Nutricao Parenteral Compendium 04 2014

NUTRIO PARENTERAL
FreseniusKabi
Compendio de Nutrio Parenteral
Prefcio
Este manual conciso e prtico projetado para fornecer aos profissionais de
sade, em especial aos mdicos, uma viso geral bsica da nutrio parenteral
(NP), a fim de facilitar a sua utilizao na rotina clnica diria. Esta publicao
fornece informaes sobre a relevncia clnica e indicaes para NP, bem
como, necessidades de energia e nutrientes, aspectos prticos de manuseio,
monitoramento e gerenciamento de complicaes. Tambm resume as
diretrizes para a NP em condies clnicas especiais, tais como em cuidados
intensivos, oncologia e NP em domiclio.
Sempre que possvel, as recomendaes so baseadas nas diretrizes mais
atuais apresentadas pelas sociedades nutricionais internacionais relevantes
(ESPEN, A.S.P.E.N.). Para casos sem recomendaes claras, opinies de
especialistas foram consideradas. A abordagem dos requisitos especficos da
NP em recm-nascidos prematuros e lactentes excede o escopo desta
publicao. Em ltima instncia, as decises relativas escolha adequada de
suporte nutricional so de responsabilidade do mdico.
Prefcio
ndice
Estado nutricional
819
1.1
Incidncia e relevncia da desnutrio
10
1.2
Nutrio Clnica - vantagens para os pacientes
12
1.3
Triagem do estado nutricional
1.3.1 A Triagem do Risco Nutricional 2002 (NRS 2002)

1.3.2 Avaliao Subjetiva Global(ASG)
1.4
Avaliao
13
3.4.2 Classificao de aminocidos
43
3.4.3 Recomendaes de dosagem de aminocidos na nutrio parenteral
44
3.4.4 Um aminocido especfico na nutrio parenteral: glutamina

3.5
Conceitos Bsicos da Nutrio Parenteral
3.5.1 Funo biolgica
47
16
3.5.2 Dosagem de glicose na nutrio parenteral
47
17
3.5.3 Problemas causados pela administrao de glicose em excesso
48
Mtodos de suporte nutricional
22
2.2
O que nutrio parenteral?
24
2.3
Etapas a serem consideradas antes de iniciar a nutrio parenteral
25
2.4
Indicaes para a nutrio parenteral
26
2.5
Nutrio enteral versus parenteral
27
2.6
Contraindicaes para a nutrio parenteral
30
Exigncias de energia e nutrientes na nutrio parenteral
3.1
Exigncias de energia
3.1.2 Clculo do gasto energtico real
35
3.1.3 Ajuste de acordo com a situao clnica
36
3.1.4 Considerao de metas nutricionais estabelecidas
37
38
3.2.1 Funo biolgica
38
3.2.2 Exigncias de fluidos na nutrio parenteral
39
3.2.3 Exigncias de eletrlitos na nutrio parenteral
40
3.3
Macronutrientes
42
3.4
Aminocidos
43
3.4.1 Funo biolgica
ndice
49
49
3.6.2 Nomenclatura dos cidos graxos
50
3.6.3 Dosagem de lipdios na nutrio parenteral
51
3.6.4 Fontes de lipdios na nutrio parenteral
52
tratamento nutricional parenteral - o "Poder de trs macronutrientes"
3.7
Micronutrientes: vitaminas e oligoelementos
53
54
3.7.1 Funo biolgica
54
3.7.2 Deficincia de micronutrientes
54
3.7.3 Requisitos dos micronutrientes na nutrio parenteral
55
34
34
Fluidos e eletrlitos
Lipdios
3.6.1 Funo biolgica
3.6.5 Justificativa para o uso rotineiro de emulses lipdicas em
3259
3.1.1 Medio dos gastos de energia predominantes
3.2
2031
2.1
47
14
3.6
2
45
Glicose
43
Manuseio e administrao da nutrio parenteral
4
4.1
Vias de acesso
60-85
62
4.1.1 Tcnicas de infuso da nutrio parenteral
62
4.1.2 Acesso venoso central
63
4.1.3 Administrao venosa perifrica
67
4.2
Sistemas de Aplicao
72
4.2.1 Sistemas de frascos individuais
72
4.2.2 Sistemas All in One
73
4.2.3 Compatibilidade
77
4.3
Modo de fornecimento
78
4.4
Monitoramento
82
Gerenciamento de Complicaes
5
5.1
Complicaes a curto prazo
5.2
Estados de deficincia
91
5.3
Complicaes metablicas
92
90
5.3.1 Viso geral de complicaes metablicas associadas nutrio parenteral
92
5.3.2 Gerenciamento de hiperglicemia
93
5.3.3 Gerenciamento da hipertrigliceridemia
95
5.3.4 Gerenciamento de distrbios eletrolticos
96
5.3.5 Gerenciamento de complicaes hepticas
98
5.4
Sndrome da realimentao
Indicao para a nutrio especfica
6
6.1
88105
Diretrizes da ESPEN sobre a nutrio parenteral
ndice
100
106115
108
Estado
nutricional
Estado Nutricional
Estado nutricional
1.
1.1. Incidncia e relevncia da desnutrio
Hipcrates 400 bc
A ingesto de alimentao e
nutrio fundamental para uma
boa sade e resistncia doenas.1
Desde os antigos tempos de
Hipcrates, houve um aumento na
conscientizao de mdicos e
profissionais de sade sobre a
relao causal entre a desnutrio e
o desfecho.2
Atualmente, a desnutrio hospitalar
ainda um problema comum
n Em pacientes hospitalizados, a
prevalncia estimada de
desnutrio varia de 30% na
Europa3, 36% na China4, 40% nos
EUA5 e at 50% na Amrica
Latina.6
n A maior prevalncia de desnutrio

hospitalar observada em
pacientes geritricos, oncolgicos
e do foro gastrointestinal.
Se no tratada, as consequncias da
desnutrio podem se tornar graves
Alm das consequncias fsicas e

psicolgicas adversas da desnutrio,
as consequncias econmicas
tambm devem ser consideradas. O
tempo de internao hospitalar tem
sido relatado como significativamente
prolongado em pacientes desnutridos,
resultando em custos de tratamento
mais elevados (Figura 1.1).7,9
n Uma reviso recente sobre o

impacto econmico da desnutrio
sugere que a desnutrio relacionada
com a doena aumenta os custos
hospitalares em 30-70%.11
n O custo anual estimado da desnutrio
relacionada com a doena na
Europa de 170 x 10.9_12
Estado
nutricional
Em todas as doenas, aqueles que esto bem

nutridos se saem melhor. ruim ser muito
magro e enfraquecido.
Figura 1.1: Impacto prognstico da desnutrio relacionada com doena:
nA desnutrio provoca um declnio

funcional acentuado e na sade
Desnutrio
fsica e psicolgica.8
(20 a 50% dos pacientes hospitalares)
n Um enorme conjunto de evidncias

indica que a desnutrio afeta
negativamente a recuperao da
doena, trauma e cirurgia estando
associada com o aumento da
morbidade e mortalidade, em
doenas agudas e crnicas.9
n Em combinao, a desnutrio e a
gravidade da doena podem criar
um crculo vicioso, que s pode ser
superado com tratamento
concomitantemente doena
subjacente e fornecimento de
suporte nutricional adequado.10
Morbidade
Cicatrizao de feridas
Infeces
Mortalidade
Tempo de internao
no hospital
Complicaes
Convalescncia
Custos
Custos de tratamento
Qualidade de vida
Adaptado de Norman et al. 20089
10
Estado nutricional
11
Para combater a desnutrio e suas

consequncias danosas, a
identificao do estado nutricional
comprometido e o rpido incio de
tratamento eficaz so cruciais
para os pacientes em grupos
de risco nutricional. O bom cuidado
nutricional uma parte vital do
gerenciamento do paciente e inclui:
n Triagem e avaliao do estado

nutricional
n Deciso sobre a estratgia nutricional

n Clculo das necessidades de
energia e nutrientes
n Deciso sobre o mtodo de

administrao
n Monitoramento rgido do regime

nutricional
das complicaes
Triagem do estado nutricional
Ensaios clnicos demonstraram de

forma convincente que a nutrio
clnica adequada melhora o resultado
por meio de:
A triagem do risco de desnutrio

nos pacientes o primeiro passo no
tratamento da subnutrio
n Melhoria da cicatrizao de feridas16
n Em pacientes complexos, a
n Aumento de sobrevivncia13,16,18,21,22
desnutrio tende a ser reconhecida

apenas em uma fase posterior do
tratamento.10
n Apenas 50% dos pacientes desnutridos
foram relatados como sendo
reconhecidos pela prtica clnica de
rotina.23
A triagem nutricional o primeiro passo
no processo de gerenciamento nutricional
complexo. Para evitar oa desnutrio
desnecessria, todos os pacientes devem
ser triados buscando nutricional
potencial24,25 de acordo com a definio
da Sociedade Americana de Nutrio
Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.).24
n Melhor qualidade de vida.
Ferramentas de triagem
n Reduo da incidncia de
complicaes 13-16
n Menos infeces 14-17

n Menor durao da ventilao
mecnica 17,18
n Tempo reduzido de internao

13,19
hospitalar (aprox. 20%)
n Mobilizao e convalescena
mais rpidas16
19
n Gerenciamento de competente
1.3
Vrias ferramentas de triagem foram

projetadas para detectar a desnutrio
proteica e energtica, e/ou para prever
se a desnutrio est propensa a se
desenvolver/piorar nas condies atuais
e futuras do paciente. Estas incluem as
ferramentas de triagem recomendadas
pela Sociedade Europeia de Nutrio
Clnica (ESPEN), Diretrizes para a
Triagem de Nutrio para pacientes
hospitalizados e da comunidade:26
n Triagem de Risco Nutricional 2002

(NRS 2002) ambiente hospitalar
Estado
nutricional
Nutrio Clnica - vantagens para os pacientes
1.2
n Ferramenta de Triagem Universal

de Desnutrio (MUST) comunidade
n Mini Avaliao Nutricional
(MNA) idosos.
Alternativamente, vrias outras
ferramentas de triagem, com base na
avaliao do estado nutricional, esto
disponveis, por exemplo:
n ASG (Avaliao Subjetiva Global)

ambiente hospitalar
n Avaliao Subjetiva Global Produzida

Pelo Paciente (ASG-PPP)
pacientes com cncer.
Estas ferramentas de triagem variam
com relao aos aos critrios de
avaliao subjacentes (perda de peso,
sinais fsicos de desnutrio, idade,
gravidade da doena, etc.). Cada
mtodo foi validado e recomendado
para diferentes populaes de
pacientes, ambientes de cuidados e
grupos etrios. Os critrios para a
seleo da ferramenta adequada
tambm incluem a validao e a
confiabilidade do mtodo, poder
preditivo, a aceitabilidade pelos
pacientes e profissionais da sade
e simplicidade de uso.
Geralmente, os mtodos mais
comumente utilizados para prever ou
identificar a desnutrio so os de
triagem do estado nutricional
utilizando NRS 2002 ou a ASG.
12
Nutritional status
13
necessrio, ajustados para idade. No caso

em que o resultado final 3, o
paciente considerado
nutricionalmente em risco e um plano
de cuidados nutricionais deve ser iniciado.
n Ferramenta de triagem recomendada de

acordo com ESPEN26 para detectar a
presena de subnutrio e o risco de
desenvolvimento de subnutrio em
ambiente hospitalar.
n Contm os componentes da Ferramenta

de Triagem Universal de Desnutrio
(MUST) expandido para uma classificao
da gravidade da doena, um ajuste para a
idade (se 70 anos), projetado para
incluir todas as categorias possveis de
pacientes em um hospital.
No caso em que o resultado <3, uma nova

triagem semanal do paciente deve ser
agendada.
2. Triagem Final
Situao nutricional
comprometida
Gravidade da doena
( aumento nas necessidades)
Pontuao
Pontuao
Estado nutricional normal
Ausente: 0
Necessidades nutricionais normais
Necessidade Perda de peso >5% em 3 meses

ou ingesto de alimentos abaixo
leve: 1
de 5075% da exigncia normal
na semana anterior.
Leve: 1
Fratura no quadril, pacientes

crnicos, em especial com
complicaes agudas da
cirrose, DPOC. Hemodilise
crnica, diabetes, oncologia.
Necessidade Perda de peso >5% em 2 meses

moderada: 2 ou BMI 18,520,5 + condio
Moderada: 2 Grande cirurgia abdominal,
Ausente: 0
geral debilitada ou ingesto de

alimentos de 2560% da
exigncia normal na semana
anterior.
n Inclui quatro questes como uma
Grave: 3
Necessidade Perda de peso >5% em 1 ms
(>15% em 3 meses) ou BMI <18,5
grave: 3
pr-triagem para departamentos com

poucos pacientes em risco. Se a
resposta a qualquer pergunta durante a
pr-triagem inicial for Sim, a triagem
final deve ser realizada.
+ condio geral debilitada ou

ingesto de alimentos de 025%
da exigncia normal na semana
anterior.
Pontuao (estado nutricional)
Estado
nutricional
1.3.1 A Triagem do Risco n Aps a triagem final, a pontuao para o

estado nutricional e a gravidade da
Nutricional 2002 (NRS 2002) doena devem ser somados e, se
acidente vascular cerebral,

pneumonia grave, doenas
hematolgicas malignas.
Traumatismo craniano,
transplante de medula
ssea, pacientes de terapia
intensiva
(APACHE >10).
+ pontuao (gravidade da doena)
= pontuao total:
Ajuste para a idade: se 70 anos: adicione 1 para a pontuao total acima

Pontuao total ajustada por idade
3. Avaliao e ao
Figura 1.2: NRS 202 para adultos de acordo com Kondrup 200327
Pontuao 0: Sem risco:
1. Triagem inicial
Nova triagem semanal do paciente, se o paciente tem uma cirurgia de grande porte
marcada, considere um plano de cuidados nutricionais preventivo.
n O BMI <20,5 (BMI = peso/altura m2)
SIM
NO
n O paciente perdeu peso dentro dos ltimos 3 meses?
SIM
NO
Pontuao 12: Risco aumentado:
n O paciente reduziu a ingesto da dieta na semana passada?
SIM
NO
n O paciente est gravemente doente? (por ex. na UTI)
SIM
NO
Nova triagem semanal do paciente, se o paciente tem uma cirurgia de grande porte marcada,
considere um plano de cuidados nutricionais preventivo.
Pontuao 3: Risco alto:

Um plano de cuidados nutricionais iniciado.
Realizar
triagem
final
14
Estado nutricional
Nova
triagem
em intervalos
semanais
15
1.3.2 Avaliao Subjetiva

Global(ASG)
Como uma alternativa para a Triagem de
Risco Nutricional, a Avaliao Subjetiva
Global (ASG) um instrumento validado
para identificar os pacientes em risco ou
com desnutrio.
Isso inclui a avaliao a beira do leito, que
considera as alteraes na composio
corporal, bem como alteraes na funo
fisiolgica. Originalmente desenvolvido para
avaliar pacientes cirrgicos, muitos estudos
tm demonstrado sua aplicabilidade a outras
situaes clnicas, como a avaliao de
pacientes com insuficincia renal, cncer,
doenas hepticas, bem como pacientes
idosos e infectados pelo HIV:28,29
Avaliao do estado nutricional com

base no histrico e no exame fsico
Fatores de risco para desnutrio

e desequilbrio eletroltico
Os parmetros relevantes que devero ser

avaliados em detalhe incluem:
Focado na mudana de peso
n Fatores de risco relacionados com o
Utilizado em numa ampla variedade de

ambientes de cuidados de sade
Aqueles pacientes considerados

nutricionalmente em risco de acordo
com a triagem nutricional devem ser
submetidos a uma avaliao mais
detalhada e aprofundada das causas da
desnutrio.
Especificidade e alta sensibilidade
Eficiente, de baixo custo e fcil de aprender
tratamento e com a doena
n Fatores de risco sociais e psicosociais.

n Fatores de risco relacionados com a nutrio.
Os dados bioqumicos tambm so meios
teis, objetivos e prontamente disponveis
para avaliar o estado nutricional e o risco
nutricional. No entanto, para este fim, a
interpretao adequada dos dados um prrequisito essencial (Tabela 1.1)
Classificao baseada unicamente na

classificao subjetiva do investigador
a ser realizada por mdicos treinados
Estado
nutricional
Avaliao
1.4
No requer exames de sangue ou testes

de laboratrio.
Tabela 1.1: Parmetros Bioqumicos para a avaliao de desnutrio de protena:31
Figura 1.3: A Avaliao Global Subjetiva (SGA):30
Perda de peso
Sintomas
Gastrontestinais (GI)
Capacidade Funcional
Sinais fsicos de
desnutrio (perda de
gordura subcutnea,
massa muscular,
edema, ascite)
Meia-vida
Faixa de referncia
Interpretao
Albumina
Meia vida
longa, 21 dias
3.55 g/dl
Diminuio devido
a desnutrio
resultante da falta
de nutrientes.
Transferrina
Bom indicador para

o estado de
protena visceral
quando utilizado
com protenas de
plasma TTR e RBP.
Meia vida
mdia, 8 dias
200350 mg/dl
Diminuio de
valores devido a
desnutrio proteica
e a falta de
nutrientes.
Meia vida
curta, 2 dias
2040 mg/dl
Identificao de
desnutrio em um
estgio inicial,
controle da terapia
nutricional.
Meia vida
curta, 12 horas
36 mg/dl
Identificao de
desnutrio em um
estgio inicial,
controle da terapia
nutricional.
SGA A:
Bem nutrido
Ingesto da dieta
Efeitos relacionados
com a doena
Sensibilidade
Longo prazo, no
muito sensvel na
desnutrio, baixa
em estresse agudo,
infeces, cirurgia
e politraumatismo.
Classificao SGA
SGA B:
moderadamente
desnutrido
SGA C:
gravemente
desnutrido
Pr-albumina Muito sensvel

(transtirretina)
(TTR)
Protenas de
ligao do
retinol (RBP)
Muito sensvel
Finalmente, a ingesto nutricional deve ser avaliada (por exemplo, protocolo

hdrico e de alimentos) e terapia nutricional iniciada caso a ingesto seja reduzida.
16
Estado nutricional
17
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19
Conceitos
Bsicos na NP
Conceitos Bsicos da
Nutrio Parenteral
Conceitos Bsicos da Nutrio Parenteral
2.
2.1 Mtodos de suporte nutricional
O objetivo global do suporte nutricional garantir que a ingesto

total de nutrientes fornea energia, protenas, micronutrientes e
fluidos suficientes para atender s necessidades do paciente.1
Figura 2.1: Mtodos de suporte de nutrio
Nutrio Enteral
oral
Nutrio Parenteral
Conceitos
Bsicos na NP
A nutrio fundamental para a sade e resistncia s doenas. Na maioria dos

pacientes, uma ingesto diettica adequada pode ser assegurada atravs do
fornecimento de alimentao hospitalar normal e de boa qualidade. No caso em
que exigncias nutricionais no possam ser atendidas atravs de uma dieta
hospitalar normal por via oral, o suporte nutricional clnico envolvendo a
suplementao oral, alimentao por sonda enteral e/ou nutrio parenteral
torna-se indispensvel (Figura 2.1).1
via sonda
centralvenosa
perifrica
venosa
gstrica
jejunal
NP Suplmentar
Administrao oral
(alimentos modificados,
fortificados ou
administrao de
suplementos
nutricionais orais)
Sempre que o
paciente tiver o trato
gastrointestinal (GI)
funcional e puder
engolir com
segurana.
22
Conceitos Bsicos na NP
Alimentao por sonda

enteral (acesso
intragstrico ou
alimentao jejunal via
sondas transnasais ou
percutneas
No caso onde o
uso de suporte
nutricional oral
limitado.
Nutrio Parenteral
(via acesso central
ou perifrico
A fim de atender s
necessidades
nutricionais quando
a alimentao oral/
enteral no
suficiente ou
contraindicada
23
2.2 O que nutrio parenteral?

A nutrio parenteral a infuso intravenosa de nutrientes
diretamente na circulao sistmica, ultrapassando o trato
gastrointestinal.
2.3 Etapas a serem consideradas

antes de iniciar a nutrio parenteral
Um extenso exame do paciente necessrio para decidir sobre as
possveis indicaes e contraindicaes para a NP e para calcular
de forma adequada as necessidades de nutrientes (Figura 2.2).
Deve-se considerar terapias e doenas pr-existentes
subjacentes, a condio do trato gastrointestinal, possibilidades
para ingesto de alimentos por via oral e/ou enteral, o acesso
venoso, estado nutricional e valores laboratoriais.
No
Indicao*
Sem NP, morte por inanio ou alto
risco de complicaes
Conceitos
Bsicos na NP
Figura 2.2: Etapas a serem consideradas antes de iniciar a NP:
Nutrio oral ou
enteral possvel
Sim
1. A NP pode ser iniciada?
Avaliar o acesso IV
Sim
2. Determinar ou medir a
necessidade = dose alvo
Garantir o fornecimento adequado
de lquidos e eletrlitos
Fornecer tambm os nutrientes crticos
Avaliar a tolerncia NP.

*As indicaes podem incluir: vmitos intratveis, leo, diarreia refratria, isquemia
gastrointestinal, intestino curto, etc.
**As contraindicaes podem incluir: choque, acidose, falncia de rgos
descompensada, desequilbrio hidroeletroltico grave.
Grfico agrupado de acordo com Elia 20112
24
25
Indicaes para a nutrio parenteral
2.5 Nutrio enteral versus parenteral
Geralmente, a NP indicada para

todos os pacientes que esto
desnutridos ou com risco de
desnutrio e:1,3
A administrao da NP geralmente
reservada para situaes em que nenhum
outro mtodo de fornecimento de
nutrientes possvel.
No entanto, h situaes, como em
doenas crticas ou durante os
primeiros dias aps uma grande
cirurgia, quando os potenciais riscos e
benefcios da nutrio enteral (NE)
versus a NP devem ser
cuidadosamente equilibrados antes de
decidir qual via de administrao deve
ser utilizada.
n no podem pode ser alimentado de

forma adequada e/ou de forma
segura por via oral/enteral
n ter um trato gastrointestinal (GI)
no funcional, inacessvel ou
perfurado
As indicaes especficas para a NP incluem:
n Falncia intestinal devido a:

n leo paraltico e mecnico
(ps-operatrio)
n trauma
n doena inflamatria intestinal
n enterocolite (AIDS,
quimioterapia/radioterapia)
n resseco intestinal
(sndrome do intestino curto)
n pancreatite
n fstula de alto dbito
n leso por queimaduras
n cncer gastrointestinal
n imaturidade (prematuros).
n Alimentao por via oral/enteral insuficiente
Benefcios da NE versus NP
A NE fornece nutrientes e energia para as
clulas das mucosas, estimulando o
metabolismo das clulas epiteliais, fluxo de
blis e as secrees pancreticas, assim
como a liberao de hormnios
gastrointestinais enterotrficos e o
aumento do fluxo de sangue na mucosa.4
Com a preservao da integridade e

da funo do intestino, o risco de
infeces derivadas do intestino e
subsequente disfuno mltipla dos
rgos reduzida5, melhorando
assim o resultado.6,7
Se o intestino funciona, use-o!

Conceitos
Bsicos na NP
2.4
Se o intestino no funciona, use a NP

Em pacientes com o trato
gastrointestinal em funcionamento, a
NE precoce, de preferncia
comeando dentro de 24 a 48 horas
da internao na UTI, geralmente
preferida sobre a NP exclusiva.8-13
A NP deve ser considerada para complementar ou substituir a

alimentao por sonda enteral para evitar a desnutrio devido
a NE ausente ou insuficiente. 1,14
26
27
Seguindo o algoritmo simples (Figura 2.3), a via de administrao adequada

para o suporte de nutrio pode ser determinada:
Figura 2.3: Algoritmo para a escolha da via de administrao
no suporte nutricional:
O fornecimento de energia otimizada atravs da NP suplementar

deve ser considerado como uma estratgia para melhorar o
resultado em pacientes da UTI para os quais a NE insuficiente.15
Conceitos
Bsicos na NP
Terapia de nutrio indicada

Tabela 2.1: Orientaes para iniciar a NP:
Iniciao da NP Diretrizes internacionais

Nutrio Oral possvel?
Sim
Alimentao normal + NOS
n Todos os pacientes que no so capazes de tolerar a nutrio normal dentro de trs
No
Funo gastrointestinal
adequada?
No
Diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrio Clnica (ESPEN): Nutrio

Parenteral em Tratamento Intensivo:13
Sim
Nutrio enteral
Parcial
dias devem receber a NP dentro de 24 a 48 h, em casos em que a NE contraindicada

ou se eles no podem tolerar a NE (Grau C).
n Todos os pacientes que ainda no cumprem a sua meta enteral aps 2 dias devem
ser considerados para a NP suplementar (Grau C)
Diretrizes da Sociedade Americana de Medicina Intensiva (SCCM) e da
Sociedade Americana de Nutrio Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.):12
n Se houver evidncia de desnutrio calrica proteica na admisso e a NE no for

possvel, o incio da NP adequado o mais rpido possvel (Grau C).
NTP
NE + NP complementar
NP: Nutrio parenteral; NE: Nutrio enteral; NPT: Nutrio parenteral

total; NOS: Nutrio oral suplementar
O suporte nutricional no se restringe administrao exclusiva da NE ou NP,

mas a NP e a NE podem se complementar, por exemplo, usando a NP +
alimentao enteral "trfica" mnima ou NE + nutrio parenteral complementar.
A NP Complementar fornecida a pacientes com doenas crticas, que recebem
menos de 60% de sua meta de energia por via enteral a partir do dia 4 aps a
admisso na UTI, resultou em uma reduo do risco relativo a 30% para
infeces hospitalares, menos dias de antibiticos e interrupo precoce da
ventilao mecnica.15
28
29
Referncias
1.
A situao macrohemodinmica estvel um pr-requisito

importante para a utilizao de nutrientes. Por
conseguinte, antes do incio da NP, as funes vitais, isto
, a respirao, circulao e manuteno da funo dos
rgos devem ser estabilizadas.
As contraindicaes absolutas para qualquer tipo de suporte

nutricional por via enteral ou parenteral so: 16
n Fase aguda ("fase de refluxo") durante as primeiras horas aps o trauma,
cirurgia ou o aparecimento de uma infeco grave
n Choque circulatrio no resolvido

n Lactato srico> 3 mmol/l
n Hipxia (paO2 <50 mm Hg)
n Acidose grave (pH <7,2).
Geralmente, contraindicaes especficas podem variar de acordo com o produto
e fabricante. Alm disso, a NP contraindicada caso o paciente possa ser
suficientemente alimentado por via oral ou enteral, por exemplo, atravs uma
sonda nasogstrica ou PEG, respectivamente. No entanto, nestes pacientes, a NP
complementar pode ainda ser indicada. Com base em consideraes ticas e
legais, a NP tambm deve ser retida caso o paciente recuse o consentimento
informado, ou a recusa seja aparente a partir de um testamento previamente
registrado.3
30
NICE: National Collaborating Centre for Acute Care.

2. Elia M, Austin P, Stratton RJ. Indications for

nutritional support. In: Sobotka L, editor. Basics in
Clinical Nutrition. Prague: Galen, 2011: 223-231.
3. Rothaermel S, Bischoff SC, Bockenheimer-Lucius G
et al. Ethical and legal points of view in parenteral
nutrition - guidelines on parenteral nutrition
chapter 12. GMS Ger Med Sci. 2009;7:Doc16.
4. Druml W. Clinical strategies for prevention of
bacterial translocation. In: Herbert MK, editor.
Problems of the gastrointestinal tract in anesthesia.
Springer Verlag, 1999: 118-126.
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K. Strategie der kombinierten minimalenteralen und
parenteralen Ernhrung des kritisch Kranken. Chir.
Gastroenterol. 2000;16 (Suppl. 1):1-10.
6. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA,
Davies AR. Early enteral nutrition, provided within
24 h of injury or intensive care unit admission,
signiicantly reduces mortality in critically ill
patients: a meta-analysis of randomised controlled
trials. Int Care Med. 2009;35:2018-2027.
7.
Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in

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8. Heyland DK. Parenteral nutrition in the critically-ill

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10. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal

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parenteral nutrition result in better outcomes in
critically ill adult patients? A systematic review of
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11. Rubinsky MD, Clark AP. Early enteral nutrition
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12. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW et al.
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Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill
Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM)
and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2009;33:277-316.
Conceitos
Bsicos na NP
2.6 Contraindicaes para a nutrio parenteral
13. Singer P, Berger MM, Van den BG et al. ESPEN

Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care.
Clin Nutr. 2009;28:387-400.
14. Kreymann KG. Early nutrition support in critical
care: a European perspective. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care. 2008;11:156-159.
15. Heidegger CP, Berger MM, Graf S et al. Optimisation
of energy provision with supplemental parenteral
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controlled clinical trial. Lancet. 2013 Feb
2;381(9864):385-93.
16. AKE (Austrian Society of Clinical Nutrition).
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Nutrition in Adults. Version 2008-2010 ed. Vienna:
2008.
9. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L,

Dodek P. Canadian clinical practice guidelines
for nutrition support in mechanically ventilated,
critically ill adult patients. JPEN. 2003;27:355-373.
31
Necessidades energticas
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral
Necessidades energticas e de
nutrientes na Nutrio Parenteral
3.1
O consumo de energia durante a NP deve ser ajustado para:1
Vrias equaes esto disponveis para prever o gasto de energia. Na prtica

clnica, a mais utilizada a equao de Harris e Benedict. O gasto energtico
basal pode ser calculado como mostrado na Figura 3.1:
n o gasto energtico real

n a situao clnica do paciente
n as metas nutricionais estabelecidas em relao ao estado nutricional
3.1.1 Medio dos gastos

de energia predominantes
O gasto de energia geralmente
medido atravs de calorimetria
indireta. Na calorimetria indireta, a
oxidao de carboidratos, protenas e
gordura determinada com base nas
medies de consumo de oxignio
(VO2) e produo de dixido de
carbono (VCO2), respectivamente.
VO2 e VCO2 podem ser medidos na
respirao espontnea e em pacientes
intubados durante a ventilao
mecnica em uma cmara respiratria,
atravs de um exaustor ou de linhas
especiais ligadas ao lado inspiratrio e
expiratrio do ventilador, permitindo,
respectivamente, a determinao
exata da produo de energia em
indivduos sob condies controladas.
3.1.2 Clculo do gasto energtico real
No entanto, em doenas crticas, nem

sempre possvel determinar com
preciso o gasto energtico em
repouso, assim como em pacientes
sob ventilao mecnica com
disfuno pulmonar ou drenagem
pleural. Alm disso, a calorimetria
indireta no est disponvel ou no
utilizada em muitas unidades. Nessas
situaes, as equaes podem dar
uma estimativa aproximada do gasto
de energia dos pacientes.3
Figura 3.1: Estimativa do gasto energtico em repouso usando a equao

de Harris e Benedict:
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral
655.1
1.8 x L
9.5 x G
4.7 x A
66.5
+
5.0 x L
+ 13.8 x G
6.8 x A
+
+
= taxa em repouso (kcal/dia)
= taxa em repouso (kcal/dia)
Taxa metablica em repouso <65 anos: aprox. 25 kcal por kg de kg de peso corporal por dia
Taxa metablica em repouso 65 anos: aprox. 20 kcal por kg de kg de peso corporal por dia
L = altura em cm; G = peso corporal em kg; A = idade em anos
De acordo com Westerterp 20112
As necessidades energticas dos pacientes so

determinadas atravs do clculo do gasto de energia basal
em estado de repouso (equao de Harris-Benedict) e
multiplicadas por um fator de atividade ou trauma.
34
35
3.1.3 Ajuste de acordo com a situao clnica

Fatores de atividade ou traumas devem, ento, ser considerados responsveis
por um aumento da necessidade de energia, devido atividade fsica e estresse
metablico relacionado com a doena subjacente (Figura 3.2).
Figura 3.2: Clculo das necessidades energticas em ambiente hospitalar quando
se considera fatores de atividade e trauma de acordo com as recomendaes
AKE 2008:4
3.1.4 Considerao de metas n recuperao da reserva de

energia muscular e energia
nutricionais estabelecidas
durante a convalescena
Os objetivos da terapia nutricional
estabelecidos devem ser
considerados ao calcular as
exigncias energticas do paciente,
por exemplo:1
n fornecimento de energia para

evitar a perda de massa corporal
durante a doena aguda
Necessidades totais de energia (kcal/dia)
n recuperao do crescimento em crianas

n estado nutricional/IMC em
desnutrio grave, caquexia ou
obesidade (IMC = peso corporal [kg]/
(altura do corpo [m] de altura x corpo
[m]) (Figura 3.3).
Fator de Trauma:
n Fratura de um grande osso:
Gasto energtico
em repouso (de
acordo com
Harris-Benedict)
n Sepse/peritonite:
1.151.3
Calcular com base no peso real (Fator de
o peso
trauma x taxa metablica em repouso)
Aumento/
Aumentar as calorias por 10-20%
ganho de peso
Ajustar lentamente
Reduzir/perder peso
Diminuir as calorias por 10-20%
1.21.3
1.22.0
n Queimaduras:
n Infeco/politraumatismo grave: 1.11.3
n Cncer:
Manter/estabilizar
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral
Figura 3.3: Clculo das necessidades energticas - considerando as metas nutricionais:4
1.11.3
Ajustar lentamente
Como alternativa, os valores de referncia, tal como previsto pelas
sociedades nutricionais, podem fornecer uma orientao para as
necessidades energticas em situaes clnicas especficas (Tabela 3.1).
Tabela 3.1: Estimativa para as necessidades energticas totais aproximadas
de acordo com a situao clnica:
Exigncias de energia (kcal/kg de peso corporal/dia)
Paciente em tratamento intensivo que

sofre de doena aguda3
Inicialmente 25, aumentando at a meta

dentro de 2 a 3 dias.
Pacientes em NP domiciliar5
2035 (mx. 40)
Paciente ambulatorial com
cncer6
2530
Necessidade normal de uma pessoa saudvel4 3035

Tratamento de preveno decbito4
Insuficincia renal crnica7
36
3035
Necessidades energticas e de nutrientes na Nutrio Parenteral
37
3.2
Fluidos e eletrlitos
A principal prioridade na nutrio fornecer quantidades
adequadas de fluidos e eletrlitos. Somente quando as
necessidades de gua e eletrlitos forem atendidas, os
macro e micronutrientes podem ser administrados de
acordo com as necessidades individuais.
Figura 3.4: Compartimentos de fluido corporal (para um homem de 70 kg) de acordo com
Humes, adaptado de acordo com Morlion 2004:8
gua corporal: 60% (42 l)
gua extracelular:
gua intracelular:
20% (14 l)
40% (28 l)
3.2.1 Funo biolgica
As alteraes na concentrao de eletrlitos EC podem afetar

diretamente o compartimento IC, resultando em graves distrbios na
funo celular.8
Plasma: 3.5 l
Fluido
intersticial 11.5 l
Volume
intravascular: 5.5 l
3.2.2 Exigncias de fluidos

na nutrio parenteral
importante avaliar o balano hdrico
quando se considera a NP. Distrbios de
gua e eletrlitos tm um efeito
imediato mais profundo sobre a sade
do que os nutrientes.
Neste contexto, os desequilbrios
facilmente resultam em desidratao ou
sobrecarga hdrica. A composio de
fluidos e eletrlitos no regime de NP
tambm deve refletir as perdas de
fluidos e as possveis influncias
relacionadas terapia medicamentosa.5
38
Clulas do sangue 2 l
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral
A gua quantitativamente o componente mais importante do corpo humano,

representando de 50 a 60% do peso corporal. A gua corporal dividida entre
dois compartimentos, o espao extracelular (EC) e o intracelular (IC). Os
compartimentos de fluidos corporais, de acordo com Humes, so apresentados
na Figura 3.4. Sob condies fisiolgicas, o volume de sangue e a concentrao
de eletrlito EC so mantidos dentro de uma faixa estreita, controlados por
mecanismos neuro-hormonais e um crculo de regulao hemodinmica que
envolvem o sistema cardiovascular, sistema nervoso central e os rins. A
integridade da funo renal um pr-requisito para um fluido equilibrado, e a
homeostase de eletrlito.
n Em adultos com seu estado de

hidratao normal, a necessidade de fluidos
de manuteno de aproximadamente 35
ml/kg de peso corporal/dia.5
n Em pacientes de > 60 anos de idade,

a necessidade de fluidos de
aproximadamente 30 ml/kg de peso
corporal/dia.5
n Em caso de febre, deve ser
adicionado 2-2,5 ml/kg/24 h para
cada 1 C de aumento de
temperatura corporal acima de
37 C.5
39
ingesto de lquidos em associao

com o volume ou a terapia
medicamentosa frequentemente
substancial, portanto, cuidados em
particular devem ser tomados para
evitar a sobrecarga de lquidos.
Em comparao com os adultos, as
necessidades de fludos de crianas por kg
de peso corporal so consideravelmente
mais elevadas. As crianas tm maiores
perdas insensveis devido maior rea de
superfcie em relao ao peso corporal e
uma capacidade de concentrao renal
menor, bem como as necessidades
adicionais durante o crescimento para a
sntese de tecidos e lquidos corporais.
3.2.3 Exigncias de eletrlitos

Na NP, as necessidades bsicas de eletrlitos
so frequentemente includas nas solues de
nutrientes, industrializadas, como as de duas
ou 3 cmaras. As necessidades adicionais
podem ser adicionadas a partir de
concentrados de eletrlitos para garantir a
compatibilidade. Para a dosagem individual,
todos os eletrlitos podem ser adicionados
conforme exigido para produtos de NP livres
de eletrlitos (ver captulo 7).
Os eletrlitos e as suas funes
metablicas esto listados na Tabela 3.2.9
Necessidades de eletrlitos padro (Tabela 3.3) so adequados para

pacientes com insuficincia heptica e funo renal normal, sem perdas
anormais, e concentraes normais de eletrlitos no sangue, conforme
verificado por um monitoramento regular.
Tabela 3.3: Necessidades padres de eletrlitos na NP:
Eletrlitos
(mmol/kg de peso corporal)
Adultos5
Sdio
11.5
Potssio
11.5
13
13
Magnsio
0.10.2
0.1
0.1
Fosfato
0.30.5
0.2
0.2
Clcio
0.10.15
0.2
0.2
Crianas10
113 anos
1418 anos
13
13
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral
n Em pacientes internados na UTI, a
Tabela 3.2: Funes metablicas de eletrlitos adaptados de Sobotka 2011:9

Eletrlito
Funo
Sdio
Principal cation EC/agente osmtico mais importante
Cloreto
nion EC mais abundante/agente osmtico
Potssio
Ction principal do fluido IC
importante observar que o fornecimento real de

eletrlitos pode precisar ser ajustado de acordo com a
situao clnica. O acompanhamento rigoroso da ingesto e
ajustes de fluidos e eletrlitos so necessrios em pacientes
com risco de desequilbrios de fluidos e eletrlitos.
Equilibra as cargas de protenas negativas dentro das clulas

Magnsio
Cofator essencial de muitas enzimas

Exigido para estabilidade do potencial de membrana
Fosfato
nion mais abundante no corpo

Localizado ou no esqueleto (ligado ao
clcio) ou distribudo no fluido de IC
Exigido para o metabolismo energtico, regulao da
atividade enzimtica e estabilidade da membrana
Clcio
Ction mais abundante no corpo

99% localizado no esqueleto (ligado ao fosfato).
Papel vital na condutividade neural e contrao muscular,
na secreo da hormonal como um segundo mensageiro.
40
41
Macronutrientes
3.4
A nutrio parenteral total (NPT) implica que todas exigncias de

macronutrientes sejam cumpridas (Tabela 3.4). O primeiro passo para a
determinar o regime de NP geralmente calcular as necessidades proteicas.
Geralmente, as recomendaes so baseadas no peso corporal real, no caso de
pacientes com excesso de peso ou obesos o peso corporal ideal deve ser utilizado.
3.4.1 Funo biolgica
Table 3.4: Macronutrientes:

Nutriente
Fornecimento com NP
Protena
aminocidos, dipptidos
Lipdios
leo de soja, azeite de oliva, TCM, leo de peixe
Carboidratos
Glicose
TCL (triglicerdeos de cadeia longa); TCM (triglicerdeos de cadeia mdia)
Aminocidos
Aminocidos
As protenas consistem de cadeias

longas de aminocidos. Sob condies
fisiolgicas, estas cadeias so
quebradas por hidrlise durante a
digesto e a absoro no trato
gastrointestinal.
Em caso de alimentao parentrica,
as protenas devem ser
administradas sob a forma de
aminocidos livres ou, para fins
especficos, na forma de dipptidos.
A mdia diria de protena para adultos
em um estado saudvel corresponde a
0,8 g/kg de peso corporal/dia.11,12 Um
fornecimento adequado de protena
essencial para manter a integridade e a
funo celular.12,13 Funes
importantes de protena no corpo
incluem:
n Componente estrutural e funcional de

todos os tecidos corporais
n Protenas estruturais: queratina,

colgeno, elastina
Glicose
n Protenas contrteis do msculo:

actina, miosina
n Protenas da membrana celular:

glicoprotenas
n Exigido para todos os processos

essenciais do corpo, tais como
equilbrio da gua, nutrientes e
transporte de oxignio (hemoglobina,
transferrina, albumina srica..)
n Os aminocidos atuam como
precursores de coenzimas, hormnios
cidos nucleicos e transmissores
n Fonte de energia (4 kcal/g)

n Produo de glicose (aminocidos
glucognicos) e gordura (aminocidos
cetognicos).
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral
3.3
3.4.2 Classificao de
aminocidos
Protenas de mamferos so compostas por
20 diferentes aminocidos. Enquanto o
organismo capaz de produzir a maior
parte dos aminocidos para a construo
de protena endgena, existem oito
aminocidos essenciais (de acordo com a
definio clssica de W. Rose) que no
podem ser sintetizados no corpo e devem
ser fornecidos atravs da dieta.
Aminocidos essenciais
n Isoleucina, leucina, lisina, metionina,
fenilalanina, treonina, triptofano e
valina
n Enzimas
Lipdios
n Tranportadores de membrana
n Hormnios (hormnios peptdicos)
n Molculas imunitrias (anticorpos)
n Transportadores de oxignio:
hemoglobina, mioglobina
42
Para outros aminocidos, a sntese

endgena possvel ainda no em
quantidades suficientes, estes so
classificados como:
Aminocidos semi-essenciais
n Arginina, histidina
43
Aminocidos condicionalmente essenciais
n Cistena
Indivduos com doena
heptica (capacidade diminuda
para transsulfurao)
n Glutamina
Episdios de infeco, inflamao,
outros tipos de estresse catablico
Desnutrio
n Taurina
Durante o estresse catablico e
uremia (potente antioxidante)
Prematuros e recm-nascidos a
termo
3.4.3 Recomendaes de
dosagem de aminocidos na
nutrio parenteral
Em muitas doenas agudas e
crnicas associadas ao estresse
catablico, a degradao de protena
corporal acelerada para fornecer
aminocidos e para cobrir as
necessidades de gliconeognese,
sntese de protenas de fase aguda,
cicatrizao de feridas e fornecimento
de glutamina.
Os aminocidos devem sempre ser
coadministrados com glicose para
evitar desperdcio de aminocidos
para a produo de glicose
endgena.39
n Tirosina
Insuficincia renal crnica
Prematuros e recm-nascidos a
termo
Tabela 3.5: Recomendaes de dosagem diria de aminocidos:
Pacientes em nutrio clnica (geral) 14
1.01.5 g/kg peso corporal
Oncologia no cirrgica
1.0/1.22.0 g/kg peso corporal
Cirurgia
6,15
16
1.5 g/kg peso corporal
Hepatologia
Transplante de fgado e cirurgia17,18
Insuficincia renal
Insuficincia renal crnica (TFG * <70 ml/min)19,7
n Com hemodilise19,7

19,7
Tratamento
intensivo
Pediatria
Insuficincia renal aguda (sem terapia de reposio)
0.60.8/1 g/kg peso corporal
n Com terapia de reposio19,7
Geral 3
Pancreatite aguda grave20
Pacientes obesos internados na UTI: IMC 30-4021
2.0 g/kg ideal peso corporal
BMI 4021
2.5 g/kg ideal peso corporal
Crianas de 3 a 18 anos10
12 g/kg peso corporal
Crianas criticamente doentes de 3 a 12
anos10
3 g/kg peso corporal
*TGF = taxa de filtrao glomerular
3.4.4 Um aminocido
especfico na nutrio
parenteral: glutamina
Caractersticas e funo
metablica: 22-24
n Aminocido mais abundante no corpo
n Constitui aproximadamente 60% do conjunto

de aminocidos livres do corpo
n Importante combustvel metablico e precursor

para a protena, nucleotdeos e sntese de cidos
nucleicos
n Regulador especfico do metabolismo e da funo

celular.
humano
44
45
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral
Alm disso, vrios aminocidos, que pode

normalmente ser sintetizados no
organismo humano, podem se tornar parte
essencial em condies especficas, e so
geralmente referidos como "aminocidos
condicionalmente essenciais".10,13
3.5
A diminuio da Glutamina em todo o

organismo durante a doena critica uma
situao comum que se reflete em nveis
significantemente reduzidos de Glutamina
nos msculos, clulas imunolgicas e no
sangue.25-27 Esta deficincia pode ser
prejudicial ao limitar as principais funes
celulares em particular a do sistema
imunolgico e dos mecanismos celulares
da resposta ao estresse.28-30 De forma
importante, a depleo de glutamina tem
sido demonstrada como um indicador
independente de mortalidade de 6 meses e
aumenta a probabilidade de morte.
Os efeitos benficos da suplementao

de glutamina parenteral
Considerado um aminocido
"condicionalmente essencial", a
glutamina deve ser fornecida com a NP.
No entanto, as preparaes de
aminocidos convencionais no contm
glutamina, visto que a glutamina livre
pouco solvel e instvel. Como alternativa,

os dipptidos contendo glutamina, por
exemplo, L-alanil-L-glutamina (AlaGln), tm
sido desenvolvidos para a sua utilizao
bem sucedida na rotina clnica.
Os efeitos benficos da suplementao
de glutamina parenteral/Ala-Gln tem sido
provados e confirmados em diversos
ensaios clnicos e meta-anlises
indicando que ao corrigir a deficincia
de glutamina, possvel melhorar o
resultado.32-35 Alm disso, em 2012,
uma avaliao frmaco-econmica
baseada nos dados de 200 UTIs, mostrou
uma reduo de custos de 752 por
paciente sob a suplementao de NPT
com Ala-Gln vs NPT padro.36
A NPT suplementada com glutamina
mais custo-efetiva que a NPT
padro, estando associada a um
custo mdio inferior por paciente
com alta.36
De acordo com as diretrizes atuais
(ESPEN, A.S.P.E.N.), a
suplementao da NP com glutamina
altamente recomendada.
Tabela 3.6: Diretrizes oficiais da NP apoiando o uso de glutamina parenteral:

Dosagem recomendada
Diretrizes da ESPEN sobre a NP: Tratamento

Intensivo: Grau A3
0.2-0.4 g/kg BW/d Gln
Diretrizes da ESPEN sobre a NP: Pncreas: Grau B20
>0.3 g/kg BW/d Ala-Gln
ESPEN Guidelines on PN: Non-surgical Oncology:
0.6 g/kg BW/d Gln
Grade B in hematopoietic stem cell transplantation
(0.9 g/kg BW/d Ala-Gln)
(HSCT) patients
(0.30.6 g/kg BW/d Ala-Gln)
3.5.1 Funo biolgica

No corpo humano, a glicose o principal
combustvel em circulao,
prontamente disponvel como um
componente chave da NP.38
3.5.2 Dosagem de glicose

A glicose representa a nica fonte
de carboidratos na NP e deve
sempre ser infundida com a NP: 39
As funes metablicas mais

importantes da glicose incluem:38
n Requisitos mnimos: 2 g/kg de peso corporal/dia.3
n Combustvel principal (4 kcal/g)
n Fornecimento comum: 3-4 g/kg de peso corporal/dia.39
para todas as clulas do corpo

humano; clulas vermelhas do
sangue e clulas tubulares dependem
de glicose para a produo de energia
n Fonte de energia preferida do crebro
Armazenados como glicognio no

fgado e msculo esqueltico.
n Dosagem mxima: <5 g/kg de peso corporal/dia.3

Outras fontes de carboidratos, tais
como frutose, sorbitol e xilitol,
produzem efeitos colaterais negativos
sem qualquer vantagem em relao
glicose nas misturas da NP.38
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral
Metabolismo de glutamina em doena

crtica
Glicose
As reservas hepticas de glicognio so

suficientes para atender as necessidades
de glicose por at 24 horas de jejum.
Aps o esgotamento, a glicose
sintetizada endogenamente,
principalmente, a partir de aminocidos
atravs da gluconeognese heptica. A
capacidade mxima das quantidades
produo de glicose heptica 3,6-4,3 g/
kg de peso corporal/dia em adultos
saudveis e pode ser aumentada durante
doenas agudas. Assim, um fornecimento
adequado de glicose fundamental para
evitar o desperdcio de aminocidos,
como substratos para a gliconeognese
e, assim, preservar a protena corporal e
a massa muscular.39
A.S.P.E.N. Guidelines: Critically ill adults: Grade C21
0.5 g/kg BW/d Gln

(0.75 g/kg BW/d Ala-Gln)
46
47
Tabela 3.7: Dosagem de glicose recomendada em diferentes condies:

Pacientes em nutrio clnica
(geral)5
36 g/kg de peso corporal/dia
Oncologia6
Gordura: relao de glicose = 1:1
Cirurgia16
50-70% da energia no-proteica
Hepatologia
Insuficincia aguda do fgado17

Cirrose heptica (pacientes
hiperglicmicos)17
Esteatohepatite alcolica 17
Insuficincia renal Insuficincia renal
Tratamento
intensivo
Pediatria
aguda7
Geral3
Crianas com doenas graves
3.5.3 Problemas causados

pela administrao de
glicose em excesso
A capacidade mxima para a oxidao
de glicose no corpo humano limitada.
Em adultos saudveis, a capacidade
metablica da glicose de 0,25 g/
kg/h.
n O excesso de glicose convertido

em cidos graxos e armazenados no
tecido adiposo ou no fgado,
levando finalmente a infiltrao de
gordura no fgado.
n Alm disso, a oxidao da glicose
est associada a uma elevada
produo de CO2, que deve ser
eliminado pelos pulmes. Isso
resulta em um aumento do estresse
respiratrio, particularmente
prejudicial em pacientes com
disfuno respiratria obstrutiva e
restritiva.38,40
48
n Precursores de mediadores bioativos
Com uma densidade energtica de

aprox. 9 kcal/g, os lipdios so
substratos energticos importantes e a
principal forma de armazenamento de
energia no corpo humano.
n Reguladores de expresso gnica e
50-60% de energia no-proteica

35 (mx. 7) g/kg de peso corporal/dia
n Componentes importantes de
50-70% da energia total

10
3.6.1 Funo biolgica
Os lipdios possuem diversas

propriedades funcionais e metablicas
importantes:10,43-46
2-3 g/kg de peso corp./dia + insulina
Pancreatite grave20
Lipdios
7.2 g/kg de peso corporal/dia
todos os fosfolipdios da membrana

celular influenciando a fluidez da
membrana e funes essenciais,
como a atividade das enzimas, a
transduo de sinal e funes dos
receptores
n Veculos para vitaminas lipossolveis

Doenas crticas
n Fonte de cidos graxos essenciais
Durante doena crtica e trauma, a

"hiperglicemia induzida por
estresse" um achado comum e est
relacionado com a gravidade e
evoluo da doena.
-6 e essenciais -3 (ingesto mnima

de cido linoleico: 0,25 g/kg de peso
corporal por dia em prematuros, 0,1 g/
kg de peso corporal por dia em
crianas nascidas a termo e crianas
mais velhas, e 2,5% da energia em
adultos) 47
Durante o estresse metablico,

hormnios, citoquinas e sinais
neurolgicos aumentam a produo de
glicose heptica e induzem a
resistncia insulina perifrica.
Consequentemente, o excesso de
administrao de glicose pode ser
prejudicial nestas situaes,
promovendo a hiperglicemia e
consequentemente o aumento de
morbidade e mortalidade.42
importantes (por exemplo:

eicosanoides, esteroides, hormnios)
moduladores de apoptose
n Diminuio da osmolalidade da
misturas da NP, especialmente para
infuses perifricas
n Importante fonte de energia,

particularmente em pacientes com
restrio de lquidos tolerando
apenas pequenos volumes de NP
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral
3.6
n Veculo para atender s necessidades

de energia dos pacientes sem a carga
metablica imposta pela infuso de
glicose de alto nvel em situaes de
desconforto respiratrio e
insensibilidade insulina.
49
3.6.2 Nomenclatura de cidos graxos
3.6.3 Dosagem de lipdio na nutrio parenteral
Os cidos graxos podem ser classificados de acordo com a sua estrutura

bioqumica, comprimento da cadeia, posio e nmero de ligaes duplas e/ou
Tabela 3.9: Dosagem de lipdeo diariamente recomendada:
Tabela 3.8: Nomenclatura dos cidos graxos:

Comprimento
da cadeia
Curta cadeia de cidos graxos (SCFA)

Cadeia mdia de cidos graxos /
triglicerdeos (MCFA/MCT)
Cadeia longa de cidos graxos /
triglicerdeos (LCFA/LCT)
Nmeros de ligaes
duplas
Essencialidade
612 C
14 C
cidos graxos saturados (SFA)
No h ligaes duplas
cidos graxos monoinsaturados

(MUFA)
1 ligao dupla
cidos graxos poli-insaturados

(PUFA)
Posio da primeira
ligao dupla
4 C (tomos de carbono)
2 ligaes duplas
Famlia Omega-9 (-9/n-9)
por exemplo, cidos oleicos
por exemplo cido linoleico (LA)
por exemplo cidos alfa-linolnicos (ALA)
cidos graxos essenciais (FA)75
LA e ALA
cidos graxos condicionalmente

essenciais (FA) 76
cido eicosapentaenico (EPA)
Pacientes em nutrio clnica (geral)43
0,7-1,3 (mx. 1,5) g/kg de peso corporal
Oncologia 6
At 50% da energia no-proteica
Cirurgia16
30-50% da energia no-proteica
Hepatologia
Insuficincia renal
Falha aguda heptica17
0,8-1,2 g/kg de peso corporal
Esteatohepatite alcolica17
40-50% de energia no-proteica
Insuficincia renal aguda 7
0,8-1,2 (mx. 1,5) g/kg de peso corporal
Insuficincia renal crnica sem
0.81.2 g/kg BW
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral
essencialidade para o organismo humano.
tratamento de substituio renal (RRT)7

Tratamento intensivo
Geral3
0,7-1,5 g/kg de peso corporal ao longo de 24 horas
Pediatria10
Bebs
deve ser limitada a um mximo de 3-4 g/kg de peso corporal
Crianas mais velhas
deve ser limitada a um mximo de 2-3 g/kg de peso corporal
Na doena aguda80, a infuso de lipdios deve ser administrada por pelo menos 12
horas/dia. Na doena crtica80, as taxas de infuso mais lentas, como infuso
contnua durante 24 horas so recomendadas. Os tempos de infuso mais curtos
podem ser escolhidos entre os pacientes estveis, particularmente em longo prazo
ou nutrio parenteral domiciliar.43
cido docosahexaenico (DHA)
Em pacientes que recebem lipdios parenterais, as concentraes

sricas de triglicerdeos devem ser monitoradas em uma base
regular e, se necessrio, as taxas de infuso ajustadas para evitar
hipertrigliceridemia (risco de pancreatite aguda) e sndrome de
sobrecarga lipdica.
50
51
3.6.4 Fontes de lipdios na nutrio parenteral

As emulses de lipdeos para uso parenteral so feitas de glbulos que simulam a
estrutura de quilomicrons, isto , lipoprotenas que transportam os cidos graxos da dieta
no sangue circulante. Em todo o mundo, o leo de soja tem sido tradicionalmente utilizado
como uma importante fonte lipdica em PN. Hoje, h uma escolha de produtos alternativos
com base no apenas no leo de soja, mas tambm contendo novas fontes de lipdios
alternativos, como o leo de oliva, triglicerdeos de cadeia mdia (MCT) e/ou leo de peixe
(Tabela 3.10).
3.6.5 Justificativa para o uso rotineiro de emulses

lipdicas em tratamento nutricional parenteral - o
"Poder dos trs macronutrientes"
Diretrizes clnicas europeias relevantes (ESPEN, ESPGHAN, DGEM) recomendam o
fornecimento de lipdios em uma base regular.3,6,10,17,20,43 A relao de energia
no-proteica fornecida a partir da glicose e lipdios deve ser de aproximadamente
50-70% de glicose e de 30-50% de lpidos.16,5
Tabela 3.10: Fontes de lipdios na nutrio parenteral:

leo de oliva46
Rico em cidos graxos

poli-insaturados -6
(PUFA), fornecendo
grandes quantidades de
cido linolico de cidos
graxos75 essenciais (LA,
C18: 2 -6) e quantidades
moderadas de cido
linolnico- (ALA, C18: 3
-3)
Rico em cido oleico LCMUFA -9 (C18: 1 -9)
Derivado do coco ou
leo de palma
cota reduzida de
PUFA fornecida com
lipdio intravenoso
Altamente solvel
relao de cido graxo

-6: 3 ~ 7: 1
Alongamento e
dessaturao de LA
produz o cido
araquidnico PUFA -6
(AA) que pode ser
metabolizado para
mediadores eicosanides
pr-inflamatrios. No
entanto, a converso de
LA e ALA em AA e EPA/
DHA em humanos
muito baixa.
O cido oleico tem

apenas uma ligao
dupla (posio -9), em
comparao com duas
em LA e trs em ALA e,
portanto, menos
propenso peroxidao
do que PUFA.
Mais imunologicamente
neutro do que ricas
emulses de LCT em
-6 PUFA (menor efeito
pr-inflamatrio,
reduzindo o teor de
teor de cido graxo -6
na emulso)
MCT51,52
Eliminado mais rpido

da corrente sangunea
do que LCT - energia
rapidamente disponvel
Parcialmente
independente da
carnitina para o
transporte mitocondrial,
no suscetvel
peroxidao lipdica
Sem acmulo heptico
No servem como
precursores para a
produo de radicais
livres de oxignio
leo de peixe48,53-58
Os ingredientes ativos no
leo de peixe so uma
longa cadeia
condicionalmente
essencial76 de cido
eicosapentaenico de
cidos graxos -3 (EPA,
C20: 5 -3) e cido
docosahexaenico (DHA,
C22:6 -3)
Em recm-nascidos e
bebs, DHA e AA so
considerados
essenciais para o
crescimento e
desenvolvimento53
EPA e DHA diminui a
produo de citocinas e
eicosanides prinflamatrios e assim,
mantm uma resposta
imune normal, que pode
ser benfica em
pacientes em risco de
sepse e hiperinflamao
Um tratamento NP completo inclui uma combinao ideal de glicose,

lipdios e aminocidos, em conjunto com a adio de micronutrientes60
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral
leo de soja46,48-50
Vantagens do conceito "Poder de trs" incluem:

n evitar hiperglicemia
n reduzir o estresse respiratrio e metablico61
n garantir o fornecimento de cidos graxos essenciais e aminocidos essenciais 44
n reduzir o risco para hipofosfatemia64
n facilitar a infuso perifrica devido baixa osmolaridade65
n transmitir efeito favorvel sobre a funo das clulas do fgado e integridade com
nova gerao de emulses lipdicas.62,63
Substituindo uma parte

do LCT pelo MCT em
uma emulso lipdica
diminui o fornecimento
de PUFA
requisitos
antioxidantes reduzidos
52
53
3.7 Micronutrientes: vitaminas e oligoelementos

3.7.2 Deficincia de micronutrientes
Os micronutrientes so necessrios na
nutrio clnica para prevenir ou corrigir
os estados de deficincia e manter o
metabolismo normal e estado do
antioxidante para: 14
Geralmente, o estado do micronutriente no

conhecido no incio do apoio nutricional.
Os micronutrientes so necessrios para o
uso eficaz de macronutrientes. Eles devem
ser fornecidos a partir do incio de qualquer
forma de apoio nutricional considerando
tambm os elevados requisitos relacionados
com a doena.66
n promover a cicatrizao de feridas71,77,78

n aumentar a capacidade anti-oxidativa71
n apoiar o sistema imunolgico71
n agir como co-fatores e coenzimas
essenciais envolvidos no metabolismo dos
macronutrientes 79
Existem 13 vitaminas e 9
oligoelementos essenciais que devem
ser fornecidos com NP.
Sempre que a nutrio artificial

indicada, os micronutrientes, ou seja,
vitaminas e oligoelementos, devem ser
dados a partir do primeiro dia de apoio
nutricional artificial.66,67
Todas as prescries de NP devero
incluir uma dose diria de multivitaminas
(incluindo a Vitamina K) e oligoelementos
(Grau C).3
Os sintomas de deficincia de
micronutrientes podem ocorrer devido a:68
n administrao inadequada
da alimentao artificial
3.7.3 Requisitos dos

micronutrientes na
nutrio parenteral
As preparaes comerciais dos
oligoelementos e vitaminas para uso
em NP geralmente fornecem doses
padro de vitaminas e oligoelementos
com quantidades superiores aos
requisitos basais conforme eles
tambm so destinados a pacientes ou
j nutricionalmente esgotados ou com
o aumento das perdas.5
Na maioria dos pacientes que necessitam
de NP, os requisitos de micronutrientes
so atendidos com os preparativos padro
disponveis.
O fornecimento padro recomendado para
adultos pode ser derivado das diretrizes
pela Sociedade Europeia de Nutrio
Clnica (ESPEN) em casa NP.5 importante
observar que essas diretrizes devem ser
consideradas como uma aproximao dos
requisitos e o monitoramento
recomendado.5
Uma proviso adequada de

micronutrientes de particular
importncia em pacientes com desnutrio
grave iniciando em NP, a fim de evitar o
desenvolvimento de complicaes
metablicas conhecidas como "sndrome
de realimentao". Como um exemplo, a
infuso muito rpida de carboidratos pode
resultar em um rpido esgotamento de
tiamina (vitamina B1), um cofator essencial
do metabolismo da glicose (reao de
piruvato desidrogenase), levando
cardiomiopatia e/ou encefalopatia de
Wernicke. Consequentemente, quando ao
realimentar pacientes desnutridos, os
carboidratos devem ser sempre fornecidos
em combinao com quantidades
suficientes de tiamina (200-300 mg antes
da alimentao e, em seguida, diariamente
para os trs primeiros dias69,70).
e de nutrientes na
Nutrio Parenteral
3.7.1 Funo biolgica
Em crianas, um fornecimento
adequado de vitaminas essencial para
o crescimento e desenvolvimento. A
complementao do oligoelemento em
crianas deve ser reservada para NP de
longo prazo e monitorada em uma base
regular.10
n requisitos elevados ou alterados

n e/ou um aumento das perdas.
54
Os pacientes criticamente doentes e hipermetablicos aumentaram

os requisitos para a maioria dos micronutrientes, em especial, as
vitaminas C, E, zinco, cobre e selnio.71-74
55
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58
59
da nutrio parenteral
Manuseio e administrao
Manuseio e
administrao da
nutrio parenteral
4
4.1
Vias de acesso
por via intravenosa e sada na pele

(tunelizado ou no tunelizado)
4.1.1 Tcnicas de infuso

As tcnicas para a administrao da
NP podem ser classificadas de acordo
com: 1
nmero e dimetro do cateter
tipo do acesso ou dispositivo implantado
n local de acesso
(venoso perifrico ou central)
n
mtodo de acesso (puno atravs de
uma pequena inciso na pele ou cirrgica)
durao do tratamento (curto prazo, longo

prazo ou permanente)
Distncia entre o local de entrada e sada
Ao escolher a via de acesso apropriada,

os seguintes critrios devem ser
levados em considerao: 24
4.1.2 Acesso venoso central
n condio do paciente (patologia,
De acordo com as recomendaes

da Sociedade Europeia de Nutrio
Clnica e Metabolismo (ESPEN), o
acesso venoso central indicado na
maioria dos pacientes com as
seguintes indicaes (Tabela 4.1). 2
estado de sade atual, etc.)
n acessibilidade do sistema venoso

No planejamento da NP, a escolha
adequada, a insero e o cuidado do acesso
venoso so de fundamental importncia2
As solues de NP so administradas
atravs de um cateter venoso central ou
cnulas venosas perifricas (Figura 4.1)3
n composio da soluo aplicada e

quantidade de energia a ser administrada
Indicaes para acesso venoso central
n osmolaridade dos produtos da NP

n durao estimada da NP (curto prazo
ou longo prazo).
Tabela 4.1: Indicaes de NP venosa central de acordo com a ESPEN:
n Necessidade de suporte nutricional de longo prazo (> 1 ms)
Figura 4.1: Tcnicas de infuso da NP:
n Pacientes com veias perifricas pobres

n Necessidade de solues hiperosmolares (osmolaridade >850 mosmol/l)
n Concentrao de glicose > 125 g/l1
n Necessidades de nutrientes altas
aplicao venosa
central
n Restrio grave de lquidos

n Administrao de solues com pH <5 ou pH >9
n Necessidade de multipolos acessos venosos
aplicao venosa
perifrica
62
63
Colocao e escolha de cateteres centrais

Os cateteres centrais (Tabela 4.2) so geralmente inseridos em uma veia central,
com a ponta do cateter estando localizada no tero inferior da veia cava superior ou
no trio superior direito.2
Suporte de ultrassom2 ou controle de posio por radiografia de trax3,5 tm sido
fortemente recomendados com a colocao de um cateter central, visto que a
colocao cirrgica deve ser evitada devido a menor custo efetividade e maior risco
de infeces e trombose.2 Linhas centrais tunelizadas so recomendadas,
particularmente com uso de longo prazo e uso permanente (> 1 ms).1,2
Tabela 4.2: Vantagens dos diferentes tipos de cateter para uso na NP

venosa central:1,2,4
Cateter
Broviac-Hickman
n cateter tunelizado de longo prazo com adaptador no

desconectvel, de borracha de silicone
(Ver a figura 4.2)
n Insero: primeiramente deve ser tunelizado, e ento introduzido

na veia subclvia
n Barreira antibitica para sepse de cateter: cuff da Dacron
(barreira fsica) e cuff antimicrobiano (barreira qumica)
Cateter Groshong
Figura 4.2: Cateter Broviac-Hickman
n Cateter central com cuff tunelizado com adaptador desconectvel

n Insero: primeiramente deve ser introduzido na veia e ento tunelizado
n Cateter Groshong de trs vias sensvel presso na extremidade
distal elimina a necessidade de lavagem de rotina com heparina
Reduz o risco de coagulao, embolia gasosa e o refluxo de sangue
A desconexo dos segmentos de cateter extracorporal no necessria
(como o caso do cateter Broviac-Hickman).
n O sistema de cateter de longo prazo implantvel para aplicao de
Sistema de portas
medicamento vascular, peridural ou raqui, bem como a NP:

reduz o efeito agressivo e irritante no vaso de drogas injetveis
por diluio em um grande volume de sangue
permite o acesso venoso seguro permanente, permitindo,
assim, o atendimento ambulatorial do paciente
reduz os custos devido colocao de cateter nico por
curto perodo de tempo no paciente
mais confortvel para os pacientes e para os profissionais de sade.
Cateter central de
insero perifrica
(PICC)
n Cateter de poliuretano ou borracha de silicone de pequeno dimetro

inserido atravs de uma veia perifrica, enquanto a ponta do cateter
encontra-se nos vasos mais largos
Menor risco de complicaes
Maior facilidade de insero e relao custo-benefcio em
comparao com o cateterismo subclvio ou jugular direto
Recomendado para a NP excedendo perodos de 6 dias e so
adequados para a NP prolongada (at 3 meses), tanto no ambiente
hospitalar quanto em NP domiciliar.
64
65
NP domiciliar de longo prazo exige um cateter central tunelizado (Cateter

Broviac-Hickman/Cateter Groshong) ou um sistema de cateter totalmente
implantvel de longo prazo (Sistema Porta)1.2, ver a Figura 4.3.
Figura 4.3: Cateter Broviac-Hickman/Cateter Groshong (A) e Sistemas

Portas (B) (Fresenius Kabi Ambix Intraport):
A
4.1.3 Administrao venosa perifrica

Osmolaridade e osmose - definies
A osmolaridade da soluo parenteral, referindo-se a carga osmoticamente ativa, ou
seja, nmero de partculas de ligao de gua por 1 litro de soluo aquosa, um dos
fatores importantes que determinam a viabilidade da NP perifrica.
A osmose o movimento das molculas, por exemplo, da gua atravs de uma

membrana semipermevel (permevel ao solvente ou seja, molculas de gua, mas no
a soluto, por exemplo, glicose, aminocidos e eletrlitos) para uma regio de maior
concentrao de soluto, para igualar as concentraes de soluto nos dois lados.
Inciso abaixo do acrmio

V. cephalica
V. axillaris
Local da entrada
V. brachialis
V. basilica
cuff
Figura 4.4: Efeitos do ambiente hipertnico, hipotnico e isotnico em hemcias:
Cuidados com o cateter

Para evitar infeces relacionadas ao
cateter, cuidados apropriados e
higinicos no local tem sido
considerada uma das medidas mais
importantes. Uma higiene das mos
rigorosa e antisptica da pele durante
o manuseio e a colocao, bem como
um acompanhamento regular do local
de sada so pr-requisitos para
minimizar a colonizao microbiana. A
lavagem mantm a permeabilidade do
cateter e reduz a formao de fibrina
ou trombo. Alm disso, doses muito
baixas (1 mg/dia) de varfarina podem
proteger contra a trombose em
pacientes com acesso venoso central
de longo prazo.6
66
Hipertnico
Isotnico
encolhimento celular
estado normal
Hipotnico
Local da sada
1. Use 2% da preparao base

de clorexidina para a lavagem e
limpeza da pele antes do acesso.
Pomadas antimicrobianas no
devem ser usadas.
2. Os dois tipos de curativos mais

comumente utilizados so curativos
transparentes e gaze. Troque a
gaze a cada 2 dias, curativos
transparentes a cada 7 dias.
3. A liberao sustentada do curativo

de gluconato de clorexidina est
disponvel para a colocao em
torno da insero do cateter ou no
local de sada.
H 2O
A soluo hipertnica uma soluo

concentrada com uma concentrao de
gua inferior e um maior teor de
substncias osmoticamente ativas
(glicose, eletrlitos, aminocidos) que a
do fluido intracelular. Se expostas a um
ambiente hipertnico, as clulas perdem
gua devido a osmose, resultando no
encolhimento da clula.
H 2O
inchao celular
H 2O
Quando uma soluo de NP com uma

osmolaridade elevada introduzida em
uma veia pequena com um fluxo
sanguneo reduzido, a mistura torna-se
hipertnica e o fluido a partir dos
movimentos circundantes ao tecido se
move para dentro da veia devido a osmose
(Figura 4.4). A inflamao local pode
induzir a trombose.
67
Geralmente, solues de NP com uma osmolaridade >850 mosmol/l so

administradas em veias centrais com fluxo arterial elevado, uma vez que a infuso
perifrica resultaria provavelmente em tromboflebite, caracterizado por
vermelhido, sensao de queimao e trombose rpida (Figura 4.5).2,4
Figura 4.5: Tromboflebites:

Osmolaridade
Veia
A NPP geralmente adequada para solues com uma osmolaridade

de at 850 mosmol/l.2
Os benefcios da NPP comparados

com a nutrio parenteral fornecida
atravs de cateteres venosos centrais
incluem:4
n simplicidade e rapidez
n h necessidade de insero venosa central

Cogulo de sangue
Amino
cidos
Glicose
n nenhuma radiografia de trax necessria

n nenhum risco de sepse relacionada ao cateter
As limitaes da NPP incluem:2
n restries relativas durao da NP

n no adequada em caso de necessidades
calricas elevadas
n risco de tromboflebite
n disponibilidade de veias perifricas.
n menor risco de complicaes.

Lipids
Lipdeos
De acordo com a ESPEN, a preveno de tromboflebite venosa perifrica

baseada em vrias intervenes:2
Cateter na veia
causando rubor
e a inflamao
Tabela 4.3: Preveno da tromboflebite da veia perifrica de acordo

com a ESPEN:2
Inflamao e cogulo
devido a trauma na veia
n cuidados e tcnicas asspticas durante a colocao do cateter

Osmolaridade
n escolha do menor calibre possvel

n uso de cateteres de poliuretano e silicone
Indicaes para a nutrio parenteral perifrica (NPP)

A NPP oferece, se manuseada adequadamente, um mtodo seguro e fcil de usar
para a alimentao de pacientes na necessidade de uma NP por um perodo limitado
de 7 a 10 dias. A NPP tambm indicada em pacientes com estado de desnutrio
moderada, com falta de acesso venoso central e quando a NP venosa central no se
justifica devido a uma relao de risco-benefcio negativo (sepse de cateter ou
bacteriemia).
importante observar que as emulses lipdicas so isotnicas com o sangue e
exercem pouco impacto sobre as veias. Portanto, as misturas de NP contendo
emulses lipdicas so menos hipertnicas que as emulses com base unicamente
em glicose como fonte de energia, e, consequentemente, mais adequada para a NPP
(NICE 2006).1
68
n uso de solues a base de lipdios

n osmolaridade apropriada da soluo
n a administrao de solues com pH entre 5 e 9
n fixao adequada (membranas adesivas transparentes ou dispositivos de fixao sem sutura).
69
Sistemas de cateter para o uso na NPP

Os cateteres disponveis para administrao perifrica incluem (Figura 4.6):
n cateteres de curto prazo (cnulas), por exemplo, Butterfly

n cateteres venosos permanentes (PVC)
de extrema importncia que o acesso perifrico seja cuidado por

profissional competente e especificamente treinado2 de acordo com
os seguintes critrios (Tabela 4.4):
Tabela 4.4: Recomendaes da ESPEN para reduzir o risco de
infeces relacionadas ao cateter:
n uso de cateteres de lmen nico
n cateteres de linha mediana.

PVCs so usados principalmente para nutrio venosa perifrica. Se a
durao da NP exceder um perodo de 6 dias, cateteres centrais inseridos
perifericamente (PICCs) ou por linha mediana so recomendados.2
n escolha apropriada do local de insero

n uso de clorexidina a 2% como a antissptico para pele
n desinfeco dos adaptadores, drenos e conectores sem agulha
n troca regular dos conjuntos de administrao.
Figura 4.6: Cateteres para administrao perifrica:

Fresenius Kabi Vasofix Safety (A) e Venodrop (B):
B
70
Colocao e manuteno de
cateteres perifricos
O conhecimento atual indica que o

risco de tromboflebite no aumenta
com a durao de cateterismo.
A tcnica assptica durante a

colocao do cateter e os cuidados
com o cateter so cruciais na
preveno de tromboflebite. Um
estudo observacional concluiu que o
uso das veias da fossa cubital
vantajoso em comparao com as
veias dorsais da mo.7
A remoo dos cateteres indicada

apenas no caso de existirem sinais de
inflamao no local da insero; o
cateter deve ser removido
imediatamente com o incio dos
sintomas.3
71
4.2
Sistemas de Aplicao
Visto que as misturas de NP contm uma ampla gama de
componentes em diferentes quantidades e combinaes,
obrigatrio avaliar todas as misturas para compatibilidade e
estabilidade antes da administrao!
4.2.1 Sistemas de frasco nico

Em sistemas de frascos individuais, aminocidos, glicose, eletrlitos e gordura
so administrados em paralelo a partir de frascos separados, atravs da
combinao de vrios conectores de entrega em um nico cateter IV. As
vitaminas e os oligoelementos so geralmente adicionados a um regime de NP
de preparaes concentradas (compatibilidade deve ser avaliada inicialmente)
(Figura 4.7). Devido alta flexibilidade, as dosagens podem ser facilmente
ajustadas para adequar-se rapidamente as necessidades dos pacientes.
No entanto, se manuseado corretamente, os sistemas de

frascos individuais oferecem alta flexibilidade em relao a
dosagem e permitem regimes de NP altamente especficos.
4.2.2 Sistemas All-in-One

Os sistemas All-in-One (AiO) incluem todos os componentes da NP,
macronutrientes, gua, eletrlitos e vitaminas, individualmente misturados em
um recipiente e administrados atravs de uma nica linha de infuso.
As vantagens clnicas das misturas de AiO incluem:

n
Fornecimento simultneo de todos os nutrientes10-12

melhora a utilizao e o balano de nitrognio
Figura 4.7: Sistema de frasco nico:
menos complicaes metablicas

menos manipulaes
reduo do risco de infeces12,13
4.2.2.1 Nutrio parenteral manipulada

Figura 4.8: Manipulao na NP:
O sistema de frasco individualizado est associado a vrias desvantagens

tornando seu uso inadequado na prtica clnica, tais como:
72
precisa de um conector e vrios conjuntos de administrao
exige trocas frequentes de frasco
necessidade de configurar diferentes taxas de fluxo irregulares e fazer muitas adies
aumento da probabilidade de erros na administrao
demorado.
73
Bolsas manipuladas so assepticamente fabricadas a partir de vrios

componentes estreis, geralmente em farmcias hospitalares e so projetadas
para administrao intravenosa imediata sem a necessidade de adio ou mistura
dos demais ingredientes necessrios. Devido instabilidade fsico-qumica, as
bolsas manipuladas exigem a produo de curto prazo usando rigorosas tcnicas
asspticas, por peritos farmacuticos e armazenadas a 2-8C.8,9
O uso de bolsas manipuladas possuem,

no entanto, vrias limitaes:
n gasto elevado de tempo,

material e instalaes
n altos custos de pessoal
n maior risco de erros de prescrio em
relao a bolsas multi-cmara14
n mais infeces excluir em relao a

bolsas multi-cmara15
n maior custo em relao a bolsas

multi-cmara16
Nutrio individualizada muitas
vezes desnecessria em pacientes
sem co-morbidade grave.17
74
Situaes em que o suporte nutricional

padronizado no pode ser aplicado e,
portanto, exigem o uso de nutrio
individualizada incluem:17
4.2.2.2 Combinao automatizada

Hoje em dia, em grandes centros
hospitalares, a combinao de NP
frequentemente realizada com o uso
de dispositivos automatizados de
combinao. Desse modo, o risco de
erro humano pode ser reduzido e a
preciso da combinao melhorada,
enquanto reduz o tempo do pessoal
em comparao com a fabricao
manual. 18,19 As orientaes sobre o uso
seguro de dispositivos automatizados
de combinao foram publicadas pela
Sociedade Americana de
Farmacuticos do Sistema de Sade
(ASHP) para o uso de combinadores
automatizados na preparao da NP.20
4.2.2.3 Bolsas multi-cmara

Bolsas de duas cmaras (2CBs):
As bolsas de duas cmaras so fabricadas
industrialmente, bolsas padres All-in-One
(AiO) com duas cmaras contendo glicose
e aminocidos para serem misturados
imediatamente antes da infuso
intravenosa, rompendo os selos de
separao entre as cmaras da bolsa. A
emulso lipdica misturada com um
conjunto de transferncia imediatamente
antes da administrao. Micronutrientes e
eletrlitos adicionais so geralmente
adicionados ao 2CB, no entanto, vitaminas
podem ser adicionadas emulso lipdica
administrada separadamente. Enquanto
no misturadas, estas bolsas tm uma
vida til de 12 a 24 meses.8
A manipulao (Figura 4.8) permite o fornecimento de misturas especficas para

o paciente, prontas para uso, adaptadas individualmente de acordo com as
necessidades de energia, volume e substrato. Misturas personalizadas so muitas
vezes obrigatrias em pacientes com alterao rpida das exigncias
metablicas (por exemplo, recm-nascidos, cuidados intensivos e pacientes com
distrbios metablicos ou restrio de lquidos). A administrao simultnea de
todos os substratos reduz o risco de complicaes metablicas.8,9
n pacientes com insuficincia cardaca

(necessidade de NP de baixo
volume/mais concentrado)
n pacientes com insuficincia renal
Figura 4.9: Bolsa de duas cmaras (Aminomix, Fresenius Kabi):
crnica e oligria ( exige um regime de

NP Na/K-restrito de volume baixo)
n pacientes com insuficincia heptica

(
benefcios da NP enriquecida por
aminocidos de cadeia ramificada (BCAA)
n pacientes com falncia intestinal ou

alta produo fstulas ( aumento nos requisitos
para eletrlitos, vitaminas e oligoelementos).
75
Este sistema de AiO melhorado permite o

fornecimento de macronutrientes e
eletrlitos, que so fornecidos em trs
compartimentos separados por selos de
separao que podem ser facilmente
abertos antes da administrao da bolsa
(Figura 4.10). Micronutrientes (vitaminas
e oligoelementos) podem ser adicionados
mistura reconstituda se necessrio.
Em comparao com outros sistemas

de aplicao, as 3CBs possuem
diversas vantagens importantes:
convenincia na NP sustentada
oferece esquemas flexveis e adaptveis

que cobrem as necessidades da
maioria (80%) dos pacientes21
economiza tempo e custos2123
aumenta a segurana de misturas excluir

com relao estabilidade e
esterilidade, bem como segurana e
eficcia do tratamento10,11,2427
Figura 4.10: Bolsa de trs cmaras (Kabiven, Fresenius Kabi):
4.2.3 Compatibilidade
Misturas para NP so muito complexas
com relao compatibilidade fsica e
qumica, pois elas contm uma ampla
gama de componentes em diversas
quantidades e numerosas combinaes.
No necessariamente seguro
simplesmente misturar todos os
componentes como prescrito para uma
prescrio nutricional adequada. A
mistura tambm deve ser avaliada quanto
compatibilidade e estabilidade. Portanto,
a recomendao de "misturar todos os
componentes (...) s dentro dos limites,
com base nas informaes confiveis dos
fabricantes, testes analticos especficos
e/ou a literatura revisada por pares" e,
alm disso, "para preparar misturas AiO
sob superviso farmacutica, seguindo as
orientaes validadas para os tipos e
quantidades de macro e micronutrientes,
sob ordem e condies de mistura
rigorosamente controladas
(procedimentos de operao padro, boas
prticas de fabricao (BPF)).9
O PreparePlus PN um programa de
software confivel para avaliar a
compatibilidade e a estabilidade de
misturas de NP prescritas para pacientes
individuais que tem acesso aos dados a
partir dos resultados dos testes analticos
especficos realizados pela Fresenius Kabi.
O amplo banco de dados compilado durante
muitos anos auxilia na avaliao de novas
composies. Ao invs de extrapolaes a
partir das equaes da literatura ou da
estabilidade, todos os resultados de
estabilidade fornecidos pelo PreparePlus
PN so baseados em testes de estabilidade
de laboratrio reais usando o bem
estabelecido conceito da Fresenius Kabi
que testa a estabilidade dos componentes
dentro de uma vasta gama de volumes, em
vez de apenas os volumes fixos. Esta
abordagem proporciona o mximo de
flexibilidade para a adio de todos os
componentes da mistura. Alm disso, o
processo de combinao facilitado pela
gerao de folhas e relatrios. A
documentao dos dados dos pacientes e
dos tratamentos de NP podem ser
facilmente rastreados e recuperados.
Bolsas de trs cmaras (3CBs):
Figura 4.11: PreparePlus PN (Fresenius Kabi):
Compatibilidade e estabilidade do software
76
77
4.3 Modo de fornecimento

A NP pode ser fornecida utilizando uma bomba de alimentao intravenosa ou por gravidade.
Os critrios para a escolha do modo de fornecimento adequado incluem:
taxa de infuso
preciso exigida
durao da infuso
objetivos teraputicos
Infuso assistida por bomba

A infuso assistida por bomba realizada por meio de bombas volumtricas em
combinao com sistemas de infuso ou por meio de dispositivos de seringa
controlando o fluxo com um pisto acionado por um motor que adequado para
infuses de pequeno volume. A infuso assistida por bomba garante alta
preciso e taxas de infuso constantes e permite a programao dos ciclos.
Gravidade
A infuso por gravidade utiliza a presso hidrosttica, sem o controle de uma
bomba de infuso. A taxa de infuso regulada por um controlador de fluxo
passivo e calculada com base na taxa de gotejamento. O regulador de fluxo pode
ser um grampo de rolo interagindo diretamente com o tubo ou com um
controlador de taxa de fluxo especfico. Este ltimo adquire uma preciso e
estabilidade mais elevada em termos de taxa de fluxo. Este tipo de infuso
apropriado se as demandas relativas a taxa de infuso e preciso so
comparativamente baixas.
A NP venosa central deve sempre ser administrada com

uma bomba de infuso.
78
Figura 4.12: Conjunto de infuso de NP para fornecimento de NP por

gravidade (Fresenius Kabi: Infudrop Air 21, A) e Regulador de infuso para
infuso por gravidade (Fresenius Kabi Frekadrop MG, B):
B
79
Sem bombas, a gravidade pode aumentar a taxa de infuso, de modo que a

administrao seja muito rpida e o volume administrado muito grande. Isso
pode levar a desequilbrios metablicos graves e at mesmo a morte.28,29
Figura 4.13: NP assistida por bomba, bomba de infuso (Fresenius Kabi Volumat
Agilia, A) e bomba mvel com mochila (Fresenius Kabi Ambix activ, B):
Volumat
Agilia
Glucose 5%
600 ml / 4h48
125
ml/h
IV: 400 ml
MENU
EXIT
80
81
Monitoramento
Uma vez que as indicaes para a NP foram estabelecidas e
as exigncias nutricionais determinadas, a NP deve ser
introduzida de forma progressiva e monitorada de perto.
importante notar que o uso da NP no est associado com o aumento da taxa de

complicao ou mortalidade em comparao com a NE. O risco de complicaes
associadas NP tal como sndrome de realimentao, hiperglicemia,
desmineralizao ssea e infeces do cateter podem ser minimizado atravs do
monitoramento cuidadoso e sistemtico dos parmetros clnicos e laboratoriais.30,31
Durante a fase inicial da NP, particularmente na doena crtica, o monitoramento
bioqumico (glicemia, ureia, eletrlitos e gases do sangue) deve ser realizado
diariamente. O conjunto completo de parmetros laboratoriais devem, ento, ser
repetido de 2 a 3 vezes por semana aps atingir as necessidades nutricionais
estimadas ou toleradas. Para pacientes estveis em nutrio parenteral domiciliar,
os intervalos entre as medies podem ser adicionalmente estendidos.32
Orientaes para o monitoramento da NP:30

n Equilbrio de gua e de eletrlitos, glicemia, triglicrides,
cardiovascular, funo heptica e renal sempre devem ser
monitorados durante a NP.
n Um monitoramento aprimorado necessrio em pacientes
com funo renal alterada, disfuno heptica e em pacientes
na UTI.
n O monitoramento de pacientes que receberam NP de longo
prazo devem ser realizados de acordo com procedimentos
padronizados, incluindo determinantes do metabolismo
sseo.30
4.4
O suporte nutricional melhor monitorado por uma equipe de suporte nutricional.

Uma reavaliao regular das possibilidades para alimentao enteral/oral
(complementar) deve ser o foco para pacientes recebendo NPT30
O monitoramento regular da NP pode resultar em complicaes reduzidas e custos
reduzidos (Grau A).30
82
83
3. Monitoramento metablico (exemplo de cronograma)
1. Monitoramento nutricional
n
produtos utilizados, taxa de infuso, quantidade total de nutrientes/soluo fornecida
Parmetro
Fase Aguda
Fase Estvel
NP de Longo Prazo
cumprimento de metas nutricionais
Glicose no sangue
4-6 vezes por dia
Uma vez por dia
Uma vez por semana
peso corporal
K+/PO43-
4YH]HVSRUGLD
8PDYH]SRUGLD
8PDYH]SRUVHPDQD
sinais de desnutrio que se manifestam clinicamente.
/DFWDWRGHJVGRVDQJXH YH]HVSRUGLD
2. Monitoramento clnico
n
edema/estado de hidratao
estado de conscincia
estado abdominal
funes vitais
frequncia respiratria, respirao
frequncia cardaca, presso arterial
valores de laboratrio: troca de gases, gua e eletrlitos equilbrio,

equilbrio cido/base, pH, hematcrito, da presso osmtica
84
Tabela 4.5: Monitoramento dos parmetros metablicos (exemplo de cronograma):28
funo renal (volume de urina, ureia e creatinina plasmtica).
8PDYH]SRUGLD
Uma vez por semana
Na+
Uma vez por dia
Uma vez por semana
Uma vez por ms
Ca2+/Mg2+
Uma vez por dia
Uma vez por semana
Uma vez por ms
Triglicerdeos
Uma vez por dia
Uma vez por semana
Uma vez por ms
Creatinina/
do soro
Uma vez por dia
Uma vez por semana
Uma vez por ms
Parmetros urinrios Uma vez por dia
Duas vezes por semana Uma vez por ms
Hemograma
Duas vezes por semana
Uma vez por ms
Coagulao
Uma vez por semana
Uma vez por ms
Enzimas hepticas
Duas vezes por semana
Uma vez por ms
Lipase ou amilase
Uma vez por semana
Uma vez por ms
Total de protenas
Uma vez por semana
Uma vez por ms
Oligoelementos
Uma vez por ms
Vitaminas
Uma vez por ms
Os seguintes parmetros devem ser monitorados e documentados regularmente:28,30
85
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87
Gerenciamento de
complicaes
Gerenciamento
de Complicaes
5. Gerenciamento de Complicaes
5.1 Complicaes a curto prazo
O tratamento com NP exige um monitoramento cuidadoso
por parte dos profissionais de sade, para evitar
complicaes graves.
5.2 Estados de deficincia

Tabela 5.1 Possveis estados de deficincia
relacionados NP - preveno e gerenciamento:
Deficincia
Preveno e tratamento
Deficincia de eletrlito
Monitoramento de plasma e nveis urinrios

Preveno de depleo
Complicaes de curto prazo, como nuseas e vmitos podem ser devidas a:
n infuso muito rpida de aminocidos
Deficincia de oligoelementos
Sinais de controle de deficincia

Proviso adequada
taxa de infuso mxima de at 0,1 g/kg de peso corporal/hora
Deficincia de vitamina
tempo de infuso de pelo menos 7 horas (500 ml de uma soluo de aminocidos
a 10%), dependendo do peso corporal; a infuso durante 24 horas recomendada
Proviso adequada
Deficincia de cidos graxos essenciais (EFA)
n infuso muito rpida de lipdios

velocidade mxima de infuso em adultos:
Sinais de controle de deficincia
Raramente visto em adultos

Administrao de emulso lipdica
De acordo com Sobotka 2011
0,15 g/kg de peso corporal/h (por exemplo, SMOFlipid)
n infuso muito rpida de All-in-One (AiO)
Gerenciamento
de Complicaes
taxa de fluxo recomendada: 3 ml/kg de peso corporal/hora (por exemplo,

SMOFKabiven perifrico).
90
Gerenciamento de Complicao
91
5.3 Complicaes metablicas

5.3.1 Viso geral de complicaes metablicas
associadas nutrio parenteral
As complicaes metablicas decorrentes do uso inadequado ou excessivo da
NP (Tabela 5.2) podem ser classificadas de acordo com sua ocorrncia no
andamento da NP (aguda ou crnica) e da etiologia1,2. importante observar
que estas complicaes podem estar associadas a distrbios funcionais de risco
de vida, caso no sejam tomadas medidas de tratamento e preveno
adequadas.
Complicaes crnicas/de longo prazo

Complicao
Colestase intra-heptica
n cido ursodesoxiclico
Colecistite e colelitase
n se possvel, administrar pelo menos uma

pequena quantidade de forma enteral
Doena heptica associada a nutrio

parenteral (PNALD)/colestase (PNAC)
Tabela 5.2: Complicaes metablicas da preveno e gerenciamento da

NP de acordo com Sobotka 20111, Hartl 20092, Fulford 20043:
n estimulao enteral
n preveno de infeces
n uso de cido ursodesoxiclico
n vitamina E
Complicaes metablicas agudas

Doena ssea
n taurina
n ajustar a dosagem de vitamina D
Complicao
Hiper/hipoglicemia
n NPT contnua/cclica com afilamento

n Monitoramento de glicose no sangue
n mobilizao
n evitar a toxicidade do alumnio
n Adaptar infuso de insulina, se necessrio
n uso de bifosfonatos
n controle de triglicrides no plasma
n monitorar a densidade ssea
Hipertrigliceridemia
Distrbios de eletrlitos e gua
n alterao na formulao lipdica
5.3.2 Gerenciamento de hiperglicemia
n Controle adequado dos minerais da gua
Hiperglicemia a complicao mais frequente durante a NP vista

em at 50% dos casos.4
e do plasma
n Monitoramento do peso dirio

n Monitoramento bioqumico adequado
Hipercalciria
n evitando a toxicidade da vitamina D
Esteatose heptica
n evita a hiperalimentao
n diminui a ingesto de carboidratos e gordura
Gerenciamento
de Complicaes
n menor dosagem de emulso lipdica
A hiperglicemia (glicose> 10 mmol/L), contribui para a morte em paciente com

doena crtica e tambm deve ser evitada para prevenir complicaes infecciosas.5
As causas de hiperglicemia em pacientes na UTI incluem: 4
n resistncia insulina secundria (cirurgia de grande porte, durante a febre, SIRS, sepse, etc.)
n utiliza a NP cclica
n diabetes pr-existente tipos 1 e 2
n utiliza lipdios parenterais (observar os limites)
n drogas (catecolaminas, glicocorticoides)

n pancreatite/pancreatectomia.
92
93
Tratar hiperglicemia
Uso de insulina
De acordo com as Diretrizes para a

Proviso e Avaliao do Tratamento de
Suporte Nutricional em Paciente Adulto
em Estado Crtico pela Sociedade
Americana de Medicina Intensiva (SCCM)
e da Sociedade Americana de Nutrio
Parenteral e Enteral (A.S.P.E.N.):6
No que diz respeito a possveis

eventos adversos graves, o uso
de insulina na NP deve ser feito
de forma consistente, aderindo a
um protocolo definido no qual os
profissionais de sade tm
conhecimentos e treinamento
adequado.
n protocolos devem estar em vigor para

promover o controle rigoroso da
glicemia ao fornecer terapia de suporte
nutricional (Grau: B)
A hipoglicemia ocorre mais

frequentemente com o uso de
tratamento intensivo com insulina!
Em caso de hipoglicemia, dextrose
parenteral deve ser administrado e o
teor de insulina na NP deve ser
reduzido em aproximadamente 50%
para minimizar a hipoglicemia
recorrente at ser estabilizada.
5.3.3 Gerenciamento da
hipertrigliceridemia
A hipertrigliceridemia ocorre em
25-50% de todos pacientes. tratados
com NP.2
Os nveis alvo de triglicrides durante a
infuso de NP geralmente no devem
exceder 263 mg/dl (3 mmol/l).2
Antes de prescrever, consulte as
informaes de prescrio
aprovadas nacionalmente.
Os eventos adversos com a utilizao de

emulses lipdicas intravenosas (IVLEs)
podem ser minimizados:9
n Administrando IVLEs a 2,5 g/kg de

peso corporal/dia. A infuso contnua ao
invs da infuso intermitente em
intervalos mais curtos e mais frequentes.
n Uso de uma formulao de 20%, ao
invs de uma formulao de 10%.
n Monitoramento rigoroso dos
pacientes com alto risco de

As causas da hipertrigliceridemia incluem:2,9 hipertrigliceridemia (Tabela 5.3).
n presena de insuficincia renal

n glicose de soro superior a 180 mg/dl
n doses de prednisolona >0,5 mg/kg de peso corporal/dia
n pancreatite
n sepse
Gerenciamento
de Complicaes
n quantidades de lipdeos infundidos

Tabela 5.3: Monitoramento de hipertrigliceridemia de acordo com DGEM 2009:
Nveis de triglicrides
Recomendaes10
>1000 mg/dl (>11.4 mmol/L)
Interromper a infuso de lipdeos
>400 mg/dl (>4.6 mmol/L)
Reduzir a taxa de infuso lipdica
Considere o teor lipdico em pacientes que receberam

propofol (1 ml propofol contm 0,1 g triglicerdeos).
94
95
5.3.4 Gerenciamento de distrbios eletrolticos
Distrbio
Causas
Medidas teraputicas
Hiponatremia
n fludo hipotnico excessivo
n restrio de lquidos ou diurticos
n nefrite
n insuficincia adrenal
n o sdio pode ser aumentado na
Tabela 5.4: Gerenciamento de distrbios eletrolticos compilados de AKE 20084,

ESPEN 200911, Manual de Prtica de Suporte Nutricional A.S.P.E.N. 20057:
Distrbio
Causas
Medidas teraputicas
n insuficincia cardaca congestiva
Hipocalemia
n sndrome de realimentao:
n suplementao de potssio de
n sintoma de hormnio
incio do suporte nutricional
at 0,5 mmol/kg de peso

corporal/hora; em pacientes com
n tratamento com insulina intensivo insuficincia renal limitada a 0,25
n perdas renais / gastrointestinais mmol/kg de peso corporal/hora
Hipercalemia
n insuficincia renal
n acidose
n medicamentos (digitlicos, -
n aumento da ingesto de
gua excessivos
n correo da acidose
n perda de gua excessiva (assim
lquidos geralmente trata a

hipernatremia
n ingesto excessiva de sdio

n fornecimento parenteral de
realimentao)
MgSO4, no misturar MgCl2 com

soluo de NP
Hipofosfatemia
n ao iniciar a alimentao
n fornecimento parenteral
artificial "Hipofosfatemia de
realimentao"
de fosfato
n cirrose heptica
n exigncia: 10-20 mmol/1000 kcal
n cetoacidose diabtica
n sepse
n anticoagulante de citrato
n insuficincia renal
Hipernatremia
como febre, queimaduras,

hiperventilao diurese osmtica)
intestinais (insuficincia renal

aguda, abuso de lcool, diurticos)
Hipermagnesemia
n cirrose com ascite

n eletrlitos diludos livres de
n desnutrio (sndrome de
n aumento das perdas renais/
antidiurtico inadequado
n infuso de glicose/insulina
bloqueadores, inibidores da ECA,

espironolactona)
n fornecimento excessivo de
sucos de frutas
Hipomagnesemia
formulao da NP
n diminuir a ingesto de magnsio

Gerenciamento
de Complicaes
n aumento no fornecimento
Hipocalcemia
n pacientes em tratamento intensivo n

n causas comuns multifatoriais:
fornecimento intravenoso
como gluconato de clcio
NP livre de clcio, anticoagulao

de citrato, deficincia de vitamina
D, hipoalbuminemia
Hipercalcemia
96
n imobilizao em pacientes da UTI n salina isotnica

n ingesto excessiva
n fosfato inorgnico
n sndrome de lise
n cncer sseo
n corticosteroides
n bifosfonatos
n hiperparatireoidismo
n mitramicina
97
Insuficincia heptica devido

infiltraes adiposas no fgado
(esteatose) ou colestase intra-heptica
comum em pacientes que recebem
nutrio parenteral total.
Doena hepatica associada a nutrio
parenteral (PNALD) uma grave
complicao da NP, que pode vir a causar
uma cirrose heptica, hipertenso portal e
doena de fgado de fase final. 3 O critrio
de diagnstico mais comum um
elevado nvel de bilirrubina direta no

soro, muitas vezes representando o
primeiro sinal de PNALD. 12 A incidncia
e as manifestaes clnicas de disfuno
hepatobiliar diferem em adultos,
crianas e recm-nascidos, com
colestase intra-heptica, sendo mais
comum em crianas, enquanto a
esteatose heptica mais frequente em
adultos13,14
A etiologia de PNALD parece ser
multifatorial e ainda no totalmente
compreendida. Os fatores etiolgicos
propostos de hepatotoxicidade relacionada
a NP so resumidos na Tabela 5.5.
Tabela 5.5: Possveis razes para complicaes hepticas relacionadas com a NP1,3
Fatores
Causas
Fatores dependentes do paciente
n sndrome do intestino curto extrema

n doena heptica pr-existente
n desnutrio
n sistema de secreo biliar imaturo
n presena de infeco, em particular, de
sepsia relacionada com o cateter recorrente
A disfuno heptica pode ser

prevenida/revertida por:1,7,11
n promover, pelo menos, um mnimo de
estimulao enteral
n ciclo de NP
n otimizar a composio de nutrientes:
Em pacientes adultos em NP domiciliar, a
relao de energia/glicose/gordura no
deve exceder 40:60 e os lipdeos no
devem incluir mais do que 1 g/kg de peso
corporal por dia. Evite a administrao de
glicose em excesso de 7 mg/kg de peso
corporal por minuto.
Funo do leo de peixe/cidos graxos -3

Recentemente, evidncias convincentes
demonstraram que reduzir o fornecimento
de cidos graxos -6 do leo de soja por
uma substituio parcial com -3 PUFA de
leo de peixe, pode melhorar os
parmetros da funo heptica em
pacientes adultos e peditricos
alimentados por NP. Os mecanismos pelos
quais o leo de peixe/cidos graxos
mega-3 podem influenciar doena
heptica associada com a NP incluem15 n
Efeitos diretos
fluxo biliar melhorado
n evitando o excesso de alimentao
esteatose diminuda
n prevenindo/tratando as complicaes
efeitos anti-inflamatrios
infecciosas (sepse relacionada ao cateter)
e imunomudulatrios
n fornecendo cido ursodesoxiclico,

vitamina E e taurina.
n Efeitos indiretos
n
ingesto reduzida de fitosteris

(leo de peixe livre de fitosterol)
proteo contra o estresse oxidativo

(devido adio de vitamina E para
emulses lipdicas base de leo de peixe).
Gerenciamento
de Complicaes
5.3.5 Gerenciamento de
complicaes hepticas
n supercrescimento bacteriano intestinal

Ingesto enteral
n falta de estimulao gastrointestinal
Administrao da NP
n administrao contnua
n durao de longo prazo
Composio da NP
n excesso de calorias
n ingesto lipdica elevada
n sobrecarga de glicose
n ingesto de fitoesterol alta com emulses
lipdicas derivadas do leo de soja
n produtos de peroxidao lipdica/falta

de antioxidantes
n deficincia de taurina
98
99
5.4 Sndrome da realimentao

A NP normalmente indicada em pacientes aps um perodo de inanio e/ou doena
catablica. Por conseguinte, no que diz respeito capacidade metablica, o paciente
deve ser levado a adaptar gradualmente ao aumento do fornecimento de nutrientes
para evitar complicaes, a sndrome da realimentao, incluindo alteraes nos
parmetros vitais, a resistncia insulina, gua e distrbios de gua e eletrolitos. A NP
deve ser iniciada com ingesto com baixas calorias e doses aumentadas gradualmente
at a necessidade calculada.16 Isso pode levar at uma semana.
A sndrome da realimentao (Figura 5.1) uma complicao potencialmente
letal da realimentao rpida demais, em particular com os carboidratos, em
pacientes que esto gravemente desnutridos17
Figura 5.1: Sndrome da realimentao:
Inanio
Desnutrio
n Hipocalemia
n Hipomagnesemia
n Hipofosfatemia
n Deficincia de tiamina
n Reteno de sal/
e gua
Edema
Em pacientes de risco, so definidos pelas seguintes caractersticas18
Sndrome da
realimentao
Dois ou mais dos seguintes

critrios atendidos:
n BMI <16 kg/m2

n
perda de peso no intencional de >15%
em 3-6 meses
abstinncia de alimentos ou apenas

a ingesto mnima de alimentos >10 dias
nveis baixos de potssio, fosfato ou

magnsio antes de iniciar a alimentao
artificial com NP.
Esgotamento de: protena, gordura,

minerais, eletrlitos, estoques de
vitamina
Realimentao (trocar para anabolismo)

Absoro de glicose
Utilizao de vitamina B1
Absoro de K+, Mg2+, PO42Sntese de glicognio e protenas
Lquidos, sais e nutrientes
n BMI <18.5 kg/m2

n
Intolerncia a gua/sal
perda de peso no intencional de
>10% em 3-6 meses
abstinncia de alimentos ou apenas a

ingesto mnima de alimentos > 5 dias
(NICE)
histrico de abuso de lcool ou de

administrao de certos medicamentos,
como a insulina, citostticos, anticidos ou
diurticos.
Secreo de insulina
Gerenciamento
de Complicaes
Um dos seguintes critrios antedidos:
Glicogenlise
Gluconeogensis
Catabolismo proteico
De acordo com Stanga et al. 200717
Complicaes associadas com a sndrome da realimentao incluem:2
n Deficincia da vitamina B1 (Beriberi)

n Sobrecarga de volume (edema, insuficincia cardaca, edema pulmonar)
n Distrbios eletrolticos
n Arritmia cardaca
n Intolerncia a glicose
n Encefalopatia.
100
101
Tabela 5.6: Recomendaes gerais para realimentao e monitoramento, a fim

de prevenir e tratar as sndromes de realimentao em pacientes adultos em
situao de risco:19,20
Dias
13
Realimentao
Monitoramento
n Iniciar a 10 kcal/kg real PC/dia, e

aumentar lentamente para 15 kcal/kg de
PC/dia (50-60% de carboidratos, 30-40%
de gordura e 15-20% de protena)
n Eletrlitos (fosfato, magnsio,

potssio, sdio, clcio): linha basal, 4-6
horas mais tarde, depois diariamente
n Suplementao profiltica de eletrlitos,
n Peso corporal (estado da hidratao)
A NP deve ser descontinuada imediatamente em qualquer situao que represente

uma contraindicao para qualquer tipo de suporte nutricional (ver captulo 1). Alm
disso, a NP deve ser interrompida caso a alimentao oral/enteral possa ser retomada
ou caso o paciente recusar o consentimento. No entanto, uma interrupo abrupta da
NPT pode no ser tolerada por todos os pacientes. Uma interrupo gradual e uma
transio para a alimentao oral/enteral previne a hipoglicemia de rebote, o que
especialmente importante para pacientes diabticos, spticos e estressados.
diariamente
sais minerais e oligoelementos (100% da

ingesto diettica recomendada, exceto
ferro) e vitaminas (200% da ingesto
diettica recomendada).
n Exame clnico dos parmetros vitais
n Restringir fluido s quantidades

necessrias para manter a funo renal e
evitar a deficincia; as necessidades
mdias de lquidos so de 20-30 ml/kg de
peso corporal/dia
n Outros parmetros laboratoriais

(glicose, ureia, creatinina, triglicerdeos,
tiamina se aplicvel): diariamente
n Restringir sdio a <1 mmol/kg de peso
Transio para a alimentao oral/enteral
(neurolgico, cardiovascular, respiratrio

e estado renal) e edema, presso arterial
diariamente
n Em casos graves, monitoramento

eletrocardiograma (ECG)
corporal/dia
4-6
n Energia: 10-20 kcal/kg de peso corporal/

dia (50-60% de carboidratos, 30-40% de
gordura e 15-20% de protena)
Ver dias 1-3
n Suplementao contnua de eletrlitos,

Gerenciamento
de Complicaes
e, se necessrio, minerais e vitaminas. O

monitoramento dirio ainda exigido!
n Fornecimento de lquido de acordo com

a hidratao, mudana de peso e as perdas
(25-30 ml/kg de peso corporal/dia)
7-10
102
n Energia: 20-30 kcal/kg de peso

n Diariamente: exame clnico dos
corporal/dia (50-60% de carboidratos,
parmetros vitais (neurolgico,
30-40% de gordura e 15-20% de protena) cardiovascular, respiratrio e estado renal)
e edema, presso arterial diariamente
n Suplementao contnua de eletrlitos,
n
Duas vezes por semana: peso corporal
e, se necessrio, minerais e vitaminas,
iniciar a suplementao de ferro a partir do (estado de hidratao); parmetros
laboratoriais (fosfato, magnsio, potssio,
dia 7 em diante
sdio, clcio, glicose, ureia, creatinina,
n Lquidos: para manter o balano
triglicerdeos e tiamina se aplicvel)
zero (~ 30 ml/kg de peso corporal/dia)
103
Referncias
Sobotka L, Wanten G, Camilo ME. Metabolic
complications of parenteral nutrition. In: Sobotka
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Gerenciamento
de Complicaes
1.
20. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M et al. Nutrition

105
Indicao para a
nutrio especfica
Indicao para a
nutrio especfica

6.1 Diretrizes da ESPEN sobre a nutrio parenteral
As Diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrio Clnica e Metabolismo (ESPEN)
para NP publicadas em 2009 fornecem conselhos sobre suporte da NP em
situaes clnicas especficas. Elas refletem o conhecimento cientfico atual no
campo da nutrio clnica em adultos, resumindo as indicaes para a NP e os seus
resultados esperados em relao doena subjacente, estado nutricional e
qualidade de vida.1
As recomendaes so classificadas de acordo com os critrios do Scottish Intercolegiate
Guidelines Network (SIGN) e da Agncia para a Pesquisa e Poltica dos Cuidados de Sade:
A: Meta-anlise de ensaios clnicos randomizados ou pelo menos um ensaio clnico randomizado

B: Pelo menos um ensaio clnico controlado e bem projetado, sem randomizao ou um outro
tipo de estudo quase experimental bem projetado ou estudos descritivos no experimentais bem
projetado, estudos de correlao e estudos de controle de caso
C: As opinies dos especialistas e/ou experincia clnica de autoridades respeitadas
Indicao para a
nutrio especfica
As recomendaes da ESPEN sobre as necessidades de nutrientes e a administrao da NP

em situaes clnicas especficas (tratamento intensivo, pancreatite aguda, insuficincia
renal aguda, oncologia no-cirrgica, cirurgia, NP domiciliar) foram resumidas na Tabela 6.1.
108
109
Tabela 6.1: Diretrizes da ESPEN sobre a NP em situaes clnicas especficas:

Indicao
Energia
Aminocidos
Glicose
Lipdeos
Micronutrientes
Nutrientes especficos
Administrao
UTI Geral2
Iniciar com 25
kcal/kg de peso
corporal/dia (C) e
aumentar para
atingir o valor alvo
dentro de 2-3 dias (C)
1,3-1,5 g AA/kg
ideal PC/dia (B)
Quantidade mnima: ~
2 g/kg de peso
corporal/dia (B)
IVLE (LCT, MCT ou

emulses mistas)
pode ser
administrada com
segurana a uma
taxa de 0,7 at 1,5
g/kg de peso
corporal ao longo de
12 a 24 h (B)
Todas as prescries de NP
devero incluir uma dose diria
de multivitamnicos e
oligoelementos (C)
A soluo de aminocidos deve

conter 0,2-0,4 g/kg de peso
corporal/dia de L-glutamina
(0,3-0,6 g/kg/dia de alanilglutamina dipeptdeo) (A)
As misturas de NP devem ser

administradas como uma bolsa
"All-in-One" completa (B)
25-30 kcal noprotena/kg de peso

corporal/dia (B)
Em PA grave:
1,21,5 g/kg de
peso corporal/dia,
reduzir para 0,8
1,2 g/kg peso
corporal/dia em
caso de
insuficincia renal
ou heptica (-)
50% -70% das

calorias totais (C)
Garantir as taxas de
infuso para
emulses de lipdeos
de 0,8-1,5 g/kg PC/
dia;
descontinuar
temporariamente a
infuso se uma hipertrigliceridemia
persistente (> 72 h)
ocorrer (>12 mmol/l)
(C)
Uma dose diria de

multivitamnicos e oligoelementos
recomendada (C)
Suplementao de glutamina
intravenosa (> 0,30 g/kg PC
dipeptdeo Ala-Gln) deve ser
fornecida (B)
O acesso central deve ser

preferido para fornecer a NP (B)
Tratamento
3-5 (mx. 7) g/kg

PC/dia
0,8-1,2 (mx. 1,5) g/kg

PC/dia
Produtos de suplemento
multivitamnico (C)
Tirosina se torna um
aminocido condicionalmente
essencial em IRA
Para os perodos curtos de tempo,

a NP perifrica pode ser utilizada
em pacientes de ARF (C)
15-20 kcal noprotena/kg de peso

corporal/dia em SIRS
ou MODS e risco de
sndrome de
realimentao (B)
20-30 kcal no-protena
Insuficincia renal /kg de peso corporal/dia conservador,

catabolismo leve
aguda (IRA)4
(adaptado para o
0,6-0,8 (mx. 1,0) g/kg
nvel de catabolismo
e as necessidades
individuais, em caso
de pouco peso ou
obesidade)
de peso corporal/dia
Tratamento
extracorpreo,
catabolismo
moderado: 1,0-1,5 g/
kg de peso corporal/dia
Terapia de reposio
renal contnua
(TRR), hipercatabolismo
grave:
1,7 g/kg/d
efeitos demonstrveis nas

membranas celulares e
processos inflamatrios (B)
emulses de lipdeos
enriquecidas com leo de peixe:
tempo de internao em
pacientes com doenas crticas
(B)
Com TRR contnua prolongada:

Risco de deplees de selnio e
tiamina (A)
Monitorar os sinais de
toxicidade da vitamina A (C)
Vitamina C 30-50 mg/dia:
preveno de oxalose secundria
(C)
Os dispositivos de acesso
venoso perifrico podem ser
considerados para a
osmolaridade baixa (<850
mosmol/L), misturas para
cobrir uma parte das
necessidades nutricionais (C)
Conforme a tolerncia NE
aumenta, o volume da NP deve
ser diminudo (A)
Necessidade de restrio de
fludo/alta (misturas comerciais
trs em um concentradas):
NP em IRA, especialmente na
UTI, muitas vezes precisa ser
infundida centralmente (C).
Indicao para a
nutrio especfica
Pancreatite aguda
(PA)3
Adio de EPA e DHA:
Restries de K, Mg e ao fosfato
so geralmente desnecessrias
com TRR diria (C)
As exigncias de macronutrientes so influenciadas pela gravidade da

doena subjacente, tipo e intensidade da terapia de substituio renal (TRR),
o estado nutricional e as complicaes associadas, em vez de pela prpria
IRA (C).
As formulaes padres so adequadas para a maioria dos pacientes (C). Quando h
distrbios eletrolticos, frmulas de trs-em-um sem eletrlitos ou frmulas
personalizadas podem ser vantajosas (C).
110
111
Tabela 6.1: Diretrizes da ESPEN sobre a NP em situaes clnicas especficas:
Oncologia no
cirrgica5
Cirurgia6
NP domiciliar (NPD)7
Energia
Aminocidos
Similar a indivduos
saudveis, ou 20-25
kcal/kg de peso
corporal/dia para
enfermos e 25-30
kcal/kg de peso
corporal/dia para
pacientes
ambulatoriais (C)
A maioria dos pacientes com cncer que necessitam de NP por

apenas um curto perodo de tempo e no precisam de uma
formulao especial (C)
Glicose
Lipdeos
Em condies de
estresse/doena:
Relao calrica de Protena: Gordura:

Glicose ~20: 30: 50 (C)
Sob condies de
estresse grave at
30 kcal/kg de PCI/
dia (B)
1,5 g/kg de PCI/dia

ou cerca de 20% das
necessidades totais
de energia para
limitar as perdas de
nitrognio (B)
Tendncia para aumentar a relao de

Protena: Gordura: Glicose de 50:50 e
60:40 ou at 70:30 das calorias no
proteicas (C)
Em paciente de
NPD adultos sem
estresse: 0,8-1,0 g/
kg de peso
corporal/dia (C).
7 mg/kg de peso
corporal/min:
prevenir colestase
(B)
Todas as formas de
excesso de
alimentao devem
ser evitadas:
preveno de
colestase (B)
Energia no proteica:
100-150 kcal/g de
nitrognio (C)
Relao de energia
de glicose/gordura
40: 60 para evitar
colestase (B).
A quantidade de
aminocidos
previstos no deve
exceder as perdas
para o limite de
hipercalciuria:
preveno de
doena ssea (B)
Nutrio individualizada muitas vezes

desnecessria em pacientes sem
co-morbidade grave (C).
NPD de longo prazo
(> 6 meses): 1 g/kg
de peso corporal/
dia: previne
colestase (B)
Fornecimento de
cidos graxos
essenciais (7-10 g/
dia, correspondendo
a 14-20 g de
gordura LCT de leo
de soja e 30-40 g de
gordura LCT de leo
de oliva/soja (C).
IVLE = emulso lipdica intravenosa; AA = Aminocido; TRR = Terapia de reposio renal;

SIRS = Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica; MODS = Sndrome de Disfuno Mltipla dos rgos
112
Nutrientes especficos
Administrao
No especificado
Dados preliminares sugerem

uma funo potencial positiva
da insulina (C).
A percentagem mais elevada do que o habitual de lipdios (por

exemplo, 50% da energia no proteica) pode ser benfica para
aqueles com caquexia necessitando de NP prolongada (C)
~25 kcal/kg de
PCI/dia
20-35 kcal/kg de
PC/dia (C).
Micronutrientes
Pacientes submetidos ao TCTH

podem beneficiar-se da
suplementao de glutamina na
NP (B)
Em pacientes bem nutridos: h

pouca evidncia para
suplementao (C).
A NP ideal para pacientes

cirrgicos criticamente doentes
deve incluir cidos graxos -3
suplementares (C)
A economia de nitrognio ideal

alcanada quando todos os
componentes da NP so
administrados simultaneamente
por 24 horas (A)
A composio eletroltica do
regime NPD deve refletir as
perdas de fludo (C)
Emulses de leo de peixe e

MCT/LCT so consideradas
seguras e eficazes (C).
NPD contnua considerada um

fator de risco para colestase (B)
Fornecer Ca, Mg e fosfato para

manter as concentraes sricas
normais e excreo urinria de 24
h. (recomendado relao Ca:
fosfato: 1: 1)
prevenir
doena ssea (B)
Os bifosfonatos (clodronato
1500 mg iv ou pamidronato 20
mg IV a cada 3 meses) podem
manter a DMO em pacientes com
osteopenia: preveno de
doena ssea (B)
Em pacientes que so incapazes

de serem alimentado por via
entrica, e se a NPT for
necessria: fornecer suplemento
de vitaminas e oligoelementos
diariamente (C).
A dose recomendada de
vitamina D: 200 UI/dia:
preveno de doena ssea (C)
As infeces, em especial a sepse

deve ser prontamente controlado
para ajudar a prevenir quaisquer
anormalidades no fgado:
preveno de colestase (B)
Reduzir as taxas de infuso pode
diminuir a hipercalciuria na NP em
ambiente domstico:
preveno de doena ssea (C)
Indicao para a
nutrio especfica
Indicao
TCTH = Transplante de Clulas-Tronco Hematopoticas; DMO = Densidade Mineral dos Ossos; PCI = Peso Corporal
Ideal
113
Referncias
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Bozzetti F, Forbes A. The ESPEN clinical practice

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Indicao para a
nutrio especfica
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Fresenius Kabi Deutschland GmbH. Reproduo e distribuio apenas com autorizao prvia por escrito.
NPT04 v01 Fev2015 7390781 04/14
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CNPJ: 49.324.221/0001-04
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Nutricao Parenteral Compendium 04 2014

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Nutricao Parenteral Compendium 04 2014

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NUTRIO PARENTERAL

Incidncia e relevncia da desnutrio

Nutrio Clnica - vantagens para os pacientes

Triagem do estado nutricional

1.3.1 A Triagem do Risco Nutricional 2002 (NRS 2002)

3.4.2 Classificao de aminocidos

3.4.3 Recomendaes de dosagem de aminocidos na nutrio parenteral

3.4.4 Um aminocido especfico na nutrio parenteral: glutamina

Conceitos Bsicos da Nutrio Parenteral

3.5.1 Funo biolgica

3.5.2 Dosagem de glicose na nutrio parenteral

3.5.3 Problemas causados pela administrao de glicose em excesso

Mtodos de suporte nutricional

O que nutrio parenteral?

Etapas a serem consideradas antes de iniciar a nutrio parenteral

Indicaes para a nutrio parenteral

Nutrio enteral versus parenteral

Contraindicaes para a nutrio parenteral

Exigncias de energia e nutrientes na nutrio parenteral

3.1.2 Clculo do gasto energtico real

3.1.3 Ajuste de acordo com a situao clnica

3.1.4 Considerao de metas nutricionais estabelecidas

3.2.1 Funo biolgica

3.2.2 Exigncias de fluidos na nutrio parenteral

3.2.3 Exigncias de eletrlitos na nutrio parenteral

3.4.1 Funo biolgica

3.6.2 Nomenclatura dos cidos graxos

3.6.3 Dosagem de lipdios na nutrio parenteral

3.6.4 Fontes de lipdios na nutrio parenteral

tratamento nutricional parenteral - o "Poder de trs macronutrientes"

Micronutrientes: vitaminas e oligoelementos

3.7.1 Funo biolgica

3.7.2 Deficincia de micronutrientes

3.7.3 Requisitos dos micronutrientes na nutrio parenteral

3.6.1 Funo biolgica

3.6.5 Justificativa para o uso rotineiro de emulses lipdicas em

3.1.1 Medio dos gastos de energia predominantes

Manuseio e administrao da nutrio parenteral

4.1.1 Tcnicas de infuso da nutrio parenteral

4.1.2 Acesso venoso central

4.1.3 Administrao venosa perifrica

4.2.1 Sistemas de frascos individuais

4.2.2 Sistemas All in One

Complicaes a curto prazo

5.3.1 Viso geral de complicaes metablicas associadas nutrio parenteral

5.3.2 Gerenciamento de hiperglicemia

5.3.3 Gerenciamento da hipertrigliceridemia

5.3.4 Gerenciamento de distrbios eletrolticos

5.3.5 Gerenciamento de complicaes hepticas

Diretrizes da ESPEN sobre a nutrio parenteral

1.1. Incidncia e relevncia da desnutrio

n A maior prevalncia de desnutrio

Alm das consequncias fsicas e

n Uma reviso recente sobre o

Em todas as doenas, aqueles que esto bem

Figura 1.1: Impacto prognstico da desnutrio relacionada com doena:

nA desnutrio provoca um declnio

(20 a 50% dos pacientes hospitalares)

n Um enorme conjunto de evidncias

Adaptado de Norman et al. 20089

Para combater a desnutrio e suas

n Triagem e avaliao do estado

n Deciso sobre a estratgia nutricional

n Deciso sobre o mtodo de