SINDROME DE TORCH

DEFINICIN
El sndrome de Torch es una infeccin materna que afecta
al feto en gestacin.
Este sndrome corresponde a un conjunto de signos y sntomas
que presenta el recin nacido afectado por la infeccin congnita y que
es producida por diversos agentes etiolgicos tanto virales como
parasitarios y micticos que se han agrupado en la sigla TORCH. Esta
sigla fue creada por Nehmias en 1971 para designar a este grupo de
agentes
causales.
Entre
estos
se
cuentan:
Toxoplasma
gondii, virus Rubola, Citomegalovirus, virus Herpes simplex y Otros
(virus hepatitis B y C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, treponema
pallidum, M. Tuberculosis, virus varicela-zoster, virus Epstein-Barr,
parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, cndida, etc.)
FORMAS DE INFECCIN NEONATAL
Existen diversas formas por las que el agente etiolgico accede al
feto:
1-. Va hematgena: El microorganismo invade el torrente
circulatorio materno, atraviesa la placenta y a travs de la sangre del
cordn umbilical llega al feto.
2-. Va canal del parto: El microorganismo infecta el tracto
genital de la madre y durante el parto el recin nacido toma contacto
con l.
3-. Va ascendente: El microorganismo infecta el tracto genital
materno y asciende hasta la cavidad intrauterina provocando
corioamnionitis, rotura prematura de membranas e infectando el feto.
PATOGENIA
La infeccin matera por estos agentes puede llevar a diversas
expresiones clnicas en el embrin o en el feto. La severidad de la
presentacin del cuadro clnico va a depender de la experiencia
inmunolgica previa del husped en que claramente la primoinfeccin es
ms grave que la reinfeccin o la reactivacin de una infeccin.
Por otro lado, la precocidad de la infeccin con relacin a la edad
gestacional determina cuadros clnicos ms severos.
En lneas generales se puede decir que el sndrome Torch se
puede expresar de las siguientes formas:
1. Reabsorcin embrionaria
2. Aborto
3. Infeccin placentaria con infeccin fetal
4. Retardo del crecimiento intrauterino con infeccin fetal
5. Parto prematuro con infeccin fetal

6. Mortinato
7. Recin nacido infectado sintomtico
8. Recin nacido infectado asintomtico
A continuacin revisaremos los principales agentes involucrados.
DIAGNSTICO
Se puede realizar el aislamiento directo del parsito en el interior
de diversos tejidos, pero esto es tcnicamente muy laborioso y en la
prctica no se realiza. La tcnica de diagnstico habitualmente utilizada
es la deteccin indirecta del parsito por medio de determinaciones
serolgicas. En la primoinfeccin de la mujer embarazada se utiliza la
deteccin de IgM especfica, la que aparece 3 - 5 das despus de la
infeccin y se mantiene positiva por semanas y a veces por meses. Esta
inmunoglobulina se puede detectar por medio de inmunofluorescencia
indirecta (IFI) con sensibilidad de 25 % o por ELISA con sensibilidad de
75%. Tambin debe determinarse la IgG especfica, la que alcanzan los
niveles ms altos alrededor de los 2 meses despus de la infeccin y
permanece presente por aos. Se utiliza la tcnica de Sabin Feldman
(detecta IgG e IgM) o la IFI para IgG. Debe realizarse una curva de
seroconversin de esta IgG (al menos 2 muestra separadas por 15 das)
dado que una muestra aislada puede indicar la presencia del anticuerpo
pero no indica si esto corresponde a una infeccin reciente. Para hacer
un diagnstico antenatal de toxoplasmosis congnita se puede tomar
muestras de sangre fetal de cordn (cordocentesis) e identificar IgM
fetal e IgG o intentar aislar el parsito en muestra de lquido amnitico a
travs de la tcnica de PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) que
se aplica al ADN del toxoplasma encontrado. Esta tcnica es de alta
sensibilidad y especificidad y en casos de sospecha debera repetirse
cada 2 semanas. En el momento del parto, frente a la sospecha de
infeccin congnita, debe realizarse cultivo de tejido placentario.
En el recin nacido en el que se sospecha la infeccin debe
detectarse la IgG por IFI o por Sabin-Feldman. Esta Ig especfica del
recin nacido se hace positiva a los 15 das de vida y se puede mantener
positiva por aos. Debe diferenciarse de IgG materna (que atraviesa la
barrera transplacentaria) por lo que debe compararse los ttulos de
dilucin del suero de la madre con los del nio. Una relacin 4 veces
mayor en el nio es indicadora de infeccin congnita. Adems debe
hacerse una curva de ascenso del anticuerpo con al menos dos
muestras separadas por 15 das. La Ig M en el neonato infectado es
positiva a los 14 das de nacido, con un mximo al mes y luego se
mantiene positiva hasta los 6 meses de vida. Se detecta por
los mtodos IFI y ELISA, siendo este ltimo el de mayor rendimiento. Es
importante recalcar que al hacer el diagnstico serolgico de la infeccin
debe basarse en al menos dos parmetros diferentes (IgG e IgM) para
ser confiables.

Como diagnstico clnico de las complicaciones neurolgicas

estn los exmenes por imgenes (ecografa, TAC, RNM) y el anlisis del
lquido cefalorraqudeo que muestra aumento de las protenas y se
puede detectar la presencia del parsito por tcnica de PCR. El
diagnstico del compromiso ocular debe realizarse por examen clnico y
fondo de ojo hecho por especialistas.
a) Mtodos Indirectos
Los anfgenos que estimulan al sistema inmunitario del
hospedador son componentes de la membrana o del citoplasma
de T.gondii. Los anticuerpos producidos frente a los antgenos de
membrana se detectan ms precozmente y son indicadores ms fiables
de infeccin aguda. Las pruebas de Sabin-Feldman, inmunofluorescencia
indirecta
(IFI),
microaglutinacin
e
ISAGA
(InmunosorbentAgglutinationAssay) utilizan taquizoitos completos, por lo
tanto anfgenos de membrana. Las tcnicas de hemoaglutinacin
indirecta, fijacin de complemento y ELISA utilizan antgenos que
resultan de la rotura de los toxoplasmas, se trata de una mezcla de
antgenos citoplsmicos y de membrana.
Prueba de Sabin Feldman (Dye test): es la tcnica de
referencia en el diagnostico de toxoplasmosis. Utiliza como antgeno
taquizoiditos de T.gondii vivos, que se tien por un colorante vital, azul
de metileno. Cuando los toxoplasmas se ponen en contacto con el suero
del paciente, si existen anticuerpos especficos se unen a la superficie
del protozoo y fijan el complemento. El resultado es la lisis de lo
toxoplasmas, que se manifiesta porque ya no se tien por el azul de
metileno. El resultado positivo se puede expresar en unidades
internacionales, utilizando un suero patrn de la OMS.
Esta tcnica es muy sensible y especifica. Detecta principalmente
IgG. Se hace positiva una o dos semanas despus del inicio de la
infeccin. La tasa de anticuerpos se eleva hasta alcanzar un nivel
mximo a las 6 u 8 semanas, despus desciende lentamente, y puede
persistir positiva a ttulos bajos prcticamente toda la vida. Algunos
pacientes mantienen ttulos elevados durante aos.
Inmunofluorescencia indirecta (IFI): es una tcnica ms
sencilla de realizar, utiliza toxoplasmas muertos, fijados en portaobjetos.
Permite detectar diferentes clases de anticuerpos. En la deteccin de
IgG especfica los resultados obtenidos son comparables a los
comentados
para
la
prueba
de
referencia. La
lectura visual
al microscopio de fluorescencia introduce cierto grado de subjetividad en
los resultados.
Microaglutinacin: emplea
como
antgenos
trofozoito
conservados en formol. La tcnica se realiza en microplaca. Es sencilla y
til para el tamizado rutinario de gran numero de sueros. En la tcnica
de aglutinacin diferencial se comparan los resultados obtenidos en una
reaccin de aglutinacin que utiliza como antigenotaquizoitos
formulados, con otra en la que se emplean taquizoitos fijados con

acetona. Estos resultados conservan antgenos especficos, reconocidos

por IgG que aparecen precozmente en la infeccin de toxoplasma.
ELIZA
(EnzymeLinkedInmunosorbentAssay): son
muy
sensibles y especificas, se pueden automatizar y ofrecen numerosas
posibilidades diagnosticas. Permiten la deteccin de las diferentes clases
de inmunoglobulinas, determinar el grado de avidez de la reaccin e
incluso la bsqueda de antgenos solubles citoplsmicos y de membrana
que se fijan a un soporte slido. Se detectan antgenos a partir de la 2 y
3 semana de la infeccin.
Los
anticuerpos
especficos
de
la clase IgM
aparecen
precozmente, a la semana de la infeccin, se elevan rpidamente
alcanzando el nivel mximo aproximadamente al mes y luego
descienden para desaparecer varios meses. Esta evolucin es la que ha
hecho que sean tiles para el diagnostico de infecciones agudas.
Tradicionalmente la tcnica de referencia para la deteccin de
IgM especifica ha sido la prueba de Rimongton, que es una tcnica de
IFI, los inconvenientes de esta tcnica son: que aparecen falsos positivos
por la presencia de factor reumatoideo o de anticuerpos IgM naturales
en el suero, y falsos negativos, en e sueros con ttulos elevados de IgG
por competicin entre ambas clases de inmunoglobulinas.

TRATAMIENTO
Es una enfermedad infecciosa que no requiere medidas de
aislamiento especial. El tratamiento de la toxoplasmosis se realiza
fundamentalmente con antibiticos que no son esterilizantes y
solamente acorta la fase de multiplicacin rpida del parsito. En la
embarazada se usa espiromicina para evitar la infeccin vertical.
La dosis es de 1gr cada 8 horas. En la embarazada con feto
infectado se usa un esquema de espiramicina alternado con
pirimetamina-sulfadiazina.
Los recin nacidos infectados; tanto enfermos como los
asintomticos; deben tratarse lo ms precozmente posible con
pirametamina y sulfadiazina por 1 ao. La pirametamina se administra 1
mg/k/d por 2 meses y se contina con 1 mg/k/d cada 2 das por 10
meses. La sulfadiazina se administra a razn de 100 mg / k / d dividido
en dos dosis por 12 meses. Estos dos antibiticos actan en forma
sinrgica. La pirametamina es inhibidor del cido flico por lo que puede
producir
aplasia
medular
con
plaquetopenia,
neutropenia
y anemia megaloblstica. Por este motivo estos pacientes deben
suplirse con cido flico oral o EV con dosis de 5-10 mg/d 2-3 veces por

semana. Adems, se debe controlar a estos pacientes con hemogramas

cada 15 das durante todo el tiempo que estn en tratamiento.

PRONSTICO
El pronstico de la primoinfeccin es benigno. En el recin nacido
infectado el pronstico depender en gran medida de un diagnstico y
tratamiento lo ms precoz posible. La hidrocefalia es una secuela de la
meningoencefalitis y por lo tanto no presenta una gran mejora con el
tratamiento
mdico.
Las
secuelas
estn
determinadas
fundamentalmente por el dao cerebral que puede evolucionar como
retardo mental u otras deficiencias neurolgicas, sordera o sndrome
convulsivo. El compromiso ocular presenta como secuela dficit visuales
en distinto grado pudiendo llegar a la prdida total de visin del globo
ocular afectado y si el compromiso es bilateral puede llevar a la ceguera
del paciente.

PREVENCIN
Debe reforzarse el lavado de alimentos naturales que puedan
contaminarse con tierra que contenga ooqustes de deposicin de gato.
Slo debe usarse agua potable y no ingerir carne cruda. No se deben
manipular deposiciones de gato y estas deben eliminarse cada 24 h
dado que el ooqustes es infectante slo 48 h despus de eliminado en
la deposicin. Debe evitarse la infeccin del gato domstico impidiendo
que cace ratones y que coma carne cruda. Debe alimentarse solamente
con comida especial de gato. Para prevenir la toxoplasmosis congnita
debe identificarse a las mujeres embarazadas susceptibles y reforzar las
medidas de prevencin y en aquellas que se infecten realizar el
tratamiento con espiramicina lo ms precozmente posible.