AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN :
PETUGAS YANG
DIMONITOR:
1. Dokter
2. Perawat
3. Petugas lain
Hasil
4. Pengunjung

Jumlah ya x 100
Jumlah ya + tidak
5 Momen

Sebelum kontak
dengan pasien
Sebelum melakukan
tindakan aseptic
Setelah kontak
dengan darah dan
cairan tubuh pasien
Setelah kontak
dengan pasien
Setelah kontak
dengan lingkungan
pasien

N
o
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4

Tgl
Responden
Ya
Tida
k

Tgl
Responden
Ya
Tidak

Tgl
Responden
Ya
Tida
k

Tgl
Responden
Ya
Tida
k

Ya

Tida
k

Total