PREVENCIN DE LCERAS DE LOS PIES EN LA PERSONA CON DIABETES

PREVENCIN DE LCERAS DE LOS PIES EN

LA PERSONA CON DIABETES
Orientacin Tcnica

2013

Glosario de Trminos

Definiciones6
Recomendaciones Claves

1. Introduccin

2. Marco Normativo

10

3. Alcance del documento

11

4. Objetivos

12

5. Factores de riesgo de ulceracin

13

13

5.1. Identificacin de factores de riesgo principales

6. Estratificacin del riesgo de ulceracin

22

6.1. Necesidad de hacer tamizaje de riesgo de pie diabtico

22

6.2. Sistemas de estratificacin de riesgo 

22

7. Propuesta para la Atencin Primaria 

24

7.1. Anamnesis y Examen Fsico

24

7.2. Sistema de estratificacin

27

7.3. Plan de tratamiento segn riesgo

28

7.4. Seguimiento

30

8. Estndares de calidad e indicadores

31

8.1. Evaluacin anual de los pies en personas con diabetes bajo control 

31

8.2. Tasa de amputaciones de extremidad inferior en personas con diabetes 

32

Bibliografa33
Autora y Agradecimientos

38

Anexos39
Anexo 1: Uso del Monofilamento 10g

39

Anexo 2: Sistema de estratificacin de riesgo de ulceracin

40

Anexo 3: Recomendaciones para el cuidado de los pies

42

PREVENCIN DE LCERAS DE LOS PIES EN LA PERSONA CON DIABETES

Contenido

Departamento de Enfermedades No Transmisibles

Glosario de Trminos
ADA:
Asociacin Americana de Diabetes
ALAD:
Asociacin Latino Americana de Diabetes
APS:
Atencin Primaria de Salud
CDC:
Centro para la prevencin y control de enfermedades (EEUU)
DM: Diabetes Mellitus
EAP
Enfermedad Arterial Perifrica
ENS 2009-2010:
Encuesta Nacional de Salud
ENS 2011-2020:
Estrategia Nacional de Salud
RGES:
Rgimen de Garantas Explcitas en Salud
GPC:
Guas de Prctica Clnica
IDF:
Federacin Internacional de Diabetes
ITB:
ndice Tobillo Brazo
IWGDF:
Grupo Internacional de Trabajo en Pie Diabtico
NICE:
Instituto Nacional para la Excelencia del Cuidado y la Salud
NIDDK:
Instituto Nacional de Diabetes Enfermedades Digestivas y Renales
OCDE:
Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmico
OE: Objetivo(s) Estratgico(s)
OMS:
Organizacin Mundial de la Salud
PSCV:
Programa de Salud Cardiovascular
RE:
Resultado(s) Esperado(s)
ROC:
Caracterstica Operativa del Receptor
SEREMI:
Secretara Regional Ministerial
SIDRA:
Sistema de Informacin de la Red Asistencial
SIGN:
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SS:
Servicio de Salud

PREVENCIN DE LCERAS DE LOS PIES EN LA PERSONA CON DIABETES

Departamento de Enfermedades No Transmisibles

Definiciones
Pie diabtico
Se refiere al pie que presenta una alteracin anatmica o funcional, determinada por anomalas
neurolgicas y diversos grados de enfermedad vascular perifrica de la extremidad inferior y que
le confiere a ste una mayor susceptibilidad de presentar infeccin, ulceracin y/o destruccin de
tejidos profundos (13).
lcera
Es una solucin de continuidad que abarca todo el espesor de la piel. Segn su profundidad y tejidos
subyacentes afectados puede clasificarse en distintos grados (clasificacin de Wagner). Este documento utiliza la palabra lesin como sinnimo de lcera.
Amputacin
Es la separacin de una extremidad del cuerpo o parte de ella. En este documento se hace referencia
a las amputaciones por pie diabtico, aludiendo a aquellas de origen no traumtico que se dan en
una persona con diabetes, independiente del nivel de seccin de la extremidad.

Recomendaciones Claves
Toda persona con diabetes debe ser evaluada para establecer el riesgo de ulceracin de los pies al
menos una vez al ao.
Esta evaluacin debe considerar el antecedente de lcera o amputacin previa, sensibilidad protectora,
enfermedad arterial perifrica y deformidad de los pies.
La frecuencia de evaluacin de los pies se debe ajustar en funcin del riesgo de ulceracin encontrado.
La mejor manera disponible en la actualidad para evaluar la prdida de sensibilidad protectora es el monofilamento de 10 g en al menos 4 puntos de cada pie.
La presencia de claudicacin intermitente o dolor de las extremidades inferiores debe hacer sospechar
una EAP.
La ausencia del pulso pedio o tibial en una o ambas extremidades puede indicar la presencia de EAP.
La sospecha de una Artropata de Charcot debe considerarse una emergencia mdica por lo que el paciente debe ser referido a especialista de forma inmediata para la inmovilizacin y descarga del pie.
Utilizar la Tabla de Estratificacin de Riesgo IWGDF para clasificar a los pacientes segn riesgo de ulceracin en bajo (0), moderado (1), alto (2) o mximo (3).
Realizar intervenciones que correspondan al nivel de riesgo de ulceracin del paciente.
La educacin sobre el cuidado de los pies debe ser parte del manejo de toda persona con diabetes en cada
contacto con un profesional de la salud.

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Departamento de Enfermedades No Transmisibles

1. Introduccin
La diabetes Mellitus (DM) ha sido considerada una epidemia mundial debido a su rpido aumento.
Actualmente existen 347 millones de personas con DM segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS).(4) Se estima que para el ao 2030 existirn 552 millones de personas viviendo con esta enfermedad.(5)
En Chile, la prevalencia estimada de diabetes es de 9,4% en la poblacin mayor a 15 aos, lo que
muestra un alza de 3 puntos porcentuales comparado con el ao 2003, ambas prevalencias reportadas por la Encuesta Nacional de Salud (ENS).(6)
Debido a la fisiopatologa de la condicin, las personas que padecen DM tienen un mayor riesgo de
presentar complicaciones microvasculares tales como retinopata, nefropata y neuropata, adems
de complicaciones macrovasculares como infarto agudo al miocardio, ataque cerebrovascular y enfermedad arterial perifrica (EAP). Un caso especial de complicacin es el pie diabtico, ya que se
origina por la interaccin de la neuropata y la EAP subyacente.
Se estima que el riesgo acumulado de desarrollar una lcera del pie a lo largo de la vida de las personas con DM es de 15%.(7) Las amputaciones no traumticas en las personas con diabetes son 15
veces ms frecuentes que en la poblacin general y segn estimaciones de la OMS, 80% de ellas
podran prevenirse (810); por lo tanto, en la prevencin de la ulceracin es mandatorio realizar un
examen de los pies. En nuestro pas, 48,3% de los pacientes diabticos de 15 y ms aos informa
que nunca se le ha realizado un examen de los pies.(6)
En los ltimos aos se ha reforzado esta prctica dentro del sistema pblico de salud, obteniendo resultados alentadores (Figura 1). Segn datos obtenidos del Departamento de Estadstica e Informacin en Salud (DEIS), los pacientes sin una evaluacin de los pies en los ltimos 12 meses pasaron de
representar un 84% el ao 2009 a 63% el 2012. Sin embargo, esta cifra sigue siendo inaceptable.
Figura 1: Diabticos bajo control en PSCV sin evaluacin vigente del pie 2009-2012

Personas sin evaluacin de pie vigente

700.000

100%

600.000

90%

500.000
500.000
400.000

80%

300.000

70%

200.000

60%

100.000
0

2009

2010

2011

Personas c/DM en PSCV

% personas s/ev. vigente

2012

50%

La falta de evaluacin de los pies en este alto porcentaje de personas impide su correcta clasificacin y manejo.
Para mejorar esta situacin se requiere un Sistema de Salud organizado y flexible, que tenga protocolos establecidos de manejo, referencia y contra referencia y que sea capaz de adaptarse a las
necesidades emergentes de los pacientes de mayor riesgo; insumos disponibles en el nivel primario
de atencin; recursos destinados idealmente a las prestaciones preventivas, especficamente calzados y plantillas.
La tasa de amputacin es un indicador utilizado internacionalmente para evaluar de manera indirecta la calidad de la atencin ofrecida por el sistema de salud a los pacientes diabticos, ya que la
incidencia de amputaciones en ellos puede disminuir al acceder a un tratamiento continuo y adecuado que permita lograr el control metablico esperado.(11,12) Como medida de calidad, debe
ser interpretada en conjunto con otros factores como acceso, oportunidad y cobertura local de los
programas de control de pacientes diabticos.
El promedio de la tasa de amputacin de los pases miembros de la OCDE es de 15 amputaciones de
pie diabtico x 100.000 habitantes (poblacin general). La tasa ms alta la tiene Estados Unidos con
36 x 100.000 habitantes y en el extremo opuesto se encuentra Austria con 7 x 100.000 habitantes.
En todos los pases miembros, la tasa de amputaciones en hombres supera a la tasa en mujeres y en
promedio, la triplica.(12)
En Chile, los datos disponibles estn basados en una metodologa distinta, lo que no permite la
comparacin directa con los datos de la OCDE; sin embargo, se estima que la tasa de amputaciones
de extremidad inferior en personas diabticas aument en 28%, de 3,5 el ao 2002 a 4,5 por 1.000
diabticos el ao 2006, con una clara diferencia por sexo y edad. La tasa de amputaciones en los
hombres prcticamente duplica la tasa observada en mujeres, aunque la prevalencia de diabetes es
ms alta en las mujeres. En relacin a la edad, los adultos de 65 y ms aos tienen las tasas ms altas
de amputacin de extremidad inferior.(13)

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2. Marco Normativo
La incorporacin de la diabetes tipo 1 y tipo 2 al Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (RGES) en
Chile, es una de las polticas de salud ms relevantes para reducir la morbi-mortalidad de la diabetes. Junto con aportar mediante las Guas de Prctica Clnica (GPC) al mejor manejo de los pacientes,
basndose en la mejor evidencia disponible, ha mejorado el acceso al diagnstico, tratamiento de
la patologa y sus principales complicaciones, que incluye la curacin de las lceras del pie en estos
pacientes.
En el sistema pblico de salud las prestaciones RGES se otorgan a travs del Programa de Salud
Cardiovascular (PSCV), que adicionalmente entrega cobertura a las personas dislipidmicas y fumadoras de 50 y ms aos de edad.(14)
Ms recientemente, el sector salud ha establecido metas concretas para prevenir y reducir la morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura por diabetes, contenidas en la Estrategia Nacional de
Salud (ENS) para el logro de los Objetivos Sanitarios de la Dcada 2011-2020.(15) Al 2010, menos
de un tercio de las personas diabticas (29,8%) tena un buen control metablico (HbA1c <7%). La
meta al 2020 es aumentar esta proporcin a 35,8% (Tabla 1).
Tabla 1: Metas y Resultados Esperados de Diabetes. ENS 2011-2020

OE N2

Tema

Objetivo

Meta

2010

2015

2020

Diabetes

Incrementar la proporcin de personas con

diabetes controlada

Aumentar 20% la cobertura

efectiva del tratamiento de
diabetes mellitus tipo 2

29.8%

31.8%

35.8%

Prevencin secundaria y control

Tasa anual de egresos hospitalarios por amputaciones por pie diabtico
Porcentaje anual de pacientes diabticos bajo control en PSCV, que cuentan con al menos dos
exmenes de Hb A1c dentro del ao, por SS
RE 1

Porcentaje anual de pacientes diabticos que ingresan al PSCV, que cuentan con examen de
fondo de ojo dentro del primer ao desde de la fecha del diagnstico, por SS
Porcentaje anual de pacientes diabticos bajo control en PSCV, que cuentan con al menos dos
mediciones de presin arterial dentro del ao, por SS
Porcentaje anual de pacientes diabticos bajo control en PSCV, que cuentan con al menos un
examen de colesterol LDL dentro del ao, por SS
Porcentaje anual de pacientes diabticos bajo control evaluados con el QUALIDIAB-Chile u otro
sistema que evale la calidad de la atencin de salud

Cabe destacar que la ENS 2011-2020 considera la tasa anual de egresos hospitalarios por amputaciones de pie en personas diabticas, como indicador trazador de la diabetes. Aunque no tiene una
meta numrica especfica, es un indicador que da cuenta de la calidad de la atencin que otorga el
servicio de salud a estos pacientes.

As mismo, y en concordancia con la prioridad asignada a la prevencin del pie diabtico en la ENS
2011-2020, el ao 2013 se incorpor la evaluacin anual del pie en personas con diabetes entre las
Metas Sanitarias de la Atencin Primaria de Salud (APS), Ley 19.813, con lo que se espera lograr una
cobertura que supere el 90% de los pacientes diabticos en control.

3. Alcance del documento

3.1. Poblacin Objetivo
Este documento est dirigido a la atencin de personas con DM tipos 1 y 2, de ambos sexos, mayores
de 15 aos. Se circunscribe slo a los temas relacionados con el examen de los pies sin lesin de
la persona con diabetes, con el fin de evaluar el riesgo de ulceracin y las recomendaciones para
implementar intervenciones preventivas.
Se excluye de este documento la prevencin de lceras varicosas, as como el tratamiento de la
lcera una vez establecida. El tratamiento de las lceras del pie ha sido abordado en otros documentos.(1623)

3.2. Usuarios a los que est dirigida la orientacin tcnica

El documento est dirigido al equipo de salud involucrado en la atencin directa de las personas con
diabetes, en APS (mdico, enfermera, tcnico en enfermera, entre otros), y especialistas (mdicos
internistas, diabetlogos y enfermeras) que controlan a los pacientes diabticos ms complejos en
el nivel secundario de atencin. Tambin, a los profesionales encargados de la planificacin, monitoreo y evaluacin de las actividades de prevencin y control de la diabetes, de las SEREMI de Salud,
Servicios de Salud y comunas.
El documento puede ser utilizado para ayudar en la toma de decisiones clnicas o de planificacin
sanitaria y para establecer estndares de cuidados mnimos.

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4. Objetivos
4.1. Objetivo General
Contribuir a la reduccin de amputaciones por pie diabtico en personas con diabetes mellitus.

4.2. Objetivos especficos

Mejorar la cobertura de evaluacin del riesgo de ulceracin del pie en personas con diabetes.
Resguardar la calidad del proceso de evaluacin del riesgo de ulceracin del pie en personas
con diabetes.
Estandarizar las intervenciones educativas y preventivas segn el nivel de riesgo de ulceracin
en pacientes con diabetes.
Reducir la incidencia de lceras en personas con diabetes.
Apoyar la implementacin y el logro de los resultados esperados de la ENS 2011-2020.

5. Factores de riesgo de ulceracin

Distintos estudios han identificado factores que contribuyen al desarrollo de las lceras en pacientes diabticos.(9,24,25)
Los principales factores de riesgo, en orden decreciente segn grado de asociacin, son los siguientes (Tabla 2).
Tabla 2: Factores de riesgo con mayor asociacin a ulceracin

FACTORES DE RIESGO PRINCIPALES

lcera o amputacin previa
Neuropata perifrica
Deformidad del pie
Enfermedad Arterial Perifrica

Otros factores de riesgo con un rol predictivo, pero de menor efecto (9,25,26) son:
Larga data de enfermedad (> 10 aos se asocia a mayor incidencia de lcera).
Mal control metablico (hemoglobina glicosilada >9%).
Presencia de complicaciones micro o macro vasculares, especialmente retinopata y nefropata.
Tabaquismo.
Caractersticas socioculturales tales como: sexo masculino, vivir solo, entre otras.

5.1. Identificacin de factores de riesgo principales

5.1.1. lcera o amputacin previa
El antecedente de lcera o amputacin de extremidad inferior se identifica mediante la anamnesis.
Un hallazgo positivo implica que el paciente tiene un riesgo mximo para el desarrollo de una nueva
lcera, pues se asume que tiene presente la mayor parte de los componentes causales de un determinado mecanismo fisiopatolgico que lleva a la ulceracin.(27) La recurrencia de la ulceracin en
estas personas puede alcanzar el 60%.(26)
5.1.2. Neuropata Perifrica
Es el componente causal ms comn de la lcera en el paciente diabtico; est presente en el 60-80%
de los casos. El mecanismo de accin por el cual genera ulceracin es mediante la disminucin de la
sensacin de dolor, reduccin de la percepcin de presin, desbalance muscular, lo que a su vez lleva
a deformidades anatmicas, disminucin de la sudoracin con riesgo de fisuras o grietas, y alteracin
de la microcirculacin.(7,27)

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El gold estndar para el diagnstico de neuropata perifrica es un estudio de conduccin nerviosa
(7), lo que permite hacer el diagnstico de manera temprana; sin embargo, no es un examen que est
indicado en la prctica clnica habitual. Lo que se recomienda es utilizar pruebas neurolgicas simples,
con el fin de realizar un tamizaje de la prdida de sensibilidad protectora, que es un grado de neuropata ms avanzado y clnicamente significativo, que pone al paciente en mayor riesgo de ulceracin
(Tabla 3).(28)
Tabla 3: Pruebas neurolgicas simples para la evaluacin neurolgica del paciente

PRUEBAS NEUROLGICAS
Monofilamento de 10 g
Diapasn 128 Hz
Biotensimetro
Reflejo Aquiliano
Alfiler

5.1.2.1. Pruebas Neurolgicas Simples

5.1.2.1.1. Monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07 (10 g)
Es el instrumento utilizado con mayor frecuencia para la deteccin de prdida de sensibilidad protectora. Evala la sensacin de presin superficial. La incapacidad de percibir la presin de 10 gramos que ste ejerce, en alguno de los puntos evaluados, se asocia a dao clnicamente significativo
de fibras largas.(7)
Los estudios disponibles con datos sobre la sensibilidad y especificidad de esta prueba son muy heterogneos y difieren en la tcnica utilizada, nmero de puntos evaluados, punto de corte y mtodo
estndar al cual fueron comparados.(29,30) Su sensibilidad vara entre 66% a 91% y su especificidad entre 34% y 86%.(7,30,31)
Diversos estudios han demostrado que la utilizacin de slo 8 sitios totales (4 puntos por pie) mantiene una alta deteccin de pacientes con neuropata (90%) y acorta el tiempo del examen. (25,32,33)

5.1.2.1.2. Diapasn 128 Hz

El diapasn de 128 Hz es otra manera ampliamente difundida de detectar la prdida de sensibilidad
protectora. Evala la sensacin vibratoria. Se utiliza sobre el dorso del primer ortejo, de manera bilateral, o en el malolo en caso de amputacin. La interpretacin del examen se realiza definiendo
como respuesta anormal cuando el paciente deja de percibir la vibracin aun cuando el examinador
es capaz de hacerlo.(28)
La sensibilidad de esta prueba vara entre 55-69% y su especificidad entre 59-90%. (7,31)

5.1.2.1.3. Biotensimetro
El biotensimetro, al igual que el diapasn, permite examinar la sensacin vibratoria; posee mayor
precisin que este ltimo, ya que tiene la capacidad de determinar el umbral de amplitud al que
la vibracin se hace perceptible para el paciente. Esto se logra aumentando el voltaje al que vibra
el instrumento (hasta un mximo de 100V).(34) Un umbral >25V es considerado anormal y se ha
asociado a riesgo de ulceracin del pie con una sensibilidad de 83% y una especificidad de 63%.
(7,28,29,35)
Su disponibilidad en la prctica clnica es escasa por su alto costo.

5.1.2.1.4. Reflejo de Aquiles

Este reflejo evala la integridad del circuito espinal de las races S1 y S2. Se obtiene posicionando
al paciente con el tendn estirado, es decir, con ligera dorsiflexin del pie y se golpea el tendn de
Aquiles esperando que esto genere una flexin plantar del antepie. El reflejo se registra como presente o ausente.(28)
La ausencia del reflejo aquiliano ha sido asociada con un aumento del riesgo de ulceracin del pie
(28,29); sin embargo, distintos estudios discuten la utilidad de este signo como tamizaje de prdida
de sensibilidad protectora por encontrarse ausente en un nmero significativo de adultos mayores
sanos.(36)

5.1.2.1.5. Alfiler
Esta prueba evala el dolor superficial. Se utiliza un alfiler desechable para aplicar una ligera presin
proximal a la ua en la superficie dorsal del primer ortejo, con la presin suficiente para deformar
la piel. La incapacidad de percibir el dolor provocado por el pinchazo ha sido asociada a un mayor
riesgo de ulceracin.(28)

5.1.2.1.6. Otras
Con el advenimiento de la tecnologa, se han desarrollado nuevos instrumentos para detectar la
neuropata perifrica. Entre ellos, se encuentra un dispositivo desechable y en teora de bajo costo
que genera un estmulo vibratorio; sin embargo, para saber la real utilidad de estos instrumentos se
requieren ms estudios que permitan validar su uso. Hasta el momento no han probado ser superiores al uso del monofilamento de 10 g.(31,37)

PREVENCIN DE LCERAS DE LOS PIES EN LA PERSONA CON DIABETES

15

Departamento de Enfermedades No Transmisibles

16
5.1.2.2. Comparacin entre pruebas
Comparar las distintas pruebas neurolgicas entre s y su capacidad de predecir la ulceracin resulta
complejo. Esto principalmente por la heterogeneidad de los estudios que evalan su valor predictivo.
La gran mayora utilizan puntos de corte distintos para definir una prueba normal o anormal, a lo que
se suma la necesidad de usar en algunas pruebas protocolos estandarizados para su aplicacin.(29)
Estudios comparativos de las distintas pruebas muestran que la sensibilidad del monofilamento supera la del diapasn de 128 Hz y que el uso del diapasn no agrega mayor valor predictivo por sobre
el monofilamento.(24,31) Por otra parte, el monofilamento y la provocacin del reflejo aquiliano son
las dos tcnicas ms reproducibles entre observadores.(33)

5.1.2.3. Tamizaje de prdida de sensibilidad protectora

Diversos grupos internacionales han dado recomendaciones basadas en la evidencia de cmo se
debe realizar el tamizaje de la prdida de sensibilidad protectora (Tabla 4). Entre ellas destacan dos
posturas principales:
Uso de una sola prueba
Uso de pruebas combinadas
Todos los grupos que apoyan la primera postura, que son la gran mayora, recomiendan utilizar el
monofilamento de 10g como prueba nica, o la percepcin de vibracin como prueba nica, sin embargo difieren en qu instrumento utilizar en esta ltima evaluacin y se debaten entre el diapasn
de 128 Hz y el biotensimetro.
Las entidades que proponen el uso de pruebas combinadas se dividen a su vez en:
Uso de dos pruebas, donde una de ellas debe ser el monofilamento de 10g
Uso de un puntaje de alteracin neurolgica basado en la combinacin de 4 pruebas que
incluyen:
Evaluacin de percepcin vibratoria (diapasn 128 Hz)
Evaluacin de dolor superficial (alfiler)
Percepcin de temperatura (con un elemento fro)
Reflejo aquiliano
El uso de dos pruebas es avalado por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y por la Asociacin
Latinoamericana de Diabetes (ALAD); sin embargo, esta recomendacin est basada en un consenso
de expertos ms que en evidencia.
Aquellos que promueven el uso de un puntaje de alteracin neurolgica, admiten tambin el uso de
monofilamento o el uso de un biotensimetro como prueba nica.

2000

2000

2001

2003

2003

2005

2005

2007

2008

2008

2010

2010

2008

2011

2012

2013

IWGDF

NIDDK/CDC

IWGDF

Grupo de Guas de
Nueva Zelanda

NICE

IDF

EEUU

Reino Unido

ADA

IWGDF

ALAD

SIGN

ESPAA

Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias
de Adelaide

Instituto para el
Perfeccionamiento de
Sistemas Clnicos

Asociacin Canadiense
de Diabetes

Gua de Prctica Clnica sobre

Diabetes tipo 2

GPC

GPC

Diagnosis and Management of

Type 2 Diabetes Mellitus in Adults
Canadian Diabetes Association
Clinical Practice Guidelines Expert
Committee

Management of Diabetes

Guas ALAD de Pie Diabtico

Reevaluating the way we clasify

diabetic foot

Prevention, Identification
GPC
and Management of Foot
Basada en la Evidencia
Complications in Diabetes

GPC

GPC

Consenso

Artculo original

Declaracin de la ADA

Comprehensive foot examination

and risk assessment

Revisin Sistemtica y Preventing Foot Ulcers in Patients

meta-anlisis
With Diabetes

Revisin Clnica

GPC
Global Guideline for type 2
Basada en la Evidencia Diabetes
Preventing Foot Ulcers in Patients
With Diabetes

GPC
Prevention and management of
Basada en la Evidencia foot problems

Effectiveness of Diabetic foot risk

(Diapasn)

(Diapasn)

una u otra

una u otra

una u otra

una u otra

(Biotensimetro o
diapasn)

Ambas pruebas alteradas

una u otra

(alternativas: diapasn,
alfiler, reflejo aquiles)

una u otra

(Biotensimetro)

(Biotensimetro)

una u otra

(Biotensimetro o
diapasn)

Basta una prueba alterada

una u otra

(Biotensimetro o
diapasn)

(alternativas: diapasn,
alfiler, reflejo aquiles)

s/i

Monofilamento o diapasn
solos; o en combinacin con
alfiler o reflejo aquiliano

(Diapasn)

1 sitio por pie,

repetir cuatro
veces

3 sitios por pie

s/i

s/i

3-4 sitios por

pie

s/i

4 sitios por pie

no aplica

4 sitios x pie
identifica 90%
pacientes

s/i

una u otra

6 ptos por pie

(Seattle group)

10 sitios x pie

5 sitios x pie

3 sitios x pie

Puntos para M
10g

(Biotensimetro o
diapasn)

una u otra

Monofilamento alterado

una u otra

Pruebas para evaluar riesgo

de ulceracin / amputacin

solos o en combinacin

PJE ALT.
NEUROL*

PRUEBAS COMBINADAS
MONOFILAMENTO 10G +
OTRA PRUEBA

(Biotensimetro)

(Biotensimetro)

(Diapasn o alfiler
o algodn o reflejo
de aquiles)

OTRAS PRUEBAS

SLO UNA PRUEBA

MONOFILAMENTO
10G

GPC
Management of Type 2 Diabetes
Basada en la Evidencia

Artculo original

Feet can last a life time

International consensus and

practical guidelines on the
management and prevention of
the diabetic foot

Consenso
Internacional

Programa educativo

TTULO
(en idioma original)

TIPO DE DOCUMENTO

PREVENCIN DE LCERAS DE LOS PIES EN LA PERSONA CON DIABETES

* PJE ALT. NEUROL: Puntaje de alteracin neurolgica. Es un puntaje basado en la percepcin vibratoria, dolor superficial (prueba del alfiler), percepcin de temperatura, y reflejo aquiliano. Requiere el uso de
un diapasn de 128 Hz (para vibracin y temperatura), un alfiler o aguja estril y un martillo de reflejos. s/i: sin informacin

AO

AUTOR

PROPUESTA DE DISTINTAS ENTIDADES PARA REALIZAR EL TAMIZAJE DE PRDIDA DE SENSIBILIDAD PROTECTORA

Tabla 4: Revisin de propuestas para realizar tamizaje de prdida protectora

17

Departamento de Enfermedades No Transmisibles

18
5.1.3. Deformidad del pie
Se consideran deformidades del pie a aquellas contracturas irreductibles, que no pueden ser corregidas manualmente, como hallux valgus, dedos en martillo, dedos en garra y la prominencia de
cabezas metatarsales (Figura 2).(28,38,39)
Estas deformidades aumentan la presin plantar y se asocian con lesiones de la piel.(28) Junto a un
calzado inadecuado generan el componente traumtico que inicia la lcera.
Su rol como factor de riesgo independiente es contradictorio; ste ha sido demostrado para las deformidades severas y evidentes como dedos en garra/martillo, pero ha sido discrepante para hallux
valgus y prominencias seas o prominencias de cabezas metatarsales, entre otras; sin embargo, han
sido utilizadas en todos los sistemas de riesgo de ulceracin creados hasta hoy.(24,40,41)
La hiperqueratosis plantar (callosidades), por su parte, ha sido poco estudiada como factor de riesgo
independiente de ulceracin, sin lograr demostrar un rol predictivo cuando se estudia por separado.
(25) La mayor parte de los estudios no la consideran dentro del rubro deformidad.
Figura 2: Deformidades comunes del pie. Dedo en martillo.

Dedos en martillo

5.1.3.1. Artropata de Charcot

Se considera una condicin inflamatoria no infecciosa y progresiva, secundaria a neuropata perifrica. Afecta huesos, tejido blando y articulaciones llevando a una destruccin de la arquitectura del
pie, conformando as una deformidad severa (Figura 3).
La DM es actualmente la causa ms frecuente del Pie de Charcot, sin embargo, su prevalencia es
baja, estimndose entre 0,1 a 0,4%. Los pacientes diabticos con neuropata perifrica de larga
duracin estn en mayor riesgo de desarrollar esta condicin.(42)

Figura 3: Proceso de destruccin de la artropata de Charcot.

Pie Normal

Pie de Charcot

En la fase aguda predominan signos inflamatorios, tales como calor, eritema, edema y dolor, sntoma
reportado slo en el 50% de los casos por alteracin de la percepcin producto de la neuropata.(43)
Esta condicin tiene una progresin potencialmente catastrfica si no se inmoviliza y descarga el pie
de inmediato, por lo tanto, debe ser considerada como una emergencia mdica. Lamentablemente,
en su fase aguda (Figura 4) este cuadro puede ser y es frecuentemente confundido con celulitis, gota,
trombosis venosa profunda o artritis reumatoide, por lo que el diagnstico diferencial y la derivacin
oportuna a cirujano especialista son primordiales para iniciar un tratamiento apropiado.(4245)
Figura 4: Fase aguda de la artropata de Charcot.
Cortesa de Chantelau et al (ref. 45)

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20
5.1.4. Enfermedad Arterial Perifrica (EAP)
Est presente en 15 a 30% de las personas diabticas con lceras de los pies. Si bien existe controversia en torno a su rol causal, es claro que una vez instaurada la lesin, la EAP contribuye al mal
pronstico de sta, asocindose a mayor riesgo de lceras crnicas, lceras recurrentes y hasta 4
veces ms riesgo de sufrir una amputacin.(28,46,47)
Esta patologa se origina por una obstruccin de etiologa ateroesclertica que afecta principalmente a los grandes vasos de las extremidades inferiores, reduciendo el flujo sanguneo hacia distal.(48)
Se estima que su prevalencia en poblacin general es de 10%; sin embargo, esta cifra aumenta alcanzando una prevalencia entre 20-29% en personas con factores de riesgo como edad, diabetes y
tabaco.(49,50)
Se caracteriza por sntomas de claudicacin intermitente o dolor en reposo, sin embargo, la presentacin ms comn es la ausencia de sntomas, lo que ocurre en un 50% de los casos de EAP, cifra que
aumenta en aquellos en que coexisten EAP y diabetes, probablemente por la neuropata sensitiva
concomitante que lleva a una percepcin disminuida del dolor isqumico. Slo en 25-30% de los
pacientes diabticos la EAP se presenta como claudicacin.(4951)

5.1.4.1. Pruebas diagnsticas

5.4.1.1.1. Examen fsico - Ausencia de pulsos perifricos
La palpacin de pulsos perifricos al menos en la zona de las arterias tibial posterior y pedia (Figura
5) es mandatorio. Si bien, debe ser parte de todo examen fsico, tiene un alto grado de variabilidad
inter observador. La presencia de todos los pulsos tiene una especificidad de 98.3% para descartar
una EAP. Cabe destacar que en personas sanas, el pulso pedio est ausente en el 8% de los casos,
mientras que en la arteria tibial posterior este hallazgo slo se da en el 2%.(48,49,52)
Figura 5: Lneas punteadas indican la posicin de las arterias pedia (A) y tibial posterior (B).
Cortesa de ALAD (ref. 26)

Por estas razones la palpacin de pulsos perifricos no ha sido asociada con certeza al riesgo de
ulceracin.(29)
A pesar de todas estas falencias, la palpacin de pulsos perifricos es una buena aproximacin al
estado vascular del paciente, y la ausencia de ambos pulsos sugiere fuertemente la presencia de
EAP.(28,49)
Es el examen recomendado como tamizaje de primera lnea en las distintas Guas de Prctica Clnica, dejando para una etapa posterior la evaluacin ms exhaustiva con pruebas de mayor complejidad.(1,28,46,53,54)

5.1.4.1.2. ndice Tobillo Brazo (ITB)

Es una de las pruebas no invasivas ms confiables para evaluar la presencia de EAP. Corresponde al
cociente entre las presiones sistlicas mximas de las arterias tibial posterior y pedia con relacin
a la presin mxima de la arteria braquial (se mide bilateralmente y se utilizan los valores ms altos
encontrados).
Un ITB < 0.9 sugiere la existencia de isquemia, mientras que cifras mayores a 1,3 sugieren arterias
poco compresibles por la presencia de calcificacin de las capas ntima y media de dichas arterias;
en estos casos el diagnstico de EAP utilizando esta tcnica es poco confiable y se debe recurrir a
otras alternativas. Esto ocurre en aproximadamente 30% de los pacientes diabticos.(7,48,49)
Esta medida (ITB<0.9) ha sido relacionada a mayor riesgo de ulceracin(24); sin embargo, la realizacin de esta prueba requiere de un transductor doppler (Figura 6), lo que la hace poco prctica en el
contexto de la atencin primaria.
Figura 6: ndice Tobillo Brazo (ITB)

Transductor doppler
Arteria Braquial

Manguito
de presin

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6. Estratificacin del riesgo de ulceracin

6.1. Necesidad de hacer tamizaje de riesgo de pie diabtico
Los factores de riesgo que determinan la incidencia de lcera son muchas veces asintomticos. Es
as como en el caso de antecedentes de lcera, el paciente no refiere el antecedente de un problema
resuelto a menos que se le pregunte. En el caso de la neuropata, hasta 40% de los diabticos con
esta patologa no presenta ningn tipo de manifestacin clnica.(55) Por su parte, la EAP es una patologa de lenta progresin que puede demorar meses o aos en provocar sntomas. Aproximadamente
el 50% de los pacientes portadores de EAP son asintomticos.(50) Es as como ms de la mitad de
los pacientes que son sometidos a una amputacin por una isquemia crtica inician sintomatologa
a lo ms 6 meses previos al evento.(56) Finalmente las deformaciones de los pies tambin se desarrollan en un largo periodo de tiempo, no es un hallazgo sbito que preocupe al paciente y que lo
lleve a consultar.
Estos argumentos son la principal razn por la cual mltiples grupos internacionales recomiendan un
tamizaje sistemtico para evaluar el riesgo de ulceracin del pie en personas con diabetes. No hay
evidencia clara que permita establecer la frecuencia ideal para realizar esta evaluacin; sin embargo, la recomendacin es que sea al menos de manera anual en los pacientes de bajo riesgo y que la
frecuencia aumente en funcin del riesgo de ulceracin.(1,26,28,46,47,53,57,58)
Distintas experiencias de instauracin de sistemas organizados que cuentan con un tamizaje sistemtico del riesgo de ulceracin en personas con diabetes e implementacin de prestaciones preventivas y teraputicas, han demostrado tener un impacto real en la reduccin de la tasa de amputacin.(5961)

6.2. Sistemas de estratificacin de riesgo

En la actualidad, existen al menos 4 modelos para estratificar el riesgo de ulceracin:
International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF)
Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)
American Diabetes Association (ADA)
Sistema de Riesgo de Seattle
Todos ellos utilizan los 4 factores de riesgo principales como variables centrales; sin embargo, el
nmero total de variables utilizadas, las definiciones y puntos de corte de cada factor de riesgo y el
nmero de grupos de riesgo difieren ampliamente.(62)
La mayora de estos sistemas de estratificacin carece de validacin externa en una cohorte independiente.(62)

El sistema de la IWGDF (2000) est basado en un consenso de 45 expertos e investigadores de 23

pases. El ao 2001 se evalu su efectividad en un estudio prospectivo de 213 pacientes, a los que se
sigui por un periodo de 30 meses. Nuevamente el ao 2008 fue modificado, introduciendo subcategoras en los grupos 2 y 3, diferenciando la presencia o ausencia de EAP y de lcera o amputacin
respectivamente, validndolo en una cohorte prospectiva de 1666 participantes, con un seguimiento promedio de 27 meses.(62)
El sistema de la SIGN fue concebido mediante una revisin sistemtica de la evidencia disponible.
Fue validado el ao 2006 con pequeas modificaciones al sistema original, en una cohorte de 3.526
individuos, con un seguimiento de 20 meses promedio.(62)
El sistema de la ADA, basado en revisin de literatura cientfica, no ha sido validado para predecir el
desarrollo de lcera, slo como sistema de riesgo para amputacin.(62)
Finalmente, el sistema de Seattle est basado en un estudio prospectivo de 1285 veteranos de guerra (98% hombres), con un seguimiento promedio de 40 meses. Es el nico sistema validado externamente en una cohorte de 360 sujetos con un seguimiento de 25 meses.(24,62)
El ao 2012 se realiz un estudio de validacin externa de los sistemas de estratificacin de riesgo
en una misma cohorte retrospectiva, con un total de 364 participantes y un seguimiento promedio
de 12 meses. Los resultados del estudio muestran que todos los sistemas de estratificacin son
buenos con reas bajo la curva ROC sobre 0.73 y sin diferencias significativas entre ellos.(25)
Bajo estos argumentos de similitud, se decidi adoptar el sistema de la IWGDF por considerarlo el
ms simple y de ms fcil aplicacin.

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7. Propuesta para la Atencin Primaria

Para estandarizar la evaluacin del riesgo de ulceracin del pie en personas con diabetes en el contexto de la atencin primaria y considerando la evidencia disponible y expuesta en los captulos
previos, se propone instaurar un nuevo sistema de evaluacin de riesgo de ulceracin del pie, en
reemplazo del sistema vigente hasta ahora, que consume ms tiempo y es ms engorroso. Esto como
complemento a la Norma Clnica Manejo Integral del Pie Diabtico, que mantiene vigente el resto de
los temas aqu no abordados. (63)

7.1. Anamnesis y Examen Fsico

La identificacin de los distintos factores de riesgo se logra con una anamnesis y un examen fsico
completo. A modo de recordatorio, la Tabla 5 y Tabla 6 enumeran los elementos mnimos a evaluar
al enfrentar a todo paciente diabtico que es sometido a una evaluacin de riesgo de ulceracin.
Para realizar el examen fsico de los pies es necesario, primero que todo, solicitar al paciente que
se descubra ambos pies, quitando zapatos y calcetines. Al efectuar el examen no se debe olvidar
inspeccionar la zona interdigital.
En las siguientes secciones se entregan datos prcticos para identificar cada uno de los factores de
riesgo de ulceracin.

Tabla 5: Elementos mnimos a indagar en la anamnesis.

ANAMNESIS

Antecedentes de lcera o amputacin

Antigedad de la DM y control metablico

Historia pasada de lcera o amputacin de extremidad inferior

Aos desde el diagnstico
Valor de HbA1c

Complicaciones

Sntomas neuropticos
Sntomas vasculares
Nefropata o Retinopata

Tabaquismo

Presente /Ausente
Intencin de dejar hbito

Factores Sociales

Red de apoyo existente

EXAMEN FSICO

Inspeccin de los pies

Tabla 6: Elementos mnimos a evaluar en el examen fsico.

Dermatolgica

Estado de la piel

Estado de uas

Musculo
esqueltica

Movilidad

Anormalidades
estructurales

Neurolgica

Tamizaje prdida
de Sensibilidad
protectora

Ulceracin

Monofilamento 10g

Vascular

Temperatura

Pulsos

Calzado

Tamao y forma

Superficie Interna

Material

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7.1.1. lcera o amputacin previa
7.1.1.1. Anamnesis y examen fsico
El antecedente de lcera o amputacin previa ser fcilmente detectable mediante la pregunta dirigida a indagar este hecho durante la anamnesis o mediante la evidencia de un miembro amputado
o parte de ste en la inspeccin durante el examen fsico. Cabe destacar que en el caso de la amputacin se debe descartar que sta haya sido resultado de un traumatismo.

7.1.2. Neuropata perifrica

7.1.2.1. Anamnesis
A pesar de que la mayor parte de los casos de neuropata son asintomticos, se debe indagar por la
presencia de sntomas neuropticos tales como dolor, ardor o adormecimiento de las extremidades.
7.1.2.2. Tamizaje de prdida de sensibilidad protectora
Basado en las recomendaciones de las distintas Guas Clnicas analizadas, se sugiere que el tamizaje
de la prdida de sensibilidad protectora en el contexto de la APS, sea realizado utilizando slo el
monofilamento de 10 g sin desestimar el uso del diapasn de 128 Hz, que podr ser utilizado como
prueba opcional en aquellos lugares donde est disponible.
En el caso de utilizar el monofilamento, la ausencia de sensibilidad en cualquiera de los ocho puntos
evaluados ser suficiente para sugerir la prdida de sensibilidad protectora (Anexo 1).
El monofilamento no debe ser utilizado para examinar ms de 10 pacientes en una sesin y debe
dejarse sin utilizar por al menos 24 horas para que se recupere entre sesiones.(6466)
7.1.3. Deformidad
La existencia de anomalas estructurales del pie ser fcilmente evidenciable durante la inspeccin
de stos. Se debe anotar el tipo de deformidad y procurar que el calzado del paciente sea el adecuado para contener la deformidad sin lesionar la piel.
La hiperqueratosis aparece en zonas de apoyo o roce prominentes y si bien habla de una distribucin anormal de presiones en la planta del pie, no deber ser considerada como deformidad para
trminos de evaluar el riesgo de ulceracin. En caso de tener el recurso de podlogo disponible, el
paciente deber ser derivado para un buen manejo de sus pies. Su manejo puede ser complementado mediante el uso de plantillas, que redistribuyen la carga del peso y calzado especial que permita
contener las plantillas y las posibles deformidades del pie.

7.1.4. Enfermedad Arterial Perifrica

7.1.4.1. Anamnesis
Indagar por la presencia de sntomas de insuficiencia vascular tales como claudicacin intermitente
o dolor en reposo. Las personas con diabetes pueden presentar dolor, adormecimiento, entumecimiento o pesadez en los msculos de las piernas glteos, muslos, pantorrillas o pies.
La claudicacin intermitente es un sntoma de EAP poco frecuente en personas diabticas.

7.1.4.2. Examen Fsico

Evaluar la presencia de cianosis, disminucin de la temperatura de la piel, alteracin en el crecimiento de las uas de los pies y menor crecimiento de vello en las piernas.
Es mandatorio evaluar la presencia de soplos y la palpacin de pulsos perifricos, al menos en los
territorios de la arteria tibial posterior y pedia. El hallazgo del examen deber constatarse como
pulso presente o ausente.
7.1.4.3. Consideraciones para la clasificacin del riesgo de ulceracin
Para los fines de categorizar el riesgo de ulceracin, se considerar como EAP la ausencia de uno
o ms pulsos de los 4 posibles (2 pedios, 2 tibiales). Si bien el pulso pedio puede no estar presente
como una variable anatmica en personas saludables, lo que ocurre en alrededor del 8% de los casos, se ha preferido la opcin de sobrevalorar el riesgo en este porcentaje de pacientes situndolos
en una categora de riesgo de ulceracin mayor que la posibilidad de estimar un riesgo menor al real.
Vale la pena destacar que se considera la ausencia de uno o ms pulsos (uni o bilateral) porque
se est estimando el riesgo de ulceracin de la persona, no de un pie en particular, por lo tanto,
la ausencia de tan solo un pulso pone a la persona en un riesgo mayor de desarrollar una lcera
comparada con una persona que tiene todos los pulsos presentes, pues denota un posible proceso
ateroesclertico subyacente.
La ausencia de ambos pulsos, pedio y tibial posterior, de manera concomitante en un mismo pie,
junto a la presencia de sntomas y signos de insuficiencia vascular en la anamnesis y el resto del
examen fsico, debe hacer sospechar la presencia de una EAP considerable, planteando la posibilidad
de referir a mdico especialista para un estudio ms exhaustivo y manejo acorde.

7.2. Sistema de estratificacin

Se utilizar el sistema de clasificacin de la IWGF 2000. Para aquellas situaciones que no pueden ser
clasificadas por este sistema, se ha utilizado el criterio de la versin modificada IWGF 2008 (38-39),
obteniendo as una clasificacin adaptada (Tabla7) que se detalla a continuacin:
Tabla 7: Estratificacin de riesgo de ulceracin adaptada del International Working Group of Diabetic
Foot (IWGDF) 2000/2008. Distribucin de efectos adversos (incidencia de lcera y amputacin) segn
grupos de riesgo luego de 3 aos de seguimiento de una cohorte de 213 pacientes.
Estratificacin de riesgo - IWGDF 2000
Grupos
IWGDF

Nivel de Riesgo

Descripcin de categora

Riesgo bajo

Sin prdida de la sensibilidad protectora y sin EAP

Riesgo moderado

Prdida de la sensibilidad protectora sin otro FR

Riesgo alto

- Prdida de la sensibilidad protectora + otro FR (EAP,

DEF o ambos)
- EAP como nico hallazgo
- EAP + otro FR (Prdida de sensibilidad protectora,
DEF o ambos)

Riesgo mximo

Antecedentes de lcera o amputacin

(%)
lcera/amp.
2a5/0
4.5 a 14 / 0

13 a 16.8 / 2 a 4.4

64 / 25

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7.2.1. Formato de recoleccin de datos
Se utilizar un formato especialmente diseado para recoger la informacin que permitir clasificar
a la persona y recordar las intervenciones a realizar en funcin del riesgo de ulceracin (Anexo 2).
Este formato ha sido pensado en aquellos establecimientos que an trabajan con fichas de papel;
sin embargo, el flujo lgico que sustenta esta clasificacin estar disponible a travs del Sistema de
Informacin de la Red Asistencial (SIDRA) en un formulario en la ficha electrnica.

7.3. Plan de tratamiento segn riesgo

7.3.1. Educacin al paciente
Independiente de la categora de riesgo en la que se encuentre la persona, hay consejos bsicos que
se deben otorgar a todo paciente diabtico para el cuidado de sus pies; stos se encuentran en el
Anexo 3.(67)
7.3.2. Intervencin con fines preventivos
En el pie sin lesin, adems de las recomendaciones generales del cuidado de los pies, se debe
recomendar un tipo de calzado particular o de plantillas, caso a caso, en funcin del riesgo de ulceracin detectado y de las posibles alteraciones estructurales que la persona pueda presentar1. En su
conjunto stos son denominados dispositivos teraputicos; su indicacin se detalla a continuacin
(Tabla 8):
Tabla 8: Indicacin de dispositivos teraputicos segn riesgo de ulceracin.
Indicacin de dispositivos teraputicos segn riesgo de ulceracin
Categora
IWGDF

Nivel de
Riesgo

Dispositivo teraputico

Indicacin

Riesgo
bajo

Calzado deportivo de buena calidad o zapato comercial para diabticos; plantillas ortopdicas (no
moldeadas) con cubierta blanda.

APS o nivel
secundario.

Riesgo moderado

Calzado deportivo de buena calidad o zapato comercial para diabticos; plantillas ortopdicas con
cubierta blanda.

APS o nivel
secundario.

Riesgo
alto

Zapato comercial para diabticos, segn el grado

de deformidad se tratar con plantillas ortopdicas con correccin de deformidades o con plantillas moldeadas y calzado hecho a la medida si
fuese necesario.

Nivel secundario
(fisiatra o
traumatologa)

Riesgo mximo

Zapato comercial para diabticos o calzado hecho

a medida si fuese necesario; plantillas correctoras
con relleno u rtesis tobillo pie con relleno.

Nivel secundario
(fisiatra o
traumatologa)

1 Estas recomendaciones no aplican a los pacientes con amputaciones mayores, postrados o aquellos con alteraciones de la estabilidad
de la marcha, los que requieren otras ayudas tcnicas.

Calzado teraputico
El calzado debe cumplir los siguientes objetivos:
Reparto de las cargas en la planta del pie
Reduccin de la friccin
Acomodacin de las deformidades
Disminucin de la movilidad de las articulaciones afectadas
Proveer estabilidad y funcin al tobillo y pie
El calzado debe ser adecuado a cada persona, idealmente de caja extra profunda y ancha, de punta
redondeada, para que los dedos deformados no rocen, especialmente al incorporar una plantilla.
Debe permitir mover los dedos dentro del zapato, por lo que debiese dejar un espacio de 1 a 1,5
cm, es decir, debe caber un dedo entre el taln y el zapato. Debe estar confeccionado con material suave, idealmente cuero, acolchado en sus bordes, sin costuras interiores que puedan generar
lesiones. Si la deformidad es muy marcada, puede contener tela elasticada en la parte superior de
la caja, para mayor adaptacin a sta. Si las deformidades no permiten el uso de calzado comercial,
debe confeccionarse un zapato a medida, los que se realizan tomando un molde del pie en yeso. Los
zapatos deben tener una suela ancha, gruesa y antideslizante, que asle el pie del frio, calor o irregularidades del terreno. El tacn no debe tener ms de 4 cm de altura, puesto esto aumentara considerablemente la presin sobre las cabezas metatarsianas. La suela puede modificarse colocando
un balancn o mecedora (rocker soles), lo que reduce la presin sobre las cabezas metatarsianas y la
fuerza de dorsiflexin sobre las articulaciones metatarso-falngicas.

Plantillas
Son rtesis plantares que se colocan dentro del calzado y que pueden utilizarse para prevenir las lceras. Su objetivo es disminuir la presin vertical y de cizallamiento sobre las zonas del pie que estn
sometidas a una excesiva carga o stress. En los diabticos tienen cuatro funciones bsicas: corregir
las deformidades, repartir las cargas soportadas por el pie, distribuyndolas sobre una superficie
mayor, almohadillar las zonas donde ste es inadecuado, como el taln y otorgar estabilidad. El
reparto de las cargas plantares es especialmente importante cuando existe pie cavo, en el que el
apoyo se realiza exclusivamente en el taln y en el antepie. Las correcciones ms usadas son la barra
retrocapital, para disminuir la presin sobre las cabezas metatarsianas, el arco longitudinal interno,
para evitar el valgo y la hiperpresin sobre el medio pie y el acolchado del taln, que ha perdido su
acojinado natural. Finalmente la plantilla logra reducir la presin parcial soportada por cada centmetro cuadrado de la piel plantar.
Las plantillas para diabticos deben ser idealmente moldeadas, confeccionadas con materiales
blandos de diversas densidades segn el caso y deben cambiarse cada 6 meses, dado que los materiales blandos se van deformando con el uso.

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7.4. Seguimiento
La condicin de la persona diabtica es dinmica y puede cambiar, por lo que una vez evaluado y
establecido el riesgo de ulceracin se debe programar un prximo control segn las necesidades de
cada paciente. La estratificacin de riesgo nos permite orientar la frecuencia del control que requiere un paciente en particular (Tabla 9).
Tabla 9: Frecuencia de evaluacin recomendada segn riesgo de ulceracin.
Frecuencia de evaluacin recomendada
Categora IWGDF

Nivel de Riesgo

Prxima evaluacin

Riesgo bajo

1 ao

Riesgo moderado

6 meses

Riesgo alto

3 a 6 meses

Riesgo mximo

1 a 3 meses

8. Estndares de calidad e indicadores

La prevencin de lceras de los pies en la persona con diabetes se evaluar con dos indicadores:
Cobertura de evaluacin del pie (Meta Sanitaria APS)
Tasa de amputaciones en pacientes diabticos (Indicador trazador DM, ENS 2011-2020).

8.1. Evaluacin anual de los pies en personas con diabetes bajo control
Objetivo
Asegurar que a toda persona con diabetes bajo control se le examinen los pies, se clasifique segn
riesgo de ulceracin y se defina un plan diferenciado de seguimiento y educacin segn nivel de
riesgo para prevenir complicaciones.
Indicador
(Numerador)
N de personas c/DM bajo control 15 aos con
evaluacin del pie en los ltimos 12 meses

(Denominador)

x 100

N total de personas c/DM bajo control 15 aos

Meta
La Meta Sanitaria para el 2013 es lograr una cobertura igual o mayor al 90% de los pacientes bajo
control.

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8.2. Tasa de amputaciones de extremidad inferior en personas con diabetes
Objetivo
Los egresos hospitalarios por amputacin de extremidad inferior reflejan la calidad de la atencin de
los pacientes con diabetes en el largo plazo que otorgan los servicios de salud. Teniendo en cuenta
que la mayora de las prestaciones son entregadas o requeridas por el equipo de salud en atencin
primaria, se considera un indicador apropiado para evaluar la calidad de la atencin de la APS.(12)
Indicador
(Numerador)
N de personas c/DM 15 aos egresadas del hospital con
amputacin de la extremidad inferior* en un ao determinado

(Denominador)

x 100.000 habs.

N total de personas c/DM 15 aos en el mismo ao**

* El nmero de amputaciones por pie diabtico se obtendr a partir de los egresos hospitalarios con el diagnstico de DM (CIE-10: E10-14)
ms el antecedente de intervencin quirrgica de la extremidad inferior, esto incluye amputacin del pie u ortejos, adems de amputaciones mayores, sobre el tobillo, a travs de la rodilla o incluso a nivel de la cadera.
**Nmero estimado a partir de la Encuesta Nacional de Salud ms reciente

Meta
ste es un indicador trazador y como tal no tiene una meta numrica asociada. Se espera que con
las mejoras progresivas instauradas en el sistema de salud este indicador registre un descenso significativo en el tiempo.
Como referencia se utilizar la lnea base 2011; los datos se muestran en la Tabla 10:
Tabla 10: Datos de egresos hospitalarios por amputacin por pie diabtico, ao 2011. DEIS

221.9 amputaciones x 100.000 personas con diabetes 15 aos

Egresos c/amp. EEII

Poblacin de referencia

Prevalencia DM
(%)

Tasa x 100.000
diabticos

Total (15 aos)

2.805

13.447.604

9.4

221.9

Hombres

2.022

6.601.839

8.4

364.6

Mujeres

783

6.845.765

10.4

110.0

Grupo

Bibliografa
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PREVENCIN DE LCERAS DE LOS PIES EN LA PERSONA CON DIABETES

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38

Autora y Agradecimientos
Autora principal
Dra. Mara Fernanda Rozas Villanueva

Departamento de Enfermedades no Trasmisibles

Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud

Editora
Dra. Mara Cristina Escobar Fritzsche

Jefa Departamento de Enfermedades no Trasmisibles

Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud

Revis el primer borrador y aport al borrador final del documento

Dra. Marcela Candia Hernndez
Diabetloga
Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre, Universidad de Chile
Hospital San Borja Arriarn, Servicio de Salud Metropolitano Central

Revisaron y aportaron a la seccin sobre dispositivos teraputicos

Dra. Carolina Hernndez
Mdico Fisiatra
Instituto Rehabilitacin

Dr. Rodrigo Julio

Mdico Cirujano vascular perifrico

Hospital Salvador

Su revisin aport a la versin final del documento (orden alfabtico)

Dra. Leticia vila Martnez

Jefa Departamento de Modelo de Atencin Primaria

Divisin de Atencin Primaria
Subsecretara de Redes Asistenciales
Ministerio de Salud

Dr. Vctor Bianchi Schast

Cirujano Vascular, MSCCh, FACS.

Mdico Jefe Departamento de Ciruga
Clnica Alemana de Santiago

Dra. Sibila Iiguez Castillo

Jefa Divisin de Atencin Primaria

Subsecretaria de Redes Asistenciales
Ministerio de Salud

EM Patricia Morgado Alcayaga

Asesora de la Fundacin Instituto Nacional de Heridas

Dra. Nina Rojas

Coordinadora Unidad Pie Diabtico

Hospital Clnico GGB Concepcin
Representante Chilena ante ALAD
Representante Chilena ante IWGDF

Irma Vargas Palavicino

Departamento de Modelo de Atencin Primaria

Divisin de Atencin Primaria
Subsecretara de Redes Asistenciales
Ministerio de Salud

Anexos
Anexo 1: Uso del Monofilamento 10g
1. Explicar al paciente en qu consiste el procedimiento.
2. Aplicar el monofilamento en el antebrazo del paciente para que sepa qu esperar.
3. Solicitar que cierre los ojos y proceder con el examen.
4. Pedir al paciente que responda S cuando sienta que se le est tocando el pie con el monofilamento (No preguntar: Sinti eso?).
5. Aplicar el monofilamento de manera perpendicular a la piel, presionando hasta que ste se
curve. Mantener un segundo y retirar.
6. Aplicar en los 4 puntos principales de cada pie: pulpejo del 1er ortejo, base del 1er, 3er y 5
metatarso (Figura). En caso de presentar hiperqueratosis en alguno de los puntos principales,
utilizar puntos alternativos (sealados en blanco).
Interpretacin:
Normal: paciente responde S al total de los 8 puntos
Anormal: paciente responde al menos un No del total de 8 puntos
Prueba de monofilamento
Colocar de
manera
perpendicular
a la piel

Aplicar presin
hasta que el
monofilamento
se doble

Retirar

Sitios de prueba

1er
Metatarso

3er
Metatarso

5
Metatarso

Puntos probados que identifican

90% de pacientes con prueba de
monofilamento anormal
Otros sitios recomendados

PREVENCIN DE LCERAS DE LOS PIES EN LA PERSONA CON DIABETES

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Anexo 2: Sistema de estratificacin de riesgo de ulceracin

Instructivo

Estimacin del riesgo de ulceracin del pie en personas con diabetes

Pasos a seguir:
- Primero debe realizar una breve anamnesis y luego realizar un examen fsico con el paciente descalzo. El examen debe considerar:
Inspeccin general: considerar estado de la piel y fanreos, no olvidar zona interdigital.
Evaluacin msculo esqueltica: especial atencin a las anormalidades estructurales.
Evaluacin vascular: evaluar temperatura y pulsos (pedio y tibial posterior)
Evaluacin neurolgica: especficamente la indemnidad de la sensibilidad protectora; para
esto, se recomienda utilizar un monofilamento de 10g. Otra prueba opcional es la sensibilidad
vibratoria con diapasn de 128 Hz.
Evaluacin del calzado: tamao y forma apropiada para el pie del paciente, superficie interna
y tipo de material.
- Para conocer el riesgo de su paciente registre los hallazgos ms relevantes del examen en la tabla
Estimacin del riesgo de ulceracin del pie en personas con diabetes siguiendo los pasos a continuacin sealados:
Responda la 1 columna: Historia de lcera o amputacin? (No/S)
S
i la respuesta es S: su paciente pertenece al grupo de riesgo MXIMO (fila roja). Complete el resto de las variables de la fila respectiva (casilleros con lnea punteada en las
columnas 2, 3 y 4) para realizar recomendaciones acordes.
Si la respuesta es No: marque el casillero correspondiente y contine con la 2 columna.
R
esponda la 2 columna: Enfermedad Arterial Perifrica? (No/S); para marcar su respuesta
considere slo aquellos casilleros con lnea continua.
S
i la respuesta es S: su paciente pertenece al grupo de riesgo ALTO (fila naranja). Complete el resto de las variables de la fila respectiva (casilleros con lnea punteada en las
columnas 3 y 4) para realizar recomendaciones acordes.
Si la respuesta es No: marque el casillero correspondiente y contine con la 3 columna.
R
esponda la 3 columna: Sensibilidad Protectora? (Normal/Alterada); para marcar su respuesta considere slo aquellos casilleros con lnea continua.
S
i la respuesta es Normal: su paciente pertenece al grupo de riesgo bajo (fila verde).
Complete el resto de las variables de la fila respectiva (casilleros con lnea punteada en la
columna 4) para realizar recomendaciones acordes.
S
i la respuesta es Alterada: marque el casillero correspondiente y contine con la 4
columna.
R
esponda la 4 columna: Deformidad? (No/S); para marcar su respuesta considere slo aquellos casilleros con lnea continua.
Si la respuesta es No: su paciente pertenece al grupo de riesgo MODERADO (fila amarilla).
Si la respuesta es S: su paciente pertenece al grupo de riesgo ALTO (fila naranja).
o La 6 columna le recuerda la frecuencia sugerida para la prxima evaluacin de los pies y el
conjunto de recomendaciones que le debe entregar a la persona con diabetes.

PREVENCIN DE LCERAS DE LOS PIES EN LA PERSONA CON DIABETES

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Anexo 3: Recomendaciones para el cuidado de los pies

CUIDADO DE LOS PIES

MANTENGA LOS PIES LIMPIOS Y SUAVES

Lvelos diariamente
con agua tibia

No use agua muy caliente

Seque entre los dedos completamente y con suavidad

Aplique crema o locin por

encima y debajo de los pies,
pero no entre los dedos

USE LOS ZAPATOS Y CALCETINES ADECUADOS

Use zapatos fabricados con

cuero suave o lona

No use zapatos apretados

No use sandalias

Use calcetines sin hoyos.

No use ligas elsticas

Mire tambin entre

los dedos!

Si es necesario revise con

un espejo de mano o pida
ayuda a algn familiar

REVISE SUS PIES DIARIAMENTE

Busque cortaduras u otras

grietas en la piel

Busque hinchazones. Palpe

si hay zonas ms calientes

RECOMENDACIONES:
MANTENGA SU NIVEL DE AZCAR BAJO CONTROL
DEJE DE FUMAR
REVISE SUS PIES A DIARIO
LAVE SUS PIES A DIARIO
SEQUE SUS PIES CUIDADOSAMENTE
HUMECTE SUS PIES A DIARIO
NO CAMINE DESCALZO
NO USE GUATEROS, BOLSAS DE AGUA CALIENTE, CALENTADORES ELCTRICOS Y NO SE ACERQUE
DEMASIADO A ESTUFAS O BRASEROS
SEA CUIDADOSO AL CORTAR SUS UAS
SI TIENE CALLOS, CONSULTE CON UN PODLOGO PROFESIONAL
ELIJA SUS CALCETINES CUIDADOSAMENTE, IDEALMENTE DE COLOR CLARO
NO UTILICE CALCETINES ZURCIDOS O ROTOS
CAMBIE SUS CALCETINES A DIARIO
ELIJA SUS ZAPATOS CUIDADOSAMENTE
COMPRE SUS ZAPATOS EN LA TARDE
REVISE LOS ZAPATOS ANTES DE USARLOS
CONSULTE AL EQUIPO DE SALUD ANTE CUALQUIER LESIN O CAMBIO DE COLOR DE LA PIEL DE
LOS PIES

PREVENCIN DE LCERAS DE LOS PIES EN LA PERSONA CON DIABETES

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