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PATOLOGIA
DEL
ORIGINAL
Payo Rodrguez, J.
Ibarzabal Gil, A.
Rodrguez Merchn, E. C.
RESUMEN
ABSTRACT
In this article we have reviewed the most recent publications about traumatic dislocation and fracture-dislocation
of the hip, emphasizing those circumstances that need
surgery, reduction with or without debridement or ORIF,
and postoperative management and complications. The
main conclusion is that although most of the orthopaedic
surgeons recommend for long periods of bed rest after
the reduction, there are evidences that treatments less
expectant after that, do not result in a worse prognosis
regarding the main complications, that is to say posttraumatic osteoarthritis and avascular necrosis of the
femoral head.
Key words: Traumatic dislocation, hip, fracture-dislocation, avascular necrosis, femoral head.
Correspondencia:
J. Payo Rodrguez
Plaza de Perseo 8, 4A.
28007. MADRID
e-mail: jpayo@inicia.es
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INTRODUCCIN:
Las luxaciones traumticas de cadera suponen
del 2 al 5% de todas las luxaciones (1). Son normalmente consecuencia de traumatismos de alta
energa, y a menudo van acompaadas de otras
lesiones: hasta el 95% de las que acontecen en accidentes de trfico asocian otra lesin del aparato
locomotor (1). La proporcin luxacin posterior/anterior es de 9:1 (1); de las anteriores, la ms frecuente es la inferior u obturatriz (19). Un 1% son
bilaterales (25) y ocasionalmente podemos encontrar
en un lado anterior y posterior en el contralateral. El
tratamiento de la luxacin de cadera y de las fracturas
de cabeza femoral va dirigido a evitar las complicaciones, mediante la reduccin urgente y la consecucin de una articulacin congruente y estable (1).
Las principales complicaciones son necrosis avascular de cabeza femoral, artrosis, lesin neurolgica,
calcificaciones heterotpicas e inestabilidad articular que da lugar a reluxaciones, por lo que el pronstico a largo plazo no es bueno; los resultados
insatisfactorios son del 50% (1). Aunque el tratamiento precoz resulta muy importante, la presentacin de necrosis avascular y el posterior desarrollo de
coxartrosis tambin se encuentran relacionados con
la gravedad de la lesin inicial. El propsito de este
artculo ha sido revisar el estado actual de la luxacin
traumtica de cadera.
RECUERDO ANATMICO
La cadera es una articulacin esfrica que permite
movimientos de flexo-extensin, abduccin-aduccin, rotacionales y de circunduccin. La cabeza
femoral representa 2/3 de una esfera y est recubierta
de cartlago. El acetbulo del hueso coxal tiene
una superficie articular en forma de herradura,
que se dispone en arco alrededor de la fosa acetabular (5). En este recuerdo anatmico merecen
especial atencin los elementos estabilizadores y la
vascularizacin.
Elementos estabilizadores
La cpsula articular es fuerte, fijndose al borde
seo del acetbulo por encima y al ligamento transverso, que cierra la fosa por debajo. Sobre el fmur se
fija en la lnea intertrocantrea, y por detrs tiene un
borde libre arqueado, que cubre slo 2/3 del fmur
distalmente. Aunque la mayora de las fibras son longitudinales, existe un pequeo grupo de las fibras profundas de disposicin circular (5).
La cabeza del fmur no est totalmente cubierta por
el acetbulo, por lo que precisa del labrum que proporciona a la articulacin mayor profundidad y
estabilidad (1).
Describimos cuatro ligamentos principales (5): el
ligamento iliofemoral: es muy resistente; se sita
en la cara anterior de la cpsula, con forma de Y
invertida; el ligamento pubofemoral, situado en la
parte medial e inferior de la cpsula; la cpsula articular es ms dbil entre este ligamento y el iliofemoral,
pero se ve reforzada por el tendn del psoas, sobre la
bolsa iliopectnea; el ligamento isquiofemoral, que
refuerza a la cpsula posterior; el ligamento redondo que es intracapsular, entrando entre los bordes de
la escotadura acetabular y el ligamento transverso,
terminando en la fvea de la cabeza femoral.
Adems de estos ligamentos, el grupo de msculos
que forman el grupo de rotadores externos de la
cadera (piriforme, gminos superior e inferior y
obturador externo) proporcionan un importante
refuerzo de la cara posterior (1).
Vascularizacin
La vascularizacin de la cabeza viene de las arterias
circunflejas lateral y medial -ambas de la arteria
femoral profunda- y de una rama de la arteria del
msculo obturador, que penetra a travs del ligamento redondo (5).
MECANISMO DE LESIN
La gran mayora de las luxaciones de cadera ocurren en accidentes de trfico; otros mecanismos son
cadas, atropellos, accidentes laborales y deportivos
(1). Los pacientes con alteraciones del tejido conectivo, tipo Ehlers-Danlos o sndrome de Down, pueden ser ms propensos a sufrirlas (25).
La posicin de la cadera, la direccin del vector fuerza y la propia anatoma del paciente son factores que
influyen en el resultado de la lesin (1). El mecanismo tpico de la luxacin posterior es un accidente con
deceleracin en el que las rodillas chocan contra el salpicadero, con las rodillas y las caderas flexionadas
(fig. 1). Con la cadera en menor aduccin o menor
rotacin interna, se favorece la fractura-luxacin, bien
de la cabeza femoral (lesin tipo Pipkin) o del muro
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Fracturas
La lesin de la cabeza femoral es relativamente frecuente, del 7 al 15% (25), pudiendo producirse
fracturas, impactaciones o avulsiones, que son las ms
frecuentes (1). Mientras que en todas las luxaciones
se debe producir una rotura o avulsin del ligamento redondo, las fracturas o impactaciones traducen
lesiones de mayor gravedad (1). La impactacin es
ms comn en las luxaciones anteriores, y ocurre en
el 35-55% de las mismas (25); las fracturas se relacionan ms con las luxaciones posteriores, y ocurren
cuanto menor aduccin y rotacin interna tenga la
cadera en el momento del impacto, forzando a la
cabeza contra el muro posterior (fig. 2). Debido al
mecanismo, el fragmento suele localizarse en la
zona anteromedial de la cabeza y el trazo de fractura
va desde anteromedial a posterolateral (1).
Flexin, IR
+aduccion
=luxacin pura
Menos flexin,
IR + aduccion
=fractura luxacin
Hasta un 85% de los pacientes con luxacin o fractura-luxacin de cadera presenta algn tipo de lesin
en la rodilla, incluyendo erosiones, contusiones,
hemartros, seccin del tendn rotuliano, fracturas
(rtula -en relacin al traumatismo directo contra el
salpicadero asocindose a la luxacin posterior de
cadera-, supracondilea de fmur, platillo tibial y
osteocondral) y lesiones ligamentosas (19).
Tabuenca y Trun (28) observaron que de 187
casos, un 25% tenan algn tipo de lesin en la rodilla homolateral; revisaron a estos pacientes tras una
media de 3 aos y medio, y encontraron en el 85% la
presencia de signos o sntomas en la rodilla, destacando el infradiagnstico de las lesiones ligamentosas de la rodilla. Schmidt et al (29) revisaron de
forma prospectiva la rodilla homolateral de los
pacientes que presentaron luxacin o fractura-luxa-
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cin de cadera, mediante la exploracin fsica encontrando en un 7% de los casos lesin de los ligamentos
colaterales o cruzados; un 36% present derrame
articular; un 14% una posible lesin meniscal y el 89%
una lesin de los tejidos blandos; en cambio, al realizar
la RMN, un 25% present lesin de los ligamentos
cruzados (ninguno requiri ciruga); un 21% lesin de
los ligamentos colaterales; derrame en un 37%; lesin
del aparato extensor (que no requiri ciruga) en el
7%; fracturas periarticulares en el 15% y lesiones agudas de los meniscos en el 22%. Ante estos resultados,
dichos autores recomiendan la realizacin de forma
habitual de una RMN de la rodilla homolateral a la
cadera lesionada. Otras fracturas como las del cuello
o difisis femoral, las fracturas acetabulares y del
anillo plvico y lesiones en tobillo y pie, tambin se han
encontrado.
CLNICA
Debido a que esta lesin acontece en traumatismos
de alta energa, pueden presentarse lesiones a nivel
abdominal, torcico y craneoenceflico (1). Marymont et al(3) describen cierta asociacin entre los
aneurismas de aorta torcica y las luxaciones posteriores.
En ausencia de fracturas de cuello y difisis femoral
asociada, la postura y la movilidad de la extremidad
puede orientar hacia el diagnstico (1). En la luxacin
posterior el muslo est en actitud de flexin, aduccin
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CLASIFICACIONES
La primera distincin es anatmica, en anterior,
posterior, inferior (erecta) y central. La anterior
puede ser inferior (obturatriz) o superior (pbica e iliaca). La luxacin central se refiere a una posicin
medial de la cabeza femoral tras una fractura de la
pared medial del acetbulo (14), por lo que se debera denominar fractura-luxacin (25).
Epstein (14) clasifica las luxaciones anteriores de la
siguiente manera:
PBICA O SUPERIOR:
Sin fractura (simple)
Con fractura de la cabeza femoral
Con fractura del acetbulo
OBTURATRIZ O INFERIOR:
Sin fractura (simple)
Con fractura del acetbulo
Con fractura de la cabeza femoral*
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Tipo III. Luxacin posterior asociada a fractura conminuta de la ceja cotiloidea posterior, con/sin gran
fragmento posterior
Tipo IV. Luxacin posterior asociada con fractura del borde o del suelo acetabular
Tipo V. Luxacin posterior asociada con fractura
de la cabeza femoral
El tipo V de la clasificacin de Thompson y Epstein,
que incluye la fractura de la cabeza femoral, ha sido
subdividido por Pipkin (1):
Tipo I*. Luxacin posterior con fractura de la
cabeza femoral por debajo de la fvea
Tipo II*. Luxacin posterior con fractura de la
cabeza femoral por encima de la fvea
Tipo III. Luxacin posterior con fractura tipo I o II
asociada a fractura de cuello femoral
Tipo IV. Cualquiera de los anteriores con fractura
acetabular asociada
* Los pequeos fragmentos inferiores de la cabeza
del fmur suelen estar desprovistos de uniones de tejidos blandos, mientras que los fragmentos ms grandes suelen estar conectados al acetbulo con el
ligamento redondo (14).
Clasificacin de Stewart y Milford: orienta a la estabilidad postreduccional en los casos de fractura acetabular.
Tipo I. Luxacin posterior simple sin fractura
Tipo II. Luxacin posterior con uno o ms fragmentos del borde acetabular, pero con suficiente
cavidad para mantener la articulacin estable
Tipo III. Luxacin posterior con fractura del borde
acetabular que provoca inestabilidad importante
Tipo IV. Luxacin posterior con fractura de la
cabeza o cuello femoral
Otras clasificaciones son la de Levin (1), que es una
adaptacin de la clasificacin de Stewart y Milford,
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mtodos de reduccin, aunque ninguno ha demostrado ser mejor que los dems (19): mtodo gravitatorio de Stimson (1); maniobra de Allis (1);
maniobra de Bigelow (14); elevacin de Baltimore
(14) o la maniobra de Lefkowitz (30). Posteriormente se inmoviliza con la cadera en extensin y en
rotacin externa, hasta que se realizan los estudios
radiogrficos (1).
Para las luxaciones anteriores-inferiores (obturatrices), Walker (6) describi una modificacin de
la maniobra de Allis.
REDUCCION ABIERTA CON O SIN DESBRIDAMIENTO
Est indicada en las siguientes situaciones (1):
luxacin irreducible, yatrogenia sobre el nervio citico, reduccin incongruente con fragmentos incarcerados, con partes blandas interpuestas o con
fracturas de cabeza femoral Pipkin tipo I.
Luxaciones irreducibles (1): requieren reduccin
abierta de forma urgente; aproximadamente del 2 al
15% de las luxaciones de cadera son irreducibles por
mtodos cerrados.
Las estructuras que se suelen interponer en las
luxaciones posteriores son: cabeza femoral en un ojal
de la cpsula, tendn del msculo piriforme, msculo
glteo mayor, cpsula, labrum, ligamento redondo
o iliofemoral o fragmentos seos. Por otro lado,
las estructuras que se pueden interponer en las luxaciones anteriores son: cabeza femoral en un ojal de la
cpsula, tendn del psoas, msculo recto femoral,
cpsula o labrum.
Si el labrum es avulsionado del borde acetabular, se
puede intentar su reanclaje con arpones, tanto cuando nos impida la reduccin como cuando nos produzca
la incongruencia articular postreduccional (1).
Reducciones con incongruencia articular (1): a
diferencia de una cadera irreducible, esto no es una
emergencia; ocurren por la presencia de un fragmento seo o por interposicin de tejidos blandos y
deben ser extrados. Incluyen: avulsiones de la cabeza femoral, fracturas de la cabeza femoral Pipkin tipo
I, fragmentos libres del muro posterior o fragmentos
osteocondrales de la cabeza femoral
Se recomienda realizar el abordaje por el mismo
lugar por donde se produce la luxacin: posterior va
Kocher-Langenbeck para las luxaciones posteriores,
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COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser precoces o tardas,
dependiendo del momento de su presentacin.
COMPLICACIONES PRECOCES
Debemos considerar algunos aspectos previos a la
reduccin y otros aspectos post-reduccionales.
Consideraciones previas a la reduccin
No diagnosticar las lesiones acompaantes de la
luxacin puede dar lugar a complicaciones graves postreduccionales, como puede ser una fractura de cuello
femoral no desplazada que se desplaza tras la reduccin
(1).
Tambin se debe tener presente al estado vascular del
miembro en aquellos casos en los se asocie lesin ligamentosa grave de rodilla, ya que puede haberse producido un episodio de luxacin de rodilla con el posible
dao de las vasos popliteos (1) y en las luxaciones
anteriores, especialmente en las luxaciones pbicas, ya
que el paquete neurovascular femoral puede ser lesionado debido a su relacin anterior con la cadera (14).
Una revisin de la bibliografa nos muestra una
afectacin del nervio citico en adultos del 10-15%
y del 5% en nios (26), siendo ms frecuente en las
fracturas-luxaciones que en las luxaciones simples.
La rama peroneal suele afectarse con ms frecuencia
que la rama tibial (14), parece ser que es debido a su
localizacin en relacin al msculo piriforme (26). La
lesin en el momento agudo puede ser una laceracin
por fragmentos acetabulares, compresin (isquemia del nervio por la compresin por la cabeza
femoral o fragmentos acetabulares desplazados) o por
estiramiento; y de forma crnica cuando es comprimido o includo por calcificaciones heterotpicas (26).
En los casos de lesin aguda, la reduccin de la
luxacin es ms urgente que en aquellos casos que no
presentan lesin del nervio citico, aunque existen
controversias en las fracturas luxaciones; en aquellos
casos en los que no se pueda realizar la reduccin por
las lesiones concomitantes, se recomienda para disminuir la lesin del nervio, inmovilizar con la cadera en extensin y la rodilla flexionada para disminuir
la tensin del nervio (26).
Hillyard y Fox (20) estudiaron 106 casos de luxacin, y observaron diferencias significativas en cuanto a presencia de lesin del nervio citico entre
aquellas luxaciones que eran reducidas y luego tras-
ladadas a su centro hospitalario, y las que eran trasladadas sin reducir. Tambin constataron que en
los pacientes con lesin del nervio, la cadera se
haba tardado en reducir ms tiempo, siendo esta diferencia significativa, mientras que la presencia de
fractura no se relacion con un aumento de incidencia
de lesin del nervio. Los resultados de Epstein (16)
corroboran la afirmacin de Hillyard, ya que tampoco observ mayor incidencia en las fracturas
luxaciones que en las luxaciones simples, y adems
sugieren la posible correlacin entre la gravedad de
la fractura acetabular y la gravedad de la lesin
neurolgica.
La recuperacin funcional ocurre en el 70% de los
casos, y est en relacin con el grado de lesin inicial,
ya que las parlisis totales tienen un peor pronstico
que las parciales (1). En los casos en los que aparece
la disfuncin de forma tarda en relacin con las
calcificaciones heterotpicas, se recomienda la exploracin quirrgica y la neurolisis (26). En aquellos
pacientes en los que no se logre la recuperacin
total de la lesin, el tratamiento quirrgico y rehabilitador estn encaminados principalmente a evitar
el equino del tobillo (26).
Consideraciones postreduccionales
Inmediatamente despus de la reduccin se debe
comprobar el estado neurolgico del miembro afecto,
especialmente el nervio citico. Si la exploracin neurolgica previamente a la reduccin era normal, y tras
la reduccin encontramos un dficit importante, est
indicada la revisin quirrgica del nervio para asegurarse
de que no ha quedado incluido en la articulacin (1).
COMPLICACIONES TARDIAS
Entre ellas destacan la necrosis avascular de la
cabeza femoral, la artrosis postraumtica, las calcificaciones heterotpicas y la inestabilidad recidivante.
Necrosis avascular de la cabeza femoral
Se utiliza la clasificacin de Ficat y Arlet para su
gradacin (23). La incidencia es de 4-22% para aquellas luxaciones sin fractura asociada (14). Es ms frecuente en las luxaciones posteriores (del 6 al 40%,
dependiendo de la gravedad del traumatismo o de la asociacin de fracturas de cabeza femoral o de acetbulo
(23), y est directamente relacionada con el tiempo hasta
la reduccin. Si la cadera es reducida dentro de las
primeras 6 horas, la tasa de incidencia es de 0-10% (1).
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Tratamiento de la
fractura/luxacin
RM (4-6 sem)
Seal normal
Seal anmala
No ONCF
Repetir la RM (3 mes)
Seal normal
o mejora de
los cambios
No ONCF
Empeoramiento o
persistencia de la
seal anormal
ONCF
la superficie articular superiores a 4mm y la osteonecrosis de la cabeza femoral; en las luxaciones posteriores, la reduccin no concntrica, el tiempo hasta
la reduccin, la osteonecrosis y la mayor energa
del traumatismo inicial son los factores de riesgo (22).
El 50% de las luxaciones que asocian fractura de
cabeza femoral desarrollan artrosis (1). El 83% de los
pacientes que asociaban fractura del muro posterior
que provocaba inestabilidad, y no eran operados,
desarrollaban artrosis; mientras que si eran operados,
los porcentajes eran similares que los de las luxaciones
simples (13). Dreinhofer et al (8) estudiaron a 50
pacientes con luxaciones de cadera sin fractura asociada, todas (salvo 1) reducidas en las 6 primeras
horas (media de 70 minutos), 38 fueron posteriores
y 12 anteriores y observaron una incidencia de
artrosis del 26%, con un promedio de seguimiento de
8 aos. Hougaard y Thomsen (13) encontraron una
incidencia del 25% en luxaciones tipo I de la clasificacin de Epstein tratadas mediante reduccin
cerrada, con un seguimiento medio de 14 aos.
Upadhyay et al(17) hallaron una prevalencia del
26% en 53 pacientes con luxaciones posteriores sin
fractura, con un seguimiento medio de 12,5 aos.
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Calcificacines heterotpicas
Son especialmente frecuentes en las fracturas-luxaciones (sobre todo fracturas del muro posterior) y
tras las reducciones abiertas de luxaciones posteriores
(1). Swiontkowski et al (7) observaron una mayor
incidencia cuando la osteosntesis de la fractura de la
cabeza femoral asociada se realizaba va anterior que
con la va posterior.
En ocasiones pueden provocar paresias del nervio citico por compresin o inclusin en ellas del nervio (1).
En casos de luxacin posterior, puede disminuir su incidencia el uso de indometacina. Otra opcin es el uso de
radioterapia, que es bastante efectivo pero no recomendable en pacientes jvenes (1).
Inestabilidad recidivante
Es muy infrecuente en las luxaciones sin fractura, y suele
estar causada por defectos capsulares o del rodete o
por hiperlaxitud articular. Se han recomendado la reparacin capsular, del labrum o refuerzo con tope seo (14).
CONCLUSIONES
La luxacin o fractura-luxacin traumtica de
cadera es una patologa poco frecuente, que requiere tratamiento urgente, cuya principal etiologa
son los accidentes de trfico, por lo que suele asociarse a otras lesiones del aparato locomotor, especialmente en pelvis, cadera y rodilla. La reduccin
precoz de la luxacin es la principal variable de cara
a la aparicin de sus complicaciones ms frecuentes:
artrosis y necrosis avascular de la cabeza femoral.
Una vez reducida, se deben valorar las lesiones
asociadas para realizar un tratamiento correcto
de las mismas.
Referencias bibliogrficas
1. Rockwood A, Green DP. Fractures in Adults. 5
edicin. Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins; 2002.
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the hip joint. An experimental study on the
cadaver. Glasgow Med J 1943; 21:25-40.
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associated with acute traumatic injury of the
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