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(Vorname)

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(Mdchenname / frhere Namen)

ADRESSE / ORDENTLICHER WOHNSITZ / (WOHN-)ANSCHRIFT:

...
(Strae, Stiege, Trnummer)

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(Ort / Gemeinde)

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GEBURTSDATUM:

GEBURTSORT:

geboren am

in

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...........

STAATSBRGERSCHAFT / STAATSANGEHRIGKEIT:
ANGABEN BER DEN PASS:

(Passnummer)

(Ausstellungsort)
(Gltigkeitsdauer)

GESCHLECHT:

mnnlich

weiblich

geschieden

verwitwet

FAMILIENSTAND:
ledig

verheiratet

(SOZIAL-)VERSICHERUNGSNUMMER / VSNR.:

(Ort, Datum)

(Unterschrift)
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