Traumatologia y Ortopedia PDF

TRAUMATOLOGA
Y ORTOPEDIA
PLAN GENERAL
PLAN GENERAL ................................................................................................................................................ 3
NDICE.................................................................................................................................................................. 3
INTRODUCCIN .............................................................................................................................................. 11
TRAUMATOLOGA ......................................................................................................................................... 13
GENERALIDADES DE FRACTURAS .......................................................................................................... 15
LESIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR ...................................................................................................... 61
LESIONES DEL MIEMBRO INFERIOR ....................................................................................................... 99
LESIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL ........................................................................................... 133
LESIONES DEL TRAX.............................................................................................................................. 143
LESIONES DE LA PELVIS .......................................................................................................................... 145
ORTOPEDIA .................................................................................................................................................... 151
SEMIOLOGA OSTEOARTICULAR .......................................................................................................... 227
ANAMNESIS ................................................................................................................................................. 229
EXAMEN FSICO ......................................................................................................................................... 233
BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................................. 293
NDICE
PLAN GENERAL ................................................................................................................................................ 3
NDICE.................................................................................................................................................................. 3
INTRODUCCIN .............................................................................................................................................. 11
TRAUMATOLOGA ............................................................................................................................... 11
ORTOPEDIA ........................................................................................................................................... 11
LESIONES FUNDAMENTALES DEL APARATO LOCOMOTOR .................................................... 12
TRAUMATOLOGA ......................................................................................................................................... 13
GENERALIDADES DE FRACTURAS ....................................................................................................... 15
CONCEPTO ................................................................................................................................................. 17
CLASIFICACIN........................................................................................................................................ 17
CLNICA ...................................................................................................................................................... 26
EXMENES COMPLEMENTARIOS ........................................................................................................ 27
TRATAMIENTO ......................................................................................................................................... 28
GENERALIDADES ................................................................................................................................. 28
TRATAMIENTO ORTOPDICO ........................................................................................................... 29
TRATAMIENTO QUIRRGICO ........................................................................................................... 41
COMPLICACIONES ................................................................................................................................... 52
FRACTURAS EXPUESTAS ................................................................................................................... 53
SNDROME COMPARTIMENTAL ....................................................................................................... 54
ATROFIA DE SUDECK ......................................................................................................................... 58
CONSOLIDACIN ..................................................................................................................................... 59
CONSOLIDACIN NORMAL ............................................................................................................... 59
CONSOLIDACIN ANORMAL ............................................................................................................ 60
LESIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR .................................................................................................. 61

LESIONES DEL HOMBRO ..................................................................................................................... 63
LUXACIN GLENO-HUMERAL (ANTERIOR).................................................................................. 65
LUXACIN GLENO-HUMERAL (POSTERIOR) ................................................................................ 70
LUXACIN GLENO-HUMERAL (INFERIOR) ................................................................................... 70
LUXACIN ACROMIO-CLAVICULAR .............................................................................................. 71
LUXACIN ESTERNO-CLAVICULAR ............................................................................................... 71
FRACTURA DE CLAVCULA .............................................................................................................. 71
FRACTURA DE ESCPULA ................................................................................................................. 71
FRACTURA DE HMERO PROXIMAL .............................................................................................. 72
LESIONES DEL BRAZO .......................................................................................................................... 75
FRACTURAS DE LA DIFISIS DEL HMERO ................................................................................. 75
LESIONES DEL CODO ............................................................................................................................ 77
FRACTURAS DE CODO ........................................................................................................................ 79
LUXACIN DEL CODO ........................................................................................................................ 85
SUBLUXACIN DE LA CABEZA DEL RADIO ................................................................................. 85
LESIONES DEL ANTEBRAZO .............................................................................................................. 87
FRACTURAS DE ANTEBRAZO ........................................................................................................... 87
FRACTURAS-LUXACIONES DE ANTEBRAZO ................................................................................ 89
LESIONES DE LA MUECA .................................................................................................................. 91
FRACTURAS DEL RADIO DISTAL ..................................................................................................... 92
LESIONES DEL CARPO ........................................................................................................................ 94
LESIONES DE LA MANO ....................................................................................................................... 97
FRACTURAS DE LA MANO................................................................................................................. 98
LUXACIONES DE LA MANO............................................................................................................... 98
LESIONES DEL MIEMBRO INFERIOR .................................................................................................. 99

LESIONES DE LA CADERA ................................................................................................................. 101
FRACTURA DE FMUR PROXIMAL (FRACTURA DE CADERA) ............................................... 102
LUXACIN DE CADERA (LUXACIN TRAUMTICA DE CADERA) ....................................... 105
LESIONES DEL MUSLO ....................................................................................................................... 107
FRACTURA DE LA DIFISIS DEL FMUR ..................................................................................... 107
LESIONES DE LA RODILLA ............................................................................................................... 111

LESIONES MENISCALES ................................................................................................................... 113
LESIONES LIGAMENTARIAS ........................................................................................................... 116
LESIONES SEAS................................................................................................................................ 117
LESIONES TENDINOSAS ................................................................................................................... 117
LUXACIN DE LA RODILLA ............................................................................................................ 118
LUXACIN DE LA RTULA ............................................................................................................. 118
LESIONES DE LA PIERNA................................................................................................................... 119
FRACTURA DE LA DIFISIS DEL PERON ................................................................................... 119
FRACTURA DE LA DIFISIS DE LA TIBIA .................................................................................... 119
LESIONES DEL TOBILLO ................................................................................................................... 121
ESGUINCE DE TOBILLO .................................................................................................................... 121
FRACTURA DE TOBILLO .................................................................................................................. 123
LESIONES DEL PIE ............................................................................................................................... 125
FRACTURAS DEL ASTRGALO....................................................................................................... 127
FRACTURAS DEL CALCNEO ......................................................................................................... 129
FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS ....................................................................................... 131
FRACTURAS DE LAS FALANGES .................................................................................................... 131
LUXACIN DEL MEDIOPIE .............................................................................................................. 131
LUXACIN DE LOS METATARSIANOS ......................................................................................... 131
LESIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL ....................................................................................... 133

GENERALIDADES ................................................................................................................................... 134
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL .......................................................................................... 135
LESIONES DE LA COLUMNA TORACOLUMBAR ............................................................................. 140
LESIONES DEL TRAX ........................................................................................................................... 143
FRACTURA DE ESTERNN .............................................................................................................. 143
FRACTURA DE COSTILLAS .............................................................................................................. 143
LESIONES DE LA PELVIS ....................................................................................................................... 145
FRACTURAS DE LA PELVIS (PROPIAMENTE DICHAS) .............................................................. 145
FRACTURAS DEL ACETBULO....................................................................................................... 149
ORTOPEDIA .................................................................................................................................................... 151

ENFERMEDADES DEL MIEMBRO SUPERIOR .............................................................................. 153
NEUROPATA DEL MEDIANO (SNDROME DEL TNEL CARPIANO) ..................................... 153
NEUROPATA DEL CUBITAL ........................................................................................................... 155
NEUROPATA DEL RADIAL (PARLISIS DEL SBADO POR LA NOCHE) .............................. 156
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (FIBROMATOSIS PALMAR)................................................... 157
SNDROME DEL OPRCULO TORCICO ....................................................................................... 159
ENFERMEDADES DEL MIEMBRO INFERIOR ............................................................................... 161
LUXACIN CONGNITA DE CADERA (LCC)................................................................................ 161
ENFERMEDAD DE PERTHES ............................................................................................................ 164
EPIFISILISIS ...................................................................................................................................... 166
OSTEONECROSIS (NECROSIS AVASCULAR) ............................................................................... 168
PIE PLANO ............................................................................................................................................ 171
HALLUX VALGUS .............................................................................................................................. 171
PIE BOT ................................................................................................................................................. 172
DIFERENCIA DE LONGITUD DE LOS MIEMBROS INFERIORES ............................................... 174
ENFERMEDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL ..................................................................... 177
ESCOLIOSIS ......................................................................................................................................... 177
CIFOSIS ................................................................................................................................................. 181
CERVICALGIA (DOLOR RADICULAR CERVICAL) ...................................................................... 184
LUMBALGIA (DOLOR RADICULAR LUMBAR) ............................................................................ 188
HERNIA DE DISCO.............................................................................................................................. 192
ESPONDILOLISTESIS ......................................................................................................................... 194
ARTROSIS Y ARTRITIS ....................................................................................................................... 197
ARTROSIS ............................................................................................................................................. 197
ARTRITIS REUMATOIDEA (AR) ...................................................................................................... 200
INFECCIONES OSTEOARTICULARES ............................................................................................ 205
ARTRITIS SPTICA ............................................................................................................................. 205
OSTEOMIELITIS .................................................................................................................................. 208
OSTEOMIELITIS AGUDA................................................................................................................... 209
OSTEOMIELITIS CRNICA ............................................................................................................... 211
INFECCIN DE PRTESIS ARTICULAR ......................................................................................... 212
TUMORES OSTEOARTICULARES .................................................................................................... 215

CLASIFICACIN.................................................................................................................................. 215
OSTEOMA ............................................................................................................................................. 216
OSTEOMA OSTEOIDE/ OSTEOBLASTOMA ................................................................................... 216
CONDROMA ......................................................................................................................................... 217
OSTEOCONDROMA ............................................................................................................................ 217
OSTEOSARCOMA ............................................................................................................................... 218
CONDROSARCOMA ........................................................................................................................... 219
SARCOMA DE EWING........................................................................................................................ 220
TUMOR DE CLULAS GIGANTES (OSTEOCLASTOMA) ............................................................. 221
METSTASIS ....................................................................................................................................... 222
LESIONES SEUDOTUMORALES ...................................................................................................... 223
DEFECTO FIBROSO METAFISARIO ................................................................................................ 223
MIELOMA (PLASMOCITOMA) ......................................................................................................... 224
SEMIOLOGA OSTEOARTICULAR .......................................................................................................... 227

ANAMNESIS ................................................................................................................................................ 229
DOLOR ..................................................................................................................................................... 229
DOLOR ARTICULAR (ARTRALGIA)................................................................................................ 229
DOLOR RADICULAR .......................................................................................................................... 229
DOLOR PSICGENO (DOLOR FUNCIONAL) ................................................................................. 229
LOCALIZACIN DEL DOLOR ........................................................................................................... 229
INFLAMACIN (FLOGOSIS) ............................................................................................................. 230
ARTRITIS .............................................................................................................................................. 230
TUMEFACCIN ................................................................................................................................... 231
RIGIDEZ MATINAL............................................................................................................................. 231
BLOQUEO ARTICULAR ..................................................................................................................... 231
ANQUILOSIS ........................................................................................................................................ 231
DEFORMACIN ................................................................................................................................... 231
HIPERMOVILIDAD ARTICULAR...................................................................................................... 231
RUIDOS ARTICULARES..................................................................................................................... 231
EXAMEN FSICO ....................................................................................................................................... 233

GENERALIDADES ................................................................................................................................. 233
MIEMBROS SUPERIORES ................................................................................................................... 235
HOMBRO ................................................................................................................................................. 235
INSPECCIN ........................................................................................................................................ 235
PALPACIN.......................................................................................................................................... 236
MOVIMIENTOS NORMALES............................................................................................................. 237
MANIOBRAS ESPECIALES ................................................................................................................ 238
CODO ........................................................................................................................................................ 247
INSPECCIN ........................................................................................................................................ 247
PALPACIN.......................................................................................................................................... 247
MUECA .................................................................................................................................................. 249
PALPACIN.......................................................................................................................................... 249
MANIOBRAS ESPECIALES: ............................................................................................................... 250
MANO ....................................................................................................................................................... 252
INSPECCIN ........................................................................................................................................ 252
PALPACIN.......................................................................................................................................... 255
MIEMBROS INFERIORES ................................................................................................................... 259

CADERA ................................................................................................................................................... 259
INSPECCIN ........................................................................................................................................ 259
PALPACIN.......................................................................................................................................... 259
RODILLA ................................................................................................................................................. 265
INSPECCIN ........................................................................................................................................ 265
PALPACIN.......................................................................................................................................... 266
9
TOBILLO.................................................................................................................................................. 272
INSPECCIN ........................................................................................................................................ 272
PALPACIN.......................................................................................................................................... 272
MOVILIDAD NORMAL....................................................................................................................... 273
PIE ............................................................................................................................................................. 274
INSPECCIN ........................................................................................................................................ 274
PALPACIN.......................................................................................................................................... 276
COLUMNA VERTEBRAL ..................................................................................................................... 279
INSPECCIN ........................................................................................................................................ 279
PALPACIN.......................................................................................................................................... 280
PERCUSIN .......................................................................................................................................... 280
COLUMNA CERVICAL......................................................................................................................... 281
COLUMNA TORACOLUMBAR........................................................................................................... 283
ARTICULACIN SACROILACA ....................................................................................................... 289
PALPACIN.......................................................................................................................................... 289
BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................................. 293
10
INTRODUCCIN
TRAUMATOLOGA
Es la disciplina que estudia las lesiones traumticas (traumatismos), debido a elementos mecnicos.
Al principio se ocupaba de las heridas de la piel y partes blandas, pero actualmente abarca las lesiones del
aparato locomotor (Sistema Osteo-Mio-Articular o SOMA), principalmente del esqueleto (fracturas y
luxaciones). Proviene de las races griegas Trauma = herida y Logos = tratado.
ORTOPEDIA
Es la disciplina que estudia las lesiones no traumticas del aparato locomotor. Al principio se ocupaba de las
enfermedades que pudieran perturbar el crecimiento correcto del nio, pero actualmente abarca tanto las
enfermedades congnitas como adquiridas, y en cualquier edad.
Proviene de las races griegas Orthos = recto y Paidos = nio.
Enfermedades del Aparato Locomotor
Traumticas
No traumticas
TRAUMATOLOGA
ORTOPEDIA
rbol de Andry. Es el smbolo de la Traumatologa y Ortopedia a nivel

mundial. Nicolas Andry de Boisregard en 1743 utiliz la palabra
"ortopedia" por primera vez, a la cual simboliz con la figura de un rbol
torcido, el cual para corregir su crecimiento se halla atado fuertemente a
una estaca.
Es el smbolo utilizado en las sociedades de Traumatologa de todo el
mundo, tal como la AAOT (Asociacin Argentina de Ortopedia y
Traumatologa).
11
LESIONES FUNDAMENTALES DEL APARATO LOCOMOTOR

1) FRACTURA: ver ms adelante.
2) LUXACIN: prdida total de las relaciones anatmicas de las superficies articulares enfrentadas, en forma
permanente. Se diagnostica por radiografa. Se suele denominar coloquialmente dislocacin.
Cuando la prdida de relaciones es parcial se denomina subluxacin.
Las luxaciones puras deben diferenciarse de las fracturas-luxaciones (o luxo-fracturas), en que stas ltimas
se asocian con fracturas (por ejemplo la Lesin de Monteggia o la Lesin de Galeazzi).
Se producen por traumatismos violentos que desgarran el aparato capsuloligamentario.
Se presentan con dolor agudo, deformidad articular caracterstica, posicin del miembro atpica e impotencia
funcional acentuada. Se pueden acompaar de contractura muscular, o lesiones vasculares y nerviosas.
La radiografa permite descartar lesiones seas concomitantes, y adems confirmar la luxacin.
El tratamiento consiste en la reduccin bajo anestesia general mediante maniobras suaves que intenten hacer
recorrer al extremo luxado el mismo camino en sentido inverso. Luego se efectuar la inmovilizacin.
3) ESGUINCE: prdida de las relaciones anatmicas de las superficies articulares enfrentadas, en forma
transitoria. Pese a la radiografa normal, existe ruptura capsuloligamentaria.
Tambin llamado entorsis, se suele denominar coloquialmente torcedura.
Las articulaciones tienen sus movimientos limitados por el aparato capsuloligamentario. Cuando una fuerza
vulnerante excede estos lmites, puede haber dos consecuencias: la distensin, desgarro o rotura del aparato
capsuloligamentario (esguince articular) o el arrancamiento del fragmento seo de insercin (fractura por
avulsin).
La localizacin ms frecuente es el tobillo, seguido de mueca, rodilla y hombro.
Se presenta con signos de inflamacin (dolor, edema) y de hemorragia (equimosis). La radiografa permite por
un lado descartar lesin sea concomitante, y por otro lado efectuar la maniobra de estrs. sta se realiza en
posicin forzada bajo anestesia local infiltrativa.
El esguince puede ser:
Grado I o Leve: distensin.
Grado II o Moderado: desgarro.
Grado III o Grave: rotura.
En los primeros dos casos se realiza tratamiento conservador con inmovilizacin y luego fisioterapia.
En el ltimo caso se realiza tratamiento quirrgico.
12
TRAUMATOLOGA
13
14
GENERALIDADES DE
FRACTURAS
15
16
CONCEPTO
Una fractura es la solucin de continuidad de un hueso, especialmente a nivel de su cortical. El trmino fisura
es utilizado para explicar al lego que se trata de una fractura sin trascendencia.
La fractura ms frecuente de todas es la del antebrazo. En la mano, la fractura ms frecuente es la de escafoides,
la cual tiene como complicacin frecuente la necrosis avascular.
CLASIFICACIN
En primer lugar pueden clasificarse en Traumticas, producidas por una violencia externa o por una
contraccin muscular intensa (Fracturas por avulsin), y en No traumticas o Espontneas, en ausencia de
violencia.
Las Fracturas no traumticas se consideran aparte. Estas pueden ser:
Fracturas por estrs: se producen en el hueso normal, debido a esfuerzos anormales. Por ejemplo la
fractura de la marcha que ocurre en los metatarsianos.
Fracturas por insuficiencia: se producen en el hueso anormal, debido a esfuerzos normales. Ocurren en la
osteoporosis (enfermedad sea difusa).
Fracturas patolgicas: se producen en el hueso anormal, debido a esfuerzos normales. Ocurren en los
tumores benignos o malignos del hueso (enfermedad sea focal).
Fractura de cadera debido a osteoporosis.
17
Por su parte las Fracturas traumticas pueden clasificarse de diversas formas:

Segn el Mecanismo de produccin:
Fracturas directas: se producen en la zona de aplicacin de la fuerza vulnerante. Son ms frecuentes en
crneo, cara y falanges.
Fracturas indirectas: se producen en una zona distante de donde se aplica la fuerza vulnerante. Son ms
frecuentes en los miembros.
A su vez, en las fracturas indirectas, la fuerza vulnerante puede actuar por diversos mecanismos:
Fracturas por flexin (es la exageracin o rectificacin de una curvatura, frecuente en huesos largos)
Fracturas por compresin (es el aplastamiento sobre s mismo, frecuente en huesos esponjosos)
Fracturas por cizallamiento (es la consecuencia de un esfuerzo cortante, frecuente en el cuello del fmur)
Fracturas por torsin (es el movimiento sobre su propio eje, frecuente en huesos con osteoporosis)
Fracturas por avulsin (es el arrancamiento por una contraccin muscular intensa, frecuente en apfisis
seas)
Mecanismos de fractura.
Segn la Anatoma patolgica:

Fracturas completas: afectan al hueso en todo su espesor.
Fracturas incompletas: no afectan todo el espesor del hueso. Comprenden:
Fisuras
Fracturas en tallo verde (nios)
Fracturas en torus (nios)
Fracturas subperisticas (nios)
18
Segn la Cantidad de fragmentos:

Fracturas simples: existen 2 fragmentos.
Fracturas mutifragmentarias en cua o alas de mariposa: existen 3 fragmentos.
Fracturas multifragmentarias conminutas: existen mltiples fragmentos.
Cantidad de fragmentos.
1. Fractura simple
2. Fractura en alas de mariposa
3. Fractura conminuta
Segn la Direccin del trazo o rasgo fracturario:

Fracturas transversales: el trazo forma un ngulo recto con el eje del hueso. Suelen ser inestables.
Fracturas oblicuas (oblicuas cortas): el trazo forma un ngulo oblicuo con el eje del hueso. Si es menor de
45 se comportan como las transversales, mientras que si es mayor, se denominan fracturas longitudinales.
Fracturas longitudinales (oblicuas largas): el trazo es paralelo al eje del hueso. Suelen ser estables.
Fracturas espiroideas o Fracturas helicoidales: tienen un trazo espiral o helicoidal, producidas por un
mecanismo de torsin. Suelen ser estables.
Direccin del trazo.

1. Fractura transversal. 2. Fractura oblicua. 3. Fractura longitudinal. 4. Fractura espiroidea.
19
Segn la Posicin de los fragmentos: pueden ser Fracturas desplazadas o Fracturas no desplazadas.
Se toma como referencia el desplazamiento del fragmento distal. Las formas de desplazamiento son las
siguientes:
Angulacin o Desplazamiento angular (varo o valgo)
Desplazamiento o Desplazamiento lateral o Traslacin.
Acortamiento o Acabalgamiento
Separacin o Distraccin o Diastasis
Rotacin o Decalage (interna o externa)
Formas de desplazamiento.
1. Angulacin. 2. Desplazamiento lateral incompleto. 3. Desplazamiento lateral completo. 4. Acortamiento.
5. Separacin. 6. Rotacin.
Otras Caractersticas especiales pueden ser:

Impactacin
Depresin
Compresin
Impactacin.
Segn su Localizacin (huesos largos):

Fracturas diafisarias
Fracturas metafisarias
Fracturas epifisarias
A su vez, las fracturas epifisarias pueden ser:
Fracturas intraarticulares: comprometen la superficie articular.
Fracturas extraarticulares: no comprometen la superficie articular.
20
CLASIFICACIN DE LA ASOCIACIN DE OSTEOSNTESIS (AO/ASIF):

En 1958 en Suiza, Maurice Mller y colaboradores fundaron la Asociacin de Osteosntesis/ Asociacin para
la Fijacin Interna, conocida en alemn como Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynthesefragen (AO), o en ingls
Association for the Study of the Internal Fixation (ASIF).
La clasificacin de fracturas segn la AO posee tres smbolos alfanumricos y es universalmente aplicable a
todas las fracturas y aceptable por todos los cirujanos.
Primer smbolo:
A
B
C
Leve (Simple con 2 fragmentos)

Moderada (Multifragmentaria en cua con 3 fragmentos)
Grave (Multifragmentaria compleja con 4 fragmentos o ms)
21
Segundo smbolo:
Se numera cada segmento del cuerpo.
Brazo
Antebrazo
Muslo
Pierna
Columna vertebral
Pelvis
Mano
Pie
1
2
3
4
5
6
7
8
22
Tercer smbolo:
Los huesos largos se dividen en un segmento medio (diafisario), y dos segmentos extremos (metaepifisarios).
No se hace distincin entre metfisis y epfisis.
Estos segmentos extremos se definen por un cuadrado cuyos lados son de la misma longitud que la parte ms
ancha de la epfisis.
1
2
3
Segmento proximal
Segmento medio
Segmento distal
23
FRACTURAS EN NIOS:
Las fracturas en los nios tienen un comportamiento distinto de los adultos, debido a la presencia del cartlago
de crecimiento (fisis). Suelen ser fracturas no desplazadas, estables, clnicamente inadvertidas. Para su
diagnstico se deben solicitar RX del hueso afectado y del hueso contralateral para compararlos y as evitar
confusin con los cartlagos de crecimiento (los cuales estn presentes hasta los 14 - 16 aos). Su tratamiento
en general es ortopdico, necesitan inmovilizacin con yeso.
1) Fracturas en tallo verde: se produce solucin de continuidad de una cortical, mientras que la otra cortical
permanece intacta debido a la elasticidad del tejido seo.
2) Fracturas en torus (Fracturas en rodete o Fracturas en caa de bamb): se produce impactacin del hueso
cortical yuxtametafisario en el hueso medular metafisario, debido a compresin axial.
3) Fracturas subperisticas: son fracturas del tejido seo, pero con conservacin del periostio, lo cual
mantiene en su lugar a los fragmentos.
Fracturas en nios.
1. Fractura en tallo verde. 2. Fractura en torus. 3. Fractura subperistica.
Torus. Figura tridimensional en forma de anillo.
24
4) Fracturas de Salter-Harris:
Son fracturas que comprometen el cartlago de crecimiento (fisis). Son ms frecuentes en la extremidad distal
de la tibia. En 1963 fueron clasificadas por Salter y Harris de la siguiente forma:
Tipo I
Fractura a nivel de la fisis: Desprendimiento epifisario
Tipo II
Fractura a nivel de la metfisis: Desprendimiento epifisario + Fractura metafisaria
Tipo III
Fractura a nivel de la epfisis: Desprendimiento epifisario parcial + Continuacin del

trazo hacia la tibia
Fractura oblicua: Trazo oblicuo atravesando la epfisis, fisis y metfisis (Fractura de Mac
Farland)
Aplastamiento: Compresin que determina epifisiodesis y cierre precoz del cartlago de
crecimiento
Tipo IV
Tipo V
6%
75 %
8%
10 %
1%
Los tipos I y II tienen tratamiento ortopdico, mientras para III y IV debe ser quirrgico.
Fracturas de Salter-Harris.
25
CLNICA
En primer lugar se debe semiografar el antecedente del trauma. Su intensidad es proporcional a la gravedad de
la fractura. Cuando el traumatismo ha sido insignificante o inexistente, debe sospecharse una fractura
espontnea. El paciente pudo haber sentido un crujido o chasquido en el momento del trauma.
Los signos clsicos son los siguientes, sin embargo mientras sea posible se debe evitar la semiotecnia para as
evitar complicaciones, y proceder directamente a la radiografa.
1) Dolor: es el sntoma principal, ms frecuente y constante. Es espontneo y se agrava con el movimiento. Es
generalizado a una zona extensa, pero es muy preciso, localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo
de la fractura (one finger pain). Es ms intenso en huesos largos que en huesos cortos.
2) Impotencia funcional: es ms importante en huesos largos que en huesos cortos.
3) Deformacin del segmento: es producida por el edema postraumtico y el hematoma fracturario.
4) Prdida de los ejes: es producida por las desviaciones de los fragmentos seos, debido a la insercin de
fuertes masas musculares.
5) Equimosis: pueden ser tempranas o tardas.
Equimosis tempranas: aparecen inmediatamente, localizadas en el mismo sitio de contusin, y se deben a

rotura de vasos subcutneos.
Equimosis tardas: aparecen horas o das despus (hasta 4 o 5), pueden localizarse en un sitio distinto de la
fractura, y se relacionan al hematoma fracturario. Son ejemplos patognomnicos la Fractura de base de
crneo (equimosis periorbitarias, retroauriculares y farngeas) y la Fractura del extremo proximal hmero
(equimosis que descienden por la cara interna del brazo o por la cara externa del trax, llamada equimosis
de Hennekin).
6) Crepitacin sea: es producida por el roce entre las superficies de fractura, como sensacin palpable o
audible. Se presenta siempre que las superficies estn en contacto entre s y puedan desplazarse. Es un signo
patognomnico de fractura.
7) Movilidad anormal: es producida por el desplazamiento de los fragmentos de fractura. Es un signo
patognomnico de fractura.
Adems se deben realizar:

Examen vascular (pulsos distales)
Examen neurolgico (sensibilidad, motilidad, reflejos)
Examen articular por arriba y por debajo de la fractura para descartar una luxacin asociada
26
EXMENES COMPLEMENTARIOS
La Radiografa se debe solicitar siempre, previo a cualquier tratamiento, porque permite confirmar el
diagnstico de fractura, y adems estudiar sus diferentes caractersticas.
Se debe seguir la regla del 2 (dos):
2 POSICIONES: se deben solicitar posiciones de frente y de perfil de las regiones afectadas (una a 90 de la
otra) para que no pasen inadvertidos ciertos trazos fracturarios y para tener una idea del desplazamiento. A
veces es necesario completar con posiciones oblicuas. Para determinadas regiones existen posiciones
especficas.
2 ARTICULACIONES: se deben incluir las articulaciones proximal y distal para descartar una posible luxacin
asociada, o una fractura articular.
2 MIEMBROS: especialmente en nios se recomienda solicitar tambin la RX de la regin contralateral, para
poder comparar ambas imgenes (y as evitar la confusin con los cartlagos de crecimiento).
2 TIEMPOS: se deben solicitar RX prerreduccin y postreduccin/ postfijacin para control del procedimiento
realizado.
SIGNO RADIOLGICO DIRECTO:

Interrupcin de la cortical (lnea fracturaria)
SIGNOS RADIOLGICOS INDIRECTOS:
Aumento de partes blandas (inflamacin)
Obliteracin de lneas grasas
Reaccin peristica o endstica
Derrame articular: hemartosis, con nivel lquido-lquido
Doble lnea cortical
Incurvacin de la cortical (nios)
Esquinas metafisarias irregulares (nios)
Tambin se podrn solicitar otros mtodos de mayor complejidad:

Tomografa computarizada (TC): indicada en fracturas intraarticulares.
Resonancia magntica (RM): indicada en lesiones ligamentarias o meniscales.
Gammagrafa: indicada en fracturas espontneas.
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TRATAMIENTO
GENERALIDADES
El fundamento del tratamiento es mantener aproximados los fragmentos seos, de manera anloga al
afrontamiento de los bordes de una herida mediante sutura, para que ocurra la consolidacin sea, otra vez de
manera anloga a la cicatrizacin cutnea.
Para lograr esto, son fundamentales la Reduccin y la Inmovilizacin.
Los objetivos del tratamiento son:
1) Aliviar el dolor
2) Asegurar una buena alineacin
3) No alterar el proceso natural de consolidacin
4) Evitar el riesgo de complicaciones
5) Restaurar la funcin a la brevedad
REDUCCIN: es el acto de restaurar con la mxima precisin posible la longitud y la alineacin axial y
rotacional de los fragmentos desplazados, incluyendo la reconstruccin de las superficies articulares mediante
la desimpactacin del hueso esponjoso. Las fracturas sin desplazamiento no requieren reduccin.
Reduccin directa: implica la exposicin del foco de fractura (a cielo abierto) con manipulacin directa de
varios fragmentos con instrumentos (pinzas, elevadores). Esta reduccin suele ser abierta y quirrgica.
Reduccin indirecta: se realiza sin abrir el foco de fractura, por la aplicacin de traccin desde partes de los
fragmentos alejadas de esta zona. Esta reduccin suele ser cerrada y manual, pero tambin existen mtodos
quirrgicos.
Reduccin anatmica: restauracin de la correcta posicin de los fragmentos. Esto es fundamental en las
fracturas intraarticulares.
Reduccin funcional: restauracin de los fragmentos en una posicin tal que asegure una funcin normal tras la
consolidacin, lo que resulta posible en las fracturas extraarticulares.
INMOVILIZACIN: es el procedimiento que limita el desplazamiento de un hueso o articulacin lesionada

mediante la utilizacin de una rtesis. Las rtesis son dispositivos que refuerzan el funcionamiento de un
rgano, a diferencia de las prtesis que reemplazan una parte del cuerpo que falta.
Las rtesis utilizadas en traumatologa son las Frulas, de distintos materiales (yeso, tela, metal, plstico).
Las frulas pueden ser ortopdicas (las ms utilizadas son los Vendajes enyesados, Escayolas o Yesos) o
quirrgicas (Osteosntesis).
En el lugar del accidente, de no contar con frulas estriles es conveniente recordar que para los miembros
inferiores el mejor tutor es el miembro opuesto, en el caso que est indemne, y para los miembros superiores, el
tutor natural es el propio trax del accidentado.
Durante el traslado, los equipos de emergencia deben contar con frulas neumticas inflables con cremallera y
radiotransparentes, de diversos tipos segn la regin a inmovilizar.
En resumen, el tratamiento de las fracturas puede dividirse en un tratamiento ortopdico y otro quirrgico.
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TRATAMIENTO ORTOPDICO
Consiste en la reduccin manual seguida de la confeccin de un yeso.
1) REDUCCIN MANUAL:
Anestesia regional (Disminuye el dolor y la contractura muscular).
Maniobras de reduccin (Traccin longitudinal + Fuerza opuesta a la que produjo la fractura).
Control radiogrfico postreduccin.
2) YESO O VENDAJE ENYESADO O ESCAYOLA:

Materiales:
Gasa gruesa + Sulfato de calcio deshidratado en polvo
Malla tubular
Algodn laminado
Tcnica:
1) El paciente debe estar en la Posicin adecuada.
2) Se coloca la Malla sobre la zona sobrepasndola en algunos centmetros, para luego rebatirla y evitar as el
contacto de los bordes del yeso con la piel.
3) Se cubre la malla con el Algodn en forma de espiral, teniendo especial cuidado de almohadillar las
prominencias seas.
4) Se sumerge la Gasa en un recipiente de agua tibia hasta que deja de burbujear y se la retira exprimiendo
desde los bordes.
5) Se aplica la Gasa en forma de espiral, sin levantarla, hacindola rodar y extendindola con el taln de la
mano, realizndose los pliegues necesarios para que el vendaje quede parejo.
6) Se alisa y modela la Gasa con la palma de la mano y la eminencia tenar. Esto es importante para evitar
provocar hundimientos localizados. Tampoco se deben comprimir los pliegues de flexin.
7) Se recortan los bordes y se rebate la malla.
8) El fraguado se completa en 24 - 48 horas.
9) La retirada del yeso se realiza con tijeras, cizalla, sierra de mano o sierras oscilantes. Estas ltimas no tienen
riesgo de lesionar la piel. Se ayudan con separadores.
Como regla general las fracturas del Miembro superior consolidan en 6 - 8 semanas, mientras que las del
Miembro inferior entre 12 -16 semanas.
29
Formas de yesos:
El yeso debe inmovilizar la articulacin proximal y la distal a la fractura.
MIEMBRO SUPERIOR
Vendaje de Velpeau: se mantiene el miembro superior junto al trax, con el codo en flexin, dejando la
mueca y la mano libres. Inmoviliza el Hombro.
Vendaje en ocho: se pasan las vendas sobre los hombros y bajo las axilas, cruzndolas a nivel de la columna
torcica. El paciente debe colocar sus manos en la cintura y llevar los hombros hacia atrs durante la
confeccin. Inmoviliza la Clavcula.
Yeso toracopalmar (trax, brazo, antebrazo y palma de la mano): se extiende desde la cresta ilaca hasta el
pliegue de la mano. El hombro debe tener 75 de abduccin, el codo 30 grados de flexin y la mano debe
quedar en leve rotacin externa (la mano a la altura del hombro, y el codo ms bajo).
Inmoviliza el Hombro, el Brazo y el Codo.
Yeso braquiopalmar (brazo, antebrazo y palma de la mano): se extiende por arriba desde el punto ms alto
del brazo (que no interfiera con la movilidad del hombro), hasta el pliegue de la mano por debajo (que no
interfiera con la movilidad de las articulaciones metacarpofalngicas). Se debe recortar a nivel de los
nudillos. El pulgar debe tener todos sus movimientos libres. El codo debe estar en flexin de 90 y la mueca
en ligeras flexin dorsal, desviacin cubital y pronacin. Inmoviliza el Codo, el Antebrazo y la Mueca.
Yeso antebraquiopalmar (antebrazo y palma de la mano): se extiende desde el olcranon y la insercin del
bceps por arriba, hasta el pliegue de la mano por debajo. Inmoviliza la Mueca y la Mano.
Yeso colgante de Caldwell: es un yeso braquiopalmar, que se extiende por arriba desde un poco ms alto
que el foco fracturario, hasta el pliegue de la mano por debajo. Posee un anillo a nivel del borde radial de la
mueca que permite pasar una cinta que deja el miembro suspendido. Es utilizado para inmovilizar Fracturas
del extremo proximal del hmero.
Brazalete funcional: inmoviliza nicamente el brazo, dejando libres hombro y codo.
Yeso en pinzas de azcar o Yeso de Pars o Frula en U de Finochietto.
Vendaje de Velpeau.
30
Vendaje en ocho.
Yeso toracopalmar.
31
Yeso braquiopalmar.
Yeso colgante de Caldwell.
Yeso en pinzas de azcar.

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Yeso antebraquiopalmar.
Brazalete funcional.
MIEMBRO INFERIOR
Yeso pelvipdico (pelvis, muslo, pierna y pie): se extiende desde la pelvis por arriba, hasta la planta del pie
por debajo. Deja libre la cara dorsal de los dedos. La cadera debe estar en flexin y abduccin leves, con
rotacin indiferente; la rodilla en flexin de 10; el tobillo en rotacin de 90.
Inmoviliza la Cadera, la Rodilla y la Pierna.
Bota larga o Bota alta o Yeso cruropdico (muslo, pierna y pie): se extiende desde la raz del muslo por
arriba, hasta la planta del pie por debajo. La rodilla debe estar en flexin de 60, y el tobillo en flexin de
90. Inmoviliza la Pierna y el Tobillo.
Bota corta (pierna y pie): se extiende desde la tuberosidad anterior de la tibia por arriba (adems no debe
impedir la flexin de la rodilla), hasta la punta de los dedos en la planta del pie (pero debe recortarse en su
cara dorsal hasta la base de los dedos). El tobillo debe estar en 90. Inmoviliza el Tobillo y el Pie.
Rodillera o Calza o Yeso inguinomaleolar: se extiende desde la ingle hasta los malolos. La rodilla debe
estar en flexin de 10 - 15. Inmoviliza la Rodilla.
Polaina o Yeso cilndrico: inmoviliza nicamente la Pierna.
Bota larga.
Bota corta.
Yeso pelvipdico.
Rodillera.
Polaina.
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COLUMNA VERTEBRAL
Minerva: se extiende desde el occipital y el mentn por arriba, hasta el trax por debajo. Inmoviliza la
Columna cervical.
Cors: se extiende desde el mango del esternn y el pubis por delante, las primeras vrtebras torcicas y el
sacro por detrs, hasta las crestas ilacas hacia los lados. Inmoviliza la Columna torcica baja y lumbar.
Cors alto con breteles: es similar al anterior e inmoviliza la Columna torcica alta.
Minerva.
Cors.
Cors alto con breteles.

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3) OTRAS FRULAS:
MIEMBRO SUPERIOR: se puede utilizar un Cabestrillo. Este es un dispositivo que colgado del cuello sirve
para sostener el miembro superior. ste se puede adquirir como producto comercializado, o se puede hacer de
forma improvisada. Otros productos son las Coderas, Muequeras y Frulas digitales.
Cabestrillo.
Codera.
Muequera.
Frula digital.
CMO HACER UN CABESTRILLO:

Medline plus (https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000017.htm)
1) Busque un pedazo de tela de unos 1.5 metros de ancho en la base y al menos 90 centmetros de largo a los
lados. Si el cabestrillo es para un nio, se puede usar un tamao ms pequeo.
2) Corte un tringulo de un pedazo de esta tela. Si no tiene tijeras a mano, doble un cuadrado de un pedazo de
tela grande en forma diagonal formando un tringulo.
3) Coloque el codo de la persona en el extremo superior del tringulo y la mueca en la mitad a lo largo del
borde inferior del mismo. Lleve las dos puntas libres hacia arriba alrededor de la parte frontal y posterior del
mismo hombro o del hombro opuesto.
4) Ajuste el cabestrillo para que el brazo descanse de manera cmoda, con la mano ms alta que el codo. El
codo debe estar doblado en un ngulo recto.
5) Ate el cabestrillo al lado del cuello y forre el nudo para su comodidad.
6) Si el cabestrillo se coloc correctamente, el brazo de la persona debe descansar de manera cmoda contra el
pecho con las puntas de los dedos expuestas.
Cabestrillo improvisado.
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MIEMBRO INFERIOR: se utilizan las Botas ortopdicas, Rodilleras, Tobilleras.

Las Muletas son apoyos para la marcha que permiten descargar el peso corporal en el suelo sin apoyar el
miembro inferior lesionado. Se utilizan de a pares. Pueden ser de madera o aluminio.
Constan de una axilera (sitio para apoyar la axila), una empuadera (sitio para sostener con la mano) y una
contera (sitio para apoyar en el suelo).
Rodillera.
Bota ortopdica tipo Walker.
Muletas.
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Tobillera.
COLUMNA VERTEBRAL: para la columna cervical se pueden utilizar los Collares cervicales (Collar
Filadelfia, Collar Aspen, Collar Malibu, Collar Miami J). Para la columna toracolumbar se utiliza la Tabla de
inmovilizacin espinal.
Collar Filadelfia.
Tabla de inmovilizacin espinal.
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4) TRACCIN CONTINUA:
Es un mtodo de reduccin e inmovilizacin de transicin, en general en situaciones de urgencia, cuando
ocurren circunstancias que impiden una resolucin definitiva, sea ortopdica o quirrgica.
Su objetivo es contrarrestar con una traccin ejercida por un peso determinado, la accin contracturante de las
masas musculares. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilizacin de los fragmentos seos, su
alineamiento y la correccin del acabalgamiento.
Existen distintos tipos de tracciones, las ms utilizadas son:
Traccin de partes blandas:
El sistema se fija con telas adhesivas a la piel y se utiliza para ejercer fuerzas menores, preferentemente en
nios. Por ejemplo en las fracturas de fmur o en la displasia de cadera (Traccin al cenit de Bryant). Tambin
puede utilizarse en adultos como complemento de la traccin esqueltica.
Traccin esqueltica:
Se coloca un alambre a travs de un hueso distal a la fractura, al que se adiciona un estribo del cual cuelgan
unas pesas a travs de un sistema de roldanas. Se utiliza para ejercer fuerzas mayores, preferentemente en
adultos. Puede ser de diversos tipos:
Traccin ceflica (Halo-chaleco)

Traccin transolecraneana
Traccin supracondlea
Traccin transtuberositaria
Traccin transcalcnea
Los elementos necesarios son:

Frulas de Braun (rgida) o de Putti (articulada)
Estribos (de Kirschner)
Alambres (de Kirschner)
Halo chaleco.
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Traccin transolecraneana.
Traccin supracondlea.
Traccin transtuberositaria.
Traccin transcalcnea.
39
Traccin al cenit de partes blandas.
Frula de Braun.
Estribo de Kirschner.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
Consiste en la reduccin quirrgica seguida de la aplicacin de osteosntesis.
1) REDUCCIN QUIRRGICA:
Puede realizarse de forma directa con Frceps seos, tcnica sencilla pero que puede lesionar los tejidos, o de
forma indirecta con Distractores AO (similar a tutores externos temporarios) o Tornillos de Shanz
(manipulacin a modo de jostick), tcnica dificultosa pero que preserva los tejidos.
Frceps seo.
Distractor AO.
Tornillos de Shanz.
41
2) OSTEOSNTESIS:
Es la forma de solucionar quirrgicamente una fractura para lograr su consolidacin, con el menor dao posible
de las estructuras blandas que rodean al hueso y el mayor rango de movilidad en las articulaciones contiguas a
la fractura. La osteosntesis comprende mtodos de Fijacin interna y externa.
Se denomina RAFI a la combinacin de Reduccin Abierta + Fijacin Interna.
2A) FIJACIN INTERNA:

Es la inmovilizacin por dentro del hueso.
Principios:
Reduccin anatmica
Fijacin estable absoluta
Preservacin de la vascularizacin
Movilizacin temprana
NOMENCLATURA QUIRRGICA:
Osteosntesis: reparacin de extremos fracturarios.
Osteodesis: estabilizacin de extremos fracturarios.
Artrodesis: inmovilizacin de una articulacin.
Epifisiodesis: inhibicin del cartlago de crecimiento.
Artroplastia: reconstruccin de una articulacin.
Osteotoma: seccin de un hueso.
Indicaciones:
Fracturas epifisarias y metafisarias
Fracturas en hueso osteoportico
Implantes:
Placas: son implantes que tienen orificios para la penetracin de tornillos.

Placas de neutralizacin: proteccin de una fractura estabilizada.
Placas de compresin dinmica: compresin del foco de fractura.
Placas de soporte: soporte de cargas cerca de las epfisis.
Placas acodadas: utilizadas en fracturas metaepifisarias.
Placas puentes: se colocan sin tocar al foco de fractura y sin tornillos a ese nivel.
Placas onduladas: permiten que en el espacio de ondulacin se incorpore un injerto seo.
Placas de bajo contacto: tienen puntos de apoyo mnimo en el hueso.
Placas LCP (locked compression plate): tienen rosca en los orificios para los tornillos, lo cual les otorga
estabilidad angular.
Tornillos: son implantes con espiras que atraviesan transversalmente al hueso.

Tornillos de cortical
Tornillos de esponjosa
Clavos: son implantes sin espiras que atraviesan longitudinalmente al hueso (son intramedulares).
Clavos rgidos:
Clavo no acerrojado (Clavo de Kntscher)
Clavo acerrojado
Clavos elsticos:
Clavo de Rush
Clavo de Ender
Clavo de Hackethal
Clavo de Marchetti-Vicenzi
42
PLACAS Y TORNILLOS
Placa puente.
Placa ondulada.
Placa y tornillos (fmur).
Placa de compresin dinmica.
Placa y tornillos (hmero).
Tornillos de esponjosa (tibia).

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CLAVOS RGIDOS
Clavos no acerrojados (Kntscher).
Clavo acerrojado (fmur).
44
Clavos acerrojados.
Clavo acerrojado (hmero).
CLAVOS ELSTICOS
Clavo de Rush.
Clavo de Rush (hmero).
Clavo de Enders.
Clavo de Hackethal.
Clavo de Marchetti.
Clavos de Enders (fmur).
45
2B) FIJACIN EXTERNA:

Es la inmovilizacin por fuera del hueso.
Objetivos:
1) Estabilizacin y Compresin (inmovilizacin para permitir la consolidacin normal)
2) Distraccin (separar los extremos seos para corregir diferencias de longitud)
3) Transporte seo (transporte de injertos seos)
Indicaciones:
Fracturas expuestas
Fracturas multifragmentarias
Prdida de sustancia sea
Artrodesis
Seudoartrosis
Desviaciones angulares
Fracturas articulares
Traumatismo de pelvis
Resecciones seas por tumores
Reimplante de miembros
Contraindicaciones:
Osteoporosis grave
Diabetes no controlable
Alteraciones psquicas
Lesiones neurolgicas previas
Pacientes HIV positivos
Hepatitis
Alergia conocida al acero inoxidable
Dispositivos:
Fijadores o tutores rgidos: eran los fijadores convencionales, como los de Malgaigne, Lambotte,
Steinmann, Judet y Della Mano. Implica un proceso de consolidacin lento, de hasta 1 ao.
Fijadores o tutores dinmicos: son los fijadores actuales, como los de Hoffman-Vidal, Ilizarov y la
Universidad de Verona (De Bastiani). Esta ltima introdujo el Fijador Axial Dinmico, el cual en una
primera fase establece rigidez, pero luego permite micromovimientos controlados (dinamizacin) mediante
un sistema telescpico. La movilidad no debe superar los 10 m.
La dinamizacin consiste en transferir progresivamente la carga del peso corporal de la interfase tornillohueso al fijador y aumentar as la presin a nivel del foco de fractura, lo que permite acelerar el proceso de
consolidacin.
El fijador posee dos tornillos por cabezal (pero si se superan los 4 cm se debe agregar un tercer tornillo).
Tornillos uniformes: producen erosin repetida del hueso.
Tornillos troncocnicos: evitan la erosin repetida del hueso y tienen mayor resistencia al doblamiento.
46
Esquema de un fijador externo.

Fijador axial dinmico.
Dinamizacin. A. Inicialmente la unin tornillo-hueso soporta toda la carga. B. Luego de la dinamizacin la

carga axial pasa por el hueso. Los tornillos solo estabilizan el sistema, evitando la rotacin y la flexin.
47
Fijador externo (hmero).
Fijador externo (tibia).
Fijador externo (pelvis).

48
2C) OSTEOSNTESIS PERCUTNEA (OSTEODESIS):

Consiste en la colocacin de los Alambres de Kirschner (Kirschner wire o K-wire en ingls), las cuales son
agujas delgadas de acero inoxidable, utilizadas para inmovilizacin temporaria. Se debe cubrir con vendaje
enyesado para prevenir desplazamientos secundarios. Fueron introducidos por Martin Kirschner en 1909.
En realidad se considera un mtodo incruento comparado con los otros tipos de osteosntesis.
Alambres de Kirschner.
Distintos tipos de osteodesis (falanges).
49
Osteodesis (hmero distal).
Osteodesis (hmero proximal).

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3) PRTESIS:
Son dispositivos que reemplazan una parte del cuerpo que falta, en este caso, superficies articulares
(Artroplastia).
Artroplastia de cadera.
Artroplastia de rodilla.
Artroplastia de hombro.
51
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES INMEDIATAS:
1) Embolia grasa (penetracin al torrente sanguneo de glbulos de grasa provenientes de la mdula sea;
provoca un Sndrome de distrs respiratorio agudo o SDRA)
2) Lesiones vasculares (riesgo de shock hipovolmico)
3) Lesiones neurolgicas
4) Sndrome compartimental
5) Infeccin. Los cuadros ms graves son la infeccin sea (osteomielitis) y la infeccin necrotizante de partes
blandas (gangrena gaseosa, ttanos).
COMPLICACIONES MEDIATAS:
1) Alteraciones de la consolidacin
2) Necrosis avascular (en orden de frecuente: cabeza del fmur, cuerpo del astrgalo, polo proximal del
escafoides carpiano). Se manifiesta por dolor, aumento de la densidad y fragmentacin sea.
3) Miositis osificante (osificacin del hematoma fracturario extendido a partes blandas vecinas)
4) Artrosis postraumtica
5) Escaras de decbito
6) Trombosis venosa profunda - Tromboembolismo pulmonar
7) Atrofia muscular
8) Atrofia de Sudeck
9) Rigidez articular
10) Anquilosis sea (fusin de extremos seos) o fibrosa (retraccin de partes blandas)
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FRACTURAS EXPUESTAS
Las fracturas tambin pueden clasificarse segn la Integridad de la piel:
Fracturas cerradas
Fracturas abiertas o Fracturas expuestas: es la fractura en contacto con el medio exterior, sean visibles o
no los extremos fracturarios. Adems de la lesin sea, existe lesin de partes blandas, y tienen riesgo
aumentado de infeccin y amputacin.
A. Fractura cerrada. B y C. Fracturas expuestas.
CLASIFICACIN DE GUSTILO-ANDERSON:
TIPO
HERIDA
CONTAMINACIN
LESIN DE PARTES BLANDAS
Menor a 1 cm
Limpia
Mnima
I
1 a 10 cm
Moderada
Moderada
II
Contaminada
Grave. No requiere colgajo
III A Mayor de 10 cm
Contaminada
Grave. Requiere colgajo
III B Mayor de 10 cm
Contaminada
Lesin vascular. Amputacin traumtica
III C Mayor de 10 cm
LESIN SEA
Simple
Moderada
Conminuta
Conminuta
Conminuta
CLNICA: presentan solucin de continuidad de los tejidos blandos, exposicin de los extremos fracturarios y
una hemorragia caracterstica con partculas de grasa provenientes de la mdula sea.
TRATAMIENTO:
Limpieza y desbridamiento.
Cierre diferido de la herida (5 - 7 das). Mantener la herida cubierta con apsitos hmedos.
Reduccin e inmovilizacin de la fractura urgente (primeras 6 horas) por Traccin esqueltica o Fijacin
externa.
Antibioticoterapia, Profilaxis antitetnica.
53
SNDROME COMPARTIMENTAL
CONCEPTO: es el aumento de presin intracompartimental, que comprime la circulacin dentro de un
compartimiento aponeurtico cerrado, produciendo isquemia y necrosis principalmente muscular y nerviosa.
Tambin se denomina Sndrome isqumico de Volkmann o Miositis isqumica.
ETIOLOGA:
1) Compresin externa:
Yesos apretados
Yesos con bordes salientes
2) Compresin interna:
Aplastamiento (directo)
Fracturas (hematoma)
Miembro superior (fractura supracondlea del hmero)
Miembro inferior (fractura supracondlea del fmur, luxacin de rodilla)
Quemaduras (edema)
Ejercicio violento (edema)
3) Compresin mixta:
Por ejemplo una fractura grave tratada con yeso demasiado apretado.
FISIOPATOLOGA:
El aumento de la presin dentro de un compartimiento inextensible provoca oclusin de pequeas arterias (pero
no de las grandes arterias, por lo cual los pulsos distales suelen ser normales), con isquemia muscular y
nerviosa, lo cual a su vez favorece la liberacin de histamina, con el consecuente aumento de la permeabilidad
capilar. Esto provoca edema muscular y as aumenta an ms la presin intracompartimental, cerrando un
crculo vicioso. Si se mantiene este mecanismo, se produce necrosis y fibrosis (retraccin de Volkmann).
Los valores normales de presin intracompartimental son de 0 - 8 mmHg. En el sndrome compartimental
aumentan hasta 30 mmHg o ms.
CLNICA:
Sus localizaciones ms frecuentes son a nivel del miembro superior (compartimiento anterior) y del miembro
inferior (compartimiento anterolateral).
Tumefaccin
Dolor:
Espontneo (mayor al esperado por la lesin)
Provocado (por el estiramiento pasivo muscular)
Sntomas neurolgicos (hipoestesia, paresia)
Sntomas vasculares (la ausencia de pulso es rara)
De todas formas se deben tener en cuenta los cuatro signos de sospecha de isquemia inminente (las 4 P del
idioma ingls):
Dolor (pain)
Palidez (pale)
Pulso ausente (absent pulse)
Parlisis (paralysis)
54
Etiologa del Sndrome Compartimental.
Clnica del Sndrome Compartimental.

55
Retraccin de Volkmann.
Compartimientos del Antebrazo.
Compartimientos de la Pierna.
56
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
1) Medicin de la presin intracompartimental (Cateterismo)
2) Velocidad de conduccin nerviosa
3) EcoDoppler
4) Laboratorio (CPK, Aldolasa, Potasio, Urea, Mioglobinuria)
TRATAMIENTO:
1) Apertura de yesos y vendajes en toda su extensin (hasta visualizar la piel)
2) Exploracin quirrgica y liberacin de arterias y nervios atrapados
3) Fasciotoma
La Fasciotoma es la apertura amplia de la aponeurosis de los compartimientos comprometidos, con el fin de
disminuir la presin intracompartimental.
Fasciotoma.
57
ATROFIA DE SUDECK
CONCEPTO: La Distrofia Simptico-Refleja (DSR), tambin llamada Sndrome Doloroso Regional
Complejo (SDRC), Atrofia de Sudeck, Algodistrofia, Causalgia, Osteoporosis transitoria o Sndrome
Hombro-Mano; es un trastorno caracterizado por alteraciones simpticas secundarias a un estmulo nocivo o
sin causa aparente.
Se localiza en una sola regin articular (mueca-mano, tobillo-pie, hombro-mano; puede afectarse la cadera en
el embarazo).
CLASIFICACIN:
Tipo 1: Atrofia de Sudeck (sin lesin neurolgica).
Tipo 2: Causalgia (con lesin neurolgica).
ETIOLOGA:
Primaria (sin causa aparente)
Secundaria
Traumatismo
Fractura
Lesin neurolgica
Sndrome compresivo
Inmovilizacin
Infarto de miocardio
Accidente cerebro-vascular
Intervencin quirrgica
PATOGENIA: se establece un arco reflejo segn las vas del sistema nervioso simptico, modulado por centros
corticales, que inducen trastornos autonmicos perifricos.
CLNICA:
1) Primer estadio (agudo o seudoinflamatorio): dolor desproporcionado, quemante, acompaado de alodinia
e hiperestesia. En la piel de la zona se observa edema disfuso, coloracin eritematosa-ciantica, aumento de
temperatura (hipertermia), aumento de sudoracin (hiperhidrosis). 0 - 3 meses.
2) Segundo estadio (distrfico): engrosamiento de piel y partes blandas, hiperpigmentacin. Puede aparecer
osteoporosis moteada o parcheada. 3 - 6 meses.
3) Tercer estadio (atrfico): atrofia de piel y faneras, limitacin de la movilidad, contracturas de los dedos.
Aparece la osteoporosis difusa (Osteoporosis transitoria). 6 - 12 meses.
EVOLUCIN: suele ser transitoria y autolimitada.
El laboratorio es normal. La gammagrafa y la RM pueden detectar la osteoporosis de forma precoz.
TRATAMIENTO:
Analgsicos
Antidepresivos
Betabloqueantes
Bisfosfonatos
Kinesiologa
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CONSOLIDACIN
CONSOLIDACIN NORMAL
La consolidacin es el proceso mediante el cual se repara espontneamente una fractura (autorreparacin), de
manera anloga a la cicatrizacin de una herida.
Adems de la fractura, existen lesiones de las partes blandas perifracturarias, zona que se denomina "Foco de
fractura". Este foco de fractura es rellenado por un "Hematoma fracturario", producido a partir de la rotura de
vasos sanguneos. La sangre se coagula y los restos necrticos inducen una reaccin inflamatoria, con
importante vasodilatacin y llegada de citocinas. Esto conduce a la formacin de un tejido de granulacin.
Esto estimula la actividad Osteoclstica (resorcin sea) y Osteoblstica (formacin de osteoide y
calcificacin).
En un primer momento se produce el Callo primario o Callo inmaduro o Callo provisional o Callo de partes
blandas o Callo blando, formado por hueso esponjoso, que luego atraviesa un proceso de transformacin hasta
convertirse en hueso compacto (Callo secundario o Callo maduro o Callo definitivo o Callo duro o
simplemente Callo seo).
La Consolidacin se puede diagnosticar de manera clnica (desaparicin de los sntomas) o radiogrfica
(calcificacin progresiva hasta formar el callo definitivo)
El Tiempo de consolidacin normal es menor de 45 das como regla general.
ETAPAS DE LA CONSOLIDACIN:
Etapa I: formacin del hematoma y tejido de granulacin. El foco necesita rigidez.
Etapa II: osificacin membranosa. El foco necesita micromovimientos controlados.
Etapa III: osificacin endocondral. El foco necesita micromovimientos controlados.
Etapa IV: remodelacin del callo. El foco necesita movilidad libre.
CONSOLIDACIN NORMAL
Adultos
Buen estado general y local
Sistema endocrino normal
Buen estado nutricional
Funcin renal normal
Carga controlada
CONSOLIDACIN RETARDADA
Edad extremas (recin nacido, anciano)
Enfermedades generales y locales (isquemia, infeccin)
Trastornos endocrinos
Desnutricin, Avitaminosis A, C y D
Insuficiencia renal
Ausencia o exceso de carga
59
CONSOLIDACIN ANORMAL
1) RETARDO DE LA CONSOLIDACIN:
Es cuando no se observa la formacin del callo seo una vez transcurridos los plazos habituales (mayor de 45
das), sin embargo la actividad osteognica contina activa y es probable que se realice la consolidacin si se
mantiene la inmovilizacin o se corrigen los factores perturbadores.
Clnicamente existe persistencia de los sntomas. Radiogrficamente se observa la reabsorcin como una lnea
fracturaria ensanchada y de bordes irregulares por descalcificacin.
2) SEUDOARTROSIS:
Es la falta definitiva de consolidacin, donde la actividad osteognica ha fracasado y no existe posibilidad de
que se realice la consolidacin.
El tiempo sera mayor a 6 meses.
Clnicamente existe desaparicin de los sntomas, sin embargo puede existir movilidad anormal debido a la
falta de unin sea (determinando una "falsa articulacin"). Radiogrficamente, la lnea fracturaria est
ensanchada y sus bordes son regulares. Se pueden clasificar de la siguiente forma:
Seudoartrosis atrfica o hipotrfica (extremos adelgazados en "hoja de sable", sin actividad osteognica)
Seudoartrosis hipertrfica (extremos ensanchados en "pata de elefante", con actividad osteognica)
Seudoartrosis flotante (extremos alejados, debido a prdida de sustancia)
Su tratamiento consiste en diversos procedimientos quirrgicos que reactiven la actividad osteognica, como la
extirpacin del tejido interpuesto (en desuso actualmente) o los injertos seos (de eleccin).
ATRFICA
Difisis humeral
Mala vascularizacin
Hoja de sable
Injerto seo
HIPERTRFICA
Difisis tibial
Excesiva movilidad
Pata de elefante
Osteosntesis
Formas de seudoartrosis.
3) CONSOLIDACIN VICIOSA:
Existen desplazamientos de los extremos seos. Ocurre cuando se inmoviliza una fractura sin realizar
previamente una reduccin adecuada. Si el callo es todava primario, puede corregirse de forma conservadora.
Si es secundario, debe ser quirrgico.
60
LESIONES DEL MIEMBRO

SUPERIOR
61
62
LESIONES DEL HOMBRO

Anatoma normal: la articulacin glenohumeral es de tipo enartrosis (esfrica), permitiendo movimientos
triaxiales (flexin-extensin, abduccin-aduccin, rotacin interna-externa).
Los elementos que componen la articulacin del hombro son tres articulaciones verdaderas, dos
seudoarticulaciones:
Articulaciones verdaderas:
Articulacin escapulo-humeral
Articulacin acromio-clavicular
Articulacin esterno-clavicular
Seudoarticulaciones:
Articulacin escapulotorcica. La escpula se mantiene fija al trax nicamente mediante la accin del
serrato mayor. La parlisis de este msculo, por alteracin del nervio respiratorio de Bell (nervio
torcico largo), produce la "Escpula alada".
Articulacin subacromiodeltoidea. El espacio subacromiodeltoideo est ocupado por una bolsa serosa
(Bolsa subacromiodeltoidea), frecuentemente dolorosa debido a Bursitis. Este espacio se reduce el
mnimo entre los 60 - 120 de elevacin del hombro (arco de la friccin acromial), condiciones en que
aparece el dolor en el Sndrome subacromial o Sndrome de friccin acromial o Sndrome de
pinzamiento subacromial o Impingement syndrome.
Escpula alada.
A su vez, los msculos rotadores se insertan en la cpsula articular reforzndola, y otorgando estabilidad al
hombro. Estos constituyen el Manguito de los rotadores:
Subescapular
Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo menor
ROTADORES INTERNOS
Subescapular
Pectoral mayor
Dorsal ancho
ROTADORES EXTERNOS
Infraespinoso
Redondo menor
Redondo mayor
63
Espacio subacromiodeltoideo - Manguito de los rotadores.
Espacio subacromiodeltoideo - Manguito de los rotadores.

64
Las luxaciones son ms frecuentes en adolescentes y adultos jvenes, mientras que las fracturas se presentan en
los extremos de la vida (nios y ancianos).
LUXACIONES DEL HOMBRO:
Luxacin gleno-humeral:
Anterior
Posterior
Inferior
Luxacin acromio-clavicular
Luxacin esterno-clavicular
FRACTURAS DEL HOMBRO:
Fractura de clavcula
Fractura de escpula
Fractura del extremo proximal del hmero
LUXACIN GLENO-HUMERAL (ANTERIOR)

EPIDEMIOLOGA:
Es la luxacin ms frecuente del hombro (90 %), y la ms frecuente de todas las luxaciones en general.
Se suele denominar simplemente luxacin de hombro.
Se produce durante el ejercicio de deportes (bsquet, vley).
Es ms frecuente en jvenes.
ETIOLOGA:
Traumatismo con el brazo en abduccin y rotacin externa.
CLNICA:
Dolor local
Impotencia funcional
Codo separado de la parrilla costal (a diferencia de las fracturas de hmero en las que el enfermo tiene el
brazo junto al trax para aliviar el dolor)
Signo de la charretera: existe un hundimiento de la cabeza humeral por debajo del acromion, el cual
aparenta ser saliente (simulando la charretera de una camisa militar).
Signo de la charretera.
65
COMPLICACIONES:
Complicaciones inmediatas:
Lesin osteoarticular:
Fractura asociada de la extremidad proximal del hmero (troqun o troquter)
Rotura del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor)
Lesin neurolgica:
Lesin del nervio circunflejo: evaluacin de movilidad (abduccin del hombro) y sensibilidad (regin
deltoidea).
Lesin del nervio musculocutneo: evaluacin de movilidad (flexin del codo) y sensibilidad (borde
externo del antebrazo).
Complicaciones tardas:
Hombro doloroso (pacientes mayores): suele deberse a tendinitis del supraespinoso. Puede llevar al Hombro
rgido.
Luxacin recidivante (pacientes jvenes): es la luxacin que se produce > 3 veces, incluso sin
traumatismos. Su tratamiento es quirrgico. Existen dos tipos de lesiones que producen la recidiva. La
Lesin de Perthes-Bankart (avulsin del labrum glenoideo y de los ligamentos glenohumerales inferiores) y
la Lesin de Hill-Sachs (fractura por impactacin posterolateral de la cabeza humeral).
Luxacin inveterada: es la fibrosis de una luxacin que no recibe tratamiento. Con el tiempo se altera la
estabilidad articular y se dificulta la reduccin.
Banda de hipoestesia/ anestesia por lesin del nervio circunflejo.
66
RX de hombro de frente: permite confirmar la luxacin anterior, y adems es fundamental para descartar
la fractura asociada del extremo proximal del hmero.
RX de hombro axial (con foco axilar o a vuelo de pjaro): permite identificar una luxacin posterior.
Luxacin anterior. Se observa sin problemas en la proyeccin de frente.
Luxacin posterior. Pasa desapercibida en la proyeccin de frente, pero se evidencia en la axial.
TRATAMIENTO:
El mdico general no debe intentar la reduccin como primer gesto, sino que en lo posible se debe derivar al
especialista. Pero en caso que deba actuar, se deben descartar previamente las posibles complicaciones (lesin
osteoarticular, lesin neurolgica). El tratamiento es ortopdico y urgente.
1) Reduccin:
Se realizar la reduccin manual con o sin anestesia (local o general), para lo cual existen distintas maniobras:
Maniobra de Hipcrates
Maniobra de Mothes
Maniobra de Kocher
Maniobra de Stimson
2) Inmovilizacin:
Vendaje de Velpeau
Cabestrillo
Duracin de 4 semanas
67
MANIOBRA DE HIPCRATES:
Se realiza traccin de la mueca y contratraccin colocando el pie en el hueco axilar (necesita un solo mdico).
Es una maniobra muy traumtica y esta desaconsejada.
MANIOBRA DE MOTHES:
Se realiza traccin de la mueca y contratraccin pasando una o dos telas por debajo de la axila (necesita dos o
tres mdicos). Suele utilizarse en las guardias de hospitales, donde se dispone de varios mdicos.
68
MANIOBRA DE KOCHER:
Se realiza en cuatro pasos:
A) Traccin hacia abajo
B) Rotacin externa
C) Aduccin llevando el codo hacia la lnea media
D) Rotacin interna llevando la mano hacia el hombro sano
Tiene el riesgo favorecer las complicaciones inmediatas (lesin osteoarticular, lesin neurolgica).
Solo est indicada en casos con ms de 24 hs de evolucin.
MANIOBRA DE STIMSON:
El paciente en decbito ventral con el miembro superior colgando, debe sostener un objeto pesado en la mano.
69
LUXACIN GLENO-HUMERAL (POSTERIOR)

Se produce en pacientes con convulsiones, ttanos o electrocucin.
Ocurre por un mecanismo de aduccin y rotacin interna.
No se identifica en la RX de hombro de frente, solamente en la RX axial.
LUXACIN GLENO-HUMERAL (INFERIOR)

Tambin llamada luxacin erecta, se produce en cadas con el brazo en abduccin.
Ocurre por un mecanismo de abduccin pura. El brazo queda levantado hacia arriba (erecto). Es la ms rara de
las tres luxaciones.
Mecanismo de la luxacin inferior.
70
LUXACIN ACROMIO-CLAVICULAR
Se produce en cadas. Puede ser una luxacin completa o una subluxacin.
Existe un descenso de la escpula, por lo cual la clavcula distal aparenta ser saliente. Si se presiona, se
desplaza hacia abajo como la tecla de un piano (Signo de la tecla o Signo de la seudocharretera).
Signo de la seudocharretera (Signo de la tecla).
LUXACIN ESTERNO-CLAVICULAR
El extremo proximal de la clavcula se desplaza hacia abajo y adelante.
FRACTURA DE CLAVCULA
Es muy frecuente, especialmente en nios, en los cuales es incompleta (en tallo verde). Es la fractura ms
frecuente en el recin nacido, debido a traumatismos obsttricos. En adultos suele ser completa, localizada
en el tercio medio del hueso, con desplazamiento del extremo proximal hacia arriba por el
esternocleidomastoideo, mientras el extremo distal es traccionado por el peso del miembro superior.
En general consolidan rpidamente y no producen alteraciones funcionales. Su tratamiento es ortopdico, que
consiste en la inmovilizacin con un Vendaje en ocho. Una complicacin es la lesin de vasos subclavios o
del plexo braquial, en cuyo caso el tratamiento es quirrgico (osteosntesis con placa y tornillos).
Fractura de clavcula.
FRACTURA DE ESCPULA
Es muy infrecuente. Suelen estar poco desplazadas, por lo que el tratamiento es ortopdico (vendaje). Pueden
tener como complicacin la lesin del nervio supraescapular.
71
FRACTURA DE HMERO PROXIMAL

EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en adultos mayores (mientras que las luxaciones son ms frecuente en adultos jvenes y
nios). La mayora de estas fracturas son impactadas (85 %), en donde la difisis se introduce dentro del
extremo proximal.
CLASIFICACIN (NEER):
Es la ms utilizada y se basa en la cantidad de fragmentos desplazados, y no en la cantidad de trazos
fracturarios. Son variables fundamentales la cantidad de fragmentos (dos, tres, cuatro), la localizacin de la
fractura (cuello anatmico, cuello quirrgico, troquter, troqun), las lesiones asociadas (fractura-luxacin
anterior o posterior), y la presencia de desplazamiento. Este ltimo se define por una separacin > 1 cm o una
rotacin > 45 entre los fragmentos.
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
Grupo V
Grupo VI
72
Fracturas no desplazadas
Fractura de cuello anatmico
Fractura de cuello quirrgico
Fractura de troquter
Fractura de troqun
Fractura-luxacin
CLASIFICACIN (DE ANQUIN):

1) Zona intracapsular
2) Zona tuberositaria
3) Cuello quirrgico
1. Fracturas intracapsulares.
2. Fracturas transtuberositarias.
3. Fracturas del cuello quirrgico.
TRATAMIENTO:
Fractura de dos fragmentos:
Es la ms frecuente y se produce en el cuello quirrgico.
Su tratamiento es ortopdico con un Yeso colgante o un cabestrillo que mantiene traccin continua.
Fractura de tres fragmentos:
Presenta isquemia parcial y su tratamiento es quirrgico, con Osteosntesis o Artroplastia.
Fractura de cuatro fragmentos:
Presenta isquemia total y necrosis, y su tratamiento es quirrgico con Artroplastia de hombro.
73
74
LESIONES DEL BRAZO

FRACTURAS DE LA DIFISIS DEL HMERO
CLASIFICACIN:
Fracturas del tercio proximal
Fracturas del tercio medio
Fracturas del tercio distal
EPIDEMIOLOGA:
La difisis es la localizacin ms frecuente de la fractura de hmero.
Son frecuentes en adultos y su mecanismo de produccin puede ser indirecto (cadas en la cual el cuerpo apoya
sobre la extremidad) o directo (contusin, aplastamientos, armas de fuego).
CLNICA:
Dolor, impotencia funcional, deformidad.
Parlisis del nervio radial (mano pndula). El sndrome de Holstein-Lewis se refiere a la fractura del
hmero asociada con atrapamiento del nervio radial.
Las lesiones vasculares son infrecuentes (debido a la proteccin por la musculatura).
RX de brazo de frente y perfil.
TRATAMIENTO:
1) Tratamiento ortopdico:
Es de eleccin porque en el 95 % de los casos ocurre la consolidacin.
Duracin de 8 semanas.
Yeso colgante de Caldwell: es de eleccin, especialmente en fracturas del tercio superior, y de tipo
oblicuas largas o espiroideas. Permite la movilizacin temprana del hombro, muy importante en ancianos.
Yeso toracopalmar (inmoviliza todo el miembro superior, por lo que debe evitarse en ancianos debido a la
inmovilizacin prolongada del hombro)
Brazalete funcional (tienen la ventaja de que no inmovilizan hombro ni codo)
Yeso en U de Finochietto o Yeso de Pars o Yeso en pinzas para el azcar
Vendaje de Velpau (se utiliza como tratamiento inicial, o definitivo en nios)
Traccin transolecraneana de Seno-Baumann
2) Tratamiento quirrgico:
Est indicado cuando la fractura es inestable. Se debe realizar reduccin abierta y osteosntesis:
Fijacin interna (Placas + Tornillos/ Clavos intramedulares acerrojados)
Fijacin externa
FRACTURA DE LA DIFISIS DEL HMERO EN NIOS:

Es una fractura frecuente durante el parto en posicin de nalgas y tambin en el maltrato infantil. El trazo
fracturario suele ser espiroido. El tratamiento es ortopdico (vendaje de Velpaeu).
75
76
LESIONES DEL CODO

Anatoma normal: desde el punto de vista funcional la articulacin por excelencia del codo es la la articulacin
humerocubital, de tipo troclear, permitiendo solamente el movimiento uniaxial de flexin-extensin. La
articulacin humerorradial es de tipo condlea.
Las articulaciones radiocubital superior e inferior (ambas trocoides) permiten el movimiento uniaxial de
pronacin-supinacin.
MSCULOS EPITROCLEARES
Flexores y pronadores
Nervio mediano
Pronador redondo, Palmar mayor, Palmar menor,
Cubital anterior, Flexor comn superficial de los
dedos
Mnemotcnia: PROPAPACUFLE
MSCULOS EPICONDLEOS
Extensores y supinadores
Nervio radial
Supinador corto, Extensor comn de los dedos,
Segundo radial externo, Extensor propio del
meique, Cubital posterior, Ancneo
Mnemotcnia: SESECA
TRINGULO DE HUETER: tambin llamado tringulo de Nelaton, de Shenton o de Tillaux.

En condiciones normales, en la extensin del codo, tanto el olcranon como la epitrclea y el epicndilo se
encuentran en la misma lnea. Sin embargo con la flexin del codo, el olcranon desciende, formando los tres
puntos un tringulo equiltero. En luxaciones o fracturas del codo, el tringulo de Hueter estar alterado
(tringulo escaleno).
Flexin
Extensin
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78
FRACTURAS DE CODO
EPIDEMIOLOGA: son lesiones frecuentes en los nios, que tienen el riesgo producir una rigidez
incapacitante.
CLNICA: se presentan con dolor a los movimientos del codo (flexoextensin, pronosupinacin), impotencia
funcional, tumefaccin y deformacin (alteracin del tringulo de Hueter).
COMPLICACIONES: pueden producir parlisis del nervio mediano (mano simiana), del nervio cubital
(mano de predicador o mano en garra) o del nervio radial (mano pndula).
EXMENES COMPLEMENTARIOS: debe realizarse RX de codo de frente (extensin) y perfil (flexin).
TRATAMIENTO: puede ser ortopdico (cabestrillo, yeso braquiopalmar) o quirrgico (osteosntesis) segn la
estabilidad de la fractura. La reduccin debe ser anatmica cuando son fracturas intraarticulares.
79
FRACTURAS EN NIOS
FRACTURAS EN ADULTOS
HMERO DISTAL
Fracturas supracondleas: por cada sobre la mano Fracturas intercondleas (en T o en Y): por cada
con el codo en extensin (90 %) o en flexin (10 %). sobre el vrtice del codo, donde la cresta del
olcranon produce la fractura entre ambos cndilos.
Es la fractura de codo ms frecuente en el nio,
predominante en varones (2/1) y entre los 5 - 10
Se clasifica segn Riseborough y Radin de la
aos. Es extraarticular.
siguiente forma: Tipo I (sin desplazamiento); Tipo II
(desplazamiento); Tipo III (rotacin de fragmentos);
Cuando es en extensin, el fragmento distal es
Tipo IV (conminucin).
traccionado hacia arriba y atrs por la accin del
trceps, mientras que el fragmento proximal se
Es una fractura propia del adulto, intraarticular, y de
muy mal pronstico respecto a la funcin. Suele ser
desplaza hacia adelante y abajo, siendo altamente
necesario el tratamiento quirrgico.
peligroso para la arteria humeral y los nervios
mediano, cubital y radial.
Fracturas del captulo humeral: por cada sobre la
Cuando es por extensin puede clasificarse segn
mano con el codo en flexin.
Gartland de la siguiente forma: Tipo I (sin
desplazamiento); Tipo II (desplazamiento con
Es una fractura propia del adulto.
cortical posterior respetada); Tipo III (desplazada sin
contacto).
Se denomina captulo a la superficie articular del
cndilo humeral.
El tratamiento consiste en la reduccin cerrada
(traccin manual), y la inmovilizacin con osteodesis Se clasifica de la siguiente forma: Tipo I o de Hahn(dos alambres de Kirschner) y yeso (yeso
Steinthal (se acompaa de lesin de trclea); Tipo II
braquiopalmar) al mismo tiempo.
o de Kocher-Lorenz (la trclea est intacta).
Fracturas del cndilo externo (cndilo): por cada

que fuerza el valgo, o por cada sobre el olcranon.
Es una fractura propia de los nios. Puede pasar
desapercibida. Se clasifica segn Jakob de la
siguiente forma: Tipo I (sin desplazamiento); Tipo II
(ligero desplazamiento); Tipo III (desplazamiento
acompaado de rotacin).
El fragmento es intraarticular, por lo tanto el
tratamiento ser quirrgico.
Una complicacin frecuente es la deformidad del
hmero en cola de pez o pescado, vista de frente. Se
debe a necrosis de los ncleos de osificacin del
cndilo externo e interno (cndilo y trclea).
Fracturas del cndilo interno (trclea) o ms
precisamente Fractura de la epitrclea: es una
fractura por avulsin donde los msculos
epitrocleares producen la desinsercin del ncleo de
osificacin de la epitrclea. Es propia de los nios.
Se clasifica segn Watson Jones de la siguiente
forma: Tipo I (sin desplazamiento); Tipo II (ligero
desplazamiento); Tipo III (encarcelamiento); Tipo IV
(subluxacin asociada). El tratamiento puede ser
ortopdico (I, II) o quirrgico (III, IV). Lo
fundamental es reinsertar los msculos epitrocleares.
80
FRACTURA SUPRACONDLEA
MECANISMO DE PRODUCCIN
Flexin.
Extensin.
CLASIFICACIN DE GARTLAND
Tipo I
Tipo II
Tipo III
81
FRACTURA DEL CNDILO EXTERNO
CLASIFICACIN DE JAKOB
Tipo I
Tipo II
Tipo III
FRACTURA DE LA EPITRCLEA
CLASIFICACIN DE WATSON JONES
Tipo I
82
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
FRACTURA INTERCONDLEA
CLASIFICACIN DE RISEBOROUGH-RADIN
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
FRACTURA DEL CAPTULO HUMERAL
83
RADIO PROXIMAL
Fracturas del cuello: por cada que fuerza el valgo.
Fracturas de la cabeza: por cada sobre la mano con
Son poco frecuentes. Predominan en nios.
el codo en extensin. Son fracturas propias del
adulto. Se clasifican segn Masson de la siguiente
Se clasifican segn Judet de la siguiente forma:
forma: Tipo I (no desplazada); Tipo II (desplazada);
Tipo I (no desplazada); Tipo II (angulacin menor de Tipo III (conminuta); Tipo IV (asociada a luxacin
30 o desplazamiento menor de 1/2 del dimetro de
de codo). La lesin de Essex-Lopresti es la
la difisis radial); Tipo III (angulacin entre 30 - 60 asociacin de Fractura conminuta de cabeza de radio
o desplazamiento menor a 1/1); Tipo IV (angulacin con lesin de la articulacin radiocubital distal y la
entre 60 - 90 o desplazamiento mayor a 1/1).
membrana intersea, que supone la prdida de la
estabilidad longitudinal del antebrazo.
CBITO PROXIMAL
Fracturas del olcranon: por contusin directa o por
la violenta contraccin del trceps contra una
oposicin, o ambas. En general el tratamiento es
quirrgico, con osteodesis (2 alambres de Kirschner
"en obenque").
FRACTURA DEL CUELLO DEL RADIO

CLASIFICACIN DE JUDET
Tipo I
Tipo II
Tipo III
FRACTURA DE LA CABEZA DEL RADIO
CLASIFICACIN DE MASSON
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Tipo IV
LUXACIN DEL CODO

EPIDEMIOLOGA:
Se puede presentar a cualquier edad, asociado con cadas.
ETIOLOGA:
Se produce por hiperextensin del codo, que lleva la cabeza radial y el olcranon hacia atrs y afuera.
CLNICA:
Dolor intenso, Impotencia funcional, Deformidad del codo (alteracin del tringulo de Hueter).
Lesiones asociadas (partes blandas, hematoma, fracturas del olcranon, de la cabeza radial o de la apfisis
coronoides).
La RX de codo permite descartar fracturas asociadas.
TRATAMIENTO:
Es ortopdico, mediante reduccin manual e inmovilizacin con Yeso braquiopalmar (en flexin de 90)
durante 3 semanas.
SUBLUXACIN DE LA CABEZA DEL RADIO

Es frecuente en nios entre 1 - 6 aos. Produce un cuadro de "PRONO DOLOROSO" sin signos
radiogrficos. Clnicamente el nio tiene el miembro superior en extensin, pegado al cuerpo y con el antebrazo
pronado, con limitacin dolorosa a la supinacin (llanto).
Ocurre mientras el nio camina llevado de la mano de sus padres. Suele presentarse en reiteradas
oportunidades. El tratamiento es la reduccin manual: la mano homolateral del examinador toma la mueca del
paciente, mientras que la mano contralateral toma el codo, buscando la cabeza del radio.
1) Traccin de la mueca en el eje del miembro.
2) Compresin en el codo (centrando de la cabeza del radio).
3) Supinacin desde la mueca.
4) Flexin del codo manteniendo la supinacin.
85
86
LESIONES DEL ANTEBRAZO

Se considera como lmite proximal del antebrazo a la tuberosidad bicipital, y el lmite distal est a 4 - 5 cm de
la articulacin de la mueca. El antebrazo puede considerarse un anillo cerrado formado por cuatro elementos:
difisis del cbito, difisis del radio, articulaciones radiocubital proximal y distal. La lesin de 2 o ms
elementos produce inestabilidad del antebrazo.
Pueden ser Fracturas o Fracturas-Luxaciones. Las fracturas pueden ser de Cbito, de Radio o de ambos.
FRACTURAS DE ANTEBRAZO
CLASIFICACIN: se utiliza la clasificacin de la Asociacin de Osteosntesis (AO).
A) Fractura simple
B) Fractura en alas de mariposa
C) Fractura conminuta
1) Cbito (Fractura del bastonazo)
2) Radio
3) Cbito y Radio
Tambin se pueden clasificar segn su localizacin en el antebrazo. El tercio medio abarca la curvatura radial.
Tercio proximal
Tercio medio
Tercio distal
87
COMPLICACIONES: son frecuentes las rotaciones de los fragmentos debidos a la musculatura del antebrazo,
lo cual hace que el fragmento proximal se vea en las radiografas de frente mientras que la distal aparece de
perfil (fenmeno denominado decalaje).
Cuando el trazo de fractura se ubica por arriba de la insercin del pronador redondo, el fragmento superior es
llevado a la supinacin (por el bceps y el supinador largo) y el distal a la pronacin (por los pronadores
redondo y cuadrado). Cuando el trazo est por debajo de la insercin del pronador redondo, el decalaje es
menor (acta nicamente el pronador redondo).
Supinacin
Pronacin
EXMENES COMPLEMENTARIOS: se debe solicitar RX de antebrazo, y es fundamental la RX de codo y

mueca para descartar las Fracturas-Luxaciones.
TRATAMIENTO: debe ser quirrgico, con reduccin abierta y anatmica, y osteosntesis con placa de
compresin.
88
FRACTURAS-LUXACIONES DE ANTEBRAZO
Debido a que el antebrazo est compuesto por dos huesos de igual longitud, al fracturarse uno, se angula y
disminuye de longitud, por lo que el otro hueso lo compensa con una luxacin.
1) LESIN DE MONTEGGIA:
Es la fractura de difisis del cbito, asociada a luxacin radio-cubital proximal (codo). Se asocia con lesin del
nervio interseo posterior, rama profunda del nervio radial.
El tratamiento es ortopdico en nios (yeso) y quirrgico en adultos (osteosntesis con enclavado intramedular).
Se puede clasificar en cuatro tipos:
Tipo I
Luxacin anterior de la cabeza del radio, angulacin anterior de la fractura del cbito.
Tipo II
Luxacin posteroexterna de la cabeza del radio, angulacin posterior del cbito.
Tipo III
Luxacin externa de la cabeza del radio, fractura de la metfisis del cbito.
Tipo IV
Luxacin anterior de la cabeza del radio, fractura de ambos huesos del antebrazo.
2) LESIN DE GALEAZZI:
Es la fractura de difisis del radio asociada, a luxacin radio-cubital distal (mueca).
El tratamiento es quirrgico (osteosntesis con placa).
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Lesin de Galeazzi.
Lesin de Monteggia.
89
90
LESIONES DE LA MUECA
Anatoma normal: la articulacin radiocarpiana es de tipo condlea (elipsoide), permitiendo movimientos
biaxiales de flexin-extensin, abduccin-aduccin.
Canal del pulso: es un canal limitado hacia afuera por el tendn del supinador largo, hacia adentro por el
tendn del palmar mayor, y cuyo contenido es la arteria radial.
Tabaquera anatmica: es una depresin en el borde dorsal y radial de la mueca, que se pone de manifiesto
extendiendo el pulgar. Est limitada hacia afuera por los tendones del extensor corto y del abductor largo del
pulgar (con una vaina comn), y hacia adentro por el tendn del extensor largo del pulgar. Su piso est formado
de proximal a distal por el escafoides, el trapecio y la base del primer metacarpiano. Su contenido es la arteria
radial.
Extremo distal del radio: existen tres medidas que se toman en relacin con el eje longitudinal del radio:
Inclinacin palmar (11)
Inclinacin radial (22)
Altura del radio (11 mm)
91
FRACTURAS DEL RADIO DISTAL

CLASIFICACIN:
Segn la Asociacin de Osteosntesis (AO) se clasifican de la siguiente forma:
A) Fracturas extraarticulares
B) Fracturas intraarticulares parciales
C) Fracturas intraarticulares completas
Adems, clsicamente se han descripto varios tipos de fracturas entre las cuales la ms frecuente es la Fractura
de Colles (o Fractura de Pouteau-Colles).
FRACTURA DE COLLES:
CONCEPTO:
Fue descripta por Pouteau en 1760 y por Colles en 1814. Es la fractura ms frecuente del adulto, sin embargo
en los nios no se produce porque existe el cartlago de crecimiento. Es extraarticular y presenta desviaciones
que son tpicas:
Desviacin en supinacin
Desviacin dorsal (silueta de dorso de tenedor en el perfil)
Desviacin radial (silueta de bayoneta de frente)
Enclavamiento de la epfisis en la metfisis.
EPIDEMIOLOGA:
Son muy frecuentes (10 % del total de fracturas), especialmente en mujeres mayores de 60 aos.
ETIOPATOGENIA:
El mecanismo de produccin es una cada con la mueca en flexin dorsal (en extensin).
De esta forma, la cortical palmar sufre una fuerza de tensin, mientras que la cortical dorsal de compresin.
Como el hueso resiste mejor la compresin que la tensin, la lesin comenzar por la cortical palmar.
CLNICA:
Dolor
Deformacin tpica
COMPLICACIONES:
Lesin del nervio mediano, Atrofia de Sudeck, Ruptura tarda del tendn extensor largo del pulgar, artrosis
secundaria.
Se deber solicitar RX de mueca de frente y perfil.
TRATAMIENTO:
Depende de la edad. En personas con vida activa (menores de 65 aos), est indicado el tratamiento quirrgico,
mientras que en los jubilados (mayores de 65 aos) ser ortopdico.
Adems son criterios de inestabilidad:
Angulacin dorsal > 20
Acortamiento del radio > 10 mm
Intensa conminucin dorsal
1) Tratamiento ortopdico: traccin manual y yeso antebraquiopalmar.
2) Tratamiento quirrgico: reduccin abierta y osteosntesis (por fijacin interna o externa).
92
Fractura de Colles.
OTRAS FRACTURAS DEL ANTEBRAZO:

1) Lesin de Goyrand-Smith (Colles invertido): se produce por cada sobre mano en flexin palmar. Se presenta
con desviacin palmar (deformacin en pala de jardinero).
2) Lesin de Rhea-Barton: es el desprendimiento del margen dorsal (propiamente dicha) o palmar (invertida).
3) Lesin de Hutchinson: es la fractura de la apfisis estiloides radial (fractura del chofer).
93
LESIONES DEL CARPO

FRACTURA DE ESCAFOIDES:
CLASIFICACIN:
Segn sus trazos de fracturas (oblicuo, transversal, vertical). Los primeros dos son estables, mientras que el
ltimo es inestable.
EPIDEMIOLOGA: es la fractura ms frecuente del carpo, predominante en varones adultos jvenes.
ETIOLOGA: el mecanismo de produccin es una cada con la mueca en dorsiflexin y desviacin radial.
CLNICA:
Edema y dolor en la tabaquera anatmica
Dolor al hacer presin con el puo cerrado
Dolor a la pronacin contra resistencia
Dolor a la percusin sobre el escafoides
Dolor a la percusin sobre los segundo y tercer metacarpianos
Debe tomarse RX de frente, perfil y oblicuas.
La RX de frente debe realizarse con el puo cerrado en desviacin cubital para horizontalizar el escafoides.
Si no se puede observar la lesin, y se sigue sospechando clnicamente la fractura, se debe inmovilizar
profilcticamente durante 10 - 15 das y luego repetir la RX (la reabsorcin sea ampliar la lnea de fractura).
Si la fractura pasa desapercibida, tambin puede hacerlo una eventual necrosis avascular. Se debe recordar que
el escafoides posee seis caras, de las cinco estn cubiertas por cartlago articular, y solo una, la dorsal, recibe
irrigacin. Por este motivo es muy frecuente la necrosis avascular. Y por esto se le denomina "La dama
traicionera del carpo".
TRATAMIENTO:
Puede ser ortopdico (yeso antebraquiopalmar) o quirrgico (osteosntesis con placas y tornillos) segn la
estabilidad de la fractura. Es fundamental que sea prematuro para as evitar la seudoartrosis.
COMPLICACIONES:
Tiene a la seudoartrosis (al igual que el extremo distal de tibia y la cabeza de fmur). Otra complicacin es la
necrosis avascular del polo proximal.
Oblicua
94
Transversal
Vertical
LUXACIONES DEL SEMILUNAR:

Se produce por cada con la mueca en dorsiflexin, que provoca la ruptura de los ligamentos palmares del
carpo. De esta forma el radio transmite la fuerza a travs del hueso grande hacia el semilunar, y lo expulsa hacia
adelante. Si el semilunar permanece en su lugar, y lo que sufre desplazamiento es el resto del carpo, se
denomina "Luxacin perilunar".
Luxacin semilunar.
Luxacin perilunar.
95
96
LESIONES DE LA MANO
Anatoma normal: en los dedos, las articulaciones metacarpofalngicas son de tipo condlea, permitiendo el
movimiento uniaxial de flexin-extensin. Las articulaciones interfalngicas son de tipo troclear, permitiendo
el mismo tipo de movimientos.
En el pulgar, la articulacin trapeciometacarpiana es de tipo encaje recproco (en silla de montar), cuya gran
movilidad permite entre otros el movimiento de oposicin.
El carpo est formado por dos filas de huesos, dispuestos desde radial hacia cubital:
Primera fila (proximal): Escafoides, Semilunar, Piramidal, Pisiforme.
Segunda fila (distal): Trapecio, Trapezoide, Grande, Ganchoso.
La mnemotecnia es "Esa seora pide pizza, traigan traigan huele grandioso"
El metacarpo est formado por cinco huesos. Los metacarpianos de los extremos son mviles (1, 4, 5),
mientras que los centrales (2, 3) son casi inmviles.
97
FRACTURAS DE LA MANO
FRACTURAS DE METACARPIANOS:
Su consolidacin puede permitir ciertos desplazamientos sin repercusin funcional. El tratamiento ser
ortopdico (yeso antebraquiopalmar con inclusin del dedo afectado y el adyacente) o quirrgico (osteosntesis
con alambres de Kirschner) segn el caso.
Se clasifican segn su localizacin:
Segmento proximal (base). Pueden producirse por golpes con el puo cerrado donde impactan el cuarto y
quinto metacarpianos, los cuales son los "metacarpianos mviles" (Fractura del boxeador). Las fracturas
extraarticulares recibirn tratamiento ortopdico, mientras que las intraarticulares, quirrgico.
Segmento medio (difisis). Las fracturas oblicuas recibirn tratamiento ortopdico, mientras que las
transversales, quirrgico. En general tienden a ser estables.
Segmento distal (cabeza y cuello). Pueden producirse por mordeduras humanas. Las fracturas
extraarticulares recibirn tratamiento ortopdico, mientras que las intraarticulares, quirrgico.
Existen dos variedades de fractura intraarticular de la base del primer metacarpiano:

Fractura de Bennet: es una fractura oblicua que divide al metacarpiano en dos fragmentos, uno anterointerno
(pequeo, unido al trapecio), y otro posteroexterno (el resto del hueso). Su tratamiento es quirrgico.
Fractura de Rolando: es una fractura conminuta. Su tratamiento es ortopdico.
FRACTURAS DE LA FALANGE MEDIA Y PROXIMAL:

Se debe inmovilizar de forma ortopdica (frula digital de metal, o frula digital de yeso con el dedo adyacente
como tutor, procedimiento denominado Sindactilizacin) o quirrgica (osteodesis con alambres de Kirschner).
Las fracturas articulares pueden necesitar osteosntesis.
FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL:

Sus mecanismos de produccin son varios:
Aplastamiento (no requiere tratamiento; puede ser necesario el drenaje de hematoma subungueal)
Avulsin por el tendn extensor (produce el "dedo en martillo"; tratamiento quirrgico)
Avulsin por el tendn flexor (tratamiento quirrgico)
En las fracturas de las falanges se debe comprobar que exista una buena alineacin en todos los planos. Para
esto se observa si en flexin la punta de todos los dedos apunta al tubrculo del escafoides. La principal
complicacin es la rigidez articular.
LUXACIONES DE LA MANO
LUXACIN METACARPOFALNGICA:
Es frecuente la luxacin del primer dedo, donde la falange se luxa hacia dorsal con respecto al metacarpiano.
Puede reducirse manualmente pero de existir atrapamiento ser necesaria la ciruga.
LUXACIONES INTERFALNGICAS:
Pueden reducirse manualmente.
98
LESIONES DEL MIEMBRO

INFERIOR
99
100
LESIONES DE LA CADERA
Anatoma normal: la articulacin coxofemoral es una enartrosis, permitiendo movimientos triaxiales (flexinextensin, abduccin-aduccin, rotacin interna-externa).
El Tringulo de Scarpa o Tringulo femoral es una regin formada por el ligamento inguinal hacia arriba, el
sartorio hacia afuera y el primer aductor o aductor largo o aductor mediano hacia adentro. Est ocupada por el
paquete vasculonervioso del muslo, Vena, Arteria y Nervio desde adentro hacia afuera (mnemotecnia: "de las
bolas van").
Tringulo de Scarpa (lmites y contenido).
Msculos de la cadera.
101
FRACTURA DE FMUR PROXIMAL (FRACTURA DE CADERA)

CLASIFICACIN: las arterias circunflejas femorales lateral y medial (por delante y por detrs
respectivamente) forman un anillo extracapsular alrededor del cuello femoral, del cual parten ramas
ascendentes que penetran la cpsula articular y se convierten en las arterias retinaculares (intracapsulares).
Estas arterias retinaculares proveen la mayor parte de la irrigacin de la cabeza femoral (90 %), mientras que
la arteria del ligamento redondo, rama de la arteria obturatriz, se limita a la fvea (10 % de la irrigacin).
De esto se deduce que las fracturas intracapsulares tendrn un peor pronstico debido a la lesin de los vasos
retinaculares (necrosis avascular, seudoartrosis).
Vascularizacin del fmur proximal.
102
FRACTURAS INTRACAPSULARES:
Son tambin llamadas Fracturas mediales o Fracturas del cuello femoral.
Fracturas transcervicales
Fracturas subcapitales
stas a su vez, se pueden clasificar segn Garden de la siguiente forma:
Tipo I
Fractura incompleta
Tipo II
Fractura completa no desplazada
Tipo III
Fractura completa con desplazamiento menor al 50 %
Tipo IV
Fractura completa con desplazamiento mayor al 50 %
Adems, una de las primeras clasificaciones utilizadas fue la de Pawels, que consideraba la oblicuidad del
trazo fracturario. A mayor oblicuidad, mayor inestabilidad:
Tipo I
30
Tipo II
50
Tipo III
70
FRACTURAS EXTRACAPSULARES:
Son tambin llamadas Fracturas laterales o Fracturas trocantreas.
Fracturas intertrocantreas o pertrocantreas
Fracturas subtrocantreas
Fracturas cervicotroncantreas o Basicervicales
Clasificacin de Garden.
Clasificacin de Pawels.
103
EPIDEMIOLOGA: se producen frecuentemente en ancianos, debido a cadas desde su propia altura. Se

consideran fracturas espontneas, relacionadas con la osteoporosis y la inestabilidad en la marcha.
El cuello femoral posee sus trabculas seas dispuestas de la siguiente forma:
Grupo compresivo principal
Grupo compresivo secundario
Grupo tensional principal
Grupo tensional secundario
Entre los grupos compresivos (principal y secundario), y el grupo tensional principal queda delimitado el
Tringulo de Ward, una zona de debilidad propensa a las fracturas.
Disposicin de las trabculas seas en el fmur proximal.

CLNICA:
Debe sospecharse desde el mismo antecedente de cada en un anciano, aun cuando el dolor sea leve o
inexistente. Puede observarse equimosis o hematoma en la zona de impacto (a nivel del trocnter mayor).
Impotencia funcional (el paciente no puede caminar ni ponerse de pie)
Deformidad (miembro inferior acortado y en rotacin externa, elevacin del trocnter mayor)
La fractura encajada es una excepcin, porque permite la deambulacin. Sin embargo luego de 15 das ocurre la
reabsorcin de los extremos fracturarios y se produce el desplazamiento de la fractura, lo cual puede complicar
el tratamiento. Debido a esto se debe proceder con cautela, dejando al paciente en reposo con control peridico.
COMPLICACIONES:
Necrosis avascular de la cabeza femoral
Seudoartrosis
Se debe solicitar una RX de pelvis de frente y una RX de cadera de perfil.
TRATAMIENTO:
Es fundamental la movilizacin precoz del paciente, debido al riesgo de enfermedad tromboemblica. Por lo
tanto ser de eleccin el tratamiento quirrgico urgente.
Fracturas intracapsulares: se utiliza la Artroplasia de cadera (reemplazo de la cabeza femoral con una
prtesis).
Fracturas extracapsulares: se utiliza la Osteosntesis mediante Clavos.
Clavo-placa de Jewett
Clavo-placa deslizante
Clavo intramedular de Ender
104
LUXACIN DE CADERA (LUXACIN TRAUMTICA DE CADERA)

CLASIFICACIN:
A) Luxacin posterior (ms frecuente):
Por rotacin interna y aduccin.
Posicin isquitica
Posicin retrocotlea
Posicin ilaca
B) Luxacin anterior (menos frecuente):
Por rotacin externa y abduccin.
Posicin pubiana
Posicin obturatriz
Luxacin posterior.
Luxacin anterior.
ETIOPATOGENIA:
Es el resultado de un traumatismo muy violento, ms frecuente en varones adultos jvenes.
La ms frecuente es la luxacin posterior, la cual puede producirse por dos mecanismos distintos:
1) Mientras el paciente se encuentra sentado y con un muslo cruzado sobre el otro, recibe un impacto directo
desde adelante hacia atrs sobre la rodilla (acompaante del conductor durante un accidente de trnsito).
2) Mientras el paciente se encuentra agachado con sus caderas flexionadas recibe un impacto directo sobre la
espalda (aplastamiento).
CLNICA:
Luxacin posterior
Dolor en el extremo proximal del muslo
Impotencia funcional total
Posicin del muslo en aduccin y rotacin interna
Acortamiento del miembro inferior
Cabeza femoral palpable bajo los glteos
Trocnteres ms elevados (lnea de Rose-Nelaton)
Luxacin anterior
dem
dem
Posicin del muslo en abduccin y rotacin externa
Alargamiento del miembro inferior
Cabeza femoral palpable en la arcada crural
COMPLICACIONES:
Necrosis avascular de la cabeza del fmur (complicacin ms frecuente y ms grave)
Atrapamiento del nervio citico mayor
Fractura del reborde posterior del acetbulo (causa de inestabilidad)
Miositis osificante
Luxacin inveterada (irreductible)
RX de pelvis de frente.
RX de cadera de frente y perfil.
TRATAMIENTO:
Se debe realizar la reduccin inmediata (riesgo de necrosis avascular).
Citico mayor.
105
106
LESIONES DEL MUSLO

Anatoma normal: se considera a la difisis femoral comprendida por debajo del trocnter menor y hasta 6 cm
por encima del extremo distal.
FRACTURA DE LA DIFISIS DEL FMUR

CLASIFICACIN:
La ms utilizada es la de Pankovich:
Tipo A: Fractura bicortical.
Tipo B: Fractura unicortical.
Tipo C: Fractura sin contacto cortical.
107
EPIDEMIOLOGA:
Predomina en adultos jvenes, debido a traumatismos de alta energa cintica (principalmente accidentes de
trnsito). Adems al ser el fmur el hueso ms largo del esqueleto est expuesto a mayor riesgo de
traumatismos. Su complicacin ms grave es la lesin de la arteria femoral, que puede producir una hemorragia
de 500 - 1000 mL.
ETIOPATOGENIA:
Existen dos tipos de mecanismos de produccin:
MECANISMO DIRECTO
MECANISMO INDIRECTO
Accidentes de trnsito
Lesiones por armas de fuego
Accidentes deportivos (cada con
el pie o la pierna trabados)
Fracturas transversales o
multifragmentarias conminutas
Fracturas espiroideas u oblicuas o
multifragmentarias en cua
El desplazamiento depende de la localizacin de la fractura:

LOCALIZACIN
Tercio superior
Tercio medio
Tercio inferior
108
TIPO DE DESPLAZAMIENTO
Flexin y rotacin externa del fragmento proximal (Psoasilaco) y abduccin (Glteos)
Acabalgamiento y desplazamiento medial del fragmento proximal (Aductores).
Flexin del fragmento distal (Gemelos), aduccin del fragmento proximal (Aductores).
La arteria femoral puede cabalgar sobre el fragmento distal.
CLNICA:
Dolor intenso
Movilidad anormal
Crepitacin
Deformidad (acortamiento del miembro inferior, angulacin del muslo, rotacin externa del pie)
Tumefaccin (aumento de dimetro del muslo)
Contractura muscular
COMPLICACIONES:
Inmediatas (shock hipovolmico, shock neurognico)
Mediatas (alteraciones de la consolidacin, infeccin)
Se solicitar RX de fmur de frente y perfil, las cuales suelen ser suficientes para el diagnstico.
TRATAMIENTO:
Debido a que la fractura de fmur suele producirse en el contexto de un politraumatizado, el tratamiento de
urgencia ser la inmovilizacin prematura mediante Traccin continua transesqueltica (transtuberositaria),
complementada con traccin de partes blandas.
Tratamiento en adultos:
Es de eleccin el tratamiento quirrgico (osteosntesis), que podr ser fijacin interna (Clavos
intramedulares) o fijacin externa.
En los casos donde est contraindicada la ciruga, se recurre al tratamiento ortopdico (traccin esqueltica).
Luego se pasa a un yeso pelvipdico.
Tratamiento en nios:
Es de eleccin el tratamiento ortopdico. En menores de 3 aos ser traccin de partes blandas, mientras que
en los mayores ser traccin esqueltica. Luego se pasa a un yeso pelvipdico.
109
110
LESIONES DE LA RODILLA
Anatoma normal: la rodilla es una de las articulaciones ms complejas del aparato locomotor. Las estructuras
que la componen son seas y partes blandas:
Las estructuras seas son:
Cndilos femorales
Platillos tibiales
Rtula
Recordar que el cndilo interno es de mayor tamao y desciende ms que el externo.
Las estructuras blandas son:
Msculos y tendones
Meniscos
Ligamentos
Cpsula
La articulacin femorotibial es de tipo condlea y la articulacin femororrotuliana es de tipo troclear. Sin
embargo desde el punto de vista funcional, la rodilla en conjunto es una articulacin troclear, que permite el
movimiento uniaxial de flexin-extensin.
La estabilidad de la rodilla se debe a factores pasivos (Meniscos, Ligamentos, Cpsula), factores activos
(Msculos y ligamentos), coordinados por el sistema nervioso (Vas propioceptivas).
Meniscos:
El externo es completo, tiene forma de "O" (o dicho de otra forma de "C" cerrada), mientras que el interno es
incompleto, tiene forma de "C" (o mejor dicho de "C" abierta). La mnemotcnia es OECI.
El menisco interno es ms fijo que el externo.
stos se dividen en un cuerno anterior y otro posterior, separados por el cuerpo. La zona de mayor fijeza es el
cuerno posterior, seguida del cuerpo y del cuerno anterior.
Adems su tercio externo es grueso, fibroso y vascular, mientras que sus dos tercios internos son delgados,
cartilaginosos y avasculares.
Ligamentos:
Los ligamentos laterales son dos: interno (LLI) y externo (LLE).
Los ligamentos cruzados tambin son dos: anterior (LCA) y posterior (LCA).
El LCA se dirige desde afuera hacia adentro, mientras que el LCP desde adentro hacia afuera. La mnemotecnia
es AEPI (anterior: externo; posterior:interno).
Msculos y tendones:
En el plano anterior se encuentra el Aparato extensor de la rodilla, formado principalmente por el cudriceps,
el tendn cuadricipital, la rtula y el tendn rotuliano, y accesoriamente por expansiones de la fascia lata y el
sartorio. Este aparato extensor es el principal estabilizador activo, de tal forma que en extensin completa es
absolutamente estable. A medida gana flexin, pierde estabilidad y se vuelve vulnerable.
En el plano posterior se encuentran los tendones de la Pata de ganso (Sartorio, Recto interno y Semitendinoso),
adems del Semimembranoso. La mnemotcnia es SARITE.
En el plano externo se encuentran los tendones del bceps crural y del poplteo.
111
112
LESIONES MENISCALES
CLASIFICACIN:
Las roturas meniscales pueden ser en el plano vertical, en el plano horizontal o combinadas.
Plano vertical:
Roturas longitudinales:
Roturas simples (no abarcan toda la longitud del menisco)
Roturas en "asa de balde" o "asa de cubo" (abarcan toda la longitud del menisco). Luego progresan
hacia la rotura pedunculada.
Roturas transversales
Roturas oblicuas
Plano horizontal (tambin se denominan Roturas "en boca de pez")
Planos combinados o Mixtas:

Roturas pedunculadas
Roturas en "pico de loro"
Las formas ms frecuentes son las longitudinales, y de dentro de stas las Roturas en "asa de balde", las cuales
son las responsables del bloqueo articular y predominan en el menisco interno. Las formas transversales por su
parte predominan en el menisco externo y no producen bloqueo articular.
1. Rotura longitudinal simple. 2. Rotura "en asa de balde". 3. Rotura transversal. 4. Rotura oblicua.
5. Rotura horizontal (en "boca de pez").
6. Rotura pedunculada. 7. Rotura en "pico de loro".
113
EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en los adultos jvenes, relacionada con la prctica de deportes, especialmente ftbol, tenis y
esqu. Tambin pueden producirse en el hogar, al incorporarse con rapidez de la posicin en cuclillas.
ETIOPATOGENIA:
Las roturas meniscales se producen por un mecanismo de rotacin con la rodilla en flexin, donde el menisco
queda atrapado entre los cndilos femorales y los platillos tibiales. Las lesiones ocurren en flexin, y no en
extensin, debido a que en extensin completa la rodilla es absolutamente estable. Adems las lesiones son ms
frecuentes en las zonas de mayor fijeza (menisco interno, cuerno posterior).
Rotacin con la rodilla en flexin.
CLNICA:
Lesin aguda:
Dolor intenso. Puede ser acompaado de sensacin de "crujido" o de "desgarro". A la palpacin es ms
evidente en la interlnea articular.
Derrame articular, especialmente en la interlnea articular.
Bloqueo articular, tanto para la flexin como la extensin.
Lesin crnica:
Dolor impreciso, sensacin de cuerpo extrao intraarticular.
Inestabilidad articular: sensacin de que la rodilla "se le va" o "se le sale".
Incapacidad para actividades de mayor exigencia fsica, inseguridad en el uso de la rodilla.
Derrame articular ocasional.
Chasquidos.
Maniobras especiales:
Maniobra de McMurray
Maniobra de Moragas
Maniobra de Apley
Maniobra de Bragard
Maniobra de Steinmann
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Meniscos discoideos: son congnitos, por falta de reabsorcin de su parte central, por su mayor tamao son
ms vulnerables a la rotura y se manifiestan en adolescentes o adultos jvenes.
Quistes de menisco: son quistes mucinosos, que aumentan progresivamente de tamao, localizados en la
periferia del menisco externo.
RX de rodilla de frente y perfil (descartar lesiones seas; no se observan los meniscos ni ligamentos)
RM de rodilla (de eleccin)
Artroscopia
TRATAMIENTO:
Lesin aguda:
Reposo absoluto
Analgsicos
Calor o fro local
Rehabilitacin
Lesin crnica:
El tratamiento definitivo es la ciruga artroscpica, mediante sutura (meniscorrafia cuando existe posibilidad
de cicatrizacin) o reseccin (menisectoma parcial cuando ya no existe esa posibilidad).
Antiguamente se usaba la menisectoma completa, pero sta tiene como complicacin la artrosis
postmenisectoma (cambios de Fairbank).
115
LESIONES LIGAMENTARIAS
CLASIFICACIN:
Se pueden considerar como un esguince de rodilla, cuyos grados son los siguientes:
Grado I: Distensin
Grado II: Desgarro.
Grado III: Rotura.
ETIOPATOGENIA:
Es la misma que para las lesiones meniscales.
La rotura del ligamento cruzado anterior es ms frecuente que la del posterior, y se asocia a rotura del
ligamento lateral interno y del menisco interno (Trada maligna de O'Donogue).
ROTACIN EXTERNA + VALGO
ROTACIN INTERNA + VARO
IMPACTO ANTEROPOSTERIOR
Valgo - Rotacin externa
Ligamento lateral interno + Ligamento cruzado anterior

Ligamento lateral externo + Ambos ligamentos cruzados
Ambos ligamentos cruzados
Varo - Rotacin interna
CLNICA:
Dolor intenso acompaado de un ruido o sensacin de desgarro
Inestabilidad articular
Derrame articular
Sndrome de Harry Plat: es el arrancamiento del Ligamento lateral externo desde la cabeza del peron,
que ocurre junto con el bceps crural, porque forman un tendn conjunto. Esto puede provocar la elongacin
del nervio citico poplteo externo (marcha steppante).
Maniobras especiales:
Maniobras del bostezo y del cajn
Maniobras de Lachman, Slocum, del pivot y de Godfrey
RX de rodilla de frente y perfil (descartar lesiones seas; no se observan los meniscos ni ligamentos)
RM de rodilla (de eleccin)
Artroscopia
116
TRATAMIENTO:
Lesiones estables:
Reposo, ejercicios isomtricos del cudriceps, rehabilitacin.
Lesiones inestables:
Ser necesario el tratamiento quirrgico (sutura o reconstruccin por autoinjerto del tendn rotuliano o de
la pata de ganso). La va puede ser endoscpica (artroscopia) o a cielo abierto (artrotoma). Luego se procede a
la inmovilizacin (rodillera de yeso) y rehabilitacin.
LESIONES SEAS
1) FRACTURAS DE FMUR DISTAL (FRACTURA DE CNDILOS FEMORALES):
Se producen por cada sobre la rodilla flexionada. El trazo puede ser en Y o en T. Adems pueden ser
extraarticulares o intraarticulares. En estas ltimas es fundamental el tratamiento quirrgico, con reduccin
anatmica, osteosntesis rgida o elstica (con placas) y movilizacin precoz.
En todos los casos est indicada previamente la traccin esqueltica (transcondlea).
2) FRACTURAS DE TIBIA PROXIMAL (FRACTURA DE PLATILLOS TIBIALES):
Se pueden producir por cada en valgo (mitad lateral) o varo (mitad medial), aunque es ms frecuente el
primero. El trazo puede ser oblicuo (generalmente asociado a hundimiento) o conminuto. En las fracturas
oblicuas est indicado el tratamiento quirrgico (reduccin anatmica, osteosntesis con tornillos, e injerto
seo), mientras que en las fracturas conminutas puede ser necesaria la traccin esqueltica (transcalcnea).
3) FRACTURAS DE RTULA:
Pueden ser fracturas transversales o conminutas. Se producen por la cada sobre la rodilla, en la que la rtula
queda aplastada por los cndilos femorales. Adems participa la contraccin del cudriceps.
Fracturas transversales: son verdaderas lesiones del aparato extensor, que cursan con impotencia
funcional (total imposibilidad de extender la rodilla). Existe desplazamiento hacia arriba del fragmento
proximal, delimitando una marcada depresin entre los fragmentos. En jvenes est indicada la
osteosntesis (con alambre absorbetraccin) y sutura de las lesiones capsulares, seguida de inmovilizacin
con yeso (bota larga). En ancianos est indicada la patelectoma.
Fracturas conminutas: no comprometen al aparato extensor, es decir, el paciente puede extender la rodilla
y deambular. Siempre est indicada la patelectoma debido al riesgo de artrosis fmororrotuliana.
LESIONES TENDINOSAS
1) LESIONES DEL APARATO EXTENSOR:
Las lesiones pueden deberse a mecanismos directos (cadas sobre la rodilla) o indirectos (contracciones
musculares violentas).
2) ARRANCAMIENTOS TENDINOSOS:
Suelen producirse en tendones con lesin previa. La rotura del tendn rotuliano provoca la elevacin de la
rtula, mientras que la del tendn cuadricipital provoca su descenso y formacin de una amplia depresin por
encima de ella. El tratamiento es la sutura de la lesin tendinosa (tenorrafia) y e inmovilizacin con rodillera
enyesada.
117
Fractura de cndilos femorales.
Fractura de platillos tibiales.
Fractura de rtula.
LUXACIN DE LA RODILLA
Se produce por traumatismos de alta energa. Se asocia a lesiones vasculares (seccin de la arterial popltea, o
trombosis de la misma que se manifiesta 24 hs despus) o lesiones neurolgicas (parlisis del citico poplteo
externo). Es una urgencia y el paciente debe ser hospitalizado. Se realizar la reduccin manual y vigilancia de
pulsos distales. Luego, en forma diferida se procede a la reconstruccin de ligamentos y meniscos.
LUXACIN DE LA RTULA
Es ms frecuente en mujeres, presentndose el primer episodio a partir de los 20 aos. Suele ser una luxacin
lateral por rotacin de la rodilla. El tratamiento es la reduccin manual mediante medializacin de la rtula y
extensin de la rodilla, luego de lo cual se inmoviliza con una rodillera de yeso. Puede ser recidivante, ante lo
cual la rehabilitacin es fundamental.
118
LESIONES DE LA PIERNA
FRACTURA DE LA DIFISIS DEL PERON
Se trata de la fractura aislada del peron (tambin llamado fbula). Debido a que el peron no transmite el peso
del cuerpo, su tratamiento ser conservador.
FRACTURA DE LA DIFISIS DE LA TIBIA

EPIDEMIOLOGA:
Son las "Fracturas de la pierna" propiamente dichas. Suelen asociarse a fractura del peron (Fractura tibioperonea). Su localizacin ms frecuente en la unin del tercio medio con el tercio inferior, sitio donde su
vascularizacin es menor, y por lo tanto son frecuentes las alteraciones de la consolidacin. Adems, debido a
que su superficie anterior es subcutnea, resulta el hueso largo que ms frecuentemente presenta fracturas
expuestas. Se consideran fracturas intraarticulares.
ETIOPATOGENIA:
Trauma de baja energa
Cadas desde altura
Trazo espiroideo u oblicuo
Sin lesin de partes blandas
Sin lesin vascular
Estabilidad
Trauma de alta energa

Accidentes de trnsito
Trazo transversal o conminuto
Fractura expuesta
Lesin vascular - Sndrome compartimental
Inestabilidad
CLASIFICACIN:
Fracturas cerradas
Fracturas expuestas
Las fracturas expuestas se clasifican segn Tscherne de la siguiente manera:
Grado 0
Traumatismo por fuerza indirecta con lesiones mnimas de tejidos blandos.
Traumatismo por impacto de energa baja a moderada con abrasiones y contusiones

superficiales.
Grado II Traumatismo por impacto de alta energa con contusin muscular significativa y abrasiones
cutneas con contaminacin profunda; riesgo de sndrome compartimental.
Grado III Traumatismo por impacto de alta energa con desguantamiento subcutneo y posible lesin
arterial del compartimiento.
Grado I
CLNICA:
Dolor
Impotencia funcional (elevacin de la pierna, rotacin del pie)
119
COMPLICACIONES:
Complicaciones inmediatas:
Lesin vascular - Sndrome compartimental
Lesin neurolgica
Prdida de partes blandas (Fractura expuesta)
Prdida de sustancia sea
Complicaciones mediatas:
Retardo de consolidacin
Seudoartrosis
TRATAMIENTO:
Tratamiento ortopdico:
Es de eleccin en la gran mayora de los casos.
Reduccin por traccin manual.
Inmovilizacin con vendaje enyesado (Bota alta) hasta 2 - 3 meses. Luego de la primera semana se permite
la deambulacin con muletas.
Inmovilizacin funcional (Bota de Sarmiento: es un tipo de bota corta con apoyo patelar) hasta 4 - 6 meses.
Tratamiento quirrgico:
Se realizar en casos especiales, como la fractura expuesta, la fractura conminuta o la prdida de sustancia sea.
Consiste en la ciruga temprana (primeras 48 horas), que podr ser osteosntesis por fijacin interna (clavos
intramedulares; placas y tornillos) o externa (tutor externo). En los casos que no se pueda realizar la ciruga
inmediata, se recurrir a la traccin esqueltica (transcalcnea), hasta el tratamiento definitivo.
120
LESIONES DEL TOBILLO

Anatoma normal: el segmento inferior de la tibia se denomina "piln tibial", y la cara posterior de dicho
segmento se denomina "Tercer malolo de Destot o Maleolo posterior". La tibia y el peron articulan entre s a
travs de una sindesmosis (unidos por la membrana intersea). En su extremo inferior ambos conforman una
superficie denominada "mortaja tibioperonea", que articula con el astrgalo. La articulacin tibioastragalina es
de tipo troclear, lo que permite el movimiento uniaxial de flexin-extensin, denominadas flexin dorsal
(dorsiflexin) - flexin plantar. La articulacin subastragalina (calcaneoastragalina) es de tipo trocoides, lo
que permite el movimiento uniaxial de rotacin interna-externa (denominadas eversin-inversin, pronacinsupinacin o valgo-varo, respectivamente).
Los elementos de unin de la articulacin del tobillo son la cpsula y los ligamentos. Estos ligamentos son:
Ligamento tibioperoneo anterior
Ligamento tibioperoneo posterior
Ligamento lateral externo (LLE)
Fascculo anterior (Ligamento peroneoastragalino anterior)
Fascculo medio (Ligamento peroneocalcneo)
Fascculo posterior (Ligamento peroneoastragalino posterior)
Ligamento lateral interno (LLI)
Plano superficial (Ligamento deltoideo de Farabeuf)
Plano profundo
ESGUINCE DE TOBILLO
EPIDEMIOLOGA:
El ligamento ms frecuentemente afectado es el Ligamento lateral externo (LLE), en su fascculo anterior
(Ligamento peroneoastragalino anterior). Luego sigue el fascculo medio (peroneocalcneo) y por ltimo el
fascculo posterior (peroneoastragalino posterior). Es ms frecuente en personas con sobrepeso u obesidad, o
que estn cargando peso, mientras caminan, corren o en cadas desde altura.
ETIOPATOGENIA:
1) Inversin o eversin forzada del tobillo
2) Distensin, desgarro y rotura de ligamentos
3) Subluxacin y luxacin del astrgalo
4) Fractura, luxacin y exposicin del tobillo (Luxo-Fractura expuesta)
CLNICA:
Dolor tpico (dolor brusco que luego atraviesa un perodo de latencia asintomtico, para finalmente
instalarte de nuevo gradualmente y volverse continuo; esto lo diferencia de la fractura de tobillo en la que el
dolor es continuo desde el principio, sin perodo de latencia)
Impotencia funcional (no puede caminar o camina con dificultad)
Edema inmediato y progresivo
Equimosis del tobillo, que se propaga al borde externo del pie y los dedos. Tambin se puede extender hacia
la pierna si el paciente descansa con el pie elevado
Peloteo astragalino
121
Se solicitar RX de tobillo de frente y de perfil para descartar lesin sea.
Adems, mediante una maniobra de estrs denominada "Maniobra del bostezo" (pie varo equino forzado) se
puede evidenciar la ruptura del LLE.
TRATAMIENTO:
Vendaje enyesado (Bota corta)
Bota ortopdica
Venda elstica
122
FRACTURA DE TOBILLO
CLASIFICACIN:
Existen numerosas clasificaciones, que pueden tener fundamento anatmico, teraputico o ambos.
Se prefiere la clasificacin de Danis-Weber, que toma como referencia la articulacin tibio-peronea
(sindesmosis tibioperonea):
Fracturas infrasindesmticas
Fracturas transindesmticas (Fractura de Dupuytren: es la fractura bimaleolar asociada a luxacin lateral
del tobillo).
Fracturas suprasindesmticas (Fractura de Maisonneuve: es la fractura del segmento distal del peron
asociada a lesin del ligamento deltoideo).
Otra clasificacin utilizada es la de Lauge-Hansen, la cual est compuesta por un primer trmino referido a la
posicin del pie en el momento del accidente, y un segundo trmino que indica el sentido de la fuerza
traumtica:
Fractura por supinacin-aduccin
Fractura por pronacin-abduccin
Fractura por pronacin-rotacin externa
Fractura por supinacin-rotacin externa
Adems se pueden clasificar segn la cantidad de malolos afectados:
Unimaleolares (maleolo tibial o peroneo)
Bimaleolares (ambos malolos)
Trimaleolares. En este caso, adems de los malolos tibial y peroneo, est afectada tambin la cara posterior
del segmento distal de la tibia, llamada "Malolo posterior o Tercer malolo de Destot".
TRATAMIENTO:
Las fracturas que comprometan la sindesmosis y el ligamento interseo tienen indicacin de tratamiento
quirrgico (Suprasindesmticas en el 100 % de los casos y Transindesmticas en el 50 %). Adems, ante la
rotura de malolos, debido a que su reduccin debe ser absoluta, tambin se suele realizar tratamiento
quirrgico.
Clasificacin de Danis-Weber.
123
Fracturas maleolares.
124
LESIONES DEL PIE

Anatoma normal: el pie se puede subdividir en tres partes:
Retropi: es la primera fila del tarso (Astrgalo y Calcneo).
Mediopi: es la segunda fila del tarso (Escafoides, Cuboides y los tres Cuneiformes)
Antepi: es el Metatarso y las Falanges.
El astrgalo (o talus) articula hacia arriba con los huesos del tobillo, tibia y peron (articulacin
tibioastragalina), y hacia abajo con el calcneo a travs de la articulacin subastragalina (astrgalocalcnea o
subtalar).
La primera fila del tarso se articula con la segunda fila a travs de la articulacin de Chopart (mediotarsiana).
El tarso se articula con el metatarso a travs de la articulacin de Lisfranc (tarsometatarsiana).
125
Los puntos de apoyo normales del pie conforman el Trpode de sustentacin:

Cabeza del 1 metatarsiano (adentro)
Cabeza del 5 metatarsiano (afuera)
Tuberosidad mayor del calcneo (atrs)
De esta forma quedan delimitados dos arcos:
Arco longitudinal (arco interno): calcneo-astrgalo, escafoides, primera cua, primer metatarsiano.
Arco transversal (arco anterior): metatarsianos.
En la RX de perfil se observa que el calcneo conforma, con su contorno superior, un ngulo intrnseco entre la
tuberosidad mayor y la superficie articular talmica, el "ngulo tuberoarticular de Bhler", que oscila
normalmente entre 25 - 40.
Tambin se puede observar el "ngulo crucial de Gissane". Por debajo del ngulo crucial se encuentra el
"Tringulo neutral".
RX de calcneo. A. ngulo crucial de Gissane. B. ngulo tuberoarticular de Bhler.
126
FRACTURAS DEL ASTRGALO

EPIDEMIOLOGA:
Se producen con el pie en dorsiflexin, en un traumatismo violento como la cada desde altura (Fractura del
paracaidista), donde el extremo distal de la tibia choca contra el cuello del astrgalo. Son poco frecuentes.
CLASIFICACIN:
1) Fracturas del cuello del astrgalo (50 %):
A su vez se clasifican segn Hawkins de la siguiente forma:
Tipo I: Sin desplazamiento.
Tipo II: Luxacin subastragalina.
Tipo III: Luxacin subastragalina y tibioastragalina.
2) Fracturas del cuerpo del astrgalo (20 %):
Fracturas del cuerpo propiamente dichas.
Fracturas de las apfisis posterior (Fractura de Shepherd) y de la apfisis externa.
Fracturas osteocondrales o transcondrales. Estas se consideran como un tipo de Osteocondritis disecante, de
etiologa incierta, y que a su vez puede clasificarse en tres grupos (Compresin, Desprendimiento y
Desplazamiento).
CLNICA:
Dolor intenso a la pronosupinacin y la dorsiflexin del pie
Tumefaccin
Equimosis difusa
Deformacin
COMPLICACIONES:
Debido a que la mayor parte de la superficie del astrgalo est cubierto por cartlago articular y no posee
inserciones musculares, es poco vascularizado (60 % de superficie avascular). Cuando ocurre una fractura
desplazada, es frecuente la necrosis avascular del cuerpo del astrgalo.
Se solicitar RX de retropie de frente y perfil. La necrosis avascular se observar como una condensacin del
cuerpo del astrgalo (mayor densidad).
TRATAMIENTO:
Es fundamental lograr una reduccin anatmica. Podr ensayarse la reduccin manual, pero en caso que sea
insuficiente, en el mismo acto se proceder a la reduccin abierta.
127
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Fracturas del cuello astragalino (Clasificacin de Hawkins).
Fracturas del cuerpo astragalino propiamente dicho.
Compresin
Fracturas osteocondrales.
128
Fracturas de las apfisis posterior y externa.
Desprendimiento
Desplazamiento
FRACTURAS DEL CALCNEO

La superficie articular subastragalina del calcneo est soportada por un rea compacta denominada Tlamo, la
cual recibe la mxima carga. Las lesiones del tlamo del calcneo sern las ms graves.
CLASIFICACIN:
1) Fracturas talmicas:
Son ms frecuentes y de peor pronstico.
El trazo fracturario suele delimitar dos fragmentos:
Fragmento sustentacular (anteromedial)
Fragmento tuberositario (posterolateral)
Las fracturas intraarticulares del calcneo se clasifican segn Sanders de la siguiente forma, basndose en una
TC de corte coronal que pase por ambos malolos.
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Fractura no desplazada
Fractura con dos fragmentos
Fractura con tres fragmentos
Fractura con cuatro fragmentos o conminuta
2) Fracturas extratalmicas:
Son menos frecuentes y de mejor pronstico.
Fracturas del ngulo posterosuperior:
A: Fractura de fragmento pequeo (en pico de pato). No es por avulsin.
B: Fractura de fragmento grande. Es por avulsin del tendn de Aquiles.
Fracturas del ngulo posteroinferior:
C: Fractura de la tuberosidad plantar
D: Fractura del tubrculo de los peroneos
EPIDEMIOLOGA:
Se producen por cadas desde altura con apoyo de los talones. La energa cintica es transmitida a travs de los
miembros inferiores, la columna vertebral hasta la articulacin occipitoatloidea. Se debern buscar
principalmente fracturas de la columna vertebral. La fractura del calcnea es la ms frecuente del tarso.
CLNICA:
Dolor intenso
Tumefaccin. Desaparicin de los surcos perimaleolares y los surcos lateroaquilianos
Edema del hueco plantar.
Equimosis plantar
Se solicitar RX de retropie en tres proyecciones bsicas: perfil, axial y axial-oblicua (de Anthonsen).
El hundimiento del tlamo produce disminucin o incluso inversin del ngulo de Bhler.
El mejor estudio es la TC de pie.
TRATAMIENTO:
Se prefiere el tratamiento quirrgico para asegurar una reduccin anatmica.
Se debe tener en cuenta que el calcneo est muy vascularizado, y por lo tanto el proceso de consolidacin es
muy rpido. Esto da un margen pequeo para realizar la reduccin de posibles desplazamientos.
129
Clasificacin de Sanders.
130
Fracturas talmicas.
Fracturas extratalmicas.
FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS

Se produce por cada de objetos pesados o puntapis. La ms frecuente es la fractura de la base del quinto
metatarsiano. Se tratan con inmovilizacin ortopdica (bota corta).
Avulsin de la apfisis estiloides: es el arrancamiento en el sitio de insercin del msculo peroneo lateral
corto y de la fascia plantar. Son las ms frecuentes. Se tratan con inmovilizacin ortopdica (vendaje).
Fractura de Jones: es la inflexin de la unin metafisodiafisaria. Se tratan de forma ortopdica (yeso) o
quirrgica (osteosntesis) segn el caso.
Fractura de la marcha (Enfermedad de Deutchlander): es una fractura por estrs del tercio distal del segundo
o tercer metatarsiano, que ocurre como consecuencia de marchas prolongadas. Su tratamiento es la
inmovilizacin ortopdica (vendaje).
FRACTURAS DE LAS FALANGES

Se producen por golpe o aplastamiento, afectando con ms frecuencia al primer y quinto dedos. Se tratan con
inmovilizacin ortopdica (vendaje).
LUXACIN DEL MEDIOPIE
Luxacin de la articulacin de Chopart: se producen por accidentes de trnsito o accidente deportivos.

Son estables y se tratan con reduccin manual e inmovilizacin con yeso.
Luxacin de la articulacin de Lisfranc: se producen por accidentes de trnsito, traspis (pisar mal el
cordn de la vereda), accidentes de equitacin (el pie queda enganchado al estribo). Son inestables y se
tratan con reduccin manual y artrodesis con alambres de Kirschner.
LUXACIN DE LOS METATARSIANOS

Es frecuente y pueden luxarse uno, varios o todos los metatarsianos.
Luxacin dorsal externa
Luxacin divergente
Luxacin externa de los cuatro metatarsianos
Luxacin plantar aislada del quinto metatarsiano
131
132
LESIONES DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
Anatoma normal: la curvatura normal de la columna vertebral es la siguiente: lordosis (cervical), cifosis
(torcica), lordosis (lumbar), cifosis (sacrococcgea). Al nacer el ser humano presenta una gran cifosis,
consecuencia de la actitud fetal. Conforme el nio se desarrolla y levanta la cabeza, se forma la lordosis
cervical (3 meses), y cuando inicia la marcha, se forma la lordosis lumbar (8 - 12 meses).
Las vrtebras articulan entre s a travs de las apfisis articulares o interapofisarias (artrodias a nivel cervical y
torcico, pero trocoides a nivel lumbar), a travs de los cuerpos vertebrales o intervertebrales (anfiartrosis
propiamente dicha, donde se interpone el disco intervertebral), se relacionan entre s por medios de unin a
distancia (ligamentos vertebrales).
Las articulaciones interapofisarias, al ser artrodias, se movilizan por deslizamiento. Sin embargo la sumatoria
de todas estas articulaciones permite movimientos triaxiales (flexin-extensin, lateralizacin, rotacin internaexterna).
A nivel cervical existe la articulacin occipitoatloidea (condlea), la atloidoaxoidea lateral (artrodia) y la
atloidoaxoidea medial o atloidoodontoidea (trocoides). sta ltima permite la rotacin interna-externa.
La articulacin sacroilaca es una diartroanfiartrosis (snfisis sacroilaca), por lo cual no permite movimientos
normales.
Los discos intervertebrales estn constituidos por un ncleo pulposo rodeado del anillo fibroso. El anillo est
formado por lminas que son ms gruesas en la cara anterior y lateral (por lo que las hernias de disco son ms
frecuentes hacia la cara posterior). Adems el ligamento longitudinal posterior es mucho ms dbil que el
anterior. El disco intervertebral est unido al hueso esponjoso a travs de la placa terminal (cartlago hialino).
Los ligamentos vertebrales son:
Ligamento longitudinal anterior
Ligamento longitudinal posterior
Ligamento amarillo
Ligamento intertransversario
Ligamento interespinoso
Ligamentos supraespinoso
Cpsula articular
133
GENERALIDADES
ETIOLOGA: el traumatismo raqui-medular (TRM) es la lesin mixta de la columna vertebral y la mdula
espinal (anlogo al traumatismo crneo-enceflico o TCE, en la cabeza). Por lo tanto se debe considerar a todo
traumatizado de la columna vertebral como potencialmente portador de lesin medular.
La causa ms frecuente son los accidentes de trnsito, las cadas de altura (sobre la cabeza, sobre los pies o
sobre los isquiones), las armas de fuego, los accidentes deportivos y el aplastamiento.
EPIDEMIOLOGA: se encuentran ms afectados los varones jvenes (15 - 20 aos).
La regin ms afectada es la columna cervical debido a su mayor movilidad.
El agujero raqudeo es grueso a nivel cervical, pero estrecho a nivel toracolumbar. Por este motivo, cuando el
paciente est vivo, en el primer caso es infrecuente la lesin medular, pero en el segundo es frecuente.
A nivel cervical el sitio ms frecuentemente afectado es el segmento C3-C7, mientras que a nivel toracolumbar
el sitio ms afectado es la transicin toracolumbar (T11 - T12 - L1 - L2).
FISIOPATOLOGA:
La lesin medular puede ser primaria (debido a la contusin) o secundaria (debido inflamacin, isquemia y
reperfusin).
La principal causa de muerte son las infecciones respiratorias.
ATENCIN INICIAL: debido al riesgo de lesin medular se deben evitar los movimientos inoportunos.
En el caso de la columna cervical se debe inmovilizar con un collar cervical (collar de Filadelfia).
En el caso de la columna toracolumbar, como la mayora de las lesiones son por flexin (especialmente lesiones
acuadas) est indicado trasladar al paciente sobre una tabla con una almohada debajo de la columna
toracolumbar, formando una hiperextensin. Est contraindicado trasladarlo en hiperflexin (por ejemplo
levantarlo de pies y manos o colocarlo en el asiento trasero de un automvil).
CLASIFICACIN DE LESIONES: el principal criterio a establecer es la estabilidad de la lesin.

Lesin inestable (cuando se colapsa bajo cargas normales, existen lesin medular, deformidades o dolor,
todo lo cual indica la posibilidad de lesin medular completa o incompleta). Necesita tratamiento
quirrgico.
Lesin estable (no existen estas condiciones, por lo cual no existe riesgo de lesin medular). Es suficiente
el tratamiento ortopdico.
134
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL

CLASIFICACIN:
1) Lesiones de la Columna cervical superior (C1-C2): son menos frecuentes (20 %), y se asocian a un bajo
porcentaje de lesin neurolgica, pero cuando esta existe, suelen ser fatales.
Existen varios tipos de lesiones especficas:
Fractura de Jefferson
Fractura de la apfisis odontoides
Fractura del ahorcado
Ruptura del ligamento transverso
2) Lesiones de la Columna cervical inferior (C3-C7): son ms frecuentes (80 %), y se asocian a un alto
porcentaje de lesin neurolgica.
CLNICA:
Anamnesis: antecedente del trauma (especialmente politraumatizados)
Examen fsico:
Se realiza sin movilizar la cabeza del paciente
Lesiones contusas en el cuero cabelludo
Dolor localizado o referido
Contractura de los msculos paravertebrales, limitacin de la movilidad, aumento de volumen,
deformidad de apfisis espinosa, desviacin de la lnea media, rigidez cervical
Lesin medular (Tetrapleja). El examen neurolgico completo es fundamental.
RX de columna cervical:
Se buscan lesiones osteoligamentarias para determinar si la lesin es inestable
Proyeccin anteroposterior
Proyeccin lateral de C1 a C7 (con traccin de los brazos o en posicin del nadador). Permite detectar la
mayora de las lesiones (85 %).
Proyeccin transoral (con la boca abierta). Permite visualizar la apfisis odontoides.
TC (permite valorar lesiones del macizo apofisario y los fragmentos proyectados)

RM (permite valorar la mdula espinal; recordar que est contraindicada en las lesiones por arma de fuego)
Mielografa
TRATAMIENTO:
1) Fractura estable: tratamiento ortopdico.
Consiste en la reduccin manual (traccin manual) e inmovilizacin con distintos tipos de frulas:
Minerva de yeso
Collar ortopdico
Halo-Chaleco
2) Fractura inestable: tratamiento quirrgico.
Consiste en la reduccin abierta e inmovilizacin mediante osteosntesis y artrodesis.
135
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL SUPERIOR

Es la fractura del arco anterior y el arco posterior del atlas, producida
Fractura de Jefferson
por compresin axial del crneo.
Es infrecuente la lesin medular, por lo que el tratamiento es
ortopdico.
Fractura de la apfisis odontoides
Es producida por cadas tipo zambullidas o el golpe de un objeto

pesado. No suele producir lesin medular porque el agujero
raqudeo no se encuentra estrechado. Se diagnostica por RX
transoral. Se clasifica segn Anderson y D'Alonzo de la siguiente
forma: Tipo I: Avulsin del vrtice; Tipo II: Fractura del cuello de la
apfisis odontoides; Tipo III: Fractura de la base.
La fractura de cuello requiere tratamiento quirrgico debido al riesgo
de seudoartrosis, mientras que en la fractura de base y en la avulsin
es suficiente el tratamiento ortopdico.
Fractura del ahorcado
Es la fractura de los pedculos del axis con desplazamiento del cuerpo

vertebral (Espondilolistesis traumtica del axis), producida por
ahorcamiento o el golpe de la cara contra el parabrisas, en la cual
acta la compresin axial sumada a la hiperextensin del crneo.
Suele ser mortal. Si vive el tratamiento es ortopdico.
Se clasifica segn Efendi de la siguiente forma: Tipo I (30 %):
traslacin menor a 3 mm y sin angulacin; Tipo II (60 %): traslacin
mayor a 3 mm y angulacin; Tipo III (10 %): asociacin con
luxacin facetaria uni o bilateral.
Ruptura del ligamento transverso
Es la ruptura del ligamento transverso, que tiene como consecuencia

la luxacin atloido-axoidea, y que se produce por una cada que
golpea la nuca. El agujero raqudeo se encuentra estrechado y por
lo tanto suele ser mortal. Si vive el tratamiento es quirrgico.
Lesiones occipitocervicales
Son lesiones de la unin craneo-vertebral, ms frecuentes en nios,

debido accidentes de trnsito. Producen lesiones neurolgicas y la
muerte. Por ejemplos la Fractura de cndilos occipitales o la
Luxacin occipitoatloidea.
136
Fractura de Jefferson.
Fractura de la apfisis odontoides.
Fractura del ahorcado.
Ruptura del ligamento transverso.
137
ESTUDIO POR IMGENES DE LA REGIN OCCIPITO-CERVICAL:
Nasion
Basion
Opistion
Clivus
Tubrculo de la silla turca
Paladar duro
Apfisis mastoides
Apfisis odontoides
Lnea de Chamberlain
Lnea de McGregor
Lnea de Wackenheim
Lnea de McRae
Lnea digstrica (Fishgold)
Lnea bimastoidea
ngulo clivus-canal
ngulo basal (Welcher)
138
PUNTOS DE REFERENCIA
Situado sobre la raz de la nariz en el fondo del ngulo nasofrontal.
Situado en el borde anterior del agujero occipital.
Situado en el borde posterior del agujero occipital.
Canal cncavo en la cara superior de la apfisis basilar del occipital.
Eminencia que delimita la silla turca hacia adelante.
Interesa su borde posterior.
Interesan la Ranura digstrica (surco de la apfisis mastoides para
insercin del msculo digstrico) y su extremo inferior (Punta).
Interesa su punta, la cual no debe sobrepasar determinadas lneas.
LNEAS
Desde el borde posterior del paladar duro hasta el opistion.
Debe estar > 5 mm arriba con respecto al vrtice de la apfisis
odontoides.
Desde el borde posterior del paladar duro hasta la parte ms baja de la
escama del occipital. Debe estar > 7 mm arriba con respecto al vrtice
de la apfisis odontoides.
Sigue la direccin del clivus. Debe ser tangente al vrtice de la apfisis
odontoides.
Desde el basion hasta el opistion. Se emplea para evaluar el descenso
del contenido craneal.
Une ambas ranuras digstricas. Debe estar por arriba de la apfisis
odontoides.
Une ambas puntas de las apfisis mastoides. Debe estar por arriba de la
apfisis odontoides.
NGULOS
Est formado por dos lneas: la primera es la lnea de Wackenhein; la
segunda es una lnea que pasa por el borde posterior del cuerpo del
axis y de la apfisis odontoides. Debe ser de 150 - 180.
Est formado por dos lneas: la primera va desde el nasion hasta el
tubrculo de la silla turca; la segunda va desde sta ltima hasta al
basion. Debe ser de 123 - 143.
139
LESIONES DE LA COLUMNA
TORACOLUMBAR
CLASIFICACIN DE FRANCIS DENIS:
La fractura de dos o tres columnas es inestable.
Columna anterior:
Mitad anterior del cuerpo vertebral
Mitad anterior del disco intervertebral
Ligamento vertebral comn anterior
Columna media:
Mitad posterior del cuerpo vertebral
Mitad anterior del disco intervertebral
Ligamento vertebral comn posterior
Columna posterior:
Macizo apofisario
Cpsulas articulares
Ligamentos amarillos
Ligamentos interespinoso y supraespinoso
CLASIFICACIN SEGN MECANISMO DE PRODUCCIN:

Lesin acuada (lesin por flexin-compresin)
Lesin por estallido (lesin por compresin axial)
Lesin de Chance (lesin por flexin-distensin)
Lesin por flexin-rotacin
Lesin por hiperextensin
CLNICA:
Dolor localizado e intenso, espontneo y provocado por la percusin de las apfisis espinosas.
Contractura de msculos paravertebrales
Lesin medular (parapleja)
EXMENES COMPLEMENTARIOS: RX de columna toracolumbar
TRATAMIENTO:
Tratamiento ortopdico: consiste en el reposo primero y luego inmovilizacin con Cors de yeso o plstico.
Tratamiento quirrgico: consiste en la reduccin abierta y luego Osteosntesis y Artrodesis.
140
CLASIFICACIN SEGN MECANISMO DE PRODUCCIN

Es la ms frecuente, y adems representa la mitad de todas las fracturas de
Lesin acuada
(lesin por flexin-compresin) la columna vertebral. Es la lesin que debe sospecharse en las cadas
desde altura, junto con la fractura de calcneo. Los cuerpos vertebrales se
acuan en su ngulo anterosuperior.
Tambin puede producirse de forma no traumtica, en la osteoporosis y
en las metstasis seas.
Compromete la columna anterior (que es la ms frgil), con indemnidad
de las columnas media y posterior, por lo cual suele ser estable. Debido a
esto su tratamiento es ortopdico.
Se produce por cadas en posicin de sentado (sobre los isquiones).
Lesin por estallido
(lesin por compresin axial)
Compromete las columnas anterior y media, con aplastamiento global y
conminucin del cuerpo vertebral ("vrtebra en galleta"), por lo que es
moderadamente estable (existe el riesgo de migracin de un fragmento de
hueso hacia el agujero raqudeo), con gran riesgo de lesin medular. Por
lo tanto el tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico segn el caso. Es
importante recordar que la laminectoma descompresiva est
contraindicada debido a la inestabilidad que produce.
Lesin de Chance o Lesin del Puede ser una lesin ligamentaria u sea. Compromete las columnas
cinturn de seguridad
media y posterior. Su estabilidad es variable, por lo tanto el tratamiento
(lesin por flexin-distensin)
puede ser ortopdico (sea) o quirrgico (ligamentaria).
Compromete las tres columnas (anterior, media y posterior), por lo que
Lesin por flexin-rotacin
suele ser inestable y tiene el mayor riesgo de lesin medular. Debido a
esto su tratamiento es quirrgico. Son fracturas-luxaciones.
Es rara.
Lesin por hiperextensin
Lesin acuada.
Lesin por estallido.
Lesin de Chance.
141
142
LESIONES DEL TRAX

FRACTURA DE ESTERNN
Es muy infrecuente. Suele producirse en accidentes de trnsito por el uso de cinturn de seguridad.
Puede provocar inestabilidad de la pared torcica, debido a lo cual requieren inmovilizacin con osteosntesis.
Adems, la fractura de esternn es un signo de probable lesin cardaca.
FRACTURA DE COSTILLAS
Son muy frecuentes. Cuando solo comprometen un punto del arco costal, no tienen repercursin, y por lo tanto
pueden tratarse con reposo y analgsicos. Sin embargo cuando son dobles o triples en cada arco costal, y
abarcan varias costillas, pueden producir un trax inestable, causa de insuficiencia respiratoria, y por lo tanto el
tratamiento deber ser la inmovilizacin con osteosntesis (adems de la ventilacin mecnica). No se
recomiendan los vendajes debido a que interfieren con la mecnica respiratoria.
Trax inestable.
143
144
LESIONES DE LA PELVIS
FRACTURAS DE LA PELVIS (PROPIAMENTE DICHAS)
Se excluyen las fracturas del acetbulo por tener una mayor repercusin sobre el aparato locomotor.
El Anillo pelviano est formado por el sacro, los huesos ilacos y la articulacin sacroilaca (complejo
posterior), y el pubis y la snfisis pubiana (complejo anterior). El sector ms resistente es el complejo posterior.
Se denomina Estabilidad pelviana (concepto de Tile) a la capacidad del anillo pelviano de resistir fuerzas
fisiolgicas sin deformaciones.
ETIOPATOGENIA: se producen por un trauma de alto impacto (accidente automovilstico, cada de altura).
Por lo tanto se estudian en el contexto de un paciente politraumatizado.
Los mecanismos de produccin son:
Fuerza rotatoria:
Lateral (rotacin interna): es la compresin lateral.
Frontal (rotacin externa): es la compresin anteroposterior.
Fuerza vertical: es el cizallamiento vertical.
Fuerzas combinadas
FISIOPATOLOGA:
El incremento de los dimetros transversos de la pelvis significa la formacin de un tercer espacio que puede
ser llenado con sangre rpidamente (debido a rotura de vasos venosos de la pelvis).
Una lesin pelviana puede ser considerada inestable desde el punto de vista biomecnico (cuando existe
compromiso del anillo pelviano; lo ms frecuente es que sean estables) y hemodinmico (la hemorragia
pelviana puede ser de hasta 2,5 Litros y producir la muerte).
Formacin de un tercer espacio lleno de sangre.
145
CLASIFICACIN:
1) Sin compromiso del anillo pelviano:
Son siempre estables y no representan un riesgo para la vida. Son las siguientes:
Fracturas por avulsin (espina ilaca anterosuperior, espina ilaca anteroinferior, tuberosidad isquitica).
Fracturas aisladas (rama iliopubiana, rama isquiopubiana, ala ilaca, transversa del sacro)
2) Con compromiso del anillo pelviano:
Pueden ser inestables y tienen riesgo para la vida. Existen dos clasificaciones desarrolladas en la dcada de
1980, son las siguientes:
La primera toma en cuenta los mecanismos de produccin de la fractura:
CLASIFICACIN DE YOUNG Y BURGESS
Compresin lateral
Compresin anteroposterior
Cizallamiento vertical
Compresin lateral.
Compresin anteroposterior.
Cizallamiento vertical.
La segunda incluye a las fracturas tanto estables como inestables:
Tipo A: Estables.
Tipo B: Inestables
rotacionalmente, pero
estables verticalmente.
Tipo C: Inestables
verticalmente y
rotacionalmente.
CLASIFICACIN DE TILE
A1: Sin compromiso del anillo pelviano (avulsiones).
A2: Con compromiso del anillo pelviano mnimo (estables).
A3: Fracturas transversas de sacro o cccix.
B1: Libro abierto.
B2: Compresin lateral: homolateral.
B3: Compresin lateral: contralateral. Asa de balde.
C1: Unilateral
C2: Bilateral
C3: Fractura acetabular asociada
CLNICA:
Signos de fractura (dolor, inestabilidad, deformidad, crepitacin)
Lesiones asociadas vasculares (hemorragia), neurolgicas (parlisis del citico mayor), urolgicas,
ginecolgicas, digestivas
146
Fracturas por avulsin.

1. Avulsin de la espina ilaca anterosuperior (insercin del sartorio).
2. Avulsin de la espina ilaca anteroinferior (insercin del recto femoral).
3. Avulsin de la tuberosidad isquitica (insercin de los isquitibiales).
Fracturas aisladas.
1. Fractura de la rama iliopubiana.
2. Fractura de la rama isquipubiana.
3. Fractura del ala ilaca.
4. Fractura transversal del sacro.
147
Se debern realizar RX de pelvis en tres proyecciones:
Frente. En realidad es una proyeccin oblicua. Se deber evaluar la simetra de la lnea pectnea.
Inlet (entrada). Se toma con el rayo incidiendo 40 desde la cabeza. Se puede visualizar el estrecho superior
en todo su permetro, y as identificar desplazamientos anteroposteriores.
Outlet (salida). Se toma con el rayo incidiendo 40 desde los pies. Se puede visualizar la pelvis en sentido
longitudinal, y as identificar desplazamientos caudoceflicos.
Proyeccin de frente.
Proyeccin inlet.
Proyeccin outlet.
Tambin puede relizarse TC de pelvis.
TRATAMIENTO:
Las lesiones estables pueden tratarse con reposo en cama.
Las lesiones inestables pueden recibir tratamiento ortopdico (cinturn o faja) o quirrgico (Fijador externo,
osteosntesis anterior o posterior).
La atencin inicial del politraumatizado deber realizarse siguiendo el ABCDE.
148
FRACTURAS DEL ACETBULO

Son fracturas de pelvis que comprometen la articulacin coxo-femoral (intrarticulares).
CLASIFICACIN DE LA ASOCIACIN DE OSTEOSNTESIS (AO):
Se divide a la pelvis en dos columnas, una anterior y otra posterior, unidas en su parte superior por el techo del
acetbulo. Las porciones ms importantes funcionalmente son la porcin posterior y la superior.
Tipo A) Una columna acetabular fracturada y la otra intacta.
Tipo B) Fracturas transversas con un segmento del techo acetabular an fijo al ilaco.
Tipo C) Ambas columnas acetabulares fracturadas, con todos los segmentos separados de la porcin intacta del
ilaco (Acetbulo flotante).
EPIDEMIOLOGA:
Son frecuentes en adultos.
ETIOPATOGENIA:
Se producen principalmente en accidentes de trnsito.
Peatn: golpe sobre el trocnter mayor.
Conductor/ Acompaante: golpe sobre la rodilla flexionada, o sobre el pie (con la rodilla extendida).
CLNICA:
Impotencia funcional de la cadera, total y siempre presente
Luxacin coxo-femoral asociada
Lesiones contusas en zonas de impacto (trocnter mayor, rodilla)
COMPLICACIONES:
Lesin de la arteria femoral (lesin anterior)
Lesin del nervio citico mayor (lesin posterior)
Osificaciones heterotpicas
Artrosis postraumtica
149
Se debe solicitar RX de cadera en las siguientes proyecciones:
Frente
Oblicua anterior (obturatriz)
Oblicua posterior (alar)
Luego se solicitar TC de pelvis.
Proyeccin frontal. 1. Lneo iliopectnea. 2. Lnea ilioisquitica. 3. Imagen en lgrima. 4. Techo cotiloideo.
5. Borde anterior del ctilo. 6. Borde posterior del ctilo.
Proyeccin obturatriz. 1. Columna anterior.

2. Lnea iliopectnea. 3. Techo del ctilo.
4. Borde anterior del ctilo. Borde posterior del
Ctilo. 6. Cresta ilaca. 7. Espina ilaca anteroinferior.
8. Agujero obturador. 9. Fmur.
Proyeccin alar. 1. Columna posterior. 2. Techo del

Ctilo. 3. Borde posterior del ctilo. 4. Borde
anterior del ctilo. 5. Espina ilaca anteroinferior.
6. Espina ilaca anterosuperior. 7. Fmur.
TRATAMIENTO:
Segn la estabilidad de la lesin ser ortopdico (reposo y marcha con muletas) o quirrgico (osteosntesis).
En caso de luxacin coxofemoral se utilizar traccin supracondlea.
PRONSTICO:
Es malo, pueden dejar secuelas (artrosis postraumtica) a pesar de un tratamiento correcto.
150
ORTOPEDIA
151
152
ENFERMEDADES DEL MIEMBRO SUPERIOR

NEUROPATA DEL MEDIANO (SNDROME DEL TNEL CARPIANO)
CONCEPTO: es la compresin del nervio mediano en su pasaje a travs del tnel carpiano.
Tnel carpiano: es una corredera osteofibrosa de forma oval, cuya pared dorsal son los huesos del carpo y su
pared palmar es el ligamento anular del carpo. Su contenido son los tendones de los flexores de la mano y el
nervio mediano.
El nervio mediano es el principal nervio de la prensin.
Sensibilidad: superficie palmar del dedo pulgar, ndice, medio y la mitad radial del dedo anular.
Motilidad: trofismo de la eminencia tenar; flexin de los dedos (flexores superficiales y profundos);
movimientos del pulgar: flexin (flexor largo del pulgar) y oposicin (oponente del pulgar). La oposicin es
un movimiento especial del pulgar que consiste en el giro de su cara palmar hacia la cara palmar de los
otros dedos. Se considera una combinacin de flexin y aduccin.
ETIOLOGA: debido a la inextensibilidad de esta corredera osteofibrosa, el nervio puede ser comprimido por
cualquier causa que altere la relacin contenido-continente.
Idioptico (50 %)
Secundario (50 %)
Las causas secundarias pueden ser por:
Compresin
Fracturas
Luxaciones
Hematomas
Trabajo repetitivo
Tumores
Gangliones
Hipertrofia del ligamento anular
Hipertrofia de msculos lumbricales y flexores
Infiltracin
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Artritis reumatoidea
Amiloidosis
Lepra
Embarazo - Menopausia
153
CLNICA:
Signos sensitivos
Dolor neuroptico
Parestesias
Hipoestesia
Signos motores
Paresia
Atrofia
Signos autonmicos
Atrofia de Sudeck
Los signos y sntomas se distribuyen segn el territorio del Nervio mediano:

Sensibilidad Dolor, parestesias, hipoestesia en la superficie palmar del dedo pulgar, ndice, medio y la
mitad radial del dedo anular.
Atrofia de la eminencia tenar - Paresia para la oposicin del pulgar (mano simiana): esto se
Motilidad
puede evaluar mediante la oposicin pulgar/ ndice y pulgar/ meique. Paresia para la flexin
de los dedos (interfalngicas proximales y distales).
Los sntomas son de predominio nocturno y pueden propagarse hacia arriba hasta el antebrazo, brazo y hombro,
pero no llega al cuello. Se desencadenan por actividades como pelar papas, escurrir ropa, coser a mano.
Se estudian con los siguientes signos:
Maniobra de Hoffman: presin simple del nervio.
Maniobra de Tinel: percusin directa del nervio.
Maniobra de Phalen: mantener hiperflexin durante 1 minuto.
Maniobra de Tanzer: mantener hiperextensin durante 1 minuto.
Electromiografa.
TRATAMIENTO:
Tratamiento ortopdico: reposo, analgsicos, inmovilizacin.
Tratamiento quirrgico: descompresin del nervio por va palmar (seccin del ligamento anular)
Incisin por va palmar
154
NEUROPATA DEL CUBITAL

CONCEPTO: es la compresin del nervio cubital en su pasaje a travs del tnel cubital (en el codo), del canal
de Guyon (en la mueca) o del arco palmar (mano).
Tnel cubital: es el canal epitrcleo-olecraneano. Este tnel vara su volumen durante los movimientos del
codo, aumentando en la extensin y disminuyendo en la flexin. Este es el sitio ms frecuente de la compresin
del nervio cubital.
Canal de Guyon: es una corredera osteofibrosa de forma triangular, cuya pared dorsal es el ligamento anular
del carpo, su pared palmar est formada por varias estructuras (expansin del tendn del cubital anterior, fascia
antebraquial y ligamento pisiunciforme), y su pared cubital es el pisiforme. Su contenido son los tendones de
los flexores de la mano y el nervio mediano.
Su contenido es el nervio cubital, el cual se divide en una rama superficial (sensitiva) y otra profunda (motora).
Sensibilidad: superficie palmar del dedo meique y la mitad cubital del dedo anular.
Motilidad: trofismo de la eminencia hipotenar; abduccin-aduccin, es decir, lateralidad, de los dedos
(interseos); movimientos del pulgar: aduccin (aductor del pulgar).
Tnel cubital.
Canal de Guyon. A. Rama sensitiva. B. Rama motora.
Nivel del codo

Microtraumatismos repetidos (apoyar los codos en
una superficie dura)
Fracturas de codo antiguas
Lepra
Nivel de la mueca
Microtraumatismos repetidos (ciclistas,
motociclistas, joyeros)
Ganglion
Trombosis de la arteria cubital
155
CLNICA:
Los signos y sntomas se distribuyen segn el territorio del Nervio cubital:
Sensibilidad Dolor, parestesias, hipoestesia en la superficie palmar del dedo meique y la mitad cubital del
dedo anular.
Atrofia de la eminencia hipotenar - Atrofia de interseos - Paresia de los dedos meique y
Motilidad
anular, con actitud en flexin interfalngica proximal y distal, pero con extensin
metacarpofalngica (mano de predicador o mano en garra) - Paresia en la aduccin del pulgar:
existe dificultad para sostener una hoja de papel entre los dedos pulgar e ndice, como por
ejemplo al sostener una hoja de diario; el paciente recurre a la oposicin del pulgar (Signo de
Froment o Signo del diario) - Paresia de los interseos (imposibilidad de formar una
"escuadra" con la mano; imposibilidad de cruzar los dedos ndice y medio).
EXMENES COMPLEMENTARIOS: Electromiografa.
TRATAMIENTO: Almohada debajo del codo. Descompresin quirrgica. A nivel del codo puede ser
suficiente la Transposicin anterior subcutnea.
NEUROPATA DEL RADIAL (PARLISIS DEL SBADO POR LA NOCHE)

CONCEPTO: es la compresin del nervio radial en su pasaje a travs del canal de torsin del hmero. El
nombre que recibe proviene del mecanismo ms frecuentemente responsable, la compresin extrnseca del
nervio al quedarse dormido con el brazo apoyado contra una superficie dura tras la ingesta alcohlica.
El nervio radial es el nervio de la extensin del miembro superior.
Sensibilidad: cara posterior de brazo y antebrazo; superficie dorsal y externa de la mano y los dedos
(distribuida principalmente alrededor del primer espacio interseo dorsal).
Motilidad: extensin del antebrazo sobre el brazo (trceps); extensin de la mano sobre el antebrazo
(radiales y cubital posterior); extensin la primera falange de los dedos (extensores de los dedos comn y
propios); movimientos del pulgar: extensin y abduccin.
CLNICA:
Los signos y sntomas se distribuyen segn el territorio del Nervio radial:
Sensibilidad Hipoestesia o parestesias en la cara posterior de brazo y antebrazo, primer espacio interseo
dorsal.
Paresia en la extensin del antebrazo - Paresia en la extensin de la mueca, la mano y la
Motilidad
primera falange de los dedos (mano pndula) - Paresia en la extensin y abduccin del pulgar
- Hiporreflexia tricipital.
TRATAMIENTO: el cuadro es autolimitado.
156
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN (FIBROMATOSIS PALMAR)

CONCEPTO: es una enfermedad del tejido conectivo caracterizada por la retraccin de la aponeurosis palmar y
sus prolongaciones digitales.
La aponeurosis palmar est formada por dos capas, una superficial y otra profunda. La capa superficial es la
afectada por la enfermedad.
Las fibromatosis son lesiones no neoplsicas proliferativas benignas de fibroblastos, los cuales sintetizan
colgeno en exceso. En realidad se trata de miofibroblastos. No dan metstasis pero tienden a las recidivas y a
presentarse en forma de "ditesis fibroplstica":
Fibromatosis palmar (Enfermedad de Dupuytren)

Fibromatosis plantar (Enfermedad de Ledderhose)
Fibromatosis peneana (Enfermedad de Peyronie)
Fibromatosis de la pared abdominal (Tumor desmoide abdominal)
EPIDEMIOLOGA: es ms frecuente en varones (V/M: 10/1) y a partir de los 40 aos.

ETIOLOGA: Se produce de forma idioptica, aunque existe una asociacin con alcoholismo, diabetes
mellitus, epilepsia y consumo de anticonvulsivantes.
CLNICA: la lesin tpica es la flexin del dedo anular (y luego del dedo meique). Los elementos
semiolgicos a detectar son:
Ndulo
Banda fibrosa
Hoyuelo
Seudoatrofia de la piel
EVOLUCIN: se describen las etapas segn Gosset.
Primer grado
Ndulo palmar
Extensin completa de los dedos
Segundo grado
Retraccin digito-palmar leve
MCF en flexin de 20
Tercer grado
Retraccin digito-palmar grave
Cuarto grado
Rigidez articular (flexin irreductible)
MCF en flexin de 60
Hiperextensin de la tercera falange.
El pulpejo de la tercera falange est a menos de
1 cm de la cara palmar.
TRATAMIENTO:
Fasciotoma (incisin de la aponeurosis)
Fasciectoma limitada (reseccin de la aponeurosis enferma)
Fasciectoma total (reseccin de la aponeurosis enferma y sana)
157
Retraccin digito-palmar
Anatoma de la aponeurosis palmar
158
Fasciectoma
SNDROME DEL OPRCULO TORCICO

CONCEPTO: sndrome producido por compresin de las estructuras arteriales, venosas y nerviosas que
atraviesan el oprculo torcico.
Tambin es llamado sndrome del desfiladero torcico o sndrome braquial de Aynesworth
El oprculo torcico es el espacio existente entre la clavcula y la 1 costilla, por donde transcurren la arteria y
vena subclavias, y el plexo braquial.
ETIOLOGA:
Costilla cervical supernumeraria (sndrome de la costilla cervical)
Hipertrofia de escaleno, subclavio o pectoral mayor (sndrome del escaleno de Naffzinger) primaria o
secundaria en deportistas
Fractura de clavcula o de 1 costilla
Hiperabduccin del brazo (sndrome de hiperabduccin de Wright): ocurre en personas que trabajan con
ambos brazos en alto y separados, como pintores y mecnicos. Tambin en personas que duermen con los
brazos detrs de la cabeza.
CLNICA:
1) Sndrome arterial (isquemia): debilidad en los movimientos del 5 dedo, palidez y debilidad de la mano
2) Sndrome venoso (congestin): es ms frecuente en hombres. Ingurgitacin venosa, edema y cianosis del
MMSS
3) Sndrome neurolgico: es el ms frecuente de todos. Es ms frecuente en mujeres jvenes con una
ocupacin con la que ejercitan el MMSS.
Dolor y parestesias en el MMSS, que se pueden propagar hacia el hombro o cuello.
El dolor tambin puede localizarse en el trax, simulando una angina de pecho .
Hiperalgesia en las zonas supraclaviculares al realizar compresin.
Todos estos sntomas y signos se exacerban al elevar el MMSS.
Tambin se pueden agrupar segn la trada de Selmonosky:
1) Debilidad en los movimientos del 5 dedo
2) Parestesias, debilidad y palidez de la mano al elevar el MMSS (signo de la mano blanca), junto con
ingurgitacin venosa.
3) Sensibilidad de las reas supraclaviculares al realizar compresin.
Se estudia con a maniobra de Adson.
Tambin se utiliza la maniobra de EAST.
Tambin se pueden ensayar las maniobras utilizadas en los sndromes compresivos, las cuales reproducen el
dolor y las parestesias: Hoffman (presin), Tinel (percusin), Phalen (hiperflexin), Tanzer (hiperextensin).
Adems la Traccin axial del brazo y la Maniobra de Wright pueden reproducir las sntomas.
La Maniobra de Wright consiste en llevar el brazo a hiperabduccin de 180, lo cual reproduce los sntomas.
RX
Eco-Doppler
Arteriografa
Flebografa
159
160
ENFERMEDADES DEL MIEMBRO INFERIOR

LUXACIN CONGNITA DE CADERA (LCC)
CONCEPTO:
Es la inestabilidad congnita de la cadera, la cual tiende a la luxacin o subluxacin.
Tambin es llamada "Displasia congnita de cadera" (DCC) o "Enfermedad luxante de cadera".
CLASIFICACIN:
A) Luxacin fetal (tpica):
Se presenta en un nio sano, sin alteraciones neurolgicas. Es frecuente.
B) Luxacin embrionaria (teratolgica):
Se presenta formando parte de un sndrome gentico, generalmente con alteraciones neurolgicas. Es rara.
EPIDEMIOLOGA:
Se presenta en el RECIN NACIDO y es ms frecuente en mujeres (V/M: 1/8).
Es muy frecuente (su incidencia es de 1/1000).
El 50 % de los casos son bilaterales, mientras que el otro 50 % son unilaterales.
Es ms frecuente del lado izquierdo.
Factores de riesgo son antecedentes familiares, primogenicidad, posicin prenatal (presentacin de nalgas),
posicin postnatal (dentro un saquito de beb), deformidades de las rodillas y los pies, tortcolis congnito,
sndromes genticos.
ETIOPATOGENIA:
Se produce por la interaccin de factores genticos (hiperlaxitud articular) con factores ambientales (posicin
prenatal o postnatal anormal). La posicin normal de la cadera durante la vida intrauterina es de flexin y
abduccin, lo cual favorece el correcto desarrollo del acetbulo.
ANATOMA PATOLGICA:
Acetbulo de superficie plana y orientacin anmala
Cuello femoral con aumento de anteversin y del valgo
Labrum invertido
Ligamento redondo hipertrfico
Fondo del acetbulo ocupado por tejido adiposo
Contractura del psoas y aductores
CLNICA:
Recin nacido:
Limitacin de la movilidad: puede indicar contractura muscular asociada a la luxacin
Maniobras de Barlow y Ortolani
Signo de Galeazzi: acortamiento del muslo visible cuando las caderas estn flexionadas
Nio mayor:
Maniobra de Trendelemburg
Otros signos: acortamiento del miembro, aumento de lordosis lumbar, disbasia unilateral (cojera) o bilateral
(marcha de pato), retraso del inicio de la deambulacin
COMPLICACIONES:
lceras por presin
161
Ecografa:
Se realiza antes del tercer mes de vida. Permite el diagnstico precoz de la LCC, ya que se puede visualizar la
cabeza femoral y el acetbulo, los cuales todava son cartilaginosos.
RX:
Se realiza desde el tercer mes de vida, cuando aparece el ncleo de osificacin de la cabeza femoral (NOF).
Se debe buscar el desplazamiento de la metfisis superior del fmur, lo cual puede ser objetivado a partir del
trazado de determinadas lneas (lneas de Shenton, Hilgenreiner, Perkins, ndice acetabular, lneas de ChodinRivarola).
La Trada de Putti est compuesta por:
Oblicuidad del techo del acetbulo
Hipoplasia del ncleo femoral
Separacin del macizo trocanteriano de la lnea media
TRATAMIENTO:
El objetivo teraputico es obtener una reduccin estable que permita el crecimiento y desarrollo normal de la
cadera.
Menores de 6 meses:
Se utiliza el Arns de Pavlik, el cual consta de un cinturn torcico con breteles y dos estribos que toman las
piernas del nio. Este mantiene la cadera en posicin estable de flexin y abduccin, durante el tiempo que sea
necesario para lograr la posicin normal (desde 1 o 2 semanas). Se debe controlar mediante ecografa una vez
por semana.
Entre 6 a 18 meses:
El nio presenta contractura muy intensa de los msculos aductores, lo que impide colocar el arns.
Se utiliza la reduccin cerrada (manual) bajo anestesia general seguida de tenotoma de aductores. Finalmente
se coloca un yeso, el cual se debe cambiar cada 2 meses.
Entre 18 meses a 3 aos:
Se utiliza la reduccin abierta (quirrgica) seguida de osteotoma plvica.
Mayores de 3 aos:
Se utiliza la reduccin abierta (quirrgica) seguida de osteotoma femoral de acortamiento.
Arns de Pavlik.
162
ndice acetabular.
Lneas de Perkins, Hilgenreiner y Shenton.
Lneas de Ombrdane.
Lneas de Chodin-Rivarola.
163
ENFERMEDAD DE PERTHES
CONCEPTO:
Es la necrosis isqumica de la cabeza femoral (osteonecrosis secundaria), de origen desconocido y evolucin
autolimitada (con tendencia espontnea a la curacin).
Tambin es llamada enfermedad de Legg-Calv-Perthes-Waldentrom.
EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en NIOS (entre los 4 - 10 aos) varones (V/M: 6/1)
Su incidencia es de 1/1500
El 10 % de los casos son bilaterales, mientras que el otro 90 % son unilaterales. Los casos bilaterales suelen
ser asimtricos.
ETIOPATOGENIA:
Es desconocida. Probablemente se deba a obstruccin de la arteria circunfleja posterior, asociada a trastornos
de la coagulacin.
CLNICA:
Dolor articular (coxalgia)
Marcha antlgica
Limitacin de la movilidad (abduccin y rotacin interna)
Plantea diagnstico diferencial con la sinovitis transitoria de la cadera y la artritis reumatoidea juvenil.
EVOLUCIN:
1) Perodo de inflamacin o sinovitis (2 - 4 semanas)
2) Perodo de necrosis o colapso (6 - 12 meses)
3) Perodo de fragmentacin (1 - 2 aos)
4) Perodo de reosificacin o reconstitucin o regeneracin
5) Perodo de remodelamiento o secuelas
A) RX: es negativa en las primeras 2 a 4 semanas. Debe ser en proyeccin frontal y con incidencia de
Lowenstein. Permite reconocer los diferentes estadios: inflamacin (negativa), necrosis (aumento de
densidad), fragmentacin (fragmentacin del ncleo ceflico, quistes, aplanamiento del acetbulo),
reosificacin (calcificacin de la cabeza femoral desde los lados) y remodelamiento (secuelas como coxa
magna, coxa irregularis, coxa brevis vara y osteocondritis recidivante).
B) Ecografa: permite reconocer el estadio de inflamacin (derrame sinovial).
PRONSTICO: depende de la edad de comienzo y de la clasificacin de Herring.

En pacientes menores de 6 aos el pronstico es bueno. En mayores de 9 aos es malo. Entre los 6 - 9 aos es
intermedio.
164
CLASIFICACIN:
Clasificacin de Salter - Thompson:
Segn la extensin de la fractura subcondral.
A: fractura menor al 50 %
B: fractura mayor al 50 %
Clasificacin de Catteral:
Segn la extensin de la necrosis de cabeza femoral.
I: necrosis menor al 25 %
II: necrosis menor al 50 %
III: necrosis mayor al 50 %
IV: necrosis total
Clasificacin de Catteral.
Clasificacin de Herring:
Segn el mantenimiento del pilar lateral. Es la ms utilizada.
A: normal
B: mantenimiento mayor al 50 %
C: mantenimiento menor al 50 %
TRATAMIENTO:
Etapa aguda:
Reposo absoluto
Antiinflamatorios
Inmovilizacin (traccin de partes blandas)
Kinesiologa
Clasificacin de Herring.
Etapa crnica:
Tratamiento ortopdico (inmovilizacin enyesada, Frula de Atlanta)
Tratamiento quirrgico (osteotoma acetabular varizante)
Inmovilizacin enyesada.
Frula de Atlanta.
Osteotoma acetabular.
165
EPIFISILISIS
CONCEPTO:
Es el deslizamiento de la cabeza (hacia abajo y posterior) sobre el cuello femoral (hacia arriba y anterior).
Tambin es llamada "Deslizamiento epifisario femoral proximal".
EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en ADOLESCENTES (10 - 14 aos) varones (V/M: 2/1)
Las mujeres suelen ser ms jvenes
Su incidencia es de 1/100.000
El 30 % de los casos son bilaterales, mientras que el otro 70 % son unilaterales
ETIOPATOGENIA:
Desconocida. Existe un trastorno del cartlago de crecimiento. La predisposicin gentica es mnima.
Son factores importantes el rpido crecimiento, la obesidad y alteraciones endcrino-metablicas.
CLNICA:
1) Forma estable (crnica):
Existe coxalgia leve, disminucin de la movilidad, acortamiento del miembro. Puede caminar.
2) Forma inestable (aguda):
Suele tener un antecedente de traumatismo reciente.
Se presenta como una fractura (coxalgia, impotencia funcional con imposibilidad ponerse de pie o caminar).
RX de pelvis de frente en posicin neutral, con las piernas abduccin y rotacin interna, y en abduccin y
rotacin externa. La enfermedad se clasifica segn Marano de la siguiente forma:
Grado I: predeslizamiento.
Grado II: deslizamiento de 0 - 33 %.
Grado III: deslizamiento de 34 - 50 %.
Grado IV: deslizamiento mayor al 50 %.
En el predeslizamiento se buscarn los signos de Trethowan y de Steel:
Signo de Trethowan: una lnea que sigue el borde superior del cuello femoral no atraviesa la cabeza
femoral.
Signo de Steel (Signo de la blancura): existe aumento de la densidad metafisaria en el cuello femoral, en la
zona medial por superposicin con la epfisis.
166
Clasificacin de Marano.
TRATAMIENTO:
El tratamiento en la fase aguda ser urgente, con traccin de partes blandas, analgsicos y reposo.
En la fase crnica se realizar la reduccin cerrada y la inmovilizacin:
Forma estable:
Fijacin in situ con 1 tornillo
Osteotoma (de Dunn, luxacin controlada)
Forma inestable:
Reduccin
Fijacin in situ con 2 tornillos ms drenaje capsular
Osteotoma (luxacin controlada)
167
OSTEONECROSIS (NECROSIS AVASCULAR)

CONCEPTO:
La osteonecrosis (ON) se refiere a la necrosis isqumica del hueso, es decir, el infarto seo. Tambin es
llamada necrosis avascular o necrosis asptica. Todos estos trminos en teora son sinnimos.
Sin embargo, en la prctica, osteonecrosis se utiliza cuando estn afectadas la epfisis (o los huesos del carpo y
el tarso), lo cual compromete las articulaciones y por lo tanto el paciente presenta sntomas (paciente
sintomtico); mientras que infarto seo se utiliza cuando est afectada la difisis, lo cual no compromete la
articulacin ni produce sntomas (paciente asintomtico).
La osteonecrosis es una entidad con mltiples causas, progresiva, que puede llevar a la destruccin articular, y
que suele afectar ms frecuentemente la cabeza femoral (epfisis proximal de fmur).
Por este motivo la enfermedad se suele describir como Osteonecrosis de cabeza femoral.
Otras localizaciones posibles son epfisis distal de fmur, epfisis proximal de tibia, epfisis proximal de
hmero, huesos del carpo (escafoides, semilunar) y del tarso (astrgalo).
EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en pacientes ADULTOS JVENES (30 - 50 aos) y varones (V/M: 8/1).
El 50 % de los casos es unilateral, mientras que el otro 50 % es bilateral.
En los casos bilaterales la segunda articulacin se afecta dentro de los 2 aos.
El 3 % de los casos es multifocal (afeccin de otras localizaciones).
El 70 - 80 % de los casos progresa a destruccin articular.
Las causas no traumticass ms frecuentes son tratamiento con corticoides, alcoholismo y enfermedades
metablicas.
ETIOLOGA:
A) Primaria (idioptica): sin causa determinada.
B) Secundaria:
Traumtica:
Fractura de cadera (fracturas intracapsulares).
Luxacin de cadera (cuando la reduccin es tarda).
Ciruga de cadera.
No traumtica:
Jvenes: enfermedad de Perthes, epifisiolisis de cabeza femoral.
Adultos: Corticoides (dosis altas durante perodos prolongados), Alcoholismo, Enfermedades
metablicas (Dislipemias, Gota), Enfermedades del colgeno (LES), Sndrome antifosfolipdico,
Transplantes, Enfermedad de Gaucher, Radiaciones, Tumores, Drepanocitosis, VIH.
PATOGENIA:
La necrosis isqumica se debe a compromiso vascular. Este puede ser a nivel macrovascular (rotura o
compresin por traumatismos) o microvascular (aterosclerosis, enfermedades del colgeno, trastornos de la
coagulacin, embolia grasa, hipertrofia de adipocitos).
Tambin se describe como mecanismo a la apoptosis de osteocitos y osteoblastos.
ANATOMA PATOLGICA:
Macro: su topografa es subcondral (epfisis) con afectacin de una lmina triangular de hueso cortical, o
medular (difisis y metfisis) con afectacin del hueso esponjoso y la mdula sea.
Micro: necrosis isqumica, con adipocitos alrededor, resorcin y depsito de hueso nuevo.
168
CLNICA:
Dolor articular (coxalgia): es de comienzo progresivo, crnico, de tipo inflamatorio, localizado en regin
inguinal y propagado al muslo. Produce alteraciones de la marcha (disbasia antlgica)
Impotencia funcional, limitacin de la movilidad y acortamiento del miembro (cuando existe colapso)
No existen manifestaciones generales (fiebre, prdida de peso)
Predisposicin a Fracturas patolgicas
Predisposicin a Artrosis secundaria
A) Laboratorio: es normal.
B) RX de cadera (de frente y perfil):
En estadios iniciales la RX es normal. Las alteraciones aparecen con la progresin (clasificacin de Ficat).
Debe realizarse en ambas caderas para descartar bilateralidad.
C) RM de cadera (en T1 y T2 en planos coronal y sagital):
Es el estudio de mayor sensibilidad y especificidad, y permite el diagnstico precoz.
El signo caracterstico y ms precoz es el anillo hipointenso en T1 de localizacin subcondral, que representa la
interfase entre hueso isqumico y normal.
D) Gammagrafa sea:
Es til para descartar multifocalidad.
CLASIFICACIN DE FICAT:
Estadio 0:
La RX es normal, al igual que las otras imgenes. El paciente est asintomtico.
Estadio 1:
La RX es normal. El paciente tiene sntomas leves o es asintomtico. Disminucin de la captacin en la
gammagrafa (zona fra).
Estadio 2:
La RX es anormal (aumento de la transparencia, esclerosis, quistes). El paciente tiene sntomas leves. Aumento
de la captacin en la gammagrafa (zona caliente).
Estadio 3:
La RX es anormal (colapso subcondral, lo que configura la imagen patognomnica, el signo de la semiluna;
prdida de la esfericidad de la cabeza femoral). El paciente tiene sntomas leves-moderados. Aumento de la
captacin en la gammagrafa (zona caliente).
Estadio 4:
La RX es anormal (estenosis articular, cambios degenerativos del acetbulo). El paciente tiene sntomas
moderados-graves. Aumento de la captacin en la gammagrafa (zona caliente).
169
TRATAMIENTO:
Se debe indicar siempre
Su objetivo es disminuir los sntomas (no modifica la evolucin)
Reposo con descarga articular
Analgesia
Su objetivo es modificar la evolucin de la enfermedad
Se utilizan distintas tcnicas, que dependen del estadio
Estadios iniciales:
Descompresin por perforacin (forage): al disminuir la presin intrasea de la cabeza femoral
tericamente disminuyen el dolor y la isquemia.
Est demostrado que solo puede ser til en estadio I.
Introduccin de injerto seo: el injerto puede ser estructural o vascularizado. Est demostrado que
puede ser til en estadios I y II.
Implantacin de tornillo de tantalio: son necesarios ms estudios.
Osteotoma: al modificar el eje de carga de la cabeza femoral tericamente facilita la recuperacin. Est
en desuso.
Estadios finales: es de eleccin la artroplastia (parcial o total)
170
PIE PLANO
CONCEPTO: disminucin o desaparicin del arco longitudinal del pie. En realidad se trata de una alteracin
compleja del pie con consecuencias impredecibles.
ETIOPATOGENIA: se describe la explicacin de Farabeuf:
1) La alteracin inicial es la desviacin de los ejes del calcneo, comparado con el de un barco en navegacin:
rola (valgo), cabecea (descenso de su parte anterior) y vira (abduccin).
2) Deslizamiento del astrgalo hacia adelante, abajo y adentro.
3) Arrastre de todos los huesos que forman el arco longitudinal provocando su desaparicin.
4) Ensanchamiento del arco transverso, prdida de accin de los msculos intrnsecos.
5) Metatarsianos centrales desviados hacia plantar, dedos en martillo.
6) Primer metatarsiano en varo (su cabeza est desviada hacia adentro), hallux valgus, juanete.
7) Quinto metatarsiano en valgo (su cabeza est desviada hacia afuera), juanetillo de sastre.
CLNICA:
En el nio los primeros signos son el valgo del retropi y la prominencia de la cabeza del astrgalo y del
tubrculo del escafoides. Luego se hace evidente la disminucin del arco longitudinal.
Sus formas clnicas son:
Pie plano flccido: es indoloro, la movilidad est conservada y se pone de manifiesto al apoyar el pie.
Pie plano contracturado: es doloroso, y el pie constituye una sola pieza.
Valgo del retropi.
TRATAMIENTO:
Pie plano flccido: es ortopdico. En nios pequeos se pueden utilizar las taloneras de Helfet. En nios
mayores y adolescentes se utilizan soportes plantares.
Pie plano contracturado: es quirrgico. Se puede realizar la artrodesis triple (subastragalina y
mediotarsiana). Tambin la reseccin de las barras seas, en caso que sta sea su origen.
HALLUX VALGUS
Es una deformidad secundaria que llega a adquirir individualidad. La presencia de dolor es indicacin de
tratamiento quirrgico. La tcnica ms difundida es la operacin de Keller-Brandes, que consiste en la
reseccin de las hiperostosis alrededor de la cabeza del primer metatarsiano y la artroplastia metatarsofalngica
con reseccin de la primera falange. Se ha abandonado la operacin de Mayo (reseccin de la cabeza del primer
metatarsiano).
171
PIE BOT
CONCEPTO:
Es una deformidad congnita compleja y tridimensional del pie, el cual adopta la posicin de flexin plantar
(equino) y una combinacin de aduccin y supinacin (varo), por lo cual este no apoya en el suelo por sus
puntos normales.
La palabra Bot proviene del snscrito Badh, que significa golpeado.
Tambin es llamado Pie zambo o Pie equino-varo congnito (PEVAC), Talipes equinovarus (TEV) o
Clubfoot en ingls.
CLASIFICACIN:
A) Alteracin estructural (pie rgido):
Congnita (fetal): se presenta en un nio sano, sin alteraciones neurolgicas.
Es la forma ms frecuente (75 %) y se inicia en el segundo trimestre del embarazo.
Teratolgica (embrionaria): se presenta formando parte de un sndrome gentico (artrogriposis, sndromes
de Mbius, Freemen-Sheldon, Streeter, Larsen, displasias seas), generalmente con alteraciones
neurolgicas (poliomielitis, meningocele, parlisis cerebral infantil). Es rara.
B) Alteracin postural (pie flexible):
Tiene el aspecto de pie bot al momento del nacimiento debido a la compresin intrauterina, pero es normal y
fcilmente corregible.
EPIDEMIOLOGA:
Se presenta en el RECIN NACIDO y es ms frecuente en varones (V/M: 3/1).
Es muy frecuente (su incidencia es de 1/1000).
El 50 % de los casos son bilaterales, mientras que el otro 50 % son unilaterales.
Se presenta por igual en ambos pies.
Factores de riesgo son antecedentes familiares, sndromes genticos, hbitos txicos de la embarazada
(tabaco, alcohol, drogas).
ETIOPATOGENIA:
Se produce por la interaccin de factores genticos con factores ambientales (teora de la compresin
intrauterina de Hipcrates).
ANATOMA PATOLGICA:
Existe una hipoplasia generalizada del miembro (msculos, tendones, huesos).
CLNICA:
Deformidad visible a simple vista y de diagnstico sencillo.
Se puede utilizar la clasificacin de Dimeglio (escala de 20 puntos).
Si no es tratado, produce incapacidad para caminar y dolor crnico.
La RX de pie es til para el control antes, durante y despus del tratamiento.
Se deben obtener las proyecciones dorsoplantar y lateral.
172
TRATAMIENTO:
El objetivo teraputico es obtener un pie que apoye sobra su planta, equilibrado, funcional e indoloro.
Se debe iniciar lo antes posible.
El mtodo ms utilizado y econmico es el Mtodo de Ponseti, desarrollado por Ignacio Ponseti en 1940,
mdico espaol. Se debe iniciar en las primeras dos semanas de vida, y comprende tres etapas:
1) Estiramiento de partes blandas y estabilizacin con yeso: manualmente se intenta llevar el pie del nio a
la posicin correcta, tras lo cual se coloca un yeso que va desde el extremo del pie hasta el muslo.
Esto se repite una vez por semana (debido al crecimiento del nio), durante 2 meses.
2) Tenotoma percutnea del tendn de Aquiles: es la seccin en Z del tendn de Aquiles bajo anestesia
local, con el objetivo de aumentar su longitud. Luego de esto se coloca el ltimo yeso, el cual se mantiene
durante 2 semanas.
3) Frula: se debe utilizar durante 4 aos para evitar la recidiva.
Existen diversas tcnicas (Bensahel, Carrol, McKay, Turco, Simona).
173
DIFERENCIA DE LONGITUD DE LOS MIEMBROS INFERIORES

Crecimiento normal: el crecimiento longitudinal de los huesos ocurre a partir del cartlago de crecimiento,
tambin llamado placa fisaria o simplemente fisis. En los miembros inferiores los cartlagos a nivel de la rodilla
(fmur distal 35 %; tibia distal 30 %) son los de mayor trascendencia. Los restantes son de menor importancia
(tibia distal 20 %; fmur proximal 15 %). El crecimiento transverso se realiza por aposicin sea a partir del
periostio.
El brote de crecimiento de la adolescencia ocurre entre los 10 - 12 aos en las nias, y los 12 - 14 aos en los
nios.
ETIOLOGA:
Congnita
Fmur corto congnito

Coxa vara congnita
Hipoplasia o agenesia de los huesos largos
Hemihipertrofia congnita
Infecciosa
Artritis pigena
Osteomielitis pigena
Tuberculosis
Traumtica
Fracturas
Lesiones del cartlago de crecimiento
Quemaduras
Neuromuscular
Parlisis cerebral
Poliomielitis
Mielomeningocele y otra medulopatas
Lesiones de los nervios perifricos
Tumoral
Displasia fibrosa
Encondromatosis
Exostosis hereditaria mltiple
Quiste seo
Malformaciones vasculonerviosas
Fstulas arteriovenosas
Hemangiomas
Neurofibromas
Enfermedades de la cadera
Luxacin congnita de cadera (lactante)

Enfermedad de Perthes (nio)
Epifisilisis de cadera (adolescente)
Necrosis avascular de cadera (adulto joven)
CLNICA:
El acortamiento de miembros inferiores es peor tolerado que el de miembros superiores.
Paciente de pie: diferencia de surcos glteos.
Paciente en decbito dorsal: diferencia de las rodillas o talones.
Medicin con cinta mtrica desde la espina ilaca anterosuperior (EIAS) hasta el malelo interno.
Si el acortamiento persiste en el decbito dorsal, es verdadero. Si desaparece, es aparente.
174
1) Diagnstico de diferencia de longitud: Teleortorradiografa de miebros inferiores, segn el mtodo de
Green Wyatt y Anderson. Se utiliza una placa grande, con el tubo a 183 cm y se efectan tres disparos
sucesivos centrados exactamente en cadera, rodilla y tobillo.
2) Determinacin de la edad esqueltica: no siempre coincide con la edad cronolgica. Se determina con la
radiografa de mano y mueca del nio comparndola con los datos estndar de Greulich y Pyle.
3) Prediccin del crecimiento: se utilizan los grficos de prediccin de crecimiento.
TRATAMIENTO:
1) Nivelacin de la pelvis: se debe recuperar el equilibrio de la columna vertebral y evitar sus desviaciones
compensatorias. Se utilizan calzados ortopdicos.
2) Correccin definitiva:
Epifisiodesis (acortamiento del miembro ms largo)
Fijacin externa (alargamiento del miembro ms corto)
175
176
ENFERMEDADES DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
ESCOLIOSIS
CONCEPTO: desviacin lateral de la columna (visible en el plano frontal).
Se desarrollar especialmente la Escoliosis idioptica.
CLASIFICACIN:
Escoliosis estructural: es la escoliosis verdadera, donde existen alteraciones estructurales.
Escoliosis funcional: es una actitud escolitica, sin alteraciones estructurales. Puede ser compensadora
(diferencia de longitud de miembros inferiores) o antlgica (lumbalgia, contracturas musculares).
Desaparece al sentarse o acostarse el paciente.
ETIOLOGA: dejando de lado las causas funcionales, la causa ms frecuente (85 %) de escoliosis estructural
es la Escoliosis idioptica, de origen desconocido, aunque con predisposicin hereditaria. Afecta al 2 % de la
poblacin general, de inicio en la adolescencia y ms frecuente en mujeres (V/M: 1/6).
Otras causas menos frecuentes son:
CAUSAS CONGNITAS
CAUSAS NEUROLGICAS
OTRAS CAUSAS
Defecto de formacin vertebral (hemivrtebra, vrtebra en cua)

Defecto de segmentacin vertebral (barras intervertebrales)
Enfermedad de von Recklinghausen (neurofibromatosis)
Enfermedades de la motoneurona superior (parlisis cerebral)
Enfermedades de la motoneurona inferior (poliomielitis)
Miopatas (distrofia muscular)
Sndrome de Marfan
Raquitismo
Traumatismos
Infecciones
PATOGENIA: cuando se inicia la escoliosis, aparece una primera curva (curva primaria o mayor), luego de
lo cual aparecen curvas compensatorias por encima y por debajo de ella para mantener el centro de gravedad
(curvas secundarias o menores). Simultneamente se produce la rotacin de los cuerpos vertebrales (rotacin
vertebral) comprendidos en la curva, lo cual provoca el arrastre de las costillas hacia atrs, originando la giba
dorsal. La rotacin vertebral es caracterstica de las escoliosis estructurales, ausente en las de causa funcional.
La vrtebra que ocupa el centro de la curva se denomina Vrtebra pice, mientras que las ms alejadas son las
Vrtebras limite (superior e inferior). La curva posee una convexidad y una concavidad.
Segn la localizacin de la vrtebra pice, la curva se puede clasificar como:
Curva torcica: vrtice en T7.
Curva toracolumbar: vrtice en T12.
Curva lumbar: vrtice en L3.
Doble curva: torcica y lumbar.
Para denominar a una escoliosis se tiene en cuenta su localizacin y su convexidad. Por ejemplo la escoliosis
torcica derecha tiene su vrtebra pice en la regin torcica y su convexidad hacia la derecha.
177
FISIOPATOLOGA: las fuerzas de compresin provocan el acuamiento de las vrtebras hacia el lado de la
concavidad, adems desplazamiento de las costillas hacia el lado de la convexidad. Esto disminuye el volumen
del hemitrax correspondiente y as altera la funcin respiratoria. Esto puede llevar a la insuficiencia
respiratoria, hipertensin pulmonar y corazn pulmonar (sndrome cardiopulmonar). Adems predispone a la
artrosis de columna (sndrome doloroso).
CLNICA:
La consulta suele originarse porque los padres o familiares advierten que la espalda del nio no es simtrica.
El nio no presenta sntomas.
Examen osteoarticular (en el lado de la concavidad: descenso de hombro, escpula, cresta ilaca y pliegue
glteo; en el lado de la convexidad: aparicin de giba dorsal, disminucin del tringulo del talle;
desalineacin de las apfisis espinosas; Maniobra de Adams; Signo de la plomada; medicin de los
miembros inferiores).
Examen neurolgico (causas neuromusculares).
Examen cutneo (enfermedad de von Recklinghausen).
Giba
Curva
Acuamiento
Giba
Enfermedad de
von Recklinghausen
178
EVOLUCIN:
La escoliosis avanza durante el crecimiento esqueltico, con aumento progresivo de la curva a un ritmo
promedio de 1 grado/ mes (nio) o 1 grado/ ao (adulto). Al finalizar el crecimiento la escoliosis se detiene.
1) RX de toda la columna vertebral en proyecciones de frente y perfil.
2) RM de columna vertebral (enfermedades neurolgicas).
3) Espirometra (alteracin de la funcin respiratoria).
La curva escolitica se medir en la radiografa por el Mtodo de Cobb, el cual puede ser directo o indirecto..
Luego se verifican las rotaciones vertebrales segn la posicin de los pedculos con respeto al contorno del
cuerpo vertebral. Recordar que e la proyeccin de frente las vrtebras paracen la "cara de una lechuza", siendo
los ojos los pedculos y el pico la apfisis espinosa
Las vrtebras lmite se identifican porque son las ltimas que estn orientadas hacia la concavidad.
Mtodo de Cobb directo: se trazan lneas tangentes superior e inferior de las respectivas vrtebras lmite, las
que al cruzarse forman el ngulo de la curva. Puede utilizarse en ngulos muy grandes, pero cuando son
ngulos muy pequeos, resulta engorroso, y se recurre el mtodo indirecto.
Mtodo de Cobb indirecto: se trazan lneas tangentes superior e inferior de las respectivas vrtebras lmite, y
desde ellas se lneas trazan perpendiculares que al cruzarse forman el ngulo de la curva.
179
Para determinar si la escoliosis est progresando o se ha detenido, es necesario evaluar el potencial de

crecimiento del paciente. Esto puede lograrse con marcadores de madurez esqueltica, tales como el ncleo de
osificacin de las crestas ilacas (el cual se va osificando concomitantemente con el crecimiento de la columna
vertebral, de adelante hacia atrs: Signo de Risser), o el cartlago trirradiado (huesos ilacos); o marcadores de
madurez endcrina (menarca).
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
SIGNO DE RISSER
Antes que comience la osificacin
Osificacin del cuarto anterior de la cresta ilaca
Osificacin de la mitad anterior de la cresta ilaca
Osificacin de los tres cuartos anteriores de la cresta ilaca
Osificacin de toda la cresta ilaca pero an sigue separada del ilaco
Osificacin completa de la cresta ilaca
TRATAMIENTO:
Signo de Risser.
Tratamiento kinesiolgico
Se utilizar cors ortopdico durante 18 horas al da. Est indicado en pacientes con inmadurez esqueltica
(Risser 3) y curvas moderadas (Cobb 25 - 45).
Curvas altas (torcicas): cors tipo Milwaukee.
Curvas bajas (toracolumbares, lumbares): cors tipo TLSO (toraco-lumbo-sacro-ortesis).
Est indicado en curvas severas (> 45), progresivas o dolorosas. Se realizar la reseccin de las superficies
articulares y la artrodesis con injerto autlogo tomado del ilaco.
Cors de Milwaukee.
180
CIFOSIS
DEFINICIN: aumento de la cifosis torcica normal, visible en el plano lateral.
CLASIFICACIN:
Segn su flexibilidad:
Cifosis funcionales: son las Cifosis posturales, que consisten en una actitud ciftica, frecuente en
adolescentes, reductibles con la postura, en decbito o con traccin. Pueden deberse a actitudes viciosas,
alteraciones visuales (miopa) o hipertrofia mamaria.
Cifosis estructurales: son el resto de las cifosis verdaderas. No son reductibles.
Segn el radio de curvatura:
Cifosis de gran radio (Cifosis armnica o Dorso redondo): existe compromiso de varias vrtebras (3 o 4).
Sus principales causas son las siguientes:
Cifosis postural
Enfermedad de Scheuermann
Osteoporosis
Cifosis de pequeo radio (Cifosis angular o Giba): existe compromiso de pocas vrtebras (1 o 2).
Las cifosis de pequeo radio pueden ser de origen:

Hemivrtebra anterior, Barra anterior intersomtica, Agenesia de cuerpos vertebrales
Congnito
Sndrome de Marfan, Enfermedad de Morquio, Enfermedad de Hurler
Gentico
Osteomielitis vertebral, Tuberculosis vertebral, Espondilitis anquilosante
Inflamatorio
Raquitismo
Metablico
Distrofia muscular, Poliomielitis, Encefalitis
Neurolgico
Tumores primarios o secundarios
Neoplsico
Fracturas en cua
Traumtico
Segn la edad de presentacin:

Cifosis infantil (Enfermedades congnitas).
Cifosis juvenil (Cifosis postural; Enfermedad de Scheuermann).
Cifosis senil (Osteoporosis).
PATOGENIA: toda cifosis que aparece durante el crecimiento y no es corregida, termina volvindose
estructural debido a la deformidad en cua de los cuerpos vertebrales.
Esto se puede explicar segn la Ley de Delpech: "en las zonas de presin (cuerpo vertebral) el crecimiento se
inhibe, mientras que se ve favorecido en las zonas de distraccin (macizo apofisario)".
CLNICA:
Las deformidades caractersticas son:
Cifosis torcica
Lordosis compensadoras a nivel cervical y lumbar
Proyeccin hacia adelante de la cabeza y los hombros
Proyeccin hacia atrs de las escpulas
Contracturas de msculos pectorales
Aplanamiento o depresin del trax (Pectus excavatum)
Abultamiento abdominal
Escoliosis asociada (Cifoescoliosis)
Ley de Delpech.
181
Las maniobras semiolgicas que deben realizarse son:

Signo de la plomada
Signo del muro
Reductibilidad en decbito dorsal (con una toalla enrollada en el vrtice de la cifosis).
Flexibilidad en decbito ventral (apoyndose sobre una mesa).
00
Decbito dorsal
Decbito ventral
El rango normal de cifosis en el adulto vara entre 20 - 40 segn el Mtodo de Cobb. Se considera una curva
patolgica cuando sobrepasa este valor.
TRATAMIENTO:
Cifosis postural:
Medidas generales: Evitar posiciones de desgano, Sentarse correctamente, Actividades deportivas,
Correccin de la miopa, Orientacin en el desarrollo mamario, Fortalecimiento de msculos abdominales y
espinales.
Tratamiento ortopdico: Tirantes correctores con placa posterior, Faja toracolumbar tipo Taylor
Enfermedad de Scheuermann:
Tratamiento ortopdico: Cors de Milwaukee las 24 horas del da durante 1 ao.
Tratamiento quirrgico: Osteodesis.
Tirantes correctores con placa posterior.

Cors de Milwaukee.
182
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN:
Es una cifosis estructural juvenil descripta en 1920 por Holger Scheuermann. Aparece en la adolescencia y es
ms frecuente en varones. Se han propuesto varias teoras para explicar su aparicin:
Necrosis avascular de los cuerpos vertebrales

Hernia de disco a travs de la placa cartilaginosa o Hernia de Schmorl (Teora de Schmorl)
Acortamiento de msculos isquiotibiales (Teora de Lambrinudi)
Retraccin del ligamento longitudinal anterior
Deficiencia de calcio
Las alteraciones radiogrficas caractersticas son:

Tres o cuatro vrtebras en cua de 5 o ms
Placas terminales irregulares y ndulos de Schmorl
Estrechamiento aparente del espacio discal
Aumento de la cifosis torcica normal (> 40)
Acortamiento de msculos isquiotibiales.
Hernia de Schmorl.
183
CERVICALGIA (DOLOR RADICULAR CERVICAL)

CONCEPTO: dolor cervical (Cervicalgia), frecuentemente propagado hacia la regin interescapular y hacia el
miembro superior (Cervicobraquialgia), pero no hacia la cabeza (no es causa de cefalea).
ETIOLOGA:
Hernia de disco cervical
Artrosis cervical
CLNICA:
Se realizar la Maniobra de Spurling y la Maniobra de Valsalva para reproducir los sntomas.
Signos sensitivos
Dolor radicular
Parestesias
Hipoestesia
Signos motores
Paresia
Hiporreflexia profunda
Hernia de disco
Inicio brusco
Intensidad alta
Contractura muscular antlgica y actitud escolitica
hacia el lado opuesto para abrir el agujero
intervertebral. El reposo calma el dolor ("el paciente
busca la cama"). Bloqueos articulares.
Artrosis
Inicio insidioso
Intensidad baja
Disminucin de la movilidad del cuello,
preferentemente la lateralizacin.
Radiculopata C5
184
Radiculopata C6
Radiculopata C7
185
Radiculopata C8
Radiculopata C8
Radiculopata T1
186
Traumticas
CAUSAS RAQUDEAS
Sndrome de Klippel-Feil, Sndrome de Arnold-Chiari
Osteomielitis vertebral, Tuberculosis vertebral, Artritis reumatoidea,
Espondilitis anquilosante
Tumores seos (metstasis), Tumores de las meninges (meningioma),
Tumores medulares (ependimoma), Tumores de las races nerviosas
(neurofibroma), Tumores de la fosa posterior
Fracturas, Luxaciones
Miofasciales
Viscerales
Regin supraclavicular
Regin del hombro
Troncos nerviosos
CAUSAS EXTRARRAQUDEAS
Tensin muscular (psicgena, fatiga, mala postura laboral), Tortcolis agudo
Faringe, laringe, tiroides, vasos sanguneos, ganglios linfticos
Sndrome del oprculo torcico, Sndrome de Pancoast
Omalgia
Neuralgias
Congnitas
Inflamatorias
Neoplsicas
Los TRASTORNOS MIOFASCIALES son una de las causas ms frecuentes de dolor cervical (cervicalgia),
localizado en la regin cervical baja y en la parte alta de la espalda, sin propagarse al miembro superior. El
dolor es poco intenso, pero muy molesto, y evoluciona con altibajos. Existen contracturas musculares y al
movilizar la escpula esto provoca dolor y crujidos (escpula crujiente dolorosa). La movilidad cervical es
normal. Los exmenes complementarios son normales y el tratamiento consiste en kinesiologa, gimnasia y
antiinflamatorios.
187
LUMBALGIA (DOLOR RADICULAR LUMBAR)

Es el dolor localizado en la regin lumbrosacra (Lumbalgia), que frecuentemente se propaga al miembro
inferior siguiendo la distribucin del nervio citico mayor (Lumbociatalgia) o del nervio crural
(Lumbocruralgia).
Signos sensitivos
Dolor radicular
Parestesias
Hipoestesia
Signos motores
Paresia
Hiporreflexia profunda
Sus causas ms frecuentes son:

Hernia de disco
Artrosis
LUMBOCIATALGIA (LUMBOCITICA):
Se debe a compromiso de las races L5 o S1. El dolor sigue el trayecto del Nervio citico mayor (tambin
llamado simplemente Nervio citico) porque este es la rama terminal del plexo sacro, con fibras provenientes
principalmente de las races L5 y S1. Sus ramas terminales son los nervios citico-poplteo externo (peroneo
comn) e interno (tibial).
La radiculopata L5 representa la lumbalgia tpica (el dolor comienza en la nalga y se propaga hacia la cara
posterior del muslo, pantorrilla, pie y dedo grueso), sin embargo la compresin de cada raz tiene su
distribucin propia.
Se explora con las maniobras de Lasegue, Bragard, Neri, Goldthwait y Valsalva.
Radiculopata L5:
Dolor
Paresia
Hiporreflexia
Nalga, cara posterior del muslo, pantorrilla, pie, dedo grueso

Extensores de los dedos y hallux (caminar sobre el taln - marcha steppante)
Reflejo aquiliano o Reflejo tibial anterior.
Radiculopata L5
Lnea negra: dolor

rea rellena: parestesias/ hipoestesia
188
Radiculopata S1:
Dolor
Paresia
Hiporreflexia
Nalga, cara posterior del muslo, pantorrilla, borde peroneo del pie, dedos
Gemelos y sleo (caminar en puntas de pie)
Reflejo aquiliano
Radiculopata S1
189
LUMBO-CRURALGIA:
Se debe a compromiso de las races L3 o L4. El dolor sigue el trayecto del Nervio crural (tambin llamado
Nervio femoral) debido a que ste est formado por fibras provenientes de las races lumbares altas (L3, L4).
Se explora con la maniobra de Wasserman y Valsalva.
Radiculopata L3:
Cara anterior del muslo hasta la rodilla
Cudriceps (extensin de la rodilla)
Reflejo rotuliano
Dolor
Paresia
Arreflexia
Radiculopata L4:
Dolor
Paresia
Arreflexia
Cara anterior del muslo, cara interna de la pierna y del tobillo

Cudriceps (extensin de la rodilla)
Reflejo rotuliano
Radiculopata L3
190
Radiculopata L4
Causas de dolor lumbar:
Articular (artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante)
Vascular (hematoma disecante de aorta descendente)
Urinario (litiasis renal, pielonefritis)
Digestivo (pancreatitis, lcera pptica de cara posterior)
Pelviano (embarazo ectpico, endometriosis)
Psicgeno
Causas de dolor articular:

Articulacin sacroilaca (Seudocitica o Citica corta). El dolor se localiza en la nalga y se propaga a la cara
posterior del muslo.
Articulacin coxofemoral.
Causas de dolor citico (ciatalgia):

Citica proximal o raqudea o lumbociatalgia (races lumbosacras). Descripta anteriormente.
Citica intermedia o pelviana o plexual (plexo sacro). Puede deberse a lesiones viscerales, arteriales o
tumorales que comprimen el plexo sacro.
Citica distal o crural (nervio citico mayor). Puede deberse a traumatismos directos, fracturas o luxaciones
de cadera, lesiones del msculo piramidal, infecciones, tumores del citico (neurofibromas), tumores del
hueco poplteo.
Tipos de citicas.
Causas de debilidad de miembros inferiores:

La Seudoclaudicacin (Claudicacin lumbar o medular) es un cuadro de debilidad en uno o ambos miembros
inferiores, durante la marcha, que obliga al paciente a interrumpirla. No ocurre en reposo ni durante la noche.
Se produce por isquemia de la mdula espinal o de las races espinales. Se acompaa de actitud simiesca
(flexin ventral de la columna al caminar), intolerancia al decbito ventral y la extensin de la columna.
191
HERNIA DE DISCO
CONCEPTO: protrusin del ncleo pulposo a travs del anillo fibroso, desde el disco intervertebral hacia el
conducto raqudeo. Tambin es posible que la protrusin ocurra a travs de la placa terminal hacia el cuerpo
vertebral (hernia de Schmorl).
ETIOPATOGENIA: el disco intervertebral comienza a degenerar a partir de los 20 - 30 aos, especialmente por
la formacin de fisuras en el anillo fibroso. Esto predispone a su herniacin ante un traumatismo o un esfuerzo
fsico.
ANATOMA PATOLGICA: existen tres formas de hernia de disco.
Protrusin discal: el ncleo pulposo atraviesa el anillo fibroso pero es contenido por el ligamento
longitudinal posterior.
Extrusin discal: el ncleo pulposo atraviesa parcialmente el ligamento longitudinal posterior.
Secuestro discal: el ncleo pulposo atraviesa totalmente el ligamento longitudinal posterior y queda suelto
dentro del conducto raqudeo.
FISIOPATOLOGA: el ncleo pulposo puede comprimir las races nerviosas y la mdula espinal.
CLNICA:
Dolor radicular cervical (Cervicalgia)
Dolor radicular lumbar (Lumbalgia)
Inicio brusco
Intensidad alta
Contractura muscular antlgica y actitud escolitica hacia el lado opuesto para abrir el agujero
intervertebral. El reposo calma el dolor ("el paciente busca la cama"). Bloqueos articulares.
EVOLUCIN: el ncleo pulposo herniado sufre un proceso de desecacin, por lo que la evolucin es benigna.
192
CLASIFICACIN:
Hernia central (posterior). Produce dolor bilateral.
Hernia lateral. Produce dolor unilateral.
Hernia posterolateral
Hernia axial
Resonancia magntica (RM).
TRATAMIENTO:
Tratamiento mdico: Analgsicos (AINE, Corticoides)
Tratamiento ortopdico: Inmovilizacin (Traccin ceflica, Minerva de yeso)
Tratamiento quirrgico (reseccin del disco herniado y liberacin de la raz comprimida)
193
ESPONDILOLISTESIS
CONCEPTO: la espondilo-listesis (o simplemente listesis) es el deslizamiento de una vrtebra sobre la que le
sigue. El deslizamiento puede ser solo del cuerpo o de toda la vrtebra. En el primer caso debe haber una
interrupcin de la porcin interarticular (pars articularis) de la vrtebra (denominada espondilo-lisis o
simplemente lisis).
Frecuentemente se localiza a nivel de la columna lumbosacra, siendo el nivel ms afectado L4-L5. Puede estar
afecto el nivel L5-S1 en las espondilolistesis displsicas.
Listesis = Deslizamiento
Lisis = Destruccin
Espondilo = Cuerpo vertebral
Pars articularis = Espacio entre las apfisis articulares superior e inferior
CLASIFICACIN:
1) Displsicas: existen deformidades, como espina bfida, alteracin de la cara superior del sacro, displasia de
las apfisis articulares. Es la ms frecuente en nios y adolescentes.
2) Istmicas: se debe a fractura aguda, fractura por estrs o elongacin de la porcin interarticular. Es frecuente
en gimnastas. Es la ms frecuente en adultos.
3) Degenerativas: se relaciona con artrosis y artritis. Es la ms frecuente en adultos mayores.
4) Traumticas: se debe a traumatismos graves (cada de altura), frecuente en adultos jvenes durante
accidentes deportivos o laborales.
5) Patolgicas: se relaciona con enfermedades generalizadas el esqueleto, como enfermedad de Paget, mal de
Pott, sfilis, metstasis seas, artrogriposis.
CLNICA:
Sndrome radicular (el sntoma ms importante es el dolor, que suele ser una lumbociatalgia).
Contractura de msculos isquiotibiales
Aumento de la cifosis sacra
Prolongacin de la lordosis lumbar hacia la regin torcica
Disminucin del espacio entre el reborde costal y las crestas ilacas
Escoliosis asociada, debida a malformacin unilateral (escoliosis olistsica) o dolor (escoliosis antlgica)
Abdomen prominente con una depresin transversal que lo cruza inmediatamente sobre el ombligo
Marcha caracterstica con las caderas y rodillas flexionadas y el tronco hacia adelante
La enfermedad suele ser asintomtica en los nios, mientras que es sintomtica en adultos
194
Se solicitar RX de columna lumbosacra de frente, perfil y oblicua, con el paciente de pie.
La RX de perfil permitir visualizar la espondilo-listesis y evaluar el grado de desplazamiento.
La RX de frente permitir visualizar la espondilo-listesis L5-S1, que produce una imagen de copa de
champagne o de gorro de Napolen invertido.
La RX oblicua normal muestra las vrtebras con un aspecto curioso, formando la imagen de un perro que mira
hacia adelante (perrito de LaChapelle o perro escocs o scotty dog), cuyo cuello corresponde a la porcin
interarticular. Esto permite reconocer la espondilo-lisis como una interrupcin a nivel de su cuello (perro con
collar o perro decapitado).
El grado de deslizamiento puede evaluarse de la siguiente forma. Se divide la superficie superior de S1 en

cuatro partes iguales, a las que se les da el valor de 1, 2, 3 y 4 de dorsal hacia ventral. Se baja una lnea
siguiendo el borde posterior del cuerpo de L5. Dependiendo en que cuarto de espacio de la superficie superior
del sacro cae esta lnea, ser el grado.
Clasificacin de Meyerding
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Clasificacin de Marique-Taillard y Bradford

0 - 25 %
26 - 50 %
51 - 75 %
76 - 100 %
TRATAMIENTO:
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
NIOS Y ADOLESCENTES
Asintomticos
Sintomticos
Vida normal y control peridico
Kinesiologa y evitar ejercicio violento
Kinesiologa y evitar ejercicio violento
Suspender educacin fsica
Tratamiento quirrgico: Artrodesis posterolateral e inmovilizacin (cors de yeso)
ADULTOS
Asintomticos
Sintomticos
Postura normal, Peso normal, Ejercicios diarios de
Reposo, analgsicos, kinesiologa, inmovilizacin. Si
musculacin abdominal
el dolor no cede se pasa al tratamiento quirrgico,
especialmente en menores de 40 aos
195
196
ARTROSIS Y ARTRITIS
ARTROSIS
CONCEPTO: la artrosis es un grupo de enfermedades articulares degenerativas, caracterizadas
principalmente por degradacin del cartlago articular y alteraciones en el hueso subyacente (hueso
subcondral). Tambin es llamada Artropata degenerativa, Osteoartrosis. Es frecuente el trmino Osteoartritis
(OA) en la literatura sajona.
EPIDEMIOLOGA:
Distribucin:
Es la enfermedad articular ms prevalente y afecta por igual a ambos sexos.
Los cambios degenerativos se pueden demostrar en la RX desde los 20 aos, y estn presentes en
prcticamente todas las personas mayores de 75 aos de edad.
Los sntomas suelen comenzar luego de los 50 aos.
Factores de riesgo:
Obesidad: produce un exceso de carga sobre las articulaciones.
Profesiones traumatizantes: albailes, taladreadores, jornaleros, deportistas de competicin, bomberos,
marineros.
Alteraciones en la alineacin articular: diferencia de longitud de miembros inferiores, genu varum, genu
valgum, displasia de cadera.
CLASIFICACIN:
Artrosis primaria: tiene un componente hereditario.
Localizada:
Extremidades (manos, muecas, pies, tobillos, rodilla, cadera, codo, hombro)
Columna vertebral
Generalizada (3 o ms reas)
Artrosis secundaria: se identifica algn factor predisponente.
Enfermedades congnitas (luxacin congnita de cadera, genu valgum)
Enfermedades inflamatorias (artritis, espondilitis anquilosante)
Enfermedades endocrinas (insuficiencia estrognica)
Traumatismos (fractura intraarticular, menisectoma, rotura del LCA, hernia de disco)
Otros (enfermedad de Paget)
ETIOPATOGENIA: no se conoce completamente. El evento principal es la destruccin del cartlago articular,
lo que se acompaa de alteracin del hueso subcondral y alteraciones del resto de la articulacin.
Los mecanismos de degradacin del cartlago se clasifican en mecnicos (exceso de carga) y enzimticos
(proteasas).
Pueden definirse tres situaciones distintas:
Carga normal en una articulacin malformada anatmicamente
Carga normal en una articulacin enferma metablicamente
Carga anormal en una articulacin sana
FISIOPATOLOGA: la destruccin del cartlago articular produce lesin del hueso subcondral, que se
manifiesta como erosiones centrales, quistes (tambin llamados geodas) y cuerpos libres intraarticulares,
adems de reaccin del mismo en la forma de esclerosis subcondral y osteofitos (neoformaciones seas
reactivas, llamados coloquialmente "picos de loro"). Adems existe deshidratacin de los discos
intervertebrales, disminucin de volumen de los mismos, lo cual provoca la disminucin del espacio articular,
llamada estenosis o pinzamiento, la cual es asimtrica. Todas estas alteraciones resultan en la desalineacin
articular.
197
CLNICA:
El signo guin es el dolor articular de tipo mecnico. Este dolor no se origina en el cartlago, porque este
carece de inervacin e irrigacin, sino que tiene un origen multifactorial en las estructuras adyacentes (hueso
cortical, periostio, sinovial, cpsula, ligamentos, msculos).
Adems, segn cada localizacin se agregan caractersticas especiales:
MIEMBROS SUPERIORES
HOMBROS: es frecuente y suele ser primaria. La articulacin ms afectada es la acromioclavicular (la
artrosis acromioclavicular es causa de dolor de hombro u omalgia).
CODOS: es rara y suele ser secundaria (traumatismos).
MUECAS Y MANOS: es frecuente y suele ser primaria. Los osteofitos se localizan en la cara
posterolateral de las articulaciones interfalngicas proximales (ndulos de Bouchard) e interfalngicas
distales (ndulos de Heberden). Su aparicin comienza con signos inflamatorios, tras lo cual se desarrollan
los ndulos, y la inflamacin desaparece, con buen funcionamiento de las articulaciones. Tambin es
frecuente la afectacin la articulacin trapeciometacarpiana, es decir la base del pulgar (rizartrosis).
MIEMBROS INFERIORES
CADERAS (COXARTROSIS): es frecuente y suele ser primaria. El dolor disminuye con el uso de bastn.
Disminuye la movilidad (para la rotacin interna, la abduccin y la flexin, sucesivamente), lo que puede
evaluarse preguntando al paciente si tiene dificultades para ponerse las medias o cortarse las uas de los pies.
Marcha antlgica, Marcha de Trendelemburg. Inestabilidad de la cadera (sensacin de aflojamiento, fallo,
traba, bloqueo, inseguridad, apoyo en bastones, paredes, objetos, brazos de acompaantes).
Artrosis superior: varones, unilateral
Artrosis medial: mujeres, bilateral
Artrosis concntrica: ocurre en la artrosis generalizada
Puede ser secundaria a enfermedades en la lactancia (luxacin congnita de cadera), infancia (enfermedad de
Perthes), adolescencia (epifisiolisis) o juventud (necrosis avascular).
Tablas clnicas de Charnley. En la RX se observa fractura del arco cervico-obturatriz de Shenton.
RODILLAS (GONARTROSIS): es frecuente y suele ser primaria. Lo ms frecuente es que se afecte el
compartimiento medial, de forma bilateral. Dolor, incapacidad funcional (levantarse, subir y bajar escaleras,
permanecer de pie, caminar, prdida de flexin, prdida de extensin), deformidad, inestabilidad.
TOBILLOS Y PIES: es rara y suele ser secundaria (traumatismos). Se afecta la primera articulacin
metatarso-falngica (hallux valgus).
COLUMNA VERTEBRAL
Suele ser primaria. Su localizacin puede ser el cuerpo vertebral (espondiloartrosis), las apfisis unciformes
(uncoartrosis) o las apfisis intervertebrales (artrosis interfacetaria). Las regiones ms afectadas son a nivel
cervical (cervicoartrosis) y nivel lumbar.
Osteofitos laterales (estenosis de agujeros de conjuncin): compresin de races nerviosas (cervicalgia,

lumbalgia), compresin de arterias vertebrales (parapleja).
Osteofitos posteriores: compresin de arteria espinal anterior (vrtigo).
Osteofitos anteriores: compresin del esfago (disfagia).
Tambin existe destruccin del disco intervertebral, que en la RX produce el signo del vaco discal.
EVOLUCIN: es lenta y progresiva, lleva a la anquilosis e invalidez.
198
RX de articulaciones: se solicitarn proyecciones de frente y perfil de las articulaciones afectadas. En el caso
de la columna vertebral sern necesarias proyecciones oblicuas para visualizar los agujeros de conjuncin. Es el
mtodo de eleccin para el diagnstico y el seguimiento.
Estenosis o pinzamiento asimtrica.

Erosin sea central.
Esclerosis sea (subcondral).
Quistes seos o geodas (subcondrales).
Osteofitos (picos de loro).
Desalineacin y subluxaciones.
Cuerpos libres intraarticulares (ratones articulares).
Signo del vaco discal: presencia de aire entre los cuerpos vertebrales, por degeneracin del disco
intervertebral.
Laboratorio de rutina:
Es normal.
Artrocentesis (puncin articular):
Patrn degenerativo (tipo I)
TRATAMIENTO:
Objetivos teraputicos:
Disminuir el dolor
Mejorar la funcin
Evitar la progresin
Medidas generales:
Disminucin de la carga articular (prdida de peso en pacientes obesos, uso de bastn)
Ejercicio aerbico y de musculacin (fortalecimiento de grupos musculares involucrados)
Correccin de las alteraciones de la alineacin
Aplicacin de fro o calor
Tratamiento mdico:
1) Medicamento P1: es el Paracetamol, porque ha demostrado eficacia y tiene la mejor seguridad de los
frmacos disponibles.
2) Medicamento P2: son los AINE, porque han demostrado eficacia, pero su seguridad puede limitar su uso
crnico.
En pacientes con riesgo cardiovascular (RCV) alto es de eleccin el Naproxeno, mientras que en pacientes
con riesgo de hemorragia digestiva (HDA) alto es de eleccin el Ibuprofeno.
3) Otros medicamentos como el Tramadol y la Diacerena han demostrado eficacia, pero son inferiores a los ya
mencionados. La glucosamina no ha demostrado eficacia. Corticoides intraarticulares, Anestesia local.
Lavado articular
Osteotoma
Artrodesis
Artroplastia
PREVENCIN: consiste en el tratamiento correcto de las enfermedades que implicarn alteraciones de la
alineacin articular.
199
ARTRITIS REUMATOIDEA (AR)

CONCEPTO: enfermedad autoinmune, con afectacin sistmica, particularmente a nivel de articulaciones,
donde produce artritis y formacin del pao o pannus, el cual destruye el cartlago articular, erosiona el hueso
subcondral, lo cual progresa hacia la anquilosis y deformaciones.
EPIDEMIOLOGA:
Ms frecuente en mujeres (M/V: 3/1).
Edad de inicio ms frecuente de 40 - 70 aos.
Ms frecuente en nativos de Amrica.
Ms frecuente en zonas urbanas.
ETIOLOGA: desconocida.
Se propone que existe susceptibilidad gentica, lo cual frente a antgenos del medio ambiente, desencadena la
prdida de tolerancia inmunolgica hacia antgenos propios, resultando en la presencia de linfocitos T y B
autorreactivos y formacin de autoanticuerpos (factor reumatoideo).
PATOGENIA:
Los autoanticuerpos forman inmunocomplejos que se depositan en distintos tejidos y producen vasculitis
(Reaccin de hipersensibilidad tipo III).
Los linfocitos T autorreactivos secretan citocinas que inducen una respuesta inflamatoria local en las
articulaciones, cuyo resultado es la infiltracin de clulas inflamatorias mononucleares (linfocitos y
macrfagos), secrecin de proteasas, resorcin sea (destruccin del cartlago articular y erosin sea),
secrecin de factores angiognicos (neovascularizacin) y proliferacin de clulas sinoviales (formacin del
pannus).
ANATOMA PATOLGICA:
Macro:
Membrana sinovial engrosada y con pliegues.
Cartlago articular destruido.
Hueso erosionado y con anquilosis. Pueden haber quistes.
Msculos, tendones y ligamentos inflamados.
Tejido celular subcutneo con ndulos reumatoideos, firmes, indoloros y redondeados. Se localizan en
zonas de roce como olcranon, tendones de la mano, dorso del pie, tendn de Aquiles, rodillas.
Sacro, omplatos y occipital en pacientes encamados.
Micro:
Membrana sinovial: se observa el pao o pannus, el cual es una masa formada por la sinovial hiperplsica,
junto al infiltrado inflamatorio mononuclear y la neovascularizacin. Se proyecta sobre la cavidad articular
y tiene un comportamiento seudotumoral, porque invade y destruye la articulacin.
Lquido sinovial: fibrina organizada flotando (cuerpos de arroz), y neutrfilos flotando.
Ndulos reumatoideos: granulomas con un centro de necrosis fibrinoide.
Vasos sanguneos:
Vasculitis digital
Vasculitis necrosante
Vasculitis leucocitoclstica
200
CLNICA:
Manifestaciones generales:
Malestar general, astenia, anorexia, prdida de peso, fiebre, artralgias, mialgias
Manifestaciones articulares:
Patrn de inicio:
Suele iniciar con artritis en las articulaciones de las manos (metacarpofalngicas e interfalngicas
proximales), de forma bilateral y simtrica.
Luego se adicionan las articulaciones de los pies, codos y rodillas (patrn aditivo).
Patrn de estado:
Se produce debilidad y atrofia musculares (ms visible en msculos interseos y cudriceps) secundarios a
la inmovilidad las articulaciones.
Patrn avanzado:
Aparecen las deformaciones articulares y subluxaciones caractersticas.
MANOS
Desviacin cubital
Desviacin radial
Dedos en cuello de cisne
Dedos en ojal (Dedos en boutonniere)
Dedos en resorte (Dedos en gatillo)
Pulgar en Z
Muecas en actitud de flexin
Subluxacin de la estiloides radial
PIES
Prdida del arco transversal
Desviacin peroneal
Actitud en flexin
Hallux valgus - Juanete - Juanetillo de sastre
CODOS
Actitud en flexin
RODILLAS
Genu varum o valgum
Actitud en flexin
Quiste de Baker
COLUMNA CERVICAL
Es la nica regin vertebral afectada. Es frecuente la
subluxacin atloidoaxoidea hacia adelante, debido a
rotura o laxitud del ligamento transverso del atlas. Esta
puede, aunque es raro, producir compresin medular o
bulbar.
201
Manifestaciones cardiovasculares:
Son raras. Pericarditis, miocarditis (raro), ndulos reumatoides valvulares (raro).
Vasculitis digital, vasculitis necrosante y vasculitis leucocitoclstica en pacientes varones.
Manifestaciones respiratorias:
Pleuritis.
Derrame pleural.
Neumonitis intersticial.
Bronquiectasias.
Bronquilitis obliterante.
Ndulos reumatoides pulmonares: pueden complicarse con cavitacin, infeccin, fstula bronquial o pleural
y neumotrax.
Manifestaciones renales:
Son raras. Glomerulonefritis mesangial debida al tratamiento (AINE) o la amiloidosis.
Manifestaciones hematolgicas:
Anemia de los trastornos crnicos.
Manifestaciones neurolgicas:
Compresin medular o bulbar.
Sndrome del tnel carpiano.
Sndrome del tnel tarsiano.
Manifestaciones oftalmolgicas:
Raras. Conjuntivitis y queratitis como componente de un sndrome de Sjgren asociado.
Escleritis: puede producir escleromalacia perforante.
COMPLICACIONES:
Amiloidosis 2:
Rin: glomerulopata (proteinuria con o son sndrome nefrtico)
Corazn: miocardiopata
Artritis sptica: est aumentado el riesgo de infecciones, especialmente las articulares
Laboratorio de rutina: anemia de los trastornos crnicos, VSG acelerada, PCR aumentada.
Laboratorio inmunolgico:
Factor reumatoideo (FR): son sensibles pero inespecficos. Pueden ser positivos en otras enfermedades
del colgeno, infecciones, neoplasias, y en el 5 % de la poblacin sana.
Anticuerpos anti-citrulina (anticuerpos anti-pptido citrulinado o anti-CCP): son anticuerpos sensibles
(similar al FR) y especficos (95 %). Son los marcadores diagnsticos y pronsticos de la enfermedad.
Su valor normal es menor de 20 UI/ L. Cuando aumentan tres veces (60 UI/ L) se consideran
diagnsticos de AR.
RX articulares:
Signos de artritis: aumento de partes blandas, erosin sea marginal (en mordedura de rata), estenosis
simtrica.
Signos propios de AR: osteopenia en banda, anquilosis, desalineacin y subluxaciones, deformaciones
caractersticas.
Ecografa Doppler de articulaciones: detecta sinovitis y erosiones de forma temprana

Puncin articular (artrocentesis): demuestra un patrn inflamatorio (tipo II).
202
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR)

ARTRITIS
1
Articulacin grande
2 - 10 Articulaciones grandes
1-3
Articulaciones pequeas
4 - 10 Articulaciones pequeas
> 10
Articulaciones en total (incluyendo como mnimo una articulacin pequea)
0
1
2
3
5
SEROLOGA
FR (-) y
FR (+) Leve o
FR (+) Fuerte o
0
2
3
CCP (-)
CCP (+) Leve
CCP (+) Fuerte
REACTANTES DE FASE AGUDA

VSG normal y
PCR normal
VSG anormal o PCR anormal
0
1
DURACIN DE LOS SNTOMAS

< 6 semanas
6 semanas
0
1
La Artritis Reumatoidea definida requiere un puntaje 6.
VALORACIN DEL PACIENTE SEGN DAS 28 (DISEASE ACTIVITY SCORE 28):

Actividad baja
Actividad moderada
Actividad alta
En remisin
EVOLUCIN:
Inicio insidioso
Progresa hacia la anquilosis y deformaciones
203
TRATAMIENTO:
Objetivos teraputicos:
Disminuir los sntomas (dolor, inflamacin)
Evitar destruccin articular y deformaciones
Mejorar la calidad de vida
Entrar en remisin y mantenerla
Medidas generales:
Reposo articular (disminucin de la artritis) combinado con ejercicio articular (preservar la movilidad)
Aplicacin de calor
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Tratamiento mdico:
AINE
Corticoides
Antipaldicos (Hidroxicloroquina)
Modificadores de la enfermedad: Metotrexato, Sulfasalazina, Leflunomida
Anti-TNF: Infliximab
Frulas, aparatos de sostn.
Sinovectoma
Artrodesis
Artroplastia
204
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
ARTRITIS SPTICA
CONCEPTO:
La artritis infecciosa es la invasin del espacio articular y la inflamacin de la membrana sinovial de origen
infeccioso.
Esta puede ser especfica (tuberculosis, gonococo) o inespecfica.
A su vez, este ltimo grupo puede deberse a microorganismos pigenos (cocos gram positivos, bacilos gram
negativos) o no (bacterias intracelulares, virus, hongos).
La artritis infecciosa inespecfica por microorganismos pigenos es denominada como artritis sptica y
representa una urgencia mdica debido al riesgo de la prdida de funcin articular.
EPIDEMIOLOGA:
1) Ancianos (mayores de 65)
2) Inmunodeprimidos:
VIH - SIDA
Diabetes mellitus (S. aureus)
Neutropenia (P. aeruginosa)
Mieloma mltiple (S. pneumoniae)
Cirrosis heptica (Enterobacterias, S. agalactiae)
3) Artritis reumatoide (S. aureus; suele ser poliarticular)
4) Traumatismos articulares (S. aureus)
5) Ciruga articular (S. aureus)
6) Corticoterapia articular (S. enteritidis)
7) Drogadictos IV (S. aureus)
ETIOLOGA:
El microorganismo ms frecuente es Staphylococcus aureus, por lo cual el tratamiento deber cubrirlo como
principal objetivo.
1) Cocos gram positivos
2) Bacilos gram negativos
3) Desconocido
PATOGENIA:
1) Va hematgena (es la va de infeccin ms frecuente)
2) Inoculacin directa (traumatismos, ciruga, artrocentesis)
3) Diseminacin por contigidad (focos infecciosos paraarticulares, por ejemplo infecciones de piel y tejidos
blandos, osteomielitis).
FISIOPATOLOGA:
1) Crecimiento bacteriano intraarticular
2) Respuesta inflamatoria (infiltrado polimorfonuclear, aumento de la densidad del lquido sinovial, depsito de
fibrina, elevacin de protenas, disminucin de glucosa y del pH)
3) Destruccin del cartlago articular
4) Prdida de la funcin articular (anquilosis)
205
CLNICA:
A) Inicio agudo (horas o das)
B) Manifestaciones generales:
Sndrome febril
Sepsis
C) Manifestaciones locales:
1) Topografa:
Suele ser monoarticular, y la localizacin ms frecuente es la rodilla (50 %).
Rodilla
Cadera
Hombro
Columna
2) Signos de inflamacin:
Dolor articular de tipo inflamatorio
Eritema, tumefaccin y aumento de temperatura (estn presentes solo en la afeccin de articulaciones
superficiales como la rodilla)
Limitacin de la movilidad
1) Leucocitosis con neutrofilia, VSG acelerada
2) Hemocultivos
3) Anlisis del lquido sinovial (obtenido por artrocentesis):
Aspecto purulento
Cogulo de fibrina grande
Cogulo de mucina pobre
Leucocitos 50.000 - 200.000
PMN > 80 %
Glucosa < 50 % del nivel en plasma
4) Imgenes:
RX articular, ecografa, resonancia magntica, gammagrafa sea.
Se observarn aumento de partes blandas y estenosis simtrica.
206
TRATAMIENTO:
A) Tratamiento antimicrobiano:
Se deber internar al paciente e iniciar un tratamiento antimicrobiano emprico por va sistmica (IV). No est
indicada la va intraarticular.
El tratamiento intravenoso (IV) tendr una duracin de 2 semanas, luego de lo cual se completar por va oral
(VO) durante 4 semanas (para logar un total de 6 semanas).
1) En primer lugar se debe cubrir S. aureus con cefalosporinas de 1 generacin (Cefalotina 1 - 2 g/ 6 hs;
Cefazolina 1 - 2 g/ 8 hs).
Se puede utilizar Clindamicina, pero no es de eleccin porque es bacteriosttica.
2) En caso de sospecha de bacilos gram negativos se agregarn quinolonas (Ciprofloxacina 400 mg/ 12 hs IV)
3) En caso de sospecha de MRSA se utilizarn Vancomicina o Minociclina.
Actualmente se considera una opcin interesante a la Rifampicina (asociada a otro antimicrobiano como el
TPM - SMX) debido a su capacidad de erradicar bacterias de crecimiento lento en biofilms.
B) Drenaje articular:
Es fundamental para prevenir la destruccin articular.
1) Puncin-aspiracin
2) Artrosocopia (articulaciones superficiales)
3) Artrotoma (articulaciones profundas)
C) Inmovilizacin articular:
Su objetivo es disminuir el dolor.
Debe realizarse en posicin funcional (extensin de la rodilla; flexin del codo).
SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERA:

Es la inflamacin aguda, no infecciosa y autolimitada que afecta a nios de 3 - 8 aos, generalmente luego de
una infeccin de las vas respiratorias altas. Remite en 1 - 4 semanas. Su diagnstico es por exclusin y el
tratamiento es sintomtico. Plantea diagnstico diferencial con la artritis sptica de cadera.
207
OSTEOMIELITIS
CONCEPTO:
Es la inflamacin del hueso cortical (ostetis) y medular (mielitis) de origen infeccioso.
Se puede extender al periostio (periostitis).
CLASIFICACIN:
1) Osteomielitis aguda (< 2 semanas)
2) Osteomielitis subaguda (2 - 4 semanas)
3) Osteomielitis crnica (> 4 semanas)
ETIOLOGA:
A) Osteomielitis especfica:
Tuberculosis
Gonococo
B) Osteomielitis inespecfica:
1) Supurativa:
Cocos gram positivos 80 % (Staphylococcus aureus)
Bacilos gram negativos (10 %)
Anaerobios
2) No supurativa:
Bacterias intracelulares/ Hongos (Pie de Madura)
Virus
PATOGENIA:
1) Va hematgena (va de infeccin ms frecuente)
2) Extensin por contigidad
3) Inoculacin directa (fracturas expuestas)
FISIOPATOLOGA:
A) Fase aguda:
La infeccin se localiza en las metfisis de huesos largos (debido a que estas son zonas muy vascularizadas),
inicialmente en el hueso medular (mielitis) para luego extenderse hacia el hueso cortical (ostetis).
Existe inflamacin local (infiltrados polimorfonucleares) con supuracin, que puede localizarse entre el hueso
cortical y el periostio (abscesos subperisticos).
Estos abscesos pueden comprimir los vasos sanguneos, lo cual produce una necrosis isqumica y supurativa
(secuestro).
B) Fase crnica:
Aparece un infiltrado mononuclear (linfocitos, macrfagos, osteoclastos) que inicia la resorcin sea, la
formacin de hueso reactivo y fibrosis (se llama involucro al manguito de reaccin cicatrizal perilesional
alrededor del secuestro).
208
OSTEOMIELITIS AGUDA
CONCEPTO:
Es la osteomielitis de evolucin menor a 2 semanas, frecuente en nios.
Representa una urgencia mdica debido al riesgo de la alteracin del crecimiento del hueso.
EPIDEMIOLOGA:
1) Se presenta en nios de entre 5 - 15 aos
2) Su va de infeccin ms frecuente es hematgena
ETIOLOGA:
El agente ms frecuente es Staphylococcus aureus.
En nios menores de 5 aos es frecuente el Haemophilus influenzae.
CLNICA:
A) Manifestaciones generales:
Sndrome febril
Escalofros
B) Manifestaciones locales:
Topografa: la localizacin ms frecuente es la metfisis de huesos largos, especialmente acercndose a la
rodilla (fmur distal y tibia proximal) o alejndose del codo (hmero proximal, radio distal)
Dolor intenso muy localizado en metfisis (one-finger pain)

Otros signos de inflamacin (tumefaccin, eritema, aumento de temperatura)
Impotencia funcional (marcha antlgica) y contractura muscular
Ausencia de derrame articular (no existe artritis)
Bsqueda de foco sptico (infeccin hematgena)

Antecedente de traumatismos (infeccin directa)
Plantea diagnstico diferencial con el sarcoma de Ewing
EVOLUCIN:
Resolucin
Cronificacin
COMPLICACIONES:
Sepsis - Endocarditis infecciosa - Muerte
Artritis sptica (menores de 1 ao)
Menor crecimiento de extremidades debido a la destruccin del cartlago de crecimiento (frecuente)
Mayor crecimiento de extremidades debido al aumento de la vascularizacin sea (infrecuente)
209
A) Laboratorio de rutina:
Leucocitosis con neutrofilia
VSG acelerada; PCR aumentada
B) Laboratorio de microbiologa:
El hemocultivo es positivo en el 50 % de los casos.
C) RX sea:
Semana 1: aumento de partes blandas (edema)
Semana 2 y 3: aparecen los cambios radiogrficos ms significativos como osteoporosis (disminucin
de la densidad sea), focos lticos (transparentes), reaccin peristica en forma de tringulo de Codman.
Semana 4: secuestros (densos), esclerosis, engrosamiento de la cortical.
D) Gammagrafa sea:
Es ms rpida que la RX en el diagnstico, tiene elevada sensibilidad pero poca especificidad. Pueden
emplearse tecnecio (Tc99m) o galio (Ga).
TRATAMIENTO:
A) Tratamiento mdico:
La conducta en la osteomielitis aguda es el tratamiento antimicrobiano emprico durante 6 semanas (las
primeras 2 por va parenteral; las ltimas 4 por va oral), adems de la inmovilizacin de la extremidad
(vendaje enyesado: si la infeccin se localiza en la rodilla, se utilizar un yeso pelvipdico).
Se debe cubrir S. aureus con cefalosporinas de 1 generacin:
(Cefalotina 1 - 2 g/ 6 hs; Cefazolina 1 - 2 g/ 8 hs).
Se puede utilizar Clindamicina, pero no es de eleccin porque es bacteriosttica.
Sin embargo el esquema puede variar segn la edad:
1) Nios menores de 2 meses: bacilos gram negativos (Cefazolina + Gentamicina)
2) Nios de 2 meses a 5 aos: Haemophilus influenzae (Cefuroxima)
3) Nios de 5 a 15 aos: Staphylococcus aureus (Cefazolina o Cefalotina)
B) Tratamiento quirrgico:
Los mtodos diagnsticos y teraputicos invasivos estn indicados cuando haya presencia de abscesos.
En el mismo acto se debern tomar muestras de la secrecin para cultivo, muestras de tejido seo para biopsia
(gold standard) y adems del drenaje y lavado de la lesin.
Puede realizarse por puncin-aspiracin, artroscopia o ciruga abierta.
Se debe evitar el lavado bajo presin excesiva porque puede inocular profundamente a los microorganismos.
210
OSTEOMIELITIS CRNICA
CONCEPTO:
Es la osteomielitis de evolucin mayor a 4 semanas, frecuente en adultos con factores de riesgo. Es una
enfermedad de difcil tratamiento y en la mayora de los casos incurable.
EPIDEMIOLOGA:
1) Pie diabtico (Pseudomonas aeruginosa, anaerobios)
2) Inmunodeprimidos (Pseudomonas aeruginosa)
ETIOLOGA:
El agente ms frecuente tambin es S. aureus, pero deber considerarse la posibilidad de cepas tanto sensibles
como resistentes a meticilina (MSSA; MRSA).
Tambin puede existir S. epidermidis (generalmente resistente a meticilina) y Enterococcus.
Tambin son frecuentes los bacilos gram negativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa) y los anaerobios
(Bacteroides fragilis).
PATOGENIA:
Las bacterias responsables suelen ser productoras de biofilm (biopelcula) sobre la base de una prtesis o de
tejidos desvitalizados, lo cual disminuye la eficacia de los antimicrobianos.
CLNICA:
Sndrome febril prolongado
Presencia de fstulas cutneas - Supuracin
COMPLICACIONES:
Fracturas patolgicas
Osteosarcoma secundario
Carcinoma epidermoide de la fstula cutnea
Amiloidosis secundaria
Absceso de Brodie (absceso metafisario localizado en tibia)
Osteomielitis esclerosante de Garr (engrosamiento seo localizado en mandbula)
TRATAMIENTO:
A) Tratamiento quirrgico:
En la osteomielitis crnica es fundamental la ciruga abierta para la toma de muestras (laboratorio de
microbiologa) y realizar la eliminacin de:
Trayectos fistulosos
Espacios cerrados
Secuestros
B) Tratamiento mdico:
Se iniciar un tratamiento antimicrobiano documentado a partir de los resultados del laboratorio de
microbiologa (cultivo y antibiograma). Deber tener una duracin de 6 meses.
C) Tratamiento adyuvante:
La oxgenoterapia hiperbrica (OHB) puede ser beneficiosa por sus efectos inmunomodulador, antioxidante y
antiinflamatorio.
211
INFECCIN DE PRTESIS ARTICULAR

CONCEPTO:
Es una complicacin catastrfica de la artroplastia, y representa un problema serio de salud pblica.
La va de infeccin ms frecuente es durante la implantacin de la prtesis, durante el pre, intra o postoperatorio, a partir de la flora cutnea del paciente (S. aureus) o de la flora intrahospitalaria (bacterias
multirresistentes).
Tambin son posibles pero menos frecuentes la reactivacin de una osteomielitis crnica latente o la va
hematgena.
CLASIFICACIN DE TSUKAYANTA:
Tipo 1 (Infeccin precoz < 1 mes):
Ocurre dentro del primer mes de la implantacin de la prtesis.
Se presentan con signos de inflamacin local (dolor, eritema, edema, aumento de temperatura) y sistmicos
(fiebre, escalofros).
Tipo 2 (Infeccin tarda > 1 mes):
Ocurre despus del primer mes.
Cursa con signos de inflamacin locales progresivos (dolor que aumenta de intensidad) pero no suelen haber
signos sistmicos.
Tipo 3 (Infeccin hematgena aguda)
Tipo 4 (Cultivos positivos durante el recambio de prtesis)
EPIDEMIOLOGA:
1 % de las artroplastias de cadera
2,5 % de las artroplastias de rodilla
ETIOLOGA:
El agente ms frecuente tambin es S. aureus, pero debe considerarse la posibilidad de bacterias
multirresistentes.
PATOGENIA:
1) Cemento de polimetilmetacrilato (dificulta la actividad de fagocitos y del complemento).
2) Fibronectina (favorece la adherencia)
3) Biofilm
CLNICA:
La infeccin de la prtesis articular plantea diagnstico diferencial con el aflojamiento mecnico de la
prtesis.
En la primera el dolor es de tipo inflamatorio (durante movimiento y reposo), se acompaa de fiebre y tambin
es posible la aparicin de fstulas con supuracin.
Mientras que el segundo el dolor es de tipo mecnico (solamente durante el movimiento) y estn ausentes la
fiebre o fstulas.
No existe ningn mtodo definitivo, por lo que el diagnstico se basar en la combinacin razonable de ellos.
A) Laboratorio de rutina:
Leucocitosis (est presente en la infeccin aguda pero desaparece cuando es crnica)
VSG y PCR (ambas aumentan tambin durante la ciruga, pero se normalizan la primera en varios meses, y
la segunda en 3 semanas; la persistencia de sus valores elevados es indicadora de infeccin).
212
B) Laboratorio de microbiologa:
Al lquido sinovial obtenido por puncin-aspiracin se le debern realizar estudios fsico-qumico (protenas,
glucosa), citolgico (leucocitos) y microbiolgico (examen directo, cultivo), los cuales indicarn los
resultados caractersticos de una artritis.
El mtodo de mayor valor es la biopsia intraoperatoria, obteniendo 5 muestras de la interfase cemento-hueso.
Examen directo (presencia de > 5 PMN/ Campo 400X en 5 campos diferentes es diagnstico de
inflamacin)
Cultivo (existencia de 3 muestras positivas)
C) RX articular:
Los cambios aparecen en las formas crnicas (6 meses) y son los mismos tanto en la infeccin como en el
aflojamiento, por lo tanto no permite diferenciarlos.
Transparencia de la interfase cemento-hueso > 2 cm
Ostelisis periprotsica
Reaccin peristica
Modificacin en la posicin de los elementos de la prtesis
D) Gammagrafa sea:
No permite diferenciar entre infeccin y aflojamiento.
E) La RMN no se recomienda en la actualidad.
TRATAMIENTO:
Consiste en la limpieza quirrgica junto un tratamiento antimicrobiano de 6 semanas por va sistmica (IV).
Si se mantiene o se retira la prtesis depende del tipo de infeccin.
A) Infeccin tipo 1 y 3:
Se prefiere mantener la prtesis.
B) Infeccin tipo 2:
Necesita la retirada de la prtesis y un reimplante que podr ser en uno o dos tiempos. Esto ltimo
depender de la experiencia del cirujano.
En el cemento del reimplante se podr incluir antimicrobianos para accin local, especialmente
aminoglucsidos (Gentamicina, Tobramicina).
El fracaso del reimplante se manejar con un tratamiento antimicrobiano supresor (Rifampicina + Quinolonas
durante 6 meses), la artrodesis de la articulacin en la rodilla o la artroplastia de Girdlestone en la cadera, o la
amputacin.
C) Infeccin tipo 4:
nicamente necesitar el tratamiento antimicrobiano.
PREVENCIN:
A) Medidas generales:
Consiste en el control de enfermedades de base (diabetes mellitus, artritis reumatoide, malnutricin, focos
spticos, lceras de decbito, corticoterapia, canalizaciones, sondajes)
B) Cuidados perioperatorios:
Antisepsia cutnea
Sistemas de flujo laminar (recomendaciones controvertidas)
C) Profilaxis quirrgica: es la adecuada profilaxis del sitio quirrgico.
213
214
TUMORES OSTEOARTICULARES
CLASIFICACIN
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public en 1972 su primera clasificacin de tumores seos y
lesiones seudotumorales bajo la direccin y colaboracin de Schajowicz, Ackerman y Sissons, basada en su
origen y en su imagen histolgica.
FORMADORES DE HUESO
(TUMORES OSTEOGNICOS)
Benignos:
Osteoma
Osteoma osteoide/ Osteoblastoma
Intermedios:
Osteoblastoma agresivo
Malignos:
Osteosarcoma
TUMOR DE CLULAS GIGANTES
(OSTEOCLASTOMA)
TUMORES MEDULARES
(DE CLULAS REDONDAS)
TUMORES VASCULARES
Benignos:
Hemangioma
Linfangioma
Tumor glmico (glomangioma)
Intermedios:
Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma
Malignos:
Angiosarcoma
Hemangiopericitoma maligno
FORMADORES DE CARTLAGO
(TUMORES CONDROGNICOS)
Benignos:
Condroma
Osteocondroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
Malignos:
Condrosarcoma
OTROS TUMORES DEL TEJIDO CONECTIVO
Benignos:
Histiocitoma fibroso benigno
Lipoma
Intermedios:
Fibroma dermoplstico
Malignos:
Fibrosarcoma
Histiocitoma fibroso maligno
Liposarcoma
Mesenquimoma maligno
Leiomiosarcoma
Sarcoma indiferenciado
OTROS TUMORES
Benignos:
Neurilemoma
Neurofibroma
Malignos:
Cordoma
Adamantinoma
215
OSTEOMA
EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en adultos.
ANATOMA PATOLGICA:
Macro:
Es una masa ssil redondeada o lobulada.
Se localiza en la cabeza (crneo, macizo facial). Suelen ser solitarios, aunque pueden ser mltiples en el
sndrome de Gardner (variante de la PAF).
Micro:
Est compuesto por una mezcla de hueso cortical y trabecular.
CLNICA:
Tiene un crecimiento muy lento y suele ser asintomtico.
Pueden obstruir el ostium de los senos paranasales, o comprimir cerebro u ojo, producir alteraciones estticas.
RX de crneo: masa densa redondeada o lobulada.
TRATAMIENTO:
Reseccin quirrgica cuando son sintomticos.
OSTEOMA OSTEOIDE/ OSTEOBLASTOMA

CONCEPTO:
Es la misma entidad, pero se llama osteoma osteoide a la lesin menor de 2 cm, mientras que osteoblastoma
cuando es mayor de 2 cm.
EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente entre los 20 - 30 aos y en varones (V/M: 2/1).
ANATOMA PATOLGICA:
Macro:
Es una masa redondeada y bien delimitada. Al corte se observa un nido rojizo central rodeado de hueso
escleroso perifrico.
Se localiza ms frecuentemente (50 %) alrededor de la rodilla, es decir, en fmur y tibia. Otras localizaciones
son falanges de manos y pies, y vrtebras.
Micro:
El nido est formado por trabculas seas inmaduras, osteoblastos y osteoclastos
CLNICA:
Es caracterstico el dolor seo de predominio nocturno que calma con la ingesta de aspirina (AAS). Se
producira por liberacin de PGE2 por el tumor.
Plantea diagnstico diferencial con el absceso de Brodie.
La RX demuestra una lesin central transparente rodeada de un rea densa.
TRATAMIENTO:
Reseccin quirrgica.
216
CONDROMA
EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en jvenes (entre 15-35 aos) y por igual en ambos sexos (V/M: 1:1).
ANATOMA PATOLGICA:
Macro:
Es una masa lobulada de cartlago hialino, solitaria o mltiple (condromatosis), central (encondroma) o
perifrica.
Se localiza ms frecuentemente en falanges de manos y pies. Otra localizacin es en difisis de huesos largos.
Micro:
Tiene una matriz condroide con osificacin perifrica.
CLNICA:
Suele ser asintomtico. Produce fracturas patolgicas. Tambin puede presentarse con dolor y tumoracin, pero
es raro.
Condromatosis mltiple (displasia sea)

Enfermedad de Ollier (condromatosis extensa y unilateral)
Sndrome de Maffucci (condromatosis asociada a angiomas de partes blandas)
La RX demuestra una lesin central transparente rodeada de un rea densa, en forma de letra C (signo del anillo
en C), y con calcificaciones moteadas en su interior.
TRATAMIENTO:
Observacin.
OSTEOCONDROMA
EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en nios y adolescentes, y por igual en ambos sexos (V/M: 1/1) o un poco ms frecuente en
varones.
Es el tumor seo benigno ms frecuente.
ANATOMA PATOLGICA:
Macro:
Es una masa sea recubierta por cartlago, que se desarrolla en la superficie externa de un hueso, que puede ser
ssil o pediculada.
Se localiza ms frecuentemente en metfisis de huesos largos, alrededor de la rodilla.
Micro:
El tejido seo cortical y trabecular del hueso se continan en el tumor.
CLNICA:
Suelen ser asintomticos. Pueden presentarse con dolor y tumefaccin.
TRATAMIENTO:
Observacin.
217
OSTEOSARCOMA
EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en varones (3/2) y tiene una distribucin bimodal, con 2 picos etareos:
Primer pico (10-20 aos): es el osteosarcoma 1, el cual ocurre sobre hueso sano.
Es ms frecuente en la rodilla.
Segundo pico (60 aos): es el osteosarcoma 2, el cual ocurre sobre hueso alterado por alguna enfermedad,
como Paget, infartos, radiacin. Es ms frecuente en el crneo.
ANATOMA PATOLGICA:
Macro:
Es una masa solitaria, de consistencia dura, voluminosa, de color blanco-grisceo, con hemorragia y
degeneracin qustica. Puede ser central (ms frecuente) o perifrico (tambin llamado parostal).
Su localizacin ms frecuente es en metfisis de huesos largos, especialmente (50 %) alrededor de la rodilla
(fmur y tibia).
Micro:
Se observan clulas de forma diversa, con ncleos hipercromticos y mitosis. Pueden haber clulas gigantes
tumorales. Existe sntesis de matriz sea (osteoide, se tie con eosina). Si hubiera calcio, se teira con
hematoxilina. Necrosis.
Adems pueden ser condroblsticos o fibroblsticos.
CLNICA:
Es una masa de crecimiento progresivo, que se presenta con dolor localizado propagado a una articulacin
vecina, asociada a masa palpable.
EVOLUCIN:
Invasin local: a travs del canal medular sustituye la mdula sea. Destruye el hueso cortical. Es raro que
invada la articulacin.
Metstasis: son muy frecuentes las metstasis, por va hematgena (pulmn, hgado, otros huesos, encfalo).
La RX muestra una masa mixta (ltica y blstica) con tringulo de Codman. Tambin reaccin peristica en
cepillo (cabellos erizados).
TRATAMIENTO:
Quimioterapia y reseccin quirrgica.
218
CONDROSARCOMA
EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en adultos jvenes y mayores (30-60 aos) y en varones (V/M: 3/1)
ANATOMA PATOLGICA:
Macro:
Es una masa cartilaginosa, de color gris azulado, viscosa y gelatinosa. Generalmente tiene calcificaciones
punteadas y espacios qusticos (por prdida de sustancia).
Suele localizarse en la metfisis de huesos largos, especialmente de hmero proximal (hombro). Tambin en
pelvis y costillas.
Micro:
Existen distintas variedades: convencional, clulas claras, desdiferenciado y mesenquimatoso.
La variante convencional se clasifica en tres grados segn su diferenciacin (bajo, moderado y alto).
CLNICA:
Es una masa de crecimiento lento, que se presenta por dolor y tumefaccin.
EVOLUCIN:
Invasin local: a travs del canal medular sustituye la mdula sea. Destruye (crecimiento rpido) o provoca
engrosamiento reactivo (crecimiento lento) del hueso cortical.
Metstasis: son infrecuentes. Pulmn, otros huesos.
La RX muestra destruccin de la cortical y calficicaciones, pero sin reaccin peristica significativa.
TRATAMIENTO:
Reseccin quirrgica. No responde a quimioterapia ni radioterapia.
219
SARCOMA DE EWING
EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en nios y adolescentes (5-20 aos), y mujeres (V/M: 1/2)
ANATOMA PATOLGICA:
Macro:
Su localizacin ms frecuente es en la difisis de huesos largos.
Micro:
Es un tumor de clulas pequeas, redondas y azules, que pueden tener glucgeno.
Presenta las rosetas verdaderas de Homer-Wright, formadas por clulas dispuestas alrededor de material
gliofibrilar. Plantea diagnstico diferencial con neuroblastoma.
No existe formacin de hueso o cartlago.
CLNICA:
Manifestaciones generales: fiebre, malestar general.
Manifestaciones osteoarticulares: dolor, tumefaccin.
Plantea diagnstico diferencial con la osteomielitis aguda hematgena.
EVOLUCIN:
Son muy frecuentes las metstasis.
Sobrevida de 25% a los 5 aos.
La RX muestra un tumor ltico con capas de hueso reactivo en piel de cebollas o imagen de peine.
TRATAMIENTO:
Quimioterapia, radioterapia, reseccin quirrgica.
220
TUMOR DE CLULAS GIGANTES (OSTEOCLASTOMA)

EPIDEMIOLOGA:
Es ms frecuente en adultos jvenes (20-40 aos) y mujeres (V/M: 4/5).
ANATOMA PATOLGICA:
Macro:
Su localizacin ms frecuente es en las epfisis de huesos largos, especialmente alrededor de la rodilla (tibia y
fmur). Es excntrico y de lmites mal definidos.
Micro:
Est compuesto por clulas mononucleadas y clulas gigantes multinucleadas (tipo osteoclasto), uniformemente
distribuidas.
Tiene una histognesis incierta.
Pueden ser benignos, malignos o borderline.
CLNICA:
Es un tumor de crecimiento rpido, agresivo, que se presenta con dolor, tumefaccin y limitacin de movilidad
(diagnstico diferencial con artritis). Existen fracturas patolgicas.
EVOLUCIN: 50% recidiva
La RX muestra una lesin transparente de lmites mal definidos y sin borde escleroso.
TRATAMIENTO:
Reseccin quirrgica.
Los tumores ms importantes son:

TUMORES BENIGNOS
Osteoma
Osteoma osteoide/ Osteoblastoma
Condroma
Osteocondroma
TUMORES MALIGNOS
Osteosarcoma
Osteocondroma
Sarcoma de Ewing
Tumor de clulas gigantes
El sistema de estadificacin ms usado es el MSTS (Musculoskeletal Tumor Society), en el cual se establecen

tres estadios: Estadio I (zona de transicin bien definida); Estadio II (zona de transicin mal definida);
Estadio III (invasin cortical); la invasin ganglionar no se considera metstasis.
221
METSTASIS
Las metstasis seas ms frecuentes son:
Carcinoma de mama
Carcinoma renal de clulas claras
Carcinoma de prstata
Carcinoma folicular de tiroides
Carcinoma broncopulmonar
Oat cell de pulmn
Tumores del aparato digestivo
Tumor carcinoide
Melanoma
Linfomas
Mixto
Mixto. Es una metstasis sea que late.
Osteoblstico
Osteoltico. Es una metstasis sea que late.
Osteoltico
Osteoblstico
Osteoltico
Osteoltico
Osteoltico
Osteoblstico
CLNICA:
Dolor seo, nocturno, resistente a analgsicos comunes.
Fracturas patolgicas
Hipercalcemia
Sndrome medular o radicular (en las fracturas por aplastamiento de la columna torcica)
La RX permite observar las lesiones osteolticas (en la mayora de los casos) u osteoblsticas.
Se denomina Vrtebra de marfil a una vrtebra muy densa debido a que es afectada por procesos
osteoblsticos (metstasis de prstata, linfomas, enfermedad de Paget).
TRATAMIENTO:
Se basa en la quimioterapia y la radioterapia.
Adems, se realiza la ciruga profilctica en las fracturas vertebrales, para as evitar las complicaciones
neurolgicas (parapleja). Consiste en laminectomas descompresivas.
222
LESIONES SEUDOTUMORALES
Son clasificadas segn la OMS de la siguiente forma:
1) Quiste seo solitario
2) Quiste seo aneurismtico
3) Quiste seo yuxtacortical (ganglin intraseo)
4) Defecto fibroso metafisario (fibroma no osificante)
5) Granuloma eosinfilo
6) Displasia fibrosa y displasia osteofibrosa
7) Miositis osificante
8) Tumor pardo del hiperparatiroidismo
9) Quiste epidermoide intraseo
10) Granuloma de clulas gigantes de manos y pies
DEFECTO FIBROSO METAFISARIO

Tambin llamado Defecto fibroso cortical, Defecto cortical benigno o Fibroma no osificante.
Es una lesin osteoltica, de tamao pequeo (generalmente menor a 2 cm), ubicada en la metfisis de los
huesos largos (especialmente alrededor de la rodilla), excntrica, de bordes esclerticos y festoneados, con
trabculas lobuladas, en nios y adolescentes.
Es un defecto del desarrollo compuesto por tejido fibroso, asintomtico y que afecta a un tercio de la poblacin
durante el perodo de crecimiento. Suele ser un hallazgo casual, la imagen es tpica y diagnstica, y no necesita
biopsia ni tratamiento.
223
MIELOMA (PLASMOCITOMA)
CONCEPTO: es una neoplasia derivada de las clulas plasmticas (plasmocitos), caracterizada por lesiones
seas mltiples (Mieloma mltiple o Mielomatosis o Enfermedad de Kahler, es el prototipo de Gammapata
monoclonal) o solitarias (Mieloma solitario, que a su vez puede ser medular o extramedular, y suele
evolucionar hacia el mltiple).
EPIDEMIOLOGA: es ms frecuente en varones mayores (50 - 70 aos). Se localizada en el esqueleto axial
(calota, columna vertebral, costillas, esternn, pelvis) y las metfisis de los huesos largos.
ETIOPATOGENIA: las clulas plasmticas neoplsicas producen citocinas estimuladoras de la actividad

osteoclstica (IL-6, TNF-, MIP-1, RANKL), lo que favorece la resorcin de hueso, provocando hipercalcemia,
fracturas patolgicas y dolor seo. Adems producen inmunoglobulinas monoclonales, particularmente un
exceso de cadenas livianas de Ig tipo (lambda) y (kappa).
ANATOMA PATOLGICA:
Macro: son masas gelatinosas rojizas destructivas. Las lesiones son en sacabocados de 1 - 4 cm.
Micro: las clulas plasmticas pueden ser maduras (plasmocitos, de pequeo tamao, con ncleo excntrico y
cromatina densa, en "rueda de carro"), o inmaduras (plasmoblastos, con ncleo central y cromatina laxa) o
formar clulas de gran tamao, multinucleadas y de citoplasma flameado.
La acumulacin intracelular de cadenas livianas determina distintas variantes de clulas, tales como las Clulas
flmeas (citoplasma rojo brillante), las Clulas de Mott (inclusiones citoplasmticas en racimo de uva), los
Cuerpos de Russel (inclusiones citoplasmticas globulares) y los Cuerpos de Dutcher (inclusiones nucleares
globulares).
224
FISIOPATOLOGA: las cadenas ligeras que circulan en plasma se llaman protena de Bence-Jones y
pueden acumularse en tejidos en forma de AL (amiloide ligera), produciendo Amiloidosis 1, con afectacin de
corazn, tubo digestivo y rin (glomrulo). Las cadenas livianas que son eliminadas por orina producen la
proteinuria de Bence-Jones responsable de una lesin tbulo-intersticial (no afecta al glomrulo) llamada
Rin del mieloma.
Rin del mieloma: es una lesin tbulo-intersticial (no afecta al glomrulo) producida por cilindros de
cadenas ligeras. En el contexto de un mieloma mltiple hay cadenas ligeras de Ig que circulan en plasma (se
llaman protena de Bence-Jones) y son eliminadas por orina (proteinuria de Bence-Jones) en combinacin
con la protena de Tamm-Horsfall (glucoprotena urinaria normal), formando cilindros tubulares. Estos
obstruyen la luz tubular e inducen una respuesta inflamatoria con clulas gigantes tipo cuerpo extrao.
Clnicamente puede producir Insuficiencia renal aguda (IRA) o crnica (IRC), y muerte.
CLNICA:
Manifestaciones generales:
Son los sntomas de la Pancitopenia.
Fatiga, palidez (anemia)
Infecciones por bacterias extracelulares y capsuladas, especialmente neumona neumoccica e infecciones
urinarias por bacilos gram negativos)
Manifestaciones esquelticas:
Dolor seo (sntoma ms frecuente)
Fracturas patolgicas (fracturas acuadas de las vrtebras, disminucin de la talla)
Hipercalcemia
Tumor palpable en la calota
Manifestaciones neurolgicas:
Sndrome medular
Sndrome radicular (lumbociatalgia)
Sndrome del tnel carpiano (amiloidosis)
Manifestaciones renales:
Rin del mieloma (enfermedad tbulo-intersticial)
Amiloidosis renal (enfermedad glomerular)
Insuficiencia renal
FORMAS ESPECIALES:
Mieloma quiescente (el nico hallazgo son las inmunoglobulinas monoclonales)
Leucemia de clulas plasmticas (existen clulas plasmticas atpicas circulantes en sangre)
Mieloma no secretor (no se detectan inmunoglobulinas monoclonales)
Mieloma osteoesclertico (forma parte del sndrome POEMS: Polineuropata, Osteoesclerosis,
Endocrinopata, Componente M e Hiperpigmentacin cutnea).
Mieloma en pacientes jvenes (se presenta antes de los 30 aos y es de comportamiento atpico).
225
RX: lesiones osteolticas en sacabocados sin bordes esclerosos.
Laboratorio de rutina: VSG acelerada, Anemia, Trombocitopenia, Leucocitos normales.
Frotis de sangre perifrica: eritrocitos en formacin de pilas de monedas (rouleaux), debido a su
adherencia por niveles altos de Ig.
Electroforesis de plasma u orina: picos de Inmunoglobulina monoclonal (IgG).
La mayora de los pacientes se presentan con la siguiente trada:

1) Inmunoglobulinas monoclonales en plasma u orina
2) Infiltracin medular por clulas plasmticas
3) Lesiones osteolticas
TRATAMIENTO:
Quimioterapia (Melfaln, Corticoides)
Ciruga (laminectomas descompresivas, fijacin interna)
226
SEMIOLOGA
OSTEOARTICULAR
227
228
ANAMNESIS
DOLOR
DOLOR ARTICULAR (ARTRALGIA)
Se clasifica como nociceptivo, somtico y profundo. Es mal localizado y lento.
Tipo inflamatorio: aparece en el reposo, y desaparece con el movimiento. Suele aparecer por la maana.
Tipo mecnico: aparece con el movimiento, y desaparece con el reposo. Suele aparecer por la noche.
DOLOR RADICULAR
Se clasifica como no nociceptivo y neuroptico. Es exquisito y elctrico.
Se propaga siguiendo el dermatoma de la raz afectada y se acompaa otros signos sensitivos (parestesias,
hipoestesia) y signos motores (paresia y/o hiporreflexia profunda).
Es producido por la compresin de las races nerviosas (sndrome radicular), especialmente a nivel lumbar
(Lumbalgia) o cervical (Cervicalgia), secundario a una hernia de disco en personas jvenes o artrosis en
personas mayores.
DOLOR PSICGENO (DOLOR FUNCIONAL)

Es no nociceptivo. Es generalizado, de aparicin a la maana, sin compromiso del estado general, con tpica
verborragia y gesticulacin exagerada (me duele todo). Se relaciona con trastornos psiquitricos (estrs
psquico, neurosis, psicosis). Fibromialgia.
LOCALIZACIN DEL DOLOR

Raquialgia: columna vertebral (en general)
Cervicalgia: columna cervical. Suele propagarse al miembro superior (Cervicobraquialgia).
Dorsalgia: columna dorsal o torcica.
Lumbalgia: columna lumbar. Puede ser de origen articular (artritis), muscular (contracturas musculares),
radicular (ciatalgia, cruralgia), o de otras causas.
Omalgia: hombro. Se propaga al brazo y espalda. Es producido por Artritis o Artrosis del hombro, Bursitis
subacromiodeltoidea o el Sndrome subacromial.
Adems, la omalgia puede representar un dolor referido por irritacin del hemidiafragma homolateral
(colecistitis aguda, rotura de bazo, absceso subfrnico).
Coxalgia: cadera. El dolor suele percibirse en la ingle, en el tringulo de Scarpa, pero tambin en la regin
anterior del muslo (cruralgia) o en la nalga. Adems la vecindad del nervio obturador provoca dolor referido
hacia la cara interna de la rodilla (gonalgia), lo que confunde el diagnstico inicial ("siempre que duela la
rodilla, recordar revisar la cadera", "la rodilla canta por la cadera"). Por otro lado, plantea diagnstico
diferencial con la lumbalgia y con una hernia inguinal.
Gonalgia: rodilla.
Coxigodinia: cccix.
229
Talalgia: taln. La talalgia plantar se debe a inflamacin de la fascia plantar (fascitis plantar), la cual puede ser
producida por factores mecnicos (accin del flexor corto plantar) o metablicos (hiperuricemia), y es
expresada radiolgicamente como hiperostosis del calcneo (espoln calcneo). La talalgia posterior se debe a
bursitis retrocalcnea, provocada por el roce del calzado contra el calcneo (deformidad de Haglund). Otras
causas de talalgia son la entesitis del tendn de Aquiles, de origen traumtico o relacionado con artritis
(espondilitis anquilosante, artritis reactiva, gota).
Metatarsalgia: metatarsianos centrales. La metatarsalgia de apoyo se produce por vencimiento del arco
tranversal del pie, y as el apoyo de los metatarsianos centrales (descripta por Dudley Morton). La
metatarsalgia de Morton se produce por irritacin del nervio interseo plantar y as la formacin de un
neuroma (descripta por Thomas Morton).
INFLAMACIN (FLOGOSIS)
Respuesta de los tejidos vivos vascularizados frente a la agresin local.
Se manifiesta clnicamente por la ttrada de Celso: tumor, rubor, calor, dolor.
En el aparato osteoarticular, se pueden inflamar diversas estructuras:
Artritis (articulaciones): cuando se afecta la sinovial, se llama sinovitis. Cuando se afectan bolsas serosas
o bursas, se llama bursitis. Cuando se afectan discos intervertebrales, se llama discitis.
Miositis (msculos): cuando se afectan tendones, se llama tendinitis. Cuando se afecta una insercin
tendinosa, se llama epicondilitis
Ostetis (huesos): si se acompaa de afectacin de la mdula sea, se llama osteo-mielitis. Cuando se
afecta el cuerpo vertebral, se llama espondilitis.
ARTRITIS
Inflamacin de una o varias articulaciones
Su etiologa puede ser infecciosa (Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis,
bacilos gram negativos) o no infecciosa (artritis reumatoide, otras enfermedades del colgeno, EASN, gota)
Localizacin:
Central: columna vertebral, hombro, cadera.
Perifrica: codo, mano, rodilla, pie.
Cantidad:
Mono-artritis: 1 articulacin. Neisseria gonorrhoeae. En nios sospechar hemofilia (hemartrosis).
Oligo-artritis o Pausi-artritis: 2 - 4 articulaciones
Poli-artritis: 5 o ms articulaciones
Patrn:
Aditivo: nuevas articulaciones se suman a otras ya afectadas.
Migratorio: remite y aparece en otras articulaciones.
Palindrmico o recurrente: ataques repetidos, que pueden tener periodicidad.
Tiempo de evolucin:
Aguda: menos de 2 semanas
Subaguda: entre 2 - 6 semanas
Crnica: ms de 6 semanas
230
TUMEFACCIN
Tumefaccin articular: principalmente por derrame sinovial inflamatorio (artritis) o no inflamatorio.

Tambin puede ocurrir por hiperplasia sinovial (artritis). Cuando el derrame articular es secundario a un
traumatismo se instala de forma inmediata debe hacer pensar en una hemorragia (hemartrosis), mientras que
si aparece horas o das despus, sugiere lquido sinovial.
Tumefaccin sea: puede deberse a una infeccin (absceso) o una neoplasia.
RIGIDEZ MATINAL
Dificultad para movilizar una articulacin, que ocurre por la maana luego de despertar, de una hora de
duracin como mnimo. Artritis.
BLOQUEO ARTICULAR
Bloqueo de una articulacin durante un movimiento. Puede deberse a la presencia de un cuerpo libre
intraarticular (Artrosis) o a una rotura de menisco en "asa de balde".
ANQUILOSIS
Fusin de huesos, con bloqueo permanente. Artritis. Es ms frecuente en la mueca y la columna vertebral.
La Anquilosis de la columna vertebral es caracterstica de la espondilitis anquilosante.
DEFORMACIN
Alteracin de la forma normal de una estructura (articulacin, hueso).
Algunas deformaciones caractersticas son:
Alteracin de los ejes de la columna vertebral (Escoliosis, Cifosis).
Deformaciones en la artrosis (Ndulos de Heberden en articulaciones interfalngicas distales, Ndulos de
Bouchard en articulaciones interfalngicas proximales).
Deformaciones en la artritis reumatoidea (Desviacin cubital o radial de los dedos, Dedos en cuello de
cisne, Dedos en ojal).
Tofos (gota).
HIPERMOVILIDAD ARTICULAR
Es al aumento del rango de movimientos de una articulacin.
Se deben sospechar enfermedades del colgeno, especialmente el Sndrome de Marfan y el Sndrome de EhlersDanlos (SED).
RUIDOS ARTICULARES
Las Crepitaciones son ruidos producidos por el roce de dos superficies, que recuerda al sonido del crepitar del
fuego. Las crepitaciones articulares pueden ser:
Crepitaciones intraarticulares: ocurren por destruccin de cartlagos articulares (artrosis, artritis).

Crepitaciones periarticulares: ocurren en bursitis.
Crepitaciones tendinosas: ocurren en tendinitis.
Adems existen crepitaciones seas, como signo patognomnico de fracturas.

Otros ruidos articulares son los chasquidos escuchados en la rotura de meniscos.
231
232
EXAMEN FSICO
GENERALIDADES
El examen osteoarticular completo tiene un orden determinado:
PACIENTE DE PIE: se examina de frente y de espalda. Se debe evaluar el apoyo de los pies (arco transversal y
longitudinal) y las las curvaturas de la columna vertebral.
PACIENTE SENTADO: se examina la columna cervical, la articulacin tmporomandibular (ATM), los
hombros, los codos, las manos. Tambin los reflejos profundos (examen neurolgico).
PACIENTE EN DECBITO DORSAL: se examina las caderas, las rodillas y los pies.
PACIENTE EN DECBITO VENTRAL: se examina las caderas y la columna sacroilaca.
A su vez, cada articulacin se debe estudiar siguiendo el mismo orden:

INSPECCIN: se buscarn signos patolgicos como tumefaccin (derrame articular), deformacin, atrofia
muscular por desuso, ms evidente en msculos interseos, cudriceps y deltoides.
PALPACIN: se buscarn tumefaccin, crepitacin, aumento de temperatura, dolor a la palpacin y a la
movilizacin.
PERCUSIN: se realiza percusin directa de las apfisis espinosas, las cuales normalmente son indoloras.
AUSCULTACIN: se buscarn crepitacin u otros ruidos durante la movilizacin de articulaciones.
Normalmente es insonoro. Se utiliza la campana del estetoscopio.
Se evaluar la MOVILIDAD ARTICULAR, elemento fundamental del examen osteoarticular. sta puede ser
Activa (realizada por el paciente) o Pasiva (realizada por el mdico).
En una enfermedad articular, tanto la movilidad activa como pasiva estn alteradas. Esto tambin puede deberse
a un sndrome doloroso que produzca contractura muscular. Por otro lado, en una enfermedad neurolgica, la
movilidad activa suele estar alterada, pero no as la movilidad pasiva que ser normal.
Es importante preguntarle al paciente si la movilidad ha variado a lo largo del tiempo.
Adems, existen MANIOBRAS ESPECIALES para cada articulacin.
Luego se completa con elementos del EXAMEN NEUROLGICO (examen de la motilidad, reflejos y
sensibilidad).
233
234
MIEMBROS SUPERIORES
HOMBRO
INSPECCIN
Hombro angular: atrofia del deltoides (artritis tuberculosa).

Hombro en hombreras de jugador de football americano: hipertrofia del deltoides (amiloidosis).
Hombro en charretera: luxacin glenohumeral anterior (luxacin del hombro ms frecuente). Existe un
hundimiento de la cabeza humeral por debajo del acromion, el cual aparente ser saliente (simulando la
charretera de una camisa militar).
Hombro en seudocharretera o Signo de la tecla: luxacin acromioclavicular (luxacin del hombro menos
frecuente). Existe un descenso de la escpula, por lo cual la clavcula distal aparenta ser saliente. Si se
presiona, se desplaza hacia abajo como la tecla de un piano.
Signo de la charretera.
Signo de la seudocharretera (Signo de la tecla).

235
PALPACIN
Puntos dolorosos:
Articulacin glenohumeral. Se localiza en la axila.
Articulacin acromioclavicular
Clavcula
Deltoides
Trapecio
Corredera bicipital. Esta corredera se puede localizar mediante dos maniobras.
En la primera se solicita al paciente que intente tocarse el hombro opuesta por la espalda; al palpar el
extremo proximal del brazo se encontrar fcilmente la corredera. En la segunda se solicita que
flexione el codo y la mueca al mximo; la punta de su dedo medio seala la corredera.
Bolsa subacromiodeltoidea: se puede palpar en el extremo proximal del brazo mientras se flexiona o
extiende el hombro.
Crepitacin:
Crepitaciones intraarticulares (se buscan mediante rotacin del hombro)
Crepitaciones periarticulares (se buscan mediante elevacin del hombro)
Hombro en flexin
Hombro en extensin
Palpacin de la bolsa subacromiodeltoidea.

236
MOVIMIENTOS NORMALES
Con una mano se estabiliza el hombro y con la otra se moviliza pasivamente el miembro superior.
Flexin (180) - Extensin (60)

Abduccin (180) - Aduccin (75)
Rotacin interna (90) - Rotacin externa (70)
La rotacin interna se puede evaluar de dos formas. La primera se realiza con el brazo abducido en 90 y el
codo flexionado en 90 tambin. De esta forma se lleva el antebrazo hacia abajo (rotacin interna) y luego hacia
arriba (rotacin externa). La segunda requiere el brazo pegado al cuerpo y el codo flexionado en 90. De esta
forma se lleva el antebrazo hacia adentro (rotacin interna) y luego hacia afuera (rotacin externa).
Una forma sencilla de evaluar la movilidad activa es la siguiente:
A) Abduccin: juntar las palmas por arriba de la cabeza.
B) Rotacin externa: colocar las manos en la nuca separando los codos.
C) Rotacin interna: intentar tocarse los hombros por detrs (MANIOBRA DE APLEY).
237
MANIOBRAS ESPECIALES
Son fundamentales para el estudio del Sndrome del Hombro doloroso. Se describen las maniobras para las
principales causas de este sndrome. El paciente debe estar en posicin de pie (bipedestacin) o sentado
(sedestacin).
SNDROME SUBACROMIAL
Arco doloroso
Maniobra de Neer
Maniobra de Hawkins-Kennedy
Maniobra de Yocum
INESTABILIDAD DEL HOMBRO
Maniobra de aprensin anterior y posterior
Maniobra del cajn anterior y posterior
Maniobra del surco
Maniobra del crujido
ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR
Maniobra de O'Brien
LABRUM GLENOIDEO
Dolor en el surco bicipital
Dolor a la retropulsin del brazo
TENDN DEL SUPRAESPINOSO
Maniobra de Jobe
Maniobra del brazo cado
TENDN DEL INFRAESPINOSO
Maniobra de rotacin externa contra resistencia
Maniobra de Patte
TENDN DEL SUBESCAPULAR
Maniobra de Napolen
Maniobra de Gerber
TENDN DEL BCEPS
Maniobra de Speed
Maniobra de Yergason
Signo de Popeye
238
MANIOBRAS PARA EL SNDROME SUBACROMIAL:

A) Arco doloroso: consiste en la abduccin activa del brazo. En el sndrome subacromial se produce un dolor
intenso entre los 60 - 120. El dolor fuera de estos lmites es indicativo de otra enfermedad, como una artrosis
acromioclavicular.
B) Maniobra de Neer: consiste en la elevacin pasiva del brazo, el cual se encuentra en flexin y rotacin
interna, mientras se estabiliza la escpula. Produce dolor en el sndrome subacromial.
C) Maniobra de Hawkins-Kennedy: el paciente debe tener su brazo en flexin de 90, con el codo tambin en
flexin de 90. El mdico realiza la rotacin interna pasiva del hombro. Esto produce dolor en el sndrome
subacromial.
D) Maniobra de Yocum: paciente debe colocar su mano sobre el hombro contralateral y elevar activamente el
codo contra la resistencia ejercida por el mdico. Esto provoca dolor en el sndrome subacromial.
D
239
MANIOBRAS PARA LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO:

Suelen utilizarse para valorar los resultados postquirrgicos de la ciruga de hombro.
A) Maniobra de aprensin: llamada en ingls "Crank test". El paciente dispone su brazo en abduccin de 90,
el codo tambin en flexin de 90. El mdico se coloca por detrs, coloca una sus manos en el brazo del
paciente, mientras su otra mano sujeta el hombro del paciente con el pulgar por delante y los dedos por delante.
Se debe llevar el brazo a una rotacin externa, mientras se ejerce una fuerza sobre la cabeza humeral de atrs
hacia adelante. Esto despierta dolor, molestias o sensacin de temor (aprensin) en la inestabilidad anterior
del hombro.
La maniobra debe ser cuidadosa debido a que existe riesgo de luxacin del hombro. Los dedos de la mano
controlan el desplazamiento anterior a modo de tope. Se debe terminar con la Maniobra de recentrado: llevar la
cabeza humeral hacia atrs, abajo, con rotacin interna y flexin.
La Maniobra de aprensin posterior se realiza con el paciente sentado o acostado, con su hombro flexionado
90, aduccin de 30 y rotacin interna de 30, con el codo flexionado 90. El explorador estabiliza la escpula
con una mano y con la otra se comprime el codo de adelante hacia atrs. Esto provoca aprensin en la
inestabilidad posterior del hombro.
Aprensin anterior.
Aprensin posterior.
240
B) Maniobra del cajn: tambin denominada "Prueba de traslacin de la cabeza humeral".

El paciente est sentado con el antebrazo reposando sobre el muslo y el brazo relajado. El mdico se ubica por
detrs del paciente, con una mano estabiliza la escpula y con la otra realiza se intenta movilizar la cabeza
humeral hacia adelante (cajn anterior) y atrs (cajn posterior). Esto ser posible en la inestabilidad del
hombro anterior o posterior respectivamente.
Se debe tener en cuenta que existe un ligero cajn posterior fisiolgico, por lo que en este caso se evala la
sensacin desagradable y la impresin de resalte.
C) Maniobra del surco: tambin denominada "Prueba de hiperlaxitud inferior". El paciente est sentado y
relajado con el codo flexionado. El mdico tira del codo hacia abajo. La maniobra ser positiva cuando aparece
un surco subacromial, en la inestabilidad anterior.
D) Maniobra del crujido: llamada en ingls "Jerk test". El paciente dispone su brazo en flexin de 90 y
rotacin interna completa, con flexin del codo. El mdico estabiliza la escpula con una mano, mientras con la
otra aplica presin para provocar el desplazamiento posterior de la cabeza humeral. Esto producir luxacin del
hombro, la cual al ser reducida provocar un crujido audible (jerk), en la inestabilidad posterior del hombro.
241
OTRAS MANIOBRAS:
A) Maniobra de O'Brien: consiste en la compresin activa de la articulacin acromioclavicular, lo cual
despertar dolor en las lesiones de la misma. Esto se logra mediante la flexin del hombro en 90, aduccin y
rotacin interna.
B) Maniobra de Jobe: denominada en ingls "Empty can test". El paciente coloca sus brazos en abduccin de
90, flexin de 30 y rotacin interna con el pulgar hacia abajo. El mdico empuja el brazo del paciente hacia
abajo, mientras este ltimo intenta mantener la posicin inicial. Esto provoca dolor o cada del brazo por
debilidad en las lesiones del tendn del supraespinoso.
Tambin se describe la "Full can test", prueba alternativa a la anterior, por producir menos dolor. El paciente
debe colocar sus brazos en abduccin de 90, en el plano de la escpula y en rotacin externa.
Empty can test.
242
Full can test.
C) Maniobra del brazo cado: el paciente debe colocar su brazo en abduccin de 120 y luego dejarlo caer
lentamente. El brazo caer bruscamente en las lesiones del tendn del supraespinoso.
D) Maniobra de rotacin externa contra resistencia: el paciente debe colocar su brazo pegado al cuerpo, el
codo flexionado 90 y el antebrazo en rotacin neutra. Se le solicita que realiza una rotacin externa contra
resistencia ejercida por el mdico. Aparecer dolor en las lesiones del tendn del infraespinoso.
E) Maniobra de Patte: el paciente coloca su brazo en abduccin de 90, el codo en flexin de 90 e intenta
hacer una rotacin externa contra la resistencia ejercida por el mdico. Existir debilidad en las lesiones del
tendn del infraespinoso.
Rotacin externa contra resistencia.
Maniobra de Patte.
243
F) Maniobra de Napolen: el paciente lleva la palma de la mano pegada al abdomen mientras coloca el codo
en posicin anterior al plano de la escpula. La imposibilidad de mantener esta posicin indicar una lesin del
tendn del subescapular.
G) Maniobra de Gerber: llamada en ingls "Lift-off test". El paciente deber llevar la mano hacia la espalda,
con la palma apuntando hacia atrs. En esta posicin deber separar la mano de plano dorsal. Luego el mdico
ejercer presin intentando acercar la mano, mientras que el paciente intentar mantenerla alejada. Existir
debilidad o dolor en las lesiones del tendn del subescapular.
Maniobra de Napolen.
Maniobra de Gerber.
244
H) Maniobra de Speed: llamada en ingls "Palm-up test". El paciente coloca su brazo en flexin de 90, con el
codo en extensin y la palma de la mano hacia arriba. Debe mantener esta posicin contra la resistencia ejercida
por el mdico. El dolor o la debilidad indican lesin del tendn del bceps.
I) Maniobra de Yergason: consiste en la supinacin contra resistencia del antebrazo mientras se mantiene el
hombro bloqueado y el codo pegado al tronco en flexin de 90. El dolor indica lesin del tendn del bceps.
J) Signo de Popeye: es indicativo de una rotura de la porcin larga del bceps. Cuando el paciente realiza la
flexin del codo contra resistencia en supinacin se ver como el vientre muscular se desplaza distalmente
hacia el codo como una pelota al contraerse.
Maniobra de Speed.
Maniobra de Yergason.
Signo de Popeye.
245
MANIOBRA DE ADSON:
Es utilizada para demostrar la presencia del Sndrome del oprculo torcico.
Consiste en extender el MMSS afectado del paciente, rotar la cabeza del mismo hacia el lado afectado y pedirle
que inspire profundamente, mientras se palpa el pulso radial (es positiva si el pulso disminuye o desaparece), se
ausculta el hueco supraclavicular (es positiva si existe un soplo de la subclavia) y se busca la reproduccin de
los sntomas (principalmente parestesias).
246
CODO
INSPECCIN
Alineacin: existe un valgo fisiolgico 10 en promedio. Puede estar alterado como secuela de una fractura
o luxacin de codo.
Lesiones cutneas: ndulos (artritis reumatoidea), placas (psoriasis), tofos (gota).
Tumefacciones extraarticulares: bursitis olecraneana (codo de estudiante).
Tumefacciones intraarticulares: derrame articular.
PALPACIN
Epitrclea, Epicndilo, Olcranon - Tringulo de Hueter.

Canal epitrocleoolecraneano: se buscarn engrosamientos del nervio cubital (lepra). Adems ante la
sospecha de un sndrome compresivo se realizarn las maniobras de Hoffman (presin), Tinel (percusin),
Phalen (hiperflexin) y Tanzer (hiperextensin) para reproducir los sntomas.
Interlnea humerorradial: es dolorosa en la sinovitis. Se busca la interlnea al flexionar el antebrazo y
realizar movimientos de prono-supinacin.
Interlnea humerorradial.
Flexin (150) - Extensin (0, pero puede llegar hasta una hiperextensin de 10).
Pronosupinacin (90 hacia cada lado).
247
EVALUACIN DE LA EPICONDILITIS (CODO DE TENISTA): El paciente debe extender el antebrazo
contra la resistencia ejercida por el mdico. Esto produce dolor en la epicondilitis.
La prueba puede realizarse mientras se presiona el epicndilo (MANIOBRA DE COZEN).
Tambin puede provocarse dolor en la extensin contra resistencia del dedo medio.
EVALUACIN DE LA EPITROCLEITIS (CODO DE GOLFISTA): el paciente debe flexionar el antebrazo

contra la resistencia ejercida por el mdico. Tambin se puede agregar la presin sobre la epitrclea. Esto
produce dolor en la epitrocleitis.
248
MUECA
PALPACIN
Canal radial y Tabaquera anatmica

Relieves seos:
Estiloides radial y cubital (la radial debe estar 1 cm ms distal)
Pisiforme (en el borde palmar y cubital de la mueca)
Relieves blandos (desde radial hacia cubital):
Supinador largo
Arteria radial
Palmar mayor
Nervio mediano
Palmar menor
Nervio cubital
Flexin (90) - Extensin (70).

Abduccin (60) - Aduccin (25).
Flexin - Extensin
Abduccin - Aduccin
249
MANIOBRAS ESPECIALES:
ACTITUD DE ORACIN: el paciente junta sus palmas, y el mdico palpa el lado cubital buscando una
tumefaccin, presente en la sinovitis del carpo (artritis reumatoidea).
MANIOBRA DE FINKELSTEIN: el paciente flexiona el pulgar y cierra los otros dedos sobre l. El mdico
desva la mueca hacia el lado cubital. Produce dolor intenso en la tenosinovitis de De Quervain (tenosinovitis
de la vaina de los tendones del extensor corto y del abductor largo del pulgar, insertados en la estiloides radial).
Maniobra de Finkelstein.
250
MANIOBRAS PARA EL SNDROME DEL TNEL CARPIANO:

Son cuatro maniobras que pueden aplicarse a cualquier sndrome de neuropata compresiva. Su objetivo es
provocar los sntomas (dolor y parestesias) en el territorio del nervio afectado. En el caso del sndrome del tnel
carpiano se distribuirn segn el territorio del nervio mediano.
Maniobra de Hoffman: presin simple del nervio.
Maniobra de Tinel: percusin directa del nervio.
Maniobra de Phalen: mantener hiperflexin durante 1 minuto.
Maniobra de Tanzer: mantener hiperextensin durante 1 minuto.
Maniobra de Tinel.
Maniobra de Phalen.
251
MANO
INSPECCIN
Alteraciones de la forma (deformaciones):

Aracnodactilia: dedos largos y delgados. Sndrome de Marfan.
Polidactilia: presencia de dedos supernumerarios. Trisomas.
Sindactilia: fusin entre los dedos. Trisomas.
Enfermedad de Dupuytren: flexin del dedo anular y meique por fibromatosis palmar.
Alteraciones del tamao:

Edema
Linfedema
Fstulas arteriovenosas
Alteraciones del color:

Sndrome arterial obstructivo crnico
Sndrome arterial obstructivo agudo
Sndrome arterial funcional (Raynaud, lvedo reticularis, eritromelalgia)
Atrofia muscular:
Msculos interseos: caracterstica de la artritis reumatoidea.
Eminencia tenar: caracterstica del sndrome del tnel carpiano (nervio mediano).
Eminencia hipotenar: caracterstica del sndrome del canal de Guyon (nervio cubital).
Normal.
Aracnodactilia.
Enfermedad de Dupuytren.
Polidactilia.
252
Sindactilia.
Deformaciones caractersticas en la artritis reumatoidea:

Desviacin cubital (rfaga cubital): es la desviacin de los dedos hacia el lado cubital asociada a
subluxacin metacarpofalngica. Tambin es posible la Desviacin radial.
Dedos en cuello de cisne: es la hiperextensin de las interfalngicas proximales asociada a flexin
compensadora de las interfalngicas distales.
Dedos en ojal (Dedos en boutonniere): es la hiperextensin de las interfalngicas distales asociada a
flexin compensadora de las interfalngicas proximales.
Pulgar en Z: es la hiperextensin de la interfalngica del pulgar asociada a flexin compensadora de la
metacarpofalngica.
Dedos en resorte (Dedos en gatillo o Triger fingers): es el bloqueo de los dedos en flexin debido a la
presencia de ndulos reumatoides.
Muecas en actitud de flexin y subluxacin dorsal de la apfisis estiloides cubital, reductible con la
presin (signo de la tecla).
Desviacin cubital de los dedos.

Pulgar en Z.
Dedos en cuello de cisne (medio, anular, meique).

Dedo en ojal (dedo ndice).
Dedo en resorte.
253
Deformaciones caractersticas en la artrosis:

Ndulos de Heberden: osteofitos en las articulaciones interfalngicas distales (IFD).
Ndulos de Bouchard: osteofitos en las articulaciones interfalngicas proximales (IFP).
Otras deformaciones:
Esclerodactilia: induracin de los dedos de las manos. Esclerodermia.
Dedos en salchicha o dactilitis: dedos engrosados. Psoriasis, Artritis reactiva.
Lesiones de Gottron: lesiones papulares eritematosas y descamativas localizadas en el dorso de las
manos (metacarpofalngicas e interfalngicas), y tambin en codos y rodillas. Dermatomiositis.
Manos de mecnico: fisuras en las palmas de las manos y microinfartos subungueales, que confieren un
aspecto de manos sucias. Dermatomiositis.
Esclerodactilia.
Dedos en salchicha.
254
PALPACIN
1) Palpacin del carpo (en realidad pertenece a la mueca).
2) Palpacin de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF).
3) Palpacin de las articulaciones interfalngicas proximales y distales (IFP e IFD).
255
Articulaciones metacarpofalngicas (MCF):
Flexin (90) - Extensin (0, pero puede llegar hasta 30).
Articulaciones interfalngicas proximales (IFP):
Articulaciones interfalngicas distales (IFD):
Pulgar:
Tiene los mismos movimientos atribuidos a las metacarpofalngicas e interfalngicas, a lo cual se suma la
Abduccin (50) y la Oposicin (35).
Flexin
Extensin
MCF
Extensin
Abduccin
Flexin
IFP
Pulgar
256
Oposicin
MANIOBRA DE BUNNEL-LITTLER: se utiliza para evaluar la retraccin de los msculos intrnsecos.
Normalmente con la articulacin metacarpofalngicas extendidas, es posibles flexionar pasivamente las
articulaciones interfalngicas proximales (negativa). En caso de retraccin, ello no es posible (positiva).
EXPLORACIN DEL FLEXOR COMN SUPERFICIAL DE UN DEDO: se sujetan todos los dedos
impidiendo su flexin, salvo aquel que se explora. Normalmente el paciente puede flexionar acctivamente la
articulacin interfalngica proximal. Si est lesionado el flexor comn superficial el paciente no puede
flexionar el dedo explorado (prueba positiva).
EXPLORACIN DEL FLEXOR COMN PROFUNDO DE UN DEDO: se bloquea la articulacin
interfalngica proximal en extensin. El paciente normal puede flexionar la interfalngica distal con el flexor
comn profundo. Si este est lesionado, no puede hacerlo (prueba positiva).
Maniobra de Bunnel-Littler.
Exploracin del flexor comn superficial (A)

y profundo (B).
257
258
MIEMBROS INFERIORES
CADERA
INSPECCIN
Se observar la simetra de los pliegues cutneos.

Espinas ilacas anterosuperiores (EIAS): permiten evaluar la inclinacin de la pelvis
Es una articulacin profunda, por lo tanto los signos de inflamacin sern difciles de apreciar
Actitud en rotacin externa: es caracterstica de la fractura de cadera y de la epifisilisis.
Se deber evaluar la marcha del paciente.
PALPACIN
Crestas ilacas
Snfisis pubiana
Cabeza del fmur (con el paciente en decbito dorsal, se debe palpar lateralmente a la arteria femoral, por
debajo del ligamento inguinal).
Trocnter mayor (con el paciente en decbito lateral, se debe ubicar el pulgar en la espina ilaca
posterosuperior o EIPS y mover los dems dedos hacia abajo para encontrarlo).
Tuberosidad isquitica
Tringulo de Scarpa
Surco isquiotrocantreo (surcado por el nervio citico mayor).
Crestas ilacas.
Snfisis pubiana.
Trocnter mayor.
Surco isquiotrocantreo.
259

Abduccin (40 - 50) - Aduccin (20 - 30)
Rotacin interna (45) - Rotacin externa (35 - 45).
La flexo-extensin se evala con la MANIOBRA DE THOMAS:

Con el paciente en decbito dorsal, se coloca una mano debajo de la columna lumbar y con la otra mano se
toma la pierna de paciente. Se lleva la cadera a la FLEXIN, aproximando lo ms posible el muslo hacia el
tronco. Adems se observa que desaparece la lordosis normal.
Mientras se realiza la maniobra de flexin, se evala simultneamente la cadera opuesta, donde la rodilla de ese
lado no debe elevarse de la camilla. Su elevacin es patolgica.
Esto se puede explicar de la siguiente forma: al flexionar una cadera, se hace desaparecer la lordosis lumbar
normal, lo que pone en evidencia la actitud en flexin normal de la cadera opuesta. Para que esta cadera
permanezca sobre la camilla, el paciente debe realizar un movimiento de EXTENSIN con la misma. Si existe
limitacin a la extensin de la cadera, la rodilla de ese lado se elevar.
Maniobra de Thomas (flexin y extensin).
La EXTENSIN de la cadera tambin puede evaluarse en decbito ventral.
Extensin (decbito ventral)
260
La abduccin y aduccin se deben evaluar previa estabilizacin de la pelvis. Esto se logra colocando una mano
en una espina ilaca anterosuperior o EIAS y el antebrazo sobre la espina del otro lado.
Con la otra mano se lleva el miembro inferior hacia afuera (ABDUCCIN) o hacia adentro (ADUCCIN).
Abduccin
Aduccin
La rotacin interna y externa se pueden evaluar tanto con la rodilla extendida como flexionada.
En el primer caso, simplemente se rota el miembro inferior hacia adentro (ROTACIN INTERNA) o hacia
afuera (ROTACIN EXTERNA). En el segundo caso, se debe flexionar la rodilla en ngulo recto y tomarla
con una mano, mientras la otra mano toma el tobillo. Se lleva el tobillo hacia afuera y la rodilla hacia adentro
(rotacin interna), o viceversa (rotacin externa). Tambin se puede evaluar en decbito ventral.
RE
RI
RI
RI
RE
RE
261
MANIOBRA DE TRENDELEMBURG: con el paciente de pie, se le solicita que se apoye en uno de los
miembros inferiores y eleve el otro (flexionando la cadera y la rodilla). El mdico se ubica por detrs del
paciente. Normalmente se observar que la cadera permanece nivelada (el surco glteo es el punto de
referencia).
Si la cadera contralateral desciende, el signo es positivo, indicando una debilidad de los msculos abductores
(principalmente el glteo medio). Esto puede deberse a enfermedad articular (coxalgia, luxacin, coxa vara) o
neurolgica (atrofia, parlisis).
Normal
Patolgico
Maniobra de Trendelemburg.
SIGNO DE LA FLEXIN EXTRARROTADA: al llevar la cadera a la flexin sta se va a la rotacin

externa. Es positiva en la epifisilisis y en el sndrome de Valderrama (retraccin fibrosa de la aponeurosis
gltea).
262
MANIOBRAS DE BARLOW Y ORTOLANI: se utilizan en el diagnstico de Luxacin congnita de cadera

(LCC), en todos los recin nacidos como un tamizaje y son tiles hasta los 3 meses de edad. Se debe evaluar
cada cadera por separado.
El nio debe estar en decbito dorsal, recostado sobre una superficie firme (no sobre el regazo de la madre),
relajado y desnudo. Se empuan ambas rodillas del nio, con el pulgar en la cara interna y el resto de los dedos
en la cara externa. Luego se flexionan las caderas en 90.
MANIOBRA DE BARLOW: su objetivo es provocar la luxacin de la cadera, lo que demuestra que sta es
inestable. Realizar la aduccin con presin posterior. Es positiva cuando la luxacin es palpable (una
sacudida).
MANIOBRA DE ORTOLANI: su objetivo es la reduccin de la cadera luxada por la maniobra de Barlow.
De esta forma permite confirmar el diagnstico. Se debe realizar la abduccin con presin anterior. Es
positiva cuando la reduccin es palpable y audible (un clic).
Maniobra de Barlow.
Maniobra de Ortolani.
263
MEDICIN DE LOS MIEMBROS INFERIORES:

Puede realizarse de forma clnica, de forma instrumental o de forma radiogrfica.
Mtodos clnicos: con el paciente de pie se pueden observar los surcos glteos. Con el paciente en decbito
dorsal y con rodillas extendidas se pueden observar los talones; mientras que con rodillas flexionadas se
observarn las mismas rodillas.
Mtodos instrumentales: con cinta mtrica se toman las medidas entre dos puntos de referencia. Por ejemplo
desde la espina ilaca anterosuperior (EIAS), el ombligo o la rtula hasta el malolo interno o externo.
Mtodos radiogrficos: se solicita una teleortorradiografa de miembros inferiores.
Mtodo clnico. A. Diferencia de longitud de tibia. B. Diferencia de longitud de fmur.
Mtodo instrumental.
264
RODILLA
INSPECCIN
Simetra de las rtulas

Trofismo del cudriceps. Esto puede objetivarse con la medicin de la circunferencia del muslo.
Alteraciones de la alineacin:
La alineacin normal de la rodilla es un ligero genu valgum fisiolgico, de alrededor de 10, mayor en
la mujer que en el hombre.
Genu varum (hacia afuera; miembro en O): constitucional, asociado pie plano y artrosis de rodilla.
Tambin raquitismo, artritis reumatoidea.
Genu valgum (hacia adentro; miembro en X): constitucional, asociado a pie plano y artrosis de rodilla.
Tambin osteomielitis, artritis reumatoidea.
Genu recurvatum (hacia atrs): poliomielitis.
Genu flexum (hacia adelante): tener en cuenta que puede deberse a trastornos de la cadera
Genu valgum
Genu varum
Genu recurvatum
Genu flexum
Medicin de la circunferencia de la rodilla.
265
PALPACIN
Temperatura: la rodilla normalmente es ms fra que la pierna y el muslo (porque tiene menos
vascularizacin). Si est aumentada indica inflamacin (artritis).
Puntos dolorosos:
Metfisis: osteomielitis.
Interlnea articular: rotura de menisco.
Cara medial de la tibia (pata de ganso): tendinitis anserina.
Cara medial o lateral de la tibia: lesin de ligamentos laterales.
Tuberosidad anterior de la tibia: osteocondrosis (adolescentes).
Tumefaccin:
Tumefaccin generalizada: se debe a derrame articular; produce borramiento de relieves.
Tumefaccin prerrotuliana: bursitis prerrotuliana (personas que se arrodillan para rezar).
Tumefaccin popltea (Quiste de Baker)
Tumefaccin en la interlnea articular: rotura de meniscos.
Examen de la rtula
Quiste de Baker: es un quiste palpable en el hueco poplteo, producido por la comunicacin entre la cavidad
articular con la bolsa serosa del semimembranoso. Cuando se forma un mecanismo valvular que permite la
acumulacin de lquido en el quiste, este puede romperse y el lquido pasa hacia las partes blandas de la
pantorrilla, lo que simula una tromboflebitis (seudotromboflebitis). Se presenta en la artritis reumatoidea de
forma caracterstica, aunque tambin en otras artritis, o roturas de meniscos.
266
Extensin: la extensin completa corresponde a 0 (puede llegar hasta una hiperextensin de 10)
Flexin: la flexin completa vara entre 130 - 160 segn cada paciente.
MANIOBRA DE LA TECLA ROTULIANA (Signo del choque rotuliano o del tmpano): es usada para
evidenciar derrame sinovial (y diferenciarlo de bursitis). Se exprimen los fondos de saco de la sinovial (fondo
de saco subcuadricipital), desde arriba y de desde abajo, y se presiona la rtula con el dedo ndice.
Normalmente hay un contacto suave entre ambos y la rtula no se desplaza. El signo es positivo cuando la
rtula se hunde y luego vuelve a la superficie.
MANIOBRA DE LA OLEADA: tambin es usada para evidenciar el derrame sinovial. Se desplaza el lquido
con la cara palmar de la mano izquierda (para la rodilla derecha) por la cara medial del muslo (polo inferior de
la rtula hasta el tercio inferior). Luego se desliza el dorso de la mano derecha en sentido inverso y a la misma
altura de la regin lateral del muslo, observando el abultamiento producido por el desplazamiento lquido en la
regin medial de la rodilla.
267
MANIOBRAS PARA LAS ROTURAS MENISCALES:

1) Maniobra de McMurray: til para evidenciar la rotura del menisco interno.
Paciente en decbito dorsal. Se toma su taln con una mano y se flexiona totalmente su rodilla. La otra mano
toma la rodilla. Se presiona la rodilla hacia adentro (intentando llevarla al valgo), con el pulgar en la interlnea
lateral y el ndice en la medial, mientras se hace la rotacin externa de la pierna. Manteniendo esta posicin se
extiende lentamente la rodilla. El signo es positivo cuando se percibe un chasquido (palpable o audible).
2) Maniobra de Moragas: til para evidenciar la rotura del menisco externo.
Paciente en decbito dorsal. Se coloca el MMII en posicin de cuatro. Se toma el taln con una mano. La otra
mano toma la rodilla. Se presiona la rodilla hacia afuera (intentando llevarla al varo), con el pulgar en la
interlnea medial y el ndice en la lateral, mientras se hace la rotacin externa de la pierna. Manteniendo esta
posicin se extiende lentamente la rodilla. El signo es positivo si el ndice provoca dolor, o es rechazado por el
menisco.
Maniobra de Moragas.
Maniobra de McMurray.
268
3) Maniobra de Apley: til para evidenciar la rotura de cualquier menisco.

Paciente en decbito ventral y rodilla flexionada 90. Se ejerce presin hacia abajo desde el taln y se rota la
pierna hacia afuera (dolor por rotura de menisco externo) o hacia adentro (dolor por rotura de menisco interno).
4) Maniobra de Bragard: til para evidenciar la rotura de cualquier menisco.
Paciente en decbito dorsal y rodilla flexionada 90. El dolor desaparece con la flexin de la rodilla, pero
reaparece con la extensin sumada a rotacin de la misma.
5) Maniobra de Steinmann: til para evidenciar la rotura de cualquier menisco.
Es similar a la maniobra de Apley, pero con el paciente en decbito dorsal. Si la rotacin externa origina dolor
en la interlnea interna puede existir rotura del menisco interno, y viceversa (Steinmann I).
Al realizar presin, el dolor se localizar en la parte anterior de la interlnea, pero la flexin desplazar el dolor
hacia atrs (Steinmann II).
Maniobra de Apley.
Maniobra de Bragard.
269
MANIOBRAS PARA LAS ROTURAS LIGAMENTARIAS:

1) Maniobra del bostezo: til para evidenciar la ruptura de los ligamentos laterales.
Paciente en decbito dorsal. Con su rodilla no completamente extendida (flexin de 20) se intenta angular la
pierna de manera forzada. Cuando es positiva hacia afuera, es decir un varo forzado (bostezo externo), se
debe a ruptura de ligamento lateral externo. Si es positiva hacia adentro, es decir un valgo forzado (bostezo
interno), se debe a ruptura del ligamento lateral interno.
2) Maniobra del cajn: til para evidenciar la ruptura de los ligamentos cruzados.
Paciente en decbito dorsal. Con su rodilla flexionada 90 y el mdico sentado sobre el pie para que no haya
desplazamiento (una alternativa es presionar el pie del paciente con el codo del mdico), se toma la pierna y se
intenta desplazar hacia adelante y hacia atrs. Cuando es positiva hacia adelante (cajn anterior), se debe a
ruptura del ligamento cruzado anterior. Cuando es positiva hacia atrs (cajn posterior), se debe a ruptura del
ligamento cruzado posterior.
Interno
Externo
Maniobra del bostezo.
Anterior
Posterior
Maniobra del cajn.
270
3) Maniobra de Lachman: til para evidenciar la ruptura del ligamento cruzado anterior.
Paciente en decbito dorsal con su rodilla flexionada 20. Con una mano se toma el extremo distal del muslo
del paciente, y con la otra se toma el extremo proximal de su pierna, con el pulgar sobre la tuberosidad anterior.
Se intentar desplazar la tibia hacia adelante.
4) Maniobra de Slocum: es similar a la maniobra de Lachman, pero se realiza en decbito lateral opuesto al
lado enfermo.
5) Maniobra del pivote: til para evidenciar la ruptura del ligamento cruzado anterior.
Paciente en decbito dorsal. Con una mano se toma el taln del paciente, y con la otra se toma el extremo
proximal y lateral de su pierna. Luego se realizar un movimiento de flexin, valgo y rotacin interna.
De esta forma se intenta la subluxacin de la tibia, que se percibe como un resalto.
6) Maniobra de Godfrey: til para evidenciar la ruptura del ligamento cruzado posterior.
Paciente en decbito dorsal, con las caderas y rodillas en flexin de 90, y los miembros sostenidos desde
ambos hallux. Se observar la prdida del relieve anterior de la tibia por la cada hacia atrs de su extremo
proximal.
Maniobra de Lachman.
Maniobra de Slocum.
Maniobra del pivote.
Maniobra de Godfrey.
271
TOBILLO
INSPECCIN
Deformidad postural: la rotura del tendn de Aquiles puede producir una postura de flexin plantar y la
imposibilidad de mantenerse de pie.
Tumefaccin:
Difusa: derrame
Localizada: no derrame (sinovitis, osteomielitis, ganglin, tofo)
PALPACIN
El derrame se debe buscar exprimiendo las zonas retromaleolares.
Palpacin del tobillo.
272
MOVILIDAD NORMAL
Flexin (20) - Extensin (40). La primera es llamada flexin dorsal (dorsiflexin), mientras que la
segunda es la flexin plantar. Los trminos talo y equino son similares, respectivamente.
Rotacin interna (20) - externa (40). Tambin son llamadas eversin-inversin, pronacin-supinacin o
valgo-varo, respectivamente.
Flexin plantar - Flexin dorsal
MANIOBRA DE THOMPSON: es til para evidenciar rotura del tendn de Aquiles.
Con el paciente arrodillado en la camilla y los pies por fuera de esta, se comprime con mano llena los gemelos.
Normalmente se produce flexin plantar de pie. Si el tendn est roto, no se produce la flexin.
273
PIE
INSPECCIN
Tipos de pie normales:

TIPO DE PIE
RELACIN ENTRE LOS DEDOS
FRMULA METATARSAL
Pie egipcio
Pie griego
Pie cuadrado
Hllux ms largo que el segundo dedo

Hllux ms corto que el segundo dedo
Hllux de igual longitud que el segundo dedo
1>2>3>4>5
2>1>3>4>5
1=2=3=4=>5
Pie egipcio
Pie griego
Pie cuadrado
Deformacin:
Pie plano: es la disminucin de alguno de los arcos del pie, en general del arco longitudinal, de origen
congnito, y que predispone a la artrosis. La disminucin del arco tranversal suele asociarse a la artritis
reumatoidea.
Pie cavo: es el aumento del arco longitudinal. Es congnito y se asocia a enfermedades neurolgicas
(espina bfida, neurofibromatosis).
Pie equino: es el aumento de la flexin plantar. Suele ser iatrognico por internacin prolongada.
Pie talo: es el aumento de la flexin dorsal.
Pie bot: es un pie equino-varo, de origen congnito.
Pie bot.
Deformidades del pie.
274
Hallux valgus: es la desviacin hacia adentro del primer dedo junto. Se acompaa de hiperqueratosis,
bursitis e hiperostosis alrededor de la cabeza del primer metatarsiano. La hiperostosis sobresale hacia la
superficie del pie, lo que se denomina Bunion o Juanete. El proceso inverso puede producirse en el
ltimo dedo, donde se forma el Juanetillo de sastre. Estas deformidades se relacionan con la artritis
reumatoidea y con la artrosis.
Dedo en martillo: es la flexin de la articulacin interfalngica proximal del segundo dedo,
acompaando al hallux valgus. Adems al ser empujado por el hallux valgus puede necesitar
acomodarse por encima o por debajo (Clinodactilia). Cuando coexiste con extensin de la articulacin
interfalngica distal, se denomina Dedo en garra.
Juanetillo de sastre.
Hallux valgus y Juanete.
Dedo en martillo.
Dedo en garra.
Tumefaccin:
Primera articulacin metatarsofalngica (MTF): es la localizacin ms frecuente del ataque gotoso. En
el tarso es la segunda localizacin ms frecuente.
Mediotarso: es la localizacin preferente de la artritis psorisica.
Piel y faneras:
Mal perforante plantar (diabetes)
Onicodistrofia (psoriasis)
Hiperqueratosis (alteracin del trpode de sustentacin)
275
PALPACIN
La temperatura estar aumentada en las artritis y disminuida en los trastornos circulatorios.

Punto calcneo interno: es doloroso en la entesitis del tendn de Aquiles.
Cabezas de los metatarsianos
Punto calcneo interno.
Palpacin de las cabezas de los metatarsianos.

276
MANIOBRA DE POULLOSSON: el mdico con sus dedos ndice y pulgar formando una pinza, comprime
los bordes interno y externo del pie a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas. En caso de artritis produce
dolor.
277
278
COLUMNA VERTEBRAL
INSPECCIN
Con el paciente de espaldas (bsqueda de escoliosis):

Simetra de los hombros
Simetra de las escpulas
Simetra de las caderas
Simetra de los tringulos del talle. El Tringulo del talle est formado por la cara interna del brazo y
la cara externa del tronco. Ambos tringulos deben ser normales en la columna normal.
Con el paciente de costado (bsqueda de cifosis):

Se observan las curvaturas normales (lordosis cervical, cifosis torcica, lordosis lumbar).
279
PALPACIN
Apfisis espinosas (deben seguir una lnea recta; en la escoliosis existen desviaciones)
Msculos paravertebrales (buscar contracturas, dolor y tumoraciones; los abscesos calientes son de origen
pigeno, mientras que los abscesos calientes son tuberculosos y se localizan en el tringulo de Petit).
PERCUSIN
Se deber percutir la Columna vertebral, la cual normalmente es indolora. La presencia de dolor indica un
proceso inflamatorio o neoplsico.
280
COLUMNA CERVICAL
Curvatura normal: Lordosis.

Rotacin derecha o izquierda (90).
Lateralizacin derecha o izquierda (40).
La FLEXO-EXTENSIN depende de la articulacin occipito-atloidea. La FLEXIN se evala pidiendo al

paciente que toque con su mentn el manubrio del esternn; normalmente debe ser capaz de hacerlo. La
EXTENSIN se evala pidiendo al paciente que estire la cabeza hacia atrs; normalmente el mentn debe
separarse del manubrio del esternn en 18 cm, o lo que es lo mismo, que la nariz se ubique en un plano
horizontal
La ROTACIN depende de la articulacin atloido-odontoidea. Se le pide al paciente que mire por detrs de
sus hombros; normalmente debe ser capaz de hacerlo (implica que es mayor de 60)
La LATERALIZACIN evala la columna cervical inferior. Se le pide al paciente lleve la oreja hacia el
hombro (sin elevar ste ltimo); normalmente el ngulo debe ser mayor de 30
Flexin
Extensin
Rotacin
Lateralizacin
281
Son utilizadas para evidenciar el dolor radicular cervical (Cervicalgias).
MANIOBRA DE SPURLING: con el paciente sentado, se debe comprimir y lateralizar su cabeza hacia el
lado supuestamente afectado. Se provocan los sntomas (dolor o parestesias, que se propagan hacia el miembro
superior).
MANIOBRA DE VALSALVA (aumento de la presin intraabdominal, y as aumento de la presin
intrarraqudea).
MANIOBRA DE NAFFZINGER-JONES (compresin de las venas yugulares, y as aumento de la presin
intrarraqudea).
Maniobra de Spurling.
282
COLUMNA TORACOLUMBAR
Curvaturas normales:
Torcica: Cifosis.
Lumbar: Lordosis.
Columna torcica: sus movimientos son limitados.
Expansin torcica: se mide con cinta mtrica a nivel de la arola en el varn, y del surco submamario en
la mujer. La diferencia entre el reposo y la inspiracin mxima debe ser mayor de 2,5 cm. Su disminucin
es til para diagnstico de espondilitis anquilosante.
Rotacin (35): se evala con el paciente sentado y con las manos en la nuca.
Columna lumbar:
Flexin (60) - Extensin (30): la flexin se evala pidiendo al paciente que se toque la punta de los pies;
normalmente la lordosis lumbar debe transformarse en cifosis; esto no ocurre en la espondilitis
anquilosante. La extensin es dolorosa en las hernias de disco.
Lateralizacin (45): este es el nico movimiento donde no participa la cadera; est disminuida en la
espondilitis anquilosante.
Flexin
Extensin
Lateralizacin
Rotacin
A. Flexin normal. B. Flexin patolgica.

Forma de realizar la rotacin.
283
MANIOBRA DE SCHOBER: es utilizada para seguimiento de la espondilitis anquilosante. Se hace una
marca sobre las crestas ilacas y otra 10 cm ms arriba. Al agacharse el paciente, la separacin entre ambas
debe ser mayor de 13 cm (es decir, que la separacin aumenta en ms de 3 cm).
MANIOBRA DE ADAMS: es utilizada en la escoliosis (y tambin puede utilizarse en la cifosis). Se le indica
al paciente que se incline hacia adelante, intentando tocarse la punta de los pies. En las columnas normales no
se modifica la simetra del tronco, sin embargo en la escoliosis se evidencia la giba costal. El mdico debe
observar desde adelante, desde atrs y desde los lados.
Maniobra de Schober.
Maniobra de Adams.
284
SIGNO DE LA PLOMADA: es utilizada en la escoliosis (y tambin en la cifosis). Se tira una plomada desde
la protuberancia occipital externa que puede caer en el pliegue interglteo (escoliosis compensada) o por fuera
de l (escoliosis descompensada).
SIGNO DEL MURO: es utilizada en la cifosis. Se coloca al paciente de espalda a la pared. Normalmente
(cifosis normal) la cabeza se recarga en el muro (A), puede tocar con el mentn el esternn (B) y al pedir que
flexione el tronco la cifosis torcica se arquea poco (C).
En pacientes con cifosis aumentada, la cabeza no puede recargarse en el muro (A), se requiere mayor esfuerzo
para tocar con el mentn el esternn (B) y al pedir que se flexione se arquea en forma considerable la columna
torcica (C).
Escoliosis
Cifosis
Signo de la plomada.
Normal
Cifosis
Signo del muro.
285
MANIOBRA DE LASEGUE: se utiliza en la Lumbociatalgia (radiculopata L5-S1).

Con el paciente en decbito dorsal, se eleva el miembro inferior tomndolo desde el taln, con la rodilla en
extensin. Si antes de los 70 aparecen dolor o parestesias en banda (a lo largo del miembro inferior y con la
distribucin propia de la raz afectada), la maniobra se considera positiva. Se debe tener en cuenta que a partir
de los 70 se puede producir dolor por compromiso de la cadera, las articulaciones sacroilacas y la regin
lumbosacra. El dolor tiene una distribucin tpica (comienza en la nalga y se propaga hacia la cara posterior
del muslo, pantorrilla, pie y dedo grueso). Esta maniobra se puede sensibilizar con una dorsiflexin forzada del
pie (MANIOBRA DE BRAGARD).
Maniobra de Lasegue.
Maniobra de Bragard.
286
MANIOBRA DE NERI: tiene el mismo significado que Tiene la Maniobra de Lasegue.

Con el paciente sentado y con las piernas colgando de la camilla, se le flexiona la cabeza en forma pasiva,
intentando hacer contacto mentn-trax. Esto provoca los sntomas (dolor y parestesias). Esta maniobra se
puede sensibilizar elevando la pierna, mediante extensin de la rodilla.
.
MANIOBRA DE GOLDTHWAIT:
Posee gran sensibilidad para la deteccin de la lumbalgia. Con el paciente en decbito dorsal, se eleva la pierna
con la rodilla extendida (como en la prueba de Lasegue) mientras se coloca la otra mano en la regin lumbar
con el fin de detectar el instante en que la columna comienza a moverse. La aparicin de dolor lumbar bajo en
este momento indica compromiso de la columna lumbar. Esta maniobra es vlida siempre y cuando las caderas
y las articulaciones sacroilacas se hallen libres de dolor a la exploracin.
Maniobra de Neri.
287
MANIOBRA DE WASSERMAN: evala la Lumbocruralgia (radiculopata L3-L4). El paciente est en

decbito ventral, y se flexiona la rodilla, lo cual provocar los sntomas, principalmente dolor y parestesias en
la regin anterior del muslo (cruralgia).
MANIOBRA DE LASEGUE POSTERIOR: es similar a la anterior, pero se extiende el muslo en vez de
flexionar la rodilla. Estas maniobras se pueden sensibilizar mediante la flexin plantar forzada del pie.
Maniobra de Wasserman.
Maniobra de Lasegue posterior.
SIGNOS DE DE SEZA Y DELITALA: la palpacin (De Seza) y la percusin (Delitala) a nivel de los
espacios interespinosos y a dos traveses de dedo de la lnea media puede reproducir los sntomas (dolor y
parestesias) en las radiculopatas.
288
ARTICULACIN SACROILACA
PALPACIN
Punto sacroilaco de Forestier-Jacqueline-Rotes-Querol: est localizado inmediatamente por debajo de la
espina ilaca postero-superior (EIPS). Es doloroso en la sacroiletis.
Son maniobras que evidencian una sacroiletis, mediante la reproduccin del dolor lumbar progapado a la cara
posterior del muslo (Seudocitica).
MANIOBRA DE VOLKMAN O MANIOBRA DE APERTURA: con el paciente en decbito dorsal, se
presionan las espinas ilacas antero-superiores (EIAS) hacia afuera.
MANIOBRA DE ERICKSEN O MANIOBRA DE CIERRE: Se presionan las espinas ilacas anterosuperiores
(EIAS) hacia adentro.
Maniobra de Volkman.
Maniobra de Ericksen.
289
MANIOBRA DE PATRICK: el paciente en decbito dorsal, debe formar un nmero cuatro con sus
miembros inferiores, y el mdico presiona sobre la rodilla ubicada por encima, para evaluar la articulacin
sacroilaca de ese lado.
MANIOBRA DE GAENSLEN: el paciente en decbito dorsal, deja caer un miembro inferior fuera de la
camilla, mientras sujeta contra s el otro miembro inferior. El mdico lo sostiene desde atrs. Evala la
articulacin del lado que cae al suelo.
MANIOBRA DE LAGUERRE: con el paciente en decbito dorsal, con la rodilla y la cadera del lado por
explorar flexionadas y en abduccin, el examinador fija con una mano la espina ilaca anterosuperior del lado
opuesto, en tanto que la otra mano ejerce presin sobre la rodilla hacia el plano de la cama.
Maniobra de Patrick.
Maniobra de Laguerre.
Maniobra de Gaenslen.
290
291
292
BIBLIOGRAFA
1) Ortopedia y Traumatologa; Silberman - Varaona; 3 edicin; 2010.
2) Manual de Ortopedia y Traumatologa; Fortune Haverbeck; Pontificia Universidad Catlica de Chile.
(http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Portada.html).
3) Imgenes de la pgina web de la AO.
(https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?channel=desktop)
4) Manual de Clnica Infectolgica II; Hospital Nacional de Clnicas.
5) Medicina interna; Farreras - Rozman; 17 edicin.
6) Tratado de pediatra Nelson - Kliegman; 18 edicin.
7) Pie zambo: el mtodo de Ponseti; Global Help; 3 edicin.
(www.global-help.org/publications/books/help_cfponsetispanish.pdf)
293

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TRAUMATOLOGA

LESIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR .................................................................................................. 61

LESIONES DEL MIEMBRO INFERIOR .................................................................................................. 99

LESIONES DE LA RODILLA ............................................................................................................... 111

LESIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL ....................................................................................... 133

ORTOPEDIA .................................................................................................................................................... 151

TUMORES OSTEOARTICULARES .................................................................................................... 215

SEMIOLOGA OSTEOARTICULAR .......................................................................................................... 227

EXAMEN FSICO ....................................................................................................................................... 233

MIEMBROS INFERIORES ................................................................................................................... 259

BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................................. 293

Enfermedades del Aparato Locomotor

rbol de Andry. Es el smbolo de la Traumatologa y Ortopedia a nivel

LESIONES FUNDAMENTALES DEL APARATO LOCOMOTOR

Fractura de cadera debido a osteoporosis.

Por su parte las Fracturas traumticas pueden clasificarse de diversas formas:

Segn la Anatoma patolgica:

Segn la Cantidad de fragmentos:

Segn la Direccin del trazo o rasgo fracturario:

Direccin del trazo.

Otras Caractersticas especiales pueden ser:

Segn su Localizacin (huesos largos):

CLASIFICACIN DE LA ASOCIACIN DE OSTEOSNTESIS (AO/ASIF):

Leve (Simple con 2 fragmentos)

Torus. Figura tridimensional en forma de anillo.

Fractura a nivel de la fisis: Desprendimiento epifisario

Fractura a nivel de la metfisis: Desprendimiento epifisario + Fractura metafisaria

Fractura a nivel de la epfisis: Desprendimiento epifisario parcial + Continuacin del

Equimosis tempranas: aparecen inmediatamente, localizadas en el mismo sitio de contusin, y se deben a

Adems se deben realizar:

SIGNO RADIOLGICO DIRECTO:

Tambin se podrn solicitar otros mtodos de mayor complejidad:

INMOVILIZACIN: es el procedimiento que limita el desplazamiento de un hueso o articulacin lesionada

2) YESO O VENDAJE ENYESADO O ESCAYOLA:

Yeso colgante de Caldwell.

Yeso en pinzas de azcar.

Cors alto con breteles.

CMO HACER UN CABESTRILLO:

MIEMBRO INFERIOR: se utilizan las Botas ortopdicas, Rodilleras, Tobilleras.

Bota ortopdica tipo Walker.

Tabla de inmovilizacin espinal.

Traccin ceflica (Halo-chaleco)

Los elementos necesarios son:

Traccin al cenit de partes blandas.

2A) FIJACIN INTERNA:

Placas: son implantes que tienen orificios para la penetracin de tornillos.

Tornillos: son implantes con espiras que atraviesan transversalmente al hueso.

Placa y tornillos (fmur).

Placa de compresin dinmica.

Placa y tornillos (hmero).

Tornillos de esponjosa (tibia).

Clavos no acerrojados (Kntscher).

Clavo acerrojado (fmur).

Clavo acerrojado (hmero).

Clavo de Rush (hmero).

Clavos de Enders (fmur).

2B) FIJACIN EXTERNA:

Tornillos uniformes: producen erosin repetida del hueso.

Esquema de un fijador externo.

Dinamizacin. A. Inicialmente la unin tornillo-hueso soporta toda la carga. B. Luego de la dinamizacin la

Fijador externo (hmero).

Fijador externo (tibia).

Fijador externo (pelvis).