HOSPITAL JUAREZ DE

MEXICO
UNIDAD DE
POSGRADO

ENSEANZA

SOLICITUD DE INGRESO AL CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIN EN:

1. El llenado debe ser, de preferencia con mquina de escribir elctrica o en la

misma pgina de este sitio. (no se admitirn solicitudes con bolgrafo (tinta
negra o lpiz).
Escriba su nombre y apellidos tal como aparecen en su acta de nacimiento
En los nmeros telefnicos anote: clave lada, nmero completo y celular
agregando 04455
Datos Personales:
Nombre:_________________________________________________________________________________________
_
nombre
apellido paterno
apellido materno

Fecha de nacimiento:
________________

______________________________________________
ao
mes
da

Gnero: ________________ estado civil:________________________

______________
Curp: __________________________________________
__________________________

edad:

nacionalidad:______

RFC con homoclave:

Direccin y telfono en el
D.F.______________________________________________________________________
nmero exterior
nmero interior

calle

__________________________________________________________________________________________________c
olonia
delegacin
cdigo postal
telfono local
Correo
electrnico
celular:_______________________________

_________________________________telfono

Direccin de provincia:_________________________________________________________________________
calle, nmero exterior y nmero interior
__________________________________________________________________________________________________c
olonia
ciudad y municipio
cdigo postal
telfono con clave lada
Estado civil
libre( )

soltero( )

Nombre
de
la
hijos_____________

esposa:

casado( )

divorciado( )

viudo( )

unin

__________________________________________nmero

Datos personales de un familiar cercano: (no amigos)

Nombre:_____________________________________________________________________________________

de

Domicilio:___________________________________________________________________________________
calle, nmero exterior y nmero interior, colonia o municipio cdigo
postal
Parentesco:_____________________________
lada:______________________________

telfono

con

clave

Tallas bata________________ pantaln____________________ zapatos___________________

HOSPITAL
JUAREZ DE MEXICO
UNIDAD DE ENSEANZA
POSGRADO

Pijama qx:

CH

II.- Datos profesionales:

Fecha de examen profesional: ____________________________ ttulo profesional:
no ( )
Cedula
profesional
numero________________
ENARM_______________________

nmero

Lugar
ocupado______________________
__________________________________
Ha presentado en
_____________________

ms

de

una

ocasin

calificacin

examen

de

en

nacional

de

si (

folio

del

ingles

residencias?

En qu ao? __________
III-

Datos de estudios profesionales:

Institucin:
______________________________________________________________________________________________

Poblacin:
______________________________________________________________________________________
(estado)
Ao de inicio: ____________________ ao de terminacin:
______________________________________
Promedio global de la carrera: _______________
(incluyendo internado)
Internado
realizado
_______________________________________________________________________

en:

Servicio
Social
realizado
__________________________________________________________________

en:

Distinciones
obtenidas
durante
_____________________________________________________

la

carrera:

IV.- aspirante a una subespecialidad:

Especialidad
_________________________________________________________________________

previa:

Nmero
de
aos
__________________________________

fechas:

cursados:

_________________________

Institucin
_______________________________________________________________________

hospitalaria:

Institucin
_______________________________________________________________________

acadmica:

Poblacin:
___________________________________________________________________________________
Calificacin obtenida por institucin: ____________
Calificacin obtenida hospitalaria: _____________

HOSPITAL
JUAREZ DE MEXICO
UNIDAD DE ENSEANZA
POSGRADO

V.- IDIOMAS:
HABLA

TRADUCE

ESCRIBE

Ingls

Francs

Otros

NOTA:

slo porcentajes

ESTOY ENTERADO QUE LO CONSIGNADO PREVIAMENTE ES VERDADERO Y

CUALQUIER DATO FALSO INCOMPLETO QUE ANOTE ES SUFICIENTE PARA
INVALIDAR TANTO ESTA SOLICITUD COMO CUALQUIER OTRO COMPROMISO QUE
EXISTIERA ENTRE MI PERSONA Y EL HOSPITAL JUREZ DE MXICO.

FECHA: _____________________________________________________

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

HOSPITAL JUAREZ DE
MEXICO
UNIDAD DE ENSEANZA
POSGRADO
CARTA DE RECOMENDACIN
CONFIDENCIAL
(FAVOR DE ENVIAR EN SOBRE AMARILLO)
NOMBRE DEL CANDIDATO:

Desde cundo conoce usted al Candidato?

Qu relaciones acadmicas o profesionales ha mantenido con l?

Le agradeceremos su opinin acerca del candidato de acuerdo a las caractersticas descritas

abajo, marcado el rectngulo que corresponda.
Para lograr mayor precisin y confiabilidad, le proponemos utilizar definiciones operacionales
que aparecen al reverso.
Favor de marcar la silla de no evaluable si no tiene suficientes elementos de juicio para externar
su apreciacin.
NO
.

Caractersticas

Capacidad para el trabajo clnico

Manejo de la informacin

Inferior al
Promedio

Promedi
o

Superior
al
Promedio

No
Evaluabl
e

Capacidad de argumentacin y discusin

Capacidad de autocritica

Capacidad organizativa

Receptividad de
criticas externas

Responsabilidad

Dedicacin

Estabilidad Emocional

10

las

recomendaciones

Relaciones interpersonales

Observaciones:__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Nombre:___________________________________________________ posicin :____________________________
Institucin donde labora:________________________________________________________________________
Fecha:_______________________________________________ Firma:____________________________________
Telfono:_____________________________________________

HOSPITAL JUAREZ DE
MEXICO

UNIDAD DE ENSEANZA
POSGRADO

Para la valoracin de cada una de las caractersticas anotadas, debe basarse en su apreciacin
diferencial (inferior o muy inferior al promedio, superior al promedio o muy superior al
promedio), e la observacin del grupo de personas cuya relacin con Usted haya sido semejante
que la del candidato.
PROMEDIO
NO.

Significa que corresponde a los esperado, exigido o habitual

para la generalidad.

INFERIOR
PROMEDIO

AL

Significa que la caracterstica evaluada est por debajo o muy

por debajo de lo esperado, exigido o habitual.

SUPERIOR
PROMEDIO

AL

Significa que la caracterstica evaluada rebasa claramente o

con mucho lo esperado, exigido o habitual

el

Se refiere al mayor o menor grado de habilidad y confiabilidad

para desempearse en cada una de sus actividades.

Capacidad
para
trabajo clnico:

Manejo
informacin:

de

Alude a la habilidad de recuerdo, aplicacin y crtica de la

informacin tanto clnica como bsica.

Capacidad
argumentacin
discusin:

de
y

Alude a la habilidad de darse a entender, fundamentar sus

puntos de vista y/o convencer al exponer alguna temtica, al
discutir algn caso clnico, al proponer soluciones o proyectos,
etc.

Capacidad autocritica:

Se refiere al cumplimiento con las obligaciones de trabajo

clnico y acadmico (al deber) por encima de otros intereses

Capacidad
organizativa:

Destreza para incentivar y coordinar el trabajo en equipo.

Receptividad

las

Alude a la actitud de aceptacin selectiva (no indiscriminada)

recomendaciones
criticas externas:

de los juicios y observaciones de los dems con respecto a la

forma de trabajo a los puntos de vista propuestos, etc.., que
da lugar a cambios favorables en su desempeo

Responsabilidad:

Se refiere a la caracterstica de mantener dentro de lmites ms

o menos estrechos las variaciones de la afectividad.

Dedicacin:

Alude a la
actividades.

Estabilidad Emocional:

Se refiere a la caracterstica de mantener dentro de lmites ms

o menos estrechos las variaciones de la efectividad manifiesta.

10

Relaciones
Interpersonales:

Alude a la habilidad para manejar o negociar los conflictos,

ganarse la confianza, la estimacin y/o respeto de los dems.

constancia

Firma: _________________________________________________________
Y Sello

esfuerzo

desarrollado

en

las