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Nombre:. ID#..................Fecha:.Edad:..
Instrucciones:
Las siguientes cuestiones solo tienen que ver con sus hbitos de sueo durante el ltimo
mes. En sus respuestas debe reflejar cual ha sido su comportamiento durante la mayora
de los das y noches del pasado mes. Por favor, conteste a todas las cuestiones.
1.- Durante el ltimo mes, cul ha sido, normalmente, su hora de
acostarse?
2.- Cunto tiempo habr tardado en dormirse, normalmente, las noches del
ltimo mes? (Marque con una X la casilla correspondiente)
Menos de15 min
Ms de 60 min
b)
c)
d)
e)
f)
Sentir fro:
Ninguna vez en el ltimo mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Tres o ms veces a la semana
g)
h)
i)
Sufrir dolores:
Ninguna vez en el ltimo mes
Menos de una vez a la semana
j)
6)
7)
8)
9)
1
Puntuacin tem 1:
te m 2 : L a te n c i a de S u e o
1. Examine la pregunta n2 y asigne la
puntuacin:
Respuesta:
Puntuacin:
15 minutos
0
16-30 minutos
1
31-60 minutos
2
60 minutos
3
Puntuacin Pregunta 2:
2. Examine la pregunta n5a y asigne la puntuacin:
Respuesta:
Ninguna vez en el ltimo mes
Menos de una vez a la semana
Una o dos veces a la semana
Puntuacin:
0
1
2
4
Puntuacin:
0
1
2
3
Puntuacin tem 2:
te m 3 : Du r ac i n de l S u e o
Examine la pregunta n4 y asigne la
puntuacin: Respuesta:
Puntuacin: Ms de 7 horas
0
Entre 6 y 7 horas
Entre 5 y 6 horas
Menos de 5 horas
1
2
3
Puntuacin tem 3:
te m 4 : E fi c i e n c i a h ab i tu al de S u e o
1. Escriba el nmero de horas de sueo (Pregunta n4) aqu:
2. Calcule el nmero de horas que pasa en la cama:
a. Hora de levantarse (Pregunta n3):
b. Hora de acostarse (Pregunta n1):
Hora de levantarse Hora de acostarse:
Nmero de horas que pasas en la cama
3. Calcule la eficiencia habitual de Sueo como sigue:
(Nmero de horas dormidas/Nmero de horas que pasas en la cama) x 100= Eficiencia
Habitual de Sueo (%)
(
/
) x 100 =
%
4. Asigne la puntuacin al tem 4:
Eficiencia habitual de sueo (%):
>85%
75-84%
65-74%
<65%
Puntuacin:
0
1
2
3
Puntuacin tem 4:
te m 5 : P e r tu r b ac i o n e s de l s u e o
1. Examine las preguntas n5b-j y asigne la puntuacin para cada pregunta:
Respuesta:
Ninguna vez en el ltimo mes
Menos de una vez a la semana
Puntuacin:
0
1
5
2
3
Puntuacin 5b
Puntuacin 5c
Puntuacin 5d_
Puntuacin 5e
Puntuacin 5f
Puntuacin 5g
Puntuacin 5h
Puntuacin 5i
Puntuacin 5j
2. Sume las puntuaciones de las preguntas n5b-j:
Suma puntuaciones 5b-j:
3. Asigne la puntuacin del tem 5:
Respuesta:
0
1-9
10-18
19-27
Puntuacin:
0
1
2
3
Puntuacin tem 5:
te m 6 : U ti li z ac i n de m e di c ac i n p ar a do r m i r
Examine la pregunta n7 y asigne la
puntuacin Respuesta:
Puntuacin: Ninguna vez en el ltimo mes
0
Menos de una vez a la semana
1
Una o dos veces a la semana
2
Puntuacin tem 6:
Tres o ms veces a la semana
3
te m 7 : Di s fu n c i n du r an te e l d a
1. Examine la pregunta n8 y asigne la
puntuacin:
Respuesta:
Puntuacin:
Ninguna vez en el ltimo mes
0
Menos de una vez a la semana
1
Una o dos veces a la semana
2
Tres o ms veces a la semana
3
Puntuacin Pregunta 8:
2. Examine la pregunta n9 y asigne la puntuacin:
Respuesta:
Ningn problema
Slo un leve problema
Un problema
Un grave problema
Puntuacin:
0
1
2
3
3. Sume la pregunta n8 y la n9
Suma de la Pregunta 8 y 9:
Puntuacin:
0
1
2
3
Puntuacin tem 7: