I.

- ANAMNESIS
Fecha: 05/05/2015
Lugar: Hospitalizacin B

Anamnesis Mixta
y Confiable

FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Elvira Tello Fernandez
Ocupacin: Ama de casa
Edad: 66 aos
Fecha y Lugar de nacimiento: 25-01-1949 Cutervo
Sexo: Femenino
Procedencia: Cutervo
Domicilio: Los eucaliptos Mz C Lt 3 Victor Larco
Estado Civil: Separada
Grado de Instruccin: Primaria incompleta (5to ao)
Persona Responsable: Mili Chavez Tello
Fecha de ingreso a emergencia: 18/4/15
Fecha de hospitalizacin : 19/4/15
PERFIL DEL PACIENTE
Datos biogrficos:
Paciente nacida por parto eutcico, procedente de Cutervo, nacida el 25-011949. Son 6 hermanos de los cuales cuatro son hombres y dos mujeres, siendo
la tercera hija.
Refiere una niez tranquila y alegre sin problemas de relaciones
interpersonales con sus padres y hermanos. Curs estudios primarios en
Cutervo; posteriormente se dedic a su chacra. A los 28 aos conoci a su
esposo, con quien tuvo 4 hijos (2 varones, 2 mujeres).
Refiere haber cocinado durante 56 aos con lea, actualmente cocina con gas.
Actualmente, vive con su hija Mili Chavez con quien mantiene una buena
relacin interpersonal.
Modo de vida actual:
Actualmente el paciente vive en una casa de 1 piso junto con su hija y su
familia (incluyendo hijos y esposo) con quienes lleva una muy buena relacin.
La casa est hecha de material noble. No cuenta con los servicios de agua, luz
y desage. Posee sala, comedor, cocina a gas, 3 cuartos, 1 bao.
Situacion econmica: sustentada por sus hijos.

Actualmente se dedica a los que haceres de su casa.

Desayuno: Yuca sancochada con dos tazas de avena
Almuerzo: Sopa,una porcin de arroz, menestras, pollo, pescado.
Cena: Arroz, huevo,
Dia rutinario: Se despierta 6 am y realiza su aseo personal, a las 7:30 am toma
su desayuno. Desde las 10 am se pone a realizar labores del hogar, a las 11:30
ayuda a su hija a preparar el almuerzo. A la 1 almuerza y posteriormente
reposa, se despierta a las 4 y se pone a planchar hasta las 7 pm que ayuda a
preparar la cena, luego se acuesta a las 9 y ve Tv hasta quedarse dormida.
MOLESTIA PRINCIPAL: Disnea y dolor
ENFERMEDAD ACTUAL :
T.E: 2 aos
Curso: Progresivo

Forma de Comienzo: Insidioso

6 m.a.i. Paciente refiere cansancio al caminar 2 a 4 cuadras, por lo que viene a

Trujillo. Donde acude a farmacia y le dan tratamiento, notando ligera mejora
(no refiere tratamiento).
3 m. a.i. Paciente refiere dificultad respiratoria cuando camina en su casa,
agregndose dolor opresivo de moderada intensidad en hombro derecho que
se irradia a cuello y se le agrega adormecimiento de dicho hombro, por lo cual
toma analgsicos sediendo el dolor de forma parcial.
1 m.a.i. Paciente refiere presentar disminucin del peso, ortopnea adems el
dolor en hombro derecho se acentua y se irradia a hemiabdomen derecho, por
lo cual a acude a medico particular donde le indican ibuprofeno y radiografia
de torax donde se evidencia un derrame pleural, por lo cual es referida al
hospital Belen de Trujillo.
5 d.a.i. Paciente es llevada a consulta externa de neumologa del hospital
Belen de Trujillo, donde se decide hospitalizarla, pero al tener el SIS de Cutervo
acude al hospital regional de Trujillo. Donde le expresaron que no era necesaria
la hospitalizacin.
1 d.a.i. Aumenta la dificultad respiratoria y el dolor de hombro derecho, por lo
cual deciden llevarla al centro de salud Liberacion, donde la afilian al SIS y es
trasladada al hospital Belen de Trujillo. Los sntomas continuaron en intensidad
y frecuencia.

El dia del abordaje paciente refiere dificultad respiratoria y dolor de hombro

derecho que persiste durante todo el dia.

18/04/2015

Biometra hemtica

Hemoglobina: 7,7 g/dl

Hematocrito: 26 %
WBC: 6.07 (103/uL)
Abastonados: 2%
Segmentados: 70%
Eosinofilos: 6%
Linfocitos: 18%

19/04/2015

Biometra hemtica

Hemoglobina: 7,5 g/dl

Hematocrito: 25,7%
WBC: 5.78 (103/uL)
Abastonados: 1%
Segmentados: 75%
Eosinofilos: 5%
Linfocitos: 14%

19/04/15

Laboratorio

Urea= 45 mg/dl
Creatinina=0.80
Glucosa: 118 mg/dl

mg/dl

24/04/2015

Biometra hemtica

Hemoglobina: 9.7 g/dl

Hematocrito: 33%
WBC: 8.92 (103/uL)
Abastonados: 4%
Segmentados: 76%
Eosinofilos: 2%
Monocitos: 2%
Linfocitos: 14%

24//04/2015

Laboratorio

Urea= 41 mg/dl
Creatinina=0.57
PCR: 24 mg/l
ADA:
1,2

mg/dl
U/l

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Hiporexia
Sed: Conservada
Deposiciones: 2 veces al dia, semisolidas
Diuresis: frecuencia de 2/d, de
color ambar
Sueo: Alterado,
se despierta en las noches por dolor
ANTECENDENTES PATOLGICOS:
Exposicion a biomasas desde hace 56 aos
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Refiere familiares sin antecedentes patologicos
EXAMEN GENERAL:
Signos vitales:
Presin arterial: 100/60 mmHg FC: 68 lpm FR: 22 rpm
Temperatura: 36,4 C

Pulso: 66 ppm

Aspecto general

Paciente en relacin con la edad cronolgica. Agudamente enferma. Con signos de

malestar, disnea, dolor y ansiedad. En regular estado de hidratacin y nutricional. En
decbito dorsal pasivo. Vestida adecuadamente para la ocasin. Sin halitosis. Orientada en
tiempo espacio y persona.