; sin embargo, en cualquier
caso de manipulacin y expansin,
como es el caso de las clulas pluripotenciales inducidas, existe el
gran riesgo de producir aneuploidias que limitan la capacidad de
diferenciacin y aumenta el riesgo
de gnesis de tumores.3
Uno de los mayores reservorios
de clulas tronco adultas (ASCs)
es la mdula sea; se obtienen
por aspiracin en la cresta ilaca;
el volmen de mdula sea es
filtrada y procesada por centrifugacin de gradientes; el buffy
coat, con el mayor contenido de
clulas tronco, es sometido a separacin celular, para concentrar
las clulas, en sistema cerrado. La
cantidad de clulas tronco en estos
preparados, es escasa; las clulas
tronco mesenquimales constituyen
aproximadamente el 1% de las
clulas tronco hematopoyticas,
por lo que, dependiendo de la edad
del enfermo (donador) se requieren
de 150 a 200 ml de aspirado de
mdula sea (a mayor edad menor
cosecha de clulas tronco).4
Para caracterizar a las clulas
tronco mesenquimales (MSCs), el
comit para clulas tronco tisulares,
de la Sociedad Internacional de
Terapia Celular ha definido, como
criterios mnimos:5

S55

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

1.- La MSC debe ser adherente al


plstico en condicones estndar
de cultivo
2.- Debe expresar las molculas
de superfice: CD105; CD73 y
CD90 y no expresar: CD45,
CD34, CD14, o CD11b, CD79a
y HLA-DR
3.- In vitro debe ser capaz de
diferenciarse a osteoblasto,
adipocito y condroblasto
La clula tronco hematopoytica (HSC) se define por la expresin
de CD34 de superficie en la citofluorometra.
Existen pruebas firmes de que
las ASCs y sobre todo las MSCs son
capaces de migrar hacia un tejido
lesionado o daado (cardaco, nervioso, etc.), fenmeno denominado
homing;6 el factor derivado de
clulas de estroma (SDF-1) parece
jugar un papel importante como
factor quimiotctico atrayendo
MSCs hacia el tejido daado (patotrofismo). La migracin al sitema
nervioso central (SNC) se ve limitada por la barrera hemato-enceflica
que la impide. En algunos estudios
se ha encontrado que aproximadamente el 8% de las clulas
administradas por va intravenosa
pasan la barrera hemato-enceflica
y son encontradas en el SNC.7,8
La diferenciacin de las clulas
tronco adultas hacia clulas neuronales solo se ha logrado in vitro
y en modelos animales, usando
mltiples factores de crecimiento.
Las clulas tronco son capaces
de reproducirse en forma indefinida; las clulas tronco embrionarias
pueden cultivarse indefinidamente
por muchos aos; las ASCs tambin pueden cultivarse, pero por
tiempo limitado, posiblemente
como resultado del acortamiento
de los telmeros cromosmicos
con cada divisin celular; las clulas tronco derivadas de sujetos
jvenes sobreviven mayor tiempo
(hasta 41 doblajes), comparadas
con las clulas de sujetos viejos (24

S56

doblajes); otro aspecto importante


en la capacidad de expansin es
la diferenciacin hacia diferentes
lineas; el envejecinmiento tiene un
efecto negativo en la plasticidad
de las ASCs autlogas, limitando
su aplicacin en el tratamiento de
enfermedades relacionadas a la
edad.9 Por otra parte, enfermedades
crnicas, como Diabetes, esclerosis
lateral amiotrfica o insuficiencia
renal, se sabe que reducen el potencial angiognico de las clulas
tronco, limitando an ms su uso
en estas enfermedades.10
En conclusin, las clulas tronco
constituyen un recurso de gran valor
en investigacin teraputica experimental en medicina regenerativa.
Es importante resaltar que al tratar el
tema con los pacientes debe enfatizarce el carcter experimental de su
aplicacin, ms que como un tratamiento o aplicacin clnica. A nivel
experimental hay una gran actividad
con futuro promisorio, en cuanto a su
aplicacin clnica, permanece en una
etapa de estudios de fase temprana.
Debe advertirse a los pacientes
en relacin a las terapias comerciales con clulas tronco por la
falta de datos serios en eficacia y
seguridad.
Existe una gran esperanza y
grandes expectativas, alimentada
por la abundancia de notas en los
medios sobre el uso de las clulas
madre, como un recurso de regeneracin de clulas especializadas
con el fin de recobrar la funcin
orgnica perdida y en patologas
con muy pocas o nulas posibilidades teraputicas; sin embargo, este
ambicioso objetivo teraputico es
el ms difcil y menos probable
de alcanzar en el corto y mediano
plazo; la informacin al paciente
debe ser pues, manejada con
absoluta transparencia en este sentido, proporcionandole un cuadro
realista tanto de los conocimientos
actuales como de lo que realmente
se puede lograr.11

1.-

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Leucemia mielomonocitica
cronica
Oscar de Jess Prez Ramrez
oscarjpr@gmail.com

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

DEFINICION. La Leucemia Mielomonoctica Crnica (CMML) es


una enfermedad hematopoytica
clonal de las clulas tronco que
est clasificada como una neoplasia
mieloproliferativa / mielodisplsica
por la Clasificacin de neoplasias
hematolgicas 2008 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
Se caracteriza por la presencia de
monocitosis absoluta > 1 x 109/L en
sangre perifrica y la presencia de
cambios mielodisplsicos y mieloproliferativos en la mdula sea.1
La monocitosis en ausencia de
cambios displsicos deber persistir por 3 meses para establecer el
diagnstico de CMML2 y se deben
excluir causas de monocitosis
reactiva antes de iniciar el estudio
de neoplasia hematolgica (figura
1). Entre las causas de monocitosis
no maligna se incluyen: Infecciosas

como tuberculosis, infecciones


crnicas por hongos, endocarditis
infecciosa, infecciones virales,
infestaciones por protozoarios;
Enfermedades de tejido conectivo
como lupus eritematoso sistmico,
sarcoidosis y enfermedades por
depsito de lpidos; Recuperacin
de una infeccin aguda grave o
regeneracin medular postquimioterapia. Una vez que estas causas
fueron descartadas, es necesario
considerar enfermedades hematopoyticas clonales. Primero buscar
el gen de fusin BCR-ABL1 o el
cromosoma Filadelfia para descartar Leucemia Mieloide Crnica. En
caso de encontrar eosinofilia en
sangre perifrica analizar rearreglos
de los Factores A y B de crecimiento
derivados de Plaquetas (PDGFRA,
PDGFRB) o Receptor 1 del Factor de
Crecimiento Fibroblstico (FGFR1)

Monocitosis absoluta en sangre periferica persistente por


mas de 3 meses >1 X 109/l
Asociacion con otras anormalidades en sangre
periferica o historia previa de enfermedad maligna
hematologica o quimioterapia sistemica previa
Si

No

Estudio de medula osea para


buscar cmml u otra enfermedad
primaria medular

CMML
<5% Blastos en sp
y <10% Blastos en mo
CMML-1
Figura 1.

Excluir causas infecciosas o


procesos autoinmunes

cuya presencia asigna la enfermedad a la categora de la OMS


Neoplasia Mieloide y Linfoide
con eosinofilia y anormalidades
de PDGFRA, PDGFRB o FGFR1,
Finalmente identificar cambios
displsicos cuando menos en una
lnea hematopoytica, si no se encuentra mielodisplasia o es mnima
el diagnstico de CMML puede
hacerse, basado en los criterios
mencionados en la tabla 1.3 Una
vez establecido el diagnstico de
CMML esta se subdivide de acuerdo
al nmero de blastos y promonocitos en sangre perifrica y mdula
sea, en CMML-1 (blastos perifricos <5% y en mdula sea <10%)
y CMML-2 (blastos perifricos 5
19% y en mdula sea 10 19%).
La presencia de 20% de blastos
clasifica a la enfermedad como
leucemia mieloide aguda3. Una
variante mieloproliferativa y otra
mielodisplsica han sido diferenciadas en la CMML basndose en
un nmero de leucocitos definido
arbitrariamente en 13 x 109/L.4 La
variante mieloproliferativa se presenta con cuenta de leucocitos de
mas de 13 x 109/L, se ha asociado
con menor supervivencia y mayor
nivel de progresin a leucemia aguTabla 1. Criterios diagnosticos de leucemia mielomonocitica cronica

Realidad BCR-ABL O FISH


Para t(9;22), PDGFRA,
PDGFRB, FGFR1

1.

Monocitos en sangre periferica >


1 X 109/L

2.

No Cromosoma Filadelfia o gen


de fusin BCR-ABL1

Medula osea

3.
4.

No rearreglo PDGFRA o PDGFRB


Menos de 20% de blastos en
sangre perifrica o mdula sea
Displasia presente en uno o mas
de las lneas mieloides. Si la mielodisplasia es mnima o ausente,
CMML puede ser diagnosticada
si: se demuestra una anormalidad
citogentica o molecular en la
clula tronco hematopoytica o
la monocitosis es persistente por
mas de 3 meses y se excluye otra
causa de monocitosis

Otra neoplasia hematologica


o > 20% blastos (lam)
5-19% Blastos en sp
Y 10-19% Blastos en mo
CMML-2

5.

S57

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

da que la variante mielodisplsica5


que tiene leucocitos < a 13 x 109/L.
Por definicin el nmero de
monocitos son mayores o igual a
1 x 109/L en pacientes con CMML,
sin embargo, el rango mas comn
se encuentra entre 2 a 5 x 109/L y algunas veces excede los 80 x 109/L.6
EPIDEMIOLOGIA. Es una enfermedad rara cuya incidencia es
alrededor de 1 caso/ 100,000 habitantes por ao.7 La mediana de edad
al diagnstico es de 65 a 75 aos,
la enfermedad es excepcionalmente
diagnosticada antes de los 50 aos
de edad, con predominio en el
gnero masculino de 1.3 3.1.8,9
ETIOLOGIA. La causa de la
CMML es desconocida, carcinognicos ocupacionales, ambientales y
radiacin ionizante se ha asociado
en algunos casos.10
DATOS CLINICOS. El inicio de la
enfermedad es usualmente insidioso
y el diagnstico es fortuito en muchos
casos. Los sntomas cuando estn
presentes son variables, en los individuos con CMML tipo Mielodisplasia
estn relacionados con las citopenias,
principalmente anemia que se encuentra en un tercio de los pacientes,
infecciones y hemorragias. En contraste los pacientes con CMML tipo
mieloproliferativo prdida de peso,
diaforesis nocturna, malestar abdominal por esplenomegalia suelen ser
las manifestaciones. Ocasionalmente
hepatomegalia, infiltracin cutnea
(leucemia cutis) y derrame en serosas
principalmente pleura.11
SANGRE PERIFERICA , H I S TO PATO L O G I A ,
I N M U N O H I S TO Q U I M I CA E
INMUNOFENOTIPO. No existe
un dato patognomnico para el
diagnstico de CMML. En sangre
perifrica monocitosis es lo caracterstico. Los monocitos generalmente
son adultos sin algn dato morfolgico que resalte pero pueden
presentar granulacin anormal o
rara lobulacin del ncleo o patrn
de la cromatina.12 Otros cambios en

S58

la sangre perifrica son variables.


Los leucocitos pueden ser normales
o estar levemente disminuidos, con
neutropenia, pero en casi la mitad
de los casos estn incrementados no
solo por monocitos, sino tambin
por neutrofilia.13 Los promielocitos
y mielocitos son generalmente
<10% de los leucocitos. Disgranulopoyesis, incluyendo neutrfilos
hipolobulados o alteraciones en
la lobulacin del ncleo, anormal
granulacin del citoplasma, es presente en muchos casos, pero estos
cambios son menos importantes en
pacientes que tienen leucocitosis.
En algunos casos puede ser difcil
hacer la diferencia entre neutrfilos hipogranulares con monocitos
displsicos. Leve basoflia puede
presentarse. El nmero de eosinfilos generalmente es normal o con
leve incremento. Anemia frecuentemente normoctica o algunas veces
macroctica es comn. El nmero
de plaquetas es variable, pero trombocitopenia moderada es frecuente.
Plaquetas grandes atpicas pueden
observarse.13
En el aspirado la mdula sea se
encuentra hipercelular en el 75%
de los casos, pero puede ser normocelular e incluso hipocelular.8,14
La proliferacin de los granulocitos
es el hallazgo mas notable en la
mdula sea, pero incremento en
los precursores eritroides puede ser
encontrado tambin.14 Proliferacin
de la lnea monoctica esta invariablemente presente, pero puede ser
difcil verlos en la biopsia o aspirado
de mdula sea. Disgranulopoyesis
similar a la encontrada en la sangre,
esta presente en la mdula sea y
diseritropoyesis, con sideroblastos
en anillo, ncleo de forma irregular y cambios megaloblastoides se
presenta en la mitad de los pacientes.15 Los hallazgos de la biopsia de
mdula sea en los pacientes con
CMML-1 y CMML-2 generalmente
son hipercelulares con relacin alta
Mieloide: Eritroide 9.5 1.9 y 11.7

3.33 respectivamente. Eritropoyesis es fcilmente determinada por


tinciones de H&E, especialmente
en CMML-1. Diseritropoyesis no
es significativa en CMML. Los
cambios megaloblastoides se presentan en grado variable en 55%
de los pacientes con CMML-1 y
33% de casos con CMML-2. La
Disgranulopoyesis es ms difcil de
apreciar en biopsia de mdula sea
comparado con el aspirado. La localizacin anormal de precursores
inmaduros esta presente en 57% de
pacientes con CMML-1 y en todos
los casos de CMML-2. El nmero de
megacariocitos se puede encontrar
normal, aumentado o en ocasiones
disminuido, variando en tamao de
normal a pequeo. Ellos muestran
variacin en la lobulacin del ncleo tanto con hipolobulacin o
hiperlobulacin. Los linfocitos estn
aumentados en la mas de la tercera
parte de los pacientes con CMML.
En 65% de los paciente con CMML1 tienen leve a moderado grado de
fibrosis reticulnica, mientras que
sta se presenta en el 66.7% de
los pacientes con CMML-2.16 En
inmunohistoqumica las clulas son
positivas para CD33, CD13, MPO,
con expresin variable de CD14,
CD68R y CD123 negativas.17
ANORMALIDADES CROMOSOMICAS Y MOLECULARES. No
hay algn alteracin citogentica
caracterstica, las mas frecuentes
incluyen monosoma del 7 (3.9 a
8.5%), trisoma de 8 (4.1 a 6.3%),
cariotipo complejo incluyendo 3 o
mas anormalidades (4.4 a 6.3%),
trisoma 21 (1 a 2 %), isocromosoma 17 (1 a 2 %), delecin 5q
(1.5%) y delecin 20q (0.7 a 1%).18
19
Prdida de la heterocigocidad debido a disomia uniparental ha sido
descrito en 50% de los pacientes
con CMML.20
Anormalidades moleculares de
los pacientes con CMML se dividen
en las siguientes categoras: a) mutaciones en control epigentico de

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

transcripcin, como modificaciones


de histonas (EZH2, ASXL1, UTX), metilacin de DNA (TET2, DNMT3A) o
ambas (IDH1, IDH2);21 b) mutaciones
en la maquinaria del empalmosoma
(SF3B1, SRSF2, U2AF35, U2AF65);22
c) Mutaciones en los genes que
regulan la sealizacin de citosinas
8JAK2, KRAS, NRAS, CBL Y FLT3);23
d) mutaciones en factores de transcripcin y ensamble de nucleosomas
(RUNX1, SETBP1);24 e) mutaciones en
genes de respuesta al dao de DNA
(TP53).25
ESTRATIFICACION DE RIESGO. Varios modelos de riesgo
especficos de CMML han sido
desarrollados, la gran mayora de
estos sistemas de puntaje incluyen
una variedad de caractersticas clnicas basales, como hemoglobina,
cuenta de plaquetas, cuenta absoluta de monocitos, cuenta total de
leucocitos y porcentaje de blastos
en mdula sea. Recientemente, el
impacto de las alteraciones citogenticas y moleculares han mejorado
los ndices pronsticos. El grupo espaol de mielodisplasia desarrollo
un nuevo modelo de puntaje que
incluye 3 categoras: bajo riesgo
(cariotipo normal o prdida de cromosoma Y como alteracin nica),
alto riesgo (presencia de trisoma de
8 o anormalidades del cromosoma
7 o cariotipo complejo), y riesgo
intermedio (todas las otras anormalidades), adems los subtipos
de la FAB y OMS y dependencia de
transfusin de eritrocitos, separo a
los pacientes en 4 grupos de riesgo
con una mediana de supervivencia
de 72, 31, 13 y 5 meses respectivamente.26
Itzykson y colaboradores, publicaron un puntaje pronstico
en donde se considera el estado
de mutacin ASXL1. Un puntaje
pronstico fue calculado basado
en los siguientes cinco parmetros:
edad >65 aos, leucocitos > 15
x 109/L, anemia, plaquetas <100
x 109/L y la mutacin de ASXL1,

a cada parmetro se le asign 2


puntos, excepto a los leucocitos
que se le asignaron 3 puntos. Esto
dividi a los pacientes en riesgo
bajo (0 a 4 puntos), intermedio (5
a 7 puntos) y alto ( 8 a 12 puntos).
La mediana de supervivencia total
fue de 14.4 meses en alto riesgo,
38.5 en intermedio y no alcanzada al trmino del estudio en bajo
riesgo.27 Patnaik y colaboradores,
desarrollaron un puntaje pronstico incluyendo cuenta absoluta de
monocitos, presencia de blastos
circulantes, hemoglobina <10g/dl
y plaquetas <100 x 109/L, desarrollando 3 categoras de riesgo: bajo
riesgo (0 factores), intermedio (un
factor de riesgo) y alto riesgo (2 o
mas factores) con medianas de supervivencia de 32, 18.5 y 10 meses
respectivamente.28
TRATAMIENTO. Como un
sndrome mielodisplsico, el transplante alognico de clulas tronco
permanece como la nica opcin
curativa en CMML. Esquemas de
tratamiento se muestran en la figuras 2 y 3.
El tratamiento debe ser iniciado
cuando la enfermedad este sintomtica o progrese y principalmente
si alguno de los siguientes eventos
se presentan: a) anemia grave (Hb
menor de 10g/dl); b)porciento
de blastos en sangre perifrica
>5% (incluyendo mieloblastos,
monoblastos y promonocitos); c)

cuenta de plaquetas 50 x 109/L;


d) cuenta de leucocitos 30 x 109/L;
e)granulocitos inmaduros 10% en
sangre perifrica; f)manifestaciones
extramedulares de la enfermedad
como cutnea o ganglionar; g)
esplenomegalia sinomtica.
La estrategia de tratamiento deber decidirse por el fenotipo de la
enfermedad y el nmero de blastos
en mdula sea.
Pacientes con CMML mielodisplsico y menos de 10% de blastos
en mdula sea pueden ser tratados
con terapia de soporte para corregir
citopenias. En casos de anemia
grava Hb 10g/dl y niveles de eritropoyetina 500mU7dl debern
recibir agentes estimulantes de eritropoyesis. Factores de crecimiento
mieloides debern ser considerados
solo para pacientes con neutropenia
grave febril. Pacientes con blastos
10% en mdula sea o 5% en
sangre, debern ser integrados a tratamiento con agentes hipometilantes
(5-azacitidina o decitabina). Pacientes menores de 60 aos debern ser
considerados para alo transplante.
Pacientes con CMML mieloproliferativa con bajo nmero de
blastos debern ser tratados con
terapia citorreductora. Hidroxiurea
es el medicamento de eleccin
para control proliferativo de clulas
mielomonocticas y reducir la organomegalia. Los pacientes resitentes
a hidroxiurea debern recibir trata-

Monocitos > 1g/l

Eliminar BCR-ABL
Eosinofilia
PDGFR / FGFR

Celulas cebadas kit

Otros: asxl1
Cariotipo complejo

Si (NLM-Eo)
Imatinib

SI (SM)
TKI?

Si
Transplante

Figura 2.

S59

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Cuenta de leucocitos
<13 g/l

>13 g/l

IPSS

Factores
de mal
pronstico

Bajo, INT1
Mejor tratamiento
de soporte

INT2, Alto

Si

<70 Aos tph o hipometilantes


>70 Aos hipometilantes

No

Hidroxiurea

Figura 3.

mientos citolticos para evitar un


rpido incremento en la cuenta de
leucocitos. Etoposido, dosis bajas
de citarabina han sido reportados
tiles en estos casos. Agentes hipometilantes debern ser usados
en el contexto de pruebas clnicas.
Pacientes con alto nmero de blastos, debern recibir tratamiento con
poliquimioterapia seguido de ser
posible con alotransplante.29
1.

2.

3.

4.

S60

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MANEJO DE TROMBOCITEMIA
ESENCIAL EN LA ERA DE JAK2
Dr. Gustavo Jony Ramos Blas
Hospital de Especialidades del
Centro Mdico Nacional Siglo XXI,
IMSS. Mxico, DF.
Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doctores. Mxico, DF.
dr.ramosblas@gmail.com

INTRODUCCION. La trombocitemia esencial (TE) se clasifica


actualmente como una neoplasia
mieloproliferativa crnica, la cual
es una categora heterognea de
enfermedades clonales de la clula tronco hematopoytica que
tambin incluyen la pocitemia
vera (PV), la mielofibrosis primaria
(MFP), la leucemia mieloide crnica
(LMC) y las neoplasias mieloproliferativas atpicas (no clasificables).
Estas entidades caractersticamente
se presentan con una baja frecuencia y pueden estar interpoladas
entre s, as como con otro tipo
de procesos hematolgicos, tanto
benignos como malignos. [1]
El descubrimiento de la mutacin del gen de la cinasa de Janus
2 (JAK2 V617F), una cinasa esencial
para el desarrollo normal de eritrocitos, granulocitos y plaquetas,
la cual est presente en muchos
pacientes con PV, TE y MFP, permiti conocer algunos mecanismos
moleculares involucrados en la
alteracin de la hematopoyesis
que ocurre en estas enfermedades,
as como servir como herramienta
diagnstica para poder distinguirlas
de otros procesos mieloproliferativos (especficamente LMC) y una
oportunidad para desarrollar terapias blanco que evitaran los efectos
txicos asociados con los agentes
quimioterpicos utilizados de forma
convencional en su tratamiento
(hidroxiurea, preparados de interferones y, en casos ms agresivos,
quimioterapia). [2,3]
En los ltimos 5 aos se han
desarrollado diversos inhibidores
de JAK2, reportndose su utilidad
en los pacientes con mielofibrosis
primaria y secundaria a PV y TE;
sin embargo, el empleo de estos
frmacos tambin se ha extendido
a pacientes con PV y TE. [4]
De manera adicional, se han
descubierto eventos epigenticos que estn involucrados en el
fenotipo de las neoplasias mielopro-

liferativas y que podran contribuir


en la transformacin leucmica
de estas entidades. Algunas de las
alteraciones descritas, incluyen
mutaciones en ASXL1, DNMT3A,
EZH2, IDH1, IDH2 y TET2. Estos
podran ser ms adelante potenciales blancos teraputicos como
parte de la terapia epigentica de
estas entidades. [5 9]
GENERALIDADES DE LAS NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS
CRNICAS. Los desrdenes mieloides se clasifican clsicamente
en leucemia mieloide aguda (LMA)
y desrdenes mieloides crnicos
(DMC), basados en la presencia
o ausencia, respectivamente, de
los hallazgos definitorios de LMA
que incluyen la presencia de 20%
o ms blastos en sangre perifrica
o mdula sea [10]. Las neoplasias
mieloproliferativas (NPM) constituyen una subcategora de los DMC
e incluyen a LMC, TE, PV y MFP
[11]
. Estas 4 entidades clnico-patolgicas fueron descritas entre 1845
y 1934 y, por su comportamiento
clnico y de laboratorio, inspiraron
en 1951 a William Dameshek a
agruparlas como NMP [11]. Entre
1967 y 1981, Fialkow y colaboradores utilizaron el locus ligado a X
de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
como un marcador celular para
establecer a las NMP clsicas como
trastornos clonales de la clula
tronco hematopoytica. [12]
En 2005, 4 grupos independientes reportaron el descubrimiento
de una nueva mutacin puntual
en el gen de JAK2 en pacientes con
NMP. Esta mutacin (JAK2V617F)
induce la activacin constitutiva
de la tirosin cinasa JAK2 y en
modelos animales demostr tener
un papel importante en la patognesis de estas entidades [13 16].
Despus del descubrimiento de
JAK2V617F, otros investigadores
han descubierto mutaciones en
genes relacionados con las vas
se sealizacin de factores de

S61

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

crecimiento hematopoyticos,
incluyendo las mutaciones en el
exn 12 de JAK2, mutaciones de
MPL (receptor de trombopoyetina),
y, ms recientemente, mutaciones
en la protena de adaptacin LNK.
[17 20]

Actualmente, la TE, PV y MFP se


catalogan operacionalmente como
NMP crnicas BCR-ABL negativas,
las cuales tienen su origen en una
clula tronco hematopoytica transformada, que lleva a proliferacin
clonal. En trminos de diagnstico,
el sistema de clasificacin de la
Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) para tumores hematopoyticos, considera a la eritrocitosis
clonal como especfica de PV, y utiliza la morfologa de la mdula sea
para distinguir entre TE y MFP. [21]
JAK2 V617F. JAK2 pertenece
a la familia JAK de tirosn cinasas
(TC), junto con JAK1, JAK3 y TYK2.
Estas molculas fueron descritas
por primera vez en 1989 mediante
tcnicas de reaccin en cadena de
la polimerasa de ADN complementario de clulas hematopoyticas.
Las cinasas JAK tienen dos dominios
TC, de ah su nombre derivado del
dios Romano de dos caras Janus.
El dominio JH1 (JAK-Homology
1, por sus siglas en ingls) es el
dominio activo TC; el dominio JH2
est adyacente al dominio JH1 y es
catalticamente inactivo, de ah que
tambin se llame pseudo-dominio
cinasa. Es bien sabido que el propsito del dominio JH2 es regular la
actividad del dominio JH1, porque
la delecin del dominio JH2 lleva
a incremento en la actividad TC
de JAK2 y JAK3, con fosforilacin
incrementada de molculas de sealizacin intracelular, tales como
STAT5 (signal transducer and activator of transcription, por sus siglas
en ingls). [4,22,23]
Las molculas de JAK estn asociadas con porciones intracelulares
de receptores de citocinas, tales
como MPL, receptor de eritropo-

S62

yetina (EPO), factor estimulante de


colonias de granulocitos (FEC-G)
y receptores de interferones (IFN)_/_/_. En condiciones fisiolgicas,
la unin del ligando putativo al
receptor induce la dimerizacin
del receptor y la activacin de JAK,
con la consiguiente fosforilacin
de protenas blanco y activacin
de vas de seal intracelular, incluyendo STAT5, PI3K/Akt/mTOR
(Phosphatidylinositol 3-kinase/Akt/
mammalian target of rapamycin) y
MAPKs (mitogen-activated protein
kinases). La activacin de estas
vas lleva a incremento en la proliferacin celular y resistencia a la
apoptosis. [4,22,23]
Neubauer y colaboradores reportaron que JAK2 es esencial
para la eritropoyesis, debido a que
embriones de ratones deficientes
de JAK2 murieron despus de 12.5
das despus asociado a la ausencia
de eritropoyesis definitiva [24]. En
otro estudio se demostr que los
progenitores mieloides provenientes del hgado fetal de embriones
deficientes de JAK2 no respondan
a eritropoyetina, trombopoyetina
(TPO), interleucina 3 (IL-3), factor
estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos e interfern-_.
Esto indica que JAK2 es esencial
para la sealizacin a travs del
receptor de EPO, TPO y receptores
de citocinas que portan una cadena
b comn (CD131). [25]
La mutacin JAK2 V617F representa una mutacin somtica de
guanina (G) por timina (T) de JAK2
en el nucletido 1849, en el exn
14, resultando en la sustitucin de
valina (V) por fenilalanina (F) en el
codn 617 [16,26]. La asociacin de
JAK2V617F con NMP fue reportada
por vez primera en 2005 y de manera subsecuente, la mutacin ha
sido demostrada en otros trastornos
mieloides incluyendo las neoplasias mieloproliferativas atpicas y
sndromes mielodisplsicos, as
como lneas celulares de leucemia

aguda incluyendo la eritroleucemia


humana (HEL). [14,26]
Se considera que la mutacin
JAK2V617F condiciona una activacin constitutiva de la cinasa JAK2.
De hecho, clulas de pacientes
con NMP positivas a la mutacin,
muestran fosforilacin incrementada de JAK2 y de vas de seal
intracelular como STAT5 y Akt. El
residuo V617 se localiza en un asa
del dominio JH2 que interacta con
el dominio JH1. El residuo V617F,
posiblemente por interaccin con la
fenilalanina del residuo F595, altera
la interaccin y lleva a incremento
en la actividad del dominio JH1.
[4,27,28]

Rinaldi y colaboradores reportaron que JAK2 nuclear se detectaba


preferentemente en la fraccin de
clulas hematopoyticas CD34+
de pacientes con NMP, pero no en
granulocitos, eritrocitos y megacariocitos. Esto se ha demostrado
en modelos en ratones en donde
JAK2V617F nicamente inicia
enfermedad cuando se expresa en
clulas tronco hematopoyticas
inmaduras. [29]
Muchas series de casos han
publicado la prevalencia de la
mutacin JAK2V617F, la cual es
ms comn en PV (97%), comparado con TE (50-60%) y MFP
(50%) [13 16]. La carga de mutacin
de JAK2 pareciera estar asociada
con un comportamiento clnico y
pronstico diferente. Los pacientes
con PV generalmente son homocigotos para la mutacin de JAK2, y
aquellos con una carga mutacional
alta tienen ms frecuentemente
esplenomegalia y trombosis [4, 30
32]
. En TE, JAK2V617F se presenta
generalmente en heterocigosidad, y
los pacientes con TE y JAK2V617F
positivo muestran algunas caractersticas clnicas similares a PV, por
ejemplo, incremento en el hematocrito, y pueden eventualmente
evolucionar a PV, lo cual sugiere
que ambas son parte del mismo

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

espectro de enfermedad. [4,33,34]


Algunos estudios tambin han
asociado una carga allica alta
de JAK2V617F con MF temprana/
prefibrtica, as como con prurito,
gran esplenomegalia y altos conteos
celulares [35]. Los mtodos de reaccin en cadena de la polimerasa en
tiempo real cuantitativos (RQ-PCR)
que determinan la carga allica de
JAK2V617F han sido desarrollados
recientemente para monitorear
el curso de la enfermedad en pacientes con NMP positivos para
la mutacin [36 38]. De manera
interesante, los estudios recientes
demuestran que la carga allica de
JAK2V617F es significativamente
menor en pacientes con TE que en
aqullos con PV o MFP (independientemente de si el espcimen es
sangre perifrica o mdula sea) y
podra servir como un recurso de
diagnstico para discriminar entre
PV o MFP de TE. [39]
Estas observaciones llevaron a
algunos investigadores a sugerir que
TE, PV y MFP JAK2V617F positivas
seran, por tanto, enfermedades
evolucionando de acuerdo a un
modelo continuo en el cual las 3
entidades son etapas diferentes de
una NMP: esto es, MFP representa
la fase acelerada de una NMP crnica, la cual incluye TE y PV, y la
LMA secundaria podra ser la fase
aguda. En este modelo, la carga allica de JAK2V617F se incrementa
progresivamente de acuerdo con
los cambios en el fenotipo, con una
carga allica baja que induce trombocitosis aislada y niveles altos que
estn acompaados de incrementos en hemoglobina, leucocitosis
y esplenomegalia y, finalmente,
transformacin fibrtica. [3]
En relacin a la asociacin
de complicaciones vasculares y
la mutacin de JAK2, Campbell
y colaboradores reportaron una
pequea influencia de complicaciones vasculares en pacientes con TE y
JAK2V617F positivo (11 de 414 en

pacientes V617F-positivo contra 2


de 362 pacientes V617F-negativo).
La presencia de la mutacin de
JAK2 no se asoci con un riesgo
incrementado de desarrollar trombosis (ni arterial ni venosa) [33].
Resultados similares fueron reportados por el grupo GIMEMA, quienes
encontraron que la mutacin de
JAK2 al diagnstico no fue predictor
de ocurrencia de trombosis durante
el seguimiento de 867 pacientes
con TE. [40]
MANEJO DE LA TROMBOCITEMIA ESENCIAL EN LA ERA DE
JAK2. La TE es la ms comn dentro
de las NMP, con una incidencia
anual de 1.5-2 / 100,000 hab. La
mediana de edad de presentacin
es de 55-60 aos, aunque el diagnstico se ha incrementado en los
ltimos aos en los adultos jvenes. La entidad es ms frecuente
en mujeres (1.5-2.0 veces ms
que en varones). La morbilidad y
mortalidad de esta enfermedad est
predominantemente relacionada a
complicaciones tromboemblicas,
vasomotoras y, menos comnmente, hemorrgicas. [1,4,21]
Al menos la mitad de los pacientes con TE son asintomticos al
diagnstico, pero durante el curso
de la enfermedad pueden ocurrir
las complicaciones vasomotoras,
trombticas o hemorrgicas en
muchos pacientes. Puede haber esplenomegalia palpable en 25% de
los casos al diagnstico. Las manifestaciones vasomotoras, las cuales
aparecen asociadas a la interaccin
de las plaquetas con el endotelio e
inflamacin de pequeas arteriolas, se manifiestan generalmente
como sntomas en el sistema nervioso central o las extremidades.
Aproximadamente 10%-25% de los
pacientes tienen historia de eventos
tromboemblicos al momento de
ser diagnosticados con TE. [1,3,4]
La TE descubre como anormalidad incidental de laboratorio en

70% de pacientes que son diagnosticados antes de los 40 aos.


Aproximadamente 4%-10% de
pacientes jvenes con TE sufrieron
alguna complicacin trombtica
o hemorrgica previa al diagnstico. [41]
El diagnstico de TE de acuerdo
con los criterios de la OMS 2008
requiere la ausencia de BCR-ABL
(para excluir la posibilidad de LMC),
ausencia de diseritropoyesis (para
excluir sndrome mielodisplsicos o
sndromes de sobreposicin asociados con trombocitosis) y, de manera
muy importante, ausencia en mdula sea de cambios morfolgicos
consistentes con mielofibrosis en
fase temprana o pre-fibrtica (los
megacariocitos en TE generalmente
son grandes, hiperlobulados y de
apariencia madura, y generalmente
no se acompaan de proliferacin
mieloide o eritroide). [21]
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
PARA TROMBOCITEMIA ESENCIAL (OMS 2008) [21] . Para el
diagnstico son requeridos los
siguientes 4 criterios mayores:
Cuenta plaquetaria sostenida >
450 x 109/L
Biopsia de mdula sea que
muestre proliferacin principalmente de megacariocitos, con
incremento en el nmero de megacariocitos grandes y maduros; no
debe haber incremento significativo
de granulopoyesis (con desviacin
a la izquierda en la maduracin
neutroflica) o eritropoyesis
No reunir criterios de la OMS
2008 para PV, MFP, LMC, SMD u
otras neoplasias mieloides
Demostracin de JAK2V617F
o de otro marcador clonal, o en
ausencia de un marcador clonal, no
evidencia de trombocitosis reactiva
La transformacin a mielofibrosis es una complicacin reconocida
para PV y TE, resultando en trastornos ahora llamados mielofibrosis
post-PV y mielofibrosis post-TE, de
acuerdo a lo revisado en la nomen-

S63

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

clatura por el Grupo Internacional


de Trabajo para la Investigacin
y Tratamiento de la Mielofibrosis
(IWG-MRT, por sus siglas en ingls).
Si bien los criterios para mielofibrosis post-TE no estn del todo
estandarizados, se han propuesto
y aceptado los siguientes criterios
para dicha entidad: [42]
CRITERIOS REQUERIDOS
1. Documentacin previa de
diagnstico de TE de acuerdo
con los criterios de la OMS.
2. Fibrosis de mdula sea grado
2-3 (en escala de 0-3) o grado
3-4 (en escala de 0-4)
CRITERIOS ADICIONALES (AL
MENOS 2 SON REQUERIDOS)
1. Anemia (segn corresponda
por edad, gnero y altitud) y un
descenso de 2 g/dL del nivel de
hemoglobina basal
2. Reaccin leucoeritroblstica
en sangre perifrica
3. Incremento en esplenomegalia
(definida como un incremento
en la esplenomegalia palpable
de > 5 cm por debajo del
borde costal izquierdo, o la
apariencia de una nueva esplenomegalia palpable
4. Incremento en niveles de LDH
5. Desarrollo de ms de 1 de
3 sntomas constitucionales:
prdida de peso > 10% en los
ltimos 6 meses, diaforesis o
fiebre inexplicable (> 37.5 C)
En un estudio reciente del IWGMRT se evaluaron 1104 casos de
pacientes diagnosticados como
TE y por revisin patolgica se
concluy que 891 casos cumplan
los criterios de la OMS para TE
y 180 para MF temprana/prefibrtica. Estos resultados tuvieron
significancia estadstica para la
peor supervivencia global, mayor
tasa de transformacin leucmica
y progresin a fibrosis en el grupo
de MF temprana en relacin con
el de TE; sin embargo, el riesgo de
trombosis fue similar para ambos
grupos. Con base en lo anterior, se

S64

ha reiterado en las ltimas publicaciones la importancia de confirmar


el diagnstico de TE verdadera en
cualquier paciente con diagnstico
previo de TE. [43]
En TE (definida de acuerdo con
los criterios de la OMS 2008), la
expectativa de vida es cercana a lo
normal y el riesgo de progresin a
leucemia o fibrosis, en los primeros
10 aos del diagnstico, es menor
del 1%. Esto es particularmente
cierto en pacientes jvenes sin
historia de trombosis [43]. El IWGMRT ha definido como factores de
pobre pronstico: edad > 60 aos (2
puntos), cuenta de leucocitos > 11 x
109/L (1 punto) e historia de trombosis (1 punto). El IPSET (international
prognostic score for essential thrombocythemia) utiliza esos 3 factores
de riesgo y clasifica a los pacientes
en 3 categoras de riesgo: bajo (0
puntos), intermedio (1-2 puntos) y
alto (3 o ms puntos). Asimismo, el
estudio del IWG-MRT identific la
cuenta plaquetaria > 1000 x 109/L e
historia de trombosis como predictores de transformacin leucmica,
y la ausencia de JAK2V617F, mayor
edad y anemia como predictores de
progresin a MF. [43,44]
Si bien la edad > 60 aos y la
historia previa de trombosis son los
principales factores de riesgo para
trombosis y definen el riesgo alto
tradicionalmente en TE, el IWGMRT document en su estudio
previo a la edad > 60 aos, historia
de trombosis, factores de riesgo
cardiovascular, cuenta leucocitaria > 11 x 109/L y la presencia de
JAK2V617F como predictores independientes de trombosis arterial, y
al gnero masculino como predictor
de trombosis venosa [45]. El riesgo
de trombosis fue de 1.03%/ao en
riesgo bajo, 2.35%/ao en riesgo
intermedio y 3.56%/ao en riesgo
alto. [45,46]
Con respecto a las complicaciones hemorrgicas, el estudio del
IWG-MRT report que stas ocu-

rran comnmente en individuos


de mayor edad, con historia previa
de hemorragia o que estuvieran
recibiendo terapia con aspirina.
La trombocitosis extrema (> 1000
x 109/L > 1500 x 10 9/L), en
ausencia de terapia con aspirina,
no se relacion con hemorragia
excesiva. [47]
En vista del riesgo relativamente
alto de trombosis residual, en ciertos grupos de pacientes con TE, se
recomiendan hacer algunas modificaciones en el tratamiento estndar.
Por ejemplo, se puede optimizar la
terapia antiplaquetaria cambiando
el esquema de dosis baja de aspirina
de una toma al da por dos tomas
al da, basados en la observacin
de que tal modificacin vence la
resistencia bioqumica a la aspirina.
La intensificacin de la terapia citorreductora constituye otra opcin
teraputica con el potencial de
poder reducir el riesgo de trombosis
recurrente. Lo anterior con base en
lo observado en pacientes con PV
en quienes la terapia citorreductora
afecta favorablemente el riesgo de
trombosis. [46,48]
TRATAMIENTO DE ELECCIN
PARA PACIENTES QUE REQUIEREN TERAPIA CITORREDUCTORA.
Los principales frmacos citorreductores actualmente empleados
en el tratamiento de pacientes con
TE de riesgo alto son hidroxiurea,
anagrelide e interfern alfa. Slo
hidroxiurea y anagrelide han sido
estudiados en estudios aleatorizados. El primer estudio fue realizado
en Italia y evalu 114 pacientes con
TE quienes fueron aleatorizados
para recibir hidroxiurea contra
no terapia citorreductora, documentndose mayores episodios de
trombosis (14 vs 2, p = 0.003) en el
grupo control. Este estudio sent las
bases para considerar a la hidroxiurea como terapia estndar para
pacientes con TE de riesgo alto. [49]
El segundo estudio fue efectuado en Reino Unido y compar

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

hidroxiurea + aspirina contra anagrelide + aspirina en 809 pacientes


con TE de riesgo alto. En este estudio se documentaron mayores
episodios de trombosis arterial,
hemorragia mayor y mielofibrosis
en el grupo de anagrelide + aspirina
(p = 0.004, 0.008 y 0.01, respectivamente); sin embargo, los episodios
de trombosis venosa fueron menos
frecuentes en el grupo tratado con
anagrelide (p = 0.006). [50]
Recientemente Gisslinger y colaboradores reportaron en el estudio
ANAHYDRET que anagrelide es no
inferior a hidroxiurea como terapia
citorreductora y para prevencin
de complicaciones trombticas en
pacientes con TE diagnosticados
de acuerdo con los criterios de la
OMS 2008. [51] Asimismo, Gugliotta
y colaboradores reportaron recientemente el empleo de anagrelide
+ hidroxiurea en pacientes con TE
de riesgo alto con pobre respuesta
a la monoterapia, con resultados
satisfactorios. [52]
Interfern alfa ha sido evaluado
en 27 estudios clnicos incluyendo
292 pacientes con TE de riesgo
alto, con tasas de respuesta global
de reduccin plaquetaria del 85%,
reduccin de esplenomegalia (cuando estuvo presente) en 66% de los
pacientes [53]. Samuelsson y colaboradores publicaron en 2006 los
resultados de interfern alfa pegilado
en el tratamiento de pacientes con
TE, reportando una reduccin de la
cuenta plaquetaria en 29 de 42 pacientes (69% de respuesta completa),
pero slo 19 pacientes mantuvieron
la respuesta a 2 aos. [54]
Desde 2011 iniciaron los
primeros estudios con el uso de inhibidores de JAK2 en el tratamiento
de PV y TE refractarios a tratamiento
convencional con hidroxiurea. En el
caso de TE, el criterio de inclusin
fue una cuenta plaquetaria > 600
x 109/L [4].
En el estudio INCB018424 la
dosis empleada del frmaco fue de

25 mg dos veces/da. Los criterios


de respuesta fueron evaluados de
acuerdo a las recomendaciones del
European LeukemiaNet. En pacientes con TE, el frmaco INCB018424
condicion una reduccin rpida y
sostenida en la cuenta plaquetaria,
con buena tolerancia. La mediana
de cuenta plaquetaria basal fue
de 884 x 109/L y la mediana de
reduccin fue de 558 x 109/L a
los 6 meses de tratamiento. Entre
11 pacientes con cuenta de leucocitos > 10 x 109/L al inicio del
tratamiento, todos normalizaron
la cuenta de leucocitos. Hubo
mejora en el tamao del bazo
(100%), prurito (75%), dolor seo
(55%), diaforesis (46%) y parestesias perifricas (40%). La respuesta
por criterios estndar fue de 62%
(41% de respuesta completa y
21% de respuesta parcial) y por los
criterios del European LeukemiaNet
la respuesta global fue 90% (13%
de respuesta completa y 77% de
respuesta parcial). [55]
El otro estudio con inhibidores
de JAK2 fue el CEP-701, en el cual
se incluyeron pacientes con TE de
riesgo alto JAK2V617F positivo.
Este estudio incluy 12 pacientes
con TE, de los cuales el 25% haba
presentado episodios trombticos
previos. La mediana de la carga
allica de JAK2V617F fue de 40%.
El objetivo primario de este estudio
fue la reduccin de la carga allica
de JAK2V617F. No se observ mejora en la cuenta de leucocitos ni
plaquetas y, de hecho, en algunos
pacientes se observ incremento
en las cuentas de leucocitos y
plaquetas durante el tratamiento.
La reduccin de la carga allica de
JAK2V617F > 15% fue observada
en 20% de los pacientes evaluables.
Como principales efectos secundarios del frmaco se reportaron
eventos gastrointestinales. Dentro
de los eventos adversos severos se
reportaron trombosis venosa grave
(n = 3), trombosis arterial (n = 2) y

un episodio de trombosis venosa


profunda no severa. El estudio concluy que la actividad de CEP-701
era limitada en pacientes con TE y
que no era suficiente para reducir
el riesgo de trombosis. [56]
CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES DE MANEJO GENERAL
DE PACIENTES CON TROMBOCITEMIA ESENCIAL CON BASE EN
LA EVIDENCIA
1. Pacientes > 60 aos o con
historia de trombosis mayor
o hemorragia mayor o con
cuenta plaquetaria > 1500 x
109/L deberan recibir terapia
citorreductora. Los pacientes
con historia de trombosis venosa requieren anticoagulacin
sistmica, adicional a la terapia
citorreductora (la duracin
de la terapia anticoagulante
depender de si el evento es
provocado o no. En caso de
ser un evento trombtico no
provocado, la anticoagulacin
deber ser indefinida)
2. La meta de la terapia citorreductora ser mantener cuenta
plaquetaria entre 400 y 600
x 109/L. La cifra ms baja se
recomienda para pacientes
con historia de evento de
trombosis mayor. Una cuenta
de plaquetas de 600 x 109/L
puede ser un lmite apropiado
para pacientes con riesgo alto
de toxicidad (ya que requerirn
dosis mayores a las estndar)
3. El grupo GIMEMA considera
candidatos de terapia citorreductora a aqullos pacientes
con edad entre 40 y 60 aos
si tienen cuenta plaquetaria >
1000 x 109/L y tienen factores
de riesgo cardiovascular o
trombofilia familiar, o sufren
sintomatologa vasomotora
severa, como eritromelalgia,
a pesar de terapia antiplaquetaria
4. La terapia citorreductora de
eleccin es hidroxicarbamida

S65

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

(hidroxiurea). Para pacientes menores de 40 aos de


edad que son candidatos a
terapia citorreductora, interfern o anagrelide pueden ser
considerados tratamientos de
primera lnea. En caso de efectos secundarios que afecten la
calidad de vida del paciente o
exista mayor riesgo de toxicidad con el uso de interfern o
anagrelide, se recomienda el
empleo de hidroxiurea
5. Interfern y anagrelide deberan ser considerados como
terapia de segunda lnea en
pacientes con TE de riesgo
alto, refractarios o intolerantes
a hidroxiurea. Los criterios de
resistencia o intolerancia a hidroxiurea fueron establecidos
por el IWG-MRT e incluyen:
cuenta plaquetaria > 600 x
109/L despus de 3 meses con
al menos 2-2.5 g/da de hidroxiurea; cuenta plaquetaria
> 400 x 109/L y leucocitos <
2.5 x 109/L o hemoglobina < 10
g/dL con cualquier dosis de hidroxiurea; presencia de lceras
en las piernas u otras manifestaciones mucocutneas
inaceptables con cualquier
dosis de hidroxiurea; fiebre
relacionada a hidroxiurea
6. Est recomendada dosis baja
de aspirina para pacientes
con manifestaciones microcirculatorias o con un evento
vascular arterial mayor reciente
(accidente cerebrovascular
isqumico, ataque isqumico
transitorio, oclusin arterial perifrica, infarto del miocardio,
angina inestable) o evidencia
clnica o de laboratorio de
enfermedad arterial coronaria.
En caso necesario, podrn administrarse hasta dos dosis/da
de aspirina
7. Clopidogrel (a dosis de 75 mg/
da), debera reservarse para
pacientes que tienen contrain-

S66

dicacin mayor para el empleo


de aspirina (intolerancia o alergia a aspirina, gastritis o lcera
pptica documentada)
8. La terapia antiplaquetaria debera ser interrumpida
inmediatamente en caso de
hemorragia clnicamente significativa y mantener suspendida al
menos una semana antes de ciruga electiva (intervenciones de
alto riesgo de hemorragia o en
las cuales la menor hemorragia
puede resultar en complicaciones que comprometan la vida,
como neurociruga). No se debern prescribir o auto-administrar
frmacos anti-inflamatorios no
esteroideos en asociacin con
terapia antiplaquetaria
9. En mujeres frtiles con TE de
bajo riesgo, se recomienda
terapia antiplaquetaria, particularmente en presencia de

10.

11.

12.

13.

historia de sntomas microvasculares o con prdidas


gestacionales previas
Todas las embarazadas deberan recibir terapia profilctica
con heparina de bajo peso molecular por 6 semanas durante
el puerperio
Mujeres con TE de riesgo alto
deberan recibir profilaxis con
heparina de bajo peso molecular durante el embarazo y
al menos 6 semanas durante
el puerperio
Las mujeres con un episodio
trombtico (perifrico, placentario) durante el embarazo,
deberan recibir heparina de
bajo peso molecular a dosis
teraputica hasta al menos 6
semanas en el puerperio
Mujeres embarazadas que
son candidatas a terapia citorreductora, deberan recibir

Figura 1. Tomado de: Leukemia (2013) 27, 16171620

Figura 2. Tabla de resultados de estudios clinicos con inhibidores de jak2 en te.


Tomado de: Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia, Vol. 11, No. S1, S28-36
2011

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

interfern. En presencia de
efectos secundarios que pongan en peligro la vida, estas
pacientes podran recibir anagrelide o hidroxiurea
14. En pacientes con TE refractaria
a hidroxiurea, los inhibidores
de JAK2 pueden llevar a una
mejora en la cifra plaquetaria
y en sntomas constitucionales;
sin embargo, su papel como
primera lnea en esta entidad
an no es claro
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primary erythroid cells from patients
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LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS


Dr. Jos Ramn Rivas Llamas.
Jefe del Departamento de Hemovigilancia del Estado de Sinaloa.
Servicios de Salud de Sinaloa.
rivas@cln.megared.net.mx
Introduccin. La leucemia de clulas peludas(LCP), leucemia de
clulas vellosas, tambin llamada
tricoleucemia o reticuloendoteliosis leucmica, es una enfermedad
linfoproliferativa crnica de clulas
B que involucra a la mdula sea
(MO) y al bazo, con mielofibrosis
reactiva y citopenias en sangre
perifrica.1,2
En 1923 fue reconocida por
Ewald quin la denomin leukmische reticuloendotheliose y
la primera descripcin detallada

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

la hicieron Bouroncle y cols. en


1958, quines la llamaron retculoendoteliosis leucmica. En
1966, Schrek y Donnelly, fueron
los primeros en usar la descripcin
de leucemia de clulas peludas,
debido a las proyecciones irregulares del citoplasma de unas clulas
mononucleares anormales observadas en sangre perifrica y MO.1 En
1984, Quesada y cols. reportaron
efectividad en el tratamiento de
esta enfermedad con Interfern
(IFN) y ese mismo ao Spiers y
cols. informaron que la Pentostatina, un anlogo de los nuclesidos
de las purinas (ANP) era capaz de
inducir remisiones completas en
algunos pacientes; en 1990 Piro y
cols. reportaron que la Cladribina,
otro ANP, produjo una remisin
completa en 11 de 12 pacientes
con LCP, con un solo ciclo del
medicamento.3,4
La LCP es una enfermedad rara
que representa alrededor del 2% de
todas las leucemias de los adultos
en los Estados Unidos de Norteamrica; alrededor de 600 nuevos
casos se diagnostican anualmente
en ese pas. Se observa con mayor
frecuencia en hombres caucsicos
en edad media, con un predominio
de 4-5:1 de los hombres sobre las
mujeres y una mayor incidencia
hereditaria entre los judos de
Europa central. Se han descritos
casos familiares y la enfermedad es
rara en personas con ascendencia
africana o asitica. Le edad media
a la presentacin de la enfermedad
es 52 aos y no se ha descrito en
nios o adolescentes.1,3,5,6,7
En Mxico, Ruiz-Argelles y
cols., en 1996, reportaron 27
casos de LCP (16 hombres y 11
mujeres) que significaron el 1.12%
de los 2,387 casos de leucemia en
adultos, predominantemente en
los estados del norte del pas, en
donde las actividades agrcolas se
encuentran ms desarrolladas.8 En
2012 Ruiz Delgado y cols. en M-

xico informaron 29 pacientes con


edad promedio de 62 aos (rango
29-83), siendo 21 hombres y 8
mujeres.9 Ese mismo ao, tambin
en Mxico, Gonzlez Rodrguez y
cols. reportaron 33 casos de LCP
con un promedio de edad de 44
aos (rango 23-75).10
Biologa. En la LCP se han
descrito cierto nmero de anormalidades cromosmicas, sin embargo
ninguna de ellas se ha observado en
forma consistente5. Las anormalidades genticas incluyen deleciones
monoallicas y mutaciones p53 y
BCL-6. Las alteraciones citogenticas ms comunes son la delecin
11q, delecin 17p, trisoma 12, delecin 13q y ganancias o prdidas
de algn alelo en los cromosomas
5 y 14. No se conoce claramente
el significado clnico de estas alteraciones.1,11
En 2011, Tiacci y cols. informaron que la mutacin BRAF V600E
se encontr en los 42 pacientes que
se diagnosticaron de LCP, siendo
negativa en otros padecimientos linfoproliferativos, lo que podra tener
implicaciones para su patognesis,
diagnstico y como blanco teraputico,12 habiendo sido confirmado
recientemente por Blombery y cols.
y Chung y cols., sugiriendo que
las clulas de la LCP provienen de
progenitoras hematopoyticas que
se diferencian a clulas B comprometidas que finalmente dan lugar
a la proliferacin clonal de clulas
B de la LCP. Un producto inhibidor
de la mutacin BRAF V600E, como
el vemurafenib puede ser un medicamento muy especfico para esta
enfermedad.13,14
Las clulas vellosas de hecho
son de origen linftico, especficamente de linaje B y representan una
expansin clonal de clulas B maduras con caractersticas fenotpicas
de activacin. Poseen rearreglos
clonales de inmunoglobulinas
y expresan los antgenos pan-B
CD19, CD20 y CD 22, as como

inmunoglobulinas de superficie,
tanto IgG como isotipos de cadenas
pesadas. Estas clulas caractersticamente expresan CD11c, CD25
y CD103, siendo negativas para
CD5 y CD10.1,11 La LCP proviene
de un sitio similar en el esquema
ontognico de clulas B maduras,
sin ser clulas plasmticas.
Cuadro clnico. Los pacientes con LCP caractersticamente
presentan citopenias perifricas,
esplenomegalia y clulas vellosas
circulantes. En numerosas publicaciones se menciona que la debilidad
y la fatiga se presentan en el 50% de
los casos, dolor en el cuadrante superior izquierdo o manifestaciones
de sangrado en el 10 al 15% y algunos autores describen infiltracin
a la piel hasta en el 10%.5 La pancitopenia se presenta en la mitad de
los pacientes y el hallazgo de ellas
frecuentemente muestra citopenias
en diferentes combinaciones. En un
trabajo de Turner y cols. en 1978, de
102 pacientes con LCP, 86 (84.3%)
presentaron anemia, 84 (82.3%)
trombocitopenia y 78 (76.4%) neutropenia. El 25% de los pacientes
refirieron fatiga y debilidad y otro
25% presentaron equimosis debido
a la trombocitopenia, o infecciones
secundarias a la neutropenia.1
En 2011, Jones y cols. informaron de los principales hallazgos
clnicos y por laboratorio de los
pacientes con diagnstico de LCP
al momento del diagnstico.15
La neutropenia y la monocitopenia predisponen a estos
pacientes a infecciones oportunistas como Mycobacterium kansaii,
Pneumocystis carinii, Aspergillus,
histoplasma, Cryptococcus y Toxoplasma gondii1. En una cuarta parte
de los pacientes la esplenomegalia
dio manifestaciones de saciedad
temprana o plenitud abdominal.
La esplenomegalia es un signo
constante que est presente al inicio
de la enfermedad en el 90% de los
pacientes.1

S69

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Algunos pacientes presentan


esplenomegalia asintomtica como
hallazgo clnico, o una cuenta de
sangre perifrica anormal como
hallazgo en una evaluacin de un
padecimiento no relacionado con
la enfermedad. Las adenomegalias
palpables son raras, sin embargo
se pueden encontrar crecimientos
ganglionares internos en un estudio
tomogrfico computarizado en un
tercio de los pacientes.1
Laboratorio. El diagnstico se
basa en la identificacin de los linfocitos caractersticos en la sangre,
MO y bazo. El estudio morfolgico
al microscopio muestra que las
clulas peludas son mononucleares
con un ncleo central o excntrico
que puede ser redondo, ovoide,
reniforme o plegadoy presenta una
cromatina de patrn reticular fino,
con un citoplasma escaso de color
azul-grisceo que muestra proyecciones delgadas que dan lugar a
su nombre6 . Ocasionalmente se
observan inclusiones o grnulos en
el citoplasma que corresponden al
complejo laminar de los ribosomas,
como se confirma con el microscopio electrnico. La neutropenia
y la monocitopenia son comunes,
afectando a ms del 80% de los
pacientes.1,2
Mdula sea. El estudio microscpico de las clulas peludas en la
MO muestra que tienen un ncleo
redondo, ovalado o en forma de
huso, separadas por grandes cantidades de citoplasma con una fina
red de fibras que dan la apariencia
de huevo estrellado. La infiltracin medular con clulas vellosas
puede ser difusa o focal y puede haber dificultad para su apreciacin.
La MO puede ser hipocelular con
escasa infiltracin de estas clulas,
mezcladas con tejido hematopoytico residual. El aspirado medular
puede ser difcil debido a marcada
fibrosis por reticulina.1,6
La LCP es poco diagnosticada y
la mayora de las veces se confunde

S70

con anemia aplstica (AA). El diagnstico diferencial, adems de la


AA, debe hacerse con la variante de
LCP, linfoma esplnico con linfocitos vellosos, leucemia de linfocitos
grandes granulosos, leucemia prolinfoctica B, sndrome mielodisplsico
hipoplsico, hemoglobinuria paroxstica nocturna, leucemia linfoctica
crnica atpica, hiperesplenismo y
mielofibrosis primaria.3
Bazo. La esplenomegalia ocurre
en alrededor del 90% de los casos
de LCP, siendo el peso medio del
bazo de 1,300 g. Macroscpicamente muestra una superficie suave
de color rojo oscuro. Al microscopio de luz se aprecia que las clulas
peludas involucran a la pulpa roja
esplnica y por lo tanto se presenta
atrofia de la pulpa blanca, que es
reemplazada. Adems, se encuentran lagos en la pulpa roja, tambin
llamados pseudosinusoides. stos
son espacios llenos de sangre con
infiltrado de clulas vellosas que
irrumpen en los sinusoides normales.1
Citometra, inmunofenotipo e
inmunohistoqumica. Las clulas
peludas expresan los antgenos panB CD19, CD20 y CD22, pero no
el CD21. Tpicamente coexpresan
CD11c, CD25 y CD103. El CD103
es de gran sensibilidad y especificidad para el diagnstico de LCP. En
el 26% de las clulas vellosas hay
una dbil expresin del CD10 y en
5% una baja expresin del CD5.1,2
La citometra de flujo en la sangre perifrica es un procedimiento
muy til en el diagnstico de la LCP.
En un estudio de 1993 de Robbins y
cols. 92% de 161 pacientes con LCP
tenan clulas identificables por citometra de flujo, mientras que solo
en el 80% de los mismos pacientes
se pudieron identificar morfolgicamente. En 2001, Tytherleigh y
cols. informaron que la citometra
de flujo con CD45-PECy5 (clona
J33) fue muy til para la deteccin
de LCP.1

La inmunohistoqumica de
la biopsia de MO es til para la
deteccin de enfermedad residual
mnima. El L26 (anticuerpo CD20)
y el DBA.44 pueden ser usados para
teir a las clulas peludas en forma
rutinaria en las muestras de parafina
de los cortes de MO1.
Indicaciones para tratamiento.
Los mayores avances en el tratamiento de la LCP se han realizado
en los ltimos 25 aos, inicialmente
con la llegada del IFN, seguido por
los ANP. Antes de estos avances,
la esplenectoma era el nico tratamiento efectivo, logrando muy
poco beneficio con la quimioterapia convencional para leucemia
linfoide crnica o linfoma. 1 La
mayora de los pacientes requera
esplenectoma y un tercio de los
que se operaban necesitaban un
tratamiento adicional; la mayora
de los pacientes con enfermedad
progresiva eran manejados con
Clorambucil, con resultados relativamente buenos: en 1983, la
supervivencia a 5 aos con este
esquema teraputico era de 68%.7,16
El esperar y observar la evolucin de la enfermedad es una
actitud apropiada para pacientes
con LCP asintomticos y en quines
no hay citopenias significativas, ya
que el tratamiento temprano no
confiere una ventaja en la supervivencia.Solo debe considerarse
dar tratamiento a pacientes sintomticos: con neutropenia severa o
significativa, anemia, trombocitopenia, esplenomegalia sintomtica,
otros sntomas debidos a la actividad de la LCP, como la fiebre o la
sudoracin profusa nocturna y las
infecciones recurrentes o graves.
Otras indicaciones de tratamiento
incluyen a la leucocitosis con
alto porcentaje de clulas vellosas
(cuentas leucocitarias >20x109/L),
grandes adenomegalias y/o dolorosas, vasculitis o infiltracin sea.1,2,5
Cladribina. La Cladribina (2-clorodeoxiadenosina o 2-CdA) es un

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

ANP resistente a la desaminacin


por la enzima desaminasa de
adenosina (ADA por sus siglas en
ingls). Se administra por infusin
intravenosa (IV) continua a dosis de
0.09 mg/kg diluidos en 500 mL de
solucin salina al 0.9% diariamente
por un perodo de 7 das. Se puede
administrar por va IV o subcutnea
en diferentes esquemas. Los eventos
adversos incluyen fiebre, anemia,
trombocitopenia y neutropenia.
La inmunosupresin, como se
evidencia por el estudio de subpoblaciones linfocitarias, se presenta
por aproximadamente 6 a 12 meses
despus de un ciclo de Cladribina.
Las complicaciones infecciosas
que se han observado despus de
administrar el medicamento incluyen el herpes simple, herpes zoster,
citomegalovirus, Staphylococcus,
Streptococcus -hemoltico, Streptococcus pneumoniae, Escherichia
coli, micrococcus, Branhamella
catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium chelonei.
La Cladribina no debe administrarse
a pacientes con infeccin activa o
sin control.1,2,5
Pentostatina. La Pentostatina
(2-deoxicoformicina) es un potente
inhibidor de la ADA dando lugar a
la muerte linfocitaria. Se administra
a dosis de 4 mg/m2 de superficie
corporal (SC) cada semana, por 3
a 6 meses, hasta respuesta mxima. Los eventos adversos incluyen
fiebre, nuseas, vmito, fotosensibilidad y keratoconjuntivitis.1,2,4,5
Recientemente, Else y cols. y
Dearden y cols. informaron sus
resultados con ambos agentes.
Revisaron los expedientes de 233 y
242 pacientes respectivamente tratados con Cladribina o Pentostatina
despus de un seguimiento de 16
aos. Los autores han tenido gran
experiencia con ambos productos
y concluyeron que no haba una
diferencia significativa con el uso
de ellos, estimando que las respuestas completas fueron del 80%

y la supervivencia media libre de


enfermedad fue de 16 aos. En los
pacientes que hubo recada, las segundas respuestas fueron elevadas y
las remisiones muy duraderas. Para
aquellos pacientes que permanecen
en remisin por 5 aos, aproximadamente el 25% tendr una recada
alrededor de los 15 aos.17,18
Interfern-alfa. El interfern-alfa
(IFN-) induce respuestas parciales
en la mayora de los pacientes con
LCP, pero las remisiones completas
se logran solo en la minora de los
pacientes. Es til en el tratamiento
de los pacientes que presentan
infecciones activas y que no son
candidatos a tratamiento con ANP
debido a que originan supresin
de clulas T. Tambin ha sido til
en pacientes que han presentado
fracaso con el uso de ANP.1,2,5
El interfern--2b (IFN--2b)
se administra a una dosis de 2
millones de unidades /m2 de SC en
inyeccin subcutnea tres veces a
la semana por 12 meses. Tambin
se puede administrar a una dosis
de 3 millones de unidades por m2
de SC diario por 6 meses y despus
disminuir a tres veces por semana
por otros 6 meses.1
Esplenectoma. La esplenectoma fue el primer tratamiento
estndar usado en la LCP, resultando en una rpida recuperacin
de las citopenias en sangre perifrica. Posterior a la esplenectoma,
aproximadamente del 40 al 60% de
los pacientes normalizan sus cuentas sanguneas y el 90% presenta
una mejora en por lo menos un
parmetro hematolgico. La indicacin actual para la esplenectoma
incluye a las infecciones activas o
no controladas, el sangrado por
trombocitopenia severa, dolor intenso o ruptura del bazo y falla a la
quimioterapia (QT), incluyendo la
Cladribina.1,2,5
Rituximab. Las clulas peludas expresan antgenos pan-B,
incluyendo el CD20, por lo que el

Rituximab se ha usado en pacientes


con LCP refractarios o en recada a
la QT.1,5,16,19
Inmunotoxina BL-22. En 2001,
Kreitman y cols. demostraron la
eficacia de la inmunotoxina recombinante BL-22 en el tratamiento de
la LCP. Esta molcula contiene el
dominio variable de un anticuerpo
monoclonal anti-CD22, unido a
un fragmento de exotoxina de las
Pseudomonas.1,5,20
Experiencia en Mxico. RuizDelgado y cols. en 2012 informaron
de su experiencia con 29 pacientes
con diagnstico de LCP, 18 tratados con IFN de los cuales 7 (39%)
lograron remisin completa (RC),
mientras que los 11 (100%) tratados
con Cladribina consiguieron RC;
tres pacientes recayeron a los 2, 3
y 6 aos despus del primer ciclo
de tratamiento. La supervivencia
global a 217 meses fue del 91%9
(Fig. 2). En relacin a la experiencia
de Gonzlez-Rodrguez en 2012,
con 23 pacientes diagnosticados de
LCP, tratados con diferentes medicamentos de primera lnea, tuvieron
RC de 77.3% y RP de 18.2%; la
supervivencia global a 1,877 das
fue del 82.6% y al momento de la
revisin 15 (65.2%) continuaban
vivos, con 4 fallecidos (2 en RC,
Cuadro 1. Caractersticas clnicas y de
laboratorio en pacientes con LCP sin
tratamiento
Esplenomegalia
60 70%
Hepatomegalia
40 59%
Adenomegalias abdomina10%
les por TAC
Anemia Hb <100 g/l
Trombocitopenia
<100x109/l

70%
80%

Cuenta leucocitaria
<5x109/l
Neutropenia <1x109/l
Monocitopenia <0.1x109/l
Clulas vellosas en sangre
perifrica (frotis)

65%
75%
90%
95%

Tomado de referencia 15

S71

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Tomado de referencia 6
Figura 1. Clula tpica en sangre perifricade la LCP vista al microscopio de luz
(aumento 100 x coninmersin en aceite)

Tomado de referencia 9
Figura 2. Supervivencia global en meses
de 29 pacientes con LCP tratado con IFN
y/oCladribina.

1 en RP y 1 con LCP activa), 4


pacientes se perdieron durante el
seguimiento. La Cladribina fue el
tratamiento que produjo la mayor
tasa de respuestas.10

S72

Tratamiento de apoyo. Los


pacientes tratados con ANP deben recibir profilaxis para la
infeccin por Pneumocystis carinii
con cotrimazole y trimetoprim
con sulfametoxazol, hasta por
6 meses despus de completado el tratamiento. Los pacientes
neutropnicos pueden necesitar
tratamiento profilctico para infecciones bacterianas y micticas,
as como factores estimulantes de
colonias de granulocitos. Puede ser
necesario que los productos sanguneas que se vayan a transfundir
sean previamente irradiados en los
pacientes tratados con ANP para
reducir el riesgo de enfermedad de
injerto contra husped.16,18,19
Enfermedad residual mnima.
Alrededor del 50% de los pacientes
que respondieron al tratamiento
con ANP y morfolgicamente se encuentran en remisin completa an
tienen enfermedad residual mnima
(ERM), como se puede comprobar por inmunohistoqumica o
citometra de flujo, significando aproximadamente el 10% de la
celularidad de MO. Sin embargo el
significado de este hallazgo no es
claro ya que la presencia de EMR
cursa asintomtica y no siempre es
predictiva de recurrencia clnica,
aunque algunos autores si lo consideran, con recadas del 20 al 30%
de los casos a 5 aos y de 48% a
los 10 aos.2,3 La identificacin de
ERM se puede realizar con inmunohistoqumica con marcadores para
DBA.44 y CD204. El uso de Rituximab puede ser til para eliminar la
ERM o enfermedad resistente y es
relativamente seguro.6
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.

9.

10.

11.

12.

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Actualizacin de radioterapia en L infoma de


Hodgkin Cmo y cuando?
Rosales-Prez S,1 Flix-Leyva JA1,
Flores-Balczar CH, 2 PoitevinChacn A3
1 Departamento de Radioterapia,
Centro Medico Nacional Siglo XXI
(IMSS), Mexico, D.F., Mxico
2 Departamento de Radioterapia,
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn,
Mxico, D.F, Mxico
3 Departamento de Radioterapia,
Hospital Medica Sur, Mexico, D.F.,
Mexico
Autor de correspondencia:
Samuel Rosales-Prez
Departamento de Radioterapia.
Centro Mdico Nacional Siglo XXI,
UMAE Hospital de Oncologa, Av.
Cuauhtmoc #330 Col. Doctores,
06725 Mxico, D.F., Mxico
samuel.rosales@me.com
Resumen. La radioterapia (RT) es
la modalidad nica de tratamiento ms efectiva en el control del
linfoma de Hodgkin (LH) y de

importancia en el control de la
enfermedad en combinacin con
quimioterapia (QT). La tendencia
actual del tratamiento con RT es
la de usar campos ms pequeos
y menos dosis totales con excelentes resultados en control local
minimizando los efectos txicos
radio-inducidos. En esta revisin
se describen los conceptos de
radioterapia a sitio involucrado (involved site radiation therapy, ISRT)
y radioterapia altamente conformal
a regin ganglionar involucrada
(involved node radiation therapy,
INRT) que deben de regir la prctica
clnica actual segn los recursos e
infraestructura con los que cuente
el radio-onclogo.
Tambin se definen los conceptos bsicos de planeacin
del GTV (gross tumor volume),
CTV (clinical target volume), ITV
(internal target volume) y PTV
(planning target volume) y las dosis actuales recomendadas para las
diferentes presentaciones clnicas
en el LH.
Abstract. Radiation therapy (RT)
is the most effective single modality for local control of Hodgkin
lymphoma (HL) and an important
component of theraphy in combination with chemotherapy (CT) .
The current trend in RT treatment is
to use smaller fields and less total
doses with excellent results in local
control minimizing radio-induced
toxic effects.
We described the concepts of
Involved Site Radiation Therapy
(ISRT) and highly conformal Involved Node Radiation Therapy (INRT)
that must be standard in current
clinical practice where resources
and infrastructure are available.
The basics of planning GTV
(gross tumor volume), CTV (clinical
target volume) , ITV (internal target
volume ) and PTV ( planning target
volume ) and recommended doses
for the different clinical presentations in the LH are also defined.

Introduccin. La RT es efectiva
en el tratamiento del LH como
monoterapia o en combinacin con
quimioterapia (QT). El pronstico
y supervivencia de los pacientes
con LH ha mejorado por lo que
minimizar la toxicidad y efectos
secudanrios de los tratamientos a
largo plazo es esencial.
La radioterapia en LH ha evolucionado en las ltimas decdas.
La tendencia actual es usar campos
localizados y menores dosis de radiacin con el fin de maximizar el
control loco-regional con la minima
toxicidad.
En este resumen se presentar la
informacin y recomendaciones actuales de tratamiento con RT en LH.
Principios del tratamiento con
RT en LH. La planeacin de RT moderna en LH incorpora los conceptos
de delimitacin de volumenes publicados en el ICRU 50 y 83. El
radio-oncologo delimita un GTV
(gross tumor volume), CTV (clinical
target volume) y PTV (planning target
volume). La prescripcin de la dosis
se hace al PTV. El contorneo de estos
volmenes se realiza usando una
tomografa simple (TC). Tambin se
pueden usar otras modalidades de
imgenes para delimitar con mayor
exactitud los blancos terapeticos;
en la planeacin de RT destaca por
su utilidad la tomografa por emisin
de positrones (PET). Siempre que
este disponible el uso del PET/CT es
recomendado (1).
La RT puede usarse como modalidad nica de tratamiento,
tratamiento de consolidacin y en
pacientes con enfermedad refractaria a la QT que sean candidatos
a trasplante.
RT como tratamiento primario.
La RT como modalidad nica de
tratamiento es relevante y eficaz
en algunos tipos de LH. Aunque
poco comn, el LH con predominio
linfocitario ganglionar EC IA y IIA
(NLPHL, por sus siglas en ingls)
puede ser tratado con RT sin QT. Las

S73

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

series publicadas (2 , 3) demuestran


un periodo libre de progresin (PLP)
a 15 aos de 84-95% en EC I y 7385% en ECII con dosis de 20-40 Gy.
Las dosis de RT recomendadas para
estos casos no deben ser mayores a
30-35 Gy (4 ).
En NLPHL EC IB-IIB el tratamiento recomendado ( 5) es ciclos
cortos de QT con esquemas del tipo
ABVD (doxorrubicina, bleomicina,
vinblastina, dacarbacina) +/- rituximab y RT con dosis de 30-40 Gy;
el tipo y duracin de QT no est
bien definido debido a la falta de
estudios aleatorizados.
Recientemente se public una
revisin del tema til para la prctica clnica diaria (6).
RT en combinacin con otras
modalidades teraputicas. Los pacientes con LH clsico se dividen en
tres grupos principales: temprano
favorable, temprano no favorable y
alto riesgo. Para el grupo temprano
favorable el tratamiento recomendado es dos ciclos de QT con ABVD
y RT con dosis de 20 Gy (7). Los
pacientes del grupo temprano no
favorable reciben cuatro ciclos de
QT con ABVD y RT con dosis de 30
Gy (8, 9). El tratamiento combinado
en LH ha demostrado mejorar el
control local y supervivencia global en meta-anlisis recientemente
publicados (10).
El tratamiento de los pacientes
de alto riesgo es controversial;
durante muchos aos se ha considerado estndar usar de 6-8 ciclos
de QT con ABVD (11,12) aunque algunos recientemente apoyan el uso
del esquema BEACOPP intensivo
con mejores resultados oncolgicos
a corto plazo pero a expensas de
mayor toxicidad (13).
El uso de RT en los estadios
clnicos avanzados es controversial
pero se recomienda en residuales
tumorales posterior a dosis plenas
de QT o en protocolos que incorporan la QT-RT secuencial (14). En estos
casos el volmen del GTV post-QT

S74

ser muy diferente al pre-QT, por


lo que el radio-onclogo deber
delimitar el GTV basandose en el
volumen tumoral inicial. Las dosis
en estos casos van de los 36-40 Gy.
Definicin de volmenes de RT
en LH . Recientemente el International Lymphoma Radiation Oncology
Group (ILROG) public (15 ) la gua
para la RT moderna en LH introduciendo la definicin y diferencia de
la radioterapia altamente conformal
a regin ganglionar involucrada
(involved node radiation therapy,
INRT) y la radioterapia sitio involucrado (involved site radiation
therapy, ISRT).
1. Adquisicin de imgenes para
la planeacin de RT. La planeacin
de RT moderna requiere del uso de
la simulacin 3D con tomografa
computada. Siempre que este
disponible debe usarse la informacin proporcionada por el PET o la
resonancia magntica (IRM) para el
contorneo del GTV y CTV.
2. Determinacin del GTV y
CTV. El GTV de tratamiento debe
incluir el volumen tumoral macroscpico en todos los casos. En pacientes
donde se us primero QT o ciruga, el
volumen del GTV deber delimitarse
segn el volumen tumoral inicial y
siempre ser parte del CTV. Por lo tanto, el volumen tumoral inicial debe
incluirse en el CTV. Los rganos de
riesgo (OAR) y estructuras normales
claramente no infiltradas deben de
excluirse del CTV.
El CTV debe de delimitarse
considerando los siguientes factores: calidad de la simulacin,
cambios en el volumen tumoral
desde la simulacin, patrones de
diseminacin, enfermedad subclnica, lmites y dosis a los OARs
adyacentes. Si dos o ms regiones
ganglionares estn afectadas a
menos de 5 cm de distancia deben
incluirse en el mismo CTV-PTV; en
el caso contrario se deber realizar
un CTV-PTV por separado para cada
una de las regiones.

3. Determinacin del ITV. El


concepto de internal target volume
(ITV) se describi en el ICRU 62 (16)
y se refiere a un mrgen adyacente
al CTV que compensa el movimiento del tumor en el cuerpo. El ITV se
determina usando simulacin con
tomografa 4D, por fluoroscopa o
en algunos casos basado en la experiencia y datos publicados (17). En
los tumores localizados en el trax
inferior y/o el abdomen superior se
deben agregar mrgenes de 1.5-2
cm en el eje craneo-caudal para
compensar los movimientos respiratorios; en cambio en tumores de
la cabeza y el cuello no es necesario
agregar un ITV.
4. Determinacin del PTV. El
PTV es un margen que incluye el
CTV-ITV y toma en consideracin
los errores de posicionamiento
del paciente y de la alineacin de
los haces de radiacin intra e interfraccin. El PTV debe de considerar
el mtodo de fijacin del paciente
y verificacin del tratamiento; as
entonces, podemos usar un PTV de
3-5mm en tumores de la cabeza y
el cuello si la simulacin y tratamiento se realiza usando mscara
termoplstica y la verificacin se
realiza con CBCT (cone beam CT).
Se puede conclur entonces que
no existe un PTV estandar en la
prctica de la RT.
Existen publicaciones que guan
al clnico en la determinacin del
PTV segn sea el caso (18).
5. Determinacin de los rganos de riesgo (OARs). Los OARs son
estructuras normales adyacentes al
PTV que deben de delimitarse. Se
usan histogramas dosis-volmen
(DVH) y se comparan con datos publicados de probable complicacin,
asociado a RT, de los tejidos normales en cuestin (NTCP; normal
tissue complication probability). El
lmite de dosis para cada OAR debe
de tomar en cuenta la dosis por
fraccin y el volmen parcial o total
irradiado. El Radiation Therapy On-

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

cology Group (RTOG) ha definido


estos parmetros para la mayora de
los OARs (http://en.wikibooks.org/
wiki/Radiation_Oncology/Toxicity/
RTOG).
Tcnica de tratamiento de RT.
El radio-onclogo determinar la
mejor tcnica de tratamiento segn
el caso. No existe una tcnica estandar en LH. En algunos pacientes
un arreglo sencillo de dos campos
antero-posterior/postero-anterior
puede ser la mejor opcin para
evitar irradiar un gran volumen
de tejido sano, mientras que en
otros se requieren de tcnicas mas
complejas como la radioterapia de
intensidad modulada (IMRT). Se
compara un plan tratamiento con
una tcnica conformada vs IMRT
(ver fig 1).
RT sitio involucrado (ISRT)
en LH clsico estadios clnicos
tempranos. El concepto de ISRT se

Figura 1. Distribucin de dosis en un


plan de tratamiento conformado-3D (izquierda) vs un plan de IMRT (derecha).
Observese la mayor dosis a pulmn
bilateral con la tcnica de IMRT; en este
caso la tcnica ms adecuada es la 3-D.
(Tomado de: Specht L, Yahalom J, Illidge
T, et al. Modern Radiation Therapy for
Hodgkin Lymphoma: Field and Dose
Guidelines From the International
Lymphoma Radiation Oncology Group
(ILROG). Int J Radiation Oncol Biol Phys
2013 Jun 18; [Epub ahead of print]).

desarroll segn los lineamientos


de la EORTC (Association for Research and Treatment of Cancer) y
est relacionado con el concepto de
INRT. En la ISRT el CTV se determina por el GTV pre-QT y el volmen
de irradiacin es significativamente
menor a la tcnica de IFRT (involved
field radiation therapy).
La ISRT se usa cuando el clnico
no puede determinar con exactitud
el volmen tumoral pre-QT; sea por
falta de informacin suficiente para
hacerlo o por que los estudios de
imagen pre-QT son de mala calidad
o no compatibles con los sistemas
de planeacin radioterapica. Por
lo tanto, la ISRT tendr volmenes
mayores de tratamiento a los de la
INRT pero menores a los de la IFRT.
RT altamente conformal a regin ganglionar involucrada (INRT)
en LH clsico estadios clnicos
tempranos. La INRT se describi
en el tratamiento de LH clsico.
Est tcnica reduce al mximo, pero
seguro, el GTV tomando en consideracin el volmen del tumor pre
y post-QT. La INRT debe reservarse
para casos donde se tiene toda la informacin disponible para delimitar
el GTV pre-QT. La INRT demanda
ciertas caractersticas:
1. La RT debe de comenzar 3-4 semanas posterior al fin de la QT.
2. En todos los pacientes es mandatorio tener disponible un
PET/CT pre y post-QT para la
planeacin de RT (19).
3. La posicin del paciente debe
ser la misma en el CT de simulacin y en los estudios de
imagen pre y post-QT; incluyendo el PET.
4. Se debe de seguir la gua de
delimitacin del CTV segn la
gua publicada del ILROG (XV)
La tcnica de radiacin altamente conformada a regin ganglionar
involucrada ha demostrado ser
segura y efectiva (20,21 ) siempre y
cuando se mantengan en estricto los
lineamientos antes mencionados.

RT en enfermedad residual
posterior a QT. Estadios clnicos
avanzados. En estadios clnicos
avanzados (LH clsico y LPHL)
muchos centro basan el tratamiento
solamente en la QT. La RT se reserva
para residuales post-QT o en casos
de enfermedad voluminosa inicial.
El GTV en estos casos ser la enfermedad macroscpica residual y se
agregar un margn de 1 cm para
formar el PTV de prescripcin. En lesiones de trax inferior y/o abdomen
superior se deberan de considerar
margnes ms amplios en la direccin craneo-caudal (1.5-2.0 cm).
RT en LPHL estadio clinico
temprano. Como modalidad nica
de tratamiento, la RT es efectiva
en LPHL temprano. En estos casos
la RT de campo extendido (EFRT)
no ha demostrado diferencias en
comparacin con campos ms
reducidos (22). El CTV debe incluir
al GTV y al menos los relevos ganglionares adyacentes ms margenes
ms o menos generosos segn la
situacin clnica particular.
RT en campos ms que extendidos. Estos campos cada vez se
deben de usar menos y no son
recomendados en la prctica clnica cotidiana. Se deben limitar a
pacientes en donde no hay respuesta a QT o en casos de paliacin.
Siempre debe de tomarse en cuenta
la toxicidad radio-inducida.
RT en recada y LH refractario.
La RT juega un papel importante en
el control local de la enfermedad
refractatria, sobre todo cuando la
presentacin clnica de la enfermedad es localizada. La RT tambin es
til en paceintes con recada como
parte del manejo combinado con
QT de salvamento y QT a altas dosis y trasplante autlogo de clulas
madre (ASCT, autologous stem cell
transplantation).
Hay otros escenarios clnicos
donde la RT ha demostrado beneficio: en pacientes con recada local
que no tienen sntomas sistmicos

S75

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

(23) y en pacientes con recada local


despus del ASCT, o con recada/
progresin local despus de QT;
estos pacientes pueden alcanzar
PLE de ms de 5 aos (24,25). En
todos estos casos el radio-onclogo
decidir la posibilidad de tratamiento considerando sitio y tamao de
la lesin y en su caso la dosis de
tolerancia de los tejidos normales
si fueron previamente irradiados.
Conclusin. La RT moderna
en LH ofrece excelentes tasas de
control con campos ms pequeos
y menos dosis totales. El concepto
de ISRT con su variante de INRT
debe regir la prctica clnica actual. El volmen tumoral pre-QT
debe de ser medido, registrado y
guardado de manera electrnica
para la planeacin de RT; por lo que
el radio-onclogo debe de formar
parte del equipo multidisciplinario
y decidir el manejo inicial de estos
pacientes.
1.

2.

3.

4.

5.

S76

6.

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Estudios de laboratorio
para el diagnstico y seguimiento de pacientes con
amiloidosis primaria generalizada
Alejandro Ruiz- Argelles.
Clnica Ruiz Laboratorios.
aruiz@clinicaruiz.com
El trmino amiloidosis incluye un
grupo de entidades caracterizadas
por el depsito en los tejidos de
unas protenas de estructura fibrilar
insoluble denominado amiloide, en
una cantidad suficiente como para
poder deteriorar la funcin normal
del tejido afecto. Es un trastorno
que depende de un plegamiento
determinado de la secuencia de
aminocidos, no importando cul
sea esta. Cualquier protena que
adquiera ese plegamiento y esas
caractersticas fsico-qumicas, independientemente de la secuencia
de aminocidos, es amiloide. De
esta manera, no existe una nica
protena del amiloide, sino que se
conocen al menos 23 protenas humanas y 8 animales capaces de ser
precursoras del material amiloide.
El laboratorio juega un papel
importante en el diagnstico y
seguimiento de esta alteracin, y
son dos las categoras de pruebas
que pueden ser tiles. Por una
parte, pruebas generales que miden
la magnitud del dao a rganos
afectados, principalmente el rin,
y por otro lado pruebas especiales
consideradas como biomarcadores
de la protena anormal que se involucra en la formacin del amiloide.
Proteinuria, usualmente sin
hematuria; pueden detectarse otros
hallazgos del sndrome nefrtico.
Pruebas de funcin renal alteradas
en hasta la mitad de pacientes.
Complemento srico normal. La

electroforesis de protenas demostrar pico monoclonal en la mayora


de casos de mieloma, sin embargo,
no se detecta en casi la mitad de
pacientes con amiloidosis AL. En
muchos de estos casos se detectar
una protena monoclonal por inmunoelectroforesis o inmunofijacin.
En 2/3 de pacientes hay una protena monoclonal en orina. No suele
detectarse protena de Bence Jones.
En proliferaciones neoplsicas
de clulas productoras de Igs o
sus fracciones, las caractersticas
fsico-qumicas de la protena
monoclonal son muy importantes
para el tipo de enfermedad que se
produce: si hay cadenas ligeras que
atraviesan la barrera de filtracin
glomerular se produce rin de
mieloma: nefropata por cilndros
(cast nephropathy), pero si stas
son lo suficientemente grandes para
no atravesarla, o tienen propiedades
qumicas que se lo impiden, ser
ms probable que se depositen en
tejidos produciendo amiloidosis
o enfermedad por de psitos de
cadenas ligeras. Es excepcional
que se presenten en un mismo
paciente enfermedad por depsitos
de paraprotenas (amiloidosis o
enfermedad de cadenas ligeras - o
pesadas-) y nefropata por cilindros.
Los mtodos disponibles para
la deteccin sensible de cadenas
ligeras en suero arrojan datos
interesantes. Al parecer, la deteccin de cadenas ligeras libres no
totales- en suero, parece ser el
biomarcador ms confiable, aunque
la inmunofijacin y la electroforesis
del suero en matrices de alta resolucin, podran tener desempeos
nosogrficos semejantes.
Amiloidosis primaria generalizada de cadenas ligeras
(APG)
Dr. Guillermo J. Ruiz-Argelles
Dr. Guillermo J. Ruiz-Delgado
Centro de Hematologa y Medicina
Interna de Puebla

gruiz1@clinicaruiz.com
Las amiloidosis generalizadas
son un grupo de enfermedades
complejas causadas por el depsito tisular de protenas autlogas
dobladas incorrectamente que
conducen a dao orgnico progresivo. El tipo ms comn es la
amiloidosis primaria generalizada
de cadenas ligeras (APG) en la que
clulas plasmticas neoplsicas
clonales producen cadenas ligeras
mal dobladas amiloidognicas
que se vuelven insolubles en agua,
se precipitan y se depositan en el
espacio extracelular, conduciendo
a disfuncin orgnica. La APG es
una neoplasia maligna que puede
o no asociarse a otras enfermedades clonales de las clulas B
y es la ms agresiva de todas las
amiloidosis porque afecta al corazn. El diagnstico de la APG
suele ser difcil y precisa de una
biopsia tisular y de estudios especiales para confirmar el subtipo de
enfermedad sistmica. Por razones
probablemente genticas, la APG,
al igual que otras gamopatas monoclonales, es menos frecuente
en mestizos mexicanos que en
otras poblaciones; sin embargo,
las caractersticas clnicas de la
enfermedad son similares.
Tratamiento inicial de la APG.
El tratamiento de la APG debe
seleccionarse de acuerdo al riesgo
de la enfermedad, que se define
de acuerdo con marcadores tanto
clnicos como de laboratorio: Edad,
grado de desempeo personal
(performance status), fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo,
presin sistlica, capacidad de
difusin de monxido de carbono,
troponina T, pptido natriurtico
tipo pro-B con amino-terminal
(NT-proBNP). Parece que los marcadores de funcin cardaca son los
ms tiles para definir el grado de
riesgo, el tratamiento y el pronstico
de los pacientes con APG:1

S77

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

1. Riesgo bajo: Grado de desempeo personal, involucro de


rganos limitado, funcin renal
normal, troponina T menor
de 0.06 ng/ml y NT-proBNP
menor de 5000 ng/L.
2. Riesgo intermedio: Grado de
desempeo personal adecuado
y NT-proBNP menor de 8500
ng/L.
3. Riesgo alto: NT-proBNP mayor
de 8500 ng/L.
a) Tratamiento de pacientes con
APG de riesgo bajo: Lo ideal es
hacerles trasplante de clulas hematopoyticas autlogas empleando
melfaln a 200 mg/m2.4 Tambin es
adecuado trasplantarlos con dosis
menores de melfaln (140 a 200
mg/m2), seguido de consolidacin
con bortezomib. En este subgrupo
de pacientes con APG la mortalidad
relacionada al trasplante es menor
de 5%
b) Tratamiento de pacientes con
APG de riesgo intermedio: Este es el
grupo en el que caben la mayora de
los pacientes con APG. En ellos se
recomiendan esquemas de quimioterapia combinada con melfln /
dexametasona, CTD (ciclofosfamida, talidomida y dexametasona),
CyBorD (ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona) o BMDex
(bortezomib, melfaln y dexametasona). Parece que el bortezomib es
el mejor frmaco para tratar a estos
pacientes, quienes tambin pueden
ser sometidos a trasplante de clulas
hematopoyticas autlogas si sus
condiciones lo permitenc) Tratamiento de pacientes con
APG de riesgo alto: Este grupo incluye pacientes sumamente frgiles y
sensibles a los agentes quimioterpicos y a la dexametasona. Se pueden
emplear esquemas de quimioterapia
a dosis atenuadas o vigilancia estrecha. Parece que el bortezomib es el
frmaco de eleccin por la vulnerabilidad de las clulas plasmticas
productoras de protena amiloidognica a esta droga.

S78

d) Tratamiento de pacientes con


APG refractaria o en recada: Si el
perodo de remisin ha sido largo
despus del tratamiento inicial, es
posible emplear nuevamente el
esquema inicial. El uso de bortezomib, lenalidomida y pomalidomida
puede ser util en pacientes quienes
han sido tratados con talidomida y
agentes alquilantes. Se estn llevando a cabo estudios para evaluar
nuevos agentes como carfilzomib,
ixazomib y bendamustina.
e) Tratamiento de apoyo para
pacientes con APG: En algunos
casos se requieren transfusiones de
albmina libre de sal, diurticos e
inhibidores de la enzima convertasa de angiotensina. En pacientes
jvenes es posible llevar a cabo
trasplante de rin o de corazn
antes de hacer trasplante de clulas
hematopoyticas autlogas.
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El futuro de la medicina
transfusional
Nidia Paulina Zapata Canto1 y Sergio Arturo Snchez Guerrero2
1
Departamento de Hematologa
2
Banco de sangre del Instituto Nacional de Cancerologa.
Mxico, D.F., MXICO
Correspondencia: Dr. Sergio Arturo
Snchez Guerrero.

Jefe del banco de sangre del Instituto Nacional de Cancerologa.


Correo electrnico: sasanche@
prodigy.net.mx
RESUMEN. La medicina transfusional es una rama de la medicina
de recin aparicin pero con una
historia tan antigua como lo fue el
intento de la primera transfusin
sangunea por el Profesor Jean
Denis en el siglo XVII . Con el
descubrimiento de los grupos sanguneos por el Dr. Karl Landsteiner
comenzando el siglo XX se hizo patente su carcter cientfico y, con el
advenimiento de nuevas y mejores
tcnicas para la conservacin de la
sangre y sus componentes, ha jugado un rol importante para apoyar a
los mdicos en la atencin de sus
pacientes quienes ahora pueden ser
sometidos a cirugas y tratamientos
cada vez ms complejos y demandantes como son los esquemas
quimioteraputicos y los trasplantes
de rganos y tejidos. El descubrimiento de la biologa molecular y
del genoma humano ha permitido
abrir nuevos horizontes para ir en
pos de productos sanguneos cada
vez ms seguros. Por otro lado, la
posibilidad de colectar y manipular
la clula progenitora hematopoytica ha sido determinante en el
desarrollo de la terapia celular y la
ingeniera de los tejidos. El reto, de
aqu en adelante, ser la aplicacin
universal de estos descubrimientos
para el beneficio de toda la humanidad y no solo de los habitantes de
los pases industrializados.
PALABRAS CLAVE: Medicina
transfusional. Transfusin sangunea. Sangre segura. Terapia celular.
ABSTRACT. Transfusion medicine is a medical discipline which
appeared recently but has a long
history as evidenced by the first
attempt of blood transfusion by
Professor Jean Denis back in the
XVII century, and when Dr. Karl
Landstainer discovered the ABO

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

blood groups its scientific basis was


established and since the implantation of better techniques for blood
components conservation it was
possible to support clinicians to deal
with the modern medical complexities such as organ and stem cell
transplantation as well as extensive
surgeries and high-dose chemotherapies. Furthermore, the discovery
of molecular biology and human
genome permitted to move forward
to get safer blood products. Finally,
the possibility of isolating and manipulating the stem cells resulted in the
development of cellular therapy and
tissue engineering. Therefore, the
challenge from now on is to make
possible that all these discoveries
could reach the whole world for
the humankind benefit and not just
for the support of those individuals
living in developed countries.
KEY WORDS: Transfusion medicine. Blood transfusion. Safe blood.
Cellular therapy.
El concepto de medicina transfusional aparece publicado por
primera vez en 1987 cuando el Dr.
Harvey G. Klein1 denomina as a
una especialidad cuyos orgenes
se remontan a los primeros intentos
de la transfusin en humanos de
sangre proveniente de animales por
el Profesor Jean Denis con el sabido
fracaso y su posterior prohibicin
por parte del gobierno francs 2
. Iniciando el siglo XX el Dr. Karl
Landsteiner, con su descubrimiento
de los grupos ABO, le dio el respaldo de los principios cientficos con
el desarrollo de la inmunohematologa que es, hoy en da, uno de
los pilares en los cuales descansa la
medicina transfusional.2
En la actualidad, quienes nos
dedicamos a esta apasionante y cada
vez ms vasta rea de la medicina
debemos reconocer los avances que
se han logrado a travs del tiempo
pero tambin los retos que nos
depara el futuro y es que, durante
su evolucin histrica, la medicina

transfusional ha pasado por diversas


etapas cronolgicas que incluyen la
aparicin de los agentes infecciosos
que pueden transmitirse a travs de
la transfusin sangunea, desde la
sfilis hasta el virus del Nilo Occidental, pasando por las hepatitis B
y C y el VIH, los cuales marcaron
un parteaguas en las dcadas de
los 70, 80 y 90 del siglo pasado
que nos han obligado a ir en pos
del denominado riesgo cero lo que,
para muchos, pareciera una quimera. Esta bsqueda ha implicado la
aplicacin de nuevas tecnologas
que incluyen la biologa molecular
pero que han abierto la brecha entre
los pases industrializados y en vas
de desarrollo desde el punto de vista
epidemiolgico del riesgo residual.3
Esta brecha que, a todas luces, parece injusta se ampla an ms cuando
se incorporan los ms recientes
avances como lo son: la inactivacin viral y la genotipificacin. Por
tal motivo, el reto principal tendr
que ser la equidad en la seguridad
de la medicina transfusional que se
practica en todo el mundo. He aqu
algunos conceptos que pudieran
ayudar a lograrlo.
Lo primero que debemos aceptar es que, en la actualidad, los
bancos de sangre ya no deben ser
observados como meros depsitos
de componentes sanguneos ni
su actividad debe encasillarse en
el aspecto puramente asistencial.
Los bancos de sangre o centros de
medicina transfusional debern incorporar actividades acadmicas y
de investigacin tanto clnica como
bsica en la materia. Solamente as
ser posible lograr el avance y la
calidad de la prctica transfusional
en nuestros pases.
Otra de las limitantes a vencer
ser alcanzar la suficiencia de sangre
y para esto tenemos que propender
por lograr el ndice de 20 donantes
de sangre por cada 1,000 habitantes
a nivel nacional. Para llegar a l
debemos anticipar que las carac-

tersticas demogrficas de nuestra


poblacin estn cambiando pues,
con el control de la natalidad por
un lado y la mayor expectativa de
vida por el otro, dicha poblacin
est envejeciendo lo que, por una
parte hace que la demanda de sangre se incremente pero que el nicho
de poblacin susceptible de donar
tenga un menor crecimiento lo que
podra desencadenar una carencia
de productos sanguneos en el futuro
tal y como se anticipa que ocurra en
algunos pases industrializados 4.
Afortunadamente, cada vez se tiende
a manejar una poltica transfusional
ms bien restrictiva que liberal y a
aplicar a nuestra prctica la medicina basada en las evidencias.5
Otro pilar que se ha recomendado por diversos organismos
internacionales es la donacin altruista de sangre que, si bien, ha sido
cuestionada por algunos autores6,7
diversos pases de Latinoamrica ya
se han sumado a este esfuerzo con
excelentes logros, tales como Nicaragua 8 y Argentina. En otros pases
del mundo tambin se ha replicado
este esfuerzo como en Sudfrica y SriLanka. Sin embargo, para alcanzar
estos logros, se requiere de diversas
medidas como: una adecuada planificacin, contar con los recursos
humanos capacitados y recursos
econmicos suficientes, establecer
alianzas con las organizaciones de la
sociedad civil, mejorar la calidad en
la atencin de los donantes, el involucro de las autoridades sanitarias y
evaluar peridicamente los avances
de los programas para realizar las
adecuaciones a los mismos.
Por otro lado, ser necesario
incorporar, paulatinamente, los
avances tecnolgicos entre los que
deseamos destacar: un expediente
electrnico, la tecnologa de la plataforma mltiple para las pruebas de
serologa infecciosa, las pruebas de
cidos nucleicos (o bien, las tcnicas combo para la identificacin no
solamente de los anticuerpos sino

S79

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

de los antgenos de los agentes infecciosos) y, de esta manera, reducir


los diversos periodos de ventana,
as como la genotipificacin de los
grupos sanguneos.
Dado que, en buena medida
la manufactura de los productos
sanguneos y la confiabilidad de los
resultados de las pruebas realizadas
en los bancos de sangre (infecciosas
e inmunohematolgicas) as como
los procedimientos de afresis, dependen del actuar del personal de
dichos bancos, ser necesaria la implantacin de alguno de los diversos
sistemas de gestin de la calidad
que incluyen: ISO, AABB, College
of American Pathology (CAP) y Joint
Comission of Accreditation of Health
Organizations (JCAHO), de los cuales
ya hay varios ejemplos en los pases
Latinoamericanos, destacando: Brasil, Argentina, Colombia y Mxico.
Resulta incuestionable que la
operacin de un banco de sangre y
de un servicio de medicina transfusional resultan costos para cualquier
sistema de salud. Por lo tanto, ser
imprescindible incrementar la
competitividad de los mismos a
travs de una gestin profesional
de sus programas y servicios, la
centralizacin de los mismos para
lo cual se necesitar la elaboracin
de convenios interinstitucionales y
mejorar la productividad de su personal. Para conseguir todos estos
logros, deber contarse con lderes
que establezcan la misin, la visin,
los objetivos y metas de la organizacin pero que, tambin, planeen
las estrategias para lograrlo, favorezcan el clima laboral y el trabajo
en equipo, impulsen los programas
acadmicos en medicina transfusional para el personal del banco de
sangre y el resto del personal de salud, as como tambin, estimulen la
investigacin clnica y bsica en la
materia. Finalmente, ser necesario
analizar los resultados y reconocer
que, si se ha fallado, habr que
corregir el rumbo.9-11

S80

En cuanto a la educacin se
refiere, cada vez resulta ms necesaria la figura de los especialistas
en medicina transfusional quienes
manejarn el destino de los bancos
de sangre, sobretodo, de aquellos
que se encuentren o le den servicio
a los hospitales de alta especialidad. Felizmente, estos programas
ya se encuentran activos en pases
como Brasil, Argentina y Mxico y
cuentan con el aval universitario.
Sin embargo, ser necesario que
se incremente el nmero de instituciones en las cuales se brinde
esta enseanza. Adicionalmente,
resulta menester capacitar al personal del banco de sangre, al resto
del personal de salud e incluso a
la poblacin general en materia
transfusional. Los programas de
posgrado incluirn las maestras
y doctorados en ciencias transfusionales como ya lo han hecho en
algunos pases industrializados y
es que, con el advenimiento de la
terapia celular y la ingeniera de
los tejidos la relevancia que han
adquirido los bancos de sangre en
estas tareas resulta incuestionable.
Ms de una dcada se ha requerido para el estudios de las
clulas madre hematopoyticas y la
mayora de los estudios tienen sus
cimientos en los modelos murinos.
Adicionalmente, se ha iniciado ya
la carrera del estudio de clulas
madre embrionarias, aprendiendo
acerca de su diferenciacin y desarrollo. Otros estudios recientes
versan sobre la induccin de las
clulas madre, reprogramndolas,
utilizando diferentes genes como
Oct4, Sox2, Klf4, y c-Myc. Encontrando, incluso, que con estos genes
se podran inducir a estas clulas.
Este es el inicio de los mltiples
usos de estas clulas y la induccin,
sin tener que requerir un genoma
completo, encontrando que es
posible convertir diferentes linajes
de clulas maduras (incluyendo clulas hematopoyticas), en clulas

madre inducidas y que pueden ser


una fuente ptima y especfica para
trasplante, sin tener la limitacin de
las barreras inmunolgicas. 12
En la ltima dcada, las clulas
madre han tenido mucho auge en
el tratamiento del infarto agudo
al miocardio. Sin embargo an
quedan muchas preguntas por
contestar tales como la dosis de
clulas utilizadas y su fuente. No
obstante que muchos tipos celulares
se han estudiado para reparar el
infarto agudo al miocardio, desde
el hallazgo que las clulas madre
se pueden diferenciar en cardiomiocitos, su eleccin ha tenido un
cambio dramtico a favor de los
pacientes que lo requieren. 13
Adicionalmente, un nmero
importante de lneas celulares pluripotenciales se han generado en
pacientes con trastornos hematolgicos, dentro de los que cabe
mencionar: la anemia de Fanconi,
anemia de clulas falciformes,
leucemia mieloide crnica, y otros
sndromes mieloproliferativos. Estas
lneas celulares tienen el potencial
de ser modelos de las bases moleculares de las diferentes patologas
previamente mencionadas y son
una plataforma no solo para el
estudio de nuevas drogas sino que,
tambin, para la bsqueda de otras
alternativas en su tratamiento. Por
otro lado, se ha logrado silenciar las
globinas fetales mediante el hallazgo
que en los eritrocitos trasplantados
ocurre un silenciamiento de la globina embrinica y se induce la del
adulto, respaldando el concepto
de que el microambiente juega un
papel muy importante promoviendo
este cambio con lo que nace la posibilidad de que este cambio se inicie
por sealamientos especficos en las
vas de activacin y otros factores
que regulan estas clulas. 14
Otro hallazgo interesante y
promisorio es que la modulacin
del receptor del hidrocarbono aryl
(AhR), podra facilitar la expansin

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

de los progenitores y la diferenciacin de los megacariocitos y la serie


eritroide. ste se ha encontrando
en las clulas hematopoyticas y
su activacin deriva en una expansin de la series previamente
mencionadas. Estos resultados parecen conllevar a una produccin
ilimitada de clulas diferenciadas. 15
Desafortunadamente, la falta
de una normatividad en muchos
de nuestros pases ha provocado
que pululen centros de dudosa
reputacin que le dan un sentido
mgico y esotrico a estos avances
y que los estn aplicando como
herramienta teraputica en los seres
humanos cuando muchas de estas
aplicaciones no han pasado an
el rigor experimental en modelos
animales. Adicionalmente a la
normatividad, ser imprescindible
el registro de los bancos de sangre
y centros de terapia celular ante
los organismos rectores nacionales
e internacionales, implantar los
comits de medicina transfusional,
de trasplante y biotica, as como
regirse siempre por los principios
cientficos (estado del arte).
Finalmente, consideramos que
los bancos de sangre debern ser un
ejemplo de organizaciones socialmente responsables y se involucren,
cada vez ms, en programas que
cuiden el medio ambiente incluyendo el manejo adecuado de los
residuos peligrosos biolgico-infecciosos, que reduzcan el desperdicio
y fomenten el reciclaje.
CONCLUSIN. Los nuevos hallazgos en el control y manipulacin
de genes, as como la innovacin
tecnolgica ha permitido la diferenciacin en lneas celulares
que pudieran emplearse para el
tratamiento de diferentes enfermedades hematolgicas y en cuyo
procesamiento los bancos de sangre
podremos participar activamente.
El futuro nos reta a afrontar y
vencer las limitantes actuales y las
adversidades a las que nos enfrenta-

remos en el tratamiento de nuestros


pacientes.Para lograrlo ser obligado el establecimiento de alianzas
entre autoridades sanitarias, el
personal del propio banco de sangre (comenzando con sus lderes),
fabricantes y proveedores. Solo
as ser posible alcanzar el sueo
de la universalidad y equidad en
materia transfusional en un futuro,
idealmenente, no muy lejano.
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republished online May 30, 2013;
doi:10.1182/blood-2012-11-466722

Tratamiento de la leucemia
promieloctica aguda Es la
combinacin trixido de
arsnico y ATRA el nuevo
tratamiento estndar?
Miguel A. Sanz
Hospital Universitario La Fe. Departamento de Medicina de la
Universidad de Valencia, Valencia,
Espaa
msanz@uv.es
La introduccin de trans-retinoico
(ATRA) en el tratamiento de la leucemia promieloctica aguda (LPA)
ha sido uno de los paradigmas de
las ltimas dcadas en el tratamiento del cncer. El uso de este agente
diferenciador en combinacin con
quimioterapia basada en el uso de
antraciclinas, que es considerado el
actual estndar de tratamiento de la
LPA, ha cambiado completamente
el pronstico de esta enfermedad,
convirtindose es la ms curable
de las leucemias mieloides agudas. Tambin el uso de protocolos
teraputicos adaptados al riesgo ha

S81

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

contribuido a optimizar la combinacin de frmacos y la intensidad


de dosis ms adecuada para cada
subgrupo de pacientes clasificados
segn el riesgo de recada y la
vulnerabilidad a la toxicidad de
los frmacos. Ms recientemente,
el trixido de arsnico (ATO) se ha
incorporado al arsenal de frmacos
eficaces en esta enfermedad, siendo
probablemente el agente nico
ms activo en el LPA. Este agente
fue utilizado primeramente en los
pacientes con LPA en recada y,
tras su xito, recientemente se ha
investigado el papel de ATO como
tratamiento de primera lnea, para
minimizar o incluso omitir el uso
de agentes citotxicos y mejorar
los resultados de la quimioterapia
convencional. En esta revisin,
discutimos el enfoque actual del
tratamiento de la LPA en pacientes
de nuevo diagnostico, especialmente teniendo en cuenta los ltimos
avances con el uso de regmenes
alternativos a la quimioterapia convencional basados en ATO como
tratamiento de primera lnea sin
quimioterapia.
Enfoque teraputico convencional. El tratamiento convencional de
la LPA consiste en un tratamiento
de induccin, consolidacin y
mantenimiento. Una vez que el
diagnstico gentico es confirmado, todo debe comenzar con un
tratamiento de induccin con ATRA
(45 mg/m2/d hasta la RC; 25 mg/
m2/d para nios y adolescentes) y
quimioterapia con antraciclinas,
administrado simultneamente.
Con respecto a la quimioterapia
ms adecuada para la induccin,
no hay ningn ensayo aleatorizado para comparar los regmenes
ms comnmente usados. Esquemticamente, dos regmenes de
quimioterapia son los de uso ms
frecuente, los basados en una
antraciclina sola, principalmente
con idarubicina, aunque tambin
con daunorubicina, y los que

S82

combinan daunorubicina con


citarabina. Aparentemente, no se
observan diferencias significativas
en los resultado con cualquiera de
estas estrategias. De hecho, con
cualquiera de estos regmenes se
esperara una virtual ausencia de
resistencia leucmica durante la
induccin a la remisin.
Una vez que el paciente alcanza
RC, el tratamiento de consolidacin
suele basarse en dos a tres ciclos de
quimioterapia con antraciclinas en
combinacin con ATRA. Aunque no
se han realizado estudios aleatorizados para demostrar el beneficio
del uso de ATRA en consolidacin,
estudios comparativos de grandes
series sucesivas de los grupos GIMEMA y PETHEMA ofrecen unos
resultados que dejan lugar a pocas
dudas sobre una mayor eficacia
antileucmica cuando ATRA se
combina con quimioterapia de consolidacin. Diversos estudios han
tratado de demostrar la mayor eficacia de la quimioterapia cuando se
aade citarabina a las antraciclinas
en consolidacin, con resultados no
concluyentes. De conjunto todos
los indicios sugieren una mayor
eficacia usando citarabina en los
pacientes con recuentos leucocitarios superiores a 10 x 109/L.
Respecto al papel del ATO para
reforzar el tratamiento convencional
con ATRA y quimioterapia, tambin
hay diversos estudios recientes que
sugieren un papel efectivo de este
agente aadido tanto en induccin
como en consolidacin
A pesar de los beneficios proporcionados por el tratamiento de
mantenimiento en algunos estudios
aleatorizados, su papel actual ha
sido recientemente cuestionado.
En general, los datos disponibles
sobre el beneficio de la terapia
de mantenimiento en el contexto
de los tratamientos modernos con
ATRA y quimioterapia no permiten
un posicionamiento de unvoco,
y probablemente se debe evaluar

teniendo en cuenta el potencial


curativo de la terapia de induccin
y consolidacin previa.
Enfoque teraputico alternativo
Tratamientos principalmente
basados en la administracin de
ATO minimizando el uso de la
quimioterapia han demostrado ser
altamente eficaces en varios estudios piloto en pacientes con LPA
de nuevo diagnstico.
Un recientemente estudio del
grupo italiano GIMEMA y el German
Austrian Study Group ha comparado
por primera vez la combinacin de
ATRA y quimioterapia convencional
con la de ATRA y ATO en pacientes
con el LPA, pero esta comparacin
fue restringido a pacientes riesgo
bajo a intermedio, es decir, con
recuentos leucocitarios 10 x 109/L.
La supervivencia libre de eventos y la
supervivencia global fueron mejores
con la combinacin de ATRA y ATO
comparado con la combinacin de
ATRA y quimioterapia. Tras de este
excelente estudio, se puede afirmar
sin duda que la combinacin de
ATRA y ATO, sin quimioterapia, es
al menos no inferior y podra ser ser
superior al tratamiento convencional con ATRA y quimioterapia en
pacientes con LPA de riesgo bajo o
intermedio. Sin embargo, teniendo
en cuenta que la experiencia a largo
plazo con tratamiento con ATRA y
ATO sin quimioterapia es an escasa,
un seguimiento ms largo sera de
ayuda para evaluar definitivamente la
eficacia y seguridad de este enfoque.
Adems, dado que el tratamiento
ATO es mucho ms caro que la
quimioterapia en los pases occidentales, sera conveniente disponer de
estudios solventes de costo-beneficio.
Algoritmos de tratamiento
para linfoma difuso de clulas grandes B
Luis Villela*, Sean Scott-Sartini*,
Oscar Fajardo-Ramirez*, Carmen Lpez-Snchez*, Jessica
Giselle Herrera-Gamboa*, Martn

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

Wah-Surez* y Jos Ascencin


Hernndez-Hernndez*.
*Tecnolgico de Monterrey. Ctedra de hematologa y cncer de la
Escuela de Medicina y Ciencias de
la Salud, Tec Salud.
Autor correspondiente:
Luis Villela, MD, MSc
Av. Morones Prieto No. 3000 pte.
Edificio CITES
Col. Los Doctores, C.P. 64960,
Monterrey, NL
e-mail: villela@itesm.mx
Introduccin. Los linfomas noHodgkin (LNH) son las neoplasias
hematolgicas ms frecuente en el
adulto, Siendo descritos en 1998 30
subtipos de LNH.1 En la ms reciente
clasificacin de la Organizacin
Mundial de Salud (OMS), esta cifra
se ha incrementado a 55 subtipos de
neoplasias de clulas B maduras.2
En el presente escrito se discutir
el algoritmo de tratamiento del LNH
ms frecuente y que por sus caractersticas clnico-biolgicas pueden
considerarse agresivo: el linfoma difuso de clulas grandes B (LDCGB).
Daremos una breve descripcin
de la enfermedad y como se abordan
actualmente en las guas mexicanas
de diagnstico y tratamiento recientemente publicadas,3 diferentes
esquemas propuestos por grupos
internacionales, as como el uso de
nuevas drogas (anticuerpos monoclonales y molculas pequeas) desde
un punto de vista personal y que
pronto, con seguridad, se incluirn
en las guas de manejo no solo mexicanas, si no en forma internacional.
GENERALIDADES DE LINFOMA DIFUSO DE CLULAS
GRANDES B (LDCGB). Es importante sealar que el tratamiento
en los LDCGB ha mejorado notablemente durante los ltimos 40
aos. Dicha mejora ha sido posible
por definiciones de la entidad o
entidades ms claras, por mejores
mtodos diagnsticos, mejora en
la definicin de estadios y rees-

tadificiacin clnica, as como el


surgimiento de biomarcadores que
nos permiten definir mejor grupos
de riesgo y predecir sobrevida.4
En base a estos conocimientos, el
LDCGB se considera aun una enfermedad heterognea y que cada
una de estas caras deber recibir un
tratamiento personalizado.
Es la entidad nosolgica ms
frecuente dentro de las neoplasias
linfoproliferativas en el mundo, con
una incidencia del 30%-35% de
los casos en Estados Unidos.1 En
Mxico, las cifras no son del todo
seguras pero se calcula entre 40%
y 45% de todos los casos de LNH,
muy similar a otros pases en Latino
Amrica (Centro y Sudamrica).5 Se
considera como el prototipo de LNH
agresivo. Es importante recordar que
hasta un 40% puede presentarse
como enfermedad extranodal. Las
caractersticas inmunofenotpicas
de este subtipo de linfoma consiste
en expresin de CD19 y CD20 sin
expresin de CD23 y en el 95% negativo para CD5%, la expresin de
BCL-2, BCL-6 y CD10 se expresa en
muchos pero no en todos (2). En un
5% de los casos de LDCGB pueden
presentar una doble mutacin que
involucra al gen MYC y al gen bcl-2.
Esta doble mutacin genera que el
linfoma tenga una resistencia innata
a la quimioterapia de induccin y
su comportamiento sea muy agresivo, originando que el resultado
sea de muy mal pronstico para el
paciente.6
TRATAMIENTO A LA INDUCCIN DEL LDCGB. Las guas
mexicanas recientemente publicadas a mediados del ao pasado,
contienen el siguiente texto: Dado
que en Mxico muchos hospitales carecen de infraestructura
ptima para fines de diagnstico,
se proponen las presentes guas
de diagnstico, estadificacin y
tratamiento de LNH, basadas en
evidencia. En ellas se incluyen tanto
las opciones teraputicas ms inno-

vadoras como propuestas especficas


para los centros hospitalarios con
menor infraestructura o tratamientos
con recursos limitados.3 Es cierto
que uno de los pilares importantes
para ofrecer un correcto tratamiento
es el diagnstico histopatolgico
apoyado en inmunohistoqumica
como mnimo, as como la obtencin de grupos de riesgo basados en
el ndice pronstico internacional
(IPI),2,7 donde la mayora de los
centros hospitalarios en Mxico
si cuentan con este mnimo para
realizar un diagnstico correcto y
colocacin de los pacientes en un
grupo de riesgo ya que en su mayora
son datos clnicos o de laboratorio y
gabinete sencillos [edad >60 aos,
Estado funcional (ECOG 2), Deshidrogenasa lctica elevada, 2 sitios
extranodales, Estadio clnico avanzado (III/IV de Ann Arbor)] , donde
cada factor presente es un punto
de riesgo que se le asigna y dependiendo de este nmero se colocar
en un grupo de riesgo (0-1 bajo , 2
intermedio bajo, 3 intermedio alto,
4-5 alto riesgo). El IPI ajustado es la
utilizacin de tres factores solamente: estado funcional, deshidrogenasa
lctica y estadio avanzado (0 bajo, 1
intermedio bajo, 2 intermedio alto y
3 alto riesgo).
El tratamiento estndar sugerido por las guas mexicanas,3 no
difiere por lo que se realiza en otros
pases, donde a un seguimiento
prospectivo de ms de 10 aos ha
mostrado que R-CHOP (rituximab,
ciclofosfamida, doxorrubicina,
vincristina y prednisona) es mejor
que CHOP (mismas drogas sin
rituximab) en el tratamiento de los
LDCGB.8,9 As tambin, se ha definido que R-CHOP estndar (cada
21 das) es mejor que el tratamiento
a dosis densas (cada 14 das) y esta
duda se despej con dos trabajos
independientes (britnico y francs)
que compararon ambos esquemas
diferentes solamente en el tiempo
de aplicacin (21 das vs. 14 das

S83

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

apoyado con factores estimulantes


de colonias).10,11
Ya definido el tratamiento convencional o estndar (R-CHOP-21).
El siguiente paso es buscar un
esquema que ofrezca el mayor porcentaje de curacin, con la menor
toxicidad. Sin lugar a duda los factores que ms influyen en los clnicos
para decidir el tipo de tratamiento
son la edad (tolerancia a las quimioterapias) y por grupos de riesgo
para ofrecer terapias menos txicas
o ms cortas en tiempo pero con la
misma efectividad, y as esto influya
en costos menores de atencin en
la seguridad pblica.
Cuando tomamos en cuenta
los dos factores comentados con
anterioridad (edad e IPI) nos damos
cuenta que el tratamiento en el
caso de jvenes con IPI de 0 o sin
factores de riesgo y sin enfermedad
voluminosa se benefician del RCHOP-21 con sobrevidas arriba de
80% (9). As tambin, entendemos
que aquellos que no tienen ningn
factor de riesgo (IPI=0) pero tienen
enfermedad voluminosa definida
como 7 cm en su eje mayor o
presentan un factor de riesgo o ms
segn el IPI, el tratamiento con RCHOP no cumple las expectativas
(8, 9) y esto probablemente tenga
que ver con el origen biolgico del
linfocito neoplsico, como ha sido
sugerido recientemente.12 Sin embargo, se requiere corroborar dicho
dato con estudios moleculares slidos (se us solamente IHQ), y desde
un punto de vista prospectivo, ya
que fue un estudio retrospectivo.
El consenso mexicano para
las guas nacionales de tratamiento sugiere que en pacientes con
enfermedad localizada (estadio I/
II de Ann Arbor) con o sin factores de riesgo como elevacin de
DHL, estado funcional (ECOG 2),
voluminoso (>10cm, factor que
no se toma en cuenta en el IPI) y
>60 aos, se sugiere se aplique
R-CHOPX3 ms radioterapia (RT)

S84

o R-CHOPX6 ms RT sin especificar cundo usar una u otra.3 Sin


embargo, no hay ningn estudio
que haya evaluado R-CHOPX3 +
RT vs. R-CHOPX8 o X6 sin RT y
solamente se traspola los resultados
obtenidos en las aos 90 cuando se
compar CHOPX3 + RT vs. CHOPX8, favoreciendo al esquema
corto de CHOP + RT en pacientes
que en su mayora presentaron un
IPI de 0 o 1.13 El grupo ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
report un estudio en pacientes con
LDCGB y enfermedad localizada,
donde compar RT vs. Observacin despus de recibir CHOPX8.14
Los autores mencionan una mejora
en la sobrevida libre de enfermedad
(SLEn) (75% para RT vs. 56% para
observacin; p=0.05). Confirmando
que la RT posterior a la quimioterapia es fundamental en pacientes
de bajo riesgo. Es importante mencionar que en nuestra opinin
personal tal vez los pacientes con
enfermedad localizada sin factores
de riesgo si podran beneficiarse de
R-CHOPX3 RT siempre y cuando
se use un mtodo de imagen que
permita valorar con mayor detalle
la enfermedad mnima residual,
como sera el PET/CT que ha mostrado ser una buena herramienta de
evaluacin de enfermedad mnima
residual.15 Pero lo ideal sera contestar dicha pregunta en un trabajo
de investigacin clnica en forma
prospectiva y aleatorizada.
Por tanto, solamente se tiene la
certeza que R-CHOP cumple las expectativas en un grupo de pacientes
de muy buen pronstico (menores
de 60 aos y con un IPI=0), como
se puede observar en las curvas de
sobrevida mostradas por el grupo
de Vancouver cuando propuso
su IPI revisado o R-IPI, donde los
pacientes fueron evaluados con los
mismos 5 factores de riesgo del IPI
original para sobrevida global (SG)
y solamente se reacomodaron, es
decir IPI=0 (muy buen pronstico)

proyect 94% de SG, IPI con 1 o 2


factores (buen pronstico) proyect 80% de SG y 3 factores (mal
pronstico) proyect 55% de SG.16
Por tanto creemos que hay subgrupos en los que hay que buscar una
terapia mejor que R-CHOP.
PA P E L D E L T R A S P L A N T E
AUTLOGO DE CLULAS PROGENITORAS (TACP) COMO PARTE
DE LA INDUCCIN EN LDCGB.
El papel del TACP en LDCGB como
parte del tratamiento de induccin
(primera lnea) ha sido controversial. En un meta-anlisis donde se
analizaron 15 estudios y donde
se incluyeron 2728 pacientes, se
observ que no hay evidencia que
soporte una mejora en la SG y en
la SLE en aquellos con bajo riesgo,
mientras que en los de alto riesgo
los resultados fueron inconclusos.17
Los autores sugirieron realizar nuevos estudios en el grupo de alto
riesgo prospectivos y aleatorizados
para intentar responder la pregunta. A partir de la publicacin del
meta-anlisis han surgido algunos
trabajos que soportan el uso de TACP
en primera remisin en los grupos
de alto riesgo calculado por el IPI
ajustado en primera remisin completa,18-21 mientras que otros trabajos
no soportan dicha afirmacin.22,23
Sin embargo, si uno analiza con
detenimiento a los subgrupos que
fueron tratados con y sin rituximab,
podemos observar que los que recibieron rituximab en la quimioterapia
de induccin y se consolidaron en
remisin completa con TACP tuvieron una mejor SG y SLP.
FUTUROS ESQUEMAS DE
TRATAMIENTO QUE PODRAN
SER MEJOR QUE R-CHOP COMO
INDUCCIN EN LDCGB. El grupo GELA desarroll un esquema
llamado ACBVP-R (doxorrubicina,
ciclofosfamida, bleomicina, vindesina, prednisona y rituximab)
que compar con R-CHOP en
pacientes con LDCGB de novo,
jvenes (<60 aos) y con un IPI

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

de 1 (riesgo bajo intermedio).24


Donde se observ que los resultados en sobrevida libre de
evento (SLE), sobrevivencia libre
de progresin (SLP) y SG favorecen a ACVBP-R comparado con
R-CHOP (81%vs.67%, 87%vs.73%
y 92%vs.84%; respectivamente).24 Sin embargo, vindesina no
existe en Mxico y as tambin la
toxicidad observada fue elevada,
manifestada en fiebre y neutropenia (38% vs. 9%, respectivamente).
El grupo GELA posteriormente report la toxicidad tarda y segundas
neoplasias en tres estudios donde
se utiliz ACBVP y observ una
incidencia del 8.1% de toxicidad
global y segundas neoplasias a 7
aos de seguimiento.25. Con un incremento dela incidencia de riesgo
(IR) notable en 2.45 (p<0.001) para
cncer de pulmn y una incidencia
de 5.65 (p<0.001) para sndrome
mielodisplsico/leucemia mieloide
aguda (SMD/LMA) en los hombres;
mientras que en las mujeres se
observ una IR de SMD/LMA en
19.9 (p<0.001).25 La conclusin
de este grupo fue que el ACBVP es
altamente efectivo contra LDCGB
pero con una incidencia elevada
de segundas neoplasias tanto de
tumor slido como hematolgicos.
Se debe recordar que los pacientes
incluidos en el rgimen de ACVBP
fueron menores de 60 aos y que
se curaran de un tipo de neoplasia a cambio de otra. As tambin,
el uso de ACBVP no ha sido evaluado en cada uno de los subtipos
moleculares de LDCGB. Recordemos que los subtipos moleculares
juegan un papel importante incluso
para los de IPI de bajo riesgo como
se ha descrito anteriormente.26
El grupo Nrdico desarroll un esquema complicado de quimioterapia
de dosis densa, donde al R-CHOP-14
le agreg etopsido (R-CHOEP-14)
con profilaxis al sistema nervioso
central en base a dosis altas sistmicas de citarabina y posteriormente

dosis altas de metotrexate para pacientes jvenes (<65aos) con un IPI


ajustado intermedio (75%) y elevado
(25%), con estado funcional de 0 a 3,
donde solo un 10% tuvieron ECOG
> 2 (27). El estudio tuvo una mediana
de seguimiento de 4.3 aos y una
SG proyectada a 3 aos de 81% y
SLE de 65%.27 Desafortunadamente,
no hubo una rama comparativa con
R-CHOP-21 y es difcil obtener un
juicio ms concreto entre ambas
terapias donde la toxicidad temprana y tarda puede jugar un papel
importante.
Desde hace algunos aos se
propuso un nuevo esquema que
adiciona una topoisomerasa II (etopsido) y modifica la aplicacin de
algunos componentes del esquema
(infusin continua de etopsido,
vincristina y doxorrubicina), ya
con datos un poco ms maduros
a seguimiento. Dicho esquema se
denomina dosis ajustadas (DA)
de EPOCH-R; dicho ajuste es en
base al nmero de neutrfilos absolutos previo a cada ciclo con un
incremento de la doxorrubicina y
etopsido. Se evalu la respuesta de
este esquema dependiendo el origen
molecular del LDCGB (germinal
vs. No-germinal) por inmunohistoqumica.28 Cuando se analiz los
resultados, de nuevo traspolando
dichos resultados, segn los grupos
de riesgo por IPI y edad, estos fueron
mejor a los publicados con R-CHOP.
Cuando se analiz los resultados
en el subtipo molecular por IHQ
como centro germinal fueron muy
buenos en el contexto de SLP y SG
(100% y 94%, respectivamente),
sin embargo los no-germinales no
tuvieron la misma respuesta (67%
y 58%, respectivamente), aunque
los resultados son mejores que los
reportados con R-CHOP; todo esto
con una mediana de seguimiento de
64 meses.28 En forma independiente, otros grupos que han reportado
buenos resultados con el uso de
DA-R-EPOCH cada 21 das, as

como en dosis densas.29,30 Desafortunadamente, en ninguno de ellos fue


comparado contra R-CHOP. Actualmente se encuentra en desarrollo un
estudio clnico fase III que compara
DA-EPOCH-R vs. R-CHOP por el
grupo Cancer and Leukemia Group
B (NCT0 0118209) para responder
la pregunta si DA-EPOCH-R es mejor
o igual que R-CHOP en diferentes
subtipos moleculares, por lo que
debemos estar pendientes de dichos
resultados.
Actualmente, las nuevas terapias
estn enfocadas a mejorar los resultados segn el subtipo molecular
de los linfomas: clula B activada
(ABC) o centro germinales (CG).
La va constitutiva del factor de
transcripcin NFkappaB que est
en relacin a proliferacin y sobrevivencia est involucrado en el
subtipo ABC como se demostr en
lneas celulares y que su bloqueo a
travs de un inhibidor de IkappaB
cinasa produjo muerte celular.31
Dunleyve, basado en estos hallazgos realiz un estudio fase II donde
adicion a DA-EPOCH un medicamento denominado bortezomib
(capaz de inhibir NFkappaB) para
probar que la adicin de dicha
droga tendra un efecto benfico
en la respuesta de LDCGB recados/
refractarios que mostraran un perfil
gentico tipo ABC y no as en los
CG, dicho perfil de genes expresados lo realiz en forma molecular
y no por IHQ (32). Los resultados
observados fueron alentadores en el
subtipo ABC que en los CG como
se haba hipotetizado (83% vs.
13%, p<0.001; respectivamente) y
una mejor sobrevida (10.8 vs. 3.4
meses, p<0.003; respectivamente).32 Actualmente, hay diferentes
protocolos probando R-CHOP y
DA-EPOCH-R ms bortezomib para
corroborar los hallazgos anteriores.
N U E VO S M O N O C L O NA LES COMO TRATAMIENTO DEL
LDCGB. Actualmente han surgido
nuevas terapias biolgicas dirigidas

S85

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

contra el receptor CD20, ejemplo el


ofatumumab que es humanizado,
ocrelizumab, veltuzumab as como
obinutuzumab que son quimricos;
todos ellos probados en linfoma
folicular.33 Sin embargo, solamente
ofatumumab y obinutuzimab han
sido utilizados ya en LDCGB de
estudios fase II como monoterapia
o combinado a quimioterapia de
rescate.34-36 Las respuestas observadas en los estudios con ofatumumab
no son mejores que las reportadas
en otros estudios donde se utiliz
rituximab con quimioterapias de
rescate como R-DHAP (rituximab, dexametasona, altas dosis
de citarabina y platino) o R-ICE
(rituximab, ifosfamida, carboplatino, etoposido).34,35,37 Mientras que
obinutuzumab como monodroga ha
mostrado ser efectivo en LDCGB a
dosis altas (1600/800mg) con tasas
de respuesta completa de 32%.36
Sin embargo es apenas una cohorte
pequea (n=40) y requiere estudios
comparativos contra rituximab en
quimioterapias clsicas de rescate
(DHAP o ICE); y sin lugar a duda,
su uso en estudios clnicos como
primera lnea est garantizado.
MODIFICADORES DEL MICROAMBIENTE Y MOLECULAS
PEQUEAS. Tal vez esta sea el rea
donde ms se desarrollar como blanco teraputico en linfomas. Donde la
modificacin del microambiente en el
LDCGB y las vas intracelulares juegan
un papel importante.
LENALIDOMIDA. La lenalidomida es un medicamento
inmunomodulador que es de
origen sinttico y de la familia de
la talidomida, que se desarroll
en los aos 90 para mejorar la
potencia con menos efectos secundarios como tratamiento del
mieloma mltiple.38 Los efectos
antineoplsicos de la lenalidomida se dan en el contexto de
sobreregular los inhibidores de
cinasas del ciclo celular (CDKN1A,
CDKN1B, CDKN2A, CDKN2B) que

S86

promueven un robusto arresto del


ciclo celular como monodroga o
combinado con dexametasona.39,40
As tambin, antagoniza las vas
de sealizacin de sobrevida celular controlado por NFkappaB,
produciendo una reduccin en
la regulacin de factores antiapoptticos como CASP8 y el
regulador FADD-like (CFLAR) y
el gen BIRC3.41 As tambin suprime la va del Factor de necrosis
tumoral alfa (FNT-) y por tanto
tiene la habilidad de bloquear la
va NFKappaB tambin.42 Pero no
solo tiene accin sobre la clula
neoplsica directamente, tambin
tiene una accin importante en
el microambiente y es capaz de
inhibir Interleucina 6 (IL-6), FNT-
y activacin de la va NFkappaB.43
En el contexto de los LDCGB, se
public recientemente el efecto de
la lenalidomida como monodroga
en pacientes con LDCGB refractario/
recado (R/R).44 Hernndez-Ilizaliturri y cols. Reportaron una respuesta
global (RG) de 27.5%; cuando se
analiz por subtipos moleculares
(germinal vs. No germinal por IHQ)
se observ que los no germinales
tuvieron una tasa de respuesta
mayor que los germinales (53%
vs. 9% respectivamente, p<0.001).
Ivanov y cols. Reportaron el uso
de lenalidomida y rituximab como
rescate en LDCGB R/R una tasa de
respuesta completa de 35.3% con
una mediana de duracin de la respuesta de ms de 26 meses lo que
confirma su actividad en LDCGB
R/R.45 Tambin se ha probado en
primera lnea en pacientes con
LDCGB mayores de 60 aos, de
novo como fase I en combinacin
con CHOP.46 La RG observada fue
de 90% y de respuestas completas
81%; la dosis mxima tolerada de
lenalidomida fue 15mg y la principal toxicidad fue la neutropenia
grado en un 28%.46
RECEPTOR DE CLULA B (BCELL RECEPTOR, BCR). Hay

evidencia que la estimulacin


crnica del receptor BCR, provoca
la activacin de la va constitutiva
de NFkappaB. En los LDCGB se
ha observado que la mutacin de
CARD11 y de MYD88 promueve
tambin la activacin de NFkappaB,
sugiriendo as algunos blancos
moleculares teraputicos. Uno
de estos blancos es la Tirocincinasa de Bruton (BTR) y por tanto
se ha desarrollado una molcula
pequea llamada ibrutinib que es
selectivamente txico en aquellos
con activacin crnica del BCR
(47). En base a estos estudios se
desarroll un estudio fase II donde
se evalu la efectividad del ibrutinib en LDCGB dependiendo de
su subtipo molecular (CG vs. ABC
por microarreglos) y el papel que
jugaban las mutaciones a nivel de
CD79, MYD88 y CARD11 en la RG
de los pacientes (n=70, ABC=29,
GC=20 y desconocido=21).47 Se
corrobor que los LDCGB del subtipo ABC respondieron mejor que
los CG (41% vs. 5%, p=0.007), apoyando la hiptesis de la activacin
crnica del BCR en LDCGB subtipo
ABC. Cuando las respuestas se
evaluaron dependiendo de la presencia de mutacin o no mutacin
en CD79, MYD88 y CARD11, se
pudo observar que el ibrutinib tiene
su mayor actividad inhibiendo proliferacin y produciendo apoptosis
en LDCGB con mutaciones del BCR
en su parte de CD79b y a nivel de
MYD88, mientras que en aquellos
con mutacin a nivel de CARD11
no se observ ninguna actividad de
la molcula.47
VA FOSFATIDIL 3 INOSITOL,
PROTEINCINASA B (AKT) Y MAMMALIAN TARGET OF RAPAMYCIN
(PI3K/AKT/mTOR). Dicha va est
relacionada con el incremento en la
proliferacin y crecimiento celular
de los LDCGB y juega un papel
importante en la activacin de la va
NFkappaB en forma aberrante y no
constitutiva.48,49 Se activa a travs de

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

citoquinas y factores de crecimiento


que estimulan al receptor de tirocinkinasa o TKR. Pero no es la nica
va de activacin; en los LDCGB
la activacin de PI3KmTOR es a
travs del estmulo crnico del BCR
(B-cell receptor).49
Actualmente, existen varias molculas en va de investigacin
clnica que se encargan de inhibir
la va de PI3KmTOR. Hay reportes
donde el ibrutinib interacta favorablemente con inhibidores de PI3K y
que su combinacin incrementar la
apoptosis de clulas de LDCGB (50).
Xu y cols. observaron que en un
poco ms del 50% de pacientes con
LDCGB tuvieron activacin de la va
y se asociaron a mala respuesta al
usar CHOP pero no al combinar RCHOP, la conclusin de los autores
fue que se requieren estudios donde
se evale la sinergia o aditividad de
rituximab ms un inhibidor de la va
PI3KmTOR.51 El mismo grupo chino
describi la sinergia de rituximab +
everolimus en lneas celulares con
un efecto de tipo aditivo.52 Barnes
y cols. Reportan en pacientes con
LDCGB R/R el efecto aditivo de
rituximab + everolimus.53 Actualmente corre un protocolo clnico
denominado THE STORM TRIAL
en fase I/II para evaluar la seguridad
y tolerancia a la combinacin de
R-DHAP + temsirolimus; an no se
tiene datos preliminares.
TERAPIAS DE RESCATE (INCLUIDO EL TACP) EN LDCGB. Sin
lugar a duda, uno de los retos del
especialista que atiende LDCGB
es la recada (Re) o la enfermedad con refractariedad primaria
(Rp). Sin lugar a duda hay varios
factores que influyen en el rescate de este grupo de pacientes
y se deben subdividir en Re, que
ya mostraron en algn momento
quimiosensibilidad y los Rp que
desde un principio son refractarios a la quimioterapia de primera
lnea. Creemos que en este rubro es
importante la bsqueda de biomar-

cadores que nos ayuden a predecir


que pacientes no respondern.
Nuestro grupo est trabajando en
un biomarcador srico que podra
predecir hasta en un 60% de los
casos Rp y respuesta parcial antes
de la quimioterapia de induccin
(datos publicados en abstract en
ASH anual meeting Villela L et al.
2012: 120: abstract 5102).
Poseemos una gran variedad de
combinaciones de quimioterapia de
rescate como DHAP (dexametasona,
dosis altas de citarabina y platino),
ESHAP (etopsido, esteroide, dosis altas de citarabina y platino),
ICE (ifosfamida, carboplatino y
etopsido), GIFOX (Gemcitabina,
ifosfamida, oxaliplatino), GEMOX
( Gemcitabina, oxaliplatino). Todos
con diferentes porcentajes de respuesta (dependiendo si se us con
rituximab o no), algunos mejores
que otros, por lo menos desde el
punto de vista comparativo. Desafortunadamente, ninguno de los
esquemas anteriormente mencionados se comparan en una forma
prospectiva entre s y solamente se
hacen referencia unos a otros. Sin
embargo, el grupo colaborativo para
el estudio de los linfomas agresivos
recados (CORAL Trial) compar dos
de los esquemas ms usados a nivel
mundial R-ICE vs. R-DHAP.37,54 Este
estudio contest varias preguntas en
pacientes R/R: Toxicidad y respuesta
en dos de los tratamientos ms usados; y si la SG y SLP est influida
por la consolidacin con TACP y el
mantenimiento con rituximab posterior al TACP. Los resultados finales
fueron los siguientes: la respuesta
global (respuesta completa + respuesta parcial) antes del trasplante
(efecto de la quimioterapia) fue de
85% (65%+20%, respectivamente);
Si evaluamos por el tipo de quimioterapia observamos que 63% de
respuestas completas fue obtenido
en el grupo de R-ICE y 64% en
el R-DHAP; para un subgrupo de
pacientes con tratamiento previo

con rituximab y progresin dentro


de los 12 meses del diagnstico la
respuesta global fue de 46%. Tres
meses despus del trasplante se
elev la tasa de respuesta completa
de 65% a 73%, es decir, el trasplante
adicion un 8% ms, es decir, de respuesta parcial a respuesta completa.
Cuando se analiza la curva de SLP
(pacientes que obtuvieron respuesta
completa y se mantienen en ese
estatus) observamos que a 4 aos el
53% continua en remisin completa,
y si se evala a los que se dio mantenimiento vs. No mantenimiento,
no hay diferencia entre los grupos
(p=0.8) y las recadas/progresiones
fueron iguales entre los brazos.
Cuando se analizaron los factores
que influan en la SLP, finalmente
fueron el IPI ajustado al momento
de recada o progresin previo al
salvamento (2 o ms factores,
p<0.001) y de forma interesante el
gnero (masculino, p<0.01).54
Aunque en este reporte final del
grupo CORAL mencionan que el
uso previo de rituximab no influye
en la SLP, en su primer reporte posterior al trasplante y analizado a 3
aos de seguimiento, si se observ
este fenmeno (37), que ya otros
grupos lo han objetivado.55
CONCLUSION. R-CHOP 21 es
tratamiento estndar para LDCGB.
Sin embargo, al intentar personalizar las quimioterapias observamos
que solamente los jvenes con
factores de riesgo de 0/1 son los
nicos que se benefician de dicho
tratamiento y que los que se encuentran en un riesgo intermedio
o alto se requiere encontrar an un
tratamiento estndar. Posiblemente
en los jvenes de intermedio y alto
riesgo el TACP como consolidacin
en la induccin produzca mayores
curaciones, pero se requieren de
estudios prospectivos y controlados
para definir esta percepcin. As
tambin, los nuevos anticuerpos
monoclonales y molculas pequeas jugarn un papel importante en

S87

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

la sinergia o adicin antitumoral a


la quimioterapia estndar.
Con respecto a los pacientes
recados/refractarios parece que
la mejor terapia para ellos es la
prevencin de la recada e identificar previa a las terapias a los
potenciales refractarios a travs de
biomarcadores.
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S89

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

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Trabajos libres
Rev Hematol Mex 2014;15 (Supl. 1):S91-S202.

CASOS CLNICOS
PRESENTACIN ORAL
A1090
BORTEZOMIB EN PACIENTES
CON SINDROME DE UPSHAWSCHULMAN
Vsquez Daz JE*, Barrera Chairez E**, Zuno Reyes EE***, Prez
Becerra E****, Ron Magaa AL**,
De La Mora Lpez PA**, Pineda
Palma JI**, Ruz Morales TC**,
Padilla Ortega JA**, Chamorro
Morales NH***, Villalobos De La
Mora LO***, Martnez Ayn C***.
* Hospital Civil De Guadalajara Fray
Antonio Alcalde. ** Universidad de
Guadalajara (UDG). *** Servicio
de Hematologa-Hospital Civil de
Guadalajara . **** Unidad de Patologa Clnica.
jestuardo61@yahoo.com
ANTECEDENTES. El sndrome de
Upshaw-Schulman es la forma
congnita de la purpura trombocitopnica trombotica (PTT), una
complicacin fatal en el embarazo;
tiene una incidencia anual de 4 a
10 casos por milln/ao. La plasmaferesis es el tratamiento de primera
lnea, con rituximab en recadas
tempranas y bortezomib en casos
refractarios.
OBJETIVO. Se presenta el caso
de una paciente con sndrome de
Upshaw-Schulman refractario a
tratamiento.
CASO CLNICO. Femenina de
33 aos, referida de hospital regional dos semanas posteriores a parto
complicado por PTT, donde recibe 3
bolos de metilprednisolona. Acude
al servicio de urgencia desorientada, con disminucin de la agudeza
visual e hipertensin maligna. Antecedentes: 6 embarazos, 4 abortos y
2 partos; durante su primer embarazo presento pre-clampsia. Historia
familiar: madre con 5 embarazos
sin complicaciones, hermana mayor

falleci posterior a parto presentando cuadro de PTT y hermana menor


falleci en hospital regional horas
despus del parto sin diagnstico
establecido. Ingresa consciente con
habla incoherente, fundoscopia
sin papiledema, extremidades con
equimosis y hematomas, hiperreflexia bicipital y rotuliana derecha.
Se document anemia hemoltica
microangioptica (Hb: 6.98 g/
dL, BT: 3.4 mg/dL, BI: 2.6 mg/dL,
DHL: 2,507 UI/L, esquizocitos
+++), trombocitopenia (plaquetas:
46,300/uL) y coagulopatia (Dmero
D: 2 020 ng/mL, fibringeno: 329
mg/dL). Medula sea: hiperplasia
de la serie eritroctica con maduracin megaloblstica, esquizocitos
y trombocitopenia. Las causas secundarias virales (citomegalovirus,
epstein-barr, HIV, hepatitis B y
C) e inmunes investigadas fueron
negativas. TAC torcica-abdominal
normal. Niveles de ADAMTS13:
38% (normal >66%), anticuerpos
para ADAMTS13: 10 u/mL (negativos <12 u/mL). Recibi 6 sesiones
de plasmaferesis con buena respuesta (DHL: 150 000/uL plaquetas:
385 000/uL, Hb: 11.2 g/dL, Dmero
D: 329 y frotis: 5-6 esquizocitos por
campo); en segunda sesin presenta
reaccin transfusional menor por
anticuerpos (Anti-E) y 48 hrs posterior a sexta sesin presenta crisis
convulsiva. Angio-resonancia con
zona de gliosis frontal derecha y
parietal izquierda e infarto subagudo occipital izquierdo. Iniciamos
Rituximab semanal por tres dosis
sin respuesta (plaquetas: 70 000/uL,
Hb: 10.5 g/dL, DHL: 386, Dmero
D: 1,029, frotis: 6-7 esquizocitos
por campo). Se confirma supresin
de clulas B por inmunofenotipo
CD19: 0.05% y actividad de clulas plasmticas CD138: 2.36%.

Reiniciamos plasmaferesis por 4


sesiones y bortezomib (das 1, 4,
8, 11 y 21) con adecuada respuesta
(DHL:146 UI/L, plaquetas:325,000,
Hg:11.6, Dmero D:229 y frotis: 1
esquizocitos por campo).
CONCLUSIONES. La plasmaferesis contina siendo el tratamiento
de eleccin en pacientes con PTT;
en la variante congnita el Rituximab no mostro efectividad. La
terapia con bortezomib ms plasmaferesis es eficaz en pacientes con
sndrome de Upshaw-Schulman
refractario a tratamiento.
A1172
H E M O F I L I A A D Q U I R I DA
TRATADA CON RITUXIMAB/
MICOFENOLATO DE MOFETILO.
REPORTE DE UN CASO
Prez Lozano U*, Audelo Guzman
M*, Ruiz Ovalle JL**, Limn Flores
JA*, Lobato Tolama R*, Audelo
Guzman M*.
* IMSS Hospital De Especialidades
De Puebla UMAE. ** Unidad de
Oncologa SSA.
dra_uendy@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. La Hemofilia
Adquirida (HA) es una enfermedad
grave causada por autoanticuerpos
contra cualquier factor de la coagulacin, tiene una incidencia de 0.2
a 1 caso por milln de habitantes y
una mortalidad cercana al 90% por
hemorragias masivas.
OBJETIVO. Describir el comportamiento clnico de un hombre
con HA ante un esquema de inmunosupresin.
M AT E R I A L Y M TO D O S .
Hombre de 61 aos, diabtico,
alcoholismo positivo intenso antiguo. Asintomtico, enviado por
esplenomegalia masiva, hasta cresta
iliaca, sobrepasando lnea media.

S91

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Sin historia de sangrados. TAC


con esplenomegalia de 26 cm
de longitud con zonas de infarto
esplnico, ectasia del sistema venoso esplenoportal sin evidencia de
obstruccin vascular. Ultrasonido
Doppler con dilatacin vena porta.
Hb 11.8 g/dL, Hto 37%, Plaquetas
133 000/uL, Leucocitos 6 000/uL,
Neutrofilos 2,820/uL. TP: 15 s, TTPa
29Ls. Glucosa 99 mg/dl, Creatinina
0.5 , BT: 0.72, BD: 0.23, BI : 0.49,
ALT: 29 U/L, AST: 37 U/L, DHL: 200
U/L. HIV, VHB, VHC CMV , VEB negativos -. PCR BCR/ABL : Negativo.
Mutacin JAK2/ V617F Negativo.
Chagas: Negativo. Beta 2 microglobulina elevada, Biopsia Osea :
Celularidad del 50%, presencia de
las tres lneas celulares, sin fibrosis.
Prequirrgicos: TTPa en 53,9 s, TP

15 s. Factor VIII : 11%. Inhibidor


Factor VIII 5.12 UB/mL por lo que
se suspende ciruga. Factor Reumatoide <10.4 UI/mL,, VDRL: Positivo
1:16. Anticardiolipinas IgM 273.7
UMPL/mL, Anticoagulante Lpico
1.58, Anti- Ro y Anti- La Negativos,
Anti- Sm Negativo, Ac Antinucleares Positivo . Recibi Prednisona
75 mg/da por 30 das. El Inhibidor
contra Factor VIII: 30 UB/ml en la
primera semana, por lo que agrega
Micofenolato de Mofetilo. A los 6
meses reduce esplenomegalia a 9
cm debajo reborde costal e Inhibidor contra Factor VIII (-) por lo que
ingresa a esplenectoma, la cual
se difiere por anticuerpos irregulares: Anti- Kell y Coombs Directo
Positivo. Inicia Rituximab 750 mg/
semana, por 8 dosis.

RESULTADOS. F VIII 57%,


Inhibidor contra F VIII: 0 %, anticardiolipinas positivo, TP 15,
TTPa 28. El producto de esplenectoma reporta: infartos recientes
y antiguos, dilatacin sinusoidal
y deplecin de pulpa blanca sin
evidencia de neoplasia. Biopsia
heptica: cirrosis heptica. Sin
eventualidad alguna despus de
un ao.
CONCLUSIONES. La HA es
una enfermedad autoinmune
rara, que se puede asociar con
sndrome antifosfolpido primario
y modificar el comportamiento
clnico. Los esquemas de inmunosupresin propuestos para
stos casos se apoyan en series
de casos con escaso nmero de
pacientes.

PRESENTACIN CARTEL

A1002
MANIFESTACIONES HEMORRGICAS EN PACIENTE CON LA
PRESENCIA ANTICOAGULANTE
LPICO
Ayala-Haro N*, Amador-Medina
LF*.
* Hospital Regional De Alta Especialidad Bajio.
noe_aharo17@hotmail.com
ANTECEDENTES. El anticoagulante
lpico es un anticuerpo IgM y/o
IgG que reacciona de forma cruzada con fosfolpidos aninicos y
beta 2-glicoprotena I. Se asocia
tpicamente con trombosis arterial
o venosa, abortos recurrentes o
trombocitopenia. En un nmero pequeo de pacientes puede asociarse
con manifestaciones hemorrgicas.
OBJETIVO. Presentar un caso clnico de un sndrome hemorragparo
asociado a anticoagulante lpico.
CASO CLNICO. Femenino de
20 aos de edad referida de hospital

S92

de segundo nivel por historia de 2


semanas previas a su ingreso con
manifestaciones hemorrgicas. Refiere hace 5 aos fue hospitalizada
por gingivorragia y epistaxis. Fue
trasfundida en su unidad de referencia por sndrome anmico, a su
ingreso con Hb 9.4 g/dL, Hct 28.4,
VGM 82.8, HCM 27.4, leucocitos
4930/uL, neutrfilos 70%, linfocitos
22%, plaquetas de 31,000/uL, TP
42.7 s, INR 3.55, TTPa 187 s. Fue
ingresada para abordaje diagnstico de bicitopenia y coagulopata
en estudio. Al aspirado de mdula
sea hipercelularidad con displasia leve de la serie roja; ndice de
Rosner sin correccin de tiempos
de coagulacin (TP y TTPa). Hubo
prolongacin de tiempos de coagulacin posterior a la administracin
de 2 PFC, con TP 40.3, TTPa 155,
INR 3.33, lo que nos hizo sospechar
en un inhibidor de factores de la va
comn (Factor X, V, II, I), se solicita
determinacin de los mismos; el

anticoagulante lpico se report


positivo, se document hipocomplementemia (C4 <8 mg/dL, C3
<40 mg/dL); el panel inmunolgico
que inclua anti-DNA, Factor reumatoide, c-ANCA y p-ANCA, anti
Nucleares resultaron negativos al
igual que serologas contra VHB,
VHC y VIH. Ante dichos hallazgos
se decidi inicio de pulsos de metilprednisolona 1gr IV cada 24 horas.
Fue enviada a la UCI ante hemorragia pulmonar y gastrointestinal con
inestabilidad hemodinmica que
requiri intubacin orotraqueal observndose TP 19.3, TTPa 38.9, INR
1.11, atribuyndose dicha mejora a
los pulsos de esteroide. Los factores
de coagulacin se reportaron con
Factor II 20% (normal 50-120%),
Factor X 46% (80-120%), no se
pudo determinar Factor V, y los
anticuerpos anti-protrombina que
se tomaron posterior a los pulsos
de metilprednisolona, no fueron
detectados.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

CONCLUSIONES. Cuando un
paciente presenta sangrado, en
ausencia de coagulopata preexistente o defectos de la coagulacin
la posibilidad de anticuerpos contra factores de coagulacin debe
ser considerada. La deficiencia
adquirida de Factor VIII es la ms
comn. Anticuerpos contra otros
factores de coagulacin son ms
raros, atribuyndose principalmente a enfermedades autoinmunes,
frmacos, neoplasias. El papel del
anticoagulante lpico puede ser
determinante.
A1006
XITO DEL USO DE MESILATO
DE IMATINIB E INFUSIN DE
LINFOCITOS DEL DONADOR EN
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
EN FASE BLSTICA EN RECAIDA
POST-ALOTRASPLANTE
Tuna-Aguilar E*, Barrera-Lumbreras
G*, Galvn-Lpez I*, CouaryAguilera P*, Barrales-Bentez O*,
Aguayo-Gonzlez A*.
*Instituto Nacional De Ciencias Mdicas Y Nutricin Salvador Zubirn.
INTRODUCCIN. En Leucemia Mieloide Crnica (LMC), el
alotrasplante de progenitores hematopoyticos (aloTCPH) produce
excelentes resultados (SG 40-80%
a 5 aos), pero la frecuencia de
mortalidad relacionada a TCPH
es elevada (5-50%). La fase de la
enfermedad afecta el resultado;
en fase crnica (FC) la frecuencia
de recada es de 5-20% y en fases
acelerada (FA) y blstica (FB) de
30%-60%. La infusin de linfocitos
del donador (ILD) ha sido el tratamiento de eleccin en pacientes en
recada post-alo TCPH. Las complicaciones se reducen con dosis
escaladas pero persiste el riesgo
de recurrencia. Desde la aprobacin del Imatinib (MI) se considera
posible la erradicacin de la enfermedad residual al disminuir los
transcritos (BCR-ABL) que tiene un

efecto sinrgico con la ILD (injerto


contra enfermedad) reduciendo la
necesidad de altas dosis de ILD y
sus complicaciones. El efecto de
esta combinacin contina siendo
menos favorable en la FB.
OBJETIVO. Ilustrar el beneficio
de la combinacin de la ILD/MI en
pacientes en recada post-alo TCPH
en fases avanzadas de la LMC.
MATERIAL Y MTODOS. Revisin expediente clnico.
RESULTADOS. Mujer de 65
aos con diagnstico de LMC en
FC en 1998 (tratada con Interfern
alfa e hidroxiurea. Enero/2000:
transformacin a FB linfoide B,
se aplic quimioterapia (QT) de
induccin con HOP, se logr segunda FC. 24/8/2000: alo TCPH de
donador masculino relacionado .
No present datos de Enfermedad
Injerto Contra Husped (EICH).
Marzo 2001: recada citogentica;
ILD en dos ocasiones, logr quimerismo completo sin EICH. Desde
entonces sin datos de actividad.
19/09/12: recada hematolgica
en FC y quimerismo 51% donador,
5/10/12: ILD: 12/10/2012 inici MI
600mg, sin embargo evolucion
a FB mieloide: 15/11/2012: QT
de induccin con 7+3, NO logr
remisin completa(RC). Reinduccin con dosis altas de citarabina,
alcanzando RC. Por edad mayor
a 60 aos no fue candidata a segundo aloTCPH y considerando
que nunca haba recibido MI, se
decidi no aplicar ms QT y continuar con MI 400mg (por toxicidad
medular con 600mg). A 15 meses
de la intervencin se encuentra
en RCgC, RMM4.5 y quimerismo
100% donador.
CONCLUSIONES. 1.Hubo prdida de quimerismo y cromosoma
Ph positivo, por lo que: ILD fue til
para restablecer quimerismo, la
QT para citorreduccin y el MI en
el control de los transcritos BCRABL, con lo que se logr un efecto
sinrgico positivo. 2. La primera FB

linfoide y la segunda mieloide podra explicarse por la inestabilidad


crmosmica existente en LMC.
3. Es un caso poco frecuente de
FB en RC prolongada sin segundo
aloTCPH que sobrepasa la expectativa de vida(3 -7 meses) en FB
tratada slo con MI.
A1017
MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO 1
HURLER SCHEIE, EXPERIENCIA EN
HGZ/UMAA #48 AZCAPOTZALCO DF. IMSS
Castellanos Sinco HB*, Mendiola R
Berenice G**, Badillo De La Pea
S**, lvarez Cruz R**, Morales Tardos G**, Cartagena Sandoval JA**,
Cabrera Rayo A**.
* Hospital General De Mxico. **
HGZ/UMAA No. 48 San Pedro
Xalpa. IMSS.
humbertosinco@hotmail.com
ANTECEDENTES. La mucopolisacaridosis es un trastorno gentico
que se caracteriza por la deficiencia
de la enzima alfa-L-iduronidasa
que produce la acumulacin de
glucosaminoglucanos en rganos y
tejidos que conlleva a un deterioro
progresivo. Las manifestaciones
ms comunes son disostosis, hernias recurrentes, opacidad corneal,
engrosamiento de rasgos faciales,
enfermedad en vas respiratorias
recurrente. El diagnstico tiene
tres bases principales: la clnica,
la determinacin bioqumica y la
definicin molecular, la cuantificacin de la actividad disminuida
o ausente de la alfa-L-iduronidasa
confirma el diagnstico de mucopolisacaridosis tipo 1 y el tratamiento
de eleccin es la terapia de reemplazo enzimtico, disponible en
Mxico a partir 2005.
OBJETIVO. El objetivo de este
trabajo es presentar el protocolo de
estudio para llegar al diagnstico y
la evolucin fsica, bioqumica y
funcional de un paciente con MPS1
tipo Hurler Scheie, que recibe tra-

S93

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

tamiento de reemplazo enzimtico


con laronidasa desde hace 7 aos
y a partir de este estudio la evaluacin de los cambios que presenta
la paciente.
CASO CLNICO. Se realiz
investigacin documental en el
expediente clnico para conocer
los antecedentes y evolucin del
paciente, se dio seguimiento continuo con base en las guas de
manejo del consenso mexicano de
enfermedades lisosomales. El protocolo de estudio que se realiz al
paciente fue el que marcan las guas
clnicas para llegar al diagnstico.
Los resultados encontrados a partir
de uso de la terapia enzimtica fueron: aumento en la movilidad de las
articulaciones, reduccin de dolor
articular, disminucin de la hepatoesplenomegalia, aumento en la
capacidad funcional pulmonar que
se reflej en el paciente al presentar
diminucin de disnea, reduccin de
la frecuencia de enfermedad de vas
respiratorias.
CONCLUSIONES. La importancia de seguir el protocolo de
estudio tras la sospecha clnica
como lo marcan las guas clnicas
es realizar diagnstico oportuno
como se present en este caso, para
evitar el rezago en el tratamiento
ya que no se diagnostica o detecta
a tiempo la enfermedad, debido a
la baja incidencia. Es de crucial
importancia que la comunidad
mdica cuente con un mayor conocimiento del padecimiento para
hacer un diagnstico diferencial
que permita al paciente iniciar un
tratamiento lo antes posible para
obtener un resultado ptimo. El manejo multidisciplinario y la terapia
de reemplazo enzimtica lograron
una mejora notable de manera
global, ya que se logr aumento en
movimiento articular, disminucin
de organomegalia y aumento de
capacidad funcional pulmonar
que en conjunto mejoraron significativamente la calidad de vida del

S94

paciente y se detuvo el deterioro


progresivo de la enfermedad.
A1021
LEUCEMIA DE CLULAS PELUDAS
VARIANTE, UNA ENTIDAD POCO
FRECUENTE, REPORTE DE UN
CASO DE DIFICIL DIAGNSTICO
Galvn-Lpez I*, Couary-Aguilera
P*, Barrera-Lumbreras G*, Guadarrama-Beltrn E*, Tuna-Aguilar E*,
Lome-Maldonado C*.
*Instituto Nacional De Ciencias Mdicas Y Nutricin Salvador Zubirn.
histio53@hotmail.com
INTRODUCCIN. La leucemia de
clulas peludas (LCP) es un sndrome linfoproliferativo infrecuente
( 2-4 % de todas las leucemias).
Inmunofenotpicamente, las clulas
peludas tienen inmunoglobulina
de superficie, marcadores pan-B
(CD19, CD20, CD22); los marcadores caractersticos son CD11c,
CD103 y CD25. Las anomalas
citogenticas identificadas son: +5,
+12 y delecin o mutacin de p53.
Se ha descrito una variante prolinfoctica de LCP (LCP-V) en 10% de los
pacientes. LCP-V tpicamente presenta leucocitosis (>50.000/uL) sin
leucopenia. Son de fenotipo B pero
suelen ser CD25- y CD103- y puede
ser negativa para fosfatasa cida tartrato resistente (TRAP) y expresin
baja o nula de CD25, sta puede explicar la resistencia al tratamiento.
Es ms probable la transformacin
en enfermedad de alto grado (5%).
Tratamiento: Se acepta la vigilancia, aunque se recomienda iniciar
tratamiento cuando hay enfermedad
sintomtica o aparecen citopenias.
Los pacientes con LCP-V responden poco a cladribina (2CDA), si
hay respuesta, la duracin es ms
breve y, por lo general no vuelven
a responder ante los anlogos de
purina despus de una remisin.
Las combinaciones de rituximab y
anlogos de la purina se encuentran
bajo evaluacin y se requieren

estudios adicionales para definir la


terapia ptima.
OBJETIVO. Establecer las
diferencias inmunofenotpicas, laboratoriales, clnicas y tratamiento
de la LCP-V con respecto a la LCPclsica mediante la presentacin de
un caso clnico.
RESULTADOS. Mujer de 53
aos en quien se document leucocitos 20,020/uL (linfocitos: 76%)
en septiembre/2010. Se realiz
aspirado de medula sea (MO)
(diciembre/2010) que fue compatible con LCP inmunofenotipo
B(CD20+, CD5-, con coexpresin
de TRAP y Anexina A1). Cariotipo
46XX. A su ingreso al INCMNSZ
(abril/2011): el hallazgo relevante
fue esplenomegalia (3cm debajo de
reborde costal). La revisin de biopsia de MO evidenci infiltracin
por LCP (CD20+ CD25+ y CD3-),
inmunofenotipo en sangre report
padecimiento linfoproliferativo de
clulas B clonal, no LCP (CD19+,C
D20+,CD22+,CD23+,FMC7+,CD7
9b+,CD 103-), sin un diagnstico
preciso, se realiz esplenectoma el
26/junio/2012 que fue compatible
con infiltracin difusa por LCP-V
(anexinaF+/-,antiTRAP+,CD25
-/+,IGM++,IGD+,CD3-,CD10,CD5-). Se propuso tratamiento
con Rituximab, que nunca pudo
costear, por lo que se mantiene
en vigilancia, sin datos de transformacin.
CONCLUSIONES. 1. LCP-V es
un padecimiento de baja frecuencia. En la experiencia de 20 aos
del INCMNSZ publicada en 2012
no se diagnostic ningn caso de
LCP-V. 2. La leucocitosis ms que
las citopenias es un dato que lleva
a buscar diagnsticos diferenciales
ante el hallazgo de clulas peludas
en frotis. 3. Los marcadores por
inmunofenotipo que diferencian
LCP-clsica de LCP-V son CD103 y
CD25. 4. An no existe tratamiento
ptimo para lograr remisin sostenida en LCP-V.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

A1023
ANEMIA PERNICIOSA. REPORTE
DE CASO CLNICO PEDITRICO.
Cruz Blanquel A*.
*Hospital Infantil De Mxico Federico Gomez.
anel_blanquel@hotmail.com
ANTECEDENTES. La anemia perniciosa tiene una incidencia poco
frecuente de aproximadamente 2-5%
a nivel mundial; caracterizada por
cambios megaloblsticos y es debida
a la malabsorcin por la ausencia de
sntesis de factor intrnseco secundaria a la atrofia de la mucosa gstrica.
La fisiopatogenia no est plenamente
aceptada, siendo la teora autoinmune mediada por mecanismos
celulares dirigidos contra las clulas
parietales del fundus y cardias gstrico productoras de factor intrnseco.
OBJETIVO. La anemia perniciosa es un padecimiento que no se
presenta comnmente en pacientes
peditricos, por lo cual se presenta
caso clnico.
CASO CLNICO. Paciente femenino de 9 meses de edad, padres
sanos sin antecedentes heredofamiliares de importancia, producto
de gesta II, embarazo normo evolutivo, resuelto por va vaginal,
apgar 8/9, peso de 3.110 kg, egresa
al binomio, vacunas completas,
alimentacin seno materno exclusivamente ablactacin a los 6 meses
de edad, con poca aceptacin,
desarrollo psicomotor normal para
la edad, con padecimiento de 3
semanas de evolucin con palidez
de tegumentos progresiva, hiperoxia
y anemia que requiri transfusin
de concentrado eritrocitario, con
laboratorios a su ingreso con Hb
6.6 g/dL, Hto 20.1% VCM: 100
fL, HCM pg: 33.10 CHCM: 33.00
% ADE: 29.00 reticulocitos 1.7 %
(corregidos: 0.97) leucocitos 7400/
uL, neutrfilos: 400/uL linfocitos:
6900/uL plaquetas: 205.000/uL,
Coombs directo negativo, BT: 2.11
BD: 0.69 BI: 1.42 DHL: 3011.0, se

realiza aspirado de mdula sea,


el cual reporta celularidad aumentada +++, megacariocitos 5-6 por
campo, mielocitos 22 % juveniles 8 % bandas 12 % eosinfilos
29% basfilos 1% monocitos 1%
blastos 1% pronormoblastos 5 %
normoblastos 90 %. Medula sea
con hiperplasia de serie eritroide
detencin en la maduracin con
megaloblastosis, serie mieloide
con cambios megaloblsticos,
neutrfilos polisegmentados. Se
sospecha en anemia megaloblstica, se toman niveles de vitamina
B12 96 pg/mL (211-900 pg/mL)
cido flico 23.5 ng/mL (5-38 ng/
mL), los cuales se reportan bajos, se
solicitan anticuerpos antifactor intrnseco positivos, se inicia manejo
con hidroxicobalamina a 1000ug
intramuscular mensual, posterior a
la administracin con la siguiente
Biometra Hemtica: Hb: 12.00
g/dL Hto: 34.7 % VCM: 77.30 fL
HCM: 26.80 pg CHCM: 34.70 %
ADE: 13.70. reticulocitos: 1.8 %
plaquetas: 211 000/uL, leucocitos:
5 800/uL N: 28% neutrfilos: 1 970/
uL linfocitos: 3 480/uL.
CONCLUSIONES. La anemia
perniciosa es una enfermedad poco
comn en la edad peditrica, sin
embargo es de suma importancia
tener presente la sintomatologa y la
posibilidad diagnstica ante un cuadro clnico de anemia acompaada
con cambios megaloblsticos, ya
que las complicaciones de la deficiencia de vitamina B12 podran ser
graves e incluso riesgo de presentar
cncer gstrico en 0.14% a 6.5aos.
A1038
MOVILIZACIN DE CLULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS CD34+ CON PLERIXAFOR
Y FACTOR ESTIMULANTE DE
GRANULOCITOS EN PACIENTES
PEDITRICOS CON CNCER
Reyes Morales DM*, Loeza Oliva
JDJ*, Jaimes Reyes EZ*, Silva Martnez JF**, Vzquez Meraz JE***.

* Centro Estatal De Cancerologa


Dr. Miguel Dorantes Mesa. **
Banco de Cordn Umbilical BCU,
Huixquilucan, Estado de Mxico.
*** Banco de Sangre del Hospital
General de Ecatepec Las Amricas, Instituto de Salud del Estado
de Mxico.
dianamagnolia@yahoo.com.mx
ANTECEDENTES.Los trasplantes
autlogos de clulas progenitoras
hematopoyticas de sangre perifrica en pacientes con antecedente
de quimioterapia intensa, pueden
verse limitados por el bajo nmero
de clulas CD34+ obtenidos en las
afresis. El plerixafor es un inhibidor
del enlace de CXCR4-SDF1alfa, que
libera a las clulas progenitoras
hematopoyticas de su anclaje a la
mdula sea.
OBJETIVO. Presentar tres casos de pacientes peditricos con
cncer que recibieron plerixafor
y factor estimulante de colonias
de granulocitos (FEC-G) durante la
movilizacin de sangre perifrica.
CA S O C L N I C O . P R I M E R
CASO: Masculino de 12 aos con
diagnstico de Linfoma no Hodgkin de clulas grandes B, etapa
III, refractario al tratamiento y baja
tolerancia a la quimioterapia. La
movilizacin incluy FEC-G. Se
realizaron dos afresis, la primera
con celularidad insuficiente. La
segunda afresis obtuvo 0.5 x 10
(6) CD34+/kg de peso. Por la baja
cosecha se realiz una segunda
movilizacin con FEC-G y plerixafor. Se realizaron tres afresis
obteniendo una celularidad total
de 3 x 10 (6) CD34+/kg de peso.
No se reportaron efectos adversos
durante la movilizacin. El acondicionamiento consisti en rituximab,
busulfn IV y ciclofosfamida. Se
logr injerto de neutrfilos el da
+11. SEGUNDO CASO: Masculino de 6 aos, con neuroblastoma
suprarrenal izquierdo etapa IV por
infiltracin a sistema nervioso cen-

S95

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

tral, de alto riesgo por edad mayor


a 1 ao y amplificacin de N-myc.
Recibi 4 ciclos de quimioterapia
neo-adyuvante con ICE, nefrectoma, adrenalectoma izquierda
completa y radioterapia a tumor
primario, con remisin completa.
Se realiz movilizacin con FECG por cuatro das y plerixafor al
quinto y sexto da. Se realizaron
dos afresis con celularidad de
6.7 x 10 (6) CD34+/kg de peso.
No se reportaron efectos adversos
durante la movilizacin. El acondicionamiento consisti en melfaln,
carboplatino y etopsido. Se logr
injerto de neutrfilos el da +11.
TERCER CASO: Femenino de 15
aos con Linfoma de Hodgkin variedad celularidad mixta en primera
recada tarda, etapa IIIB. Recibi
seis ciclos de quimioterapia MECC,
radioterapia supradiafragmtica y
subdiafragmtica. Se realiz movilizacin con FEC-G y plerixafor. Se
realizaron dos afresis con celularidad total de 4 x 10 (6) CD34+/kg
de peso. Se report ardor leve en
sitio de aplicacin de FEC-G. Se
administr quimioterapia BEAM
como acondicionamiento. Se logr
injerto de neutrfilos el da +9.
CONCLUSIONES. La movilizacin de clulas progenitoras
hematopoyticas en nios con
cncer, con antecedente de quimioterapia y/o radioterapia intensa,
puede beneficiarse con la aplicacin de FEC-G y plerixafor sin
efectos colaterales importantes.
A1039
AUTOTRASPLANTE EN EL TRATA M I E N T O D E L E U C E M I A
PROMIELOCITICA DESPUES
DE RECAIDA MOLECULAR Y A
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
REPORTE DE CASO
Prez Lozano U*, Reyes Perez EN*,
Ruiz Ovalle JL**, Limn Flores JA*,
Lobato Tolama RD*.
* IMSS Hospital de Especialidades
de Puebla UMAE. ** Unidad On-

S96

colgica SSA.
dra_uendy@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. La posibilidad
de recada de una leucemia promieloctica (LPA) actualmente es
menor al 20%. El tratamiento de
una segunda remisin (2 RC) no
est an establecido. Los ensayos
PETHEMA LPA99 y el APL 2000
demostraron el beneficio de citarabina a dosis altas al consolidar a
pacientes con riesgo alto. Recientemente algunos estudios exploran
autotrasplante hematopoytico
acondicionado con dosis altas de
citarabina en pacientes en 2 RC
con resultados comparables a los
pacientes alotrasplantados
OBJETIVO. Describir un caso
clnico de LPA en 2 RC tratado con
autotrasplante de sangre perifrica.
MATERIAL Y MTODOS. Masculino de 30 aos con bicitopenia y
leucocitos de 5 450. AMO infiltrado
por promielocitos y PLM RAR alfa,
inmunofenotipo CD33+, CD13+,
CD117+, logr RC con esquema
AIDA, como riesgo intermedio manteniendo la respuesta molecular, a
los siete meses de mantenimiento
se document recada a sistema
nervioso central, con 1,029/dl
promielocitos en LCR, recibi 8
quimioterapias intratecales con
triple droga hasta negativizacin y
reinduccin (citarabina 2000 mg/
m2 SC por 4 dosis + mitoxantrona
10 mg/m2 SC por 2 dosis y ATRA),
consolidacin con radioterapia
creaneoespinal. Ante la falta de
donador HLA emparentado y manteniendo la respuesta molecular
inici movilizacin con FEC-G a
20 ug/kg por 6 das, se procesaron
6 volemias, se realiz cosecha perifrica que se almacen durante
5 das a 4C. Se acondicion con
(BEA) busulfn vo 12 mg/kg, VP16
a 20 mg/kg por 4 dosis, citarabina
2.5 gr/m2 por 4 dosis en infusin de
4 horas. Se infundieron 4.5 millones
CD34+/kg

RESULTADOS. Present mucositis grado II desde el +1. Neutropenia


febril desde +7 a +10 tratado con
antibiticos de amplio espectro
escalonado a pesar de profilaxis
con voriconazol, trimetroprim y
aciclovir habitual. Present injerto neutroflico al da +24, injerto
plaquetario y eritroide en + 36.
Manteniendo PLM RAR alfa negativa. El trasplante alognico ha
sido el tratamiento estndar de las
leucemias agudas en segunda remisin. En la actualidad el tratamiento
de eleccin en recada en LPA es el
trixido de arsnico (no disponible
en Mxico) En LPA se ha descrito de
forma comparativa el autotrasplante
hematopoytico con EMR indetectable, observndose sobrevida
global a largo plazo similar a los
pacientes trasplantados alognicamente sin el riesgo de EICH pero
con la posibilidad incrementada de
recada neoplsica.
CONCLUSIONES. El autotrasplante es una opcin teraputica
descrita para pacientes en 2 RC an
teniendo donador HLA compatible
debido a que el riesgo de mortalidad relacionada al procedimiento
es mnimo
A1061
SNDROME DE EVANS. PRESENTACIN DE UN CASO
Gonzalez Rodrguez K*, Romero
Tecua S*, Meja San Martn R*.
* Pemex.
aniraktgr78@hotmail.com
ANTECEDENTES. El sndrome
de Evans (SE) es un desorden autoinmune caracterizado por el
desarrollo simultneo o secuencial
de anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia inmune y/o
neutropenia en ausencia de una
causa subyacente. Ahora se sabe
que puede asociarse a enfermedades autoinmunes, linfomas e
inmunodeficiencias primarias, entre
otras. Es una entidad clnica poco

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

comn, no tiene predileccin de


gnero y se ha descrito en todos
los grupos etarios y tnicos. Su
fisiopatologa exacta se desconoce.
Los pacientes pueden presentar
anemia hemoltica autoinmune o
trombocitopenia inmune de forma
separada o concomitante, la neutropenia ocurre en un 55% de los
pacientes al inicio o pancitopenia
en 14%. El desarrollo de la segunda
citopenia puede ocurrir meses o
aos despus de la primera y esto
retarda el diagnstico.
OBJETIVO. Describir un caso
de Sndrome de Evans asociado a
adenocarcinoma prosttico
CASO CLNICO. Masculino de
73 aos de edad con adenocarcinoma bien diferenciado invasor de
prstata Gleason 4 desde 2009 con
enfermedad estable. El 16/02/13
ingresa a urgencias por con sndrome anmico (Ver Tabla 1)
secundario a anemia hemoltica
autoinmune por anticuerpos calientes con prueba de Coombs
directa positiva a IgG. Se hospitaliz recibiendo esteroide IV, se
transfundi un concentrado eritrocitario sin complicaciones y egres
con prednisona oral. Desarroll
trombocitopenia y neutropenia a
los 15 das del inicio de la anemia
hemoltica. Reingres a urgencias
el 30/3/13 con herpes zoster glteo
bilateral y neumona, se continu prednisona oral. Se extendi
abordaje diagnstico: 1. aspirado
de mdula sea: con celularidad
normal, megacariocitos 2/campo.
Diferencial: normal para edad,
sin blastos clulas ajenas a la
mdula sea; 2. biopsia de hueso
sin infiltracin neoplsica. 3. tomografa toraco-abdomino-plvica: sin
alteraciones. El paciente persisti
con trombocitopenia severa por
lo que se agreg romiplostim y
se observ mejora de la cuenta
plaquetaria. Para junio el paciente qued postrado en cama, en
malas condiciones generales y se

solicit gammagrama seo el cual


fue positivo para metstasis seas,
con antgeno prosttico especfico
normal. Recibi cido zoledrnico
y bicalutamida, recobr la marcha
y ha mejorado su calidad de vida.
Con respuesta completa de las citopenias autoinmunes hasta su ltimo
seguimiento el 23/12/13.
CONCLUSIONES. Se describe
la asociacin de sndrome de Evans
y adenocarcinoma prosttico en
un hombre de 73 aos que inici
con cuadro de anemia hemoltica
autoinmune y a los 15 das present segundas citopenias, recibi
esteroide IV como primera lnea
de tratamiento y romiplostim para
trombocitopenia, con respuesta
completa hasta el ltimo seguimiento.
A1062
LEUCEMIA DE CELULAS PLASMATICAS IgG LAMBDA PRIMARIA:
REPORTE DE CASO Y REVISION
DE LA LITERATURA
Ramos Blas GJ*, Martnez Pozos
DGE**, Neme Yunes DY****.
* Hospital Angeles Metropolitano.
** Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS
*** Centro Mdico ABC.
dr.ramosblas@gmail.com
INTRODUCCIN. La leucemia de
clulas plasmticas primaria (LCPp)
es la forma ms agresiva de las neoplasias de clulas plasmticas, con
una frecuencia de 1 a 4%. En comparacin con el mieloma mltiple,
tiene un comportamiento clnicobiolgico diferente y ms agresivo,
dndole un pronstico muy pobre
con una supervivencia global de slo
7 meses con quimioterapia estndar.
OBJETIVO. Exponer la respuesta
al tratamiento con esquema basado
en inhibidor de proteosoma, asociado a inmunomodulador y dosis altas
de esteroide, en un paciente con
leucemia de clulas plasmticas
primaria.

MATERIAL Y MTODOS. Hombre de 40 aos de edad quien


ingres en mayo de 2013 por dolor
abdominal. Con carga gentica para
diabetes mellitus e hipertensin
arterial sistmica. Sin antecedente
de enfermedades crnico-degenerativas. Sin exposicin a mielotxicos,
quirrgicos, ni transfusionales. Inici en Marzo de 2013 con malestar
general, dolor abdominal, debilidad, diaforesis y prdida ponderal
no cuantificada. En la exploracin
fsica solo con palidez generalizada y hepatoesplenomegalia. Se
document hemoglobina de 8.5 g/
dL, plaquetas de 92 000/uL, hiperglobulinemia (globulinas de 8.5 g/
dL), hipercalcemia, hiperuricemia
y creatinina de 1.6 mg/dL. Frotis de
sangre perifrica (SP) con linfocitos
de aspecto plasmocitoide en 40%
del diferencial de leucocitos y fenmeno de Rouleaux. Electroforesis
de protenas en suero y orina de 24
h con pico monoclonal en regin
gamma (5.74 g/dL) a expensas de
IgG, con clonalidad para cadena
ligera lambda por inmunofijacin.
El inmunofenotipo SP report
clonalidad de clulas plasmticas
CD38+ y CD138+. Se estableci
el diagnstico de leucemia de
clulas plasmticas, IgG lambda.
Los estudios de citogentica /
FISH reportaron hiperdiploidas.
Inici tratamiento con esquema
RVD (lenalidomida + bortezomib
+ dexametasona), con respuesta
parcial al tercer ciclo. Actualmente
el paciente ha recibido 6 ciclos,
ltimo en Diciembre del 2013 y se
encuentra en protocolo de trasplante autlogo de clulas progenitoras
hematopoyticas.
RESULTADOS. El paciente logr
respuesta parcial con reduccin del
componente monoclonal en 86.5%.
Por ello se decidi completar 6
ciclos de tratamiento con esquema RVD y posteriormente llevar
a trasplante autlogo de clulas
progenitoras hematopoyticas, una

S97

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

vez alcanzada por lo menos muy


buena respuesta parcial. El paciente
complet el ciclo 6 de tratamiento
en diciembre de 2013.
CONCLUSIONES. En este caso
se observa mejora en la supervivencia global, respecto a lo reportada
en la literatura, con un esquema
basado en inhibidor de proteosoma,
inmunomodulador y esteroide.
A1065
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
DE ANEMIA APLASICA SEVERA
Y MUY SEVERA A 10 AOS EN
UN HOSPITAL INSTITUCIONAL
Ortiz Zepeda SM*, Lopez Hernandez MA*, Briones Cerecero R*.
* ISSSTE Centro Mdico Nacional
20 De Noviembre.
kikamar2@hotmail.com
ANTECEDENTES. La Anemia Aplstica Severa (AAS) y Muy Severa
(AAMS), son condiciones graves,
con elevada mortalidad y tratadas
con inmunosupresin trasplante
de clulas progenitoras. La supervivencia, con inmunosupresin, se
informa en 55 a 60% a 7 aos.
OBJETIVO. Dar a conocer los
resultados con tratamiento inmunosupresor, de AAS y AAMS, con
seguimiento a 10 aos.
M AT E R I A L Y M E TO D O S .
Retrospectivo. Se revisaron los
expedientes y hojas de seguimiento
del Servicio de Hematologa de
2003 a 2012. Fueron incluidos mayores de 15 aos con AAS y AAMS.
Criterios: Neutrfilos 200 a 500/uL;
plaquetas <20 000/uL; Reticulocitos <1%. Para AAMS: neutrfilos
<200/uL. Los criterios de respuesta:
Completa: hematocrito (Ht) >38%,
sin transfusiones; Neutrfilos >1
800/uL; plaquetas >140 000/uL
con recuperacin de la celularidad
mieloide a >60%. Parcial: desaparicin de alteraciones clnicas, sin
necesidad de transfusiones u otra
teraputica y sin que las cifras

S98

hematolgicas alcancen los lmites


anteriores. El tratamiento consisti
en Globulina Antitimocito de conejo (GAT), 1.5 mg/kg (das 1 a 4)
ciclofosfamida 45 mg/kg, (das 1
a 4). Fue seguido con ciclosporina,
tacrolimus o micofenolato segn
disponibilidad y tolerancia.
RESULTADOS. Se estudiaron
26 pacientes. Del sexo femenino
fueron 58%. (15), una media de
edad 39 aos ( 16-76), Los datos
hemticos iniciales (medias) Ht 21
% , leucocitos 1800/uL; plaquetas
21 000. AAS/AAMS: 18/8. La comorbilidad estuvo ausente en una
84% (n 22) y el resto 16% (n 4) presentaron DM, LES, Cancer Ovario
y Epilepsia. Recibieron GAT 24 y
ciclofosfamida. Fallecieron 46% (n
12). Respuesta completas 26% (n 7)
/parciales 23% (n 6) a 4 meses. El
tiempo promedio de respuesta fue
2.5 meses. El tratamiento de sostn
mas empleado fue la ciclosporina
65%, (n 17). Destino: con respuesta
(n 14) de estos 5 fueron dados de
alta por remisin completa, defunciones (n 12).La probabilidad
de supervivencia es de 0.54% a
10 aos.
CONCLUSIONES. La AAS y
AAMS continan siendo afecciones muy graves. El manejo con
inmunosupresores es una buena
opcin comparada con los resultados informados con TCPH con una
sobrevida de 75-83% a 10 aos.
A1068
POLICITEMIA VERA, PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO
CON UN NMERO INUSUAL DE
ERITROCITOS
Saldaa Lpez RV*, Vargas Ruiz
DAG*, Terrazas Marin DRA*, Espinoza Macias DGA*, Valencia
Martnez QAA*, Rojas Maya QS*,
Torres Jimnez B MD*, Len Moreno QE*, Barrales Benitez EOV*,
Jaimes Hernndez LVM**.
* Instituto Nacional De Ciencias
Mdicas Y Nutricin Salvador Zu-

birn. ** Hospital Jurez de Mxico.


reynasaldana31@yahoo.com.mx
ANTECEDENTES. La Policitemia
Vera (PV) es una neoplasia mieloproliferativa crnica, caracterizada
por un aumento en la masa eritrocitaria, acompaada frecuentemente
de leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia, con manifestaciones
clnicas secundarias a hiperviscocidad y episodios de trombosis o
hemorragia. La edad media de los
pacientes al diagnstico es de 60
aos, con un ligero predominio en
los hombres. Para el diagnstico,
los criterios de la OMS tienen como
criterios mayores el incremento en
la hemoglobina (> 18.5 g/dL en
hombres y >16.5 g/dL en mujeres,
o bien, >25 % sobre el valor normal
en un estudio de masa eritrocitaria)
y la presencia de la mutacin en
JAK-2 V617F. En las distintas series
de pacientes con PV se reporta un
rango de hemoglobina que va entre
14.4 y 20.2 g/dL, siendo el valor
mximo de 20.2 g/dL para los hombres y de 19.3 g/dL para las mujeres.
OBJETIVO. Presentar el caso
clnico de una paciente con
diagnstico de PV con valores inusualmente altos de hemoglobina
y hematocrito.
CASO CLNICO. Mujer de 56
aos con antecedentes de sndrome
de Sjogren y Esclerodermia. Enviada
a hematologa por hallazgos en la
BH y clnica de enrojecimiento
generalizado, cianosis y prurito. Por
USG con esplenomegalia (volumen
408 mL). La BH con eritrocitos de
10 millones/L; Hto 81.1%; Hb
24.5 g/dL, VGM 73.6 fL.; HCM
24.5 pg, plaquetas 258 000/uL;
leucocitos 8 600/L y reticulocitos
1.4%. Saturacin de O2 93.5 %, eritropoyetina de 0.0 mU/mL, perfil de
hierro con deficiencia, mdula sea
y biopsia de hueso hipercelulares,
con marcada hiperplasia eritroide,
sin mielofibrosis y cariotipo normal.
Sin hiperuricemia ni alteraciones

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

de la coagulacin. No se realiz
estudio de masa eritrocitaria ni se
busc la mutacin en JAK-2, cumpli con los criterios de la OMS para
el diagnstico de PV (incremento
en la cantidad de Hb como criterio
mayor y como criterios menores
una mdula sea compatible y EPO
suprimida).
CONCLUSIONES. En nuestro
hospital, este paciente representa
el caso con los valores ms altos
en la cifra de eritrocitos durante
los ltimos 13 aos. Aunque ya se
ha descrito que el valor de la Hb y
del Hto no son un fiel indicador del
aumento en la masa eritrocitaria, el
hematocrito >60% en hombres y
>55% en mujeres se han encontrado asociados a incrementos reales
de la masa eritrocitaria.
A1071
HEMOTRANSFUSIN MASIVA EN
PEDIATRA
Tapia Castro G*, Guevara Reyes
DR**, Vzquez Merz DJE***, Domnguez Prez DST*.
* Hospital Peditrico Moctezuma
Secretara De Salud Del Distrito
Federal. ** Hospital Regional de
Alta Especialidad de Zumpango.
*** Hospital General de Ecatepec
las Amricas ISEM.
gaviota1515@hotmail.com
ANTECEDENTES. La protocolizacin de transfusin masiva est
diseada para pacientes adultos
politraumatizados por heridas de
guerra. Es indispensable apoyarse
en guas clnicas en poblacin
peditrica, que desarrolla una
hemorragia catastrfica, y poder
evitar , alteraciones de la coagulacin, hemodilucin. y finalmente
parada cardaca. Presentamos tres
casos, manejados exitosamente
de hemorragia masiva con reposicin intensiva de hemosustitutos
basados en el volumen circulante
concordante al peso y edad de los
pacientes.

OBJETIVO. Dar a conocer la


experiencia en la hemorragia catastrfica, enfocar el manejo correcto
de hemotransfusin masiva en pediatra.
CASO CLNICO. CASO 1
Masculino 4 aos, peso 13 kg ,
diagnstico de linfangioma gigante
de trax , MT izquierdo de 30 cm
de dimetro. En la ciruga, tuvo una
prdida sangunea mayor a 1.5 ml/
kg/min durante 20 minutos, iniciando de hemotransfusin masiva con
reposicin de CE, PFC y CP 1:1:1 de
acuerdo al volumen circulante. La
evolucin transoperatoria y postoperatoria fue satisfactoria, a pesar
de un dficit hemtico de 2500 ml.
CASO 2 Masculino 5 aos de edad,
peso 20 kg. Diagnstico trauma
abdominal cerrado, encontrando
lesin parenquimatosa del 25% del
hgado. Iniciamos hemotransfusin
masiva preoperatoria en sala de
urgencias, por inestabilidad hemodinmica del paciente. Durante la
exploracin quirrgica, cuantificamos prdidas hemticas de 2 200
mL. La evolucin posoperatoria fue
satisfactoria. CASO 3 Masculino
11 aos, peso 32 kg. Trauma renal
por contusin abdominal, ingres
a urgencias con choque hipovolmico. Iniciando hemotransfusin
masiva por prdida hemtica total
1 900 ml, secundaria a lesin renal
Grado IV. El paciente evolucion
satisfactoriamente.
CONCLUSIONES. Los trastornos en la hemostasia establecen
referencias exactas de prdidareposicin de hemocomponentes
durante el pre, trans y postoperatorio. En Pediatra realizamos la
reposicin de acuerdo al volumen
circulante dependiendo de la edad
del nio: Prematuros 90-100 mL/kg,
RN de trmino 80-90 mL/kg, <de 1
ao 75-80 mL/kg, De 1 a 6 aos 7075 mL/kg, >de 6 aos 65-70 mL/kg.
Los tres pacientes presentados aqu
enfatizan la necesidad de establecer
protocolos de transfusin masiva en

las salas de urgencias y de ciruga


en la poblacin infantil.
A1077
TRATAMIENTO DEL LINFOMA T/
NK TIPO NASAL EN EL HOSPITAL
CARLOS MAC GREGOR SANCHEZ
NAVARRO EN 2013
Ledesma De La Cruz C*, Silva Ruacho R*, Garcia Barboza E*.
*Hospital Carlos MacGregor Snchez Navarro, IMSS.
clcruzita@hotmail.com
ANTECEDENTES. Los linfomas T/
NK ocurren a nivel mundial, predominio en asiticos. La OMS los
clasifica dentro de malignidades
de clulas NK. El inmunofenotipo
tpico es CD2+, CD3+, CD56+,
(perforina granzima B, y TIA-1,
positivo), las clulas neoplsicas
expresan Epstein Barr, es extranodal, infiltra nariz, nasofaringe,
ocasionalmente senos paranasales,
destruye cavidad nasal y perforan
paladar. El manejo con CHOP tiene
pobres resultados, nuevos esquemas con L-asparaginasa han sido
creados, con mejores resultados.
Por lo cual presentamos 2 casos.
OBJETIVO. Mostrar el tratamiento de pacientes con linfoma
T/NK tipo nasal aplicado en 2013.
CASO CLNICO. Caso 1. Hombre 21 aos, inicia dos aos previos,
con infecciones respiratorias repetitivas, recibiendo manejo en privado
con antibiticos sin mejora, acude
a CMN la Raza, reportando biopsia
con LINFOMA T/NK TIPO NASAL
CD3, CD4, CD8 positivos, CD20
negativo, CD68 positivo en macrfagos, CD56 positivo, LMPI
negativo, Ki67 20% y BCL-2 negativo. Envan e inicia CHOP, a los
3 ciclos sin respuesta. Inicia 2da
lnea con SMILE, con pancitopenia,
choque sptico y muerte. Caso 2.
Mujer 42 aos, padecimiento de un
ao previo, con cuadros infecciosos
sin mejora, acude a este hospital,
presentando cefalea, destruccin de

S99

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

tabique nasal con necrosis, biopsia


diagnostica de LINFOMA T/NK tipo
nasal, con infiltracin a sistema
nervioso central, inicia esquema AspaMetDex, actualmente en manejo.
CONCLUSIONES. Los dos casos
recibieron esquemas recomendados actualmente en linfoma T/NK
tipo nasal. Caso 1, SMILE (Dexametasona 40mg das 2-4, metotrexate
2000mg/m2 da 1, ifosfamida 1
500mg/m2 das 2-4, L-asparaginasa
6 000 U/m2 IV das 8, 10, 12, 14,
16, 18 y 20 y etopsido 100 mg/m2
das 2-4. Diseado para estadios
IV, recada o refractarios, se utiliz
por falla a CHOP, confirmando su
pobre respuesta, probablemente la
alta expresin de glicoprotena-P,
con drogo-resistencia. La RC es
66% con RG de 86%, la mortalidad
relacionada 5%, no pudimos evaluar la respuesta debido a muerte
por sepsis, posterior a un ciclo (no
acudi a sus citas oportunamente).
Caso 2, recibe AspaMetDex por
estadio IV infiltracin a SNC, (Lasparaginasa 6000UI/m2 IM das
2, 4, 6 y 8, metotrexate 3000mg/
m2 da 1, dexametasona 40 mg
das 1-4). Reportando respuestas
(RC hasta 61% y RG 78%, mortalidad cercana al 0%). Ha recibido
4 ciclos presentando respuesta
parcial, por completarse radioterapia, por la alta radiosensibilidad en
clulas NK. Siendo poco frecuente
y agresivo, nuevos esquemas con
L-asparaginasa deben tomarse en
cuenta en las instituciones de salud
del pas, nosotros mostramos nuestra experiencia.
A1080
LEUCEMIA DE CLULAS PLASMTICAS TRATADA CON CYBOR-D Y
LENALIDOMIDA. PRESENTACIN
DE UN CASO
Padilla Ortega JA*, Barrera Chairez
E****, Martnez Ayn C****, Chamorro Morales N****, Villalobos
De La Mora LO****, Zuno Reyes
EE****, Ron Magaa AL****, De La

S100

Mora Lpez PA****, Pineda Palma


JI****, Ruiz Morales TC****, Vsquez Daz JE****, Prez Becerra E**.
* Hospital Civil De Guadalajara Fray
Antonio Alcalde. ** Unidad de Patologa Clnica. *** Universidad de
Guadalajara. **** Hospital Civil de
Guadalajara Fray Antonio Alcalde,
Universidad de Guadalajara.
dropadilla@yahoo.com.mx
ANTECEDENTES. El espectro de las
discrasias de clulas plasmticas es
muy amplio y puede evolucionar
en forma rpida y agresiva. La leucemia de clulas plasmticas (LCP)
es una neoplasia rara, con un curso
clnico agresivo y corta supervivencia. Se define por la presencia de
clulas plasmticas en un 20% de
la totalidad de leucocitos o ms de
2 000/uL en sangre perifrica (SP).
OBJETIVO. Aportar la experiencia en nuestro centro de la
respuesta al tratamiento con el
esquema CyBorD + lenalidomida,
administrado a una paciente con
diagnstico de mieloma mltiple
que evolucion a LCP.
CASO CLNICO. Paciente femenino de 58 aos de edad, que
inicia su padecimiento con dolor a
nivel dorsolumbar y limitacin en
la movilidad. En la TAC de columna
se encuentran tumoraciones a nivel
de T4-T5 y S1 compatibles con
plasmocitomas por biopsia. En el
abordaje sistmico se diagnostic
mieloma mltiple plasmablasticoproplasmocitico de IgA/Lambda
estadio III ISS. Recibi 5 ciclos
de tratamiento con talidomida/
dexametasona/Ac. zoledrnico
y radioterapia complementaria a
plasmocitomas torcico y sacro.
Previo al sexto ciclo acude por
presentar fiebre, pancitopenia,
B2-microglobulina de 5.75 mg/
dL y 40% de clulas plasmticas
en SP, por lo que se realiz inmunofenotipo con 68.1% de clulas
malignas CD 38+, diagnosticando
leucemia de clulas plasmticas.

Cariotipo no valorable por ausencia


de metafases. Desarrolla parestesias
en extremidades inferiores con
evolucin rpida a parapleja por
recurrencia de plasmocitoma en
C5-T4, diagnosticado por RMN.
Debido a la rpida progresin
de la enfermedad se inici tratamiento con esquema CyBorD
+ lenalidomida bajo el siguiente
esquema: ciclofosfamida 650 mg/
m2 y bortezomib 1.3 mg/m2 los
das 1, 8, 15, 22. Dexametasona 20
mg los das 1-2, 8-9, 15-16, 22-23
y lenalidomida 25 mg por 21 das
del ciclo, adems de laminectomia
descompresiva en columna dorsal y
radioterapia paliativa subsecuente.
Al finalizar el primer ciclo se document mejora evidente, tanto
clnica como de la pancitopenia,
con disminucin a un 8% de clulas plasmticas en SP. Sin embargo,
al inicio del cuarto ciclo presenta
pancitopenia, deterioro clnico y
recurrencia de 35% de clulas plasmticas en SP; con sepsis severa
asociada a infeccin pulmonar y
del tracto urinario que evoluciona
a choque sptico y fallece 72 horas
despes de su ingreso hospitalario;
a los 10 meses del diagnstico.
CONCLUSIONES. Este caso
ilustra la progresin y el curso
variable y agresivo que pueden
presentar las neoplasias de clulas
plasmticas (LCP) aun administrando tratamiento intensivo con la
combinacin de quimioterapia e
inmunomoduladores.
A1083
ANEMIA APLSICA SECUNDARIA
A INFECCIN POR INFLUENZA
H1N1, REPORTE DE UN CASO
PEDITRICO Y REVISIN EN LA
BIBLIOGRAFA
Meja Martnez JC*, Castillo Martnez ID*, Velzquez Marmolejo L*,
Moreno Gonzlez M*.
* Hospital Infantil De Mxico Federico Gomez.
dr_juancarlosmejia@yahoo.com

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

ANTECEDENTES.La anemia aplsica adquirida o secundaria es


caracterizada por pancitopenia con
una mdula sea hipocelular en la
ausencia de un sndrome constitucional. El Estudio Internacional
para la Agranulocitosis y Anemia
Aplsica la define como una hemoglobina por debajo de 10 g/dl,
una cuenta plaquetaria menor a 50
x 109 /L, granulocitos menor a 1.5
x 109/L y una biopsia de mdula
sea demostrando la disminucin
de la celularidad y la ausencia de
fibrosis significativa o infiltracin
neoplsica.
OBJETIVO. Presentar caso de
un paciente con Anemia Aplsica
secundaria a infeccin por Influenza H1N1.
CASO CLNICO. -Material y
mtodos: Paciente lactante de 1 ao
5 meses de edad previamente sano
el cual acudi a nuestra institucin
el da 18.11.2013 por presentar
fiebre de 1 semana de evolucin
y petequias de 24 h de evolucin
previo ingreso a urgencias, se
observ citometra hemtica del
18.11.2013 reportando lo siguiente:
Hemoglobina 7.2 g/dL Hematocrito 21% plaquetas 4,000 x 103 /
L, leucocitos de 2 400 x 103 L,
linfocitos 91.3% neutrfilos 2.9%,
neutrfilos totales de 40/L con
antecedente de 11 de noviembre
vacunacin contra virus de influenza, sin otro antecedente de
importancia. Se realiz aspirado
de mdula sea reportando medula
sea hipocelular negativa a infiltracin neoplsica, mdula sea
con grumos de clulas reticulares.
Se realiz biopsia de mdula sea
reportando las celdillas con celularidad total aproximada del 40%
con escasos elementos mieloides y
eritroides, sin clulas neoplsicas
o mielofibrosis, se observa adems
plasmocitosis reactiva. El paciente
ingres a terapia intensiva por
neumona complicada asociada a
infeccin por virus de influenza

requiriendo apoyo aminrgico e


intubacin mecnica. Se realiz
determinacin de causas secundarias para anemia aplsica, los
cuales fueron negativas. Se report
el da 22.11.2013 prueba positiva
para virus Influenza AH1N1/2009
y Virus Sincitial Respiratorio B
(hRSVB) positivo
CONCLUSIONES. La anemia
aplsica secundaria por etiologa
viral es poco comn en la edad
peditrica, existen reportes (Grupo
Cooperativo Francs) de un estudio
con 147 casos de anemia aplsica
y slo el 5% fue secundario a infecciones virales. En la literatura
hay escasos casos reportados de
pancitopenia transitoria posterior a
infeccin por virus de influenza, y
menos en pacientes peditricos. Se
sugiere considerar la asociacin de
anemia aplsica con infeccin de
virus de Influenza H1N1
A1086
LEISHMANIASIS VISCERAL EN UN
PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO. REPORTE DE UN CASO
Alvarez Vera JL*, Donis Hernandez
J**, Renteria Diaz F***, Serrano
Ortiz H***.
* ISSSTE/Hospital Espaol. ** Unidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital Espaol. *** Servicio Hematologia, Hospital Espaol.
draselo@hotmail.com
INTRODUCCIN. La Leishmaniasis se refiere a un diverso espectro de
sndromes clnicos causados por la
infeccin de un protozoario perteneciente a la familia de Leishmania.
Los sndromes y las manifestaciones
clnicas causadas por Leishmania
varan ampliamente, pero generalmente se han dividido en tres
sndromes clnicos: Leishmaniasis
visceral, cutnea y mucosa.
ANTECEDENTES. La Leishmaniasis se refiere a un diverso
espectro de sndromes clnicos
causados por la infeccin de un

protozoario perteneciente a la familia de Leishmania. Los sndromes


y las manifestaciones clnicas
causadas por Leishmania varan
ampliamente, pero generalmente
se han dividido en tres sndromes
clnicos: Leishmaniasis visceral,
cutnea y mucosa.
OBJETIVO. La leishmaniasis
visceral no es una enfermedad
frecuente en la ciudad de Mxico,
al presentarse en cualquier paciente obliga a buscar estados de
inmunosupresin no slo por VIH
sino tambin por tratamiento de
inmunosupresores o en enfermedad
crnica.
CASO CLNICO. Masculino
de 39 aos de edad, quien ingresa
por fiebre durante las ltimas 72
horas, posterior a 4 semanas de
tratamiento antiretroviral. Se realiz el diagnstico de Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida, posterior a cuadro de Neumona por
Acinetobacter baumanni, recuento
de linfocitos T CD4 en 39/ul y carga
viral HIV-1 RNA > 500 000 copias/
mL. Se documenta pancitopenia en
estudio (LT 0.3/uL, RBC 3.1x10(9)/L,
PLT 11 000/uL Neu 0.08/uL). Se realiza aspirado de mdula sea con
reporte de presencia de macrfagos
con imgenes compatibles con
Leshmania, resultado corroborado
por el servicio de patologa y microbiologa, se inicia administracin de
Anfotericina B, al tiempo se decide
la suspensin de los antirretrovirales
y se inicia tratamiento por sndrome
de reconstitucin inmune a base
de metilprednisolona. Presenta
evolucin trpida, persistencia de
fiebre y pobre recuperacin, progresa a falla orgnica mltiple, sin
respuesta al tratamiento. Fallece 18
das posteriores al diagnstico de
Leishmaniasis visceral.
CONCLUSIONES. En un reporte
2006 a 2008 se notificaron 289
casos de Leishmaniasis visceral,
68.9% pacientes con VIH. El anlisis muestra distribucin geogrfica

S101

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

ha cambiado y tiene mayor frecuencia en inmunosuprimidos. En otro


estudio, se observaron 27 pacientes
con VIH y Leishmaniasis, se compar la evolucin con tratamiento
antiretroviral altamente efectivo,
encontrndose disminucin en
las recadas por Leishmaniasis. Se
present sndrome de reconstitucin inmunolgica al recuperarse
la funcin medular. La transmisin
de Leishmaniasis en imunosuprimidos probablemente ha cambiado,
no slo se presenta por el vector
tambin probablemente entre humanos, por mascotas como lo
explica el estudio en 2003. En nuestro caso, se observa cambio en el
patrn geogrfico de presentacin
de esta enfermedad y se desconoce
la forma de transmisin.
A1089
LEUCEMIA MIELOCITICA AGUDA
DE PRESENTACION ATIPICA
Vsquez Daz JE*, Barrera Chairez
E**, Zuno Reyes EE**, Jurez Lpez
GE***, Prez Becerra E****, De La
Mora Lpez PA**, Pineda Palma
JI**, Ruz Morales TC**, Padilla
Ortega JA**, Chamorro Morales
NH*****, Villalobos De La Mora
LO*****, Martnez Ayn C*****.
* Hospital Civil De Guadalajara
Fray Antonio Alcalde. ** Universidad de Guadalajara (UDG). ***
Laboratorio de Histopatologa e Inmunohistoqumica. **** Laboratorio
de Patologa Clnica. ***** Servicio
de Hematologa-Hospital Civil de
Guadalajara.
jestuardo61@yahoo.com
ANTECEDENTES. La LMA tiene
una incidencia anual de 2.4/100
000 habitantes/ao. El subtipo M2
t(8;21)(q22;22) es predominante
en jvenes y representa el 10%
de los casos; se caracteriza por
mieloblastos con bastones de Auer,
granulaciones azurfilas, vacuolas
citoplasmticas, eosinofilia y en
algunos casos se observa un enga-

S102

oso porcentaje de blastos (<20%).


El inmunofenotipo suele expresar
CD13, CD15, CD34, CD56, CD45,
CD19 y ausencia de CD2, CD7.
OBJETIVO. Se presenta el
caso clnico de una paciente con
LMA-M2 t(8;21), inicialmente diagnosticada como LMA-M3.
CASO CLNICO. Femenina de
30 aos, que acude al servicio de
urgencias con cefalea holocraneana
de 48 horas de evolucin, nauseas,
vmitos en proyectil con tumoracin retroauricular derecha de 5 cm
de dimetro, dolorosa, no mvil con
edema facial y salida de material
purulento por conducto auditivo derecho. Se diagnstico LMA-M3 en
Centro Estatal de Cancerologa 15
meses previos, donde recibe induccin con esquema 7+3 asociado
a ATRA y 12 ciclos con ARA-C/
doxorrubicina/ 6-mercaptopurina/
methotrexate, desconociendo respuesta a tratamiento. Ingresa plida,
sin evidencia de purpura, fundoscopia sin papiledema, soplo
sistlico multifocal grado III/VI y
sangrado vaginal. Tomografa de
crneo: con edema perilesional
parietal y occipital derecho, masa
ubicada en regin petrosa del
hueso temporal sin datos de infiltracin a tejido cerebral. Medula
sea: con 42% de promielocitos
y 16% de mieloblastos, bastones
de auer y translocacin 15;17
negativa; inmunofenotipo: positivo
para CD13, CD15, CD117, CD34,
CD19, consistente con LMA-M2
con expresin aberrante de CD19,
citogentica: cariotipo 45X t(8;21)
(q22;22) en 20/20 mitosis analizadas. Reporte histopatolgico de
tumoracin: sarcoma mieloide.
Debido a los hallazgos morfolgicos iniciales en mdula sea
se inicia esquema de induccin
PETHEMA durante tres semanas,
el cual fue suspendido posterior a
obtener reporte de inmunofenotipo
y ausencia de translocacin (15;17).
Recibe segunda induccin con

7+3 modificado por dosis tope


de antraciclinas con etoposido y
radioterpia en tumoracin retroauricular. La medula sea al da 10
no se observo evidencia de LMAM2 y enfermedad mnima residual
negativa para malignidad.
CONCLUSIONES. La LMA-M2
t(8;21), representa un reto diagnstico en pacientes con porcentaje de
blastos <20% debindose apoyar en
mtodos como el inmunofenotipo
y citogentica; una caracterstica
notable de esta variante es la presencia de eosinofilia en medula
sea y sarcomas mieloides de novo
diagnstico o como parte de la
evolucin final de la enfermedad.
Son sensibles a medicamentos
antraciclicos y se consideran de
buen pronstico por su respuesta a
largo plazo.
A1091
LINFOMA INTRAVASCULAR: REPORTE DE UN CASO
De La Mora Lopez Lpez PA*, Barrera Chairez E*, Lome Maldonado C**,
Zuno Reyes EE*, Chamorro Morales
NH*, Villalobos De La Mora LO*,
Ron Magaa AL*, Vsquez Daz JE*,
Pineda Palma JI*, Ruiz Morales T*,
Padilla Ortega JA*, Martinez Ayon
C*, Juarez Lopez GE***.
* Hospital Civil De Guadalajara,
Universidad De Guadalajara. ** Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y de Nutricin Salvador Zubirn,
Universidad Autnoma de Mxico.
*** Laboratorio de histopatologa e
inmunohistoqumica, Universidad
de Guadalajara.
morita_10@hotmail.com
ANTECEDENTES. El Linfoma intravascular es un subtipo raro de
linfoma de clulas B difuso extranodal, con proliferacin de clulas
neoplsicas en el lumen de los
pequeos vasos, particularmente en
capilares. Debido a su presentacin
clnica variable es frecuentemente
subdiagnosticado.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

OBJETIVO. Presentamos el caso


de un paciente con pancitopenia,
hepatoesplenomegalia y fiebre
persistente, con diagnostico de
Linfoma Intravascular de curso fatal.
CASO CLNICO. Masculino
de 55 aos previamente sano, con
evolucin de tres semanas con
fiebre de hasta 40C vespertina,
diaforesis y prdida de peso de 15
kg, Ingresa plido, sin adenopatas
con hgado 2 cm y bazo 3 cm por
debajo del borde costal; pancitopenia con Hg 7.1 g/dL, leucocitos 2
090/uL, neutrfilos 620/uL, plaquetas 81 000/uL, AST 186, ALT 230,
FA 1,790, DHL 316/UI y Beta2
microglobulina 10.1. Los estudios
realizados para identificacin de
la etiologa febril fueron negativos
para: Micobacterias, Hepatitis
A, B, C, D, VIH, Citomeglovirus,
Epstein Barr, Herpes simple tipos
1 y 2, Brucella Abortus, reacciones
febriles, Dengue, hemocultivos,
CA 125, CA 19.9 y AFP. Rx de
trax normal, TAC de abdomen sin
adenopata, solo hepatoesplenomegalia (17 cm) con hipertensin
portal y endoscopia sin evidencia
de varices esofgicas. Se observ
presencia de linfoblastos grandes
atpicos en el frote de sangre
perifrica, aspirado y biopsia de
hueso con cambios displasicos,
hemofagocitosis y 6 a 8% de linfocitos de aspecto neoplsico sin ser
concluyente. Ante la persistencia
de la fiebre, el deterioro de las
condiciones del paciente y la falta
de diagnstico, se realiz biopsia
heptica reportando: infiltracin
portal y sinusoidal por linfoma
no Hodgkin de clulas grandes B
intravascular. Se inici quimioterapia con ciclofosfamida/vincristina/
dexametasona; sin embargo el
paciente presenta deterioro progresivo, cursando con falla heptica,
insuficiencia renal y acidosis metablica severa, sin respuesta al
tratamiento mdico y fallece a los
14 das del ingreso.

CONCLUSIONES. Se conoce
muy poco sobre la etiologa y la
fisiopatologa del linfoma intravascular. El mal pronstico en esta
patologa se debe en parte a la dificultad en el diagnstico y el retardo
en el inicio del manejo. No existen
estudios prospectivos controlados
que establezcan la mejor opcin
de tratamiento, en su mayora son
experiencias anecdticas o datos
retrospectivos, de ah la importancia
del reporte de estos casos. Considerar en el diagnostico diferencial de
pacientes con fiebre, pancitopenia
y visceromegalia, a el linfoma intravascular puede permitir realizar
un diagnstico oportuno, inicio de
tratamiento de forma temprana,
y quizs mejorar la expectativas
de vida y el pronstico de estos
pacientes.
A1097
LEUCEMIA DE CLULAS DENDRTICAS SECUNDARIA A LINFOMA
NK. REPORTE DE UN CASO
Ruiz Morales TC*, Barrera Chairez
E**, Chamorro Morales NH**, Zuno
Reyes EE**, Villalobos De La Mora
LO**, Martnez Ayn C**, Jurez
Lpez G**, Prez Becerra E***, Pineda Palma JI**, De La Mora Lpez
PA**, Vsquez Daz JE**, Padilla
Ortega JA**.
* Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. ** Hospital Civil Fray Antonio
Alcalde, Universidad de Guadalajara. *** Unidad de Patologa Clnica.
taniaruizmorales@hotmail.com
ANTECEDENTES. Las neoplasias
de clulas dendrticas son un subtipo poco frecuente de leucemias
mielocticas agudas. Se caracterizan por proliferacin clonal de
precursores de clulas dendrticas
con expresin de CD4+ y CD56+.
Las manifestaciones ms comunes
son lesiones cutneas y afectacin
ocasional a la mdula sea, con
la consecuente diseminacin leucmica.

OBJETIVO. Reportamos el caso


de una paciente femenina de 57
aos de edad, con diagnstico de
linfoma NK y desarrollo posterior
de leucemia de clulas dendrticas
(LCD).
CASO CLNICO. Paciente referida por sospecha de linfoma cutneo,
con antecedente de hipertensin
arterial de 5 aos y tabaquismo
crnico. Acudi con dermatosis generalizada de 6 meses de evolucin,
tipo ppulas edematosas, eritematoviolceas de aproximadamente 1
cm de dimetro y ndulos necrticos en trax posterior de 8 cm.
Neg sntomas B. El estudio histopatolgico de las lesiones report
linfoma cutneo no Hodgkin de
clulas cerebriformes de alta malignidad histolgica. La biometra
hemtica no mostr alteraciones;
medula sea con infiltracin del
40% por linfocitos inmaduros y
atpicos, correspondiendo por
inmunofenotipo a leucemia/linfoma de clulas NK, perforinas(-) y
CD49(-). La TAC traco-abdominal
no evidenci infiltracin a otros
rganos. Se concluy diagnstico
de linfoma/leucemia NK estadio
IVA de la clasificacin de Ann
Arbor. Recibi 6 ciclos de quimioterapia con esquema CHOP,
observndose remisin completa,
sin evidencia de infiltracin en
medula sea; enfermedad mnima
residual negativa y resolucin de
las lesiones cutneas. A los 5 meses post-remisin, se document
primera recada manifestada por:
neutropenia, reactivacin de las
lesiones cutneas, hepatoesplenomegalia con 2 ndulos esplnicos
por TAC traco-abdominal; infiltracin a medula sea del 100%
por clulas inmaduras de aspecto
linfomonocitoide, clasificada por
inmunofenotipo como leucemia de
clulas dendrticas CD4+, CD56+,
CD123+. Fue tratada con esquema
7+3, con mdula sumamente
hipocelular al da 10; desarroll

S103

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

mucositis grado III/IV y falla cardiaca asociada al uso de antraciclinas.


Al da 12 postquimioterapia fue
egresada por alta voluntaria.
CONCLUSIONES. Los reportes
de incidencia de LCD son muy
escasos, corresponden al 0.44%
de todas las malignidades hematolgicas y menos del 1% de las
leucemias agudas, lo cual dificulta
definir su comportamiento biolgico y caractersticas clnicas. Los
tratamientos de induccin, se basan en esquemas para LMA o LLA,
sin que alguno de ellos haya sido
aprobado como terapia de eleccin.
Una vez alcanzada la remisin,
debe someterse al paciente a trasplante de clulas hematopoyticas.
Aunque responden favorablemente
a la quimioterapia inicial, la recada
es la regla y su pronstico es muy
pobre, con sobrevida global de 8.7
meses.
A1099
LINFOMA LINFOPLASMOCITICO ESPLENICO PRIMARIO CON
EXPRESION DE PARAPROTENA
IgG LAMBDA; UN CASO REPORTE
Best Aguilera CR*, Robles Rodrguez A*, Garca Balderrama JA*,
Fernndez Figueroa YM*, Rojas
Sotelo R M*, Lomel Guerrero A*,
Prez Banuet Saucedo D*, Prez
Escamilla G*.
* Hospital General De Occidente/
universidad De Guadalajara.
carlosbest@gmail.com
ANTECEDENTES. Entre los Linfomas Linfoplasmocticos (LL), la
Macroglobulinemia de Waldenstrom (MW) es la entidad mejor
definida y reconocida, la presencia
de un componente monoclonal IgM
e infiltracin linfoplasmocitoide
a la mdula sea son elementos
diagnsticos que la caracterizan.
Su incidencia es de 1 500 casos
por ao en los Estados Unidos.
Contrariamente, respecto a los LL
no MW no se conocen datos con-

S104

cretos ya que son entidades menos


frecuentes, y con una presentacin
clnico patolgica pobremente
caracterizada. Aqu se informa un
caso de un LL no MW con un pico
monoclonal de IgG lambda.
OBJETIVO.Presentar un caso
raro de Linfoma Linfoplasmoctico
esplnico primario con expresin
de paraprotena IgG.
CASO CLNICO. Varn de 77
aos, con antecedentes de HAS,
que inicia 2 meses con fatiga,
saciedad temprana y molestias
en hipocondrio izquierdo, en su
lugar de origen le fue detectada
esplenomegalia de 17 cm y lo
sometieron a esplenectoma. A
su ingreso a nuestro hospital no
encontramos adenopata perifrica ni retroperitoneal y/o hacia
el hilio esplnico. Se document
Hb 10.6 gr/dl, GB 12,280 (87%
segmentados), plaquetas 87,000. El
aspirado de la medula sea mostr
infiltracin linfoplasmocitoide y la
inmunofijacin srica identific
un componente monoclonal IgG
lambda de 5.5 gr/dl. El estudio
histopatolgico del bazo demostr
infiltracin por clulas linfoplasmocitoides con la siguiente expresin
antignica (inmunohistoqumica):
CD20+, CD79+, EMA+,BCL-2+,
CD5+, Ki67+ (5%), ANEXINA1-,
CD10-,CD22-,FOXP3-.
CONCLUSIONES. La similitud
clnico patolgica entre este caso y
la Macroglobulinemia de Waldenstrom es amplia, pero el componente
monoclonal y el perfil antignico
descarta a la MW. Las dos condiciones son la expresin diferenciada
de un continuo desregulado en diferentes etapas de la diferenciacin
linfoplasmoctica. Y desde un punto
de vista prctico la clase de inmunoglobulina involucrada es clave en la
identificacin de estas condiciones.
A1107
LEUCEMIA LINFOMA LINFOBLSTICO B: RECADA A MAMA.

REPORTE DE 1 CASO Y REVISIN


DE LA LITERATURA
Grimaldo Gomez FA*, Terrazas Hoyos A*, Lpez Navarro OG*, Zapata
Canto NP*, Pavn Hernndez CM*,
Labardini Mndez JR*.
* Instituto Nacional De Cancerologa/UNAM.
dr.grimaldo@yahoo.com
INTRODUCCIN. La infiltracin
leucmica de mama es rara y puede
presentarse como un tumor o como
una manifestacin extra-medular
en la enfermedad sistmica. Slo
en muy raras ocasiones se presenta
infiltracin de la mama en recada
extra-medular. Las pacientes con
infiltracin leucmica de mama
pueden presentar una lesin palpable que es generalmente bien
circunscrita y de rpido crecimiento, la lesin puede ser uni o
bilateral. A la exploracin clnica
puede simular un fibroadenoma
y los estudios de extensin, como
mastografa y ecografa, la mayora
de las veces no son concluyentes.
Un estudio de BAAF puede establecer el diagnstico y en algunos
casos es imprescindible la biopsia
con estudios de inmunohistoqumica para llegar al diagnstico
definitivo.
OBJETIVO. Describir las caractersticas clnicas, mastogrficas,
ecogrficas, citopatolgicas e
histopatolgicas de la infiltracin
leucmica de la mama.
CASO CLNICO. Femenino de
22 aos de edad. Se diagnostica
LAL IF B en septiembre del 2009,
recibi esquema peditrico con
prednisona, vincristina y daunorrubicina del 2009 al 2012, logrando
RC. En marzo 2013 se documenta
recada. Cursaba con embarazo de
16 SDG. Recibi esquema alternativo de LARSON. A las 26 SDG
recibe tratamiento con 2 ciclos de
citarabina 75mg/m2/da por 4 das
como reinduccin en el Instituto
Nacional de Perinatologa (INPER).

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

Se interrumpe embarazo a las


36 SDG; obtenindose producto
masculino de 2985g APGAR 8/9,
sin complicaciones. Es enviada a
Instituto Nacional de Cancerologa
en agosto 2013. Se realiza AMO
con 28% de blastos linfoides (L2,
FAB) IF B comn. Evolucin y tratamiento: Recibe QT R-HiperCVAD
IA el 24.08.13. Aspirado de recuperacin sin infiltracin. Recibe la
fase IB el 20.11.13, con retraso de
88 das por motivos econmicos.
El 20.11.13 se documenta recada
con AMO infiltrada por LAL 10%
blastos, IF CD34 55.6%, CD10
63.9%. Presenta lesiones nodulares
en mama izquierda de dos das de
evolucin. USG reporta dos lesiones heterogneas de predominio
ecognico localizadas en la unin
de zona glandular con grasa pre
glandular, una lesin localizada en
R3/4 a 5 cm del pezn. Mastografa
reporta lesiones de ecogenicidad
heterognea, bilaterales. Se realiza
biopsia por aspiracin. Reporte
histopatolgico leucemia/linfoma
linfoblstico.
CONCLUSIONES. La infiltracin de mama en LAL es rara. Debe
tenerse en cuenta en el diagnstico
diferencial de las masas de la mama
de aparicin sbita y crecimiento
rpido, sobre todo cuando hay ya
antecedente de LAL. El diagnstico
definitivo se puede hacer por BAAF,
evitando una biopsia por escisin
y permitir la iniciacin de un tratamiento precoz.
A1112
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
EN FASE BLSTICA DE FENOTIPO
HBRIDO CON INFILTRACIN
EXYTRAMEDULAR Y CROMOSOMA PH VARIANTE
Bourlon De Los Rios C*, Tuna
Aguilar E*.
* Instituto Nacional De Ciencias
Mdicas Y Nutricin Salvador Zubirn.
chrisbourlon@hotmail.com

ANTECEDENTES. La Leucemia mieloide crnica (LMC) se caracteriza


por la presencia de cromosoma
Filadelfia (Ph+) t(9;22)(q34;q11),
que codifica para una protena de
fusin con actividad tirosin cinasa.
Comprende tres fases: crnica (FC),
acelerada (FA) y blstica (FB). La
LMC-FB se presenta al diagnstico
en 5% de los casos, el 14% son de
tipo bifenotpico y <10% se presenta con enfermedad extramedular.
El 60-80% presenta alteraciones
citogenticas adicionales (ACA),
representando las translocaciones
variantes solo el 6%.
OBJETIVO. Presentar un caso
infrecuente de LMC-FB fenotipo hbrido con infiltracin extramedular
y cromosoma Ph variante
CASO CLNICO. Hombre de
45 aos. ANTECEDENTES: fiebre
reumtica(1971) con valvulopata
artica, recambio valvular biolgica
y mecnica(1987 y 1989 respectivamente). PADECIMIENTO ACTUAL:
Acudi a urgencias por cuadro de 1
mes de lumbalgia progresiva (10/10)
irradiada a miembros plvicos, sin
mejora con analgsicos. EXPLORACIN FSICA: Esplenomegalia(4cm
debajo de reborde costal), dolor
a la digitopresin en columna
lumbar, sacro y crestas iliacas. LABORATORIOS: anemia (Hb:8.8g/
dl), trombocitosis (475x103uL),
leucocitos: 61.6x103uL (Neutrf
ilos:79%,Linfocitos:5%,Monocit
os:1%,Eosinfilos:0%,Basfilos:0
%,Bandas:2%,Metamielocitos:10
%,Mielocitos:3%), DHL 623U/L,
resto normal. GABINETE: Rx columna lumbar y pelvis normal. TC
abdomen hepato-esplenomegalia.
RM mltiples lesiones infiltrativas en columna, sacro, iliacos y
cabezas femorales. Aspirado de
mdula sea(AMO) hipercelular
infiltrada por LMC-FB, Biopsia MO,
inmunofenotipo y biopsia vertebral
compatibles con infiltracin por
LMC-FB fenotipo hbrido(PAX5,
CD79a+,CD34+,CD117+,TDT+

,MPO+,CD10+,CD20+,CD61-).
cariotipo: 2 0 = 46XY, t(1;9;22)
(q21;q34;q11.2), der(9),del(9)
(q34.1q34.3). FISH:200NI 182=(+)
t(9;22)(q34;q11.2),-1F y 18=(+)
t(9;22)(q34;q11.2). Puncin lumbar sin infiltracin. EVOLUCIN:
Se indujo a la remisin con HCVAD+Imatinib (IM) 600mg.
Present toxicidad GIV posterior a
segunda Fase B y al no contar con
donador HLA compatible, continu
monoterapia con IM. A 3 meses del
tratamiento, el AMO sin evidencia
de infiltracin; Cariotipo 20=46XY,
FISH 0%, PCR indetectable (Respuesta Molecular Mayor4.5).
CONCLUSIONES. La LMC-FB
semeja una leucemia aguda de
novo pero es una entidad distinta,
resistente a tratamiento y pobre
pronstico con SG de 3 a 6 meses.
Segn factores pronsticos las
peores tasas de SG se asocian a:
FB no linfoide, evolucin clonal
(ACA de ruta mayor) y enfermedad
extramedular. Por otro lado, las
anormalidades cromosmicas variantes de ruta menor(cromosomas
1,3,etc) son infrecuentes(6%) y no
se asocian a evolucin clonal ni a
pobre pronstico, por lo que en este
caso el Ph variante t(1;9;22), no predispuso a la FB como presentacin
de LMC. El tratamiento contina
siendo un reto en este grupo, ya
que a pesar del tratamiento con
inhibidores de tirosin cinasa, QT
citotxica y altotrasplante, la SG no
se ha modificado.
A1115
DERRRAME PLEURAL MALIGNO
BILATERAL Y POLINEUROPATA
COMO PRESENTACIN CLNICA
INICIAL DE MIELOMA MLTIPLE.
Lacayo Leero D*, Aguayo Gonzalez A*, Garca Vera JA*, Lome
Maldonado C*, Martnez Baos D*,
* Instituto Nacional De Ciencias
Mdicas Y Nutricin Salvador Zubirn.
dennis_ll@yahoo.com

S105

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

ANTECEDENTES. La afeccin extramedular en el mieloma mltiple


(MM) se ha reportado en 13%. El
derrame pleural maligno (DPM)
como manifestacin inicial de
mieloma mltiple es muy poco
frecuente (0.8%-2.6%), y en estos
casos se asocia ms frecuentemente
al isotipo IgA y una alta frecuencia
de delecin del cromosoma 13 en el
cariotipo. Los mtodos de diagnstico de DPM son: demostracin de la
protena monoclonal en electroforesis en lquido pleural o deteccin
de clulas plasmticas atpicas en
derrame pleural o confirmacin
histolgica en biopsia de pleura.
La mediana de supervivencia a
partir del desarrollo de DPM es de
4 meses. La neuropata perifrica
es una presentacin poco comn al
diagnstico del MM y cuando est
presente deber elevar la sospecha
de otros diagnsticos.
OBJETIVO. Presentacin de un
caso clnico atpico de mieloma
mltiple: DPM y polineuropata.
CASO CLNICO. Masculino de
40 aos que inici hace un ao
con prdida de peso de 70 kg,
edema en extremidades inferiores
y disnea progresiva. A su ingreso el
paciente refiri paresia proximal de
extremidades inferiores; se encontr dermatosis en trax constituida
por 2 neoformaciones vasculares,
derrame pleural bilateral, edema de
pared y ascitis. Destac Hb 9.0 g/dL
VGM 78 fL, HCM 24 pg, leucocitos
6.9 x 109/L (Ne 71.3%), plaquetas
197 000/uL, creatinina 0.5 mg/dL,
albmina 1.8 g/dL, globulinas 6.1
g/dL, calcio corregido 9.5 mg/dL.
La toracocentesis report exudado
sin desarrollo microbiolgico. La
tomografa report derrame pleural
bilateral, adenopata mediastinal
de 1.3 cm, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis. El estudio
neurofisiolgico fue compatible
con polineuropata axonal/desmielinizante sensitivo-motora de las 4
extremidades. Ecocardiograma sin

S106

alteraciones. _2-microglobulina 5.5


mg/L, DHL 123 UI/L, VEGF 71 pg/
ml. Electroforesis de protenas sricas y urinarias sin pico monoclonal.
Inmunofijacin srica sin patrn
monoclonal. Inmunofijacin urinaria banda monoclonal kappa-kappa
libre. Testosterona libre 0.55 ng/
mL. Serie sea con lesiones lticas
diseminadas. Los reportes histopatolgicos reportaron hemangioma
capilar en piel, grasa periumbilical
y biopsia de hueso sin infiltracin
por amiloide, aspirado de mdula
sea demostr un incremento en
clulas plasmticas atpicas y la
biopsia de hueso confirm neoplasia maligna de clulas plasmticas
con restriccin kappa; la biopsia
pleural pleura report infiltracin
por neoplasia de clulas plasmticas clonales kappa. Las cadenas
ligeras libres en suero kappa 380
con relacin 1.8.
CONCLUSIONES. Este caso
clnico se caracteriza por la combinacin de dos manifestaciones
clnicas muy raras. El derrame
pleural maligno como presentacin
inicial del mieloma mltiple es muy
poco frecuente y se asocia a mal
pronstico.
A1118
EXPRESIN INTENSA Y GENERALIZADA DE CD20 EN CLULAS
PLASMTICAS DE MIELOMA
MLTIPLE: REPORTE DE UN CASO
Espinoza Macias GA*, Aguayo
A*, Viramontes Aguilar L*, Lome
Maldonado C*, Martnez Baos D*,
* Instituto Nacional De Ciencias
Mdicas Y Nutricin Salvador Zubirn.
gaem_7@hotmail.es
ANTECEDENTES. La expresin
de CD20 en clulas de mieloma
mltiple (MM) es heterognea, y
puede ser detectada en 13-22%
de los pacientes. Generalmente,
sta expresin se limita a <30% de
las clulas plasmticas. Un estudio

inicial que abord el pronstico de


los pacientes con MM y expresin
de CD20, sta result deletrea
para la supervivencia global. Un
estudio reciente que investig el
papel pronstico de la t(11;14)
(q13;q32) en MM y leucemia de
clulas plasmticas, encontr que
los pacientes con MM con sta
translocacin tenan diferente supervivencia global y supervivencia
libre de enfermedad de acuerdo
a la expresin de CD20: ambos
desenlaces resultaron favorables
para el grupo que fue tratado con
bortezomib y que expresaba CD20.
OBJETIVO. Describir un caso
de Mieloma Mltiple con expresin
intensa y generalizada de CD20.
CASO CLNICO. Paciente femenino de 82 aos de edad con
antecedentes de cncer de mama,
HAS, DM, e hipotiroidismo. Inici
su padecimiento actual en mayo
del 2013, con sndrome anmico.
A su ingreso se encontr Hb de 6 g/
dL, VGM; 119 fL HCM; 38 pg, reticulocitos 5.7%; plaquetas 120000/
uL, creatinina 1.6 mg/dL. En el aspirado de mdula sea se observ
infiltracin masiva por clulas plasmticas maduras y plasmablastos.
La biopsia de hueso report mdula
sea hipercelular con infiltracin
por neoplasia maligna de clulas
plasmticas con morfologa linfoplasmoctica (CD20+, CD38+,
CD3-, Lambda+, Kappa-, CD5-,
CD23-, CD56-, ciclina D1+ focal,
IgG+, IgM-). La electroforesis de
protenas demostr una protena
monoclonal de 374 mg en orina
de 24 horas y las inmunofijaciones
en suero y orina fueron positivas
para una banda monoclonal IgG
lambda y lambda-lambda libre,
respectivamente. IgA, IgG e IgM en
suero se encontraron bajas, Beta2
microglobulina de 25 mg/L. En la
serie sea metastsica se encontraron lesiones lticas diseminadas.
La morfologa linfoplasmoctica
observada en la biopsia, y la fuerte

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

expresin de CD20 en prcticamente la totalidad de las clulas orient


hacia el diagnstico de linfoma
linfoplasmoctico, sin embargo ste
se descart debido a la ausencia de
banda monoclonal IgM y el comportamiento clnico sugerente de
mieloma. Se concluy el diagnstico de mieloma mltiple de cadenas
ligeras lambda, ISS 3, Durie-Salmon
IIIA y se inici tratamiento con MPT
(melfaln, prednisona y talidomida).
CONCLUSIONES. El caso clnico corresponde a una presentacin
extremadamente infrecuente de
mieloma mltiple con expresin
intensa de CD20 en el total de las
clulas plasmticas neoplsicas.
A1119
HEMARTROSIS COMO PRESENTACIN CLNICA DE LA
DEFICIENCIA DE PROTROMBINA
Corolla Salinas MM*, Lpez Miranda A*, Ramrez Czares AC*,
Santacruz Esparza E*, Ros Sols
JE*, Villarreal Martnez L*, Mancas
Guerra C*, Gmez Almaguer D*,
Gonzlez Llano O*.
* Hospital Universitario Dr. Jos
Eleuterio Gonzlez / Facultad De
Medicina Universidad Autnoma
De Nuevo Len / Servicio De Hematologa.
madiacorolla@hotmail.com
ANTECEDENTES. Las hemorragias
en sitios no habituales como el
sangrado articular, debe hacer
sospechar la posibilidad de algn
trastorno de la coagulacin. La
deficiencia de protrombina (Factor
II) es un trastorno hereditario muy
poco comn de la coagulacin
sangunea, se transmite con un
carcter autosmico recesivo,
razn por la cual la mayor parte
de los casos reportados son en
grupos tnicos con altas tasas de
consanguinidad.
OBJETIVO. Se presenta el caso
de un paciente con deficiencia
congnita de protrombina.

CASO CLNICO. Se presenta el


caso de un paciente masculino de
5 aos de edad, sin antecedentes
personales o heredofamiliares de
importancia, el cual sufre cada
de su propia altura que ocasiona
aumento de volumen de la rodilla
izquierda, la cual se encuentra
hipermica, con aumento de calor
local y limitacin funcional Se manej inicialmente con analgsicos
sin presentar mejora, es valorado
por Ortopedia que solicita radiografas del rea afectada, se descarta
fractura y se realiza artrocentesis
extrayndose material hemtico no
cuantificado y se refiere a nuestro
hospital.
CONCLUSIONES. La deficiencia de protrombina es un trastorno
gentico que se transmite con un
carcter autosmico recesivo y se
presenta con una frecuencia de 1:12 000 000 personas. Su presentacin
clnica depende de la deficiencia
del factor e incluso, puede ocurrir sangrado anormal de manera
espontnea. Los sitios ms frecuentemente afectados son: hemorragia
mucocutnea (60%) y hemartrosis/
hematomas musculares (36%). Los
hallazgos de laboratorio incluyen
prolongacin del TP y del TTP, que
corrigen con plasma normal, el
tiempo de trombina es normal y actividad de protrombina disminuida.
El tratamiento es con plasma fresco
congelado o con complejo de concentrado de protrombina.
A1122
TRASPLANTE HAPLOIDENTICO
EN HEMOPATIAS BENIGNAS EN
NIOS: REPORTE DE DOS CASOS
Reynolds Ocampo L*, Ovilla Martnez R*, Calles Payn DI*, Miranda
Madrazo MR*, Ruiz Reyes G*.
* Unidad Medica Hematologa Hospital Angeles Lomas.
lucia.reynolds@gmail.com
ANTECEDENTES. El trasplante de
mdula sea es la nica opcin

curativa en enfermedades genticas o de falla medular que acortan


la vida del paciente peditrico, la
ausencia de un donante histocompatible representa ms del 70% de
los casos, lo que imposibilita esta
opcin teraputica.
OBJETIVO. Evaluar la eficacia
del Trasplante Haploidntico en
hemopatas benignas.
CASO CLNICO. Caso1: Masculino de 8 aos de edad con Sndrome
de Wiskott-Aldrich (Clasificacin)
con mutacin WAS:c.37C>T en
hemicigosis en el exn 1 del gen
WAS lo que codifica un codn
stop prematuro y la subsecuente
disminucin en la expresin de la
protena, inmunofenotipo y subclases de linfocitos con disminucin
de los linfocitos B, Cariotipo 46XY.
Sin donador histocompatible. Compatibilidad 6/10 Padre, se decide
TMO Haploidntico. Acondicionamiento de intensidad reducida
con Busulfan, Ciclofosfamida, Fludarabina, globulina antitimocito
mas irradiacin corporal 200cGy.
Da de Trasplante 2 de Noviembre
2012, injerto da +17, profilaxis
para enfermedad injerto contra
husped: ciclofosfamida das +3
y +4, Micofenolato + tracolimus,
terapia de soporte transfusional
convencional, profilaxis antibacteriana y fngica convencional.
Complicaciones: 1.Microangiopatia
trombtica secundaria a tracolimus,
2. Reactivacin de Citomegalovirus 3. Sepsis asociado a cuadro
intestinal por E. Coli 4. Enfermedad injerto contra husped grado
I cutnea. Presenta quimerismos
de da +26,+70+180 positivos al
100%. Caso 2.- Femenina de 2
aos y 4 meses de edad con Anemia
Aplsica Severa sin respuesta a Globulina antitimocito + Ciclosporina.
Aspirado de medula sea Hipocelular ++++, histiocitosis, basfilia
importante y linfocitos de aspecto
maduro, Inmunofenotipo linfocitos
B atpicos, con expresin parcial de

S107

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

CD5 y CD23. Expresin de cadenas


ligeras policlonal, Cariotipo en
medula sea :46XX, PCR para Parvovirus B19 Negativo. Sin donador
histocompatible. Compatibilidad
6/10 Madre. Acondicionamiento de
intensidad reducida con Busulfan,
Ciclofosfamida, Fludarabina. Da de
Trasplante 3 de Junio 2013, injerto
da 27, profilaxis para enfermedad
injerto contra husped: ciclofosfamida das +3 y +4, Micofenolato
+ tracolimus, terapia de soporte
transfusional convencional, profilaxis antibacteriana y fngica
convencional. Complicaciones Hipersensibilidad al Peg-filgastrim, 2.
Gastroenteritis infecciosa. Presenta
quimerismos positivos al 100%.
Actualmente pacientes sin manifestaciones clnicas ni hematolgicas
de enfermedad con una Supervivencia Libre de enfermedad (SLE): 15 y
8 meses respectivamente.
CONCLUSIONES. El trasplante Haploidntico representa una
excelente oportunidad para nios
que requieren trasplante de medula
sea y carecen de donante histocompatible.
A1123
ESTENOSIS VALVULAR ARTICA;
MANEJO DE UN PACIENTE CON
HEMOFILIA EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE CARDIOLOGA
IGNACIO CHVEZ
Coronel Ayala OF*, Nez Toscano
M*, Cortina De La Rosa E*, Ramrez
Hernandez A*, Izaguirre vila R*.
* Instituto Nacional De Cardiologa
Ignacio Chvez.
omar.coronel@ymail.com
ANTECEDENTES. La prevalencia
de la hemofilia es de 1 en 10 000
personas. En la hemofilia leve, hay
menos complicaciones en comparacin con casos de hemofilia grave
y, por lo tanto, la esperanza de vida
es similar a la poblacin normal. La
Federacin Mundial de Hemofilia
menciona que la sobrevida es de 72

S108

aos para pacientes con hemofilia


leve, en comparacin con 75.5
aos para la poblacin normal. Las
principales causas de muerte en pacientes con hemofilia leve han sido
infecciones por hepatitis C y por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se informa una mejor
calidad de vida relacionada con la
salud en los pacientes con hemofilia
leve, permitiendo observar complicaciones propias de la edad.
OBJETIVO. Describir el manejo
hematolgico del cambio valvular
artico en un paciente hemoflico.
CASO CLNICO. Masculino de
73 aos Peso 90 kg. Hemofilia A
leve sin requerimientos transfusionales, no historia de Inhibidores.
Diabetes Mellitus tipo 2. Doble
lesin artica con insuficiencia
moderada y estenosis severa. Para
el estudio por parte de nuestro
servicio se le solicit: TP: 10.9/11.5
s TTPa 46.2/31.5 s, mezcla con
plasma: 31.8 s mezcla 1:1; FIX
97%, FVIII : 5.2%; FvW Ag 96%;
CoRi 85%. Desde el 2010 refiere
disnea progresiva y 2 episodios de
sncope. En julio 2013 se realiz
coronariografa e intervencionismo,
angioplasta a la descendente posterior y coronaria derecha.
Se aplic para el procedimiento
FVIII 3000 U c/12 h por 3 das.
El paciente desarroll fibrilacin
auricular por lo que se decidi
mantener sin anticoagulacin y
usar amiodarona como antiarrtmico. Se decidi la colocacin va
percutnea (TAVI) vlvula artica
Edwards Sapiens 26mm, se corrobor adecuada posicin, en la
aortografa se observ exitoso sin
fuga paravalvular. Se administr
FVIII 3500U (100%) cada 12 h por
tres das. Se midi la actividad del
factor VIII 48 hrs posteriores a la
intervencin, se encontr en 92%,
por lo que se administro por 24
hrs al 50% (2000U) el paciente no
presento datos hemorrgicos, se
egres 72 hrs posteriores a la inter-

vencin con doble antiagregacin


plaquetaria con ASA/clopidogrel,
enalapril. Control por consulta externa dos meses posteriores donde
se encuentra asintomtico.
CONCLUSIONES. Dado el
incremento de sobrevida en pacientes hemoflicos, se observan
con mayor frecuencia las complicaciones crnicas de la poblacin
general. Se describe el manejo en
un paciente con hemofilia leve que
requiri cambio valvular artico
exitosamente. An falta experiencia
en el manejo de las complicaciones
crnicas en este tipo de pacientes.
A1126
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE
LINFOMA Y TUBERCULOSIS, UN
RETO CLNICO
Maldonado Lpez CDJ*, Rentera
Castillo E*, Rivas Vera MS*, Labardini Mndez JR*.
* Instituto Nacional De Cancerologa.
mlcarlos@hotmail.com
ANTECEDENTES. Cada ao se reportan 8.7 millones de nuevos casos
de tuberculosis. La presentacin
ms frecuente es pulmonar, siendo
Mycobacterium tuberculosis el
agente. Las manifestaciones clnicas
van desde una infeccin latente
asintomtica hasta afeccin sistmica. En pacientes con VIH, CD4
menor a 200/uL la presentacin es
atpica. En pacientes con diabetes
o terapia inmunosupresora se debe
buscar la presencia de tuberculosis
OBJETIVO. Presentar tres casos
de pacientes con infeccin activa
por tuberculosis, antecedente de
linfoma, que se sospech persistencia o recada del linfoma
CASO CLNICO. Primer caso.Masculino de 52 aos, inici en
2011 con sntomas B, tomografa con mltiples adenopatas en
ambos lados del diafragma y hepatoesplenomegalia. Leucocitos 4
600/uL, linfocitos 700/uL. Diag-

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

nstico de Linfoma de Hodgkin


clsico variedad esclerosis nodular.
Tratado con 6 ciclos de ABVD. En
estudio de PET-CT posterior con
masa hipodensa en prstata, biopsia
report prostatitis granulomatosa.
En puncin lumbar el citoqumico
report hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y 99% mononucleares.
La RMN de crneo con 6 lesiones
supratentoriales cortico-subcortical
y 2 cerebelosas. Cultivo de LCR
positivo para tuberculosis.
Segundo caso.- Masculino de
62 aos, empez en 2012 con
adenopata en cuello, dolor seo y
sntomas B. En PET-CT conglomerados en cuello de 10 cm e inguinales
bilaterales. Diagnstico de linfoma
difuso de clulas grandes B, leucocitos iniciales 9 000/uL, linfocitos
700/uL. Tratado con 8 ciclos de
R-CHOP y consolidacin con radioterapia, se document progresin y
se cambi esquema a RICE. Nuevamente con adenopatas cervicales,
en tomografa se hall derrame
pleural izquierdo, infiltrados basales nodulares y conglomerados
ganglionares cervicales, ADA y
cultivo para micobacterias positivo
en lquido pleural.
Tercer caso.- Masculino de 64
aos, con prdida de 3 kg en 3
meses, vmito, evacuaciones melnicas. En TAC lesin ocupativa
slida en mesenterio. Leucocitos
iniciales 9 800/uL, linfocitos 1000/
uL, reporte de linfoma difuso de
clulas grandes B. Tratado con 2 ciclos de R-CHOP, se hospitaliz por
fiebre y neutropenia. En tomografa
con cavitacin pulmonar. Se realiz
broncoscopa, reporte de cultivo
positivo para tuberculosis.
CONCLUSIONES. Existe aumento de casos de reactivacin de
tuberculosis. Las caractersticas de
los tres pacientes es media de 59
aos, linfocitos < 1 000/uL. Dos
casos con linfoma difuso de clulas grandes B y otro con linfoma
de Hodgkin. Se estima recuento

inicial de CD4 menor a 500 clulas/uL. Es importante valorar si


ha presentado infeccin por TB,
mediante una prueba cutnea de
tuberculina, determinacin de
linfocitos CD4 iniciales y hacer
diagnstico diferencial de reactivacin de TB con persistencia o
recada de linfoma.
A1128
LINFOMA COMPUESTO. REPORTE DE CASO EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE CANCEROLOGA
MXICO
Renteria Castillo E*, Maldonado
Lpez CDJ*, De La Torre Lujn
AHF*, Avils Salas A*, Labardini
Mndez JR*.
* Instituto Nacional De Cancerologa.
eliza.renteria@hotmail.com
ANTECEDENTES. El linfoma compuesto es una neoplasia linfoide
con dos (o ms) subtipos distintos de
linfoma que infiltran el mismo sitio
anatmico. Es relativamente raro y
ha sido reportado principalmente
entre linfomas de Hodgkin (LH) y
linfomas no Hodgkin (LNH).
OBJETIVO. Reportar un caso
de un paciente con linfoma compuesto en el Instituto Nacional
de Cancerologa (INCan) y descripcin de las caractersticas
clnico-patolgicas
CASO CLNICO. Masculino
de 38 aos de edad. Inici en
diciembre del 2012 con fiebre y
adenomegalia en cuello nivel III
B del lado derecho de 2x2 cm.
Se realiz biopsia que report
hiperplasia linfoide. En mayo del
2013 present dolor abdominal,
se realiz laparotoma exploratoria
documentndose una tumoracin
retroperitoneal, se tom biopsia con
reporte histopatolgico de linfoma
compuesto. La inmunohistoqumica
result positiva para CD10, CD20,
BCL-2, BCL-6 en el rea con linfoma folicular grado 3a con patrn

predominantemente folicular; en el
componente de linfoma de Hodgkin
clsico, variante celularidad mixta
fue positiva para CD15, CD30 y
EBV (LMP-1). El estudio de FISH
se report positivo para la translocacin t(14;18). Se realiz PET/CT
con actividad metablica tumoral
en adenopatas supra e infra diafragmticas, pulmn, intestino, rin y
peritoneo. El aspirado de mdula
sea: sin infiltracin. A su ingreso
al instituto el paciente se encontraba con ECOG de 0 y Karnosfky de
100%. Se concluye etapa clnica
IV B. El paciente se encuentra
actualmente en tratamiento con
el segundo ciclo de R-CHOP de 8
planeados.
CONCLUSIONES. El linfoma
compuesto fue reportado por primera vez por Custer. Su incidencia
va de 1 a 4.7% dependiendo de
la serie que se revise. Pueden ser
combinaciones de LH con LNH de
clulas B o T, o dos tipos distintos
de LNH. Lo ms frecuente es la
incidencia de LNH de clulas B
con LH. Se debe distinguir entre
linfoma discordante en el cual hay
dos tipos diferentes de linfoma en
sitios diferentes y el secuencial, en
el cual se presentan uno posterior al
otro en relacin al tiempo.
A1133
TROMBOCITOPENIA REF R AC TA R I A Y P E R S I S T E N T E
ENMASCARANDO UNA INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA:
REPORTE DE CASO
Scheffler Mendoza SC*, Montero
Ponce DI**, Gonzlez Serrano
DE***, Espinosa Padilla DSE***,
Hernndez Moreno DAL**.
* Instituto Nacional De Pediatra. **
Hospital General Dr. Gaudencio
Gonzlez Garza, Centro Mdico
Nacional La Raza, I.M.S.S. ***
Unidad de Investigacin en Inmunodeficiencias Primarias, Instituto
Nacional de Pediatra.
drascheffler@hotmail.com

S109

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

ANTECEDENTES. La trombocitopenia es un hallazgo que se presenta


de manera idioptica o asociada a
otros sndromes, que requiere de
un abordaje para diagnosticar su
etiologa. Ante la persistencia de
cifras plaquetarias disminuidas,
con curso persistente y refractario al
tratamiento, en un paciente masculino se debe descartar Sndrome de
Wiskott-Aldrich (WAS); que es una
inmunodeficiencia primaria caracterizada por microtrombocitopenia,
infecciones, eccema, y sangrado. El
defecto molecular se encuentra en
WASP (Wiskott-Aldrich Syndrome
protein), el tipo de herencia es
ligado a X y de acuerdo al tipo de
mutacin puede ser el espectro
de manifestaciones. El tratamiento depende de fenotipo clnico,
deben administrarse antibiticos
profilcticos, inmunoglobulina
humana sustitutiva y puede requerir
de inmunosupresores en caso de
manifestaciones de autoinmunidad
y en los fenotipos mas graves est
indicado el Trasplante de clulas
pluripotenciales hematopoyticas
(TCPH) el cual es un tratamiento
curativo.
OBJETIVO. Describimos el
caso de un paciente con trombocitopenia refractaria y persistente
con WAS.
CASO CLNICO. Masculino
de 2 aos 8 meses, sin antecedentes familiares de importancia.
Al nacimiento present eccema y
biometra hemtica con trombocitopenia (15 000/uL). Es hospitalizado
a los 6 meses por presencia de petequias y trombocitopenia (15 000/
uL), se realiz abordaje diagnstico
con frotis de sangre perifrica con
plaquetas disminuidas en tamao
y en cantidad, aspirado de mdula sea report presencia de
megacariocitos hipolobulados con
poca produccin de plaquetas. Se
inici tratamiento con prednisona
2.5mg/ da e inmunoglobulina intravenosa, incrementado los niveles

S110

plaquetarios, pero an en rangos


bajos de 13000/mm3 a 73000/
mm3. Adems el paciente ha presentado infecciones de vas areas
superiores leves. Por tratarse de un
paciente masculino, con antecedente de eccema, trombocitopenia
e infecciones se sospech en WAS,
por lo que se realizaron niveles de
inmunoglobulinas encontrndolas normales: IgA 63 mg/dL , IgG
977 mg/dL, IgM 52.20 mg/dL , IgE
820 UL/ml, y se realiz citometra
de flujo para bsqueda de la expresin de la protena WASp, la
cual no fue detectada, con lo que
concluimos que el paciente cursa
con este sndrome. Se valorar la
respuesta de anticuerpos especfica
a polisacridos de Neumococo para
implementar tratamiento con Inmunoglobulina humana sustitutiva e
iniciar protocolo de TCPH.
CONCLUSIONES. Ante el escenario de un paciente masculino
con trombocitopenia persistente
refractaria a tratamiento se debe
descartar WAS. Un mtodo de
diagnstico rpido es mediante la
expresin de la protena WASp por
citometra de flujo. El pronstico y
sobrevida de estos pacientes mejora
con un diagnstico y tratamiento
oportuno y adecuado.
A1142
ABORDAJE DIAGNSTICO DE
HIPOPLASIA MEDULAR SEVERA CON CITOPENIASLEVES
ENSNDROMEMIELODISPLSICO.REPORTE DE UN CASO
Padilla Ortega JA*, Zuno Reyes
EE**, Barrera Chairez E**, Chamorro Morales NH**, Villalobos
De La Mora LO**, Martnez Ayn
C**, Pineda Palma JI**, De La Mora
Lpez PA**, Ruiz Morales TC**,
Vsquez Daz JE**, Jurez Lpez
GE***, Prez Becerra E****.
* Hospital Civil De Guadalajara
Fray Antonio Alcalde. ** Hospital
Civil de Guadalajara, Universidad
de Guadalajara. *** Laboratorio de

Histopatologa e Inminohistoqumica, Universidad de Guadalajara.


**** Unidad de Patologa Clnica.
dropadilla@yahoo.com.mx
ANTECEDENTES. Los sndromes
mielodisplasicos (SMD) comprenden un grupo heterogneo de
malignidades hematolgicas que se
caracterizan por grados variables de
citopenias en sangre perifrica, hematopoyesis ineficaz con displasia
y riesgo aumentado de transformacin a leucemia aguda. Los SMD
hipoplsicos corresponden al 10%
de los casos, siendo la monosoma
7 una de las alteraciones citogenticas ms frecuentes.
OBJETIVO. Aportar la evidencia
en el abordaje diagnstico de un
caso de SMD hipocelular, y citopenias leves.
CASO CLNICO. Paciente femenino de 24 aos de edad, con
antecedentes familiares de enfermedad autoinmune. Por hallazgos
de exmenes de laboratorio se
documenta leucopenia (2,100),
trombocitopenia (114 000/uL) con
hemoglobina normal (13.5 g/dL),
es referida a hematologa, donde
se corroboran las citopenias, la
paciente se mostraba asintomtica.
Como parte del abordaje inicial se
realizo aspirado de mdula sea y
biopsia de hueso en 2 ocasiones
diferentes, con sitios de puncin
distintos, reportando hipoplasia
medular severa con reserva medular
del 15% sin mielofibrosis. Se inicia
abordaje de causas secundarias de
hipoplasia medular considerando
como posibilidades diagnsticas
causas infecciosas, nutricionales, inmunolgicas, congnitas y
malignidades hematolgicas. Se
realizaron estudio serolgico viral
resultando negativo para hepatitis
B y C, VIH, Citomegalovirus, y
Epstein-Barr. As mismo por el
antecedente familiar se realizo bsqueda de anticuerpos antinucleares,
anticardiolipinas, anticoagulante

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

lpico y reactantes de fase aguda


siendo negativos. Las causas nutricionales se descartan por niveles
normales de vitamina B12, cido
flico, cido metilmalnico y
homocisteina. Se realiz abordaje
de HPN con marcadores CD55,
CD56 resultando negativo. En
cuanto al abordaje de causas congnitas se considero la posibilidad
diagnostica de anemia de Fanconi,
se realiz cariotipo de fragilidad
cromosmica con resultados dentro
de parmetros normales. Dentro de
la evolucin de la paciente persisti
con citopenias perifricas leves
(Leucocitos 3 100/uL, Plaquetas 120
000/uL y Hemoglobina de 12.5 g/
dL) , ndice reticulocitario menor
de 0.5%, sin requerimientos transfusionales, procesos infecciosos o
hemorrgicos. Ante la evolucin
se decide realizar una nueva biopsia de hueso encontrando medula
hipocelular con 12% de reserva
medular, cambios displsicos en las
3 series hematopoyticas. El estudio
citogentico reporta un cariotipo
46XX y en FISH sin evidencia de
delecin 5q, 20q o monosoma
7. Por estos hallazgos se realiza
diagnostico de Sndrome mielodisplsico hipoplsico.
CONCLUSIONES. Los sndromes mielodisplsicos, generalmente
cursan con citopenias severas en
sangre perifrica, cuando la presentacin inicial es con mdulas
hipocelulares, se requiere un abordaje ms extenso para concluir el
diagnstico. La ausencia de citopenias severas en este caso, son
una variante atpica de sndromes
mielodisplasicos hipoplsicos.
A1145
SNDROME DE UPSHAW SCHULMAN: PRESENTACIN DE 3
CASOS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA
Nemi Cueto J*, Paredes Aguilera
RA*, Gonzlez Pedroza MDL*,
Tavera Rodrguez MG*.

* Instituto Nacional De Pediatra.


jorgenemi3@hotmail.com
ANTECEDENTES. En 1960 Schulman report el caso de un escolar
de 8 aos que present episodios
de trombocitopenia y anemia que
respondan a la administracin de
plasma; en 1978 Upshaw report
un caso similar agregando anemia
hemoltica, propuso que presentaba
un trastorno congnito parecido a
la PTT y que la eficacia del tratamiento con plasma poda explicarse
por el reemplazo de un factor que
estaba ausente. La Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) se
caracteriza por trombocitopenia,
anemia hemoltica microangioptica, fiebre y grado variable de
afeccin neurolgica y renal; resulta de la inhibicin de la enzima
metaloproteasa fragmentadora de
los multmeros de Von Willebrand
(VW), el ADAMTS13, que condiciona microtrombos que forman una
red donde se atrapan y fragmentan
los eritrocitos; mayor incidencia en
adultos, rara en nios.
OBJETIVO. Describir las caractersticas clnicas, evolucin y
tratamiento de tres pacientes con
Sndrome de Upshaw Schulman
atendidos en el Instituto Nacional
de Pediatra.
CASO CLNICO. Caso 1. Femenino; inici a los 5 meses con
palidez, ictericia y anemia regenerativa; fragilidad osmtica
aparentemente compatible con
Esferocitosis; seis hospitalizaciones
por sndrome anmico y trombocitopenia; ingresa al INP con
anemia y trombocitopenia, frotis
con esferocitos y esquistocitos;
determinacin de ADAMTS13 en
0%. Inicia plasma fresco (PFC)
mensual. Caso 2. Femenino; a los
4 aos presenta petequias, tratada
con Prednisona sin mejora; 7
meses despus presenta EVC isqumico, al mes recurre; referida
al INP, ingresa con anemia regene-

rativa y trombocitopenia, frotis con


microesferocitos y esquistocitos;
presenta dao renal, amerit hemodilisis, se transfunde PFC, buena
respuesta; cuantificacin de ADAMTS13 menor de 1%, inicia PFC
mensual; suspende el tratamiento,
presenta nuevo EVC isqumico
con anemia y trombocitopenia,
reinicia PFC cada 15 das. Caso
3. Femenino; inicia a los 5 meses
con anemia y trombocitopenia
refractarias, mdula sea reportada
con mielodisplasia, sin tratamiento;
hospitalizada dos ocasiones por hemorragia, anemia, trombocitopenia
y dao renal, se transfunde con
mejora; nueva hospitalizacin por
hemorragia; se valora en INP, frotis
con esferocitos y esquistocitos;
ADAMTS13 en 2%; inicia PFC,
corrige dao renal y citopenias;
actualmente PFC cada 15 das.
CONCLUSIONES. El Sndrome
de Upshaw-Schulman es la forma
congnita de PTT causada por la
deficiencia de ADAMTS13. La plasmafresis induce remisin en 80%
de los pacientes y la transfusin peridica de PFC revierte la hemlisis
y dao renal, con lo que disminuyen los eventos trombticos.
A1149
SERIE DE CASOS DE SNDROME
DE PEARSON EN EL SERVICIO DE
HEMATOLOGA DEL INSTITUTO
NACIONAL DE PEDIATRA
Goldbard Rochman D*, Gonzalez
Pedroza MDL*, Paredes Aguilera
RA*.
* Instituto Nacional De Pediatra.
danielagoldbard@gmail.com
ANTECEDENTES. El sndrome
de Pearson fue descrito por primera vez en 1979, como una
enfermedad de la infancia prcticamente mortal, con altas necesidades
transfusionales, vacuolizacin de
precursores hematopoyticos con
anemia sideroblstica, e insuficiencia pancretica exocrina.

S111

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Ahora se sabe que es una citopata


mitocondrial, rara, con afeccin
multiorgnica, presentndose con
anemia, neutropenia y trombocitopenia, as como falla heptica, renal
y pancretica variable. La muerte
generalmente ocurre a edades tempranas, habitualmente en presencia
de crisis metablicas con acidosis
lctica severa de forma intercurrente de enfermedades infecciosas. Se
han reportado menos de 100 casos
en la literatura mdica. En general
no existe una terapia efectiva, fuera
del tratamiento sintomtico.
OBJETIVO. Revisar la experiencia del servicio de hematologa para
Sndrome de Pearson.
CASO CLNICO. Caso 1. Masculino quien inicia a los 4 meses
de vida con diarrea, la cual en 3
ocasiones requiri hospitalizacin
por cuadros de deshidratacin.
Tratado de forma inicial como
alergia a las protenas de la leche
de vaca y acidosis tubular renal,
sin embargo un ao despus de
dicho manejo, se interconsulta al
servicio de hematologa por la presencia de leucopenia. Se observa
pancitopenia por lo que se realiza
AMO donde se encuentran con
cambios megaloblsticos en serie
roja y blanca, as como la presencia
de vacuolas en ambos. CASO 2.
Lactante menor quien por falla de
medro se realiza biometra hemtica donde se observa anemia, por
lo que es referida a este INP, a los 9
meses de edad. Se observa paciente
con talla baja, se encuentra en la
biometra hemtica con anemia macroctica.se agrega neutropenia por
lo que se toma AMO encontrando
vacuolas en serie roja y mieloide.
Meses posteriores se agrega diarrea, diagnosticando insuficiencia
pancretica excrina. CASO 3.
Masculino de 11 meses de edad,
quien cuenta con el diagnstico
de infeccin por CMV, sin embargo
con la presencia de pancitopenia
desde los 6 meses de vida. Se toma

S112

AMO donde se observa vacuolizacin de precursores eritroides, con


cambios displsicos.
CONCLUSIONES. Al establecer
el diagnstico diferencial, ante
la presencia de un paciente con
sntomas como los descritos, pocas
veces se piensa en el sndrome de
Pearson, la pretensin es que este
padecimiento sea tomado en cuenta, sobre todo ante la expectativa de
que alguna intervencin se pueda
considerar, no slo en beneficio del
paciente sino tambin de la familiar.
A1152
LINFOMA INTRAOCULAR, REPORTE DE UN CASO
Garca Castillo JA*, Tenorio Guajardo G*, Moreno D*, Rivas Vera S*.
* Hospital General De Mxico.
betoegroj@hotmail.com
ANTECEDENTES. Los linfomas
intraoculares representan menos
del 1% de todos los linfomas no
Hodgkin. El Linfoma intraocular
primario o vitreoretiniano (LVR), es
un subtipo raro de linfoma primario
de sistema nervioso central. 6080% de los pacientes en quienes
se diagnostica inicialmente LVR se
extender a otras reas del SNC. Los
linfomas intraoculares secundarios
generalmente infiltran coroides;
la infiltracin vtreo-retiniana es
extremadamente rara. La biopsia
por aspiracin del vtreo es el procedimiento de eleccin. Se pueden
realizar: Inmunohistoqumica /
citometra de flujo; Marcadores de
superficie celular; Cuantificacin
intraocular de citosinas (IL-10 e
IL-6 ); Puncin lumbar; Imagenologa: RM/TAC. El tratamiento es
multidisciplinario. Opciones: Local:
metrotexate o rituximab intraocular;
Regional: irradiacin cerebral/ocular y/o Sistmico: Quimioterapia
CASO CLNICO. Masculino 52
aos con historia de Linfoma Difuso
de Clulas Grandes (LDCGB), EC:
IIIb, IPI bajo. 1. Lnea QT: CHOPx8,

respuesta parcial; 2 lnea: CEPx4:


RC, julio 2010 (PET-CT). Agosto
2011: visin borrosa, se instituy
tratamiento antimicrobiano sin
mejora. Seis meses despus por disminucin progresiva de la agudeza
visual (AV) sin otra sintomatologa
clnica ni bioqumica se realiz
angiografa con fluorescena: puntos hiperfluorescentes y zonas de
isquemia. Dos semanas despus:
disminucin notoria de la agudeza
visual: OD 20/400 y OI 20/200,
mal estado general; fundoscopa:
celularidad 2+ bilateral, infiltracin retiniana y coroides, inicia
prednisolona tpica sin respuesta.
RM: infiltracin parenquimatosa
y menngea, supra e infratentorial
y nervio ptico izquierdo. LCR:
infiltracin. Recibi altas dosis
de metotrexate, 5 ciclos: 8 gr/m2,
ajuste de dosis por nefrotoxicidad,
siguientes 3 ciclos: 5 g/m2. Al trmino del tratamiento (diciembre
2012) la AV: OD: 20/40 y OI: 20/25
. Ambos ojos: Papila plida, mcula:
disminucin de brillo foveolar y
cambios pigmentarios. LCR, RM y
PET-CT: sin actividad tumoral. Consolidacin: RT holocraneal (30 Gy).
Asintomtico, despus de un ao,
crisis convulsivas, LCR: infiltracin
linfomatosa. Recibi QT intratecal
con negativizacin del LCR y sin
evidencia de actividad tumoral
sistmica hasta enero 2014.
CONCLUSIONES.El LVR se
presenta como uvetis crnica
enmascarada que no responde a
corticoides. Debe alertar al clnico
la posibilidad de infiltracin del
SNC por LDCGB. La supervivencia
es corta, independientemente del
tratamiento, 15%-25% de pacientes
con linfoma del SNC tendrn afeccin vtreo-retiniana en el curso de
su enfermedad: la exploracin oftalmolgica completa es obligada.
La erradicacin de la enfermedad
intraocular es importante para
eliminar del ojo un reservorio que
podra aumentar el riesgo de recu-

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

rrencia. El tratamiento del linfoma


intraocular por s solo no mejora la
supervivencia, debe ser multidisciplinario.
A1157
LINFOHISTOCITOSIS HEMOFAGOCTICA EN UN PACIENTE CON
SNDROME DE GRISCELLI TIPO 2
DE PRESENTACIN ATPICA
Cabrera Garcia A*, Balderas Delgado C*, Aldape Mora A**, Alvarez
Avila F**, Ladines WJ*, Zazueta
Pozos JF*, Trejo R*, Barragan Ibaez
G*, Martinez JL*, Barranco Lampon
GI*, Aveces G*, Reyes Atrisco S*,
Cabrera Osuna S*, Cabrera Osuna
S*, Ventura Y*, Garcia A*, Ramos
Peafiel CO*.
* Hospital General De Mxico. **
Universidad Autnoma de Aguascalientes.
alvarohematohgm@gmail.com
ANTECEDENTES. El sndrome de
Griscelli es un enfermedad autosmica recesiva muy rara, que
fue descrita por primera vez en
1978, se caracteriza por albinismo
parcial, inmunodeficiencias, infecciones frecuentes y predisposicin a
procesos neoplsicos, que comnmente desencadena eventos fatales
durante la infancia. Se han descrito
tres tipos, el segundo es causado
por mutacin en el gen RAB27A,
se manifiesta con hipomelanosis,
deterioro inmunolgico y sndrome
hemofagoctico. La linfohistiocitosis hemofagoctica es caracterizada
por una abrumadora activacin
de clulas T y macrfagos que
conduce a fiebre, esplenomegalia,
citopenias, hipofibrinogenemia y/o
hipertrigliceridemia e hiperferritinemia. La combinacin de estos
dos sndromes es casi siempre
fatal, alcanzando una sobrevida
menor a 2 meses sin tratamiento, y
con esquemas de manejo actuales
se logra una sobrevida de 55% a
3.1 aos de seguimiento. El tratamiento incluye medicamentos

quimio-inmunosupresores como
dexametasona, ciclosporina, rituximab y etopsido durante 8 semanas
y posteriormente administrando
dosis semanales de Etoposido
hasta la semana 40 (Terapia de
Continuacin) con el objetivo de
mejorar el estado clnico, limitar
el dao y llevar al paciente a
trasplante de clulas progenitoras
hematopoyticas.
O B J E T I VO . D e s c r i b i r l a
presentacin atpica (edad de
presentacin, sin antecedentes
familiares, sin infecciones de repeticin) de un sndrome gentico de
raro (Sndrome de Griscelli tipo 2)
complicado con manifestaciones
hematolgicas casi siempre fatales
(Linfohistiocitosis hemofagoctica)
con adecuada respuesta al tratamiento (HLH2004 modificado).
CASO CLNICO. Femenino
de 19 aos de edad. Inicia padecimiento con astenia, adinamia,
fatiga, y fiebre forma intermitente,
tinte ictrico, dolor abdominal y
vomito. Exploracin fsica: Cabello
y cejas plateados, palidez de tegumentos, ictericia generalizada,
hepatoesplenomegalia. Exmenes
de laboratorio con Leucocitos
0.7x103/uL, Hemoglobina 9.3 g/dl,
Neutrfilos 0.24x103/uL, plaquetas
10x103/uL, Glucosa 87 mg/dL, Urea
19.3 mg/dL, creatinina 0.5 mg/dL,
Trigliceridos 430 mg/dL, Bilirrubina
total 10.1 mg/dL, Bilirrubina directa
6.4 mg/dL, Bilirrubina indirecta 3.7
mg/dL, AST 238 mg/dL, FA 1138
mg/dL, DHL 38 mg/dL, ferritina
333. Aspirado de Mdula sea con
hemofagocitosis. Se descartaron
infecciones como citomegaluvirus,
virus de inmunodeficiencia humana, toxoplasmosis, parvovirus B19,
Epstein Barr, virus de Hepatitis B y
C, as como fngicas, y procesos
neoplsicos concomitantes. Se inici tratamiento con esquema HLH
2004 modificado (sin ciclosporina)
con reduccin en los niveles de
enzimas hepticas y correccin

de citopenias. Tras 7 semanas de


tratamiento las cifras celulares descendieron nuevamente, por lo que
se inici protocolo para trasplante
de clulas progenitoras hematopoyticas.
CONCLUSIONES. Este caso
representa el primer reporte de
Linfohistiocitosis hemofagoctica en
Sndrome de Griscelli tipo 2 de ms
de 18 aos de edad con respuesta
temporal al tratamiento.
A1159
TERAPIA DE COMBINACIN DE
ALEMTUZUMAB CON DOSIS
BAJAS DE RITUXIMAB EN UNA
PACIENTE CON HEMOFILIA A
ADQUIRIDA
Gonzlez Lpez EE*, Herrera Reyes
M*, Vazquez Mellado De Larracoechea A*, Gonzlez Leal XJ*,
Gmez Almaguer D*.
* Universidad Autnoma De Nuevo
Len, Hospital Universitario Dr. Jos
Eleuterio Gonzlez.
eliasgzzl@hotmail.com
ANTECEDENTES. La hemofilia A
adquirida es una enfermedad autoinmune causada por anticuerpos
que inhiben la funcin del factor
VIII. Afecta a personas de edad
avanzada, con una media de 77
y secundaria o idioptica. Existe
evidencia que la combinacin de
rituximab a dosis bajas y alemtuzumab puede inducir respuesta en
pacientes con citopenias autoinmunes refractarias a esteroides. La
justificacin para el uso de terapia
de combinacin con alemtuzumab
y rituximab es que los linfocitos T
estn involucrados en el control
y expansin de los linfocitos B
autorreactivos, lo cual genera una
deplecin ms profunda y sostenida
de los mismos
OBJETIVO. Valorar la respuesta
clnica y de laboratorio de una paciente con hemofilia A adquirida al
uso de terapia de combinacin con
alemtuzumab y rituximab

S113

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

CASO CLNICO. Femenina


de 75 aos con antecedente de
cncer de mama diagnosticada y
tratada hace 2 aos. Se ingresa en
hospital particular por cuadro de
sangrado de tubo digestivo adems
de mltiples equimosis en brazos y
piernas, TTP prolongado >100 s y
TP normal, se administran plasmas
frescos congelados y desmopresina,
sin respuesta. En nuestro hospital se
encuentra actividad del factor VIII en
0.6% y un inhibidor del factor VIII
con 224 UB. Se trata con metilprednisolona 2.5g IV, ciclofosfamida 1g
IV, dosis nica y rituximab 100mg
semanal por 4, con dosis de mantenimiento de prednisona 1mg/kg;
cuantificndose 102.4 UB de inhibidor. Asintomtica durante 3 meses;
tras una cada de su propia altura
presenta mltiples equimosis y se
encuentran 512 UB de inhibidor; se
administra otro ciclo de rituximab.
Durante 2 meses disminuye la cantidad y frecuencia de las equimosis
con 256 UB de inhibidor de factor
VIII, sin embargo 3 meses despus se
exacerba, con aumento del inhibidor a 819UB. Se administra terapia
de combinacin con alemtuzumab
10mg subcutneos cada 24 horas
por 3 das y un ciclo de rituximab;
despus de dos meses disminuye el
inhibidor a 256UB y al tercer mes
se demuestra una disminucin an
mayor con 153.6 UB y un aumento
en la actividad del factor VIII a
4.7%. A 5 meses de seguimiento,
se encuentra asintomtica.
CONCLUSIONES. La paciente
est en la remisin sintomtica
ms prolongada de su enfermedad, con los niveles ms bajos de
inhibidor, sin uso de agentes alquilantes o dosis altas de esteroides. La
terapia de combinacin de alemtuzumab/rituximab parece inducir
respuesta clnica en enfermedades
autoinmunes refractarias a terapia
convencional. Es necesario realizar
estudios comparativos y prospectivos para establecer su eficacia.

S114

A1181
PERFIL DE ALTERACIONES MOLECULARES DIAGNOSTICADAS POR
RT-PCR EN PACIENTES PEDITRICOS CON LEUCEMIA AGUDA.
Parra Ortega I*, Lopez Martinez B*.
* Hospital Infantil De Mxico Federico Gmez.
i_parra29@hotmail.com
ANTECEDENTES. Las leucemias
agudas representan la neoplasia maligna ms frecuente en la poblacin
peditrica. El valor pronstico del
anlisis molecular de los pacientes
peditricos es actualmente de suma
importancia e indispensable para el
diagnstico, clasificacin y sobre
todo definicin del tratamiento.
OBJETIVO. Realizar un estudio
que relacion las translaciones as
como dems alteraciones cromosmicas y moleculares en pacientes
con leucemia aguda. Se realiz un
estudio descriptivo, transversal y
prospectivo.
CASO CLNICO. Se analizaron
muestras de mdula sea y sangre
perifrica de 56 pacientes peditricos menores de 18 aos con
diagnstico de leucemia aguda.
Se realiz un anlisis de RT-PCR
mltiple (Hemavision HV01-28N)
para bsqueda de 28 translocaciones Las alteraciones cromosmicas
buscadas fueron: t(1;11)(p32;q23),
t(1;11)(q21;q23), t(1;19), t(3;5),
t(3;21), t(4;11), t(5;12), t(5;17),
t(6;9), t(6;11), t(8;21), t(9;9), t(9;11),
t(9;12), t(9;22), t(10;11), t(11;17),
t(11;19)(q23;p13.1), t(11;19)
(q23;p13.3), t(12;21), t(12;22),
t(15;17), t(16;21), t(17;19), t(X;11)
; la inv(16), y en la secuencia del
gen TAL1.
CONCLUSIONES. Se estudiaron
56 pacientes con leucemia aguda,
los intervalos de edad fueron de 2
meses a los 18 aos de edad con
una media de 6.5 aos. 33 fueron
negativos para alguna de las translocaciones buscadas (59%) mientras
que 23 fueron positivos para alguna

de ellas (41%). De estos ltimos dos


pacientes presentaron dos alteraciones cada uno: t(3;21)(q26;q22)
con t(6;9)(p23;q34) para el primer
caso y TAL1d 40kpb del(1p32) con
t(9;22)(q34;q11) para el segundo. La
translocacin ms frecuentemente
encontrada fue t(12;21)(p13;q22)
con el 36% de los casos positivos,
seguidas por t(9;22)(q34;q11) y
t(16;21)(p11;q22) con el 12%
cada una. t(1;19)(q23;p13), t(4;11)
(q21;q23) y TAL1d 40kpb del( 1p32)
con el 8% cada una y finalmente
t(10;11)(p12;q23), t(8;21)(q22;q22),
t(3;21)(q26;q22) y t(6;9)(p23;q34)
con el 4% en cada uno de los casos. En nuestro estudio, la t(12;21)
(p13;q22) fue la ms frecuente. Lo
que concuerda con los datos reportados en otros estudios similares
alrededor del mundo. Sin embargo,
no concuerda con la alta presencia
de translocaciones relacionadas
con el gen MLL (11q23), el cual no
aparece de forma importante en
nuestro estudio. Lo que podra interpretar diferencias genticas en los
pacientes mexicanos comparados
con otras poblaciones mundiales.
A1193
T R ATA M I E N TO D E L A H P N
CON ECULIZUMAB. LECCIONES
APRENDIDAS A PROPOSITO DE
UN CASO
Gonzalez Martinez P*, Gngora
Biachi RA**, Alonzo Salomn G*,
Quintal Ortiz I*, Rosado Paredes
P*, Moguel Rodrguez W*, Rivero
Crdenas NA*, Lara Perera DM**.
* Universidad Autnoma De Yucatn. ** Centro Mdico de las
Amricas.
gmartin@uady.mx
OBJETIVO. Reportar un caso de
HPN tratado con Eculizumab.
CASO CLNICO. JAS. Masculino
de 59 aos, originario de Mrida,
Yucatn, Mxico. Ingeniero civil,
empleado universitario. Un hermano menor muri por LAM y una

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

hermana padece CUCI. Inicia su


padecimiento en VI-93, en Nueva
Orleans, al presentar mareo. En VIII93 en Mrida, Mxico es evaluado
y por sndromes anmico (Hb 6.6
g/dL, reticulocitos 5%) e ictrico
(B.Indirecta: 1.3 g/dL, DHL: 1804
UI) y hemoglobinuria+, se investiga
anemia hemoltica. La prueba de
coombs directa fue negativa y la
Hb libre en suero: 41 mg/dL. Otros
valores de la CH: 1 000 leucocitos/uL, 52% linfocitos. Plaquetas
264 000. Las pruebas de Ham+,
Sucrosa+, Inulina+. La MO celularidad disminuida, megacariocitos
normales, hiperplasia eritroide.
Basfilos tisulares+. El cariotipo: 46
XY. Desde Agosto/93, se establece
el diagnstico de HPN. Durante 20
aos, recibi diversos tratamientos:
esteroides, anablicos, danazol,
cido flico, mantenindose compensado, con hemlisis crnica y
exacerbaciones. A partir de 2011
ha habido deterioro de la calidad
de vida con crisis de afectacin
psico-emocional, ansiedad recurrente y DE. Slo ha recibido 2
PGs (2001). El 11-02-13, el panel
de Fenotipo HPN corrobor el
diagnstico de HPN. La diferencia
entre el tamao de la clona en leucocitos y eritrocitos se consider
debida a hemlisis reciente. Para
el 31-V-13, se refera bien pero
con crisis psico-emocional; adems
tomaba 15 mg de deflazacort, 50
mg de mesterolona, 5 mg de cido
flico, 1 gr de omega 3 y 2 mg de
loflazepato de etilo y estaba en
programa de psicoterapia. Acept
iniciar eculizumab, ya habindose
vacunado contra N. Meningitidis
desde enero de 2013. Evolucin 6
meses despus de haber iniciado
eculizumab el 9-VI-13: Desde la
primera semana mostr respuesta
al normalizar la DHL y la Hb libre
en suero, as como desaparicin de
la hemoglobinuria. Los niveles de
hemoglobina se han incrementado
hasta 12.9 gr/dL en diciembre de

2013, mantenindose en promedio


en 11.5 gr/dL. La mejora en la calidad de vida es evidente, incluso en
el aspecto psicoemocional. Se han
logrado suspender los esteroides,
anablicos y se mantiene slo con
cido flico; incluso ya no recibe
psicoterapia. No ha presentado
reacciones adversas ni complicaciones ya que las enzimas hepticas
y la depuracin de creatinina son
normales. Las plaquetas han estado normales y los leucocitos casi
normales.
CONCLUSIONES. En conclusin, el eculizumab en este paciente
ha sido eficaz, seguro y ha mejorado su calidad de vida.
A1197
SNDROME MIELODISPLSICO
EN PACIENTES PEDITRICOS.
REPORTE DE CASOS
Reyes Zepeda NC*, De Diego
Flores-chapa J*, Flores Villegas V*,
Mar Aldana R*.
* Centro Mdico Nacional 20 De
Noviembre, ISSSTE.
ncreyesz@yahoo.com
ANTECEDENTES. El Sndrome Mielodisplsico es una entidad rara en
pediatra. En la literatura se reporta
una incidencia de alrededor de
1.8 a 4 casos por cada 1000,000
nios. Debido a esto los reportes
son escasos. Los conocimientos han
avanzado en cuanto a las anormalidades genticas y el tratamiento. La
mayora de los artculos se enfocan
al manejo por medio del trasplante
de clulas progenitoras hematopoyticas (TCPH), sin embargo pocos
son los pacientes que cuentan con
donador compatible, es necesario
tomar en cuenta otros tratamientos
que permitan mejorar la calidad de
vida de los pacientes.
OBJETIVO. En este trabajo
describimos las caractersticas demogrficas, clnicas, tratamiento y
evolucin de los pacientes atendidos en nuestro Servicio.

CASO CLNICO. De 2008 a la


fecha se diagnosticaron 9 pacientes,
edad promedio de 6.6 (1 a 12 aos).
El 44% debut con pancitopenia.
El 100% de los pacientes recibi
un diagnstico diferente al inicio
(anemia aplsica, prpura trombocitopnica inmune), dos pacientes
recibieron esteroide previo a su
envo. En el 100% de los casos el
aspirado de mdula sea present
celularidad normal con cambios
displsicos, principalmente en la
serie eritroide. Una paciente con
sndrome de Down, progres a leucemia mieloide aguda, un paciente
con Sndrome de Noonan, progres
al cabo de siete aos a leucemia
linfoblstica aguda ambos continuaron a paliacin. Siete pacientes
recibieron inicialmente globulina
antitimocito (GAT) asociada a
micofenolato o ciclosporina, una
paciente con respuesta completa y
actualmente en remisin, el resto
present respuestas parciales, dos
pacientes recibieron un segundo
curso por prdida de la respuesta.
Un paciente no toler la segunda
aplicacin, continuando manejo
con ciclosporina + talidomida,
actualmente se encuentra en remisin, con biometra normal. El
100% de los pacientes recibieron
talidomida, con una dosis inicial de
10 mg y posterior incremento, con
mejora de la biometra hemtica y
disminucin de los requerimientos
transfusionales. La respuesta a
talidomida se perdi a los 10 a 12
meses, por lo que tres pacientes
recibieron TCPH, falleciendo por
complicaciones. Una paciente
recibi lenalidomida, (dosis 12.5
mg) a los dos meses de iniciada,
sin requerimientos transfusionales.
CONCLUSIONES. Aqu describimos tratamientos como GAT,
talidomida, ciclosporina y lenalidomida como alternativas,
mostrando respuestas completas
y/o parciales y pocos efectos adversos. La talidomida con disminucin

S115

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

importante de los requerimientos


transfusionales, la lenalidomida,
de la cual hay poca experiencia
en pediatra, con una excelente
respuesta, ambas con pocos efectos adversos, aunque se requiere
mayor experiencia para establecer
su papel en estos pacientes.
A1198
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
EN PEDIATRA. REPORTE DE
CASOS
Reyes Zepeda NC*, De Diego
Flores-chapa J*, Flores Villegas V*,
Mar Aldana R*.
* Centro Mdico Nacional 20 De
Noviembre, ISSSTE.
ncreyesz@yahoo.com
ANTECEDENTES. La leucemia
mieloide crnica es poco frecuente
en pediatra, comprende el 3% de
las leucemias en este grupo. Con
una incidencia de 1/1000,000 de
nios y adolescentes menores 20
aos, siendo ms rara en menores
de 4 aos. La presentacin clnica
y de laboratorio es similar a la de
los adultos. El trasplante de mdula sea se consideraba el manejo
estndar hasta la llegada de los
inhibidores de tirocinasa, actualmente este tipo de medicamentos

se considera de primera lnea, sin


embargo el papel del trasplante an
est en controversia.
OBJETIVO. Presentamos los
casos de LMC en nuestro servicio,
su manejo y evolucin.
CASO CLNICO. Desde 2000 a
la fecha se han diagnosticado cinco
pacientes, 4 sexo masculino. Edad
6.2 (2-12 aos). Cuenta leucocitaria
al diagnstico promedio 280,000/
mm3. La principal manifestacin
al inicio del padecimiento fue la
distensin abdominal, seguida de
astenia, adinamia y dolor seo. El
100% de los pacientes se present
en fase crnica. El paciente diagnosticado en el ao 2000 (GMA) a
la edad de tres aos inici quimioterapia (citarabina y epirrubicina),
posteriormente interfern y citarabina, presentando fase acelerada
en 2002 manejado con busulfan,
en 2004 inicia imatinib, en 2008
nuevamente con fase acelerada
cambiando a dasatinib 50 mg/da.
Durante este tiempo sin alcanzar
respuesta molecular. Se incrementa
dosis a 100 mg/da, julio 2013 se reporta respuesta molecular. Paciente
NAL de 4 aos, inici manejo con
imatinib, sin lograr respuesta molecular al ao, se realiz trasplante de
clulas progenitoras de cordn um-

bilical en septiembre 2010 logrando


remisin molecular, posteriormente
con prdida de la misma, iniciando
manejo con nilotinib 200 mg/da
en abril de 2011, recuperando la
respuesta molecular, actualmente
en manejo por endocrinologa por
pubertad precoz, sin otros efectos
adversos. GRS paciente de 2 aos,
inici manejo con dasatinib por
seis meses, presentando efectos
adversos importantes como dolor
muscular, calambres y diarrea de
difcil control, por lo que se cambi
a nilotinib, actualmente en remisin
molecular, presentando como efecto adverso rash. MMCN de 10 aos,
inici manejo de primera lnea
con nilotinib, logrando respuesta
molecular a los tres meses, tambin
report rash como efecto adverso.
CARAA de 12 aos, paciente recin
diagnosticado, en manejo con dasatinib, actualmente con respuesta
hematolgica.
CONCLUSIONES. Presentamos el manejo con inhibidores de
tirocincinasa de primera y segunda
generacin, logrando respuestas
similares a la poblacin adulta y
con pocos efectos adversos. Tambin iniciamos el uso de nilotinib
en pacientes peditricos con buena
respuesta y tolerancia.

FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LOS ERITROCITOS


PRESENTACIN ORAL

A1143
INCIDENCIA DE DEFICIENCIA
DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA EN UN PROGRAMA
DE TAMIZ NEONATAL EN MXICO
Villarreal Martinez L*, Martnez
Garza LE*, Gonzlez Llano O*,
Mancas Guerra C*, Garza Osoria CA*, Torres Seplveda R*,
Ruiz Herrera C*, Pea Cabrera
A*, Arredondo Vzquez P**,

S116

Gmez Almaguer D*, Villarreal


Prez JZ*.
* Universidad Autnoma De Nuevo
Len. ** Secretara de Salud del
Estado de Nuevo Len.
dr_lauravillarreal@hotmail.com
INTRODUCCIN. La deficiencia
de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), es una enfermedad
hereditaria ligada al X, que pre-

dispone a hemlisis, su gen G6PD,


est localizado en el locus Xq28.
Es la enzimopata ms frecuentemente reportada en el mundo.
Cerca del 7.5% de la poblacin
mundial es portador de uno o dos
mutaciones para dicha deficiencia, y la proporcin de portadores
oscila entre un mximo de 35%
en algunas partes de frica, hasta
un 0.1% en Japn y otras partes

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

de Europa. Se estima que cerca


del 2.9% de la poblacin mundial
(aproximadamente 400 millones
de personas) tienen deficiencia de
G6PD, por lo que se ha incluido en
los programas de tamiz neonatal
en muchos pases. En Mxico esta
enfermedad no es considerada
dentro del programa de tamiz metablico neonatal, por lo que sera
importante conocer su incidencia
para evaluar el costo-beneficio de
incluirla.
OBJETIVO. Detectar la incidencia de deficiencia de G6PD en una
poblacin del noreste de Mxico
para justificar su inclusin en el
tamiz metablico neonatal.

M AT E R I A L Y M TO D O S .
Cuantificacin de G6PD mediante
fluorescencia (Delfia, Perkin Elmer),
en sangre de papel filtro colectada
de taln del recin nacido a las
24 horas de vida, como parte del
programa de tamiz metablico
neonatal ampliado en el estado de
Nuevo Len, Mxico, de noviembre
2011 a Diciembre 2013.
RESULTADOS. Se realiz el
tamiz metablico ampliado con
cuantificacin de G6PD en 74,000
recin nacidos de los cuales 79
fueron positivos para deficiencia
de G6PD (incidencia de 1:1000)
de los cuales 7 (8.9%) fueron
del sexo femenino. Los pacientes

fueron evaluados por el servicio


de hematologa y el departamento
de gentica para su asesoramiento
respectivo.
CONCLUSIONES. Si bien la
incidencia no es de las ms altas
reportadas en la literatura, se podran
estar presentando ms de 2000 casos
anuales adems de considerar que
nuestro pas es heterogneo genticamente por lo que la incidencia
pudiera ser diferente de acuerdo a la
regin. Las complicaciones asociadas a la deficiencia de G6PD pueden
ser prevenidas y por su frecuencia
resulta costo-beneficio su inclusin
en el tamiz metablico neonatal en
nuestro pas.

PRESENTACIN CARTEL

A1049
EVOLUCIN Y COMPLICACIONES POST ESPLENECTOMA EN
PACIENTES CON ESFEROCITOSIS
HEREDITARIA EN EL HOSPITAL
INFANTIL DE MXICO FEDERICO
GMEZ
Luna Silva NC*, Castillo Martnez
ID*.
* Hospital Infantil De Mxico Federico Gmez.
lunamedica@hotmail.com
INTRODUCCIN. La Esferocitosis
hereditaria (EH) es la anemia hemoltica ms frecuente en nuestro
pas (31.3%). La esplenectoma es
un recurso teraputico utilizado en
nuestra institucin.
OBJETIVO. Describir la evolucin y complicaciones de pacientes
peditricos con diagnstico de EH
sometidos a esplenectoma.
M AT E R I A L Y M TO D O S .
Cohorte. Prospectivo, longitudinal, descriptivo. Se revisaron 74
expedientes de pacientes con
diagnstico de EH del 2007 a 2012,

encontrando 28 pacientes con esplenectoma teraputica.


RESULTADOS. Las indicaciones
de esplenectoma fueron esplenomegalia en 20 pacientes (71.5%),
litiasis vesicular en 8 pacientes
(28.5%), alto requerimiento transfusional en 6 pacientes (21.5%).
93% de pacientes contaba con
vacunacin completa para neumococo y H. Influenza B. Ningn
paciente tena vacunacin para
meningococo. La edad de realizacin de la esplenectoma tuvo
una media de 90.3 meses, siendo
17% menores de 5 aos, de stos
7% tenan menos de 36 meses. El
procedimiento en el 100% de los
pacientes fue esplenectoma total,
en 1 caso fue abierta por presencia
de bazos accesorios y en el resto
laparoscpica. En 8 casos (28.5%)
se realiz esplenectoma y colecistectoma conjunta. Todas fueron
cirugas programadas. Se present
lesin vascular en 1 paciente (3.5%)
y fue reparada. Las complicaciones
infecciosas post esplenectoma se

presentaron en 4 pacientes: 2 (7%)


tuvieron sepsis nosocomial en el
post quirrgico inmediato, sin germen aislado. Dos pacientes (7%)
presentaron procesos infecciosos
mediatos leves. Del 93% de los
pacientes que recibieron profilaxis
antibitica, se utiliz penicilina V
potsica, penicilina benzatnica o
amoxicilina. No hubo mortalidad
asociada a sepsis en ningn caso.
En el aspecto hematolgico posterior a la esplenectoma, 6 pacientes
(21.5%) mantuvieron cifra normal
de plaquetas, 20 pacientes (71.5%)
con cifra plaquetaria mayor de 450
000 y 2 pacientes (7%) con cifra mayor de 1000000 de plaquetas. Tres
pacientes recibieron cido acetilsaliclico. Sin eventos de trombosis.
El incremento de hemoglobina,
por encima de 2g/dl se observ en
24 pacientes (86%). En el 100%
de los pacientes hubo un descenso
de ms del 50% de reticulocitos
respecto al basal y en 11 pacientes
(39%) la cifra de reticulocitos lleg
a ser normal.

S117

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

CONCLUSIONES. La esplenectoma es una opcin teraputica


eficaz y segura para los pacientes
con EH, mejora el requerimiento
transfusional, cifra de hemoglobina
y reticulocitos. No existi mortalidad asociada. Requiere una
valoracin estricta de las indicaciones, edad y condiciones de
los candidatos a esplenectoma.
Es necesario el seguimiento de
las inmunizaciones y la profilaxis
antibitica.
A1076
EXMENES DE LABORATORIO Y
SU IMPACTO EN EL DESARROLLO
DE ANEMIA NOSOCOMIAL. ESTUDIO RETROSPECTIVO EN UN
HOSPITAL UNIVERSITARIO
Cant Rodrguez OG*, Hawing
Zarate JA*, De La Cruz Cruz R*,
Gutirrez Aguirre CH*, Gonzlez
Llano O*, Mancias Guerra MDC*,
Herrera Rojas MA*, Vzquez-Mellado De Larracoechea A*, Gmez
Almaguer D*.
* Servicio de Hematologa, Hospital
Universitario, Universidad Autnoma de Nuevo Len.
ogcantur@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. El poder contar
con una amplia diversidad de estudios diagnsticos ayudan a hacer
de la medicina una ciencia cada
vez ms objetiva y prctica; sin
embargo el abuso de estos estudios
podra causar paradjicamente
efectos adversos no deseados para
nuestros pacientes, tal como es el
desarrollo de anemia nosocomial.
OBJETIVO. Conocer la prevalencia de anemia nosocomial en
un hospital universitario.
MATERIAL Y MTODOS. Revisamos los expedientes de sujetos
adultos internados en el Hospital
Universitario de marzo-octubre
2012 que a su ingreso no presentaron anemia (masculinos Hb >13g/
dL y femeninos Hb >12g/dL). Se
excluyeron adems los que presen-

S118

taran: hemorragias, traumatismos,


discrasias sanguneas, neoplasias malignas, enfermedad renal
crnica, transfusin sangunea,
suplementacin con hierro, administracin de eritropoyetina, ingreso
por eventos de sangrado o durante
el internamiento y los sometidos a
procedimientos quirrgicos. Con informacin del laboratorio se recabo
el nmero y tipo de muestras para
determinar el volumen sanguneo
extrado durante cada internamiento. El perodo de internamiento lo
definimos como el tiempo comprendido entre el primer y ltimo
registro de hemoglobina o el ltimo
registro previo a transfusin si as
fuera el caso.
RESULTADOS. De 1782 internamientos revisados fueron
incluidos 123 casos. La mediana
de edad al ingreso fue de 47 aos
(16-92), con un promedio de 8.6
das de internamiento (+ 6.56).
Cuantificamos 2049 muestras, de
las cuales el 42.31% fueron para
realizacin de pruebas metablicas
(qumica sangunea, electrolitos
sricos, PFH), 24.93% fueron
pruebas hematolgicas (biometra
hemtica, hematocrito), 17.52%
para pruebas de coagulacin y
14.34% para medicin de gases
arteriales/venosos. A los pacientes estudiados se les tomaron en
promedio 2.5 muestras por da (+
1.52) obteniendo una mediana en
el volumen de extraccin sangunea al trmino del internamiento
de 43 mL (12-208). El 26% de los
pacientes desarrollaron anemia
durante el internamiento con un
rango de valores de hemoglobina
al trmino del mismo de 9.16-11.9
g/dL en mujeres y de 9.7-12.9g/dL
en varones. En la regresin logstica
los pacientes femeninos tuvieron
un OR de 2.98 para el desarrollo
de anemia (p=0.034), y un OR de
2.62 en aquellos sujetos con una
estancia intrahospitalaria superior
a los 7 das (0.049).

CONCLUSIONES. En nuestro
estudio, la extraccin de sangre
con fines diagnsticos se asocia a
la disminucin en los niveles de
hemoglobina a rangos de anemia
en pacientes con hospitalizaciones
superiores a 7 das, particularmente
en pacientes del sexo femenino.
Este grupo present valores limtrofes normales de Hb al ingreso,
esto podra justificar este hallazgo.
A1081
PLASMAFRESIS Y RITUXIMAB
EN DOSIS BAJAS COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA
EN PACIENTES CON PRPURA
TROMBOCITOPNICA TROMBTICA Y SNDROME URMICO
HEMOLTICO TPICO
Vazquez Mellado De Larracoechea
A*, Pequeo Luvano M*, Gmez
Almaguer D*, Gmez De Len A*,
Gonzlez Lpez E*, Gonzlez Leal
XJ*, Herrera Rojas M*, Jaime Prez JC*.
* Universidad Autnoma De Nuevo
Len Hospital Universitario Dr Jos
Eleuterio Gonzlez.
vmelladol@hotmail.com
INTRODUCCIN. La prpura
trombocitopenia trombtica (PTT)
se presenta por la reduccin de la
actividad de la proteasa del factor
de Von Willebrand ADAMTS-13 que
se debe, en la mayora de las veces,
a la presencia de autoanticuerpos
contra esta proteasa. Con plasmafresis, la supervivencia es del
77-83% pero las tasas de recada
son elevadas y van desde 34 -41%.
El sndrome urmico hemoltico
tpico (SUHt) tiene una presentacin clnica similar a la PTT y en
ocasiones requiere solo tratamiento
de sostn. Es imposible diferenciar
entre PTT/SUH en base a la presentacin clnica y es mandatorio
iniciar plasmafresis hasta vigilar
la evolucin del paciente y en algunos casos, apoyar o descartar el
diagnstico mediante la actividad
del ADAMTS-13.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

OBJETIVO. Describir la evolucin clnica de 8 pacientes con


sospecha diagnstica de TTP/HUSt
que recibieron tratamiento con
plasmafresis y rituximab a dosis
bajas como primera lnea.
MATERIAL Y MTODOS. El diagnstico se hizo en base a criterios
clnicos, trombocitopenia, esquistocitos en sangre perifrica y prueba
de Coombs negativa. A todos los
pacientes se les inici plasmafresis
con 1-1.5 recambios diarios hasta
alcanzar la remisin y se administr
rituximab 100 mg/dosis por 4 semanas, iniciando la primera dosis en el
cuadro agudo despus del recambio plasmtico. Algunos pacientes
recibieron prednisona a 1mg/kg a
discrecin del mdico tratante. Si
exista disponibilidad, se cuantific
ADAMTS-13, anticuerpos contra la
proteasa y toxina Shiga.
RESULTADOS. Se incluyeron 8
pacientes; se diagnostic TTP en 7
pacientes y en 1 SUHt; 3 hombres
(38%) y 5 mujeres (62%). El promedio de edad fue de 32 aos (rango
15-46). En todos los pacientes se
document anemia hemoltica
microangioptica no inmune y
trombocitopenia. La cifra media de
plaquetas fue de 13.89X109/L (rango
7-35). En 5 pacientes se cuantific
actividad del ADAMTS-13 y en 4
se encontr <10%. Se buscaron
anticuerpos contra el ADAMTS-13
en 3 pacientes y se documentaron
en 2 de ellos. Todos los pacientes
con TTP tuvieron desorientacin,
convulsiones o cefalea como manifestaciones neurolgicas. El nmero
promedio de plasmafresis hasta
alcanzar la remisin fue de 7.7
(rango 5-12), se utiliz prednisona
a 1 mg/kg en 5 pacientes. No hubo
complicaciones serias relacionadas
al tratamiento. Todos los pacientes
permanecen en remisin completa
despus una media de 14.5 meses
de seguimiento. (rango 2-33)
CONCLUSIONES. El Rituximab
a dosis bajas es efectivo como

tratamiento de primera lnea en


pacientes con PTT/HUS. En nuestra cohorte de pacientes no se han
documentado recadas.
A1158
FERUMOXYTOL (HIERRO IONIZADO) INTRAVENOSO COMO
TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA
DE HIERRO CON Y SIN ANEMIA
Ovilla Martnez R*, Calles Payn
DI**, Reynolds Ocampo L**, Miranda Madrazo MR**, Ruiz Reyes
G**, Montesinos Ovilla A**.
* Hospital Angeles Lomas/departamento De Hematologa Y Trasplante
De Mdula sea. ** Hospital Angeles Lomas / Departamento de
Hematologa y Trasplante de Mdula sea.hematologica@gmail.com
INTRODUCCIN. El hierro es un
ion vital para el ser humano, su dficit produce sntomas como fatiga,
cada de cabello, uas adelgazadas,
piel seca, mialgias, memoria lbil,
irritabilidad, geofagia, incluso sndrome anmico. El tratamiento en

ambos casos es restaurar los valores fisiolgicos de hierro tanto en


sangre como en depsito. El Ferumoxytol es una nanopartcula de
xido de hierro superparamagntica
que permite su uso intravenoso y
utiliza al macrfago como vehculo.
OBJETIVO. Demostrar la eficacia de Ferumoxytol en el tratamiento
de la deficiencia de hierro en pacientes anmicos y no anmicos.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio
analtico, observacional, retrospectivo con 34 pacientes con deficiencia
de hierro con y sin anemia, con uso
Ferumoxytol 510 mg por dosis, intravenosa en bolo por 1 a 3 dosis. Se
emplearon como criterio de anemia
hemoglobina <12 g/dL en mujeres
y <14g/dL en hombres y en ambos
grupos se midi la deficiencia de
hierro. La respuesta al tratamiento
se valor de acuerdo a los gramos
de hemoglobina recuperados en 4
semanas. Se utiliz premedicacin
va oral de 120 mg de clorhidrato
de fexofenadina dosis nica.
RESULTADOS. Tabla 1

Tabla 1. Relacin de pacientes con deficiencias de hierro con y sin anemia


tratados con Ferumoxytol

Edad (media)
Relacin Mujer:Hombre
Deficiencia de hierro
Leve (>60 ug/dL)
Moderada (40-60 ug/dL)
Severa (<40 ug/dL)
Clasificacin anemia
Leve (9-10 g/dL)
Moderada (7.1-8.9 g/dL)
Severa (6-7 g/dL)
Recuperacin
Hb 1-2 g/dL
a) Anemia Leve
Hb 2-3 g/dL
a) Anemia Leve
b) A. Moderada
Hb >3 g/dL
a) Anemia Leve
b) A. Moderada
Remisin de los sntomas

Pacientes con anemia


n(23)

Pacientes sin anemia


n(11)

46 aos
17:06

42 aos
10:01

17.39%(4)
8.69%(2)
73.91%(17)

17.17%(2)
27.27%(3)
54.54%(6)

89.60%(19)
21.73%(5)
0.00%(0)
26.08%(6)
100%(6)
30.43%(7)
85.71%(6)
14.28%(1)
43.47%(10)
60%(6)
40%(4)
100%

100%

S119

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

CONCLUSIONES. En nuestra
muestra 73% de los pacientes con/sin
anemia fueron del gnero femenino.
El 100% de los pacientes remiti la

sintomatologa tras la aplicacin de


hierro. La dosis de Ferumoxytol oscil
entre 500 mg y 1 500 mg con una
tasa de recuperacin del 100% a las

4 semanas. Se comprueba el uso de


Ferumoxytol como una molcula segura ya que en este grupo de pacientes
no se present ningn efecto adverso.

GAMAPATAS MONOCLONALES
PRESENTACIN ORAL

A1040
FRECUENCIA DE ALTERACIONES
CROMOSMICAS EN UNA SERIE
DE 160 PACIENTES CON MIELOMA MLTIPLE (MM) DE NOVO;
ALTA INCIDENCIA DE ALTERACIONES DEL CROMOSOMA 1.
Arana Trejo RM*, Aguilar E**, Del
Castillo Moreno A**, Madrid Cedillo V**, Pahlmayer Garduo H***,
Saldivar Saldaa I***, Castellanos
Galan J****, Hernandez MP****,
Solis Anaya L****, Ignacio Ibarra
G*****.
* Hospital General De Mxico SS Y
Laboratorio De Anlisis De Oncohematologa SC.. ** Hospital General
de Mxico ss. *** Laboratorio de
Anlisis de Oncohematologa, S.C..
**** Hospital Regional #1 Carlos
Mc Gregor; IMSS. ***** Hospital
Oncologa, CMN SXXI; IMSS y
Laboratorio de Anlisis de Oncohematologa, S.C.
aranat@prodigy.net.mx
INTRODUCCIN. El Mieloma
Mltiple tiene una incidencia de
alteraciones cromosmicas de 3050% en casos de novo por tcnicas
de citogentica convencional en
metafases. Esta incidencia est limitada por el bajo ndice mittico de
las clulas plasmticas que dificulta
la caracterizacin citogentica; sin
embargo, con tcnica de FISH se
identifican alteraciones cromos-

S120

micas hasta en 90-95% de los casos


de novo.
OBJETIVO. Determinar la
incidencia del alteraciones cromosmicas en 160 pacientes con
mieloma mltiple de novo por
citogentica convencional.
M AT E R I A L Y M TO D O S .
Pacientes. Se estudiaron 190 pacientes con MM de novo recibidos
entre 2009-2013 procedentes de
diferentes instituciones de salud.
160 pacientes con cariotipos evaluables fueron incluidos para su
anlisis. Cariotipo. Se realiz en
muestras de mdula sea procesadas por tcnica directa, cultivos de
24-72 horas y anlisis con bandeo
GTG. Se revisaron al menos 20
metafases y el cariotipo se reporta
de acuerdo a la nomenclatura citogentica ISCN.
RESULTADOS. La edad promedio fue 59 aos (rango 34-89); sexo
masculino 83 (52%) y femenino
77 (48%). La frecuencia de alteraciones cromosmicas observadas
fue 52.5% (84/160); predominan las alteraciones estructurales
55/84 (65.5%) sobre las numricas
29/84 (34.5%). Estas ltimas las
agrupamos en tres categoras: hipodiploidia (8.3%); hiperdiploidia
con 47 a 50 cromosomas (14%)
y con >50 cromosomas (12%).
Las alteraciones estructurales fueron rearreglos del cromosoma 1,

deleciones 13q, 12q, 14q, 18q,


isocromosoma 17q, inversin (9q)
y translocaciones variadas [t(7;7),
t(3;5)]. Predominaron las alteraciones del cromosoma 1, [24/84 casos
(29%)]; con duplicacin parcial de
1p en 16 y ocho casos con del(1q).
La delecin 13q se observo en 10
casos (11.9%) siete con bandas
GTG y tres con FISH que haban
tenido cariotipo normal con bandas GTG.
CONCLUSIONES. Se observo
una alta incidencia de rearreglos
del cromosoma 1 (29%) comparado con la literatura que reporta 16
a 24%; que estn asociados con
mal pronstico, particularmente
la duplicacin (1p). Y observamos
baja frecuencia de hiperdiploidia
26%, ya que la literatura reporta
hasta 50%, asociada con buen
pronstico. La incidencia de alteraciones cromosmicas observadas
de 52.5% coincide con los reportes
previos y se incrementa cuando se
buscan por FISH. En esta serie, a
tres casos con cariotipo normal, se
realiz FISH y los tres presentaron
del(13q). Como el costo se incrementa recomendamos que adems
del cariotipo convencional se realice FISH para buscar alteraciones
de mal pronstico idealmente en
todos los casos o seleccionar a los
de mal pronstico y en ausencia de
metafases.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

PRESENTACIN CARTEL

A1035
ES LA CUANTIFICACIN DE CADENAS LIGERAS EN SUERO MS
SENSIBLE QUE LA INMUNOFIJACIN PARA EL DIAGNSTICO Y
EL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON MIELOMA MLTIPLE?
Gonzalez Ramirez MP*, Martagon
Herrera NA*, Hernandez Reyes J*,
Velzques De Cima S*, Zamora
Ortiz G*, Ruiz Delgado GJ*, Ruiz
Argelles A*, Ruiz Argelles GJ*
* Centro De Hematologa Y Medicina Interna, Clnica Ruiz Puebla. **
Universidad Popular Autnoma del
Estado del Puebla.
glez_monica2@hotmail.com
INTRODUCCIN. El estndar
de oro para la deteccin de la
paraproteinemia de las neoplasias
en las clulas plasmticas es la
electroforesis de protenas sricas
y la inmunofijacin de las cadenas
pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas en suero y orina. Se ha
propuesto que la cuantificacin de
cadenas ligeras en suero hace innecesario el anlisis en orina.
OBJETIVO. Definir el papel
de la electroforesis de protenas
sricas, inmunofijacin y cuantificacin de cadenas ligeras en suero
en pacientes con mieloma mltiple
(MM), al diagnstico y durante el
seguimiento del mismo.
MATERIAL Y MTODOS. Se
llevaron a cabo electroforesis de
protenas sricas, inmunofijacin de
las cadenas pesadas y ligeras de las
inmunoglobulinas y cuantificacin
de cadenas ligeras en un grupo de
63 pacientes con MM al diagnstico y en 29 de estos individuos a lo
largo del tratamiento, como parte
de su seguimiento
RESULTADOS. En los 63 pacientes analizados al momento
del diagnstico encontramos

anormalidades del corrimiento


electrofortico de protenas sricas
en el 58% de los pacientes. El 92%
de los pacientes presentaron banda
monoclonal en la inmunofijacin
del suero y el 45% de los pacientes
presentaron anormalidades en la
cuantificacin de cadenas ligeras
en suero. El 64% de los pacientes
tuvo resultados anormales en los
tres estudios realizados. A lo largo
del tratamiento, todos los casos
con inmunofijaciones normales y
cuantificacin de cadenas ligeras
normales presentaron corrimientos
electroforticos normales, en tanto
que se encontraron 12 casos con
inmunofijaciones anormales a pesar de electroforesis de protenas
normal.
CONCLUSIONES. Lo ideal es
que se hagan los tres estudios en
pacientes con MM, tanto al momento del diagnstico como a lo largo
del tratamiento. En esta serie, no
encontramos mayor sensibilidad de
la cuantificacin de cadenas ligeras
en comparacin con la inmunofijacin, ni al momento del diagnstico
ni en el seguimiento. La cuantificacin de las cadenas ligeras libres
en suero es aparentemente ms
sensible que la cuantificacin de
cadenas ligeras totales, pero actualmente ste mtodo no se encuentra
disponible en Mxico.
A1064
ESTUDIO PILOTO PARA EVALUAR
LA ADICIN DE METFORMIN
A UN RGIMEN DE CICLOS
SEMANALES DE BORTEZOMIB
SUBCUTNEO EN PACIENTES
PORTADORES DE MIELOMA MLTIPLE DE NOVO
Ramos Peafiel CO*, Olarte Carrillo I*, Martnez Tovar A*, Aguilar
Mateos AM*, Fajardo Jimnez A*,
Collazo Jaloma J*.

* Hospital General De Mxico.


leukemiachop@hotmail.com
INTRODUCCIN. La administracin subcutnea de Bortezomib
es bien tolerada y reduce significativamente los eventos adversos.
Metformin ha demostrado efectos
antitumorales in vitro ejerciendo
influencia sobre la va mTOR y
disminuyendo los niveles del factor
Nk.
OBJETIVO. Establecer la eficacia y seguridad de la adicin de
Metformin a un rgimen de Bortezomib semanal.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio prospectivo, longitudinal
experimental en pacientes portadores de MM de novo. La dosis de
bortezomib fue de 1.3mg/m2/SC los
das 1, 8, 15, 22 de cada ciclo por
un total de 4 ciclos planeados. La
dosis de Metformin fue de 850 mg
PO x 3, durante todo el rgimen de
tratamiento. De manera profilctica
se adicion pregalabalina 75 mg
PO cada 24 h para la prevencin
de la neuropata. La dexametasona
se administr PO los das 1-4 y
8-11, plus talidomida 100 mg PO
de manera continua. Anlisis estadstico. Se realiz estadstica no
paramtrica con test ji-cuadrado.
Se realiz un anlisis multivariado
supervivencia mediante curvas de
Kaplan Meier.
RESULTADOS. Se analizaron
5 pacientes. La mediana de seguimiento fue de 63 das (17-264 das).
La mediana de edad fue 53 aos. El
60% correspondieron a ISSIII (n=3). El
60% debut con fracaso renal (n=3),
siendo la anemia la manifestacin
ms constante (n=4). El tipo IgA fue
el mieloma ms frecuente (80%)
seguido de IgG (20%). Un 60 %
(n=3) integr algn tipo de respuesta
favorable (2; VGPR y 1 RC). Hasta el

S121

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

momento no hay ninguna progresin


de la enfermedad. Un 20% (n=2) presentaron neuropata grado I, ningn
evento de grado III/IV, 20% present
un solo episodio de neutropenia
y 20% sntomas gastrointestinales
(diarrea) asociados a Metformin. La
supervivencia global general fue del
78% a 250 das. Dos pacientes adquirieron influenza, falleciendo uno
de ellos. Tanto el puntaje ISS como la
falla renal al diagnstico no impactaron sobre el pronstico (p= 0.366,
p=0.317 respectivamente). Solo se
apreciaron cambios de coloracin
en el sitio de la aplicacin.
CONCLUSIONES. Metformin
es bien tolerado y no incrementa la
toxicidad asociada a bortezomib. El
rgimen semanal muestra respuesta
favorable y baja toxicidad. El uso de
terapias biolgicas incrementa el
riesgo de infecciones virales respiratorias, incrementando la morbilidad
y mortalidad.
A1174
PRINCIPALES CARACTERISTICAS
CLINICAS AL MOMENTO DEL
DIAGNSTICO EN PACIENTES
PORTADORES DE MIELOMA MULTIPLE DE NOVO Y SU IMPACTO
EN LA MORTALIDAD TEMPRANA.
EXPERIENCIAS DEL HOSPITAL
GENERAL DE MEXICO
Atrisco Ma Del Socorro R*, Ramos
Peafiel C*, Guitirrez M*, Ramos
Peafiel C*.
* Hospital General De Mxico.
socmary@live.com.mx
INTRODUCCIN. El MM es una
gamapata monoclonal con un espectro clnico amplio, actualmente
la terapia con bortezomib es el
tratamiento de eleccin la cual incrementa la respuesta al tratamiento
e impacta con el riesgo de muerte.
Diversos factores como la hipoalbuminemia o la falla renal se han
establecido como parmetros que
incrementan el riesgo de muerte y
la morbilidad asociada.

S122

Objetivo. Establecer las principales caractersticas al diagnstico


en pacientes con MM y establecer
el impacto de diversas variables con
el riesgo de muerte.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio retrospectivo, observacional,
descriptivo y analtico en base de
registros mdicos de pacientes portadores de MM. Anlisis estadstico.
Test chi cuadrado considerndose
significativo un valor de p =0.05,
95% IC. Diferencia de medias por
prueba T-student y clculo de Odds
Ratio
Resultados. Se estudiaron
un total de 102 pacientes, la mediana de edad fue de 59 aos
(35-103aos). En un 51% (n=52)
correspondi al gnero femenino.
No se encontr diferencia de media
de edad entre gneros (p=0.867),
tampoco se encontr diferencia en
el nmero de clulas plasmticas
(p=0.618), ni calcio (p=0.814) o
DHL (p=0.542). El principal tipo de
MM es de IgG (63.7%), IgA (28.4%)
seguido de cadenas ligeras (5.9%) e
IgM (2%). Acorde al ISS el ms frecuente fue el ISS III (58.8%) seguido
del ISSII (26.5%) e ISSI (14.7%). La
principal manifestacin clnica fue
anemia (27.5%) seguida de fractura
aislada (13.7%) y fracturas mltiples
(14.7%). En cuanto a los tratamientos el principal rgimen teraputico
es talidomida-dex (74.9%) seguido
de la adicin de melfalan (4.9%),
4.9% (n=5) con bortezomib y 2.9%
los pacientes requirieron radioterapia como coadyuvante teraputico.
El contar con estadios avanzados
(ISSII o ISIII) no impact con el
riesgo de muerte (p=0.461). La
elevacin de creatinina se report
en un 34.6% de los casos (n=36).
La falla renal no impact con el
riesgo de muerte (p=0.539) con un
Odds de 0.9. La hipoalbuminemia
tampoco mostr impacto sobre la
muerte (p=0.297, Odds 2.02).
Conclusiones. Al diagnstico la mayora de pacientes con MM

muestran factores de pronstico


adverso pero que no influyen directamente con el riesgo de muerte.
Esto probablemente debido al pobre
acceso de la terapia de primera
lnea con bortezomib. El fracaso
renal es frecuente pero solo generando secuela crnica en un 3.6%
de los casos.
A1195
PREVALENCIA DE DISCRASIAS DE
CELULAS PLASMATICAS EN PACIENTES MENORES DE 45 AOS.
EXPERIENCIA DE UN CENTRO
DEL NORESTE DE MEXICO
Cuervo Sierra J*, Gomez Almaguer
D*, Tarin Arzaga LDC*, Martinez
Hernandez RA*, Jaime Perez JC*,
Pequeo Luevano MP*.
* Universidad Autnoma De Nuevo
Len. Servicio De Hematologa.
Hospital Dr Jos E Gonzalez.
plus1996@gmail.com
INTRODUCCIN. Las discrasias
de clulas plasmticas ocurren
generalmente en la sexta dcada
de la vida. Se han descrito prevalencias de mieloma mltiple del
8% en menores de 50 aos y en
Mxico reportamos prevalencias
del 23.6% en dicha poblacin. Es
importante conocer las caractersticas de estos pacientes jvenes
que constituyen una poblacin
altamente productiva e identificarlos tempranamente para iniciar un
tratamiento adecuado.
OBJETIVO. Determinar la prevalencia de discrasias de clulas
plasmticas en pacientes menores
de 45 aos
Describir las caractersticas clnicas y de laboratorio en este grupo
de pacientes
MATERIAL Y MTODOS. Estudio descriptivo, retrospectivo. Se
incluyeron pacientes que asistieron
a la consulta de hematologa del
Hospital Universitario Dr. Jos E
Gonzlez UANL de Monterrey en
los aos 2005 a 2012. Se registraron

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

datos clnicos y de laboratorio. Se


utiliz estadstica descriptiva.
RESULTADOS. En total 15 de
123 pacientes tenan menos de
45 aos (prevalencia: 12.2%). Se
clasificaron as: 9 mielomas, 4
plasmocitomas, 2 amiloidosis. El
AMO inicial tena una media de
clulas plasmticas de 19.3%. Solo
3 mielomas se subclasificaron (IgG
2 e IgE 1). La hemoglobina media
fue de 11 g/Dl, leucocitos de 8
272/uL y plaquetas de 394 750/
uL. La creatinina media fue de 0.8
mg/dL, calcio srico de 12.56 mg/
dL, B2 microglobulina de 2.4 ng/
dL , protenas totales de 6.84 g/
dL y albmina de 3.88 g/dL. Se

pudieron clasificaron segn DurieSalmon a 5 mielomas (3 IIIA y 2


IIIB). Como tratamiento inicial 10
recibieron tratamientos basados
en Talidomida/dexametasona y 5
otros tratamientos. Seis pacientes
alcanzaron RC (40%), 6 recibieron
mantenimiento con talidomida.
Cuatro pacientes se sometieron a
trasplante de mdula sea ( 3 auto,
1 allo). La supervivencia media fue
de 34.1 meses (2-92 meses)
CONCLUSIONES. Se observ
un porcentaje significativamente
alto de pacientes con discrasias
de clulas plasmticas en este
grupo etareo comparado con
lo reportado en otros centros

(12.2% vs <5%). Esta poblacin


se caracteriz por una hemoglobina similar a la del grupo mayor
de 45 aos (11 vs 11.02 gr/dL),
menor compromiso renal (creatinina media de 0.8 vs 1.94 g/dL) ,
menos paraproteinemia (protenas
de 6.84 vs 8.51 g/dL). La mayora
se clasificaron como estadios
III(A y B). La supervivencia mediana fue ligeramente superior a
la de la poblacin mayor de 45
aos (31.25 vs 26.86 meses). La
mayora recibieron tratamiento a
base de esteroides, talidomida y
dexametasona , demostrando que
es un tratamiento eficaz y seguro
en todos los grupos de edad.

HEMATOPOYESIS
PRESENTACIN ORAL

A1044
EFICACIA DE LA ADICIN DE
ANDRGENOS AL RGIMEN
INMUNOSUPRESOR EN PACIENTES PORTADORES DE ANEMIA
APLSTICA. ACTUALIZACIN
DE LA COHORTE DEL HOSPITAL
GENERAL DE MXICO.
Ramos Peafiel CO*, Ferrer Argote
V*, Len Gonzlez G*, Trejo Antonio R*, Collazo Jaloma J*.
* Hospital General De Mxico.
leukemiachop@hotmail.com
INTRODUCCIN. Actualmente el
tratamiento de la Anemia Aplstica
consiste en regmenes intensivos de
inmunosupresores al igual que el
trasplante de progenitores hematopoyticos. Los andrgenos han
sido utilizados para el tratamiento
de los sndromes de falla medular
desde los aos sesenta, pero en
la ltima dcada se describi su
efecto sobre el acortamiento de
los telmeros.

OBJETIVO. Establecer la eficacia y tiempo promedio de respuesta


del tratamiento con andrgenos
para el sndrome de falla medular.
MATERIAL Y MTODOS. Tipo
de estudio. Estudio retrospectivo, observacional analtico en la
cohorte de pacientes portadores
de Anemia Aplstica del Hospital
General de Mxico. Anlisis estadstico. Prueba no paramtrica chi
cuadrada (valor de p = 0.05, 95%
IC), la supervivencia se estableci
por las curvas de Kaplan-Meier.
RESULTADOS. Se estudiaron
63 pacientes con diagnstico de
AA, la media de edad fue 47 aos
(rango 18-83 aos). Un total de
36.5% (n=23) eran de tipo moderado, 25.4% severa (n=16) y 38.1%
muy severa (n=24). La media de
leucocitos fue 2.3 x 103/uL (rango
0.5-4.6 x 103/uL) con una media
de neutrfilos de 0.601 x 103/uL
(rango 0 1.1 x 103/uL) y 20 x 103/
uL para plaquetas. En 57.2% (n= 35)

el cariotipo era normal, solo 3 casos


reportaron alteraciones citogenticas (del 7q, poliploidias, trisoma
19, 16, 18). En 3 casos coexista
una clona de HPN en conjunto
con la enfermedad. Respuesta al
tratamiento. De 27 pacientes que
integraron una RC (42.9%), 62%
contaba con algn inmunosupresor
en conjunto con los andrgenos
(ciclosporina, micofenolato de
mofetilo, prednisona). La media de
respuesta fue de 725 das (rango
331 1119 das), siendo menor en
aquellos con 3 inmunosupresores.
Solo un caso recibi tratamiento
con GAT presentando respuesta parcial a 8 meses. La RC se present en
39.1% de las AA moderadas (n=9),
43. 8% de las severas (n=7) y 45.8%
de muy severas (n=11). La media de
concentrados eritrocitarios previo a
la RC fue 11 (rango 9 -13 unidades).
Cuanto se utiliz ms de 2 inmunosupresores se apreci 50% de
respuestas en comparacin con solo

S123

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

un inmunosupresor (42.9%) pero


sin ser estadsticamente significativo
(p= 0.311, 95% IC). Supervivencia.
La supervivencia a 4 aos de seguimiento fue del 86%, sin diferencias

significativas en cuanto a la severidad de la falla medular.


CONCLUSIONES. La adicin
de andrgenos mejor la tasa de
respuesta a los inmunosupresores

principalmente con AA muy severa. El tiempo general de respuesta


es largo requiriendo durante un
tiempo prolongado soporte transfusional.

PRESENTACIN CARTEL

A1019
CORRELACIN ENTRE EL NIVEL
DE FERRITINA SRICA Y EL RIESGO DE PREECLAMPSIA
Gutirrez Aguirre CH*, Garca
Lozano JA*, Trevio Montemayor
OR**, Iglesias Benavides JL**, Cant Rodrguez OG*, Gonzlez Llano
O*, Gmez De Len A*, Mancas
Guerra C*, Jaime Prez JC*, Gmez
Almaguer D*.
*Servicio De Hematologa Del
Hospital Universitario Dr. Jos
Eleuterio Gonzlez U.A.N.L. **
Servicio de Obstetricia del Hospital
Universitario Dr. Jos Eleuterio
Gonzlez U.A.N.L.
hematohu@yahoo.com
INTRODUCCIN. La Organizacin Mundial de la Salud
recomienda administrar hierro a
las mujeres embarazadas. En Latinoamrica, 30% de las mujeres
embarazadas desarrollan anemia
o deficiencia de hierro asociada al
embarazo. En el embarazo normal
los productos de peroxidacin lipdica se encuentran elevados por
la gran actividad mitocondrial y
sntesis hormonal. Estos productos
se encuentran aun ms elevados
en pacientes con preeclampsia o
diabetes gestacional. El hierro en
forma ferrosa, es uno de los principales factores en las reacciones de
iniciacin y propagacin de los fenmenos de peroxidacin lipdica.
OBJETIVO. El objetivo del estudio fue demostrar la relacin entre
los niveles de ferritina srica y el

S124

riesgo de desarrollar preeclampsia


en mujeres que reciben hierro profilctico durante el embarazo.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio prospectivo, comparativo
y transversal. Se incluyeron pacientes embarazadas con ms de
20 semanas de gestacin (SDG) y
preeclampsia y un grupo control
de embarazadas sanas con ms de
20 SDG. Se excluyeron pacientes
con procesos infecciosos o recientemente trasfundidas. Se midieron
los niveles de ferritina, transferrina,
hierro, glucosa, se realiz una citometra hemtica y se compararon
los resultados entre ambos grupos.
RESULTADOS. Se incluyeron 16
pacientes con preeclampsia y 18 en
el grupo control. Todas tomaban
hierro profilctico. La mediana de
edad, peso y SDG fue de 27 aos
(rango 18-41), 87 kg (61.50-127)
y 36.2 SDG (22.3-40.5) para las
pacientes con preeclampsia y 25
aos (19-39), 78 kg (56-98) y 39.2
SDG (37.3-42.6) en el grupo control, respectivamente. La mediana
de hemoglobina para las pacientes
con preeclampsia fue de 12.2 g/
dL (10.10-13.60) y para el grupo
control 11.55 g/dL (8.90-13.90).
La mediana de ferritina fue de
47.65 ng/mL en las pacientes con
preeclampsia y 11.80 ng/mL en el
grupo control (p=0.002). El 52.9%
de las pacientes con preeclampsia
presentaron una ferritina srica
mayor de 40 ng/mL vs. 16.7%
en el grupo control (p=0.03). La
mediana de transferrina, hierro

y glucosa para las pacientes con


preeclampsia fue de 421.02 mg/dL
(324.64-580.72), 86 ug/dL (36-364)
y 76 mg/dL (62-98) mientras que
en el grupo control fue de 432.26
mg/dL (303.83-499.49), 71.50 ug/
dL (37-178) y 73 mg/dL (57-86)
respectivamente (p>0.05).
CONCLUSIONES. En el presente estudio encontramos correlacin
entre niveles de ferritina srica
mayores de 40 ng/ml y el desarrollo
de preeclampsia en mujeres que
reciben hierro profilctico.
A1060
USO DE FACTORES DE CRECIMIENTO EN ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER Y DEMENCIAS VASCULARES
Hernndez Ayala LG*, Gutirrez
Vzquez DFJ**, Hanon Esqueda
DJT**, Bermdez Borja LC***,
Reyes Maldonado DE****, Vela
Ojeda DJ****.
* Patronato Banco De Ojos Y Tejidos
De Aguascalientes, A.C. ** Hospital
General ISSSTE Aguascalientes. ***
Consultora Psicolgica Privada.
**** Escuela Nacional de Ciencias
Biolgicas IPN.
guicho_hernandez@yahoo.com
INTRODUCCIN. La enfermedad
de Alzheimer (EA) es un trastorno
neurodegenerativo progresivo. Durante los ltimos cinco aos se han
publicado trabajos donde se plantea el uso de clulas progenitoras
hematopoyticas (CPH), as como
la aplicacin de diferentes factores

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

de crecimiento como terapia regenerativa en esta enfermedad.


OBJETIVO. Determinar si la
aplicacin de factores de crecimiento favorece el incremento de
CPH y se asocia con la mejora
cognitiva en pacientes con EA y
demencia vascular (DV).
MATERIAL Y MTODOS. Se
realiz un estudio piloto, clnico y
teraputico, de fase II, longitudinal,
prospectivo, comparativo, participaron 10 pacientes que recibieron
su tratamiento farmacolgico convencional y movilizaron con G-CSF,
eritropoyetina y atorvastatina. Al
sexto da, se les administr por va
intravenosa sobrenadante de gel
plaquetario. Se realizaron valoraciones cognitivas, aplicando las
escalas MMSE de Folstein y ADAS
basal y a los 30, 60 y 120 das post
movilizacin. Se cuantificaron
las CPH (CD34+, CD133+) en
muestra basal y post movilizacin
por citometra de flujo. El anlisis
estadstico realizado a este estudio
fue hecho utilizando el programa
SPSS versin 19, Chicago IL, USA.
Las comparaciones antes y despus
de la aplicacin del G-CSF, respecto a los valores totales de CPH, y
las escalas de ADAS y MMSE se
realizaron utilizando la prueba de
T pareada y U Mann Whitney que
dieron resultados semejantes.
RESULTADOS. De los 10 pacientes, 7 fueron mujeres y 3
hombres, 8 pacientes tuvieron EA
y 2 DV. La mediana de edad fue de
74 aos (rango de 60 - 82). El grado
de dao demencial fue leve en un
enfermo, moderado en 7 y grave en
dos. Respecto a la cuantificacin
de las CPH CD34+, CD133+ basal
y post movilizacin se obtuvo un
incremento significativo, as como
al comparar los resultados de las
escalas de MMSE y ADAS basales
con las realizadas a los 30, 60 y
120 das post aplicacin del G-CSF.
CONCLUSIONES. El uso
de factores de crecimiento he-

matopoytico como G-CSF y el


sobrenadante de gel plaquetario,
indujeron incremento y movilizacin significativa de las CPH en
pacientes con EA y DV. Esto es relevante debido a que se ha reportado
que las CPH pluripotentes pueden
diferenciarse hacia tejido neural y
de esta forma promover la neoformacin de tejido, lo que pudiera
explicar los resultados obtenidos.
De manera paralela se observ
mejora en las funciones cognitivas
de dichos pacientes, evidenciada
por los resultados obtenidos en las
pruebas de valoracin utilizadas,
MMSE de Folstein y ADAS COG.
A1151
EFICACIA DE LA GLOBULINA
ANTIMOCITO DE CONEJO MAS
CICLOSPORINA Y FACTOR EST IM UL ANTE DE C OLONIA S
GRANULOCITO EN NIOS CON
ANEMIA APLASICA ADQUIRIDA
Jimnez Hernndez E*, Martnez
Villegas O*, Dueas Gonzlez M*,
Marn Palomares T*, Ortiz Fernndez
A*, Berges Garca A*, Prez Casillas
R*, Tiznado Garca H*, Jaimes Reyes
E*, Snchez Jara B*, Ortiz Torres G*,
Martnez Villegas O*,
* Instituto Mexicano Del Seguro
Social.
elvajimenez@yahoo.com
INTRODUCCIN. La Anemia
Aplsica Adquirida (AAA) es un
padecimiento de baja incidencia,
aunque cobra importancia por su
elevada mortalidad. El tratamiento
de primera lnea en nios que no
tienen donador familiar idntico la
terapia inmunosupresora combinada (TIC) es la mejor opcin
OBJETIVO. Conocer la eficacia
de la globulina de conejo (GATr)+ciclosporina (CsA) y Factor
estimulante de colonia granulocito (FEC-G), en nios con AAA y
compararlo con un grupo control
histrico que recibi TIC con GAL
de caballo (GAL-h)

MATERIAL Y MTODOS. Pacientes menores de 16 aos con


diagnstico de AAA tratados con
TIC con GAT-r entre Enero 2008 y
Octubre 2012 y un grupo control
histrico tratados previo a 2008
CON TIC con GAL-h, se evalu respuesta completa (RC), parcial (RP) y
sin respuesta (SR), a 3, 6 y 12 meses en el Servicio de Hematologa
Peditrica UMAE CMN La Raza.
Se utiliz prueba Chi-cuadrada o
exacta de Fisher, La supervivencia
mediante curva de Kaplan-Meier,
comparacin entre los grupos prueba de Long-rank
RESULTADOS. Total 76 pacientes, hombres 63%, ms frecuente
entre 8.1 y 12 aos (34%). Ms
comn la AAA muy grave (AAAMG)
59.2%. Del total de pacientes
11(14.5%) recibieron GAT-r y
65(85%) GAL-h. De los 11 con
GAT-r alcanzaron RC 3(27%), RP
5(46%) y SR 3(27%). Recibieron
un segundo ciclo 5 (29.5%) 2 que
recayeron y 3 con RP. Comparado
con los que recibieron GAL-h alcanzaron RC 13(20%), RP 23(35%)
y SR 29 (45%). Recibieron un
segundo ciclo 14 (2 por recada y
el resto por RP). Los efectos secundarios ms comunes fueron fiebre
y enfermedad del suero (94%),
ms frecuente con la GAL-h y solo
un paciente se transform a SMD
y finaliz con LMA. Las causas
de muerte mas comunes fueron
hemorragia (43%) y sepsis (36%).
La SG por grupos de gravedad en
la AAAG de 49.6% comparada con
52.6% para la AAAMG a 6.2 aos
de seguimiento con una p=0.886,
y de acuerdo al tipo de GAL para
GAL-r viven 72.7% con una mediana de seguimiento de 1792 das
y para GAL-h viven el 53.8% con
mediana de seguimiento de 2309
das (p=0.799)
CONCLUSIONES. Aunque la
supervivencia global est a favor
de la GAL-r, los resultados se deben
tomar con reserva, por el nmero

S125

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

de pacientes y el tiempo de seguimiento entre ambos grupos. Se


requiere de un ensayo clnico aleatorizado e incrementar el tiempo de
seguimiento. Al comparar nuestros
resultados con otros grupos internacionales nuestra supervivencia
es ms baja.
A1165
BAD BUGS: ALTERACIONES MORFOLGICAS EN MDULA SEA
EN PACIENTES PORTADORES DE
INFECCIN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
Y NEUMONA ATPICA DURANTE
LA PANDEMIA DE INFLUENZA
DEL 2013
Ramos Peafiel CO*, Garca Arroyo
A**, Salcedo Roldn M**, Galvan
Flores F**, Cabrera Garca *, Balderas Delgado C*, Collazo Jaloma
J*, Rozen Fuller E*.
* Hospital General De Mxico. **
Hospital General de Cuautitln.
leukemiachop@hotmail.com
INTRODUCCIN. Durante infecciones de tipo viral, las citopenias
aisladas o mltiples se presentan
hasta en un 30% de los casos, una
prctica frecuente es la toma de
mdula sea por aspiracin principalmente por mdicos infectlogos
y mdicos internistas sin una justificacin especfica. Hallazgos de
dishemopoyesis se han descrito

hasta en un 69% de infecciones


virales (VIH) asocindose con progresin de la enfermedad. Hasta el
momento no hay descripcin en
la literatura de los cambios hematolgicos en pacientes portadores
de infeccin por virus de influenza
H1N1.
OBJETIVO. Describir los principales hallazgos en frotis de mdula
sea tanto en pacientes portadores
de infeccin por virus de inmunodeficiencia humana como infeccin
por virus influenza tipo A H1N1
MATERIAL Y MTODOS. Estudio ambilectivo, observacional
descriptivo en pacientes portadores
de infeccin por virus de inmunodeficiencia humana y neumona
atpica asociada a virus tipo influenza. Anlisis estadstico. Se
utiliz solamente estadstica descriptiva para el establecimiento de
frecuencias
RESULTADOS. Pacientes con
VIH: Se estudiaron 155 frotis, siendo la principal indicacin de toma
citopenias aisladas o mltiples, del
total de las muestras tomadas, solo
un tercio fue valorable, el 80% de
los pacientes correspondieron al
gnero masculino y 20% al gnero
femenino. La celularidad se encontr disminuida en un 66% de los
casos, 37% mostraron disminucin
en megacariocitos. Solo se report
un caso de leucemia mieloide

aguda. En un 76% se mostr un


incremento en el porcentaje de
clulas plasmticas, granulacin
txica en un 37% y solo en un 24%
hallazgos morfolgicos de displasia.
Solo en 2 casos se demostr hemofagocitosis y en otros dos casos
blastos de aspecto linforreticular.
Pacientes portadores de neumona
atpica: Se estudiaron 5 frotis de
pacientes portadores de neumona atpica asociada a influenza
H1N1, en un 25% (n=1) se mostr
disminucin en la celularidad, 50%
demostr granulacin txico infecciosa. La cifra de megacariocitos se
encontr normal en un 80% (n=4)
encontrndose disminuidos en un
caso, un hallazgo constante fue los
grumos plaquetarios al igual que
anormalidades displsicas en los
eritroblastos (100%). En los 5 casos
se mostr disminucin significativa
en la cifra de linfocitos
CONCLUSIONES. Los cambios
dishemopoyticos son constantes
en pacientes con infecciones virales tanto por VIH como influenza
H1N1, principalmente en la ltima
en el linaje eritroide, otros hallazgos
con linfopenias severas y en algunos
casos con HIV la presencia de hemofagocitosis. El estudio de mdula
sea es til cuando es realizado
por personal capacitado para la
toma y es de utilidad en el abordaje
diagnstico.

HEMOSTASIA Y TROMBOSIS
PRESENTACIN ORAL
A1022
NUEVOS FACTORES DE RIEGO PARA
EL DESARROLLO DE PRPURA
TROMBTICA TROMBOCITOPNICA EN PACIENTES CON LUPUS
ERITEMATOSO GENERALIZADO
Merayo Chalico J*, Demichelis Gmez R*, Gmez Martn D*, Aparcio
L*, Rajme S*, Alcocer Varela J*.

S126

*Instituto Nacional De Ciencias Mdicas Y Nutricin Salvador Zubirn.


robertademichelis@gmail.com
INTRODUCCIN. La asociacin
de PTT y LEG es poco comn, y es
compleja en la mayora de las ocasiones diferenciar ambos cuadros ya
que comparten caractersticas clni-

cas semejantes. Se realiz estudio


retrospectivo de casos y controles.
Los pacientes con PTT fueron
diagnosticados con al menos la
presencia de anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia.
Los pacientes con LEG presentaron
al menos 4 criterios segn los criterios del ACR.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

OBJETIVO. El objetivo de este


estudio es determinar los factores
de riesgo para el desarrollo de prpura trombocitopnica trombtica
en pacientes con lupus eritematoso
generalizado.
MATERIAL Y MTODOS. Se reclutaron 92 pacientes, definindose
tres grupos de estudio diferentes:
pacientes con asociacin de PTT
y LEG (casos, n= 22); y dos grupos
controles: 1) pacientes con PTT de
origen no autoinmune (n=22) y 2)
pacientes con LEG sin presencia de
PTTP (n=42).
RESULTADOS. En el anlisis
multivariado, presencia de Hb
<7g/dL [OR 6.81 (1.72 26.9)],
linfopenia <1 000/uL [OR 5.76
(1.23 26.8)] y cifras bajas de bilirrubina indirecta fueron variables
asociadas a la presencia de PTT y
LEG. El anlisis de supervivencia
demostr que los pacientes con LEG
y PTT presentaron mayor sobrevida
que el grupo de PTT no autoinmune
(p=0.033). Los pacientes con PTT y
LEG presentaron mayores puntajes
de SLEDAI tres meses previos al
evento, al ser comparados con LEG
sin PTT que hubieran sido hospitalizados por otra causa (p=0.002);
as mismo la linfopenia menor de
1,000 [OR 19.84, (IC 95% 1.19
- 32.89)] y las cifras plaquetarias
bajas al momento del evento,
resultaron factores de riesgo indepedientes para el desarrollo de PTT
en pacientes con LEG. Los pacientes
hospitalizados por PTT y LEG presentaron mayor riesgo de muerte
que aquellos hospitalizados por
alguna otra causa diferente a PTT
[OR 10.01 (IC 95% 1.23 20.39)]
CONCLUSIONES. La linfopenia
es un factor de riesgo independiente
para el desarrollo de PTT y LEG.
Aunado a lo anterior, es probable
que los pacientes con LEG y que
presentan PTT, tengan cuadros
con caractersticas clnicas menos
evidentes, por lo que el nivel de
sospecha de PTT en estos pacientes

debe de ser alto para evitar retraso


en el tratamiento. El presente estudio es el primero realizado en
poblacin hispana.
A1058
TROMBOFILIA PRIMARIA EN
MXICO X: ESTUDIO PROSPECTIVO DEL TRATAMIENTO DEL
SNDROME DE LAS PLAQUETAS
PEGAJOSAS
Gonzalez Ramrez MP*, Martagn
Herrera NA*, Hernndez Reyes J*,
Labastida Mercado N*, Galindo
Becerra LS*, Ruiz Delgado GJ*, Ruiz
Argelles GJ*,
* Centro De Hematologa Y Medicina Interna, Clnica Ruiz Puebla.
glez_monica2@hotmail.com
INTRODUCCIN. El sndrome
de las plaquetas pegajosas (SPP)
es una causa comn de trombosis
y actualmente no existen estudios
prospectivos sobre su tratamiento.
OBJETIVO. Analizar los cambios presentes en las plaquetas
hiperagregables de pacientes con
sndrome de plaquetas pegajosas,
quienes recibieron tratamiento
con frmacos antiplaquetarios para
evaluar su asociacin con eventos
trombticos post tratamiento.
MATERIAL Y MTODOS. Se
estudiaron de manera prospectiva
55 pacientes con al menos un
marcador clnico de trombofilia
primaria asociado a la presencia
del fenotipo de SPP: 17 hombres y
38 mujeres. De los 55 pacientes, 53
recibieron inicialmente tratamiento
con aspirina y 2 con clopidogrel.
RESULTADOS. La mediana
de edad fue de 49 aos. Todos
los pacientes cumplan con los
criterios de un estado de hipercoagulabilidad primaria. De los 55
pacientes, 35 resultaron tener SPP
tipo I, 3 tuvieron SPP tipo II y 17
SPP tipo III. 48 de los 55 pacientes
mostraron hiperagregabilidad a la
mayor dilucin de ADP, mientras
que 30 de los 55 mostraron hipe-

ragregabilidad a la mayor dilucin


de epinefrina. A 13 pacientes
se les cambi el tratamiento de
aspirina a clopidogrel + aspirina,
ya que la hiperagregabilidad no
revirti despus de 4 semanas de
haber iniciado el tratamiento. Los
pacientes fueron seguidos durante
1 a 129 meses, con mediana de
13 meses. 40 pacientes recibieron
tratamiento nicamente con aspirina, 13 aspirina + clopidogrel y
2 solamente clopidogrel. Las respuestas plaquetarias a los agentes
agregantes disminuyeron de manera
significativa con el tratamiento antiplaquetario y slo dos pacientes
tuvieron re-trombosis a los 52 y
259 meses de haber iniciado el
tratamiento; la supervivencia libre
de re-trombosis de todo el grupo estudiado fue de 96.4% a 129 meses.
CONCLUSIONES. Usando
antiagregantes plaquetarios se
puede revertir la hiperagregabilidad plaquetaria de pacientes con
el fenotipo de SPP; esto se traduce
en una reduccin significativa de
los eventos trombticos posteriores.
A1124
NIVELES DE FvW Y SU ASOCIACIN CON ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL EN ADULTOS MAYORES DE 50 AOS.
Gomez Avila VM*, Zavala Hernndez C**, Rosales Cruz E*,
Hernandez Zamora E*, Nieto Gomez C**, Gutierrez Mendoza C**,
Ramirez Flores C**, Saldaa Garcia
M**, Cervera Bustamante M**, Reyes Maldonado E**.
* Instituto Politcnico Nacional/
ENCB. ** Instituto Nacional de
Rehabilitacin.
victorqbp@hotmail.com
INTRODUCCIN. El Factor de von
Willebrand (FvW) es una glicoprotena que se encuentra de manera
constitutiva en el endotelio y participa en la adhesin y agregacin
plaquetaria y transporta al FVIII. El

S127

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

FvW se ha utilizado como indicador


de dao endotelial, debido a que
a pesar de que se puede encontrar
en el torrente sanguneo unido al
FVIII o dentro de los grnulos alfa
de las plaquetas, la mayor cantidad
se encuentra almacenada dentro
de los cuerpos de Weibel-Palade
localizados en el citoplasma de
las clulas endoteliales. Cuando hay dao en estas clulas, se
compromete la integridad de la
membrana liberando su contenido
citoplasmtico (entre este, elFvW)
al torrente sanguneo. Por lo tanto,
a mayor dao, mayores niveles de
FvW en el torrente sanguneo. El
dao endotelial favorece las complicaciones cardiovasculares de la
hipertensin, acelera la progresin
de la aterosclerosis, as como otras
patologas como falla renal, desarrollo de isquemia cardaca aguda
y enfermedad vascular cerebral.
OBJETIVO. Determinar los niveles de FvW en voluntarios mayores
de 50 aos y su asociacin con factores de riesgo propios de la edad.
M AT E R I A L Y M TO D O S .
Los sujetos estudiados fueron
seleccionados por muestreo no
probabilstico. Se incluyeron adultos de 50 aos o mayores de ambos
gneros. A cada uno se les realiz
historia clnica y se obtuvo muestra
sangunea en tubos con citrato de
sodio al 3.8%, se separ el plasma
donde es determinaron los niveles
plasmticos del FvW por mtodos
inmunoturbidimtricos. As mismo,
se determin el grupo sanguneo.
El anlisis estadstico se realiz
utilizando el programa GraphPadPrism 5.
RESULTADOS. Se captaron 149
sujetos (72 mujeres y 77 hombres)
con un intervalo de edad de 50 a
98 aos. Las medianas de FvW para
sujetos sin patologas fue de 125%,
mientras que en sujetos con alguna
o varias patologas fue de 132% sin
diferencia significativa. Los niveles
de FvW se incrementaron con la

S128

edad y fueron significativamente


ms elevados en sujetos del grupo sanguneo O. El incremento
en niveles de FvW se asocio con
enfermedad vascular cerebral con
riesgo relativo de 3.7 veces. No se
encontr relacin con algn otro
factor de riesgo.
CONCLUSIONES. Los niveles
elevados de FvW se asociaron con
enfermedad vascular cerebral con
un riesgo relativo de 3.7 veces.
A1135
SINOVIORTESIS QUMICA CON
OXITETRACICLINA EN PACIENTES
CON ARTROPATA HEMOFLICA
Y/O SINOVITIS CRNICA, EXPERIENCIA EN UMAE PEDIATRA
CMNO
Hurtado Llamas RM*, Soto Padilla
JM*, Toro Castro JL*, Jaloma Cruz
AR*, Ortega R*, Troyo R**.
* IMSS/UNAM. ** U de G.
reyman_hu@hotmail.com
INTRODUCCIN. Las hemartrosis recurrentes son un problema
comn en pacientes hemoflicos
con sinovitis crnica y artropata, y si no se da un tratamiento
eficiente se producir ms dao
articular y evolucin a artropata
terminal. El tratamiento de estas
complicaciones incluye terapia
de reemplazo de factor (profilaxis
secundaria), cuidados de la articulacin, y anti-inflamatorios.
Cuando estas medidas fallan,
una excelente alternativa es la
sinoviortesis qumica con oxitetraciclina o rifampicina, de acuerdo
con excelentes resultados que se
han reportado previamente (Bernal-Lagunas, Fernndez-Palazzi).
Contradictoriamente este tratamiento no se realiza en muchos centros
hospitalarios, a pesar de que existe
una cantidad importante de nios
y adolescentes con hemorragias
recurrentes en articulacin diana.
OBJETIVO.Valorar la efectividad y seguridad de la sinoviortesis

qumica con oxitetraciclina en nios hemoflicos con hemartrosis


recurrentes en UMAE Pediatra del
CMNO.
MATERIAL Y MTODOS. Mediante un diseo prospectivo, se
dio seguimiento de nios hemoflicos con hemartrosis recurrente
tratados con sinoviortesis qumica
con oxitetraciclina en la UMAE
Pediatra del CMNO en el perodo
abril-septiembre 2013. Criterios de
inclusin: hemoflicos menores de
16 aos, sin inhibidor, con hemorragia recurrente en articulacin diana,
firma de consentimiento informado
por padres o tutor. El tratamiento
consisti en aplicacin de oxitetraciclina intra-articular (100-250 mg)
por 3 a 5 dosis (rodillas:5, codos/
tobillos:3). La seguridad se evalu
mediante la frecuencia de efectos
adversos (dolor, infeccin, hemorragia, etc.). La efectividad se evalu
en trminos de disminucin en la
frecuencia mensual de hemartrosis
y en mejora de la funcin articular,
medida por el instrumento clnico
de la FMH, para el anlisis estadstico de estas variables se realiz
prueba Wilcoxon.
RESULTADOS. Fueron tratadas
23 articulaciones, de 13 pacientes
(edades 6-15 aos). Seguimiento de
3-8 meses (desde el trmino del tratamiento hasta el cierre del estudio).
Seguridad: 79.5% de los pacientes
present dolor leve a moderado y
19.5% refiri dolor intenso, no se
presentaron otros efectos adversos.
Efectividad: Se observ disminucin
significativa del nmero de hemorragias mensual post-tratamiento
(p<0.001), asimismo, el puntaje medido por el instrumento clnico de la
FMH disminuy significativamente
(p<0.00001), reflejando mejora en
la funcin articular.
CONCLUSIONES. Los resultados fueron favorables en el 100%
de los pacientes tratados, con
significancia estadstica, y sugieren
que la oxitetraciclina es una exce-

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

lente opcin para el tratamiento


de las hemartrosis recurrentes en
la sinovitis y artropata hemoflica,
y debera de considerarse siempre
que no respondan con tratamiento
conservador y no haya contraindicacin,, teniendo especial atencin
en el manejo del dolor.
A1168
DETERMINACIN DE JAK2V617F
EN UNA MUESTRA ANIDADA EN
UNA COHORTE DE PACIENTES
ALTAMENTE TROMBOGNICOS
Ignacio Ibarra G*, Arana Trejo R**.
* Instituto Mexicano Del Seguro
Social. ** Laboratorio de Anlisis de
Oncohematologa.
gregignacio@telmexmail.com
INTRODUCCIN. La trombosis
es la causa ms frecuentes de
morbi-mortalidad en el grupo
de neoplasias mieloproliferativas
(NMPs) y se ha atribuido a la presencia de JAK2V617F. La mutacin
genera alteraciones en la funcin
de los megacariocitos y las plaquetas asociada a la expresin de
JAK2V617F. Se ha identificado la
mutacin de JAK2V617F en clulas
endoteliales de hgado de pacientes
con sndrome de Budd-Chiari, lo
que sugiere que la expresin de
JAK2V617F contribuye de manera
directa a incrementar el riesgo de
trombosis. Existe una proporcin
alta de pacientes con trombofilia
que no tienen una causa demostrada.
OBJETIVO. Determinar la incidencia de JAK2V617F como
determinante o contribuyente de
trombosis en una muestra de pacientes altamente trombognicos.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio de corte transversal de una
muestra anidada en una cohorte.
Pacientes altamente trombognicos
de largo seguimiento en una clnica
de trombosis y hemostasia, con ms
de un evento trombtico grave de
un hospital de concentracin. Pa-

cientes estudiados para deficiencia


de protena C, S antitrombina III,
resistencia a la protena C, hiperomocistinemia y mutacin del
factor V de Leiden. Todos con datos
clnicos corroborados de trombosis
venosa y arterial, en tratamiento con
anticoagulacin formal. Se realiz
extraccin de DNA en sangre perifrica utilizando trizol y un kit
comercial de Quiagen y identifica
la mutacin de JAK2V617F por
dos tcnicas especfico de alelo y
restriccin enzimtica utilizando
enzima BsaXI con sitio de restriccin presente en el exn 14 de JAK2
nativo. Se realizan mediciones de
dispersin y frecuencias.
RESULTADOS. Se analizaron
108 pacientes, 64 femeninos y 44
masculinos, edad promedio 56
aos. Una media de seguimiento de
5 aos un rango de 2-15 aos. No
se encontr en ningn caso la presencia de la mutacin JAK2V617F.
CONCLUSIONES. En esta
muestra de pacientes altamente
trombognicos no se encontr la
mutacin JAK2V617F. Tenemos
una muestra representativa de una
poblacin altamente trombognica;
el no tener la mutacin JAK2V617F,
hace suponer que la frecuencia en
la poblacin abierta es muy baja.
Por otro lado, en pacientes con
NMPs la frecuencia de la mutacin
JAK2V617F es alta y se asocia a un
incremento del riesgo de trombosis.
Tambin hay una doble expresin
BCR-ABL/JAK2 V617F. Estas diferencias plantean la pregunta la
mutacin JAK2V617F es pre existente o adquirida, como parte de la
evolucin clonal de las NMPs. Se
requiere ampliar la muestra y el monitoreo de la mutacin JAK2V617F
en las NMPs, que adems ser
determinante en la profilaxis de la
trombosis.
A1170
GENERACIN DE TROMBINA Y
CINTICA DE INHIBICIN COMO

PARMETROS DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO Y ASOCIACIN
DE MARCADORES GENTICOS
CON EL DESARROLLO DE INHIBIDORES EN PACIENTES CON
HEMOFILIA A GRAVE
Luna Zizar H*, Jaloma Cruz
AR********, Esparza Flores MA****,
Bergs Garca A*****, Soto Padilla
JM****, Aguilar Lpez LB**********,
Rodrguez Zepeda MDC******,
Pompa Garza MT*******, Gonzlez
Ramos IA**, Beltrn Miranda CP***.
* CUCEI/Universidad De Guadalajara. ** Doctorado en Gentica
Humana, CUCS, U de G. *** CUSUR, U de G. **** UMAE, H Ped,
CMNO, IMSS, Guadalajara. *****
CMN La Raza, IMSS, DF. ******
CMN Siglo XXI, IMSS, DF. *******
UMAE 25 IMSS, Monterrey, NL.
******** Divisin de Gentica,
CIBO, Guadalajara, Jalisco, Mxico.
********* UMAE, H. Espec. CMNO,
Guadalajara. ********** UMAE
145, H. Espec. CMNO, IMSS,
Guadalajara.
hiluna90@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. El tratamiento de eleccin en pacientes con
hemofilia e inhibidores es la terapia con agentes de bypass tales
como concentrados de complejo
protrombnico (CCPA) o factor VII
recombinante activados (rFVIIa),
no ampliamente disponibles en
Mxico.
OBJETIVO. Utilizar el ensayo de
generacin de trombina (TGA) y la
cintica del inhibidor para evaluar
la respuesta al tratamiento con FVIII
o CCPA as como marcadores genticos en pacientes con HA grave e
inhibidores.
MATERIAL Y MTODOS. Se
estudiaron 207 pacientes con HA
de 164 familias procedentes de
20 estados de la Repblica. Los
inhibidores al FVIII se investigaron
por el mtodo Nijmegen-Bethesda
y la cintica de inhibicin por
diluciones seriadas en plasma. La

S129

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

generacin de trombina (GT) se


midi por Trombografa Calibrada
Automatizada (CAT) en plasmas positivos a inhibidor incubados con el
producto teraputico: FVIII y CCPA:
Feiba. La evaluacin clnica de
la respuesta fue realizada por 30
hematlogos de 29 instituciones. La
identificacin de los polimorfismos
se realiz de acuerdo a Kogan et al.
y Lalloz et al. Los datos se analizaron por ANOVA, Student o Fisher.
RESULTADOS. A partir de 189
pacientes con HA grave, 70% de
presentacin familiar y 30% espordicos, se detectaron 47 pacientes
(24.9%) con inhibidores de altarespuesta (5-1,700 U-NB/mL) y 25
(13.2%) con anticuerpos de baja-

respuesta (0.6-4.7 U-NB/mL). De


acuerdo a su patrn de inhibicin
se clasificaron los inhibidores como
tipo I en 34, tipo II en nueve y tipo
III en 7 pacientes (68%, 18% y 14%
respectivamente). Los valores promedio de potencial endgeno de
trombina (ETP) mostraron diferencia
significativa entre inhibidores tipo
I y II/III (P=0.0001). Se encontr
asociacin entre el tipo de inhibidor y la respuesta clnica al FVIII
(P=0.0049) o frente a la respuesta
in vitro al FVIII (P=0.0007). Todos
los plasmas con inhibidores mostraron respuesta dosis-dependiente
a CCPA La concordancia entre hermanos que desarrollaron o no
inhibidores fue de 82.1%. Los casos

familiares mostraron seis haplotipos


con distribucin diferencial.
CONCLUSIONES. La evaluacin de la capacidad de formacin
de trombina en plasma predijo la
respuesta a la terapia con FVIII
o APCC. El patrn de inhibicin
de los anticuerpos al FVIII:C correlacion con los parmetros
de GT y mostr asociacin con
la respuesta clnica al FVIII. TGA
permite la optimizacin individual
de recursos en pacientes con HA
grave e inhibidores de alto ttulo.
Se evidenci el factor gentico al
desarrollo de inhibidores por la
alta concordancia entre hermanos
y la distribucin diferencial de
haplotipos del gen F8.

PRESENTACIN CARTEL
A1003
EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA PRPURA
TROMBOCITOPNICA INMUNE
EN EL CMN 20 DE NOVIEMBRE.
Lopez Hernandez MA*, Medina
Guzman L*, Alvarado Ibarra M*,
lvarez Vera JL*.
*Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre, ISSSTE.
lopema@prodigy.net.mx
INTRODUCCIN. La prpura
trombocitopnica inmune (PTI)
es un padecimiento relativamente
frecuente. Es objeto de mltiples
tratamientos, novedosos o no. Suele manejarse con corticoides, en
primera lnea, y otros varios si no
hay respuesta.
OBJETIVO. Evaluar la seguridad
y eficacia de tratamientos de primera y segunda lnea para la PTI en
mayores de 15 aos.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio retrospectivo. Se incluyeron
pacientes con PTI de enero 2001
a diciembre del 2011. Las variables estudiadas: edad, sexo; sitio y

S130

magnitud de las hemorragias; comorbilidades iniciales o asociadas


al tratamiento; defunciones y sus
causas. Se registraron y clasificaron
todas las respuestas a los distintos
tratamientos. Se consider respuesta
completa a una cuenta plaquetaria
superior a 100 000/Ul; respuesta
parcial si la cuenta de plaquetas
fue de 30 000/Ul a 100 000/Ul y
falta de respuesta si la cuenta fue
<30 000/Ul. Se cuantific el tiempo
de respuesta. Manejo de primera
lnea: corticoides (Prednisona
Hidrocortisona) inmunoglobulina
G (IgG). Segunda lnea: se usaron
esplenectoma, rituximab, danazol,
inmunosupresores (ciclofosfamida,
azatioprina micofenolato) y danazol. Se indagaron complicaciones
al tratamiento
RESULTADOS. Se incluyeron
116 pacientes. Mujeres 74%. Edad
media 45 aos (15-90). La media
inicial de plaquetas fue 28 X 1
000/Ul (0/Ul-90/Ul). En los sobrevivientes la media de seguimiento
fue 19 meses (12-120). En el tratamiento de primera lnea se usaron

corticoides (n=108) IgG (n=8).


Fueron curados 59 (51%). La mediana de respuesta sucedi en 26
das; existieron tres defunciones
(3%) por hemorragia intracraneana.
Hipertensin e hiperglucemia (10 y
9), fueron las complicaciones encontradas. Recibieron tratamiento
de segunda lnea 54 pacientes. La
mayora curs con prpura remitente; el nmero mximo de recadas
fue 4. El tratamiento ms frecuente
fue la esplenectoma. Ninguno
mostr tener ms eficacia (p= 0.55);
la mediana en la presentacin de
la respuesta fue de 3 meses. Resultados finales globales: curacin
82%, remisin parcial 3%, prpura
remitente 10%, prpura refractaria
2%. Complicaciones asociadas:
infecciones, citopenias, elevacin
de transaminasas y pancreatitis 7,
4, 2, 1, respectivamente.; todas se
relacionaron al empleo de inmunosupresores.
CONCLUSIONES. El tratamiento de primera lnea es suficiente para
curar a la mitad de los enfermos. Los
de segunda lnea, frecuentemente

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

ms de uno, fueron efectivos en


31% de los casos. La prpura remitente fue la modalidad ms usual en
los no curados.
A1028
DABIGATRN VERSUS ACENOCUMARINA EN EL TRATAMIENTO
DE LA TROMBOFILIA PRIMARIA
Morales Maravilla A*, Herrera Olivares W**, Perez Figueroa C**, Juan
Lien Chang LE***.
* ISSSTEP - SSEP. ** Centro Mdico
de los SSEP*** Unidad de Oncologa, SSEP.
maramorad@gmail.com
INTRODUCCIN. Los eventos
trombticos son la primera causa
de muerte en la poblacin a nivel
mundial, a temprana edad, son
generalmente causados por una
trombofilia primaria. En nuestra institucin, la frecuencia de
trombofilias se ha incrementado,
posiblemente debido a la existencia
de mejores mtodos de diagnstico.
La existencia de nuevos anticoagulantes orales evita la necesidad de
restricciones dietticas y vigilancia
por medio de laboratorio, estudios
preliminares muestran que no hay
riesgo aumentado de sangrados
iatrognicos.
OBJETIVO. Compara la eficacia
y seguridad de dabigatrn versus
acenocumarina en el tratamiento
de los pacientes diagnosticados
con trombofilia primaria en nuestras
instituciones.
MATERIAL Y MTODOS. Criterios de inclusin: Pacientes con
diagnstico de trombofilia primaria, que iniciaron tratamiento
con dabigatran 110mg c/12h, con
consentimiento informado firmado.
Pacientes con trombofilia primaria
manejados con acenocumarina
despus de tratamiento inicial con
enoxaparina 1mg/kg/da hasta resolucin del cuadro clnico agudo, la
dosis de acenocumarina se ajust
de acuerdo a vigilancia mensual

con TP e INR. Criterios de exclusin: pacientes con trombofilia


secundaria agregada, o con factores
de riesgo cardiovascular, intolerantes al dabigatrn, insuficiencia
cardiaca o heptica. Criterios de
eliminacin: pacientes que se negaran a continuar con el estudio.
Se realiz seguimiento clnico
durante un periodo de 24 meses a
los pacientes con diagnstico de
novo que recibieron dabigatrn, se
analiz el expediente clnico del
grupo con acenocumarina durante
los primeros 24 meses desde el
inicio del tratamiento.
RESULTADOS. Se incluyeron
42 pacientes con diagnstico de
trombofilia primaria, 28 mujeres y
14 hombres, edad promedio de 39
aos (rango 15-57), 20 pacientes
recibieron dabigatrn, 22 pacientes
recibieron acenocumarina, un paciente de ste ltimo grupo falleci
por accidente de trnsito. Los sitios
ms frecuentes de trombosis fueron:
Miembros plvicos 30(73%), SNC:
4 (9%), suprahepticas: 3 (7%) Subclavias 2(4.8%) Pulmonar 2 (4.8%).
Ningn paciente del grupo dabigatrn present evento trombtico o
hemorrgico. De los pacientes del
grupo acenocumarina: 6 (28%)
presentaron eventos hemorrgicos
a nivel del tubo digestivo, 2 (10%)
presentaron nuevos eventos trombticos en miembros plvicos.
CONCLUSIONES. El uso de
dabigatrn en el manejo de la trombofilia primaria, parece ser seguro y
no se observ aumento de los eventos hemorrgicos o de re-trombosis e
el grupo utilizado, adems su uso no
requiere de estudios de laboratorio
frecuentes ni requiere restricciones
dietticas. Se requiere de estudios
con un nmero significativamente
ms grande de pacientes para validar
dicha tendencia.
A1032
NIVELES DE HOMOCISTENA Y
SU ASOCIACIN CON HIPER-

TENSION ARTERIAL EN ADULTOS


MAYORES
Gomez vila VM*, Rosales Cruz
E*, Gonzales Espinosa L*, Zavala
Hernandez C**, Hernandez Zamora
E**, Reyes Maldonado E*.
* Instituto Politcnico Nacional/
ENCB. ** Instituto Nacional de
Rehabilitacin.
victorqbp@hotmail.com
INTRODUCCIN. La homocistena (Hcy) se considera un agente
oxidante que altera las protenas del
sistema de la coagulacin. Concentraciones altas de Hcy en plasma
producen hiperhomocisteinemia
(HHcy), que en la poblacin general
pueden predisponer al desarrollo de
enfermedades cardiovasculares. En
adultos mayores se sabe que existe
mayor incidencia de HHcy por
alteraciones en el metabolismo u
hormonales as como por disfuncin renal. La hipertensin arterial
(HTA) es una condicin en la que la
pared arterial aumenta su rigidez y
resistencia al flujo sanguneo, esto
ocasiona que el corazn lata con
ms fuerza y aumente la presin
de la sangre que sale del corazn.
La hiptesis de que la HHcy puede
desempear un papel en la patognesis de la hipertensin arterial se
basa en el hecho de que la Hcy induce: vasoconstriccin, disfuncin
renal y aumento de reabsorcin
de sodio, genera radicales libres
que ocasionan lesin endotelial,
estimula la proliferacin de clulas
musculares lisas y altera las propiedades elsticas de la pared vascular.
OBJETIVO. Determinar los niveles de Hcy en voluntarios mayores
de 50 aos y la asociacin con factores de riesgo propios de la edad.
MATERIAL Y MTODOS. Los
sujetos fueron seleccionados por
muestreo no probabilstico. Se
incluyeron adultos de 50 aos o
mayores de ambos gneros. A cada
uno se les realiz historia clnica y
obtuvo muestra sangunea en tubos

S131

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

con EDTA. Se separ el plasma y determinaron los niveles plasmticos


de Hcy por mtodos inmunoturbidimtricos. El anlisis estadstico
se realiz utilizando el programa
GraphPad Prism 5.
RESULTADOS. Se captaron 149
sujetos (72 mujeres y 77 hombres)
con un intervalo de edad de 50 a
98 aos. Las medianas de Hcy para
sujetos sin patologas asociadas
fueron de 7.48 mol/L, mientras
que en sujetos con alguna patologa fueron 9.97 mol/L, con
diferencia significativa. Los niveles
de Hcy se incrementaron con la
edad y fueron significativamente
ms elevados en varones. Se present mayor frecuencia de HHcy
moderada en hipertensos con un
riesgo relativo de 1.7 veces. No se
encontr relacin con algn otro
factor de riesgo.
CONCLUSIONES. Se asoci
la presencia HHcy moderada con
hipertensin con un riesgo relativo
de 1.7 veces.
A1055
HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA NOCTURNA EN MXICO:
EXPERIENCIA DE 30 AOS EN
UNA SOLA INSTITUCIN.
Gonzalez Ramirez MP*, Martagn
Herrera NA*, Hernndez Reyes J*,
Rosales Durn AD*, Ruiz Delgado
GJ*, Labastida Mercado N*, Galindo Becerra LS*, Ruiz Argelles GJ*.
* Centro De Hematologa Y Medicina Interna, Clnica Ruiz Puebla.
glez_monica2@hotmail.com
INTRODUCCIN. La hemoglobinuria paroxstica nocturna
(HPN) es una enfermedad crnica
mediada por el complemento que
causa hemlisis intravascular y se
manifiesta con anemia, hemoglobinuria y fatiga. Se ha sealado
que la distribucin de las distintas
formas clnicas de la enfermedad es
diferente en Mxico que en otros
lugares.

S132

OBJETIVO. Analizar las caractersticas de un grupo de pacientes


con HPN identificado en un perodo
de 30 aos en una sola institucin
privada en Mxico.
MATERIAL Y MTODOS. Se
revisaron los expedientes de 31
pacientes con HPN identificados
entre 1983 y 2013. 20 fueron mujeres y la mediana de edad fue de
39 aos, rango de 5 a 88 aos. Los
pacientes fueron seguidos durante
perodos de 0.5 a 221 meses, con
una mediana de 46 meses.
RESULTADOS. La mayora de
los pacientes (97%) se presentaron
con citopenias en sangre perifrica,
35% se present con un episodio
trombtico y 13% se present
como anemia hemoltica. Ningn
evento trombtico fue fatal. En el
grupo de pacientes con citopenias
se incluyeron los 4 con hemlisis y
en ellos la destruccin de hemates
fue continua y no paroxstica. La
anemia se registr en 30 individuos, los niveles de hemoglobina
promedio fueron de 8.5 g/dL (rango
3,7 a 12,8 g/dL). La leucopenia se
encontr en 18 pacientes con una
mediana del conteo de glbulos
blancos 3.3 x 109/L (rango 1.6 a
10.89 x 109/L), la trombocitopenia
se present en 18 sujetos con una
mediana en el conteo de plaquetas
de 67 x 109/L, (rango de 6 a 546
x109/L) y la pancitopenia se report
en 15 pacientes. En 12 pacientes
con hemoglobinuria se encontraron
valores disminuidos de haptoglobina libre y aumento de los niveles
de deshidrogenasa lctica en 4
pacientes.
CONCLUSIONES. La variante
citopnica de la HPN en Mxico
es considerablemente ms comn
que las variantes trombtica
hemoltica de la enfermedad, lo
que es particularmente relevante
actualmente, dado que slo las
variantes hemolticas son las que
muestran una buena respuesta a la
terapia inhibidora de la activacin

del complemento empleada hoy en


da como tratamiento de eleccin
para esta enfermedad.
A1056
LA TROMBOCITOPENIA DE LOS
PACIENTES CON ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHLICA
Gonzalez Ramrez MP*, Martagn
Herrera NA*, Hernndez Reyes J*,
Velazquez Sanches De Cima S*,
Zamora Ortiz G*, Labastida Mercado N*, Galindo Becerra LS*, Ruiz
Delgado GJ*, Ruiz Argelles GJ*.
* Centro De Hematologa Y Medicina Interna, Clnica Ruiz Puebla.
glez_monica2@hotmail.com
INTRODUCCIN. La esteatohepatitis no alcohlica es mundialmente,
la causa ms comn de dao heptico. La trombocitopenia se ha
descrito en algunos casos de esteatohepatitis no alcohlica, pero
hasta ahora no se ha descrito su
prevalencia y ni sus caractersticas
sobresalientes.
OBJETIVO. Analizar la prevalencia y las caractersticas de la
trombocitopenia en los pacientes
con esteatohepatitis no alcohlica.
MATERIAL Y MTODOS. Se
estudiaron 119 pacientes (26 con
pruebas de funcin heptica anormales y 93 con trombocitopenia:
cifras inferiores a 100 x 109 / L plaquetas), buscando la coexistencia
de esteatohepatitis no alcohlica y
trombocitopenia. El diagnstico de
esteatohepatitis no alcohlica fue
realizado en base a estrategias de
diagnstico no invasivo que emplea
combinaciones de marcadores
bioqumicos sricos simples (Fibromax ). No se hicieron biopsias
de hgado.
RESULTADOS. En 93 pacientes
consecutivos con trombocitopenia,
se identificaron cinco esteatohepatitis no alcohlica. Todos presentaban
sobrepeso. La mediana del recuento
de plaquetas fue de 72 x 109 / L, la
mediana del volumen plaquetario

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

medio fue de 9 fL. Dos pacientes


presentaron niveles anormalmente
elevados de aminotransferasas
mientras que tres tenan aumento
de gamma glutamil transpeptidasa.
Dos pacientes presentaban tanto
disminucin de los niveles de
haptoglobina como aumento de
bilirrubina, lo que sugiere un grado
leve de hemolisis, siendo los niveles
de hemoglobina normales en ambos casos. Se realiz seguimiento
de los pacientes por perodos de 1
a 27 meses (mediana 9 meses), sin
tratamiento especfico y las plaquetas se mantuvieron relativamente
estables: ningn paciente tuvo menos de 40 x 109 / L plaquetas a lo
largo del estudio.
CONCLUSIONES. La trombocitopenia se presenta en menos
de la mitad de los pacientes con
esteatohepatitis no alcohlica,
todos ellos con sobrepeso, y cifras plaquetarias por lo general
por encima de 40 x 109 / L, sin
asociarse a hemorragias mucocutneas; habitualmente no requiere
tratamiento. Se concluye que la
esteatohepatitis no alcohlica debe
ser considerada como una causa de
trombocitopenia.
A1078
COMPORTAMIENTO DE PRUEBAS
DE HEMOSTASIA EN EL PACIENTE
CON SEPSIS (SP) Y SU PROBABLE
VALOR PREDICTIVO DE MORTALIDAD
Mariscal Ibarra I*,
* Hospital Regional Dr. Valentn
Gomez Farias I.S.S.S.T.E.
i_mariscal@hotmail.com
INTRODUCCIN. La sepsis, sndrome resultante de una respuesta
inflamatoria excesiva a la infeccin, es frecuente y de elevada
mortalidad que se relaciona con
su gravedad y la edad del paciente.
Las alteraciones en la hemostasia
han sido manejadas con antitrombina III y dotrecogin alfa entre

otros, con escaso impacto en el


pronstico.
OBJETIVO. Observar el comportamiento de pruebas de hemostasia
en pacientes con Sp practicadas al
ingreso, 48h, 96 h y al egreso para
correlacionarlas con mortalidad.
MATERIAL Y MTODOS. Se
estudiaron 59 pacientes con Sp que
ingresaron a la UCI en el segundo
semestre del 2012. Los resultados se
correlacionaron con el pronstico.
Se emplearon medidas de dispersin, medias, DS, Xi cuadrada y
exacta de Fisher.
RESULTADOS. El grupo incluy 32 hombres, edad promedio
73 aos; con Sp 27, Sp grave 26
y choque sptico 6. La causa ms
comn fue neumona. La mortalidad: grupal 40.7% y en Sp 33%, Sp
grave 38% y choque sptico 83%.
Al ingreso el 25% mostr trombocitopenia, 66% TP alargado y 15%
TTP alargado. Estos valores aumentaron al egreso a 39% (P 0.039),
78% (P0.006) y 37% (P0.015) respectivamente. Hubo correlaciones
entre mortalidad y trombocitopenia:
inicial (P0.026), 48 h (P0.033) y 96
h (P0.041); entre TP prolongado y
mortalidad al inicio (P0.02), 96h (P
0.008) y egreso (P0.006); en TTP al
egreso (P0.015). Todos los casos con
hipofibrinogenemia, (5%), fallecieron. Los cambios en las pruebas de
hemostasia traducen una activacin
temprana de la misma, y se asociaron significativamente a mortalidad.
Hiperfibrinogenemia, presente
hasta en el 76% no tuvo significado
pronstico, probablemente solo es
manifestacin de inflamacin.
CONCLUSIONES. El grupo
estuvo integrado por pacientes
longevos, la mortalidad grupal fue
41% y tambin estuvo relacionada
con la gravedad de la Sp. Cambios comunes y tempranos de la
hemostasia con valor pronstico
fueron alargamiento del TP (70%)
y trombocitopenia (34%). Entre
los fallecidos, trombocitopenia

moderada se present desde el


ingreso, tuvo un descenso progresivo y adems cuando se asoci
a alargamiento de TP, TTP y descenso de fibringeno, se apoy el
diagnstico de CID. El manejo an
no es ptimo. El deterioro inicial
o progresivo de la coagulacin se
asoci a mayores porcentajes de
defuncin.
A1088
BUSQUEDA DE TROMBOFILIA
EN UN GRUPO DE PACIENTES
DE LA CLINICA DE HEMOSTASIA
Y TROMBOSIS DE UN HOSPITAL
DE REFERENCIA DE TERCER NIVEL
Lacayo Leero D*, Vargas Ruiz
DAG*, Hernndez Hernndez QD*,
Martnez Valencia QA*, Barrales
Bentez EOV*.
* Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
dennis_ll@yahoo.com
INTRODUCCIN. Actualmente
se recomienda buscar trombofilia
en pacientes seleccionados con
trombosis. Esto para incrementar
el xito de bsqueda y para que
el resultado sea de utilidad clnica. Las causas de trombofilia son
distintas de acuerdo a la poblacin
estudiada.
OBJETIVO. Conocer los resultados de la bsqueda de trombofilia
en los pacientes que son referidos
para este fin.
MATERIAL Y MTODOS. Revisin de expedientes, recabando
caractersticas de la trombosis, indicacin para estudiar trombofilia,
determinacin de PC, PS, AT, FVL,
mutacin G20210A del factor II y
MTHFR C677T, homocistena, serologa para SAF y ACL. Se excluyeron
pacientes con datos incompletos.
RESULTADOS. Fueron estudiados 123 pacientes entre 2011 y
2013. Aqu se incluy a 56 pacientes, con edad media 36 aos, 38
mujeres (67%) y 18 hombres (33%).
Dos pacientes (3.5%) tuvieron trom-

S133

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

bosis en relacin a ciruga. 5.2%


de las mujeres tuvieron trombosis
relacionada a hormonales transdrmicos y 21% con antecedentes de
morbilidad obsttrica. La mediana
de eventos trombticos fue de 1
(rango 1-4), con 41 eventos venosos (73.2%), 13 arteriales (23.2%)
y un paciente con ambos tipos.
23 pacientes (41%) con trombosis
en sitios inusuales, la mayora en
territorio venoso esplcnico (43%)
o del SNC (17.3%). La indicacin
ms frecuente para estudio de trombofilia fue la trombosis en <45 aos
(82.1%), seguido de la trombosis
en sitios inusuales (41%), la trombosis recurrente (37.5%), el tener
familia con trombosis (12.5%) y la
morbilidad obsttrica (14.2%). En
50 pacientes (89.2%) se identific
trombofilia. Lo ms frecuente fue
la mutacin C677T de la MTHFR
en 48 pacientes (85.7%), 17 de los
cuales fueron homocigotos (30.3%),
de estos, solo 24 pacientes (50%)
cursaron con hiperhomocistinemia.
El FVL se encontr en 2 pacientes
(3.5%), al igual que la mutacin
del factor II (3.5%), 1 caso de deficiencia de PS (1.7%) y un caso de
SAF (1.7%). No se encontraron deficiencias de AT o PC. En 5 pacientes
se encontr trombofilia combinada
(8.9%).
CONCLUSIONES. La alteracin
ms frecuente fue la mutacin
C677T de la MTHFR, una trombofilia de bajo riesgo que es altamente
prevalente en poblacin sana, por
lo que su importancia en ausencia
de hiperhomocistinemia es actualmente cuestionada. Las mutaciones
comunes en poblacin caucsica como el FVL y la mutacin
G20210A del gen de la protrombina resultaron poco frecuentes y
la deficiencia de anticoagulantes
naturales lo fue an ms.
A1106
CORRELACIN CLNICO-LABORATORIAL EN EL DIAGNSTICO

S134

DE PACIENTES CON SOSPECHA


DE ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND DEL OCCIDENTE DE
MXICO
Ibarra Hernandez A*, Aguilar Lpez LB*, Jaloma Cruz AR**, Padilla
Romo MGZ**.
* Instituto Mexicano del Seguro
Social. ** Centro de Investigacin
Biomdica de Occidente, IMSS.
arman2mil@hotmail.com
INTRODUCCIN. La enfermedad
de von Willebrand (EvW) es el trastorno hemorrgico hereditario ms
frecuente, con incidencia de hasta
1% de la poblacin. Es causado por
una deficiencia o anormalidad del
factor de von Willebrand (FvW).En
Mxico se desconoce la incidencia
y prevalencia real.
OBJETIVO. Realizar la correlacin clnico-laboratorial para
el diagnstico de pacientes con
sospecha de EvW en poblacin del
Occidente. Hiptesis: los niveles
del FvW antignico (FvW:Ag) se
modifican por el grupo sanguneo
y adicionalmente en las mujeres por
efecto estrognico durante la fase
del ciclo menstrual.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio transversal, prospectivo,
analtico. Se realiz muestreo de
forma censal en pacientes que
cumplieron con los criterios de
inclusin en un perodo de 12
meses. Se aplic un cuestionario
estandarizado para evaluar la
tendencia hemorrgica y se tom
muestra de sangre para las pruebas
de escrutinio y confirmatorias. En
el caso de las mujeres se registr
el periodo del ciclo menstrual en
la primera toma y se cit para una
segunda toma que evaluara la fase
complementaria. Se realiz estadstica descriptiva, contrastacin
de variables cuantitativas mediante
anlisis de varianza y de la prueba
de homogeneidad de varianzas de
Levene. Para evaluar la variacin de
los niveles del FvW:Ag en el grupo

de mujeres respecto al periodo


menstrual, se realiz anlisis de
tablas de contingencia.
RESULTADOS. Se analizaron 35
pacientes, 7 hombres y 28 mujeres.
Se encontr una sospecha diagnstica de EvW en 16 (53.3%) de las
familias estudiadas. La principal
manifestacin hemorrgica fue la
aparicin de equimosis o petequias en 23(65.7%).Con base en
la relacin calculada de FvW:CoR/
FvW:Ag se diagnostic a 30 familias
con EvW, mientras que en 7 familias
se descart. El subtipo predominante fue la EvW tipo 2(40%), seguido
por el tipo 1(30%) y el tipo 3(6.7%).
Se observ una media de FvW:Ag
30% menor en el grupo de pacientes con hemotipo O respecto a los
pacientes del grupo sanguneo no
O. En el grupo femenino, no se
encontr una variacin importante
en los valores de los parmetros de
funcin y nivel de antgeno, ni en
la relacin FvW:CoR/FvW:Ag en las
distintas fases del ciclo en que se
realiz la toma.
CONCLUSIONES. El uso de un
cuestionario estandarizado y ajustado a poblacin mexicana permitir
una mejor seleccin de pacientes
con sospecha clnica. Los grupos
sanguneos influyen en la cantidad
de FvW:Ag, sin embargo, no deben
considerarse como un criterio que
influya en el diagnstico definitivo.
La variabilidad que se presenta en la
cuantificacin del FvW por efecto
estrognico muestra significancia
estadstica, sin embargo no limita a
realizar el diagnstico en cualquier
fase del ciclo menstrual.
A1109
EXPERIENCIA EN EL CURSO CLNICO EN TROMBOCITOPENIA
INMUNE PRIMARIA EN EL CENTRO ONCOLOGICO ESTATAL
ISSEMyM EN EL PERIODO 2008
2012
Lugo Alferez LA*, Hardy Prez
AE*, Daz Vargas G*, Armenta San

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

Sebastian JA*, Gutirrez Serdn R*.


* Centro Oncolgico Estatal ISSEMYM.
ruth_gtz21@hotmail.com
INTRODUCCIN. La Trombocitopenia Inmune Primaria, es un
desorden autoinmune caracterizado
por la destruccin inmunolgica de
las plaquetas, por una disminucin
en la produccin de las mismas, o
una combinacin de las mismas. La
incidencia estimada para adultos es
de 3.3 casos por 100 000 personas
ao. La edad de presentacin es a
los 18 aos y su mortalidad de 1.6.
El diagnstico se realiza mediante
exclusin. Los corticoesteroides son
el tratamiento estndar en primera
lnea, con lo cuales se logra una tasa
de respuesta completas del 63% y
una recada de 30%. En segunda
lnea se utiliza esplenectoma con
tasas de respuesta del 65%, los que
recaen a estos tratamientos se han
utilizado diversos inmunosupresores, anticuerpos monoclonales y
actualmente los anlogos de trombopoyetina.
OBJETIVO. Evaluar el curso
clnico de los pacientes con Trombocitopenia Inmune Primaria en el
Centro Oncolgico Estatal durante
el periodo del 2008 al 2012
MATERIAL Y MTODOS. Estudio observacional, transversal y
retrospectivo en pacientes de el
servicio de Hematologa del Centro
Oncolgico Estatal ISSEMyM de
Trombocitopenia Inmune Primaria
durante el periodo del 2008-2012.
Criterios de inclusin pacientes con
diagnstico de novo y mayores de
15 aos, Criterios de exclusin menores de 15 aos y que se perdieran
en el seguimiento se utiliz para el
anlisis estadstico SPSS vs17.
RESULTADOS. Durante el perodo de estudio se analiz una
muestra de 149, de los cuales se
excluyeron 57 pacientes, debido a
ser causas secundarias En total se
revisaron 92 expedientes clnicos

que contaban con el diagnstico de


Trombocitopenia Inmune Primaria,
de los cuales se excluyeron 22
pacientes que no recibieron tratamiento. El 80% fueron mujeres, con
promedio de edad de 44.6 aos.
La principal caracterstica clnica
fue el sangrado grado 1 segn la
OMS en el 42.9%, en cuanto a la
respuesta en el tratamiento de primera lnea que fueron los esteroides
la respuesta en general para dexametasona 84%, prednisona 62% y
metil 63%. Evaluando la eficacia
de la segunda lnea de tratamiento,
respecto a la Respuesta Completa
que presentaron los pacientes, el
75% de los 16 pacientes a los que
se les hizo esplenectoma present
Respuesta Completa, comparado
contra el 42.8%, 50%, 33.3%, que
recibieron Danazol, Rituximab y
Micofenolato respectivamente, con
una P de (0.569)
CONCLUSIONES. En el Centro
Oncolgico Estatal ISSEMyM, el
tratamiento de eleccin de primera
lnea son los corticoesteroides ya
que presentan adecuada eficacia,
y una baja incidencia de eventos
adversos, y como tratamiento de
segunda eleccin la esplenectoma.
A1127
CARACTERISTICAS DE PACIENTES CON ANTICOAGULANTE
LUPICO COMO ALTERACION DE
LABORATORIO, SIN EVENTOS DE
TROMBOSIS
Martnez Ramrez MA*, Ocejo Rodrguez A*, Muoz Leal MDLPN**.
* Instituto Mexicano Del Seguro Social. ** Facultad de Medicina Regin
Veracruz, Universidad Veracruzana.
mmartinezrmz@live.com
INTRODUCCIN. En la prctica
clnica, la trombocitopenia o el
alargamiento de los tiempos de
coagulacin, constituyen una de
las principales causas de consulta
hematolgica. En el proceso de
estudio de este tipo de alteraciones,

en algunos casos, se llega a determinar que existe Anticoagulante


Lpico, cuya nica manifestacin
es la trombocitopenia o el alargamiento del TTP, sin que el enfermo
tenga manifestaciones clnicas de
trombosis.
OBJETIVO. Determinar cules
son las caractersticas de los pacientes con Anticoagulante Lpico, sin
trombosis.
MATERIAL Y MTODOS. Se
revisaron todos los expedientes
clnicos de pacientes con diagnstico de trombofilia del Centro
Mdico Adolfo Ruiz Cortines. Se
identificaron a los pacientes con
Anticoagulante Lpico, se separaron a los pacientes que no tenan
trombosis detectada y se recabaron
datos como gnero, edad, anticuerpos anticardiolipinas, anticuerpos
antifosfolpidos.
RESULTADOS. Se identificaron en total 95 expedientes, de
los cuales hubo 14 (14.7%) con
anticoagulante lpico, sin haberse documentado trombosis.
Tres (21.5%) fueron varones y 11
(78.5%) mujeres, la mediana de
edad fue de 35 aos, con un rango
de 16 a 64 aos, 3 de 11 (27.2%)
pacientes a quienes se investig
anticuerpos anticardiolipinas fueron positivos, a 5 de 11 (45%) a
quienes se investig anticuerpos
antifosfolpidos fueron positivos.
Slo en uno de los 14 pacientes
se le detect otra trombofilia, una
mutacin heterocigota C677T
del Gen de la MTHFR. El motivo
de envo a hematologa fue TTP
prolongado en 9 (64%) pacientes,
Trombocitopenia en 2 pacientes
y TTP con trombocitopenia en 2
pacientes, en un paciente sin datos.
Se encontr Lupus Eritematoso Sistmico en 5 pacientes, de los cuales
en 3 estuvo asociado a Sndrome
de Anticuerpos Antifosfolpidos. En
3 pacientes fueron detectados por
estudios preoperatorios. 2 pacientes
tenan neoplasias activas.

S135

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

CONCLUSIONES. Como
alteracin de laboratorio el Anticoagulante Lpico sin trombosis
es ms frecuente en mujeres, en
adultos jvenes, como manifestacin de Sndrome de Anticuerpos
Antifosfolpidos y Lupus Eritematoso Sistmico. El principal motivo
de envo es TTP prolongado. Se
considera necesario realizar estudios prospectivos que permitan
analizar ms parmetros en un
grupo ms amplio de pacientes para
determinar de manera ms precisa
las caractersticas de esta poblacin
de pacientes.
A1137
PURPURA TROMBOCITOPENICA
TROMBOTICA: EXPERIENCIA DE
DOS AOS EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES DE CENTRO
MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE IMSS
Palacios Ramos A*, Aguilar Lopez
L*, Borjas Gutirrez C*, Rubio
Jurado B*, Vega Ruiz A*, Garces
Ruiz OM*.
* Centro Mdico Nacional De Occidente IMSS.
jabacuc@hotmail.com
INTRODUCCIN. La prpura trombocitopnica trombtica (PTT) es un
trastorno hematolgico caracterizado por trombocitopenia y anemia
hemoltica microangioptica; con
o sin anormalidades neurolgicas
o renales, sin otra etiologa como
infeccin sistmica u otra causa
de microangiopata trombtica. Es
importante un diagnstico oportuno, sin embargo, ante la sospecha
de esta patologa, se debe iniciar
tratamiento con plasmafresis.
OBJETIVO. Describir las caractersticas clnicas y evolucin de
los casos de PTT en el Hospital de
Especialidades de Centro Mdico
Nacional de Occidente durante los
aos 2012-2013
MATERIAL Y MTODOS. Se
incluyeron los pacientes con diag-

S136

nstico clnico y paraclnico de PTT


de marzo 2012 a diciembre 2013,
en el Servicio de Hematologa
del Hospital de Especialidades de
CMNO IMSS.
RESULTADOS. Se estudiaron 5
pacientes con diagnstico de PTT
durante 2012-2013, cuyas caractersticas se muestran en la tabla 1.
Son 3 mujeres y 2 hombres. Media
de edad de 30 aos. Una paciente
con antecedente de uso de anticonceptivos orales, otro con ingestin
de protenas para ganado y otro
con anorexgenos y cocana. Todos
los pacientes presentaron hemorragia mucocutnea, alteraciones
neurolgicas (cefalea, parestesias,
somnolencia, confusin), anemia
hemoltica microangioptica y
trombocitopenia al diagnstico. La
falla renal se present en 3 pacientes sin requerir dilisis, y la pentada
clsica en 2 casos. El diagnstico
se realiz en menos de 24 horas.
Todos los pacientes fueron tratados
con esteroides y plasmafresis,
adems; en los pacientes 2, 3 y 5
se administr rituximab. La paciente
2 present deterioro neurolgico
debido a isquemia en territorio de
la arteria cerebral media, y requiri
ventilacin mecnica durante 6
das. El paciente 4, present rash
e hipotensin durante la primera
sesin de plasmafresis con plasma fresco congelado, la siguiente
sesin de plasmafresis se realiz
con albmina, y posterior a esta,
desarroll deterioro neurolgico y
muri al quinto da del diagnstico. La paciente 5, present retraso
en el inicio de plasmafresis por
disfuncin del catter, adems de
deterioro neurolgico el cual remiti con plasmafresis. Actualmente
los 4 pacientes se encuentran en
remisin hematolgica completa.
CONCLUSIONES. La PTT en
una urgencia hematolgica, que
requiere manejo inmediato con
plasmafresis con plasma fresco
congelado. En nuestro seguimiento,

4 pacientes se encuentran en remisin completa, y 1 muri. El 40%


de nuestros pacientes presentaron
todos los sntomas de la pentada
de Moschowitz. La mortalidad est
relacionada con lo anterior y la falta
de uso de plasma fresco congelado
para las plasmafresis.
A1140
DETECCION DE ENFERMEDADES
HEMORRAGICAS EN UNA POBLACION PEDIATRICA
Ramirez Cazares AC*, Rios Solis
JE*, Lopez Miranda A*, Gonzalez
Llano O*, Marfil Rivera L*, Villarreal
Martinez L*, Corola Rivera MM*,
Gomez Almaguer D*.
* Universidad Autnoma De Nuevo
Len.
dracarormz@hotmail.com
INTRODUCCIN. El diagnstico
de enfermedades hemorrgicas es
dependiente de la presencia de
sntomas de sangrado en el paciente
pero la realizacin de una historia
de sangrado y su interpretacin
an permanece siendo subjetiva.
La recoleccin de los sntomas de
sangrado requiere una investigacin
sistemtica de todos los posibles
sntomas que han ocurrido durante
toda la vida, siendo en pediatra
difcil ya que no han sido expuestos a ciertos retos como cirugas,
procedimientos dentales o la menstruacin. Por esta razn se han
propuesto cuestionarios, algunos
de los cuales ya han sido validados
como herramientas diagnsticas
para comparar datos obtenidos con
controles sanos. Para ampliar la
cantidad de casos diagnosticados
de enfermedades hemorrgicas
en nuestra unidad, iniciamos este
protocolo.
OBJETIVO. Determinar la
prevalencia de enfermedades hemorrgicas detectadas mediante
la aplicacin de un cuestionario
a pacientes que acuden a nuestra
consulta.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

MATERIAL Y MTODOS. Pacientes peditricos referidos con


datos de sangrado los cuales primero son valorados mediante el
Pediatric Bleeding Questionarie
el cual consta de diversos tems
con un puntaje dependiendo de la
gravedad de la presentacin siendo
la prueba positiva para sangrado
cuando es >2. Al descartar alguna
otra patologa que condicione a
sangrados o diagnstico directo
o familiar se realiz tiempos de
coagulacin corregidos, factor VIII,
factor Von Willebrand, agregometra con ristocetina, multmeros de
factor Von Willebrand, cofactor de
ristocetina y grupo y RH.
RESULTADOS. Se incluyeron a
26 pacientes (17 hombres y 9 mujeres) con edades desde los 9 meses
hasta los 15 aos en un perodo
de 8 meses. El motivo de consulta
ms frecuente fue epistaxis seguido
de metrorragia y sangrado dental.
Con este protocolo se pudieron
realizar los siguientes diagnsticos:
6 pacientes con hemofilia A, un
paciente con deficiencia de factor
XI, 2 pacientes con alteracin en
tiempos de protrombina (an en
valoracin), y un paciente con posterior diagnstico de lupus.
CONCLUSIONES. La realizacin del cuestionario en nuestros
pacientes aument la probabilidad
de deteccin de enfermedades
hemorrgicas en nuestra unidad y
el nmero de casos diagnosticados
por ejemplo de hemofilia que en
aos anteriores solo era de 2 casos
por ao. Es fcil su aplicacin al
paciente adems de ser orientado
a poblacin peditrica. Con la realizacin de la encuesta es posible
orientar hacia el tipo de pruebas
que se requieren en especfico y al
poder dar ms difusin para referencia al especialista.
A1150
EFICACIA DEL USO DE ESTEROIDES COMO TRATAMIENTO DE

PRIMERA LNEA EN PACIENTES


PORTADORES DE TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA.
EXPERIENCIA DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL
GENERAL DE MEXICO
Barranco Lampon GI*, Ramos
Peafiel CO*, Bolea Murga V*, Espinosa Elizondo RM*, Ramirez Garcia
MA**, Gonzlez Hernndez AY*.
* Hospital General de Mxico.
** Instituto Mexicano del Seguro
Social.
drgibalampon@gmail.com
INTRODUCCIN. La prpura
trombocitopnica autoinmune
(PTA) es un padecimiento hemorragparo en el que se encuentra
alterada la hemostasia primaria por
dficit cuantitativo de la cifra de
plaquetas. En nios estima una incidencia de 4 a 5.3 casos por 100 000
personas. El objetivo de tratamiento
se encamina a 1) respuesta clnica
2) de laboratorio y 3) duracin de
esta respuesta.
OBJETIVO. Evaluar la eficacia
(remisin completa, tasa de remisin completa, recadas y tiempo de
duracin de la primera remisin.) de
los esteroides como primera lnea
de tratamiento. Establecer la tasa de
remisiones completas y la mediana
de tiempo en el que se alcanza.
MATERIAL Y MTODOS. Se
realiz una cohorte retrospectiva
basada en los registros de los pacientes potadores de TIP atendidos
en el departamento de pediatra
del Hospital General de Mxico de
Enero del 2008 a Enero del 2013.
Se utiliz estadstica no paramtrica en base a la prueba de U de
Mann-Whitney para establecer la
diferencia de medias de plaquetas
entre gneros, peso y edad. Se
realizarn curvas de Kaplan Meier
para establecer el tiempo libre de
enfermedad.
RESULTADOS. Se estudiaron un
total de 16 pacientes, 62.5% correspondieron al gnero femenino.

37.5% al masculino. La media de


peso al diagnstico fue de 33 kg,
(2 a 58 kg) la media de edad fue
de 8.6 aos (8 meses a 17 aos).
El 56.3% (n=9) tenan aspirado de
medula sea con cifra normal de
megacariocitos, 43.7% presentaban megacariocitos aumentados.
El 100% de los pacientes iniciaron
tratamiento con esteroide con una
media de plaquetas de 12.6 x 10e 3/
uL (1-37 x 10e 3/uL). La tasa de remisin completa fue de 56.3 (n=9),
de remisin parcial fue 43.8%
(n=7). La mediana de respuesta
completa al tratamiento de primera
lnea fue de 10.5 das (1 a 363 das).
El 37.5% (n=6) presentaron recada,
manteniendo una supervivencia
libre de recada de 56% a 400
das. Una cifra plaquetaria menor
a 10x10e3/ul no impacto con el
desarrollo de remisin completa o
recada (0.633, 0.358, 95% IC), al
igual que la edad menor a 10 aos
(p=0.299) ni el peso menor a 30 kg
(p=0.68). No se encontraron diferencias de medias entre el gnero,
el peso menor a 30 kg o la edad
menor a 10 aos.
CONCLUSIONES. Los esteroides continan siendo la terapia
de primera lnea, sin embargo en
nuestra poblacin encontramos
tasa alta de recadas, por lo que
debe evaluarse la necesidad de
combinarlos con algunos otros
medicamentos que han demostrado
beneficio teraputico.
A1178
VARIACIONES EN LOS ALELOS
677 C>T Y 1298 A>C EN GEN QUE
CODIFICA PARA LA ENZIMA 5,10
METILENTETRAHIDROFOLATO
REDUCTASA (MTHFR) EN NIOS
CON TROMBOSIS
Lpez Martnez B*, Barrera Dvila
L*, Castillo Gonzlez I*, Martnez
Arias M*, Snchez Huerta JL*, Vilchis Ordoez A*, Jurez Barreto V*,
Parra Ortega I*.

S137

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

* Hospital Infantil De Mxico Federico Gmez.


i_parra29@hotmail.com
INTRODUCCIN. En 9 pacientes se
encontr coexistencia en forma heterocigota de las mutaciones C677T
y A1298C en el gen que para la enzima MTHFR, considerando que dicha
alteracin juega un papel importante
en la patogenia de la predisposicin
a trombosis, es importante investigar
la frecuencia de dichas mutaciones
en un grupo de nios con trombosis.
Material y mtodos. Se incluyeron
152 nios con trombosis y 207
controles, a travs de RT-PCR, se
evaluaron las mutaciones C677T y
A1298C en el gen que codifica para
la enzima MTHFR para obtener la
frecuencia de las variaciones allicas y compararlas con una base de
datos de mexicanos con un estado
de trombofilia. Resultados. De los
152 nios estudiados 138 (90.8%)
presento una o ambas mutaciones
estudiadas, 207 personas sanas estudiadas, se identificaron 118 (77.6%)
mutados para C677T, 43(28.3%)
para A1298C y coexistencia de
C677T y A1298C en 12 (7.9%),
en los sujetos normales se identificaron 165 (79.7%) mutados para
C677T, 39(18.9%) para A1298C y
coexistencia de C677T y A1298C
en 12 (11.1%). Conclusiones. Las
frecuencias identificada en pacientes
con trombosis y controles suponen
la no existe de asociacin entre
alteraciones genticas y el riesgo a
trombosis.
OBJETIVO. Evaluar, en pacientes con trombosis del Hospital
Infantil Federico Gomez en el periodo de 2008-2013, la frecuencia de
los polimorfismos c y 77t y a 1298c.
MATERIAL Y MTODOS. Se
incluyeron 152 nios con trombosis
y 207 voluntarios aparentemente
sanos (disponentes sanguneos) a
los cuales se les realiz mediante la
reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real, la investigacin

S138

de las mutaciones C677T y A1298C


en el gen que codifica para la
enzima MTHFR para obtener la
frecuencia de las variaciones allicas y compararlas con una base de
datos de mexicanos con un estado
de trombofilia
RESULTADOS. Se incluyeron
152 nios con trombosis y 207
voluntarios aparentemente sanos
(disponentes sanguneos) a los cuales
se les realizo mediante la reaccin en
cadena de la polimerasa en tiempo
real, la investigacin de las mutaciones C677T y A1298C en el gen que
codifica para la enzima MTHFR para
obtener la frecuencia de las variaciones allicas y compararlas con una
base de datos de mexicanos con un
estado de trombofilia
CONCLUSIONES. Las frecuencias identificadas en los pacientes
con trombosis suponen una poca
asociacin directa entre las alteraciones genticas y el riesgo a
trombosis, sin embargo es necesario
generar estudios relacionados a la
interaccin de variantes genticas
y predisposicin a trombosis en
poblacin mexicana.
A1180
CARACTERISTICAS GENERALES Y
TIEMPO DE RESPUESTA CLINICA
EN PACIENTES CON TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA
Aceves Castillo G*, Martnez Murillo C*, Serrano Ostoa B*, Len
Gonzlez G*,
* Hospital General De Mxico.
elroi_serrost@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. La Trombocitopenia Inmune Primaria (TIP) es un
desorden autoinmune caracterizado
por la destruccin de plaquetas
mediada por anticuerpos, el tratamiento de primera lnea consiste
en la administracin de esteroides, actualmente los criterios de
respuesta al tratamiento incluyen;
respuesta y respuesta completa. Se
han realizado estudios previos en

el Hospital General de Mxico con


la intencin de definir tiempo de
respuesta clnica (TRCli); la cual se
asumido como el tiempo (das) en
que el paciente presenta cese de
las manifestaciones hemorrgicas
a partir del inicio del tratamiento
de primera lnea, sin embargo
aun no se tiene caracterizada esta
poblacin.
OBJETIVO. Describir las caractersticas generales de los pacientes
con TIP; conocer la frecuencia con
la que se presentan los criterios de
respuesta al tratamiento y observar
el tiempo en que se presenta el
primer episodio de prdida de la
respuesta en base al TRCli.
M AT E R I A L Y M TO D O S .
Estudio de cohorte, ambispectivo, observacional, descriptivo.
Estadstica descriptiva para las caractersticas demogrficas, anlisis
de supervivencia (curvas de Kaplan
Meier)
RESULTADOS. Se analizaron
104 pacientes con diagnstico de
TIP, 80% mujeres y 20% hombres,
la edad promedio al diagnstico fue
36 (SD+ 19 aos), la manifestacin
hemorrgica ms comn fue la
purpura hmeda (50 %), el conteo
plaquetario al diagnstico fue 12
x10e3/ul, con un VPM 7.7 + 3.2 fl.
El tipo de esteroide utilizado inicialmente fue la metilprednisolona
(46%) seguido por la prednisona
(38%). El tiempo de RCli se logr
a los 4.8 das (SD + 3.7 das), con
una dosis acumulada de esteroide
de 1712 mg (SD + 1743 das) y un
conteo plaquetario de 23 x10e3/l. El
tiempo de R se logr a los 13.7 (SD
+12 das), con una dosis acumulada
de esteroide de 2750 (DS+ 2282
mg) y un conteo plaquetario de 86.1
x10e3/ul. El tiempo de RC se logr
a los 231 das (SD +1091 das), con
una dosis acumulada de esteroide
de 3800 mg (DS+ 2880 mg) y un
conteo plaquetario de 191 x10e3/
ul. En el anlisis de supervivencia
los pacientes con TRCli entre 1-3

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

das tuvieron una mas das libres de


prdida de la respuesta (p= 0.019).
CONCLUSIONES. El TRCli
podra ser un parmetro til para
la evaluacin de la respuesta en
pacientes con TIP.
A1183
EVALUACIN DEL DESEMPEO
ANALTICO DEL EQUIPO ACL
TOP 500 EN UN HOSPITAL PEDITRICO DE TERCER NIVEL
Parra Ortega I*, Lpez Valladares
K*, Reyna Prez F*, Medina Snchez D*, Hernndez Reyes H*,
Martnez Arias M** Vilchis Ordoez
A*, Lpez Martnez B*.
* Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. ** Instituto Mexicano
del Seguro Social.
i_parra29@hotmail.com
INTRODUCCIN. El sistema ACL
TOP 500 CTS de Instrumentation
Laboratory es un analizador de
coagulacin que presenta algunas ventajas respecto a sistemas
anteriores tales como la lectura espectrofotomtrica a 671 nm donde
no interfiere la presencia de hemoglobina, lpidos y bilirrubina, lo que
favorece el proceso de muestras en
pacientes con padecimientos crnicos como hepatopatas, neoplasias
y enfermedades complejas en pacientes peditricos en un hospital
de tercer nivel.
OBJETIVO. Determinar el desempeo analtico de pruebas de
coagulacin para pacientes peditricos a travs de un equipo
automatizado en un hospital de
tercer nivel.
MATERIAL Y MTODOS. Para la
evaluacin se incluyeron las pruebas
de Precisin intra-corridas, Precisin
inter-corridas y linealidad, utilizando
materia de control de la marca y
siguiendo las recomendaciones de
trabajo descritas por el fabricante, las
pruebas incluidas fueron: TP, TTPa,
Fibringeno, Dimero D, Factores
II, V, VII, VIII, IX, X, anticoagulantes

naturales: protenas S y C de la
coagulacin y la antitrombina. Las
especificaciones de calidad fueron
establecidas con los valores de cartilla, variabilidad biolgica.
RESULTADOS. Los resultados
obtenidos en la evaluacin de la
precisin (CV) de las pruebas de
TP, TTPa, Fibringeno, Dmero D a
concentraciones normales fueron:
1.2%, 1.1%, 3.3% y 5.5% para
los factores II, V, VII, VIII, IX, X a
concentraciones normales fueron:
4.1%, 4.0%, 3.6%, 2.9% y 2.9%
para protenas S y C de la coagulacin y la antitrombina se obtuvieron
los siguientes valores: 4.2%, 2.2% y
2.1%. En la evaluacin a niveles patolgicos los resultados fueron: para
TP (1.4%), TTPa (2.4%), Fibringeno
(5.8%), Dmero D (8.2%), para los
factores II, V, VII, VIII, IX, X fueron:
6.2%, 4.1%, 2.9%, 3.8%, 3.1% y
1.9%, para para protenas S y C de
la coagulacin y la antitrombina se
obtuvieron: 5.8%, 1.9% y 1.6%.
C O NCLUSIONES. Los resultados de la evaluacin son
significativos para ofrecer resultados medicamente tiles,
adicionalmente las necesidades
asistenciales en los pacientes
trasplantados de rganos slidos
y pacientes onco-hematolgicos
hacen imperativo considerar todas
las herramientas de control de calidad para beneficial al mximo al
clnico en apoyo a las decisiones
teraputicas.
A1184
BSQUEDA DE LAS MUTACIONES
LEIDEN DEL FACTOR V Y G20210A
DE LA PROTROMBINA EN PACIENTES PEDITRICOS CON
HEMOFILIA A GRAVE
Parra Ortega I*, Lopez Martinez B*,
Barrera Dvila L, Snchez Huerta
JL*, Martnez Aras M*, Reina Prez F*.
* Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
i_parra29@hotmail.com

INTRODUCCIN. Se ha descrito
que las caractersticas clnicas de la
hemofilia A grave se ven modificadas
favorablemente por el efecto de factores protrombticos, especficamente
las mutaciones Leiden del factor V y
la G20210A de la protrombina, Se ha
descrito desde hace mucho tiempo
que entre 10 y 15% de las personas
clasificadas fenotpicamente con
hemofilia A grave tienen manifestaciones leves de la enfermedad, se ha
descrito que los pacientes con alguna
de las mutaciones tuvieron menor
frecuencia de sangrados anuales que
los no portadores de las mutaciones
(p=0.012); el dao articular y la artropata tambin fueron menores en
los pacientes portadores de alguna de
las mutaciones.
OBJETIVO. Evaluar aquellos
cambios que se producen en los
pacientes con hemofilia A grave,
relacionados a los factores protrombticos.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio prospectivo, descriptivo con 20
pacientes peditricos con diagnstico de hemofilia A grave en quienes
se investig la presencia de las
mutaciones: Leiden del factor V y
la G20210A de la protrombina por
medio de reaccin en cadena de la
polimerasa en tiempo real.
RESULTADOS. Al investigar la
presencia de las mutaciones todos
los pacientes presentaron el genotipo homocigoto normal para las
mutaciones Leiden del factor V y la
G20210A de la protrombina.
CONCLUSIONES. Estos 20 pacientes forman parte de una lnea
de investigacin que tiene como
finalidad conocer los cambios que
se producen en los pacientes con
hemofilia A grave que son tambin
portadores de factores protrombticos, es necesario continuar con el
aumento del nmero de pacientes
para obtener la frecuencia de dichas
mutaciones en los pacientes con
hemofilia grave y conocer las el
comportamiento de dichos pacientes.

S139

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

A1187
VARIACIONES EN LOS ALELOS
677 C>T Y 1298 A>C EN GEN QUE
CODIFICA PARA 5,10 METILENTETRAHIDROFOLATO REDUCTASA
(MTHFR) Y EL AUMENTO DE HOMOCISTEINA
Parra Ortega I*, Martinez Arias M**,
Lopez Valladares K*, Barrera Dvila
L*, Sanchez Huerta JL*, Sanchez
Huerta JL*, Vilchis Ordoez A*,
Castillo Martinez ID*, Jurez Barreto V*, Lopez Martinez B*.
* Hospital Infantil De Mxico Federico Gmez. ** UMAE Hospital de
Cardiologa, CMN Siglo XXI, IMSS.
i_29@hotmail.com
INTRODUCCIN. Se ha descrito
en algunos estudios que la coexistencia en forma heterocigota de las
mutaciones C677T y A1298C en
el gen que codifica para la enzima
MTHFR juega un papel importante
en patogenia de algunas enfermedades como la predisposicin a
trombosis. Por lo que el objetivo
de este trabajo fue investigar la
frecuencia de dichas mutaciones
en un grupo de mestizos mexicanos
OBJETIVO. Comparar los niveles de Homocisteina en los
diferentes genotipos identificados
en sujetos sanos
MATERIAL Y MTODOS. Se
incluyeron 207 voluntarios (disponentes sanguneos) a los cuales se
les realizo mediante la reaccin en
cadena de la polimerasa en tiempo
real, la investigacin de las mutaciones C677T y A1298C en el gen que
codifica para la enzima MTHFR para
obtener la frecuencia de las variaciones allicas y comparar los valores
de homocisteina srica (HCT).
RESULTADOS. De las 207
personas sanas estudiadas, se identificaron: 1) 28 (13.52%) con un
genotipo normal y HCT 14.92
mol/L promedio, 2) 14 (6.76%)
con 677 Normal/1298 Heterocigotos y HCT 13.25 mol/L promedio,
3) 74 (35.74%) 677 Heterocigo-

S140

to/1298 Normal y HCT 14.44


mol/L promedio, 4) 67 (32.36%)
677 Homocigoto Mutado/1298
Normal y HCT 16.82 mol/L
promedio, 23 (11.11%) 677 Heterocigoto/1298 Heterocigoto y HCT
21.20 mol/L1 (0.48%) 677 Homocigoto Mutado /1298 Heterocigotos
y HCT 13.22 mol/L promedio. El
anlisis multivariado demuestra que
las diferencias entre las medias de
homocisteina para todos los grupos
es significativa p < 0.05.
CONCLUSIONES. La alta frecuencia de las variaciones allicas
en MTHFR hace imperativo el
anlisis de los mecanismos bioqumicos en las diversas patologas
en las cuales dichas variaciones
tiene una implicacin directa en los
pacientes mexicanos. La diferencia
en la concentracin homocisteina
para todos los grupos de mutaciones sugiere realizar un estudio con
una muestra mayor y un anlisis
epidemiolgico ms detallado, para
poder considerar como significativos estos hallazgos.
A1194
TROMBOCITOPENIA INMUNE
PRIMARIA: EXPERIENCIA DE UNA
INSTITUCIN
Flores Jimenez JA*, Zambrano Velarde MA*, Olivares Guzman LO*,
Madrigal Gmez AM*, Navarro
Prez KA*, Preciado Figueroa FM*.
* Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca Universidad De Guadalajara.
jafloresmd@gmail.com
INTRODUCCIN. La trombocitopenia inmune primaria (TIP),
es definida como un conteo plaquetario menor a 100x109/L. La
fisiopatogenia de dicha enfermedad
esta mediada inmunolgicamente.
La incidencia es similar en mujeres
y hombres excepto en el rango de
edad de 30-60 aos, en donde es
mas frecuente en mujeres. La TIP se
clasifica de acuerdo a su evolucin
clnica, en de reciente diagnstico

(<3 meses), persistente (3-12 meses)


y crnica (>12 meses). El tratamiento de primera lnea consiste en
corticoesteroides como prednisona,
dexametasona y metilprednisolona
y/o inmunoglobulina. En segunda
lnea se ha utilizado rituximab,
esplenectoma y otros agentes inmunosupresores.
OBJETIVO. Describir a los pacientes con TIP
MATERIAL Y MTODOS. Mediante un estudio retrospectivo, se
revisaron los registros internos del
servicio de Hematologa en bsqueda de pacientes con Dx TIP, durante
el periodo de tiempo comprendido
de febrero 2002 a enero 2014. Los
datos se presentan como estadstica
descriptiva.
RESULTADOS. Durante el perodo de estudio, 70 pacientes fueron
incluidos. La mediana de edad
al diagnstico fue de 36 aos, en
relacin al gnero 75% del sexo femenino y 25% del sexo masculino.
Todos los pacientes fueron tratados
con corticoide como tratamiento
de primera lnea (prednisona va
oral, dexametasona,y/o bolos de
metilprednisolona ) del grupo de
pacientes que no respondieron a
corticoides, 13 fueron esplenectomizados, de los cuales uno recibi
rituximab y uno ms inmunoglobulina y ciclofosfamida. Dos pacientes
ms, recibieron dosis bajas de rituximab como segunda lnea.
CONCLUSIONES. En nuestros
pacientes la mediana de edad
fue un poco menor a la reportada por otros grupos, en relacin
a los tratamientos se utilizaron
corticoesteroides como primera
lnea y fue necesario implementar
combinacin de medicamentos
inmunosupresores. Los pacientes
con TIP son pacientes que requieren un seguimiento estrecho y en
varias ocasiones combinacin de
medicamentos para lograr una respuesta duradera que permita a los
pacientes estar libres de esteroides.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

LEUCEMIAS AGUDAS
PRESENTACIN ORAL

A1004
SUPERVIVENCIA LIBRE DE RECADA EN PACIENTES CON LEUCEMIA
AGUDA LINFOBLSTICA CON
RETRASO EN EL CUMPLIMIENTO
DEL PROGRAMA DE QUIMIOTERAPIA
Lopez Hernandez MA*, Guajardo
Leal ML*, Alvarado Ibarra M*, lvarez Vera JL*.
*Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre, ISSSTE.
lopema@prodigy.net.mx
INTRODUCCIN. En la Leucemia
Aguda Linfoblstica (LAL), varios
factores contribuyen al fracaso
de un programa de quimioterapia
(QT): particularidades biolgicas, comorbilidades y tipo de QT
(drogas, combinaciones y dosis).
Un requisito indispensable es la
puntualidad con qu se aplican los
antineoplsicos planeados.
OBJETIVO. Comparar la supervivencia libre de recada (SLR) y la
supervivencia libre de evento (SLE),
entre pacientes con LAL (>15 aos)
que cumplieron puntualmente, o
no, un programa de QT.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio retrospectivo. Con edad
superior a 15 aos y diagnstico
de LAL, segn criterios convencionales. El seguimiento mnimo, sin
evento, fue de un ao; el mximo
de doce. Se analizaron: edad,
sexo, comorbilidades, infiltracin
extramieloide inicial, biometra
hemtica inicial, clasificacin
citomorfolgica (FAB), cariotipo
e inmunofenotipo. Se consider
puntualidad en el programa de QT,
medida en das, al apego con una
tolerancia no mayor de 20% del
tiempo proyectado (grupo control).
El restante fue el grupo con retraso.

RESULTADOS. Se estudiaron
121 pacientes (56% hombres), la
edad media fue de 31 aos (1268), incluidos en dos programas
secuenciales y rotativos: LAL-6 y
LAL-10 (para menores de 35 aos y
mayores). Los grupos control y con
retraso fueron 60 y 61. El retraso
vari de 30% a 151% del tiempo
programado. En el grupo control y
con retraso las recadas fueron de 8
y 50 (p= 0.0001). La probabilidad
de SLR a 150 meses fue de 0.82 y
0.08 (p=0.0001). La probabilidad
de SLE fue de 0.62 y 0.05 a 150
meses (p=0.0001). La SLR fue paralelamente influenciada por edad
superior a 38 aos (p=0.03). En la
SLE influyeron la edad superior a 39
aos y la existencia de comorbilidades (p= 0.004).
CONCLUSIONES. En LAL, el
retraso en las aplicaciones de quimioterapia, en programas de tipo
secuencial y rotativo, tiene efectos
desfavorables en la SLR y SLE. Como
factor aislado tiene mayor impacto
negativo en la SLR que las otras
variables analizadas, salvo la edad.
A1007
FACTORES PRONOSTICOS QUE
INFLUYEN EN LA SOBREVIDA
LIBRE DE RECAIDA Y SOBREVIDA
GLOBAL DE LOS ENFERMOS CON
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Alvarado-Ibarra M*, Lopez-Hernandez M*, lvarez-Vera JL*,
Ortiz-Zepeda SM*.
*Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre. ISSSTE.
normoblasto@gmail.com
INTRODUCCIN. A lo largo de
tres dcadas la quimioterapia estndar de induccin para el tratamiento
de la leucemia mieloide aguda ha

sido el clsico esquema de 7 das


de citarabina y tres de antraciclina
logrando alcanzar remisin en 70
a 75%.
Los resultados del Cancer and
Leukemia Group B demostraron
que dos consolidaciones con dosis
altas de citarabina aumentaron la
sobrevida libre de enfermedad y
sobrevida global, sin embargo los
mejores resultados se han alcanzado con trasplante alognico. Los
factores pronsticos que se han
asociado al resultado teraputico
son edad, cuenta leucocitaria, enfermedad secundaria y mutaciones
como FLT3, CEBPA y NPM1.
OBJETIVO. Conocer cules son
los factores pronsticos que influyen en la sobrevida libre de recada
y sobrevida global de los enfermos
con leucemia mieloide aguda de
novo que reciben quimioterapia
intensiva.
MATERIAL Y MTODOS. Fueron incluidos todos los enfermos
mayores de 15 aos y menores de
65, con diagnstico de leucemia
mieloide aguda excepto la M3,
fueron excluidos para este anlisis
los de trasplante en cualquiera de
sus variedades. Todos recibieron
induccin a la remisin con 7 das
de citarabina y 3 das de idarubicina, en caso de falla teraputica
reciban una segunda induccin,
posteriormente dos consolidaciones
con dosis altas de citarabina. Se
analizaron las caractersticas clnicas y de laboratorio basales para
conocer los factores que afectaron
la supervivencia.
RESULTADOS. Del 2000 al 2013
fueron incluidos 103 enfermos, 44
hombres y 59 mujeres, la media de
edad fue de 39 aos, el diagnstico
morfolgico predominante fue de

S141

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

M2 seguida de M4, la media de leucocitos fue de 58.4/uL y la DHL de


646. La remisin se alcanz en 75%,
la defuncin en la primera y segunda
induccin fue de 23%, 25 pacientes
recayeron, en el anlisis multivariado se encontr impacto pronstico
para la sobrevida libre de recada
la ausencia del marcador CD117 (
p= 0.02) y para la sobrevida global
la cuenta de leucocitos superiores
a 30.0/uL (p=0.03) y la ausencia
del marcador CD117 (p=0.04). La
sobrevida libre de recada a 150
meses fue de 58% y la mediana de
la sobrevida global fue de 11 meses.
CONCLUSIONES. Debido a
que en el Servicio no se cuenta
con anlisis mutacional y ocasionalmente se cuenta con anlisis
citogentico es de utilidad conocer
que la cuenta alta de leucocitos y
la ausencia del marcador CD117
impactan negativamente la supervivencia libre de enfermedad y
supervivencia global en los enfermos con leucemia mieloide aguda.
A1027
EFICACIA DE LA ADMINIST R A C I N P A R A C E TA M O L
ENDOVENOSO (TEMPRA) PARA
LA DISMINUCIN DEL DOLOR
DURANTE LA TOMA DE MDULA
SEA POR ASPIRACIN. ESTUDIO
RANDOMIZADO NO CEGADO
Trejo Ayala RA*, Bauelos JorgeArmando L*, Jaloma Juan C*.
* Hospital General de Mxico Dr.
Eduardo Liceaga.
rafaeltrejoayala@gmail.com
INTRODUCCIN. La toma de
mdula sea por aspiracin es
fundamental para el diagnstico
y seguimiento de gran variedad
de enfermedades hematolgicas.
Desafortunadamente pocos ensayos
han evaluado el manejo del dolor
asociado al procedimiento
OBJETIVO. Evaluar el efecto de
Paracetamol endovenoso sobre el
dolor asociado al procedimiento

S142

M AT E R I A L Y M TO D O S .
Diseo del estudio. Ensayo clnico aleatorizado no cegado 2:1
favoreciendo el brazo de la no
administracin de paracetamol
endovenoso. Para la evaluacin del
dolor se utiliz la escala anloga
visual de dolor (EAV). Anlisis estadstico. Se utiliz el software SPSS
versin 20.0. Para la diferencia de
medias entre las variaciones de la
frecuencia cardiaca y la escala de
dolor se utiliz la prueba de t student. Para las pruebas de contraste
de hiptesis se utiliz la prueba ji
cuadrado, considerndose como
significativo a un valor de p = o
igual a 0.05, 95% IC.
RESULTADOS. Se analizaron
109 pacientes, 36 recibieron paracetamol previo al procedimiento. El
principal diagnstico fue Leucemias
Agudas (73%) seguido de Mieloma
Mltiple (7.3%). La mediana de
edad general fue de 38 aos (rango
de 15- 81), a pesar de que la edad
fue menor en el grupo sin paracetamol, esta no fue estadsticamente
significativa (p=0.493, 95 % IC).
La mediana de edad fue 38 aos
(rango de 15- 81). Como una medicin indirecta del incremento del
dolor se evalu las modificaciones
en la frecuencia cardiaca, pero sin
registrarse diferencias significativas
en los dos brazos. Tampoco no existi una diferencia en el tiempo de
la duracin del procedimiento con
las dos estrategias (15.3 min versus
13.5 min, valor de p = 0.099,95%
IC). Evaluacin del dolor. Se registr una diferencia significativa
entre las medias del dolor a favor
de los pacientes tratados con paracetamol (1.8 versus 2.5, valor de
p = 0.005, 95% IC). Se estudiaron
diversos factores para la percepcin
de una mayor intensidad de dolor
(puntaje estimado mayor de 3 pts).
De aquellos pacientes los cuales se
les realiz un aspirado de mdula
sea previo al estudio, solo el 3%
de los casos en el brazo de parace-

tamol consideraron que el dolor fue


mayor con el procedimiento previo
en comparacin con un 36% de
aquellos pacientes que no se les
administr paracetamol ( valor de
p=0.000*, 95% IC
CONCLUSIONES. Paracetamol endovenoso es eficaz para
la reduccin del dolor asociado
al procedimiento e incrementa la
adherencia al mismo.
A1043
E F I CAC I A D E L A A D I C I N
DE CLORHIDRATO DE METFORMIN A UN RGIMEN DE
QUIMIOTERAPIA ESTNDAR SOBRE LAS RECADAS TEMPRANAS
EN PACIENTES PORTADORES DE
LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA (LLA) DEL ADULTO
Ramos Peafiel CO*, Martnez Tovar A*, Olarte Carrillo I*, Zamora
Domnguez J*, Len Gonzlez G*,
Kassack Ipia J*, Collazo Jaloma J*.
* Hospital General de Mxico. **
Universidad Nacional Autnoma
de Mxico.
leukemiachop@hotmail.com
INTRODUCCIN. Los efectos antitumorales de Metformin han sido
establecidos en diversas lneas celulares. Su efecto es principalmente
inhibiendo la va mTOR e incrementando los niveles de AMPK. No
se cuentan hasta el momento con
ensayos sobre su eficacia en conjunto a quimioterapia en neoplasias
hematolgicas.
O B J E T I VO . E s t a b l e c e r l a
eficacia de Metformin sobre el
porcentaje de recadas tempranas
en pacientes con LLA.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio prospectivo, longitudinal
experimental 3:1 en pacientes portadores de LLA de novo. La dosis de
Metformin fue de 850 mg tres veces
al da, durante todo el rgimen de
tratamiento. Anlisis estadstico. Se
realiz estadstica no paramtrica
con test ji-cuadrado, se estim el

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

RR y la supervivencia se estim
mediante el anlisis de regresin
de Cox y curvas de Kaplan-Meier.
RESULTADOS. Se estudiaron
93 pacientes, 73 sin Metformin y
20 con Metformin. La mediana de
seguimiento fue de 303 das (250365 das). La mediana de edad fue
31 aos. El 55.9% correspondieron
a tipo de riesgo alto y en su mayora
leucemias B (87.1%). Un 81.3%
(n=61) de los pacientes del grupo
sin Metformin integraron RC versus
70% (n=14) del grupo sin Metformin, en ambos grupos se registraron
4 casos de leucemias refractarias. El
grupo de tratamiento sin Metformin
registr un mayor porcentaje de
recadas (47.9% versus 25%). La supervivencia global general a un ao
fue del 68%. Mediante el test de Log
Rank, no se encontr una diferencia
significativa en acorde al tipo de tratamiento (p=0.123, 293.73- 306.26,
IC 95%). La supervivencia libre de
enfermedad general fue del 64% a
un ao de seguimiento. En cuanto
al tipo de tratamiento no se logr
establecer diferencias significativas
mediante el test de Log Rank (p=
0.735, 284.93-315.06, 95% IC)
o el test de Wilcoxon (p=0.928,
284.93-315.06, 95% IC).La adicin
de Metformin impact significativamente sobre las recadas tempranas
(p=0.055*, 95% IC). Para el anlisis
de regresin de Cox la adicin de
Metformin al tratamiento, brind
una proteccin en cuanto a la recada, con una reduccin del riesgo
del 56%. Otras variables de riesgo
clsicas (edad, cifra de leucocitos,
tipo de riesgo) no mostraron ser un
factor protector sobre la recada
CONCLUSIONES. Metformin
mostr ser un factor protector de recada a mdula sea, pero su adicin
durante la induccin incrementa los
eventos adversos asociados.
A1073
CUAL ES EL ROL DE LAS
DOSIS BAJAS DE ATRA EN EL

TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA PROMIELOCTICA AGUDA?


EXPERIENCIA EN UN CENTRO
UNIVERSITARIO
Jaime Prez JC*, Pinzn Uresti MA*,
Gmez De Len A*, Gonzlez Leal
XJ*, Gutirrez Aguirre H*, Cant
Rodrguez OG*, Herrera Garza JL*,
Gmez Almaguer D*.
* Servicio de Hematologa, Medicina Interna, Hospital Universitario
Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Facultad de Medicina Universidad
Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, Mxico.
carjaime@hotmail.com
INTRODUCCIN. El esquema
usual de tratamiento en la leucemia
promieloctica aguda (LPA) consiste
en la combinacin de antraciclinas
con cido trans-retinico (ATRA) 45
mg/m2 al da hasta alcanzar una
respuesta completa, sin embargo el
costo del ATRA es muy alto, lo que
limita su uso. En estudios de farmacocintica las concentraciones en
plasma y los efectos teraputicos
son similares con dosis de 25 mg/
m2 y 45 mg/m2 de ATRA.
OBJETIVO. Determinar si la
administracin de ATRA a dosis
bajas (25 mg/m2) en pacientes con
LPA es igual de eficaz que la administracin a las dosis habituales
(45 mg/m2).
MATERIAL Y MTODOS. Estudio observacional, longitudinal,
retrospectivo en el que se incluyeron los pacientes que cumplieran
con los criterios clnicos y de laboratorio de LPA de Enero de 2002
a Mayo de 2012, tratados en el
Hospital Universitario Dr. Jos
Eleuterio Gonzlez de la Universidad Autnoma de Nuevo Len. La
terapia de induccin consisti en
ATRA 25 mg/m2/da hasta alcanzar
remisin completa y doxorubicina
45 mg/m2/da o mitoxantrona 10
mg/m2/da por tres das consecutivos empezando el da 3. En la
consolidacin se administraron 2

ciclos de doxorubicina 45 mg/m2/


da o mitoxantrona 10 mg/m2/da
del da 1 al 3, en combinacin con
ATRA 25 mg/m2/da por 15 das.
Al final de la consolidacin se evalu remisin con FISH o PCR. Los
pacientes que alcanzaron remisin
completa recibieron terapia de
mantenimiento con ATRA 25 mg/
m2/da por 15 das cada 3 meses,
seguido de 6-mercaptopurina 50
mg/m2/da de lunes a sbado y metotrexate 15 mg/m2 los domingos,
durante 2 aos.
RESULTADOS. Se trataron 26
pacientes con una mediana de edad
de 27 aos, 72% continuaban vivos
al final del seguimiento, 2 pacientes
tuvieron falla al tratamiento; 92.3%
alcanzaron remisin completa y en
19.2% se documento recada. A los
2 aos la sobrevida global fue de
84%, sobrevida libre de evento de
71.4% y sobrevida libre de enfermedad del 85.4%, a los 5 aos estos
valores fueron de 68.3%, 53.5% y
74.7%, respectivamente.
CONCLUSIONES. El uso de
dosis bajas de ATRA combinado
con doxorubicina o mitoxantrona,
result en una tasa alta de respuestas y se asoci a un menor costo.
A1075
T R ATA M I E N TO H C VA D E N
PACIENTES ADULTOS CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
Zagoya Martinez P*, Limn Flores
JA*, Lobato Tolama RD*, Vidal Vidal
JA**, Zagoya Martinez J***, Rodriguez Castillo P*, Solis Poblano JC*,
Perez Lozano U*.
* UMAE CMN Manuel vila Camacho IMSS Puebla. ** Hospital para
el Nio Poblano. *** Universidad
del Desarrollo del Estado de Puebla.
p_zagoya@hotmail.com
INTRODUCCIN. La Leucemia
linfoblstica aguda (LLA), no cuenta
en la actualidad con un tratamiento
concreto y eficaz para la mejora de
supervivencia global en pacientes

S143

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

adultos. El esquema HCVAD, es


ampliamente utilizado, ya que representa una opcin en la mejora
de la remisin completa (RC).
OBJETIVO. Determinar la eficacia del esquema HCVAD sobre
RC en pacientes adultos con LLA.
MATERIAL Y MTODOS. El estudio se realiz durante 2013 en la
UMAE del Centro Mdico Nacional
Manuel vila Camacho, perteneciente al Instituto Mexicano del Seguro
Social. Los criterios de inclusin
fueron: edad mayor a 15 aos y diagnstico confirmado por morfologa e
inmunofenotipo a LLA. Se excluyeron
a pacientes con infecciones graves,
cardiopatas, hepatopatas y nefropatas. El total de pacientes evaluados
fue de 33, con caractersticas de
acuerdo a la Tabla 1. El tratamiento
fue HCVAD con dosis modificada de
Citarabina (2 g/m2). Con la finalidad
de evaluar el tratamiento se estim
el porcentaje de blastos, 28 das
despus de iniciado; mediante aspirado de medula sea con tincin de
Wright (AMO), y enfermedad mnima
residual por citometra de flujo (EMR).
Al finalizar la medicin, se procedi
a la ordenacin y estudio de datos
mediante correlacin de Pearson y
herramientas de estadstica descriptiva, utilizando el programa estadstico
Statistical Analysis System (SAS).
RESULTADOS. Se observ que
a mayor concentracin de Hb al
diagnostico, menor porcentaje de
blastos en AMO y EMR. La presencia de adenopatas e infiltracin

al sistema nervioso central, est


relacionado directamente (P=0.05),
al porcentaje de blastos en AMO,
EMR y la severidad de la trombocitopenia. Se encontr que niveles
elevados de DHL provoca un incremento en el riesgo de recada, as
como una EMR positiva (P=0.01). La
supervivencia global estuvo relacionada significativamente con el nivel
de Hb al diagnostico (P=0.01). Del
total de pacientes, diez fallecieron,
de los cuales cuatro fueron por
complicaciones durante mielosupresin en induccin a la RC; tres
en reinduccin por recada temprana, dos en consolidacin y uno por
refractariedad.
CONCLUSIONES. Las resultados reflejan mayor influencia de
las condiciones del paciente al
diagnstico sobre la RC. As mismo
poco efecto del esquema HCVAD,
probablemente a la falta de terapia
blanco, por lo que habra de continuar con el estudio del genoma y
prctica clnica para brindar ms y
mejores opciones en el tratamiento
de la LLA.
A1082
REALMENTE TIENE IMPACTO
NEGATIVO EN LOS RESULTADOS
TERAPEUTICOS LA PRESENCIA DE
GLICOPROTEINA P EN ENFERMOS
CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA
AGUDA?
Alvarado Ibarra M*, Salazar Ramrez O*, Lopez Hernandez M*, Vera
Jose Luis A*.

* Centro Mdico Nacional 20 de


Noviembre. ISSSTE.
normoblasto@gmail.com
INTRODUCCIN. La presencia del
gen MDR induce la sobreproduccin de glicoprotena P que se ha
relacionado primordialmente con
la Leucemia Linfoblstica Aguda
(LLA). A la glicoprotena P se le
considera responsable del descenso
de los niveles de frmacos antineoplsicos al interior de las clulas
tumorales.
OBJETIVO. Conocer si la expresin por inmunofenotipo de la
glicoprotena P aumenta la incidencia de recadas y disminuye la
sobrevida libre de enfermedad en
pacientes adultos con leucemia
linfoblstica aguda de novo.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio de cohorte, comparativo,
unicntrico de pronstico, fueron
incluidos todos los enfermos con
diagnstico de leucemia linfoblstica aguda de novo atendidos en el
Servicio en los ltimos 5 aos, que
hayan recibido quimioterapia intensiva de acuerdo a los protocolos
vigentes del Servicio, los enfermos
menores de 35 aos recibieron un
protocolo peditrico. Se estudiaron la edad, valores bioqumicos,
tratamiento empleado, frecuencia
de remisin y recada as como la
sobrevida global y libre de enfermedad. Se consider positiva la
expresin de glicoprotena P con
ms de 20%. Se analizaron los datos

Tabla 1. Caractersticas de pacientes con LLA al iniciar esquema de HCVAD


Caracterstica

Frecuencia

Porcentaje

Valor mnimo

Valor mximo

Promedio

Desviacin estndar

Sexo
Masculino
Femenino
Edad (aos)
Hemoglobinaa
Leucocitosb
Neutrofilosc
Plaquetasd
*DHLe

22
11
33
33
33
33
33
33

66.70
33.30
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00

--16
3.80
300.00
0.00
3000.00
158.00

--52
14.50
167000.00
19400
379000
6652.00

--32.76
7.94
36889.73
2516.03
83181.82
721.03

--11.11
2.77
51402.50
4185.92
82364.83
1135.32

Enzima Deshidrogenasa Lctica; a g/dl; bcd 10 3 /ml; eUI/L

S144

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

con estadstica descriptiva para las


variables demogrficas y ANOVA
para valorar el impacto de la glicoprotena P como factor pronstico,
considerando significativa un valor
de p =0.05. Para la sobrevida se
utiliz Kaplan Meier
RESULTADOS. De junio de
2008 a junio de 2013 se incluyeron
54 enfermos la edad media fue de
33 aos, la media de leucocitos fue
de 65 000/uL, y de deshidrogenasa
lctica de 907, la glicoprotena P
fue positiva en 29 pacientes. La
remisin fue de 96%, hubo una
falla en cada grupo. No se encontr
diferencia estadsticamente significativa por grupo al evaluar sexo,
edad, leucocitos y deshidrogenasa
lctica (p>0.7), hubo 8 recadas en
los enfermos con glicoprotena P
positiva y 7 en el otro grupo (p=0.6),
la defuncin se encontr en 16
enfermos en el grupo de glicoprotena P positiva y 6 en el otro grupo
(p=0.07). La mediana de sobrevida
libre de recada fue de 28 meses en
el grupo con glicoprotena P positiva vs 30 meses (p=0.5) y la mediana
de sobrevida global en los pacientes
con glicoprotena P positiva fue de 9
meses vs 30 meses (p= 0.05).
CONCLUSIONES. De acuerdo a
los resultados obtenidos en nuestro
centro no se observa relacin entre
la presencia de glicoprotena P y
las tasas de remisin o recada.
Hubo mayor nmero de defunciones en el grupo de Glicoprotena
P positiva sin ser estadsticamente
significativo y disminucin de la
sobrevida global.
A1093
LEUCEMIA MIELOBLASTICA
AGUDA NO M3, SOBREVIDA
GLOBAL Y SOBREVIDA LIBRE
DE LEUCEMIA TRATADAS CON
EL PROTOCOLO AMED EN EL
HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTE SSJ
Best Aguilera CR*, Garca Balderrama JA*, Fernndez Figueroa

YM*, Rojas Sotelo R M*, Robles


Rodrguez A*, Lomel Guerrero A*,
Prez Banuet Saucedo D*, Prez
Escamilla GA*.
* Hospital General de Occidente/
Universidad de Guadalajara.
carlosbest@gmail.com
INTRODUCCIN. El tratamiento
convencional de la LMA concluye
con la consolidacin basado en
DAAC TMO. Con este estndar de
tratamiento para LMA existen altos
porcentajes de fracaso. La supervivencia global en adultos menores
de 60 aos es de 40-50% a 5 aos
y la supervivencia libre de leucemia
es an menor. El mantenimiento
postremisin similar al utilizado en
LLA no ha sido til. Por lo que se
diseo un esquema de tratamiento
que explora el valor de una terapia
post-remisin intensiva, extendida
y secuencial basada en dosis altas
e intermedias de Ara C en combinacin con drogas con probada
utilidad en el tratamiento de la
LMA con el objetivo de mejorar la
sobrevida en esta enfermedad.
OBJETIVO. Sobrevida global y
sobrevida libre de leucemia de las
variantes no M3 tratadas con el protocolo AMED en Hospital General
de Occidente SSJ.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio retrospectivo, descriptivo;
para evaluar la sobrevida global
y sobrevida libre de leucemia de
la variante no M3, tratada con el
protocolo AMED: ARAC 500 mg/
m2/3d alternado con doxorrubicina
45mg/m2/2d, etopsido 100mg/
m2/3d y 6 MP 1000 mg/m2/1d/VO.
La induccin se realiz con doble
7+3 convencional y se consolido
con 1.5 g/m2/3d de ARAC.
RESULTADOS. De Enero 1997
a Abril del 2013, 34 pacientes con
LMA no M3 recibieron terapia postremisin con esquema AMED. Se
observ un ligero predominio del
gnero femenino con 19 pacientes,
con una relacin H:M 1.2:1. La

mediana de edad al diagnstico fue


de 32 aos (4-85). El tiempo para
alcanzar RC tuvo una mediana de
35 das (24-60). El promedio de ciclos de AMED recibidos fue 8.3 por
paciente (5-12) y de 1.5 gr/m2/3d
de ARAC de 2.4 (0-3). El esquema
AMED en LMA no M3 mostr una
SG de 59% con media de 57 meses
(6-182) y una SLE de 65% con mediana de 47.5 meses (5-172).
CONCLUSIONES. A pesar de
que aun no existen esquemas ptimos, dosis adecuadas ni nmero
de ciclos, el protocolo de manejo
AMED aqu presentado tiene una
experiencia de 19 aos y se encontraron resultados superiores de SG y
SLE para LMA no M3 comparados
con la literatura mundial. De tal
suerte que una muestra mayor est
justificada.
A1100
M I C R OA M B I E N T E P R O - I N FLAMATORIO MEDIADO POR
CITOCINAS EN LA MDULA SEA
DE LEUCEMIA LINFOBLSTICA
AGUDA
Vilchis Ordez A*, Contreras
Quiroz A**, Dorantes Acosta
E***, Mayani Viveros H*****, Ortiz Navarrete V******, Lpez
Martnez B*******, Pelayo Camacho
R********.
* Hospital Infantil De Mxico Federico Gmez, SSA/Unidad De
Investigacin Mdica En Enfermedades Oncolgicas, IMSS/Universidad
Nacional Autnoma De Mxico/
Biomedicina Molecular, Cinvestav.
** Unidad De Investigacin Mdica En Enfermedades Oncolgicas,
IMSS/Biomedicina Molecular, Cinvestav. *** Hospital Infantil De
Mxico Federico Gmez, SSA. ****
Unidad De Investigacin Mdica en
Enfermedades Oncolgicas, IMSS.
***** Unidad De Investigacin
Mdica En Enfermedades Oncolgicas, IMSS. ****** Biomedicina
Molecular, Cinvestav. ******* Hospital Infantil De Mxico Federico

S145

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Gmez, SSA. ******** Unidad De


Investigacin Mdica En Enfermedades Oncolgicas, IMSS.
vilchisarmando82@hotmail.com
INTRODUCCIN. La LLA es un
problema serio de salud pblica en
la poblacin peditrica de nuestro
pas y en el mundo, contribuyendo
al 85% de las muertes por neoplasias infantiles. La enfermedad
resulta de la proliferacin oligoclonal de clulas precursoras de estirpe
linfoide y su forma ms grave es
caracterizada por falla funcional de
la mdula sea e infiltrado celular.
El entendimiento de los factores de
riesgo biolgicos para el establecimiento y mantenimiento de las
clulas leucmicas es de crucial
importancia para el manejo clnico
de esta patologa y el desarrollo
de medidas teraputicas. Estudios
recientes han resaltado la importancia de la inflamacin crnica en
carcinognesis.
OBJETIVO. Determinar el repertorio de citocinas y quimiocinas
producidas por las clulas hematopoyticas de la mdula sea
leucmica, y su contribucin al
mantenimiento de la enfermedad.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio prospectivo de pacientes
peditricos con diagnstico de
LLA, con muestras de aspirados de
mdula sea. Evaluacin de la produccin de citocinas, quimiocinas
y factores de crecimiento por los
precursores linfoides de la mdula
sea leucmica: ensayo Milliplex
de 28 determinaciones simultneas
de: FGF-2, IFNg, 1L-10, 1L-1b, IL6, IL-8, TNFa, VEGF, FLT3L, GCSF,
GMCSF, IFNa, IL-12p40, IL-12p70,
IL-13, IL-1Ra, IL-2, IL-2Ra, IL-4,
IL-5, IL-7, etc. Evaluacin de la activacin de las vas de sealizacin
de NFkB y STAT3 en los precursores
linfoides de la mdula sea leucmica por inmunofluorescencia.
RESULTADOS. Nuestros hallazgos sugieren la prevalencia

S146

de factores microambientales inflamatorios en la mdula sea de


un grupo de pacientes peditricos
con leucemia linfoblstica aguda,
en los que se distingue la alta produccin de IL-1a, IL-1b y TNF por
clulas mononucleares. As mismo,
algunas citocinas que promueven
eventos pro-inflamatorios como
INFa, IL-12p40 e IL-4, y de factores
de crecimiento que participan en la
biologa normal del microambiente
hematopoytico como G-CSF, GMCSF e IL7, mostraron incrementos
sustanciales con respecto a sus contrapartes normales. Al investigar las
vas de sealizacin de los factores
de transcripcin pNFkB y pSTAT 3
por inmunofluorescencia indirecta,
fue evidente una clara activacin de
dichos mediadores.
CONCLUSIONES. El perfil de
citocinas y quimiocinas producidos por clulas de mdula sea,
permite distinguir dos grupos de
pacientes con LLA al diagnstico y
clasificar al microambiente medular de acuerdo a un posible estado
pro-inflamatorio. En concordancia,
las vas de sealizacin de pNFkB y
pSTAT3 se encuentran encendidas,
lo que potencialmente participara
en el mantenimiento de la enfermedad. Su papel en la regulacin
de la hematopoyesis est siendo
actualmente investigado.
A1188
PERFIL DE ALTERACIONES MOLECULARES DIAGNOSTICADAS POR
RT-PCR EN PACIENTES PEDITRICOS CON LEUCEMIA AGUDA
Lpez Martnez B*, Dorantes Acosta
EM**, Grajeda Galaviz A*, Snchez
Huerta JL*, Zapata TarresM***,
Ramos Len D*, Parra Ortega I*.
* Hospital Infantil De Mxico Federico Gmez.
i_parra29@hotmail.com
INTRODUCCIN. Las leucemias
agudas representan la neoplasia maligna ms frecuente en la

poblacin peditrica. El valor pronstico del anlisis molecular de


los pacientes peditricos es actualmente de suma importancia e
indispensable para el diagnstico,
clasificacin y sobre todo definicin del tratamiento
OBJETIVO. Realizar un estudio
que relacion las translaciones as
como dems alteraciones cromosmicas y moleculares en pacientes
con leucemia aguda.
MATERIAL Y MTODOS. Se
trata de un estudio descriptivo,
transversal y prospectivo. Se realiz
anlisis molecular de muestras de
mdula sea y sangre perifrica de
56 pacientes peditricos menores
de 18 aos con diagnstico de
leucemia aguda. Las traslocaciones
se investigaron por RT-PCR mltiple (Hemavision HV01-28N) para
bsqueda de 28 translocaciones
Las alteraciones cromosmicas
buscadas fueron: t(1;11)(p32;q23),
t(1;11)(q21;q23), t(1;19), t(3;5),
t(3;21), t(4;11), t(5;12), t(5;17),
t(6;9), t(6;11), t(8;21), t(9;9), t(9;11),
t(9;12), t(9;22), t(10;11), t(11;17),
t(11;19)(q23;p13.1), t(11;19)
(q23;p13.3), t(12;21), t(12;22),
t(15;17), t(16;21), t(17;19), t(X;11)
; la inv(16), y en la secuencia del
gen TAL1.
RESULTADOS. Se estudiaron
56 pacientes con leucemia aguda,
los intervalos de edad fueron de 2
meses a los 18 aos de edad con
una media de 6.5 aos. 33 fueron negativos para alguna de las
translocaciones buscadas (59%)
mientras que 23 fueron positivos
para alguna de ellas (41%). De
estos ltimos dos pacientes presentaron dos alteraciones cada
uno: t(3;21)(q26;q22) con t(6;9)
(p23;q34) para el primer caso y
TAL1d 40kpb del(1p32) con t(9;22)
(q34;q11) para el segundo. La
translocacin ms frecuentemente
encontrada fue t(12;21)(p13;q22)
con el 36% de los casos positivos,
seguidas por t(9;22)(q34;q11) y

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

t(16;21)(p11;q22) con el 12%


cada una. t(1;19)(q23;p13), t(4;11)
(q21;q23) y TAL1d 40kpb del(
1p32) con el 8% cada una y finalmente t(10;11)(p12;q23), t(8;21)
(q22;q22), t(3;21)(q26;q22) y t(6;9)
(p23;q34) con el 4% en cada uno
de los casos.

CONCLUSIONES. En nuestro
estudio, la t(12;21)(p13;q22) fue la
ms frecuente. Lo que concuerda
con los datos reportados en otros
estudios similares alrededor del
mundo. Sin embargo, no concuerda con la alta presencia de
translocaciones relacionadas con

el gen MLL (11q23), el cual no


aparece de forma importante en
nuestro estudio. Lo que podra
interpretar diferencias genticas
en los pacientes mexicanos comparados con otras poblaciones
mundiales.

PRESENTACIN CARTEL

A1000
FACTORES PRONSTICOS DE LA
LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA EN PEDIATRA. SEIS AOS DE
EXPERIENCIA DE UN HOSPITAL
PEDITRICO
Romero CA*, Castillo M*, Martin
L*, Arbesu G*.
*Hospital Peditrico Humberto
Notti.
Carolromero81@yahoo.com.ar
INTRODUCCIN. La LLA es la
neoplasia ms comn en pediatra.
EFS mayores de 80% gracias a la
identificacin de factores pronsticos.
OBJETIVO. 1) Conocer las
caractersticas epidemiolgicas,
clnicas y respuesta al tratamiento
de pacientes menores de 15 aos
con diagnstico de LLA diagnosticados en una Institucin pblica y
su evolucin en los ltimos 6 aos.
2) Investigar la asociacin entre las
variables estudiadas y sobrevida.
MATERIAL Y MTODOS. Nmero: 72. Perodo: 1/7/06 1/7/12.
El seguimiento: 3 aos. Se evaluaron variables epidemiolgicas,
clnicas y biolgicas de la enfermedad y respuesta al tratamiento.
RESULTADOS. La relacin hombre/mujer fue 1.27. Edad media al
diagnstico 6.3 aos. El nmero
de casos/ao fue entre 8 y 16.
Presentaban: adenomegalias 58%,
hepatomegalia 53% y esplenomegalia 42%. El 76% present anemia,

57% trombocitopenia y 29% >20


000 leucocitos al debut. El 50%
tuvo sndrome de lisis tumoral.
Ningn paciente present compromiso del SNC. El 54% tenan
entre 1 y 6 aos. El 90% present
fenotipo B. El estudio citogentico
fue: normal 36 %, hiperdiploida en
25 %, e hipodiploida en 5.5 %. El
estudio molecular fue positivo en
9 y negativo en el 74 %. La buena
respuesta al da 8, 15 y 33 fue: 92%,
84% y 96%, respectivamente. Presentaron una remisin completa el
96% y una sobrevida global de 75
%. La recada medular aislada fue
ms frecuente en el riesgo estndar.
Factores pronsticos: 18 fallecidos,
50% del grupo de 1-6 aos, el 67%
hombres. Pacientes con recuento
de GB inicial < 20.000/Ul tuvieron una sobrevida 82% (p 0.08).
Aquellos BRP y los MRP tuvieron
una sobrevida de 77 % vs 50 %
respectivamente (p 0.14). Analizando la respuesta al da 15, <25 % vs
>25 % de blastos, la sobrevida fue
de 89 % vs 9 %. (p=0.013). El 4%
no obtuvieron remisin el da 33 y
ninguno sobrevivi. El 33.3% de los
fallecidos tenan falta de molecular
y/o citogentico.
CONCLUSIONES. Neoplasia
frecuente, con una tasa anual
constante. Sobrevida del 75%. El
recuento de GB >20 000/Ul y mala
respuesta en MO al da 15 tiene
valor pronstico adverso estadsticamente significativa. La evaluacin

morfolgica de la mdula sea y


el recuento inicial de GB son de
extrema importancia pronstica
pero no reemplazan estudios ms
complejos. La recada medular fue
la evolucin adversa ms frecuente.
Se deben sumar todos los esfuerzos
para el mejor estudio de la enfermedad y optimizar las medidas de
soporte clnico.
A1009
LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA E HIPERLEUCOCITOSIS EN
NIOS. EXPERIENCIA EN UN
HOSPITAL UNIVERSITARIO
Lopez Miranda A*, Rios Solis J*,
Ramrez Cazarez C*, Villarreal
Martinez L*, Mancias Guerra C*,
Gonzalez Llano O*, Gomez Almaguer D*, Santacruz Esparza E*,
Corolla Salinas MM*.
*Centro Universitario Contra el
Cncer. Universidad Autnoma de
Nuevo Leon.
dra.adela.lopez@gmail.com
INTRODUCCIN. Aproximadamente del 5% al 10% de los
pacientes con leucemia aguda
linfoblstica (LLA) se presentan
con hiperleucocitosis (HL) 1, esta
se define como una cuenta de
leucocitos superior a 100,000
cel/uL y puede complicarse con
condiciones mdicas graves, por
ejemplo, sndrome de lisis tumoral
(SLT) y hemorragia intracraneal. La
prevencin y manejo de las com-

S147

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

plicaciones asociadas a HL siempre


son un reto y es imprescindible
el manejo multidisciplinario para
obtener mejores resultados.
OBJETIVO. Determinar la incidencia de HL en LLA en nios,
describir el abordaje inicial, complicaciones observadas y seguimiento
a largo plazo.
MATERIAL Y MTODOS. Se
revisaron los expedientes de nios
con LLA y HL al momento del
diagnstico entre febrero del 2008
y diciembre del 2013 atendidos en
el servicio de Hematologa del Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio
Gonzlez, se analizaron las caractersticas clnicas y de laboratorio,
el manejo inicial y su evolucin.
RESULTADOS. Se diagnosticaron 163 nuevos casos de leucemias
agudas, de ellos 22 (15%) correspondieron a LLA e HL. Todos los
pacientes recibieron como parte de
nuestro protocolo para prevencin
y/o manejo del SLT: hiper-hidratacin
con lquidos intravenosos a 3000 mL/
m2/da, con bicarbonato de sodio a
90-120 mEq/m2/da para mantener
PH urinario mayor de 7, sin potasio
en las soluciones y alopurinol a 300
mg/m2/da por va oral. Se inici
dexametasona intravenosa con una
media de 12 horas despus de haber

iniciado las medidas anteriormente


mencionadas. Adicionalmente, se
realiz leucorreduccin mediante
exanguinotransfusin en dos pacientes, ambos de 2 meses de edad
y con cuentas de leucocitos de ms
de 900 mil clulas/uL. La mortalidad
durante la induccin ocurri en 4
pacientes (18.8%), 2 por complicaciones derivadas del SLT que se
present incluso antes del inicio
de la dexametasona y los otros dos
casos por causas infecciosas. De
los 18 pacientes que terminaron su
induccin a la remisin, 15 lograron remisin morfolgica y cinco
de ellos tuvieron una deteccin de
enfermedad mnima residual (EMR)
negativa. Doce de los dieciocho
pacientes se encuentran vivos, solo
dos de ellos se trasplantaron, los
otros seis fallecieron por recada a
mdula sea antes de un ao del
diagnstico (Tabla 1).
CONCLUSIONES. La incidencia
en nuestro hospital es mayor que
la descrita en la literatura. En dos
de los cuatro casos que fallecieron
por complicaciones del SLT, estas
ocurrieron antes del inicio de la
dexametasona. Llevar a cabo al
menos las medidas descritas debe
ser obligado antes del inicio de la
quimioterapia en estos nios.

Tabla 1. Caractersticas de los pacientes


Parmetro
Sexo
Hombres
Mujeres
Edad (aos)
Media
Rango
SNC
1
2
3
Recadas
MO
SNC
ambas
Defunciones

S148

Numero

100-199

200-299

300-399

>400

10
12

5
6

0
4

1
0

4
2

6-1
1-14

4-7
1-14

6-1
3-13

9
9

0.2-13
2

20
1
1

11

3
1

10

1
2

A1026
ANALISIS DE LA EXPRESION
DE LOS TRANSPORTADORES
DE DROGAS (ABC-B1, ABC-C1
Y ABC-G2) EN PACIENTES CON
LEUCEMIA AGUDA
Martinez Tovar A*, Olarte Carrillo
I*, Tllez Snchez G**, Mendoza
Salas I***, Ramos Peafiel CO*, Collazo Jaloma J*, Gutirrez Romero
M*, Kassack Ipia JJ*, Rozen Fuller
E*, Miranda Peralta E*, Zamora
Domnguez JA*, Esquivel Alemn
B*, Nacho Vargas K****.
* Hospital General De Mxico. **
FES-Zaragoza UNAM. *** Escuela
Nacional de Ciencias BiolgicasIPN. **** Novartis Oncolgica
Mxico.
mtadolfo73@hotmail.com
INTRODUCCIN. El genoma humano tiene 48 genes ABC los cuales
estn distribuidos en siete subfamilias designados de la A a la G.
Esta subfamilias de transportadores
desempea un papel fundamental
en muchos procesos celulares;
por ejemplo, transportan una serie
de sustratos incluyendo los iones
metlicos, pptidos, aminocidos,
azcares y un gran nmero de compuestos hidrofbico, sin embargo
tambin son responsables de la
resistencia a mltiples frmacos de
las clulas cancerosas. En Leucemia
Aguda el tratamiento principal se
basa principalmente en el uso de
quimioterapia y a pesar de nuevos
medicamentos un porcentaje alto
de los pacientes no alcanza una
sobrevida libre de enfermedad a
5 aos. Un mecanismo implicado
podra ser la presencia de los transportadores de drogas.
OBJETIVO. Analizar la frecuencia de expresin de los
transportadores de drogas ABCB1, ABC-C1 Y ABC-G2 a nivel
de mensajero en pacientes con
Leucemia Aguda del Servicio de
Hematologa del Hospital General
de Mxico.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

MATERIAL Y MTODOS. Se
analizaron 45 muestras de pacientes con Leucemia Aguda de
novo diagnosticado de acuerdo a
los criterios de la FAB. Se aisl el
RNAm y se transformo en cDNA por
medio de la transcriptasa reversa,
posteriormente se realiz PCR de
punto final para los genes ABCB1,C1 y G2.
RESULTADOS. La frecuencia
de expresin para los pacientes
con LLA fue de 57.1% (20/35) para
ABC-B1, 62.8% (22/35) para ABCC1 y una frecuencia de expresin
de 77% (27/35) para ABC-G2. En
el caso de la Leucemia Aguda Mieloblstica la expresin de los genes
ABC-B1, ABC-C1 y ABC-G2 fue del
100% (10/10).
CONCLUSIONES. Existe expresin de los genes ABC-B1, ABC-C1
y ABC-G2 en los pacientes con
Leucemia Aguda. Por lo que podra
explicar los casos de quimioresistencia y falla al del tratamiento.
Este proyecto est apoyado por Fondos Sectoriales
CONACYT 162269 y por la Industria Farmacutica, Divisin
Oncolgica (NOVARTIS), avalado
y registrado por la Direccin de
investigacin del HGM No. de
registro DIC/09/204/03/131A1033
A1031
ASOCIACIN ENTRE LA PUNCIN LUMBAR TRAUMTICA
DURANTE EL TRATAMIENTO DE
LOS PACIENTES CON LEUCEMIA
LINFOBLSTICA AGUDA Y SU
RELACIN CON INFILTRACIN
A SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Barranco Lampon GI*, Ramos Peafiel CO*, Collazo Jaloma J*, Rozen
Fuller E*, Gutirrez Romero M*,
Zazueta Pozos JF*.
* Hospital General De Mxico.
drgibalampon@gmail.com
INTRODUCCIN. Pocos estudios
han valorado la asociacin de una
puncin lumbar traumtica (PLT) y

el riesgo de infiltracin a sistema


nervioso central (SNC) en adultos
con Leucemia Linfoblstica Aguda
(LLA). En el 2000, Gajjar A., Harrison P. , et al publicaron que en el
grupo infantil, exista una relacin
entre la puncin lumbar traumtica
al momento del diagnstico y un
pronstico adverso.
OBJETIVO. Establecer la asociacin entre la puncin lumbar
traumtica durante el tratamiento
de los pacientes con LLA y el riesgo
de infiltracin a SNC.
M AT E R I A L Y M TO D O S .
DISEO. Se realiz un estudio
retrospectivo, observacional, analtico, en la cohorte de pacientes
del Hospital General de Mxico,
portadores de LLA de novo desde
enero del 2011 a diciembre del
2013. Anlisis estadstico. Se utiliz el software SPSS versin 20,
estadstica descriptiva y prueba no
paramtrica de tipo X2 de Pearson
a un 95% de IC. Se calcul el
Odds ratio de la puncin lumbar
traumtica en relacin al riesgo de
infiltracin a SNC.
RESULTADOS. Se estudi un
total de 79 pacientes; la media de
edad fue de 31 aos (rango de 16 a
65 aos). El 55.7% correspondieron
al sexo masculino. La mediana de
lquidos cefalorraqudeos registrados por paciente fue de 5 (rango
de 1 a 32). La frecuencia registrada
de infiltracin a SNC fue de 10.7%
(N=8). Punciones lumbares traumticas. El 74.6% de los casos (N=51)
contaba con una puncin lumbar
traumtica. Seis de los casos en los
que se documento infiltracin a
SNC, contaban con al menos una
puncin lumbar traumtica previo
a la recada al SNC; 3 casos con 2
punciones traumticas, y 2 casos
con 3 punciones traumticas o ms.
Once casos se reportaron con un
lquido cerfalorraqudeo traumtico
previo a la recada de mdula sea.
Se realiz un test de X2 cuadrada de
Pearson para evaluar la asociacin

de al menos una puncin traumtica y la infiltracin a SNC, siendo


estadsticamente significativo con
un valor de p de 0.024, a 95% de
IC. Al asociar la puncin lumbar
contra cualquier tipo de recada
(SNC, mdula sea, o extramedular) la puncin lumbar traumtica,
no demostr ser estadsticamente
significativa (p=0.414, 95% IC). Se
estableci el Odds ratio para recada a SNC relacionada con Puncin
lumbar traumtica, siendo de 11.13
(rango de 0.618 a 200.62).
CONCLUSIONES. La puncin
traumtica es un factor de riesgo
importante para recada a SNC en
pacientes con Leucemia Linfoblstica Aguda. Este procedimiento
debe ser realizado por personal
altamente capacitado.
A1033
NIVELES DE EXPRESION DEL
TRANSPORTADOR DE DROGAS
ABCB1 EN PACIENTES CON LEUCEMIA AGUDA Y SU IMPACTO
CLINICO
Olarte Carrillo I*, Balderas Delgado C*, Mendoza Salas I**, Ramos
Peafiel CO*, Zamora Domnguez
JA*, Rozen Fuller E*, Esquivel Alemn B*, Collazo Jaloma J*, Kassack
Ipia JJ*, Miranda Peralta E*, Gutirrez Romero M*, Nacho Vargas
K***, Martnez Tovar A*.
*Hospital General De Mxico.
** Escuela Nacional de Ciencias
Biolgicas-IPN. *** Novartis Oncolgica Mxico.
irmaolartec@yahoo.com
INTRODUCCIN. La leucemia
linfoblstica aguda es una neoplasia
de clulas precursoras linfoides que
se caracteriza por una proliferacin
descontrolada, invasin de la mdula
sea y bloqueo de la hematopoyesis
normal. La resistencia mltiple a drogas contribuye al fracaso teraputico
en este tipo de enfermedad sobre
todo al ser tratada con regmenes
que contienen antracclicos, alca-

S149

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

loides de la vinca o epipodofilinas


los cuales son modulados en su
concentracin intracelular por la
glucoprotena p-170 producto del
gen de multidrogo-resistencia-1. Se
desconocen los niveles de expresin
de los genes ABC-B1 y si pudieran
presentar impacto clnico en los
pacientes adultos con leucemia
linfoblstica aguda.
OBJETIVO. Conocer los niveles
de expresin del gen ABC-B1 y su
impacto clnico en pacientes con
Leucemia Linfoblstica Aguda del
Servicio de Hematologa del Hospital General de Mxico.
MATERIAL Y MTODOS. Se
analizaron 35 muestras de pacientes
con Leucemia Linfoblstica Aguda
sin tratamiento de quimioterapia,
as como clulas mononucleares
de sangre perifrica normales. Se
aisl el RNA total para la sntesis
de cDNA, posteriormente se realiz
la cuantificacin de los transcritos
del gen ABC-B1 normalizando con
GADPH. Cada muestra se amplific
por triplicado y los resultados se
expresaron como expresin relativa.
La correlacin entre la expresin
de ABCB1 y las variables clnicas
se realiz con la prueba de Chicuadrada y la prueba exacta de
Fisher, considerndose significativo
un valor de p= 0,05. Se utiliz el
programa estadstico S.P.S.S. versin
20 (Statistical Package for Social
Sciences, SPSS Inc., Chicago, USA).
RESULTADOS. Los niveles de
expresin del gen ABC-B1 fueron
significativamente ms altos que en
clulas mononucleares de sangre
perifrica normales (p<0.001). Se
realiz una correlacin entre los
parmetros clnicos y los niveles de
expresin y observamos una asociacin estadsticamente significativa
entre los niveles de expresin del
gen ABCB1 y los pacientes con alto
riesgo (p=0.007).
CONCLUSIONES. Los datos
obtenidos sugieren que los niveles
de expresin ms altos del gen de

S150

resistencia mltiple a drogas ABCB1


contribuyen al peor desenlace de
pacientes adultos con Leucemia
Linfoblstica Aguda vindose reflejado en el impacto generado en
la mortalidad. La deteccin y cuantificacin al diagnstico de ste
gen puede ser til como marcador
pronstico inicial.
Este proyecto est apoyado
por Fondos Sectoriales CONACYT
162269, SEP-CONACYT 80085
y por la Industria Farmacutica,
Divisin Oncolgica (NOVARTIS),
avalados y registrados por la Direccin de investigacin del HGM
No. de registro DIC/09/204/03/131,
DIC/08/204/04/017 y
DIC/12/204/05/01.
A1037
EFECTO DE LA METFORMINA EN
LINEAS CELULARES HEMATOLGICAS MALIGNAS
Zamora Domnguez J*, Olarte Carrillo I*, Zamora Domnguez JA*,
Ramos Peafiel C*, Ruiz Ramos
R**, Collazo Jaloma J*, Gutirrez
Romero M*, Miranda Peralta EI*,
Martinez Tovar A*.
* Hospital General De Mxico. **
Universidad Veracruzana.
anzamor@hotmail.com
INTRODUCCIN. La metformina
(Diamida N,N Dimetilimidodicarbonimdico), es un droga oral
semi-sinttica con dos grupos metilos unidos al nitrgeno del ncleo
de la biguanida, y cuya frmula
es: C4H11N5. Este compuesto ha
sido utilizado ampliamente en el
tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2 y fue aprobado por la FDA
(Food and Drug Administration)
en 1994. El potencial del uso del
clorhidrato de metformina en oncologa fue reconocido en estudios
epidemiolgicos retrospectivos de
pacientes con cncer. Numerosos
estudios observacionales reportaron
una disminucin de la incidencia y
mortalidad del cncer.

OBJETIVO. Evaluar el efecto


de la metformina en la viabilidad,
ciclo celular y apoptosis en las
lneas celulares Molt-4 (LAL-T) y
K562 (LGC).
MATERIAL Y MTODOS. Las
lneas celulares Molt-4 (LAL-T) y
K562 (LGC) fueron obtenidas de
American Type Culture Collection
(ATCC, Manassas, VA) y mantenidas
en medio de cultivo RPMI 1640
(Gibco BRL, Grand Island, NY), suplementadas con 10% de suero fetal
bovino (SFB) (Gibco BRL, Grand
Island, NY), penicilina (100 U/mL),
estreptomicina (100 ug/mL) y L-glutamina (2 mM). Las clulas fueron
cultivadas en atmsfera hmeda de
37C con 5% de CO2. La viabilidad
celular fue determinada usando el
mtodo de exclusin del colorante
azul tripano. Mediante el conteo
en la cmara de Neubauer. Para
determinar el perfil del ciclo celular
las clulas se tieron con ioduro de
propidio (50 ug/mL) y se analizaron
con un equipo FACSCalibur (Bekton
Dickinson Immunocytometry Systems, San Jos CA.USA) (BDIS) y
por medio del software Modfit (Verity Software House Topsham, NE.
USA). Finalmente la apoptosis fue
medida mediante el kit de anexina.
RESULTADOS. La metformina
disminuye la viabilidad de las clulas Molt-4 y K562. As mismo,
bloquea la progresin del ciclo celular incrementando el porcentaje de
las clulas en la fase G0/G1 y G2/M
y reduce la fraccin de las clulas
en la fase S. Aunado a esto existe
un incremento de apoptosis en las
clulas tratadas con dicho frmaco.
CONCLUSIONES. La metformina disminuye la viabilidad,
incrementa la apoptosis y altera
la progresin del ciclo celular de
las lneas celulares hematolgicas
malignas Molt-4 (LLA-T) y K562
(LGC) in vitro; sugiriendo que esta
droga podra tener gran utilidad
teraputica en los pacientes adultos
con leucemia.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

A1045
EFICACIA DEL USO DE HYPERCVAD COMO RGIMEN DE
PRIMERA LNEA PARA EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA
LINFOBLSTICA AGUDA DEL
ADULTO. COMPARACIN CON
EL PROTOCOLO INSTITUCIONAL
HGMLAL07
Ramos Peafiel CO*, Cabrera
Garca *, Balderas Delgado C*,
Rozen Fuller E*, Len Gonzlez G*,
Kassack Ipia JJ*, Martnez Murillo
C*, Gutirrez Romero M*, Martnez
Tovar A*, Olarte Carrillo I*, Collazo
Jaloma J*.
* Hospital General De Mxico.
leukemiachop@hotmail.com
INTRODUCCIN. Desde su publicacin original diversos ensayos han
empleado el rgimen Hyper-CVAD
como primera opcin teraputica
en leucemias linfoblstica agudas
con resultados controvertidos. En
nuestra institucin este rgimen
estaba reservado solamente para
recadas.
OBJETIVO. Establecer la no inferioridad del rgimen Hyper-CVAD
como primera lnea de tratamiento
de LLA de novo
M AT E R I A L Y M TO D O S .
Anlisis estadstico. Se utiliz el
Software SPSS versin 20.0. Para
el contraste de hiptesis se utiliz
el test exacto de Fisher para la
prueba ji-cuadrada considerndose
significativa menor a p = 0.05 a un
95% de intervalo de confianza.
Para el anlisis de supervivencia
se utilizaron curvas de KaplanMeier y el anlisis de regresin
de Cox. Pacientes y mtodos: Se
incluyeron solamente pacientes
jvenes (18-40 aos) portadores
con buen estado funcional y sin
comorbilidades de marzo a septiembre de 2011. Los resultados
se compararon con los resultados
del protocolo institucional HGMLAL07 desde enero de 2010 a
diciembre de 2012.

RESULTADOS. Se estudiaron
18 pacientes bajo el esquema
Hyper-CVAD previo a demostrar
la inferioridad sobre el protocolo
institucional (n= 72). La tasa de
RC del esquema Hyper-CVAD fue
del 67.7% (n=12) en comparacin
con 81.9% (n=59) del protocolo
institucional. Se registraron un
11.1% de leucemias refractarias en
ambos protocolos. La mortalidad en
induccin fue mayor en el brazo
de Hyper-CVAD (n= 4, 22.2%) en
su mayora asociada a neutropenia
febril. Alrededor de 7 casos (38.9%)
presentaron recada a mdula sea
durante el primer ao de seguimiento en comparacin con un 47.2%
del registro histrico. Alrededor de
5 de los 7 casos que se mantenan
en remisin fallecieron por neutropenia febril durante los bloques
secuenciales de tratamiento. Dentro
del grupo experimental 2 pacientes
solicitaron cambio de rgimen
teraputico; Supervivencia. En comparacin con el registro histrico,
Hyper-CVAD present una menor
supervivencia tanto al ao (40%
versus 62%) como a 2 aos (18%
versus 34%) (p=0.110, 95% IC). Al
ejecutar un sub-anlisis nicamente con menores de 35 aos para
ambos grupos, se obtuvieron datos
semejantes. No existieron factores
pronsticos asociados con relevancia significativa. La supervivencia
libre de enfermedad a un ao fue
de 40% y a 5 aos de seguimiento
del 34%. Los variables pronosticas
clsicas no mostraron impacto en el
anlisis de regresin de Cox
CONCLUSIONES. La eficacia de
Hyper-CVAD se limita a pacientes
con leucemia en recada y capaces
de soportar la alta toxicidad. Su
elevado costo y requerimientos
adicionales restringen su uso a instituciones de presupuesto elevado.
A1046
RELACIN ENTRE LOS PARMETROS HEMTICOS AL MOMENTO

DEL DIAGNSTICO Y DURANTE LA RECADA EN PACIENTES


PORTADORES DE LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA DE NOVO Y
SU IMPACTO SOBRE LA SUPERVIVENCIA
Ramos Peafiel CO*, Cabrera Osuna
S**, Rozen Fuller E*, Len Gonzlez
G*, Gutirrez Romero M*.
* Hospital General De Mxico. **
Hospital Naval Militar.
leukemiachop@hotmail.com
INTRODUCCIN. El porcentaje
de recadas a mdula sea es en
promedio del 31.3% con una alta
tasa de mortalidad. En una gran
mayora de los pacientes esta es
asintomtica y debutan con valores de leucocitos menores que al
momento del diagnstico.
OBJETIVO. Establecer la correlacin entre los valores de
hematimetra al momento del
diagnstico versus recada y su
correlacin con la supervivencia.
M AT E R I A L Y M TO D O S .
Diseo. Estudio retrospectivo,
observacional analtico. Anlisis
estadstico. Estudio de correlacin
y regresin lineal, diferencia de medias por prueba T de student y curva
de supervivencia de Kaplan-Meier
RESULTADOS. Se estudiaron
69 pacientes con recada a mdula
sea, 37.7% (n=26) correspondieron al gnero femenino. La mediana
de leucocitos fue 25.1 x 103/uL
(rango 0.4 388 x 103/uL), acorde
al riesgo (habitual versus alto) la
mediana de leucocitos fue 3. 9 x
103/uL para riesgo habitual y 59 .15
x 103/uL para riesgo alto. La mediana de supervivencia global fue 395
das (rango 54 das a 9 aos). Al
realizar correlacin y regresin lineal entre las cifras de leucocitos al
diagnstico (transformada en log10)
y cifra de leucocitos al momento de
la recada (log10) no se estableci
asociacin entre estas dos variables
(p= 0.872,95% IC). Al realizar el
anlisis de regresin lineal la R2

S151

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

fue de 0.000 (sin relacin) con un


valor de p = 0.872 y estadstico
F de 0.26. La correlacin entre el
nmero de blastos al diagnstico
y durante la recada tampoco demostr significancia estadstica (p=
0.31, 95% IC), pero si existi una
diferencia significativa en todos
los parmetros de la hematimetra,
siendo menor los valores de leucocitos, mayor cifra de hemoglobina
y de plaquetas (p= 0.000*, 95% IC).
Resultados del protocolo de recada. Los principales esquemas para
recada fueron HyperCVAD (49.3%
[n=34]) seguido de esquema institucional 235 (4.3% [n=3]). El
40.6% decidieron no iniciar algn
tipo de tratamiento y mantenerse
bajo soporte transfusional plus dosis
bajas de quimioterapia. La tasa de
2da RC fue de 41.2% (n=14) con
Hyper-CVAD y 33.3% con el protocolo institucional. La supervivencia
global posterior a recada fue 27%
a un ao (rango 0.2 a 365 das) No
se encontr una diferencia acorde a
edad, el riesgo, leucocitos o estrategia teraputica (p=0.856 ,95% IC).
CONCLUSIONES. Durante la
recada, las cifras de leucocitos son
significativamente menores que al
momento del diagnstico, pero
no impactan con la supervivencia
global. La tasa de una segunda RC
es aun baja posterior a recada.
A1047
PRINCIPALES ALTERACIONES
E L E C T R O L T I CA S A L D I AG NSTICO EN PACIENTES CON
DIAGNSTICO DE LEUCEMIA
LINFOBLSTICA AGUDA DE
NOVO Y SU RELACIN CON LA
CIFRA DE LEUCOCITOS
Ladines Castro WJ*, Zazueta Pozos
JF*, Ramos Peafiel C*, Castellanos
Sinco B*,
* Hospital General De Mxico.
javi__1411@hotmail.com
INTRODUCCIN. Al diagnstico,
las leucemias presentan una diver-

S152

sidad de alteraciones electrolticas.


La principal alteracin es la hipokalemia, seguida de hiponatremia y
pocos casos de hipocalcemia.
OBJETIVO. Establecer las principales alteraciones electrolticas
tanto por edad como por cifra de
leucocitos y buscar asociacin con
el perfil hemtico y bioqumico.
MATERIAL Y MTODOS. Se utiliz el software SPSS versin 20. Se
utiliz prueba en T para diferencia
de medias, ANOVA de una va y un
Anlisis factorial
RESULTADOS. Se estudiaron
271 pacientes. La mediana de edad
fue 31 aos (rango de 1-90 aos).
Se estratificaron a los pacientes
acorde a edad (7 grupos) y la cifra
de leucocitos siendo el grupo ms
frecuente entre los 11-21 aos
(26.2 %, n=71). Las principales
alteraciones fueron hiponatremia
(40.2%) e hipocalcemia (67.9%),
pero la forma severa solo en 2.6%
(n=7). Un caso (0.4%) registr
hiponatremia severa sintomtica
(rango menor de 120mEq/L) y 3
(1.1%) hipernatremia sintomtica.
Los trastornos de potasio fueron
principalmente leves (rango 2.513.49 meq/dL) (n= 66, 24.4). Edad:
Los adultos mayores fueron el
principal grupo con alteraciones,
principalmente en sodio (hiponatremia e hipernatremia) y fosforo
(hipofosfatemia, 65.8%). Los trastornos de calcio (hipocalcemia)
fueron constantes en adultos. El
test de ANOVA de una va fue
significativo para fosforo y calcio
(p= 0.000, 95% IC). Los valores
medios de fosforo, calcio y magnesio fueron menores en mayores de
edad en comparacin con jvenes.
Al realizar la prueba T de student
se encontr una diferencia entre
fosforo y calcio entre pacientes
jvenes y adultos mayores. Leucocitos. La media de leucocitos
fue 60.8 x 103/uL (0.3- 728 x 103/
uL), el test de ANOVA de una va
present diferencias en niveles de

potasio (p= 0.027, 95% IC) fosforo


(p= 0.000, 95% IC). La media de
potasio fue mayor con cifras de leucocitos > 451 x 103/uL a diferencia
de fosforo cuyo valor fue variable.
Los niveles ms bajos fueron en valores de 201- 450 x 103/uL (media
de 2.6 mg/dl) y los ms altos entre
6 -15 x 103/uL (media de 4.57mg/
dL). Anlisis factorial. Se extrajeron
7 componentes. No se estableci
asociacin de electrolitos con
alguna variable hemtica o bioqumica. Si se encontr un patrn
se asociacin entre las enzimas
hepticas y los niveles de lactatodeshidrogenasa (Componente 1).
CONCLUSIONES. Las alteraciones electrolticas son constantes en
pacientes con leucemia, la edad es
el principal factor de riesgo para
alteraciones principalmente en
sodio y fosforo.
A1048
EXPERIENCIA EN EL USO DE
UNA PLATAFORMA COMERCIAL
DE RT-PCR MLTIPLE PARA EL
DIAGNSTICO DE 28 TRANSLOCACIONES CROMOSMICAS
ASOCIADAS CON LEUCEMIA
AGUDA EN PACIENTES ADULTOS
MEXICANOS
Crespo Sols E*, Segura Kato Y*,
Tussie Luna I***, Cerrillo Hinojosa
M****, Rosas Lpez A*, Uribe Patricia G*, Tussie Luna MT*.
* Instituto Nacional De Ciencias Mdicas Y Nutricin Salvador Zubirn.
** Genika. *** Genika Diagnstico.
**** Servicio de Gentica, Proyectos
Especiales AGN.
INTRODUCCIN. La deteccin
de reordenamientos cromosmicos
en mdula sea de pacientes con
leucemia aguda utilizando pruebas
moleculares de alta sensibilidad
es importante para el diagnstico
preciso, el pronstico y la seleccin
del tratamiento en esta poblacin.
La plataforma comercial de RT-PCR
mltiple HEMAVISION facilita el

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

tamizaje de 28 translocaciones
asociadas a leucemia.
OBJETIVO. Evaluar prospectivamente la utilidad de aplicar la
plataforma HEMAVISION para el
diagnstico molecular de translocaciones asociadas a leucemia aguda
en pacientes adultos mexicanos.
MATERIAL Y MTODOS. Con el
ensayo HEMAVISION se analizaron
prospectivamente 20 muestras de
mdula sea de pacientes adultos
con leucemia aguda: 3 casos con
leucemia promieloctica aguda
(LPA), 6 con leucemia mieloide
aguda (LMA) y 9 con leucemia linfoide aguda (LLA) y 2 casos en los
que en ese momento no quedaba
claro el diagnstico. Los resultados
del ensayo se interpretaron segn
las indicaciones del kit. En algunos
casos ambiguos, las muestras se
analizaron por qPCR usando sondas
Taqman especficas para ciertos
rearreglos.
RESULTADOS. Con la plataforma Hemavisin, 4 pacientes
fueron claramente positivos: 2 para
BCR-ABL (LLA) y 2 para PML-RARA
(LPA). En otros casos no se obtuvo
un resultado claro. El resultado
positivo usando sondas Taqman
para los transcritos BCR-ABL (bcr1,
bcr2 y bcr3) o PML-RARA (M-bcr y
m-bcr) en muestras aparentemente
negativas para HEMAVISION, demostr que esta plataforma tiene
una sensibiilidad limitada.
CONCLUSIONES. El porcentaje
de casos positivos con HEMAVISION (20%) y las translocaciones
identificadas: BCR-ABL y PMLRARA, es similar a lo reportado
anteriormente. Esta prueba es til
para un tamizaje inicial, pero dada
su acotada sensibilidad, es til
complementarla con un sistema
ms sensible, como es qPCR que
utiliza sondas Taqman.
A1057
ESTUDIO PROSPECTIVO DE LA
IDENTIFICACIN Y DEL TRA-

TAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS


EN CLULAS DEL DONADOR:
EXPERIENCIA EN UNA SOLA INSTITUCIN
Gonzalez Ramrez MP*, Martagn
Herrera NA*, Hernndez Reyes J*,
Garces Eisele J*, Ruiz Argelles A*,
Gonzlez Cortes A*, Labastida Mercado N*, Galindo Becerra LS*, Ruiz
Delgado GJ*, Ruiz Argelles GJ*.
* Centro De Hematologa Y Medicina Interna, Clnica Ruiz Puebla.
glez_monica2@hotmail.com
INTRODUCCIN. Las neoplasias
derivadas de las clulas del donador
posteriores al trasplante de un rgano slido o al trasplante de clulas
hematopoyticas son consideradas
como entidades poco frecuentes.
OBJETIVO. Analizar la incidencia y prevalencia de los pacientes
quienes desarrollaron leucemia de
clulas del donador (LCD), despus
del trasplante de clulas hematopoyticas alognicas.
MATERIAL Y MTODOS. De
manera prospectiva se estudi
un grupo de 106 pacientes con
leucemia trasplantados en la Clnica Ruiz de Puebla con clulas
hematopoyticas alognicas entre
septiembre de 2002 y diciembre de
2013. A todos los pacientes quienes
tuvieron actividad leucmica posttrasplante se les hicieron estudios
para definir el origen de las clulas
leucmicas (receptor o donador)
en mdula sea, sangre perifrica o
lquido cefalorraqudeo por medio
de microsatlites, citometra de
flujo y separacin celular activada
por fluorescena.
RESULTADOS. En 106 pacientes
trasplantados se identificaron de
manera prospectiva siete con LCD
en un periodo de 12 aos en una
sola institucin. Dentro del grupo
de pacientes con LCD, seis fueron
trasplantados por leucemia aguda
linfoblstica en segunda remisin y
uno por hemoglobinuria paroxstica
/ hipoplasia medular. La mediana

de edad fue de 16 aos, habiendo


identificado 7 pacientes con LCD;
seis fueron leucemias linfoblsticas
y uno leucemia de clulas peludas.
Las seis LCD linfoblsticas fueron
tratadas como leucemias de novo
y tres pacientes se encuentran vivos
libres de leucemia 11, 12 y 98
meses despus del inicio del tratamiento, siendo quimeras completas.
CONCLUSIONES. La incidencia
de LCD es mayor que la informada
en la literatura mundial. Teniendo
en cuenta que se trata de neoplasias distintas a las que motivaron
los TCH los pacientes se trataron como leucemias de novo y
los resultados son halageos,
pudiendo lograrse respuestas favorables y supervivencias prolongadas
empleando esquemas de quimioterapia combinada.
A1059
GENERACIN DE UN SISTEMA DE
CO-CULTIVO TRIDIMENSIONAL
PARA EL ESTUDIO DE LA HEMATOPOYESIS LEUCMICA
Balandrn Jurez JC*, Enciso Garca
J*, Espinoza Snchez NA*, Pia
Snchez P*, Vadillo Rosado E*,
Purizaca Bazn J*, Jimnez Hernndez E**, Mayani Viveros H*, Ortiz
Navarrete V***, Guzman ML****,
Pelayo Camacho R*.
* Centro Mdico Nacional Siglo XXI
IMSS. ** Hospital Peditrico Moctezuma, SSA. *** CINVESTAV, IPN.
**** Weill Cornell Medical College.
jcbalandran@gmail.com
INTRODUCCIN. Observaciones
previas de nuestro laboratorio
indican que el contenido de progenitores linfoides en la mdula
sea (MO) de pacientes peditricos
con leucemia linfoblstica aguda
(LLA) est crucialmente reducido
exhibiendo limitada capacidad
proliferativa y de diferenciacin en
sistemas de cultivo convencionales. Dichos hallazgos sugieren la
existencia de factores microambien-

S153

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

tales que regulan crticamente la


diferenciacin y el mantenimiento
de las clulas primitivas en leucemia. Al ser la LLA una enfermedad
que inicia y progresa en la MO,
y considerando que la estructura
tridimensional de este tejido es
importante para la organizacin
de nichos especializados, en este
proyecto exploramos la posibilidad
de mejorar los sistemas de cultivo
y diferenciacin leucmica a travs de la generacin de esferoides
estromales que provean de una
geometra ms natural que simule
su microambiente y conexiones que
impacten su destino.
OBJETIVO. Investigar si las
estructuras tridimensionales de
clulas estromales mesenquimales
(CEM) favorecen el mantenimiento
y diferenciacin in vitro de precursores leucmicos CD34+.
MATERIAL Y MTODOS. Las
CEM de aspirados de MO de
individuos peditricos con LLA y
de individuos hematolgicamente
sanos fueron inducidas a la formacin de esferoides estromales
en placas no adherentes. Una
vez formados los esferoides, se
co-cultivaron con clulas de LLA
enriquecidas en la fraccin CD34+
en presencia de citocinas y factores
de crecimiento necesarios para el
desarrollo linfoide. La capacidad
de mantenimiento de precursores
CD34+ al interior y al exterior del
esferoide se evalu por ensayos de
dilucin de carboxifluorescena.
La generacin y/o mantenimiento
de clulas al interior y al exterior
de los esferoides despus de 3-6
semanas fue evaluada por citometra de flujo multiparamtrica.
El potencial de diferenciacin se
report como el rendimiento (#
de clulas de cada categora) por
cada unidad de progenitor inicial
del cultivo tridimensional (3-D)
comparndolo con el obtenido
en cultivos convencionales tipo
Dexter (2-D).

S154

RESULTADOS. El mantenimiento de precursores linfoides


tempranos (CD34+) de LLA, as
como sus potenciales de diferenciacin para los linajes B y NK,
se incrementan cuando se utilizan
andamios tridimensionales de
CEM. Los precursores dentro del
esferoide mostraron un fenotipo
primitivo sin aparente proliferacin,
mientras que las clulas que rodean
al esferoide proliferan e inician un
programa de diferenciacin hematopoytica.
CONCLUSIONES. El cultivo
tridimensional es un acercamiento al microambiente de la MO, y
constituye una alternativa innovadora para mantener e incrementar
el potencial de diferenciacin de
clulas precursoras leucmicas
in vitro. De especial inters es
la posible utilizacin de estas
plataformas para la evaluacin
farmacobiolgica con nuevas
estrategias teraputicas.
A1063
PRINCIPALES CARACTERSTICAS
DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS Y SU
RELACIN CON LA TEMPORADA
DEL AO
Santoyo Snchez A*, Ramos Peafiel C**, Palmeros Morgado G**,
Mendoza Garca E**, Olarte Carrillo I**, Martnez Tovar A**, Collazo
Jaloma J**.
* Universidad Nacional Autnoma
De Mxico. ** Hospital General de
Mxico.
tenshi.ramiel@gmail.com
INTRODUCCIN. En 2009,
17.9% de morbilidad hospitalaria
por tumores malignos en Mxico
correspondi a neoplasias hemato-oncolgicas, principalmente
leucemias agudas (LA), siendo
la Ciudad de Mxico de las ms
afectadas mundialmente. Estudios
sugieren un patrn de temporalidad
al existir ms afectados durante el
verano.

OBJETIVO. Estimar la relacin


entre los diferentes subtipos de LA
con la edad de presentacin y establecer patrones de comportamiento
acorde a las temporadas del ao.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio retrospectivo, observacional,
basado en los registros del servicio
de Hematologa durante enero del
2006 a abril del 2012, incluyendo nicamente diagnsticos de
novo de LA bajo la clasificacin
Franco-Amrico-Britnica. Anlisis
de temporalidad realizado con el
modelo peridico de Edward.
RESULTADOS. De los 833 casos
de LA, 48% fueron mujeres y 52%
hombres, predomin LA linfoblstica (LLA) sobre LA mieloblstica
(LMA) subtipo M4 (p<0.05). La
edad media fue 36.2 (19.8 aos),
encontrndose diferencias (p<0.01)
entre LLA y LMA, 32.3 y 41.8 respectivamente. A pesar de existir
picos pronunciados en la serie
temporal, nunca se repitieron de
forma peridica.
CONCLUSIONES. L2 es la
variedad ms frecuente, seguida
por M4, afectando principalmente
a mayores de 40 aos. No existe
patrn de presentacin acorde a la
temporada del ao.
A1067
EXPERIENCIA DEL TRATAMIENTO
DE LA LEUCEMIA PROMIELOCTICA AGUDA EN EL HOSPITAL
GENERAL DE MXICO. ACTUALIZACIN DE LA COHORTE
HGMLAP01
Zazueta Pozos JF*, Montao Figueroa E*, Collazo Jaloma J*, Olarte
Carrillo I*, Leon Gonzlez G*, Kassack Ipia JJ*, Ramos Peafiel C*.
* Hospital General De Mxico.
juanfranciscozazueta@gmail.com
INTRODUCCIN. La LPA es una
de las principales neoplasias mieloides en Latinoamrica, el uso
de terapias basadas en ATRA son
eficaces con una alta tasa de RC.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

A diferencia de Europa, en pases


en desarrollo cuentan con una
mayor tasa de mortalidad asociado
principalmente a inicio tardo del
tratamiento o las complicaciones
hemorrgicas
OBJETIVO. Establecer la eficacia y mortalidad del esquema
HGMLAP01 para el tratamiento de
la LPA de novo
MATERIAL Y MTODOS. Estudio prospectivo, longitudinal
experimental en base del esquema
HGMLAP01 fundamentado en
terapia de riesgo desde octubre
del 2008 a junio del 2013. Anlisis
estadstico. Se realiz estadstica
no paramtrica con test ji-cuadrado
(95% IC), se realiz un anlisis de
regresin de Cox y curvas de supervivencia de Kaplan-Meier.
RESULTADOS. Se estudiaron
38 pacientes. La mediana de seguimiento fue de 953 das (3-4 923
das). La mediana de edad fue 29
aos. El 47.4% correspondieron a
riesgo intermedio, 31.6% (n=12) a
bajo y 21.1% (n=8) a riesgo alto.
La mediana de leucocitos fue de
2.3 x 103/uL y 51.3 x 103/uL para
plaquetas. El 78.9% (n=30) de los
pacientes integraron RC, 21.1%
(n=8) integraron falla teraputica
por muerte. El 65.8% (n=21) de los
casos desarroll neutropenia febril
y solo un caso present Sndrome
de diferenciacin (2.6%). La supervivencia global fue del 76% a 5
aos de seguimiento con una SLE
del 86% a 5 aos de seguimiento.
En cuanto al tipo de riesgo mediante
el test de Mantel Cox no se mostr
diferencia en supervivencia entre
los tres estratos de riesgo de Sanz
(p= 0.223, 95% IC), pero s cuanto
se combinaron el grupo de riesgo
bajo e intermedio versus el grupo
de riesgo alto (p=0.000, 95% IC).
Para el anlisis de regresin de Cox
la presencia de un test de PCR para
PML RAR post-induccin fue estadsticamente significativo para el
riesgo de recada (p=0.012,95% IC),

no as el tipo de riesgo (p=0.194)


gnero (p=0.611).
CONCLUSIONES. En nuestra
serie la neutropenia febril fue
la principal causa de muerte en
induccin seguido de los episodios hemorrgicos. La mortalidad
temprana aun es alta semejante a
otras series latinoamericanas. La
estratificacin de riesgo es til para
predecir la falla teraputica al igual
que la positividad de PML-RARa
es predictiva de recada temprana.
A1069
DESARROLLO DE UN MODELO
DINMICO DE REGULACIN
INTERCELULAR EN LA MDULA
SEA DE LA LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA
Enciso Garcia J*, Mendoza Sierra
LA**, Pelayo Camacho R*.
* Unidad De Investigacin Mdica
En Enfermedades Oncolgicas,
Centro Mdico Nacional Siglo
XXI, IMSS / Programa De Maestra
En Ciencias Bioqumicas, UNAM.
** Instituto de Investigaciones
Biomdicas, Universidad Nacional
Autnoma de Mxico.
jenny_gr8@msn.com
INTRODUCCIN. Las decisiones
de destino durante la diferenciacin
de las clulas troncales y progenitores hematopoyticos (HSPC)
son dependientes de factores intrnsecos y seales extrnsecas
liberadas por el microambiente de
la mdula sea en el que residen.
En la leucemia linfoblstica aguda
(LLA), la alteracin de los nichos
hematopoyticos ha sido propuesta como un factor que contribuye
a su progresin. Observaciones
de nuestro laboratorio sugieren la
existencia de factores microambientales pro-inflamatorios que regulan
crticamente la diferenciacin y el
mantenimiento de clulas primitivas
en LLA. Los modelos computacionales, particularmente los modelos
Booleanos (MB), han sido aplicados

exitosamente en el modelado de
redes de regulacin gentica y redes
de sealizacin celular, y son actualmente herramientas poderosas
para el entendimiento de la biologa
celular de estas enfermedades, para
la prediccin de su comportamiento
ante perturbaciones del sistema y
para el futuro diseo de estrategias
teraputicas basadas en la modelacin del microambiente tumoral.
OBJETIVO. Proponer un MB
que represente las vas de comunicacin entre clulas estromales
mesenquimales y HSPC en la MO
leucmica, y valide las teoras
formuladas a partir de nuestros
hallazgos experimentales, para
predecir estados que favorezcan la
progresin y mantenimiento de la
LLA, o por el contrario, el reemplazo de la hematopoyesis leucmica
por normal.
MATERIAL Y MTODOS. Construccin de la red de interacciones
y sealizacin MSC-HSPC, incluyendo molculas detonadoras
pro-inflamatorias, factores de represin transcripcional, molculas
de adhesin, molculas de uniones
tipo gap y el eje de comunicacin
intercelular CXCR4/CXCL12. Desarrollo de las reglas lgicas que
describan las condiciones necesarias para que cada nodo est
encendido. Simulacin matemtica
de comportamientos dinmicos.
RESULTADOS. Los elementos
propuestos como factores esenciales en el mantenimiento de la
comunicacin intercelular en la LLA
(CXCL12/CXCR4, Cx43, VCAM1/
VLA4) se encuentran aparentemente
inter-conectados y regulados por
vas que participan en diferenciacin
(let-7e) y proliferacin celulares (Gfi1, YY1, b-catenina). Es de especial
inters la posible activacin de la
va NF-kB a travs de ligandos de
TLR, que conduce a la produccin
de citocinas pro-inflamatorias. Se
propone la activacin de PI3K/Akt
como va alterna.

S155

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

CONCLUSIONES. El siguiente
punto a investigar en este modelo,
es predecir si la perturbacin de
la red de comunicacin propuesta
conduce a la inhibicin de los ejes
de comunicacin intercelular y deriva en la migracin y proliferacin
de precursores leucmicos.
A1087
POLIMORFISMO EN PROTENAS
ACTIVADORAS DE SEALES INTRACELULARES EN LEUCEMIA
AGUDA
Filio Briseo LA*, Martnez lvarez
JC**, Vzquez Gonzlez WG****,
Contreras Serratos MM*****, Martnez Gutierrez CR****, Arrazola
Garca A**, Fuentes Landa R**,
Martnez Murillo C***, Prez Rodrguez M****.
* UIM En Inmunologa, UMAE Hp,
CMN SXXI, IMSS. ** Laboratorio de
Histocompatibilidad y HLA, Banco
Central de Sangre, CMN SXXI, IMSS.
*** Banco Central de Sangre, CMN
SXXI, IMSS. **** UIM en Inmunologa, UMAE HP, CMN SXXI, IMSS.
***** Servicio de Trasplante de Mdula sea, UMAE Especialidades,
CMN SXXI, IMSS.
figolink@hotmail.com
INTRODUCCIN. La leucemia en
Mxico ocupa el sptimo lugar de
mortalidad por neoplasias malignas. Su etiologa es multifactorial y
alteraciones en la inmunovigilancia pueden ser factores de riesgo
para su desarrollo. Las clulas NK
y TCD8+ reconocen y eliminan
clulas tumorales a travs de receptores activadores como NKG2D
y NKG2C que se unen a DAP10 y
DAP12 respectivamente. Ambas
molculas presentan polimorfismo
de un solo nucletido en su secuencia genmica, lo que podra alterar
su funcin y existir una asociacin
entre variantes de estas molculas y
la predisposicin a leucemia.
OBJETIVO. Determinar si el
polimorfismo de un solo nucletido

S156

(SNP) de las molculas adaptadoras DAP10 y DAP12 se asocia en


leucemia.
MATERIAL Y MTODOS. La genotipificacin se realiz en C38A,
C891T y G938A de DAP10, as
como G798T, A3730G y G3766T
de DAP12 por discriminacin
allica por PCR en tiempo real,
utilizando sondas Taqman, en
pacientes con diagnstico de leucemia linfoide aguda (LLA) (n=94)
y leucemia mieloide aguda (LMA)
(n=66) comparados contra un grupo
control (n=400). Los resultados fueron analizados para el equilibrio de
Hardy-Weinberg, el desequilibrio
de ligamiento (LD) y la asociacin
calculando el OR.
RESULTADOS. En DAP10 el
resultado de los alelos C (C38A) y
G (G938A) fue del 100%, en poblaciones como la asitica y la negra
los alelos A de ambas variantes se
encuentran en el 5%. De la misma
forma los alelos G (G798T) y A
(A3730G) de DAP12 se presentaron en el 100% y como en el caso
anterior la frecuencia de los alelos
T y G es del 5% en orientales y
africanos. Con respecto a C891T
de DAP10 el alelo C y T fue del
2% y 98% en LLA, 1% y 99% en
LMA, y 5% y 95% en controles,
respectivamente. Del mismo modo,
para G3766T de DAP12 el alelo
G y T fue del 1% y 99% en LLA,
0% y 100% en LMA y 2% y 98%
en controles, respectivamente. En
estos polimorfismos tambin observamos que las frecuencias varan
con respecto a otros grupos. Los
SNPs analizados cumplen con el
equilibrio Hardy-Weinberg. No se
presentan diferencias significativas
de en alelos, genotipos ni en el LD.
CONCLUSIONES. Las frecuencias de DAP10 y DAP12 reportadas
en nuestro estudio son diferentes
de la poblacin asitica o negra.
Las variantes allicas, genotpicas
y haplotpicas de estas molculas
adaptadoras no representan un

factor de riesgo o proteccin para


el desarrollo de leucemia aguda en
el grupo estudiado.
A1094
LEUCEMIA PROMIELOCITICA
AGUDA: SOBREVIDA GLOBAL Y
SOBREVIDA LIBRE DE LEUCEMIA.
TRATADA CON EL PROTOCOLO
AMED EN EL HOSPITAL GENERAL
DE OCCIDENTE SSJ
Best Aguilera CR*, Garca Balderrama JA*, Fernndez Figueroa
YM*, Rojas Sotelo R M*. Robles
Rodrguez A*, Lomel Guerrero A*,
Prez Banuet Saucedo D*, Prez
Escamilla G*,
* Hospital General De Occidente/
Universidad de Guadalajara.
carlosbest@gmail.com
INTRODUCCIN. La eficacia del
tratamiento de la Leucemia Promieloctica Aguda (LPA) constituye
un parteaguas en la historia de las
leucemias. La combinacin de
ATRA/ATO/QT recientemente ha
resultado en supervivencia global y
libre de leucemia superior al 90%.
No obstante su alto costo, la hace
inaccesible para muchos centros
hospitalarios. Por otra parte el rol
del ARA-C, una droga barata y
accesible, ha sido controvertido en
este contexto. Se le ha dado mayor
valor en el subgrupo de alto riesgo.
El esquema AMED es una terapia
postremisin intensiva, extendida y
secuencial basada en dosis altas e
intermedias de Ara C en combinacin con doxorrubicina, etoposido
y 6 MP.
OBJETIVO. Determinar sobrevida global y la sobrevida libre de
leucemia de la LPA con el protocolo
AMED en Hospital General de Occidente SSJ.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio retrospectivo, descriptivo, de
todos los pacientes tratados con el
protocolo AMED: ARAC 500 mg/
m2/3d alternado con doxorrubicina
45mg/m2/2d, etoposido 100mg/

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

m2/3d y 6 MP 1000 mg/m2/1d/VO.


Se determin el riesgo en base al
nmero de leucocitos y plaquetas al
diagnstico. La induccin se realiz
con ATRA exclusivamente a dosis
convencionales y la consolidacin
con ARAC 1.5 gr/m2/3d.
RESULTADOS. De enero 1997
a abril del 2013, 20 pacientes
con LPA recibieron terapia postremisin con esquema AMED. Se
observ un predominio del gnero
femenino con 13 pacientes, con
una relacin M: H 1.8:1. La mediana de edad al diagnstico fue de 30
aos (17-51). El tiempo para alcanzar remisin completa (RC) tuvo
una mediana de 45 das (32-75). El
100% alcanz RC. El promedio de
ciclos de AMED recibidos fue 9.3
por paciente (5-12). Los pacientes
que recibieron esquema AMED
presentaron una SG del 80% con
una mediana de 72.5 meses (30182) y una SLE de 80% con una
mediana de 71 meses (21-182). Se
observaron 35% de recadas. Corresponden 66% de riesgo habitual
y 33% riesgo alto.
CONCLUSIONES. A pesar de
que aun no existen esquemas ptimos, dosis adecuadas ni nmero de
ciclos, el protocolo de tratamiento
AMED aqu presentado tiene una
experiencia de 19 aos y se encontraron resultados equiparables
de SG y SLE para LPA en regmenes
basados en ATRA.
A1102
SIGNIFICADO CLNICO DE LA
EXPRESIN DE MIR-24 EN LEUCEMIA AGUDA MIELOBLSTICA
Gmez Gmez Y*, Organista Nava
J***, Illades Aguiar B****, Alarcn
Romero LDC*****, Saavedra Herrera MV*, Rivera Ramrez AB*,
Garzn Barrientos VH*, Leyva
Vzquez MA****.
* Departamento De Investigacin
Del Instituto Estatal De Cancerologa Arturo Beltran Ortega,
Acapulco, Guerrero, Mxico. **

Instituto de Fisiologa Celular, Universidad Nacional Autnoma de


Mxico (UNAM), Ciudad Universitaria, 04510, D.F., Mxico.
*** Instituto de Fisiologa Celular,
Universidad Nacional Autnoma
de Mxico (UNAM), D.F., Mxico.
**** Laboratorio de Biomedicina
Molecular de la Unidad Acadmica Ciencias Qumico Biolgicas
de la Universidad Autnoma de
Guerrero, Chilpancingo, Guerrero,
Mxico . ***** Laboratorio de Citopatologa de la Unidad Acadmica
Ciencias Qumico Biolgicas de la
Universidad Autnoma de Guerrero, Chilpancingo, Guerrero, Mxico.
ygomez_gomez@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. Los MicroRNAs
(miRNAs) juegan un papel importante en el desarrollo y progresin
de la leucemia Aguda (LA). Los
miR-24 promueve la sobrevida de
lneas celulares de Leucemia Aguda
Mieloblstica (LAM).
OBJETIVO. El objetivo principal
de este estudio fue investigar el
significado clnico de la expresin
de miR-24 en muestras de Leucemia
Aguda Mieloblstica.
MATERIAL Y MTODOS. Se
analiz la expresin de miR-24
en 38 muestras sanguneas de pacientes con LAM, provenientes del
Instituto Estatal de Cancerologa
de Acapulco, Guerrero y en 50
muestras sanguneas de individuos
sanos de edad entre 1-18 aos. Se
realiz la extraccin de RNA total
por la tcnica de fenol-cloroformo.
La medicin de miR-24 fue hecha
por RT-PCR en tiempo real. La
cuantificacin relativa se realiz
por el mtodo comparativo de Ct.
Un anlisis de regresin logstica
fue realizado para medir la asociacin entre la expresin de miR-24
y riesgo de recada. Las curvas de
log-rank test y Kaplan-Meier fueron
usadas para analizar el efecto de
la expresin de miR-24 sobre la
sobrevida (OS). Un valor de p<0.05

fue considerado estadsticamente


significativo.
RESULTADOS. Se observ que
la expresin de miR-24 fue significativamente alta en pacientes con
LAM comparado con los individuos
sanos (p<0.001), la cual disminuye
significativamente despus de que
los pacientes alcanzan la remisin
completa. Se encontr una asociacin entre la expresin de miR-24
y el riesgo de recada (p<0.005);
pacientes con altos niveles de miR24 tuvieron 3.22 (CI95% 1.34-7.77,
p= 0.009) veces ms el riesgo de
tener una recada. Otras variables
tales como la edad y numero de
leucocitos tambin fueron asociados (p<0.005) con el riesgo de
recada. Por otro lado se observ
que los individuos con altos niveles
de miR-24 tuvieron una sobrevida
ms baja que los individuos con niveles bajos de miR-24 (log-rank test;
p<0.05). Aunque preliminarmente,
estos datos sugieren un papel muy
importante de la expresin de
miR-24 sobre el riesgo de recada
y la sobrevida de los pacientes
con LAM.
CONCLUSIONES. Los datos
indican que los niveles elevados
de miR-24 fueron asociados con
pobre pronstico de los pacientes
con LAM. La expresin de miR-24
fue identificado como un posible
marcador para predecir la respuesta
clnica de los pacientes con LMA.
A1104
ASOCIACIN DEL POLIMORFISMO A22G EN EL GEN DE LA
FOLILPOLIGLUTAMATO SINTETASA CON LA SOBREVIDA DE
LOS PACIENTES CON LEUCEMIA
LINFOBLSTICA AGUDA
Organista Nava J*, Gmez Gmez
Y**, Rangel Rodrguez CA***, Illades Aguiar B***, Alarcn Romero
LDC****, Leyva Vzquez MA***.
* Instituto De Fisiologa Celular,
Universidad Nacional Autnoma
De Mxico (UNAM), Mxico, D.F.,

S157

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Mxico. ** Departamento de Investigacin del Instituto Estatal de


Cancerologa Dr. Arturo Beltrn
Ortega, Acapulco, Guerrero, Mxico. *** Laboratorio de Biomedicina
Molecular de la Unidad Acadmica
Ciencias Qumico Biolgicas de la
Universidad Autnoma de Guerrero, Chilpancingo, Guerrero, Mxico.
**** Laboratorio de Citopatologa de
la Unidad Acadmica Ciencias Qumico Biolgicas de la Universidad
Autnoma de Guerrero, Chilpancingo, Guerrero, Mxico.
joorna@gmail.com
INTRODUCCIN. La enzima
folilpoliglutamato sintetasa (FPGS)
es una enzima muy importante en
la va del folato y en la poliglutamacin del metotrexato (MTX), una
vez que ste entra a la clula debe
retenerse en el citoplasma el mayor
tiempo posible para inhibir las enzimas blanco de la va del folato. Leil
et. al., (2007) determinaron que el
polimorfismo A22G presente en el
gen de la FPGS confiriere resistencia al MTX, frmaco esencial para
el tratamiento de la LLA
OBJETIVO. En este estudio se
evalu el efecto del polimorfismo
A22G del gen de la FPGS sobre
la sobrevida y el riesgo de recada
en LLA.
MATERIAL Y MTODOS. Se
analizaron 70 muestras sanguneas
de individuos con LLA, entre 1-18
aos de edad provenientes del
Instituto Estatal de Cancerologa de
Acapulco, Guerrero. La PCR-RFLP,
se utiliz para la genotipificacin
del polimorfismo A22G de la FPGS.
Un anlisis de regresin logstica
fue realizado para medir la asociacin del riesgo de recada con el
polimorfismo A22G. Las curvas de
log-rank test y Kaplan-Meier fueron
usadas para analizar el efecto del
polimorfismo A22G sobre la sobrevida (OS). Un valor de p<0.05
fue considerado estadsticamente
significativo.

S158

RESULTADOS. Se encontr
una asociacin entre el polimorfismo A22G y el riesgo de recada
(p<0.005); pacientes con el genotipo GA tuvieron 1.2 (95% CI
1.47-3.53) veces ms el riesgo de
tener recada, mientras los individuos portadores del genotipo GG
tuvieron un riesgo de 1.9 (95% CI
2.41-6.77). Otras variables tales
como la edad y nmero de leucocitos tambin fueron asociados
(p<0.005) con el riesgo de recada.
Por otro lado se observ que los
individuos con los genotipos GA
y GG tuvieron una sobrevida ms
baja que los individuos con el genotipo AA (log-rank test; p<0.05).
CONCLUSIONES. Los datos
sugieren un papel muy importante del polimorfismo A22G de la
FPGS sobre el riesgo de recada y
la sobrevida de los pacientes con
LLA. Nuestro estudio, es el primer
reporte acerca de la determinacin
del polimorfismo A22G de la FPGS
en poblacin mexicana y el primer
estudio donde se evala la asociacin entre el polimorfismo A22G y
la sobrevida en pacientes con LLA.
A1114
EL RETRASO EN EL DIAGNSTICO
COMO FACTOR PRONSTICO EN
LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA EN NIOS
Lopez Miranda A*, Ramirez Cazares
C*, Rios Solis J*, Corolla Salinas
MM*, Santacruz Esparza E*, Villarreal Martinez L*, Mancias Guerra
C*, Gonzalez Llano O*, Gomez
Almaguer D*.
* Centro Universitario Contra El
Cncer. Universidad Autnoma De
Nuevo Leon.
dra.adela.lopez@gmail.com
INTRODUCCIN. La leucemia
linfoblstica aguda (LLA) representa
el cncer ms comn en la infancia. Se reportan actualmente por
diferentes grupos supervivencias
libres de enfermedad superiores al

80 %. Han sido publicados reportes


donde el retraso en el tiempo de
diagnstico (intervalo entre el inicio
de los sntomas y el diagnstico) 1-2
es un factor pronstico adverso en
diversas enfermedades neoplsicas,
incluyendo LLA. Se considera en
LLA que ocurre un retraso en el
diagnstico cuando transcurren
ms de 30 das en el tiempo de
diagnstico3.
OBJETIVO. Determinar el tiempo transcurrido entre la aparicin de
los primeros sntomas y la llegada a
nuestro hospital de los nios diagnosticados con LLA.
MATERIAL Y MTODOS. Se
practicaron prospectivamente encuestas a los padres de los nios
diagnosticados con LLA en el Hospital Universitario Jos Eleuterio
Gonzlez entre marzo del 2013 y
enero del 2014.
RESULTADOS. Los padres de los
24 pacientes diagnosticados en este
perodo contestaron la encuesta.
El 45 % de los pacientes present
retraso en el diagnstico. El tiempo
transcurrido desde el inicio de los
sntomas hasta la llegada al hospital
fue menos de 7 das en el 29.2%,
entre 7 y 15 das en el 16.7% , ms
de dos semanas en el 12.5%, ms
de un mes en el 33.3% y ms de 3
meses en el 8.3%, con una mediana
de 24 das (Tabla 1). Catorce de los
24 pacientes fueron consultados por
2 o ms mdicos. El mdico de primer contacto fue un mdico general
en el 58.8% de los casos, seguido
de un pediatra en el 29.2% .Aunque
el 75% de los mdicos de primer
contacto hicieron una referencia
hacia un nivel superior de atencin,
slo en 2 casos se realiz el diagnstico de manera adecuada por el
primer mdico que les proporcion
la atencin (Tabla 2).
CONCLUSIONES. El 45 % de
nuestros pacientes tuvieron un
retraso en el diagnstico y ms de
la mitad de los enfermos fueron
consultados por dos o ms mdicos.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

Es importante determinar si estos


hallazgos tienen valor pronstico
en los nios con LLA.
A1120
RELACIN ENTRE LA CONCENTRACIN DE INTERLEUCINAS
EN EL LQUIDO CEFALORRAQUDEO Y RECADA AL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL EN NIOS
CON LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA SOMETIDOS A UNA
PUNCIN LUMBAR
Jaime Prez JC*, Gamboa Alonso
CM*, Gmez De Len A*, Lpez
Silva LJ*, Gonzlez Llano O*, Gmez Almaguer D*.
* Servicio De Hematologa, Medicina Interna, Hospital Universitario
dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Facultad De Medicina Universidad
Autnoma De Nuevo Len, Monterrey, Mxico.
carjaime@hotmail.com
INTRODUCCIN. Se ha estudiado
la concentracin de interleucinas
(IL) en el lquido cefalorraqudeo
(LCR) de nios con LLA con resultados no concluyentes y sin
saberse con certeza si su presencia
o un aumento en su concentracin
predicen o acompaa la recada de
la LLA al SNC.
OBJETIVO. Establecer cul es
el patrn de interleucinas (ILs) en
el nio con LLA en ausencia o presencia de infiltracin del SNC, as
como la relacin entre las diferentes
ILs con el curso clnico de la enfermedad al diagnstico y al recibir
quimioterapia intratecal.
MATERIAL Y MTODOS. Se
realiz un estudio prospectivo, descriptivo, de 22 pacientes menores
de 18 aos con el diagnstico de
LLA a los que se les practic una
puncin lumbar diagnstica y/o
teraputica. Se determinaron secuencialmente la concentracin de
ILs MCP-1, IL-6, TNFa, IL-10, IL-2,
IL-4 en el LCR al momento del diagnstico y al finalizar la induccin a

la remisin (IR). Se realiz el anlisis


descriptivo y se emplearon pruebas
de muestras repetidas y pruebas no
paramtricas como la chi-cuadrada
y prueba exacta de Fisher para
determinar la asociacin entre las
variables as como las regresiones
logsticas binarias para el anlisis
univariado y multivariado de ambas
determinaciones.
RESULTADOS. Se estudiaron
22 pacientes peditricos con diagnstico de LLA, 14 nias y 8 nios,
relacin de 1.75:1, con una mediana
de edad de 7.5 aos (2-15 aos). Todos presentaron un Inmunofenotipo
B CALLA +. Nueve presentaron organomegalia y 8 adenomegalias (Tabla
1). Se compararon las mediciones de
las Ils al momento del diagnstico y
al terminar la IR sin encontrar una
diferencia significativa en las ILs-10,
IL-2, IL-4 y TNFa. En las IL-6, IL-8,
MCP-1 se encontr una diferencia
estadsticamente significativa al
comparar las determinaciones en
dos tiempos distintos (Tabla 2).
CONCLUSIONES. Existieron
diferencias significativas en las IL6, IL-8, MCP-1 entre el momento
del diagnstico y al terminar la IR
en todos los pacientes con LLA.
Es probable que esta diferencia
sea debida a la introduccin de la
quimioterapia en el SNC causando
inflamacin a nivel local. Los valores de algunas ILs aumentan en
pacientes con infiltracin del SNC,
en nuestro grupo no se document
una elevacin estadsticamente
significativa.
A1121
ASOCIACIN DE LOS POLIMORFISMOS CT60 A/G Y CTLA-4 49
A/G DEL GEN CTLA-4 CON EL DESARROLLO DE LEUCEMIA AGUDA
EN PACIENTES PEDITRICOS DEL
ESTADO DE ZACATECAS
Sotelo Ham EI*, Jasso Jasso CA**,
Torres Orozco R**, Ayala Lujn JL**,
Barrales Baranda M**, Zapata Sosa
I***, Godina Gonzlez S**.

* Servicios De Salud De Zacatecas.


** Universidad Autnoma de Zacatecas. *** Hospital General de los
Servicios de Salud de Zacatecas.
sotham@hotmail.com
INTRODUCCIN. El gen CTLA-r,
el cual codifica para una protena
que se expresa en la membrana de
linfocitos T activados, su funcin
es disminuir la actividad de estos,
al competir con una molcula activadora (CD28) por la unin con
su ligando CD80/87, mecanismo
por el cual clula T se regula. Se ha
identificado que en algunos tumores slidos hay una sobreexpresin
de esta molcula, lo que conduce
a un estado de tolerancia inmunolgica hacia el desarrollo tumoral.;
tambin la actividad o expresin
ineficiente de CTLA-4 con diversos
polimorfismos genticos, como lo
son CT60 G/A y CTLA-4 49 A/G,
en donde la presencia al menos
de un alelo A tiene un factor de
susceptibilidad.
OBJETIVO. Determinar los
polimorfismos CT60A/G y CTLA-4
49 A/G por PCR en pacientes peditricos con leucemia linfoblstica.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio de CasosControles 1:1 con sangre perifrica
en pacientes peditricos con leucemia linfoblstica aguda (LLA)
del Hospital General de Zacatecas
(HGZ) para la deteccin de los polimorfismos CT60A/G y CTLA-4 49
A/G por PCR en tiempo real, utilizando sondas Taqman prediseadas
por Applied Biosystems.
RESULTADOS. Se analizaron 62
individuos (27 casos diagnosticados
con LLA (15 hombres y 12 mujeres
entre 3 y 16 aos de edad) y 35
controles (17 mujeres y 18 hombres, entre 6 y 15 aos de edad)
los cuales cumplieron con las condiciones ptimas para la evaluacin
de los polimorfismos CT60 G/A y
CT49 A/G. Para el SNP CT 60 A/G
la presencia al menos de 1 alelo G

S159

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

juega un papel protector en cambio


para el SNP CTLA-4 49 A/G el alelo
A puede ejercer un efecto sobre el
riesgo posterior de LLA.
CONCLUSIONES. Estos resultados contrastan con lo reportado
en tumores slidos e indican una
diferencia entre los mecanismos
de la regulacin de la respuesta
inmune ante neoplasias de tumores
slidos con respecto a la respuesta a
tumores derivados de mdula sea.
A1125
EFICACIA DEL PROTOCOLO TCNICO DEL SEGURO POPULAR
VERSIN 2005 PARA EL TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA
LINFOIDE AGUDA DEL NIO DE
RIESGO ALTO Y HABITUAL, EN
PACIENTES DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO DR. EDUARDO
LICEAGA EN EL PERIODO DE
2007 A 2012
Ventura Enroquez J*, Bolea Murga
V*, Ramos Peafiel C*, Espinoza Elizondo RM*, Gutirrez Romero M*.
* Hospital General De Mxico.
yanereb@gmail.com
INTRODUCCIN. La leucemia
linfoide aguda es la neoplasia ms
frecuente en menores de 15 aos.
Se han identificado factores pronsticos como la edad al diagnstico,
el sexo, alteraciones genticas,
tipo de estirpe linfoide y el estado
nutricional, entre otros. Los nuevos
regmenes de quimioterapia han
aumentado los ndices de supervivencia, sin embargo los porcentajes
de respuesta difieren entre pases
desarrollados y no desarrollados
OBJETIVO. El objetivo de este
trabajo fue analizar los resultados
obtenidos tras cinco aos de experiencia en el tratamiento con
el Protocolo tcnico del Seguro
Popular para el tratamiento de la
Leucemia Linfoide Aguda del nio,
en el servicio de Pediatria del Hospital General de Mxico, a fin de
evaluar la eficacia de este protocolo

S160

mediante indicadores como la supervivencia global y supervivencia


libre de enfermedad, recadas y
mortalidad.
MATERIAL Y MTODOS. Se
realiz una cohorte retrospectiva, basado en la revisin de 52
expedientes clnicos de pacientes
peditricos con diagnstico de Leucemia linfoide aguda inscritos en el
Programa del Seguro Popular y que
hubieran recibido tratamiento con
el protocolo tcnico de dicho Seguro. Se realiz estadstica descriptiva
para la estimacin de frecuencias
y porcentajes de las caractersticas
sociodemogrficas, clnicas y de
clasificacin de riesgo para obtener
medidas de tendencia central. El
anlisis estadstico se realiz con
el software SPSS versin 20.0, a un
95% de IC.
RESULTADOS. La incidencia
de leucemia linfoide aguda en este
estudio fue del 81%. El gnero
masculino fue el ms frecuente en
el 69% de los casos. La frecuencia
de la presencia del transcrito BCR/
ABL fue similar a lo reportado en
la literatura (1%). El Inmunofenotipo pre B Comn CALLA + fue el
ms frecuente en el 58.6% de los
casos. La sobrevida global a 5 aos
de seguimiento fue del 81%. La
supervivencia libre de enfermedad
a 2.7 aos de seguimiento fue de
32%, presentando una disminucin
progresiva hasta alcanzar el 18% a
3.8 aos de seguimiento. La tasa de
recada fue del 34%, en contraste
con el 10% reportado por pases
desarrollados.
CONCLUSIONES. En Mxico
la Leucemia linfoide aguda infantil
ha observado un aumento en la supervivencia global y supervivencia
libre de enfermedad, a partir del uso
del protocolo tcnico del Seguro
Popular, que permite que un nmero mayor de nios cuente con la
posibilidad financiera para enfrentar esta enfermedad, sin embargo
los resultados obtenidos aun no

muestran la misma magnitud que la


reportada por pases desarrollados.
A1136
ASOCIACIN ENTRE LOS PORCENTAJES DE EXPRESIN CD
MEDIANTE INMUNOFENOTIPO Y
LA PRESENCIA DE VACUOLAS EN
PACIENTE CON LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA DE NOVO
Barragan Ibaez G*, Barragan
Ibaez G*, Palmeros Morgado G*,
Morales Hernandez M*, Roman
Nuez C*, Ramos Peafiel C*,
Rozen Fuller E*, Collazo Jalomo J*,
Garcia Emma M*.
* Hospital General De Mxico.
zakys10@hotmail.com
INTRODUCCIN. La leucemia
linfoblstica aguda es una neoplasia
de clulas inmaduras, caracterizado
por sndrome anmico, hemorrgico, neutropenia. El diagnstico
es por aspirado de medula sea,
inmunofenotipo. Se clasifica segn
la morfologa, inmunofenotipo.
OBJETIVO. Establecer los
diferentes inmunofenotipos en
leucemia linfoblstica aguda y
correlacionar con las alteraciones
morfolgicas mediante el puntaje
Avenger (nmero de vacuolas 0:0.5,
1:1, 2-3: 1.5, +4:2).
MATERIAL Y MTODOS. Estudio retrospectivo, observacional,
analtico, basado en los registros
de inmunofenotipos y hallazgos
morfolgicos en pacientes portadores de LLA.
RESULTADOS. Se estudiaron un
total de 69 leucemias, la media de
edad fue 32.7 aos (4 a 68 aos), el
principal inmunofenotipo fue B comn 84.1 (n 58), B madura 8.7 % (n
6), Precursores T 4.3% (n 3), Pre B
2.9% (n 2). La expresin media de
CD10 fue 78.7% (0.2 a 99), CD20
11.5% (0.3 a 63.5), CD19 72.2%(0
a 99), CD22 64.1% (0.09 a 99%).
La diferencia de medias entre los
valores de CD10, entre el subtipo
B comn y B madura no fueron

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

significativas (p 0.369) IC (95%),


no fue significativo para CD19,
CD22 (p 0.528, p 0.119), pero si
para CD20 (p 0.000). La expresin
de CD117 si mostro una diferencia
significativa (p 0.045) siendo en
su mayora B madura. Al realizar
el test de correlacin de Pearson
no se logr una correlacin significativa entre CD20 y CD117 (p
0.280). Tampoco se encontr una
correlacin entre la expresin de
CD117 y marcadores mieloide
(CD13 y CD33) (p 0.436, p 0.267),
ni la correlacin para CD10 (p
0.703). A pesar de no encontrar
una correlacin al realizar el anlisis factorial de los CDs, se aislaron
8 componentes principales en el
cual CD117, se encontr compartiendo varianza con CD13. Acorde
al puntaje de vacuolas el valor
medio para el estirpe B comn fue
53.7% (50 a 97), B madura 53.3%
(50 a 66), pre B 66% (54 a 67). Al
realizar comparacin de medias
entre los puntajes no se encontr
una diferencia entre B madura y
B comn (p 0.924), tampoco para
pre B (p 0.74), B comn contra pre
B (p 0.587).
CONCLUSIONES. La expresin
de vacuolas no se asocia a ningn
inmunofenotipo especfico de LLA,
la expresin de CD117 se asocia
a la expresin de CD13, la cual
pudiese impactar con el pronstico
de la enfermedad.
A1139
CORRELACIN PRONSTICA
ENTRE LA CUENTA ABSOLUTA DE
LINFOCITOS Y LA ENFERMEDAD
MNIMA RESIDUAL EN NIOS
CON LEUCEMIA LINFOBLSTICA
AGUDA
Santacruz Esparza E*, Gonzalez
Llano O*, Corolla Salinas MM*, Ramirez Cazares AC*, Lopez Miranda
A*, Gomez Almaguer D*.
* Universidad Autnoma De Nuevo
Leon.
esantacruz1983@gmail.com

INTRODUCCIN. La leucemia
linfoblstica aguda (LLA) es la
neoplasia ms comn en Pediatra.
Existen diversos factores pronsticos en la LLA del nio. Se sabe
que el tiempo de recuperacin de
la hematopoyesis normal posterior
a la quimioterapia de induccin
a la remisin se refleja en la cifra
de los linfocitos. Varios reportes
sugieren como factor pronstico
de la cuenta absoluta de linfocitos
en diversas entidades, donde una
cuenta baja de linfocitos se asocia
a un pronstico adverso. Adems,
el factor pronstico ms importante
en nios con LLA es tener positiva
la determinacin de la enfermedad
mnima residual (EMR) despus de
la induccin.
OBJETIVO. Determinar la correlacin pronstica de la cuenta
absoluta de linfocitos (CAL) y la deteccin de EMR en nios con LLA.
MATERIAL Y MTODOS. Se
revisaron retrospectivamente los
expedientes de los nios con LLA en
nuestro hospital de enero del 2010
a diciembre del 2013, para conocer
la CAL de la biometra hemtica y
la EMR en mdula sea del da 29
del tratamiento. De 107 pacientes,
74 contaban tanto con la EMR
como con la CAL del mismo da.
Se contrast la CAL con la EMR al
final de la induccin con la prueba
de x2/exacta de Fisher. Asimismo
se correlacion con el resultado
de la EMR mediante la correlacin
de Spearman. Por ltimo se realiz
un anlisis de regresin logstica
binaria univariada para observar la
influencia de algunos factores con
la positividad de la EMR.
RESULTADOS. Cuarenta de los
74 pacientes tuvieron EMR negativa
y en 34 se detect EMR positiva. La
mediana de la CAL fue de 2.4 x 10 9
/L. De los 74 pacientes, 56 enfermos
presentaron una CAL > 1.5x109/L y
18 tuvieron una CAL < 1.5x109/L.
No hubo significancia estadstica
al contrastar la CAL al final de la

induccin con la EMR positiva


(p=0.41); tampoco se encontr
una diferencia al compararlos con
las variables categricas cuando se
realiz una divisin entre aquellos
con una CAL mayor o menor de 1.5
x 10 9/L(p=0.42). No existi una
correlacin entre el CAL de 1.5 x
109/L y el resultado de la EMR (r de
Spearman -0.16, p=0.17).
CONCLUSIONES. Aunque la
asociacin de los factores documentados en otros estudios con
influencia al resultado de la EMR,
en este trabajo la cuenta de linfocitos al final de la induccin no tuvo
tal relacin. Se requiere un seguimiento a largo plazo para establecer
la sobrevida en estos pacientes.
A1141
MANTENIMIENTO INTERMITENTE EN PACIENTES PEDIATRICOS
CON LEUCEMIA LINFOBLASTICA
AGUDA
Ramrez Cazares AC*, Rios Solis
J*, Lopez Miranda A*, Villarreal
Martinez L*, Gonzalez Llano O*,
Mancias Guerra C*, Gomez Almaguer D*,
* Universidad Autnoma De Nuevo
Leon.
dracarormz@hotmail.com
INTRODUCCIN. La Leucemia
Linfoblstica Aguda (LLA) representa 30% de todas las malignidades
en la edad peditrica. La etapa de
mantenimiento es muy importante
para lograr prolongar la remisin
obtenida. La 6-mercaptopurina
(6-MP) y el metotrexato (MTX) son
las drogas ms utilizadas en esta
fase y sus efectos adversos son
principalmente hematolgicos y
hepticos. Un componente importante del xito del tratamiento
depende del adecuado manejo de
la toxicidad, que permitir menores
interrupciones en la administracin
de quimioterapia y por lo tanto una
disminucin de recadas. Durante
esta fase se ha reportado que hasta

S161

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

el 85% de los pacientes pueden


presentar datos de hepatotoxicidad
y el 76% de ellos algn episodio
infeccioso. En pacientes con datos
repetitivos de toxicidad durante
la fase de mantenimiento se ha
sugerido modificar la estrategia de
tratamiento con respecto a la 6-MP
y metotrexato con la intencin
de obtener efecto teraputico con
disminucin de toxicidad y de suspensiones de los esquemas.
OBJETIVO. Determinar la efectividad del uso de mantenimiento
intermitente en pacientes con LLA
que con el mantenimiento convencional presentaron toxicidad.
MATERIAL Y MTODOS. Sern
incluidos los pacientes que hayan
presentado 3 o ms episodios de
toxicidad hematolgica grado 3 o
que requirieron suspender el tratamiento por ms del 25% en 90 das
del primer ao del mantenimiento;
o que hayan desarrollado toxicidad
heptica grado 2 en base al CTCAE
versin 4.0. En el protocolo de
mantenimiento intermitente cada
3 semanas el metotrexato es administrado a una dosis de 200 mg/m2
en infusin intravenosa para 6 horas
con rescate de folinato clcico. A
las 24 horas de iniciada la infusin
de metotrexato se iniciara 6MP a
100 mg/m2 por 10 das. Cada 8
semanas se realizar intensificacin con vincristina a 1.5 mg/m2,
quimioterapia intratecal y dexametasona por 3 das.
RESULTADOS. Actualmente
se encuentran 6 pacientes en este
esquema, cinco pacientes fueron incluidas por toxicidad hematolgica
y una debido a hepatitis y pancreatitis. Los pacientes han respondido
adecuadamente, dos de ellos ya se
encuentran en etapa de vigilancia
y solo una paciente present un
episodio de neutropenia posterior.
CONCLUSIONES. Este es un
estudio piloto y es necesario incluir
ms pacientes para determinar
la efectividad de este protocolo,

S162

sin embargo creemos que debe


ser considerado en pacientes con
suspensiones frecuentes con el
mantenimiento convencional.
A1146
CARACTERSTICAS CLNICAS,
BIOLGICAS Y RESPUESTA AL
TRATAMIENTO CON PROTOCOLO AIDA MODIFICADO EN
PACIENTES PEDITRICOS CON
LEUCEMIA PROMIELOCTICA
AGUDA
Jimnez Hernndez E*, Perla Posada R*, Snchez Jara B*, Ortiz Torres
G*, Nez Villegas N*, Balam
Canul A*, Martnez Villegas O*,
Lpez Hernndez M*, Martnez
Martell A*, Herver Olivares A*, Arellano Galindo J**, Bekker Mndez
C***, Meja Arangur J****.
* Instituto Mexicano Del Seguro
Social. ** Unidad de Investigacin
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. *** Unidad de
Investigacin Hospital de Infectologa UMAE CMN La Raza. ****
Coordinacin de Investigacin
CMN Siglo XXI.
elvajimenez@yahoo.com
INTRODUCCIN. La Leucemia
Promieloctica Aguda (LPA) tiene
manifestaciones clnicas, biolgicas
y citogenticas muy particulares al
resto de las LMA, a partir del uso
del cido holo-trans-retinoico para
su tratamiento, los resultados han
mejorado, al disminuir las muertes
tempranas por hemorragias
OBJETIVO. Conocer las caractersticas clnicas, biolgicas y
respuesta al tratamiento con protocolo AIDA modificado en pacientes
peditricos con LPA
MATERIAL Y MTODOS. Cohorte retrospectiva observacional
descriptiva, se incluyeron pacientes menores de 16 aos de edad,
con diagnstico de LPA de novo
que fueron tratados con el protocolo de quimioterapia AIDA
modificado entre Enero del 2003 a

Agosto del 2012. Se utiliz prueba


de Chi-cuadrada y prueba exacta
de Fisher, valor de p<0.05 se consider estadsticamente significativa,
anlisis de supervivencia mediante
Kaplan-Meier
RESULTADOS. Total 42 pacientes, mediana de edad 11 aos,
predomin en masculino (54.8%).
La manifestacin clnica ms comn fue hemorragia mucocutnea
(73.8%) seguido de hemorragia
intracraneana y pulmonar como
casusas de muerte temprana, la presencia de infiltracin extramedular,
fue comn principalmente adenomegalias (50%) y hepatomegalia
(47.6%). Presentaron CID 61.9%,
con predominio de fibrinlisis en
7.1%. La mediana de leucocitos de
6950/L y plaquetas 17,200/L. El
subtipo morfolgico hipergranular
fue de 76% e hipogranular 24%.
Para el anlisis de la respuesta
al tratamiento se excluyeron 17
pacientes (40%) por diferentes
causas; 10 (23.8%) por muerte
temprana sin tratamiento y 16.6%
por cambio de protocolo. De los 25
pacientes que recibieron el protocolo completo, el 100% alcanzaron
remisin hematolgica completa,
con una mediana de 28 das. De
las complicaciones del tratamiento,
predomin fiebre y neutropenia.
Permanecen vivos 22/25 pacientes
(88%), la supervivencia libre de
enfermedad fue de 84% con una
mediana de seguimiento de 1037
das. La supervivencia global de
88% con mediana de 1207 das,
con seguimiento total de 9.8 aos.
No encontramos diferencia estadsticamente significativa entre el
riesgo bajo o alto y recada (p=
0.377), tampoco entre riesgo bajo o
alto y mortalidad (p= 0.645)
CONCLUSIONES. Las caractersticas clnicas y biolgicas
son similares a lo reportado en la
literatura excepto la infiltracin
extramedular que fue mayor en
nuestra poblacin. La variante

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

hipogranular se presenta en un
porcentaje bastante alto similar a
lo reportado en otros estudios. El
ser riesgo bajo o alto no influy
significativamente para la recada
o mortalidad, probablemente porque ambos recibieron la misma
intensidad de tratamiento. Con
nuestros resultados de RC, SLE, SG,
se demuestra la eficacia del protocolo AIDA modificado en poblacin
peditrica, al ser comparados con
otros grupos internacionales.
A1156
ESTUDIO COMPARATIVO DE 30
PACIENTES ANALIZADOS CON
LOS CRITERIOS DE LA EGIL PARA
LEUCEMIA BIFENOTPICA CONTRA LOS CRITERIOS DE LA OMS
2008 DE LEUCEMIA DE FENOTIPO
MIXTO
Solis Solis JC*, Limn Flores A*, Lobato Tolama RD*, Prez Lozano U*,
Alarcn Rodriguez M*, Espinoza
Vazquez CF*, Huerta Moreno A*,
Pavn Vargas A*.
* Hospital De Especialidades CMN
Gral De Div Manuel Avila Camacho
IMSS Puebla/ Universidad Popular
Autnoma Del Estado De Puebla.
jchemato@yahoo.com
INTRODUCCIN. Los pacientes
con datos clnicos de Leucemia
son sometidos a pruebas diagnsticas que incluyen morfologa
celular, cariotipo e inmunofenotipo, con el objetivo de clasificar
el tipo de leucemia. Sin embargo
existen pacientes que presentan
una diversidad de marcadores en
su membrana citoplasmtica o
intracitoplasmticos de diferentes
linajes, estas leucemias se han clasificado como bifenotpicas (LAB)
segn los criterios EGIL, a nivel
mundial estas leucemias ocupan un
porcentaje del 2 al 5%. En el 2008
la OMS publica una clasificacin
de tumores hematopoyticos y
linfoides modificando los criterios
diagnsticos e introduce un nuevo

trmino llamado leucemia aguda de


fenotipo mixto (LAFM). Por lo que
es importante revisar estos nuevos
criterios y analizar los resultados
de los pacientes clasificados como
LAB para as poder reclasificarlos si
fuera necesario.
OBJETIVO. Comparar los resultados por citometra de flujo de
los pacientes diagnosticados con
LAB por EGIL, con los criterios de
la OMS 2008.
MATERIAL Y MTODOS. Material y Mtodos: Un total de 30
pacientes del CMN MAC IMSS Puebla se diagnosticaron como LAB de
1993 al 2013. A partir del ao 2000
para realizar el inmunofenotipo se
utiliz un citmetro de flujo BD,
con un panel de anticuerpos que
incluyen marcadores linfoides T, B
y mieloide.
RESULTADOS. De un total de
1222 pacientes 30 cumplieron con
los criterios del EGIL para ser clasificados como LAB, resultando 13
peditricos, 10 hombres adultos y 7
mujeres adultas, arrojando un 2.4%
de LAB. Al reanalizar sus resultados
siguiendo los criterios de la OMS
2008 el nmero total de leucemias
ahora llamadas de fenotipo mixto se
redujo a 21, siendo 11 peditricos, 6
hombres adultos, 4 mujeres adultas.
CONCLUSIONES. De un total
de 1222 pacientes 30 cumplieron
con los criterios del EGIL para ser
clasificados como LAB, resultando
13 peditricos, 10 hombres adultos
y 7 mujeres adultas, arrojando un
2.4% de LAB. Al reanalizar sus resultados siguiendo los criterios de
la OMS 2008 el nmero total de
leucemias ahora llamadas de fenotipo mixto se redujo a 21, siendo
11 peditricos, 6 hombres adultos,
4 mujeres adultas.
A1166
INCIDENCIA DE LEUCEMIAS EN
PACIENTES PEDITRICOS DEL
HOSPITAL GENERAL CENTRO
MDICO LA RAZA

Reyes Huesca S*, Escamilla Gonzlez JR*, Aguilera Caldera JW*,


Carpio Mireles N*, Herver Olivares
AN*, Nuez Villegas NN*, Robles
Espinosa LA*.
* Instituto Mexicano Del Seguro
Social Hospital General Centro
Medico La Raza.
sofia_reyesh@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. Las leucemias
son enfermedades de etiologa
desconocida; se caracterizan por
la proliferacin incontrolada de
clulas hematopoyticas inmaduras
o maduras que invaden la mdula
sea (MO), sangre perifrica y otros
rganos. Lo que define a las leucemias no es nicamente el aumento
de clulas que evaden los mecanismos normales de regulacin de la
hematopoyesis, sino tambin el mal
funcionamiento de la MO normal
.La mayora (75-80%) corresponden
a Leucemias Linfoblsticas Agudas
(LLA) y el resto a Leucemias Mieloblsticas Agudas (LMA), ya que
las leucemias crnicas son muy
raras (2%).
OBJETIVO. Determinar la incidencia de las leucemias de novo en
el Hospital General Centro Mdico
Nacional La Raza en pacientes
peditricos, correspondientes al
periodo 2009 al 2013.
MATERIAL Y MTODOS. Aspirado de MO con EDTA al 10%
obtenido de pacientes menores de
16 aos con diagnstico clnico,
morfolgico (tincin de Wrigth),
citoqumico (mieloperoxidasa, esterasa inespecfica, fosfatasa cida
y PAS) y fenotpico de leucemia de
novo. Las determinaciones de los
diferentes marcadores de superficie e intracelulares en las clulas
blasticas y linfoides se realizaron
por citometra de flujo utilizando un
equipo FACSCalibur de 4 colores.
Es un estudio retrospectivo, observacional, longitudinal y descriptivo.
RESULTADOS. En nuestro centro
de trabajo en el periodo comprendi-

S163

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

do del 2009 al 2013 se presentaron


403 nuevos casos de leucemia, de
los cuales la mayora corresponde
a leucemias linfoblsticas, con
predominio el de las clulas Pre-B.
Menos del 20% corresponden a la
estirpe mieloide, dentro de las que
destacan la M3 y M4. El linaje T
correspondi solo al 3%, mientras
que las Leucemias Granulocticas
Crnicas al 1%.
CONCLUSIONES. Los resultados obtenidos en nuestro estudio
coinciden con la incidencia reportada en la literatura a nivel
mundial, encontrando que el tipo
de leucemia predominante es el de
las clulas Pre-B. Asimismo, podemos concluir que la citometra de
flujo sigue siendo una herramienta
til para el diagnstico de las leucemias.
A1169
EFICACIA DE LAS ESTRATEGIAS TERAPUTICAS ESTABLECIDAS PARA
EL TRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS DEL ADULTO
MAYOR EN EL DEPARTAMENTO
DE HEMATOLOGIA DEL HOSPITAL GENERAL DE MEXICO
Galindo Lopez MP*, Ramos Peafiel C*, Del Olmo Gil E*,
* Hospital General De Mxico.
palitaglbe@hotmail.com
INTRODUCCIN. A pesar que la
media de edad de presentacin de
Leucemias Agudas en los adultos
es por encima de los 60 aos,
existen en general pocas estrategias
eficaces para su manejo. Diversos
ensayos han utilizado regmenes
intensivos o fraccionados de quimioterapia, desafortunadamente
sin xito, ya que las diversas comorbilidades asociadas a la edad
muestran una influencia significativa en el mal pronstico de estos
pacientes.
OBJETIVO. Determinar si existe
diferencia en cuanto a la eficacia
teraputica, sta establecida por la

S164

supervivencia global y supervivencia


libre de enfermedad, acorde con las
diferentes estrategias teraputicas
utilizadas en pacientes portadores
de leucemias agudas mayores de 55
aos atendidos en el Departamento
de Hematologa desde Enero del
1998 hasta Octubre del 2013.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio retrospectivo, observacional,
prolectivo realizando la revisin
de registros mdicos desde Enero
de 1998 hasta Octubre del 2013
Perodo. 1998- 2013 de pacientes
mayores de 50 aos que hayan sido
ingresados al servicio de Hematologa y que se les haya considerado
candidatos a algn tipo de terapia.
Se excluirn a aquellos que hayan
solicitado su egreso voluntario o
que contaran con una expectativa
de vida menor de 72h.
RESULTADOS. Se analizaron un
total de 67 expedientes, teniendo
una distribucin homognea en
cuanto al tipo de leucemia, 34
linfoide y 33 mieloide. Las comorbilidades mas prevalentes la Diabetes
Mellitus 46% y la Hipertensin
Arterial Sistmica 36% Al analizar
los factores de mal pronostico al
momento del diagnstico, se encontr hipoalbuminemia en 41.8%,
mas de 30.000 leucocitos 40.3%,
edad mayor a 60 aos en 53.7%,
en inmunofenotipo la presencia de
CD 117 en 10 (14.9%), CD 20 en 5
(7,5%), y hallazgo en el cariotipo de
cromosoma Filadelfia en 3 (4.5%).
As mismo se valoro el tipo de
tratamiento dado a estos pacientes
discriminndolo de acuerdo a intensidad en conservador, intensivo,
baja y de soporte, encontrndose
6% en el primero, 47,8% en el
segundo, 16,4% en el tercero y 20
(29,9%) en el ltimo, adems de la
respuesta al mismo con remisin
completa 40,3%, muerte en 4,5%,
refractario 55,2%. La supervivencia
a dos aos de estos pacientes fue
menor al 1% sin importar que tipo
de tratamiento o tipo de leucemia.

CONCLUSIONES. Sin importar


el tratamiento dado en nuestros
pacientes, la expectativa de vida
a dos aos es la misma. A pesar
que aquellos sometidos a regmenes intensivos integran remisin
luego de la induccin, fallecen
de complicaciones propias de la
inmnosupresin.
A1182
EFICACIA DE DIVERSAS ESTRATEGIAS TERAPUTICAS PARA EL
TRATAMIENTO DE LEUCEMIAS
DEL ADULTO MAYOR: EXPERIENCIA DEL DEPARTAMENTO DE
HEMATOLOGIA DEL HOSPITAL
GENERAL DE MEXICO
Ramos Peafiel CO*, Galindo
Lpez MP*, Montao Figueroa
E*, Len Gonzlez G*, Gonzlez
Chvez A*.
* Hospital General De Mxico.
leukemiachop@hotmail.com
INTRODUCCIN. Diversos tipos
de cncer son frecuentes en el adulto mayor, siendo las comorbilidades
la principal limitante teraputica.
Son pocos los ensayos en leucemias
en adultos mayores que brinden
recomendaciones especficas sobre
las estrategias teraputicas
OBJETIVO. Establecer la eficacia de las diferentes estrategias
teraputicas en pacientes adultos
mayores portadores de leucemia
aguda
MATERIAL Y MTODOS. Diseo: Estudio de cohorte ambilectivo
en pacientes portadores de leucemia entre 1998 - 2014. Estadstica:
Para la prueba de contraste de hiptesis se utilizara ji cuadrada . Para
la funcin de supervivencia curvas
de Kapplan Meyer. Anlisis de regresin de Cox para variables que
impacten sobre la supervivencia de
los pacientes a una significancia
prefijada en p <0.05 con un intervalo de confianza del 95%.
RESULTADOS. Se estudiaron 67
pacientes, en su mayora del gnero

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

femenino (59.7%), 33 (n=49.3) correspondieron a leucemia mieloide


y 50.7% (n=34) linfoide. Un 13.4%
(n=9) eran diabticos, contaban con
> 2 comorbilidades (EPOC, ICC,
IHC). La media de edad para LLA
fue 62 aos y LMA 67 aos estadsticamente significativa (p=0.04). No
se encontr en leucocitos (0.291),
hemoglobina (0.600) o plaquetas
(0.696). La tasa de RC general
fue 40.3% (n=27) siendo mayor
para LLA (50% versus 30.3%). La
mortalidad en induccin fue equivalente (3 versus 5.9%). La tasa de
leucemias refractarias fue mayor
en LMA (66.7%). El tratamiento
ms frecuente fue terapia de alta
intensidad (47.8%) seguido de baja
intensidad (16.4%), soporte transfusional (29.9%) y conservador (6%).
La supervivencia a 12 meses fue del
100% para la LMA con tratamiento
de soporte en comparacin con la
LLA la cal fue del 100% a 12 meses
con tratamiento intensivo. El tratamiento intensivo con Dosis altas de
AraC o 7+3 impacto en la supervivencia de la LMA (48% a 12 meses),
a diferencia de la LLA en donde el
tratamiento de baja intensidad se
asoci con un pronstico adverso.
Al realizar el anlisis de Cox solo el
riesgo fue significativo (p=0.022).
Las comorbilidades si impactaron
con el pronstico (ms de 2; 60%
de supervivencia) a diferencia de
sin morbilidades (100% de supervivencia a 12 meses )
CONCLUSIONES. La eficacia
del tratamiento en adultos mayores
aun es pobre, terapias de baja intensidad son la eleccin para LMA
pero en aquellos con un adecuado
estado funcional las terapias estndar son eficaces en LLA.
A1186
TIMIDINA KINASA MARCADOR
DE PROLIFERACION TUMORAL
EN LEUCEMIAS AGUDAS
Parra Ortega I*, Lopez Martinez
B*, Dorantes Acosta E*, Morales

Balcazar I*, Herrera Mucio I*,


Parra Ortega I*.
* Hospital Infantil De Mxico Federico Gmez. ** Clinica Ruiz.
i_parra29@hotmail.com
INTRODUCCIN. Las leucemias
agudas (LA) son un grupo heterogneo de padecimientos que suponen
proliferacin desordenada de una
clona de clulas hematopoyticas.
En Mxico, el cncer es la segunda
causa de muerte en la poblacin de
1 a 15 aos de edad y la leucemia
aguda es el cncer ms frecuente
en nios menores de 15 aos. La
timidina quinasa (TK) es una enzima
celular que est involucrada en la
sntesis de DNA y se ha considerado
como marcador de proliferacin
celular en algunos tumores slidos,
sin embargo en leucemias agudas
no existe evidencia de que pueda
ser utilizado como marcador de
proliferacin tumoral motivo por el
que en esta investigacin se plante
el siguiente objetivo. Determinar la
utilidad de la TK en sangre como
marcador de proliferacin tumoral
en pacientes con leucemia aguda
OBJETIVO. Medir la timidina
quinasa en pacientes con leucemia
MATERIAL Y MTODOS. Se
cuantific la timidina quinasa en
sangre perifrica de 125 nios con
leucemia aguda al diagnstico y en
138 nios sin leucemia aguda utilizando un inmunoensayo indirecto
modificado por quimioluminiscencia. Del grupo de nios con LA;
90 fueron con Leucemia aguda
linfoblstica tipo B (LAL-B), 13 con
Leucemia aguda linfoblstica tipo T
(LAL-T) y 22 pacientes con leucemia Aguda Mieloide (LAM)
R E S U LTA D O S . D e l g r u p o
control la media de los valores
obtenidos de la TK para este grupo
fue de 26.5 U/L con un desviacin
estndar de 13.1 con los intervalos
de confianza al 95% inferior de
24.3 U/L y superior del 28.7. En el
grupo de enfermos se cuantific la

timidina quinasa encontrando intervalos de 6.8 UI hasta 3520 UI con


una media de 351 para el grupo de
leucemia y para el grupo control intervalos de 5 UI a 53 UI una media
de 30.6 UI. La diferencia de medias
fue estadsticamente significativa
(P< 0.0001). En la LAL-B la media
fue de 199 UI con intervalos de 6UI
a 3216 UI, en la LAL-T se encontr
una media de 1387UI y en LAM
se encontr una media de 602 UI.
CONCLUSIONES. La timidina
quinasa es una enzima que en la
LAL tipo B sus niveles se encuentran
distribuidos de forma heterognea,
sin embargo en el 90% de los pacientes con LAL-T y en la LAM se
incrementa de forma importante.
Estos resultados son la base de una
investigacin en el que se propone realizar diferentes estudios de
asociacin y de pronstico en las
leucemias agudas.
A1192
FRECUENCIA DE OBESIDAD Y
SINDROME METABOLICO EN
PACIENTES PEDIATRICOS CON
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA EN EL HOSPITAL DEL IMSS
GINECOPEDIATRIA No.48
Alatoma Medina NE AM*, Peralta
Cortzar C*, Sosa Bustamante GP*,
Rojas Rodriguez YA*,
* Instituto Mexicano Del Seguro
Social Ginecopediatria No. 48.
exitosmile@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. La Leucemia
Linfoblstica Aguda (LLA) representa el cncer ms comn en la
infancia, constituyendo el 25-30%
de los casos registrados de cncer
en nios entre los 0 a 14 aos de
edad. La supervivencia actual es del
80% a los 5 aos de tratamiento y,
de 90 % a los 8 aos de tratamiento.
Una proporcin pequea de estos
pacientes morir por recada de la
enfermedad, de un segundo cncer
o de alguna complicacin tarda
del tratamiento. Varios estudios han

S165

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

mostrado incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en


nios sobrevivientes de cncer que
va del 16% al 50%.
OBJETIVO. Conocer la frecuencia de obesidad y sndrome
metablico en nios con Leucemia
linfoblstica aguda.
MATERIAL Y MTODOS. En
cada paciente se realiz evaluacin
antropomtrica, medicin de la
presin arterial, medicin de la circunferencia de la cintura, medicin
de talla y peso en forma controlada
y los siguientes exmenes de laboratorio: glucosa srica y perfil de
lpidos. Se calcul el ndice de masa
corporal (IMC). Todos los resultados
antropomtricos y bioqumicos se

compararon en tablas de percentiles


para edad y sexo. Para clasificacin
de sndrome metablico se utilizaron los criterios de la Federacin
Internacional de Diabetes.
RESULTADOS. Incluimos 41 pacientes en el estudio, la frecuencia
de obesidad al diagnstico fue de
9% y 12% al final del estudio y la
frecuencia de sndrome metablico
fue de 12% al final del estudio. No
hubo diferencias significativas en
los grupos de obesos y no obesos
en ninguna de las variables. En el
grupo con y sin sndrome metablico, se encontr mayor IMC (p
0.02), elevacin de triglicridos (p
0.02) y de VLDL (p 0.03) de forma
significativa, para tensin arterial y

niveles de glucosa no se encontr


significancia estadstica en este
grupo.
CONCLUSIONES. La frecuencia de sndrome metablico en
los pacientes con LLA, aumenta
desde los primeros meses de
tratamiento significativamente,
mostrando mayor relacin con las
de alto riesgo y con los pacientes
que inician el tratamiento con
peso normal. La recomendacin
de polticas para la institucin es
realizar un programa de vigilancia
desde el diagnstico y continuar
el seguimiento hasta terminar el
tratamiento de LLA para prevenir
el desarrollo de estas dos enfermedades.

LEUCEMIAS CRNICAS
PRESENTACIN ORAL
A1074
TERAPIA CON INHIBIDORES DE
TIROSIN CINASA EN PACIENTES CON LEUCEMIA MIELOIDE
CRNICA
Urrutia Alvarado JF*, Garca Salas
JJ*, Esquivel Molina CG*, Garca
Marn AY*.
* Instituto Mexicano Del Seguro
Social UMAE HE No. 71 Torren
Coah.
jf_urrutia@hotmail.com
INTRODUCCIN. La Leucemia
Mieloide Crnica (LMC), es una
neoplasia mieloproliferativa, cuya
patognesis central es la Translocacin cromosmica t:(9;22)
(q34;q11), o cromosoma Philadelphia, el cual resulta en una
expresin de una oncoprotena
llamada BCR-ABL. Con la aparicin
de los Inhibidores de Tirosin-Cinasa
(ITK) la sobrevida de estos pacientes
ha cambiado dramticamente que
con una supervivencia que en muchos casos promete ser comparable

S166

a la de las personas normales de


edad similar.
OBJETIVO. Determinar el ndice de Respuesta molecular y
hematolgica a Inhibidores de
Tirosin-Cinasa.
MATERIAL Y MTODOS. Se
trata de un estudio Descriptivo,
pacientes mayores de 16 aos, con
diagnstico de LMC en control
en la consulta de Hematologa
de la UMAE 134 HE 71, que se
encuentren actualmente con tratamiento con ITK y que cuenten
con expediente clnico completo,
se registraran datos demogrficos,
clnicos, bioqumicos y moleculares en hoja elaborada para este fin.
Para el anlisis se utiliz el paquete
estadstico SPSS v21 y epidat 3.1
RESULTADOS. Se incluyeron
74 pacientes con LMC tratados
con ITK, el 97% tuvo Respuesta
Hematolgica Completa (RHC) en
un promedio de 1.65 meses, se encontr Respuesta Molecular Mayor
(RMM) hasta en 71% de los casos,

con sobrevida general de hasta 85%


a 5 aos. Se calcul un OR de 4.2,
5.7 y 13.4 para no obtener RMM en
los grupos de riesgo alto de Sokal,
Hasford y EUTOS respectivamente.
Los efectos adversos hematolgicos
y no hematolgicos se presentaron
hasta en 37.8% y 54% de los pacientes respectivamente.
CONCLUSIONES. Los ndices
de RHC y RMM son similares a los
reportados en la literatura internacional, Las escalas Sokal, Hasford
y EUTOS correlacionaron de forma
significativa con el riesgo de presentar o no respuesta a tratamiento. Los
eventos adversos se registraron en
una menor proporcin de pacientes
probablemente debido a un subregistro en el expediente clnico.
A1098
PREDICCIN DE LA RESPUESTA
CITOGENTICA MEDIANTE LA
ESCALA EUTOS EN PACIENTES
CON LMC EN FASE CRNICA
TRATADOS CON IMATINIB EN

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

EL HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTE


Best Aguilera CR*, Fernndez Figueroa YM*, Garca Balderrama
JA*, Robles Rodrguez A*, Rojas
Sotelo RM*, Lomel Guerrero A*,
Prez Banuet Saucedo D*, Prez
Escamilla G*, Lozano Valdivia J*,
* Hospital General De Occidente/
universidad De Guadalajara.
carlosbest@gmail.com
INTRODUCCIN. Las escalas de
riesgo para LMC fueron originalmente diseadas para tratamientos
con bajas posibilidades de inducir
respuesta citogentica y son previos
al Imatinib. Ha quedado clara la eficacia de este agente en la induccin
de respuestas citogenticas en una
mayor proporcin de pacientes y la
importancia de esto en la supervivencia libre de progresin. La escala
EUTOS fue diseada con esto en
mente, establece dos grupos de riesgo en funcin del tamao del bazo
y la cuenta de basfilos en sangre
perifrica. Validada con muestras
grandes en pacientes con evaluacin citogentica al mes 18. Aqu
exploramos el valor predictivo de
esta escala en 63 pacientes evaluados para respuesta citogentica en
cualquier momento del tratamiento
con Imatinib.
OBJETIVO. Evaluar el valor
predictivo de la escala EUTOS en la
induccin de respuesta citogentica
de la LMC tratada con Imatinib
400 mg/da, evaluada en cualquier
momento del tratamiento.
MATERIAL Y MTODOS. Sesenta y tres pacientes con fase
crnica de LMC y tratamiento con
Imatinib 400 mg, evaluados para
respuesta citogentica en cualquier
momento del tratamiento, fueron
estratificados de acuerdo a la escala EUTOS y a la categora de la
respuesta citogentica (completa,
parcial y nula). Se aplic una prueba de X2 para el valor predictivo de
la clasificacin de EUTOS (riesgo

alto o bajo) y la respuesta citogentica obtenida. Se estimaron


tambin: valor predictivo positivo
(VPP), valor predictivo negativo
(VPN), sensibilidad y especificidad
para la muestra.
RESULTADOS. Se identificaron
51 pacientes (81%) con riesgo bajo
y 12 (19%) de alto riesgo. La mediana de evaluacin citogentica fue
de 48 meses (3-72), se obtuvieron
83% de RCC, 15.5% de RCP, 1.5%
no alcanz RC. La distribucin de
las respuestas citogenticas por
grupo de riesgo es como se ilustra
en la siguiente tabla: EUTOS RCC
RCP NO RC. BAJO RIESGO 67%
14% 0%. ALTO RIESGO 16% 1.5%
1.5%. TOTALES 83% 15.5% 1.5%.
La prueba de X2 correlacion positivamente al grupo de riesgo bajo
con la obtencin de una respuesta
citogentica otorgndole valor predictivo. El VPP fue 18%, VPN 84%,
sensibilidad 16% y la especificidad
se calcul en 82%.
CONCLUSIONES. La proporcin de pacientes con RCC
(mediana de evaluacin 48 meses)
tiene una tendencia acumulativa
similar a la informada en el seguimiento a 60 meses en el estudio
IRIS. De la misma forma la escala
EUTOS tuvo un valor predictivo en
la respuesta citogentica que no
fue restringido por el momento de
la evaluacin de la misma.
A1148
VALIDEZ Y SEGURIDAD DE LA
CITOMETRA DE FLUJO COMO
PRUEBA DIAGNSTICA PARA LA
DETECCIN DE LA PROTENA
BCR-ABL EN PACIENTES CON
LEUCEMIA AGUDA Y MIELOIDE
CRNICA EN EL HOSPITAL JUREZ DE MXICO (HJM). ESTUDIO
PILOTO
Cruz Rico J*, Verdejo Hernndez
B*, Hernndez Caballero ME**.
* Hospital Jurez De Mxico. **
Escuela Superior de Medicina IPN.
jcruzrico@gmail.com

INTRODUCCIN. El diagnstico
de la leucemia mieloide crnica
(LMC) se basa en la deteccin
del cromosoma Filadelfia (Ph+),
translocacin t(9;22), presente en
casi todos los pacientes y en un
subgrupo de mal pronstico de pacientes con leucemia linfoblstica
de tipo B (LLA). Las aberraciones
de la fusin gentica son detectadas
por cariotipo, hibridacin in situ
con fluorescencia (FISH) o reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR).
Estas tcnicas requieren de laboratorios especializados no siempre
disponibles o con resultados despus de varios das.
OBJETIVO. Determinar la validez y seguridad como prueba
diagnstica de la CMF comparada
con PCR en pacientes con LMC y
LLA positivas al transcrito BCR-ABL.
MATERIAL Y MTODOS. La
protena de fusin BCR-ABL se
detecto por CMF y comparamos
el resultado con PCR por medio
de un estudio piloto de prueba
diagnstica. Estudiamos pacientes
de los Servicios de Hematologa y
Oncologa peditrica del HJM de
mayo a octubre de 2013. Criterios
de inclusin: hombres o mujeres,
mayores de dos aos edad, diagnstico de LMC o LLA de reciente
diagnstico o en recada, as como
otras enfermedades con las que hicimos diagnstico diferencial, todos
los pacientes tuvieron un control
negativo de la prueba. La muestra
se obtuvo de sangre en la mayora
de los pacientes y se proces en el
laboratorio de CMF del HJM. EL
anlisis estadstico incluyo sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo (VPP), valor predictivo
negativo (VPN) y exactitud.
RESULTADOS. En 52 pacientes
estudiados, 15 fueron positivos
para BCR-ABL por CMF, 12 con
LMC y 3 con LLA, todos positivos por PCR. Un paciente con
LMC negativo con CMF, resulto
positivo con PCR. Los positivos

S167

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

por medio de CMF tuvieron una


intensidad media de fluorescencia (IMF) de 951.87 (rango
46.43 a 5095), muy por encima
de la IMF de 25.49 de controles
negativos o de 25.58 de quienes,
teniendo algn padecimiento
hematolgico no presentaron la
fusin BCR-ABL por ninguno de

los dos mtodos. Al comparar los


resultados de la prueba por CMF
y el diagnstico de referencia,
encontramos una sensibilidad de
93.7%, especificidad de 100%,
VPP de 100% y VPN de 97.3%,
la exactitud o concordancia entre
la prueba diagnstica propuesta y
PCR es de 98% y la prevalencia

en nuestro grupo de pacientes fue


del 30 por ciento.
CONCLUSIONES. La CMF es
una prueba diagnstica accesible
para establecer diagnstico de certeza, vlida, confiable, no depende
del sitio de rompimiento BCR-ABL y
sobretodo es rpida, obteniendo resultados el mismo da que se solicita.

PRESENTACIN CARTEL
A1001
EL TRASPLANTE DE CLULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS EN LEUCEMIA MIELOIDE
CRNICA CONTINA SIENDO
TIL EN LA ERA POST-IMATINIB.
EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE CIENCIAS MDICAS Y NUTRICIN SALVADOR
ZUBIRN (INCMNSZ)
Tuna-Aguilar E*, Galvn-Lpez
I*, Couary-Aguilera P*, BarralesBentez OV*, Guadarrama-Beltrn
E*, Len-Rodrguez E*, AguayoGonzlez A*.
*Instituto Nacional De Ciencias Mdicas Y Nutricin Salvador Zubirn.
elenatuna@yahoo.fr
INTRODUCCIN. El alotrasplante
de clulas progenitoras hematopoyticas (aloTCPH) tuvo su auge
como tratamiento potencialmente
curativo de la leucemia mieloide
crnica (LMC) pero posterior a la
aprobacin de imatinib (IM) por la
FDA (2001), ste fue reemplazado
por los inhibidores de tirosin cinasa
(ITKS) que logran respuestas citogenticas completas (RCgC) cercanas
al 80% con supervivencia prolongada y menos complicaciones. Sin
embargo, hay pacientes que no
logran RCgC o la pierden evolucionando a fases ms agresivas y
considerando que en los pases subdesarrollados existe poco acceso
a los ITKs de 2da generacin, el
trasplante contina siendo un pro-

S168

cedimiento crucial para tratar esta


enfermedad. Se presenta la experiencia en el INCMNSZ de los casos
de pacientes con LMC trasplantados
en la era pre y post-imatinib.
OBJETIVO. Inferir la importancia del alotrasplante de progenitores
hematopoyticos en LMC en la era
pre-IM y post-IM
MATERIAL Y MTODOS. Anlisis retrospectivo descriptivo, basado
en la revisin del expediente clnico
de los pacientes trasplantados por
LMC en el INCMNSZ durante el
perodo 1 de enero de 1990-30 de
junio de 2013.
RESULTADOS. Entre 1 enero
1990 y 30 junio 2013 se han tratado
179 pacientes con LMC; 9 (5%) de
estos alotrasplantados; 5 (55.6%)
era pre-IM y 4 (44.4%) era post-IM.
Edad media: 32 aos (rango14-51).
FASE AL ALOTCPH: 77.7% (7) fase
crnica1 (FC1), 11.1% (1) FC2
y 11.1% (1) fase acelerada (FA).
MESES ENTRE DIAGNSTICO Y
ALOTCPH: 40 (6-89): era pre-IM
14 (6-24), era post-IM 72 (48-89).
INDICACIN DE ALOTCPH EN
ERA POST-IM: Prdida de RCg
(100%), USO ITKs de 2da generacin: (100%) al menos tres meses
pre-aloTCPH, todos lograron RCgC,
excepto uno con mutacin T315I.
FUENTE DE CT: 66.7% (6) mdula
sea (MO), 22.2% (2) sangre perifrica (SP). ENFERMEDAD INJERTO
CONTRA HUSPED (EICH). Era
pre-IM 0 , era post-IM 100% (4);

aguda(2) crnica (2), GRADOS


EICH AGUDA (EICHa): II: 1 (Piel)
IV: 1 (piel-hgado-intestino). EICH
crnica (EICHc) 2 (hgado-piel).
RECADAS POST-ALOTCPH: 22.2%
(2) pacientes en era pre-IM 1 fase
blstica y 1 FC , ambos en RCgC
despus de infusin de linfocitos
del donador (ILD) e IM. 0% de era
post-IM ha recado ni requerido
ILD. MUERTES POST-ALOTCPH,
2(22.2%) 1 de era pre-IM por rechazo y fibrilacin aurirular y 1 de era
post-IM por EICHa GIV y choque
sptico. 7 vivos, todos en RCgC.
CONCLUSIONES. 1) El
aloTCPH contina siendo un tratamiento con potencial curativo en
pacientes con LMC en recada post
ITKs. 2) Podra existir relacin entre
EICH y uso de ITKs pre-TCPH. 3)
Hubo reduccin de ILD al usar ITKs
pre-aloTCPH. 4) Se requiere estudio
con mayor nmero de pacientes.
A1005
MESILATO DE IMATIIB COMO
TERAPIA DE PRIMERA LINEA EN
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE LEUCEMIA MIELOIDE
CRONICA. EXPERIENCIA EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICIN SZ
Tuna-Aguilar E*, Prez-Jacobo F*,
Garca-lvarez E*, Cazarez-Ordoez Y*, Guadarrama-Beltrn E*,
Couary-Aguilera P*, Galvn-Lpez
I*, Saldaa-Lpez*, Terrazas-Marin
R, Aguayo-Gonzlez A*.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

*Instituto Nacional De Ciencias Mdicas Y Nutricin Salvador Zubirn.


INTRODUCCIN. El Mesilato de
imatinib (MI), un inhibidor de la Tirosn Cinasa (ITK) BCR-ABL, mejor
dramticamente el resultado de los
pacientes con LMC comparado con
las primeras lneas previas (IFN- alfa
y alotrasplante). Presenta frecuencias
de respuesta citogentica completa
(RCgC) de 82%, probabilidad libre
de transformacin de 93% y supervivencia global de 89% a 5 aos.
En Mxico, existen pocos estudios
que evalan la respuesta a MI como
primera lnea; la mayora se enfocan
en anlisis epidemiolgicos y de tratamiento en general, mecanismos de
resistencia, seguimiento citogentico
y molecular, opciones teraputicas
con ITKs de segunda generacin
ante falla a MI; por lo que se presenta
la experiencia de diez aos con MI
como primera lnea en LMC que
puede ser til como base para la actualizacin de guas de tratamiento
de la LMC en Mxico.
OBJETIVO. Evaluar la respuesta
al mesilato de imatinib como tratamiento primera lnea en LMC.
MATERIAL Y MTODOS. Anlisis retrospectivo, descriptivo,
basado en revisin de expediente
clnico de pacientes con diagnstico de LMC tratados con MI como
primera lnea en el perodo: 1 enero
2003- 31 diciembre 2012.
RESULTADOS. Total: 85 pacientes con MI primera lnea, SEXO:
masculino (52%), mediana de
edad al diagnstico: 39 aos (1080). motivo de consulta: 1. prdida
ponderal 2. dolor abdominal 3.
sndrome anmico. riesgo eutos:
alto (44%) bajo (27%), falta de
datos (29%). Fase al diagnstico:
crnica 86%. Otras anormalidades
citogenticas al diagnstico: 19%
(t(3;9;22), 45xx, -7 hiperdiploidas,
monosomas, cariotipo complejo).
Evaluacin de la respuesta: RHC
a los 3 meses (93%). RCGC: 62%

(3meses (12%), 6meses (37%),


12meses (19%), no RCGC: 32%,
ND 6%. Prdida de RCG: 15%.
Falla primaria: 2%. en 67% la prdida de respuesta ocurri en los
dos primeros aos del diagnstico.
Respuesta molecular: evaluada con
PCR-RT en 18 pacientes en RCGC
por un perodo mayor a dos aos:
RMM 4.5 (39%), RMM (33%) y alguna RM en 22%, 6% sin ninguna
respuesta o progresin. supervivencia al corte: 77% vivos, 14%
perdidos y 9% muertos. mediana
sg: 80% (5 aos) .
CONCLUSIONES. 1. En los
pases en desarrollo el MI sigue
siendo el tratamiento de eleccin
como primera lnea en LMC. 2. La
mediana de SG es comparable a la
de la literatura (80% a 5 aos) 3. Los
resultados de RCgC son ligeramente
inferiores a los encontrados en la literatura internacional(65% vs 83%).
4. Se observa efecto acumulativo en
RCg en los pacientes tratados con
MI. 5. Se logra un porcentaje considerable de RMM4.5 en pacientes
tratados con MI que han sostenido
la RCgC por ms de dos aos.
A1008
LEUCEMIA CRNICA MIELOIDE
Ph NEGATIVO. EXPERIENCIA EN
UN HOSPITAL INSTITUCIONAL
Lopez Hernandez MA*, Ramos
Leon EM*, Alvarado Ibarra M*,
Ortiz Zepeda M*, Alvarez Vera JL*.
*Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre, ISSSTE.
lopema@prodigy.net.mx
INTRODUCCIN. El 95% de los
casos de Leucemia Crnica Mieloide (LCM), son Ph+, identificados
mediante cariotipo. Los restantes se
consideran del tipo Ph neg (LCMn).
Segn la clasificacin de la OMS
(2008), los ltimos se catalogan
como mieloproliferativos, leucemia
neutroflica crnica (LNC) con
displasia, leucemia crnica mieloide atpica (LCMa).

OBJETIVO. Describir caractersticas y destino de pacientes con


LCMn, clasificados como LNC
LCMa.
MATERIAL Y MTODOS. Retrospectivo. Se examin la base
de datos del Servicio de Hematologa de 1990 a 2013. Fueron
seleccionados pacientes con diagnstico de LCMn y se estudiaron
sus expedientes. Se analizaron
las siguientes variables: cariotipo,
tiempo de evolucin, prdida de
peso, existencia de fiebre hemorragias, visceromegalias, biometra
hemtica, aspirado y biopsia de mdula sea, tratamiento y destino. Se
clasificaron en LNC LCMa, segn
los criterios de la OMS del 2008.
RESULTADOS. Se encontraron
diez pacientes con LCMn que
representa 4.5% de los casos con
LCM. Su evolucin previa fue de 10
semanas (1-16); dos tuvieron fiebre
y tres prdida de peso. Se encontraron 5 con LNC y 5 con LCMa.
Las caractersticas de las variables
para LNC y LCMa: hepatomegalia
y esplenomegalia n= (cm) 1 (2) y 2
(7, 16). Variables hemticas, media
(oscilacin): leucocitos en miles/
uL 41 (15-60) y 57 (22-160); granulocitos adultos 81% (75%-90%)
y 59% (23%-75%); granulocitos
intermedios 2% (0%-6%) y 27%
(12%-61%); monocitos 5% (2%8%) y 2% (0%-4%); basfilos 0.8%
(0%-2%) y 1% (0%-3%). Blastos en
sangre 0% y 0.4% (0%-1%). Blastos
en mdula sea 1% (0%-6%) y 5%
(1%-10%). Slo en los pacientes
con LCMa se encontraron cambios
displsicos por lo menos en la serie
granulopoytica. No se inform
mielofibrosis en ningn caso. En
todos se realizaron, al menos, tres
cariotipos. La determinacin de
BCR-ABL se efectu en cinco. Han
fallecido 6 enfermos en 9 a 56 meses (media=26) y 2 abandonaron.
Hay 2 vivos con (LNC y LCMa) 52
y 152 meses; el primero manejado
con quimioterapia oral (en remisin

S169

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

parcial) y el segundo con trasplante


alognico (en remisin completa).
CONCLUSIONES. El nmero
de LCMn puede ser menor si se
aplican tcnicas de anlisis molecular para variantes de BCR-ABL1.
Los criterios de la OMS vigentes
son sensibles pero imprecisos para
distinguir LNC y LCMa. Se hace
necesario un marcador molecular
detectable que indique clonalidad
y especificidad para ambas.
A1029
IMPLICACIN DE LAS VAS PI3K,
RAF-1 Y MEK 1/2 EN LA EXPRESIN DE LOS GENES BCR-ABL,
MDR-1 Y ABC-G2 EN LA LNEA
CELULAR K562
Esquivel Alemn BT*, Olarte Carrillo I**, Salas Iveth M**, Sanchez
Guadalupe T**, Peralta Enrique
M**, Domnguez Jorge Z**, Vargas
N***, Tovar Adolfo M**.
* Tecnolgico De Estudios Superiores De Huixquilucan. ** Hospital
General de Mxico. *** Novartis
Oncologa, Mxico.
brenda.esal@gmail.com
INTRODUCCIN. La Leucemia
Mieloide Crnica (LMC) se caracteriza por presentar una alteracin
molecular conocida como cromosoma Philadelphia que involucra
la presencia de la translocacin
recproca entre los brazos largos
de los cromosomas 9 y 22 [t(9;22)],
en el 99% de los pacientes. Dicha
translocacin involucra al oncogn BCR-ABL, activando vas de
sealizacin como PI3k, Raf-1 y
MEk 1/2 que inducen al aumento
de la proliferacin e inhibicin de
la apoptosis. El Mesilato de Imatinib (Gleevec, STI571, Novartis
Pharma AG) es el tratamiento para
esta enfermedad y est dirigido
al bloqueo de la funcin del oncogn BCR-ABL. Sin embargo un
porcentaje de los pacientes tienen
quimioresistencia al medicamento,
siendo la principal causa el aumen-

S170

to de la expresin de los genes de


resistencia MDR de la familia ABC
(ATP- Binding Cassette). Actualmente se desconoce cules son las
vas implicadas en la activacin de
los genes MDR-1 (ABC-B1), BCRP
(ABC-G2) en LMC, por lo tanto, la
finalidad de este proyecto fue evaluar si las vas de sealizacin PI3k,
Raf-1 y MEk 1/2 estn involucradas
en la expresin de dichos genes en
la lnea celular k562 del banco de
lneas celulares del Laboratorio de
Biologa Molecular de Hematologa
en el Hospital General de Mxico.
OBJETIVO. Analizar si el oncogn BCR-ABL regula las vas PI3K,
MEK y RAF-1 en la expresin de
los genes BCR-ABL, MDR-1 (ABCB1) y BCRP (ABC-G2) en la lnea
celular K562.
MATERIAL Y MTODOS. Se
realiz el cultivo celular de K562
con medio RPMI suplementado con
10% de SFB, 5% CO2 a 37C, las
clulas fueron sometidas independientemente a Imatinib (STI57) 0.3
M, Nilotinib (AMN 107) 25nM,
PI3K (Ly294002) 10M, MEk
(U0126) 5 M, RAF-1 (8-BROMOcAMP) 400 M, se realiz el conteo
celular a 24, 48 y 72 horas respectivamente, finalmente se analiz la
expresin de los genes BCR-ABL,
ABC-B1 y ABC-G2 por qRT-PCR
para cada tratamiento.
RESULTADOS. La cintica de
crecimiento celular de la lnea K562
se ve disminuida al estar sometida
a cada inhibidor independientemente y con respecto al control, al
bloquear las vas de sealizacin
BCR-ABL, PI3K, RAF-1 y MEK
disminuyen los niveles de expresin
de los genes BCR-ABL, ABC-B1
y ABC-G2, implicados en la quimioresistencia a los tratamientos
de la LMC.
CONCLUSIONES. La disminucin en los niveles de expresin
de BCR-ABL, ABC-B1 y ABC-G2
demuestra que las vas de sealizacin bloqueadas podran estar

implicadas en la ruta de encendido


de dichos genes.
A1041
ANLISIS DE LA EXPRESIN
DE GENES ASOCIADOS A PROGRESIN (SSX-1, PRAME) Y
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
(ABC-B1, ABC-G2) EN LEUCEMIA
MIELOIDE CRNICA
Mendoza Salas I*, Olarte Carrillo I*,
Esquivel Alemn B*, Rozen Fuller
E*, Kassack Ipia JJ*, Collazo Jaloma
J*, Gutirrez Romero M*, Miranda
Peralta E*, Martinez Tovar A*.
* Hospital General De Mxico Dr.
Eduardo Liceaga.
iveth_ms@hotmail.com
INTRODUCCIN. La leucemia
mieloide crnica se caracteriza
por un descontrol en los mecanismos normales de proliferacin,
diferenciacin y apoptosis en las
lneas hematopoyticas. Entre las
alteraciones que se producen se
encuentran las moleculares que dan
como resultado expresin de genes
que normalmente estn silenciados
(antgenos testiculares de cncer,
ATC) como SSX-1 y PRAME, que en
condiciones normales se expresan
en clulas germinales testiculares
y de placenta nicamente, y su
presencia en otro tejido indica alteracin neoplsica. Los genes de
la familia ABC, principalmente
ABC-B1 y ABC-G2, son protenas
de superficie involucradas en la
resistencia al tratamiento en diversos tipos de cncer. El estudio de
ambas familias en conjunto ofrece
una perspectiva de la situacin de
la LMC.
OBJETIVO. Establecer una correlacin clnica entre los ABC,
los ATC y los datos clnicos del
paciente con LMC, as como una
correlacin entre la presencia de
estos y la influencia del tratamiento,
utilizando como comparativo la
respuesta de los pacientes a los 12
meses de tratamiento con Imatinib.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

MATERIAL Y MTODOS. El
tamao de la muestra fue de 11
pacientes, considerando el promedio de pacientes que ingresaron al
HGM segn el censo 2000 a 2010,
el nmero final de pacientes fue
14. Se recolectaron 2 muestras de
sangre perifrica por paciente (al
diagnstico y a los 12 meses de tratamiento). Se realiz RT-PCR, para
identificar los genes y posteriormente se realiz la correlacin clnica.
RESULTADOS. Frecuencia al
diagnstico: ABC-B1 (57,1%), ABCG2 (50,0%), PRAME (0,0), SSX-1
(0,0). Frecuencia a los 12 meses de
tratamiento: ABC-B1 (21,4%), ABCG2 (21,4%), PRAME (0,0), SSX-1
(21,4%). Correlacin clnica: ABCG2, significativo al diagnstico para
valores de hemoglobina (p=0.004);
a los 12 meses de tratamiento para
edad (p=0.028) y dosis de imatinib
(p=0.031). El resto de los genes no
tiene significancia estadstica.
CONCLUSIONES. Hay expresin de los genes ABC y ATC en
LMC. La frecuencia de ABC-B1 y
ABC-G2 disminuye con el tratamiento. ABC-G2 disminuye con
el tratamiento pero sigue expresndose en aquellos pacientes que
son resistentes a Imatinib. ABC-G2
presenta significancia estadstica
en relacin a las dosis de Imatinib.
ABC-G2 podra ser tomado en
cuenta como marcador de resistencia al tratamiento en pacientes
con LMC. SSX-1 se expresa una vez
iniciado el tratamiento pero no al
diagnstico, lo cual es un indicativo
del pronstico de la enfermedad
ya que los ATC estn regulados
por factores epigenticos. No hay
expresin de PRAME. Proyecto CONACyT: 80085 y 162269. Novartis
y registro HGM DIC/09/204/03/131
y DIC/12/204/05/01
A1085
I M P A C T O
D E L
RITUXIMAB ASOCIADO A CICLOFOSFAMIDA-FLUDARABINA

VS CICLOFOSFAMIDA-FLUDARABINA EN EL TRATAMIENTO
DE LEUCEMIA LINFOCTICA
CRNICA
Alvarez Vera JL*, Alvarado Ibarra
M**, Ortiz Zepeda SM**, Lopez
Hernandez MA**.
* ISSSTE/Hospital Espaol. **
Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre ISSSTE.
draselo@hotmail.com
INTRODUCCIN. La leucemia
linfoctica crnica es un desorden
linfoproliferativo clonal caracterizados por la acumulacin de
linfocitos funcionalmente incompetentes, muchos pacientes son
diagnsticos en estadios tempranos,
incluso antes de tener manifestaciones clnicas. El tratamiento de
quimioinmunoterapia combinando
anlogos de purina con anticuerpos
monoclonales anti- CD20, es considerado el tratamiento de primera
lnea ha mejorado, la sobrevida
libre de evento y sobrevida global.
OBJETIVO. En la actualidad
con el surgimiento de nuevas terapias como los inhibidores de la
Bruton Tirosin kinasa, nos obligan
a conocer las tasas de respuesta en
nuestra poblacin antes de incluir
estas nuevas opciones teraputicas.
MATERIAL Y MTODOS. Por
tal motivo se incluyeron todos los
pacientes ingresados en el Servicio
de hematologa del CMN 20 de
noviembre, del 2008 al 2013, tratados con ciclofosfamida-fludarabina,
CF, y cliclofosfamida-fludarabinarituximab, CFR, se excluyeron los
pacientes con clasificacin RAI
0 y 1.
RESULTADOS. 57 pacientes
fueron incluidos, 17 mujeres y 22
hombres, la edad promedio fe de
66 aos, rango de 45 a 84 aos,
21 tratados a base de CF y 18 CFR,
clasificados segn la INTERNATIONAL WORSKOP EN A2: 12, B1:
12, B2 7, C3 4, C4 4. Los linfocitos
totales a su ingreso por grupo fueron

119,000/uL para CF con rango de


2,700 a 558,000, y 90,000 para el
grupo de CFR no encontrando diferencia significativa con p=0.5. La
mortalidad asociada a tratamiento
fue 4 y 1 para cada grupo respectivamente con (p=0.4), siendo la
causa ms frecuente sepsis en 3
casos, 1 caso con insuficiencia heptica y 1 por hemorragia a sistema
nervioso central. la progresin de la
enfermedad se observo en el grupo
tratado con CF 6 y en el grupo de
RCF 1, con p=0.07, con sobrevida
libre de progresin de 60% con CF
contra 90% con CFR, con p= 0.5. La
sobrevida global fue de 80% contra
85% con p= 0.7.
CONCLUSIONES. En conclusin pese a que la muestra en
estudio es pequea, la sobrevida
global obtenida es comparable
con la reportada en la literatura
internacional, al agregar rituximab,
pese a que las curvas se separan
claramente, no se obtuvo diferencia
estadstica significativa en la sobrevida libre de progresin, de igual
forma no encontramos diferencia en
la mortalidad al agregar rituximab
en los ltimos aos, con base en
nuestra sobrevida y los resultados
mostrados en ASH 2013 por el
grupo alemn de estudio de CLL,
an es temprano para considerar
un cambio en la primera lnea de
tratamiento.
A1095
PROFUNDIDAD DE LA RESPUESTA MOLECULAR EN LA LEUCEMIA
MIELOIDE CRONICA TRATADA
CON IMATINIB, MEDIDA EN
CUALQUIER MOMENTO DEL TRATAMIENTO Y SU CORRELACION
CON LA SUPERVIVENCIA LIBRE
DE PROGRESION Y GLOBAL
Best Aguilera CR*, Fernndez Figueroa YM*, Garca Balderrama
JA*, Robles Rodrguez A*, Rojas
Sotelo RM*, Lomel Guerrero A*,
Prez Banuet Saucedo D*, Prez
Escamilla G*,

S171

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

* Hospital General De Occidente/


universidad De Guadalajara.
carlosbest@gmail.com
INTRODUCCIN. La respuesta
molecular mayor obtenida en el
mes 18 del tratamiento con Imatinib de la LMC es un marcador de
respuesta ptima y bajo riesgo de
progresin. En la prctica cotidiana
el seguimiento de la respuesta molecular segn European Leukemia
Net, frecuentemente no es posible.
Aqu informamos la respuesta
molecular medida en cualquier momento del tratamiento en un grupo
de pacientes con LMC tratados en
una institucin, correlacionamos
la respuesta con su estatus de progresin y la supervivencia global.
OBJETIVO. Evaluar la profundidad de la respuesta molecular en
cualquier momento del tratamiento
en LMC y su correlacin con la
supervivencia libre de progresin
y global.
MATERIAL Y MTODOS. Se evaluaron 76 pacientes mediante PCR
cuantitativa para el transcrito BCR/
ABL, en un laboratorio de referencia
estandarizado internacionalmente.
La medicin se hizo en cualquier
momento del tratamiento (Imatinib
400 mg/da) y se correlacion mediante la prueba de X2 la respuesta
molecular con la supervivencia libre
de progresin y global.
RESULTADOS. La evaluacin
se realiz en un rango de 4 a
120 meses (mediana 48 meses).
31.57% (24/76) alcanzaron RMC,
39.47% (31/76) lograron RMM y
28.9% (21/76) no alcanz respuesta molecular significativa (7 de 21
evaluados antes del mes 18). La
supervivencia libre de progresin se
observ en 100% en RMC, 100% en
RMM y 95.24% sin RM (progresin
a FA 1/21), p: 2.53 (no significativa).
La supervivencia global en los 3
grupos fue del 100% a una mediana
de 48 meses (4-120 meses) hasta el
trmino del estudio.

S172

CONCLUSIONES. La proporcin de la respuesta molecular


en este estudio (71%) es similar a
la informada en las grandes serie,
denotando la importancia de la
exposicin prolongada al Imatinib
para obtener respuestas moleculares tiles (la mediana de tiempo
para la evaluacin fue de 4 aos).
No se encontr una diferencia significativa en la progresin en los
pacientes sin respuesta molecular
respecto a sus contrapartes. Esto
puede explicarse por la historia
natural de la enfermedad que puede
implicar fases crnicas prolongadas, adicionada por una respuesta
limitada al Imatinib. La supervivencia global no fue afectada en
funcin de la respuesta molecular
y es superior a la informada en el
estudio IRIS. Finalmente la evaluacin de la respuesta molecular en
cualquier momento del tratamiento
sigue un patrn similar en cuanto a
la acumulacin de respuestas moleculares a travs del tiempo, segn
ha sido descrito antes para Imatinib.
A1110
EXPERIENCIA EN PACIENTE CON
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
(LMC) TRATADOS CON INHIBIDORES DE TIROSINA-QUINASA
EN UN HOSPITAL DE REFERENCIA
Aguilar Luna JC*
* ISSSTE Valentn Gomez Faras.
jcaguilarl@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. La LMC se
caracteriza por la translocacin
t(9:22) conocida como cromosoma
Filadelfia, la terapia actual es a base
de inhibidores de tirosina-quinasa,
que inhiben el oncogen BCR-ABL
presente en la LMC.
OBJETIVO. Evaluar la respuesta
con inhibidores de tirosina-quinasa
en un grupo de pacientes con
LMC atendidos en un hospital de
referencia
MATERIAL Y MTODOS. Se
trataron 26 pacientes durante el pe-

riodo 2007-2013, con predominio


femenino 18 pacientes (69%), edad
promedio 45.6 aos, procedentes la
mayora del occidente del pas. Su
presentacin fue en fase crnica 24
(92%), acelerada 2 (8%) y ninguno
en fase blstica. La mayora curs
con esplenomegalia (80%), con
clasificacin riesgo de Sokal alto
en 9 pacientes (35%) y bajo en 17
(65%). El tratamiento de primera
lnea fue a base de Imatinib en 16
pacientes (61%), Nilotinib en 9
(35%) y Desatinib en 1 paciente
(4%), como tratamiento de segunda
lnea se utiliz Nilotinib en 3 (11%)
y Dasatinib en 2 (8%).
RESULTADOS. El promedio de
seguimiento del grupo es de 32
meses (1-83 meses). Durante el
tratamiento inicial con Imatinib se
presentaron dos defunciones (8%),
ambos pacientes en fase acelerada y
riesgo alto de Sokal. Once pacientes
(42%) se encuentran con respuesta
molecular principal. Ante la prdida de la respuesta molecular en 5
pacientes (19%), estos pasaron a
tratamiento de segunda lnea con
Nilotinib (11%) y Dasatinib (8%),
obtenindose a la fecha respuesta
molecular.
En 9 pacientes (35%) tratados
con Nilotinib como tratamiento
de primera lnea, en la mayora
(89%) se obtuvo respuesta molecular principal, en un paciente se
consider falla al tratamiento por
mutacin T3151. Solo un paciente
recibi Dasatinib como tratamiento
de primera lnea, con respuesta
molecular.
CONCLUSIONES. El uso de
inhibidores de tirosina-quinasa
induce una mayor respuesta molecular y remisin con una mejor
sobrevida, retardando la transformacin a fase acelerada o fase
blstica.
A1154
EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE
IMATINIB COMO TRATAMIEN-

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

TO DE PRIMERA LINEA EN 145


PACIENTES CON LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA DEL HOSPITAL
GENERAL DE MEXICO
Cabrera Garcia A*, Balderas Delgado C*, Ramos Peafiel CO*,
Collazo Jaloma J*, Martinez Murillo
C*, Castellanos Sinco H*, Leon
Gonzalez G*, Montao Figueroa E*,
Gallardo Trillanes E*, Rivas Vera S*,
Gutirrez Romero M*, Rozen Fuller
E*, Aguilar E*, Martinez Tovar A*,
Kassack Ipia JJ*.
* Hospital General de Mxico.
Email de autor contacto
INTRODUCCIN. La terapia
blanco en contra de la Leucemia
Mieloide Crnica comenz con el
desarrollo de pequeas molculas
inhibidoras de cinasa de tirosina.
Imatinib, es el primero de este tipo
de frmacos que ha mostrado un
adecuado perfil de seguridad y eficacia en comparacin con la terapia
previa estndar, logrando altas respuestas y mejorando radicalmente
el pronstico de los pacientes. Sin
embargo, los excelentes resultados
de los grandes estudios clnicos, no
son del todo reproducibles en el
mundo real. Queremos compartir
nuestra experiencia de una dcada

en el uso de Imatinib como terapia


de primera lnea
OBJETIVO. Conocer la Respuesta Citogentica Completa (RCC) y la
Sobrevida Libre de Progresin (SLP)
como medidas de efectividad, as
como suspensin o modificacin
del tratamiento por efectos adversos, como medida de seguridad de
Imatinib, en pacientes con Leucemia Mieloide Crnica.
MATERIAL Y MTODOS. Se
incluyeron 145 pacientes tratados
con Imatinib en el Hospital General
de Mxico del 1ro de enero de 2003
al 31 de mayo del 2013. Se utiliz
estadstica descriptiva para evaluar
la distribucin de frecuencias de
las variables. Se aplic anlisis de
sobrevida con mtodo de KaplanMeier y Long-Rank.
RESULTADOS. Con un seguimiento promedio de 74 meses, se
obtuvieron las siguientes respuestas: Respuesta hematolgica en
84% (117); Respuesta Citogentica
Completa en 41% (57); Respuesta
Citogentica Mayor en 72% (100);
Sobrevida Global 85% (119); Sobrevida libre de progresin 80.8%
(113); Desarrollo de Crisis Blstica
y/o Fase Acelerada en 27 pacientes.
La escala Pronstica de sobre-

vida Hasford diseada en 1998,


representa adecuadamente el comportamiento de los pacientes segn
la categora de riesgo atribuida, el
ndice pronstico Sokal tambin se
ajusta a los resultados obtenidos, sin
embargo, la escala EUTOS diseada en la era de los Inhibidores de
Tirocin-cinasa, no predice sobrevida ni respuesta al tratamiento con
imatinib a los 18 meses de seguimiento en nuestros pacientes. En el
subgrupo de pacientes con 60 aos
y ms (34 pacientes), que representa
el 23.4%, se lograron las siguientes
respuestas: Respuesta Citogentica
Completa en 20.5% (7); Respuesta
Citogentica Parcial en 11.6%
(4); Sobrevida Global en 55.8%;
Sobrevida Libre de Progresin en
44.1%. En cuanto a la seguridad
del frmaco, 71% de los pacientes
no suspendieron o abandonaron el
tratamiento, mientras que en 23.4%
se registr Toxicidad Hematolgica
grados III y IV.
CONCLUSIONES. Este estudio
mostr que imatinib es efectivo y
bien tolerado por nuestros pacientes
y permanece como una muy buena
estrategia de primera eleccin para
pacientes con Leucemia Mieloide
Crnica.

LINFOMAS
PRESENTACIN ORAL

A1092
AUSENCIA DE EXPRESIN DEL
GEN DE FACTOR TISULAR (F3) EN
CLULAS DE REED STERNBERG
PURIFICADAS DE PACIENTES
CON LINFOMA DE HODGKIN
Cesarman Maus G*, Reichel J*,
Roshal M, Cesarman-Raisbaum E*.
* Instituto Nacional De Cancerologa/ New York Hospital Weill-cornell
Medical Center.
gcesarman@gmail.com

INTRODUCCIN. La expresin
de factor tisular (FT) por clulas
neoplsicas de tumores slidos es
uno de los mecanismos claves que
relacionan trombosis con un comportamiento tumoral agresivo y con
supervivencia corta [1]. De hecho,
el FT, una glicoprotena de superficie celular transmembrana de 47
kDa que desencadena la activacin
de la coagulacin por la unin al
factor VIIa (4), est implicado en

sealizacin celular, angiognesis


y metstasis [5,6]. Recientemente
utilizando la base de datos pblica
del Broad Institute (http://www.
broadinstitute.org/ccle/home) que
comprende 163 lineas celulares de
neoplasias linfoides y mieloides,
reportamos que las neoplasias
hematolgicas no expresan el gen
de FT (F3) ni por ende la protena
(confirmado por inmunohistoquimica). Una excepcin es linfoma

S173

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

de Hodgkin (LH) en el cual se observa expresin moderada a alta en


aproximadamente una tercera parte
de las lneas celulares.
OBJETIVO. En ste estudio investigamos si el origen celular de
FT en LH es o no la clula de Reed
Sternberg (HRS).
MATERIAL Y MTODOS. Utilizamos citometra de flujo para aislar
clulas de HRS con un mtodo que
nos permite obtener rpidamente
miles de clulas de HRS viables
(Fromm, et al., Am J Clin Pathol 126,
2006), usando anticuerpos contra
CD64, CD95, CD30, CD5, CD20,
CD15, CD40, and CD45. Una vez
purificadas logramos por primera
vez realizar secuenciacin profunda del exoma de clulas de HRS y el
perfil de expresin gnica en stas
clulas, al igual que en linfocitos
tumorales utilizados como control
somtico.
RESULTADOS. Al igual que en
otras neoplasias de origen linfoide,
encontramos que las clulas de
HRS no expresan el gen del factor
tisular (F3). El FT tambin est ausente en linfocitos que se encuentra
infiltrando el tumor. Los resultados
del estudio de expresin gnica de
las diferentes protenas y receptores
que forman parte del sistema de
coagulacin, inflamacin y complemento estn en proceso.
CONCLUSIONES. El LH est
compuesto por 99% de clulas noneoplsicas y 1% de clulas HRS.
Este estudio confirma la ausencia
de FT en todas las neoplasias de
origen linfoide, por lo que el FT
circulante en pacientes con linfoma
de Hodgkin, se origina en clulas no
tumorales. En efecto, las micropartculas circulantes en LH derivan de
monocitos. La observacin reciente
de que la presencia de trombosis
no impacta la supervivencia de
pacientes con linfomas (a diferencia
de individuos con tumores slidos),
sugiere que el FT que proviene de
clulas no tumorales puede inducir

S174

trombosis, sin embargo, no tiene


efecto sobre la agresividad tumoral.
A1108
IMPACTO EN LA SOBREVIDA DE
PACIENTES AFECTOS DE LDCGB
TRATADOS CON R-CHOP Y QUE
PRESENTARON UNA MUTACIN PUNTUAL EN LOS GENES
DEL RITMO CIRCADIANO. UN
NUEVO BIOMARCADOR MOLECULAR?
Villela Martnez LM*, Gutirrez
Monrreal MA*, Baltazar S**, Cardin G***, Hernndez Hernndez
JA*, Lpez Snchez RDC*, Scott
Sartini SP*.
* Tecnolgico De Monterrey. Tec
Salud. Ctedra De Hematologa Y
Cncer. ** UMAE #25. IMSS. Monterrey Nuevo Len. *** Tecnolgico
de Monterrey. Departamento de
Biotecnologa.
villela@itesm.mx
INTRODUCCIN. Los LDCGB son
el subtipo ms frecuente en Mxico.
Biolgicamente son heterogneos
y su respuesta a la quimioterapia
estndar es igualmente heterognea. Muchos continuamos usando
el ndice pronstico internacional
que de igual forma a su biologa
es heterognea. Por tanto se requiere de nuevos biomarcadores
sencillos que nos puedan ayudar a
predecir sobrevida. En el contexto
de LDCGB no hay ningn trabajo
que haya reportado genes del ritmo
circadiano mutados en mexicanos y
si estos pueden predecir una mejor
o peor sobrevida.
OBJETIVO. Evaluar la proporcin de mutaciones en 16
polimorfismos de 10 genes relacionados al ritmo circadiano (pacientes
vs. controles sanos) y si alguno
de ellos es capaz de predecir una
mejor o peor sobrevida posterior
al tratamiento quimioterpico con
R-CHOP
MATERIAL Y MTODOS. El
trabajo de investigacin fue presen-

tado a los comits de investigacin


y tica. Los pacientes previos a ser
incluidos en el estudio firmaron un
consentimiento informado. Material.
Se utiliz kit de extraccin de DNA
promega y se disearon los primers
con las secuencias de los fragmentos
especficos a analizar de 10 genes
del ritmo circadiano. La corrida de
los geles se ley con bromuro de etidio. Mtodo. Se realiz la extraccin
de DNA siguiendo las indicaciones
del kit. Se obtuvieron los datos clnicos de los pacientes. Estadstica.
Las variables cuantitativas se obtuvo
mediana con rangos intercuartiles
y en el caso de las cualitativas se
analiz con prueba exacta de Fisher.
La sobrevida se calcul con curvas
Kaplan Meier y las diferencias con
prueba de log rank. La diferencia
entre uno o ms grupos fue definida
cuando la p < o igual a 0.05.
RESULTADOS. La proporcin
de mutaciones puntuales de los
genes del ritmo circadiano fueron
ms frecuentes en los LDCGB que
en los controles, pero sin diferencia
estadstica (p=0.16). Solo 4 mutaciones puntuales se observaron
en LDCGB y controles, afectando
solo a NPAS2, PER3. Cuando
analizamos las variables clnicas
y los 4 polimorfismos mutados
presentes observamos que solo la
deshidrogenasa lctica srica elevada (p=0.021), el ipi (p<0.001) y
el polimorfismo en per3 (p=0.047)
fueron predictoras de sobrevida. el
resto de variables clnicas y polimorfismos mutados analizados no
mostraron diferencia estadstica.
CONCLUSIONES. La proporcin de mutaciones en el ritmo
circadiano son mayores en LDCGB
que en los controles pero sin diferencia estadstica. IPI alto y no
mutacin en PER3 se asociaron con
peor sobrevida.
A1117
ALTA ASOCIACIN ENTRE ENFERMEDAD VOLUMINOSA CERCANA

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

A CRNEO Y NEUROEJE CON


INFILTRACIN A SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PACIENTES
CON LINFOMA DIFUSO DE CLULAS GRANDES-B
Ignacio Ibarra G*, Huerta Guzmn
J*, Sierra Ramrez JA**.
* Instituto Mexicano Del Seguro
Social. ** Instituto Politcnico
Nacional.
gregignacio@telmexmail.com
INTRODUCCIN. El linfoma
difuso de clulas grandes-B (LDCGB) es el subtipo ms frecuente y
agresivo. La infiltracin a sistema
nervioso central (iSNC) est sub
diagnosticada. El diagnstico tardo
empeora. Su pronstico. Identificar
al paciente con alto riesgo de iSNC
ayudara a dar tratamiento oportuno.
OBJETIVO. Cuantificar la
asociacin entre enfermedad
voluminosa (EV) y enfermedad
voluminosa cercana a crneo y
neuroeje (EVCCN) e infiltracin a
sistema nervioso central (iSNC) en
pacientes con LDCG-B.
MATERIAL Y MTODOS. Cohorte retrospectiva, en un Hospital
de alta especialidad. Diagnstico de
LDCG-B de novo por inmunohistoqumica, >16 aos. Se excluyeron
HIV+, linfoma primario de SNC y
sin expediente. La iSNC se confirmo por citologa de lquido
cefalorraqudeo (LCR), tomografa
axial computada (TAC) y/o imagen
de resonancia magntica (IRM). Se
analizaron las variables conocidas
de riesgo para iSNC. Anlisis con
medidas de dispersin y asociacin,
anlisis univariado y bivariado, anlisis proporcional de COX y riesgo
atribuible (HR).
RESULTADOS. 873 pacientes
captados de enero 2010 a junio
2013 con LNH. 344 pacientes
cumplieron criterios de seleccin.
197 femeninos, 147 masculinos,
estadios I-II 135 (39%), III-IV 209
(60.8%), ECOG >2 216 (62.8%),
DHL alta 258 (75%), IPI 0-2 95

(27.6%) y 3-5 249 (72.4%), EV 155


(45%), EVCCN 71 (20.63%). Se
identifico a 40 pacientes (11.62%)
con iSNC, 21 al diagnstico, 5 refractarios, 6 durante la induccin y
8 en recada. La iSNC se diagnostico por LCR 19 (47.5%), TAC y/o
IRM (14 35%), LCR/TACy/oIRM 7
(17.5%). Localizacin leptomeningea 32 (80%), parenquimatosa 3
(7.5%) y ambas 5 (12.5%). Alteraciones neurolgicas presentes en
74% de los pacientes.
La iSNC sin EV 11.1% y con EV
12.25%,el HR 1.6 (IC95% 0.843.2). La iSNC sin EVCCN 8.5% y
con EVCCN 33.3%; el HR 3.4 (IC
95%, 1.7-6.8, p=0.00). las otras
variables analizadas sin asociacin. En el anlisis proporcional
de COX hay mayor frecuencia de
iSNC cuando existe EVCCN en el
seguimiento.
CONCLUSIONES. El LDCG-B
de esta cohorte tiene enfermedad
avanzada (60%), IPI alto (72.4%),
alta frecuencia de EV (46.5%). La
frecuencia de iSNC se incrementa
de 11.62% a 33.3% en EVCCN con
HR de 3.4.
La iSNC leptomeningea (92.5%)
se identifico por LCR en el 65%, se
requiere determinar la sensibilidad
de la PL en un estudio prospectivo
en pacientes considerados como
alto riesgo.
A1167
VALOR PRONSTICO DEL NDICE LINFOCITOS/MONOCITOS
ABSOLUTOS EN LINFOMA DE
HODGKIN CLSICO. EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO NACIONAL
DE CANCEROLOGA
Acosta Maldonado BL*, Grimaldo
Gmez FA*, De La Torre Lujan
AHF*, Gmez Perdomo G*, Hernndez Redondo HM*, Urbalejo
Ceniceros VI*, Maldonado Lpez
CDJ*, Rentera Castillo E*, Terrazas
Hoyos A*, Cruz Escamilla KA*,
Escamilla Illescas D*, Martnez
Cardona JA*, Ramrez Ibarguen A*,

Oate Ocaa LF*, Lozano Zavaleta


V*, Labardini Mndez JR*, Rivas
Vera S*.
* Instituto Nacional De Cancerologa.
Email de autor contacto
INTRODUCCIN En el linfoma
de Hodgkin las clulas malignas
constituyen solo el 1% del tejido
tumoral, el resto est formado por
un microambiente compuesto de
clulas inflamatorias; es por ello
que se ha buscado establecer la
relacin del microambiente con la
respuesta y supervivencia de los pacientes. La cuenta baja de linfocitos
absolutos ha sido estudiada como
parte del ndice pronstico (IPS),
siendo un factor deletreo asociado
a la secrecin de citocinas proinflamatorias y al escape inmunolgico
de la clulas de Reed-Sternberg. Por
otra parte, los macrfagos dentro
del microambiente se han asociado
con mayor frecuencia a sntomas
constitucionales y recada. Algunos
estudios revisaron la correlacin
del ndice de linfocitos absolutos/
monocitos absolutos (LA/MA-Dx)
en sangre perifrica en LHc al diagnstico, encontrando que un ndice
=1.1 se asocia a mayor supervivencia. Al momento, no hay estudios
que valoren la utilidad del ndice
respecto a la respuesta global.
OBJETIVO. Determinar el valor
pronstico del LA/MA-Dx en pacientes con LH clsico y su impacto
en la respuesta al tratamiento y la
supervivencia.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio retrospectivo de pacientes con
LH al momento del diagnstico.
Se realiz un anlisis multivariado
y curvas de ROC para establecer
la relacin del LA/MA-Dx con la
respuesta al tratamiento y la supervivencia.
RESULTADOS. Se revisaron
162 expedientes de pacientes con
diagnstico de LH establecido de
enero 2006 a junio 2009 y de octu-

S175

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

bre 2011 a julio 2013. La mediana


de seguimiento fue de 25.6 meses
(0.4- 91.7). La SG fue de 93% a 3
aos. La respuesta global (RC+RP)
se obtuvo en 132 pacientes (81%) y
falla (EE+P) en 30 pacientes (19%).
En el ndice LA/MA-Dx se determin un nuevo punto de corte de 1.75
con una rea bajo la curva de 0.83.
Se establecieron 3 categoras, los
pacientes con un ndice LA/MA-Dx
bajo (0-0.95) obtuvieron respuestas
de 46.7%; en el ndice LA/MA-Dx
intermedio (0.96- 1.75) de 73.9%
(OR 5.6, IC95%1.3-23.5,p<0.05)
e ndice LA/MA-Dx alto (? 1.75)
con 90.1% de respuestas (OR 8.9,
IC95%2.2-35.3,p<0.01). El anlisis
multivariado mostr que el ndice
LA/MA-Dx fue un factor pronstico
independiente para la respuesta al
tratamiento, sin embargo no se encontr impacto en la supervivencia.
CONCLUSIONES. En nuestra
poblacin el ndice LA/MA-dx se
estableci con un punto de corte
de 1.75, estableciendo 3 categoras (ndice bajo, medio y alto) que
actan como factor pronstico
independiente de respuesta en
pacientes con LH clsico pero no
muestra relacin con la supervivencia global.
A1171
PREVALENCIA DE ANEMIA EN
PACIENTES CON LINFOMA Y SU
VALOR PRONSTICO AL DIAGNSTICO, ESTUDIO PILOTO.
EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO

NACIONAL DE CANCEROLOGA,
MXICO
Acosta Maldonado BL*, Fernndez
Salazar F*, Ramrez Ibargen A*,
Rivas Vera S*.
* Instituto Nacional De Cancerologa.
brenda_ao@hotmail.com
INTRODUCCIN. La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) considera
a la anemia como una hemoglobina
(Hb) <13g/dL en hombres y <12g/
dL en mujeres. Es una complicacin
frecuente en pacientes con cncer
y causa frecuente de fatiga que se
traduce en deterioro de la calidad de
vida. Estudios previos reportan una
prevalencia de anemia de 28-47% en
Linfoma No Hodgkin (LNH). La anemia se ha reconocido e incorporado
en varios ndices pronsticos de las
neoplasias linfoides como un factor
adverso, asociado a menor supervivencia global (SG) y supervivencia
libre de progresin (SLP). Se ha descrito adems que los valores de Hb
postratamiento son un fuerte predictor independiente de supervivencia
en los ancianos con LNH agresivo,
sin embargo, son pocos los estudios
que valoran el nivel de hemoglobina
al diagnstico y ninguno lo evala en
nuestra poblacin.
OBJETIVO. Determinar la prevalencia de anemia en los pacientes
con linfoma al momento del diagnstico y evaluarla como factor
pronstico en la respuesta al tratamiento y SG.

MATERIAL Y MTODOS. Se evaluaron las caractersticas clnicas y


de laboratorio de forma retrospectiva
de 453 pacientes con diagnstico
de Linfoma Hodgkin (n=69) y LNH
(n=383) que ingresaron en el Instituto Nacional de Cancerologa de
Octubre del 2011 a Junio del 2013.
RESULTADOS. En LNH se encontr anemia en el 31% de los
pacientes. Estos paciente tuvieron
una respuesta (RC+RP) de 65% a
diferencia del 83% de los casos sin
anemia (p<0.05). A 22.6 meses de
seguimiento no se alcanz la mediana, pero se observ una SG de
68% en los pacientes con anemia
vs 86% en aquellos sin anemia
(p<0.05). Se analiz de forma especfica la SG en LDCGB y Linfoma
Folicular (LF) por ser los subtipos
ms frecuentes en la poblacin
estudiada. En el caso de LDCGB se
encontr SG a 21.8 meses de 67%
en presencia de anemia vs 84% sin
anemia (p<0.05). En LF con seguimiento a 23.6 meses se encontr SG
de 83% en pacientes con anemia vs
97% sin anemia (p=0.1).
La anemia estuvo presente en
48% de los pacientes con LH y la
SG a 21.3 meses fue de 95%; sin
embargo, no se encontr relacin
significativa de la anemia con la
respuesta ni con la SG.
CONCLUSIONES. La anemia
al diagnstico en LNH es un factor
pronstico adverso para la respuesta
y SG, no as en LH donde no mostr
relacin con la respuesta ni con SG.

PRESENTACIN CARTEL

A1011
LINFOMA NO HODGKIN E
INFECCIN POR VIH/SIDA. VARIEDADES HISTOLGICAS Y
SITIOS DE INFILTRACIN. EXPERIENCIA DEL HOSPITAL GENERAL
DE MXICO

S176

Castellanos-Sinco H*, RamosPeafiel Ch*, Rivas-Vera S*,


Kassack-Ipia JJ*, Martinez-Murillo
C*, Collazo-Jaloma J*, Rozen-Fuller
E*, Len-Gonzlez MG*, GallardoTrillanes E*, Gutirrez-Romero M*,
Montao-Figueroa E*.

*Hospital General de Mxico.


humbertosinco@hotmail.com
INTRODUCCIN. El riesgo de
presentar linfoma cuando se est
infectado por VIH es de 60 a 200
veces mayor que en la poblacin

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

general. El LNH tiene mayor frecuencia en inmunosuprimidos


graves y es poco frecuente cuando
el defecto inmune es moderado,
como en los casos en los que el
enfermo recibe tratamiento antirretroviral.
OBJETIVO. Determinar las
variedades histolgicas y localizaciones del LNH en enfermos
infectados por VIH/SIDA en pacientes del HGM.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo, basado en la revisin
de los expedientes de pacientes con
diagnstico de LNH del archivo
clnico del servicio de Hematologa
del Hospital General de Mxico,
diagnosticados entre 1992 y 2009.
RESULTADOS. Veintin pacientes con VIH/SIDA presentaron LNH,
de ellos 17 ya se conocan infectados. En cuanto a la localizacin
el 33% se ubicaron en cuello, el
12% en ano/recto. En axila, nariz
y cavidad oral el 10% en cada uno
de estos sitios; y en regin inguinofemoral, enca, estmago, leon y
retroperitoneo 5% en cada una de
estas estructuras.
VARIEDADES HISTOLGICAS
DE LNH ASOCIADOS A VIH.
N=21. B= 81%, T=19%
61%
Difuso de clulas grandes
De clulas T perifricas
14%
Linfoplasmactico
10%
Folicular grado III
5%
De clulas grandes anaplsico
ALK negativo
5%
Plasmablstico
5%
CONCLUSIONES. En nuestra
poblacin se present predominio
de linfomas B, al igual que lo documentado internacionalmente. No
hubo casos de linfoma Burkitt. Cabe
destacar que la segunda variedad
ms frecuente fue la de clulas T
perifricas. En concordancia con
lo establecido en la literatura, en
donde el LNH en VIH tiene alto
componente extranodal y tropismo
por el aparato digestivo, en nuestros

pacientes el comportamiento extranodal fue de 47%, con infiltracin


digestiva en 32% del total de casos.
A1012
VARIEDADES HISTOLGICAS DE
LINFOMA NO HODGKIN (LNH)
EN EL HOSPITAL GENERAL DE
MXICO
Castellanos-Sinco H*, RamosPeafiel Ch*, Rivas-Vera S*,
Martnez-Murillo C*, Kassack-Ipia
JJ*, Collazo-Jaloma J*, Rozen-Fuller
E*, Len-Gonzlez MG*, MontaoFigueroa E*, Gallardo-Trillanes E*.
*Hospital General de Mxico.
humbertosinco@hotmail.com
INTRODUCCIN. Hay un claro
predominio de los LNH de linaje B
sobre los de clulas T. De los primeros, los ms frecuentes son el difuso
de clulas grandes, el folicular y el
de linfocitos pequeos. De los de
linaje T, los de clulas T perifricas y
el angioinmunoblstico son los que
se presentan con mayor frecuencia.
OBJETIVO. Determinar las variedades histolgicas de los LNH
diagnosticados en el HGM.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo, basado en la revisin
de los expedientes de pacientes con
diagnstico de LNH del archivo
clnico del servicio de Hematologa
del Hospital General de Mxico,
diagnosticados entre 1992 y 2009.
RESULTADOS. Se analizaron
632 enfermos.
TIPOS DE LINFOMA NO HODGKIN. N=632.
LINFOMAS DE CLULAS B
Difuso de clulas grandes B 53.1%
Linfocitos pequeos/LLC 10.8%
Folicular
9.3%
Grado I
1,4%
Grado II
2.5%
Grado III
15.4%
MALT

4.3%
Linfoplasmactico
1.9%
Burkitt
0.8%
Clulas del manto
0.5%

DCGB, rico en linfocitos T e


histiocitos
0.3%
0.2%
Clulas B inclasificable
Plasmablstico
0.2%
Linfoblstico
0.2%
LINFOMAS DE CLULAS T
Clulas T perifricas
8.2%
Clulas NK/T extranodal,
tipo nasal
5.1%
Clulas grandes anaplsico
ALK negativo
2.4%
Clulas grandes anaplsico
ALK positivo
1.1%
Micosis fungoides
0.5%
Clulas T, tipo paniculitis
0.2%
subcutnea
0.2%
Linfoblstico T
Primario cutneo clulas
0.2%
grandes anaplsico T
CONCLUSIONES. Se confirm
el predominio de LNH B sobre los
T en nuestro servicio. A diferencia
de la literatura los foliculares y los
MALT son menos frecuentes, y los
de linfocitos pequeos, clulas T
perifricas, extranodal de clulas
NK-T tipo nasal, de clulas grandes
anaplsico ALK positivo y negativo
y el linfoplasmactico se encuentran
con mayor frecuencia.
A1013
LINFOMA NK-T, TIPO NASAL:
EXPERIENCIA TERAPUTICA EN EL
HOSPITAL GENERAL DE MXICO
(HGM)
Castellanos-Sinco H*, RamosPeafiel Ch*, Rivas-Vera S*,
Martnez-Murillo C*, Kassack-Ipia
JJ*, Collazo-Jaloma J*, Rozen-Fuller
E*, Len-Gonzlez MG*, MontaoFigueroa E*, Gutirrez-Romero M*,
Gallardo-Trillanes E*.
*Hospital General de Mxico.
humbertosinco@hotmail.com
INTRODUCCIN. El linfoma
de clulas NK/T extranodal, tipo
nasal es de difcil diagnstico. Se
caracteriza por dao y destruccin
vascular, necrosis, fenotipo citotxico y asociacin a virus Epstein Barr.
Se presenta con mayor frecuencia

S177

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

en Asia, Mxico, Centroamrica


y Sudamrica, con predominio en
hombres.
OBJETIVO. Determinar caractersticas clnicas, teraputica, tipo de
respuesta y supervivencia general
de los pacientes con LNH NK-T,
tipo nasal del HGM.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo, basado en la revisin
de los expedientes de pacientes con
diagnstico de linfoma de clulas
NK/T extranodal, tipo nasal del
HGM de 1992 a 2009.
RESULTADOS. De un total de
632 linfomas, se identificaron 113
linfomas de clulas T y de stos,
32 casos (28.3%) correspondieron a linfomas de clulas NK-T.
La edad media de presentacin
fue de 42 aos (rango 19 a 56).
La relacin hombre:mujer fue de
2.2:1. Las manifestaciones clnicas
ms frecuentes fueron: sensacin
de obstruccin nasal, tumefaccin
facial y dolor. Slo dos enfermos
presentaron infiltracin a sistema
nervioso central al inicio y uno a
mdula sea. Setenta y ocho por
ciento de los individuos tuvieron
estadios clnicos I II. 56% presentaron sntomas B. En 7 de 10
pacientes se confirm su asociacin
con el virus Epstein Barr (VEB) por
histopatologa. 31/32 pacientes
recibieron tratamiento, 54.8% presentaron algn tipo de respuesta
independientemente de la terapia
utilizada. El tratamiento inicial en
el 80.6% de los casos fue CHOP
y 13% radioterapia. El 60% de los
pacientes tratados con CHOP tuvo
algn tipo de respuesta (RC, RCnc,
RP) mientras que el 100% de los
que recibieron radioterapia logr
respuesta completa, aunque en este
grupo la mayora de los pacientes
se encontraba en EC I. La supervivencia general a 36 meses fue de
63%. El seguimiento promedio fue
de 40 meses. No hubo diferencia
estadsticamente significativa en

S178

la supervivencia general entre los


2 grupos de tratamiento debido al
tamao de la muestra, sin embargo
parece haber una tendencia a mejor
RC y SG con radioterapia.
CONCLUSIONES. Este estudio
documenta que las caractersticas
de nuestra poblacin son similares a
las publicadas internacionalmente.
A pesar de que la frecuencia de este
tipo de linfoma es baja, es indispensable estandarizar el tratamiento
de los pacientes, utilizando como
teraputica inicial a la radioterapia
y dejando para estadios avanzados
el uso de quimioterapia.
A1014
INFILTRACIN DE LA MDULA
SEA POR LINFOMAS NO HODGKIN (LNH) AL DIAGNSTICO
EN EL HOSPITAL GENERAL DE
MXICO (HGM)
Castellanos-Sinco H*, RamosPeafiel Ch*, Rivas-Vera S*,
Kassack-Ipia JJ*, Martnez-Murillo
C*, Collazo-Jaloma J*, Rozen-Fuller
E*, Lon-Gonzlez MG*, MontaoFigueroa E*, Gallardo-Trillanes E*,
Gutirrez-Romero M*.
*Hospital General de Mxico.
humbertosinco@hotmail.com
INTRODUCCIN. La infiltracin a mdula sea por LNH es
alrededor de 30%. Los linfomas
indolentes, como el de linfocitos
pequeos y el folicular son las que
infiltran con mayor frecuencia la
mdula sea.
OBJETIVO. Determinar las
variedades histolgicas de LNH
asociadas a infiltracin medular.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo, basado en la revisin
de los expedientes de pacientes con
diagnstico de LNH del archivo
clnico del servicio de Hematologa
del Hospital General de Mxico,
diagnosticados entre 1992 y 2009.
RESULTADOS. De 632 pacientes solo el 91% tuvieron biopsia de

hueso. De ellos el 22% resultaron


infiltrados (124 enfermos).
VARIEDADES HISTOLGICAS
DE LNH ASOCIADOS A INFILTRACIN DE MDULA SEA. N=124.
48%
Difuso de clulas grandes
Linfocitos pequeos/leucemia
linfoctica crnica
24%
11%
Folicular
De clulas T perifricas
7%
3%
Linfoplasmactico
De clulas del manto
2%
De clulas NK/T, extranodal,
tipo nasal
1%
De clulas grandes anaplsico
1%
ALK positivo
De clulas grandes anaplsico
1%
ALK negativo
MALT
1%
De la zona marginal nodal
1%
CONCLUSIONES. La infiltracin result menor a lo publicado.
En el presente estudio los tres primeros lugares correspondieron en
ese orden a las variedades histolgicas de linfomas ms frecuentes.
Lo anterior se atribuye ms, a la
incidencia que a las caractersticas
de cada linfoma.
A1015
ESQUEMA DEP DE SEGUNDA
LNEA PARA EL TRATAMIENTO DE
LINFOMA NO HODGKIN (LNH)
REFRACTARIO O EN RECADA
EN EL HOSPITAL GENERAL DE
MXICO (HGM)
Castellanos-Sinco H*, RamosPeafiel Ch*, Collazo-Jaloma J*,
Rozen-Fuller E*, Zazueta-Pozos*,
Trejo-Ayala*, Martnez-Flores*,
Ladines-Castro*, Barragn-Ibaez*,
Barranco-Lampn*, Reyes-Atrisco*,
Garca*, Aceves*.
*Hospital General de Mxico.
humbertosinco@hotmail.com
INTRODUCCIN. Los LNH corresponden a un grupo heterogneo de
neoplasias derivadas de linfocitos,
que a nivel mundial y en Mxico
presentan un impacto importante
sobre las tasas de morbilidad y

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

mortalidad. En el HGM, son la neoplasia hematolgica ms frecuente


y presentan frecuentemente refractariedad o recada tras la primera
lnea de tratamiento.
OBJETIVO. Determinar la respuesta, la supervivencia general y
la supervivencia libre de evento
(progresin, recada, muerte o ltima visita) asociadas a la aplicacin
de 4 ciclos trisemanales con DEP,
rgimen de segunda lnea, (dexametasona 40 mg IV diarios das 1 a
4, etopsido 300 mg/m2 IV diarios,
das 1 y 2 y cisplatino 100 mg/m2
IV dia 1) para enfermos con LNH refractario a una lnea de tratamiento
o en primera recada.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo, basado en la revisin
de los expedientes de pacientes con
diagnstico de LNH del archivo
clnico del servicio de Hematologa
del Hospital General de Mxico,
diagnosticados entre 1992 y 2009.
RESULTADOS. Cuarenta y tres
pacientes de 632 fueron sometidos
a DEP como segunda lnea de
tratamiento. La edad promedio de
presentacin del LNH fue de 52
aos, con relacin H:M 1:1.1. El
34% de la poblacin fue mayor de
60 aos.
43
Nmero de pacientes
47%
Remisin completa
Supervivencia general 3 aos 56%
Supervivencia general 5 aos 24%
Supervivencia libre de
27%
evento 3 aos
Supervivencia libre de
evento 5 aos
7%
CONCLUSIONES. Los parmetros teraputicos evaluados para DEP
fueron equiparables a los reportados
con otros esquemas ms txicos
y costosos (ESHAP, DHAP) lo que
puede representar una alternativa de
tratamiento en pases en desarrollo.
A1016
CARACTERSTICAS CLNICOE P I D E M I O L G I CA S Y D E

LABORATORIO DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN EN EL


HOSPITAL GENERAL DE MXICO
(HGM)
Castellanos-Sinco H*, RamosPeafiel Ch*, Rivas-Vera S*,
Kassack-Ipia JJ*, Martnez-Murillo
C*, Collazo-Jaloma J*, Rozen-Fuller
E*, Lon-Gonzlez MG*, MontaoFigueroa E*, Gallardo-Trillanes E*,
Gutirrez-Romero M*.
*Hospital General de Mxico.
humbertosinco@hotmail.com
INTRODUCCIN. La incidencia
del LNH vara entre diez y doce veces de pas a pas. Hay tasas de 1.6
a 17.1 por cada 100 000 personas/
ao entre hombres y de 0.7 a 11.7
casos por 100 000 habitantes/ao
entre mujeres. En el HGM (20002005), los LNH ocuparon el primer
sitio de las neoplasias en el servicio
(616), 32.5% del total. Fueron
102.6 casos nuevos promedio por
ao, con mediana de presentacin
de 48 aos.
OBJETIVO. Determinar las
principales caractersticas clnicoepidemiolgicas y de laboratorio
de los pacientes con LNH del HGM.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo, basado en revisin de
expedientes de pacientes con LNH
del HGM (1992-2009).
RESULTADOS. De un total de
632 linfomas, la mediana de presentacin fue de 52 aos, con rango
de 16 a 95. La relacin H:M 1:1.1.
El 17% de los pacientes fueron analfabetas, y ms la mitad (68%) solo
posean educacin bsica. El 71%
vivan en la zona metropolitana de
la Ciudad de Mxico. El 10% de los
pacientes present historia familiar
de neoplasias. La exposicin a
mielotxicos se dio en 7% de los
enfermos. El 17% tuvo alguna patologa concomitante (exceptuando
VIH). El 56% refiri tener alguna
adenomegalia. El 51% present
manifestaciones B. La diaforesis

profusa se document en 71%, la


fiebre en 52% y la prdida de peso
en 24%. 60% de los individuos
presentaron ECOG < 1. Sesenta y
ocho por ciento tuvieron <1 regin
ganglionar afectada. La ubicacin
predominante de ellas fue cuello
(77%), axila (12%) e ingles (8%).
Hubo hepatomegalia en 12% y
esplenomegalia en 9%. Estadios
clnicos I y II en 45% de los casos,
estadio IV en 37% de los enfermos.
La tercera parte present hemoglobina menor de 12 g/dL. La mitad
de enfermos tuvieron elevaciones
una a dos veces las cifras normales
de DHL.
CONCLUSIONES. La mediana
de edad y la edad promedio al diagnstico fueron similares a lo que se
describe en la literatura. El analfabetismo super la media nacional
y la instruccin bsica predomin.
Casi tres cuartas partes residan
cerca del Hospital. Casi la quinta
parte tuvo alguna comorbilidad.
Los resultados son equiparables en
cuanto a localizaciones ganglionares y ECOG. Para los individuos con
linfoma folicular, la hemoglobina
solo en 12% de los casos represent
un factor de riesgo para el FLIPI. La
DHL como factor de riesgo para el
IPI y FLIPI fue el segundo parmetro
ms frecuente.
A1018
IMPACTO DEL CICLO FARMACOLGICO INICIAL SOBRE
BIOMARCADORES DE COAGULACIN, INFLAMACIN y LISIS
TUMORAL EN PACIENTES CON
LINFOMA NO HODGKIN
Rubio Jurado B*, Gonzlez Snchez
AG*, Cardona Muoz EG**, Guerra
Soto A*, Nava Zavala AH*.
* Instituto Mexicano Del Seguro
Social. ** CUCS. Universidad de
Guadalajara.
rubiojb@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. En Linfoma no
Hodgkin (LNH) la expresin de al-

S179

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

teraciones genticas y moleculares


manifiesta un complejo perfil con
distintivos panoramas clnicos,
bioqumicos y morfolgicos. Los
pacientes con (LNH) puede tener un
estado protrombtico e inflamatorio, y adicionalmente la lisis celular
puede condicionar hiperuricemia y
cambios electrolticos
OBJETIVO. Evaluar en pacientes con LNH el efecto del ciclo
farmacolgico sobre biomarcadores, como son: niveles sricos de
electrolitos, cido rico, PCR y
dimero-d (D-D).
MATERIAL Y MTODOS. Se
incluyeron pacientes del Servicio
de Hematologa del Hospital Especialidades, UMAE, CMNO, IMSS.
Con Linfoma No Hodgkin, de novo,
confirmado; mayor o igual a 18
aos edad, firma consentimiento
bajo informacin. La informacin
clnica se recab del expediente.
Se realizaron pruebas de ac. rico,
electrolitos sricos, PCR y Dimero
d (DD). TAMAO DE MUESTRA
Utilizando la frmula para comparacin de dos medias. n = 2(Za+
ZB)2 (S)2 / d 2; alfa = 0.05. beta =
0.20; S=1000 ng/ml, delta = 1500
ng/ml. Riesgo de 0.05 (1.960); Poder estadstico de 80% (0.842); n =
2(1.960 + 0.842)2 (1000)2 /(1500)2
; Obtenemos n = 8.1sujetos.
RESULTADOS. Se incluyeron en
el estudio 11 pacientes; 8 hombres
y 3 mujeres. Los valores (Mediana;
valor mnimo a valor mximo) fueron: edad 56 aos; (25-89 a). Los
niveles pre y post R-CHOP fueron
(comparados con prueba de Wilcoxon): cido rico 3.8 mg/L (1.1
a 8.5 mg/L) vs 3.6 mg/L (1.6 a 10.9
mg/L), Creatinina 0.65 mg/dL (0.5
a 1.0 mg/dL) vs 0.65 mg/dL (0.4 a
1.1 mg/dL) Calcio 8.75 mEq/L (6.8
-9.6 mEq/L) vs. 8.5mEq/L (2.1-11.7
mEq/L) Fsforo 4 mEq/L (1.9 5.4
mEq/L) vs. 4.0 mEq/L (1.2 6.9
mEq/L) PCR: 25.8 mg/L (8.5 58
mg/L) vs 27.6 mg/L (16-62 mg/L)
Leucocitos 8,9 cel/uL (3800 a

S180

15100 cel/uL) vs 9,8 cel/uL (3700 a


15,400 cel/uL), todos sin diferencia
estadstica significancia; Potasio
4.6 mEq/L(3.5-5.4 mEq/L) vs. 4.1
mEq/L (2.7 4.4 mEq/L) (p<0.05)
D-D 1469 ng/mL (950 a 3248 ng/
ml) vs 1159 ng/mL (445- 4,060 ng/
mL) con p< 0.05.
CONCLUSIONES. Los niveles
de cido rico se incrementan en un
subgrupo sin alcanzar significancia
estadstica. Los niveles de electrolitos sricos, creatinina y PCR no
muestran diferencia estadstica. Se
encontr una disminucin en el
nivel srico de potasio (p<0.05).
Los niveles basales de D-D estn
incrementados y muestran una
disminucin una vez expuestos a
R-CHOP (p<0.05).
A1034
PRESENTACIN CLNICA, TRATAMIENTO Y EVOLUCIN DE
LINFOMA NO HODGKIN EN EL
NORESTE DE MXICO: EXPERIENCIA EN UN SOLO CENTRO
Gamboa Alonso CM*, Jaime Prez
DJC*, Gutirrez Aguirre DCH*,
Cant Rodrguez DOG*, Marfil Rivera DLJ*, Gmez Almaguer DD*.
* Servicio De Hematologa, Medicina Interna, Hospital Universitario
dr. Jos Eleuterio Gonzlez Facultad De Medicina Universidad
Autnoma De Nuevo Len, Monterrey, Mxico.
magdis_gam@hotmail.com
INTRODUCCIN. El Linfoma no
Hodgkin es un desorden linfoproliferativo con una amplia variedad
de subtipos histolgicos y caractersticas clnicas que influyen en su
pronstico y evolucin. No se cuenta con informacin epidemiolgica
que estudie al LNH en Mxico. La
incidencia ha aumentado con los
aos, en EUA es de 4.6 por cada
100,000 habitantes y en Mxico
de 3.4 %.
OBJETIVO. Conocer a la poblacin con diagnstico de LNH e

identificar las intervenciones que


podran realizarse para un mejor
manejo clnico.
MATERIAL Y MTODOS. Se
analizaron retrospectivamente
las caractersticas clnicas y de
laboratorio de los pacientes con
diagnstico de LNH confirmado por
biopsia y tratado en un centro de referencia del noreste de Mxico del
2006 al 2013. El anlisis estadstico
se realiz con el programa SPSS. Se
utiliz el mtodo de Kaplan-Meier
para obtener el anlisis de supervivencia.
RESULTADOS. Se incluyeron un
total de 453 pacientes diagnosticados con Linfoma no Hodgkin. La
mediana de edad fue de 54 aos
(rango 1-95), con una relacin
hombre/mujer de 1.6:1. La mayora
de los pacientes fueron diagnosticados en etapas clnicas avanzadas
III y IV. El inmunofenotipo estuvo
disponible en 395 pacientes correspondiendo a la lnea celular
B 89.9% (355 casos), 8.6% (34
casos) a la T , 0.7% (3 casos) B/T y
0.7% (3 casos) a las clulas NK. En
98 pacientes (21.6 %) no se pudo
realizar la clasificacin del subtipo,
los subtipos que predominaron fue
el difuso de clulas grandes en 141
pacientes (39.7%) y el folicular en
86 pacientes (24.2%). La presencia
de sntomas B al momento del diagnstico fue referido en un 62.2%
de los pacientes (207 casos). La
sobrevida global en los pacientes
con diagnstico de LNH a 5 aos
fue de 71%. Utilizando la regresin de Cox se encontr un riesgo
significativo asociado al rango de
hemoglobina (p=0.011), e infecciones tales como CMV (p=0.001),
HIV (p=0.046), HsAg (p= 0.046). Se
encontr tambin que utilizar Rituximab mejoraba significativamente
(p=0.030) la sobrevida global. El
resto de las variables no resultaron
ser estadsticamente significativas.
CONCLUSIONES. La edad de
presentacin del LNH es menor en

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

Mxico que en pases desarrollados.


Se diagnostica en etapas clnicas
ms avanzadas, sin embargo la
sobrevida global es igual a la que
encontramos en pases desarrollados. Esto podra explicarse debido
a la implementacin de nuevos
tratamientos como el anti-CD20
Rituximab que muestra un aumento en la sobrevida global de
los pacientes y una mejora en su
evolucin clnica.
A1053
IMPACTO DEL IMC EN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE
PACIENTES CON LINFOMA
Cant Rodrguez OG*, Hawing
Zarate JA*, De La Cruz Cruz RA*,
Gutirrez Aguirre CH*, Herrera
Rojas MA*, Gonzlez Llano O*,
Mancias Guerra MDC*, De La Torre
Salinas A*, Gmez Almaguer D*.
* Servicio De Hematologa, Hospital Universitario, Universidad
Autnoma De Nuevo Len.
ogcantur@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. Actualmente
est bien documentada la estrecha relacin entre el cncer y la
obesidad, al igual que su potencial
predictivo sin embargo, actualmente no encontramos de estudios
prospectivos evaluando el IMC
como factor pronstico en los Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin.
O B J E T I VO . L a p o b l a c i n
mexicana presenta altos ndices
sobrepeso, resultara relevante contar con estos datos, con la finalidad
de dirigir una teraputica integral
del paciente con linfoma.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio observacional, prospectivo y
descriptivo realizado en el Servicio de Hematologa del Hospital
Universitario Dr. Jos Eleuterio
Gonzlez, en pacientes que acudieron a consultar en el perodo de
diciembre 2011 diciembre 2013
y que fueron diagnosticados con
Linfoma Hodgkin (LH) y no Hod-

gkin LNH) bajo tratamiento con el


esquema convencional del centro
segn su diagnstico. Se realizaron
mediciones seriadas de peso, talla,
IMC, % grasa corporal, teniendo
como referencias importantes el
peso inicial, y el peso al trmino del
esquema de tratamiento; adems
de edad, gnero, estadio, presencia
de sntomas B, enfermedad bulky,
ubicacin en la escala de ECOG
al momento del diagnstico, presencia de comorbilidades como
hipertensin arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM).
RESULTADOS. De 71 pacientes estudiados (39 masculinos, 32
femeninos), 18 pacientes (25.4%)
sufran de LH y 53 LNH (74.6%). La
mediana de edad global fue de 53
aos (17-84). Con una mediana de
seguimiento de 5.46 meses (0.4217.26), la sobrevida global fue de
79.6% a 12 meses. Al comparar
la supervivencia teniendo como
factor la presencia o ausencia de
sobrepeso, encontramos una mayor
sobrevida en el grupo con sobrepeso
(sobrepeso u obesidad) en relacin
al grupo sin sobrepeso (peso normal
o bajo), alcanzando un valor marginalmente significativo (p=0.069).
Al anlisis 36 pacientes concluyeron tratamiento, encontrando que
aquellos que perdieron ms del 5%
en relacin a su peso inicial antes
del tratamiento tienen una menor
sobrevida (p=0.002). En el anlisis
multivariado no existi asociacin
entre el estadio de la enfermedad,
sntomas B, comorbilidades o ECOG
con la sobrevida y/o respuesta en los
grupos con y sin sobrepeso.
CONCLUSIONES. Los pacientes
con linfoma que presentan IMC alto
al tiempo del diagnstico parecen
tener una mayor mortalidad asociada. Sin embargo, notamos que
la prdida de ms del 5% del peso
corporal al trmino de la primera
lnea de tratamiento supone un
factor ms importante que la simple
categorizacin inicial del IMC.

A1101
BUENA INDUCCIN DE RESPUESTA CON EL ESQUEMA ABOD
EN PACIENTES CON LINFOMA DE
HODGKIN CLSICO: EXPERIENCIA EN 5 CASOS
Gonzlez Lpez EE*, Herrera Rojas M*, Vazquez Mellado De
Larracoechea A*, Gonzlez Leal
XJ*, Jaime Prez JC*, Gmez Almaguer D*.
* Universidad Autnoma de Nuevo
Len, Hospital Universitario Dr. Jos
Eleuterio Gonzlez.
eliasgzzl@hotmail.com
INTRODUCCIN. El esquema
ABVD ha sido el estndar de tratamiento para linfoma de Hodgkin
(LH) clsico por 4 dcadas, sin
embargo la escasez de vinblastina
desde enero del 2012 en Mxico ha
comprometido la administracin de
este esquema. La vincristina, otro
alcaloide de la vinca, posee un
mecanismo de accin similar y ha
sido utilizado en otros esquemas
teraputicos para el LH.
OBJETIVO. Valorar la tasa y tipo
de respuesta con el esquema ABOD
en pacientes con LH clsico.
MATERIAL Y MTODOS. Se
incluyeron pacientes con LH de
enero del 2013 a enero del 2014
que recibieron ABOD y se valor
la respuesta por TAC y/o PET. Se
excluyeron pacientes con 2 o ms
ciclos de ABVD.
RESULTADOS. Se encontraron
5 pacientes, 3 hombres y 2 mujeres, la edad promedio fue de 38.8
aos. Paciente 1: Etapa clnica IIIBX
con masa mediastinal, IPS 4, 6
ciclos de ABOD. PET-CT posterior
a dos ciclos con respuesta parcial
(adenopata 2cm mediastinal con
14.1 SUV). Se realiza autotrasplante de clulas hematopoyticas,
tras 2 meses de seguimiento, sin
datos de actividad. Paciente 2:
Etapa clnica IIIA, IPS 3, 4 ciclos
de ABOD. PET-CT despus de dos
ciclos, con respuesta completa. El

S181

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

paciente falleci sin evidencia de


actividad, debido a neumonitis,
complicada con un neumottax.
Paciente 3: Etapa clnica IVBM,
IPS 5, 6 ciclos de ABOD. TAC al
final del tratamiento con respuesta
parcial, sin ms tratamiento. A 6
meses de seguimiento se observa en
TAC de control enfermedad estable.
Paciente 4: Etapa clnica IVBM,
IPS 3, 6 ciclos de ABOD. TAC al
final del tratamiento con respuesta
parcial, sin ms tratamiento. A 6
meses de seguimiento se observa en
TAC de control enfermedad estable.
Paciente 5: Etapa clnica IIB con
masa mediastinal, IPS 2, 2ciclos de
ABVD, 4 ciclos de ABOD. PET-CT
despus del 2 ciclo, con respuesta
completa. Presenta progresin de la
enfermedad al 2 mes de vigilancia.
CONCLUSIONES. El esquema
ABOD indujo respuesta en el 100%
de los pacientes con LH, completa
en 2 casos (40%). La Sociedad Americana de Farmacuticos (ASHP)
emiti un comunicado el 10 de
diciembre del 2013 donde se menciona que continuar la escasez
de vinblastina. La sustitucin de
vinblastina por vincristina en el
esquema ABOD es una alternativa
para la induccin de respuesta en
LH clsico.
A1103
SEGUNDAS NEOPLASIAS EN
LINFOMA NO HODGKIN (LNH)
EN EL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGIA MEXICODe La Torre Lujan AH*, Candelaria
Hernandez MG*, Labardini Mendez JR*.
* Instituto Nacional de Cancerologa.
alfredo_de_la_torre@yahoo.com
INTRODUCCIN.Segunda neoplasia (SN) es aquella que ocurre
posterior a un diagnostico de
cncer, y pudiera caer en dos
categoras, sincrnica es aquella
de otro extirpe histolgico, que

S182

se presenta al mismo tiempo que


la primera o en las primeros dos
meses de acuerdo a criterios de
SEER. El LNH es la 7 causa de
cncer en hombres y la 6 causa
en mujeres en EU, se estiman 15 a
20 casos/100 000, afecta a Adultos
entre los 50 a 70 aos se presenta
ms en hombres y en caucsicos,
90% son de extirpe B. Los ms
comunes son el difuso de clulas
grandes B (LDCGB) y el folicular
(LF) representando el 30% y 22.6%
de los casos respectivamente
OBJETIVO. Describir las segundas neoplasias asociadas a los
linfomas ms comunes, factores
de riesgo asociados, incidencia y
caractersticas demogrficas
MATERIAL Y MTODOS. Estudio retrospectivo, de pacientes
con LDCGB, y LF en el INCan,
de enero 2007 a Diciembre de
2012 incluyendo tumores sincrnicos y metacrnicos, evaluando
incidencia, factores de riesgo y
caractersticas demogrficas, excluyendo tumores benignos
RESULTADOS. Se incluyeron
630 pacientes encontrando 19
casos con segunda neoplasia, una
incidencia de 3.01% de segunda
neoplasia, edades entre 40 a 82
aos, 8 con LF y 11 con LDCGB,
3 neoplasias fueron sincrnicas
y 16 metacrnicas. Las segundas
neoplasias fueron 6 cncer papilar
de tiroides, 2 adenocarcinoma de
recto, 3 cncer de mama, 1 adenocarcinoma de colon, 1 cncer
cervicouterino, 4 cncer de piel
no melanoma, 1 paciente con melanoma, 1 cncer epidermoide de
vulva, 1 adenocarcinoma gstrico.
El cncer papilar de tiroides, tuvo
represento 30%. 11 Pacientes recibieron alquilantes previamente,
aquellos que no haban tenido
exposicin previa haban sido
neoplasias sincrnicas y 5 casos
solo tenan ciruga previo a SN.
1 paciente fue expuesto a radioterapia previo a SN. Un paciente

tuvo diagnostico de sndrome de


Li-Fraumeni.
CONCLUSIONES. Nuestros resultados son algo diferentes a los de
estudios previos ya que de acuerdo
a la incidencia de SEER casi un 10%
de los sobrevivientes llegan a tener
SN, estudios en poblacin de LNH
hay pocos y en ellos la incidencia
va de 3.45 a 7.23 %, Este estudio
muestra una cosa que ningn otro
estudio haba mostrado ya que presenta 6 casos de cncer papilar de
tiroides como SN principal en LNH
siendo el 30% de las neoplasias en
nuestra poblacin. La mayora de
los estudios anteriores mencionan
que las neoplasias hematolgicas
son las principales SN seguido de
pulmn, prstata
A1162
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
EN LINFOMAS NO FOLICULARES EN ETAPA AVANZADA CD20
POSITIVOS. INFORME DE CASOS
Gonzalez Acosta JC*.
* Instituto Mexicano Del Seguro
Social.
jcga74@hotmail.com
INTRODUCCIN. La terapia de
mantenimiento con rituximab en
Linfomas de alto grado de malignidad u otros neoplasmas linfoides
CD20 positivos incluyendo en
linfoma de Hodgkin. En este estudio de informa los resultados de
pacientes tratados con mantenimiento con rituximab con estos
tipos de linfoma.
OBJETIVO. Informar los resultados de la terapia de mantenimiento
en linfomas no foliculares en un
grupo de pacientes con tumor en
etapa avanzada y/o extranodal mediante una revisin retrospectiva de
expedientes clnicos.
MATERIAL Y MTODOS. Se
evaluaron retrospectivamente los
resultados de tratamiento de 9 pacientes con linfomas No Foliculares
en etapa avanzada en quienes se

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

administr terapia de mantenimiento cada 3 meses con Rituximab 375


mg/m2 IV durante el lapso de 2 aos
una vez que recibieron terapia de
induccin a remisin con esquemas
de quimioterapia estndar combinados con Rituximab. Todos los
pacientes fueron positivos a CD20
en los estudios de inmunohistoqumica.
RESULTADOS. En este informe
se evaluaron 9 expedientes de
pacientes del HGZ No 1 del IMSS
en la ciudad de Durango tratados
entre los aos de 2007 a 2012. De
estos 6 tenan diagnstico de LNH
de clulas grandes (LNHCG), 1 Linfoma de clulas del Manto (LCM),
1 LNH de linfocitos pequeos y 1
Linfoma de Hodgkin predominio
linfocitico nodular (LHPLN), 6
corresponden al sexo femenino y
3 al masculino. Todos los pacientes
tenan una etapa IIIB (n=2) a IVB
(n=7) al diagnstico, con score
pronostico de riesgo alto , 6 de
ellos tuvieron infiltracin extranodal (testculo, intestino grueso,
va urinaria baja, pleura). Cuatro
pacientes con LNHCG recibieron
6 ciclos de R-CHOP y dos de ellos
con LNH de bajo grado no folicular
6 ciclos de R-CNOP (mitoxantrone). La paciente con LHPLN recibi
8 ciclos de R-ABVD. Ninguno
de ellos recibi radioterapia de
consolidacin. Todos recibieron
inmediatamente despus de concluir quimioterapia combinada
mantenimiento con Rituximab. La
mediana de SVLE fue de 38 meses
(rango 12-62 meses). Solamente
uno de estos pacientes falleci
por progresin tumoral al ao del
diagnstico de LNHCG.
CONCLUSIONES. En este grupo
de pacientes es posible que la terapia de mantenimiento haya influido
en una mayor supervivencia libre de

progresin ya que todos ellos tenan


tumores con pronstico adverso y
score de riesgo alto, sin embargo
se ameritan ensayos clnicos comparativos para un lograr mayor nivel
de evidencia.
A1164
CARACTERSTICAS CLNICO-BIOLGICAS DE LA ENFERMEDAD DE
CASTLEMAN: EXPERIENCIA EN
CENTRO MDICO NACIONAL DE
OCCIDENTE
Jimnez Ochoa MA*, Borjas Gutirrez C*, Garcs Ruiz OM*, Aguilar
Lpez L*, Vega Ruiz A*, Rubio
Jurado B*, Miranda Ruvalcaba C*,
Palacios Ramos A*, Prez Mar NP*.
* Instituto Mexicano Del Seguro
Social UMAE CMNO.
markj8a@gmail.com
INTRODUCCIN. La Enfermedad
de Castleman (EC) es un trastorno
linfoproliferativo no clonal, descrito
inicialmente en 1954. Se han demostrado 3 variantes histolgicas,
las cuales son: Hialino-Vascular, de
clulas plasmticas y mixta. Tambin se categoriza en unicntrica,
si afecta 1 porcin ganglionar, o
multicntrica si lo hace en ms de
una. Cada una con diferente tratamiento y pronstico.
OBJETIVO. Describir las caractersticas clnico-biolgicas, as
como el tratamiento y estado actual
de los pacientes con diagnstico de
EC en Hospital de Especialidades
Centro Mdico Nacional de Occidente IMSS
MATERIAL Y MTODOS. Se
realiz un estudio descriptivo,
observacional, trasversal, a travs
de revisin de expedientes de los
pacientes con diagnstico histopatolgico de EC, diagnosticados en
un periodo de 4 aos desde enero
de 2009 a diciembre de 2013, en el

servicio de hematologa del Hospital de Especialidades Centro Mdico


Nacional de Occidente IMSS. Se
registraron las caractersticas demogrficas, clnico-biolgicas, el
tratamiento y el estado actual de
los mismos.
RESULTADOS. Se encontraron
5 pacientes con el diagnstico de
EC, en el periodo de tiempo comprendido, siendo el sexo masculino
ms frecuente y una edad promedio
de 47.8 aos La variedad predominante fue la Hialino Vascular,
unicntrica en 60% porcentaje de
casos.
El cuadro clnico se caracteriz
por dolor abdominal persistente
lo que oblig a realizar estudios
de imagen, donde se descubri la
masa tumoral, la cual fue biopsiada
de manera excisional en todos los
casos. Un paciente present sntomas B y pnfigo paraneoplsico,
los cuales disminuyeron de manera
importante con la quimioterapia. El
tratamiento inicial fue quirrgico y
solo a 2 casos se indic quimioterapia, uno por multicntrico y otro
por variedad de clulas plasmticas.
Actualmente todos los pacientes
se encuentran en vigilancia. Los
resultados se muestran en Tabla 1
CONCLUSIONES. La EC tiene
una presentacin poco comn
y debido a su baja incidencia se
cataloga como una enfermedad
hurfana; por lo que la mayora
de la informacin se obtiene a
travs de pequeos reportes como
el presente. Se presentan 5 casos
los cuales todos fueron tratados de
manera inicial quirrgicamente y
segn necesidad, se dio quimioterapia adyuvante. El 100% de los
pacientes se encuentra vivo y sin
evidencia de enfermedad. El tratamiento especfico de la EC an est
por definirse.

S183

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Tabla 1. Caractersticas Demogrficas, clnico-biolgicas, tratamiento y respuesta de los pacientes con EC


Pac Edad Sexo Histologa

Centricidad

1
2
3
4
5

Multicntrico
Unicntrico
Unicntrico
Unicntrico
Unicntrico

40
52
51
55
41

M
M
F
F
M

HV
CP
HV
HV
HV

Sntomas
B, Penfigo
Dolor
Dolor
Dolor
Estreimiento

Sitio

Trat

Retroperitoneo
Retroperitoneo
Apendice
Retropertitoneo
Retroperitoneo

Edo Actual

QX+ CHOP X4 RC (2)


Qx +CFA-Vin X4 RC(3)
Qx
RC 3meses)
Qx
RC 5meses)
Qx
RC(4 aos)

MEDICINA TRANSFUSIONAL
PRESENTACIN ORAL

A1096
PREVALENCIA DE SNDROME
METABLICO EN UNA MUESTRA
DE PREDONANTES Y DONANTES
DE SANGRE EN ZACATECAS
Sotelo Ham EI*, Rodrguez Monreal
ME*, Chvez Amaya R*, Dvila
Mota M*, Rojo Medina J**.
* Servicios De Salud De Zacatecas.
** Centro Nacional de Transfusin
Sangunea.
sotham@hotmail.com
INTRODUCCIN. En Mxico
Aguilar-Salinas inform prevalencia
ajustada por edad de 13.6%, con
criterio de la Organizacin Mundial
de la Salud y 26.6% con el criterio
NCEP-ATPIII en personas de 20 a
69 aos de edad, provenientes de la
Encuesta ENSA-2000 y ENSANUT
2012 fue del 45 %. Mungua.
Miranda reporto 35.2 % de dislipidemia mixta en 2008. Gonzlez
Villalpando en el estudio de Diabetes en la ciudad de Mxico inform
prevalencias e 39.9% y 59.9%, con
base al criterio de la NCEP-ATP III.
OBJETIVO. Conocer la prevalencia de sndrome metablico
en una muestra de predonantes y
donantes de sangre en Zacatecas.
M AT E R I A L Y M TO D O S .
Estudio transversal de casos consecutivos, de abril a agosto de 2013,

S184

previo consentimiento de informados, incluy 182 predonantes


y donadores de 18 a 60 aos. Se
efecto historia clnica, examen
fsico y determinaciones de glicemia y perfil de lpidos. Se analiz
con estadstica descriptiva, con una
p < 0.05.
RESULTADOS. La edad promedio fue de 31.1 0.4, predomin
el sexo masculino 153 (84.1%),
ocupacin; campesinos 51 (28
%) y empleados de oficina y sin
empleo (18%); escolaridad secundaria 65 (35.7%) y primaria
55 (30.2%). Con antecedentes
heredofamiliares de sobrepeso u
obesidad 36 (19.8%), Diabetes 86
(47.3%), Hipertensin 49 (26.9%),
Hipercolesterolemia 10 (5.5%),
trigliceridemia 4 (2.2%), Cncer 22
(12.1%), Embolia cerebral 7(3.8%)
e infarto cardaco 11(6.6%). La prevalencia de sobrepeso 78 (42.95%)
y obesidad 46 (25.2%). La media
de glucosa 85.4, colesterol 85.4,
C.HDL 49.1, C- LDL 118.8 mg/
dl, Triglicridos 201.2 mg/dl. La
prevalencia de hipertrigliceridemia
70 (37.9%), hipercolesterolemia
11 (6%), incremento de HDL 8
(4.4%) y LDL 26 (14.2%). De los
sujetos con obesidad por ndice de
cintura/cadera: hombres 6 (3.3%) y
mujeres 17 (9.3%). La prevalencia

de sndrome metablico de acuerdo


a los criterios de la NCEP ATP III >
3 componentes 26 (14.2%) de los
cules 16 (8.7%) presentaron sueros
lipmicos.
CONCLUSIONES. Es importante
la proporcin de sujetos que acuden
como potenciales donadores a
bancos de sangre de concentracin
que se consideran individuos sanos.
Dado que enfermedades del corazn han sido la principal causa de
muerte en Mxico desde 1990, el
tamizaje del perfil de lpidos es til
para identificar a individuos con
riesgo de enfermedad coronaria,
que justifiquen la aplicacin de intervenciones intensivas en el estilo
de vida y la institucin de terapia
farmacolgica. Es necesario disear
y aplicar programas que reduzcan el
efecto de este l problema de salud
pblica.
A1179
INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS EN EL DONADOR DE
AFERESIS PLAQUETARIA CON
LA MODALIDAD DOBLE COSECHA, EN EL BANCO DE SANGRE
CENTRAL DEL CENTRO MDICO
NACIONAL DE OCCIDENTE
Jimnez Ochoa MA*, Torres Torres
O**, Carrasco Martinez IL**, Garcs
Ruiz OM*, Aguilar Lpez L**, Bor-

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

jas Gutirrez C*, Rubio Jurado B*,


Vega Ruiz A*, Miranda Ruvalcaba
C*, Palacios Ramos A*, Prez Mar
NP*, Sandoval Evaris MDR**.
* Instituto Mexicano Del Seguro
Social UMAE CMNO. ** Banco De
Sangre Central IMSS UMAE CMNO.
markj8a@gmail.com
INTRODUCCIN. Las innovaciones en la afresis plaquetaria
(AP), han permitido progreso con
respecto a la eficiencia en la recoleccin, se han generado diversas
estrategias para obtener el mximo
beneficio, sin exponer la seguridad
de los donadores. La modalidad de
recoleccin doble permite obtener
mayor cantidad de hemocomponentes, disminuyendo los recursos
requeridos, sin embargo no se han
establecido los criterios de seleccin del donador ni se conocen
con exactitud los efectos adversos
relacionados a la AP en dicha modalidad en pacientes mexicanos.
OBJETIVO. Establecer la seguridad de la afresis plaquetaria,
en modalidad doble cosecha en
el Banco de Sangre Central (BSC)
de Centro Mdico Nacional de

Occidente (CMNO), utilizando


esta modalidad de rutina, como
estrategia para disminuir costos y
aumentar el nmero de hemocomponentes disponibles.
MATERIAL Y MTODOS. Se
realiz un estudio observacional
transversal, en donadores de AP
BSC de CMNO, de septiembre
2013 a enero de 2014, los cuales
fueron asignados dependiendo de
cuenta plaquetaria, para realizar AP
modalidad doble cosecha.
Se registraron los valores de
citometra hemtica de los donadores, previos y posteriores al
procedimiento de extraccin, del
mismo modo los efectos adversos
asociados a la plaquetoafresis
(accesos venosos, circulatorios y
relacionados al citrato). Evaluando
el control de calidad de los productos, con citometra hemtica de
los mismos, calculando nmero de
plaquetas procesadas, rendimiento
plaquetario y eficiencia de la recoleccin.
RESULTADOS. Se realizaron 70
AP, se obtuvieron 140 productos
disponibles. Se encontraron 40
varones, 30 mujeres, una edad

promedio de 31.6 aos. La cuenta


plaquetaria promedio previa fue
312, el hematocrito 45.5, asi como
la cuenta plaquetaria posterior fue
de 173.4 y el hematocrito 43.75. El
tiempo promedio del procedimiento fue 89 minutos. En los productos
se evidenci una eficiencia de recoleccin de 66%. 8 de los donadores
presentaron algn evento adverso,
ms comnmente dependientes
de citrato, 6 de stos con parestesias periorales, que remitieron de
carbonato de calcio, sin otros incidentes. 1 donador present tetania
se manej gluconato de calcio IV. 1
donador con hipotensin manejado
con solucin salina.
CONCLUSIONES. La tcnica de
AP en modalidad de doble cosecha,
es conveniente, debido a que se
utilizan los mismos recursos con
el fin de obtener doble producto,
lo cual aparte de disminuir costos,
aumentara la disponibilidad de
hemocomponentes. Los efectos adversos encontrados en esta poblacin
de 70 donadores, fueron del 11%,
todos ellos inocuos, Por lo cual el
procedimiento de extraccin doble
rutinario podra considerarse seguro.

PRESENTACIN CARTEL

A1111
DETERMINACIN DE LOS NIVELES
SRICOS DE FERRITINA COMO UN
MARCADOR DE SOBRECARGA DE
HIERRO POSTRANSFUSIONAL EN
PACIENTES CON INSUFICIENCIA
RENAL CRNICA (IRC) SOMETIDOS A MULTITRANSFUSIN DE
HEMOCOMPONENTES, EN EL
SERVICIO DE NEFROLOGA DEL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA
NO. 1 DEL IMSS EN LA CIUDAD
DE DURANGO DGO
Gonzalez Acosta JC*, Mercado
Suarez MF*.

* Instituto Mexicano Del Seguro


Social.
jcga74@hotmail.com
INTRODUCCIN. La sobrecarga de hierro se produce cuando
aumenta el ingreso de hierro por
transfusin de glbulos rojos o por
un incremento de su absorcin
intestinal. El alto requerimiento de
transfusiones est sujeto a sobrecarga de hierro. En nefrpatas es
necesario un programa de transfusin sangunea al mismo tiempo de
la terapia dialtica pero la ferritine-

mia causa efectos potencialmente


letales.
OBJETIVO. Determinar la presencia de sobrecarga de hierro en
pacientes con insuficiencia renal
crnica sometidos a multitransfusin de concentrados de eritrocitos
como parte del tratamiento de la
anemia por enfermedad crnica.
MATERIAL Y MTODOS. Se
realiz un estudio observacional,
trasversal. Los pacientes fueron
elegibles para el estudio si tenan
18 aos o ms y un diagnstico de
insuficiencia renal crnica de por

S185

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

lo menos 6 meses antes de ingresar


al estudio tratados con hemodilisis
y que hayan recibido por lo menos
10 transfusiones de paquete globular desde el inicio de su nefropata.
En todos los pacientes se realizaron
niveles de ferritina srica, hierro srico, citometra hemtica, protena
C reactiva y VSG. Se excluyeron
del estudio a los pacientes con
VSG y PCR elevada, neoplasias,
infeccin activa, inflamacin aguda o crnica, hemlisis, IAM, EVC,
trombosis, rabdomilisis, hipertiroidismo, enfermedad de Gaucher,
hepatopata , etilismo crnico o
conectivopata al momento de la
toma de la muestra.
RESULTADOS. Se analizaron
un total de 20 pacientes con diagnstico de IRC en el periodo de
septiembre a diciembre 2011 la
mediana de transfusiones fue de
22.5 eventos en la poblacin analizada (rango 10-35 transfusiones).
Todos los pacientes estaban en
hemodilisis. Todos los pacientes
se administraban de 6000- 12,000
U de EPO semanal. La prevalencia
puntual de sobrecarga de hierro
fue 0.7 (70%) (n=14 ) que tuvo al
momento del anlisis nivel alto de
ferritina. Para los pacientes del sexo
masculino la mediana del nivel
srico de ferritina fue de 1248 ng/
ml (rango 237-2260) y para mujeres 186 (rango 101-272). El 35.7
% de los pacientes (n= 5) curso
con hierro srico bajo y el 64.3%
con hierro srico normal (n=9). La
mediana de nivel Hb srica fue
8.85 gr/dL (6.3-11.4 gr/dL)entre los
hombres y de 10.6 gr/dL (7.3-13.9
gr/dL) en mujeres. Ninguno de los
pacientes curso con elevacin PCR
y/o VSG.
CONCLUSIONES. La sobrecarga de hierro postransfusional tuvo
una elevada prevalencia entre la
poblacin nefrpata en hemodilisis, sin embargo se encontr en
rango no tributario de terapia de
quelacin en los pacientes.

S186

A1132
PRODUCTIVIDAD DEL BANCO
DE CLULAS HEMATOPROGENITORAS Y LABORATORIO DE
CRIOPRESERVACIN DE UN
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL
NORTE DEL PAIS
Mancias Guerra MDC*, Gonzlez
Llano *, Villarreal Martnez L*,
Cant Rodrguez OG*, Gutirrez
Aguirre CH*, Osorno Rodrguez
KL*, Aguirre Fernndez GC*, Garza
Bedolla A*, Mndez Ramrez N*,
Cepeda Cepeda MG*, Mayagoitia
Fragoso MT*, Salazar Riojas R*,
Gmez Almaguer D*.
* Hospital Universitario Dr. Jos
Eleuterio Gonzlez, Facultad De
Medicina, Universidad Autnoma
De Nuevo Len.
consuelomanciasg@gmail.com
INTRODUCCIN
El Banco de Sangre con permiso
de manejo de CPH (clulas hematoprogenitoras) y laboratorio de
criopreservacin inici actividades
en el 2001. Este fue el primer banco pblico de cordn umbilical
(CU) en operar en Mxico. Sus
servicios incluyen la criopreservacin, recoleccin, procesamiento
y criopreservacin de unidades de
sangre de CU y de sangre perifrica
y mdula sea, ambas para trasplante autlogo o alognico de CPH.
OBJETIVO. Describir la experiencia generada del Banco de
Sangre y laboratorio de criopreservacin del Servicio de Hematologa
de un Hospital Universitario del
norte del pas.
MATERIAL Y MTODOS. Se
utilizaron procedimientos operativos estndar internacionales para
la seleccin y criopreservacin
de unidades de sangre de cordn
umbilical (USCU). Su bsqueda
para trasplante de CPH se realiza
no solo con las unidades de CU
inventariadas en este banco, sino
tambin en el Centro Nacional de la
Transfusin Sangunea y en algunos

bancos y registros de los EU. Las


USCU seleccionadas para trasplante fueron liberadas y descongeladas,
basados en su HLA y su contenido
de clulas CD34+. Por otro lado,
la recoleccin y criopreservacin
de CPH de sangre perifrica (SP) es
utilizado en trasplantes autlogos
y alognicos, en enfermedades
hematolgicas malignas y benignas.
RESULTADOS. Un total de 1004
USCU (30.2% alognicas, 69.8%
autlogas) se han criopreservado
durante este tiempo. Se han realizado 285 bsquedas de USCU en
nuestro Banco. Se han liberado para
trasplante de CPH 10 unidades de
nuestro Banco (3.1% de las unidades criopreservadas). El 85.2% de
las USCU criopreservadas provienen de otros centros hospitalarios.
Solo el 61.8% del total de unidades
recibidas son criopreservadas. El
resto se desecha por defectos en
la recoleccin principalmente. Se
han criopreservado 323 unidades
(35.6% alognicas, 64.4% autlogas) de SP representando el 66.5%
del total recolectado.
CONCLUSIONES. El Servicio
de Hematologa no slo evala,
diagnostica y trata pacientes con
enfermedades hematolgicas que
no cuenten con ningn tipo de
seguridad social, sino que tambin
realiza un gran nmero de trasplantes de CPH. Adems, por medio de
su laboratorio de criopreservacin
y Banco de Sangre con Manejo de
Clulas Hematoprogenitoras criopreserva, resguarda, descongela y
transporta CPH de SCU y SP hacia
otros hospitales pblicos y privados,
especialmente en el norte del pas.
Hemos avanzado mucho en lo relacionado a trasplante de CPH, pero
como pas en vas de desarrollo,
an tenemos un largo camino por
recorrer.
A1155
COMPARACIN DE LA CITOMETRA HEMTICA OBTENIDA

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

MEDIANTE TOMA CAPILAR VS.


VENOSA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Herrera Rojas MA*, Gmez De
Len A*, Tarn Arzaga LDC*, Valds
Galvn MJ*, Salazar Riojas R*.
* Hospital Universitario dr. Jos
Eleuterio Gonzalez, UANL.
miguel.herrera.rojas@gmail.com
INTRODUCCIN. Los pacientes
con enfermedades hematolgicas
requieren de seguimiento de los
valores de la citometra hemtica
(CHv), provocando deterioro de
los sitios de puncin venosa. Por tal
motivo la citometra capilar (CHc)
es una opcin en estos pacientes.
En adultos existen 3 estudios realizados con lancetas estandarizadas,
en ellos los valores obtenidos en
la CHc son mayores y estadsticamente significativos, pero sin
repercusin clnica.
OBJETIVO. Comparar la CHc
tomada con una lanceta no estandarizada con la CHv de los pacientes
con enfermedades hematolgicas.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio prospectivo, comparativo, en
adultos con alguna enfermedad
hematolgica, previa aceptacin
y firma del consentimiento informado. La toma de CHc ocurri en
la parte lateral externa del tercer o
cuarto dedo utilizando una lanceta
mediLance de 3mm, descartando
la primera gota y recogiendo 250500 L en un tubo BD microtainer
con EDTA. La muestra de CHv
se obtuvo de la vena cubital por
puncin directa en tubo de 5 mL
BD Vacutainer con EDTA. Ambas
muestras se recolectaron al mismo
tiempo en cada paciente por el
mismo operador. La medicin de la
CH se realiz utilizando el equipo
Sysmex XT-2000i.
RESULTADOS. Se incluyeron 92
CH en el anlisis, cuyas muestras
fueron tomadas de de 51 mujeres
y 41 hombres, con una mediana
de edad de 46.6 aos (rango 18-

91). El diagnstico ms comn fue


linfoma no Hodgkin en el 18.5%
de los casos, seguido de leucemia
linfoblstica aguda y leucemia
granuloctica crnica, ambos en el
14.1%. La media de todas las variables incluidas en la CH se encontr
dentro de los rangos normales. Se
encontr un aumento significativo
(p<0.001), aunque pequeo, en el
diferencial de leucocitos capilar,
siendo ms pronunciado en los
monocitos (+0.46x106/L). Asimismo se encontr un aumento en el
hematocrito y concentracin de
hemoglobina (+0.5% y +0.29 g/dL,
respectivamente) en la CHc. En contraste, la concentracin plaquetaria
fue menor en la CHc (-4.94x109/L).
El coeficiente de correlacin (r)
para todas las variables fue bueno,
de 0.82-0.99 (p<0.001 en todos
los casos). De manera similar la
concordancia para diagnosticar
niveles elevados o disminuidos de
leucocitos, hemoglobina y plaquetas fue buena, con un valor de ? de
0.87, 0.76 y 0.96 (p<0.001 en todos
los casos).
CONCLUSIONES. En conclusin, aunque la CHc presenta
resultados distintos, estos no son
clnicamente relevantes al utilizar
una lanceta no estandarizada de
menor costo. La toma de sangre
capilar es aceptable y no influye en
la decisin clnica.
A1163
CORRELACION ENTRE RECUENTO PLAQUETARIO Y VALOR DE
CD 34+/KG DE PESO, COMO
PREDICTORES DE XITO EN
COSECHAS DE CELULAS PROGENITORAS HEMATOPOYETICAS EN
MIELOMA MULTIPLE Y LINFOMAS
Alexander Alfaro M*, Acosta Maldonado BL*, Sanchez Guerrero SA*.
* Instituto Nacional de Cancerologia.melvinalfaro2006@yahoo.com
INTRODUCCIN. Los pacientes
con diagnstico de linfoma o

mieloma mltiple sometidos a movilizacin de clulas progenitoras


hematopoyticas (CPH) presentan
un alto porcentaje de falla en la
obtencin de una cosecha celular
adecuada. Se han utilizado mltiples parmetros de laboratorio con
el objetivo de predecir el resultado;
el conteo de CD34 en sangre perifrica es el ms estudiado; pero sin
un valor estndar para su uso. Otros
parmetros menos estudiados son
el recuento plaquetas y la cosecha
de CD 34/kg de peso el primer da
de la cosecha.
OBJETIVO. Determinar el valor
pronstico del recuento plaquetario
previo a la movilizacin y del recuento de CD34/Kg/peso el primer
da de la cosecha y el xito de la
obtencin.
MATERIAL Y MTODOS. Se
realiz un estudio retrospectivo
de enero de 2011 a septiembre de
2013).Se analiz a 82 pacientes: 16
con Linfoma Hodgkin (LH), 37 con
Linfoma No Hodgkin (LNH) y 29
Mieloma Mltiple sometidos a esquemas de movilizacin y cosecha
de CPH. El objetivo fue determinar
el valor pronstico del recuento
plaquetario previo a la movilizacin
y del recuento de CD34/Kg/peso el
primer da de la cosecha y el xito
de la obtencin.
RESULTADOS. De los 82 pacientes sometidos 55 (67.1%)
movilizaron exitosamente y 27
(32.9%) fallaron. No se encontr
asociacin entre el recuento plaquetario y el xito de cosecha (P
= 0.21). Se encontr una relacin
significativa de xito en la cosecha
en pacientes con recuento > 1.00
millones de CD34+/kg/peso el primer da de la cosecha (p = <0.000)
y > 15.1 cel./ L de clulas CD34+
en sangre perifrica el primer da de
inicio de la cosecha (P = <0.000).
CONCLUSIONES. No se encontr asociacin entre el recuento
plaquetario y el xito de cosecha,
sin embargo si hay una fuerte aso-

S187

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

ciacin entre recuentos de CD34 en


sangre perifrica previo y el primer
da de la cosecha. Es necesario
realizar ms estudios para determinar si hay otros parmetros y/o su
combinacin puedan predecir el
xito en la cosecha de CPH.
A1177
EFECTO DE LAS TRANSFUSIONES
EN LA SOBREVIDA DE PACIENTES CON LEUCEMIA AGUDA
INFANTIL
Saavedra Herrera MV*, Rivera Ramirez AB*, Rodriguez Ramirez AP*,
Morales Flores EM*, Gomez Gomez
Y*, Organista Nava J**, Hernandez
Morales JR*, Estrada Brito JS***,
Villanueva Flores F***, Ibarra Sierra
E*, Diaz Gonzalez SDM*, Jimenez
Lopez MA*, Reyes Navarrete S*,
Garzon Barrientos VH*.
* Instituto Estatal De Cancerologa
Dr Arturo Beltrn Ortega. ** Doctorado en Ciencias Biomdicas,
UNAM. *** Facultad de Ingeniera
Bioqumica, Instituto Tecnolgico
de Acapulco.
monisaav2003@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. El banco de
sangre del Instituto Estatal de
Cancerologa Dr Arturo Beltrn
Ortega (IECAN) se mantuvo bajo
condiciones adversas hasta el ao
2012 cuando la contratacin de
ms personal permiti la captacin
y el fraccionamiento de un mayor
nmero de unidades. La disponibilidad de hemocomponentes de
manera oportuna favorece y da un
mejor soporte a la quimioterapia,
por lo que quisimos evaluar si estos
cambios en la obtencin y accesibilidad a hemocomponentes tuvieron
un impacto sobre la sobrevida de
los pacientes con LA infantil.
OBJETIVO. Determinar si el
nmero de transfusiones tienen
impacto en la sobrevida de los
pacientes con LA infantil.
M AT E R I A L Y M TO D O S .
Estudio de tipo observacional, des-

S188

criptivo y longitudinal, realizado


de Enero de 2010 a Diciembre de
2012 en el IECAN de Acapulco,
Guerrero, Mxico. Se consultaron
los expedientes clnicos de 69
pacientes con diagnstico de LA.
El tipo de LA se determin por criterios morfolgicos y de Citometra
de flujo . La clasificacin del riesgo
por edad fue en riesgo estndar (RE)
1 a 10 aos y riesgo alto (RA) <1 y
>10. La recada se defini como
la presencia de >20% de blastos
en la mdula sea o presencia de
infiltrados leucmicos en cualquier
sitio despus de la quimioterapia de
induccin. Se utiliz el programa
SPSS v.16 para realizar un anlisis
descriptivo y la sobrevivencia total
por diferentes variables mediante el
mtodo de Kaplan Meier
RESULTADOS. Se revisaron los
expedientes clnicos de los pacientes
que ingresaron en el 2010, 2011 y
2012, siendo un total de 69 , de
ellos 60 (85.7%) presentaron LLA y 9
(12.9%) presentaron LAM, los leucocitos al diagnstico fueron de 8,050
(3,850-42,975) para la LLA y de
10,200 (5,000- 63,600) para la LAM
, 28 fueron nias y 41 fueron nios
, la edad promedio fue de 5 aos
(2.8-11.2) para LLA y de 8(4.0-11.0)
para LAM, 56.7% de los pacientes
con LLA fueron de riesgo estndar y
el 26% fue de riesgo alto. El anlisis
de Kaplan-Meier mostr mayor sobrevida en aquellos pacientes con
LLA (Log-Rank p=0.035), edad entre
1-10 aos (Log-Rank p=0.049), sin
recaida durante su tratamiento (LogRank p=0.034), que recibieron ms
de 19 transfusiones (percentil 80)
(Log-Rank p=0.019). No encontramos asociacin significativa entre
sexo y sobrevida de los pacientes
(Log-Rank p=0.89) . Observamos
mayor sobrevida en el ao 2012
que en el 2011 (Log-Rank p=0.157)
CONCLUSIONES. Estos datos
sugieren un papel muy importante
de la edad, la recada y las transfusiones recibidas.

A1196
CLASIFICACIN SANGUNEA EN
PREDONANTES Y DONANTES EN
LA UNIDAD MDICA DE ALTA
ESPECIALIDAD UMAE CLNICA 21
DEL IMSS: QU TAN FRECUENTES SON LOS DONADORES RH
NEGATIVO?
Cuervo Sierra J*, Cobos Ayala C**,
Domnguez Aguirre A**.
* Universidad Autnoma De Nuevo
Leon. Servicio De Hematologa.
Hospital Dr Jose E Gonzalez.
** Laboratorio y Banco de Sangre,
Unidad Mdica de Alta Especialidad UMAE Clnica 21 del Instituto
Mexicano del Seguro Social, Monterrey-Mxico.
plus1996@gmail.com
INTRODUCCIN. Los grupos sanguneos Rh negativo representan
un porcentaje bajo en la poblacin
(<5-10%) y adquieren relevancia
en embarazadas Rh negativo que
requieren trasfusiones o en pacientes Rh negativo sensibilizados.
Obtener donadores Rh negativo
constituye un problema importante. En Latinoamrica existen pocos
datos de la prevalencia de dichos
donadores.
OBJETIVO. Describir los grupos sanguneos ABO y Rh entre
predonantes y donantes en un
banco de sangre del Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Monterrey. Determinar la frecuencia de grupos sanguneos Rh
negativos entre predonantes y donantes. Determinar cmo se afecta
la disponibilidad de donadores
Rh negativos entre predonantes y
donantes efectivos
MATERIAL Y MTODOS. Estudio descriptivo, retrospectivo. Se
incluyeron pacientes entre 18-65
aos que asistieron a donar entre
el 2008 y 2013. Se realiz una
evaluacin mdica y la encuesta
para donantes del Centro Nacional
de la Trasfusin Sangunea. Se recolectaron datos demogrficos, grupo

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

sanguneo ABO y Rh. Se utiliz


estadstica descriptiva.
RESULTADOS. Total de predonantes evaluados: 50423. Total
donantes: 48047, edad mediana
43.48 aos. Los grupos sanguneos
ABO y Rh de la poblacin total se
ilustran en la tabla 1. La prevalencia de donadores Rh negativo fue
del 5.37%. Del total de donantes
Rh negativo el 83% eran hombres
y 17% mujeres, 62.9% pertenecan al grupo O, 27.3% grupo A,
8.8% grupo B y el 1% grupo AB.
La edad mediana de los donantes
Rh negativo fue de 38.52 aos. Los

grupos sanguneos ABO entre predonantes y donantes Rh negativos


no se afectaron por el proceso de
selecci : 25.6 %, 7.8%, 1.1% y
65.5% en predonantes vs 26.3 %,
5.1%, 1.2% y 67.4 % en donantes para los grupos A, B , AB y O
respectivamente . La mediana de
edad entre predonantes/donadores fue de 35.6, 37.1 , 35 y 46.4
aos para los grupos O, A, B y AB
negativo respectivamente. Las principales causas de rechazo de los
predonantes fueron: hemoglobina/
hematocrito bajo (8.2%) , leucocitos elevados (11.4%), Hipertensin

arterial no controlada (5%) y leucocitos bajos (3.4%). De los donantes


se excluyeron a 203: autoexclusin
(58.6 %), nerviosismo (7%), venas
difciles (6%).
CONCLUSIONES. Los porcentajes de donantes Rh negativo
conservan el patrn de distribucin
normal observado en el mundo. El
proceso de seleccin de predonantes
no altera la cantidad de donantes
efectivos del grupo Rh negativo. Es
fundamental crear conciencia de la
prctica de donacin, especialmente
en aquellos con grupos sanguneos
poco frecuentes y Rh negativo.

SINDROMES MIELODISPLSICOS Y NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS


PRESENTACIN ORAL

A1084
REGISTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
(REMEDEH): UN ESTUDIO MULTICNTRICO DE CASOS CON
SNDROMES MIELODISPLSICOS
(SMD) EN ADULTOS
Rodriguez Gonzlez MG*, Montao Figueroa E**, Hernndez Perez
CR***, Martnez Ibarra Y*, Zamora
Prez E****, Ramos Peafiel CO**,
Meilln Garca LA***, Xolotl Castillo M*, Neme Yunes Y*****, Crespo
Solis E****, Lpez Karpovitch X****.
* CMN La Raza, IMSS. ** Hospital
General de Mxico. *** CMN Siglo
XXI, IMSS. **** Instituto Nacional
de Ciencias Mdicas y Nutricin SZ.
***** Centro Mdico ABC.
INTRODUCCIN. En Mxico
se carece de informacin amplia

de los SMD. El REMEDEH es una


plataforma desarrollada por socios
de la AMEH AC que se cre para
el registro en lnea de enfermedades hematolgicas iniciando
con SMD.
OBJETIVO. Registrar variables
demogrficas, de laboratorio y
taxonmicas de pacientes adultos
con SMD.
MATERIAL Y MTODOS. En
2012 se inici el proyecto REMEDEH para SMD que incluy casos
confirmados segn los criterios
OMS-2008 y se convino usar las
clasificaciones de riesgo IPSSR y
WPSS.
R E S U LTA D O S . E n t r e e l
25/10/2012 y el 17/12/2013 cuatro hospitales de tercer nivel de la
Ciudad de Mxico registraron 329
casos, de los cuales 40 % fueron

hombres y 60% mujeres (relacin


H/M 1:1.5). La informacin mostrada en la tabla se recopil al
diagnstico. Slo el 36% present macrocitosis. Se identificaron
comorbilidades en el 63% de los
pacientes y de stos, el 32% tuvo
2 o ms.
CONCLUSIONES. En el presente registro se encontraron
diferencias importantes comparado
con lo publicado en series extranjeras en las siguientes variables:
mayor: proporcin de mujeres, de
individuos menores de 60 aos,
de trombocitopenia grave, SMD
hipoplsicos, CRDM, y riesgo bajo
segn WPSS. Este es el primer estudio multicntrico mexicano de
SMD y el tercero ms grande en
Latinoamrica.

S189

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Variable

Variable

Variable

Edad aos
<40
41 a 60
61 a 80
>80
Tipo
Primario
Secundario
Hb g/L
<8
Neu Abs mL
<800
Plaq 109/L
<50
Ferritina
>1000ng/mL
Cariotipo
Muy bajo
Bajo
Intermedio
Alto
Muy alto

329
40
98
160
31
326
316
10
325
92
324
65
325
130
115
33
319
7
241
44
12
15

100
12.1
29.8
48.6
9.4
99.1
96.9
3.1
98.8
28.3
98.5
20.1
98.8
40
34.9
28.7
97
2.2
75.5
13.8
3.8
4.7

Celularidad
<20 %
Mielofibrosis
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
ECOG
0
1
2
3-4
Comorbilidad
Ninguna
Una
Dos
Tres
Cuatro
HAS
DM
Dislipidemia
Cardiopata

267
83
186
128
38
17
3
326
166
104
53
3
329
121
140
48
15
5
62
53
28
15

81.1
31.1
56.5
68.8
20.4
9.1
1.6
99.1
50.9
31.9
16.3
0.9
100
36.8
42.5
14.6
4.6
1.5
15
13
7
4

OMS
CRDU
ARSA
CRDM
AREB-1
AREB-2
5q del
Inclasificable
IPSS-R
Muy bajo
Bajo
Intermedio
Alto
Muy alto
WPSS
Muy bajo
Bajo
Intermedio
Alto
Muy alto

307
37
3
195
36
16
5
15
307
64
109
84
34
16
307
24
154
75
45
9

93.3
12
1
63.5
11.7
5.2
1.6
4.9
93.3
20.8
35.3
27.4
11.1
5.2
93.3
7.8
50.2
24.4
14.7
2.9

PRESENTACIN CARTEL
A1129
PRINCIPALES CARACTERSTICAS
CLNICAS Y MOLECULARES AL
MOMENTO DEL DIAGNSTICO
EN PACIENTES PORTADORES DE
MIELOFIBROSIS PRIMARIA (MFP).
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL
GENERAL DE MXICO
Garca Castillo JA*, Ramos Peafiel
C*, Gallardo Trillanes E*, Olarte
Carrillo I*, Mendoza Garcia E**,
Kassack Ipia JJ*.
* Hospital General De Mxico. **
Laboratorio de Estudios Especiales,
Hospital General de Mxico.
betoegroj@hotmail.com
INTRODUCCIN. La MFP es una
neoplasia mieloproliferativa crnica poco frecuente. A pesar de
la baja expresin de JAK2V617F
la eficacia del uso de inhibidores
ha sido eficaz impactando con la
calidad de vida y la supervivencia.
De forma clsica la descripcin

S190

clnica es con esplenomegalia


e imagen leucoeritroblstica en
sangre perifrica, desafortunadamente la presentacin clnica
clsica es de alrededor del 60%
comprometiendo la sospecha
diagnstica y retrasando el inicio
del tratamiento.
OBJETIVO. Establecer las principales caractersticas clnicas y
moleculares al momento de diagnstico en pacientes portadores
de MFP y MF secundaria a PV y TE
MATERIAL Y MTODOS. Estudio retrospectivo, observacional,
analtico basndose en los registros
mdicos de pacientes con diagnstico de MFP diagnosticados
durante el 2013. Para las pruebas
de contraste de hiptesis se utiliz
test ji-cuadrada., Regresin lineal
para establecer la R2 entre tamao
de bazo y cifra de leucocitos. La
diferencia de medias se estableci
por U-Mann Whitney.

RESULTADOS. Se estudiaron 12
pacientes, el 58.3% (n=7) correspondieron al gnero masculino,
la media de leucocitos fue 20.9 x
103/mcL (rango 1.68-71.45 x 103/
uL), la media de edad fue 53 aos
(rango 24-74 aos) y de bazo 9.9cm
(0-20 cm). El 75% correspondieron
a riesgo alto (n=9), intermedio 1 en
un 16.7% (n=2) y 8.3% riesgo bajo
(n=1). El un 25% (n=3) los pacientes fueron esplenectomizados, en
cuanto al tratamiento de soporte
la hydrea (n=4) fue el tratamiento
ms utilizado (33%), andrgenos en
un 25% y talidomida en un 16.7%
(n=2). En un 25% (n=3) requeran
soporte transfusional de manera
continua. En un 41.7% (n=5) se
detect la mutacin JAK2V617F.
No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la cifra de
leucocitos y tamao de bazo acorde p=0.343, p=0.202,95% IC. Al
realizar el anlisis de correlacin,

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

la R2 de la cifra de leucocitos y
tamao de bazo fue de 0.086, sin
ser significativa la correlacin de
Pearson (p=0.355,95% IC) Tampoco
se apreciaron diferencias en cuanto
a la cifra de leucocitos (p=0.202),
tamao de bazo (p=0.343) o edad
(p=0.343) acorde al status de la
mutacin JAKV617F. En cuanto a
la presentacin los datos clnicos
clsicos solo se registraron en un
50% de los casos, en 25% contaban
con hematopoyesis extramedular
en hgado, pleura y mediastino
generando principalmente la sintomatologa.
CONCLUSIONES. La MFP
cuenta con un amplio espectro
clnico. La mutacin JAKV617F se
encontr presente en 50%. Tanto la
edad como el status de la mutacin
no son significativos para el crecimiento esplnico como la cifra de
leucocitos.
A1191
ESTUDIO CITOGENTICO COMO
FACTOR PRONSTICO EN LA
SUPERVIVENCIA GLOBAL EN
UNA POBLACIN DE PACIENTES MEXICANOS ADULTOS CON
SNDROMES MIELODISPLSICOS
(SMD)
Rodriguez Gonzlez MG*, Martnez Ibarra Y*, Xolotl Castillo M*,
Robledo Pascual J**, Vela Ojeda J*.
* CMN La Raza, IMSS. ** Dr. Juan
Graham Casass SSA3.
lurodis10@hotmail.com
INTRODUCCIN. Los SMD son
un grupo heterogneo de enfer-

medades clonales, con riesgo de


evolucionar a leucemia mieloide
aguda (LMA). Actualmente no existe
registro o epidemiologa de SMD en
Mxico, por lo que en este estudio
se evala clnica, alteraciones citogenticas y supervivencia.
OBJETIVO. Evaluar las caractersticas epidemiolgicas y hallazgos
citogenticos de los SMD en una
poblacin mexicana estableciendo
su asociacin con la supervivencia
global (SG).
MATERIAL Y MTODOS. Estudio realizado en Hematologa del
Hospital de Especialidades Centro
Mdico Nacional La Raza del 2005
a 2013. Criterios de inclusin:
casos confirmados de SMD en pacientes > 16 aos, ambos gneros,
diagnstico de novo con estudio
citogentico. Estadstica descriptiva,
anlisis multivariado con regresin
logstica; curvas de Kaplan-Meier
para supervivencia.
RESULTADOS. Se incluyeron
92 pacientes con SMD, 44 (47.8%)
hombres y 48 (52.2%) mujeres. La
mediana de edad fue 56 18 aos.
Con base a la clasificacin OMS:
66% CRDM, 9 .8% hipoplsico,
7.6% AREB-2, 7.6% AREB-1, 3.3%
AR, 3.3% ARSA y 1% Del 5q. El
estudio citogentico fue normal en
72 (78.3%) pacientes y 20 (21.7%)
estudio anormal. Alteraciones: 5
(25%) cariotipo complejo, 3 (15%)
tuvieron Y, 2 (10%) hipodiploidias, 2 (10%) del9, 1 (5%) del7, 1
(5%) +9, 1 (5%) t1:5, 1 (5%) 17p-,
1 (5%) del 21, 1 (5%) +19, 1 (5%)
del 5q y 1(5%) +8. El riesgo citoge-

ntico segn IPSS fue: 77 (83.7%)


bueno, 8 (8.7%) intermedio y 7
(7.6%) riesgo pobre. Estratificacin
IPSS: riesgo bajo 33(35.9%), intermedio-1 39(53.3%), intermedio-2
5(5.4%), alto 5(5.4%). Mediana
de SG: 85 meses, mediana de seguimiento 35 meses (296 meses).
La mediana de supervivencia por
riesgo citogentico fue: bueno 82.7
meses (IC 95%) (75 - 90), intermedio 73.6 meses (IC 95%) (49 - 98)
y riesgo pobre 46.8 meses (IC 95%)
(18 -11). La progresin a LMA se
presento en 10 pacientes (10%), 5
tenan cariotipo de riesgo bueno
y 5 riesgo pobre. La mediana de
supervivencia libre de progresin
a LMA fue de 18.7 meses (IC 95%)
(4.1-33.2). El estudio citogentico
est estadsticamente asociado
con mortalidad (P 0.006). Existe
una asociacin independiente
de citogentica de riesgo bueno
contra mortalidad (OR 0.141, IC
95%) (0.042-0.47) esto le confiere
un factor de proteccin 86% para
supervivencia.
Regresin logstica: el estudio
citogentico est asociado con
mortalidad (OR 2.61, IC 95%)
(1.42-4.79) es decir 161% de riesgo
de mortalidad si se estadifica riesgo
citogentico en bueno y pobre.
CONCLUSIONES. En poblacin mexicana, las alteraciones
citogenticas difieren en relacin
a la literatura, solo un 21.7% tuvo
estudio citogentico anormal. Es
vital realizar la citogentica ya que
confirma su importancia pronostica
en la supervivencia global.

TRASPLANTE DE CLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS


PRESENTACIN ORAL
A1010
TRASPLANTE AUTOLOGO EN
L E U C E M I A L I N F O B L A S T I CA

AGUDA CON RECAIDA AISLADA A SISTEMA NERVIOSO


CENTRAL

Prez Lozano U*, Jurez Lara J*,


Ruiz Ovalle JL**, Limn Flores JA*,
Lobato Tolama RD*.

S191

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

*IMSS Hospital De Especialidades


De Puebla UMAE. **Unidad de
Oncologa SSA Puebla.
dra_uendy@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. Los pacientes
con leucemia linfoblstica aguda
con recada aislada a sistema nervioso central tienen indicacin de
recibir tratamiento con trasplante de
mdula sea alognico, sin embargo, menos del 30% de los pacientes
tienen un donador compatible.
La quimioterapia con dosis altas
seguidas de trasplante autlogo
no ha sido considerada como una
opcin teraputica en la literatura
internacional.
OBJETIVO. Determinar la sobrevida global de los pacientes
con leucemia linfoblstica aguda
y recada aislada a sistema nervioso central en segunda remisin
completa consolidados con autotrasplante hematopoytico
MATERIAL Y MTODOS. De
370 sometidos a trasplante hematopoytico de 1995 a 2013
se seleccionaron a los pacientes
con leucemia linfoblstica aguda
en segunda remisin de sistema
nervioso central (SNC) y primera
remisin medular consolidados
con quimioterapia con potencial
de penetracin a SNC y rescate
celular con clulas tallo perifricas
autlogas almacenadas por cinco
das sin criopreservacin. Que
hubieran recibido irradiacin a neuroeje y crneo previa al trasplante,
con enfermedad mnima residual
indetectable por citometra de flujo.
Recibiendo el mismo esquema de
acondicionamiento: Citarabina 10
gr/m2 dividido en 4 dosis, Etopsido 800 mg/m2 diarios x 3 das,
Ciclofosfamida 120 mg/kg dividido
en dos das.
RESULTADOS. Diez pacientes
cumplieron los criterios de seleccin, con edades de 3 a 18 aos
con una media de 10 aos. El
rango de leucocitos al diagnstico

S192

fue de 200 a 130 000/l, con una


media de 24,670/l. El tiempo del
diagnstico al trasplante fue de 9 a
81 meses, con una media de 29.7
meses. El rango de recuperacin
neutroflica fue de 11 a 48 das con
una media de 17.5 meses, tuvieron
41 das de hospitalizacin (20 a 93
das). La tasa de recada medular
fue de 30%, la causa de muerte fue
recada medular en 3 casos e infeccin pulmonar 1 caso. La sobrevida
global fue de 60%, con una media
de sobrevida 17 meses, la media de
seguimiento 31 meses.
CONCLUSIONES. El trasplante
autlogo mieloablativo puede ser
una opcin teraputica, despus
de una segunda remisin a SNC,
siempre que se conserve la primera
remisin medular ante carencia de
donador HLA compatible.
A1054
MEDICIN DE LOS NIVELES
SRICOS DE CICLOSPORINA A
EN NIOS SOMETIDOS A UN
TRASPLANTE DE CLULAS HEMATOPOYTICAS DONDE LAS
MUESTRAS SE OBTIENEN DE TRES
DIFERENTES SITIOS DE MANERA
SIMULTNEA
Gamboa Alonso CM*, Gonzlez
Llano O*, Mancas Guerra C*, Ros
Sols JE*, Gutirrez Aguirre CH*,
Cant Rodrguez OG*, Villarreal
Martnez L*, Gmez De Len A*,
Gmez Almaguer D*.
* Servicio De Hematologa, Medicina Interna, Hospital Universitario
Dr. Jos Eleuterio Gonzlez Facultad De Medicina Universidad
Autnoma De Nuevo Len, Monterrey, Mxico.
magdis_gam@hotmail.com
INTRODUCCIN. La ciclosporina
A (CA) es un agente inmunosupresor
ampliamente utilizado en el rea de
los trasplantes para la prevencin
de la enfermedad de injerto contra
husped (EICH). La medicin de
los niveles sricos de CA se realiza

utilizando sangre venosa perifrica,


sin embargo se ha considerado la
posibilidad de obtener la muestra
mediante punciones capilares y
catteres venosos.
OBJETIVO. Comparar los resultados de los niveles sricos de CA,
obteniendo las muestras sanguneas
de tres diferentes sitios.
MATERIAL Y MTODOS. Las
muestras se obtuvieron de manera
simultnea por puncin venosa,
puncin capilar y por medio de
aspiracin de catter en un grupo
de doce pacientes menores de 18
aos de edad en quienes se llev
a cabo un trasplante de clulas
hematopoyticas (TCH) que inclua
CA como prevencin para la EICH.
Todos los pacientes recibieron desde el da previo a la infusin de las
clulas hematopoyticas CA entre
3 y 5 mg /Kg cada 12 horas por va
oral. La medicin de la CA se llev a
cabo por medio de inmunoanlisis
quimioluminiscente de micropartculas (CMIA), utilizando el mtodo
ARCHITECT. El anlisis estadstico
se realiz con el programa SPSS,
utilizando la prueba T de student y
la correlacin de Pearson.
RESULTADOS. Se recolectaron
78 muestras sanguneas, 26 de
catter, 26 de puncin capilar y
26 de puncin venosa en los 12
pacientes. La mediana de edad fue
de 9 aos (rango 2- 14). Diez de
los doce pacientes tenan como
diagnstico LLA. Nueve de los TCH
fueron haploidnticos y tres de donador familiar idntico. La primera
medicin del nivel de CA se realiz
en el das +1 del TCH, donde se
obtuvieron las muestras de los tres
sitios de recoleccin, la segunda y
tercera determinacin se tomaron
en diferentes das de acuerdo a
las caractersticas del paciente. En
la segunda muestra se incluyeron
9 pacientes y en la tercera cinco;
ya que para ese da del trasplante
algunos pacientes ya no contaban
con el catter o no aceptaron ser

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

puncionados nuevamente. No se
encontr en nuestros pacientes
diferencias estadsticamente significativas cuando se compararon los
tres diferentes sitios de obtencin de
la muestras.
CONCLUSIONES. En nuestro
grupo de pacientes no se encontr
diferencia en los niveles de CA independientemente del sitio de donde
se obtuvo la muestra, parecera
razonable entonces que la muestra
pudiera ser elegida de acuerdo a
las circunstancias de cada enfermo. Son necesarios ms estudios
similares para corroborar nuestros
resultados.
A1116
ES LA IRRADIACIN DE HEMOCOMPONENTES INDISPENSABLE
EN UN TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS
DESPUS DE UN RGIMEN DE
INTENSIDAD REDUCIDA?
Jaime Prez JC*, Villarreal Villarreal
CD*, Salazar Riojas R*, Mndez
Ramrez N*, Garza Vzquez E*,
Gmez Almaguer D*.
* Servicio De Hematologa, Medicina Interna, Hospital Universitario
Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Facultad De Medicina Universidad
Autnoma De Nuevo Len, Monterrey, Mxico..
carjaime@hotmail.com
INTRODUCCIN. El uso de hemocomponentes irradiados para
la prevencin de la enfermedad
injerto contra husped asociada a la
transfusin (EICH-AT) es un estndar
en pacientes trasplantados con progenitores hematopoyticos (TPH).
OBJETIVO. Comparar los resultados despus de condicionamiento
de intensidad reducida (RIC) en
pacientes con TPH que recibieron
hemocomponentes irradiados contra los que recibieron productos
sanguneos no irradiados.
MATERIAL Y MTODOS. Se
realiz un estudio retrospectivo

incluyendo 173 pacientes a quienes


se les realizo un TPH despus de un
RIC y que recibieron transfusiones
del 2005 al 2013. Los pacientes
fueron divididos en 2 grupos, 73
que recibieron hemocomponentes
irradiados y 100 que recibieron productos no irradiados. Se evaluaron
las diferencias en el curso de su
enfermedad, incidencia de EICH y
comorbilidades.
RESULTADOS. No se document ningn caso de EICH-AT. Setenta
y cuatro pacientes en todo el grupo
(42.4%) presentaron EICH, de los
cuales 37 (50%) recibieron productos irradiados contra 37 (50%)
que recibieron hemocomponentes
no irradiados, p=0.089. Sesenta y
uno (35.2%) desarrollaron EICH
aguda, 28 (45.9%) recibieron productos irradiados y 33 (54.1%) no
irradiados, p=0.549. Treinta y siete
pacientes en todo el grupo (21.4%)
desarrollaron EICH crnica, 19
(51.4%) fueron transfundidos con
hemocomponentes irradiados,
y 18 (48.6%) con productos no
irradiados, p= 0.322 En cuanto a comorbilidades, 44 pacientes (25.4%)
presentaron fiebre y neutropenia,
de los cuales 14 (31.8%) recibieron
hemocomponentes irradiados y 30
(68.2%) no irradiados, p =0.115.
Cuarenta y ocho pacientes (27.7%)
presentaron infeccin, 16 (33.3%)
fueron irradiados y 32 (66.7%) en el
grupo de no irradiados, p = 0.170.
Cuarenta y seis pacientes (26.6%)
tuvieron mucositis, 18 (39.1%)
recibieron productos irradiados, y
28(60.9%) productos no irradiados,
p= 0728. La sobrevida libre de
evento para EICH a un ao fue de
43.1% (95% IC;55.7-30.3) para los
que recibieron hemocomponentes
irradiados contra 51.7% (95%
IC;64-39.4) en los transfundidos
con productos sanguneos no irradiados, p= 0.324.
CONCLUSIONES. No se present ningn caso de EICH-AT. Se
deben irradiar los productos san-

guneos en receptores de un TPH


condicionados con un RIC, pero la
falta de un irradiador no debe evitar
dicho procedimiento en pases en
desarrollo.
A1190
MDULA SEA ESTIMULADA
(MOE) COMO FUENTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS
(PH) EN TRASPLANTE ALOGNICO
PARA ENFERMEDADES HEMATOLGICAS MALIGNAS Y NO
MALIGNAS
Len Rodrguez E*, Guzmn Uribe
P*, Deffis Court M*, Prez lvarez
SI*, Rivera Franco M*.
* Instituto Nacional De Ciencias
Mdicas Y Nutricin Salvador Zubirn.
eucarios@hotmail.com
INTRODUCCIN. La principal
fuente de PH en todo el mundo es la
sangre perifrica (SP). Sin embargo,
su uso se ha asociado a una mayor
incidencia de enfermedad injerto
contra husped (EICH) cuando se
compara con el uso de mdula
sea (MO). El uso de mdula sea
estimulada como fuente de progenitores hematopoyticos (PH) ha
mostrado eliminar la ventaja de
los PH obtenidos de SP en relacin
al tiempo para injertar, adems de
asociarse con una reduccin en la
incidencia de EICH.
OBJETIVO. Describir los resultados de los trasplantes alognicos
realizados con MOE en el INCMNSZ de Noviembre de 1998 a Marzo
de 2013.
MATERIAL Y MTODOS. Se
realiz un anlisis prospectivo de
los pacientes sometidos a TPH en
el INCMNSZ, usando MOE como
fuente de PH. Se describen las caractersticas clnicas, frecuencia de
EICH y la supervivencia, utilizando
el paquete estadstico SPSS v21.0.
RESULTADOS. Se incluyeron
49 pacientes trasplantados usando
MOE como fuente de PH, de No-

S193

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

viembre de 1998 a Marzo de 2013.


Mediana de edad: 29 aos (16-59),
31 (63%) eran hombres. Las indicaciones ms frecuentes del TPH:
Anemia aplsica grave (AAG) en 15
pacientes (30.6%), Sndromes Mielodisplsicos (SMD) en 12 pacientes
(24.5%), Leucemia Mieloide Crnica (LMC) en 9 pacientes (18.4%),
Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA)
en 7 pacientes (14.3%), Leucemia
Mieloide Aguda (LMA) en 3 pacientes (6.1%) y otros diagnsticos
en 3 pacientes (6.1%). La mediana
de das para lograr injerto de neu-

trfilos fue de 20 das (11-40), para


injerto de plaquetas fue de 15 das
(5-45). Se present EICH agudo en
4 pacientes (8.2%) de grado I y II
y EICH crnico en 14 pacientes
(28.6%). Se present recada de la
enfermedad en 9 pacientes (18.4%),
todos con diagnstico de LMC,
los cuales fueron rescatados con
infusin de linfocitos del donador.
Con un seguimiento de 43 meses (0149), la mediana de supervivencia
global an no se alcanza; sin embargo, la supervivencia proyectada
a 10 aos es de 69%.

CONCLUSIONES. El uso de
MOE es la mejor fuente de PH en
trasplante alognico para enfermedades hematolgicas malignas y no
malignas, ya que permite un tiempo
de injerto similar al obtenido con
PH de sangre perifrica pero con
menor frecuencia y grado de la
EICH tanto aguda como crnica.
Sin embargo, esta estrategia parecera no ser una buena opcin
para patologas en las que el injerto
contra enfermedad es esencial para
la erradicacin de la neoplasia maligna, como es el caso de la LMC.

PRESENTACIN cartel

A1020
RECOLECCIN DE CLULAS
HEMATOPOYTICAS DE SANGRE
PERIFRICA EN PACIENTES PEDITRICOS DE 20 KG O MENOS
PARA TRASPLANTE AUTLOGO
O ALOGNICO
Gutirrez Aguirre CH*, Garca Lozano JA*, Salazar Riojas R*, Valds
Galvn M*, Cant Rodrguez OG*,
Gonzlez Llano O*, Gmez De
Len A*, Gmez Almaguer D*.
* Servicio De Hematologa Del
Hospital Universitario Dr. Jos
Eleuterio Gonzlez U.A.N.L.
hematohu@yahoo.com
INTRODUCCIN. La recoleccin
por afresis de clulas hematopoyticas de sangre perifrica (PBSC)
para trasplante autlogo o alognico ha remplazando paulatinamente
al aspirado de mdula sea para la
obtencin de las mismas. Un grupo
especial de donadores son aquellos con menos de 20 kg de peso
ya que por su pequeo volumen
sanguneo tienen mayor riesgo de
complicaciones.
OBJETIVO. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la seguridad
y eficacia de la recoleccin por

S194

afresis de PBSC en donadores con


menos de 20 kg de peso.
MATERIAL Y MTODOS. Se
revisaron retrospectivamente los
expedientes de donadores peditricos de PBSC de 20 kg o menos.
La afresis se realiz a travs de
un catter venoso central (CVC)
tipo Mahurkar colocado en sala de
fluoroscopa. Para evitar descompensacin hemodinmica, se llen
la mquina de afresis con 285 ml
de concentrado eritrocitario del
mismo grupo ABO-RH, radiado y
depletado de leucocitos. Se utiliz
ACD-A y heparina de 1000 U como
anticoagulante en una relacin
22:1. De forma profilctica se
utiliz gluconato de calcio para
disminuir los efectos de la anticoagulacin.
RESULTADOS. Se analizaron 22
recolecciones de PBSC en pacientes
peditricos de 20 kg o menos; 14
para trasplante alognico y 8 para
autlogo. Se requiri ms de un procedimiento de afresis para obtener
las clulas CD34+ deseadas en 3
(21.43%) recolecciones para alognico y en 2 (25%) para autlogo.
La mediana de edad y peso fue de
3 aos (rango 1-7) y 16 kg (12-20)

para el grupo de donadores alognicos y de 3 aos (2-7) y 15.5 kg


(8-20) para el grupo de autlogos.
La mediana del volumen sanguneo
del donador, duracin de la afresis
y clulas CD34+ recolectadas por
kilo de peso del receptor en el grupo de donadores alognicos fue de
1,073.50 ml (595.70-1,453), 194
min (135-305) y 5.79 x 106 (1.8129.56 x 106), mientras que en el
grupo de autlogos fue de 1412
ml (856-1670), 211 min (151-279)
y 11.84 x 106 (0.6 - 25.50 x 106)
respectivamente. No se observaron
eventos adversos serios. El efecto
adverso ms comn fue parestesia
relacionada al anticoagulante utilizado que desapareci al administrar
calcio. No se observaron complicaciones relacionadas con el CVC.
CONCLUSIONES. La recoleccin de PBSC por afresis utilizando
un CVC es efectiva y segura en
donadores peditricos de 20 kg o
menos para trasplante autlogo o
alognico.
A1030
INMUNOFENOTIPO DE CLULAS
MESENQUIMALES DERIVADAS DE
TEJIDO DE CORDN Y PULPA

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

DENTAL, COMO CONTROL DE


CALIDAD DEL PROCESAMIENTO
EN BANCO DE CRDN UMBILICAL
Martnez De La Cruz B*, Sosa
Hernndez A*, Silva Martinez J*,
Hernndez Nevrez A*, Flores
Meja P*, Rodrguez Vargas W*,
Kleiman Keller I*, Pier Gary D*,
Vzquez Meraz E**.
* Banco De Cordn Umbilical.
** Servicio de Banco de Sangre,
Hospital General de Ecatepec las
Americas.
drakbezt@hotmail.com
INTRODUCCIN. En la investigacin sobre la caracterizacin de
clulas troncales mesenquimales,
se ha encontrado que hay cierta
discrepancia dependiendo del tipo
de tejido de donde se obtienen.
OBJETIVO. En este contexto, el
presente trabajo se pretende determinar si estas diferencias existen
entre clulas derivadas tejido de
cordn umbilical y pulpa dental.
MATERIAL Y MTODOS. Para
corroborar lo anterior, clulas
procesadas, cultivadas y criopreservadas en Banco de Cordn, de
muestras de tejido de cordn (n=10)
obtenidos de recin nacidos y pulpa
dental (n=10) de dientes temporales
de nios de entre 7 y 8 aos, fueron
evaluadas bajo los siguientes parmetros: viabilidad por exclusin al
azul tripano, ndice de proliferacin
e inmunofenotipo por citometra
de flujo.
RESULTADOS. Nuestros resultados indican que las clulas
de los diferentes tejidos muestran
un patrn morfolgico de clulas adherentes fusiformes tipo
fibroblasto. En cuanto al ndice de
proliferacin, existe un porcentaje
mayor para clulas aisladas de tejido de cordn umbilical, seguidas
de las obtenidas de pulpa dental.
Por otro lado, la viabilidad postdescongelacin mostr una media
de 96.7% +/- 1% en las dos fuentes.

Interesantemente, las clulas de las


muestras evaluadas muestran una
mayor expresin a los marcadores
CD90 y CD73 seguidas del marcador CD105, y no expresan CD45
y CD34 marcadores para el linaje
hematopoytico, lo cual concuerda
con lo reportado en la literatura.
Todas las muestras resultaron negativas en estudios de seguridad
biolgica tanto en microbiolgica
y serologa.
CONCLUSIONES. En conjunto,
los datos anteriores nos indican que
las clulas aisladas bajo nuestras
condiciones cumplen con 2 de las
3 caractersticas establecidas por
la Sociedad Internacional de Terapia Celular (ISCT), invitndonos a
continuar con un estudio posterior
que nos permita comprobar los
potenciales de diferenciacin y sus
posibles similitudes o diferencias, lo
cual cumplira con los controles de
calidad necesarios para un posible
uso teraputico.
A1050
FLUDARABINA ORAL VERSUS
INTRAVENOSA COMO PARTE
DEL ACONDICIONAMIENTO DE
INTENSIDAD REDUCIDA PARA
TRASPLANTE DE CLULAS HEMATOPOYTICAS ALOGNICAS
Gonzalez Ramrez MP*, Martagn
Herrera NA*, Hernndez Reyes J*,
Velzquez Snchez De Cima S*,
Zamora Ortiz G*, Rosales Durn
AD*, Ruiz Delgado GJ*, Ruiz Argelles GJ*.
* Centro De Hematologa Y Medicina Interna, Clnica Ruiz Puebla.
glez_monica2@hotmail.com
INTRODUCCIN. En el 2003,
la fludarabina oral se introdujo
en Estados Unidos para pacientes
con enfermedades malignas hematolgicas como alternativa de su
formula intravenosa (i.v.); en el ao
2008, fue introducida a Mxico, y
el medicamento en forma i.v. fue
retirado del mercado. La fludara-

bina i.v. tuvo que ser reemplazada


por la fludarabina oral como parte
del rgimen de acondicionamiento
de intensidad reducida en trasplante
alognico de clulas hematopoyticas en Mxico.
OBJETIVO. Comparar a los pacientes quienes fueron preparados
con fludarabina oral y los pacientes
preparados con fludarabina i.v.
MATERIAL Y MTODOS. Estudio
no aleatorio, retrospectivo donde se
incluyeron 55 pacientes quienes
recibieron acondicionamiento
oral con fludarabina comparado
con otro grupo de 113 pacientes
quienes recibieron acondicionamiento con fludarabina i.v. Tambin
se incluyeron en el rgimen de
acondicionamiento, busulfn oral
y ciclofosfamida i.v. Los donadores
fueron hermanos HLA idnticos en
todos los casos.
RESULTADOS. Se compararon
ambos grupos. No hubo diferencias
estadistas en tiempo de recuperacin de neutrfilos, tiempo de
recuperacin de plaquetas, ocurrencia de enfermedad de injerto contra
husped aguda, recada o mortalidad al da 100. La supervivencia de
los pacientes acondicionados con
fludarabina oral fue mejor que la de
los pacientes acondicionados con
fludarabina i.v.; 62% y 33% a los 67
meses respectivamente (p=0.0006).
CONCLUSIONES. La fludarabina oral puede reemplazar la frmula
i.v. como parte del rgimen del
acondicionamiento de intensidad
reducida sin repercusiones tempranas en los pacientes trasplantados.
A1051
LOS PACIENTES SOMETIDOS A
TRASPLANTES DE CLULAS HEMATOPOYTICAS ALOGNICAS
CON ESQUEMA DE INTENSIDAD
REDUCIDA TIENEN UN MEJOR
COMPONENTE MENTAL EN CALIDAD DE VIDA RELACIONADA
CON LA SALUD QUE UN GRUPO
CONTROL

S195

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

Gonzalez Ramrez MP*, Martagn


Herrera NA*, Hernndez Reyes J*,
Gmez De Len A**, Lagunes Miravete K*, Tenorio Rojo AP*, Gomez
Almaguer D**, Ruiz Delgado GJ*,
Ruiz Argelles GJ*.
* Centro De Hematologa Y Medicina Interna, Clnica Ruiz Puebla.
** Hospital Universitario de Nuevo
Len.
glez_monica2@hotmail.com
INTRODUCCIN. Actualmente
no se conoce con detalle la calidad
de vida relacionada con la salud
(CVRS) en pacientes sometidos a
trasplantes de clulas hematopoyticas (TCH).
OBJETIVO. Estudiar la CVRS
de los pacientes con leucemia
quienes fueron tratados con TCH
empleando un esquema de acondicionamiento de intensidad reducida
en dos instituciones de salud.
MATERIAL Y MTODOS. Se
analizaron 35 pacientes entre 18 y
62 aos de edad con diagnstico de
leucemia aguda y crnica quienes
fueron sometidos a TCH alognicas.
Al mismo tiempo, se estudi un
grupo control de 35 sujetos sanos
apareados por sexo y edad. A los 70
individuos se les aplic la encuesta
SF 36 V.2 que est integrada por
ocho mdulos. Se compararon las
puntuaciones obtenidas en los dos
grupos de personas.
RESULTADOS. Se encontr
que el grupo control tuvo mejor
calidad de vida en los siguientes
mdulos: Funcin fsica con una
calidad de 93 (p=0.259), rol fsico
de 91 (p=0.441), funcin social
80 (p=0.144) y dolor corporal
82 (p=0.338). Los pacientes leucmicos trasplantados tuvieron
mejor CVRS en los mdulos correspondientes a salud general 71
(p=0.473), vitalidad 73 (p=0.469),
y salud mental 82 (p=0.458). Ambos grupos tuvieron los mismos
resultados para rol emocional 86
(p=1.00). Los pacientes sometidos

S196

a TCH obtuvieron una mejor CVRS


resumida en el componente mental
(que incluye salud mental, rol emocional, funcin social y vitalidad)
que el grupo control.
CONCLUSIONES. Los pacientes leucmicos trasplantados con
esquemas de intensidad reducida
tienen algunos aspectos de CVRS
mejores que los del grupo control.
Es posible que esto se deba a que
existen grandes cambios en la vida
de una persona cuando es diagnosticada con un padecimiento que
sin tratamiento puede ser mortal.
Se requieren ms estudios para
corroborar estos datos.
A1052
EL GNERO COMO FACTOR PRONSTICO DE LA SUPERVIVENCIA
POSTRASPLANTE DE CLULAS
HEMATOPOYTICAS TOTIPOTENCIALES: EXPERIENCIA EN UNA
SOLA INSTITUCIN
Gonzalez Ramrez MP*, Martagn
Herrera NA*, Hernndez Reyes J*,
Zamora Ortiz G*, Morales Floranes
R*, Velzquez Snchez De Cima S*,
Garca Villaseor A**, Ruiz Delgado
GJ*, Ruiz Argelles GJ*,
* Centro De Hematologa Y Medicina Interna, Clnica Ruiz Puebla. **
Universidad de las Amricas Puebla.
glez_monica2@hotmail.com
INTRODUCCIN. Se han estudiado diversas variables que
influyen en el pronstico de los
pacientes portadores de trasplante
de clulas hematopoyticas (TCH),
entre ellos padecimiento de base,
cantidad de clulas CD34, edad y
sexo; respecto al ltimo, existen
discrepancias en los resultados de
diversos estudios.
OBJETIVO. Determinar el papel
del gnero como factor pronstico
en la supervivencia post TCH.
MATERIAL Y MTODOS. En este
estudio, que incluy trasplantes autlogos y alognicos, sin diferencia
de edad ni padecimiento de base,

no hubo diferencia estadsticamente


significativa en cuanto a la SV post
TCH respecto al gnero.
RESULTADOS. En el periodo
sealado se llevaron a cabo 285
TCH, de los cuales fueron 155
alognicos, 40% mujeres y 60%
hombres, con diagnstico de LAM
en 25%, LAL en 23%, LGC en 19%,
mediana de supervivencia de 11
meses en el grupo de mujeres y
10.5 en el de los hombres, con seguimiento a 131 meses el 38% de
las mujeres y a 155 meses el 35%
de los hombres alotrasplantados.
Se realizaron 130 autotrasplantes,
48% mujeres y 52% hombres,
diagnstico de mieloma mltiple
en 38%, LAL 17%, LAM 15%. Se
calcul supervivencia segn el
mtodo de Kaplan Meier, se realiz
regresin lineal comparando SV
con gnero, edad, IMC y padecimiento de base, obteniendo R2
de 0.0335. Se realiz prueba de
medias para la supervivencia por
gnero, sin encontrar significancia estadstica. Por la similitud de
resultados encontrados no fueron
realizadas otras pruebas de inferencia estadstica.
CONCLUSIONES. En este estudio, que incluy trasplantes
autlogos y alognicos, sin diferencia de edad ni padecimiento de
base, no hubo diferencia estadsticamente significativa en cuanto a
la SV post TCH respecto al gnero.
A1105
RESULTADOS DEL PROGRAMA DE
TRASPLANTE DE PROGENITORES
HEMATOPOYTICOS: 15 AOS
DE EXPERIENCIA EN EL INCMNSZ
Len Rodrguez E*, Guzmn Uribe
P*, Deffis Court M*, Prez lvarez
SI*, Castro Snchez A*, Rivera
Franco M*, Espinosa Poblano I*,
Velzquez Gonzlez A*.
* Instituto Nacional De Ciencias
Mdicas Y Nutricin Salvador Zubirn.
eucarios@hotmail.com

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

INTRODUCCIN. El trasplante
de progenitores hematopoyticos
(TPH) es actualmente el tratamiento
de eleccin y en muchos casos la
nica opcin curativa para diversas
enfermedades hematolgicas malignas. En nuestro pas, son pocos los
centros especializados en esta estrategia de tratamiento, por lo cual es
importante reportar los resultados
de un programa de trasplante sistematizado y consolidado en nuestra
institucin.
OBJETIVO. Describir los resultados a largo plazo del programa de
TPH del INCMNSZ de Noviembre
de 1998 a Marzo de 2013
MATERIAL Y MTODOS. Se
realiz un anlisis prospectivo de
los pacientes sometidos a TPH en
el INCMNSZ entre 1998 y 2013.
Se describen las caractersticas
clnicas, las tasas de respuesta y la
supervivencia utilizando el paquete
estadstico SPSS v17.0.
RESULTADOS. Se incluyeron
173 pacientes sometidos a TPH en
nuestra institucin de Noviembre
de 1998 a Marzo de 2013. La mediana de edad fue de 31 aos (rango
15-65), de los cuales 117 (67.6%)
eran hombres. Las indicaciones
ms frecuentes del TPH fueron las
siguientes: Tumores germinales
en 33 pacientes (19.1%), Linfoma
No Hodgkin (LNH) y Leucemia
Mieloide Aguda (LAM) con 24 pacientes respectivamente (13.8%),
Anemia Aplsica Grave (AAG) en 20
pacientes (11.5%), Linfoma de Hodgkin (LH) en 16 pacientes (9.2%),
Sndrome Mielodisplsico (SMD)
en 15 pacientes (8.6%), Mieloma
Mltiple (MM) en 12 pacientes
(6.9%), Leucemia Linfoblstica
Aguda (LAL) y Leucemia Mieloide
Crnica (LMC) en 10 pacientes
respectivamente (5.7%), y otros en
9 pacientes (5.2%). De acuerdo al
tipo de trasplante, 109 pacientes
(62.6%) recibieron un trasplante
autlogo y 64 pacientes (36.8%)
recibieron trasplante alognico. Las

fuentes de obtencin de PH ms
utilizadas fueron: Sangre perifrica
en 94 pacientes (53.4%), Mdula
sea estimulada con factor de crecimiento de colonias de granulocitos
en 55 pacientes (31%), Mdula
sea no estimulada en 15 pacientes
(8.6%) y mdula sea ms sangre
perifrica en 9 pacientes (4.6%).
Con un seguimiento de 28.5 (0-157)
meses, la mediana de supervivencia
no se ha alcanzado; sin embargo la
supervivencia proyectada a 5 aos
es de 67% y a 10 aos de 64%; la
mortalidad relacionada a tratamiento es de 6.2%.
CONCLUSIONES. El desarrollo de programas de TPH en
nuestro pas es indispensable para
ofrecer a los pacientes la mejor
opcin teraputica, optimizando
los recursos limitados disponibles
y estableciendo lineamientos propios de tratamiento, que permitan
tener resultados de supervivencia
y mortalidad similares a centros
extranjeros con mayores recursos.
A1130
COMPARACIN DE PEGFILGRASTIM VS FILGRASTIM EN LA
RECUPERACIN HEMATOLGICA DESPUS DE DOSIS ALTAS DE
QUIMIOTERAPIA Y TRASPLANTE
AUTLOGO DE CLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYTICAS
Martnez Miranda M*, Rivera Fong
L**, Valero Saldaa LM*.
* Institituto Nacional De Cancerologa Mxico. ** Universidad
Nacional Autnoma de Mxico.
maritzamm@gmail.com
INTRODUCCIN. Los protocolos
de acondicionamiento seguidas de
trasplante de clulas progenitoras
hematopoyticas (TauCPH) producen pancitopenia severa y los
pacientes quedan expuestos durante
ese tiempo a diversas complicaciones derivadas de la misma como
fiebre, y desarrollo de infecciones
bacterianas, virales y fngicas que

aumentan la morbimortalidad de
pacientes trasplantados, el uso de
factores estimulantes de colonia de
Granulocitos(CSF-G) favorecen una
recuperacin hematolgica temprana y actualmente es un estndar su
utilizacin.
OBJETIVO. Comparar la eficacia
de Pegfilgrastim versus Filgrastim en
la disminucin del tiempo de la
recuperacin de neutrfilos despus
de quimioterapia a dosis altas con
acondicionamientos BEAM, RBEAM ,R-PEAM ,PEAM ,MELFALN
200 Y ICE seguido de TauCPH en
pacientes con Linfomas , Mieloma
Mltiple y Cncer testicular.
MATERIAL Y MTODOS. Es un
estudio comparativo de una cohorte
retrospectiva de 82 pacientes que
recibieron tratamiento con dosis
altas de quimioterapia seguidos
de un TauCPH, el periodo comprendido para ambas cohortes fue
Enero 2009 hasta Diciembre 2011
para 41 pacientes en el grupo de
Filgrastim y Diciembre 2011 hasta
Octubre 2013 para 41 pacientes en
el grupo de Pegfilgrastim. Las dosis
aplicadas de Filgrastim fu de 10 ug/
kg/da cada 12 horas hasta lograr la
recuperacin hematolgica y Pegfilgrastim dosis nica de 6 mg, en
el da + 5 posterior a ASCT. Se revisaron las siguientes variables: datos
demogrficos, diagnstico, estadio
de la enfermedad al momento del
trasplante, Dosis CD34+ infundidas, recuperacin hematolgica,
duracin de la fiebre, presencia
de infecciones, efectos adversos y
estancia intrahospitalaria.
RESULTADOS. La recuperacin de neutrfilos (injerto) con
Pegfilgrastim se presento con una
mediana en el da +11 mientras y
con Filgrastim la mediana fue el da
+ 15, algunos pacientes con Pegfilgrastim presentaron recuperaciones
muy tempranas en el da +6, mientras que con Filgrastim las primeras
recuperaciones se dieron el da +9;
en la evaluacin de probabilidad de

S197

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

recuperacin; nuestros pacientes


con Pegfilgrastim, tiene 61% de
probabilidades de recuperarse para
el da +10, mientras que con Filgrastim tiene el 30% de probabilidades
de recuperarse en el mismo tiempo
(da +10), los resultados de injerto
de neutrfilos son estadsticamente
significativos no hubo diferencias
en la recuperacin de plaquetas.
CONCLUSIONES. Los resultados en nuestro estudio la
administracin nica de 6 mg de
Pegfilgrastim es eficaz en disminuir el tiempo de recuperacin de
Neutrfilos sin efectos adversos
en su aplicacin, a pesar que el
costo es mayor que Filgrastim, la
disminucin de estancia hospitalaria, disminucin de infecciones
y requerimientos transfusionales,
compensan en forma muy importante el mismo.
A1134
BAJA INCIDENCIA DE EFECTOS
ADVERSOS AGUDOS DEL FILGRASTIM EN PACIENTES NO
HEMATOLOGICOS
Mancias Guerra MDC*, Villarreal
Martnez L*, Cant Rodrguez OG*,
Osorno Rodrguez KL*, Morales
Mancillas NR*, Aguirre Fernndez
GC*, De La Cruz Cruz RA*, Garza
Bedolla A*, Gutirrez Aguirre CH*,
Gonzlez Llano O*, Gmez Almaguer D*.
* Hospital Universitario Dr. Jos
Eleuterio Gonzlez, Facultad De
Medicina, Universidad Autnoma
De Nuevo Len.
consuelomanciasg@gmail.com
INTRODUCCIN. La sangre perifrica movilizada con filgrastim
(G-CSF) es un recurso utilizado
frecuentemente para trasplante
autlogo o alognico de clulas hematoprogenitoras. En la actualidad,
se ha echado mano de esta fuente
progenitores para su uso en terapia
celular. No existen estudios que
demuestren evidencia concluyente

S198

acerca de la seguridad a largo plazo


del filgrastim en donadores sanos,
ya que el nmero de donadores an
no es suficiente para comprobar la
ausencia de eventos adversos poco
comunes. En el Servicio de Hematologa del Hospital Universitario
Dr. Jos Eleuterio Gonzlez se
realiz un anlisis retrospectivo
de pacientes con enfermedades
no hematolgicas en quienes se
realiz un procedimiento de terapia celular para enfermedades no
hematolgicas.
OBJETIVO. Valorar la seguridad
a corto plazo del filgrastim en pacientes que se sometieron a terapia
celular ajenos a algn padecimiento
hematolgico.
MATERIAL Y MTODOS. Se
revisaron las bases de datos de
95 pacientes con diferentes padecimientos del 2009 a la fecha,
los cuales se sometieron a la estimulacin de mdula sea con
filgrastim durante 3 das previos a su
tratamiento. Se obtuvieron variables
demogrficas, las manifestaciones
clnicas y resultados de laboratorio.
RESULTADOS. Se evaluaron 95
pacientes (49 femeninos y 46 masculinos), la mediana de edad fue de
12 aos (1-72), 61.1% peditricos
vs 38.9 % adultos. La mediana de
clulas CD34+ x 106 fue de 18,
siendo de 14.26 para los pacientes
peditricos y de 18.8 para adultos.
Los efectos adversos se muestran
en la tabla 1, siendo los de mayor
frecuencia cefalea (11.8%) y dolor
seo (34.4%).
CONCLUSIONES. Existen ya
algunos estudios que hablan de la
seguridad del uso del filgrastim en
donadores sanos de trasplante de
mdula sea, siendo incluso un
frmaco aprobado por la FDA en
donadores sanos no relacionados.
El uso del filgrastim en este tipo de
pacientes caus una baja incidencia de efectos adversos no serios a
corto plazo y no se present ningn
efecto adverso serio. Los efectos ad-

versos no serios encontrados fueron


fiebre, irritabilidad, vmito, cefalea
y dolor seo siendo estos ltimos
dos los de mayor incidencia. Cabe
destacar que todos los sntomas
fueron controlados mediante la
administracin de acetaminofn
(paracetamol). Existen estudios que
no reportan eventos adversos severos a largo plazo (5 aos).
A1144
CA R AC T E R I Z AC I O N D E U N
PAT R O N D E R E C O N S T I T U C I O N I N M U N O L O G I CA E N
PACIENTES PEDIATRICOS POSTTRASPLANTADOS CON CELULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYETICAS OBTENIDAS DE FUENTE DE
SANGRE PERIFERICA Y SANGRE
DE CORDON UMBILICAL
Mujica Guzman F*, Prez Garca
M*, Romero Guzmn LT*, Medina
Torres EA*, Mendoza Gonzlez F*,
Romero Lpez V*, Monsivais Orozco AC*, Olaya Vargas A*.
* Instituto Nacional De Pediatra.
anti_ybaf@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. La finalidad
del trasplante de Clulas Progenitoras Hematopoyticas (TCPH) es
implantar un sistema sano hematopoytico en sustitucin de uno
enfermo. La recuperacin total
inmunolgica es un proceso lento
y a menudo incompleto despus del
trasplante. La inmunidad innata se
reconstituye rpidamente, mientras
que la inmunidad adaptativa se ve
comprometida por varios meses.
Las clulas NK alcanzan niveles
normales desde las primeras semanas post-trasplante, seguida de los
linfocitos B. La reconstitucin de
los linfocitos T es lenta puede tardar
hasta dos aos.
OBJETIVO. Describir el patrn
de reconstitucin inmunolgica de
los pacientes peditricos del INP,
post trasplantados alognicamente
con CPH de fuente de sangre de
cordn umbilical o de sangre peri-

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

frica, durante el periodo de Enero


de 2008 a Diciembre de 2013.
MATERIAL Y MTODOS. Se incluyeron 115 pacientes peditricos
sometidos a TCPH: 41 del gnero
femenino y 74 del gnero masculino. A 9 se les realiz trasplante
autlogo, y a 106 se les realiz
trasplante alognico. Se tomaron
muestras de sangre perifrica anticoagulada con EDTA durante los 1,
3, 6, 9 y 12 meses de seguimiento
post-trasplante. Se determinaron
las subpoblaciones linfocitarias
por Citometra de flujo (Citmetro
Cytomics FC500 Beckman Coulter).
Se utilizaron los anticuerpos monoclonales de superficie: CD4-FITC/
CD8-PE/CD3-PC5; CD19-FITC;
CD56-PE. Se elaboro base de datos
y se realizo anlisis estadstico.
RESULTADOS. SP: primero reconstituy la poblacin de CD56+
al mes de seguimiento, la subpoblacin de CD19+, CD3+ y CD8+
a los 3 meses, y finalmente la
subpoblacin de CD4+ al ao de
seguimiento. SCU: primero reconstituy la poblacin de CD56+ a los
3 meses de seguimiento, la poblacin de CD19+ a los 6 meses, la
reconstitucin de la subpoblacin
CD3+ y CD8+ a los 9 meses, y
posteriormente la subpoblacin de
CD4+ al ao de seguimiento.
CONCLUSIONES. Se sugiere
el siguiente patrn de reconstitucin inmunolgica para: trasplante
alognico empleando como fuente
sangre perifrica: 1. Linfocitos NK
(respuesta inmune innata) a 1 mes
de seguimiento. 2. Linfocitos B
(respuesta inmune humoral) a los 3
meses de seguimiento. 3. Linfocitos
T citotxicos (respuesta inmune
celular) a los 3 meses de seguimiento. 4. Linfocitos T cooperadores
(respuesta inmune celular) a los 12
meses de seguimiento. Trasplante
alognico empleando como fuente
sangre de cordn umbilical: 1.
Linfocitos NK (respuesta inmune innata) a los 3 meses de seguimiento.

2. Linfocitos B (respuesta inmune


humoral) a los 6 meses de seguimiento. 3. Linfocitos T citotxicos
(respuesta inmune celular) a los
9 meses de seguimiento. 4. Linfocitos T cooperadores (respuesta
inmune celular) a los 12 meses de
seguimiento.
A1176
PAPEL REGULADOR Y CITOTXICO DE LAS CLULAS T CD8+
EN EL DESARROLLO DE EICH
EN PACIENTES SOMETIDOS A
TRASPLANTE ALOGNICO DE
CLULAS HEMATOPOYTICAS
Gutirrez Hoya A*, Vela Ojeda J**,
Lpez Santiago R*, Montiel Cervantes L**, Montiel Cervantes L**,
Rodrguez Cortes O***, Moreno
Lafont M*.
* Escuela Nacional De Ciencias
Biolgicas Instituto Politcnico
Nacional. ** Unidad Mdica de Alta
Especialidad, Centro Mdico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del
Seguro Social. *** Escuela Superior
de Medicina - Instituto Politcnico
Nacional.
adrianagh85@hotmail.com
INTRODUCCIN. El trasplante
alognico de clulas hematopoyticas (TACH) surge como opcin
teraputica para el tratamiento de
enfermedades hematolgicas, uno
de sus principales inconvenientes es
el desarrollo de enfermedad injerto
contra husped (EICH), esta es una
reaccin de las clulas inmunes
del donador contra los tejidos del
hospedero. Aproximadamente del
35-50% de los receptores de TACH
desarrollan EICH y se sabe que este
proceso puede ser regulado por las
clulas Treg CD4+; sin embargo resiente reportes en modelos murinos
indican que existen subpoblaciones
de clulas CD8+ que pueden llevar
acabo mecanismos de regulacin
y que pueden ser suficientes para
prevenir el incremento en la mortalidad debida al desarrollo de EICH,

esto hace necesario su estudio en


humanos.
OBJETIVO. Analizar el fenotipo inflamatorio y regulador de
las clulas CD8+ en los pacientes
sometidos a TACH y correlacionarlo
con el desarrollo de EICH
MATERIAL Y MTODOS. Se
analizaron a 18 pacientes sometidos a TACH; se obtuvieron muestras
de sangre perifrica y se analizaron marcadores de regulacin e
inflamacin en clulas CD8+ de
manera basal y en respuesta al estmulo policlonal. Se dividieron a los
pacientes en tres grupos: paciente
sin EICHa, pacientes con EICHa y
pacientes con EICHa controlado.
RESULTADOS. Observamos un
aumento en el porcentaje de clulas
CD8+IFNg en pacientes con EICHa
(p<0.05) y este aumento correlacion con la severidad del EICHa, sin
embargo, el papel de las clulas
CD8+IL-17+ en el desarrollo de
EICHa parece no ser relevante. Con
respecto a la importancia del papel
regulador de las clulas T CD8+,
se encontr un aumento en el porcentaje de las clulas CD8+CD39+
(p<0.05) en pacientes sin desarrollo
de EICH al igual que en los pacientes con EICHa controlado; tambin
se observo el aumento en el porcentaje de las clulas CD8+TGF+
(p<0.05) y CD8+IL-10+ (p<0.05)
en los pacientes con EICHa controlado.
CONCLUSIONES. Las clulas
CD8+IFNg+ son importantes en
el desarrollo de la EICH, mientras
que el papel de las clulas Tc17
se mantiene controversial. El perfil
Tc1 puede ser utilizado como un
marcado pronstico para regular
la cantidad de frmacos inmunosupresores administrados y de esta
manera llevar un mejor control
de la EICH. Por otra parte, queda
claro que existe regulacin por
parte de las clulas CD8+ ya que
pueden llevar a cabo procesos de
regulacin mediante la secrecin

S199

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

de citocinas como TGF e IL10, al


igual que la regulacin por medio
de la expresin de molculas de
superficie como CD39, que actan
agotando el ATP del medio.
A1185
ALOTRASPLANTE HEMATOPOYETICO MIELOABLATIVO CON
IRRADIACION CORPORAL TOTAL
Y CICLOFOSFAMIDA EN LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA DE
RIESGO ALTO
Prez Lozano U*, Ruiz Ovalle JL**,
Limn Flores JA*, Lobato Tolama R*.
* IMSS Hospital De Especialidades
De Puebla UMAE. ** Unidad de
Oncologa SSA Puebla.
dra_uendy@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. La Leucemia
Linfoblstica Aguda (LLA) es una
neoplasia con pobre pronstico
an con trasplante alognico hematopoytico. La intensidad del
acondicionamiento se ha considerado una variable importante para
la erradicacin permanente de la
enfermedad debido al reducido
papel del fenmeno injerto contra
leucemia.
OBJETIVO. Reportar los resultados de toxicidad y eficacia a largo
plazo en una serie de casos.
MATERIAL Y MTODOS. Doce
pacientes trasplantados desde
mayo 2008 a mayo 2012, con
LLA de riesgo alto, con hermano
HLA compatible al que se le realiz leucoafresis de progenitores
hematopoyticos procesando 6
volemias en dos das consecutivos
infundindose de 2 a 48 horas
despus de su obtencin. Todos
los pacientes recibieron irradiacin
corporal total con bomba de cobalto de 12 a 16cGy divididos en 6 a 9
fracciones durante 3 das, seguidos
de ciclofosfamida IV 60 mg/kg durante dos das. Todos los pacientes
eran positivos para CMV IgG. Todos
recibieron profilaxis con aciclovir,
trimetroprim/sulfametoxazol, y an-

S200

fotericina B desde el dia +1; factor


estimulante de colonias desde el
da +5, gammaglobulina semanal
durante la fase aplsica. Todos recibieron ciclosporina A intravenosa y
curso corto de metrotexate.
RESULTADOS. Ingresaron 8
pacientes en 2 RC y 4 en primera remisin Ph+. 7 mujeres, 5
hombres. Promedio de edad 19.1
aos (5-36). Promedio de clulas
CD34+/kg infundidas: 3.4millones
(0.1-7.8). 3 pacientes con una
incompatibilidad HLA-1. Toxicidad: alopecia 100%, neutropenia
G: IV- trombocitopenia G: IV y
anemia severa 100%; neutropenia
febril 100% , mucositis I-II: 83%
Mucositis G: III 16% , Neumona
nosocomial 4/12; colitis neutropnica 2/12; sepsis 4/12, infeccin
de catter 33.3% . Promedio de
neutropenia 13.2 das (9-18). Promedio de estancia en aislamiento
37 das (12-55), EICH agudo 3/12,
EICH crnico 2/12. Mortalidad: por
infeccin 2/12; Recada 3/12; EICH
agudo 1/12; EICH crnico 1/12. Sobrevida libre de enfermedad 41.6%.
Media de seguimiento 29.5 meses.
De los 5 sobrevivientes ninguno
tiene secuelas crnicas.
CONCLUSIONES. El trasplante
alognico mieloablativo con ICT/CFA
es un procedimiento indicado para
enfermedad de alto riesgo de mortalidad por recada; tiene muy alta
toxicidad, requiere de soporte vital
intensivo y ofrece una posibilidad de
curacin real para algunos pacientes
sin otra opcin teraputica.
A1199
PROGENITORES DETECTADOS
EN CULTIVO DE UNIDADES
TRASPLANTADAS DE SANGRE
DE CORDN UMBILICAL, SU
CORRELACIN CON EL INJERTO
Y POSIBLE INFLUENCIA EN LA
SOBREVIVENCIA DE PACIENTES.
BANCO DE CLULAS DE SANGRE
DE CORDN UMBILICAL. CMN
LA RAZA

Luna-Bautista F, Romero-Jurez Y,
Jurez-Corts E, Franco-Gutirrez
E, Arellano-Ocampo S, GuerraMrquez A, Gasca-Leyva.
Instituto Mexicano Del Seguro
Social.
leila.vera@imss.gob.mx
INTRODUCCIN. Desde hace
ya varios aos se sabe que el
contenido de progenitores en
unidades colectadas de Sangre
de Cordn Umbilical (SCU) es de
vital importancia para su eleccin
en el trasplante. Aunque an se
debate la importancia funcional
de cada fraccin celular que en
este recurso existe para la cura
de pacientes, nadie niega ---en
el caso de pacientes hematolgicos--- la importancia de elegir
unidades con alto contenido de
progenitores hematopoyticos.
Por otro lado el sistema de cultivo
de colonias hematopoyticas en
medio semislido (Colony Assay)
sigue siendo la herramienta ms
til para detectar y conocer la
funcionalidad de esta fraccin
celular.
OBJETIVO. Conocer la correlacin existente entre dicho
contenido de progenitores en
unidades trasplantadas proporcionadas por el Banco de Clulas
de Sangre de Cordn Umbilcal y
sus datos de injerto en pacientes
receptores.
MATERIAL y MTODO. Se
tuvo a bien cultivar en Colony
Assay muestras post congelacin
provenientes de dichas unidades,
cuantificar los diferentes linajes
desarrollados y observar su posible
correlacin con el desarrollo del
injerto. Se estudiaron 120 datos de
unidades trasplantados.
RESULTADOS Nuestros resultados indican una correlacin
positiva entre el nmero de progenitores detectados y la ocurrencia
de injerto (p<005), as como en
menor grado --pero siempre signi-

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

ficativo (P<0.05)-- la correlacin


positiva entre la cantidad de progenitores y la permanencia con
vida del paciente. De acuerdo a
lo antes reportado nuestra mayor
significancia fue obtenida con las
fracciones de progenitores y clulas
mononucleares (p<0.005) y con
el linaje de clulas primitivas del
tipo HPP-CFC (P<0.05). El cual por

anteriores trabajos parece ser uno


de los ms afectados durante la
criopreservacin.
CONCLUSIONES Nuestros
resultados avalan la importancia
de elegir unidades de SCU con
alto contenido de progenitores
hematopoyticos principalmente
de tipo primitivo y otras clulas
mononucleares accesorias, que

faciliten y aceleren el injerto y por


otro lado se infiere la influencia de
otros factores en la sobrevivencia
de los pacientes adems de que
coinciden con la importancia de
realizar criopreservaciones cuidadosas a fin de mantener lo ms
intacto posible a progenitores y
dems clulas tiles en la cura por
trasplante.

VARIOS
PRESENTACIN CARTEL

A1079
P R I N C I PA L E S M OT I VO S D E
I N T E R C O N S U LTA A H E M A TO L O G I A E N L A S A L A D E
MEDICINA INTERNA EN UN
HOSPITAL DE CONCENTRACIN
Flores Jimenez JA*, Lpez Hernndez JC*, Zambrano Velarde M*,
Preciado Figueroa FM*, Madrigal
Gmez AM*, Navarro Prez CA*,
Bedolla Barajas M*.
* Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca Universidad De Guadalajara.
** Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca. *** Hospital Civil Dr.
Juan I. Menchaca Universidad de
Guadalajara.
jafloresmd@gmail.com
INTRODUCCIN. En los centros
hospitalarios, el mdico internista
es frecuentemente el primer contacto para una gran cantidad de
pacientes; como consecuencia, su
papel es de suma relevancia en la
deteccin de diversas alteraciones
en la salud, facilitando as el inicio
de un tratamiento. Derivado de esta
dinmica, se hace necesario la intervencin de otras especialidades.
La Hematologa es el rea mdica
que se encarga del estudio de las
enfermedades y trastornos de la
sangre y comnmente es necesaria su colaboracin en el manejo

interdisciplinario de los pacientes


adultos.
OBJETIVO. Describir los principales motivos de interconsulta al
servicio de Hematologa adultos.
MATERIAL Y MTODOS. Mediante un estudio retrospectivo,
se revisaron los registros internos
del servicio de Hematologa en
bsqueda de los motivos de interconsultas, durante el perodo
de tiempo comprendido de enero
a julio de 2013. Los motivos de
consulta se categorizaron de la
siguiente manera: alteraciones en la
biometra hemtica, trastornos de la
coagulacin, neoplasias hematolgicas y otras causas (enfermedades
hematolgicas no neoplsicas,
enfermedades inmunolgicas). Los
datos se presentan como estadstica
descriptiva.
RESULTADOS. Durante el periodo de estudio se revisaron 257
interconsultas; 133 (52%) correspondieron a mujeres; la media
de edad fue de 43 aos (20). De
acuerdo a las categoras, los ms
frecuentes fueron: alteraciones en
la biometra hemtica (57%), neoplasias hematolgicas (23%), otros
(18%) y trastornos en la coagulacin
(2%). Los principales motivos de
interconsultas fueron: anemia no
especificada (18%), trombocito-

penia (14%), pancitopenia (13%),


leucemias (9%) y linfomas (8%).
La trombocitopenia fue el motivo
ms frecuentemente en el sexo
femenino con p=0.001, mientras
que los trastornos de la coagulacin se presentaron ms en el sexo
masculino p=0.005. En relacin
a las interconsultas de neoplasias
hematolgicas los linfomas fueron
ms frecuentes en el sexo masculino p=0.021
CONCLUSIONES. Las alteraciones en la biometra hemtica fue el
principal motivo de interconsulta al
servicio de Hematologa, mientras
que la anemia no especificada fue
el trastorno ms frecuente. La labor
conjunta entre el mdico internista
y el hematlogo son fundamentales
en la atencin mdica integral.
A1147
EVALUACION DEL VOLUMEN
CORPUSCULAR MEDIO NEUTROFILICO COMO UN INDICADOR
DE SEPSIS EN PACIENTES PEDIATRICOS DEL INP
Mujica Guzman F*, Padilla Valdez
JM*, Mendoza Gonzalez F*, Medina Torres EA*, Farfan Becerril C*,
Rodriguez Hernandez R*, Jaloma
Avendao RE*, Navarro Alegria IA*,
Romero Lopez V*, Paredes Aguilera
R*, Romero Guzman LT*.

S201

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

* Instituto Nacional de Pediatra.


anti_ybaf@yahoo.com.mx
INTRODUCCIN. La Sepsis se define como una respuesta sistmica
inflamatoria del husped contra
un agente infeccioso. El correcto
diagnstico es crtico para el tratamiento y cuidado del paciente.
En la prctica clnica los estudios
ms utilizados para su diagnstico son: la protena C-Reactiva,
hemocultivo, biometra hemtica
completa y la identificacin de
caractersticas morfolgicas (neutrfilos en banda, granulocitos
inmaduros, cuerpos de Dhle,
granulacin txica, y la expresin
de CD64 en leucocitos de sangre
perifrica. En la actualidad los analizadores hematolgicos cuentan
con nuevos parmetros que han
proporcionado grandes ventajas al
alertar la existencia de anomalas
presentes en la muestra analizada.
El analizador COULTER LH 750 es
capaz de evaluar: el tamao de la
clula (volumen), la composicin
interna de cada clula, la granula-

S202

ridad citoplasmtica y el tamao


del ncleo celular. Con base en
la medicin de estas propiedades
celulares es posible determinar distintos parmetros como el Volumen
Corpuscular Medio Neutroflico
(VCMN); la determinacin de
este parmetro puede emplearse
para detectar la variabilidad de
los cambios morfolgicos en los
neutrfilos y relacionarlos con la
presencia de un proceso infeccioso, por lo que puede ser utilizado
como una herramienta en el diagnstico oportuno de una infeccin
sistmica como es el caso de la
Sepsis.
OBJETIVO. Evaluar la utilidad y
funcionalidad del parmetro VCMN
como un indicador primario en la
deteccin de Sepsis.
MATERIAL Y MTODOS. Se
estudiaron muestras de sangre
perifrica anticoaguladas con
EDTA de una poblacin peditrica
de entre 0 y 18 aos de edad del
INP, 282 muestras, de las cuales
158 corresponden a nios y 124 a
nias. Las muestras de sangre pe-

rifrica anticoaguladas con EDTA


fueron analizadas por medio del
equipo COULTER LH 750 para
obtener los valores de la biometra
hemtica y los valores del volumen
corpuscular medio Neutroflico
(VCMN). Se realizaron frotis de
sangre perifrica con la tincin de
Wright para realizar la evaluacin
morfolgica de los leucocitos y
buscar alteraciones en la morfologa de los neutrfilos.
RESULTADOS. Los valores obtenidos del VCMN en la poblacin
estudiada tienen una distribucin
normal y este parmetro no se ve
afectado por la edad y el gnero.
Se obtuvo un valor de corte para
VCMN de 148.2615.20 fL con
una especificidad del 90.0%, sensibilidad del 93%, valor predictivo
positivo de 93.7% y un valor predictivo negativo del 96.7%.
CONCLUSIONES. Proponemos
un valor de corte para el VCMN
de 148.2615.20 fL para detectar
a los pacientes peditricos que se
encuentran en la fase sub-clnica
de un proceso infeccioso.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

RESULTADOS DE RESPUESTA A
TRATAMIENTO Y SUPERVIVENCIA
EN PACIENTES ADULTOS CON
LPA TRATADOS CON EL PROTOCOLO DEL INTERNATIONAL
CONSORTIUM ON APL (IC-APL)
MODIFICADO
Crespo-Solis E.
Clnica de Leucemia Aguda del
Departamento de Hematologa y
Oncologa del Instituto Nacional
de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn. Mxico, D.F.
La leucemia promieloctica aguda
t(15;17) con rearreglo de PML/
RARA actualmente est clasificada
por la OMS como parte del grupo
de leucemia mieloide aguda con
anormalidades genticas recurrentes. (1) Los avances teraputicos
con esquemas combinados de
quimioterapia y cido trans-retinoico (ATRA) han logrado tasas
de respuesta completa cercanas
a 90% y curvas de supervivencia
libre de enfermedad a largo plazo
de 85%. (2-5)
En 2006 se puso en marcha
el protocolo de tratamiento del
International Consortium on Acute
Promyelocytic Leukemia (IC-APL)
que pretenda mejorar las tasas
de remisin completa y de supervivencia para pases en desarrollo
mediante un esquema ajustado
con base en el riesgo y la aplicacin de daunorrubicina en lugar
de idarrubicina. Recientemente se
publicaron los resultados de este
estudio multicntrico. (6)
En 2006 participamos con la
inclusin de dos pacientes en
el protocolo del IC-APL quienes
quedaron incluidos en el reporte
original (6). Debido a los buenos
resultados reportados inicialmente,
decidimos implementar el protocolo de tratamiento con mnimas
modificaciones en los pacientes
adultos con LPA de nuevo diagnstico o en aquellos pacientes
en recada previamente tratados

con ATRA con ms de un ao de


duracin de la remisin.
A 8 aos de haber iniciado el
protocolo de tratamiento del IC-APL
modificado reportamos los datos
de respuesta a tratamiento y supervivencia de la primera serie de 18
pacientes adultos con LPA tratados
en la Clnica de Leucemia Aguda
del INCMNSZ.
Se reclutaron todos los pacientes
con LPA a partir del ao 2006 hasta
el ao 2013. El diagnstico de LPA
se estableci con base en las recomendaciones de la OMS 2008 (1)
con biometra hemtica, aspirado
de mdula sea y comprobacin
de la t(15;17) mediante citogentica
convencional, FISH, o bien, al demostrar el rearreglo de PML/RARA
por PCR cualitativa o cuantitativa.
Se hicieron algunas modificaciones menores al protocolo original:
no realizamos seguimiento de enfermedad residual mnima (ERM),
no identificamos las isoformas de
PML/RARA al momento del diagnstico y se aplic quimioterapia
intratecal profilctica en pacientes
de alto riesgo, de 4 a 6 dosis de
citarabina 60 mg y metotrexate
12.5 mg, mensualmente, una vez
concluida la terapia de consolidacin. A los pacientes que recayeron
posterior a la aplicacin del esquema IC-APL se les dio tratamiento de

rescate y TCH autlogo en segunda


remisin completa (RC) o TCH
alognico en quienes recayeron
posterior a TCH autlogo y lograron
tercera RC con algn esquema de
rescate. Los esquemas de rescate
fueron variables; sin embargo, se
poda implementar el mismo protocolo si la remisin se sostuvo al
menos por un ao o combinaciones
de ATRA ms trixido de arsnico
o regmenes convencionales para
leucemia mieloide aguda en los
estados avanzados. Los pacientes
firmaron consentimiento informado
para aplicacin de quimioterapia
de primera lnea con base en los
procedimientos de tratamiento de
la Clnica de Leucemia Aguda del
Departamento de Hematologa y
Oncologa del INCMNSZ. El presente estudio fue aprobado por el
Comit de tica Local.
De los 18 pacientes evaluados
(61.1%) fueron mujeres y 7 (38.9%)
hombres, dando una relacin 1.6:1.
La mediana de edad al diagnstico
fue de 40 aos con un intervalo de
21 a 74 aos. Cabe destacar que el
16.6% (3 pacientes) tenan ms de
65 aos al diagnstico. En 27.8%
(n=5) de los casos se clasificaron
como riesgo bajo, 55.6% (n=10)
intermedio y 16.7% (n=3) alto.
Al momento del diagnstico
22.2% de los pacientes cumplan

Cuadro 1. Caractersticas de los pacientes al diagnstico


Parmetro
Edad (aos)
Hemoglobina (g/dl)
Leucocitos (x109/L)
Neutrfilos totales (x109/L)
Promielocitos (%)
Plaquetas (x109/L)
Tiempo de Protrombina (seg)
Tiempo de Tromboplastina Parcial (seg)
Tiempo de Trombina (seg)
Fibringeno (mg/dL)
Dmero-D (g/L)
Promielocitos en mdula sea (%)

Mediana (intervalo)

Intervalo

40
8.25
1.75
0.079
17.5
43.5
11.9
27.1
16.9
263
3,4672.8
81.5

21-74
3.2-13.1
0.2-15.90
0-13,880
0-96
9-108
9.2-14.7
22-38.4
13.8-23.1
88-901
682-6,570
3-96

S203

Volumen 15, Suplemento 1, 2014

Revista de Hematologa

con los criterios de coagulacin


intravascular diseminada. Ningn
paciente se present con alteracin
en las pruebas de funcionamiento
renal o heptico.
De los 18 pacientes analizados
50% no tena comorbilidades al
momento del diagnstico.
Las caractersticas morfolgicas del aspirado de mdula
sea fueron analizadas en 17 pacientes de los cuales 94.1% (16)
fueron catalogadas como clsica
y en un paciente (5.9%) fue considerado como variante, en dicho
paciente inicialmente se hizo el
diagnstico morfolgico de LMA
sin maduracin (M1) debido a que
los promielocitos variantes fueron
calificados como blastos.
De los 18 pacientes incluidos
a 16 se les realiz inmunofenotipo
al momento del diagnstico, 100%
de los cuales present un patrn de
inmunofenotpico clsico CD34(-),
HLADR(-), CD13 (+), CD33 (+),
Mieloperoxidasa (+) .
L a tra n s lo c a c i n t(1 5 ;1 7 )
(q22;q21) fue demostrada ya sea por
cariotipo o FISH en 94.4% (17) de
los pacientes, solamente en uno de
ellos fue necesario la demostracin
del re-arreglo PML/RARA por PCR.
De los 18 pacientes tratados
con el esquema IC-APL 2006, 17
alcanzaron remisin completa
hematolgica (94.4%) en una mediana de 42 das (intervalo, 34-158
das). Solamente un paciente (5.5%)
falleci durante induccin a la remisin y este paciente presentaba
mltiples comorbilidades (EPOC,
TB, fibrosis pulmonar, DM2, hipotiroidismo, antecedente de CA mama
y basocelular).
Durante la induccin a la remisin el 22.2% de los pacientes no
experimentaron complicaciones
graves (3-4 de la CTCAE versin ),
66.7% presentaron complicaciones
infecciosas grado 3-4 y 11.1% complicaciones no hematolgicas grado
3-4 (hemorragia subaracnoidea y

S204

vasculitis leucocitoclsica).
La tasa de neutropenia grave
febril durante la induccin fue de
61.1%.
El sndrome de diferenciacin
(sndrome de ATRA) fue identificado
en el 22.2% de los pacientes.
De los 17 pacientes en remisin
completa hematolgica solamente
se pudo analizar la remisin citogentica mediante FISH en 15
de ellos; de los cuales el 100%
se encontraban en remisin completa citogentica al trmino de la
induccin. No analizamos remisin molecular (limitante de este
estudio)*
De los 17 pacientes que lograron la remisin completa, 14
recibieron las 3 consolidaciones
en los tiempos programados, solamente 3 pacientes recibieron
una consolidacin con un mes de
retraso. Uno de ellos por dificultades econmicas y dos ellos por
complicaciones graves atribuidas al
tratamiento, NGF en uno y otro por
toxicidad heptica; ambos eventos
se documentaron durante la segunda consolidacin.

La tasa de NGF durante las consolidaciones fue de 29.4% (5/17).


Lo que contrasta con 61.1% de
incidencia de NGF en induccin;
sin embargo slo fue una tendencia
(p=0.06). No se registraron muertes
durante consolidacin.
De los 18 pacientes incluidos
para tratamiento uno se perdi del
seguimiento posterior a su tercera
consolidacin y corroboramos posteriormente que se encontraba vivo
y en remisin; sin embargo despus
ya no fue posible establecer contacto con el paciente. El cese electivo
de tratamiento para el momento
del corte se document en 10 de
16 pacientes (62.5%) .
Durante el seguimiento solamente se document una recada
(5.9%) la cual fue en mdula sea.
La paciente fue sometida a trasplante de clulas hematopoyticas
autlogo y posterior al mismo
se document progresin de la
enfermedad lo que condicion su
muerte.
Del total de pacientes, slo
2 fallecieron (11.1%), uno en
aplasia postquimioterapia durante

Figura 1. Curva de supervivencia global en meses de los pacientes adultos con LPA
tratados con el protocolo IC-APL modificado.

Libro Educativo 55 Congreso Nacional de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa, A.C.

induccin (5.5%) y el otro en progresin de la enfermedad post-TCH


autlogo (5.5%). La mediana de
supervivencia no ha sido alcanzada.
Este es la primera serie de pacientes tratada con el protocolo del
IC-APL despus de su publicacin
en 2013 (6). Aunque la serie es
pequea y las modificaciones son
mnimas, se corrobora la eficacia
y seguridad de este esquema de
tratamiento.
BIBLIOGRAFA
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Arber D.A, Brunning R.D, Le Beau


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Guillermo J. Ruiz-Argelles, Maria
Soledad Undurraga, Maria del
Rosario Uriarte, Rafael H. Jacomo,
Homero Gutirrez-Aguirre, Raul A.
M. Melo, Rosane Bittencourt, Ricardo Pasquini, Katia Pagnano, Evandro
M. Fagundes, Maria de Lourdes
Chauffaille, Carlos S. Chiattone,
Lem Martinez, Luis A. Meilln,
David Gmez-Almaguer, Hau C.
Kwaan, Javier Garcs-Eisele, Robert
Gallagher, Charlotte M. Niemeyer,
Stanley L. Schrier, Martin Tallman,
David Grimwade, Arnold Ganser,
Nancy Berliner, Raul C. Ribeiro,
Francesco Lo-Coco, Bob Lwenberg
and Miguel A. Sanz. Improving
acute promyelocytic leukemia (APL)
outcome in developing countries
through networking, results of the
International Consortium on APL.
Blood 2013;121:1935-1943.

S205

Normas para autores


Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del
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1997;336:309-15) y se ajustan a las siguientes normas:
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Tipo de artculos: la revista publica artculos originales en el rea de
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biotecnologa, comunicacin de casos y cartas al editor. Se reciben
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Resumen no mayor de 250 palabras, y deber estar estructurado en
antecedentes, material y mtodo, resulta dos y conclusiones. Con esta
estructura se debern enunciar claramente los propsitos, procedimientos bsicos, metodologa, principales hallazgos (datos concretos y su
relevancia estadstica), as como las conclusiones ms relevantes. Al
nal del resumen proporcionarn de 3 a 10 palabras o frases clave.
Enseguida se incluir un resumen (abstract) en ingls.

9. Abstract. Es una traduccin correcta del resumen al ingls.


10. Texto. Deber contener antecedentes, material y mtodos, resultados
y discusin, si se tratara de un artculo experimental o de observacin.
Otro tipo de artculos, como comunicacin de casos, artculos de revi sin y editoriales no utilizarn este formato.
a) Introduccin. Exprese brevemente el propsito del artculo. Resuma el fundamento lgico del estudio u observacin. Mencione
las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisin
extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que
est dando a conocer.
b) Material y mtodo. Describa claramente la forma de seleccin
de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).
Identique los mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles sucientes
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.
Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son
bien conocidos, describa los mtodos nuevos o sustancialmente

modicados, manifestando las razones por las cuales se usaron


y evaluando sus limitaciones. Identique exactamente todos los
medicamentos y productos qumicos utilizados, con nombres genricos, dosis y vas de administracin.
c) Resultados. Presntelos siguiendo una secuencia lgica. No repita en el texto los datos de los cuadros o guras; slo destaque o
resuma las observaciones importantes.
d) Discusin. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra informacin ya presentados en las secciones previas. Explique el signicado de los
resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para
la investigacin futura. Establezca el nexo de las conclusiones
con los objetivos del estudio y abstngase de hacer armaciones
generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hiptesis cuando haya justicacin para ello.
e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparicin en el texto (identique las referencias en
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Cuando la redaccin del texto requiera puntuacin, la referencia
ser anotada despus de los signos pertinentes. Para referir el
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aceptado por alguna revista, pero cuando la informacin provenga
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los autores cuando stos sean seis o menos, cuando sean ms
se aadirn las palabras y col. (en caso de autores nacionales) o
et al.(si son extranjeros). Si el artculo referido se encuentra en un
suplemento, agregar Suppl X entre el volumen y la pgina inicial.
La cita bibliogrca se ordenar de la siguiente forma en caso de revista:
Torres BG, Garca RE, Robles DG y col. Complicaciones tardas de
la diabetes mellitus de origen pancretico. Rev Gastroenterol Mex
1992;57:226-229.
Si se trata de libros o monografas se referir de la siguiente forma:
Hernndez RF. Manual de anatoma. 2 ed. Mxico: Mndez Cervantes, 1991;120-129.
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captulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial, editor del libro,
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7. Tables (and non-charts) should be numbered with Arabic numbers.
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8. Type of articles: the journal publishes original articles in the area of
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9. Summary. The second page will include a summary, no longer than
250 words and will be structured in background, materials and methods, results and conclusions. Following this structure, purposes, basic
proceedings, methodology, main outcomes (hard data and statistical
signicance), and most relevant conclusions. At the end of the summary there will be 3 to 10 keywords or sentences. Following this, an
abstract written in English will be provided.
10. Abstract. This is the right translation of the summary to English.
11. Text. Text should contain introduction, materials and methods, results
and discussion, if this is an experimental or observational article. Other
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a) Introduction. Briey express the purpose of the article. Summarize
the logic grounds of the study or observation. Quote only strictly
pertinent references, without making a extensive review of the topic. Do not include data or conclusions of the job you are making
known.

b) Materials and methods. Describe clearly in the selection the way


you selected the observed subjects or those who participated in the
experiments (patients or laboratory animals, including controls).
Identify methods, devices (name and address of the manufacturer
in parentheses) and detailed procedures for others to reproduce
the results. Briey explain formerly published methods which are
not widely known, describe new or substantially modied methods,
manifesting the reasons why you used them and assessing their
limitations. Identify every single medication and chemical product
used, with generic name, dose and route of administration.
c) Results. Present them following in a logical sequence. Do not repeat data from tables or gures within the text; just emphasize or
summarize the pertinent observations.
d) Discussion. Emphasize new and important aspects of the study. Do
not repeat details in the data or other information previously mentioned
in other sections. Explain the meaning of the results and their
limitations, including their consequences for future research. Establish
the connection of the conclusions with the study objectives and refrain
from making general statements and making conclusions without
support. Suggest a new hypothesis when it is justied.
e) References. Number the references consecutively following the
appearance order in the text (identify the references within the
text with superscript numbers without parentheses). When the text
needs punctuation, the reference will be annotated after the pertinent signs. To refer the name of a journal use abbreviations listed
every year in the January number of the Index Medicus. The term
personal communication should not be used. On the other hand,
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et al. (if foreigners). If the cited article is located in a supplement,
add suppl X between the volume and the initial page.
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Torres BG, Garca RE, Robles DG et al. Late complications of diabetes
mellitus of pancreatic origin. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57:226-229.
In the case of books or monographs, reference will be:
Hernndez RF. Anatomy manual. 2nd edition. Mexico: Mndez Cervantes, 1991; 120-129.
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