Laporan Jaga

Senin, 10 Juli 2015

UGD : dr. Fiena

Konsul : dr. Thoiful
Unit Stroke : dr. Putri
Bangsal : dr. Daniel

IDENTITAS

Nama : Tn. N
Usia : 49 th
Pekerjaan : Tukang Mebel
MRS : 10 Juli 2015

RPS

Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak kiri

Onset : 1 minggu SMRS, perlahan
Lokasi : intrakranial
Kualitas : lengan hanya dapat mengangkat, tungkai hanya
dapat menggeserl
Kuantitas : ADL dibantu seluruhnya oleh keluarga

KRONOLOGIS

+ 1 tahun lalu os mengaku sering mengalami nyeri kepala, nyeri kepala dirasakan
di seluruh kepala, seperti ditusuk-tusuk, pusing berputar(-), gliyengan (-), nyeri
dirasakan terus menerus, awalnya nyeri dapat dihilangkan dengan istirahat, lama
kelamaan nyeri bertambah hebat, os menkonsumsi obat penghilang nyeri dari
warung untuk membantu menghilangkan rasa nyeri. Muntah(-), mual (-),
kelemahan anggota gerak (-), kejang(-), bicara pelo(-),mulut merot (-)
+ 1 minggu lalu os mengaku kelemahan anggota gerak kiri mendadak, os masih
bisa berjalan namun berjalan menyeret ,bicara pelo (+), mulut merot(-), nyeri
kepala(+),

Wajah dan tubuh sebelah kiri terasa tebal mual(+) dipagi hari,

muntah(-), kejang(-),BAB&BAK dbn. Os tidak dapat bekerja seperti biasa tapi

 + 3 hari SMRS os mengaku kelemahan anggota gerak kiri bertambah berat,

bagian lengan masih dapat mengangkat namun segera terjatuh
kembali,bagian tungkai hanya dapat menggeser, os tidak dapat beraktivitas
seperti biasa, os hanya dapat berbaring di tempat tidur saja, bicara pelo (+),
mulut merot(+), nyeri kepala(+), mual(+) dipagi hari, muntah(-),
kejang(-),BAB&BAK dbn. Os kemudian dibawa keluarga berobat ke RS
Jepara, dilakukan pemeriksaan CT scan kepala kemudian dirujuk ker RSUP
dr Kariadi.

Gejala penyerta : nyeri kepala, wajah dan tubuh sebelah kiri

terasa tebal, bicara pelo, mulut merot, mual
Faktor memperberat : Faktor Memperingan : -

RPD

Keluhan yang sama disangkal

Hipertensi disangkal
DM disangkal
Stroke disangkal

RPK

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

SOSIAL EKONOMI

Pasien seorang tukang mebel, dengan 3 orang anak mandiri.

Biaya pengobatan ditanggung dengan BPJS
Kesan : Sosek kurang

Pemeriksaan Fisik

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran: CM
GCS E4M6V5
TD : 120 / 80 mmHg; MAP : 93.3 mmHg VAS : 3
HR : 88 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,7

Status Internus

Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)
pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/ Abdomen : Supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
Extremitas : edema -/- akral hangat +/+

Status Neurologis

Mata : Pupil bulat isokor 3 mm / 3 mm,

Reflex Cahaya +/+,
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : parese N VII & N XII sinistra sentral

MOTORIK
Motorik Superior Inferior
Gerakan + /
+/
Kekuatan
555/333
555/222
Tonus N/N N /N
Trof
E/E E/E
RF
+3/+4
+3/+4
RP -/- -/Klonus -/+

SENSIBILITAS

Hemihipestesia sinistra

VEGETATIF

BAB dan BAK dbn

LABORATORIUM
Laboratorium

Nilai

Nilai normal

Hb

11,4

12-15

Ht

35.8%

35-47

4.1 juta/mmk

4,4-5,9 juta

MCH

27,6 pg

27-32

MCV

86.7 fl

76-96

31.8 g/dl

29-36

7100/mmk

3600-11000

517.000/mmk

150-400ribu

14,6

11.6-14.8

Eritrosit

MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

7.772

4-11

Nilai

Nilai normal

Ur

34 mg/dl

15-39

Cr

0.9 mg/dl

0,6-1,3

112 mg/dl

80-160

135 mmol/L

135-145

4.1mmol/L

3,5-5,1

105 mmol/L

98-107

GDS
Natrium
Kalium
Chlorida

FD : - 0.6 L

MSCT KEPALA TANPA KONTRAS

CT Scan

KESAN
-Curiga gambaran SOL pada lobus
temporooccipital dextra

EKG

KESAN

Normo sinus rhytme

DIAGNOSA
I. DK : Hemiparese Sinistra Spastik
Hemiparasthesia Sinistra
Parese N VII&NXII tipe sentral
DT : Regio temporo oksipital dekstra
DE : SOL intracranial et region temporo-oksipital dekstra
dd: Astrocytoma
II. Trombositosis

PLANNING

Px : MSCT Kepala dengan kontras.

Konsul Mata
Kosul Rehab Medik

THERAPI

O2 3 LPM
IVFD : RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 50mg/12 jam (intravena)
Inj Deksametason 10 mg/ 8 jam (intravena)
Parasetamol 500 mg/ 8 jam p.0
Vit B1B6B12 1tab/8 jam po

 Mx : KU, TTV, defsit neurologis

Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit,
prognosis, dan tata laksananya

TERIMA KASIH