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O documento é um termo de responsabilidade assinado por um responsável que está retirando um paciente do pronto socorro contra a orientação médica, assumindo os riscos da alta à revelia.
O documento é um termo de responsabilidade assinado por um responsável que está retirando um paciente do pronto socorro contra a orientação médica, assumindo os riscos da alta à revelia.
O documento é um termo de responsabilidade assinado por um responsável que está retirando um paciente do pronto socorro contra a orientação médica, assumindo os riscos da alta à revelia.
Eu ________________________________________________________ Data de Nascimento: _________________ Identidade N____________________ CPF: _____________________ Na qualidade de responsvel pela internao de: __________________________________________________________ Data de Nascimento: ________________ RG: _____________________ CPF: ______________________ ocorrida em: _____________________ Declaro para todos os fins de direito que, sob minha integral responsabilidade, estou retirando das dependncias deste pronto socorro o(a) referido(a) paciente, apesar deste(a) no possuir condies clnicas de alta hospitalar, inclusive fui devidamente cientificado(a) pelo mdico responsvel pelo tratamento quanto aos riscos que a presente alta revelia pode ocasionar sade e/ou vida do(a) paciente. Assumo exclusiva e integral responsabilidade por todos e quaisquer danos decorrentes deste ato. Por ser verdade, firmo e assino o presente termo para a produo de todos os efeitos. Palmeiras de Gois, _____/_____/_____ Horrio: __________