Bolile neurodegenerative

Asist. Univ. Dr. Diana Stanca

Clasificarea clinic a bolilor neurodegenerative

Sindroame de demen progresiv pur

Sindroame de demen progresiv+alte semne neurologice
Sindroame de tulburri de postur i micare
Sindroame de ataxie progresiv
Sindroame cu deficit motor lent instalat i amiotrofie
Sindroame de tulburri senzitive i senzitivo-motorii
Sindroame de cecitate progresiv cu sau fr alte semne
neurologice
Sindroame caracterizate prin surditate neurosenzorial
degenerativ

A. SINDROAME DE ATAXIE PROGRESIV

CLASIFICARE:

ATAXII SPINOCEREBELOASE au debut precoce

1.
2.

Ataxia Friedreich
Ataxia non Friedreich

ATAXII CEREBELOASE CORTICALE

1.
2.

Atrofia cerebelo-olivar pur familial (Holmes)

Atrofia cerebeloas cu debut tardiv (Marie-Foix-Alajouanine)

ATAXII CEREBELOASE COMPLICATE au debut tardiv,

afecteaz i trunchiul cerebral
1.
2.
3.
4.
5.

Degenerescena olivo-ponto-cerebeloas
Degenerescena dentato-rubric Ramsay-Hunt
Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana
Boala Macado-Joseph-Azorean
Altele, care asociaz diferite alte semne neurologice

ATAXIA FRIEDREICH
Are debut precoce
Este o ataxie spinocerebeloas cu predominana
afectrii spinale
Cea mai comun form de ataxie, caracterizat
prin:

Evoluie progresiv
Tulburri de mers mers ataxic
Tulburri de vorbire dizartrie
Lipsa ROT la membrele inferioare
Afectare a inimii
Aspect caracteristic al piciorului picior ecvin

Aspecte genetice
Transmitere a.r. din cazurile de ataxie
ereditar
Apare mutaia unei gene situat pe cr. 9
Expansiunea tripletului GAA
Deficien a proteinei mitocondriale frataxina
Agresiune ROS, depozite de Fe n mitocondrii

Frecvena bolii

Relativ frecven
Incidena 1/22.000 2/100.000
Rata purttorilor de gen tarat 1/60 1/90
Cel mai frecvent afectat rasa alb
Gena frataxinei aproape inexisten la negri
sau la asiatici

Anatomie patologic
Leziunile se ntlnesc n:
Mduv degenerarea cordoanelor posterioare, a
tracturilor piramidale, a celor spinocerebeloase i
a coloanel Clarke)
Cerebel rarefierea celulelor Purkinje i a
nucleului dinat
Bulb atrofia olibei bulbare

Clinic
Debut 8 15 ani
Primul simptom

ATAXIA MERSULUI cu mers stngaci, nesigur, cu baz larg,

cu oscilaii ale trunchiului

Ulterior n luni/ani afectare a membrelor superioare i trunchiului

Micri brute, nendemnatice, ezitante
Tremor intenional
n evoluie vorbire scandat, exploziv sau ters, apoi neinteligibil
Deficit motor membre inferioare paraplegie
Hipotonie muscular, tardiv atrofii prin inutilizare

Tulburri de sensibilitate profund- de la nceput

ROT abolite la membrele inferioare, ulterior i la cele superioare
Babinski prezent bilateral
Nistagmus orizontal, vertical sau rotator - constant
Tulburri trofice constant picior scobit cu haluce n ciocan,
apoi fixare n varus ecvin
Cifoscolioza precoce
Peste din pacieni - cardiomiopatie

Diagnostic paraclinic

Viteze de conducere senzitive sczute

EKG cardiomiopatia
Rgr. Coloan cifoscolioza
CT/IRM normal
LCR - normal

Diagnostic diferenial
Ataxia cerebeloas ereditar Marie-Foix-Alajounine debut
tardiv
Parapareza spastic familial cu ataxie
Amiotrofia peronier
Avitaminoza E la copii fr dizartrie, fr cardiomiopatie
CIDP
Parapareza spastic tropical HTLV-1

TRATAMENT
5-hidroxi-triptofan (serotoninergic) ameliorez
semnificativ semnele cerebeloase
Idebenona amelioreaz hipertrofia cardiaca
Antioxidani studii (vit E)
Tratare aritmiilor, DZ, deformitilor scheletale

B. SINDROAME CU DEFICIT MOTOR I

AMIOTROFIE
Boala neuronului motor

Scleroza lateral amiotrofic

Atrofia muscular spinal progresiv
Paralizie bulbar progresiv
Sindrom Kennedy i alte forme ereditare
Boala neuronului motor cu demen frontotemporal

Paraplegie spastic fr amiotrofie

Scleroza lateral primar
Paraplegia spastic ereditar

SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC

Afeciune progresiv, degenerativ, care
afecteaz predominant neuronii motori
Combin semne de NMC si NMP
Histopatologic:
degenerarea neuronilor din cortexul motor
degenerarea tracturilor corticospinale
degenerarea neuronilor din cornele anterioare
medulare

Variante:
PBP (debut cu dizartrie si disfagie)
AMP (debut cu afectare predominat a NMP) - 10%,
prognostic mai bun

Epidemiologie SLA

Incidena: 2 cazuri/100.000/an
Prevalena: 4-6 cazuri /100.000
Vrsta medie de debut 60 ani
B:F - 1,5/1
95% SLA sporadic, 5% SLA familial
(autosomal dominant)
complexul Guam: SLA + sd. parkinsonian +
demen

Histopatologie, patogeneza
Histopatologie

Macrosopic - normal,
Microscopic - pierdere celular n cornul anterior, nucleii
motori din trunchi, tracturi corticospinale, celulele
piramidale ale cortexului motor/astrocitoza
Apar incluzii eozinofile citoplasmatice (corpi Bunina),
incluzii ubicuitin-pozitive, acumularea de neurofilamente
la nivel axonal

Patogeneza cheia?

n SLA familiala mutaii ale Cu-Zn SOD - cheie a

patogenezei ?
Excitotoxicitatea secundar eliberarii de glutamat?
Defect n transportul axonal (mutaie a unei gene care
codifica o subunitate a unei proteine neurofilamentare)?

Probabil boal cu patogenez heterogen

Manifestri clinice n SLA

75% din pacieni se prezint cu simptome la nivelul
membrelor - deficit motor asimetric, distal sau proximal
debut brahial: 35%
debut crural:40%

25% din pacieni - debut cu dizartrie sau tulburri de

deglutiie
Fasciculaii, crampe musculare, deficit motor,
amiotrofie
Fasciculatii ale limbii, reflex de tuse diminuat, dizartrie
spasticitate, ROT vii, RCP in flexie sau extensie
Nu exist modificri de sensibilitate obiectiv, subiectiv:
parestezii distale
Nu exist modificari sfincteriene
Oculomotricitatea este rar afectat

Diagnostic diferenial al SLA (SLA-sindrom SLA)

tumori (primare, secundare, limfoame) compresiune

poliomielita subacut
mielopatie vertebrala cervicala (durere!)
SM
AMS neuropatia Charcot Marie-Tooth (istoric familial)
PBP sdr miastenic, sdr pseudobulbar
boli metabolice (tireotoxicoza, amiotrofia diabetic)
boli autoimune (neuropatie motorie multifocala,
gamapatie monoclonala, paraneoplazii)
boli neuromusculare (MG, sdr Eaton-Lambert, miozite)
intoxicatii (Pb, Mn, Hg)

Investigatii SLA
screening hematologic i biochimic (inclusiv VSH,
dozare autoatc, h tiroidieni, electroforeza
proteinelor, vit B12 i acid folic, VDRL)
RMN cerebral + maduv
EMG, viteze de conducere - denervare i
reinervare (reducerea numrulului de poten iale
de aciune motorii, cu creterea amplitudinii i
duratei, fibrilaii, fasciculaii, viteze motorii i
senzitive normale)
teste genetice

Criterii de diagnostic SLA (WFN)

1)
2)
3)
4)
5)
6)

7)

Dovezi clinice sau electrodiagnostice pentru pierderea de NMC sau NMP

cu diseminarea pe unul sau mai multe segmente ale SNC
Dovada de afectare sublinic a NMP poate fi furnizata de electrodiagnostic
SLA poate afecta 4 segmente ale SNC: bulbar, cervical, toracic,
lombosacrat
SLA definit: semne clinice de sindrom de NMC i sindrom de NMP n
segmentul bulbar + 2 segmente spinale sau in 3 segmente spinale
SLA probabil: semne clinice de NMC i NMP n 2 segmente, cu prezen a
NMC inferior de nivelul NMP
SLA probabil susinut de probe paraclinice: semne de NMC i NMP
ntr-un segment sau semne de NMC ntr-un segment i semne de NMP la
electrofiziologie n cel puin 2 membre
SLA clinic posibil: semne clinice de NMC i NMP ntr-un segment sau
semne clinice de NMC n 2 sau mai multe regiuni sau semne clinice de
NMP inferior de semnele de NMC

Evoluie i prognostic
progresie spre exitus
supravieuire medie de 3 ani (2-6 ani)
prognosticul mai nefavorabil este dat de:
vrsta inaintat, debut bulbar, sex feminin
afectarea ventilatorie este un predictor bun pt
prognostic
moartea apare de obicei prin insuficien
respiratorie sau infecii bronhopulmonare
afectarea predominant a NMP - prognostic
mai bun

Tratament
abordare multidisciplinar
nutriionist, fizioterapeut, terapist ocupaional,
logoped
tratament specific:
Riluzol = inhibitor al eliberarii de glutamat, efect
modest, cu efecte secundare: astenie, tulburri
gastrointestinale, leucopenie, cretere a
transaminazelor, adaug n medie 3 luni de via

antioxidanti (vit C, E) ??