FICHA DE VERIFICACIN DE DATOS DE CREBE, CEBE Y PRITE DE LA UGEL

DATOS GENERALES
REGIN:

PROVINCIA:

DISTRITO:

NOMBRE DE LA UGEL:

NOMBRE DE LA DRE:

FECHA:

ESPECIALISTA DE EBE DE LA DRE:

ESPECIALISTA DE EBE DE LA UGEL:

DATOS DE LA INSTITUCIN
TIPO DE INSTITUCIN: CREBE: (

) CEBE: (

) PRITE: (

NOMBRE DE LA INSTITUCIN:

DIRECCIN DOMICILIARIA:

ZONA GEOGRFICA (marcar con un X al lado que corresponda):

COSTA (
) SIERRA (
) SELVA (
)

REA GEOGRFICA (marcar con un X al lado que corresponda):

URBANA (
) RURAL (
)
TELFONOS DE
CORREO DE
COORDINADOR(A)/
COORDINADOR(A)/DIRECTOR(A):
DIRECTOR(A):

TELFONO DE LA
INSTITUCIN:

CORREO DE LA
INSTITUCIN:

CANTIDAD DE
ESTUDIANTES
MATRICULADOS: (

CANTIDAD DE DOCENTE/ESPECIALISTA(S):
(
)

DATOS DEL MARGES DE LA INFRAESTRUCTURA

CDIGO DEL INMUEBLE:
N DE PARTIDA:

NMERO DE AULAS: (

REA:

NMERO DE
OTROS AMBIENTES: (

SANEAMIENTO (marcar con una X al lado que corresponda):

SI (
) NO (
) EN PROCESO (
)

DATOS ESPECFICOS DE LA INFRAESTRUCTURA

INDICAR EL AO EN QUE FUE CONSTRUIDO EL LOCAL DEL CREBE, CEBE O PRITE: (

INDICAR SI SE REALIZARON ADECUACIONES AL LOCAL DEL CREBE, CEBE O PRITE (marcar con una X al lado que corresponda): SI (
INDICAR EL AO DE LA LTIMA ADECUACIN AL LOCAL DEL CREBE, CEBE O PRITE: (

NO (

INDICAR SI EXISTE ALGUNA ADECUACIN PENDIENTE A EJECUTAR (marcar con una X al lado que corresponda): SI (

NO (

TIPO DE TENENCIA DE LA INFRAESTRUCTURA DEL CREBE, CEBE O PRITE (marcar con un X lo que corresponda):
PROPIA (
) ALQUILADO (
) CEDIDO (
) OTRA SITUACIN (
) Especificar: (

* Si es OTRA SITUACIN, especificar

INDICAR EL NMERO DE PISOS CONSTRUIDOS DEL LOCAL DEL CREBE, CEBE O PRITE: (

CUENTA CON ACCESO PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN TODOS LOS PISOS (marcar con una X al lado que corresponda): SI (

NO (

* Si la respuesta es SI, indicar tipo de acceso u otros elementos:

RAMPAS (
) ASCENSORES (
) BARANDAS (
) SSHH ESPECIALES (
) OTROS (
INDICAR EL TIPO DE MATERIAL DEL LOCAL DEL CREBE, CEBE O PRITE:
NOBLE (
) PREFABRICADO (
) OTRO MATERIAL (
) Especificar: (

) Especificar: (

)
)

* Si es OTRO MATERIAL, especificar

ESTADO DE CONSERVACIN DE LOS PISOS DEL CREBE, CEBE O PRITE (marcar con una X al lado que corresponda):
BUENO (
) REGULAR (
) MALO (
) Especificar: (
)
* Si es REGULAR o MALO, especificar nmero y tipo de ambiente

ESTADO DE CONSERVACIN DE LAS PAREDES INTERIORES DEL CREBE, CEBE O PRITE (marcar con una X al lado que corresponda):
BUENO (
) REGULAR (
) MALO (
) Especificar: (
)
* Si es REGULAR o MALO, especificar nmero y tipo de ambiente

ESTADO DE CONSERVACIN DE LAS PAREDES EXTERIORES DEL CREBE, CEBE O PRITE (marcar con una X al lado que corresponda):
BUENO (
) REGULAR (
) MALO (
) Especificar: (
)
* Si es REGULAR o MALO, especificar nmero y tipo de ambiente

ESTADO DE CONSERVACIN DE LOS TECHOS DEL CREBE, CEBE O PRITE (marcar con una X al lado que corresponda) :
BUENO (
) REGULAR (
) MALO (
) Especificar: (
)
* Si es REGULAR o MALO, especificar nmero y tipo de ambiente

ESTADO DE CONSERVACIN DE LAS INSTALACIONES ELCTRICAS DEL CREBE, CEBE O PRITE (marcar con una X al lado que corresponda):
BUENO (
) REGULAR (
) MALO (
) Especificar: (
)
* Si es REGULAR o MALO, especificar nmero y tipo de ambiente

ESTADO DE CONSERVACIN DE LAS INSTALACIONES SANITARIAS DEL CREBE, CEBE O PRITE (marcar con una X al lado que corresponda):
BUENO (
) REGULAR (
) MALO (
) Especificar: (
)
* Si es REGULAR o MALO, especificar nmero y tipo de ambiente
ESTADO GENERAL DEL CREBE, CEBE O PRITE (marcar con una X al lado que corresponda):

BUENO (

) REGULAR (

) MALO (

* Si es MALO, especificar si se cuenta con el informe de INDECI: SI (

NO (

OBSERVACIONES
* Mencionar si existen irregularidades y otras particularidades respecto al local descrito

Firmado en la ciudad de _____________, el ___ de ______ del 201_, en seal de conformidad.

Especialista de la DRE:
Nombres y apellidos y firma:
DNI:

Especialista de la UGEL:
Nombres y apellidos y firma:
DNI:

Director (a) de la Institucin Educativa

Nombres y apellidos y firma:
DNI: