Anexa 1

Cabinet Medical Individual Dr.erban

Lcrmioara Cerasela

C.A.S. BACAU C.S.V.R.

SERVICII DE MEDICINA PRIMARA

Nr. _______/_____________

CERERE
Subsemnatul(a) . reprezentant legal al unitii .cu sediul social n
certificat de nregistrare n registrul unic al cabinetelor medicale decizie de evaluare nr.
./........, cont nr. .. deschis la banca Raiffeisen Bank Bacu autorizaie de
funcionare nr , telefon cab. - ,
telefon mobil 9 adresa
.u anul 2015, cu personalul medical angajat :
Nume i prenume medic titular ...
Grad profesional medic specialist
Program de activitate medic titular :
luni
mari
miercuri
joi
Cabinet
8 -13
8 -13
8 -13
12 -17
Teren
13 -15
13 -15
13 -15
10 - 12
Punct
de
lucru
Centru
de
permanenta

vineri
8 -13
13 -15

Nume i prenume medic angajat ....

profesional . Cod paraf .
Program de activitate medic angajat :
luni
mari
Cabinet
Teren
Punct
de
lucru
Centru
de
permanenta
Asistent medical 1 :
Program de
activitate
Cabinet
Teren
Punct
de
lucru
Centru
de
permanenta

miercuri

joi

Total ore
25
10

vineri

smbta

duminica

Total ore

smbta

duminica

Total ore

Nume i prenume
mari

miercuri

joi

vineri

7.30 -14.30
14.30 -15.30

7.30 -14.30
14.30 -15.30

7.30 -14.30
14.30 -15.30

11.00 18.00
10.00 11.00

7.30 -14.30
14.30 -15.30

Asistent medical 2 :

Asistent medical 3 :

duminica

CNP Specialitatea ... Grad

luni

Program de
activitate
Cabinet
Teren
Punct
de
lucru
Centru
de
permanenta

smbta

35
5

Nume i prenumeCNP .
luni

mari

miercuri

joi

vineri

smbta

duminica

Nume i prenumeCNP .

Total ore

Program de
activitate
Cabinet
Teren
Punct
de
lucru
Centru
de
permanenta

luni

mari

miercuri

joi

vineri

smbta

duminica

Total ore

PUNCT SECUNDAR: localitatea... autorizaie sanitara nr. ..

dovada de evaluare nr. ..
distanta de la sediul cabinetului pana la punctul de lucru in km...............................

Nota:
Pentru furnizorii care desfasoara activitate atat la cabinet cat si la punctul de lucru, programul de lucru se va
stabili tinand cont de distanta dintre cele doua localitati.
Semntura i tampila - reprezentant legal,
Vizat CAS Bacau,

Data :6.04.2015