Tunelización: Tratamiento alternativo en molares

con lesión de furca grado III. Reporte de un caso.

Muñoz SK.
Residente de la Especialidad de Periodoncia e Implantes Universidad Peruana
Cayetano Heredia

Resumen: La tunelización es una técnica conservadora en el tratamiento de las lesiones

de furca grado III. El objetivo de esta técnica es el de mejorar el control personal de placa
creando un acceso que facilite la limpieza del área furcal por parte del paciente mediante
el uso de un cepillo interproximal.
Se reporta el caso de un paciente de sexo masculino de 53 años de edad, que
previamente recibió tratamiento periodontal no quirúrgico y que presentaba la pieza 3.6
con lesión de furca grado III y ausencia de movilidad.
El presente reporte de caso plantea la tunelización como una alternativa conservadora de
tratamiento, a la exodoncia, y muestra su procedimiento, para de de esta manera
prolongar la permanencia en boca de la pieza dentaria.

Palabras clave: preparación en túnel, furcación, acceso interradicular.

Abstract: The tunnel preparation is a conservative approach in the treatment of class III
furcation involvement. The objective of this treatment is to improve personal control of
plaque making a better access that provides the possibility of cleaning the furcal area by
the patient using an interdental toothbrush.
We report the case of a male patient of 53 years old who had previous non surgical
periodontal therapy and presented a tooth (3.6) with class III furcation involvement but no
mobility.
This case report propose tunnel preparation like a conservative approach to extraction,
shows its procedure, and in this way provide a longer stay of tooth in mouth.

Keywords: tunnel procedure, through - and - trough furcation involvement,

interradicular access.
Introducción
El tratamiento de los dientes con compromisos furcales profundos es uno de los

retos más complejos en la terapia periodontal. Anteriormente el pronóstico para

las piezas dentales con compromiso furcal no era bueno y el tratamiento de

elección era la extracción.1, 2 Los motivos de estos resultados comprometedores

en las áreas de furcación incluyen la dificultad para un adecuado acceso en la

instrumentación debido a la anatomía de la furca y consecuentemente la

persistencia de la microbiota patogénica. 3

Las modalidades de tratamiento para las lesiones de furca incluyen el raspado y

alisado radicular, odontoplastía, ajustes oclusales, hasta las técnicas más

radicales como la amputación o hemisección de las raíces, ambas técnicas

proveen un buen acceso para el control de la placa, pero requieren tratamientos

endodónticos y restaurativos.4 Diversos estudios evaluaron el uso de la

regeneración tisular guiada en el tratamiento de los defectos de furcación

5-7
reportando resultados favorables en las furcaciones clase II con resultados

menos favorables en los defectos clase III en molares mandibulares.8, 13-15

La tunelización es otra técnica usada en el manejo de lesiones de furca que van

de lado a lado (grado III).1, 4,5 Este tipo de terapia resectiva puede realizarse en los

molares inferiores que poseen un tronco radicular corto, ángulo de separación

amplio y larga divergencia de las raíces6, 11, 12

y en general no requiere

tratamiento endodóntico ni restaurativo. Sin embargo esta técnica está asociada a

un pronóstico pobre principalmente por el riesgo de desarrollar caries1, 2, también

por una posible reacción pulpar a través de los conductos accesorios en el área
radicular expuesta, aunque las infecciones endodónticas no son la principal

complicación luego de la tunelización. Un estudio longitudinal de 5 años realizado

1
por Hamp y col., encontró que 4 de 7 dientes tratados con esta técnica

desarrollaron caries, y tres de ellos tuvieron extraídos durante el tiempo de

9
observación. Helldén y col. evaluaron en un estudio retrospectivo la evolución

clínica de las preparaciones en túnel en 102 pacientes (149 dientes) en un tiempo

de observación promedio de 37.5 meses; se trataron 63 primeras molares

superiores y 35 inferiores. Se realizó la profilaxis y fluorización en las áreas de

furcación luego de la tunelización. Diez dientes fueron extraidos y 7 fueron

tratados mediante hemisección, 12 de estos 17 dientes presentaron caries.

Entre los 132 dientes restantes, 23(15%) presentaron caries incipiente o ya

establecida. Aproximadamente el 75% de los dientes tratados se mantuvieron

libres de caries y en función hasta el final del periodo de observación, además la

incidencia de caries en las superficies radiculares expuestas luego de un

tratamiento quirúrgico es menor a un 5%.10 concluyendo que la preparación en

túnel tiene un pronóstico considerablemente mejor al reportado anteriormente por

Hamp y col.1 y puede ser entonces considerado como una alternativa válida de

tratamiento.

El propósito de este reporte de caso es presentar la tunelización como una

alternativa conservadora de tratamiento frente a una lesión de furca grado III en

una segunda molar inferior.

Reporte de caso

Paciente de sexo masculino de 53 años, raza mestiza, natural de Iquitos,

procedente de Lima, fumador (2 a 3 cigarros diarios); en tratamiento actual en el

Postgrado en Periodoncia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia; con el

diagnóstico de periodontitis crónica generalizada moderada y severa; en el mes de

enero del 2009 se realizó la reevaluación luego del tratamiento de raspado y

alisado radicular.

Examen clínico

Al examen clínico de reevaluación presentaba, a nivel de la pieza 1.6 lesión de

furca grado I, a nivel de la pieza 3.8 la persistencia de bolsas periodontales,

movilidad dentaria grado 1, lesión de furca grado II y la ausencia de antagonista

de dicha pieza; a nivel de la pieza 3.7 presentaba lesión de furca grado III no

presenta bolsas periodontales ni movilidad dentaria, sangrado al sondausencia de

antagonista. (figuras a.1, a.2)

Figura a. 1. Vista lateral derecha Figura a.2. Vista lateral Izquierda

Las fotografías presentadas en este reporte de caso fueron tomadas utilizando luz

natural de día en una unidad dental convencional, con una cámara de 9.1

megapixeles y 15x zoom óptico.

Examen radiológico

La radiografía periapical y la radiografía bite wing mostraban a nivel de las piezas

3.7 y 3.8, una imagen radiolúcida interradicular compatible con pérdida ósea

(figuras b.1 y b.2)

b.1 Radiografía periapical de pieza 3.7 b.2 Radiografía bite wing pieza 3.7

Plan de Tratamiento

Al finalizar la reevaluación del caso se planteó al paciente una fase

complementaria al tratamiento de raspado realizado a la pieza 3.7 y 3.8 en la

fase inicial, que consistía en la exodoncia de la pieza 3.8 y la tunelización de la

pieza 3.7, como terapia alternativa a la exodoncia planteada en una primera fase.

Se realizó, previo a la cirugía, una cita de profilaxis con alisado. Se programó la

cirugía a las 2 semanas, previa indicación al paciente de la necesidad del retiro del

puente y provisionalización de dicha pieza (figura c)

 c. Luego de la fase complementaria previa a la tunelización.

Procedimiento quirúrgico

Se realizaron todas las técnicas de asepsia y antisepsia, se coloco anestesia local

infiltrativa (lidocaína al 2%, epinefrina 1:100000). Se realizo una incisión

supracrestal a nivel del reborde edéntulo de la pieza 3.6 y sulcular a nivel de la

pieza 3.7 por vestibular y lingual, se procedió a realizar el decolado del colgajo, se

realizó el raspaje a nivel de furca se procedió a irrigar la zona con solución salina

estéril, se realizó la osteotomía y osteoplastia a nivel de la lesión de furca hasta

crear un espacio adecuado que permita un fácil acceso para el control post

quirúrgico interradicular de placa, Se realizó la exodoncia de la pieza 3.8 y se

reposicionaron los colgajos apicalmente con sutura tipo colchonero vertical a nivel

de la pieza 3.7 y sutura simple a nivel del reborde edéntulo (figura d.1 y d.2).
 d.1 luego de la osteotomía y osteoplastia d.2 exodoncia pieza 3.8 y sutura

Se colocó cemento quirúrgico en la zona de furca para evitar un posible

empaquetamiento de placa en dicha zona. Se indicó como medicación post-

quirúrgica dexametasona 4 mg y ketorolaco 60mg vía intramuscular

inmediatamente después de la cirugía e ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por vía

oral por los siguientes 3 días, además de enjuagatorios con gluconato de

clorhexidina al 0.12% cada 12 horas por 2 semanas.

Evolución

Se realizó un primer control a los 5 días de la cirugía, se procedió a lavar la zona

con solución salina estéril, la evolución era favorable. Se realizó un segundo

control a las 2 semanas de la cirugía en el cual se retiró el cemento quirúrgico, se

procedió a lavar la zona y se retiró la sutura. El paciente manifestaba dolor a la

exploración por la zona lingual, observándose la presencia de un absceso

periodontal, se procedió a realizar el desbridamiento de dicho absceso, se irrigo

con solución salina estéril y gluconato de clorhexidina al 0.12% y se indicó como

medicación amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 7 días. Se realizó un tercer

control a los 6 días del desbridamiento del absceso, y la evolución era favorable.

El paciente no manifestaba ninguna sintomatología y se procedió a realizar la

instrucción de higiene a nivel interradicular con un cepillo interproximal. Se

realizaron los respectivos controles post operatorios y se tomó una radiografía

periapical al mes de la cirugía. (figura e.1, e.2, e.3, e.4).

e.1

Con

trol

las 2 semanas y 6 días e.2 Se muestra la comunicación de lingual

a vestibular con la sonda de Nabers.

e.3
cepillo interproximal a través de la
tunelización e.4 Radiografía periapical de control al

mes post cirugía.

Discusión
La indicación para una tunelización es la presencia de una lesión de furca clase III,

la cual se realiza como una alternativa a la exodoncia, con el fin de crear un mejor

acceso interradicular para el control de placa en la zona y de esta manera

preservar por más tiempo la pieza dentaria en boca. Sin embargo hay diversos

factores que se deben tener en cuenta antes de optar por dicho tratamiento. La

anatomía radicular es decisiva en el caso de una tunelización , es necesario para

un buen pronóstico un tronco radicular corto y un diametro ancho de la entrada

de furca que aseguren el control de placa.

Diversos autores no consideran un buen pronóstico para la tunelización, y refieren

que uno de los principales riesgos es el desarrollo de caries2,3, tal como lo reportó

Hamp en su estudio donde se observó el desarrollo de caries en 4 de 7

tunelizaciones durante un periodo de 5 años, lo que corresponde a un 60% de

fracaso para la técnica.

En el presente caso ante la presencia de una lesión de furca grado III según Hamp

se tenía 2 opciones de tratamiento la exodoncia o la tunelización, se eligió la

técnica mas conservadora ya que estudios más actuales a los de Hamp refieren

un mejor pronóstico y que los riesgos de desarrollar caries son menores si se

sigue un correcto programa de mantenimiento el cual incluye topicaciones de

fluor, tal como lo señaló Hellden en su estudio. Se explicó las ventajas y posibles

desventajas de la tunelización al paciente, el cual con conocimiento de éstas

accedió al tratamiento quirúrgico.

Referencias

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