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Sie mchten, dass das Finanzamt einen Freibetrag auf Ihre

Lohnsteuerkarte eintrgt? Dann laden Sie sich die kostenlose


Software "Lohnsteuer-Freibetrag 2013" herunter.

Steuernummer

Identifikationsnummer (IdNr.)- Antragsteller/in

Identifikationsnummer (IdNr.) - Ehegatte

Antrag auf Lohnsteuer-Ermigung*

2013

Weie Felder bitte ausfllen oder X ankreuzen

Verwenden Sie diesen Vordruck bitte nur, wenn Sie - und ggf. Ihr Ehegatte - erstmals einen Steuerfreibetrag oder einen
hheren Freibetrag als fr 2012 beantragen. Wenn nur die Zahl der Kinderfreibetrge und/oder die Steuerklasse I in II gendert
werden soll oder kein hherer Freibetrag als fr 2012 beantragt wird, verwenden Sie bitte anstelle dieses Vordrucks den Vereinfachten Antrag auf Lohnsteuer-Ermigung 2013. Die Freibetrge und alle weiteren nderungen der Besteuerungsmerkmale
werden als elektronische Lohnsteuerabzugsmerkmale (ELStAM) gespeichert und den Arbeitgebern in einem elektronischen
Abrufverfahren bereitgestellt. Der Antrag kann vom 1. Oktober 2012 bis zum 30. November 2013 gestellt werden. Danach kann
ein Antrag auf Steuerermigung nur noch bei einer Veranlagung zur Einkommensteuer fr 2013 bercksichtigt werden.
Aus Abschnitt D ergeben sich die Antragsgrnde, fr die ein Antrag nur dann zulssig ist, wenn die Aufwendungen und Betrge in 2013
insgesamt hher sind als 600 . Bei der Berechnung dieser Antragsgrenze zhlen Werbungskosten grundstzlich nur mit, soweit sie
1.000 (bei Versorgungsbezgen 102 ) bersteigen.
Ehegatten knnen in Abschnitt F anstelle der Steuerklassenkombination III/V oder IV/IV die Eintragung der Steuerklassen IV
in Verbindung mit einem Faktor beantragen. Dies hat zur Folge, dass die einzubehaltende Lohnsteuer in Anlehnung an das
Splittingverfahren ermittelt wird. Freibetrge werden in die Berechnung des Faktors einbezogen.

Wird Ihnen auf Grund dieses Antrags ein Steuerfreibetrag gewhrt - ausgenommen Behinderten-/Hinterbliebenen-Pauschbetrag
oder nderungen bei der Zahl der Kinderfreibetrge - und bersteigt der im Kalenderjahr insgesamt erzielte Arbeitslohn 10.500 , bei
zusammenveranlagten Ehegatten der von den Ehegatten insgesamt erzielte Arbeitslohn 19.700 , oder wird ein Faktor eingetragen,
sind Sie nach 46 Abs. 2 Nr. 3a oder 4 des Einkommensteuergesetzes verpflichtet, fr das Kalenderjahr 2013 eine Einkommensteuererklrung abzugeben.
Fallen die Voraussetzungen fr den Entlastungsbetrag fr Alleinerziehende (Abschnitt B) im Laufe des Kalenderjahres weg, sind
Sie verpflichtet, die Steuerklasse II umgehend ndern zu lassen.
Dieser Antrag ist auch zu verwenden, wenn Sie im Inland weder einen Wohnsitz noch Ihren gewhnlichen Aufenthalt haben, Ihre
Einknfte jedoch mindestens zu 90 % der deutschen Einkommensteuer unterliegen oder die nicht der deutschen Einkommensteuer
unterliegenden Einknfte nicht mehr als 8.130 (dieser Betrag wird ggf. nach den Verhltnissen Ihres Wohnsitzstaates gemindert)
betragen. Fgen Sie bitte die Anlage Grenzpendler EU/EWR oder die Anlage Grenzpendler auerhalb EU/EWR bei.
Nach den Vorschriften der Datenschutzgesetze wird darauf hingewiesen, dass die Angabe der Telefonnummer freiwillig im Sinne dieser
Gesetze ist und im brigen die mit diesem Antrag angeforderten Daten auf Grund der 149 ff. der Abgabenordnung und der 38b
Abs. 2, 39 Abs. 6, 39a Abs. 2, 39f des Einkommensteuergesetzes erhoben werden.

A Angaben zur Person

Die Angaben fr den Ehegatten bitte immer ausfllen!

Antragstellende Person/ Name


Vorname

Ehegatte/ Name
Ausgebter Beruf

Vorname

Strae und Hausnummer

Strae und Hausnummer (falls abweichend)

Postleitzahl, Wohnort

Postleitzahl, Wohnort (falls abweichend)

Geburtsdatum
Verheiratet seit

Tag

Monat

Verwitwet seit

Jahr

Religion

Geburtsdatum

Geschieden seit

Voraussichtlicher
Bruttoarbeitslohn 2013 (erstes
Dienstverhltnis)

(einschl. Sachbezge, Gratifikationen, Tantiemen usw.)


darin enthaltene Versorgungsbezge

Voraussichtliche Einkunftsart
andere Einknfte
2013 (einschliel.
Hhe
weiterer Dienstverhltnisse)
Ich werde/wir werden zur
Einkommensteuer veranlagt

Monat

Jahr

Religion

Telefonische Rckfragen tagsber unter Nr.

Arbeitgeber im Inland (Name, Anschrift)

(einschl. Sachbezge, Gratifikationen, Tantiemen usw.)

darin enthaltene Versorgungsbezge

Einkunftsart
Hhe

Nein

Bei der Ausfertigung des Antrags hat mitgewirkt


Herr/Frau/Firma

(Datum)

Tag

Dauernd getrennt lebend seit

Ich beantrage als Staatsangehriger eines EU/EWR-Mitgliedstaates ohne


Wohnsitz oder gewhnlichen Aufenthalt im Inland die Steuerklasse III.
Die Anlage Grenzpendler EU/EWRist beigefgt.

8.12

Ausgebter Beruf

Ja, beim Finanzamt

in

( Unterschrift der antragstellenden Person)

Steuernummer

Telefonnummer

(Unterschrift des Ehegatten)

* Die im Antrag angegebenen Arbeitslohngrenzen gelten vorbehaltlich des Ergebnisses des Vermittlungsverfahrens zum Gesetz zum
Abbau der kalten Progression.

B Angaben zu Kindern
Kindschaftsverhltnis
Leibliche Kinder sind nicht anzugeben, wenn vor dem 01.01.2013 das Verwandtschaftsverhltnis durch
Adoption erloschen ist oder ein Pflegekindschaftsverhltnis zu einer anderen Person begrndet wurde. zur antragstellenden
zum Ehegatten
Person

Vorname des Kindes


(ggf. auch abweichender Familienname)

Geburtsdatum

Wohnort im Inland: IdNr. des Kindes


Wohnort im Ausland: Staat eintragen

leibliches Kind/
Adoptivkind

leibliches Kind/
Adoptivkind

Pflegekind

Pflegekind

1
2
3
Bei Kindern unter 18 Jahren

eingetragene Kind ist in den ELStAM noch zu bercksichtigen


(Bitte Nachweis beifgen, z.B. Geburtsurkunde).

Das unter Nr.

Bei Kindern ber 18 Jahre [in den Fllen b) bis f): Nach Abschluss einer erstmaligen Berufsausbildung oder eines Erststudiums werden Kinder nur
bercksichtigt, wenn sie keiner Erwerbsttigkeit nachgehen (Ausnahme z.B. Minijob).]
Die Bercksichtigung in den ELStAM (ggf. fr mehrere Jahre) wird beantragt, weil das Kind
1) 3)
a) ohne Beschftigung und bei einer Agentur fr Arbeit als arbeitsuchend gemeldet ist
2) 3)
b) in Berufsausbildung steht (ggf. Angabe der Schule, der Ausbildungsstelle usw.)
c) sich in einer bergangszeit von hchstens 4 Monaten zwischen zwei Ausbildungsabschnitten oder zwischen einem Ausbildungsabschnitt
und der Ableistung
2) 3)
eines freiwilligen Dienstes (Buchstabe e) oder eines freiwilligen Wehrdienstes nach Abschnitt 7 des Wehrpflichtgesetzes befindet
2)
d) eine Berufsausbildung mangels Ausbildungsplatzes nicht beginnen oder fortsetzen kann
e) ein freiwilliges soziales oder kologisches Jahr (Jugendfreiwilligendienstegesetz), einen europischen/entwicklungspolitischen Freiwilligendienst, einen
Freiwilligendienst aller Generationen ( 2 Abs. 1a SGB VII), einen Bundesfreiwilligendienst, einen Int. Jugendfreiwilligendienst oder einen Anderen Dienst im
2)
Ausland ( 5 Bundesfreiwilligendienstgesetz) leistet
f) einen freiwilligen Wehrdienst nach Abschnitt 7 des Wehrpflichtgesetzes als Probezeit leistet 2)
4)
g) sich wegen einer vor dem 25. Lebensjahr eingetretenen krperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung nicht selbst finanziell unterhalten kann
Monat
Jahr
Monat
Jahr
zu Nr.
Antragsgrund
Bercksichtigung
vom

bis

Bercksichtigung
vom

Monat

Jahr

Monat

Jahr

bis

Kindschaftsverhltnis der unter Nr. 1 bis 3 genannten Kinder zu weiteren Personen


zu Nr.

ist durch Tod des


anderen Elternteils
erloschen am:

besteht/hat bestanden zu:


Name, Geburtsdatum und letztbekannte Anschrift dieser Personen, Art des Kindschaftsverhltnisses
(einschlielich Pflegekindschaftsverhltnis)

Angaben entfallen fr Kinder nicht dauernd getrennt lebender Ehegatten, fr die bei jedem Ehegatten dasselbe Kindschaftsverhltnis angekreuzt ist.
der bertragung lt. Anlage K
auf den Stief-/Groelternteil
zugestimmt hat

Nur bei Stief-/Groeltern:


- weil ich/wir das Kind in meinem/
unserem Haushalt aufgenommen
habe(n) oder ich/wir gegenber dem
Kind unterhaltspflichtig bin/sind

Kind(er) zu Nr.

Kind(er) zu Nr.

Ich beantrage den vollen/halben Kinderfreibetrag, - weil der andere/leibliche Elternteil des Kindes
seine Unterhaltsverpflichtung nicht wegen mangelnder finanzieller Leistungsmindestens zu 75% erfllt und ich fhigkeit nicht unterhaltspflichtig ist und
keinen Unterhaltsvorschuss erhalte ich keinen Unterhaltsvorschuss erhalte
Kind(er) zu Nr.

Kind(er) zu Nr .

im Ausland lebt

Kind(er) zu Nr.

Entlastungsbetrag fr Alleinerziehende (Bercksichtigung der Steuerklasse II/Freibetrag bei Verwitweten)


Das Kind zu Nr.

ist mit mir in der gemeinsamen Wohnung gemeldet

vom - bis

Fr das Kind erhalte ich Kindergeld

vom - bis

Auer mir ist/sind in der gemeinsamen Wohnung eine/mehrere volljhrige Person(en) gemeldet,
die nicht in Abschnitt B genannt ist/sind.

Nein

Es besteht eine Haushaltsgemeinschaft mit mindestens einer weiteren volljhrigen Person, die
nicht in Abschnitt B genannt ist.

Nein

Name, Vorname (weitere Personen bitte auf gesondertem Blatt angeben)

vom - bis

Verwandtschaftsverhltnis

Ja

Ja

Beschftigung/Ttigkeit

C Unbeschrnkt antragsfhige Ermigungsgrnde


Nachweis

I. Behinderte Menschen und Hinterbliebene

ist beigefgt

(Bei Kindern auch Abschnitt B ausfllen)


Name

Ausweis/Rentenbescheid/Bescheinigung

ausgestellt am

II. Freibetrag wegen Frderung des Wohneigentums, Verlusten aus anderen Einknften oder eines Verlustvortrags

gltig bis

hinterblieben

behindert

blind/
stndig
hilflos

wie im Vorjahr

hat bereits
vorgelegen
geh- und
stehbehindert

Grad
der Behinderung

EUR

Erstmaliger Antrag oder nderung gegenber dem


Vorjahr (Ermittlung bitte auf gesondertem Blatt erlutern)

1) Die Kinder werden nur bis zum 21. Lebensjahr bercksichtigt. 3) Bei Kindern, die Grundwehrdienst, Zivildienst oder befreienden Dienst geleistet haben, verlngert sich der Zeitraum der
Bercksichtigung um die Dauer des Dienstes.
2) Die Kinder werden nur bis zum 25. Lebensjahr bercksichtigt. 4) Bercksichtigt werden auch Kinder mit einer vor 2007 und vor dem 27. Lebensjahr eingetretenen Behinderung.

Bitte Belege beifgen !

III. Freibetrag fr haushaltsnahe Beschftigungsverhltnisse, Dienst- und Handwerkerleistungen


Hhe

Aufwendungen fr geringfgige Beschftigungen im Privathaushalt (sog. Minijobs)


Art der Ttigkeit

Aufwendungen fr sozialversicherungspflichtige Beschftigungen im Privathaushalt

Art der Ttigkeit


Art der haushaltsnahen Dienstleistung(en), Hilfe im eigenen Haushalt Name und Anschrift des Leistenden Aufwendungen

Erstattungen

Art der Pflege- und Betreuungsleistung(en), Heimunterbringung


Art der Handwerkerleistung(en) im eigenen Haushalt
Nur bei Alleinstehenden: Es besteht ganzjhrig ein gemeinsamer Haushalt mit einer anderen alleinstehenden Person (Name, Vorname, Geburtsdatum)

Beschrnkt antragsfhige Ermigungsgrnde

Erluterungen

I. Werbungskosten der antragstellenden Person

Fahrtkostenersatz 5) Nur Fahrtkostenersatz eintragen, der


des Arbeitgebers 5)

1. Wege zwischen Wohnung und regelmiger Arbeitssttte (Entfernungspauschale)


privaten Kfz

Firmenwagen

Arbeitstage je
Woche

Arbeitssttte in (Ort und Strae) - ggf. nach gesonderter Aufstellung 1.

Urlaubs- und
Krankheitstage

Behinderungsgrad
mind. 70 oder mind. 50
und Merkzeichen G

Ja

2.
Arbeitssttte
Nr.

aufgesucht einfache
an Tagen Entfernung
(km )

pauschal besteuert
oder steuerfrei gewhrt wird

Letztes amtl. Kennzeichen

Die Wege werden ganz oder teilweise zurckgelegt


mit einem eigenen oder zur Nutzung berlassenen

davon zurckgelegte km mit


Aufwendungen
eigenem oder zur
Sammelbefr ffentl.
Verkehrsmitteln, Motorrad,
Nutzung berlassenen frderung des ffentl.
Fahrrad o.., als Fugnger, als
8)
Pkw 6) 7)
Arbeitgebers Mitfahrer einer Fahrgemeinschaft 6) Verkehrsmittel

EUR

6) Die Entfernungspauschale betrgt


0,30 je Entfernungskilometer;
bei anderen
Verkehrsmitteln als
eigenem oder zur
Nutzung berlassenen Pkw hchstens
4.500 .
7) Erhhter Kilometersatz wegen Behinderung: 0,60 je
Entfernungskilometer
8) Die tatschlichen
Aufwendungen fr
ffentliche Verkehrsmittel (ohne Flugund Fhrkosten)
werden nur angesetzt, wenn sie
hher sind als die
Entfernungspauschale.

2. Beitrge zu Berufsverbnden (Bezeichnung der Verbnde)


3. Aufwendungen fr Arbeitsmittel (Art der Arbeitsmittel) 9) - soweit nicht steuerfrei ersetzt 4. Weitere Werbungskosten ( z.B. Fortbildungskosten, Fahrt-/bernachtungskosten bei Auswrtsttigkeit) 9)
- soweit nicht steuerfrei ersetzt -

9) Ggf. auf gesondertem Blatt erlutern

5. Pauschbetrge fr Mehraufwendungen fr Verpflegung Abwesenheitsdauer mindestens 8 Std.


bei Auswrtsttigkeit 11)
Zahl der Tage
x6
Abwesenheitsdauer mindestens 14 Std. Abwesenheitsdauer 24 Std.

steuerfreier
Arbeitgeberersatz

Zahl der Tage

Zahl der Tage

x 12

6. Mehraufwendungen fr doppelte Haushaltsfhrung

x 24
Beschftigungsort

10) Die Aufwendungen


fr Heimflge oder
die anstelle der
Aufwendungen fr
Heimfahrten entstehenden Telefonkosten bitte auf gesondertem Blatt erlutern
11) Nur fr die ersten
drei Monate an
demselben
Beschftigungsort

Der doppelte Haushalt ist aus beruflichem Anlass begrndet worden

Grund 9)

am

Eigener Hausstand am Lebensmittelpunkt:


Nein

besteht voraussichtlich
bis

seit

Ja, in

Kosten der ersten Fahrt zum Beschftigungsort und der letzten Fahrt zum eigenen Hausstand
mit ffentlichen
mit privatem Kfz
Verkehrsmitteln
Entfernung
km x
=
Fahrtkosten fr Heimfahrten (nicht bei Firmenwagennutzung) 7) 8) 10)
einfache Entfernung
ohne Flugstrecken
km x Anzahl
x 0,30
=

steuerfreier
Arbeitgeberersatz

Summe
--

tglich

Kosten der Unterkunft am Beschftigungsort (lt. Nachweis)


Mehraufwendungen fr Verpflegung 9) 11)

Vermerke des
Finanzamts

--

--

1.000
102

Zahl der Tage


x

Summe
Se:

Bitte Belege beifgen !

bertragen in Vfg.

II. Werbungskosten des Ehegatten

Fahrtkostenersatz
des Arbeitgebers 5)

1. Wege zwischen Wohnung und regelmiger Arbeitssttte (Entfernungspauschale)


Letztes amtl. Kennzeichen

Die Wege werden ganz oder teilweise zurckgelegt


mit einem eigenen oder zur Nutzung berlassenen

privaten Kfz

Firmenwagen
Arbeitstage je
Woche

Arbeitssttte in (Ort und Strae) - ggf. nach gesonderter Aufstellung 1.


2.
Arbeitssttte
Nr.

davon zurckgelegte km mit


aufgesucht einfache
eigenem oder zur
Verkehrsmitteln, Motorrad,
an Tagen Entfernung Nutzung berlassenen Sammelbe- ffentl.
frderung des Fahrrad o.., als Fugnger, als

(km)

Pkw 6) 7)

Arbeitgebers Mitfahrer einer Fahrgemeinschaft 6)

9)

4) Siehe Funote 4
auf Seite 2 des
Vordrucks

Urlaubs- und
Behinderungsgrad
Krankheitstage mind. 70 oder mind. 50 6) Die Entfernungspauschale betrgt
und Merkzeichen G
0,30 je Entfernungskilometer; bei
anderen VerkehrsJa
mitteln als eigenem
oder zur Nutzung
EUR
Aufwendungen
berlassenen Pkw
fr ffentl.
hchstens 4.500 .
Verkehrsmittel 8)
7) Erhhter Kilometersatz wegen Behinderung: 0,60 je
Entfernungskilometer
8) Die tatschlichen
Aufwendungen fr
ffentliche Verkehrsmittel (ohne Flugund Fhrkosten)
werden nur angesetzt, wenn sie
hher sind als die
Entfernungspauschale.

2. Beitrge zu Berufsverbnden (Bezeichnung der Verbnde)


3. Aufwendungen fr Arbeitsmittel (Art der Arbeitsmittel)

Erluterungen

- soweit nicht steuerfrei ersetzt -

4. Weitere Werbungskosten (z.B. Fortbildungskosten, Fahrt-/bernachtungskosten bei Auswrtsttigkeit) 9)


- soweit nicht steuerfrei ersetzt -

9) Ggf. auf gesondertem Blatt erlutern


10) Die Aufwendungen
fr Heimflge oder
die anstelle der
Aufwendungen fr
Heimfahrten entstehenden Telefonkosten bitte auf gesondertem Blatt erlutern

5. Pauschbetrge fr Mehraufwendungen fr Verpflegung Abwesenheitsdauer mindestens 8 Std.


bei Auswrtsttigkeit 11)
Zahl der Tage
x6
steuerfreier
Abwesenheitsdauer mindestens 14 Std. Abwesenheitsdauer 24 Std.
Arbeitgeberersatz
Zahl der Tage

Zahl der Tage

x 12

6. Mehraufwendungen fr doppelte Haushaltsfhrung

x 24

11) Nur fr die ersten


drei Monate an
demselben
Beschftigungsort

Beschftigungsort

Der doppelte Haushalt ist aus beruflichem Anlass begrndet worden

Grund 9)

besteht voraussichtlich
bis

am

Eigener Hausstand am Lebensmittelpunkt:


Nein

seit

Vermerke des
Finanzamts

Ja, in
steuerfreier
Arbeitgeberersatz

Kosten der ersten Fahrt zum Beschftigungsort und der letzten Fahrt zum eigenen Hausstand
mit privatem Kfz
mit ffentlichen
Entfernung
km x
=
Verkehrsmitteln
Fahrtkosten fr Heimfahrten (nicht bei Firmenwagennutzung) 7) 8) 10)
einfache Entfernung
x 0,30
km x Anzahl
ohne Flugstrecken

Summe

1.000
102

Kosten der Unterkunft am Beschftigungsort (lt. Nachweis)


Mehraufwendungen fr Verpflegung 9) 11)
tglich

Zahl der Tage


x

Se:

Summe

bertragen in Vfg.

III. Sonderausgaben
Versicherungsbeitrge (z.B. Beitrge zu Renten-, Kranken-, Pflegeversicherung usw.) knnen nicht
im Ermigungsverfahren geltend gemacht werden. Diese so genannten Vorsorgeaufwendungen
werden beim laufenden Lohnsteuerabzug ber die Vorsorgepauschale bercksichtigt.
1. Renten, dauernde Lasten, schuldrechtl. Versorgungsausgleich (Empfnger, Art und Grund der Schuld)
2. Unterhaltsleistungen an den geschiedenen/dauernd getrennt lebenden Ehegatten lt. Anlage U
3. Kirchensteuer, soweit diese nicht als Zuschlag zur Kapitalertragsteuer erhoben wird

2/3 der Aufwendungen


max. 4.000 je Kind
(ggf Lndergruppeneinteilung beachten):

4. Aufwendungen fr die eigene Berufsausbildung (Bitte auf gesondertem Blatt erlutern)


5. Aufwendungen zur Betreuung eines Kindes
(Bitte auch Abschnitt B ausfllen!)
hat das 14. Lebensjahr
noch nicht vollendet.
Art der Aufwendungen
Das Kind

lt. Abschnitt B Nr.

Das Kind gehrt


zu meinem Haushalt

ist wegen einer vor Vollendung des 25. Lebensjahres


eingetretenen Behinderung auerstande, sich selbst
finanziell zu unterhalten. 4)

Summe zu 1-5

steuerfreier Ersatz

Hhe

Bitte Belege beifgen !

vom - bis

5
EUR

Bezeichnung der Schule

6. Schulgeld an Privatschulen fr das/die


Kind(er) lt. Abschnitt B

Vermerke des
Finanzamts

Nr.

Summe zu 1-7

Bitte jeweils Bescheinigungen nach


vorgeschriebenem Muster beifgen

7. Spenden und Mitgliedsbeitrge

36
72

a) Spenden und Mitgliedsbeitrge zur Frderung steuerbegnstigter Zwecke


b) Spenden in den Vermgensstock von Stiftungen

Se:

bertragen in Vfg.

c) Spenden und Mitgliedsbeitrge an politische Parteien

IV. Auergewhnliche Belastungen


1. Unterhalt fr gesetzlich unterhaltsberechtigte und ihnen gleichgestellte Personen
(Bei mehreren Personen bitte gesondertes Blatt verwenden)

12) Soweit diese Beitrge nicht als Sonderausgaben bei dem


Unterhaltsverpflichteten abziehbar sind.
13) Bei Zahlung von Ausbildungshilfen in monatlich unterschiedlicher Hhe bitte Art, Hhe und Zeitraum auf
gesondertem Blatt erlutern

Name und Anschrift (ggf. auslndischer Wohnsitz) der unterhaltenen Person


Familienstand, Beruf

Verwandtschaftsverhltnis zu der unterhaltenen Person

Geburtsdatum

Hat jemand Anspruch auf einen Freibetrag fr Kinder oder Kindergeld fr diese Person?
Nein

Ja, fr die Monate


Die untersttzte Person ist
als Kindesmutter/Kindesvater
gesetzlich unterhaltsberechtigt.

Die untersttzte Person ist der


geschiedene oder dauernd
getrennt lebende Ehegatte.

Die untersttzte Person ist nach dem


Lebenspartnerschaftsgesetz unterhaltsberechtigt.

Die untersttzte Person ist nicht unterhaltsberechtigt,


jedoch knnen bei ihr ffentliche Mittel wegen der Unterhaltszahlungen gekrzt oder nicht gewhrt werden.

Aufwendungen fr die unterhaltene Person (Art)

vom - bis

Hhe

davon fr die Basiskranken- und gesetzliche Pflegeversicherung der


unterhaltsberechtigten Person tatschlich aufgewendete Beitrge 12)
Diese Person hat
a) im Unterhaltszeitraum 2013
b) auerhalb des
Unterhaltszeitraums 2013
Diese Person lebt
in meinem
Haushalt

Bruttoarbeitslohn

darauf entfallende
Werbungskosten

im eigenen/anderen Haushalt

fftl. Ausbildungshilfen

Vermgen

Renten, andere Einknfte, Bezge

13)

darauf entfallende
Werbungskosten

Bruttoarbeitslohn

fftl. Ausbildungshilfen13)

zusammen mit folgenden Angehrigen

Vermgen

Renten, andere Einknfte, Bezge

Zum Unterhalt dieser Person tragen auch bei (Name, Anschrift, Zeitraum und Hhe der Unterhaltsleistungen)
2. Freibetrag zur Abgeltung eines Sonderbedarfs bei Berufsausbildung:
Ein Freibetrag zur Abgeltung eines Sonderbedarfs kommt nur in Betracht, wenn Ihnen Aufwendungen fr ein
volljhriges, zur Berufsausbildung auswrtig untergebrachtes Kind entstehen, fr das Sie Anspruch auf einen
Freibetrag fr Kinder oder auf Kindergeld haben.

(Bitte auch Abschnitt B ausfllen!)


Vorname, Familienstand

vom - bis

auswrtig
untergebracht

Anschrift

3. Pflege-Pauschbetrag: Ein Pflege-Pauschbetrag kommt in Betracht, wenn Sie oder Ihr Ehegatte eine nicht nur
vorbergehend hilflose Person unentgeltlich in Ihrer Wohnung oder in deren Wohnung im Inland persnlich pflegen.
Name, Anschrift und Verwandtschaftsverhltnis der hilflosen Person
Name und Anschrift anderer Pflegepersonen

Nachweis der Hilflosigkeit

Vermerke des
Finanzamts
hat
vorgelegen
Gesamtaufwendungen

ist beigefgt

4. Auergewhnliche Belastungen allgemeiner Art


(ggf. auf gesondertem Blatt erlutern und zusammenstellen)

Art der Belastung (z.B. durch Krankheit, Todesfall)

EUR

Abziehbar zu 1
Abzglich erhaltene Zu bercksichtigenoder zu erwartende
de Aufwendungen
Ersatzleistungen

EUR

EUR

Abziehbar zu 2
+

Abziehbar zu 3
+

Verteilung/bertragung der Freibetrge

Summe zu 1-3

Werbungskosten knnen nur bei dem Ehegatten bercksichtigt werden, bei dem sie entstanden sind. Wenn der Freibetrag
im brigen anders als je zur Hlfte auf die Ehegatten aufgeteilt werden soll, dann geben Sie bitte das Aufteilungsverhltnis
an (
:
%).
Der dem anderen Ehegatten/Kind zustehende Behinderten-/Hinterbliebenen-Pauschbetrag soll
beim Antragsteller
in voller Hhe oder
zu
% bercksichtigt werden.
beim Ehegatten

in voller Hhe oder

zu

% bercksichtigt werden.

bertragen in Vfg.

Abziehbar zu 4
bertragen in Vfg.

6
die antragstellende Person

E bertragung Freibetrag/Hinzurechnungsbetrag fr

den Ehegatten

Der Jahresarbeitslohn aus meinem ersten Dienstverhltnis betrgt voraussichtlich nicht mehr als
(bei sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmern) mit
Steuerklasse I oder IV: 11.065

Steuerklasse II: 12.643

Steuerklasse III: 20.881

Steuerklasse V: 1.259

Steuerklasse III: 23.084

Steuerklasse V: 2.179

(bei Empfngern von Betriebsrenten und Versorgungsempfngern) mit


Steuerklasse I oder IV: 13.836

Steuerklasse II: 15.322

Bitte bercksichtigen Sie in meinen ELStAM fr mein zweites Dienstverhltnis oder meine weiteren Dienstverhltnisse einen Freibetrag in Hhe
von
und einen entsprechenden Hinzurechnungsbetrag fr das erste Dientsverhltnis.
(Hinweis fr den Antragsteller: Der Freibetrag kann von Ihrem zweiten oder weiteren Arbeitgeber nur bercksichtigt werden, wenn Sie ihm
die Hhe des Freibetrags mitteilen.)

F Faktorverfahren fr Ehegatten

Bitte stets die Angaben in Abschnitt A vollstndig ausfllen!

Wir beantragen zur Ermittlung der Lohnsteuer jeweils die Bercksichtigung der Steuerklasse IV in Verbindung mit einem Faktor.
Antragstellende Person

Ehegatte

Ich bin in der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichert oder in einer


berufsstndischen Versorgungseinrichtung versichert.

Ja

Nein

Ja

Nein

Ich bin in der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung versichert.

Ja

Nein

Ja

Nein

Beitrge zur privaten Krankenversicherung (nur Basisabsicherung) und zur


privaten Pflege-Pflichtversicherung

Ich habe steuerfreie Arbeitgeberzuschsse zur privaten Krankenversicherung


und zur privaten Pflege-Pflichtversicherung erhalten.

Ja

Nein

Ja

Nein

Wird fr die Pflegeversicherung ein Beitragszuschlag fr Kinderlose


( 55 Abs. 3 SGB XI) erhoben?

Ja

Nein

Ja

Nein

Gltig vom

Verfgung des Finanzamts

bis 31.12.2013
Antragstellende Person/
Ehegatte

agB allgemeiner Art

EUR

EUR

Berechnung des Freibetrags nach 33 EStG


Jahresarbeitslohn.................................................................................................................

abzgl. zumutbare
Belastung

abzglich Freibetrge fr Versorgungsbezge, Altersentlastungsbetrag ............................


Werbungskosten (mindestens 1.000/102 )...........................................................................
Zumutbare Belastung nach 33 Abs. 3 EStG____________% von
ergibt zumutbare Belastung.................

berbelastungsbetrag =

bertragen in Vfg.

EUR
14) vierfacher Betrag der jeweiligen Steuerermigung,
39a Abs. 1 Nr. 5 Buchst. c EStG
15) Die Zahl der Kinderfreibetrge ist ggf. entsprechend
zu vermindern.

1. Entlastungsbetrag fr Alleinerziehende bei Verwitweten mit Steuerklasse III .........


Pauschbetrge fr behinderte Menschen und Hinterbliebene................................
Frderung des Wohneigentums, Verluste anderer Einkunftsarten/Verlustabzug ...
haushaltsnahe Beschftigungsverhltnisse/Dienst-/Handwerkerleistungen 14) ......

Antragstellende
Person
EUR

Sonderausgaben.....................................................................................................
Auergewhnliche Belastungen in besonderen Fllen (Se. 1-3)...........................
Auergewhnliche Belastungen allgemeiner Art....................................................

Ehegatte
EUR

Zwischensumme.....................................................................................................
Freibetrge fr Kinder i.S.d. 39a Abs. 1 Nr. 6 EStG

15)...............................................................................

Werbungskosten............................................................................................................................................
Zwischensumme............................................................................................................................................
Hinzurechnungsbetrag...................................................................................................................................
zu bescheinigender Jahresfreibetrag.............................................................................................................
bisher bercksichtigt......................................................................................................................................
zu verteilender Betrag....................................................................................................................................
Monatsbetrag..........................................
Wochenbetrag.........................................
Tagesbetrag............................................
2. Hinzurechnungsbetrag fr das erste Dienstverhltnis
bei der antragstellenden Person

Jahresbetrag

beim Ehegatten

Monatsbetrag

Steuerklasse/Faktor

3. nderung der
4. Belege an antragstellende Person zurck am

(Sachgebietsleiter)

Wochenbetrag

Zahl der Kinderfreibetrge


5. Bescheid zur Post am

Tagesbetrag

Gltig vom - bis


- 31.12.2013

Zahl der Kinderfreibetrge

Gltig ab

6. Vormerkung fr ESt-Veranlagung 2013/


nderung der ELStAM angewiesen

7. Z.d.A.

in

Steuerklasse/
Faktor

(Datum)

(Sachbearbeiter)