LAPORAN JAGA

02 JULI 2015

dr. Mirza, dr. Arini, dr.

Pipiet

DAFTAR PASIEN BARU

No Nama/Umur/No.RM/Ruang
.
Rawat

Diagnosis

Ny. Sugiyem/
73th/01328330/ICVCU

A(x): NSTEMI,MR
F(x): Killip I
E(X): PJK
P
: Anemia,
hipokalemia,
Leukositosis

Tn. Muryono/54
th/01328338/Aster 4

Ax : Susp Cardiomiopati
DM
Fx : FC NYHA III, VES
trigemini
Ex : DM
P : DM tipe II,
hiponatremia

Identitas pasien

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
No.RM

:
:
:
:
:

Ny. Sugiyem
73 th
Perempuan
Wonogiri, Jawa Tengah
01328330

Riwayat Penyakit Sekarang

KU : Nyeri dada
RPS
Pasien mengeluh nyeri dada sejak 15 jam SMRS. Nyeri
dada seperti rasa panas terbakar, dirasakan > 20 menit, di
dada sebelah kiri, tidak menjalar dan timbul saat pasien
sedang tiduran.keluhan juga disertai keringat dingin, mual
dan muntah. Keluhan berdebar, pingsan, sesak nafas
disangkal.
Pasien mengatakan punya penyakit jantung sejak 1 th yll
biasa berobat ke RSUD wonogiri saat itu dikatakan lemah
jantung dan terakhir kontrol 2 minggu SMRS mendapat tx
nitrokaf R 2 x1, ISDN 3 x5 mg, CPG 1 x75 mg, Tanapress 1
x10 mg dan adalat oros 1 x30 mg. dan saat timbul keluhan
nyeri dada pasien masih minum obat2an tersebut.

 RPD
Penyakit Jantung (+)
1 th yll
Hipertensi (+) 1 th yll
Kolesterol (-)
Diabetes mellitus (-)
Stroke (-)
Riwayat keluarga
sakit jantung (-)

FR PJK

DM (-)
Hipertensi (+)
Rokok (-)
Dislipidemia (-)
Prematur Pjk dalam keluarga
(-)
Obesitas (-)
Sedentary lifestyle (-)
Mental stress (-)
Menopause(+)

Pemeriksaan Fisik

KU: Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM
TD: 110/80 mmHg
HR/N : 86/86 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36,2
SpO2 : 99 % dengan O2 nasal 3 lpm

Mata: CA-/-, SI -/-

Leher: JVP 5+2 cmH2O

Abdomen: hepar/lien
tidak teraba

Cor:
I: IC tidak tampak
P: IC tidak kuat
angkat,
P: Batas jantung
kesan
melebar
A: BJ I-II int N ,
reguler,
bising (+)psm
grade 2/6 di apex
Pulmo: SDV +/+, RBH -/RBK(-/-)

edema (-/-)
Akral dingin (-/-)

Edema (-/-)
Akral dingin(-/-)

EKG IGD

PEMBACAAN EKG

Sinus Rhytm HR 72 x/menit , normoaxis, gel P 0.08 dtk, PR int : 0.16 dtk
.QRS komp : 0,08 dtk, Q patologis (-), ST segmen elevasi (-), ST depresi
di II,III,aVF,V4-V9, T inverted V2-V3
DK/ EKG :
Sinus Rhytm HR 72 x/ menit, normoaxis, Iskhemia inferoposterior,
anterior luas

Laboratorium
DR

Kimia klinik

AGD

Hb : 10,6 g/dl

SGOT : 32 u/l

Na: 138 mmol/l

PH

AL : 11,7
ribu/ul

SGPT : 8 u/l

K: 3.2 mmol/l

PCO2

Hct : 32%

GDS : 122
mg/dl

Cl: 107 mmol/l PO2

AT : 238 ribu/ul

Alb
g/dl

HbsAg:
nonreactive

HCO3

AE : 3.80
juta/ul

Ur
: 43
mg/dl

Trop I : 2.56

TCO2

Cr
: 0.9
mg/dl

CKMB: 31.11

BE

Sat O2

: 4.0

Kesan: anemia, leukositosis, hipokalemia,

Rontgen thorax
Foto Thorax
AP(kurang inspirasi)
CTR 55%(tidak valid
nilai), tak tampak
infiltrat dikedua lapang
paru. Sinus
costophrenicus kanan
kiri tumpul, apex
grounded,trakhea
ditengah,sistema
tulang baik.
Kesan :
cardiomegali(LVH) dan
pulmo dbn

Diagnosis

A(x): NSTEMI,MR
F(X): Killip I
E(x): PJK
FR : Usia>55th, menopause, HT
P : Anemia(10.6)
Leukositosis ec reaktif(11.700)
Hipokalemia(3.2)

TIMI :5/7(14- day risk of death, reccurent MI or urgent

revascularization 26.2%
GRACE: 141(probability of death from admission to 6 months 15%)

Terapi IGD

O2 3lpm nasal kanul

Infus RL 30 cc/jam
Aspilet 160 mg
Clopidogrel 225 mg

Terapi ICVCU

Bedrest total
O2 3 lpm nasal kanul
Diet jantung 1700 kkal
Inf NaCl 0.9 % + 25 meq Kcl 30 cc/jam
Inj Arixtra 2,5 mg/24 jam sc
Aspilet 1 x80 mg
Clopidogrel 1 x75 mg
Simvastatin 1 x20 mg
Tanapres (imidapril)1 x10 mg
ISDN 3x 5 mg
Bisoprolol 1 x 1,25 mg

Plan

EKG/hari
Cek lab melengkapi
Ekokardiografi
Co invasif

Konsulan
No.

Nama/Umur/RM

Asal Konsulan

Jawaban

1.

Ny. Sutini/37 th /
01328327

Obsgin/Ponek

Pasien dengan impending

eklamsi,presbo pada multigravida h
aterm bdp pro SCTP-em+IUD
Jawab : HT pada kehamilan (TD
160/100). Toleransi tindakan resiko
sedang. Acc raber tx metildopa 3
x250 mg.

2.

Ny. Mangi/ 57 th/

01328308

Neurologi/Tulip Dlm

Pasien dengan susp stroke

hemoragik saat ini kami dapatkan T
inverted V1-V6 mohon tatalaksana di
bidang ts
Jawab : HHD, iskhemik anterior, cor
compensated. Acc raber. Tx anti
hipertensi sesuai neuro, simvastatin
1 x20 mg. plan echo.

3.

Ny. Tremi / 52 th/

01322414

Urologi/Mawar 1

Pasien dengan ca cervix IIIB pro

pasang DJ stent, pada rencana op
sebelumnya tertunda 2 x karena
ditemukan VES bigemini durante op.
Jawab : HT stage I(TD 150/90),
riwayat VES , cor compensated.
Toleransi tindakan resiko ringan. Acc
raber. Tx amlodipin 1 x 5 mg,
bisoprolol 1 x2.5 mg. plan echo.

Konsulan
No.

Nama/Umur/RM

Asal Konsulan

Jawaban

4.

Ny. Dwi Siti/42 th /

01326312

Bedah digestif/RGB

Pasien dengan cholelitiasis pro

laparotomi eksplorasi
Jawab : cor compensated. Toleransi
tindakan resiko sedang.

5.

Tn. Bahrus/ 34 th/

01327681

BTKV/Melati 1

Pasien dengan ulkus DM pedis Dx pro

debridement
Jawab : HT stage I(TD140/90). Cor
compensated, toleransi tindakan
resiko ringan.belum perlu raber. Tx
antihipertensi sesui ts
interna(captopril 3 x12,5 mg).

6.

Ny. Sulastri/ 43 th/

01327237

B. digestif/Melati 1

Pasien dengan massa caput

pankreas pro laparotomi biopsi.
Jawab : cor compensated, toleransi
tindakan resiko sedang.

7.

Tn. Sarno/ 45 th/

01327787

B onko/ Anggrek 1

Pasien dengan tumor hemithorax (D)

pro biopsi eksisi.
Jawab: cor compensated, toleransi
tindakan resiko ringan.

Konsulan
No.

Nama/Umur/RM

Asal Konsulan

Jawaban

8.

Tn. Slamet/60 th /
01324730

Bedah onko/anggrek
2

Pasien dengan malignant germ cell R

inguinal (D) pro biopsi incisi
Jawab : cor compensated. Toleransi
tindakan resiko ringan.

9.

Ny. Suwarni / 62 th/

01328105

/Melati 1

Pasien dengan ulkus DM pedis Dx pro

debridement
Jawab : HT stage I(TD140/90). Cor
compensated, toleransi tindakan
resiko ringan. Tx antihipertensi sesui
ts interna(captopril 3 x12,5 mg).

10.

Tn. Mursito/ 34 th/

01323899

Paru/IGD

Pasien dengan HCAP kami dapatkan

riwayat efusi pericard, takikardi dan
cardiomegali. Mohon tatalaksana
pasien tersebut sesuai bidang ts
Jawab : Riwayat efusi pericard, saat
ini tidak kami dapatkan tanda2
tamponade. Setuju raber . Plan
Echocardiografi.

11.

Tn. Budianto/ 57 th/

01323662

Paru/ IGD

Pasien dengan presumtive TB,

pneumonia, efusi pleura dx dengan
riwayat efusi pericard. Mohon
tatalaksana pasien tersebut sesuai
bidang ts
Jawab: HHD, riwayat efusi pericard,
saat ini tidak kami dapatkan tanda2

Echocardiography

Tn. Muryono