RINITIS ALERGI

Nina Irawati

Divisi Alergi Imunologi

Departemen THT FKUI
RS UPN
Ciptomangunkusumo,
Jakarta

PENDAHULUAN

Rinitis alergi penyakit inflamasi yang banyak ditemui

prevalensi : bervariasi, 15 20 %
Int. Study of Asthma & Allergies in Children (ISAAC) di
Indonesia: 0,8%-14,9%(6-7 th), 1,4%-39,7%(13-14 th) ,
10-20% % dewasa
Prevalensi terbesar usia 15-30 tahun prevalensi
pada usia sekolah dan produktif
penurunan
kualitas hidup fisik, emosional, gangguan bekerja
dan sekolah, gangguan tidur malam hari akibat
sumbatan hidung, sakit kepala, lelah, penurunan
kewaspadaan dan penampilan
Prev. me : f.lingkungan ( alergen,polutan ),
perub.gaya hidup, kebiasaan pola mkn, kejadian infeksi

FAKTOR RISIKO

Genetik & riwayat keluarga atopi

Sensitisasi pd masa kehidupan dini
Paparan alergen tinggi
Perubahan gaya hidup, pe
sos.ek ( gaya
hidup barat )
Efek jangka panjang polusi udara : ozon, NO,
gas buang kendaraan
Faktor infeksi pd masa neonatus
( keseimbangan Th1 dan Th2, hygiene
hypothesis )

RISIKO UNTUK
TERJADINYA ALERGI
40-60 %
20-40 %
25-35 %

5-15 %

RINITIS ALERGI

Definisi
Kelainan pada hidung dengan gejala bersin, rinore,
gatal, tersumbat setelah mukosa terpapar alergen
yang diperantarai IgE (WHO-ARIA 2001)

PATOFISIOLOGI

Terdiri dari 2 tahap :

Tahap sensitisasi
Reaksi alergi, terdiri dari 2 fase :

Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC) sejak

kontak alergen sampai 1 jam setelahnya
Reaksi Alergi Fase Lambat (RAFL)
yang berlangsung 2-4 jam dengan
puncak 6-8 jam setelah pemaparan dan
berlangsung 24-48 jam

HISTAMIN

mersg reseptor H1 pd saraf vidianus bersin

mersg serabut halus C tak bermielin
gatal
Mersg sel goblet , kelenjar, peningkatan
permeabilitas
kapiler
hipersekresi ( rinore )
vasodilatasi
hidung tersumbat ( RAFC )

Rinore : ACh, PGD2, LTC4, Subs.P, VIP

Hidung tersumbat (RAFL ) : histamin, PGD2,

LTC4,
LTD4, bradikinin, Ach, Subs.P, Calcitonin
Gene Related Factor

KLASIFIKASI RINITIS
ALERGI

Dahulu, menurut sifat berlangsungnya :

Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever)

Rinitis alergi sepanjang tahun ( perenial)

Saat ini menurut WHO-ARIA

Berdasarkan terdapatnya gejala :

Rinitis alergi intermiten

Gejala terdapat < 4 hari/minggu

atau < 4 minggu

Rinitis alergi persisten

Gejala terdapat > 4 hari/minggu

dan > 4 minggu

KLASIFIKASI RINITIS
ALERGI

Berdasarkan tingkat ringan beratnya

penyakit:

Ringan, berarti tidak terdapat salah satu

dari :

gangguan tidur
gangguan aktifitas seharihari/malas/olahraga
gangguan pekerjaan atau sekolah
Gejala dirasakan mengganggu

Sedang-berat, berarti didapatkan satu

atau lebih hal-hal di atas

DIAGNOSIS

Anamnesis Gejala rinitis alergi :

bersin-bersin (> 5 kali/serangan)

rinore (ingus bening encer)
hidung tersumbat (menetap/berganti-ganti)
gatal di hidung, tenggorok, langit-langit atau telinga
mata gatal, berair atau kemerahan
hiposmia/anosmia
sekret belakang hidung/post nasal drip atau batuk
kronik
adakah variasi diurnal
frekuensi serangan, beratnya penyakit, lama sakit
(intermiten atau persisten), usia timbulnya gejala,
pengaruh terhadap kualitas hidup : ggn. aktifitas dan
tidur
Gejala penyakit penyerta : sakit kepala, nyeri
wajah,sesak napas,gejala radang tenggorok,
mendengkur, penurunan konsentrasi, kelelahan

Gejala RA
bersin

rinore
Gatal hidung
Post nasal drip
Sumbatan
hidung

Keluhan terberat pada pagi hari

Faktor penyebab keluhan

terberat pd pagi hari

Pengaruh circadian rhythms1

Peningkatan pajanan thd alergen indoor
dan outdoor
Konsentrasi Pollen tinggi pd pagihari2
Konsentrasi Histamin dan mediator inflamasi

1. Storms. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(suppl):S146.

2. American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology. At: http://www.aaaai.org/media/resources/pollen_qa.stm

Variasi gejala
sirkadian pada
Gejala bervariasi sepanjang hari,tetapi
Rinitis
Alergi
terberat
pada pagi hari

bersin
10

Hdung tersumbat

Hidung gatal

rinore

12

12

Arbitrary units

12
8
10
10
6

12
18
Clock hours

12
18
Clock hours

Female
(n=435)

12
18
Clock hours

Male
(n=330)

12
18
Clock hours

Terdapat perbedaan bermakna antara gejala pagi hari dan sore

hari (P<0.008)
Tidak terdapat perbedaan antara laki-laki dan perempuan

Reinberg et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:51.

ANAMNESIS
Cari kemungkinan alergen
penyebab
Keterangan mengenai tempat
tinggal, lingkungan sekolah &
pekerjaan serta kesenangan /
hobi penderita
Riwayat pengobatan ( respon
perbaikan & efek samping ),
kepatuhan
Riwayat atopi pasien dan
keluarga : asma bronkial,
dermatitis atopik, urtikaria,
alergi makanan

PEMERIKSAAN FISIK

Anak-anak : Allergic shiner,

Allergic Salute, Allergic Crease,
Allergic Facies

Rinoskopi anterior
Mukosa edema, basah, pucat-kebiruan
disertai adanya sekret yang banyak, bening
dan encer
konka inferior hipertrofi
Nasoendoskopi kelainan yang tidak terlihat di
rinoskopi anterior

Tanda dermatitis atopi

Cari kemungkinan
komplikasi : sinusitis, polip,
otitis media efusi

Rinosinusitis

Polip hidung
OME

Geographic tongue ( alergi makanan )

 Cobble stone appearance

Penebalan lateral pharyngeal bands

( PND )

PEMERIKSAANPENUNJANG

In vivo :
Tes kulit :
Tes cukit/tusuk (Prick test), Multi test
Intradermal
SET (skin end point titration )
In vitro :
IgE total : untuk skrining, bkn alat diagnostik
IgE spesifik
Sitologi hidung : eosinofil > 5 sel/LPB
DPL : eosinofil me
Tes Provokasi : tdk sesuai klinis dan hsl tes cukit, tdk rutin,
penelitian
Radiologis (Foto SPN, CT-Scan, MRI) :
Tidak untuk diagnosis rinitis alergi
Indikasi : Untuk mencari komplikasi sinusitis/polip, tidak ada
respon terhadap terapi, direncanakan tindakan operatif

PRICK TEST

Banyak dipakai
sederhana, mudah,
murah, sensitivitas tinggi,
cepat, cukup aman
Tes pilihan dan primer
untuk diagnostik dan riset
Membuktikan telah
terjadi fase sensitisasi
Tes (+) ada reaksi
hipersensitivitas tipe I
atau telah terdapat
kompleks Sel Mast IgE
pada epikutan

Treatment of Allergic
Rhinitis
Aim

improve QOL by eliminating

symptoms
Current concept :
MPI as therapeutic target
Prophylactic approach to prevent or reduce
exacerbations
Long

term vs symptomatic on
demand

Maintenance vs on-demand
Continuous basis is better than treatment on demand ?
Currently no
evidence

WHO-ARIA & experts advise continuous

treatment
Control MPI
Prevent the appearance of symptoms
Continuous 2nd H1-antihistamines : good clinical and
safety profile; the allergic effect is greater

The most reasonable approach

individualization of treatment : characteristics of

patient, specific conditions involved (type of
sensitization, continuous or discontinuous exposure,
and geographical setting)

1. Bousquet, J, et al. J Allergy Clin Immunol

2001;108(Suppl5)

PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan : me(-) gej, perbaikan

kualitas hidup, m(-) ES obat, edukasi,
mengubah jalannya peny / terapi kausal
CARA :
Penghindaran allergen (avoidance) dan
eliminasi
Edukasi
Medikamentosa/farmakoterapi
Imunoterapi
Pembedahan (jika perlu) untuk mengatasi
hipertrofi konka, komplikasi rinosinusitis dan
polip hidung

Management of Allergic
Rhinitis
Allergen
avoidance

indicated
when possible

Immunotherapy

Pharmacotherapy

effectiveness
specialist prescription
may alter the natural
course of the disease

safety
effectiveness
easily administered

Patient
education

always indicated
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

ARIA Guidelines:
Recommendations for
Management of Allergic
Rhinitis
Moderate
severe
intermittent

Mild
intermittent

Mild
persistent

Moderate
severe
persistent

Intra-nasal steroid
Local cromone
Leukotriene receptor antagonists

Second-generation nonsedating H1 antihistamine

Intranasal decongestant (<10 days) or oral decongestant
Allergen and irritant avoidance
Immunotherapy
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

ALLERGEN AVOIDANCE
& ELIMINASI

Terapi ideal : hindari kontak dengan

alergen dan eliminasi edukasi
Pencegahan primer mencegah tahap
sensitisasi
Pencegahan sekunder mencegah
gejala timbul, dgn cara menghindari
alergen dan terapi medikamentosa
(Studi ETAC )
Pencegahan tersier mencegah
komplikasi atau berlanjutnya penyakit

TERAPI
MEDIKAMENTOSA

Obat teratur, tdk saat dibutuhkan,

mengontrol inflamasi
( MPI/Minimal Persistant
Inflammation ), me(-) komplikasi
Pemberian : individual berdsrkan
klasifikasi rinitis alergi (intermiten,
persisten, ringan, sdg/berat )

TERAPI
MEDIKAMENTOSA

Antihistamin
Antagonis yang bekerja secara inhibitor
kompetitif pada reseptor H-1
Mengurangi gejala bersin, rinore, gatal
Antihistamin ideal :

Efek antikolinergik, antiadrenergik, antiserotonin (-)

Tidak melewati SDO dan plasenta efek samping SSP
(-)
Efek ke jantung (-)
Absorbsi oral cepat, mula kerja cepat, masa kerja lama
Tidak ada efek takifilaksis

TERAPI
MEDIKAMENTOSA
AH generasi I (klasik) :

Lipofilik menembus SDO

efek pada SSP sedasi,
lemah, dizzines, ganguan
kognitif dan penampilan
Efek antikolinergik mulut
kering, konstipasi hambatan
miksi, glaukoma
Difenhidramin, klorfeniramin
maleat (CTM), hidroksisin,
klemastin, prometasin dan
siproheptadin

TERAPI
MEDIKAMENTOSA
AH generasi II (non-sedatif)
Lipofobikefek SSP minimal, efek
antikolinergik(-)
Kelompok I : terfenadin, astemisol
kardiotoksik, ditarik dari peredaran
Kelompok II : loratadin, setirisin,
fexofenadin,desloratadin,levosetirizin
AH topikal :
Azelastin, levocabastin
Untuk mengatasi gejala bersin dan gatal pada
hidung dan mata

TERAPI
MEDIKAMENTOSA

Kombinasi Antihistamin-Dekongestan
Banyak digunakan
Loratadin/feksofenadin/setirisin +
pseudoefedrin 120 mg

Ipratropium Bromida
Topikal, antikolinergik
Efektif mengatasi rinore yang refrakter
terhadap kortikosteroid topikal/antihistamin
ES : iritasi hidung, krusta, epistaksis ringan

ARIA Guidelines:
Recommendations for
Management of Allergic
Rhinitis
Moderate
severe
intermittent

Mild
intermittent

Mild
persistent

Moderate
severe
persistent

Intra-nasal steroid
Local cromone
Leukotriene receptor antagonists

Second-generation nonsedating H1 antihistamine

Intranasal decongestant (<10 days) or oral decongestant
Allergen and irritant avoidance
Immunotherapy
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

TERAPI
MEDIKAMENTOSA

Kortikosteroid

Kortikosteroid topikal

Pilihan pertama untuk rinitis alergi persisten

sedang-berat efek antiinflamasi jangka panjang
Mula kerja lambat (12 jam), efek maksimum
beberapa hari sampai minggu
Budesonide, beklometason, fluticason,mometason
furoat, triamcinolon acetonide
Dosis dws : 1 x II semprot/hr, anak 1 x I semprot /hr

Kortikosteroid oral

Jangan gunakan sebagai pengobatan lini I

Terapi jangka pendek (3 5 hr). Dosis tinggi, tapp
of
Pada rinitis alergi berat yang refrakter

Efek kortikosteroid topikal :

Mengikat reseptor glukokortikoid di

sitoplasma
Menghambat transkripsi genetik
Efek antiinflamasi :

Menghambat uptake & pbtk sel APC

Me (-) jumlah eosinofil & mediator kimianya
Me (-) influks sel inflamasi pd mukosa
Me (-) pengel pro-inflam.mediator kimia &
hiperesponsif mukosa
Menghambat sintesis & pengel.mediator kimia :
histamin, sitokin,leukotrien, kemokin

TERAPI LAINNYA

Imunoterapi:

Respon (-) terhadap terapi medikamentosa

Penghindaran alergen tidak dapat dilakukan
Terdapat efek samping dari pemakaian obat
sublingual, suntikan
Operatif : konkotomi pada konka hipertrofi
berat dan kauterisasi sudah tidak
menolong, sinusitis & polip nasi

CysLT reseptor antagonis (zafirlukast)

Leukotrien reseptor antagonis ( montelukast)
5-LO inhibitor (Zileuton) : asma, rinitis alergi
Kombinasi AH + antileukotrien : RA
Anti IgE ( recombinant humanized monoclonal
antibody , Omalizumab ) : subkutan 3- 4 mgg
Fosfodiesterase inhibitor : mhbt degradasi sAMP
Vaksinasi dg peptida
T regulator
Cuci hidung dg lar.NaCl fisiologis atau air laut
isotonik

ARIA At-A-Glance
Pocket Reference 2007