BAB I

KONSEP DASAR
A.

Pengertian
Asfiksia atau mati lemas adalah suatu keadaan berupa berkurangnya kadar

oksigen (O2) dan berlebihnya kadar karbon dioksida (CO2) secara bersamaan dalam
darah dan jaringan tubuh akibat gangguan pertukaran antara oksigen (udara) dalam
alveoli paru-paru dengan karbon dioksida dalam darah kapiler paru-paru. Kekurangan
oksigen disebut hipoksia dan kelebihan karbon dioksida disebut hiperkapnia.
Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara
spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia berarti hipoksia yang progresif karena
gangguan pertukaran gas serta transport O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan
dalam persediaan O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2, saat janin di uterus hipoksia. .
Apgar skor yang rendah sebagai manifestasi hipoksia berat pada bayi saat lahir akan
memperlihatkan angka kematian yang tinggi.
Dalam kenyataan sehari-hari, hipoksia ternyata merupakan gabungan dari empat
kelompok, dimana masing-masing kelompok tersebut memang mempunyai ciri tersendiri.
Walaupun ciri atau mekanisme yang terjadi pada masing-masing kelompok akan
menghasilkan akibat yang sama bagi tubuh. Kelompok tersebut adalah :

Hipoksik-hipoksia: Dalam keadaan ini oksigen gagal untuk masuk ke dalam

sirkulasi darah.

Anemik-hipoksia: Keadaan dimana darah yang tersedia tidak dapat

membawa oksigen yang cukup untuk metabolisme dalam jaringan.

Stagnan-hipoksia: Keadaan dimana oleh karena suatu sebab terjadi

kegagalan sirkulasi.

Histotoksik-hipoksia: Suatu keadaan dimana oksigen yang terdapat dalam

darah, oleh karena suatu hal, oksigen tersebut tidak dapat dipergunakan oleh
jaringan.

Menurut Tim FK UNAIR 1995, Asfiksia atau mati lemas adalah suatu keadaan
berupa berkurangnya kadar oksigen (O2) dan berlebihnya kadar karbon dioksida (CO2)
secara bersamaan dalam darah dan jaringan tubuh akibat gangguan pertukaran antara
oksigen (udara) dalam alveoli paru-paru dengan karbon dioksida dalam darah kapiler
paru-paru. Kekurangan oksigen disebut hipoksia dan kelebihan karbon dioksida disebut
hiperkapnia.
Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara
spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia berarti hipoksia yang progresif karena
gangguan pertukaran gas serta transport O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan
dalam persediaan O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2, saat janin di uterus hipoksia. .
Apgar skor yang rendah sebagai manifestasi hipoksia berat pada bayi saat lahir akan
memperlihatkan angka kematian yang tinggi.
Dalam kenyataan sehari-hari, hipoksia ternyata merupakan gabungan dari empat
kelompok, dimana masing-masing kelompok tersebut memang mempunyai ciri tersendiri.
Walaupun ciri atau mekanisme yang terjadi pada masing-masing kelompok akan
menghasilkan akibat yang sama bagi tubuh.
Kelompok tersebut adalah :

Hipoksik-hipoksia : Dalam keadaan ini oksigen gagal untuk masuk ke dalam

sirkulasi darah.

Anemik-hipoksia: Keadaan dimana darah yang tersedia tidak dapat membawa

oksigen yang cukup untuk metabolisme dalam jaringan.

Stagnan-hipoksia: Keadaan dimana oleh karena suatu sebab terjadi kegagalan

sirkulasi.

Histotoksik-hipoksia: Suatu keadaan dimana oksigen yang terdapat dalam darah,

oleh karena suatu hal, oksigen tersebut tidak dapat dipergunakan oleh jaringan.
Asfiksia neonartum ialah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas

secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini oleh karena hipoksia janin intra uterin dan
hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul di dalam kehamilan,
persalinan atau segera setelah lahir. (Tim FK Unair 1995).

B.

Etiologi

Faktor ibu, Cacat bawaan, Hipoventilasi selama anastesi, Penyakit jantung

sianosis, Gagal bernafas, Keracunan CO, Tekanan darah rendah, Gangguan
kontraksi uterus, Usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, Sosial
ekonomi rendah, Hipertensi pada penyakit eklampsia

Faktor janin / neonatorum, Kompresi umbilicus, Tali pusat menumbung, lilitan

tali pusat, Kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir, Prematur, Gemeli,
Kelainan congential, Pemakaian obat anestesi, Trauma yang terjadi akibat
persalinan.

Faktor plasenta, Plasenta tipis, Plasenta kecil, Plasenta tidak menempel, Solusio
plasenta.

C.

Faktor persalinan, Partus lama, Partus tindakan.

Patofisiologi
Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 selama kehamilan /

persalinan, akan terjadi asfiksia. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan
bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan ini dapat
reversible atau tidak tergantung dari berat badan dan lamanya asfiksia. Asfiksia ringan
yang terjadi dimulai dengan suatu periode appnoe, disertai penurunan frekuensi jantung.
Selanjutnya bayi akan menunjukan usaha nafas, yang kemudian diikuti pernafasan
teratur. Pada asfiksia sedang dan berat usaha nafas tidak tampak sehingga bayi berada
dalam periode appnoe yang kedua, dan ditemukan pula bradikardi dan penurunan tekanan
darah.
Pada tingkat awal menimbulkan asidosis respiratorik, bila gangguan berlanjut
terjadi metabolisme anaerob yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen
tubuh pada hati dan jantung berkurang. Hilangnya glikogen yang terjadi pada
kardiovaskuler menyebabkan gangguan fungsi jantung. Pada paru terjadi pengisian udara
alveoli yang tidak adekuat sehingga menyebabkan resistensi pembuluh darah paru.
Sedangkan di otak terjadi kerusakan sel otak yang dapat menimbulkan kematian atau
gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya.

D. Manifestasi Klinis

Appnoe primer : Pernafasan cepat, denyut nadi menurun dan tonus neuromuscular

menuruN

Appnoe sekunder : Apabila asfiksia berlanjut , bagi menunjukan pernafasan

megapmegap yang dalam, denyut jantung terus menerus, bayi terlihat lemah (pasif),
pernafasan makin lama makin lemah
TANDA-

STADIUM I

STADIUM II

STADIUM III

TANDA
Tingkat

Sangat waspada

Lesu (letargia)

Pinsan

kesadaran
Tonus otot
Normal
Postur
Normal
Refleks tendo / Hyperaktif

Hipotonik
Fleksi
Hyperaktif

koma
Flasid
Disorientasi
Tidak ada

klenus
Mioklonus
Refleks morrow
Pupil

Ada
Lemah
Miosis

Tidak ada
Tidak ada
Tidak sama, refleks

Ada
Kuat
Midriasis

(stupor),

cahaya jelek
Kejang-kejang
EEG

Tidak ada
Normal

Lazim
Deserebrasi
ledakan
1aktifitas VoltaseSupresi
rendah

Lamanya

Hasil akhir

24

jam

jika

kejang-sampai isoelektrik

kejang
ada24 jam sampai 14Beberapa

kemajuan

hari

sampai

Baik

Bervariasi

minggu
Kematian,
berat

E. APGAR Score

hari
beberapa
defisit

Penilaian menurut score APGAR merupakan tes sederhana untuk memutuskan

apakah seorang bayi yang baru lahir membutuhkan pertolongan. Tes ini dapat dilakukan
dengan mengamati bayi segera setelah lahir (dalam menit pertama), dan setelah 5 menit.
Observasi dan periksa :
A = Appearance (penampakan) perhatikan warna tubuh bayi.
P = Pulse (denyut). Dengarkan denyut jantung bayi dengan stetoskop atau
palpasi denyut jantung dengan jari.
G = Grimace (seringai). Gosok berulang-ulang dasar tumit ke dua tumit kaki
bayi dengan jari. Perhaitkan reaksi pada mukanya. Atau perhatikan
reaksinya ketika lender pada mukanya. Atau perhatikan reaksinya ketika
lender dari mulut dan tenggorokannya dihisap.
A = Activity. Perhatikan cara bayi yang baru lahir menggerakkan kaki dan
tangannya atau tarik salah satu tangan/kakinya. Perhatikan bagaimana kedua
tangan dan kakinya bergerak sebagai reaksi terhadap rangsangan tersebut.
R = Repiration (pernapasan). Perhatikan dada dan abdomen bayi.
TANDA

JUMLAH
NILAI

Frekwensi

Tidak ada

Kurang dari 100Lebih dari 100

jantung
Usaha bernafas Tidak ada

x/menit
Lambat,

x/menit
tidakMenangis kuat

Tonus otot

Lumpuh

teratur
/Ekstremitas fleksiGerakan aktif

Refleks

lemas
Tidak

Warna

respon
Biru / pucat Tubuh:

sedikit
adaGerakan sedikit Menangis batuk

kemerahan,

Tubuh

dan

ekstremitas

ekstremitas: biru kemerahan

Apgar Skor : 7-10; bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa

Apgar Skor 4-6; (Asfiksia Neonatorum sedang); pada pemeriksaan fisik akan
terlihat frekwensi jantung lebih dari 100 X / menit, tonus otot kurang baik atau
baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada

Apgar Skor 0-3 (Asfiksia Neonatorum berat); pada pemeriksaan fisik ditemukan
frekwensi jantung kurang dari 100 X / menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan
kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto polos dada
2. USG kepala
3. Laboratorium : darah rutin, analisa gas darah, serum elektrolit

G. Pemeriksaan Diagnostik

Analisa gas darah

Elektrolit darah

Gula darah

Baby gram

USG ( Kepala )

Penilaian APGAR score

Pemeriksaan EGC dab CT- Scan

Pengkajian spesifik

H. Penatalaksanaan
Tindakan dilakukan pada setiap bayi tanpa memandang nilai apgar. Segera setelah
lahir, usahakan bayi mendapat pemanasan yang baik, harus dicegah atau dikurangi
kehilangan panas pada tubuhnya, penggunaan sinar lampu untuk pemanasan luar dan
untuk meringankan tubuh bayi, mengurangi evaporasi.
Bayi diletakkan dengan kepala lebih rendah, pengisapan saluran nafas bagian atas,
segera dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari timbulnya kerusakan mukosa jalan
nafas, spasmus larink atau kolaps paru. Bila bayi belum berusaha untuk nafas, rangsangan
harus segera dikerjakan, dapat berupa rngsangan nyeri dengan cara memukul kedua
telapak kaki, menkan tndon Achilles atau pada bayi tertentu diberikan suntikan vitmin K.

I. Penatalaksanaan Awal

Cegah pelepasan panas yang berlebihan, keringkan ( hangatkan ) dengan

menyelimuti seluruh tubuhnya terutama bagian kepala dengan handuk yang kering.

Bebaskan jalan nafas : atur posisi, isap lendir.

Bersihkan jalan nafas bayi dengan hati-hatidan pastikan bahwa jalan nafas bayi
bebas dari hal-hal yang dapat menghalangi masuknya udara kedalam paru-paru. Hal
ini dapat dilakukan dengan:

Ekstensi kepala dan lehert sedikit lebih rendah dari tubuh bayi.

Hisap lendir, cairan pada mulut dan hidung bayi sehingga jalan nafas bersih dari
cairan ketuban, mekonium/ lendir dan menggunakan penghisap lendir Delee.

Rangsangan taktil, bila mengeringkan tubuh bayi dan penghisapan lendir/ cairan
ketuban dari mulut dan hidung yang dasarnyan merupakan tindakan rangsangan
belum cukup untuk menimbulkan pernafasan yang adekuat padabayi lahir dengan
penyulit, maka diperlukan rangsangan taktil tambahan. Selama melakukan
rangsangan taktil, hendaknya jalan nafas sudah dipastikan bersih. Walaupun
prosedur ini cukup sederhana tetapi perlu dilakukan dengan cara yang betul.

Ada 2 cara yang memadai dan cukup aman untuk memberikan rangsangan taktil,
yaitu:

Menepukan atau menyentil telapak kaki dan menggosok punggung bayi. Cara ini
sering kali menimbulkan pernafasan pada bayi yang mengalami depresi
pernafasan yang ringan.

Cara lain yang cukup aman adalah melakukan penggosokan pada punggung bayi
secara cepat, mengusap atau mengelus tubuh, tungkai dan kepala bayi juga
merupakan rangsangan taktil tetapi rangsangan yang ditimbulkan lebih ringan dari
menepuk, menyentil, atau menggosok. Prosedur ini tidak dapat dilakukan pada
bayi yang appnoe, hanya dilakukan pada bayi yang telah berusaha bernafas.

Elusan pada tubuh bayi, dapat membantu untuk meningkatkan frekuensi dari
dalamnya pernafasan.

J. Komplikasi
Edema otal, perdarahan otak, anusia dan oliguria, hiperbilirubinumia, enterokolitis,
nekrotikans, kejang, koma. Tindakan bag and mask berlebihan dapat menyebabkan
pneumotoraks.
1. Otak : Hipokstik iskemik ensefalopati, edema serebri, palsi serebralis.
2. Jantung dan paru: Hipertensi pulmonal persisten pada neonatorum, perdarahan paru,
edema paru.
3. Gastrointestinal: enterokolitis, nekrotikans.
4. Ginjal: tubular nekrosis akut, siadh.
5. Hematologi: dic
K. Diagnosis
Diagnosis hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tandatanda gawat janin. Tiga hal yang perlu diperhatikan Denyut jantung janin. Frekuensi
normal adalah antara120 dan 160 denyut/menit selama his frekuensi turun, tetapi diluar
his kembali lagi kepada keadaan semula. Peningkatan kecepatan denyut jantung
umumnya tidak besar, artinya frekuensi turun sampai dibawah 100 x/ menit diluar his dan
lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya.
Mekonium dalam air ketuban. Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada, artinya
akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukan gangguan. Oksigenisasi dan
harus menimbulkan kewaspadaan. Biasanya mekonium dalam air ketuban pada presentasi
kepaladapat merupakan indikasi untuk mengakhir persalinan bila hal itu dapat dilakukan
dengan mudah.
Pemeriksaan pH darah janin. Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukan lewat
serviks dibuat sayatan kecil pada kulit pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah
janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila
pH itu sampai turun dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya.
L. Prognosis
a. Asfiksia Ringan :Tergantung pada kecepatan penatalaksanaan.

b. Asfikisia Berat

: Dapat menimbulkan kematian pada hari-hari pertama

kelainan saraf. Asfiksia dengan PH 6,9 dapat menyababkan kejang sampai koma dan
kelainan neurologis permanen,misalnya retardasi mental.
M. Prinsip Dasar Resusitasi
Ada beberapa tahap: ABC resusitasi,
A= Memastikan saluran nafas terbuka.
B= Memulai pernafasan .
C= Mempertahankan sirkulasi (peredaran darah).
Membersihkan dan menciptakan lingkungan yang baik bagi bayi serta mengusahakan
saluran pernafasan tetap bebas serta merangsang timbulnya pernafasan, yaitu agar
oksigenisasi dan pengeluaran CO2 berjalan lancar. Memberikan bantuan pernafasan
secara aktif pada bayi yang menunjukan usaha pernafasan lemah. Melakukan koreksi
terhadap asidosis yang terjadi. Menjaga agar sirkulasi darah tetap baik
N. Tindakan
1.

Pengawasan suhu: jangan biarkan bayi kedinginan, penurunan suhu tubuh akan

mempertinggi metabolisme sel jaringan sehingga kebutuhan oksigen meningkat.

2.

Pembersihan jalan napas: saluran napas atas dibersihkan dari lendir dan cairan

amnion. Tindakan dilakukan dengan hati hati tidak perlu tergesa gesa. Penghisapan
yang dilakukan dengan ceroboh akan timbul penyulit seperti spasme laring, kolap paru,
kerusakan sel mukosa jalan napas. Pada Asfiksia berat dilakukan resusitasi kardio
pulmonal
3.

Rangsangan untuk menimbulkan pernapasan: Bayi yang tidak menunjukkan usaha

bernapas 20 detik setelah lahir menunjukkan depresi pernapasan. Maka setelah dilakukan
penghisapan diberi O2 yang cepat kedalam mukosa hidung. Bila tidak berhasil dilakukan
rangsang nyeri dengan memukul telapak kaki.
4. Therapi cairan pada bayi baru lahir dengan asfiksia.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA

A. Pengkajian
1.

Biodata
Terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, anak keberapa, jumlah
saudara dan identitas orang tua. Yang lebih ditekankan pada umur bayi karena
berkaitan dengan diagnosa Asfiksia Neonatorum.

2.

Keluhan Utama
Pada klien dengan asfiksia yang sering tampak adalah sesak nafas

3.

Riwayat kehamilan dan persalinan

Bagaimana proses persalinan, apakah spontan, premature, aterm, letak bayi belakang
kaki atau sungsang

4.

Kebutuhan dasar
a. Pola Nutrisi
Pada neonatus dengan asfiksia membatasi intake oral, karena organ tubuh terutama
lambung belum sempurna, selain itu juga bertujuan untuk mencegah terjadinya
aspirasi pneumonia
b. Pola Eliminasi
Umumnya klien mengalami gangguan b.a.b karena organ tubuh terutama pencernaan
belum sempurna
c. Kebersihan diri
Perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan pasien, terutama saat b.a.b
dan b.a.k, saat b.a.b dan b.a.k harus diganti popoknya
d. Pola tidur
Biasanya istirahat tidur kurang karena sesak nafas

5.

Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pada umumnya pasien dengan asfiksia dalam keadaan lemah, sesak nafas,
pergerakan tremor, reflek tendon hyperaktif dan ini terjadi pada stadium pertama.
b. Tanda-tanda Vital
Pada umunya terjadi peningkatan respirasi

c. Kulit
Pada kulit biasanya terdapat sianosis
d. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih cekung, sutura
belum menutup dan kelihatan masih bergerak
e. Mata
Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya
f. Hidung
Yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya pernafasan cuping hidung.
g. Dada
Pada dada biasanya ditemukan pernafasan yang irregular dan frekwensi pernafasan
yang cepat
h. Neurology / reflek
Reflek Morrow : Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam)
6. Gejala dan tanda
a. Aktifitas; pergerakan hyperaktif
b. Pernafasan ; gejala sesak nafas Tanda : Sianosis
c. Tanda-tanda vital; Gejala hypertermi dan hipotermi Tanda : ketidakefektifan
termoregulasi
B. Diagnosa Keperawatan

Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 b.d ekspansi yang kurang adekuat.

Hipertermi b.d transisi lingkungan ekstra uterin neonatus

Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi yang dialami

dan proses pengobatan.

C. Perencanaan Keperawatan
DP. I :Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 b.d ekspansi yang kurang adekuat.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam kebutuhan O2 terpenuhi
dengan kriteria tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak sianosis.

Intervensi:
No. Intervensi
Rasional
1. Beri penjelasan pada keluarga tentangAgar keluarga

tahu

tentang

penyebab sesak yang dialami olehpenyebab sesak yang dialami oleh

pasien.
2.

Atur

bayinya.
kepala

bayi

dengan

posisiMelonggarkan jalan nafas.

ekstensi.
3.

Batasi intake per oral, bila perluMencegah aspirasi.

4.
5.

dipuasakan.
Longgarkan jalan nafas.
Memudahkan untuk bernafas.
Observasi tanda-tanda kekurangan O2. Mengetahui tingkat kekurangan
O2.
Mencegah sianosis.

6.

Hangatkan bayi dalam incubator.

7.

Kolaborasi dengan tim medis untukMendukung

pemberian O2.

perawatan

dan

penatalaksanaan medis.

DP. II : Hipertermi b.d transisi lingkungan ekstra uterin neonatus.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam, suhu tubuh kembali normal
dengan kriteria suhu tubuh antara 36.5C 37.4C, kelembaban cukup
Intervensi:
No. Intervensi
1. Beri penjelasan

kepada

Rasional
keluargaKeluarga menjadi tahu tentang

tentang penyebab panas yang dialami penyebab

oleh bayinya.
2.

3.

panas

yang

dialami

penguapan

yang

bayinya.

Berikan pakaian tipis yang mudahMencegah

menyerap keringat.

berlebihan.

Berikan kompres hangat.

Menurunkan suhu tubuh.

4.

Observasi tanda-tanda vital terutamaMenentukan tindakan keperawatan

suhu tubuh.

5.

selanjutnya.

Kolaborasi medis untuk pemberianMendukung

infuse dan obat-obatan antipiretik.

perawatan

dan

penatalaksanaan medis.

DP. III: Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi yang
dialami dan proses pengobatan.
Tujuan : Mendemonstrasikan hilangnya ansietas dan memberikan informasi tentang
proses penyakit, program pengobatan.
Intervensi:
No. Intervensi
1. Jelaskan tujuan
2.

pengobatan

Rasional
padaMengorientasi

keluarga.
pengobatan.
Kaji ulang tanda / gejala yang Berulangnya
memerlukan evaluasi medik cepat.

intervensi

program
memerlukan
medik

untuk

mencegah / menurunkan potensial

3.

komplikasi.
Kaji ulang praktik kesehatan yang Mempertahanan kesehatan umum
baik, istirahat.

meningkatkan penyembuhan dan

dapat mencegah kekambuhan.

4.

Dorong pasien / orang terdekat untuk

5.

menyatakan masalah / perasaan.

Beri penguatan informasi pasien yang
telah diberikan sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA
Arif, Mansjoer, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta: FKUI.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi. 8. Jakarta: EGC.
Doengoes, Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi III. Jakarta: EGC.
Markum. AN. 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. BCS. IKA Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
Wong. Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediktif. EGC. Jakarta.
Internet:
www.google.com
blog.rusari.com
www.scribd.com
media.asuhankeperawatan.com

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

ASFIKSIA

DISUSUN OLEH

ANISA PUTRI
DESKY DWI NANDA

DEVITA ANGGRAINI
MASITO
ROMANSAH
SRI WAHYUNI

Tingkat II.A
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
JURUSAN KEPERAWAN