KOP PUSKESMAS

7
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
II
1
2
3
4
5
III
1

KOP PUSKESMAS
Kit Kesehatan Lingkungan*
Jenis Pelayanan
2
Kit Kesehatan Lingkungan*
5000 photo meter
Botol sampel air bermulut lebar
Botol sampel air berpemberat
Cakram (kekeruhan kolam renang)
Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, total hardness, total dissolved sol
Digital chlorin test kit
Digital Ph meter
Thermometer
Turbidity meter
Tabung pengukur kekeruhan
Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter)
Pengukur colinesterase (cholisterase kit)
Pengukur kelembaban (hygrometer)
Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit)
Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga
Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit)
Fly sweep net (fly griil)
Pipet tetes
Pisau pemotong yang steril
Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vector kit)
Alat pemberantasan sarang nyamuk
Perlengkapan
Sendok tahan karat
Boks pendingin, tahan dingin selama 7 hari (cool box)
Selang pipa plastik diameter 0,25 inchi
Jerigen (wadah, sampel)
Tas tahan air tempat kit
Bahan Habis Pakai
Sarung Tangan

SMAS
Jumlah Minimal
3
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 botol
1 kotak
1 buah
1 buah

1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

KOP PUSKESMAS
6
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
II
1
2
3
4
5
6
7
8
III
1

KOP PUSKESMAS
Kit Posyandu* (sesuaikan jumlah posyandu)
Jenis Pelayanan
2
Kit Posyandu
Alat Permainan Edukatif
Food Model
Gunting perban
Timbangan Bayi
Timbangan Dacin dan perlengkapannya
Timbangan Dewasa
Termometer Anak
Bahan Habis Pakai
Alkohol
Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin
Kasa steril
Kapas
Perban
Plester
Masker
Sarung tangan
Perlengkapan
Tas kanvas tempat kit

SMAS
Jumlah Minimal
3
2 set
1 set
1 buah
1 unit
1 set
1 unit
1 buah

1 botol
1 botol
1 kotak
1 kotak
1 roll
1 roll
qs
qs

1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

KOP PUSKESMAS
5
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
III
1
2
3
4
5
6
7

8
9

KOP PUSKESMAS
Kit Bidan* (minimal 2 setiap puskesmas)
Jenis Pelayanan
2
Kit Bidan
Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb
Alat Penghisap Lendir Elektrik
Bak Instrumen dengan tutup
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Bengkok Kecil
Bengkok Besar
Doppler
Gunting Benang
Gunting Episiotomi
Gunting Verband
Gunting Tali Pusat
Pemeriksaan Hb
Klem Pean/ Klem Tali Pusat
Korcher Tang
1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban
Lancet
Mangkok untuk Larutan
Meteran
Palu Refleks
Penjepit Uterus
Pelvimeter Obstetrik
Pengukur Panjang Badan Bayi
Pengukur Lingkar Kepala
Pengukur Panjang Badan Bayi
Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)
Pinset Anatomi Pendek
Pinset Anatomi Panjang
Pinset Bedah
Pisau Pencukur
Pita Pengukur Lila
Penutup Mata (Okluder)
Stetoskop Janin
Stetoskop Neonatus
Sudip lidah logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam panjang 16,5 cm
Sonde mulut
Sonde Uterus/Penduga
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
Stetoskop
Silinder Korentang Steril

Spekulum Vagina (Sims)

Tabung untuk bilas vagina
Tampon Tang
Termometer Dahi dan Telinga
Thermometer digital
Termometer Dewasa
Tensimeter Dewasa
Timbangan Dewasa
Timbangan Bayi
Toples Kapas / Kasa Steril
Torniket Karet
Tromol Kasa / Kain Steril
Resusitasi Dewasa beserta masker
Resusitasi Bayi beserta masker
Waskom Bengkok
Waskom Cekung
Weight baby scale + tray for 20 kg
Bahan Habis Pakai
Alkohol
Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
Chromic Catgut
Cairan NaCl
Disposable Syringe, 1 cc
Disposable Syringe, 2,5 - 3 cc
Disposable Syringe, 5 cc
Disposable Syringe, 10 cc
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi no. 23 dan 25
Kasa
Kapas
Kateter Karet
Lidi kapas
Masker
Pelumas
Sarung tangan
Sabun Tangan atau Antiseptik
Tes kehamilan strip
Ultrasonic gel 250 ml
Umbilical cord klem plastik
Perlengkapan
Duk steril kartun
Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
Senter + baterai besar
Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
Stop Watch
Tas tahan air tempat kit

Tempat Kain Kotor

Tempat Plasenta

SMAS
Jumlah Minimal
3
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

5 botol
5 botol
1 pak
1 pak
5 dus
5 dus
5 dus
5 dus
2 set
1 gulung
1 pak
2 buah
1
1 pak
1 buah
1 buah
1 buah
50 tes
1 buah
2 pak

1 buah
1 buah
1 buah
1 pasang
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

KOP PUSKESMAS
4
No
1
I
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

17
18
II
1
2
3
4
5
6
7

III
1
2
3
4
5
6
7
8

KOP PUSKESMAS
Kit UKGS* (minimal 2 setiap puskesmas)
Jenis Pelayanan
2
Kit UKGS
Atraumatic
Restorative
(ART) :
Enamel Access
Cutter 1 Treatmen
buah_x000D_
Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran_x000D_
Sedang (Spoon Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large)
Double Ended Applier and Carver
Spatula Plastik
Hatchet
Batu Asah
Ekskavator Berujung Dua (Besar)
Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Kursi Gigi Lapangan
Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai
Penumpat Plastis
Pinset Gigi
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)
Sonde Lengkung
Sonde Lurus
Spatula Pengaduk Semen
Tang Pencabutan Anak (1 Set) :
Tang Gigi Anterior Rahang Atas
Tang Molar Rahang Atas
Tang Molar Susu Rahang Atas
Tang Gigi Anterior Rahang Bawah
Tang Molar Rahang Bawah
Tang Sisa Akar Rahang Bawah
Sterilisator (Pressure Cooker)
Tangkai untuk Kaca Mulut
Bahan Habis Pakai
Cairan Desinfektan atau Povidone Iodine
Sabun tangan atau antiseptik
Kasa
Alkohol
Kapas
Masker
Sarung tangan

Perlengkapan
Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 mm)
Toples Kapas/Kasa Steril
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
Pantom Model Gigi
Gambar Anatomi Gigi
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Tas Kanvas tempat kit

SMAS
Jumlah Minimal
3

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
5 buah
1 buah
5 buah
2 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
5 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
5 buah

qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

KOP PUSKESMAS
3
No
1
I
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
II
1
2
3
4
5
6
7
III
1
2
3
4
5
6
7
8

KOP PUSKESMAS
Kit UKS* (minimal 2 setiap puskesmas)
Jenis Pelayanan
2
Kit UKS
Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ
Palu pengukur refleks
Pengait serumen
Pengukur tinggi badan
Pinhole
Snellen, alat untuk pemeriksaan visus
Speculum hidung (Lempert)
Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar
Stetoskop
Sudip lidah, logam panjang 12 cm
Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa
Thermometer klinis
Tes buta warna (ISHIHARA)
Timbangan dewasa
Torniket Karet
Bahan Habis Pakai
Alkohol
Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin
Sabun tangan atau antiseptik
Kasa
Kapas
Masker
Sarung tangan
Perlengkapan
Pen Light
Tempat Alkohol
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 mm)
Toples Kapas/Kasa Steril
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Waskom Cekung
Tas Kanvas tempat kit

SMAS
Jumlah Minimal
3
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

KOP PUSKESMAS
2
No
1
I
1
II
1
2
3
4
III
1
2

KOP PUSKESMAS
Kit Imunisasi (minimal 2 setiap puskesmas)
Jenis Pelayanan
2
Kit Imunisasi
Vaksin Carrier
Bahan Habis Pakai
Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar
Vaksin
Perlengkapan
Kotak penyimpan jarum bekas
Tas Kanvas tempat kit

SMAS
Jumlah Minimal
3
1 unit

qs
qs
1 box box
qs

1 buah
1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

KOP PUSKESMAS
I
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

18
19
III
1
2
3
4
5
6

KOP PUSKESMAS
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)* (minimal 2 setiap puskesmas)
Jenis Pelayanan
2
Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic
test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)
Bak Instrumen dilengkapi Tutup
Gunting Angkat Jahitan
Gunting Iris Lurus
Gunting Jaringan
Gunting Verband
Klem Arteri
Kom Iodine
Kom Kapas Steril
Kom dilengkapi tutup
Nierbeken
Palu Reflex
Peak Flow Meter
Pen lancet
Penlight
Pinset Anatomis
Pinset Cirurgis
Sphygmomanometer Dewasa dan anak
Stetoskop Anak
Stetoskop Dewasa
Termometer
Timbangan Badan Dewasa
Bahan Habis Pakai
Alat tenun perawatan luka
Alkohol 70% kemasan botol 100 ml
Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar
Blood Lancet kemasan box isi 25 buah
Handscrub kemasan botol 500 ml
Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm kemasan dos isi 16 lembar
Masker
NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml
Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm
Plester
Povidon Iodida larutan 10% kemasan botol 60 ml
Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip
Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip
Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan isi 25 strip
Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip
Rivanol kemasan botol 300 ml
Sarung Tangan Non Steril

Sarung Tangan Steril

Sudip Lidah
Perlengkapan
Duk Biasa
Duk Bolong
Meteran Gulung
Perlak Besar
Perlak Kecil
Tas Kanvas tempat kit

SMAS
Jumlah Minimal
3

1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 botol
1 box
1 box
1 botol
1 dos
1 buah
1 botol
10 roll
1 roll
1 botol
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 botol
1 pasang

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

1 pasang
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

PAKAI KIT BIDAN

KOP PUSKESMAS
N
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
II
III
IV
V

1
2
3
4
5
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
IV
1
2
3
V
1
2
3
4

KOP PUSKESMAS
Puskesmas Pembantu
Jenis Pelayanan
2
Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu
Aligator Forsceps P.247
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang
Duk Bolong, Sedang
Emesis basin/Nierbeken besar
Gunting Bedah Standar, Lurus
Gunting Benang
Gunting Pembalut, Lister
Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
Lampu senter untuk periksa/pen light
Meja Instrumen/Alat
Pengukur tinggi badan
Pengukur panjang badan
Pinset Anatomis (Untuk Specimen)
Pinset Anatomis, 14,5 cm
Pinset Anatomis, 18 cm
Pinset Bayonet P.245
Pinset Bedah 18 cm
Pinset Bedah, 14,5 cm
Silinder Korentang Steril
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Sphygmomanometer dewasa
Standar infus
Sterilisator
Stetoskop
Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm
Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
Termometer
Timbangan Dewasa
Timbangan Bayi
Torniket karet
Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)
Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu*
Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*
Set Pelayanan KB*
Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

Alat pemeriksaan Hb POCT

Tes Celup Glucoprotein Urin
Tes Celup hCG (tes kehamilan)
Tes Golongan Darah
Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat)
Bahan Habis Pakai
Benang Silk
Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
Chromic Catgut
Disposable Syringe, 1 cc
Disposable Syringe, 10 cc
Disposable Syringe, 3 cc
Disposable Syringe, 5 cc
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang
Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton)
Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton)
Pelilit Kapas/Cotton Aplicator
Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik
Sarung Tangan
Selang Karet untuk Anus
Semprit, Gliserin
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10)

Bulat
Segitiga
Bulat
Segitiga

Perlengkapan
Handuk Kecil untuk Lap Tangan
Kasur
Kotak Penyimpan Jarum Bekas
Pispot
Sikat Tangan
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
Steek Laken (Sprei Kecil)
Tempat Sampah Tertutup
Toples Kapas/Kasa Steril
Meubeler
Kursi Kerja
Lemari Peralatan
Meja Tulis biro
Pencatatan dan Pelaporan
Buku register pelayanan
Formulir Informed Consent
Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir laporan

Formulir rujukan ke Puskesmas

ESMAS
Jumlah Minimal
3
2 buah
2 buah
1 set
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

1
1
1
1
1

qs
1 botol
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
1 buah
qs
qs
qs
qs

1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

3 buah
1 buah
1 buah

qs
qs
qs
qs

qs

KOP PUSKESMAS
M
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
II
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13
14
15
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
IV
1
2
V
1
2
3

KOP PUSKESMAS
Puskesmas Keliling
Jenis Pelayanan
2
Set Puskesmas Keliling
Alat Pemasang IUD
Alat Pemasang, Norplant
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Bein Lurus Besar
Bein Lurus Kecil
Ekskavator Berujung Dua (Besar)
Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 220 V/1 Phase
Gunting Bedah Standar, Lengkung
Gunting Pembalut (Lister)
Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus
Kaca Mulut Datar No.4
Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder)
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle)
Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen
Mangkok untuk Larutan
Mangkuk untuk larutan (Dappen glas)
Meteran
Microphone Tanpa Kabel
Palu Pengukur Reflek
Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media
Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan Anak
Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial)
Penumpat Plastis
Pen Lancet
Pinset Anatomis, 14,5 cm
Pinset Anatomis, 18
Pinset Gigi
Pompa Payudara / Breast Pump
Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)
Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)
Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)
Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)
Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
Semprit Untuk Telinga dan Luka
Semprit, Air
Semprit, Gliserin
Silinder Korentang Kecil

Skalpel Tangkai Pisau Operasi

Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10)
Sonde Bengkok
Sonde lurus
Sonde Uterus/ Penduga
Spalk
Spatula Pengaduk Semen Gigi
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
Sphygmomanometer dewasa
Sphygmomanometer anak
Sterilisator Portable
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Anak
Stetoskop Janin
Stereo Sound System
Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm
Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm
Tandu Lipat
Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet
Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas
Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah
Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas
Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah
Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan
Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri
Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah
Tangkai untuk Kaca Mulut
Termometer Anak
Termometer Dewasa
Timbangan Bayi / Timbangan Dacin
Timbangan Dewasa
Torniket Karet
Waskom Bengkok
Waskom Cekung
Bahan Habis Pakai
Alkohol
Benang Silk
Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
Chromik Catgut
Disposible Syringe 3cc
Folley Kateter
Kain Balut segitiga
Kapas

Kasa
Masker
Mixing Pad
Plester
Sabun tangan atau antiseptik
Sarung tangan
Semen glass ionomer
Perlengkapan
Botol Mulut Lebar
Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir
Celemek Plastik Lampu senter Penggerus Obat
Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml)
Penjepit Tabung dari Kayu
Pompa Payudara untuk Asi
Standar Waskom, Tunggal
Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 mm)
Toples Kapas/Kasa Steril
Waskom Cuci
Meubeler
Kursi lipat
Meja lipat
Pencatatan dan Pelaporan
Buku register pelayanan
Formulir Informed Consent
Formulir & Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

SMAS
Jumlah Minimal
3
1 set
1 set
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 unit
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
1 unit
1 buah
1 unit
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
10 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

2 buah
1 buah

qs
qs
qs

KOP PUSKESMAS
L
No
1
I
1
2
II
1
2
3
III
1
2
3
4
5
6
IV
1
2
3
V
1

KOP PUSKESMAS
Ruangan sterilisasi
Jenis Pelayanan
2
Set sterilisasi
Autoclave
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)
Bahan Habis Pakai
Masker
Larutan Klorin 0,5%
Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks
Perlengkapan
Apron/Celemek Karet
Duk Pembungkus Alat
Ember Plastik Untuk Merendam Alat
Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril
Sikat Pembersih Alat
Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan
Meubeler
Kursi Kerja
Lemari arsip
Meja Tulis biro
Pencatatan dan Pelaporan
Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

SMAS
Jumlah Minimal
3
1 buah
3 buah

1 box
qs
5 pasang

3 buah
20 buah
3 buah
1 buah
5 buah
2 buah

2 buah
1 buah
1 buah

qs

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

KOP PUSKESMAS
K
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
IV
1
2
3
4
V
1
2
3
4
5
6
7

KOP PUSKESMAS
Ruangan Rawat Inap
Jenis Pelayanan
2
Set Rawat Inap
Ari Sound Timer
Baki Instrumen Bertutup
Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm
Bisturi No 10
Brankar
Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Mayo Lurus/Lengkung
Gunting Pembuka Jahitan, Lurus
Kaca Pembesar
Kanula Hidung
Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi
Kauter
Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, Lurus (Kelly)
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
Klem/Pemegang Silet (Barraquer)
Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk klem
Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)
Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
Inkubator Bayi
Lampu Periksa
Lampu Senter
Manset Anak; Dengan Velecro
Manset Dewasa
Meja Instrumen, Mayo Berstandar
Meja Instrumen/Alat
Nebulizer
Pinset Anatomis, 14,5 Cm
Pinset Anatomis, 18 Cm
Pinset Anatomis (Untuk Specimen)
Pinset Bedah, 14,5 Cm
Pinset Bedah, 18 Cm
Resusitator Untuk Dewasa

Resusitator For Infant

Selang Oksigen
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Spalk
Sphygmomanometer
Standar Infus
Standar Waskom, Tunggal
Standar Waskom, Ganda
Stetoskop Infant
Stetoskop Anak
Stetoskop Dewasa
Suction Pump
Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm
Sonde Pengukur Dalam Luka
Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator
Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator
Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi
Termometer Infant
Termometer Dewasa
Tempat Tidur Rawat Inap
Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak
Torniket Karet
Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm)
Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm)
Waskom Bengkok
Waskom Cekung
Waskom Cuci
Wing Needle
Bahan Habis Pakai
Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin glukonat 2-4%, alkohol 60-90%)
Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset
Disposable Syringe, 1 Cc
Disposable Syringe, 3 Cc
Disposable Syringe, 5 Cc
Disposable Syringe, 10 Cc
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga
Kasa Non Steril
Kasa Steril
Kapas
Masker
Plester
Sarung Tangan , Nomor 6 Steril dan Non Steril
Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril
Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril

Perlengkapan
Bantal
Dorongan Untuk Tabung Oksigen
Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm)
Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm)
Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm)
Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak Lubang Di Tengah (23 X 10)
Duk Bolong, Kecil
Duk Bolong, Sedang
Handuk Bayi
Handuk Kecil (60 X 40 Cm)
Kain Penutup Meja Mayo
Kasur
Kursi Roda
Lap Untuk Mandi Pasien
Pispot Anak
Pispot Dewasa
Pispot Fraktur/Immobilisasi
Pispot Pria/Urinal
Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm)
Sarung Bantal
Selimut
Selimut Bayi
Sikat Tangan
Sprei
Sprei Kecil/Steek Laken
Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan
Meubeler
Kursi
Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien
Lemari Peralatan
Penyekat Ruangan
Pencatatan dan Pelaporan
Formulir Rujukan
Formulir Lain Sesuai Kebutuhan
Informed Consent
Kertas Resep
Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Register Pasien Rawat Inap
Surat Keterangan Sakit

SMAS
Jumlah Minimal
3
1 buah
1 buah
1 buah
1 kotak
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

1 buah
3 buah
2 buah
1 buah
2 buah
qs
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
6 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah

qs
1 roll
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box

qs
2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3
qs
1 buah
10 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
10 buah
20 buah
20 buah
15 buah
5 buah
20 buah
15 buah
4 buah

12 buah
qs
1 buah
7 buah

qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs

KOP PUSKESMAS
J
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
II
1
2
3
III
1
2
3
4
5
6
IV
1
2
3
V
1
2
3
4
5
6
7
8
9

KOP PUSKESMAS
Ruangan Farmasi
Jenis Pelayanan
2
Set Farmasi
Analitical Balance (Timbangan Mikro)
Batang Pengaduk
Corong
Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)
Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL
Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L
Higrometer
Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper
Pipet Berskala
Spatel logam
Shaker
Termometer skala 100
Bahan Habis Pakai
Etiket
Kertas Perkamen
Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk penyerahan obat
Perlengkapan
Alat Pemanas yang Sesuai
Botol Obat dan Labelnya
Lemari pendingin
Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat
Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan Bahan Berbahaya lainnya
Rak tempat pengeringan alat
Meubeler
Kursi Kerja
Lemari Peralatan
Meja Tulis biro
Pencatatan dan Pelaporan
Blanko LPLPO
Blanko Kartu Stok Obat
Blanko Copy resep
Buku Penerimaan
Buku Pengiriman
Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan Keras
Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika
Form Laporan Narkotika dan Psikotropika
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

SMAS
Jumlah Minimal
3
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

qs
qs
qs

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

2 buah
1 buah
1 buah

qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

KOP PUSKESMAS
I
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
II
1
2
3
4
5
6
III
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
IV
1
2
3
V
1
2
3

KOP PUSKESMAS
Laboratorium
Jenis Pelayanan
2
Set Laboratorium
Batang Pengaduk
Beker, Gelas
Botol Pencuci
Corong Kaca (5 cm)
Erlenmeyer, Gelas
Fotometer
Gelas Pengukur (100 cc)
Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml)
Hematology Analizer (HA)
Hemositometer Set /Alat Hitung Manual
Lemari Es
Mikroskop Binokuler
Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul
Pipet Berskala (Vol 1 cc)
Pipet Berskala (Vol 10 cc)
Pipet Tetes (Pipet Pasteur)
Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar
Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)
Rotator Plate
Sentrifuse Listrik
Sentrifuse Mikrohematokrit
Tip Pipet (Kuning dan Biru)
Tabung Kapiler Mikrohematokrit
Tabung Reaksi (12 mm)
Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
Tabung Sentrifus Tanpa Skala
Telly Counter
Termometer 0 - 50 Celcius
Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine)
Wadah Aquades
Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)
Bahan Habis Pakai
Blood Lancet dengan Autoklik
Kertas Lakmus
Kertas Saring
Kaca Objek
Kaca Penutup (Dek Glass)
Penghisap Karet (Aspirator)
Perlengkapan
Kaki Tiga

Lampu Spiritus
Pembendung
Penjepit Tabung dari Kayu
Pensil Kaca
Pemanas/Penangas dengan Air
Rak Pengering
Rak Pewarna Kaca Preparat
Rak Tabung Reaksi
Stopwatch
Sengkelit / Ose
Sikat Tabung Reaksi
Timer
Meubeler
Kursi Kerja
Lemari Peralatan
Meja Tulis biro
Pencatatan dan Pelaporan
Buku register pelayanan
Formulir Informed Consent
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

SMAS
Jumlah Minimal
3
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
12 buah
qs
qs
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
qs
qs
12 buah
6 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah

qs
qs
qs
qs
qs
3 buah

1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah

2 buah
1 buah
1 buah

qs
qs
qs

KOP PUSKESMAS
H
No
1
I

II

III

IV
1
2
3

KOP PUSKESMAS
Ruangan ASI
Jenis Pelayanan
2
Set ASI
Breast pump
Bahan Habis Pakai
Cairan Desinfektan Tangan
Cairan Desinfektan Ruangan
Perlengkapan
Tempat Sampah Tertutup
Waskom
Waslap
Meubeler
Kursi
Meja untuk ganti popok bayi
Meja perlengkapan

SMAS
Jumlah Minimal
3
1 buah

qs
qs

2 buah
1 buah
2 buah

3 buah
1 buah
1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

KOP PUSKESMAS
G
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
II
1
2
III
1
2
3
4

IV
1
2
3
4
V
1
2
3

KOP PUSKESMAS
Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
Jenis Pelayanan
2
Set Promosi Kesehatan
Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (boneka dan fantom payudara)
Alat Permainan Edukatif (APE)
Biblioterapi
Boneka Bayi
Buletin Board / Papan Informasi
Cetakan Jamban
Cetakan Sumur Gali (Cicin)
Komputer dan Printer
Fantom Gigi Anak
Fantom Gigi Dewasa
Fantom Mata Ukuran Asli
Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass)
Fantom Panggul Wanita
Flip Chart dan Stand
Food Model
Gambar Anatomi Gigi
Gambar Anatomi Mata
Gambar Anatomi Mata 60 x 90
Gambar Panggul Laki-Laki
Kamera Foto / Handy Camp
Laptop
Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen
Leaflet-Leaflet
Megaphone / Public Address System
Papan Tulis Putih
Poster-Poster
Proyektor / LCD Proyektor
Radio Kaset/ Tape Recorder
Televisi dan Antena
VCD/ DVD Player
Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone
Bahan Habis Pakai
Cairan Desinfektan Tangan
Cairan Desinfektan Ruangan
Perlengkapan
Kabel Tambahan, @ 20 m
Portable Generator
Tempat Sampah Tertutup
Lemari alat

Meubeler
Kursi kerja
Lemari Arsip
Lemari Alat-Alat Audiovisual
Meja tulis biro
Pencatatan dan Pelaporan
Buku register pelayanan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Kartu Status Pasien

SMAS
Jumlah Minimal
3
1 paket
1 paket
qs
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 unit
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 paket
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 unit
1 unit
1 buah
qs
1 buah
1 buah
qs
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit

qs
qs

1 unit
1 unit
2 buah
1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

2 buah
1 buah
1 buah
1 buah

qs
qs
qs

KOP PUSKESMAS
F
No
1
I
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

40

II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
III

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
IV
1
2
3
VII
1
2
3
4
5
6

KOP PUSKESMAS
Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
Jenis Pelayanan
2
Set Kesehatan Gigi & Mulut
Atraumatic
Restorative
- Enamel Access
CutterTreatment (ART)
Ukuran Kecil (spoon
excavator
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran_x000D_
sedang
(spoonsmall)
Excavator medium)
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large)
- Double Ended Applier and Carver
- Spatula plastik
- Hatchet
- Batu Asah
Bein Lurus Besar
Bein Lurus Kecil
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece (kecepatan tinggi) (round, invert
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fi
Ekskavator Berujung Dua (Besar)
Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )
Handpiece Contra Angle
Handpiece Straight
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
Kursi Gigi
Cuspidor
unit
Meja Instrumen
1 buah_x000D_
Foot Controller untuk Hand Piece
Kompresor Oilless 1 PK
Jarum exterpasi
Jarum K-File (15-40)
Jarum K-File (45-80)
Light Curing
Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor Portable)
Pelindung jari
Pemegang Matrix (Matrix Holder)
Penahan Lidah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)
Penumpat Plastis
Periodontal Probe
Penumpat Semen Berujung Dua
Pinset Gigi
Polishing Bur
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial)

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial)
Skeler Ultrasonik
Sonde Lengkung
Sonde Lurus
Spatula Pengaduk Semen
Spatula Pengaduk Semen Ionomer
Set Tang Pencabutan Dewasa (set) :
Tang gigi anterior rahang atas dewasa
Tang gigi molar kanan rahang atas
Tang molar 3 rahang atas
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
Tang gigi premolar rahang atas
Tang gigi molar kanan rahang atas
Tang gigi molar kiri rahang atas
Tang molar 3 rahang atas
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah
Tang gigi molar 3 rahang bawah
Set Tang pencabutan gigi anak :
Tang gigi anterior rahang atas
Tang molar rahang atas
Tang molar
susu
rahang
atas 1 buah_x000D_
sisa akar
rahang
atas
gigi anterior
Tang molar
rahangrahang
bawahbawah
1 buah_x000D_
Tang sisa akar rahang bawah
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Tangkai kaca mulut
Bahan Habis Pakai
Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
Sabun tangan atau antiseptic
Kasa
Benang Silk
Chromik Catgut
Alkohol
Kapas
Masker
Sarung tangan
Perlengkapan

Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
Lampu Spiritus Isi 120 cc
Lemari peralatan
Lempeng Kaca Pengaduk Semen
Needle Destroyer
Silinder Korentang Steril
Sterilisator kering
Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan tutup (50x70 mm)
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
Waskom Bengkok (Neirbeken)
Meubeler
Kursi Kerja
Lemari arsip
Meja tulis biro
Pencatatan dan Pelaporan
Buku register pelayanan
Kartu Rekam Medis
Formulir Informed Consent
Formulir rujukan
Surat Keterangan Sakit
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

SMAS
Jumlah Minimal
3
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 buah
1 buah buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 set
1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah

qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

3 buah
1 buah
1 buah

qs
qs
qs
qs
qs
qs

KOP PUSKESMAS
E
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
IV
1
2
3
VII
1
2
3

KOP PUSKESMAS
Ruangan Rawat Pasca Persalinan
Jenis Pelayanan
2
Set Perawatan Pasca Persalinan
ARI Timer
Boks Bayi
Sphygmomanometer Dewasa
Standar infus
Stetoskop Anak
Tabung Oksigen dan Regulator
Tempat Tidur Dewasa
Termometer Anak
Termometer Dewasa
Timbangan Bayi
Bahan Habis Pakai
Infus Set Dewasa
Kantong Urin
Kasa Non Steril
Kasa Steril
Kateter Folley dewasa
Kateter intravena 16 G
Kateter intravena 18 G
Kateter Intravena 20 G
Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10
Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8
Sarung Tangan
Sarung Tangan Steril
Spuit disposable (steril) 20 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml
Perlengkapan
Bantal
Baskom Kecil
Handuk Pembungkus Neonatus
Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus
Kasur
Kotak Penyimpan Jarum Bekas
Lemari Obat
Lemari Alat
Lemari Kecil Pasien
Perlak
Pispot

Pompa Payudara untuk ASI

Sarung Bantal
Selimut Bayi
Selimut Dewasa
Seprei
Set Tumbuh Kembang Anak
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
Toples Kapas / Kasa Steril
Tromol Kasa / Kain Steril
Waskom Bengkok Kecil
Meubeler
Kursi Kerja
Lemari arsip
Meja tulis biro
Pencatatan dan Pelaporan
Buku Register Pelayanan
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
Rekam Medik Pasien

SMAS
Jumlah Minimal
3
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah

2 set
2 buah
qs
qs
qs
qs
qs
qs
2 buah
2 buah
qs
qs
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah

1 buah
1 buah
qs
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah

3 buah
1 buah
1 buah

1 buah
qs
qs

KOP PUSKESMAS
D
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

43
44
45
46
47
48
49
II
1
2
3
4
5
6
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
V
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
VI
1
2
3
VII
1
2
3
4
5
6
7
8
9

KOP PUSKESMAS
Persalinan
Jenis Pelayanan
2
Set Obstetri & Ginekologi
Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
Bak instrumen tertutup kecil
Bak instrumen tertutup Medium
Doppler
Doyeri Probe Lengkung
Endotracheal Tube Dewasa 2,5
Endotracheal Tube Dewasa 3
Endotracheal Tube Dewasa 4
Gunting Benang
Gunting Episiotomi
Gunting Iris Lengkung
Gunting Operasi Lurus
Gunting Tali Pusat
Klem Fenster/Klem Ovum
Klem Kasa (Korentang)
Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
Klem Linen Backhauss
Klem Mosquito Halsted Lengkung
Klem Mosquito Halsted Lurus
Klem Pemasang Klip Hegenbarth
Lampu Periksa Halogen
Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa
Meja Instrumen
Needle Holder Matheiu
Pelvimeter Obstetrik
Pinset Jaringan (Sirurgis)
Pinset Jaringan Semken
Pinset Kasa (Anatomis)
Resusitator Dewasa
Retraktor Finsen Tajam
Setengah Kocher
Skalpel No. 3
Skalpel No. 4
Spekulum (Sims) Besar
Spekulum (Sims) Kecil
Spekulum (Sims) Medium
Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
Standar infus
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Janin/ Fetoscope

Stilet untuk Pemasangan ETT

Tabung Oksigen dan Regulator
Tempat Klem Kasa (Korentang)
Tempat Tidur Periksa (examination bed)
Tempat Tidur untuk Persalinan
Tensimeter dewasa
Termometer Dewasa
Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
Aligator Ekstraktor AKDR
Gunting Mayo CVD
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
Klem Penarik Benang AKDR
Sonde Uterus Sims
Tenakulum Schroeder
Set Resusitasi Bayi
Baby Suction Pump portable
Endotracheal Tube 2,5
Endotracheal Tube 3
Endotracheal Tube 3,5
Endotracheal Tube 4
Infant T piece resuscitator dengan PEEP
Infant T piece System
Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radian Warmer)
Oxygen Concentrator
Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
Pompa Penghisap Lendir Elektrik
Stetoskop Duplex Neonatus
Bahan Habis Pakai
Alkohol
Benang Chromic Catgut
Desinfektan
Gelang Bayi
Infus Set Dewasa
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25
Jarum Jahit Tajam
Jarum Jahit Tumpul
Kantong Urin
Kapas
Kateter Folley dewasa
Kateter Nelaton
Kateter intravena 16 G
Kateter intravena 18 G
Kateter Intravena 20 G
Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10

Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8

Nasogastric Tube Dewasa
Nasogastric Tube Dewasa 5
Pembalut
Pengikat tali pusat
Plester Non Woven
Sabun Cair untuk Cuci Tangan
Sarung Tangan
Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta)
Sarung Tangan Steril
Spuit disposable (steril) 20 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml
Three-way Stopcock (steril)
Perlengkapan
Lemari Alat
Lemari Obat
Mangkok Iodin
Pengukur panjang bayi
Pengukur Tinggi Badan (microtoise)
Pisau Pencukur
Timbangan bayi
Timbangan Dewasa
Tromol Kasa
Waskom Bengkok Ukuran 30 cm
Waskom Bengkok Ukuran 23 cm
Meubeler
Kursi Kerja
Lemari arsip
Meja tulis biro
Pencatatan dan Pelaporan
Formulir Informed Consent
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir Laporan
Formulir Partograf
Formulir Persalinan/nifas dan KB
Formulir Rujukan
Formulir Surat Kelahiran
Formulir Surat Kematian
Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin

SMAS
Jumlah Minimal
3
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

1 buah
1 set
2 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah

3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah

1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

qs
qs
qs
qs
2 set
2 set
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
2 buah

2 buah
3 buah
3 buah
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

3 buah
1 buah
1 buah

qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs

KOP PUSKESMAS
C
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
II
1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
III
1
2
3
IV
1
2
V
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
VI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
VII
1
2
3
VIII
A
1
2
3
4
5
6
7
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
C
1
2

KOP PUSKESMAS
Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi
Jenis Pelayanan
2
Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1/2 Klem Korcher
Anuskop
Bak Instrumen dengan tutup
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Doppler
Gunting Benang
Gunting Verband
Korcher Tang
Mangkok untuk Larutan
Meja Instrumen / Alat
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
Palu Refleks
Pen Lancet
Pinset Anatomi Panjang
Pinset Anatomi Pendek
Pinset Bedah
Silinder Korentang Steril
Sonde mulut
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
Spekulum Vagina (Sims)
Sphygmomanometer Dewasa
Stand Lamp untuk tindakan
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Janin / Fetoscope
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm
Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa
Termometer Dewasa
Timbangan Dewasa
Torniket Karet
Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
Alat Pengukur Panjang Bayi
Flowmeter anak (high flow)
Flowmeter neonatus (low flow)
Lampu periksa
Pengukur lingkar kepala
Pengukur tinggi badan anak
Sphygmomanometer dan manset anak

Stetoskop pediatric
Termometer Anak
Timbangan Anak
Timbangan bayi
Set Pelayanan KB
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Implant Kit
IUD Kit
Set Imunisasi
Vaccine carrier
Vaccine Refrigerator
Bahan Habis Pakai
Alkohol
Benang Chromic Catgut
Cairan Desinfektan
Disposable Syringe, 1 cc
Disposable Syringe, 2,5 - 3 cc
Disposable Syringe, 5 cc
Kain Steril
Kapas
Kasa Non Steril
Kasa Steril
Lidi kapas Steril
Lubrikan gel
Masker
Podofilin Tinctura 25%
Sabun Tangan atau Antiseptik
Sarung tangan
Perlengkapan
Ari timer
Bantal
Baskom Cuci Tangan
Celemek Plastik
Duk Bolong, Sedang
Kasur
Kotak Penyimpan Jarum Bekas
Lemari Alat
Lemari Obat
Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)
Perlak
Pispot
Pita Pengukur Lila
Pompa Payudara untuk ASI
Sarung Bantal

Selimut
Seprei
Set Tumbuh Kembang Anak
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
dengan injakan pembuka penutup
Tirai
Toples Kapas / Kasa Steril
Tromol Kasa / Kain Steril
Waskom Bengkok Kecil
Meubeler
Kursi Kerja
Lemari arsip
Meja tulis biro
Pencatatan dan Pelaporan
KESEHATAN IBU & KB
Buku KIA
Buku Kohort Ibu
Buku Register Ibu
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir Informed Consent
Formulir Laporan
Formulir Rujukan
KESEHATAN ANAK
Bagan Dinding MTBS
Bagan MTBS
Buku register Bayi
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah
Formulir Laporan Kesehatan Bayi
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
Register Kohort Anak Balita
Register Kohort Bayi
IMUNISASI
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir laporan

SMAS
Jumlah Minimal
3
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
1 tube
qs
qs
qs
qs

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah

1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
0 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

4 buah
1 buah
1 buah

Sejumlah ibu hamil yang dilayani

1 buah
1 buah
qs
qs
qs
qs

1 buah
1 buah
1 buah
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
1 buah

qs
qs

KOP PUSKESMAS
B
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
II
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
III
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
IV
1
2
3
V
1
2
3
4
5
6

KOP PUSKESMAS
Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat
Jenis Pelayanan
2
Set Tindakan Medis / Gawat Darurat :
Baki logam tempat alat steril tertutup
Collar Brace/Neck Collar anak
Collar Brace/Neck Collar dewasa
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang
Doppler
Dressing Forceps
EKG*
Emesis Basin/ Nierbeken besar
Forceps Aligator
Forceps Bayonet
Guedel Airway (Oropharingeal Airway)
Gunting bedah standar, lengkung
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul
Gunting pembalut
Gunting pembuka jahitan lurus
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Hooked probes
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kait dan kuret serumen
Kanula hidung anak
Kanula hidung dewasa
Klem arteri 14 cm (Kocher)
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, lurus (Kelly)
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm)
Korentang, penjepit sponge
Kursi roda
Lampu kepala
Laringoskop anak
Laringoskop dewasa
Laringoskop neonatus bilah lurus

Magill Forceps
Nebulizer
Otoskop
Palu reflex
Pinset alat, bengkok (Remky)
Pinset anatomis, 14,5 cm
Pinset anatomis, 18 cm
Pinset bedah, 14,5 cm
Pinset bedah, 18 cm
Pinset epilasi
Pinset telinga
Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion
Resusitator anak-anak & sungkup
Resusitator dewasa & sungkup
Resusitator neonatus & sungkup
Retraktor, pembuka kelopak mata
Semprit gliserin
Silinder korentang steril
Skalpel, tangkai pisau operasi
Spalk
Spekulum hidung
Spekulum mata
Sphygmomanometer untuk anak
Sphygmomanometer untuk dewasa
Stand lamp untuk tindakan
Standar infus
Steteskop anak
Steteskop dewasa
Steteskop janin/Laenac
Suction pump (alat penghisap)
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm
Tabung oksigen dan regulator
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
Termometer anak
Termometer dewasa
Timbangan anak
Timbangan dewasa
Tissue Forceps
Torniket karet
Usungan (brankar )
Bahan Habis Pakai
Abocath/wing needle
Abocath/wing needle
Abocath/wing needle
Abocath/wing needle
Alkohol

No. 20
No. 23
No. 26
No.18

Anestesi topikal tetes mata

Benang chromic catgut
Benang silk
Cairan desinfektan/Povidone Iodine
Disposable syringe 1 cc
Disposable syringe 10 cc
Disposable syringe 2,5 - 3 cc
Disposable syringe 5 cc
Disposable syringe 50 cc
Endotracheal tube ( ETT ) 2.5
Endotracheal tube ( ETT ) 3
Endotracheal tube ( ETT ) 4
Goggle
Infus set/ intra vena set dewasa
Infus set/intra vena set anak
Jarum jahit untuk operasi mata, lingkaran
Jarum jahit, lengkung, lingkaran penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, lingkaran, penampang bulat
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat
Kapas
Kasa non steril
Kasa steril
Kateter Foley ukuran 5-8 French
Kateter karet No. 10 (Nelaton)
Kateter karet No. 12 (Nelaton)
Kateter karet No. 14 (Nelaton)
Lubricant gel
Masker wajah
Micropore surgical tape
Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10
Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 )
Pelilit kapas/Cotton applicator
Sabun tangan atau antiseptic
Sarung tangan non steril
Sarung tangan steril
Selang karet untuk anus
Skapel, mata pisau bedah besar
Skapel,mata pisau bedah kecil
Verban elastic
Water based gel untuk EKG dan Doppler
Perlengkapan
Bak instrument tertutup
Bantal
Celemek plastic
Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
Duk bolong, sedang

Jam/timer
Kain balut segitiga ( mitella )
Kasur
Kotak penyimpan jarum bekas
Lemari alat
Lemari obat
Mangkok untuk larutan
Meja instrumen/alat
Perlak plastic
Pispot
Sarung bantal
Seprei
Sikat tangan
Sikat untuk membersihkan peralatan
Stop Watch
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
Toples kapas/Kasa steril
Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm
Waskom bengkok
Waskom cekung
Waskom cuci
Meubeler
Kursi Kerja
Lemari arsip
Meja tulis biro
Pencatatan dan Pelaporan
Buku register pelayanan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir Informed Consent
Formulir rujukan
Kertas resep
Surat Keterangan Sakit

SMAS
Jumlah Minimal
3
3 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3 buah
3 buah
2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

Yang Ada
4

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

qs
qs
qs
qs
1 botol

1 botol
qs
qs
1 botol
qs
qs
qs
qs
qs
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
2 buah
qs
qs
qs
1 tube
qs
qs
qs
qs
qs
1 botol
qs
qs
qs
qs
qs
qs

box
box
1 tube

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah

1 buah
5 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
4 buah
2 buah
2 buah

3 buah
1 buah
1 buah

qs
qs
qs
qs
qs
qs

KOP PUSKESMAS
A
No
1
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
IV
1
2
3
V
1
2
3
4
5
6
7

KOP PUSKESMAS
Ruangan Pemeriksaan Umum
Jenis Pelayanan
2
Set Pemeriksaan Umum :
Anuskop
Baki logam tempat alat steril bertutup
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Buku Ishihara Tes
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, sedang, besar
Emesis basin /Nierbeken besar
Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk diagnostik
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk periksa/pen light
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
Metline ( pengukur lingkar pinggang )
Opthalmoscope
Otoscope
Palu reflex
Pelilit kapas/Cotton applicator
Skinfold calliper
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
Spekulum hidung dewasa
Sphygmomanometer untuk dewasa
Stetoskop untuk dewasa
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
Termometer untuk dewasa
Timbangan dewasa
Tonometer Schiotz
Bahan Habis Pakai
Alkohol
Povidone Iodine
Podofilin Tinctura 25%
Kapas
Kasa non steril
Kasa steril
Masker wajah
Sabun tangan atau antiseptic
Sarung tangan steril

Sarung tangan non steril

Perlengkapan
Bantal
Baskom cuci tangan
Kasur
Lampu spiritus
Lemari alat
Meja instrumen
Meteran tinggi badan
Perlak
Pispot
Sarung bantal
Seprei
Sikat untuk membersihkan peralatan
Stop Watch
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
Meubeler
Kursi Kerja
Lemari arsip
Meja tulis biro
Pencatatan dan Pelaporan
Buku register pelayanan
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir Informed Consent
Formulir rujukan
Kertas resep
Surat Keterangan Sakit
Surat Keterangan Sehat

SMAS
Jumlah Minimal Yang Ada
3
4
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
qs
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs

Kebutuhan
5 = (4-3)

Diminta
6

Keterangan
7

qs
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3 buah
1 buah
1 buah
qs
qs
qs
qs
qs
qs
qs