Sie sind auf Seite 1von 1

Untersuchungsanforderung

Zecken-Direkt-Untersuchung auf FSME und Borrelien


Nachweis von Erreger-RNA / -DNA mittels einer hochsensitiven molekularbiologischen Technik (Polymerase-Kettenreaktion)

Anschrift des Auftraggebers:

falls abweichend, Patientendaten:

(Stempel oder Blockschrift)

Name: ____________________________
Strasse: __________________________
PLZ, Ort: __________________________
Tel.Nr.: ___________________________
Fax/eMail: _________________________
Gewnschte Untersuchung:

Benachrichtigung per:

FSME
Kosten: 40,97 inkl. 19% Mwst.

Post

Fax:

BORRELIEN
Kosten: 40,97 inkl. 19% Mwst.

eMail:

Paket FSME & BORRELIEN


Kosten: 61,05 inkl. 19% Mwst.

Arzt / Apotheke

Patient

Rechnungsstellung an:

Bei Rechnungsstellung an
Arzt/Apotheke, Befundkopie an Patient:

ja

nein

Kostenbernahmeerklrung
Hiermit beauftrage ich Sie, die oben angeforderte(n) Untersuchung(en) durchzufhren.
Mit meiner Unterschrift erkenne ich die Allgemeinen Geschftsbedingungen (siehe
www.laboklin.de) an und erklre mich bereit, die anfallenden Kosten zu bernehmen.

_______________________________________
Datum / Unterschrift des Rechnungsempfngers
Bei Rckfragen zum Infektionsverlauf oder Verdacht auf eine Infektion wenden Sie sich bitte an Ihren Hausarzt. Die Tests sind
hochsensitiv und sehr zuverlssig, einen hundertprozentigen Infektionsausschluss kann es aber durch keinen Test geben (Infektionen
durch andere unbemerkte Zecken, Denaturierung des Erregers durch lange Lagerung, Temperatur oder sonstige Einflsse).
Steubenstrae 4 97688 Bad Kissingen Tel: 0971/72020 Fax: 0971/68546 Geschftsfhrender Gesellschafter: LABOKLIN Verwaltungs-GmbH RG Schweinfurt HRB 3631
Bankverbindung: Postgiroamt Nrnberg (BLZ 760 100 85) Kto.-Nr. 3 060 851 www.laboklin.de eMail info@laboklin.de