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  • Enfermedades Infecciosas y Parasit Rias en Tortugas231 PDF

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    Natali Saavedra Jaeger
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    Autores Albert Martinez silvestees Joaquim Soler Massa. ERARE (Centre de Recuperacid Amis £ Reptas de Catatona) Santa Clara sin S785 Masquefa ‘Biaseclons) sts coo @etnalcos Capiuto IV Las tortugas se encuentran en un constante equilibrio con el ambiente que les rodea. En este equilibrio ecoldgico intervienen virus, bacterias, hongos, protozoos y un largo etc. de organismos que, en determinadas condiciones, pueden ser causa de enfermedad. Las principales enfermedades que se desarrollan en tortugas en cautividad estén causadas por virus (rinitis, estomatitis de tortugas terrestres), bacterias (Salmonellosis, Pseudomonas 0 Mycobacteriosis), pardsitos protozoos o neméatodos (diarreas, impactaciones intestinales), ectopardsitos (garrapatas con riesgo de transmisién de bacterias 0 protozoos) u hongos (candidiasis 0 incluso Parasites and aspergillosis pulmonar). El tratamiento exitoso dependeré de eae un correcto proceso diagnéstico, y en algunas ocasiones la tortoises tortuga se curard sin haber Hlegado a identificar con certeza el : agente causal de su enfermedad. Tones t= In Enf. infecciosas parasitarias en tortugas as enfermedades de otigen infeccioso tienen | tuna gran importancia en las tortugas debido & Su repercusién, gravedad, capacidad de tiseminacion y riesqo de mortalidades masivas en colecciones grandes. Ademas, se conoce poco sobre al efecto de la mayoria de antibidticos en tortugas y apenas nada sobre la capacidad immunitaria y ela: boracién de defensas en estas especies. Una buena cuarentena y control sanitario de las tortugas recién adquiridas 0 llegadas a una instalacion es la base para evitar desastres, Complementariamente, la realzacion de necropsias de todos los animales muertos permit el diagndstico de enfermedades infecciosas que pueden estar afectando a los que onvivian con aquellos. Los cultivos microbiolégi- os de animales muertos y vivos son también una herramienta imprescindible para conocer el akcance de la enfermedad, el agente causal y aventurar un prondstico. Finalmente cabe destacar que en algunas enfermedades infecciosas, la eutanasia es el nico método efectivo de eliminarlas de una instalacién Existe una relacién ecol6gica profunds en las tor: tugas con los organismos que comparten su entor- rno, sean bacterias, protoz00s, metazoos, inverte- brados, etc. Muchas veces, la. presencia de una bacteria, un hongo © un pardsito no es indicativa de ninguna enfermedad". E5 por ello que se pue- den encontrar las siguientes dificultades diag- nésticas © Agente paidgeno aislado en una tortuga sana, Por ejemplo: Salmonella en una tortu- ga de agua. @ Agente patogena causal aislado en una tor tuga enferma. Por ejernplo: Mycobacterium en una tortugs con granulomas hepaticos. Consult Difus Vet 2008; 150: 43-54. onsanc Bale with their environment ‘Vruses, ctrl, Tung protozoa and many: Other organisms ‘encountered in sich fecblogial balance ‘may in certain Conditions become albogenic: “Tortoises fn capsivty suf ent from viruses dnd tortoises ‘hits, bacteria (Galmonell Pacudomonas, oF Mycobactersis) ‘protozoan parasites ot Spematodes (larthoes, investing ‘mpactations), ‘ectoparasites ticks. likely of ictera and prior. “ransmission) or fang Gindldiasis or even Ing aspenllosi) Accurte diagnostic proved will ensures waccessul freitment- In some ‘occasions though, tomoises will recover prior hasing, fentiied the Iazindous pathogenic agents teas dae Foto feces 2c finan Pasion agri Reren Hees er nr ‘aimee prety Sagres eonra heyes consulta + 43 44 « consulta @ Agente patégeno no causal aislado en una toriuga enferma. Por ejemplo: Balantidium en la tortuga anterior con granulomas hepa- ticos, © Agente simbionte aislado en una tortuga enferma, Por ejemplo parasitos oxturos en la tortuga anterior con granulomas hepaticos. © Clasico contaminante aislado en una tortuga enferrra, Por ejemplo Peniciium sp en los pulmones de la anterior tortuga con qranulo- ‘mas hepaticos, El sistema inmunitario de las tortugas esta sujeta a variaciones dependientes de la temperatura, el esttés, la humedad ambiental o la alimentacién Estos factores afectan de un modo mas directo a las defensas naturales de los reptiles que a las de los mamiferos y aves. De este modo, se considera que una tortuga mal alimentada, mal instalada o mantenida en un espacio pequefio esta inmu- nodeprimida. La posibilidad de que este animal acabe manifestando una enfermedad infecciasa es muy elevada. Ante esta situacién, los agentes cau- sales del proceso pueden ser casi todos, y en oca- siones llegar a la causa Gitima puede ser tremenda- mente dificil La curacién de la enfermedad dependera, por tanto, no sélo de un adecuade tratamiento antibidtico, sino de restablecer ese equilibrio imunaldgico perdido, En todas las enfermedades infecciosas descritas en reptiles se cita un agente causal como causa determi- nante de las mismas. Si bien en muchas ocasiones esto es cierto, la practica demuestra que en otros 250s la etiologia de ese mismo cuatro clinico es rmuy diversay por tanto se corresponde a una invasion de mictoorganismos oportunistas. La presencia de microorganismos potencialmente patégenos en el ambiente donde viven los reptiles es un hecho comin, En cualquier aqua estancada se desarrolla una intensa actividad microbiana de modo natural. No debe pretenderse que el agua donde viva una tor- tuga sea estéri. En condiciones normals en el suelo, agua, etc, se encuentran una gran variedad de aso- ciaciones simbicticas, parasitas y comensales entre diferentes grupos de microorganismos. Entre ellos cabe destacar bacterias heterdtroias de los géneros Achromobacter, Flavobacterium, Brevibacterium, Micrococcus, Pseudomonas, Nocardia, Streptomyces, Micromonospora, Bacilus, Spirilium © Vibrio, que estan directamente implicadas en e! reciclaje de la materia organica en estos ambientes. Cualquiera de estas especies podria ser un potencial patogeno en tuna toriuga inmunosuprimida y, de hecho, agentes como Pseudomonas, Vibrio, Flavobacterium o Nocardia han sido ya asociados a patologias locales y sistémicas* Las enfermedades infecciosas y parasitarias segui- damente expuestas resnonden 4 una exposicion {ruto de la casuistica, Se han excluido algunas enfer- medades cuya presentacién en [a clinica na tiene la ‘misma importanciay Salmonellosis * Causas (Eriovocia) Se han descrito hasta el momento casi 20 cepas potencialmente patégenas para los reptiles. De ellas, muchas son transmisibles a las personas, como Salmonella montevideo, S. agiobo, S. anatum, S. carrau, 5. chamaeleon, S. durham, 5. infantis, 5 muenchen, 5. oslo 0 5. typhimurium. Otras como 5. ‘marina oS. arizonae no causan enfermedad en rep tiles pero si en personas, por lo que el reptil puede ser un portador asintomatico Para que la enfermedad se manifieste en un rep- til, éste ha de estar inmunadeprimido y entrar en contacto con las bacterias causantes. Un sjerola serian las peleas entre reptiles, la ingestion de huevos de aves o de tortugas, 0 la ingestién de alimentos en descomposicion” Esta enfermedad es altamente contagiosa entre reptiles debilitados, Incluso se ha comprobado la transmision vertical (de madres enferrnas a hijas} por la presencia de Salmonella en los huevos. Las tortugas afectadas tiene palidez de mucosas, en ocasiones hemorragias bucales e hipersalivacion, Pueden observarse también diarreas verdosas 0 malolientes, caquexia y deshidratacion, si bien estos signos no son especificos de la enfermedad. + Diacnosrico Hematologia / bioquimica La hematologia y bioquimica hardnsospechar pero no son determinantes en el diagnostico. Se observan intensos cambios celulares como activa- cidn de todos los leucocitos {heterdfilos con granu- lacién téxica, linfocitos activados y en fagocitoss, monociios repletos de material fagocitada, mitosis celulares, etc). demas, suben los valores de AST, Pk, urea y acidos biliares dependiendo de! grado de afeccion hepatica. Se altera también el andlisis de prateinas, observandose un incremento en las fracciones de gammagiobulinas y una disminucion de allximina por consumo proteico. Necropsia Se observa una gastritis, enteritis o gastroenteritis dlifteroide necistica, con depdsitos de fiprina (secre- cién inflamatoria) en toda la mucosa intestinal y gastrica, Tambien se encuentra ensanchada esta mucosa, enrojecida (enteritis hemorrdgica en muchas ocasiones} y repleta de células inflamatorias {leucocitas) y bacterias. Puede haber 0 no hepatitis asociada, viendose en ese caso un punteado amari- llento difuso en toda la estructura del higado. Microbiologia Imprescinaible para conocer la naturaleza especi- fica de las lesiones. Los cultivos preliminares se rea- lizan en medios de cultivo selectivos (Agar Salmonella-Shigella)) y posteriormente se_alsian mediante baterias de identificacian microbiolégica en un laboratorio, Se afecta el higado de un modo claro. Se pueden hacer cultivos de contenido cloa- al, de sangre periférica 0 de biopsias de higado en el animal vivo. En el animal muerto es aconsejable hacer cultivos de la vesicula billar y del aparato digestivo. Endoscopia Se puede detectar la enteritis tanto entrando por boca (gastritis) como por cloaca (cloacitis). FI pronéstico es malo, y el tratamiento propues- to se aplica s6lo en casos donde se decide probar suerte. La mayoria de casos diagnosticados en mas- cotas deberian eutanasiarse ante el riesgo eleva do de transmisién a las personas. Muchas casos se diagnostican post-mortem y entonces deben reali 2arse cultivos en las tortugas que compartian terra Fio con el cadaver para asegutar que no padezcan la enfermedad. “+ Tratamiento Los tratamientos a probar son antibioterapia con sulfamida+trimetroprim a raz6n de 30 mo/kg intra muscular 0 subcuténeo una vez al dia durante dos dias y despues cada 48 horas hasta 8 dias después de la desaparicion de los sintomas, Es conveniente administrar también sueros con electrolitos a razon de 15 milk cada dia y nutricion parenteral (com- plejos nutricionales inyectables como vitaminas ADE por via intramuscular, repitiendo a las tres semanas. E| tratamiento dirigido a la eliminacion det orga- nismo es dificil puesto que los antibidticos pueden suprimir la deteccién de bacterias en las heces sir haberlas eliminado realmente por completo, demas, los tratamientos falidos pueden favorecer la aparicién de cepas bacterianas resistentes. A causa de este margen de riesgo el tratamiento con- tra la Salmonella es muy dificil de valorar. Se ha comprobada que la eliminacion de Salmonella se incrementa especialmente en reptiles que estén debilitados, estresados 0 en malas condi cones, Los reptiles sanos y tranquilos raramen- te sufren la enfermedad y, ademas, en ellos dis- minuye el riesgo de transmision hacia las per- sonas. Lo mas aprapiado es mantener a los reptiles en un buen estado de hidratacion, a su temperatu: '@ adecuada y en condiciones optimas de manteni- mento, Para evitar su transmision a las personas, y dado que todos los reptiles (con especial hincapié en las tortugas y las iguanas) pueden ser portadores, 2s imprescindible una adecuada y rutinaria higiene personal Abscesos cuténeos y dermatitis + Causas (ErioLocia) Los abscesos dérmicos en tortugas evolucionan normalmente a partir de heridas externas, ecto- parasitos 0 contaminacién por contacto directo ec \e a Figura 1: Dermatitis ulcerativa y descamativa fen un ejemplar joven de Emys arhicularis, con heces 0 aguas con alta poblacién bacteria- na, todo ello unido a una inmunosupresion (aunque sea momenténea y no duradera). Una causa frecuente de abscesos es la infeccién de her das con microorganisms orales como consecuencia de los mordiscos entre congéneres 0 rivales También pueden ser manifestacion de enfermeda- des de curso interno (como Pseudomonas por ejem= plo} (figura 9). E] nlimero de agentes causales es muy elevado, cansiderando que cualquier microorganismo de la piel es un patégeno potencial para el reptil en deter- minadas circunstancias. Asi pues, se han aislado enterobacterias, estafilococos, estreptococos, mico- bacterias, etc Una importante causa de abscesos subcutaneos 5 la iatrogénica, sobre todo al practicar inyeccio- nes sin las debidas medidas desinfectantes. ‘Aunque puede darse en todo el cuerpo del animal existe una mayor frecuencia de abscesos cutaneos en la regién parotidea, maxilar, interdigital, extremi- dades y cuello + Diacnosnico Los abscesos son masas no fluctuantes y duras, de tamano variable, formadas por capas concéntricas de material purulento en las que la mas externa es la de consistencia mas liquida. Todo el material purulento esta contenido en una capsula fibrosa. El Conjunto tiene una coloracién que oscila de marrén a amarilenta. Ocasionalmente se dan adherencias con los tejidos adyacentes, Todos los abscesos en reptiles son muy histolticas (desorganizan y destru- yen los tejidos circundantes) y pueden originar pro- blemas secundarios si no se resuelven a tiempo, En ocasiones la infeccién progresa sin formar abs- cesos y provota una placa fibrino-purulenta sobre la piel No se dan sintomas generales si los abscesos no son consecuencia de una infeccién sistémica (Salmonellosis, Pseudomonasis, .). En todo caso, consulta * 45. segiin el lugar afectado y grado de afeccién puede darse anoresia y perdida de peso. El diagnéstico se basa en el historia clinico y en el aspecto visual. Un examen hematologico revela una leucocitosis y eosinofilia. Debe realizarse un correcto diagnéstico diferencial de enfermedades como micosis, neoplasias © miasis. ‘© TraTamienTo Se ha de realizar una eliminacién quirdr consistente en la extraccin del material purulento y la capsula fibrosa que lo envuelve, Se debe realizar tuna limpieza y desinfeccién de la cavidad restante con derivades yodados y/o aqua oxigenada, irrigar y aplicar antibidticos de cobertura, dejando que la cavidad cierte por segunda intencion. La cicatriza- ion es lenta y si se esté practicando una antibiote- rapia sistémica pueden realizarse suturas con mate rial no reabsorbible dejando un drenaje y practican- do revisiones periddicas. Los antibidticos mas utili zados son los de amplio espectro como fluoroqui- rnolonas, aminoglicésidos, tetracilinas, cloramfeni- col 0 algunas penicilinas como carbenicilina © ampi- cilina Lz profilaxis practicable es sencilla, manteniendo tuna higiene de los lugares de mantenimiento en cautividad de estas especies. Enfermedad ulcerativa del caparazén * Causas (Eriotocia) Se trata de una enfermedad bacteriana que anti- ‘guamente se adjudicé al agente Beneckea chitino- vora (Vibrio), En estudis clentificos mas recientes se hha demostrado que es un proceso multifactorial de etiologia compleja y siempre infecciosa. Las, ‘ausas predisponentes son la contaminacion de aguas ricas en crustaceos y alimento en descompo- sicion que actan como reservorios del agente cau- sal, la superpoblacién, e! estrés y [a inmunodepre- si6n, as! como heridas preexistentes ® ‘Afecta sobretodo 3 quelonios acuaticos cauti- vos, El proceso se inicia con pequerias pustulas bajo las escamas del caparazén y répidamente se da una lisis de las laminas de queratina provocando una caida de las escaras (figura 2} La enfermedad va diseminandose por todo el caparazon y € frecuente que se den infecciones secundarias y osteomielits, con lo que el animal deja de alimentarse y puede llegar a morir. Este pro ceso patologica es contagioso a otros quelonios que compartan el lugar de mantenimienta%* * Diacnostico Se han de realizar siempre biopsias de las esca- mas, citologia y cultivo microbiolégico para cono- cer el agente causal y aplicar el tratamiento mas ade- cuado. Tanto si el agente inicial es bacteriano, proto- zoario, parasitario 0 fingico, siempre hay una infec cién bacteriana secundaria que complica el proceso. + TraTaMienTo, Son muy utiles los bafios de sustancias antisép- ticas (povidlona yodada, verde de malaquita, solu- cidn de permanganato potasico, etc.) Se han de eli- minar escamas afectadas y realizar desinfeccion local. El tratamiento sistémico es de eleccién; muchos antibisticos se han utilizado, algunas publi- caciones antiguas recomiendan el cloramfenicol pero actualmente est en desuso e incluso se esta retirando del mercado. Las fluoroquinolonas como la enrofloxacina, la ciprofioxacina 0 la marbofloxac\- na son tratamientos curativos en la mayorla de casos. la profilaxis adecuada comprende la cuarente- na de los individuos nuevos, evitar la superpoble: ‘ign y aislar los animales enfermos. Evitar también la alimentacian a base de crustaceos y evitar la pre sencia de alimento en descomposicién al menos mientras existan posibilidades de contraer la enfer medad. El pronéstico es favorable cuando se acta a tiempo. La curacién de la enfermedad provoca icatrizaciones en el caparazon que afectan al aspecto externo del individu. También pueden darse cambios definitivos en la pigmentacion de las reas afectadas. Si as lesiones creadas en el capare- zon son graves pueden cubrirse con fibra de vidrio, y resinas epoxi o bien pasta dental” Estomatitis infecciosa + Causas (Eniotocia) Son varios los factores que predisponen a esta enfermedad: El estrés, la sobremanipulacion, el ambiente incorrecto, la hipotermia, la hipovitamino: sis C, el endoparasitismo, los traumatismos 0 las heridas en encias o paladar. Las causas determinan- ‘es son siempre una infeccién por flora bucal oportunista como Pseudomonas, Proteus, Escherichia, Corynebacterium, Pasteurella y espe- cialmente Aeromonas hydrophila, Todos estos agen: tes bacterianos pueden realizar asociaciones con otras bacterias Gram positivas u hongos. En ocasio~ nes, la estomatitis resulta ser la fase final de una herpesvirosis sistémica ”. Las complicaciones septicémicas por estomati- tis son consecuencia de un tratamiento ineficaz, del uso de antivirales no antibacterianos y son de muy dificil curacion * Diacnostico Fl diagnéstico de esta enfermedad es referente al grado de lesion observada y por ello no tiene dema~ siada dificultad. Debe diferenciarse citolégica- mente de un proceso de etiologia fingica pues- to que el tratamiento serla distinto. En quelonios las estomatits tienen un pronéstico. reservado. E! animal presenta anorexia y rigidez del cuello y nuca. Raramente se ven petequias y lo mas frecuente es encontrar un estadio de evolucion avanzado en el que también se involucran e! paladar y la lengua, Se observan ulceras en las comisuras: bucales y formacién de pus en la base de la lengua paladar y mandibula. Debe descartarse la partic pacion de herpesvirus. + TRATAMIENTO El tratamiento local consiste en retirar el pus y desbridar las lesiones presentes, seguido de un lava- do de la ticera con soluciones desinfectantes (yoda- das rebajadas o preparadas para gargarisros, lugol dlorhexidina, etc). Pueden instilarse antibidticos locales en las areas mas alectadas (amoxicilina, pol- mixina B o tetraciclinas sobre las Ulceras una vez al ia durante 5 dias}. Si la acumulacion de pus es grande es conveniente colocar un drenaje y efectuar lavados diarios. El uso de nistatina topica en muco- sa oral es atil en estoratitis con participacién fun- aia El tratamiento sistémico con antibidticos es muy elicaz, Cabe destacar el uso de Kanamicina, gentami- cina, enrofloxacina y ampicilina. En ocasiones se ha propuesto que el antibidtico puede inyectarse subcu: {aneo en el rea mandibular. Sin embargo debe evi tarse la realizacién de inyecciones en areas con edema subcutaneo. En animales anoréxicos y debili- tados debe practicarse una fluidoterapia con Ringer y Glucosado al 5%. El sondaje oral es tambien rec mendable pero en animales en fase avanzada es di «ily peligraso puesto que vomitan frecuentemente y pueden agravarse las lesiones. E5 conveniente admi- ristrar también vitamina A, B y C a fin de cubrir las catencias predisponentes de esta enfermedad. Neumonia *» Causas (Eniotocia) Son favorecidas por cambios bruscos de tempera- tura, hacinamiento, estrés, malnutricién o enferme- dades septicemicas. La causa determinante es la invasion bacteriana de vias bajas respiratorias por Escherichia coli, Aeromonas, Pasteurella, Proteus y pneumococos basicamente. Tanto en quelonios terrestres como en acuaticos se presenta una dificultad respiratoria que se mani- fiesta en el animal con la apertura de la boca en las inspiraciones y a su vez se emiten sibilan- cias al espirar el aire. En los quelonios acuaticos la distinta densificacion seain el grado de afeccion de cada pulmén provoca una incorrecta flotacién, que se ve decantada del lado mas afectado. Se pue~ den dar también eliminacién de secreciones espu- mosas por la boca provenientes de vias respiratorias (figura 3). El animal tiende a respirar con la cabeza y cusllo erquidos y exteriorizados del caparazon, ‘Aunque raras veces coinciden neumonias con afec- ciones de las vias altas, pueden darse conjuntamen- te en el caso que la infeccidn pulmonar sea conse- cuencia de la aspiraci6n de material infectado en tuna estomatitis, laringits 0 rinitis. Los pulmones estén congestionados, con graniulos de 2 a 3 mm de didmetro y abundante material nnecrético formado por células inflamatorias. Figura 2: Uleeraciones crénicas en ef caparazén de una Graplemys pseudogeographica Figura 3: Respiracién con la boca abierta y abundante exteriorizacién de saliva en una Trachemys scripta. = Diacnostico La etiologia puede aproximarse realizando tincio- nes especiales para bacterias (Gram, Zieh! Nelsen, etc.) u hongos (PAS, Grocott, etc.), aunque el cult yo microbiol6gico es deterrinante para averiguar el agente causal. En estos casos debe preverse Ia posi- billdad de microorganismas que son de dificil aia miento como micoplasmas 0 virus. E| diagnéstico se basa en la interpretacion de los sintomas visibles y cultivo microbiolégico de exudados o lavados y aspirados bronqui les. La imagen radiografica craneo caudal es de gran utilidad para averiguar el grado de afectacion de cada pulmén asi coma descartar afecciones uni laterales. En quelonios acuaticos los pulmones muy consolidados pueden detectarse en una palpacion axilar 0 inguinal consulta + 47 » TRATAMIENTO Se ha comprobado como eficaz la antibioterapia sistémica a base de bactericidas de amplio espectro via oral (sulfamida-trimetroprim), via intramuscular (ciprotloxacino, marbofloxacino) via. inhalatoria (obramicina, amikacina). La tilosina o las quinolo- ras son de eleccién en casos sospechosos de parti- cipacién micoplasmica La limpieza local de las narinas con suero fisil- Gico seguida de instilacion de colirio antibiotico como gentamicina, tobramicina 0 norfloxacina Si bien se ha propuesto e! uso de mucoliticos como la acetilcisteina para fluidificar las secreciones, su eficacia no esta del todo contrastada en reptiles, El uso de antibiéticos por nebulizacién (tobra- micina, amikacina 0 gentamicina) es recomendable, aunque no hay suficiente experiencia en reptiles que permita establecer un grado de seguridad elevado Lanebulizacién ha de ser de particulas inferiores a5 mitcras, mezcladas con suero fisiolégico y nebuliza- das por ultrasonidos. Se ha propuesto que anterior a la nebulizacién del antibidtico puede hacerse res- pitar acetilcisteina también nebulizada para favore cet la absorci6n posterior del antibiatico. Queratoconjuntivitis + Causas (Eniotocia) La consecuencia de la complicaci6n de la hipovi taminosis A aguda en galépagos jovenes o crénica en quelonios adultos. También puede ser conse: cuencia de la contaminacién del ojo por bacterias, ‘oportunistas del tracto digestivo durante perfados de hibernaci6n en los que se da una inmunosupre sion, En este caso el pus se acumula entre la comea y el parpado. El ojo se opacifica y el animal pierde vision, La tortuga afectada suele tener lo ojos cerra- do y con secreciones purulentas (figura 4). * Diacwosnico La citologia por impronta permite conocer a poblacién celular y bacteriana presente en la cér- nea. Se han de realizar cultivos microbioldgicos y antibiogramas para establecer una terapia antimi- ctobiana eficaz sistémica y local (coliios) TRATAMIENTO Realizar una prolongada limpieza del ojo y retirada del material purulento acumulado. Asimismo, admi- nistrar vitarnina A parenteral para combatir la causa inicial de la enfermedad. Los lavados cculares han de realizarse con suavidad, mediante suero fisiolagico atemperado, antibidticos diluidos 0 colirios. Otitis * Causas (Enovosia) Puede aparecer una otitis secundaria a hipovita- minosis A (obturacién de los conductas de Eustaquio), heridas en el timpano, hipotermia, haci nnamiento (inmunodepresién) € hhigiene deficiente También se han descrito problemas dticos infeccio- sos ligados a la presencia de contaminantes como los pesticidas organoclorados La causa determinante suele ser una contami: nacién del oido con bacterias oro-fecales (orin-

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