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01
A idia desse trabalho surgiu com o objetivo de facilitar tanto o acesso informao,
como criar uma forma de dinmica entre os componentes de um dos grupos de internos
do 5 ano B da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica (EBMSP), em Salvador- Ba.
Alm disso, uma recordao especial de cada estgio nessa fase final da nossa
formao acadmica.
Entre 14 de julho e 05 de setembro de 2008, participamos de vrias atividades do
rodzio em clnica cirrgica no Hospital Ana Nery. Evoluo de pacientes, visitas,
discusses de caso clnico e assuntos em cirurgia, observao do atendimento
ambulatorial e de cirurgias no centro cirrgico, alm de planto de enfermaria, fizeram
parte do dia-dia dos internos durante oito semanas. Certamente o estgio significou
algo para todos ns e muitos sentiro falta...
No podemos deixar de agradecer aos Doutores lvaro, Robson, Heitor, Felipe, Rescala,
Andr Romeu, Bruno, Ari Jr., Leonardo, Gabriel, Camilo, Rodrigo, Las, Pedro, Ana
Paula, Leonel, Marcelo, Kataryne, Juliana e Gustavo. Ao pessoal da vascular, Diogo,
Felipe e preceptores. No podemos esquecer das meninas da coordenao: Ftima e ... E
a todas enfermeiras, tcnicas de enfermagem e assistentes sociais.
No poderamos deixar de agradecer a todos os pacientes que tivemos o privilgio de
ajudar e tambm de aprender com eles, no s sobre medicina, como sobre a vida,
esperana e fora de vontade... algumas vezes sobre decepo. Alguns sero lembrados
pra sempre...
Enfim, depois de uma idia repentina e apesar do pouco tempo e das dificuldades de
cada um, conseguimos concretizar o primeiro volume do Resumo.
Cada resumo escrito tem uma certa particularidade e de certa forma acaba
transcrevendo um pouco de cada um de ns. Que possamos continuar nessa busca pelo
conhecimento em EQUIPE. E no deixemos nossa criatividade e nossos projetos de
lado.
Obrigado de verdade galera!!!
SUMRIO
1) Pr e Ps-operatrio ---------------------------------------------------------------------06
2) Conduta em feridas superficiais e profundas ----------------------------------------18
3) Acessos venosos -------------------------------------------------------------------------28
4) Reposio hidro-eletroltica ------------------------------------------------------------37
5) Choque ------------------------------------------------------------------------------------45
6) Nutrio parenteral e enteral -----------------------------------------------------------51
7) Megaesfago chagsico ----------------------------------------------------------------57
8) DRGE -------------------------------------------------------------------------------------64
9) Neoplasias malignas do esfago -------------------------------------------------------68
10) Neoplasias malignas do estmago ----------------------------------------------------74
11) Megaclon chagsico -------------------------------------------------------------------83
12) Neoplasias malignas colorretais -------------------------------------------------------87
13) Hrnias em geral -------------------------------------------------------------------------92
14) Obstruo intestinal ---------------------------------------------------------------------97
15) Hipertenso portal ---------------------------------------------------------------------105
16) Doenas das vias biliares -------------------------------------------------------------114
17) Abscesso heptico - --------------------------------------------------------------------139
18) Doenas cirrgicas da tireide--------------------------------------------------------145
19) Pancreatite ------------------------------------------------------------------------------157
PR E PS- OPERATRIO
POR: SAYONARA EPIFNIO
PREPARO PR-OPERATRIO
Risco cirrgico
Fatores: paciente > 70 anos, estado fsico geral, operao eletiva X emergencial, porte do
procedimento, nmero de enfermidades.
Avaliao: anamnese, antecedentes pessoais e familiares hemorrgicos, alergias e uso de
medicamentos.
Preparo do paciente
1) Psicolgico
2) Fisiolgico
a. Hb e Ht: Principal alterao: ANEMIA. O valor que relativamente seguro
para diminuir o risco anestsico de 10g/dL (exceto para nefropatas crnicos).
Pode haver um aumento de volume plasmtico para compensar a queda de
massa eritrocitria por conta de um quadro arrastado de, pelo menos 2 meses. A
transfuso deve ser realizada apenas com 1ui/dia de sangue, pois o tempo
necessrio para a excreo de plasma em excesso.
b. Volemia: VMITOS E DIARRIA POR 3-4 dias so um achado
preocupante, principalmente por perdas ocultas para o terceiro espao.
QUEIMADURAS
GRAVES,
PERITONITE
GENERALIZADA,
FRATURA DE COLO DE FMUR causam perda mais grave de lquidos.
Tratamento: reposio volmica com CRISTALIDES AT 250mL/h e
medida da DIURESE HORRIA (Dbito superior a 20mL/h). Medidas da
PVC, Presso de enchimento no fim da distole e DC por cateter pulmonar
devem ser realizados em pacientes com doenas cardiopulmonares. Correo
rpida de lquidos pode induzir edema pulmonar principalmente em idosos com
cardiopatias.
c. Nutrio: pode diminuir o risco em pacientes com desnutrio, mas deve ser
ponderado em pacientes neoplsicos pelo risco de nutrio do tumor. O melhor
parmetro para avaliar a nutrio parenteral a virada dos testes imunolgicos,
pois a imunidade diretamente proporcional ao estado nutricional do paciente.
Em pacientes etilistas, com obstruo crnica do estmago e pancreatite, com
ALBUMINEMIA ABAIXO DE 2-3mg/dL ou PERDA SUPERIOR A 10%
DO PESO CORPORAL, a NP por 9 dias mostrou-se benfica (Estudo
Veterans Affairs).
3) Preveno da Infeco: uso de anti-spticos e tricotomia (mais prximo ao
procedimento) e antibioticoterapia (ATB que tem maior ao na FO e com mais de uma
via de acesso para cirurgias de resseco de clon). Cirurgias que se beneficiam com
o uso de ATB:
- Cabea e pescoo que necessitem de abertura do trato aerodigestivo;
- Esfago, excluindo reparo de hrnia;
- Gastroduodenal, exceto para complicaes de hiperacidez no corrigida;
- Trato biliar em pacientes acima de 70 anos com colecistite aguda ou requerendo
coledocostomia;
- Resseces do intestino delgado e grosso;
- Apendicectomia para apndice gangrenado ou perfurado;
- Histerectomia;
- Revascularizaes do abdome e membros inferiores com o uso de prteses;
- Operaes limpas que utilizam 'prteses de alto risco', como valvas cardacas
(articaprincipalmente), prtese total de joelho e quadril.
rgos e sistemas
1) ACV: REM cirurgia e anestesia: descompensao de coronariopatas pelo aumento
de catecolaminas (aumento de consumo de oxignio, aumento do DC e ps-carga). Em
portadores de estenose artica, o paciente com DC fixo pode sofrer edema agudo de
pulmo ou descompensar ICC, devido a liberao de aldosterona e ADH, e deve-se
evitar anestesia espinhal. O halotano, nitratos, hidralazina causam depresso miocrdica
pelo efeito vasodilatador e inotrpico negativo para o corao. A anestesia regional
diminui os efeitos de depresso miocrdica nesses pacientes. GOLDMAN conferiu uma
tabela com risco cardaco associado a diversos fatores, que no incluem diabetes
mellitus, angina pectoris estvel, fumantes, doena mitral, cardiomegalia, dislipidemia,
alteraes no segmento ST do eletrocardiograma, infarto do miocrdio remoto e
bloqueios de ramo. Estas condies no devem ser ignoradas de todo
Eletrocardiograma
Contraes atriais prematuras ou ritmo diferente
do sinusal
7
>5 contraes ventriculares prematuras/minuto 7
Estado qeral 3
Gasometria anormal
Anormalidades no K+ e HCO3
Funo renal anormal
Doena heptica ou acamado
Emergncia
4
Intraperitoneal, intratorcica ou artica 3
TOTAL DE PONTOS
53
10
5
a. Angina estvel: no contra-indica a cirurgia. Utiliza-se BETABLOQUEADOR de ao longa antes ou administra-se durante toda a operao
um BETA-BLOQUEADOR de ao curta e NITRATOS at o paciente se
alimentar.
b. Angina classe III: devem ser avaliados com teste ergomtrico ou cintilografia
de esforo. A cirurgia dever ser suspensa a depender do grau de isquemia
coronria.
c. Angina classe IV e Angina instvel: CONTRA-INDICAO PARA
CIRURGIAS ELETIVAS. Caso no seja possvel, indica-se a RM antes do
procedimento.
d. IAM: ideal que realize a cirurgia aps 6 meses do evento, pois a cicatrizao
miocrdica demora, em mdia, 4-6 semanas.
e. ICC: Depende da classe funcional (NYHA) e achados como terceira bulha e
congesto pulmonar. Ideal: ESTABILIZAR O PACIENTE 1 SEMANA
ANTES DO PROCEDIMENTO, ALM DE MONITORIZAO 72h
ANTES E DEPOIS DA CIRURGIA. PREFERVEL NO UTILIZAR
DIGITLICOS E TER USO CRITERIOSO DE DIURTICOS (por causar
hipotenso associada aos anestsicos).
f. Valvulopatias: Estenose artica requer valvuloplastia ou cirurgia prvia /
ponderar A < 1cm2 com mortalidade no to expressiva. Em pacientes com
prteses valvares em uso de anticoagulantes: SUSPENSO 4 DIAS ANTES E
ACOMPANHAMENTO COM RNI; RNI < 1,5, INICIAR TRATAMENTO
COM HEPARINA COM BOMBA DE INFUSO; SUSPENDER
HEPARINA 6h ANTES DA CIRURGIA; REINICIAR A HEPARINA EM
TORNO DE 12h APS A CIRURGIA; INICIAR O ANTICOAGULANTE
ORAL APS 3 DIAS. Iniciar profilaxia para endocardite bacteriana em
pacientes com prteses valvares, miocardiopatia hipertrfica, valvulopatia
reumtica, prolapso mitral com regurgitao, histria prvia de endocardite etc.
Os procedimentos envolvidos so os odontolgicos, a bipsia de mucosa
respiratria (durante broncoscopia), a cirurgia ou instrumentao gastrintestinal
ou geniturinria e a inciso e drenagem de tecido infectado.
g. Doena vascular perifrica: observar portadores de claudicao, pois
geralmente apresentam coronariopatias associadas, no evidenciadas pela
diminuda capacidade de deambulao. Aneurismas aterosclertico de aorta >
5cm devem ser ressecados. Exames do pr-operatrio para avaliao:
cintigratia com tlio-dipiridamol ou ecografia de estresse com dobutamina.
A coronariografia indicada no caso de positivo o teste de cintigrafia, para
avaliar a necessidade de RM.
4) APARELHO RESPIRATRIO
a. Achados: leucocitose, febre, alteraes no Rx e gasometria, expectorao,
dispnia. A tosse relacionada deiscncia de ferida no local da inciso.
b. Maiores complicaes: cirurgias em trax e abdome superior.
c. Anestesia: pode diminuir a capacidade vital e residual funcional da respirao e
perdurar por 15 dias esta alterao. No ps-operatrio, atelectasias, infeces
podem aparecer.
d. Risco: fumantes com uso de 20 maos/ano, sendo necessrio, em alguns casos,
da suspenso do tabagismo por 6-8 semanas antes do procedimento cirrgico.
Dentre os no-pulmonares, a obesidade, laparotomias verticais, idade avanada,
desnutrio, anestesia > 3h, Rx anormal aumentam o risco de doenas
pulmonares.
e. DPOC: pacientes com CVF < 70%, VEF1/CVF < 50% e PaCO2 > 45mmHg
tm risco maior de desenvolver complicaes. Preconiza-se o uso de
ANTIBITICOS POR 10-14 DIAS.
f. Broncoespasmo:
o
uso
de
GLICOCORTICIDES,
BRONCODILATADORES E METILXANTINA pode ser realizado em at
Siglas
FO: ferida operatria
REM: resposta endcrino metablica
RM: revascularizao miocrdica
CFV: capacidade funcional vital
VEF: volume expiratrio final
Referncias:
Sabiston
Medcurso
CUIDADOS PS-OPERATRIOS
1) RECUPERAO
a. Fase imediata ou ps-anestsica: Dirigido para HOMEOSTASIA,
TRATAMENTO DA DOR E PREVENO E DETECO PRECOCE
DE COMPLICAES.
b. Fase intermediria (PIH): idem
c. Fase de convalescena: transio entre ALTA HOSPITALAR e
RECUPERAO COMPLETA.
2) PERODO PS-IMEDIATO
a. Principais complicaes: Distrbios pulmonares agudos, cardiovasculares e
hdricos.
b. O anestesista tem responsabilidade primria pela funo CV, neurolgica e
respiratria do paciente: 1-3h em mdia.
c. Pacientes necessitados de suporte ventilatrio ou circulatrio contnuo e
monitorizao vo para a UTI.
d. EVITAR SEMPRE: ARRITMIAS, HIPOTENSO E CHOQUE,
OBSTRUO DAS VIAS AREAS e ASPIRAO
3) PRESCRIO PS-OPERATRIA
a. MONITORAMENTO
i. Sinais vitais: PA e PR a cada 15-30 min e de hora em hora aps
estabilizao. Realizar ECG sistemtico.
ii. PVC
iii. Balano hdrico: registro de perda sangunea e dbito urinrio na
operao, alm de perda de lquidos por drenos e estromas, para a
orientao da hidratao endovenosa do paciente. Quando h FUNO
RENAL MARGINAL, utilizar cateter vesical e medir o dbito urinrio
ou informar ao cirurgio se o paciente urinou nas prximas 6-8h da
operao.
b. CUIDADO RESPIRATRIO
i. Uso de mscara facial ou cateter nasal com oxignio
ii. Suco traqueal para pacientes intubados
c. POSIO NO LEITO E MOBILIZAO
i. O paciente deve ser virado de lado a cada 30 min at recuperar a
conscincia e depois a cada hora, por 8-12h (para diminuir atelectasias).
ii. Deambulao precoce: para evitar estase venosa
d. DIETA
i. Pac de cirurgias torcicas ou abdominais: no ingerir por
aproximadamente 4d
ii. Outros pacientes: ingesta aps retorno da conscincia
e. LQUIDOS E ELETRLITOS
i. Para repor perdas GI por drenos, fstulas ou estromas
f. TUBOS DE DRENAGEM
i. Detalhar tipo e presena de suco, lquido e freqncia da irrigao,
cuidado do local na sada da pele
ii. Revisar os drenos, quantificar dbito e tipo de secreo
g. MEDICAES
i. ATB
ii. ANALGSICOS
iii. SEDATIVOS
iv. PROFILAXIA DE LCERAS GSTRICAS (inibidores H2),
principalmente em pacientes de UTI
v. ANTIPIRTICOS
vi. LAXANTES E EMOLIANTES FECAIS: usados seletivamente, quando
indicados
4) PERIODO PS-OPERATRIO INTERMEDIRIO
a. CUIDADO COM A FERIDA
i. Remoo aps 3-4d aps operao, salvo se estiver mido ou se o
paciente sentir dor na ferida ou febre
ii. Se ferida seca, no colocar curativo
iii. Realizar teste do gram, caso haja ordenha positiva
iv. Suturas ou grampos cutneos devem ser removidos 5-6d aps a
operao e substitudos por fitas adesivas
v. Suturas em pregas, extremidades ou locais de tenso devem ser
preservadas por 2 semanas
vi. O paciente poder tomar banho (chuveiro) aps 7 DPO se a inciso
estiver se consolidando normalmente
vii. Ferida contaminada: cicatrizao primrio tardio (cobertura frouxa com
gaze por 4-5 d e, caso no haja ordenha, aproximar a borda com
esparadrapos) ou por segunda inteno (caso haja ordenha positiva)
viii. Deficincias na cicatrizao
1. Deficincia de Vitamina C: interfere na sntese do colgeno
2. Deficincia de Vitamina A: diminui a velocidade de
epitelizao
3. Deficincias de cobre, magnsio: diminuem a velocidade da
formao cicatricial
4. Uso de corticides atrasa a cicatrizao
b. CONTROLE DOS DRENOS
i. > 50Ml/8h: coloca-se boca sobre a boca do dreno; se drenagem escassa,
cobre-se com gaze, trocado sempre evitando o encharcamento
ii. Drenos de Penrose no podem ser deixados mais de 14d. Substituir
drenos moles por cateteres de borracha, sendo irrigados
periodicamente, se necessrio >14d.
c. CUIDADO PULMONAR PS-OPERATRIO
i. Complicaes: anestesia edema agudo de pulmo e diminuio da
capacidade vital e funcional residual (CFR). Alteram-se aps 1-4h da
operao, permanece alterada por 12-14h, por volta de 7d aumenta e
retorna ao normal aps 1 semana deste aumento.
ii. Respirao profunda: diminui a atelectasia (hiperinsuflao peridica
por espirmetro de incentivo, mobilizao precoce)
iii. Edema pulmonar PO: causado por IVE, sobrecarga lquida, diminuio
da presso onctica, sepse, aumento da permeabilidade capilar...)
d. Evoluo diria
i. Exame clnico e progresso fisiolgica
6. Sinal de Homans
7. FO
8. Sondas, cateteres, drenos
9. Balano hdrico
iii. Exames laboratoriais e de imagem
5) INSUFICINCIA RESPIRATRIA
a. Imediata: manifesta-se dentro de minutos a 1-2h aps operao
b. Tardia: manifesta-se dentro de 48h aps a operao
i. Causas: embolia pulmonar, distenso abdominal, excesso de
opiides
ii. Manifestaes: taquipnia (acima de 25-30ipm), baixo volume corrente
(<4mL/kg), PCO2 > 45mmHg, PO2 < 60mmHg, baixo dbito cardaco.
iii. Tratamento: intubao endotraqueal imediata com suporte ventilatrio
de volume; hidratao cuidadosa; elevao de FIO2 causa
desestabilizao alveolar, prejudicar o centro respiratrio diminuindo a
ventilao; bloqueios epidurais em pacientes com DPOC para aliviar a
dor e manter a funo efetiva dos msculos respiratrios.
6) CONTROLE DE LQUIDOS E ELETRLITOS
a. Considerar: necessidades de manuteno (febre, hiperventilao e aumento do
catabolismo), necessidades extras (febre, queimaduras...), perdas por drenos e
perda por edema tecidual e leo paraltico; outros: idade, sexo, peso, SC.
b. ND: 1.500-2.500mL. Peso X 30 (ex.: 1800mL/24h num paciente de 60 kg)
c. Via de regra: 2000-2500mL de dextrose a 5% em soluo salina normal ou RL.
d. No se deve adicionar potssio nas primeiras 24h aps operao
e. Repor potssio (cerca de 20meq) para perdas de sonda nasogstrica (que
inferior a 500mL/d)
7) CUIDADO COM O TRATO GI
a. Diminuio do peristaltismo
i. Intestinal: aps 24h retorna ao normal
ii. Gstrico: retorno mais lento e permanece desorganizado por 3-4d
iii. Clon direito: retorno com 48h
iv. Clon esquerdo: retorno com 72h
v. Intubao nasogstrica: til somente aps resseces esofgica e
gstica, utilizadas tambm em pacientes com leo paraltico acentuado,
nvel de conscincia baixo, distenso gstrica aguda ou vmitos psoperatrios.
vi. A sonda nasogstrica deve ser irrigada e deixada por 2-3 dias (at que o
peristaltismo esteja retornado: apetite, peristaltismo audvel, eliminao
de flatos). Aps retirada, continuar o jejum por 24h. O paciente deve
retornar dieta com alimentos lquidos
vii. Suspender opiides caso haja evidncias de gastroparesia aps primeira
semana de PO
viii. Gastrostomia e jejunostomia: irrigadas com suco baixa intermitente
nas primeiras 24h de PO. Alimentao iniciada pela sonda: aps 2 dias
de PO. No devem ser retiradas antes de 3 semanas (para se formarem
as aderncias)
8) DOR PS-OPERATRIA
a. Fisiologia
i. Transmisso de impulsos de dor por fibras aferentes esplncnicas (novagais) ao SNC, que desencadeiam reflexos espinhais, do tronco
cerebral e corticais.
1. As respostas espinhais decorrem da estimulao de neurnios
no corno anterior, acarretando espasmo muscular esqueltico,
vasoespasmo e leo paraltico GI.
2. As respostas do tronco cerebral incluem alteraes da
ventilao, presso arterial e funo endcrina.
3. As respostas corticais incluem movimentos voluntrios e
alteraes psicolgicas como medo e apreenso.
ii. Essas respostas emocionais facilitam a transmisso nociceptiva
espinhal, baixam o limiar de percepo da dor e perpetuam a
experincia de dor.
b. Alteraes em outros sistemas
i. Atelectasia: por conta da dor, os msculos tornam-se fixos e no
favorecem a respirao profunda
ii. Estase venosa, trombose e embolia: a dor limita os movimentos
iii. Vasoespasmo e hipertenso: pela liberao de catecolaminas e outros
hormnios de estresse. Levam ao AVC, IAM e sangramentos.
c. Opiides parenterais
i. Efeitos
1. Efeito direto nos rc opiides
2. Estimulao do tronco cerebral para inibio da dor
ii. MORFINA 10mg, IM
1. Efeito aps 1-2h
2. Intervalo de adm de 3-4h
3. Efeitos colaterais: depresso respiratria, nuseas, vmitos e
turvao da conscincia
4. Pode ser utilizado EV
iii. MEPERIDINA 75-100mg, IM
1. 1/8 da potncia da morfina
2. Durao de alvio menor que a morfina
Referncia:
Way, L. W. e Doherty, G. M. Cirurgia diagnstico e tratamento. 11 ed.
C
CO
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Autora: Sarah Diana
CONCEITO DE FERIDA
Soluo de continuidade de qualquer tecido mole resultante de leso tecidual, com ou sem perda
de substncia, podendo compreender desde o epitlio at o tecido sseo.
CONDUTAS GERAIS:
O tratamento da ferida envolve, aps verificao dos sinais vitais e de uma anamnese sucinta
sobre as condies em que ocorreram as leses os seguinte tpicos:
1. classificao das feridas: se existe perda de substncia, se h penetrao da cavidade,
se h perda funcional ou se existe corpo estranho e a necessidade de exames auxiliares.
2. anti-sepsia: bsicamente a irrigao vigorosa e intensa com soro fisiolgico bastante
eficaz para a diminuio da infeco.
3. anestesia
4. hemostasia, explorao e desbridamento: a hemostasia deve ser muitas vezes
realizada antes de qualquer outro procedimento, at em via pblica.
5. sutura da leso.
Classificao quanto profundidade
Superficial:Epiderme e Derme
Profunda Superficial: Tecido Subcutneo (Hipoderme)
Profunda Total: Tecido Muscular e alm
Para ilustrar...
Primeiros estgios de profundidade da lcera de Presso
Estgio I
Pele ntegra
Hiperemia,
Descolorao ou
Endurecimento
Estgio II
Ferida (ulcerao) superficial
Bolha
Estgio III
Ferida Profunda Superficial
M tcnica cirrgica
Cirurgia com abertura de trato respiratrio, digestivo e urinrio
Leses em reas de alta colonizao
Leses > 6 horas
O risco de infeco da ferida j atinge 10 a 17%.
Infectadas
Grosseiramente contaminadas
Matria orgnica, terra, etc.
Tecido desvitalizado
Material purulento
6. Ser assptico
7. Permitir a remoo sem traumas
E ainda: disponibilidade, flexibilidade, facilidade de manuseio e custo-eficcia.
1. Limpeza: Uso de fluidos para remover bactrias, fragmentos, exsudato, corpos estranhos,
resduos de agentes tpicos. De forma que minimize trauma mecnico e qumico. As solues
utilizadas devem ser, preferencialmente aquecidas para evitar a reduo da temperatura no leito
da ferida. Uma temperatura constante de 37 graus ideal pois estimula a mitose durante a
granulao e epitelizao A Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) preconiza
o uso de irrigao suave da soluo, em feridas granuladas e limpas, de maneira a no danificar
o tecido neoformado. No Brasil, para essa irrigao utilizado agulha de calibre 12 e seringa de
20ml, ou frasco de soro perfurado de diferentes maneiras. Em feridas profundas, estreitas ou
com espao morto, a limpeza eficaz com o uso de um cateter conectado a uma seringa, o qual
deve ser introduzido com cuidado no local, e irrigado. As solues utilizadas variam, podendo
ser gua, soluo fisiolgica ou soluo de papana, desde que seja de qualidade e livre de
contaminantes.
importante observar que a medida que a ferida cronifica, a eficcia da irrigao pode
decrescer, j que as bactrias aprofundam-se e fixam-se nos tecidos, sendo necessrio utilizar
medidas mais agressivas, como desbridamento e antibiticoterapia.
As solues mais utilizadas nos curativos so: soro fisiolgico para limpeza e como emoliente;
solues anti-spticas como polvidine tpico ou tintura a 10% (PVPI Polivinil Pirrolidona) ou
cloro-hexidine a 4%; lcool iodado com ao secante e cicatrizante e o ter que remove a
camada gordurosa da pele, sendo til na retirada de esparadrapos e outros adesivos.
PROCEDIMENTOS PRTICOS
CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
ACESSOS VENOSOS
POR: RAMSS COUVRE
Acessos Venosos
Ramss Matos Couvre
1. Acesso Venoso Perifrico
O acesso venoso perifrico uma prtica importante nos pacientes traumatizados, em
emergncias cirrgicas e doentes crticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitao.
Atravs de dispositivos endovenosos disponibiliza uma via de acesso capaz de prover infuso de
volume e drogas.
1.1 Indicaes
O acesso venoso perifrico est indicado em situaes que necessitam de um acesso ao sistema
vascular para administrao de fluidos e drogas. Tambm indicado para pacientes que tem
intolerncia ou contra-indicao a medicaes orais ou que precisam de ao imediata das
medicaes.
1.2 Contra-indicaes
Veias em regies de articulaes, como as veias da fossa antecubital, devem ser evitadas. Locais
prximos a reas contaminadas s devem ser puncionados caso no exista outra opo. Veias
com tromboflebite ou locais com leso cutnea no devem ser puncionados.
1.3 Material
O material deve sempre estar preparado antes do inicio do procedimento e constitudo por:
Luva de procedimento
Algodo
lcool a 70%
Garrote
Gaze
Jelco
Esparadrapo
Equipo
Soluo para infuso
1.4 Preparao
Como em qualquer procedimento mdico, deve-se explicar previamente o procedimento ao
paciente, quando este estiver consciente deve-se escolher a veia para acesso e o jelco compatvel
ao calibre da mesma, a fim de evitar transfixao do vaso e perda do acesso.
1.7 Complicaes
So complicaes inerentes ao procedimento: hematoma, extravasamento de substncia no
subcutneo (soroma), flebite e celulite.
Anatomia: a veia jugular interna passa pelo pice do tringulo formado pelas cabeas do
msculo esternocleidomastoide e a clavcula. O estudo das estruturas adjacentes se faz
necessrio, conhecendo a rea a ser puncionada o risco de complicaes diminui.
2.6 Complicaes
Tabela 1. Risco das principais complicaes associadas ao local de puno.
Complicao
Jugular Interna
Pneumotrax (%)
<0,1 a 0,2
Hemotrax (%)
NA
Infeco *
8.6
Trombose *
1,2 a 3
Puno Arterial (%)
3
Mal Posicionamento
Baixo risco
* Taxa a cada 1000 dias de uso do cateter.
NA No se aplica.
Subclvia
1,5 a 3,1
0,4 a 0,6
4
0 a 13
0,5
Alto risco
Femoral
NA
NA
15,3
8 a 34
6,25
Baixo risco
Referncias Bibliogrficas
1.
Santos CAS, Castro AA. Acesso venoso por puno. In: Pitta GBB, Castro AA,
Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia v ascular: guia ilustrado. Macei:
UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
2.
Pitta GBB, Andrade ART, Castro AA . Acesso venoso central para hemodilise. In:
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei:
UNCISAL/ECMAL
&
LAVA;
2003.
Disponvel
em:
URL:
http://www.lava.med.br/livro.
3.
Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine.
Central venous catheterization. N Engl J Med. 2007 May 24;356(21):e21.
4.
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Tsui JY, Collins AB, White DW, Lai J, Tabas JA. Videos in clinical medicine.
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McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization.
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7.
Honrio MO, Nascimento KC. Acessos Venosos Perifricos. Ncleo de educao em
urgncias de Santa Catarina. Disponvel em: URL: http://neu.saude.sc.gov.br/
REPOSIO HIDRO-ELETROLTICA
POR: RICA ALESSANDRA
1.2 Hipernatremia
Est, geralmente, associada desidratao com Na+ superior a 150 mEq/l.
Etiologia - perda de gua superior de sdio: diarreia e vmitos, insuficincia renal, diabetes
insipidus, diabetes mellitus, febre, insolao, hiperventilao; reposio insuficiente das
perdas hdricas: diminuio da ingesto hdrica por nuseas, vmitos ou incapacidade
fsica; administrao de sobrecarga de soluto: suplementao deprotenas e sal, na
alimentao, por sonda, envenenamento acidental por sal de cozinha, diurticos osmticos,
dilise; excesso de esterides.
Sinais e Sintomas - a deteco clnica precoce pode ser difcil, porque o plasma hipertnico
atrai gua das clulas, escondendo os sinais de colapso circulatrio, vistos na
desidratao hiponatrmica. O turgor cutneo pode ser normal (em oposio desidratao
hiponatrmica). As mucosas e a boca esto secas. A sede est presente, mas pode ser ocultada
pela nusea e vmitos.A fraqueza muscular e as cibras so comuns.Pode ocorrer febre (maior
que 40C graus em alguns casos). Sinais e sintomas neurolgicos, incluindo tremor,
hiperreflexia profunda, memria alterada, confuso e alucinaes podem estar presentes.
Conduta - pesar o paciente e tratar a doena primria. Estimar a porcentagem de perdas em
termos de peso corpreo, planejar a reposio de aproximadamente metade do volume nas
primeiras oito a doze horas. O edema cerebral pode complicar a reposio muito rpida.
Nota: uma estimativa grosseira da osmolalidadesrica pode ser obtida pela seguinte frmula:
Osmolalidade = 2(Na+ + K+) + Uria + Glicemia.
5.6
18
2. Alteraes do potssio
O potssio o principal ction intracelular que regula a excitabilidade neuromuscular e a
contratilidade muscular. O potssio necessrio para a formao do glicognio, para a sntese
protica e para a correo do desequilbrio acidobsico. A sua importncia no EAB porque os
ons K+ competem com os ons H+. Por conseguinte, na acidose, ocorre eliminao de um H+
para cada K+ retido. Na alcalose, d-se o contrrio. A regulagem do potssio est a cargo,
principalmente, dos rins. Quando a aldosterona aumenta, a urina elimina maior quantidade de
potssio e o nvel de potssio no sangue pode diminuir. Outro mecanismo regulador baseia-se
na permuta com o Na+ nos tbulos renais. A reteno de sdio acompanhada pela eliminao
de potssio. Os nveis sricos normais de potssio oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l. Ressalte-se que
os valores plasmticos representam os valores extracelulares. Sua normalidade ou o seu
aumento no significam alteraes globais dos seus valores, isto porque ele predomina no LIC.
J o seu valor plasmtico importante no caso de hiperpotassemia, porque o aumento dos
seus nveis extracelulares que pode levar parada cardaca diastlica.
2.1 Hiperpotassemia
Etiologia - insuficincia renal aguda, doena de Addison, acidose, transfuses e hemlise,
leses por esmagamento de membros e outras causas de degradao de protenas, grande
ingesto de K+ frente insuficincia renal, entre outras.
Sinais e Sintomas - fraqueza muscular, paralisia flcida, diminuio de rudos hidroareos,
parestesias (face, lngua, ps, mos), irritabilidade muscular, arritmias cardacas e outras
alteraes do Eletrocardiograma (ECG) (onda T em campnula, complexos
QRS alargados), parada cardaca em distole.
Conduta - gluconato ou cloreto de clcio, bicarbonato de sdio, soluo polarizante sem K
(glicose-insulina), resinas de troca inica (Kayexalate, Sorcal), dilise.
2.2 Hipopotassemia
Etiologia - perdas gastrintestinais (diarria, fstula Gastrintestinal (GI), vmitos); perdas
geniturinrias (acidose tubular renal e outras doenas renais, doena de Cushing, sndrome de
Cohn, uso de diurticos); ingesto insuficiente (notar que h perda obrigatria nas fezes);
desvio inico (alcalose). Sinais e Sintomas - neuromusculares (fraqueza muscular,
parestesias); renais (concentrao prejudicada, poliria); gastrintestinais (nuseas, leo
adinmico); SNC (irritabilidade, letargia, coma); cardacos (arritmias tipo bigeminismo e/ou
trigeminismo, onda U ao ECG)
Conduta - via oral (KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos); via endovenosa
(aumentando-se a concentrao de K+ nas solues eletrolticasusuais, soluo polarizante: G-IK).
Nota: a reposio do K+ se faz de maneira emprica, sendo um esquema usual a reposio de 40
a 60 mEq/L por via EV (Endovenosa) a velocidades no maiores do que 30-40 mEq/hora.
Casos especiais - os cirrticos so especialmente suscetveis s complicaes da hipopotassemia
e devem ser tratados agressivamente com relao relao a tal problema. Os pacientes
digitalizados so especialmente suscetveis s arritmias, se hipopotassmicos,e tambm
necessitam de tratamento intensivo para esta alterao eletroltica. Deve-se prevenir a
hipopotassemia aps tratamento para acidose em geral, e da acidose diabtica, em especial.
3 Alteraes do clcio
O clcio ocupa o quinto lugar entre os elementos mais abundantes no corpo humano. O
organismo precisa do clcio para a integridade e estrutura das membranas celulares, conduo
adequada dos estmulos cardacos, coagulao sangnea e formao e crescimento sseos. O
clcio se encontra nos lquidos orgnicos sob trs formas diferentes: 1 clcio ionizado (4,5
mg/100ml); 2 clcio no difusvel, formando complexos com nions proticos (5mg/100ml)
e; 3 sais de clcio, tais como citrato e fosfato de clcio (q mg/100ml). Alguns laboratrios
clnicos indicam os nveis de clcio em mEq/l. O clcio contido nos lquidos orgnicos
representa uma pequena porcentagem do clcio total, sendo que a maior parte dele se encontra
nos ossos e dentes. O clcio contido no LEC regulado pela aodos hormnios das
paratireides e tireides. O hormnio da paratireide regula o equilbrio entre o clcio
contido nos ossos, a absoro de clcio pelo trato gastrintestinal e a eliminao do clcio pelos
rins. A tireocalcitonina, produzida pela tireide, tambm desempenha um certo papel na
determinao dos nveis sricos do clcio, porque inibe a reabsoro do clcio dos ossos.
3.1 Hipocalcemia
Etiologia - perda de tecido da paratireide aps tireoidectomia, hipoparatireoidismo idioptico,
insuficincia renal (raramente sintomtica).
Sinais e Sintomas - parestesias (especialmente Peri-orais e nas mos e ps); labilidade
emocional; miastenia e cibras; diarria e poliria; disfagia; estridor larngeo e broncoespasmo,
convulses; arritmias cardacas e intervalo Q-T aumentado; espasmo carpopedal (espontneo ou
com uso de manguito de presso durante trs minutos, inflado acima da presso sistlica - Sinal
de Trousseau); contrao do msculo facial aps leve golpe na frente da orelha - Sinal de
Chvostek; opisttono.
Conduta - a reposio emprica, usando-se tantas ampolas de gluconato de clcio quantas
forem necessrias, at o desaparecimento dos sinais clnicos. A infuso venosa deve ser lenta.
Nos casos de hipoparatireoidismo, pode-se utilizar extrato de paratireide (100 a 200 unidades
USP) por via EV. No tratamento ps-controle da fase aguda, deve-se acrescentar clcio oral e
Vitamina D.
Nota importante: se no houver resposta ao tratamento com clcio, considerar a possibilidade
dehipomagnesemia.
3.2 Hipercalcemia
Etiologia - hiperparatireoidismo, neoplasias (carcinoma, leucemia, linfoma, mieloma mltiplo),
sarcoidose, intoxicao por Vitamina D, hipo e hipertireoidismo, sndrome do milk-alkali,
insuficincia adrenal.
Sinais e Sintomas - fraqueza, anorexia e vmitos, constipao, sonolncia, estupor, coma,
cefalia occipital, intervalo Q-T e segmento ST supranivelados no ECG, arritmias.
Conduta - o objetivo final do tratamento deve ser dirigido para eliminar a causa, se possvel. O
tratamento de urgncia das crises hipercalcmicas inclui: hidratao com Soro Fisiolgico (SF)
e diurese forada com diurticos (pode ser suficiente nos casos leves). O sulfato de sdio (0,12
M) um (1) litro em 4-6 horas, seguido de uma infuso adicional de trs litros em vinte e quatro
(24) horas. O sulfato de sdio mais eficiente que o SF, porm podem ocorrer hipernatremia,
hipopotassemia e hipomagnesemia, apesar de sua ao ser de curta durao. Outra opo para o
tratamento da hipercalcemia grave so os fosfatos (K2HPO4 - 1,5 g em infuso EV, correndo
durante 7 horas). Os fosfatos podem causar efeitos cardacos letais, sendo a sua administrao
Via Oral (VO) mais segura. Alm disso os fosfatos podem causar insuficincia renal por
depsito de clcio no rim. So especialmente perigosos nos pacientes com uremia.
Os glicocorticides podem ser teis nos casos de metstases sseas, porm no so efetivos nos
casos de hipercalcemia causada pelo excesso do hormnio da paratireide.
4. Alteraes do magnsio
O magnsio ocupa o segundo lugar, por ordem de importncias, entre os ctions do LIC. Ele
indispensvel para as atividades enzimticas e neuroqumicas, assim como para a excitabilidade
dos msculos. Seus nveis plasmticos variam entre 1,5 e 2,5 mEq/l.
A regulagem dos nveis de magnsio indireta, estando a cargo da eliminao renal, alm de
depender do hormnio das paratireides. As alteraes dos nveis de magnsio so,
freqentemente, associadas a doenas graves e manifestam-se por sinais sugestivos de
alteraes das funes neuromusculares.
4.1 Hipermagnesemia
Etiologia - o excesso de magnsio quase sempre o resultado de uma insuficincia renal e
inabilidade em excretar o que foi absorvido do alimento ou infundido. Ocasionalmente, o uso do
sulfato de magnsio, como catrtico, pode ser absorvido o bastante para produzir uma
intoxicao, particularmente da funo renal comprometida.
Sinais e Sintomas - fraqueza muscular, queda da presso sangnea, sedao e estado de
confuso mental. O ECG mostra aumento do intervalo P-R, alargamento dos complexos QRS e
elevao das ondas T. A morte, geralmente, resulta da paralisia dos msculos respiratrios.
CHOQUE
POR:RAFAEL AMIM
Choque
DEFINIO:
Diante das inmeras definies propostas pela nossa vasta literatura, nada mais simples,
completo e atual, do que: um estado generalizado de inadequao circulatria grave
(Erazo).
CLASSIFICAO (MedCurso):
Existem diversas maneiras de classificar o Choque, entretanto, utilizaremos uma maneira mais
prtica, que leva em conta o mecanismo de ao:
1. Choque hipovolmico
Choques Hipodinmicos: Baixo DC e aumento
2. Choque cardiognico
da RVS (Resistncia Vascular Perifrica)
3. Choque obstrutivo extra-cardaco
4. Choque distributivo
Choques Hiperdinmicos: Alto DC e Reduo da RVS
Choque hipovolmico: a reduo do volume sanguneo em relao ao espao vascular total,
levando queda das presses e volume de enchimento diastlico.
Choque cardiognico: Ocorre devido a falncia da bomba cardaca, seja pela perda contrtil,
seja por problema estrutural intracardaco levando ao aumento das presses e volumes de
enchimento diastlico ventricular.
Choque obstrutivo extra-cardaco: H um fator ESTRUTURAL extra-cardaco que dificulta a
circulao de sangue, tal como o tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo e o TEP
macio.
Choque distributivo: Devido perda do controle vasomotor e distrbio microcirculatrio,
levando vasodilatao arterial e venular inapropriadas. Podemos citar: choques spticos,
sirticos (S.I.R.S. = Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica), anafilticos e neurognicos
(TCE, AVE...).
**Os dois choques, cardiognicos e obstrutivo extra-cardaco, nas demais literaturas, referem-se
apenas como cardiognico, o MedCurso apesar de separ-los explica como se fossem o
mesmo!!!
CONCEITOS IMPORTANTES DO CHOQUE (ATLS e Erazo):
Vale lembrar: Os primeiros rgos que sofrem isquemia so: pele, subcutneo, msculo
esqueltico, vsceras. Em segundo lugar, os rins. Por ltimo, o crebro e o miocrdio.
Neste trabalho torna-se dispensvel descrevermos minuciosamente como as clulas entraro em
anaerobiose, no entanto sabemos que durante a hipxia tecidual (1- no h oferta suficiente de
oxignio aos tecidos; 2- os tecidos no esto mais extraindo o oxignio de forma adequada), as
clulas do msculo liso produziro cido ltico em excesso. Como resultado, teremos a acidose
ltica - a causa mais comum de acidose metablica!
A Hipotenso (ocorre na maioria dos pacientes), caracterizada por presso arterial sistlica <
90 mmHg, ou queda de 40 mmHg da presso sistlica do paciente.
A pele fria e mida (conceito clssico do choque) ocorre devido vasoconstrio necessria ao
redirecionamento do fluxo sanguneo para poupar rgos vitais. OBS. Exceo no choque
distributivo e fases terminais do choque. (bvio).
A Oligria pode ser justificada pelo mesmo mecanismo citado acima.
Alterao do estado mental: 1-Agitao, 2-confuso mental ou delrio, 3- obnubilao ou
coma.
QUADRO CLNICO ( MedCurso e ATLS):
1- Choques Hipodinmicos
Eletrlitos
Vitaminas
Fibras
Imunomoduladores (mais detalhados adiante)
Secundria a hiperosmolaridade
Nutrio Parenteral:
Consiste na administrao intravenosa de todos os nutrientes necessrios para manter o estado
nutricional de um indivduo. importante que as calorias sejam infundidas simultaneamente as
protenas, pois a administrao seqencial de ambas resulta em perda urinria significativa de
nitrognio.Alm disso, a soluo parenteral deve ser infundida lentamente no incio,
aumentando-se progressivamente. Eletrlitos e glicemia devem ser mensurados diariamente.
A via de acesso venoso mais comumente utilizada a central, com a puno da veia subclvia
sendo a mais usada, pois permite solues hiperosmolares normalmente utilizadas na nutrio
parenteral.
Uma vez obtida a via venosa, deve-se decidir pela composio da nutrio parenteral a ser
administrada para o paciente. Os principais componentes so:
Protenas:
Deve-se administr-las na forma de aminocidos cristalinos.
Devem-se inserir obrigatoriamente os aminocidos essenciais, no sintetizados pelo organismo.
Lipdios:
Composta geralmente por triglicerdeos de cadeia longa que possuem mais energia.
Como seu metabolismo independe da insulina, muito til para qus est apresentando
resistncia a insulina.
Produz menos CO2 que a mesma quantidade metabolizada de glicose
Como desvantagem tem a sua lenta metabolizao e necessidade de carnitina para
metabolizao completa.
Podem ser reesterificados no fgado, diminuindo sua disponibilidade energtica.
Eletrlitos:
Sdio, potssio, magnsio, clcio e fsforo.
Vitaminas:
Dentre as Vitaminas hidrossolveis, a Vit Ce essencial na formao de tecido conectivo para
cicatrizao de feridas
Vit B auxilia na oxidao da glicose e metabolizao dos carboidratos.
Oligoelementos:
So os ons essenciais: Ferro, magnsio, zinco, cobre, flor, cobalto, mangans e crmio, sendo
os 3 primeiros mais importantes.
Imunomoduladores:
Arginina
um aminocido condicionalmente essencial em pacientes com estresse metablico, sendo
importante secretagogo do hormnio do crescimento, prolactina, insulina e glucagon, alm de
estimular funo imunolgica como as dos linfcitos T. Auxilia tambm na reteno de
nitrognio, turnover protico e cicatrizao de feridas devido ao aumento da sintese de
colgeno.
Glutamina
Aminocido mais abundante do organismo. importante substrato para clulas da mucosa
intestinal, onde rapidamente captado. Consiste numa importante fonte energtica oxidativa
para entercitos, coloncitos e linfcitos.Sua deficincia pode estar associada a atrofia
intestinal progressiva, diminuio da no tamanho e espessura da mucosa, perda de enzimas da
borda em escova e invaso bacteriana.
Taurina
Envolvido na conjuno de cidos biliares e pode ajudar na agregao plaquetria e na
funcionalidade dos neutrfilos.
Carnitina
Age na produo de energia pelas mitocndrias.Deve ser administrado em pacientes graves.
mega-3
Puno arterial
Puno do ducto torcico
Hidrotrax
Leso do plexo braquial
Posicionamento errado do cateter
Metablicas
Intolerncia a glicose
Alteraes na prova de funo heptica
Hipo/hiperglicemia
Hipertrigliceridemia
Hipercapnia
Deficincia de ac. Graxos essenciais,vitaminas e oligoelementos
Infecciosas
Sepse devido ao uso prolongado do cateter.
MEGAESFAGO CHAGSICO
POR: FILLIPE CARVALHO
INTRODUO: O ESFAGO
1.0) ANATOMIA
um tubo fibromuscular que se estende da faringe ao estmago. Mede aproximadamente 25cm
de comprimento e 2 cm de dimetro. Funo: conduzir o alimento da faringe ao estmago.
1.1) Localizao e percurso: Entra no mediastino superior entre a traquia e a coluna vertebral,
situando-se anteriormente aos corpos das vrtebras T1 T4. No incio ele se inclina mais para a
esquerda. Desce pelo mediastino posterior, passando posterior e direita do arco da aorta e
posterior ao pericrdio e ao trio esquerdo. O arco da aorta move o esfago para o plano
mediano oposto raiz do pulmo esquerdo. Inferior ao arco, o esfago novamente se inclina
para a esquerda medida que se aproxima e passa atravs do hiato esofgico no diafragma no
nvel de T10, anteriormente aorta. O Esfago esta preso s margens do hiato pelo ligamento
frenoesofgico. Estende-se ento do diafragma ao stio crdico do estmago. A margem direita
continua com a pequena curvatura do estmago, mas a esquerda separada do fundo gstrico
pela incisura crdica. retroperitoneal, mas coberto anteriormente e lateralmente pelo
peritnio.
1.2) Constrices esofgicas: 1) esfncter esofagiano superior ou EEA (msculo constrictor
inferior da faringe), 2) arco da aorta, 3) brnquio principal esquerdo e o 4) esfncter esofagiano
inferior ou EEI (diafragma).
1.3) Suprimento arterial: 1) Na poro cervical: AA.
tireoidias inferiores. 2) Na poro torcica: ramos
diretos da aorta e ramos esofgicos das AA.
Intercostais e bronquiais. 3) Na parte abdominal: A.
gstrica esquerda ( ramo do tronco celaco) e A.
frnica inferior esquerda.
Obs:
Na
2.0) HISTOLOGIA
Epitlio estratificado ciliado no queratinizado com clulas caliciformes.
2.1) Camadas: Mucosa, submucosa e muscular (circular interna e longitudinal externa). No
tem serosa!
2.2) Musculatura: 1/3 superior estriada esqueltica. 1/3 mdio estriada esqueltica e lisa.
1/3 inferior lisa.
2.3) Juno esofagogstrica: A esquerda da T11 que passa atravs da ponta do processo
xifide, a linha Z. Aqui ocorre a transio do epitlio esofgico para o gstrico.
3.0) FISIOLOGIA
3.1) A deglutio: resposta neuromuscular com aes voluntrias e involuntrias. Incio
movimento voluntrio da lngua que origina onda peristltica involuntria a qual percorre
rapidamente a faringe, alcanando o EES. H relaxamento rpido e coordenado deste , seguido
por uma contrao ps-deglutio. Respirao suspensa nessa fase. Aps isso a seqncia
involuntria.
3.2) Peristalse do esfago: 1) Primria aquela iniciada pela deglutio. 2) Secundria
contrao progressiva do corpo esofgico, no induzida pela deglutio, mas ou por distenso
produzida por bolo no completamente propelido pela peristalse primria ou por contedo
gstrico refludo. 3) Terciria Local, intramural. No deve ser confundida com contraes
tercirias, incoordenadas ou simultneas no corpo do esfago.
auto imune. Quando 50% das clulas nervosas so destrudas ocorre alteraes da motilidade e
quando 90% so acometidas, ocorria a dilatao.
4.4) Fisiopatologia: Ocorre a perda do carter peristtico principalmente nos 2/3 inferiores do
esfago. Estase estimula contraes para tentar vencer o EEI. Inicialmente estas contraes so
intensas, mas perdem a fora com a progresso da doena. As fibras musculares inicialmente
esto hipertofiadas e espessam a camada muscular, porm elas vo se alongando e sendo
substitudas por tecido conjuntivo. A estase contribui tambm para: esofagite (geralmente no
est associada ao refluxo gstrico, mas estase alimentar), ulceraes da mucosa e leucoplasia
(incidncia maior de cncer nesses pacientes pode estar relacionada a ocorrncia dessas
alteraes inflamatrias na mucosa esofgica. A prevalncia de Ca de esfago aqui de 2,8%).
Na fase avanada esfago ectasiado, geralmente com o segmento distal deitado no diafragma
e no apresenta resposta ao estmulo da deglutio. A disfagia determinada por alteraes
motoras no corpo do EEI.
4.5) Quadro Clnico:
Na fase aguda pode haver sintomas esofgicos ( disfagia ) , mas mais comum febre,
hepatoesplenomegalia, infartamento ganglionar e miocardite aguda.
Na fase crnica Disfagia: geralmente o que leva o paciente ao mdico, o foco do
tratamento. A evoluo longa, por anos, e de instalao progressiva ( slido pastosolquido). Paciente refere sensao de parada do alimento prximo ao apndice xifide ou na
regio retroesternal, plenitude ou dor. Manobras para vencer o
obstculo : inspirao profunda, alongamento do pescoo,
degluties repetidas e ingesto de lquidos( quase sempre vence a
barreira do EEI).Regurgitao Volta do alimento para a cavidade
oral, sem nuseas. Piora em inclinao do corpo pra frente, quanto
em decbito horizontal. Paciente refere alimento slido no
travesseiro ao acordar. PERIGO aspirao pode causar bronco
pneumonia de repetio e supuraes pulmonares. Outras - dor
retroesternal, queimao, sialorria, tosse, broncoespasmo e
broncopneumonias de repetio. Pode haver: hipertrofia de
partidas, retardo no desenvolvimento somtico, emagrecimento
(leve a moderado, insidioso, no agudo) e halitose.
Fig. 3 Hipertrofiadas das
glndulas salivares.
4.6) Diagnstico :
Anamnese + exame fsico
Sorologia Elisa, Machado- Guerreiro, serve para determinar se a acalasia idioptica ou
chagsica.
Radiogradia contrastada do esfago observa-se estase de contraste, ondas tercirias,
floculao do contraste e ausncia da bolha gstrica. Afilamento gradual e regular na regio de
transio esfago-gstrica e dilatao tambm podem ser vistos.
EDA No estabelece diagnstico, mas afasta obstruo orgnica da crdia, aspecto da mucosa
esofgica e presena de tumores esofgicos associados ao megaesfago.
Eletromanometria do esfago til quando h dvidas pela ausncia da dilatao. Padro ouro
para avaliar a motilidade.
Outros: esvaziamento esofgico, USG do fgado e vias biliares e enema opaco dos clons, para
avaliar gastropatia chagsica, colelitase e megacoln respectivamente.
4.7) Diagnstico diferencial: Esofagite pptica disfagia sempre sucede queixas de queimao
retroesternal. Cncer evoluo mais rpida, de semana a meses. Estenose custica
antecedente de ingesto de substncias corrosivas. Divertculo de Zencker disfagia em regio
1) Classificao de Resende
4.9) Tratamento
1) Clnico : Geralmente em megaesfago incipiente (grau 1)
Medidas diettico-comportamentais.
Drogas que diminuem a presso basal do EEI como nitratos sublingual e bloqueadores dos
canais de clcio 6/6h ( isossorbidas, nifedipina) antes da refeio podem ser usadas em
pacientes com sintomas leves a moderados. Ponto negativo: efeitos colaterais desagradveis,
principalmente se o paciente tiver cardiopatia associada.
Toxina botulnica no EEI temporrio (3 a 6 meses de efeito) usado para efeito imediato.
Pacientes idosos, de alto risco ou para servir como ponte para um tratamento mais efetivo.
Ponto Negativo : tratamento apenas paliativo.
Pontos positivos: expressivo alvio dos sintomas e diminuio do calibre do esfago em vrios
doentes, seguido de baixa morbidade (cinco em 20 pacientes) e mortalidade nula. Ponto
negativo: o inconveniente dessa cirurgia que ela implica sempre em uma antrectomia
associada vagotomia e de envolver trs anastomoses, alm de fechamento do coto duodenal.
Fig. Cardioplastia Grndahl (A) associada Gastrectomia em y-de-Roux (B).
Concluses:
1. Tratamento com drogas que relaxam a musculatura esofgica fugaz e apresenta efeitos
colaterais, limitando seu uso.
2. O tratamento por dilatao tem indicaes especficas, podendo ser realizado por bales
hidrostticos ou pneumticos.
3. Toxina botulnica apresenta os piores resultados que a dilatao, podendo ser usada
como tratamento ponte para outros mais eficazes.
4. Operaes so preferveis dilatao.
5. As operaes que no associam vlvula anti-refluxo tm sido cada vez menos
utilizadas.
6. Cardiomiotomias com fundoaplicatura parcial so o mtodo mais eficiente de
tratamento do megaesfago no avanado.
7. Cirurgias conservadoras no apresentam bons resultados nos esfagos muito dilatados
ou deitados sobre o diafragma.
8. Nas resseces, tem sido dada preferncia quelas com transeco mediana do
diafragma eesofagogastroplastia cervical, portanto, apenas com uma anastomose, de
localizao extratorcica.
Refercias:
Moore- Anatomia orientada para a Clnica- 4 edio.
Medcurso.
Coelho Aparelho digestivo Clnica e Cirurgia.
Avaliao pr-operatria
EDA: ESSENCIAL! Exclui outras doenas, especialmente tumores, e evidencia a presena de
leso na mucosa esofgica. Essa leso classificada de acordo com o score de Savary- Miller:
1- Leso nica
2- Mltiplas eroses no circulares
3- Mltiplas eroses circulares
4- Estenose, lceras
5- Esfago de Barret ( o extremo da leso de mucosa esofgica. visto atravs da
bipsia)
Falncias: pacientes que permanecem com sintomas e evidncia de exposio contnua ao cido.
Se houver uma nova herniao, est ser melhor tratada com uma nova cirurgia. Se no houver
hrnia e se a localizao do reparo for boa, inicia-se tratamento clnico.
Estenoses: Podem ser causa de disfagia. Ocasionadas por inflamao crnica ou aguda do
esfago; podem encurt-lo, o que dificulta a interveno cirrgica. A terapia recomendada a
cirurgia anti-refluxo.
Esfago de Barret: Mudana do epitlio escamoso para colunar (metaplasia intestinal). Se o
esfago de Barret encontrado, mltiplas bipsias so necessrias para excluir displasia (esta
pode indicar tendncia a desenvolver adenocarcinoma). A operao anti-refluxo pode diminuir a
taxa de displasia no esfago de Barret. Quando h displasia, trata com cirurgia; quando no h
displasia faz o mesmo tratamento da DRGE (inicialmente clnico).
Esfago curto: o resultado da leso repetida e estenose. Dificulta abordagem cirrgica pois
impede a mobilizao do esfago para o abdome.
Sintomas extra-esofgicos: rouquido, tosse, chiado e broncoaspirao podem ocorrer quando o
paciente tem um refluxo proximal importante. Diagnstico: pH da laringe, exame estroboscpio
das cordas vocais. Tanto o tratamento clnico quanto o cirrgico so utilizados.
HRNIAS PARAESOFGICAS
Fisiopatologia: estrutura mais comum na hrnia = fundo gstrico.
Tambm podem herniar bao, clon e omento. Quando ocorre repetidamente, podem ocorrer
aderncias entre a parede do saco e as estruturas herniadas, o que impede o retorno posio
normal. Podem estrangular, mas raro. Recomenda-se interveno cirrgica com pacientes com
menos de 60 anos, ou aqueles com sintomas significativos.
Sintomas: disfagia intermitente para slido, dor torcica e abdominal secundria toro
visceral, sangramento gstrico por isquemia de mucosa e estenose. So sintomas inespecficos.
A regurgitao ocorrem em pacientes com grandes defeitos hiatais e hrnia tipo III.
Avaliao pr-operatria:
Esofagografia mais importante para o diagnstico
EDA identifica leses
Manometria avalia funo motora do esfago
pHmetria realizada quando no est indicada a cirurgia, para quantificar o refluxo.
Tratamento:
O reparo laparoscpico de hrnia paraesofgica factvel e seguro, embora seja mais difcil p
essa via. Vantagem = menor morbidade.
Cirurgia correo da herniao, sutura dos pilares diafragmticos e procedimento anti-refluxo
(devido alta porcentagem de pacientes que tm DRGE concomitante e um EEI hipotnico)
Resultados reduo dos sintomas em 90 a 100% dos casos.
Estrangulamento: raro. Dor torcica ou epigstrica persistente, febre ou sepse, em pacientes
portadores de hrnia esofgica (emergncia mdica). A taxa de mortalidade por isquemia
gstrica alta.
CNCER ESOFGICO:
By Amanda Mascarenhas
Histologia:
Existem dois tipos histolgicos:
1)
2)
Epidemiologia:
O cncer de esfago a 6 causa de neoplasia maligna do mundo e est entre as dez neoplasias
malignas mais incidentes no Brasil, sendo a 6 causa de mortalidade oncolgica. A maioria
apresenta a doena localmente avanada (T3 ou N1).
Predomina no sexo masculino (3:1), e a partir dos 40 anos de idade (maior incidncia entre 5060 anos). O carcinoma espinocelular mais freqente nos negros (5 vezes) e o adnocarcinoma
nos brancos (4vezes).
- Fatores de Risco:
1) Carcinoma Escamoso
- Hbitos de Vida: os principais fatores de risco para o CA de esfago no Mundo so o etilismo
e o tabagismo. No Ir e da Rssia a ingesto de bebidas muito quentes (65C) tambm
interfere.
- Dieta: (1) alimentos contendo compostos N-nitroso (principalmente produtos consumidos na
China e outras reas endmicas), (2) contaminao com fungos produtores de toxina, (3)
deficincia de selnio, zinco e vitaminas.
- Doenas Esofgicas: (1) acalsia, (2) sndrome de Plummer- Vinson, (3) esofagite de Barret
(epitlio colunar tipo intestinal), (4) esofagite de refluxo, (5) esofagite ps-radioterapia, (6)
leucoplasia, (7) divertculo esofgico, (8) mucosa gstrica ectpica, (9) estenose custica. (a
incidncia pode aumentar at 3.000 vezes em relao a populao geral, com a ingesto de
custicos). O intervalo entre a injria custica e o surgimento do carcinoma escamoso pode
chegar a 40 anos (!!!)..
- Gentica: principalmente doena hereditria autossmica dominante ceratose palmoplantar
(tilose), um raro distrbio caracterizado po hiperceratose na palma das mos e planta dos ps. O
risco de CA de esfago de 95% (!), geralmente aps os 65 anos.
- Outros: infeces crnicas por fungos ou HPV,CA de cabea/pescoo e doena celaca.
2) Adenocarcinoma:
O nico fator de risco a esofagite de refluxo, levando formao do epitlio de Barrett. 4-10%
dos pacientes com DRGE sintomtica desenvolvem esfago de Barrett. Destes, cerca de 1 cada
200 pacientes-ano desenvolvem adenocarcinoma de esfago.
Clnica:
Os sintomas iniciais podem ser inespecficos (ex: dor retroestemal mal definida ou
indigesto"). No entanto, a principal manifestao clnica a disfagia, inicialmente para
slidos evoluindo para lquidos. Geralmente, h uma perda ponderal maior do que a esperada
pelo grau de disfagia e de evoluo mais rpida, quando comparada s condies benignas (ex.
acalsia).
-obs: a dificuldade de ingesto de lquidos indica que o lmen j foi quase completamente
comprometido ou, menos comumente, indica a formao de uma fstula traqueobrnquica).
Leses mais avanadas apresentam-se com halitose e tosse aps ingesto de lquido.
Menos comumente ocorrem rouquido por envolvimento do nervo larngeo e hematmese.
Diagnstico:
Estadiamento:
Se possvel, o esfago ressecado com a margem tumoral devida, juntamente com os linfticos
periesofgicos, linfonodos paratraqueais, pleura adjacente, veia zigos e dueto torcico. O
estmago dissecado (juntamente com seus vasos) e 'suspenso' para a cavidade torcica, para
ser anastomosado (atravs de um grampeador) no espao para-vertebral do mediastino posterior.
Para evitar uma obstruo gstrica ps-vagotomia, sempre deve ser feita uma piloroplastia ou
pilorotomia O principal risco desta cirurgia a deiscncia da anastomose intra-torcica,que leva
mediastinite grave, sepse e bito em 50% dos casos. Muitos pacientes evoluem com
problemas pulmonares nos ps-operatrio, decorrentes da toracotomia prolongada. Uma outra
complicao comum a esofagite de refluxo (do remanescente esofgico).A mortalidade de 720%. (ver figura A)
2) Esofagectomia Trans-Hiatal: (NO h inciso torcica) Faz-se uma inciso
abdominal e outra cervical. Pelo abdome,o estmago mobilizado pela seco dos vasos
gastroepiplico esquerdo e gstrico esquerdo, preservando as arcadas gastroepiplica direita e
gstrica direita. Rotineiramente realizada-se pilorotomia e jejunostomia para alimentao nos
ps-operatrio. Oesfago torcico inteiro (independente do nvel do tumor), desde as clavculas
at a crdia, dissecado pelo dedo do cirurgio, utilizando-se os acessos cervical e trans-hiatal
(pelo hiato diafragmtico). A monitorao da presso arterial deve ser cuidadosa neste
momento, devido ao deslocamento cardaco. O estmago, ento, transposto para o mediastino
posterior e anastomosado com o esfago cervical. As vantagens desta tcnica so: (1) evita-se
uma toracotomia, (2) evita-se uma anastomose intra-torcica, bem como o risco de uma
mediastinite - a deiscncia da anastomose cervical de mais fcil controle, (3) reduz bastante a
chance de refluxo gastro-esofgico, (4) mortalidade operatria de 4-8%. As desvantagens da
cirurgia so: (1) o risco de hemorragia mediastinal incontrolvel no peroperatrio e (2) a
incapacidade de realizar a disseco completa dos linfonodos mediastnicos, para fins de
estadiamento e cura. (ver figura B)
Fig A
Fig B
Terapia Adjuvante:
A radioterapia isolada (sem a cirurgia), utilizando-se doses entre 5.500-6.000 cGy, uma
opo teraputica para o carcinoma escamoso, com sobrevida em 5 anos semelhante da
cirurgia 'curativa', porm possui resultado menos satisfatrio em relao aos sintomas
obstrutivos.
A quimio-radioterapia neo-adjuvante (pr-operatria) tem fornecido resultados favorveis em
alguns estudos, porm, os estudos randomizados mostraram resultados inconsistentes. O
objetivo a reduo das micrometstases, aumentando-se a chance de cura.
A terapia fotodinmica (fotossensibilizador EV absorve laser vermelho liberado via
endoscpio e produz radicais de O2 que destroem o tumor), associada a esofagoscopia mensal
(para desbridar o tecido necrtico) promove alvio da disfagia e sobrevida de 9,5 meses.
Complicaes: fstilas, aspirao, fotossensibilidade e edema de mos e face. Pode ser associada
a radio e quimioterapia.
Terapia Paliativa:
Para melhora da qualidade de vida, faz-se uso de dilatadores esofgicos ou stents que permitem
a reconstituio do trnsito alimentar.
Nos casos mais difceis ou refratrios, uma gastrostomia ou jejunostomia pode ser necessria.
A terapia endoscpica com laser (que produz necrose tumoral) reduz a disfagia, mas necessita
de muitas sesses e raramente atinge benefcio a longo prazo.
OMS (1990)
Classificao de Bormann (macroscpica)
- Bormann Tipo I:
- Carcinoma polipide
- Leso bem demarcada com reas de tecido normal em toda sua volta
- Cerca de 10% dos casos
- Sobrevida em cinco anos de 38%
- Bormann Tipo II:
- Carcinoma ulcerado
- Bordas bem demarcadas e nenhuma infiltrao
- Praticamente igual lcera gstrica benigna
- Sobrevida em cinco anos de 34%
- Bormann Tipo III:
- Carcinoma ulcerado e infiltrante
- Margens rasas e pouco definidas
- a apresentao mais comum do CA gstrico
- Geralmente h infiltrao de submucosa, muscular e serosa
- Sobrevida em cinco anos de 19%
- Bormann Tipo IV:
- Carcinoma infiltrativo difuso
- Leso difcil de ser definida
- Tem extenso por todas as camadas do estmago e em todas as direes
- Normalmente tem maior extenso do que a esperada pela inspeo e palpao
- Linite plstica: quando h infiltrao de todo o estmago
- Bormann Tipo V:
- CA gstrico cuja definio no se encaixa em nenhuma das anteriores
3) Fatores de risco
a) Fatores de risco dietticos:
- ingesta regular de alimentos em conserva e defumados, ricos em hidrocarbonetos policclicos
aromticos e nitratos e nitritos. Estes ltimos so convertidos em N-nitrosaminas, importante
carcingeno. A hipocloridria, se presente, favorece esta converso.
- pobre ingesta de frutas e vegetais crus e baixo consumo de vitaminas A e C (consideradas
antioxidantes).
b) Tabagismo. Obs.: o lcool no parece implicado.
c) Infeco pelo H. pylori tem relao com cncer distal e linfoma MALT.
d) Gastrite crnica atrfica de incio em antro (tipo B) com posterior extenso proximal est
presente em cerca de 80-90% dos pacientes com cncer gstrico. A presena de displasia e
metaplasia intestinal aumentam o risco para malignidade.
e) lcera pptica antral.
f) Anemia perniciosa, caracterizada por gastrite crnica atrfica de fundo gstrico (tipo A) de
etiologia auto-imune e conseqente hipocloridria (menos freqente que a gastrite do tipo B)
g) Gastrectomia parcial
h) Doena de Mntrier (gastrite hipertrfica gigante), ingesto de aflatoxina, HF, baixo nvel
scio-econmico, grupo sanguneo A, exposio prvia radiao, sndrome de Peutz-Jeghers,
polipose adenomatosa familiar, cncer colorretal hereditrio no associado polipose (Linck II)
e infeco pelo vrus Epstein Barr.
4) Manifestaes Clnicas
Os sintomas, na fase inicial, so muitas vezes mnimos ou inexistentes e so inespecficos. Os
sintomas tardios so:
- sensao de empanturramento (dispepsia hipostnica)
- plenitude ps-prandial
- disfagia
- desconforto epigstrico persistente
- vmitos
Os sintomas mais comuns so a perda ponderal (62%), dor abdominal (52%), nusea (34%),
anorexia (32%), disfagia (26%), melena (20%), saciedade precoce (17%) e dor semelhante
lcera pptica (17%). A dor costuma ser constante, sem irradiao e no aliviada com a ingesto
de alimento. Alguns pacientes tm alvio com anticidos e IBPs.
A disfagia ocorre especialmente quando h invaso do crdia ou do esfago distal (o que
comum nas leses fndicas). Alguns chamam esta condio de pseudoacalsia.
Os vmitos ocorrem principalmente quando h obstruo pilrica, mas tambm por um
distrbio motor relacionado invaso da parede.
A perfurao e os sangramentos agudos so raros, mas comum anemia ferropriva por perda
crnica.
Os sintomas decorrentes das metstases so os mais variados: tosse (pulmonar); ictercia
acompanhada de dor em quadrante superior direito (heptica); ascite (peritoneal), etc.
As alteraes no exame fsico que denotam doena avanada:
- massa abdominal palpvel (em metade dos casos)
- linfonodo supraclavicular palpvel (Virchow)
- linfonodo periumbilical palpvel (linfonodo da irm Maria Jos)
- metstase peritoneal palpvel pelo toque retal (prateleira de Blummer)
- massa ovariana palpvel (tumor de Krukenberg)
- hepatomegalia, ascite, ictercia e caquexia
Diversas sndromes paraneoplsicas podem preceder a deteco de um tumor subjacente:
- tromboflebite recorrente (sndrome de Trouseau)
- Acantose nigricans
- dermatomiosite
- neuromiopatia
- poliarterite nodosa
- nndrome nefrtica 1
5) Avaliao pr-operatria
a) Diagnstico Radiolgico:
- Seriografia esfago-estmago-duodeno (SEED): capaz de distinguir leses benignas de
malignas e sugerir um diagnstico histolgico.
- SEED com duplo contraste (utilizao de agente efervescente para distenso gstrica):
aumentou de forma significativa a acurcia diagnstica (93 a 96%).
Obs.: Os sinais radiolgicos que sugerem malignidade so: 1.leso em massa com ou sem
obstruo luminal ou ulcerao; 2.lcera com pregas irregulares; 3.lcera com fundo irregular;
distncia
-M0:sem
metstases
-M1: existe metstase distncia.
no
podem
ser
regionais
regionais
avaliadas.
distncia.
Status R
- R0: bordas micro e macroscopicamente livres
- R1: bordas macroscopicamente livres, mas microscopicamente acometidas.
- R2: bordas macro e microscopicamente acometidas.
Com a informao do TNM coletada, a combinao das trs informaes d o estgio da
doena:
- estgio 0 ( Tis, N0, M0): um tumor precocemente diagnosticado chamado de cancer in situ.
O tumor bastante localizado na superfcie da camada que reveste o estmago internamente.
- estgio IA (T1, N0, M0): O tumor invade camadas mais profundas mas no atinge linfonodos.
- estgio IB: O estgio IB dados nas seguintes condies:
1. O tumor cresceu para camadas mais profundas do estmago e atinge 1 a 6 linfonodos
regionais. (T1, N1, M0).
2. O tumor cresceu at a camada muscular mas no atinge os linfonodos. (T2a, T2b, N0, M0).
- estgio II: O tumor classificado como II nas condies abaixo:
1. O tumor invade camadas mais profundas do estmado e atinge de 7 a 15 linfonodos regionais
(T1, N2, M0).
2. O tumor invadiu a camada muscular do estmago e de 1 a 6 linfonodos regionais
(T2a, T2b, N1, M0).
3. O tumor cresceu atingindo toda a espessura da parede do estmago, mas no atinge
linfonodos regionais (T3, N0, M0).
- estgio IIIA: O tumor classificado como IIIA nas condies abaixo:
1. O tumor invadiu a camada muscular do estmago e de 7 a 15 linfonodos (T2a, T2b, N2, M0).
2. O tumor cresceu atingindo toda a espessura da parede do estmago e atinge de 1 a 6
linfonodos (T3, N1, M0).
3. O tumor invade rgos ou estruturas vizinhas ao estmago, mas nenhum linfonodos
atingido (T4, N0, M0).
- estgio IIIB (T3, N2, M0): O tumor cresceu atingindo toda a espessura da parede do
estmago e atinge de 7 a 15 linfonodos.
- estgio IV: O tumor classificado como IV nas condies abaixo:
1. Presena de qualquer metstase distncia, independente do tumor ou linfonodo (qualquer T,
qualquer N, M1).
2. O tumor invadiu mais de 15 linfonodos, independente do comprometimento da parede do
estmago (qualquer T, N3, M0).
3. O tumor invade estruturas vizinhas ao estmago e atinge linfonodos (T4, N1-3, M0).
7) Tratamento Cirrgico
- Princpio bsico: ressecar toda a massa, respeitando as margens de segurana.
A remoo cirrgica do tumor oferece a nica chance de cura. Uma avaliao cuidadosa
procura de metstases distncia evita uma cirurgia desnecessria. Infelizmente, cerca de 2/3
dos pacientes possuem doena avanada apresentao, impossvel de ser curada
cirurgicamente.
Os tumores de tero distal: gastrectomia total ou subtotal, sendo a ltima preferida por muitos
servios. Nela, cerca de a 4/5 do estmago ressecado, com a margem superior de resseco
de pelo menos 5 a 6 cm da leso macroscpica e seco de duodeno 3 a 5 cm abaixo do piloro.
Reconstruo por Billroth II com ala aferente longa e jejunostomia ltero-lateral Braun.
Os tumores de tero mdio ou corpo gstrico: gastrectomia total acompanhada de
esplenectomia e pancreatectomia distal (para permitir linfadenectomia satisfatria).
Reconstruo por esfago-jejunostomia trmino-lateral em Y-de-Roux.
As neoplasias do fundo gstrico e crdia: gastrectomia total + esofagectomia distal.
Reconstruo atravs de esfago-jejunostomia.
Todos os tumores necessitam de linfadenectomia profiltica apropriada de acordo com a
localizao do tumor. Os nveis de resseco so determinados pela localizao do tumor.
- R1 ou D1: envolve os linfonodos perigstricos, at 3cm do tumor.
- R2 ou D2: envolve os linfonodos perigstricos + os que acompanham as principais artrias do
estmago (da artria gstrica E, esplncia e tronco celaco).
- R3 ou D3: envolve a D1 + a D2 + linfonodos do ligamento hepatoduodenal, cabea do
pncreas e raiz do mesentrico do delgado.
- R4: envolve D1 + D2 + D3 + linfonodos paraarticos.
Geralmente, os nveis de resseco indicados para o CA gstrico envolvem somente D1 e D2.
8) Tratamento paliativo
- Objetivo: aliviar sintomas com mnima morbidade
- Invasivo: by-pass gstrico, resseces, derivaes. Ex.: gastrojejunostomias, gastrostomias,
jejunostomias.
- No-invasivos: prteses endoscpicas, radioterapia.
Quimioterapia (QT): indicada nos casos de adenocarcinoma gstrico irressecvel, resseco
incompleta ou ainda presena de metstases. Os objetivos so reduzir os sintomas, tentar
prolongar sobrevida e melhorar qualidade de vida. O frmaco mais utilizado tem sido o 5fluorouracil. Outras drogas: FAM (5-FU, adriamicina e mitomicina c), MFC (mitomicina c, 5FU, citosina arabnosida), EAP (endoxan, adriamicina e cisplatina). 1
Radioterapia geralmente no funciona para carcinomas gstricos. Pode ser til para controlar
complicaes como sangramento. 1
9) Cncer Gstrico Precoce
- No Japo, com o screening populacional e com a sofisticao dos mtodos diagnsticos, o CA
gstrico precoce (que acomete somente mucosa e submucosa) diagnosticado em cerca de 65%
dos pacientes com neoplasia gstrica.
- Estes nmeros contrastam com literatura americana e nacional: 15 e 13%, respectivamente.
- Candidatos terapia curativa endoscpica: tumor limitado mucosa, no ulcerado, com tipo
histolgico bem diferenciado e < 2cm de dimetro.
10) Prognstico
Linfoma Gstrico
- Tumores gstricos mais freqentes depois do adenocarcinoma
- Os linfomas primrios do estmago correspondem a menos de 5% dos cnceres gstricos.
- O trato GI a localizao extra-nodal mais comum, com a maioria ocorrendo no estmago
(45%) e delgado.
- Na avaliao endoscpica isolada, o linfoma parece indistinguvel do adenocarcinoma, no
entanto, a infiltrao da submucosa est presente na maioria dos casos.
- No existe um stio de predileo para o surgimento da neoplasia.
1) Tipos Histolgicos
- Linfoma difuso de grandes clulas B
- Linfoma de baixo grau de linfcitos B da zona marginal (linfoma MALT: mucosa-associated
lymphoid tissue): epidemiologicamente relacionado infeco pelo H. pylori. Os pacientes
geralmente encontram-se no estdio I ou, no mximo, estdio II, com menos de 10% dos
indivduos apresentando-se com doena avanada.
2) Diagnstico:
- Bipsia endoscpica
- TC: avaliar linfonodos acima e abaixo do diafragma
- USE: determinar invaso de mucosa e submucosa
3) Classificao e Estadiamento
Classificao de Ann Arbor aplicada ao estmago para o linfoma no-Hodgkin
- Estgio I: doena limitada ao estmago
- Estgio II: extenso para os linfonodos abdominais comprovada por bipsia ou linfangiografia
- Estgio III: envolvimento do estmago, linfonodos abdominais e comprometimento nodular
acima do diafragma.
- Estgio IV: linfoma disseminado.
4) Tratamento:
Linfoma difuso de grandes clulas B
- Tratamento controveso
- Necessidade de uma laparotomia em pacientes no estgio I para um melhor estadiamento.
- Estgio I: Gastrectomia total com radioterapia e quimioterapia (opcional)
- Estgios III e IV: poliquimoioterapia (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona)
com benefcio da radioterapia questionvel. Gastrectomia para evitar complicaes
(sangramento e perfurao).
Linfoma MALT
- Proposta cirrgica ainda recomendada pela maioria dos servios.
- A quimioterapia empregada para doena avanada (alm dos linfonodos).
- Erradicao do H. pylori
MEGACLON CHAGSICO
POR: ZENON
Megaclon Chagsico
Epidemiologia
-Fim da dcada de 90, cerca de 5 milhes de brasileiros infectados pelo T. cruzi
-Em 1990, 75.000 casos de cardiopatia chagsica; 45.000 megaesfago; 30.000
megaclon chagsico no Brasil.
-Populao mais acometida pela forma digestiva da doena a geritrica.
-Diminuio gradativa dos casos no pas... Programa de controle da doena (1975)
atravs de inseticidas em reas de alto risco.
Etiologia/Patogenia
-Trypanosoma cruzi (agente) Triatomdeos (vetor)
-Processo degenerativo do plexo de Auerbach. Leso direta pelo protozorio? Reao
inflamatria devido a sua presena?
-Incoordenao da atividade motora entre clon, sigmide e reto.
-Hipertrofia das camadas musculares / Estase / Dilatao clica
Patologia
-Distrbio mais evidente em segmento distal, sobretudo no reto.
-Maioria dos casos acomete o sigmide (dolicossigmide). Pode haver acometimento
total do clon.
Obs.: Com a discinesia do reto, o sigmide apresenta uma atividade contrtil
compensatria, mais intensa, na tentativa de manter o trnsito intestinal, o que acarreta
no seu acometimento mais precoce. Com a evoluo do quando, os segmentos
anteriores ao sigmide vo sendo progressivamente acometidos.
-Na macroscopia:
Espessamento da camada muscular / apagamento de pregueado
em mucosa / lceras de correntes de traumas por fecalomas.
-Na microscopia:
Infiltrado inflamatrio mononuclear em camada muscular,
submucosa e lmina prpria / despovoamento do plexo mioentrico de Auerbach.
Quadro Clnico
-Obstipao insidiosa e progressiva
-Meteorismos, clicas, nuseas e vmitos podem ocorrer.
-Fecaloma (50% dos pacientes) e vlvulo de sigmide (15%)
-Pode haver acometimento conjunto de clon, esfago e corao.
Diagnstico
-Histria / Epidemiologia
-Exame fsico: distenso abdominal, timpanismo, fecaloma. Ao exame proctolgico,
dilatao de reto, fezes em ampola ou fecaloma.
-Radiografia simples mostra ectasia, alongamento do clon e dilatao do reto. Enema
baritado reala essas alteraes.
-Reao de Machado-Guerreiro.
Diagnstico diferencial
-Megaclon congnito
-Outros quadros de obstipao crnica
-Cncer
Tratamento
-Eminentemente cirrgico
-Excees: fase excipiente da ectasia ou pacientes sem condies cirrgicas = medidas
paliativas (laxantes e dieta com poucos resduos).
-Diversas tcnicas cirrgicas so empregadas na correo do megaclon chagsico.
Nenhuma delas padro ouro.
-Tcnicas:
Sigmoidectomia
Hemicolectomia Esquerda
Retossigmoidectomia com Anastomose Manual
Colectomia Total
Cncer colorretal
Por Marta Machado
1- Introduo
-95% so adenocarcinomas (derivados do epitlio glandular colnico criptas).
-Em pases industrializados como os EUA, corresponde ao 2 Ca mais comum perdendo,
apenas, para o Ca de pulmo. J no Brasil, perde em incidncia para os Ca de prstata, ovrio,
pulmo, estmago e at de esfago.
2-Fatores de risco
Dieta e hbitos de vida
+Dieta rica em calorias, gordura animal, carboidratos refinados e pobre em fibras (as fibras tm
papel importante, pois formam o bolo alimentar acelerando o trnsito intestinal e diminuindo o
tempo de contato do epitlio com os carcingenos).
Obs: Alimentos ricos em clcio e/ou cido flico presente em frutas e verduras tb ajudam a
prevenir o Ca colorretal.
+Tabagismo e consumo de bebidas alcolicas (mais cerveja)
+Obesidade e sedentarismo
Obs: Acredita-se que o uso de AAS, AINES e estatinas reduzam o risco de Ca colorretal.
Mulheres que fazem terapia de reposio hormonal tm menos chance de desenvolver Ca
colorretal.
Cncer colorretal hereditrio no-polipose (HNPCC) Snd de Lynch
Esta sndrome definida pela presena de todos os critrios de Amsterd modificados:
1- Presena de Ca colnico ou outro Ca relacionado a HNPCC (ovrio, endomtrio, ureter
etc) diagnosticado histologicamente em 3 ou mais familiares, sendo que um deles tem
que ser obrigatoriamente parente de 1 grau dos outros dois.
2- Pelo menos um caso de Ca colorretal se desenvolvendo antes dos 50 anos.
3- Ca colorretal envolvendo pelo menos 2 geraes
4- Ausncia de sndrome de polipose hereditria
Caractersticas:
-Condio autossmica dominante, caracterizada pela mutao nos gens de reparo do DNA
hMSH2 e hMSH3 (instabilidade de microssatlites). responsvel por 6% de todos Ca
colorretais.
-Geralmente, se desenvolve entre 35-45 anos, mais comum no ceco e no clon direito,
podendo ser: sincrnicos (Ca em dois pontos diferentes ao mesmo tempo) ou metacrnicos
(surgimento de um novo Ca em local distinto passados mais de 6 meses da resseco do 1)
- A chance de desenvolver a neoplasia de 70%, principalmente, a partir de 21 anos.
-Caracterstica marcante: no h desenvolvimento de plipos tpicos antes do adenocarcinoma
que se desenvolve a partir de leses planas (plipos planos adenomatosos).
H 2 subtipos:
-Sndrome de Lynch I: predisposio, apenas, ao Ca colorretal.
-Sindrome de Lynch II: alm da predisposio ao Ca colorretal, h predisposio a tumores
ginecolgicos como carcinoma de endomtrio (mais comum, chegando a acometer 45% das
mulheres da famlia), carcinoma de ovrio, gstrico, delgado, hepatobiliar, ureter, pelve renal,
prstata.
Obs: Por isso, esses indivduos devem ser rastreados com colonoscopia a cada 2 anos a partir
21-25 anos e aps os 40 o rastreamento deve ser anual. Para as mulheres, deve-se fazer exame
plvico anual a partir dos 18 anos e apartir dos 25 fazer anualmente: ex plvico, USG
transvaginal e bipsia de endomtrio.
Outras patologias:
-Poliposes hereditrias: a PAF (polipose adenomatosa familiar) e suas variantes assim como as
polipose juvenis hereditrias predispem ao Ca, sendo que o risco maior nas PAFs.
-Doenas inflamat intestinais: Retocolite ulcerativa= 10-20x mais chances de desenvolver Ca. D
de Crohn= 4-7x mais chances. Ca se desenvolve sem a formao prvia de plipos. Portanto, o
rastreamento com colono deve ser feito a cada 1-2 anos aps 8 anos de doena inflamt
intestinal.
HRNIAS EM GERAL
POR: LLIAN ABDON
Hrnias
by Lilian Abdon (Seriously?!)
Definio
Protruso anormal do tecido intra-abdominal por um defeito fascial na parede abdominal. Pode
ser:
- Redutvel: aquela que o contedo do saco retorna ao abdome espontaneamente ou por presso
manual.
- Irredutvel ou encarcerada: quando o contedo no retorna, porm no indica obstruo,
inflamao ou isquemia.
- Estrangulada: uma hrnia encarcerada que tem comprometimento do suprimento sanguneo,
causando a gangrena do saco, mais comum em hrnias femoral e inguinal.
Anatomia
- Hrnia inguinal indireta (HII): o saco hernirio atravessa o anel inguinal indireto devido a
defeito na fscia transversal, devido tambm a falha da obliterao do processo vaginal at a
descida do testculo ao escroto em alguns casos. O saco hernirio situa-se antero-medialmente
ao cordo espermtico.
- Hrnia inguinal direta (HID): o triangulo de Hesselbach composto inferiormente pelo
ligamento inguinal ou de Poupart e superiormente pelos vasos epigstricos inferiores e borda
lateral do msculo reto. O assoalho formado pela fscia transversal um defeito dela acarreta
hrnia.
- Hrnia femoral (HF): passa sob o trato iliopubiano e o lig inguinal at a parte superior da coxa.
Forma-se um canal femoral, um espao vazio entre o lig lacunar (medialmente) e a veia femoral
(lateralmente).
* Lig inguinal - formado pela borda inferior da aponeurose do oblq ext entre o tubrculo
pubiano e a crista ilaca.
* Trato iliopubiano - fica profundo e paralelo ao lig inguinal e se estende a partir da fscia do
iliopsoas, cruza abaixo do anel inguinal profundo, formando a bainha femoral.
* Lig lacunar ou Gimbernat - formado pelo trato iliopubiano ao se inserir no ramo pubiano
superior.
Nervos importantes:
- Ilio-hipogstrico: medialmente ao anel inguinal externo.
- lio inguinal: passa sobre a superfcie do cordo espermtico.
- Gnito-femoral: sobre o musc psoas.
Lesados em cirurgias
- Cutneo femoral lateral: lateral ao musc psoas.
videolaparoscpicas
- Femoral: lateralmente aos vasos femorais.
Causas
As HII normalmente so congnitas, mais comuns em crianas e adultos jovens, mas podem
aparecer na meia-idade ou avanada devido a aumento da presso abdominal.
As HID podem estar relacionadas defeitos hereditrios ou adquiridos na sntese ou
metabolismo do colgeno => Fraqueza da fscia transversal no
de Hesselbach.
As HF so mais comuns em mulheres e pode ocorrer devido a alteraes fsicas e bioqumicas
na gravidez.
Outros fatores podem aumentar a presso intrabdominal e causar as hrnias, tais como:
obesidade grave, tosse crnica, esforo para defecar constante, ascite, cirrose, dilise peritoneal
crnica.
Classificao de Nyhus
I: HII com anel de tamanho normal com assoalho normal
II: HII com anel de tamanho anormal com assoalho normal
III-A: HID
III-B: HII com assoalho distorcido
III-C: HF
IV: Hrnias recorrentes
Sintomas
Podem ser: caroo ou inchao na virilha, dor sbita, salincia ao levantar peso ou defecar, dor
que se irradia para o escroto, desconforto, etc.
Exame fsico
O paciente em p e deitado. inspeo, observa-se o abaulamento ou pede para fazer fora, se
for circular HDD, se for elptico HII. Na palpao insere-se o dedo indicador no anel
inguinal externo logo acima e lateralmente ao tubrculo pubiano. Verifica-se a resistncia da
parede posterior do canal e pede para fazer fora, se a massa for de encontro ponta do dedo
HII, se encostar lateralmente ao dedo provavelmente HID.
Diagnstico diferencial
Poe ser: hidrocele do cordo espermtico, linfadenopatias, abscessos na virilha, varicocele,
hematomas residuais ou criptorquidia...
Tratamento
A cirurgia consiste no isolamento do saco hernirio e fechamento do defeito fascial no assoalho
inguinal.
Sem tela: tm maior ndice de recidivas
- Bassini: que aproxima o tendo da foice inguinal ao ligamento inguinal, e o cordo
espermtico permanece sob a aponeurose do m. oblq externo.
- Halsted: tcnica semelhante a Bassini, s que o cordo espermtico fica sobre o m. oblq
externo.
- Mc Vay: usada para HF, liga a foice inguinal (tendo conjunto), mais posterior e inferior, at o
ligamento de Cooper.
- Shouldice: precisa de disseco mais ampla, a fscia transversal incisada e ligada ao
ligamento inguinal. Depois a foice e o m oblq interno so aproximados em camadas ao
ligamento inguinal.
Com tela: tem menos complicaes, retorno rpido s atividades e menos recidivas.
- Lichtenstein: usa-se tela de Marlex, que suturada ao tecido aponeurtico sobreposto ao osso
pbico, ao longo do ligamento inguinal at o anel interno, inferiormente. Lateralmente, a tela
cortada p/ passagem do cordo espermtico, e superiormente ligada ao tendo conjunto.
- Stoppa: tem os mesmos princpios da Lichtenstein, porm usa um retalho de tela maior por ser
mais utilizada em hrnias recorrentes ou bilaterais.
Videolaparoscpicas: custo, complicaes, dor e retorno mais rpido s atividades.
- TAPP: coloca tela transabdominal pr-peritoneal.
- TEP: coloca a tela por via extraperitoneal total.
Hrnias umbilicais
Em adultos ocorre bem depois do fechamento do anel umbilical, quando o tecido cicatricial ao
redor cede gradualmente. mas frequente em mulheres. Entre as causas esto: mltiplas
gestaes com trabalho de parto prolongado, ascite, obesidade ou grandes tumores abdominais.
Sintomas: dor aguda tosse ou esforo de defecao.
Tratamento: tem risco de encarceramento e estrangulamento, normalmente contm o omento,
mas pode ter intestino delgado e grosso. Deve ser reparado a aponeurose com sutura transversa.
Hrnias epigstricas
Protruso atravs da linha branca, acima do nvel do umbigo, podendo passar na sada de nervos
e vasos ou devido a uma rea de fraqueza congnita.
Sintomas: geralmente assintomticas, mas pode ter dor na regio que irradia para o dorso ou
quadrante abdominais inferiores. Pode ter aumento do volume abdominal, nuseas e vmitos.
Diagnstico diferencial: lcera pptica, doena da vescula biliar, hrnia de hiato, pancreatite,
lipoma, fibroma, neurofibroma, distase dos msculos retos (pois no h defeito fascial).
Tratamento: cirrgico, com fechamento primrio. Usa-se tela se a rea for extensa.
Hrnia incisional
um tipo iatrognico de hrnia que ocorre em 10% das cirurgias abdominais.
Etiologia: tcnica cirrgica deficiente; infeco ps-operatria; idade avanada, debilidade do
paciente (geralmente por doenas crnicas que comprometem a nutrio), obesidade, colocao
de drenos, grande perda sangunea intra-operatria, no fechar a fscia adequadamente.
Tratamento: em pequenas hrnias repara-se fscia com fscia utilizando sutura interrompida ou
contnua com fio inabsorvvel. J as grandes, quando no d para aproximar as bordas fasciais, o
fechamento feito com tela no absorvvel ou com contra-incises laterais na bainha do reto
anterior para possibilitar o fechamento primrio na linha mdia. O ndice de recorrncia das
grandes hrnias de quase 50% e o uso de tela est relacionado com altos ndices de infeco e
formao de fstulas.
OBSTRUO INTESTINAL
POR: MANOEL FERREIRA
a|z wx |tz|t v | xw wx | x? wx tt
|x wx|t vt x v vvt|t vt|{ wt yx|v|wtwxA
(Oraine de Bireu)
Volvulo/toro de ala
Clculo biliar (leo biliar)
Bezoar (corpos estranhos)
Ps-cirurgias (complicaes)
Vermes (ascaris)
Hrnias abdominais (internas e externas)
Diverticulite
Enterite por radiao
Traumatismos
leo espstico
As obstrues parciais nos permitem avaliar com mais tempo a melhor orientao a tomar. Estes
quadros representam mais de 50% das obstrues e a maioria pode ser resolvida sem
interveno cirrgica. Outros quadros nos permitem colocar o paciente em melhores condies
clnicas para uma interveno com menor risco cirrgico.
Portanto, um mdico com ouvido experiente e exames adequados pode fazer o diagnstico
diferencial.
O exame clnico imperativo os exames apenas confirmam o diagnstico.
Exames de RAIOS-X
O brio ter indicao por via baixa somente em alguns casos de obstruo do clon e reto.
Combater a demora o principal objetivo, portanto, o uso do brio s trouxe dificuldades para o
diagnstico emergencial.
Ao mesmo tempo em que se confirma o diagnstico, coloca-se o paciente em condies
clnicas:
com sonda nasogstrica para descompresso da parte alta do tubo digestivo
com adequada compensao do desequilbrio hidroeletroltico.
Pode-se fazer uso de sondas intestinais longas, particularmente nas obstrues jejunais altas,
quando o duodeno (1a poro do intestino) tambm sofre dilatao.
Como o duodeno possui uma irrigao singular na sua parede, essa situao
provoca sofrimento, agravando o quadro clnico.
As novas tcnicas de enteroscopia ajudam a colocar a sonda longa nas pores
altas do intestino.
A seguir, se a obstruo total, procede-se cirurgia, seja a tradicional ou por
laparoscopia.
No est bem claro qual o melhor mtodo de interveno, se laparoscopia ou laparotomia
(cirurgia tradicional). Aps uma triagem adequada e nas mos de um cirurgio que conhea os
benefcios e os limites da laparoscopia, esta seria a primeira opo de escolha na maioria das
obstrues. Entretanto, em muitos casos, esta ter que ser convertida para uma cirurgia
abdominal tradicional.
As obstrues acompanhadas de peritonite sempre so tratadas, alm da desobstruo, com
grandes lavagens da cavidade abdominal para limpeza da infeco nesta cavidade. O peritnio
(membrana que recobre todo o intestino) defende-se melhor quando atua contra o agente
agressor com toda a sua superfcie.
Sempre tivemos dvidas em relao ao uso de drenos na cavidade abdominal aps a ampla
lavagem desta, em casos de peritonite. O benefcio das drenagens era pequeno comparado com
o grande risco de levar outra infeco de fora para dentro. Portanto, esta equao risco-benefcio
nos fazia recomendar o no uso de drenos.
As obstrues intestinais com sofrimento vascular so encaminhadas com urgncia urgentssima
para resseco (retirada) intestinal da ala afetada.
Algumas Particularidades no Quadro de Obstruo Intestinal
LEO BILIAR
O leo biliar uma pedra volumosa que provoca uma inflamao na parede da vescula e atinge
o rgo vizinho o intestino. Com a progresso desta inflamao, ocorre a perfurao destas
vsceras. A pedra ao progredir pela luz intestinal caminha at encontrar uma luz intestinal menor
que seu tamanho ou vai arrolhar-se na vlvula ileocecal (passagem do intestino delgado para o
intestino grosso). Este processo provoca uma obstruo total ou intermitente.
LEO POR BEZOAR
Bezoar um aglomerado constitudo por cabelos ou vegetal, que se formam no estmago. Ao se
tornarem volumosos, podem migrar pelo intestino e ocasionarem uma obstruo intestinal. Estes
corpos estranhos podem ser retirados de modo fcil do intestino e, muitas vezes, com regozijo
por serem mais comuns em pessoas idosas com suspeita de tumor maligno.
LEO ESPSTICO
um segmento do intestino de 10 a 15 cm, com contrao permanente, em que a simples
manobra de fazer passar os lquidos estagnados da pr-obstruo j desfaz a mesma.
ADERNCIAS
Aderncias so bridas ou membranas que se encontram, conforme estatsticas de respeitveis
centros mdicos, entre 50 a 95% de vezes, em maior ou menor quantidade, aps cirurgias
abdominais realizadas por mtodos tradicionais ou por laparoscopia. So responsveis por
grande nmero de obstrues intestinais e tambm por suas recidivas e no est claro qual dos
dois mtodos de interveno (laparoscopia e cirurgia tradicional) provoca menor ocorrncia de
bridas.
Convm lembrar que, desfeita a obstruo, o intestino ps-ocluso deve ser cuidadosamente
examinado, pois poder haver mais de uma ocluso nas alas ps-obstruo e esse fato passar
desapercebido durante o ato da interveno.
Na tentativa de evitar recidivas e desfeita a obstruo, introduzimos a sistemtica de fazer
passar os lquidos estagnados na ala pr-obstruo para a ala ps-obstruo, com manuseio
cuidadoso.
Esse procedimento serve para:
a) verificar a possibilidade da existncia de aderncias e a lise destas e de outras obstrues
b) sabido que o lquido estagnado no txico e, apesar de haver alguma dificuldade de
absoro pela estase venosa das paredes intestinais, o paciente estaria sendo hidratado com seus
prprios lquidos estagnados
Como se Formam as Aderncias?
A trombina mais fibrinognio, no lquido da cavidade
abdominal, forma uma protena chamada fibrina e esta
que constitui as membranas (chamadas bridas ou
aderncias), que se formam em at dois dias.
Na superfcie da parede intestinal (serosa) age como se
fosse uma cola que une as estruturas vizinhas, o que no
deixa de ser uma cicatrizao inconveniente.
O melhor tratamento ser a conjugao de:
a) um clnico conservador que, preocupado com o estado
geral do paciente, procure o melhor momento para uma
A maioria dos casos de ocluso parcial, bem avaliada, pode ser resolvida com tratamento
clnico, com o uso de sondas para descompresso, principalmente se a causa por aderncia.
HIPERTENSO PORTAL
POR: LUCAS GAMA
Hipertenso Portal
I - Introduo:
A veia porta formada pela juno das veias mesentrica superior e a esplnica. Todas as
substncias que vm do intestino e do bao chegam ao fgado pelo sistema porta, penetrando no
rgo pelos espaos porta interlobulares e ganhando a circulao sinusdal que banha os
hepatitos.
Hipertenso porta definida quando a presso na veia porta superior a 10mmHg (normal = 5
a 10mmHg).
A sndrome da hipertenso porta composta basicamente pela esplenomegalia congestiva, pelas
varizes gastroesofgicas, e pela circulao colateral visvel no abdome.
Anatomia do Sistema Porta:
O fgado recebe seu aporte sanguneo basicamente de duas fontes: a veia porta e a artria
heptica.
A veia gstrica esquerda ou coronria drena a poro distal do esfago e pequena curvatura. Ela
entra na veia porta em cerca de 2/3 dos casos e drena para veia esplnica n tero restante. A veia
coronariana varia enormemente de tamanho, sendo uma das principais responsveis na gnese
das varizes gastroesofagianas.
Veias Colaterais Porto-Cavas
Uma resistncia aumentada ao fluxo portal determina uma diferena de presso entre a
circulao porta e a sistmica, representada pela veia cava interior. Imediatamente, vasos
colaterais se desenvolvem numa tentativa de equalizar as presses em ambos os sistemas e de
escoar o sangue porta. A rede colateral constituda pela veia coronria (diretamente da veia
porta) e pelas veias gstricas curtas (veia esplnica), drenam para veia zigos.
Recanalizo da veia umbilical, ligando o ramo esquerdo da veia porta com as veias
epigstricas. importante na gnese da cabea de medusa, na chamada circulao colateral
abdominal porto-cava.
Plexo venoso hemorroidrio, conectando as veias hemorroidrias superiores (tributaria da
mesentrica superior). responsvel pelas hemorridas internas, comuns em pacientes com
hipertenso portal.
II Fisiopatologia
provocada por deposio do ovo do parasita. Essa resposta inflamatria leva a fibrose e
obliterao das vnulas portais, com manifestaes de HP.
HP Idioptica:
Apresenta as mesmas caractersticas da HP por esquistossomose.
Hipertenso Portal Ps-sinusoidal
Doena Heptica Venooclusiva:
Observa-se deposio de uma matriz rica em fibronectina em torno das veias centrais dos
lbulos.
Hipertenso Portal Pr-Heptica:
Neste grupo inclumos as causas de aumento de presso na veia porta no associada a desordens
de estruturas localizadas no interior do parnquima do fgado.
Trombose da veia porta:
Principal causa de HP pr-heptica
Fistula Arteriovenosa Esplcnica
Trombose de Veia Esplnica
Causa a chamada HP Segmentar. A principal causa desta condio representada pelas doenas
do pncreas.
Hipertenso Portal Ps-Heptica:
Estes distrbios determinam um aumento da presso porta como um reflexo de elevaes de
presses em sistemas venosos localizados acima do fgado, principalmente a veia cava inferior.
Qualquer doena que eleve as presses em cmaras cardacas direitas tambm pode estar
envolvida. Uma vez que a circulao heptica na contem valvas, qualquer obstruo ou aumento
da presso de outra etiologia, distal aos sinusides, resulta em hipertenso sinusoidal, fluxo
retrgrado na veia porta e colateral.
Sndrome de Budd-Chiari:
Trata-se de uma importante sndrome da medicina. Surge devido trombose das veias
hepticas, levando a um mecanismo de HP ps-sinusidal e franca ascite e hepatomegalia. Est
muito associada sndrome tromboflica, como as neoplasias.
Obstruo da Veia Cava Inferior:
Doenas Cardacas:
Qualquer aumento de presso em cavidades direitas do corao, transmite-se para a cava
inferior, da para veia heptica, sinusides e finalmente, veia porta.
IV Diagnstico
Devemos suspeitar de hipertenso porta em todo paciente que apresente uma combinao dos
seguintes achados: ascite, esplenomegalia, encefalopatia ou varizes esofagogstricas. Os exames
laboratoriais iniciais nos ajudam a identificar a existncia ou no de disfuno hepatocelular
associada e incluem a dosagem srica de albumina, o hemograma completo, as provas de funo
heptica e a determinao do TAP.
1- Ultra-sonagrafia- Doppler:
o mtodo de escolha para acessar o sistema porta em pacientes com suspeita de HP. Este
exame possui uma elevada acurcia em distinguir entre uma veia porta trombosada de uma
patente. O calibre da veia porta, em casos de hipertenso, acha-se em torno de 15mm,
entretanto um valor normal (at 12mm) no afasta esta condio. O uso concomitante da
fluxometria pelo Doppler permite uma estimativa do fluxo da porta. Um sentido hepatopetal
observado em indivduos normais, j o fluxo hepatofugal nos revela a existncia de
hipertenso porta.
2- Endoscopia Digestiva Alta
Est sempre indicada na suspeita ou aps diagnostico de HP. A presena de varizes
esofagogstricas sela o diagnstico de HP!!
3- Angio- TC e RM
So mtodos no invasivos capazes de delinear o sistema porta. Diagnosticam com elevada
acurcia a trombose de veia porta, alm de determinar patncia de derivaes cirrgicas.
4- Angiografia.
Este mtodo radiolgico invasivo til para delinear a anatomia das colaterais do sistema
porta, a patncia dos vasos, a presena de aneurismas, fstulas e leses vasculares intrahepaticas.
5- Medidas Hemodinmicas.
A cateterizao da veia heptica e a medida do gradiente de presso da veia heptica so um
mtodo empregado em casos duvidosos, em que a US no firmou o diagnostico de HP. Em
indivduos normais este gradiente gira em torno de 3-5mmHg, acima de 10mmHg temos
HP.
V Complicaes e seu Manuseio
As conseqncias clnicas mais importantes da HP esto direta ou indiretamente associadas
formao de colaterais porto-sistemicas.
1- Varizes Esofagogstricas
A prevalncia de varizes esofagianas em pacientes recm-diagnosticados com cirrose
heptica encontra-se em torno de 50%, sendo 40% nos pacientes Child A e 85% nos Child
C.
CLASSIFICAO CHILD-PUGH
As varizes esofagianas evoluem para sangramento em pelo menos 30-40% dos casos e so a
causa mais comum de hemorragia digestiva alta em pacientes com HP
Classificao das varizes esofagianas:
F1-(pequeno calibre): varizes minimamente elevadas, sem tortuosidades (< 5mm de dimetro)
F2-(mdio calibre): varizes elevadas, tortuosas, ocupando menos de 1/3 do lmen (entre 520mm)
F3-(grosso calibre): varizes elevadas, ocupando mais de 1/3 do lmen (>20mm de dimetro).
2- Varizes Gstricas e Gastropatia HP.
As varizes gstricas podem ser isoladas ou associadas s esofgicas, sendo mais freqente
na hipertenso porta pr-heptica. So responsveis por at 10% de todos os episdios de
hemorragia digestiva alta no paciente cirrtico.
3- Gastropatia Hipertensiva Portal
caracterizada por alteraes na mucosa do estmago relacionadas HP.
Histologicamente, observam-se dilataes dos capilares e vnulas da mucosa. O
sangramento da GHP difuso por toda a mucosa gstrica, sendo conhecido como
sangramento em lenol; o sangramento pode ser crnico e insidioso, sendo uma causa de
anemia ferropriva em pacientes cirrticos, ou agudo, apresentando-se com melena.
2- Conduta no sangramento:
Controle respiratrio e hemodinmico:
A estabilizao da presso arterial a primeira medida em qualquer hemorragia digestiva. A
reposio com soluo cristalide e mesmo sangue recomendada. Em pacientes Child C
ou que desenvolvem instabilidade hemodinmica, a melhor conduta a admisso em
unidade te terapia intensiva. Os pacientes que se apresentem confusos ou com rebaixamento
do nvel de conscincia merecem ser intubados, at mesmo para proteger a via area durante
a realizao de EDA.
Terapia Endoscpica:
Uma ves estabilizada a hemodinmica, o estomago deve ser lavado vigorosamente: e uma
EDA, realizada. Este procedimento permite uma localizao adequada do sitio de
sangramento, confirmando ou afastando o sangramento por varizes esofagogstricas rotas.
A terapia endoscpica o procedimento de escolha para hemorragia digestiva alta
decorrente de sangramento de varizes esofagianas, mas no as gstricas. Os procedimentos
empregados durante a endoscopia podem ser a escleroterapia (que tem como principio a
injeo de substncias esclerosantes, que provocam irritao na parede vascular e
subseqente trombose) ou a ligadura elstica, que tem sido o procedimento de escolha pelo
menor risco de complicaes.
Terapia farmacolgica:
realizada com vasoconstritores esplncnicos intravenosos, que reduzem o fluxo sanguneo
porta e, portanto, a presso portal. A terapia com estas medicaes deve ser iniciadas de
imediato, uma vez diagnosticado o sangramento por varizes, sendo considerada adjuvante
terapia endoscpica ou terapia isolada nas varizes gstricas e na gastropatia hipertensiva
portal sangrante. A terapia farmacolgica a conduta de primeira linha para a hemorragia
das varizes gstricas ou da gastropatia hipertensiva portal.
As doses dos principais esquemas utilizados:
- Terlipressina 250-500mcg/h
- Octreotdeo 50mcg em bolo e 50 mcg/h
Balo de Sengstaken-Blackmore:
Na ausncia de procedimentos endoscpicos de urgncia ou nos pacientes que permanecem
sangrando a despeito da terapia endoscpica e farmacologia, podemos empregar o
tamponamento com balo de sengstaken-Blackmore.
TIPS
realizada a ligadura da veia gstrica esquerda, desconectando a veia porta da veia zigos,
alm de desvacularizao da grande curvatura gstrica, do esfago distal e esplenectomia.
VI Profilaxia Secundria do Tratamento
A profilaxia secundaria aquela realizada aps o primeiro episdio de hemorragia j
controlada. Atualmente existe dois mtodos eficazes em prevenir novos sangramentos: (1)
terapia endoscpica e (2) beta-bloqueadores.
Os beta-bloqueadores no seletivos so comprovadamente benficos em reduzir a
incidncia de ressangramento, e com tendncia na reduo de mortalidade em torno de 20%.
A terapia de escolha a profilaxia secundaria = Ligadura elstica + Beta-Bloqueador.
X|t t y |t? x x y| x |
xtN t y |t txwxA (Aristteles)
O coldoco recebe irrigao das artrias retroduodenal, heptica comum e heptica direita. A
vescula nutrida pelos ramos da artria cstica, que se origina da heptica direita. A drenagem
venosa da vescula e dos canais extra-hepticos feita pela veia porta. Os linfticos
provenientes da vescula drenam para o gnglio linftico do canal cstico.
O tringulo de Callot, ou hepatocstico, ponto de reparo anatmico utilizado para identificar
estruturas importantes durante a colecistectomia, limitado pelo canal cstico, o heptico
comum e a borda inferior do fgado. As artrias heptica direita e cstica esto localizadas
dentro do tringulo.
FUNES DO SISTEMA BILIAR:
O fgado secreta por dia cerca de 500 ml de bile. A bile uma soluo complexa constituda por
sais biliares (cidos biliares), fosfolipdios e colesterol. Em menor quantidade existe tambm na
bile bilirrubina conjugada e cidos orgnicos. A bile secretada pelo fgado durante o intervalo
das refeies encontra o esfncter de Oddi fechado obrigando a bile a armazenar-se na vescula,
onde por perda de gua, se concentra. Durante a refeio, a gordura que chega ao duodeno faz
libertar o hormnio colecistocinina que contrai a vescula e relaxa o esfncter do Oddi. A bile
chega ento ao duodeno onde se mistura com os alimentos e, pelas suas propriedades
detergentes, permite a solubilizao e digesto das gorduras.
COLEDOCOLITASE
Encontrada em 8 a 16% das pessoas que tm colelitase. Geralmente migram da vescula e so
compostos de colesterol. Os clculos primrios do coldoco geralmente so de bilirrubinato de
clcio e esto associados obstruo das VB. Podem ser encontradas infeco (a E. coli produz
uma enzima que desconjuga a bilirrubina, tornando-a insolvel e fazendo com que ela se
precipite) ou bacteriobilia. Os quadros clnicos em que a litase primria do coldoco ocorre so
estenose biliar ps-traumtica, anastomose bilioentrica estenosada, estenose do esfncter de
Oddi e colangite esclerosante.
FATORES DE RISCO
COLANGITE ESCLEROSANTE
Doena inflamatria dos canais biliares que causa fibrose e espessamento das suas paredes.
progressiva e aos poucos causa cirrose, hipertenso porta e morte por insuficincia heptica. A
incidncia de colangiocarcinoma maior nos pacientes com colangite esclerosante.
Os casos podem ser primrios ou associados com doena inflamatria intestinal, principalmente
colite ulcerativa (70% dos casos). A etiologia no est definida, mas alteraes de imunidade,
toxinas e agentes infecciosos podem ser sua causa.
O quadro clinico caracterstico compe-se de fadiga, anorexia, perda de peso e incio insidioso
de ictercia e prurido. A colangite pode ser uma complicao aps interveno cirrgica.
O diagnstico feito pelo quadro clnico, CPRE e bipsia. O tratamento clnico, a base de
corticides e AB em longo prazo. O uso do cido ursodesoxiclico est sendo avaliado. A
dilatao percutnea com balo ou a colocao de prteses so necessrias quando o paciente
estiver ictrico. Em casos graves, a resseco do sistema ductal e anastomose individual dos
canais hepticos. O tratamento definitivo o transplante heptico.
COLECISTITE AGUDA
Inflamao qumica ou bacteriana da vescula que pode causar peritonite grave e morte se no
for institudo tratamento adequado.
COLECISTITE AGUDA LITISICA (95%)
Uma crise de colecistite aguda comea com dor abdominal, que aumenta paulatinamente de
intensidade, e se localiza, desde o incio, debaixo do gradil costal direito. Entretanto, de forma
anloga ao que acontece com a apendicite, a dor da colecistite aguda pode iniciar-se no
epigstrio, e, com o passar das horas, quando o processo se estende para a superfcie peritoneal
da vescula, a dor torna-se localizada tipicamente no QSD. Ao contrrio da clica biliar (dor
biliar da colecistite crnica), a dor da colecistite aguda persiste por mais de 6 horas, e os
pacientes podem ficar esperando que os sintomas desapaream espontaneamente como
costumava acontecer antes e os pacientes podem retardar o auxlio mdico por vezes em dias.
comum a referncia da dor para o dorso, principalmente para as regies escapulares, via nervos
esplncnicos. Anorexia, nuseas e vmitos so muito freqentes, mas o vmito raramente
grave como na pancreatite ou obstruo intestinal. Febre com calafrios sugere colecistite
supurativa ou colangite associada. A regio subcostal direita est hipersensvel palpao, com
defesa muscular e, ocasionalmente, contratura involuntria local.
O exame fsico revela o sinal de Murphy* em metade dos pacientes. (*) pede-se ao paciente
que inspire profundamente, e palpa-se a regio subcostal direita - se o paciente interromper uma
inspirao profunda quando da palpao, o sinal positivo. S existe massa palpvel,
correspondente a vescula distendida e hipersensvel, em 20% dos pacientes - entretanto, este
achado muito importante e confirma a suspeita diagnstica. Deve-se ter em mente outras
condies que podem determinar massa hipersensvel em QSD, como abscesso pericolecstico,
colecistite aguda que complica com carcinoma da vescula biliar e distenso vesicular na
colangite obstrutiva. Cerca de 10% dos pacientes com colecistite aguda apresentam ictercia
ligeira, causada por edema do coldoco adjacente ou por clculos no coldoco.
EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNSTICO
Laboratrio
O laboratrio da colecistite costuma revelar:
(1) discreta leucocitose (se muito alta suspeitar de perfurao).
(2) aumento discreto de bilirrubina (se mais que 4mg/dL, suspeitar de coledocolitase
associada).
(3) aumento discreto de F.A. e TGO
(4) aumento da amilase srica, que no indica necessariamente pancreatite aguda.
RX de Abdome
Os achados radiogrficos da colelitase incluem:
(1) achado dos clculos que so radiopacos (15%).
(2) vescula em porcelana
(3) calcificaes pancreticas ou renais.
(4) presena de ar na rvore biliar sugerindo fstula bilio-entrica.
(5) presena de ar na parede da vescula, sugerindo colecistite enfisematosa. A presena ou no
de ar livre sob o diafragma, e a distribuio de ar no TGI, so valiosos achados para o raciocnio
clnico, quando se quer excluir outras doenas e confirmar o diagnstico de colecistite aguda
calculosa.
Cintilografia das Vias Biliares
A cintilografia o exame de escolha para se confirmar a suspeita clnica de uma colecistite
aguda calculosa, possuindo sensibilidade e especificidade de 97%.
O tecncio 99 injetado EV, e 85% dele captado pelo fgado e excretado na bile. Em
condies normais a vescula torna-se visvel em 15 min., mas este tempo pode se atrasar at l h
(a maioria dos centros examina os pacientes at 4 h para evitar resultados falso-positivos). Se
houver o enchimento da vescula, o diagnstico de colecistite aguda torna-se bastante
improvvel. Em caso de enchimento dos ductos biliares, porm no da vescula, passa a haver
um poderoso apoio a favor do diagnstico. Embora tambm seja dependente da funo celular, a
cintigrafia mantm sua preciso no paciente ictrico.
Ultrassonografia
O US o exame de escolha para a deteco de clculos biliares, com uma preciso de 95%, e
tambm permite a avaliao dos rgos vizinhos. Como difcil a visualizao dos clculos do
cstico, o US, apesar de confirmar a existncia de colelitase, no confirma o diagnstico de
colecistite aguda. O achado mais comum que sugere colecistite o espessamento da parede da
vescula (3 mm ou mais) - entretanto, lembrar que este espessamento tambm pode ocorrer na
colecistite crnica, ascite, ICC, sepse etc.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A colecistite entra no quadro das patologias inflamatrias intra-abdominais, o que faz abrir um
enorme leque de diagnsticos diferenciais. Os mais importantes, e que devem ser logo afastados
so:
(1) apendicite aguda
(2) pancreatite
(3) lcera pptica perfurada .
Ainda mais, a pancreatite e a colecistite podem coexistir. A hepatite aguda (viral ou alcolica)
tambm pode ser confundida com colecistite, mas, nestes casos, uma histria de abuso de lcool
e as elevaes das transaminases e da bilirrubina (ou bipsia de fgado) ajudam na
diferenciao. Outros processos que costumam freqentemente ser confundidos com colecistite
so: pielonefrite, litase renal, gastrite, abscesso heptico, diverticulite e hrnia de hiato.
Em mulheres, a peri-hepatite gonoccica (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis), resultante da
disseminao intra-abdominal de uma infeco genital, deve ser considerada. Um esfregao
genital revela o gonococo, e as mulheres so mais jovens.
TRATAMENTO
O tratamento inicial da colecistite o mesmo do da pancreatite:
(1) internao hospitalar
(2) hidratao venosa
(3) analgesia
(4) dieta zero
Estabelecido o diagnstico, o paciente deve ser internado, colocado em dieta oral zero e iniciada
antibioticoterapia parenteral, j que na maioria dos pacientes podemos isolar de um at trs
microrganismos na bile. Os agentes mais freqentes so E. coli, Klebsiella sp., Enterococcos
sp., Clostridium welchii, Proteus sp., entre outros. O esquema antimicrobiano deve
obrigatoriamente cobrir estes germes. Entre os mais utilizados temos monoterapia com
cefoxitina, opo razovel para casos brandos, e a associao ampicilina, aminoglicosdeo e
metronidazol, indicado nos casos mais graves.
O tratamento definitivo cirrgico, atravs de colecistectomia. Havia duas opes quanto
indicao cirrgica. Alguns preferiam a cirurgia precoce, enquanto outros adiavam a cirurgia
para aps algumas semanas de tratamento, na tentativa de "esfriar" o
processo inflamatrio. Vrios estudos publicados na dcada de 1980 mostraram que no existe
diferena na morbi-mortalidade com as duas abordagens, com vantagens para o tratamento
precoce, uma vez que leva a menor tempo de internao e retorno mais precoce atividade
laborativa. A via preferencial a laparoscpica. Alguns casos de colecistite aguda so
verdadeiros desafios tcnicos, dada as aderncias em torno do pedculo da vescula ou presena
de fstulas colecisto-entricas. No entanto, com o domnio da tcnica pela maioria dos
cirurgies, os ndices de converso e o risco de leses na via biliar esto se aproximando dos
apresentados nas colecistectomias para doena calculosa no complicada. Uma opo de
exceo a colecistostomia percutnea, onde o fundo da vescula distendida drenado com
cateter atravs de pequena inciso. Este procedimento pode ser realizado atravs de anestesia
local, sendo indicado em pacientes com risco cirrgico proibitivo para anestesia geral. A morbimortalidade da colecistectomia para o tratamento da colecistite aguda baixssimo, com
mortalidade abaixo de 0,2%, mostrando a segurana do procedimento.
COMPLICAES
1- Perfuraes e Fstulas
A perfurao se apresenta com um quadro geral mais exacerbado, principalmente com relao
aos achados abdominais. Pode assumir qualquer uma destas 3 formas:
1- perfurao livre para a cavidade peritoneal, com peritonite generalizada.
2- perfurao localizada (contida por aderncias), formando um abscesso pericolecstico.
3- perfurao para dentro de uma vscera oca, atravs de uma fstula.
A perfurao livre tem uma mortalidade de 25% e o tipo menos comum - ocorre mais
freqentemente no incio do episdio agudo, em geral dentro dos 3 primeiros dias de evoluo.
Deve-se pensar assim: quando a gangrena e a perfurao ocorrem com rapidez, no h tempo
para o material drenado ser "encistado" pelas aderncias e epplon. Quando a perfurao ocorre
mais tardiamente, os "mecanismos de defesa" so mais eficazes, geralmente determinando uma
perfurao localizada. Clinicamente, a perfurao livre se manifesta com febre alta, leucocitose
importante, sinais de toxicidade proeminentes e um quadro abdominal de peritonite (defesa). O
abdome cirrgico, e o tratamento para esta complicao consiste de antibioticoterapia venosa e
colecistectomia de emergncia. Na maioria dos pacientes pode-se realizar uma colecistectomia,
mas nos pacientes graves pode ser mais adequado uma colecistostomia com drenagem. A
formao de fstula ocorre mais freqentemente com o duodeno, mas pode ocorrer com o
estmago, jejuno e leo, ou coldoco. Aps a fistulizao intestinal, o material sob presso
lanado no intestino, e geralmente isto aborta a clnica lgica.
2- leo Biliar
a obstruo do delgado por um clculo biliar volumoso (mais de 2,5 cm) que foi parar no
intestino atravs de uma fstula. Com bastante freqncia, admite-se que o evento que d origem
fstula seja uma colecistite aguda, embora apenas 30% dos casos revelem uma histria
compatvel. Quando penetra no intestino, o clculo desce at achar uma regio suficientemente
estreita para se localizar, e isto se d mais comumente no leo terminal. O clon s ser
acometido caso esteja estenosado por alguma outra condio.
O leo biliar mais comum do que pode parecer, representando cerca de 25% dos casos de
obstruo intestinal em pacientes com mais de 65 anos.
3- Sndrome Ps-Colecistectomia
Aps uma colecistectomia, 10% dos pacientes continuam tendo sintomas significativos. Devese entender que, nestes pacientes, a doena calculosa no era a causa (ou pelo menos a causa
nica) de suas queixas pr-cirrgicas. Ou seja, os pacientes tinham realmente colelitase, mas
tinham tambm outra condio associada que era a verdadeira responsvel pelos sintomas. "Os
pacientes com dor biliar tpica so aliviados mais freqentemente por colecistectomia do que
aqueles com dor atpica e sintomas vagos como intolerncia aos alimentos gordurosos,
dispepsias ou flatulncia".
Com demasiada freqncia, as queixas ps-colecistectomia podem ser atribudas a uma doena
que passara despercebida, como: coledocolitase, pancreatite, lcera pptica, sndrome do clon
irritvel e doenas do esfago. Aqueles que continuam sintomas tpicos de clica biliar, mesmo
aps a colecistectomia, podem estar apresentando uma patologia do esfncter de Oddi, como
discinesia e estenose. Entretanto, os clnicos devem continuar cticos quanto ao diagnstico de
estenose ampular, ou de discinesia, quando o principal achado consistir apenas de dor
abdominal. O diagnstico deve ser feito pela excluso das causas mais comuns, e manometria
do esfncter de Oddi durante uma CPER. Caso se comprove uma discinesia do esfncter, o
tratamento pode ser realizado com antiespasmdicos, anticolinrgicos, nitratos e bloqueadores
dos canais de clcio. Se este esquema falha, pode-se pensar em esfincterectomia endoscpica.
COLECISTITE AGUDA ALITISICA (5%)
A colecistite acalculosa entidade infreqiiente, sendo responsvel por apenas 4 a 8% dos casos
de colecistite aguda, e caracteriza-se por epidemiologia e fisiopatologia distintas conforme
veremos a seguir. mais comum em homens, com relao de 1,5:1, com comorbidade
importante, geralmente pacientes em que necessitam de cuidados intensivos, como os
politraumatizados graves, grandes queimados, ou em ps-operatrio de grande porte recente
(mdia de 8 a 14 dias de ps-operatrio). Outro fator de risco descrito o jejum prolongado
com nutrio parenteral e doenas sistmicas graves como sarcoidose, lpus eritematoso
sistmico entre outras. A fisiopatologia desta sndrome no est bem definida. Acredita-se que
a estase biliar decorrente da falta
de estmulo para contrao da vescula determinado pelo jejum prolongado e pela resposta
inflamatria sistmica leva a concentrao progressiva da bile atravs da absoro de gua pela
mucosa vesicular, formando um material espesso e viscoso conhecido como lama biliar. Esta
lama leva liberao de mediadores inflamatrios pela leso da mucosa vesicular por sais
biliares encontrados em altas concentraes na lama, detonando processo inflamatrio
localizado levando a congesto, colonizao bacteriana e necrose. Outro fator tambm
incriminado neste processo a isquemia tecidual da vescula, decorrente de episdios de
hipotenso sistmica. Ela determinaria disfuno da mucosa com destruio do seu epitlio e
exposio da mucosa aos sais biliares concentrados que sabidamente so txicos aos tecidos,
iniciando ou agravando processo inflamatrio local. O quadro clnico semelhante ao descrito
para a colecistite calculosa, fazendo-se a ressalva que freqentemente os sintomas so
mascarados pelo estado crtico do paciente, muitas vezes sedado e em ventilao mecnica. A
conseqncia diagnstico mais tardio, o que, em parte, pode explicar o maior ndice de
gangrena e perfurao e a maior morbimortalidade descrita para esta sndrome. A investigao
semelhante ao do tipo calculoso, no entanto a interpretao dos resultados dificultada pelas
comorbidades presentes. A sensibilidade da cintigrafia cai para 88% e os achados na
ultrasonografia, como a presena de lquido pericolecstico, podem estar presentes no doente
crtico em decorrncia de hipoalbuminemia ou hepatite. O tratamento sempre cirrgico
atravs de colecistectomia em carter emergencial ou colecistostomia, no cabendo a
possibilidade da opo pela cirurgia tardia pelo alto ndice de gangrena e perfurao encontrado
nestes pacientes.
COLECISTITE CRNICA E COLELITASE
OS CLCULOS
A classificao mais simples (e utilizada atualmente) a que divide os clculos biliares em 2
grandes grupos, de acordo com o seu aspecto macroscpico e sua composio qumica: clculos
de Colesterol x clculos Pigmentares.
1- Clculos de Colesterol (Amarelos)
Os clculos de colesterol representam cerca de 75% do total. So amarelados, podem ser nicos
ou mltiplos, e geralmente medem de 1 mm a 4 cm.
Embora existam clculos de colesterol virtualmente puros, a maioria do tipo misto,
apresentando mais de 70% de sua composio de colesterol e quantidades variveis de sais de
clcio, sais biliares, protenas e fosfolipdios.
Como o colesterol apresenta-se, em condies normais, solubilizado na bile, um pr-requisito
para a formao dos clculos a presena de um excesso de colesterol em relao capacidade
carreadora. Entretanto, este desequilbrio relativo, ou seja, pode resultar tanto de um excesso
absoluto de colesterol, quanto de uma menor concentrao de solubilizantes (como os sais
com ictercia, e deve ser o primeiro a ser solicitado. Alm de visualizar os sistemas biliares intra
e extra-hepticos (revelando dilataes), ainda permite a observao do fgado e do pncreas.
A presena de ductos biliares intra-hepticos dilatados indica que a ictercia secundria a uma
obstruo das vias biliares extra-hepticas. Caso haja obstruo, o US revela a sua causa em
aproximadamente 95% das ictercias que tem bilirrubina acima de 10mg/dL.
A US consegue identificar muito bem a vescula, e a preciso diagnstica para a colelitase de
aproximadamente 96%. Entretanto, a preciso para o diagnstico de coledocolitase baixo
(25%), fato que deriva da dificuldade de avaliao de toda a extenso da via biliar principal
(coldoco), j que esta longa e passa por trs do pncreas e duodeno.
Em aparelhos de US modernos, clculos de at 3 mm podem ser identificados.
A colecistite aguda sugerida pelos seguintes achados:
- demonstrao de clculos no colo da vescula
- espessamento da parede da vescula*
- aumento da interface entre o fgado e a vescula
- sinal de Murphy ultrassonogrfico (dor quando o transdutor est sobre a vescula)
- aumento significativo do dimetro transverso do fundo da vescula
(*) o espessamento da parede da vescula tambm pode ser observado em outras condies,
como na hipoalbuminemia, ascite e hepatite.
A contrao da vescula biliar ultra-sonografia, na presena de ictercia com dilatao dos
ductos biliares intra-hepticos, indica que a obstruo acima do dueto cstico (auxiliando no
diagnstico etiolgico e topogrfico das obstrues).
Se os ductos biliares intra-hepticos esto dilatados mas os extra-hepticos no, deve haver
obstruo na juno dos ductos hepticos direito e esquerdo (ao nvel do hilo).
Uma vescula biliar constantemente dilatada e indolor (vescula de Courvoisier) indica
obstruo mais distal, geralmente por tumor peri-ampular.
Entretanto, algumas ressalvas com relao s dilataes (intra ou extra-hepticas) devem ser
feitas, e devem estar sempre em nossa mente:
(1) os ductos podem estar dilatados por causa de uma doena prvia, sem que estejam no
momento obstrudos (dilatao residual).
(2) pode existir enrijecimento dos ductos por cirrose ou cicatrizao por colangite prvia, de
maneira que eles no se dilatam quando de uma obstruo.
(3) existem leses caracterizadas por obstruo intermitente, nos quais a dilatao seguida por
descompresso espontnea - os ductos podem estar normais quando do US.
O US ainda pode visualizar leses neoplsicas e anormalidades congnitas como a doena de
Caroli e cistos do coldoco.
QUADRO CLNICO
O principal sintoma relacionado colelitase e a dor sbita tipo clica caracteristicamente
localizada em hipocndrio direito e epigstrio, apresentando, s vezes, irradiao para escpula
a clica biliar. Esta tem sua intensidade maior no perodo de 30 minutos a 5 horas de seu
incio, com melhora gradual ao longo de 24h. No incio do quadro clnico nuseas e vmitos
encontram-se presentes.
A dor muita vezes ocorre aps refeio com alimentos gordurosos, aps uma lauta refeio que
se segue a jejum prolongado ou mesmo aps uma refeio habitual. A dor originada nas vias
biliares aparece quando h distenso dos canais biliares ou da vescula. O impacto dum clculo
no canal cstico ou no coldoco, que impede o fluxo da bile a causa mais freqente, de
distenso e conseqente dor.
No ocorre febre ou outros sinais de reao inflamatria. O exame abdominal pobre, com dor
palpao em hipocndrio direito e/ou epigstrio. No h massa palpvel nesta topografia, uma
vez que no existe processo inflamatrio vesicular. A presena de fosfatase alcalina e bilirrubina
elevadas falam a favor da presena de clculo no coldoco.
TRATAMENTO
O nico tratamento definitivo e o cirrgico colecistectomia. A cirurgia recomendada nas
situaes abaixo:
(1) presena de sintomas freqentes o bastante e graves o suficiente para interferir com o dia-adia do paciente.
(2) histria de complicao prvia da doena calculosa independente do estado sintomtico atual
(colecistite, apendicite, pancreatite etc.).
(3) presena de uma condio subjacente que ponha o paciente em risco de complicaes pela
doena calculosa (vescula de porcelana)
(4) Clculos maiores do que 2 cm em dimetro devido ao risco de carcinoma de vescula biliar.
(5) clculos em uma vescula biliar com anomalia congnita
Nos pacientes com colelitase que no preenchem estes critrios e que se encontram
assintomticos, a cirurgia no indicada (???). Nestes indivduos o ndice de complicaes
baixo - 10% em 5 anos, 15% em 10 anos e 18% em 15 anos. No entanto, existe uma tendncia
atual em indicar a colecistectomia para doentes jovens com clculos silenciosos.
CIRURGIA
Aps controle do episdio agudo, o paciente deve ser preparado para a realizao do
procedimento cirrgico de forma eletiva.
Duas tcnicas podem ser utilizadas para a colecistectomia: a tcnica convencional (ou aberta) e
a videolaparoscpica.
A tcnica aberta realizada atravs de inciso da parede abdominal anterior, seja inciso
subcostal direita (tipo Kocher), mediana supra-umbilical, ou paramediana direita. Realiza-se
disseco do tringulo hepatocstico com isolamento e ligadura da artria cstica e ducto cstico.
Procede-se ento ao descolamento da vescula de seu leito heptico atravs da seco de suas
fixaes peritoneais.
A tcnica videolaparoscpica apresenta vantagens inequvocas em relao ao procedimento
aberto. Dentre estas vantagens temos menor tempo de internao e retorno precoce ao trabalho.
Sua principal diferena est no acesso cavidade abdominal. Este feito atravs da insuflao
de CO2 no interior da cavidade peritoneal atravs de puno com agulha de Verres na regio
umbilical. So colocados 3 trocarteres na parede abdominal que permitem o acesso dos
instrumentos cirrgicos. realizada disseco do tringulo hepatocstico e ligadura do pedculo
da vescula com clipes metlicos. retirada a vescula atravs do trocarte umbilical.
A colecistectomia muito segura, com mortalidade menor que 0,3% - no geral decorrente de
complicaes clnicas, sendo a mais freqente o infarto agudo do miocrdio. Os sintomas e
sinais pelos quais as doenas da vescula se manifestam so a dor - clica biliar - e os sintomas
e sinais resultantes da colestase.
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
ainda hoje muito freqente ser-se operado s pedras da vescula porque se tem azia ou
queixas disppticas. Algum tempo depois da operao estas queixas reaparecem.
A colestase aparece quando o fluxo biliar encontra um obstculo na sua passagem e, pode
dar origem a sintomas, sinais e alteraes bioqumicas: ictercia e prurido, porque a
bilirrubina e os sais biliares sobem no sangue, elevao das transaminases, da fosfatase
alcalina, da gamaGT, m absoro das gorduras no intestino e conseqente diarria, fezes
plidas porque a bile que d s fezes a cor amarelada. Quando h infeco a febre um
sintoma importante.
As vias de disseminao podem ser a linftica, por invaso direta - as mais comuns - a
hematognica e a intraductal.
3- Manifestaes Clnicas e Diagnstico:
Os sintomas so pouco especficos. Perda ponderal importante, massa em hipocndrio direito e
anorexia so encontrados em combinaes variadas.
Em pacientes com doena biliar preexistente, observa-se piora importante dos sintomas,
geralmente com aumento na freqncia e intensidade da dor, hepatomegalia, ictercia (que j
indica comprometimento das vias biliares extra-hepticas) e surgimento de massa palpvel e
dolorosa em topografia da vescula biliar. Estes sinais geralmente denotam um estgio avanado
do tumor.
Na fases iniciais do CVB, os sintomas so facilmente confundidos com aqueles relacionados
doena inflamatria benigna das vias biliares, sendo este o fator responsvel pelo diagnstico
quase sempre tardio desta condio.
Devemos iniciar nossa investigao solicitando um ultra-som das vias biliares seguido de TC de
abdmen, exame que apresenta maior sensibilidade diagnstica.
Ambos os mtodos radiolgicos, podem evidenciar a presena de massa na luz vesicular e
infiltrao do fgado ou outras estruturas circunvizinhas.
4- Estadiamento:
T: Tumor primrio
T0: sem evidncia de tumor
T1: invade at camada muscular
T2: invade at tecido perimuscular
T3: invade alm da serosa, at2cm no fgado
T4: invade mais de 2cm o fgado e/ou outro rgo adjacente
N: Linfonodos Regionais
N0: sem metstases para linfonodos
N1: linfonodos ducto cstico, pericoledociano, hilar
N2: linfonodos peripancreticos, periduodenais, periportais, celacos e mesentricos superiores
M: Metstases distncia
M0: sem metstases distncia
M1: com metstases distncia
Estgio I: T1 N0 M0
Estgio II: T2 N0 M0
Estgio III: IIIA: T3 N0M0
IIIB: T4 N0 M0
Estgio IV: IVA: qqTN1M0
IVB: qqTN2 M0 ou qqTqqNM1
5- Prognstico:
O prognstico geralmente sombrio nos casos de doena sintomtica, com sobrevida em um
ano de 22%, e em cinco anos de apenas 4%. A nica exceo a esta regra, ocorre nos raros casos
em que o diagnstico foi feito no ps-operatrio de colecistectomia, e o tumor estava confinado
camada muscular. Nestes pacientes, observamos sobrevida em cinco anos de at 100%.
6- Tratamento:
Existem dois momentos distintos nos quais confirmamos o diagnstico: (1) no pr ou
peroperatrio, ou no (2) ps-operatrio, aps o estudo anatomopatolgico da vescula.
T1
N0
M0
II
T2
N0
M0
III
T1-T2
N1
M0
IVA
T3
N0-N1
M0
IVB
T1-T3
N0-N1
M1
Tipo I: tumor abaixo da confluncia com livre fluxo entre os canais esquerdo e direito
Tipo II: tumor obstruindo a confluncia, no havendo acometimento superior dos ramos
principais
Tipo IIIa: tumor obstruindo a confluncia e o ramo principal direita
Tipo IIIb: tumor obstruindo a confluncia e o ramo principal esquerdo
Tipo IV: acometimento de ambos os ramos principais e os secundrios
DIAGNSTICO
Os mtodos diagnsticos de imagem sofreram grandes transformaes com o emprego da
angiografia digital, da USG, da TC e atualmente da ressonncia nuclear magntica e da
colangio-ressonncia, que ainda no tem seu papel bem estabelecido no diagnstico dos
colangiocarcinomas. O surgimento de marcadores tumorais, como o CA19-9, somam-se ao
arsenal diagnstico para permitir o estabelecimento diagnstico precoce e seu acompanhamento
ps-operatrio.
TRATAMENTO
Basicamente o tratamento tem a finalidade de controlar a ictercia, o prurido, a spsis e a
insuficincia heptica, quando presentes. A resseco cirrgica curativa o melhor tratamento,
sendo que cerca de 75% dos pacientes so considerados operveis ao estadiamento properatrio inicial e a ressecabilidade chega a 44%. A conduta teraputica envolve condies
relacionadas tanto s condies do paciente quanto s condies do tumor.
Alguns fatores tm sido responsabilizados como ndices preditivos de sobrevida: concentrao
de bilirrubina, nvel de fosfatase alcalina, ictercia pr-operatria, dor abdominal, estadio do
tumor, comprometimento linfonodal e margens cirrgicas livres. Para outros, as margens
cirrgicas livres de neoplasia o estado nutricional e ausncia de infeco tem participao
importante na sobrevida. Outro fator que tambm pode ser considerado a invaso de fibras
nervosas pelo tumor: A sobrevida em cinco anos nos casos de invaso de 32% enquanto nos
casos sem invaso a sobrevida de 67%.
O tratamento depende da localizao do tumor e seu estdio. Nos tumores intra-hepticos tm
indicao de resseco heptica. Os tumores peri-hilares so doenas de tratamento cirrgico de
alta complexidade. Nos casos sem invaso vascular importante pode-se optar por cirurgia
radical com hepatectomia central (resseco dos segmentos IV e V) e anastomose bleodigestiva bilateral.
O uso de terapia adjuvante (radioterapia e quimioterapia) ainda controverso.
No caso de pacientes que apresentam doena irressecvel ou sem condies clnicas para
suportar cirurgia de grande porte, est indicada a drenagem da via biliar, preferencialmente por
via no cirrgica.
Portanto, o cirurgio deve antes de tudo, estadiar o tumor realizando bipsias de congelao dos
linfonodos regionais, avaliar o grau de invaso da neoplasia no parnquima heptico a fim de
estimar a extenso da resseco a ser praticada. A bipsia da neoplasia deve ser realizada de
modo a prevenir a eventual disseminao das clulas neoplsicas nos casos em que a mesma
estava bem delimitada.
TRATAMENTOS PALIATIVOS
Paliao no-cirrgica
Apesar de alguns autores terem observado bons resultados com a cirurgia de resseco, o
tratamento cirrgico definitivo s pode ser praticado em menos de 20% de pacientes portadores
de leses bem localizadas.
A opo por uma conduta paliativa no cirrgica deve ser feita nos casos em que as condies
clnicas do paciente representam uma relao muito elevada do risco em relao ao benefcio,
contra-indicando uma abordagem cirrgica, ou naqueles casos em que o estadiamento properatrio diagnostica uma leso irressecvel. Como uma obstruo biliar prolongada pode
resultar em disfuno hepatocelular, desnutrio progressiva, coagulopatia, prurido intenso,
disfuno renal, alm de colangite, a paliao deve ser indicada. As abordagens possveis so:
via endoscpica:
CPRE:
com canulao da via biliar;
com dilatao com uso de balo;
com dilatadores faseados;
com colocao de endoprteses;
via percutnea:
Drenagem transparieto-heptica com catteres.
ducto cstico. As cirrgicas paliativas, com o intuito de derivar a via biliar comumente utilizadas
so definidas de acordo com o segmento acometido.
Quando h acometimento do 1/3 distal da via biliar pode-se realizar uma derivao bleodigestiva em Y-de-Roux. Nos casos em que a resseco do tumor impraticvel, a derivao
bileodigestiva est indicada.
Paliao da dor
Com o intuito de paliar os quadros lgicos que podem surgir nos casos de tumores irressecveis
das vias biliares, pode-se realizar uma alcoolizao esplncnica com lcool a 50% durante a
cirurgia com o objetivo de melhorar o controle lgico no ps-operatrio e reduzir a necessidade
de narcticos.
TRATAMENTO CIRRGICO
A resseco do tumor o objetivo sempre desejado, naturalmente associado ao restabelecimento
do fluxo biliar. Deste modo pode-se praticar resseco local acompanhado ou no de resseco
heptica e mesmo o transplante heptico.
Para os tumores tipo I e II (Bismuth e Corlette) a resseco local tem sido amplamente realizado
com ndices de mortalidade de 5%. Por outro lado, nos casos em que existe invaso unilobular
ou de ductos de 3 ordem tumor tipo IV, a resseco local se associa a hepatectomia, o que
determina aumento da morbi-mortalidade, embora a sobrevida permanea inalterada; esta
verificao recomenda a resseco heptica para os pacientes de bom prognstico. Nos casos de
resseco heptica em pacientes portadores de ictercia, a isquemia do rgo (excluso vascular)
contra-indicada porque o fgado nestas condies tolera mal ao clampeamento vascular.
Basicamente a cirurgia do colangiocarcinoma classifica-se em 3 categorias: tumor intra-heptico
que no envolve os ductos do hilo e so controlados pela resseco heptica; tumores perihilar
que envolvem a bifurcao dos ductos e requerem a resseco ductal associada ou no a
resseco do parnquima e do lobo caudado; finalmente os tumores distais que respondem
melhor a pancreatoduodenectomia. Em todas fundamental que as resseces assegurem
margem cirrgicas negativas a microscopia.
QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA
No parecem mostrar benefcios no prognstico dos pacientes com essa patologia.
PROGNSTICO
O prognstico dos pacientes com colangiocarcinomas que no so tratados muito ruim. A
sobrevida, nesses casos, est em torno de 3 meses. A maior parte dos pacientes morre das
complicaes do processo obstrutivo, como colangites recorrentes, spsis, insuficincia
heptica, de forma que os procedimentos cirrgicos tm como objetivo a descompresso das
vias biliares. Os fatores que influenciam o prognstico dos pacientes so as condies clnicas
do paciente no momento do diagnstico, uma resseco completa do tumor, o tipo e o grau
histolgico do tumor, a presena de metstases para linfonodos, a presena de metstases
distncia, o grau de invaso heptica e a presena ou ausncia de invaso perineural.
Cheng-Hsi concluiu que os fatores relacionados sobrevida foram:
Resseco curativa;
Tipo histolgico;
Invaso peninsular;
Invaso heptica;
Profundidade da invaso heptica;
Acometimento da margem proximal de resseco;
Acometimento da margem cirrgica.
REFERNCIAS
1- http://www.gastroalgarve.com/doencasdotd/vesicula/viasbiliares.htm
2- http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.hepcentro.com.br/images/Imag
e26.gif&imgrefurl=http://www.hepcentro.com.br/colangiocarcinoma
3- Sabiston, Tratado de Cirurgia,15 Ed., Cap. 34
4- Medcurso, Mdulo de Gastrohepatologia, 2004.
5- Figuras da internet
ABSCESSOS HEPTICOS
POR: REBECA LOPES
Abscesso heptico
(Rebeca Santos Lopes)
Existem trs tipos de abscesso heptico. (1) piognico, (2) amebiano e (3) fngico (<10%).
Neste resumo enfatizam-se os dois primeiros.
Abscesso piognico
O abscesso piognico o tipo mais comum de abscesso heptico nos pases em
desenvolvimento. Ocorre mais frequentemente entre homens (relao 2,5:1) e em faixa
etria maior que 60 anos. Podem ser solitrios e confluentes ou pequenos e mltiplos,
disseminados por ambos os lobos hepticos.
PATOGENIA
Secundrio colangite ascendente devido doenas das vias biliares litase,
tumores malignos, estenoses biliares, colangite esclerosante, anomalias biliares
congnitas (especialmente a doena de Caroli), iatrognica estenose de
anastomose biliodigestiva, aps CPRE, instrumentao biliar, colangiografia
transparieto-heptica;
Secundrio interrupo do fluxo da artria heptica resseco de tumores das
vias biliares, transplante heptico, bacteremias em escleroterapias de doena
hemorroidria, trombose, sepse, endocardite, dentre outras;
Secundrio disseminao via veia porta (pileflebite portal) apendicite, empiema
da vescula biliar, enterite regional, ilete por Yersnia, lceras gstricas ou
colnicas perfuradas, deiscncias anastomticas, pancreatite ou hemorridas
infectadas;
Secundrio sepse umbilical neonatal;
Devido extenso direta por contigidade estmago, duodeno, rins, espaos
subfrnicos, vescula biliar;
Devido a feridas penetrantes e no-penetrantes (traumas);
Criptognicas;
Via linftica;
Imunodepresso.
AGENTES INFECCIOSOS
E. coli, Klebsiella, Proteus vulgaris, Streptococcus faecalis, Streptococcus milleri, Samonella
typhi, anaerbios, Enterobacter, Pseudomonas, Cndida, estafilococos, Clostridium, Yersnia
enterocoltica. Enterococos e gram-negativos entricos so comumente isolados quando o
abscesso causado por doenas da via biliar. Coliformes e anaerbios (ex. Bacteriides
fragilis) so mais comuns quando a origem via portal. Diante de histria de trauma, S.
aureus e S. pyogenes so as bactrias usualmente isoladas.
O quadro clnico dependente da causa bsica, do abscesso heptico (tamanho, nmero e
tempo de evoluo do abscesso) e do desenvolvimento de complicaes. As manifestaes
clnicas so: incio insidioso, dor abdominal, febre, caractersticas de leso expansiva do
fgado, dor em ombro direito e tosse irritativa (irritao subdiafragmtica ou
disseminao pleuropulmonar), calafrios e sudorese noturna, nuseas e vmitos, perda de
peso, anorexia, indisposio, hepatomegalia, ictercia leve (mais intensa no abscesso
secundrio colangite), esplenomegalia.
Os exames laboratoriais revelam leucocitose 75 a 85% (leucometria de 14000-20000
mm), elevao dos nveis de fosfatase alcalina (70%), transaminases (aproximadamente,
65%), bilirrubinas totais (49%), lactato desidrogenase, anemia (77%), prolongamento de
tempo de protrombina (62%), hipoalbuminemia (71%). Hemoculturas podem evidenciar
os agentes etiolgicos.
EXAMES DE IMAGEM
A radiografia de trax mostra elevao do hemidiafragma direito, que pode estar restrito
ou imvel radioscopia; apagamento do seio costofrnico direito na incidncia psteroanterior (e anterior na incidncia lateral) e ngulo cardiofrnico, derrame pleural,
atelectasia basal, empiema, pneumonia e abscesso pulmonar. Se em ortstase pode
mostrar ar ou lquido em abscessos, cujos agentes etiolgicos so bactrias formadoras de
gs.
ultrassonografia (USG) de abdome o abscesso piognico pode aparecer como massa
hiperecoica ou hipoecoica com debris internos. A localizao do abscesso no usualmente
contnua com a cpsula heptica.
Abscessos causados por trombose da artria heptica depois de transplante podem ser
acessados atravs de doppler ou angiografia.
A tomografia computadorizada (TC) o mtodo mais preciso para diagnosticar abscessos
hepticos, pois pode determinar
nmero, tamanho e localizar leses
csticas de at 0,5 cm. Tem acurcia de
93-96% se comparada USG (83%).
prefervel a TC com contraste
endovenoso, pois pode diferenciar leses
por abscesso de leses malignas.
Abscesso aparece como imagem
hipodensa, que no se cora com o
contraste. Podem ser uniloculares bem
delimitados ou multiloculares com
imagens irregulares. Um halo (edema)
ao redor do abscesso raro, mas
enfatiza o diagnstico de abscesso
piognico.
Os abscessos aparecem como imagens hipointensas na fase T1 da ressonncia nuclear
magntica e hiperintensa em T2.
A colangiorressonncia, colangiografia transparieto-heptica e a colangiografia
endoscpica retrgrada podem ser teis no diagnstico da causa do abscesso heptico,
quando se suspeita de etiologia biliopancretica ou ainda pode ser til no diagnstico final
de helmintases do trato biliar.
O diagnstico diferencial de abscesso heptico piognico inclui tumores slidos, linfoma,
hemangioma, hepatite viral ou alcolica, cisto heptico, infeco por micobactrias,
candidase hepato-esplnica, abscesso amebiano do fgado, infeco por Echinococcus,
colangite ascendente, colecistite e apendicite.
TRATAMENTO
O tratamento do abscesso piognico est baseado em antibioticoterapia associada
drenagem do abscesso, alm de identificao e tratamento da causa bsica.
recomendado que se inicie o tratamento to logo se tenha a suspeita de abscesso piognico
e com antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro com cobertura para Gramnegativos, Enterococcus e anaerbios, nos perodos pr, intra e ps-operatrios. A
antibioticoterapia pode ser adaptada de acordo com diagnstico microbiolgico especfico
e antibiograma de hemocultura ou de secreo do abscesso. Os esquemas mais utilizados
encontram-se na Tabela 1, 2 e 3.
Alguns autores recomendam o uso da antibioticoterapia durante 2 a 3 semanas, enquanto
outros acreditam que a mesma deve durar de 2-4 meses aps a drenagem. A substituo
por antibioticoterapia oral pode ser realizada aps a drenagem do abscesso.
Tabela 1: Antibioticoterapia para abscesso piognico de causa biliar
Esquema
Ampicilina + gentamicina
Consideraes especiais
Se insuficincia renal;
enterococos
Imipenem ou meropenem
Pode no cobrir enterococos
Cefalosporina de 3 gerao + gentamicina Se alergia penicilina
+ metronidazol
Vancmicina + gentamicina + metronidazol
Se alergia penicilina
Fonte: Referncia 2
no
cobre
Geralmente o lobo direito mais acometido por abscessos amebianos que o lobo esquerdo.
Apesar dos abscessos freqentemente serem nicos, os mesmos tambm podem ser
mltiplos.
A sintomatologia do abscesso amebiano geralmente inespecfica, predominando um
processo infeccioso no hipocndrio direito. O aparecimento dos sintomas geralmente
gradual e progressivo e usualmente os sintomas aparecem em perodo que varia de 2 a 3
dias a vrios meses. Raramente os sintomas so sbitos, com predomnio de calafrios e
sudorese. Diarria precede os sintomas em um tero dos pacientes.
Comumente as manifestaes clnicas incluem febre (69%87%), dor em hipocndrio
direito (54%67%), perda de peso (45%), nuseas (85%), vmitos e anorexia. A ictricia
incomum (10%) e sinal de mau prognstico. Outras manifestaes so hepatomegalia
dolorosa, sinais de consolidao pulmonar (base direita), sinais de pleurisia e derrame
pleural.
O paciente portador de abscesso amebiano pode queixar-se de dor discreta aguda de
forte intensidade, que piora com a mudana de posio e noite, em quadrante superior
direito (tpica) ou regio epigstrica (em abscessos localizados no lobo esquerdo). Esta dor
pode tambm ser referida nos ombros quando o abscesso se localiza prximo ao
diafragma. Em abscessos localizados na regio nua do fgado (sem contato com a serosa) o
paciente evolui sem dor.
Os exames laboratoriais revelam leucocitose (12000-20000/mm) com desvio esquerda
em 77% dos pacientes, elevao da fosfatase alcalina de aproximadamente duas vezes o
valor normal (75% dos casos), das transaminases (2 a 4 vezes o normal) em 50% dos
casos, da velocidade de hemossedimentao e da protena C reativa. Anemia normoctica e
normocrmica est presente nos casos de longa durao. Aumento no nvel das
bilirrubinas incomum e no ultrapassa 10mg/dL. Eosinofilia no caracterstica da
amebase. Hipoalbuminemia um achado freqente.
Testes sorolgicos so positivos em quase todos os pacientes, porm se negativo no exclui
o diagnstico. So eles: eletroforese imunolgica, hemaglutinao indireta, ensaio
enzimtico ligado a imunossorventes (ELISA), PCR e imunofluorescncia indireta.
EXAMES DE IMAGEM
A radiografia de trax mostra elevao do hemidiafragma direito, que pode estar imvel
radioscopia. Outros achados so: apagamento dos seios costofrnico e cardiofrnico,
derrame pleural direito ou pneumonia basal direita.
A ultrassonografia de abdome pode mostrar leso hipoecoica, homognea, oval ou
redonda localizada prximo cpsula heptica.
A tomografia computadorizada fornece as melhores imagens do abscesso, com preciso de
98%. Ela revela imagem hipodensa,
arredondada e de aparncia bem
definida. Pode mostrar reforo da
parede edemaciada ao redor do
abscesso e septaes em seu interior.
A cintilografia com tecncio-99 ou
citrato de glio deve ser usada para
mostrar reas frias ou defeitos de
enchimento e identificam com preciso
o nmero e a localizao das leses
hepticas.
Diante da suspeita de abscesso
piognico pode ser realizada aspirao
percutnea guiada por USG ou TC. O
pus amebiano geralmente inodoro, bacteriologicamente estril, de colorao rsea a
avermelhada ficando acastanhada quando exposta ao ar e geralmente os trofozotos no
so encontrados. Ela contra-indicada quando no se pode excluir com certeza cistos por
Echinococcus, os quais quando derramados podem levar anafilaxia.
TIREIDE
ANATOMIA
A tireide apresenta estrutura bilobar, que se
localiza nas imediaes da cartilagem tireidea e
numa posio Antero-lateral juno da laringe
com a traquia. Os dois lobos so unidos pelo
istmo, que se situa anterior ou logo abaixo da
cartilagem cricide. Possui uma cpsula
firmemente aderida e logo acima desta uma fina
fscia. Ambas se unem posterior e lateralmente,
formando o ligamento de Berry, que se insere na
cricide.
N larngeo recorrente: ascendem de cada
lado da traquia, lateralmente ao lig de
Berry quando penetram na traquia. O n.
direito origina-se do vago ao nvel da art.
Subclvia,
passa
pelo
sulco
traqueoesofgico quando ascende para a
traquia. O n. esquerdo separa-se do vago no
arco da aorta e sobe pelo sulco
traqueoesofgico at o lobo inferior da
tireide. O n. responsvel pela abduo das cordas vocais e sua leso implica na
paralisia das cordas vocais do lado lesado. A leso bilateral pode resultar em perda
da voz e obstruo das vias areas, requerendo intubacao e traqueostomia de
emergncia.
N. larngeo superior: separa-se do vago na base do crnio e desde para o plo superior
da tireide ao longo da art. cartida interna. O nervo corre o risco de ser lesionado se os
vasos do plo superior forem ligados a grande distancia do plo sup. A leso resulta
em perda de qualidade ou potenia da voz.
O suprimento arterial depende de quatro art. principais, duas superiores e duas inferiores:
Art. Tireoidiana superior: primeiro rama da cartida externa. Desce e penetra no plo
superior. Segue medial ao n. larngeo superior.
Art. Tireoidiana inferior: origem no tronco tireocervical. Ascende no pescoo atrs da
bainha da cartida e penetra na parte posterior da glndula. Adjacente ao n larngeo
recorrente, o que faz necessria uma disseco cuidadosa. Tambm supre as
paratireideas.
O sistema linftico da tireide formado por canais linfticos que passam imediatamente
abaixo da cpsula e se comunicam entre os lobos atravs do istmo e drenam para os linfonodos
regionais. Esses linfonodos situam-se em posio pr-traqueal, superior ao istmo, paratraqueal,
sulco paraesofgico, mediastinais, jugulares, retrofarngeos e esofgicos. So importantes na
resseco do carcinoma medular, que tem metstase preferencialmente linftica.
As glndulas paratireides localizam-se na rea adiposa abaixo da bainha da tireide. So em
nmero de 4, 2 superiores e 2 inferiores, em relao com os lobos sup e inf da tireide
respectivamente. O suprimento sanguineo proveniente das art, tireideas inferior de cada
Avaliao diagnstica
Dosagem de TSH:
USG de tireide:
o
o
o
Maligno: Microcalcificaes
internas em ndulos
hipoecognicos
75% dos ndulos malignos)
Classificao de Chammas:
Padro I: sem vascularizao
Padro II: vascularizao perifrica
Padro III: vascularizao perifrica> central
Padro IV: vascularizao central> perifrica
Padro V: vascularizao central
PAAF:
o Padro ouro, rpido e barato, pode ser teraputico, diminuiu o nmero de
cirurgias em 50%.
o Desvantagens: patologista dependente e material pode ser insuficiente
o Indicaes:
Deve ser indicada em todos os ndulos > 1, 0 cm ou com
caractersticas suspeitas.
No fazer em ndulos < 1,0 cm , no suspeitos
Fazer independente de tamanho, em qualquer ndulo que exista
histria de MEN II ou irradiao de pescoo
o Se PAAF insuficiente, mesmo repetindo, considerar possibilidade cirrgica
(principalmente se leso maior que 4 cm)
o Muito especifico para carcinoma papilar, diagnstico difcil de medular ou
anaplsico. O diag. de carcinoma folicular no pode ser estabelecido pela
PAAF. Neste caso, suspeita-se de adenoma folicular, com conduta cirrgica em
caso de leso de alto risco.
Tratamento
Carcinoma folicular
um tumor
bem diferenciado, porem com prognstico intermedirio
(mortalidade de 10%), sendo o segundo mais frequente ( 15%).
O pico de incidncia em mulheres de meia-idade (40-60 anos).
Apresenta-se como massa indolente na tireide, normalmente solitria. Na maioria, so
assintomticos. No estgio avanado pode haver sintomas relativos compresso da
laringe ou esfago pelo tumor.
Podem ser minimamente invasivos (necessidade de exame microscpico) ou largamente
invasivo (macroscopicamente visvel)
O diagnostico no definido por PAAF. necessrio exame histolgico.
Metstases para o pulmo, osso, fgado e outros locais, via sangunea.
Tratamento:
o Leso <2cm: lobectomia e istmectomia
o Leso > 3cm: tireoidectomia total.
o Somente necessria a linfadenectomia se houver linfonodos palpveis.
o O tratamento pos-operatrio com T4 e iodo radioativo so controversos.
Carcinoma de cels. de Hurthle:
Variante do folicular,apresenta-se do mesmo modo e possui prognostico e
tratamento semelhantes.
Baixo risco
Alto risco
< 40 anos
> 40 anos
Feminino
Masculino
s/ mtx
< 2 cm
Bem diferenciado
Carcinoma medular
Carcinoma anaplsico
Linfoma
Raro. O diagnostico deve ser considerado em pacientes que apresentam bcio com
crescimento muito rpido.
Sintomas: rouquido, disfagia, febre.
Diagnostico por PAAF.
Resseco cirrgica + trat clinico
Hipocalcemia: as taxas oscilam em 5%, sendo que 80% cessa em 12 meses. No caso de
desvascularizao das paraireides, deve-se realizar a implantao em bolsa no
esternocleido.
Sangramento: pode requerer imediata reexplorao. Deve ser evitada com meticulosa
hemostasia no fechamento.
PANCREATITE AGUDA
POR: FRANCISCO TIAGO
ANA CAROLINA
Mesmo no participando deste primeiro resumo, ela faz parte da nossa turma!
a { t|yt t| w x txt x x| tw
v|t txz|t t A (M. Taniguchi)
Hora de dar a
nota dessa turma!
O que vocs
acham???
Eu no sei se penso no
fundo musical dessa
reunio... ou se penso
em que nota dou pros
meninos
Os meninos so timos,
timos, timos... Apesar
de terem pegado no meu
p durante meu ensaio da
apresentao... mas isso
bom!
Concordo minha
gente (com sotaque
sergipano). Os
meninos se
comportaram bem.
Kataryne,
Marcelo....
Eu tambm gostei
deles Catarina!
FIM
A solido muitas vezes pode ser ruim, outras vezes pode ser preciosa para
refletirmos e apreciarmos ns mesmos. A vida em si incerteza, ento
vivamos o hoje intensamente, sem esquecer do amanh. S assim, quando
sentarmos diante de ns mesmos poderemos suspirar e dizer: Eu sou feliz!
No abandone o que voc ama fazer, no se deixe viver insatisfeito ou
incompleto. Viva com responsabilidade o que deve ser vivido. No se
limite ao que voc j tem! Assim voc pode ser futuramente uma pessoa
inteira e no metade de uma vida e sonhos...
(Fillipe de Almeida - 09/09/08)