CAPREB

Manual: Curso Atencin prehospitalaria Bsica

Talcahuano, Julio 2011

Actualizado en Junio del 2011por:
Luis Miranda Irarrzabal.
Romina Jara Coronado

ndice
Cinemtica del Trauma

Evaluacin primaria y secundaria.

Manejo de la Va Area y Ventilacin

16

Manejo del Shock

25

Reanimacin cardiopulmonar Guas 2010

35

OVACE

52

Ritmos Letales.

57

Emergencias Mdicas.

64

Manejo Paciente Psiquitrico.

86

Intoxicaciones Medicamentosas

91

Manejo del Paciente Quemado

95

Atencin del Parto

102

CINEMATICA DEL TRAUMA

La definicin de cinemtica como concepto fsico, es el estudio de la

interaccin de un cuerpo o sistema fsico con su entorno o con otro cuerpo que
interacciona con l.
El conocimiento de la cinemtica del trauma es una premisa fundamental en
la planificacin de la evaluacin y atencin prehospitalaria de la vctima. El tener
en cuenta los mecanismos de la lesin lleva a una rpida identificacin y
anticipacin al evaluar lesiones asociadas, diferentes o latentes.
El momento del suceso traumtico, la naturaleza del mismo y la informacin
relativa a la escena del traumatismo deben observarse y registrarse
adecuadamente.
Ante una colisin vehicular, constituye una informacin importante:
La velocidad estimada del vehculo.
La orientacin de la colisin.
La magnitud de los daos estructurales.
Si el impacto invadi el compartimiento de los pasajeros.
Si el paciente llevaba cinturn de seguridad.
Si sali eyectada.
Si hubo vctimas fatales.
Uno de los factores de mayor importancia y que determina la sobreviva de
los pacientes con trauma mltiple, fuera del carcter de las lesiones, es el tiempo
que media entre la ocurrencia del suceso y el momento en que el paciente recibe
la primera atencin; por lo que el tiempo es el factor predominante y es en este
tiempo en donde se debe realizar una rpida evaluacin tanto del paciente
traumatizado, como del entorno en el que ocurri el evento traumtico.
En la historia de un paciente traumatizado se debe considerar:
1. Condiciones pre-traumticas, que influyen en la severidad
pronstico:
a. Ingestin de alcohol y/o drogas.
b. Patologa previa.
2. Incidente traumtico; considerar desde el momento del impacto:
a. Direccin en la que ocurri el intercambio de energa.
b. Magnitud de la energa involucrada.
c. Como afectaron dichas fuerzas al paciente.

Ante un trauma, se pueden obtener rpidamente los antecedentes de la

ESCENA del accidente. Por ejemplo, frente a un accidente vehicular:

Cmo se presenta la escena?

Cunto dur el tiempo de la detencin?
A que velocidad, en qu direccin?
Qu tipo de vehculos?

Las respuestas a estas interrogantes proporcionan informacin para

predecir el tipo de dao que el accidentado puede tener.
DESACELERACION:
Antes de la colisin o choque el conductor se est en moviendo a la misma
velocidad que el vehculo, durante las fracciones de segundo subsecuentes al
impacto, el automvil y el conductor desaceleran hasta la velocidad cero. Esta
fuerza de desaceleracin es transmitida al conductor. Si la distancia de detencin
aumenta, la fuerza de desaceleracin disminuye y el dao producido es tambin
proporcionalmente menor.
CAVITACION:
La cavitacin ocurre en el trauma cerrado cuando los tejidos impactados por
un objeto mvil se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria
del objeto. Este intercambio de energa y el tamao de la cavidad est relacionada
con el nmero de partculas impactadas por el objeto mvil. Por lo tanto el nmero
de partculas impactadas es un factor significativo en la produccin de una
cavidad, esto esta determinado por:
a. La densidad, sea el nmero de partculas por unidad de superficie
expuestas al dao.
b. El dimetro del rea frontal del objeto mvil.
Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel, impacta menos partculas titulares
que un golpe de puo que golpea la misma zona. Por otro lado, la densidad de
pulmones, corazn, costillas son muy diferentes, a causa de esto, la cavidad
creada en el pulmn ser mucho menor que la creada en el tejido muscular
prximo a l.
ELASTICIDAD:
Este concepto se define como la capacidad de una estructura de retornar a
su forma y posicin original.
En un golpe sobre la caja torcica, debido a la elasticidad del trax (en
paciente peditrico y joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el
impacto, volviendo a su forma original, sino se produjo fractura costal, siendo
factible que el golpe pueda provocar lesin de estructuras internas (pulmn,
corazn, mediastino) sin existir lesiones evidentes en trax.
TRAUMA CERRADO:

El trauma cerrado es aquel en el cual no existen sangramientos evidentes ni

lesiones penetrantes, porque no hay prdida de continuidad de la superficie de la
piel.
En el caso del trauma vehicular se producen lesiones producto de un
brusco cambio de velocidad (desaceleracin) del vehculo y de sus ocupantes.
Durante la desaceleracin el cuerpo, los rganos internos y la sangre de los vasos
desarrollan pesos aparentes proporcionales a la velocidad.
Las diferencias en el momento de las fuerzas producen movimientos que
originan cizallamientos y aplastamientos, causando lesiones por desgarros,
avulsin y ruptura. Segn el grado de sujecin, los objetos o cuerpos dentro del
vehculo que sufre una desaceleracin rpida pueden alcanzar un momento
cintico suficiente para actuar como proyectiles y causar lesiones graves.
COLISION DE VEHICULOS MOTORIZADOS:
En todo evento traumtico que implique grados variables de desaceleracin
surge el concepto de la triple colisin.
Primera Colisin: El automvil impacta a otra estructura mvil o fija (poste, otro
automvil).
Segunda Colisin: El ocupante del mvil impacta estructuras del automvil
(lesiones por compresin).
Tercera Colisin: Los rganos internos impactan contra sus estructuras de
sostn, desprendindose o desgarrando las estructuras de fijacin.
TRAUMA VEHICULAR:
1.- IMPACTOS FRONTALES:
Es un impacto frontal las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento
delantero, sin cinturn de seguridad, pueden ocurrir por un llamado mecanismo
inferior o uno superior.

Mecanismo Inferior: El pasajero se desliza del asiento y las rodillas se

desplazan hacia adelante golpeando generalmente el borde inferior del
tablero. Las fuerzas se transmiten por medio de los fmures a las caderas y
la pelvis producindose fractura de rodillas, fractura de fmures y fractura
de cadera. El impacto de los pies sobre el suelo causa fracturas y
luxaciones y lesiones de las partes blandas por debajo de las rodillas. Dado
que la parte superior del cuerpo se desplaza hacia delante, golpea el
volante, el tablero y el parabrisas resultando lesiones de cara, cabeza,
cuello, trax y abdomen.

Mecanismo Superior: La cara y la cabeza son los primeros puntos que

golpean el parabrisas, seguido del trax. Se producen lesiones de cara,
cabeza y de columna cervical como consecuencia de extensin o de

compresin. La lesin directa de la parte anterior del cuello por contacto

con el volante y parabrisas puede producir lesiones graves traqueales.
2.- IMPACTOS POSTERIORES:
Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado
o en movimiento es impactado por detrs. En tales casos, la energa del
impacto es transferida como movimiento de aceleracin; mientras mayor es
la diferencia en la velocidad entre ambos mviles mayor es la fuerza de
impacto.
Dependiendo de las fuerzas aplicadas y el grado de sujecin de la cabeza,
la lesin puede ir desde una lesin leve de los tejidos blandos hasta fracturas
extensas con compromiso de la mdula espinal.
El apoyo cervical de los ocupantes anteriores de un vehculo tiene las
siguientes caractersticas:

Previene latigazo.
Debe estar a la altura del centro de gravedad del crneo.
A una distancia de no ms de 10 cms. Posterior.

La magnitud del dao corresponde a la resultante de la diferencia de la

velocidad de los dos vehculos que impactan
Por ejemplo, el impacto suscitado contra un vehculo estacionado por que
se desplaza a 50 Km/h es de 50 Km/H; en otras palabras...
50 Km. /h - 0 Km. /h = 50 Km. /h
3.- IMPACTOS LATERALES:
Existen dos escenarios distintos:
1. Vehculo impactado que permanece en el lugar: La energa del impacto se
transforma en dao al vehculo ms que desplazamiento.
2. .Vehculo desplazado por la fuerza del impacto: Sucede que el vehculo se
mueve por debajo de los ocupantes.
En el caso que el vehculo no sea desplazado, las lesiones sern por
compresin de estructuras del vehculo sobre las estructuras anatmicas del
pasajero.
En el caso de que el vehculo se desplace, aumenta la posibilidad de dao
en columna cervical, ya que la cabeza se inclina y rota en direccin contraria
al tronco.
La columna cervical tolera peor las fuerzas laterales, de tal modo que las
fracturas cervicales son ms frecuentes en los choques laterales que en los

posteriores. Los rganos laterales estn en gran riesgo y los impactos

laterales pueden producir graves fracturas plvicas.

4.- IMPACTOS ROTACIONALES:

Los choques con deslizamiento lateral producen un componente rotacional,
que por si mismo origina una fuerza centrfuga, comprimiendo a los ocupantes
contra la carrocera del vehculo. Un choque rotacional puro es raro y puede
asociarse con lesiones leves. Mas frecuente es que exista un componente
rotacional en otras formas de impacto.
CINTURON DE SEGURIDAD:
Es un elemento de seguridad vehicular pasivo. Las vctimas expulsadas del
vehculo tienen seis veces ms probabilidades de fallecer que las que no fueron
expulsadas fuera del mismo, de all la importancia del uso del cinturn de
seguridad.
El uso apropiado del cinturn de seguridad transfiere los efectos de la
fuerza del impacto a la pelvis y el trax, si este dispositivo es colocado de manera
no apropiada existe el riesgo de:
1. Lesiones por el componente transversal:
Lesiones de rganos intra-abdominales.
Fractura de vrtebras lumbares.
Hernia diafragmtica (por aumento de la presin intra-abdominal).
2. Lesiones por el componente diagonal:
Lesiones severas de cara, trax y cuello que impactan tablero y
parabrisas.
Si estn bien diseados y se utilizan correctamente, los cinturones de
seguridad, limitan el impacto del usuario con el interior del vehculo y con los
restantes pasajeros. Los cinturones redistribuyen las fuerzas de desaceleracin a
rea de resistencia (pelvis y trax) y evitan reas de contacto menores y ms
dbiles, en las que se produciran lesiones graves. Estos dispositivos no ofrecen
una proteccin total, pero evitan la eyeccin y reducen la mortalidad y lesiones
graves, en especial las ceflicas.
El uso incorrecto de los cinturones de seguridad puede dar lugar a patrones
especficos de lesin como describiremos a continuacin:
Los cinturones ventrales ofrecen escasa proteccin para la cabeza y parte
superior del cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna lumbar,
intrabdominales del duodeno, pncreas, intestino delgado, bazo, hgado y tero
grvido.
Un cinturn diagonal sin cinturn ventral permite que el cuerpo se deslice
hacia abajo, pudiendo producir lesiones graves de cabeza y cuello e incluso
decapitacin.

Cuando se utiliza el componente diagonal por debajo del brazo en lugar de

por encima puede producir severas lesiones torcicas y abdominales.
La colocacin incorrecta del cinturn ventral por encima de la pelvis deja el
abdomen inferior y la columna lumbar expuestas a la lesin.

ATROPELLOS:
En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones:
1. Adulto:
PRIMER IMPACTO: Sobre extremidades inferiores (facturas tibio-perneas)
SEGUNDO IMPACTO: Sobre el automvil (Lesiones toracoabdominales).
TERCER IMPACTO: Cada al piso.
2. Nio:
TODO NIO GOLPEADO POR UN AUTOMOVIL DEBE SER CONSIDERADO
COMO VICTIMA DE UN TRAUMA MULTISISTEMICO REQUIRIENDO
RAPIDA ATENCION Y TRASLADO
Los nios debido a su tamao, son golpeados a un nivel ms alto de su
cuerpo, recibiendo con ms frecuencia el impacto a nivel toracoabdominal y
ceflico (TEC), aumentando significativamente el riesgo de muerte. Adems
debemos considerar:

La pared intrabdominal es ms delgada y ofrece menor resistencia.

Diafragma ms horizontal: mayor exposicin a lesiones de hgado y bazo.
Costillas ms elsticas que confieren menor proteccin y adems suelen no
fracturarse lo que no descarta que haya existido un mecanismo de
cavitacin transitoria produciendo daos en estructuras toracoabdominales.

CAIDAS DE ALTURA:
Las cadas desde gran altura producen fuerzas de desaceleracin en el plano
vertical que causan patrones identificables de lesiones contusas, dependiendo de
la altura de la cada, de la situacin de la vctima al chocar y de los factores que
determinan la transferencia y la absorcin de energa, as como de la superficie de
impacto. En posicin de pie, las fuerzas de impacto se transmiten a travs de los
pies y talones, tibia, peron, fmur, pelvis y columna vertebral; pueden lesionarse
algunas de estas estructuras o todas ellas.
Los impactos directos de cabeza reparten las fuerzas sobre la cabeza,
columna vertebral, hombros y cintura plvica. La mayora de las cadas de mas de
16 metros (aproximadamente 4 pisos) son mortales, pero est bien demostrado
que hay personas que milagrosamente, se salvan.

EVALUACIN PRIMARIA
SEGURIDAD EN LA ESCENA
Al aproximarse, en caso de no tener mayores antecedentes, hay que
inspeccionar visualmente el lugar en general, por presencia de derrames txicos,
combustible, contaminacin del ambiente (gases, qumicos), presencia de humo,
emanaciones de humo txico (incendios).
Adems es necesario verificar el lugar donde se encuentran la (s) vctima
(s) con el fin de averiguar realmente qu ocurri buscando antecedentes que
puedan permitir conocer los eventos causales que condujeron al estado actual de
la victima.
EVALUACIN PRIMARIA
Una vez que la escena est segura, se puede iniciar la Evaluacin Primaria
que consiste en realizar una rpida (no ms de dos minutos) evaluacin de las
vctimas y seleccionar a la ms grave (Triage). Ms del 90% de los pacientes que
sufren algn trauma tienen lesiones que no amenazan la vida. Sin embargo del
restante 10% hay pacientes con lesiones multisistmicas, para estos pacientes el
tiempo es oro, esto es vlido tanto en Servicio de Urgencia como a nivel
Prehospitalario.
La primera hora desde ocurrido el Trauma, se ha denominado la HORA
DORADA, esto debido a que existe un 30 % (de la mortalidad por trauma) de
personas que fallecen en las dos primeras horas de ocurrido el suceso por falta de
atencin o de sospecha de lesiones potencialmente graves, adems del manejo
inadecuado de la va area y la ventilacin.
Accidente: situacin no deseada, de ocurrencia involuntaria que se le da una
connotacin de fortuito, lo cual en la mayora de los casos no es; esto debido a
que los riesgos pueden ser manejados por el hombre. Las excepciones pueden
ser hechos de la naturaleza que no se pueden predecir (Ej.: cada de un rayo).
Al acercarse al paciente debemos seguir la secuencia de Evaluacin: (USAR
ELEMENTOS DE PROTECCIN GUANTES Y GAFAS)
A: Manejo de la Va Area y control de la columna cervical
B: Ventilacin
C: Circulacin y control de la hemorragia
D: Estado Neurolgico
E: Exposicin, desvestir al paciente (proteger de condiciones ambientales como
fro o lluvia)
9

A: MANEJO DE LA VA AREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL.

La evaluacin de la va area debe ser muy rpido, despejar la va y
considerar peligro de obstruccin, sobre todo en el paciente inconsciente.
Si la va area est comprometida, tendr que despejarse usando mtodos
manuales.

Elevacin de del mentn

Traccin de la mandbula

En segunda instancia se puede asegurar la va area con cnula

orofarngea si el paciente permanece con alteracin de conciencia. Si hay tiempo y
Equipo entrenado en el manejo de la va, puede ser manejado con medio
mecnicos avanzados (intubacin endotraqueal, mascarilla larngea, mtodos
transtraqueales).
Es necesario considerar la remocin de cuerpos extraos, prtesis, piezas
dentarias sueltas, sangre, vmito, que puedan causar algn grado de obstruccin
de la va, los que deben ser retirados, ya sea con el dedo en gancho o bien con
dispositivos como la pinza Maggil o pico de pato.
Manejo de la columna cervical:
Se debe sospechar lesin de la columna cervical, sobre todo si el paciente
no es capaz de aportarnos datos de dolor, sensibilidad o condiciones motoras. La
fijacin de la columna cervical en primera instancia se realiza en forma manual,
manteniendo el eje en posicin neutral. Puede existir fractura de vrtebras sin
compromiso medular, al realizar una mala maniobra, el Equipo de Rescate puede
ocasionar el dao medular con parlisis permanente. De all la importancia que se
le debe dar a la mantencin del eje y el pronto aseguramiento con un collar
cervical de extricacin (puentes duros y apoyo mentoniano). Es necesario realizar
este procedimiento antes del traslado del paciente. Fenmenos que amenazan la
vida del paciente, deben ser manejados en esta etapa. Ej.: Neumotrax a tensin,
herida abierta del trax, edema por quemadura de va area.
B: VENTILACIN
Una vez permeabilizada la va area, se procede a evaluar la ventilacin de
forma simple, a travs del MES que significa, mirar, escuchar y sentir.
Mirar: Si existen heridas o signos de asimetra en
el trax, desviacin traqueal, cianosis, dificultad
respiratoria que se traduce en utilizacin de
musculatura accesoria, aleteo nasal, retraccin
costal.
Escuchar: Si hay ruidos respiratorios anormales,
salida de aire por alguna herida en el trax.
10

Sentir: Acercarse al paciente y sentir la salida del aire. Adems debemos

considerar la frecuencia respiratoria, que en el adulto en situacin de haber sufrido
un trauma puede tener un rango de 12 a 20 por minuto. Si el paciente se
encuentra por bajo o sobre estos rangos, podra sufrir hipoxia por acumulacin de
C02 con el consiguiente metabolismo anaerbico.
Cualquiera sea el mecanismo de la hipoxia, es necesario aportar Oxgeno
adicional, tratando de obtener una Fraccin inspirada de Oxgeno de ms de 0,85.
El mtodo ms adecuado de aporte de oxgeno, ser elegido de acuerdo a las
condiciones del paciente, si respira espontneamente y se encuentra consciente,
utilizaremos una mascarilla de alto flujo.
Si el paciente se encuentra inconsciente se debe aportar el Oxgeno a
travs de una bolsa de Ventilacin Manual con reservorio (AMBU) conectada a
oxgeno al mximo flujo.
En la Evaluacin inicial no se debe comenzar a buscar las causas del
problema, si no que se debe actuar en forma rpida, actuando sobre las
situaciones que amenazan la vida del paciente.
C: CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIA
La falla circulatoria, es amenazante para la vida, tambin afecta la
Oxigenacin tisular, por lo tanto puede producir Hipoxia con resultado de
acumulacin de C0 2 y metabolismo anaerbico.
La Evaluacin se realiza a travs de:
Palpar el pulso:
Su presencia en vasos perifricos, regularidad y calidad. No es necesario
en esta etapa medir la presin arterial ya que con la presencia de pulso perifrico,
estamos seguros que existe presin arterial aceptable. Si la presin radial no es
palpable, podemos estar en presencia de shock por anemia aguda, salvo en casos
que exista una estimulacin vagal por shock emocional.
La taquicardia es un signo precoz de shock en la Hipovolemia, no es
necesario en esta etapa establecer la frecuencia de pulso tratando de medirla. Si
tenemos un medidor automtico podemos instalarlo paralelamente a la
Evaluacin, siempre que existan manos disponibles para hacerlo, no debe
demorar la evaluacin inicial. La regularidad del pulso nos puede indicar que
existen situaciones previas de arritmia (sobre todo en pacientes muy mayores, se
debe tratar de obtener el dato), sin embargo, la hipoxia en pacientes lbiles podra
general algn grado de arritmias.
Llene Capilar: Este es un mtodo de chequeo rpido de la
circulacin, presionando el lecho ungueal y soltndolo, se
debe obtener un retorno de la circulacin menor a dos
segundos. En caso que este tiempo est incrementado, es
signo de un deterioro en la perfusin perifrica, lo cual es
uno de los signos compensatorios del shock hipovolmico.
Este mtodo debe ser utilizado en conjunto con los otros.
11

Color de la piel: Una coloracin rosada de la piel (en el individuo blanco) es signo
de adecuada perfusin. Cuando el paciente est plido, debemos pensaren los
mecanismos compensatorios del shock que afectan a los capilares de la piel
produciendo vasoconstriccin.
Sudoracin: La piel sudorosa tambin es un signo compensatorio del shock.
Hemorragia: En caso de hemorragias externas, se debe aplicar compresin
directa sobre el sitio de sangramiento, luego puede aplicar vendaje compresivo
hasta que el paciente sea sometido a tratamiento definitivo Urgencia o en
Pabelln).

D: ESTADO NEUROLGICO (DISABILITY)

Se debe tener presente los factores de hipoperfusin con la consecuente
hipoxia cerebral que pueden estar afectando el estado de consciencia del
paciente.
Un mtodo simple y rpido que se utiliza en la Evaluacin Inicial es el A- V DNI
A
ALERTA
V
RESPONDE A LA VOZ
D
RESPONDE A
DOLOR
I
INCONSCIENTE
Un deterioro del estado de consciencia, se puede deber a los siguientes factores:

Disminucin de la oxigenacin cerebral (hipoxia o hipoperfusin).

Dao en el Sistema Nervioso Central.
Sobredosis de drogas o alcohol.
Causas Metablicas previas: hipoglicemia, paro cardiorrespiratorio recuperado.

Cuando el paciente se encuentra exilado, combativo, beligerante,

desorientado, se debe considerar la hipoxia como causal de su estado.
Hemorragias intracraneanas podran tambin producir estas alteraciones de la
consciencia. Las pupilas tambin juegan un rol importante cuando el paciente se
encuentra con alteracin de consciencia, estas deben ser normalmente simtricas
y reactivas a la luz. La escala de Glasgow es una herramienta ms objetiva para
establecer el nivel de conciencia del paciente, sta debe ser aplicada en la
Evaluacin Secundaria y peridicamente de acuerdo a los protocolos establecidos.
E: EXPOSICIN

12

En esta etapa es inadecuado sacar toda la ropa del paciente. Solamente se

debe exponer las zonas que presentan dao evidente. S en el caso del paciente
inestable en su hemodinamia y/o respiracin, es necesario descubrir el trax y
abdomen. Es necesario conservar la temperatura corporal, sobre todo en das de
bajas temperaturas cuando el paciente ha estado expuesto al ambiente. La
hipotermia agrava la hipoxia, el paciente debe ser abrigado lo ms pronto posible,
se puede in
CONTROL DE SIGNOS VITALES:
Deben ser controlados lo ms pronto posible, pero sin demorar las acciones
del ABCD y las medidas de REANIMACIN. Se debe medir la frecuencia de
pulso, frecuencia respiratoria, presin arterial, oximetra, la temperatura puede ser
medida con mayor tranquilidad durante la Evaluacin Secundaria.

REANIMACIN:
Las medidas de Reanimacin, se refieren al manejo de los problemas que
amenazan la vida del paciente, aunque algunos son solo paliativos y el tratamiento
definitivo ser en un Pabelln Quirrgico, es necesario llegar all con el paciente
en las mejores condiciones posibles, es por esto que no se be retrasar la atencin
en el lugar.
Algunas de las medidas de REANIMACIN son las siguientes:

Permeabilizacin de la Va area con medios manuales y mecnicos.

Aspiracin y/ o retiro de cuerpos extraos
Ventilacin asistida.
Aporte de Oxgeno.
Liberacin de la presin de un Neumotrax a tensin.
Cubrir una herida en el trax (tres puntas).
Puncin transtraqueal (va area de emergencia).
Control de hemorragias extermas (compresivo).
Aporte de Volumen.

EVALUACIN SECUNDARIA
La evaluacin secundaria es una exploracin fsica, sistemtica y
segmentaria, cefalocaudal, que incluye medicin de signos vitales y un exhaustivo
examen neurolgico. Debe adaptarse al tipo de paciente y su patologa, junto con
el examen clnico se inicia el registro de datos del paciente, los detalles del
accidente.
Debe ser realizada de preferencia en el Servicio de Urgencia, tiene como
propsito identificar las lesiones, realizando una breve historia de lo sucedido y del
anlisis de la Cinemtica entregado por el Equipo de rescate o SAMU.

13

El paciente debe ser evaluado a travs de la observacin visual, palpacin y

auscultacin.
Esta etapa no debe retardar el traslado, especialmente en el caso de pacientes
crticos.
Examen segmentario:
1. Cabeza: Para efectos de la evaluacin, divida la cabeza en crneo y regin
facial. Proteja a columna cervical hasta que se haya descartado una lesin.
Crneo: Palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones o
depresiones y heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente sus guantes
en busca de sangre u otros fluidos. Observe signos de fractura de la base del
crneo (Battie, Mapache), descarte lquidos en el canal auditivo.
Facial: Palpe los relieves seos buscando posibles fracturas, examine la cavidad
oral y la articulacin tempero mandibular (apertura). Busque quemaduras por
inhalacin. Olfatee halitosis.
2. Cuello: En los pacientes con trauma craneoenceflico, maxilofacial o bien por
sobre la clavcula, existe mayor riesgo de lesin de columna cervical. Evale
presencia de dolor crepitaciones o deformidad de columna cervical. Busque
heridas, desviaciones de la traquea, traumatismos de laringe (ronquera, afona,
voz bitonal) ingurgitacin yugular enfisema subcutneo.
3. Trax: Especialmente en este segmento examine al paciente por su cara
anterior y posterior: Inspeccione, palpe, ausculte y percuta. Observe erosiones u
otras huellas anatmicas de trauma, patrn respiratorio, disnea, respiracin
paradojal, uso de musculatura accesoria. Palpe utilizando compresin torxica un
o bilateral, descarte fractura de clavcula, esternn, costillas, trax volante,
enfisema subcutneo. Percuta buscando timpanismo o matidez (neumotrax o
hemotrax). Ausculte ruidos respiratorios. La palpacin de la columna dorsal debe
hacerse al inmovilizar al paciente. Abombamiento torxico, ausencia de murmullo
vesicular timpanismo, disnea, ingurgitacin yugular; cianosis y angustia son signos
claros de un neumotrax hipertensivo. Tonos cardacos apagados, taqui o
bradicardia, hipotensin arterial e ingurgitacin yugular bilateral nos hacen
sospechar de un taponamiento cardaco.
4. Pelvis. Evale la estabilidad de la pelvis palpando sobre ambas crestas iliacas
antero superior en direccin caudal y medial (libro abierto) Repita la palpacin
caudal sobre el pubis del paciente. Si existe inestabilidad, recuerde que ese
paciente est sangrando. Si la cinemtica del trauma despierta sospechas de una
lesin a nivel plvico, se debe visualizar la zona.
5. Abdomen. Busque heridas, equimosis o abrasiones. La presencia de marcas
del cinturn cerca del ombligo, "signo del cinturn de seguridad", puede indicar
trauma abdominal por un cinturn tcnicamente mal colocado. La incidencia de
14

fracturas lumbares aumenta cuando este signo est presente. Palpe los
cuadrantes y busque dolor y/o rigidez, si los encuentra no contine palpando ya
que slo incomodar ms al paciente y su especificidad diagnstica no mejorar.
6. Extremidades: Palpe las extremidades en toda su extensin en busca de
deformidades, dolor crepitacin. Evale color pulsos dstales, sensibilidad y
motilidad, presencia de posturas patolgicas y anormalidades en los reflejos. El
examen de las extremidades se realiza tambin con el propsito de pesquisar
dao neurolgico y vascular perifrico.
Evaluacin neurolgica:
Este es el momento de realizar la Escala de Glasgow y repetir la evaluacin
de la respuesta pupilar a la luz y reflejo corneal (PIRRL), si es que no fue
necesario hacerlo antes. Recuerde que aunque e el paciente se encuentre
claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe adjudicarse a estos
factores el deterioro de su condicin neurolgica.

CONDUCTA
APERTURA
OCULAR

RESPUESTA
VERBAL

RESPUESTA
MOTORA

RESPUESTA
PUNTAJE
ESPONTANEO
4
AL HABLARLE
3
AL DOLOR
2
NINGUNA
1
ORIENTADA/BALBUCEO
5
CONFUSA/LLANTO IRRITABLE
4
INAPROPIADA/LLANTO
AL
3
DOLOR
INCOMPRENSIBLE/QUEJIDO
2
NINGUNA
1
ESPONTANEA
6
LOCALIZA/RETIRA AL TOCAR
5
FLEXIONANORMAL/RETIRAAL
4
DOLOR
DECORTICACION
3
DECEREBRACION
2
NINGUNA
1

15

MANEJO DE VA AEREA Y VENTILACIN

El manejo de la va area ocupa un lugar relevante en el manejo del

politraumatizado; la oxigenacin con un adecuado manejo de la va area y la
ventilacin es el componente ms importante de cuidado prehospitalario del
paciente.
Al realizar el manejo de va area en paciente con trauma es prcticamente
imposible evitar el contacto con sangre u otros fluidos corporales, durante el
examen o tcnicas de soporte. Por esta razn se debe mantener presente los
principios de proteccin contra riesgos de contaminacin biolgica, usando;
guantes de goma, lentes para proteccin ocular y ropa adecuada a la situacin en
particular.
Fisiologa
La cantidad de aire de cada ventilacin, conocida como volumen corriente,
multiplicada por la frecuencia respiratoria en un minuto es igual al volumen minuto.
Durante la ventilacin normal de reposo, alrededor de 500 cc de aire son
introducidos dentro del sistema respiratorio; un volumen aproximado a 150 cc se
mantiene en el sistema como espacio muerto sin participar del intercambio
gaseoso.
Si el volumen corriente de cada respiracin es = 500 cc y la frecuencia respiratoria
por minuto es = 14, entonces el volumen minuto (500 x 14) ser = 7000 cc/min. (7
Its/min.), aire que se mueve desde y hacia las pulmones en cada respiracin para
mantener el apropiado intercambio de C02 y 02. Si este volumen minuto
disminuye (hipo ventilacin) se acumula C02 en el organismo, promoviendo el
metabolismo anaerbico, de efecto letal.
La hipo ventilacin es frecuente en el trauma craneoenceflico y de trax, al
alterarse el patrn respiratorio normal, al verse impedida la adecuada expansin
de la pared torxica, pudiendo llevar al distress respiratorio severo.
El trauma puede afectar la capacidad del sistema respiratorio de proveer
adecuadamente oxgeno y eliminar el C02 a travs de siete mecanismos:

Hipo ventilacin, por detrimento de la funcin neurolgica.

Hipo ventilacin, por obstruccin de la va area.

Hipo ventilacin, por disminucin de la expansin pulmonar.

Hipoxia, por alteracin de la membrana alveolo capilar.

Hipoxia, ocasionada por descenso del flujo sanguneo hacia los

alvolos.
16

Hipoxia por bloqueo a la llegada de oxgeno hasta los alvolos

(lquido detritus).
Hipoxia, a nivel celular por una disminucin del flujo sanguneo a los
tejidos.

Los primeros tres mecanismos llevan a una hipo ventilacin como resultado de
una reduccin del volumen minuto, incrementando el C02, acidosis, metabolismo
anaerbico y eventualmente la muerte.
El manejo implica mejorar la profundidad y frecuencia de la ventilacin del
paciente, mediante la correccin de cualquier problema en la va area y asistir la
ventilacin.
Una causa de disminucin del volumen minuto es la obstruccin de la va area
por alteracin neurolgica o mecnica. La prdida de conciencia con cada de la
lengua hacia atrs, cuerpos extraos (prtesis dentales, alimentos, chicle,
cigarros, dientes, huesos, tejido cartilaginoso, sangre y cogulos, tejido blando
oro-facial) y el edema de cuerdas vocales, pueden obstruir el paso de aire,
comprometiendo la permeabilidad de la va area.

MANEJO DE LA VA AEREA
Asegurar la permeabilidad de la va area es la primera prioridad de manejo y
resucitacin en trauma con una apropiada evaluacin.
Mtodos:
Manuales Mecnicos
Transtraqueales
Cualquiera de los mtodos de control de la va area, requiere de la inmovilizacin
simultnea de la columna cervical.
TCNICAS MANUALES
En paciente inconsciente la lengua se pone flccida cayendo hacia atrs,
bloqueando el paso de aire hacia los pulmones.La lengua es la causa ms
frecuente de obstruccin de la va area.
Cualquier maniobra que desplace la mandbula hacia delante, traccionar con ella
la lengua, liberando la obstruccin al paso de aire. Estas maniobras son conocidas
como traccin mandibular y elevacin del mentn.
La mandbula puede ser empujada hacia delante mediante la colocacin de los
pulgares en los arcos zigomticos, y los dedos ndice y medio en la mandbula en
el mismo ngulo y empujando la mandbula hacia delante. En el paciente
inconsciente, esta maniobra puede dislocar la mandbula. La otra forma, es
traccionar y elevar la mandbula desde el mentn.

17

TCNICAS MECNICAS
VA AEREA ARTIFICIAL
Cuando las tcnica manuales para permeabilizar la va area son insuficientes
para corregir una obstruccin, debe considerarse el uso de implementos
diseados para obtener una va area en forma artificial.
NIVEL BSICO
Cnula Oro farngea (de Mayo):
El mtodo mas utilizado para la mantencin de una va area artificial es la cnula
orofarngea (Mayo) insertada en forma directa, tal cual como va a quedar o en
forma invertida.
Su objetivo es evitar que la base de la lengua obstruya la va respiratoria cuando
se pierde la conciencia. Existen de diferentes tamaos (00, 0, 1,2, 3, 4, 5); el
nmero menor es para recin nacidos prematuros, el mayor para adultos atlticos.
Tambin se presentan de diferente material, desde metlicas hasta de plstico;
hay oscuras y transparentes.
La seleccin del tamao de la cnula se realiza haciendo coincidir longitud con la
distancia entre el lbulo de la oreja hasta el inicio de la comisura bucal del
paciente.
Si se inserta una cnula demasiado grande, se pueden daar las estructuras
larngeas (traumatismo de epiglotis, edema de vula) que puede incrementar la
obstruccin de la va respiratoria. Las cnulas que se insertan de manera
inadecuada, pueden obstruir el drenaje venoso y linftico provocando edema de la
lengua.
Mtodo de insercin "directo" (con baja lengua)
La cnula orofarngea puede insertarse utilizando un baja lengua que se introduce
hasta una profundidad de aproximadamente 1/3 del largo estimado de la lengua,
deprimiendo la lengua contra el piso de la boca, mientras la cnula orofarngea se
sostiene haciendo pinza con los dedos de la otra mano, alinendola paralelamente
a la lnea media del cuerpo del paciente y se introduce a lo largo de la lengua,
siguiendo la curvatura anatmica de la va area superior.
Mtodo de insercin "invertido"
Es el de eleccin para esta tcnica y consiste en insertarla en forma invertida, con
la punta mirando hacia el paladar duro, se desliza hasta el paladar blando
retndola en
180 hasta tomar su posicin. Al avanzar la cnula, tiende a seguir la curvatura
anatmica normal de la va area del paciente.
18

Se debe tener en cuenta que las maniobras pueden estimular la oro faringe y
provocar nauseas, reflejo de vmito o laringoespasmo en paciente concientes, por
lo tanto, el uso de la cnula orofarngea esta contraindicado en pacientes con
reflejo nauseoso conservado.
Cnula Nasofarngea
Es mejor tolerada en pacientes conscientes o en aquellos con algn grado de
alteracin de conciencia. Es un tubo de plstico suave (ltex), la cual se introduce
a travs de una de las fosas nasales a lo largo de la curvatura de la pared
posterior de la nasofaringe.
El sangramiento puede ser una de las complicaciones de su insercin. Estas
cnulas tienen en una gran variedad de dimetros internos (5 a 9 mm) y su
longitud varia de acuerdo al dimetro.
Las hay de plstico flexible o de material plstico duro. Las fabricadas en material
flexible son ms fciles de insertar y ms seguras, por lo tanto, preferidas para uso
prehospitalario.
Se debe mantener la inmovilizacin alineada de la cabeza y el elevamiento
mandibular
Operador ubicado de rodillas entre hombros y trax, enfrentando la cabeza
del paciente
Examinar fosas nasales con linterna y seleccionar el orificio nasal ms
grande y menos desviado
Seleccione la cnula apropiada, comparndola con el dimetro del dedo
meique (la cnula debe ser ligeramente menor que el orificio nasal)
Aplicar lubricante en la punta de la cnula (lubricante soluble en agua)
Insertar la cnula lentamente en la fosa nasal elegida, en direccin antero
posterior, desplazndola hacia la faringe posterior. Nunca hacia arriba.
Si encuentra resistencia en la parte posterior de la fosa, ejecute
movimientos suaves de rotacin de la cnula, desplazndola hacia adelante
y atrs hasta que la punta pase los cornetes, sin daarlos.
Si la obstruccin persiste, no forzar su entrada e intente con la otra fosa
Avance la cnula hasta el lmite de esta
La punta distal debe pasar a la faringe posterior, por detrs de la lengua
Si el paciente tiene reflejo nauseoso al final de la insercin (ltimos 2.5cm),
puede ser que la cnula sea muy larga y debe extraerse un poco hasta que
pueda ser tolerada.
Ventilacin Boca - Mascarilla
Existen dispositivos boca-mascarilla con una vlvula de paso de aire en un solo
sentido (unidireccional) algunas con un conector para oxgeno suplementario. La
ventilacin boca mascarilla ha reemplazado a la ventilacin boca a boca como un
mtodo rpido para iniciar la ventilacin, antes de que se tenga disponible
cualquier otro tipo de equipo.
Dado que el equipo boca-mascarilla con 02 suplementario puede suministrar Fi02
de hasta 50 %, se debe obtener tan pronto como sea posible otro tipo de equipo
con posibilidad de suministrar Fi02 de 85-100 %

19

En paciente apneico se debe iniciar la ventilacin sin retraso, (manteniendo la

inmovilizacin manual del cuello). Ubicar la mscara unidireccional sobre la boca y
nariz del paciente, sellndola con ambas manos sobre la mandbula, a la vez que
se eleva con los dedos en tanto se ventila, insuflando aire al paciente. Despus de
5 o 6 ventilaciones, se coloca una cnula oro o nasofaringe, lo cual mantendr una
va area permeable ms estable.
Cuando existe un solo operador para esta tcnica, el auxiliador fija la cabeza con
sus rodillas al tiempo que aplica la tcnica con la mascarilla unidireccional
Bolsa de Resucitacin Manual - Vlvula - Mascarilla (Amb)
El dispositivo Amb es el mtodo de ventilacin preferido, dado que proporciona al
operador el sentido de la compliance pulmonar al percibir la resistencia de la bolsa
al ser comprimida.
Esta sensacin ayuda al operador a valorar lo adecuado de la ventilacin,
pudiendo percatarse de modificaciones en la compliance que indican tanto perdida
del sellado de la mascarilla, como presencia de patologa de va area o
problemas torxicos que interfieren en el suministro de una adecuada ventilacin.
La disponibilidad de uso inmediato y lo porttil del Amb cuando no est
conectado a una fuente de oxgeno, lo hacen ideal para suministrar ventilacin
inmediata, cuando es necesario.
El Amb sin oxgeno suplementario proporciona un Fi02 de solamente 21 %, por
tal motivo, tan pronto como sea posible, debe conectarse a una fuente de alto flujo
de 02 (elevando el Fi02 a 85-100 %).
Las unidades Amb vienen en tamao Adulto, Peditricos y Neonatales.
No obstante el Amb de adulto podra ser utilizado con una mascarilla peditrica
en caso de urgencia, aunque lo recomendable es utilizar el dispositivo Amb del
tamao adecuado al paciente en particular.
Cuando se ventila con cualquier dispositivo de presin positiva, se debe tener
cuidado de no continuar con la insuflacin una vez que se observa expansin
torxica mxima.
Se debe tener cuidado de dejar suficiente tiempo para permitir la exhalacin y
evitar el incremento de presin intra pulmonar y la distensin gstrica, en una
relacin de 1:3 para la insuflacin y la exhalacin respectivamente.
1.- Mientras se mantiene la inmovilizacin, el elevantamiento mandibular y el
sellado de mscara, se suministra ventilacin comprimiendo la bolsa con ambas
manos (800 ml/aire insuflado) a una frecuencia de 16 a 20 por minuto. No retrasar
el inicio de la ventilacin para conectar oxgeno suplementario.
2.- Ocasionalmente puede efectuarse insercin de una cnula orofarngea de
primera intencin, sin retrasar la ventilacin inicial, haciendo el manejo de la va
area mas fcil que con la tcnica manual; despus de 1 o 2 min. de
hiperventilacin, detenerse, medir insertar una cnula naso u orofarngea.
Una vez insertado el dispositivo de va area se contina la ventilacin.

20

3.- Tan pronto como sea posible se debe conectar el dispositivo al oxgeno, con un
flujo de 10 a 15 litros/min.
4.- Instituida la ventilacin con un Fi02 alto, se auscultan los pulmones para
confirmar bilateralmente una buena ventilacin.
Tcnica de Ventilacin con Bolsa
La ventilacin asistida tiene 4 pilares para que sea efectiva:
1.-Selle Hermtico: la mascarilla del dispositivo debe quedar bien adosado a la
cara del paciente para evitar el escape de aire, para esto se debe realizar la
tcnica de la C y la E.
La bolsa debe ser sujetada con la tcnica de sujecin C y E: formando una C con
el pulgar y el ndice, para afirmar la mascarilla y con los 3 dedos restantes, se
forma una E, con la que se afirma la rama de la mandbula, traccionndola y
manteniendo permeable la va area. Con la mano libre se presiona la bolsa para
dar la ventilacin.

2.- Volumen y Frecuencia adecuada: Cuando se realiza la ventilacin asistida el

operador debe insuflar la cantidad de volumen suficiente para lograr la expansin
discreta del trax simulando una ventilacin normal. La frecuencia que se debe
utilizar es de 12 por minuto, semejante a la frecuencia respiratoria normal.
La administracin excesiva de volumen tiene muchos efectos negativos a nivel
pulmonar y cardiovascular.
3.-Cnula Orofaringea: Cuando se realiza ventilacin asistida se debe mantener
la va area permeable, es por esto que el paciente debe tener una cnula mayo
instalada siempre y cuando cumpla con la indicacin para ello. (Paciente
inconsciente sin reflejo nauseoso)
4.- Sellik: Al administrar volumen mediante la bolsa de resucitacin manual, no
solo ingresa volumen a la va area si no que tambin ingresa al estomago a
travs del esfago, para evitar el ingreso masivo de aire a la cavidad gstrica se
realiza la maniobra de sellik, que consiste en presionar el cartlago cricoides hacia
21

abajo, esto genera colapso del esfago disminuyendo su lumen y evitando que
ingrese un sobre exceso de volumen de aire al estomago.

NIVEL AVANZADO
Intubacin Endotraqueal
En muchos casos el grado de urgencia va a determinar el mtodo de eleccin
(orotraqueal o nasotraqueal). La indicacin ms importante para elegir realizar una
intubacin endotraqueal, es la incapacidad de mantener una ventilacin adecuada
del paciente politraumatizado con los mtodos bsicos.
La intubacin endotraqueal es el mtodo de eleccin para mantener el mximo
control de la va area en el paciente con trauma que requiere una ventilacin
asistida.
La cabeza y el cuello deben mantenerse alineados en posicin neutral. En
pacientes que no son vctimas de trauma, se utiliza la posicin de olfateo para
facilitar la colocacin del tubo endotraqueal. Sin embargo no debe ser utilizada en
paciente con trauma por los riesgos de dao de mdula espinal.
Si existe respiracin espontnea, se puede elegir una intubacin nasotraqueal a
ciegas. No obstante, es indispensable que el paciente se encuentre respirando
para asegurar la correcta colocacin del tubo a travs de las cuerdas vocales.
Caractersticas positivas de la intubacin endotraqueal:
Asegura y asla una va area permeable
Permite la ventilacin con 100% de oxgeno
Elimina la necesidad de un adecuado sellado de la mascarilla en la cara del
paciente.
Previene la aspiracin de vmitos, cuerpos extraos o sangre. Facilita la
aspiracin traqueal profunda.
Previene la distensin gstrica.
Provee de una ruta adicional para la administracin de medicamentos
Permite una ventilacin con presin positiva.
Al igual que con cualquier maniobra, el rescatador debe tener el equipo
apropiado para efectuar el procedimiento.

22

Procedimiento:
El primer paso para realizar una intubacin endotraqueal es asegurarse una
adecuada oxigenacin (100%) hiperventilando al paciente con Amb, por 30
segundos. Puede ser necesario aspirar la va area antes de intentar la intubacin.
Durante estos procedimientos se debe mantener la alineacin e inmovilidad de la
columna cervical.
Cuando sea necesario puede adoptarse la posicin de rodillas, sin embargo,
puede lograrse una inmovilizacin ms estable con la posicin tendido en decbito
ventral (boca abajo) con los codos apoyado sobre el suelo.
Aspectos a considerar

Estabilizacin de columna cervical

Ventilacin previa a la maniobra
Evaluacin del tamao del TET (tubo endotraqueal) v/s lumen traqueal
Visualizacin directa del tubo pasando a travs de las cuerdas vocales
Visualizacin de la expansin torxico durante la ventilacin
Visualizacin del empaamiento (condensacin vapor de agua) del tubo en
la espiracin
Presencia de murmullo pulmonar bilateral (auscultada lateralmente bajo la
axila)
Ausencia de ruidos areos sobre el epigastrio
Inflado del cuff
Oximetra de pulso
Capnografa

Si existe cualquier duda sobre la posicin adecuada del tubo endotraqueal, este
debe ser retirado inmediatamente y reinsertado previa ventilacin del paciente.

23

Mascara Larngea
La mscara larngea es un aparato que facilita la
ventilacin en pacientes con va area crtica y difcil
de intubar.
Tiene tres componentes principales: un tubo de va
area, una mascarilla y un dispositivo de insuflacin
de la mascarilla. La mscara est diseada para que
se adapte a los contornos de la hipofaringe con su
lumen dirigido hacia la laringe. Diseada como un
dispositivo de va area que produce el mnimo de
estmulos en la va area cuando est totalmente
insertado y se ha usado la tcnica de insercin
recomendada. En la actualidad existen mscaras
Fig. Mscara larngea
larngeas con doble lumen para la insercin de una
sonda nasogastrica (modelo Proseal o Supreme) e incluso aquellas que no
necesitan cuff para su adaptacin a los contornos de la hipofarnge (modelo i-Gel).
Tamao e inflado adecuado
Su tamao se relaciona con el peso del paciente;
ante la duda, hay que elegir el tamao ms
grande porque favorece el sellado. En los ltimos
aos se ha introducido la N 6 por el aumento de
obesidad. Los datos adjuntos en la Tabla I
corresponden a los volmenes de inflados del cuff
de la mscara larngea modelo LMA Classic.
Tcnica de insercin
Asemeja el reflejo de la deglucin: al deglutir la lengua arrastra el bolo alimenticio
hacia la curvatura del paladar y pared posterior de la faringe. La insercin de la
mascara larngea se consigue con una accin parecida, imitando el dedo ndice la
accin de la lengua. La mascara completamente desinflada, lubricada en su parte
posterior y aplanada, se apoya contra el paladar. El dedo ndice, con un solo
movimiento continuado, la impulsa en contacto con el paladar duro y desliza luego
hacia atrs. La insercin debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al
alcanzar el msculo cricofarngeo. Tras el inflado se nota un ligero movimiento de
acomodacin.

24

MANEJO DEL SHOCK

Introduccin
El reconocimiento precoz de un estado de shock y el manejo ms adecuado, es de
vital importancia, en tanto que de ello depende la diferencia entre la vida, secuelas
o la muerte.
El primer paso en el manejo inicial del shock es reconocer su presencia basado en
la evaluacin clnica del estado de la perfusin y oxigenacin de los tejidos.
El segundo paso es identificar la causa que lo produce, el cual est relacionado
directamente con el mecanismo de la injuria, desencadenando la mayora de las
veces un shock hipovolmico.
En la emergencia, el shock se maneja como si fuese hipovolmico a no ser que
exista una clara evidencia de que la causa tuviese otra etiologa.
No olvidar la proteccin personal con guantes de ltex, proteccin ocular y facial.
Definicin
Estado en que la volemia sangunea es insuficiente para perfundir adecuadamente
los tejidos y mantener la vida, ya sea por un volumen minuto insuficiente o una
distribucin anormal de ste. De hecho al shock lo podemos definir en dos
palabras como hipoperfusin tisular
Como resultado de esta hipoperfusin tisular se originan tres efectos finales
interrelacionados entre s, los cuales si no se realiza un tratamiento adecuado
conllevan a un agravamiento y persistencia del cuadro de shock. Estos son:
Falta de aporte de oxigeno a la clula, lo que provoca que el metabolismo
aerbico tienda a lo anaerbico con la consiguiente inadecuad generacin
de ATP.

25

 Falta de nutrientes que son normalmente conducidos por el plasma

sanguneo hasta la clula y debido al esta do de hiporpefusion e isquemia
no pueden llegar hasta la zona en la cual son captados por la clula.
Dificultad o ausencia absoluta de la eliminacin de los productos de
desecho de la actividad celular, con lo que se provoca una enrarecimiento
del medio interno y externo, alteraciones metablicas, acido base e
hidroelectroliticas que conllevan a una acidosis, alterando gravemente la
funcin de la clula. Esto es mas importante en aquellas clulas con funcin
altamente especializadas, las cuales se ven afectadas precozmente.
Fisiopatologa
Ante cualquier modificacin de la homeostasis el cuerpo efecta un cambio de su
fisiologa normal, a fin de enfrentar esta situacin. Esto se conoce como respuesta
adaptativa del organismo.
Respuesta simpaticoadrenrgicas
Existen quimiorreceptores y barorrecepotores perifricos que son sensibles a la
hipoxia e hipotensin, los que cuando se produce sta condicin la informan al
sistema nervioso central, el que a su vez estimula la actividad simptica
aumentando la liberacin de catecolamina.
Esto genera un fenmeno de vasoconstriccin a nivel del rin, bazo territorio
vascular, piel, hgado y pulmn. Ello desva el flujo de sangre, privilegiando la
perfusin de rganos vitales.
Esta redistribucin de la circulacin, es la responsable de los signos clsicos del
shock, como son la taquicardia, palidez, sudoracin, etc.
Respuesta renina angiotensina aldosterona.
El rin responde aumentando la produccin de renina y esta a su vez aumenta la
liberacin de angiontensina, el que es un potente vasoconstrictor. Al aumentar
esta, estimula la produccin de aldosterona la cual produce retencin de sodio y
agua lo que contribuye a elevar el volumen intravascular.
Respuesta endocrina y metablica.
Hay un aumento del metabolismo anaerbico el cual produce un exceso de acido
lctico. Por la disminucin de su irrigacin, el hgado disminuye su capacidad para
metabolizar sustancias, aumentando mas aun los niveles sericos.
La descarga adrenrgica y la liberacin de glucocorticoides, hormona de
crecimiento, glucagn e insulina forman parte de la respuesta adaptativa a una
situacin de emergencia. Uno de los objetivos de esta respuesta es mantener un
adecuado suministro de glucosa. Si persiste la causa del shock, lleva a una
alteracin del metabolismo caracterizado por un aumento de la glucogeneolisis,
proteolisis, liplisis y disminucin de la sntesis proteica y colesterol. En estos

26

pacientes se puede presentar hiperglicemia, aumento de los cidos grasos libres,

disminucin del colesterol y un aumento de los aminocidos gluconeogenticos.
Respuesta pulmonar.
En etapas tempranas del shock aumenta la frecuencia ventilatoria y el volumen
corriente, aumentando la ventilacin por minuto de 1.5 a 2 veces lo normal. La
acidosis y la hipoxemia provocan vasoconstriccin vascular pulmonar, lo que
asociado a un bajo gasto cardiaco alteran la relacin ventilacin perfusin.

CLASIFICACION
1.- Shock hipovolmico
Es aquel producido por una disminucin del volumen de sangre o volema. Es el
ms frecuente a encontrar en la atencin prehospitalaria. Las causas ms
importantes son:
Hemorragia externa e interna.
Perdidas al tercer espacio: salida de lquido al intersticio, luz intestinal,
cavidad peritoneal, retroperitoneal, espacio pleural, etc.
Perdidas de lquidos por el tubo digestivo: diarreas, vmitos, fstulas, leo
oclusivo o dinmico.
Perdida por va renal: Diuresis osmtica, insuficiencia renal polirica,
sobredosis de diurticos.
Perdidas cutneas: Quemaduras y sudoracin profusa.
Falta de ingesta.

2.- Shock Cardiognico.

Tambien llamado de Bomba, es aquel producido por la incapacidad parcial total
del corazn de mantener un adecuado gasto cardiaco e implica una perfusion
tisular inadecuada, puede presentarse con volemia normal o disminuida. Las
causas ms importantes son:
Dao miocrdico: IAM, miocardiopatas, enfermedades inflamatorias,
lesiones por trauma.
Arritmias graves.
Ruptura del septum interventricular.
Agudizacin de la insuficiencia cardiaca.
Disfuncin diastolita severa.
Taponamiento cardiaco.
Neumotrax a tensin.
3.- Shock Distributivo.

27

Se puede presentar con volemia normal o disminuida, es producido por la

insuficiencia del contenedor (aumento del espacio interior de los vasos
sanguneos), en este caso la volemia es incapaz de rellenar este continente
aumentado, afectando el gasto cardiaco en forma significativa. Muchas veces el
problema es a nivel de la microcirculacin. Hay vasodilatacin y/o
vasoconstriccin anormal, estos cambios pueden provocar salida de lquidos del
intravascular al intersticio, lo que agrega un problema de contenido. Las
presentaciones ms comunes de shock distributivo son:
Shock anafilctico: Gran vasodilatacin sistmica, relajacin de la
microcirculacion mediada por una reaccin antigeno.-anticuerpo en que se
liberan grandes cantidades de histamina y otras sustancias vasoactivas.
Esto produce una aumento de la permeabilidad capilar a nivel de la
microcirculacion, con escape de lquido al intersticio provocando aun mayor
disminucin de la presin arterial.
Shock sptico: Esta condicin esta asociada a infeccin principalmente
por bacterias Gram. (-), productoras de endotoxinas que actan como
antgenos y que adems daan las paredes vasculares alterando la
permeabilidad de la membrana celular, con la consiguiente fuga de lquidos
al extravascular. El dao es producido en la vasculatura de los distintos
tejidos y rganos, produciendo alteraciones funcionales en los distintos
sistemas afectados.
Shock neurognico: Una lesin medular espinal grave afecta las fibras
vasomotoras, produciendo vasodilatacion mantenida lo que provoca
disminucin de la presin arterial.
4.- Shock Obstructivo.
Se produce compromiso del gasto cardiaco por causas mecnicas: obstruccin
nivel de los grandes vasos, incluso a nivel del mismo corazn. Se puede presentar
con volemia normal o disminuida. . Las causas ms importantes son:
Enfermedad del pericardio: taponamiento cardiaco, pericarditis.
Embolia pulmonar.
HTA pulmonar severa.
Tumores intrnsicos o extrnsicos del corazn.
Estenosis mitral o artica severa.
Diseccin obliterante de la aorta ascendente.
Obstruccin de prtesis valvular.
Neumotrax a tensin.
Se habla de shock mixto si se presentan sntomas de ms de una etiologa.
CLASIFICACION EVOLUTIVA.

Etapa no progresiva: Shock instalado, pero compensado con los

mecanismos adaptativos. No requiere de terapia especfica una vez
que se maneja lo que lo desencadeno.

28

Etapa Progresiva: En esta etapa os mecanismos compensatorios

no son suficientes, por el contrario pueden llevar a un circulo vicioso
que perpetua y profundiza el cuadro. Evoluciona a la muerte si no se
trata la causa y se aplica la terapia especfica para romper el crculo
vicioso.
Etapa irreversible: En esta etapa ningn tratamiento es capaz de
salvar la vida del paciente, ya que el dao es tan severo que es
imposible revertir la condicin de shock.

Signos y sntomas
La presencia de signos y sntomas asociados a historia, nos permiten sospechar la
presencia de un shock. Ningn signo es especfico ni indispensable.

Taquipnea: signo de aparicin precoz.

Taquicardia: inicialmente la frecuencia cardiaca aumenta por efecto

adrenergico. En etapas terminales desciende hasta llegar al paro.En
el caso de los pacientes con shock medular estos cursan con
bradicardia real o relativa. Puede no haber taquicardia en ancianos,
usuarios de marcapaso o de algunos medicamentos.

Piel fra, plida y sudorosa: Por vasoconstriccin perifrica por efecto

adrenrgico. Puede verse aumentada por hematocrito bajo.
Pacientes rosados, piel tibia en shock sptico, anafilctico y medular.

Alteracin del nivel de conciencia por hipoperfusin a nivel cerebral.

Hipotensin: Ausencia de pulso radial, aparece cuando los

mecanismos de adaptacin no logran mantener presiones altas.
I.- SHOCK HIPOVOLEMICO
En el paciente traumatizado, la causa ms frecuente de shock es la hipovolemia
causada por hemorragia, cuya cuanta se puede estimar por la proporcin entre
peso corporal y volumen circulante, que a su vez se determina a travs de signos
y sntomas, adems de su apreciacin directa en la hemorragia externa.
Se produce una disminucin del llenado ventricular y del volumen sistlico, con la
consecuente disminucin del volumen minuto, el cual tiende a compensarse con el
aumento de la frecuencia cardaca.
Otras causas de hipovolemia estn determinadas por acumulacin de volumen en
un tercer espacio y en el paciente quemado.
El volumen sanguneo circulante en un adulto sano corresponde a un 7 a 8 % del
peso corporal. Una prdida de slo un 20% de este volumen dar lugar a signos y
sntomas.
CLASIFICACION DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

29

Valoracin Prehospitalaria.
Cuantificacin de las prdidas.
Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte de este, se deben buscar
signos de shock y hacer una estimacin del volumen de sangrado los que nos
orientar con respecto a la condicin del paciente. En la siguiente tabla se puede
observar la prdida de sangre a asociada a lesiones especficas:
Lesin
Brazo
Fractura cerrada de fmur
Fractura cerrada de pelvis
Hemotrax
Retroperitoneal
Gstrico

Perdidas en ml
500 ml
Hasta 2000 ml
Hasta 4000 ml
4000 o mas
4000 o mas
Desde 500 y ms

Aspectos generales de evaluacin en el shock:

Determine nivel de conciencia.

Determine la presencia de sangramiento.

Verifique presencia de pulso (lugar, calidad, frecuencia ritmo).

Observe llene capilar distal.

Estado de la piel, coloracin, humedad, temperatura.

30

Sed o boca seca.

Ansiedad.
Sensacin de vrtigo con los cambios posturales.
Dificultad y disturbios visuales.
Observar presencia de hematomas.
Observar presencia de reaccin peritoneal (abdomen en tabla) y
sensibilidad.
Observe presencia de ingurgitacin o disminucin calibre yugular.
Determine presencia de sonidos cardacos apagados.
Se debe tener en cuenta algunas consideraciones especiales en el
diagnostico y tratamiento del shock, respecto de la edad de los
pacientes, atletas, embarazadas, el uso de medicamentos,
marcapasos y en la hipotermia.

La localizacin del pulso es un ndice del estado de la presin sangunea

Sistlica:
o Si hay pulso Radial P/A estimada > 80 mm Hg.
o Si hay pulso Femoral P/A estimada 60 - 70 mm Hg
o Si slo hay pulso Carotdeo P/A estimada 50 - 60 mm Hg
Acciones Generales:
En ausencia de pulso, inicie RCP
Control hemorragia externa con presin directa sobre la lesin, con apsitos y
vendaje elstico.
No remover los apsitos aplicados, que contienen la hemorragia (solo adicione)
Uso del torniquete, solo en amputaciones traumticas
Vas venosas de grueso calibre, catter No 14 16
Reposicin de volmenes (hasta obtener una P/A que exceda los 100 mmhg.)
con soluciones Ringer Lactato o Fisiolgica, 2 a 3 Its. en 20 a 30 minutos,
cuando existe compromiso hemodinmico.
Oxigenar, flujo de alta dosis, 12-15 lts. /minuto (mascarilla con bolsa de
recirculacin).
Obtener un transporte apropiado y profesionalizado al centro asistencial
adecuado.
Permanezca alerta al aumento de la frecuencia respiratoria y cardac a, como
asimismo, a la disminucin de la presin diastlica, pues son signos tempranos
del Shock hipovolmico.
Consultas importantes al lesionado:
Alergias a medicamentos (antibiticos, Analgsicos, AINES)
Medicaciones (betabloqueadores, bloqueadores del canal del calcio,
esteroides, anticoagulantes, tranquilizantes, etc.).
Ultima inmunizacin antitetnica.
Enfermedades crnicas, disfunciones hepticas, problemas de coagulacin.

Acciones especficas frente al shock hemorrgico

31

Grado 1:
- Instalar catter venoso No 14 - 16 G.
- Solucin Ringer.
- Solo mantencin de va venosa permeable.
- Baja velocidad de infusin.
Grado 2:
- Instalar catter venoso No 14 - 16 G.
- Administrar Cristaloides 2 Its. a 100 - 150 ml/min.
Grado 3:
- Instalar 2 vas venosas No 14 - 16 G.
- Administrar Cristaloides 2 Its. y 1 It. sangre a una velocidad de 180 - 200 ml/min.
Grado 4:
- 2 vas venosas No 14 - 16 G.
- Administrar Cristaloides 3 Its. y 1 It. de sangre a
Una velocidad de 200 ml/min. por cada va.
RESPUESTA A LA RESUCITACIN CON FLUIDOS
La falla en la respuesta a la administracin de cristaloides y sangre en la
emergencia, determina una alta posibilidad de intervencin quirrgica, para el
control de la hemorragia.
Evaluar en forma permanente:
Estado de Conciencia
Presin Arterial
Frecuencia Cardaca
Perfusin de la piel
Debito Urinario
PVC
La regla es reemplazar 3 partes de lquido por cada parte de sangre perdida. (Slo
1/3 de los cristaloides perfundidos son retenidos en el plasma.)
Los coloides permanecen ms tiempo en el espacio intravascular y se puede
administrar alternadamente con sangre.
ELECCION DE LOS CATETERES
Deber instalarse el catter ms grueso que quepa adecuadamente en la vena
disponible. Se elegir el catter mas corto del que dispongamos.
En los nios usar el mximo calibre posible.
El uso de catter corto facilita el flujo de volumen aportado.
Las vas calibre 16 G permiten un flujo de 180 ml/min.
Las vas calibre 14 G permiten un flujo de 200 ml/min.

32

Use preferentemente las venas de los brazos para la instalacin de las vas de
perfusin (disminuye los riesgos de formacin de trombos y mbolos)
En el trauma torxico las vas venosas se deben instalar transitoriamente en las
extremidades inferiores.
Los catteres se mantienen hasta 72 horas instalados.
(Registrar fecha y hora de instalacin).
OSTEOCLISIS
Es una acceso vascular a travs de un trocar o
aguja insertado en el hueso, en la actualidad los
disponibles en Chile se pueden utilizar solo
hasta los 6 aos. Se inserta palpando la
tuberosidad anterior de la tibia dos traveses de
dedo hacia abajo y dos traveses de dedos hacia
adentro, insertando el catter en direccin
levemente caudal. Se puede utilizar como
cualquier
va
venosa,
permitiendo
la
administracin de volumen a chorro y drogas.

Manejo especifico.
Shock Hemorrgico
En caso de shock hemorrgico la
reposicin de volumen agresivo aumenta
significativamente la morbimortalidad.
El concepto de hipotensin permisiva,
tiene especial importancia en el manejo
del trauma torcaoabdominal cerrado. Implica la reposicin de volumen controlado
busca llegar a una presin arteria sistlica no mas all de 90mmhg(o presencia de
pulso radial).
Es preferible mantener al paciente con una presin arterial mnima, capaz de
prefundir los rganos nobles adecuadamente y no intentar llevar la presin de los
pacientes a valores clnicos normales. La normotensin en el lesionado se puede
relacionar con aumento del sangrado.
Hemorragias externas:
ABC.
Cohibir la hemorragia.
Acceso vascular que retrase el traslado.
Administracin de volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable
o presin sistlica mayor a 90 mm hg.

33

Hemorragias internas:
ABC
Acceso vascular que retrase el traslado.
Administracin de volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable
o presin sistlica mayor a 90 mm hg, con bolos de 500 cc.
La prioridad es el traslado rpido, la resolucin es quirrgica.
Shock Cardiognico.
En este caso nos enfrentamos aun paciente con su corazn daado, por lo cual se
debe tener cuidado con el volumen a administrar. Una dosis rpida y elevada
fcilmente puede gatillar un edema pulmonar agudo. Por otro lado un enfermo en
estas condiciones y adems hipotenso corre el riesgo de no tolerar el transporte,
pudiendo llegar aun colapso cardiovascular.
Las etapas del manejo son:
ABC
Acceso vascular
Administracin de volumen.
Sin signos de congestin pulmonar: administra cristalotes en bolos de 250
cc, hasta obtener cercana de la normotension. Si no se obtiene
normotension y comienzan a parecer signos de congestin pulmonar se
debe iniciar infusin de Dopamina a 10 ug/kg/min.
Con signos de congestin pulmonar: No mas de de un bolo de 250 cc y
luego iniciar infusin de Dopamina a 10 ug/kg/min
Shock Sptico
ABC
Acceso vascular
Administra volumen: Bolos de cristaloides de 500 cc. Si se mateniese
hipotenso con esta carga de volumen, no se debe retrasar la infusin de
Dopamina a 10 ug/kg/min.

34

PARO CARDIO RESPIRATORIO SEGN GUIAS 2010

Qu es un Paro Cardiorespiratorio?
Se define como paro cardio respiratorio (PCR), cuando una persona:
No responde a estmulos
No respira o tiene respiracin agnica
No tiene pulso
Cuando una persona se encuentra en esta situacin, su cuerpo no est recibiendo
oxigeno, por lo tanto su cerebro, corazn, pulmones y otros rganos vitales
tampoco lo harn. El corazn tampoco bombea sangre, pues ste se encuentra
detenido, por lo tanto es importante saber que mientras ms tiempo pasa un
paciente en paro cardiorrespiratorio mayor es el dao en su organismo y por lo
tanto tiene menos posibilidades de sobrevivir. Es por esto que se han creado un
conjunto de acciones e intervenciones sencillas, los cules pueden ser practicados
por muchas personas, ayudando as a mejorar el pronstico de los pacientes en
paro cardiorrespiratorio. Este conjunto de acciones se denomina Apoyo Vital
Bsico (AVB) y tiene por objetivo proveer de oxgeno y cerebro al corazn hasta
que al paciente se le realicen tcnicas ms avanzadas para restablecer su
respiracin y circulacin normal.
CAUSAS DE PCR

35

Cardacas
* Enfermedad coronaria
* IAM
* Shock cardiognico
* Taponamiento cardaco
* Aneurisma Artico disecante
* Endocarditis

Causas no Cardacas :
* Paro respiratorio (OVACE, drogas)
* TEC, AVE
* Electrocucin
* Hipoglicemia
* Hipoxia
* Embolia pulmonar
El AVB (apoyo vital bsico) define la siguiente secuencia de acciones que salva
vidas, llamada tambin Cadena de Supervivencia:
1.
2.
3.
4.
5.

Acceso precoz
RCP precoz
Desfibrilacin precoz y
Cuidados avanzados precoces
Cuidados post-reanimacin

CADENA DE SUPERVIVENCIA
1.- Acceso Precoz

36

En este paso se debe reconocer inmediatamente si el paciente requiere o no de

apoyo vital bsico, es decir se debe evaluar en que condiciones est el paciente
para determinar que intervenciones le realizaremos.
Dentro de esta fase de la cadena de supervivencia se debe:
-Evaluar la condicin del paciente
-Llamar a un servicio mdico
-solicitar un DEA.
Evaluacin de la condicin del paciente:
Ninguna vctima debe ser sometida a procedimientos de RCP ms agresivos,
hasta haber establecido que son necesarios por medio de la evaluacin apropiada,
es decir, no se puede realizar respiracin boca o boca o compresiones torcicas si
el paciente respira y tiene pulso.
Lo primero que debe hacerse es evaluar el estado de conciencia del paciente,
hablndole fuerte o sacudindolo Si ha habido traumatismo de crneo y cuello o
se sospecha traumatismo cervical, No movilice a la vctima. El movimiento
inapropiado puede causar parlisis en caso de lesin de la columna o la mdula
espinal.
Evaluar Respuesta y pedir ayuda

Si el paciente NO responde, entonces diremos que est INCONSCIENTE.

Adems si no respira o su respiracin es agnica o jadeante se solicita ayuda
Pedir Ayuda (131)
Al llamar debemos aportar los siguientes datos:
- Condicin del paciente: En este caso informar que el paciente est
inconsciente
- Puntos de referencia para llegar al paciente: calles, locales comerciales, etc.
- Nmero telefnico del cual estamos llamando
- Identificarnos, esto da ms veracidad a nuestra llamada.
Luego de haber evaluado el estado de conciencia y haber solicitado ayuda a un
servicio mdico, se debe continuar evaluando la condicin del paciente mediante
el C-A-B del RCP.

37

Pedir un DEA
Dado que el principal ritmo de inicio del PCR es la Fibrilacin Ventricular y
que las posibilidades de sobrevida disminuyen drsticamente a medida que pasan
los primeros minutos y siendo la terapia elctrica la forma ms efectiva de
tratamiento, es que se debe solicitar un DEA lo antes posible si no est un
desfibrilador tradicional y personal especializado presente. Adems el uso del DEA
requiere un mnimo de entrenamiento para que cualquier lego lo pueda utilizar.

El C-A-B DE LA REANIMACION EN EL ADULTO

C: Circulacin y control de hemorragias en Trauma
Siendo que una de los principales objetivos de la RCP es brindar
compresiones cardiacas y que la secuencia A-B-C retardaba su inicio al primero
tener que permeabilizar la va area y luego brindar dos ventilaciones, acciones
que son adems ms complicadas de realizar que las compresiones cardiacas,
especialmente en lego, es que las guas 2010 sugieren la secuencia C-A-B
Para evaluar la circulacin se controla el pulso, de preferencia, en la arteria
cartida. Este pulso se palpa a ambos lados de lo que comnmente se conoce
como manzana de adn y esta accin no debe tomar ms de 10 segundos.

Si la persona no tiene pulso, inicie las compresiones torcicas.

38

Tcnica para administrar las compresiones torcicas.

Coloque el taln de una mano en el centro del trax y la otra sobre la
primera, de manera que las manos estn paralelas.
Fije la articulacin del codo en posicin, con los brazos extendidos. Coloque
sus hombros directamente por encima de sus manos, de manera que el
impulso de cada compresin sea directo sobre el esternn
Deprima el esternn alrededor de 5 cm en el adulto de tamao normal.
Entre una compresin y otra libere la presin sobre el trax, para posibilitar
el retorno de sangre al trax y al corazn. Pero sin perder el contacto de las
manos con el esternn.

Hacia arriba
Hacia
abajo

5 cm
Cadera
Eje
movimien
to

Se recomienda una frecuencia de al menos de 100 compresiones por

minuto. Y una relacin de 30 compresiones: 2 ventilaciones, ya sea para
uno o dos reanimadores.
A: VIA AEREA (Boca /Nariz)
Cuando la vctima esta sin respuesta o inconsciente, disminuye el tono
muscular, y la lengua puede obstruir la faringe e impedir nuestra respiracin.
La lengua es la causa ms frecuente de obstruccin de la va area en la
persona inconsciente. Algunas veces existen cuerpos extraos (chicles,
pastillas, restos de alimentos o vmitos) que tambin pueden obstruir nuestra
va area. Es por esto que se debe abrir la boca del paciente y extraer de ella
todos aquellos cuerpos extraos visibles que obstruyan la va area del
paciente. Luego de retirar los cuerpos extraos (si es que haban) se debe

39

Permeabilizar la va area para permitir la entrada de aire. Existen dos

maniobras para permitir el paso de aire.
1) Maniobra Frente /Mentn. Triple maniobra
Aqu se desplaza la frente hacia atrs y el mentn hacia arriba. Coloque una
mano sobre la frente de la vctima y presione firmemente hacia atrs con la
palma, inclinando la cabeza hacia atrs. Para completar la maniobra coloque
sus dedos de la otra mano bajo el mentn y traccione hacia arriba la mandbula
para llevar el mentn hacia delante.
Obsrvese en la figura como se despeja nuestra va area para permitir el paso
de aire.
Esta maniobra debe realizarse slo cuando el paciente NO tiene lesiones en
cabeza o cuello.

Obstruccin de va area por cada de la

Lengua.

TRIPLE MANIOBRA

2) Elevacin de la Mandbula
Se realiza si hay signos o sospecha de traumatismo de crneo o de cuello
Coloque una mano a cada lado de la cabeza de la vctima, con los codos
apoyados en la superficie en la que est acostado el paciente. Sujete los
ngulos del mentn y elvelos con ambas manos.

40

B: Ventilacin
La evaluacin de la respiracin se realiza previamente al observar si est
presente o es agnica
Si el trax no se expande y no desciende, y no hay exhalacin de aire, la
vctima no est respirando. Inicie respiracin artificial: Suministre 2 ventilaciones
iniciales lentas de 1 segundo de duracin, tomando aire entre una y otra,
comprobando que el trax se expanda con cada respiracin. Estas ventilaciones
deben ser boca a boca y tapando la nariz del paciente la momento de insuflar.

Si no ventila, dar dos insuflaciones

Bolsa-Vlvula- Mscara

41

REEVALUACIN
Si hay respiracin coloque a la vctima en una posicin de recuperacin y
controle la respiracin y la circulacin.
Si no hay respiracin, pero s signos de circulacin, practique respiracin
artificial a una frecuencia de 8 a 10 respiraciones por minuto y controle si
hay signos de circulacin a intervalos de pocos minutos.
Si no hay signos de circulacin contine con compresiones y ventilaciones
en una relacin 30:2. Y reevale a intervalos de pocos minutos. Hasta la
llegada de personal capacitado para reanimacin cardiopulmonar avanzada
o evale la posibilidad de traslado a un centro hospitalario sin abandonar
las maniobras.
Posicin de Recuperacin

42

43

44

REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PACIENTES PEDITRICOS

CADENA DE SOBREVIDA EN EL NIO

Reanimacin Cardiopulmonar en Pacientes Peditricos

Mxima emergencia mdica que puede presentar un nio.
El pronstico de un nio en PCR es malo, ya que generalmente existe una
hipoxemia severa previa.

Reanimacin Cardiopulmonar en Pacientes Peditricos

Causas ms Comunes:

Paro Respiratorio-Insuficiencia Respiratoria

Obstruccin Va Area por Cuerpo Extrao
Traumatismos Graves
Intoxicaciones y Envenenamientos
Quemaduras
Deshidratacin Severa
Sepsis
Enfermedades Coronaria

45

Reanimacin Cardiopulmonar en Pacientes Peditricos

Objetivo:
Lograr el retorno de una adecuada perfusin cerebral y de rganos nobles
xito:
Depende del tiempo que media entre el inicio del PCR y el comienzo de la RCP

Reanimacin Cardiopulmonar en Pacientes Peditricos C-A-B

Evaluar capacidad de respuesta del paciente.
C: Circulacin y control de Hemorragias
Evaluar pulso braquial en los menores de 1 ao y carotideo entre el ao y los 8
aos
ORDEN DE VERIFICACION DEL PULSO
Lactante (28 das a 1 ao)
Braquial o humeral
Femoral
Radial

Nios mayores de 1 ao hasta los 8 aos:

Carotdeo
Femoral
Radial

Si no hay pulso iniciar masaje cardiaco externo en el centro del trax

Si hay pulso dejar en posicin de seguridad.

46

A: Va area permeable con Control de la columna cervical

Triple maniobra (Inclinacin de la cabeza, elevacin de la cabeza y
apertura de boca)
En caso de Trauma, solo traccin mandibular.
Eliminar cuerpos extraos, con el dedo de gancho
Factores de Obstruccin de la va area:

Cada piso de lengua en pacientes inconscientes

Cuerpos Extraos

Fracturas Maxilofaciales

Secreciones
B:

Ventilacin y Oxigenacin
Si no respira Dar 2 Insuflaciones

* La presin de las insuflaciones debe ser hasta ver la elevacin torcica

* Cada insuflacin debe durar de 1- seg.
Si no se eleva el trax, considerar:
Posible obstruccin de la Va Area
Tcnica incorrecta de permeabilizacin

RELACION GUIAS 2010:

CON 1 REANIMADOR 30: 2

CON 2 REANIMADORES 15:

2 EN LACTANTES Y NIOS HASTA EL

COMIENZO DE LA PUBERTAD
SECUENCIA DE ACTUACION
1) Comprobar la inconsciencia
2) Pedir ayuda a las personas del entorno
3) Comprobar el pulso
4) Compresiones torcicas
5) Verificar va area permeable
6) Comprobar la respiracin
7) 30 compresiones / 2 ventilaciones
8) Despus de 2 min. activar al sistema de emergencia

47

REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN LA EMBARAZADA

La gestacin como tal es un proceso fisiolgico y no una enfermedad, por lo
que las causas que suelen provocar la PCR durante el embarazo no suelen ser las
mismas que en una persona no embarazada. Generalmente son situaciones
agudas que se corresponden con problemas mdicos y/o quirrgicos como:
traumatismos, embolia pulmonar, hemorragias e hipovolemia, cardiopatas,
intoxicaciones y shock sptico.
Etiologa del paro cardiaco en la embarazada:
Causas directas relacionadas con el momento del parto

Embolia de liquido amnitico

Eclampsia
Intoxicaciones por frmacos utilizados en la sala de partos (Sulfato de
Magnesio, anestsicos,)

Causas relacionadas con los cambios fisiolgicos del embarazo

Miocardiopatia congestiva
Diseccin aortica.
Embolia pulmonar
Hemorragia
Lesiones traumticas
Accidentes de circulacin
Violencia domestica
traumatismos penetrante
Lesiones por arma Blanca
Lesiones por arma de fuego
Intento de autolisis

48

Cambios fisiolgicos durante la gestacin

Durante el embarazo se van a producir cambios fisiolgicos importantes, entre los
que destacan un aumento de la volemia, del VMC, la ventilacin por minuto y el
consumo de oxigeno, esto unido a que en decbito supino, el tero grvido
provoca compresin de los vasos iliacos y abdominales, hace que la RCP tenga
ciertas connotaciones derivadas de estos cambios fisiolgicos en la gestante. Ver
imagen 2

Imagen 2
La compresin del tero grvido, sobre la vena cava inferior provoca reduccin
significativa del retorno venoso, lo que puede provocar hipotensin y shock, de ah
que en estas situaciones sea recomendable colocar a la embarazada en decbito
lateral izquierdo, o bien desplazar el tero suavemente con la mano hacia la
izquierda, y la colocacin de cuas, para mantener una posicin intermedia entre
el decbito lateral izquierdo y el decbito supino. Ver imagen 3

Imagen 3
En la mujer gestante que sufre un traumatismo, es mayor el riesgo vital para el
feto que para la madre. En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener
presente en todo momento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y
49

que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones
maternas.
Si el embarazo es menor de 24 semanas los esfuerzos deben ser dirigidos a
preservar la vida de la madre. Despus de la semana 24 se debe considerar como
un doble paro y los esfuerzos se dirigirn a salvar la vida del feto y de la madre, de
ah, que se deba tomar con rapidez (dentro de los 4-5 minutos del paro materno)
la decisin de practicar una cesrea de urgencia, ya que esto se asocia con mayor
probabilidad de mejorar el pronostico final tanto fetal como materno. Una
emergencia cardiovascular o un politraumatismo en la embarazada crea una
situacin nica y especial en el contexto de la reanimacin Cardiopulmonar,
mantener la vida en dos individuos, hecho nico en la prctica de la RCP.
Durante los aos 80, varios autores divulgaron recuperaciones maternales
inesperadas despus de cesreas peri y postmorten.Esto condujo a considerar la
posibilidad de la que la cesrea de rescate urgente, produca una mejora
significativa en el estado circulatorio de la madre.
El flujo de sangre del circuito tero placentario puede requerir hasta el 30% del
volumen cardiaco circulante de la embarazada, con la cesrea de rescate, parte
de este volumen es recuperado para la perfusin de rganos vitales.
De hecho, varios estudios de experimentacin animal y un sustrato cada vez
mayor de evidencia clnica, sugieren que las compresiones cardiacas son mas
efectivas una vez que el feto es extrado y la vena cava deja de estar comprimida,
a todo esto hay que aadir el descenso de la demanda circulatoria tanto de la
placenta como del feto.
Adems, hay que tener en cuenta que la anoxia despus de la apnea, ocurre de
forma mas rpida en la embarazada a termino, ya que esta presenta una
reduccin del 20% de la capacidad residual funcional adems de una tasa
metablica mayor, todo ello hace que las reservas de oxigeno estn mermadas.
La extraccin fetal, proporciona a corto plazo, una mejora del 30-80% del volumen
cardiaco circulante, y junto con otras medidas de reanimacin, puede proporcionar
una mejora circulatoria que preserve el dao nivel cerebral.
Esto ha conducido a pensar que tales maniobras (cesrea de rescate) no solo son
necesarias para mejorar la supervivencia materna y fetal, sino que constituyen el
procedimiento para optimizar las maniobras de resucitacin cardiopulmonar para
la madre y el beb.
Un hecho importante, que se deduce de todo lo dicho es, que no es necesario, la
auscultacin del latido cardiaco fetal, por dos fundamentales razones:

La dificultad que supone la audicin por personal no entrenado con la

consiguiente prdida de tiempo, la cual puede afectar al dao cerebral del
feto. Porque, tras 4-5 minutos de RCP ineficaz, puede ser necesario realizar
la cesrea sin importar el estado fetal, ya que esto va a mejorar las
condiciones bsales de la madre, (disminucin de la compresin aortocava,
del diafragma y mejora la volemia circulante) y por tanto las posibilidades
de supervivencia con RCP avanzada.

50

USO DEL DEA

Uso precoz del desfibrilador externo automtico.

Desfibrilador Externo Automtico

(DEA)
Equipo que analiza el ritmo cardiaco
de
un
paciente
y determina
automticamente si es necesario dar
una
descarga
elctrica
para
corregirlo.
Est diseado para ser usado por la
poblacin general con un mnimo de
entrenamiento, ya que una, vez
encendido, entrega, a travs de una
grabacin, todas las instrucciones
necesarias para su uso e imposibilita
la entrega descargas innecesarias.

Casos de uso del DEA.

El DEA es utilizado en pacientes en paro cardiorrespiratorio. En el caso de

que el evento cardiaco sea presenciado, este se utilizar de inmediato, sin
la necesidad de realizar RCP bsica con anterioridad. Este dispositivo al
tener la capacidad de determinar los ritmos y actuar de manera autnoma
frente a ritmos desfibrilables o no desfibrilables, solo emitir una descarga
en caso que el ritmo, corresponda a Fibrilacin Ventricular o Taquicardia
Ventricular Sin Pulso. En el caso de que un paro no sea presenciado, se
deber realizar 5 ciclos de RCP antes de desfibrilar al paciente con el DEA.
Segn las guas 2010, se debe realizar tan solo una descarga entre los
ciclos de RCP en caso de que el paciente no recupere circulacin
espontanea a diferencia de las 3 seguidas que proponan las guas
antiguas. Luego de cada desfibrilacin se debe evaluar el pulso del
paciente si es que recupera la circulacin espontanea.
Segn las nuevas guas, tambin es posible la utilizacin del DEA en
pacientes Lactantes, a diferencias de las guas antiguas que no lo
permitan. En estos casos siempre es preferible la utilizacin del
Desfibrilador manual, pero si no est disponible se puede utilizar el DEA
con un atenuador de energa peditrico.

51

Utilizacin del DEA.

1. Abrir y encender el equipo (algunos se encienden automticamente al

abrirlos, y empiezan a entregar instrucciones en forma oral, otros se debe
accionar
el
botn
"ON")
2. Pegar los Parches al Pecho desnudo del Paciente (segn el dibujo
indicado
al
reverso
de
estos
mismos)
3.
Conectar
los
parches
al
equipo.
4. Pedir a todos que se alejen y procurar que nadie toque a la vctima,
mientras el DEA analiza el ritmo cardiaco del paciente (el DEA dir:
"Analizando el ritmo cardiaco, por favor no toque a la vctima")
5. En caso de Requerir un descarga, el DEA dir: "se requiere dar una
descarga, cargando"... pasaran unos segundos mientras el equipo se
carga..."De una descarga" mientras se ilumina el botn de descarga
6. Antes de apretar el botn de descarga debe procurar que nadie este
tocando
a
la
vctima
7. Tras dar la descarga, debe comenzar inmediatamente con los 5 ciclos
de RCP, pero esta vez comenzando por las compresiones torcicas
8. Nunca saque los parches del pecho del paciente, ya que el DEA volver
a
evaluar
al
paciente
en
2
minutos.
9. En el caso de que el DEA no recomiende dar una descarga, dir: "no se
recomienda dar una descarga, comience con las compresiones"
10. Debe comenzar inmediatamente con los 5 ciclos de RCP, pero esta vez
comenzando
por
las
compresiones
torcicas
11. Nunca saque los parches del pecho del paciente, ya que el DEA volver
a evaluar al paciente en 2 minutos

Posicin de los
electrodos en el
paciente.

52

MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCION DE VIA AEREA

OVACE adulto conciente

Determinar presencia de OVACE

Evaluar:
- obstruccin completa
- obstruccin parcial

Maniobra universal de OVACE

Realizar maniobra de Heimlich:

Compresiones sub-diafragmticas hasta resultado positivo o hasta que el paciente
pierda la conciencia.

Heimlich
paciente solo

en

53

En pacientes embarazadas u obesos, administrar compresiones torcicas

Heimlich en embarazada

OVACE adulto inconciente

Activar sistema de Emergencia
Posicin en decbito supino
Comenzar compresiones cardiacas

54


Realizar traccin de la mandbula e introducir dedo en gancho para extraer
el cuerpo extrao

Intentar ventilacin asistida

Repetir maniobras hasta obtener resultado

positivo

RESUMEN DE ACTUACIN EN EL ADULTO

CONCIENTE:
Determinar presencia de cuerpo extrao
Maniobra de Heimlich
INCONCIENTE:
Activar sistema de emergencia
Compresiones en decbito supino
Revisar va area y ventilar

55

MANTENER MANIOBRAS HASTA OBTENER EXITO O LLEGUE PERSONAL

ESPECIALIZADO

OBSTRUCCION DE VIA AEREA EN PACIENTE PEDIATRICO

EVALUACION
Determinar presencia de OVACE
Dificultad respiratoria
Tos no efectiva
Llanto dbil
Color ceniza
Realizar maniobra de desobstruccin en el lactante
Lactante en decbito prono cabeza ms baja que el tronco
Sostener cabeza y cuello con una mano
Dar 5 golpes entre las escpulas
Girar y sostener en decbito supino
Aplicar 5 compresiones torcicas
Repetir hasta que el cuerpo extrao sea expulsado o el lactante pierda la
conciencia
Pedir ayuda
Activar sistema de emergencia ( si hay ms de una persona )
Dar dos ventilaciones asistidas
Aplicar 5 golpes de espalda
Aplicar 5 compresiones torcicas
Verificar expulsin del cuerpo extrao
Revisar la va area
Extraer cuerpo extrao slo si est visible
Repetir pasos hasta obtener xito
Si est solo, active sistema de emergencia despus de un minuto de
maniobras

56

Si se logra xito en maniobras:

Colocar en posicin de seguridad y evaluar siempre
- respiracin espontnea
- presencia de pulso
RESUMEN DE ACTUACION EN EL NIO Y LACTANTE
NIO:
Evaluacin y manejo como en el adulto
LACTANTE:
Maniobras de desobstruccin
Dar 5 golpes entre las escpulas
Dar 5 compresiones torcicas
Si pierde conciencia, agregar dos ventilaciones y revisar va area.
MANTENER MANIOBRAS

57

RITMOS PARA LOS ALGORITMOS DE APOYO VITAL CARDIOVASCULAR

AVANZADO
Conceptos bsicos
Las clulas musculares del corazn
forman un sincicio, es decir, ellas estn
tan unidas que la actividad elctrica
puede fcilmente propagarse de una
clula a la siguiente.
Ciertos grupos de clulas cardacas estn
diseadas para transmitir rpidamente la
actividad elctrica a travs del corazn.
Este sistema de clulas especializadas est constituido por el ndulo sinusal o
sino auricular (SA), los tractos de conduccin nter auricular, el ndulo
aurculoventricular (AV), el haz de His, las ramas derecha e izquierda y el sistema
de conduccin ventricular de Purkinge.
En algunas reas del corazn
existen clulas automticas, capaces
de despolarizarse espontneamente.
Bajo condiciones normales, el rea
que se despolariza ms rpidamente
determinando as la frecuencia
cardaca, es el ndulo sinusal o sino
auricular. La despolarizacin del
ndulo sinusal es muy dbil para ser
vista en el ECG de superficie, pero
su activacin es inferida por el efecto
sobre la despolarizacin auricular ( la onda p sinusal)
Dado que el ndulo sinusal est localizado en el borde superior derecho del
corazn, la propagacin de la activacin auricular se produce de arriba hacia abajo
y de derecha a izquierda, lo que genera un vector resultante que se dirige hacia el
polo positivo de las derivaciones D I y avF y se aleja del polo positivo de avR, pero
la cantidad de energa elctrica no es grande debido a la escasa masa muscular
de la aurcula. Por lo tanto, se registrar una pequea deflexin positiva en la
parte inicial del ECG, en las derivaciones D I y avF y deflexin negativa en avR, la
llamada onda p. Una vez que la onda de despolarizacin alcanza el ndulo AV,
se produce un retardo fisiolgico de la conduccin para que la contraccin
auricular tenga lugar antes que la contraccin ventricular. Durante este tiempo, la
actividad elctrica se propaga muy lentamente en el ndulo AV y en las porciones
proximales del sistema de conduccin, el haz de His. Todas estas estructuras son
tan pequeas que su actividad elctrica no es detectada en el ECG de superficie.
As, no se produce movimiento de la lnea de base, es el intervalo isoelctrico
PR. El segmento PR incluye a la onda p.

58

Bajo condiciones normales, una vez que la onda de despolarizacin se ha

propagado a travs del ndulo AV, el haz de His y las porciones iniciales de las
ramas, la primera parte del miocardio ventricular que se despolariza es el septum,
de izquierda a derecha. La porcin inicial de la despolarizacin ventricular en el
ECG est determinada por esta despolarizacin septal. El septum es ms
pequeo que la gran masa de miocardio ventricular y as, la deflexin inicial es
pequea. Dado que la despolarizacin ventricular se propaga de izquierda a
derecha y algo hacia abajo, esta activacin elctrica se mueve lejos del polo
positivo de DI y produce una deflexin negativa pequea en esta derivacin,
llamada onda q.
Luego la despolarizacin se propaga a lo largo del sistema de conduccin
ventricular general; primero el septum, luego el pex y entonces la pared libre de
ambos ventrculos. En un corazn normal, el ventrculo izquierdo tiene un grosor
de 10 mm. Y el derecho solo 3 mm. Como la despolarizacin de ambos ventrculos
ocurre casi al mismo tiempo, la gran masa muscular del izquierdo genera
sustancialmente ms actividad elctrica y as, la fuerza elctrica neta se dirige
hacia abajo y algo hacia la izquierda. Esto produce una deflexin positiva grande
en DI y usualmente la misma en avF, la onda R.
La despolarizacin contina a travs del resto de ambos ventrculos, la ltima
zona activada es la porcin ms alta de la pared libre del ventrculo izquierdo y
tracto de salida del ventrculo derecho. En este momento la actividad elctrica se
propaga en direccin opuesta a los pies y as, se registra una deflexin negativa
en avF, la onda S.
Despus que el ventrculo ha sido totalmente despolarizado, existe poca actividad
hasta que se inicia la repolarizacin. As, el ECG se hace isoelctrico por un
intervalo de tiempo, el segmento ST. La repolarizacin, es decir el retorno de las
clulas miocrdicas a su estado basal de potencial negativo de reposo, se inicia a
continuacin, de epicardio a endocardio. Como la despolarizacin se produce de
resultantes de ambos se van a dirigir en la misma direccin. El vector de
repolarizacin se va a dirigir hacia la izquierda (el ventrculo izquierdo es ms
grande que el derecho) y hacia abajo, siguiendo la misma direccin del vector de
despolarizacin. La repolarizacin ventricular produce la onda T. Su direccin
sigue la misma direccin del complejo QRS. Ser positiva en DI, DII y avF y
negativa en avR. Puede ser positiva o negativa en V1 pero es positiva de V2 a V6.
En D II y avL es variable
Cualquier modificacin en la despolarizacin conlleva modificaciones significativas
de la repolarizacin. Esto explica los cambios secundarios de la repolarizacin por
situaciones que modifican la despolarizacin ventricular (crecimiento ventricular
izquierdo, bloqueos de rama, sndrome de pre excitacin, extrasstole ventricular)
que deben diferenciarse de los cambios primarios de la misma (isquemia
miocrdica, alt. hidroelectrolticas).
Una vez concluida la repolarizacin, hay nuevamente un perodo de inactividad
elctrica y la lnea de base del ECG permanece isoelctrica hasta que el siguiente
impulso, originado normalmente en el ndulo sinusal, produce un nuevo complejo
P- QRS-T

59

Ritmo sinusal normal

RITMOS DE PARO CARDIACO

FV/TV SIN PULSO
Fisiopatologa
Los ventrculos contienen zonas de miocardio normal que alternan con zonas de
miocardio isqumico, lesionado o infartado, lo que determina un patrn catico de
despolarizacin ventricular
Criterios definitorios por ECG
Frecuencia/complejo QRS: imposible de determinar, no hay ondas p, QRS ni T
reconocible
Ritmo: indeterminado. Patrn de deflexiones agudas ascendentes y
descendentes
Manifestaciones clnicas
El pulso desaparece al comenzar la FV
Colapso, inconciencia
Respiracin agnica apnea en < 5 minutos.
Comienzo de muerte reversible
Etiologas comunes
SCA que provoca zonas de isquemia en el miocardio.
TV estable no tratada que pasa a inestable.
EV con fenmeno R sobre T
Accin de frmacos, alteraciones hidroelectrolticas o cido-base que prolongan
el perodo refractario relativo
Prolongacin primaria o secundaria del QT
Electrocucin, hipoxia y muchas otras.
Tratamiento recomendado
Es esencial la desfibrilacin precoz
Administracin de medidas para prolongar el perodo de muerte reversible: 02,
RCP, intubacin, epinefrina, vasopresina.

60

 Administracin de frmacos para prevenir refibrilacin tras una descarga exitosa:

lidocana, amiodarona, procainamida, bloqueantes
Administracin de agentes para ajustar el medio interno: bicarbonato, magnesio
FIBRILACION VENTRICULAR GRUESA

FIBRILACION VENTRICULAR FINA

FIBRILACION VENTRICULAR DESFIBRILADA CON XITO

0
FIBRILACION VENTRICULAR DESFIBRILADA QUE SALE A ASISTOLIA

61

TAQUICARDIA VENTRICULAR
Criterios definitorios por ECG
Tres o ms complejos ventriculares sucesivos a una frecuencia > 100 lpm, en
general 120-250 lpm
QRS > 120 mseg o 0,12 seg., ancho y bizarro, con onda T de direccin inversa a
la del QRS
Sostenida: dura > 30 segundos. No sostenida: dura < 30 segundos.
Monomorfa: todos los complejos QRS iguales
Polimorfa: complejos QRS de distinta morfologa e intervalos RR variables
(distancia entre una R y la siguiente)
Manifestaciones clnicas y tratamiento
Los sntomas y signos dependen de la reserva cardiovascular del paciente
Sin pulso: se trata igual que la fibrilacin ventricular, el paciente est en paro
Con pulso:

Estable: sin sntomas ni signos graves *

Inestable: con sntomas o signos graves *

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

Fisiopatologa
Los impulsos de conduccin cardaca tienen un patrn organizado, pero que:
a) no causan contraccin miocrdica (lo que antes se llamaba disociacin
electromecnica)
b) causan llenado ventricular insuficiente durante la distole por contracciones
inefectivas
Criterios definitorios por ECG
El ritmo muestra actividad elctrica organizada (que no es FV ni TV sin pulso)
Pocas veces es tan organizado como el ritmo sinusal normal
Puede ser angosto (QRS < 0,10 seg.) o ancho (QRS > 0,12 seg.), rpido (> 100
lpm) o lento (< 60 lpm)
Lo ms frecuente: rpido y angosto (etiologa extracardaca) o lento y ancho
(etiologa cardaca)
Manifestaciones Clnicas
Colapso, inconciencia
Respiraciones agnicas o apnea

62

Etiologas comunes
Regla mnemotcnica de las 6H y las 6T
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenin-acidosis
Hiperkalemia, hipokalemia
Hipotermia
(embolia)
Hipoglicemia

Tabletas, txicos
Taponamiento cardiaco
Neumotrax a Tensin
Trombosis coronaria
Trombosis pulmonar
Trauma

ASISTOLIA
Criterios definitorios por ECG
Frecuencia: no se observa ninguna actividad ventricular o sta es 6/min.

La llamada "asistolia con onda p" aparece cuando solo hay impulsos auriculares
para formar ondas p pero no se conducen al ventrculo
Ritmo: no se observa actividad ventricular o sta es 6/min.
PR: no se puede determinar, ocasionalmente se observa la onda p pero por
definicin la onda R debe estar ausente
Complejo QRS: no se observan deflexiones compatibles con un complejo QRS
Manifestaciones clnicas
Inconciente, sin respuesta. Al principio puede haber respiraciones agnicas
Sin pulso, sin presin
Paro cardaco
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Etiologas comunes
Fin del camino de la vida (muerte)
Isquemia, hipoxia de numerosas causas
Insuficiencia respiratoria aguda (falta de 02, apnea, asfixia)
Descarga elctrica masiva, electrocucin, rayo
Post descargas fibrilatorias
Tratamiento recomendado
Algoritmo universal, algoritmo para asistolia
Verificar siempre si hay orden de no reanimar
Examen ABCD primario (RCP bsica)
Examen ABCD secundario

ASISTOLIA PRESENCIADA

ASISTOLIA SLO ONDAS P

ASISTOLIA

64

EMERGENCIAS MDICAS
La atencin de una persona que presenta un problema grave de salud no
traumtico y de la cual, no siempre se tienen mayores antecedentes, nos plantea
un gran desafi, por lo tanto, es necesario tener claro que el abordaje inicial debe
realizarse evaluando y manejando el ABC primario, como as tambin el
secundario, adems se bebe tomar en cuanta los antecedentes mrbidos,
patologas concomitantes, uso de frmacos, consumo de alcohol o drogas,
entorno del paciente y nunca olvidar la seguridad de la escena.
Nuestra atencin se debe basar en estabilizar al paciente en relacin a la
problemtica de salud que presente, ms que en llegar a formular un diagnstico.
Al abordar un paciente con una patologa mdica es importante detectar el
origen de la alteracin, que puede ser:

Respiratorio.
cardiovascular
Neurolgico.
Metablico

PROBLEMAS RESPIRATORIOS.
Si bien existen mltiples causas que impiden mantener una adecuada
oxigenacin y ventilacin, la clnica es similar por lo que el manejo ser:
Entre los cuadros respiratorios agudos de mayor incidencia tenemos a:
Laringitis Aguda obstructiva: corresponde a la inflamacin de la laringe,
principalmente de origen viral y comn en nios menores de 5 aos puede
comprometer la epiglotis, glotis o regin subglotica. Se divide en 4 grados:
Grado I: se presenta con disfona, estridor inspiratorio leve e intermitente,
que aumenta con en esfuerzo.
Grado II: existe disfona, estridor inspiratorio continuo, leve tiraje.
Grado III: disfona, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intensos signos de
hipoxemia, disminucin del murmullo pulmonar.
Grado IV: se produce agotamiento, cianosis, palidez y somnolencia,
hipotona, lo que puede llevar a una obstruccin completa de la va area,
paro respiratorio y muerte posterior.
Manejo: estar en relacin a los signos y sntomas que se presenten:

65

MANEJO:

Traslado cmodo con oxgeno fro y hmedo

Nebulizacin con Adrenalina Racmica: 0.25 - 0.5 cc en 3.5 cc S.F.
Clorhidrato Dexametasona :
mg/kg)

1 - 2 mg en 3 - 2 cc S.F, 4mg (nios 0.1

Intubacin frente a paro inminente.

OBSTRUCCION BRONQUIAL
CLNICA:

Polipnea o bradipnea
Sibilancias o murmullo vesicular disminuido.
Retraccin
Cianosis
Taquicardia
Compromiso de conciencia

MANEJO:

Oxgeno
Salbutamol inhalador (2 puff cada 10 min) o nebulizacin 0.5 - 1 cc de
solucin en 3.5 -3 cc de S. F. (durante 6-8 min)
Hidrocortisona 100 - 500 mg e.v.
Aminofilina (controvertida).

CUADROS NEUROLOGICOS.
Los cuadros neurolgicos que abordaremos sern los accidentes vasculares y las
convulsiones.
ACCIDENTES VASCULARES
Corresponde a una alteracin hemorrgica o isqumica a nivel enceflico que
provoca compromiso variable de su funcin por hipoxia y/o dao neuronal.
El cerebro es especialmente frgil a la hipoxia, por lo tanto cualquier evento
que interrumpa el flujo sanguneo incidir rpidamente en la viabilidad neuronal. Si
el cerebro es privado de sangre, se pierde la conciencia en segundos y se produce
dao permanente en minutos, es por esto que el cerebro recibe un alto porcentaje

66

del gasto cardaco, lo que asegurara que las cantidades de glucosa y oxgeno
excedan los requerimientos bsicos.
Los AVE representan una de las mayores causas de hospitalizaciones en los
pacientes mayores de 65 aos. Si bien la gravedad del cuadro estar determinada
por la etiologa, extensin, localizacin, enfermedades concomitantes, el paciente
puede aumentar el riego vital por complicaciones secundarias debidas al
compromiso de conciencia, disminucin de los mecanismos protectores, cadas; lo
que pueden provocar en el paciente neumonas aspirativas, traumatismos,
vmitos, etc.
Factores de riesgo: En la aparicin de un AVE van a incidir diferentes factores
de riesgo, entre los que encontramos:
Factores de riesgo no modificables:
Edad: aumenta posterior a los 55 aos.
Sexo: Mayor en hombre que en mujeres.
Raza: Mayor en afro-americanos.
Herencia.
Factores de riesgo modificables:
Obesidad.
Tabaquismo.
Vida sedentaria.
HTA.
Diabetes.
Hipercolesterolemia.
Enfermedades cardiacas.
Hipercoagulopatias.
Etiologa: se pueden clasificar en:

Accidente Vascular transitorio (TIA): son cuadros reversibles que causan

signos y sntomas neurolgicos que desaparecen antes de las 24 horas.

Accidente vascular Hemorrgico: se producen por el sangramiento de un

vaso sanguneo cerebral, por ejemplo el rompimiento de un aneurisma
cerebral.

Accidente vascular Isqumico: el que se produce por la oclusin de un

vaso sanguneo cerebral, produciendo la disminucin de la perfusin distal,
se pueden dividir en :

Accidente vascular embolico: El coagulo se produce en otra parte del

cuerpo y migran al cerebro.

Accidente vascular trombolitico: se producen en el cerebro.

67

Signos y sntomas: pueden ser comunes para los distintos tipos de AVE y estos
se dependern de la gravedad del cuadro, pudiendo presentarse:

Parestesias.
Paresias.
Plejias.
Compromiso de conciencia variables, pudiendo llegar al coma.
Nauseas y vmitos.
Alteraciones respiratorias.
Alteraciones visuales
alteraciones del lenguaje.
Cefaleas.
Asimetras faciales.
Convulsiones.

Pruebas diagnsticas:
Puncin lumbar: revela el aumento de la presin en el lquido cefalorraqudeo.
Si el AVC es causado por hemorragias habr sangre en el LCR.
TAC: puede mostrar un rea con disminucin de la densidad, adems de
hemorragias cerebrales.
Resonancia magntica permite visualizar infartos cerebrales en forma precoz,
pero el paciente debe estar muy estable y sin riesgo vital, adems de que su
acceso es dificultoso.
Manejo:
Debe comenzar con las medidas de prevencin y control en aquellas personas
que presenten diversos factores de riesgo. En los pacientes en que se presente un
evento cerebro vascular, debe ser evaluado y manejado en base al ABC, tanto
primario como secundario.
A Va area Permeable: Retire objetos slidos de la cavidad bucal, aspire
secreciones, vmitos o sangre, realice maniobra frente mentn, instale una
cnula orofarngea
si corresponde y el paciente no presenta reflejos
nauseosos, traslade en posicin de seguridad.
B Ventilacin: Evalu ausencia o presencia de ventilaciones; caractersticas
de esta; administre oxigeno en alta concentraciones; si el paciente requiere
soporte ventilatorio a presin positiva, debe ser a frecuencia normal. Intube al
paciente de ser necesario, con secuencia de intubacin rpida.
C Circulacin: Evalu ausencia, presencia y caractersticas de pulsos; los
cuadros Hipertensivos generalmente responden a una adecuada oxigenacin,
mejorar la perfusin cerebral y controlar el aumento de la PIC; Instale va
venosa permeable con infusin de suero fisiolgico, evite los sueros
glucosados a no ser que paciente presente una hipoglucemia, ya que un
68

aumento de la glicemia puede aumentar el dao a nivel cerebral; monitorice a

su paciente. Evite la hipotensin o que la presin arterial, media baje de los 80
Mm/Hg. Mantenga la cabeza el 30 para disminuir la PIC.
D Dficit neurolgico: evalu nivel de conciencia, valore movimientos de
focalizacin neurolgica; caractersticas pupilares, aplique escala de coma de
Glasgow.
E Exposicin: pesquise otros problemas de salud o cuadros traumtico
previos o concomitantes que puedan aumentar el dao cerebral.

CONVULSIONES
Se definen como un fenmeno paroxstico y ocasional de la funcin cerebral que
puede resultar en prdida de conciencia, trastornos motores o fenmenos
autonmicos, que obedece a descarga neuronal anormal en el SNC.
Clasificacin.
Convulsiones Parciales: son aquellas que se originan en un grupo de
neuronal de un hemisferio cerebral y se dividen en:
o
Convulsiones Parciales Simples: cursan sin alteracin de la
conciencia y se acompaan de sntomas, sensitivos, motores o
autonmicos habitualmente de una extremidad o hemicuerpo.
o
Convulsiones Parciales Complejas: cursan con alteracin de la
conciencia y presentan movimientos autonmicos, adems es tpica
la agresividad del paciente al contenerlo.
o
Convulsiones Parciales secundariamente generalizadas:
Comienzan como parciales y luego se generalizan.
Convulsiones generalizadas:
o
Ausencias: se presentan solo con alteracin de la conciencia de
corta duracin, ms comunes en la niez y adolescencia que en los
adultos.
o
Convulsiones tnicas: se caracterizan por movimientos de
extensin y flexin
tnicos de cuerpo, especialmente las
extremidades.
o
Convulsiones clnicas: se caracterizan por movimientos rtmicos,
rpidos y compromiso de conciencia.
o
Convulsiones mioclnicas: se caracterizan por movimientos
arrtmicos, cortos y rpidos y de escasa duracin.
o
Convulsiones tnico-clnicas: Es una convulsin que
compromete todo el cuerpo, caracterizada generalmente por rigidez
muscular, contracciones musculares rtmicas, violentas y prdida del
conocimiento.

69

Convulsiones atnicas: Se caracterizan por perdida de la tonia

muscular.

Convulsiones Febriles:
o Convulsin Febril Simple: Se dan en nios de 6 meses a 5 aos,
se caracterizan por ser generalizadas de menos de 15 minutos de
duracin, y con temperaturas rctales mayores a 38.5 C.
o Convulsin Febril Compleja: Son focales, duran ms de 15
minutos y se repiten con frecuencia.
Status Convulsivo: se define como una convulsin de ms de 30 minutos o un
cuadro repetido que no permite la recuperacin de la conciencia. Lo que
representa una emergencia neurolgica.
El status convulsivo produce un aumento de las demandas metablicas y de
oxigeno no solo del cerebro, sino que tambin a nivel orgnico por lo que se
puede producir hipoxia, hipoxemia, hipoglicemias, acidosis metablica, edema
cerebral, falla renal.etc.
Causas:

Epilepsias.
AVE.
Hipoxia.
Traumatismos.
Fiebre.
Alteraciones Metablicas o Hidroelectroliticas.
Infecciones.
Intoxicaciones.
Tumores.

Manejo: Se debe realizar en base al ABC, adems del farmacolgico para

detenery prevenir nuevas convulsiones.

Realice apertura manual de la va area, si el paciente aun se

encuentra convulsionando no fuerce la apertura, hasta que termine la
convulsin.
Retire cuerpos extraos de la cavidad bucal, aspire secreciones,
vmitos o sangre, utilizando pinzas, y sondas de aspiracin o de
yancahuer.
Si el paciente presenta trauma asociado maneje como tal.
Coloque cnula orofarngea si paciente presenta compromiso de
conciencia y ausencia de reflejos nauseosos.
Administre oxigeno a alto flujo con dispositivo segn mecnic a
ventilatoria posterior a convulsin.
Tome glicemia capilar.

70

Obtenga acceso vascular y administre suero glucosado segn

glicemia capilar.
Evalu dficit neurolgico posterior, tomando en cuenta estado
postictal, Retire objetos slidos de la cavidad bucal, aspire
secreciones, vmitos o sangre.
baje la temperatura si corresponde.
Evite que paciente se dae con sus movimientos y retire objetos
peligrosos cercanos.

Administre :

Diazepam: 2 a 10 Mg en adultos; o 0,5 Mg/Kg. en nios.

Lorazepam: 1 4 Mg en adultos; 0,1 Mg/Kg en nios.
Midazolam: 5 a 10 Mg en adultos; 0,1 a 0,2 Mg/Kg en nios.
Fenitoina : 15 a 20 Mg/Kg. en adultos; 20 Mg/Kg en nios
Fenobarbital: 15 a

20 Mg/Kg. en adultos; 15 a 20 Mg/Kg. en nios

ALTERACIONES DE LA GLUCOSA

Diabetes Mellitus: es una enfermedad crnica caracterizada por la incapacidad

del organismo de responder a la insulina o por la disminucin de la produccin de
esta por el pncreas, se puede dividir en:
Diabetes Mellitus Insulino Dependiente: caracterizada por una inadecuada
produccin de insulina, de inicio brusco y con mayor incidencia en los menores de
30 aos. Existe una tendencia a la hiperglicemia, glucosuria y diuresis osmtica.
Presenta una mayor incidencia de acidosis metablica severa y coma
cetoacidotico
Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente: Asociado a obesidad, comienzo
insidioso y de mayor ocurrencia en mayores de 30 aos, generalmente cursa con
comas hiperglicemicos.
Entre los cuadros de complicaciones de la Diabetes Mellitus tenemos:
Coma cetoacidotico: asociado a Diabetes Mellitus Insulino Dependiente, se
produce principalmente por falta de insulina, al no entrar glucosa en la sangre se
inicia el metabolismo y degradacin de protenas, carbohidratos y grasas, lo que
lleva a un aumento de cidos grasos libres y por lo tanto a una acidosis
metablica. Por otro lado la hiperglicemia lleva a una diuresis osmtica, la que
adems arrastra electrolitos prediciendo una deshidratacin y alteraciones
electrolticas. Pueden aparecer adems dolor abdominal y vmitos por la acidosis.
Coma hiperosmolar: asociado a Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente, se
caracteriza por hiperglicemias mayores a 600 mg/dl deshidratacin secundaria a la

71

poliuria, alteraciones electrolticas

hipotensin y taquicardia.

y compromiso de conciencia variable,

Manejo:

Permeabilice va area.

Administre Oxigeno.

Instale vas venosas y reponga volumen con suero fisiolgico.

Controle signos vitales, glicemia capilar,

conciencia.

monitorice y vigile nivel de

Hipoglicemia: Corresponde a la disminucin de la glicemia por debajo de los 50

mg/dl. Lo que no logra satisfacer la demanda de glucosa por parte del organismo,
especialmente el cerebro, apareciendo una serie de signos y sntomas como:
sudoracin, taquicardias, cefalea, decaimiento, agresividad, compromiso
progresivo del nivel de conciencia, convulsiones, coma y muerte.
Se asocia habitualmente a: errores en el manejo de insulina o hipoglicemiantes
orales, cambios en la dieta, drogas, aumento en la actividad fsica, estrs, cuadros
infecciosos
Manejo:
Permeabilice va area.
Administre Oxigeno.
tome glicemia capilar.
En pacientes concientes administre glucosa por va oral (agua con azcar,
dulces, etc)
En pacientes inconciente instale va venosa y administre 0,5 a 1 Gr de glucosa
en bolo y contine con una infusin de suero glucosado al 10 %.
Controle signos vitales, monitorice y vigile nivel de conciencia.
HIPERTENSIN ARTERIAL
La Hipertensin arterial es una de las enfermedades crnicas mas frecuentes en la
actualidad tanto en Chile como a nivel Mundial.
En general esta enfermedad curso con sintomatologa vaga e inespecfica, que se
encuentran igual en pacientes normotensos. Esto determina que el paciente
hipertenso no se controla o tiene poca adherencia al tratamiento medico y
farmacolgico, desencadenndose una crisis hipertensiva cuando fracasan los
mecanismos de autorregulacin.

72

Clasificacin.
La Hipertensin arterial es un alza de la presin arterial que obliga al manejo
rpido y monitorizado independientemente de las cifras tensinales, clnicamente
se distinguen tres situaciones que determinan conductas teraputicas diferentes.
Emergencia hipertensiva: la magnitud y alza de la PA o las circunstancias
en las que la hipertensin se presenta, implica un riesgo vital o un dao
orgnico grave lo que obliga a su control inmediato en minutos u horas.
Urgencia hipertensiva: alza de PA que debe ser controlado en forma
rpida (das a semanas). En esta situacin, la PA elevada es un riesgo
potencial, pero aun no ha causado dao orgnico.
Hipertensin severa: La PA elevada no se ha traducido en un dao
significativo de los rganos blanco. En estos pacientes la hipertensin no
necesariamente requiere de tratamiento en el Servicio de urgencia, pero
obliga a un seguimiento estricto a largo plazo.
Las cifras de presin arterial varan con la edad, sexo, peso, estado emocional,
ejercicio, ingesta reciente, postura corporal, etc., factores que deben considerarse
al momento de evaluar y decidir el tratamiento definitivo.
Los pacientes hipertensos crnicos con cifras elevadas durante tiempo ms o
menos prolongado, requieren un manejo diferencial en caso de crisis hipertensiva.
En estos casos, una HTA en etapa 1 o 2 no constituye crisis hipertensiva por s
sola, en ausencia de sntomas o amenaza de dao rpidamente progresivo de
rganos blancos.
En pediatra los valores de PA varan con la edad. Se considera hipertensin
arterial sobre el percentil 95 para la edad, el sexo y el percentil de talla
(confirmado en las cuatro extremidades). Entre el percentil 90 y 95 se considera
cifre de PA normal alta.
Valores Normales:
Adultos: PAS 100 - 150 mmHg
PAD 60 - 90 mmHg
Nios: (> 1 ao)
PAS= 90 mmHg + (edad en aos x 2 )
PAD= 70 mmHg + (edad en aos x 2 )
Valores considerados Hipertensin:
Adulto: PAD 120 mmHg y/o PAS 160 mmHg.
Nios: PAD > 20 % del valor esperado para la edad y confirmado en las
cuatro extremidades.
73

Fisiopatologa.
La presin arterial es l resultante del Gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifrica. Siendo adems muy importantes la viscosidad de la sangre, las
condiciones de la pared vascular y el efecto del flujo sanguneo sobre la funcin
vascular y endotelial. Por otro lado, los cambios en la elasticidad de la pared
vascular implican una amplificacin de la resistencia vascular perifrica en
pacientes hipertensos y determina un reflejo de las ondas de pulso hacia la aorta,
incrementando la PAS.
Los rganos mayormente afectados por el incremento de la PA son el SNC, el
sistema cardiovascular y el renal.
Causas.
La situacin clnica ms comn de emergencia hipertensiva es un aumento rpido
e inexplicable de la presin arterial en un paciente con hipertensin arterial
crnica.
Otras causas a considerar son hipertensin renovascular, eclampsia y preeclampsia, glomrulonefritis aguda, feocromocitoma, TEC, tumores secretores de
renina, hipertensin inducida por drogas, quemaduras, vascultis, prpura
trombocitopnico, hipertensin idioptica, hipertensin postquirurgica y coartacin
de la aorta.
Manifestaciones Clnicas.
Anamnesis
La historia clnica permitir estimar la presencia de dao de rganos blancos, las
circunstancias que rodean la hipertensin y su probable etiologa.
Es importante reconocer y precisar el uso de medicamentos antihipertensivos, la
adherencia al tratamiento, el consumo de drogas ilcitas, en especial el uso de
alfa-adrenrgicos como la cocana. As mismo, se debe indagar la duracin de la
hipertensin, la evolucin de los sntomas actuales y la pres encia de otros
trastornos mdicos
Las manifestaciones de compromiso del SNC son cefalea intensa, visin borrosa
de inicio brusco, perdida de peso, nauseas y vmitos, debilidad y fatiga, confusin
y cambios conductuales.
Las manifestaciones del compromiso cardiovascular son los sntomas propios de
la ICC: disnea, ortopnea y angor (evaluar duracin y magnitud.)
Las manifestaciones del compromiso renal son hematuria y oligoanuria.

74

Examen fsico.
A nivel del SNC, evaluarla presencia de focalizacin neurolgica, convulsiones y
trastornos de conciencia. El examen de fondo de ojo puede revelar edema de
papila, hemorragias, exudados o evidencia de glaucoma de ngulo cerrado.
La auscultacin pulmonar puede evidenciar sntomas de EPA; asimismo, se puede
encontrar signos de ICC, ingurgitacin yugular y edema perifrico; verificar la
presencia de pulsos y de la PA, en ambos brazos, y con el paciente sentado y de
pie.
Tratamiento.
Debe ser individualizada segn la causa de la emergencia, las condiciones de
perfusin de los rganos nobles y la gravedad en los siguientes aspectos:
Medicamentos a emplear: segn el mecanismo de accin, los territorios
preferentes de ste, la va de metabolismo, los efectos secundarios, la
predictibilidad del efecto, la experiencia en su uso.
Meta de PA a lograr, para detener la repercusin orgnica aguda
conservando la autorregulacin.
Velocidad de reduccin de la PA para permitir ajustes de la autorregulacin.
Los pacientes ancianos y con compromiso severo de la circulacin cerebral y
coronaria son particularmente sensibles a reducciones rpidas o intensas de la
PA. Tambin requiere especial cuidado los pacientes repletados de volumen por
usos de diurticos o restricciones de sal.
Estn formalmente contraindicados frmacos como el nifedipino sublingual que
reduce la presin arterial en pocos minutos y cuyo efecto final puede ser
hipotensin significativa con el consiguiente deterioro de la perfusion de los
rganos nobles.
El manejo inicial de todo paciente con emergencia hipertensiva incluye siempre
oxigenacin y monitorizacin.
Meta de reduccin de la PA.
En ls pacientes isquemicos se recomienda evitar la terapia hipotensora en los 10
das postACV, a menos que tenga alguno de los siguientes hallazgos: PAM>130
mmhg, PAD>120 MMHG, PAS>200 MMHG, ICC, sospecha o presencia de
diseccin artica, pacientes en quienes se platee inicio de trombolisis.
Una hemorragia cerebral parenquimatosa se debe tratar con hipotensores si la
PAS>170 mmhg, y la meta es alcanzar una PAS de 140-160 mmhg.

75

En la hemorragia subaracnoidea (HSA) el aumento de la PA no debe ser tratado,

salvo cifras de PAS>220 mmhg o PAD>130 mmhg. Dado el intenso vasoespasmo
que lo acompaa, la HTA aguda constituye un mecanismo compensador.
En el resto de los pacientes la HTA contribuye a mantener en flujo sanguneo
adecuado en las zonas isqumicas en las cuales la autorregulacin del flujo esta
alterada.
Velocidad de reduccin de la PA
Salvo situaciones en la que hay amenaza de la vida del paciente, como el caso del
EPA y la diseccin de la aorta, la recomendacin es disminuir la presin arterial
en un 20-25% en las primeras 4 horas, y luego gradualmente hasta llegar a una
PA de 140/90 mmhg a las 12-48 horas.
En los ACV isquemicos se debe tener especial cuidado, pues se pierden
mecanismos de autorregulacin de la perfusion cerebral y la irrigacin del rea de
penumbra se hace dependiente de la PA. Se recomienda que el tratamiento antihipertensivo se reserve para pacientes con PAS>120 mmhg, tratando de reducir la
PA un 20% en las primeras 24 horas. Si el paciente presenta acentuacin del
compromiso de conciencia o neurolgico las cifras tensinales deben aumentar.

Terapia medicamentosa.
Una alternativa es el captopril (25 mg SL), tiene una latencia de 12-30 minutos,
con una duracin del efecto de 2-6 horas. Se deben considerar las
contraindicaciones para su uso.
Se usa nitroglicerina (0.3-0.4 mg SL cada 5 minutos) en casos que la HTA vaya
acompaada de dolor precordial o EPA. Si no hay buena respuesta se puede
utilizar morfina (1-3 mg, a pasas en 1-5 minutos).
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Hemorragia Cerebral.
Hemorragia Subaracnodea.
Encefalopata Hipertensiva.
Edema de Papila.
Crisis hipertensiva con angor.
Diseccin Artica.
Eclampsia.
Insuficiencia renal aguda.
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
HTA de curso acelerado.
Fondo de ojos con exudados y hemorragias.
HTA y antecedente coronariopata.

76

HTA pre y post operatoria.

Preeclampsia con PAD > 100 mmHg.
HTA severa en trasplantado.
PAD > 130 mmHg, con dao orgnico mnimo.

COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSION
Entre otras:

Insuficiencia cardiaca congestiva Edema Pulmonar Agudo

Aumento del trabajo cardiaco: Infarto agudo al Miocardio, Isquemia
miocrdica.

o Aumento consumo de oxigeno.

Accidente Vascular Enceflico, rotura de aneurismas, diseccin

artica

Reaccin Vascular: vasoconstriccin, agregacin plaquetaria

EDEMA AGUDO PULMONAR

Definicin: Es la acumulacin de liquido en el intersticio pulmonar, en los
alvolos, en los bronquios y los bronquiolos; resulta de la excesiva circulacin
desde el sistema vascular pulmonar hacia el extravascular y los espacios
respiratorios. El liquido se filtra primero al espacio intersticial perivascular y
peribronquial y luego, de manera gradual, hacia los alvolos y bronquios.
Este paso de fluidos provoca finalmente una reduccin de la distensibilidad
pulmonar, obstruccin de la va area y desequilibrio en el intercambio gaseosos.
Causas:
Estas se dividen en dos grupos: el cardiognico y no cardiognico.
Edema agudo pulmonar cardiognico.
Es el edema pulmonar ms frecuente y se debe a disfuncin cardiaca,
especialmente asociada a insuficiencia ventricular izquierda, dificultando la salida
de sangre desde el pulmn. Esto aumenta las presiones venosas pulmonares,
desencadenado la salida de lquido a los espacios intersticiales y posterior
inundacin alveolar.
Algunas causas de Edema Agudo Pulmonar cardiognico son:
Aumento agudo de la volemia.
Arritmias.
77

 Miocarditis.
Infarto agudo al miocardio.
Insuficiencia ventricular izquierda.
Edema agudo pulmonar no cardiognico.
Esta asociado a alteraciones de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar.
Entre ellas podran incluirse las infecciones pulmonares agudas, aspiracin de
contenido gstrico, sndrome de distress respiratorio del adulto y shock. Tambin
se puede presentar en grandes alturas, EPA por sobredosis de narcticos, EPA
post cardioversin.
Evolucin clnica.
El EPA es la condicin clnica ms importante de la insuficiencia cardiaca
izquierda. El deterioro de la funcin sistlica o diastlica o cualquiera sea la causa
que eleve la presin capilar pulmonar desencadena una disminucin del
intercambio de oxigeno con la subsiguiente disminucin de la presin arterial de
oxigeno. Simultneamente la disnea y opresin torcica intensifica el temor al
paciente, aumentando la frecuencia cardiaca, y la PA, reduciendo aun ms el
llenado ventricular, el trabajo respiratorio, aumentando la sobrecarga del corazn,
generando la hipoxia y cerrando el crculo vicioso.
Auscultacin pulmonar: En los cuadros clnicos de EPA se auscultan
abundantes ruidos de caractersticas hmedas, estertores presentes tanto en la
fase inspiratopria como en la espiratoria.
Expectoracin: La expectoracin en el EPA es de color rosado y espumosa.

Manejo Prehospitalario.
Edema agudo pulmonar asociado a crisis HTA.
ABC.
Manejo avanzado del va area segn condicin del paciente.
Furosemida 0.5 a 1 mg/Kg. ev en EPA con PAS 90-100 mmhg sin signos y
sntoma de shock.
Trinitrina 0.6 mg SL si la PAS es > a 100 mmhg.
Morfina 2 a 4 mg ev, titular, si la PAS es >100 mmhg.
Captopril 12.5 mg SL como segunda lnea de accin.
En shock cardiognico: PAS < 90 mmhg y/o signos y sntomas de shock.
Apoyo con 100% de oxigeno o manejo avanzado de la va area segn
corresponda.
Prueba de volumen de 2500 cc por una o dos veces, segn condicin
hemodinmica y congestin pulmonar del paciente.
Dopamina 10 ug/kg/min.

78

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

La enfermedad isqumica es la primera causa de muerte en Chile. En el ao 2201
fue responsable de casi 1 de cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas
5.651 fueron por infarto agudo del miocardio (IAM), manifestacin clnica ms
trascendente de esta patologa.
En los pases occidentales la principal forma de
enfermedad cardiaca es la arterioesclerosis.
En este trastorno, los depsitos de material
lipdico denominados placas, formados por
colesterol y grasas, se depositan sobre la pared
interna
de las
arterias coronarias. El
estrechamiento gradual de las arterias a lo largo
de la vida restringe el flujo de sangre al msculo
cardiaco. Los sntomas de esta restriccin
pueden consistir en disnea, en especial durante
el ejercicio, y dolor opresivo en el pecho .
La placa de ateroma puede llegar a obstruir por completo las arterias coronarias,
y provocar un descenso brusco del aporte de oxgeno al corazn. Estos hechos
son las causas ms importantes de los sndromes coronarios agudos.
Sndrome coronario agudo
La fisiopatologa bsica de este sndrome se puede definir como un trastorno
agudo ocurrido a nivel de una placa aterosclertica, la cual se desestabiliza,
pudiendo aparecer trombosis, inflamacin y/o vasoespasmo, instaurndose la
entidad clnica denominada sndrome coronario. Esta situacin puede suceder en
un paciente con o sin sntoma previo o patologa coronaria conocida.
Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden presentar grados variables de
oclusin coronaria que dan origen a la angina inestable, IAM sin elevacin del
segmento ST, IAM con elevacin del segmento ST. Cada uno de estos sndromes
puede provocar muerte sbita.
Diagnostico:
El diagnstico de un SCA se debe realizar en relacin a los antecedentes
mrbidos de cada paciente, anamnesis, caractersticas de la sintomatologa que
presenta, ms el resultado del ECG.

79

1.
Dolor: El dolor torcico caracterstico de
infarto corresponde a aquel que es de tipo anginoso
con una duracin mayor a 30 min., opresivo que
puede tener irradiacin hacia el cuello, maxilar
inferior, ambos brazos, pero especialmente hacia el
izquierdo, zona epigstrica y tambin al dorso hacia
ambas
escpulas.
Tambin
existen
otras
manifestaciones de dolor denominadas: dolor
atpico en el cual ste se presenta de manera
aislada en localizaciones como epigastrio, escapula y
mandbula; por lo tanto el tipo de dolor no siempre es
una pauta, sino que una referencia que gua al ndice
de sospecha, por lo que debe ser complementado
con el resto de los parmetros a valorar.
2. Antecedentes Mrbidos: En este tipo de pacientes cobra gran importancia la
recopilacin de antecedentes que se puedan obtener a travs de la anamnesis
como: enfermedades previas, cardiopatas, infartos anteriores, diabetes,
hipertensin arterial. Tambin es importante identificar otros factores de riesgo
cardiovascular o conductas que pueden favorecer la aparicin de enfermedad
coronaria como obesidad, tabaquismo y drogadiccin.
3. Signos y sntomas: En la valoracin del paciente se puede pesquisar los
siguientes signos y sntomas:
Dolor torxico tpico o atpico
Palidez
Taquicardia o bradicardia
Hipotensin o hipertensin
Disnea
Cianosis
Ruidos respiratorios agregados y anormales
Ruidos cardiacos anormales ( ritmo de galope, arritmias, tono cardiaco
apagado)
Ansiedad, temor
Diaforesis
Sensacin de muerte inminente
Hiperglicemia, en el paciente diabtico.
Diversos grados de alteracin de la conciencia
4. Electrocardiografa: El ECG aporta valiosa informacin que permite determinar
la presencia de un evento coronario. Es importante valorar la existencia de
alteraciones electrocardiogrficas recientes o la evolucin de estas.
ECG con elevacin del segmento ST de ms de 2 mm en 2 o ms derivadas
relacionadas. Tambin puede hallarse ondas T hiperagudas u ondas QS con onda
80

T negativa. Esta ltima presentacin representa la manifestacin tarda del IAM,

indeseable a la hora de establecer una terapia por la necrosis establecida en el
tejido miocrdico. La imagen muestra los hallazgos ECG tpicos en el IAM.

Hallazgos ECG en el IAM: El primer cuadro muestra ondas T hiperagudas, el

segundo la elevacin del segmento ST y el tercer cuadro muestra una onda QS
con onda T negativa
Es importante considerar que un tercio de los pacientes consultaran con un cuadro
no evidente, dado por manifestaciones atpicas, lo cual requerir un alto ndice de
sospecha, recordando que los pacientes de mayor riesgo coronario son los que se
presentan con ms frecuencia de forma atpica. Estas presentaciones especiales
estarn dadas por:
1. Dolor atpico: EESS, cuello, epigastrio, dorso
2.- Ausencia de dolor: presente principalmente en pacientes ancianos y diabticos
secuelados. En estos pacientes la clnica puede estar dada por disea o signos de
rpida evolucin y sin otra causa.
3.- ECG: puede ser normal o no interpretable, como en el bloqueo completo de
rama izquierda (BCRI), que genera ondas QS en las derivadas precordiales.
Sndrome coronario agudo con supradesnivel ST:
Manifestacin clnica de la oclusin trombtica de una arteria coronaria. La
mayora de los pacientes presentan el cuadro clnico caracterstico de un IAM
evidenciado por dolor precordial de ms de 30 min. De evolucin, acompaado de
sntomas neurovegetativos como nauseas, vmitos, sudoracin, entre otros y un
ECG con elevacin del segmento ST de mas de 1mm en a lo menos dos
derivaciones contiguas, en la menora de los pacientes el diagnstico inicial no es
evidente por presentar un cuadro atpico
Criterios de gravedad:
IAM de cara anterior
Aparicin de bloque completo de rama derecha o izquierda en el transcurso de
un infarto de pared anterior.
Aparicin de bloqueo aurculo ventricular de segundo torcer grado.
Extensin a ventrculo derecho en un IAM inferior.

81

Criterio de mal pronostico:

Edad avanzada (mayor de 70 aos)
Antecedentes de IAM previo o ICC:
Diabetes Mellitas
Presencia de hipotensin al ingreso especialmente acompaado de taquicardia
( se debe descartar hipotensin por vagotonismo o hipovolemia)
Presencia de insuficiencia cardiaca aguda (Pacientes KIllip >1 tienen peor
pronstico, los que presentan Killip IV (shock cardiognico) presentan una
mortalidad cercana al 70 %.)
Manejo y Tratamiento del SCA
El manejo inicial del paciente debe ir orientado principalmente en reperfundir en
los casos que sea posible. Previo a esto, la administracin de medidas
farmacolgicas ha demostrado disminuir la mortalidad en el infarto. Estas medidas
incluyen la oxigenoterapia, la administracin de Aspirina, Betabloqueo,
nitroglicerina (NTG) y analgesia:
1.-Oxgeno: 2-3 lts x aumenta la oxigenacin de los territorios isqumicos
2.-Aspirina: 325-500 mg. como antiagregante plaquetario
3.-Betabloqueo: agentes de vida media corta de uso endovenoso u oral. Ha
demostrado disminucin de hasta 15%, principalmente en pacientes diabticos a
un plazo de dos aos.
4.- NTG: los estudios ISIS-4 y GISSI-3 hechos en >70.000 pacientes demostraron
su utilidad principalmente en pacientes hipertensos y en edema pulmonar agudo.
No debe administrarse en: infarto de ventrculo derecho, hipotensin, FC >100
<60x.
5.- Analgesia: Morfina EV con precaucin de generar hipotensin, Demerol
6.- Volumen parenteral: indicado en infartos de ventrculo derecho que pueden
volumen dependientes por la cada de la precarga. No se ha demostrado
diferencia entre el uso de cristaloides o expansores del plasma.

A modo de resumen se puede decir que el pilar fundamenta del manejo

inicial de estos pacientes se basa en el la nemotecnia MONA, la cual se refiere al
empleo de
M: Morfina
O: Oxigeno
N: Nitroglicerina
A: Aspirina

82

Sin embargo el empleo de dichas drogas queda sujeto a la clnica del paciente y el
tipo de infarto que este presente.
REPERFUSION CORONARIA: TROMBOLISIS
La terapia de reperfusin debe ser iniciada en todo paciente que cumpla con los
dos criterios principales del diagnstico de IAM, no siendo necesaria la
confirmacin enzimtica. Se deben explorar eventuales contraindicaciones y debe
determinarse que el paciente tenga menos de 12 horas de evolucin. Mientras
ms precoz la terapia, el beneficio y disminucin de mortalidad es mayor.
La terapia tromboltica se inici a principios de la dcada de los 70 con el uso de
estreptoquinasa, actualmente se cuentan con derivados sintticos de mayor
facilidad de utilizacin pero que no han demostrado gran ventaja con respecto a la
estreptoquinasa. Las distintas terapias trombolticas se comparan en la siguiente
tabla.
SK

t-PA

Reteplase

Anistreplase

Dosis

Infusin

Infusin

Tto.
Asociado

AAS

AASHeparina

AASHeparina

AAS

PA

+++

Alergia

++

Costo

$ 150.000

US$ 2750

US$2750

US$2650

La terapia tromboltica cuenta con restricciones especficas que se deben

determinar inicialmente debido a las complicaciones hemorrgicas severas de
sta, que van de un 0.5 a 5%.

CONTRAINDICACIONES A LA TROMBOLISIS
Absolutas

Relativas

- Antecedente de AVE
hemorrgico
- Aneurisma disecante.
- Ditesis hemorrgica.
- Hemorragia digestiva en el mes
precedente.
- Ciruga o traumatismo reciente
(ltimas 3 semanas).

- Tratamiento anticoagulante.
- Hipertensin arterial refractaria > 180
/110 mmHg.
- Maniobras de resucitacin
cardiopulmonar prolongadas.
- Embarazo.
- Puncin de vaso en sitio no
compresible (vena subclavia).
- AVE isqumico en los ltimos 6
meses.

83

Como se explic previamente, a mayor precocidad de terapia, se logra una mayor

reduccin de la mortalidad. Por ejemplo, si logramos reperfundir a un paciente con
menos de 3 horas de evolucin, la mortalidad cae en un 50% en comparacin con
la terapia realizada en un paciente con 12 horas de evolucin, en el cual la
mortalidad cae slo en un 10%. Otro factor que influye en la disminucin de la
mortalidad en los pacientes tratados con trombolisis es la extensin del infarto, ya
que a mayor isquemia hay mayor disminucin de mortalidad.
ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTANEA
INDICACIONES
El uso de la angioplasta como terapia de reperfusin est subordinado
principalmente a su disponibilidad y la experiencia del centro donde se realiza. Su
uso consta de tres pilares diagnsticos y teraputicos:
1.Determinar
la
presencia
o
ausencia
de
lesin
anatmica
2.- Definir las opciones de terapia a seguir segn la extensin del compromiso, ya
que con el diagnstico de compromiso de tronco o de tres vasos, determina la
necesidad
de
ciruga
abierta.
3.- Determina pronstico en paciente con isquemia al objetivar el grado de
extensin
anatmico
y
la
secuela
funcional
del
miocardio.

Este procedimiento es preferible como indicacin si las dos condiciones

previamente descritas se dan Esto est apoyado en once estudios distintos,
prospectivos y randomizados, que demostraron que la angioplasta coronaria es
superior a la terapia tromboltica en trminos de muerte y reinfarto. Las
indicaciones absolutas de angioplasta coronaria estn dadas en las siguientes
condiciones:
1.- Angioplasta de rescate: en pacientes con dolor persistente a pesar de llevar
ms de 12 horas de evolucin
2.- Angina post infarto
3.- Antecedente de By-pass coronario previo
4.- Shock cardiognico en paciente <75 aos
Complicaciones del Sndrome Coronario Agudo
Las principales complicaciones que se pueden presentar en las primeras horas
posterior a un IAM suelen ser las siguientes:
1. Arritmias Cardiacas: Frecuentes en las primeras 4 horas posterior a las
terapias de reperfusin; pueden comprometer seriamente la hemodinamia del
paciente. Las arritmias mas frecuentes que se pueden presentar son la siguientes:

84

Extrasstoles ventriculares: Frecuentes, pueden presentarse monofocales o

polifocales pueden conducir a una fibrilacin o taquicardia ventricular. Frente a
esta situacin el tratamiento debe ser amiodarona en una dosis de 150 mg EV en
10 min. Seguido de una infusin de 1mg/min.; tambin se puede considerar la
lidocaina 1mg/Kg. en bolo, repitiendo la mitad de la dosis a los 15 min. Seguidos
de in infusin de 2-4 mg/min.
Taquicardia ventricular: Al existir una TV no sostenida (menos de 30 seg.) suele
ser precursora de una FV y se debe manejar de igual manera que los extarstole
ventriculares anteriormente mencionados. En caso de TV sostenida (mayor de 30
seg.) que causa hipotensin y angina, es decir inestabilidad hemodinmica, el
tratamiento de eleccin debe ser la cardioversin elctrica. Si la TV sostenida es
bien tolerada o asintomtica con frecuencia cardiaca menor de 150 LPM se pude
intentar cardioversin farmacolgica.
Fibrilacin auricular: Aparece frecuentemente en IAM extensos y suele ser la
manifestacin de isquemia auricular o distensin de la misma, secundaria a falla
ventricular y puede causar inestabilidad hemodinmica si se presenta con
frecuencia cardiaca elevada ( mayor a 150 LPM)
Bradiarritmias: Se pueden presentar las siguientes:
Bradicardia sinusal: Signo comn en el infarto de pared inferior, si la frecuencia
cardiaca es inferior a 40 LPM con paciente asintomtico. Se utiliza atropina segn
protocolo.
Bloqueo aurculo-ventricular de primer grado: Frecuente en el infarto de pared
inferior no presenta implicancias pronosticas.
Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 1: De buen pronostico con
tratamiento sintomtico, responde bien al uso de atropina.
Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 2: Se asocia a infartos de
pared inferior o extensa de pared anterior, progresan frecuentemente a bloqueos
completos, que requerirn tratamiento con marcapaso.
Bloqueo auriculo-ventricular completo: Ocurre en el 5 al 10 % de los IAM , es
ms frecuente en el IAM de pared inferior pero tambin ocurre en el infarto de
pared anterior , si ocurre en un IAM de pared anterior primero aparece un bloqueo
de rama derecha y luego un Bloqueo aurculo-ventricular completo de aparicin
brusca con alta mortalidad. Con bloqueo de rama izquierda es seal de un
compromiso septal y con alta probabilidad de Bloqueo aurculo-ventricular
completo.
Insuficiencia cardiaca: Incapacidad del corazn para aportar oxigeno necesario
para satisfacer las necesidades metablicas o que no puede manejar el volumen

85

expulsivo con presiones normales. Las determinantes que llevan a un paciente a

presentar IC son: l tamao del rea afectada (mayor con perdidas superiores al
26 % de la masa cardiaca) alteraciones de la distensibilidad ventricular, estado
funcional del miocardio remanente, complicaciones mecnicas, trastornos del
ritmo.
El manejo general debe estar guiado segn el ABC, dando prioridad a la
asistencia ventilatoria y circulatoria sobre todo frente a la presencia de shock
cardiognico. Se sugiere mantener una PAM de 60 a 70 mm/hg, comenzando con
cargas de volumen de 250cc de suero fisiolgico con una evaluacin estricta de la
funcin pulmonar para evitar congestin. Si la congestin pulmonar es severa se
debe iniciar el manejo con drogas vasoactivas.
Infarto de ventrculo derecho: se presenta en el 90 % de los casos de oclusin
de la arteria coronaria derecha, antes del origen de las ramas que irrigan la pared
libre del ventrculo derecho. Tambin se puede presentar como asociacin a un
infarto de pared anterior .Los signos caractersticos de este infarto corresponden
a:
1. Ingurgitacin yugular.
2. Auscultacin pulmonar sin ruidos congestivos.
3. Hipotensin arterial.
El manejo debe apuntar a mantener una precarga adecuada, lo cual se lleva a
efecto con aporte de cristaloides. Cuando el gasto cardiaco no mejora luego de la
administracin de 1 a 2 litros de volumen y la PAD no supera los 40 mmhg, se
debe considerar la utilizacin de drogas inotropicas. Es importante considerar que
dada la influencia de la precarga sobre la hemodinamia del paciente, esta
contraindicado el uso de nitratos.

86

EMERGENCIAS PSIQUITRICAS
Una Emergencia psiquitrica corresponde al pedido del paciente o de otras
personas (familiares), para evaluar inmediatamente la conducta perturbada de un
individuo.
EVALUACIN
Determinar:

Pcte. Violento o potencialmente violento.

Pcte. con condicin mdica potencialmente fatal que se presenta con
un comportamiento alterado.
Pcte. con riesgo severo de suicidio.

SE DEBEN EVALUAR 3 PARAMETROS DEL PACIENTE:

Estado biolgico.
Estado psicolgico.
Estado social.

Tipos De Pacientes A Encontrar En El Servicio De Urgencia

EL SNDROME DEPRESIVO puede tener diversas etiologas y su

caracterstica central es la disminucin del nimo.
El enfermo depresivo puede concurrir al Servicio de Urgencia por
presentar algunas de las siguientes manifestaciones:
Intento suicidio.
Estado de ansiedad agudo o crisis de pnico.
Estupor (inmovilidad, mutismo y ausencia de respuesta a estmulos)
o agitacin psicomotora.
Baja de peso importante.
Dolor torcico y/o algias mltiples.

TRATAMIENTO:

MANEJO PSICOLGICO: Establecer una comunicacin emptica,

clara y esperanzadora. Informar de la naturaleza y transitoriedad del
cuadro al pacte. Y familia.
Evaluar la capacidad de la familia para supervisar y apoyar el
tratamiento del pcte.
Cerciorarse que solicite una interconsulta a psiquiatra.

FARMACOTERAPIA: Uso de antidepresivos. Benzodiazepinas y/o neurolpticos.

87

INTENTO SUICIDIO
El intento suicida forma parte de un sndrome, generalmente asociado a un
trastorno psiquatrico (cuadros depresivos, OH, psicosis, EQZ,etc).
EVALUACIN:

Historia de intentos suicidas previos.

Estado ocupacional (desempleos).
Estado marital (mas comn en viudos y solteros).
Sexo 8 ms comn en Hombres que mujeres (3:1)
Edad (existe una distribucin bimodal, mas frecuente en
adolescentes y adultos jvenes y en personas mayores de 50 aos.

TRATAMIENTO:
Detectar complicaciones mdicas y/o quirrgicas (por ejemplo seccin de venas o
arterias) y evaluar riesgo de muerte como consecuencia del intento.
En la ingestin de frmacos evaluar estado de conciencia adems del tipo y
cantidad del frmaco y tiempo transcurrido desde la ingestin hasta la consulta en
urgencia.
HOSPITALIZACION: puede ser necesaria por:

Estabilizacin desde el punto de vista mdico-quirrgico.

Por motivos psiquitricos:
Pcte psicticos que hayan intentado el suicidio o en los cuales se
sospeche este riesgo.
Pctes que hayan cometido un intento suicidio serio.
Pctes que presentan depresin severa. Y en general con riesgo
suicida alto.

TRATAMIENTO AMBULATORIO:
Derivado a un especialista (pctes. Con riesgo suicida bajo, siempre y cuando vivan
con sus familiares. NUNCA slo).
PSICOSIS
El paciente se puede presentar como:

Violento o agitado.

Negativista.

88

Confuso.

EVALUACION:

Enfermedades pre-existentes.
Enfermedades psiquitricas previa.
Efectos secundarios a medicamentos.
OH o Drogadiccin

EVALUACIN:
ESTAS SE DIVIDEN EN:

Psicosis funcionales u orgnicas como OH y Drogadiccin.

Trastornos de personalidad antisocial.

Trastornos graves de stress.

MANEJO:

Orientacin repetida (orientarlo en su ubicacin e identidad).

Contencin fsica.
Medicacin.
Hospitalizacin.

PCTE. VIOLENTO O AGITADO

Este paciente se presenta con agitacin psicomotora .

La agitacin se caracteriza por un estado de angustia grave o bien
por la presencia de hiperactividad motora y/o autonmica.
Puede ser consecuencia de una enfermedad de medicina general o
la expresin de un trastorno psiquitrico subyacente.

EN ESTOS PACIENTES SE DEBE CONSIDERAR:

Historia previa de conducta violenta.

Tipo de violencia considerada o realizada.

Grado de control verbal o fsico.

TRATAMIENTO:

La primera medida es tranquilizar

adecuadamente con empata.

al

enfermo

apoyarlo

89

Debe protegerse tanto la integridad del enfermo como la del equipo

de salud, previniendo conductas auto o heterodestructivas, para lo
cual se usar contencin de las 4 extremidades.
Mantenga vigilancia estricta del pcte.
Considere el uso de Benzodazepinas segn indicacin mdica.

ANGUSTIA (ANSIEDAD)

Es una respuesta psicolgica, fisiolgica y conductual, desencadenada por un

estmulo interno desconocido (biolgico) o por un estmulo externo al cual se
teme.

Se puede presentar como:

Sntomas y signos de aumento del alerta.

Estado de pnico.

Crisis de histeria.

Otras como crisis familiares , perdidas, etc.

EVALUACIN:
ATAQUE DE PANICO: Estas son crisis repentinas y espontneas de ansiedad.
Se pueden presentar sntomas como dolor torcico, sofocacin, mareos, etc.
CRISIS DE HISTERIA: Se presenta en sujetos normales que estn reaccionando
a un estress agudo.
TRATAMIENTO:

Tranquilizar al pcte., con actitud serena.

Si la crisis es intensa se puede usar benzodiazepinas, segn
indicacin mdica.
En general es importante buscar los factores precipitantes, en caso
de que existan.

Sndrome de Abstinencia De Ingestin Alcohlica

Es cuando individuos disminuyen significativamente o suspenden la

ingesta de OH cuando han desarrollado dependencia a este.
SINTOMAS:
Alteracin del sueo.
Hiperactividad autonmica.
Gastrointestinales

90

Psquicas y neurolgicas.

Tratamiento:
o
o
o
o
o
o
o
o

Hospitalizacin en caso de:

Alucinaciones.
Fiebre.
Encefalopata.
Alteracin hidroelectroltica.
Agitacin psicomotora.
Riesgo suicida.
Antecedentes de sndromes de abstinencia previos grave.
etc.

AMBULATORIO (en cuadros leves):

Vitaminas B1 y otros polivitamnicos.

Siempre debe instruirse al pcte. Y familiares que en caso de

presentar sntomas de abstinencia vuelva a consultar.

Derivar a Salud mental.

91

Intoxicaciones medicamentosas.

Las intoxicaciones por ingesta medicamentosa son las ms frecuentes en los

nios mayores de un ao y, por lo general son de carcter accidental. Por otra
parte, en los jvenes y adultos se observa ingesta intencional y de varias
sustancias y/o medicamentos, simultneamente.
Los signos y sntomas que provoca una intoxicacin son diversos y dependen del
txico al que se ha expuesto la persona, el cual generalmente es desconocido
para quien lo auxilia.
La mayora de las veces los casos de intoxicaciones tienen relacin con intentos
de suicidio, teniendo en cuenta que en este caso los medicamentos,
benzodiacepinas, antidepresivos y antiinflamatorios no esteroidales son los ms
utilizados. En algunos de estos casos hay que tener especial cuidado de otros
factores como, los antecedentes del paciente, el tiempo que ha transcurrido desde
la ingesta, condicin psquica del paciente y los medios fsicos que dificultan la
atencin.
Intoxicacin con benzodiacepinas:
Son de los medicamentos ms habituales de encontrar en las casas de Chile. Su
toxicidad es de mediana magnitud, produce somnolencia hasta sueo profundo
cuya duracin depende de la benzodiacepina ingerida en particular y raramente
deprime la respiracin, sin embargo una alta dosis puede producir apneas y paro
respiratorio.
El tratamiento es bsicamente de sostn esperando que se metabolice y vigilando
la respiracin.
La dosis txica de las benzodiacepinas:
Alprazolam: sobre 4g diarios. ( se ha visto intoxicaciones por 3g en pacientes)
Chlordiazepoxide: 3 25 g.
Clonazepam: Sobre 100 mg.
Diazepam: Sobre 500 mg.
Lorazepam: sobre 100 mg.
La interaccin de estos medicamentos con otras sustancias como el alcohol u
otros medicamentos puede reforzar la accin depresora, pero aun as es raro que
llegue a un efecto letal.
Intoxicacin con antidepresivos tricclicos.
Son de alta distribucin en las casas, su sobredosificacin puede producir
arritmias letales. Por sus efectos anticolinrgicos se observa sequedad de
mucosas, disminucin o ausencia de ruidos hidroareos, retencin urinaria y
midriasis. En nios pequeos y de bajo peso puede bastar 10 a 20 mg/kg para
alcanzar una dosis que sea potencialmente letal.
Las manifestaciones cardiovasculares son las ms graves, stas son secundarias
a la prolongacin de los intervalos PR, QRS y QT, bloqueo AV, extrasstoles
ventriculares, taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular. Un QRS> a 100 mseg
es predictor de complicaciones cardiovasculares.
92

Tiene manifestaciones neurolgicas con compromiso de conciencia, coma,

alucinaciones y convulsiones.
Estas manifestaciones adversas pueden manifestarse durante las primeras 24 a
48 horas de la ingesta y es el tiempo a considerar para el monitoreo para estos
pacientes, dependiendo de la dosis ingerida, dado su alto volumen de distribucin.
En este caso el medicamento tricclico ms usado en Chile es la amitriptilina, el
cual tiene una dosis teraputica de entre 100 a 200mg. Sobre los 200mg se
convierte inmediatamente en un potente agente txico que puede llevar a la
muerte del paciente. Si a la llegada el paciente se encuentra con compromiso
orgnico evidente se debe solicitar apoyo al mvil avanzado para una rpida
intervencin.
El manejo bsico de estos pacientes es mantener la va area permeable,
administrar oxgeno segn patrn respiratorio, insertar va venosa perifrica para
una posible intervencin endovenosa, y monitorizacin continua de los patrones
cardiovasculares. En caso de cercana con centro de atencin, rpido traslado a
urgencias ms cercana para soporte cardiorrespiratorio.
Intoxicacin con frmacos inhibidores selectivo de la receptacin de la
serotonina. (Antidepresivos)
En Chile son ms usados que los Antidepresivos Tricclicos, son de ms fcil
acceso, por lo que estn masificados dentro de los pacientes con tratamiento de la
depresin. La manifestacin de su intoxicacin corresponde inicialmente a
nauseas, vomito, vrtigo, visin borrosa, y rara vez depresin del SNC. Hay
ocasiones aisladas donde existen convulsiones. Cuando existe una ingesta de
dosis extremadamente altas, podra aparecer el sndrome serotoninergico, donde
puede existir alteracin del estado de conciencia, desde una leve agitacin hasta
el coma. Por efecto disfuncional autnomo, Diaforesis, HTA, Taquicardia y diarrea.
Adems hay casos donde existen alteraciones neuromusculares, temblores,
mioclonas y rigidez.
Dentro de los antidepresivos ISRS, se encuentran, Citalopram, Fluoxetina y
Sertralina.
Las dosis txicas de estos medicamentos son:
Citalopram: Las dosis txicas o potencialmente mortales, no estn definidas, sin
embargo, se considera que la dosis mortal es superior a 2 g.
Fluoxetina: Las dosis txicas seran mayores a 600 mg y la dosis potencialmente
mortal superior a 2 g.
Sertralina: La dosis txica es superior a 1g y la potencialmente grave superior a
2g. No se ha descrito ningn caso de mortalidad por este frmaco.
El manejo est determinado por ABC, manteniendo una va area permeable, en
caso de vmito est recomendada la aspiracin de secreciones, en caso de
alteracin de conciencia soporte ventilatorio e insercin de catter venoso
perifrico para una atencin avanzada y en caso de ser necesario, administracin
de lquidos.
De manera global debemos realizar una anamnesis exhaustiva para determinar
los riesgos potenciales del paciente intoxicado, crear una rpida resolucin y un
traslado inmediato a un centro de atencin de urgencias.
93

Intoxicacin con salicilatos.

Si bien el uso cido acetilsaliclico o Aspirina no est recomendado en menores de
12 aos y se utiliza cada vez menos por los conocidos efectos gastrointestinales y
sobre la coagulacin, es un medicamento de presencia habitual en las casas.
Una ingesta sobre 150 mg/kg puede producir una intoxicacin leve a moderada y
sobre los 300 mg/kg una intoxicacin severa que puede ser mortal. Habitualmente
se observan vmitos post ingesta lo que puede evitar una absorcin importante de
la aspirina, las manifestaciones de la sobredosis son la polipnea y letargia, si la
dosis fue muy alta se suman compromiso de conciencia, hipertermia, convulsiones
y ocasionalmente edema pulmonar. En este caso debe haber un traslado rpido,
ya que pacientes que tienen altos niveles plasmticos del frmaco y acidosis,
podran llegar a requerir una solucin en base a hemodilisis.
Clnica generalizada de los pacientes intoxicados:
1. Obnubilacin, coma.
Es la presentacin clnica ms frecuente. Puede acompaarse de:
- Hiporreflexia, hipotona.
- Hiperventilacin.
- Hiperrreflexia, hipertona.
- Paro respiratorio.
- Dilatacin de las pupilas, taquicardia, sequedad de piel y mucosas.

2. Agitacin psicomotora, delirio. Puede acompaarse de:

- Taquicardia, midriasis, hipertensin.
- Temblor, arritmias, coma.
3. Convulsin generalizada.
4. Dificultad respiratoria.
- Tos seca, disnea, broncoespasmo, edema pulmonar.
- Cianosis.
- Hiperventilacin.
- Hipoventilacin.
5. Manifestaciones cardiovasculares.
- Hipotensin.
- Hipertensin.
- Arritmias.
- Bradicardia.
- Taquicardia.
6. Manifestaciones digestivas.
- Nuseas,vmitos, diarrea.
- Dolor y/o ulceracin bucal.
Sialorrea.

94

Manejo general.
- Detencin del aporte del txico (ingesta, inhalacin, exposicin...).
- Evaluacin del ABC, oxgeno, acceso vascular, previa comunicacin con Centro
Regulador.
- Favorecer la evacuacin del txico (si no hay contraindicacin).
- Neutralizacin, uso de antdoto o carbn activado para su adsorcin.
- Tratamiento sintomtico de arritmias, convulsiones, shock, hipoglicemia, etc.
- Traslado a Unidad de Urgencia.

95

Manejo del paciente quemado.

Las quemaduras son lesiones devastadoras ya que traen consigo incapacidades

fsicas, desordenes sistmicos, repercusiones emocionales y estticas; por lo cual
su recuperacin o efectos deletreos dependen de la atencin inicial que se le
brinde al paciente, en la cual el conocimiento de la fisiopatologa, clasificacin,
complicaciones sistmicas, manejo y trabajo en equipo en el rea prehospitalaria
son claves para proporcionar una mayor sobrevida al paciente.
El manejo del paciente quemado debe ser integral, por tanto cada uno de los
elementos del ABCDE deben ser cumplidos durante la atencin inicial; solo de
esta manera se lograr estabilizar a la vctima e identificar lesiones asociadas
potencialmente letales, dndoles tratamiento oportuno y adecuado, para lo cual
personal de salud en atencin prehospitalaria deber estar preparado, capacitado
y entrenado.
Anatoma de la piel.
La piel es la parte del organismo que protege y cubre la superficie del cuerpo, se
comporta como una barrera mecnica, inmunolgica, ayuda a la conservacin de
la temperatura y la humedad; nos protege de las radiaciones ultravioletas y
participa en la sntesis de vitamina D.
Est compuesta principalmente por dos capas: la epidermis (externa) que tiene un
papel importante en la defensa primaria del organismo, el cual se pierde con las
quemaduras.
La dermis (interna) que se compone de tejido conectivo, contiene vasos, nervios y
es la fuente principal para la regeneracin de la piel.
Quemaduras.
Las quemaduras son lesiones que producen cambios en la piel y ocasionalmente
en tejidos vecinos, ocurren cuando un segmento corporal se expone a
temperaturas superiores a 45C, temperaturas corporales por debajo de 32C o a
reacciones qumicas; por medio de agentes fsicos, elctricos, biolgicos o
ambientales.
Clasificacin
Quemaduras de primer grado o epidrmicas:
Las quemaduras de primer grado afectan la primera capa de la piel, la epidermis.
Son generadas ocasionalmente por exposicin prolongada al sol, a los rayos
ultravioleta, tambin por contacto breve con el fuego.
Los signos y sntomas que nos pueden llevar a identificar este tipo de quemadura
son:
Enrojecimiento.
Dolor al tocar la piel, por liberacin de prostaglandinas vasodilatadoras.
Descamacin de la piel.
Piel seca.
El dolor dura entre 48-72 horas y luego disminuye.

96

Quemaduras de segundo grado o drmicas:

Frecuentemente causada por lquidos o exposicin transitoria al fuego, afecta la
epidermis y parte de la dermis. Los signos y sntomas ms comunes de las
quemaduras de segundo grado son:
Ampollas.
Enrojecimiento.
Dolor al tocar la piel.
El rea afectada adopta un aspecto hmedo y brillante.
Las quemaduras de segundo grado se subdividen en:
Quemaduras Drmicas Superficiales:
Son producidas por lquidos calientes o por exposicin temporal a flamas. El rea
de la quemadura es de color rosado, aspecto hmedo y gran sensibilidad a
estmulos. Se cura de 8-10 das, a menos que se contamine o se trate de modo
inapropiado.
Quemaduras Drmicas Profundas:
Las lesiones de este tipo de quemaduras se extienden hasta las capas ms
profundas de la dermis, son generadas comnmente por inmersin en lquidos
calientes y por contacto directo con llamas.
Quemaduras de tercer grado:
Compromete todo el espesor de la piel, puede involucrar (msculo y
hueso), frecuentemente causada por lquidos (inmersin), fuego, vapor, aceite,
qumicos o electricidad de alto voltaje, causa cicatrizacin. No hay dolor debido a
la necrosis de las terminaciones sensitivas del rea.
Los signos y sntomas ms comunes de estas quemaduras son:
Piel seca.
El color de la piel puede ser blanco, marrn o amarillo
Inflamacin.
Ausencia de dolor debido a la destruccin de las terminaciones nerviosas
Segn su extensin

Las quemaduras se miden dependiendo de la superficie afectada. Se puede hacer

utilizando la regla de los nueves, que consiste en dividir el cuerpo en regiones,
donde cada una tendr un valor de 9% o un mltiplo de esta cifra.
Regla de los 9.

97

Fig. Esquema de la regla de los 9 en pacientes adultos (A la izquierda) y paciente

peditricos (A la derecha)

Dependiendo del porcentaje de SCQ, la edad y el paciente, una quemadura se

considera crtica cuando:
Nios menores de 14 aos con ms de un 25% de quemaduras drmicas
profundas y quemaduras superficiales.
Adultos menores de 60 aos con quemaduras drmicas profundas y drmicas
superficiales de ms de un 35% de SCQ.
Adultos mayores de 60 aos con quemaduras drmicas profundas y drmicas
superficiales de ms del 25% de SCQ.

Tabla. Calificacin de las quemaduras segn su tipo, cantidad de cuerpo quemado

y gravedad.
Segn el agente etiolgico.
Las heridas por quemaduras pueden ser de origen:
Qumicos: Son causadas por la exposicin directa de la piel, ojos y cualquier otro
rgano, a sustancias como: cidos (sulfrico, muritico, oxlico entre otros. Se
utilizan en la industria y en el hogar), lcalis (sodio, potasio, boro, litio, amonio y
calcio. Se encuentran fcilmente en cementos y limpiadores) y otros agentes
corrosivos o irritativos (derivados del petrleo), que poseen efecto txico a nivel
98

local y sistmico generando lesin drmica y subdrmica profunda. La gravedad

de este tipo de lesin es directamente proporcional con el agente causal, su
concentracin, volumen y tiempo de exposicin
Radiacin: Son producidas por la exposicin excesiva a radiaciones ultravioletas,
lser, infrarrojas, electromagnticas, o diatrmicas (aplicacin de una mayor dosis
de lo adecuado en una exposicin o exposiciones peridicas en medianas o
pequeas dosis), generalmente ocasionan quemaduras drmicas superficiales o
epidrmicas.
Electricidad: Estas heridas resultan de la transformacin de energa elctrica en
energa calrica; cuando la corriente (alterna o directa) atraviesa los tejidos
corporales, produciendo efectos directos en el corazn, cerebro, vasos
sanguneos y msculo. Algunos factores determinantes en estas lesiones son: la
magnitud de energa liberada y la resistencia del cuerpo a esta, el voltaje y
duracin de la exposicin. Generan quemaduras drmicas superficiales y
subdrmicas profundas; casi siempre se asocian a traumatismos concomitantes.
Lquidos Calientes: Son las ms comunes en nuestro medio y a nivel mundial, se
originan cuando una fuente externa de calor entra en contacto con un segmento
corporal elevando su temperatura y generando dao tisular.

Tabla. Caractersticas de las quemaduras segn causas

Tratamiento del paciente quemado.

Lo primero que se debe manejar en la escena es el aseguramiento para el trabajo
del personal de salud, evitando entrar en la escena con el riesgo de ser daado
por el agente causal de las quemaduras, (SIEMPRE Seguridad en la Escena).
Luego se debe manejar el paciente en base al ABC del trauma.
A. Va area:
La va area del paciente quemado puede verse afectada por los diferentes
mecanismos del trauma y complicaciones asociadas a este, como la inhalacin de
99

humo, aire caliente, broncoespasmos, broncorrea y edema, siendo esta ltima la

principal amenaza vital de obstruccin de la va area superior.
Por esto se debe considerar el desarrollo de insuficiencia y falla respiratoria en
estos pacientes, siendo el manejo de la va area con control de columna cervical
una de las prioridades del soporte vital bsico del paciente quemado moderado a
crtico:
a) Permeabilizacin de va area: esta debe ser garantizada usando las tcnicas
habituales:
Maniobra frente-mentn: solo estar indicada para aquellos pacientes en los que
no exista evidencia de trauma concomitante.
Triple maniobra: es de eleccin en este tipo de pacientes ya que este trauma
est asociado a otras lesiones como el trauma raquimedular.
Las cnulas orofaringea pueden ser tiles ya que permiten que el flujo de aire
circule, evitan la obstruccin de la va area a causa de la lengua y facilitan la
aspiracin de secreciones. Debe tenerse en cuenta el tamao apropiado par a
cada tipo de paciente.
Cuando se sospecha trauma en el paciente quemado la medida a seguir, es la
colocacin del collarn cervical garantizando una adecuada inmovilizacin del
paciente.
Para estos pacientes siempre es prioridad mantener una va area permeable y la
nica solucin definitiva en casos de quemaduras crticas, es la intubacin
endotraqueal. PIDA APOYO AL MOVIL AVANZADO!
B. Ventilacin:
Evaluar la frecuencia respiratoria y la calidad de las respiraciones.
Se debe realizar inspeccin evaluando la correcta expansin del trax,
observando las deformidades del tronco, heridas o equimosis en la pared torcica.
Auscultar ambos campos pulmonares en busca de murmullo vesicular, ruidos
patolgicos, y adecuada ventilacin; logrando as descartar lesiones asociadas
como neumotrax abierto o a tensin, hemotrax, taponamiento cardiaco, entre
otras, que de ser diagnosticadas en el paciente deben ser tratadas
inmediatamente ya que son potencialmente letales.
Administracin de oxgeno: este vara segn el tipo de paciente y de lesin:
En pacientes en los cuales las quemaduras sean aisladas o < 20% y asociadas a
otra lesin, usted les debe suministrar oxgeno a travs de cnulas nasales
(naricera)entre 4-5 litros/minuto.
En pacientes con ms del 20% o 30% de la superficie corporal quemada
requerirn oxgeno suplementario a travs de mascara de alto flujo que garantice
una FiO2 sobre 80%
El oxgeno deber ser humidificado en quienes se sospeche lesin por inhalacin.
C. Circulacin:
Se debe evaluar conjuntivas, signos de shock, palpar pulsos y evaluar llene
capilar, temperatura, controlar hemorragias externas, descartar hemorragias
internas. Diagnosticando lesiones asociadas y dando solucin inmediata a estas.
Para una buena terapia con lquidos, administracin de analgesia y garantizar una
adecuada perfusin a los tejidos y rganos del paciente, se hace indispensable
obtener 2 accesos venosos perifricos de grueso calibre idealmente en zonas no
100

quemadas, o en su defecto un acceso intraseo. Cada acceso debe estar limitado

a 2 intentos y no debe retardar la atencin en la escena ni el traslado al centro
hospitalario.
En el paciente quemado la restitucin de fluidos es de gran importancia ya que el
shock hipovolmico es la principal complicacin que pone en riesgo la vida del
paciente, por tanto debe ser solucionado rpidamente y adecuadamente, teniendo
en cuenta que la necesidad de lquidos es directamente proporcional al rea
corporal quemada, adems que influyen factores como la edad, el tamao corporal
y el peso del paciente.
Para iniciar la restitucin con lquidos debe tenerse en cuenta que en pacientes
con menos del 20% de SCQ, consientes, que toleren la va oral, y en quienes el
acceso venoso sea difcil, la rehidratacin enteral basta para mantener las
necesidades y buenas condiciones del paciente, excepto en nios, ancianos y
personas con patologas de base.
En la infusin de fluidos la solucin de eleccin es el Ringer Lactato o en su
defecto solucin salina al 0.9%; ya que estas son isosmolares. La dextrosa y los
coloides no estn indicados ya que pueden extravasarse y favorecer el edema.
La frmula ms utilizada para la administracin de lquidos en pacientes
quemados es la de Parkland:
4ml/kg/% superficie corporal quemada en las
primeras 24 horas.
Administrando la mitad de la cantidad calculada en las primeras 8 horas y el resto
en las 16 horas siguientes.
Otras frmulas utilizadas y que resultan ms prcticas en el rea prehospitalaria
son:
Iniciar con 500ml/hora en pacientes adultos.
20ml/kg en la primera hora si se desconoce la superficie corporal quemada.
Debe tenerse en cuenta que estas frmulas son solo guas y pueden variar de
acuerdo al paciente y sus requerimientos. Al mismo tiempo que se realiza la
fludoterapia, debe evaluarse la presencia de edema cerebral, pulmonar,
monitorizar signos vitales, y tomar un electrocardiograma. (Es por esto que se
debe pedir ayuda inmediata al mvil de avanzada)
No se recomienda el uso de bolos de lquidos, pues puede aumentar el edema
tisular y causar edema pulmonar.
En pacientes quemados de ms del 35% de SCQ el control de la diuresis se
convierte en el mtodo ms simple y efectivo para evaluar la adecuada
reanimacin; intentando mantener esta entre 40-50ml/hora en adultos.
D. Dficit neurolgico:
La evaluacin del dficit neurolgico debe ser secuencial y cronolgica. En esta
deben ser determinados el nivel de conciencia, la reactividad pupilar y evaluacin
del Glasgow. El paciente quemado generalmente se encuentra alerta y orientado
inicialmente, si no es as se debe pensar en la posibilidad de lesiones asociadas,
hipoxia, intoxicacin por monxido de carbono, drogadiccin y alteraciones
neurolgicas preexistentes.

101

E. EXPOSICIN:
Debe retirarse toda la ropa del paciente, para identificar si existen lesiones
asociadas, teniendo control de la hipotermia, evitando retirar las prendas que
estn adheridas a la piel.
Se debe sospechar traumas adicionales en pacientes vctimas de explosiones,
accidentes automotores y pacientes que hayan sufrido quemaduras por corriente
elctrica. Ya que en muchas ocasiones suelen pasar inadvertidas otras lesiones
que pueden revestir mayor gravedad que las quemaduras.
Se debe tener en cuenta que las quemaduras no son lesiones que requier en un
tratamiento inmediato. Primero se deben manejar aquellas que ponen en riesgo la
vida del paciente, tales como traumas de va area, circulatorios o
craneoenceflicos. Luego de realizar esta valoracin el paciente debe ser cubierto
con mantas trmicas, sbanas o venda.
LOS PACIENTES QUEMADOS crticos son de EXTREMO CUIDADO y requieren
una rpida atencin avanzada, es por eso que siempre usted debe requerir ayuda
del mvil de avanzada en caso de que el mvil bsico sea el primero en la escena.
Luego de esto el transporte debe ser rpido ya que la atencin es primordialmente
intrahospitalaria

102

ATENCION DEL PARTO

En el embarazo se producen cambios fisiolgicos y anatmicos destinados a
favorecer el desarrollo del feto y a su proteccin y que se expresan en mayor
proporcin hacia el segundo y tercer trimestre.
PARTO NORMAL:
El parto es un proceso normal y
fisiolgico donde el rol de la
atencin prehospitalaria es de
apoyo y vigilancia. Es importante
obtener los datos de la madre y
de los documentos de control
maternal que aporten informacin
sobre la edad gestacional, la
condicin
de
primpara
o
multpara, si los partos previos
han sido normales o por cesrea,
enfermedades
presentadas
durante el embarazo y la
presentacin en que viene el feto
(ceflica, podlica u otra). Ante
un parto inminente es primordial conocer cuanto antes, edad gestaciones, si es
uno o ms fetos, si el lquido amnitico tiene meconio , consumo de drogas de la
madre, todo esto nos ayudar a predecir en que condiciones puede venir el R.N.y
as poder prepararnos para su mejor manejo.
El trabajo de parto se puede clasificar en:
1. Trabajo de parto avanzado
2. Trabajo de parto inminente
Trabajo de parto avanzado:
Este se reconoce por:
Contracciones uterinas frecuentes (una cada 2 a 3 min.).
Contracciones uterinas intensas de 30 a 60seg. de duracin.
Contracciones uterinas con sensacin de pujo.
Rotura de membranas (prdida de lquido).
Manejo
Examen visual de genitales, en posicin ginecolgica para evidenciar la presencia
de partes fetales.
Traslado a maternidad en camilla en posicin de decbito lateral izquierda.

103

Segn indicacin mdica o por protocolo local, instalar una va venosa con
solucin fisiolgica de mantencin.
Vigilar y controlar la dinmica uterina, latidos cardiofetales o en su defecto
presencia de movilidad del feto.
Evaluacin de signos vitales de la madre (P/A, FC, etc.).
Persuadir a que no puje, concentrndose en una respiracin profunda durante las
contracciones.
Considere que el trabajo de parto dura ms o menos de 6 a 8 horas y en las
primparas hasta 12 horas.
Recuerde que el ambiente ideal para recibir y/o reanimar a un recin
nacido es la sala de partos o la unidad de cuidado intensivo neonatal.
Trabajo de parto inminente:
Este se reconoce por:
Contracciones uterinas 4 o ms en 10 min.
Contracciones uterinas de gran intensidad, ms de 30 seg. de duracin.
Sensacin de pujo incontrolable.
Visualizacin fetal.
Manejo
Vigilancia continua de los latidos fetales y de las contracciones
Que la mujer embarazada adopte posicin ginecolgica, semisentada.
Preparacin asptica del campo y del material; aseo de la zona con agua o suero
fisiolgico dejando que escurra. En lo posible usar un antisptico
Utilizar guantes estriles.
Apoyo psicolgico

Cubrir con paos estriles o en su defecto limpios, dejando espacio para la

salida del feto.

104

Fig. Aseo de la zona (en el recuadro izquierdo)fig. Proteccin con paos estriles
Proteccin del perin; poner una mano apoyada en el perin por debajo de la
cabeza, teniendo cuidado de No impedir la salida de esta

Mano apoyada en el
perin

Segn indicacin mdica

solucin fisiolgica.

o por protocolo local, instalar una va venosa con

Segn indicacin mdica o por protocolo local, realizar episiotoma. Se debe

evaluar destrezas para determinar quien realizar esta maniobra.

105

Fig. Esquema de la fase de coronacin

Esperar que salga espontneamente la cabeza, la cual rotar por s sola.

Fig.
cabeza.

Rotacin de la

Desprendimiento de los hombros Esto se consigue traicionando la cabeza

tomada por los parietales, primero hacia abajo, luego hacia arriba y de nuevo
hacia
abajo.

Fig. Desprendimiento de los

hombros.

Tcnica para la liberacin del cordn umbilical si est en el cuello:

Una vez salida la cabeza verificar la presencia del cordn umbilical alrededor del
cuello. De ser as, se debe desenrollar; de no poder, se debe clampear con dos
pinzas y cortar el cordn entre ellas.

Fig. Verificacin de la
posicin del cordn umbilical.

106

Posicionamiento del recin nacido para proceder al corte del cordn

umbilical
Una vez desprendido el tronco se procede a cortar el cordn umbilical. S
clampea a 20 centmetros de la base de este con una pinza y con otra a 2
centmetros de distancia de la primera, se procede a corta entre las pinzas. El
R.N. debe permanecer en el mbito de losgenitales de la madre hasta que No se
haya cortado el cordn.
Recuerde no elevar ni
bajar al R. Nacido por
sobre la altura de la pelvis
de la madre para clampear
y/o cortar el cordn

Fig. Altura para clampear y

cortar cordn umbilical.

Proceda a aspirar boca, primero boca y luego nariz

Fig. Aspiracin post-parto del Recin nacido.

Cubrir, secar, abrigar, observar al R.N.
La expulsin de la placenta generalmente demora entre un par de minutos y 30
minutos, NO LA TRACCIONE, DEJE QUE SE DESPRENDA SOLA. Una vez que

107

se ha desprendido recjala y trasldela en una bolsa a la maternidad. Durante

este periodo se puede realizar el traslado.
Recuerde anotar la fecha, hora, sexo y lugar de nacimiento del R.Nacido.
Presentaciones anmalas.
Presentacin de nalgas: Debe adoptarse una actitud vigilante y de espera hasta
que el R.N est desprendido hasta los omplatos, en este momento
Paso N1
Coloque al R.N. cabalgado sobre el antebrazo derecho mientras que 2 dedos de la
misma mano se introducen en la vagina y dentro de la boca del feto. La mano
izquierda rodea al cuello con 2 dedos colocados entenedor sobre los hombros.
Los dedos que estn en la boca logran la flexin y rotacin adecuada de la
cabeza para ser desencajada.
Paso N2
Elevacin progresiva sobre el nivel de la pelvis materna, acompaado del
desprendimiento lento por flexin de la cabeza
Si No es posible liberar la cabeza traslade inmediatamente

Paso N 1

Paso N 2

Presentacin de mano o pie: evitar manualmente la expulsin y trasladar

inmediatamente.
Complicaciones
Procidencia de cordn: Si al visualizar los genitales de la madre se evidencia la
presencia de cordn umbilical, se deber Posicionar a la madre en posicin de
Trendelemburg (elevacin de la camilla con tal de que la paciente quede con las
piernas en sobre nivel de su cabeza), con las rodillas flectadas, y el operador con
una mano enguantada y estril sostendr la cabeza para liberar la presin ejercida
108

sobre el cordn, chequeando el pulso en este y mantenindolo hmedo con

solucin fisiolgica. Una vez logrado esto inicie trasladado rpidamente hasta el
pabelln de la maternidad

Fig. Posicin de Trendelemburg

Resumen:
El manejo pre hospitalario es de apoyo y asistencia.
Se debe proveer los mismos cuidados del paciente crtico, tanto a la madre como
al recin nacido, es decir controlar y manejar el A B C, manteniendo una va area
permeable, una oxigenacin adecuada y va venosa (segn protocolo local).
Proteger al recin nacido de la hipotermia.
El traslado debe ser rpido y seguro.
En caso de que el Recin Nacido presente un Apgar bajo, SOLICITE AYUDA a un
mvil avanzado, para la reanimacin necesaria.

109

Bibliografa:
1. Manual curso CAPREA Servicio de salud Metropolitano, Departamento de
Desarrollo de la Red Asistencial, MINSAL, 2000.
2. Evaluacin primaria y secundaria en atencin prehospitalaria, Dr. Pablo Cant
Dedes, USACH, 2009.
3. Manual PHTLS, 6ta edicin, ao 2008, Espaa.
4. Aspectos destacados de las guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE,
American Heart Association, ao 2010.
5. Intoxicacin por ingesta de medicamentos, Dr. Roberto Dalmazzo A, Clnica Las
Condes, Santiago de Chile, ao 2009.
6. Manejo prehospitalario del oxgeno, Dolores Herrera Rojas, 1998.
7. Gua de intoxicaciones, MarlBettini, Juan Carlos Ros, CITUC, Santiago de
Chile, 2011.

110