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TEXTO DE GERIATRIA

CLINICA
EDITORES:
Jorge H Lpez R. Profesor U. Nacional de Colombia
Carlos A Cano G. Profesor U Javeriana
Jos Fernando Gmez M Profesor U de Caldas

TEMARIO
UNIDAD I
GERONTOLOGIA
1. Impacto Social
2. Biologa del Envejecimiento
3. Fisiologa del envejecimiento
4. Sexualidad en el Anciano
5. Abuso y maltrato
6. Calidad de vida
7. Biotica
8. Nutricin
9. La familia y el Anciano
10. Psicologa de la vejez
11. Redes de Apoyo
12. Modalidades de Atencin
UNIDAD II
EL ANCIANO FRAGIL
13. Sarcopenia
14. Fisiopatologa de la Fragilidad
15. Fenotipo del Anciano Frgil
16. Rehabilitacin
UNIDAD III
APROXIMACIN AL PACIENTE ANCIANO

17. Ayudas diagnsticas


18. Aspectos farmacolgicos y reaccin medicamentosa
19. Consideraciones para formular al paciente geritrico
20. Valoracin neuropsicolgica
21. Atencin Domiciliaria
22. Valoracin prequirrgica
23. Dolor en el anciano
PARTE IV
PATOLOGA EN EL ANCIANO
24. Delirium o Sind. Confusional Agudo
25. Inmovilidad
26. Inestabilidad y Caidas
27. Incontinencia Urinaria
28. Ulceras por presin
29. Hipertermia e hipotermia
30. Desordenes hidroelectrolticos
31. Sncope
32. Alteraciones del sueo
33. Politraumatismo
34. Patologa oral
35. Alteraciones de la piel
UNIDAD V
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
36. Hipertensin Arterial
37. Enfermedad coronaria
38. Falla Cardiaca
39. Endocarditis Infecciosa
40. Anticoagulacin
UNIDAD VI
PATOLOGA PULMONAR
41. EPOC
42. Neumona
43. TEP
44. Enfermedad Intersticial y enfermedad Ocupacional
UNIDAD VII
ALTERACIONES DEL TRACTO DIGESTIVO
45. Patologa esofgica
46. Enfermedad cido pptica
47. Cncer gstrico
48. Abdomen agudo

49. Estreimiento
50. Colitis Isquemia
51. Enf. Del Colon y Rectosigmoides
UNIDAD VIII
PATOLOGA DEL SISTEMA GENITOURINARIO
52. Infeccin Urinaria
53. Envejecimiento renal
54. Hipertrofia prosttica y cncer de prstata
55. Patologa del tracto genital femenino
56. Cncer de seno

UNIDAD IX
ENFERMEDAD ENDOCRINA Y METABLICA
57. Diabetes Mellitus
58. Enfermedad tiroidea
59. Menopausia
60. Dislipidemia
UNIDAD X
ENFERMEDAD OSTEOMUSCULAR
61. Osteoporosis
62. Osteoartritis
63. Gota
64. Problemas peditricos

UNIDAD XI
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
65. Inmunosenescencia
66. Infecciones de Transmisin Sexual
67. Hepatitis
UNIDAD XII
ENFERMEDAD HEMATOLGICA
68. Leucemias
UNIDAD XIII
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

69. Accidente Cerebrovascular


70. Sndrome convulsivo
71. Enfermedad de Parkinson
72. Trastornos del movimiento no parkinsoniano
73. Alt. Del sistema vestibular
UNIDAD XIV
ENFERMEDAD MENTAL
74. Depresin
75. Ansiedad
76. Psicofrmacos y envejecimiento
UNIDAD XV
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
77. Alteraciones de la agudeza visual
78. Presbiacusia y Presbivertigo

IMPACTO SOCIAL DEL ENVEJECIMIENTO


Carmen Luca Curcio B.
Programa de Investigaciones en Gerontologa y Geriatra
Coordinadora Maestra en Gerontologa
Universidad de Caldas

El cambio demogrfico y social del pas obliga a dar una mirada diferente al
anciano, al contexto y al anciano dentro de ese contexto sociocultural en el cual
desarrolla su vida.

En este capitulo se enuncia el impacto de cuatro aspectos

sociales claves: gnero, ocupacin y jubilacin, comunidad y cultura. Se hace un


enfoque orientado hacia la relacin de impacto de estos factores sobre el
envejecimiento.
Envejecimiento y Gnero
Es ampliamente conocido que, especialmente entre los mayores de 60 aos, existe
una mayor proporcin de mujeres que de hombres, y es frecuente en la sociedad
posmoderna un falso estereotipo, el rol sin sexo, segn el cual entre ancianos las
caractersticas femeninas y masculinas se aproximan, las diferencias se diluyen y
los hombres asumen papeles que antes eran competencia exclusivamente
femenina. En la literatura mdica se encuentra una marcada tendencia, expresada
de dos maneras, de un lado se asume que hay diferencias por gnero y han
establecido modelos separados para cada uno, pero la mujer se compara con el
ideal normativo del modelo masculino, dentro del paradigma de la dominacin
masculina. De otro lado, el gnero se incluye como una variable simple de anlisis,
estrategia particularmente problemtica puesto que se trata a las mujeres como si
fueran

hombres,

usando

modelos

que

fueron

desarrollados

para

evaluar

experiencias masculinas, de all el falso estereotipo de la ausencia de gnero al


envejecer. Sin embargo, la edad per se no elimina las diferencias debidas al gnero
y son tan evidentes como en otros grupos de edad.
Prueba de ello es que existen diferencias claras, por ejemplo, una mayor
concentracin de pobreza en mujeres ancianas, el nivel de ingresos es menor que
el de los hombres, y la regla ms que la excepcin, es que ellas sean dependientes
econmicamente ante la ausencia de ingresos propios, dependencia posiblemente
derivada de las marcadas diferencias en la ocupacin: en Colombia, los hombres
trabajan y se jubilan, las mujeres no hacen nada (son amas de casa) o gastan su
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tiempo en actividades no remuneradas, por esto no perciben un salario, y jams se


jubilan. Esto trae consecuencias en muchos aspectos, por ejemplo el acceso a los
servicios puesto que las limitaciones en una traen restricciones en el otro.
Adems, las mujeres tienen mayor expectativa de vida que los hombres, de hecho
en promedio, una mujer vive 7.4 aos ms que un hombre, sin embargo aunque
viven ms tienen mas desventajas y requieren mayor cuidado. Los hombres tienen
ms altas tasas de mortalidad, mientras que las mujeres tienden a tener menor
mortalidad pero ms altas tasas de discapacidades no letales. Se espera que ellas
tengan mayores periodos de discapacidad funcional o mayor probabilidad de
institucionalizacin, es posible que a los 65 aos las mujeres tengan 10.6 aos
libres de discapacidad,

solo 1.3 ms que los hombres. Esto ocurre con mayor

frecuencia despus de los 75 aos, lo cual implica mayor necesidad de cuidado y


atencin. Existe menor reporte de discapacidad y limitacin entre los hombres, pero
cuando ellos lo hacen son ms frgiles y con mayor riesgo de muerte.
Adems, desde los patrones tempranos de socializacin, el genero influye en la
formacin de relaciones, las mujeres son ms propensas y afectas a hacer y recibir
visitas y desarrollan destrezas que les facilitan las relaciones sociales, no slo
tienen ms amigos sino confidentes y se adaptan ms a los cambios.
ENVEJECIMIENTO, OCUPACIN Y JUBILACIN
El trabajo se refiere a la actividad productiva y supone una situacin vital
permanente, con criterios de estatus y promocin, es decir, una estructura
ocupacional hasta la ancianidad, es una actividad fundamental definidora de la
personalidad, que proporciona un marco de relaciones estables (familiares y de
clase), un poder econmico definido, referentes de prestigio, amistad, solidaridad,
hbitos, rutinas y patrones de conducta, es decir, configura la vida. El empleo es
una relacin contractual entre dos partes, la una vende el trabajo y la otra lo
compra y paga por ello. Con la jubilacin cesa solamente el empleo, no el trabajo,
pero se han confundido los trminos y sus finalidades.
Tambin se confunden jubilacin y retiro: los valores que orientan la vida individual
y colectiva despus de los 65 aos, se subordinan a una tica del retiro, situacin
que se ha denominado jubilacin, la cual ha significado durante muchos aos, y an
persiste el concepto, el evento de la vida que marca el comienzo del fin del ciclo
vital de un individuo, puesto que se le desvincula sin posibilidades de reinsercin.
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Sin embargo, en trminos reales la jubilacin representa la finalizacin del empleo


pero no del trabajo, ni de la vida productiva y el retiro es el fin del trabajo y no
implica jubilacin.
A principios del pasado siglo la vida estaba integrada por los aos escolares y los
del trabajo, con una esperanza de 46.3 aos las personas slo pasaban en
promedio 1,2 aos jubilados, pero en la dcada de los 90 con una esperanza de
vida de 69.4 aos, un hombre promedio pasa 13.8 aos como jubilado, lo cual
representa al menos el 20% del total de su vida. Aparece la jubilacin como un
fenmeno nuevo y tan importante dentro del ciclo vital que marca la entrada a una
tercera fase de la vida, de ah el trmino tercera edad para designar a los ancianos.
Para las polticas sociales, la jubilacin es una ganancia y un privilegio y supone un
merecido descanso, una retribucin a la labor de toda una vida, pero la realidad
individual puede ser otra, el punto final para mantener las posibilidades de estatus
y las relaciones sociales al perder todos los referentes vitales, un rol son rol,
antes se era panadero, oficinista o mdico, ahora se es jubilado, por ello existe un
polmica en torno a la jubilacin: privilegio vs. imposicin,

para algunos es una

recompensa, mientras que para otros es la muerte social.


De otro lado, la jubilacin, al asociarse con la edad cronolgica se asume como
definidora de la capacidad labora y de trabajol, cuando se es viejo esta capacidad
no existe, lo cual era cierto en las sociedades agrcolas en las que el esfuerzo fsico
era la norma.

Para el anciano la jubilacin puede implicar altos costos, por

ejemplo, la prdida de identidad al perder los marcos de referencia de los roles y


las funciones sociales brindados por el empleo, la prdida de estatus, la
desconexin con el medio social y comunitario (prdida de referentes) y un
creciente sentido de inutilidad. Se considera que la jubilacin es un rito de paso
desectructurador porque segrega a los individuos de una categora social y no les
da a cambio un contenido distinto en otra categora, tambin es desectructurado
puesto que segrega de la vida social y no existe un modelo formal y universal de
rito de paso, que permita la reinsercin del individuo.
Esto ocurre especialmente en los hombres, acostumbrados al espacio pblico y a
ser proveedores, aunque en este sentido, en un futuro cercano tambin afectar a
las mujeres. El problema que la jubilacin plantea a los hombres es de tipo
instrumental y social (prdida de prestigio, de identidad, de relaciones, de poder
econmico) mientras que en el caso de las mujeres pone de relieve nuevamente la
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situacin familiar, porque nunca han dejado de ser amas de casa, pero ahora tienen
mayor tiempo de presencialidad del espeso jubilado.
No obstante el problema real no es la jubilacin, sino la prdida de la capacidad
adquisitiva por la pobreza en la gran mayora de las familias colombianas, que no
permite una estabilidad econmica para los viejos. Se trata de una poblacin que
debe trabajar por necesidad y no por placer, an los pensionados necesitan
completar sus ingresos, pero actualmente no existen oportunidades de empleo para
los mayores de 50 aos, lo cual los lleva a tener un bajo nivel de vida que se
expresa en carencias cuali y cuantitativas de vivienda y servicios pblicos,
desnutricin y malas condiciones de salud, todo lo cual influye en la prevalencia de
enfermedades carenciales y condiciones crnicas, un mayor ndice de letalidad por
ausencia de atencin mdica oportuna y adecuada, y por la carencia de recursos
para atender necesidades ms all de la subsistencia. Los ancianos no slo tienen
significativamente menos recursos econmicos que los adultos ms jvenes, sino
que dentro de ellos, una serie de subgrupos, como las mujeres y los muy viejos,
constituyen un grupo con riesgo econmico grave.
Otro aspecto determinante de la ocupacin relacionada con el envejecimiento hace
referencia al manejo del tiempo, pues a pesar de la estimacin oficialmente positiva
que tiene la jubilacin en nuestras sociedades, como presunto estado de ocio
placentero indefinido, situacin para la cual los ancianos actuales no estn
preparados, dado que el ocio no ha constituido una parte importante ni de su vida
ni de su proceso de socializacin, el manejo del tiempo supone otra fuente de
preocupaciones y ansiedades ya que afecta las relaciones familiares, especialmente
la vida en pareja, porque modifica los ritmos vitales. Las modificaciones van desde
el cambio de hbitos y rutinas (qu hacer cundo, cmo y con quien ahora que ya
no se trabaja) hasta el rediseo del trabajo familiar y la participacin en las
actividades cotidianas. Esto es complejo y conflictivo especialmente en los
hombres, ya que la mujer nunca se jubila siempre lleva consigo la responsabilidad
del trabajo domstico. A, diferencia de ellas,

los hombres deben asumir otras

responsabilidades y tareas que antes eran consideradas exclusivamente femeninas


o que se haban delegado a otros miembros de la familia.
Envejecimiento y comunidad
La organizacin comunitaria determina las relaciones sociales, las cuales se dividen
en dos categoras bsicas: el grupo primario, basado en las relaciones personales y
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familiares, de base afectiva y que acta como agente socializador, de carcter


holstico y conjuntivo, sirve para satisfacer las necesidades bsicas de intimidad y
comunicacin. El grupo secundario lo constituyen las organizaciones formales cuyos
miembros se reconocen en la asuncin de roles concretos. Entre los ancianos esta
diferencia se ha ido diluyendo, y se est consolidando un nuevo modelo social ideal
sobre las relaciones entre los mismos ancianos, este proceso de cambio cultural y
conductual se est gestando a partir de la creacin de clubes, grupos de jubilados y
programas de recreacin y ocio, instituciones especficas que ha creado la sociedad,
para que el segmento de gente mayor de la poblacin se organice, se fomenten las
relaciones sociales y se encuentren actividades ldicas e instrumentales que ayuden
a reconstruir la vida de los ancianos.
La imagen de la edad avanzada en nuestra sociedad se caracteriza por afirmaciones
relativas al aislamiento (disminucin de contactos sociales) soledad (vivencias
subjetivas de la interaccin social) dependencia y necesidad de ayuda. Esto se
admite como algo natural y lgico. Conscientes de la marginacin social, los
ancianos elaboran estrategias para satisfacer sus necesidades con otros miembros
de su mismo grupo de edad y se identifican en cualquier relacin social formal e
informal. As, aparecen los programas comunitarios y sociales como ejes alrededor
de los cuales giran los entes socializadores primarios de los ancianos.
Cultura y Envejecimiento
La cultura es el espacio en el cual se crea y desarrolla un sistema de creencias,
patrones de conducta y comportamientos que son caractersticos a un grupo
particular y son socialmente trasmitidos. Es el intercambio permanente entre el
hombre y su entorno, hace que los individuos y las comunidades compartan formas
de ver el mundo, que interioricen el comportamiento social y lo expresen a travs
del estilo de vida, dando sentido a las creencias, actitudes y prcticas

de los

individuos.
La cultura impacta y determina la visin que se tenga de la vejez, la enfermedad o
la muerte. As mismo, el papel de la familia ante la enfermedad o la discapacidad y
la importancia que se atribuye tradicionalmente al uso de medicamentos o de
tecnologas para diagnstico y tratamiento, la dinmica familiar y el sistema de
soporte en general, el desarrollo de relaciones cuidador - paciente, los mecanismos
de autoridad y poder y la toma de decisiones tambin son culturalmente
determinados. En la medida en que se interioricen las normas culturales y sociales
se tendr una mejor adaptacin a los sistemas que regulan la vida en comunidad.
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Desde este punto de vista, la caracterstica

fundamental de las sociedades

occidentales en su apreciacin del anciano es la estigmatizacin de su estado


(estereotipos), lo que ha llevado a un trato discriminatorio o senilista, se percibe
como sinnimo de enfermedad, declinacin, dependencia y fragilidad, estereotipo
reforzado por los medios masivos de comunicacin. Un ejemplo de ello es que
histricamente la vejez est ligada a un concepto de dependencia econmica, que
se extiende a todas las reas de funcionamiento del anciano, como la prdida de la
capacidad de decisin en los eventos cotidianos, lo que lleva a perpetuar

el

senilismo y la dependencia.
Cada sociedad se ha esforzado por responder adecuadamente al proceso de
evolucin social de los individuos para mantener y reproducir un tipo de
organizacin social. En las sociedades tradicionales el anciano ocupaba un lugar en
el espacio social marcado por la imagen del poder, conocimiento y sabidura. Era el
actor social naturalmente poseedor y portador de un conocimiento sobre la vida,
indispensable para las siguientes generaciones, sin embargo, en el mundo
contemporneo ha construido una cultura que rinde culto a la juventud. La cultura
del narcisismo basada en una corporalidad juvenil, vital, activa y productiva ha
promovido un nuevo tipo de legitimidad social para los individuos en donde el
proceso

de

envejecimiento

es

asociado

lo

patolgico

fragilidad

vulnerabilidad. De la misma manera que en otras pocas la ancianidad


representaba un periodo importante de la vida, la nocin de juventud se torn en el
siglo veinte en un ideal que marginaliz e hizo invisible la vejez. Bajo esta mirada,
la tercera edad o los adultos mayores, es una categora difusa, ya que por su
condicin biolgica y temporal es la anttesis de los ideales modernos.
Esta situacin ha permitido la creacin de ritos de encubrimiento de los sntomas
de vejez (se debe parecer joven) para permitir a los actores sociales en proceso de
envejecimiento su permanencia en el sistema, ser considerados como legtimos,
evitar el despojo de la vida comunitaria, el retiro progresivo de su presencia en el
mundo y la reduccin del espacio vita,l donde la cultura y lo social devienen un
hecho marginal en sus existencias.
La cultura aparece como un factor determinante respecto de la imagen y vivencias
de s mismo. As, el anciano puede sentirse en plenas capacidades pero la sociedad
lo confronta con expectativas orientadas en otro sentido, que generalmente
implican limitaciones y restricciones y empujan al aislamiento. En Colombia los
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ancianos son enfticos al anotar que la sociedad les impide o prohbe el trabajo,
as como desempearse en la vida sexual, ratificando ideas estereotipadas acerca
de las actividades normales en la vejez. Los ancianos manifiestan la prdida de la
autonoma a causa de estos estereotipos, especialmente para la toma de
decisiones, pero tambin se sienten marginados legalmente, por ejemplo al solicitar
crditos, tomar seguros o adquirir viviendas y otras restricciones de tipo puramente
cultural como lo viejo no sirve, los viejos no saben.
LECTURAS RECOMENDADAS

Fericgla

JM.

Envejecer.

Una

antropologa

de

la

ancianidad.

Anthropos.

Barcelona. 1992 ISBN 84-7658-362-1

Belsky J. Psicologa del envejecimiento. Teora, investigaciones intervenciones.


Masson S.A. Barcelona. 1996 ISBN 84-458-0379-4

Eheverry L. Familia y vejez. Realidad y perspetivas en Colombia. Segunda


Edicin. Tercer mundo editores. 1994.

Gmez JF, Curcio CL. Valoracin integral de la salud del anciano. Grficas Tizn
Ltda. Manizales. 2002 ISBN 958-33-2520-1

Biologa del Envejecimiento


A lo largo de los siglos, el hombre se ha interesado en descubrir los
mecanismos que gobiernan el proceso del envejecimiento, en un intento
de prolongar la duracin de la vida o quizs hacerla mas llevadera,
conservando una ptima capacidad funcional y calidad de vida.
A pesar del vertiginoso avance de la ciencia, especialmente durante el
ltimo siglo, an no se conocen completamente las bases biolgicas del
envejecimiento, llegndose a un consenso segn el cual, las especies
vivientes envejecen por la influencia de factores de ndole ambiental y
genticos. Ambos tipos de factores, a travs de complejas relaciones
determinaran la duracin de la vida, la que podra verse limitada a su
vez por el impacto de las diferentes enfermedades.

Definicin y caractersticas del Envejecimiento


En

un

intento

arbitrario

de

definicin,

podramos

considerar

al

envejecimiento como un proceso que comprende cambios a nivel


morfolgico y funcional, en todos los seres vivientes y que se presentan
como consecuencia del paso de los aos. Este proceso es considerado
como

fisiolgico,

es

decir,

se

distingue

netamente

de

aquellas

modificaciones que se puedan encontrar en organismos envejecidos,


pero producidas por las enfermedades.
El envejecimiento tiene algunas caractersticas fundamentales:
Es universal: porque compromete a todos los seres vivos, desde las
clulas y sus organelas hasta los organismos ms complejos, como los
mamferos y el ser humano.
Es irreversible: porque aunque no conocemos con precisin cuando
inicia, sabemos que los cambios son inexorables. En este sentido se

estn buscando estrategias de intervencin que permitan al menos, con


acciones sobre el medio ambiente y los estilos de vida, alcanzar edades
avanzadas con una mejor reserva funcional y plena autonoma.
Es heterogneo: porque existe una gran variabilidad en el modo como
envejecen los diferentes especies vivientes, los grupos poblacionales, las
personas y a su vez dentro de un mismo organismo viviente: aparatos,
sistemas, rganos, tejidos y clulas.
Es deletreo: porque el envejecimiento implica la prdida progresiva de
funciones, con una menor reserva homeosttica y mayor vulnerabilidad.
Es intrnseco: porque como veremos ms adelante, existen genes y
grupos de genes que gobiernan a nivel celular, la manera como la clula
envejece.

Longevidad

mxima

de

la

especie

humana

expectativa de vida media de una poblacin


Las especies animales y vegetales exhiben grandes diferencias en su
longevidad, algunas como las abejas obreras no viven ms de 5
semanas, otras como los perros y gatos a lo sumo 15 o 20 aos. En los
vegetales, algunas especies alcanzan el rcord de longevidad como el
rbol del Tule con 5600 aos. En el hombre, se piensa que el lmite de
la duracin de la vida, tambin conocido como longevidad mxima de la
especie humana, se establece entorno a los 120 aos.
De otra parte, sabemos que como resultado de las mejoras en la
alimentacin, el saneamiento ambiental, la prevencin y el tratamiento
de las enfermedades, nuestras posibilidades de vivir ms aos se han
incrementado en los ltimos siglos. Este concepto se conoce como la
expectativa de vida media de una poblacin, es decir, el nmero de
aos que en promedio le tocara vivir a una persona que nace en un
lugar y momento determinado. Esta es una cifra que se determina

mediante clculos estadsticos. Por ejemplo, la expectativa de vida


media en la antigua Roma no superaba los 35 aos y en la actualidad
supera los 80 aos en los pases ms desarrollados del planeta.

Figura 1
Envejecimiento Humano: Gnesis Multifactorial
El envejecimiento humano surge de la interaccin entre factores
dependientes

del

organismo

humano,

conocidos

como

factores

intrnsecos y factores extrnsecos o ambientales.

Factores Intrnsecos
1.- Longevidad de la especie: como ya mencionado cada especie
viviente se distingue por su posibilidad de vivir ms o menos aos,
como una caracterstica propia.
2.- Similar edad y causa de muerte entre gemelos monocigotos: este
hallazgo ha podido ser corroborado en diferentes grupos raciales y
poblacionales, particularmente en estudios hechos en Escandinavia.
3.- Longevidad familiar: se ha demostrado que algunas familias tienen
la posibilidad de vivir ms aos, especialmente las provenientes de las
regiones del Cucaso, extremo Oriente, Vilcabamba, etc.
4.- Mayor sobrevida en el sexo femenino: observada a lo largo de todo
el globo y cuyas razones todava no se han clarificado. Incluso entre los
centenarios encontramos que el 85% son mujeres, aunque los varones
alcanzan estas edades extremas generalmente en mejor condicin fsica
y cognitiva. Se ha atribudo un posible rol a los estrgenos, como
poderosos antioxidantes y tambin a la deficiencia relativa de hierro,
producto de las menstruaciones y que conllevara a una menor
produccin

de

radicales

enfermedad coronaria.

libres,

dao

mitocondrial

riesgo

de

5.- Sndromes de envejecimiento prematuro: conocidos como los


sndromes de Progeria (sindrome de Hutchinson Gilford) y de Werner.
El sindrome de Progeria se presenta en los primeros dos aos de vida y
es debido a una mutacin en el gen Lamin A. Su frecuencia es
extremadamente rara (alrededor de un caso en cuatro millones de
nacimientos) y se caracteriza clnicamente por un retardo en el
crecimiento,

calvicie,

encanecimiento,

pigmentacin

de

la

piel

abdominal, cataratas, osteoporosis, hipertensin arterial, dislipidemia,


aterosclerosis y malformaciones craneofaciales. Generalmente estos
nios tiene un coeficiente intelectual normal y no superan los 16 aos
de vida.
El sindrome de Werner compromete por el contrario a adolescentes
entre los 13 y 16 aos de edad, con casos documentados de sobrevida
hasta los 50 aos. Es debido a una mutacin en el gen WRN que codifica
a

una

DNA

helicasa,

lo

que

confiere

al

genoma

una

extrema

inestabilidad, con deleciones, rupturas y translocaciones. Los pacientes


afectados

presentan

encanecimiento,

un

alterado desarrollo,

osteoartrosis,

cataratas,

cada

del

esclerosis

cabello

cutnea,

aterosclerosis, diabetes, neoplasias malignas y lceras cutneas.


En

ambos

casos,

la

muerte

sobreviene

por

enfermedades

cardiovasculares, cncer o complicaciones metablicas.

Factores Extrnsecos
1.- Ambiente y estilos de vida: como la influencia del tabaquismo, el
consumo de alcohol, la contaminacin del medio ambiente, la accin de
microorganismos, la dieta, la actividad fsica, stress, etc. Las influencias
ambientales

explicaran

la

mayor

variabilidad

del

envejecimiento

humano, como demostrado en un estudio en la agrupacin religiosa de


Adventistas del Stimo Da, en el cual se observ que los hbitos
saludables aadieron 10 aos a la expectativa de vida media. Otros

datos a favor de esta hiptesis son el hecho que la restriccin calrica


prolonga la vida en insectos, nemtodes y ratones; los efectos benficos
de la suspensin del tabaco y la reduccin del consumo de alcohol y el
valor de la actividad fsica en preservar la funcin y reducir el riesgo de
diferentes enfermedades.
2.- Enfermedades crnicas: que limitan seriamente la duracin de la
vida, produciendo discapacidad, dolor y sufrimiento. En este sentido el
envejecimiento de las poblaciones ha trado consigo un aumento en la
prevalencia de las llamadas enfermedades crnico degenerativas, como
la cardiopata isqumica, la osteoporosis, la osteoartrosis, el cncer, la
diabetes mellitus, las demencias, etc., que impiden que un buen grupo
de nuestros pacientes alcancen la meta de un envejecimiento saludable
y activo.

Factores involucrados en el envejecimiento celular


Genes reguladores: la evidencia del rol de genes reguladores proviene
de estudios en hermanos de centenarios, quienes tienen una mayor
expectativa de vida. Adems recientemente se identific un loci en el
cromosoma 4 que contendra un gen o grupos de genes ligados a una
excepcional longevidad. Con la edad, es tambin bien conocido el
aumento en la prevalencia de la variante APOE (Apolipoprotena E) 2 y
la disminucin de la variante APOE 4. Finalmente es por todos
conocidos el hecho de que las clulas humanas en cultivo, demuestran
un nmero finito de duplicaciones, el cual est relacionado en modo
inversamente proporcional a la edad del donador.
Muerte celular programada (apoptosis): proceso fisiolgico que
ocurre en todos los tejidos y a lo largo de la vida, permitiendo preservar
la

funcin

eliminar

clulas

defectuosas

malignas.

En

el

envejecimiento se vera inducido por citokinas, hormonas o por el dao


celular provocado por radicales libres o agentes txicos.
Acortamiento del telmero: el telmero es la porcin distal del
cromosoma, que se encarga de evitar la fusin de los mismos y
recombinaciones de material gentico. Con cada divisin celular se
produce un acortamiento de los telmeros, los cuales son reparados
sistemticamente

por

una

enzima

llamada

telomerasa.

En

el

envejecimiento la actividad de esta enzima se vera comprometida, en el


cncer por el contrario estara incrementada.
Glicosilacin no enzimtica de las protenas: las molculas de
glucosa con el pasar del tiempo de fijan a las protenas dando orgen a
productos llamados AGE, los cuales se agregaran unos a otros, llevando
al dao celular. Los daos son similares a los observados en
enfermedades como la diabetes, con compromiso de membranas
basales, especialmente de endotelio, glomrulo, sistema nervioso y
cristalino.
Dao oxidativo: en forma contnua, la respiracin celular, los agentes
ambientales y las enfermedades son fuentes de radicales libres, cuya
accin deletrea se ve limitada por mecanismos antioxidantes. En el
envejecimiento estos mecanismos perderan eficiencia, con dao en
estructuras vulnerables como DNA mitocondrial, cidos nucleicos y
protenas de membrana.
Factores citoplasmticos: como la acumulacin con el pasar del
tiempo, de errores en la sntesis de protenas, enlaces covalentes y
puentes de hidrgeno entre distintas macromolculas celulares y
depsito de pigmentos (lipofucsina).
Interacciones celulares: deterioro en los mecanismos de cooperacin
celular y envejecimiento del timo, considerado por Burnet como el reloj
del envejecimiento, lo cual traera consigo una disminucin en la
inmunidad celular, con mayor riesgo de infecciones y cncer.

Cambios hormonales: se han descrito cambios en la sntesis y


liberacin de diferentes hormonas, con aumento, conservacin o
disminucin en otros casos. Sin embargo, no hay datos firmes que
definan si son causa o consecuencia del envejecimiento.
Factores de crecimiento y citokinas: si bien es cierto la mayor parte
de estudios estn limitados por los criterios de seleccin de pacientes,
metodologa y tiempo de observacin; se ha observado en los adultos
mayores frgiles un incremento en los valores sricos de interleukinas
(IL): IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 y Tumor Necrosis Factor alfa.
Con la edad las clulas del sistema inmune exhiben una menor
respuesta a mitgenos, aunque la actividad de clulas NK (Natural
Killer) se conserva en personas centenarias.

Figura 2
Conclusiones:
Aunque todava estamos lejos de comprender con exactitud todos los
mecanismos que gobiernan el proceso del envejecimiento, sabemos con
certeza de la importancia de los factores ambientales, la promocin de
los estilos de vida saludables, el mantenimiento de las reservas
funcionales corporales, la prevencin, deteccin precoz y tratamiento de
las enfermedades y sobretodo inculcar en la poblacin una actitud
amigable con los adultos mayores. Todo ello nos permitir aumentar la
expectativa

de

vida

de

nuestra

poblacin,

con

nfasis

en

el

mantenimiento de la funcin y la autonoma.


De todas las consideraciones anteriores queda claro que lo que
realmente importa es la edad funcional de las personas y no su edad
cronolgica y que el secreto de cmo prolongar la vida est en el arte de
aprender como no acortarla.

Lecturas Recomendadas
1) Duque G. Por qu envejecen las clulas?. En: Manual de Geriatra
y Gerontologa. Marn PP, Gae EH. Santiago de Chile: Universidad
Catlica de Chile; 2002. p. 32 41.
2) Kim S. Moleculary biology of aging. Arch Surg 2003; 138: 1051
1054.
3) Rose MR. Evolutionary biology of ageing. New York: Oxford
University Press; 1991.
4) Austad SN. Why do we age?. New York: Wiley; 1997.
5) Miller RA. The biology of aging and longevity. In: Principles of
Geriatric Medicine and Gerontology. Hazzard W. 4th ed. New York:
Mc Graw Hill; 1999. p. 3 19.
6) Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics.
4th ed. New York: Mc Graw Hill; 1999.

FISIOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO


Jorge H. Lpez R.
Internista Geriatra
Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad Nacional
A pesar del temor y rechazo que nuestra cultura ejerce sobre el envejecimiento, y
tambin sobre la muerte, al ser humano no le queda opcin: envejecer y morir
cuando se es afortunado y se cuenta con mecanismos de defensa adecuados para
ganar todas las batallas a la que nos vemos sometidos da a da, o en su defecto
morir precozmente.
Uno de los pocos fenmenos que ocurren de manera casi universal en el proceso
de envejecimiento es la disminucin en la reserva metablica llamada por algunos
autores homeoestenosis, el cual significa que una persona sana de edad avanzada
funciona muy bien en condiciones basales, pero tiene una menor capacidad de
responder al estrs. Por ejemplo un anciano y un joven pueden caminar
tranquilamente al mismo paso pero si hubiese necesidad de correr sera factible
que el anciano quedase rezagado, a menos que estuviese entrenado.
A continuacin se hace un breve resumen de los principales cambios que se han
descrito en el ser humano con el envejecimiento, no sin antes advertir que los
cambios fisiolgicos del envejecimiento deben diferenciarse de cualquier patologa,
situacin a veces difcil. Lo ms prudente para cualquier clnico es que ante un
evento bien sea sntoma, signo inexplicado o cualquier dato de laboratorio anormal
estos deben ser interpretados como una patologa y no como un fenmeno normal
o esperado del envejecimiento, por ejemplo con la edad el hematocrito tiende a
disminuir pero nunca debe alcanzar valores anormales, es decir no existe la
anemia de la vejez sino que toda hemoglobina en el rango de anemia en un
anciano debe atribuirse a una enfermedad.
En la siguiente descripcin sobre los cambios fisiolgicos que se presentan con el
paso de los aos en el ser humano, se hace nfasis en aquellos con mayores
implicaciones clnicas.
PIEL: La presencia de arrugas es un fenmeno universal y tan evidente con el
envejecimiento que sirve para que tanto mdicos

como legos hagan un clculo

aproximado de la edad cronolgica de las personas. En estudios longitudinales se


ha calculado que hay una correlacin alta entre la apariencia externa de la persona

y la funcin orgnica, y de igual forma se ha visto que quien tiene aspecto externo
saludable tendr una supervivencia mayor que quien presenta edad aparente
mucho mayor.
Con el envejecimiento hay adelgazamiento de la epidermis y aplanamiento de la
interfase entre esta capa y la dermis subyacente. Este aplanamiento trae como
consecuencia una disminucin en la resistencia de la epidermis a las fuerzas de
estiramiento, hacindola vulnerable y susceptible a lesiones aun ante traumas
leves lo cual en parte explica la alta prevalencia de ulceras de decbito en este
grupo poblacional.
Con el paso de los aos hay una disminucin en el nmero de melanocitos a una
tasa de 10 a 20 % por dcada despus de los treinta aos, lo cual se traduce en
una menor proteccin contra los rayos ultravioleta del sol. La prdida cuantitativa
y cualitativa de melanocitos se hace evidente por el encanecimiento en el cuero
cabelludo de casi todos los viejos, as como en la disminucin en el nmero de
lunares a medida que se envejece.
La dermis tambin tiende a adelgazarse. En esta capa se encuentran las fibras de
colgeno las cuales sufren cambios sustanciales con la edad. Al comparar las capas
de colgeno de nios con ancianos se aprecia que en los primeros estas fibras
presentan un patrn altamente organizado mientras que en los segundos se
distribuyen de manera desordenada como al azar. En el joven los haces de
colgeno aparecen tensamente unidos lo cual no se ve en los ancianos.
Los

cambios en la microvasculatura de la piel son prominentes; los vasos

sanguneos se tornan tortuosos y dilatados lo cual contribuye a una disminucin en


el flujo sanguneo alterando la termoregulacin de la piel.
El mecanismo reparador de heridas se torna ms lento en el anciano, pero la
cicatrizacin conserva su eficacia aun para heridas extensas.
Una buena cantidad de tejido celular subcutneo, que acta como aislante trmico
se pierde con el envejecimiento, especialmente en manos, pies y cara. Este es uno
de varios factores que predispone al anciano a hipotermia.
SISTEMA RESPIRATORIO. Un hallazgo casi universal con el envejecimiento es
la rigidez de la caja torcica, debida principalmente a la calcificacin de los
cartlagos

costales

cambios

degenerativos

en

las

articulaciones

costovertebrales. Esto, sumado al atrapamiento areo que veremos ms adelante,


da un aspecto similar al trax en tonel, frecuente en ancianos sanos sin enfisema.

Con el envejecimiento hay una disminucin en la elasticidad pulmonar que se


traduce en una disminucin en el retroceso elstico; a lo anterior se suma el hecho
de que las presiones de cierre, es decir el punto en el que a presin intraalveolar
iguala la presin atmosfrica en la espiracin, se establecen mas tempranamente.
Todo lo anterior hace que con los aos se presente algn grado de atrapamiento
de aire.
Aunque suene simplista parece didctico comparar el pulmn con un globo de aire,
muy elstico pero poco distensible cuando est nuevo, pero que pierde su
elasticidad y se deja distender fcilmente cuando est gastado. Gracias a su gran
elasticidad el globo nuevo expele rpidamente y casi por completo el aire de su
interior cuando aflojamos la boquilla, pero cuando est desgastado o envejecido no
expulsa todo el aire sino que permite que cada vez mayor cantidad de aire sea
retenida en su interior.
Los cambios en las propiedades elsticas del pulmn determinan alteraciones en
los flujos y volmenes pulmonares. Por ejemplo, el cierre temprano en las vas
areas terminales origina retencin de aire con el consiguiente aumento del
volumen residual, de igual forma hay disminucin en la capacidad vital mxima
(mxima cantidad de aire espirado posterior a una inspiracin profunda),
posiblemente debida a la rigidez de la caja torcica y a la prdida de fuerza en los
msculos inspiratorios. La capacidad vital tambin se encuentra disminuida. Se ha
estimado que el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1)
disminuye aproximadamente 24 ml por ao y la capacidad vital forzada (CVF) 21
ml por ao despus de los
40 aos de edad.
El intercambio gaseoso tambin muestra cambios con la edad, se calcula que
despus de los 30 aos hay una cada en la PaO2 de 0,22 mm por ao.
excepcin de la
PaCO2

PaO2, otros parmetros medibles en los gases arteriales como

y el Ph no deben cambiar en situaciones normales. Estudios sobre el

control central de la respiracin en el anciano han documentado que este grupo de


personas desarrolla mecanismos de defensa tardos cuando se enfrenta a noxas
que implican una cada de la PaO2 o aumento de la PaCO2.
SISTEMA CARDIOVASCULAR.

Con el envejecimiento el aparato valvular

mitroartico tiende a engrosarse y calcificarse, lo cual origina soplos de baja


intensidad que en la mayora de casos no tienen repercusin hemodinmica o
clnica importantes.

El llenado rpido ventricular disminuye en las personas de edad pero esto se


compensa con la contraccin auricular; en personas jvenes la contraccin
auricular colabora con un 15% del llenado diastlico, en los viejos esta cifra
aumenta al 35%. Se deduce entonces que en las personas de edad avanzada la
patada auricular es un contribuyente importante para mantener el gasto cardiaco
y ante situaciones donde sta se altera o se pierde como en el caso de la
fibrilacin auricular se puede precipitar falla cardiaca. Esta contraccin auricular
aumentada de manera fisiolgica con la edad se puede traducir auscultatoriamente
con un S4, hallazgo normal en ancianos y que debe diferenciarse de un S3 el cual
si es patolgico.
Normalmente con la edad se ha documentado un aumento en la rigidez de la Aorta
lo cual tiende a aumentar la tensin arterial sistlica, sin llegar a sobrepasar los
lmites de normalidad establecidos. Por tanto, la hipertensin arterial sistlica, es
decir una tensin arterial sistlica mayor de 140 mmHg, aunque frecuente en
ancianos es un hallazgo patolgico que conlleva un mayor riesgo de morbimortalidad como ya lo han demostrado consistentemente varios estudios.
A su vez, la tensin arterial diastlica tiende a conservarse o a disminuir
ligeramente.
Un estudi en el Japn encontr que la frecuencia cardiaca promedio en reposo era
71 latidos por minuto en personas entre 30 y 39 aos y que esta disminuy a 62
latidos por minuto promedio en individuos mayores de 70 aos. Tambin se ha
encontrado que la frecuencia cardiaca mxima aumenta menos en los viejos que
en los jvenes.
Antes se pensaba que el gasto cardiaco disminua con la vejez, este concepto
errneo se debi a la inclusin en los primeros estudios de ancianos con
enfermedad coronaria u otra cardiopata oculta; con adecuados criterios de
seleccin de ancianos sanos hoy sabemos que el gasto cardiaco cambia poco al
comparar personas jvenes con personas de edad mayor.
En cuanto al flujo coronario, estudios recientes han establecido que ni la capacidad
vasodilatadora del rbol arterial coronario ni el flujo coronario disminuyen con la
edad, sin embargo si se ha observado una disminucin en la vasodilatacin
dependiente del endotelio.
En trminos generales un anciano sano presenta una funcin cardiaca adecuada
para sus necesidades basales, por ejemplo en reposo o con las actividades bsicas.
Sin embargo el corazn humano durante el ejercicio debe aumentar su gasto

cardiaco hasta en cinco veces y para lograrlo apela a diferentes factores como
aumento de la frecuencia cardiaca, disminucin de la poscarga, aumento de la
contractilidad y empleo del mecanismo de Frank Starling. El individuo joven puede
apelar de manera eficaz a estos mecanismos pero la persona de edad no, lo cual
se expresa en una menor tolerancia al ejercicio.
APARATO DIGESTIVO. An existe hoy la falsa creencia que la prdida de las
piezas dentarias es un evento inevitable en la vejez. Mientras que en 1957, 60%
de las personas mayores de 65 aos en Estados Unidos eran edntulas, para 1986
este porcentaje cay a 30% y se espera que esta cifra baje al 10% en las
prximas dos dcadas. Estudios recientes han cuestionado antiguos conceptos
sobre una importante prdida del sabor con la edad, y ms que una alteracin
general, se han documentado cambios focales en la lengua como responsables de
la alterada percepcin del sabor. En trminos generales es poco lo que el sabor se
altera con el envejecimiento y en realidad cuando esto se presenta, se debe
principalmente a medicamentos o a patologas subyacentes.
Estudios realizados en seres humanos utilizando istopos radioactivos concluyeron
que el vaciamiento gstrico se disminuye de manera ligera con la edad,
especialmente para lquidos; 60 minutos despus de una ingesta lquida el grupo
de sujetos jvenes retuvo el 53% del alimento mientras que los mayores de 60
aos haban retenido 64%, un cambio que puede considerarse insignificante.
Varios estudios recientes han encontrado que la secrecin de cido por las clulas
gstricas no cambia con la edad; sin embargo la produccin de prostaglandinas
protectoras de la mucosa se ha visto reducida hasta en 50%. Esto puede explicar
en parte el hecho reconocido que el anciano tiene mayor susceptibilidad a
presentar

sangrado

digestivo

ante

ciertas

injurias

como

medicamentos

especialmente AINES, isquemia etc.


La absorcin intestinal se conserva relativamente intacta para ciertos minerales
como hierro y cobre, algunas vitaminas como tiamina, cido flico y vitaminas A y
K. La absorcin tiene una ligera tendencia a disminuir para los carbohidratos y los
lpidos y la vitamina B12 y disminuye de manera importante para los aminocidos
glicina y triptfano y para el Calcio y la vitamina D.
La funcin global del hgado se conserva de manera adecuada an en edades muy
avanzadas; la disminucin en el flujo sanguneo visceral genera una disminucin
concomitante en el efecto del primer paso. Por medio del primer paso heptico el
hgado metaboliza sustancias absorbidas en el tracto gastrointestinal antes que

estas lleguen a la circulacin sistmica y protege as al organismo de potenciales


intoxicaciones.

Los

exmenes

de

laboratorio

de

la

funcin

heptica

(aminotransferas, bilirubinas, fosfatasa alcalina etc.) usados de rutina en la clnica


no se alteran con el envejecimiento. La alta frecuencia con la cual los ancianos
presentan toxicidad medicamentosa se debe ms a enfermedad concomitante
como falla cardiaca, infeccin, o hipoperfusin que al envejecimiento intrnseco.
Las propiedades qumicas de la bilis cambian con la edad lo cual predispone al
individuo viejo a litiasis biliar.
SITEMA RENAL.

Cuando se hizo un estudio sobre la depuracin de creatinina se

encontr que esta era 140 cc/min en un grupo de individuos entre 25 y 34 aos,
disminuy a 109,5 en el grupo entre 65 y 74 aos y disminuy an ms a 97
cc/min en los mayores de 75 aos. A pesar de la disminucin linear en la
depuracin de creatinina con la edad, la creatinina no se eleva de manera
importante en el plasma, lo cual se debe a que con la edad hay una disminucin
en la masa muscular magra, principal fuente de esta protena. Se calcula que la
tasa de filtracin glomerular disminuye 0,75 cc/min por ao despus de los treinta
aos aunque estudios longitudinales

han demostrado que este evento no es

universal y que una tercera parte de ancianos no presentan ninguna disminucin


en este parmetro.
Con la edad se ha documentado una alteracin en la capacidad de concentrar la
orina como se necesita ante una deprivacin de agua, por ejemplo en estados de
deshidratacin y as mismo se ha notado alteracin en la capacidad de diluir la
orina como acontece en estados de sobrecarga de lquidos.
El anciano tiene mayor susceptibilidad para desarrollar deshidratacin incluso ante
restricciones pequeas de agua. Se ha documentado una alteracin en el
mecanismo de la sed que hace que la persona anciana a pesar de estar
deshidratada no consuma agua en la cantidad requerida a pesar de tener acceso a
esta.
Con el envejecimiento se ha demostrado una alteracin en la secrecin de renina
por el rin. Se ha observado que ha medida que se envejece hay una disminucin
tanto en la actividad de renina plasmtica como en la excrecin urinaria de
aldosterona. La renina plasmtica y la actividad de renina basal disminuyen entre
30 y 50% cuando se compara un grupo de ancianos con personas jvenes. Esto
explica en parte porque los inhibidores de la ECA no son drogas de eleccin para el

tratamiento de la hipertensin en el anciano que no tenga falla cardiaca, diabetes


mellitus o falla renal.
SISTEMA OSTEOMUSCULAR. Se calcula que despus de los 30 aos y hasta el
final de sus das las mujeres pierden 35% de hueso cortical y 50% de hueso
trabecular mientras que los varones pierden aproximadamente 25 y 35%
respectivamente. Esta prdida genera osteoporosis entidad hoy en da bien
reconocida y que puede ser prevenida con medidas dietticas y de ejercicio
especialmente si se inician en edades tempranas de la vida.
Con la edad tambin se ha detectado una prdida gradual de la masa muscular, un
estudio con ultrasonido document una disminucin del 25% del rea transversal
del cuadriceps cuando se comparaban individuos de 20 aos con personas de 70
aos. Tambin se comprob que la fuerza isomtrica del cuadriceps era 39% ms
baja en el grupo de ancianos. Como dato interesante cuando se someten personas
de edad avanzada a programas guiados de ejercicio isomtrico

durante 6

semanas se ha notado aumento de la fuerza muscular de hasta 113%.


SISTEMA ENDOCRINOLOGICO. De las hormonas liberadas por el organismo la
hormona del crecimiento es una de las que muestra disminucin mayor con el
paso de los aos. Cuando se midi esta hormona en su pico mximo en personas
entre 30 y 40 aos se obtuvo un valor promedio de 20 ng/ml, el cual descendi a
7,2 ng/ml en personas entre 50 y 60 aos y a 3,2 ng/ml en personas entre 70 y
80 aos, lo cual representa una marcada disminucin que ha llevado a mltiples
especulaciones sobre el papel de esta hormona anabolizante en el proceso de
envejecimiento. Cuando se administra hormona de crecimiento a ancianos con
niveles plasmticos bajos de dicha hormona se ha logrado aumento de la masa
muscular y de la masa sea con disminucin del tejido adiposo.
Con el paso de los aos se ha encontrado de manera consistente un aumento en la
nodularidad de la glndula tiroides; un estudio encontr ndulos tiroideos en 90
% de mujeres y 60% de varones mayores de ochenta aos. La produccin de T4
disminuye con el envejecimiento pero los niveles sricos de esta hormona se
conservan constantes al parecer porque la degradacin de dicha hormona tambin
se disminuye. La produccin de T3 tambin muestra una disminucin en la vejez y
los niveles plasmticos de la hormona disminuyen en 13% de ancianos sanos y en
59% de ancianos recluidos en hogares geritricos.

Aunque ha habido varios estudios con resultados encontrados, la informacin


actual tiende a concluir que con la edad no hay cambios importantes en los niveles
de TSH.
Con el paso de los aos hay una elevacin de 6 mg/dl por dcada en la primera
hora posterior a una carga de glucosa, pero sin cambios significativos en la
glicemia basal en ancianos sanos; adems la secrecin de insulina por las clulas
beta del pncreas parece conservarse normal con el envejecimiento y la
disminuida tolerancia a los carbohidratos que se documenta con la edad puede
deberse a resistencia perifrica a la insulina.
Llos

niveles

plasmticos

de

colesterol

se

mantienen

en

concentraciones

relativamente estables hasta los 20 aos de edad con cifras promedio de 150 mg /
dl y luego se elevan hasta alcanzar valores promedio de 200 mg/dl hacia los 50
aos de edad. Entre los 50 y 70 aos los valores de colesterol se mantienen
relativamente constantes para luego mostrar una ligera tendencia al descenso.
SISTEMA NERVIOSO. En personas ancianas sanas se ha documentado una
reduccin importante en la funcin de los neurotransmisores centrales, la accin
de enzimas que intervienen en la produccin de dopamina es menor en ancianos
que en jvenes. La norepinefrina en el sistema nerviosos central participa en la
regulacin del humor, el despertar y la memoria.
La serotonina es un importante regulador de varios aspectos como sueo, apetito,
humor, memoria; al parecer existe una tendencia a la disminucin de este
neurotransmisor con la edad, que puede contribuir parcialmente a los cambios en
el patrn de sueo, apetito etc. La acetilcolina es uno de los neurotransmisores
ms abundantes en el sistema nervioso. Existe una tendencia a la disminucin en
la funcin colinrgica con el envejecimiento, lo cual puede explicar algunos
trastornos de la memoria aparentes con la edad. Este dficit colinrgico es mucho
ms prevalentes en personas con enfermedad de Alzheimer.
Con respecto al sueo, con el envejecimiento se ha documentado un aumento en
la duracin de las fases I y II y una disminucin en las fases III y IV. Los cambios
clnicos ms prevalentes en el sueo con la edad son: Dificultad para iniciar el
sueo; mayor nmero de horas de sueo diurno (siestas); fragmentacin del
sueo; disminucin o prdida de la fase IV del sueo; mayores interrupciones del
sueo REM. Cuando se suman el total de horas que una persona anciana duerme
en 24 horas se encuentra que la cantidad es aproximadamente igual a la vista en
personas jvenes.

SISTEMAS INMUNE Y HEMATOLOGICO.

Es ampliamente reconocido que con

el envejecimiento uno de los sistemas que ms se compromete es el sistema


inmune,

especialmente

la

funcin

de

los

linfocitos

T.

La

produccin

de

interleuquina 2 se disminuye de manera importantes, esta linfoquina acta sobre


el propio linfocito T como factor de proliferacin. Varios estudios que han
explorado la funcin intrnseca de los linfocitos B con el paso de los aos han
encontrado una mnima declinacin en su funcin. La principal alteracin en estas
clulas se presenta por la importante influencia de las clulas T sobre los linfocitos
B ms que por un cambio intrnseco de estos.
Se ha descrito que las personas de edad avanzada tienen mayor incidencia de
autoanticuerpos que las personas ms jvenes; sin embargo es bien reconocido
que las enfermedades autoinmunes tienen predileccin por los individuos entre 30
y 50 aos, paradoja que no ha sido explicada todava. Por ejemplo se calcula que
entre 10 y 20% de ancianos sanos presentan ANAS positivos. Las alteraciones en
el sistema inmune descritas explican la alta susceptibilidad que tienen las personas
de edad mayor para sufrir infecciones serias y fatales as como la alta incidencia
de neoplasia, por ejemplo la mitad de los tumores malignos se diagnostican en
personas mayores de 65 aos.
Uno de los cambios hematolgicos ms constantes con la edad es la disminucin
en la celularidad de la mdula sea. Este cambio se aprecia desde los primeros
aos del individuo.
Se

calcula

que

la

hemoglobina

muestra

una

ligera

disminucin

con

el

envejecimiento, cercana al 5% cuando se compararon personas ancianas con


jvenes.
LECTURAS RECOMENDADAS
1.Lpez JH. Fisiologa del envejecimiento Impreandes Presencia Editorial. Bogot
1998.
2.Hayflick L. How and why we age. Ballantine Books New York 1994.
3.Masoro EJ. Handbook of Physiology Section 11: Aging. Oxford University
Press.1995.
4.Salvador Carulla L, Cano Snchez A, Cabo-Soler JR. Longevidad: Tratado integral sobre la
salud en la segunda mitad de la vida. Madrid. Editorial Mdica Panamericana 2004

SEXUALIDAD Y VEJEZ
DIEGO ANDRES OSORNO CHICA
RESIDENTE IV MEDICINA INTERNA /GERIATRIA
UNIVERSIDAD DE CALDAS
ASPECTOS GENERALES Y EPIDEMIOLOGICOS
INTRODUCCION
Constantemente se albergan mitos y tabes en relacin a

la emocionalidad y la

sexualidad del anciano, ignorando que la lbido, el inters y las capacidades


sexuales se mantienen a lo largo de toda la vida. Se sabe a la luz de la ciencia y
tecnologa actual que muchos viejos logran

una buena capacidad funcional

cargando con enfermedades crnicas bien controladas de manera que logran tener
una existencia normal, con un desempeo sexual adecuado, por lo que el
estereotipo de la edad sin amor y sin sexo ha ido desapareciendo.
La sexualidad e intimidad en la vejez hace parte de un todo que incluye adems la
amistad, la confianza, y el cuidado mutuo.
LA INTIMIDAD Y EL ENVEJECIMIENTO
Existen cualidades que enriquecen las relaciones humanas y que originan lazos
integradores; de ellas, la intimidad, aprendida y practicada durante toda la vida es
la principal. No existe nadie que haya llegado a viejo y niegue que en algn
momento de la vida

tuvo contacto fsico amoroso ya que ste hace parte de la

intimidad y no muere ni declina con el proceso fisiolgico del envejecimiento.


Una relacin requiere de ese contacto para generar aceptacin, bienestar y
confianza lo que deriva de la capacidad de socializacin la cul se adquiere en la
niez media y se afianza en la adolescencia y la adultez temprana.
La intimidad se ejerce en una reciprocidad sentimental y tambin con la necesidad
de mitigar la soledad, para dar paso a una relacin estrecha basada en la
espiritualidad, intelectualidad y emocionalidad

y en otros casos puramente

actividad sexual fsica, con el fin de obtener gratificacin y reducir el potencial de


aislamiento que podra en algn momento daar la autoimagen y el amor por si
mismo.
ORIGEN DE MUCHOS ESTEREOTIPOS : PAPEL DE LA IGLESIA Y LA CIENCIA.
La interaccin de la religin, cultura, ignorancia, comunidad y familia, de una forma
errnea, hizo que la vejez se halla considerado por muchos aos como asexual.
Quizs el poder ejercido por la iglesia, a travs del cul se haca nfasis

en la

necesidad del matrimonio con un objetivo reproductor y condenando toda actividad

sexual diferente, fue lo que gener la mayora de los mitos y tabes que se
convirtieron en estereotipos hasta muy entrado el siglo XX; frecuentemente se
consider al sexo como un acto que interfera con la verdadera vocacin del
hombre, incluso se emita regulaciones acerca de con quien, cuando, donde y como
se poda tener prcticas sexuales por lo que se conclua que la virginidad y el
celibato eran las conductas libres de pecado e ideales para todo ser humano no
unido en matrimonio o en la viudez. Con el tiempo la iglesia modifico estndares,
siempre manteniendo el sexo como una actividad perteneciente al matrimonio,
condenando el divorcio, el matrimonio consanguneo y premiando la monogamia.
La ciencia de fines del siglo XIX y principios del XX contribuy con ciertos
conceptos como fueron los de Sigmund Freud quien defini la sexualidad como
uno de los motores del hombre e igualmente como el origen de la mayora de las
enfermedades neurticas y consideraba la masturbacin como una situacin insana.
Pero quizs uno de los principales hitos durante el siglo XX sobre sexualidad, fue
establecido por los estudios de Masters y Jhonson, quienes dieron el primer paso
hacia lo desconocido y dieron origen a una rama de la ciencia no popular hasta
1970 que fue la terapia sexual; fueron ellos quienes descubrieron a la mujer y al
anciano como ser sensual y sexual mostrando adems que no existan limites de
edad en lo referente a la actividad sexual. Ms recientemente es decir a mitad y
finales del siglo pasado los estudios longitudinales de envejecimiento como el
BLSA- ILSA-CLSA y el estudio de DUKE mostraron que hasta un 62% de los
mayores

de

65

aos

mantenan

actividad

coital

un

23%

actividades

masturbatorias.
Muchos datos concuerdan a lo largo del mundo encontrndose un patrn normal
universal; los italianos, tienen actividad sexual luego de los 60 aos en tasas
cercanas al 60%, los Suecos entre un 43 y 60%, los Daneses en un 70%, con
cifras similares para los Israelitas y Turcos, quienes incluso tienen los porcentajes
mas altos de uso de alternativas farmacolgicas como el Alprostadil, Papaverina
inyectables y Sildenafilo con la finalidad de optimizar el desempeo sexual.
EL ANCIANO GAY Y LA MUJER VIEJA LESBIANA.
Existe poca informacin acerca de ste tema, pero al parecer la satisfaccin sexual
y de gnero depende mucho del medio en que se desenvuelven las personas y el
grado de aceptacin cultural, si bien con la vejez se hace difcil mantener
expresiones pblicas de amor, se hace mucho ms

difcil para el viejo o vieja

homosexuales. En ellos el envejecimiento endocrino y genital es la constante como


se ver ms adelante y el aspecto emotivo se fundamenta en una relacin de
interdependencia estrecha basada en el compromiso, el amor, la compaa, la

confianza y el compartir un estilo de vida similar, ms que el genitalismo como


tal.
VISION ANATOMOFISIOLOGICA GLOBAL
El hombre y la mujer se percatan de los cambios anatmicos y fisiolgicos ya que
son muy evidentes y aparece una disminucin del deseo sexual entre gneros al
sentirse menos atractivo.
Con la declinacin hormonal aparecen factores circulatorios, hormonales,
emocionales, neuronales y psicosociales que originan disminucin de la lbido,
potencia y

energa, de la mano con irritabilidad, inapetencia, fatigabilidad,

debilidad y prdida de la capacidad de concentracin.


La menopausia, afecta en diferente proporcin a las mujeres, haciendo que el
genitalismo vare individualmente, adems el aspecto emocional acompaante hace
que la mujer se sienta castrada, o incompleta e incluso asexual, pero generalmente
el distrs fsico y emotivo que se genera es el responsable de una disminucin de la
actividad sexual; en ellas los pechos pierden volumen y firmeza, la vulva disminuye
de tamao, sin cambios anatmicos ni fisiolgicos en el cltoris, la sensibilidad
clitoriana no se modifica al igual que la respuesta Central a la manipulacin de ste,
la capacidad de tener orgasmos permance intacta y se conserva la posibilidad de
ser multiorgsmica. La vagina disminuye en longitud y circunferencia, la elasticidad
disminuye y las arrugas de la mucosa se aplanan por atrofia de la misma, la
hmedad vaginal intrnseca disminuye y la lubricacin se hace ms lenta, la
respuesta contrctil uterina al orgasmo disminuye y puede hacerse dolorosa.
Conociendo lo anterior y con una adecuada orientacin a la mujer anciana, se
puede llegar a tener una adecuada funcin sexual; por fortuna
terapia de reemplazo hormonal hace que se recupere

el manejo de la

mucho de la capacidad

sexual de las mujeres menopausicas (cerca de un 70% segn datos del MWHS o
Massachussets Women Health Study);sin embargo muchas mujeres basndose en
los cambios anteriormente mencionados disminuyen la actividad sexual.
Los hombres son aventajados ya que la espermatognesis y la capacidad de ser
frtiles se mantienen hasta muy entrados los 90 aos. Los testculos disminuyen
de tamao el pene aumenta la flacidez, la ereccin se logra pero la turgencia y la
duracin es menor, adems el tamao y la consistencia de la prstata aumentan
disminuye la funcin contrctil y secretora junto a las vesculas seminales
originando como resultante una disminucin de la fuerza y volumen eyaculado.

FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA SEXUALIDAD EN LA VEJEZ


El proceso de envejecer afecta a todos los sistemas orgnicos en mayor o menor
proporcin y los que cobijan al sistema genitourinario y endocrino son los que
determinan lo que suceda en gran parte con el desempeo sexual y reproductivo.
Los cambios biolgicos se asocian a algunas modificaciones de carcter psicosocial
para dar como resultante la funcin sexual del anciano y algunas

de cierta

manera se convierten en barreras para tener un adecuado desempeo (ver tabla


1).
TABLA 1. BARRERAS PSICOSOCIALES QUE INFLUYEN EN LA FUNCIN
SEXUAL Y REPRODUCTIVA DEL VIEJO
Prdida del compaero, duelo y depresin
Disfuncin erctil , Desequilibrio en la lbido y Privacidad
Enfermedad de la persona o del compaero
Imagen corporal alterada y actitudes previas hacia la sexualidad
Modificado de Duthie-Katz, Practice of Geriatrics 1998.
Las fases del ciclo sexual descritas hace ms de 60 aos por Masters y Jhonson
(ver tabla 2), se modifican en ambos sexos de una forma individual y variable.
TABLA 2. CAMBIOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO EN EL CICLO DE
RESPUESTA SEXUAL
EXCITACIN : Respuesta lenta.
MESETA

: Reducida y prolongada, mas acentuado en la


Mujer.

ORGASMO

: De corta duracin.

RESOLUCIN: Reversin rpida.


Modificado de Duthie-Katz, Practice of Geriatrics 1998.
HORMONAS, ENVEJECIMIENTO Y FUNCION SEXUAL:
La menopausia origina una disminucin de la sensacin de bienestar fsico
apareciendo una serie de sntomas por la prdida de los efectos trficos ejercidos
por los esteroides sexuales sobre los rganos blanco, lo que se traduce en las
manifestaciones clsicas de la edad climatrica, sin embargo la respuesta a dicho
fenmeno es muy variable y el comportamiento que la mujer tome frente a ello,
determina su actitud hacia la funcin sexual, lo cul est influenciado por aspectos
distintos al hormonal; sin embargo la declinacin estrognica no influye en la
lbido segn resultados de los estudios de Masters y Jhonson y solo un 30 % de

las mujeres posmenopusicas experimentan dispareunia ( segn datos tomados


del MWHS o Massachussets Women Health Study).
El hombre se afecta en diversa proporcin por la declinacin andrognica la cul
si tiene repercusin sobre la lbido por los efectos centrales de la testosterona.
En la tabla 3 y 4 se resumen los cambios endocrinos que resultan asociados al
envejecimiento y su repercusin anatomofisiolgica:
TABLA 3. CAMBIOS HORMONALES RELACIONADOS CON LA

FUNCION

SEXUAL EN LA VEJEZ.
Disminucin de testosterona y estrgenos
Disminucin de la biodisponibilidad de la testosterona
Aumento de la rata estradiol:testosterona
Elevacin de la globulina ligadora de esteroides sexuales
LH normal o elevada, FSH elevada
Modificado de Timiras Phisiologycal Basis of Geriatrics and Aging, 2003.
TABLA

4.

IMPACTO

DE

LOS

CAMBIOS

HORMONALES

SOBRE

LA

ANATOMOFISIOLOGIA.
Disminucin de la lbido y energa
Sntomas vasomotores generales e Irritabilidad
Atrofia vulvovaginal, Lubricacin alterada y Dispareunia
Disminucin del volumen eyaculado y fuerza eyaculatoria
Modificado de Timiras Phisiologycal Basis of Geriatrics and Aging, 2003.
IMPORTANCIA DE LA EVALUACIN SEXUAL EN LAS PERSONAS ANCIANAS:
Obtener informacin acerca de la funcin sexual es difcil y puede ser embarazoso
para el sometido a interrogatorio; Las homosexualidad permite que por temor a los
prejuicios se genere resistencia a dar informacin. El interrogatorio debe ser
delicado, bien dirigido para lograr informacin acerca de la sexualidad de la persona
anciana y es importante tener en cuenta que un adecuado desempeo sexual es un
punto determinante de la calidad de vida de la persona, por tanto obtener
informacin acerca de este aspecto se convierte en un reto para el mdico y de
vital importancia en la realizacin de una historia clnica en las personas viejas.
Adquirir datos acerca de las manifestaciones clnicas de la declinacin hormonal en
el hombre y la mujer sirve para determinar la necesidad de terapia de reemplazo
hormonal o manejo farmacolgico.
Los dos problemas clnicos ms importantes desde el punto de vista de la salud
sexual en los ancianos son la DISFUNCIN ERCTIL y la DISFUNCIN SEXUAL

EN LA MUJER dada por UN DESEO SEXUAL HIPOACTIVO, TRASTORNO


ORGASMICO Y TRASTORNO SEXUAL POR DOLOR, ellos son el 91% de los
motivos de consulta en lo referente a medicina sexolgica en Geriatra y una
adecuada historia clnica ayuda a descubrir mas del 90% de las causas.
Un apartado importante que se considerar en forma general al terminar ste
captulo es el SIDA en la vejez; se har referencia a ciertos aspectos de
importancia para el mdico geritra y no geritra.
DISFUNCIN ERCTIL
DEFINICIN
La disfuncin erctil es la incapacidad para mantener o lograr una ereccin durante
una relacin sexual, si bien es comn encontrarla asociada al envejecimiento
NUNCA se debe considerar como parte del proceso fisiolgico de ste, siempre es
anormal y existe una causa de base de tipo fisiolgica o psicolgica.
EPIDEMIOLOGIA
El MMAS ( Massachusetts Male Aging Study), muestra una prevalencia de 52%, la
incidencia y prevalencia aumentan con la edad siendo tan frecuente como del 95%
en mayores de 75 aos, el NATIONAL HEALTH

AND SOCIAL LIFE SURVEY

(NHSLS), determin una prevalencia del 10 a 21 % en edades entre los 40 y 70


aos. Ocurre en el 50% de los hombres diabticos dentro de los primeros 10 aos
de evolucin de la enfermedad, se ve en el 95% de los hombres tratados para
enfermedad cardiaca y fumadores y en el 78% de los hombres tratados para
enfermedad cardiaca no fumadores, se dice que el 64% de los hombres entre 31 y
86 aos tienen problemas erctiles, un 10% de los casos se asocian a prolactinoma
y un 25% de las personas que consumen medicamentos vasoactivos tipo
betabloqueantes o calcioantagonistas o inhibidores de la ECA padecen de disfuncin
erctil (ver figura 1 para las causas de disfuncin erctil).
FIGURA 1.
Hipogonadismo
Diabetes
Prolactinoma
Enfermedad
tiroidea
Desequilibrio del
NO
Enfermedad
Neurolgica

DISFUNCIN ERECTIL

Vasculopata
multicausal

Medicamentos y
enfermedad
Psiquitrica

Las causas vasculares son las ms frecuentes debidas a aterosclerosis sistmica y


diabetes mellitus; las neurognicas por la neuropata autonmica del diabtico,
los traumas medulares y la esclerosis mltiple. La endocrinopata dada por la
diabetes , la hiperprolactinemia y el hipotiroidismo y dentro de los medicamentos,
los antihipertensivos de accin central, betabloqueantes y calcioantagonistas; todos
los antidepresivos , los estrgenos y progestgenos se asocian a ella y las drogas
citotxicas y con propiedades anticolinrgicas; adems los txicos de abuso popular
tipo marihuana y cocana.
La depresin y los trastornos de ansiedad son junto a las vasculares y
medicamentos las causas de base ms frecuentemente asociadas a disfuncin
erctil.
EVALUACIN CLINICA , DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Un buen interrogatorio y exmen ayudan a descubrir la totalidad de las causas de
disfuncin erctil; el diagnstico de la mayora de las categoras mencionadas
anteriormente se logra con relativa facilidad.
La figura 2 que es el flujograma que actualmente se recomienda para diagnstico y
manejo de la disfuncin erctil.
FIGURA 2.

PASO1
ANAMNESIS
EXAMEN CLINICO Y MENTAL
TESTOSTERONA Y
PROLACTINA SERICOS
EVALUACIN DE FACTORES
DE RIESGO Y ESTILO DE VIDA
REVISIN DE MEDICAMENTOS

1.TERAPIA
SEXUAL

2.INHIBIDOR DE
FOSFODIESTERASA

PASO 2
EDUCACION
PLANEACION DE
TERAPIA DIRIGIDA
POR OBJETIVOS

5.IMPLANTES

4.VACUUM
TERAPIA

3.INYECTABLES

Modificado de Harrisons Principles of Internal Medicine 16th ed. 2005.

El sildenafil, vardenafil y tadalafil, son los 3 inhibidores de fosfodiesterasa de


ms uso clnico en el manejo de la disfuncin erctil, son drogas de eleccin que
modifican la va del oxido ntrico, interactan con drogas que utilizan la CYP3A4 en
el hgado y potencian el efecto de dichos medicamentos como es el caso de los
nitratos, eritromicina, ketoconazol, itraconazol y algunos anticonvulsivantes; dentro
de otros preparados orales estn la yohimbina un alfa 2 antagonista central con
muy poca experiencia clnica y la apomorfina. El Alprostadil es un anlogo de la
PGE1 inyectable con tasas de xito de entre un 50 a 65%, con el inconveniente de
tener como principal Reaccin Adversa Medicamentosa el priapismo.
DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA
DEFINICION
Es un trastorno del desempeo sexual dado por deseo disminuido, disminucin de
la respuesta, dolor o anorgasmia, originado en mltiples condiciones de una forma
anloga a lo ocurrido en la disfuncin erctil del hombre.
EPIDEMIOLOGIA
Los datos epidemiolgicos son limitados pero un estimado aproximado da una
prevalencia del 43% en cualquiera de las formas anteriormente mencionadas en
mujeres por encima de los 45 aos.
EVALUACIN CLINICA, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
El enfoque de evaluacin es exactamente igual al planteado para la disfuncin
erctil, la medicin hormonal obliga a medir los niveles de FSH, LH, la correccin
de muchas de las causas de base pueden mejorar casi siempre de la mano con la
terapia de reemplazo hormonal, para generar un efecto trfico genital y de
comportamiento, mas no de lbido, las tasas de respuesta son cercanas al 70%
como se mencion en un apartado anterior casi siempre en conjunto de una
adecuada orientacin profesional. Los inhibidores de fosfodiesterasa se han
evaluado en la mujer con resultados desalentadores debido a que la va del oxido
ntrico no tiene un papel importante en la respuesta sexual femenina.
La vacumterapia clitoriana se han utilizado con tasas de resultado variables.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA EN LA VEJEZ
Hasta hace algunos aos el chance de que una persona infectada con el virus HIV1 llegara a la vejez, era mnimo debido a la historia natural de la enfermedad y
debido a la no disponibilidad de una adecuada terapia antiretroviral y de profilaxis

contra las infecciones oportunistas, el advenimiento de la terapia HAART


(antiretroviral altamente activa) ha hecho que esto haya cambiado.
Muchos de los ancianos que adquieren la infeccin tienen la oportunidad de llegar a
sus 80 o ms aos con un adecuado control de la carga viral y del conteo de los
CD4 ya que la terapia HAART no esta contraindicada en ellos y mucho menos la
profilaxis contra oportunistas.
De todas maneras existen pocos estudios que hagan referencia a SIDA en el viejo
debido a lo reciente de la aparicin de la pandemia y a que la mayora de los
estudios no han llegado a un tiempo superior a 10 aos desde que se inici la
HAART (2001), que es el planeado para evaluar la eficiencia de los antiretrovirales
en relacin a la supresin viral.
El comportamiento de las infecciones oportunistas es igual que en las personas
menores de 60 aos con la diferencia de una mayor prevalencia de tuberculosis y
enfermedades tumorales relacionadas al HIV.
Se considera en la actualidad que el nico problema grande en lo referente a SIDA
en el anciano es el manejo de las drogas antiretrovirales sobre todo lo relacionado
al uso de los inhibidores de proteasa a motivo de su alta tasa de interacciones
medicamentosas cosa que es preocupante debido a la alta frecuencia de
comorbilidad y necesidad de manejo farmacolgico en este grupo de edad.
LECTURAS RECOMENDADAS
Hazzard William R:

Gender and Sexuality. En: Principles of Geriatric medicine

and Gerontology. 5th Ed. McGraw Hill, Inc 2003 pp 1253-1341.


Duthie Edmund H, Katz Paul R: Sexuality. En: Practice of Geriatrics. 3rd. Ed.
W.B. Saunders Company 1998 pp 48-57.
Kasper Dennis L, Fauci Anthony S, Longo Dan L, Braunwald Eugene, Hauser
Stephen, Jameson Larry J: Sexual disfunction. En: Harrisons Principles of
internal medicine. 16th Ed. McGraw Hill, Inc 2005 pp 271-275.
Pathy John: Intimacy, sensuality and sexuality. En: Principles and practice of
geriatric medicine. 3rd Ed. John Wiley and Sons 1998 pp125-137.
Timiras Paola S: The female reproductive system. En: Physiological basis of aging
and geriatrics. 3rd Ed. CRC press 2003 pp 189-213.

Goldman Lee, Ausiello Dennis: The Testis and male sexual function. En: Cecil
Textbook of medicine. 22nd Ed. Saunders 2004 pp 1472-1486
Timiras Paola S: The ensemble male hypotalamo-pituitary-gonadal axis. En:
Physiological basis of aging and geriatrics. 3rd Ed. CRC press 2003 pp 213-233.
Forciea Mary Ann, Schwab Edna p, Raziano Donna Brady, Lavizzo-Mourey
Risa: Sexual functioning. En: Geriatric Secrets. 3rd Ed. Hanley and Belfus An
affiliate of Elsevier, 2004 pp 222-226.
Dybul Mark, Fauci Anthony S, Bartlett John G, Kaplan Jonathan E, Pau Alice
K: Guidelines for using Antiretroviral agents among HIV infected adults and
adolescents: The panel on clinical Practices for HIV. Annals of internal medicine
2002;137: 381-434.

ABUSO Y MALTRATO AL ANCIANO


LUZ ELENA MAYA SALINAS

En esta casa ya no hay calendariosPrimero me cambiaron de alcoba pues la


familia creciDespus me pasaron a otra ms pequea anAhora ocupo el
cuarto de los trebejosprometieron cambiarle el vidrio roto de la ventana, pero se
les olvidMi voz ha desaparecido. Cuando les habl a mis nietos o a mis hijos no
me

contestan.

Todos

hablan

sin

mirarmeA

veces

intervengo

en

la

conversacinpero no me oyen, no me miran, no me responden. Entonces llena de


tristeza me retiro a mi cuarto.
Vivo con mi familia y cada da me hago ms vieja, pero cosa curiosa, ya no cumplo
aosYo ya no s a que saben los besosantes besaba a los nios, pero un da, mi
nieta Laura, que acababa de tener un beb, me dijo que no era bueno que los
ancianos besaran a los nios, por cuestiones de saludYa no me les acerqu ms
(EL DIA QUE ME VOLVI INVISIBLE. Autor Annimo)

INTRODUCCION
Es apenas en los albores de este siglo XXI, que las personas mayores estn
luchando por ser vistas, escuchadas y comprendidas. Es apenas ahora que los
adultos mayores y ancianos estn diciendo que aguardan la ancianidad con
ansiedad y miedo, no slo por la falta de recursos econmicos sino por lo que esto
genera: dependencia de otros, y en consecuencia vulnerabilidad para el abuso y el
maltrato fsico, psicolgico y sexual.
Recientemente en la campaa adelantada por Helpage Internacional, igualdad de
trato-igualdad de derechos, ancianos residentes en Kenya informaban como las
autoridades policiales, no les atendan

cuando reportaban violacin de sus

derechos, manifestndoles que esos eran asuntos familiares que deban arreglarse
en familia.
La magnitud y la naturaleza del maltrato contra los mayores, apenas se est
conociendo, porque algunos ya se han atrevido a denunciarlo,

a pesar de

reconocer que desconocen sus propios derechos y que tienden al mximo ocultar el
maltrato por la vergenza que les provoca la situacin o por proteger a sus hijos o
familiares, por temor a ser abandonados, porque consideran que puede ser un
asunto privado o intrafamiliar y lealmente sufren en silencio para no romper la

solidaridad familiar o para evitar represalias. Por esto, autores espaoles han
titulado artculos sobre el maltrato a los ancianos como

el sufrimiento

silencioso.
Autores de Norteamrica, Europa y Asia desde 1980, que han reseado algunos
estudios, coinciden en afirmar la ausencia del conocimiento cientfico sobre el tema,
primeramente porque hasta hace pocos aos, el envejecimiento era

un hecho

biolgico para la atencin de las disciplinas mdicas, que respondan al problema


con acciones individuales e independientes del contexto familiar y social del
anciano.

Hoy,

la

Organizacin

Mundial

de

la

Salud,

en

su

documento

Envejecimiento Activo, un marco poltico, 2002, invita a enfrentar el maltrato a


los

mayores

conociendo

el

fenmeno,

para

intervenirlo

con

un

enfoque

multisectorial y multidisciplinario.
Es este el objetivo de este artculo, enmarcado en la promocin de la salud del
anciano desde el marco de la gerontologa social.

DEFINICIN
La definicin de maltrato al anciano ha sido establecida arbitrariamente por cada
uno de los investigadores y estudiosos del tema, y se pueden establecer los
trminos violencia, maltrato, agresin, abuso, como sinnimos que se usan
indistintamente pero que su esencia es el deseo inconsciente de negar a otro la
existencia de derechos y necesidades. Es la destruccin real o simblica de otro
para lograr dominar una situacin(1).
Hudson, citado por Rosalie S. Wolf en La atencin a los ancianos, un desafo para
los aos noventa, publicacin de la Organizacin Panamericana de la Salud, 1994,
ha desarrollado una taxonoma con base en una encuesta

Delphi a ms de cien

investigadores mdicos y educadores, especialistas en la temtica de maltrato del


anciano y define el maltrato del anciano es una conducta destructiva

dirigida a

una persona mayor, que ocurre en el contexto de una relacin que denota
confianza y reviste suficiente intensidad y/o frecuencia para producir efectos
nocivos de carcter fsico, psicolgico, social y/o financiero, de innecesario
sufrimiento, lesin, dolor, prdida y/o violacin de los derechos humanos y
disminucin de la calidad de vida para la persona mayor.(2).
En Colombia, la Ley 294 de 1996, ampliada y modificada por la Ley 575 de 2000,
define la violencia como todo comportamiento de accin o de omisin contrario a
los derechos de las personas, que las coloca en condiciones de discriminacin,
subordinacin o subyugacin; es todo abuso que pone en peligro, daa o afecta

negativamente su integridad fsica, psicolgica o sexual y sus mltiples relaciones


con el entorno social, laboral, familiar, educativo y dems(3).
Autores colombianos confirman que la violencia, sinnimo de maltrato, es producto
de la intensificacin en el proceso de desvalorizacin de la vida y por ello, Gustavo
de Roux expone la violencia se da en todos los niveles, poltico, econmico, social,
laboral, intrafamiliar; se toma todos los espacios, la calle, la escuela, la empresa, el
hogar;

asume mltiples formas, fsica,

psicolgica,

sexual;

tiene mltiples

expresiones, suicidio, homicidio, desaparicin, secuestro, maltrato, masacre,


chantaje, desplazamiento; afecta a todos, hombres, mujeres, adultos, ancianos,
jvenes y nios en calidad de vctimas o victimarios y hace parte de nuestra
cotidianeidad(4).
Finalmente la Organizacin Mundial de la Salud, en Noviembre 17 de 2002, en la
Declaracin de Toronto, para la Prevencin Global del Maltrato de las Personas
Mayores, lo define como la accin nica o repetida o la falta de la propuesta
apropiada, que ocurre dentro de cualquier relacin donde exista una expectativa de
confianza y la cual produzca dao o angustia a una persona anciana(7)
Los postulados definitorios anteriores y otros ms que reporta la bibliografa al
respecto, tienen un enfoque monocausal estableciendo una relacin individualizada
entre maltratado y maltratante que no facilitan la

prevencin ni la intervencin

adecuada y oportuna de la problemtica, motivo que hace necesario enfocarla como


lo proponen el antroplogo ecuatoriano Diego Polit y el mdico colombiano Sal
Franco, desde la visin epidemiolgica entendiendo el maltrato al anciano como
una resultante de multiplicidad de factores, formas, actores y escenarios que
desencadenan

un dao oculto o manifiesto en la calidad de vida de este grupo

poblacional.

EPIDEMIOLOGIA
MAGNITUD DEL PROBLEMA
La magnitud del problema de maltrato al anciano ha sido ms percibido y contado
por ellos mismos que cuantificado estadsticamente. Lo oculto que se mantiene y la
variedad en la conceptualizacin a nivel mundial, no ha facilitado establecer una
informacin real sobre la incidencia y prevalencia del mismo.
Autores interesados en el tema han realizado algunos estudios aislados que por los
objetivos y

las diferencias metodolgicas no permiten establecer comparacin,

concluyendo que la prevalencia estimada puede ubicarse entre 4 y 10% en pases

de Norteamrica, siendo ms frecuente la agresin verbal y el maltrato financiero.


En Colombia, solo existen algunos datos sobre estudios realizados a nivel
institucional y en pequeos grupos cautivos, pero con la informacin de morbilidad
y extrapolando a causalidad se ha reconocido que un 22% y un 35% de las
consultas mdicas con diagnstico de desnutricin/anemia y de infecciones
respiratorias respectivamente, corresponden a poblacin mayor de 70 aos.
Enfermedades y quizs muertes evitables con un cuidado oportuno y unas
condiciones

socioeconmicas

adecuadas

para

el

anciano,

pero

adems,

enfermedades y muertes que no dependen nicamente de carencias econmicas,


sino de carencias afectivas de proteccin y de cuidado oportuno.
Para 1996, segn la Defensora del Pueblo, en Colombia el maltrato al anciano
oscilaba entre el 5-10%.
CAUSALIDAD, FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO
Siguiendo el modelo ecolgico sugerido en la conceptualizacin de

De Roux y el

epidemiolgico de Polit y Franco, se identifican cuatro reas de acercamiento al


problema del maltrato al anciano: La individual-personal, el microambiente, el
exoambiente y el macroambiente, que nos acercan al anlisis de las cinco
macrovariables relacionadas en forma especfica con la existencia o no del maltrato
al anciano, reportadas por la especialista en salud mental Margarita Ins Quiroz A.,
y en las cuales se insertan algunas hiptesis de causalidad

tratadas por otros

autores, as:
1.La historia familiar del anciano, asociada con el comportamiento pasado del
anciano, su responsabilidad, afecto, respeto, compaa, disponibilidad para su
familia, versus antecedentes de alcoholismo, abandono, rechazo, infidelidad,
etc. En esta macrovariable, el gnero juega un papel importante, protegiendo
siempre a la anciana, independiente de su comportamiento anterior.
En esta macrovariable se ubica la teora de la sobrecarga y de estrs en el
cuidador, al experimentar saturacin emocional y fsica que lo lleva a
actuaciones violentas con el anciano generalmente dependiente.
2.La autonoma, la cual implica al anciano tomar sus propias decisiones, asumir
sus propias responsabilidades y actuar en consecuencia. La autonoma permite
al anciano mantener su independencia, autoestima, creatividad, disponibilidad
de servicio y participacin que conlleva al reconocimiento de capacidades del
anciano por parte de su familia y su grupo social y en consecuencia a que
existan menos riesgos de aislamiento y abandono. La

falta de autonoma

genera en los cuidadores y familiares, sentimientos de hostilidad y rechazo.


Mantener la autonoma es prevenir el maltrato.
3.La capacidad productiva, en un pas donde prima la produccin de materiales
y pesos, se hace necesario entender que la productividad de un anciano no es
factible medirla en trminos econmicos directos, es necesario valorarla en
trminos sociales de experiencia de vida y la posibilidad que tiene el anciano
para aportar a la generacin de nuevo conocimiento, al mantenimiento del
existente y a la recuperacin del anterior.
4.El estado de salud, es quizs la macrovariable que genera ms situaciones de
maltrato en todas sus presentaciones y con el cual, muchas veces el anciano es
maltratador, somatizando situaciones para su conveniencia. Esta macrovariable
est muy relacionada con la macrovariable autonoma y con la teora de
deterioro del anciano que postula que los cambios inherentes al envejecimiento
hacen del anciano una persona frgil y vulnerable a enfermedades fsicas y
mentales, lo que conlleva a dependencia y consiguiente riesgo de maltrato.
5.Las relaciones del grupo familiar, el bienestar individual y familiar est
asociado con la dinmica y las relaciones al interior de la familia, en las cuales
el anciano por su declinacin biopsicosocial, puede ser ms vulnerable a los
conflictos que se sucedan en su entorno. Con frecuencia el anciano percibe la
amenaza real o no a ser abandonado y sentirse rechazado, a ser inoportuno o
considerarse un estorbo, situaciones que lo llevan a la incomunicacin, al
aislamiento y la soledad. Esta macrovariable se conjuga

con la teora de las

actitudes sociales, que postula que las actitudes y estereotipos negativos de la


sociedad hacia los ancianos

constituyen factores de riesgo para el maltrato

porque favorecen al maltratante para actuar sin sentimientos de culpa o


remordimiento. Igualmente se ubica la teora de la sicopatologa del abusador,
que puede o no ser cuidador, pero que presenta deficiencias de personalidad y
de carcter que lo llevan a maltratar al anciano. Muchas de estas sicopatologas
se relacionan con el alcoholismo, la adiccin, los trastornos mentales, etc.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo en el maltrato al anciano estn relacionados con el tipo de
maltrato, pero se consolidan como:
Factores de riesgo individuales o asociados con el anciano:
-Edad avanzada.
-Incapacidad fsica y/o mental, padecimiento de enfermedades crnicas.
-Dependencia fsica, econmica, emocional y/o afectiva

-Baja autoestima, resignacin y tolerancia.


-Alcoholismo
-Viudez, soledad, aislamiento y disminucin de contactos sociales.
-Historia de maltrato por parte del anciano a su familia.
-Comportamientos hostiles y demandantes.
-Baja capacidad productiva.
-Desconocimiento de derechos, programas y servicios.
Factores de riesgo asociados al agresor o maltratante:
-Transtornos mentales.
-Alcoholismo y/o drogadiccin.
-Antecedentes de maltrato.
-Lazos afectivos dbiles, que hacen asumir al anciano como una carga.
-Frustraciones, cansancio y estrs que genera su cuidado.
-Desconocimiento de los derechos del anciano
-Edad avanzada del cuidador.
-Grupo familiar reducido, carente de personas que puedan permanecer con el
anciano y ausencia de alternativas para el cuidado del anciano.
-Resentimientos familiares con el anciano por su pasado agresivo.
-Ausencia de preparacin para cuidar al anciano.
-Dificultades econmicas, hacinamiento, desempleo en el hogar.
-Subvaloracin y falta de respeto al anciano.
-Convivencia del anciano con una familia que no es la suya o en una institucin.
-Conflictos intergeneracionales.
-Ambicin econmica o temor a la prdida econmica.
Factores relacionados con el entorno social:
-Subvaloracin social del anciano.
-Ausencia de alternativas de programas de atencin para el anciano.
-Desconocimiento de los recursos de apoyo del Estado o de la comunidad.
-Descomposicin y violencia social.
-Falta de preparacin, valoracin y sensibilidad de la comunidad

para con el

anciano.
-Institucionalizacin en centros no adecuados para este fin.
-Inexistencia de redes de apoyo social.
-Legislacin insuficiente y con poca claridad de aplicacin.
_Creciente desempleo e inestabilidad laboral que debilitan la estructura familiar.

GRUPOS DE RIESGO
La percepcin de ancianos, cuidadores y profesionales del rea de atencin a este
grupo poblacional, establece cuatro grupos de riesgo:
-El primer grupo compuesto por los ancianos que acuden a los servicios de salud,
ambulatorio y hospitalario.
-El segundo grupo vulnerable est compuesto por los ancianos que sufren deterioro
cognitivo y residen en instituciones.
-Un tercer grupo est integrado por los ancianos que se encuentran en situacin de
dependencia fsica, independiente que residan con su familia o en centros de
atencin.
-El cuarto grupo lo constituyen aquellos ancianos objeto de beneficios sociales o
servicios sociales complementarios que por lo general tienen

una personalidad

dbil y conformista, aceptando los servicios como un regalo y no exigindolo como


un derecho. El sitio de residencia es independiente.

CLASES DE MALTRATO Y MANIFESTACIONES


Ms que tipificar el maltrato segn sus consecuencias es necesario clarificar que
ningn tipo de maltrato se presenta en forma aislada y nica, porque en muchas
situaciones es un proceso progresivo que puede iniciarse con una agresin verbal
que genera un abuso psicolgico hasta llegar al maltrato fsico con dao manifiesto.
As mismo la negligencia al negar la alimentacin, puede tener como base el abuso
financiero para apropiarse de los bienes del anciano.
El maltrato fsico con utilizacin de la fuerza y el poder fsico contra el anciano
y con manifestaciones en:
Piel y tejido celular subcutneo, que pueden ser leves como las heridas,
hematomas, infecciones leves y escaras pequeas y limpias, o graves con
infecciones severas de piel, escaras grandes y profundas.
Estado

nutricional, clasificado como leve cuando el anciano est en riesgo de

desnutricin o grave cuando hay desnutricin aguda manifestada en estados


carenciales, como anemia, avitaminosis, descalcificacin.
Sistema msculo esqueltico con machacamientos y contusiones leves o grave
cuando hay fracturas, luxaciones y traumas msculo esqueltico por falta de
rehabilitacin, terapias, posiciones adecuadas.

Intoxicaciones por ingesta de medicamentos o alimentos descompuestos que


producen transtornos gastrointestinales y nerviosos desde leves a severos.
El

maltrato

psicolgico,

expreso

en

insultos,

amenazas,

intimidaciones,

confinamiento forzoso, subvaloracin de capacidades, hostilidad, carencia de


estmulos afectivos, aislamiento y asignacin de responsabilidades, entre otros, que
se manifiestan con signos y sntomas leves, moderados y severos, as:
Leves: apata, aislamiento, retraimiento, insomnio, baja autoestima, inestabilidad
emocional, desmotivacin, sensacin de soledad, tristeza y resignacin.
Moderados: agresividad o sumisin total, inseguridad, inexpresividad, temor y
desconfianza hacia quienes lo cuidan, ansiedad y angustia, miedo a perder la
familia.
Graves: depresin severa, mutismo, autoagresividad, obsesin por morir, rencor,
odio o agresividad severa.
El maltrato financiero, manifiesto con modificaciones inusuales en las cuentas
bancarias, manejo de tarjetas de crdito, cambios repentinos de voluntad en
documentos financieros, en ttulos de propiedad o en testamentos, transferencias
apresuradas de activos bancarios a otras personas, falta de una adecuada
aplicacin de los recursos econmicos disponibles a las necesidades del anciano.
El abuso sexual, especialmente en ancianas, en una sociedad donde se les niega
la posibilidad de una expresin libre y humana de la sexualidad, pero se oculta el
abuso sexual manifiesto en la violacin mediante violencia fsica o squica, los actos
sexuales abusivos, la agresin y manipulacin a sus genitales, especialmente por
cuidadores y hasta jvenes que en forma disimulada tratan de expresar afecto, la
censura y limitacin para que lleven una vida sexual activa y la falta de respeto a la
intimidad.
La negligencia y el abandono, entendida como la ausencia de cuidado y
desatencin a las necesidades bsicas, tales como: el aislamiento y el olvido, la
exclusin forzada o mediante engaos del hogar recluyndolo en instituciones o
dejndolo en la calle, el descuido en el suministro adecuado y oportuno en cantidad
y calidad de alimentos, ropa, medicamentos, la accidentabilidad prevenible, la
desatencin a los problemas de salud, confinamiento o encierro forzoso, la
sedacin, etc.

Muchas ms podran ser las clasificaciones y manifestaciones, pero lo concreto es


que el problema existe y es desconocido a nivel de diferentes sectores de la salud,
la educacin, sociales y polticos.

PREVENCION Y TRATAMIENTO
Una forma de generar violencia es silenciarla. Debemos convertir las situaciones
de maltrato a personas mayores en un problema social(6).
Ni el anciano ni la familia consultan por maltrato en cualquiera de sus expresiones,
generalmente lo hacen por enfermedad y accidente, por lo tanto en la identificacin
y atencin de la situacin es importante el componente de respeto, humanizacin,
observacin e informacin y definido un diagnstico prestar la intervencin
biolgica necesaria y ampliarla a la intervencin psicolgica, con cubrimiento no
slo al anciano sino a la familia, evitando la confrontacin y la acusacin,
manteniendo una actitud positiva que permita al equipo teraputico ganar se la
confianza de ambas partes.
Lo importante en la

intervencin del problema es la prevencin, con acciones

orientadas a propiciar la convivencia pacfica y la solidaridad con los ms dbiles, lo


cual se logra con la propuesta de promover el buen trato, definido como las
diferentes manifestaciones

de afecto, cuidado, apoyo y proteccin que requieren

los ancianos por parte de su cuidador, su familia, su grupo social y el Estado, que le
garanticen contar con las condiciones necesarias para mejorar su calidad de vida y
bienestar integral, de acuerdo a su estado de salud, condiciones socioeconmicas y
capacidad funcional.(7).
Para la promocin del buen trato y la prevencin del maltrato en los ancianos se
requiere:
-El compromiso del Estado, con la definicin de polticas, planes, programas y
recursos, garantizando la coordinacin intersectorial.
-El trabajo en red con visin integral e interdisciplinaria, para lograr objetivos
comunes y racionalizacin de recursos.
-El fortalecimiento de la convivencia a travs de la comunicacin y la integracin
del y con el anciano a la vida familiar y comunitaria.
-La participacin social desde un compromiso individual y colectivo donde los
ancianos participen decididamente en la educacin ciudadana para la convivencia.
-El reconocimiento y la valoracin de las capacidades fsicas, intelectuales, sociales
y espirituales de los ancianos como personas con derechos y deberes.

-La vigilancia epidemiolgica, con informacin que permita llegar a la investigacin


de causalidad y manifestaciones concretas, detectar grupos de riesgo y focalizar las
acciones de promocin, prevencin e intervencin sanitaria y legal.
-La integralidad en el buen trato: afectivo, fsico, social, espiritual y econmico.
Con el desarrollo de estas acciones, se intervendrn todas las macrovariables y
factores de riesgo, que generan maltrato en todas

sus manifestaciones y se

obtendr que con mucho afecto, menos efectos.


REFERENCIAS
(1) Daher A. y otros. Violencia hacia los ancianos. En: Educacin para la Salud.
Informe Tcnico 1. Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin. Buenos
Aires. Argentina: 1999.
(2) Hudson MF. Elder Mistreatment: A taxonomy with definitions by Delphi. J
Elder Abuse Neglect. 1991;3(2):1-20
(3) Ministerio de Salud- Repblica de Colombia. Ley 575/2000. Santaf de
Bogot, Colombia:2000
(4) De Roux G. Ciudad y Violencia en Amrica Latina. En Cuadernos de Salud y
Desarrollo. Nro 2. Santaf de Bogot: 1994
(5) Organizacin Mundial de la Salud. Declaracin de Toronto para la
Prevencin Global del Maltrato de las personas Mayores. Toronto:2002
(6) Sancho H. Jornadas sobre Violencia Intrafamiliar: Conocer sus causas para
solucionar sus consecuencias. En: Revista Sesenta y Ms, Nro 228,Junio
2004
(7) Quiroz M. Envejecer con Amor. Medelln:2000 (Documento no publicado)
Lecturas Recomendadas
Helpage Internacional. Accin sobre el Envejecimiento: Igualdad de trato-Igualdad
de derechos. Diciembre 2001
Direccin Seccional De Salud De Antioquia. Violencia Intrafamiliar: Cotidianeidad
Oculta. Medelln: 1994
Organizacin Mundial de la Salud. Envejecimiento Activo-Un marco poltico.
Washington:2002
Direccin Seccional de Salud de Antioquia. Buscando Alternativas: Prevencin y
Atencin de la Violencia Intrafamiliar. Medelln:1995

CALIDAD DE VIDA
Elisa Dulcey-Ruiz
Centro de Psicologa Gerontolgica Bogot, Colombia
El concepto de calidad de vida es relativo y polismico, dado que su significado vara,
dependiendo de quienes lo utilicen, del contexto y la poca en la cual se emplee. En
trminos generales y para el caso que nos ocupa, puede afirmarse que la calidad de
vida rebasa el mbito meramente personal, aunque sin dejar de referirse al mismo. Va
ms all de lo que suele entenderse por condiciones, estilos, medio y nivel de vida,
como tambin del concepto de salud referido principalmente a condiciones orgnicas.
No obstante, alude a todo lo anterior, estando quiz ms cerca del denominado
desarrollo humano integral y sostenible.
De lo anterior se ocupa el presente artculo, enmarcado en la pregunta por la calidad
de vida en la vejez y sus implicaciones de diverso orden.
Por otra parte, tambin el concepto de vejez es relativo y sus lmites varan segn
diversas condiciones y circunstancias, entre ellas la poca y el contexto, y
particularmente teniendo en cuenta criterios tales como la esperanza de vida al nacer.
En esencia, la vejez es la fase final del proceso de envejecimiento * . Equivale a vivir
muchos aos, en comparacin con otros individuos del mismo grupo poblacional.
Cuando se alude especficamente a los seres humanos, la vejez tambin se denomina
ancianidad.
Calidad de vida desde la perspectiva de diversas disciplinas o reas del saber
Preguntar a diferentes profesionales por lo que consideran

calidad

de vida,

necesariamente da lugar a muy diversas respuestas. De modo que conviene revisar


dismiles reas del saber, para tener una mirada lo ms comprehensiva posible, al
respecto.

El envejecimiento es un proceso constitutivo de la vida de todo organismo multicelular desde que su vida
comienza hasta que finaliza-. Dicho proceso est relacionado con el carcter limitado de la existencia e
implica cambios permanentes e influencia de factores, tanto biolgicos como ambientales, incluyendo,
obviamente, condiciones socio-culturales. Todos: nios, jvenes y adultos, vivimos envejeciendo los 365 das
de cada uno de los aos de nuestra vida.

Aproximaciones filosficas al concepto de la calidad de vida


Fueron los filsofos los primeros en preguntarse cules formas de vida eran mejores o
ms deseables, para adecuar a ellas la convivencia humana. Segn la filosofa, la
bsqueda de la felicidad, por diversos medios, constituye un rasgo comn y
predominante de individuos y sociedades. Scrates se refiere al concete a ti mismo.
Platn, en el libro final de La Repblica plantea como ley de las sociedades y de los
individuos que a su virtud vaya unida la felicidad, como la desgracia a sus vicios. Y la
felicidad para Aristteles, se construye mediante una tica de la vida, pero tambin
con cierto grado de satisfaccin material y ante todo, con el ejercicio de la
racionalidad, gracias a la cual el ser humano es capaz de dialogar y de reconocer al
otro como tal. Ms adelante, Hegel en su Dialctica del amo y del esclavo- destaca el
valor del reconocimiento social, como una razn fundamental de la vida.
Epicuro, por su parte, considera que la Filosofa debe estar al servicio de una vida feliz
y

seala

como

aspectos

fundamentales

de

esta,

la

salud

del

cuerpo

la

imperturbabilidad del alma (ataraxia). Enseaba Epicuro que los bienes del espritu son
superiores a los del cuerpo y que se deban emplear la razn y el clculo para
identificar el placer que de verdad conviene y diferenciarlo de aquel que, con el
tiempo, genera un dolor ms grande que el placer momentneo que produce. Y a
propsito de la felicidad desde el comienzo hasta el final de la vida, comienza as su
clebre Carta a Meneceo 1:
Cuando se es joven, no hay que vacilar en filosofar, y cuando se es viejo, no hay que
cansarse de filosofar. Porque nadie es demasiado joven o demasiado viejo para cuidar su
alma. Aquel que dice que la hora de filosofar an no ha llegado, o que ha pasado ya, se
parece al que dijese que no ha llegado an el momento de ser feliz, o que ya ha pasado.
As pues, es necesario filosofar cuando se es joven y cuando se es viejo: en el segundo
caso para rejuvenecerse con el recuerdo de los bienes pasados, y en el primer caso para
ser, an siendo joven, tan intrpido como un viejo ante el porvenir. Por tanto, hay que
estudiar los mtodos para alcanzar la felicidad, porque, cuando la tenemos, lo tenemos
todo, y cuando no la tenemos lo hacemos todo para conseguirla.

Kant, quiz el ms importante filsofo de la modernidad, destaca el extraordinario


valor que la felicidad parece tener en la vida humana, identificndola con el Sumo

Bien. Este sintetizara las dos aspiraciones humanas fundamentales: virtud y felicidad.
Y en un orden de ideas indudablemente relacionado con el bienestar, concede especial
importancia, tanto a la autonoma, como a la coexistencia pacfica entre las naciones 2.
Al referirse a lo que significa la Ilustracin Kant advierte sobre el valor de la autonoma
en la vida humana:
La ilustracin es la salida del hombre de su minora de edad... La minora de edad estriba
en la incapacidad de servirse del propio entendimiento, sin la direccin de otro. Uno mismo
es culpable de esta minora de edad cuando la causa de ella no yace en un defecto del
entendimiento, sino en la falta de decisin y nimo para servirse con independencia de l,
sin la conduccin de otro. Super aude! Ten el valor de servirte de tu propio
entendimiento! He aqu la divisa de la ilustracin 3.

Mucho ms cerca de nuestro tiempo, la filsofa estadounidense Martha Nussbaum y el


economista indio Amartya Sen (Premio Nbel en 1998), compiladores del libro La
Calidad de Vida 4, destacan la importancia de las capacidades humanas en el logro de
lo que denominan el Bienestar, en sentido amplio (diferente al bienestar como
beneficencia), el cual para el caso, equivaldra a calidad de vida.
Sen considera que los bienes son medios, en tanto que las capacidades son elementos
constitutivos del bienestar. En la misma lnea de ideas y tambin en otra de sus
publicaciones 5, Nussbaum afirma que se debe garantizar a todos los individuos la
posibilidad de ejercer un ncleo de capacidades esenciales para que su existencia
pueda considerarse realmente humana: vida, salud e integridad fsica; sentidos,
imaginacin y pensamiento; razn prctica, pertenencia, inters por el medio
ambiente, juego, participacin poltica y derecho a la posesin. Y, al preguntarse
acerca de los criterios realmente importantes para definir el bienestar, la prosperidad y
la calidad de vida, Nussbaum y Sen (1993/2000) afirman:
... Si realmente queremos conocer mucho sobre el progreso de una persona y de sus
conciudadanos, necesitaremos saber no slo del dinero que tienen o del que carecen, sino
tambin qu tan capaces son de conducir sus vidas, de establecer sus propias metas y
objetivos, as como de tomar decisiones coherentes con los mismos, al igual que de obtener
logros y superar interferencias.

La calidad de vida desde la perspectiva de otras disciplinas


Desde la psicologa, la calidad de vida, se relacionara fundamentalmente con estilos
de comportamiento, con autonoma decisoria y con satisfaccin vital. La sociologa
hara nfasis en la importancia del entorno social, al igual que en la construccin
colectiva permanente y compleja de la calidad de vida. En sentido similar se
pronunciaran los profesionales del Trabajo Social, analizando las modalidades y la
calidad de la interaccin, desde diversas estructuras e instituciones sociales.
Acerca de la incidencia que en la calidad de vida pueden tener las percepciones,
imgenes y representaciones de la vejez, se preguntara la psicologa social, la cual
tambin hara nfasis en las percepciones mutuas y la interaccin personal, en la
comunicacin y el dilogo con los dems, en el sentido de pertenencia ** y en la
participacin social, as como en las posibilidades de amor e intimidad. Los
profesionales de la comunicacin, el periodismo y la publicidad indagaran por la
comunicacin y la persuasin, as como por el impacto de las tecnologas de la
informacin y la comunicacin en las vidas humanas; se interesaran por la
presentacin de las diversas generaciones en los medios, al igual que por la
caracterizacin de las distintas edades en los mismos.
En el plano de la espiritualidad, la religin y la fe, se hara nfasis en la importancia
de valores trascendentes, en el reconocimiento de un ser supremo y en la relacin
con el mismo, as como en la coherencia entre las propias creencias y la prctica de
estas. Se destacara adems, como lo hacen algunos autores, el valor salutgeno de
la espiritualidad, la religin y la fe 6.
Un profesional de la medicina tal vez aludira al funcionamiento del organismo y en el
caso de la vejez, a las habilidades de la vida diaria y a la autonoma funcional. La
enfermera, sin duda relacionara la calidad de vida con el cuidado. Un profesional de la
economa hablara de ingresos y de administracin de los mismos. Los Derechos
Humanos seran destacados por profesionales de la abogaca; la ocupacin y la
actividad por quienes se especializan en cuestiones referentes al trabajo, incluyendo
administradores,

empresarios

tambin

profesionales

dedicados

la

terapia

ocupacional y fsica. Por su parte, la ergonoma sealara la importancia que para la


**

Pertenencia social, como opuesta a la exclusin y a la marginacin social.

calidad de vida tiene la correspondencia entre las condiciones fsicas del trabajo y el
quehacer de la persona.
Desde la perspectiva estadstica la respuesta se relacionara con el grado de
satisfaccin de necesidades bsicas de un grupo poblacional. La educacin llamara la
atencin sobre las innegables relaciones entre mejores niveles educativos y mayores
posibilidades de bienestar, salud y desarrollo. Eclogos, arquitectos y planificadores
urbanos enfatizaran la importancia del medio de vida y de los entornos especficos en
los cuales tiene lugar la existencia. Desde el punto de vista poltico posiblemente se
tendran respuestas relacionadas con la democracia y la equidad social. Los futurlogos
destacaran la necesidad e importancia del desarrollo sostenible.
Quin tendra la razn?
Sin duda, todas las respuestas anteriores tienen que ver con lo que constituye la
calidad de vida, pues se trata de un concepto multifactico, multirrelacional y
dinmico. En l confluyen, interrelacionndose de muy diversas maneras, variables de
distinto orden que afectan la vida de individuos y colectividades durante el transcurso
total de la existencia. Las diferenciaciones arriba mencionadas pretenden bsicamente
llamar la atencin de la multidimensionalidad y complejidad del concepto. Al lector se
le invita a construir su propio concepto de calidad de vida, teniendo en cuenta sus tan
dismiles facetas, as como su propio contexto y el espritu de los tiempos.
Y para el caso que nos ocupa: la calidad de vida en la vejez, habra una pregunta
fundamental a tener en cuenta: estn contribuyendo las diferentes disciplinas y
profesiones a lograr no slo prolongar la vida, sino a que esa vida que se prolonga se
viva con calidad y satisfaccin, por parte de las distintas personas y sociedades?
Calidad de vida desde una perspectiva histrica
Al

aludir

conceptos

de

diversos

filsofos,

incluyendo

los

proverbialmente

considerados padres de la filosofa, se ha hecho referencia a lo que podra establecerse


como fundamento y prembulo del concepto de calidad de vida.

Algunos predecesores
En su libro Los ndices numricos de la civilizacin y del progreso (1921) el socilogo y
criminlogo italiano Alfredo Nicforo identific aspectos referentes a condiciones de
vida, con el fin de determinar grados de civilizacin y progreso social. Se constituye as
en autor de un enfoque comprehensivo del bienestar y en uno de los iniciadores de la
investigacin referente a la calidad de vida y sus indicadores. Entre 1930 y 1933 el
socilogo estadounidense William Fielding Ogburn dirigi el llamado Comit de
Tendencias Sociales de la Casa Blanca y dio importantes luces sobre criterios e
indicadores de bienestar, necesarios de tener en cuenta en las actividades censales.
Ms adelante, Jan Drenowski (1950), en su calidad de comisionado de las Naciones
Unidas,

investig

procedimientos

para

evaluar

el

nivel

de

vida

(relacionado

principalmente con bienestar econmico), identificando componentes e indicadores


especficos del mismo 7.
El movimiento de los indicadores sociales
Al finalizar la dcada de 1960, surgi en los Estados Unidos, la preocupacin por el
impacto de la tecnologa en el contexto social. Como director de un proyecto de la
Agencia Estadounidense del Espacio (NASA), el profesor del Instituto Tecnolgico de
Massachusett (MIT) Raymond A. Bauer elabor un estudio acerca de los efectos de las
exploraciones

espaciales

en

las

instituciones

legales,

polticas

sociales,

especficamente en la familia, el ambiente, las relaciones internacionales, la planeacin


y el uso de la tierra, as como en las pautas demogrficas. Para ello desarroll un
sistema de ndices que se constituy en una gua metodolgica titulada Indicadores
sociales

8 y 9.

A tres tipos de indicadores bsicos se refiere el informe de Bauer:


(1) indicadores objetivos, relacionados con aspectos tales como nivel de vida y
condiciones de vida;
(2) indicadores subjetivos, referentes a la satisfaccin con la vida y sus apreciaciones;
(3) indicadores sociales descriptivos relacionados con la opinin pblica, derivados de
encuestas de opinin.
Se trataba de disear algo as como una contabilidad social que permitiera analizar en
detalle, costos y beneficios sociales de los programas espaciales, para tenerlos en
cuenta en el diseo de polticas pblicas. No obstante tal propsito especfico, el

movimiento de indicadores sociales se constituye en un hito representativo del camino


hacia el desarrollo conceptual e investigativo de la calidad de vida.
Calidad de vida e ndice de Desarrollo Humano
Una repercusin del movimiento de los indicadores sociales lo constituye la
preocupacin de las Naciones Unidas por superar el llamado Producto Interno Bruto
(indicador puramente econmico) como medida del desarrollo. Aunque en la dcada de
1970 se propuso un ndice de Calidad de Vida, ms tarde, al comenzar la dcada de
1990, se estableci el ndice de Desarrollo Humano (IDH), integrado principalmente
por indicadores de longevidad (esperanza de vida al nacer), de educacin y de ingreso
econmico o nivel de vida digno (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
PNUD, 1991)10. Se trataba, como sealan sus autores11, de construir una medicin no
tan ciega a los aspectos sociales de las vidas humanas, como lo es el Producto Interno
Bruto (PIB).
Del ndice de Desarrollo Humano al ndice de Bienestar en la adultez mayor
Con base en el llamado ndice de Desarrollo Humano (IDH), Del Popolo (2001)12 ha
construido un ndice de Bienestar del Adulto Mayor (IBAM), cuyos indicadores
fundamentales tienen que ver con longevidad, conocimiento y nivel de vida:
(1) Esperanza promedio de vida a partir de los 60 aos.
(2) Porcentaje de alfabetizacin y promedio de aos de estudio.
(3) Porcentaje de adultos mayores que viven por encima de la lnea de pobreza,
cubiertos por la seguridad social y monto de sus pensiones.
La interaccin de los tres indicadores mencionados es un factor importante cuando se
trata de evaluar la calidad de vida en la vejez. Al respecto Del Popolo seala que, por
ejemplo el vivir una vida larga no sera factor suficiente para evaluar su calidad.
Habra que considerar otras condiciones, como la salud, puesto que es posible
encontrar poblaciones y pases con una elevada esperanza de vida al nacer
acompaada de altos ndices de inequidad social. Sin duda, tal es el paradjico caso de
unos cuantos pases de Amrica Latina.

Experiencia vital y calidad de vida


Entre los investigadores que contribuyeron a enriquecer el movimiento de los
indicadores sociales, estuvieron los psiclogos sociales Campbell, Converse y Rodgers
(1976)13 quienes se propusieron evaluar la calidad de vida estadounidense, mediante
el anlisis de la experiencia de vida, ms que de las condiciones de vida *** . Dichos
autores definieron la calidad de la experiencia vital, principalmente en trminos de
satisfaccin con la vida, considerando reas especficas de la misma. Se trataba de
identificar el grado de satisfaccin e importancia, as como las fuentes de gratificacin
y frustracin que cada una de estas reas tena para las personas encuestadas y el
sentimiento de control que tales personas ejercan sobre sus propias vidas. Cabe
suponer que para lograr este propsito los investigadores atendieron a la calidad de
vida como una construccin permanente.
Campbell y sus colaboradores rescatan y destacan el valor de la experiencia vital,
reconociendo que una de las caractersticas fundamentales de la calidad de vida es la
apreciacin subjetiva de la misma, unida a su enorme variabilidad y complejidad. A
propsito de ello advierte Lolas (2003)14:
No cabe duda que el contexto en que se desenvuelve la vida es condicin necesaria, pero
no suficiente, para obtener y tener una buena calidad de vida. La disociacin frecuente
entre nivel socioeconmico y satisfaccin o, a la inversa, entre condiciones de menoscabo y
alegra de vivir, sealan que los factores externos a las personas no tienen el carcter
causal y necesario que suele atriburseles.

En una perspectiva anloga, la cual tambin prioriza la experiencia de vida, Land


(2004)15 ilustra, con un estudio referente a la niez, la posibilidad de construir
ndices de calidad de vida basados en la evidencia, ms que solamente en datos
empricos.
Dos nfasis importantes se derivan de lo sealado anteriormente: la apreciacin
subjetiva que caracteriza la experiencia vital, y la construccin permanente de la
calidad de vida. De modo que preguntarse por la calidad de vida en la vejez, equivale a
***

La experiencia de vida se relacionara con apreciacin subjetiva de la misma, en trminos de satisfaccin.


En cambio, las condiciones de vida tienen que ver con el entorno fsico, social, cultural y poltico, en el cual
se vive.

averiguar principalmente por la experiencia vital y su apreciacin, as como por las


condiciones y los estilos de vida anteriores, advirtiendo siempre la enorme variabilidad
de las trayectorias vitales. Como bien lo sealaba alguien: la calidad de vida depende
ms de la biografa que de la biologa.
Los anteriores planteamientos nos llevan a hacer algunas precisiones, frente al auge de
conceptos tales como envejecimiento exitoso, envejecimiento activo, envejecimiento
productivo, sin dejar de considerar su relevancia y su relacin con el bienestar. Cabe
interrogarse por la apreciacin subjetiva relacionada con tales conceptos y prcticas,
as como por la conciencia de envejecer y de vivir la vejez, atendiendo a su significado
y sus implicaciones. Hasta qu punto asumimos la vida como envejecimiento
permanente, cuya calidad construimos individual y socialmente durante toda la
existencia?
La calidad de vida como desarrollo humano integral y sostenible
Dos reflexiones finales:

qu de lo que vivimos (pensamos, sentimos y practicamos) cada da influye y


de qu manera (favorable o desfavorable), en la posibilidad de estar y sentirnos
bien, no slo hoy, sino en el futuro?

qu tanto pensamos y actuamos teniendo en cuenta la calidad de vida no slo


personal y de las generaciones con las cuales compartimos el aqu y ahora, sino
considerando adems las generaciones del futuro?

Resulta imposible disociar la calidad de vida de la totalidad de la existencia y de la


cotidianeidad y, por otra parte, resulta irresponsable pensar en disfrutar nuestro hoy,
sin tener en cuenta, tanto nuestro maana, como el de las generaciones porvenir.
NOTAS
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Nussbaum, M. y Sen, A. (Comps.). La Calidad de Vida. Mxico. Fondo de Cultura Econmica; 1993/2000.

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Noll, H.-H. Social Indicators and Social Reporting: The International Experience. En lnea:
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Cheston, T. S. Space Social Science; 1983. En lnea: http://vesuvius.jsc.nasa.gov/er/seh/social.html


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10

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD. Informe de Desarrollo Humano 1990.
Nueva York: Naciones Unidas; 1991.

11

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD. Informe de Desarrollo Humano 1999.
York: Naciones Unidas; 2000.

12

Del Popolo, F. Caractersticas socioeconmicas y sociodemogrficas de las personas de edad en Amrica


Latina. Santiago de Chile: Naciones Unidas CEPAL CELADE. Documento 19 de la serie Poblacin y
Desarrollo; 2001.

13

Campbell, A., Converse, P. E., Rodgers, W. L. The quality of American Life: perceptions, evaluations, and
satisfactions. New York: Russell Sage Foundation; 1976.

14

Lolas Stepke, F. El proceso de envejecer y la calidad del ciclo vital. Ars Mdica. Revista de estudios mdico
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15

Land, K. C. An evidence-based approach to the construction of summary quality-of-life indices. En: W.


Glatzer, M. Stoffregen , and S. von Below (Eds.). Challenges for Quality of Life in the contemporary
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Nueva

Lecturas recomendadas
Buenda, J. (Comp.). Envejecimiento y psicologa de la salud. Madrid: Siglo XXI Editores; 1994.
Centro de Psicologa Gerontolgica CEPSIGER y Ministerio de Comunicaciones.
Envejecimiento, comunicacin y poltica. Bogot: Ministerio de Comunicaciones y
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Leal Quevedo, F. J. y Mendoza-Vega, J. (Seleccin y Coordinacin). Plata Rueda. Hacia una
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Sluzki, C. De cmo la red social afecta a la salud y la salud del individuo afecta a la
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vnculos. Buenos Aires: Paids; 1995, pp. 114-123.

10

DILEMAS BIOTICOS EN GERIATRA


Por: Orlando Meja Rivera * .
Introduccin
La geriatra, entendida como la rama de la medicina que se ocupa de las enfermedades
de los viejos, comparte con otras especialidades mdicas los mismos principios
bioticos, los cuales han sido establecidos para ayudar a resolver los distintos dilemas
que se presentan en la prctica clnica. Sin embargo, existen algunas particularidades
en la disciplina misma y tambin se encuentran factores sociales, econmicos y
culturales que influyen en las decisiones de atencin mdica a la poblacin de viejos.
Lo anterior, implica reconocer que aunque la Geriatra es una sola en el mbito del
mundo occidental moderno, sus enfoques bioticos varan, en ocasiones, modulados
por las circunstancias especficas de cada regin. Adems, cada vez es ms notorio
que la brecha econmica, y tecnolgica, entre pases desarrollados y pases pobres
genera percepciones y enfoques muy diferentes en relacin con procedimientos
diagnsticos, e intervenciones teraputicas, a los pacientes ancianos.

Principios bioticos y su aplicacin en Geriatra

1- Principio de autonoma.
La autonoma es la capacidad que tiene un paciente para decidir acerca de su propia
vida. Por tanto, en la toma de decisiones clnicas es el paciente quien, en ltima
instancia,

acepta

no

los

procedimientos

ofrecidos

por

el

mdico

las

recomendaciones de sus familiares o amigos. En general, la mayora de los enfermos


ancianos conservan su autonoma y se debe respetar su parecer, pues al ejercer su
libre albedro estn reafirmando su autodeterminacin a continuar guiando su
*

Profesor Titular Departamento Clnico-quirrgico. Programa de medicina. Facultad de Ciencias para la


salud. Universidad de Caldas.

existencia. Con frecuencia, en el mbito mdico, los viejos son despersonalizados


mediante relaciones equivocadas en donde son infantilizados, irrespetados y dejados
en el ostracismo. Ac se presenta una confusin que no tiene una fundamentacin
cientfica, ni una justificacin tica.
Es posible que el paciente anciano posea una concepcin vital y una cosmovisin muy
distinta a los valores del mundo contemporneo en el que estn inmersos el equipo de
salud y la familia, pero ese anacronismo no debe ser entendido como una falta de
comprensin intelectual, sino como una postura moral del enfermo en la que defiende
su percepcin de la integridad personal. Por ejemplo, algunos efectos adversos de
ciertos frmacos llevan a los pacientes a presentar impotencia, temblores, salivacin
excesiva, etctera. Estos sntomas pueden ser considerados como tolerables, por parte
del mdico y la familia, frente al beneficio teraputico que estn generando. Sin
embargo, es posible que el paciente decida suspenderlos, incluso a costa de volver a
estar sintomtico de su patologa de base, si de acuerdo con su idea de integridad
personal estos efectos tienen tambin repercusiones simblicas en sus creencias y
valores. Dicho de otra manera, la idea de integridad del paciente se basa, de manera
predominante, en la concepcin simblica de su cuerpo, y es comn que los viejos y
las nuevas generaciones tengan diferencias abismales frente al simbolismo de la
corporeidad.
Otro ejemplo, habitual en la prctica mdica geritrica, creo que clarifica mejor esta
idea. Un paciente diabtico tipo II, de ochenta aos, presenta un pie diabtico
infectado con un proceso gangrenoso. La indicacin mdica es la amputacin de su
miembro inferior. El paciente rechaza ese ofrecimiento y a pesar de que comprende
que se puede morir, insiste en que prefiere correr el riesgo y solicita que le den otra
alternativa teraputica. Esta conducta es considerada, de forma facilista, como el
producto de la ignorancia, la terquedad o, incluso, la confusin del enfermo y a veces
se presiona para que se lo rotule de incompetente y, contra su voluntad, se practique
la ciruga. Pero, en realidad, estamos ante un caso en el que la defensa de su
integridad lo lleva a pensar que es peor quedar vivo pero sin su miembro inferior, a
morirse con su cuerpo completo. Lo que pasa es que su corporeidad representa una
simbologa que quiz es anacrnica e incomprensible para el mdico y sus propios
hijos, pero que por lo menos debe ser respetada.

La clave de intentar una comunicacin efectiva entre el mdico y sus pacientes


geritricos, radica en que el clnico acepte que la autonoma del enfermo presupone
una idea de integridad personal basada en una simbologa del cuerpo que, en la
mayora de los casos, es muy diferente a la que l posee. Sin embargo, su respeto
efectivo por esa autonoma lo debe llevar a ofrecerle al enfermo alternativas
teraputicas distintas a la inicial. Siguiendo con nuestro ejemplo, si el enfermo
diabtico no quiere operarse, por lo menos se debe intentar el cubrimiento con
antibiticos de amplio espectro, controlar su glicemia, desbridar su lesin, etc. Es
decir, acatar de manera respetuosa su decisin e intentar ayudarlo en su complicacin
mdica. Lo que si es inadmisible, desde el punto de vista tico y cientfico, es hacerlo
firmar un documento de alta voluntaria como una retaliacin a su negativa de
dejarse operar. En esta situacin, el mdico est desconociendo, de manera evidente,
la autonoma del paciente y su derecho a ejercerla sin que por ello est renunciando a
la atencin mdica.
Ahora bien, la autonoma del paciente no es absoluta, e implica, el respeto a la propia
autonoma del mdico. La autonoma del mdico, en su calidad de profesional de la
salud, no es caprichosa, sino est basada en la no realizacin de acciones que causen
perjuicios al paciente o que vaya en contra de los principios deontolgicos del acto
mdico. Un ejemplo: si ese mismo paciente diabtico se niega a dejarse operar, o a
que se le brinde otra alternativa teraputica, y lo que le solicita al mdico es que l
est cansado de la vida y que para evitar el sufrimiento le aplique la eutanasia o, por
lo menos, le quite la insulina y lo deje evolucionar a un coma diabtico, en este caso el
mdico tiene el derecho de negarse a cumplir los deseos del enfermo. Pues estn en
juego sus principios deontolgicos y tiene el deber de ejercer su propia autonoma y
rechazar una accin que causara dao al paciente, as ste lo desee.
De otro lado, el respeto a la autonoma del paciente presupone la confidencialidad por
parte del mdico. Sin embargo, esa confidencialidad que se concretiza en el secreto
profesional de la relacin mdico-paciente, tampoco es absoluta en todos los casos.
Cuando est de por medio el dao potencial a terceros el mdico no tiene la obligacin
de respetar esa confidencialidad y, por tanto, tampoco la autonoma del paciente. En el
campo de la geriatra hay algunas situaciones muy definidas. Una de ellas es cuando
un paciente geritrico maneja carro y el mdico determina al examen que sus reflejos,

su visin, sus facultades mentales de respuesta rpida, etc, estn en un grado


importante de limitacin y que l no debera continuar manejando. En este caso la
autonoma del paciente y la confidencialidad del acto mdico no pueden preservarse,
pues est en juego la integridad de la familia, de otros conductores y de los peatones.
Otro caso es el de los enfermos con demencia incipiente y el tipo de profesin u oficio
que tengan. Un cirujano o un clnico o un estadista, que solicite a su mdico que no
divulgue su patologa todava, est poniendo en riesgo a terceros o, incluso, a la
poblacin completa de un pas en caso de que sea el presidente de una nacin. No
obstante, si el paciente con la demencia incipiente no tiene ninguna responsabilidad
laboral, o de otro tipo, con terceros, el mdico si debera respetar su autonoma y la
confidencialidad del diagnstico, por lo menos en los periodos iniciales de la
enfermedad. Un anlisis tico ms exhaustivo de los viejos con Alzheimer se har ms
adelante.
De otro lado, existen algunas situaciones clnicas en geriatra en las cuales el dilema
consiste en decidir si el paciente es autnomo o no. En general, los ancianos con
sndromes depresivos se consideran autnomos, a no ser que estn pasando por
episodios de intensas ideaciones suicidas. De igual manera, los pacientes con distintos
diagnsticos psiquitricos, entre ellos los enfermos maniaco-depresivos, se consideran
autnomos

cuando

no

presentan

descompensaciones

agudas.

Los

viejos

con

enfermedad de Alzheimer, en etapa inicial, se les reconocen la autonoma para cierto


tipo de decisiones. Es decir, este grupo de pacientes poseen lo que se denomina como
una autonoma parcial o autonoma fluctuante.
Cuando un paciente tiene un compromiso avanzado e irreversible de sus funciones
cognitivas superiores, o presenta una prdida definitiva del principio de realidad e
identidad, pierde el derecho a ejercer su autonoma, pero en este caso debe existir un
tutor o guardin que lo represente en sus intereses, de acuerdo con sus creencias de
toda la vida.
Por ltimo, el principio de autonoma tiene en los viejos otra contextualizacin
interesante. Es su relacin con el concepto de dignidad del anciano. De acuerdo con
Nordenfelt, existen dos clases de dignidad identificadas histricamente. Por un lado, la
dignidad por la condicin de humanidad, creada por los filsofos del Renacimiento y
luego desarrollada por Kant en su propuesta de la dignidad humana, entendida como

el ejercicio racional del libre albedro y el derecho de toda persona a ser considerada
un fin en s misma y nunca un exclusivo medio para el servicio de otros. La segunda
clase es la dignidad por mritos heredados o adquiridos por los individuos. Esta
concepcin naci en el imperio Romano y ha existido siempre en Occidente. Bien,
Nordenfelt propone una clase especfica de dignidad de mrito en los viejos: la
dignidad de la sabidura, entendida como el conocimiento que se logra de las
complicaciones de la vida misma, a travs de la experiencia. Todo ser humano que ha
llegado a viejo, de una u otra manera, ha logrado comprender y atravesar las
complejidades de la vida, y este tipo de conocimiento no tiene nada que ver con el
grado de educacin o la capacidad intelectual. El respeto por la autonoma del viejo
estara sustentado, adems de lo biotico o de lo legal, por el reconocimiento del
mdico ante un ser humano que posee una sabidura sobre la existencia que no est
en los libros.
2- Principio de beneficencia y no maledicencia.
El principio de beneficencia consiste en que todas las acciones propuestas, o
realizadas, por el mdico buscan el bien de su paciente. De igual manera, la no
maledicencia consiste en que ningn acto puede llevar la intencin de daar al
paciente. O que cuando se utiliza un procedimiento diagnstico, o teraputico, el
beneficio potencial debe ser superior a los efectos adversos que pueda ocasionar. De
igual forma, puede haber maledicencia por omisin, cuando desde el punto de vista
clnico un enfermo requiere de un examen, o de una intervencin mdica, para mejorar
o curar su patologa y por razones econmicas o institucionales el mdico no se las
indica.
En geriatra el ejercicio del principio de beneficiencia tiene, por lo menos, dos peligros
de interpretacin inadecuada. Por un lado, la tendencia a convertir la beneficencia en
la nica orientacin para la toma de decisiones mdicas. Es decir, se presenta un
autoritarismo clnico que impone el criterio del mdico tratante sobre la autonoma del
enfermo, a partir de un paternalismo que presupone que el paciente no est en
capacidad de tomar la mejor decisin. Los viejos son juzgados, a la ligera, como
personas con un juicio limitado, porque con frecuencia se confunde su deterioro

auditivo, visual, locomotor o del lenguaje, con signos de compromiso cognitivo.


Adems, en muchas oportunidades la propia familia se encarga de despojar al paciente
de su autonoma y exige al mdico que no tenga en cuenta sus peticiones o decisiones.
Debe quedar claro que, en la medicina contempornea, el principio de beneficencia
hace que el mdico proponga alternativas de intervencin clnica, pero siempre la
decisin final est determinada por el principio de autonoma del paciente. Aceptar
esta relacin evita, entre otras, las prcticas de encarnizamiento diagnstico y
teraputico en los ancianos.
De otra parte, el criterio de lo que es beneficioso o no para su paciente viejo, puede
conducir al clnico a lo que se conoce como futilidad mdica. Este concepto se define
como la negacin del mdico a realizar una intervencin diagnstica, o teraputica,
cuando considera que ella no contribuir al cuidado del enfermo, a pesar de que dicha
intervencin sea solicitada por el mismo paciente o por su familia. Sin embargo, la
aplicacin de la futilidad mdica no es tan clara y se presta a polmicas y riesgos que
deben ser muy bien analizados. Por ejemplo, la misma concepcin de futilidad es difcil
de aprehender en todos los casos. Si un paciente de noventa aos, con un EPOC
crnico y avanzado, solicita un ventilador mecnico para que le quiten su asfixia, el
concepto de futilidad mdica parece razonable y que el clnico se niegue a cumplir su
peticin tiene un respaldo cientfico y biotico. Sin embargo, otros casos son ms
difciles de dilucidar. Una mujer de sesenta y cinco aos, con una Insuficiencia Renal
Crnica por una hipertensin arterial de vieja data, est muy sintomtica por claros
signos de uremia. La familia solicita al mdico que la ponga en un programa de
hemodilisis renal, l se niega argumentando futilidad mdica.
En este caso es muy difcil de sostener la futilidad mdica, en cuanto a que si la
paciente se hemodializa tendr una regresin de su uremia y de su malestar orgnico,
adems de que el procedimiento evita que se muera. Pero el mdico, podra
argumentar que lo ms seguro es que ella no tendr un futuro trasplante renal y la
hemodilisis es ftil en relacin con el pronstico de curacin de la patologa de la
paciente. A lo mejor con este ejemplo se comprende mejor la disparidad de criterios en
relacin con la futilidad. Quiz la tendencia de los clnicos a considerar como ftiles
ciertos procedimientos, se basa en que predomina en ellos una posicin curativa frente
a los pacientes viejos, dejando a un lado su importancia paliativa y rehabilitadora.

Es decir, el alivio de sus sntomas, que pueden hacer la diferencia de una mejor vida,
independiente del pronstico del enfermo, porque esa mejor vida tiene un nexo
estrecho con el concepto de calidad de vida. A su vez, la definicin de calidad de
vida aunque posee parmetros objetivos, hoy se le reconoce ms el componente
subjetivo, que est mediado por lo que el propio paciente considera como adecuado o
pertinente. Pero, si aceptamos que la futilidad mdica no puede ser entendida en
trminos curativos, sino en relacin con la calidad de vida del enfermo y su capacidad
de alivio, entonces muchos procedimientos tendrn que ser aceptados como
intervenciones teraputicas legtimas y el mdico, por lo menos, deber escuchar las
razones del paciente antes de rotular una accin clnica como ftil. Por ejemplo, las
llamadas rdenes de No Reanimacin Cardiopulmonar deben ser consultadas, con
antelacin con el propio enfermo, para evitar la percepcin unilateral de futilidad
mdica.
Lo anterior se reafirma s, como refiere Fernando Lolas, la atencin mdica a los
pacientes viejos tiene fuera del nivel de curacin de enfermedades, otras tres
categoras de intervencin clnica: el manejo de los menoscabos reversibles, de las
discapacidades irreversibles y de las minusvalas.
3- Principio de justicia.
En nuestras sociedades contemporneas occidentales el principio de justicia, aplicado a
la atencin en salud, se entiende como libertad contractual. Es decir, se establece un
contrato social en el que todos los ciudadanos poseen derechos y deberes. Dentro de
los derechos primarios, que deben cobijar a todos los seres humanos, se encuentra el
derecho a la salud. Sin embargo, la poblacin vieja ha venido siendo relegada en sus
derechos de atencin mdica, hasta el punto de ser excluidos de las polticas
prioritarias de salud pblica y de los sistemas prestadores de salud. El hecho de que el
parmetro de los aos de vida til parezca ser el criterio principal para decidir las
polticas de salud, en especial en los pases en vas de desarrollo, ha conducido a una
inaceptable marginalizacin de los viejos enfermos, pues su prdida de poder
productivo actual, pareciera justificar la desproteccin a la que son condenados. Como
si se olvidara, no slo que fueron productivos en otras etapas de su vida, sino que

adems, cumplen una serie de roles sociales de inmenso valor en los nichos culturales
de sus regiones, que no pueden ser detectados con parmetros objetivos de exclusivo
rango econmico.
La manifestacin de esta ideologa, proveniente de las polticas sanitarias, se detecta
en la prctica clnica con lo que se conoce como viejismo (Ageism), que consiste en
la

devaluacin

sistemtica

de

las

personas

viejas

utilizando

prejuicios

argumentaciones falaces, para dar a entender que los viejos no hacen parte de la
sociedad activa y, por tanto, la atencin mdica para ellos debe reducirse al mnimo. El
viejismo asumido y practicado por los mdicos conduce a un nihilismo diagnstico y
teraputico sustentado en la exclusiva edad del paciente, sin tener en cuenta las
verdaderas posibilidades de xito de una intervencin clnica, basadas en otros
parmetros, como su estado funcional previo, la presencia o no de otras condiciones
mrbidas y el porcentaje conocido de la efectividad del procedimiento.
Tambin el viejismo se expresa en la idea equivocada de considerar que la etapa de
la vejez es ya una patologa en s misma. Ac lo que se est desconociendo es la
dimensin social de los viejos, como personas iguales a las de otras etapas vitales, que
por el hecho de su edad avanzada no pierden ninguno de sus derechos humanos. Otra
cosa, muy distinta, es que algunos de esos derechos ya no sean aplicables o
prioritarios, como por ejemplo el derecho a la educacin o al trabajo. Sin embargo, el
derecho a la salud y la atencin mdica continan siendo fundamentales.
A continuacin, de forma sucinta, se analizarn algunos aspectos muy especficos de
los dilemas bioticos en geriatra
Dilemas bioticos en el manejo de viejos con demencia de Alzheimer
1- Autonoma, Identidad, Directrices Anticipadas e incompetencia.
Como ya se mencion, se acepta que los enfermos con demencia de Alzheimer, en sus
fases iniciales, conservan su autonoma, por lo menos para cierto tipo de decisiones.
Este reconocimiento es muy importante, pues ha llevado a la elaboracin de las
denominadas directrices anticipadas (Advances directives) que son documentos

escritos por los mismos enfermos en los cuales dejan constancia de sus deseos para
las etapas de demencia avanzada, en las que ya sern incompetentes e incapaces de
ejercer su autonoma. Estas directrices, si bien no son obligatorias para el mdico ni
para la familia, se convierten en una orientacin muy confiable de las posiciones del
paciente, e incluso evitan una manipulacin de parte de sus tutores legales. Ahora
bien, la validez moral de estos documentos consiste en determinar si esa persona que
tomo una decisin cuando apenas se estaba enfermando sigue siendo, en realidad, la
misma persona que tiene una demencia avanzada.
Vollmann ha mostrado, desde el punto de vista filosfico, que existen dos posiciones
antagnicas. La primera ha sido expuesta por Derek Parfit, en su libro Reasons and
Persons (1984), en donde sostiene que no existe una conexin psicolgica y, por tanto,
una misma identidad entre la persona que escribi sus directrices y la otra que se
convertir en un demente avanzado. La segunda argumentacin ha sido planteada por
Ronald Dworkin, en su obra Lifes Dominion (1993), en donde sostiene que la persona
que puso su voluntad en el documento y el posterior demente avanzado es la misma
persona, pues su demencia es simplemente otra etapa de su biografa personal. l se
basa en las descripciones clnicas de psiquiatras y geriatras para sustentar su posicin:
A pesar de lo avanzada que pueda estar la demencia de un paciente ste conserva
vestigios de su memoria pasada y algn lenguaje de su vida normal. La tendencia es a
la aceptacin de la tesis de Dworkin y cada vez son ms frecuentes las Directrices
Anticipadas hechas por los mismos pacientes, con el estimulo y la aprobacin de la
familia y el mdico.
De otro lado, no sobra recordar que la definicin de incompetencia est dada en el
marco de lo legal y presupone el nombramiento de un tutor para la toma de decisiones
clnicas. Sin embargo, en una dimensin tica, cuando decimos que los pacientes con
enfermedad de Alzheimer son incompetentes, no nos estamos refiriendo a una clase de
personas, sino a una clase de decisiones. Esto quiere decir, que los pacientes con
Alzheimer quiz no puedan tomar decisiones complejas y con implicaciones serias para
su vida, pero s conservan, hasta etapas avanzadas, su autonoma para otro tipo de
decisiones ms elementales y poco relevantes.
2- Calidad de vida, buena vida.

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Marta Shermer ha planteado que dependiendo de la teora moral que tengamos,


podemos, as parezca paradjico, hablar de la posibilidad de una buena vida en los
viejos con demencia de Alzheimer. Si utilizamos teoras objetivas, como la aristotlica
y la kantiana, nunca se podra pretender que los pacientes de Alzheimer lleguen a
tener una buena vida, pues la autonoma, el libre albedro, y la racionalidad son
parmetros objetivos de calidad de vida en estas propuestas. Sin embargo, la teora
hedonista, que es subjetiva, determina la buena vida en trminos de percepcin de
estados mentales de buen vivir y en la ausencia de dolor o sentimientos de displacer.
El filsofo Nozick ha planteado su experimento mental de la experiencia de la
mquina en donde imagina un aparato que estimula las zonas del placer y la felicidad
del cerebro, e independiente de que estos estmulos no sean reales, el sujeto
estimulado considerar que tiene una muy buena vida.
Esto se ha llevado al campo del manejo mdico de algunos enfermos con demencia de
Alzheimer presuponiendo que si se les ofrecen a estos pacientes experiencias
placenteras ilusorias pueden tener la percepcin de una buena vida. Hasta ahora se
ha realizado el ejercicio de las presencias simuladas afectivas en donde personal
especializado llama por telfono a estos pacientes y establecen relaciones de afecto de
acuerdo a las expectativas de los enfermos. De todos modos, hasta dnde es tico y
permitido el engao en nombre de la ilusin de una buena vida para estos pacientes
es asunto que debe ser analizado con mayor profundidad.

El imperativo tecnolgico, la maximizacin de la vida y la reactualizacin del


mito de Matusaln en la medicina geritrica

En la ltima dcada se viene produciendo, en especial en los pases desarrollados con


un alto nivel tecnolgico, una trasformacin en el paradigma de la vejez y de la
atencin mdica a los pacientes viejos. El incremento del porcentaje de la poblacin
aosa ha llevado a que con mayor frecuencia muchas de estas personas asuman su
vejez no como una etapa final de su existencia, sino como otra etapa vital que
puede estar, incluso, libre de enfermedades, de discapacidades y de minusvalas. La

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adopcin de estilos de vida sanos, con un control mdico convincente de parte de la


geriatra ha reducido la morbilidad y la mortalidad al darse significativos avances en la
disminucin del consumo de cigarrillo, el control de la obesidad y la prctica de
actividades fsicas habituales.
Adems, el poder adquisitivo conservado en la poblacin vieja de los pases ricos, les
ha permitido volver a ser incluidos dentro de las dimensiones estticas, polticas y
culturales de sus sociedades. Estamos asistiendo a la aparicin de un prototipo de
personas mayores de 75 aos, con un porcentaje de nonagenarios y centenarios en
ascenso, que no se observan achacosos ni decadentes, sino, por el contrario,
dispuestos a seguir disfrutando de las pasiones de la vida humana plena. A esta
tendencia es la que quiero llamar como la reactualizacin del mito de Matusaln, pues
este personaje bblico, que vivi 969 aos, le fue dado el don de la prolongacin de su
existencia, sin sufrir las limitaciones del envejecimiento. De hecho, procre a su hijo
Lamec a los 187 aos y, a la vez, su padre Enoc lo tuvo a l a los 75 aos y tambin
dur ms de trescientos aos.
Esta nueva perspectiva de los viejos en las sociedades desarrolladas ha trasformado
las indicaciones de los procedimientos tecnolgicos disponibles, hasta el punto de que
su uso se ha vuelto rutinario en pacientes de cualquier edad, pues se acepta el
principio del imperativo tecnolgico: si existe una tecnologa para ser aplicada en un
enfermo, independiente de su edad cronolgica, la obligacin moral del mdico es
realizarla. Por ello, se ha incrementado de manera exponencial el uso en pacientes
geritricos

de

procedimientos

como

el

puente

coronario,

la

angioplastia,

la

implantacin de desfibriladores cardiovectores automticos, de hemodilisis renal, de


trasplantes renales (hoy se aceptan los protocolos donde los hijos adultos donan
riones a sus padres), etctera. En sintona con lo anterior, las polticas en salud en
pases como los Estados Unidos han llevado a un cambio en el presupuesto a la
poblacin de pacientes viejos, incrementndose de manera significativa.
Conclusin
La comprensin y aplicacin reflexiva de los principios bioticos a la prctica clnica en
geriatra, da al mdico unas herramientas conceptuales slidas para orientar y

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solucionar de manera adecuada la mayor parte de los dilemas ticos que se le


presentarn en su ejercicio clnico cotidiano. Sin embargo, dadas las particulares
condiciones

sociales

de

nuestro medio, creo

que

las

instituciones

geritricas

hospitalarias deberan crean la figura del defensor del paciente viejo, que sera un
profesional de la salud, con adecuada formacin biotica, que velara por los intereses
de los enfermos ancianos, no con el nimo de reemplazar su autonoma, sino, por el
contrario, para reforzar sus decisiones autnomas. De otro lado, las grandes
diferencias del paradigma de la vejez entre los pases pobres y los pases ricos, es
quiz el problema en poltica sanitaria ms preocupante para la medicina geritrica del
presente y del futuro.

Lecturas recomendadas

Autores varios. Envejecimiento y biotica. Agra CL. (editor invitado). Acta Bioethica 2001; ao VII, N 1.
Programa regional de biotica OPS/OMS.(Nmero Monogrfico).
Helft P.R, Siegler M, Lantos J. The rise and fall of the futility movement. N Engl J Med 2000; 343: 293-296.
Holm S. Autonomy, authenticity, or best interest: Everyday decision-making and persons with demetia.
Medicine, Health Care and Philosophy 2001; 4: 153-159.
Kaufman S.R, Shim J.K, Russ A.J. Revisiting the biomedicalization of aging: Clinical trends and ethical
challenges. The Gerontologist 2004; 44: 731-738.
Mueller P.S, Hook C.C, Fleming K,C. Ethical issues in geriatrics: A guide for clinicians. Mayo Clin Proc 2004;
79: 554-562.
Shermer M. In search of good life for demented elderly. Medicine, Health Care and Philosophy 2003; 6:
35-44.
Vollmann J. Advance directives in patients with Alheizmers disease. Ethical and clinical considerations.
Medicine, Health Care and Philosophy 2001; 4: 161-167.

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APROXIMACION A LOS ASPECTOS NUTRICIONALES DEL PACIENTE ANCIANO*


FRANCISCO JAVIER TAMAYO GIRALDO
Geriatra. Coordinador departamento de Geriatra
Miembro grupo de soporte metablico y nutricional
Clnica Rey David. Santiago de Cali
*Revisado por el Grupo de Soporte Metablico y nutricional. Clnica Rey David
Los problemas nutricionales no solo se relacionan con la edad sino tambin con el
grado de salud y enfermedad, con el grado de actividad fsica, y con caractersticas
socioeconmicas y psicolgicas en un grupo de individuos heterogneos como son las
personas mayores de 65 aos, y con frecuencia complican el curso de la enfermedad
mdica en ese grupo de personas, por lo tanto es indispensable para el clnico crearse
un concepto del estado nutricional en su paciente; de esta manera podr hacer un
enfoque integral para llevar a cabo el adecuado manejo sin dejar de lado aspectos
relevantes.
Estudios hechos en la ultima dcada muestran una preocupante alta prevalencia de
personas ancianas desnutridas en instituciones de cuidado crnico, asilos y hospitales
con porcentajes entre el 10% y el 56%, aumentando la morbilidad, la mortalidad y el
costo de los cuidados mdicos, en contraste con la tendencia a la obesidad de adultos
y ancianos que viven en la comunidad en pases como Estados Unidos contribuyendo
con el grupo de enfermedades crnicas y discapacidades. La prevencin, diagnstico
temprano y tratamiento de tales problemas incrementar la posibilidad de llegar a un
envejecimiento exitoso y a mejorar la calidad de vida en los ancianos.
En este captulo se revisarn los principios de nutricin clnica, cambios fisiolgicos del
envejecimiento relacionados con la nutricin, evaluacin nutricional, requerimientos
nutricionales, patologas mas frecuentes y situaciones especiales relacionadas con la
nutricin, soporte nutricional especial, interacciones entre alimentos y medicamentos.
PRINCIPIOS DE NUTRICION CLINICA
Los alimentos proveen los nutrientes esenciales y no esenciales necesarios para el
crecimiento y mantenimiento de los sistemas corporales, as como para solventar las
necesidades metablicas diarias. Un nutriente esencial es definido como aquel que no
puede ser producido en el cuerpo a partir del alimento ingerido, pero que pude suplirlo
la dieta directamente. Los nutrientes esenciales se han dividido en macro nutrientes y
micro nutrientes, dependiendo de la cantidad requerida diariamente, para macro
nutrientes esa cantidad es mayor de 100 mg/dia , y para micro nutrientes es menor de
100 mg/dia. Tambin pueden ser divididos en orgnicos (Protenas, cidos grasos,
vitaminas) y en inorgnicos (Agua, Minerales y Elementos Traza).
Cada nutriente esencial tiene tres formas de dosificacin: Requerimientos diarios
mnimos, requerimientos diarios recomendados y tolerancia diaria mxima, los
primeros son determinados en un grupo de sujetos sanos saludables a quienes se les
administra la mas baja cantidad de nutrientes necesarios para prevenir
manifestaciones clnicas y qumicas de enfermedades por deficiencias alimenticias. Los
segundos son la cantidad de nutrientes estimados para prevenir deficiencias en el 97%
de la poblacin, y presentan una variacin interindividual que usualmente va del 30%
al 100% sobre los requerimientos mnimos diarios. La tolerancia mxima diaria
refleja el hecho de que cada nutriente producir enfermedad si es ingerido por un
periodo de tiempo suficiente.
Hasta el momento no existen requerimientos diarios recomendados para personas
mayores de 65 aos segn el consejo de alimentacin y nutricin de la academia
nacional de ciencias de los Estados Unidos, sino una divisin arbitraria de adultos

jvenes entre 23 y 50 aos, y adultos viejos de 51 y mas aos, sin embargo se espera
que a medida que las investigaciones en personas ancianas delimiten los cambios y
requerimientos para este grupo de edad y se puedan definir con mayor precisin las
necesidades en el grupo de gerontes.
CAMBIOS FISIOLGICOS DEL ENVEJECIMIENTO RELACIONADOS CON LA NUTRICION
El manejo diettico y nutricional del paciente viejo, puede basarse en el entendimiento
de los cambios fisiolgicos que ocurren en relacin con el envejecimiento, y en el
impacto de esos cambios sobre las necesidades nutricionales y requerimientos, por
esta razn los estudios hechos para evaluar este punto van aumentando en cantidad a
medida que pasa el tiempo.
Dentro de los cambios en la composicin corporal la prdida de masa magra o
sarcopenia es uno de los mas dramticos cambios que pueden ser evidenciados,
todava hay discusin en los factores de riesgo y causas de la disminucin en la masa
magra, pero se sabe que a partir de los 30 aos empieza la disminucin del msculo
acelerndose despus de los 70 aos. La masa corporal en las mujeres es menor que
la de los hombres y en algunos casos la prdida puede llegar a producir consecuencias
clnicas, algunos estudios muestran una declinacin acelerada despus de la
menopausia sugiriendo un papel importante de los estrgenos en el mantenimiento de
la masa magra adems del mantenimiento de la masa sea. Esta condicin tiene gran
influencia sobre la fuerza muscular, la marcha y el balance, contribuyendo as al riesgo
de cadas y fragilidad en el viejo. La etiologa de la sarcopenia parece ser
multifactorial, como muchas de las alteraciones en la persona anciana, y van desde los
cambios biolgicos relacionados con el envejecimiento hasta condiciones patolgicas
que producen desuso muscular.
Las implicaciones nutricionales de la sarcopenia son varias que agrupan desde
disminucin de los requerimientos calricos, de aproximamente 100 kilocaloras por
dcada, hasta la disminucin de nutrientes en las dietas cada vez menos densas por la
anorexia fisiolgica y la dificultad para obtener dietas que agrupen la cantidad de micro
y macro nutrientes necesaria para la persona anciana.
En contraste con la disminucin de masa muscular y masa sea el tejido adiposo
aumenta con el proceso de envejecimiento, y aunque la obesidad puede ser un factor
protector para fracturas de cadera, hipotermia, y talvez contra el catabolismo en
enfermedades agudas, se sabe que es un factor de riesgo independiente en la
morbilidad y mortalidad para muchas enfermedades prevalentes en los gerontes
(Tabla 1), de igual manera muchos trastornos fsicos, funcionales y psicolgicos,
pueden ser prevenidos si se mantiene un peso adecuado durante la vida adulta, debe
recordarse que normalmente el peso aumenta a partir de la segunda dcada de vida,
llegando en ocasiones a doblarse entre los 25 y 65 aos, da una meseta entre la
cuarta y sptima dcada y empieza a declinar a partir de la sptima dcada. Recientes
investigaciones han mostrado que el aumento del tejido graso puede ser fuertemente
modulado por la actividad fsica y ejercicio mas que con la edad.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

TABLA 1. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON OBESIDAD


Enfermedad cardiovascular
9. Apnea del sueo
Enfermedad vascular perifrica
10. Hipertensin arterial
Ataque cerebral vascular
11. Resistencia a la insulina
Cncer de seno y endometrio
12. Intolerancia a la glucosa
Insuficiencia venosa
13. Diabetes Mellitus
Alteracin de la movilidad
14. Intolerancia al ejercicio
Osteoartritis de rodilla y cadera
15. Dependencia funcional
Dolor lumbar
16. Baja autoestima

De igual forma el proceso de envejecimiento produce cambios en los diferentes


sistemas corporales, pero algunos de ellos se relacionan mas que otros con la
nutricin, por razones obvias el tubo digestivo, desde la cavidad oral, es uno de ellos y
vale la pena analizar y estudiar esos cambios.
Comer es un proceso complejo y coordinado mediante el cual el alimento es ingerido,
hidratado, masticado, saboreado y llevado de la cavidad oral hasta el estmago,
dependiendo de muchas estructuras en la cavidad oral que normalmente facilitan el
proceso , pero su alteracin por el envejecimiento o en forma patolgica puede impedir
los mecanismos indispensables para comer.
Los cambios atrficos en la mucosa oral pueden ser comparados con los que ocurren
en la piel, as pues la superficie epitelial se adelgaza, reseca, y se convierte en una
cubierta menos elstica y menos vascularizada, su firme adherencia al tejido conectivo
y al tejido seo va disminuyendo y se transforma en una estructura mas vulnerable al
estrs leve. Algunos sntomas asociados con estas condiciones incluyen xerostoma,
dolor o sensacin de quemadura en la lengua, paladar o mucosa oral.
Al igual que los msculos en toda la economa corporal los msculos orofaciales y
relacionados con la masticacin se atrofian, y disminuyen su fuerza, produciendo
dificultad para mantener las prtesis dentales y para formar un bolo alimenticio
adecuado antes de ser deglutido.
La resorcin sea en la mandbula y el maxilar es un proceso normal que sin embargo
altera el mecanismo de defensa en los alvolos dentarios hacindose as menos
resistente a trauma local e infecciones periodontales, colaborando con la prdida
definitiva de los dientes y posteriormente proveyendo un inadecuado soporte a las
prtesis dentarias.
Aunque las caries son menos comunes en la poblacin de gerontes, la prdida de
inters en la higiene dental, puede llevar a la acumulacin de placa dentaria y caries,
llevando a infecciones y posteriormente a cada de los dientes (La periodontitis crnica
es la causa mayor de prdida de piezas dentarias en el viejo), en la actualidad cerca
del 50% de ancianos en Estados Unidos, ha perdido la mayora de sus dientes a los 65
aos, y el 75% lo padece a los 75 aos, posiblemente en nuestro medio las cifras son
mayores, por causa de factores socioculturales adems de los antes mencionados,
estudios que en este momento estn en proceso en ciudades como Manizales
seguramente podrn darnos una referencia importante al respecto.
Otras estructuras como la lengua sufren algunos cambios que redundan en la
alteracin o disminucin del gusto especialmente para los sabores salado y dulce, as
tambin puede reducirse el sentido del olfato hasta en 50%, pero existen variaciones
personales.
El acto de la deglucin tambin parece estar afectado por el envejecimiento
especialmente en esos estadios en los que se requiere una secuencia de relajacin y
contraccin sincronizadas resultando en una deglucin menos eficiente, por lo tanto
algunos viejos saludables pueden mostrar algn grado de disfagia por los cambios
precipitados en estos mecanismos. La disfagia severa siempre es sntoma de una
enfermedad sistmica que afecta el msculo o el sistema nervioso central y lleva a una
reducida y poco nutritiva ingesta nutricional, particularmente en el anciano. Las
caractersticas clnicas de esta condicin son malnutricin, prdida de peso y
deshidratacin.
El presbiesofago es el desorden mas comn relacionado con el envejecimiento y los
estudios radiolgicos y manomtricos revelan aumento de contracciones no
peristlticas, con disminucin en la relajacin del esfnter cardioesofgico, reduccin en
la amplitud de las contracciones peristlticas y disminucin en la respuesta a la
estimulacin colinrgica. Otros cambios encontrados a nivel de este rgano son
disminucin de clulas ganglionares y engrosamiento del msculo liso por aumento de
fibras de colgeno.

A nivel del estmago se presentan cambios en el vaciamiento gstrico, bsicamente


aparece lentitud en la evacuacin de lquidos mediada por estimulacin vagal, pero en
el antro los slidos son vaciados en un tiempo relativamente igual al que utiliza el
estmago de personas jvenes. Uno de los ms conocidos cambios histolgicos es la
atrofia gstrica que se relaciona con la hipo o aclorhidria, secundaria a la disminucin
de clulas parietales, esta condicin est relacionada con la disrupcin de la llamada
barrera de la mucosa gstrica que protege esa mucosa del dao que pudiera causar el
cido y la pepsina, otras sustancias como cidos biliares, anti-inflamatorios no
esteroideos, alcohol, cafena y bacterias, pueden ayudar a aumentar los daos en el
rgano. Factores protectores como las prostaglandinas( E2 y F2 alfa) pueden estar
disminuidos como parte del proceso normal del envejecimiento incrementndose as la
prevalencia de gastritis y procesos inflamatorios de la mucosa gstrica. Algunas
enzimas pueden estar disminuidas contribuyendo, tal vez, en la dificultad para la
digestin de algunos alimentos como la carne.
La alteracin de la mucosa tambin produce disminucin en la secrecin de factor
intrnseco, pero parece ser que el estmago posee una gran capacidad de reserva en
este aspecto, y solamente en casos de severa gastritis atrfica se limita la absorcin
de vitamina B12, debido a que se disminuye la biodisponibilidad por el
sobrecrecimiento bacteriano, por esta razn aumentan sus requerimientos.
Otra consecuencia de estos cambios es el aumento del pH en el estmago y en el
intestino delgado proximal, produciendo sobrecrecimiento bacteriano. El cido flico se
absorbe en el intestino delgado con ayuda de la disminucin en el pH, pero
paradjicamente los niveles sricos de este nutriente estn elevados en pacientes
viejos con gastritis atrfica debido a la sobreproduccin por parte de las bacterias,
aumentadas, en el intestino delgado. Este sobrecrecimiento bacteriano intestinal no
parece producir sntomas de mala-absorcin intestinal ni tampoco significante
desconjugacin de cidos biliares que signifiquen subsiguiente mala-absorcin grasa.
Es controversial la asociacin entre gastritis atrfica y la disminucin en la absorcin
de calcio, algunos estudios han fallado en demostrar esta circunstancia y parecen
relacionarla con la alta ingesta de fibra que se les prescribe a los ancianos por el
estreimiento, de otro lado algunos autores han comprobado que la absorcin del
calcio de los alimentos y el carbonato de calcio administrado con alimentos no es
afectada por el pH gstrico, sin embargo pacientes con aclorhidria parecen incapaces
de absorber sales de calcio insolubles administradas en estados de ayuno tales como
suplementos de calcio ingeridos entre alimentos, existen otros mecanismos que
podran intervenir en la disminucin de la absorcin del calcio por saber: disminucin
en la ingesta de vitamina D, disminucin de la conversin en vitamina D de
precursores en la piel, debido a baja exposicin al sol, disminucin del metabolismo
heptico de la vitamina D y su activacin a nivel renal, disminucin de los receptores
celulares para la unin del calcio.
Estudios en humanos han mostrado que el transito intestinal permanece relativamente
estable con el incremento de la edad, sin embargo existen algunos cambios que deben
ser comentados. Un bien conocido cambio que aparece con la edad es la disminucin
de lactasa en las vellosidades intestinales produciendo una alta incidencia y
prevalencia de intolerancia a la lactosa, en contraste las concentraciones de sacarasa y
maltasa permanecen relativamente estables.
Importante es anotar que el contra-transporte activo Na+ - glucosa decrementa con la
edad avanzada, igualmente declina la excrecin urinaria de D-Xilosa, sin que tenga
relacin con la disminucin en el aclaramiento de la creatinina, excepto en mayores de
80 aos, pero aparentemente no se presenta alteracin en la absorcin de nutrientes,
o al menos en sus niveles sricos debido tal vez a la disminucin en la excrecin de
algunos de ellos, como ocurre con el Zinc.

En relacin con el intestino grueso el viejo presenta atrofia de la mucosa, proliferacin


de tejido conectivo, cambios vasculares de naturaleza arteriosclertica. Una de las mas
prevalentes alteraciones es la constipacin posiblemente incrementada por la falta de
actividad fsica y de fibra en la dieta.
La vescula biliar tambin presenta algunos cambios que se deben anotar, disminuye la
sensibilidad a la estimulacin de la colecistokinina, pero aumenta la secrecin de esta
despus de la ingesta de un alimento graso. Debido a un incremento en el colesterol
biliar, la bilis se torna mas litognica, observndose un incremento de la colelitiasis
especialmente en sujetos mayores de 80 aos. En hombres no obesos sanos, puede
haber un incremento del tamao de la vescula biliar con la edad.
El hgado puede presentar cambios morfolgicos y funcionales. Se ha demostrado la
disminucin en el tamao en personas viejas sanas, usando tcnicas como ecografa,
reportndose una disminucin en la masa heptica entre el 20% y el 25% de los 20
aos a los 80 aos de edad. Desde el punto de vista histolgico el cambio mas
importante es la disminucin en el nmero de hepatocitos as como en la cantidad de
organelas plasmticas, la reduccin en el nmero de mitocondrias parece ser
compensado por el aumento del tamao de estas.
Algunos estudios han demostrado que la sntesis de protenas declina con la edad del
20% al 75%, igualmente parece ser que la degradacin de protenas tambin
disminuye mantenindose as relativamente constante el contenido celular y tisular de
estas.
El pncreas disminuye sus secreciones en trminos de volumen y concentracin
enzimtica en modelos animales, pero este cambio ha sido mas difcil de demostrar en
seres humanos. De todas formas al igual que otros rganos, este parece disminuir su
reserva funcional producindose esteatorrea, en algunos modelos experimentales, al
aumentarles la ingesta de alimentos grasos, comparados con sujetos jvenes.
Los cambios fisiolgicos de otros rganos y tejidos pueden relacionarse con la
nutricin, pero deben ser estudiados en detalle en otro aparte.
Otro cambio que en ocasiones angustia a los mdicos, familiares y cuidadores es la
anorexia asociada al envejecimiento, esta es una alteracin de causa multifactorial que
involucra factores centrales y perifricos que se relacionan con la ingesta de alimentos.
Los cambios en el gusto y en el olfato ya descritos pueden estar involucrados, pero su
papel parece ser menor comparado con el de otros factores. Al pasar el alimento al
estmago, normalmente se produce dilatacin del fundus gstrico, que lleva a la
secrecin de xido nitroso como resultado de la relajacin del msculo liso fndico, con
el envejecimiento la disminucin de la relajacin produce saciedad temprana que
conlleva una disminucin en la produccin de oxido ntrico sintetasa. Al pasar el
alimento al duodeno se disparan una variedad de estmulos que resultan en el
reconocimiento del cerebro de la presencia de ese alimento, uno de los mas
importantes es la secrecin de colecistokinina, que como ya se dijo, est aumentada
en el anciano, esta hormona tiene un efecto de saciedad y parece ser un modulador
mayor de los signos perifricos que llevan a la anorexia en el envejecimiento, entre
ellos la disminucin en el vaciamiento gstrico o el envo de mensajes al cerebro por
activacin de las fibras ascendentes en el nervio vago.
La leptina es un pptido hormonal producido por los adipocitos, que cuando es
inyectado en animales produce disminucin de la ingesta de alimentos y aumento de la
rata metablica, adems a travs de los sus niveles circulantes el sistema nervioso
central censa la cantidad de grasa corporal. La leptina disminuye con la edad en
mujeres, pero en hombres aumenta aunque disminuya la masa de grasa despus de
los 70 aos, este aumento probablemente est relacionado con la disminucin de la
testosterona. El aumento de este pptido en hombres comparado con la declinacin en

mujeres parece explicar en parte la disminucin de la ingesta de caloras que ocurre en


hombres cuando se compara con mujeres.
A nivel central los factores que producen anorexia estn menos estudiados pero se
sabe que existe disminucin de opioides los que parecen tener una relacin con la
alimentacin y la saciedad, adems se disminuye la potencia para inducir ingesta de
alimentos del neuropptido Y, que es un potente orexgeno.
Potentes anorexgenos como las citokinas (IL-1, IL-2, IL-6, factor de necrosis tumoral
alfa, factor neurotrpico ciliar), estn incrementadas en el curso de enfermedades
agudas y crnicas prevalentes en viejos, algunos de ellos se han encontrado elevados
en viejos saludables, produciendo efecto demostrado sobre ndices nutricionales, as
pues reducen la produccin de albmina, colesterol y pre-albmina, disminuyen la
retencin de nitrgeno y producen extravasacin de albmina del espacio
intravascular, pero de la misma forma estn relacionadas con la falta de apetito en los
ancianos.
EVALUACIN NUTRICIONAL
Los objetivos de la valoracin nutricional son: Determinar situaciones e riesgo para
desarrollar desnutricin, Diagnosticar el estado de malnutricin evidente o subclnico
que puede pasar inadvertido en otra clase de evaluaciones, identificar las causas de
dficit nutricionales, disear el soporte nutricional adecuado que conduzca a una
mejora en el estado de salud del anciano y evaluar la efectividad del soporte
nutricional
La evaluacin nutricional involucra datos de la historia clnica tales como historia
diettica, observaciones clnicas durante el examen, medidas antropomtricas y
bioqumicas, posibles interacciones entre nutrientes y medicamentos, evaluacin
funcional y evaluacin cognitiva.
La historia comienza con el interrogatorio de antecedentes: reciente y no intencional
prdida o ganancia de peso, ciruga o trauma, enfermedades crnicas tales como
hipertensin arterial, diabetes, falla heptica, falla cardiaca, cncer, lcera pptica.
Sintomatologa reciente como nauseas, vmito, diarrea, De igual forma debe obtenerse
informacin sobre otros aspectos que han mostrado tener valor en el desarrollo de
malnutricin: Dietas especiales ideadas por el paciente o prescritas por otras personas,
habilidad para obtener, preparar y consumir alimentos adecuados, salud dental. La
denticin defectuosa induce a cambios en los hbitos alimentarios, trastornos del gusto
y del olfato, trastornos en el hbito intestinal, especialmente constipacin, abuso de
alcohol o medicamentos, multifarmacia. No se puede dejar de lado la historia socioeconmica que aportar valiosos datos, los que podran determinar el tipo de
tratamiento diettico.
Se han identificado siete parmetros que implican riesgo de pobre estado
nutricional,(Tabla 2) pero de igual manera al cruzarse algunos de ellos con indicadores
mayores de desnutricin (tabla 3) pueden marcar riesgo de mortalidad (disabilidad y
disminucin de la albmina por debajo de 3,5 g / dl).
TABLA 2. FACTORES DE RIESGO DE POBRE ESTADO NUTRICIONAL EN EL ANCIANO
Inapropiada ingesta de comida
Pobreza
Aislamiento social
Dependencia/Disabilidad
Enfermedades o condiciones agudas o crnicas
Uso crnico de medicamentos
Edad mayor de 80 aos
Esos indicadores mayores, son medidas cuantificables, sencillas y tiles en la
evaluacin general de cualquier paciente anciano. De igual manera existen otras tablas

y escalas de tamizaje y evaluacin desarrolladas para la poblacin geritrica, sin


embargo el clnico deber adecuarse al instrumento que le de mejores resultados y con
el cual se familiarice mejor.
TABLA

3. INDICADORES MAYORES DE DESNUTRICIN EN EL ANCIANO


Prdida de peso de 10 o mas libras
Ingesta inadecuada de comida
Sobrepeso o peso sub-normal
Cambio en el estado funcional
Albmina srica < 3,5 g / dl
Circunferencia muscular del brazo < 10 percentil
Pliegue subcutneo del trceps <10 percentil o > 95 percentil
obesidad
Desordenes relacionados con la nutricin:
-Osteoporosis
-Osteomalacia
-Deficiencia de folato
-Deficiencia de vitamina B12
De igual manera existen marcadores menores de desnutricin (Tabla 4), que por si
solos no hacen el diagnstico, pero por su naturaleza acumulativa podran ser
significativos.
TABLA 4. INDICADORES MENORES DE DESNUTRICIN EN EL ANCIANO
Alcoholismo
Insuficiencia renal crnica
Alteraciones cognoscitivas
Multifarmacia
Sndrome de mala absorcin
Anorexia, nauseas, disfagia
Cambios en el hbito intestinal
Fatiga, apata, prdida de memoria
Estado dental u oral deteriorado
Deshidratacin
Pobre cicatrizacin de heridas
Prdida de masa muscular o tejido subcutneo
Retencin de lquidos
Reduccin de hierro, cido ascrbico y zinc
Tambin se ha desarrollado una escala para evaluar riesgo nutricional (Tabla 5), que
debera aplicarse a todos los ancianos hospitalizados e institucionalizados con el fin de
evaluar en forma mas completa su estado nutricional.
Estas escalas y tablas de tamizaje fueron desarrolladas por un grupo de consenso
estadounidense bajo el nombre de iniciativa de tamizaje nutricional.
La antropometra posee un valor limitado en la evaluacin nutricional de los ancianos
por los cambios secundarios al proceso de envejecimiento, pero llevar acabo un
completo examen, obliga a tener en cuenta algunos parmetros. Probablemente los
factores mas importantes por considerar son los cambios recientes en el peso, y las
mediciones seriadas que evalan la mejora o el deterioro.
El ndice de masa corporal cuyo valor normal para ancianos saludables se encuentra en
el rango de 22 a 27 Kg / m2 es una medida que puede tenerse en cuenta, pero que no
es aceptada como un standard ptimo. De todas formas se han encontrado datos
importantes en relacin con esta medida, ndices de masa corporal menores de 22 Kg
/m2 y por encima de 30 Kg /m2, se relacionan directamente con aumento de la

mortalidad en personas mayores de 60 aos, pero debe tenerse en cuenta que un


ndice de masa corporal que puede ser excesivo para una persona de 20 aos, puede
ser normal para una persona de 60 aos. La frmula para calcular el ndice de masa
corporal es como sigue: IMC = PESO ( Kg) / ESTATURA2 (M2)
TABLA 5. ESCALA PARA EVALUACIN DE RIESGO NUTRICIONAL
SI
Yo tengo una enfermedad o condicin que me
2
Hizo cambiar la clase y/o cantidad de comida
Que ingiero
Yo como menos de dos comidas por da
3
Yo como pocas frutas o vegetales, o productos
2
Lcteos
Yo consumo tres o ms tragos de cerveza, licor
2
O vino cada da
Yo tengo problemas de dentadura o de la boca
2
Que me hacen difcil comer
Yo no siempre tengo suficiente dinero para
4
Comprar la comida que necesito
Yo como solo la mayora del tiempo
1
Yo ingiero 3 o ms medicamentos diferentes
1
Por da
Sin desearlo he ganado o perdido 10 libras en
1
Los ltimos 6 meses
Yo no estoy siempre fsicamente en capacidad
2
De mercar, cocinar y/o alimentarme por mi mismo
Un puntaje de: 0 2 No implica riesgo nutricional. 3 5 Riesgo moderado. = >6
Alto riego nutricional.
La medida de pliegues cutneos como una muestra indirecta del contenido en las
reservas de grasa corporal son poco confiables en mayores de 60 aos debido a los
cambios en la composicin grasa del cuerpo, pero si se desea utilizar posiblemente el
que mas se acerca a la realidad es el pliegue tricipital. De la misma forma la medida de
la circunferencia del brazo no da un estimativo adecuado de la masa muscular del
paciente.
La estatura es una caracterstica que cambia con el envejecimiento debido al
acortamiento de la columna vertebral por prdida en la altura de las vrtebras y
adelgazamiento de los discos intervertebrales, pero existen mtodos alternativos para
evaluar este parmetro que pueden ser tiles y dan medidas adecuadas: Medida de la
altura de la rodilla, medida de la longitud del brazo, etc, en paciente que por alguna
situacin especial no puedan ponerse en pie, o que presenten alteraciones marcadas
que den a este parmetro menor confiabilidad.
De acuerdo con Grant y Dehog, se puede calcular el peso en viejos discapacitados,
teniendo en cuenta el porcentaje de peso que disminuye cuando falta alguna parte del
cuerpo:
Miembro inferior con el pie 7,1%, ambos miembros inferiores 18,6%, tronco sin
miembros 42,7%.
Los indicadores bioqumicos pueden ser de ayuda dentro de la evaluacin global pero
presentan limitaciones importantes porque pueden alterarse por circunstancias que no
son dependientes del estado nutricional, el ndice creatinina talla es el mejor ejemplo
que se tiene, y probablemente su utilidad en viejos sea mnima.
La albmina es un parmetro utilizado en forma frecuente, y aunque til como factor
pronostico de mortalidad, pues se ha demostrado que niveles menores a 3,5 g / dl
aumentan la probabilidad de muerte en ancianos, tiene un valor limitado en casos

concomitantes de estrs, enfermedades agudas y cambios agudos de hidratacin, de la


misma manera su vida media estimada entre 18 y 21 das hace que el recambio srico
sea mas lento que el de otras protenas. Algunos autores han determinado que la
albmina es un reactante negativo de fase aguda, que disminuye en el curso de
enfermedades agudas, dando como resultado una estimacin errnea del estado
nutricional.
Posiblemente mejores medidores del estado nutricional en el anciano son la pre
albmina y la protena fijadora del retinol por su corta vida media, para la primera es
de 2,5 a 3 das y para la segunda de 12 horas, y por la rpida respuesta del hgado a
la deficiencia protica que le obliga a disminuir los niveles rpidamente, ambas pueden
estar afectadas en enfermedades hepticas, hipertiroidismo y fibrosis qustica y la pre
albmina aumenta con el uso de esteroides. Al igual que la albmina, ambas pueden
disminuir en situaciones de estrs. Otros marcadores de malnutricin que se han
utilizado con algunas limitaciones son la transferrina y el factor 1 de crecimiento
insulin-like. Parmetros sanguneos como hemoglobina y conteo de linfocitos pueden
ser utilizados en viejos pero muestran limitaciones obvias por su alteracin en
patologas comunes en este grupo etreo de edad.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES NORMALES
Los requerimientos nutricionales en los ancianos pueden estar afectados por varios
factores, as los requerimientos necesarios para mantener la salud y prevenir la
enfermedad pueden ser diferentes de los que se necesitan en el tratamiento de
enfermedades crnicas o de los que se requieren en el proceso de recuperacin de
enfermedades agudas, de igual manera los cambios del envejecimiento pueden influir
en las necesidades de las personas mas viejas.
Las necesidades energticas disminuyen con la edad, aproximadamente en 10% por
dcada a partir de los 60 aos, esta reduccin depende de la disminucin en la masa
proteica mas que de la reduccin en la actividad metablica absoluta del tejido
envejecido, igualmente la reduccin de la actividad fsica secundaria a enfermedades
crnicas es un factor que influye en la cantidad de energa que gasta el anciano. En
relacin con las caloras necesarias por edad y sexo, las guas espaolas pueden
ayudar y dar una idea de esas necesidades ( Tabla 6). Es importante tener en cuenta
que ingesta por debajo de 1500 caloras /da, suponen riesgo de baja ingesta de
vitaminas y minerales que no permiten cubrir los requerimientos nutricionales diarios
TABLA 6. NECESIDADES DE INGESTA ENERGTICA EN CALORAS / DA
EDAD
HOMBRES MUJERES
60 - 69
2400
2000
70 - 79
2200
1900
> 80
2000
1700
Estudios hechos en la dcada pasada demostraron que los requerimientos diarios de
protenas pueden ser ligeramente ms altos que los utilizados hasta ese momento.
Podra ser que la baja ingesta de energa lleva una disminucin en la retencin del
nitrgeno de la dieta, ocasionando que se requiera mayor cantidad de protena
diettica para mantener el balance nitrogenado, tambin la disminucin en la masa
muscular hace que esta sea insuficiente para llenar los requerimientos de sntesis de
protenas y por lo tanto se necesita aumentar la ingesta de protenas. La inmovilidad
es una condicin que afecta los requerimientos proteicos por su contribucin al balance
nitrogenado negativo, aumentando los requerimientos de protenas, al igual que la
inactividad secundaria al uso de sillas de ruedas o reposo en cama.
La recomendacin de 0,8 gramos de protena por kilo de peso corporal est basada en
estudios para personas jvenes y no es adecuada para mantener el equilibrio del
balance nitrogenado en personas ancianas sanas que viven en la comunidad.

Investigaciones recientes han demostrado que el anciano que no tiene enfermedad


renal puede manejar adecuadamente mayores cantidades de protenas sin evidencia
de deterioro renal. Para aquello que muestran daos renales seguir un plan diettico
es bsico. En resumen las recomendaciones para la ingesta de protenas para la
poblacin geritrica se sitan en el rango de 1 a 1,25 g/ Kg / da. No obstante en
situaciones especiales como fracturas, infecciones agudas y ciruga mayor, los
requerimientos pueden aumentar hasta 2 g / Kg /da de protenas.
Los requerimientos de grasas son similares a los requerimientos en personas mas
jvenes, aproximadamente el 30% de los requerimientos energticos se suplen con
alimentos grasos as: hasta 7% a 10% de cidos grasos saturados, 10% de
poliinsaturados y el resto en forma de monoinsaturados.
En la actualidad existe controversia en la instauracin de dietas modificadas que
restringen la ingesta de grasas. Los cardilogos piensan en los beneficios derivados de
la alteracin diettica de las grasas sin tener en cuenta la edad, los geriatras tienden a
focalizarse en mantener la salud y la calidad de vida, por lo tanto son ms
conservadores en prescribir dietas modificadas que lleven a limitar la ingesta de
alimentos. Hay evidencia que los factores de riesgo para enfermedad cardiaca cambian
con la edad avanzada y que el manejo de la hipertensin sistlica puede ser mas
importante que disminuir los niveles sricos de colesterol. No se debe olvidar que
niveles por debajo de 160 mg / dl son un marcador importante para riesgo de
mortalidad. La restriccin de las grasas puede llevar a restringir fuentes de alimentos
importantes para los viejos, por lo tanto cuando sea necesaria debe hacerse con sumo
cuidado.
Los carbohidratos contenidos en las dietas de las personas ancianas deben aportar
entre el 50% y el 60% de las caloras totales con nfasis en carbohidratos complejos.
Los niveles de glicemia preprandial aumentan en individuos viejos sanos con el tiempo,
y para algunos autores pueden aceptarse cifras de hasta 140 mg / dl en individuos
mayores de 65 aos. Es necesario insistir en que los gerontes ingieran dietas ricas en
carbohidratos complejos, por que estas son ricas en fibra, la que puede contribuir a
mejorar la intolerancia a la glucosa, reducir el ndice de constipacin y la aparicin de
divertculos, adems disminuyen los niveles de colesterol srico en forma razonable.
La dificultad para el consumo de alimentos ricos en fibra radica en que puede haber
problemas para la masticacin de estos, al igual que puede haber problemas para la
digestin, sin embargo los beneficios superan en mucho estas dificultades que pueden
ser salvadas mediante una adecuada preparacin. La intolerancia a la lactosa es un
problema comn que obliga a restringir los lcteos en la dieta, esta restriccin va
desde dietas libres de lactosa hasta cantidades mnimas (7 g por racin) que es la
cantidad que la mayora de personas con intolerancia a la lactosa toleran.
El agua un elemento bsico para la vida es un importante nutriente para las personas
ancianas, la ingesta diaria de agua y lquidos debe compensar las prdidas normales y
las prdidas anormales cuando se presentan. La recomendacin actual es de 30 cc por
kilogramo de peso actual en personas sanas y sin restricciones, dando un mnimo de
1500 cc por da, esto se traduce en 1 cc / calora consumida, para efectos prcticos
son 8 vasos de agua. En casos de necesidades aumentados se recomienda 1,5 cc /
calora consumida.
Los requerimientos de vitaminas para las personas mayores de 65 aos se han
extrapolado de las necesidades para personas jvenes, pero de acuerdo con los
cambios en el envejecimiento y con las variaciones individuales estas necesidades
pueden cambiar. Probablemente dietas bien balanceadas pueden suplementar una
adecuada cantidad de vitaminas, si se hace hincapi en el consumo de frutas, verduras
y vegetales en general, pero merecen especial atencin aquellas vitaminas que mas
frecuentemente muestran deficiencias. La vitamina C y la vitamina E son excelentes
antioxidantes que han demostrado mejorar la funcin inmunitaria en personas

mayores de 75 aos despus de una ingestin no menor a los 4 meses, se ha


encontrado deficiencia de vitamina C en viejos institucionalizados, pero grandes dosis
de este nutriente (> 1 g / da) se ha relacionado con clculos renales y diarrea crnica
en individuos sensibles. El dficit de cido flico, vitamina B6 y B12, se relacionan con
niveles anormales de homocisteina en sangre que podran estar relacionados con la
aparicin de enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular y demencia.
Entre las vitaminas liposolubles, especial atencin merece la vitamina A porque tiende
a almacenarse en el viejo, especialmente en los sujetos con insuficiencia renal,
sugiriendo un bajo margen de seguridad en la suplementacin.
En algunos casos deber suplementarse la vitamina D, dependiendo de las
circunstancias individuales del geronte. La recomendacin para el requerimiento de
esta vitamina es de 200 unidades internacionales.
Entre los minerales especial atencin debe darse al hierro y al calcio, el primero
aumenta debido al aumento de las reservas en los tejidos con la edad avanzada y al
inicio de la menopausia en las mujeres con la consecuente disminucin y desaparicin
de las menstruaciones. En relacin con el calcio, algunos autores piensan que los
requerimientos deben ser aumentados de 800 mg por da a 1200 o 1500 mg por da,
con el fin de reducir el riesgo de osteoporosis.
No parecen tener gran significancia para los requerimientos otros minerales como los
oligoelementos, excepto en casos de enfermedades o condiciones que se traducen en
dietas inadecuadas tales como alcoholismo, interacciones medicamentos / nutrientes,
mala absorcin, etc.
PATOLOGAS MAS FRECUENTES Y SITUACIONES ESPECIALES RELACIONADAS CON LA
NUTRICION
La desnutricin es uno de los problemas mas comunes encontrados en viejos y en
especial en pases no desarrollados, cerca de la tercera parte de viejos que viven en la
comunidad no cumplen con los requerimientos de ingesta calrica recomendados, de
igual forma la ingesta de vitaminas y minerales se encuentra por debajo de las
recomendaciones en el 50% de estos ancianos y en algunos casos estas cifras
aumentan hasta el 65% en los ancianos residentes en asilos. La desnutricin est
relacionada con aumento de la morbilidad y de la mortalidad segn estudios hechos en
pacientes hospitalizados y residentes en asilos. Prdidas de peso involuntarias son
significantes cuando comprometen mas del 5% en un mes, mas del 7,5% en tres
meses y mas del 10% en seis meses o con un peso corporal de menos del 90% del
ideal o niveles de albmina por debajo de 3,5 g/ dl son factores que incrementan el
riesgo de desnutricin. Ya se han revisado los factores de riesgo y los indicadores de
malnutricin. Las causas mas frecuentes de prdida de peso son:
Medicamentos, trastornos que derivan en dificultad para comer, dificultad en el acceso
al alimento y enfermedad. Aproximadamente el 25% de estos enfermos se queda sin
que se le esclarezca la causa etiolgica y se manejan con observacin, el otro 75%
debe ser manejado de acuerdo con la etiologa, dentro de esta son muy prevalentes las
enfermedades asociadas, las mas frecuentes en viejos deben ser descartadas:
Depresin, enfermedades malignas (tumores pulmonares y gastrointestinales),
trastornos cardio-pulmonares (insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica), insuficiencia renal, infecciones (sndrome de inmunodeficiencia adquirida),
trastornos endocrinos (hipertiroidismo). De acuerdo con la orientacin diagnostico
tambin debe ser orientado el examen clnico.
Algunos signos y sntomas comunes en viejos por deficiencia de vitaminas y minerales
pueden ser estudiados en la tabla 7.
Las lceras por presin un problema muy frecuente en ancianos, esta muy relacionado
con el estado nutricional, no solo como factor de riesgo para su produccin sino como
parte del tratamiento para su curacin. Se ha visto que suplementos de vitamina C y

Zinc pueden ayudar en la cicatrizacin y curacin, pero los mayores efectos se han
encontrado en pacientes que reciben hiperalimentacin enteral con porcentajes altos
de caloras dependientes de protenas (25%), comparados con pacientes alimentados
con dietas que contenan mas bajos porcentajes (16%) de caloras dependientes de
protenas. Se demuestra que la nutricin es un punto crtico e importante en el manejo
de esta patologa.
Existe relacin entre nutrientes y patologas incluyendo cambios adversos de la
composicin corporal o estado de nutrientes as cualquier modificacin diettica debe
ser hecha con sumo cuidado (tabla 8)
TABLA 7. SIGNOS Y SNTOMAS DE DEFICIENCIA DE NUTRIENTES EN ANCIANOS
NUTRIENTE
PRESENTACIN CLINICA
Vitaminas
A
Sequedad de piel, xeroftalmia, manchas de Bitot, incrementa el
tiempo de adaptacin a la oscuridad
D
Osteomalacia
E
Anemia
K
Ditesis hemorrgica
Tiamina (B1)
Debilidad muscular y dolor, hiporreflexia, hipoestesia,
cardiomegalia, encefalopata (beriberi)
C
Petequias, equmosis, hemorragia perifolicular, sangrado de
encas (escorbuto)
Riboflavina (B2)
Estomatitis angular, queilosis, lengua en frambuesa
Niacina
Lengua fisurada, dolorosa y sensible dermatitis, diarrea,
demencia (Pelagra)
Piridoxina (B6)
Glositis, neuropata perifrica y anemia
Folatos
Palidez, glositis, anemia, estomatitis
Cianocobalamina
Parestesias, ataxia, prdida de la memoria
(B12)
Minerales
Calcio
Osteoporosis, osteomalacia
Fsforo
Osteomalacia, debilidad
Magnesio
Temblor, debilidad, convulsiones tnicas
Hierro
Debilidad, estomatitis angular, coiloniquia, anemia
Zinc
Hipogonadismo, hipogeusia, rash y descamacin de piel, mala
cicatrizacin de heridas
Yodo
Bocio
Cobre
Anemia
Cromo
Intolerancia a la glucosa
Selenio
Cardiomiopata, cncer
Adaptado de Adil Abbasi. Nutrition. Practice of geriatrics. 1998; 145-158
La nutricin de pacientes viejos en hogares de ancianos y asilos est influida por la
multipatologia y diferentes condiciones crnicas relacionadas con la institucionalizacin
de los gerontes y pueden influir en la ingesta, valoracin y prescripcin nutricional.
Entre las causas mas frecuentes se destaca la necesidad de asistencia para comer en
el 39% de los casos de pacientes internados en asilos, y enfermedades que producen
discapacidad fsica como los ataques cerebro-vasculares que segn algunas series
pueden tener una incidencia de hasta el 43% en personas mayores de 74 aos ,
tambin puede encontrarse que la incidencia de desordenes para comer puede
elevarse hasta el 50%.

TABLA 8.ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL ESTADO NUTRICIONAL


ENFERMEDAD
FACTOR DE RIESGO
SECUELA NUTRICIONAL DE
NUTRICIONAL
ENFERMEDAD O
TRATAMIENTO
Enfermedad arterial Obesidad, folatos bajos,
coronaria
colesterol alto
Cncer
Obesidad, baja fibra y
Sarcopenia, desnutricin,
antioxidantes, ingesta baja de
deficiencia de folatos
folatos
Cataratas
Baja ingesta de vitamina C y
antioxidantes
Falla cardiaca
Alta ingesta de sodio
Sarcopenia, disminucin de
congestiva
potasio, magnesio y calcio
Cirrosis
Alta ingesta de alcohol
Deficiencia de vitamina D,
desnutricin
Enfermedad
Alta ingesta de carbohidratos
sarcopenia
pulmonar obstructiva
crnica
Falla renal crnica
Alta ingesta de protenas
Sarcopenia, hipoproteinemia,
disminucin de vitamina D,
alto potasio y magnesio
Infeccin crnica
Baja ingesta de protenas,
Sarcopenia
caloras, zinc, vitamina E y
antioxidantes
Demencia
Baja ingesta de B1, B3, B12
Desnutricin proteico-calrica
Depresin
Diabetes
Diverticulosis
Epilepsia
Hipertensin arterial
Degeneracin
macular
Osteoartritis
Osteoporosis
Enfermedad de
parkinson
Artritis reumatoide

Baja ingesta de folatos


Obesidad, baja ingesta de
cromillo fibra
Baja ingesta de fibra
Medicamentos anti-folato y
anti- vitamina D
Obesidad, baja ingesta de
potasio, magnesio, calcio, baja
ingesta de frutas y vegetales
Baja ingesta de antioxidantes
Obesidad, anti-inflamatorios

Hiperfagia, anorexia

Hierro bajo
Vitamina D y folatos bajos
Disminucin de potasio y
magnesio

Prdida de sangre, deficiencia


de hierro

Bajo calcio, vitamina D y


energa, altas cantidades de
protena, sodio y alcohol
Sarcopenia, desnutricin
Anti-inflamatorios

Sarcopenia, prdida de sangre,


hierro, calcio y vitamina D
bajos
desnutricin

Enfermedad vascular Obesidad, colesterol alto


cerebral
Modificado de Fiatarone M.A. y Rosenberg I.H. Nutrition and ageing. 1999

No puede olvidarse que los viejos en las poblaciones institucionalizadas presentan al


menos una de varias enfermedades crnicas, que pueden afectar el estado nutricional,
y cada uno de estos pacientes recibe una gran cantidad de medicamentos, hasta 8 por
da, agravando en ocasiones el trastorno. Como consecuencia de que el envejecimiento
es individual, cada paciente deber ser abordado de manera individualizada y deber
ser evaluado peridicamente.
Pocos hogares de ancianos cumplen con normas mnimas en relacin con la
alimentacin que proporcionan a sus residentes, brindando una cantidad grande de
caloras, con detrimento de protenas, vit D y calcio. Idealmente el servicio de
alimentacin debera estar basado en el estado nutricional de los residentes,
proporcionndoseles porciones que lleven estndares mas all de los requerimientos
mnimos de salud y seguridad nutricional. Siempre debe tenerse en cuenta que ofrecer
nutricin homognea a un grupo heterogneo puede contribuir a pobre ingesta y
consecuentemente a un pobre estado nutricional.
Cuando se efectan evaluaciones del estado nutricional en personas viejas
institucionalizadas, se ha podido encontrar que la incidencia de malnutricin es alta,
con variaciones patolgicas de hemoglobina, albmina srica, medidas
antropomtricas, y con anrgia.
Se han encontrado algunos indicadores nutricionales relacionados con mortalidad y que
se ajustan a la evaluacin peridica de las poblaciones institucionalizadas, estos son:
edad, nivel funcional, reservas de grasa, reservas de msculo esqueltico (sarcopenia),
albmina srica, concentraciones bajas de colesterol en plasma, hemoglobina y
hematocrito, los rangos encontrados se compararon con poblaciones de viejos
saludables, pues no pueden ser comparados con poblaciones ms jvenes, por la
variacin que existe normalmente en algunos de los parmetros. De aqu que las
evaluaciones sencillas de estos pacientes deberan llevarse a cabo cada mes, dejando
los exmenes de laboratorio costosos para hacerse cada 6 meses y siempre el examen
fsico ayudar a encontrar las principales causas de malnutricin: factores que resultan
en inadecuada ingesta de alimentos, y factores que causan un incremento en el
requerimiento de nutrientes. Por ltimo una mirada a las dietas especiales o
teraputicas puede hacer caer en cuenta que su utilizacin en forma indiscriminada no
mejora la calidad de vida del anciano ni la sobrevida, dejando como consideracin que
su racional uso depende del sentido comn y un buen acercamiento al paciente.
SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIAL
El grupo de soporte metablico y nutricional tiene un papel importante en el manejo
multi y transdisciplinario de las personas ancianas con el fin de hacer la recuperacin
nutricional en casos especficos. Una consideracin importante se refiere al aspecto
tico pues la edad avanzada podra considerarse un punto en contra de la indicacin
del soporte nutricional, pero debe tenerse en cuenta la edad fisiolgica y no la
cronolgica, las expectativas reales de vida y la calidad de esta, posiblemente en
pacientes con enfermedades terminales o con deterioro severo de las facultades
mentales el beneficio sera nulo o mnimo y el costo muy alto.
La va de abordaje no cambia en relacin con personas jvenes, puede ser oral, por
sonda, gastrostoma, yeyunostoma y por va parenteral central o perifrica. Cuando se
desean resultados en personas con riesgo de ingestin limtrofe, o sea personas de
edad avanzada, frgiles y delgadas, debe evitarse la ingestin sub-optima por mas de
10 das, por lo tanto deben identificarse pacientes con una ingestin significativamente
menor de 1000 caloras por da. Se recomienda la suplementacin con frmulas
entricas aunque estos suplementos tienen un beneficio limitado en muchas personas
de este grupo debido al desarrollo de saciedad temprana, fatiga del gusto o ambos,
posteriormente los pacientes cambian la frmula por la alimentacin usual y por esta
razn no se obtiene un beneficio claro. Existen muchas frmulas en el mercado que

pueden ser prescritas, se clasifican segn la forma de la protena en polimricas,


oligomricas y especiales. Al parecer las primeras son mejor toleradas y aunque
tengan osmolaridad alta o sean ricas en fibra no parecen aumentar la incidencia de
diarrea. La intervencin como soporte nutricional puede disminuir complicaciones en
pacientes hospitalizados, mejorar la movilidad y disminuir la institucionalizacin.
La complicacin mas peligrosa de la alimentacin por sonda es la neumona por
aspiracin y el problema mas comn es la diarrea, que parece estar relacionado con el
uso de antibiticos mas que con la contaminacin.
La gastrostomia tiene algunas ventajas sobre la sonda nasoenterales son mas
estticas, evitan la irritacin faringea y esofgica, evitan lesiones nasales, facilitan la
movilizacin activa del paciente, mejoran calidad de vida.
Para la alimentacin parenteral se utilizan indicaciones similares a las de pacientes
jvenes y de preferencia no debe llevarse mas all de 10 das.
INTERACCIONES ENTRE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS
Los medicamentos que ms frecuentemente se utilizan en la practica clnica para el
tratamiento de los pacientes ancianos son: cardiovasculares, anticoagulantes,
gastrointestinales, agentes musculoesquelticos, psicoteraputicos, broncodilatadores
y suplementos alimenticios. No puede dejarse de lado el alcohol que aunque no es un
medicamento es un qumico frecuentemente ingerido y produce interacciones con
alimentos. Deben ser considerados factores importantes que de una forma u otra
influyen en que un anciano presente interacciones con medicamentos, entre ellos las
diferentes enfermedades crnicas, el envejecimiento no uniforme, estado nutricional
comprometido, rgimen diettico y multifarmacia entre otros.
El anlisis de diferentes medicamentos y su relacin con los alimentos ayuda entender
la plurisintomatologia del anciano, del mismo modo la interaccin con alimentos puede
alterar la eficacia de algunos frmacos.
Dentro de los medicamentos de tipo cardiovascular mas comnmente utilizados, se
encuentra la digoxina que como es bien conocido tiene un rango de toxicidad estrecho
y puede producir prdida del apetito, y alteraciones gastrointestinales las cuales en un
paciente frgil pueden ser un factor de riesgo importante para el menoscabo de la
salud. Otra interaccin medicamentos-nutriente se presentan con los diurticos,
especialmente en relacin con la excrecin y absorcin de minerales.
Algunos antiarrtmicos como la quinidina pueden potenciar sus efectos txicos cuando
se ingieren concomitantemente grandes cantidades de jugos hechos con frutas ctricas.
Captulo aparte merecen los anticoagulantes por su comn uso en personas ancianas y
la interaccin con otros medicamentos y alimentos que pueden potenciar su efecto o
disminuir su accin.
Los laxantes de amplia prescripcin y auto-prescripcin especialmente en ancianos
institucionalizados contribuyen a disminuir la motilidad del colon o al atrapamiento de
alimentos solubles en grasas llevando a dficit importante.
Los antiinflamatorios no esteroideos medicamentos utilizados en la resolucin del dolor
y de abuso frecuente por parte del mdico y pacientes pueden producir alteraciones
gastrointestinales que van desde dolor epigstrico a sangrados gastrointestinales que
pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.
Los psicofrmacos pueden disminuir el apetito, o interaccionar con nutrientes como
protenas disminuyendo su efecto teraputico que tambin es el caso de la levodopa,
el litio interacciona con sodio y lquidos, una disminucin de estos puede aumentar el
riesgo de intoxicacin.
En relacin con los frmacos broncodilatadores las dietas ricas en protenas y de bajos
carbohidratos pueden disminuir el efecto de la teofilina. Los beta mimticos pueden
disminuir los niveles plasmticos de potasio.

El uso y abuso de alcohol puede llevar a malnutricin, deficiencia de vitaminas,


alteracin de estados fisiolgicos, alteracin del metabolismo de medicamentos, as
como interaccin con medicamentos prescritos.
Algunos suplementos alimenticios pueden ser la causa de la deplecin de nutrientes
cuando se administran en conjunto con algunos medicamentos, por ejemplo los
anticidos disminuyen la absorcin de nutrientes y de igual manera la interaccin de
estos complementos con frmacos especficos, pueden llevar al aumento o la
disminucin de la actividad del medicamento ejemplo los folatos disminuyen la accin
de la warfarina.
Por ltimo los productos llamados naturales son qumicos que pueden tener
interacciones entre ellos o con medicamentos llevando a complicaciones de la
enfermedad o el tratamiento de los pacientes.
El personal de salud debe estar atento a los problemas subyacentes que se presentan
con la prescripcin, y evitar el uso de mas medicamentos innecesarios para tratar de
aliviar los sntomas.
En conclusin no es despreciable la relacin de la nutricin con los procesos del
envejecimiento y con la probabilidad de mantener o no un estado adecuado de salud
en el viejo, y el papel de la nutricin va mas all de la prevencin de pobreza y
desnutricin hacindose importante en la prevencin de la declinacin funcional y de
algunas enfermedades relacionadas con el envejecimiento.
El enfoque nutricional de un paciente viejo, hace parte del esquema de
transdisciplinariedad necesario para dar un manejo integral y apropiado al geronte.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Fiatarone MA, Rosenbrg IH. Nutrition an Ageing. En: Hazzard WR, Blass JP,
Ettinger WH, Alter JB, Ouslandeer JG. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology.
Volumen 1. 4 edicin. USA. McGraw-Hill companies inc. 1999. P. 81-96.
2. Mora RJ, Soporte Nutricional Especial. 3 edicin. Colombia. Editorial Medica
Internacional LTDA. 2002
3. Morley JE, Glick Z, Rubenstein LZ. Geriatric Nutrition a comprhensive review. 2
edicin. New York. 1995
4. Timiras PS. The Gastrointestinal Tract and Liver. En: Timiras PS. Physiological
Basis of Aging and Geriatrics. USA. CRC Press. 2003. P. 359-374.
5. Abassi A. Nutrition. En : Duthie EH, Katz PR. Practice of Geriatrics. USA. WB
Saunders company. 1998. P. 145-157.
6. Morley JE. Management of Nutritional Problems in Subacute Care. En: Tumosa
N, Morley JE. Subacute Care for Seniors. USA. Clin. Geriatr. Med. WB Saunders
company. 2000. P. 817-831.
7. Lipschitz DA.Nutrition, Aging and Age-Dependent Diseases. USA. Clin. Geriatr.
Med. WB saunders company. 1995
8. Groot CPGM, Staveren WA. Undernutrition in the European SENECA studies.
Clin. Geriatr. Med. WB Saunders company. 2002 (18) 699-708.
9. Haddad RY, Thomas RD, Enteral Nutrition and Enteral Tube Feeding Review of
the evidence. Clin. Geriatr. Med. WB Saunders Company. 2002 (18) 867-881
10. Thomas RD. Distinguishing starvation from cachexia. Clin. Geriatr. Med. WB
Saunders company. 2002 (18) 883-891.

FAMILIA Y ENVEJECIMIENTO: LA INTERSECCIN DE


DOS SENTIDOS VITALES..

MARIA CRISTINA PALACIO VALENCIA.


Sociloga. Profesora titular.
Departamento de Estudios de Familia.
Universidad de Caldas.

La familia como espacio y lugar social, lejos de las construcciones idealizadas que
pretenden mantenerla en un riguroso fijismo, se constituye en un mbito de fuertes y
profundas tensiones que evidencian su sentido de ser como referencia bsica tanto por
accin o por omisin de la experiencia vital humana. Sus procesos de estructuracin dan
cuenta de los cambios y transformaciones de la vida social y del movimiento de las
condiciones y calidad de vida de la sociedad y sus integrantes
Para esta invitacin especfica, se pretende desarrollar una ruta que encuentre las
intersecciones analticas entre los asuntos de familia y envejecimiento; dos categoras
que desde sus propios campos se encuentran entrelazadas en la constitucin de los
escenarios humanos. En otros trminos, la familia abre el panorama de abordaje de un
particular ordenamiento social que se estructura en torno al parentesco, gnero,
generacin y orientacin sexual e incluye diversas y mltiples formas de organizacin
correspondientes por una parte al macro contexto histrico, la ubicacin social y la
especificidad cultural y por la otra, a las complejas combinaciones de sus componentes
en los distintos ciclos vitales; dando cuenta de especficas estructuras y estilos de
convivencia y sobrevivencia familiar.
En cuanto al envejecimiento, este se relaciona con las condiciones propias del proceso
de vida humana. No obstante, marcar el movimiento del tiempo en el cuerpo, este no se
queda como una sola referencia biolgica, esta imbricado en una compleja constelacin
de factores sociales, emocionales y psicolgicos que acompaan la construccin
biogrfica individual, familiar y social.
De esta manera, familia y envejecimiento se constituyen en dos categoras que son
transversales en la trayectoria vital de los sujetos; no solo porque al corresponder a los
conectores intergeneracionales, indican la consistencia de los cambios, las permanencias
y las rupturas que caracterizan a una organizacin societal y le dan su consistencia
histrica; sino que expresa los movimientos de tiempo y espacio en la vida social.
Paradjicamente, estas dos categoras se encuentran atrapadas en un juego maniqueo y
perverso de la ideologizacin. Paraso o infierno en la convivencia familiar; rechazo,
marginamiento, soledad, exclusin y abandono como sinnimos del envejecimiento.
Dos cuestiones, que abren el panorama en torno a las preguntas Cmo vivimos?
Cmo sobrevivimos? Cmo convivimos?

Finalmente, se precisa que esta reflexin no se deriva de una investigacin puntual


sobre esta conexin, sino de los avances en las construcciones conceptuales que traza la
experiencia en el departamento Estudios de Familia de la Universidad de Caldas.

LA FAMILIA COMO MARCO DE REFERENCIA DE LA EXPERIENCIA


HUMANA.
Todos los seres humanos por accin o por omisin disponemos de un referente de
familia en nuestra experiencia vital; mas an, una de las responsabilidades del Estado y
la Sociedad contenidas en la construccin de sus respectivos discursos, alude a su
presencia o emulacin, como uno de los soportes en los lineamientos de las polticas,
los programas y los proyectos de intervencin poltica y social; argumento que
sostienen Michel Barret y Mary McIntosh (1995) para provocar el debate en torno al
lugar que ocupa la familia en el mundo social, ya sea como refugio frente a un mundo
inmisericordioso, una experiencia de abandono y soledad o un aprendizaje de relaciones
equitativas y de respeto hacia la diferencia.
Este lugar de la familia reporta la consideracin de una especie de universal que da
cuenta de su presencia en la diversidad de culturas y sociedades, sin pretender con esto
reconocer o validar una homogeneidad en sus tipos, formas de organizacin y dinmica
propia. Por lo tanto, esta identificacin bsica tiene que ver con el papel que la familia
ocupa en la configuracin del orden social; en tanto expresa una institucionalizacin y
tipificacin de conductas pautadas e imaginarios sociales que le otorgan su
particularidad y su diferencia de otros espacios sociales, en cuanto a:

La regulacin de la sexualidad y la definicin de pautas de acceso. Esto da


cuenta de la legitimidad del matrimonio, el cumplimiento del mandato cultural
del incesto y la exogamia, los limites y posibilidades de la reproduccin
biolgica, social y cotidiana.

La crianza y cuidado de las nuevas y viejas generaciones. La familia se


constituye en mediadora de la integracin social por un lado, al aportar a la
formacin de los nuevos integrantes de la sociedad (socializacin), tiende los
conectores y enlaces intergeneracionales (interaccin y comunicacin) para darle
continuidad al orden social. Y por el otro, marca lineamientos de construccin
de las subjetividades en su dimensin emocional, afectiva, cognitiva, relacional
y tico-moral.

La orientacin de los aprendizajes respecto a las condiciones de sobrevivencia


(participacin en las estrategias de generacin de recursos y oportunidades para
la satisfaccin de las necesidades tangibles) y de convivencia (reconocimiento
de derechos y deberes, lmites de las actuaciones sociales, estilos de interaccin
y toma decisiones como soporte de las necesidades intangibles) acorde con los
requerimientos de la sociedad y la cultura, que le corresponde.

De esta manera, el trmino familia alude a tres dimensiones de la vida humana: la


sexualidad, la procreacin y la convivencia; dimensiones que le reportan un sentido
complejo y difcil al anlisis de la familia, en tanto entremezclan la experiencia
subjetiva y personal como la exigencia y presin social. As en los escenarios familiares

transitan los proyectos, las problemticas; se canalizan tensiones y contradicciones, se


superponen estereotipos, prcticas, discursos e imaginarios que la ubican en la polaridad
de ser el recurso de salvacin o de condena a los problemas sociales y a las dificultades
personales. Pero no obstante este peso, en la familia se ponen en juego y se condensan
las condiciones estructurales del estado, la sociedad, la cultura y la propia experiencia
vivencial. Este camino de reflexin se propone desde las siguientes caractersticas 1 :

La presencia de una emocionalidad nica e intensa como factor cohesionador de la


dinmica relacional entre los integrantes del grupo, la cual direcciona acercamientos
y distancias, afectos y desafectos, amores y desamores. Esta presencia indica una
singularidad de la constitucin de los vnculos y lazos familiares, produciendo una
fuerte presin en torno al cumplimiento de los roles, la canalizacin y negociacin
de los conflictos, la definicin de expectativas y deseos y el sealamiento de
frustraciones. Esta emocionalidad no excluye la transversalizacin de la
racionalidad, todo lo contrario configura un escenario de interaccin complejo
donde circula la mezcla de la emocin, su intensidad y la interpretacin otorgada.
Estas condiciones vivenciales signan una seguridad emocional ausente de cualquier
segmento del ordenamiento social; entrega certezas que se encuentran retenidas en
los derechos y obligaciones que respaldan la legitimidad derivada del carcter
especfico de las relaciones parentales y familiares.

A partir del lugar que la familia tiene en la cultura y en la experiencia de la vida


personal y social, se encuentra sometida a un fuerte proceso de idealizacin, que la
pone en el juego de desear parasos eternos y utpicos o de sufrir las inclemencias
de un infierno. Esta trampa ideolgica se relaciona con el sentido que se le otorga a
la afectividad, la sexualidad, el proyecto de vida, la organizacin de la vida
cotidiana y domstica, el bienestar y la estabilidad consigo mismo, con la pareja,
con los hijos-as y dems parientes; pero a su vez le dan un sentido de atractivo a la
familia, al atrapar los sentimientos.

En la lnea de las dualidades y polarizaciones propias de la cultura de occidente, la


familia expresa de manera categrica la fusin y a la vez la confusin entre lo

Algunas de las caractersticas que se enuncian son el producto de reflexiones elaboradas a partir de
algunos planteamientos de Ivan Beutler, Wesley Burr, Katheen Bahr y Donald Herrn, publicados en el
Journal of Marriage and the Family vol. 51, 805- 816 de agosto de 1989 y traducido por Dalia Restrepo
R. (1996. Maestra en estudios de Familia y desarrollo. Departamento de estudios de familia Universidad
de Caldas.

natural, lo social y lo cultural. La sexualidad, la procreacin, la educacin, la


satisfaccin de necesidades tanto tangibles como intangibles; los lmites, las
prohibiciones y alternativas de desarrollo humano y social atraviesan el sentido y el
significado de la familia. Estos procesos que le son propios hacen de la familia una
realidad compleja que ha sido sustentada desde un fundamentalismo biolgico
excluyente que ha pretendido darle un atributo biolgico a lo sociocultural y a su
vez justificar lo sociocultural desde lo biolgico; porque, estos componentes de la
familia posibilitan la seduccin en el colectivo social de los llamamientos a lo
natural,
...Y es en tal reino donde se solidifican las cambiantes leyes consuetudinarias de la
prctica: algunas se les santifica, a otras se les condena; se considera inevitable la
forma prevaleciente de la familia: ella se da en forma natural y se determina de
manera biolgica; empero, como tal, la imbuye una forma social y moral nica ya
que se le reconoce como la encarnacin de valores humanos de carcter general
antes que de las convenciones de una sociedad en particular.(Barrett Mc Intosh
1995: 24).

Un espacio por excelencia de tensiones y contradicciones; la presin por el control y


la exigencia de autonoma e independencia, la obligacin de la cooperacin y
solidaridad, la confrontacin entre el beneficio colectivo y el inters individual, el
deseo y la carencia de la experiencia afectiva, la confusa hibridacin entre afecto e
impunidad y el desarrollo de prcticas de inclusiones y exclusiones de sus miembros
en las oportunidades de desarrollo, por citar algunas caractersticas, indican el
movimiento de los dispositivos de poder, los cuales ponen en juego los privilegios
materiales e ideolgicos que la sociedad y la cultura le han otorgado, y hacen de ella
un espacio social singular, sin rplica alguna. Un mbito al que se le exige moldear
los cuerpos e institucionalizar los dispositivos de control, regulacin y restriccin
por medio de una socializacin que debe responder a los imperativos sociales y
culturales. Imagen de cerco, de ahogo, de preservacin y proteccin proyecta un
juego de poderes, una delimitacin de prohibiciones y permisos que nutre la fusin
y confusin de las prcticas y discursos en torno a la familia.

Una orientacin altruista guiada por el desarrollo de referentes valorativos de


solidaridad y cooperacin, derivado de la pertenencia parental; sustentando un
sentido de deber y responsabilidad interpersonal con mayor peso en el
reconocimiento tico y moral que en las obligaciones prescritas en el marco legal;

evidencindose de manera explcita en situaciones de desastre o tragedia Pero de


manera paradjica, esta normativa provoca tensiones y conflictos entre los
integrantes del grupo familiar, porque la presin de la pertenencia se acompaa de
dispositivos ideolgicos referidos al cumplimiento de deberes y obligaciones que en
mucho casos sobreponen el beneficio colectivo a los intereses y expectativas
individuales. En otros trminos, se pone en ejecucin dispositivos de mimetizacin
que obstaculizan los proyectos de la vida personal, generalmente asociado a la
puesta en marcha de los intereses y expectativas individuales de quien o quienes
ejercen el poder en la organizacin familiar; adems, la exigencia de estos deberes,
en muchas oportunidades, confunden o aslan la responsabilidad econmica y
material de la afectiva y emocional.

La experiencia de la vida familiar traspasa los lmites fsicos y aporta a la


configuracin del tejido vincular que se expresa en las relaciones familiares. La
convivencia fsica de por s no garantiza una vida familiar acorde al desarrollo
integral de los integrantes de la familia. Todo lo contrario, esta convivencia puede
marcar antagonismos y contradicciones que se derivan de la imposicin del mandato
cultural de la unidad familiar que va en contrava con una forma y estilo de
relacin de proximidad fsica pero de distancia emocional y afectiva.

La conexin intergeneracional que enlaza la aprehensin, experimentacin e


interpretacin de experiencias de vida precedentes con la construccin de la propia
subjetividad. Proceso que se traduce en la redefinicin permanente de las conductas
pautadas y los imaginarios correspondientes al movimiento de la vida social y su
cambio espacio temporal. De esta manera se enlazan las generaciones, tipificando
formas de ser, actuar y pensar correspondientes a un momento histrico, pero que a
su vez provocan las confrontaciones que dan medida de la emergencia de los
cambios sociales. Esta conexin, traduce el significado de la familia como espacio y
escenario de encuentro entre una generacin precedente que entrega su trayectoria
de vida y una generacin emergente que busca su propia definicin. Retomando,
algunas palabras de Sergio Bag ( Tiempo, realidad social y conocimiento. Editorial
S.XXI Bogot 1982), cada generacin tiene su propio tiempo e identidad
correspondiente y experimenta la tensin entre lo que recibe y lo que produce.

Un mbito donde circulan sus integrantes como particularidades personificadas y no


como demarcacin de roles asignados. Es decir, los lazos de pertenencia que se
construyen en la vinculacin parental respaldan el reconocimiento de cada
participante del grupo familiar en su singular combinacin de caractersticas,
experiencias y potenciales que hacen a una persona, las cuales pueden ser aceptadas,
apreciadas o no por otras, pero entre sus parientes este reconocimiento incorpora la
persona en su totalidad y no en la fragmentacin de sus roles.

El tiempo y la experiencia de convivencia familiar se construye en un proceso de


interaccin policrnica; esto implica considerar la confluencia de diversidad de
prcticas cotidianas que se realizan de manera simultnea, dando cuenta de la
conexin de actividades fsicas, afectivas, emocionales y cognitivas que si bien se
pueden realizar de manera individual entretejen la dinmica relacional del grupo
familiar.

La familia es un referente de los aprendizajes de sobrevivencia y convivencia como


mediadores en la satisfaccin de las necesidades tangibles e intangibles requeridas
en el proceso de desarrollo humano y social. La asignacin de la responsabilidad
econmica y emocional de brindar condiciones y recursos para la sobrevivencia
bsica a los integrantes de la familia, ms cuando se encuentran en estado de
indefensin o de limitaciones (infancia, vejez, enfermedad, restriccin de
capacidades, entre otros.) configura por una parte, el sentido y la realizacin de las
prcticas y los roles pautados pero por el otro, la produccin de conflictos y el
sealamiento dirigido por su incumplimiento. Adems, las condiciones que marcan
la satisfaccin de las necesidades tangibles (alimentacin, abrigo, educacin, salud,
vivienda) tambin proyectan la dimensin emocional que sustentan los vnculos
familiares en tanto requerimientos de proteccin, cuidado, afecto, seguridad; lo que
en cierta manera, expresa lo correspondiente a las necesidades intangibles.

La familia se seala como escenario de socializacin, interaccin y comunicacin


tempranas; en un proceso de aprendizajes de usos, hbitos, costumbres, rituales e
imaginarios que le dan contenido a las formas de relacin consigo mismo-a, con las
dems personas y con el medio que lo rodea. En palabras de Agnes Heller 2 , el sujeto

Sociologa de la vida cotidiana. Barcelona: Ediciones Pennsula, 1987.

llega a un mundo ya hecho lo aprende, lo experimenta pero tambin lo transforma y


en este proceso, la familia inicia, orienta y provee las condiciones de formacin de
la subjetividad y su integracin con el mundo social.

La familia ocupa un lugar fundamental y esencial en la construccin del mundo de


la vida humana. Es un mbito donde se configura un proceso de convergencia de
componentes biolgicos, econmicos, sociales, polticos, culturales y ambientales
que le dan forma y sentido a la institucionalizacin de la sexualidad, la procreacin,
la divisin del trabajo, la formacin de la subjetividad y la identidad individual, la
reproduccin

continuidad

de

las

identidades

colectivas.

Pero

la

institucionalizacin familiar contiene su propia dinmica derivada de la refraccin


de tensiones entre la tradicin y el cambio, que producen los enlaces
intergeneracionales y el movimiento de la vida social. La familia enfrenta rupturas
en las conductas e imaginarios pautados ante la emergencia de nuevas prcticas y
visiones del mundo, la sociedad y los sujetos. Por esto la familia expresa un sistema
medular que conecta las prcticas e imaginarios dominantes, hegemnicos y
subalternos con los subversivos, emergentes y marginales.

Dado el lugar que la familia tiene en el desarrollo y construccin de la vida humana


y social se somete a un profundo proceso de ideologizacin e idealizacin. La
primera alude al reconocimiento de la familia como un dispositivo de poder
ideolgico y a su utilizacin como recurso efectivo de movilizacin social. Tres
aspectos respaldan este planteamiento por una parte, sus secretos, xitos y conflictos
son la materia prima de las pautas publicitarias, propaganda comercial,
dramatizados, programas de serie y de opinin de los medios masivos de
comunicacin; por otra, su presencia real y simblica es utilizada como soporte de
moralidad y garanta de responsabilidad en las campaas electorales; y finalmente,
se utiliza como teln de fondo en las argumentaciones institucionales y
programticas de algunas decisiones polticas. Y desde la idealizacin, aparece
como instituyente de un horizonte de vida que proyecta el logro del bienestar, la
armona y la felicidad. De esta manera, la familia se convierte en una estrategia
efectiva para la movilizacin masiva de opinin pblica y de imaginarios
valorativos que buscan garantizar la audiencia, impactar el consumo y construir o
respaldar los discursos sociales y polticos sobre la vida social. De esta manera, se

reconoce la presencia de una ideologa familialista y una sociedad familializada,


como lo plantean Barrett y McIntosh (1995).

Por lo tanto, puede considerarse que el campo de conocimiento de la familia se


encuentra en la base de la estructuracin de la vida social con toda la complejidad de sus
dimensiones, componentes, caractersticas y sus problemticas. A manera de una
conclusin preliminar podra plantearse que la familia se entrelaza en la dinmica de la
vida humana como un proceso de configuracin y estructuracin de experiencias
individuales y sociales. En palabras de Donzelot (1990:10) ni destruida ni
piadosamente conservada, la familia es una instancia en la que la heterogeneidad de las
exigencias sociales puede ser reducida o funcionalizada, estableciendo una prctica que
ponga en flotacin las normas sociales y los valores familiares, y que cree al mismo
tiempo una circularidad funcional entre lo social, lo econmico, lo poltico, lo cultural y
lo psicolgico.

FAMILIA Y ENVEJECIMIENTO LA INTERSECCIN DE DOS ASUNTOS


VITALES.
Con base en el marco de referencia conceptual presentado en el aparte anterior, se
quiere resaltar dos aspectos: en primer lugar, la familia como espacio de encuentro y
enlace intergeneracional y la familia como escenario de tensiones, rupturas, cambios y
continuidades del orden societal.
Pero si bien, estas dos cuestiones aluden a construir reflexiones conceptuales sobre la
familia, tambin incluyen la mirada sobre las problemticas sociales que la
transversalizan. Es decir, la familia es tanto teln de fondo y referencia de problemas
acuciantes como la pobreza, el desempleo, la violencia, la exclusin y el marginamiento
en sus diversos matices; como lugar de indicadores de cambio y movimiento social en
la situacin de los gneros (masculino-femenino), las generaciones y el ciclo vital (
infancia, adolescencia, juventud, adultez y vejez), condiciones de sobrevivencia (acceso
o carencia a las oportunidades del desarrollo humano y social) y convivencia
(conflictos, violencias, ejercicio de derechos humanos y ciudadana).
Desde esta perspectiva, puede focalizarse algunos interrogantes sobre la interseccin
entre la familia y el envejecimiento Cmo se cruzan estos dos componentes de la vida
humana? Cuales problemticas pueden anunciarse en la familia desde el proceso del
envejecimiento? Preguntas gruesas que se cruzan en estas dos realidades inherentes a
la vida humana: la familia como el referente de interaccin ms prximo a los seres
humanos por accin o por omisin - y la vejez como una trayectoria del tiempo
individual que hace visible cambios que no parecan perceptibles.

En la trayectoria del ciclo vital de la familia, los enlaces intergeneracionales configuran


los escenarios cotidianos. Sin embargo, cuando estos enlaces conectan brechas
generacionales amplias, mediatizados por la evidencia del envejecimiento, emergen
tensiones y conflictos ya sea desde la propia subjetividad o desde la dinmica particular
de la interaccin.. A este respecto y con base en algunos planteamientos de Brigitte
Camdessus. Marilyn Bonlean y Richard Spector (Crisis familiares y ancianidad). Paidos
Barcelona. 1995), puede considerarse que en esta dinmica relacional entra en juego los
dispositivos de la seguridad sobre el presente propios de la adolescencia y la juventud y
la incertidumbre del futuro que acompaa el proceso de envejecimiento. Adems en este
cruce tambin se detonan temores y ansiedades derivadas de las profundas y rpidas
transformaciones en los sistemas de vida que dan paso a un escenario cotidiano marcado
por la presencia de una forma de crisis de identidad.
En otros trminos, el proceso de envejecimiento comienza a reportar fisuras en la
experiencia identitaria, instalandose un miedo hacia ... dejar de saber quin es y para
qu sirve. Su crisis de identidad se manifiesta por diversas formas que pueden agruparse
en dos apartados: el temor a perder el control de su vida y el sentimiento de inutilidad
(1995:80). Crisis de identidad que desde una perspectiva sociocultural, se lee como
un proceso de desempoderamiento, producto del avance de la trayectoria de vida
hacia el envejecimiento y la reconfiguracin de las relaciones familiares mediadas por
las conexiones intergeneracionales.
De esta forma, el envejecimiento puede traer otro matiz en el contexto familiar
correspondiente a la tensin y conflicto que produce la prdida del reconocimiento y
valoracin del sujeto desde las demandas patriarcales de ser proveedor, competitivo,
eficiente y dominante. Un desempoderamiento donde se cruzan la prdida del control y
la provisin econmica, el desconocimiento y desplazamiento de la capacidad de
decisin, la duda sobre la eficiencia, la fragilidad y vulnerabilidad de la salud fsica y
emocional y el aislamiento social. Asuntos estructurantes de una vida familiar compleja
y complicada, donde el lugar de la persona vieja se experimenta desde la exclusin, el
marginamiento y un sealamiento conducentes a la presencia de algunas formas de
abandono fsico y/o emocional.
Estas dos realidades no son excluyentes, en tanto entrelazan un proceso individual
(envejecimiento) con la reconfiguracin interaccional (convivencia familiar); proceso
que pone el nfasis en las tensiones y conflictos que pueden producir los
desplazamientos del ejercicio del poder en las nuevas generaciones y la redefinicin de
los dispositivos de las relaciones de dominacin y subordinacin ( ya sea desde un lugar
de dependencia o desde la utilizacin de estrategias de chantaje o manipulacin psico
emocional).
Tensiones y conflictos que no son hechos o situaciones aisladas ni aparecen de manera
espontnea, son resultantes de la experiencia de vida y configuran el escenario del
envejecimiento en la vida familiar. Un tiempo y espacio social en el cual se puede
demarcar y proyectar la experiencia de un envejecimiento digno desde el
reconocimiento y la valoracin de la trayectoria vital, pero tambin una convivencia
vivida desde una especie de retaliacin y venganza. Asuntos que son esenciales en la
comprensin de la biografa tanto individual como grupal en la familia.

Por esto, la invitacin a develar y despojar de referentes ideolgicos el anlisis del


envejecimiento y de la familia, implica descifrar los contenidos polticos (juego de
poderes, estrategias, valoraciones y justificaciones) que han marcado las trayectorias de
vida, las experiencias relacionales y la construccin de los vnculos de los integrantes
del grupo familiar en el desarrollo de su ciclo vital; asuntos que se acompaan de una
fuerte tendencia en los imaginarios sociales y simblicos de victimizar el
envejecimiento y culpabilizar o sealar a la familia.

BIBLIOGRAFA.
BARRET Michell, MC INTOSH Mary. Familia vs. Sociedad. Ediciones Tercer mundo.
Bogota. 1995.
CANDESSUS Brigitte. BONJEAU Marilyn. SPECTOR Richard. Crisis familiares y
ancianidad. Paidos Barcelona 1995.
ECHEVERRI Ligia. Familia y vejez..Realidad y perspectiva en Colombia. Colciencias
Universidad Nacional Bogota. 1994.
PALACIO V. Maria Cristina. Familia y Violencia Familiar. De la invisibilizacin al
compromiso poltico. Un asunto de reflexin sociolgica. Fesco- Universidad de
Caldas. Manizales 2004.

LA PSICOLOGA DEL ENVEJECIMIENTO


Elisa Dulcey-Ruiz
Centro de Psicologa Gerontolgica - Cepsiger

La psicologa del envejecimiento en la perspectiva del ciclo vital

Influye nuestro comportamiento en la manera como envejecemos?

Influye el hecho de vivir envejeciendo en nuestro comportamiento?

Cambia nuestra forma de ser y comportarnos a medida que envejecemos?

Al envejecer perdemos o ganamos?

Cmo puede la psicologa, como estudio cientfico del comportamiento,


ayudarnos a envejecer con calidad de vida?

Intentar dar respuestas a interrogantes como los anteriores es el propsito de la


psicologa del envejecimiento 1 , la cual estudia el comportamiento, su estabilidad y sus
cambios, a lo largo de la vida de los individuos. En tal sentido, la psicologa del
envejecimiento debe entenderse en la perspectiva total del ciclo vital 2 , puesto que la
vida es envejecimiento permanente.

Con razn afirmaba Riegel (1973), que diversas investigaciones iniciadas desde la
psicologa del envejecimiento, especficamente estudios de tipo longitudinal, ilustran
hechos que se dan desde el comienzo mismo de la vida y, obviamente, cubren
perodos que van desde la infancia hasta la vejez.

El reconocimiento de la importancia del contexto fsico, sociocultural e histrico, es un


presupuesto fundamental de la psicologa del envejecimiento en la perspectiva del ciclo

1
La psicologa del envejecimiento tiene que ver con la totalidad del transcurso vital, puesto que vivimos
envejeciendo, desde la concepcin hasta la muerte. No debe confundirse con la psicologa de la vejez, la
cual se ocupa de estudiar el comportamiento de las personas que estn viviendo la vejez (advirtiendo, en
todo caso, que los lmites de la vejez son variables e inciertos.
2
Se asume como ciclo vital el transcurso total de la vida, no como crculo cerrado, sino como espiral
dinmica y abierta.

vital. Somos organismos que vivimos envejeciendo y que nos comportamos en


contextos fsicos, socioculturales e histricos. A propsito de ello Gil Calvo (2003)
llama la atencin sobre la importancia de analizar el envejecimiento no tanto desde el
punto de vista de la diversidad etaria, sino desde la diversidad generacional, la cual se
traduce en un lento metabolismo de los estratos generacionales, reflejando los
constantes cambios en el entorno sociocultural e histrico.

La influencia de las variables histricas y socio culturales


Como lo planteara Baltes (1983) los hechos histricos, las expectativas sociales, as
como los acontecimientos individuales nicos, nos moldean e incluso transforman el
rumbo de nuestra vida. La creciente globalizacin de la economa acompaada de la
mundializacin de la cultura, hacen cada vez ms evidente la complejidad y sus
implicaciones. Nuestro mundo se transforma en una verdadera aldea universal, en la
cual lo ms permanente resulta ser el cambio. De modo que somos individuos
cambiantes, en contextos cada vez ms cambiantes.

Al comenzar el siglo XXI nos encontramos frente a transformaciones progresivamente


ms

aceleradas

sorprendentes,

las

cuales

contribuyen

moldear

nuestro

comportamiento y nuestra forma de envejecer. He aqu algunas tendencias de ese


multicambiante mundo del nuevo milenio:

Envejecimiento poblacional creciente, aunado a grandes avances cientficos y


tecnolgicos, el cual exige nuevos conocimientos y necesidad de nuevos
aprendizajes (Hagestad, 1998).

Mayor longevidad, acompaada de un porcentaje cada vez mayor de personas


que viven la vejez con autonoma y elevada calidad de vida (Moragas, 1999).

Avances en la biotecnologa, los cuales permiten vislumbrar una segunda


revolucin de la longevidad (conjunto de intervenciones basadas en el estudio
del genoma humano y la manipulacin gentica- las cuales buscan prolongar la
vida, ms all de lo hasta ahora previsto) (Gil Calvo, 2003).

Transformaciones en la familia y en la convivencia. Grupos familiares


multigeneracionales con miembros de diversas familias, en los cuales

el

incremento de movilidad y diferenciacin de estilos de vida, har que disminuya


la importancia de los lazos de sangre (Dychtwald, 1995).

Revolucin y auge de las telecomunicaciones y de la comunicacin virtual -la


cual paradjicamente, asla, al tiempo que mantiene la comunicacin y
disminuye la privacidad.

Cambios en la percepcin de la vejez, con incremento del poder de las


generaciones viejas, cada vez ms numerosas.

Integracin del aprendizaje, el trabajo y el descanso durante toda la vida.

Desmitificacin de la muerte y el morir y cambios radicales en relacin con la


vida humana, el envejecimiento y las enfermedades, debidos a la biotecnologa,
los cuales plantearn interrogantes ticos cada vez mayores.

Con el anterior marco de referencia, pasemos a revisar los interrogantes iniciales.

Influye nuestro comportamiento en la manera como envejecemos?


La respuesta es claramente afirmativa. La calidad del envejecimiento depende, no slo
de factores genticos, sino en grado cada vez mayor, de condiciones de vida y de
comportamientos cotidianos. De modo que aunque no elegimos el hecho de vivir
envejeciendo, s elegimos la manera como vivimos-envejecemos. De ninguno de
nosotros depende haber nacido, vivir y envejecer, pero la manera como vivimos y
envejecemos, las condiciones y estilos de vida que vamos construyendo, s dependen
de nosotros, de lo que hacemos como personas y como sociedad.
En tal sentido muy diversos comportamientos, como comer, beber, hacer o

no

ejercicio fsico, la manera de responder a las tensiones (estrs), de relacionarnos, de


comprometernos o no en actividades de aprendizaje, trabajo y descanso, influyen en
nuestra forma de envejecer. Es decir, tanto las condiciones en las que vivimos, como
nuestros hbitos o estilos de comportamiento influyen, en forma positiva o negativa,
en nuestra propia experiencia de envejecer.
Muchas deficiencias atribuidas con frecuencia a la herencia a la programacin
gentica, se perciben cada vez menos como dependientes de esta o como inevitables.
En cambio, se asocian cada vez ms con condiciones y estilos de vida. En tal sentido,
referirse a alteraciones o enfermedades propias de estilos y condiciones de vida (como

sedentarismo, situaciones de estrs o tensin, consumo de alimentos y sustancias que


hacen dao, como el tabaco, el exceso de sal, de azcar, de grasas, de alcohol) es ms
acertado que aludir a enfermedades propias de la edad. Como ya se seal, la edad
por s sola no significa nada. Es lo que hacemos durante nuestra vida, a travs del
tiempo y no el tiempo sin ms, lo que nos afecta, para mal o para bien.

Influye el hecho de vivir envejeciendo en nuestro comportamiento?


En este caso, tambin la respuesta es afirmativa. El envejecimiento, no slo es una
resultante, sino tambin una variable que influye en nuestra forma de comportarnos. A
medida que envejecemos, tendemos a ser ms y ms diferentes de otras personas de
nuestra misma edad, al tiempo que a parecernos ms a nosotros mismos. Es decir, el
envejecimiento interindividual es un proceso crecientemente diferencial, el cual influye
en la percepcin que tenemos de nosotros mismos y de los dems, en nuestros
sentimientos y en nuestros comportamientos cotidianos.

Cambia nuestra forma de ser y comportarnos a medida que envejecemos?


La vida es una continuidad con cambios y no hay poca alguna, en la misma en la que
no ocurran cambios en el comportamiento, como tampoco la hay en la que no se
evidencia la constancia de ciertos comportamientos (Thomae, 1978). Es decir, cada da
somos los mismos (estabilidad), pero tambin algo diferentes (cambio). La estabilidad
y el cambio se dan simultneamente en nuestra vida, permitiendo, por una parte,
mantener nuestra identidad, y por otra facilitando la flexibilidad y la adaptabilidad ante
los cambios.
Al envejecer, perdemos ganamos?
Es posible considerar que a los 35 aos un jugador de ftbol ya est quemado. Es,
no slo posible, sino probable que muchas personas, a los 40 y ms aos, se sienta
menos giles y fuertes, desde el punto de vista fsico, que en pocas anteriores de su
vida.
Tambin puede ser cierto que a medida que vivimos ms seamos ms selectivos, y
nos

especialicemos

de

algn

modo

en

manejar

determinadas

situaciones

(selectividad), a la vez es posible que hayamos superado muchas limitaciones,

podamos enfrentar situaciones nuevas y difciles con mayor seguridad, con menos
temores, y con mayor conocimiento (optimizacin). Tal vez en la vejez se recuerden
ms unas cosas que otras, pero, ciertamente habr mucho ms para recordar que en
la infancia, la adolescencia y la juventud; y tal vez resulte ms fcil recordar lo que de
verdad interesa porque se le presta ms atencin. Puede ser que a los 60 o a los 70
aos se hagan las cosas ms despacio, pero tambin con menos riesgos, con mayor
cuidado y seguridad que en pocas anteriores de la vida. Es posible que se retenga
menos informacin, pero es ms probable que se transforme la informacin en
conocimiento (compensacin) (Freund, y Baltes, 1998).

Cmo puede la psicologa, como estudio cientfico del comportamiento,


ayudarnos a envejecer con calidad de vida?
En esencia estimulando la construccin individual y social de condiciones de existencia,
en todo sentido saludables; al tiempo que comportamientos coherentes con calidad de
vida.
A propsito de prejuicios y estereotipos relacionados con la edad
Si con tanta frialdad podis enviarnos al ostracismo a los 60 aos, quiere decir
que a partir de este momento ya no servimos para ninguna actividad
razonable. Que joven es sinnimo de competencia y viejo lo es de
incompetencia. Y si nos conformamos, quiere decir que firmamos este juicio.
Y no lo haremos.
Porque somos viejos.
VIEJOS.
Y por eso cambiaremos ahora el mundo, de suerte que esta palabra
signifique en el futuro COMPETENCIA.
Esther Vilar (1981).

Joven, de acuerdo con el Diccionario de uso del Espaol de Mara Moliner (1996) es un
vocablo que se aplica a las personas, animales y plantas de poca edad.
Viejo-a, segn el mismo Diccionario de Moliner (1996) es un trmino que se aplica a las
personas y animales de mucha edad y a las cosas que hace mucho tiempo que existen
y lo denotan en su aspecto.

Nada parece haber en los trminos para que se justifique considerar la juventud como
un atributo positivo y la vejez como uno negativo. Sin embargo, en la vida cotidiana,
encontramos connotaciones que parecen llevar a valorar exageradamente la juventud,
al tiempo que a infravalorar la vejez, desconociendo en todo caso que una y otra son
construcciones que dependen, tanto de condiciones genticas y biolgicas, como socio
culturales e histricas, as como de estilos de vida individual.
Con razn muy diversos autores se pronuncian sobre el particular, como lo hacen
Buttler (1969) y Bodily (1994), al considerar el edadismo como una forma
estereotipada, prejuiciada, irreflexiva, discriminatoria y descontextualizada de aludir a
la edad, como si esta fuera, por s sola, explicacin suficiente del comportamiento y de
la experiencia social. Creer que alguien es irresponsable, dinmico por ser joven;
y

otra persona es

sabia, o es sedentaria por ser anciana, es una percepcin

equivocada que encontramos inclusive en profesionales estudiosos del envejecimiento


y de la vejez, tanto como en personas encargadas del cuidado de diversas
generaciones, y tambin en autoridades que disean polticas pblicas supuestamente
orientadas al desarrollo individual y social sostenible!
Es posible contribuir a cambiar tales

concepciones prejuiciadas y estereotipadas,

invitando a analizarlas, contrastando percepciones acerca de otras personas con las


que tenemos de nosotros mismos; as como preconcepciones y realidades. En sentido
similar se han pronunciado diversos autores, entre ellos Comfort (1977/1978)
aludiendo a la necesidad de un cambio en la valoracin del hecho de envejecer y de
ser viejo, as como el trato que se le da a las personas adultas mayores. Este punto de
vista coincide con el planteado por Moragas, cuando afirma que una de las
innovaciones del siglo XXI se relaciona no slo con el incremento mundial de la
poblacin mayor de 60/65 aos, sino con los cambios en condiciones y estilos de vida
de las mismas, lo cual exige, ms que nunca, la superacin de maneras estereotipadas
de considerarlos.
Y a la superacin de estereotipos, prejuicios y discriminacin por razones de edad, y
particularmente con respecto a la vejez, se refera desde 1983 El Plan de Accin
Internacional sobre envejecimiento, derivado de la Primera Asamblea Mundial sobre el
envejecimiento (Viena, Austria, 1982), al afirmar que es muy posible que un da las

propias personas de edad, con la fuerza dimanante del aumento de su nmero e


influencia, obliguen a la sociedad a adoptar un concepto de vejez positivo, activo y
orientado hacia el desarrollo. La conciencia colectiva de ser anciano, como concepto
socialmente unificador, puede convertirse as en un factor positivo (De las
Recomendaciones para la accin).
Ya en 1982 el Seminario Internacional De generacin en generacin - interaccin
entre el anciano y el joven (reunido en Israel) consideraba que la funcin y el estatus
tradicional del anciano frente al rol y posicin del joven estaban en proceso de
transicin y deberan ser reevaluados. Se refera al desafo de crear nuevas formas de
interaccin centradas en el dilogo intergeneracional e internacional, de modo que sea
posible la participacin de las diversas generaciones en el desarrollo comunitario,
nacional y mundial. Tal pronunciamiento coincide con el postulado de Margaret Mead
(1970 / 1971) cuando aluda al reto de buscar juntos respuestas frente a un mundo
cada vez ms rpidamente cambiante, dado que slo percibiendo, adems de la
brecha, el desafo, es posible construir puentes y reanudar la comunicacin.

Otros desafos, a propsito de la dcada del comportamiento (2000-2010)


A la psicologa como un medio de promover el bienestar humano, se refera el
psiclogo George Miller al finalizar la dcada de 1960, reconociendo el inmenso
potencial de la psicologa para contribuir al cambio de condiciones materiales de
existencia y de estilos de vida, de modo que sea posible que todos los seres humanos
logren plenitud y satisfaccin en sus vidas.
A propsitos similares se orienta la iniciativa de dedicar una dcada a las ciencias del
comportamiento, de modo que sea posible enfocar sus talentos y esfuerzos de
investigacin y creatividad para responder a los desafos que se presentan a la
humanidad al comenzar el siglo XXI, los cuales se orientan en la misma direccin de
los llamados Objetivos del Milenio: erradicar la pobreza y el hambre, lograr la
enseanza primaria universal, promover la igualdad entre los gneros, reducir la
mortalidad infantil y mejorar la salud materna, combatir el sida y otras enfermedades,
garantizar la sostenibilidad del medio ambiente y fomentar la solidaridad mundial para
el desarrollo.

Aunando

los

objetivos

mencionados

con

los

propsitos

de

la

dcada

del

comportamiento y con las recomendaciones derivadas de la Segunda Asamblea


Mundial sobre el envejecimiento, vale la pena destacar desafos en el plano de la
investigacin, de la atencin y el cuidado incluyendo, obviamente, el autocuidado-.
Investigacin
Resulta urgente el desarrollo de investigaciones, sobre todo de tipo longitudinal
interdisciplinario y transcultural, con nfasis diferenciales, tanto geogrficos como
culturales; investigaciones relacionadas con la seguridad econmica y social durante la
vida y especialmente en la vejez, a las relaciones familiares y sus cambios, a las
condiciones y formas de comportamiento individual y social influyentes en el
envejecimiento saludable, as como a envejecimiento calidad de vida en diferentes
contextos.
Atencin al envejecimiento y cuidado de la vida
Es preciso enfatizar la integracin social, la corresponsabilidad y el empoderamiento,
destacando la atencin a totalidad de la vida como envejecimiento permanente, as
como a la necesidad de lograr sociedades incluyentes: para todas las edades, en las
cuales se privilegie el ayudar a las personas a que se ayuden, ms que a dar
respuestas

meramente

asistencialistas,

las

dependencia y menor autoestima.

cuales

tienden

generar

mayor

REDES DE APOYO
LUZ ELENA MAYA SALINAS
INTRODUCCIN
La recomendacin de la Segunda Asamblea Mundial del Envejecimiento celebrada
en Madrid en 2002, se centra en la poltica de buscar un Envejecimiento Saludable
y Exitoso para toda la poblacin, definido ste como un proceso personal y social
que cursa con dignidad; energa y salud, actividad fsica y mental; participacin e
integracin social, productiva y poltica; satisfaccin con la vida propia; y termina
con una buena muerte. Es el resultado de optimizar nuestro potencial personal y
social, viviendo vidas tan activas, participativas y productivas, saludables y
solidarias como nuestras condiciones permitan.
El perfil de realidades de la poblacin anciana en Colombia y muchos otros pases,
cada vez en aumento por hechos demogrficos

y sociales claramente definidos,

estn enmarcados en identificar la poblacin anciana con eventos de exclusin y


adversidad, poca educacin y formacin, pobreza e inseguridad, discriminacin y
desvalorizacin, clasificndolos como incapacitados y enfermos fsicos y mentales ,
situacin que los lleva al no reconocimiento de sus derechos y su dignidad como
seres humanos.
Es por eso, que el planteamiento del envejecimiento exitoso y saludable lleva a una
imagen objetivo del anciano siempre y cuando la sociedad y todos los sectores de
desarrollo, faciliten a los mayores y ancianos las oportunidades para mantener su
desarrollo humano a travs de redes de apoyo sanitarias y sociales

que les

permitan mantener seguridad econmica, participacin laboral y social, aprendizaje


permanente, adquisicin de conocimientos y competencias, acceso a los servicios
sociales y de salud, entorno accesible y seguro y desarrollar una cultura positiva de
la vejez para que hasta lo mximo, se permita y se desee envejecer en casa.
La existencia de esas oportunidades de desarrollo humano, para los ancianos,
travs de de apoyos sociales, son el objetivo de este captulo, considerando que la
atencin de los procesos patolgicos es una responsabilidad mdica, claramente
definida en los modelos de atencin en salud.
CONCEPTUALIZACIN
El apoyo social se ha entendido como todas aquellas formas de ayuda, material,
emocional, de informacin, que ofrece la sociedad, y que los individuos requieren

en las diferentes etapas de la vida, que tradicionalmente se ha identificado como


una responsabilidad ms comunitaria que estatal, motivo por el cual se le ha dado
una visin de asistencialismo y/ o beneficencia, desconociendo el principio de
solidaridad como una alternativa de mutua ayuda entre las personas, las
generaciones, los sectores de desarrollo, las regiones y las comunidades, bajo el
principio de apoyo del ms fuerte al ms dbil.
Algunos autores lo han definido como la ayuda que se deriva de un determinado
entorno social.
Referido el apoyo social a los ancianos, surge desde hace pocos aos la
gerontologa social como disciplina que en su actuar entrelaza varias ciencias
sociales

y se asocia con otras del rea biolgica, para dar respuesta a la

complejidad del fenmeno de envejecimiento y sus consecuencias sociales entre las


cuales pueden citarse:
- La imagen de la vejez , que flucta desde el autoconcepto o la autoimagen hasta
la imagen que otros puedan tener de l.
- La incorporacin social, con un envejecimiento normal determinado por la
creatividad, la actividad, la integracin y la autonoma, hasta un envejecimiento
patolgico signado por la depresin, la pasividad, el aislamiento y la dependencia.
-Los derechos humanos en la vejez, definidos desde 1982 en Viena(Austria) y
referidos a una existencia fsica, a una existencia econmica, a una existencia
social, a una existencia cultural y a una existencia autodeterminada.
-Los factores de riesgo social tales como prdidas familiares, laborales, econmicas,
la inactividad, la inadaptacin a la jubilacin, la insatisfaccin con las actividades
cotidianas, la prdida de papeles sociales, entre otros, constituyen todos factores
que desencadenan la necesidad del apoyo social en la vejez, porque ste juega un
papel fundamental en la conservacin de la salud y en la presencia de
enfermedades en la poblacin anciana, recordando que en la vejez se incrementa el
riesgo de enfermar y de discapacitarse, asociado adems a

los procesos

degenerativos propios del envejecimiento .


Las redes para el apoyo social a los ancianos son estructuras organizadas a nivel
pblico, privado, familiar y /o comunitario, cuyo objetivo esta encaminado a crear
las

condiciones

necesarias

para

entregar

la

persona

que

envejece

las

oportunidades que les permita optar por un envejecimiento activo en sus tres
direcciones: un envejecer saludable, integrado al entorno social y en situaciones de
bienestar.
Las redes son estrategias de accin, ms no siempre el apoyo social a los ancianos,
se realiza en red.

CLASIFICACIN
La Organizacin Mundial de la Salud y el Fondo Memorial Milbank han catalogado
las redes sociales como Atencin Prolongada y la definen como el sistema de
actividades realizadas por cuidadores informales-familiares, amistades y vecinosy/o profesionales para asegurar que una personas

sin la capacidad plena de

autocuidarse pueda mantener la mayor calidad de vida posible, conforme a sus


preferencias individuales, con el mayor grado posible de independencia, autonoma,
participacin, realizacin personal y dignidad humana, sealando como principios
rectores de su aplicacin, la no discriminacin por edad gnero ni ingresos.
Corresponde esta definicin a lo que todos los investigadores sociales han definido
como

Redes

Sociales

Formales

constitudas

por

entidades

privadas

gubernamentales establecidas dentro de las estructuras sociopolticas del Estado y


las Redes Sociales Informales formadas por grupos, asociaciones y voluntariados
que funcionan con reglamentacin administrativa y jurdica propia de acuerdo al
objetivo social de su constitucin. Estas redes informales adems, se pueden
clasificar como Primarias conformadas por familiares y convivientes y Secundarias
conformadas por vecinos amigos y parientes.
Es de anotar que la prestacin del apoyo social no es excluyente y con frecuencia el
anciano puede recibir el apoyo formal e informal.
REDES FORMALES
Conformadas como se expuso por entidades

privadas o gubernamentales con

normatividad jurdica y administrativa propia acorde a su objetivo social.


En estas redes de apoyo formal se pueden mencionar:
Los

centros

de

bienestar

al

anciano,

con

diferentes

denominaciones

tradicionales como asilos, ancianatos, hospicios, hogares, residencias y ms


recientemente como centros geritricos y centros gerontolgico o su modalidad
combinada de centros geronto-geritricos.
La caracterstica general de estas instituciones se da en trminos

del tipo de

atencin que requiere el anciano, considerando geritricos aquellos en los cuales el


anciano requiere una atencin contnua y permanente por no tener autonoma para
su desempeo y es constante la prestacin de servicios mdicos, farmacolgicos
y/o de rehabilitacin y de satisfaccin de necesidades bsicas: albergue, vestido,
alojamiento, alimentacin.

Los centros gerontolgicos, que pueden ser o no con vivienda permanente,


atiende ancianos, generalmente solos pero con autonoma e independencia para la
realizacin de actividades. Existen muchas denominaciones tales como centros da,
clubes de vida, clubes de ancianos, etc, y pueden considerarse como espacios de
encuentro para la realizacin de actividades que fomentan la utilizacin del tiempo
libre, la socializacin, integracin y comunicacin y por ende el desarrollo personal
Otra modalidad de apoyo social formal y de carcter ambulatorio para ancianos
autnomos

son los comedores diurnos y dormitorios comedores, para

desarrollar programas de atencin nutricional y alojamiento para ancianos


indigentes o que viven solos. A la par con estas actividades se promueven las
actividades ldicas, recreativas, ocupacionales, educativas, etc.
Se

suma

al

apoyo

formal,

la

atencin

domiciliaria,

como

programa

individualizado de carcter preventivo y rehabilitador, en el que se articulan un


conjunto de servicios y tcnicas de intervencin profesional, consistentes en
atencin personal, domstica, de apoyo psicosocial, familiar y relacional con el
entorno, prestados en el domicilio de una persona mayor dependiente en algn
grado, con el objetivo bsico de favorecer el incremento de la autonoma personal
en su medio habitual de vida.
Estas tres ltimas categoras constituyen la tendencia mundial de prestacin de
apoyo social a los ancianos, porque no slo apoyan la permanencia del anciano en
su medio de vida sino que facilitan la ampliacin de cobertura y la racionalizacin
de los recursos al ser menos costosos que la institucionalizacin.
REDES INFORMALES
LA FAMILIA, se constituye en el apoyo social informal primario que proporciona
el mayor sustento fsico y moral en la vejez. Tiene un papel insustituible en la
satisfaccin de necesidades afectivas y comunicacionales, el mantenimiento de la
identidad social, la seguridad econmica, el cuidado en situaciones de conflicto o
enfermedad y el apoyo espiritual, por lo cual es el espacio ideal para que el anciano
viva, as lo ha sido confirmado en varias investigaciones sobre la percepcin del
anciano frente al apoyo familiar, realizadas en algunas ciudades del pas y en la
ciudad de Medelln donde se encontr que el 92% de 637 ancianos seleccionados
en un muestreo aleatorio sistemtico entre 6498 registrados, vivan con su familia,
con vnculo de consanguinidad en primero y segundo grado, que slo el 5.8% viven
solos y el 2% viven con amigos o personas con algn vnculo afectivo, adems que
en la dinmica familiar de un 83% existen relaciones buenas y estables, que en un
90% hay alta satisfaccin con el apoyo recibido.

La familia tiene dos funciones bsicas: la primera es asegurar la supervivencia, el


bienestar fsico, la suficiencia de alimento y vestido y la seguridad de todos sus
miembros;

la segunda es proporcionar los vnculos afectivos a todos sus

miembros.
Sin embargo,

la red de apoyo

familiar al anciano, puede estar actualmente

amenazada por los cambios observados en su estructura y dinmica: crisis de las


familias nucleares, reduccin en el nmero de hijos por familia, la incidencia
elevada de mujeres solas jefas de hogar, el mayor acceso de la mujer a la
educacin y al mercado laboral y las actitudes resultantes

sobre el papel o rol

social de hombres y mujeres, tienden a limitar la capacidad de las familias para


atender a los mayores.
Los vecinos y amigos son la red secundaria de apoyo social informal y los
ancianos

perciben satisfaccin en la relacin que mantienen con ellos. Es

importante anotar que no siempre las relaciones sociales constituyen apoyo social
ya

que

estas

pueden

referirse

contactos

sociales

pero

sin

asumir

responsabilidades en la atencin fsica, mental, econmica y social, por esto se ha


considerado que el apoyo social de los vecinos es ms relacional que afectivo, sin
embargo con los amigos se establece un apoyo social

de sostn que conlleva

acciones especficas tales como el servir de compaa, ser confidentes y colaborar


en la realizacin de actividades cotidianas. Es un apoyo afectivo que facilita al
anciano mantener una autoestima positiva y brindar un sentido de continuidad
existencial, en el cual puede existir la correspondencia, cuando se trata de dos o
ms ancianos amigos, generalmente con igualdad en sus condiciones y necesidades
por lo cual comparten tanto el diario vivir como las situaciones de conflicto.
En esta categora de apoyo social informal, se han catalogado los amigos
denominados por los ancianos como de la familia, con lazos afectivos similares a
los de la propia familia y con caractersticas de apoyo similares a las de los
parientes consanguneos.
Referencias de apoyo social presentadas por G Clare Wenger, de la Universidad de
Wales,Bangor, UK, sobre investigaciones realizadas en Gran Bretaa, Australia,
Israel y Estados Unidos, consideran que en el apoyo social han que considerar no
solo el tamao de la red de apoyo sino el contexto donde se realizan y la
satisfaccin que producen. Y otros indicadores que entran en juego como el estado
civil porque los separados y no casados pueden tener mayor nmero de contactos,
siendo adems mayor en el caso de la mujer que en el hombre, igualmente influyen
en el tamao, el nivel educativo y lugar de residencia urbano disminuyndose
segn la situacin financiera.

Los investigadores presentan diferenciacin en cuanto a la rapidez de apoyo que se


presta en las redes amplias y la oportunidad de consecucin de recursos de apoyo
en redes que son ms reducidas. Las redes pequeas prestan apoyo principalmente
en situaciones de conflicto o crisis. Independiente del tamao de la cadena, siempre
estn

en

desventaja

aquello

ancianos

que

padecen

procesos

mrbidos,

especialmente demenciales y finalmente sintetizan en la existencia de cuatro tipos


de redes o cadenas de apoyo: los parientes, la familia, los amigos y un cuarto
grupo denominado de apoyo difuso, que hace referencia al apoyo ocasional por
situaciones emergentes.
Una red ms de apoyo informal puede estar constituida por los voluntariados y
asociaciones que buscan prestar al anciano con funcionalidad disminuida fsica,
social o mental, apoyo social para la satisfaccin de necesidades bsicas y
fundamentales y por ello prestan servicios de proteccin y promocin hacia un
envejecimiento exitoso.
En apoyo social puede estar todava mucho por revelar, pero no debe desconocerse
los avances que se han obtenido en las dos ltimas dcadas y en el transcurso del
presente siglo, ms ahora que el apoyo social se ha constitudo y recomendado
como prioritario de accin en la Segunda Asamblea Mundial del Envejecimiento
reunida en Madrid en 2002.
Lecturas recomendadas
Organizacin de las Naciones Unidas. Plan de Accin de la Segunda Asamblea
Mundial del Envejecimiento. Madrid:2002
Batljan I. Engler T. Portal DE Decisiones para el Envejecimiento Exitoso. Banco
Interamericano de Desarrollo. Washington:2003
Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe del Plan de Accin
Internacional de Madrid (CEPAL). Santiago DE Chile:2003
Wenger G. Social networks and gerontology. En: Reviews en Clinical Gerontology.
1996 6;285-293
Direccin Seccional de Salud de Antioquia. Resolucin Nro 8883. Medelln,
Colombia: Noviembre 2004.
Organizacin Panamericana de la Salud. La atencin de los Ancianos: Un desafo
para los aos Noventa. Publicacin Cientfica Nro 546. Washington:1994
Cardona D. Estrada A y Agudelo H. Envejecer nos toca a todos. Facultad Nacional
de Salud Pblica, Medelln, Colombia: 2003
Gmez J. y Curcio C. Valoracin Integral de la Salud del Anciano. Ed. Artes Grficas
Tizn. Manizales, Colombia:2002.

MODALIDADES DE ATENCIN

Cecilia de Santacruz y Leonilde Morelo N


Instituto de Envejecimiento. Facultad de Medicina.
Pontificia Universidad Javeriana

Cada da en nuestro pas aumenta el nmero y la proporcin de personas viejas,


cambio demogrfico que se inscribe en otras modificaciones sociales de las cuales
deben destacarse un decremento del modelo de familia extensa, la incorporacin de
la mujer al trabajo fuera del mbito domstico, el paso de lo urbano a lo rural y la
migracin de personas jvenes. Todo esto se traduce en menor disponibilidad de
espacios y tiempos para las personas ancianas en el medio familiar, y en limitaciones
para su desempeo independiente, tanto en lo que respecta a movilidad y
desplazamientos como a la manutencin, debido a la complejidad de las exigencias
del entorno actual. Adems, ligadas a la edad pueden presentarse disminucin de
algunas funciones y patologas de diversa ndole, al tiempo que la viudez y las
prdidas de familiares y contemporneos debilitan la red de soporte social. Todo ello
apunta a la demanda de modalidades distintas de atencin y cuidado para ese grupo
poblacional.

As, la atencin en salud de las personas ancianas es una preocupacin comn a


muchos pases con el aumento de la expectativa de vida, las consecuencias en el
incremento de las demandas generadas por la presentacin de enfermedades
crnicas con discapacidad y dependencia asociadas. Sin embargo, los servicios
sanitarios prestados son fragmentarios sin tener en cuenta la funcionalidad de las
personas o la presentacin de condiciones crnicas, manejando habitualmente la
patologa aguda y devolviendo al paciente a su domicilio sin contemplar las
limitaciones o las prdidas funcionales, tampoco las repercusiones en su vida y en la
adaptacin al entorno familiar y social. Siendo importante, por esto, poner en
consideracin que las caractersticas de la salud de las personas viejas con su

diversidad, requiere de una visin holstica para su abordaje y la realizacin de


intervenciones de forma coordinada, interdisciplinaria con la intencin de cometer los
mnimos errores, evitando la duplicacin de servicios, uso inadecuado de los
recursos y las repercusiones en costos secundarios.

Podramos inferir por todo lo mencionado la necesidad de diferentes modalidades de


atencin para la asistencia geritrica, no solo sanitarias sino tambin sociales; como
respuesta objetiva y de diversa complejidad a las diferentes situaciones de salud y
enfermedad, disponiendo entonces, de lugares para cuidados agudos y seguimiento,
unidades de rehabilitacin y convalecencia, otros para manejo y asistencia de
pacientes con importante discapacidad sin dejar de lado sitios para la socializacin,
uso del tiempo libre y crecimiento personal.

No cabe duda que la planeacin y desarrollo de esas opciones debe tener en cuenta
lo recomendado a nivel mundial en bsqueda de una mejor calidad de vida, el
mantenimiento de la dignidad con una distribucin equitativa de los recursos,
orientaciones recogidas por las polticas sobre envejecimiento y vejez (Documento
Conpes 2793 de 1995), pero as mismo, debe analizarse a la luz de nuestra realidad
nacional en el marco de una tendencia a la pauperizacin (66% de pobreza y 9
millones de indigentes), a la persistencia de la violencia y el desplazamiento forzoso,
que toca de manera directa a parte de la poblacin anciana, unidas estas
condiciones generales a restricciones y vacos en la legislacin de salud y laboral,
apreciable en la cobertura todava restringida, en nmero e intervenciones, de la
Seguridad Social y, de manera particular, en el hecho de que slo un pequeo
porcentaje de las personas mayores goza de una pensin (alrededor de un 12% si se
promedia entre hombres y mujeres, sealando que para las ltimas, cuya cifra de
pensionadas no alcanza a la mitad de la de los primeros, corresponde generalmente
a sustitucin).

Tambin, debe examinarse a la luz de los sealamientos de algunos autores con


respecto a la asimilacin errnea de vejez con enfermedad, que deriva en exigencias

cada vez mayores de medicamentos, prestaciones sanitarias, internacin. En


palabras de Castells, lo que antes se denominaba salud para todos ahora se llama
carga de enfermedades, y es el mercado el factor de proteccin de las necesidades
de medicamentos, indumentaria, industrias auxiliares e institucionalizacin.

Por lo anterior, antes de exponer las distintas alternativas de atencin para las
personas mayores, resulta conveniente plantear algunas consideraciones:
7

Si fuese dado decidir por las opciones es clara la conveniencia, para la persona
vieja y para su familia, su mantenimiento en este grupo, contando con la
garanta de los derechos y una red de apoyo, de manera tal que se evite el
maltrato, el abandono o la institucionalizacin, pues no puede olvidarse que, en
Colombia, un buen nmero de hogares est encabezado por una mujer como
jefe, y una tercera parte de stos cuentan con parientes mayores, cuyo sostn
recae seguramente sobre esta misma mujer, quien debe velar por el
sostenimiento y cumplir con las tareas de cuidado de todos los integrantes del
grupo familiar.

Es ideal que las opciones sanitarias se articulen con las sociales, de bienestar y
de otras organizaciones y programas comunitarios, de manera tal que se
configure un continuo de alternativas. No se trata en la mayora de los casos
de la creacin o apertura de servicios especficos para las personas mayores,
sino de acondicionarlos o adecuarlos para que ellas puedan acceder a los
mismos. Esa adecuacin supone, por ejemplo, iluminacin suficiente, pisos
antideslizantes, sealizacin, pero supone, primordialmente, una actitud
inclusiva, de reconocimiento y oferta del tipo del tipo de apoyo segn las
necesidades y posibilidades de quienes demandan los servicios. Las personas
ancianas en el marco de los derechos, pueden y deben participar activamente
de la vida comunitaria y ciudadana, as como de los recursos y opciones de
atencin cuando lo requieran.

Distintos

sectores

(salud,

trabajo,

comunicaciones,

educacin,

cultura),

organizaciones y entidades, participan en Colombia en la configuracin de esas


opciones, las cuales se describen enseguida agrupadas en tres categoras: atencin
en instituciones de salud, en otro medio institucional y, en la comunidad.

1. ATENCIN EN INSTITUCIONES DE SALUD

Con excepcin del hospital da, las posibilidades contempladas aqu, son comunes a
las que se ofrecen a otras personas de cualquier edad que presenten problemas de
salud. La denominacin de todas responde a un criterio cronolgico: el espacio
temporal de permanencia en la institucin.

Hospitalizacin Total

La hospitalizacin total se refiere a la internacin de ms de 24 horas en una


institucin de salud, para aclarar un diagnstico y llevar a cabo intervenciones
teraputicas y quirrgicas. La descompensacin de enfermedades de base y las
infecciosas son las causas ms frecuentes de hospitalizacin de las personas viejas;
se encuentran episodios agudos derivados de: enfermedades osteoarticulares,
hipertensin arterial; enfermedades pulmonares de diferente etiologa, diabetes
mellitus y, en particular, la presencia de varias patologas.

En nuestro medio, por lo general los servicios de medicina interna son los que tienen
a su cargo a las personas viejas y mientras no exista un desarrollo efectivo y
dinmico de la asistencia geritrica, no podremos pensar en lo contrario. Son
mltiples los estudios que hablan a favor y en contra de la validez y eficacia de las
unidades de agudos y cmo y por quin deben ser dirigidas. En lo que si parecen
coincidir es que en aquellos pases donde se han implantado est plenamente
establecido cuales pacientes deben ingresar en geriatra y cules en medicina
interna, teniendo funciones diferentes, e incluso complementarias.

De igual manera, se pueden tener geriatras en los servicios de medicina interna y


viceversa, dependiendo de las necesidades y las caractersticas de la poblacin a la
cual va dirigida la atencin mdica. Otro punto ampliamente demostrado, es que
cuando hay una asistencia geritrica organizada, la estancia media en los servicios
de agudos disminuye de manera importante y de sta manera se agiliza la rotacin
de camas, as como la reduccin de los costos.

Corrientemente la hospitalizacin total configura una situacin de estrs cuyas


consecuencias se incrementan cuando se trata de personas mayores, para quienes
la prdida de los referentes de su entorno habitual, unido a los efectos de su
padecimiento, a los de los frmacos y procedimientos pueden dar lugar, hasta en
una cuarta parte de los pacientes, a la aparicin de un sndrome confusional o
delirium, as como otras complicaciones derivadas de la hospitalizacin que pueden
ir desde infecciones nosocomiales hasta lceras y cadas. Cerca de la mitad de las
personas viejas evidencia alteraciones en su funcionalidad, recuperable para la
mitad de ellas, tres meses despus. La declinacin funcional suele aparecer en los
dos das siguientes al ingreso.

Por lo anterior dos recomendaciones son bsicas: acortar las estancias hasta donde
sea posible y favorecer el acompaamiento permanente por parte de familiares y
cuidadores. Otras recomendaciones resultan igualmente de ayuda:

Conocimiento de la enfermedad actual y otras patologas as como de los


tratamientos que recibe.

Repeticin de referentes temporales y espaciales (donde se encuentra,


razones, da y fecha)

Insistir en la deambulacin asistida y en el auto-cuidado.

Si hay limitacin fsica cambios de posicin frecuentes para evitar lceras.

Alimentacin estando despierto y bien sentado.

En las noches una luz indirecta.

Llevar anotados los tratamientos completos que recibe.

Estar alerta frente a la situacin cognoscitiva del paciente.

Precisar al momento de la salida instrucciones para su posterior cuidado.

Por todo lo anterior, los programas de Alta Temprana y de Atencin Domiciliara, los
cuales se describirn luego, constituyen alternativas valiosas para esta poblacin.

Urgencias

El servicio de urgencias busca la identificacin e intervencin de problemas de salud


cuya gravedad amenaza la vida y requiere de respuestas inmediatas encaminadas a
resolver o estabilizar dicha problemtica. La consulta a un servicio de urgencias por
parte de las personas ancianas obedece generalmente a la agudizacin de una o
ms

patologas

crnicas,

enfermedades

infecciosas,

complicaciones

de

la

polimedicacin, traumas y problemas para manejo quirrgico.

Adems de la exploracin juiciosa para obtener una idea precisa del problema que
genera la bsqueda de atencin, es fundamental someter a anlisis, valorando
riesgos y beneficios, la decisin con respecto a la hospitalizacin o por el contrario la
recomendacin de realizar el manejo en el domicilio o en otro tipo de institucin.

Hospitalizacin Parcial

Aunque la hospitalizacin parcial puede asumir diversas formas: de da, de noche, de


fin de semana, de entre semana; la ms conocida y utilizada en nuestro medio es el
Hospital Da, corresponde a un servicio ubicado dentro de una institucin
hospitalaria, generalmente de nivel II o III, que se beneficia de los recursos cientficos
y tcnicos de la misma. Ha sido llamado hospital sin camas y brinda atencin en un
horario variable entre las 4 y 8 horas, generalmente 5 das a la semana. Incluye
comidas, recreacin, programa de ejercicios, control, y otras intervenciones
teraputicas, permitiendo el mantenimiento de la autoestima, conservacin de

independencia, socializacin y ayuda a descargar de sus funciones al cuidador, con


posibilidades para este de capacitacin, orientacin y apoyo en el manejo.

Si bien se llevan a cabo procedimientos de diagnstico y tratamiento, el nfasis de


sus labores est en el mantenimiento, seguimiento y rehabilitacin, y en la oferta de
un lugar para compartir con otros a la vez que garantizar el cuidado fuera del mbito
domstico. La disminucin de los reingresos es un objetivo primordial mediante un
control cercano y continuo de la evolucin de la patologa y la preservacin de las
funciones mediante las intervenciones adecuadas. Las actividades de terapia
ocupacional son centrales en esta modalidad de atencin y es, con frecuencia, el
profesional en esta rea quien dirige o tiene a su cargo los programas, apoyado por
un equipo interdisciplinario (medicina, psicologa, enfermera, trabajo social...).

El Hospital Da geritrico tuvo su origen en los aos 50, su inicio fue informal,
partiendo de grupos pequeos de ancianos que se desplazaban durante el da a
pabellones de algn hospital o a departamentos de Terapia Ocupacional. En otros
pases, como es el caso de Estados Unidos, la aparicin y desarrollo de instituciones
como los Hospitales Da, dependen de planeacin a nivel nacional, especialmente
cuando requieren alguna ayuda financiera del Estado.

En nuestro pas, son las personas con trastornos psiquitricos de larga evolucin y las
personas mayores, los usuarios ms frecuentes de los hospitales da. Para los primeros
las reglamentaciones oficiales lo establecen como una opcin. Para los segundos, no
se encuentra considerado como una posibilidad teraputica dentro de los planes de
beneficios, a pesar de que constituye una indicacin clara para pacientes diabticos,
aquellos con lceras vasculares o por presin, anticoagulados, en rehabilitacin de
ortopedia o neurolgicos, con demencia y muchos otros.

Adems de los costos en el caso de los programas privados, uno de los inconvenientes
de este servicio asistencial, es la dificultad en el desplazamiento o transporte que puede

ser asumido por la institucin o por las familias, dependiendo de las posibilidades
econmicas o de financiamiento.

Atencin Ambulatoria o Consulta Externa.

Este servicio consistente en el encuentro breve, dentro de las instituciones de salud,


del mdico u otro miembro del equipo con el paciente, para la realizacin de
actividades diagnsticas, teraputicas, de supervisin y control o rehabilitacin,
cumple en geriatra funciones similares a las otras especialidades, es decir la
valoracin inicial, el establecimiento de planes teraputicos y el seguimiento de sus
propios pacientes as como de las interconsultas que le sean solicitadas. No obstante
hay dos caractersticas que le hacen diferir de las dems. La primera es que cuenta
con los otros servicios asistenciales geritricos, para remitir y captar pacientes. La
segunda es el tiempo requerido para realizar una historia geritrica, el cual se
estipula en 45 minutos para una primera vez y 30 minutos un control. Algunos
autores hablan de un tiempo mayor, dependiendo del paciente y los instrumentos de
valoracin geritrica que sean requeridos.

La atencin mdica ha de realizarse siempre hacia el binomio paciente-familia por


un equipo conocedor de los cambios propios del envejecimiento, las patologas de
mayor prevaleca y la presentacin atpica de enfermedad y con citas peridicas
pudiendo detectar problemas que con una adecuada intervencin pueden tener
solucin.

La buena relacin mdico-familia-paciente con posibilidad de consulta

rpida y efectiva cuando est sea requerida, los planes de cuidados con
participacin de los familiares transmite confianza y seguridad en el manejo del
paciente facilitando la adaptacin a su condicin y no generando conflictos en el
entorno familiar.

Programa de Alta Temprana

Se trata de un conjunto de actividades de acopio de informacin, integracin y toma


de decisiones, para determinar la salida oportuna de la institucin de cuidado agudo,
y la ubicacin adecuada de algunos pacientes, garantizando, con la participacin de
familiares, cuidadores, la Empresa Promotora de Salud (EPS) y el personal de salud
necesario, las intervenciones de mantenimiento, teraputicas o de rehabilitacin, en
un medio distinto al hospitalario. Este programa configura el enlace entre la atencin
hospitalaria y la que se lleva a cabo en el domicilio, as puede ser un servicio
complementario, alternativo o sustitutivo, de la atencin hospitalaria.

Implica realizar la evaluacin de candidatos al Programa (pacientes hospitalizados, o


que asisten al servicio urgencias y que cumplan ciertas caractersticas,), mediante un
proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario, que en forma estructurada
procede a cuantificar las incapacidades, problemas mdicos, psicolgicos, funcionales
y sociales, del individuo, as como sus posibilidades en estas mismas reas, con la
intencin de elaborar un plan de tratamiento y seguimiento a corto, mediano y largo
plazo, para ser ejecutado primordialmente en la residencia o en otro lugar
seleccionado con tal finalidad. Si al momento de la evaluacin a nivel hospitalario se
evidencia que el paciente tiene una adecuada red social (cuidador permanente, bien
sea familiar o no, soporte de un sistema de salud o en su defecto, suficientes
recursos econmicos) y una condicin clnica estable, lo ideal es darle alta temprana
y ubicarlo en otro servicio asistencial, siendo el manejo domiciliario uno de ellos.

De manera general, la atencin domiciliaria es aquella que se lleva a cabo en la


residencia de la persona consultante (trtese del hogar familia o un sustituto), con
distintas modalidades dependiendo de las caractersticas del entorno, de los
servicios que se brindan y

las propias de la patologa y de su evolucin. Las

caractersticas del entorno hacen referencia a las condiciones de la vivienda y del


grupo familiar, de los nexos o redes sociales de apoyo y de la disponibilidad de
recursos de salud y comunitarios.

Es ideal que se conserve un vnculo entre el mdico y equipo tratante en la


institucin, el cual realiz la evaluacin y el plan de tratamiento, con quienes se
encargan de su ejecucin en la vivienda, as mismo, a travs de acciones de
seguimiento (por ejemplo telefnicas) asesora, reuniones de discusin

2. ATENCIN EN OTRO MEDIO INSTITUCIONAL

Cuando por las diversas circunstancias y el estado general de la persona anciana lo


requiera, la complejidad en su manejo, la necesidad de mltiples cuidados; puede
pensarse en esta modalidad. El planteamiento familiar puede ser diverso; algunos
por el grado de discapacidad, otros por las condiciones de la vivienda que no cumple
las caractersticas necesarias para la adaptacin del paciente, dificultades en el
manejo

cotidiano

del

enfermo,

la

severa

discapacidad,

los

trastornos

comportamentales, dificultades en la distribucin del tiempo para el cuidado entre


otros; pueden ser factores para tener en cuenta al tomar esta decisin.
Fundamentalmente, es la prdida del auto - cuidado y de la autonoma las principales
causas para decidir llevar a un paciente a un lugar fuera de casa para que le
prodiguen cuidados, asociada a una sensacin de imposibilidad en el manejo de la
situacin por parte de la familia, por esta razn el objetivo buscado ser atender al
anciano en la mejor forma disponible y con la mxima garanta de respeto y dignidad
incorporando un especial carcter tico a su manejo.

Existen distintas formas de atencin, segn las caractersticas de los pacientes y su


lugar de ubicacin; en donde tenemos posibilidades tan diversas, como las dadas
para un lugar de vivienda, que cubra las necesidades bsicas como seran los
Hogares de ancianos o geritricos y opciones residenciales, hasta sitios tan opuestos
como las Unidades de Larga Estancia (ULE) que reciben personas con discapacidad
severa y/o cuidados paliativos con corto pronstico de vida.

La institucionalizacin tiene como objetivos:

10

Proporcionar un ambiente seguro y de apoyo para las personas dependientes y


con enfermedades crnicas.

Recuperar y mantener el mayor grado de independencia y funcionalidad.

Mejorar calidad de vida y sensacin de bienestar.

Proporcionar comodidad y dignidad a los pacientes con enfermedad terminal y


a sus familiares.

Prevenir aparicin de enfermedades agudas identificarlas y tratarlas


precozmente.

Evitar la aparicin de complicaciones a consecuencia de la intervencin


mdica, o de personal con inadecuada preparacin.

Se describen enseguida las alternativas corrientes.

Unidad de Mediana o Media Estancia

Es tambin llamada Unidad de Rehabilitacin por algunos autores y tiene como


objetivo ingresar, durante un tiempo que vara entre pocos das y tres meses,
pacientes con una situacin clnica estable, pero que dadas las caractersticas de sus
enfermedades o las del entorno familiar, no pueden ser remitidos a su domicilio,
requiriendo un control estricto. Ofrece, adems de la satisfaccin de necesidades
bsicas,

cuidado permanente, particularmente de enfermera, atencin mdica y

psicolgica y labores de rehabilitacin.

Su localizacin es intrahospitalaria, aunque puede estar anexa o prxima a la


institucin, garantizando al paciente la posibilidad de retornar al centro hospitalario,
en el momento en que sea requerido, dado principalmente por la reagudizacin de su
patologa de base. La coordinacin y manejo corresponde al geriatra, aunque en
algunas oportunidades pueden ser los fisiatras u otros profesionales quienes lleven la
direccin. Todo depender del tipo de usuarios y de la demanda asistencial.

11

Las Unidades de Mediana Estancia (UME), conforman una excelente alternativa para
el cuidado de pacientes en fase de convalecencia y que precisan apoyo para
rehabilitacin fsica o adaptacin a una condicin nueva o limitacin funcional; como
en el caso del postoperatorio de una fractura de cadera o para la rehabilitacin
secundaria a un Accidente Cerebro Vascular. El pronstico en general debe ser
bueno, es decir que es potencialmente recuperable y su situacin mental deber ser
normal o que no presente un deterioro que le impida colaborar en la rehabilitacin. La
mayora de los pacientes son ancianos, pero la edad no es criterio de inclusin,
presentndose casos de jvenes que se pueden favorecer de este servicio.

El personal es mucho menor que el requerido para una unidad de agudos, por lo cual
la cama hospitalaria es de menor costo. Siempre que se piense incorporar este
servicio a un hospital, debe existir un estudio previo de factibilidad, pues de lo
contrario se pueden aumentar los costos, en vez del objetivo inicial, cual es el de
disminuirlos.

Unidad de Larga Permanencia o Larga Estancia

En muchos casos la atencin que requiere el paciente es tan grande, que sobrepasa
las posibilidades del cuidador; precisndose el traslado a una unidad de cuidados
totales, la Unidad de Larga Estancia (ULE) es un servicio de internacin prolongada,
con atencin permanente a cargo de personal especializado; es una modalidad que
combina las ofertas residenciales, teraputicas y de rehabilitacin. Puede funcionar
anexa a un hospital o fuera de este, pero manteniendo vnculos y mecanismos giles
de referencia y contrarreferencia. Asimismo, establece lazos con programas
comunitarios y de bienestar, con el espritu de trabajo en red.

Es tambin llamada Unidad de Crnicos y tiene como fin atender a las personas que
presentan enfermedades crnicas con deterioro funcional y /o mental y que por su
situacin social o familiar no pueden ser cuidados o mantenidos en su medio
habitual, constituyendo una respuesta asistencial de alta calidad a los usuarios que

12

cumplan los criterios de ingreso; de gran pertinencia social por cuanto facilita la labor
de cuidado a los familiares y un entorno ms parecido y cercano a la vida cotidiana
de los pacientes. Surge de la necesidad de contar con otras modalidades de atencin
y particularmente de rehabilitacin para la poblacin anciana, que complemente las
existentes, al igual que como una alternativa de apoyo a los cuidadores informales,
especialmente a los familiares. Sin embargo, estas Unidades poseen escaso
desarrollo en Colombia.
.
Hogares Geritricos o Centros de Bienestar

Denominados as mismo Asilos, Centros Gerontolgicos u Hogares de ancianos,


configuran en el pas la oferta ms usual, reemplazando de alguna manera a las
Unidades de Larga Estancia, nombradas antes, al facilitar residencia y cuidados
generales y de salud. Varan en sus caractersticas y en la complejidad de sus
instalaciones y servicios, al igual que en el nmero y tipo de poblacin. As pueden
encontrarse los que privilegian lo concerniente a la vivienda en compaa, recreando
la vida familiar, pero con obligaciones de los parientes en cuanto a visitas, salidas,
consultas mdicas y otras; o los que acogen personas solas que pueden presentar
grados distintos de enfermedad o discapacidad, suministrndoles cuidados bsicos
totales, amn de asistencia mdica y social.

En esta misma lnea existen instituciones que albergan a cientos de personas frente
a algunas con cuatro o cinco residentes, las que cuentan con un equipo mnimo de
responsables y las que su personal incluye un grupo interdisciplinario. As mismo, los
recursos financieros devienen de fuentes oficiales, privadas o mixtas.

3. ATENCIN EN LA COMUNIDAD

Atencin Domiciliaria

13

De manera general, como ya se anot, la atencin domiciliaria es aquella que se


lleva a cabo bien sea en la vivienda del paciente, contando con los requisitos
establecidos o en un servicio de baja complejidad, con formas distintas segn
necesidades y posibilidades determinadas por la enfermedad, la clase de ayuda a
brindar y las caractersticas del medio. Se encamina fundamentalmente a disminuir
los

altos

costos

hospitalizaciones

emocionales,
y,

de

manera

sociales

particular,

econmicos
las

estancias

que

suponen

las

prolongadas

por

intervenciones que podran realizarse fuera de la institucin hospitalaria. Recibe


pacientes que requieren de un seguimiento en casa y que por su situacin clnica se
benefician de estos controles; entre estos pacientes se cuentan aquellos con
enfermedades terminales, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) y que
son oxigeno dependientes, enfermedades neuropsiquitricas, etc. cambios de sonda,
curaciones, control de medicamentos, etc.

La atencin domiciliaria implica por lo menos dos tipos bsicos de cuidados; servicios
de salud domiciliaria y servicios de tareas domsticas varias. La mayora de las
personas viejas que requieren asistencia domiciliaria precisan ms de ayudas varias
y de enfermera que de cuidados de salud especficos. El ayudante domstico
proporciona atencin en el manejo cotidiano para actividades de higiene, supervisin
de medicamentos, movilizacin y acompaamiento entre otras. En nuestro medio se
habla de cuidadores informales, anotando que esta funcin la desempea
generalmente un miembro de la familia.

En cuanto a los aspectos especficos de salud,

estos involucran la atencin de

distintos profesionales, con frecuencia un equipo bsico conformado por medicina y


enfermera, al cual se van sumando profesionales de otras reas: tratamiento fsico,
ocupacional y del lenguaje, servicios sociales, segn los casos particulares.

Una versin de esta alternativa teraputica es la hospitalizacin domiciliaria, dirigida a


pacientes que por diferentes motivos se decide no ingresarles a la Unidad de Agudos o

14

que estando en el hospital, se establece un alta temprana, con la condicin de tener un


seguimiento y una asistencia domiciliaria.

El objetivo fundamental de la asistencia domiciliaria es mantener el mayor tiempo


posible, al paciente en su casa con el apoyo adecuado para l y su familia, cubierto
de la mejor forma, en las diferentes reas, asegurndonos el mnimo de ingresos
hospitalarios siendo un importante recurso para manejo de ansiedad y sobrecarga
familiar.

Grupos de apoyo, de ayuda mutua y Asociaciones.

Los grupos conformados generalmente por entre 10 y 20 personas, con problemas


similares, se renen de manera peridica con los objetivos de intercambiar
inquietudes, testimonios e informacin, ventilar circunstancias difciles y construir en
comn soluciones. Pueden funcionar con (grupos de apoyo) o sin (grupos de ayuda
mutua) participacin de profesionales expertos en el campo o de acompaamiento
institucional. Los miembros son las personas directamente afectadas por una
patologa o evento vital crtico (por ejemplo, prdida de una persona significativa,
retiro del trabajo, institucionalizacin), o los familiares y cuidadores informales de
personas ancianas con patologas como demencia y otras generadoras de
discapacidad.

Otras formas de organizacin de personas mayores y de sus familiares, en casos


relacionados

con

problemas

patologas

especficas,

la

constituyen

las

Asociaciones, personas jurdicas que pueden asumir tareas de informacin,


capacitacin, apoyo e investigacin, asociadas con frecuencia a instituciones
acadmicas y de bienestar social.

Tambin pueden encontrarse Asociaciones conformadas e impulsadas por personas


viejas, que cumplen con funciones similares a las que se describen a continuacin

15

para los Clubes y Centros Da y que se generan ligadas o no a otras organizaciones


comunitarias.

Adems de las anteriores, la inclusin en redes y organizaciones comunitarias o el


soporte brindado por vecinos y conocidos, puede ir desde el acompaamiento (a
travs de visitas, llamadas telefnicas) hasta el reemplazo en tareas domsticas y
de cuidado, la acogida durante horas en residencia de amigos o en programas y
lugares de la comunidad, la consejera y ayuda espiritual que desarrollan las iglesias,
entre otros.

Clubes y Centros Da

Son organizaciones que funcionan en el medio comunitario independientes o


auspiciadas por entidades de salud, de bienestar social, cajas de compensacin,
coincidentes muchas veces con acciones enfocadas hacia las personas jubiladas,
cuentan con distintos programas para las personas ancianas, ofreciendo actividades
deportivas, culturales, recreativas, tambin de capacitacin, asesora y apoyo en
aspectos jurdicos, laborales.

Desde la perspectiva de salud enfatizan en el auto cuidado y, en general, en tareas


promocionales y preventivas.

Otras formas de soporte


Se brindan a travs de programas o de actividades enfocadas en circunstancias o
problemas especficos, tales como personas ancianas habitantes de la calle, en
condicin de desplazamiento o de indigencia, con discapacidad. Estos soportes son
auxilios econmicos econmicos o en especies, oferta de dormitorios o comedores
comunitarios, ayudas tcnicas

Finalmente, distintas asociaciones y entidades ofrecen, a personas mayores y a sus


familias, asesora e informacin mediante acciones presenciales o a travs de la red
16

virtual, en campos tan diversos como los derechos humanos, polticas, normas y
concepciones tericas acerca del envejecimiento, pautas alimentarias o servicios y
recursos, al igual que los requisitos y formas de acceso a los mismos.

17

LECTURAS RECOMEDADAS
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18

Sarcopenia.
Luis Miguel Gutirrez-Robledo
Sergio Ley Acosta
Clnica de Geriatra
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn Mxico D.F.
Definicin:
Uno de los efectos ms deletreos de la edad es la prdida involuntaria de la masa, la fuerza
y la funcin muscular, entidad conocida como Sarcopenia. Del griego Sarco- carnemsculo, y penia- deficiencia, es un trmino utilizado para definir esta prdida gradual que
se da en relacin con el envejecimiento. El proceso inicia tan temprano como los 25 aos de
edad, pero se acelera a partir de los 65 1 . 2 3 4 5 La sarcopenia es distinta de la atrofia muscular
que ocurre debido a condiciones patolgicas focales tal como un evento vascular cerebral o
neuropatas perifricas, en los que ocurre una atrofia muscular asimtrica.
Baumgartner y col. la definen como los valores de masa muscular apendicular, que por
cualquier mtodo, se encuentren 2 o ms desviaciones estndar por debajo del valor normal
en jvenes 6 .
Debe distinguirse del Desgaste o Caquexia que se define como la prdida de peso no
intencional, que incluye a la masa grasa y a la masa libre de grasa o masa magra.
El msculo sarcopnico se reduce sobre todo a expensas de las fibras tipo II. 7 Desde el
punto de vista clnico, la circunferencia de la pantorrilla correlaciona con la masa muscular
esqueltica apendicular (r = 0.63) y cuando su medicin se encuentra por debajo de 31 cm.
Sugiere su presencia; con una sensibilidad de 44.3% y una especificidad de 91.4%. Esta
variable es adems un buen predictor de discapacidad y

funcin fsica muscular de los

ancianos. 8
Epidemiologa de la Sarcopenia:
El estudio seminal de sarcopenia de Baumgartner y cols, realizado con una poblacin de
Nuevo Mxico, EUA, encontr una prevalencia para pacientes menores de 70 aos hombres
del 13.5% al 16.9%, y en mujeres del 23.1% al 24.1%. En promedio los hombres mayores
de 70 aos tuvieron una prevalencia del 35.2%, y las mujeres mayores de 70 aos del
40.5%, las cifras son mayores por encima de los 80 aos 52.6% al 57.6% en hombres y del
43.2% al 60.0% en mujeres. Ellos demostraron adems que a mayor sarcopenia, mayor
deterioro funcional.

La prdida de la masa y de la fuerza muscular en los ancianos puede en parte ser el


resultado de una reduccin progresiva en la actividad fsica y en un estilo de vida sedentario.
Desde el punto de vista epidemiolgico tanto el estudio de Baumgartner como el de Melton 9
y el de Castillo 10

han mostrado que la mayor prevalencia de la sarcopenia se da en las

mujeres ancianas mas que en lo hombres ancianos y que otros elementos la incapacidad
fsica, el tabaquismo y la co-morbilidad juegan un papel importante en su gnesis.
Al disminuir la masa muscular, tambin existe un aumento relativo en la masa grasa y
consecuentemente a estos cambios en la composicin corporal, ocurre un aumento en la
incidencia de resistencia a la insulina 11 .
Cambios musculares relacionados con la edad:
La reduccin de la masa magra (libre de grasa) ocurre principalmente debido a la prdida de
Masa Muscular Esqueltica Apendicular (MMEA). El tejido muscular constituye del 70% al
80% de la masa celular corporal y del 40% al 45% del tejido corporal total, donde hasta el
20% de la actividad diaria en reposo se utiliza en la sntesis y mantenimiento de este tejido.
La adecuada calidad muscular depende de la adecuada produccin y utilizacin de ATP,
proceso alterado debido a mal funcionamiento mitocondrial asociado a la edad. Hay distintos
tipos de fibras musculares, de contraccin lenta (tipo I) y de contraccin rpida (tipo II, que
a

su

vez

pueden ser

de

dos

tipos;

IIa-contraccin

rpida

con

capacidad

mixta

glicoltica/oxidativa- y IIb-con propiedades glicolticas puras-). En el anciano hay atrofia


selectiva de las fibras musculares tipo IIa 12 .
Etiologa y patogenia
La etiologa de la sarcopenia, an no esta claramente dilucidada. Se han propuesto varios
mecanismos

nivel

celular, 13

hormonal, 14

inmunolgico

nutricional 15 ,

cambios

bioqumicos, metablicos 16 y de inactividad fsica. 17 .


Probablemente no existe una causa nica:
Alteraciones en la estructura muscular: En primer lugar se deben de considerar los cambios
ya referidos en la estructura muscular normal.
Sedentarismo: La disminucin de la actividad fsica se asocia directamente con la
disminucin en la masa muscular.
Trastornos nutricionales: La ingestin de protenas por debajo de las recomendaciones de
0.8 gr/kg/da a 1.25 gr/kg/da 18 o la inadecuada ingestin de energa aumentan el riesgo de
un balance negativo de nitrgeno y energa.

Trastornos hormonales: Tres sistemas hormonales involucrados con el metabolismo


muscular muestran una disminucin de su actividad al envejecer: 1- insulina, hormona del
crecimiento (HC) y factor de crecimiento tipo insulina-1 (FCI-1); 2- hormonas sexuales
(estrgenos y testosterona); y 3- Dehidroepiandrosterona (DHEA). Las deficiencias en su
conjunto parecen resultar en alteracin de la composicin corporal con mayor acmulo de
grasa, particularmente a nivel central, combinado con disminucin de la masa muscular. La
insulina acta principalmente inhibiendo la proteolisis, mientras que la HC estimula la
sntesis proteica. La HC y la testosterona tienen un papel importante durante el crecimiento
pero continan siendo requeridas para el mantenimiento de las protenas corporales durante
toda la vida. El eje HC/FCI-1 se encuentra alterado en el anciano por lo menos por 5
mecanismos diferentes: 1) disminucin de la hormona liberadora de HC; 2) aumento de
somatostatina; 3) aumento en la sensibilidad a la retroalimentacin de FCI-1; 4)
disminucin en la masa somatotrfica; y 5) modulacin de la secrecin de HC por la leptina
(citocina secretada por los adipocitos) 19 todos resultando en una merma de su actividad
anablica.
Dao oxidativo: Los procesos metablicos y agentes ambientales resultan en estrs
oxidativo. Los radicales libres crean un estado que produce cambios oxidativos en el cido
desoxirribonucleico (ADN) nuclear y mitocondrial, lpidos y protenas, caracterizadas por
mutaciones e inestabilidades genmicas permanentes (tales como oxidacin proteica,
peroxidacin lipdica, deleciones mltiples en el ADN mitocondrial) e 20 inducen apoptosis de
las clulas musculares.
Respuesta inflamatoria: La respuesta al estrs juega un papel al elevar las concentraciones
de citocinas proinflamatorias.
Trastornos neurolgicos: Las unidades motoras que inervan el msculo disminuyen con la
edad y hay una irregularidad aumentada de la unidad motora neuronal condicionando una
menor resistencia a la fatiga.

Consecuencias funcionales y metablicas de la Sarcopenia


La sarcopenia es un fenmeno constante en el proceso de envejecimiento que da lugar a
dependencia funcional 21

22

. Las consecuencias funcionales ms comunes son las siguientes:

Prdida de la movilidad

Alteraciones para la velocidad de la marcha

Proclividad a cadas

Estas alteraciones aumentan la tasa de cadas y la prevalencia de fracturas y son causa de


hospitalizacin e inmovilizacin, lo que a la vez induce a mayor sarcopenia. Una vez que el
declinar fisiolgico de la sntesis de protenas, dependiente de la edad inicia, comienza un
crculo vicioso patente sobre todo en el anciano frgil:
I.

Sarcopenia dao neuro-muscular cadas frcturas inmovilizacin


Sarcopenia

II.

Sarcopenia inmovilizacin alteraciones nutricionales: reduccin progresiva


en el consumo de alimentos desnutricin dao en la sntesis proteica
desgaste muscular Sarcopenia

III.

Sarcopenia disminucin de las reservas proteicas corporales disminucin de


las capacidades para abastecer la demanda en la sntesis de protenas asociadas
con enfermedades o lesiones Sarcopenia.

Al avanzar en edad, los ancianos pueden seguir una de dos posibles vas: La primera,
positiva, en la que se mantiene activo fsicamente y continua ejercitndose. As disminuye
de manera ms lenta y gradual la masa muscular. En la segunda, la negativa, mientras el
sujeto se debilita, sea por enfermedad o por sarcopenia, la proporcin de esfuerzo mximo
(es decir, el porcentaje de contraccin mxima voluntaria) requerida para realizar las
actividades bsicas de la vida diaria aumenta, haciendo cada vez ms difcil realizarlas. Al
cabo

estas

tareas

se

abandonan

La

capacidad

aerbica

mxima

se

ve

reducida

aproximadamente un 1% por ao, iniciando desde la cuarta dcada de la vida


aproximadamente, siendo mayor la prdida en personas sedentarias. Adems la sarcopenia
altera las propiedades de termorregulacin corporal por diferencias en el contenido de agua,
y as de calor especfico de los tejidos graso y muscular 23 .
Diagnstico
Los mtodos empleados determinar composicin corporal son los utilizados para estimar la
sarcopenia en los distintos sujetos. Hasta el momento, no se ha establecido cul es el mejor
mtodo , pero el ms prevalerte es la densitometra bifotnica 24 .
Tratamiento:
La principal caracterstica del msculo con sarcopenia es la reduccin en el tamao de la
fibra muscular, asociado a la disminucin en la capacidad para utilizar sustratos (ej. cidos

grasos, glucosa, piruvato) 25 Se han intentado distintos abordajes teraputicos, con


resultados variables para cada una de ellas, a continuacin se analizan las principales:
Ejercicio: el ejercicio aerbico no tiene mucha relacin con mejora en la masa muscular; se
requiere de ejercicio anablico para mejorarla. El tipo de ejercicio que ayuda a mejorar la
fuerza muscular, es el llamado entrenamiento de resistencia progresivo de alta intensidad.
Este consiste en una serie de ejercicios que van aumentando su dificultad o resistencia
gradualmente

26

. Este tipo de entrenamiento ha mostrado su utilidad incluso en

nonagenarios 27 , y en pacientes con fragilidad. El ejercicio contribuye adems a mejorar el


contenido y la densidad mineral sea, as como los patrones de actividad fsica en hombres y
mujeres de edad avanzada.
Intervenciones anablicas:

28

Testosterona: Hay varios estudios a corto plazo y por lo menos 3 a largo plazo, todos
demuestran incremento en los niveles sanguneos de testosterona, as como un modesto
incremento en la fuerza de prensin y elevacin del hematocrito, pero sin cambios
significativos en la composicin corporal, reduccin del riesgo de cadas o fracturas o mejora
de la calidad de vida

29

, por lo que se requieren estudios a mas largo plazo y con dosis mas

altas para verificar mejores resultados sin mayores efectos adversos.


Hormona del Crecimiento (HC): Mltiples estudios a corto plazo han demostrado que la
suplementacin con HC incrementa la masa muscular y disminuye la masa grasa. Aunque
las personas que mejor responden al tratamiento son aquellos en los que se demuestra que
hay una deficiencia de HC. Se ha intentado tambin la terapia con hormona estimulante de
HC, la cual no se ha asociado a efectos benficos significativos y si a efectos adversos
mltiples tales como artralgias, mialgias, edema y sndrome de tnel del carpo. Se ha
sugerido que la asociacin de esteroides y/o hormonas sexuales con HC puede mejorar la
respuesta a sta terapia.
La dehidroepiandrosterona (DHEA): la creatina y el picolinato de cromo son ejemplos de
suplementos que se supone tienen propiedades ergognicas, aumentando el tejido magro
tanto en fuerza como en tamao pero sin estudios que demuestren de manera concluyente
su utilidad.
Suplementos nutricionales: La intervencin nutricional tiene un significativo potencial tanto
para la prevencin como para el tratamiento de la sarcopenia debido a su fcil aplicacin y a
su seguridad. Los aminocidos que provienen de la ingestin de protenas, directamente
estimulan la sntesis de las protenas musculares. Los ancianos saludables responden al
estimulo de los aminocidos

con un aumento en la sntesis proteica muscular. 30

Sin

embargo, evaluar el incremento de la masa, de la fuerza y de la sntesis proteica muscular

con suplementos nutricionales comerciales o dietas elevadas en protenas, ha sido poco


exitoso todava. 31

Aunque, en pequeos estudios se ha reportado aumento en la masa

muscular con suplementacin nutricional. 32


Probablemente, el incremento tanto de la masa como de la fuerza muscular en asociacin
con ejercicio de resistencia progresiva es el manejo de mayor efectividad, de acuerdo a lo
reportado por el grupo de Fiatarone y col. 33 Una posible explicacin para la incapacidad de
mejorar el crecimiento y la fuerza muscular, proveniente de suplementos nutricionales o de
la ingestin aumentada de protena; puede ser que la presencia de Hidratos de Carbono en
un suplemento nutricional geritrico, que no es de beneficio y puede incluso, daar la
respuesta anablica de las protenas musculares haca solamente los efectos positivos sobre
los aminocidos. 34 Por otro lado, el mismo grupo de Fiatarone

ha reportado que en los

ancianos a los que se les dan suplementos en ausencia de un aumento en la actividad fsica,
disminuye su ingestin proveniente de la dieta y

su ingestin diaria de energa total

permanece igual. Todo esto indica que los suplementos nutricionales para los ancianos
deberan ser mejor considerados como sustitutos dietarios. Es importante mencionar que
an no existen datos acerca de la eficacia de la suplementacin prolongada con una mezcla
altamente eficiente de aminocidos sobre el crecimiento y la fuerza muscular de los
ancianos; por lo que experimentos clnicos aleatorizados a largo plazo son necesarios para
evaluar con claridad la eficiencia de dichos suplementos.

Tabla- Clasificacin de los mtodos para determinar y/o estimar la Composicin


Corporal relacionados con la sarcopenia.
Mtodos

Doblemente

Mtodos Directos

Mtodos Indirectos

Anlisis de Carcasa

Densitometra

Antropometra

Activacin de neutrones

Tcnicas de Dilucin

Absorciometra Infrarroja

Conteo de

40

Indirectos

Medicin por Ultrasonido

Tomografa

Axial

Computarizada
Imagen

de

Resonancia

Magntica
Absorciometra Dual de Energa
de Rayos X (DEXA)

Impedancia Bioelctrica
Excrecin de Creatinina
Excrecin de 3-Metil Histadina

Absorciometra Fotnica Dual

Gentica

Peso

Sedentarismo
Estatura

Factores oxidativos
Masa muscular

Estrgenos
Desuso

Alteraciones neurolgicas

Edad
Tabaquismo

Sexo femenino

Enfermedad Crnica

Figura - Hiptesis de influencias multifactoriales sobre la masa muscular en el sujeto anciano

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FISIOPATOLOGA DE LA FRAGILIDAD
Jos Fernando Gmez M.
Profesor Departamento Clnico Quirrgico
Facultad de Ciencias para la Salud
Director Programa de Investigaciones en Gerontologa y Geriatra
Universidad de Caldas

Si no se tiene claridad sobre la definicin de fragilidad, menos an se puede tener


en el mecanismo fisiopatognico de la identidad.
En los ltimos aos se ha logrado tener ms claridad sobre cual es interrelacin
entre envejecimiento, enfermedad y fragilidad. En la figura 1 se muestra la relacin
entre envejecimiento normal y enfermedad que llevan a fragilidad, en la cual son
claves tanto los factores intrnsecos, como el deterioro de la reserva fisiolgica,
como los factores extrnsecos, situaciones de estrs y comorbilidades. A su vez, la
fragilidad representa el proceso previo a la declinacin funcional, un estado de
mayor deterioro general, donde la presencia de discapacidades es la norma. En
caso de avanzar el proceso se llega al failure to thrive (falla para prosperar) que
puede originar los grandes sndromes geritricos: Cadas, inmovilidad, incontinencia
y deterioro cognoscitivo, aunque en ocasiones estos sndromes son causa o
sinergizan este proceso.

La fragilidad por lo regular aparece cuando se asocian

cambios con la edad y estresores; en otras palabras la fragilidad se presenta


cuando se compromete la capacidad para mantener la homeostasis por situaciones
dinmicas estresantes, llmese enfermedad o temperaturas extremas.
FIG. 1 RELACIONES ENTRE ENVEJECIMIENTO NORMAL Y ENFERMEDAD
QUE LLEVAN A FRAGILIDAD

FACTORES
INTRNSECOS

ENVEJECIMIENTO
NORMAL

Reserva Fisiolgica
disminuida:
Fuerza
Flexibilidad
Resistencia
SARCOPENIA
Destreza

FACTORES
EXTRNSECOS

ENFERMEDAD
COMORBILIDADES

DETERIORO

Estresores:
Mdicos
Psicolgicos
Sociales
Medioambientales

FRAGILIDAD
DECLINACIN FUNCIONAL
(DISCAPACIDAD)
FAILURE TO THRIVE
(Falla para prosperar)

SNDROMES GERITRICOS

Son cuatro los aspectos de la reserva fisiolgica que se ven comprometidos con el
envejecimiento e involucran sistemas corporales determinados, por lo cual su
deterioro juega un papel clave en la presentacin de la fragilidad:

La fuerza es el primer aspecto, el sistema comprometido es el muscular y el


resultado es debilidad.

El segundo es la flexibilidad, el sistema articular es el comprometido y la


consecuencia de su prdida es la rigidez.

El tercero es el vigor o resistencia, los sistemas comprometidos son el muscular,


el pulmonar y el cardiovascular, su deterioro origina fatigabilidad

y dificultad

para respirar.

El cuarto es la destreza, por compromiso del sistema nervioso central, que lleva
a inestabilidad y prdida de la habilidad para cuidar de s mismo.

La fragilidad en si misma est relacionada con la edad pero no es causada por ella,
sin embargo, la edad es el principal predictor de fragilidad y al igual que con el
envejecimiento, en la fragilidad el sistema ms comprometido es el msculo
esqueltico, por lo cual parte de su fisiopatologa se centra en alteraciones de la
fuerza, la flexibilidad y especialmente el vigor y la resistencia, que son bsicas para
la movilidad, por esta razn la mayora de los modelos fisiopatolgicos propuestos
tienen la sarcopenia como elemento clave para el desarrollo de la fragilidad. As
mismo, otros sistemas que tambin se comprometen ante la presencia de
fragilidad son el neuroendocrino, el nutricional y el inmunolgico. La fragilidad no
slo aumenta las necesidades de cuidado a largo plazo por prdida de la capacidad
para vivir en forma independiente, sino que incrementa en forma considerable el
riesgo de cadas, la mortalidad, las hospitalizaciones y la institucionalizacin en
ancianos. Paulatinamente la fragilidad se ha constituido en otro gran sndrome
geritrico, que requiere mayor investigacin y estudio, para definir claramente la
interrelacin

de

envejecimiento

normal

patolgico

para

desencadenar

dependencia y muerte en los ancianos.


A pesar de tener algunos elementos comunes al desarrollo de la fragilidad, no son
claros an los mecanismos intrnsecos. Se han propuesto varios modelos
fisiopatolgicos, que son ms complementarios que sustitutivos:
Inicialmente, con ms elementos tericos que prcticos, se planteaba que la
fragilidad se desarrollaba cuando se rompa el balance entre los componentes
mdicos y psicosociales del individuo, de un lado se encuentran los elementos

positivos que ayudan a una persona a mantener su independencia, del otro lado
dficits que amenazan la independencia (ver figura 2).
Figura 2. Modelo dinmico de la Fragilidad

Salud
Actitudes
hacia la
salud
Prcticas
En salud
Recursos
(Social, financiero
Medio ambiental)

Enfermedad
(Especialmente
Crnicas)
Discapacidad
Dependencia
De otros

Cuidadores

Carga del
cuidador

Posteriormente se realizaron clasificaciones con base en este modelo: en primera


instancia, la mayora de ancianos tienen elementos positivos y estn en buenas
condiciones; para otros los deficits son mayores, los ancianos estn frgiles y
requieren cuidado; un tercer grupo donde el balance est a punto de romperse y
se consideran los frgiles independientes.
Ms adelante, al tener una mayor compresin de algunos factores etiolgicos de la
fragilidad como la anorexia, la inactividad y la carencia de ejercicio, agregados a
elementos relacionados con dolor y diabetes mellitus (modelo de envejecimiento
acelerado) se incluyeron elementos relacionados con los sistemas hormonal,
inmunolgico, msculo esqueltico y cardiovascular. En la figura 3 se muestra otro
modelo que incluye estos aspectos, con cuatro factores intrnsecos fundamentales
en el desarrollo de la fragilidad: sarcopenia y factores metablicos relacionados,
aterosclerosis, deterioro cognoscitivo y malnutricin.

ED AD
GENES
ED UCACI N

Anorexia

Inactividad
Falta de ejercicio

Sarcopenia

Ateroesclerosis
Enferm edad
Cardiaca
ECV

Factores sociales
Bajo nivel educativo
Bajo ingreso
Carencia de la fam ilia
Carencia de soporte religioso

Delirium

Diabetes

Tem or a caer

Prdida de peso
Bajo peso
Deshidratacin

Depresin

Dolor

Deterioro
cognoscitivo
Velocidad de
procesam iento

FRAGILIDAD

Otro modelo complementario, con un nfasis mayor en las causas metablicas,


insiste en la sarcopenia como el factor clave en el desarrollo de fragilidad, a travs
de la prdida de peso, con mltiples factores hormonales y de crecimiento, adems
del papel preponderante de las citoquinas, especialmente la interleuquina 6 (IL-6).
En la figura 4 se muestran las vas metablicas propuestas, los factores esenciales
son anorexia, sarcopenia, aterosclerosis y deterioro cognoscitivo.

Hormonas
Anablicas
Testosterona
DHEA
Hormona de crecimiento
IGF-1

Citoquinas
Factor de necrosis tumoral alfa
Interleukina 1
Interleukina 2
Interleukina 6

Sntesis de
protenas

Colecistoquinina

ANOREXIA

Radicales
libres

Inmovilidad

SARCOPENIA

Prdida
de peso

Homocisteina

Consumo
De vitaminas

DETERIORO
COGNOSITIVO

ATEROESCLEROSIS

FRAGILIDAD

Adems se han identificado otros marcadores genticos de desarrollo de fragilidad,


como la

disminucin de la apolipoproteina A4 (ApoE4) y el Termofsico (JAGS

1993; 41:1004). Este modelo es el que actualmente sirve para investigacin de


mltiples opciones teraputicas como reemplazo hormonal y medicamentos anticitoquinas, entre otras.

Otro modelo insiste en la prdida de la complejidad, que parte del concepto que
la va final del envejecimiento y de mltiples enfermedades es la prdida de la
capacidad

adaptativa

que

lleva

paulatinamente

una

independencia funcional, que caracteriza la fragilidad.

declinacin

de

la

En un anciano sano, la

interrelacin de mltiples y variados sistemas de ingreso hace que las respuestas


sean exactamente mltiples y variadas, lo cual caracteriza a un organismo con alta
funcionalidad, cuyas respuestas le permiten sortear las dificultades en la vida
diaria. En la medida en que el envejecimiento y los estresores se presentan se
disminuyen las respuestas complejas y variadas, lo que lleva a reduccin de la
capacidad funcional y se llega al umbral de ser considerado como anciano frgil.
Esta sera la razn por

la cual los ancianos frgiles son ms vulnerables a las

cadas, el delirium y la incontinencia.


Otro modelo, basado en la fsica, utiliza el trmino sinmorfosis que significa que
diferentes estructuras corporales y funciones se ajustan a diferentes niveles de flujo
de energa en el organismo; insiste en que la fragilidad es el resultado de la
alteracin

de

los

tejidos,

secundaria

una

estimulacin

de

energa

inapropiadamente modulada: un flujo de energa de apropiada intensidad y


duracin es anablico, pero muy poco o un exceso de flujo de energa genera
catabolismo, por tanto, la sub o sobreutilizacin se constituye en el factor
patognico ms importante. En la fragilidad, la disminucin de la actividad lleva a
debilidad muscular y fragilidad sea, disminucin del gasto de oxigeno, disminucin
del tamao arterial, aumento de la coagulabilidad, alteracin del nivel de lpidos,
ineficiencia metablica, obesidad y deterioro del sistema inmunolgico.

En este

modelo el evento central es la debilidad muscular que desencadena los otros


factores y lleva a la declinacin acelerada de otros sistemas corporales.
Ms recientemente, otros autores han insistido que la fragilidad se presenta como
un ciclo que tiene caracterstica de espiral, puesto que existen otros factores que
actan como precipitantes o que exacerban el ciclo bsico de los componentes
claves de la fragilidad: malnutricin crnica, sarcopenia, disminucin de fuerza y
tolerancia al ejercicio, y disminucin en la actividad y en el gasto total de energa.
Esta hiptesis tiene en cuenta especialmente los aspectos nutricionales asociados
con aspectos de movilidad (ver figura 5).

H IP O TESIS
TES IS D EL C IC LO D E LA FR A G ILID A D

A ltera ci n
N eu ro en d o crin a

D esn utricin
cr nica

En v ejecim ien to
Cam bio s m sc ulo
Esqu eltico s

Enferm eda d
P rdida
D e peso

Ba la n ce en e rgtico n ega tiv o


B alan ce N itr gen o N e ga tiv o

A n o rex ia d el
en v ejecim ien to

S a rcope nia

Prod uccin total


D e en erga
A ctivida d

Tasa m etab lica


En re po so

Velo cida d d e
La m a rcha

V o2 m ax

Fuerza

D isca pac ida d


D ep endenc ia

Es interesante destacar que en este modelo el anciano puede iniciar el ciclo en


cualquier punto, por ejemplo, la depresin y los mecanismos psicotrpicos
disminuyen la actividad, la enfermedad cardiovascular disminuye el VO2 mximo y
la discapacidad per se puede llevar a disminucin de masa muscular por
desacondicionamiento.
Ninguno de estos modelos explican en forma total la presentacin de fragilidad,
puesto que tienen apoyos conceptuales desde diferentes disciplinas, lo que estara
indicando la complejidad de los mltiples factores intervinientes, en los cuales lo
que se requiere en los prximos aos es investigar el peso de cada factor para
lograr un ajuste de los modelos lo ms cercano posible a la realidad que vive el
anciano. As como a la enfermedad cardiovascular se puede llegar a travs de
varias vas independientes con una va final comn, el evento cardiovascular
adverso, en la fragilidad varas vas incluyendo mltiples factores pueden actuar
independientemente o en forma aditiva para llevar a las manifestaciones clnicas.
Cualquiera de estos modelos debe dar respuesta a su identificacin en forma
precoz, para establecer un plan de manejo si es que se puede prevenir, o en caso
de estar presente, determinar si se puede retroceder para evitar sus desastrosas
consecuencias.
En conclusin puede decirse que la fragilidad es mejor comprendida como un
constructo multifactorial, que adems de estar asociado con dependencia funcional,
refleja una compleja interrelacin de factores biolgicos, mdicos, sociales y
psicolgicos.
LECTURAS RECOMENDADAS

Fried LP, Walston J. Frailty and failure to thrive. En: Hazzard WR, Blass JP, Halter
JB, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and
Gerontology. 5th. Ed. New York: Mc Graw Hill; 2003: 1487-1502
Fried LP, Tangen CM, Walstonn J, y cols. Frailty in older adults: evidence for a
phenothype. J Gerontol Med Sci. 2001; 56A: M146-M156
Morley JE, Mitchell Perry H, Miller DK. Something about frailty. J Gerontol Med Sci.
2002; 57A: M698-M704
Bortz WM III. A conceptual framework of frailty: a review. J Gerontol Med Sci.
2002; 57A: M283-M288

Fenotipo del Anciano Fragil


Gustavo Duque, MD, PhD
Profesor Asistente, Departamento de Medicina Interna, Divisin de
Geriatra, Universidad de McGill, Montreal, Canada
1- Introduccin
El fenotipo de cualquier sndrome incluye una serie de hallazgos que orientan al
clnico hacia su identificacin y a la definicin de su tratamiento. La ausencia de
ciertos elementos del fenotipo no descarta el diagnostico y genera una
heterogeneidad que hace que solo un adecuado juicio clnico o una serie de
paraclinicos ayude a la identificacin de un determinado sndrome. Por ejemplo, en el
caso de la insuficiencia cardiaca, el fenotipo incluye una serie de hallazgos: cianosis,
edema, disnea, cambios en la auscultacin etc. asociados con factores de riesgo y
confirmados por tests de laboratorio tales como el pptido natriuretico auricular o el
ecocardiograma.
Para el caso especifico de fragilidad, la falta de una definicin apropiada del sndrome
asociada a un sinnmero de hallazgos clnicos hace que la descripcin de un fenotipo
sea ms difcil. De hecho, sin existir aun un test de laboratorio que confirme la
presencia o ausencia de fragilidad es casi imposible establecer unos parmetros
diagnsticos definitivos. En este capitulo revisaremos los mas probables elementos
para su definicin as como la posibilidad de identificar los hallazgos clnicos mas
frecuentes en este sndrome.
2- Quien es un anciano frgil?
Quien no ha identificado un anciano frgil en su consulta diaria, pero a su vez, quien
lo puede definir?. Que hace que un paciente sea mas frgil que otro?
Hay un consenso claro en que la fragilidad no es un deterioro puramente funcional
aunque este sea el hallazgo mas frecuente en el paciente frgil. Rockwood define
fragilidad como un estado de inestabilidad asociada a un incremento en el riesgo;
este riesgo incluye la posibilidad de enfermar, deterioro funcional e incapacidad para
funcionar en la escala social. Adicionalmente, el concepto de inestabilidad fue
complementado por Bortz quien propone la fragilidad como consecuencia de la

pluripatologia del anciano que determina una perdida de la fuerza muscular, de la


movilidad y del equilibrio.
Todas estas definiciones de fragilidad hacen mas complicada la identificacin del
anciano frgil. Es solamente aquel paciente que sufre de mltiples enfermedades y
por tanto pierde su funcionalidad, o se trata de un paciente que se deteriora
progresivamente sin poderse asociar su deterioro a ninguna patologa de base.
3- Como llegar a un concepto operativo de fragilidad?
Para llegar a una definicin de fragilidad y ms exactamente a una serie de criterios
diagnsticos, dos grupos han propuesto una lista de criterios cuantificables y
objetivos para definir fragilidad. El primero de ellos ampliamente aceptado es el de
Fried y col. (Figura 1) que plantea fragilidad como un sndrome fisiolgico que
incluye perdida de peso, enlentecimiento, desnutricin crnica y disminucin de
fuerza asociada a reduccin de la tasa metablica y del consumo de energa. El
resultado final ser una variable mesurable ya sea una velocidad de la marcha ms
lenta o reduccin en la fuerza de la mano. Esta definicin de Fried muy aproximada a
la fragilidad cuantificable demostr que en una comunidad de ancianos ambulatorios
fragilidad tiene una incidencia de 6.9% con una mayor frecuencia en mujeres. Este
estudio es el primero en evidenciar con cierta validez que existen ciertas variables
que identifican fragilidad y que la combinacin de ellas tiene una validez significativa.
Adicionalmente Fried propone una clasificacin en paciente pre-frgil y frgil de
acuerdo con el nmero de criterios. Uno o dos criterios constituyen pre-fragilidad
mientras que ms de tres criterios son diagnsticos para fragilidad. Usando este
sistema basado en el nmero de criterios ha demostrado que en los pacientes
frgiles hay una mayor susceptibilidad a falla cardiaca, arteriosclerosis y diabetes.
Un segundo grupo (Brown y col) establece una serie de criterios en el examen fsico
que incluyen el desempeo en la prueba de obstculos, fuerza en la abduccin de la
cadera y semitandem en el test de Romberg. Esta definicin incluye una serie de
complejos tests que hacen difcil su ejecucin en la clnica de atencin primaria.
Otros grupos han propuesto otros marcadores mas sencillos tales como el tiempo de
permanencia en un solo miembro, Timed up and Go, test de Lazaro y la simple
velocidad de la marcha; todos ellos con resultados contradictorios.

Asociado a la falta de criterios clnicos diagnsticos est la ausencia de tests de


laboratorio que confirmen la sospecha clnica. Esto hace que el diagnostico de
fragilidad sea inespecfico cuando se usan nicamente los criterios clnicos. Algunos
grupos han propuesto la medicin del factor de crecimiento asociado a la insulina el
cual ha demostrado una correlacin significativa en pacientes frgiles, sin embargo
su costo y especificidad lo hacen poco til en la consulta de atencin primaria. Otros
proponen la cuantificacin de la masa muscular por escanografia como un predictor
de fragilidad. A pesar de su sensibilidad para detectar perdida de la fuerza muscular
estos mtodos han demostrado poca especificidad para fragilidad.
En muchas ocasiones la presencia de sarcopenia se ha confundido con fragilidad lo
que ocurre en mltiples reportes en la literatura. Aunque sarcopenia, o la reduccin
en la masa muscular asociada al envejecimiento, es altamente frecuente en
pacientes frgiles no quiere decir que su ausencia descarta el diagnostico de
fragilidad.
4- Un fenotipo para fragilidad
Asociado al hecho de que no se ha llegado a un consenso en la definicin del fenotipo
de fragilidad todos los modelos de fragilidad propuestos anteriormente adolecen de
sensibilidad clnica y correlacin paraclinica. Recientemente la Iniciativa Canadiense
de Fragilidad ha realizado una revisin sistemtica de la literatura para llegar a una
definicin del fenotipo de fragilidad que sea no solo universal sino confiable.
La conclusin es que el fenotipo de Fried subestim el importante grupo del anciano
obeso frgil que no encaja en su criterio de perdida de peso y desnutricin. Obesidad
puede constituirse en un factor de riesgo de fragilidad per-se, adicionalmente el
paciente obeso tiene una mayor predisposicin a sufrir de enfermedad
arteriosclertica la cual esta claramente relacionada con fragilidad y disabilidad.
En un articulo de Fried que va a ser publicado muy pronto, reporta un estudio sobre
la incidencia de fragilidad en mujeres obesas encontrando un riesgo significativo de
pre-fragilidad y fragilidad en sujetos con IMC >25. Aunque el estudio de Fried solo
incluye mujeres obesas, esta nueva evidencia ha hecho que el fenotipo inicialmente
propuesto para fragilidad incluya un subgrupo de pacientes obesos en los cuales
existe un riesgo elevado de fragilidad.

Mas recientemente se ha propuesto que fragilidad es la consecuencia de un deterioro


progresivo en la diferenciacin y actividad de las clulas madre mesenquimatosas lo
que determina una reduccin en la masa muscular, degeneracin articular, y
finalmente redistribucin de la masa adiposa. Todo esto asociado a un deterioro
cognitivo. Esta base patofisiologica de la fragilidad se asocia directamente con el
fenotipo que se propone a continuacin y que incluye un deterioro en todas las
esferas del paciente geritrico.
El fenotipo de fragilidad que proponemos a continuacin(tabla 1) incluye ciertos
principios de confiabilidad, sensibilidad y especificidad. Hemos combinado la
literatura disponible con los resultados de la revisin sistemtica de la Iniciativa
Canadiense de Fragilidad e incluye:
a- Nivel funcional: Perdida de movilidad, disminucin en la ejecucin de actividades
bsicas e instrumentales de la vida diaria, disminucin de actividad fsica y perdida
de puntaje en la ejecucin de medidas mesurables tales como timed up and go o la
velocidad le marcha.
b- Nivel biolgico: Incluye una disminucin en la masa muscular evidente o
documentada por mtodos diagnsticos, asociada a aterosclerosis, hipogonadismo,
hipoalbuminemia, bajo factor de crecimiento asociado a la insulina o anemia.
c- Nivel mental: Evidencia de depresin o deterioro cognitivo. Este ultimo ha sido
permanentemente asociado con fragilidad, aunque fragilidad no es considerada como
un factor de deterioro cognitivo.
d- Nivel institucional/social: Asociado ya sea a un incremento en la frecuencia y
duracin de las hospitalizaciones o a una institucionalizacin definitiva en un centro
de larga estancia. Igualmente en la esfera social la fragilidad se ha asociado a un
aislamiento progresivo que determina la perdida de interaccin social y un
incremento en la generacin de conflictos familiares.
Todos estos elementos conforman la definicin de criterios para el fenotipo de
fragilidad. Como se mencion anteriormente la ausencia de uno de ellos no elimina el
diagnostico aunque la presencia de todos ellos conforman un considerable factor
predictivo positivo para fragilidad. Desafortunadamente no existe un patrn de oro
que confirme la sospecha clnica.

5- Conclusin
La fragilidad se constituye en el sndrome geritrico de mayor importancia para la
definicin de una identidad de la geriatra como subespecialidad. Este sndrome
incluye todos los aspectos de la prctica de la geriatra desde la esfera biolgica a la
social. Aun queda mucho por hacer desde el punto de vista de investigacin clnica y
bsica para definir unos criterios diagnsticos apropiados. Sin embargo, sin opciones
teraputicas efectivas para la fragilidad, la identificacin del fenotipo ser un
importante avance en la aproximacin a este sndrome.
6- Bibliografa
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Tabla 1. Elementos para la definicin de un fenotipo de fragilidad

Nivel

Funcional

Criterio Clinico

Timed up and go

Velocidad de la marcha

Levantarse de la silla

Actividades

Paraclinico

instrumentales

Biolgico

Sarcopenia

Hb, Hcto.

Osteopenia

Albumina

Anemia

IGF-I

Obesidad

Interleuquina 6

Desnutricin

Testosterona

Hormona del
Crecimiento

Deterioro cognitivo

Mental

Institucional/social

Hospitalizaciones
frecuentes

Re-localizacin en larga
estancia

TAC-muscular

Densitometria

TAC cerebral

PET

SPECT

Figure 1

Tomado de Fried et al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Journals of
Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 56 (3): 146-156

REHABILITACIN EN ANCIANOS FRGILES


Carmen Luca Curcio B.
Programa de Investigaciones en Gerontologa y Geriatra
Coordinadora Maestra en Gerontologa
Universidad de Caldas
Introduccin
La Rehabilitacin Geritrica se define como el proceso que busca mantener, mejorar y
restaurar la capacidad funcional del individuo a un nivel ptimo, dentro de sus
necesidades y las de su familia: poder volver a ser para poder hacer, es decir no
se centran en la recuperacin de la funcin, sino que buscan maximizar la autonoma y
la independencia funcional y minimizar las limitaciones y discapacidades, es decir que
el anciano sea un integrante activo, participativo y productivo dentro de su comunidad,
mediante la potencializacin de la capacidad funcional residual.

Dentro de este concepto y con el fin de plantear estrategias de rehabilitacin acordes a


las

necesidades

condiciones

de

los

ancianos

frgiles,

se

hace

necesario

operacionalizar el concepto de fragilidad y con esta base sustentar las intervenciones.


la fragilidad es un termino mas comnmente usado que definido, por ello no hay
definicin estandarizada. Se esta de acuerdo en que es un constructo multidimensional
en relacin con un complejo sistema de disfuncin. Se manifiesta con una serie de
sntomas en mltiples reas y dominios: movilidad (capacidad fsica, balance y
marcha), debilidad muscular, pobre tolerancia al ejercicio, sensorial (visin, audicin,
gusto y olfato) salud (enfermedades agudas y crnicas) y nutricin (ndice de masa
corporal (IMC), consumo de caloras o factores relacionados con la composicin
corporal como prdida de peso, malnutricin) y sarcopenia.
Para el Diagnostico y desde el punto de vista de la rehabilitacin, se ha centrado la
atencin en el compromiso del sistema locomotor como la puerta de entrada hacia la
fragilidad y sus implicaciones sistmicas, y en este contexto se ha postulado que la
debilidad muscular es la caracterstica central de la fragilidad. Este sndrome empieza
por afectar las tareas de movilidad antes de que aparezca la dificultad y no es
sinnimo de discapacidad o comorbilidad, son entidades interrelacionadas, pero
distintas y los trminos no son intercambiables.

Para determinar la existencia de fragilidad se deben tener en cuenta los siguientes


criterios:

Perdida de peso no intencional > 10 libras en el ao anterior

Sarcopenia

Pobre fuerza de agarre y debilidad

Pobre resistencia. Autorreporte de Exhausto

Lentitud en la marcha

Bajo nivel de actividad fsica

3 criterios o ms: positivo para fragilidad


1-2: se considera pre-frgil
Las intervenciones se deben centrar en sus causas y manifestaciones. El sistema
msculo esqueltico o la debilidad muscular son la puerta de entrada a la fragilidad,
puesto que afecta la movilidad, el balance, la resistencia, la fuerza y la actividad fsica,
siendo el remedio el ejercicio y la actividad fsica.
Ejercicio y Actividad Fsica
El ejercicio es una subcategora de actividad fsica realizada en tiempo libre o de ocio
en la cual se realizan movimientos en una forma planeada, estructurada y repetitiva
con o sin una intencin explcita de mejorar uno o ms componentes de la capacidad
fsica.
Algunos de los cambios debidos a los procesos de envejecimiento se atribuyen a la
edad, pero son realmente causados por inactividad o sedentarismo. Este produce o
acelera la discapacidad y la muerte y limita ms que la enfermedad, ya que est
demostrado que la inactividad incrementa los riesgos de eventos discapacitantes. Se
ha postulado la hiptesis de que la inactividad acelera la declinacin de los sistemas
adaptativos

fisiolgicos

produce

desacondicionamiento,

caracterizado

por

un

deterioro de la marcha y el balance. Otro aspecto de los cambios relacionados con el


envejecimiento lo constituye el aumento de la percepcin del esfuerzo para realizar
actividades, es decir, una disminucin del umbral al cual aparece disnea al realizar una
actividad (fatiga, cansancio), que lleva a que se genere un crculo vicioso, puesto que a
mayor sensacin de fatiga y disnea al realizar una actividad, menor realizacin, lo cual
lleva a sedentarismo y aumento del desuso, y por tanto predispone a fragilidad,
discapacidad y a mayor declinacin funcional.

Est demostrado que los individuos que se estimulan a mantener una actividad fsica
regular a travs de sus vidas, tienden a mantener un alto nivel de funcionamiento y
experimentan menos declinacin en su capacidad funcional, por ello, los ancianos con
fragilidad estn en riesgo para deteriorar su funcin y se beneficiaran de un programa
de ejercicio.

La inestabilidad y lentificacin de la marcha, as como deterioro en la

funcin y movilidad de extremidades inferiores son las caractersticas fundamentales


de las poblaciones sedentarias y discapacitadas.
Programas de ejercicio Para ancianos Frgiles
Los estudios de intervencin con ejercicio en ancianos, muestran efectos fisiolgicos y
funcionales positivos en personas de todas las edades y niveles de deterioro. La
participacin regular en un programa de ejercicio y actividad fsica puede disminuir o
minimizar los cambios fisiolgicos asociados con el envejecimiento, as como contribuir
a la salud

psicolgica y al bienestar, disminuir el riesgo de muchas enfermedades

crnicas frecuentes, ser usada como tratamiento primario o coadyuvante para ciertas
enfermedades crnicas y contrarrestar efectos colaterales especficos del cuidado
mdico, y prevenir y tratar la discapacidad. Por ello, el ejercicio y la actividad fsica en
ancianos, son estrategias efectivas en la prevencin primaria y secundaria por su
accesibilidad universal, el bajo costo, por ser una intervencin no invasiva y finalmente
por el bajo riesgo cuando est adecuadamente prescrito y monitorizado.
los estudios muestran que los programas de ejercicios en ancianos frgiles resultan en
una ganancia fisiolgica sustancial y parecen tener mayor impacto en las medidas de
capacidad aerbica y fuerza, en medidas de evaluacin funcional como la velocidad de
la marcha e incorporarse de una silla, adems tambin muestran beneficios
psicolgicos y sociales adicionales. Sin embargo, los estudios tienen problemas
relacionados

con

grandes

prdidas

de

ancianos

en

el

seguimiento

pobre

reclutamiento, especialmente porque los ancianos frgiles que viven en la comunidad


tienen dificultades de trasporte, esto lleva a que las investigaciones tengan muestras
pequeas que se traducen en dificultades para la generalizacin de los resultados. Sin
embargo, esta poblacin es la que probablemente mostrar cambios mas significativos
en las medidas de fragilidad, ejecucin y discapacidad, debido a que ellos tienen mayor
potencial de cambio que los ancianos con un alto funcionamiento. Los beneficios ms
consistentes se encuentran en fuerza, capacidad aerbica y rango de movimiento o

flexibilidad (parmetros fisiolgicos de capacidad fsica).


Las intervenciones dirigidas a ancianos con fragilidad fsica van encaminadas
directamente a el mejoramiento de la capacidad fsica, con miras hacia la prevencin
de la discapacidad, en los ms deteriorados el ejercicio puede no llevar a ganancias
sustanciales, pero puede ayudar a retrasar una mayor declinacin en la reserva
fisiolgica, mientras que para aquellos con una discapacidad fsica evidente se dirigen
hacia el retraso o disminucin de la progresin de la discapacidad.
Los programas de prevencin y tratamiento de la fragilidad son claves, puesto que se
han identificado los grupos de mayor riesgo para desarrollarla, siendo ellos los no
caucsicos,

ancianos,

mujeres

poblaciones

con

bajo

nivel

socioeconmico,

exactamente los mismos grupos con menos acceso a informacin preventiva de salud y
programas de actividad fsica.

Prescripcin de ejercicio: recomendaciones para PRIORIZAR


Se debe partir de un cuidadoso y detallado anlisis de las condiciones reales del
anciano y del establecimiento de metas y objetivos con el programa de ejercicio.
Los principios fundamentales de la prescripcin son tres: Los ancianos frgiles tienen
mayor potencial de cambio, es necesario prevenir la discapacidad y se debe retrasar
mayor declinacin en la reserva funcional
Es necesario tener en cuenta que la base la constituyen la tareas de movilidad, el
balance, la marcha, la fuerza y la resistencia. Para el entrenamiento de la resistencia
son necesarias tres condiciones del ejercicio: continuo, rtmico e involucrar grandes
masas musculares. Para el entrenamiento del balance y la marcha (tareas de
movilidad), tambin existen tres condiciones fundamentales: desplazar el centro de
gravedad del cuerpo, desplazar la lnea de gravedad y modificar la base de soporte.
Para cumplir con las tres condiciones tanto de la movilidad como de la resistencia o
capacidad aerbica, los programas de ejercicio y actividad fsica en ancianos frgiles
deben privilegiar las actividades de locomocin y marcha, es decir caminar y bailar, a
diferentes velocidades, ritmos intensidades, sobre diferentes superficies y con
diferentes puntos de apoyo y base de soporte. Estas actividades no solamente

proporcionan un excelente entrenamiento en marcha, balance, fuerza muscular y


resistencia, sino que son los ms aceptados por el grupo de ancianos, se logra mayor
motivacin, participacin y adherencia y proporcionan estmulos en todos los aspectos
(sensoriales, cognoscitivos, afectivos y sociales) por lo cual se constituyen en la
estrategia por excelencia para lograr efectos sobre todos los aspectos intervinientes en
la fragilidad.
En los cuadros anexos se presentan las recomendaciones para la prescripcin del
ejercicio y la escala de Borg de percepcin del esfuerzo durante el ejercicio.

Lecturas Recomendadas
1. Fiatarone MA. Exercise comes of age: rationale and recommendations for a
geriatric exercise prescription. J Gerontol: Med Sci 57A: M: 262-M282, 2002.
2. Wagner EH, La Croix AZ, Buchner DM, Larson EB. Effects of physical activity on
health status in older adults I: observational studies. Ann Rev Public Health.
1992; 13: 451-468
3. Ferruci L, Guralnik JM, Studenski S, y cols. Designing randomized controlled
trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail,
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5. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence of a
phenotype. J Gerontol Med Sci. 2001; 56: M146-M156
6. Gmez JF, Curcio CL. Valoracin integral de la salud del anciano. Grficas Tizn
Ltda. Manizales. 2002 ISBN 958-33-2520-1

Prescripcin de ejercicio: recomendaciones para PRESCRIBIR


Dosis/
requerimiento
Frecuencia

Volumen

Entrenamiento de la
fuerza
2-3 da/semana
1-3 series de 8-12
repeticiones
8-10 en msculos
grandes

15-17 escala de Borg


1 seg. entre ejercicios
1 min. entre series.
Intensidad

* 1 repeticin mxima

Baja velocidad, no
movimientos fuertes ni
explosivos
Da de descanso entre
sesiones.
Requerimientos
No sustitucin de
de seguridad y
msculos: cada uno con
mxima
su funcin.
eficacia

Entrenamiento aerbico
3-7 dia/semana
20-60 minutos por sesin

12-13 escala de Borg


Baja <40% FC mx*
Borg 10
Moderada 40-60% FC m.
Borg 13
Vigorosa >60% FC mx*
Borg 16
Actividad de bajo impacto

Entrenamiento de
la flexibilidad
1-7 dia/semana
Grandes grupos
estiramiento
sostenido 20 seg.
c/u
Todos los grupos
musculares todas
las articulaciones
Facilitacin
progresiva.
Relajacin,
estiramiento
submaximo y
mximo, sostenido
al menos por 20
seg.

Caminar
Incremento progresivo para
mantener relativa intensidad

Incremento de peso
progresivo:mantener
relativa intensidad

1-7 dia/semana
1-2 series de 4-10 diferentes ejercicio
con nfasis en posturas dinmicas
Balance en un pie, caminar sobre
diferentes superficies (blandas y
duras)
giros, mantener balance sobre una
superficie en movimiento...
Dificultad progresiva segn tolerancia
La intensidad se incrementa al
disminuir la base de soporte o el
ingreso de informacin sensorial, o
modificar la lnea de gravedad del
cuerpo

Esttico ms que
dinmico

Medio ambiente seguro

Soportar peso si es posible


Incluir actividades estticas
y dinmicas

Entrenamiento del balance

Dinmico ms que esttico


No estiramientos
bruscos ni fuertes

Incremento gradual de la dificultad

No debe causar
dolor
Siempre debe hacer
calentamiento antes
de iniciar el
entrenamiento
Medio ambiente
seguro y
confortable

Equipo seguro y
confortable

ESFUERZO

ESCALA DE BORG: ejercicio relativo percibido

M IN IM O E S F U E R Z O
6
7 M u y , m u y lig e r a
8
9 M u y lig e r a
10
1 1 M e d ia n a m e n te lig e ra
12
1 3 U n p o co a r d u a
14
1 5 A rd u a
16
1 7 M u y a rd u a
18
19 M uy, m uy ardua
20
M A X IM O E S F U E R Z O

B AJA
ZONA
E N T R E N A M IE N T O
R E S IS T E N C IA

M ODERADA
ZONA
E N T R E N A M IE N T O
FUERZA

V IG O R O S A

AYUDAS DIAGNOSTICAS
LABORATORIO CLNICO EN EL ANCIANO

Mauricio Snchez Cano


Residente IV
Geriatra Clnica
Universidad de Caldas.

INTRODUCCIN
El envejecimiento se acompaa de una gran variedad de alteraciones,
donde convergen fenmenos biolgicos poco conocidos y fenmenos
heterogneos propios de la enfermedad
Por

lo

anterior,

se

ha

incrementado

la

necesidad

de

definir

cuidadosamente cuales son las alteraciones que pueden ocurrir en la


interpretacin del laboratorio clnico durante la vejez.
Se han realizado mltiples estudios longitudinales para aclarar la
influencia de la edad en las pruebas bioqumicas usadas en la prctica
clnica y se han logrado avances, pero en esta revisin se plantean los
problemas ms comunes, sus implicaciones clnicas y las controversias
en la interpretacin clnica del laboratorio en el anciano.
Las ms frecuentes son:
1. Homeostasis del calcio
Calcio
Paratohormona (PTH)
1,25 (OH) D3 (vitamina D3)

2. Glucosa plasmtica
3. Lpidos.
4. Tiroides.
5. Prstata: Antgeno prostatico espeifico (PSA).
6. Funcin Renal.
7. Dimero-D
8. Peptido Natriuretico.

1. HOMEOSTASIS DEL CALCIO


Con el envejecimiento se presentan un sinnmero de factores que hacen
que el metabolismo del calcio entre en franco balance negativo con
mltiples implicaciones patolgicas.
Calcio.
El calcio es un Ion intracelular y extracelular, que tiene innumerables
funciones en los procesos fisiolgicos del organismo (Cuadro 1)
Tabla 1 Funciones del calcio en el organismo
Calcio inico Intracelular

Calcio inico extracelular

Transduccin de seales

Automatismo cardiaco y de otras


clulas marcapaso
Liberacin de neumotransmisores
Acoplamiento excitosecretor
Acoplamiento excitocontractil

Mineralizacin sea
Cofactor de enzimas de la coagulacin

A nivel plasmtico, se encuentra en un rango estrecho de 8,4 a 10,6


mg/dL.
Con el envejecimiento el control del balance de calcio se hace menos
eficiente. La absorcin. intestinal disminuye y la funcin renal cae,

incluyendo la capacidad para hidroxilar 25(OH) D6, as que el organismo


es menos capaz de adaptarse a una ineficiente suplencia de calcio, lo
que resulta en un hiperparatiroidismo secundario.
Las dos hormonas mas importantes en la homeostasis del calcio son la
paratohormona (PTH) y la 1,25 (OH) D3 Vitamina D3.

Paratohormona (PTH)
La (PTH) es secretada por las paratiroides. El nivel de calcio inico en el
liquido extracelular (LEC), es el regulador principal de la secrecin de
PTH.
En estudios realizados en ancianos, se ha encontrado incremento de los
niveles plasmaticos con la edad y con las estaciones, siendo mas alta
en invierno.
Recientemente se ha encontrado que los individuos con concentracin
mas alta 25 OH colecalciferol (25(OH)D), tiene menor nivel de PTH lo
que sugiere una hipovitaminosis D (un hallazgo comn en la vejez),
disminuyendo la absorcin intestinal de calcio, generando hipocalcemia
y de nuevo elevacin de la PTH.

Vitamina D3
Tiene niveles bajos en la vejez sin que alcancen a estar por debajo de la
normalidad probablemente como consecuencia a la menor exposicin al
sol, bajo consumo, disminucin en la absorcin intestinal o disminucin
en la capacidad del hgado para hidroxilar (25 OH colecalciferol). La
edad disminuye la capacidad de la piel para producir provitamina D (7
dehidrocolesterol).

La osteoporosis en ancianos tambin se asocia a deficiencia de vitamina


D. Un nivel de 25 en hidroxi-vitamina D al cual la hormona paratiroidea
inicia su elevacin , es una indicacin de insuficiencia de Vitamina D. Sin
embargo los pacientes pueden tener hiperparatiroidsmo secundario con
vitamina D en limite superior o normal, debido a la inmovilidad .
Bischoff y colegas, demostraron en un grupo de larga estancia que el
24%

tenan evidencia de hiperparatiroidismo secundario pero el 86%

era deficientes en

Vitamina D, de ah que la inmovilidad se asocia a

reabsorcin sea y niveles ms altos deoxipiridinolina y calcio srico.


Theile

colegas,

compararon

pacientes

institucionalizados

con

independientes y encontraron que los marcadores de reabsorcin sea


asociados

inactividad

mostraban

riesgo

de

hiperparatiroidsmo

secundario, pero tambin aumento en el riesgo de osteoporosis por


inmovilidad.

2. GLUCOSA SANGUNEA
La Diabetes Mellitus (DM) es una alteracin metablica caracterizada por
la presencia de hiperglucemia crnica que se acompaa de alteraciones
metablicas de carbohidratos, protenas y lpidos.
La revisin de los criterios diagnsticos y de la clasificacin de la
enfermedad se llev a cabo en 1997 y 1998 por los Comits de Expertos
de la American Diabetes Association y de la Organizacin Mundial de la
Salud.

Tabla 2 Valores diagnsticos de Diabetes Mellitus y otras categoras de


Hiperglucemia
Glucosa
plasmtica en
ayunas (MG/Dl

2 horas tras 75 gr
sobrecarga glucosa

Diabetes Mellitus

-126

200

Tolerancia
disminuida a la
glucosa

-126

140 -199

Glucosa alterada
en ayunas

-110 125

Puntos de corte y
riesgo de
enfermedad
Retinopata
Nefropatia
Neuropata
Enfermedades
cardiovasculares
Diabetes
Enfermedad
Cardiovascular
Diabetes
Enfermedad
cardiovascular

La prevalencia de diabetes aumenta con la edad del 2% entre 20 y 44


aos y 17.7% entre 65 y 74 aos, igual para ambos sexos y mayor en
negros que blancos. Las repercusiones de estos puntos de corte, fue la
identificacin de mayor cantidad de ancianos con diabetes mellitus.
La intolerancia a la glucosa tambin fue ms alta en viejos.
La edad avanzada se asocia a un incremento modesto en el nivel de
glucosa rpida en plasma, adems que los viejos reciben tratamiento
medico para hipertensin, problemas cardiacos, artritis donde algunas
de estas drogas inducen a deterioro en la tolerancia a la glucosa y otra
producen hipoglicemia.
3. LPIDOS EN EL ANCIANO
El colesterol Serico Total: es un valor util en la vejez para evaluar riesgo
coronario, aunque no en forma aislada.

COLESTEROL HDL (HDL C): Es

un

predictor

poderoso

de

riesgo

coronario en adultos jvenes, en ancianos tiende a mantenerse estable


al mismo nivel de los jvenes y no significa mayor expectativa de vida.
En la perimenopausia bajan los niveles por influencia hormonal. En
postmenopausia

hay

un

leve

incremento

con

el

ejercicio

fsico

prolongado pero esto no coincide con eventos coronarios.


COLESTEROL LDL (LDL-C): Es la partcula en plasma que ms
arteriosclerosis produce y enfermedad coronaria. Se incrementa en
0,04 mmol/L por ao entre los 20 y 70 aos.
TRIGLICRIDOS (TGC): es mejor predictor que HDL-C de riesgo
coronario en mujeres jvenes mayores de 50 aos. La terapia de
reemplazo hormonal aumenta los niveles.
El nivel de lpidos en los ancianos es

uno de los puntos de ms

controversiales actualmente. Los estudios realizados en poblacin


activa, que incluan un porcentaje importante de ancianos, demostraron
una inexistente o dbil correlacin en la relacin colesterol- enfermedad
cardiovascular en la tercera edad. Hay estudios que indican que la
relacin desaparece por encima de los 85 aos.
Uno de los estudios con mejor diseo es el Estudio PROSPER, donde se
involucraron 5.804 hombres y 3.000 mujeres en edades comprendidas
entre 70 y 82 aos, con mltiples factores para enfermedad vascular,
realizando intervencin suministrando 40 mg de Pravastatina al grupo
de intervencin (n= 2.891) y placebo al grupo control (n= 2.913), con
unas concentraciones basales de colesterol entre 153,8 mg/dL 346,1
mg/dL(4- 9 nmol/L) realizndose Seguimiento durante 32 aos y los

desenlaces investigados estuvieron compuestos por: muerte de origen


coronario, infarto coronario no fatal y enfermedad cerebrovascular fatal
y no fatal.
Este estudio fue juzgado porque no hay evidencia firme de los beneficios
de bajar el colesterol en mayores de 70 aos.
La asociacin entre concentracin de colesterol en plasma y riesgo de
enfermedad coronaria, aparentemente disminuia con el incremento en la
edad y en los ms viejos el colesterol bajo en plasma haba sido
asociado con incremento en la mortalidad. La frecuencia de infarto se
mostr independientemente del colesterol en plasma.
En el estudio la Pravastatina disminuy en un 34% el colesterol LDL y
disminuy claramente el riesgo de enfermedad coronaria, pero el riesgo
de ACV no se afect.
En cuanto a los niveles de colesterol en ancianos se han realizado una
serie de investigaciones en las que se demuestran, la disminucin de los
niveles de colesterol

durante las reacciones de fase aguda, lo cual

implica un estado de activacin inmune que puede ser asociado con


fragilidad y que continua por los siguientes 5 aos..

CHYOU Y

EAKER, estudiaron 989 sujetos en Wisconsin durante un

perodo de 8 a 10 aos, Encontraron que en la gente entre 65 y 74


aos con colesterol HDL elevado aisladamente, tenan unos niveles
que se consideraron como protectores contra mortalidad por todas
las causas; pero este efecto se disminua a los 75 aos.

Vollpato y Colaboradores, estudiaron 2.486 pacientes entre 65 y ms


aos admitidos para hospitalizacion, en su investigacin

sugirieron

que la reduccin del colesterol dependiente de la edad es una


explicacin para un estado pobre de salud.

VAUTHEY Y COLABORADORES. Estudiaron 3.273 pacientes consecutivos


con primer episodio de ACV Isquemico y reportaron que los altos niveles
de colesterol se asociaron a una mejor recuperacin en el primer mes
despues del ACV pero no fueron expuestas las razones.
La evidencia asocia una baja de colesterol total con sntomas
depresivos, independientes de cambio de peso o enfermedad crnica.
Basados en lo anterior, podemos concluir como

el envejecimiento

influye de manera apreciable sobre el metabolismo de los lpidos; pero


no podemos despreciar otras variables como: el sexo, la menopausia,
los factores genticos, el sedentarismo, el cigarrillo, el alcohol y los
medicamentos como otros factores que modifican el perfil lipidico en los
ancianos.
4. TIROIDES
La TSH en suero: Es el mejor indicador de deficiencia de hormona
Tiroidea.
En los viejos, es importante la hora para tomar el examen de T4 y T3
porque la secrecin de hormona depende de un oleaje nocturno
(despus de la media noche).

T4:

La vida media de T4 se incrementa con la edad de 5 das a ms de

9 das en los mayores de 90 aos. As que requieren menos T4 para


mantener el estado eutirodeo. Es significativamente mas bajo el nivel
en viejos.
T3:

Disminuye en la vejez como reflejo a la conversin de T4 en T3

que es el origen normal de aproximadamente el 80% de T3 que circula.


Muchos estudios revelan que la elevacin asilada de T3 (Toxicosis T3)
ocurre ms en ancianos.

Anticuerpos Tiroideos: Se presentan entre el 10- 15% de mujeres y 3 5% en hombre viejos.


FUNCIN TIROIDEA:. Las ultimas investigaciones en ancianos reflejan lo
siguiente:

Toft, revis sujetos con hipertiroidismo subclnico realizando un


estudio de 1.210 pacientes por encima de 60 aos que no tomaban
Tiroxina, la concentracin de TSH en suero no fue detectable en 16,
y al ao, uno de los 16 desarrollo Tiroxicosis y la TSH volvi a la
normalidad en 2.

En pacientes con Bocio multinodular, la forma

usual de progresin subclnica a clnica es 5% cada ao.

Parle y colaboradores, encontraron que una nica medida baja de


TSH es riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular, basados
en un estudio de 1.191 pacientes desde los 60 aos, seguidos
durante 9 aos. Esto

Como es difcil diferenciar el hipertiroidismo subclnico, de la


enfermedad no tiroidea Toft, recomienda repetir el examen

semanas despus del hallazgo de TSH suprimida con T3 y T4 normal.


Si se establece un hipertiroidismo subclnico, no hay un consenso si
se debe iniciar tratamiento inmediatamente. El hipertiroidismo
subclnico tambin puede ocurrir en pacientes que toman Tiroxina.

Stevenson y Colaboradores. Mostraron que en 10 pacientes cardiacos


recibiendo dosis repetidas de Enoxaparina, la tiroxina sube un 171%.

Cooper, concluy que s el paciente no tiene anticuerpos tiroideos y


niveles de lpidos normales, sin

sntomas de bocio y con una TSH

menor a 10, la terapia es opcional. En todas las otras circunstancias


se recomendara tratamiento.

Anderson y Drinka concluyeron que un T4 total bajo con TSH normal


es comnmente asociado a medicaciones y no a enfermedad tiroidea.

5. LA PRSTATA. Antgeno prosttico especifico (PSA).


Excluyendo el Cncer de piel, el de prstata es l ms comn tumor en
USA y el segundo despus de Cncer de pulmn, en causar muerte. El
30% de hombres mayores de 50 aos tiene evidencia histolgica de CA
de prstata en la autopsia.
Afecta el 10% de hombres entre 50 y 59 aos y el 40- 50% de hombres
entre 70 y ms aos. Ms alta incidencia en negros, quienes tambin
mueren ms.
Para deteccin temprana se hace el antgeno especifico en suero (PSA)
pero este es incrementado por el ndice de testosterona y no puede
definir entre etapa temprana o avanzada.
Es influenciado por hipertrofia prosttica en pacientes viejos (falso +).
Se usa despus de prostatectoma completas para buscar recurrencias.
Deben tenerse en cuenta dos influencias al leer un anfgeno especifico
en suero:
1- Las fluctuaciones circadianas, el tiempo, el da y el ejercicio.
2- La eyaculacin esta asociada con una disminucin subsiguiente en
valor del antgeno en suero.
Los niveles de antgeno en suero tambin son influenciados por
intervencin hormonal resultando en una disminucin del volumen
prostatico (Tratamiento hormonal).

Los pacientes tratados con Leuprolide demostraron una disminucin en


tamao

del

45%

acompaada

de

disminucin

en

los

sntomas

obstructivos. En todos los casos disminuy el valor del antgeno.


El antgeno prosttico especifico (PSA) es una Proteasa producida por
las clulas epiteliales del tejido prosttico, sea normal, anormal o
cancerigeno. Los valores suben con la edad. Cuadro 3.
Tabla 3 PSA SERICA SEGN RAZA Y EDAD
EDAD

40-49
50-59
60- 69
70- 79

NEGROS
MEDIA
ng/ml
0.7
1.1
1.6
2.2

P95
2.4
6.5
11.3
12.5

BLANCOS
MEDIA
Ng/ml
0.7
1.0
1.4
1.8

P95
2.1
3.6
4.3
5.8

P 95= Percentil 95
Morgan T, et al, N Engl J Med 335:304,1996.
6. FUNCIN RENAL
En Geriatra aun se investiga sobre la medicin de la funcin renal, y se
muestra el uso inadecuado de la formula Cockroft+ Gault para calcular
la creatinina.
En este momento se usan 6 formulas para calcular creatinina pero
ninguna estima adecuadamente la disminucin de esta con la edad.
Una alternativa para aproximarse a la medida de funcin renal es el test
de Cistatina C en sangre. Esta es una protena bsica no glicosilada
derivada de la familia cistatina de los inhibidores de proteasa cisteina.
Se produce por todas las clulas enucleadas y su produccin no se altera
por condiciones inflamatorias. Se toma de la circulacin por filtracin
glomerular y se reabsorbe completamente

y s cataboliza por las

clulas tubulares proximales; Aunque posteriormente ORiordan y Cols.


Aplicaron esta prueba y no encontraron ventajas entre una y otra y

concluyeron que no era lo suficientemente preciso para medir la


filtracin glomerular en ancianos.
7. DIMERO D
Se usa en diagnsticos de embolismo pulmonar. Los pacientes con
Dimero D aumentado, pueden o no pueden tener un embolismo, y si
hay una sospecha, debe investigarse.
El aumento en sus valores puede ser causado por fragilidad en ancianos
y tiene el mas alto riesgo de mortalidad, asociado con el alto nivel en
Interleukina 6 (IL-6).

8. PPTIDOS NATRIURTICOS
Los niveles de pptidos en aurculas y cerebro aumentan con la edad.
El aumento de pptidos cerebrales en ancianos con funcin sistlica
normal puede deberse a disfuncin renal.
Knight y cols. Encontraron una significante asociacin entre el nivel de
pptidos auriculares y el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva.
As que la inclusin de radiografas de trax en los estudios fue ms
relevante para la practica.

LECTURAS RECOMENDADAS
1

Kafetz K. Blood tests in elderly people and their interpretation. Rev


Clin Gerontol 1998; 8:305-18.

Shepherd J, Blauw CJ, Murphy MB et al;.Pravasratin in elderly


individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized
controlled trial. Lancet 2002; 360: 623-30.

Jacobs DR Jr, Iribarren C. Which cholesterol level is related to the


lowest mortality in j population with a low mean cholesterol level?
Am J Epidemiol 2000; 151: 748-51.

Chyou PH, Eaker ED. Serum cholesterol concentrations and allcause mortality in older people. Age Ageing 2000; 29: 69-74.

Vollpato F, Zuliani G, Guralink JM, Palmieri E, Fellin R. The inverse


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natriuretic peptide in the diagnosis of cardiac disease in elderly day
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ASPECTOS FARMACOLGICOS Y REACCIONES ADVERSAS


MEDICAMENTOSAS
Jos Mauricio Ocampo
Mdico Especialista en Medicina Familiar
Residente de Geriatra Clnica. Programa de Investigaciones en Gerontologa y
Geriatra.
Universidad de Caldas. Manizales
Introduccin
En las pasadas cinco dcadas ha habido un incremento en el porcentaje de la
poblacin geritrica, lo cual es debido en parte a los avances en la tecnologa
mdica, los procedimientos quirrgicos, la prctica mdica y al desarrollo de
medicamentos que han contribuido al incremento y la mejora en la calidad de vida.
El uso de medicamentos en el anciano se convierte en un reto para el mdico,
debido a que en estos pacientes se conjugan diferentes factores que hacen difcil su
enfoque diagnstico y teraputico como son: los cambios en la farmacocintica y la
farmacodinamia, una mayor prevalencia de enfermedades crnicas, la polifarmacia
y la autoprescripcin, lo cual hace que esta poblacin tenga un riesgo dos a tres
veces

mayor

para

la

aparicin

de

interacciones

Reacciones

Adversas

Medicamentosas (RAM) cuando se compara con adultos jvenes.


Epidemiologa
En Colombia, las personas de ms de 65 aos constituyen el 6% de la poblacin. En
Estados Unidos representan el 13% de la poblacin, se estima que consumen el
30% del total de las prescripciones mdicas y entre el 40% al 50% de los
medicamentos auto-prescritos.
El promedio de consumo de medicamentos en ancianos que viven en la comunidad
es de 3 medicamentos y entre el 56% y 90% toman al menos un medicamento de
forma diaria. Hay un mayor consumo a nivel de hospitales generales y en hogares
de ancianos.
Al momento de ingresar al hospital un anciano recibe en promedio 2,14
medicamentos, 5,48 durante su estancia y egresa con 3,47; el promedio de
consumo durante la hospitalizacin es de cinco frmacos. Los medicamentos de
mayor

prescripcin

son:

analgsicos,

digitlicos,

diurticos

laxantes

tranquilizantes mayores.
El nmero de medicamentos usados por los ancianos se relaciona de forma directa
con la cantidad de sntomas y de enfermedades informadas por el paciente, lo cual
es producto del manejo de sntomas, ms que del factor etiolgico y de la creencia

de que para cada sntoma se debe usar un medicamento.


Hay un alto consumo de medicamentos naturales por parte de los ancianos, y con
frecuencia los mdicos no indagan sobre su uso, se estima que el 14% de la
poblacin de Estados Unidos consume medicamentos naturales o suplementos
entre los cuales estn: ginseng, extracto de ginkgo biloba y glucosamina. Estos
medicamentos pueden interactuar con otros prescritos llevando a reacciones
adversas, un ejemplo de esta es la combinacin de la warfarina con el ginseng o el
extracto de ginkgo biloba que aumentan en el riesgo de sangrado.
Cambios en la farmacocintica
Se refiere al conjunto de eventos a que es sometido el medicamento por el
organismo que lo recibe. El paso de un principio activo por el organismo evoluciona
en cuatro fases que acontecen de forma simultnea y son: absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin.
Absorcin
La mayora de los medicamentos se absorben por difusin pasiva a travs de la
mucosa del intestino delgado, este mecanismo de transporte no se altera en los
ancianos, lo cual hace que la va oral sea la de eleccin en estos pacientes. Por el
contrario la absorcin intramuscular puede ser errtica debido a la reduccin en el
flujo sanguneo perifrico y la disminucin en la masa muscular.
Hay una disminucin en el vaciamiento gstrico la cual puede interferir en la
absorcin de mltiples medicamentos e incrementar el riesgo de RAM. El aumento
del pH gstrico en asocio con el alto uso de anticidos pueden reducir la absorcin
de medicamentos como el hierro, la digoxina, AntiInflamatorios No Esteroideos
(AINEs) y alterar su accin teraputica.
Distribucin
Con el envejecimiento se producen cambios en la composicin corporal, hay
disminucin de la masa magra muscular del 12% al 17% que incrementa el
volumen sanguneo de los medicamentos. Hay aumento de la grasa corporal del
15% al 30%; este aumento es mayor en las mujeres, lo cual conlleva a un
incremento en el volumen de distribucin de medicamentos liposolubles como el
diazepam y la lidocana. Tambin se disminuye el agua corporal total en un 15% lo
cual afecta el volumen de distribucin de medicamentos hidrosolubles como el
acetaminofn, la digital y la morfina.

Metabolismo
El hgado es el principal rgano donde se produce el metabolismo de una gran
cantidad de medicamentos. Con el envejecimiento se presentan cambios en su
capacidad para la biotransformacin de medicamentos como son: disminucin de su
tamao, del peso, de su flujo sanguneo y del nmero de hepatocitos, estos
cambios son ms acentuados en presencia de hepatopata. Desafortunadamente no
es posible cuantificar el efecto que tienen estos cambios como tampoco el
porcentaje de funcin heptica por medio de pruebas de laboratorio usuales. Estos
cambios llevan a disminucin en las reacciones de fase I (oxidacin, reduccin e
hidrlisis) en especial en los hombres, siendo las reacciones de fase II o de
conjugacin poco afectadas durante el envejecimiento.
Eliminacin
Para muchos medicamentos el rin es su principal va de eliminacin. Despus de
los 40 aos de edad hay una disminucin del 10% en el flujo plasmtico renal y de
1mL/minuto/ao en la tasa de filtracin glomerular. Por lo tanto se requiere del
ajuste de la dosis de los medicamentos que son eliminados por esta va de acuerdo
con la funcin renal. Se debe tener en cuenta que los ancianos que presentan
alteracin de su funcin renal, pueden aun tener el valor de creatinina dentro de los
rangos normales, debido a la disminucin en la masa muscular. Para el clculo de la
funcin renal hay diferentes formulas entre las cuales esta la de Cockcroft-Gault:

(140-edad) x peso (kg) *


Depuracin de creatinina = ----------------------------------------------(mL/minuto)
72 x creatinina srica del paciente
* en mujeres debe ser multiplicado por 0,85
En la tabla 1 se resumen los cambios a nivel de la farmacocintica que se presentan
en los ancianos con su significancia clnica.

Tabla 1. CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN LA


FARMACOCINTICA
Fase

ABSORCIN

DISTRIBUCIN

METABOLISMO

ELIMINACIN

Cambio fisiolgico
Disminucin en la superficie de
absorcin
Disminucin del flujo esplcnico
Incremento del pH gstrico
Disminucin de la motilidad
intestinal
Disminucin del agua corporal
total
Disminucin en la masa muscular
Incremento en la grasa corporal
Disminucin en albmina srica
Pocos cambios en la glicoprotena
a-cida
Disminucin en la masa y
tamao heptico
Disminucin del flujo sanguneo
heptico
Disminucin en el flujo sanguneo
renal, en la filtracin glomerular
y secrecin tubular

Significancia clnica
Pocos
cambios
en
la
absorcin
durante
el
envejecimiento, debido a la
disminucin en la motilidad
intestinal
Mayor
cantidad
de
medicamentos presentes en
lquidos corporales
Aumenta la fraccin libre de
medicamentos
cidos
unidos a protenas
Disminucin
en
las
reacciones de fase I con
poca alteracin en las
reacciones de fase II
Disminucin en la excrecin
renal de frmacos y sus
metabolitos

Cambios en la farmacodinamia
En general, la informacin disponible de los cambios farmacodinmicos en ancianos
es menor en comparacin con los farmacocinticos, lo cual es debido a una mayor
dificultad en la medicin y cuantificacin de dichas alteraciones. Dentro de sus
principales variaciones se encuentran: modificaciones en la cantidad y sensibilidad
de receptores y variaciones en los mecanismos homeostticos a nivel de
baroreceptores y quimioreceptores.
Reacciones Adversas Medicamentosas
Las RAM son definidas de acuerdo con las guas de la Organizacin Mundial de la
Salud, como cualquier efecto perjudicial que ocurre tras la administracin de un
frmaco a las dosis normales utilizadas en la especie humana, para la profilaxis, el
diagnstico o el tratamiento de una enfermedad o para la modificacin de alguna
funcin fisiolgica. Las RAM producen alrededor del 10% de todas las admisiones
hospitalarias en los mayores de 65 aos, son responsables del 5% al 10% de todos
los gastos a nivel hospitalario, prolongan la estancia hospitalaria e incrementan la
morbilidad y la mortalidad. Los medicamentos implicados con mayor frecuencia
son: la digoxina, AINEs incluyendo aspirina, bloqueantes de los canales de calcio,
beta-bloqueadores, teofilina, diurticos y benzodiacepinas. Adems se debe tener

en cuenta que la presentacin de RAM es independiente del tiempo de consumo del


medicamento.
Mientras que en la poblacin general las RAM ms frecuentes son reacciones a nivel
cutneo y gastrointestinal, en los ancianos se presentan principalmente a nivel
hematolgico y gastrointestinal. Algunas de los tipos de RAM ms habituales en
ancianos son: nuseas, delirum asociado con medicamentos, prdida del equilibrio,
cambios en el hbito intestinal y sedacin.
Se ha definido un perfil de iatrogenia el cual permite detectar ancianos que tienen
un mayor riesgo de presentar RAM, sus caractersticas son: mujeres muy viejas,
frgiles y con baja masa corporal, antecedentes de enfermedades alrgicas, RAM
previas, multipatologa crnica, falla renal o heptica, deterioro cognoscitivo y
polifarmacia. Por otro lado se sabe que el envejecimiento per se no es un factor de
riesgo para el desarrollo de RAM; de ah la importancia de identificar a ancianos
frgiles y con enfermedad crnica, ya que los cambios debidos al envejecimiento
son menores en comparacin con los ocasionados con las enfermedades.
Uno de los factores que se asocian con la presencia de RAM es la autoprescripcin
de medicamentos. Esto es uno de los retos que el mdico enfrenta, ya que la
mayora de los ancianos asumen que son inocuos y no son tenidos en cuenta
durante la obtencin de la historia farmacolgica. La presencia de autoprescripcin
se ha asociado con factores como: vivir en comunidad, dolor articular que limita las
actividades de la vida diaria, mayor edad, poca satisfaccin con las condiciones de
vida y antecedente de abuso de drogas. Dentro de los medicamentos de mayor
autoprescripcin estn: analgsicos, laxantes, antihistamnicos, anticolinrgicos y
medicamentos para la gripe.
Otro de los factores que se asocian con la presencia de RAM es la no adherencia al
tratamiento farmacolgico. Esta es causada por mltiples factores que deben ser
evaluados durante la consulta mdica y se mencionan en la tabla 2.
TABLA 2. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA
NO ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Del paciente

De la enfermedad

De la terapia

Edad mayor de 70 aos


Bajo nivel de escolaridad
Bajo nivel socioeconmico
Disminucin en la visn y
audicin
Pobre soporte social
Poca
motivacin
al
tratamiento
Alteracin cognoscitiva

Tipo de enfermedad
Duracin de la enfermedad
Severidad
Sintomatologa
Grado
de
compromiso
funcional
Respuesta clnica al manejo
instaurado

Duracin de la terapia
Polifarmacia
Tipo de medicacin
Complejidad
de
la
prescripcin
Efectos colaterales
RAM
Costos econmicos

Polifarmacia
La polifarmacia es definida como el consumo de ms de tres medicamentos de
forma simultnea y est relacionada con la alta prevalencia de enfermedades
crnicas en la poblacin geritrica. Es el factor principal para el desarrollo de RAM
ya

que

aumenta

interacciones

la

probabilidad

medicamentosas,

de

efectos

adems

de

colaterales,

aumentar

la

sobredosis
posibilidad

de

de

no

adherencia, complicar el seguimiento de la terapia e incrementar los costos de


atencin en salud. Dentro de sus caractersticas figuran: uso de medicamentos
contraindicados y no indicados, duplicacin de medicamentos, dosis inapropiada y
uso de medicamentos para el manejo de RAM. Esta ltima constituye lo que se
conoce como la cascada de la prescripcin, es decir agregar un medicamento para
combatir un sntoma debido a otro frmaco.
El mdico tiene un papel importante para evitar que se presente polifarmacia y
abuso de medicamentos en el anciano. Dentro de sus acciones a tener en cuenta
estn:

En lo posible iniciar con manejo no farmacolgico.

Realizar durante cada consulta una adecuada historia farmacolgica que


incluya: la presentacin, las dosis y la frecuencia de administracin de los
medicamentos que consume el anciano, para as evitar prescripciones
repetidas.

Conocer la farmacologa de los medicamentos prescritos.

Empezar la terapia farmacolgica con el menor nmero de medicamentos, a


bajas dosis y aumentar de forma progresiva.

Investigar la etiologa de los mltiples quejas de los ancianos para as evitar


manejos sintomticos.

Evitar la prescripcin de medicamentos de reciente salida al mercado, ya


que la mayora de los estudios clnicos son realizados en personas jvenes.

Brindar educacin al paciente y a su familia que les permita obtener una


mayor adherencia al tratamiento, disminuir los errores de medicacin y
optimizar la accin farmacolgica.

Para concluir, el anciano debe ser valorado dentro de un enfoque integral el cual
involucra sus esferas fsica, mental, social y espiritual, la resultante de estas es su
capacidad funcional, este concepto multidimensional permite que al momento de
iniciar un tratamiento farmacolgico, ste sea el ms adecuado, con una mayor
probabilidad de adherencia y de xito teraputico, adems de disminuir la
posibilidad de polifarmacia, de prescripciones repetidas, de abuso de medicamentos
y de RAM.

Lecturas recomendadas
Hammerlein A, Derendorf H, Lowenthal D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic
changes in the elderly: clinical implications. Clin Pharmacokinet 1998; 35: 49-64.
Gmez JF, Curcio CL. Valoracin Integral de la Salud del Anciano. Manizales: Artes
grficas Tizan; 2002.p.90-99.
Bressler R, Bahl JJ. Principles of drug therapy for the elderly patient. Mayo Clin Proc
2003; 78: 1564-1577.
Rochon PA, Gurwitz JH. Medication Use. In: Hazzard W, Blass JP, Halter JB,
Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th.
New York: McGraw-Hill;2003.p.219-230.
Chutka DS, Takahashi PY, Hoel RW. Inappropiate medications for elderly patients.
Mayo Clin Proc 2004; 79: 122-139.

CONSIDERACIONES PARA FORMULAR AL PACIENTE GERITRICO


Carlos A. Reyes-Ortiz, MD
Divisin de Geriatra, Centro de Envejecimiento Sealy
Universidad de Texas Medical Branch
Introduccin
En general, los frmacos se absorben fcilmente pero se eliminan con gran dificultad en el
organismo envejecido. Los cambios en la composicin corporal, la homeostasis, el
metabolismo, y la excrecin conducen a un aumento neto de la vida media de casi la
totalidad de los frmacos en los ancianos, por lo tanto las dosis deben ser menores que en
el adulto. El aumento de la vida media de los frmacos en los ancianos se traduce en un
mayor potencial de efectos adversos. Algunos factores que contribuyen a la aparicin de
efectos adversos se enumeran en la Tabla 1.
Tabla 1. Ancianos con riesgo de sufrir problemas por frmacos
A) Factores sociodemogrficos y del estilo de vida
>85 aos
Vive solo o esta aislado socialmente
Problemas socioeconmicos
Desnutricin, poca ingesta de agua
Sedentarismo o inmovilidad
B) Factores que afectan la composicin corporal o el metabolismo
Multipatologia
Funcin renal disminuida (nefropata por drogas o patologas)
Peso o masa corporal bajos
Patologa heptica
Deshidratacin
C) Factores que afectan el cumplimiento adecuado de las dosis
Problemas visuales o auditivos
Alteracin funcional
Nivel educativo bajo
Funcin cognoscitiva disminuida
D) Factores iatrognicos
Polifarmacia
Formulas complejas

Explicacin inadecuada de la formula


E) Factores de riesgo en la historia clnica
Historia de alcoholismo
Reacciones adversas previas (Ej. Sangrado digestivo, somnolencia excesiva)
Presentacin atpica de enfermedad previa (Ej. delirium, hipotensin ortostatica)

Los sntomas relacionados con frmacos pueden desorientar al mdico, conducindolo a que
ordene ms exmenes, procedimientos diagnsticos u otros frmacos (tratando de
contrarrestar los efectos adversos ya adquiridos), los cuales llevan a una cadena sin fin de
formulacin, o a un crculo vicioso donde surgen otros problemas iatrognicos. El abuso de
frmacos se asocia a morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria prolongada, alteracin
funcional, riesgo de institucionalizacin, y afectacin de la calidad de vida. Casi cualquier
sndrome puede ser causado por abuso de frmacos en los ancianos (Tabla 2).
Tabla 2. Sndromes asociados a frmacos en ancianos
A) Sndromes cardiovasculares
Hipotensin postural: hipotensores, antidepresivos
Arritmias: digoxina, beta bloqueadores, teofilina
Insuficiencia cardiaca: AINES, beta bloqueadores
B) Sndromes gastrointestinales
Anorexia o xerostoma: digoxina, anticolinrgicos
Gastritis y sangrados digestivos: AINES
Constipacin: codena, verapamilo, anticolinrgicos
C) Sndromes genitourinarios
Incontinencia: diurticos, benzodiacepinas, anticolinrgicos (rebosamiento por retencin)
Impotencia: hipotensores, benzodiacepinas
D) Sndromes psicogeritricos
Delirium y demencia: benzodiacepinas, esteroides, narcticos, anticolinrgicos,
antihistamnicos, antidepresivos, antiparkinsonianos, bloqueadores H2, AINES,
hipotensores, anticonvulsivantes.
Depresin: benzodiacepinas, hipotensores, L-dopa.
Alucinaciones visuales o auditivas: L-dopa, anticolinrgicos
E) Sndromes neurolgicos
Adiccin: benzodiacepinas, narcticos, alcohol
Temblores/ parkinsonismo: fenotiazinas, cinarizina, flunarizina
Insomnio: benzodiacepinas (a largo plazo como efecto paradjico)

F) Otros sndromes
Cadas o fatiga: benzodiacepinas, fenotiazinas, hipotensores
Problemas de comunicacin (disartria, diskinesia): benzodiacepinas, fenotiazinas,
anticonvulsivantes, L-dopa, antidepresivos
Insuficiencia renal: AINES, amino glucsidos
_________________________________________________________________________

La necesidad de crear una lista de frmacos


De acuerdo a lo ya mencionado, y a diferencia de otras edades, los frmacos en el anciano
son los primeros sospechosos de los sntomas o signos actuales por los que consulta el
paciente. Debido a ello la lista de frmacos debe incluirse desde el inicio de la historia
clnica. En la lista, debe anotarse el nombre, la dosis, la frecuencia y el tiempo de estar
tomando cada frmaco formulado o auto formulado.
Para completar la lista de frmacos es necesario hacer traer de la casa una bolsa que
contenga los medicamentos que usa regularmente el anciano y los que tenga en la mesa de
noche. De esos frmacos, se debe revisar la fecha de vencimiento, los compuestos
repetidos (ej. Esta tomando 2 AINES con diferente nombre comercial),

y los frmacos

naturales (algunos pueden ser peligrosos o no se sabe que contienen).


Los frmacos naturales pueden interactuar con otros frmacos y producir problemas serios.
Por ejemplo, 1- el ginkgo biloba con aspirina o acetaminofen o warfarina y producir
hemorragia cerebral; 2- la planta de San Juan ( St. Johns Worth) con inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina y producir sndrome serotoninergico-letargia; 3- la cscara
de senna con cualquier droga puede interferir su absorcin intestinal; y 4- el ginseng con la
warfarina al disminuir el INR.
Consideraciones antes de formular al anciano
El mdico debe evaluar el grado de desuso que tiene el anciano. El envejecimiento solo no
puede explicar las disminuciones funcionales que ocurren despus de la edad adulta.
Muchos de los cambios atribuidos al envejecimiento son en realidad efectos producidos en el
organismo humano por el desuso o la inactividad. Por otro lado, el desuso equivale tambin

a un envejecimiento acentuado (Tabla 3). El desuso fsico produce disminuciones aceleradas


en las funciones del organismo. El desuso intelectual puede acentuar las disminuciones en
las reas cognoscitivas asociadas con la edad. El desuso social afecta la comunicacin y el
intercambio afectivo. El desuso espiritual se presenta cuando el anciano no ejercita su
espiritualidad. Hay varias formas de ejercitar el espritu como son las artes, las actividades
de beneficencia (ej. voluntariado) y la religin. Al conocerse que la gran mayora de los
ancianos (98%) creen en Dios y oran regularmente (87-95%), la religiosidad es una forma
muy importante de ejercitar el espritu. Por lo tanto, algunos de los cambios asociados al
desuso en el anciano pueden revertirse y as recuperarse parte de la funcionalidad alterada.
Tabla 3. Efectos potenciales del desuso sobre la sintomatologa o farmacologa del anciano.
Sistema

Cambios por

Posible efecto

desuso
Compartimentos

Neuropsicolgico

contrarrestar

disminucin agua

alteracin en

actividad fsica

total, aumento grasa

farmacocintica o

regular, hidratacin

total

farmacodinamia

disminucin de

inestabilidad

reflejos

Cardiovascular

Manera de

actividad fsica
regular

disminucin

disminucin memoria

ejercicios

activacin neuronal y

corto plazo, lentitud

intelectuales,

reserva cerebral

en tareas

aprendizaje

intelectuales

continuado

cambios patrn de

insomnio, sueo

actividad fsica

sueo

frgil

regular

disminucin gasto

disminucin del

actividad fsica

cardaco, volumen

estado fsico

regular

minuto contraccin,

(secundaria

y reserva cardiaca

disminucin filtracin
glomerular)

Respiratorio

disminucin consumo

disminucin del

actividad fsica

mximo de oxgeno,

estado fsico

regular

disminucin filtracin

alteracin en

actividad fsica

glomerular

farmacocintica

regular

capacidad vital, y
reserva respiratoria
Renal

Endocrino/metablico

disminucin

dificultad manejo

actividad fsica

tolerancia a la

carga azcar

regular

disminucin

tendencia a

fibra, hidratacin,

motilidad colon

estreimiento

ejercicio

disminucin masa y

tendencia a atrofia

actividad fsica

fuerza muscular, y

muscular y

regular, calcio en

masa sea

osteopenia

dieta

aislamiento,

afecta autoestima,

participacin y

deprivacin sensorial

orientacin, memoria

actividad afectiva y

glucosa y del
metabolismo basal
Gastrointestinal
Msculo esqueltico

Psicosocial

y psicoafectiva

social: msica,
mascotas,
manualidades

Espiritual

aislamiento espiritual

afecta objetivos de

artes, oracin

vida y esperanza

personal o grupal,

hacia el futuro

recreacin

Conociendo los muchos problemas que pueden causar los frmacos en los ancianos, y
adems que los sntomas pueden deberse al sndrome del desuso, se debe intentar medidas
no farmacolgicas antes que nuevos frmacos.
Las medidas no farmacolgicas deben ser concretas y adaptadas a cada anciano. El mdico
debe evitar decir no coma grasa y coma vegetales, o haga ejercicio; estas
recomendaciones globales pueden desorientar mas que ayudar al anciano. Deben darse
ejemplos concretos y a su alcance de lo que debe hacer el anciano. Por ejemplo, para el
estreimiento, al recomendar mas fibra, se debe escribir el numero concreto o porciones de
cereales (ej. media taza), frutas (una naranja o un banano) o vegetales al da (un cuarto de
plato de ensalada o

una verdura); esto debe hacerse de acuerdo al presupuesto y a la

facilidad para conseguirlas en el mercado. En cuanto al ejercicio, preguntar primero que


actividad regular realiza, y a partir de ella recomendarle actividad fsica especfica con
horario. Ejemplo, caminar 4 cuadras (o 20 minutos) lunes, mircoles y sbado despus del
desayuno. No olvidar que el aumento del ejercicio se debe hacer en forma progresiva.

Un anciano que viene al mdico puede tener motivos ocultos de consulta. Esto significa que
hay otras razones para consultar, sean concientes (llamar la atencin) o inconcientes
(buscando afecto o desahogo de sus penas). Esas razones tienen origen en la soledad, la
inactividad, la falta de afecto o en problemas familiares o sociales que requieren especial
atencin. Es sabido que muchos ancianos que se han suicidado han consultado
recientemente al mdico de atencin primaria quien no detecto un problema de vida tan
serio, peor que su enfermedad crnica usual, que luego lo llevo a tomar esa determinacin
desesperada.
Muchos ancianos necesitan soporte para sndromes psico-espirituales como el duelo y la
desesperanza. El anciano enfrenta situaciones de duelo permanentes por la prdida de
familiares o amigos cercanos. Hay otras prdidas como la desvalorizacin de sus valores
(la falta del respeto por el viejo, el escaso valor de la palabra, etc.), la falta de
oportunidades, y el cambio de domicilio forzado o el desplazamiento (se pierden contactos
humanos, lugares conocidos donde l/ella se ha criado y desarrollado). El sndrome de
desesperanza se asocia o no a la depresin, y se puede convertir en un sndrome terminal o
crisis espiritual mayor que no tiene reversa, como cuando el anciano pierde el deseo de vivir
que lo lleva a una muerte pasiva en forma conciente o inconciente.
Principios generales para la formulacin de los ancianos
1- Formular para diagnsticos precisos y no para sntomas
Hay que evitar tratar cada sntoma que presenta el anciano. No olvidar que puede presentar
sntomas de aparente origen fsico pero en muchos casos corresponde a la inactividad o
soledad

en

la

que

vive,

son

respuestas

somticas

problemas

psicolgicos.

Adicionalmente, para cada diagnostico no es necesario formular un medicamento, muchas


medidas no farmacolgicas deben ser prioritarias (ej. mejora en la dieta, algo de ejercicio).
En muchos casos hay que retirar uno o varios medicamentos que se han formulado para
controlar sntomas.
2- Usar la mitad, un tercio o un cuarto de las dosis de los adultos
La gran mayora de las dosis de drogas consideradas normales o estndar para el adulto
pueden causar problemas en los ancianos. En la gran mayora de los estudios hechos sobre
tolerancia y seguridad a los frmacos, los ancianos han sido excluidos de ellos y con mayor
razn si son pacientes con mltiples patologas. Adems, hay varios estudios donde se
muestra la seguridad y efectividad de dosis bajas en los ancianos de frmacos como

antihipertensivos, anticidos (bloqueadores H2 o inhibidores de bomba de protones),


neurolpticos, e hipolipemiantes.
3- Usar dosis calculadas por peso corporal cuando sea posible
Como hay tanta diferencia en peso o metabolismo de frmacos entre dos pacientes
ancianos, y en general hay gran heterogeneidad entre ancianos, cuando se pueda es
preferible usar dosis por kilogramo de peso corporal. No es lo mismo dar una dosis de 25
mg de hidroclorotiazida a un hombre de 80 kg fsicamente activo que a una mujer que
permanece en una silla de ruedas y pesa 45 kg; sus volmenes de distribucin son
totalmente diferentes.
4- Prevenir primero la iatrogenia y luego si buscar el efecto teraputico
Al iniciar un frmaco se busca primero conseguir su tolerancia (en el sentido de adaptacin
inicial sin efectos adversos) y luego los efectos teraputicos. Ejemplo, al iniciar un nuevo
antihipertensivo darle la dosis mnima, asegurarse que no le cause hipotensin u otros
efectos severos, citarlo en 8 das para incrementar la dosis progresivamente de acuerdo a
las cifras de presin arterial. En el caso de los antidepresivos, una dosis inicial baja nos
permite evitar efectos adversos tempranos (ej. apata, hipotensin postural, somnolencia) y
as mas adelante aparecern los efectos antidepresivos que buscamos.
5- Escoger el frmaco y priorizar su uso de acuerdo al nivel socioeconmico
Si lo esencial en un anciano es que no deje de tomar su antihipertensivo, hacer nfasis en
ello y asegurar un mnimo de tiempo para que lo reciba. Ejemplo, es preferible un
medicamento barato efectivo por 2 meses que uno caro similar de efectivo que no lo pueda
comprar y tomar sino por 2 semanas, as se quedar varias semanas sin ningn
tratamiento. De los frmacos formulados, sealar uno que se considere vital para su
supervivencia y en caso de no tener recursos para todos al menos conseguir ese.
6- Tener cuidado con los ltimos frmacos salidos al mercado
Muchos de los estudios no han sido realizados en ancianos o los ancianos han sido excluidos
y no se saben sus verdaderos efectos potenciales adversos. Adems, el ultimo que sale al
mercado es usualmente el mas costoso y no necesariamente mas efectivo que otros ya
conocidos.
7- La edad no debe ser un criterio para excluir un paciente de ciertos tratamientos
Los ancianos se pueden beneficiar tanto como los adultos de la trombolisis en el infarto de
miocardio, del tratamiento de la disfuncin sistlica ventricular, y de la profilaxis del
accidente cerebro vascular con anticoagulantes o antiagregantes en pacientes con fibrilacin
auricular. Para someter a un anciano a un tratamiento de riesgo, hay que considerar no solo
la edad, sino tener en cuenta otros parmetros como su estado funcional y mental, su

calidad y expectativa de vida, y as tomar una decisin balanceada sobre su riesgo o posible
beneficio. As, a un anciano con una buena calidad de vida, independiente de su edad, se le
debe ofrecer un tratamiento de beneficio potencial.
8- Recordar que vamos a tratar al paciente anciano con hipertensin y no la
hipertensin del anciano
Esto significa que nuestro esfuerzo no debe dirigirse directamente a decapitar las cifras
tensionales sino que debemos considerar en forma global al paciente y tratarlo sin afectarle
la calidad de vida.
9- Para mayor adherencia, una relacin emptica y metas a corto plazo
A medida que el anciano gana confianza con su mdico hay ms posibilidades de que
cumpla con el tratamiento recomendado (Tabla 4).
Tabla 4. Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento
Establecer una relacin emptica con el anciano
Educar al cuidador para el soporte del tratamiento
Simplificar el rgimen de frmacos
Escribir claro y sencillo el nombre y dosis de cada frmaco
Adicionar o indicar alguna clave a los frmacos esenciales (ej. El medicamento de la
presin, el del estado de animo, etc.)
Usar los horarios de las comidas y al acostarse como guas mnemotcnicas para la toma de
frmacos

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Crome P. Whatss different about older people. Toxicology 2003; 192:49-54.
2 .Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet 2000; 355:134-8.
3. Hanlon JT, Artz MB, Pieper CF, Lindblad CI, Sloane RJ, Ruby CM, Schmader KE.
Inappropriate medication use among frail elderly inpatients. Ann Pharmacother 2004; 38:914.
4. Le Couteur DG, Hilmer SN, Glasgow N, Naganathan V, Cumming RG. Prescribing in older
people. Aust Fam Physician 2004; 33:777-81.
5. Reyes-Ortiz CA. Dehydration, delirium and disability in elderly patients. JAMA 1997;
278:287.
6. Reyes-Ortiz CA. Urinary incontinence in elderly patients. JAMA 1997; 277:881-2.
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LA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA
Patricia Montas, Ph.D.
Neuropsicloga, Profesor Asociado
Universidad Nacional de Colombia
Investigadora, Clnica de la Memoria, Hospital San Ignacio
El examen neuropsicolgico consiste en una exploracin global de los dominios cognoscitivos.
Es decir, del nivel de inteligencia general, de la memoria, (a corto plazo, episdica y semntica),
del lenguaje (oral, ledo y escrito), de las praxias, de las gnosias, de las funciones ejecutivas, de
la atencin, del clculo y de la orientacin. Estos dominios son explorados a partir de pruebas
especficas que van a permitir evaluar las capacidades cognoscitivas de los pacientes y de
establecer el cuadro de capacidades preservadas y comprometidas (Pea-Casanova 1997; 2000).
A las manifestaciones cognoscitivas se asocian los problemas del comportamiento que van a
ocasionar

dficits

en

las

actividades

instrumentales

cotidianas.

Aunque

las

pruebas

neuropsicolgicas y las tcnicas de imgenes cerebrales (Escanografa cerebral, resonancia


magntica cerebral, SPECT y PET) han permitido una evolucin importante en el diagnstico
diferencial entre el envejecimiento normal y la demencia, el diagnstico definitivo se apoya
siempre en la histologa.
La exploracin neuropsicolgica constituye un elemento primordial en el diagnstico y control
evolutivo de las demencias. Todo clnico debe conocer y saber realizar una exploracin
neuropsicolgica

fundamental

disponer

de

criterios

de

derivacin

para

exploraciones

especializadas.
Para el estudio del envejecimiento normal y patolgico, en la tabla 1 se presenta las pruebas de
evaluacin rpida ms conocidas (Boller & Dalla Barba 2001).
Examen Mnimo del Estado Mental (MMSE)
(Folstein & Folstein 1975) (Jacquier y cols.1995)
Escala de BLESSED
(Blessed, Tomlinson y al. 1968)

Consorcio para el Establecimiento de un Registro de la Enfermedad de Alzheimer (CERAD)


(Morris, Mohs et al. 1988; Morris, Heyman y al. 1989)

Escala de Calificacin de la Demencia (DRS)

(Mattis 1976)

Escala de Evaluacin de la Enfermedad de Alzheimer (ADAS)


(Mohs & Cohen 1988)

Examen de Trastornos Mentales en el Anciano de Cambridge (CAMDEX)


(O'Connor, Pollitt y al. 1989)

Tabla 1 Pruebas cortas de evaluacin global de la demencia

Otra prueba de evaluacin rpida, que ha demostrado ser significativamente sensible es la escala
de quejas subjetivas de memoria aplicada al familliar. Esta escala, que consta de 15 preguntas
que se califican en una escala de 0 a 3, en el estudio realizado recientemente en un grupo de
controles y pacientes con Alzheimer , con un punto de corte de 19, presenta una sensibilidad y
especificidad por encima del 85% (Cano y cols, 2002).
Como lo plantea

Pea-Casanova (1997, 2000), el conocimiento cada vez ms amplio de las

demencias, la sensibilizacin por parte de la sociedad y la posibilidad de uso de frmacos que


modifiquen su proceso han determinado que cada vez resulte ms importante disponer de
pruebas

diagnsticas

que

sean

capaces

de

diferenciar

el

envejecimiento

normal

el

envejecimiento patolgico y que puedan detectar la enfermedad en estadios ms iniciales.


Adems,

los

problemas

clnicos

ms

importantes

planteados

por

las

alteraciones

neuropsicolgicas en la enfermedad de Alzheimer se presentan en sus fases iniciales y es en ese


momento cuando resulta de mayor utilidad establecer los diagnsticos diferenciales entre las
alteraciones cognitivas normales del anciano, los trastornos cognitivos leves y los distintos tipos
de demencia (Petersen, 2003).
La

exploracin

especfica

contempla

la

posibilidad

de

una

aproximacin

sindrmica

clinicoetiolgica, que se refiere a la seleccin de pruebas bastante fija y sistemtica o una


aproximacin modal/funcional que pretende profundizar en el estudio de una funcin o modalidad
cognitiva especficas.
En cualquier evaluacin neuropsicolgica, es importante definir los objetivos clnicos, definir la
extensin de las exploraciones en funcin de los objetivos y conocer las caractersticas de los
instrumentos de evaluacin, as como las interacciones cognitivo-funcionales.

La adecuada evaluacin de la memoria, depende de poseer la teora correcta acerca lo que


caracteriza los dficits que ocasionan el desorden de memoria y a la vez, el descubrimiento de la
teora correcta depende de la utilizacin de adecuados procedimientos de evaluacin. Los
Procedimientos de evaluacin de la memoria, son utilizados con fines tanto clnicos como de
investigacin. A nivel clnico, tiene diferentes objetivos, como el determinar de que forma
cambian las alteraciones en el tiempo, si hay o no una recuperacin espontnea o si hay efectos
de una terapia cognoscitiva o farmacolgica. La evaluacin puede a su vez ser realizada con fines
de diagnstico o para evaluar alteraciones existentes y efectos de otras funciones cognoscitivas.
Por ejemplo, determinar si las alteraciones tienen una causa orgnica, psicgena o mixta y
determinar el efecto de variables asociadas con motivacin, concentracin, inteligencia,
incapacidad para codificar o evocar informacin o la presencia de

una amnesia pura. Un

diagnstico preciso, requiere una evaluacin completa, para poder determinar perfiles o patrones
de alteracin de la memoria y sus mecanismos de alteracin. Un tercer objetivo, puede ser el
proveer una descripcin detallada de un caso clnico, evaluaciones esenciales por ejemplo en
casos mdico-legales, para determinar capacidad laboral y efecto de las alteraciones sobre estilo
de vida. Un cuarto objetivo de la evaluacin, es el determinar respuesta a un procedimiento de
rehabilitacin.
Los criterios que deben cumplir las pruebas de memoria, incluyen idealmente el ser confiables,
validas, sensibles, cubrir un amplio campo de niveles de ejecucin, ser estandarizadas y evaluar
los diferentes tipos de memoria que pueden ser independientemente afectados por lesiones
cerebrales y adems, ser interesantes y rpidas. Evidentemente, en la prctica, no existe ninguna
prueba que cumpla con todos los criterios. Ninguna prueba satisface todos los criterios. Por esto,
se seleccionan las pruebas dependiendo de los fines para los cuales se pretenden utilizar.
Con pruebas estandarizadas de memoria, la interpretacin de los puntajes obtenidos por los
pacientes, depende de la comparacin con puntajes de controles pareados. En investigacin, se
utilizan pruebas construidas con fines especficos, pero a su vez se requiere un grupo control de
referencia, pareado en variables como edad y nivel cultural, para poder establecer desviaciones
del puntaje promedio.
Si se utiliza una prueba inadecuada o si las pruebas utilizadas no son sensibles, la evaluacin de
la memoria puede no detectar alteraciones presentes. Dado que la memoria no es un proceso
unitario y se han descrito ms de siete tipos de alteraciones de la memoria, asociados con
lesiones cerebrales de diferente localizacin, la ejecucin es variable segn el tipo de prueba
utilizada. Las pruebas estandarizadas de memoria, idealmente deberan evaluar estos diferentes
aspectos de la memoria y permitir identificar si el dficit es a nivel de codificacin,

almacenamiento o recobro y deberan permitir decidir si la alteracin se origina en una lesin


cerebral, en un problema psicgeno o en franca simulacin y deberan poder predecir la severidad
de las implicaciones del problema en la vida diaria, pero la realidad ilustra controversia y fallas
en uno u otro sentido, en todas las pruebas disponibles.
En general, la evaluacin neuropsicolgica se reserva para pacientes que requieren una
evaluacin detallada o en quienes se requiere caracterizar las alteraciones con fines de
rehabilitacin. Pacientes con deterioro moderado a severo no requieren esta evaluacin con fines
de diagnstico. La neuropsicologa tiene mucho que ofrecer en los pacientes cuyas alteraciones
son sutiles o que tiene una ejecucin limtrofe en las pruebas de tamizaje.
Existen diversas

pruebas neuropsicolgicas especializadas, diversos enfoques para el estudio

neuropsicolgico de diferentes funciones en el envejecimiento y la demencia (Lezak, 1995,


Morris, 1996) y diversas tareas de memoria que han demostrado ser efectivas en la evaluacin
de ancianos y pacientes con demencia. Para la evaluacin de la memoria, las pruebas ms
reconocidas son el Wechsler Memory Scale(R) (Wechsler, 1987), el California Verbal Learning
Test (CVLT) (Delis, 1992) y la prueba de Grober & Buschke. (Grober & Buschke, 1988). El
inventario de memoria autobiogrfica, propuesto por Kopelman, Wilson y Baddeley (1989), es la
prueba mas completa de evaluacin de conocimientos premorbidos, tanto episdicos como
semnticos. La ejecucin de los pacientes en pruebas de memoria autobiogrfica debe
contrastarse con la ejecucin en pruebas de evocacin de eventos pblicos. En Colombia, la
prueba de reconocimiento de Eventos Nacionales (Garcia y cols 2002), ha proporcionado datos
interesantes en relacin con la ejecucin de jvenes y ancianos y de poblacin con
envejecimiento normal y patolgico, en el recobro libre de informacin, en reconocimiento visual
y en la localizacin temporal de los eventos en cuatro dcadas.
En la Clnica de memoria del Hospital San Ignacio, la evaluacin neuropsicolgica incluye una
serie de pruebas que han demostrado ser sensibles para el diagnostico diferencial del
envejecimiento normal y patolgico y que permiten evaluar las capacidades cognoscitivas de los
pacientes y establecer el cuadro de capacidades preservadas y comprometidas.
Para evaluar la memoria, se incluye un cuestionario de eventos del pasado reciente y remoto y la
prueba de Grober & Buschke (1988), una tarea de codificacin controlada de 16 palabras, en la
cual el recobro total se define como la suma de evocacin libre mas evocacin con clave. El
reconocimiento se estudia con los 16 items originales y distractores relacionados o no
semnticamente.Para la evaluacin del lenguaje, la fluidez verbal semntica y una tarea de
denominacin de 64 imgenes (Montas y Goldblum, 1995). Las habilidades visualesconstruccionales, se evalan con la copia de la figura compleja de Rey (Osterrieth, 1944; Rey,

1999) y la tarea de ensamblaje de cubos del WAIS (Weschler, 2000). La atencin visual, a travs
de la tarea del dgito smbolo (Lezak, 1995) y el (Spreen y Strauss, 1991) y las habilidades
ejecutivas, con la tarea de fluidez verbal fonolgica, de interpretacin de refranes e identificacin
de similitudes.
En la tabla 2, se ilustran los puntos de corte para estas pruebas, obtenidos a partir del estudio
de 111 controles y 146 pacientes con el diagnstico de enfermedad de Alzheimer.
__________________
Insertar tabla 2
_________________

En conclusin, en ocasiones, cuando hay un objetivo de investigacin, hay un protocolo fijo de


evaluacin. Siempre, la historia clnica es lo ms importante para guiar el exmen. El papel
central del informante o cuidador y la habilidad para contrastar hiptesis generadas durante la
historia clnica es lo ms importante para guiar la evaluacin realizada por un experto. En algunos
pacientes, lograr un diagnstico tras una sola evaluacin, an con un protocolo neuropsicolgico,
es difcil. Esto es particularmente cierto en etapas leves de enfermedades degenerativas y refleja
una relativa insensibilidad tanto clnica como de imgenes diagnsticas en patologa temprana
(Kipp y Hodges, 2005). En estos casos, el seguimiento longitudinal es invaluable.

Tabla 2. Valoracin Neuropsicolgica en la Clnica de memoria del hospital San Ignacio, Bogot-Colombia

Pruebas

Puntos de Corte

Mini Mental(MMSE)/30
Queja subjetiva de memoria
(paciente)/45
Queja subjetiva de memoria
(familiar)/45
Kertsz/72
Lenguaje
Fluidez Semntica (1) *
Fluidez Fonolgica (1)
Denominacin de /64 figuras
Atencin
Digito Smbolo(2)
TMT +
Visual-Construccional

24
19
19

13
11
52
27
20 (40)

29/36

Ensamblade cubos
Funciones Ejecutivas
Semejanzas/20
Series grafo motoras/3
Refranes/10

3
13
3
8

Memoria
Total Libre *
15
Total con Clave *
33
Largo Plazo Libre *
11
Largo Plazo con Clave +
14
Reconocimiento +
13
Intrusiones
4
Falsos positivos
2
E1-E3: Ensayos de aprendizaje. LP: memoria a
largo plazo. Evocacin libre y Evocacin con
clave.
MEMORIA VERBAL EXPLICITA
CONTROLES
16
14
12
10
8

Libre

Clave

4
2
0
E1

E2

E3

LP

Puntos de Corte obtenidos del estudio de una muestra de 111 controles (67 mujeres, 44 hombres, con nivel educativo
bajo (41), medio (25) y alto (45), comparados con un grupo de 146 pacientes con diagnstico de enfermedad de
Alzheimer (78 mujeres, 68 hombres), en etapa leve de evolucin de la enfermedad (GDS 3-4). Las pruebas marcadas con
* tuvieron un nivel de sensibilidad y especificidad > de 80%. Las pruebas marcadas con + fueron ms especficas que
sensibles y las pruebas marcadas con , fueron mas sensibles que especficas.
Gamez, Montas y cols (2003).

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ATENCIN DOMICILIARIA DEL ANCIANO


La mayora de la poblacin anciana presenta pluripatologa, con alto nivel de incapacidad
fsica, deterioro cognitivo y sintomatologa crnica, lo cual sumado a la dificultad de los
familiares para interpretar la severidad de los sntomas que justifique tanto la movilizacin
del anciano como el tener que soportar la demora en la atencin en los servicios de salud,
motiva a los familiares a llamar al mdico para atencin domiciliaria.
Ante el rpido crecimiento de la poblacin anciana algunos pases desarrollados realizaron
un gran esfuerzo econmico en la creacin de instituciones para albergar ancianos

de

manera permanente; posteriormente muchas de estas instituciones han sido transformadas


en modelos residenciales ms abiertos e integrados a la comunidad, con una asignacin de
recursos hacia aquel sector que permite la permanencia en el domicilio el mximo tiempo y
en las mejores condiciones posibles, de tal forma que la Atencin Domiciliaria (AD) hace
parte de programas hospitalarios de pacientes crnicos o terminales, lo cual conlleva una
disminucin en la utilizacin de los servicios de internacin o institucionalizacin.
En Colombia, la Ley 100 de 1993 en su Resolucin reglamentaria 5261 de 1994, artculo 8,
dice de la Asistencia Domiciliaria: Es aquella que se brinda en la residencia del paciente con
el apoyo de personal mdico y/o paramdico y la participacin de la familia, la que se har
de acuerdo a las Guas de Atencin Integral establecidas para tal fin, sin embargo, dichas
Guas, a la fecha, no han sido publicadas por parte del Ministerio de la Proteccin Social, lo
cual ha llevado a que la AD no sea obligatoria dentro del Sistema de Seguridad Social en
Salud, sin embargo, se encuentran algunos Prestadores de Salud (IPS) tanto privados como
anexos a una Empresa Promotora de Salud (EPS) o Administradoras de Rgimen Subsidiado
(ARS) que realizan AD con seguimiento a pacientes ancianos crnicos o terminales y con
menor proporcin a los que presentan patologas agudas. NOTA DEL EDITOR: Creo que las
Guias se refieren al decreto 412 es decir que la atencin se guiar segn si la asistencia
domiciliaria se hace a un nio, adulto embarazada etc, y no guias de AD.
Las profesiones que generalmente realizan la AD a nivel institucional son: medicina,
enfermera, trabajo social, fisioterapia y psicologa y a nivel privado, generalmente se
circunscribe a medicina, enfermera y fisioterapia.
Ventajas de la Atencin Domiciliaria

No se somete el anciano enfermo a desplazamientos, en la mayora de veces


complicados ni a largas esperas para obtener los servicios de salud.

Se reduce la utilizacin de los servicios hospitalarios como urgencias e internacin.

Hay una disminucin en la institucionalizacin del anciano.

Se puede tener un conocimiento de las condiciones reales del anciano en su vivienda.

Se puede confirmar el verdadero apoyo de la familia.

Existe una mayor continuidad de los profesionales que realizan AD, generando empata y
confianza tanto con la familia como con el anciano.

Desventajas de la Atencin Domiciliaria


-

Prdida de tiempo del profesional en desplazamientos entre domicilios.

Dificultad y a veces imposibilidad de obtener ayudas diagnsticas

Aumentan los costos de transporte.

VALORACIN DEL PACIENTE EN ATENCIN DOMICILIARIA


La valoracin del anciano en AD comprende las mismas reas que se tienen en cuenta en
consulta de rutina, tratando de utilizar escalas prcticas y cuyo tiempo de realizacin sea
breve. Comprenden la valoracin: funcional, cognitiva, situacin Socio-familiar y la de las
necesidades de cuidado bsicas. Existen opciones que complementan la evaluacin bsica, la
cual se realizaran en ancianos de riesgo, como la valoracin: del cuidador, el trastorno y/o
malestar psicolgico (ansiedaddepresin), el riesgo de ulceracin, los sntomas del paciente
anciano con cncer terminal, funcin familiar y la nutricional.
1. VALORACIN FUNCIONAL
Est enfocado a la evaluacin de la independencia en la realizacin de las actividades de la
vida diaria (AVD), tambin llamadas actividades bsicas cotidiana (ABC), como baarse,
vestirse, levantarse, comer, ir al bao y contener esfnteres, las escalas ms utilizadas son
las de BARTHEL y el INDICE DE KATZZ. Para la valoracin instrumental, como el uso del
telfono, tareas con utensilios domsticos, salir a la calle y desplazarse de un sitio a otro, se
aplican las escalas de LAWTON y BRODY. Otras actividades no esenciales para el
mantenimiento de la dependencia, pero que sirven para determinar el grado de
socializacin, son la participacin en grupos sociales, religiosos, viajes y aficiones.
2. VALORACIN COGNITIVA.
Se utilizan escalas breves para la evaluacin del grado de deterioro de las funciones
cognoscitivas, entre los ms usadas se destacan el MiNI-MENTAL STATE EXAMINATION

(MMSE), el SHORT PORTABLE MENTAL STATE QUESTIONNAIRE (SPMSQ) y el MENTAL


STATUS QUESTIONNAIRE (MSQ). Para la valoracin clnico evolutiva de la gravedad del
deterioro cognitivo se emplean las escalas CLINICAL DEMENTIA RATING (CDR) y la GLOBAL
DETERIORATION SCALE (GDS).
3. VALORACIN DE LA SITUACIN SOCIO-FAMILIAR.
Una de las mayores ventajas de la AD, es la posibilidad de apreciar de cerca la situacin
socio-familiar, que permite determinar apoyos familiares y sociales. Para conseguir este
objetivo, se utiliza: la elaboracin del GENOGRAMA, un instrumento que utiliza figuras que
representan personas y lneas que describen sus relaciones, representando por lo menos
tres generaciones; la aplicacin de la escala de VALORACIN SOCIO-FAMILIAR, que destaca
la situacin familiar (con quin vive y sus interrelaciones); la VALORACIN ECONMICA, la
cual mide el ingreso real del anciano o su dependencia econmica; la VALORACIN DE LA
VIVIENDA, relacionado con las necesidades del anciano; la VALORACIN DE LAS
RELACIONES SOCIALES, haciendo nfasis si son familiares, con vecinos o amigos y el grado
de interaccin; VALORACIN DE LA RED SOCIAL que incluye los sistemas de apoyo que
tiene tanto en salud (Rgimen contributivo, subsidiado o particular), como voluntariado,
vecinos u otros.
4. VALORACIN DE LAS NECESIDADES DE CUIDADO BSICAS.
Se emplea la valoracin de MASLOW, que contiene parmetros relacionados con necesidades
de oxigenacin (aparato respiratorio y circulatorio), necesidades de ingesta y eliminacin
(aparato digestivo y renal), necesidades de actividad y reposo (higiene y autocuidado,
movilidad fsica, patrn de sueo y alteracin del bienestar), necesidades de seguridad fsica
(riesgo de lesiones, alteracin de la piel lceras, heridas), y necesidades de seguridad
psquica (autopercepcin, relacionamiento, sexualidad, valores, adaptacin individual y
familiar).
5. VALORACIN DEL CUIDADOR.
El trmino cuidador hace referencia a la persona sea familiar, cnyuge, amigo o empleado,
que est en contacto directo con el anciano, prestndole la atencin que requiere, en
muchos casos permanentemente, lo que implica renunciar al descanso, disminuir las
relaciones sociales y hasta sentir culpa por dejarlo ocasionalmente. Es directamente
proporcional el grado de dependencia del anciano y el de estrs del cuidador, sobretodo
cuando las cargas se depositan completamente en una sola persona. Se utiliza la escala de
ZARIT para medir la dimensin subjetiva de la sobrecarga en la atencin al anciano.

6. TRASTORNO Y/O MALESTAR PSICOLGICO (ANSIEDAD DEPRESIN).


Debido a que factores relacionados a la patologa en el anciano, estado civil, nivel
socioeconmico y apoyo social, estn desarrollados y magnificados en los pacientes que
requieren AD, es preciso valorar el malestar psquico tanto en el anciano como en su
cuidador. Las escalas utilizadas son las de GOLDBERG, que valora por separado la ansiedad
y la depresin y, la escala geritrica de depresin de YESSAVAGE.
7. RIESGO DE ULCERACIN.
La presin prolongada sobre tejidos blandos que recubren prominencias seas y superficies
de apoyo, provoca bloqueo sanguneo con isquemia y degeneracin rpida de los tejidos. por
lo cual hay que detectar aquellos pacientes que tienen alto riesgo de presentar esta
comploicacin para lo cual se puede utilizar la escala de valoracin de NORTON, que tiene en
cuenta el estado general, el mental, la actividad, la movilidad y la incontinencia.
8. VALORACIN DE LOS SNTOMAS DEL PACIENTE CON CNCER TERMINAL.
El principal objetivo en este grupo de pacientes es mejorar la calidad de vida
proporcionndolla mayor comodidad posible, por lo tanto es indispensable conocer el grado
de deterioro fsico y de alteracin emocional del paciente. La valoracin global se realiza con
instrumentos como el de ROTTERDAM SYMPTOM CHECKLIST (versin espaola), que valora
las reas fsica, psicolgica, funcional y global. Otro instrumento utilizado es la ESAS
(Edmonton Sympton Assessment System), que analiza sntomas como dolor, disnea,
nauseas, depresin, ansiedad, bienestar, somnolencia, apetito, y astenia.
9. VALORACIN DE LA FUNCIN FAMILAR
Con este instrumento de cinco preguntas, se obtiene el grado de satisfaccin que percibe el
anciano, con respecto a su familia. N del E: Cual instrumento?
10.VALORACIN NUTRICIONAL.
Busca en general analizar cambios en hbitos alimenticios (calidad, cantidad y frecuencia),
el peso del anciano y la disponibilidad de los alimentos.
Entre ms completa sea la evaluacin del anciano en la AD, su diagnstico ser ms preciso
y por consiguiente se podr dar prioridad a aquellas reas ms sensibles y vulnerables en el
Plan de Tratamiento.

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N DEL E : Favor adaptarlas al siguiente formato recomendado por el CIB: Usar sistema de
referencia de Vancouver. Ejemplos de formas correctas de referenciar las lecturas
recomendadas:
Libros
Autores individuales
Autor/es. Ttulo del libro. Edicin. Lugar de publicacin: Editorial; ao.
Nota: La primera edicin no es necesario consignarla. La edicin siempre se pone en
nmeros arbigos y abreviatura: 2 ed. Si la obra estuviera compuesta por ms de un
volumen, debemos citarlo a continuacin del ttulo del libro: Vol. 3
Jimenez C, Riao D, Moreno E, Jabbour N. Avances en trasplante de rganos abdominales.
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Grinspoon L, Bakalar JB. Marijuana: the forbidden medicine. London: Yale University Press;
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Editor(es) compilador(es)
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Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 1995. Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo; 1995.
Captulo de libro
Buti Ferret M. Hepatitis vrica aguda. En: Rods Teixidor J, Guardia Mass J. Medicina
Interna. Barcelona: Masson; 1997. p. 1520-1535.
Artculo de revista
Dez Jarilla JL, Cienfuegos Vzquez M, Surez Salvador E. Ruidos adventicios respiratorios:
factores de confusin. Med Clin (Barc). 1997; 109 (16): 632-634.
Annas GJ. New drugs for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1997;337:4359.

Si son ms de seis autores, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura et al.
Artculo de revista en formato electrnico
Autor. Ttulo. Nombre de la revista abreviado [tipo de soporte] ao; volumen (nmero):
pginas o indicador de extensin. Disponible en: URL. Accedido [fecha de acceso].
Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect Dis [serial en lnea]
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Accedido diciembre 25, 1999.
LaPorte RE, Marler E, Akazawa S, Sauer F. The death of biomedical journals. BMJ [serial en
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Accedido septiembre 26, 1996.

ATENCIN DOMICILIARIA DEL ANCIANO (VERSION ORIGINAL DEL AUTOR SIN


CORRECCIONES)

La mayora de la poblacin anciana presenta pluripatologa, con alto nivel de incapacidad


fsica, deterioro cognitivo y sintomatologa crnica, que sumado a la dificultad de los
familiares para interpretar la severidad de los sntomas que justifique tanto la movilizacin
del anciano como el tener que soportar la demora en la atencin en los servicios de salud,
motiva a los familiares a llamar al mdico para atencin domiciliaria.
En pases desarrollados, ante el rpido crecimiento de la poblacin anciana, dedicaron un
gran esfuerzo econmico a la creacin de instituciones, la mayora de ellas como estancia
permanente, posteriormente, han reconocido el error, desmantelando muchas de esas
instituciones o transformndolas en modelos residenciales ms abiertos e integrados a la
comunidad, con una asignacin de recursos hacia aquel sector que permite la permanencia
en el domicilio el mximo tiempo y en las mejores condiciones posibles (1), as, la Atencin
Domiciliaria (AD) hace parte de programas hospitalarios de pacientes crnicos o terminales,
lo cual conlleva a una disminucin en la utilizacin de los servicios de internacin o
institucionalizacin (2).
En Colombia, la Ley 100 de 1993 en su Resolucin reglamentaria 5261 de 1994, artculo 8,
Asistencia Domiciliaria la define como: Es aquella que se brinda en la residencia del
paciente con el apoyo de personal mdico y/o paramdico y la participacin de la familia, la
que se har

de acuerdo a las Guas de Atencin Integral establecidas para tal fin, sin

embargo, dichas Guas, a la fecha, no han sido publicadas por parte del Ministerio de la
Proteccin Social, lo cual ha llevado a que la AD no sean obligatoria dentro del Sistema de
Seguridad Social en Salud, sin embargo, se encuentran algunos Prestadores de Salud (IPS)
tanto privados como anexos a una Empresa Promotora de Salud (EPS) o Administradoras de
Rgimen Subsidiado (ARS) que realizan AD con seguimiento a pacientes ancianos crnicos o
terminales y con menor proporcin a los que presentan patologas agudas.
Las profesiones que generalmente realizan la AD a nivel institucional son: medicina,
enfermera, trabajo social, fisioterapia y psicologa y a nivel privado, generalmente se
circunscribe a medicina, enfermera y fisioterapia.
Ventajas de la Atencin Domiciliaria
-

No se somete el anciano enfermo a desplazamientos, en la mayora de veces


complicados ni a largas esperas para obtener los servicios de salud.

Se reduce la utilizacin de los servicios hospitalarios como urgencias e internacin.

Hay una disminucin en la institucionalizacin del anciano.

Se puede tener un conocimiento de las condiciones reales del anciano en su vivienda.

Se puede confirmar el verdadero apoyo de la familia.

Existe una mayor continuidad de los profesionales que realizan AD, generando empata y
confianza tanto con la familia como con el anciano.

Desventajas de la Atencin Domiciliaria


-

Prdida de tiempo del profesional en desplazamientos entre domicilios.

Dificultad y a veces imposibilidad de obtener ayudas diagnsticas

Aumentan los costos de transporte.

VALORACIN DEL PACIENTE EN ATENCIN DOMICILIARIA


La valoracin del anciano en AD comprende las mismas reas que se tienen en cuenta en
consulta de rutina, tratando de utilizar escalas prcticas y cuyo tiempo de realizacin sea
breve (3), (4). Comprenden la valoracin: funcional, cognitiva, situacin Socio-familiar y la
de las necesidades de cuidado bsicas. Existen opciones que complementan la evaluacin
bsica, la cual se realizaran en ancianos de riesgo, como la valoracin: del cuidador, el
trastorno y/o malestar psicolgico (ansiedaddepresin), el riesgo de ulceracin, los
sntomas del paciente anciano con cncer terminal, funcin familiar y la nutricional.
11.VALORACIN FUNCIONAL
Est enfocado a la evaluacin de la independencia en la realizacin de las actividades de la
vida diaria (AVD), tambin llamadas actividades bsicas cotidiana (ABC), como baarse,
vestirse, levantarse, comer, ir al bao y contener esfnteres, las escalas ms utilizadas son
las de BARTHEL y el INDICE DE KATZZ. Para la valoracin instrumental, como el uso del
telfono, tareas con utensilios domsticos, salir a la calle y desplazarse de un sitio a otro, se
aplican las escalas de LAWTON y BRODY. Otras actividades no esenciales para el
mantenimiento de la dependencia, pero que sirven para determinar el grado de
socializacin, son la participacin en grupos sociales, religiosos, viajes y aficiones.
12.VALORACIN COGNITIVA.
Se utilizan escalas breves para la evaluacin del grado de deterioro de las funciones
cognoscitivas, entre los ms usadas se destacan el MiNI-MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE), el SHORT PORTABLE MENTAL STATE QUESTIONNAIRE (SPMSQ) y el MENTAL
STATUS QUESTIONNAIRE (MSQ). Para la valoracin clnico evolutiva de la gravedad del
deterioro cognitivo se emplean las escalas CLINICAL DEMENTIA RATING (CDR) y la GLOBAL
DETERIORATION SCALE (GDS).

13.VALORACIN DE LA SITUACIN SOCIO-FAMILIAR.


Una de las mayores ventajas de la AD, es la posibilidad de corroborar la situacin sociofamiliar, que permite determinar apoyos familiares y sociales. Para conseguir este objetivo,
se utiliza: la elaboracin del GENOGRAMA, un instrumento que utiliza figuras que
representan personas y lneas que describen sus relaciones, representando por lo menos
tres generaciones; la aplicacin de la escala de VALORACIN SOCIO-FAMILIAR, que destaca
la situacin familiar (con quin vive y sus interrelaciones); la VALORACIN ECONMICA, la
cual mide el ingreso real del anciano o su dependencia econmica; la VALORACIN DE LA
VIVIENDA, relacionado con las necesidades del anciano; la VALORACIN DE LAS
RELACIONES SOCIALES, haciendo nfasis si son familiares, con vecinos o amigos y el grado
de interaccin; VALORACIN DE LA RED SOCIAL que incluye los sistemas de apoyo que
tiene tanto en salud (Rgimen contributivo, subsidiado o particular), como voluntariado,
vecinos u otros.
14.VALORACIN DE LAS NECESIDADES DE CUIDADO BSICAS.
Se emplea la valoracin de MASLOW, que contiene parmetros relacionados con necesidades
de oxigenacin (aparato respiratorio y circulatorio), necesidades de ingesta y eliminacin
(aparato digestivo y renal), necesidades de actividad y reposo (higiene y autocuidado,
movilidad fsica, patrn de sueo y alteracin del bienestar), necesidades de seguridad fsica
(riesgo de lesiones, alteracin de la piel lceras, heridas), y necesidades de seguridad
psquica (autopercepcin, relacionamiento, sexualidad, valores, adaptacin individual y
familiar).
15.VALORACIN DEL CUIDADOR.
El trmino cuidador hace referencia a la persona sea familiar, cnyuge, amigo o empleado,
que est en contacto directo con el anciano, prestndole la atencin que requiere, en
muchos casos permanentemente, lo que implica renunciar al descanso, disminuir las
relaciones sociales y hasta sentir culpa por dejarlo ocasionalmente. Es directamente
proporcional el grado de dependencia del anciano y el de estrs del cuidador, sobretodo
cuando las cargas se depositan completamente un una sola persona. Se utiliza la escala de
ZARIT para medir la dimensin subjetiva de la sobrecarga en la atencin al anciano.
16.TRASTORNO Y/O MALESTAR PSICOLGICO (ANSIEDAD DEPRESIN).
Debido a que factores relacionados a la patologa en el anciano, estado civil, nivel
socioeconmico y apoyo social, estn desarrollados y magnificados en los pacientes que

10

requieren AD, es preciso valorar el malestar psquico tanto en el anciano como en su


cuidador. Las escalas utilizadas son las de GOLDBERG, que valora por separado la ansiedad
y la depresin y, la escala geritrica de depresin de YESSAVAGE.
17.RIESGO DE ULCERACIN.
La presin prolongada sobre tejidos blando que recubren prominencias seas y superficies
de apoyo, provoca bloqueo sanguneo con isquemia y degeneracin rpida de los tejidos. No
todos los pacientes vistos en el domicilio son candidatos a desarrollar lceras por presin,
por lo cual hay que detectar los de riesgo. Se utiliza la escala de valoracin de NORTON, que
tiene en cuenta el estado general, el mental, la actividad, la movilidad y la incontinencia.
18.VALORACIN DE LOS SNTOMAS DEL PACIENTE CON CNCER TERMINAL.
Como

el

objetivo

en

este

grupo

de

pacientes

es

mejorar

la

calidad

de

vida,

proporcionndoles la mejor comodidad posible, es indispensable conocer el grado de


deterioro fsico y de alteracin emocional del anciano. La valoracin global se realiza con
instrumentos como el de ROTTERDAM SYMPTOM CHECKLIST (versin espaola), que valora
las reas fsica, psicolgica, funcional y global. Otro instrumento utilizado es la ESAS
(Edmonton Sympton Assessment System), que analiza sntomas como dolor, disnea,
nauseas, depresin, ansiedad, bienestar, somnolencia, apetito, y astenia.
19.VALORACIN DE LA FUNCIN FAMILAR
Con este instrumento de cinco preguntas, se obtiene el grado de satisfaccin que percibe el
anciano, con respecto a su familia (5).
20.VALORACIN NUTRICIONAL.
Busca en general analizar cambios en: hbitos alimenticios (calidad, cantidad y frecuencia),
el peso del anciano y la disponibilidad de los alimentos.
Entre ms completa sea la evaluacin del anciano en la AD, su diagnstico ser ms preciso
y por consiguiente se podr, en el Plan de Tratamiento, dar prioridad a aquellas reas ms
sensibles y vulnerables.
BIBLIOGRAFIA
1. Contel Segura, Joan Carles, Atencin Domiciliaria en Atencin Primaria de Salud.
http://www.faecap.com/ponencias_I_Congreso_Nacional.

11

2. Bechich S, Sosrt Granja D, Arroyo Mateo X, Dels Amat J, Rosell Abaurrea F. Efecto
de la Hospitalizacin a domicilio en la reduccin de la hospitalizacin convencional y
frecuentacin de urgencias en la insuficiencia cardiaca. Rev Clin Esp 2000;200:3 1014.
3. Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, Grupo de Atencin
Domiciliaria, Instrumento de valoracin del Programa de Atencin a Domicilio,
24/10/02. http//www.svmfyc.org.
4. Contel et. Al.: Instrumentos de valoracin multidimensional en Atencin Domiciliaria.
Cuadernos de Gestin. 1997. (3); 130-1363
5. Fleitas L. Sistemas de evaluacin de la funcin familiar. En Revilla L de la Atencin
familiar en los enfermos crnicos, inmovilizados y terminales. Vol I. Granada 2001.

EVALUACIN PREOPERATORIA DEL PACIENTE GERITRICO

GUSTAVO LPEZ RAMREZ


ANESTESILOGO
MANIZALES
PRESENTACIN
Hacia 1.900 la expectativa de vida en Norte Amrica y Europa estaba en 49 aos y
la mortalidad quirrgica en pacientes mayores de 50 aos era del 19%. Para 1.937
la mortalidad quirrgica en pacientes mayores de 70 aos haba bajado al 14%. En
1985 se documentan los 6 primeros casos de ciruga en centenarios sin mortalidad
Para el ao 2000 la expectativa de vida en los pases desarrollados estaba entre 72
y 79 aos y en nuestro pas en 68 aos y a estas alturas ya no se consideraba la
edad per se como limitante para el acto quirrgico. El paciente ms viejo llevado a
ciruga fue una mujer inglesa de 113 aos con fractura de la difisis femoral, dada
de alta satisfactoriamente 23 das despus de su hospitalizacin.
Los objetivos del cuidado perianestsico del paciente mayor son:
1. maximizar o mantener la esperanza de vida potencial
2. Mantener dignidad de vida y maximizar autoestima
3. Maximizar funciones independientes minimizando dependencia
4. Liberar del sufrimiento especialmente del dolor
5. Aunque no siempre sea posible curar, la paliacin y

la comodidad son

imperativos
En este captulo analizaremos:
-Cmo afectan la anestesia y la ciruga el estado corporal.
-Cmo abordar al paciente geritrico que va para ciruga
-Cmo hacer la valoracin de la Reserva funcional
-Qu exmenes se deben ordenar antes de la ciruga.
LA ANESTESIA LA CIRUGIA Y EL ESTADO CORPORAL:
El paciente geritrico que va para ciruga es nico pues la edad avanzada se suele
acompaar de otras afecciones comrbidas, las que con frecuencia complican el
manejo de la anestesia y la ciruga, adems porque la edad geritrica comporta una
declinacinr sostenida de las funciones homeostticas, que varan

de rgano a

rgano y de paciente a paciente. El libro sobre Fisiologa del envejecimiento de J H


Lpez dice de manera textual:Una premisa que debe mantener en mente el clnico
cuando est frente a una persona de edad avanzada es la gran heterogeneidad

entre uno y otro individuo de la misma edad. Los seres humanos somos ms
dismiles en la vejez que en la juventud
Desde el momento en que se hace la induccin anestsica se presenta un
verdadero desafo farmacolgico que pone a prueba los mecanismos homeostticos
del paciente mayor, especialmente el cerebro, el sistema nervioso autnomo y el
cardiovascular, que son los rganos blanco de los agentes anestsicos.
El anestesilogo debe tener en cuenta el aumento del tono simptico, la
disminucin de la respuesta de los receptores beta y el endurecimiento progresivo
de miocardio, venas y arterias, lo cual conlleva a hipertensin sistlica, mala
tolerancia a la hipovolemia y menor capacidad cronotrpica e inotrpica. En el
Sistema Nervioso Central (SNC) los anestsicos pueden provocar

sndrome

confusional agudo tanto con anestesia general como raqudea o peridural sobre
todo si hay antecedentes de depresin o alcoholismo. El sndrome confusional
agudo sucede en el 10 a 15% de la poblacin quirrgica en general y en el 30 al
50 % de los pacientes sometidos a ciruga ortopdica o cardiaca y tambin puede
estar asociado a frmacos como la ketamina, las benzodiazepinas y la atropina y
debe diferenciarse de la disfuncin cognitiva posoperatoria vista como dficit
cognitivo sutil pero evidente en pruebas sicomtricas, y observado en el 9.9% de
ancianos en los 3 meses siguientes a su ciruga. En el sistema autonmico se
afectan la magnitud, rapidez y eficiencia de la homeostasis autonmica, es decir,
que el paciente geritrico puede mostrar alteraciones en la capacidad de respuesta
mediada por receptores autnomos perifricos de la siguiente magnitud: bajas en
la presin negativa corporal o disminucin en el retorno venoso, disminucin en la
capacidad para mantener presin arterial al levantarse, respuesta atenuada de
baroreceptores carotdeos, respuesta atenuada a injuria trmica y respuesta
cardiaca disminuida a hipoxia e hipercapnia.
Tambin es frecuente ver alteraciones en la termorregulacin tanto en el
hipotlamo como en receptores de piel, por lo que el paciente geritrico presenta
menos escalofros y dificultad para discriminar en la piel cambios de hasta 2 grados,
con lo que es frecuente victima de hipotermia.
Hay una mirada de mecanismos homeostticos que pueden estar amortiguados u
obliterados en el paciente geritrico. Por ejemplo, la respuesta a la deshidratacin
est comprometida, reduciendo la capacidad de concentrar orina y por ende
deterioro de la capacidad de conservar agua libre. Otros mecanismos centinelas
como sed, fiebre, taquicardia, neutrofilia pueden estar muy amortiguados llevando
a que las catstrofes clnicas se presenten atpicamente en el postoperatorio.
SOBRE LOS FRMACOS

De otro lado, debe tenerse en cuenta los frmacos usados antes, durante y despus
de la ciruga. En los pacientes geritricos cambian la farmacocintica y la
farmacodinamia por lo cual se reducen los requerimientos de droga por disminucin
del volumen de distribucin, como en el caso del Tiopental y Propofol en la
induccin anestsica, o los opiceos, o bien por prolongacin del efecto de la droga
por cambios en el SNC o en rin e hgado como sucede con las benzodiazepinas o
bloqueadores musculares no despolarizantes como Pancuronio, Vecuronio y otros
del mismo tipo.
Las probabilidades de reacciones adversas se incrementan por lo menos 10% con
cada frmaco que consume el paciente, as como los medicamentos usados por el
anestesilogo y el cirujano que

pueden desencadenar iatrogenia, de hecho la

polifarmacia es un predictor de estancia prolongada.


Es conocido el efecto que la metoclopramida, un medicamento usado para tratar el
vmito y acelerar el vaciamiento gstrico,

tiene sobre la funcin cognitiva y el

metabolismo de la colinesterasa plamtica, pudiendo provocar entonces delirium


por un lado y por otro prolongar el efecto de relajantes musculares como Succinil
colina y Mivacurio. El Tiopental sdico y el Propofol, frmacos ampliamente usados
en la induccin anestsica disminuyen el gasto cardiaco sin respuesta cronotrpica
compensadora incrementando a su vez el efecto hipotensor.
SOBRE LA VALORACIN DE LA RESERVA FUNCIONAL. En el libro de
Geroanestesia de Muravchik se describe como La valoracin de la reserva funcional
orgnica, junto con la identificacin de los procesos patolgicos especficos de cada
rgano o sistema, sigue siendo el principal objetivo de la valoracin preoperatorio
del paciente mayor
La reserva funcional se puede definir como el margen de homeostasis residual de
que dispone el paciente para satisfacer el incremento en la demanda de funcin de
rganos crticos en el perioperatorio. Nos habla de la capacidad homeosttica del
organismo como un todo. El problema, en trminos de los pacientes geritricos que
van a ciruga, es que en ellos se presentan mltiples correlaciones, que obligan a
adaptaciones funcionales en un rango de homeostasis estrecha (homeostenosis) y
con variaciones individuales que exigen el abordaje cuidadoso de cada caso en
particular y de cada ciruga por aparte.
Una valoracin de la reserva funcional implica tener en cuenta todos los aspectos
de la vida cotidiana del paciente, que incluyan en lo posible las Actividades Bsicas
Cotidianas (ABC) tanto en lo fsico (alimentacin, continencia, movilidad, vestirse,
asearse) como en lo instrumental (salir de casa, manipular objetos, conducir) y
social (interactuar con los otros). No se espera que el anestesilogo use los
protocolos de valoracin del ABC, sino que establezca de un modo concreto cuales

son los principios de autonoma personal que maneja el anciano que va a ser
llevado a ciruga. Se debe interrogar tambin al paciente
concurrentes,

tiempo

de

evolucin,

compromiso

sobre enfermedades

sistmico,

hospitalizaciones

previas, cuando y por qu y medicamentos que toma el paciente tanto los


formulados como los auto recetados, incluso los medicamentos alternativos, que
permitan prever interacciones medicamentosas.
ESTADO FSICO Y RIESGO PERIOPERATORIO
Los principales factores de riesgo perioperatoria para mortalidad en el paciente
geritrico son: la necesidad de realizar procedimientos de urgencia, el sitio
operatorio y el estado fsico (ASA) del paciente. Tambin debe tenerse en cuenta
qu tan invasivo es el procedimiento planeado, el sangrado previsto y la duracin
del procedimiento operatorio. La mortalidad por ciruga urgente se incrementa de
manera dramtica cuando se compara con el procedimiento electivo. En un estudio
realizado en octogenarios sometidos a reconstruccin artica electiva la mortalidad
a 30 das fue del 8% mientras la mortalidad por ruptura de aneurisma artico fue
del 78%.
El riesgo de complicaciones tambin depende del sitio operatorio. La ciruga
vascular, incluso la de arterias del miembro inferior (revascularizacin) se considera
de alto riesgo, tanto como la ciruga artica, debido a la presencia de enfermedad
vascular difusa y de arterias coronarias. La reseccin de colon y otras cirugas
intestinales tienen incidencia de complicaciones comparable a la ciruga vascular y
torcica (10 a 20 veces) comparado con herniorrafias o reseccin transuretral de
prstata).
El

sangrado

inherente

al

procedimiento

quirrgico

debe

ser

predicho

correlacionado con el hematocrito presente. Recurdese que los pacientes


geritricos toleran mal la hipovolemia y que un hematocrito por debajo de 28%
puede incrementar de modo prohibitivo las demandas miocrdicas de oxigeno y
llevar a isquemia. Finalmente, todo procedimiento que dure ms de dos horas
incrementa los riesgos pulmonares, cardiacos y cerebrales.
El primer ndice de valoracin preoperatoria provino de la American Society of
Anesthesiologists (ASA) en 1.941., no tanto para definir riesgo sino para tabular
datos

estadsticos

en

anestesia,

correlacionar

resultados,

el

procedimiento

operatorio y la condicin preoperatorio del paciente. No considera la edad, gnero,


ni el tipo de ciruga que se practicar, factores que tambin deben ser tenidos en
cuenta a la hora de definir el riesgo operatorio.
CLASIFICACIN DE RIESGO ANESTSICO DE LA ASA

TABLA 1
ASA 1:Paciente sano sin patologa concomitante
ASA 2: Una afeccin diferente a la quirrgica, compensada, que no afecta el vivir de
modo significativo. Por ejemplo, DM compensada, Cardiopatia coronaria estable en
tratamiento.
ASA 3: Una o ms patologas que pueden desequilibrar el estado del paciente frente ala
ciruga y que pueden amenazar la vida. Por ej. DM con cardiopata .EPOC
descompensado.
ASA 4: patologas descompensadas que amenazan la vida. Por ejemplo un infarto en
curso. DM con cetoacidosis.
ASA 5: Moribundo. Fallecer en las proximas 24 horas con o sin ciruga.
Como se ha insistido, la valoracin del estado funcional del paciente geritrico es la
piedra de toque en toda evaluacin prequirrgica. Para este objetivo se han
propuesto otros parmetros como la Escala de Actividad Fsica de Duke (tabla 2),
como valoracin de actividades del cotidiano que puede hacer el paciente con
mnima dificultad para respirar, sentir fatiga o precordialgia y se asume como
predictor de riesgo operatorio. De hecho, algunos estudios lo validan como
predictor independiente tanto para riesgo perioperatorio como para sobrevida,
aunque el autor de este captulo lo usa como parte de la valoracin rutinaria de
todos los pacientes viejos que van para ciruga.
TABLA 2

ESCALA DE ACTIVIDAD FSICA DE DUKE

1 MET consumo basal de oxigeno.


2 METS Puede vestirse, comer, ir al bao
sin ayuda
3 METS Caminar a nivel del piso de 1 a 4
cuadras
4 METS Hacer oficios caseros (lavar,
aspirar)

5 METS Puede subir un piso sin cansancio.


Caminar en plano a 4 k/h.
7METS caminar a 6 K/h
8 METS Subir escaleras llevando un
paquete de 10 kilos, puede bailar, jugar
golf o bolos.
10 METS correr una distancia
corta, mover objetos pesados, nadar, jugar
ftbol.

Un MET (equivalente metablico) se define como el consumo de oxigeno (VO2) de


un adulto de 40 aos y 70 kilos en reposo, estimado en 3.5 ml/Kg/min. Un
consumo de oxigeno por debajo de 4 METS (menor de 15 ml/kg/min) se considera
de alto riesgo para eventos cardiovasculares.

En los pacientes con disnea debida a falla cardiaca o angina producida por
enfermedad coronaria, se deben usar las clasificaciones respectiva de New York
Heart Asociation y la Canadian Cardiovascular Society ( tabla 3)
__________________________________________________________________
TABLA 3 CLASIFICACION FUNCIONAL EN PACIENTES CON DISNEA O
ANGINA
___________________________________________________________
_______
NEW YORK HEART ASSOCIATION
CANADIAN CARDIOVASCULAR
SOCIETY
Clase
1
Clase
2
Clase
3
Clase
4

Asintomtico con actividad


fsica normal
Sntomas con grandes
esfuerzos
Sntomas con esfuerzos
medianos
Sntomas con cualquier
actividad o en reposo

Clase Las actividades de rutina no


1
causan angina de pecho
Clase
Poca limitacin con las
2
actividades de rutina
Clase Marcada limitacin de las
3
actividades de rutina
Clase
Incapacidad para desarrollar
4
actividades sin presentar
molestias
_________________________________________________________
VALORACIN DE LA FUNCIN COGNITIVA Y PSICOLGICA
Finalmente, siempre se debern valorar las funciones cognitiva y psicolgica en
busca de demencia, delirium o depresin, que son los principales trastornos
cognitivos y del nimo que acompaan a los pacientes geritricos en salas de
ciruga. La demencia es uno de los procesos patolgicos mas temidos, prevalentes
y graves que afectan al paciente anciano y adems es predictor de mortalidad.
Asimismo, el delirium puede ser efecto de la anestesia, de la ciruga o un evento
centinela que informa de desequilibrios hidroelectrolticos, metablicos isqumicos,
hipxicos, hipotermia o simplemente retencin urinaria, entre otros. No se debe
pensar, por tanto, que la presencia de delirium en el postoperatorio inmediato es
simplemente el efecto natural de la anestesia general o raqudea en un organismo
senescente; de hecho solo del 2 al 4% de pacientes mayores experimentarn
confusin o agitacin inmediatamente despus de ciruga.
Para evaluar el estado cognitivo se ha usado ampliamente la prueba de Folstein
(Minimental state Examination) validado para la deteccin de demencia y delirium.
Si no se cuenta con el tiempo suficiente se ha recomendado hacer algunas
preguntas bsicas como memorizar tres objetos y despus de un corto periodo
evocarlos, lo cual puede ser ms sensible y solo si hay dficit realizar el Folstein
completo.
EXMENES DE LABORATORIO.

La premisa fundamental respecto de los exmenes prequirrgicos es que no deben


ordenarse pruebas de rutina, ms bien, la decisin sobre qu exmenes se deben
pedir debe basarse en la valoracin del estado de cada paciente y el tipo de ciruga
programada. Nunca se debe ordenar un examen que no est dictado por la
necesidad o por la posibilidad de cambiar el plan anestsico. Los exmenes de
laboratorio permiten al anestesilogo identificar la necesidad de tratamientos
adicionales o valoracin por un especialista, optimizar la condicin del paciente y
formular un plan anestsico especfico.
Teniendo

en

cuenta

una

relacin

riesgo-beneficio

se

recomienda

solicitar

hematocrito, nitrgeno ureico en sangre y un electrocardiograma en pacientes


asintomticos entre 65 y 74 aos para procedimientos quirrgicos perifricos. Por
encima de los 75 aos se recomienda una glicemia y una radiografa de trax
adicionalmente a los exmenes descritos. Sin embargo, la evidencia reciente
cuestiona la utilidad de la radiografa de trax como examen sistemtico, puesto
que aunque las anormalidades radiolgicas en trax en pacientes asintomticos
pueden llegar al 30%, estos hallazgos rara vez dan lugar a cambios en el cuidado
perioperatorio. Otros exmenes como parcial de orina, tiempo de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina o

determinacin de electrolitos solo deben

ordenarse cuando la valoracin clnica as lo recomiende.


RESUMEN:
El paciente geritrico que va para ciruga es nico en tanto su sistema corporal
sufre cambios en la homeostasis general y particular de cada rgano, lo que se
puede describir como homeostenosis. La funcin del anestesilogo que valora este
paciente consiste en definir la reserva funcional de cada rgano, su nivel de riesgo
y planear el acto anestsico de acuerdo con estos hallazgos. Se debe dirigir la
atencin a los rganos y sistemas ms vulnerables para prever el riesgo y mitigar o
minimizar las posibles agresiones que la anestesia y el acto quirrgico

puedan

ocasionar en este grupo especial de pacientes.


LECTURAS RECOMENDADAS
1. McLeskey C H. Editor. Geriatric Anesthesiology. Baltimore, Maryland: Williams
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2. Benumof J L, Silverstein JH, Editores. Anestesia en Geriatra. Clnicas de
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CNCER EN EL PACIENTE ANCIANO


INTRODUCCIN
A medida que mejoran las condiciones de vida de la mayora de
pases del mundo, aumenta la expectativa de aos vividos y con esto
el riesgo de tener una enfermedad neoplsica maligna. Basta con
recordar que la posibilidad de que un hombre desarrolle cncer de
prstata es de la edad menos 10 y que el linfoma de bajo grado es
una condicin que se espera por el solo hecho de vivir lo suficiente.
Adems de las condiciones de vida mas favorables, debe tomarse en
cuenta que los mtodos de bsqueda o tamizaje se han venido
perfeccionando y se pueden aplicar a mas personas, con menos
intervencin y la mayora de veces con favorabilidad en lo relacionado
con el

costo beneficio. Aunque todos estos factores hacen de la

oncologa geritrica una importante

parte de la oncologa general,

existen pocas unidades especialidades en el tratamiento del cncer en


los ancianos. Muchas de las decisiones teraputicas para
cncer en mayores de

casos de

65 aos, son tomadas basadas en estudios

adelantados en personas con menor edad y otro estatus funcional.


Esto, porque existe la tendencia a no incluir enfermos mayores de
65 aos en los estudios clnicos, por consideraciones funcionales, de
comorbilidad y farmacocintica.
Un anciano tiene menos posibilidades de acceder a tratamientos
curativos por un estereotipo que se acenta si no hay orientacin
adecuada en la preparacin de los mdicos y por falta de equipos
interdisciplinarios. Estos, probablemente sean la clave para lograr
una mejor atencin del cncer en los

viejos. En la mayora de

centros donde funcionan grupos de esta categora, se cuenta con la


participacin adems de mdicos y enfermeras onclogos, geriatras,
psiclogos, nutricionistas, trabajadoras sociales, terapistas fsicas y
ocupacionales entre otros.

El propsito de este capitulo es mencionar aspectos generales del


comportamiento del cncer en los ancianos y definir algunas pautas
sobre el trabajo diagnstico y teraputico de la patologa en ste
grupo especial de la poblacin.
EPIDEMIOLOGA
En estadsticas mundiales, el 60 de las neoplasias malignas ocurre en
mayores de 65 aos. El 46% de todos
mujeres

mayores de 75 aos y

los casos de cncer es de

el 35% de hombres de la misma

edad. La incidencia de cncer en aquellos con ms de 65 aos es 11


veces mayor que para la poblacin menor de esta edad (2261 por
100000, comparada con

207 por 100000). El 50% de las muertes

atribuibles directamente al cncer, se presenta en los de 65 aos o


mayores.
En Colombia, el Instituto Nacional de Cancerologa public

para el

ao 2002 una estadstica que muestra que del total de neoplasias, el


39 % se diagnosticaron en hombres de 65 aos y ms y el 25 % en
mujeres de la misma edad, siendo superadas nicamente por el
grupo de mujeres de 15 a 44 aos.

En cuanto a la mortalidad, el

mismo organismo mostr que para


proporcin de muertes

ambos sexos, la mayor

se present entre

los 50 y los 79 aos,

siendo para las mujeres el de 50 a 59 aos y para los hombres el


rango entre los

60 a 69 aos

fallecimientos. Recientemente

los de mayor nmero de

fue publicado el Registro poblacional

de Cncer de Manizales y Caldas, donde se pudo establecer que para


el

ao 2002, el 50.7 % de las neoplasias malignas, se diagnostic

entre los 60 y los 90 aos. Haciendo la precisin de que el 43 % del


total de diagnsticos se hizo entre los 60 y 79 aos de edad. En el
mismo registro, el 50.7% de cnceres en hombres y el 37.4% en
las mujeres se diagnosticaron

en este ltimo rango de edad. Los

fallecimientos se muestran as: Del total de hombres muertos por


cncer, el 70.7% tenan mas de 60 aos. Mientras el 67.4 de las

mujeres muertas, pertenecan a este rango. Una estadstica local


(Instituto Oncolgico - ION de Manizales) aun no publicada muestra
en 10 aos de experiencia

que el 30.9 % de los diagnsticos de

cncer se hicieron en mayores de 65 aos. Con una mortalidad


superior al 65% global.
TAMIZAJE EN MAYORES DE 65 AOS
Al observar las estadsticas pasadas, es lgico pensar que se
establezcan sobre las personas que estn en el rango de

edad

donde el diagnstico y la posibilidad de morir por cncer es tan alto,


medidas especiales para la deteccin temprana y el tratamiento
oportuno que permitan disminuir el nmero de enfermos y de
muertos por la enfermedad. Sin embargo,
decir lo menos,

resulta paradjico por

que no exista en la literatura claridad sobre la

verdadera eficacia de los mtodos de tamizaje aplicados a

la

poblacin de mas de 65 aos. La mayora de los estudios tienen


rangos mayores hasta los 65 -70 aos y excepcionalmente hasta los
74 pero no en mayores (recordar la transformacin demogrfica). La
falta de estudios que incluyan personas de mas de 70 aos, es la
razn por la cual en la mayora de los casos debemos aceptar que en
no hay mtodos de tamizaje aplicables a ellos con un margen
confiable

de sensibilidad y especificidad.

ESTUDIOS CLINICOS EN VIEJOS


En noviembre de 2004, The Journal Clinical Oncology, public un
anlisis retrospectivo de 28.766 pacientes que participaron en

55

estudios clnicos de investigacin en nuevas drogas antineoplsicas


desde 1995 a 2002. Se incluyeron casos de leucemia, linfomas,
cncer de mama, pulmn, colon, ovario, SNC y pncreas. Se
demostr que aunque los mayores de 65 aos comprenden el 60%
de los casos de cncer en USA, solo el 36% de los pacientes
estudiados tiene esta edad. El 20% tenan mas de 70 aos, a pesar

de corresponder a un 46% de los casos de cncer. Y finalmente del


31% que corresponden a pacientes de mas de 75 aos, esta
representada por el 9% de los participantes en estudios.
El argumento para la exclusin sistemtica de estos pacientes en la
mayora de

estudios tiene que ver con la comorbilidad, la

susceptibilidad

las

iatrognias,

mal

nutricin,

alteraciones

sicolgicas, alteraciones del estado funcional, mal soporte social y


perdida del cuidado familiar.
A

manera

de

ilustracin

sobre

el

peso

de

la

comorbilidad,

consideremos una mujer de 85 aos no fumadora, cuya posibilidad


de que muera de cncer de mama en los prximos 10 aos es de 10
en 1000, comparado con un riesgo de 272 en 1000 de morir de un
infarto del miocardio y 96 en 1000 de que lo haga por una evento
cerebro vascular.
TRATAMIENTO DEL CNCER EN ANCIANOS
El comportamiento biolgico de la mayora de los tumores parece a
simple vista ser mas agresivo en los viejos, considerando que muere
una proporcin mas alta de mayores de 65 aos por neoplasias que
de

otros rangos de edad.

De hecho, el ndice de muertes causa-

especifica a cinco aos a los mayores de 65 aos, casi triplica el de


menores de esta edad. Sin embargo al considerar neoplasias
individuales, no puede dejarse de mencionar el caso del cncer de
mama, cuyo comportamiento biolgico muestra un curso indolente en
mujeres viejas, con una mayor incidencia de tumores de bajo grado
con receptores estrognicos positivos. Quiere decir que no siempre se
cumple la regla en lo que tiene que ver con el tumor, entonces
debemos dar vuelta a la moneda y considerar las condiciones del
enfermo. La explicacin puede relacionarse con el hecho de que los
viejos reciben tratamientos menos agresivos y/o que existan serios
problemas de toxicidad en ellos. En un estudio Espaol publicado en
Anales

Med. Interna en octubre de 2002, se describi como en un

servicio de Medicina interna que bien podra ser uno de los nuestros,
el porcentaje de admitidos con mas de 65 aos es del 62%, de los
cuales el 12% tenan diagnostico comprobado de cncer. 83% de
ellos en estado avanzado de la enfermedad y con una p = 0.001, el
50% de los mayores
comparado con el

de 65 aos recibi solo manejo paliativo,

37% de los menores de esta edad.

En la mayora de estudios que comparan toxicidad de tratamientos


oncolgicos en menores de 65 aos y mayores de esta edad en buen
estado de salud, concluye que no hay diferencia significativa entre los
grupos. En un articulo publicado en el NEJM en octubre de 2001, se
establece claramente que la edad por si sola NO debe considerarse
como una barrera para tratamientos oncolgicos eficientes, con dosis
completas de medicamentos y que otorguen garanta de alivio.
Para tratar de orientar la decisin teraputica adecuada, The National
Comprehensive cncer Network (NCCN), public recientemente la
gua para el tratamiento del paciente anciano con cncer. Es
importante tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento
oncolgico, los siguientes aspectos:
COMORBILIDAD: se tiene por cierto que el nmero y la
severidad de patologas agregadas en un paciente con cncer,
es un factor pronostico independiente, capaz de predecir la
sobrevida del enfermo.
EL ESTADO FUNCIONAl: Considerado

uno de los factores

pronsticos mas importantes en el enfermo con cncer. Sin


embargo, las escalas aplicadas tradicionalmente como el
Karnofsky

y el ECOG, no son predictores efectivos en la

poblacin anciana. En el anciano mayor de 65 aos son mas


objetivas dos escalas geritricas conocidas:
9 Actividades bsicas cotidianas
9 Actividades bsicas cotidianas Instrumental

QUIMIOTERAPIA: En el caso especifico de la quimioterapia, la


edad cronolgica no predice la declinacin fisiolgica de un
individuo como si lo hace el nmero y severidad de las
comorbilidades

el

estado

funcional.

Es

por

lo

tanto

indispensable que cada caso se analice en lo particular y sea


enmarcado

en

un

contexto

que

tenga

como

base

las

enfermedades agregadas y el grado de dependencia. Para tener


una lnea de referencia, se ha descrito un estado intermedio
entre

la

independencia

el

estado

pre

mortem,

consecuencia lgica de un proceso de desgaste

una

y fragilidad

denominado frailty caracterizado por una severa disfuncin sin


posibilidades de recuperacin, para diferenciarlo de un estado
inicial de envejecimiento donde mucha limitaciones pueden
revertirse con adecuada terapia. Aunque no hay una definicin
exacta de frailty la mayora de los autores estn de acuerdo
con que debe incluir:
Dependencia al menos en una de las actividades de la
vida diaria.
Tres o mas condiciones comorbidas
Uno o mas de los siguientes sndromes geritricos.
Demencia,

delirio,

depresin,

incontinencia,

olvidos,

osteoporosis, ulceras de presin, trastornos del sueo,


entre otros.
La decisin de dar a un enfermo tratamiento estndar con la
intencin de aumentar sobrevida o solo tratamiento sintomtico
paliativo, debe tomarse considerando la clasificacin anterior y
en lo posible por un grupo interdisciplinario.
FARMACOLOGA:

El anciano es un gran consumidor de

productos farmacuticos. Ellos corren con el 30% de todos los


costos por esta causa en lo Estados Unidos, donde se considera
que una de cada dos drogas est dirigida al tratamiento de un
problema geritrico. La farmacocintica del anciano es especial

en muchos aspectos: la absorcin est afectada por atrofia de


mucosas del tacto gastrointestinal, disminucin de motilidad del
mismo y otras que sin embargo no afectan la mayora de
tratamientos de quimioterapia por ser estas administradas por
va parenteral. Otro punto es la distribucin de las drogas,
puesto que el anciano tiene hasta un 50% mas de grasa
corporal y el agua corporal disminuye de un 42% a un 33%, lo
cual lleva a un menor volumen de distribucin de las drogas y
como consecuencia un pico bajo de concentracin y prolongada
vida media, que aumenta la posibilidad de toxicidad. En cuanto
al metabolismo, se sabe que el tamao del hgado disminuye
con la edad y el flujo sanguneo heptico disminuye 0.3% a
1.5% por ao despus de los 25 aos. El aclaracin de las
drogas es por tanto mucho menor. Un caso importante de
mencionar es la alteracin significativa en la fase uno del
metabolismo, o sistema microsomal, cuya va principal es el
citocromo P-450 y que es causa adicional de la disminucin en
el aclaracin de las drogas. Otros aspectos como la disminucin
de filtracin glomerular y

alteraciones en el aclaramiento de

creatinina deben tomarse en cuenta en el momento de decidir


un tratamiento en un enfermo mayor de 65 aos.
ANEMIA: La anemia merece

especial mencin. Es una

condicin frecuente en el anciano y es un predictor de


mortalidad. Aunque las guas mencionan 12 gramos como una
condicin basal para evitar toxicidad, alcanzar esta cifra en
nuestro medio puede ser difcil, dado los ndices altos de
anemias carenciales y de otro tipo. Muchos estudios han
demostrado que corregir la anemia utilizando eritropoyetina,
mejora todas las cifras de rendimiento biolgico, previene o al
menos

retarda

la

dependencia

funcional,

optimiza

la

farmacocintica y disminuye la necesidad de transfusiones, lo

cual se relaciona directamente con la calidad de vida

y la

sobrevida.
MIELOTOXICIDAD: Sigue siendo controversial si el proceso de
envejecimiento por si solo aumenta la posibilidad de mielo
toxicidad.

Estudios retrospectivos

no han demostrado una

diferencia significativa en el nmero de neutropnias febriles,


aunque si identifican una mayor duracin de la neutropnia.
Otros

estudios

profilctico

prospectivos
sistemtico

de

han

mostrado

factores

que

de

el

uso

crecimiento

hematopoytico, disminuye la incidencia y severidad de la mielo


supresin en un 75% y la mortalidad atribuible directamente a
la toxicidad entre un 5% y 30%.
EL MEDICO Y EL ANCIANO CON CNCER
Son los pacientes viejos remitidos al onclogo?
Un diciente trabajo realizado por el Princess Margaret Hospital, de
Toronto, Canad, se encargo de entrevistar a mdicos generales y
encargados de nivel bsico de atencin sobre
atencin

barreras para la

de los pacientes mayores de 65 aos con cncer. Se

entrevistaron 9312 profesionales, de los cuales el 60% era hombres y


en promedio 17 aos de ejercicio. Sorprende leer como no hay
uniformidad en la edad para definir un paciente viejo. Las opiniones
fluctuaron casi en igual porcentaje entre 65 y 80 aos. El 86% de los
mdicos generales contest que remiten al onclogo, sin necesidad
de pensamientos elaborados, a un viejo con un cncer en estado
inicial y potencialmente curable. Mientras tanto, solo el 65% remitir
a un paciente con estado avanzado de la enfermedad y cuya
posibilidad

de

curacin

sea

escasa.

Los

factores

que

mas

influenciaron la decisin de remisin fueron: el deseo de ser remitido,


tipo y estado del cncer y grado de sntomas. Llama la atencin
tambin que el 9% de los encuestados manifest que ha encontrado

resistencia de los onclogos para aceptar estas remisiones. En


nuestro medio no hay estudios similares, por lo que no conocemos la
realidad local. Por experiencia en la practica se ha observado que
muchos enfermos, son enviados a sus casas por mdicos generales y
aun por especialistas,

con la estigmatizante frase ya no hay nada

para hacerle, negando as a un enfermo y a su familia la oportunidad


de conocer otras opciones y de poder decidir libremente entre varias
de ellas.
IMPORTANCIA DEL SOPORTE SOCIAL
Un estudio realizado por la Universidad de Manitoba, Winnipeg
(Canad) comparo el soporte social de pacientes mayores de 65 aos
(rango de 65 a 80 aos) y los menores de 50 (rango de 29 a 49
aos), que haban sido elegidos para estudios fase II y III. Todos con
neoplasias estado III/IV. Los pacientes mayores demostraron tener
relaciones

mas

estrechas

en

su

entorno,

mas

amigos

para

interactuar, menos sntomas de disestress, menos insomnio, mejor


concentracin, mejor punto de vista y menos depresin que los mas
jvenes.

Esto les permiti tolerar mejor los tratamientos

y una

significativa disminucin de complicaciones.


EL PUNTO DE VISTA DEL ANCIANO
En articulo publicado recientemente en The Journal of Clinical
Oncology, 720 pacientes entre 45 y 64 aos con estados avanzados
de cncer, se compararon con 696 de 65 aos o mayores, igualmente
con tumores

estado III y IV. En ambos grupos el estimado de

sobrevida fluctuaba alrededor de los 6 meses. Los pacientes mas


jvenes fueron notablemente mas optimistas sobre su enfermedad y
manifestaron mas frecuentemente deseos de prolongar la vida y de
ser sometidos a maniobras de reanimacin que los mas viejos. Estos
a su vez prefirieron tratamientos para disminuir sufrimiento y dolor
y fueron mas afines con tratamientos paliativos.

LECTURAS RECOMENDADAS
De Vita , Vincent T.,Jr. Hellman Samuel. Rosemberg,Steven A.Cncer
Principles and Practice of Oncology. 6a ed.Washington:Lippincott.2001
Derek Doyle, Geoffrey W.C. Hanks and Neil Macdonald. Oxford
Textbook of Palliative Medicine. Great Britain: Butlerand Tanner
Limited.2000
N Beechey-Newman and D kulkarni. Reviews in Clinical Gerontology.
2004 13; 203-213
American Society
Proceedings. 2003

of

Clinical

Oncology.

39

Annual

Meeting

American Society
Proceedings. 2004

of

Clinical

Oncology.

40

Annual

Meeting

http//:www.cancer.gov

DOLOR Y SUFRIMIENTO
Tiberio lvarez Echeverri
Anestesilogo, Tanatlogo, profesor titular Universidad de Antioquia.
Introduccin
El dolor y el sufrimiento son frecuentes en el anciano, etapa de la vida
caracterizada por el

debilitamiento corporal, la incapacidad de afrontar los

problemas, la privacin de los placeres y la mayor probabilidad de morir pronto.


Estas causas llevan a considerar la vejez como desagradable y temida en la
sociedad de consumo donde importa la salud, la juventud, el movimiento y la
productividad. No es la vejez por s misma sino el dolor que hace miserable

la

existencia. Es dictador que aniquila la vida, fragmenta el tiempo e impide la


reflexin y la ternura. La poblacin mayor de 65 aos aumenta cada da y aumenta
por lo tanto la posibilidad de sufrir enfermedades crnicas que incapacitan, con sus
secuelas de malestar, dolor y sufrimiento. El dolor crnico y la reduccin del
funcionamiento orgnico impiden el normal afrontamiento de los problemas
existenciales, disminuyen la calidad de la vida e incrementan la mortalidad. Sin
embargo el proceso de envejecer no favorece, como se ha credo, la menor
sensibilidad al dolor y la no justificacin para utilizar las terapias analgsicas. El
mito de la analgesia por vejez no tiene justificacin. Las palabras de Critchley en
1931 que, la apreciacin de los estmulos tctil y doloroso disminuye o se pierde
en el

viejo...y que ciertas intervenciones quirrgicas menores y extracciones

dentales pueden llevarse a cabo con poco dolor y malestar... crearon un mito que
ha llevado al sufrimiento innecesario.
En este captulo se discuten algunos aspectos relacionados con los cambios
biolgicos, sociales, econmicos, psicolgicos y culturales que influencian el proceso
del dolor y el sufrimiento en el anciano as como algunas normas generales de
aproximacin teraputica humanizada.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia es variable. Si se les pregunta a las personas haber sufrido dolor en
las dos ltimas semanas se encuentra que la respuesta es positiva en 16% de la
poblacin general. Si las personas son mayores de 60 aos la incidencia es 25% Si
tienen entre 71 y 80 aos es 29% y para mayores de 80 aos la incidencia alcanza
40%. En los hogares geritricos es queja frecuente. All, 45 a 80% de los pacientes
se quejan de dolor, sobre todo en el ltimo ao de vida. En trminos generales se
considera que 66% de los ancianos lo sufren por momentos o es permanente.
Desafortunadamente el mito de que los ancianos sienten menos dolor ha llevado a
que no se muestre inters por estudiar, prevenir y tratar este problema. Esta

situacin, ha cambiado afortunadamente en los ltimos aos y ya se tienen


estudios y guas para prevenirlo y tratarlo, en especial la promulgada por la
Organizacin Mundial de la Salud, denominada La Escalera Analgsica.
El problema del dolor es que, adems, se acompaa de un cortejo sintomtico que
compromete an ms la calidad de la vida. Los ancianos se deprimen, se alejan de
la vida social, no se movilizan, duermen mal. No se ha investigado adecuadamente
su incidencia y severidad en quienes estn en la fase Terminal. A pesar de los
problemas ticos y metodolgicos para este tipo de investigaciones, se ha
encontrado que 37% de los ancianos presentan dolor en los ltimos 12 meses y
66% lo presentan en el mes previo a la muerte. Evaluar el dolor en el anciano, en
ocasiones no es fcil. El problema es que no se evala. En una encuesta realizada
en Espaa en 2004 se encontr que slo el 10% de los mdicos evaluaba la
intensidad del dolor de los pacientes. Con el agravante que es comn el deterioro
cognoscitivo del anciano que lo hace ms vulnerable a manifestar su dolor.
Adems, a muchos de ellos, cuando estn adoloridos, se les trata con drogas
antisicticas, en la creencia de que su estado de excitacin es debido a trastornos
mentales y no al dolor. Muchos se mejoran con la aplicacin de un enema
intestinal, que les alivia el malestar o con la suspensin o reduccin de drogas que
comprometen su mente. La poblacin geritrica es la que ms medicamentos
consume debido a las mltiples patologas, las mltiples prescripciones y la
cronificacin de las enfermedades como las isqumicas, las oncolgicas, las
infecciosas y las degenerativas. Los tipos de dolor ms frecuentes son los seos y
los articulares
DEMOGRAFA Y DOLOR
Gracias a las vacunas, al mejoramiento del ambiente, la nutricin, las campaas
educativas de prevencin y promocin de la salud y a los tratamientos mdicos
modernos, la poblacin anciana aumenta cada da. Esto ha llevado al trmino,
"compresin de la mortalidad", en los ltimos aos de la vida. Quiere decir que
aunque se sobreviva en los primeros aos no se ha alcanza todava un mayor
promedio de existencia. Ms longevidad no significa agrandamiento o ganancia de
vida. Las expectativas de vida al nacer son grandes pero solo se llega a 75 o 85
aos. Simplemente no se muere en el camino sino al final.
Lo mismo ocurre con la morbilidad. La aparicin de incapacidad crnica por la
enfermedad, la edad o la prdida natural por senescencia, puede ser demorada y
comprimirse en los ltimos aos. Es lo que ha ocurrido con la disminucin de la
muerte por enfermedades cardiovasculares y el aumento en la expectativa de vida
de ciertos tipos de cncer. Estas ganancias se equilibran con el aumento en las
cifras de morbilidad y mortalidad debido a otras enfermedades que incluyen las

demencias. Se considera que la demencia tipo Alzheimer se presenta en el 20% de


los mayores de 80 aos. El dolor es queja frecuente en los estadios tempranos de
la demencia. Adems, por el dao orgnico del cerebro, se compromete la
sensibilidad y la discriminacin. En estas condiciones el anciano dementes no
encuentra las palabras precisas para describirlo, es incapaz de localizarlo y
discriminarlo y manifiesta el estrs con conductas indeseables. El dao orgnico
cerebral no permite decir, hasta el momento, si aumenta o disminuye el umbral
doloroso. Entre los mtodos para diagnosticar el compromiso orgnico estn los
cuestionarios de vigilancia o concentracin, la capacidad de nuevos aprendizajes, la
capacidad constructiva, los cuestionarios de alto funcionamiento cognoscitivo tales
como el pensamiento abstracto y las series de complementacin conceptual. Los
otros cuestionarios mentales relacionados con la lectura, la escritura, el clculo y el
recuerdo de informacin son menos sensibles.
La percepcin del dolor, adems de la sensibilidad y la discriminacin, tambin
depende de la dimensin cognoscitiva y evaluadora que se compromete cuando hay
problemas en la atencin, la memoria y la concentracin debidas a su vez a dao
orgnico, ansiedad o depresin.
Los estudios epidemiolgicos permiten concluir que a mayor edad, ms incidencia
de enfermedad y dolor crnico; la percepcin en las personas de 65 a 75 aos es
similar al joven adulto pero deficiente en los mayores de 75 aos y muy disminuido
cuando se acerca la muerte. Estas cifras corroboran las palabras de Hipcrates: "los
ancianos tienen menos enfermedades agudas. En cambio las crnicas nunca lo
abandonan".
ENVEJECIMIENTO Y DOLOR.
Para el viejo el significado del dolor depende de la experiencia personal, el estilo de
vida y la cultura. Con el envejecimiento, estos patrones son reforzados con las
creencias acerca de s mismos, la vida y la salud, que pueden distorsionarse o
adaptarse en forma errnea. Por ejemplo, en una familia donde se desapruebe o
prohba la expresin del llanto, el anciano lo cambia por dolor.
El envejecimiento como se expres, involucra la presencia de enfermedades
crnicas y dolorosas como la polimialgia reumtica, la neuralgia del trigmino y la
postherptica,

los

problemas

musculares

esquelticos,

ciertos

problemas

cardiovasculares, la angina y el dolor precordial. Lo mismo pasa con las fracturas


de la columna vertebral, la pelvis, las costillas, el fmur y el hmero. Adems el
insomnio, la prdida del apetito y de peso tambin son acompaantes frecuentes.
Llama la atencin que apenas 7 a 10% de la poblacin atendida en las clnicas de
dolor sea mayor de 65 aos. Esto explica en parte la ignorancia que se tiene, por

falta de estudios sobre la percepcin del dolor, el impacto en la calidad de la vida,


sus causas, la respuesta teraputica y la manera de afrontar la situacin.
DOLOR Y SUFRIMIENTO
Son emociones negativas que con frecuencia se integran. Es comn que sus
significados se utilicen indistintamente. En general el dolor es la primera seal de
injuria o enfermedad que amenaza la vida; algo orgnico, biolgico; pero tambin
puede evocar una amenaza psicosocial. El sufrimiento involucra la percepcin de
una amenaza a la integridad del ser, la impotencia y desesperanza ante esa
amenaza y el agotamiento de las fuentes personales para afrontarla y, como en el
caso de los conceptos de religin y espiritualidad, donde la religin se constituye
en vehculo conveniente para la expresin de la espiritualidad, el lenguaje del dolor
es vehculo adecuado para expresar el sufrimiento. Sin embargo estas relaciones
son imperfectas pues hay personas que tienen dolor pero no sufrimiento o lo
contrario. Si la persona, en este caso el anciano, conoce el origen del dolor y no lo
percibe como amenaza para la vida o cree que acrisola o edifica su ser, entonces es
dolor sin sufrimiento. La biopsia de una masa, que se sospecha que es cancerosa,
produce poco o ningn dolor pero en cambio produce sufrimiento porque la vida
est amenazada. La presencia de dolor aumenta las probabilidades de sufrimiento.
Y a veces es paradjico tener que aliviar el dolor para que la persona pueda sufrir,
es decir, afrontar los problemas de la vida o elaborar el trabajo de la muerte. El
sufrimiento en los ancianos, sobre todo si sufren una enfermedad crnica como el
cncer, tiene mltiples causas: la seal biolgica de la enfermedad, el dolor que no
encuentra alivio, los trastornos de la sensibilidad, los efectos secundarios de las
terapias, la fatiga, los trastornos del sueo, la prdida del apetito as como otros
trastornos; pero tambin el sufrimiento puede tener causas psicolgicas como los
sentimientos de prdida, culpabilidad, rabia, frustracin, amenaza a la integridad
personal, desfiguracin o simplemente el conocimiento de la muerte prxima.
Finalmente el sufrimiento puede originarse en los problemas sociales como ocurre
con la enfermedad avanzada que restringe las actividades y lleva al aislamiento, la
impotencia, la baja autoestima y la depresin. Esto se complica con las crisis
familiares y el abandono. El sufrimiento, asociado con la amenaza, est relacionado
con procesos noradrenrgicos cerebrales. Adems el estrs prolongado compromete
los ritmos circadianos mediados por el hipotlamo que llevan a irregularidad en el
sueo, el apetito, la digestin as como otras rutinas elementales de la vida .
ENFERMEDAD, INCAPACIDAD Y DEPRESIN
La incidencia de depresin en pacientes con dolor crnico vara entre 30 y 60%. La
inquietud es si el dolor crnico lleva a depresin o viceversa. La enfermedad fsica,
el dolor crnico y la depresin tienen sntomas fisiolgicos comunes como los

trastornos del sueo, la fatiga, la prdida del apetito y el retardo motor. El


tratamiento, a su vez, induce cambios metablicos, endocrinos y electrolticos que
precipitan los sntomas. Los trastornos mencionados se

manifiestan adems por

cambios neuroendocrinos. Por ejemplo la depresin se acompaa de metabolismo


anormal de la serotonina y las catecolaminas, bajas concentraciones sricas y
urinarias de melatonina, falla en la supresin del cortisol despus de la
administracin de dexametasona e hiperprolactinemia despus de estimular la
hormona liberadora de tirotropina. Esto sugiere mal funcionamiento en el sistema
de la pituitaria, el hipotlamo y la glndula pineal as como en el sistema lmbico.
La conclusin es que en la vejez hay deficiencias en los procesos neuroendocrinos y
de los neurotransmisores que hacen ms vulnerable al anciano.
Es difcil distinguir los sntomas de la depresin, el dolor crnico y la enfermedad
fsica. La depresin presenta cambios fisiolgicos y cognoscitivos. Por ejemplo hay
trastornos del modo de ser que pueden ser enmascarados por los sntomas fsicos,
el desinters, la incapacidad de sentir placer - anhedonia - , la disminucin de la
autoestima, el pesimismo ante el futuro, la desconfianza, la indecisin y la
incapacidad de establecer o mantener los vnculos sociales. Los pacientes niegan
que esto sea por depresin y ms bien inculpan de ello a la enfermedad fsica. De
esta manera el dolor viene a ser el centro de la atencin. La incidencia de
trastornos depresivos con sntomas de predominio somtico aumenta con la edad.
La hipocondriasis, caracterizada por el excesivo inters en la enfermedad o el
diagnstico es comn en los adultos jvenes. En cambio la somatizacin
caracterizada por la excesiva atencin a los mltiples sntomas aumenta con la
edad. Tanto la hipocondriasis como la somatizacin comienzan a lo largo de la vida.
No es comn que se manifiesten primariamente en la vejez. Esto lleva a problemas
de diagnstico pues puede creerse que las manifestaciones depresivas se deban a
la somatizacin, el dolor o que los sntomas somticos que acompaan a la
enfermedad

depresiva

estn

enmascarando

una

enfermedad

fsica

no

diagnosticada. Si no se reconoce de entrada la enfermedad, el tratamiento ser


errado y la calidad de vida estar comprometida.
El dolor crnico produce deterioro orgnico e incapacidad. La depresin, por los
cambios neuroqumicos y la somatizacin tambin incapacita. Por otro lado la
terapia con

antidepresivos compromete ms la situacin debido a los efectos

secundarios como la hipotensin postural, la accin anticolinrgica, la sedacin, que


distorsionan los procesos del conocimiento y la evaluacin. Adems el sentirse
dependiente de los otros es motivo de estrs.
Las personas ancianas pueden enfrentar la situacin en forma activa al planear la
solucin, buscar el apoyo social, establecer conductas positivas, evaluar la

situacin, o en forma pasiva con conductas de escape, negacin, alejamiento y


"catastrofizacin".
Se concluye que el dolor y el sufrimiento del anciano no son bien tratados. El dolor,
explicado por deterioro funcional, lleva a interpretacin errnea de los sntomas. El
anciano se deprime. Algunos estn afsicos, impacientes; 0tros no quieren cambiar
sus costumbres y modos de afrontar la enfermedad. Otros tienen una diferente
concepcin del significado del dolor o no tienen la capacidad de llevar a cabo ciertas
funciones. Es comn que tengan menos percepcin y que el componente emocional
sea mayor. Pero lo ms grave es que no son tratados. No se les ve en las clnicas
de alivio del dolor. Afortunadamente en los ltimos aos ha habido un inters
creciente por estudiar y aliviar su situacin sobre todo con programas que
profundizan en los aspectos cognoscitivos y conductuales.
APROXIMACIN AL TRATAMIENTO
Se inicia con la elaboracin de una buena historia clnica que tenga en cuenta las
enfermedades previas y otras experiencias dolorosas as como las respuestas al
dnde duele, desde cuando, cul es la causa, como lo siente, cunto dura, donde se
irradia, con qu se aumenta. En ocasiones las preguntas deben formularse para
contestar s o no segn las condiciones del paciente. En otras se tendr en cuenta
la informacin de los allegados. La historia se complementa con la exploracin fsica
para captar todo el entorno doloroso. De esta manera se captan los signos
taquicardia, hipertensin arterial, duracin, hipo, nusea, vmito, ansiedad,
depresin, excitacin, apata, insomnio, -,y los sntomas alodinia, analgesia,
anestesia, hiperalgesia, parestesia, hiperestesia, -. Finalmente es necesario utilizar
el laboratorio para corroborar el diagnstico.
Se requieren, adems, ciertas consideraciones. Por reduccin en las funciones
fisiolgicas hay ms efectos secundarios e interferencias de las drogas lo cual exige
cuidadosa dosificacin. Por las razones anteriores es necesario evitar su uso en
exceso, utilizar las de corta duracin, aumentar gradualmente las dosis, escribir en
letra grande y clara las instrucciones para el paciente y la familia, revisar
frecuentemente la dosificacin, tener la seguridad de que el paciente reciba la
droga en las dosis y horarios ordenados, evaluar la eficacia de las drogas, la
respuesta teraputica y los efectos secundarios y finalmente responder a las
inquietudes del paciente y su familia.
Otro aspecto importante es la flexibilidad en la terapia. Por ejemplo el uso de
dispensadores semanales, calendarios y horarios, facilita y anima al paciente a
hacer las cosas por s mismo. Tener en cuenta la capacidad econmica para recetar
drogas de buena calidad que se ajusten al presupuesto.

En relacin con el nivel de intervencin mdica es importante explicar, analizar y


llegar a un consenso entre el paciente, la familia y el mdico. El tratamiento
agresivo, cuando no hay posibilidades de xito, no busca satisfacer los mejores
intereses para el paciente. Las discusiones se realizan antes de comenzar la terapia
y debe mantenerse el dilogo continuo para que tanto el paciente como la familia
sepan de la situacin, la evolucin, los cambios, la alteracin en los planes
teraputicos segn la respuesta o la presentacin de los efectos secundarios. Las
metas propuestas deben ser reales teniendo en cuenta la condicin mdica general
y el estado mental. Entre los factores que interfieren con el tratamiento figuran la
demencia, el trastorno del lenguaje, la enfermedad generalizada, la anormalidad
sensorial y la edad extrema.
Las terapias farmacolgicas no difieren de los esquemas establecidos para los
adultos siempre y cuando se tengan en cuenta las limitaciones. Tambin son
necesarias, como complemento, las terapias no farmacolgicas que incluyen
elementos fsicos como el calor, el fro, el ejercicio, la neuroestimulacin y la
acupuntura; la terapia cognoscitiva y conductual con mtodos como la educacin, la
retroalimentacin, la relajacin, la musicoterapia, la hipnosis, la distraccin, la
sustitucin de pensamientos e imgenes y la terapia grupal y familiar; Tambin
tienen cabida la asistencia espiritual y el tacto humanizado.
DOLORES DE FRECUENTE PRESENTACIN
En el anciano son frecuentes

el dolor miofascial, la neuralgia postherptica y el

canceroso.
DOLOR MIOFASCIAL. Caracterizado por reas de hipersensibilidad en los llamados
puntos disparadores o Trigger Points, explicados por dao en la fibra muscular,
vasoconstriccin, acortamiento de la fibra y estmulo al sistema nervioso simptico.
Tambin por liberacin de sustancias algsicas que producen inflamacin, isquemia,
acumulacin de metabolitos txicos y estmulo de los nociceptores. En general se
presentan despus de un movimiento muscular brusco, mala postura, injuria
nerviosa, fatiga, infeccin, artritis. Hay dolor intenso en el sitio afectado donde se
palpa una pequea banda o ndulo. No tiene tratamiento especfico y se busca
interrumpir el ciclo doloroso mediante la infiltracin de un anestsico local,
preferiblemente de larga accin, en el sitio especfico del dolor, que se puede
repetir si es necesario. El autor utiliza una aguja nmero 26 de media o una
pulgada y, mediante una tcnica cuidadosa, infiltra 1 o 2 cc de bupivacaina 0.25 o
0.5% o lidocaina al 0.5 - 1% mezclado con 0.5cc de triamcinolona, seguido de un
suave masaje, complementado con crema analgsica en el sitio comprometido; si
el dolor es a nivel de costillas aplica, adems, bandas de microporo para lograr
presin e inmovilizacin. Algunos utilizan el

fluorometano o el cloruro de etilo,

aplicado en forma de vapor congelante a lo largo de la fibras musculares que van


hacia el sitio del dolor. En algunos casos es necesario complementar la infiltracin
con fisioterapia. Otra terapia es la estimulacin elctrica transcutnea - TENS - El
complemento se logra con acetaminofen, AINES cuyo uso prolongado debe evitarse
en ancianos, opioides, antidepresivos, ansiolticos y ejercicios suaves o pequeas
caminatas.
HERPES ZOSTER Y NEURALGIA POSTHERPTICA. Es un tipo de dolor neuroptico
que lleva al desespero y an a la muerte del anciano. En general se presenta
concomitante con otras enfermedades como el cncer y la depresin. El herpes
zoster es producido por el virus de la varicela que ataca los ganglios de la raz
dorsal de la medula espinal. Primero aparece un rash vesicular doloroso, a lo largo
del nervio comprometido, que desaparece en dos o tres semanas en 95% de los
pacientes, sin dejar secuelas salvo las cicatrices en muchos de ellos. Cuando el
dolor persiste luego de la resolucin del rash se denomina neuralgia postherptica.
En este caso hay degeneracin del ganglio de la raz dorsal y de los nervios
afectados. La fase aguda, caracterizada por alodinia y dolor, se trata con agentes
antivirales orales y tpicos, compresas, antidepresivos tricclicos, ansiolticos,
acetaminofen,

AINES,

opioides

miorrelajantes.

Tambin

son

tiles

las

infiltraciones con esteroides y anestsicos locales en los puntos disparadores de


dolor as como los bloqueos analgsicos de los nervios y plexos comprometidos.
Una buena alternativa para muchos, dependiendo de la localizacin, es la analgesia
epidural con esteroides.
El tratamiento de la neuralgia postherptica incluye la aplicacin tpica de agentes
como la capsaicina, los estabilizadores de membrana, los antidepresivos tricclicos,
los anticonvulsivantes, los analgsicos comunes, la terapia fsica, los bloqueos
analgsicos nerviosos, la neuroestimulacin, la crioanalgesia, la neurociruga y la
aplicacin de parches de lidocaina 5% (Lidoderm).
DOLOR POR CNCER. Es frecuente en el anciano. El dolor puede asociarse
directamente a la tumoracin, al tratamiento o ser incidental. El alivio se logra con
drogas y medios suplementarios. Las drogas incluyen acetaminofen, AINES , los
opioides y los adyuvantes y se recetan de acuerdo al mtodo de la Escalera
Analgsica, propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud - OMS -,que produce
adecuado alivio en ms del 90% de los pacientes. Las caractersticas de la Escalera
Analgsica, que tiene tres escalones, es que la droga se administra por va oral, con
una horario preestablecido para prevenir el dolor, en forma individualizada y con la
debida atencin a los detalles particulares y siempre en orden ascendente, es decir,
utilizando en el primer escaln los analgsicos no opiodes como acetaminofen o
AINES como aspirina, ibuprofen, naproxen, ms las drogas coadyuvantes -

esteroides,

anticonvulsivantes,

antidepresivos,

ansiolticos,

antiarrtmicos,

antihistamnicos, neurolpticos y si es del caso con las infiltraciones de los puntos


disparadores de dolor. Si el dolor es moderado, segundo escaln, se utilizan los
narcticos dbiles - codena, dextropropoxifeno, tramadol - solos a asociados con
los analgsicos, los coadyuvantes y las infiltraciones Si el dolor es intenso se
utilizan los morfnicos propiamente dichos, solos o asociados con las drogas y
procedimientos asociados. La oxicodona, 10 a 20 mg cada 12 horas es una buena
alternativa cuando el dolor es intenso. La oxicodona est en la lista de los
medicamentos bsicos

Otras drogas, adems de la morfina, son los parches de

fentanil o la buprenorfina y la metadona. Hasta donde sea posible, las drogas deben
administrarse por va oral o rectal. En casos especiales se utilizan las vas
intravenosa, subcutnea, epidural o raqudea. Las terapias invasivas como los
bloqueos nerviosos, deben utilizarse cuando fracasan las terapias descritas. El
complemento para aliviar el dolor canceroso lo constituyen las terapias no
farmacolgicas descritas anteriormente.
LOS CUIDADOS PALIATIVOS AL ANCIANO
Adems del dolor fsico y el sufrimiento el anciano debe enfrentar en soledad el
trabajo de la muerte. De all la importancia de la medicina paliativa. Requieren
ayuda especial para enfrentar las prdidas del trabajo, la funcin del grupo familiar,
la incapacidad fsica, la muerte de sus seres queridos, la actividad social. Necesitan
que se les ayude a reconocer y aceptar la finitud de la vida. Requieren ayuda
espiritual para encontrar la paz interior. Requieren ayuda para resolver los
mltiples y complejos problemas mdicos, ticos, legales y econmicos para que
mueran con dignidad. Ellos buscan ms una medicina personalizada y compasiva
que una medicina uniformada y cientfica
En conclusin la vejez es un proceso normal no exento de dolor y sufrimiento que
se expresa de diferentes formas. La poblacin anciana aumenta cada da. La
incidencia de enfermedades crnicas

que llevan a la incapacidad es mayor cada

da, esto explica que 66% sufran dolor. Desafortunadamente persiste el mito que la
vejez acta como analgsico debido al deterioro fsico. Esto impide el acercamiento
cientfico y humano para aliviar a este segmento de la poblacin que responde bien,
afortunadamente,
convencionales.

las

terapias

farmacolgicas

no

farmacolgicas

LECTURAS RECOMENDADAS
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CR and Moricca G (de.) Recent Advances in Pain Research and therapy. New York:
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(Editor) Anestesiologa. Medelln, Editorial Universidad de Antioquia 1995:187-226

DELIRIUM o SNDROME CONFUSIONAL AGUDO


EN GERIATRA

Isabel Snchez Ayala


Mdico Psiquiatra
Unidad de Psicogeriatra
Hospital Virgen del Valle
INTRODUCCIN
Una de las caractersticas asociadas al envejecimiento, es la fragilidad en el
mantenimiento de la homeostasis interna, sobretodo en el SNC (Sistema Nervioso
Central) especialmente sensible a las agresiones de mltiple origen. Ello conlleva
una menor capacidad de los ancianos para adaptarse a los cambios tanto en el
medio interno como en el externo siendo la enfermedad, la expresin de dicho
fracaso. Si a ello unimos el incremento que los ancianos experimentan, respecto a
la poblacin general, de enfermedades mdicas en general (pluripatologa) con el
consiguiente aumento del consumo de frmacos (polifarmacia), encontramos un
terreno especialmente abonado para la aparicin de sntomas psiquitricos , dada la
mayor vulnerabilidad del SNC en este grupo de poblacin.
La presencia de enfermedad mental, causada o relacionada con enfermedades
mdicas, es especialmente prevalente en los ancianos. Probablemente comprenden
el grupo de trastornos mentales ms frecuentes en esta edad. Entre un 10-30% de
la poblacin geritrica desarrollan sntomas psiquitricos como consecuencia de una
enfermedad mdica no reconocida pero, potencialmente tratable La importancia de
sospechar una posible etiopatogenia fsica no solo afecta a la precisin diagnstica
sino que, y fundamentalmente, ello implica una actitud teraputica diferente que,
sin duda, repercutir en el estado funcional del paciente. Estado funcional que, en
el caso de los ancianos, se transforma en uno de los parmetros fundamentales por
los que mediremos el grado de eficacia de las intervenciones teraputicas en este
grupo.
El Delirium tambin conocido como Sndrome Confusional Agudo, paradigma de la
dicotoma enfermedad fsica-psiquitrica, ocupa como sntoma, una posicin central
en la medicina de los ancianos. Puede ser un indicador de enfermedad fsica antes
que cualquier otro signo como la fiebre o el dolor. Pero tambin puede representar
una de las evoluciones adversas ms frecuentes entre los ancianos hospitalizados.

Su importancia no slo viene dada por su frecuencia sino tambin por sus
consecuencias siendo, por otro lado, tanto un indicador de severidad de la
enfermedad subyacente como un factor de peor pronstico. A pesar de ello con
frecuencia no es reconocido o errneamente diagnosticado. De la no identificacin
del mismo se derivan importantes consecuencias no slo para el paciente sino,
tambin, para el propio sistema sanitario.
Diversos factores dificultan su identificacin, tales como las caractersticas del
Delirium en si, las peculiaridades de esta poblacin especfica o incluso de la
prctica mdica habitual. Entre los primeros destacan el ser a menudo una entidad
silente, hipoactiva y transitoria con carcter fluctuante; la ausencia de criterios
fcilmente aplicables y la ausencia de pruebas diagnsticas especficas. Por otro
lado, los ancianos no son, simplemente, adultos con aos. Tienen una serie de
peculiaridades derivadas del propio envejecimiento que es preciso tener en cuenta
cuando enferman y, por tanto, cuando se planifican sus necesidades sanitarias. En
este sentido, el propio modelo de enfermar en geriatra dista del modelo clsico en
el que una sola causa provoca una determinada enfermedad y, adems, afecta a un
slo rgano. En los ancianos es frecuente, cuando no la norma, que mltiples
causas se escondan, en este caso, tras el Delirium. La atipicidad, otra de las
caractersticas de esta poblacin, explica que el Delirium pueda ser la primera o
nica manifestacin de una enfermedad aguda. Es por ello que, el Delirium en los
ancianos, debe considerarse como una urgencia mdica. Habitualmente un anciano
con Delirium est ms enfermo de lo que parece.
Por ltimo, la prctica mdica habitual con presiones cada vez mayores, la
sobrevaloracin de los procedimientos tecnolgicos sobre la cuidadosa historia
mdica as como actitudes derrotistas hacia el anciano enfermo, por las cuales
creemos que los ancianos no se beneficiaran de medidas preventivas, teraputicas
o rehabilitadoras contribuyen al no reconocimiento precoz del Delirium y, por tanto,
a su no o incorrecto tratamiento.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL DELIRIUM
El Delirium, como es frecuente en geriatra, representa un sndrome
multifactorial. Este modelo multifactorial deriva a su vez, de una compleja relacin
entre un estado de vulnerabilidad del paciente

y la agresin de ciertos factores

precipitantes (Inouye and Charpentier, 1996). El Delirium representara el


desequilibrio entre ambos. Y as, ante una alta vulnerabilidad basta una

mnima

agresin para que se desencadene. Adems, la presencia de mltiples noxas tiene


un efecto multiplicativo que, no aditivo. La presencia de un solo factor de riesgo se
asocia a una posibilidad del 10% de desarrollar un Delirium frente al 60% con tres
o ms factores.

Modelo multifactorial Delirium


del
POLIFA R MAC IA
EDADAVANZ

Ciruga

A DA

DEMENC IA
De lirium pre vio

Infecc ione s
F. PR ECIPITAN TES

E. CV

Det e rioro funcional


E. cr
nicas seve r as
Dficit s sensoriale s

E. SNC

Ne oplasias

DE LIRIUM

Metablica s
Dolor

F. PR EDISP ONENTES

Impac ta ci
n fec al
Hospitalizac i
n
Psicosoc ia le s

Inouye SK, Char pe nti er P. JAMA 1996;275:852-7

PROCESO DIAGNSTICO
La piedra angular sobre la que asienta el diagnstico del Delirium es una cuidadosa
historia clnica y examen tanto fsico como mental. El proceso diagnstico va
encaminado a:
1) Identificar el paciente de riesgo: Vulnerabilidad
2) Reconocer el delirium: Sospecha clnica y
3) Identificar el proceso subyacente.
As pues, el diagnstico es fundamentalmente clnico, basado en las observaciones
a pie de cama y en la informacin del familiar o cuidador sobre el estado mental
previo. Es necesario un alto grado de sospecha de tal forma que, ante todo cambio
brusco cognitivo en un anciano ingresado, se debe sospechar un delirium mientras
no se demuestre lo contrario. Respecto a la necesidad de utilizar pruebas
diagnsticas especficas, se ha de tener en cuenta que el Delirium afecta
primordialmente a la atencin, de hecho se considera que es un trastorno de la
misma, por lo que de utilizar alguna prueba especfica seran aquellas que
valorasen dicha rea, como por ejemplo, decir los das de la semana al revs o
contar hacia atrs del 10 al 0, al alcance de cualquier profesional. El Minimental no
valdra como instrumento diagnstico, tal vez su valor sera para seguimiento
evolutivo.

C MO BUSCAR?
Historia detallada
HISTORIA
DIRIGIDA A
IDENTIFICAR
PACIENTE DE
RIESGO

Frmacos
Tests de Atenci
n breves y
sencillos (Das de la semana
al rev s, p.ej.)
Pruebas complementarias

Un alto ndice de SOSPECHA, ante un cambio


cognitivo,
ser el primer paso para su identificaci
n

Existen diversos criterios diagnsticos de Delirium, tales como los recogidos en


Cdigo Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) en su dcima edicin (ICD 10) o los del Manual de Diagnstico y Estadsticas
de enfermedades Mentales DSM-IV-TR de la Asociacin Psiquitrica Americana
(APA), aunque los criterios esenciales han sido recogidos por Inouye con un alto
grado de sensibilidad y especificidad, siendo bastante prcticos y sencillos de
aplicar.

HALLAZGOS CLNICOS CLAVES :


a.- Inicio brusco, curso fluctuante
b.- Inatenci
n
c.- Pensamiento desorganizado
d.- Alteracin del nivel de conciencia

a+b+cod
CAM (Confusion Assessment Method): S 94-100% y E 90-95%
Inouye et al. Annals of Internal Medicine 1990; 113: 941-948

PRONSTICO
El pronstico se va a relacionar, fundamentalmente, con el reconocimiento precoz
del Delirium y el tratamiento de las causas subyacentes. La recuperacin ad
integrum es menos frecuente en el anciano. Las deficiencias cognitivas pueden
persistir en el tiempo y estar en relacin con. deterioro cognitivo previo, diagnstico
incorrecto o incompleto de los posibles factores desencadenantes, alteraciones
estructurales cerebrales previas. Pocos estudios a largo plazo existen sobre la
reversibilidad del Delirium. Habitualmente la resolucin del Delirium es gradual y
las tasas de recuperacin completa, varan entre un 4 y 40% (APA,1999).

La mortalidad, tanto intrahospitalaria como a largo plazo, ms de dos aos, est


incrementada en los ancianos con Delirium. Lo mismo puede observarse con
respecto al nivel de autonoma, siendo el Delirium un marcador a largo plazo de
deterioro funcional, incluso con mnima o ausencia de incapacidad en el momento
del ingreso hospitalario.
Hay una estrecha relacin entre demencia y Delirium, siendo la primera un factor
de riesgo determinante. La relacin inversa est sujeta a ms polmica,
postulndose que el Delirium sera un marcador de reserva funcional cerebral, de
tal manera que su presencia pondra de manifiesto un deterioro cognitivo
preexistente pero, hasta entonces, asintomtico.
Como consecuencia de lo anteriormente expuesto la aparicin de Delirium en un
paciente va a repercutir tanto sobre el sistema sanitario como sobre la red social.
La estancia hospitalaria se prolonga, la necesidad de recursos rehabilitadores al alta
o de ayudas a domicilio o de institucionalizacin se incrementan con respecto a los
controles. A largo plazo, la prdida de autonoma tanto funcional como cognitiva
requerir nuevas intervenciones tanto sanitarias como sociales.
ABORDAJE TERAPUTICO
La evaluacin y manejo del Delirium tiende a ocurrir simultneamente. Las
decisiones teraputicas se toman mientras se investigan los factores precipitantes.
El abordaje del delirium comprende 4 aspectos:
1) Identificar y tratar las causas del Delirium,
2) Uso de medidas no farmacolgicas para disminuir la intensidad
sintomtica

MEDIDAS NO FARMACOL GICAS

Habitacin adecuada. Luces nocturnas indirectas


Evitar la sobre e infraestimulaci
n
Calendarios y relojes en la habitaci
n
Recordar al paciente el d a
Recuerdos familiares: fotos
Utilizaci
n precoz de pr
tesis
Favorecer la interacci
n con familia y cuidadores

3) Tratamiento farmacolgico de los sntomas disruptivos, teniendo


presente las siguientes pautas:

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO


FARMACOL GICO

No hay f rmaco ideal y cualquier f


rmaco puede empeorarlo
Son deseables f rmacos con escaso:
Efecto anticolin
rgico
Efecto hipotensor
Efecto sobre centro respiratorio
Disponibilidad para su utilizaci
n parenteral
Elecci n vendr dada por:
Facilidad de administraci
n
Efectos secundarios a evitar
Necesario:
Monitorizaci n diaria
Reajustar dosis seg
n respuesta
Retirarlo lo antes posible
Frmacos m s recomendables: Neurol

pticos, preferiblemente

Haloperidol y at picos

NEUROL PTICOS
E. Sec undarios
SED ANTES
HIPOTENSO RES

AL TA POTEN CIA

AntiColi nrgicos

HALOPER IDOL

CARDIOVASCULARES

EFECTOS SECUNDARIOS

BAJA POTE NCIA


Levomepromazina
Tiori dazina

NL P
TPICO S

POCO SEDANT ES
EXTRAPIRAMIDALES

NL P ATPICO S
RISPERIDONA

OLANZAPINA

QUETIAPI NA

DOSIS RECOMENDADA

DOSIS INICIAL

HALOPERIDOL
RISPERIDONA
OLANZAPINA
QUETIAPINA

0,5 - 1,0 (5-10gt)


0,5
2,5 - 5
25 - 50

MEDIA
1,5 - 2,0
0,5 - 1,5
5,0 - 7
75 - 100

M XIMA
5 - 7 mg/d
2 - 4 mg/d
7 - 15 mg/d
100 -150 mg/d

THE EXPERT CONSENSUS GUIDELINE SERIES


Treatment of Agitation n Older Persons with Dementia
EAlexopoulos et al. Postgrad. Med. 1998, April

BENZODIACEPINAS

El tratamiento nico con BZD en el Delirium puede ser no


slo ineficaz sino perjudicial, por riesgo de sedacin
excesiva, exacerbacin del cuadro confusional, duracin
breve de su efecto.

Excepcin a ello sera el Delirium por deprivacin


alcohlica o por BZD, siendo el tratamiento de eleccin.

Tiene indicacin cmo tratamiento coadyuvante con los


NLP.

4) Medidas que eviten el desarrollo de delirium durante la hospitalizacin


(Prevencin primaria,): Simples medidas tales como disminuir en lo
necesario el nmero de psicofrmacos, correccin precoz de los
desequilibrios hidroelectrolticos, evitar las inmovilizaciones o promover
precozmente la movilidad durante el ingreso, corregir los dficit
sensoriales precozmente parecen que son capaces de disminuir en un
25% la incidencia de Delirium durante la hospitalizacin. En este sentido,
se ha postulado que la incidencia de Delirium podra servir como medida
de calidad de los cuidados hospitalarios de los ancianos (marcador de

calidad

de

asistencia

hospitalaria

geritrica;

Inouye,

prevencin primaria, su herramienta ms eficaz.

INTERVENCI N MULTIFACTORIAL
(PREVENCI N PRIMARIA)
Alteraciones cognitivas : Protocolos de orientaci
n
Deprivacin de sueo: Medidas no farmacol gicas
Inmovilidad: Movilizacin activa y precoz; minimizar
medidas de inmovilizaci n
D ficit visuales : Correcci
n precoz
D ficits auditivos: Correcci
n precoz
Deshidrataci
n: Reconocimiento precoz y repleci
n de
volumen

1999)

la

BIBLIOGRAFA
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Psychiatr Clin North Am. 1997;20(1):181-204
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patients with chronic cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2004;
(2):CD000395.

INMOVILISMO

Leonilde Ins Morelo Negrete


Medica Geriatra
Pontificia Universidad Javeriana

El inmovilismo como un importante sndrome geritrico, puede definirse como la


prdida del movimiento anatmico como resultado de los cambios en la funcin
fisiolgica

secundario

degeneracin

reduccin

en

la

actividad

por

desacondicionamiento. El control postural y la marcha son actividades complejas,


requieren de la interaccin de varios sistemas para su correcta ejecucin. Es
preciso una perfecta coordinacin entre la funcin perceptual sensorial, motricidad,
condicin fsica, cognicin y estado de salud previo; asociado a condiciones
externas como son la familia y el entorno. En el envejecimiento suceden ciertos
cambios fisiolgicos que pueden dificultar una correcta movilizacin; la atrofia
muscular unida a fibrosis hacen que la contractura muscular sea ms lenta, hay
una reduccin en el nmero de fibras musculares rpidas encargadas del trabajo
isomtrico. Se considera que la fuerza muscular disminuye en un 15% entre los 30
y 70 aos; adems los ligamentos, tendones, superficies articulares y tejido
conectivo ven reducida su capacidad amortiguadora. Por estas razones son
frecuentes la debilidad muscular y el aumento de la resistencia articular. Cambios
en otros rganos y sistemas tambin influyen en la movilidad,

alteracin en la

visin, disminucin en la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, as como la


velocidad de conduccin nerviosa, unida a una menor respuesta postural refleja.
Otros

sistemas;

como

el

caso

de

la

capacidad

modificaciones importantes; pero est limitada para

cardiopulmonar

no

sufre

la actividad fsica mxima.

Modificaciones en el acto de la marcha con aumento en la base de sustentacin,


enlentecimiento, mayor nmero de pasos, desplazamiento del centro de gravedad
hacia arriba y adelante dificultando el manejo del equilibrio; adems, la cabeza se
balancea en sentido lateral con disminucin en la amplitud del movimiento articular.
Todas estas alteraciones conllevan que la marcha del anciano tenga un consumo
energtico mayor.
Etiologa
Muchas enfermedades son causa de inmovilidad y encamamiento (tabla 1). De
igual manera, el uso de mltiples medicamentos con sus efectos secundarios entre
los que cave resaltar la presentacin de hipotensin postural, alteraciones en el

nivel de conciencia y extrapiramidalismo.

Cuando se trata de un paciente

geritrico, luego de una hospitalizacin prolongada y a pesar del xito teraputico


sobre el proceso responsable del ingreso, la posibilidad de recuperacin de la
funcin basal resulta difcil y compleja por prdida en la realizacin de actividades
previas como la deambulacin; est descrito que hasta un 40% de los ancianos
mayores de 70 aos sufren alteraciones significativas en su funcin, posteriores a la
hospitalizacin y no relacionado con el motivo de ingreso. Es destacable que
factores como el sobrepeso o en su defecto estados de malnutricin, ausencia de
motivacin o estados depresivos, la falta de apoyo social o falta de capacitacin a
familiares y cuidadores sobre como reiniciar el entrenamiento para la marcha,
agravan la condicin de un paciente que podra tener una adecuada rehabilitacin
posterior a un proceso agudo. Condiciones especiales como una neoplasia en
estadio avanzado, la polimedicacin, control inadecuado del dolor crnico, la
deprivacin neurosensorial; son situaciones en las cuales el manejo mdico integral
puede ofrecer a estos pacientes un

enfoque que permita tener un soporte

cuidado oportunos sin aumentar los riesgos.


Cardiovasculares
Cardiopata
Isqumica
Insuficiencia
Cardaca
Arteriopata
Perifrica
Ortostatismo

Neurolgicas
Enfermedad
Cerebrovascular
Enfermedad de
Parkinson
Neuropatas
Perifricas
Demencias

Reumatolgicas
Artritis-artrosis
Osteoporosis

Respiratorias
Enf. Pulmonar
Obstructiva
Enf. Pulmonar
Restrictiva

Polimialgia
Reumtica

Tabla 1. Principales patologas asociadas a inmovilismo.

Valoracin y diagnstico.
Una historia clnica con reconocimiento de las condiciones funcionales basales del
paciente objetivando la capacidad para autocuidado e independencia mediante la
realizacin de actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria, correlacionado
con sus patologas y respectivos tratamientos. Conocer el medio familiar y situacin
mental-cognoscitiva del paciente tambin va a ser de gran utilidad. Los pilares
bsicos de la movilizacin son la fuerza muscular, la amplitud del movimiento
articular y el equilibrio, sin olvidar el estado sensorial (visin, audicin) y la
sensibilidad (superficial, profunda y estereoagnsica). Debemos observar los
movimientos del cuello y miembros, capacidad de flexin y giro siendo muy
importante el reconocer si puede movilizarse y levantarse de la cama o el silln.

Existen mltiples escalas para definir la movilidad y capacidad funcional. Algunas


sencillas de fcil aplicacin son las de Fraser y Ransome (Tabla 2 y 3).

Escalas de valoracin del grado de movilidad


Movilidad independiente
Ligera limitacin
Limitada al domicilio (algunas tareas domsticas)
Limitada al domicilio (autocuidado)
Limitada al domicilio (Precisa ayuda en autocuidado)
Limitado a silla (Precisa ayuda en autocuidado)
Totalmente dependiente
Tabla 2.

Escala de Frazer, 1979


Buena movilidad Casi completa o total
Moderada
Limitada capacidad, aceptable
Deficiente
Precisa ayuda fsica

Tabla 3. Escala de Ransome, 1980

Complicaciones
Sus consecuencias en el pronstico y calidad de vida del anciano suelen resultar
ms importantes que la enfermedad subyacente.

Suelen aparecer incluso con

perodos cortos de encamamiento.


Sistema cardiovascular: inestabilidad vasomotora secundaria a disminucin en la
sensibilidad de barorreceptores con una reduccin del volumen circulante y
presentacin de ortostatismo; favoreciendo la aparicin de sncopes. Al fallar la
accin de bomba de la contractura muscular; aparece insuficiencia venosa. Son
frecuentes la trombosis venosa y el tromboembolismo pulmonar.
Sistema respiratorio: aparecen calcificaciones osteocondrales, con disminucin
de la musculatura y elasticidad torxica, alterando la expansin, presenta por tanto
hipoventilacin pulmonar, con cambios en la PAO2 aparecen atelectasias y aumento
del espacio muerto. Se acumulan secreciones y pueden broncoaspirar con facilidad
con alto riesgo de neumonas.
Sistema musculoesqueltico: la inmovilidad afecta en forma significativa al
hueso. Acorde con la Ley de Wolfe el equilibrio entre la formacin y la resorcin
sea estn directamente relacionadas con el estrs; expresado esto por su
capacidad de soporte de peso y la tensin ejercida por la fibra muscular durante la
contraccin. Las vrtebras son especialmente afectadas con el descanso en cama
perdiendo hasta 1% semanal de su masa; el calcneo pierde hasta el 45% en las

30 a 36 semanas de inmovilizacin. Con el aumento de la resorcin sea se


presenta hipercalcemia que puede ser sintomtica con aparicin de nauseas,
vmitos, dolores musculares. Las consecuencias de la osteoporosis con fracturas
patolgicas ante el mnimo trauma. Por otra parte la masa muscular se ve
severamente afectada. Se pierde 1-2% da; 10-20% por semana. En las
extremidades se ver un severo compromiso en la funcionalidad y movimiento.
Tenemos grupos musculares ms susceptibles a debilitarse; con acortamiento y
alteracin en su contractilidad con

disminucin en su capacidad oxidativa, los

grupos musculares de accin antigravitatoria y los grupos musculares largos


padecen ms. Prolifera el cartlago de mala calidad por una composicin alterada
de proteinglicano, con aparicin de osteofitos contractura extra-articulares y
anquilosis. La aparicin de contracturas es una de las ms comunes consecuencias
de la inmovilidad con un impacto directo en la capacidad funcional reduciendo la
eficiencia del movimiento y la deambulacin.
Aparato digestivo: al verse afectado el sistema neurovegetativo la digestin se
lentifica y aparecen alteraciones en la deglucin. Se acenta el estreimiento,
siendo frecuentes la hiporexia y anorexia.
Sistema

genitourinario:

puede

el

inmovilismo

actuar

como

factor

desencadenante de retencin urinaria especialmente en varones con uropata


obstructiva. Las micciones tardas e incompletas por la postura presente favorecen
el estasis urinario debilitando la musculatura plvica y el msculo detrusor y
aumentando el residuo miccional y facilitando la presentacin de clculos e
infecciones a repeticin.

Existe un aumento en la natruiresis y calciuria.

Sistema endocrino-metablico: la inactividad conlleva a un catabolismo proteico


con un balance nitrogenado negativo; con una mayor demanda nutricional, a
expensas de protenas.

Se tiene un balance mineral negativo con

prdida de

calcio, sulfuro, fsforo, magnesio, sodio y potasio. Es frecuente incluso en perodos


cortos de encamamiento la reduccin en la sensibilidad de la insulina;

puede

presentarse hiperlipidemia y disminucin en las HDL.


Sistema

Nervioso

Central:

se

produce

enlentecimiento

psicomotor,

con

trastornos en equilibrio, automatismo y reflejos posturales. En el sistema nervioso


central y perifrico se presenta atrofia.
Alteraciones psicolgicas: es frecuente la depresin, asociada a la prdida de
relaciones sociales con aislamiento y soledad. Las consecuencias de la inmovilidad
para el paciente, su familia y las repercusiones econmicas y sociales a veces son
difciles de medir (tabla 4).

Sistema afectado
Musculoesqueltico
Cardiovascular
Respiratorio
Genitourinario
Sistema nervioso
Sistema digestivo
Metablico y hormonal
Piel y faneras

Complicaciones
Contracturas, debilidad muscular, atrofia por desuso,
osteoporosis, fracturas.
Hipotensin postural, reduccin del volumen circulante,
reduccin de la reserva funcional, tromboembolismo.
Disminucin en capacidad vital, hipoxemia, menor
actividad ciliar, disminucin en reflejo de la tos,
neumonas.
Retencin urinaria, infecciones, presentacin de clculos,
natriuresis e hipercalciuria.
Deprivacin neurosensorial, deterioro cognoscitivo,
alteracin en equilibrio, atrofia.
Hiporexia, anorexia, malnutricin, estreimiento, prdida
de peso.
Balances minerales y nitrogenado negativos, resistencia a
insulina, elevacin de la paratohormona, dislipidemias.
Maceracin y atrofia, prdida de tejido celular subcutneo,
lceras por presin, dermatitis.

Tabla 4. Complicaciones frecuentes asociadas con la inmovilidad.


Intervenciones y tratamiento
El principal objetivo ser el control de las enfermedades existentes y la
recuperacin ms cercana a la condicin basal del paciente. La medicina de primer
nivel juega un papel fundamental en la promocin y el mantenimiento de la
movilidad del anciano, en detectar de forma precoz enfermedades incapacitantes y
factores ambientales asociados, promoviendo los programas de actividad fsica y
ejercicio; promocionando educacin sanitaria a pacientes y cuidadores, todo esto
con el apoyo de un equipo interdisciplinario.
La mejor manera preventiva es mantener al paciente activo y funcional, adaptado a
su entorno y en el caso de tenerlo en cama, prevenir la aparicin de atrofias,
contracturas y complicaciones.

Por ello al alta hospitalaria es preciso una nueva

valoracin, iniciando en forma temprana un programa de reentrenamiento para


seguimiento domiciliario.
Programa de readaptacin: ha de realizarse en forma lenta y progresiva
teniendo en cuenta la capacidad y respuesta cardiovascular del paciente y su
funcionalidad actual, con conceptos bsicos de integralidad por un equipo. Se inicia
con un programa de movilizacin pasiva y activa en cama, por medio de ejercicios
de flexo-extensin buscando ampliar el ngulo de

movilizacin articular. Segn

tenga un mejor acondicionamiento se levanta aumentando el tiempo de sedestacin


hasta

que

se

pueda

mantener

sin

ayuda;

para

poderlo

llevar

al

silln.

Posteriormente, se practica la deambulacin con distancias crecientes y apoyo. El


mnimo tiempo requerido en este proceso es de dos meses dependiendo del grado
de discapacidad presente; siendo necesario el uso de unidades de rehabilitacin
para llevar a cabo un adecuado manejo. Se hace necesario en

un programa de
5

mantenimiento la presencia de ejercicios respiratorios, de flexin y extensin de


miembros, marcha y gimnasia dirigida. En aquellos pacientes quienes quedarn con
una

discapacidad

permanente

es

de

gran

importancia

la

capacitacin

entrenamiento para la adecuada adaptacin a su nueva condicin de vida. Esta


tarea ha de llevarse a cabo por etapas iniciando por la estabilizacin de su patologa
aguda evitando la presentacin de complicaciones, siguiendo con la recuperacin en
funciones alteradas para aproximarnos a su condicin basal y por ltimo adaptarlo
a l y a su familia a los cambios sufridos.
Riesgos y contraindicaciones para la movilizacin
Actuar en contra de la voluntad hacia la movilizacin de un paciente no previene las
complicaciones de esta y puede hacer que aparezcan nuevos problemas como una
pobre

colaboracin

cuadros

depresivos.

Resulta

conveniente

movilizar

precozmente a un paciente encamado siempre y cuando su condicin fsica lo


permita. Excepcionalmente la movilizacin puede estar contraindicada en: deterioro
severo del equilibrio o debilidad muscular extrema,

procesos artrticos severos

agudos, dolor incontrolable desencadenado por la movilizacin, absoluta falta de


motivacin del paciente, ante el riesgo de agravar una patologa existente. Las
ltimas consecuencias de la inmovilidad son la prdida de la independencia y
autonoma con sobrecarga para su familia y la decisin de institucionalizacin;
afectando en forma significativa su calidad de vida
sanitarias

significativas.

La

atencin

sus

con repercusiones sociales y

patologas

crnicas,

condicin

cognoscitiva y mental; adems de conocimiento de su red de apoyo con los


cuidadores adecuadamente entrenados va a tener un impacto positivo real, que
incluso va a repercutir en ahorro de costos sanitarios y disminucin de la
sobrecarga y agotamiento por parte de la familia. El tratamiento de estos pacientes
incluye de intervenciones objetivas y razonables buscando la mejor calidad de vida,
disminucin en la presentacin de complicaciones; en una combinacin de
intervenciones farmacolgicas y de rehabilitacin.

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INESTABILIDAD Y CAIDAS
Jos Fernando Gmez M.
Profesor Departamento Clnico Quirrgico
Facultad de Ciencias para la Salud
Director Programa de Investigaciones en Gerontologa y Geriatra
Universidad de Caldas

DEFINICIONES
Solamente en los ltimos aos se ha homogeneizado las definiciones en cuanto a
inestabilidad

cadas,

lo

que

ha

permitido

avances

considerables

en

la

conceptualizacin de un problema, que junto con la incontinencia, la inmovilidad y


el deterioro cognoscitivo constituyen los cuatro grandes de la geriatra.
Inestabilidad: Es la sensacin de imbalance o de prdida del equilibrio que se
manifiesta cuando el anciano est de pie o caminando. Por lo general implica la
necesidad de esfuerzo consciente y continuo para prevenir las cadas.
Cada: Es el efecto de llegar a permanecer en forma no intencionada en la tierra,
el piso u otro nivel ms bajo. Excluye caer contra el mobiliario, las paredes u otras
estructuras. Las cadas ocurren cuando la fuerza y la velocidad del desplazamiento
exceden las posibilidades de respuesta de los mecanismos del balance.
Casi cada: Es un evento donde el sujeto casi cae, pero es capaz de agarrarse o
parar la cada. Es decir, existe una prdida del balance, pero la persona es capaz
de prevenir el golpe contra el piso agarrndose o prendindose de un objeto del
medio ambiente.
Cada con lesin: Son cadas que originan algn tipo de lesin como fracturas,
trauma craneoenceflico, laceraciones, esguinces o luxaciones y otras lesiones
serias no especificadas.
Cadas recurrentes:

Es la presencia de dos o ms cadas en un ao. Son

importantes, puesto que mltiples cadas son marcadoras de otros factores o


deficiencias subyacentes, como enfermedades crnicas o limitaciones funcionales,
las cuales llevan a los ancianos a mayor

riesgo para consecuencias adversas de

salud.
Cadas premonitorias: Las cadas pueden ser una seal de una enfermedad
aguda y preceder a los signos clnicos propios de la enfermedad. Se ha determinado
que el 18% de los ancianos que caen estn muertos al ao, lo cual se debe a
factores intrnsecos, al sustrato biolgico del anciano y a las consecuencias de la
cada.

Temor a caer: o ptofobia, es la complicacin ms frecuente que ocurre despus


de un episodio de cada y es una consecuencia comn de ancianos con
inestabilidad. Es el temor anormal a caer, caracterizado por una restriccin de las
actividades, no solamente las que llevaron a la cada, sino que se extiende a otras
actividades, lo cual lleva a desacondicionamiento, depresin y restriccin de la
funcin social. El temor a caer tambin se define como una baja percepcin de
autoeficacia para evitar cadas durante actividades de la vida diaria esenciales y no
peligrosas.
Autoeficacia:

Es la cantidad de confianza que posee una persona acerca de su

propia capacidad para realizar las actividades necesarias para satisfacer las
demandas del entorno, es decir

la

percepcin que tiene de sus capacidades y

habilidades dentro de un conjunto particular de actividades.


QUE NO ES INESTABILIDAD
Por lo regular en ingls, la inestabilidad es englobada dentro del concepto
dizziness, que es asumido como sinnimo de

vrtigo, mareo, inestabilidad y

desequilibrio. Esto ha hecho que se dificulte enormemente el anlisis de las posibles


causas

que

pueden

ser

agrupadas

en

desrdenes

vestibulares

perifricos,

trastornos psiquitricos, eventos cerebrovasculares, trastornos neurolgicos y


trastornos cardiovasculares.
En el captulo sobre sndromes vertiginosos se muestra el diagnstico diferencial de
los sntomas que componen el concepto de dizziness en ancianos.
Por lo regular la sensacin de inestabilidad altera el balance y la marcha en
ausencia de cualquier sensacin anormal en la cabeza. Los pacientes algunas veces
lo refieren como un mareo en los pies y es frecuentemente originado por
deterioro del control motor. Cuando la sensacin se origina en la cabeza y extiende
al cuerpo se habla de desequilibrio secundario y apunta ms hacia causas
vestibulares o vasculares.
En el desequilibrio secundario, la sensacin se inicia en la cabeza, como mareo o
vrtigo y posteriormente se desarrolla inestabilidad. Es importante mediante el
interrogatorio diferenciarlo puesto que su enfoque diagnstico es diferente al de
inestabilidad sola.
FISIOPATOLOGA DEL BALANCE
El balance se define como el mantenimiento del centro de gravedad dentro de la
base de sustentacin o base de soporte, en respuesta a cambios y condiciones
medioambientales. Es el conjunto de estrategias empleadas por un individuo para
mantener la estabilidad y la

postura (balance esttico), responder a las

perturbaciones externas o realizar actividades como caminar o alcanzar un objeto


(balance dinmico). El balance normal es la capacidad de corregir un gran
desplazamiento, no esperado, en corto tiempo. Cuando se produce un deterioro en
la capacidad de ajustar desplazamientos del cuerpo en el espacio se produce la
inestabilidad y constituye la queja ms frecuente de alteracin postural en los
ancianos.
Por otro lado, el control postural puede definirse como el mantenimiento del centro
de gravedad dentro de la base de soporte del cuerpo, es decir, dentro de los lmites
de estabilidad, que corresponden al rea dentro de la cual el cuerpo se mueve con
seguridad, sin cambiar la base de soporte. Varan de acuerdo con la biomecnica de
la persona (morfologa corporal), rango de movimiento de las articulaciones,
requerimientos de la tarea y condiciones de la superficie de soporte. La habilidad
para mantener el control postural es crtica para ejecutar en forma exitosa cada
una de las tareas de la vida diaria. El control postural es un mecanismo complejo
compuesto por varios sistemas de informacin sensorial, a travs de la visin, el
sistema vestibular y la propiocepcin, un sistema de procesamiento central a nivel
del cerebro y un sistema efector motor biomecnico. Cualquier alteracin en alguno
de estos tres sistemas originar inestabilidad y riesgo de cadas. En la figura 1 se
muestra el sistema fisiolgico normal de mantenimiento del balance en ancianos.

Fig. 1 PROCESOS FISIOLOGICOS PARA EL


MANTENIMIENTO DEL BALANCE

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL

SISTEMA EFECTOR
Biomecnico

MOV. VOLUNTARIOS
COMANDOS POSTURALES:

Prediccin
Correccin
Estado postural
deseado

UNION

Base de
Soporte

MUSCULO
ESQUELETICA

Centro de
Gravedad

ORGANIZACION
SENSORIAL
PROCESAMIENTO
CENTRAL

INFORMACION
SENSORIAL

Al envejecer se producen diversos cambios, que hacen al anciano ms susceptible


de perder el balance y sufrir cadas, ante situaciones intrnsecas o extrnsecas:
La postura caracterstica del anciano de un tres invertido, con aumento de la cifosis
dorsal, extensin compensatoria de la nuca y flexin de caderas y rodillas,

modifican las respuestas posturales y de control del balance.

Los reflejos

posturales en ancianos estn deteriorados, especialmente durante el movimiento.


Las correcciones posturales son ms lentas, menos coordinadas y no hay
compensacin completa, adems el anciano es ms propenso a la prdida del
balance y le es ms difcil recuperarlo una vez que lo ha perdido. Con la edad hay
dficit en la eficiencia de la integracin central de la informacin sensorial y motora,
lo que se traduce en lentificacin de las respuestas del balance, pobre organizacin
de la marcha y dificultades para mantener el control postural.
De otro lado, el tiempo de reaccin, definido como el tiempo requerido para recibir
un estmulo, procesarlo y dar una respuesta, est aumentado por el incremento del
tiempo premotor (ingreso de la informacin sensorial), el de procesamiento de esa
informacin y el tiempo de respuesta (tiempo motor). Como consecuencia de estas
dificultades en la integracin sensorial y la lentificacin de las respuestas motoras,
cuando se aumenta la velocidad de los movimientos se disminuye la precisin y
viceversa, es decir, o lo hace despacio y bien o rpido y mal. La lentificacin de las
respuestas tambin est dada por procesos psicolgicos: temor a caer, temor al
error y factores protectores como evitar riesgos. La incongruencia en la informacin
sensorial, puede generar sensacin de inestabilidad y temor de cada inminente.
As, la inestabilidad aumenta con la edad, particularmente en mujeres y ms si han
utilizado zapatos de tacn.
Las actividades altamente sensibles a las alteraciones del balance, en ancianos son:
salir de la cama, incorporarse de una silla, sentarse y girar estando de pie. Las
tareas de balance ms difciles para los ancianos son el balance en un pie y balance
con ojos cerrados.
La visin es un componente fundamental del control postural, y al envejecer la
informacin recibida de las referencias visuales se deteriora por: disminucin de la
agudeza visual, restriccin del campo visual, susceptibilidad a encandilarse y pobre
percepcin de profundidad. Especialmente, la prdida de sensibilidad al contraste
est asociada con una alta incidencia de cadas. La informacin visual es la ms til
para mantener el control postural. Las alteraciones inesperadas en el ingreso visual
o disminucin de las referencias visuales del entorno producen cambios en el
control postural y generan inestabilidad. Hay dificultad en lograr fijar detalles de
objetos en movimiento o de objetos estticos mientras el sujeto se moviliza,
probablemente por deterioro de los sistemas de integracin, aspecto de particular
importancia en los ancianos que conducen autos.
Hay cambios relacionados con la edad, en el procesamiento central de la
informacin propioceptiva que proviene de dorsiflexores de pie y extensores de
cadera y rodilla, bsicos en el mantenimiento del balance esttico y dinmico. As

mismo, el umbral de percepcin de movimientos pasivos en cadera, rodilla y tobillo


est elevado, no sucede igual con las extremidades superiores. La propiocepcin en
miembros inferiores disminuye con la edad, especialmente en metatarsianos y
rodilla. El deterioro del sentido de posicin y de la sensibilidad tctil, estn
asociados con alteraciones del control postural y con la presencia de cadas. La
prdida de la sensibilidad vibratoria observada en ancianos, colabora con el
aumento de la inestabilidad. Los ancianos parecen estar en desventaja cuando
deben usar en forma exclusiva la propiocepcin en condiciones de estrs, como al
ascender escaleras en penumbra. En caso de existir fallas en el sistema
propioceptivo, se requiere un mayor apoyo de la informacin suministrada por la
visin, igual sucede en caso contrario, por ejemplo cuando se entra en una sala
oscura. Los daos articulares y las neuropatas perifricas, producen alteraciones
propioceptivas, por tanto mayor riesgo de cadas.
El sistema vestibular ofrece un sistema de orientacin interno que es critico en la
resolucin de conflictos entre estmulos y puede generar respuestas posturales. Los
ancianos no logran estabilizar la cabeza tan bien como los jvenes, en respuesta a
los cambios posturales.
Como conclusin, el deterioro en los sistemas visual, vestibular y propioceptivo que
suceden al envejecer, deterioran el balance y tornan al anciano ms propenso a las
cadas. Debe insistirse en que las cadas frecuentes por pequeos desplazamientos,
implican deterioro del sistema de balance y exigen una completa evaluacin por
parte del equipo que maneja al anciano.
CAUSAS
Alteraciones en el soporte, el balance, en el ingreso sensorial, en la organizacin
central o en las habilidades motoras compensatorias, pueden acumularse para
originar inestabilidad.
En la tabla 1 se muestra las causas ms frecuentes de inestabilidad y desequilibrio
secundario en ancianos.
Las alteraciones de tipo sensorial, por dao en los sistemas vestibulares,
somatosensoriales y visuales originan alteraciones leves en la marcha y pueden ser
ms difciles de identificar al examen fsico. La lista de las causas de neuropata
perifrica en ancianos es extensa, pero puede no encontrarse la causa. Causas de
prdida visual en ancianos incluyen cataratas, retinopata diabtica, degeneracin
macular, glaucoma y retinopata isqumica.
Las alteraciones musculoesquelticas son muy frecuentes en ancianos y por lo
regular

llevan

un

circulo

vicioso

caracterizado

desacondicionamiento...debilidad...rigidez...inestabilidad.

por

dolor...inmovilidad...

El cerebelo es considerado como el centro del balance del cerebro, por lo regular las
alteraciones de las estructuras de la lnea media producen inestabilidad del tronco,
mientras las de los hemisferios originan alteracin de la coordinacin de las
extremidades.
La marcha caracterstica en enfermedad de Parkinson presenta disquinesia y
rigidez, y a diferencia de la parlisis supranuclear, no tiene hallazgos oculomotores
o signos pseudobulbares.
El compromiso del lbulo frontal origina apraxia de la marcha, en la cual se
encuentra adems paratona o gegenhalten (incapacidad para relajar sus miembros
en forma voluntaria) y sgnos de liberacin cortical. El sndrome multiinfrtico por lo
regular est asociado a diabetes mellitus e hipertensin arterial y el deterioro
cognoscitivo es concomitante. La trada caracterstica del hidrocfalo de presin
normal es la apraxia de la marcha, el deterioro cognoscitivo y la incontinencia
urinaria.
SNTOMAS HALLAZGOS FISICOS
Las fallas del control postural ocurren cuando las demandas de la tarea biomecnica
sobrepasan la capacidad del sistema del control postural, cuando falla un elemento
crtico del sistema o cuando los sistemas de realimentacin adaptativos se
deterioran gradualmente a travs de dficits acumulados.

Por esa razn la

inestabilidad como sntoma nico se encuentra solamente en el 22%, por lo regular


tiene adems otros sntomas asociados como mareo o desequilibrio secundario.
Los pacientes con prdidas propioceptivas y vestibulares llegan a ser ms
dependientes de la visin y los sntomas se exacerban considerablemente con los
ojos cerrados o en la oscuridad.
BATERIA DE EVALUACIN
El anlisis debe ser individualizado, pues el clnico debe construir y organizar un
enfoque de cada paciente que incluya la evaluacin del sistema de control postural,
los mecanismos biomecnicos y las alteraciones de los componentes del sistema de
control postural, bien por cambios con el envejecimiento o por enfermedad.
Un enfoque general de la evaluacin debe incluir:
Historia clnica: En alrededor de la mitad de los ancianos con inestabilidad, tienen
superpuestos otros sntomas de mareo, por lo que es clave un interrogatorio
cuidadoso para diferenciar cada uno, haciendo nfasis en el tiempo de aparicin,
frecuencia

del

sntoma,

factores

que

lo

desencadenan

(giro

de

cabeza,

hiperextensin, agacharse, incorporarse o desplazarse), si se desencadena con el


movimiento

cuales

sntomas

signos

asociados

presenta

(parestesias,

disesestesias, dolor torxico, palpitaciones, disartria, disea, cambios en la visin,


nerviosismo o ansiedad, entre otros).
Examen Fsico:

Debe realizarse en forma sistemtica, teniendo en mente el

esquema de la fisiopatologa del balance, haciendo nfasis en los componentes del


sistema sensorial y del sistema efector.
Valoracin cognoscitiva: Se considera que los ancianos que presentan deterioro
cognoscitivo tienen el doble de riesgo de presentar inestabilidad y caer por lo cual
es fundamental realizar un minimental a todos los pacientes que los refieran.
Medidas de evaluacin basadas en la ejecucin: Va dirigido fundamentalmente
a la valoracin directa del balance, la marcha y la funcin, puesto que permite la
valoracin individual en el contexto de las actividades que exceden el umbral de
sus habilidades compensatorias. Se recomienda utilizar la batera de Tinneti en sus
subescalas de balance y marcha y la aplicacin de otras medidas de evaluacin
basadas en la ejecucin como la velocidad de la marcha, el alcance funcional,
incorporarse de una silla, fuerza de agarre y prueba de Berg para balance.
La combinacin de estas pruebas con un cuidadoso examen fsico, permiten
identificar las alteraciones ms importantes y orientan hacia el plan de fisioterapia a
recomendar.
Evaluaciones

diagnsticas

en

casos

seleccionados:

Hace

referencia

exmenes especializados requeridos segn el tipo de lesin encontrado y que


entidad se sospecha como el caso de la Resonancia Nuclear Magntica o la
posturografa, que ofrece poca informacin acerca de la causa de inestabilidad, sin
embargo la posturografa dinmica puede ofrecer una medicin cuantitativa del
equilibrio y el balance en ancianos, pero no es una prueba diagnstica de las
posibles causas de la inestabilidad o las cadas.
Evaluacin del hogar y medioambiental: Debe permitir diferenciar los aspectos
que se constituyen en barrera o factor de riesgo para generar inestabilidad y caer,
pero tambin, los aspectos que facilitan el acceso y dan la oportunidad al anciano
de realizar actividades con independencia, seguridad y confianza. En la valoracin
medioambiental deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

Diseo: ergonmico, antropomtrico, biomecnico y esttico

Opciones de desplazamiento (horizontal como pasillos y corredores y vertical


como escaleras y peldaos), teniendo en cuenta si el anciano es ambulatorio o
en silla de ruedas o con problemas sensoriales.

Entorno: ubicacin (rural urbano) y distancias para acceder a sitios usuales e


importantes como tiendas y supermercados

Tamao de la vivienda y de los espacios dentro de la casa

Dotacin: dormitorios, baos, cocinas,

zonas comunitarias, circulaciones,

espacio exterior, y organizacin espacial.

Ambiente:

acstica,

iluminacin,

color,

mobiliario

(seguridad,

limpieza,

manipulable en peso y tamao, funcionalidad)


Formular una lista de problemas y un plan de tratamiento:
Es clave identificar el orden de prioridad de los problemas que presenta el paciente,
y hacer un detallado plan de manejo, y aunque los tratamientos son limitados,
especialmente en las enfermedades neurodegenerativas, la mayora de ancianos
con problemas de inestabilidad se benefician de la terapia fsica que mejore balance
y fuerza muscular.
CONSECUENCIAS
Las principales consecuencias de la inestabilidad son las cadas, con sus devastadores
resultados como fracturas, deterioro de la movilidad, prdida de la independencia y miedo a
caer, que son factores fundamentales de limitacin de la actividad y restriccin de la
participacin en el grupo de ancianos.

Cada ao, aproximadamente el 30% de las personas mayores de 65 aos tienen


una cada, cerca del 10-15% son cadas con lesin, de las cuales 0.2-1% son
fracturas de cadera, 5% fracturas en otros sitios y 5% lesiones de tejidos blandos.
Los ancianos que caen presentan deterioro en las Actividades Bsicas Cotidianas
(ABC) fsicas y en actividades sociales, con un mayor riesgo de institucionalizacin,
adems, dos meses despus de una cada, alrededor del 40% de los ancianos
evaluados en los servicios de urgencias por una cada con lesin, continuaban
reportando dolor o restriccin de la actividad. En Colombia, de las enfermedades
debidas a trauma y violencia en mayores de 60 aos, las cadas representan el
52% en las mujeres y el 23% en los hombres. En general, se estima que
aproximadamente la tercera parte de las personas mayores de 65 aos que viven
en la comunidad, han tenido al menos una cada en el ltimo ao. Dentro del
Programa de Investigaciones en Gerontologa y Geriatra de la Universidad de
Caldas se han desarrollado varios proyectos de investigacin, los cuales han
permitido determinar que en el rea urbana de la ciudad de Manizales 45.9% han
tenido al menos una cada en el ltimo ao, al comparar entre tres grupos
diferentes, un grupo que haca ejercicio en forma regular, un grupo de sedentarios
y uno de institucionalizados, se encontr un promedio de cadas de 1.11 (DE 1,99)
para los institucionalizados, 1.26 (DE 1.52) para sedentarios y 0.73 (DE 1.23) para
los que hacan ejercicio en forma regular, sin diferencias estadsticamente
significativas. Comparando hombres y mujeres no hay diferencias estadsticas
(p=0.157), sin embargo, hay mayor tendencia a caer en las mujeres. Igualmente
34.8% de la poblacin tuvo al menos una casi-cada, en stas s se encontr una

diferencia estadstica entre los institucionalizados y quienes hacan ejercicio


(P<0.05). La restriccin en el ABC de toda la muestra por cadas o casicadas fue:
ABC fsico 25.8%, ABC instrumental 30.6%

y ABC social 38.7%. En el mismo

estudio se encontr que una de las consecuencia de las cadas, el miedo a caer,
estaba presente en ms de dos terceras partes de los encuestados y al 26% este
miedo les limitaba las ABC. Entre ancianos campesinos, el 37.6% ha tenido una
cada en el ao anterior, con un porcentaje ligeramente mayor en mujeres, el
porcentaje de cadas con lesin fue 11.4% de las cuales 8.5% corresponden a
fracturas, entre las cuales las ms prevalentes son las de cadera y las de antebrazo
(fractura de Colles). En cuanto a cadas recurrentes se encontraron en el 93% de
las mujeres y 43% de los hombres. El promedio de cadas en el ltimo ao fue de
2.88 (DE 3.47), al 28.5% de los ancianos les origin discapacidad para realizar el
ABC fsico (caminar) y al 31.4% el ABC instrumental (oficios en casa). El 70%
refiere mucho miedo a caer y solamente el 19.3% refiere poco o ningn miedo.
Factores de riesgo para cadas:
A travs de mltiples estudios se han identificado los siguientes como factores de
riesgo para las cadas: los cambios fisiolgicos que acompaan el proceso normal
de envejecimiento, especialmente el aumento del tiempo de reaccin y la
lentificacin del control postural, la disminucin en la flexibilidad y fuerza,
especialmente en miembros inferiores, la pobre visin, los sntomas al girar la
cabeza, las alteraciones en balance, marcha y

traslados, la disminucin de la

fuerza de agarre, la disminucin en la sensacin tctil y propioceptiva, sta ltima


especialmente en dorsiflexores de pie,

la raza blanca, la presencia de deterioro

cognoscitivo, la historia de enfermedades como Enfermedad Cerebrovascular, la


incontinencia urinaria, las enfermedades respiratorias, las recientes limitaciones en
la actividad y el consumo de medicamentos, especialmente ansiolticos y
neurolpticos.
El perfil de un anciano que cae es el siguiente: por lo general mayor de 80 aos,
con deterioro cognoscitivo o depresin, que tiene dficit visual o artritis, con
deterioro en su ABC fsico por lo cual utiliza ayudas para la deambulacin, con
antecedentes de historia de cadas y al examen fsico se evidencia debilidad
muscular y alteraciones de la marcha y el balance.
Se ha propuesto la cascada de las cadas, como la serie de eventos consecuentes
que origina una cada o el temor a caer, que llevan a dependencia e
institucionalizacin. Ver figura 2. Esta teora plantea que como consecuencia del
evento, se originan alteraciones fsicas, especialmente limitacin en la movilidad,
alteraciones cognoscitivas como temor al error y mayor vulnerabilidad, entre otros

y alteraciones psicosociales, como disminucin y deterioro del ABC social. Esto a su


vez aumenta la necesidad de recursos y modelos de atencin del anciano, si no
estn disponibles o no se ofrecen, se aumenta el riesgo de dependencia e
institucionalizacin.

Fig. 2 CASCADA DE LAS CAIDAS


CAIDA/ TEMOR A CAER
ALTERACIONES
FISICAS
AUMENTO
DE RECURSOS DE
ATENCION

AUMENTO
DE COSTOS

ALTERACIONES
COGNOSCITIVAS

ALTERACIONES
PSICOSOCIALES

DIMINUCIN DE
AUTOCONFIANZA
DETERIORO ABC
USO AYUDAS

REHABILITACION
CENTRO DIA
HOSPITAL, OTRO

MIEDO
AISLAMIENTO

AUMENTO DE
RECURSOS
SOCIALES

DEPENDENCIA
ABANDONO HABITAT

SOBRECARGA FAMILIAR

INSTITUCIONALIZACION
MUERTE

El temor a caer es otra consecuencia de la inestabilidad y puede estar acompaado


de ataques de pnico, ansiedad o aprehensin. Usualmente el temor es mayor que
el riesgo real de caer, esta preocupacin puede resultar en menor estado de alerta
o en limitacin de las respuestas protectivas o adaptativas ante las demandas
ambientales, aumentando el riesgo real. Este temor se asocia con otros temores y
es la expresin de una ansiedad ms generalizada y puede ser independiente de la
experiencia previa de cadas, del real riesgo de caer y de conocer a alguien que
haya cado. Por ejemplo, el temor a caer puede estar presente en ancianos que han
experimentado cadas (sndrome poscada) y se caracteriza por excesiva ansiedad,
especialmente al caminar a al realizar la actividad que ejecutaba al momento de
caer, como resultado deambulan prendidos de objetos o muebles o lo hacen
solamente con ayuda, aunque su marcha est intacta y restringen notablemente
sus actividades. Tambin puede estar presente en ancianos que nunca han sufrido
una cada pero que tienen alteraciones de la marcha o del balance, su temor se
basa en mltiples episodios de casi cadas o sensacin de inestabilidad,

y no se

sienten capaces de realizar actividades habituales. Un tercer grupo de ancianos que


puede presentar temor a caer es aquel que aunque nunca ha sufrido una cada ni
presenta problemas de balance o marcha

y conoce la experiencia de amigos

vecinos, especialmente, las consecuencias fsicas como fracturas y sndromes de


inmovilidad.
Los estudios realizados han permitido identificar los factores relacionados con temor
a caer, los ms importantes son: deterioro subyacente del balance y la marcha,
cadas recurrentes en un periodo corto de tiempo y lesiones o prdidas funcionales
como resultado de

cadas. Otros factores relacionados son: dependencia en ABC

fsico, tiempos prolongados de permanencia en el piso despus de una cada,


fragilidad, mayor edad, pobre autopercepcin de salud, vivir solo, poca o ninguna
satisfaccin con la vida, depresin y ansiedad.
VALORACIN DEL ANCIANO QUE CAE
La valoracin del anciano que cae, ya sean cadas aisladas o recurrentes, no difiere
conceptualmente de la de los ancianos que tienen inestabilidad. Se parte de dos
principios: la integralidad del anciano y la multicausalidad de las cadas. Por ello,
para determinar la etiologa, las consecuencias de las cadas, la presencia de
factores extrnsecos e intrnsecos, es necesario hacer una cuidadosa revisin de los
factores de riesgo presentes, precisar el estado fsico y funcional, la presencia de
enfermedades y la historia de cadas y casi cadas, valorar la funcin cognoscitiva y
conductual, detallar la historia farmacolgica y por ultimo, determinar las
condiciones medioambientales en las cuales desarrolla su vida.
Las estrategias de manejo de las cadas deben estar dirigidas a corregir los dficits
identificados a travs de la historia y el examen fsico, a reducir la carga de esos
deficits, procurando mejorarlos a travs de fisioterapia y un programa de ejercicios,
a la adaptacin a los deficits irreversibles a travs de ayudas o adaptacin del
medio ambiente en el que vive el anciano y una valoracin interdisciplinaria
constante de las estrategias de manejo instauradas.

LECTURAS RECOMENDADAS

American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy


of Orthopedic Surgeons Panel on Falls Prevention. Guideline for the prevention
of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2001, 49: 664 672

Curcio CL, Gmez JF, Martnez A. Cadas en ancianos: un problema en aumento.


Revista de la Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra. Vol. XII No. 2.
1998 p. 64 82

King MB, Tinneti M. A multifactorial approach to reducing injurious falls. Clinics


in Geriatric Medicine. 1996, 12,4:745-784

Lipsitz LA, Jonson PV, Kelly MM, Koestner JS. Causes and correlates of recurrent
falls in ambulatory frail elderly. Journal of Gerontology. 1996, 46,4:M114-122

Thompson PG. Preventing falls in the elderly at home: a community-based


program. Med J Aust. 1996, 164,9:530-532

Tideiksaar R. Falling in old age: its prevention and treatment. Volume 22 in the
Springer Series on Adulthood and Aging. Springer Publishing co. New York.
1989.

Tinneti M, Baker DI, Garret PA, et al. Yale FICSIT: factor abatement strategy for
fall prevention. J Am Geriatr Soc. 1993,41:35-320

Tabla 1 Causas comunes de inestabilidad y desequilibrio secundario en ancianos.


Tipo de lesin
Prdida sensorial

Patologas comunes

Cambios observados

Neuropata perifrica
Marcha cautelosa: lentificada, con ampliacin de la base de
Vestibulopata perifrica
sustentacin, pasos cortos y giros lentos.
Trastornos musculoesqueleticos Osteoartrosis (cadera, rodilla)
Dificultad
para
incorporarse,
lentificacin
generalizada,
Sndrome de canal lumbar estrecho disminucin de la altura del paso, bloqueo de rodillas.
Desacondicionamiento
Miopata por esteroides
Lesiones cerebelosas
Infartos
Marcha atxica con aumento marcado de la base de
Degeneracin alcohlica
sustentacin, inestabilidad del tronco, aumento de los reflejos
Atrofia cerebelosa de comienzo posturales.
tardo
Lesiones de ganglios basales
Enfermedad de Parkinson
Dificultad para comenzar la marcha, rigidez, carencia de
Parlisis supranuclear progresiva
movimientos asociados y giros en bloque.
Lesiones de sustancia blanca Sndrome multiinfrtico
Apraxia de la marcha, marcha a pequeos pasos, marcha
Tumores
subcortical y corteza frontal
magntica pegado al piso, pobre control de reflejos.
Hidrocfalo de presin normal
Traducido y adaptado por: Clnica de Inestabilidad, Vrtigo y Cadas. Programa de Investigaciones en Geriatra y
Gerontologa. Universidad de Caldas.

INCONTINENCIA URINARIA
Victoria Eugenia Arango Lopera
Geriatra clnica
Hospital San Ignacio
Pontificia Universidad Javeriana
DEFINICIN
A diferencia de otras actividades de la vida diaria, como el comer, el control vesical no
es percibido como una funcin crtica para la sobrevivencia. A pesar de lo anterior la
continencia es un marcador mayor de funcionamiento social y de aceptabilidad en
todas las culturas por tanto la mayora de las personas, incluyendo los cuidadores,
pueden considerar la incontinencia urinaria (IU) como algo embarazoso ms que una
enfermedad. Sin embargo en los ltimos aos, al igual que la disfuncin erctil y la
sexualidad, est recibiendo ms atencin aunque en un campo ms comercial que
mdico, lo cual es corroborado por grandes descripciones clnicas pero pocas
estrategias teraputicas acertadas. Es catalogada por los ancianos como uno de los 4
desrdenes

ms

estresantes,

despus

de

la

angina,

las

alteraciones

en

la

deambulacin y los trastornos psiquitricos. La IU es una causa importante de


incapacidad, dependencia y baja autopercepcin de salud, aunque muchos la
consideren parte normal del envejecimiento.
Se define como la prdida involuntaria de orina lo bastante severa como para causar
problemas sociales e higinicos. Dentro de los efectos adversos ms importantes estn
aislamiento social, depresin, alteraciones cutneas, infecciones, cadas, alteraciones
sexuales (principalmente en hombres), cambios en el patrn de sueo, mayor nmero
de hospitalizaciones, altsimos costos econmicos y actualmente se considera factor de
riesgo para fragilidad. Otra consecuencia mdica reconocida es el incremento de la
mortalidad generalmente en el sexo masculino, probablemente debido a causas
psicosociales ms que biolgicas, lo que demuestra la tendencia a feminizar el
problema de la IU e implica que el cuidado del viejo incontinente sea desastroso y ms
difcil de aceptar; tambin se ha detectado que en las consultas profesionales se habla
menos del tema, en caso de los hombres, aunque ellos reportan mayor nmero de
episodios (en el caso de las mujeres pueden perder mayores volmenes de orina). En
resumen menos de la mitad de los individuos afectados reciben atencin mdica; los
hombres son cinco veces ms reacios a usar paales y adems requieren ms ayuda
para cambiarlos, para asear la cama o usar aparatos colectores, por tanto tienen
mayor aislamiento social que las mujeres al sufrir IU.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La IU es un problema comn entre los ancianos debido a alteraciones funcionales, a la
presencia de comorbilidad, a los cambios propios de la vejez y al uso de frmacos.
Varios estudios han determinado la prevalencia en hogares geritricos y en la
comunidad: aproximadamente 50% para los primeros y entre 2 y 55% para los
segundos, dependiendo de la definicin de incontinencia (es mayor si se incluyen
aquellos individuos con continencia dependiente, o sea aquella que slo se mantiene
en presencia de ayuda), las caractersticas de la poblacin y la metodologa de
aproximacin.
Se ha confirmado mayor prevalencia proporcionalmente a la edad y en el sexo
femenino (relacin 2:1): Los trastornos de la movilizacin, vistos en la enfermedad de
Parkinson y las fracturas de cadera (el mayor esfuerzo fsico requerido por las nias en
prepararse para la miccin puede incrementar el riesgo de incontinencia cuando tienen
la motricidad restringida o capacidad al ejercicio disminuida), la constipacin, los
cambios en la visin, ms los cambios menopasicos y la consecuente incompetencia
del esfnter uretral interno podran determinar que sea ms frecuente en ellas: entre la
9 y la 10 dcada de sus vidas la prevalencia es cercana al 50%, adems el 90% de
las mujeres han tenido al menos un episodio de IU a lo largo de la vida. A pesar de lo
anteriormente anotado el comportamiento exacto de la incontinencia urinaria por
sexos, no es claro y se deben mirar con precaucin porque puede corresponder ms a
factores culturales que genticos. Los hombres requieren menos esfuerzo mecnico y
mnimos cambios en la postura durante la miccin lo cual favorece la preservacin de
la continencia. Sin embargo estas ventajas desaparecen en ciertas circunstancias, por
ejemplo la presencia de diarrea, la cual puede llevar a inflamacin de los anexos, la
prstata y su uretra, resultando en incremento de la probabilidad de IU de urgencia; lo
anterior es peor si el paciente tiene hipertrofia prosttica benigna.
FISIOPATOLOGA
Aunque con la edad existen cambios en el tracto urinario inferior bajo, como por
ejemplo, disminucin de la capacidad vesical, pequeo incremento del residuo
postmiccional y aumento de las contracciones desinhibidas del detrusor (relacionados
en parte por el desarrollo de bandas en l), as como crecimiento prosttico, entre
otros, stos no son la causa de la incontinencia (Ver tabla N 1), de hecho muchos de
los cambios empiezan a edades menores, por ejemplo despus de los partos o los
cambios hormonales vistos en la menopausia ocurren modificaciones en el piso plvico,

que facilitan la presencia de prolapsos, pero son compensados temporalmente por la


fascia.
Las infecciones del tracto urinario pueden inducir incontinencia transitoria, es
importante anotar que las infecciones asintomticas, presentes en el 10 al 30% de los
ancianos, no estn asociadas con IU, ni con morbilidad. Las causas sicolgicas de la IU
no estn bien estudiadas. Sin embargo el tratamiento de estos problemas que incluyen
la depresin o la psicosis pueden acabar con los sntomas. Excesiva cantidad de
volumen urinario contribuye a las manifestaciones, lo cual puede presentarse por
diurticos, trastornos metablicos, falla cardiaca congestiva o incremento nocturno en
la produccin de orina, entre otras, etc.

Atrofia y sequedad de la uretra y de la vagina

Prdida de la resistencia de la uretra y menor capacidad


para sostener la orina

Disminucin de la fortaleza de los soportes de la uretra


y la vejiga

Debilidad de los msculos plvicos

Disminucin en la presin de cierre mximo uretral y


longitud

Excesiva hipertrofia de las fibras del detrusor con


contracciones deshinbidas

Atrofia del msculo liso de la vejiga e incremento


fibrtico

Tabla N 1, cambios en el tracto urinario femenino, relacionados con la edad.

CLASIFICACIN DE LA INCONTINENCIA URINARIA


Para la clasificacin clnica inicial se establecen dos categoras: formas reversibles y
persistentes. La primera se inicia sbitamente y suele relacionarse con una condicin
mdica

aguda,

claramente

establecida

(ver

tabla

N2)

La

persistente

puede

subdividirse segn diferentes puntos de vista, anatmico, fisiopatolgico y clnico.


Siendo ste ltimo el ms til y el cual va a usarse en sta revisin.
Infeccin aguda del tracto urinario o de otros sistemas
Uretritis-Vaginitis atrfica.
Accidente cerebrovascular (ACV) / Delirium
Dificultades motrices / Barreras arquitectnicas
Descompensacin electroltica (hipercalcemia) y metablica,
Medicamentos
Enfermedades psiquitricas.
Impactacin fecal.
Sobrecarga hdrica
Tabla N 2 Causas de incontinencia de aparicin reciente

1. IU por esfuerzo o stress: Se caracteriza por una prdida de orina menor a 50 ml,
ocurriendo por aumento en la presin abdominal, como al toser o reir. Generalmente
es causada por relajacin del piso plvico. Es ms frecuente en las mujeres menores
de 75 aos. En los varones generalmente es secundaria a dao de los esfnteres
(despus de ciruga transuretral o radioterapia). 2. IU de urgencia: Ocurre tan pronto
como aparece la sensacin de orinar y no hay tiempo de llegar al bao. Suele
acompaarse de contracciones involuntarias del detrusor. Puede relacionarse con
problemas del sistema nervioso, tales como Parkinson, ACV o demencia. Es la forma
ms frecuente de IU despus de los 75 aos. Este tipo de incontinencia puede dividirse
en IU por urgencia motora (cuando se asocia con contracciones involuntarias del
detrusor y deterioro de la contractilidad: no vacan por completo la vejiga. Presentan
sntomas de urgencia urinaria y altos residuos postmiccionales. Generalmente se
acompaa de polaquiuria y nicturia. Un pequeo subgrupo de pacientes tiene una
vejiga pobremente distensible, generndose altas presiones relativas al volumen,
teniendo como causa comn la presencia de cistitis crnica.) o por urgencia sensitiva
(mecanismos mediados por las terminaciones nerviosas). Algunos pacientes, an sin
sensacin de urgencia urinaria, presentan salida de chorros de orina sin aumento de
la presin intra-abdominal, lo cual se constituye en un hallazgo caracterstico de IU de
urgencia. 3. IU por rebosamiento o paradjica: Relacionada con la distensin
marcada de la vejiga. Puede ser por obstruccin (crecimiento prosttico o impactacin
fecal, etc.) o factores neurognicos (tales como diabetes, lesiones de la motoneurona
inferior arreflexia del detrusor o esclerosis mltiple). El paciente est mojado en forma
permanente pero es incapaz de vaciar totalmente la vejiga. 4. IU funcional: Se define
como la incapacidad de una persona continente para llegar al bao en el tiempo de
evitar la prdida de orina. Es secundaria a problemas msculo-esquelticos o
neurosensoriales, demencias severas, barreras arquitectnicas, etc. 5. IU mixta Es la
prdida de orina de urgencia y de esfuerzo. 6. IU total Ocurre ms comnmente en
deficiencia intrnseca del esfnter, vejiga neurognica o cuando una fstula crea una
condicin anormal entre la uretra o la vejiga, y la vejiga o el perine.
EVALUACIN
1. Historia clnica completa: Dentro de los antecedentes personales es
necesario precisar

procedimientos quirrgicos o traumas plvicos; existencia

de enfermedades crnicas tales como Parkinson, esclerosis lateral, diabetes,


demencia, etc; antecedentes gineco-obsttricos y farmacolgicos. No olvidar:

Evaluacin funcional, cognoscitiva y social, as como la presencia de dficit


neurosensorial.
2. Diario de incontinencia Consiste en llenar registros de la miccin, en los
cuales se anota el tiempo y la cantidad de las evacuaciones, continentes e
incontinentes, as como los sntomas acompaantes. Tambin sirve para
evidenciar la respuesta al tratamiento.
3. Examen fsico completo Incluye evaluacin neurolgica, plvica y rectal. El
grado de prolapso plvico puede ser evaluado pidindole a la paciente que tosa
mientras se observa el introito vaginal. Con una paleta del espculo se retrae
una pared vaginal, a la vez, para ver las caractersticas del cele: Descenso
anterior generalmente indica un cistocele, mientras una protrusin posterior
indica enterocele o rectocele. Aunado a lo anterior, el grado de motricidad
uretral debe ser uno de los objetivos del examen: en posicin de litotoma se
empuja la pared posterior de la vagina hacia atrs (con una pala del espculo),
y se pide a la paciente que puje, si escapa orina estamos ante una IU por
esfuerzo, generalmente se acompaa de hipermobilidad del meato, en caso de
no presentarse la IU probablemente sea debida a dao del esfnter interno.
Pacientes con grandes cistoceles se evalan primero de pie y luego al acostarse
y con el prolapso reducido: Si la IU por la tos slo aparece al estar acostados
son candidatos para ciruga anti IU, adems de la reduccin del cele.
4. Pruebas de laboratorio Parcial de orina, pruebas de funcin renal, electrolitos
(especialmente calcio), glucemia.
5. La cistometra junto a la cama Consiste en la instilacin de agua en posicin
supina a travs de la uretra. Con el paciente acostado, en posicin ginecolgica
y despus de haber vaciado la vejiga, se introduce un catter: Empieza a
llenarse la cavidad vesical con solucin salina, en caso de tener IU de urgencia,
entre los 150 y 200 cc., el paciente tendr deseos irresistibles de orinar. Al
llegar a los 400 cc., y pedir que aumente la presin intra-abdominal, se
evidenciar la existencia, o no, de IU de esfuerzo. Si pasado ste volumen
urinario no aparece el deseo de orinar, probablemente est ante una IU por
rebosamiento.

Volmenes

menores

200

ml.

indican

llenado

vesical

incompleto, capacidad vesical reducida o vaciamiento incompleto. Una vez el


paciente ha realizado una miccin completa, se esperan 10 minutos y se pasa
una sonda para medir el residuo, siendo anormal un volumen superior a 100
ml.

6. La urodinamia Incluye cistometra al lado de la cama y cistometra multicanal.


Est indicada cuando el paciente va a ser llevado a ciruga para tratamiento de
la IU; si la IU aparece posterior a ciruga plvica y algunos recomiendan en
pacientes diabticos insulino requirientes con IU y con alto riesgo de pobre
contractilidad del detrusor; adems cuando la causa de la IU no ha podido ser
determinada y si las terapias han fallado.
7. Pruebas

adicionales

Evaluacin

del

paal,

evaluacin

neurofisiolgica,

imgenes del tracto urinario, resonancia magntica cerebral, cistoscopia en


casos de hematuria o molestias plvicas o sospecha de lesiones estructurales.
TRATAMIENTO
Mientras la mayora de las personas con IU pueden ser tratadas exitosamente, a
ancianos con cambios cognoscitivos o con alteraciones en el movimiento no siempre
puede ofrecrseles el tratamiento adecuado, pero siempre hay algo para hacer y
mejorar la calidad de vida. El orden de aproximacin al manejo de la IU es integral
(intervenciones sicolgicas, comportamentales, socioculturales y farmacolgicas).
Aunado a lo anterior deben implementarse estrategias preventivas que ayuden a
prevenir la prdida urinaria y a evitar el compromiso psicolgico que frecuentemente
acompaa al proceso. Las metas que se buscan son disminuir el nmero de episodios y
el volumen perdido, el control de los sntomas vesicales y evitar el residuo
postmiccional.
Medidas generales: (ver tabla N 3) Manejo de fludos Implica evitar el consume
abundante

de

lquidos

en

la

tarde.

Es

efectivo

para

disminuir

la

nicturia,

adicionalmente el paciente debe orinar antes de ir a la cama. Tratamiento


comportamental Es recomendado como primera lnea de manejo, es seguro, poco
costoso, efectivo e involucra activamente al paciente. Se fundamenta en el
seguimiento peridico. Sirve para cualquier tipo de IU, excepto aquellos que tienen IU
transitoria, por rebosamiento. Los pacientes empiezan a mostrar respuestas positivas
desde el tercer da, pero se requieren varias semanas para el mximo beneficio. Los
mejores candidatos para este tipo de terapia son aquellos que tienen menos de 4
episodios de IU en 12 horas, que reconocen el deseo de orinar y que vacan al menos
el 50% del tiempo dentro del bao. Las estrategias generales incluyen educacin al
paciente y al cuidador, as como refuerzo positivo cuando se obtienen logros.
Comprenden entrenamiento vesical y del hbito, miccin estimulada (ensea al
paciente e reconocer su estado de continencia y a pedir el bao, por ejemplo pacientes
con deterioro cognoscitivo), y ejercicios plvicos (tanto en IU de esfuerzo, como de

urgencia). Se pueden complementar con bioretroalimentacin, estimulacin elctrica y


uso de pesarios. Entrenamiento vesical: Ayuda a aprender a prolongar la miccin
despus de sentir el deseo. Por ejemplo si el paciente siente el deseo cada hora se
pretende que sostenga por al menos 10 minutos y aumentar progresivamente. La
meta es incrementar 2 a 4 horas cada 2 meses. Otra aproximacin es disminuir el
intervalo durante el da con el objetivo de aminorar el tener que orinar durante la
noche. Este re-entrenamiento vesical tambin incrementa la capacidad vesical. Tiene
mayor efectividad en IU de urgencia, pero tambin se ha evidenciado en IU de estrs.
Horario miccional Es ms utilizada en las instituciones y en pacientes que tienen
alteraciones cognoscitivas y por tanto facilita su cuidado. Lo que se pretende es que
cada 3 a 4 horas el cuidador lo lleve al bao. Es una intervencin comportamental que
tiene efectos benficos tanto en el paciente como en el cuidador. La idea no es que el
individuo orine en una ayuda (paal) o en la ropa, sino que lo haga dentro de los
receptculos apropiados. Ejercicios del piso plvico De Kegel, son tiles en el
manejo de la IU de estrs y en la de urgencia. Se fundamentan en el incremento de la
fuerza muscular, la resistencia uretral y su presin de cierre. Biofeedback
Electrnicamente cuantifica la fuerza de la contraccin del piso plvico y le ensea al
paciente a distinguir los signos y sensaciones asociadas.
-

Modificar la dieta: reduccin del peso y evitar el estreimiento.

Evitar caf, alcohol, e ingesta excesiva de lquidos en la tarde

Educar a pacientes con factores de riesgo: ancianos, obesos,


multparas,

postmenopasicas,

inmviles,

estreidos,

polimedicados, dementes, diabticos y pacientes con hipertrofia


prosttica o ciruga plvica previa
-

Controlar el uso de frmacos

Modificacin del hbitat y del entorno (evitar barreras ambientales,


adaptar el sanitario y disponer de sustitutos en caso necesario).

Tabla N 3. Medidas generales en el manejo de la IU


Medicamentos
Pueden reducir los sntomas, es difcil que curen la incontinencia y su uso es
coadyuvante de las medidas generales. Para alcanzar eficacia ptima y minimizar los
efectos adversos se debe empezar con dosis bajas e ir ajustndolas a las necesidades
del paciente. Cuando sea posible la medicacin estar coordinada con el tiempo de la
incontinencia (por ejemplo, slo en la noche). Esto es crucial para que el individuo no

se sienta incapacitado a la hora de realizar sus actividades habituales. El tratamiento


en los ancianos requiere individualizarse segn las caractersticas cognoscitivas, la
motricidad, las actividades de la vida diaria y el nivel de soporte social. Antes de
decidir iniciar manejo farmacolgico, retire los medicamentos innecesarios ya que
muchos de ellos pueden ser causantes de la IU. Cuando se dividen por clase los
agentes de mayor uso son:
1. Anticolinrgicos: Oxibutinina (2,5-5 mg mg cada 8 h.), flavoxato (200 mg 3 a 4
veces al da. No se ha demostrado definitivamente su eficacia en el anciano) y
tolterodina (1 a 2 mg cada 12 h. Ajustar la posologa en pacientes con alteracin
heptica. Raramente puede producir leucopenia), los ms usados, siendo la ltima
igual de efectiva pero con menores efectos secundarios. Es importante tener en cuenta
que a dosis mayores de las requeridas se interfiere con la funcin normal y paralizan la
vejiga. Son de eleccin

en vejiga hiperactiva. Por medio del bloqueo de la va

parasimptico estos medicamentos disminuyen las contracciones deshinbidas del


detrusor; generalmente causan efectos secundarios tales como sequedad de boca,
estreimiento, hipotensin postural, fatiga, somnolencia, confusin, retencin urinaria,
glaucoma, taquicardia, visin borrosa, disminucin de la secrecin gstrica y salivar,
trastornos de la sudoracin, delirium y trastornos mnsicos, entre otros. No hay
estudios concluyentes en viejos, pero se recomienda usar dosis mnimas para empezar
y a mayores intervalos. Las contraindicaciones son glaucoma, colitis ulcerosa,
trastornos cardiovasculares como arritmias, hipertrofia prosttica, esofagitis por reflujo
y obstruccin ploro-duodenal. En diferentes estudios se ve que causan significantes
mejoras en los sntomas (aunque tambin aquellos que reciben el placebo), nmero
de

episodios

de

incontinencia

por

da,

nmero

de

vaciamientos

cambios

urodinmicos, cuando son comparados con el placebo. No se incrementa el volumen


residual.
2. Antidepresivos tricclicos: desipramina, imipramina, nortriptilina, amitriptilina.
Actan disminuyendo la contractibilidad vesical con marcado efecto anticolinrgico
sistmico, por lo cual no son de eleccin en ancianos. La imipramina es la ms usada,
principalmente en nios. Puede bloquear los mecanismos de recaptacin de la
noradrenalina y serotonina dando lugar a una respuesta alfa-adrenrgica en el cuello
vesical y en la uretra proximal, lo que explicara el efecto simptico-mimtico que
conduce al incremento de la resistencia de salida. Tiene efecto relajante muscular
directo. Se ha postulado que la accin puede ser debida a la inhibicin de los canales

del calcio o al efecto anestsico local. La doxepina, aparentemente con menos efectos
secundarios, no tiene estudios en ancianos.
3. Alfa adrenrgicos: Los receptores alfa abundan en la base vesical, cuello y uretra
proximal. Su estimulacin produce incremento en la resistencia de la regin de salida y
de la presin intrauretral haciendo que sean tiles para el tratamiento de la
incontinencia de esfuerzo leve o moderada. Existen estudios con fenilpropanolamina,
pero en la mayora de los pases no est comercializada para esta indicacin.
4. Bloqueadores Alfa adrenrgicos: El vaciamiento vesical puede ser mejorado si se
disminuye la resistencia uretral a nivel del esfnter interno. Se cree que el msculo liso
del cuello vesical y la uretra proximal estn parcialmente controlados por estimulacin
simptica o receptores alfa adrenrgicos. Basados en esto los antagonistas alfa
deberan mejorar el flujo y disminuir la presin uretral. En ste grupo se tiene el
prazosn o el terazosn. Se prefiere ste ltimo por tener menos efectos sobre la
presin arterial sistmica. El Finasteride (un inhibidor de la 5-a reductasa) ha
demostrado reducir el tamao de grandes prstatas (con volmenes > 40 cm^sup
3^), aunque se necesitan entre 6 a 8 meses para lograr el efecto. Disminuye la
resistencia uretral.
5. Estrgenos: Se ha demostrado que la uretra es uno de sus rganos diana. No se
sabe si la mejora en los sntomas es debida a la revitalizacin de la mucosa o por
incremento de la respuesta alfa-adrenrgica contrctil del msculo liso de la uretra a
las catecolaminas circulantes (norepinefrina). Su mayor uso ha sido en la IU de
esfuerzo. Los efectos adversos son: metrorragia, mastodinia, palpitaciones, incremento
de la incidencia de cncer de endometrio, nuseas, vmitos, edemas, ginecomastia,
ictericia colestsica, cefalea, mareos, depresin, y erupciones cutneas, entre otros.
5. Antagonistas del calcio: Los iones de calcio juegan un papel importante como
segundos mensajeros en la contraccin del msculo liso, especialmente el detrusor. El
mecanismo de accin de los antagonistas del calcio puede posibilitar la supresin de
una contraccin no inhibida e involuntaria del detrusor que es resistente a la atropina.
Desafortunadamente no hay estudios con viejos y el papel de estos frmacos debe
esperar a futuros estudios.
6. Agonistas beta-adrenrgicos: Actan disminuyendo la contractibilidad vesical. La
presencia de receptores beta-adrenrgicos en el msculo de la vejiga sugiere un

incremento de la capacidad vesical por su estimulacin. Se han realizado pocos


estudios con terbutalina a dosis de 5 mg cada 8 horas en incontinencia de urgencia. No
hay estudios en ancianos ni la indicacin est aprobada.
7. Inhibidores de las prostaglandinas: Actan disminuyendo la contractibilidad
vesical. Modelos experimentales han demostrado que las prostaglandinas tienen un
papel potencial en la neurotransmisin excitatoria con efecto en la contractibilidad
vesical y el tono uretral, no slo durante el llenado sino tambin en el vaciado. Se ha
propuesto que los anti inflamatorios no esteroideos pueden ser tiles en pacientes con
inestabilidad del detrusor. Ha habido estudios con flurbiprofen e indometacina y se ha
visto que no hay mejora significativa frente a placebo y existe alta incidencia de
efectos adversos.
8. Estimulantes colinrgicos: Los medicamentos con accin similar a la acetilcolina
pueden ser tiles en pacientes con mala contractibilidad del detrusor: El cloruro de
betanecol, muestra una relativa selectividad sobre el tracto gastrointestinal y la vejiga.
Tiene poco efecto sobre los mecanismos centrales o receptores ganglionares y es
resistente a la hidrlisis de la colinesterasa. Deben usarse junto con la maniobra de
Cred, la cual consiste en hacer presin en regin suprapbica durante la miccin.
9. Sustancias periuretrales: Varias han sido empleadas mediante inyeccin de las
mismas en la pared de la uretra con el fin de aumentar la resistencia uretral al flujo
vesical: Grasa autloga (Es uno de los procedimientos ms baratos pero rpida
reabsorcin y la necesidad de reinyeccin peridica); El tefln (Puede producir
embolismo por migracin, dando lugar a granulomas esplnicos, hepticos y
pulmonares); Colgeno (Los estudios a corto plazo dan buenos resultados, aunque
mejores en mujeres, con respuestas tan altas como del 95%. Requiere mltiples
aplicaciones. Experiencias con personas mayores de 75 aos son limitadas y existe el
riesgo de retencin urinaria); . Toxina botulnica (No existen estudios en ancianos.
Su mayor aplicacin es en IU de esfuerzo, pero requiere aplicaciones mltiples)
10. Medidas paliativas: - Absorbentes: Debe evitarse usarlos tempranamente
porque dificulta el reentrenamiento del paciente. Existen diferentes tipos y se
formularn segn el grado de funcionalidad del individuo y la severidad de la
incontinencia; - Colectores externos: El uso de sondas a permanencia est indicado
en obstrucciones no corregibles del tracto urinario; pacientes en condiciones clnicas

10

terminales en quienes la movilizacin permanente causa dolor y pacientes en sus


primeros das postquirrgicos de fracturas de caderas. Existen otros dispositivos tales
como el condn, pero son muy poco usados en los ancianos ya que requieren un
cuidado extremo para su uso.
11. Nuevas opciones: Existen las clulas marcapaso (Cajal-like) en el msculo liso de
la uretra, dependientes de canales de calcio. A diferencia de otros marcapasos se
activan en forma asincrnica, pero el efecto sobre el msculo se logra en forma de
promedio y logran la contraccin. Actualmente son consideradas parte vital del
sistema de continencia y se est trabajando en la forma de modificar su activacin.
Otro de los puntos centrales en el tratamiento de la IU se est enfocando en accin
sobre el sistema nervioso central y el cordn espinal, lo que se pretende es trabajar en
medicamentos que acten al principio de la va refleja y de ese modo ser ms exitosas
sin afectar la funcin normal. No puede olvidarse que el sistema urinario es regulado
por mecanismos motores, voluntarios, controlados por la corteza cerebral (a nivel
frontal). En envejecimiento normal o enfermedades como el Parkinson, la diabetes, la
espina bfida o lesiones del cordn, as como en ACV, se afectan los centros cerebrales
superiores, y los mecanismos primitivos, involuntarios presentes en la infancia reemergen, produciendo la IU. En casos de lesiones del cordn espinal es fundamental la
realizacin de cateterismos intermitentes para evitar falla renal, pero una nueva opcin
teraputica se centra en la estimulacin del plejo sacro por medio de electrodos
implantados. Nuevas alternativas como la acupuntura estn siendo usadas con el fin de
interferir con los reflejos aberrantes que llevan a la IU. Otra nueva opcin es la
instilacin de vaniloides, tales como la capsaicina dentro de la vejiga intentando
terminar con las contracciones espontneas que caracterizan la vejiga hiperactiva. As
mismo se est explorando el uso de canabinoides en pacientes con esclerosis mltiple
avanzada.

11

LECTURAS RECOMENDADAS
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13

lceras por presin


Definicin
Las lceras por Presin (UP), se definen como reas localizadas de necrosis tisular que
tienden a desarrollarse cuando los tejidos blandos permanecen comprimidos entre una
prominencia sea y una superficie externa por tiempo prolongado. Siendo la presin y
no la posicin la causa

de su aparicin, es pertinente evitar llamarlas lceras por

decbito y preferible llamarlas ulceras por presin, nombre que lleva implcito el
mecanismo causal primario.
Las UP se constituyen en un verdadero problema de salud pblica en geriatra, dado
que se asocian a una mayor morbilidad en cuanto a dolor, depresin y complicaciones
infecciosas se refiere, a una mayor mortalidad y a un enorme costo para el sistema de
salud por aumentar aproximadamente en cinco veces el tiempo de estancia
hospitalaria de los pacientes, los medicamentos, los accesorios para reducir presin y
el manejo de las complicaciones.
Epidemiologa
Al analizar los estudios epidemiolgicos sobre el tema se encuentran inconsistencias en
varios aspectos, como la inclusin o no del estado I en el anlisis,

la fuente de

recoleccin de los datos, el grupo de poblacin en la que se realizan, la inclusin de


pacientes en riesgo exclusivamente, la confusin entre incidencia y prevalencia, el
tiempo de seguimiento de los pacientes entre otros y por eso los resultados de los
estudios son dismiles en su mayora.
La prevalencia reportada en diferentes grupos indica que ms o menos es del 3 al 11%
en hospitalizados, en hogares de ancianos oscila entre el 2.5 y el 24%, en instituciones
de cuidado crnico se reporta entre un 15 y un 25%, y del

0.04 al 0.08% en la

comunidad. La prevalencia aumenta con la edad y es as como el 50 al 70% de ellas se


presentan en personas mayores de 70 aos.
La incidencia de UP estado II a IV durante una hospitalizacin, corresponde al 1.2 al
2.7% pero si se tienen en cuenta las UP estado I, asciende al 5.4%. En hospitales de
cuidado terciario, en pacientes de alto riesgo es del 7.7 al 29.5%, en viejos es de 23.1
a 26.0% y en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) asciende al 33 %.
Entre nosotros en un hospital de tercer nivel la prevalencia en ancianos es del 9.4 y la
incidencia del 7.94%.
A pesar de la asociacin fuerte entre UP y mortalidad, se ha concluido que las UP son
marcadoras de enfermedad coexistente, nutricin deficiente, y alteracin del estado

funcional, mas que un factor de riesgo independiente de mortalidad. Se ha dicho


entonces que son factores de riesgo de mortalidad asociados.
Fisiopatogenia
Se han implicado mas de 100 factores en la gnesis de

las UP pero los cuatro

mecanismos fisiopatognicos bsicos son:


1-Presin:
Es el principal factor implicado. Cuando la presin entre una prominencia sea y una
superficie externa excede la presin de llenado capilar de 32 mmHg, se ocluyen el flujo
sanguneo y linftico, generando hipoperfusin tisular que si se prolonga, desencadena
hipoxia, acidosis, y hemorragia intersticial la cual se traduce clnicamente en eritema
que no blanquea y es seguido por necrosis tisular. El acmulo de residuos txicos junto
con los depsitos de fibrina y la trombosis secundarias a la hipoperfusin prolongada,
perpetan la oclusin aunque se libere la presin.
Los factores determinantes de la necrosis por presin, son la intensidad y la duracin
de dicha presin. La duracin requerida es inversamente proporcional a la intensidad.
2-Deslizamiento
Se presenta cuando el paciente est acostado con la cabecera de la cama elevada y se
desliza hacia los pies o est sentado en la silla y se desliza hacia el borde. Al
desplazarse el esqueleto axial

y los tejidos blandos quedar fijos, se produce

estiramiento y angulacin de las arteriolas, requiriendo menor presin para generar


isquemia.
3- Friccin
Ocurre al desplazar en forma brusca o arrastrar el paciente en la cama o la silla
generando

ampollas

intraepidrmicas

por

el

aplanamiento

de

la

unin

dermoepidrmica que existe en el anciano, de otra parte, indirectamente implica


deslizamiento.
4.Humedad
Se produce por orina o sudoracin, aumenta el efecto de la friccin y lleva a la
maceracin y esfacelacin de la piel. La incontinencia incrementa el riesgo de
desarrollar UP en rea plvica 5.5 veces en pacientes inmviles.
Factores de riesgo
Mediante anlisis multivariado o bivariado, se han encontrado ser factores de riesgo
asociados, con mas de tres estudios que lo demuestres, la limitacin en la actividad y
movilidad como lo prueban Exon ySmith y Sherwin, que encuentran que los ancianos

con menos de 20 movimientos nocturnos espontneos por noche presentan lceras en


un 90%, mientras quienes tienen mas de 50 movimientos no se ulceran. Otro factor
tiene que ver con alteraciones nutricionales, que aunque en viejos es difcil de
determinar, se relaciona con bajo consumo, reduccin de peso, hipoalbuminemia o
linfopenia. El tercer factor es la incontinencia y el cuarto las alteraciones de conciencia.
Otros factores menos documentados que se han asociado es la edad avanzada por los
cambios que sufre la piel en el envejecimiento como son la disminucin del recambio
epidrmico, aplanamiento de la unin dermoepidrmica, disminucin en la vasculatura
drmica, incremento en el colgeno drmico, disminucin de las fibras elsticas y
aumento de la permeabilidad cutnea. Adems de la edad, se han postulado la
diabetes mellitus, la raza blanca, las alteraciones de piel tipo xerosis, las contracturas,
el gnero masculino, la hipotermia y la hipotensin.
Para predecir el riesgo de desarrollar UP se han recomendado las escalas de Norton y
de Braden, entre las 17 que se han descrito desde 1962.
La escala de Norton, tiene en cuenta 5 factores que son las condiciones fsica y mental,
el nivel de actividad, la movilidad y la incontinencia, factores que se gradan de 1 a 4
con un puntaje posible entre 5 y 20. Un paciente con puntaje menor de 12 es
considerado de alto riesgo.
La escala de Braden

-tabla

1-

para predecir riesgo de UP esta compuesta por 6

subescalas que miden los determinantes clnicos de la presin intensa o prolongada


como son la actividad, movilidad y percepcin sensorial, o la tolerancia tisular a dicha
presin como son la nutricin, humedad, friccin y deslizamiento. Un puntaje menor de
16, o punto de corte, se correlaciona con alto riesgo de desarrollar UP. En un reciente
meta anlisis de los trabajos de validacin de estas escalas, para la escala de Norton
la media de sensibilidad es de 67,7% (0-92) y especificidad de 60.7% (31-94)
mientras que para la escala de Braden es de 70.8% (40-100) para la sensibilidad y
79.1% ( 64-91) para la especificidad.
La herramienta ms sensible y especfica en el estudio de riesgo, es el monitoreo de
movimiento, que posee un valor predictivo positivo del 92% pero no se encuentra
disponible para el uso en la prctica.
Clasificacin
En 1975 un ortopedista cirujano Darrell Shea, en la U de Miami, describi la
clasificacin y luego, se adopt la propuesta de la conferencia de consenso de 1989 en
Washington:

Estado I: Eritema

que no blanquea de la piel intacta que es la lesin heraldo. En

personas de piel oscura, el cambio de color de la piel, el edema, la induracin o el


endurecimiento pueden ser indicadores. Foto 1
Estado II: Perdida parcial de la piel que compromete epidermis o dermis y se
manifiesta como esfacelacin, ampolla o lcera superficial. Fotos 2 y 3
Estado III: Prdida de grosor total que compromete epidermis, dermis y hasta tejido
celular subcutneo sin pasar la fascia. Se manifiestan como lceras y pueden disecar
alrededor el tejido Foto 4
Estado IV: Prdida que incluyendo fascia, compromete msculo, hueso, tendn o
espacio articular. Foto 5
Las lceras cubiertas por escara, se clasifican cuando se haya retirado sta pero
siempre corresponden a un estado III o mayor.
Adems del estado, deben evaluarse otros componentes de las UP como son el color,
el exudado, los mrgenes, la piel alrededor, el tamao, la forma, la ubicacin, el tejido
necrtico, el tejido de granulacin y la epitelializacin. Se ubican con mayor frecuencia
en la mitad inferior del cuerpo y sobretodo en pelvis, pero pueden encontrarse sobre
cualquier prominencia sea.
Complicaciones
Cuando una UP no mejora a pesar del manejo adecuado, debe pensarse en una
complicacin infecciosa. Ante la sospecha de infeccin alrededor , los frotis de la
superficie de la ulcera, no revelan los verdaderos patgenos invasores ni diferencian
entre microorganismos infectantes y comensales, el ideal es la biopsia tisular o el
aspirado submarginal que tiene una sensibilidad entre el 93% y el 99% de
especificidad cuando se compara con resultados de biopsia, siendo adems un
procedimiento seguro y bien tolerado.
En cualquier ulcera crnica o con hueso expuesto, se debe sospechar osteomielitis
contigua, que se presenta en el 26% de las UP que no sanan. El mejor mtodo para
su diagnstico es la biopsia sea con aguja que tiene una sensibilidad del 73% y una
especificidad del 96%. Los hallazgos radiolgicos por si solos no permiten diferenciar
entre los cambios relacionados con la presin solamente, de la verdadera osteomielitis
a menos que se combinen con leucocitosis en el hemoleucograma y un elevado ndice
de eritrosedimentacin, ya que as dan una sensibilidad del 89% y una especificidad
del 88%. Los estudios con tecnecio 99 y galio 67 son sensibles, pero en 41% dan
resultados falsos positivos y no permiten evaluar el seguimiento de la terapia porque
los cambios persisten por tiempo prolongado luego del proceso infeccioso.

Durante el

desbridamiento de las UP, en el 50% de los pacientes se produce

bacteremia transitoria. El sndrome de sepsis, es la complicacin ms devastadora de


las UP. Las UP deben considerarse la causa de la sepsis, en ausencia de otros focos
infecciosos y se asocia con una mortalidad del 50% de pacientes con UP
hospitalizados. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia, son P mirabilis, S
aureus, B frgilis y frecuentemente la sepsis es polimicrobial.
Otras

complicaciones

posibles

son

amiloidosis,

endocarditis,

formacin

sea

heterotpica miasis, meningitis, fstula perineo uretral, pseudoaneurisma, artritis


sptica, trayectos fistulosos, carcinoma escamocelular, y complicaciones sistmicas de
los tratamientos locales como yodo o sistmicos como antibiticos.
Prevencin
Las UP son vistas como un indicador de la calidad de la atencin mdica y de
enfermera y tanto su prevencin como su tratamiento son tarea de todo el personal
de salud de las instituciones.
La implementacin de programas preventivos para pacientes de alto riesgo, se ha
demostrado que disminuye la incidencia de UP en mas del 50% en hospitales de
cuidado agudo, de manera similar el entrenamiento al personal mdico y de
enfermera, familia y paciente, disminuye la incidencia en un 63%. Sin embargo, a
pesar de la adopcin de medidas preventivas, se desarrollan UP en los pacientes como
parte de una falla mltiple de rganos en pacientes terminales.
El anlisis de riesgo rutinario mediante la escala de Braden o de Norton, permite
detectar los pacientes en riesgo de desarrollar UP y obligan a implementar medidas
preventivas y a realizar una evaluacin peridica de los pacientes y de su piel sobre las
prominencias seas cada 48 a 72 horas segn se ha recomendado.
La principal estrategia para la prevencin es reducir la presin sobre las prominencias
seas, lo cual se logra con el cambio frecuente de posicin, que reduce el riesgo a una
tercera parte. En pacientes que permanecen en cama se debe alternar cada dos horas
aproximadamente la posicin

oblicua de derecha a izquierda, en la que la espalda

forme un ngulo de 30 grados con la horizontal, para aliviar la presin en sacro,


tuberosidades isquiticas, trocnteres, malolos y talones. Para mantener al paciente
en posicin, se emplean almohadas o espumas, que tambin impiden el roce entre
rodillas y tobillos en posicin oblicua y bajo los talones en supino.
Para los pacientes que permanecen en silla, en quienes la mayor presin se ejerce
sobre las tuberosidades isquiticas, se recomienda el cambio de posicin cada 15
minutos si el paciente no requiere asistencia, y cada 1 a 2 horas si la requiere.

Pueden utilizarse accesorios que ayuden a liberar presin pero estn contraindicados
los neumticos que aunque no ejercen presin sobre la prominencia sea ubicada en el
centro, ocluyen el flujo sanguneo desde la periferia.
Para prevenir el deslizamiento, debe evitarse elevar la cabecera de la cama mas de 30
grados sobre la horizontal y evitar usar protectores plsticos de colchn o
impermeables.
La friccin se disminuye usando sufridores o sabanas de movimiento que son tendidos
de tela absorbente que se colocan sobre la cama pero en direccin contraria a la
sbana y para movilizar el paciente, las sbanas deben mantenerse secas, porque la
humedad en ellas aumenta el coeficiente de friccin. Cuando estn disponibles, pueden
utilizarse los trapecios o gras que se han diseado para el desplazamiento de los
pacientes. Se deben emplear limpiadores suaves y humectantes sobre la piel, en lugar
de agua caliente o jabn y debe evitarse los masajes sobre prominencias seas
sobretodo si hay eritema y los tendidos de cama con arrugas o restos de alimentos.
Para controlar la humedad, deben usarse sbanas absorbentes poco oclusivas, y
manejar la incontinencia de esfnteres, con el uso de paales o sondas y tratar de
esclarecer y actuar sobre la causa de dicha incontinencia.
Los medicamentos tipo sedantes, ansiolticos y antidepresivos, deben evitarse dado
que aparte de disminuir el nmero de movimientos nocturnos espontneos, pueden
incrementar la incontinencia.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con UP debe contemplar diversos aspectos y no
limitarse a prescribir curaciones. Existen mas de 2200 productos que se han empleado
en el tratamiento de las UP. La agresividad en las medidas teraputicas, depende del
paciente

y su momento en el ciclo vital, siendo diferente para los que se requiere

restaurar su funcin que en los que es pertinente aliviar el dolor y permitir el


descanso. Las UP deben ser consideradas como una manifestacin visible de una o
ms condiciones mdicas subyacentes que requieren atencin mdica.
Los principios generales de tratamiento incluyen:
1.Reducir presin
2.Controlar la infeccin y remover el tejido necrtico
3. Promover granulacin y epitelializacin
4.Tratar alteraciones coexistentes
5 Ciruga

1. Reducir presin
Las estrategias de cambio de posicin descritas en la prevencin son vlidas el
tratamiento. Las superficies de soporte como cubrecolchones, colchones, camas o
cojines se han diseado para reducir la presin sobre las prominencias seas y
distribuir el peso sobre una superficie tan amplia como sea posible y se emplean en
pacientes que no es posible movilizarlos, pacientes con lceras mltiples, bilaterales,
profundas o recalcitrantes, pero no reemplazan los cambios de posicin evitando la
presin directa sobre la lcera. Se diferencian entre s por el grado al cual reducen la
presin de interfase y por el mecanismo de accin pero no hay guas claras para su
eleccin ni demostraciones de su costo beneficio, dado que los mltiples estudios al
respecto son en su mayora descriptivos, en grupos pequeos de pacientes y
patrocinados por los fabricantes,

adems de arrojar resultados controvertibles. La

presin sobre la prominencia sea en reposo sobre una superficie dura puede llegar a
ser hasta de 300 mmHg, los colchones corrientes disminuyen dicha presin a la tercera
parte pero no reemplazan el cambio frecuente de posicin pues de todas maneras la
presin sigue siendo mayor que la de llenado capilar .
Los cubrecolchones y colchones estticos reducen la presin a un nivel inferior que los
colchones de fibra clsicos pero superior a los 32 mmHg, son estticos porque la
redistribucin de la presin se logra con el movimiento del paciente.
La piel de oveja natural o su equivalente sinttico, disminuye la friccin, el
deslizamiento y la humedad siempre y cuando nada se interponga con la piel del
paciente, pero son difciles de lavar. Las espumas convolutas como cajas de huevos,
cumplen funciones similares y son ms fciles de transportar.
Entre los colchones estticos existen de agua, espuma, gel o aire, con cubiertas de
diferentes materiales. Los de agua se filtran fcilmente y son difciles de transportar al
igual que los de gel que son costosos, los de aire son ms fciles de transportar, y los
de espuma cuando sta tiene un grosor de 3-4 pulgadas y una densidad entre 1.3 y
2.5 lb/cu ft son fciles de transportar, poco costosos, livianos pero, difciles de lavar y
retienen humedad,

se usan contorneados al cuerpo del paciente o con cubierta

convoluta y son los mas tiles entre los soportes estticos.


Los colchones de presin alternante, las camas y colchones de baja prdida de aire, las
camas de aire fluidizados, son dinmicas y reducen la presin de interface a 10 mmHg
pero son los soportes mas costosos del mercado.
2. Controlar la infeccin y remover el tejido necrtico

Un desinfectante tpico ideal debera reducir la poblacin bacteriana sin causar dolor,
lesionar tejido sano ni impedir la formacin de tejido de granulacin. Los que
disponemos reducen el conteo bacteriano pero son txicos a los fibroblastos.
Entre los antibiticos tpicos, el metronidazol al 0.75% se ha usado en lceras cuyo
olor se atribuye a colonizacin por anaerobios. No se ha demostrado que antibiticos
tpicos sean mejores que la yodopovidona o la solucin salina para disminuir el conteo
bacteriano pero no penetran profundamente, pueden inducir la seleccin de cepas de
microorganismos

resistentes, originar dermatitis de contacto o inducir toxicidad

sistmica por la absorcin. La mupirocina reduce el conteo bacteriano de manera


significativa.
Los antibiticos sistmicos se reservan para casos con celulitis, osteomielitis o sepsis,
aunque se recomiendan previos a los desbridamientos quirrgicos en pacientes en
riesgo de desarrollar sepsis post bacteremias. Estn indicados cuando existen
complicaciones infecciosas, iniciando con antibiticos de amplio espectro hasta obtener
resultados de cultivos de tejido o hueso. La monoterapia se realiza con antibiticos tipo
cefalosporinas con actividad anti betalactamasa, y si hay pseudomona, antibiticos
especficos, la terapia combinada se hace con clindamicina o metronidazol ms una
fluoroquinolona.
La estrategia ms efectiva para reducir el conteo bacteriano y promover la cicatrizacin
es el desbridamiento que puede o no ser selectivo, dependiendo de s remueve solo el
tejido necrtico o tambin afecta el tejido sano.
El mtodo mas utilizado es la colocacin de gasas hmedas cada 6 a 8 horas,
dejndolas secar sobre la lcera y retirndolas secas, es un procedimiento efectivo, y
poco costoso aunque doloroso y no selectivo. En presencia de drenaje abundante se
pueden adicionar dextranmeros que absorben exudados, tejido necrtico y bacterias
por ser polmeros hidroflicos. La irrigacin mediante jeringas con solucion salina,
ayuda al desbridamiento.
Cuando se usan preparados a base de enzimas proteolticas son derivados de frutas
como la papaina, bacterias como la colagenasa y sutilalins y de extractos bovinos
como la fibrinolisina y la DNA asa. Actan en heridas con tejido necrtico, pero no
remueven escaras, solo las ablandan para facilitar su desbridamiento, o bien estas
deben incidirse para que penetren las enzimas o realizar desbridamiento quirrgico y
complementar con enzimas
El mtodo preferido para el desbridamiento en heridas estado III o IV con escara,
mayor de 10 cm

o con gran cantidad de tejido necrtico es el quirrgico, que se

realiza en forma seriada removiendo el tejido de aspecto desvitalizado y necrtico


mediante bistur y pinzas con garra para retirar el tejido. Las ulceras en taln con
escaras secas no se desbridan, si no tienen eritema, edema, fluctuacin o drenaje
3. Promover granulacin y epitelializacin
Una vez la lcera est limpia, debe procurarse mantener un ambiente hmedo que
favorezca la cicatrizacin. El ambiente hmedo facilita la migracin de fibroblastos y
clulas epiteliales y los factores de crecimiento contenidos en el exudado seroso
favorecen la curacin.
Las lceras superficiales sanan por migracin de clulas epiteliales desde los bordes de
la herida y las profundas cicatrizan cuando el tejido de granulacin llena la base.
Un vendaje ideal seria aquel que absorbiera el exceso de exudado y sustancias txicas,
mantuviera la humedad en la interfase, permitiera el intercambio gaseoso, fuera
impermeable a microorganismos, aislara la herida de la baja temperatura, estuviera
libre de partculas

y contaminantes, y se removiera sin trauma a la piel. Se han

creado diferentes apsitos, cada una con indicaciones precisas y entre ellos estn las
gasas hmedas, las pelculas, las espumas, los hidrocoloides, los hidrogeles y los
alginatos o los nuevos apsitos de hidropolimeros, colgeno con alginato o carbn
activado y plata. La mayora de ulceras superficiales se espera que sanen en una a
dos semanas de tratamiento, con un vendaje oclusivo, en las mas profundas, el tiempo
de curacin varia entre 6 semanas y tres meses, y por ello se debe reevaluar el
esquema de tratamiento cuando una UP no muestra un 30% de reduccin en su
tamao en dos semanas.
Otras alternativas teraputicas que se plantean son:
Factores de crecimiento tisulares derivados de fibroblastos y plaquetas, la estimulacin
elctrica transcutnea nerviosa (corriente directa de baja intensidad, de alto voltaje en
pulsos o alterna) los injertos de cultivos de queratinocitos y substitutos de la piel,
tanto antlogos como hallognicos. El oxigeno hiperbrico puede incrementar la
curacin de la herida por incrementar la tensin tisular de oxigeno, incrementando la
formacin de colgeno, la replicacin de fibroblastos, y la funcin leucocitaria, sin
embargo no hay estudios controlados que confirmen la utilidad en estos casos. La
hidroterapia, el ultrasonido, los vasodilatadores sistmicos, inhibidores de serotonina,
fibrinolticos, entre los sistmicos y azcar, vitaminas, miel, zinc, magnesio, oro,
aluminio, fenitoina, aloe vera, extracto de hongos e insulina, se han utilizado con un
mecanismo para nada claro y los resultados son variables.

4. Tratar alteraciones coexistentes


Adems de tratar las enfermedades agudas y crnicas, subyacentes, se debe dar
adecuado soporte nutricional, administrando entre 25 y 40 caloras por kilo da con un
aporte proteico entre 1 y 1.5 gr. por da
La terapia fsica es imprescindible para la rehabilitacin. Los pacientes independientes
en sus funciones, deben permanecer la mayor parte del tiempo fuera de la cama, los
que no pueden deben realizar ejercicios de estiramiento y terapia fsica
5. Ciruga
El abordaje quirrgico puede hacerse con diferentes propsitos, desde desbridar la
lcera, remover escaras o remover las prominencias seas anmalas, pasando por el
cierre de las lesiones mediante el traspaso de colgajos, aplicacin de injertos, cultivos
de queratinocitos o implantes de colgeno, hasta la amputacin que se indica en
osteomielitis extensa, en lceras gigantes o mltiples que causen retracciones y hay
reportes de hemicorporectomia como intento de manejo de UP

La ciruga se prefiere

cuando la rata de curacin con medidas conservadoras es menos del 40% y de


acuerdo con Moss y Lapuma, que dicen que la ciruga y los colchones de aire
fluidificado postquirurgico, se reservan para pacientes cuyo pronstico y calidad de
vida podran mejorar significativamente al sanar su UP.
Lecturas recomendadas
1-Thomas DR, Llaman RM,. Clinics in Geriatric Medicine- Pressure ulcers . Vol 13 n 3 .
WB Saunders company. 1997
2-Goode PS, Allman RM. The prevention and management of pressure ulcers. En
Medical Clinics of North America. vol 76 n 6 1989. p 1511-1524
3-Kertesz D, Chow AW. Infected pressure and diabetic ulcers. En Clinics in Geriatric
medicine. Vol 8 n 4 1992. p 835-851.
4-Evans JM, Andrews KL, Chutka DS, Fleming KC, Garness SL. Pressure Ulcers
Prevention and Management. Mayo Clin Proc 1995, 70, 789-799
5-Patterson JA, Bennett RG. Prevention and treatment of pressure sores. JAGS, 41.
919927, 1995
6- Cervo FA, Cruz AC, Posillico JA. Pressure ulcers Anlisis of guidelines or treatment
and management. Geriatrics 2000, 55, 50-60.
7- Thomas DR. Issues and dilemmas in prevention and treatment of pressure ulcers. A
review. Journal of gerontology, medical sciences. 2001 vol 56 n 6, p 328-340

8- Kanj LF, Bwiking SV, Phillips TJ. Pressure Ulcers J Am Acad dermatol. 1998, 38, p
517-36.

TRASTORNOS DE LA TERMOREGULACION EN EL ANCIANO


JORGE HERNAN LOPEZ R INTERNISTA GERIATRA
PROFESOR ASOCIADO FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

INTRODUCCION
La temperatura interna normal oscila entre 35,5 y 37,2 grados centgrados, es decir
existe un mecanismo supremamente eficaz que es capaz de evitar cambios
mayores a pocos grados centgrados a pesar del metabolismo constante, la
actividad fsica y ms sorprendente aun del medio ambiente. La manera por medio
de la cual se logra este equilibrio es controlando la produccin de calor y su
eliminacin. En este proceso intervienen dos tipos de receptores cutneos, de fro y
calor cada uno. La exposicin al fro aumenta la actividad en las fibras aferentes de
los receptores al fro, lo cual a su vez estimula el ncleo pre-ptico en el hipotlamo
anterior, se produce vasoconstriccin por reflejo directo con reduccin del flujo
sanguneo hacia la piel; la sangre que se ha enfriado al entrar en contacto con
neuronas sensibles a la temperatura en el hipotlamo, hacen que este inicie varias
respuestas las cuales pueden ser inmediatas a travs del sistema nerviosos
autnomo; respuestas tardas por medio del sistema endocrino; respuestas de
conductas adaptativas como arroparse; y estimulacin extrapiramidal a los
msculos para iniciar las caractersticas sacudidas del tiriteo. Adems con los aos
se pierde tejido celular subcutneo el cual acta como aislante trmico lo cual
facilita la presencia de hipotermia en el anciano.
Algunos cambios comunes con la edad que se presentan en la piel tambin influyen
de manera significativa, entre ellos alteraciones en las glndulas exocrinas. En el
ser humano existen dos tipos de glndulas sudorparas, estas son las glndulas
ecrinas las cuales se encargan de la termorregulacin y las apocrinas las cuales dan
el olor caracterstico al sudor, con funciones muy importantes especialmente de
defensa en animales inferiores. Tanto las glndulas ecrinas como las apocrinas
disminuyen de manera considerable con el envejecimiento por lo cual la produccin
de sudor se altera y de esta manera el anciano es ms susceptible a presentar
hipertermia.
HIPERTERMIA
La hipertermia se presenta cuando la temperatura corporal se eleva por encima de
los valores normales, usualmente debida a una inadecuada termorregulacin. El
calor excesivo puede llevar a diferentes situaciones clnicas como el agotamiento
por calor, los calambres musculares y el golpe de calor.

El agotamiento por calor se manifiesta clnicamente como nauseas, vmito, mareo,


cefalea, debilidad hipotensin postural y ocasionalmente desorientacin. En estos
casos la temperatura corporal puede estar normal o elevada. Puede deberse a
prdida de agua o a prdida de sal y suele presentarse cuando hay sudoracin
excesiva con reposicin a base de agua unicamente. Es comn en personas que
practican actividades fsicas pesadas en climas clidos y hmedos sin reponer los
electrolitos perdidos por el sudor. El manejo debe hacerse por va oral con
soluciones rehidratantes con electrolitos y en casos severos con reposicin de
liquidos intravenosos.
Los calambres musculares son comunes en atletas y tambin se deben a prdida de
agua y electrolitos especialmente en persona que practican deportes de manera
intensa en ambientes clidos y hmedos.
El golpe de calor se define como una falla en los mecanismos homeostticos
encargados de la prdida del calor excesivo lo cual lleva a un aumento marcado de
la temperatura corporal, con sudoracin ausente y alteraciones severas en el
sistema nervioso central. Es una situacin grave y puede ser mortal en especial en
los ancianos, 80 % de las muertes por golpe de calor se presentan en persona
mayores de 50 aos. En los ltimos aos es tristemente recordado en Europa el
verano del ao 2003 con altas cifras de mortalidad especialmente en ancianos. En
Francia el 69 % de los muertos en este verano correspondi a mayores de 75 aos;
en Espaa se calcula que hubo 6500 muertes en exceso en ancianos por el intenso
calor. Adems se sabe que el calor exacerba ciertas condiciones crnicas como
diabetes, enfermedad pulmonar e hipertensin y en realidad se ha visto que las
muertes atribuidas a estas tres condiciones se incrementan en un 50 % en
temporadas de calor excesivo.
Los factores de riesgo para presentar golpe de calor en el anciano son: bajo nivel
socioeconmico, dificultad para cuidar de si mismo, alcoholismo y la presencia de
enfermedades mdicas crnicas concomitantes.
Un factor de riesgo importante es el uso de medicamentos en especial los
psicofrmacos, los antidepresivos tricclicos, los anticolinrgicos y los anti
histamnicos.
El golpe de calor se caracteriza clnicamente por fiebre alta es decir por encima de
40 C, con ausencia de sudoracin y alteraciones del sistema nervioso central.
Se puede presentar de manera hiperdinmica, la cual es ms comn en el joven o
en el anciano atleta; en este caso hay taquicardia y gasto cardiaco elevado, o el
estado hipodinmico el cual es ms comn en el anciano, donde hay hipotensin,
pulso lento y filiforme. El ECG suele mostrar cambios en el segmento ST y la onda T
y arritmias como contracciones prematuras ventriculares o taquicrdica

supraventricular. Es habitual que el paciente est estuporoso o en coma, a nivel


renal se ha descrito proteinuria y ocasionalmente necrosis tubular aguda en 10 a 30
% de casos. Tambin puede presentarse rabdomiolisis y acidosis metablica, un
hallazgo frecuente es la hipocalemia severa. Tambin puede haber alteraciones de
la coagulacin con coagulacin intravascular diseminada.
TRATAMIENTO
Dada su alta mortalidad el golpe de calor es una urgencia que requiere tratamiento
temprano de manera intrahospitalaria. La clave del manejo est en restaurar la
temperatura corporal de manera rpida teniendo en cuenta que muchas
alteraciones metablicas se normalizarn de manera subsecuente. El paciente debe
sumergirse en agua fra y ser removido cuando la temperatura llegue a 38.8C y
continuar el enfriamento de manera gradual con el uso de esponjas o paitos
hmedos fros. Se debe hacer reemplazo de lquidos con control de la presin
venosa o de la presin en cua. Adems siempre debe iniciarse la bsqueda de
eventos predisponentes y como es de esperarse en cualquier paciente hipertrmico
se debe descartar un proceso infeccioso.
HIPOTERMIA
Se define como una temperatura corporal por debajo de 35 grados centgrados.
Puede clasificarse en leve (32 a 35 C), moderada (28 a 35 C) y severa (< 28
C). Aunque es una entidad poco frecuente y la mayora de casos se han descrito en
regiones geogrficas en las cuales las estaciones someten a su poblacin a muy
bajas temperatura durante el invierno, en nuestro pas es posible que la entidad se
subdiagnostique, en especial en regiones altas como Bogot y las zonas
montaosas de los Andes. El grupo poblacional ms afectado son los ancianos, un
estudio de Nueva Zelandia encontr que 86% de casos de muerte por hipotermia
afect a los mayores de 65 aos.
Otros grupos de riesgo son los indigentes, los alcohlicos, los pacientes con
patologas crnicas y pacientes que reciben mltiples medicamentos.
La hipotermia es una entidad prevenible y tratable cuando se diagnostica a tiempo
pero con una alta tasa de mortalidad cuando no se le reconoce y se trata
oportunamente
La mayora de episodios de hipotermia se inician con temperaturas ambientales
cercanas a los 14 C, pero en casos especiales como personas atrapadas en
corrientes de agua la temperatura ambiental puede ser del orden de los 20-22C

La mayor predisposicin del paciente geritrico a la hipotermia se debe a varios


factores tanto intrnsecos como extrnsecos. Entre los factores intrnsecos se
describe una pobre capacidad termoregulatoria como consecuencia del
envejecimiento. Los ancianos pueden tener una disminucin en la capacidad para
generar calor por menor masa muscular magra, disminucin en la capacidad para
tiritar y una capacidad vasoconstrictora disminuida. Como factores extrnsecos se
destacan los dietticos, pobre movilidad, enfermedades intercurrentes, y como
siempre en geriatra los frmacos como los antidepresivos, los barbitricos, los
opiceos, los agentes anestsicos, los bloqueadores alfa tipo prazosin, el acido
valproico, las benzodiacepinas, las fenotiacinas y el litio. Tambin debe tenerse en
cuenta el etanol y el alcohol cuando se usa en fricciones sobre la piel. Adems se
ha descrito que los mecanismos adaptativos conductuales se alteran en ancianos
sometidos a extremos de temperatura. Algunas enfermedades intercurrentes
pueden hacer que el paciente anciano sea ms susceptible a la hipotermia como la
enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer, los eventos cerebro
vasculares previos, la uremia, algunas neoplasias, el hipotiroidismo, la diabetes y la
falla cardiaca entre otras.
La siguiente tabla muestra las principales causas de hipotermia.

Tabla No. 1
I

Causas de Hipotermia

Temperatura ambiental disminuida


(Intemperie quirfano)

II

Edad avanzada
III

Medicamentos

IV

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Alcohol
Antidepresivos
Hipnticos Sedantes
Fenotiacinas
Barbituricos
Clonidina
Litio
Benzodiacepinas

Enfermedades
1. Produccin de calor disminuida

Cetoacidosis diabtica
Hipoglicemia
Hipopituitarismo
Desnutricin
Mixedema
Insuficiencia suprarrenal
Falla heptica

(< 14 C)

2. Prdida aumentada de calor

Corto circuito AV
Quemaduras
Psoriasis
Necrosis epidrmica

3. Alteracin de la termoregulacin

Sepsis
ACV
Tumor cerebral
Encefalopatia de Wernicke
Uremia
Lesin espinal arriba de T1

Adaptado de Besdine R. Hyperthermia and Accidental Hypothermia. In THE MERCK MANUAL OF


GERIATRICS. 2nd edition 1995. 47-57 (4)

EFECTO DE LA HIPOTERMIA EN LOS DIFERENTES SISTEMAS


Prcticamente ningn rgano de la economa permanece intacto cuando se expone
a bajas temperaturas. En el sistema cardiovascular se presenta taquicardia,
vasoconstriccin perifrica y aumento del gasto cardiaco como respuesta a un
aumento de la actividad simptica en los primeros minutos de la exposicin al fro.
En casos de hipotermia moderada habr alteracin de la conduccin elctrica del
corazn y luego arritmia tipo fibrilacin auricular y en casos ms severos fibrilacin
ventricular.
La diuresis aumenta y puede llevar a hipovolemia e hipotensin. Lo anterior
favorece la hemoconcentracin y aumento del riesgo de trombosis por aumento en
la viscosidad sangunea. Por el contrario los factores de coagulacin pueden
deteriorarse por la baja temperatura lo cual predispone tambin a los sangrados.
Suele presentarse trombocitopenia y CID.
La deficiente perfusin tisular genera acidosis lctica a la cual le sigue una alcalosis
respiratoria compensatoria inicialmente que puede convertirse en acidosis
respiratoria en los casos que cursan con depresin del centro respiratorio.
El estado mental se deteriora lo cual predispone a broncoaspiracin, igualmente
puede haber edema pulmonar.
El flujo sanguneo cerebral tambin disminuye y a nivel perifrico la conduccin
nerviosa se torna lenta.
Adems de los cambios del sistema nerviosos antes descritos, tambin puede haber
disartria, ataxia, amnesia, alucinaciones, confusin y coma.
En el tracto gastrointestinal se presenta hipomotilidad que puede llevar a ileo y
distensin abdominal, disminucin del metabolismo heptico y por razones no
claras la mitad de los pacientes que han sufrido hipotermia presentan elevacin de
amilasas sugestivas de pancreatitis.

La glucosa suele aumentar principalmente por elevacin de hormonas


contraregulatorias as como alteracin en la funcin de la insulina a temperaturas
bajas. Unos niveles bajos de glucosa deben sugerir hipoglicemia como etiologa de
la hipotermia.
En la tabla 2 se presentan algunos signos y sntomas y su correlacin con la
temperatura.

Tabla No. 2.
TEMPERATURA

Signos y Sntomas de Hipotermia


CARACTERSTICA

C
35

Mxima termognesis por contraccin


muscular (tiritar)

34

Amnesia, disartria

33

Ataxia

32

Estupor

31

El paciente ya no tirita. Ondas J de


Osborn en el EKG

30

Fibrilacin auricular, pobre funcin de


la insulina, disminucin del pulso y
gasto cardiaco

28

Alto riesgo de fibrilacin ventricular.


Bradicardia severa

26

Prdida de los reflejos y movimientos


voluntarios

25

El flujo sanguneo cerebral disminuye


considerablemente

23

No hay reflejo corneal

19

EEG plano

18

Asistolia

13 . 7

Menor temperatura por hipotermia


accidental a la que se ha logrado
sobrevivir

Adaptado de Harcheltoad F. Acute thermoregulatory disorders. Clin. Geriatr Med


1993: 9; 621 639

DIAGNSTICO

El diagnstico de hipotermia es relativamente difcil y en nuestro medio casi nunca


se piensa en esta entidad, excepto quizs en casos muy obvios. Sin embargo
recordemos que la temperatura en algunas ciudades como Bogot, especialmente
en las noches, con frecuencia llega a niveles bajo 0C. Esto sumado a los altos
ndices de indigencia, desnutricin, alcoholismo, escasez de ropas y abrigo
adecuado incluso en algunos hospitales deben alertarnos hacia una subregistro de
esta entidad; se olvida que los termmetros de uso clnico disponibles en los
hospitales solo marcan sobre 35C, es decir estn diseados nicamente para
detectar o descartar fiebre.
Como se deduce de los datos suministrados en las lneas anteriores no existe
ningn sntoma, ni signo caracterstico de hipotermia, ni ningn valor de
laboratorio. Podramos citar dos excepciones, las contracciones musculares
involuntarias (tiriteo) las cuales estn ausentes en hipotermia moderada y severa,
y obviamente una lectura del termmetro baja con las salvedades ya anotadas. Se
ha sugerido que la presencia en el EKG de las ondas J de Osborn son caractersticas
de hipotermia y aparecen por debajo de 31C. Consisten en una pequea deflexin
temprana en el segmento ST con voltaje positivo en precordiales izquierdas y
negativo en precordiales derechas. Se presentan en 35 40% de pacientes
hipotrmicos.
De todos modos se recomienda practicar estudios de laboratorio con cuadro
hemtico completo, recuento de plaquetas, pruebas bsicas de la coagulacin,
glicemia, gases arteriales, ECG, radiografa del trax, parcial de orina y
hemocultivos. Generalmente la vasoconstriccin secundaria dificulta la toma de la
tensin arterial y si es posible esta debe tomarse con ultrasonido Doppler .
Una recomendacin importante es que debe descartarse un proceso sptico en todo
paciente hipotrmico.
TRATAMIENTO
Cualquiera que sea la causa el objetivo fundamental, al igual que en la hipertermia,
es recuperar la temperatura corporal a lo nomal. El menor valor de la temperatura
en la cual se ha logrado adecuada resucitacin despus de un paro cardiaco es de
13,7C
Por medio de un modelo matemtico se ha calculado que el tiempo de
supervivencia de un varn joven sano y desnudo sometido a hipotermia es de 24
horas a 10 C, de 9 horas a 0C de 4 horas a 10 C y de 2,5 horas a 20C.
Si el mismo individuo viste 2 capas de ropa delgada seca puede sobrevivir 24 horas
a 10C .

El calentamiento del paciente hipotrmico puede ser pasivo, el cual se usa en casos
de hipotermia leve a moderada y el calentamiento invasivo en casos moderados a
severos.
Inicialmente debe cubrirse al paciente con ropas secas y si es posible ubicarlo en un
ambiente con temperatura mayor de 21C con alta humedad lo cual permite un
recalentamiento gradual y fisiolgico de aproximadamente 1 2C/hora.
En el paciente geritrico debe evitarse un calentamiento demasiado rpido, ya que
en este grupo poblacional se ha descrito que cuando se usan mtodos activos y
rpidos de calentamiento como los que se describen ms adelante, se puede
producir un sndrome de hipotensin profunda refractaria, nuevas arrtmias
cardiacas y deterioro de la anomalas metablicas que llevan a la muerte.
Se recomienda cubrir la cabeza ya que aproximadamente 30% del calor corporal se
puede perder por all. La mayora de expertos no recomiendan la inmersin en
agua caliente, colocacin de fuentes de calor externas etc., ya que adems del
riesgo de quemaduras se puede presentar deterioro hemodinmico al favorecerse la
vasodilatacin en la piel alterando la perfusin de rganos crticos como cerebro y
corazn. En caso moderados a severos uno de los mtodos ms recomendados es
utilizar are caliente a 42C bien sea por un nebulizador y mascarilla en el paciente
consciente o por medio de intubacin orotraqueal en el paciente que requiere
invasin de la va area.
En casos de hipotermia severa especialmente si el paciente presenta inestabilidad
hemodinmica o paro cardiaco el mtodo de eleccin es el corto circuito
cardiopulmonar o femoro femoral
En el paciente hipotrmico en paro la desfibrilacin elctrica suele ser fallida
especialmente con temperaturas menores de 30C. En estos casos solo se
recomienda aplicar mximo 3 descargas elctricas de 200, 300 y 360 julios y si no
se consigue respuesta no se debe intentar descargas adicionales hasta lograr
temperaturas mayores de 30C . Estos pacientes deben intubarse y drseles O2
hmedo caliente.
Un mtodo de calentamiento disponible en centros de nivel tres es la hemodilisis.
Esta puede realizarse con 2 catteres de una luz colocados en la vena femoral lo
cual permite un flujo continuo de sangre de 450 a 500 cc/minuto. Adems la
hemodilisis permite la correccin de las alteraciones hidroelectrolticas y puede
remover drogas y txicos que en algunos casos pueden ser la causa de la
hipotermia.
Algunos autores sugieren iniciar antibiticos de amplio espectro en pacientes
hipotermcos ante la ms mnima sospecha de sepsis.

Aunque con alguna frecuencia puede encontrarse hiperglicemia, no debe


administrarse insulina porque esta no es activa con temperaturas menores de 32C
y existe el riesgo de hipoglicemia una vez la temperatura se eleve; en muchos
casos la elevacin de la temperatura de por si conlleva a la normalizacin de la
glicemia. Tambin es frecuente la presencia de acidosis e hiperpotasemia que
suelen corregirse a la par de la correccin de la temperatura sin necesidad de
bicarbonato u otros tratamientos.
La presencia de arritmias ventriculares debe ser manejada con lidocaina.
A pesar de que no se ha demostrado clara utilidad en administrar los lquidos
endovenosos calientes, los expertos aun recomiendan que estos sean administrados
previo calentamiento a aproximadamente 36C. El lavado peritoneal, as como la
instilacin de lquidos calientes por medio de la insercin de un tubo a trax pueden
ser medidas salvadoras en casos de hipotermia moderada a severa.
Es difcil reconocer a un paciente muerto de uno hipotrmico por lo cual se
recomienda que en pacientes con sospecha de hipotermia y paro cardiaco se haga
una resucitacin agresiva y prolongada. Se estima que un paciente no debe
considerarse clnicamente muerto hasta que la resucitacin cardiopulmonar se
demuestra inefectiva despus de lograr una temperatura corporal de al menos
35.8C. Las secuelas neurolgicas en personas que han sufrido hipotermia severa y
que han logrado sobrevivir suelen ser mnimas lo cual enfatiza lo escrito atrs sobre
el manejo agresivo del paciente hipotrmico

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Harchelroad F. Acute thermoregulatory disorders . Clin Geriatr Med. 9; 621639: 1993
2. Hanania N, Zimmerman J. Accidental hypotermia. Critical Care Clin. 15; 235
249: 1999
3. Besdine R. Hyperthermia and Accidental Hypothermia. In The Merck Manual
of Geriatrics. 3th edition. 47-57:2000
4. Tikuisis P. Predicting survival time for cold exposure. Int J Biometeorol 39;
94 1995
5. Lazar H. The treatment of hypothermia. N Engl J Med. 337; 1545-1547;1997
6. Walpoth B, Walpoth-Aslan B, Mattle H et al. Outcome of survivors of
accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with
extracorporeal blood warming. N Engl J Med. 337; 1500-1505: 1997
7. American Heart Association. Situaciones especiales de Reanimacin. En
Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada. 1010-1012: 1996
8. Murray P, Fellner S Accidental hypothermia. N Engl J Med. 332; 1034. 1995
9. Brunette D, Mc Vaney K. Am J Emerg Med. 18; 418-421: 2000

1
Manejo de lquidos, electrolitos y equilibrio cido-bsico en ancianos
Jaime Restrepo Cuartas
1- Introduccin
Hoy en da, por el mejoramiento de los ndices de morbi-mortalidad, el nmero de
ancianos viene aumentando en el mundo, razn por la cual el mdico cada vez est
frente a mayores oportunidades de atender este tipo de pacientes. Si bien las
consideraciones generales para el manejo de lquidos y electrolitos son similares a
las de los adultos, sus particularidades exigen un mayor cuidado, por cuanto la
cantidad de lquidos administrados debe ser menor, debe darse con precaucin el
sodio y hacerse un monitoreo preciso para evitar se desencadenen alteraciones
inherentes al envejecimiento de rganos como el corazn, los pulmones o los
riones.
Lo que se busca en los pacientes es mantener la homeostasis. El organismo hace uso
de mecanismos compensadores a travs de los sistemas renales, pulmonares y
neuroendocrinos. En los ancianos estos mecanismos no responden en forma
adecuada y por tanto la ayuda del mdico se hace ms necesaria. Cada paciente
debe ser individualizado teniendo en cuenta aspectos particulares como la edad, el
sexo, el peso y la talla; los antecedentes deben indagarse, en especial sobre aquellas
enfermedades que pueden contribuir a que existan comportamientos anormales o
desencadenen complicaciones. Del mismo modo, deben conocerse la situacin previa
a la enfermedad y el estado nutricional.
2- Trastornos del equilibrio hidroelectroltico
a) Deshidratacin
El paciente anciano es ms susceptible a la deshidratacin y los sntomas aparecen
precozmente, sobre todo la sed y la confusin mental. La deshidratacin es una
situacin clnica especfica que resulta de la prdida de lquidos y electrolitos en un
enfermo. Generalmente se clasifica segn el porcentaje de peso perdido, as:
Grado I o leve cuando se pierde un 4% del peso, la osmolaridad est entre
295 y 300 mosm/L y los sntomas se reducen a simplemente tener sed.

2
Grado II o moderada cuando se pierde un 8% del peso, la osmolaridad est
entre 300 y 315 mosm/L y los sntomas muestran adems de la sed, ansiedad,
sequedad en mucosas, disminucin del volumen urinario e hipotensin.
Grado III o grave cuando se pierde ms del 10% del peso, la osmolaridad
est entre 315 y 330 mosm/L y los signos y sntomas son severos con oliguria,
hipotensin y trastornos mentales como la excitacin, el estupor y el coma.
La deshidratacin se puede clasificar en aguda o crnica. La aguda se produce
rpidamente, en las primeras cuarenta y ocho horas. La crnica se desarrolla
lentamente, en general despus de las 72 horas. La respuesta al tratamiento en las
agudas es ms rpida y efectiva que en las crnicas, pues en stas pueden existir
daos celulares o alteraciones en la capacidad de respuesta de los rganos, los que
requieren ms tiempo para establecer la compensacin.
Segn el componente osmtico, la deshidratacin puede ser isotnica, hipotnica e
hipertnica.
Isotnica. Se presenta cuando las prdidas de electrolitos tienen una
composicin similar a las del lquido extracelular. En general ocurre en casos de
prdidas severas gastrointestinales o en las peritonitis, y se caracteriza por la
preservacin de la osmolalidad, ya que se pierden tanto agua como iones. En ellos
no existe un especial movimiento inico entre los compartimientos. Su reemplazo
debe ser volumen a volumen con una solucin isoosmolar como el Lactato Ringer
(Hartmann).
Hipotnica. Ocurre cuando se pierden ms electrolitos que agua o si el
reemplazo de lquidos es inadecuado y se administra un exceso de lquidos. La
disminucin de la ingesta de sodio, el vmito o la diarrea, la nefritis con prdida de
sal y la insuficiencia suprarrenal deben contarse como algunas de las causas. Los
enfermos desnutridos, o con enfermedad cardiaca, heptica y renal suelen tener un
exceso de agua y su deshidratacin es hipotnica. En ellos hay salida de electrolitos
del espacio intracelular al intersticial y entrada de agua a las clulas. El diagnstico
se sospecha con la historia clnica. Suele producir colapso con hipotensin, en el
ionograma aparece hiponatremia, hipopotasemia y un aumento del hematocrito. Su
manejo consiste en restringir el agua y aplicar los electrolitos, los bolos de solucin

3
salina hipertnica son de mucho riesgo en los pacientes ancianos por la posibilidad
de producir hipernatremia. El Manitol, al usarse, busca eliminar el exceso de agua y
evitar el edema cerebral.
Hipertnica. Se establece cuando se pierde ms agua que electrolitos y por
tanto se aumenta la concentracin de los iones. Aparece en la intoxicacin alcohlica
por un aumento en la concentracin del alcohol y por falta de una adecuada
ingestin de agua; en la alimentacin enteral en pacientes inconscientes en los
cuales no se hace un buen clculo de los lquidos administrados y se introducen por
la sonda comidas hiperosmolares; en la hiperalimentacin parenteral total por
administracin insuficiente de agua; en pacientes con diabetes y poliuria o en
enfermos siquitricos porque no son capaces de regularse adecuadamente. No
suelen ser comunes en los ancianos los casos de fiebre o sudoracin excesiva por
una enfermedad en la que el sudor sea un signo caracterstico, como el paludismo o
la enfermedad de Hodgkin. En la deshidratacin hipertnica hay movimiento de agua
del espacio intracelular al intersticial y entrada de electrolitos a las clulas. En estos
casos la sed es intensa, aparece sequedad en las mucosas acompaada de ronquera
o afona, hay excitacin o estados de intranquilidad y oliguria. El ionograma suele
mostrar un Na+ alto, al igual que el hematocrito. Para su manejo se emplean
soluciones hipotnicas como el cloruro de sodio al 0.45% o el suero glucosado al 5%.
b) Sobrehidratacin
En estos casos ocurren un aumento exagerado del agua y los electrolitos sin que
exista una adecuada capacidad del organismo para eliminar los excesos. Es usual
que se presente por efecto de una administracin excesiva en la reabsorcin de
lquidos acumulados en el tercer espacio, por ejemplo en casos de obstruccin
intestinal, peritonitis o ascitis y en las insuficiencias cardiaca y renal. De igual modo
puede ser isotnica, hipotnica o hipertnica. Los ancianos son mucho ms lbiles a
sufrir procesos de sobrehidratacin porque toleran poco el exceso de agua el cual
puede precipitar una insuficiencia cardiaca y un edema pulmonar.
En la sobrehidratacin hay que prevenir la falla cardiaca y el edema pulmonar, sobre
todo en estos pacientes que toleran muy poco el exceso de lquidos. El diagnstico se
sospecha por el edema, el aumento de la presin venosa central (PVC) y la elevacin

4
de la presin arterial. En general, estos casos deben manejarse con restricciones al
ingreso de sodio y con el uso de diurticos.
3- Tratamiento de los trastornos hidroelectrolticos
En un paciente anciano debe hacerse un interrogatorio y un examen fsico cuidadoso
que permita clasificar el estado y las caractersticas de la deshidratacin, su
evolucin y las particularidades fsicas que exijan cuidados especiales. Si el paciente
no est en sus capacidades mentales, debe acudirse a la familia o a las personas que
conviven con l. Recordemos que se debe tener presente la existencia de
enfermedades concurrentes que afecten el diagnstico o que requieran cuidados
especiales en la administracin de lquidos.
La colocacin de una sonda vesical, en este caso obviando los problemas de
crecimiento prosttico que se puedan tener, la canalizacin venosa, la medicin de la
presin venosa central (PVC) y el monitoreo permanente del volumen urinario, la
determinacin de los electrolitos en sangre y el control de los egresos de lquidos,
son elementos sustanciales en el manejo de una deshidratacin. De ser posible sera
til conocer si hay prdidas previas a la consulta del paciente, cul es la magnitud de
ellas y sus caractersticas en la composicin inica. Por eso analizaremos tres
conceptos: Prdidas preexistentes, mantenimiento diario y prdidas patolgicas.
Prdidas preexistentes.
Conocer las prdidas previas es difcil de establecer porque estas no han sido casi
nunca medidas y porque los pacientes ancianos y ms si estn graves, ofrecen poca
colaboracin para explicar estos datos, o porque su estado mental no se los permite.
De todos modos, lo que ms interesa es conocer qu tipo de lquido es el que el
paciente ha perdido para que, de acuerdo con la composicin que los lquidos
corporales tienen, se pueda definir cmo hacer el reemplazo.
Muchas veces la urgencia del caso y la imposibilidad de recoger informacin, hacen
que el mdico deba ser prctico y preocuparse principalmente por estabilizar el
paciente. Esta consiste en mantener la presin arterial, reestablecer la normalidad de
la funcin de los rganos, especficamente del rin, el corazn y los pulmones,

5
antes de pensar en un logro ideal o en hacer una intervencin quirrgica, si ella es
necesaria.
Si se conoce el peso previo del paciente es posible calcular la prdida de lquidos.
Una prdida del 10% en una persona de 70 kilos, indica un dficit de 3,5 litros. Para
determinar el Agua Corporal Total (ACT) se aplica la siguiente frmula:
Peso en kilos X porcentaje total de agua (50% para un anciano)
ACT (Lts)= --------------------------------------------------------------------- = 35 Lts.
100
El 10% de los 35 litros son 3,5 litros.
Conocer el hematocrito previo a la situacin de deshidratacin, tener la certeza de
que no haba previamente una anemia, problemas de prdidas sanguneas o
aumento del hematocrito por problemas pulmonares crnicos, pueden ser de ayuda.
Para ello se aplica la frmula:
Hcto Normal
Vol. Extracelular perdido (en Lts.) = 1- ----------------- X volumen extracelular
Hcto. Actual
En una persona anciana de 70 kilos el volumen extracelular es el 15% del peso
corporal, lo que equivale a 10,5 litros.
Ejemplo: Si un individuo de 70 kilos tiene un hematocrito previo de 40 y la medicin
del actual muestra un resultado de 30, la aplicacin de la frmula ser:
40
Vol. Extrac. Perdido= 1- ------- X 10.5 litros o sea 3,1 litros de prdida extracelular
30
La determinacin del sodio en el organismo, como una medida del compartimiento
extracelular,

puede

ser

una

forma

adecuada

para

extracelulares. Para ello, se aplicara la siguiente frmula:

determinar

las

prdidas

Na+ medido Na+ normal


Dficit de agua = ------------------------------------ X Vol extracelular (En litros)
Na+ normal
160 meq/L 143 meq/L
Ejemplo: Dficit de agua = -------------------------------- X 10.5 Lts. (70 kilos)
143 meq/L
Esto equivale a 1, 2 litros de dficit.
Si se puede determinar la osmolaridad del plasma, tambin es posible conocer el
grado de la deshidratacin
Parmetros

Deshidratacin

Para evaluar

Grado I

Osmolaridad

285-300 mosm/L

Deshidratacin
Grado II
300-315 mosm/L

Deshidratacin
Grado III
315-330 mosm/L

Presin Arterial

normal o lig. aum.

disminuida

sever. disminuida

Pulso

normal

aumentado

muy aumentado

Volumen urinario

normal

disminuido

franca oliguria

PVC

normal

disminuida

por debajo de cero

Conciencia

normal

excitacin

inconsciencia

Sed

presente

presente

presente

La sequedad en las mucosas es un signo caracterstico de la deshidratacin, pero


pueden existir en estados de hidratacin normal en pacientes que respiran por la
boca. El signo del pliegue, que indica disminucin de la turgencia de la piel, puede
estar presente en los ancianos sin significacin clnica. La presencia de ojos hundidos
es un signo grave de deshidratacin, notorio en los ancianos.
Si la deshidratacin es aguda y grave, los lquidos para corregir el dficit
preexistente deben administrarse con rapidez pero con un control minucioso y tiene

7
que evaluarse la respuesta del organismo. Se debe buscar la normalizacin de la
presin arterial a los valores usuales del paciente, la diuresis debe estar entre 30 y
50 ml por hora y la PVC debe elevarse entre 10 y 15 ml de agua.
Si la deshidratacin es crnica la administracin de lquidos se hace con una mayor
prudencia, buscando un reemplazo paulatino y evaluando la respuesta ya que es
posible que el proceso haya afectado gravemente rganos como el rin o el
corazn, los que no deben sobrecargarse.
Cuando las prdidas son menores del 25% del volumen (1,25 litros), los sntomas
que son discretos en el adulto joven, se exacerban en el anciano. Puede haber sed,
taquicardia, taquipnea e hipotensin.
De acuerdo con la caracterizacin de las prdidas previas en relacin con los
electrolitos, se escoge el lquido parenteral que ms se acomode a las circunstancias.
Las soluciones ms comunes en el mercado son:
1- Dextrosa al 5% en agua. Su osmolaridad es de 252 mosm/L y tiene 200
kilocaloras /L.
2- Dextrosa al 10% en agua. Su osmolaridad es de 504 mosm/L y tiene 400
kilocaloras/L.
3- Dextrosa al 5% en solucin salina. Su osmolaridad es de 406 mosm/L con
200 kilocaloras, 154meq de Na+ y 154 de Cl- por litro.
4- Solucin salina al 0.9%. Su osmolaridad es de 290mosm/L con 154 meq de
Na+ y 154 meq de Cl- por litro.
5- Solucin de Lactato-Ringer (Hartmann). Su osmolaridad es 268mosm/L, con
130meq/L de Na+, 109meq/L de Cl-, 4 meq/L de K+, 3meq/L de Ca++ y
3meq/L de Mg--. El lactato es convertido en bicarbonato en el hgado.
6- Solucin salina hipertnica al 3%. Su osmolaridad es 1026 mosm/L con 513
meq/L de Na+ y 513 meq/L de Cl-.
7- Solucin salina hipertnica al 5%. Su osmolaridad es 1710 mosm/L con 855
meq/L de Na+ y 855meq/L de Cl-.
8- Lactato 1/6 molar. Su osmolaridad es 334 mosm/L con 167 meq/L de Na+ y
167 meq/L de lactato. El lactato es convertido en bicarbonato por el hgado

8
Siempre debemos tener en cuenta que al administrar dextrosa, lo que se est
entregando es agua, pues el azcar se metaboliza con rapidez aportando unas pocas
caloras que sin embargo son muy importantes para evitar el catabolismo anaerobio
con produccin de cuerpos cetnicos. En el caso de enfermedad heptica no es
aconsejable ofrecer lactato pues no se metabolizara y se recomienda usar
directamente bicarbonato de sodio. Un exceso de cloro podra ser eliminado por el
rin, pero se corre el riesgo de una acidosis hiperclormica. Las soluciones salinas
hipertnicas no son muy recomendables en el anciano pues se ha visto que pueden
asociarse con falla renal y una mayor mortalidad. Si coexiste una acidosis, sta se
puede controlar con el uso de Lactato-Ringer o Lactato 1/6 molar.
Prdidas patolgicas.
Son las que suceden en el tiempo de la hospitalizacin cuando el paciente est
siendo sometido a una evaluacin permanente. Las eliminaciones normales ocurren
por efecto de la respiracin, la orina, el sudor y la defecacin y pueden volverse
prdidas patolgicas en situaciones especiales. Hay que recordar que en la
respiracin se elimina agua sin contenido inico, en el sudor la excrecin de iones es
muy baja y es del orden de 20 meq de Na+, 10 de Cl- y 2 de K+ por litro, y en la
defecacin normal, prcticamente son despreciables las cantidades de agua e iones.
Pero lo que es normal en un momento puede volverse patolgico. En el caso de la
respiracin puede existir un aumento de las prdidas de vapor de agua si hay
hiperventilacin, uso de ventiladores, traqueostomas, empleo de oxgeno e
intubacin.

En

la

orina

la

poliuria

de

origen

osmtico

puede

ocurrir

por

descompensacin de una diabetes y tambin puede existir poliuria grave en una


insuficiencia renal polirica o una diabetes inspida. Las prdidas digestivas aparecen
cuando hay vmito, diarrea, obstruccin intestinal o leo adinmico y fstulas en
diferentes sitios del tracto digestivo. El clculo del reemplazo se hace teniendo en
cuenta la composicin inica del lquido perdido, el cual puede tener variaciones
segn los diferentes estudios. En casos complejos y si las circunstancias lo permiten
se puede hacer la medicin de iones en los diferentes lquidos, pero en general,
pueden calcularse de la siguiente manera:
Tipo de secrecin

Vol/da (ml) Na+ (meq/L) K+ (meq/L) Cl- (meq/L) Bicarbonato

Salival

1500

10

20

20

30

Gstrica

2000

60

10

120

Duodeno

1000

140

80

10

Yeyuno ileal

1500

140

140

30

800

140

100

30

1000

140

80

100

Bilis
Pncreas

Tambin son prdidas patolgicas las que se presentan en forma de edema en un


tercer espacio, por ejemplo en los tejidos, en la cavidad peritoneal por efecto de una
peritonitis o acumulacin de lquido asctico, en la luz intestinal en caso de una
obstruccin o de un leo adinmico. De igual modo, las prdidas de sangre pueden no
ser visibles cuando se encuentran en rganos internos y muchas veces el clculo de
la prdida debe hacerse segn el estado clnico y las determinaciones de la
hemoglobina y el hematocrito.
Mantenimiento diario
Son las necesidades diarias de lquidos y electrolitos que es necesario administrar, y
buscan reemplazar las eliminaciones producidas en el sudor, la respiracin, la orina y
las materias fecales. Las cantidades dependen de las temperaturas del ambiente, la
actividad fsica y los estados de estrs. La orina es medible fcilmente y debe
representar un mnimo de entre 0,4 y 0,5 ml/Kg/hora o sea que un anciano normal
de 70 kilos debera eliminar al da unos 700 ml, cantidad necesaria para deshacerse
de

las

sustancias

txicas

que normalmente

salen

en

la

orina,

aunque

lo

recomendable es que esta cifra sea entre 1.000 y 1.200ml, ya que eso garantiza la
funcin renal. Las eliminaciones por sudor y respiracin no son fcilmente medibles y
por eso se deben calcular. En el caso de las materias fecales no se eliminan sino
unos 200ml/da.
Un anciano requiere las siguientes cantidades de lquidos y electrolitos por kilogramo
de peso al da, o por metro cuadrado de superficie corporal:
Volumen

Na+

Cl-

K+

10
20-25 ml/Kg
1.000ml/m2

1,2meq/Kg/da
25meq/m2

1,2meq/Kg/da

0,60meq/Kg/da

25 meq/m2

15 meq/m2

Peso X 4 + 7
La Superficie Corporal =

------------------Peso + 90

Un ejemplo de los requerimientos diarios de un anciano, sin trastornos adicionales,


podra ser:
Dextrosa al 5% 1.500 ml, Lactato Ringer 300 ml y 50 meq de Potasio.
Aunque en los ancianos es poco frecuente que la fiebre aparezca frente a ciertas
entidades, si ello ocurre se pueden perder 0,2 ml de agua/kg/hora/grado centgrado
de temperatura y por sudor y respiracin 0,7 ml/kg/hora.
El sudor se podra eventualmente reemplazar con dextrosa al 5%, pero si es
excesivo por ejemplo en fiebre se podra hacer una mezcla entre Dextrosa al 5% en
Lactato Ringer al 0,25% o agregarle a la Dextrosa 40 meq/L de Na+ y Cl- y 20 meq/L
de K+. En general se deben administrar 200 ml ms por cada grado centgrado de
temperatura.
4- Tratamiento de las alteraciones electrolticas especficas
a) Hiponatremia.
El tratamiento se hace disminuyendo la administracin de agua y aplicando solucin
salina al 0,9%. El reemplazo debe ser progresivo, corrigiendo a razn de 2 meq/L
por hora y luego a 1 meq/L por hora, sin subir el sodio a ms de 12- 15 meq /da ni
a ms de 25 meq/L en las primeras 48 horas. Cuando los sntomas desaparecen se
debe disminuir la aplicacin, independientemente de las cifras de sodio. Si hay
acidosis se usa Lactato Ringer (Hartmann) para no aumentar mucho el Cloro y si hay
alcalosis se emplea Solucin Salina. En el edema asociado a hiponatremia ha sido til
asociar un natriurtico como la furosemida, con antagonistas de los receptores de

11
vasopresina. Paralelo al tratamiento deben corregirse la glicemia, la anemia y la
concentracin plasmtica de potasio. La siguiente frmula es til para saber la
cantidad de sodio perdido:
Dficit de Na+ = Na+ normal Na+ del paciente X Vol. Extracelular en Litros
Ejemplo: Si una persona de 70 kilos tiene un Na+ de 120 meq/L, se aplica as:
Dficit de Na+ = (140 120) X 10.5 L Resultado = 210 meq
b) Hipernatremia
El tratamiento se hace con dextrosa al 5%, pero tambin puede hacerse con
soluciones hipotnicas de cloruro de sodio al 0,45%.
Recordemos que las alteraciones del Cloro usualmente van acompaadas de los
trastornos del Sodio, pero eventualmente hay trastorno del Cloro con Sodio normal,
sobre todo en casos de vmito o aspiracin nasogstrica. Los estados ms graves se
presentan con valores en sangre por debajo de 80 meq/L y suelen estar
acompaados de hipotensin e leo adinmico. Si hay disminucin de sodio los
reemplazos se hacen con Solucin Salina al 0.9%, si no, se aplican Cloruro de
Potasio o Cloruro de Amonio. El Cloruro de Amonio tiene 167 meq/L de Cl- y 167
meq/L de Amonio y es acidificante.
c) Hipopotasemia
Los trastornos se corrigen controlando las causas y con la administracin de K+, el
cual se puede administrar por va oral si las condiciones del paciente lo permiten. En
el tratamiento es necesario que exista buena diuresis; no se deben aplicar diluciones
de ms de 40 meq/L, ni ms de 40 meq en una hora. Cuando existe un trauma,
quemaduras, una ciruga o un estrs prolongado no se debe administrar K+ en las
primeras 24 horas y debe hacerse determinacin del K+ en el suero antes de
comenzar a cubrir los requerimientos. El ECG es til en el control. Si existe una
alcalosis, sta se debe tratar. Si hay acidosis debe corregirse primero el potasio
antes de administrar bicarbonato, pues ste entra K+ a la clula y dificulta el control.

12
Cuando las prdidas son crnicas y el dficit es muy grande se debe corregir
lentamente sin pasar de 3 meq/Kg/da (200-250 meq/da).
d) Hiperpotasemia
El tratamiento debe incluir la correccin de las causas y restringir la administracin.
Para transferir K+ al interior de las clulas, y disminuir sus concentraciones
extracelulares, se han usado el gluconato de calcio al 10% hasta por 3 dosis, una
cada 5 minutos; el bicarbonato, y la infusin de insulina (10 U) en suero glucosado al
10%. El intercambio lo hacen sacando hidrgeno. Se usan con frecuencia el
solbutamol que tiene un efecto beta antagonista y disminuye el potasio, al igual que
la furosemida que aumenta su excrecin renal. Las resinas de intercambio inico
como el sulfonato de poliestireno sdico o clcico, intercambian sus iones por
potasio. El Kayexalate saca 1meq de K+ por cada gramo oral y se puede aplicar en
enemas. En casos graves se debe usar la dilisis, preferentemente la hemodilisis.
e) Hipocalcemia
El tratamiento debe incluir la correccin de la causa, la administracin oral de 1-2
gramos diarios, si el caso es leve; en casos graves se debe administrar gluconato de
calcio venoso lento, 10 ml al 10% y usar la vitamina D3, de 0,25 a 0,50
microgramos/d o 25.000 a 150.000U/d de Vitamina D. Durante la transfusin de
sangre no es necesario el uso de calcio a pesar de la fijacin del calcio ionizado al
citrato, por la movilizacin de las reservas, a menos que se requieran infusiones
rpidas y masivas, en cuyo caso se administran 0,2 g de cloruro de calcio al 10% por
cada 500 ml de sangre.
f) Hipercalcemia
El tratamiento debe iniciarse con hemodilucin, sobrehidratando y aplicando
diurticos tipo furosemida, para aumentar la

depuracin renal. Adems se debe

restringir el calcio en la dieta y administrar calcitonina entre 100-200 U por va nasal


o IV cada 12 horas; tambin se han usado la mitramicina que inhibe la sntesis de
RNA de los osteoclastos, los glucocorticoides, la indometacina que inhibe las

13
prostaglandinas y la hemodilisis. En caso de hiperparatiroidismo se emplea la
ciruga para hacer reseccin.
4. Trastornos cido-bsicos
Por efectos de la dieta, el organismo produce radicales cidos voltiles como el CO2
que se derivan del metabolismo de los hidratos de carbono y cidos no voltiles por
el metabolismo de las protenas. Para controlar la acumulacin de ellos el organismo
hace uso de los mecanismos de control, celulares, renales y pulmonares.
El pH normal del organismo est entre 7,35 y 7,45 y estos valores equivalen a unas
concentraciones de iones de hidrgeno entre 35 y 45 nanomoles/L, siendo necesarios
para la activacin de los procesos enzimticos, el mantenimiento de los niveles de
calcio ionizado y la preservacin de las funciones celulares
Existen dos teoras:
a) Segn la teora de Brnsted Lowry un cido es una sustancia capaz de ceder
hidrogeniones (H+) y una base es una sustancia capaz de captarlos. De acuerdo con
ello, los cidos ms importantes del organismo son el H2CO3, el HCL, el H2PO4, el
Amonio (NH4), y la Hemoglobina cida, y las bases ms caracterizadas son el HCO3,
los sulfatos y los fosfatos.
Para establecer los equilibrios el organismo hace uso de amortiguadores. El ms
importantes a nivel extracelular es la dupla bicarbonato-cido carbnico. En este
proceso el CO2 puede transportarse disuelto en la sangre (PCO2), en forma de HC03 o
como carboxihemoglobina en los eritrocitos. Al llegar al pulmn se elimina como CO2.
El H2CO3 se regula en el rin al excretar hidrogeniones intercambindolos por sodio
o transformndose en H2O y CO2 por accin de la anhidrasa carbnica. En estos
procesos interviene la Aldosterona que acta sobre las bombas de Na+K+ATPasa,
intercambiando H+ por Na+. De igual modo, los fosfatos capturan H+, al igual que el
Amonaco (NH3) que al unirse con los iones H+ produce amonio (NH4).
En la teora de Brnsted Lowry la concentracin de hidrogeniones es regulada
entonces por mecanismos celulares, renales y pulmonares, por eso el nfasis en el

14
tratamiento es estabilizar las presiones de CO2 y O2 para el caso de las acidosis y
alcalosis respiratorias y las concentraciones de HCO3 en el caso de acidosis y
alcalosis metablicas.
b)

La

teora

Stewart,

ms

reciente,

considera

que

la

concentracin

de

hidrogeniones no depende de la cesin o captacin de iones H+ y de este modo ni el


estmago saca H+ para producir HCL, ni el rin saca hidrogeniones y absorbe
bicarbonato. l postula que existe un sistema en el que todos los agentes
interactan, que existe un equilibrio de disociacin y uno de electroneutralidad.
Segn

sus

criterios,

en

las

soluciones

biolgicas

existen

unas

variables

independientes que son reguladoras que son el CO2, la diferencia entre los iones
fuertes (DIF) y los cidos dbiles no voltiles y unas variables dependientes que son
el H+ y el HCO3-. Las variables independientes son las que cambian y al cambiar
modifican las variables dependientes, luego las variaciones del H+ y el HCO3 ocurren
porque hubo cambios de la PCO2 y de la diferencia entre los iones fuertes y los cidos
dbiles no voltiles.
La DIF es la diferencia existente entre los cationes fuertes y los aniones fuertes o sea
entre el Na+ + K+ y el CL-, la que normalmente oscila entre 40 y 42. Si esta
diferencia se reduce aumentan las concentraciones de iones H+ y si se aumenta, las
otras disminuyen, es decir son inversamente proporcionales.
Cuando las variables independientes cambian se induce la disociacin del H2O y se
liberan iones H+, sin depender de los cambios del HCO3- y esto ocurre en cada
compartimiento. Al cambiar la concentracin de H+ cambia el HCO3- pero en forma
secundaria y simultnea. O sea que el H+ no se transporta para eliminarse por el
rin ni se neutraliza por efecto del bicarbonato.
Como puede observarse, la teora de Stewart modifica el concepto de que los
sistemas

de

amortiguacin

son

pulmonares

renales

establece

que

la

concentracin de hidrogeniones depende es de las variaciones de los iones fuertes.


Cuando se aumentan los cidos dbiles no voltiles como los lactatos y las cetonas,
estos se comportan como iones fuertes y tambin hacen variar el pH, as la DIF sea
normal e igual ocurre con el alcohol metlico.

15
5. Tratamiento de los trastornos cido-bsicos
Acidosis metablica. En estos casos hay una disminucin del pH y del bicarbonato
con

hiperventilacin.

Generalmente

se

produce

por

acidosis

tubular

renal,

cetoacidosis, lactacidemias, ingestin de salicilatos, alcohol o paraldehido. Puede


ocurrir en caso de diarreas, fstulas o derivaciones de urteres al colon sigmoide. El
tratamiento se hace con bicarbonato, lactato u otras sustancias como el TRIS o el
dicloroacetato. El pH se debe elevar por encima de 7,2 para evitar arritmias y se
deben reemplazar el Na+ y el K+ si estn bajos.
Alcalosis metablica. En estos casos el pH se eleva, hay aumento del HCO3 e
hipoventilacin para retener CO2. Las causas son vmitos excesivos, estenosis
pilrica, aspiracin gstrica continua, uso de diurticos de asa, la fibrosis qustica, la
hiperplasia suprarrenal, el aldosteronismo primario y el sndrome de leche-alcalina.
En estos casos es conveniente restaurar el volumen perdido y administrar los
electrolitos que estn deficientes como el potasio el calcio y el cloro. La
administracin de solucin salina puede producir acidosis metablica hiperclormica,
por lo cual es conveniente hacer uso ms bien del Lactato Ringer que preserva mejor
la diferencia entre los iones fuertes.
Acidosis repiratoria. En estos casos existe un aumento de la pCO2, lo que induce
un aumento del H2CO3 y de los hidrogeniones con elevacin del pH. Las causas ms
comunes son respiratorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el
asma,

el

edema

pulmonar,

el

enfisema,

las

neumonas

problemas

neuromusculares, Mistenia Gravis, obesidad extrema, trauma de crneo y uso de


sedantes. El tratamiento debe ir orientado a corregir los problemas respiratorios,
aplicar oxgeno, uso de ventiladores y en ocasiones bicarbonato, antibiticos y
esteroides.
Alcalosis respiratoria. En estos casos el pH se eleva y la PCO2 es baja con una
disminucin variable del bicarbonato del plasma. Las causas son hiperventilacin
excesiva

por

uso

de

ventiladores,

trauma,

infecciones,

tumores,

accidentes

cerebrovasculares o uso de salicilatos y aminofilina. El tratamiento consiste en


corregir las causas, evitar el uso de sedantes, aumentar en el aire respiratorio la
cantidad de CO2, y evitar la administracin de oxgeno puro.

16

Lecturas recomendadas:
1. Restrepo C. J. y cols: Lquidos, electrolitos y equilibrio cido-base.
En: Ciruga. Principios bsicos. Editorial U. de A. Medelln, 1996.
2. Patio Jos Flix. Lquidos y electrolitos en Ciruga. En: Lecciones
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SNCOPE EN EL ANCIANO
Victoria E. Arango L.
Geriatra Clnica/HUSI
Docente de Geriatra
Departamento de Medicina Interna/PUJ
DEFINICIN
El sncope es una prdida transitoria de la conciencia, produciendo un breve perodo
de no respuesta al medio. Asociada a ausencia de tono postural, con recuperacin
espontnea, sin maniobras de resucitacin. Siendo estrictos, la definicin se limita a
aquellos episodios que se acompaan de hipoperfusin cerebral. Es necesario
aclararlo porque la diferencia epidemiolgica entre los diversos estudios puede
deberse a que muchos incluyen individuos con presncope.
El sncope puede ser considerado como una entidad en s misma (mediado
neuralmente), o puede ser sntoma de otras entidades (cardiacas, neurolgicas o
psiquitricas). En los ancianos frecuentemente se superpone a las cadas.
EPIDEMIOLOGA Y PRONSTICO
Cerca del 3% de los pacientes que llegan a urgencias, lo hacen por sncope. Es de
difcil diagnstico: en 60% de los casos no se logra un diagnstico etiolgico
basados en la historia clnica inicial, el examen fsico y el electrocardiograma (EKG)
y, hasta 34% sale del hospital sin causa definida. En los ancianos es ms difcil
debido a su origen multifactorial y a que pocas veces los viejos precisan las
caractersticas relacionadas con el evento.
Los ancianos, y especialmente las mujeres, presentan sncope ms frecuentemente,
con mayores probabilidades de hospitalizacin y mayor morbi-mortalidad. El evento
puede ser debido a enfermedades crnicas, polifarmacia y a cambios relacionados
con la edad que los favorecen.
Aunque la mortalidad en general no es muy alta la presencia de dao cardiaco
estructural (enfermedad coronaria, falla congestiva, enfermedad valvular o dao
congnito) ha emergido como uno de los factores pronsticos ms importantes:
Pacientes mayores de 45 aos con historia de arritmias ventriculares, falla cardiaca
o EKG anormal, tienen un riego incrementado de muerte mayor al 30% dentro del
ao siguiente al sncope.
CLNICA
En los ancianos, a diferencia de lo que ocurre en los jvenes, la presentacin no es
especfica. A menor edad los datos obtenidos en la historia clnica generalmente son

suficientes para orientar la causa. Adems de lo anterior existen cambios propios


con la edad y es importante tenerlos en cuenta: El envejecimiento, as como la
hipertensin, est asociado con una disminucin de la sensibilidad barorefleja que
predispone a hipotensin postural, sncope y morbilidad cardiovascular; tambin se
asocia con rigidez carotdea y aumento de la presin arterial sistlica. Esta ltima
puede afectar las respuestas neural o cardiaca debidas a las fluctuaciones de la
presin arterial.
La edad per se es un factor de riesgo para desarrollarlo y el riesgo se duplica en
pacientes con falla cardiaca. Es importante anotar que tambin se han reportado
casos de sncope secundarios a oclusin de la arteria cartida.
Hipotensin postprandial Se define como la magnitud de la cada en la presin
arterial sistlica (PAS) despus de una comida; mientras su relacin con el sncope
ha sido altamente reportada, su relacin con las cadas es conflictiva. La
hipotensin postprandial se ha reportado en 30% de los ancianos hospitalizados,
11% de los sanos y casi hasta el 60% de aquellos institucionalizados. Se ha visto
como la PAS cae an ms si el anciano se para despus de comer o con el uso de
medicamentos antimicticos y de inhibidores de la recaptacin de serotonina (al
parecer este neurotrasmisor est implcado en la respuesta cardiovascular a las
comidas y adems es un importante regulador del flujo en el lecho esplcnico). En
general gran cantidad de medicamentos estn implicados en que esa hipotensin
sea mayor.
Hipotensin ortosttica Comnmente causa sncopes y puede en s misma ser
una disfuncin autonmica o ser causada por enfermedad sistmica, tal como la
diabetes. Se define como la cada > = a 20 mm/hg en la PAS, o un descenso >
= a 10 mm/hg en la PAD (presin arterial diastlica).
Sndrome del seno carotdeo Es poco frecuente por debajo de los 50 aos y se
ha visto asociado a hipertensin arterial y a enfermedad coronaria; el factor comn
en estos pacientes es la ateroesclerosis. Puede ser cardioinhibitorio, vasodepresor o
mixto. Todos pueden ser diagnosticados con la prueba del masaje carotdeo, en
posicin supina y sedente bajo condiciones estrechas de supervisin. La ltima
posicin incrementa el diagnstico ms del 15%. En centros que lo hacen de rutina
se habla que es el responsable de 45% de los sncopes inexplicados. Es dos veces
ms frecuente en hombres.

Sncope de origen psiquitrico Se define como seudosncope (no debe halarse


de sncope de origen psicgeno) y es ms frecuente en los pacientes que se quedan
sin diagnstico etiolgico. Durante mucho tiempo se pens que era poco comn, sin
embargo actualmente se sabe que constituye entre el 20 y el 80% de todos los
sncopes (vara segn los diferentes estudios y las poblaciones tomadas). Ansiedad,
ataques de pnico y depresin mayor son los trastornos psiquitricos que ms
frecuentemente se han relacionado con sncopes. Se asocia con mayores episodios
de recurrencia, algunos creen que es por el efecto vasovagal en respuesta a
algunos neurotrasmisores, pero hasta el momento la relacin exacta entre estas
entidades no se ha establecido.
La principal dificultad es el error en la aproximacin diagnstica, pero tambin es
importante tener en cuenta que pacientes con sncope o presncope con frecuencia
desarrollan ansiedad, trastornos de pnico y depresiones mayores, eventos que a
su vez pueden producir episodios de prdida de la conciencia, llevando a un crculo
vicioso que dificulta an ms el estudio.
La mayora de los pacientes son mujeres, jvenes y a pesar de ser altamente
sintomticos no sufren traumas. Generalmente se acompaan de sntomas
premonitorios tales como visin de luces, debilidad en miembros inferiores,
dificultad para respirar, dolor precordial, etc., y en general tienen excelente
respuesta al tratamiento de la enfermedad de base. La duracin del episodio puede
ser tan larga como 10 a 30 minutos. La forma de hacer el diagnstico idealmente
es cuando el evaluador observa el evento: generalmente no se acompaa de
cambios en la presin arterial, ni en la frecuencia cardiaca. No existen paraclnicos
que puedan ayudar. Anteriormente cuando se tena la sospecha se pona a los
pacientes a hiperventilar para que desarrollaran los sntomas, sin embargo la
utilidad de la maniobra es incierta.
Sncopes secundarios a oclusin de la arteria cartida Ms frecuente en
personas mayores de 65 aos. En algunos pacientes se precipita por deshidratacin
o hipotensin. El compromiso carotdeo puede ser uni o bilateral. El tratamiento
ideal es con anastomosis, pero de no poder realizarse puede ser mdico
(antiagregacin y si no hay contraindicacin, anticoagulacin).
Sncope convulsivo Frecuentemente es falsamente interpretado como un episodio
epilptico, sin embargo debido a la hipoperfusin cerebral todas las formas de
sncope pueden asociarse a convulsiones. En ancianos con enfermedad coronaria,
arterioesclerosis, falla cardiaca o HTA, causas neurocardiognicas (especialmente el
sndrome del seno carotdeo) deben ser descartados, ya que durante el tilt test

pueden resultar en sntomas de inhibicin del seno carotdeo precozmente, es decir


con menos de 3 segundos.
En algunos pacientes, aunque en forma no muy frecuente, se ha visto el Sncope
como presentacin de tromboembolismo pulmonar. Es importante anotar que
no modifica la mortalidad y adems presentan falla respiratoria, hipotensin y falla
cardiaca derecha.
La disfuncin autonmica y la estenosis artica severa tienen amplias
manifestaciones, en algunos casos sncope. Ambas enfermedades se manifiestan
tardamente en la vida y la mayora son idiopticas. En muchos casos los pacientes
tienen ambas entidades y se detecta esta asociacin cuando posterior a la
correccin quirrgica de la estenosis los sntomas persisten.
El sncope secundario a defecacin se presenta con o alrededor de la
exoneracin. Est relacionado con alta mortalidad pero raramente los pacientes
consultan. Tienen alteraciones autonmicas tanto simpticas como parasimpticos.
Si se asocia a cardioinhibicin es til el marcapaso.
En pacientes con demencia, especialmente tipo Alzheimer, que presentan sncope
despus de la iniciacin del inhibidor de colinesterasa (principalmente donepezilo),
por bradiarritmia se sugiere uso del marcapaso ms que la suspensin del
medicamento.
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con adecuada historia clnica, examen fsico completo y EKG puede encontrarse el
diagnstico en muchos de los pacientes, principalmente jvenes, y aunque de
rutina se pide ecocardiograma existe poca evidencia de que aporte algo cuando el
EKG y la evaluacin clnica inicial son normales. Algo similar sucede con la prueba
de esfuerzo, ya que la isquemia del miocardio raramente causa sncope, es poco
recomendada a menos que exista alta sospecha. Si no se encuentra causa,
entonces los pacientes se remiten para evaluacin de sncope mediado neuralmente
(masaje del seno carotdeo y tilt test); aquellos con lesiones estructurales cardiacas
o con arritmias conocidas, son remitidos para estudio electro fisiolgico.
Adems de una completa evaluacin clnica inicial y EKG se solicitan cuadro
hemtico, glucemia, electrolitos, pruebas de funcin renal y oximetra, para
descartar sncope asociado a otras enfermedades.

Algunos estudios registran que hasta el 40% de los ancianos se quedan sin
diagnstico, pero en la medida que se evala por clnicas de sncope o personal
entrenado en cadas slo el 8% queda sin esclarecer.
Otras pruebas adicionales incluyen monitoreo de presin arterial (en diferentes
posiciones), masaje del seno carotdeo y prueba en la mesa basculante. Pacientes
de alto riesgo y con sncope no explicado se sugiere Holter prolongado o estudios
electrofisiolgicos, ya que con el Holter de 24 horas el porcentaje diagnstico es
muy bajo: slo en el 4% de los pacientes coincide el evento con arritmias, extender
el monitoreo a 72 horas no mejora ostensiblemente el diagnstico.
ILR

grabadora implantable que ayuda en el diagnstico del sncope o de las

cadas de origen desconocido (Reveal ) Est diseado para permitir monitoreo a


largo plazo: Se pone en forma subcutnea en regin pectoral izquierda; la vida
media de la batera es de 18 meses y se activa por el paciente o un cuidador
durante el sncope o posteriormente y el aparato registra los 20 minutos previos.
Alcanza diagnsticos en ms all de un tercio de los pacientes. Sin embargo
requiere ms estudios.
Tilt test La respuesta cardiovascular que ocurre cuando se pasa de la posicin
supina a la sedente, es la misma que sucede en la mesa basculante a 70, con o sin
hipotensin postural: Un aumento inicial en la frecuencia cardiaca, cadas de la
presin arterial sistlica, en el gasto cardiaco y en el volumen de eyeccin,
acompaados por un aumento en la resistencia vascular perifrica. La respuesta en
la frecuencia cardiaca es ms lenta en los ancianos que en los jvenes, pero la
respuesta en la presin arterial sistlica no se modifica. Las alteraciones que se
encuentran en esta prueba son reproductibles. Es importante anotar que aquellas
personas que hacen el sncope durante la evaluacin, sin alterar presin arterial o
frecuencia cardiaca pueden estar cursando con seudosncope.
Los trminos de sncope vasovagal y vasodepresor se han usado indistintamente en
la literatura para describir el sncope neuralmente mediado. El significado de la
frecuencia cardiaca en esa accin refleja permanece sin esclarecer, sin embargo
durante el tilt test la respuesta cardiaca es diferente: pacientes con sncope
vasovagal hacen hipotensin y bradicardia paradjica, mientras que aquellos con
sncope vasodepresor desarrollan una cada rpida en la presin arterial con
inapropiada frecuencia cardiaca. Adems, los primeros manifiestan disminucin
significativa en el ndice cardiaco y una mayor resistencia vascular.

Masaje del seno carotdeo Se realiza en la mesa basculante una vez estn la
presin y el pulso estabilizados por al menos 5 minutos y se hace presin de cada
lado por 5 segundos, primero en la posicin supina y luego a 70.
El sndrome del seno carotdeo puede ser cardioinhibitorio, el cual requiere mnimo
3 segundos de asistolia, o vasodepresor, que requiere una cada de la presin
arterial sistlica de mnimo 50 mm/hg, con sntomas. Existe un tercer tipo de
sndrome del seno conocido como mixto y ocurre cuando se combinan los
anteriores. El porcentaje de complicaciones con este mtodo diagnstico es del
0.1%. Es importante anotar que mujeres con mareo, sin cadas, no se benefician de
este mtodo diagnstico.
Enzimas cardiacas Estudios anteriores sugieren incidencia de infarto agudo del
miocardio (IAM) y sncope entre 6 a 21%, que incrementa proporcionalmente en la
medida que avanza la edad, sin embargo datos ms recientes describen que en
todas las edades esta relacin es slo del 1%. Concluyen que el IAM no parece ser
una causa mayor de sncope en los ancianos, pero a pesar de lo anterior a ms del
60% de los pacientes se les hacen mediciones seriadas de enzimas cardiacas.
Si existen sntomas de isquemia miocrdica o alteraciones en el EKG, tales como
elevaciones del ST, anomalas de la onda T o bloqueos de rama izquierda que no
permite adecuada interpretacin, estaran indicadas. Tambin podran tomarse en
aquellos pacientes en quienes una adecuada historia clnica no puede dilucidarse,
por ejemplo individuos con demencia.
Holter Los estudios han mostrado que la presencia de arritmias severas como
causa de sncope es muy baja, 2%, en ausencia de predictores (edad > de 65 aos,
EKG anormal, antecedente de falla cardiaca, entre otros), por tanto se considera
que a quienes no estn en estas categoras no son candidatos a hacrles ms
anlisis en este sentido.
Se considera diagnstico si hay sncope o pre-sncope y ocurrencia simultnea de
una de las siguientes arritmias: parada sinusal > = a 3 segundos, bradicardia
sinusal < = a 35 latidos por minuto, FA con respuesta ventricular lenta, bloqueo
AV de segundo grado, bloqueo AV completo y sntomas o taquicardia ventricular
sostenida (> de 30 segundos).
Estudios

electrofisiolgicos

Se

considera

diagnstico

en

presencia

de

prolongacin del tiempo de recuperacin del nodo sinusal (> = a 550 msec),
como indicacin del nodo sinusal enfermo; prolongacin del intervalo HV (> =

100 msec); taquicardia supraventricular, 180 latidos por minuto o asociados con
hipotensin; taquicardia ventricular sostenida y bloqueo infra hissiano espontneo.
En los ltimos aos se ha encontrado que la deficiencia de cianocobalamina es una
causa frecuente de sncope y cadas en los ancianos. Es importante recordar que
pueden aparecer los sntomas an sin anemia, por tanto los niveles normales de
vitamina B12, o los volmenes corpusculares en rangos normales, no la excluyen.
Basados en lo anterior se ha sugerido que todos los ancianos con sncope deben
tener niveles de vitamina B12 y estudios de vibracin. Como se anot
anteriormente niveles normales no excluyen el dficit y por tanto deberan medirse
niveles de homocistena (en casos de deficiencia de cianocobalamina, estn altos) y
niveles de cido metil malnico. Algunos han llegado a recomendar la aplicacin
bianual de cianocoblamina intramuscular a todos los ancianos (debido a la alta
incidencia subclnica de su dficit), ya que aunque se aumenten las cantidades en
los alimentos si existe alteracin en la absorcin no se controlar.
TRATAMIENTO
El tratamiento de emergencia del presncope y el sncope en ancianos requiere
adoptar rpidamente la posicin supina y elevarles las piernas, sin importar la
causa desencadenante.
Los casos de enfermedad del seno carotideo cardioinhibitorio se manejan con
marcapaso bicameral. En el tipo vasodepresor se usan medidas generales tales
como evitar collares apretados, movimientos sbitos del cuello, adems de drogas
como la fludrocortisona o el midrodine.
En el sncope originado en la hipotensin postprandial se recomiendan comidas
fraccionadas y frecuentes. De otro lado se ha visto como la medicacin
antihipertensiva

est

implicada

en

reducir

la

hipotensin

postprandial,

especialmente la nitrendipina, la hidroclorotiazida y la nicardipina.


El marcapaso permanente sigue siendo el nico tratamiento efectivo para la
bradicardia sintomtica, crnica. Originalmente se designaron para manejo de los
ataques de Stock Adams, pero actualmente el sndrome del seno enfermo es la
principal indicacin en ms del 50% de los pacientes. Con adecuadas evaluaciones
la mayora de los pacientes con marcapasos tienen la misma calidad de vida que los
controles.

Modelos de marcapasos: La primera letra denota la cmara o cmaras que son


marcapaseadas (A: auricular, V: ventricular D: dual), la segunda letra describe
cules cmaras detectan seales elctricas; la tercera representa la respuesta (I:
inhibicin, T: activacin D: dual) y una cuarta letra, R, denota la activacin de la
respuesta. En la ltima versin del cdigo una quinta posicin denota la cmara o
cmaras en las cuales el marcapaso multisitio es liberado.
Los modelos ms comunes son:
1. AAI (R), marcapaso auricular: indicado en pacientes con disfuncin del nodo
sinusal pero con conduccin auriculoventricular (AV) intacta. Su desventaja
es que el bloqueo AV se desarrolla en 0.6 a 5% de estos pacientes cada ao
y ah no tiene indicacin. La presencia de bloqueo de rama al momento de la
implantacin es mejor predictor de subsecuente bloqueo AV, que la
frecuencia auricular.
2. VVI (R), marcapaso slo ventricular: puede asociarse con sntomas del
sndrome del marcapaso. Es ms comn en pacientes con funcin ventricular
izquierda normal o cerca de lo normal y conduccin ventriculoauricular
intacta.
3. DDD (R), marcapaso de cmara dual: si son programados correctamente
aseguran el mantenimiento de la sincrona AV.
Es importante tener en cuenta que la prdida de la sincrona puede reducir el gasto
cardiaco en reposo de 20 a 30%. La conduccin ventriculoatrial (VA) retrgrada
puede resultar en distensin auricular y en una respuesta presora mediada
autonmicamente. Una contraccin auricular contra vlvulas AV cerradas resulta en
regurgitaciones venosa pulmonar y sistmica y congestin, lo cual puede precipitar
falla cardiaca.
Los sntomas del sndrome del marcapaso incluyen cefalea, alteraciones mentales,
palpitaciones en cuello, disnea, malestar torcico, fatiga, letargia, intolerancia al
ejercicio e hipotensin postural (visin de luces, presncope o sncope). Inadecuada
respuesta al ejercicio (incompetencia cronotrpica) podra ser un signo. Tambin
puede precipitarse por drogas.
En algunos casos la fibrilacin auricular (FA) puede ser favorecida por el marcapaso
ventricular. Datos de los mismos pacientes revelaron resultados inconclusos en
mortalidad y mostraron que el marcapaso ventricular no incrementa la frecuencia
de nuevos eventos o progresin de falla cardiaca, al compararlo con el marcapaso
fisiolgico. De otro lado en el estudio PASE (Seleccin de marcapaso en el viejo)
fueron pocos los beneficios en calidad de vida de los marcapasos duales. En PASE
se vi significativo descenso en la presin sistlica durante la implantacin del

marcapaso ventricular, adems se encontr que el uso de B bloqueadores al tiempo


de la aleatorizacin y la presencia de cardiomiopata no isqumica fueron las
variables que predijeron el paso a DDDR en la regresin de modelo multivariable.
Los estudios consistentemente muestran una disminucin en la frecuencia de FA
con marcapaso auricular en pacientes con disfuncin del nodo sinusal, adems los
hallazgos sugieren que se necesita algn tiempo para ver los efectos biolgicos
potenciales (remodelacin) en la prevencin de FA. Contrariamente a todo lo
esperado una reduccin en accidentes cerebro vasculares (ACV), falla cardiaca y
mortalidad no han sido consistentemente mostrados.
AAI y VVI toman el lugar cuando la frecuencia de la aurcula o el ventrculo
sensados caen por debajo de los lmites inferiores programados. En los marcapasos
duales programados en el modo DDDR la respuesta puede adaptarse en forma
individual.
Algunos marcapasos se usan para modificar taquiarritmias ventriculares:
pueden terminarlas, acelerarlas o no tener efecto sobre ellas, por tanto requieren
desfibrilacin previa por medio de un desfibrilador intracardiaco que ayuda a
prevenir el sncope y la muerte sbita con mnima descarga. Estos marcapasos
tradicionalmente se han usado para tratar taquicardias monomrficas usualmente
asociadas a enfermedad cardiaca estructural, pero adems deben adicionarse
antiarrtmicos orales.
Marcapaso para sncope mediado neuralmente: Los

beneficios

de

los

marcapasos en pacientes con severas cadas y evidencia de hipersensibilidad del


seno carotdeo han sido reportados: se reduce la incidenca de cadas en 70%,
principalmente en aquellos con historia de cadas recurrentes.
La hipersensibilidad del seno es frecuentemente vista en ancianos con cadas de
origen desconocido. El estudio Sncope y Cadas en el anciano, con evaluacin del
seno carotdeo (SAFE PACE), seleccion pacientes para observacin clnica de
implantacin

de

marcapasos.

Despus

del

seguimiento,

quienes

lo

tenan

mostraban menor incidencia de cadas que los controles. Actualmente est en curso
el SAFE PACE 2, multicntrico, en el cual pacientes similares estn siendo
aleatorizados a recibir o un marcapaso permanente o una grabadora de asa
implantable (pendientes los resultados).
Pero el papel del marcapaso permanente para el manejo del sincope mediado
neuralmente

permanece

controvertido:

Una

respuesta

cardioinhibitoria

predominante (< de 40 latidos por minuto), durante el tilt test ha sido propuesta

para identificar pacientes con sncope neurogncio que pudieran responder a su


uso; idealmente dual.
Dos nuevos modalidades de marcapasos, que se basan en la bsqueda de la
histeresis y en la cada de la respuesta pueden ser ms efectivas que el
marcapaso convencional. La primera sigue la frecuencia del paciente y una cada a
valores bajos hace que el marcapaso empiece a funcionar mas rpido. Cuando el
ritmo retorna a lo normal contina por un ciclo ms. En el segundo, una cada
sustancial en la frecuencia espontnea acelera el marcapaso por un perodo
programable. En el estudio de sncope vasovagal, internacional, el marcapaso dual
con bsqueda de histresis fue comparado contra no tratamiento y estos ltimos
tenan eventos ms frecuentemente. En otro estudio comparando la respuesta a
medicamentos (atenolol) y el marcapaso se vi mejor respuesta al ltimo. Parece
que el de respuesta de cada es ms efectivo que el de histresis. Episodios puros o
predominantemente vasodepresores no necesitan marcapasos.
Hasta el presente la recomendacin es que el marcapaso dual sea puesto como
terapia

adjunta

para

pacientes

con

frecuentes

eventos

cardioinhibitorios,

especialmente aquellos refractarios a drogas, o intolerantes, o que tienen asstoles


mayores de 5 segundos demostradas durante el tilt test.
En pacientes con hipotensin postural severa debido a disfuncin autonmica no es
til el uso de marcapasos, sin embargo los estudios estn basados en muy pocos
pacientes.
En cardiomiopatas hipertrficas el marcapaso dual ha sido propuesto como una
alternativa

la

miotoma

septal

en

pacientes

con

cardiopata

obstructiva

hipertrfica, que es refractaria a manejo mdico. Se usa DDD debido a que los
pacientes

frecuentemente

no

pueden

tolerar

la

prdida

de

la

sincrona

atrioventricular. La postura del electrodo ventricular derecho en el pex pre-exita el


lado derecho del septum, reduciendo la movilidad hacia adentro del mismo durante
la sstole y por tanto aumenta el dimetro del volumen del VI disminuyendo la
obstruccin, lo cual mejora el vaciamiento sistlico. Algunos investigadores creen
que esta indicacin es mejor en los ms viejos o sintomticos, adems puede ser
ms favorable en pacientes con disfuncin diastlica compensada. Sin embargo la
ciruga sigue siendo el gold standard para los casos refractarios.
Marcapaso para prevenir o paliar los intentos de Fibrilacin auricular (FA):
como se anot anteriormente el marcapaso auricular, comparado con el ventricular,
es mejor en reducir la FA en pacientes con sndrome del seno enfermo. Datos
clnicos han sugerido que el marcapaso auricular es menos efectivo para la

prevencin de la FA en pacientes con conduccin auricular derecha retardada o


incremento de la dispersin de la refractariedad. (Conduccin inra-auricular
retardada puede diagnosticarse en la presencia de ondas P mayores de 120 ms).
Marcapaso para pacientes con falla cardiaca: pequeos estudios han sugerido
que DDD con un corto retardo en AV pueden beneficiar a los pacientes con
cardiomiopata dilatada y prolongar el PR de base. Significativamente mejora la
tolerancia al ejercicio en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, falla
cardiaca crnica y con QRS mayor de 150 ms. Al menos 20 a 30 % de los casos con
clase funcional III o IV tienen trastornos de la conduccin ventricular que los hacen
portenciales candidatos para esta tcnica. Lo que se hace es mejorar la secuencia
de contraccin del ventrculo izquierdo y reducir la regurgitacin mitral. En
contraste a los agentes inotrpicos reduce el consume de oxgeno. Los mejores
candidatos son aquellos refractarios a los medicamentos (clase III IV), FE > de
35% y un QRS mayor de 130 ms; idealmente marcapaso biventricular. El ritmo de
base debe ser sinusal o FA con respuesta ventricular baja
Complicaciones de los marapasos permanentes: La implantacin se asocia con
4.5%

de

complicaciones,

relacionadas

con

la

experiencia

del

operador:

neumotrax, hemotrax, embolismo areo. Aunque es rarsima, la ms grave sera


la perforacin de cavidades y dentro de los riesgos a largo plazo el ms importante
es la trombosis venosa. Complicaciones con el bolsillo, incluyen hematoma, dolor,
erosin e infeccin (ms frecuentemente estafilococos coagulasa negativos, aureus
y bacilos gram negativos entricos).

LECTURAS RECOMENDADAS
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ALTERACIONES DEL SUEO


Franklin Escobar-Crdoba MD. MPF. *
*Profesor Asociado de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Magster en Psiquiatra Forense. Universidad Nacional de La Plata Argentina. Director
Centro de Sueo y Estudios Funcionales del Sistema Nervioso. Clnica Montserrat. Instituto
Colombiano del Sistema Nervioso.

INTRODUCCIN
Los trastornos del sueo son una patologa frecuente en la poblacin general. Cerca del 35%
de las personas presenta en algn momento de su vida algn trastorno del sueo, siendo el
insomnio la queja principal en adultos y ancianos. La prevalencia del insomnio en mujeres es
del 40%, frente a un 30% de los hombres y en la mitad de las personas mayores de 65
aos. Los factores asociados con mayor prevalencia son el gnero femenino, la presencia de
trastornos mentales, condiciones mdicas generales, abuso de sustancias y edad avanzada.

Existe relacin directa entre trastornos del sueo y alteraciones mdicas, neurolgicas,
neumolgicas y psiquitricas. El somnlogo descarta estas patologas cuando examina un
paciente mediante la anamnesia, heteroanamnesis, examen fsico, agenda de sueo,
exmenes somticos y psicolgicos, precisando en ocasiones de la Polisomnografa (PSG),
de la Prueba de Latencias Mltiples del Dormir (PLMD) y otros estudios de laboratorio del
sueo.

Para entender el diagnstico y tratamiento actual de estas alteraciones, es necesario,


recordar elementos bsicos de la neurofisiologa del sueo. Los mecanismos para conciliar el
sueo y mantener el estado de vigilia se conocen cada vez mejor. Hoy se postula que
existen sustancias cerebrales inductoras del sueo (serotonina, acetilcolina y GABA), as
como catecolaminas que mantienen la vigilia (adrenalina, noradrenalina y dopamina).

Se conocen dos sistemas neuroanatmicos que sirven de substrato al ciclo vigilia- sueo. El
primero es el Sistema Inductor del Dormir (SID) y el segundo el Sistema Inductor de la
Vigilia (SIV), relacionados sincrnicamente de forma precisa en el cuerpo. El SIV mantiene el

estado de alerta y la capacidad de atencin. Por otro lado, el SID origina la aparicin de los
estadios de sueo. Ambos sistemas estn sincronizados y para su funcionamiento requieren
de la maduracin del Sistema Nervioso Central (SNC). Durante los primeros aos de vida, el
nio precisa de

un tiempo para lograr un patrn de sueo maduro, el cual se consigue

alrededor de los 3 aos de edad, es decir, mucho ms que aprender a caminar, que demora
entre 12 y 18 meses. Este patrn de sueo, es sensible a factores ambientales o
situacionales, por ejemplo, as algunos factores, pueden desestructurar este mecanismo y
dar un funcionamiento inadecuado, como en los correturnos.

EVALUACIN DEL ANCIANO CON TRASTORNOS DEL SUEO.


Cuando se revisa un paciente con este tipo de entidad, se debe hacer una historia clnica
completa. Requiere por lo menos media hora para su elaboracin, porque se necesita
obtener una anamnesia detallada de los hbitos durante el ciclo vigilia-sueo. Adems, se
requiere la heteroanamnesis consistente en interrogar a la persona con la cual duerme el
anciano o quien est cerca durante el dormir, ya que es quien puede aportar informacin
respecto de presencia de ronquidos, movimientos en la cama, pausas respiratorias o
movimientos bruscos de piernas en la noche.

La agenda de sueo es sencilla de llenar. El anciano o su cuidador deben completar un


registro diario durante dos semanas, de los eventos ms importantes ocurridos. Esto sirve
de forma objetiva para calcular las horas de sueo totales, los despertares nocturnos y la
latencia de sueo. Se registra la hora de levantarse y acostarse, dormir y despertar, as
como la calidad del sueo y de la vigilia y drogas que tom. Tambin se usan pruebas de
laboratorio y algunas psicolgicas. Estas ltimas orientan al clnico sobre la presencia o
ausencia de sintomatologa emocional o cognitiva. Se usan pruebas para depresin y
ansiedad principalmente. Tambin son tiles otras, como el Mini Mental State para evaluar
alteraciones cognoscitivas tipo demencia. Vea Tabla 1.

TABLA 1. Fuentes de diagnstico en el anciano con trastornos del sueo


u Mtodos subjetivos de evaluacin:
u Entrevista con el paciente
u Agenda o diario de sueo
u Cuestionarios de sueo
u Entrevista a familiares o cuidadores
u Mtodos objetivos de evaluacin del sueo:
PSG, Actigrafa, PLMD, PMV

En los centros de sueo se usan cuestionarios de evaluacin del ciclo vigilia-sueo como el
ndice de Calidad de Sueo de Pittsburg y la Escala de Somnolencia de Epworth, la Agenda
de Sueo y para complementar el diagnstico clnico, evaluaciones objetivas realizadas en el
Laboratorio de Sueo mediante el uso de la PSG, la Vdeo filmacin nocturna, la Actigrafa y
las PLMD y de Mantenimiento de la Vigilia (PMV).La PSG estndar con video filmacin en la
oscuridad sirve para establecer la etiologa especfica del cuadro clnico. Esto permite hacer
una correlacin en la pantalla de la computadora entre los hallazgos poligrficos, el registro
videogrfico y el cuadro clnico. La Actigrafa, especie de reloj que porta el paciente ayuda al
registro del ciclo actividadreposo.
Indicacin de la Polisomnografa en Trastornos del Sueo.
Este estudio se realiza en el Laboratorio de Sueo mediante el uso actual de equipos
digitales.

Durante

el

estudio

se

registra

la

actividad

elctrica

cortical

mediante

electroencefalografa (EEG), la actividad oculomotriz mediante Electrooculograma (EOG) y el


tono muscular mediante Electromiografa (EMG) de los msculos del mentn. Por otra parte,
se puede registrar cualquier tipo de actividad fisiolgica que sea asequible y medible. En la
PSG se establecen los estadios del sueo, la distribucin porcentual de los mismos, los
diferentes clculos de las pocas del dormir y la arquitectura del sueo.
La PSG estndar tiene indicaciones precisas. Se recomienda cuando hay sospecha de
trastornos respiratorios en el sueo como el Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo
(SAOS), en la evaluacin de parasomnios, epilepsia, narcolepsia, hipersomnio, disfuncin
erctil etc.

VEJEZ Y SUEO
Hay numerosos factores para la aparicin de problemas de sueo en los ancianos. Estos se
pueden clasificar en psicosociales y fisiolgicos. Los primeros como la soledad por la prdida
de familiares o amigos, dificultades financieras, aislamiento, institucionalizacin, cambios de
residencia, inactividad laboral, viajes u hospitalizaciones, forzosamente conllevan a la
presencia de perturbacin del sueo. Los segundos, ocasionados generalmente por los
cambios fisiolgicos en el ciclo vigilia sueo del anciano entre otros, la ocurrencia de
cambios en la arquitectura del sueo a medida que aumenta la edad, el incremento de la
insatisfaccin con la calidad del sueo y el uso de hipnticos (especialmente entre las
mujeres), por otra parte, el insomnio podra ser un marcador de alteraciones fsicas o

psicolgicas, as como de problemas sociales o ambientales. Se encuentra tambin patologa


disruptiva del sueo como la disnea nocturna, bronquitis y asma, taquiarritmias, la lcera
pptica, reflujo gastro-esofgico, estreimiento, diabetes, menopausia y algias diversas
(articulares, cefaleas, musculares etc.). Algunas alteraciones tpicamente de la edad como la
inestabilidad del msculo detrusor y el prostatismo, un cierto grado de irregularidad
respiratoria durante el sueo sera compatible con la edad, cambios en la esfera cognitiva.
Problemas psiquitricos, como depresin y demencia. La polifarmacia con el consiguiente
riesgo de efectos adversos, y que estos incidan en el sueo. Los malos hbitos higinicodietticos como el irse a la cama demasiado temprano, estar en ella de forma continuada y
excesivo tiempo de siesta con la consiguiente fragmentacin del sueo pueden contribuir a
una desorganizacin del ritmo circadiano.
Las clasificaciones vigentes identifican grupos importantes de patologas del sueo, el
insomnio, el hipersomnio, los trastornos del ritmo circadiano y los parasomnios. Estas
categoras y otras ms han sido establecidas por la Clasificacin Internacional de Trastornos
del Sueo en 1990 usada en las Clnicas de Sueo. A continuacin se describe brevemente
las ms relacionadas con este grupo de edad.
El insomnio en el anciano
Las estadsticas en torno al insomnio son preocupantes. Segn estudios recientes realizados
en la Unin Europea, entre el 8 y el 10 por ciento de la poblacin padece de insomnio
crnico. Cinco de cada cien adultos sufren los efectos de la apnea obstructiva. Uno de cada
mil habitantes padece de narcolepsia. Alrededor de cinco de cada cien acuden al mdico con
sndrome de piernas inquietas. Millones de individuos en todo el mundo pasan sus vidas en
medio de una somnolencia y fatiga continuas. El insomnio se define como incapacidad para
iniciar el sueo, mantenerlo, mala calidad en el dormir o insuficiente cantidad de tiempo de
sueo. La falta de sueo puede provocar una jornada diurna de mala calidad, irritabilidad,
cefalea o dificultad para concentrarse y recordar cosas sencillas. Los insomnes informan
menor rendimiento laboral, alteraciones de la memoria y el doble de accidentes
automovilsticos que los sujetos testigos.
La prevalencia de las enfermedades psiquitricas es dos a tres veces mayor en mujeres
insomnes que la informada en sujetos sanos y el riesgo de depresin es cuatro veces ms
elevada en el caso de las insomnes. Ms de una queja de insomnio puede aparecer como el
marcador precoz de un trastorno psiquitrico, depresin, ansiedad generalizada o abuso de
alcohol.

Estadsticamente

el

insomnio

est

asociado

con

algunas

enfermedades

cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, renales y msculo esquelticas. El


insomnio no solamente es una molestia sino que en la mayor parte de los casos es
desfavorable al anciano.

Causas importantes de insomnio en el anciano

Sndrome de las Piernas Inquietas


Este diagnostico se realiza mediante la anamnesia al paciente. Ocurre cuando el paciente va
a acostarse. El paciente afectado empieza a sentir molestias en las piernas, describe
sensacin de cosquilleo, de quemadura o como si hormigas caminasen por las piernas. El
paciente se empieza a frotar las piernas y se refriega los muslos vigorosamente; puede
transcurrir una hora o ms en esta situacin antes de lograr conciliar el sueo. Se levanta,
camina o practica ejercicio de madrugada y finalmente logra inducir el sueo, cuando
prcticamente

se

encuentra

fatigado.

Son

disestesias

en

miembros

inferiores

que

desaparecen con el movimiento. Esta situacin se presenta a diario y es una de las causas
ms importantes de insomnio de conciliacin con una alta prevalencia en mujeres. Se asocia
con el Sndrome de Movimientos Peridicos de las Extremidades con alta frecuencia.
Sndrome de Movimientos Peridicos de las Extremidades
Las mioclonas nocturnas son contracciones musculares repetitivas e involuntarias. Ocurren
durante toda la noche. Es un problema para la pareja, cuando se duerme acompaado.
Siendo en estos casos la heteroanamnesis importante para el diagnstico. El anciano
durante la noche da patadas haciendo movimientos en flexin - extensin principalmente de
las piernas. El paciente no se da cuenta, aunque los movimientos se acompaan de
pequeos micro despertares y durante el mismo, no se produce el registro de memoria de
este evento. Estos micro despertares al sumarse disminuyen notablemente la eficiencia del
sueo y el paciente se va a quejar de insomnio de despertares mltiples. La PSG es
diagnstica. Quien consulta es el compaero de cama y refiere que el paciente parece un
ciclista pedaleando toda la noche. La prevalencia es alta.

Mala Percepcin del Sueo o Pseudoinsomnio.


El pseudoinsomnio es una queja frecuente en mujeres. Se presenta en un 10% de las
personas que se quejan de insomnio. Se trata de personas que afirman no dormir de
manera crnica. Sin embargo, al ser estudiadas mediante PSG, duermen plcidamente y no

se encuentran alteraciones que expliquen dicha molestia. En ocasiones la queja puede ser
de caracterstica hipocondraca, obsesiva o incluso delirante. La mujer se vive quejando de
no dormir. Tiene una frecuencia alta en personas mayores de 55 aos. Las ancianas son
quienes ms consultan, quienes desean conservar an el patrn de sueo adulto joven. Se
deben indicar al paciente los cambios del ciclo vigilia sueo con el avance de la edad. El
manejo es con higiene de sueo y no se debe usar hipnticos.
Tratamiento del insomnio
Existen

numerosos

tratamientos

para

el

insomnio.

Comprende

intervenciones

medicamentosas y no farmacolgicas. Los hipnticos se usan usualmente y ayudan mientras


el mdico establece la etiologa y el tratamiento preciso. El tratamiento del insomnio
depende de la causa. El insomnio crnico asociado con trastornos mentales debe ser tratado
con drogas indicadas para la entidad psiquitrica de base. El insomnio secundario a
trastorno mdico se resuelve a menudo con el tratamiento de la entidad subyacente. Sin
embargo, en cualquier tratamiento de la condicin mdica, neurolgica o psiquitrica
asociada se puede considerar el uso adjunto de hipnticos. Tradicionalmente los hipnticos
han sido usados para el insomnio transitorio y de corta duracin. Sin embargo, este
paradigma viene cambiando y hoy varios autores plantean el uso intermitente en casos
crnicos. Slo el 10 al 30% de la poblacin usa hipnticos de esta manera segn informa la
Nacional Sleep Foundation en 1995. Por supuesto se debe precisar la duracin, la gravedad,
la naturaleza, los factores asociados y la etiologa. Existe multicausalidad y por la extrema
diversidad

se

tienen

insomnios

primarios,

psiquitricos,

ligados

causas

fsicas,

farmacolgicas, situacionales, ambientales, etc.


El tratamiento actual del insomnio es etiolgico. Vale recordar que los barbitricos,
denominados

hipnticos

de

primera

generacin

fueron

reemplazados

por

las

benzodiacepinas (BZD) durante largas dcadas. En la actualidad estos hipnticos han sido
reemplazados a su vez por los nuevos hipnticos o de tercera generacin: Zolpidem,
Zaleplon, Zopiclona y en el futuro probablemente por otros como Eszopiclona, Indiplon y
Ramelteon.
Efectos adversos de los hipnticos
Los conocidos efectos residuales al da siguiente del uso del hipntico tipo BZD es bastante
reconocido. Hoy se convierte en un efecto superado por los nuevos hipnticos quienes
presentan un decremento en este efecto colateral. El potencial de abuso, el insomnio de
rebote, el escalamiento de la dosis, la depresin respiratoria, las cadas frecuentes y las

alteraciones en la memoria, efectos secundarios conocidos de las BZD, se presentan con


frecuencia mucho menor en los hipnticos de tercera generacin.
Una prctica constante en los mdicos ha sido el uso de BZD como hipnticos. Estas se han
venido reemplazando por Zolpiden, Zopiclona y Zaleplon principalmente por que son
hipnticos no sedantes, tienen menores efectos colaterales que las primeras y son tolerados
fcilmente. El uso de antidepresivos sedantes en cualquier tipo de insomnio en ancianos es
una costumbre no del todo riesgosa, aunque no se justifica en sujetos que no padecen de
un trastorno depresivo. El recurso de los neurolpticos sedantes y antihistamnicos resulta
una estrategia totalmente desproporcionada para el manejo del insomnio y en la prctica no
se deben usar.
Tratamiento no farmacolgico del insomnio
Existen diferentes tipos de intervenciones teraputicas segn la etiologa del insomnio. Los
mtodos comportamentales se estn enriqueciendo de nuevas tcnicas, pero el nmero de
mdicos para prescribirlos y asegurar el seguimiento an es escaso. Se usa el control de
estmulos, la restriccin del tiempo en cama, la terapia de grupo de tipo comportamental, la
hipnoterapia para el insomnio y las medidas de higiene de sueo. Vea Tabla 2.
La luminoterapia, la cronoterapia y la melatonina tienen indicaciones claras pero limitadas
en las alteraciones del ritmo circadiano. Las limitaciones en el abordaje psicofarmacolgico
en el tratamiento del insomnio ha llevado a psiclogos y psiquiatras a desarrollar mtodos
de tipo psicolgico y comportamentales, breves y efectivos. Puesto que la intervencin
psicoteraputica tradicional es larga y costosa. Igualmente, la experiencia clnica ha
permitido acumular una serie de recomendaciones de higiene de sueo que se han llegado a
convertir en los denominadores comunes de toda intervencin teraputica. Los hbitos del
dormir son una serie de comportamientos que mejoran o empeoran la calidad y cantidad del
sueo. A todos los gerontes que acuden a consulta mdica se les debe ensear e indicar
hbitos de higiene del sueo adecuados. Vea Tabla 2.

Tabla 2. Reglas de higiene del ciclo vigilia sueo en el anciano


Tenga horarios regulares para acostarse y levantarse. Siempre a la misma hora
durante todos los das de la semana. Siga un horario de las 23-24 a las 6 horas.
Use la cama para dormir y sostener relaciones sexuales nada ms.

No mire la televisin, escuche la radio, coma o discuta en la cama.


Evite dormir durante el da, no haga siestas si sufre de insomnio
Si no sufre de insomnio, evite las siestas mayores de 20 minutos durante el da y
limtelas a una diaria al medioda.
Mantenga buenos hbitos alimenticios, no coma alimentos proteicos o grasas en la
noche, procure horarios regulares para las comidas.
Procure tener condiciones de sueo ptimas, habitacin oscura, sin ruido y con
temperatura entre 18 y 22 grados centgrados y humedad aceptable.
Practique ejercicio en las maanas o temprano en las tardes por lo menos 30 a 45
minutos tres veces por semana.
Nunca haga ejercicio despus de las 4 de la tarde
Acostumbre tener un ritual de sueo y repetirlo todas las noches
Evite sustancias como alcohol, cafena, chocolate, te, nicotina y bebidas oscuras
Evite el consumo auto formulado de somnferos.
Permanezca en la cama mximo 6 a 8 horas si sufre de insomnio.
Tome una ducha con agua caliente en las maanas y agua tibia antes de acostarse.
Evite la rumiacin de los problemas de la vida al momento de acostarse.
Realice actividades aburridas en la noche como leer el directorio telefnico.

El hipersomnio en el anciano.
Se manifiesta de diversas formas. Accesos de sueo pluricotidianos, alargamiento del
perodo principal de sueo con despertar difcil, somnolencia diurna ms o menos
permanente o, ms raro, accesos de sueo con una duracin aproximada de una semana,
como los accesos de sueo estacionales. El hipersomnio ha tomado en los ltimos aos una
dimensin socio - econmica importante. Numerosos estudios han demostrado su alto costo
en trminos de menor eficiencia laboral y sobre todo en la causalidad de accidentes de
trnsito, laborales y otros, sin embargo, esto en el anciano no parece tan importante por
cuanto su vida productiva generalmente ha concluido, aunque de todas formas es tan
molesto como en cualquier persona en edad productiva.

El hipersomnio en el anciano se puede deber a la insuficiencia aguda o crnica de sueo, el


sndrome de atravesar rpidamente los husos horarios o jet lag, la toma de medicamentos
psicotrpicos con fachada ansioltica y el consumo de alcohol. Sin embargo, la causa
principal es el hipersomnio secundario, dado principalmente por perturbaciones respiratorias
durante el sueo, el SAOS y el Sndrome de Resistencia de la Va Area Superior (SRVAS). El
incremento dramtico en trastornos respiratorios relacionados con el sueo (apnea,
hipopnea y desaturacin de oxgeno) en el anciano se asocia con somnolencia excesiva
diurna, que puede conllevar a accidentes automovilsticos y morbimortalidad cardiovascular.
Adems las consecuencias se aumentan, cuando existe enfermedad arterial coronaria que
ocurre en las mujeres luego de la menopausia, por ejemplo.
Durante la menopausia no es raro encontrar mujeres que luego de volverse obesas,
comienzan a presentar ronquido crnico asociados a disfuncin de pareja. En estos casos se
debe sospechar el (SAOS). Ocurre en 1 de 4 mujeres mayores de 50 aos. La mujer
afectada presenta somnolencia excesiva diurna, ronquido frecuente, cefalea matinal,
hipertensin arterial, su cuello aumenta de tamao, se le olvidan las cosas con facilidad y la
libido disminuye. Aunque el SAOS es ms frecuente en hombres, durante el climaterio la
proporcin hombres mujeres es cercana.
Tambin se encuentran mujeres menopasicas con un cuadro clnico de insomnio hipersomnio, el primero es mas frecuente en esta poca de la vida de la mujer, sin ronquido
crnico. En estos casos se debe sospechar el SRVAS.

Es as como recientemente en un

estudio realizado en mujeres perimenopasicas con insomnio crnico seguidas con PSG se
encontr una prevalencia alta de SAOS y SRVAS. Este informe demuestra la importancia de
estudiar en centros especializados de sueo a mujeres menopasicas con insomnio
hipersomnio crnico.
Los trastornos respiratorios ligados al sueo se han beneficiado de los progresos
teraputicos obtenidos con el desarrollo de aparatos de presin positiva continua cada vez
ms pequeos y menos ruidosos, auto controlados por computadora. As como la puesta en
el mercado del Modafinil, medicamento eugregrico no amfetamnico. Se indica tambin la
disminucin de peso y la ciruga cuando existen alteraciones maxilofaciales que puedan
contribuir a la obstruccin.

Los trastornos del ritmo circadiano

Su presentacin clnica habitual es insomnio e hipersomnio. Existen dos cuadros clnicos en


el anciano, el agudo como el "Jet Lag" y el crnico cuando existe un antecedente de trabajo
por turnos. El sndrome de avance de fase de sueo y el esquema irregular del ritmo vigilia
sueo perdura en ancianos que laboraron como correturnos. Este tipo de trabajo conlleva a
una desestructuracin en la organizacin del sueo. Los relojes endgenos se desincronizan
y son difciles de volver a organizar. Personas dedicadas a oficios como la recoleccin de
flores en horas de la madrugada, operarios por turnos cambiantes de 3 por 8, enfermeras y
bacterilogas que habitualmente realizaron turnos durante varios aos, cuando se pensionan
y desean comenzar a dormir de manera normal, tienen grandes dificultades en conseguir un
patrn de sueo adecuado. Al llegar la noche asocian el dormir con laborar, permanecen
despiertos y aumenta la morbimortalidad a largo plazo. Adems se observan muy
envejecidos y aparentan una edad cronolgica mayor. En general, son personas que se
observan ms arrugadas, duermen mal y envejecen pronto.
Los parasomnios
No son un trastorno del sueo propiamente dicho. Una gran cantidad de fenmenos fsicos y
psquicos ocurren durante el curso del sueo. Son patologas generales que se expresan
nicamente de manera predominante durante el sueo. Siendo molestos para el anciano y
con alguna frecuencia ms para su entorno. Se clasifican en parasomnios de la transicin
vigilia-sueo, los que se revelan durante el sueo lento profundo, sueo ligero, sueo
paradoxal y aquellos no clasificables por causa de un tipo o un estado de sueo.
Algunos

parasomnios

son

ms

prevalentes

en

los

ancianos

como

el

trastorno

comportamental del sueo Movimientos Oculares Rpidos (MOR) y los despertares


confusionales. El primero se caracteriza por la ausencia de tono muscular durante el Sueo
con Movimientos Oculares Rpidos (SMOR) y presencia de actuacin de la actividad onrica,
conlleva riesgo de hetero y auto agresin. En general, antecede al desarrollo de
enfermedades neurolgicas degenerativas con varios aos de antelacin. El tratamiento se
lleva a cabo con BZD principalmente. La segunda patologa se trata de la borrachera de
sueo que se presenta al despertar, asociada a cadas y fracturas de cadera frecuentes en
ancianos.

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1
Politraumatismo en el paciente anciano
Carlos Hernando Morales Uribe
Cirujano General Msc
Profesor Titular
Departamento de Ciruga
Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de Pal (Medelln)

Introduccin
El trauma constituye una causa importante de muerte y de incapacidad en todas las
edades pero su impacto es diferente en los distintos grupos. El trauma es el
responsable del 25% de las muertes en todas las edades pero solo el 5,7% de las
muertes en los mayores de 65 aos 1 . Pero se estima que la mortalidad por trauma
en los ancianos es seis veces la de la poblacin ms joven controlando por grado de
lesin.
Se ha demostrado que la edad avanzada es un factor de riesgo para desenlaces
adversos en pacientes traumatizados. El deterioro fisiolgico y las enfermedades
crnicas que afectan a los ancianos son responsables del aumento en la
morbimortalidad relacionada con el trauma en este grupo de edad.
Sin embargo, se pueden lograr buenos resultados cuando se realiza un tratamiento
agresivo a los ancianos traumatizados. Es importante, por lo tanto, identificar las
lesiones precozmente, realizar una resucitacin agresiva y un tratamiento y
rehabilitacin oportunos y efectivos.

Proceso de envejecimiento y comorbilidades


El proceso de envejecimiento se caracteriza por la prdida progresiva de la funcin
de los rganos individuales y disminucin de la reserva orgnica funcional en
situaciones de estrs fsico y metablico. La prdida de la reserva fisiolgica
dificulta la evaluacin del anciano traumatizado. La presencia de signos vitales
normales, por ejemplo, puede ocultar severas alteraciones fisiolgicas de tal
manera que la monitorizacin de la perfusin tisular del paciente anciano
traumatizado usando parmetros convencionales es equvoca.

DANE

2
La edad a la cual hay prdida significativa de la reserva fisiolgica no est bien
definida pero parece ser mucho ms temprana que el lmite de 65 aos aceptado
comnmente. La literatura se ocupa de esto de una manera variable y se refiere a
la poblacin geritrica como la de 55, 60, 65 o 75 aos de edad o ms; hay incluso
informacin que demuestra mortalidad mayor en un lmite de edad tan bajo como
45 aos. Por tanto, se debe entender que el proceso de envejecimiento es continuo
como es continua la variable edad y que su uso corriente como variable dicotmica
obedece ms a una forma simple de presentacin de resultados.
Es difcil encontrar un consenso con respecto a la relacin entre la edad y los
desenlaces adversos debido a las diferencias encontradas en las definiciones,
lmites de edad y a la falta de uniformidad en los tiempos de seguimiento. Muchos
autores han documentado con diferencias estadsticas significativas que la edad
est asociada con peores resultados. Sin embargo, no debe usarse la edad como
nico criterio para negar o limitar la atencin de la poblacin anciana traumatizada
debido a los aceptables resultados funcionales a largo plazo en los ancianos que
sobreviven al trauma y al hecho de que la edad avanzada como nico factor no
predice la mortalidad hospitalaria.
La edad cronolgica no es tan til para predecir la sobrevida en los ancianos
traumatizados pero la edad fisiolgica y la presencia y severidad de enfermedades
intercurrentes si determinan los desenlaces. Debido a que la frecuencia de
condiciones intercurrentes aumenta con la edad es difcil separar estos dos factores
y su relacin con los pobres desenlaces del trauma geritrico. Sin embargo algunos
trabajos han demostrado que la presencia de condiciones preexistentes es un factor
predictor de mortalidad independiente de la edad. Pero este efecto es menos
importante en los pacientes mayores de 65 aos quiz por que en ese lmite, la
edad cronolgica es un factor predominante en la mortalidad.
La prevalencia de comorbilidades o condiciones mdicas concomitantes en los
pacientes traumatizados se estima entre 8 y 20%. Hay un progresivo aumento de
esta prevalencia con la edad, desde 17% en la cuarta dcada a 44% en la sexta
dcada y 65% en la sptima. La probabilidad de morir aumenta progresivamente
con el nmero de comorbilidades independiente de la edad (vase tabla 1)
Tabla 1. Mortalidad y enfermedades pre-existentes
Nmero

Mortalidad %

3,2

6,1

15,5

3
3 o ms

24,9

Modificado de: Milzman DP, Boulanger BR, Rodrguez A, Soderstrom CA, Mitchell
KA, Magnant CM. J Trauma 1992; 32: 236.
Grossman MD y colaboradores demostraron en un estudio que incluy 33,781
pacientes mayores de 65 aos que algunas entidades concomitantes como
enfermedades hepticas, renales, cardacas, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y cncer son factores de riesgo de muerte en los pacientes ancianos
traumatizados y no encontraron asociacin estadstica con otras entidades (vase
tabla 2). La presencia de comorbilidades tambin se ha asociado con un 69% de
hospitalizaciones ms prolongadas.
Tabla 2. Factores de riesgo y mortalidad en trauma geritrico (n=33,781)
Variable

OR

IC 95%

Enfermedad heptica

5,11

3,098,21

Enfermedad renal

3,12

2,254,28

Cncer

1,84

1,372,45

Insuficiencia cardaca

1,74

1,462,08

Uso de esteroides

1,59

1,032,40

Epoc

1,49

1,221,80

Modificado de: Grossman MD, Millar D, Scaff DW, Arcona S. J Trauma 2002; 52:
242-246.
A continuacin se presentan los cambios fisiolgicos y las comorbilidades que
combinados influyen en los patrones de lesin del anciano
Sistema cardiovascular
Los trastornos cardiovasculares son las entidades de mayor prevalencia en los
ancianos y principal causa de muerte. El deterioro fisiolgico es resultado de
alteraciones intrnsecas del miocardio, del sistema elctrico de conduccin y a
efectos generales de la enfermedad artero esclertica, es de progresin lenta y
puede no producir sntomas hasta que no haya una exposicin a un estado de
estrs.
Las clulas del miocardio se degeneran con la edad progresivamente y aparece
infiltracin grasa en las paredes ventriculares y del septo, hay adems depsito de
amiloide en el espacio intersticial. Sobreviene una prdida progresiva de la
elasticidad del miocardio con la disminucin consiguiente de la contraccin sistlica,

4
la relajacin diastlica y del volumen de eyeccin. La funcin de bomba del msculo
cardaco disminuye progresivamente con una prdida del gasto cardaco de 0,5%
por ao. El gasto cardaco basal disminuye 50% entre los 20 y 80 aos de edad. La
incidencia de insuficiencia cardaca congestiva en mayores de 75 aos se estima en
10%. La mortalidad observada a 15 aos en mayores de 55 aos con insuficiencia
cardaca es 39% para las mujeres y 72% para los hombres.
Otro deterioro progresivo con la edad ocurre en el sistema de conduccin. Los
receptores beta adrenrgicos disminuyen en nmero y pierden sensibilidad a las
catecolaminas. Estos cambios se traducen en la frecuencia y en la fuerza de
contraccin. Los miocitos especializados en la conduccin elctrica sufren la misma
degeneracin y reemplazo por grasa y amiloide con la consiguiente fibrosis. Estas
alteraciones son responsables de la prdida de la capacidad de elevar la frecuencia
cardiaca en respuesta al estrs y en la normalizacin que le sigue al mismo.
A los cambios anatmicos descritos se adicionan los efectos progresivos de la
enfermedad aterosclertica, depsito de calcificaciones y prdida de elasticidad en
los grandes vasos y las arterias coronarias que limitan la capacidad de respuesta
cardiaca al estrs.
La estructura valvular tambin se afecta por los cambios degenerativos. Son
comunes el engrosamiento y calcificacin con la prdida consiguiente de la
competencia valvular y limitacin de la capacidad de respuesta cardaca a las
demandas de oxgeno.
Es de particular importancia conocer los medicamentos de accin cardiovascular
consumidos por los pacientes; los beta bloqueadores, los bloqueadores de los
canales del calcio y drogas con accin en la post carga afectan la respuesta del
miocardio al trauma especialmente en el paciente hipovolmico.
Los cambios anatmicos y fisiolgicos cardiovasculares descritos demandan una
vigilancia particular en los mdicos responsables de la atencin del anciano
traumatizado. Debido a que el anciano no es capaz de generar un aumento en el
gasto cardaco en respuesta a la hemorragia se debe recurrir al monitoreo invasivo
hemodinmico, reanimacin con volumen y al uso juicioso de drogas vasoactivas.
Sistema respiratorio
La reserva pulmonar de los ancianos est comprometida por alteraciones
mecnicas, parenquimatosas y por fenmenos extrnsecos. Los cambios mecnicos
se refieren a la reduccin en la elasticidad del esqueleto torcico, a las
calcificaciones de los cartlagos y a la atrofia muscular.
El parnquima pulmonar experimenta algunos cambios responsables de la
disminucin de su funcin; hay prdida de la funcin de las fibras elsticas que

5
ayudan a mantener la permeabilidad alveolar. Adems hay prdida progresiva de la
superficie alveolar la cual se calcula en un 4% por cada dcada despus de los 30
aos. Estas alteraciones disminuyen la capacidad vital y la relacin ventilacinperfusin. Los cambios enfisematosos crnicos contribuyen tambin a la prdida
progresiva de la superficie alveolar.
Los ancianos tienen un riesgo aumentado de bronco aspiracin, tienen disminucin
del tono del esfnter esofgico inferior, prdida del los reflejos laringeos y de la tos
y de la capacidad de depuracin del epitelio mucoso y de las cilias. La flora de la va
area se modifica y proliferan los grmenes gram negativos lo que empeora el
pronstico.
El consumo de cigarrillos es un fenmeno extrnseco que contribuye a la reduccin
significativa de la funcin respiratoria.
Finalmente, debe realizarse control del dolor que permita un activo manejo de
secreciones y una terapia respiratoria eficiente.
Sistema nervioso central
En el anciano suceden cambios fisiolgicos y anatmicos cerebrales que contribuyen
al aumento de la morbilidad del trauma encfalo craneano.
El anciano tiene deterioro variable de la funcin de los rganos de los sentidos y de
las funciones mentales superiores que lo predispone al trauma y que puede
dificultar su evaluacin.
Entre los 30 y 70 aos el cerebro pierde aproximadamente un 10% de su peso por
atrofia, por lo tanto aumenta la distancia entre la superficie cerebral y el crneo lo
que permite mayores movimientos del cerebro como respuesta a los impactos y
mayor facilidad de lesiones venosas con sangrado subdural o subaracnoideo an
con traumas menores.
Sistema renal
Los cambios anatmicos y funcionales renales del envejecimiento se traducen en
una disminucin de la tasa de filtracin glomerular y una progresiva disminucin de
la depuracin de creatinina. Hay prdida de la masa glomerular, cambios
esclerticos y degenerativos, disminucin del flujo renal y cambios en la
vasculatura renal.
Los ancianos tienen adems una disminucin relativa de la respuesta a la hormona
antidiurtica.
El conocimiento de estos cambios acaecidos con el envejecimiento es de suma
importancia en la atencin de los ancianos

6
Sistema msculo esqueltico
Los cambios musculares, seos y del tejido conectivo del envejecimiento tienen un
gran impacto en la respuesta al trauma.
Hay prdida progresiva de la masa y fuerza muscular. La erosin progresiva del
cartlago y el endurecimiento de los ligamentos afectan los movimientos. La
osteoporosis, seis veces mayor en las mujeres que en los hombres predisponen a
fracturas de pelvis y extremidades. Por lo tanto es fundamental la adecuada
evaluacin msculo esqueltica para descartar fracturas en el anciano con trauma
mltiple.
Sistema inmune
En el anciano hay cambios bien definidos en su sistema inmune celular y humoral.
El nmero de linfocitos circulantes es constante pero no sus funciones: la
produccin de interleukina 2 derivada de las clulas T est disminuida y la
disfuncin de las clulas B se evidencia por la falta de respuesta a las pruebas de
hipersensibilidad. La mortalidad por infeccin y cncer es mayor en los ancianos
probablemente por una disminucin progresiva en la competencia inmunolgica.
SEVERIDAD DE LA LESIN
Se ha estudiado la correlacin de los puntajes de severidad con los desenlaces de
los pacientes traumatizados. Se conoce que las mediciones del dao fisiolgico
obtenidos a partir de los hallazgos al examen fsico o de anlisis bioqumicos
ayudan a identificar pacientes que se beneficiaran de una resucitacin agresiva.
Varios estudios demuestran el valor predictivo del Trauma Score (TS), el puntaje
Revised Trauma Score (RTS) y sus componentes (presin arterial, frecuencia
respiratoria y el puntaje de la escala de coma de Glasgow) en la mortalidad por
trauma en ancianos. Los pacientes con un TS menor de 7 tienen una mortalidad del
100% por lo tanto, con las consideraciones particulares de cada caso, puede
afirmarse que los ancianos con TS mayores de 7 se pueden beneficiar de la
atencin en una unidad de cuidado intensivo (UCI) y de una resucitacin agresiva.
El puntaje anatmico Injury Severity Score (ISS) se correlaciona muy bien con la
mortalidad en la poblacin geritrica; los pacientes con valores mayores de 50 no
tienen posibilidad de sobrevivir. Pero se debe considerar que la obtencin de este
puntaje no es oportuna y no se debe usar en la atencin de pacientes individuales.
La mortalidad se correlaciona igualmente con el puntaje APACHE II pero su
combinacin con el ISS tiene un mejor desempeo.
El dficit de bases proporciona una informacin del estado de choque y de la
respuesta a la resucitacin. Los pacientes con dficit de base severos (<-10) tienen

7
una mortalidad del 80%, con dficit de base moderado (-6 a -9) del 60% y de 24%
los ancianos con dficit leve o normal. Por lo tanto la determinacin temprana del
dficit de base permite identificar los ancianos con choque oculto que pueden
beneficiarse del traslado a la UCI y de una resucitacin enrgica.
Aunque se ha documentado mltiples factores asociados con los desenlaces en los
ancianos traumatizados ningn factor especfico solo o en combinacin con otros
predice de manera confiable el desenlace en un paciente individual. De tal manera
que frente a un anciano traumatizado se debe emprender una resucitacin agresiva
independiente de la edad o la severidad de la lesin excepto en los pacientes que
ingresan en estado moribundo. Los ancianos que responden favorablemente a la
resucitacin no solo tienen probabilidades de supervivencia sino tambin de una
completa rehabilitacin.

Mecanismos de lesin
Los ancianos experimentan los mismos tipos de lesin que los jvenes pero hay
diferencias en su frecuencia, patrones de lesin y pronstico.
Las cadas son muy frecuentes entre los ancianos; aproximadamente la tercera
parte de los ancianos mayores de 65 aos experimentan una cada al ao y la
mitad de los mayores de 80. La mayora no son con gran energa y suceden de
forma caracterstica desde la propia altura. Se han identificado diferentes factores
de riesgo responsables de la mayor incidencia de cadas en los ancianos:
compromiso de los rganos de los sentidos, prdida de la agudeza visual, auditiva,
propiocepcin y del rgano del equilibrio, prdida de la memoria y demencia que no
les permite reconocer el peligro, trastornos neuromusculares, hipotensin postural,
enfermedades agudas o crnicas concomitantes e ingestin de medicamentos entre
otros. El conocimiento de estos factores permite la realizacin de campaas
preventivas en la reduccin del nmero de eventos, hospitalizaciones y muertes.
Los accidentes de trnsito representan un mecanismo de lesin frecuente en los
ancianos y responsable de muchas muertes. Para los mayores de 60 aos la tasa
de lesiones en Colombia durante el ao 2003 fue de 95 X 100.000 (vase tabla 3) y
el 18% de las necropsias realizadas ese mismo ao en vctimas de accidentes de
trnsito fueron en mayores de 60 aos (vase tabla 4). La mayor tasa de muertes
por accidentes de trnsito corresponde al grupo de mayores de 60 aos (vase
figura 1).
Como en las cadas, se considera que los cambios fisiolgicos de la edad y las
enfermedades intercurrentes son factores de riesgo que explican la alta frecuencia
de presentacin de estos eventos. El 20% de los peatones muertos en accidentes
de trnsito son mayores de 65 aos

8
La violencia homicida en Colombia afecta tambin a los grupos de edad ms
avanzada con una tasa de 46X100000, cifra alta pero menor a la de otros grupos
etreos (vase figura 2).
Tabla 3. Lesiones por accidente de trnsito por grupo de edad
Colombia 2003
Edad

Casos

Tasa

00-04

923

18

05-14

3.518

34

15-17

1.580

58

18-24

6.782

114

25-34

8.816

116

35-44

6.700

126

45-59

5.819

119

60 y mas

2.914

95

Sin dato

221

Total

36.743

83

Forensis 2003

Tabla 4. Muertes por accidente de trnsito por grupo de edad


Colombia 2003
Edad

Total

00-04

156

05-14

378

15-17

190

18-24

905

25-34

1.062

35-44

944

45-59

864

60 y mas

1.045

Sin dato

57

Total

5.630

Forensis 2003

Resucitacin del anciano traumatizado


Los principios generales de resucitacin del paciente traumatizado estn descritos
por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos en el curso avanzado
de apoyo vital en trauma (ATLS) y es el mismo para los jvenes y ancianos: va
area con control de columna cervical, respiracin, circulacin, evaluacin del
estado neurolgico y exposicin. Se debe implementar en forma temprana la
monitora para evaluar el proceso de resucitacin, es decir, el uso rutinario de la
oximetra de pulso, registro cardaco continuo, gasto urinario y tensin arterial. Se
debe tener acceso venoso central que se debe reemplazar en las siguientes 24
horas de instalada para evitar complicaciones infecciosas.
La administracin de volumen, como en los pacientes jvenes, se inicia con un bolo
de 2 litros de la solucin lactato ringer que son suficientes para estabilizar a un
paciente que haya sufrido prdidas menores, si no es as se requiere la
administracin

de

glbulos

rojos

empacados.

En

general,

los

ancianos

traumatizados deben recibir la cantidad mnima posible de lquidos pero necesaria


para que los signos vitales regresen a los valores normales.
No est claro cuales son los criterios para el monitoreo hemodinmico avanzado en
el paciente anciano traumatizado. Los pacientes ancianos responden diferente a la
agresin y su respuesta fisiolgica es menos dramtica lo cual se traduce en una
tolerancia fisiolgica estrecha que no da lugar a errores durante su evaluacin. El
anciano traumatizado con mltiples lesiones puede parecer estable y estar en un
estado

de

hipoperfusin

tisular

oculto.

El

uso

temprano

de

monitoreo

hemodinmico avanzado permite identificar este estado de choque y realizar


maniobras agresivas de resucitacin. Scalea y colaboradores proponen el monitoreo
invasivo para identificar los pacientes con mayor riesgo, sin embargo no hay un
acuerdo general sobre cual es el lmite de edad a partir del cual se debe adoptar
este manejo. La reanimacin de los ancianos exige la administracin de oxgeno,
administracin de lquidos y transfusin hasta lograr cifras de hemoglobina mayores
de 10 gr/l. Si no se obtiene respuesta adecuada se debe recurrir a la cateterizacin
de la arteria pulmonar que permite determinar el gasto cardiaco y guiar el uso de
inotrpicos en la reanimacin. Debido a la tolerancia limitada a esta teraputica se
debe tener especial cuidado con los peligros de una sobre reanimacin. La
resucitacin temprana y efectiva con un monitoreo invasivo cuando se requiera
evita la hipoperfusin tisular y necrosis tubular. Las guas de manejo del trauma
geritrico recomiendan que los ancianos con compromiso fisiolgico, lesin
anatmica significativa (Puntaje en la Abbreviated Injury Scale > 3), mecanismo de

10
lesin de alto riesgo, estado cardiovascular no conocido o con enfermedad crnica
cardiovascular o renal deben monitorizarse hemodinamicamente utilizando un
catter de arteria pulmonar. El dficit de bases aporta informacin sobre el estado
de la resucitacin y se debe optimizar a un ndice cardaco igual o mayor de 4
L/min/m2 y/o un consumo de oxgeno de 170mL/min/m2.Estas actividades
aparecen resumidas en la figura 3.
El soporte respiratorio del anciano traumatizado debe dirigirse a garantizar el
intercambio gaseoso, evitar la hipoxemia y optimizar la mecnica respiratoria. Se
debe suministrar oxgeno y monitorizar con pulso-oxmetro o gases arteriales. Los
pacientes conectados a ventilacin mecnica tienen mayor riesgo de desarrollar
infecciones nosocomiales, por lo tanto la realizacin de traqueostomas debe ser
una decisin precoz. Finalmente, debe realizarse control del dolor que permita un
activo manejo de secreciones y una terapia respiratoria eficiente.
La presencia de trauma encfalo craneano es un factor de mal pronstico en los
pacientes ancianos traumatizados. Los cambios propios de la edad dificultan la
evaluacin del paciente anciano por lo tanto se requiere sospechar la presencia de
lesiones para hacer un diagnstico precoz.
Finalmente, se debe recordar que una vez llega el anciano a la unidad de urgencias
o a cuidados intensivos debe abrigarse para calentarlo e instaurar medidas
preventivas que eviten ms prdida de calor e hipotermia.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Schwab CW, Shapiro MB, Kauder DR. Geriatric trauma: Patterns, Care, and
outcomes. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma, 14 ed. New York:
Mc Graw Hill 2000; 1.099-1.114.
2. Jacobs DG, Plaisier BR, Barie PS, Hammond JS, Holevar MR, Sinclair KE et al.
Practice

management

guidelines

for

geriatric

trauma:

The

EAST

practice

management guidelines work group. J Trauma 2003; 54: 391-416.


3. Grossman MD, Millar D, Scaff DW, Arcona S. When in an elder old? Effect of
preexisting conditions on mortality in geriatric trauma. J Trauma 2002; 52: 242246.
4. Milzman DP, Boulanger BR, Rodrguez A, Soderstrom CA, Mitchell KA, Magnant
CM . Pre-existing disease in trauma patients: A predictor of fate independent of age
and ISS. J Trauma 1992; 32: 236.
5. Grossman M, Scaff DW, Miller D, Reed III J, Hoey B, Anderson HL. Functional
outcomes in octogenarian trauma. J Trauma 2003; 55: 26-32.

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6. Ferrera PC, Bartfield JM, DAndrea CC. Outcomes of admitted geriatric trauma
victims. Am J Emerg Med 2000; 18: 575.580.
7. Demetriades D, Karaiskakis M, Velmahos G, Alo K, Newton E, Murray J et al.
Effect on outcome of early intensive management of geriatric trauma patients. Br J
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improved surgical with invasive monitoring. J Trauma 1990; 30: 129-136.
11. Santora TA, Schinco MA, Trooskin SZ. Management of trauma in the elderly
patient. Surg Clin North Am 1994; 74: 163-186.
12. Forensis 2003 Datos para la vida. Instituto Nacional de Medicina legal y
Ciencias Forenses

12

Figura 1 Tasa de muertes por accidente de trnsito segn


edad y sexo. Colombia, 2003
Tasa por 100.000

60
50
40
30
20
10
0

<5

5 a 14

15 - 17

18 - 24

35 - 44

45 - 59

60 y ms

Mas

11

26

31

33

51

Fem

18

Fuente. Modificado de: Forensis 2003 Datos para la vida. Instituto Nacional de
Medicina legal y Ciencias Forenses.

13

Tasa por 100.000

Figura 2 Tasa de homicidios por edad y sexo. Colombia,


2003
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

<5

6 a 14

15 - 17

18 - 24

25 - 34

35 - 44

45 - 59

60 y ms

Mas

110

103

173

147

100

43

Fem

12

13

11

12

12

Fuente. Modificado de: Forensis 2003 Datos para la vida. Instituto Nacional de
Medicina legal y Ciencias Forenses.

14

VIA AREA
RESPIRACIN
CIRCULACIN

Choque
Enfermedades
concomitantes
AIS >3
Mecanismo de
lesin de alto

No hipoperfusin
lactado < 2
No enfermedades
concomitantes

Observar
EKG
Oximetra de
pulso

Catter arterial pulmonar


Catter intraarterial
Monitora transporte O2

Presin capilar
< 15-18 mmHg

Presin capilar
> 15-18 mmHg

Volumen

Inotrpicos

Figura 3. Algoritmo en la resucitacin del anciano traumatizado.


Con modificacin de: Santora TA, Schinco MA, Trooskin SZ. Management of trauma
in the elderly patient. Surg Clin North Am 1994; 74:163-186.

Patologa oral
Dairo Marn
Para hablar de la boca debera empezarse por preguntar cules son sus funciones;
es ese sentido quin no ha mordido, lamido, besado, dicho un piropo, usado la boca
durante su sexualidad, redo, trabajado con su boca, o quin no reconocera una
foto de su propia boca. Lo anterior para decir que la boca cumple funciones de
tipo fisiolgico (masticacin deglucin, nutricin, gusto, defensa del husped,
habla) y social (comunicacin, sexualidad, besar, rer, trabajo, identidad personal,
auto-imagen y seguridad personal).
Con el envejecimiento se presentan cambios en todas estas funciones, pero
particularmente se afectan cuando hay alteraciones patolgicas en la cavidad bucal.
A medida que se envejece se perciben cambios en la boca entre los cuales estn
algunos o todos los siguientes: disminucin del nmero de dientes, dificultad para
comer cosas duras, dolor durante la masticacin por prtesis desadaptadas,
deterioro del paladar y de la apariencia facial; todos asociados directa o
indirectamente a la prdida parcial o total de la denticin natural.
Los profesionales de medicina, enfermera, nutricin y en general todo profesional
de la salud, debera realizar un examen y monitoreo bsico de la boca de sus
pacientes, que involucre las encas, el estado de la denticin (natural o protsica),
los tejidos blandos y la garganta; tendiente a detectar alteraciones que afecten el
funcionamiento de la boca y por ende la calidad de vida y, a brindar una asesora
bsica la cual pasa por conocer y cambiar algunas falsas creencias:
Una lesin indolora en boca no es cncer: aproximadamente el 5% de los
casos de cncer en adultos mayores, se presentan en la cavidad bucal o sus
alrededores.
Quienes usan prtesis totales ya no requieren ir al odontlogo: La prdida
de los dientes y posterior reemplazo con aparatos protsicos conlleva una
disminucin continua, acumulativa e irreversible de la altura sea de los maxilares,
causando desadaptacin de las prtesis lo que genera mayores procesos de prdida
sea, adems de diferentes patologas en los tejidos blandos, como la estomatitis
sub-prtesis, hiperplasias, y finalmente disminucin de la eficiencia masticatoria y
alteraciones estticas y funcionales. Un paciente con prtesis totales bien
adaptadas recupera apenas un 40% de su eficiencia masticatoria, un paciente con
prtesis desadaptadas, se encuentra en franco riesgo de malnutricin pues hace

cambios compensatorios en su dieta, disminuyendo el consumo de fibra y protena


y aumentando el de carbohidratos.
Solamente se necesita ir al odontlogo cuando hay dolor: el proceso descrito
anteriormente es normalmente asintomtico, por lo cual todo paciente edntulo
total debiera hacer al menos una visita anual al odontlogo y los pacientes
dentados, al menos una visita semestral.
Los dientes, naturales o artificiales, son esenciales para la buena nutricin:
un paciente que ha perdido su denticin natural y que por alguna razn no puede
realizarse su reemplazo protsico (deterioro cognitivo severo, enfermedad terminal,
etc.), deber tener un manejo de su dieta que garantice el adecuado suministro de
nutrientes, cambiando la forma de preparacin y presentacin de los alimentos,
bajo una adecuada consejera nutricional.
Envejecimiento orofacial
El complejo craneofacial y dentro de este la cavidad bucal, no son ajenos a los
cambios que presenta el organismo con el envejecimiento, los huesos maxilares, la
mucosa bucal y los msculos sufren procesos similares a los presentados por estos
tejidos en otros sitios, que llevan a que la mandbula presente una disminucin de
aproximadamente el 20% en su densidad sea entre los 45 y los 90 aos, a que la
articulacin Temporomandibular presente cambios anatmicos adaptativos, y a una
disminucin de la tensin mxima de los msculos y por ende de las fuerzas
masticatorias. As mismo los dientes presentan cambios de color y estructurales
que no son objeto de este texto discutir, pero que compensan unos el desgaste
funcional con la edad y que obedecen otros a una respuesta al proceso de
envejecimiento y a la funcin o parafuncin.
La lengua presenta alteracin de la textura por prdida de papilas (filiformes),
dndole un aspecto liso y pulido, al igual que varicosidades nodulares en su cara
inferior y agrietamiento por depapilacin o por deficiencias vitamnicas.
Saliva: el volumen de saliva basal disminuye de manera compatible con las
demandas funcionales, la viscosidad es menor, hay atrofia de conductos y de
clulas secretoras glandulares. Sin embargo la cantidad de saliva estimulada es
similar a la de un adulto joven, lo cual sugiere que las glndulas salivales de un
adulto mayor son capaces de trabajar ms eficientemente que las de un joven.
Cerca del 25% de los adultos mayores presentan resequedad oral y las
complicaciones que esto trae. Sin embargo, cuando se valora al anciano sano, los
datos analticos de la rata de flujo salival revelan que no existe disminucin
significativa cuando se comparan con los datos obtenidos en adolescentes y adultos

sanos. La disminucin del flujo salival relacionada con el envejecimiento puede


estar influenciada por patologas de

las glndulas

salivales, enfermedades

sistmicas y/o medicamentos utilizados.


La saliva contiene elementos inorgnicos (electrolitos (Na, K, Cl, HCO3, Li) y
orgnicos

(enzimas

-amilasa,

lipasa,

ribonucleasa,

lisozima,

lactoferrina-,

glicoprotenas -mucinas ricas en prolina-, inmunoglobulinas-(A secretoria, M y G-,


DNA y hormonas), encargados de la lubricacin de los tejidos bucales, ayudar a la
conformacin

del

bolo

alimenticio,

accin

antibacteriana,

efecto

buffer,

remineralizacin de lesiones cariosas, mantenimiento de la humedad bucal, ayuda


en el habla y la deglucin.
Causas de xerostomia

Edad

Parnquima glandular: con la edad se presenta un cambio en el parnquima


glandular determinado por el reemplazo del tejido acinar por tejido fibroso y graso,
sin embargo este cambio es compatible con las demandas metablicas basales del
adulto mayor.
Composicin: disminucin del pH, de la Ig A secretoria y de ptialina concomitante
con aumento de mucina; as mismo se presenta alteracin del balance de
electrolitos.

Consumo de medicamentos

Ms de 400 medicamentos han sido asociados con la disminucin del flujo salivar,
entre ellos se encuentran los anticolinrgicos (Buscapina, Atropina, N-butilbromuro
de hioscina), los antihistamnicos (Loratadina, Cetirizina), los sedantes y los
antihipertensivos (-bloqueadores -propanolol, atenol, bloqueadores de canales de
Ca, IECA -enalapril, ramipril-), entre muchos otros.

Enfermedades sistmicas

Sndrome de Sjgren: autoinmune, alteracin glandular, resequedad general,


ms en mujeres.

Diabetes: poliuria, hipertrofia acinar.

Diarrea: deshidratacin.

Desordenes psicognicos: ansiedad, depresin.

Demencia tipo Alzheimer: no llega informacin de corteza cerebral a los ncleos


solitario y salivatorio.

Radioterapia: reemplazo de tejido acinar por tejido graso y fibroso.

Una patologa relativamente frecuente en los adultos mayores y que por su


compleja etiologa multifactorial no cuenta hoy con un protocolo claro de manejo,
es el Sndrome de Ardor Bucal (SAB) o disestesia oral; consiste en un desorden
crnico oro-facial caracterizado por ardor y sensacin dolorosa en la cavidad bucal
ante una mucosa clnicamente normal. Otras complicaciones orales incluyen
xerostoma y disgeusia (sabor amargo o metlico), cambios en los hbitos de
alimentacin. Algunos sntomas generales en el cuerpo son el dolor de espalda y de
cuello, coln espstico, sangrado uterino disfuncional, pruritus y tinitus. Asimismo
se ha reportado una alta incidencia de cambios orales (gingivitis, periodontitis,
lesiones ulcerativas o eruptivas, lengua geogrfica, fisurada y eritematosa).
Factores locales: tratamiento dental, agentes infecciosos orales, reacciones
alrgicas, disfuncin y parafuncin del sistema estomatogntico, cantidad y calidad
de la saliva alteradas, mecanismos neurales, galvanismo, fumar.
Factores Sistmicos: enfermedades deficitarias (vitamina B1, B2 B6 y/o B12,
cido flico, estrgenos), disturbios hormonales e inmunolgicos (menopausia,
problemas climatricos, diabetes mellitus, factores antinucleares, factores de
anticuerpos,

factores

reumticos,

HIV,

SIDA),

efectos

secundarios

farmacoteraputicos, sndrome de Sjgren.


Factores psicognicos: pacientes que tuvieron problemas en la niez, pobre
adaptacin en la escuela y el trabajo, conflictos maritales y financieros y otros
efectos adversos de la vida; revelan una variedad de hechos sicolgicos y
psicosociales que juegan un importante papel dentro de los desordenes de dolor
facial y

orofacial, Lamey y Lamb enfatizaron en la ansiedad, depresin y

cancerofobia como contribuyentes para los sntomas del SAB.


Otros factores etiolgicos: el tejido linfoide inflamado con exfoliacin papilar
lingual, artritis temporal

o de clulas gigantes, sndrome mieloblstico, reflujo

gastroesofgico, nervio neuronal acstico, y dolor miofacial referido.


Diagnstico diferencial: infecciones por cndida SIDA/VIH, Lesiones orales como
el liquen plano y la lengua geogrfica, Alergias a agentes locales, daos en el nervio
lingual.
Tratamiento: la intervencin en los pacientes con SAB debera ser encaminada
hacia la eliminacin de la causa. El tratamiento basado en solo uno de sus posibles
factores etiolgicos es frecuentemente inefectivo y el no realizar una terapia ha
demostrado tener generalmente una mayor efectividad; por tanto su manejo debe

realizarlo un equipo que incluya al odontlogo, al psiclogo y al mdico. Algunos


elementos del tratamiento del SAB incluyen:
Conteo completo y diferencial de sangre, estado del hierro, vitamina B12 y cido
flico; pruebas con parches a pacientes con historia y evidencia al examen de una
posible alergia; terapia de reemplazo hormonal; corregir la anemia, normalizar los
niveles de glucosa en sangre, mejorar el nimo psicolgico, evitar los alergenos
relevantes, eliminar la candidiasis intraoral y corregir los defectos de las
dentaduras. Los medicamentos usados para tratar los pacientes con SAB incluyen
antifngicos, antibacterianos, corticoesteroides, analgsicos, sialogogos, vitaminas,
reemplazos

de

antihistamnicos.

minerales

Finalmente,

hormonales,
Los

benzodiacepinas,

pacientes

tratamiento es prolongado y no todos obtienen

deben

estar

antidepresivos
enterados

que

y
el

una resolucin de sus sntomas

pero muchos notifican una mejora en su calidad de vida especialmente si el clnico


muestra una adecuada actitud de ayuda.

Reacciones adversas a drogas con manifestaciones en cavidad bucal

Los pacientes geritricos son particularmente susceptibles a reacciones adversas a


las drogas, las cuales pueden afectar la boca y las estructuras asociadas. Estas
reacciones incluyen ulceraciones de la mucosa bucal ocasionadas por aspirina, sales
de oro, inhibidores de la ECA entre otros; erupciones liquenoides, pigmentacin de
la mucosa, xerostoma, infecciones inducidas por drogas, dolor e inflamacin de las
glndulas salivales, disturbios del gusto y sndromes extrapiramidales, producidas
por

agentes

antihipertensivos,

antidepresivos,

algunos

antibiticos

hipoglicemiantes orales.
Adems, la administracin crnica de medicamentos puede dar lugar a otra serie
de manifestaciones en cavidad oral:
Efectos sobre el metabolismo seo: antidepresivos atpicos, derivados de la
cortisona y tratamientos con base en hormonas.
Parestesia perioral: algunos antibiticos y antidepresivos tricclicos.
Hiperplasia gingival: anticonvulsivantes y bloqueadores de los canales de calcio.
Glositis y/o glosopirosis: alfa- bloqueadores, inhibidores de la ECA, antibiticos,
anticonvulsivantes, antidepresivos atpicos y algunos AINES.
Tendencia al sangrado: Alfa y beta bloqueadores, bloqueadores de los canales de
calcio,

antibiticos,

anticoagulantes,

anticonvulsivantes,

antidepresivos,

antitrombticos, vasodilatadores directos, hormonas y AINES, entre otros.

Atencin odontolgica de pacientes con demencias


Los pacientes con deterioro cognoscitivo y funcionales severos se caracterizan
desde el punto de vista de su salud bucal por presentar mayor patologa
comparativa, mayor severidad y menor cooperacin y auto-cuidado con el tiempo,
debido al avance del compromiso cognitivo y funcional, hasta el momento en que
hay que optar por dejar al paciente edntulo total, realizando ajustes en la
preparacin y presentacin de los alimentos, para garantizar su adecuada nutricin.
Este panorama, que hace cada vez ms complejo y difcil el manejo odontolgico,
podra mejorarse si ante el diagnstico se realiza inmediatamente una remisin al
odontlogo, estableciendo as un manejo temprano que mejorar el pronstico
general a largo plazo y aportar a mantener al paciente ms funcional, mejor
nutrido y con una mejor calidad de vida. La responsabilidad final del cuidado bucal
recae sobre el cuidador por lo cual se hace necesario valorar los conocimientos para
su manejo y el propio estado de salud bucal de ste (ya que nadie da aquello que
no posee, y si este no valora su propia salud bucal, no responder por la de la
persona a su cargo). En la actualidad existen diversas ayudas para el cuidado bucal
de estos pacientes como son el uso de cepillos elctricos, aparatos porta-seda,
antispticos como la clorhexidina, antimicticos, sustitutos salivares, fluoruros,
cepillos interdentales, elementos para adaptar los mangos de los cepillos
mejorando su agarre y manipulacin, etc.
Finalmente vale la pena decir que el estado de salud bucal de una persona
depender de factores culturales y econmicos, de las caractersticas del sistema de
salud, as como de la edad, ubicacin del paciente (hogar, institucin), tiempo de
institucionalizacin y grado de incapacidad. El personal socio-sanitario debera
aportar para que la siguiente expresin, tomada de un estudio realizado en la
Universidad nacional de Colombia, no se repita con tanta frecuencia:
cuando abro la boca todo es malo
Mejor aportar a la construccin de una boca como la que presenta Edgar Morn:
!Eso mismo para la boca! La boca no es solamente lo que come, absorbe, da
(salivar/lamer), es tambin el camino por donde pasa el alimento, y recordemos
que ste corresponde a una concepcin antropolgica del alma. El beso en la boca,
que el occidente populariz y mundializ, concentra y concreta el encuentro
increble de todas las potencias biolgicas, erticas, mitolgicas de la boca, por un

lado, el beso es un analogon de la unin fsica; por el otro, es la fusin de los


alientos, que es una fusin de almas.
LECTURAS RECOMENDADAS
Marn Zuluaga DJ. Cavidad Oral y Nutricin en el adulto Mayor. Rev Asoc Col
Gerontologa y Geriatra. En-dic, 1999;

13 (1): 22-25.

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LESIONES DERMATOLGICAS.
Clara Patricia Ordez R.
Dermatloga
Hospital San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana
Bogot
GENERALIDADES
Los cambios que se observan en la piel y en los anexos cutneos,
asociados con el envejecimiento cronolgico y el fotoenvejecimiento
(alteraciones inducidas por la exposicin prolongada a la luz del sol)
son los siguientes:
La xerosis o piel seca, es causada por menor produccin de
aminocidos y sebo (disminuyen las ceramidas y los lpidos
intercelulares), hay formacin prematura de involucrina con mayor
adhesin de los corneocitos y prdida de la capacidad para retener
agua, lo que altera la funcin de barrera de la piel y predispone a la
aparicin del eczema. Al tacto la piel est rugosa, delgada y con
descamacin fina, puede haber lesiones purpricas y prurito; estos
cambios son ms acentuados en los brazos y las piernas.
La elastosis solar, es el engrosamiento y la coloracin amarillenta de
la piel con arrugas en reas expuestas especialmente la cara, regin
anterior del tronco y brazos. En pacientes con piel I (nunca se
broncea, siempre se quema) este cambio es ms severo en la regin
posterior del cuello y se llama cutis rhomboidalis nuchae. En la
histologa hay degeneracin del colgeno en la dermis superior y se
observa como un material basoflico amorfo.
El lntigo solar es una mcula que puede ser parda clara u oscura,
reticulada u homognea, aparece en reas expuestas al sol: cara,
dorso de manos, antebrazos y tronco; puede se mltiple. Por el
contrario, las eflides son mculas menores de 6 mm de dimetro, se
localizan en la cara y los hombros. Histolgicamente el lntigo solar
se asocia con elongacin de las crestas interpapilares con leve
incremento en el nmero de melanocitos; en cambio, en la eflide
solo hay hiperpigmentacin de la capa basal.
La poiquilodermia de Civatte consiste en mculas hiperpigmentadas,
reticuladas, con telangiectasias, leve atrofia y piel de aspecto sano
alrededor de las mismas. Es frecuente en cara lateral del cuello.
Histolgicamente hay vasodilatacin, atrofia drmica e
hiperpigmentacin irregular de la capa basal.
El sndrome de Favr-Racouchot consiste en la aparicin de mltiples
comedones gigantes en rea periorbitaria lateral e inferior, asociados

con elastosis solar. Histolgicamente hay dilatacin de los orificios


pilosebceos y quistes, sin infiltrado inflamatorio.
En las uas de los ancianos, los cambios son los siguientes:
Onicorrexis: Lesiones lineales y fisuras longitudinales en la lmina
ungueal; otras causas son el liquen plano, trauma y las alteraciones
vasculares.
Onicolisis: Desprendimiento de la lmina ungueal distal, con
coloracin blanco-amarrilla; las causas son onicomicosis, psoriasis,
tetraciclinas (fotoonicolisis), melanoma amelantico(destruccin
completa de la lmina ungueal proximal).
Onicocauxis: Engrosamiento de las uas por escamas subungueales.
Causas: psoriasis, onicomicosis, eczemas.
Onicogrifosis: Engrosamiento y endurecimiento de las uas con
formacin de lesiones tipo cuerno, frecuente en el hallux. Causa:
trauma crnico, alteracin de la circulacin y de la inervacin
perifrica.
Onicomicosis: Hay onicolisis, engrosamiento y cambio de color de la
lmina ungueal, si altera completamente la ua se produce la
distrofia ungueal; hay 3 patrones: proximal, distal y subungueal. La
causa ms comn son los dermatofitos: T. rubrum, T mentagrophytes
y E.floccosum.
Entre las patologas cutneas frecuentes en los ancianos
encontramos los eczemas, el penfigoide ampollar, las enfermedades
inducidas por el sol o fotodermatosis y los tumores benignos y
malignos.
ECZEMAS. Las diversas causas se pueden apreciar en la Tabla 1.
Tabla 1. Causas de eczema en ancianos.
Dermatitis seborreica
Eczema aesteatsico o craquelado
Escabiosis
Intertrigo
Dermatitis por contacto
Reacciones por drogas
Liquen simple crnico
Eczema gravitacional
Micosis Fungoide

1.Eczema aesteatsico o craquelado. Es causado por la xerosis y


el efecto de los agentes exgenos (sensibilizantes, uso excesivo de
jabn, disminucin de la temperatura y humedad, dao solar crnico)
Ocurre en mayores de 60 aos, ms frecuente en hombres; se inicia
en las piernas y pueden extenderse a otras partes del cuerpo.
Las lesiones son placas eritematosas, pruriginosas con fisuras y
excoriaciones, si estn asociadas con dermatitis por contacto tienen
vesculas; en los casos crnicos hay hiperpigmentacin y
liquenificacin Foto 1. En la patologa se observa el estrato crneo
compacto, con espongiosis focal, paraqueratosis e infiltrado
linfocitario y neutroflico.
Tratamiento: Corticoesteroides tpicos, emolientes con rea al 10%15% o lactato de amonio al 12%, controlar los factores agravantes.
2. Dermatitis seborreica. Placas eritematodescamativas, en
regiones con alta produccin de sebo(cara, cuero cabelludo, regin
preesternal y pliegues. En cuero cabelludo hay escamas blanquecinas
sobre placas eritematosas, en cara son similares, distribudas e forma
simtrica en la frente, los surcos nasogenianos, la regin interciliar y
retroauricular; hay fotosensibilidad; el curso es crnico y recidivante.
La forma del adulto se inicia entre la 4 y 6 dcada de la vida, es una
causa frecuente de eczema; se estima una prevalencia del 5%; afecta
ms a los hombres que a las mujeres.
El tratamiento consiste en : ketoconazol tpico (champ o crema),
corticoesteroides de baja potencia, piritionato de zinc o alquitrn de
hulla en champ, pimecrolimus o tacrolimus tpico.
3.Escabiosis: Consiste en ppulas que confluyen y forman placas
eczematosas, ppulovesculas, ndulos y surcos en los espacios
interdigitales de las manos, con prurito de predominio nocturno,
localizadas a nivel axilar, periareolar, abdomen, genitales y glteos;
se observa con frecuencia en pacientes que viven en geritricos. Otra
forma clnica es la sarna noruega que se caracteriza por costras y
lesiones queratsicas en palmas y plantas generalizadas, en
pacientes inmunocomprometidos, con alteraciones mentales o sin
higiene adecuada. El agente causal es el sarcoptes scabiei un
parsito que se transmite entre los humanos.
El tratamiento es la permetrina al 5% en crema o locin en 2
aplicaciones con intervalo de 5 das con tasas de curacin de 97.8%;
se ha utilizado el azufre al 5 o 10% en vaselina durante 3 noches
consecutivas; la ivermectina por va oral en dosis de 150-200g/kg,
1 dosis tiene una tasa de curacin de 70% y 2 dosis 98%. Para el

prurito se utilizan los antihistamnicos y los esteroides tpicos, si hay


infeccin los antibiticos por va oral.
4. Reacciones por drogas. Pueden producir lesiones localizadas o
generalizadas (eritrodermia). Entre los factores agravantes se
encuentran: la xerosis, los jabones, las sustancias irritantes o la
exposicin a la radiacin solar. Tabla 2.
Tabla 2. Medicamentos asociados con eczema y fotosensibilidad
Eczema o eritrodermia
Antibiticos: ampicilina,
cefalosporinas, penicilinas,
sulfonamidas
Carbamazepina
Captopril
Clorpromazina
Diltiazen
Hidantoinas
Litio
Nitrofurantona

Fotosensibilidad
Acido nalidxico
Amiodarona
Alquitrn de hulla
Antinflamatorios no esteroideos
Clorpromazina
Psoralenos
Sulfonamidas
Tetraciclinas

PENFIGOIDE AMPOLLAR
Es la ms frecuente de las enfermedades ampollares en mayores de
50 aos. Las lesiones inicialmente pueden ser eczematosas o
urticarianas , posteriormente aparecen vesculas o ampollas tensas
de 1 a 4 cms de dimetro, con contenido seroso, adems hay costras
y erosiones, duran varios das y dejan hiperpigmentacin o
hipopigmentacin residual; comprometen pliegues, tronco y abdomen
en forma simtrica Foto 2. La mucosa oral tiene lesiones en el 1030% de los casos.
Histolgicamente la ampolla es subepidrmica, con un infiltrado
drmico de eosinfilos y clulas mononucleares; la
inmunofluorescencia directa de la piel perilesional muestra depsito
lineal de inmunoglobulina G y C3.Se producen autoanticuerpos contra
los antgenos del penfigoide de 180 y 230 kD que son componentes
de los hemidesmosomas, constituyentes de la unin
dermoepidrmica.
Los factores que inducen las lesiones son: el trauma, las
quemaduras, la radioterapia, la radiacin ultravioleta, las drogas
(furosemida, analgsicos, antibiticos, captopril); hay reportes de
asociacin con carcinomas del tracto digestivo, vejiga, pulmn y
enfermedades linfoproliferativas.

El tratamiento de eleccin son los corticoesteroides sistmicos


(prednisolona 0.5-1 mg/kg/dia) hasta el control de la enfermedad con
disminucin progresiva de la dosis, se deben evaluar los efectos
secundarios. Otras opciones de tratamiento son la azatioprina, la
ciclofosfamida, la ciclosporina, el metrotexate y el micofenolato
mofetil.
FOTODERMATOSIS. Son patologas cutneas, que se presentan
como una respuesta anormal a la radiacin ultravioleta. En la piel por
el contacto con el oxgeno y la radiacin ultravioleta, se generan
especies reactivas del oxgeno: oxgeno singulete, radical hidroxilo y
perxido de hidrgeno, stas producen alteraciones en las reacciones
qumicas e inmunolgicas al actuar sobre el ADN, los lpidos y las
protenas celulares.
La dermatitis actnica crnica o reticuloide actnico es un
eczema persistente que ocurre en ancianos y representa una reaccin
de hipersensibilidad retardada a un alrgeno fotoinducido endgeno.
Puede iniciarse en piel sana o seguir a eczemas endgenos,
dermatitis por contacto, fotosensibilidad por drogas tpicas o
sistmicas. Consiste en placas eczematosas o liquenificadas, en cara,
cuello, tronco y antebrazos; son crnicas y recidivantes.
Tabla 3. Dermatitis agravadas por la radiacin ultravioleta
Dermatitis seborreica
Herpes simple
Linfoma cutneo de clulas T
Liquen plano
Pelagra
Pnfigo vulgar y penfigoide ampollar
Psoriasis
Roscea
Enfermedades del tejido conectivo
TUMORES CUTNEOS
La mayora de los tumores comunes en los ancianos son benignos
como las queratosis seborreicas, los lentigos solares, los apndices
cutneos y las queratosis actnicas. Los carcinomas pueden ser el
carcinoma basocelular, el escamocelular y el melanoma.

Las queratosis seborreicas son placas untuosas, queratsicas, con


un color que vara de amarillo a negro y el tamao de 1mm a varios
centmetros; localizadas en cara y tronco.
Los apndices cutneos o acrocordones son lesiones con un
pedculo, blandas, color piel o hiperpigmentadas, en promedio de 2
mm; frecuentes en cuello y pliegues.
Las queratosis actnicas son lesiones eritematosas, con escamas y
queratosis, localizadas en dorso de manos , antebrazos y cara.
Aparecen con mayor frecuencia en pieles tipo I; 25% de las lesiones
remiten espontneamente, tienen un riesgo estimado de progresin a
carcinoma escamocelular que vara entre 1-16% por ao, son
consideradas por algunos como lesiones precancerosas y por otros
como carcinomas escamocelulares in situ. Entre las opciones de
tratamiento estn:el nitrgeno lquido, la fulguracin, el curetaje, el
5-fluoruracilo tpico por 3 a 4 semanas y la ciruga en las lesiones
hipertrficas.
Carcinomas no melanoma. De todos los carcinomas, el carcinoma
basocelular y el escamocelular constituyen el 95% de los carcinomas
cutneos; el carcinoma escamocelular puede hacer metstasis. El
85% de las lesiones aparecen en sitios expuestos.
Los factores de riesgo son los siguientes:
1.Exposicin a agentes carcinognicos u oncognicos como: radiacin
ultravioleta, arsnico, radioterapia, cigarrillo, alquitrn de hulla, virus
del papiloma humano.
2.Tipo de piel: I y II (no se broncean y se queman fcilmente)
3.Quemaduras, lceras crnicas, cicatrices.
4.Inmunosupresin por medicamentos o enfermedades
linfoproliferativas. En transplantados de rin y corazn la incidencia
de carcinoma basocelular es 5-10 veces mayor, que en la poblacin
general y la del carcinoma escamocelular 40 a 250 veces mayor.
5.Lesiones precancerosas: queratosis actnicas, arsenicales,
enfermedad de Bowen
6.Genticos: epidermodisplasia verruciforme, xeroderma pigmentoso
El carcinoma basocelular es el ms comn de los tumores
malignos cutneos, tiene diversos patrones clnicos: nodular,
superficial, micronodular, infiltrante y morfeiforme. La incidencia
aumenta despus de los 40 aos. El carcinoma basocelular nodular
(60% de los casos), aparece en la cabeza o cuello de pacientes
mayores de 60 aos como un ndulo perlado brillante, con
telangiectasias en la superficie, que en ocasiones se ulcera; el
carcinoma superficial (15%) se localiza en tronco, alrededor de la

quinta dcada de la vida, aparece como placas eritematosas con un


borde papuloso perlado, con o sin pigmento.
Histolgicamente hay agregados de clulas basaloides derivadas de la
epidermis o del epitelio de los anexos y presencia de melanina; las
clulas son uniformes, hipercromticas, con ncleos redondos u
ovales.
El tratamiento depende de cada caso especfico entre las opciones se
encuentran la ciruga, la radioterapia, la crioterapia, el 5-fluoruracilo
tpico y el imiquimod tpico.
El carcinoma escamocelular consiste en ppulas, ndulos o
tumores; de superficie lisa, queratsica o ulcerada, son lesiones
exofticas o adheridas a la piel; con bordes definidos, algunas
sangran con mnimo trauma Foto 3. Se localizan en cabeza, cuello y
brazos; sin tratamiento tienden a aumentar de tamao, invadir la
dermis y hacer metstasis.
La radiacin ultravioleta induce la formacin de dmeros de pirimidina
en el ADN y mutacin del gen p53, se pierde la capacidad de reparar
las mutaciones puntuales en el ADN y hay proliferacin no controlada
de los queratinocitos con prdida de su funcin celular y formacin
de las lesiones en piel.
La histologa muestra una lesin que se origina en los queratinocitos
epiteliales; las clulas tienen ncleos hipercromticos, de diversos
tamaos, con contornos irregulares y presentan varios nucleolos; hay
aumento en el nmero de mitosis.
El tratamiento se escoge segn la edad del paciente, la localizacin
de la lesin, las patologas asociadas y consiste en reseccin de las
lesiones menores de 2 cm de dimetro, ciruga de Mohs, crioterapia,
entre otros.
El melanoma maligno en los ancianos tiene una incidencia que
aumenta de acuerdo con la edad y una supervivencia a los 5 aos
que disminuye segn el grado de invasin de la lesin; predominan el
lntigo maligno y el melanoma invasivo. El lntigo maligno
inicialmente es una mcula parda o negruzca, con un borde irregular
que crece lentamente; el diagnstico diferencial se hace con las
queratosis actnicas y las seborreicas. El melanoma invasivo es un
ndulo, rojizo o pardo con un borde pigmentado que tiene tendencia
a ulcerarse.
En la histologa hay presencia de melanocitos anormales en la
epidermis o dermis; el grado de invasin se determina midiendo en
mm, el espesor del tumor desde el estrato granuloso hasta el limite
inferior, lo que se conoce como ndice de Breslow

El tratamiento del lntigo maligno es la reseccin completa de la


lesin, en algunos casos se puede considerar: la radioterapia, la
crioterapia y observar la evolucin de la lesin. En lesiones in situ el
margen de reseccin recomendado por la OMS es de 5mm, si el
Breslow es de 1-2 mm el margen es de 1-2 cm y los estudios no
muestran ventajas en utilizar mrgenes mayores de 2 cm en lesiones
con Breslow mayor de 2 mm.

LECTURAS RECOMENDADAS
-Breathnach S. Drug Reactions. En: Rook/Wilkinson/Ebling. Texbook
of Dermatology. 1998. Blackwell Science. 6 ed. London.
-Fisher G., Kangs S., Varani J.y col. Mechanisms of Photoaging and
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Hipertensin Arterial en Ancianos


FRANCISCO GONZALEZ LOPEZ 1

Pocos temas en medicina han sido objeto de tanta controversia como el de la hipertensin
arterial y su tratamiento en los individuos mayores de 65 aos; negada como entidad clnica
durante la primera mitad del siglo XX al considerarse un hallazgo normal de la vejez como
una consecuencia del endurecimiento arterial y de la respuesta compensatoria del corazn;
en la dcada del setenta se le reconoci por parte de los investigadores, como una entidad
patolgica de carcter benigno, por lo cual se recomendaba no iniciar ninguna medida
teraputica, basados en las complicaciones observadas al evaluar la alta frecuencia de los
episodios de hipotensin ortosttica con sus complicaciones inherentes, que en no pocas
veces, conducan a la muerte.
Frente a tales conceptos, la publicacin de los estudios de seguimiento de la hipertensin en
la poblacin geritrica, a finales de los aos ochenta, revel que en los afectados, el riesgo
de presentar enfermedades cardiacas y muerte se duplicaba, con respecto a grupos
normotensos de la misma edad y que adems, las cifras hipertensivas eran predecibles de
complicaciones cerebrovasculares, de demencia multi-infrtica, de aneurisma abdominal
artico, de insuficiencia renal crnica y de insuficiencia vascular perifrica; como
complemento a dichos informes, se dio al conocimiento de la comunidad cientfica la
evidencia incontrovertible, de que la terapia antihipertensiva en forma regular, haba
logrado un verdadero impacto epidemiolgico al disminuir los ndices de morbimortalidad en
ese grupo de edad.
Al finalizar el siglo XX, el terapeuta enfrentado a un anciano hipertenso, contaba a su favor
con los reportes del Estudio Sueco de Hipertensos de edad avanzada (STOP-H), del
Programa de Hipertensin Sistlica en Ancianos (SHEP), del Estudio de Europeo de la
Hipertensin Sistlica (Syst-Eur) y del Seguimiento del Hipertenso de edad muy avanzada
(HYVET), cuyos reportes apuntaban en una sola direccin, a la reduccin significativa de las
complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares en el grupo de individuos mayores de
65 aos.
Las cifras hablaban per se, al exhibir la reduccin de un 30% de los eventos vasculares
cerebrales y del 15 al 30% de todas las alteraciones cardacas, incluidas el infarto del
miocardio en un 20 a 25% y de la insuficiencia cardaca en ms del 50%; prontamente se
mostraron los beneficios concluyentes de la terapia con un diurtico en dosis bajas, al
1

Mdico especialista en Medicina Interna y Geriatra Clnica. Profesor de Medicina Interna de la

Universidad de Caldas. Manizales.

2
reducir significativamente los eventos cerebrales vasculares fatales y no fatales y los
cuadros cardiovasculares, incluidos los pacientes con diabetes. En trminos de ahorro de
vidas humanas, se pudo establecer que los pacientes hipertensos en estadio 1, con un
adecuado control de

los factores de riesgo cardiovascular durante 10 aos, que

disminuyeron 12 mmHg de su PA sistlica, haban evitado una muerte por cada 11


pacientes tratados.
Es de conocimiento general, que la hipertensin arterial constituye un modelo de
envejecimiento acelerado y que en todas las edades, su hallazgo determina un riesgo para
desarrollar enfermedad cardiovascular, un riesgo continuo, consistente e independiente.
Como se anot, para los individuos entre los 40 y 70 aos de edad, un aumento de 20
mmHg en la presin sistlica, o de 10 mm en la diastlica, incrementaba dos veces el riesgo
para eventos cardiovasculares, pero, he aqu el verdadero problema, son iguales los rangos
de normalidad para la tensin arterial a los 18 y a los 60 aos? y el riesgo de
complicaciones es el mismo a los 60 y a los 80 aos de edad?
Por ms de tres dcadas, el Instituto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre (NHLBI) de los
Estados Unidos, ha liderado el Programa de Educacin en Hipertensin Arterial, mediante la
coordinacin del Comit de Consenso (JNC) para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y
Tratamiento de la Hipertensin, cuyo sptimo reporte, publicado en 2003 redefini las guas
de clasificacin y de manejo y a la vez, introdujo un nuevo rango, ms de vigilancia que de
riesgo real, denominado Prehipertensin, cuyo hallazgo en un paciente, obligara a
modificar el estilo de vida para la prevencin de enfermedad cardiaca.
La inclusin en dicho reporte del tema hipertensin en ancianos en el aparte de poblaciones
minoritarias, aport datos fragmentarios sobre el tema, al considerar que en el control de la
hipertensin sistlica aislada se deben seguir los mismos principios sealados para el
cuidado de la poblacin general hipertensa. Tal como sucedi con los anteriores consensos
estadounidenses, en el sptimo no se determinaron las cifras para la clasificacin de la
hipertensin sistlica aislada y ms all del impacto epidemiolgico, no se alcanz un
acuerdo general sobre los rangos

de normalidad. As mismo, la definicin de una cifra

ptima, ha sido insuficiente, a pesar de las sugerencias de algunos investigadores de


alcanzar y mantener los rangos normales expuestos para los adultos jvenes; algunos
investigadores han insinuado tal disminucin, hasta alcanzar un nivel razonable de 145
mmHg para la PA sistlica y ajustar las dosis de los frmacos, a lo estrictamente necesario.
Es bien sabido que la PA diastlica disminuye ligeramente con la edad y que los valores de
la sistlica experimentan un incremento a lo largo de la vida, lo cual se evidencia an ms a

partir

3
de los sesenta aos; en los Estados Unidos, se estima que cerca del 65% de la

poblacin ancian