SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
: ..
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima
menjadi ,
saya bersedia ditempatkan dan bekerja di mana saja di seluruh wilayah
Republik Indonesia pada milik sesuai formasi
yang tersedia.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan
sebagai .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

()