*1714788772*

Consulta GAM

1714788772

Operador: 29232037
Fecha: 07/04/2015
Valida hasta el:
06/06/2015

Consultas Usadas:
Coseguro: $

Nro. Grupo Familiar

Apellido y Nombre del titular

29232037

PAESANI ADRIAN ALEJANDRO

Nro. Beneficiario

Apellido y Nombre del paciente

1
0,00

Plan: VIP
Edad: 1 AO, 8 MESES Y 29 DA
PAESANI ESCUDERO TIZIANO GALILEO Sexo: M

SLO VLIDA para el prestador CAMACHO BALDIVIEZO EDGARDO JULIO

Cant.

Cdigo

420101

Item

Detalle

ESPECIALISTA

CONSULTA MEDICA

AMBULATORIO
DIURNO
MOTIVO O DIAGNOSTICO
........................
FIRMA PACIENTE

....................................
FIRMA Y SELLO MEDICO
FECHA: ___/___/_______

IMPORTANTE

Esta rden de consulta SLO es vlida para el prestador

y el afiliado indicado.
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HS______

Cdigo Interno

*788772*
*1714788773*

Recetario GAM
Operador: 29232037

1714788773
Fecha de prescripcin: ____/____/________

Fecha de dispensacin: ____/____/________

Dcto.: 40%

Nro. Grupo Familiar

Apellido y Nombre del titular

29232037

PAESANI ADRIAN ALEJANDRO

Nro. Beneficiario

Plan: VIP
Apellido y Nombre del paciente
Edad: 1 AO, 8 MESES Y 29 DA
PAESANI ESCUDERO TIZIANO GALILEO Sexo: M

4
NOMBRE GENERICO

Diagnstico

Cantidad Usada:

NOMBRE COMERCIAL

Valida hasta el:

06/06/2015

Cantidad

Cantidad

Recetada

Entregada Unitario

Precio

Firma y sello mdico

Total receta:________
A cargo del afiliado:________
A cargo de BOREAL:________

Troquel 1

IMPORTANTE

Troquel 2

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Cdigo Interno

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