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Cirurgia - aula 1

TRAUMA
- Quais sao as causas de morte no paciente vtima de trauma
- Distribuio trimodal das mortes
> segundos a minutos (no d tempo de chegar e salvar) > 50% >>> TCE/ leso cardaca grave,
aorta >>> no h tratamento, apenas preveno (por ex: lei seca, capacete para todo mundo
que anda de moto)
> minutos at 24h > 30% >>> morrem de condies que poderiam ser tratados > TCE no
grave, trax, bao, fgado, pelve, qualquer coisa >> qt mais rapido o atendimento, melhor o
prognstico >>> nesse pico do meio que temos a hora de ouro >>>> tratamento > sistemas
de sade + ATLS
> acima de 24h > 20% >>>> relacionada principalmente com complicaes da internao >
sepse, TEP, SDMOS >> tratamento > sistemas de sade + Medicina (bom mdico)
- Avaliao primria
ABCDE > airway, breathing, circultion, disability, exposition ande environment; mas antes
disso, ateno sua segurana > sinalizar na via de trfego no local do acidente e no hospital,
EPIs
AIRWAY
1. Controle da coluna > colar cervical + prancha rgida
2. Via area
BREATHING
1. O2 > todo paciente politraumatizado deve receber oxignio
2. Exame fsico do aparelho respiratrio
3. Oxmetro
CIRCULATION
1. acessos venosos
2. reposio volmica (tratamento do choque)
3. controle da hemorragia (hemostasia por compresso)
4. Monitor cardaco
DESABILITY
1. Glasgow

2. Pupilas
3. Extremidades (avaliar motricidade dos membros > mandar ele apertar a sua mo por ex)
EXPOSITION/ENVIRONMENT
1. Exposio
2. Preveno da hipotermia

A
> como saber se a via area est prvia? > se o paciente falar j sabemos que est prvia
- se VA prvia >>> O2 12 litros/min com mscara (j passa para o B)
- se no est prvia >> via artificial > indicaes: apnia, proteo da VA, TCE grave (Glasgow
menor ou igual a 8), incapacidade de manter oxigenao por mscara
> tipos de VA artificial >> definitiva ou temporria > a definitiva a que protege a VA (balonete
insuflado na traqueia que impede que um sangramento de VA superior passe para os
pulmoes); temporario no protege a VA
> Mtodos definitivos de VA > intubao oro, intubao naso, cricotireoidostomia cirrgica,
traqueostomia (eletivo)
- Intubao Oro > primeiro dar etomidato (0,3mg/kg) + succinilcolina (1mg/kg) para relaxar o
paciente antes da intubao
- Como saber se TOT est bem colocado? exame fsico + capnografia + Rx trax
- Se no consigo ou no posso intubar, o CRICOFAO >>>> Cricodireoidostomia > indicaes >
impossibilidade da visualizao (sangue, edema, etc); trauma maxilo-facial extenso, distoro
anatomica do pescoo >>> preferencia por crico cirrgica > em crianas menores de 12 anos a
crico cirrgica contraindicada ento se faz por puno (VA temporaria, e no definitiva como
a cirrgica) ou faz traqueo
- Indicao de traqueostomia > FRATURA DA LARINGE (rouquido, enfisema subcutneo,
fratura palpvel)
B
- Pneumotrax hipertensivo > pode ser contuso ou penetrante > bolota de ar em um
hemitrax
- Clnica > desvio da traquia; os vasos da base dobram pois o corao desviado = turgncia
jugular; timpanismo percusso; murmrios vesiculares abolidos ausculta; hipotenso

- Diagnstico clnico e a Conduta imediata >>> TORACOCENTESE > segundo espao


intercostal na linha hemiclavicular e depois disso fazer o tratamento definitivo que a
toracostomia no quinto espao intercostal na linha axilar mdia > drenagem
- Se no melhorou >>> provavelmnte uma leso de grande VA (bronquio fonte); o dreno no
suficiente > conduta colocar um segundo dreno ou IOT seletiva >> diagnstico feito por
broncoscopia >> tratamento definitvo toracotomia
- Pneumotrax aberto > s pode ser penetrante > o orificio tem que ser maior que dois teros
do dimetro da traquia, se no for, o ar prefere entrar pelo nariz mesmo, e assim no temos
pneumotrax
- Conduta imediata > curativo em 3 pontas; Conduta definitiva > drenagem em selo d' gua
OBS > pneumotrax de 20 a 30% do hemitrax geralmente se resolve sozinho, no preciso
drenar > mas se o paciente for submetido a ventilao mecanica ou transporte areo, mesmo
pequeno, o pneumotrax tem que ser drenado antes
C
- Por onde que sangra???? >>> trax, abdome (fgado, bao), pelve >> o que fazer?? tem que
ter volume >> acessos venosos perifricos > se no conseguir perifrico > central ou safena ou
intrassea
- reposio volmica com cristalide isotnico aquecido (39C) >> de 1 a 2 litros e nas crianas
20ml/kg >> avaliao por sinais vitais e diurese > a resposta pode ser rpida, transitria,
mnima ou negativa >>> na ltima resposta, faz SANGUE
- Diurese > 0,5ml/kg/h no adulto; 1ml na criana; abaixo de 1 ano, 2 ml >>>> cateter vesical ??
CUIDADO > se o paciente tem sangue no meato, hematoma perineal ou escrotal, reteno
urinria, fratura de pelve, toque retal com prstata alta > fazer uretrocistografia retrgrada
ANTES do cateterismo, pois no se passa cateter vesical em leso de uretra >> nesse caso o
cateterismo suprapbico
- Controle da hemorragia > na fratura plvica, faz-se fixao plvica
OBS > na fratura plvica o choque venoso
D
Ser pulado e dado em outra aula
E > despir e proteger > sempre virar o paciente e olhar as costas

Exames de imagem > podem ser feitos durante a ateno primria se no atrapalhar o
andamento do ABCDE > lateral da coluna, trax e pelve

TRAX
---Trax instvel > fratura de 2 ou mais arcos costais consecutivos e cada arco tem que estar
quebrado em dois lugares
- Clnica > dor + respirao paradoxal (trax encolhe durante a inspirao)
- Conduta > analgesia + O2
- A contuso pulmonar e a dor que levam a disfuno respiratria, hipoxemia grave e morte
> se PaO2 < 65 ou Sat < 90% pode intubar e fazer VM
--- Hemotrax > leso de vaso intercostal (geralmente auto limitado) na maioria das vezes;
mas quando pega um vaso maior podemos ter o hemotrax macio que o acmulo rpido de
mais de 1500 ml
- Clnica > desvio de traquia; jugular colabada; MACICEZ percusso; MV abolido ausculta;
hipotenso
- Conduta > drenagem em selo d'gua >>> toracotomia feita quando h 1500ml na drenagem
imediata, drenagem de 200ml/durante 2 a 4 horas ou necessidade persistente de transfuso

Toracotomia de reanimao > indicada no trauma penetrante torcico em parada


cardorespiratria em atividade eltrica sem pulso com sinais de vida (pupilas reativas,
movimentos espontaneos, atividade organizada no ECG)

--- Trauma cardaco - contuso miocrdica


- Clnica > insuficincia cardaca as custas de ventrculo direito (cmara mais prxima da caixa
torcica), arritmias, bloqueio de ramo direito
- Diagnstico > ecocardiograma
- Conduta > no tem nada para fazer > apenas se monitora por 24h aguardando ocorrer
alguma arritmia por ex uma fibrilao ventricular >>> se tiver clnica de Insuficincia cardaca,
dar DOBUTAMINA
--- Tamponamento cardaco > trauma penetrante
- Clnica > hipofonese de bulhas + turgncia de jugular + hipotenso (trade de Beck), e ainda
pulso paradoxal (queda na PAS em 10mmHG durante a inspirao)/sinal de kussmaul
(aumento da turgncia jugular na inspirao)
- Diagnstico > Clnica + FAST (USG porttil) ou ecocardiograma
- Conduta > temporaria a pericardiocentese de alvio > definitiva a toracotomia >>>>> hoje
a melhor conduta partir direto para a toracotomia

--- Lacerao de Aorta


- Clnica > pulsos normais em membros superiores e diminudos em mmii pois a leso quase
sempre do lado do ligamento arterioso que abaixo das subclvias fazendo um
tamponamento naquele nvel da aorta
- Diagnstico > Rx de trax > ALARGAMENTO DO MEDIASTINO (MAIOR QUE 8CM), perda do
contorno artico e desvio do TOT para a D >>>> mas o mais usado o TC helicoidal de trax
>>>> MAS o padro ouro a aortografia
- Conduta > por mais bizarro que possa parecer, tratar as outras leses pois a aorta fica estvel
por 24h; qd ela realmente d problema, ela mata em segundos a minutos e no h tempo de
fazer nada
> iniciar bBbloqueadores, se possvel para manter uma presso baixa mantendo estvel a leso
artica
> Toracotomia esquerda e terapia endovascular