INJURIA RENAL AGUDA

Fisiopatologia y Semiologa

JULIO C. CARRANZA GASTELO

MEDICO NEFROLOGO - HRL

Introduccin
SINDROME CLINICO

MULTIPLES ETIOLOGIAS

Deterioro brusco de la funcin renal, cuya expresin

comn es un aumento de la concentracin de los
productos nitrogenados en sangre, con/sin disminucin
del volumen urinario.
Tres actuaciones bsicas:
La realizacin de una historia clnica detallada que incluya
la anamnesis de los antecedentes personales.
Una exploracin fsica minuciosa.
Uso racional de las diferentes pruebas diagnsticas
complementarias de forma escalonada.

AKIN Network

Injuria Renal Aguda sobre

Insuficiencia Renal Aguda
Reduccin abrupta (dentro de las
48 horas) de la funcin renal,
definido como:

Un incremento absoluto en la
creatinina srica de 0.3 mg/dL.
Incremento de 50% ( 1.5 veces el
valor basal)
Una reduccin del gasto urinario
(oliguria < 0.5 ml/Kg/h por ms de
6 horas).

Epidemiologia

1% al ingreso al hospital.
2-5% durante la hospitalizacin.
4-15% despus de ciruga con CEC.
7-30% UCI. IRA Parenquimatosa.
NEJM VOL 334 N 22 1448-60-Am J Kidney Dis 39:930-36,2002

19-23 y 51% Sepsis mod-sev. Shock.

J Clin Invest 2003;112:460-7-JAMA 1995;273:117-23

Prerenal: 70% en comunidad y 30% en

hospital.

Am J Kidney Dis 1991;17:191-8- Am j Med1983;74:243-8

 IRA intrahospitalaria: 60% en ciruga y

traumatologa y 40% en rea clnica y
obsttrica.
50% de origen iatrognico. Es decir
prevenibles.

Epidemiologia en Per
Estudio clnico epidemiolgico de
insuficiencia renal aguda (IRA) en
el Hospital Arzobispo Loayza
entre los aos de 1995 al 2000.
Edad media fue 45,97+/-20,8 aos.
60.9 %(70/115) oliguria.
Hipoperfusin renal fue la causa del
57% de casos, destacando sepsis y
deshidratacin como causas de
fondo.

Criterios RIFLE
3 grados de severidad,
en base a variacin de
Cr srica y Gasto
urinario

2 criterios de
pronostico, en base a la
duracin de la perdida
de la FR

Clasificacin Fisiopatolgica

PRE- RENAL

RENAL

POST- RENAL

IRA PRERENAL Y PARENQUIMAL REPRESENTAN LA

MAYORIA

IRA

PRE - RENAL

HIPOVOLEMIA
Hemorragia, prdidas GI, prdidas renales,
prdidas por piel, tercer espacio.

HIPOVOLEMIA

BAJO GASTO CARDIACO

BAJO GASTO CARDIACO

VASOCONSTRICCIN
RENAL

Enfermedad cardiaca, embolismo pulmonar,

vasodilatacin sistmica, drogas
antihipertensivas, sepsis, anafilaxia, falla
heptica.
VASOCONSTRICCIN RENAL
Norepinefrina, ergotamina, hepatopata,
sepsis, hipercalcemia.

ALTERACIN
AUTOREGULACIN RENAL

AUTOREGULACIN
IECA en estenosis renal, AINEs,

SINDROME DE
HIPERVISCOSIDAD

HIPERVISCOSIDAD
Carcinoma, anticonceptivos, embarazos.

Brenner B, Rector F, Livine S. Brenner y Rectors the Kidney. eighth edition. Saunders, 2008.

IRA RENAL

ENFERMEDAD GRANDES
VASOS RENALES
ENFERMEDAD
GLOMERULAR
ENFERMEDAD TUBULAR
ENFERMEDAD
TUBULO INTERSTICIAL
OBSTRUCCIN
INTRATUBULAR

OBSTRUCCIN ARTERIA RENAL:

Arteriosclerosis, trombosis, embolia,
aneurisma disecante, vasculitis.
GLOMERULONEFRITIS Y VASCULITIS
Arteriosclerosis, trombosis, embolia,
aneurisma
disecante,
vasculitis.
ISQUEMIA:
OBSTRUCCIN
DE LA
VENA RENAL
Hipovolemia, bajo gasto cardiaco,
Trombosis , compresin.
Vasconstriccin
renal, vasodilatacin.
Obsttricas.
S H-U, PTT, CID, Toxemia gravdica, HTA
ALRGICA:
Acelerada, nefritis por radiacin.
Antibiticos,
betalactmicos, AINEs,
LES, esclerodermia.
TOXINAS:
diurticos, captopril.
1. Exgenas. Radiocontraste, ciclosporina,
INFECCIOSA
antibiticos, quimioterapia.
Bacteriana,
viral,rabdomiolisis,
fngica.
2. Endgenos:
hemlisis,
cido rico,
mieloma multiple.
Protenas
de mieloma
INFILTRATIVA
cido
rico,
oxalato.sarcoidosis.
Leucemia,
linfoma,
Aciclovir, metotrexate, sulfas

RECHAZO DEL
TRANSPLANTE RENAL
Brenner B, Rector F, Livine S. Brenner y Rectors the Kidney. Eighth
edition. Saunders, 2008.

FISIOPATOLOGIA
En la forma prerenal o azotemia prerenal, la
retencin de sustancias nitrogenadas es
secundaria a una disminucin de la funcin renal
fisiolgica debido a una disminucin de la
perfusin renal.
La insuficiencia renal aguda postrenal, es
usualmente un problema de tipo obstructivo que
puede ocurrir en diferentes niveles: uretral,
vesical o ureteral.

HIPOPERFUSIN RENAL.
Mecanismos reguladores
VOLEMIA

CADA DE LA PRESIN ARTERIAL

BARORRECTORES
ARTERIALES Y CARDIACOS

HORMONA ANTIDIURTICA

SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO

VASOCONSTRICCION Y AHORRO RENAL DE AGUA Y SODIO

FISIOPATOLOGIA
NECROSIS TUBULAR AGUDA

IRA-NTA
ISQUEMIA
NEFROTOXINAS

Vasoconstriccin
Sistema Renina-Ang
Endotelinas- Serot
Dism PG I2
Dism ON

Efecto directo
glomerular

Dao tubular (TCP y Asa asc)

Obstruccin
por
cilindros
Aum presion intratub

Dism TFG

Fuga
tubular

Inflamacin
intersticial
Dism flujo fluido tub

Oliguria

FORMAS CLINICAS

IRA PRERENAL
Resultado de la adaptacin fisiolgica
del rin a la hipoperfusin renal.
El tejido renal se mantiene indemne.
Revierte a las 24 horas de haber
restablecido la perfusin renal.

El diagnstico parte de la historia

clnica y un buen examen fsico que
corrobore el estado de volemia del
paciente y se complementa con el
uso adecuado de los ndices
urinarios

Historia clnica
El interrogatorio es fundamental:
Uso de medicamentos
Comorbilidades.
Prdidas de volumen.
Volumen de diuresis.
Episodios de hipotensin.
Enfermedad renal previa.

ASPECTOS CLINICOS

Los sntomas y signos van a

depender de la forma clnica
y severidad de la IRA .
Dependientes del compromiso
de otros sistemas.
Examen fsico:
Presencia o ausencia de
hipovolemia

IRA RENAL
Hipoperfusin prolongada o
severa.
Prototipo es la NTA.
No se resuelve fcilmente al
restaurarse la perfusin renal,
por el dao histolgico.
Si el dao es intenso: Necrosis
cortical.

IRA PARENQUIMAL O INTRINSECA

RENAL
INTRINSECA

ENFERMEDAD
TUBULAR
AGUDA (85% )

ISQUEMIA
( 50% )

NEFRITIS
INTERSTICIAL (10%)

TOXINAS
( 45% )

GLOMERULONEFRITIS
AGUDAS (5%)

Nefrotoxinas
Causan injuria renal por tres
mecanismos:
Induciendo vasoconstriccin renal;
Toxicidad tubular directa;
Obstruccin intratubular.

La NTA puede presentarse como

Clsicamente se describen 3 fases: inicial u oligrica,
mantenimiento y recuperacin.
FASE INICIAL: hay oliguria, retencin nitrogenada
progresiva;
FASE DE MANTENIMIENTO: la retencin nitrogenada
alcanza una meseta y el paciente inicia la diuresis (por
esta razn tambin se denomina fase diurtica) y
FASE DE RECUPERACIN: ocurre un incremento
progresivo de la filtracin glomerular (GFR) y por
consiguiente disminucin de la retencin nitrogenada.

Duracin: 7 a 10 das, dependiendo de la magnitud de

la injuria. Si la oliguria persiste por ms de 14 das,
se debe sospechar necrosis cortical.

IRA POSTRENAL
POSTRENAL

CAUSAS INTRINSICAS
INTRALUMINAL

TUBULOS
MIELOMA
MIOGLOBINA
EXTRARENAL
CALCULOS
NECROSIS PAPILAR-CILINDROS SANG

 INTRAMURAL FUNCIONAL

URETER
DISFUNCION URETERO-PELVICA
DISFUNCION URETERO-VESICAL
VEJIGA
NEUROPATIA DIABETICA
SCLEROSIS MULTIPLE
DISFUNCION DE CUELLO DE VEJIGA
DEFECTOS CONGENITOS

INTRAMURAL ANATOMICA

VALVAS URETERALES
TUMORES-INFECCION(TB)-TRAUMA

 CAUSAS EXTRINSICAS

SISTEMA REPRODUCTIVO

EMBARAZO
TUMORES
HPB-CA
PROLAPSO UTERINO-QUISTES OVARIO

SISTEMA GI

ENFERMEDAD DE CROHN, APENDICITIS

SISTEMA VASCULAR

ANEURISMA DE AORTA

ENFERMEDAD RETROPERITONEAL

FIBROSIS RETROPERITONEAL
POSTQX-TUMORES(LINFOMA)

LESIONES OBSTRUCTIVAS.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

NDICES DIAGNSTICOS EN IRA

ndice

Prerenal

Postrenal

GN o Vasculitis

NTA

Densidad

>1018

<1012

Osmolaridad

>500

<500

<250

Na urinario

<10

>20

<20

>20

>8

>8

>8

<3

>40

<20

>40

<20

ndice de Falla Renal

U Na/UP Cr

<1 (90%)

>2 (95%)

<1

>2 (95%)

FENa
(UP Na/Up Cr) x 100

<1 (94%)

>1

<1

>1

>20:1

>20:1

>20:1

<10-15:1

U/P Urea

U/P creatinina

BUN/Creatinina

HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA

Condicin

Tira Reactiva

Sedimento

Osmolalidad
Urinaria

FE
Na

IRA PRERENAL

No proteinuria

Cilindros hialinos

> 500

<1

IRA RENAL
Tubular

Intersticial

Proteinuria leve o
moderada

Proteinuria leve o
moderada,
hemoglobina,
leucocitos

Proteinuria moderada a
severa, hemoglobina

Cilindros pigmentados
granulosos (80%)

Cilindros leucocitarios
eritrocticos y
eosinoflicos,
eosinfilos y hemates.

Cilindros eritrocticos
y eritrocitos
dimrficos

<350

<350

>1

>1

>500

<1

No proteinuria,
hemoglobina y
leucocitos

Cristales, eritrocitos y
leucocitos

<350

>1

Glomerular

IRA POSTRENAL

Complicaciones de la
insuficiencia renal aguda
Infecciosas.
Cardiovasculares.
Gastrointestinales.
Neurolgicas.
Hematolgicas.
Trastornos inicos y del equilibrio
cido-base.
Malnutricin.

Enfoque diagnostico de la Injuria Renal Aguda

Diagnstico

Objetivo

Pregunta

Focos de inters

Sindromico

Confirmar el origen
agudo del deterioro
funcional

Deterioro agudo o
crnico?

Confirmar el carcter
agudo.
Descartar ERC.
Puede haber IRA sobre
ERC.

Funcional

Determinar el grado de
deterioro funcional

Cuanto se ha
deteriorado la funcin
renal?

Graduar el descenso
funcional renal.
(RIFLE, AKIN o CK).

Fisiopatologico

Establecer el mecanismo Prerenal,

principal de la IRA
parenquimatoso u
obstructivo?

Facilita el enfoque
teraputico

Etiolgico

Identificar la causa

Ayudar a determinar el
tipo de IRA.

Que lo ha producido?