DECLARACIN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LCITO DE FONDOS

DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ART. 17 DE LA RESOLUCIN N 150 PUBLICADA EN GACETA OFICIAL

DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.697 DEL 16 DE JUNIO DE 2011, DE LA NORMATIVA PARA
LA PREVENCIN, CONTROL Y FISCALIZACIN DE LAS OPERACIONES DE LEGITIMACIN DE CAPITALES Y
FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO APLICABLES EN LAS OFICINAS REGISTRALES Y NOTARIALES DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

Yo, ___________________________________ de nacionalidad___________,

mayor de edad, estado civil _______________, titular de la cdula de identidad y/o
pasaporte N___________, de profesin/ocupacin ______________ hbil y
domiciliado en _____________________________________________________,
DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que los capitales, bienes, haberes,
valores

ttulos

del

acto

negocio

jurdico

objeto

de

__________________________________________
__________________________________________________________________
son provenientes de ______________________________________________,
por tanto, proceden de actividades de legtimo carcter mercantil, lo cual puede
ser corroborado por los organismos competentes y no tienen relacin alguna con
dinero, capitales, bienes, haberes, valores o ttulos que se consideren producto de
las actividades o acciones ilcitas contempladas en la Ley Orgnica Contra la
Delincuencia Organizada y la Ley Orgnica de Drogas.

En _______________ a los ________ das del mes de ___________ de

Firma del Declarante

C.I______________
Huella Dactilar

Nombre y Apellido del Funcionario:

_____________________________
Firma:
_____________________________

DATOS DEL DOCUMENTO

COD. OFICINA:_________
FECHA:_______________
AO:_________________
MATRICULA:__________
ASIENTO:____________
TOMO:_______________
NMERO:____________
PROTOCOLO:_________